Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова «Утверждено»
advertisement
Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова «Утверждено» На методическом совещании кафедры акушерства и гинекологии № 1. Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому занятию Учебная дисциплина Акушерство и гинекология Модуль № 4 Тема занятия курс факультет "Острый живот" в гинекологии. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика неотложных состояний в гинекологии, основные принципы и методы хирургических вмешательств. 6 Медицинский №1 Винница 2012 1. Конкретные цели: Анализировать причины возникновения "острого живота". Объяснять механизм развития и патогенез неотложных состояний. Предложить рассмотреть факторы риска развития «острого живота» и выявить женщин из группы риска. Классифицировать по причинам возникновения неотложных состояний гинекологических пациенток. Трактовать данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Рисовать схемы, графики оказания неотложной помощи в зависимости от срока возникновения. Проанализировать причины поздней диагностики при различных этиологических факторах. Составить алгоритм действий врача при диагностике "острого живота". 2. Базовый уровень подготовки Названия предыдущих дисциплин 1. Пропедевтика внутренних болезней. Полученные навыки Описывать синдромы и симптомы, характерные для данной нозологии. 2. Фармакология. Рассчитывать необходимую дозу лекарственного вещества, необходимую в сутки при лечении данной патологии, определять побочные действия и противопоказания лекарств. 3. Лабораторная диагностика. Применять необходимые лабораторные методы для диагностики патологических отклонений в организме при данной патологии, обладать умением трактовать полученные результаты лабораторных исследований. 4. Гинекология Классифицировать неотложные состояния в зависимости от этиологического фактора, демонстрировать тематических пациенток. 1. 2. Фармакология. 3. Лабораторная диагностика. 4. Гинекология Описывать синдромы и симптомы, характерные для данной нозологии. Применять необходимые лабораторные методы для диагностики патологических отклонений в организме при данной патологии, обладать умением трактовать полученные результаты лабораторных исследований. Классифицировать неотложные состояния в зависимости от этиологического фактора, демонстрировать тематических пациенток. 3. Организация содержания учебного материала. Клиника "острого живота" гинекологического происхождения имеет характер очень похож на острый живот в хирургии. Больные жалуются на боли внизу живота, часто резкого невыносимого характера. Кишечник бывает вздутым, газы не отходят. Перистальтика кишечника дряблая или не прослушивается. Появляется тошнота, рвота. Пульс становится малым и частым. Симптомы раздражения брюшины положительные. Нередко появляются симптомы внутреннего кровотечения: резкое падение АД, малый и частый пульс, кожа бледная, кружится голова. Причины "острого живота" в гинекологии следующие: 1) внематочная беременность; 2) апоплексия яичника; 3) перекрут ножки кисты яичника; 4) Передерни фиброматозных узла матки или всей матки; 5) воспалительные заболевания женских половых органов, сопровождающиеся симптомами пельвиоперитонит и перитонита. "Острый живот" гинекологического происхождения следует дифференцировать с хирургическими заболеваниями: аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой, ущемленной грыжей. Внематочная беременность Внематочной (эктопической) беременности считается беременность, когда плодное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки. Клиника, а также диагностика и лечение внематочной беременности зависят от локализации плодного яйца вне матки. Современная классификация выделяет частые и редкие формы внематочной беременности. Наиболее часто встречается трубная локализация (до 98,5% случаев). Трубную беременность разделяют на беременность в ампулярного отдела маточных труб (43% случаев), в истмическом отделе (53,8%), в интерстициальном отделе (2,8%). Возможны переходные формы трубной беременности: трубнобрюшная, трубно-яичниковая, фимбриального (0,4%). К редким формам внематочной беременности относятся: 1. Яичниковая (0,1 - 0,2% случаев), которая подразделяется на интрафоликулярну и овариальной формы. Интрафоликулярна - внематочная беременность, когда после разрыва фолликула сперматозоид проникает в его полость и там запиднюе зрелую яйцеклетку. Овариальная - когда плодное яйцо оплодотворяется и прививается на поверхности яичника. Возможно, яичниковая беременность возникает чаще, чем распознается, так как во время операции эта патология расценивается как кровотечение из разорванного желтого тела. 2. Беременность в зачаточном роге матки (0,9%). С анатомической точки зрения эту локализацию следует отнести к маточной беременности, но по клиническим признакам эта беременность протекает как трубная и заканчивается, как правило, разрывом плодовмистилища и сильным кровотечением. 3. Брюшная беременность (0,4%). Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной брюшной беременности понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки на брюшину, сальнике и других органах. Вторичная эктопическая беременность формируется как следствие трубной беременности, когда целое плодное яйцо выходит из трубы и вторично прививается в брюшной полости, иногда в таких случаях брюшная беременность может развиваться до поздних сроков. Наиболее частой локализацией брюшной беременности является прямо-кишечно-маточное углубление. 4. Мижзвьязкова внематочная беременность (0,1%). Иногда плодное яйцо, имплантируется в трубе, начинает развиваться в сторону параметральной пространства, погружается между листками широкой связки матки. Переходя к диагностике внематочной беременности надо сказать, что она не всегда бывает легкая, потому что клиника внематочной беременности очень разнообразен и зависит от срока беременности, места имплантации яйца, а также от того, возбуждено она или еще прогрессирует. Случаи ненарушенной внематочной беременности диагностируются очень редко, потому что в начале прогрессирующая внематочная беременность не дает никаких субъективных симптомов, кроме тех, которые присущи нормальной беременности. Признаки прогрессирующей трубной беременности могут проявляться в изменении формы и величины трубы, зависит от того, что в ней развивается плодное яйцо, в появлении болевых ощущений в области таза. Однако надо иметь в виду, что на ранних стадиях трубной беременности прощупать трубу не всегда можно, потому что только на конец второго месяца величина ее достигает размеров куриного яйца. Кроме того, на четкость исследования влияет состояние брюшной стенки, толщина жирового слоя, наполнение кишечника и другие случайные причины. Консистенция этого образования обычно мягко-эластическая вследствие наличия в плодном яйце жидкости, из-за чего контуруваты его часто не удается. Даже если удается определить упомянутые изменения в трубе, все же не может быть уверен, что они зависят от того, что в ней развивается плодное яйцо, а не является результатом воспалительных изменений в придатках или наличии какой-либо опухоли. Вот почему в таких случаях чрезвычайно важно тщательно собрать анамнез с целью исключить те или иные заболевания. О специальных лабораторных исследований, таких как определение скорости оседания эритроцитов, определение лейкоцитоза, глюкозурии, реакции Ашгейма-Цондека, то хотя они и могут служить для дифференциальной диагностики между заболеваниями придатков и беременностью, но не дают никаких опорных пунктов для решения вопроса о том, где эта беременность развивается - в трубе или в матке. Однако реакция Ашгейма-Цондекса при внематочной беременности может быть ценным дополнением к некоторым данным клинического обследования. Диагностика осложняется еще и тем, что в случаях внематочной беременности матка к третьему месяцу увеличивается соответственно до срока беременности за счет утолщения мышечной стенки и развития в полости матки децидуальной оболочки и только с третьего месяца матка начинает отставать в росте, тогда как плодное яйцо, развивающейся в трубе, достигает на конец двенадцатой недели размера гусиного яйца. Учитывая те осложнения, которые бывают при установлении диагноза прогрессирующей внематочной беременности, надо взять за правило, что в случаях, подозрительных на трубную беременность, больную лучше направить для наблюдения в стационар, где можно было бы провести УЗИ и оказать немедленную помощь, если этот диагноз подтвердится. Гораздо чаще приходится наблюдать случаи нарушенной внематочной беременности. Уже с чисто механических причин (незначительная толщина стенки трубы) трубная беременность обычно не развивается дольше нескольких недель и, следовательно быстро заканчивается. Это может произойти двояким путем: либо стенка беременной трубы проедается ворсинками (так называемый разрыв трубы), причем возникает кровотечение в свободную брюшную полость или плодовмистилище раскрывается в просвет трубы и яйцо выталкивается через воронку трубы частично или полностью в брюшную полость - трубный выкидыш. При этом также возникает кровотечение - кровь через воронку трубы попадает в Дугласа пространство, а при сильном кровотечении в брюшную полость. Основные клинические проявления прерывания трубной беременности. Клиническая картина при разрыве трубы характерна и выразительна: острая боль в животе, общая слабость, потеря сознания, бумажная бледность кожи, бледность или цианоз слизистых губ и ногтей, на коже выступает холодный пот, частый пульс до 100 уд / мин. и более, АД снижается до 100 мм. рт. ст. и более. Живот болезненный при пальпации, больше со стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Блюмберга положительный, появляется френикус-симптом. Перкуссия обнаруживает притупление в надлобковой области и по фланками живота. Температура тела нормальная. АД снижается, а при прогрессировании кровотечения развивается картина тяжелого геморрагического коллапса. При вагинальном исследовании матка несколько увеличена, мягкая как при беременности, легко подвижная, будто плавает (симптом Соловьева). В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевый образование тестоватой консистенции. Задний свод уплощенное или випнуте, больной ощущает резкую болезненность при смещении шейки матки кпереди (симптом Банки). Резко болезненным является задний свод влагалища с иррадиацией в прямую кишку (крик Дугласов пространства), часто кровянистых выделений может не быть. Трубный аборт. Чаще наблюдается схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, кратковременные моменты потери сознания, головокружение. При вагинальном исследовании пальпируется несколько увеличена, мягкой консистенции матка и опухолевидное образование в области приложений, болезненный при пальпации и малоподвижен. Иногда наблюдается уплощение или выпячивание заднего или бокового свода влагалища. Кровянистые выделения нечисти, коричневого цвета, иногда темные, с дьогтьоподибним оттенком. Функционально-биохимические критерии диагностики: 1. Анализ крови: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. 2. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, кровь не сворачивается, при микроскопии - эритроциты расположены в виде рассыпанного гороха, а не в виде "монетных столбиков". 3. УЗИ - матка имеет нормальные или несколько увеличенные размеры. В полости определяются эхоструктуры, обусловленные гиперплазией эндометрия. В области приложений - овальной формы образование (плодное яйцо) наполнен жидким содержимым. 4. Лапароскопия - багрово-цианотичная, овальной формы маточная труба. 5. Проведение теста на беременность. 6. Гистологическое исследование удаленного содержимого полости матки. В ответе результата гистологического исследования - децидуальная ткань. Алгоритм действий врача: срочно провести дифференциальную диагностику. Разрыв трубы распознать сравнительно нетрудно, так как обычно сопровождается симптомами тяжелой кровопотери и кровоизлияния в брюшную полость. Общие симптомы заключаются в явлениях шока и внутреннего кровотечения, а именно возникает внезапное головокружение, обморок, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похолодание конечностей и кончика носа, явления асфиксии, падение пульса и кровяного давления. Температура обычно нормальная или даже ниже нормы. Местные явления сводятся к напряжению и чувствительности брюшных стенок вследствие раздражения брюшины кровью, излившейся, а это в свою очередь приводит положительный симптом Щеткина-Блюмберга (болезненность при быстром снятии пальпируемая руки с брюшной стенки). При перкуссии констатируется притупление в отлогих частях живота. Внутреннее исследование не дает внятного представления о состоянии матки и придатков, поскольку они окружены кровью, излившейся. Кровотечения из наружных половых органов может и не быть, но если она есть, то имеет характер мажущие выделений результате отслоения децидуальной оболочки из полости матки. С точки зрения дифференциальной диагностики следует исключить возможность внутреннего кровотечения из других органов, а также прорывной перитонит на почве язвы желудка и кишок, аппендицит, пиосальпинкс, что прорвал в брюшную полость. В таких случаях удается подойти к правильному диагнозу на основании тщательно собранного анамнеза, состояния температуры, пульса, исследование крови, скорости оседания эритроцитов и местных явлений. Учтя все это, подходят к решению вопроса о том, выступают на первый план признаки внутреннего кровотечения, или признаки перитонита. Правда, в обоих случаях оперативная помощь является жизненно необходимой и больную надо немедленно отправить в стационар. Труднее диагностировать трубный выкидыш. В тех случаях, когда бывает задержка месячных, кровянистые выделения из матки, схваткообразные боли внизу живота, увеличение и изм. 'Якшення матки, синюшность слизистой оболочки влагалища и опухоль в области придатков матки продолговатой формы и меняющейся консистенции, подвижная и почти безболезненная при ощупывании - диагноз трубного выкидыша почти не вызывает сомнения. Если к тому же из матки выбрасывается кусочек ткани, по форме представляет собой слепок полости матки (decidua graviditatis), то это еще больше подтверждает диагноз. Поэтому при исследовании всегда надо тщательно осматривать вынутые из влагалища сгустки, среди которых может быть если не вся децидуальная оболочка, то отдельные ее кусочки, в сомнительных случаях их надо отправить в лабораторию на исследование. При осмотре больной следует обращать внимание на окраску кожи и склер, потому что желтушный цвет свидетельствует о внутреннем кровотечении. Если нет некоторых из перечисленных признаков, а также в тех случаях, когда эти признаки выражены недостаточно отчетливо, диагноз может колебаться между внематочной беременностью и угрожающим абортом при наличии воспалительного увеличение придатков. Такие больные, у которых не оказывается обычно значительной внутреннего кровотечения, часто требуют длительного стационарного наблюдения. Особенно усложняется диагноз в тех случаях внематочной беременности, когда больная делала попытки прервать беременность теми или иными средствами или было проведено выскабливание при нераспознанной внематочной беременности. Наконец надо иметь в виду, что хоть и редко, но бывают случаи, когда одновременно развивается и маточная, и внематочная беременность. В сомнительных случаях можно сделать пробную пункцию через задний свод с целью определения характера жидкости. По терапии внематочной беременности, то теперь можно считать общепринятым положение, согласно которому всякая распознана внематочная трубная беременность подлежит оперативному вмешательству, которое заключается в удалении трубы путем вскрытия живота с последующим перевязкой сосудов, идущих к ней, и перитонизацию культи, которая осталась , круглой связкой. Во время операции по поводу нарушенной внематочной беременности все должно быть готово для переливания крови, которое может оказаться нужным, пока больная лежит на операционном столе. В послеоперационном периоде больной надо положить в теплую постель без подушки, с поднятым немного ножным концом кровати, обложить грелками, больной должен находиться под непрерывным наблюдением сестры. Если во время операции потеря крови не пополнена, переливания крови продолжают после окончания операции. Передерни ножки опухоли Одним из сравнительно частых и грозных осложнений подвижных опухолей является перекрут их ножки. Субсерозные фиброматозные узлы, сидящие на ножке, искажаются очень редко. Гораздо чаще это случается с придаточными опухолями, в частности с кистами яичников, имеющих длинную ножку. Опухоли, имеющие длинную ножку, искажаются чаще, чем опухоли с короткой и широкой ножкой. Способствовать искажению ножки могут кишечная перистальтика, неравномерный рост опухоли, изменения внутрибрюшного давления, травмы и беременность. Искажение может произойти или внезапно, причем все явления в таких случаях развиваются чрезвычайно бурно, или же оно происходит постепенно, очевидно, вследствие того, что в этих случаях нет ни резкого нарушения кровообращения, ни нарушения питания опухоли. Признаки острого искажения ножки достаточно характерны. Внезапно появляются резкие нарастающие боли, которые часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Живот становится напряженным, появляется метеоризм (вздутие), вследствие задержки стула и скопление газов. Пульс становится частым и малым. Все вышеперечисленное является результатом раздражения брюшины, а вся картина напоминает шок, подобно тому, как это наблюдается например, при ущемленной грыже, почечной колике и тому подобное. Острое искажения ножки всегда сопровождается увеличением опухоли вследствие венозного застоя, который образуется при сдавлении вен, проходящих в ножке опухоли. При этом часто происходят кровоизлияния в толщу опухоли, вследствие разрыва мелких капилляров. Иногда подобные кровоизлияния бывают такие большие, сопровождающихся признаками внутреннего кровотечения: обморочное состояние, общая бледность, упадок пульса, похолодание конечностей и т.д.. Если искажение продолжается, то сдавливаются не только вены, но и артерии, приводящие кровь и вследствие прекращения поступления артериальной крови опухоль омертвивае, может понести нагноение, гнойного распада (вследствие попадания микробов из кишечника) и привести к смертельному перитонита, если не будет своевременно оказана оперативную помощь. Диагноз искажения опухоли ставят на основании приведенных выше симптомов. При внутреннем исследовании обычно удается прощупать опухоль, исходящая из малого таза, хотя при остром искажении данные исследования могут быть очень невыраженными вследствие резкого болезненности живота. В острых случаях, пока не произошло нагноение и омертвлиння опухоли, температура у больных обычно нормальная или субфебрильная. Большое значение имеют анамнестические данные, особенно если больной знала раньше о наличии у него опухоли. Иногда больные указывают, что опухоль, которую они сами раньше прощупывали, вдруг сразу выросла в связи с развитием упомянутых выше симптомов. Лечение искаженной кисты может быть только оперативным и результат операции будет тем лучше, чем раньше она сделана. Апоплексия яичника Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Апоплексия яичника составляет 0,3% среди всех больных с гинекологическими заболеваниями. Разрыв или апоплексия яичника составляет по данным В.А. Соляные на (1984) 0,8-3,1% всех женщин, которые направляются в стационар с диагнозом острый аппендицит. По данным А.П. Доценко, В.Н. Кожа (1983) ошибки на операциях по поводу аппендицита за счет недиагностированной апоплексии яичника колеблются от 3 до 34%. Апоплексия яичника может быть у девочек, девушек и женщин. Наступает в любой день менструального цикла, но чаще в середине цикла и перед менструацией, иногда без причины. В некоторых случаях оказываются способствующие заболеванию факторы: бурный половой акт, травма живота, неправильное расположение матки, психическое потрясение, хронический аппендицит. Апоплексия правого яичника встречается чаще, чем левого, что объясняется более сильным кровоснабжением правого яичника. А.А. Вербунко в зависимости от клиники разделяет больных на три группы: - В I группу входят больные с легкой формой апоплексии. Они жалуются на приступ внезапной боли внизу живота, который продолжается от 30 минут до 3-4 часов. Характер болей может быть различным: постоянным, приступообразной, колючей, отмечается тошнота, болезненность при пальпации под лоном и в паху, перитониальные явления и шок отсутствуют; - II группа - больные с апоплексией средней тяжести. У этих больных имеют место сильные боли внизу живота, общая слабость, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, может быть головокружение, шок I степени, нередко выражены перитониальные явления; - В III группу входят больные с тяжелой формой апоплексии. У больных постоянные сильные боли внизу живота, отдающие в задний проход, крестец, промежность, ногу. Наблюдается тошнота, рвота, вздутие живота, шок II-III степени, коллапс. Кожа бледная, покрыта холодным потом, конечности холодные, температура снижена, пульс частый, слабого наполнения, выраженные перитониальные явления, френикус симптом, анемия, притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах, может быть парез кишечника, задержка мочеиспускания. Влагалищное обследование помогает установить гинекологическую природу заболевания: матка чаще нормальных размеров, плотная. Приложения могут быть кистозно увеличении, болезненные, задний свод нависает. Смещение матки в сторону вызывает сильную боль. Большое значение имеют вспомогательные методы исследования: пункция через задний свод, лапароскопия, кульдоскопия. Во время пункции получают серозно-кровянистый (разрыв кисты) или кровянистый пунктат. Дифференцировать заболевание нужно от внематочной беременности и острого аппендицита. Больных I группы А.А. Вербунко предлагает лечить консервативно: строгий лижкой режим, холод на низ живота, свечи с белладонной, анальгетики. После стихания приступа назначают теплые спринцевания (39-45 º С) с добавлением йода, тампоны с димексидом, электрофорез с СаСИ2, диатермия. Больным II и III групп необходимо оперативное лечение по поводу острого живота. Вскрытие брюшной стенки продольный нижньосерединий. Объем операции: если в яичнике большая гематома, а ткань почти полностью разрушена кровоизлияниями, яичник удаляют. При наличии кровотечения из сосудов разрыва яичника, выполняют ушивание разрыва или клиновидную резекцию яичника. Раневу поверхность ушивают вузловатимы или непрерывного швами с помощью тонкой кетгутовых нити и круглой или атравматические иглы. Нитки затягивают осторожно и медленно, потому что яичниковая ткань легко прорезается. При своевременном распознавании апоплексии яичника и правильном лечении прогноз боагоприемний. Беременность и острые хирургические заболевания брюшной полости Беременность не защищает от острых хирургических и инфекционных заболеваний. Возникновение их у беременных возможно так же, как у небеременных. Большинство острых хирургических и инфекционных заболеваний при беременности имеет тяжелее, чем у небеременных женщин. Все инфекции, особенно острые и некоторые острые хирургические заболевания представляют опасность для внутриутробного плода. Нередко бывают гибель плода и преждевременное прерывание беременности. Особенно часто преждевременное прерывание беременности наблюдается при острых инфекционных и хирургических заболеваниях брюшной полости: сыпном и брюшном тифе, тяжелом гриппе, острой дизентерии, болезни Боткина, аппендиците, кишечной непроходимости, панкреатите, холецистите, желчно-каменной болезни. Гибель плода и преждевременные роды возникают в связи с интоксикацией организма матери и плода, повышением температуры тела, нарушением функций важнейших органов беременной. Причиной прерывания беременности могут быть кровоизлияния в плаценту и дистрофические изменения в ней, которые часто возникают при некоторых острых хирургических заболеваниях. При указанных изменениях в плаценте много возбудителей инфекционных и некоторых острых хирургических заболеваний получает возможность проникнуть из крови матери к плоду и вызвать его заражения. Аппендицит. Во время беременности может возникнуть острый аппендицит или обостриться хронический. Аппендицит является тяжелым осложнением беременности. Опасность аппендицита при беременности заключается в возможности возникновения перитонита. Во второй беременности слепая кишка и червеобразный отросток поднимаются растущей маткой вверх. Перемещение червеобразного отростка ухудшает условия для отграничения воспалительного инфильтрата при остром аппендиците и способствует нарушению спаек при хроническом процессе. Аппендицит может привести к самопроизвольному прерыванию беременности, прогноз для беременной женщины хуже, чем для небеременной. Лечение аппендицита при беременности хирургическое. Операцию надо делать сразу же после установления диагноза. Поэтому беременную при наличии признаков аппендицита (боли в правой половине живота, мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга, тошнота и др.). Требу срочно направить в больницу. Заболевания мочевых путей. Очень серьезным осложнением беременности является нефрит. Острый нефрит может возникнуть во время беременности в связи с перенесенной беременности и другими инфекционными заболеваниями. При нефрите нередко происходит самостоятельное прерывание беременности. Беременность обычно ухудшает течение как острого, так и хронического нефрита, поэтому такие заболевания является показанием для прерывания беременности. Во время беременности нередко наблюдается пиелит (заболевание почечной лоханки), чаще правостороннее. Возникновению пиелита способствует атония мочеточников и связанная с ней задержка оттока мочи. Инфекция проникает по лимфатическим путям из кишечника, реже восходящим путем из мочевого пузыря. Частым возбудителем пиелита является кишечная палочка. Пиелит, конечно, возникает во второй половине беременности. У повторно беременных он наблюдается чаще, чем у первобеременных. Начало заболевания обычно бывает острым, реже постепенным. Повышается температура (нередко с ознобом), появляются боли в поясничной области. Ухудшается общее состояние. В моче обнаруживается много лейкоцитов, клеток эпителия миски и бактерий. При постукивании кулаком в области поясницы (почек) определяется юолючисть с той стороны, где имеет место воспаление миски (положительный симптом Пастернацкого). При пиелите рекомендуют молочно-растительную диету, тепло на область поясницы, уротропин в / в или внутрь, в / м инъекции стрептомицина, биомицин (внутрь) и другие антибиотики. При беременности может возникнуть и цистит (воспаление мочевого пузыря). Возникновению цистита способствует сжатия пузыря маткой или предлежащей головкой, отечностью его стенок. Инфекция проникает через уретру, нередко при катетеризации. Учащаются позывы и боль при мочеиспускании, повышается температура. При цистите назначают салол (при кислой моче) или уротропин (при щелочной моче), сульфаниламидные препараты, инъекции антибиотика, молочно-растительную пищу. Острая кишечная непроходимость является одной из наиболее острых хирургических заболеваний брюшной полости, которая сопровождается высокой послеоперационной летальностью (15-20%). Острая кишечная непроходимость составляет 2-3% от числа всех острых хирургических заболеваний. Непроходимость кишечника делится на механическую и динамическую. Наиболее опасной, требующей срочного оперативного вмешательства, является острая механическая непроходимость. Различают острую странгуляционной и острую обтурационную механическую кишечную непроходимость и смежных формы. Динамическая кишечная непроходимость отмечается у 4-10% больных острой кишечной непроходимостью. Различают спастическую и паралитическое формы динамической кишечной непроходимости. Для спастической формы динамической кишечной непроходимости, в отличие от механической, не характерны тяжелые нарушения общего состояния больных, сердечно-сосудистой деятельности, отсутствие вздутия живота, усиленная перистальтика, симптома раздражения брюшины. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. При спастической форме кишечной непроходимости отсутствуют чаши Клойбера, которые характерны для механических форм острой кишечной непроходимости. Лечение спастической формы динамической кишечной непроходимости консервативное. Больным назначают двусторонней крестцовую блокаду 0,25% раствором новокаина, введение 1 мл 0,1% раствора атропина, тепло на переднюю брюшную стенку, теплые ванны. Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости характеризуется равномерным вздутием брюшной полости, которая сопровождается периодической рвотой желудочным, а затем кишечным содержимым. Больные жалуются на распространенный боль и вздутие живота, задержку стула и газов. Состояние больных ухудшается постепенно из-за нарастания пареза кишечника. При прогрессировании заболевания, развития перитонита отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и рост симптомов кишечной непроходимости. Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости развивается после переедания и употребления плохо усвояемой пищи, при повреждении органов брюшной полости и за брюшинного пространства, при нарушении кровоснабжения кишечника и особенно часто после операций на органах брюшной полости и перитоните. Лечение паралитического динамической кишечной непроходимости должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания. Необходимо прежде всего исключить острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости (острый аппендицит, внутреннее защемления, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, тромбирования мезентериальных сосудов и др.)., Требующих немедленного хирургического вмешательства. При наличии симптомов перитонита показано срочное оперативное вмешательство. При наличии гангрены кишечника производят резекцию в пределах здоровых тканей. В более тяжелых больных может быть проведена резекция омертвелой кишечной петли с наложением каловой фистулы. Странгуляционная кишечная непроходимость. Завороты составляют, по данным разных авторов, от 10 до 50% всех случаев кишечной непроходимости. Чаще всего отмечаются завороты тонкой кишки и ободочной, сигмовидной кишок, реже - слепой и поясничной ободочной кишки и очень редко желудка, селезенки, желчного пузыря и др.. Заворот тонкой кишки протекает тяжело с выраженной клинической картиной острой кишечной непроходимости. Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Лицо изможденное, губы цианотичны. Характерны тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности - учащение пульса, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Больные жалуются на усиленную схваткообразные боли и вздутие живота, повторную рвоту в начале съеденной пищей, а затем кишечным содержимым. Следует подчеркнуть, что при заворотах тонкой кишки у больных может быть стул и возрождения газов, особенно при высокой локализации непроходимости, что может привести к диагностическим ошибкам и задержке операции. Температура тела, как правило нормальная, редко бывает субфебриьлною, в тяжелых случаях пониженной. При обследовании крови определяется лейкоцитоз (15-20х109 / л), сгущение крови, гипохлоремия. Диурез нарушен, определяется олигурия, в тяжелых случаях вследствие резкого дегидратации организма - анурия. Анализ мочи без изменений. Большое значение для диагностики заворотов тонкой кишки имеет рентгенологическое обследование брюшной полости, во время которого определяются многочисленные горизонтальные уровни вещества в тонкой кишке - чаши Клойбера. Заворот слепой кишки определяется в 5% всех заворотов кишок. Различают 2 формы заворотов слепой кишки: изолированный заворот вокруг собственной оси брыжейки. В случае развития гангрены слепой кишки появляются симптомы перитонита. Необходимо подчеркнуть, что при этих формах заворота слепой кишки также может быть повторный стул и отхождения газов. При пальцевом исследовании прямой кишки пустая, зияет. При рентгенологическом обследовании брюшной полости видно много-численные чаши Клойбера, при контрастных ирригоскопии слепая кишка не наполняется. Заворот ободочной сигмовидной кишки является наиболее частой формой заворотов толстой кишки и занимает в среднем 15-20% от всех случаев острой кишечной непроходимости. Завороты ободочной сигмовидной кишки могут быть в любом возрасте, в том числе и у детей. Однако, чаще это заболевание определяется у мужчин пожилого и старшего возраста (80%). Заворот ободочной сигмовидной кишки может быть на 180-540 º. Описаны случаи после консервативного вмешательства расправления заворота кишки. Преимущественно характерным для заворотов ободочной сигмовидной кишки является задержка газов и отсутствие стула. При попытке провести очистительную клизму введена жидкость быстро вытекает назад и резки усиливаются боли в брюшной полости. Имеет значение количество введенной жидкости. Следует отметить, что чрезмерное введение воды опасно, так как может привести к перфорации кишки и ухудшить состояние больного. При обследовании крови у этих больных может быть определено умеренный лейкоцитоз, количество хлоридов нормальная. Анализы мочи без изменений. Заворот поперечной ободочной кишки относится к редким формам заворота толстой кишки. Клиника заворота поперечной ободочной кишки характеризуется симптомами остро наступившей толсто-кишечного странгуляционной непроходимости. Больные жалуются на сильную боль в животе над пупком, где отмечаются разграничен метеоризм и боль при пальпации. Повторяющаяся рвота, имеет место задержка стула, газов. Следует подчеркнуть, что при этих формах заворотов, в отличие от заворота ободочной сигмовидной кишки возможен однократный стул из нижних отделов толстой кишки. Большое значение имеет контрастное рентгенологическое обследование толстой кишки. При ирригоскопии определяется нарушение проходимости в месте поперечной ободочной кишки. Ирригоскопия должна проводиться после тщательного высвобождения нижних отделов толстой кишки от вмистимого с помощью очистительной и сифонной клизм. Узлообразование относится к редким форм острой кишечной непроходимости (2-5%). В узлообразование в 90% случаев принимают участие петли тонкой и ободочной сигмовидной кишок. Узлообразование является одной из наиболее тяжелых форм острой странгуляционной механической кишечной непроходимости. В связи с включением в узлообразование значительных частей кишок отмечается тяжелое течение заболевания с имеющимся и симптомами шока, интоксикации и обезвоживания организма. При объективном обследовании наблюдается бледность кожных покровов, нередко синюшность слизистых оболочек. В начале заболевания определяется брадикардия рефлекторного характера, затем ускорение пульса и гипотония. Язык сухой. Живот неравномерно вздут, при пальпации определяется боль, а при развитии гангрены кишечника - напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При обследовании прямой кишки определяется резкое зияння, при развитии гангренозных изменений - выделение крови. Стул отсутствуют, отхождение газов прекращается. В результате обезвоживания организма отмечается олигурия, у тяжелых больных - анурия. При обследовании мочи отмечается наличие белка, одиночных лейкоцитов и цилиндров. При обследовании крови находят растущий лейкоцитоз и выраженное гипохлоремия. Сжатие внутренних грыж отмечается у 1-2% больных острой кишечной непроходимостью. Защемление внутренних грыж, по данным Д.П. Чухриенко (1985), чаще всего бывает во внутреннем кольце пахового и бедренного каналов, под связкой Трейтца, в кольце червообразными ответвления. У 95% больных сжимается петля тонкой кишки, в единичных случаях - поперечно-ободочная, ободочной-сигмовидная, слепая кишки и желудок. Больные жалуются на острый схваткообразные боли в брюшной полости, рвоту, которая повторяется. Отмечается вздутие живота, нарушение отхождения газов и стула. Состояние больных быстро ухудшается в связи с развитием интоксикации и перитонита. Диагноз внутреннего сжатия, за исключением сжатия бедренной и паховой грыжи, конечно, устанавливают при срочной лапаротомии. Лечение острой странгуляционной механической кишечной непроходимости. Прерванная маточная беременность. При маточном выкидыши боли имеют схваткообразный характер. Кровотечение значительное, с свертками красного цвета. Увеличение матки соответствует задержке менструации. Матка имеет шаровидную форму. Внешний зев шейки матки несколько открыто. Иммунологические тесты на беременность положительные. Наблюдается увеличение титра ХГЧ в соответствии с увеличения срока беременности, при внематочной беременности титр несколько меньше. УЗИ - плодное яйцо в матке. Гистологическое исследование эндометрия - децидуальная ткань и ворсины хориона. Апоплексия яичника При апоплексии яичника не бывает задержки месячных и заболевание возникает в дни овуляции или перед менструацией. Женщина не чувствует себя беременной. Заболевание начинается внезапно с появлением сильной боли внизу живота с локализацией на стороне поражения яичника, частым пульсом, падением кровяного давления. Чаще в середине менструального цикла или вторую его фазу. При осмотре - болезненность внизу живота, напряжение брюшной стенки, резко положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуссия дает притупление звука в нижних и боковых отделах живота, иногда боли сопровождаются тошнотой и рвотой. При вагинальном исследовании - матка нормальных размеров. Если гематома не велика, то пальпируется увеличенные яичники шаровидной формы, мягкой консистенции, резко болезненный. Анализ крови - снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитоза нет. УЗИ матка нормальных размеров, в области приложений творение с эхо (-) тканью (гематома). Тест на беременность отрицательный. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Во время пункции - темная кровь из свертками, а при свежем разрыве-кровь. Лапароскопия - разорванный яичник с гематомой на месте разрыва. Алгоритм действий врача: провести дифференциальную диагностику с внематочной беременностью, разрывом кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника, острым аппендицитом. При подтверждении диагноза тактика врача зависит от состояния женщины. Если кровопотеря не велика (общее состояние, пульс, артериальное давление, показатели крови не нарушены. Проводится клиническое и лабораторное наблюдение. Больному назначается постельный режим, периодический холод на низ живота. При нарушении состояния больного в связи с кровопотерей показана срочная лапаротомия, одновременно интенсивная терапия. Объем операции: резекция яичника в пределах разрыва и зашивание его. Тактика врача при подтверждении диагноза прерванной трубной беременности. Одновременно проводится интенсивная инфузионная терапия и срочная лапаротомия. При большой кровопотере проводят остановку кровотечения и приступают к реинфузии крови, если с момента прерывания беременности прошло более 12 часов. При разрыве трубы чаще проводится ее удаление. Возможна органосохраняющая операция: сальпинготомия с удалением плодного яйца и последующей пластикой маточной трубы. При трубном аборте - резекция ампулярного участка трубы, электрокоагуляция кровоточащих сосудов. Перекрут ножки опухоли яичника В анамнезе - данные об опухоли яичника. Жалобы на боли внизу живота, задержка газов и кала, резкие боли, с иррадиацией в ноги, тошнота, рвота, вздутие живота, повышение температуры тела до 37,5-38С. Объективно - кожа и слизистые оболочки бледные, тахикардия, передняя брюшная стенка напряжена и болезненна при пальпации, с-мы раздражения брюшины положительные. Вагинальное исследование выявляет напряженную резко болезненную опухоль яичника, которая может увеличиваться в размерах вследствие кровоизлияния и отека. Если описанная клиническая картина через некоторое время исчезает - это будет частично перекрут. Алгоритм действий врача. У больной собирают анамнез: устанавливают или проявляют раньше опухоли, при каких обстоятельствах появились боли, проводят объективное и мануальное исследование, дифференциальный диагноз. Острый аппендицит и аппендикулярного инфильтрата. Поверхность инфильтрата неровная, поверхность кисты гладкая, контуры инфильтрата нечеткие, но не округлой формы. Острый аппендицит с начала характеризуется не значительным повышением температуры, не очень сильными болями, а перекрут начинается с более резкой боли, температура тела не повышается. При аппендиците изначально определяется небольшой лейкоцитоз, с повышением температуры, палочкоядерных форм, а при перекруте нет такой картины до начала появления раздражения брюшины. Проводится дифференциальный диагноз с внематочной беременностью. При внематочной беременности наблюдается задержка месячных, признаки беременности. При вагинальном исследовании увеличение приложений, задний свод нависает и болезненный, при пункции заднего свода получают кровь, которая не свертывается. При разрыве капсулы опухоли чаще наблюдается темная кровь или содержимое кисты яичника. При гистологическом исследовании эндометрия определяется децидуальная ткань, часть хориона, а при перекруте ножки опухоли - соответствующее фазы менструсльного цикла. При кульдо - или лапароскопии оказывается увеличена, багрово - цианотичная маточная труба, а при перекруте кость яичника. УЗИ: при внематочной беременности выявляется увеличение матки, в внематочном пространстве появляются множественные, аморфные, эхо (-) образование без четких контуров, свидетельствует о накоплении крови в области приложений, и определяется овальной формы утвирення (плодное яйцо). При перекруте ножки опухоли яичника - четкий эхо (-) утвирення. Субмукозной фиброматозный узел рождается. Основные клинические проявления: - Острое начало заболевания на фоне диагностированной фибромиомы матки; - Выраженный болевой синдром, возможно и калаптоидний состояние (боли имеют чаще схваткообразные характер); - Кровянистые выделения из матки - Хроническая постгеморрагическая анемия, возникающая вследствие нарушения сердечнососудистой системы, головокружение, слабость; - При вагинальном исследовании - шеечный канал заполнен узлом или узел уже родился во влагалище; - При бимануальном исследовании - увеличение матки, бочкообразная шейка матки, открытое внешний зев, плотный округлой формы образование, которое можно обойти пальцем со всех сторон и определить положение ножки узла и его характер. Алгоритм действий врача. Провести дифференциальную диагностику. 1. Шеечного беременность. Шейка матки имеет бочкообразную форму, внешний зев расположен эксцентрично в зависимости от того, в каком участке находится плодное яйцо. Тело матки более плотное, чем шейка, а также редко меньше ее размера. Для шеечного беременности характерна раннее появление кровянистых выделений. Диагностируется шеечного беременность, как правило, когда начинается кровотечение, при обследовании в зеркалах. 2. Аборт в ходу. Шейка матки свободно пропускает палец по внутреннему глазком или в цервикальном канале, сопровождается кровотечением: удаление плодного яйца кюреткой прекращает ее, приобретает привычную форму. 3. Экзофитная форма рака шейки матки. Опухоль разрастается в сторону влагалища и напоминает внешне цвета капусты. Распад ее сопровождается значительным кровотечением сразу после влагалищного исследования или травматического введения зеркал. 4. Наиболее ранний симптом рака эндометрия - выделение водянистого характера, к которым присоединяются кровянистые выделения. Значительное кровотечение, как правило, наблюдается при значительной величине опухоли и ее распаде. Болевой синдром появляется только при перерастяжения маточных стенок или при прорастании опухоли через стенку матки или соседних органов. Диагностическое выскабливание и биопсия эндометрия (значительный крихтоподибний соскоб - свидетельствует в пользу рака эндометрия). 5. Дисфункциональные маточные кровотечения, обусловленные нарушением ритмической секреции гормонов яичника или связанные с органическими изменениями в матке. Не сопровождаются болевым синдромом. Кровотечение может быть значительной и приобретать даже профузного характера, однако она прекращается после выскабливания полости матки или нормализации менструального цикла (консервативными методами лечения). Окончательно подтверждает диагноз гистологическое исследование эндометрия. Алгоритм действий врача. Провести дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, перекрут ножки опухоли яичника, пельвиоперитонит некрозом, фиброматозных узлов. Пельвиоперитонит. Это вторичный воспалительный процесс брюшины малого таза на основе воспаления матки, приложений, пиосальпинкс или пиовара. Появляются сильные боли внизу живота, повышение температуры до 39С º, тошнота, рвота, боль при мочеиспускании и дефекации, ускоряется пульс, симптом Боткина - Блюмберга положительный ниже пупка. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При осмотре: гиперемия кожи лица, живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, чем пельвиоперитонит отличается от перитонита. При покашливании усиливается боль внизу живота. Влагалищное обследование чаще очень болезненный, при возможности за маткой определяется инфильтрат, выпячивает задний свод. С диагностической целью проводится пункция брюшной полости через задний свод. При своевременной диагностике и адекватном лечении перечисленные симптомы постепенно исчезают, состояние больной улучшается. При прогрессировании процесса развивается диффузный перитонит. Разрыв пиосальпинкс (пиооварий) Основные клинические проявления. - Выраженный болевой синдром, коллаптоидное состояние, резкая слабость, тошнота, рвота, икота, бледность кожи, сухой язык; - Внезапное повышение температуры тела до 39-40С, пульс до 100 уд / мин и более, ознобы, холодный пот, снижение диуреза; - Вздутие живота, задержка мочеиспускания, жидкий стул, ригидность мышц брюшной стенки в области наиболее выраженной болезненности. Положительные симптомы раздражения брюшины в нижних участках живота, а при разлитом перитоните - во всех областях может развиваться клиника септического шока. Общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево, прогрессирующая анемия, положительная реакция на С-реактивный белок, повышение сиаловых кислот выше 260 ЕД. Общий анализ мочи - альбуминурия, лейкоциты, эритроциты, цилиндрурия. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - гнойный или серозно-гнойное содержимое. Лапароскопия обнаруживает свободную жидкость в брюшной полости (серозную, серозногнойную), маточная труба увеличена, неправильной формы с спаечного наслоениями. УЗИ - наличие свободной жидкости в малом тазу. Алгоритм действий врача. Провести дифференциальную диагностику. 1. Внематочная беременность. Внезапная боль внизу живота с иррадиацией, иногда в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), холодный пот, снижение АД. Вагинально: кровянистые выделения, матка несколько увеличена, как при беременности, положительный симптом Соловьева (матка «плавает»). Лечебные мероприятия при пиосальпинкс. Комплексная предоперационная подготовка (при угрозе септического шока - в пределах 1,5-2 часов), включает: борьбу с ацидозом и гиповолемией (до 1200мл жидкости включая свежезамороженной плазмы 200мл, коррекцию электролитического баланса: ацидоза (солевые растворы до 200-300мл, 3 - 5% гидрокарбонат натрия до 50-100мл/кг), введение 30-60мг преднизолона, ингибиторов протеаз (Городокс до 100 тис.ОД, трасилол к 75тис. ЕД, Котрикал до 30тыс. ЕД), Глюкоза 20% с инсулином каждые 3-4г сухой глюкозы 1ОД инсулина; антибиотики внутривенно в максимальных дозах. В дальнейшем лапаротомия. Объем оперативного вмешательства зависит от характера процесса, сопутствующей патологии половых органов, тяжести общего состояния и возраста больного. При снижении АД ниже критического уровнядофамин в / в капельно. При тяжелом общем состоянии больного ограничиваются отсосом навоза, дренированием брюшной полости. Для лучшего оттока делают контрапертуры в подвздошной участках. Если позволяет состояние больного, то удаляют источник инфекции. Необходимо широко дренировать брюшную полость через контрапертуры и через задний свод влагалища. Послеоперационная интенсивная терапия включает антибиотики, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные средства, препараты питание, витамины, иммунокорректоры. 4. План и организационная структура учебного занятия по дисциплине. п / п Этапы занятия Распределение времени Виды контроля Средства обучения (Объекты, которые используются в учебном процессе) 1. Подготовительный этап 15% 1.1. Организационные вопросы. 2 мин. 1.2. Формирование мотивации. 15 мин. - Методические рекомендации 1.3. Контроль начальная мирового уровня подго-товки. 35 мин. устное или письменное опроса по стандартизированным перечнем вопросов, тестирование методические рекомендации; - Стан-ный перечень вопросов, тесты. 2. Основной этап 65% (Указать все виды работ, которые выполняют студенты во время этого этапа) 170 мин. - Учебник гинекологии; - Методические рекомендации; 3. Заключительный этап 20% 3.1. Контроль конечного уровня подготовки. 60 мин. - Решение ситуационных задач; - Структурированная письменная работа; - Устный опрос. - Методические рекомендации; - Ситуационные задачи; - Стан-ный перечень вопросов 3.2. Общая оценка учебной деятельности студента 25 мин. 3.3. Информирование сту-тов о теме следующего занятия. 15 мин. - Методические рекомендации. 5. Методика организации учебного процесса на практическом занятии. 5.1. Подготовительный этап. Подчеркнуть (раскрыть) значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия. Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов. 5.2. Основной этап - должно быть структурированным и предусматривать проведение со студентами учебной деятельности в зависимости от видов учебных занятий (практических) обеспечивать учебную деятельность студента с объектами или моделями, их заменяющих с целью формирования новых знаний, умений, практических навыков по конкретным целей занятия. Важным для усвоения новых знаний и умений на этом этапе решение ситуационных задач, изображения графиков, рисунков, схем. Желательно, чтобы задания для студентов на этом этапе были точными и структурированными, выполнялись письменно и проверялись преподавателем во время занятия, обсуждались результаты. 6. Приложения. Средства контроля. Задача на формирование и проверку начального уровня знаний 1. На какие анатомические образования следует наложить зажимы при удалении маточной трубы? 2. Составьте план инфузионной терапии при гемогаричному шока III степени. 3. Какая врачебная тактика при шеечной внематочной беременности. 4. Какие главные этиологические факторы возникновения воспалительного процесса? 5. Какая из опухолей яичников (киста, кистома) может достигать гигантских размеров? 6. Что означает симптом на фибромиома матки? 7. Каковы основные причины непроходимости маточных труб? 8. Укажите алгоритм действий врача для диагностики беременности. 9. Что такое "острый живот"? 10.Как сроку беременности соответствует размер матки, если ее дно находится на уровне пупка? Задания для самостоятельной работы студентов Тесты для определения базисных знаний. 1. Внематочная беременность не может быть: А) Трубная Б) Яичниковая В) Брюшная Г) В рудиментарном роге матки * Д) В мочевом пузыре. 2. Клиническая классификация трубной беременности включает такие виды, кроме: А) Прогрессирующая * Б) Маточный выкидыш В) Трубный выкидыш Г) Разрыв трубы 3. Основные причины трубной беременности: А) Воспалительные процессы в трубе Б) Непроходимость маточных труб * В) Дисбактериоз кишечника Г) Хронический пиелонефрит Д) Миопия высокой степени. 4. Основными симптомами трубной прогрессирующей беременности бывают: А) Отсутствие задержки месячных Б) Нормальный менструальный цикл * В) Появление "строй" на животе Г) Появление пигментных пятен Д) Растущие распирающие боли внизу живота 5. Методы диагностики внематочной беременности, кроме: А) прогестероновой пробы * Б) Зондирование полости матки В) Тест на беременность Г) Пункция брюшной полости через задний свод Д) бимануальная обследования 6. Для клиники разрыва маточной трубы не характерно: А) Острая боль внизу живота Б) Потеря сознания В) Холодный пот, бледность Г) Снижение АД * Д) Удовлетворительное состояние больного Ж) С-мы раздражения брюшины С) кровянистые выделения 7. Внематочную беременность необходимо дифференцировать с такими состояниями, кроме: А) Неполным маточным абортом Б) Воспаление придатков матки * В) пневмонией Г) Острым аппендицитом Д) апоплексии яичника Ж) разрыв кисты яичника 8. Причиной разрыва яичника может быть: А) Применение контрацептивов * Б) Физическая нагрузка В) Выкуривание более 20 сигарет в день Г) Употребление острой пищи Д) Злоупотребление наркотиками 9. Основными симптомами апоплексии яичника есть все, кроме: А) Острая боль на стороне поражения Б) Симптомы раздражения брюшины В) Коллапс Г) Свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии * Д) Появление движений плода Ж) Боль при смещении шейки матки С) В области приложений опухолью подобное образование (гематома) 10. Основными клиническими симптомами перекрута ножки опухоли есть все, кроме: А) Резкая боль внизу живота * Б) Боль в эпигастральной области В) Тошнота, рвота Г) Вздутие живота Д) С-мы раздражения брюшины 11. При перекруте ножки опухоли яичника дифференциальная диагностика не проводится с: А) Острый аппендицит Б) Внематочная беременность В) Почечная колика * Г) Тромбоэмболия легочной артерии Д) Апоплексия яичника Ж) Некроз фиброматозных узлов 12. К анатомической ножки кисты яичника не входит: * А) Крестцово-маточные связки Б) подвешивая связки яичника В) Собственные связки яичника Г) Сосуды и нервы 13. К хирургической ножки не входит: А) Анатомическая ножка Б) Маточная труба * В) Круглые маточные связки 14. Основными симптомами некроза фиброматозных узла является исключением: А) Выраженный-болевой синдром Б) Повышение температуры тела В) С-мы раздражения брюшины * Г) Лейкопения Д) Ускорение СОЭ 15. При некрозе фиброматозных узлов дифференциальная диагностика проводится с: А) почечная колика Б) перекрут ножки опухоли яичника В) Острый аппендицит Г) гнойный сальпингоофоритом Д) апоплексии яичника Ж) внематочная беременность * С) Гнойный параметрит 16. При прерванной яичниковой беременности возможные варианты операций: * А) Удаление части яичника с плодотворным яйцом и зашивание его Б) Удаляют пораженный яичник и трубу Г) Резекция яичника в пределах здоровой ткани Д) Удаление яичника 17. Кровянистые выделения из половых путей является одним из патогномоничных симптомов: А) внематочной беременности Б) Апоплексия яичника * В) Аборт, который начался Г) перекрут ножки кисты Д) фиброматозных узла рождается Ж) Острого воспаления придатков матки С) Воспаление бартолиневои залезает 19. Немедленная хирургическое вмешательство необходимо за исключением: А) Разрыв маточной трубы Б) Апоплексия яичника В) Некроз фиброматозных узлов * Г) Гидросальпинкс Д) Перекрут ножки кистомы 20. Основные клинические проявления пиосальпинкс: А) Выраженный болевой синдром Б) Повышение температуры тела до 39-40С В) Вздутие живота, задержка газов, жидкий стул Г) Клиника септического шока Д) При пункции - гнойное содержимое Ж) Дизурических явления * С) Все выше перечисленное. 22. Для подтверждения нарушенной внематочной беременности используют следующие методы: * А) Пункция брюшной полости через задний свод Б) Метросальпингография В) Кольпоскопия Г) кульдоскопия Д) Гстологичне исследование эндометрия Ситуационные задачи Задача № 1. Д. 26 лет. Привезена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи 20.05.99р. в 10 час. Два часа назад была здоровой, но внезапно появилась резкая боль в животе и над ключичной области, началась рвота, тошнота, потеря сознания. Последняя менструация была 6.05.99року, течение ее был нормальный. Об-но: бледная, дряблая, пульс 116-мин, АД 70-40мм. рт. ст. Живот вздутий, в акте дыхания участия не принимает. При пальпации резкая боль, особенно в нижних участках. Здесь же напряженные мышцы живота. Симптом ЩеткинаБлюмберга положительный. Вагинально: задний свод уплощенное, матка нормальной величины, подвижная, болезненная, из-за болей трудно пальпируется, приложения в связи с резким напряжением стенки живота пропальпировать не удалось. Анализ крови: СОЭ 10 мм / ч, лейкоциты 9000. Реакция с «Гравимуном» отрицательный. Диагноз? Что делать? Ответ: Апоплексия яичника. Внутренне брюшное кровотечение. Анемия. Геморрагический шок II ст. Необходима срочная лапаротомия. Резекция яичника, одновременно проводится гемотрансфузия, лечения шока, анемии. Задача № 2. К., 36 лет. Жалуется на схваткообразные боли внизу живота. Менструация прошла вовремя. Об-но: кожа бледно-желтого цвета, слизистые бледные, пульс 80/хв. Гинекологический статус: из шейки матки во влагалище свисает твердая, круглая опухоль, размерами несколько больше грецкого ореха, размеры матки соответствуют 6-ти неделям беременности, матка подвижная, не болезненная, приложения не пальпируются. Зеркально: опухоль, исходящая из шейки матки темно-багрового цвета, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Диагноз? Что делать? Ответ: фиброматозных узел рождается. Выкручивание фиброматозных узлов. Выскабливание стенок матки. Задача № 3. Т., 29 лет. Привезена в гинекологическое отделение скорой помощи. Заболела внезапно, два часа назад. Без причины появились боли внизу живота, тошнота, рвота, потеря сознания, общая слабость, температура тела 36,7 С, лицо бледное, во главе холодный пот, пульс 92/хв., АО 130/70 мм.рт.ст. Живот резко болезненный внизу и слева, Дефанс мышц. С-м ЩеткинаБлюмберга положительный. При вагинальном исследовании, которое проводилось под обезболиванием, обнаружено: матка в антефлексио, нормальных размеров, подвижная, слева от матки пальпируется опухоль несколько больше мужского кулака, подвижность ограничена, эластичной консистенции, болезненна. Анализ крови: СОЭ 10 мм / ч, лейкоцитов 8000, иммунологическая реакция на беременность отрицательный, задержки месячных не было. Диагноз. Что делать? Ответ: Перекрут ножки кисты яичника. Операция - удаление кисты. Задача № 4. А., 34 года. Привезена в гинекологическое отделение каретой,, скорой помощи''. Заболевание началось с острых болей внизу живота, головокружение. Появилась тошнота, рвота, тенезмы, кратковременная потеря сознания повторялась 2 раза по 5 минут. Больная бледная, апатичен. Пкльс 120 мин., Дыхание 34 за мин., АО 80/60 мм рт ст, температура тела 36.8С. Напружнисть и болезненность в гипогастральных участке, больше справа. С-м ЩеткинаБлюмберга положительный. Перкуторный звук притупленный в правой подвздошной области. При повороте больного на левый бок притупление смещается влево. Зеркально: слизистая влагалища бело-розового цвета, шейка матки несколько цианотичная, выделения темные кровянистые. Задний свод влагалища сглажено, резко болезненны. Матка в антефлексио, несколько увеличена, смещена влево, подвижность ограничена. Справа и сзади от матки неправильной формы овоидов 8 * 6 см, мягкой консистенции, слева без особенностей. Анализ крови-СОЭ 15мм/год, лейкоциты 8000, эритроциты 2.5. Диагноз? Что делать? Ответ: Прерванный трубная беременность. Геморогичний шок второй стадии. Необходима срочная лапаротомия, одновременно противошоковые мероприятия. Реинфузия крови, тубэктомия. Задача № 5. Больная В., 32 года. Привезена в стационар в связи с резкими болями внизу живота, ознобом, высокой температурой (39С). Заболела внезапно, когда на фоне последних дней менструации появились боли внизу живота, больше справа. Боли росли, появился озноб, температура тела повысилась до 39С. Об-но: кожа бледная, язык сухой. Пульс 110/хв., Ритмичный, АД 120/80 мм. рт. ст. Болезненность в нижних отделах живота. С-м Щеткина в нижних отделах положительный. Влагалищное исследование (проводилось под наркозом), матка в правильном положении, несколько отклонена влево, подвижность ограничена, не увеличена. Справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование, что неправильной формы, размерами 14 * 12 см. Левые приложения без особенностей. Заднее свод не выпуклое. Анализ крови-лейкоцитоз 13400. Диагноз? Что делать? Ответ: Острый пиосальпинкс. Назначить постельный режим, диета, холод на низ живота, антибиотикотерапия, витамины, инфузионная терапия. При прогрессировании болезни, угрозе перфорации гнойного образования и при появлении первых признаков перитонита необходимо оперативное вмешательство. В противном случае-оперативное лечение в стадии ремиссии. Задача № 6. Больная 20 лет, вышла замуж 2 года назад. От беременностей не стереглася. Менструации с 17 лет, без определенного ритма. Последняя менструация была 6 недель назад. Половая жизнь регулярная. По дороге на работу возникла боль внизу живота, потеряла сознание. Каретой скорой помощи доставлена в гинекологическое отделение в тяжелом состоянии: кожа и слизистые оболочки бледные, АД - 80/40 мм рт. ст., пульс 112 уд. / мин. Периодически сознания. Какой диагноз? Что делать? Задача № 7. Больной 29 лет, половой жизнью живет 5 лет. За это время был один самопроизвольный аборт в 10 недель беременности. Сейчас вторично вышла замуж. За 2 года беременность не наступала. Последняя менструация пришла с опозданием на 8 дней. При выполнении работы по некоторым напряжением остро возникшие боли внизу живота, слабость, тошнота, головокружение. Через несколько минут появилась рвота. В течение двух последних дней заметила незначительные кровянистые выделения из влагалища. Больная обратилась в женскую консультацию. При обследовании выявлено увеличение матки и увеличены и болезненны правые придатки матки. Заподозрено внематочную беременность, и обрат направлено в гинекологический стационар. Какой диагноз? Составьте план обследования и лечения больного. Задача № 8. Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, темные незначительные кровянистые выделения из влагалища в течение 5 дней. Утром на работе сознание. Из анамнеза выявлено, что последняя менструация была 2 месяца назад. Считает себя беременной. Что нужно для уточнения диагноза? Которое рекомендовать лечение? Список литературы Основная: 1. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. ,, Неотложные состояния в акушерстве''. - Винница, Книга-Вега. - 2006. - С. 110-156. 2. Степанкивский Г.К., Михайленко А.Т.,,, Акушерство''. - Киев, Здоровье, 2000. - С. 156-182. Дополнительная: 1. Рембез. ,, Оперативная гинекология''. Учебник для мединститутов. - Санкт-Петербург., 2005. С.156-180.
