КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной 45 лет, жалуется на постоянную головную боль в
затылочной области и двоение в глазах. В течение последних двух месяцев
у него периодически отмечалось повышение температуры тела до
субфебрильных цифр с ознобом и потливостью по ночам.
Неврологически: сознание ясное. Выраженная ригидность мышц
шеи,
двусторонний
положительный
симптом
Кернига,
слабоположительные симптомы Брудзинского. В позе Ромберга
неустойчив с отклонением вправо. Ограничение движений правого
глазного яблока кнаружи, снижение роговичного рефлекса справа.
Слабость мышц левой носогубной складки. Снижение слуха на левое ухо.
Чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств на туловище
и конечностях не определяется.
Люмбальная пункция: ликворное давление 300 мм вод. ст., ликвор
мутноватый, слегка опалесцирующий. Белок 0,644 г/л, цитоз 847
лимфоцитов, 13 нейтрофилов; сахар 1,74 ммоль/л, хлориды 69 ммоль/л.
При стоянии в течение 10 минут на поверхности ликвора образовалась
фибриновая сетка.
Под влиянием лечения состояние больного улучшилось: отмечено
уменьшение интенсивности головной боли, регрессировала симптоматика
со стороны черепных нервов.
1.
2.
3.
4.
Контрольные вопросы:
Оцените показания ликвора.
Ваш предположительный диагноз
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести
Лечебная тактика ведения больного в остром и отдаленном периоде.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 40 лет, поступила в неврологическое отделение в тяжелом
состоянии. Больная сонлива, при раздражении открывает глаза, но речевой
контакт отсутствует. На внешние раздражители (свет, звуки, осмотр врача)
отвечает гримасой боли, закрыванием глаз, отдергиванием конечностей.
Из анамнеза болезни (при расспросе родственников) установлено,
что в течение 10 лет больную беспокоили приступы головных болей в
одной половине головы, начинающиеся постепенно со зрительных
ощущений мелькания точек, вспышек света перед глазами. Приступ
сопровождался тошнотой, рвотой, головокружением и длился от
нескольких часов до 2-3 суток. Во время приступа появлялось обостренное
обоняние, все раздражало. Иногда в этот период появлялось онемение и
слабость в левой руке; речь становилась нечеткой, прерывистой; больная
уединялась и старалась уснуть. Цефалгии уменьшались или проходили при
раннем приеме (в самом начале приступа) крепкого горячего чая,
цитрамона (1-2 таблетки), после сна.
Последний приступ принял необычно тяжелый, затяжной характер (3
суток), сопровождался многократной рвотой, не приносящей облегчение.
Возникло стойкое онемение и слабость в левой руке, дизартрия. Больная
стала сонливой, заторможенной, мало контактной.
При осмотре: состояние тяжелое; в речевой контакт не вступает,
лицо бледное. АД – 135/85 мм.рт.ст., пульс 82 уд. в 1 мин. Легко выражена
ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Мелкоразмашистый
нистагм в обе стороны. Легко сглажена левая носогубная складка.
Сухожильные рефлексы оживлены, с четким акцентом слева.
Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо слева.
1.
2.
3.
4.
5.
Вопросы:
Определить патогенетический вариант цефалгий.
Поставить предварительный диагноз. Определить уровень сознания
больной.
В чем причина утяжеления состояния больной во время приступа?
Дополнительные методы обследования.
Лечение и профилактика пароксизмов головной боли и описанного
состояния больной.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной, 18 лет, доставлен в приемный покой районной больницы.
С его слов- во время купания в реке нырнул на мелководье, ударился
головой о дно. Сознание не терял. Самостоятельно выбраться на
поверхность воды не смог из-за слабости в конечностях; доставлен в
больницу товарищами.
Объективно: состояние больного тяжелое. Уровень сознанияумеренное оглушение. Одышка до 30 дыхательных движений в
минуту; грудная клетка не совершает дыхательных экскурсий.
Артериальное давление- 90/50 мм рт. ст.; отмечается тахикардия 90100 ударов в минуту. Острая задержка мочи.
Неврологически: менингеальные симптомы не определяются.
Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Двусторонние боли
в зоне иннервации С7-С8 сегментов. Анестезия всех видов
чувствительности по проводниковому типу ниже уровня С 8сегмента. Вялый парез в руках, выраженный преимущественно в
кистях, вялая плегия в ногах. Мышечный тонус в руках снижен; в
ногах- атония. Рефлексы с рук снижены, D=S; с ног рефлексы не
вызываются.
Проведено обследование: на обзорной краниографии- без
патологии. Обзорная спондилография шейного отдела позвоночника
не выявила
костно-деструктивных изменений на протяжении пяти
верхних
шейных
позвонков;
нижележащие
отделы
не
визуализируются из-за наложения плечевых суставов.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ваша трактовка результатов МР-томографии.
3. Тактика лечения.
4. Ваш прогноз относительно характера изменения мышечного тонуса
и рефлексов у данного больного через несколько недель лечения.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная С., 55 лет. Утром после пробуждения обнаружена слабость в
правых конечностях, онемение правой половины тела. Слабость постепенно
нарастала, присоединились речевые расстройства. Больная машиной «Скорой
помощи» доставлена в стационар.
Из анамнеза выяснено, что у больной ишемическая болезнь сердца,
стенокардия. 6 месяцев назад у пациентки отмечалась преходящая слабость в
правых конечностях, которая быстро прошла самостоятельно.
При осмотре: больная в сознании, на вопросы не отвечает, произносит
отдельные нечленораздельные слоги. Инструкции выполняет. АД 140/90 мм. рт.
ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологически: зрачки симметричные, фотореакция сохранена.
Сглаженность правой носогубной складки. Девиация языка влево. Отсутствуют
активные движения в правых конечностях, наблюдается спастическое
повышение тонуса в руке и ноге справа. Сухожильные рефлексы выше справа.
Патологические стопные знаки Бабинского, Россолимо справа. Правосторонняя
гемигипестезия. Менингеальных симптомов нет.
На глазном дне неравномерное сужение и извитость артерий, вены
полнокровны, диски зрительных нервов розовые, контуры их четкие; при
периметрии – правосторонняя гомонимная гемианопсия.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести
для уточнения диагноза.
3. Ваше лечение.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ И МЕДГЕНЕТИКИ
ЗАДАЧА
Больной Б., 42 лет, при поступлении в неврологическую клинику
предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли и снижение
чувствительности в правой руке и на правой половине грудной клетки,
слабость и похудание правой кисти.
Из анамнеза болезни известно, что болевые ощущения и нарушение
чувствительности появились постепенно уже в течение 15 лет, без видимой
причины. Наблюдался и лечился неоднократно с диагнозом: шейногрудной остеохондроз, но заболевание постепенно прогрессировало в виде
появления слабости и похудания руки.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сложен
непропорционально, форма черепа башенная, высокое небо, кифосколиоз
грудного отдела позвоночника. Множественные послеожоговые рубцы в
области правого плеча. ЧМН без патологии. Определяется снижение
болевой и температурной чувствительности в области правого уха, угла
нижней челюсти справа, правого плечевого пояса, грудной клетки справа
до уровня реберного края и правой руки. Отмечается грубая деформация,
увеличение размеров и ограничение движений в правом плечевом суставе.
Кожа в правой половине грудной клетки и руке цианотична, кисть слегка
отечна, деформирована по типу «обезъяньей лапы». Атрофия мышц
плечевого пояса, правой лопатки. Сухожильные рефлексы с левой руки
снижены, мышечный тонус низкий. Сила правой кисти снижена до 3
баллов. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей оживлены, тонус и
сила в ногах в норме, выявляются непостоянные патологические знаки
Бабинского и Россолимо.
Общие анализы крови и мочи без патологии.
Контрольные вопросы:
1. Ваш диагноз? Основные критерии диагностики данного заболевания?
2. Дополнительные
методы
обследования,
необходимые
для
подтверждения диагноза?
3.Лечение данного больного.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной 30 лет. При поступлении в стационар предъявляет жалобы
на подъем температуры тела до 39˚С, озноб, головную боль, ломящие боли
в области поясницы, икроножных мышцах. Указанные симптоматика
развилась через 2 недели после работ по расчистке лесополосы.
На фоне антибактериальной терапии температура тела снизилась, но
через 5 дней вновь поднялась до 40ºС, появились менингеальные
симптомы. Кроме этого, возникла слабость в мышцах шеи, верхнего
плечевого пояса, охриплость голоса, поперхивание при еде.
При осмотре: общее состояние средней тяжести, температура тела
37ºС, умеренное оглушение, умеренно выражены симптомы Кернига и
ригидность мышц затылка. Выявляется отклонение языка влево, парез
мягкого неба слева, снижение тонуса и силы мышц шеи и верхнего
плечевого пояса. Симптом «отвислой головы». Сухожильные рефлексы с
рук угнетены, с ног – равные, живые.
Ликвор: бесцветный, прозрачный, давление лежа 220 мм. вод. ст.
Белок 0,89 г/л, цитоз 240 клеток в 1 мм3 (лимфоциты). Сахар ликвора 2,8
ммоль/л; хлориды- 108 ммоль/л.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для
подтверждения диагноза?
3. Лечение данного больного.
4. Профилактика данного заболевания.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 37 лет, жалуется на боли в поясничном отделе
позвоночника, иррадиирующие по наружной поверхности правой ноги,
усиливающиеся при физической нагрузке, кашле, чихании. Кроме того,
беспокоит онемение передненаружной поверхности голени, слабость
тыльного сгибания правой стопы.
Боли беспокоят в течение шести месяцев. Курсы терапии без
эффекта.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Грудная
клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте
дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 14 в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений- 68 в
минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Пульс - 68 в минуту, ритмичный,
нормального наполнения и напряжения.
Язык чистый, влажный. Зев
чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при
пальпации безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание
нормальное.
Менингеальных знаков нет. Обоняние и зрение не нарушены.
Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки
D=S. Чувствительных и мимических нарушений на лице нет.
Слух не нарушен. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии.
Имеется легкая слабость тыльного сгибания большого пальца правой
стопы.
Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S.
Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах: коленные D=S, правый
ахиллов рефлекс снижен. Гипестезия в зоне иннервации L5-S1 корешков
справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены.
Болезненность при пальпации остистых отростков L4-S1 позвонков.
Cимптом Ласега справа положителен под углом 60 градусов, слева отрицательный. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы
выполняет удовлетворительно.
Контрольные вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
4. Лечение данной больной.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная М., 65 лет, в течение 3 лет заметила появление
эмоциональной неустойчивости, слюнотечения, изменения походки,
снижения памяти на текущие события. Трудно стало начать движение;
падала, пытаясь остановиться. Около 1 года присоединилось также
дрожание конечностей в покое и при волнениях.
Из анамнеза жизни: ЧМТ, нейроинфекций не было. Работала
учителем около 40 лет.
Объективно: походка шаркающая: лицо гипомимично; взгляд
застывший; сальность лица. Ходит в застывшей позе с согнутыми руками и
подогнутыми ногами. При ходьбе наблюдаются ретро-, латеро- и
пропульсии. Речь тихая, монотонная. Мышечный тонус повышен по
пластическому типу, определяется феномен «зубчатого колеса». Тремор
головы, пальцев рук в виде «счета монет», ног. Выявляются
положительные рефлексы орального автоматизма (хоботковый, рефлекс
Маринеску-Радовичи,
Карчикяна,
Аствацатурова,
Янишевского).
Сухожильные рефлексы оживлены, D=S. В позе Ромберга слегка
пошатывется, при выполнении координаторных проб тремор не
усиливается.
Контрольные вопросы:
1. Ваш диагноз и дифференциальный диагноз?
2. Какие методы исследования помогут в уточнении диагноза?
3. Ваше лечение.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больную Б., 28 лет, в течение 5 лет беспокоят периодические
диффузные головные боли, сопровождающиеся ощущением сердцебиения,
колющими болями в области сердца, головокружением, ощущением
затрудненного
вдоха,
повышенной
тревожностью,
чувством
неопределенного страха «перед каким-то серьезным заболеванием».
В анамнезе: в 6 лет сотрясение головного мозга.
После психо-эмоционального перенапряжения, физических нагрузок
или без видимых причин периодически отмечается резкое ухудшение
состояния в виде приступов подобной симптоматики, длящихся от
нескольких минут до 1-2 часов. Во время приступа больная ощущает
дрожь в теле, озноб. При осмотре выявляется бледность кожных покровов,
АД = 160/100 мм рт. ст., пульс = 100 в минуту, ритмичный. Повышение t
тела до 37,5 градусов. Сознание больной не нарушено. После приступа
больная испытывает резкую общую слабость; имеет место обильное
учащенное мочеиспускание светлой мочой; иногда позывы на дефекацию.
Контрольные вопросы:
1. Ваш диагноз (топический и клинический).
2. Дополнительные методы исследования.
3. Лечение больной в приступ и в межприступный период.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 18 лет, обратился к поликлинику с жалобами на слабость в
конечностях, нарушение глотания, утрату звучности голоса, появляющиеся
и усиливающиеся во второй половине дня, а также после физической
нагрузки – продолжительной ходьбы, длительной беседы.
Заболевание ни с чем не связывает; начало постепенное. В анамнезе
жизни: частые ОРВИ, пневмония, хронический аллергический ринит. При
осмотре,
проводившемся
утром,
объективной
неврологической
симптоматики не выявлено; больной взят под наблюдение.
Через 1,5 месяца после перенесенного острого респираторного
заболевания симптоматика резко наросла: появилось двоение в глазах;
поперхивание при еде, невозможность прожевывания и глотания пищи,
выраженная слабость, особенно в проксимальных отделах конечностей.
При обследовании – общее состояние удовлетворительное. Сознание
ясное. Менингиальных симптомов нет. Частичный птоз век, более
выраженный справа, диплопия, не доводит правое глазное яблоко
кнаружи. Наблюдается дисфония с гнусавым оттенком голоса; слабое
напряжение мягкого неба при фонации; значительно снижены небный и
глоточный рефлексы. Чувствительных нарушений нет. Легкая гипотония
мышц конечностей; трофика мышц в норме. Сухожильные рефлексы не
изменены. Сила мышц верхних и нижних конечностей снижена до 3
баллов.
Больная госпитализирована в неврологическое отделение, начато
лечение, но симптоматика неуклонно прогрессировала: нарастал
тетрапарез; перестала глотать жидкую и твердую пищу; появилась
одышка, цианоз. Это потребовало экстренной помощи больной.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз
2. Патогенез основных патологических симптомов
этиологические факторы заболевания.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Какое осложнение заболевания произошло у больной.
5. Лечение осложнения и заболевания в целом.
и
возможные
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной С., 28 лет. С 20 лет отмечает, что стало трудно подниматься
по лестнице, преодолевать неровности почвы; перестал бегать, развилась
быстрая утомляемость при ходьбе. Постепенно появилась скованность в
ногах, стало трудно начинать движение, отрывать ноги от пола;
деформировались стопы.
При обследовании родственников – у отца выявлена аналогичная
деформация стоп, но двигательная активность снижена незначительно.
Объективно: сознание ясное, интеллект сохранен. Поражения
черепно-мозговых нервов не выявлено. Тонус, сила в руках не нарушены;
сухожильные рефлексы с рук равные, живые. Мышечный тонус нижних
конечностей высокий, сгибательные контрактуры коленных суставов.
Сухожильные рефлексы с ног высокие, выявляются патологические
рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Шеффера,
Бехтерева-Менделя, Жуковского. Клонус стоп. Стопа деформирована:
высокий свод стопы. Чувствительность не нарушена. Походка спастикопаретическая. Координаторные пробы (поза Ромберга, пальце-носовая
проба) выполняет уверенно.
Контрольные вопросы:
1. Ваш диагноз
2. Какие дополнительные методы исследования помогут
уточнить характер процесса?
3. Ваше лечение и рекомендации по профилактике заболевания.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
На прием обратилась женщина 32 лет с жалобами на постоянные
сжимающие головные боли, вследствие чего вынуждена ежедневно
«горстями» пить анальгетики. Головные боли возникают чаще во второй
половине дня, могут провоцироваться эмоциональными переживаниями, а
также связаны с бессоницей, также мучающей больную. Снижен общий
фон настроения, «все не в радость».
Из анамнеза выяснено, что больная из интеллигентной семьи,
получила заботливое воспитание. Имеет семью, но все домашнее
хозяйство ведет сама. В текущем году было много переживаний из-за
болезни старшего сына. Стала раздражительна, нередко плачет. Снизилась
память и производительность труда. Кажется, что придираются на работе,
что вызывает нередкие «стычки» с начальником. С трудом сдерживает
себя на работе, зато бурно («без необходимости») реагирует дома.
Нарушился сон – плохо засыпает, сон поверхностный («все слышит»).
Последнее время стали беспокоить головные боли описанного характера.
При осмотре – женщина правильного телосложения, пониженного
питания. Легкий экзофтальм с обеих сторон, зрачки расширены, округлой
формы. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично.
Двигательный парезов нет. Тремор пальцев вытянутых рук. Легкое
интенционное дрожание при выполнении координационных проб. В позе
Ромберга устойчива. Сухожильные рефлексы высокой амплитуды с обеих
сторон. Патологических симптомов не выявляется.
АД 140/80 мм рт ст слева и 125/70 мм рт ст справа. Пульс 88 уд/мин.
В беседе лицо и груди покрываются красными пятнами. Гипергидроз
ладоней и стоп.
На краниограммах патологии не выявлено. На глазном дне
соотношение калибра артерий и вен 2:3. ЭХО-ЭГ – смещения срединных
структур не выявлено, ширина 3-го желудочка 6 мм. общие анализы крови
и мочи без патологии.
Контрольные вопросы:
1. Ваша оценка расстройств состояния у больной.
2. Каков патогенетический механизм головной боли.
3. Лечебная тактика у данной больной.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная 18 лет жалуется на головные боли преимущественно в левой
затылочной области, головокружение, тошноту, рвоту, шаткость походки.
Больной себя считает в течение полугода, когда появилась головная
боль. Примерно 1 месяц назад появились головокружение, шаткость
походки, нечеткость речи. Находилась на лечении в неврологическом
отделении, где был выставлен диагноз: рассеянный энцефаломиелит.
Проведенное лечение не привело к улучшению состояния.
Общее состояние средней тяжести. Телосложение астеническое.
Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют
в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений -56 в
минуту. АД 110/70 мм рт. ст. . Язык чистый, влажный. Зев чистый.
Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации
безболезненный.
Сознание- умеренное оглушение. Менингеальные знаки: ригидность
затылочных мышц + 2 см; симптомы
Кернига, Брудзинского
отрицательны. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном
объеме. Глазные щели D=S. Горизонтальный нистагм I cт. Зрачки D=S.
Чувствительность лица не нарушена. Носогубные складки симметричны.
Слух не нарушен. Фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии.
Тонус мышц снижен в левых конечностях. Сухожильные и периостальные
рефлексы D=S. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность
на туловище и конечностях сохранена. В позе Ромберга неустойчива
(падает влево). Координаторные пробы выполняет с интенционным
дрожанием и мимопопаданием левыми конечностями; отмечается
дисметрия слева.
Контрольные вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
4. Лечение данной больной.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная в, 53 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи с
жалобами на слабость в левых конечностях, онемение левой половины тела,
снижение зрения на правый глаз. Данная симптоматика развилась остро в
течение 2-3 минут, на фоне появления головных болей и головокружения.
Анамнез заболевания – 3 месяца назад у больной был эпизод внезапного
появления слабости в левых конечностях, которая самостоятельно без лечения
регрессировала в течение 3 часов.
При осмотре: сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно. В легких
дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Пульс 30 уд/мин.
АД 130/90 мм. рт. ст.
Неврологически: зрачки симметричные, фотореакции живые. Движения
глазных яблок в полном объеме. Больная хуже зажмуривает левый глаз,
сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево. Левосторонний
гемипарез. Сухожильные рефлексы слева повышены. Левосторонняя
гемигипестезия.
На глазном дне неравномерное сужение артерий, их извитость, диски
зрительных нервов – слева розовый с четкими контурами, справа – побледнение
диска.
На фоне лечения у больной произошел полный регресс неврологической
симптоматики к вечеру того же дня.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какова локализация поражения?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для
подтверждения диагноза.
4. Ваше лечение.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная 16 лет жалуется на сильные диффузные головные боли,
тошноту, многократную рвоту.
Больной себя считает в течение полугода, когда появилась головная
боль. Примерно 1 месяц назад появились головокружение, шаткость
походки, нечеткость речи.
Общее состояние средней тяжести. Телосложение астеническое.
Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют
в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 16 в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений -52-56 в
минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Зев чистый.
Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации
безболезненный.
Сознание- умеренное оглушение. Отмечается вынужденное
положение головы (подбородок прижат к грудной клетке).
Положительный симптом Кернига с обеих сторон. Обоняние и зрение не
нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S.
Горизонтальный нистагм I cт. Зрачки D=S. Чувствительность лица не
нарушена. Носогубные складки симметричны. Слух не нарушен.
Отмечаются дисфагия и дизартрия, периодическая икота. Диффузная
мышечная гипотония. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S.
Патологические рефлексы Бабинского с обеих сторон. Чувствительность
на туловище и конечностях сохранена.
Координаторные пробы
выполняет с интенционным дрожанием и мимопопаданием обеими
конечностями.
Для уточнения диагноза больной была выполнена люмбальная
пункция: ликворное давление- ликвор вытекает струей, после чего
отмечено прекращение истечения ликвора. Состояние больной резко
ухудшилось: глубокая кома, остановка дыхания, падение АД до 40/0 мм рт.
ст.
Контрольные вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. В чем причина резкого ухудшения состояния больной ?
4. Тактика диагностики и лечения данной больной.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больную, 65 лет, в течение 5 лет с частыми обострениями беспокоят
боли в области правой половины лица, приступообразного характера,
высокой интенсивности, не снимающиеся обычными анальгетиками.
Приступы болей сопровождаются сердцебиением, общей потливостью,
нарушением аппетита, подъемом артериального давления. В периоды
ухудшения состояния больная предпочитает не разговаривать,
отказывается от приема пищи, не может расчесываться и умываться,
вследствие чего она имеет неопрятный вид и значительно похудела (на 15
кг за последние 5 лет). Заболевание
началось
постепенно
после
незначительного переохлаждения, когда появились приступообразные
боли в области зубов верхней челюсти, в связи с чем больная активно
лечилась у стоматолога, но без положительного эффекта. Напротив,
больная отмечала усиление и учащение приступов болей, которые
становились
невыносимыми,
мучительными,
сопровождались
эмоциональными всплесками, чувством страха, тревоги за собственную
жизнь, вплоть до суицидальной попытки после значимого психоэмоционального стресса (смерть мужа), произошедшего 2 года назад.
В анамнезе жизни: гипертоническая болезнь II стадии, хронический
отит, хронический гайморит, ИБС.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Во время приступов болей – застывает, на лице появляется болевая
гримаса, выступают слезы. Больная плаксива, раздражительна.
Менингиальных симптомов нет. Движения глазных яблок в полном
объеме. Легкая гипестезия на лице справа. В области правого крыла носа
выявляется зона, прикосновение к которой влечет болевой пароксизм.
Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Двигательных и
координаторных нарушений нет.
Краниография без патологии. На глазном дне: гипертоническая
ангиопатия. Общие анализы крови и мочи в норме.
Контрольные вопросы:
1) Ваш диагноз?
2) Дифференциальный диагноз?
3) Возможные дополнительные методы исследования?
4) Лечения и профилактика заболевания?
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной Д., 14 лет. Поступил в клинику неврологии с жалобами на
слабость в руках, ногах, невозможность ходить.
Родился от 5-ой беременности, протекавшей удовлетворительно, без
асфиксии. Ходить начал с 11 месяцев, говорить с 1 года. До 5 лет
отклонений в развитии не было замечено.
В 5 лет мать заметила, что у мальчика изменилась походка: стал
переваливаться при ходьбе, быстро уставал, часто падал. В 9 лет появилась
слабость в руках. С 11 лет мальчик перестал самостоятельно ходить.
Отец и мать здоровы. Трое старших мальчиков умерли от
«параличей конечностей», были обездвиженными в 15, 16 и 17 лет; две
младшие сестры здоровы. Среди других родственников подобного
заболевания не отмечается.
При осмотре: больной пониженного питания, кожа бледная, сухая.
Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 72 уд/мин., АД 110/70 мм. рт.
ст. Отчетливая атрофия мышц проксимальных отделов конечностей, мышц
туловища, плечевого и тазового пояса. Выраженная псевдогипертрофия
икроножных мышц. Активные движения в ногах резко ограничены из-за
контрактур в коленных и голеностопных суставах и резкой мышечной
слабости. Самостоятельно не садится, не встает. Активные движения в
руках ограничены в проксимальных отделах, сила резко снижена.
Сухожильные рефлексы на руках и ногах отсутствуют. Интеллект снижен,
критика к своему состоянию отсутствует.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз
2. Каков характер двигательного дефекта
3. Какие дополнительные методы исследования могут уточнить
диагноз
4. Ваше лечение данного больного
5. Ваши рекомендации по профилактике данного заболевания.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 52 лет, жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, с иррадиацией
в левую руку, онемение I - III пальцев левой руки.
ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больной около года, когда появились вышеперечисленные жалобы.
Курсы консервативной терапии (анальгетики, сосудистые препараты) без заметного
эффекта.
ANAMNESIS VITAE.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: туберкулез легких (на данный момент снята с
учета у фтизиатра). Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии в
анамнезе отсутствуют. Наследственность не отягощена. Черепно-мозговые травмы,
переломы, в анамнезе отсутствуют.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное.
Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые,
физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита
умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага
отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе
половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный
легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ 16
в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. АД 100/70 мм рт.ст. ПУЛЬС 78 в минуту,
ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев
чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации
безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не
пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом
Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание
нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательны. Обоняние и зрение не
нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки
D=S. Чувствительность лица не нарушена. Носогубные складки симметричны. Слух не
нарушен. Фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии. Тонус мышц
нормальный. Сила мышц в правой руке не изменена, в левой кисти снижена до 3-х
баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Патологические рефлексы
отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет уверенно.
Чувствительность на туловище сохранена, отмечается гипестезия в зоне иннервации
С6-С7 корешков слева.
Вопросы:
1.
Укажите топический очаг поражения.
2.
Клинический диагноз.
3.
Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.
4.
Лечение данной больной.
5.
Прогноз заболевания.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной Б., 44 лет, водитель автобуса. В течение 10 лет беспокоят
боли в области поясницы, усиливающиеся при длительном сидении, к
концу рабочей смены.
Резкое ухудшение отметил 2 недели назад, когда во время работы
(менял колесо) внезапно почувствовал острую пронизывающую боль в
области поясницы. Самостоятельно разогнуться не мог. Доставлен домой,
где был осмотрен невропатологом.
Объективно: движения в поясничном отделе позвоночника
невозможны
из-за
боли,
резкий
генерализованный
дефанс
паравертебральных мышц, сухожильные рефлексы живые, симметричные.
Резко положительны симптомы Нери, Дежерина, Ласега с 2-х сторон.
Под влиянием назначенного лечения через 2-3 дня состояние
улучшилось: интенсивность болей в пояснице уменьшилась, увеличилась
двигательная активность – передвигался, слегка наклонившись вперед;
садился осторожно, опираясь сначала на локоть правой руки, а затем на
обе кисти, выдвигая левую ногу вперед.
Через неделю после неловкого движения (запнулся) на фоне общего
уменьшения болей в спине больной отметил усиление болей в левой ноге,
простреливающего характера, иррадиирующие в V палец, а также
ощущение онемения, покалывания по задней поверхности в ноги.
Объективно: сгибание в области поясницы резко ограничено;
выявляется сглаженность поясничного лордоза; сколиоз выпуклостью
вправо. В поясничном отделе отмечается тоническое напряжение мышц
спины в виде «валиков» по обе стороны от позвоночника при пальпации
каменистой плотности. Сохраняется положительный симптом Дежерина,
Ласега слева под углом 20. Отсутствует левый ахиллов рефлекс.
Гипалгезия слева по задней поверхности бедра, голени и по наружному
краю стопы.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз (топический и клинический с
указанием формы заболевания).
2. Дополнительные методы исследования.
3. Лечение данной патологии.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 59 лет, предъявляет жалобы на снижение слуха и шум в правом ухе,
головные боли по утрам, стреляющие боли в правой половине лица
продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, шаткость при ходьбе
с тенденцией к отклонению вправо, охриплость голоса.
ANAMNESIS MORBI.
В течение нескольких лет страдает от болей в лице. Лечилась по поводу
«невралгии тройничного нерва» без особого эффекта. Последние 6 месяцев стала
отмечать шум и снижение слуха на правое ухо, головные боли по утрам. Позднее
появилась шаткость при ходьбе.
ANAMNESIS VITAE.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОРЗ, грипп, хронический панкреатит.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Ясное сознание.
Телосложение
нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической
окраски. Тургор
сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических
отеков
нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.
Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте
дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное
дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ 18 в минуту. Границы сердца не
смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют.
АД 140/90 мм рт.ст. ПУЛЬС 78 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и
напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот
нормальной формы,
мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная защита не
выражена. Печень не
увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не
пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с
обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательны. Обоняние и зрение не
нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Мелкоразмашистый
горизонтальный нистагм. Зрачки D=S. Гипестезия правой половины лица. Носогубные
складки симметричны. Глухота справа. Мягкое небо справа провисает, язычок
отклоняется влево. Язык по средней линии. Правосторонняя мышечная гипотония.
Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Сила мышц не изменена;
патологических рефлексов нет. В позе Ромберга неустойчива с тенденцией отклонения
вправо. Координаторные пробы выполняет с интенцией и мимопопаданием справа.
Адиадохокинез справа. Чувствительность на туловище и конечностях сохранена.
При осмотре больной сурдологом выявлена глухота справа, исчезновение
правого лабиринтного рефлекса.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Диагностические методы для подтверждения диагноза.
3. Методы лечения данной больной.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная Е., 25 лет. Весной перенесла «простудное» заболевание,
сопровождающееся общим недомоганием, болью в конечностях,
субфебрильной температурой. Через 7 дней на фоне улучшения состояния
заметила онемение, «чувство ползания мурашек» и слабость в ногах. В
течение следующей недели слабость в ногах нарастала до
обездвиженности, присоединилась слабость в руках. В покое больную
беспокоили сильные боли в конечностях.
При осмотре невропатологом выявлено: тетрапарез, более
выраженный в проксимальных отделах конечностей, сопровождающийся
атрофиями мышц рук и ног, с отсутствием сухожильных рефлексов.
Болезненна пальпация нервных стволов, положительны симптомы Лассега
и Нери. Больная была госпитализирована в неврологическое отделение.
Через 2 дня после госпитализации на фоне проводимого лечения у
больной появились поверхностное дыхание, одышка до 30 в минуту,
тахикардия до 105 уд/мин., поперхивание при еде. При осмотре также
выявлено отсутствие глоточного рефлекса, амимия лица.
Для дальнейшего лечения больная переведена в отделение
реанимации.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз и прогноз
2. Какие дополнительные исследования можно провести для
уточнения диагноза
3. Показания для перевода больной в отделение реанимации
4. Неотложная помощь при лечении данной патологии.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 19 лет, заболела остро: возник озноб, повышение
температуры тела до 38,5º С, появились боли в мышцах, суставах, общая
слабость, рвота. К этому присоединилась диффузная распирающая
головная боль. Госпитализирована в стационар.
Объективно: состояние тяжелое. Глубокое оглушение, ответы
односложные, дезориентирована в месте и времени. Держится за голову,
старается лежать на боку с запрокинутой назад головой, ноги приведены к
животу. На осмотр реагирует болевой гримасой. Частота дыхания 30 в
мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 120 уд/мин. Гипертермия 39,0º С.
Неврологический статус: ригидность мышц шеи (+ 8 см), резко
выраженные двусторонние симптомы Кернига, Брудзинского. Общая
гиперестезия: раздражают звуки, яркий свет. Сухожильные рефлексы
угнетены, тонус мышц снижен. Патологических симптомов не выявлено.
При рентгенограмме черепа патологии не выявлено. На глазном дне
окулистом установлена отечность дисков зрительных нервов,
стушеванность границ, насыщение сосудов глазного дна. Общий анализ
крови: гемоглобин 145 г/л, лейкоциты 14,5 х 109 (эозинофилы- 0,
палочкоядерные- 10 %, сегментоядерные- 74 %, лимфоциты- 10 %,
моноциты 6 %), СОЭ 42 мм/час. Общий анализ мочи без патологии.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования следует предпринять,
ожидаемые результаты методик.
3. Лечение данной больной.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной, 25 лет, грузчик, доставлен в приемный покой районной
больницы из дома бригадой «скорой помощи» в бессознательном
состоянии.
Со слов родных, после рождения «закричал не сразу», «отхаживали».
В дальнейшем развивался с отставанием на 1 триместр: стал ходить с 1,5
лет, говорить – после 2-х лет. В школе учился плохо. После окончания 9
классов пошел работать разнорабочим. Два года тому назад перенес
закрытую черепно-мозговую травму с преходящей слабостью правых
конечностей. Через 6 месяцев после черепно-мозговой травмы появились
редкие приступы генерализованных судорог
тонико-клонического
характера с прикусыванием языка, пеной изо рта и упусканием мочи;
после приступа головная боль, рвота, оглушенное состояние в течение 10
минут. Частота припадков 1 раз в квартал на фоне приема фенобарбитала
0,1 на ночь. В день обращения у больного возникло 4 вышеописанных
приступа с интервалом 5 минут. После последнего припадка в сознание не
приходил. Накануне пришел из гостей поздно ночью, сильно выпивши.
При осмотре: общее состояние больного тяжелое. Контакта с
больным нет, на физиологические раздражители не реагирует, глаза не
открывает; дыхание 26 в минуту, ритмичное, храпящее из-за скопления
слюны и пены во рту. АД= 140/90 мм рт. ст., пульс 60 уд/мин. Температура
тела 37,5С. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
В неврологическом статусе: менингеальные симптомы отсутствуют.
Зрачки широкие, равные, фотореакция зрачков снижена, корнеальные
рефлексы сохранены. Лицо симметрично. Самопроизвольных движений
нет. Диффузная гипотония; сухожильные рефлексы снижены. Реакция на
болевое раздражение отсутствует.
Общий анализ крови: гемоглобин= 145%. Лейк=8,4х109 ,СОЭ= 16
мм/час. Общий анализ мочи без патологии. Глюкоза крови=5,2 ммол/л,
мочевина=6,2 ммол\Л. Электролиты сыворотки крови: К+=4,4 ммол/л,
Са++=2,2 ммол/л.
Анализ цереброспинальной жидкости: бесцветная, прозрачная;
давление= 220 мм вод. ст.; цитоз= 3 лимф. в 1 мм3 , белок=0,17 г/л;
сахар=2,6 ммол/л, хлориды= 112 ммол/л.
Больной переведен в реанимационное отделение для наблюдения и
интенсивной терапии.
Контрольные вопросы.
1.Диагноз состояния больного и его причины.
2.Какие целесообразны дополнительные обследования.
3.Доклинические лечебные мероприятия и уход и лечение в стационаре.
4.Дальнейшие меры профилактики и лечения.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной М., 30 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с
жалобами на диффузную головную боль, головокружение, тошноту.
Со слов родственников, больной в день обращения в поликлинику
утром по дороге на работу упал, ударившись затылком о лед. Была
кратковременная потеря сознания, тошнота, общая слабость. В течение дня
беспокоила головная боль, сонливость.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
бледные. Сердечные тоны приглушены. Пульс 66 ударов в минуту.
Артериальное давление 120/80 мм рт ст.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Больной не помнит
момента падения, не может рассказать о предшествующих травме
событиях. Менингеальных симптомов не выявлено. Со стороны черепномозговой иннервации: зрачки равные, фотореакции живые. Движения
глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм при крайних
отведениях глазных яблок. Парезов, параличей не выявлено. Сухожильные
рефлексы равные, умеренно оживлены. Чувствительных и координаторных
нарушений не выявлено. Легкая неустойчивость в позе Ромберга.
1.
2.
3.
4.
Контрольные вопросы:
Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести
в поликлинике?
Где должен лечиться больной с данной патологией?
Лечебная тактика ведения больного в остром и отдаленном
периодах?
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная М., 45 лет, по профессии маляр, поступила в
неврологическую клинику с жалобами на пульсирующую головную боль в
правой затылочной области, распространяющуюся до виска, темени и
надбровной области, головокружение, шум в правом ухе, снижение слуха
на правое ухо, ощущение «мелькания мушек», «тумана» перед глазами.
Из анамнеза болезни: в течение 6 лет, особенно в осенне-зимнее
время, отмечалось периодическое появление данных симптомов
продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов,
провоцирующихся
переохлаждением,
стрессовыми
ситуациями,
физической нагрузкой, при тряской езде в транспорте. Клинические
проявления резко усиливались при поворотах головы вправо. В
межприступный период симптоматика полностью регрессировала.
Последнее ухудшение состояния в виде появления постоянных головных
болей, головокружения, зрительных и слуховых нарушений наблюдалось в
течение недели после интенсивной физической нагрузки на работе и
посещения бани.
Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Сознание
ясное. Больная правильно ориентирована в себе, пространстве и времени.
Бледность кожных покровов. Общий обильный гипергидроз. Акроцианоз
кистей и стоп. Пульс 82 уд/мин, АД на правой руке 170/90 мм рт. ст., на
левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии
не выявлено.
В неврологическом статусе: среднеразмашистый горизонтальный
нистагм при взгляде вправо, диплопии нет, снижение слуха на правое ухо.
Походка атактичная. В позе Ромберга больная неустойчива с тенденцией
падения вправо. ПНП справа выполняет с промахиванием и интенционным
дрожанием. СПР живые, симметричные. Двигательных и чувствительных
нарушений нет. Дефанс мышц подзатылочной области, паравертебральной
и трапециевидной мышц справа. Ограничен наклон и поворот головы
вправо.
1.
2.
3.
4.
5.
Контрольные вопросы:
Обосновать клинический диагноз заболевания.
Стадии основного неврологического синдрома, их патогенез.
Методы обследования, уточняющие этиологию заболевания.
Дифференциальный диагноз.
Основные методы лечения.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной, 32 лет, доставлен в приемный покой травматологической
больницы. Около часа назад был избит неизвестными, терял сознание.
При поступлении предъявляет жалобы на головную боль в лобной
области, тошноту, рвоту.
Объективно: состояние средней тяжести. Умеренное оглушение.
Везикулярное дыхание; тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС= 78
ударов в минуту, артериальное давление- 150/ 90 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный.
Неврологический статус: Ригидность затылочных мышц + 2 см,
двусторонние положительные симптомы Кернига. Сглаженность левой
носогубной складки. Убедительных чувствительных нарушений не выявлено.
Левосторонний центральный гемипарез (4 балла). Сухожильные и
периостальные рефлексы S>D, рефлекс Бабинского слева. В правой
лобнотеменной области отмечены две ушибленные раны с повреждением
апоневроза волосистой части головы.
При обзорной краниографии определяется линейный перелом правой
теменной и лобной кости.
В ходе компьютерной томографии головного мозга признаков
острой гематомы не выявлено, однако имеется гиподенсный очаг в полюсе
правой лобной
доли головного мозга, вызывающий признаки
положительного масс-эффекта. Больному была выполнена первичная
хирургическая обработка ран волосистой части головы; назначено лечение:
строгий постельный режим, дегидратационная, сосудистая, нооотропная
терапия.
На 3 сутки после госпитализации состояние больного ухудшилось:
уровень сознания изменился до глубокого оглушения, усилилась головная
боль, прогрессирует гемипарез. В связи с ухудшением состояния
выполнена люмбальная пункция: ликворное давление- 300 мм вод. ст.,
ликвор с примесью крови. Через 2 часа после выполнения пункции
уровень сознания больного- сопор. Дыхание Чейна-Стокса, глубокие
вздохи, зевота. Периодические приступы децеребрационной ригидности.
Положительные оболочечные симптомы. Зрачки средней величины, не
реагирующие на свет. Левосторонняя гемиплегия с гиперрефлексией,
двусторонние положительные рефлексы Бабинского.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ваша оценка тактики лечения данного больного, возможные
ошибки.
3. Какова причина нарастающего ухудшения состояния больного.
4. Необходимое лечение и прогноз дальнейшего развития
клинической картины.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной, 44 лет, жалуется на боли в поясничном отделе
позвоночника, онемение промежности, отсутствие движений в стопах,
недержание мочи и кала.
Заболел остро два дня назад, когда после подъема тяжести
почувствовал резкую боль в пояснице и стопах. Спустя несколько часов
присоединились
онемение
в
промежности
и
невозможность
самостоятельного
мочеиспускания.
Был
госпитализирован
в
неврологический стационар, где назначен курс консервативной терапии.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Грудная
клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте
дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 14 в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца
ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных
сокращений- 68 в минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Пульс - 68 в минуту,
ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
Язык чистый,
влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы,
мягкий, при пальпации безболезненный. Зияние сфинктера ануса.
Самостоятельное мочеиспускание невозможно. Мочевой пузырь наполнен;
отмечается периодическое непроизвольное выделение мочи отдельными
каплями.
Менингеальных знаков нет. Обоняние и зрение не нарушены.
Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки
D=S. Чувствительных и мимических нарушений на лице нет.
Слух не нарушен. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии.
Невозможность активных движений обеих стоп.
Сухожильные и
периостальные рефлексы на руках D=S. Сухожильные и периостальные
рефлексы на ногах: коленные D=S, ахилловы рефлексы отсутствуют с
обеих сторон. Анестезия всех видов чувствительности на уровне стоп,
промежности и ягодиц.
Контрольные вопросы:
1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
4. Лечение данного больного.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной Г., 63 лет. Заболел 5 месяцев назад, когда стала беспокоить
головная боль затылочной локализации, сопровождавшаяся тошнотой,
иногда рвотой, преимущественно в утренние часы.
Несколько раз по утрам отмечалось преходящее онемение в
конечностях продолжительностью несколько минут, во время разговора
несколько раз останавливался на 1-2 секунды, а затем вновь продолжал
начатую фразу.
С того же времени отмечается прогрессирующее ухудшение памяти,
речевые нарушения. За месяц до госпитализации появилось дрожание в
правых, а затем в левых конечностях. За неделю до поступления головные
боли стали постоянными, усилились речевые расстройства, появилась
слабость в правых конечностях.
При поступлении состояние больного удовлетворительное, АД
130/90 мм рт ст, пульс 72 удара в минуту. В сознании, контактен,
ориентирован, несколько эйфоричен, критика к своему состоянию
снижена. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Снижен правый
корнеальный рефлекс, сглажена правая носогубная складка, легкий
правосторонний гемипарез без изменения мышечного тонуса.
Сухожильные рефлексы выше справа. Симптом Бабинского справа.
Отмечены элементы моторной афазии.
За время наблюдения в отделении состояние больного постепенно
ухудшилось: стал вялым, сонливым, перестал контролировать тазовые
функции, наросли речевые расстройства, появилась астазия-абазия,
повысился мышечный тонус по спастическому типу, симптомы
Бабинского с 2-х сторон. Грубые хватательные рефлексы, икота и зевота.
Анализы крови и мочи в пределах нормы. Сахар крови 6,9 ммоль/л.
на рентгенограмме черепа костно-деструктивные изменения не
определяются. Глазное дно: диски зрительных нервов увеличены в
размерах, насыщены, извиты вены дна.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Укажите
дополнительные
методы
подтверждения диагноза.
3. Тактика лечения.
исследования
для
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной, 62 лет, обратился на прием к невропатологу с жалобами
на головные боли в лобно-височных областях, возникающие
преимущественно в вечернее время. Около месяца назад родственники
отметили изменения в его поведении: больной стал неадекватен,
неопрятен, стал отвечать невпопад, «заговариваться». Время от времени
больной жаловался на сильные головные боли. Указанные расстройства
поведения прогрессировали, однако в течение последней недели больной
стал заторможен, односложно отвечал на вопросы, иногда мочился в
постель.
Из анамнеза жизни известно, что больной в течение многих лет
злоупотреблял алкоголем, неоднократно получал черепно-мозговые
травмы. Отчетливого эпизода черепно-мозговой травмы в течение
последнего месяца не отмечено.
Объективно: состояние больного тяжелое. Везикулярное дыхание.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС= 54-58 ударов в минуту. Живот
мягкий, болезненный в правом подреберье.
Неврологический статус. Глубокое оглушение. Дезориентировка
больного в месте и времени с сохранением ориентировки в собственной
личности. Менингеальных симптомов не выявлено. Зрачки D>S, несколько
сглажена левая носогубная складка. Исследование чувствительности
невозможно из-за неадекватности больного. Убедительных силовых
нарушений не отмечено, но в пробе Барре левые конечности опускаются
быстрее. Рефлексы S>D, рефлекс Бабинского слева.
При осмотре окулиста выявлен выраженный двусторонний застой
дисков зрительных нервов.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
3. Тактика лечения и его детальная характеристика.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная Б., 18 лет. На фоне нормальной температуры и хорошего
самочувствия внезапно появилась головная боль, рвота, двоение в глазах,
снизилась острота зрения. Продолжительность неврологических
нарушений составляла 1,5-2 недели, с полным восстановлением
нарушенных функций.
Через 2,5 месяца состояние вновь ухудшилось: возникла слабость и
онемение левых конечностей. Быстрое прогрессирование заболевания
характеризовалось присоединением четких очаговых признаков
поражения: парез взора кверху и вправо, паралич правого лицевого нерва
по периферическому типу, ограничение подвижности мягкого неба,
поперхивание при еде, левосторонний гемипарез и гемигипестезия. Под
влиянием терапии состояние значительно улучшилось – стала вновь
самостоятельно ходить, продолжала учиться.
Через 9 месяцев наступило очередное обострение, при котором
определялись выраженный псевдобульбарный синдром, тетрапарез и
нарушение функций тазовых органов.
На глазном дне выявилось битемпоральное побледнение дисков
зрительных нервов при остроте зрения 1,0 на оба глаза. Вибрационная
чувствительность не превышает 3-7 сек. В цереброспинальной жидкости
изменений не выявлено
Контрольные вопросы:
1. Ваш диагноз
2. Отличия паралича лицевого нерва по центральному и по
периферическому типу
3. Каковы отличия бульбарного и псевдобульбарного синдромов
4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для
постановки диагноза
5. Ваше лечение.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная 25 лет, служащая, более 10 лет страдает редкими –
частотой 1 раз в 1-2 месяца – приступами головной боли,
локализующимися преимущественно в левой половине головы.
Каждый приступ головной боли имеет стереотипный вид,
развивается медленно и постепенно. Вначале возникает тоскливое
настроение, вялость, начинает «покалывать», ныть левый висок. Затем
появляется «мерцание» в левом глазу ярких точек, кругов, цветных
зигзагов; периодически появляется ощущение «более контрастного яркого
зрения», легкого головокружения, чувства подташнивания. Иногда в этот
период появляется онемение или чувство «бегания мурашек» в правой
руке. Все начинает раздражать – сильный звук, яркий свет, особенно запах.
Стремится уединиться и попытаться заснуть. Спустя 20-30 минут после
начала зрительных ощущений возникает левосторонняя головная боль
пульсирующего характера, которая постепенно усиливается до степени
нестерпимой, мучительной. На высоте головной боли возникает рвота
(иногда повторная). Боли усиливаются при движении, необходимо лечь.
Иногда во время приступа возникают боли в животе, жидкий стул.
Длительность интенсивной головной боли составляет несколько часов,
после этого головная боль меняет свою окраску - становится более
«разлитой», тупой, тяжелой и начинает медленно убывать. В конце
приступа больной, измученный головной болью, засыпает и пробуждается
«выздоровевшим» – до следующего пароксизма. Между приступами
головной боли никаких жалоб больной не предъявляет.
Контрольные вопросы.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Патогенез приступов головной боли
3.Лечение приступов, меры профилактики.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная М., 24 года. Считает себя больной в течение 3-х лет, когда
внезапно появилось двоение перед глазами. Лечилась у невропатолога и
окулиста без точного диагноза. На фоне общеукрепляющей терапии
симптоматика регрессировала через 2 недели. Спустя 3 года перенесла
простудное заболевание, после чего появилось пошатывание при ходьбе и
слабость в ногах.
Объективно:
состояние
удовлетворительное.
Соматической
патологии не выявлено. Менингеальных симптомов нет. Определяется
среднеразмашистый горизонтальный нистагм; грубый интенционный
тремор в верхних конечностях при пальце-носовой пробе. В позе Ромберга
падает назад. Нижний спастический парапарез с высокими сухожильными
рефлексами, клонусами стоп, патологическими стопными знаками.
Задержка мочеиспускания. Отсутствуют брюшные рефлексы.
На глазном дне патологии не выявляется. Поля зрения в норме.
Контрольные вопросы:
1. Ваш диагноз
2. Какие неврологические синдромы выявляются у больной
3. Какие дополнительные методы исследования могут быть
проведены
4. Лечение больной.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 29 лет, предъявляет жалобы на отсутствие месячных в течение 9
месяцев, выделение молозива из молочных желез, умеренные головные боли,
сужение полей зрения (больная натыкается на предметы, расположенные по
бокам).
Больна в течение 6 месяцев, когда прекратились месячные, в дальнейшем
стало выделяться молозиво.
Больная обращалась к гинекологу, лечилась по поводу нарушения
менструального цикла без особого эффекта.
В последние 1,5 месяца появились головные боли и сужение полей зрения.
Из перенесенных заболеваний можно выделить острые респираторные
заболевания, пневмонию, аппендэктомию в 25 лет.
Беременность одна, роды одни, без осложнений.
В соматическом статусе- без патологии.
Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных знаков нет.
Координация не нарушена. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Движения
глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Глотание, фонация,
артикуляция не нарушены. Чувствительность сохранена, тонус мышц
физиологический, парезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые,
одинаковы, патологических знаков нет.
На обзорной краниограмме определяется порозность спинки и увеличение
размеров турецкого седла.
При осмотре окулиста выявлена битемпоральная гемианопсия, частичная
атрофия дисков зрительных нервов обоих глаз.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
3. Тактика и методы лечения.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной 16 лет, учащийся 11 класса. Поступил в неврологическое
отделение на обследование в связи с приступами.
Из анамнеза известно, что в дошкольном возрасте наблюдались
сноговорения, снохождения, которые в дальнейшем не повторялись. За
последние 3 года у юноши возникают приступы, возникающие обычно в
душном помещении, при виде крови и протекающие с потерей сознания.
При детализации характера припадков установлено, что они начинаются с
ощущения дурноты, вялости, резкой слабости в ногах, ощущения
«подкашивания ног»; в глазах «темнеет», весь покрывается липким
потом, бледнеет, теряет сознание и расслабленно падает. После падения
больной через несколько секунд приходит в себя, сразу ориентируется,
испытывает «неудобство за свою слабость», отмечает сердцебиение.
Встает и, несмотря на общую слабость, может продолжать путь или
предыдущую деятельность. Помогает при этом питье «крепкого чая» или
кофе. Длительность приступа до 1 минуты – от предвестника до
прихождения в себя. Приступы повторяются редко: 1 раз в полгода, но за
последние 2 месяца они участились до 1 раза в месяц. Связывает учащение
приступов с перегрузкой в школе, из-за чего перестал гулять: « все время
занимается, чтобы примерно учиться».
При осмотре астенического телосложения. Рост 175 см, вес 57 кг.
Отмечает «бурный рост» с 15 лет: вытянулся на 15 см. АД= 110/60, пульс
65 уд/мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии.
Неврологически: контактен, ориентирован, подробно рассказывает
о своих ощущениях перед приступом. В неврологическом статусе
общемозговых и очаговых симптомов не выявлено. Отмечается
лабильность пульса,
гипергидроз кистей и стоп. Яркий скорый
дермографизм. При резком переходе в положение стоя - иногда
кратковременное головокружение, потемнение в глазах; пульс 120 уд/мин,
АД= 120/80 мм рт. ст. с постепенным снижением параметров.
Контрольные вопросы.
1.Определите характер приступа у больного и его причины и патогенез.
2.Охарактеризуйте ночные феномены в детском возрасте у данного
больного.
3.Проведите дифференциальный диагноз пароксизмов.
4.Первая помощь при приступе; профилактические мероприятия.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 49 лет. Жалобы на боли в шее, распространяющиеся в затылок,
головокружение, шум в ушах, ощущение «мелькания мушек» в глазах.
Перечисленные жалобы возникают резко, обычно после неловкого поворота
головы, запрокидывания головы назад.
ANAMNESIS VITAE.
В течение 10 лет больная страдает распространенным остеохондрозом с
периодическими обострениями болей в шее и между лопатками.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное.
Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые,
физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита
умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага
отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе
половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный
легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ
14 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. ЧСС 76 в минуту. АД 130/90 мм рт.ст. ПУЛЬС 76 в
минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный.
Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации
безболезненный. Мышечная Защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не
пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом
Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание
нормальное.
STATUS NEUROLOGICUS
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Зрачки D=S, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме.
Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при крайних отведениях глазных яблок.
Лицо симметрично. Глотание, фонация, артикуляция не нарушены, язык по средней
линии. Мышечный тонус диффузно снижен. Парезов нет. Сухожильные
и
периостальные рефлексы живые, D=S; патологических знаков нет. Чувствительность не
нарушена. В позе Ромберга пошатывается без четкой латерализации. Пальце- носовая
проба с легкой интенцией с обеих сторон. Движения в шейном отделе резко
ограничены из-за болей и мышечного напряжения.
При спондилографии шейного отдела позвоночника определяется выраженный
унковертебральный артроз.
Вопросы:
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, определите топический очаг
поражения нервной системы.
2. Предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
4. Тактика лечения.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больной К., 50 лет, поступил в неврологическую клинику с
жалобами на слабость в руках и ногах, чувство онемения и покалывание в
них, боли в шее в покое, усиливающиеся при движениях, периодически
возникающие непреодолимые позывы на мочеиспускание.
Заболел постепенно в течение 12 лет, когда периодически
беспокоили боли в шее. Лечился 1-2 раза в год амбулаторно (НПВС,
физиолечение) с улучшением. Последние 4 года отметил постепенное
появление слабости в ногах и руках, парестезии них. Сначала симптомы
возникали
периодически,
а
затем
постоянно.
Заболевание
прогрессировало. В течение 1 года присоединились тазовые нарушения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, со стороны
внутренних органов без патологии. АД – 110/70 мм.рт.ст., ЧСС=72 уд. в
мин. Неврологический статус: сознание ясное. ЧМН: без патологии.
Походка паретичная. СПР оживлены D=S, клонусы стоп. Положительный
симптом Россолимо верхний и нижний с обеих сторон, симптом
Бабинского с 2-х сторон. В верхней пробе Барре – руки опускаются. Сила
верхних конечностей снижена до 3 баллов, преимущественно в сгибателях,
где отмечается также умеренное повышение мышечного тонуса. Сила
нижних конечностей снижена до 2,5 – 3 баллов. Преимущественно в
разгибателях наблюдается умеренная гипертония. Снижена вибрационная
и мышечно-суставная чувствительность на верхних и нижних конечностях.
Гипалгезия с уровня С7. Брюшные рефлексы снижены, быстро
истощаются D=S. В позе Ромберга с открытыми глазами устойчив, с
закрытыми глазами – пошатывается. ПНП выполняет с промахиванием с
обеих сторон, без интенционного тремора. Императивные позывы на
мочеиспускание.
Рентгенография шейного отдела позвоночника: снижена высота
межпозвонковых дисков С4-С5, С5-С6, С6-С7; задние остеофиты тел
позвонков С5, С6, С7; сужение позвоночного канала на этом уровне.
Люмбальная пункция: ликвор бесцветный, прозрачный, вытекает под
давлением 120 мм.вод.ст., цитоз – 3/3, белок – 0,3 г/л.
1.
2.
3.
4.
5.
Контрольные вопросы:
Установить топический диагноз поражения нервных структур.
Обосновать предварительный клинический диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Необходимые дополнительные методы обследования.
Тактика лечения.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
У больного П., 21 года, после переохлаждения на рыбалке появилось
общее недомогание повышение температуры до 37,5, ломота и боли в
конечностях. Принимал жаропонижающие препараты (аспирин,
парацетамол). Температура нормализовалась, но постепенно, на
протяжении 5-7 дней появилась и нарастала слабость сначала в ногах, а
затем и в руках. Параллельно с этим усилились боли в конечностях,
“простреливающего” характера, и в мышцах туловища; чувство онемения
и парестезии имели восходящий характер.
При осмотре: сознание ясное, общемозговых и менингеальных
симптомов нет; черепно-мозговая иннервация без особенностей. Больная
не ходит. Сила мышц нижних конечностей – 1-2 балла; верхних
конечностей – до 3 баллов; сухожильные рефлексы отсутствуют; атрофия
мышц рук и ног, более выраженные в проксимальных отделах
конечностей. Болезненна пальпация нервных стволов, икроножных мышц,
положительные симптомы Ласега и Нери.
Больной был госпитализирован в неврологическое отделение, но в
связи с ухудшением состояния через 3 дня переведен в отделение
реанимации. У больного наблюдалось поверхностное дыхание, одышка до
32 в минуту, тахикардия до 105 уд./мин., поперхивание при еде, снижение
звучности голоса, дизартрия. При осмотре: гипомимия лица; отсутствие
глоточного рефлекса; обездвиживание.
1)
2)
3)
4)
5)
Контрольные вопросы:
Ваш предполагаемый диагноз (топический и клинический)?
Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения
диагноза?
Дифференциальный диагноз сходных состояний?
Неотложная помощь и дальнейшее лечение данного заболевания?
Каков прогноз в плане восстановления двигательной функции и
выздоровления?
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная В., 42 лет, считает себя больной в течение последних трех
месяцев, когда стала отмечать головную боль, усиливающуюся в ночное и
утреннее время, особенно при попытке встать с постели, при перемене
положения головы. Стала отмечать чувство дурноты в транспорте;
заметила, что плохо понимает обращенную к ней речь. На фоне нарастания
головной боли стала пропускать буквы в словах, не могла написать письмо
родителям (отметила, что не понимает смысла написанного).
При поступлении отмечено: сильная головная боль диффузного
характера, выраженный менингеальный синдром, ригидность 6 см.,
симптом Кернига 100 градусов, болезненность при движении глазных
яблок, больная не всегда понимает обращенную речь, затрудняется в
подборе слов. Выявлены горизонтальный нистагм при взгляде вправо,
аграфия, акалькулия, апраксия, снижение силы в правой руке, четкая
правосторонняя пирамидная недостаточность, расстроены глубокие виды
чувствительности справа.
Люмбальная пункция: давление 300 мм водн. ст., ликвор
прозрачный, цитоз 1 клетка, белок 0,165 г/л, реакция Панди
положительная. Анализы крови и мочи без особенностей. Глазное дно:
диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их стушеваны, больше
слева, артерии узковаты, вены расширены, кровенаполнены. На
рентгенограмме черепа выражены пальцевые вдавления, порозность
спинки турецкого седла. На ЭХО-ЭГ выявляется смещение срединных
структур мозга слева направо на 6 мм.
Контрольные вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Дополнительные методы обследования
диагноза.
3. Какова тактика лечения?
для
подтверждения
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 59 лет, поступила в неврологическое отделение с жалобами
на слабость в конечностях, похудание мышц рук, непроизвольные
подергивания в мышцах плечевого пояса и руках, нарушение глотания и
речи.
Больной себя считает около 3 лет, когда постепенно появились и
стали прогрессивно нарастать слабость и похудание мышц верхних
конечностей, особенно в кистях; затем присоединилась слабость в ногах.
Около 1,5 лет назад отмечает появление нарушений глотания, сначала
твердой, а затем и жидкой пищи, поперхивание при еде, а также речевые
расстройства.
В анамнезе: гипертоническая болезнь II стадии около 10 лет;
шейный остеохондроз, наследственность не отягощена.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Больной трудно выговаривать сложные слова и предложения; речь
нечеткая, смазанная. Определяется свисание небной занавески справа;
язычок мягкого неба отклонен влево; отсутствуют небный и глоточный
рефлексы. Выявляется гипотрофия мышц языка, особенно справа;
фасцикуляции и девиация языка вправо. Сухожильные рефлексы на руках
и ногах симметрично оживлены. Сила верхних конечностей снижена до 3
баллов, атрофия мышц верхних конечностей, преимущественно
дистальных отделов; положительный кистевой рефлекс Россолимо. Сила
нижних конечностей снижена до 4 баллов; тонус в ногах повышен.
Выявляются положительные симптомы Бабинского, Россолимо, Гордона.
В мышцах верхней половины туловища и верхних конечностей
наблюдаются фибриллярные и фасцикулярные подергивания. В позе
Ромберга больная устойчива. Чувствительных и тазовых нарушений нет.
1)
2)
3)
4)
Контрольные вопросы:
Ваш диагноз (топический и клинический)?
Дифференциальный диагноз?
Дополнительные методы исследования?
Лечение и прогноз заболевания?
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА
Больная, 48 лет, жалуется на слабость в ногах (больше в левой),
ощущение стягивания в ногах, онемение правой нижней конечности,
опоясывающие боли в левой половине грудной клетки по краю реберной
дуги.
Указанные жалобы беспокоят около 3 лет с постепенным
нарастанием симптоматики. Онемение началось с дистальных отделов
правой ноги и поднимается вверх.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Грудная
клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте
дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 14
в минуту.
Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений
- в
минуту. АД 120 / 80 мм рт. ст.
Пульс ритмичный, нормального
наполнения и напряжения.
Язык чистый, влажный. Зев чистый.
Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации
безболезненный.
Менингеальные знаки отрицательны. Обоняние и зрение
не
нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма
нет. Зрачки D=S. Чувствительность лица не нарушена. Носогубные
складки симметричны. Слух не нарушен. Фонация и глотание сохранены.
Язык по средней линии. Тонус мышц в ногах повышен по спастическому
типу, больше слева. Сила мышц в руках не изменена; в ногах- снижена
справа до 4 баллов; слева- до 2 баллов. Сухожильные рефлексы на ногах
повышены, D<S. Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма с
обеих сторон. Гипестезия поверхностной чувствительности справа;
глубокой- слева по проводниковому типу ниже уровня Th8 сегмента.
Контрольные вопросы:
1.
2.
3.
4.
Укажите топический очаг поражения нервной системы.
Сформулируйте клинический диагноз.
Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
Лечение данной больной.