Методические указания для ординаторов по аудиторной

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра фтизиатрии
Методические указания для ординаторов
Специальности (направлению подготовки) «Фтизиатрия»
к практическому (лабораторному, семинарскому) занятию
по разделу (дисциплине, модулю) «Внелегочный туберкулез»
Раздел (дисциплина, модуль): Внелегочный туберкулез. (56 часов).
Темы раздела (дисциплины, модуля):
Тема 1. Основные локализации внелегочного туберкулеза (42 часов).
Тема 2.Туберкулез центральной нервной системы (14 часов).
Цель: способствовать формированию теоретических знаний, профессиональных умений и
навыков по клиническим формам внелегочного туберкулеза.
Задачи:
1. Дать общее представление об основных локализациях внелегочного туберкулеза.
2. Изучить классификацию, формулировку диагноза, клинические проявления, методы
диагностики, лечения и профилактики туберкулеза костной системы.
3. Изучить классификацию, формулировку диагноза, клинические проявления, методы
диагностики, лечения и профилактики туберкулеза мочеполовой системы.
4. Рассмотреть клинические формы, методы диагностики лечение и профилактику
туберкулеза глаз.
5. Рассмотреть клинические формы, методы диагностики лечение и профилактику
абдоминального туберкулеза.
6. Рассмотреть классификацию, клинические проявления, диагностику, осложнения,
лечение и профилактику туберкулеза кожи.
7. Рассмотреть клиническую классификацию, клиническое течение, диагностику,
лечение и профилактику туберкулеза периферических лимфатических узлов.
8. Изучить классификацию, формулировку диагноза, клинические проявления, методы
диагностики, лечение туберкулеза центральной нервной системы.
Ординатор должен знать:
1.



2.






до изучения темы (базисные знания):
анатомию и функцию костно-суставной, мочеполовой системы, глаз, кожи,
желудочно-кишечного тракта, периферических лимфатических узлов, центральной
нервной системы.
патогенез туберкулеза, морфологические изменения при туберкулезе в органах.
клинические симптомы, методы диагностики и принципы лечения туберкулеза костей
и суставов, туберкулеза мочеполовой системы, туберкулеза глаз, кожи,
периферических лимфатических узлов, абдоминального туберкулеза, туберкулеза
центральной нервной системы.
после изучения темы:
общее представление об основных локализациях внелегочного туберкулеза.
частоту и соотношение отдельных внелегочных локализаций, группы риска.
патогенез и патоморфологию внелегочного поражения.
классификацию, формулировку диагноза, клинические проявления, методы
диагностики, лечения и профилактики туберкулеза костной системы.
классификацию, формулировку диагноза, клинические проявления, методы
диагностики, лечения и профилактики туберкулеза мочеполовой системы.
клинические формы, методы диагностики лечение и профилактику туберкулеза глаз.
 клинические формы, методы диагностики лечение и профилактику абдоминального
туберкулеза.
 классификацию, клинические проявления, диагностику, осложнения, лечение и
профилактику туберкулеза кожи.
 клиническую классификацию, клиническое течение, диагностику, лечение и
профилактику туберкулеза периферических лимфатических узлов.
 классификацию, формулировку диагноза, клинические проявления, методы
диагностики, лечение туберкулеза центральной нервной системы.
Ординатор должен уметь:
 получать информацию о заболевании, проводить обследование, выявлять общие и
специфические признаки заболевания
 оценивать тяжесть состояния больного, применять необходимые меры
для
выведения больных из этого состояния, определить объем и последовательность
лечебных мероприятий; проводить неотложные и реанимационные мероприятия
 определять необходимость специфических методов исследования (лабораторных,
рентгенологических, лучевых, функциональных)
 определять показания к госпитализации и организовать её
 определять план и тактику ведения больных туберкулезом, назначать необходимые
лекарственные средства и другие лечебные мероприятия
 организовать консультацию больного другими специалистами, осуществлять
консультацию больных с подозрением на туберкулез
 осуществлять раннее выявление и диагностику других инфекционных заболеваний;
 проводить необходимые противоэпидемические мероприятия;
 определять нетрудоспособность больного: временную, стойкую; направлять на
экспертизу по временной или стойкой нетрудоспособности.
 осуществлять мероприятия по реабилитации больных.
 уметь установить диагноз (в необходимых случаях с привлечением консультанта).
 проводить наблюдение, лечение, реабилитацию и перевод из одной группы
диспансерного учета в другие.
 осуществлять наблюдение контактных лиц, организовывать и участвовать в
проведении противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза.
Ординатор должен овладеть навыками:
 методами комплексного обследования больных внелегочным туберкулезом.
 алгоритмом постановки диагноза при внелегочной патологии.
 основными принципами лечения туберкулеза внелегочной локализации, которые
включают: этиотропную, патогенетическую лекарственную терапию.
 четко определять показания и противопоказания к хирургическому лечению
Содержание занятия:
1. Вводный контроль. Подготовка к занятию в виде тестовых заданий (5 тестовых
заданий на основе квалификационных тестовых заданий) Квалификационный тест по
фтизиатрии. Раздел «Внелегочный туберкулез».
2. Беседа по теме занятия.
 общее представление об основных локализациях внелегочного туберкулеза.
 частота и соотношение отдельных внелегочных локализаций, группы риска.
 патогенез и патоморфология внелегочного поражения.
 классификация, формулировка диагноза, клинические проявления, методы
диагностики, лечение и профилактика туберкулеза костной системы.
 классификация, формулировка диагноза, клинические проявления, методы
диагностики, лечение и профилактика туберкулеза мочеполовой системы.
 клинические формы, методы диагностики лечение и профилактика туберкулеза глаз.
 клинические формы, методы диагностики лечение и профилактика абдоминального
туберкулеза.
 классификация, клинические проявления, диагностику, осложнения, лечение и
профилактика туберкулеза кожи.
 клиническая классификация, клиническое течение, диагностику, лечение и
профилактика туберкулеза периферических лимфатических узлов.
 классификация, формулировка диагноза, клинические проявления, методы
диагностики, лечение туберкулеза центральной нервной системы.
3. Практическая работа. Выступление с докладом по теме занятия, работа с
литературой, тестами по теме занятия, собеседование, работа с историями болезни,
амбулаторными картами, с учебными рентгенограммами больных туберкулёзом по
формулировке клинического диагноза туберкулеза, клинико-лучевого заключения по
различным формам внелегочного туберкулёза, решение ситуационных задач по теме
занятия.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
1) Алгоритм разбора задач
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Рекомендуемая литература:
Основная
1. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.
Дополнительная литература.
1. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2007г, 304 стр
2. Лекции по фтизиопульмонологии / В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В.И. Чуканов и др. –
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 650с.
Методические указания подготовлены:
ассистент кафедры фтизиатрии ________________________________ И.А. Коковихина
Методические указания утверждены на заседании кафедры № 12 от 13 июня 2013 года
Зав. кафедрой фтизиатрии, доцент к.м.н. ______________________________ Е.Г. Фесюк
Тестовые задания по разделу «Внелегочный туберкулез»
1. Основным путем распространения туберкулезной инфекции на мочевую систему
является:
A. Контактный
Б. Гематогенный *
B. Лимфогенный
Г. Интраканаликуллярный
2. Начальные туберкулезные изменения в почке локализуются преимущественно:
A. В мозговом слое
Б. В корковом слое *
B. В чашечках почки
Г. В лоханках почки
Д. В мышечном слое
3. Начальная форма туберкулеза почки — это:
А. Туберкулезный папиллит (ограниченно-деструктивная)
Б. Фиброзно-кавернозная
В. Кавернозная
Г. Паренхиматозная *
Д. Очаговая
4. Начальные клинические проявления туберкулеза почек — это:
A. Боли в области поясницы и живота
Б. Нерезко выраженные симптомы интоксикации
B. Высокая лихорадка
Г. Дизурия
Д. Правильно А и Б *
5. При начальных проявлениях туберкулеза почек анализ мочи характеризуется:
A. Протеинурией
Б. Кислой реакцией мочи
B. Щелочной реакцией мочи
Г. Лейкоцитурией
Д. Микрогематурией *
6. Далеко зашедшие и осложненные формы туберкулеза мочевой системы
характеризуются:
A. Дизурией
Б. Болями в животе
B. Лихорадкой
Г. Пиурией и продолжительной макрогематурией
Д. Всем перечисленным *
7. У больных туберкулезом органов дыхания, а также детей, инфицированных
микобактериями туберкулеза, при проявлении первых признаков заболевания
мочевой системы необходимо:
А. Систематически проводить исследование мочи
Б. Провести консультацию нефролога
В. Сделать посев мочи на МБТ *
Г. Провести консультацию уролога
Д. Сделать посев мочи на неспецифическую флору
8. При туберкулезе почек уточнить локализацию поражения обычно удается с
помощью:
A. Ультразвукового исследования мочевой системы
Б. Внутривенной урографии *
B. Цистоскопии
Г. Ретроградной пиелографии
9. Операции при туберкулезе мочевой системы проводятся по поводу:
A. Вторичной кисты, деструкции или туберкулемы почек
Б. "Выключенной" почки
B. Рубцового стеноза мочеточника
Г. Возникновению "малого" мочевого пузыря
Д. Всего перечисленного *
10. Исходом туберкулеза мочевой системы является:
A. Нефролитиаз
Б. Рубцовое изменение мочеточника
B. Гидронефроз
Г. Переход в неспецифический нефрит
Д. Все перечисленное *
11. Основные критерии излечения туберкулеза мочевой системы — все
перечисленные, кроме:
A. Прекращения бактериовыделения
Б. Нормализации показателей анализа мочи
B. Нормализации показателей функции почек
Г. Заживления деструкции и устранение воспалительных изменений на слизистой мочевых
путей мочевого пузыря
Д. Стеноза мочеточника *
12. Основной путь проникновения микобактерий туберкулеза в кости и суставы:
A. Лимфогенный из внутригрудных лимфоузлов
Б. Лимфогенный из очага в легочной ткани
B. Гематогенный *
Г. Контактный
13. Первый клинический признак туберкулезного спондилита:
A. Боль в области позвоночника при ходьбе
Б. Ограничение подвижности в области позвоночника
B. Боль в области позвоночника в покое *
Г. Нарушение функции тазовых органов
Д. Повышение температуры тела
14. Появление первых признаков поражения костно-суставной системы у взрослых
больных туберкулезом легких, а также у детей и подростков, больных
туберкулезом и инфицированных микобактериями туберкулеза, требует
проведения:
A. Рентгенологического обследования костно-суставной системы *
Б. Ультразвукового обследования костно-суставной системы
B. Компьютерной томографии костей и суставов
Г. Консультации хирурга
15. Для лечения костно-суставного туберкулеза применяется:
A. Противотуберкулезная химиотерапия
Б. Ортопедическое лечение
B. Хирургическое лечение
Г. Климатическое лечение
Д. Все перечисленное *
16. Туберкулез глаз чаще всего проявляется специфическим:
A. Конъюнктивитом
Б. Кератитом и склеритом
B. Иридоциклитом
Г. Увеитом *
Д. Хориоретинитом
17. У детей туберкулез глаз чаще сочетается с:
A. Туберкулезом внутригрудных лимфоузлов *
Б. Туберкулезным менингитом
B. Диссеминированным туберкулезом
Г. Со всем перечисленным
18. При лечении туберкулеза глаз используется:
A. Противотуберкулезная химиотерапия
Б. Местное лечение противотуберкулезными препаратами
B. Физиотерапевтическое лечение
Г. Все перечисленное *
19. Ранним клиническим признаком туберкулеза периферических лимфоузлов
является:
А. Увеличение лимфоузлов с признаками периаденита *
Б. Увеличение лимфоузлов без признаков периаденита
В. Отечность кожи в области лимфатических узлов
Г. Болезненность при пальпации
Д. Покраснение кожи
20. Туберкулез периферических лимфатических узлов приходится дифференцировать
с:
A. Опухолевым их поражением (лимфома Ходжкина, лимфо-саркома и др.)
Б. Неспецифическим лимфоаденитом
B. Поражением лимфатических узлов при саркоидозе
Г. Со всеми перечисленными болезнями *
21. Хирургическое вмешательство показано
лимфоузлов:
A. Свищевой форме
Б. Казеозной форме
B. Инфильтративно-гиперпластической форме
Г. При А и Б *
Д. Правильны все ответы
22. Специфический процесс
преимущественно:
A. В веществе головного мозга
Б. В мозговых оболочках
B. В стволе головного мозга
Г. Правильные ответы А и Б *
Д. Правильны все ответы
при
при
туберкулезе
туберкулезном
менингите
периферических
локализуется
23. Наиболее угрожаемые по туберкулезному менингиту являются дети в возрасте:
A. До 1 года
Б. От 1 года до 3 лет *
B. От 4 до 5
Г. От 6 до 7 лет
Д. От 8 до 10 лет
24. Дети раннего возраста чаше заболевают туберкулезным менингитом из-за:
A. Несформировавшегося послевакцинального иммунитета и не сформировавшегося общего
иммунитета
Б. Недостаточности гематоэнцефалического барьера
B. Незрелости центральной нервной системы
Г. Все ответы правильны *
25. В отличие от туберкулезного менингита серозному менингиту более свойственно:
A. Острое начало
Б. Постепенное начала
B. Нередкое благоприятное течение со спонтанным излечением
Г. Неблагоприятное течение с возможным летальным исходом
Д. Правильно А и В *
26. В отличие от туберкулезного менингита для гнойного менингита характерно:
A. Острое начало
Б. Постепенное начало
B. Чаще благоприятное течение со спонтанным излечением
Г. Неблагоприятное течение с возможным летальным исходом
Д. Правильно А и Г *
27. Для туберкулезного менингита более характерны следующие показатели
спинномозговой жидкости:
A. Высокий плеоцитоз
Б. Относительно низкий плеоцитоз
B. Относительно невысокое содержание белка
Г. Высокое содержание белка
Д. Правильно Б и В *
28. Для серозного менингита
спинномозговой жидкости:
A. Высокий плеоцитоз
Б. Низкий плеоцитоз
B. Невысокое содержание белка
Г. Высокое содержание белка
Д. Правильно Б и В *
более
характерны
следующие
показатели
29. При серозном и гнойном менингите в спинномозговой жидкости в отличие от
туберкулезного менингита содержание:
A. Хлоридов понижено
Б. Сахара повышено
B. Хлоридов повышено
Г. Сахара понижено
Д. Сахара и хлоридов нормальное *
30. Дополнительным методом исследования при подозрении на туберкулезный
менингит является:
A. Исследование глазного дна *
Б. Снимок черепа и позвоночника
B. Компьютерная томография
Г. Аудиометрия
31. Выбор химиопрепаратов для лечения больных туберкулезным менингитом
обусловлен:
А. Тяжестью заболевания
Б. Вовлечением вещества головного мозга (наличием признаков энцефалита)
В. Способностью препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер
Г. Всем перечисленным *
32. Длительность химиотерапии больных туберкулезным менингитом определяется:
А. Тяжестью течения
Б. Наличием осложнений
В. Скоростью клинического излечения
Г. Динамикой показателей спинномозговой жидкости *
Д. Всем перечисленным
33. Продолжительность диспансерного наблюдения за лицами,
туберкулезный менингит, определяется:
A. Своевременностью выявления и клиническим течением заболевания
Б. Скоростью клинического улучшения и санации спинномозговой жидкости
B. Наличием и продолжительностью проведенных мероприятий
Г. Всем перечисленным *
перенесшими
34. Обострение туберкулезного менингита чаще возникает:
A. Во время лечения
Б. Не позднее, чем через 6 мес. после завершения основного курса лечения
B. Через 12 мес. и более после завершения основного курса лечения
Г. Верно А и Б *
35. К остаточным изменениям после излечения туберкулезного менингита относятся:
A. Снижение интеллекта
Б. Снижение трудоспособности
B. Появление эпилептиформных приступов
Г. Снижение зрения и слуха
Д. Правильно А и В *
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра фтизиатрии
Методические указания для ординаторов
Специальности (направлению подготовки) «фтизиатрия»
к практическому (семинарскому) занятию
Раздел (дисциплина, модуль):. Клиника туберкулеза легких - 6,5 ЗЕТ, 234 часа: .
Темы раздела (дисциплины, модуля): Формы первичного туберкулеза органов дыхания –
44 часа (лекции 8 ч., практические и семинарские занятия 22 ч., внеаудиторная
самостоятельная работа 14 ч.).
Цель: способствовать формированию знаний и умений по диагностике и лечению
клинических форм первичного туберкулеза.
Задачи:
1. Изучить клинику, течение туберкулезной интоксикации у детей и подростков.
2. Изучить диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, диспансерное
наблюдение при туберкулезной интоксикации у детей и подростков.
3. Изучить клинику, течение первичного туберкулезного комплекса (ПТК).
4. Изучить диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, диспансерное
наблюдение при ПТК.
5. Изучить клинику, течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
(ТВГЛУ).
6. Изучить диагностику, лечение, диспансерное наблюдение при ТВГЛУ.
Ординатор должен знать:
1) до изучения темы:
‐ биологические свойства возбудителя туберкулеза, средства его выявления и
культивации
‐ морфологию легких и механизмы защиты аппарата дыхания от повреждающих
факторов, патогенез и патоморфологию туберкулеза; состояние иммунной
системы при туберкулезе; патофизиологию дыхания и патофизиологические
нарушения, возникающие в организме при специфическом инфекционном
процессе;
‐ методы клинического, лабораторного и функционального обследования
больных туберкулезом; методику рентгенологического обследования органов
грудной клетки; показания к бронхоскопии и биопсии при заболевании
туберкулезом и другой патологии; клиническую классификацию туберкулеза;
‐ классификацию остаточных изменений после перенесенного туберкулеза;
клиническую и рентгенологическую семиотику основных форм туберкулеза
органов дыхания и других локализаций специфического процесса, заболеваний
органов дыхания, сходных с туберкулезом;
‐ основные разделы и принципы лечения больных туберкулезом;
‐ методы и средства патогенетической терапии; механизмы действия, принципы
применения противотуберкулезных химиопрепаратов, побочные реакции,
меры их профилактики и лечения; показания и принципы санаторного лечения
больных туберкулезом; показания к хирургическому лечению больных
туберкулезом;
‐ специфическую и неспецифическую профилактику туберкулеза;
‐ методы санитарного просвещения; статистические отчетные формы; правила
санитарно-эпидемиологического режима;
2) после изучения темы:
‐ патогенез и варианты исхода раннего периода первичной туберкулезной
инфекции;
‐ методы клинического, лабораторного и функционального обследования
больных первичным туберкулезом;
‐ методику рентгенологического обследования органов грудной клетки при
подозрении на ТВГЛУ и ПТК;
‐
показания к бронхоскопии и биопсии при локальных формах первичного
туберкулеза и другой патологии;
‐ методы и средства патогенетической терапии; механизмы действия, принципы
применения противотуберкулезных химиопрепаратов, побочные реакции,
меры их профилактики и лечения; показания и принципы санаторного лечения
больных туберкулезом; показания к хирургическому лечению больных
туберкулезом;
‐ методы и средства патогенетической терапии; механизмы действия, принципы
применения противотуберкулезных химиопрепаратов при лечении больных
туберкулезом первичного генеза, побочные реакции, меры их профилактики и
лечения; показания и принципы санаторного лечения больных первичным
туберкулезом; показания к хирургическому лечению больных с локальными
формами первичного туберкулеза;
‐ вопросы медико-социальной экспертизы детей, подростков и взрослых,
больных первичным туберкулезом;
Ординатор должен уметь:
Получать информацию о заболевании, проводить обследование, выявлять общие и
специфические признаки заболевания первичным туберкулезом.
Оценивать тяжесть состояния больного с различными формами первичного
туберкулеза, применять необходимые меры для выведения больных из этого состояния,
определить объем и последовательность лечебных мероприятий; проводить неотложные и
реанимационные мероприятия в случае развития осложненного или прогрессирующего
течения первичного туберкулеза
Определять необходимость специфических методов исследования (лабораторных,
рентгенологических, лучевых, функциональных) при подозрении на первичный туберкулез
Определять показания к госпитализации больных первичным туберкулезом и
организовать её
Определять план и тактику ведения больных туберкулезом, назначать необходимые
лекарственные средства и другие лечебные мероприятия
Организовать консультацию больного другими специалистами, осуществлять
консультацию больных с подозрением на первичный туберкулез
Осуществлять раннее выявление и диагностику других инфекционных заболеваний;
Проводить необходимые противоэпидемические
мероприятия при выявлении
больного туберкулезом;
Определять нетрудоспособность больного: временную, стойкую; направлять на
экспертизу по временной или стойкой нетрудоспособности;
Осуществлять мероприятия по реабилитации больных.
Установить диагноз и провести необходимые манипуляции и лечение при следующих
заболеваниях легких:
Осуществлять мероприятия по реабилитации больных после перенесенного
первичного туберкулеза
В диспансере проводить наблюдение, лечение, реабилитацию и перевод из одной
группы диспансерного учета в другие
Ординатор должен овладеть навыками:
‐ методами комплексного обследования больных первичным туберкулезом
‐ алгоритмом постановки диагноза при вираже туберкулиновой пробы
‐ алгоритмом постановки диагноза при симптомокомплексе признаков сходных
с туберкулезом
‐ алгоритмом постановки диагноза при выпоте в плевральную полость
‐ алгоритмом постановки диагноза при легочных инфильтратах в сочетании с
увеличенными ВГЛУ
‐ алгоритмом постановки диагноза при лихорадке неясного генеза
‐ алгоритмом постановки диагноза при увеличенных внутригрудных
лимфатических узлах
‐ Основными принципами лечения первичного туберкулеза и сочетанных с ним
заболеваний,
которые
включают:
этиотропную,
патогенетическую
лекарственную терапию и коллапсотерапию
‐ Четко определять показания и противопоказания к хирургическому лечению
при заболевании первичным туберкулезом
‐ Ведения истории болезни, эпидемиологический мониторинг за больными
туберкулезом на различных этапах (с момента выявления до полного
клинического излечения), обмен этими данными с другими специалистами и
ведомствами.
Содержание занятия:
1. Вводный контроль.
2. Беседа по теме занятия. Вопросы:
1) Определение понятия «Первичный туберкулез». Патогенез развития.
2) Черты, свойственные первичному туберкулезу
3) Клинические формы первичного туберкулеза
4) Определение понятия «Туберкулезная интоксикация». Клиника, диагностика,
лечение. ДН.
5) Определение понятия «Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ)».
Частота в структуре заболеваемости.
6) Корень легкого с точки зрения анатомии и рентгенологии
7) Классификация внутригрудных лимфатических узлов по Сукенникову (с
дополнениями Есипова, Энгеля).
8) Патогенез и патоморфология ТВГЛУ.
9) Формы ТВГЛУ. Клиника, данные объективного обследования.
10) Диагностика ТВГЛУ. Рентгенсемиотика.
11) Лечение и исходы ТВГЛУ.
12) Первичный туберкулезный комплекс (ПТК), определение, понятие.
13) Клиника, данные объективного обследования при ПТК.
14) Диагностика ПТК. Рентгенологические стадии динамики ПТК (по Помельцову).
15) Лечение и исходы ПТК.
16) Дифференциальная диагностика локальных и нелокальных форм первичного
туберкулеза.
17) Осложнения первичного туберкулеза. Формы прогрессирования.
18) Понятие хронически текущего первичного туберкулеза.
3. Практическая работа. Выполнение практических заданий (доклад реферативного
сообщения по теме занятия, клинические разборы, чтение рентгенограмм, решение
ситуационных задач, тестовых заданий, отработка практических навыков, освоение
манипуляций (оценка пробы Манту с 2 ТЕ, измерение поствакцинального рубчика) по
алгоритму под контролем преподавателя.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
1) Алгоритм разбора задач: внимательно прочитать условие задачи, дать подробный
ответ на представленные вопросы.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
У ребенка Н., 6 лет проба Манту с 2 ТЕ р16 мм. Динамика туберкулиновых проб: 1
год – р3 мм, 2 года – р2 мм, 3 года – р2 мм, 4 года – отр., 5 лет – отр. Мать ребенка отвечает,
что мальчик стал вялым, похудел, периодически покашливает. Ребенок часто болел ОРЗ.
Объективно: кожные покровы бледные, тургор их снижен, поствакцинального знака нет.
Пальпируются все группы периферических лимфатических (мелкие, эластичные,
безболезненные, подвижные). При перкуссии в межлопаточной области слева определяется
укорочение перкуторного тона. Аускультативно: слева ослабленное дыхание.
Рентгенологически: корень левого легкого расширен, с нечеткой наружной границей,
сливается с тенью сердца.
Анализ крови: лейкоциты – 12*10 9/л; п/я – 8%; с/я 60%; лимфоциты – 22%; эоз – 2%;
моноциты – 8%; СОЭ – 20 мм/ч.
Анализ мочи и ПВЖ на МБТ трехкратно «люм» методом и посевом МБТ не
выявлены.
1. Оцените эффективность вакцинации БЦЖ.
2. Предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы исследования необходимые для уточнения диагноза.
4. Клинический диагноз и тактика лечения.
Ответ:
1. Если ребенок был вакцинирован БЦЖ в роддоме, то вакцинация не эффективна (нет
поствакцинального знака, проба Манту с 2 ТЕ в 1 год сомнительная).
2. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов бронхопульмональной группы слева в фазе
инфильтрации. МБТ (-)
3. ТГ средостения; биохимический анализ крови.
4. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов бронхопульмональной группы слева в фазе
инфильтрации. МБТ (-).
Лечение в стационаре по III режиму химиотерапии, 3-4 противотуберкулезными
препаратами (HRZ/S/E) с назначением соответствующей патогенетической терапии
(гепатопротекторы, антиоксиданты, поливитамины), физиопроцедуры: ингаляции
АСС+, стрептомицин или изониазид; симптоматическое лечение: бромгексин.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
У больного Д., 16 лет при прохождении планового профилактического
флюорографического обследования в S2 правого легкого выявлена тень средней
интенсивности без четких контуров, связанная дорожкой с корнем легкого. Жалоб больной
не предъявляет. На томограмме средостения определяется увеличение трахеобронхиальных
лимфатических узлов справа.
В общем анализе крови: лейкоциты – 10,4*10 9/л; лимфоциты – 19%; моноциты – 7%;
СОЭ – 30 мм/ч. В общем анализе мочи без патологических изменений. В мокроте КУМ не
обнаружены.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите дополнительные методы исследования
уточнения диагноза.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Назначьте комплексное лечение.
необходимые
для
Больной В., 15 лет жалуется на слабость, потливость, повышение температуры до
38°С, боли в груди. Состоит на диспансерном учете у эндокринолога с диагнозом сахарный
диабет 1 типа. Лечился у педиатра по поводу гриппа. На фоне лечения одышка нарастала,
температура повышалась до 39°С.
Объективно: кожа бледная, влажная, тургор снижен. Периферические лимфатические
узлы не пальпируются. Перкуторно: притупление в межлопаточной области справа и ниже
угла лопатки справа. Аскультативно: ослабленное дыхание справа ниже угла лопатки.
Рентгенологически: расширение корня справа и гомогенное затемнение до 6 ребра в
области правого костодиафрагмального синуса.
Анализ крови: лейкоциты – 10*10 9/л; п/я – 7%; с/я 68%; лимфоциты – 17%; эоз – 1%;
моноциты – 7%; СОЭ – 27 мм/ч.
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования необходимые для уточнения диагноза.
3. Клинический диагноз и тактика лечения.
Рекомендуемая литература: (основная и дополнительная).
Основная
1.
Власов П.В. «Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости», М., 2005.
2.
3.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. акад.РАМН
М.И.Перельмана. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.
Дополнительная литература.
1. Аденопатии средостения в дифференциально-диагностическом аспекте: Учебное
пособие/ Сост. Л.В. Бурухина и др. ГОУ ВПО «ПГМА МЗРФ», 2004,104с
2. Инфекционные болезни. Национальное руководство/ под ред. акад. РАМН Н.Д.
Ющук, Ю.Я.Венгерова, изд-во ГЭОТАР-Медиа,2009, с.1049
3. Лекции по фтизиопульмонологии / В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В.И. Чуканов и др. –
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 650с.
4. Профилактика туберкулеза в общей лечебной практике. учебное пособие /
Вычугжанина Е.Ю., Киров,
5. Раннее выявление и дифференциальная диагностика туберкулеза у детей и
подростков: Учебное пособие для курсантов института последипломного образования
(врачей общей практики и педиатров) / Сост.: к.м.н. Е.Ю. Вычугжанина, доц. А.Л.
Кривокорытов. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006,
с.70.
6. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя : учебное пособие/
В.Ю. Мишин и др..- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009, 208с
Методические рекомендации подготовлены: ассистентом кафедры фтизиатрии, к.м.н.
Поздеевой Н.В.
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»
Зав. кафедрой:_______________(Фесюк Е.Г.)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра фтизиатрии
Методические указания для ординаторов
Специальности (направлению подготовки) «фтизиатрия»
к практическому (семинарскому) занятию
Раздел (дисциплина, модуль): Противотуберкулезный диспансер.(поликлиника). 3,5
ЗЕТ, 126 часов.
Тема раздела (дисциплины, модуля):
ЗЕТ часы л
с
п
СР
Форма
Тема раздела
контроля
ОД.И.01.2.9
Тема 9.Профилактика
ТК, сит.
16
2
6
8
туберкулеза
задачи
ОД.И.01.2.9.1
Противотуберкулезная
ТК, сит.
8
2
4
2
вакцинация.
задачи
Ревакцинация.
Осложнения, их
профилактика и лечение.
ОД.И.01.2.9.2
Химиопрофилактика
ТК, сит.
8
2
4
2
(первичная и вторичная).
задачи
ОД.И.01.2.9.3
Санитарная
ТК, сит.
профилактика.
задачи
ОД.И.01.2.5
Тема 5. Очаг
ТК, сит.
12
2
2
4
4
туберкулезной
задачи
инфекции.
Цель: способствовать формированию знаний и умений по профилактике туберкулеза и
работе в очаге туберкулезной инфекции.
Задачи:
1. Рассмотреть историю создания и применения вакцины БЦЖ.
2. Изучить виды профилактики туберкулеза.
3. Изучить характеристику и свойства вакцины БЦЖ.
4. Изучить цели, показания и противопоказания при проведении вакцинации и
ревакцинации БЦЖ.
5. Изучить методику проведения химиопрофилактики туберкулеза.
6. Изучить организацию работы в очаге туберкулезной инфекции.
Ординатор должен знать:
3) до изучения темы (базисные знания):
- Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты
Российской Федерации в сфере здравоохранения; принципы организации
фтизиатрической помощи в Российской Федерации; социальные и эпидемиологические
предпосылки ликвидации туберкулеза как массового заболевания, факторы риска
заболевания туберкулезом; эпидемиологию, статистику туберкулеза, организацию
противоэпидемических мероприятий при туберкулезе;
- биологические свойства
возбудителя туберкулеза, средства его выявления и
культивации;;
- принципы проведения диагностики туберкулеза;
- этапы диагностического поиска при подозрении на туберкулез;
- методы клинического, лабораторного и функционального обследования больных
туберкулезом; методику рентгенологического обследования органов грудной клетки;
показания к бронхоскопии и биопсии при заболевании туберкулезом и другой
патологии; клиническую классификацию туберкулеза;
- организацию раннего и своевременного выявления туберкулеза;
- прерасполагающие факторы и группы риска по заболеванию туберкулезом;
- клиническую и рентгенологическую семиотику заболеваний органов дыхания,
сходных с туберкулезом; особенности клинического проявления и течения туберкулеза,
его выявление и профилактику у детей и подростков;
- . основы диспансеризации больных туберкулезом и лиц с повышенным риском
заболевания туберкулезом
- механизмы
действия,
принципы
применения
противотуберкулезных
химиопрепаратов, побочные реакции, меры их профилактики и лечения;
4) после изучения темы:
- свойства и виды вакцины БЦЖ;
- специфическую и неспецифическую профилактику туберкулеза;
- виды и методику проведения специфической профилактики;
- задачи противотуберкулезной пропаганды и методы санитарного просвещения;
статистические отчетные формы; правила санитарно-эпидемиологического режима;
- методику проведения химиопрофилактики .
- Ординатор должен уметь: (перечислить умения, которые Ординатор/ординатор
должен освоить на данном занятии)
- Получать информацию о заболевании, проводить обследование, выявлять общие и
специфические признаки заболевания
- Оценивать тяжесть состояния больного, применять необходимые меры
для
выведения больных из этого состояния, определить объем и последовательность
лечебных мероприятий; проводить неотложные и реанимационные мероприятия
- Определять необходимость специфических методов исследования (лабораторных,
рентгенологических, лучевых, функциональных)
- Определять показания к госпитализации и организовать её
- Определять план и тактику ведения больных туберкулезом, назначать необходимые
лекарственные средства и другие лечебные мероприятия
- Организовать консультацию больного другими специалистами, осуществлять
консультацию больных с подозрением на туберкулез
- Осуществлять раннее выявление и диагностику других инфекционных заболеваний;
- Проводить необходимые противоэпидемические мероприятия;
- Определять нетрудоспособность больного: временную, стойкую; направлять на
экспертизу по временной или стойкой нетрудоспособности;
- Осуществлять мероприятия по реабилитации больных.
- Установить диагноз и провести
необходимые манипуляции и лечение при
заболеваниях легких
- Установить диагноз (в показанных случаях с привлечением консультанта) и провести
необходимые манипуляции и лечение при следующих инфекционных заболеваниях:
- Оформить учетно-отчетную документацию врача-фтизиатра
- Осуществлять мероприятия по реабилитации больных
- Организовывать комплексные мероприятия в общей лечебной сети по
диспансеризации населения для выявления туберкулеза
- В диспансере проводить наблюдение, лечение, реабилитацию и перевод из одной
группы диспансерного учета в другие
- Осуществлять наблюдение контактных лиц, организовывать и участвовать в
проведении противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза.
Ординатор должен овладеть навыками:
- правовыми и законодательными основами деятельности врача-физиатра;
- методами статистического эпидемиологического анализа по туберкулезу
- методами комплексного обследования больных туберкулезом
- алгоритмом постановки диагноза при вираже туберкулиновой пробы
- основными принципами превентивного лечения туберкулеза
- навыками работы с компьютером и использовать их
в различных разделах
клинической деятельности: ведение истории болезни, эпидемиологический
мониторинг за больными туберкулезом на различных этапах (с момента выявления
до полного клинического излечения), обмен этими данными с другими
специалистами и ведомствами.
Содержание занятия:
1. Вводный контроль.
2. Беседа по теме занятия. Перечень вопросов для собеседования:
1) Обоснование противотуберкулезной вакцинации
2) Вакцина БЦЖ, характеристика, методика приготовления, критерии качества и
пригодности к применению. Проведение вакцинации БЦЖ в других странах.
3) Показания, противопоказания к вакцинации. Методика проведения вакцинации
4) Реакция организма на внутрикожное введение вакцины, характеристика
иммуноморфологических реакций. Наблюдение за течением прививочной реакции
5) Организация вакцинации новорожденных
6) Ревакцинация. Контингенты. Сроки проведения
7) Осложнения вакцинации и ревакцинации. Основные причины и виды осложнений.
8) Оценка эффективности вакцинации, ревакцинации
9) Профилактика и лечение осложнений. Наблюдение за лицами, перенесшими
осложнения
10) Составление плана проведения вакцинации и ревакцинации, контроль за его
выполнением
11) Перспективы совершенствования противотуберкулезной вакцинации
12) Химиопрофилактика (первичная и вторичная)
13) Обоснование
профилактической
химиотерапии.
Контингенты.
Методика
химиопрофилактики
14) Санитарная профилактика
15) Санитарная профилактика, определение понятия
16) Определение понятия очаг туберкулезной инфекции
17) Степень эпидемиологической опасности очагов туберкулезной инфекции
18) Классификация очагов туберкулезной инфекции
19) Первичное обследование очага туберкулезной инфекции Мероприятия в очаге
туберкулезной инфекции с учетом типа очага
20) Учет и изоляция бактериовыделителей
21) Дезинфекция, виды, показания, порядок проведения
22) Санитарно-просветительная работа, методы, содержание
23) Мероприятия по профилактике заражения туберкулезом от животных
24) Мероприятия по профилактике туберкулеза у медицинских работников
25) Выявление туберкулеза среди лиц, контактировавших с больными туберкулезом
3. Практическая работа. доклад реферативного сообщения, решение ситуационных
задач, тестовых заданий, оценка эффективности вакцинации и динамики туберкулиновых
проб, клинический разбор, отработка навыков проведения вакцинации вакциной БЦЖ-М.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
1) Алгоритм разбора задач: внимательно прочитать условие задачи, дать подробный
ответ на представленные вопросы.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
Больной М., 30 лет, водитель автолайна. Обратился к терапевту с жалобами на
кашель с мокротой, повышение температуры, потливость, плохой аппетит. В течении
последних 2 лет постоянно находился в контакте с больным туберкулезом отцом, у
которого установлен диссеминированный туберкулез легких с бактериовыделением.
Социально-бытовые условия неудовлетворительные. Флюорографию последний раз
проходил год назад. Наследственность по туберкулезу отягощена. Из перенесенных
заболеваний отмечает частые ОРЗ, острый гастрит.
Объективно: пониженного питания, лицо бледное, периферические и
лимфатические узлы не пальпируются. При аускультации разнокалиберные влажные
хрипы в правом легком в межлопаточной области, при перкуссии – притупление
перкуторного звука в этой же области, ч.д. – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ч.с.с.
88 уд./мин. АД 100/65 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень
не увеличена. Физиологические отправления в норме.
Проведен клинический минимум обследования по туберкулезу: при микроскопии
мокроты единичные МБТ в поле зрения. Рентгенологически выраженная инфильтрация с
распадом в S1, S2 верхней доли и в S6 нижней доли правого легкого, очаги отсева в
нижней доле левого легкого. С диагнозом инфильтративный туберкулез правого легкого
в фазе распада и обсеменения нижней доли левого легкого МБТ + направлен в
противотуберкулезный диспансер.
Через 2,5 месяца получен результат бактериологического обследования мокроты,
обнаружены МБТ, устойчивые к рифампицину, этамбутолу. До получения результата
бактериологического исследования лечился по IIб режиму химиотерапии.
Укажите факторы, способствующие развитию туберкулеза у больного?
Первичная или вторичная лекарственная устойчивость у данного больного?
Какими препаратами резерва целесообразно заменить рифампицин, этамбутол
после их отмены?
4.
Назначьте патогенетическую терапию пациенту.
5.
Показаны ли физиотерапевтические методы лечения данному больному?
6.
Ваши рекомендации по профилактике туберкулеза в эпидемиологическом очаге.
1.
2.
3.
Ответ
1.Факторы способствующие развитию туберкулеза: контакт с больным туберкулезом отцом с
распространенной формой туберкулеза с бактериовыделением; неудовлетворительные
социально-бытовые условия; несвоевременное прохождение ФГ обследования; частые
ОРЗ, пневмония в анамнезе.
2. Первичная лекарственная устойчивость.
3. Целесообразно каждый препарат с лекарственной устойчивостью заменить на 2
резервных, чувствительность к которым сохранена (рифампицин на максаквин,
микобутин; этамбутол на ПАСК, протионамид или этионамид или циклосерин). Больной
должен получить менее 5 препаратов.
4. Патогенетическая терапия: иммунокоректоры (тималин или ликопид и др.); витамины (В6,
С, РР); антиоксиданты (ветерон, тиосульфат натрия, карсил, липоевая кислота);
гепатопротекторы по показаниям.
5. Больному показаны физиотерапевтические процедуры: ингаляции АСС (эуфилин) +
изониазид (или стрептомицин). Внутритканевой электрофарез на верхнюю долю (S1S2) и
нижнюю долю (S6) правого легкого № 20.
6. Рекомендации по профилактике: изоляция больного в стационар; заключительная
дезинфекция в очаге после госпитализации больной; обследование контактных;
химиопрофилактика контактным; санитарно-просветительная работа.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Больная В., 23 лет, студентка. Состоит на учёте в противотуберкулёзном
диспансере с диагнозом инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого,
МБТ (-). Пролечена в стационаре 8 месяцев. Лечение эффективно: достигнуто частичное
рассасывание инфильтрата, прекратилось бактериовыделение. Через 2 года после
заболевания родила доношенного здорового ребёнка. Роды протекали без осложнений.
На 4-й день после родов появилось ухудшение самочувствия: слабость, потливость по
ночам, повышение температуры до 39 С с ознобами, сухой кашель, выраженная одышка.
Объективно: состояние больной средней тяжести. Цианоз губ. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких ослаблено, единичные сухие хрипы.
Частота дыхания 30 в/мин. Тоны сердца ритмичные, пульс 110 в/мин., АД- 100/60 мм рт.
ст. Живот без особенностей.
На обзорной рентгенограмме легких по всем лёгочным полям выявлены
слабоконтурированные тени до 3 мм в диаметре, лёгочный рисунок обеднен. Корень
структурный, не увеличен. Тень средостения в норме. Синусы свободные, диафрагма
ровная.
Общий анализ крови; Эр. - 4,59 х 10 12/л, Нb - 139 г/л, цв. п, -0,9, L - 10,2 х 10 9/л,
п/я – 14%, с/я – 78%, л – 6%, м- 2%., СОЭ-30 мм/час.
Однократно в общей сети методом бактериоскопии микобактерии туберкулёза не
обнаружены.
1. Оцените пробу Манту с 2 ТЕ, результаты лабораторного, рентгенологического
обследования.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Перечислите дополнительные методы обследования.
4. Решите вопрос о вакцинации ребёнка, возможности грудного вскармливания.
5. Укажите мероприятия в очаге, которые необходимо провести перед выпиской
ребёнка.
6. Тактика дальнейшего ведения больной.
Девочка Л., 7 лет 3 мес., обратилась в поликлинику с жалобами на боль и наличие
опухолевидного образования в подмышечной области слева.
Анамнез жизни: вакцинация БЦЖ в родильном доме, ревакцинация в 7 лет. Динамика
туберкулиновых проб: 1год- р.6 мм, 2года-р.7 мм, 3 года- р. 5 мм, 5 лет- р. 4 мм, 6-7 летотрицательная.
Анамнез заболевания: опухолевидное образование в левой подмышечной области
появилось через 3 месяца после ревакцинации.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела до 37,2 С по вечерам.
Кожа чистая, тургор снижен. В области левого плеча рубчик размером 6 мм и инфильтрат 5
мм. В левой подмышечной ямке опухолевидное образование до 20 мм в диаметре, кожа над
участком поражения не изменена. Другие группы
периферических лимфоузлов не
увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные,
пульс 76 в/мин, АД- 100/70 мм рт.ст.
Органы брюшной полости без патологии.
Общий анализ крови: Эр- 3,91 х10 12/л, Hb-120 г/л, цв.п.-0,9, Ле- 6,4 х 10 9/л, э - 2%,
п/я - 1%, с/я - 45%, лимф - 45%, м- 7%, СОЭ- 10 мм/час.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте необходимость направления ребёнка на консультацию к фтизиопедиатру.
Перечислите минимум сведений в направлении для фтизиопедиатра
Больной К., 30 лет. Состоит на диспансерном учёте в туб. диспансере на
протяжении 2 лет с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в/доли
справа, МБТ+, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, рифампицину. От
оперативного лечения отказывается. Проживает в частном доме. В семье: жена,
воспитатель детского сада, дети: 3 и 9 лет. В личном хозяйстве имеется крупный
рогатый скот.
За последний месяц состояние больного ухудшилось: появилось повышение
температуры тела до 38 С, кашель со значительным количеством слизисто-гнойной
мокроты, пропал аппетит. В последующем на фоне сильного кашля внезапно появилась
острая боль в груди справа, одышка, резко выраженная слабость. Машиной скорой
помощи доставлен в туб. диспансер.
Объективно: состояние больного тяжелое, возбужден. Кожа бледная, холодный
пот. Дыхание поверхностное. При аускультации справа под ключицей
немногочисленные влажные и сухие хрипы. Слева дыхание не прослушивается . Частота
дыханий 24 в/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 100 в/мин., АД - 90/80
мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей.
Общ. ан. крови при поступлении: Эр. 3,2 х 10 12/л, Нb - 98г/л, цв. п.-0.9, Лейк-12,0
х 10 9/л, п/я- 12%, с/я- 72%., л- 11%, м-5%, С0Э-37мм/час.
В мокроте при микроскопии МБТ обнаружены.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки по всем лёгочным полям
неоднородные разной величины слабоконтурированные очаги, сливающиеся в фок усы,
множественные крупные полости распада. Левое лёгкое несколько поджато к корню.
Тень средостения смещена вправо. На 5 сутки от момента госпитализации наступил
летальный исход.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите причины ухудшения состояния больного.
3. Определите категорию туберкулёзного очага, контактных, сроки их обследования,
4. Перечислите объём профилактических мероприятий, сроки наблюдения очага после
смерти больного.
5. Оцените необходимость обследования на туберкулёз домашнего скота.
Рекомендуемая литература: (основная и дополнительная).
Основная
1.
Власов П.В. «Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости», М., 2005.
2.
Туберкулез и внутренние болезни: Учебное пособие /А.С. Свистунова, Н.Е.
Чернеховская, В.И. Чуканов и др.; Под ред. А.С. Свистунова, Н.Е. Чернеховской. – М.:
Издательский центр «Академия», 2005.
3.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. акад.РАМН М.И.Перельмана. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2007.
Дополнительная литература.
1.
Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2007г, 304
стр
2.
Лекции по фтизиопульмонологии / В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В.И. Чуканов и
др. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 650с.
3.
Мишин В.Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии
туберкулеза легких. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007,
248 с.
4.
Медуницын Н.В., Покровский В.И., Основы иммунопрофилактики и
иммунотерапии инфекционных болезней М.: ГЭОТАР-Медиа,2005,с.525
5.
Профилактика туберкулеза в общей лечебной практике. учебное пособие /
Вычугжанина Е.Ю., Киров, КГМА, 2007.
6.
Раннее выявление и дифференциальная диагностика туберкулеза у детей и
подростков: Учебное пособие для курсантов института последипломного образования
(врачей общей практики и педиатров) / Сост.: к.м.н. Е.Ю. Вычугжанина, доц. А.Л.
Кривокорытов. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006,
с.70.
7.
Сельцовский П.П,, Литвинов В.И. Социальные аспекты эпидемиологической
ситуации по туберкулезу. М.: МНПЦБТ.- 2004, 224с
Законодательные и нормативно-правовые документы
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 932 н «Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»;
2. Приказ Минздрава России от 21.03.03 № 109 (РЕД. ОТ 29.10.2009) "О
СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ
В
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ»
3. Постановление главного государственного санитарного врача рф от 22.04.2003 n 62 "о
введении в действие санитарно-эпидемиологических правил сп 3.1.1295-03" (вместе с
"сп 3.1.1295-03. 3.1. профилактика инфекционных болезней. профилактика
туберкулеза.
санитарно-эпидемиологические
правила",
утв.
главным
государственным санитарным врачом рф 18.04.2003) (зарегистрировано в минюсте рф
08.05.2003 n 4523)
4. Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации"
Методические рекомендации подготовлены: ассистентом кафедры фтизиатрии, к.м.н.
Поздеевой Н.В.
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»
Зав. кафедрой:_______________(Фесюк Е.Г.)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра фтизиатрии
Методические указания для ординаторов
Специальности (направлению подготовки) «фтизиатрия»
к практическому (семинарскому) занятию
Раздел (дисциплина, модуль): Диагностика туберкулеза. 6,5 ЗЕТ, 234 часов.
Темы раздела (дисциплины, модуля): Туберкулинодиагностика – 26 часов (лекции 4 ч,
практические и семинарские занятия – 14 часов, внеаудиторная самостоятельна работа – 8
часов).
Цель: способствовать формированию знаний и умений по туберкулинодиагностике.
Задачи:
1. Рассмотреть историю открытия, создания и применения туберкулина.
2. Изучить
цели,
показания
и
противопоказания
при
проведении
туберкулинодиагностики.
3. Изучить методику проведения и оценки реакции Манту с 2 ТЕ.
4. Изучить методику проведения и оценки диаскинтеста.
5. Изучить методику проведения и оценки пробы Коха.
6. Изучить методику постановки и оценка кожной градуированной пробы.
Ординатор должен знать:
5) до изучения темы (базисные знания):
- свойства возбудителя туберкулеза;
- принципы проведения диагностики туберкулеза;
- этапы диагностического поиска при подозрении на туберкулез;
- методы клинического, лабораторного и функционального обследования
больных туберкулезом; методику рентгенологического обследования органов
грудной клетки; показания к бронхоскопии и биопсии при заболевании
туберкулезом и другой патологии; клиническую классификацию туберкулеза;
- организацию раннего и своевременного выявления туберкулеза;
- прерасполагающие факторы и группы риска по заболеванию туберкулезом;
- вопросы специфической профилактики туберкулеза у детей;
- основные нормативные акты по организации работы врача фтизиатра.
6) после изучения темы:
- свойства и виды туберкулинов;
- виды и методику проведения туберкулиновых проб;
- цели, показания и противопоказания для проведения массовой и
индивидуальной туберкулинодиагностики;
- анализ результатов, полученных при туберкулинодиагностике
- роль туберкулиновых проб при определении активности туберкулезного
процесса и в дифференциальной диагностике туберкулеза
Ординатор должен уметь:
Получать информацию о заболевании, проводить обследование, выявлять общие и
специфические признаки заболевания
Оценивать тяжесть состояния больного, применять необходимые меры
для
выведения больных из этого состояния, определить объем и последовательность лечебных
мероприятий; проводить неотложные и реанимационные мероприятия
Определять необходимость специфических методов исследования (лабораторных,
рентгенологических, лучевых, функциональных)
Определять показания к госпитализации и организовать её
Определять план и тактику ведения больных туберкулезом, назначать необходимые
лекарственные средства и другие лечебные мероприятия
Организовать консультацию больного другими специалистами, осуществлять
консультацию больных с подозрением на туберкулез
Осуществлять раннее выявление и диагностику других инфекционных заболеваний;
Проводить необходимые противоэпидемические мероприятия;
Установить диагноз и провести
необходимые манипуляции и лечение при
заболеваниях легких.
Установить диагноз (в показанных случаях с привлечением консультанта) и провести
необходимые манипуляции и лечение при инфекционных заболеваниях
Организовывать комплексные мероприятия в общей лечебной сети по
диспансеризации населения для выявления туберкулеза
В диспансере проводить наблюдение, лечение, реабилитацию и перевод из одной
группы диспансерного учета в другие
Осуществлять наблюдение контактных лиц, организовывать и участвовать в
проведении противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза.
Ординатор должен овладеть навыками:
 :правовыми и законодательными основами деятельности врача-физиатра;
 методами статистического эпидемиологического анализа по туберкулезу
 методами комплексного обследования больных туберкулезом
 алгоритмом постановки диагноза при вираже туберкулиновой пробы
 постановки и оценки туберкулиновых проб
 проведения и оценки провокационных проб с высокими дозами туберкулина
Содержание занятия:
1. 1. Вводный контроль. Перечень контрольных вопросов:
1. История открытия и применения туберкулина
2. Туберкулин. Определение понятия
3. Виды туберкулина
4. Виды туберкулиновых проб, методика постановки
5. Показания, противопоказания, соотношения с другими диагностическими
процедурами и прививочным календарем
6. Осложнения туберкулинодиагностики
7. Оценка туберкулиновых проб
8. Туберкулинодиагностика как метод определения первичного инфицирования.
"Вираж" туберкулиновой реакции
9. Показания для ревакцинации БЦЖ
10. Массовая туберкулинодиагностика, цели
11. Анализ результатов, полученных при массовой туберкулинодиагностике
12. Индивидуальная туберкулинодиагностика, цели
13. Роль туберкулиновых проб при определении активности туберкулезного процесса и в
дифференциальной диагностике туберкулеза
2. Беседа по теме занятия. В данном разделе дается перечень вопросов для
собеседования.
3. Практическая работа. Решение тестовых заданий, доклад реферата, отработка навыков
постановки и оценки пробы Манту с 2 ТЕ в соответствие с «Инструкцией по применению
туберкулиновх проб» (приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21.03.03 № 109 (в
ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 N 855)) Учет и оценка результатов
обследования при проведении массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики.
Задания выполняются Ординатором самостоятельно под руководством преподавателя
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
1) Алгоритм разбора задач: внимательно прочитать условие задачи, дать подробный
ответ на представленные вопросы.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
Ребёнок М., 5 лет. приглашен на прием к педиатру после проведения
туберкулинодиагностики.
Анамнез жизни: в течение последнего года 3 раза перенес ОРВИ. Вакцинация БЦЖ
проводилась в родильном доме. Динамика туберкулиновых проб Манту с 2 ТЕ : 1год- р. 5
мм, 3года - р. 6 мм, 4 года-р. 7 мм, 5 лет - р.19 мм.
Объективно: состояние ребёнка удовлетворительное, температура тела 37,0 С.
Кожные покровы бледные, синева под глазами. На левом плече белесоватый рубчик,
размером 5 мм. Пальпируются единичные, мелкие до горошины подчелюстные
лимфатические узлы. Дыхание в лёгких везикулярное. Тоны сердца ритмичные,пульс 132
в/мин., печень при пальпации выступает из под края реберной дуги на 2 см, пальпируется
край селезенки.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных
теней в лёгких не выявлено. Корни структурные, не увеличены. Сердечная тень
соответствует возрастной норме.
Общий анализ крови:Эр.-3,80 х10 12/л, Hb-120 г/л, цв.п.-0,97, Ле-8,8 х 10 9/л, п/я- 6%,
с/я- 68%, лимф- 23%, м- 3%,СОЭ-18 мм/час.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Решите вопрос о необходимости направления ребёнка на консультацию к
фтизиопедиатру.
3. Перечислите дополнительные методы обследования и данные из анамнеза,
необходимые для постановки диагноза.
Ответ
1. Ранний период туб. инфекции (вираж туберкулиновой пробы). Туберкулезная
интоксикация?
2. Показано направление к фтизиопедиатру, контролируемая химиопрофилактика,
взятие на диспансерный учет в туб. учреждении.
3. Уточнить наличие туб. контакта с больным туберкулезом, домашними животным,
наследственность
по туберкулезу, социально-бытовые условия. Исключить
интоксикации другой (нетуберкулезной) этиологии.
ТГ-средостения, ОАМ.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Мальчик А., 12 лет. В 7 лет был ревакцинирован вакциной БЦЖ. В 8 лет проба Манту
– р21 была расценена как первичное инфицирование МБТ. В течение года наблюдался в
ПТД. В 9 лет проба Манту – р10, с учета снят. При ежегодном обследовании динамика
туберкулиновых проб следующая: в 10 лет – р9, в 11 лет – р7, в 12 лет – р14. Симптомов
интоксикации нет.
1. Оцените динамику туберкулиновых проб.
2. Обоснуйте направление ребенка на консультацию к фтизиатру.
3. По какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок.
Девочка А., 14 лет в прошлом году приехала на постоянное место жительства в город
из сельской местности. Вакцинирована вакциной БЦЖ в родильном доме, ревакцинирована в
7 лет. Проба Манту с 2 ТЕ в настоящее время р12. В предыдущие годы туберкулиновые
пробы были отрицательные. Контакт с больным туберкулезом отрицает. На диспансерном
учете не состояла, к фтизиатру ранее не направлялась. Жалоб не предъявляет.
1. Оцените пробу Манту с 2 ТЕ.
2. Дополнительные методы исследования необходимые для уточнения диагноза.
3. Нуждается ли ребенок в консультации фтизиатра.
7) Оценить эффективность вакцинации,
туберкулиновх проб.
БЦЖ в р/д
БЦЖ в р/д
Данных о
руб.2
руб.7
вакцинации
БЦЖ нет
1г.
гип
1г.
р9
5
1г.
отр.
2г.
р7
2г.
гип
2г.
отр.
3г.
р7
3
3г.
отр.
4г.
р5
3г.
отр.
4г.
отр.
5л. р 2
4г.
отр.
5л.
отр.
6л. р 7
5л. отр.
6л.
отр.
7л. р 6
6л. р 7
7л.
р 18
8л. р 8
7л. р 6
9л. р 10
8л. р 8
10
р 14
9л. р 15
л.
ves
ревакцинации вакциной БЦЖ, динамику
БЦЖ в р/д
руб.6
1г.
р8
2г.
р7
3г.
р6
4г.
р6
5л. р 4
6л. гип.2
7л. отр.
БЦЖ в 1
мес. руб.9
1г.
р 10
2г.
р9
3г.
р7
4г.
р6
5л.
р8
6л.
р9
7л.
р 11
8л.
р 12
БЦЖ в р/д
руб.10
1г.
р 11
2г.
р 10
3г.
р8
4г.
р7
5л. р 6
6л. р 4
7л. р 4
8л. р 2
9л. р 2
10
отр.
л.
БЦЖ в р/д
руб. 11
1г.
р 10
2г.
р 11
3г.
р9
4г.
р7
5л.
р8
6л.
р 10
7л.
р 10
8л.
р 12
L
БЦЖ в р/д
руб. 3
1г.
отр.
2г.
р5
3г.
р4
4г.
гип
5
5л. гип
3
6л. р 11
БЦЖ в р/д
руб. 8
1г.
р7
2г.
р8
3г.
р6
4г.
р5
5л.
р
12
6л.
р
10
7л.
р8
8л.
р6
9л.
р7
10
р7
л.
11
р9
л.
12
р6
л.
13
р5
л.
14
р7
л.
БЦЖ в р/д
руб.7
1г.
р8
2г.
р6
3г.
р5
4г.
р5
5л.
р 11
6л.
р9
7л.
р7
8л.
р8
9л.
р 15
БЦЖ в р/д
руб. нет
1г.
отр.
2г.
гип
5
3г.
гип
3
4г.
р 16
5л. р 12
6л. р 10
7л. р 8
8л. р 9
9л. р 7
10
р 23
л.
БЦЖ в р/д
руб. 5
1г.
р6
2г.
р6
3г.
р7
4г.
р9
5л.
р8
6л.
р 10
7л.
р 13
Рекомендуемая литература: (основная и дополнительная).
Основная
1.
Власов П.В. «Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости», М., 2005.
2.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН М.И.Перельмана. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.
Дополнительная литература.
1.
Лекции по фтизиопульмонологии / В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В.И. Чуканов и др. –
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 650с.
2.
Профилактика туберкулеза в общей лечебной практике. учебное пособие /
Вычугжанина Е.Ю., Киров,
3.
Раннее выявление и дифференциальная диагностика туберкулеза у детей и
подростков: Учебное пособие для курсантов института последипломного образования
(врачей общей практики и педиатров) / Сост.: к.м.н. Е.Ю. Вычугжанина, доц. А.Л.
Кривокорытов. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006, с.70
4.
Приказ Минздрава России от 21.03.03 № 109 (РЕД. ОТ 29.10.2009) "О
СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ
В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Методические указания подготовлены: ассистентом кафедры фтизиатрии, к.м.н. Поздеевой
Н.В.
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»
Зав. кафедрой:_______________(Фесюк Е.Г.)