Руководство по лапароскопическому (TAPP) и ... (TEP) методу лечения паховой грыжи ...

Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
DOI 10.1007/s00464-011-1799-6
РУКОВОДСТВО
Руководство по лапароскопическому (TAPP) и эндоскопическому
(TEP) методу лечения паховой грыжи [Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society
(IEHS))]
R. Bittner • M. E. Arregui • T. Bisgaard • M. Dudai • G. S. Ferzli • R. J. Fitzgibbons • R. H.
Fortelny • U. Klinge • F. Kockerling • E. Kuhry • J. Kukleta • D. Lomanto • M. C. Misra • A.
Montgomery • S. Morales-Conde • W. Reinpold • J. Rosenberg • S. Sauerland • C. Schug-PaB •
K. Singh • M. Timoney • D. Weyhe • P. Chowbey
Получено: 14 января 2011 года/Принята: 12 мая 2011 года/Опубликовано он-лайн: 13 июля 2011 года
© Авторы 2011 год. Эта статья напечатана с открытым доступом на Springerlink.com
Содержание
Введение
Глава 1 Периоперационная тактика: какие данные подтверждают целесообразность профилактической
антибиотикотерапии и профилактики тромбоэмболии во время лапараскопической пластики
паховой грыжи?
Глава 2 Ключевые технические приемы
трансабдоминальной предбрюшинной
пластики
R. Bittner (&) (корреспонденция)
Центр по лечению грыжи, отделение общей, брюшной и сосудистой
хирургии, «Евромед Клиник», Европали 1, 90763, Фюрт, Германия.
Эл. почта: bittnerfamilie@web.de
M. E. Arregui
Расширенная хирургия ЖКТ, лапароскопия, эндоскопия и УЗИ,
Больница и центр охраны здоровья Сент-Винсент, 8402 Харкорт
Роуд, Сьют 815, Инидианаполис, Индиана, 46260, США
T. Bisgaard
Отделение хирургии, Больница Кёге, Университет Копенгагена,
Кёге, Дания.
M. Dudai
Отделение хирургии, Медицинский центр «Элиша», Хайфа, Израиль
G. S. Ferzli • M. Timoney
Отделение хирургии, Лютеранский медицинский центр, Научный
центр охраны здоровья Государственного университета Нью-Йорка,
Бруклин, 65 Кромвель Авеню, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США
R. J. Fitzgibbons
Отделение хирургии, Университет Крейтона, 601 Северная 30-я
Стрит, Сьют 3700, Омаха, Небраска, США
R. H. Fortelny
Отделение общей, брюшной и онкологической хирургии, Вильгельминенспитал, 1171 Вена, Австрия
U. Klinge
Хирургическое отделение, Университет Аахена и Институт прикладной медицинской инженерии им. Гельмгольца, Паувельсштрассе, 52074 Аахен, Германия
Глава 3
(transabdominal
preperitoneal
patch plasty (TAPP))
Ключевые технические приемы:
полностью внебрюшинная пластика грыжи (total extraperitoneal
patch plasty (TEP))
F. Kockerling
Отделение хирургии и Центр малоинвазивной хирургии, больница
«Вивантес», Нойе Бергштрассе 6, 13585 Берлин, Германия
E. Kuhry
Отделение хирургии, больница Св. Олавса, Тронхейм, Норвегия
J. Kukleta
Отделение общей, висцеральной хирургии и хирургии брюшной
стенки клиники «Им Парк», Гроссмюнстерплац 9, 8001 Цюрих,
Швейцария
D. Lomanto
Центр минимально инвазивной хирургии, учебный хирургический
центр больницы Кхо Тек Пуат, медицинская школа Йонг Ло Линг,
больница Национального университета, крыло «Кент Ридж» 2,
Нижняя дорога Кент Ридж, Сингапур 119074, Сингапур
M. C. Misra
Отделение малоинвазивной хирургии, травматологический центр
«Апекс» им. Джаи Пракаш Нарайана, Всеиндийский институт медицинских наук, Ангари Нагар, Нью-Дели 110029, Индия
A. Montgomery
Отделение лапароскопии и реконструкции брюшной стенки, отделение хирургии, больница Университета Мальме, Мальме 20502,
Швеция
S. Morales-Conde
Отделение расширенной лапароскопической хирургии университетской больницы «Вирхен дель Росио», отделение общей хирургии и
хирургии желудочно-кишечного тракта «USP» - клиники «Саградо
Коразон», Университет Севильи, Севилья, Испания
2774
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2774 Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Глава 4
TEP и TAPP: что лучше для пациента?
Глава 5 Лапароскопическая хирургия
осложненной грыжи: возможность, риски и преимущества
Глава 6 Размер сетки и рецидивы: каков
оптимальный размер?
Глава 7 Выбор хирургической сетки
Глава 8 Разрезать или не разрезать сетку:
влияет ли это на частоту рецидивов?
Глава 9 Способы крепления сетки: есть ли
связь с острой и хронической болью?
Глава 10 Факторы риска и профилактика
острой и хронической боли
Введение
Правительства стран и медицинские страховые компании все больше требуют создания прозрачных механизмов контроля
качества лечения. В настоящее время обсуждается новый тип возмещения, который
называется «возмещение по результатам
работы». В связи с этим, разработка и
внедрение руководства является важным
шагом на пути создания оптимальных диагностических и терапевтических концепций
с целью повышение качества лечения. Руководство должно определить стандарты
для повседневной работы хирурга, которые
способствуют выбору лучшей стратегии
хирургического лечения больных.
Руководство, в основном, построено на
принципах доказательной медицины (Evidence- Based Medicine, EBM), однако в критических случаях также может включать в
себя заявления, основанные на мнении экспертов. Уже 200 лет назад, П. Ч. А. Луис
постулировал: «Таким образом, терапевтический агент не может быть использован с
расчетом на успех в любом конкретном
случае без предварительного подтверждения его общей эффективности в других
аналогичных случаях. В связи с этим, я
считаю, без помощи статистики не может
быть ничего похожего на реальную медицину». Противники EBM утверждают, что в
силу уникальности пациента ценность клинических исследований ограничена. Несмотря на критику, сегодня общепринято,
что классификации, правила, законы и
Глава 11 Урогенительные осложнения лапароскопической/эндоскопической герниопластики
Глава 12 Интраперитонеальная пластика
(Intraperitoneal onlay mesh (IPOM))
паховой грыжи все еще является
вариантом лечения?
Глава 13 Роль для открытой операции с
предбрюшинной фиксацией сетки
в эпоху лапароскопической пластики паховой грыжи
Глава 14 Грыжа спортсмена – диагноз и
лечение
научные теории не могут быть разработаны
без определения общих параметров больших популяций больных или заболеваний.
Их разнообразие требует применения статистических методов анализа. С целью ответа на конкретные вопросы в каждом случае хирург должен сделать выводы из актуальных, высококачественных, хорошо документированных биометрических исследований для выбора наиболее подходящего
лечения для своего пациента. Тем не менее,
в связи с тем, что исследования часто страдают от методических недостатков, особенно от неоднородности данных, необходимы осторожность и большой клинический опыт для применения результатов
EBM в индивидуальном случае, даже если
были разработаны сложные методы метаанализа с целью дифференцированной оценки результатов исследования.
Авторы данного руководства осознают указанные проблемы и ответственность, которую они берут на себя, описывая современный уровень научных знаний о лапароскопической/эндоскопической герниопластике
на основании лучших внешних доказательств и давая рекомендации для индивидуальных случаев.
Пластика паховой грыжи является наиболее частым видом операции в общей и
брюшной хирургии во всем мире. В западных странах, включая США, более 1,5 миллиона таких операций выполняется каждый
год. В связи с этим, герниопластика не
только влияет на отдельного пациента, но
2774
также
имеет
большое
социальноэкономическое значение и оказывает существенное воздействие на затраты в системе
здравоохранения. Во время третьего заседания Международного общества эндоскопической хирургии грыж (International
Endohernia Society (IEHS)), состоявшегося в
W. Reinpold
Отделение хирургии, Больница Гамбурга «Гросс-Сэнд»,
Гросс-Сэнд 3, 21107 Гамбург, Германия
J. Rosenberg
Отделение хирургии , больница Херлев, Университет Копенгагена, Копенгаген, Дания.
S. Sauerland
Научно-исследовательский институт оперативной медицины, Университет Виттен/Хердекке, Кельн, Германия
C. Schug-PaB
Отделение хирургии и центр малоинвазивной хирургии,
больница «Вивантес», Нойе Бергштрассе 6, 13585 Берлин,
Германия
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Штутгарте, в январе 2008 года, живые демонстрации герниопластики, проводившиеся десятью хирургами с четырех континентов, показали срочную необходимость
разработки руководства для стандартизации оперативной техники, особенно в связи
с потребностями обучения.
K. Singh
Отделение общей хирургии, больница и центр охраны здоровья Сент-Винсент, 8402 Харкорт Роуд, Сьют 815, Инидианаполис, Индиана, 46260, США
D. Weyhe
Отделение хирургии, больница Пиус, Георгштрассе 12,
26121 Ольденбург, Германия
P. Chowbey
Отделение минимально инвазивной, метаболической и
бариартрической хирургии, «Макс Хелскеар Институт
Лтд.», 2 Пресс Анклав Роуд, Сакет, Нью-Дели, Индия
2774
Это стало причиной обсуждения данной
проблемы в ходе заседания Американского
общества лечения грыж (American Hernia
Society (AHS)) в Скоттсдейл/штат Аризона
в 2008 году, с участием R. Fitzgibbons, M.
Arregui, F. Kockerling и P. Chowbey. Потребность в разработке руководства была
признана единогласно, но с акцентом на
технику и специфические проблемы предбрюшинной
пластики
грыжи
(transabdominal preperitoneal patch plasty
(TAPP)) и полностью внебрюшинной пластики грыжи (total extraperitoneal patch
plasty (TEP)). Авторы учитывали, что невозможно будет полностью избежать некоторого дублирования руководства Европейского общества лечения грыж (European
Hernia Society (EHS)) или несогласованности с данным документом, но влияние данных факторов должно быть ограничено
насколько это возможно. Что касается указанной проблемы, то авторы высоко оценивают вклад в её решение М. Miserez, сделанный в прошлом году.
Мы начали разработку руководства в июне
2008 года, определяя самые важные вопросы и привлекая наиболее квалифицированных экспертов в области лапароскопической герниопластики. Были направлены
приглашения всем известным специалистам в области лапароскопической герниопластики, сделавшим выдающийся вклад в
хирургическое лечение грыж и опубликовавших свои работы в рецензируемых журналах, для участия в согласительной конференции, организованной Р. Chowbey в
феврале 2009 года в Дели. Были заданы
следующие вопросы:
1. Готовы ли Вы принять участие?
2. Заинтересованы ли Вы в активном участии?
3. Каковы, по Вашему мнению, самые
важные вопросы в области эндоскопической хирургии грыж? (например, ТАРР или
ТЭП, операция показана или нет, и т.д.)
4. Вы готовы (Вы можете создать рабочую группу) ответить на один из этих вопросов, основываясь на литературных и
собственных данных? Таким образом, можете ли Вы дать рекомендации на конференции?
5. В случае, если Вы согласны, пожалуйста, сообщите нам какую тему Вы хотите
осветить.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
На основании полученных ответов были
определены 14 наиболее важных тем и 14
хирургов заявили о своей готовности составить проекты соответствующих разделов руководства.
На втором этапе экспертов попросили: (1)
провести поиск литературы по выбранной
теме и (2) классифицировать статьи в соответствии с Оксфордской системой доказательности (по совету д-ра S. Sauerland), состоящей из следующих пяти уровней, как
показано ниже:
IA. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (с неконфликтными результатами отдельных исследований).
IB. РКИ (высокого качества).
2A.Систематический обзор исследований 2В (с неконфликтными результатами отдельных исследований).
2B. Проспективные сравнительные исследования (или РКИ
более низкого качества).
2C. Исследования исходов (анализ больших реестров, популяционные данные и т.д.).
3. Ретроспективные сравнительные исследования, исследования методом «случай-контроль».
4. Исследования серии случаев (т.е. без группы контроля).
5. Мнение экспертов, эксперименты на животных или
лабораторные эксперименты.
(3) Для рекомендаций используйте следующую шкалу градаций:
A.
Согласованные исследования 1
уровня => строгие рекомендации («стандарт»; «хирурги обязаны делать это»).
B.
Согласованные исследования 2 или
3 уровни или экстраполяция исследований
1 уровня => менее строгие формулировки
(«рекомендация»; «хирурги должны делать
это»).
C.
Исследования 4 уровня или экстраполяция исследований 2 или 3 уровня =>
нечеткая формулировка («вариант»; «хирурги могут делать это»).
D.
5 уровень доказательности или значимо несогласованные исследования или
исследования без однозначных выводов
любого уровня => отсутствие рекомендаций, перечислить варианты.
Тем не менее, часто есть необходимость
повысить или понизить степень рекомендации, потому что исход настолько важен или
клиническое предпочтение настолько выражено. Это допустимо, но должно быть
объяснено в тексте комментария, и
(4) Подготовить статью для презентации
на Согласительной Конференции в Дели.
В Дели (на Согласительной Конференции и
четвертом сьезде Международного общества эндоскопической хирургии грыж
(IEHS), 18-21 февраля 2009 года) статьи
2774
сначала обсуждались на собрании экспертов, а на следующий день представлялись
на пленарном заседании в присутствии нескольких сотен делегатов. В течение следующих месяцев авторы подготовили первый вариант своей главы с учетом всех
предложений, которые были внесены во
время конференции. Эти первые версии
были направлены для рецензии нашему
советнику по биометрии д-ру S. Sauerland, а
затем были разосланы всех другим специалистам для критики, замечаний и дополнений. В течение этих недель происходил обмен бесчисленными письмами и рецензиями статей для выработки окончательного
руководства, которое бы удовлетворяло
всех экспертов. Кроме того, были проведены еще две встречи, в которых приняли
участие большинство авторов, и руководящего комитета, которые состоялись в сентябре 2009 года во время сьезда
AHS/EHS/Общества лечения грыж азиатско-тихоокенского региона (Asia Pacific
Hernia Society (APHS)) в Берлине и в декабре 2009 года в Штутгарте, соответственно.
В руководстве большое внимание уделяется технике и периоперационной тактике
лапароскопической/эндоскопической герниопластики паховой грыжи. Оно не является конкурирующей альтернативой руководству EHS, хотя в нем есть некоторые
совпадения, особенно в отношении факторов риска болевого синдрома и выбора хирургической сетки. Преимуществами данного руководства являются: (1) Могут быть
включены статьи, опубликованные до 01
февраля 2009 года. Поэтому использованная литература является более современной; (2) Участвуют авторы из Европы,
Америки и Азии, поэтому руководство, в
сущности, является всемирным; (3) Авторы
используют Оксфордскую иерархию доказательности, состоящую из пяти уровней,
таким образом, могут быть включены исследования большой серии случаев, что в
целом создает более реалистичное представление о повседневной клинической
практике.
Руководящий комитет
Профессор Reinhard Bittner, доктор медицины. Профессор хирургии, почетный доктор наук, член Королевской коллегии хирургов, висцеральный хирург, директор
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
службы неотложной помощи отделения
висцеральной и общей хирургии больницы
Св. Марии, Штутгарт. Старший директор
центра малоинвазивной хирургии, больница Бетесда, Штутгарт. Более 350 оригинальных статей и более 600 научных лекций. Примерно 50 живых демонстраций
TAPP, холецистэктомии и резекции толстой кишки в 15 странах Европы и Азии.
Бывший президент Немецкого общества
висцеральной и общей хирургии. Бывший
президент Немецкой ассоциации малоинвазивной хирургии. Вице-президент и бывший президент Конгресса Немецкого общества лечения грыж.
Д-р Jan Kukleta, доктор медицины. Общий,
висцеральный хирург и хирург брюшной
стенки. Клиника «Им. Парк», Цюрих,
Швейцария. Директор эндоскопического
учебного центра в Цюрихе. Преподаватель
Европейского института хирургии в Гамбурге и Эланкорте, Париж. Более 50 выступлений по вопросам лечения грыж на
международных встречах.
Д-р Wolfgang Reinpold, доктор медицины.
Общий хирург, директор отделения хирургии больницы «Гросс Сэнд» в Гамбурге.
Директор центра по лечению грыж в Гамбурге, Вильхельмсбург. Особый интерес:
факторы риска болевого синдрома и лечение боли после герниопластики. Одно рандомизированное и семь проспективных исследований в области боли и новых методов открытой и лапароскопической хирургии паховой и послеоперационной грыжи.
Более 30 презентаций по вопросам лечения
грыж на международных встречах. Выбранный конгрессом президент Немецкого
общества лечения грыж.
Рабочая группа
Maurice E. Arregui, доктор медицины, член
Американской коллегии хирургов. Заведующий отделением общей хирургии больницы Сент-Винсент, Индианаполис, Индиана, США. Бывший президент Американского общества лечения грыж. Соредактор
журнала Surgical Laparoscopy, Endoscopy,
and Percutaneous Techniques. 97 оригинальных статей в рецензируемых журналах. 43
главы в книгах.
Thue Bisgaard, доктор медицины. Доцент,
главный хирург, отделение хирургии, больница Кёге, Университет Копенгагена. 52
публикации в рецензируемых журналах.
Три главы в книгах. Заместитель редактора:
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Ugeskrift for Laeger» и «Danish Medical Bulletin. Член оргкомитета Датской национальной базы данных грыж, председатель
базы данных по вентральным грыжам.
Pradeep Chowbey, доктор медицины, почетный доктор наук, член Американской хирургической коллегии. Директор отеделения хирургии минимального доступа, метаболический и бариартрической хирургии
«Макс Хелскеар Институт Лтд.», Сакет,
Нью-Дели, Индия. Почетный хирург Президента Индии. Хирург Его Святейшества
Далай-ламы. Первый президент АзиатскоТихоокеанского общества лечения грыж.
Бывший президент Общества Индии по
лечению ожирения и метаболической хирургии. Доверительный управляющий и
бывший президент Индийской ассоциации
эндоскопических хирургов желудочнокишечного тракта. Избранный президент
Общества метаболической и бариартрической хирургии азиатско-тихоокеанского
региона. 75 оригинальных статей. Две книги. Обучающий набор из 15 компактдисков. Редактор: Journal of Minimal Access
Surgery. Редакционный совет: Hernia. Obesity Journal. Indian Journal of Surgery. Journal of Society of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia.
Moshe Dudai, доктор медицины член Американской хирургической коллегии. Доцент хирургии Военно-медицинского университета, Бетесда, США. Консультант медицинского центра «Элиша» в Хайфе, Израиль. Президент Европейской ассоциации
видеохирургов. Редактор отдела видеохирургии журнала Journal of Surgical
Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous
Techniques. 14 публикаций. Три главы в
книгах. 268 научных лекций.
Проф. George S. Ferzli, доктор медицины,
член Американской хирургической коллегии. Профессор хирургии, Научный центр
охраны здоровья Государственного Университета Нью-Йорка, Бруклин, Нью-Йорк,
США. Заведующий отделением хирургии
Лютеранского медицинского центра. Директор Программы медицинских стипендий. Более 100 оригинальных статей в рецензируемых журналах. Более 10 глав в
медицинских учебниках.
Проф. Robert J. Fitzgibbons, доктор медицины, член Американской хирургической
коллегии.
2775
Harry E. Stuckenhoff профессор хирургии.
Общий хирург. Заведующий отделом общей хирургии и заместитель заведующего
кафедрой хирургии медицинской школы
Университета Крейтона, Омаха, Небраска,
США. Бывший президент Американской
общества лечения грыж. Бывший президент
Общества лапароэндоскопических хирургов. Член Комитета по новым технологиям
Американской коллегии хирургов. 111 оригинальных статей в рецензируемых журналах. Шесть книг. 77 глав в книгах. Семь
редакционных статей. Более 400 научных
лекций.
Доктор Rene Fortelny, доктор медицины.
Лектор университета. Главный врач второго хирургического отделения больницы
Вильгеминена, Вена, Австрия. Общий, висцеральный хирург и хирург брюшной стенки, заведующий центром лечения грыж
больницы Вильгеминена, заведующий
группой экспериментального лечения грыж
Института экспериментальной и клинической травматологии Людвига Больцмана,
Австрия, Вена. Бывший президент Австрийского общества малоинвазивной хирургии. Выбранный конгрессом президент
Австрийского общества лечения грыж. 22
публикации в рецензируемых журналах. 45
научных лекций. 25 живых демонстраций
герниопластики.
Доктор Uwe Klinge доктор медицины. Общий и висцеральный хирург. Главный исследователь кафедры хирургии Университета Аахена, и Института прикладной медицинской инженерии им. Гельмгольца.
Особые направления исследований: Биосовместимость хирургических сеток. Визуализация хирургических сеток. Заживление
ран. 163 публикаций, цитируемых в
PubMed, 53 главы в книгах; 127 лекций,
прочитанных по приглашению.
Esther Kuhry, доктор медицины, кандидат
медицинских наук. Общий хирург, больница Св. Олавса, Тронхейм, Норвегия. Советник отдела исследований и разработок.
Член Кохрановской группы колоректального рака. 12 публикаций в рецензируемых
журналах. Более 30 научных лекций.
Проф. Ferdinand Kockerling, доктор медицины. Профессор хирургии. Заведующий
отделением хирургии и центром малоинвазивной хирургии больницы Вивантес в
Берлине, клинической больницы медицинской школы Шарите. Бывший президент
<Логотип: Springer>
2776
Немецкого общества малоинвазивной хирургии. Бывший президент Немецкого общества висцеральной и общей хирургии.
Бывший президент конгресса Немецкого
общества лечения грыж. Редакционный
совет: «Surgical Endoscopy», «Langenbeck's
Archives of Surgery». 173 статьи, цитируемые в Pub-Med. Более 400 презентаций на
национальных и международных конференциях.
Davide Lomanto, доктор медицины, кандидат медицинских наук, член Американской
коллегии хирургов. Доцент, старший консультант, директор хирургического центра
малоинвазивной
хирургиии,
директор
учебного хирургического центра больницы
Кхо Тек Пуат, медицинская школа Йонг Ло
Линг, Национальный университет Сингапура. Президент Азиатско-Тихоокеанского
общества лечения грыж. Генеральный секретарь Азиатско-Тихоокеанского общества
бариатрической хирургии. Редакционный
совет: Asian Journal of Laparo-Endoscopic
Surgery, Chinese Journal of Hernia and
Abdominal Wall Surgery. 85 оригинальных
статей в рецензируемых журналах, 14 глав
в книгах, 3 книги; 184 научные лекции. Инструктор/наставник 113 живых семинаров
по хирургии.
Проф. Mahesh Chandra Misra, доктор медицины. Заведующий кафедрой хирургических дисциплин и травматологического
центра «Апекс» им. Джаи Пракаш Нарайана, Всеиндийский институт медицинских
наук, Нью-Дели. Общий, висцеральный
хирург и хирург-травматолог. 70 статей в
рецензируемых журналах, 50 научных лекций; 25 живые хирургических демонстраций.
Salvador Morales-Conde, доктор медицины.
Заведующий отделом современной лапароскопиии университетской больницы «Вирхен дель Росио», (Севилья, Испания). Заведующий отделением общей хирургии и
хирургии желудочно-кишечного тракта
«USP» - клиники «Саградо Коразон», (Севилья, Испания). Доцент Университета Севильи (Испания). Директор Национальной
программы по подготовке специалистов
лапароскопической хирургии Испанской
хирургической ассоциации. Президент Испанского общества хирургии брюшной
стенки. Секретарь Испанского общества
эндоскопической хирургии. Член совета
Европейского общества лечения грыж. Ав-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
тор нескольких статей и глав из книг и автор книги «Лапароскопическая герниопластика вентральных грыж».
Agneta Montgomery, доктор медицины,
кандидат медицинских наук. Доцент. Глава
отдела лапароскопии и реконструкции
брюшной стенки. Отделение хирургии,
Университетская больница Мальме, Швеция. Бывший президент Шведского общества лапароэндоскопической хирургии.
Секретарь Шведского хирургического общества. Бывший президент Европейского
общества хирургических исследований.
Редакционный совет: British Journal of
Surgery, Scandinavian Journal of Surgery,
Hernia. 42 оригинальных статьи в рецензируемых журналах; 10 глав в книгах; 70
научные лекций, прочитанных по приглашению; организация 13 симпозиумов.
Проф. Jacob Rosenberg, доктор медицины,
доктор наук, член Королевского колледжа
хирургов, член Американского общества
хирургов. Профессор, главный хирург, отделение хирургии D, больницы Херлев,
Университет Копенгагена. Главный редактор: Ugeskrift for Laeger и Danish Medical
Bulletin. 264 статьи в рецензируемых журналах; 28 редакционных статей; 44 главы в
книгах; 7 учебников; 190 научных лекций;
преподаватель 133 последипломных курсов. Президент Датской национальной базы
данных грыж.
Приват-доцент доктор Stefan Sauerland,
доктор медицины, магистр здравоохранения. Заведующий кафедрой нелекарственных вмешательств, Институт качества и
эффективности в сфере здравоохранения,
Кельн, Германия. Специализация: разработка доказательной методологии в Германии. Координация различных клинических
исследований и разработка руководств по
клинической практике. Более 110 оригинальных статей в рецензируемых журналах
и более 100 научных лекций. Премия
Кохрановского общества за 2005 год.
Доктор Christine Schug-PaB, доктор медицины. Общий хирург. Отделение хирургии.
Центр малоинвазивной хирургии. Клиника
Шпандау концерна «Вивантес» Берлин,
Германия. 18 оригинальных статей в рецензируемых журналах, 26 фрагментов книг;
70 научных лекций.
Kirpal Singh, доктор медицины. Отделение
общей хирургии с расширенной лапароскопией и эндоскопией, больница Сент-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2777
Винсент, Индианаполис, Индиана, США.
Сотрудник Maurice Arregui в 2002-2004 годах. Одна статья в рецензируемом научном
журнале.
Michael Timoney, доктор медицины. Штатный врач/директор обеспечения качества,
Лютеранский медицинский центр, Бруклин,
Нью-Йорк, США. Пять статей и резюме в
рецензируемых журналах и одна корреспонденция в журнале «New England
Journal of Medicine».
Приват-доцент доктор Dirk Weyhe, доктор
медицины, кандидат медицинских наук.
Общий и висцеральный хирург, заведующий отделением хирургии, больницы Пиус,
Ольденбург, Германия. Специализация:
биосовместимость синтетических материалов. 50 оригинальных статей в рецензируемых журналах, 2 фрагмента книг; 99 научных лекций.
Таким образом, руководство было разработано ведущими хирургами, специалистами по герниопластике из Европы, Америки и Азии. Они работали с воодушевлением в атмосфере глубокого дружелюбия.
Результатом является действительно всемирное достижение, которое направлено в
будущее. Мы благодарим всех участников
за их неустанные усилия и их непоколебимую преданность хирургическому лечению
грыж без вознаграждения или компенсации
даже командировочных расходов.
Поиск литературных публикаций в PubMed
по термину «hernia surgery» дает 29939
ссылок. Данное руководство должно помочь хирургу в ходе клинической практики
принять правильное решение и улучшить
технические показатели работы. Для проверки и согласования каждый эксперт, по
крайней мере, дважды получил все главы,
написанные другими авторами. Все комментарии и критические замечания углубленно обсуждались с автором раздела и,
при необходимости, заявления и рекомендации рецензировались соответственно.
Кроме того, руководящий комитет внимательно пересматривал каждую статью.
Данное руководство остается в силе до декабря 2013 года. Встреча с целью обновления будет организована в надлежащее время первым и последним авторами (из указанных).
<Логотип: Springer>
2778
Глава 1: Периоперационная тактика:
какие данные подтверждают целесообразность профилактической антибиотикотерапии и профилактики тромбоэмболии во время лапараскопической пластики паховой грыжи?
Agneta Montgomery
Отделение хирургии, Университетская
больница Скане, Мальме, Швеция.
Профилактическая антибиотикотерапия
должна назначаться всем больным перед
плановой лапароскопической пластикой
паховой грыжи?
Профилактика тромбоэмболии должна
проводиться у всех больных перед плановой лапароскопической пластикой паховой грыжи?
Поисковые термины: «Профилактическая
антибиотикотерапия» И «лапароскопия» И
«паховая грыжа»; «антибиотикопрофилактика» И «TEP» И «TAPP»; '' «антибиотикопрофилактика» И «рандомизированные исследования» И «паховая грыжа»; «профилактика тромбоэмболии» И «лапароскопия» И «паховая грыжа»; «профилактика
тромбоэмболии» И «ТЕР» И «ТАРР»;
«профилактика тромбоэмболии» И «рандомизированные исследования» И «паховая
грыжа».
Заявления
Уровень 5 Нет достаточных доказательств целесообразности профилактической антибиотикотерапии у каждого больного перед лапароскопической герниопластикой
Уровень 5 Нет достаточных доказательств целесообразности профилактики тромбоэмболии у
каждого больного перед лапароскопической герниопластикой
Рекомендации
Градация D Не рекомендуется обязательная профилактическая антибиотикотерапия перед
плановой лапароскопической пластикой
паховой грыжи.
Градация D Профилактическая антибиотикотерапия
может проводиться при наличии факторов риска инфицирования раны и хирургической сетки, связанных с состоянием пациента (пожилой возраст, терапия кортикостероидами, снижение иммунитета, иммуносупрессивная терапия, ожирение, сахарный диабет и злокачественные новообразования) или с
хирургическими осложнениями (за-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
грязнение, длительность процедуры,
установка дренажа, мочевого катетера).
Градация D Профилактика тромбоэмболии рекомендуется в соответствии с общими
стандартами у пациентов с факторами
риска.
Профилактическая антибиотикотерапия
Целесообразность профилактической антибиотикотерапии в случае пластики паховой
грыжи является спорным вопросом. Общая
частота инфекций является низкой, со
средним показателем 1-4% [1-4]. Если частота инфекций составляет <2%, процедура
считается чистой. Пластика паховой грыжи
выполняется часто. Профилактическая антибиотикотерапия может уменьшить частоту инфицирования раны с влиянием на степень удовлетворенности пациентов, уход за
раной, нетрудоспособность по болезни, но
также связана с опасностью токсических и
аллергических побочных эффектов, бактериальной резистентностью и увеличением
затрат. Также обсуждаются факторы риска,
которые необходимо учитывать, выбирая
кандидатов для профилактической антибиотикотерапии. Возраст >75 лет, ожирение и мочевой катетер в одном исследовании были наиболее значимыми факторами
риска увеличения общей частоты инфекционных осложнений [5]. Другими известными факторами риска инфекционных осложнений являются рецидивы грыжи, сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния, терапия кортикостероидами и онкологические заболевания.
Были найдены РКИ, систематические обзоры и метаанализы на тему профилактической антибиотикотерапии по сравнению с
плацебо. Для анализа частоты инфицирования ран в большой популяции был проведен поиск в Шведском национальном реестре грыж за период с 1992 по 2006 год
[1]. Также были проанализированы пять
крупнейших РКИ, в которых сравнивались
показатели открытой и лапароскопической
герниопластики с частотой раневых инфекций в качестве вторичной конечной точки
[6-10], а также большие серии случаев с
данными о профилактической антибиотикотерапии и частоте инфекционных осложнений.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
В общей сложности были найдены пять
систематических обзоров и метаанализов, в
которых сравнивались исходы профилактической антибиотикотерапии по сравнению с плацебо. Sanchez-Manuel и Seco-Gil
[11] сообщили результаты анализа Кохрановской базы данных в 2004 году и обновили их в 2007 году [4]. Три различных систематических обзора и метаанализа проводились в 2005, 2006 и 2007 годах [3, 12,
13]. Эти публикации основаны на почти
одних и тех же исследованиях, каждый раз
с добавлением новых ссылок. В последней
Кохрановской публикации [4] представлены 12 рандомизированных исследований
только открытых процедур.
До сих пор в общей сложности были
найдены 14 РКИ, в которых сравнивалась
профилактическая антибиотикотерапия и
плацебо во время пластики паховой грыжи.
Только в 1 из них проводилась лапароскопическая герниопластика, а в остальных 13
открытая операция (Таблица 1).
В РКИ эндоскопической процедуры
Schwetling и Barlehner [14] неправильно
была проведена рандомизация, отсутствует
определение раневой инфекции и его статистическая мощность была значительно
ниже необходимой – в каждую группу были включены только 40 пациентов. Оно не
позволяет сделать какие-либо выводы, и не
было включено в Кохрановский обзор.
2779
В остальные исследования открытой герниопластики в общей сложности были
включены 4128 пациентов, на которых был
основан последний доклад Sanchez-Manuel
и Seco-Gil, использовавших Кохрановскую
базу данных [4]. Частота раневых инфекций была 2,9% в группе профилактики и
3,9% в группе без профилактики. Статистическое различие обнаружено не было.
Наблюдается огромный разброс в показателях частоты инфекций между исследованиями как в группе профилактики (0-8.8%),
так и в группе отсутствия профилактики
(0-8.9%). Был проведен подгрупповой анализ по признаку применения и не применения хирургической сетки. В подгруппе не
применения сетки частота инфекций в
группе профилактики была 3,5% и в группе
плацебо 4,9% без статистической разницы.
В подгруппе применения сетки частота инфекций в группе профилактики была 1,4%
и в группе плацебо 2,9% без статистической разницы.
Только одно новое рандомизированное,
контролируемое исследование открытой
герниопластки было опубликовано позже
последнего Кохрановского доклада [15]
(Таблица 1). В крупных РКИ раневая инфекция учитывается в качестве вторичной
конечной точки при сравнении открытой и
лапароскопической операции, но только в
двух из пяти упоминается профилактическая антибиотикотерапия (Таблица 2).
<Логотип: Springer>
2774
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Таблица 1.
РКИ, в которых сравнивалась профилактическая антибиотикотерапия и ее отсутствие
во время пластики паховой грыжи
Авторы
Профилак- Профилактика Отсутствие
Инфекции в
тика
инфекций (%) профилактики группе без проВсего n
Всего n
филактики (%)
Исследования открытой герниопластики, включенные в Кохрановский доклад
Evans et al. (1973) [16]
48
2,1
49
4,1
Anderson et al. (1980)
[17]
Platt et al. (1990) [18]
137
3,6
150
301
1,3
Lazhortes et al. (1992)
[19]
Taylor et al. (1997) [20]
155
СОР ДИ ЧБНЛ Уровень
95%
доказательности
2 (-4,9, 8,9)
50
3b
4
0,4 (-4,1, 4,7) 285
2b
311
1,9
0,6 (-1,4, 2.6) 167
1b
0
153
4,6
4,6 (1,2, 7.9)
2b
283
8,8
280
8,9
0,1 (-4,6, 4,7) 1057
1b
Morales et al. (2000) [21]
237
1,7
287
2,1
0,4 (-1,9, 2,7) 248
1b
Yerdel et al. (2001) [22]
136
0,7
133
9
8,3 (3,2, 13.4) 12
2b
Oteiza et al. (2004) [23]
124
0,8
123
0
2b
Aufenacker et al. (2004)
[24]
Celdan et al. (2004) [25]
475
1,7
472
1,9
-0,8 (-2,4, 124
0,7)
0.2 (-1,5, 1,9) 449
50
0
49
8,1
8,2 (0,5, 15.8) 12
2b
Pessaux et al. (2005) [5]
2008
3,4
394
5,1
1,7 (-0,6, 4)
59
2b
Perez et al. (2005) [26]
174
1,7
176
3,4
1,7 (-1,6, 5)
59
2b
22
Всего
4128
2,9
2577
3,9
1,1 (0,2, 2)
92
Исследования лапароскопической герниопластики, невключенные в Кохрановский доклад
Schwetling и Barlehner
40
0
40
0
ns
(1998) [14]
Исследования открытой герниопластики, невключенные в Кохрановский доклад
Tzovaras et al. (2007)
193
2,6
193
4,4
p = 0,4
[15]
1b
2b
2b
Таблица 2
РКИ, в которых сравнивалась лапароскопическая и открытая пластика паховой грыжи с
инфекционными осложнениями в качестве вторичной конечной точки
Исследования
Название,
Профилакти- Всего Лап. груп- Лап. частота Группа откры- Частота
страна
ческая антибиопа
инфекций той пластики инфекций
тико-терапия
(%)
в группе
открытой
пластики
(%)
Liem et al. (1997)
«Coala», Ни?
994
487 TEP
0
507 по выбору
1,2
[6]
дерланды
MRC 1999 [7]
«MRC», Ве?
928 468 TEP,
2,8
460 по выбору
3,1
ликобритания
TAPP
Berndsen et al.
SMIL I, ШвеНет
1042 518 TAPP
0,8
524 по Шоул0,8
(2002) [8]
ция
дайсу
Neumayer et al.
AV, США
?
1983 989 TEP,
1
994 по Лих1,4
(2004) [9]
TAPP
тенштейну
Eklund et al. (2006)
SMIL II,
Нет лап., да от- 1371 665 TEP
1,4
706 по Лих0,7
[10]
Швеция крытая пластика
тенштейну
Всего
6318 3127
1,2
3191
1,3
n
0,03
NS
NS
NS
0,21
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2775
? = не указано, проводилась ли профилактическая антибиотикотерапия
NS не достоверно, Лап. Лапароскопическая пластика, TAPP лапароскопическая трансабдоминальная
предбрюшинная пластика грыжи , TEP лапароскопическая полностью внебрюшинная пластика грыжи
СОР скорректированный относительный риск
ЧБНЛ число больных, которых необходимо лечить
Частота инфекций колеблется в пределах 02,8% в группе лапароскопической пластики
и 0,7-3,1% в группе открытой пластики. В
одном исследовании инфекции наблюдались значительно чаще в группе открытой пластики, в то время как во всех других
исследованиях различия между группами
обнаружены не были, в том числе в двух
исследованиях, в которых сообщается применение антибиотиков.
В пяти исследованиях серии случаев ТАРР,
в каждое из которых было включено более
1000 пациентов, сообщается об инфекциях
раны/хирургической сетки [27-31]. Четыре
исследования были проведены в одном
учреждении.
Антибиотикопрофилактика
проводилась у всех пациентов, но комментировалась только в одном исследовании
[31]. Исследования больших серий ТЕР
найдены не были. Schmedt et al. [28] сообщают 0,07% инфекций после 4188 односторонних TAPP и 0% после 1336 двусторонних TAPP. Kapiris et al. [29] сообщают о
0,11% инфекций сетки у 3017 пациентов и
Leibl et al. [30] сообщают о 3 случаях
(0,001%) у 2700 пациентов. Bittner et al. [31]
сообщают о 0,1% инфекций сетки и 0% раневых инфекций после 8050 TAPP в общей
сложности у 6479 пациентов.
В Шведском национальном реестре паховых грыж регистрировались раневые инфекции в период между 1992 и 2006 годом.
Их частота составляла 1,4% у 28220 пациентов, отмеченных как получавших антибиотикопрофилактику. Частота инфекций
также была 1,4% в группе не получавших
профилактику из 104354 пациентов [1].
Специальный анализ лапароскопических
больных не проводился, составляющих
примерно 8% пациентов, перенесших операцию.
Pessaux et al. [5] перевели прогностические
факторы риска инфицирования, такие как
возраст старше 75 лет, ожирение и мочевой
катетер, в показатели общей шкалы инфекционных осложнений. У пациентов с низким риском частота инфекций была 2,7%¸ а
больных с высоким риском 14,3% (р
<0,001) [5].
Профилактика тромбоэмболии
В связи с тем, что тромбоэмболические
осложнения очень редко наблюдаются после пластики паховой грыжи, имеет место
интенсивное обсуждение целесообразности
профилактики тромбоэмболии у пациентов
без факторов риска. Кроме того, лапароскопические методы могут включать риски,
связанные с изменением венозного кровотока вследствие пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга.
РКИ, исследования случай-контроль по
сравнению лапароскопической и открытой герниопластикой и исследования серии случаев на тему профилактики тромбоэмболии найдены не были.
Для анализа текущего состояния вопроса о
профилактике тромбоэмболии во время
пластики паховой грыжи в Великобритании
были разосланы 200 анкет эндоскопическим хирургам, на которые заполнили 72%
респондентов. В страте лапароскопической
пластики уровень риска составлял 10% и в
страте открытой пластики 14% [32].
В одном из исследований случай-контроль
лапароскопической холецистэктомии из
569 пациентов только у 18 проводилась
профилактика тромбоза глубоких вен
(ТГВ), при этом послеоперационный клинический контроль показал отсутствие
симптомов ТГВ или легочной эмболии [33].
Также было опубликовано мнение эксперта, в котором обсуждаются плюсы и минусы профилактики тромбоэмболии [34].
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1. Swedish National Hernia Register;
www.incanet.se
2. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R
(2005) Comparison of endoscopic procedures
vs Lichtenstein and other mesh techniques for
inguinal hernia repair: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Surg Endosc
19:605-615. (1A)
3. Sanabria A, Dominquez LC, Valdivieso
E, Gomez G (2007) Prophylactic antibiotics
<Логотип: Springer>
2774
for mesh inguinal hernioplasty: a metaanalysis. Ann Surg 245:392-396. (1A)
4. Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL (2007)
Antibiotic prophylaxis for hernia repair.
Cochrane Database Syst Rev 3:CD003769.
doi:10.1002/14651858.CD00 3769.pub3. (1A)
5. Pessaux P, Lermite E, Blezel E, Msika S,
Hay J-M, Flamant Y, Deepak V, Arnaud JP
(2006) Predictive risk score for infection after
inguinal hernia repair. Am J Surg 192:165171. (2B)
6. Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel
CJ, Boelhouwer RU, Clevers GJ, Meijer WS,
Stassen LP, Vente JP, Weidema WF,
Schrijvers AJ, van Vroonhoven TJ (1997)
Comparison of conventional anterior surgery
and laparoscopic surgery for inguinal hernia
repair. N Engl J Med 336:1541-1547. (1B)
7. The MRC Laparoscopic Groin Hernia
Trial Group (1999) Laparoscopic versus open
repair of groin hernia: a randomized
comparison. Lancet 354:185-190. (1B)
8. Berndsen F, Arvidsson D, Enander LK,
Leijonmark CE, Wingren U, Rudberg C,
Smedberg S, Wickbom G, Montgomery A
(2002) Postoperative convalescence after
inguinal
hernia
surgery:
prospective
randomized multicenter study of laparoscopic
versus Shouldice inguinal hernia repair in
1042 patients. Hernia 6: 56-61.(1B)
9. Neumayer
L,
Giobbe-Hurder
A,
Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D,
Gibbs J, Reda D, Henderson W (2004) Open
mesh versus laparoscopic mesh repair of
inguinal hernia. N Engl J Med 350: 18191827. (1B)
10. Eklund A, Rudberg C, Smedberg S,
Enander LK, Leijonmark CE, Osterberg J,
Montgomery A (2006) Short-term results of a
randomized
clinical
trial
comparing
Lichtenstein open repair with totally
extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia
repair. Br J Surg 93:1060-1068. (1B)
11. Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL (2004)
Antibiotic prophylaxis for hernia repair.
Cochrane Database Syst Rev 4:CD003769.
(1A)
12. Biswas S (2005) Elective inguinal hernia
repair with mesh: is there a need for antibiotic
prophylaxis? A review. World J Surg 29:830836. (2A)
13. Aufenacker TJ, Koelemay MJW, Gouma
DJ, Simons MP (2006) Systematic review and
meta-analysis of the effectiveness of antibiotic
prophylaxis in prevention of wound infection
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
after mesh repair of abdominal wall hernia. Br
J Surg 93:5-10. (1A)
14. Schwetling R, Barlehner E (1998) Is
there an indication for general antibiotic
prophylaxis in laparoscopic plastic hernia
repair with implantation of alloplastic tissue?
Zentralbl Chir 123:193-195. (2B)
15. Tzovaras
G,
Delikoukos
S,
Christodoulides G, Spyridakis M, Mantzos F,
Tepetes K, Athanassiou E, Hatzitheofilou C
(2007) The role of antibiotic prophylaxis in
elective tension-free mesh inguinal hernia
repair: results of a single-centre prospective
randomized trial. Int J Clin Pract 61:236-239.
(2B)
16. Evans C, Pollock AV (1973) The
reduction of surgical wound infections by
prophylactic parental cephaloridine. A
controlled clinical trial. Br J Surg 60:434-437.
(3B)
17. Andersen JR, Burchart F, Larsen HW,
Roder O, Andersen B (1980) Polyglycolic
acid, silk, and topical ampicillin. Their use in
hernia repair and cholecystectomy. Arch Surg
115:293-295. (2B)
18. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC,
Dellinger EP, Karchmer AW, Bryan CS,
Burke JF, Wikler MA, Marino SK, Holbrook
KF (1990) Perioperative antibiotic prophylaxis
for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J
Med 322:153-160. (1B)
19. Lazorthes F, Chiotasso P, Massip P,
Materre JP, Sarkissian M (1992) local
antibiotic prophylaxis in inguinal hernia
repair. Surg Gynecol Obstet 175:569-570.
(2B)
20. Taylor EW, Byrne DJ, Leaper DJ, Karran
SJ, Kennedy Browne M, Mitchell KJ (1997)
Antibiotic prophylaxis and open groin hernia
repair. World J Surg 21:811-815. (1B)
21. Morales R, Carmona A, Pagain A, Garcia
Menendez C, Bravo R, Hernandez MJ (2000)
utility of antibiotic prophylaxis in reducing
wound infection in inguinal or femoral hernia
repair using polypropylene mesh. Cir Esp
67:51-59. (1B)
22. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S,
Turkcapar AG, Pehlivan M, Cecim IE,
Kuterdem E (2001) Effect of single-dose
prophylactic ampicillin and sulbactam of
wound infection after tension-free inguinal
hernia repair with polypropylene mesh. The
randomized double- blind, prospective trial.
Ann Surg 233:26-33. (1B)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
23. Oteiza F, Ciga MA, Ortiz H (2004)
Antibiotic
prophylaxis
in
inguinal
hernioplasty. Cir Esp 75:69-71. (2B)
24. Aufenacker TJ, van Geldere D, van
Mesdag T, Bossers AN, Dekker B, Scheije E,
van Nieuwenhuizen R, Hiemstra E, Maduro
JH, Juttmann JW, Hofstede D, van Der Linden
CT, Gouma DJ, Simons MP (2004) The role
of antibiotic prophylaxis in prevention of
wound infection after Lichtenstein open mesh
repair of primary inguinal. A multicenter
double-blind randomized controlled trial. Ann
Surg 240:955-961. (1B)
25. Celdran A, Frieyro O, de la Pinta JC,
Souto JL, Esteban J, Rubio JM, Senaris JF
(2004) The role of antibiotic prophylaxis on
wound infection after mesh hernia repair under
local anesthesia on a ambulatory basis. Hernia
8:20-22. (2B)
26. Perez AR, Roxas MF, Hilvano SS (2005)
A
randomized
double-blind,
placebocontrolled trial to determine effectiveness of
antibiotic prophylaxis for tension-free mesh
herniorrhaphy. J Am Coll Surg 200:393-397.
(2B)
27. Bittner R, Kraft K, Schmedt CG,
Schwarz J, Leibl B (1998) Risk and benefits of
laparoscopic hernioplasty (TAPP): 5 year of
experience in 34000 hernia repairs. Chirurg
69:854-858. (4)
28. Schmedt CG, Daubler P, Leibl B, Kraft
K, Bittner R (2002) Simultaneous bilateral
laparoscopic inguinal hernia repair. An
analysis of 1336 consecutive cases at a single
center. Surg Endosc 16:240-244. (4)
29. Kapiris SA, Brough WA, Ryston CMS,
O'Boyle C, Sedman PC (2001) Laparoscopic
transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia
repair. A 7-year two-centre experience in 3017
patients. Surg Endosc 15:972-975. (4)
30. Leibl B, Schmedt CG, Schwarz J,
Daubler P, Kraft K, Kraft K, Schlossnickel B,
Bittner R (1998) A single institution's
experience with transperitoneal laparo- scopic
hernia repair. Am J Surg 175:446-452. (4)
31. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J, Kraft
K,
Leib
BJ
(2002)
Laparoscopic
transperitoneal procedure for routine repair of
groin hernia. Br J Surg 89:1062-1066. (4)
32. Anwar S, Scott P (2003) Current practice
for anticoagulation prophylaxis in inguinal
hernia surgery: a questionnaire survey. N Z
Med J 116:U583. (4)
33. Blake AM, Toker SI, Dunn E (2001)
Deep venous thrombosis prophylaxis is not
2775
indicated for laparoscopic cholecystectomy.
JSLS 5:215-219. (4)
34. Zacharoulis D, Kakkar AK (2003)
Venous thromboembolism in laparoscopic
surgery. Curr Opin Pulm Med 9:356-361. (5)
Глава 2: Ключевые технические приемы
трансабдоминальной
предбрюшинной
пластики (transabdominal preperitoneal
patch plasty (TAPP))
Jan F. Kukleta, Reinhard Bittner
Клиника
«Им
CH/Штутгарт, D
Парк»
Цюрих,
Поисковые термины: ТАРР, ТЕР, паховая
грыжа, бедренная грыжа, техника, эндоскопическая пластика, РКИ, клиническое
исследование, систематический обзор, метаанализ, исследование исходов, отчет об
индивидуальном опыте и специфические
термины, связанные с техническим ключевым элементом, описанным ниже.
Доступные внешние данные (external
evidence (EB)) представлены отдельно от
отчетов
об
индивидуальном
опыте
(experience reports (ER)) и личном опыте
(personal experience (PE)).
Общие положения
Каковы ключевые технические элементы трансабдоминальнной предбрюшинной герниопластики? Насколько (каким
образом) отдельные этапы влияют на
исход у пациента?
Заявления
Уровень 5 Уровень доказательности для различных
ключевых технических элементов весьма
различен.
Уровень 5 Предполагаемый консенсус по техническим требованиям для TAPP недостаточно
подтверждается литературными данными.
Рекомендации
Градация D Стандартизация отдельных технических
этапов TAPP является сложной задачей.
Поэтому рекомендуется строго придерживаться принципов малоинвазивных
методов и структурировать обучение и
подготовку.
Градация D Рекомендуется проводить подготовку в
специализированных учебных центрах,
в которых выполняется большое количество процедур.
<Логотип: Springer>
2776
Введение
Кривая обучения пластике паховой грыжи
по методу TAPP длиннее, чем освоения открытой пластики. Для облегчения преподавания и обучения, необходимо анализировать и структурировать процедуру и подчеркивать важность различных хирургических этапов для достижения успеха операции. Стандартизация специфических этапов, которая основана на принципах доказательности или отчетах о положительном
опыте, должна способствовать воспроизведению лучших достижимых результатов.
В нескольких РКИ и проспективных клинических исследованиях было показано,
что методика ТАРР обладает мощным потенциалом для достижения ориентированных на пациента положительных результатов [1-9]. Тем не менее, в других исследованиях, несмотря на использование «подобной» техники, ожидаемые результаты
достигнуты не были [10]. Причиной очевидных различий в опубликованных результатах, по-видимому, является личная
интерпретация хирургической техники и ее
применения. Поэтому рекомендуется строгая стандартизация методики в соответствии с наилучшими доступными доказательствами.
Результаты
Данные
доказательной
медицины
(Evidence-based medicine (EBM) о ключевых технических этапах пластики ТАРР
отсутствуют в связи со сложностью всей
процедуры (неоднородности и важности
отдельных технических этапов). Поэтому
процедура ТАРР была разделена на несколько частей (фаз) и каждая из них оценивалась отдельно.
Подготовка пациента
Является ли важным предоперационное
опорожнение мочевого пузыря? Когда
рекомендуется использование катетера
мочевого пузыря?
Заявления
Уровень 4 Если пациент не опорожнил мочевой
пузырь, операция может быть более трудоемкой с повышенным риском повре-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
ждения мочевого пузыря.
Уровень 4 Периоперационная катетеризация мочевого пузыря необходима очень редко.
Рекомендации
Градация D Рекомендуется, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь перед операцией.
Градация D Ограничение инфузии жидкости во
время и после операции снижает риск
послеоперационной задержки мочи.
Градация D Если ожидаются технические трудности
(например, анамнез операции на предстательной железе, грыжа мошонки)
или увеличение длительности процедуры, рассмотрите возможность использования мочевого катетера во время
интервенции.
Полный мочевой пузырь может существенно увеличить технические трудности выполнения ТАРР [4, 11]. Чтобы уменьшить
риск повреждения мочевого пузыря, его
следует опорожнить перед операцией.
Предрасполагающими факторами травмы
являются полный мочевой пузырь или
предыдущая интервенция в позадилонном
пространстве особенно после манипуляций
на простате, облучения или выполнения
ТАРР [12] (см. Глава 11, Fitzgibbons). Другой причиной может быть ранняя стадия
обучения эндоскопической герниопластике
[13]. В условиях достаточного опыта, ТАРР
является безопасной процедурой даже после радикальной простатэктомии [14].
Частота задержки мочи была 0,37%
(33/8991 пациент) после местной анестезии,
2,42% (150/6191 пациент) после региональной анестезии и 3,0% (344/11471 пациент)
после общего наркоза [15]. Тормозящее
действие общей анестезии на функцию мочевого пузыря может объяснить повышение частоты послеоперационной задержки
мочи.
Объем внутривенной инфузии после операции является значимым фактором риска
задержки мочи [16].
Задержка мочи продлевает госпитализацию
и предрасполагает к развитию инфекции
мочевых путей. Атония мочевого пузыря
развивается в результате невыявленного
перерастяжения мочевого пузыря с последующим повреждением детрузора. С усилением акцента на экономической эффективности и ранней выписке больных
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
предотвращение задержки мочи имеет первостепенное значение [17] (см. Глава 11,
Fitzgibbons).
Было показано, что предбрюшинное размещение сетки по методу ТЕР не приводит
к задержке мочи за счет обструкции оттока
или нарушения сократимости мочевого пузыря [17]. В докладе Bittner et al. по результатам 8050 пластик ТАРР частота задержки
мочи была очень низкой и составляла 0,5%
[2]. Это может быть связано с обязательным опорожнением мочевого пузыря непосредственно перед доставкой пациента в
операционную, коротким временем процедуры и очень ограниченным введением
жидкости на этапе анестезии.
2777
Повышает ли удаление волос перед операцией риск инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)?
лезвия отсутствуют. В трех исследованиях
с участием 625 человек, в которых сравнивалось удаление волос с помощью крема
для депиляции или бритвы и неудаление
волос, не наблюдались статистически значимые различия между группами в отношении частоты инфекций в области хирургического вмешательства. В семи исследованиях с участием 1420 человек сравненивалось сбривание и удаление волос с помощью крема для депиляции, но не статистически значимых различия между двумя
группами по частоте ИОХВ обнаружены не
были [20].
Отсутствуют различия в частоте ИОХВ,
когда волосы сбриваются или срезаются
накануне или в день операции. Существенным недостатком этих исследований является то, что в них не оценивались исходы
лапароскопической герниопластики.
Заявления
Информация до начала процедуры
Градация 1A Отсутствуют доказательства различий в
частоте ИОХВ в случае удаления или
неудаления волос до операции.
Градация 1A Сбривание волос связано со значительным учащением ИОХВ по сравнению с
клиппированием.
Градация 1A Отсутствуют различия в частоте ИОХВ,
когда волосы сбриваются или срезаются
накануне или в день операции.
Заявления
Рекомендации
Уровень А Клиппироване приводит к уменьшению
частоты ИОХВ по сравнению со сбриванием.
Уровень А Волосы могут быть удалены даже за
день до операции.
Специальные исследования по герниопластике найдены не были, но в исследованиях
общей хирургии не наблюдались различия
в частоте ИОХВ у пациентов, у которых
волосы были удалены до операции, и у тех,
у которых волосы не удалялись [18]. Клиппирование характеризиуется меньшей частотой ИОХВ по сравнению со сбриванием
волос с помощью лезвия. В трех исследованиях с участием 3193 человек наблюдалось статистически значимое повышение
частоты ИОХВ в группе сбривания волос
по сравнению с клиппированием (относительный риск (ОР) 2,02, доверительный
интервал (ДИ) 95%, 1,21-3,36) [18-20].
Достаточные данные по сравнению крема
для депиляции и сбриванию с помощью
Уровень 2B После пластики паховой грыжи может
развиться хронический болевой синдром.
Уровень 5 В значительном числе случаев на противоположной стороне хирургического
вмешательства выявляются непредвиденные грыжи.
Рекомендации
Градация B Пациент должен быть проинформирован
о возможности негативного исхода (появления хронической боли).
Градация D Пациенты с односторонней паховой
грыжей должны дать согласие на одновременную пластику скрытой грыжи на
противоположной стороне в случае ее
обнаружения.
Информированное согласие пациента является важной частью любой хирургической
процедуры. Пациенты должны быть проинформированы не только о деталях процедуры или о различных оперативных методах, но также и о возможности негативного исхода [22]. Правильная информация
помогает
предотвратить
ситуацию
несбывшихся ожиданий. Непредвиденная
билатеральность грыжи наблюдается в 1025% случаев [23-26]. У части этих пациентов, составлющей до 28,6%, в течение 1
года развиваются клинические симптомы
<Логотип: Springer>
2778
грыжи [26]. Искусственный пневмоперитонеум
Каков самый безопасный и эффективный метод создания пневмоперитонеума
и получения доступа в брюшную полость?
Заявления
Уровень 1A Отсутствуют окончательные доказательства того, что техника открытого
доступа для создания пневмоперитонеума является лучшей или худшей, чем
другие методы, доступные в настоящее
время.
Уровень 1B У худощавых пациентов (ИМТ <27)
прямое введение троакара является безопасной альтернативой технике использования иглы Вереша.
Уровень 2C Создание пневмоперитонеума для доступа в брюшную полость представляет
собой потенциальный риск повреждения
брюшной стенки, органов брюшной
полости и тканей забрюшинного пространства.
К группе повышенного риска относятся
пациенты с анамнезом лапаротомии,
пациенты с ожирением, и очень худощавые пациенты.
Уровень 3 Следует избегать отклонения иглы Вереша из стороны в сторону, так как помимо пункционного повреждения размером 1,6-мм может произойти повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов размером до 1 см.
Уровень 4 Различные тесты или способы проверки
безопасности дают недостаточную информацию о положении иглы Вереша.
Начальное давление газа после начала
инсуфляции является надежным показателем правильного положения иглы
Вереша в брюшной полости.
Введение лапароскопа в левый верхний
квадрант (ЛВК по Палмеру) может быть
успешным у пациентов с предполагаемым и известным спаечным процессом в
околупупочной области, или с анамнезом или диагнозом пупочной грыжи,
или после трех неудачных попыток инсуфляции в области пупка.
У общих хирургов и гинекологов наиболее
популярным методом является использование иглы Вереша [27]. Для повышения безопасности и уменьшения частоты осложнений данного метода Semm предложил несколько тестов на безопасность [7, 28]. В
литературе не всегда поддерживается использование этих тестов, поскольку они
дают очень мало полезной информации о
положении иглы [29]. Начальное давление
в брюшной полости, создаваемое вводи-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
мым газом, кажется более важным методом
контроля правильного положения иглы Вереша [30]. Если первоначальное давление
выше, чем 2-3 мм рт.ст., это означает неправильное положение иглы.
Поэтому, различные тесты на безопасность
во время введение иглы Вереша, возможно,
не являются необходимыми, но их регулярное использование может напомнить хирургу о риске повреждения, связанном с
данной процедурой. Тем не менее, следует
избегать отклонения иглы Вереша из стороны в сторону, так как помимо пункционного повреждения размером 1,6 мм может
произойти повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов размером до 1
см [29]. Угол введения иглы Вереша должен быть различным в зависимости от
ИМТ пациента: от 45 градусов у пациентов
с нормальной массой тела, до 90 градусов у
пациентов с ожирением.
Хотя открытый способ кажется самым безопасным, он не полностью исключает риск
травмы [31] (Уровень 2С). В 12919 случаях
частота осложнений была следующей: троакар Хассона 0,09%, игла Вереша + первое
введение троакара 0,18% и оптический троакар 0,29%.
В случае открытого доступа для исключения адгезии перед введением тупой канюли
является обязательной пальпация через отверстие в брюшной стенке [32]. Отсутствуют доказательства того, что техника
открытого доступа является лучшей или
худшей по сравнению с другими методами,
доступными в настоящее время. В одном
РКИ рекомендуется открытый доступ как
стандарт для лапароскопических операций,
но в нем были рандомизированы только 50
пациентов, что является недостаточным для
того, чтобы сделать окончательные выводы
[33].
Наблюдается нарастающая тенденция прямого введения троакара без предварительного вдувания газа [34, 35]. Заявляемым
преимуществом является уменьшение частоты потенциальных осложнений, связанных с иглой Вереша, и сокращение времени, необходимого для создания пневмоперитонеума. Новые конструкции тупого
конца троакаров используются для уменьшения числа мелких повреждений (вдувание газа под кожу, в предбрюшинное пространство, повреждения концом иглы
брюшной стенки и ретроперитонеальных
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
тканей) без увеличения частоты серьезных
повреждений по сравнению с использованием иглы Вереша. Прямое введение троакара связано с меньшим количеством
осложнений, вызванных инсуфляцией, таких как газовая эмболия, и сокращением
времени процедуры по сравнению с использованием иглы Вереша.
Троакары с визуальным контролем введения имеют преимущество по сравнению с
традиционными троакарами, но их оценка
не завершена. «Визуальные» троакары также позволяют уменьшить размер входного
отверстия и уменьшить усилие, необходимое для их введения, но они не превосходят
другие троакары по частоте осложнений,
потому что они не исключают висцеральных и сосудистых повреждений.
В руководстве для клинической практики
Европейской ассоциации эндоскопической
хирургии
(European
Association
for
Endoscopic Surgery (EAES)) за 2002 год по
пневмоперитонеуму не дается однозначная
рекомендация в пользу одной методики по
сравнению с другими [36]. Вместе с тем,
использование каждой техники может
иметь преимущества в определенных подгруппах пациентов (Рекомендация B).
В систематическом обзоре безопасности и
эффективности методов, используемых для
создания пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии (2003), не была показано значимое различие в пользу одной методики выбора [37].
Методика доступа должна быть адаптирована к состоянию пациента в случае предполагаемого повышения риска поврждений
(ИМТ, операция в анамнезе, локализация
рубцов, возможность спаечного процесса и
т.д.). Использование имеющихся данных
должно оптимизировать процесс принятия
решения по выбору той или другой методики доступа в брюшную полость во время
лапароскопии [29].
После неудачной попытки доступа через
околопупочную область, предпочтительно
с применением тестов безопасности или в
случае высокого внутрибрюшного давления в начале инсуффляции [30], может
быть использована точка Палмера в левом
подреберье [29]. В случае любых сомнений
рекомендуется использовать методику Хассона. Использование визуальных троакаров
вне зон потенциального риска может повысить безопасность введения лапороскопа.
2779
Выбор, размещение и позиционирование
троакара
Какие троакары следует использовать?
Есть ли связь между типом троакара и
риском повреждения и/или образования
грыжи в месте введения троакара?
Заявления
Уровень 1B Радиально расширяющие троакары вызывают меньше острых (кровотечений в
месте введения троакара) и хронических
повреждений тканей (грыжи в месте
введения троакара).
Уровень 2B Визуальные троакары не превосходят
другие троакары, потому что они не
исключают висцеральных и сосудистых
повреждений.
Уровень 2B Канюли троакаров с визуальным контролем позволяют уменьшить размер
входного отверстия и силу, необходимую для введения лапароскопа под визуальным контролем.
Рекомендации
Градация A
Следует избегать использования
режущих троакаров.
Обсуждение
Инструментарий улучшился до такой степени, что принципы малоинвазивной хирургии можно использовать в клинической
практике. Использование принципа расширения вместо разрезания привело к значительному уменьшению риска кровотечений
и образования грыж в месте входного отверстия [1, 4, 29, 38-40]. Bittner et al. выявили значимые различия в частоте кровотечений из брюшной стенки, связанных с использованием троакаров (режущий троакар
1,76 и конический троакар 0,056%, р>
0,0001), и частоте троакарных грыж (режущий троакар 1,27 и конический троакар
0,037%, р> 0,0001) [4]. Равные показатели
боли в области операционной раны в случае использования обоих типов троакара
после лапароскопической холецистэктомии
свидетельствует в пользу отказа от режущих троакаров [41].
Во время TAPP три троакара обычно помещаются на уровне пупка (оптический
порт и два рабочих порта). Оба рабочих
порта вводятся под контролем зрения. Париетальные, внутрибрюшные и забрюшинные повреждения сосудов можно предотвратить в случае хорошей анатомической
<Логотип: Springer>
2780
ориентации и осторожного введения троакара с контролируемым усилием.
Оптимальное позиционирование троакара
осуществляется с учетом правила триангуляции для улучшения эргономики рабочего
процесса. Также учитывается близость
костных структур, являющихся потенциальными ограничителями свободы обращения с инструментом.
Оценка дефекта противоположной стороны
и ревизия брюшной полости
Является ли клинически клинический
осмотр достаточно эффективным методом
диагностики грыж? Какова роль TAPP и
других методов в диагностическом процессе?
Заявления
Уровень 1B Значительная часть бессимптомных
дефектов будет прогрессировать до клинически проявленной грыжи в случае
отсутствия лечения.
Уровень 2B Клиническое обследование является
эффективным только у 75-89% больных.
Чувствительность УЗИ значительно
выше, чем только физикального обследования.
Уровень 2B ТАРР позволяет быстро оценить противоположную паховую область с целью
выявления бессимптомной грыжи.
Уровень 2C ТАРР позволяет избежать ненужного
обследования и второй операции на
противоположной стороне.
Рекомендации
Градация A Пациенты с односторонней грыжей
должны быть проинформированы о возможности обнаружения недиагностированной грыжи на противоположной
стороне.
Пациенты должны быть проинформированы о преимуществах и недостатках
двусторонней операции.
Градация B В случае неясного результата клинического обследования необходимо сделать
УЗИ. В случае согласия пациентов обнаруженный дефект на противоположной стороне должен быть устранен во
время той же операции.
Градация D В случае диагностической неопределенности (боль в паховой области, неопределенный результат клинической оценки, рецидив, скрытая грыжа), несмотря
на широкое использование инструментальной диагностики – УЗИ, КТ и МРТ,
ТАРР может быть методикой выбора.
Градация D Если в ходе лапароскопии не выявляются грыжевые ворота у пациентов с выраженной клинической картиной, показано обследование предбрюшинного
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
пространства.
Точность клинического обследования паховой области ограничена. Частота обнаружения скрытой грыжи на противоположной стороне во время односторонней операции методом ТАРР или ТЕР составляет
до 25% [23, 24].
Чувствительность диагностики грыжи с
помощью УЗИ значительно выше, чем
только физикального обследования. Окончательный и определенный диагноз грыжи
может быть установлен только во время
операции. Результаты ультразвукового исследования в лучшем случае могут способствовать ориентации хирурга. ТАРР позволяет провести быструю оценку [24]. В случае обычной операции или по методу полностью экстраперитонеальной пластики
(ТЕР) такая оценка невозможна или, по
крайней мере, затруднительна.
В случае необнаружения грыжевого мешка,
большинство липом семенного канатика
или круглой связки матки можно визуализировать, когда на паховую область оказывается внешнее давление. Когда грыжа не
обнаруживается у пациентов с выраженными специфическими признаками (положительные результаты клинического обследования и УЗИ), по-прежнему показано
обследование предбрюшинного пространства, чтобы исключить другую патологию
пахового канала или предбрюшинную липому бедренного канала.
Значительная часть бессимптомных дефектов будет прогрессировать до клинически
проявленной грыжи в случае отсутствия
лечения (28% в течение 15 месяцев). Поэтому, бессимптомные грыжи должны
устраняться одновременно в случае согласия пациентов [26]. 11% клинически недиагностированных грыж были устранены во
время операции.
Пластика ТАРР позволяет избежать ненужного обследования и своевременно устранить дефект у пациентов со скрытыми паховыми грыжами [25, 42]. Несмотря на то,
что сообщаемая частота хронической боли
после ТАРР является очень низкой, одновременная «упреждающая» операция на
здоровой противоположной стороне неоправданна, если не подозревается «значимый дефицит коллагена».
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Анатомические ориентиры, перитонеальный разрез, степень рассечения
Заявления
Уровень 5 Отсутствуют достаточные доказательства
влияния отдельных этапов хирургической
техники и индивидуального качества работы
на конечный результат.
Уровень 5 Рассечение спаек между сальником или кишечником и перитонеальной брюшиной паховой области или грыжевым мешком в основном не является необходимым. Это связано с дополнительным риском повреждения
кишечника.
Рекомендации
Градация D Тщательность технического исполнения
и адекватное разделение предбрюшинных тканей (всего тазового дна) относятся к числу наиболее важных ключевых моментов ТАРР.
Градация D Удаление грыжевого мешка со спаянным содержимым, если необходимо
иссечение одним целым.
В большинстве случаев основные анатомические точки могут быть видны или они
выявляются с помощью внешней пальпации: медиальная пупочная связка (medial
umbilical ligament (MUL)), нижние эпигастральные сосуды (латеральная пупочная
связка), глубокое (внутреннее) паховое
кольцо, верхняя передняя повздошная ость
(anterior superior iliac spine (ASIS)) и семенные структуры (семявыносящие протоки и
семенные сосуды) или круглая связка матки. Другие важные структуры (вторичные
точки ориентации) становятся видимыми в
ходе рассечения предбрюшиных тканей:
повздошно-лобковый тракт, лонное сочленение, связка Купера, и бедренный канал.
В случае локальных спаек сальника или
кишечника с париетальной брюшиной в
паховой области, как правило, их рассечение не рекомендуется, если они не препятствуют обзору. В случае скользящей или
даже невправимой грыжи рассечение спаек
или вправление не является обязательным,
но должно быть выполнено простое рассечение предбрюшинных тканей. Это облегчает мобилизацию содержимого грыжевого
мешка и способствует предотвращению
травм кишечника. В случае ущемленной
грыжи рассечение предбрюшинных тканей
позволяет визуализировать безопасное место для расслабляющего разреза грыжевого
кольца, если это необходимо [1,4].
2781
Хирургическая стратегия
В исследованиях не сравнивались разные
позиции пациента на операционном столе
или расположение хирургов. Тем не менее,
существует единое мнение, что на операционном столе пациент должен находиться
в положении лежа на спине с опущенным
головным концом и некоторым наклоном
(примерно на 15°) в сторону хирурга [1, 4].
Оперирующий хирург и оператор камеры
находятся на противоположных сторонах
от грыжи.
1. Перитонеальный разрез делается на 3-4
см выше всех возможных дефектов от ASIS
до MUL (не наоборот ER, PE), которая не
должна быть пересечена. Если требуется
дополнительное пространство, может быть
полезным расширение перитонеального
разреза в краниальном направлении параллельно MUL.
2. Полное анатомическое рассечение всего тазового дна является необходимым для
плоского размещения сетки без образования морщин.
3. Рассечение производится с медиальной
стороны на 1-2 см дальше симфиза по
направлению к противоположной стороне,
краниально на 3-4 см выше поперечной арки или прямого дефекта, латерально до
ASIS и каудально не менее чем на 4-5 см
ниже повздошно-лобкового тракта до
уровня поясничной мышцы и на 2-3 см ниже связки Купера до уровня верхней арки
лобковой кости.
4. Образованное предбрюшинное пространство должно быть достаточным для
размещения сетки соответствующего размера (по крайней мере, 10 х 15 см2) (РЕ).
5. Уровень плоскости рассечения внутри
бессосудистой (''spin-web'') зоны между
внутренним и внешним слоем брюшины
имеет решающее значение. Задача состоит
в том, чтобы полностью убрать перитонеальный мешок и соответствующую пре-,
экстра- и забрюшинную жировую ткань из
грыжевых отверстий вплоть до середины
поясничной мышцы (= париетализация)
[1,3,4,7]. Сохранение фасции семенного
канатика и поясничной фасции обеспечивает защиту легко ранимых париетальных
структур (семявыносящих протоков, сосудов и нервов) [43].
Непрямые грыжи
Заявления
<Логотип: Springer>
2782
Уровень 2C Липомы семенного канатика или круглой связки матки, или липомы бедренного канала могут имитировать первичную грыжу, рецидив грыжи или позже
стать причиной развития клинических
симптомов.
Уровень 4 Полное вправление грыжевого мешка
не приводит к увеличению частоты
сером и гематом в случае осторожного
рассечения тканей и контроля гемостаза.
Уровень 5 Полное вправление грыжевого мешка
может исключить образование хронической серомы/ «ложного гидроцеле».
Рекомендации
Градация B Липомы семенного канатика/круглой
связки матки, а также предбрюшинные
липомы прямых грыжевых мешков и
бедренного канала должны быть удалены.
Градация D В случае неясной анатомии сначала
выявляются семенные сосуды.
Градация D Если имеются плотные спайки с семенным канатиком или круглой связкой
матки в длинном грыжевом мешке, в
исключительных случаях он может
быть перерезан на уровне внутреннего
пахового кольца с целью предотвращения травмы.
Большие и/или глубокие непрямые грыжевые мешки могут быть причиной удлинения операции, но полное их устранение
возможно почти в каждом случае. Осторожное рассечение и постоянный контроль
гемостаза не приводит к повышению частоты сером и гематом мошонки [44] и предупреждает образование хронической серомы/ложного гидроцеле. В случаях трудного
непрямого мешка была предложена его перерезка для предотвращения возможного
повреждения семенного канатика и уменьшения частоты гематом мошонки. Bittner et
al. [2] сообщили о низкой частоте орхита
(0,1%) и атрофии яичек (0,05%), несмотря
на полное вправление мешка почти во всех
случаях.
В сложных ситуациях – наличия большого
и глубокого мешка, временного ущемления
или осложненного рецидива, рекомендуется следующая стратегия: определить семенные сосуды в латеро-каудальном углу,
прежде чем начать рассечение тканей вдоль
сосудов по направлению к паховому каналу
и верхней части непрямого мешка. Таким
способом может быть надежно предотвращено повреждение семенных сосудов [1,4].
Довольно часто большие липомы семенного канатика или пре-/ретроперитонеальная
жировая ткань попадает внутрь увеличенного грыжевого кольца [45-48]. Данные
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
образования должны быть извлечены и, в
конечном счете, удалены, потому что они
могут быть причиной развития клинических симптомов или имитировать рецидив
грыжи [49]. Пропущенная липома является
одной из известных причин «рецидива»
[50]. Несмотря на то, что опубликованные
данные обеспечивают лишь низкий уровень
доказательности, поиск и удаление указанных образований является неотъемлемой
частью эндоскопической герниопластики
[51, 52].
Прямые грыжи
Заявления
Уровень Частота сером у пациентов с прямыми
2B
грыжами может быть значительно уменьшена в случае выворачивания ослабленной
поперечной фасции.
Уровень Серома является частым несерьезным
2C
осложнением эндоскопической предбрюшинной герниопластики в раннем послеоперационном периоде.
Рекомендации
Градация В случае объемной прямой грыжи необхоB
димо вывернуть растянутую поперечную
фасцию.
В проспективном нерандомизированном
исследовании наблюдалась значительно
меньшая частота послеоперационных сером
в группе больных с прямой грыжей и выворачиванием поперечной фасции без ухудшения показателей послеоперационной боли, несмотря на использование инвазивного
крепления с помощью скрепок к связке Купера [53]. В некоторых отчетах экспертов
рекомендуется фиксация швами в качестве
менее дорогой альтернативы. Осторожное
использование электрокоагуляции для облитерации кровеносных и лимфатических
сосудов было предложено для уменьшения
риска образования серома [1, 4].
Выбор сетки, размер ячеек, сетка с щелью,
фиксация сетки
Вопросы, связанные с сеткой (тип, размер,
со щелью/без щели и фиксация) относятся
к ключевым техническим моментам, имеющим первостепенное значение. Подробности будут анализироваться и обсуждаться в другой главе.
Восстановление целостности брюшины
Заявления
Уровень 3 Неполное закрытие дефекта брюшины
или несостоятельность шва в случае эндоскопической предбрюшинной герниопластики повышает риск развития кишечной непроходимости.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Уровень 3 Операция ТАРР связана с более высоким
статистическим риском непроходимости
тонкого кишечника, чем ТЕР.
Уровень 5 Наиболее адекватным способом восстановления целостности брюшины является использование непрерывного рассасывающиегося шва.
Уровень 5 Непрерывный шов, кажется, связан с
меньшим болевым синдромом по сравнению с закрытием с помощью клипсов/скрепок.
Уровень 5 Закрытие входа непрямых мешков может
снизить риск образования внутренней
грыжи с последующей невправимостью,
ущемлением или развитием непроходимости тонкого кишечника.
Рекомендации
Градация Необходимо тщательное закрытие разреза
C
или разрывов брюшины.
Градация Восстановление целостности брюшины
D
может достигнуто с помощью наложения
непрерывного шва.
Непроходимость кишечника может развиваться вследствие образования спаек между
сальником или отростками сальника и линией шва, между сеткой и кишечником,
например, в результате неполного закрытия
дефекта брюшины [54-56]. Дефект брюшины должен быть тщательно закрыт, чтобы
предотвратить контакт внутренних органов
с хирургической сеткой, что приводит к
уменьшению риска кишечной непроходимости. Закрытие может быть выполнено с
помощью скрепок, кнопок, непрерывного
шва или клея. Два последних метода являются более трудоемким, но они связаны с
меньшим болевым синдромом [1, 4] (см.
Глава 9). Были описаны редкие случаи кишечной непроходимости в местах введения
троакаров, которые чаще наблюдались после TAPP.
Снижение
внутрибрюшного
давления
(например, до 8 мм или менее) облегчает
закрытие брюшины с помощью непрерывного шва, особенно в сложных случаях
[1,4]. Было опубликовано несколько единичных отчетов об обструкции тонкого
кишечника после TAPP [6] и ТЕП [57, 58].
По данным Шведского национального реестра паховой грыжи послеоперационная
кишечная непроходимость чаще развивается после TAPP, чем после ТЕР [54].
Теоретически, глубокие непрямые мешки
могут быть причиной образования внутренней грыжи. В связи с этим, автор закрывает внутреннее кольцо мешка, чтобы исключить риск инкарцерации (личный опыт
автора).
2783
Закрытие отверстий портов
Заявления
Уровень 3 Использование троакаров диаметром 10
мм и более может предрасполагать к образованию грыж, особенно в околопупочной
области или в проекции косой мышцы
живота.
Рекомендации
Градация Места входа троакаров с дефектом фасции
C
10 мм и более могут быть закрыты.
Троакарные грыжи являются поздним послеоперационным осложнением, преимущественно после ТАРР. Несмотря на то
что, по общему мнению, должны быть закрыты дефекты только после троакаров
диаметром 10 мм и более, послеоперационные грыжи с осложнениями развивались
даже после использования троакаров с
диаметром 3-5 мм [59-65].
В 2004 году был опубликован обзор 63 докладов (24 отчетов об индивидуальных
случаях, 27 оригинальных статей, 7 технических заметок и 5 литературных обзоров)
[66]. Уровень доказательности этих докладов варьирует от 1 до 3 баллов. Рекомендация В относится к закрытию дефектов после использования троакаров с диаметром
10 мм или более.
Необходимо различать закрытие дефекта в
околопупочной области и в месте введения
рабочих портов. Кроме того, различается
закрытие дефекта прямой и более слабой
косой мышцы живота. Исходная пупочная
грыжа/слабость пупочного кольца должна
рассматриваться как первичная грыжа
(личный опыт автора).
По мнению автора, важно ушивать дефекты
брюшины в месте введения боковых рабочих портов > 10 мм, поскольку троакарные
грыжи не образуются после ТЕР (брюшина
под рабочими портами не повреждается)
(PE).
Контроль болевого синдрома
Заявления
Уровень 5 Дополнительное использование местного
анестетика способствует уменьшению
послеоперационной боли после ТЕР и
TAPP. Инфильтрация троакарной раны
местным анестетиком длительного действия во время TAPP приводит к улучшению самочувствия пациентов и ускоряет
их мобилизацию.
Рекомендации
Градация D Для уменьшения послеоперационной
боли троакарные раны могут быть ин-
<Логотип: Springer>
2784
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
фильтрированы местными анестетиками.
Эффективный контроль боли после герниопластики является одним из факторов
успеха. Было описано значительное
уменьшение послеоперационной боли за
счет профилактического использования
бупивакаина во время ТЕР [67]. Подобные
результаты не сообщались в связи с применением TAPP, но стандартная инфильтрация раны после герниопластики обеспечивает дополнительное уменьшение боли и
ограничивает использование анальгетиков.
Дополнительное использование местного
анестетика способствует уменьшению послеоперационной боли после ТЕР и TAPP.
Инфильтрация троакарной раны местным
анестетиком длительного действия во время TAPP приводит к улучшению самочувствия пациентов и ускоряет их мобилизацию (PE).
Выводы о ключевых технических этапах
ТАРР
Разнообразные данные, опубликованные по
этой теме, соответствуют различным уровням доказательности, но некоторые ключевые технические этапы являются хорошо
изученными [68, 69]. Некоторые мнения
экспертов не подтверждены данными исследований, но определенные этапы ТАРР
основаны на доказательствах высокого
уровня. Степень рекомендаций варьируется
от А до D. Доказанные ключевые технические приемы должны стать опорами стандартизации ТАРР путем оповещения широкого круга хирургов и акцентирования
внимания во время преподавания и обучения с целью достижения наилучших результатов.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1.Bittner R, Schmedt CG, Leibl BJ (2003)
Transabdominal
pre-peritoneal
approach
in
LeBlanc
KA.
Laparoscopic hernia surgery. London:
Arnold Publisher; pp 54-64. (2C)
2. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J,
Kraft K, Leibl BJ (2002) Laparoscopic
transperitoneal procedure for routine
repair of groin hernia. Br J Surg
89:1062-1066. (2C)
3. Bittner R, Kraft K, Schmedt CG, Leibl
BJ
(2000)
Technik
der
laparoskopischen
Hernioplastik
(TAPP). Chir Gastroenterol 16:98103. (4)
4. Bittner R, Leibl BJ, Ulrich M (2006)
Chirurgie der Leistenhernie, Karger,
Freiburg. (2C)
5. Leibl BJ, Kraft K, Schmedt CG, Bittner
R (2001) Access techniques for
endoscopic surgery-types of trocars,
ports and cannulae an overview. Min
Invas Ther Allied Technol 10:5-10. (3)
6. Lovisetto F, Zonta S, Rota E, Bottero L,
Faillace G, Turra G, Fantini A,
Longoni M (2007) Laparoscopic
TAPP hernia repair: surgical phases
and complications. Surg Endosc
21:646-652. (2B)
7. Schmedt CG, Leibl BJ, Daubler P,
Bittner
R
(2001)Access-related
complications an analysis of 6023
consecutive
laparoscopic
hernia
repairs. Min Invas Ther Allied
Technol 10:23-30. (2C)
8. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R
(2005) Comparison of endoscopic
procedures vs. Lichtenstein and other
open mesh techniques for inguinal
hernia repair. A meta-analysis of
RCTs. Surg Endosc 19:188-199. (1A)
9. Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG
(2005) Comparison of endoscopic
techniques vs. Shouldice and other
open nonmesh techniques for inguinal
hernia repair: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Surg
Endosc 19:605-615. (1A)
10. Eklund A, Rudberg C, Leijonmarck CE, Rasmussen I, Spangen L, Wickbom
G, Wingren U, Montgomery A (2007)
Recurrent inguinal hernia: randomized
multicenter
trial
comparing
laparoscopic and Lichtenstein repair.
Surg Endosc 21:634-640. (1B)
11. Ulrich M (2006) Postoperatives
management. In: Bittner R, Leibl BJ,
Ulrich M (eds). Chirurgie der
Leistenhernie. Karger, Freiburg; pp
140-142. (2C)
12. Simons MP, Aufenacker T, BayNielsen M, Bouillot JL, Campanelli G,
Conze J, de Lange D, Fortelny R,
Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J,
Morales- Conde S, Nordin P,
Schumpelick
V,
Smedberg S,
Smietanski M, Weber G, Miserez M
(2009) European Hernia Society
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients. Hernia
13:343-403. (2C)
Phillips EH, Arregui M, Carroll BJ,
Corbitt J, Crafton WB, Fallas MJ,
Filipi C, Fitzgibbons RJ, Franklin MJ,
McKernan B, Olsen D, Ortega A,
Payne JH Jr, Peters J, Rodriguez R,
Rosette P, Schultz L, Seid A, Sewell
R, Smoot R, Toy F, Waddell R,
Watson S (1995) Incidence of
complications following laparoscopic
hernioplasty. Surg Endosc 9:16-21. (3)
Wauschkuhn CA, Schwarz J, Bittner
R (2009) Laparoscopic transperitoneal
inguinal hernia repair (TAPP) after
radical prostatectomy: is it safe?
Results of prospectively collected data
of more than 200 cases. Surg Endosc
23:973-977. (2B)
Jensen P, Mikkelsen T, Kehlet H
(2002) Post-herniorrhaphy urinary
retention – effect of local, regional,
and general anesthesia: a review. Reg
Anesth Pain Med 27:612-617. (2A)
Koch CA, Grinberg GG, Farley DR
(2006) Incidence and risk factors for
urinary retention after endoscopic
hernia repair. Am J Surg 191:381-385.
(3)
Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F
(2002) Urinary retention following
endoscopic totally extraperitoneal
inguinal hernioplasty. Surg Endosc
16:1547-1550. (3)
Kj0nniksen
I,
Andersen
BM,
S0ndenaa VG, Segadal L (2002)
Preoperative hair removal – a
systematic literature review. AORN J
75:928-938, 940. (2B)
Orsi GB, Ferraro F, Franchi C (2005)
Preoperative hair removal review [in
Italian]. Ann Ig 17:401-412. (2C)
Tanner J, Moncaster K, Woodings D
(2007) Preop- erative hair removal: a
systematic review. J Perioper Pract
17:118-121, 124-132. (1A)
Tanner J, Woodings D, Moncaster K
(2006) Preoperative hair removal to
reduce
surgical
site
infection.
Cochrane
Database
Syst
Rev
(2):CD004122. (1A)
Dickinson KJ, Thomas M, Fawole AS,
Lyndon PJ, White CM (2008)
Predicting chronic postoperative pain
2785
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
following laparoscopic inguinal hernia
repair. Hernia 12:597-601. (2B)
Crawford DL, Hiatt JR, Phillips EH
(1998)
Laparoscopy
identifies
unexpected groin hernias. Am Surg
64:976-978. (2B)
Kraft BM, Kolb H, Kuckuk B, Haaga
S, Leibl BJ, Kraft K, Bittner R (2003)
Diagnosis and classification of
inguinal hernia. Accuracy of clinical,
ultrasono- graphic and laparoscopic
findings. Surg Endosc 17:2021-2024.
(2C)
Novitsky YW, Czerniach DR, Kercher
KW, Kaban GK, Gallagher KA, Kelly
JJ, Heniford BT, Litwin DE (2007)
Advantages of TAPP in the evaluation
and management of inguinal hernias.
Am J Surg 193:466470. (2C)
Thumbe VK, Evans DS (2001) To
repair or not to repair incidental
defects found on laparoscopic repair
of groin hernia. Early results of a
randomized controlled trial. Surg
Endosc 15: 47-49. (1B)
Vilos GA, Vilos AG, Abu-Rafea B,
Hollett-Caines J, Nikkhah-Abyaneh Z,
Edris F (2009) Three simple steps
during closed laparoscopic entry may
minimize major injuries. Surg Endosc
23:758-764. (4)
Shamiyeh A, Glaser K, Kratochwill H,
Hormandinger K, Fellner F, Wayand
W, ZehetnerJ (2009) Lifting of the
umbilicus for the installation of
pneumoperitoneum with the Veress
needle increases the distance to the
retroperitoneal and intraperitoneal
structures. Surg Endosc 23:313-317.
(3)
Vilos GA, Ternamian A, Dempster J,
Laberge PY (2007) The Society of
Obstetricians and Gynaecologists of
Canada. Laparoscopic entry: a review
of techniques, technologies, and
complications. J Obstet Gynaecol Can
29:433-465. (1A)
Teoh B, Sen R, Abbot J (2005) An
evaluation of four tests used to
ascertain Veress needle placement at
closed laparoscopy. 12:153-158. (4)
Catarci M, Carlini M, Gentileschi P,
Santoro E (2001) Major and minor
injuries during the creation of
pneumoperitoneum: a multicenter
<Логотип: Springer>
2786
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
study on 12,919 cases. Surg Endosc
15:566-569. (2C)
Hasson HM (1971) A modified
instrument
and
method
for
laparoscopy. Am J Obstet Gynecol
110: 886-887. (5)
Peitgen K, Nimtz K, Hellinger A,
Walz MK (1997) Open approach or
Veress needle in laparoscopic
interventions? Results of a prospective
randomized controlled study [in
German]. Chirurg 68:910-913. (2B)
Agresta F, De Simone P, Ciardo LF,
Bedin N (2004) Direct trocar insertion
vs Veress needle in nonobese patients
undergoing laparoscopic procedures: a
randomized prospective single-center
study. Surg En- dosc 18:1778-1781.
(1B)
Altun H, Banli O, Kavlakoglu B,
Kiiciikkayikci B, Kelesoglu C, Erez N
(2007) Comparison between direct
trocar and Veress needle insertion in
laparoscopic
cholecystectomy.
J
Laparoendosc Adv Surg Tech A
17:709-712. (1B)
Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer
E, Bergamaschi R, Bonjer HJ,
Cuschieri A, Fuchs KH, Jacobi Ch,
Janson FW, Koivusalo AM, Lacy A,
McMahon MJ, Millat B, Schwenk W
(2002) The EAES clinical practice
guideline on the pneumoperitoneum
for laparoscopic surgery. Surg Endosc
16:1121-1143. (2C)
Merlin TL, Hiller JE, Maddern GJ,
Jamieson GG, Brown AR, Kolbe A
(2003) Systematic review of the safety
and effectiveness of methods used to
establish
pneumoperitoneum
in
laparoscopic surgery. Br J Surg
90:668-679. (1A)
Bhoyrul S, Payne J, Steffes B,
Swanstrom L, Way LW (2000) A
randomized prospective study of
radially
expanding
trocars
in
laparoscopic surgery. J Gastrointest
Surg 4:392-397. (1B)
Lam TY, Lee SW, So HS, Kwok SP
(2000) Radially expanding trocar: a
less
painful
alternative
for
laparoscopic surgery. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A 105:269-273. (2B)
Yim
SF,
Yuen
PM
(2001)
Randomized
double-masked
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
comparison of radially expanding
access device and conventional cutting
tip trocar in laparoscopy. Obstet
Gynecol 97:435-438. (1B)
Bisgaard T, Jakobsen HL, Jacobsen B,
Olsen SD, Rosenberg J (2007)
Randomized clinical trial comparing
radially expanding trocars with
conventional cutting trocars for the
effects on pain after laparoscopic
cholecystectomy.
Surg
Endosc
21:2012-2016. (1B)
Dastur JK, Entikabi F, Parker MC
(2006)
Repair
of
incidental
contralateral defects found during
laparoscopic
transabdominal
preperitoneal (TAPP) repair of
unilateral groin hernias. Surg Endosc
20:1924. (4)
Foelscher DJ, Leroy J, Jamali FR,
Marescaux
J
(2000)
Totally
extrafascial endoscopic preperitoneal
hernia repair: a merger of anatomy and
surgery. The exact description to
endoscopically dissect the spermatic
fascia. Hernia 4:223-227. (5)
Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K,
Ulrich M, Bittner R (2000) Scrotal
hernias: a contraindication for an
endoscopic procedure? Results of a
single-institution
experience
in
transabdominal preperitoneal repair.
Surg Endosc 14:289-292. (2B)
Carilli S, Alper A, Emre A (2004)
Inguinal cord lipomas. Hernia 8:252254. (4)
Cavazzola LT, Lieberknecht M,
Machado AS, Farias FR (2009) Giant
lipoma of the spermatic cord. Am J
Surg 198:54-55. (4)
Lau H (2007) Recurrence following
endoscopic extraperitoneal inguinal
hernioplasty. Hernia 11:415418. (4)
Lilly MC, Arregui ME (2002)
Lipomas of the cord and round
ligament. Ann Surg 235:586-590. (4)
Lau H, Loong F, Yuen WK, Patil NG
(2007) Management of herniated
retroperitoneal adipose tissue during
endoscopic extraperitoneal inguinal
hernioplasty. Surg Endosc 21:16121616. (3)
Nasr AO, Tormey S, Walsh TN (2005)
Lipoma of the cord and round
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
ligament: an overlooked diagnosis?
Hernia 9:245-247. (4)
Felix E, Scott S, Crafton B, Geis P,
Duncan T, Sewell R, McKernan B
(1998) Causes of recurrence after
laparoscopic
hernioplasty.
A
multicenter study. Surg Endosc
12:226-231. (3)
Gersin KS, Heniford BT, Garcia-Ruiz
A, Ponsky JL (1999) Missed lipoma of
the spermatic cord. A pitfall of
transabdominal
preperitoneal
laparoscopic hernia repair. Surg
Endosc 13:585-587. (3)
Reddy VM, Sutton CD, Bloxham L,
Garcea G, Ubhi SS, Robertson GS
(2007) Laparoscopic repair of direct
inguinal hernia: a new technique that
reduces
the
development
of
postoperative seroma. Hernia 11:393396. (2B)
Bringman S, Blomqvist P (2005)
Intestinal obstruction after inguinal
and femoral hernia repair: a study of
33,275 operations during 1992-2000
in Sweden. Hernia 9:178-183. (2C)
Duran JJ, May JM, Msika S, Gaschard
D, Domergue J, Gainant A, Fingerhut
A (2000) Prevalence and mechanisms
of small intestinal obstruction
following laparoscopic abdominal
surgery. Arch Surg 135: 208-212. (2C)
Eugene JR, Gashti M, Curras EB,
Schwartz K, Edwards J (1998) Small
bowel obstruction as a complication of
laparoscopic extraperitoneal inguinal
hernia repair. J Am Osteopath Assoc
98:510-511. (2C)
Lodha K, Deans A, Bhattacharya P,
Underwood JW (1990) Obstructing
internal hernia complicating totally
extraperitoneal inguinal hernia repair.
J Laparoendosc Adv Surg Tech 8:167168. (4)
McKay R (2008) Preperitoneal
herniation and bowel obstruction post
laparoscopic inguinal hernia repair:
case report and review of the
literature. Hernia 12:535-537. (4)
Boughey JC, Nottingham JM, Walls
AC (2003) Richter's hernia in the
laparoscopic era: four case reports and
review of the literature. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech 13:55-58. (4)
2787
60. Jones DB, Callery MP, Soper NJ
(1996) Strangulated incisional hernia
at trocar site. Surg Laparosc Endosc
6:152-154. (4)
61. 65. Di Lorenzo N, Coscarella G,
Lirosi F, Gaspari A (2002) Port-site
closure: a new problem, an old device.
JSLS 6:181-183. (4)
62. Kouba EJ, Hubbard JS, Wallen E,
Pruthi RS (2007) Incisional hernia in a
12-mm non-bladed trocar site
following laparoscopic nephrectomy.
Urol Int 79:276-279. (4)
63. Liu CD, McFadden DW (2000)
Laparoscopic port sites do not require
fascial closure when nonbladed trocars
are used. Am Surg 66:853-854. (4)
64. Reardon PR, Preciado A, Scarborough
T, Matthews B, Marti JL (1990)
Hernia at 5-mm laparoscopic port site
presenting as early postoperative small
bowel obstruction. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A 9:523-525. (4)
65. Yee DS, Duel BP (2006) Omental
herniation through a 3-mm umbilical
trocar site. J Endourol 20: 133-134. (4)
66. Di Lorenzo N, Coscarella G, Lirosi F,
Gaspari A (2002) Port-site closure: a
new problem, an old device. JSLS
6:181-183. (4)
67. Tonouchi H, Ohmori Y, Kobayashi M,
Kusunoki M (2004) Trocar site hernia.
Arch Surg 139:1248-1256. (2A)
68. Hon SF, Poon CM, Leong HT, Tang
YC (2009) Preemptive infiltration of
Bupivacaine in laparoscopic total
extraperitoneal
hernioplasty:
a
randomized controlled trial. Hernia
13:53-56. (1B)
69. Grant AM (2002) EU Hernia Trialists
Collaboration. Laparoscopic versus
open groin hernia repair: metaanalysis of randomised trials based on
individual patient data. Hernia 6:2-10.
(1A)
70. McCormack K, Wake BL, Fraser C,
Vale L, Perez J, Grant A (2005)
Transabdominal
pre-peritoneal
(TAPP) versus totally extraperitoneal
(TEP) laparo- scopic techniques for
inguinal hernia repair: a systematic
review. Hernia 9: 109-114. (1A)
<Логотип: Springer>
2788
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Глава 3: Ключевые технические приемы: полностью внебрюшинная пластика
(total extraperitoneal patch plasty (TEP))
P. Chowbey, F. Kockerling, D. Lomanto
Поисковые термины: паховая грыжа, бедренная грыжа, полностью внебрюшинная
пластика (TEP), предбрюшинный доступ,
создание пространства, иглоскопия, порты,
разрывы брюшины, осложнения, хирургическая сетка, фиксация.
Предоперационная подготовка
Необходимо ли опорожнять мочевой пузырь перед ТЕР?
Каков самый лучший способ опорожнения мочевого пузыря: катетеризация
или мочеиспускание?
Заявления и рекомендации не отличаются
от TAPP. См. Главу 2 (Kukleta), Главу 11
(Fitzgibbons) и Список литературы 1-7.
Расположение пациента и хирургов
Рекомендации
Уровень 5
Пациент находится в положении лежа
на спине.
Уровень 5
Оперирующий хирург и оператор камеры находятся на противоположных
сторонах от грыжи.
В исследованиях не сравнивались разные
позиции пациента на операционном столе
или расположение хирургов. Тем не менее,
существует единодушное мнение, что на
операционном столе пациент должен находиться в положении лежа на спине [8, 9] с
опущенным головным концом и некоторым
наклоном (примерно на 15°) в сторону хирурга. Оперирующий хирург и оператор
камеры находятся на противоположных
сторонах от грыжи [9]. Предбрюшинный
доступ
Каков самый используемый доступ в
предбрюшинное пространство?
Уровень 4 Прямой открытый доступ является простой и воспроизводимой техникой доступа в предбрюшинное пространство.
Альтернативным доступом является метод трансперитонеальной визуализации,
но он связан с риском попадания в
брюшную полость.
Некоторые хирурги используют надлобковую технику с использованием иглы
Вереша.
Заявления
Градация Прямой доступ троакаром Хассона через
D
подпупочный разрез размером 1-2 см на
стороне грыжи и открытия передней стенки
влагалища прямой мышцы живота, расширение пространства между прямой мышцей
живота и задней стенкой влагалища прямой
мыщцы живота
Рекомендации
Прямой доступ троакаром Хассона был популяризирован многими авторами и используется Ferzli et al. [10], McKernan и
Laws [11], Chowbey [12], Garg et al. [9] и
Kockerling [13]. Надлобковая техника [8]
заключается во введении иглы Вереша в
пространство Ретциуса с последующим
вдуванием углекислого газа и прямым введением троакара. Недостатками этого метода является трудность правильного размещения иглы Вереша и узость рабочего
пространства на начальном этапе.
Техника трансперитонеальный визуализация Филиппа [14, 15] заключается в создании пневмоперитонеума, после чего создается предбрюшинный пузырь путем введения 0,5% бупивакаина с последующим
прямым размещением троакара в предбрюшинном пространстве. Данный метод
также используется Arregui и Young [16].
Недостатком этого метода являются дополнительные осложнения, присущие трансперитонеальному доступу – например, повреждение кишечника и троакарные грыжи.
Пневмоперитонеум создает угрозу для целостности внебрюшинного пространства.
Создание пространства
Какая техника создания надбрюшинного
пространства является наиболее эффективной?
Заявления
Уровень 1B Расслоение с помощью баллона связано
со значительным уменьшением послеоперационной боли через 6 ч, отека мошонки и серомы по сравнению с использованием эндоскопа.
Через 3 месяца наблюдения баллонная
диссекция не имеет значимых преимуществ по сравнению с использованием
эндоскопа.
Использование баллона-диссектора во
время ТЕР приводит к уменьшению
коэффициента конверсии и может быть
особенно полезно в начале обучения.
Баллон-диссектор обеспечивает адекватное экстраперитонеальное пространство и его использование становится
методом выбора. Баллоны собственного
изготовления способствуют повышению
экономической эффективности лечения.
Расслоение тканей эндоскопом является
еще одним часто используемым мето-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
дом.
Анатомическое выделение паховой области и расслоение экстраперитонеального пространства во время ТЕР одинаково эффективно выполнялись с помощью баллона-диссектора и эндоскопа.
Рекомендации
Градация A Баллон-диссектор должен использоваться для создания экстраперитонеального
пространства - особенно в период обучения, когда трудно найти необходимую
поверхность в предбрюшинном пространстве.
Расслоение с помощью баллона является
наиболее часто используемым методом для
создания внебрюшинного пространства
[17]. Баллоны-диссекторы можно купить
[18, 19], а также изготавливать самостоятельно из подручных материалов, как
например такие, которые использует
Chowbey [12]. По его методу необходимо
взять два резиновых напальчника перчатки
8 размера, надеть на канюлю для всасывания и орошения и привязать шелковой нитью. Подобные методы с незначительными
изменениями использовались и другими
авторами [21-24].
В рандомизированном проспективном многоцентровом исследовании было показано,
что использование баллона-диссектора облегчает и ускоряет создание предбрюшинного пространства, тем самым уменьшая
время операции, коэффициент конверсии и
количество осложнений [19].
Использование тупого зонда под контролем
зрения и 10-мм лапароскопа с нулевым углом обзора и 5-мм рабочим каналом было
описана Ferzli et al. в 1992 году [10]. Прямое рассечение эндоскопом было описано
McKernan и используется во многих центрах по всему миру [6].
Изменения в технике баллонной диссекции
необходимы у пациентов с анамнезом операции в нижних отделах живота. Баллон
раздувается значительно меньше, чем у пациентов без анамнеза операции, и вдали от
зоны рубца, чтобы предотвратить разрыва-
2789
ние рубцовой ткани и тем самым уменьшить опасность разрыва кишечника, мочевого пузыря или брюшины [7]. Кроме того,
баллонная диссекция имеет существенный
недостаток у пациентов, у которых белая
линия живота доходит до лобкового сочленения. У данных пациентов баллон будет
рассекать одну сторону предбрюшинного
пространства кзади от эпигастральных сосудов и может вызвать кровотечение
(Ferzli, личный комментарий).
Роль иглоскопической ТЕР
Заявления
Уровень 2Иглоскопическая ТЕР это безопасный меB
тод пластики паховой грыжи.
Послеоперационное восстановление после
иглоскопической и обычной ТЕР было
одинаковым.
На следующий день после иглоскопической ТЕР показатель по шкале боли в
условиях провокации кашлем был значительно лучше.
Рекомендации
Градация C Иглоскопическая ТЕР может быть показана больным с низким уровнем болевого порога.
В прошлом иглоскопическая ТЕР была
трудновыполнимой процедурой в связи с
недостаточной прочностью инструментов
для выделения грыжевого, особенного косого мешка; однако после внедрения новых
технических разработок эта проблема была
решена [25]. Порты
Как расположение рабочего порта влияет на технику ТЕР?
Заявления
Уровень 5 Расположение портов по средней линии
обеспечивает одинаково удобный доступ
к обеим сторонам с минимальным риском
повреждения нижних эпигастральных
сосудов.
Все три порта, расположенные по средней
линии в начале процедуры позволяют
выполнять бимануальную диссекцию с
самого начала операции.
Другим альтернативным методом является расположение 10-мм порта возле пупка,
5-мм порта на несколько сантиметров
ниже и еще одного 5-мм троакара латерально возле передней верхней подвздошной ости. Считается, что эта техника облегчает перекрытие сетки по средней линии.
Возможной альтернативой являются два
боковых порта латерально от прямой
мышцы и камера по средней линии.
Рекомендации
<Логотип: Springer>
2790
Градация D Два варианта размещения троакаров: два
5-мм рабочих порта по средней линии,
на середине расстояния между портом
камеры и лобковым сочленением.
Альтернативно, второй рабочий троакар
(5 или 10 мм) может быть помещен после латеральной диссекции примерно на
3-4 см выше и на 1-2 см кпереди от передней верхней подвздошной ости.
Боковые рабочие троакары являются
предпочтительными, когда перекрытие
сетки по средней линии затруднено.
Необходимы три порта, из которых порт с
камерой диаметром 10 мм всегда располагается в одном месте, ниже пупка. Расположение двух рабочих портов может быть
различным. Оба могут быть расположены
по средней линии как можно выше лобкового симфиза.
Другим вариантом является расположение
одного порта по средней линии ниже камеры и одного бокового порт возле передней
верхней подвздошной ости [13, 26]. Такое
размещение портов обеспечивает лучшую
триангуляцию троакаров и облегчает полную диссекцию больших боковых грыжевых мешков.
Кроме трех портов по средней линии могут
быть необходимы дополнительные порты,
которые размещаются латерально от прямой
мышцы
живота
ниже
linea
semicircularis [10]. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать повреждения
нижних эпигастральных сосудов во время
введения бокового троакара [27].
Рассечение предбрюшинного пространства
Каковы границы диссекции и ориентиры, которые должны быть визуализированы?
Заявления
Уровень 3 Диссекция
должна
распространяться
вверху до подпупочной области, книзу до
пространства Ретциуса, нижнелатерально
до поясничной мышцы и пространства
Богро, пока не будет достигнута spina
iliaca anterior superior, а в медиальном
направлении за пределы средней линии.
Ориентирами визуализации являются
лобкова кость, связка Купера, нижние
эпигастральные сосуды, семенные структуры, мышечно-гребешковое отверстие и
фасция, покрывающая поясничную мышцу.
Кзади брюшина обнажается до точки, в
которой семявыносящий проток поворачивает в медиальную сторону.
Уровень 4 Широкое рассечение предбрюшинного
пространства с полным открытием мышечно-гребешкового отверстия Fruchaud
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
имеет критическое значение для успеха
лапароскопической пластики паховой
грыжи.
Рекомендации
Градация B Должна быть выполнена полная париетализация семявыносящих протоков и
семенных сосудов.
Полная диссекция всего (анатомического) тазового дна необходима для плоского расположения сетки, чтобы покрыть
всю
площадь
мышечногребешкового отверстия и предотвратить образование складок.
Перед началом диссекции должны быть
четко определены лобковый бугорок, повздощно-лобковый тракт и связка Купера.
Должно быть видимым все пространство
медиально до нижних эпигастральной сосудов (пространство Ретциуса). После этого
может быть обнажена поперечная мышца
живота латерально до эпигастральной сосудов и до уровня передней верхней подвздошной ости [28]. Широкое открытие
предбрюшинного пространства это ключ к
успеху ТЕР [16].
Каковы методы устранения разрывов
брюшины во время ТЕР?
Как можно предотвратить и лечить разрывы брюшины?
Заявления
Уровень 3 Частота разрывов брюшины составляет
47%.
Отверстия в брюшине можно закрыть с
помощью предварительно завязанных
петель, лигированных петель, эндоскопического степлера и эндоскопического
ушивания.
Чтобы уменьшить риск разрыва брюшины
модифицируется баллонная диссекция.
Для инфляции используется меньший
объем физраствора, баллон не продвигается близко к рубцам.
Тщательная диссекция в непосредственной близости от семявыносящих протоков
и спаек в дополнение к осторожному
натяжению и противотяги и разумное
использование эндоскопических ножниц
для разделения спаек способствует
уменьшению риска повреждения брюшины.
Рекомендации
Градация В соответствующих случаях (когда это
D
целесообразно) рекомендуется восстанавливать целостность брюшины для профилактики образования спаек.
Разрывы брюшины - самая распространенная причина конверсии. Кроме того, данное
осложнение повышает риск образования
спаек тонкой кишки и внутренних грыж.
Если сетка не закреплена скрепками она не
является надежно фиксированной между
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
брюшной стенкой и внешней поверхностью
брюшины за счет внутрибрюшного давления и может быть подвержена миграции. В
связи с этим является предпочтительным
закрытие дефекта [29].
Затрудненное
продвижение
баллонадиссектора в сторону лобка связано с повышенным риском разрыва брюшины [30].
В рандомизированном многоцентровом
исследовании частота разрывов брюшины
составляла 24%, но потеря пневмоперитонеума наблюдалась только в 7% случаев,
что потребовало изменения хирургической
техники [27].
В исследовании с оценкой 107 последовательных ТЕР [23] баллонная диссекция не
привела к разрывам брюшины у двух пациентов с рубцами после предшествующей
лапаротомии и у 17 пациентов с рубцами
после предыдущей герниопластики. Тем не
менее, незначительные разрывы брюшины
наблюдались в нескольких случаях во время диссекции и удаления грыжевого мешка. Ни один из дефектов брюшины в этих
нескольких случаях не закрывался. Shpitz et
al. (2004) не наблюдали периоперационных
и послеоперационных осложнений, связанных с данными разрывами [31].
В проспективном исследовании у 400 пациентов [32] в общей сложности с 588 паховыми грыжами незначительные дефекты
брюшины наблюдались во время 13% герниопластик, которые были закрыты в
большинстве случаев с помощью непрерываного шва «endoclip». Различные методы
закрытия дефектов брюшины включают в
себя использование лигированных петель,
предварительно завязанных петель, эндоскопического степлера и эндоскопического
ушивания [29].
Каков наилучший способ профилактики
повреждения мочевого пузыря и эпигастральных сосудов?
Повреждения мочевого пузыря (см. Глава 11, Fitzgibbons)
Заявления
Уровень 3 У пациентов с анамнезом операции в
нижнем отделе живота или надлобковой
катетеризации повреждение мочевого
пузыря является наиболее распространенным серьезным осложнением ТЕР
(0,06-0,3%).
Диагностированные во время операции
повреждения мочевого пузыря могут
быть устранены эндоскопическим путем.
Рекомендации
2791
Градация C У пациентов с анамнезом операции в
нижнем отделе живота необходимо соблюдать наибольшую осторожность для
предотвращения травмы мочевого пузыря, а также наиболее тщательно выявлять их во время операции с целью
своевременного устранения.
Повреждение мочевого пузыря наблюдалось у 8 из 3868 пациентов с операцией в
анамнезе в течение 7,5 лет, большинству из
которых была сделана надлобковая катетеризация [13, 32].
Повреждение нижней эпигастральной
артерии
Заявления
УровеньПлоскость должна быть создана таким обра3
зом, чтобы нижние эпигастральные сосуды
были расположены спереди, а семенные
структуры сзади. В 2,75% случаев могут
возникнуть кровотечения из эпигастральных
ветвей, сосудов, расположенных на лобковой
кости, или тестикулярных сосудов.
УровеньНижние эпигастральные сосуды лигирова4
лись в 3% случаев, потому что они закрывали поле зрения хирургу. Во время введения
троакара повреждение нижних эпигастральных сосудов происходило у 0,4% пациентов.
Рекомендации
ГрадацияРассечение должно проводиться в плоскоC
сти кзади от нижних эпигастральных сосудов, потому что они могут повреждаться,
когда они опускаются вниз, а также закрывают поле зрения хирургу.
Правильное рассечение плоскости является
важным для предотвращения травмы нижних эпигастральных сосудов [7, 27, 32].
Кровотечение, как правило, устраняется
эндоскопически [33]. Рассечение грыжевого мешка
Прямой грыжевой мешок
Как необходимо обращаться с большим
прямым грыжевым мешком?
Заявления
УровеньВ случае больших прямых грыж выворачи2B
вание и фиксация растянутой поперечной
фасции к связке Купера может снизить частоту возникновения сером и гематом.
УровеньПрямые грыжи в значительной степени
3
вправляются во время раздувания баллона.
Через его стенку может быть видна беловатая, растянутая поперечная фасция, покрывающая связку Купера.
Кажется, что серома чаще развивается после
пластики прямых грыж со значительно растянутой поперечной фасцией.
В случае невправимой грыжи ее входные
ворота могут быть расширены для безопасного рассечения содержимого мешка. Высвобождающий разрез делается в переднемедиальной области грыжи для того, чтобы
избежать повреждения эпигастральных или
подвздошных сосудов.
<Логотип: Springer>
2792
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Рекомендации
ГрадацияПрямой мешок необходимо вывернуть и
B
прикрепить к связке Купера, чтобы уменьшить риск образования серомы и внешней
гематомы.
ГрадацияВ случае невправимой прямой грыжи входD
ные ворота мешка могут быть расширены
или может быть сделан расширяющий разрез в переднемедиальной области.
Прямой грыжевой мешок это первая структура, которая должна быть устранена,
начиная от средней линии латерально, медиально от нижних эпигастральных сосудов. Дно отделялось от растянутой поперечной фасции, которая выглядит как вывернутый мешок, а затем тянулось вниз
[24]. Входные ворота могут быть расширены и сделан расслабляющий разрез, если
грыжа невправима [34]. В проспективном
нерандомизированном
исследовании
наблюдалась значительно меньшая частота
послеоперационных сером в группе больных с прямой грыжей и выворачиванием
поперечной фасции без ухудшения показателей послеоперационной боли, несмотря
на использование инвазивного крепления с
помощью кнопок к связке Купера [35]. В
некоторых отчетах экспертов рекомендуется фиксация швами в качестве менее дорогой альтернативы.
Непрямой мешок
Как необходимо обращаться с непрямым
грыжевым мешком?
Заявления
УровеньРассечение непрямого грыжевого мешка, в
4
основном тупым способом, осуществляется
после
обнажения
семенного
канатика/круглой связки матки и всех паховобедренных грыжевых отверстий.
Полное рассечение больших непрямых мешков может быть связано с риском повреждения семенных структур или нарушения циркуляции крови в яичке.
Рекомендации
Градация C
Большой непрямой мешок может
быть перевязан проксимально и разделен дистально.
В случае непрямых грыж латерально от
нижних эпигастральных сосудов брюшина
грыжевого мешка отделяется от структур
семенного канатика, как медиально, так и
латерально, до полного разделения, а затем
с ним обращаются надлежащим образом
[24].
В некоторых случаях непрямой мешок не
может быть полностью отделен от глубокого пахового кольца и разделяется на две
части, при этом брюшинная сторона лигируется лапароскопическим швом [19, 34]
(см. Глава 11, Fitzgibbons).
Бедренные грыжи
Следует ли выявлять и лечить скрытую
бедренную грыжу?
Заявления
Уровень У женщин имеется более высокий риск
2C
рецидива после открытой пластики паховой грыжи из-за высокой частоты бедренных грыж, не обнаруженных во время
первичной операции.
Рекомендации
Градация D
В случае пластики грыжи у женщин необходимо рассмотреть использование
предбрюшинного
эндоскопического доступа.
Высокая частота выявления бедренной
грыжи после пластики паховой грыжи у
женщин является аргументом в пользу эндоскопической операции с одновременным
закрытием бедренного и пахового канала
[1].
Контралатеральный диссекция: в каких
пределах?
Следует ли выявлять скрытые контрлатеральные грыжи?
Заявления
УровеньЧастота непредвиденных грыж на противо3
положной стороне в начальных стадиях развития составляет 11,2-20%.
Лапароскопическая герниопластика (ТАРР)
имеет большое преимущество, позволяя хирургу обследовать сторону, противоположную клинически диагностированной грыжи,
без проведения дополнительной диссекции.
Во время ТЕР медиальная часть контралатеральной стороны может быть обследована,
но ревизия глубокого пахового кольца может
быть затруднена.
Рекомендации
Градация D Целесообразность
систематической
ревизии контралатеральной стороны с
помощью ТЕР является спорной. Необходимы дальнейшие исследования.
Hertz и Holcomb проводили лапароскопическую трансабдоминальную ревизию перед
выполнением ТЕР паховой грыжи и сообщили, что частота начальных грыж на противоположной стороне составляла 20%.
Лапароскопическая ТАРР позволяет легко
обнаруживать грыжевые мешки без какойлибо необходимости препарировать семенной канатик. Тем не менее, данная процедура связана с риском образования спаек
между брюшными органами и сеткой в области рассечения брюшины. ТЕР исключает необходимость проникновения в брюшную полость.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Выделение семенного канатика для выявления бессимптомной грыжи не является
необходимым и разумное ограничение области препарирования уменьшает риск повреждения семявыносящих протоков и семенных сосудов [28]. Распространение
брюшины в сторону внутреннего кольца и
невозможностью визуализировать семявыносящие протоки делает необходимым
дальнейшую диссекцию семенного канатика.
Преимущество контралатеральной ревизии
состоит в обнаружении паховой грыжи на
противоположной стороне во время первичной операции. Если она будет устранена, пациент сможет избежать повторной
операции, воздействия второго наркоза,
еще одного периода нетрудоспособности,
при этом экономятся средства системы
здравоохранения. К недостаткам относится
вторжение в нетронутое пространство,
трудности в случае необходимости переноса операции на более позднюю дату, дополнительные затраты времени и осложнения, связанные с процедурой.
В свете данного наблюдения возникает
другой вопрос: «после выполнения диссекции, есть ли необходимость или польза в размещении контралатеральный
сетки?». Необходимо ли использовать
дренаж после ТЕР? Необходимо ли аспирировать серомы?
Заявления
Уровень Пациенты, которые получают антикоагу1A
лянты, склонны к послеоперационным кровотечениям.
Наиболее частыми ранними осложнениями
являются гематомы и серомы (8-22%)
Частота гематом ниже после эндоскопической пластики (4,2-13,1%), чем открытой
операции (5,6-16%).
Риск образования серомы выше в случае
эндоскопической процедуры, чем открытой
операции.
Уровень Использование фибринового клея для фик1B
сации сетки во время двусторонней ТЕР
приводит к значительному снижению потребности в анальгетиках, но к увеличению
частоты послеоперационных сером.
Уровень Большинство сером исчезают спонтанно в
3
течение 6-8 недель. Описаны случаи развития инфекций после аспирации сером.
Уровень Использование периоперационного дрена5
жа, чтобы предотвратить образования серомы, является спорным.
Рекомендации
2793
ГрадацияРекомендуется использовать дренаж раны
B
только при наличии специальных показаний
(большая потеря крови, коагулопатии). Перед операцией антикоагулянты должны
быть отменены. Серомы лучше не аспирировать.
ГрадацияЕсли показано, закрытый дренаж с отсосом
D
сохраняется в соответствии с оцененными
требованиями.
Частота сером и гематом указывается в
различных исследованиях [32, 36]. В одном
исследовании автор рекомендует рутинное
использование дренажа, потому что после
снижения давления углекислого газа развивается кровотечение из мелких капилляров,
что приводит к накоплению непрогнозируемого количества крови в предбрюшинном
пространстве. Предупреждение послеоперационных гематом является важным для
достижения низкой частоты инфекций сетки и предотвращения потенциального смещения сетки путем удаления жидкости.
Кроме того, дренаж также обеспечивает
полную дефляцию и реадаптацию тканевого слоя [13].
В многоцентровом ретроспективном анализе было обнаружено, что местные осложнения, такие как гематома, серома и эмфизема, чаще развиваются после ТЕР. Пятьдесят шесть местных осложнений развились
после 457 ТЕР по сравнению с общим количеством 95 местных осложнений после
1514 случаев использования различных эндоскопических методик. Значимыми местными осложнениями являются гематома и
серома [3]. В исследовании 400 пациентов,
перенесших ТЕР, одному пациенту, получавшему антикоагулянтную терапию, была
сделана эндоскопическая ревизия в связи с
послеоперационным кровотечением [32].
Подготовка
и
размещение
сеткиРекомендации
ГрадацияСетка должна быть извлечена из упаковки
C
непосредственно перед введением в полностью стерильных условиях.
Никакие из имеющихся данных не позволяют дать обоснованные рекомендации. В
полностью стерильных условиях непосредственно перед введением сетка подготавливается для оптимального введения в предбрюшинное пространство и размещения
над мышечно-гребешковым отверстием.
Методики Felix [37], Philip [15] и Chowbey
et al. [20] являются несущественными вариациями в подготовке плоской полипропиленовой сетки. Chowbey рекомендует обрезать сетку до размера 15 x 13 см, свернутую
<Логотип: Springer>
2794
в верхне-нижнем направлении приблизительно на две трети длины и фиксированную двумя швами. Это обеспечивает легкость введения и размещения, после чего
швы разрезаются и сетка раскатывается.
Golash [22] сворачивает сетку от медиального и латерального краев. Lal et al. [24]
также сворачивает сетку и скрепляет ее
двумя викриловыми связями перед введением в предбрюшинное пространство с помощью 10-мм эндоскопа.
Необходимо использовать одну или две
сетки для двусторонней герниопластики?
Заявления
Уровень В случае двусторонней герниопластики
1B
вариантами являются имплантация двух
сеток с перехлестом на 1-2 см по средней
линии выше лобкового симфиза или использование одной большой сетки.
Уровень Остается нерешенным вопрос о том, какой
2B
вариант является более предпочтительным
для лечения двусторонних грыж: две сетки
адекватного размера с перехлестом по средней линии или одна большая сетка.
После имплантации двух сеток наблюдались
рецидивы (прямые и двусторонние), что
предполагает наличие слабой зоны в средней линии, несмотря на перехлест двух сеток.
Уровень Имплантация одной большой сетки (по
3
сравнению с двумя отдельными сетками)
представляется технически более сложной.
Рекомендации
Градация В случае двусторонних грыж должны быть
C
использованы достаточно большая сетка
или две отдельных сетки (например, 15 х
13 см на обеих сторонах)
В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании 100 пациентов
по сравнению полностью предбрюшинного
лапароскопического доступа и методики
Стоппа (открытой) автор предлагает использовать большие протезы, а не два
меньшего размера, для лечения двусторонних грыжах, чтобы свести к минимуму частоту рецидивов [38]. В другом РКИ поддерживается данный подход по причине
наличия слабой зоны по срединной линии
[39]. В ретроспективном исследовании [40]
не наблюдалась существенная разница
между использованием одной большой или
двух меньших сеток в условиях полностью
экстраперитонеальной пластики двусторонних паховых грыж.
Размещение сетки: какой делать перехлест?
Есть ли научное обоснование?
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Есть ли случаи по фиксации?
Заявления
Уровень
4/5
Перехлест сетки менее чем на 2-3 см может привести к протрузии сетки в грыжевое отверстие.
Чем больше грыжевое отверстие, тем
больше должен быть перехлест.
В случае больших прямых грыж опасность протрузии сетки в грыжевое отверстие возрастает.
Рекомендации
ГрадацияМинимальное расстояние между краем проC
теза и грыжевого отверстия должно быть
равным диаметру отверстия, если он составляет 2 см или более.
В случае меньшего диаметра (<1-2 см), требуется минимальный нахлест сетки 2 см. В
случае грыж >4 см протез должен быть закреплен, чтобы предотвратить рецидив.
В случае прямой грыжи медиальное перекрытие должно быть более 4 см.
ГрадацияСетка должна покрывать без морщин все
D
фасциальные дефекты паховой области, в
том числе треугольник Гессельбаха, непрямое кольцо, бедренное кольцо и запирательное кольцо.
Научное обоснование перекрытия сеткой
дается Hollinsky [41]. Необходимое перекрытие сеткой грыжевого отверстия рассчитывается по распределению склеивающей силы и нагрузке на сетку. В рандомизированном, контролируемом исследовании медиальное перекрытие сетки примерно на 4 см рекомендуется в случае прямых
односторонних грыжах с целью предотвращения рецидивов [38].
Как избежать сворачивания сетки во время
выпуска воздуха из брюшной полости?
Заявления
Уровень 3 Сворачивание сетки является одной из
основных причин рецидива. Недостаточная предбрюшинная диссекция (париетализация) является основной причиной
сворачивания сетки.
Рекомендации
ГрадацияШирокая предбрюшинная диссекция являB
ется критически важной для предотвращения сворачивания сетки. Выпуск воздуха из
брюшной полости должен осуществляться
под контролем зрения.
ГрадацияЕсли используется фибриновый клей, он
D
наносится на связку Купера, нижний край и
медиальный угол сетки, которые удерживаются зажимами в течение нескольких
минут, чтобы убедиться в прочном склеивании перед выпуском воздуха.
В случае адекватной предбрюшинной диссекции сетка полностью распрямляется и
закрепляется перед удалением воздуха [42].
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
1. Simons MP, Aufenacker T, Bay
Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G,
Conze J, de Lange D, Fortelny R,
Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J,
Morales- Conde S, Nordin P,
Schumpelick
V,
Smedberg S,
Smietanski M, Weber G, Miserez
M(2009) European Hernia Society
guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients. Hernia
13:343-403. (1A)
2. Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F
(2002) Urinary retention following
endoscopic totally extraperito- neal
inguinal hernioplasty. Surg Endosc
16:1547-1550. (3)
3. Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL,
Fitzgibbons RJ, Franklin ME,
McKernan JB, Rosin RD, Schultz LS,
Toy FK (1994) Complications and
recurrences
associated
with
laparoscopic repair of groin hernias. A
multi-institutional
retrospective
analysis. Surg Endosc 8:1316-1323.
(3)
4. McCormack K, Scott N, Go PM, Ross
S, Grant A (2008) Collaboration the
EU Hernia Trialists. Laparoscopic
techniques versus open techniques for
inguinal hernia repair (review). The
Cochrane Collaboration. (1A)
5. Garg P, Menon GR, Rajagopal M,
Ismail M (2010) Laparoscopic total
extra peritoneal repair of recurrent
inguinal hernias. Surg Endosc 24:450454. (3)
6. Misra MC, Bhowate PD, Bansal VK,
Kumar S (2009) Massive scrotal
hernias: problems and solutions. J
Laparoendosc Adv Surg Tech 19:1922. (4)
7. Ramshaw B, Shuler FW, Jones HB,
Duncan TD, White J, Wilson R, Lucas
GW, Mason EM (2001) Laparoscopic
inguinal hernia repair. Lessons learned
after 1224 consecutive cases. Surg
Endosc 15:50-54. (3)
8. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A
(2009)
Laparosopic
totally
extraperitoneal inguinal hernia repair:
lessons learned from 3,100 hernia
repairs over 15 years. Surg Endosc
23:482-486. (4)
9. Garg P, Rajagopal M, Varghese V,
Ismail M (2009) Laparoscopic total
2795
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
extraperitoneal inguinal hernia repair
with nonfixation of the mesh for 1.692
hernias. Surg Edosc 23:1241-1245. (3)
Ferzli GS, Massad A, Albert P (1992)
Extraperitoneal endoscopic inguinal
hernia repair. J Laparoendosc Surg
2:281-286. (5)
McKernan JB, Laws HL (1993)
Laparoscopic repair of inguinal
hernias using a totally extraperitoneal
prosthetic approach. Surg Endosc
7:26-28. (4)
Chowbey
P
(2004)
Total
Extraperitoneal repair of groin hernia.
In: Chowbey P (ed) Endoscopic repair
of abdominal wall hernias. New Delhi:
Byword Viva Publishers Pvt. Ltd., pp
76-93. (4)
Tamme C, Scheidbach H, Hampe C,
Schneider C, Kockerling F (2003)
Totally extraperitoneal endoscopic
inguinal hernia repair (TEP). Results
of 5203 hernia repairs. Surg Endosc
17:192-195. (4)
Crawford DL, Phillips EH (2002)
Laparoscopic totally extraperitoneal
herniorrhaphy. In: Nyhus LM, Condon
R (eds) Hernia, 5th edn. Philadelphia:
Lippincott, pp 239-243. (4)
Shadduck PP, Schwartz LB, Eubanks
S (2002) Laparoscopic inguinal
herniorrhaphy. In: Nyhus LM, Condon
R (eds) Hernia, 5th edn. Philadelphia:
Lippincott. (4)
Arregui ME, Young SB (2005) Groin
hernia
repair
by
laparoscopic
techniques: current status and
controversies. World J Surg 29:10521057. (4)
Misra MC, Kumar S, Bansal VK
(2008) Total extraperitoneal (TEP)
mesh repair of inguinal hernia in the
developing world: comparison of lowcost indigenous balloon dissection
versus telescopic dissection: a
prospective randomized controlled
study. Surg Endosc 22:1947-1958.
(1B)
Winslow ER, Quasebarth M, Brunt
LM (2004) Perioperative outcomes
and complications of open vs
laparoscopic extraperitoneal inguinal
hernia repair in a mature surgical
practice. Surg Endosc 18:221-227.
(2B)
<Логотип: Springer>
2796
19. Bringman S, Ek A, Haglind E,
Heikkinen T, Kald A, Kylberg F,
Ramel S, Wallon C, Anderberg B
(2001) Is a dissection balloon
beneficial in totally extraper- itoneal
endoscopic hernioplasty (TEP)? A
randomized prospective multicentre
study. Surg Endosc 15:266-270. (1B)
20. Chowbey PK et al. (2006) Totally
extraperitoneal repair of inguinal
hernia: Sir Ganga Ram Hospital
technique. J Minim Access Surg
2:160-164. (5)
21. Pekmezci S, Sarideyoglu K (2001)
Emergency replacement for damaged
balloon dissector for laparoscopic
extraperitoneal inguinal hernia repair.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
11:289-290. (5)
22. Golash V (2008) A handy balloon for
total extraperitoneal repair of inguinal
hernia. J Minim Access Surg 4:54-56.
(4)
23. Ullah MZ et al. (2007) Totally extraperitoneal repair of inguinal hernia by
a glove-balloon: technical innovation.
Surgeon 5:245-247. (4)
24. Lal P, Phillips P, Saxena KN, Kajla
RK, Chander J, Ramteke VK (2007)
Laparoscopic total extraperitoneal
(TEP) inguinal hernia repair under
epidural anesthesia: a detailed
evaluation. Surg Endosc 21:595-601.
(4)
25. Lau H, Lee F (2002) A prospective
comparative study of needlescopic and
conventional
endoscopic
extraperitoneal inguinal hernioplasty.
Surg Endosc 16:1737-1740. (2B)
26. Miserez M, Arregui M, Bisgaard T,
Huyghe M, Bruwaene S, Peeters E,
Penninckx F (2009) A standardized
resident
training
program
in
endoscopic surgery in general and in
laparoscopic totally extraperitoneal
(TEP) inguinal hernia repair in
particular. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 19:125-129. (5)
27. Liem MSL, van der Graaf Y et al.
(1997) Comparison of conventional
anterior surgery and laparoscopic
surgery for inguinal hernia repair. N
Engl J Med 336:141-1547. (1B)
28. Sayad P, Abdo Z, Cacchione R, Ferzli
GR (2000) Incidence of incipient
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
contralateral
hernia
during
laparoscopic hernia repair. Surg
Endosc 14:543-545. (4)
Lau H, Patil NG, Yuen WK. Lee F
(2002) Management of peritoneal tear
during endoscopic extraperitoneal
inguinal hernioplasty. Surg Endosc
6:1474-1477. (2B)
Cohen RV, Morrel AC, Mendes JM,
Alvarez G, Egarcia ME, Kawahara
NT, Margarido NF, Rodrigues AJ
(1998) Laparoscopic extraperitoneal
repair of inguinal hernia. Surg
Laparosc Endosc 8:14-16. (4)
Shpitz B (2004) Should peritoneal
tears be routinely closed during
laparoscopic total extraperitoneal
repair of inguinal hernias? A
reappraisal. Surg Endosc 18:17711773 (4)
Tamme C, Garde N, Klingler A,
Hampe C, Munder R, Kockerling F
(2005) Totally extraperitoneal inguinal
hernioplasty with titanium coated light
weight polypropylene mesh. Early
results. Surg Endosc 19:1125-1129.
(4)
Chowbey P (2007) TEP. In:
Schumpelick V, Fitzgibbons RJ (eds)
Recurrent hernia. Prevention and
treatment. Berlin: Springer, pp 274279. (4)
Ferzli G, Shapiro K, Chaudhry G,
Patel
S
(2004)
Laparoscopic
extraperitoneal approach to acutely
incarcerated inguinal hernia. Surg
Endosc 18:228-231. (4)
Reddy VM, Sutton CD, Bloxham L,
Garcea G, Ubhi SS, Robertson GS
(2007) Laparoscopic repair of direct
inguinal hernia: a new technique that
reduces that reduces the development
of postoperative seroma. Hernia
11:393-396. (2B)
Lau H (2005) Fibrin sealant versus
mechanical stapling for mesh fixation
during endoscopic extraperitoneal
inguinal hernioplasty. A randomized
prospective trial. Ann Surg 242:670675. (1B)
Felix EL (2002) Mastery of
endoscopic and laparoscopic surgery.
In: Nyhus LM, Condon R (eds)
Hernia, 5th edn. Philadelphia:
Lippincott. (4)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
38. Champault GG, Risk N, Catheline JM,
Turner R, Boutelier P (1997) Inguinal
hernia repair: totally preperitoneal
laparoscopic approach versus Stoppa
operation: randomized trial of 100
cases. Surg Laparosc Endosc 7:445450. (1B)
39. Moreno-Egea A et al. (2004)
Randomized clinical trial of fixation
vs nonfixation mesh in total
extraperitoneal inguinal hernioplasty.
Arch Surg 139:1376-1379. (1B)
40. Halm JA, Heisterkamp J, Boelhouwer
RU, den Hoed PT, Weidema WF
(2005) Totally extraperitoneal repair
for bilateral inguinal hernia. Surg
Endosc 19:1373-1376. (3)
41. Hollinsky C, Hollinsky KH (1999)
Static calculations for mesh fixation
by intra-abdominal pressure in
laparoscopic
extraperitoneal
herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 9:106-109. (5)
42. Scheuerlein H, Schiller A, Schneider
C, Scheidbach H, Tamme C,
Kockerling
F
(2003)
Totally
extraperitoneal repair of recurrent
inguinal hernia. Surg Endosc 17:10721076. (4)
Глава 4: TEP и TAPP: что лучше для пациента?
Misra Mahesh Chandra, Kumar Subodh,
Bansal Virinder Kumar, Krishna Asuri
Кафедра хирургических дисциплин, Всеиндийский институт медицинских наук, НьюДели-29, Индия
Сравнение двух стандартизированных
методик лапароскопической пластики
паховой грыжи (laparoscopic inguinal
hernia repair (LIHR)): что лучше для пациента – трансабдоминальная предбрюшинная (ТАРР) или полностью экстраперитонеальная (ТЕР) пластика?
Поисковые термины: «паховая грыжа»,
«лапароскопия», «TAPP», «TEP»
Неосложненная паховая грыжа
Заявления
Уровень 2Потенциально серьезные побочные реакA
ции редко встречаются как после TAPP,
так и TEP.
2797
Уровень 3Общая частота осложнений после TAPP и
TEP существенно не отличается. TAPP и
TEP требуют довольно длительного обучения. Время процедуры ТАРР короче (как
опытных хирургов, так и у хирургов с малым опытом работы)
Уровень 4ТЕР больше подходит для регионарной
анестезии.
Уровень 5Неподозреваемые грыжи на контралатеральной стороне легче обнаружить во время ТАРР.
Рекомендации
ГрадацияОба метода являются приемлемыми для
B
лечения паховой грыжи, однако нет достаточных данных, позволяющих сделать вывод об относительной эффективности TAPP
по сравнению с ТЕР
ГрадацияНекоторым пациентам, имеющим противоD
показания для общего наркоза, может быть
сделана ТЕР с регионарной анестезией.
Введение
В течение последних двух десятилетий в
хирургии паховой грыжи произошли две
революции. Первой революцией было введение ненатяжной открытой пластики с
использованием сетки (open mesh repair
(OMR)) по методу Lichtenstein et al. [1] в
1989 году, что существенно уменьшило
частоту рецидивов. Второй революцией
стало использование лапароскопической
техники для лечения паховой грыжи в
начале 1990-х годов, что привело к уменьшению послеоперационной боли и продолжительности послеоперационного периода
наряду со снижением частоты рецидивов
[2]. Ger et al. [3] сообщили о первой лапароскопической пластике паховой грыжи
(laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR)).
Schultz et al. [4] были первыми, кто сообщил об использовании протезных материалов во время лапароскопической пластики
паховой грыжи.
Обсуждение
Имеется только одно РКИ, проведенное
Schrenk et al. [5], в котором сравнивалась
пластика паховой грыжи по методу TAPP и
TEP. Авторы наблюдали уменьшение ранней послеоперационной боли после ТАРР
(p < 0.02) и сокращение времени пребывания в больнице по сравнию с ТЕР (p =
0.03), но число пациентов, рандомизированных в обе группы была очень мало
(EBM IIb). В обзоре Кохрановской базы
данных за 2005 год [6] был сделан вывод о
недостаточности информации, чтобы сделать определенное заключение о сравнительной эффективности ТАРР и ТЕР.
Выбор анестезии
<Логотип: Springer>
2798
Для проведения LIHR необходима общая
анестезия, поэтому данный метод не может
применяться у пациентов, которым она
противопоказана. В нескольких докладах
была выражена озабоченность тем, что общий наркоз является излишним в случае
неосложненных односторонних паховых
грыж у молодых пациентов и предложили
проводить открытую пластику с использованием сетки (open mesh repair (OMR)) под
местной анестезией [7, 8]. LIHR должна
быть предложена больным с двусторонними и рецидивирующими грыжами. По
нашему мнению, чтобы реализовать преимущества LIHR у пациентов с двусторонними и рецидивирующими грыжами, необходимо делать LIHR даже в случае
неосложненных односторонних паховых
грыж, чтобы преодолеть крутой сегмент
кривой обучения. Sumpf et al. [8] подняли
другой вопрос, связанный поглощением
СО2 в течение LIHR, которое может повлиять на анестезиологическое обеспечение и
периоперационные осложнения. Они отметили, что в группе ТЕР требовалась большая вентиляция в минуту (диапазон 9-22,6),
чем в группе ТАРР (в диапазоне 7,7-11,5)
для поддержания нормокапнии и пришли к
выводу о том, что большее поглощение
СО2 в течение ТЕР является фактором риска у пациентов с хроническими заболеваниями легких, которые могут быть не в состоянии вывести избыток СО2 [8]. Известно
много опубликованных отчетов о различных опытах ТЕР с использованием региональной (1724 случаев спинальной [9-12] и
82 случая эпидуральной [13, 14]) анестезии.
Во всех исследованиях был сделан вывод о
том, что лапароскопическая ТЕР со спинальной/эпидуральной анестезией, кажется
безопасной, технически осуществимой и
приемлемой альтернативой у пациентов с
повышенным риском или противопоказаниями для общей анестезии, но данная методика неприменима к ТАРР (EBM IV и V).
Результаты сравнительных исследований и оценки серий случаев первичных,
двусторонних/рецидивирующих/невправимых паховых грыж: лапароскопическая пластика (EBM III, IV, V)
В сравнительных исследованиях и исследованиях больших серий случаев (Таблица 1)
в целом наблюдалась очень низкая частота
потенциально серьезных побочных эффек-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
тов независимо от применяемого метода.
Повреждения сосудов наблюдались немного реже в серии ТАРР [ТАРР 0,25%
(35/13475): ТЕР 0,42% (47/11160)]. Коэффициент конверсии был ниже в исследованиях ТАРР. С другой стороны частота висцеральных повреждений, глубоких инфекций сетки и троакарных грыж наблюдалась
меньше после ТЕР. Большинство сосудистых осложнений были связаны с повреждением нижних эпигастральных сосудов,
которые чаще наблюдались в серии ТЕР.
Большинство висцеральных осложнений
представляли собой повреждения тонкой
кишки и мочевого пузыря, которые несколько чаще наблюдались после ТАРР
(Таблица 2).
Мы сравнили общую частоту осложнений и
рецидивов после TAPP и TEP в течение
первых десяти лет [1990-1998; N = 8761
(TAPP), N = 4849 (ТЕР)] после начала использования LIHR и в течение следующих
десяти лет (1999-2008 гг.; N = 17695
(TAPP), N = 13562 (ТЕР), Таблицы 3, 4, 5,
6). ТАРР (N = 26456) по-прежнему предпочитается большинством хирургов в течение
обоих периодов по сравнению с ТЕР (N =
18411). Общая частота осложнений значительно снизилась в течение второго десятилетия как после ТАРР [первое десятилетие:
средняя частота 6,3 (в пределах 1-22); второе десятилетие: средняя частота 5,2 (в
пределах 2,6-11,7)], так и после ТЕР [первое десятилетие: средняя частота 7,6 (в
пределах 0-14); второе десятилетие: средняя частота 5,4 (в пределах 0,64-16,6)], что
указывает на приобретение хирургами
большего опыта в выполнении LIHR.
Общая частота рецидивов также уменьшилась после ТАРР [первое десятилетие:
средняя частота 1,2 (диапазон 0-5); второе
десятилетие: средняя частота 0,77 (0,42,84)] и после ТЕР [первое десятилетие:
средняя частота 0,66 (диапазон 0-3,4); второе десятилетие: средняя частота 0,54 (диапазон 0,1-1,92)] в сравнимых пределах.
Bittner et al. [25] получили аналогичные
результаты в большой серии из 8050 пациентов после ТАРР. Dulucq et al. [29] наблюдали приемлемую частоту осложнений и
рецидивов после ТЕР у 3100 пациентов.
ТАРР имеет преимущество в диагностике и
лечении непредвиденных контралатеральных грыж у пациентов с односторонней
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2799
клиникой, которые выявляются у 25-50%
больных [47, 48].
Результаты нашего систематического обзора должны оцениваться с осторожностью
по причине существенной несогласованности большинства опубликованных исследований.
Кривая обучения (EBM IV)
McCormack et al. [49] сделали анализ обучения TAPP и TEP. У неопытных хирургов
(<20 операций) время выполнения ТАРР
составляло 70 мин и ТЕР – 95 мин., а у
опытных хирургов (30-100 операций) ТАРР
- 40 мин и ТЕР - 55 мин, соответственно,
что предположительно указывает на меньшую трудоемкость ТАРР, хотя доказательства 1 уровня для этой гипотезы отсутствуют.
Стоимость
Одним из главных вопросов LIHR является
обоснование ее экономической эффективности. Greenberg et al. [50] после системного анализа лапароскопической и открытой
пластики паховой грыжи пришли к выводу
о том, что укорочение послеоперационного
периода и времени нетрудоспособности
после лапароскопической герниопластики
может компенсировать увеличение больничных расходов. Kapiris et al. [24] сообщили, что стоимость операции может быть
снижена за счет неиспользования фиксирующего устройства. Они утверждали, что
во время ТАРР фиксация сетки не требуется, и предложили наложение рассасывающегося шва на брюшину. Они также пришли к выводу о том, что больничные расходы могут быть уменьшены еще больше,
если сделать лапароскопическую герниопластику процедурой дневного стационара.
Beattie et al. [51] также сообщили, что фиксация сетки не требуется во время ТЕР, что
не связано с повышением риска рецидива
грыжи. Farinas et al. [52] предположили, что
стоимость может быть значительно уменьшена путем выполнения ТЕР без баллонадиссектора с использованием многоразовых канюль и других инструментов. Misra
et al. [53] предложили использование дешевых баллонов собственного изготовления,
чтобы уменьшить стоимость ТЕР. В недавно завершенном РКИ (не опубликовано;
идентификатор клинического исследования
NCT 00687375) фиксация сетки не применялась ни во время ТАРР, ни ТЕР.
Таблица 1
Данные о потенциально серьезных побочных эффектах из нерандомизированных исследований
TAPP и TEP
Исследование Повреждение сосу- Повреждение
Глубокая инфек- Троакарная грыжа Конверсия
дов
брюшных органов ция/сетки
СравнительныеTAPP % TEP %
TAPP % TEP %
TAPP % TEP % TAPP % TEP % TAPP % TEP %
исследования (n/N)
(n/N)
(n/N)
(n/N)
(n/N)
(n/N)
(n/N)
(n/N)
(n/N)
(n/N)
Felix et al.
0
0
0,4
0
0
0
0,8
0
0
1,8
(1995) [15]
(0/733) (0/382) (3/733) (0/382) (0/733) (0/382) (6/733) (0/382) (0/733)
(7/382)
Khoury (1995) 0
3
0
0
0
0
1,7
0
0
0
[16]
(0/60)
(2/60)
(0/60)
(0/60)
(0/60)
(0/60) (1/60)
(0/60) (0/60)
(0/60)
Cohen et al.
NR
NR
0,9
0
NR
NR
3,7
0
0
4
(1998) [17]
(1/108) (0/100)
(4/108) (0/100) (0/108)
(4/100)
Van Hee et al. 0
0
0
0
0
0
0
0
5
7
(1998) [18]
(0/33)
(0/58)
(0/33)
(0/58)
(0/33)
(0/58) (0/33)
(0/58) (2/33)
(4/58)
Bobrzynski et 0,52%
0,32%
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
al. (2001) [19] (3/809) (1/368)
Lepere et al.
0
0
0
NR
NR
NR
NR
NR
(2000) [20]
(0/1290) (0/682)
Weiser и Klinge NR
NR
0
0,06
0,2
0
0,3
0,1
NR
NR
(2000) [21]
(0/1216) (1/1547) (2/1216) (0/ 1547) (4/1216) (2/1547)
Ramshaw et al.a NR
NR
(2001) [22]
Case series
Schultz et al. 0,28
NA
(2001) [23]
(7/2500)
Kapiris et al. NR
NA
(2001) [24]
Bittner et al.
0,3
NA
(2002) [25]
(25/ 8050)
1
(3/300)
1
(3/300)
0,16
NA
(4/2500)
0,19
NA
(7/3530)
0,2
NA
(17/ 8050)
NR
NR
NR
NR
NR
0
(0/2500)
0,11
(4/3530)
0,1
(8/8050)
NA
0,24
(6/2500)
NR
NA
0,24
NA
(6/2500)
0,19
NA
(7/3530)
0,12
NA
(10/8050)
NA
NA
NA
0,7
NA
(57/ 8050)
NR
<Логотип: Springer>
2774
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Chiofalo et al. NA
(2001) [26]
Vanclooster et NA
al. (2001) [27]
Tammeet al.
NA
(2003) [28]
NA
Dulucq et al.
(2008) [29]
NA
NA
NR
NA
NR
NA
NR
NA
0,3%
NA
(4/1259)
0,56
NA
(29/ 5203)
0,08
(1/1259)
0,15
(8/5203)
NA
NR
NA
NR
NA
NA
0,02
NA
(1/5203)
0
NA
(0/5203)
0,5
(2/431)
0,4
(5/1259)
0,23
(12/ 5203)
0,47
NA
(11/ 3100)
0,04
(1/3100)
NA
0,04
NA
(1/3100)
0,1
NA
(3/3100)
1,2
(36/3100)
Total
0,25
0,42
0,21
0,11
0,08
0,02
0,6
0,05
0,16
0,66
(35/
(47/
(35/
(14/
(14/
(2/10350)(78/12700)(5/10450)(25/15014)(70/10593)
13475)
11160)
16604)
12009)
16122)
NA нет данных (not available), NR не сообщается (not reported)
a Сравнивались только первые 300 операций, проведенных по каждому из методов
Таблица 2
Подробная информация о повреждения сосудов и внутренних брюшных органов из исследований
TAPP и TEP
ИсследованиеTAPP
TEP
Повреждение
Повреждение сосудов (n)
Повреждение
Повреждение
брюшных органов
брюшных органов сосудов (n)
(n)
(n)
Травма
Травма Нижние эпигаПовздошныеТравма
Травма Нижние эпига- Повздошные
кишечникамочевогостральные сосуды сосуды
кишечникамочевогостральные сосу- сосуды
пузыря
пузыря ды
3/733
-
Felix et al.
[15]
Cohen et al. [17]
Bobrzynski et al. [19]
Bittner et al. 9/8050
[25]
1/108
-
-
-
-
-
-
-
3/809
-
-
-
-
1
8/8050
-
-
-
-
1/300
-
-
Schultz et al. 1/2500
[2З]
3/2500
Kapiris et al. [24]
Ramshaw et 2/300
al. [22]
Khourey [16] Vanclooster et al. [27]
7/3530
14 (в области троакара)
5 (паховые)
6 (другие)
5/2500
1 (мезентериальные)
1 (corona mortis)
-
1/300
-
-
2/300
-
-
-
2/60
4/1259
Tamme et al. [28]
Dulucq et al. [29]
-
-
1/1259
(толстый
кишечник)
8/5203
-
-
1/3100
11/3100
-
-
29/5203 (11 IEV) -
Таблица 3
Частота осложнений и рецидивов после герниопластики TAPP в различных сериях наблюдений с
1990 по 1998 год
Число пациентов
Частота осложнений N (%)
Частота рецидивов N (%)
Bittner et al. [30]
3400
241 (7,1)
31 (0,9)
Phillips et al. [31]
Tetik et al. [32]
Fitzgibbon et al. [33]
Felix et al. [15]
Ramshaw et al. [34]
Fielding [35]
Kald et al. [36]
1944
553
562
733
300
386
339
120 (6,2)
NR
NR
9 (1,2)
13 (4,3)
4(1)
42 (11)
19 (1)
4 (0,7)
28 (5)
2 (0,2)
6 (2)
2 (0,5)
7 (2)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Stoker et al. [37]
Payne et al. [38]
Maddern et al. [39]
Lawrence et al. [40]
Wright et al. [41]
Всего
75
48
42
58
67
8507
Стоимость процедуры не различалась. Отсутствие рецидивов наблюдалось на момент среднего периода наблюдения 17 месяцев.
Выводы
Существуют две стандартизированные методики лапароскопической пластики паховой грыжи (LIHR): (1) трансабдоминальная
предбрюшинная (ТАРР) и (2) полностью
2775
6 (8)
6(12)
7 (17)
7 (12)
15 (22)
470 (6,36)
0
0
0
1 (1,7)
NR
100 (1,33)
предбрюшинная (ТЕР) пластика. Имеется
малое количество опубликованных данных
с уровнем доказательности 1 по сравнению
ТАРР и ТЕР. Обе методики TAPP и TEP
имею свои преимущества и недостатки.
Отсутствуют статистически значимые различия в отношении послеоперационных
осложнений, в частности, рецидивов и хронической боли в паховой области.
Таблица 4. Частота осложнений и рецидивов после герниопластики TЕP в различных сериях наблюдений с 1990 по
1998 год
Исследования
Число пациентов
Частота осложнений N (%)
Частота рецидивов N (%)
Smith et al. [42]
100
14 (14)
2(2)
Vanclooster et al. [27]
Phillips et al. [31]
Felix et al. [15]
Heithold et al. [43]
McKernan и Laws [44]
Phillips et al. [45]
Tetik et al. [32]
Fitzgibbon et al. [33]
Ramshaw et al. [34]
Fielding [35]
Kald et al. [36]
Liem et al. [46]
Всего
158
253
382
346
633
578
457
87
600
218
87
487
4386
23 (6,3)
36 (14,2)
40 (10,5)
7 (2)
73 (11,5)
55 (9,5)
5 (0,8)
0
7 (8)
15 (3)
275 (7,6)
0
2 (0,3)
1 (0,2)
1 (0,4)
4 (0,6)
0
2 (0,4)
0
2 (0,3)
2 (0,9)
0
16 (3,4)
32 (0,60)
Таблица 5 Частота осложнений и рецидивов после герниопластики TАРP в различных сериях наблюдений с 1999 по
2008 год
Исследования
Число пациентов
Частота осложнений N (%)
Частота рецидивов N (%)
Lepere et al. [20]
1290
129 (10)
13 (<1)
Weiser и Klinge [21]
Ramshaw et al. [22]
Bobrzynski et al. [19]
Schultz et al. [23]
Kapiris et al. [24]
Bittner et al. [25]
Всего
1216
300
809
2500
3530
8050
17695
83 (6,8)
9 (3)
95 (11,7)
89 (3,56)
300 (8,5)
209 (2,6)
914 (5,2)
15 (1,2)
6(2)
23 (2,84)
26 (1,04)
22 (0,62)
32 (0,4)
137 (0,77)
Таблица 6 Частота осложнений и рецидивов после герниопластики TАРP в различных сериях наблюдений с 1999 по
2008 год
Исследования
N
Частота осложнений N (%)
Частота рецидивов N (%)
Lepere et al. [20]
682
68 (10)
7 (< 1)
Weiser и Klinge [21]
Ramshaw et al. [22]
Bobrzynski et al. [19]
1547
924
416
135 (8,7)
6 (0,64)
69 (16,6)
8 (0,5)
2 (0,21)
8 (1,92)
<Логотип: Springer>
2774
Tamme et al. [28]
Chiofalo et al. [26]
Vanclooster et al. [27]
Dulucq et al. [29]
Всего
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
5203
431
1259
3100
13562
Считается, что методике ТАРР легче обучить и обучиться, несмотря на отсутствие
каких-либо литературных доказательств
уровня 1, которые это подтверждают.
Необходимо получить больше данных по
сравнению TAPP и TEP путем проведения
рандомизированных контролируемых исследований. Хирург, выполняющий лапароскопическую герниопластику должен
быть знаком с открытой методикой в связи
с необходимостью конверсии у некоторых
больных. Метод TEP позволяет легче перейти к ТАРР, чем к открытой операции.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid
PK, Montllor MM (1989) The tensionfree hernioplasty. Am J Surg 157:188193. (4)
2. Dulucq JL (1991) Traitement des
hernies de l'aine par la mise en place
d'un
patch
prothetique
par
laparoscopie.
Voi
totalement
extraperitoneale. Cah Chir 79:15-16.
(5)
3. Ger R, Monroe K, Duvivier R,
Mishrick A (1990) Management of
indirect
inguinal
hernias
by
laparoscopic closure of the neck of the
sac. Am J Surg 159:370-373. (5)
4. Schultz LS, Graber JN, Pietrafitta J,
Hickok DF (1990) Early results with
laparoscopic inguinal herniorrhaphy
are promising. Clin Laser Mon 8:103105. (5)
5. Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger
R, Wayand W (1996) Prospective
randomized
trial
comparing
postoperative pain and return to
physical activity after transabdominal
preperitoneal, total preperitoneal or
Shouldice technique for inguinal
hernia repair. Br J Surg 83:1563-1566.
(2B)
6. Wake BL, McCormack K, Fraser C,
Vale L, Perez J, Grant AM (2005)
Transabdominal
pre-peritoneal
(TAPP) vs totally extraperitoneal
164 (3,15)
25 (5,7)
106 (8,4)
167 (5,4)
740 (5,4)
31 (0,6)
2 (0,5)
1 (0,1)
14 (0,46)
73 (0,54)
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
(TEP) laparoscopic techniques for
inguinal hernia repair. Cochrane
Database Syst Rev 1:CD004703. (1A
and 4)
Scheyer M, Arnold S, Zimmerman G
(2001) Minimally invasive operation
techniques for inguinal hernia;
spectrum of indications in Austria.
Hernia 5:73-79. (5)
Sumpf E, Crozier TA, Ahrens D,
Brauer A, Neufang T, Braun U (2000)
Carbon dioxide absorption during
extraperitoneal and transperitoneal
endoscopic
hernioplasty.
Anesth
Analg 91:589-595. (2B)
Ismail M, Garg P (2009) Laparoscopic
inguinal total extraperitoneal hernia
repair under spinal anesthesia without
mesh fixation in 1,220 hernia repairs.
Hernia 13:115-119. (4)
Sinha R, Gurwara AK, Gupta SC
(2008)
Laparoscopic
total
extraperitoneal inguinal hernia repair
under spinal anesthesia: a study of 480
patients. J Laparoendosc Adv Surg
Tech A 18:673-677. (4)
Molinelli BM, Tagliavia A, Bernstein
D (2006) Total extraperitoneal
preperitoneal laparoscopic hernia
repair using spinal anesthesia. JSLS
10:341-344. (5)
Lau H, Wong C, Chu K, Patil NG
(2005)
Endoscopic
totally
extraperitoneal inguinal hernioplasty
under
spinal
anesthesia.
J
Laparoendosc Adv Surg Tech A
15:121-124. (5)
Lal P, Philips P, Saxena KN, Kajla
RK, Chander J, Ramteke VK (2007)
Laparoscopic total extraperitoneal
(TEP) inguinal hernia repair under
epidural anesthesia: a detailed
evaluation. Surg Endosc 2:595-601.
(5)
Chowbey PK, Sood J, Vashistha A,
Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal
M (2003) Extraperitoneal endoscopic
groin hernia repair under epidural
2774
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
anesthesia. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 13:185-190. (5)
Felix EL, Michas CA, Gonzalez MH
Jr (1995) Laparoscopic hernioplasty.
TAPP vs. TEP. Surg Endosc 9:984989. (3)
Khoury N (1995) A comparative study
of laparoscopic extraperitoneal and
transabdominal
preperitoneal
herniorrhaphy. J Laparoendosc Surg
5:349-355. (3)
Cohen RV, Alvarez G, Roll S et al.
(1998) Transabdominal or totally
extraperitoneal laparoscopic hernia
repair? Surg Laparosc Endosc 8:264268. (3)
Van Hee R, Goverde P, Hendrick L et
al.
(1998)
Laparoscopic
transperitoneal versus extraperitoneal
inguinal hernia repair: a prospective
clinical trial. Acta Chir Belg 98:132135. (3)
Bobrzynski A, Budzynski A, Biesiada
Z, Kowalczyk M, Lubikowski J,
Sienko J (2001) Experience-the key
factor in successful laparoscopic total
extraperitoneal and transabdominal
preperitoneal hernia repair. Hernia
5:80-83. (3)
Lepere M, Benchetrit S, Debaert M et
al. (2000) A multicentric comparison
of transabdominal versus totally
extraperitoneal laparoscopic hernia
repair using PARIETEX meshes. J
Soc Laparoendosc Surg 4:147-153. (3)
Weiser HF, Klinge B (2000)
Endoscopic
hernia
repair
–
experiences
and
characteristic
features. Viszeralchirurgie 35:316320. (3)
Ramshaw B, Schular FW, Jones HB et
al. (2001) Laparoscopic inguinal
hernia repair: lessons learned after
1224 consecutive cases. Surg Endosc
15:50-54. (3)
Schultz C, Baca I, Gotzen V (2001)
Laparoscopic inguinal hernia repair.
Surg Endosc. 15:582-584. (3)
Kapiris SA, Brough WA, Royston CM
et
al.
(2001)
Laparoscopic
transabdominal preperitoneal (TAPP)
hernia repair. A 7-year two-center
experience in 3017patients. Surg
Endosc 15:972-975. (3)
25. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J,
Kraft K, Leibl BJ (2002) Laparoscopic
transperitoneal procedure for routine
repair of groin hernia. Br J Surg
89:10621066. (3)
26. Chiofalo R, Holzinger F, Klaiber C et
al.
(2001)
Total
endoscopic
preperitoneal mesh implant in primary
and recurrent inguinal hernia. Chirurg
72:1485-1491. (3)
27. Vanclooster P, Smet B, de Gheldere C
et al. (2001) Laparoscopic inguinal
hernia repair: review of 6 years
experience. Acta Chir Belg 101:135138. (3)
28. Tamme C, Scheidbach H, Hampe C et
al. (2003) Totally extraperitoneal
endoscopic inguinal hernia repair
(TEP). Surg Endosc 17:190-195. (3)
29. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A
(2009)
Laparoscopic
totally
extraperitoneal inguinal hernia repair:
lessons learned from 3,100 hernia
repairs over 15 years. Surg Endosc
23:482-486. (3)
30. Bittner R, Kraft K, Schmedt CG,
Schwarz J, Leibl BJ (1998) Risks and
benefits of laparoscopic hernio- plasty
(TAPP). 5 years experience with 3400
hernia repairs. Chirurg 69:854-858. (3)
31. Phillips EH, Carroll BJ, Fallas MJ
(1993) Laparo- scopic preperitoneal
inguinal hernia repair without
peritoneal incision. Surg Endosc
7:159-162. (3)
32. Tetik C, Arregui Mr, Dulucq JL et al.
(1994) Complications and recurrences
associated with laparoscopic repair of
groin hernias: a multi-institutional
retrospective analysis. Surg Endosc
8:1316-1323. (4)
33. Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornet DA
et al. (1995) Laproscopic inguinal
herniorrhaphy: results of a multicenter
trial. Ann Surg 221:3-13. (4)
34. Ramshaw BJ, Tucker JG, Conner T,
Mason EM, Duncan TD, Lucas GW
(1996) A comparison of the
approaches
to
laparoscopic
herniorrhaphy. Surg Endosc 10:29-32.
(4).
35. Fielding GA (1995) Laparoscopic
inguinal hernia repair. Aust N Z J Surg
65:304-307 (4)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
36. Kald A, Anderberg B, Smedh K et al.
(1997) Transperitoneal or totally
extraperitoneal
approach
in
laparoscopic hernia repair: results of
491 consecutive herniorrhaphies. Surg
Laparosc Endosc 7: 86-89. (4)
37. Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Singh R
et al. (1994) Laparoscopic versus open
inguinal hernia repair: randomised
prospective trial. Lancet 343:12431245. (4)
38. Payne JH Jr, Grininger LM, Izawa MT
et al. (1994) Laparoscopic or open
inguinal herniorrhaphy? A randomized
prospective trial. Arch Surg 129: 973979. (4)
39. Maddern GJ, Rudkin G, Bessell JR et
al. (1994) A comparison of
laparoscopic and open hernia repair as
a day surgical procedure. Surg Endosc
8:1404-1408. (4)
40. Lawrence K, McWhinnie D, Goodwin
A et al. (1995) Randomized controlled
trial of laparoscopic versus open repair
of inguinal hernia: early results. Br
Med J 311:981-985. (4)
41. Wright DM, Kennedy Am Baxter JN
et al. (1996) Early outcome after open
versus extraperitoneal endoscopic
tension
free
hernioplasty:
a
randomized clnical trail. Surgery
119:552-557. (4)
42. Smith CD, Tiao G, Beebe T (1997)
Intraoperative events common to
videoscopic
preperitoneal
mesh
inguinal herniorrhaphy. Am J Surg
174:403-405. (4)
43. Heithold DL, Ramshaw BJ, Mason
EM et al. (1997) 500 total
extraperitoneal approach laparoscopic
herniorrhaphies: a single-institution
review. Am Surg 63:299-301. (4)
44. McKernan JB, Laws HL (1993)
Laparoscopic repair of inguinal
hernias using a totally extraperitoneal
prosthetic approach. Surg Endosc
7:26-28. (4)
45. Phillips EH, Arregui ME, Carroll BJ
et
al.
(1995)
Incidence
of
complications following laparoscopic
hernioplasty. Surg Endosc 9:16-21. (4)
46. Liem MSL, Van Der Graff Y, Van
Steensel CJ et al. (1997) Comparison
of conventional anterior surgery and
laparoscopic surgery for inguinal
2775
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
hernia repair. N Engl J Med 336:15411547. (4)
Crawford DL, Hiatt JR, Phillips EH
(1998)
Laparoscopy
identifies
unexpected groin hernias. Am Surg
64:976-978. (5)
Panton ON, Panton RJ (1994)
Laparoscopic hernia repair. Am J Surg
167:535-537. (5)
McCormack K, Wake BL, Perez J,
Fraser C, Cook J, McIntosh E et al.
(2005) Laparoscopic surgery for
inguinal hernia repair: systemic review
of effectiveness and economic
evaluation. Health Technol Assess
9:1-203. (1A and 4)
Greenberg D, Peiser JG (2001) Cost
and benefits of laparoscopic inguinal
hernia repair: is there an economic
justification? Harefuah 140:580-585.
(1A)
Beattie GC, Kumar S, Nixon SJ
(2000)
Laparoscopic
total
extraperitoneal hernia repair: mesh
fixation
is
unnecessary.
J
Laparoendosc Adv Surg Tech A
10:71-73. (5)
Farinas LP, Griffen FD (2000) Cost
containment
and
totally
extraperitoneal
laparoscopic
herniorrhaphy. Surg Endosc 14:37-40.
(5)
Misra MC, Kumar S, Bansal VK
(2008) Total extraperitoneal (TEP)
mesh repair of inguinal hernia in the
developing world: comparison of lowcost indigenous balloon dissection
versus direct telescopic dissection: a
prospective randomized controlled
study. Surg Endosc 22:1947-1958.
(2B)
Глава 5: Лапароскопическая хирургия
осложненной грыжи: возможность, риски и преимущества
G. Ferzli, M. Timoney.
Поисковые термины: «грыжа мошонки»,
«грыжи с большими дефектами»
Заявления
<Логотип: Springer>
2776
Уровень 3 TAPP и TEP являются возможными вариантами лечения мошоночной грыжи
Время операции, частота осложнений и
частота рецидивов выше, чем после
обычной пластики грыжи.
Образование сером и гематом является
наиболее частым осложнением.
Результаты будут улучшаться по мере
накопления клинического опыта.
Возможно полное удаление грыжевого
мешка.
Продолжение таблицы
Уровень Большая частота рецидивов может наблю5
даться в некоторых из этих случаев (большие грыжевые ворота), поскольку стандартный размер сетки (10 x 15 см) был
слишком мал.
В случае больших грыжевых ворот сетки с
меньшей жесткостью на изгиб (легкие) или
с недостаточным перекрытием могут быть
вдавлены в дефект.
Рекомендации
Градация TAPP и TEP могут безопасно использоC
ваться хирургами с большей квалификацией в использовании того или другого метода.
Градация Для закрытия больших грыжевых ворот
D
(>3-4 см) может быть использована сетка
большего размера (12 x 17 см)
Для закрытия крупных прямых дефектов
(>3-4 см) может использоваться фиксация
сетки к симфизу, связке Купера и прямой
мышце живота с помощью скрепок.
В случае больших косых дефектов (>4-5
см), перекрытие сеткой должно достигать
расстояния примерно 1-3 см латерально от
spina iliaca anterior superior. Кроме того,
она может быть фиксирована фибриновым
клеем к поясничной мышце.
В случае больших грыжевых дефектов
могут быть использованы сетки с большей
изгибной жесткостью (тяжелые) или хорошо фиксированные и с достаточным
нахлестом.
Для уменьшения частоты образования
сером и гематом необходимо проводить
тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции.
Лапароскопическая пластика мошоночной
грыжи является предметом споров среди
специалистов, поскольку предполагается
большой дефект брюшной стенки и значительные трудности в рассечении большого
грыжевого мешка. Данная тема мало обсуждается в литературе. Ferzli [1] впервые
описал лапароскопию мошоночной грыжы
у 17 больных в 1996 году. Он использовал
метод ТЕР без последующих рецидивов. В
1999 году Leibl описал использование
TAPP для лечения мошоночной грыжи. Он
и его коллеги проанализировали результаты 191 случая применения TAPP для лечения мошоночной грыжи в рамках проспек-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
тивного исследования. Они очень редко
разрезали грыжевой мешок. Время операции было несколько больше по сравнению
с нормальной пластикой ТАРР. Общая частота малых осложнений пластики мошоночной грыжи была 12% по сравнению с
5% нормальной ТАРР. Наиболее частым
осложнением была серома. Частота серьезных осложнений была 1,6% после пластики
мошоночной грыжи по сравнению с 0,6%
после нормальной пластики. Частота рецидивов составляла 1% [2]. Bittner продолжил
накопление данных путем анализа 440 мошоночных грыж в одноцентровом исследовании большой серии случаев, состоящей
из 8050 операций по методу ТАРР. Общая
частота осложнений во всей серии была
0,7%, но в группе мошоночных грыж она
составила 2,7% [3]. Результаты детального
клинического анализа и экспериментальные исследования (Hollinsky) показывают,
что большая частота рецидивов в некоторых случаях мошоночной грыжи с большим дефектом может быть обусловлена
недостаточной площадью сетки. Другими
причинами рецидива в этих случаях может
быть применение сеток с меньшей изгибной жесткостью и недостаточная фиксация
(Hollinsky) [4, 5].
Общая частота осложнений у Bittner составила 3,2% и она уменьшалась с накоплением опыта. В подгруппе мошоночных грыж
наблюдалось значительное повышение частоты сером и гематом (12,5%), в связи с
чем было необходимо обязательное дренирование [3]. Palanivelu также представил
данные небольшой серии случаев использования TAPP по поводу невправимых
грыж мошонки с хорошими результатами.
Использование ТАРР для лечения
невправимых и ущемленных паховых
грыж
Заявления
Уровень 3 Время операции является большим, чем в
случаях неосложненных грыж.
Частота осложнений и рецидивов сравнима с
неосложненными грыжами.
Преимущество лапароскопии заключается в
том, что возможна оценка жизнеспособности
кишечника в течение всей процедуры.
Резекции кишечника выполняются реже по
сравнению с открытым грыжесечением.
Уровень 5 Вправление грыжевого содержимого или
разрезание грыжевого кольца в случае необходимости может быть безопаснее в условиях визуального контроля брюшины и предбрюшинного пространства.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Рекомендации
Градация ТАРР может быть использована для лечеC
ния невправимых и ущемленных паховых
грыж, но она должна применяться хирургам с большим опытом использования
ТАРР.
Градация Скомпрометированные участки кишечника,
D
которые были выявлены во время ТАРР
ущемленной грыжи, могут быть удалены
после завершения ТАРР (по истечении
времени, необходимого для оценки жизнеспособности кишечника). Резекция кишечника должна выполняться экстракорпорально, а резекция червеобразного отростка
или сальника может выполняться интракорпорально.
В 2001 году Leibl et al. [7] опубликовали
результаты проспективного исследования
220 случаев лечения острых (ущемленных)
и хронических (невправимых) паховых
грыж. В 194 случаях выполнялась ТАРР.
Продолжительность лапароскопической и
традиционной пластики значимо не отличалась, однако, время операции было значительно больше по сравнению с плановой
ТАРР. Частота рецидивов после ТАРР
невправимой грыжи была низкой (0,5%) и
сравнимой с показателем обычной пластики невправимой грыжи. Частота других
осложнений, включая кровотечения, инфекции сетки (0,1%), травмы органов и
смерть, была также низкой или сравнительно ниже. Авторы отмечают, что одним
из преимуществ метода ТАРР является
возможность оценки жизнеспособности
кишечника. Время, необходимое для пластики грыжи, позволяет наблюдать восстановление ущемленных петель кишечника и
выявить участки необратимого повреждения. По сравнению с периодом до появления лапароскопии ТАРР позволила сократить число резекций кишечника.
В случае ее необходимости, резекция может быть выполнена после герниопластики.
Leibl [7] имеет большой опыт использования ТАРР для лечения неосложненных
грыж и он предупреждает, что хирурги
должны хорошо освоить технику работы с
обычными грыжами перед ее применением
у пациентов со сложной невправимой грыжей. В других небольших сериях случаев и
отчетах об индивидуальных случаях указывается на ценность методики ТАРР для лечения невправимых грыж [7-11].
Ключевым этапом операции является удаление грыжевого мешка и вправление его
содержимого. Грыжевое кольцо может
2777
быть расширено (в то же время недопуская
повреждения бедренных и эпигастральных
сосудов) с помощью вентромедиального
разреза в случае прямой грыжи и вентролатерального разреза в случае косой грыжи.
Если требуется резекция нежизнеспособных тканей, это может быть сделано внутрибрюшинно (сальника или аппендикса)
или внебрюшинно (тонкой кишки) после
завершения герниопластики [8, 10, 11].
Использование
ТЕР
для
лечения
невправимых и ущемленных паховых
грыж
Заявления
Уровень Частота конверсии в острых случаях являет3
ся высокой. Частота рецидивов и осложнений выше, чем в случаях вправимых грыж.
Уровень Недостатком ТЕР по сравнению с ТАРР в
5
случаях ущемленной паховой грыжи является невозможность резекции кишечника без
лапароскопии.
Рекомендации
ГрадацияТЕР может быть использована для лечения
C
невправимой и ущемленной паховой грыжи, однако информация по данному вопросу является недостаточной.
ГрадацияПупочный порт может быть превращен из
D
предбрюшинного во внутрибрюшинный для
оценки жизнеспособности кишечника в
случае необходимости.
В 2004 году, Ferzli et al. описал свой опыт
использования ТЕР для лечения 11 острых
ущемленных паховых грыж. Восемь операций были завершены в рамках ТЕР и в трех
случаях был сделан переход к открытой
пластике. Они описывают использование
различных разрезов, чтобы освободить содержимое невправимого мешка в зависимости от характера грыжи (прямая, косая
или бедренная). Ferzli et al [12] сообщили
об отсутствии рецидивов, одном случае
инфекции сетки, которая лечилась путем
непрерывной ирригации, и случае инфекции срединного разреза после резекции
кишечника. В 2003 году Tamme et al. [13]
сообщили результаты исследования большой серии случаев лечения паховых грыж с
помощью ТЕР. В эту группу он включил
случаи лечения ущемленных грыж без детализации данных . Общая частота рецидивов и осложнений в этом исследовании была низкой. Сделанные выводы включают
заявление о том, что ТЕР имеет особое
преимущество в лечении двусторонних,
рецидивирующих и ущемленных грыж по
сравнению с открытой операцией и ТАРР.
Автор указывает на уменьшение частоты
<Логотип: Springer>
2778
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
послеоперационных невралгий по сравнению с открытой операцией, а также повреждений кишечника и троакарных грыж по
сравнению с ТАРР. Saggar и Sarang [14]
ретроспективно оценивали 34 больных (из
286 плановых герниопластик по методу
ТЕР) с хронически невправимыми паховыми грыжами, которых лечили по методу
ТЕР. Частота рецидивов была выше в группе невправимых грыж по сравнению с
группой вправимых грыж (5,8 и 0,35%).
Рецидивы в группе невправимых грыж (n =
2) развились в раннем послеоперационном
периоде и через 2 месяца после операции.
Частота индураций семенного канатика и
гематом мошонки была значительно выше
в группе невправимых грыж. Автор превращал пупочный порт во внутрибрюшинный, чтобы осмотреть кишечник, когда его
жизнеспособности была под вопросом.
Использование TAPP и TEP для лечения
невправимой бедренной грыжи
Заявления
Уровень 5
Известно только несколько отчетов об
успешном лечении невправимых бедренных грыж. Для вправления грыжевого содержимого необходимо выполнить разрез лакунарной связки.
Рекомендации
ГрадацияНевправимые бедренные грыжи могут безD
опасно лечиться с помощью ТАРР или ТЕР,
однако, ТЕР предполагает дополнительную
лапароскопию для ревизии содержимого
грыжевого мешка в случае необходимости.
Хотя в некоторых случаях была выполнена
пластика «пробкой» (plug repair), общее
мнение заключается в том, что должна использоваться плоская сетка обычного размера.
На текущий момент не публиковались
крупные исследования по применению лапароскопии для лечения бедренных грыж,
хотя проводились исследования серии случаев [15, 16]. Watson впервые сообщили об
использовании TAPP для лечения невправимой бедренной грыжи в отчете об индивидуальном случае в 1993 году. Он используется пробку и лоскут, а также экстракорпорально выполнил резекцию поврежденного кишечника [17]. Yau et al. описал
группу из восьми пациентов с невправимыми бедренными грыжами, которые были
устранены лапароскопически методом
ТАРР. Грыжевой мешок выделялся атравматическими зажимами и, при необходимости, разрезалась лакунарная связка. По-
сле открытия предбрюшинного пространства проленовая сетка вводилась в бедренный канал и область пластики закрывалась
брюшиной. Авторы предпочли не покрывать сеткой все гребешковое отверстие в
случае изолированной бедренной грыжи
[18]. Rebuffat et al. [8] описывают 7 случаев
использования ТАРР для лечения ущемленной бедренной грыжи в исследовании
серии 28 случаев применения ТАРР для
лечения ущемленной грыжи. Comman et al.
[19] описали случай одного больного с
невправимой бедренной грыжей Литтре
(ущемлением дивертикула Меккеля), которая была успешно излечена с помощью
ТАРР.
Литературные данные по использованию
ТЕР для лечения невправимой бедренной
грыжи еще более скудны, чем по ТАРР.
Ferzli et al. [12] описывает один случай в
своей серии использования ТЕР для лечения ущемленных паховых грыж.
Лапароскопическая пластика паховой
грыжи в условиях перитонита и некроза
кишечника
Заявления
Уровень 5 Предполагается высокая частота инфекций
сетки
Рекомендации
ГрадацияЛапароскопическую пластику ущемленных
D
паховых грыж не следует проводить в условиях перитонита, и если обнаружена инфекция брюшной стенки или брюшной полости во время лапароскопической ревизии.
Лапароскопическую (ТАРР или ТЕР) пластику невправимой грыжи не следует проводить в случае явного перитонита или если обнаружена инфекция брюшной стенки
в сочетании с некрозом кишечника во время лапароскопической ревизии. Стандартные хирургические принципы попрежнему остаются в силе – риск инфекции сетки и связанных с ней осложнений
(рецидивов, дренирующегося абсцесса и
кишечно-кожного свища) слишком велик,
поэтому нужно выполнять миофасциальную пластику [7, 9, 12].
Использование TAPP и TEP для лечения
рецидива паховой грыжи
Рецидив паховой грыжи является распространенной проблемой, представляя собой
значимый вопрос для всех общих хирургов.
По информации из большой базы данных
исследований Дании и Швеции частота повторной операции после первой пластики
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
колеблется от 3,1 до 17% [20-23]. Частота
повторного рецидива после повторной пластики паховой грыжи даже еще выше. По
данным некоторых отчетов частота повторных рецидивов составляет 33% [24].
Повышение частоты повторных рецидивов
паховой грыжи после первого рецидива
объясняется нарушением нормальной анатомии и замещением прочной фасции более
слабой рубцовой тканью.
Уменьшение частоты повторных рецидивов
грыжи после лапароскопической герниопластики возможно за счет использования
сетки, которая как показал Lichtenstein,
уменьшает напряжение тканей в области
пластики, таким образом, снижая частоту
рецидивов [25, 26]. Важным является то,
что задний подход при лапароскопической
пластике паховой грыжи не только обеспечивает механическое преимущество расположения сетки за брюшной стенкой, но
также позволяет работать с интактными
тканями, если первая пластика проводилась
через передний доступ.
Использование TAPP для лечения рецидива паховой грыжи
Заявления
УровеньТАРР имеет преимущество с точки зрения
IB
анатомической ориентации и обеспечения
повышенной механической прочности.
Частота повторных рецидивов меньше или
равна по сравнению с открытыми методиками.
Частота осложнений через 1 неделю после
операции меньше, а продолжительность
нетрудоспособности короче по сравнению с
пластикой Лихтенштейна.
Выраженность острой и хронической боли
меньше по сравнению с открытой пластикой
с использованием сетки.
УровеньЭффективность пластики ТАРР в случае
III
рецидива грыжи одинакова по сравнению с
первичной пластикой грыжи с помощью
ТАРР.
Рекомендации
ГрадацияTAPP является лучшей альтернативой для
A
лечения рецидивирующих паховых грыж
пластике тканями и методике Лихтенштейна после предшествующей пластики через
передний доступ.
ГрадацияTAPP для лечения рецидива грыжи должна
B
применяться только хирургами с большим
опытом работы с методикой ТАРР.
Результаты обзора литературы с 1996 года
по настоящее время на тему использования
TAPP для лечения рецидивирующей грыжи
показывают, что в целом показатели ТАРР
равны или значительно лучше по сравнению с методом Лихтенштейна и другими
2779
методами открытой пластики повторного
рецидива. Это особенно относится к использованию ТАРР после предыдущей передней (открытой) пластики. Эти данные
включают менее крупные проспективные
рандомизированные исследования, исследования небольших и больших проспективных нерандомизированных когорт, и
обзоры крупных, проспективных национальных баз данных грыж. В нескольких
меньших одноцентровых исследованиях
(Sandbilcher, Felix, Memon) показана низкая
частота повторных рецидивов после TAPP
(0,5, 0,6 и 3%, соответственно). В большом
обзоре Ramshaw одного учреждения частота повторных рецидивов после TAPP составляла 2%. Частота повторных рецидивов
у Bittner (1,1%) в исследовании большой
серии случаев не отличалась от частоты
рецидивов после первичной пластики односторонних или двусторонних грыж. То
же самое относилось ко времени операции,
частоте осложнений и периоду нетрудоспособности. В большом проспективном исследовании Bisgaard Датской национальной
базы данных грыж частота повторных рецидивов после пластики ТАРР рецидивирующих паховых грыж составляла 1,3%, а
после операции по Лихтенштейну 11,3%.
Dedemadi и Eklund продемонстрировали
улучшение и эквивалентные показатели
повторных рецидивов после ТАРР по сравнению с методом Лихтенштейна. Кроме
того, Mahon, Dedemadi и Eklund наблюдали
значительно лучшие показатели боли в
раннем послеоперационном периоде. Кроме того, Mahon сообщает о значительно
меньшей хронической боли по сравнению с
открытой пластикой с хирургической сеткой. Эти и многие другие исследования (из
которых наиболее значимым является
Neumayer) согласованы в том, что ТАРР
характеризуется значимой кривой обучения
и лечение рецидивидирующей грыжи с помощью TAPP должно проводиться только
хирургами, которые хорошо освоили данный метод [3, 20-22, 27-40].
Использование TЕР для лечения рецидива паховой грыжи
Заявления
Уровень ТЕР имеет преимущество с точки зрения
IB
анатомической ориентации и обеспечения
повышенной механической прочности. Частота повторных рецидивов меньше или
равна по сравнению с открытыми методиками.
<Логотип: Springer>
2780
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Уровень Частота повторных операций меньше по
IIC
сравнению с открытыми методами.
Рекомендации
Градация A
TЕР является лучшей альтернативой
для лечения рецидивирующих паховых грыж по сравнению с пластикой
тканями и методикой Лихтенштейна
после предшествующей пластики через передний доступ.
Во многих исследованиях показано, что
лечение рецидивирующих паховых грыж
по методу ТЕР является приемлемой методикой, которая позволяет достигнуть низкой частоты повторных рецидивов и
осложнений. Уровень этих исследований
был от серии случаев до проспективных
данных из многоцентровых и крупных
национальных баз данных грыж. Они также
включают одно проспективное рандомизированное исследование с подгрупповым
анализом лапароскопических пластик рецидива грыж и проспективного, контролируемого, нерандомизированного исследования по оценке частоты рецидивов после
ТЕР в сравнении с результатами открытой
операции [31, 41] Коэффициент перехода к
открытой операции был сопоставим с коэффициентом конверсии метода лечения
первичных грыж. Частота повторных рецидивов после ТЕР колебалась от 0 до 20%,
но в большинстве исследований частота
повторных рецидивов по сравнению с открытой пластикой была сравнимой или
меньшей [42, 43]. В одноцентровом исследовании Ramshaw частота повторных рецидивов после TEP была 0,3% [36]. В исследовании Bay-Nielson et al. [21] частота повторных операций после TEP по поводу
рецидивирующих грыж была 1,3% по сравнению с 3,2 и 6,7%, соответственно, после
операции по Лихтенштейну и мышечной
пластики. Эти результаты позднее были
подтверждены, когда его группа оценила
частоту рецидивов после всех лапароскопических процедур [20]. Ferzli и Sayad указали на один недостаток этого метода, который заключается в том, что швы или
рубцы после предыдущей пластики могут
стать причиной непреднамеренного пневмоперитонеума. Это может стать техническим препятствием во время процедуры,
однако оно может быть преодолено путем
накопления опыта работы [43]. Снова
большинство авторов подчеркивают значимость крутой кривой обучения этому методу и предупреждают, что только хирурги,
хорошо владеющие ТЕР, могут использовать данный метод для лечения рецидивирующих грыж [20, 21, 29, 34, 36, 40-54].
Оценка боли и возвращение к нормальной активности после лечения рецидивирующих паховых грыж по методу
TAPP и TEP
Заявления
Уровень IB По сравнению с открытой операцией
TAPP и TEP имеют лучший профиль с
точки зрения боли и возвращения к
нормальной активности
Частота инфекций ран и сетки является
ниже по сравнению с открытой операцией на грыже.
Уровень IV Эффективность ТАРР и ТЕР сопоставима.
Рекомендации
Градация Обе методики TAPP и TEP рекомендуется
A
использовать после переднего доступа,
если хирург достаточно подготовлен для
проведения данных процедур.
Длинный разрез кожи, а также выделение
мышц и фасций во время открытой пластики паховой грыжи является причиной значимой послеоперационной боли, что приводит к замедлению выздоровления, удлинению периода до возврата к нормальной
активности и выхода на работу. TAPP
напрямую сравнивалась в ряде ретроспективных и небольших рандомизированных,
проспективных исследований с открытой
операцией по поводу рецидива, в которых
первый метод характеризовался меньшей
послеоперационной болью и меньшим временем нетрудоспособности. Частота инфекций ран и сеток также была ниже [2731,44, 55-58].
Эффективность TAPP и TEP, по-видимому,
сравнима, хотя нет достаточных данных по
прямому сравнению этих методик [56].
ТАРР паховой грыжи после неудачной
ТАРР/ТЕР
Заявления
Уровень III Проведение повторной TAPP является
возможным.
Время операции больше, а частота
осложнений выше по сравнению с пластикой первичной грыжи, но время нетрудоспособности и частота повторных
рецидивов не отличаются. Кривая обучения характеризуется большой крутизной.
Уровень
ТАРР превосходит ТЕР.
IV/V
Рекомендации
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
ГрадацияТАРР может применяться для лечения реC
цидивирующих паховых грыж после
предыдущей ТАРР или ТЕР, однако, процедура должна проводиться только специалистами ТАРР паховой грыжи.
Согласно руководствам EHS, общепризнано, что передний доступ кажется лучшим
выбором после неудачной операции с задним доступом. Тем не менее, в ряде исследований оценивались результаты ТАРР в
качестве метода выбора лечения рецидива
грыжи после ТАРР (ТАРР после ТАРР). В
большинстве из них были получены отличные результаты. Исключением является
обзор Датского реестра грыж, сделанный
Bisgaard. Частота рецидивов 7,1% после
ТАРР в сравнении с 2,7% после операции
по Лихтенштейну, возможно, связана с тем,
что это национальное исследование, в которое были включены все хирурги (в общей
массе эксперты и новички в лапароскопической хирургии). В обзоре Bisgaard [20]
подчеркивается необходимость накопления
достаточного опыта и освоения базовой
техники TAPP перед проведением ТАРР
после ТАРР. Действительно, в самой большой серии ТАРР после ТАРР Bittner (n =
135) кривая обучения была значительной,
но с низкой общей частотой повторных рецидивов 0,74% [20, 31, 59-61].
TAPP и TEP у пациентов с анамнезом
трансабдоминальной радикальной простатэктомии
Заявления
УровеньTAPP и TEP являются возможными
3
вариантами лечения. Время операции
больше, а частота осложнений выше по
сравнению с пластикой первичной
грыжи, но время нетрудоспособности и
частота повторных рецидивов не отличаются. Кривая обучения характеризуется большой крутизной.
ТЕР характеризируется значительным
коэффициентом конверсии в ТАРР
УровеньТАРР кажется менее трудоемкой про5
цедурой.
Рекомендации
ГрадацияТАРР или ТЕР могут быть использованы,
D
но они должны выполняться только специалистами по ТАРР или ТЕР паховой грыжи.
По общему мнению, передний доступ является методом выбора после предыдущей
предбрюшинной операции. Только в двух
исследованиях сообщаются результаты
ТАРР (Wauschkuhn et al. [62]) и ТЕР
(Dulucq et al. [63]) у пациентов с грыжами и
анамнезом предыдущей трансабдоминаль-
2781
ной радикальной простатэктомии. В течение 1-летнего периода, Dulucq выполнил
ТЕР у 10 пациентов с анамнезом простатэктомии. Время операции было больше по
сравнению с пластикой неосложненной
грыжи, и у двух пациентов был сделан переход к TAPP, но общая частота осложнений и результаты были похожими.
Wauschkuhn et al. сообщают примерно о
264 пациентах, которым была сделана операция в течение 10-летнего периода. Они
обнаружили, что время операции и частота
осложнений были больше (5,7 и 2,8), но
время нетрудоспособности и частота рецидивов существенно не отличались. Подгрупповой анализ с учетом даты операции
показал высокую крутизну кривой обучения [62, 63].
Подводные камни TAPP и TEP рецидивирующих паховых грыж
Заявления
УровеньИмплантация двух или более сеток в пахо4
вой области, кажется, не приводит к повышению частоты хронического болевого синдрома.
Удаление ранее имплантированных предбрюшинных сеток может увеличить риск
повреждения мочевого пузыря, кровотечения, образования значимых дефектов брюшины.
Рекомендации
ГрадацияРанее имплантированные сетки во время
D
предбрюшинной герниопластики должны
быть оставлены на месте.
Повторная пластика должен быть адаптирована к дефекту.
Если обнаружена ранее имплантированная
пробка, которая мешает размещению плоской сетки, выступающую часть пробки возможно лучше срезать с помощью электрокоагуляции.
Сетка, имплантированная во время предыдущей герниопластики, затрудняет выполнение ТАРР или ТЕР по поводу рецидива
грыжи. Сетка прошлой пластики по Лихтенштейну не должна затруднять работу в
поле заднего доступа. Однако техника
пробки из хирургической сетки создает
критическое затруднение для пластики рецидивирующей грыжи. Ранее имплантированная пробка является препятствием для
размещения сетки и покрытия ее брюшиной. Удаление пробки представляет собой
сложную задачу, которая не может быть
легко решена с помощью эндоскопических
ножниц. Мы считаем, что отрезать выступающую часть пробки удобнее с помощью
электрокоагуляции, что позволяет разме-
<Логотип: Springer>
2782
стить сетку на задней поверхности брюшной стенки, покрыть ее лоскутом брюшины
и восстановить целостность брюшины.
Лучшим подходом в отношении сетки, имплантированной во время предыдущих лапароскопических пластик, возможно, является оставить ее на месте и тем самым избежать риска повреждения подвздошных
вен или мочевого пузыря. Новую сетку
можно разместить поверх первой, чтобы
исправить какие-либо технические неполадки, возникшие в результате ее смещения
с необходимого места.
TAPP и TEP и скрытые сопутствующие
грыжи.
Заявления
УровеньTAPP и TEP паховой грыжи позволяют легко
4
обнаружить скрытые ипсилатеральные бедренные и обтурационные грыжи.
ТЕР позволяет легко обнаруживать сопутствующие контралатеральные прямые грыжи.
ТАРР позволяет легко обнаруживать сопутствующие контралатеральные прямые и косые грыжи.
Лапароскопический доступ позволяет устранять скрытые сопутствующие или потенциальные грыжи в течение одной процедуры
без какой-либо модификации методики.
Рекомендации
ГрадацияВо время пластики паховой грыжи для диаB
гностики ипсилатеральной скрытой грыжи
необходимо тщательное выделение всего
тазового дна.
Одной из проблем, связанных с пластикой
рецидивирующей паховой грыжи, является
недиагностированная сопутствующая грыжа [64]. У Felix et al. [33] в их серии лапароскопических пластик рецидивирующих
паховых грыж в 1996 году частота скрытых
бедренных грыж была 9%. По данным
Mikkelsen et al. риск выявления бедренной
грыжи после пластики паховой грыжи был
в 15 раз выше, чем в общей популяции, и
Chan считает, что паховая грыжа способствует образованию бедренной грыжи [65,
66]. Он обнаружил, что у 50,9% больных из
его серии 225 пластик бедренной грыжи
была сопутствующая паховая грыжа и у
18,2% был анамнез прошлой пластики паховой грыжи. Лапароскопическая пластика
паховой грыжи дает возможность панорамного обзора всех областей потенциальной
локализации грыж: прямой и косой, бедренной и обтурационной грыжи. Поэтому,
TAPP и TEP позволяют попутно устранять
недиагностированные бедренные и сопут-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
ствующие ипсилатеральные грыжи. Кроме
того, ТАРР дает возможность проведения
быстрой оценки контрлатеральных грыж
(см. Глава 2, Kukleta). Лапароскопический
доступ позволяет устранять данные скрытые сопутствующие или потенциальные
грыжи в течение одной процедуры без какой-либо модификации методики. Существует общее мнение о необходимости в
обязательном порядке тщательно выделять
все тазовое дно на ипсилатеральной стороне в каждом случае герниопластики.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1. Ferzli GS, Kiel T (1997) The role of
the
endoscopic
extraperitoneal
approach in large inguinal scrotal
hernias. Surg Endosc 11:299-302. (4)
2. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K,
Ulrich M, Bittner R (2000) Scrotal
hernias: a contraindication for an
endoscopic procedure? Results of a
single-institution
experience
in
transabdominal preperitoneal repair.
Surg Endosc 14:289-292. (4)
3. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J,
Kraft K, Leibl BJ (2002) Laparoscopic
transperitoneal procedure for routine
repair of groin hernia. Br J Surg
89:1062-1066. (4)
4. Hollinsky C, Sandberg S, Koch T,
Seidler S (2008) Biomechanical
properties of lightweight versus
heavyweight meshes for laparoscopic
inguinal hernia repair and their impact
on recurrence rates. Surg Endosc
22:2679-2685. (5)
5. Hollinsky C, Hollinsky K (1999)
Static calculations for mesh fixation
by intraabdominal pressure in
laparoscopic
extraperitoneal
herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 9:106-109. (5)
6. Palanivelu C, Rangarajan M, John SJ
(2007) Modified technique of
laparoscopic
intraperitoneal
hernioplasty for irreducible scrotal
hernias (omentoceles): how to remove
the hernial contents. World J Surg
31:1889-1891. (4)
7. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K, Kraft
B, Bittner R (2001) Laparoscopic
transperitoneal hernia repair of
incarcerated hernias: Is it feasible?
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Results of a prospective study. Surg
Endosc 15:1179-1183. (4)
Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS,
Balsamo F (2006) Laparoscopic repair
of strangulated hernias. Surg Endosc
20:131-134. (4)
Ishihara T, Kubota K, Eda N,
Ishibashi S, Haraguchiy (1996)
Laparoscopic approach to incarcerated
inguinal hernia. Surg Endosc 10:11111113. (4)
Legnani GL, Rasini M, Pastori S, Sarli
D (2008) Laparoscopic transperitoneal
hernioplasty (TAPP) for the acute
management of strangulated inguinocrural hernias: a report of nine cases.
Hernia 12:185-188. (4)
Scierski A (2004) Laparoscopic
operations of incarcerated inguinal and
femoral hernias. Wiad Lek 57:245248. (4)
Ferzli G, Shapiro K, Chaudry G, Patel
S (2004) Laparoscopic extraperitoneal
approach to acutely incarcerated
inguinal hernia. Surg Endosc 18:228231. (4)
Tamme C, Scheidbach H, Hampe C,
Schneider C, Kockerling F (2003)
Totally extraperitoneal endoscopic
inguinal hernia repair (TEP). Surg
Endosc 17:190-195. (4)
Saggar VR, Sarang R (2005)
Endoscopic totally extraperitoneal
repair of incarcerated inguinal hernia.
Hernia 9:120-124. (4)
Hernandez-Richter T, Schardey HM,
Rau HG, Schildberg FW, Meyer G
(2000) The femoral hernia: an ideal
approach for the transabdominal
preperitoneal technique (TAPP). Surg
Endosc 14:736-740. (4)
Yalamarthi S, Kumar S, Stapleton E,
Nixon SJ (2004) Laparoscopic totally
extraperitoneal mesh repair for
femoral hernia. J Laparoendosc Adv
Srg Tech A 14:358-361. (4)
Watson SD, Save W, Hollier PA
(1993)
Combined
laparoscopic
incarcerated herniorrhaphy and small
bowel resection. Surg Laparosc
Endosc 3:106-108. (5)
Yau KK, Siu WT, Cheung YS, Wong
CH, Chung CC, Li KW (2007)
Laparoscopic management of acutely
incarcerated femoral hernia. J
2783
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Laparoscopic Adv Surg Tech A
17(6):759-762. (4)
Comman
A,
Brunner
SM,
Gaetzschmann P, Kipf B, Baierl W,
Behrend M (2008) Incarcerated
femoral
Littre's
hernia
–
Transperitoneal preperitoneal hernia
repair (TAPP) and laparoscopic
resection of the necrotic diverticulum.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
18:409-413. (5)
Bisgaard T et al. (2008) Re-recurrence
after operation for recurrent inguinal
hernia. A nationwide 8-year follow-up
study on the role of type of repair.
Ann Surg 247:707-711. (2c)
Bay-Nielson M, Kehlet H, Strand L,
Malmstrom J, Andersen FH, Wara P,
Juul P, Callesen T (2001) Quality
assessment of 26,304 herniorrhaphies
in Denmark: a prospective nationwide
study. Lancet 358:1124-1128. (2c)
Haapaniemi S et al. (2001)
Reoperation after recurrent groin
hernia repair. Ann Surg 234(1):122126. (2c)
Nilsson E et al. (1998) Methods of
repair and risk for reoperation in
Swedish hernia surgery from 1992 to
1996. Br J Surg 85:1686-1691. (2c)
Schaap HM et al. (1992) The
preperitoneal approach in the repair of
recurrent inguinal hernias. Surg
Gynecol Obstet 174:460-464. (4)
Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein
IL (1996) Open ''tension-free'' repair
of inguinal hernias: the Lich- tenstein
technique. Eur J Surg 162:447-453.
(4)
Kark AE, Kurzer M, Belsham PA
(1998) Three thousand one hundred
and seventy-five primary inguinal
hernia
repairs;
advantages
of
ambulatory open mesh repair using
local anesthesia. J Am Coll Surg
86:447-456. (4)
Beets GL et al. (1999) Open or
laparoscopic preperitoneal mesh repair
for recurrent inguinal hernia? A
randomized controlled trial. Surg
Endosc 13: 323-327. (lb)
Mahon D et al. (2003) Prospective
randomized trial of laparoscopic
(transabdominal preperitoneal) vs
open (mesh) repair for bilateral and
<Логотип: Springer>
2784
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
recurrent inguinal hernia. Surg Endosc
17:1386-1390. (lb)
Dedemadi G et al. (2006) Comparison
of laparoscopic and open tension-free
repair of recurrent inguinal hernias: a
prospective randomized study. Surg
Endosc 20:1099-1104. (lb)
Eklund A et al. (2007) Recurrent
inguinal
hernia:
randomized
multicenter
trial
comparing
laparoscopic and Lichtenstein repair.
Surg Endosc 21:634-640. (lb)
Neumayer L et al. (2004) Open mesh
versus laparoscopic mesh repair of
inguinal hernia. N Engl J Med
350:1819-1827. (lb)
Sandbichler P et al. (1996)
Laparoscopic repair of recurrent
inguinal hernia. Am J Surg 171:366368. (4)
Felix EL et al. (1996) Laparoscopic
repair of recurrent hernia. Am J Surg
172:580-584. (4)
Jarhult J et al. (1999) Laparoscopic
treatment of recurrent inguinal
hernias:
experience
from
281
operations. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 9:115-118. (4)
Memon
MA
et
al.
(1999)
Laparoscopic repair of recurrent
hernias. Surg Endosc 13:807-810. (4)
Ramshaw B et al. (2001) Laparoscopic
inguinal hernia repair: lessons learned
after 1,224 consecutive cases. Surg
Endosc 15:50-54. (4)
Hawasli A et al. (2002) Laparoscopic
transabdominal preperitoneal inguinal
hernia repair for recurrent inguinal
hernia. Am Surg 68:303-308. (4)
Keider A et al. (2002) Laparoscopic
repair of recurrent inguinal hernia:
long-term follow up. Surg Endosc
16:1708-1712. (4)
Wara P et al. (2005) Prospective
nationwide analysis of laparoscopic
versus Lichtenstein repair of inguinal
hernia. Br J Surg 92:1277-1281. (2c)
Tantia O et al. (2009) Laparoscopic
repair of recurrent groin hernia: results
of a prospective study. Surg Endosc
23:734-738. (4)
Feliu X, Torres G, Vinas X, MartinezRodenas F, Fernandez-Sallent E, Pie J
(2004) Preperitoneal repair for
recurrent inguinal hernia: laparoscopic
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
and open approach. Hernia 8:113-116.
(4)
Knook MTT, Weidema WF, Stassen
LPS, van Steensel CJ (1999)
Endoscopic total extraperitoneal repair
of primary and recurrent inguinal
hernias. Surg Endosc 13:507-511. (4)
Sayad P, Ferzli G (1999) Laparoscopic
preperitoneal repair of recurrent
inguinal hernias. J Laparoendosc Adv
Surg Tech A 9:127-130. (4)
Aeberhard P, Klaiber C, Meyenberg
A, Osterwalder A, Tschudi J (1999)
Prospective audit of laparoscopic
totally extraperitoneal inguinal hernia
repair: a mul- ticenter study of the
Swiss Association for Laparo- scopic
and Thoracoscopic Surgery (SALTC).
Surg Endosc 13:1115-1120. (2c)
Staarink M, van Veen RN, Hop WC,
Weidema WF (2008) A 10-year
follow-up study on endoscopic total
extraperitoneal repair of primary and
recurrent inguinal hernia. Surg Endosc
22:1803-1806. (4)
van der Hem JA, Hamming JF,
Meeuwis JD, Oostvogel HJ (2001)
Totally extraperitoneal endo- scopic
repair of recurrent inguinal hernia. Br
J Surg 88:884-886. (4)
Ramshaw BJ, Tucker JG, Duncan TD,
Heithold D, Garcha I, Mason EM,
Wilson JP, Lucas GW (1996)
Technical considerations of the
different approaches to laparoscopic
herniorrhaphy: an analysis of 500
cases. Am Surg 62:69-72. (4)
Felix EL, Michas CA, McKnight RL
(1995) Laparoscopic repair of
recurrent hernias. Surg Endosc 9:135138. (4)
Thill V, Simeons C, Smets D,
Ngongang C, da Costa PM (2008)
Long-term results of a nonramdomized prospective mono-centre
study of 1000 laparoscopic totally
extraperitoneal hernia repairs. Acta
Chir Belg 108:405-408. (4)
Alani A, Duffy F, O'Dwyer PJ (2006)
Laparoscopic or open preperitoneal
repair in the management of recurrent
groin hernias. Hernia 10:156-158. (4)
Bingener J, Dorman JP, Valdes G
(2003)
Recurrence
rate
after
laparoscopic repair of recurrent
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
inguinal hernias: have we improved?
Surg Endosc 17:1781-1783. (4)
Feliu X, Jaurrieta E, Vinas X,
Macarulla E, Abad JM, FernandezSallent E (2004) Recurrent inguinal
hernia: a ten-year review. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A
14:362-367. (4)
Frankum CE, Ramshaw BJ, White J,
Duncan TD, Wilson RA, Mason EM,
Lucas
G,
Promes
J
(1999)
Laparoscopic repair of bilateral and
recurrent hernias. Am Surg. 65:839842. (4)
Barrat C, Surlin V, Bordea A,
Champault G (2003) Management of
recurrent
inguinal
hernias:
a
prospective study of 163 cases. Hernia
7:125-129. (4)
Kapiris SA, Brough WA, Royston
CM, O'Boyle C, Sedman PC (2001)
Laparoscopic
transabdominal
preperitoneal (TAPP) hernia repair. A
7-year two-center experience in 3017
patients. Surg Endosc 15:972-975. (4)
McCormack K, Wake B, Perez J,
Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L,
Grant A (2005) Laparoscopic surgery
for inguinal hernia repair: systematic
review of effectiveness and economic
evaluation. Health Tech- nol Assess
9:14. (1a)
Bringman S, Ramel S, Heikkinen TJ,
Englund T, Westman B, Anderberg B
(2003) Tension-free inguinal hernia
repair: TEP versus mesh-plug versus
Lichtenstein:
a
prospective
randomized controlled trial. Ann Surg
237:142-147. (1b)
Kuhry E, van Veen RN, Langeveld
HR, Steyerberg EW, Jeekel J, Bonjer
HJ (2007) Open or endoscopic total
extraperitoneal inguinal hernia repair?
A systematic review. Surg Endosc
21:161-166. (1a)
Bittner R, Schwarz J (2007) How to
treat recurrent inguinal hernia – TAPP.
In: Schumpelick V, Fitzgibbons JR
(eds) Recurrent hernia. Prevention and
treatment. Heidelberg, Springer, pp
297-301. (4)
Knook MT et al. (1999) Laparoscopic
repair of recurrent inguinal hernias
after
endoscopic
herniorrhaphy.
13:1145-1147. (4)
2785
61. Leibl B et al. (2000) Recurrence after
endoscopic transperitoneal hernia
repair (TAPP): causes, repar- ative
techniques, and results of the
reoperation. J Am Coll Surg 190:651655. (4)
62. Wauschkuhn CA, Schwarz J, Bittner
R (2009) Laparoscopic transperitoneal
inguinal hernia repair (TAPP) after
radical prostatectomy: is it safe?
Results of prospectively collected date
of more than 200 cases. Surg Endosc
23:973-977. (4)
63. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A
(2006) Totally extraperitoneal (TEP)
hernia
repair
after
radical
prostatectomy or lower abdominal
surgery: is it safe? A prospective
study. Surg Endosc 20: 473-476. (4)
64. Crawford DL, et al. (1998)
Laparoscopy identifies unexpected
groin hernias. Am Surg 64:976-978.
(4)
65. Mikkelsen T et al. (2002) Risk of
femoral
hernia
after
inguinal
herniorrhaphy. Br J Surg 89:486-488.
(2c)
66. Chan G, Chan CK (2008) Long-term
results of a prospective study of 225
femoral hernia repairs: Indications for
tissue and mesh repair. J Am Coll
Surg 207:360-367. (4)
Глава 6: Размер сетки и частота рецидивов: каков оптимальный размер?
Thue Bisgaard, Jacob Rosenberg
Копенгаген, Дания
Поисковые термины: «размер сетки»;
«рецидив»; «паховая грыжа»
Использование сетки большего размера
предотвращает рецидив после лапароскопической пластики паховой грыжи?
Заявления
Уровень Сетка недостаточного размера может быть
2A
фактором риска развития рецидивов после
лапароскопической пластики паховой грыжи.
Уровень Недостаточное препарирование предбрю5
шинного пространства затрудняет правильное размещение большой сетки без складок
и морщин. Фиксация не компенсирует недостаточность размера сетки
<Логотип: Springer>
2786
Рекомендации
ГрадацияРекомендуется использовать сетку размеA
ром не менее, чем 10 x 15 см.
ГрадацияИспользуйте сетку большего размера (т.е.,
D
12 х 17 см или больше) в случае больших
грыж (прямая >3-4 см, косая >4-5 см).
Был проведен систематический поиск литературы в PubMed за период с 1966 по январь 2009 года. Рецензировались статьи на
английском, немецком и французском языках. В анализ включались только исследования людей. Поиск проводился по терминам: размер сетки, рецидив, паховая грыжа.
Размер сетки может иметь большее влияние
на частоту рецидивов, чем хирургическая
техника [1, 2]. Было показано, что сетка
недостаточного размера является независимым фактором риска развития рецидива
по сравнению с сеткой большого размера
независимо от ее типа, т.е., легкой или тяжелой [3].
Мы не нашли рандомизированных исследований, в частности по сравнению размеров сетки, но в нескольких исследованиях
хирургических методов использовались
сетки различного размера. Данные недавнего метаанализа на тему сравнения открытой
и лапароскопической герниопластики позволяют обсудить данный вопрос [4]. Отмечена достоверная тенденция к снижению
частоты рецидивов при увеличении размера
сетки («большая» сетка чаще всего составляла размер 10 х 15 см2). Напротив, использование небольшой сетки почти в два раза
увеличивало вероятность рецидива [4]. В
большой ретроспективной серии, включавшей 3017 пациентов с пластикой паховой грыжи по методу ТАРР, частота рецидивов 5% наблюдалась после 325 пластик с
размером сетки 11 x 6 см2 и 0,16% после
3205 пластик с размером сетки 15 x 10 см2
[5].
В Швеции были проведены два крупных
рандомизированных исследования. В одном сравнивалась ТАРР с методом Шоулдайс путем наблюдения 920 пациентов на
протяжении 5 лет. Частота рецидивов в
этом исследовании была 6,6% после использования сетки размером 7 х 12 см [6].
В другом исселедовани ТЕР сравнивалась с
операцией по Лихтенштейну у 1370 пациентов на протяжении 5-летнего клинического наблюдения. В нем после использовании сетки размером 12 х 15 см2 частота
рецидивов составляла 3-5% [7]. Данные,
полученные на животных, показали, что
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
перекрытие сеткой минимум на 3 см необходимо для предотвращения ее протрузии в
грыжевые ворота, что приводит к развитию
рецидивов [8].
Таким образом, литературные данные говорят в пользу применения сетки большого
размера для лапароскопической пластики
паховой грыжи, хотя и с низким уровнем
доказательности, что делает невозможным
рекомендовать оптимальный размер. Однако кажется разумным предположить, что
сетка должна перекрывать грыжевой дефект не менее чем на 3 см во всех направлениях. Следует подчеркнуть, что выделенное
предбрюшинное
пространство
должно быть достаточным для размера сетки, что подразумевает ее плоское расположение на брюшной стенке [9-11].
Всесторонние комментарии
Как фактор рецидива размер сетки имеет
гораздо большее значение, чем материал,
из которого она изготовлена. В повседневной клинической практике мы используем
сетку размером 10 х 15 см2 даже у пациентов с небольшим телом. Если у пациента
большое тело или большая грыжа желательно использовать сетку большего размера. Однако, по причинам снабжения, мы
решили использовать в наших отделениях
только сетку размером 10 х 15 см2, и если
мы встречаем пациентов, которым требуется сетка большего размера, мы просто имплантируем две сетки вместо одной с достаточным перекрытием.
Некоторые хирурги всегда округляют края
сетки с помощью ножниц. В этом нет необходимости. Вместо этого необходимо тщательно проводитсь диссекцию с полной париетализацией и широким открытием всего
предбрюшинного пространства для обеспечения плоского расположения сетки.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1. Neumayer L, Giobbie-Hurder A,
Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop
D, Gibbs J, Reda D, Henderson W;
Veterans Affairs Cooperative Studies
Program 456 Investigators (2004)
Open mesh versus laparoscopic mesh
repair of inguinal hernia. N Engl J
Med 350:1819-1827. (1B)
2. Neumayer L, Giobbi-Hurder A,
Jonasson O (2004) Open mesh versus
laparoscopic mesh hernia repair
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
(authors reply). N Engl J Med
351:1463-1465. (4)
3. Lowham AS, Filipi CJ, Fitzgibbons RJ
Jr, Stoppa R, Wantz GE, Felix EL,
Crafton WB (1997) Mechanisms of
hernia recurrence after preperitoneal
mesh repair. Ann Surg 225:422-431.
(2B)
4. Stengel D, Bauwens K, Ekkernkamp A
(2004) Recurrence risks in randomized
trials of laparoscopic versus open
inguinal hernia repair: to pool or not to
pool (this is not the question).
Langenbecks Arch Surg 389:492-498.
(2A)
5.Kapiris SA, Brough WA, Royston CM,
O'Boyle C, Sedman PC (2001)
Laparoscopic
transabdominal
preperitoneal (TAPP) hernia repair. A
7-year two- center experience in 3,017
patients. Surg Endosc 15:972-975.
(2C)
6.Arvidsson D, Berndsen FH, Larsson LG,
Leijon- marck C-E, Rimback G,
Rudberg C, Smedberg S, Spangen L,
Montgomery A (2005) Randomized
clinical trial comparing 5-year
recurrence rate after laparoscopic
versus Shouldice repair of primary
inguinal hernia. Br J Surg 92:10851091. (IB)
7. Eklund
AS,
Montgomery
A,
Rasmussen C, Sandbue RP, Bergkvist
LA, Rudberg CR (2009) Low
recurrence rate after laparoscopic
(TEP) and open (Lichtenstein)
inguinal hernia repair. A randomized,
multicenter trial with 5-year followup. Ann Surg 249:33-38. (IB)
8. Knook MT, van Rosmalen AC, Yoder
BE, Kleinren- sink GJ, Snijders CJ,
Looman CW, van Steensel CJ (2001)
Optimal mesh size for endoscopic
inguinal hernia repair, a study in a
porcine model. Surg Endosc 15:14711477. (5)
9. Totte E, Van Hee R, Kox E,
Hendrickx L, Van Zwieten KJ (2005)
Surgical anatomy of the inguinal
region: implications during inguinal
laparoscopic herniorrhaphy. Eur Surg
Res 37:185-190. (5)
10. Lowham AS, Filipi CJ, Fitzgibbons RJ
Jr, Stoppa R, Wantz GE, Felix EL,
Crafton WB (1997) Mechanisms of
2787
hernia recurrence after preperitoneal
mesh
repair.
Traditional
and
laparoscopic. Ann Surg. 225:422-431
(4, videotapes from 13 recurrence
operations analysed by experts). (4)
11. Phillips EH, Rosenthal R, Fallas M,
Carroll B, Arregui M, Corbitt J,
Fitzgibbons R, Seid A, Schultz L, Toy
F et al. (1995) Reasons for early
recurrence following laparo- scopic
hernioplasty. Surg Endosc 9:140-144.
(2C)
Глава 7: Выбор хирургической сетки
Weyhe, C. Schug-Pass, U. Klinge
Поисковые термины: «ТАРР» И «сетка»;
«ТЕР» и «сетка»; «биосовместимость» и
«сетка»; «боль в паховой области» И «сетка»; «паховая грыжа» и «сетка»; «качество
жизни» и «сетка»
Функциональный результат и качество
жизни улучшаются в случае применения
легкой сетки во время TAPP и TEP?
Заявления
Уровень При сравнении отдаленных результатов
1A
легкие сетки с крупными порами не приводят к статистически значимому улучшению
качества жизни и уменьшению дискомфорта. Они имеют преимущества в период выздоровления на протяжении первых нескольких недель после операции.
Рекомендации
ГрадацияИспользование для ТАРР/ТЕР облегченных
B
сеток (с меньшим количеством материала,
большим размером пор и некоторой эластичностью) приводит к уменьшению жалоб,
связанных с сетками, по крайней мере, в течение первых 3 месяцев после операции.
ГрадацияМонофиламентный имплантат с размером
D
пор не менее 1,0-1,5 мм (что обычно означает
уменьшение массы) с минимальным пределом прочности на растяжение во всех
направлениях (включая последующую силу
разрыва) >16 Н/см, предположительно, имеет
наибольшие преимущества; однако это предположение, в основном, является обобщением личного опыта и опубликованных клинических и экспериментальных данных.
Введение
Общим подходом в хирургическом лечении
грыж является ненатяжная техника с использованием аллопластических материалов для укрепления соединительной ткани
или частичного замещения соединительной
ткани в случае больших дефектов фасции.
Современные имплантаты должны отвечать
<Логотип: Springer>
2788
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
все более жестким требованиям в отношении их механических и биологических
свойств. Целью большого количества исследований является повышение биосовместимости имплантатов. В этой связи, определение биосовместимости отходит от концепции биохимически инертного материала
к применимости с определенной целью. В
прошлом были проведены различные экспериментальные исследования, направленные на улучшение имплантатов для
предотвращения нежелательных эффектов
– например, хроническая боль в паховой
области или дискомфорт, связанный с движением, сокращения периода нетрудоспособности и ускорения возврата к повседневной деятельности. На основании данных предпосылок концепция легкой сетки
оправдала себя на протяжении многолетней
практики. Анализ проспективных, рандомизированных, двойных слепых исследований, в которых сравнивался теоретический эффект снижения массы сетки и клинические исходы, должен позволить дать
рекомендации по выбору сетки для TAPP и
TEP, основанные на доказательности данных.
Материалы и методы
Анализируемые клинические исследования
были проведены в период с января 2000
года по февраль 2009 года, поскольку более
ранние сравнительные оценки неизвестны.
Мы провели поиск в базах данных
«Pubmed», «Medline» и «Кокрановская
библиотека» по следующим терминам:
ТАРР/ТЕР и сетка, биосовместимость и
сетка, паховая область и сетка. Мы проанализировали каждую статью. Классификация уровня доказательности проводилась в
соответствии с Оксфордской иерархией,
начиная с уровня 1A (систематический об-
зор РКИ с единообразными результатами
отдельных исследований) до уровня 5 (экспертное заключение, эксперименты на животных или лабораторные опыты).
Результаты
TAPP
В общей сложности были найдены 374
ссылки за период с января 2000 по февраль
2009 года. За исключением 48 обзорных
статей, 326 публикаций были классифицированы согласно критериям доказательности. В результате были отобраны три статьи [1-3; дизайн исследования Рисунок 1-3]
(0,92%) с данными проспективных исследований, из которых только в двух [2, 3]
была проведена рандомизация (0,6%).
Ранние результаты (3 месяца) описаны в
одной статье [2], среднесрочные результаты (12 месяцев) также в одной статье [1] и
5-летние отдаленные результаты представлены в одном исследовании [3].TEP
В результате поиска по теме ТЕР были
найдены 359 статей. Исключая 42 обзорные
статьи, были рецензированы 317 отчетов.
Три из 317 (0,94%) публикаций были проспективными контролируемыми рандомизированными исследованиями [4-6; Дизайн
исследования Рисунок 4-6]. В двух статьях
[4, 5] описаны ранние результаты (2 месяца) и в одном [6] среднесрочные результаты. Отдаленные результаты представлены
не были. Кроме статьи Horstmann et al.,
только пять отчетов, кажется, могут быть
сопоставлены (Таблица 1) [2-6]. Это проспективное продольное исследование [1] не
исключается из рассмотрения, несмотря на
использование в нем недостаточно стандартизованных методик. Тем не менее, оно
критически обсуждается в рамках общего
анализа, и оцениваются отдельно (уровень
2B).
Таблица 1. Обзор методов исследования и оценка уровня доказательности
Рандомизация
дв.-слепое
VAS
SF-36
TAPP [1]
Нет
Нет
Нет
TAPP [2]
TAPP [3]
TEP [4]
TEP [5]
TEP [6]
Соответствие
Да
Да
Да
Да
Да
5
Да
Да
Да
Да
ОдностороннееДа
ОдностороннееДа
Да
Да
3
5
Исследования [1] не сравнивается с другими
VAS = визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale)
SF-36 = опросник качества жизни
Многоцентровое
Нет
Нет
Уровень доказательности
2b
Да
Да
Да
Да
Нет
4
Нет
Нет
Да
Да
Нет
2
1b
1b
1b
1b
1b
-
2774
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Таблица 2. Обзор значимых преимуществ легких сеток в раннем, среднем и отдаленном сроке после операции
Число пациентов Наблюдение (%)
Преимущество легкой
Преимущество легкой
Преимущество легкой
сетки < 3 месяца
сетки через 12 месяцев сетки через 60 месяцев
TAPP [1]
672
81
Даa
TAPP [2]
TAPP [3]
TEP [4]
TEP [5]
TEP [6]
Среднее
90
180
139
137
50
211
100
97
94
88
100
93
Даb
Даc
Даd
Даe
n=4
Даe
-
Нет
n=1
Значимое преимущество с точки зрения образования серомы/гематомы, ощущения инородного тела, повышенной
чувствительности к изменениям погоды
b Значимое преимущество легкой сетки с точки зрения физического состояния, семейной активности и ощущений во
время полового акта
c Значимое преимущество относительно возвращения к повседневной деятельности, отсутствие различия в показателях шкалы SF-36 и VAS
d Значимое преимущество в общем состоянии здоровья и телесной боли, но отсутствие различия в показателях VAS
и шкалы SF-36
e Значимые преимущества в отношении послеоперационной боли; отсутствие различий через 1 год после операции
a
менений, как, например, свойства более
тонких нитей, могут быть оценены только в
неклинических условиях), значительную
задержку в развитии некоторых осложне1. Мононить структура-инфекция
ний, связанных с изделиями (например,
2. Поры размером 1-1,5 мм коллагена (большие поры, как
инфекций, смещения), различные индивиправило, связаны с низкой массой)
дуальные реакции с повышенным риском в
3. Предел прочности >16 Н/см стабильности
еще недостаточно определенных подгрупВ пяти анализируемых РКИ (уровень 1B)
пах (например, образование коллагена,
сделан вывод о том, что преимущества повнутрибрюшных спаек) и не в последнюю
сле операции наблюдаются в период до 3-х
очередь многие влияющие факторы, котомесяцев. Данные преимущества частично
рые затрудняют четко связать результат с
недостаточно выражены и не всегда подиспользованием устройства.
тверждаются показателями VAS и SF (ТабВвиду этих ограничений, свойственных
лицы 1, 2). Только в одном исследовании
клиническим исследованиям и РКИ, любые
(ТАРР) был проведен опрос через 5 лет, в
рекомендации должны учитывать эксперикотором не были обнаружены достоверные
ментальные результаты в качестве основстатистические различия. Примечательно,
ных доказательств (см. комментарий авточто в этом долгосрочном исследовании 5%
ра). Таким образом, при сравнении медипациентов жаловались на дискомфорт,
цинских изделий отсутствие статистически
независимо от использования трех различзначимых различий в РКИ (уровни A-B) не
ных сеток (эластичной тяжелой, жесткой
означает, что правильный выбор устройультра плотной и легкой). По результатам
ства не будет полезным, а отрицательный
долгосрочного сравнения тяжелых и легких
результат в большей степени выражает
сеток достоверные различия в частоте репринципиальную ограниченность статицидивов грыжи обнаружены не были.
стической мощности клинических исследоОбсуждение
ваний.
Представляется сомнительным делать лучКомментарий автора
шие рекомендации по лечению, поскольку
Даже если экспериментальные исследоваклинические исследования не позволяют
ния и мнения экспертов должны быть отнеточно оценить полезность медицинских
сены к доказательности уровня 5, эти данизделий. Для этого мы должны рассмотреть
ные не следует игнорировать.
огромное разнообразие модификаций (преимущества некоторых незначительных изТаблица 3
Технические требования к синтетическим сеткам для ТАРР/ТЕР
Ключевое слово минимального стандарта
2774
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Проспективное, сравнительное,
одноцентровое исследование с участием
672 пациентов, перенесших ТАРР с
июля 1999 по декабрь 2003 года
Группа I
Группа II
Группа III
232 пациента
217 пациентов
223 пациента
Проленовая тяжелая сетка
Сетка VYPRO II
Ti-Mesh
Легкая сетка
Ультра-легкая сетка
Рисунок 1
Дизайн проспективного исследования, в котором сравнивается послеоперационное качество жизни после использования легкой сетки, ультралегкой сетки и тяжелой сетки
во время ТАРР [1]
Проспективное, рандомизированное
двойное слепое исследование с участием
90 пациентов, перенесших ТАРР с
августа 2001 по май 2004 года
Группа А
Группа В
Группа С
30 пациентов
30 пациентов
30 пациентов
Полипропиленовая
Полипропиленовая
Полипропиленовая сетка
тяжелая жесткая сетка
тяжелая элластичная сетка
Рисунок 2
Проспективное, двойное слепое исследование, в котором сравнивается качество
жизни после использования тяжелой сетки, очень плотной сетки, и легкой сетки во время
ТАРР [2]
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2775
Проспективное, рандомизированное
двойное слепое исследование с участием
180 пациентов, перенесших ТАРР с 1999
по 2001 год
Группа А
Группа В
Группа С
60 пациентов
60 пациентов
30 пациентов
Полипропиленовая
Полипропиленовая
Полипропиленовая сетка
тяжелая жесткая сетка
тяжелая элластичная сетка
Рисунок 3
Долгосрочное исследование с 5-летним наблюдением, в котором сравнивается
качество жизни и частота рецидивов после использования эластичной тяжелой сетки (heavy
mesh (HM)), жесткой ультра плотной сетки (ultra heavy mesh (UHM)) и легкой сетки (light mesh
(LM)) во время ТАРР [3]
Проспективное, рандомизированное
одностороннее слепое многоцентровое
исследование с участием 139 [4] и (137
[5] пациентов), перенесших ТЕР с 2001
по 2003 год
Группа I
Группа II
70 пациентов
70 пациентов
Полипропиленовая тяжелая жесткая сетка Легкая частично рассасывающаяся сетка
Рисунок 4
Дизайн исследования с двумя группами, в котором сравниваются результаты
использования тяжелой и легкой сетки во время ТЕР двусторонней [4] и односторонней рецидивирующей грыжи [5] через 8 недель после операции
Проспективное, рандомизированное
двойное слепое одноцентровое
<Логотип: Springer>
2776
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
исследование с участием 50 пациентов,
перенесших двустороннюю ТЕР с 2005
по 2007 год
Сторона имплантации была
рандомизирована
Группа I
Группа II
70 пациентов
70 пациентов
Полипропиленовая тяжелая жесткая сетка
Легкая сетка 50 г/м2
100 г/м2
Рисунок 5
Дизайн исследования Agarwal с наблюдением в течение 12 месяцев [6]
Обобщенные результаты этих исследований перечислены последовательно и учтены в следующих рекомендациях:
1. Полипропиленовые сетки первого поImpact of polypropylene amount on
коления были неоправданно плотными и
functional outcome and quality of life
крепкими.
after inguinal hernia repair by the
2. Поры большего размера способствуют
TAPP procedure using pure, mixed
лучшему врастанию тканей, а также сохраand titanium coated meshes. World J
нению высокой степени эластичности и
Surg 30:1742-1749. [2B]
стабильности в матрице имплантата.
2. Langenbach MR, Schmidt J, Zirngibl
3. Монофиламентные сетки связаны с
H
(2006)
Comparison
of
меньшим риском развития инфекций.
biomaterials:three meshes and TAPP
Рекомендации автора основаны на трех паfor inguinal hernia. Surg Endosc
раметрах конструкции материала (Таблица
20:1511-1117. [1B]
3). Только масса имплантата не может быть
3. Langenbach MR, Schmidt J, Ubrig B,
использована, поскольку она связана с паZirngibl H (2008) Sixty-month
раметром структуры: размером пор. Обычfollow-up after endoscopic inguinal
ные сетки с мелкими порами <1 мм являhernia repair with three types of mesh:
2
ются «тяжелыми» (>60 г/м ), тогда как с
a prospective randomized trial. Surg
крупными порами являются «легкими».
Endosc 22:1790-1797. [1B]
Тем не менее, не существует четко опреде4. Bringmann S, Wollert S, Osterberg J,
ленных границ. Есть некоторые сетки с маHeikkinen T (2005) Early results of a
лой массой, но мелкими порами (например,
randomized
multicenter
trial
Mersilene), и некоторые тяжелые полимеры,
comparing Prolene and Vypro II mesh
несмотря на большие поры (например, изin bilateral endoscopic extraperitoneal
готовленные из ПВДФ). Поскольку пориhernioplast (TEP). Surg Endosc
стость труднее измерить, чем массу, произ19:536-540. [1B]
водители чаще всего используют термин
5. Heikkinen T, Wollert S,.Osterberg J,
«масса». В связи с этим этот термин также
Smedberg S (2006) Early results of a
используется в данном тексте.
randomized trial comparing Prolene
Использование монофиламентного имand Vypro II mesh in endoscopic
плантата с размером пор не менее 1,0-1,5
extraperito- neal inguinal hernia repair
мм (что обычно означает малую массу) с
(TEP) of recurrent unilateral hernias.
минимальным пределом прочности на расHernia 10:34-40. [1B]
тяжение во всех направлениях (включая
6. Agarwal BB, Agarwal KA, Mahajan
последующую силу разрыва) >16 Н/см для
KC (2009) Prospective double-blind
выполнения герниопластики по методу
randomized
controlled
study
TAPP/TEP, кажется, имеет наибольшие
comparing heavy- and lightweight
преимущества, однако это предположение
polypropylene mesh in totally
в основном является обобщением личного
extraperitoneal repair of inguinal
опыта и опубликованных клинических и
hernia: early results. Surg Endosc
экспериментальных данных (Рисунок 1, 2,
23:242-247. [1B]
3, 4, 5).
Список литературы (в скобках указан
Глава 8: Разрезать или не разрезать сетуровень доказательности)
ку: влияет ли это на частоту рецидивов?
1. Horstmann R, Hellwig M, Classen C,
Rottgermann S, Palmes D (2006)
Thue Bisgaard, Jacob Rosenberg
2774
Копенгаген, Дания
Поисковые термины: «сетка»; «паховая
грыжа»; «разрез»; «щель»
Нужно ли делать в сетке щель или покрывать семенной канатик?
Заявления
Уровень Выкраивание щели в сетке, чтобы вывести
3
через нее семенной канатик может быть
фактором риска развития рецидива после
лапароскопической пластики паховой грыжи.
Уровень Использование цельной сетки не связано с
1B
повышением частоты послеоперационных
осложнений или риска рецидивов по сравнению с разрезанной сеткой.
Рекомендации
ГрадацияМы рекомендуем не делать щель в хирурB
гической сетке
Был проведен систематический поиск литературы в PubMed за период с 1966 по январь 2009 года. Рецензировались статьи на
английском, немецком и французском языках. В анализ включались только исследования людей.
Мы нашли одно рандомизированное исследование [1]. В этом исследовании с тремя
группами и участием 360 пациентов выполнялась пластика по методу ТАРР. В
группе A сетка вводилась через центральный разрез, создавая глубокое паховое
кольцо путем перекрытия двух сторон разреза. В группах B и C использовалась цельная сетка, которая закреплялась с помощью
скрепок в группе B и нерассасывающихся
швов в группе C. Авторы сообщили об отсутствии значимых различий между группами относительно времени операции, послеоперационных жалоб и потребности в
обезболивающих средствах. Кроме того,
развился только один рецидив в группе C (в
группах A и B рецидивы отсутствовали).
Помимо этого мы нашли одно сравнительное исследование с историческим контролем [2] 2700 процедур ТАРР, проведенных
в одном учреждении. За период наблюдения с медианой 26 месяцев развились 28
рецидивов, 9 (0,3%) из которых были обусловлены недостаточным закрытием щели
в сетке. В более позднем проспективном
исследовании того же учреждения после
8050 процедур с использованием цельной
сетки общая частота рецидивов была 0,4%
[3].
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Таким образом, нет доказательств, подтверждающих целесообразность использования сетки с щелью для пластики лапароскопической паховой грыжи. В одном исследовании наблюдалось некоторое количество рецидивов, вызванных недостаточным закрытием щели в сетке. Это может
быть аргументом в пользу полного отказа
от разрезания сетки.
Всесторонние комментарии
Обычно мы делаем щель в сетке потому,
что это не дает каких-либо технических
преимуществ хирургу и улучшает клинический результат у пациента.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1. Leibl BJ, Kraft B, Redecke JD,
Schmedt CG, Ulrich M, Kraft K,
Bittner R (2002) Are postoperative
complaints
and
complications
influenced by different techniques in
fashioning and fixing the mesh in
transperitoneal
laparoscopic
hernioplasty? Results of a prospective
randomized trial. World J Surg
26:1481-1484. (2B)
2. Leibl BJ, Schmedt C-G, Schwarz J et
al. (1998) A single institution's
experience
with
transperitoneal
laparoscopic hernia repair. Am J Surg
175:446-452. (2C)
3. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J,
Kraft K, Leibl BJ (2002) Laparoscopic
transperitoneal procedure for routine
repair of groin hernia. Br J Surg
89:1062-1066. (2B)
Глава 9: Способы крепления сетки: есть
ли связь с острой и хронической болью?
Esther Kuhry, Agneta Montgomery, Wolfgang
Reinpold, Rene Fortelny
Необходимо ли фиксировать сетку во
время эндоскопической пластики паховой грыжи?
Какой тип фиксации следует предпочитать?
Тип фиксации связан с острой и хронической болью?
Поисковые термины: «хирургическая
сетка (сетка)» И «устройство для хирургической фиксации» (сетка) И «паховая гры-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
жа» (сетка); «фиксация И сетка И ТЕР»;
«фиксация И сетка И ТАРР»; «ТАРР И
боль»; «ТЕР» И боль»; «паховая грыжа И
боль»
Заявления
Уровень Фиксация и отсутствие фиксации сетки свя1B
заны с одинаковой и сниженной частотой
рецидива после TAPP и TEP. Однако, в
большинстве исследований размер грыжевых ворот был небольшим (<3 см) или не
измерялся.
Фиксация скрепками связана с повышенным
риском острого и хронического болевого
синдрома по сравнению с отсутствием фиксации.
Фиксация дороже, чем отсутствие фиксации.
Использование фибринового клея связано с
низким уровнем рецидивов.
Использование фибринового клея связано с
менее острой и хронической болью, по
сравнению с фиксацией скрепками.
Уровень Фибриновый клей является менее дорогим,
5
чем большинство устройств фиксации
скрепками.
Рекомендации
ГрадацияПри использовании методов ТАРР или ТЕР
B
фиксация может производиться во время
пластики грыж LI, II и MI, II (по классификации EHS). Для фиксации можно использовать фибриновый клей, чтобы уменьшить
2775
риск развития острого и хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде.
ГрадацияСетка должна закрепляться во время TAPP
D
и TEP больших прямых грыж (LIII, MIII),
однако фиксация не компенсирует недостаточный размер сетки или неодостаточное
перекрытие дефекта.
Введение
В специализированных центрах рецидив
после операции на первичной паховой
грыже наблюдается примерно в 2% как открытых, так и эндоскопических процедур
[1]. Были выявлены несколько факторов,
влияющих на частоту рецидивов - например, использование или неиспользование
сетки, размер ячеек сетки, тип грыжи и количество операций, выполненных хирургом
[2]. Большинство исследований по данной
теме были проведены с участием больных,
перенесших открытую операцию.
Острая и хроническая боль, определяемая
как боль, продолжительностью 3 месяца и
более [3] после операции на паховой грыже
стала ключевым вопросом в опубликованных статьях.
<Логотип: Springer>
2774
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Таблица 1
Фиксация (по сравнению с отсутствием фиксации сетки) во время эндоскопической пластики
паховой грыжи: частота рецидивов
Исследования
Наблюдение
Тип операции Рецидивы
Уровень доказательности
Фиксация
Отсутствие
фиксации
Taylor et al. (2008) [11]
8 (6-13) месяцевa
TEP
1/247
0/253
1b
Smith et al. (1999) [18]
Moreno-Egea et al. (2004)
[17]
Koch et al. (2006) [15]
Ferzli et al. (1999) [19]
Garg et al. (2008) [21]
Lau et al. (2003) [26]
Khajanchee et al. (2001)
[27]
Morrison et al. (2008) [30]
Tamme et al. (2003) [40]
Kapiris et al. (2001) [28]
Beattie et al. (2000) [42]
Spitz et al. (2000) [43]
Всего
a
16 (1-32) месяцевa
36 ± 12 месяцевb
TAPP
TEP
3/273
0/118
0/263
3/111
1b
1b
19 (6-30) месяцевb
8 месяцевc
17 (6-40) месяцевd
1 годc
15 (1-23) месяцевd
TEP
TEP
TEP
TEP
TEP
0/20
0/50
1/61
0/100
2/67
0/20
0/50
2/1692
0/100
4/105
2b
2b
3b
3b
3b
89% 1 год
Не указано
Not specified
Не указано
Не указано
TEP
TEP
TAPP
TEP
TEP
-
1/157
29/5203
22/3868
0/89
0/203
61/12114
0,5%
4
4
4
4
4
7/936
0,7%
Медиана (пределы); b среднее ± СО; c средняя; d средняя (пределы)
Частота хронической боли после пластики
паховой грыжи колеблется от 0 до 75,5% [1,
3-8]. В целом, умеренная и сильная боль
наблюдалась у 10-12% пациентов. В этом
отношении эндоскопическая пластика, кажется, имеет преимущество по сравнению с
открытой операцией независимо от использования или неиспользования сетки [9, 10].
По-видимому, использование сетки снижает риск развития хронической боли [11].
После введения эндоскопической техники
хирургического лечения грыж, фиксации
сетки считалась обязательной, чтобы избежать ее дислокации и развития рецидива.
Использовалась постоянная фиксация с помощью кнопок, скрепок или швов. В связи
с неясностью проблемы хронической боли
после эндоскопической операции на грыжах был поднят вопрос о том, что действительно ли фиксация является необходимой.
Ущемление нервов и боль, вызванная усадкой сетки из-за формирования рубцовой
ткани, были указаны в качестве возможных
причин болевого синдрома. Для решения
данной проблемы все чаще используется
техника без фиксации или временная фиксация с помощью клея.
Неясно, увеличивает ли отсутствие фиксации частоту рецидивов, особенно в случае
крупных дефектов, и уменьшается ли хроническая боль. Если фиксации может быть
показана, не ясно, какой метод должен
быть рекомендован. Показания для фиксации могут быть различными для полностью
экстраперитонеальной пластики (ТЕР) и
трансабдоминальной предбрюшинный пластики (ТАРР) или для прямых и косых
грыж.
В данный обзор всего были включены 33
исследования, описанные в 34 различных
статьях [11-44]. Количество пациентов,
включенных в каждое исследование, варьировало в широких пределах. В большинстве исследований, сравнивающих фиксацию с отсутствием фиксации, выполнялась
ТЕР.
Фиксация или нефиксация сетки
Постоянная фиксация с помощью кнопок,
скрепок или анкеров сравнивалась с полной
нефиксацией с точки зрения частоты рецидивов, острой боли, хронической боли и
затрат. Исследования, в которых проводилось сравнение нефиксации и фиксации
фибриновым клеем во время открытой или
эндоскопической операции на грыже, отсутствуют. В общей сложности было выявлено 16 исследований. Серии случаев, в
которых фиксация была использована у
всех больных, не были включены в анализ.
Рецидивы
Данные о рецидивах после фиксации по
сравнению с нефиксацией представлены в
2774
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Таблице 1. Были найдены пять рандомизированных контролируемых исследований
(РКИ) [11, 15, 17-19], четыре исследования
методом «случай-контроль», сравнивающих фиксацию и нефиксацию [21, 26, 27,
29] и пять серий случаев нефиксации [28,
30, 40, 42, 43].
Только в одном исследовании с уровнем
доказательности 1b сравнивалась фиксация
и нефиксация во время ТАРР [18], в котором не наблюдались значимые различия в
частоте рецидивов. Тем не менее, большинство грыжевых дефектов в этом исследовании были меньше, чем 2 см.
В общей сложности, в семи исследованиях
сравнивалась фиксация и нефиксация во
Таблица 2
Исследования
Фиксация по сравнению с нефиксацией хирургической сетки: хроническая боль
Шкала боли
Тип операции Боль
Р-значение Уровень доказательности
Taylor et al. (2008)
Cunningham
[11]
Smith et al. (1999) [18] Не указано
Moreno-Egea et al.
VAS (24 месяца)
(2004) [17]
Koch et al. (2006) [15] Шкала Likert (9 месяцев)
Таблица 3
время ТЕР, из которых только два имели
уровнь доказательности 1b. В них не
наблюдались различия в частоте рецидивов
между фиксацией нефиксацией хирургической сетки [11, 17]. В трех сериях случаев
использовалась селективная фиксация сетки. Saggar и Sarangi [29] ретроспективно
проанализировали 822 ТЕР, после которых
частота рецидивов была 0,7%. Сетка фиксировалась только в 28 случах с большими
грыжевыми дефектами. В исследовании
Kapiris et al. [28] частота рецидивов после
104 ТАРР была 1%. Сетка фиксировалась
только в девяти случах с большими грыжевыми дефектами.
Фиксация
Нефиксация
TEP
↑
↓
0,0003
1b
TAPP
TEP
=
=
=
=
0,75
1b
1b
TEP
=
=
0,15
2b
Частота рецидивов после фиксации скрепками по сравнению с фиксацией фибриновым клеем
Исследования
Наблюдение
Тип операции
Рецидивы
Скрепки
Уровень доказательности
0/581
Фибриновый
клей
0/222
Lau et al. (2005) [44]
1,2
TEP
Lovisetto et al. (2007) [14] 11,7 месяца
TAPP
Ceccarelli et al. (2008)
19 (4-40) месяцевb
TAPP
[20]
Santoro et al. (2007) [22] 13,2 (5-24) месяцаb
TAPP
Schwab et al. (2006) [23] 23,7 (11-47) месяцаb TEP
Novik al (2006) [24]
1, 16, 40 месяцев
TEP
Topart et al. (2005) [25] 28,3 ± 10,9 месяцаb 23,9TEP
± 11,3 месяцаb
0/94
0/98
0/87
0/92
1/99
0/83
1b
1b
3b
0/245
5/87
0/96
3/117
0/250
2/86
0/9
1/81
3b
3b
3b
3b
Всего
8/1405
0,6%
4/922
0,4%
Olmi et al. (2007) [13]
26 месяцевa
TAPP
годаa
a
1b
медиана; b средняя (пределы)
Таблица 4
Острая боль после фиксации скрепками по сравнению с фиксацией фибриновым клеем
Исследования
Тип операции
Острая боль
Скрепки
Фибриновый клей
Р-значение
Уровень доказательности
Lau et al. (2005) [44]
TEP
=
=
Не достоверно
1b
Olmi et al. (2007) [13]
Boldo et al. (2008) [12]
TAPP
TAPP
↑
↑
↓
↓
<0,05
<0,05
1b
2b
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2773
В целом, 12114 герниопластик были выполнены без фиксации в совокупности во
всех исследованиях. Частота рецидивов
составляла 61 случай (0,5%), что сопоставимо с частотой 7 из 936 случаев (0.7%)
фиксации.
Острая и хроническая боль
Есть только одно небольшое РКИ (N = 20)
и одно когортное исследование (N = 509),
оба с уровнем доказательности 2b, в которых сравнивалась острая боль после фиксации степлером с нефиксацией [15, 44]. В
когортном исследовании показатели острой
боли после фиксации скрепками были значительно хуже по сравнению с нефиксацией, в то время как в РКИ различия по данному параметру обнаружены не были.
Данные о хронической боли после фиксации по сравнению с нефиксацией представлены в Таблице 2. В четырех РКИ были
представлены данные о хронической боли
после фиксации по сравнению с нефиксацией [11, 15, 17, 18]. Всего в этих исследо-
ваниях участвовали 1072 пациентов, в которых использовались 8 различных шкал
оценки боли. Значимое различие было продемонстрировано только в одном крупном
исследовании, в котором фиксация была
связана со значительным увеличением показателя хронической боли [11].
Затраты
Затраты анализируются в трех РКИ. Только
в одном исследовании Moreno-Egea et al.
[17] был сделан анализ затрат, который
включал в себя не только затраты на эндоскопическое оборудование, но также на
госпитализацию и операцию (включая
наркоз, время, проведенное в операционной, и материалы). Фиксация сетки привела
к увеличению затрат на 517 долларов
США, в основном из-за стоимости устройства для фиксации скрепками. Ferzli et al
[19] сообщили о чистой экономии 120 долларов США, когда операция была выполнена без фиксации и Taylor et al. [11] о чистой экономии 245 долларов США.
Таблица 5
Исследования
Хроническая боль после фиксации скрепками по сравнению с фиксацией фибриновым клеем
Шкала боли
Тип опера- Хроническая боль
Р-значение
Уровень доказации
тельности
Скрепки
Фибриновый
клей
Lau et al. (2005) [44]
Линейная шкала TEP
=
=
Не достоверно 1b
Lovisetto et al. (2007) VAS (6 мес.)
[14]
Boldo et al. (2008) [12] VAS (1 неделя)
Topart et al. (2005) [25] Хроническая
боль
Schwab et al. (2006) [23] Хроническая
боль
Ceccarelli et al. (2008) Хроническая
[20]
боль
TAPP
↑
↓
<0.001
TAPP
TEP
=
↑
=
↓
Не достоверно 2b
0,037
3b
TEP
↑
↓
0,002
TAPP
=
=
Не достоверно 3b
Тип фиксации
Следующие методы фиксации использовались в анализированных исследованиях:
различные устройства для постоянной фиксации (кнопки, скрепки и анкеры), швы, IClip, фибриновый клей и аутологичный
фибрин. В целом, были найдены 17 исследований: 4 РКИ, 5 исследований случайконтроль и 8 серий случаев.
Были опубликованы два небольших исследования на тему использования аутологичного фибрина: небольшое РКИ с участием
22 больных, в котором сравнивались скрепки и аутологичный фибрин [12] и одна серия случаев из 10 пациентов [37]. На основании этих небольших исследований невозможно произвести какие-либо достоверные выводы.
1b
3b
В одной серии случаев оценивалось использование
I-Clip
(рассасывающихся
клипсов) для крепления сетки [31], а в другом - использование швов [39]. Дополнительные исследования необходимо провести, прежде чем какие-то выводы можно
будет сделать в отношении использования
этих методов фиксации.
Скрепки по сравнению с фибриновым
клеем
Рецидивы
Данные о частоте рецидивов после фиксации скрепками по сравнению с фиксацией
фибриновым клеем представлены в Таблице 3. Было выявлено три РКИ и пять исследований методом «случай-контроль» с
участием в общей сложности 2327 пациентов [13, 14, 16, 20, 22-25]. Частота рециди-
<Логотип: Springer>
2774
вов составила 0,6% в группе скрепок и
0,4% в группе фибринового клея. В одном
РКИ сравнивались различные типы
устройств, такие как спиральные кнопки,
обычные скрепки, якорные устройства и
фибриновый клей [13].
Выявлено пять серий случаев [32-34, 36,
38], включающих, в общей сложности, 460
операций на грыжах с фиксацией фибриновым клеем. Зарегистрирован только один
рецидив с минимальным периодом наблюдения 1 год. Проведено три исследования
ТАРР, одно ТЕР и одно пластики с внутрибрюшным расположением протеза (IPOM).
Острая и хроническая боль
Данные об острой боли после фиксации
скрепками по сравнению с фиксацией фибриновым клеем представлены в Таблице 4.
В трех исследованиях представлены данные об острой послеоперационной боли. В
исследовании Boldo [12] использовался
аутологичный фибриновый клей. В двух из
трех исследований сообщается о значительно меньшей острой боли после фиксации фибриновым клеем по сравнению с
фиксацией скрепками.
Данные о хронической боли после фиксации скрепками по сравнению с фиксацией
фибриновым клеем представлены в Таблице 5. В шести исследованиях, в которых
сравниваются скрепки и фибриновый клей,
сообщаются данные о хронической боли
[12, 13, 20, 23, 25, 44]. В четырех из шести
исследований наблюдалась значительно
меньшая хроническая боль у пациентов, у
которых сетка была фиксирована фибриновым клеем, по сравнению с пациентами, у
которых сетка была фиксирована с помощью скрепок [13, 23, 25, 44].
Затраты
Мы не нашли ни одной публикации по
данному конкретному вопросу. В большинстве исследований поддерживается вывод о
том, что устройства для фиксации скрепками являются более дорогостоящими, чем
фибриновый клей, в зависимости от объема
его использования.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1. McCormack K, Scott NW, Go PM,
Ross
S,
Grant
AM
(2000)
Laparoscopic techniques versus open
techniques for inguinal hernia repair.
Cochrane
Database
Syst
Rev
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
4:CD001785.
doi:10.1002/1465
1858.CD001785 (1A)
2. Nordin P, van der Linden W (2008)
Volume of procedures and risk of
recurrence after repair of groin hernia:
national
register
study.
BMJ
336(7650): 934-937. (4)
3. Aasvang E, Kehlet H (1986)
Classification of chronic pain.
Descriptions
of
chronic
pain
syndromes and definitions of pain
terms. Prepared by the International
Association for the Study of Pain.
Subcommittee on Taxonomy. Pain
Suppl 3:S1-S226 (5)
4. Aasvang E, Kehlet H (2005) Chronic
postoperative pain: the case of
inguinal herniorrhaphy. BJA 95:69-76.
(4)
5. Alfieri et al. (2006) Chronic pain after
inguinal hernia mesh repair: possible
role of surgical manipulation of the
inguinal nerves. A prospective
multicentre study. Chir Ital 58:23-31.
(4)
6. Amid PK (2004) Causes, prevention,
and
surgical
management
of
postherniorrhaphy
neuropathic
inguinodynia: triple neurectomy with
proximal end implantation. Hernia
8:342-349. (5)
7. Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P,
Nixon J, Preshaw R, Hagen N (1996)
Cooperative hernia study. Pain in the
postrepair patient. Ann Surg 224:598602. (4)
8. EU Hernia Trialists Collaboration
(2002) Repair of groin hernia with
synthetic mesh: meta-analysis of
randomized controlled trials. Ann
Surg 235:322-332. (1A)
9. Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG
(2005) Comparison of endoscopic
techniques versus Shouldice and other
open nonmesh techniques for inguinal
hernia repair: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Surg
Endosc 19:605-615. (1A)
10. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R
(2005) Comparison of endoscopic
procedures vs Lichtenstein and other
open mesh techniques for inguinal
hernia repair: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Surg
Endosc 19:188-189. (1A)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
11. Taylor C, Layani L, Liew V, Ghusn
M, Crampton N, White S (2008)
Laparoscopic inguinal hernia repair
without mesh fixation: early results of
a large randomised clinical trial. Surg
Endosc 22:757-762 (1B)
12. Boldo
E
(2008)
Pain
after
laparoscopic bilateral hernioplasty:
early results of a prospective
randomized double-blinded study
comparing fibrin versus staples. Surg
Endosc 22:1206-1209 (2B)
13. Olmi S, Scaini A, Erba L, Guaglio M,
Groce E (2007) Quantification of pain
in
laparoscopic
transabdominal
preperitoneal
(TAPP)
inguinal
hernioplasty
identifies
marked
differences between prothesis fixation
systems. Surgery 142:40-46 (1B)
14. Lovisetto F, Zonta S, Rota E, Mazzilli
M, Bardone M, Bottero L, Faillace G,
Longoni M (2007) Use of human
fibrin glue (Tissucol) versus staples
for mesh fixation in laparoscopic
transabdominal
preperitoneal
hernioplasty:
a
prospective,
randomized study. Ann Surg 245:222231 (1B)
15. Koch CA, Greenlee SM, Larson DR,
Harrington JR, Farley DR (2006)
Randomized prospective study of
totally extraperitoneal inguinal hernia
repair: fixation versus no fixation of
mesh. JSLS 10:457-460 (2B)
16. Lau H (2005) Fibrin sealant versus
mechanical stapling for mesh fixation
during endoscopic extraperitoneal
inguinal hernioplasty: a randomized
prospective trial. Ann Surg 242:670675 (1B)
17. Moreno-Egea A, Torralba Martinez
JA, Morales Cuenca G, Aguayo
Albasini JL (2004) Randomized
clinical trial of fixation vs nonfixation
of mesh in total extraperitoneal
inguinal hernioplasty. Arch Surg
139:1376-1379 (1B)
18. Smith AI, Royston CM, Sedman PC
(1999) Stapled and nonstapled
laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair.
A prospective randomized trial. Surg
Endosc 13:804-806 (1B)
19. Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM
Jr, Ahern KD (1999) Prospective
2775
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
randomized study of stapled versus
unstapled mesh in a laparoscopic
preperitoneal inguinal hernia repair. J
Am Coll Surg 188:462-465 (2B)
Ceccarelli G, Casciola L, Pisanelli
MC, Bartoli A, Di Zitti L, Spaziani A,
Biancafarina A, Stefanoni M, Patriti A
(2008) Comparing fibrin sealant with
staples for mesh fxation in
laparoscopic transabdominal hernia
repair: a case-control study. Surg
Endosc 22:668-673 (3B)
Garg P, Rajagopal M, Varghese V,
Ismail M (2009) Laparoscopic total
extraperitoneal inguinal hernia repair
with nonfixation of the mesh for 1692
hernias. Surg Endosc 23:1241-1245
(3B)
Santoro E, Agesta F, Buscaglia F,
Muglieri G, Mazzarolo G, Bedin N,
Mulieri M (2007) Preliminary
experience using fibrin glue for mesh
fixation in 250 patients undergoing
minilaparoscopic
transabdominal
preperitoneal
hernia
repair.
J
Laparoendosc Adv Surg Tech A
17:12-15 (3B)
Schwab R, Willms A, Kroger A,
Becker HP (2006) Less chronic pain
following mesh fixation using a fibrin
sealant in TEP inguinal hernia repair.
Hernia 10:272-277 (3B)
Novik B, Hagedorn S, Mork UB,
Dahlin K, Skullman S (2006) Fibrin
glue for securing the mesh in
laparoscopic totally extraperitoneal
inguinal hernia repair: a study with a
40-month
prospective
follow-up
period. Surh Endosc 20:462-467 (3b)
Topart P, Vanderbroucke F, Lozach P
(2005) Tisseel versus tack staples as
mesh fixation in totally extraperitoneal
laparoscopic repair of groin hernias: a
retrospective analysis. Surg Endosc
19:724-727 (3B)
Lau H, Patil NG (2003) Selective nonstapling of mesh during unilateral
endoscopic
total
extraperitoneal
inguinal hernioplasty: a case-control
study. Arch Surg 138:1352-1355 (3B)
KhajancheeYS,
Urbach
DR,
Swanstrom LL, Hansen PD (2001)
Outcomes
of
laparoscopic
herniorrhaphy without fixation of
<Логотип: Springer>
2776
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
mesh to the abdominal wall. Surg
Endosc 15:1102-1107 (3B)
Kapiris
S,
Mavromatis
T,
Andrikopoulos S, Georgiades C,
Floros D, Diamantopoulos G (2009)
Laparoscopic
transabdominal
preperitoneal hernia repair (TAPP):
stapling the mesh is not mandatory. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A Apr
27 (Epub ahead of print) (4)
Saggar VR, Sarangi R (2008)
Laparoscopic totally extraperitoneal
repair of inguinal hernia: a policy of
selective mesh fixation over a 10-year
period. J La- paroendosc Adv Surg
Tech A 18:209-212 (4)
Morrison JE Jr, Jacobs VR (2008)
Laparoscopic preperitoneal inguinal
hernia repair using preformed
polyester mesh without fixation:
prospective study with 1-year followup in a rural setting. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech 18:33-39 (4)
Lepere M, Benchetrit S, Bertrand JC,
Chalbet JY, Combier JP, Detruit B,
Herbault G, Jarsaillon P, Lagoutte J,
Levard H, Rignier P (2008)
Laparoscopic
resorbable
mesh
fixation. Assessment of an innovative
disposable
instrument
delivering
resorbable fixation devices: I-Clip .
Final results of a prospective
multicentre clinical trial. Hernia 12:
177-183 (4)
Fortelny RH, Schwab R, Glaser KS,
Puchner KU, May C, Koning F, Redl
H, Petter-Pucher AH (2008) The
assessment of quality of life in a trial
on light weight mesh fixation with
fibrin sealant in transab- dominal
preperitoneal hernia repair. Hernia
12:499-505 (4)
Olmi S, Scaini A, Erba L, Bertolini A,
Croce E (2007) Laparoscopic repair of
inguinal
hernias
using
an
intraperitoneal online mesh technique
and a Parietex composite mesh fixed
with fibrin glue (Tissucol). Personal
technique and preliminary results.
Surg Endosc 21:1961-1964 (4)
Olmi S, Erba L, Bertolini A, Scaini A,
Croce E (2006) Fibrin glue for mesh
fixation
in
laparoscopic
transabdominal preperitoneal (TAPP)
hernia repair: indications, technique,
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
and outcomes. Surg Endosc 20:18461850 (4)
Olmi S, Erba L, Bertolini A, Scaini A,
Mastropasqua E, Conti M, Croci E
(2005) Use of fibrin glue (Tissucol)
for mesh fixation in laparoscopic
transabdominal hernia repair. Chir Ital
57:753-759 (4)
Fine AP (2006) Laparoscopic repair of
inguinal hernia using Surgisis mesh
and fibrin sealant. JSLS 10:461-465
(4)
Schmidt SC, Langrehr JM (2006)
Autologous fibrin sealant (Vivostat)
for mesh fixation in laparoscopic
transabdominal
preperitontoneal
hernia repair. Endoscopy 38:841-844
(4)
Langrehr JM, Schmidt SC, Neuhaus P
(2005) Initial experience with the use
of fibrin sealant for the fixation of the
prosthetic mesh in laparoscopic
transabdominal preperitoneal hernia
repair. Rozhl Chir 84:399-402 (4)
Golash V (2004) Technique of
suturing the mesh in laparoscopic total
extraperitoneal (TEP) repair of
inguinal hernia. Surgeon 2:264-272
(4)
Tamme C, Scheidbach H, Hampe C,
Schneider C, Kockerling F (2003)
Totally extraperitoneal endoscopic
inguinal hernia repair (TEP). Surg
Endosc 17:90-95 (4)
Kapiris SA, Brough WA, Roystone
CM, O'Boyle C, Sedman PC (2001)
Laparoscopic
transabdominal
preperitoneal (TAPP) hernia repair. A
7-year two- center experience in 3017
patients. Surg Endosc 15:972-975 (4)
Beattie GC, Kumar S, Nixon SJ
(2000)
Laparoscopic
total
extraperitoneal hernia repair: mesh
fixation
is
unnecessary.
J
Laparoendosc Adv Surg Tech A
10:71-73 (4)
Spitz JD, Attegui ME (2000)
Sutureless
laparoscopic
extraperitoneal inguinal herniorrhaphy
using reusable instruments: two
hundred
three
repair
without
recurrence. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 10:24-29 (4)
Lau H, Patil NG (2005) Acute pain
after
endoscopic
totally
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2777
extraperitoneal
(TEP)
inguinal
hernioplasty: multivariate analyis of
predictive factors. Ann Surg 242:670675 (2B)
Глава 10: Факторы риска и профилактика острой и хронической боли
Факторы риска, связанные с операцией,
должны быть дифференцированы от тех,
которые не связаны операцией. Факторы
риска развития острой и хронической боли
после эндоскопической пластики паховой
грыжи и рекомендации по их уменьшению:
Заявления
W. Reinpold
Уровень
1A
Введение
Хорошо известно, что хирургическая травма может привести к хронической боли,
которая определяется Международной ассоциацией по изучению боли (International
Association for the Study of Pain (IASP)) как
боль, которая длится в течение 3 месяцев
или дольше [1]. В литературе частота хронической боли после операции на паховой
грыже колеблется между 0% и 75,5% [1-9].
В целом, умеренная и сильная боль наблюдалась у 10-12% пациентов. По-видимому,
использование сетки снижает риск развития хронической боли [10]. После операции
на паховой грыже с использованием сетки
11% пациентов страдают от хронической
боли и более четверти из них сообщают об
умеренной и сильной боли [11].
Методы
Выводы и рекомендации по факторам риска и профилактике острой и хронической
боли после эндоскопической пластики
грыжи основаны на систематическом обзоре литературы и консенсус-конференции по
разработке
технических
руководящих
принципов для эндоскопической хирургии
грыж, которая состоялась в феврале 2009
года в Нью-Дели, Индия в ходе четвертого
заседания Международного общества эндоскопической хирургии грыж (International
Endohernia Society (IEHS)).
Поисковые термины: Проведен поиск исследований острой и хронической боли после эндоскопической герниопластики в
Pubmed, Medline, Embase, базе данных
British Journal of Surgery, Science Citation
Index и Кокрановской базе данных. Поисковыми терминами были «ТЕР» и «боль»;
«ТАРР» и «боль»; «паховая грыжа» и
«боль». Кроме того, была получена информация непосредственно от специалистов в
области эндоскопической хирургии грыж.
Уровни доказательности и градации рекомендаций были основаны на Оксфордских
критериях доказательной медицины [12].
Уровень
1B
Уровень
2A
Уровень
2B
Риск острой и хронической боли является
меньшим после эндоскопической пластики паховой грыжи по сравнению с открытой операцией независимо от использования сетки.
Риск нарушений чувствительности в паховой области является меньшим после
эндоскопической пластики паховой грыжи
по сравнению с открытой операцией независимо от использования сетки.
Отсутствуют различия в показателях
острой и хронической боли после ТЕР и
ТАРР.
Предоперационная боль является фактором риска послеоперационной хронической боли.
Риск острой и хронической боли после
фиксации сетки с помощью скрепок выше
по сравнению с фиксацией фибриновым
клеем и нефиксацией (см. Главу «фиксация»).
Двусторонняя TAPP и TEP не связаны с
ухудшением показателей острой и хронической боли по сравнению с односторонней операцией.
Риск острой и хронической боли является
меньшим после эндоскопической пластики рецидивирующей паховой грыжи по
сравнению с открытой операцией независимо от использования сетки (см. Главу
«Осложненная грыжа»
Отсутствуют различия в показателях хронической боли после эндоскопической
герниопластики с использованием тяжелых или легких сеток (см. Главу «Хирургические сетки»).
Использование легких сеток, кажется,
способствует уменьшению острой послеоперационной боли и дискомфорта, по
сравнению с использованием традиционных тяжелых сеток (см. Главу «Хирургические сетки»)
Анамнез других болевых синдромов является фактором риска хронической боли.
Острая тяжелая послеоперационная боль
является фактором риска хронической
боли.
Эндоскопическая пластика рецидивирующей паховой грыжи является фактором
риска хронической боли.
Возраст моложе 65 лет является фактором
риска развития острой боли.
Возраст меньше медианы (40-50 лет) является фактором риска хронической боли.
Женщины чаще страдают от острой и
хронической боли.
<Логотип: Springer>
2778
Уровень
3B
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Хирургические осложнения (серома, гематома, инфицирование раны, травмы кишечника или мочевого пузыря, кишечная
непроходимость) являются фактором риска хронической боли.
Нарушения чувствительности в паховой
области, связанные с операцией, являются
фактором риска хронической боли.
Операция в условиях дневного стационара
может быть фактором риска острой боли.
Статус занятости может быть фактором
риска хронической боли.
Рекомендации
ГрадацияДля уменьшения острой боли и риска хроA
нической боли после операции на паховой
грыже лучше использовать эндоскопические методы (TAPP и TEP), чем открытую
операцию с использованием или неиспользованием сетки, если есть необходимая
квалификация у хирурга.
Для уменьшения нарушений чувствительности в паховой области после операции на
паховой грыже лучше использовать эндоскопические методы (TAPP и TEP), чем
открытую операцию с использованием или
неиспользованием сетки, если есть необходимая квалификация у хирурга.
ГрадацияДля уменьшения острой боли необходимо
B
рассмотреть использование монофиламентных облегченных сеток с крупными порами
(размером >1 мм) (см. Главу «Хирургические сетки»).
Для уменьшения частоты хронической боли
можно рассмотреть использование легких и
тяжелых сеток (см. Главу «Хирургические
сетки»)
Для уменьшения риска острой и хронической боли и дискомфорта лучше не фиксировать сетку или фиксировать фибриновым
клеем, чем фиксировать скрепками (см.
Главу «Фиксация»)
Лучше использовать эндоскопическую пластику паховой грыжи у пациентов с факторами риска развития острой и хронической
боли, если есть необходимая квалификация
у хирурга.
Двусторонняя TAPP и TEP может быть рекомендована без увеличения риска острой и
хронической боли.
ГрадацияКаждому хирургу, выполняющему эндоD
скопическую пластику паховой грыжи,
необходимо ознакомиться с анатомией паховых нервов.
Запрещено использование проникающих
устройств для фиксации в области «трапеции боли» (trapezoid of pain) и «роковом
треугольнике» (triangle of doom).
Нервы не должны быть обнажены – это
обеспечивает сохранность защитной фасции
нерва.
Электрокоагуляцией необходимо пользоваться с осторожностью.
Боль и нарушения чувствительности после
эндоскопических и открытых операций на
паховой грыже
По данным Aasvang et al. [2] общая частота
развития хронической боли после открытой
операции на паховой грыже составляет 18%
(в диапазоне 0-75,5%) и 6% после эндоскопической операции (в пределах от 1 до
16%; p < 0,01).
В восьми систематических обзорах, опубликованных в период с 2001 по 2008 гг., из
которых в 7 анализировались только проспективные, рандомизированные и квазирандомизированные исследования, был
сделан вывод о том, что эндоскопическая
пластика паховой грыжи связана с меньшей
острой и хронической болью, меньшей локальной потерей чувствительности и ускоренным возвратом к нормальной активности [8, 10, 11, 13-17]. В четырех из данных
метаанализов выявлена высокая статистическая достоверность снижения частоты
хронической боли (от p < 0,001 до p <
0,00001), снижения частоты онемения (от p
< 0,001 до p < 0.00001) и высокая статистическая достоверность ускоренного возвращения к нормальной активности (от p <
0,001 до p < 0.00001) после эндоскопической герниопластики [8, 10, 14, 16]. Только
в 2 из 58 контролируемых, рандомизированных исследований сообщается о худших
показателях боли после эндоскопической
пластики грыжи. В рандомизированном,
многоцентровом исследовании с участием
390 пациентов, в котором сравнивалась эндоскопическая и открытая пластика паховой грыжи, Millat [18] наблюдал достоверно худшие показатели боли в яичке через
30 дней после ТЕР и ТАРР.
Однако после наблюдения с медианой 2,5
года, различия в показателях хронической
боли не наблюдались. В проспективном
рандомизированном контролируемом исследовании с участием 163 пациентов и
медианой наблюдения 7,3 года Hallen et al.
[19] сообщили о значительно большей тестикулярной боли (p < 0,003) после ТЕР по
сравнению с открытой пластикой с использованием сетки. Анализ качества жизни с
поправкой на годы жизни свидетельствует
в пользу эндоскопической пластики паховой грыжи [20]. Ретроспективный анализ
Hindmarsh et al. [21] показал, что частота
посещаемости специализированной клиники по поводу хронического болевого синдрома тяжелой степени была значительно
большей после открытой пластики паховой
грыжи.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Острая и хроническая боль после TAPP
и TEP
Опубликовано только два проспективных
рандомизированных исследования с участием небольшого количества больных, в
которых сравнивались данные методы [22,
23]. Несмотря на то, что Schrenk et al. [22]
наблюдали лучшие показатели боли после
ТАРР в день операции и в 1-е сутки после
операции (p < 0.02) с отсутствием различия
в последующее время, Dedemadi et al. [23]
сообщили об отсутствии различия в показателях боли на всем протяжении послеоперационного периода. В ретроспективном
многоцентровом сравнении 1972 герниопластик по методу TAPP и TEP с использованием полиэфирной сетки не наблюдалось
различие в частоте хронической боли со
значениями 0,6 и 0,7% после TAPP и TEP,
соответственно [24]. В систематическом
обзоре Wake et al. [25], в котором сравнивались TAPP и TEP, сообщается об отсутствии различия в показателях ранней и
хронической боли. По имеющимся литературным данным отсутствуют различия в
показателях острой и хронической боли
после герниопластики по методу TAPP и
TEP.
Предоперационная и хроническая боль
В двух обзорных статьях на тему хронической боли, в которые были включены публикации с оценкой открытой и эндоскопической пластики [2, 15], сообщается, что
предоперационная боль в паху является
фактором риска хронической боли. В одном контролируемом рандомизированном
исследовании с участием 300 больных, в
котором сравнивалась лапароскопическая и
открытая пластика паховой грыжи с периодом наблюдения 5 лет [26], предоперационная боль являлась значимым фактором
риска хронической боли (p < 0,001). В недавнем проспективном нерандомизированном исследовании хронической боли после
лапароскопической пластики 1029 паховых
грыж [27] у 881 пациента, было обнаружено, что предоперационная боль в значительной степени связана с хроническим
болевым синдромом (p < 0,001).
В двух других крупных проспективных
нерандомизированных исследованиях долгосрочной боли [28, 29] с наблюдением 81
и 72%, больных, соответственно, и участием 4877 пациентов, большинству из которых была сделана открытая герниопласти-
2779
ка, было показано, что предоперационная
боль значимо связана с хронической болью
в паховой области в отдаленные сроки после операции (p < 0,001). В ретроспективном сравнительном исследовании Dennis и
O'Riordan [30], включавшем 24 пациентов с
тяжелой хронической болью после пластики паховой грыжи, предоперационная боль
являлась фактором риска развития хронического болевого синдрома (p < 0,005).
Острая, хроническая боль и дискомфорт в
зависимости от типа сетки: см. Главу «Выбор сетки для TAPP и TEP»
Острая и хроническая боль после нефиксации сетки, фиксации клеем или скрепками:
см. Главу «Способы фиксации сетки во
время эндоскопической пластики паховой
грыжи»
Анамнез болевых синдромов, связанных с
грыжей, не в паховой области и хроническая боль
Другие предоперационные хронические
болевые синдромы, не связанные с паховой
областью, являются фактором риска развития хронической послеоперационной боли
в паху. В одном контролируемом, рандомизированном исследовании, в котором сравнивалась открытая и эндоскопическая пластика грыжи с 5-летним периодом наблюдения, другие болевые синдромы были значимым фактором риска хронической боли
(p < 0,01) [26]. В двух ретроспективных исследованиях пациентов с тяжелой хронической послеоперационной болью в паховой
области, в основном, после открытой пластики паховой грыжи, были получены похожие результаты [30, 31].
Тяжелая ранняя послеоперационная
боль и хронический болевой синдром
В то время как в ряде публикаций сообщается о значимой связи между тяжелой ранней послеоперационной болью после пластики паховой грыжи и хронической болью
[15, 32], всего в нескольких доступных статьях сообщается о высокой частоте хронической боли после эндоскопической герниопластики. В рандомизированном контролируемом исследовании Berndsen et al.
[33] обнаружено, что тяжелая ранняя послеоперационная боль является фактором
риска хронической боли после пластики
Шоулдайса, но не после ТАРР. Тем не менее, в двух проспективных нерандомизированных исследованиях [34, 15] с участием
313 и 123 пациентов, соответственно, со-
<Логотип: Springer>
2780
общется, что тяжелая ранняя послеоперационная боль являлась значимым фактором
риска хронической боли после эндоскопической пластики грыжи (p < 0,05 и p < 0,03,
соответственно).
Повторная пластика паховой грыжи и
хроническая боль
Операция по поводу рецидива грыжи может быть фактором риска хронической боли. В обзоре Poobalan et al. [15] показано,
что операция по поводу рецидива грыжи
является фактором риска хронической боли. Точное количество эндоскопических
пластик рецидивирующией грыжи не указано. В рандомизированном контролируемом исследовании Liem et al. [36] данный
вывод не был подтвержден. Этой теме посвящены четыре крупных проспективных
нерандомизированных исследования [27,
32, 37, 38], но только в двух оценивалась
непосредственно эндоскопическая пластика
рецидивирующей грыжи. Dickinson et al.
[27] наблюдали большую частоту хронической боли после второй операции по сравнению с первичной эндоскопической пластикой грыжи (p < 0.02), Tantia et al. [38]
сообщили об отсутствии разницы между
первичной и повторной TAPP и TEP.
Зависимость острой и хронической боли
от возраста больных
В одном проспективном нерандомизированном исследовании сообщается о большей частоте острой боли после ТЕР у пациентов моложе 65 лет [39]. В девяти исследованиях возраст меньше медианы был
определен как фактор риска развития хронической боли после пластики паховой
грыжи: в одном рандомизированном контролируемом исследовании [26], пяти
крупных проспективных нерандомизированных исследованиях, включавших информацию из шведской и датской базы
данных грыж [27-29, 40, 41], и трех ретроспективных исследованиях [31, 37, 42]. Тем
не менее, в большинстве из этих исследований главным образом включались пациенты с открытой пластикой грыжи. Только
в одном проспективном нерандомизированном исследовании было обнаружено,
что возраст моложе 50 лет является фактором риска развития хронической боли после эндоскопической пластики грыжи (p <
0,001) [27].
Острая и хроническая боль после эндоскопической пластики грыжи у женщин
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
В проспективном нерандомизированном
исследовании Lau et al. [39] выявлена значительно большая частота острой боли у
женщин после ТЕР. В двух крупных проспективных нерандомизированных исследованиях Bay-Nielsen et al. [40] и Kalliomaki
et al. [29], основанных на датской и шведской базе данных грыж, женский пол был
определен как фактор риска хронической
боли, но только небольшой части пациентов была сделана эндоскопическая пластика грыжи. Этот вывод был подтвержден в
ретроспективном исследовании Sondenna et
al. [43].
Хирургические осложнения после пластики паховой грыжи и хроническая
боль
В двух крупных проспективных нерандомизированных исследованиях датской и
шведской базы данных грыж [28, 29], в которые включались лишь небольшое число
эндоскопических пластик, такие хирургические осложнения, как серома, раневая
инфекция, травмы кишечника и мочевого
пузыря и кишечная непроходимость, были
определены в качестве факторов риска
хронической боли.
Нарушения чувствительности в паховой
области, связанные с операцией, и хроническая боль
Хроническое онемение после операции и
другие нарушения чувствительности в паховой области были определены в качестве
факторов риска хронической боли в одном
ретроспективном исследовании (p < 0,001)
[37].
Статус занятости и хроническая боль
В одном исследовании случай-контроль
[44] и одном ретроспективном когортном
исследовании [42], пациенты, которые получали компенсацию по болезни, и трудоустроенные пациенты значительно чаще
страдали от хронической боли.
Операция в условиях дневного стационара и острая боль
В одном проспективном нерандомизированном исследовании операция в условиях
дневного стационара была определена в
качестве фактора риска развития острой
послеоперационной боли [39].
Острая и хронической боль после двусторонней эндоскопической пластики
паховой грыжи
По данным одного систематического обзора Pfeffer et al. [45] двусторонняя эндоско-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
пическая пластика паховой грыжи не связана с большей острой и хронической болью в паховой области по сравнению с односторонней процедурой.
Хроническая боль у пациентов с анамнезом операции в нижних отделах живота и
пластикой прямой грыжи
Анамнез операции в нижних отделах живота не был определен как фактор риска развития хронической боли после эндоскопической пластики паховой грыжи в проспективном нерандомизированном исследовании Elshof et al. [46]. В другом проспективном нерандомизированном исследовании
Reddy et al. [47] сообщается, что выворот
fascia transversalis для закрытия больших
прямых дефектов не связан с хронической
болью.
Масса тела, размер грыжевого дефекта, локализация грыжевого дефекта и размер сетки не связаны с острой и хронической болью. В текущей литературе по эндоскопической пластике паховой грыжи отсутствуют данные или приводится недостаточно данных о связи между болью и лечением невправимых и ущемленных грыж,
дефектами портов, грыжами мошонки и
липомами семенного канатика. Несмотря
на то, что в некоторых публикациях приведена информация о связи между болью и
манипуляциями с нервами во время открытой пластики паховой грыжи [48-53], отсуствуют аналогичные данные по эндоскопической пластике грыжи.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1. Aasvang E, Kehlet H (1986)
Classification of chronic pain.
Descriptions
of
chronic
pain
syndromes and definitions of pain
terms.
Prepared
by
the
the
International Association for the Study
of Pain. Subcommittee on Taxonomy.
Pain Suppl 3:1-226 (5)
2. Aasvang E, Kehlet H (2005) Chronic
postoperative pain: the case of
inguinal herniorrhaphy. BJA 95:69-76.
(4)
3. Aasvang E, Kehlet H (2005) Surgical
management of chronic pain after
inguinal hernia repair. Br J Surg
92:795-801 (4)
4. Aasvang E, Kehlet H (2006) Pain and
functional impairment 6 years after
2781
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
inguinal
herniorrhaphy.
Hernia
10:316-321 (4)
Alfieri S, Rotondi F, Di Miceli D, Di
Giorgio A (2006) Chronic pain after
inguinal hernia mesh repair: possible
role of surgical manipulation of the
inguinal nerves. A prospective
multicentre study. Chir Ital 58:23-31
(4)
Amid PK (2004) Causes, prevention,
and
surgical
management
of
postherniorrhaphy
neuropathic
inguinodynia: triple neurectomy with
proximal end implantation. Hernia
8:342-349 (5)
Cunningham J, Temple WJ, Mitchell
P, Nixon J, Preshaw R, Hagen N
(1996) Cooperative hernia study. Pain
in the postrepair patient. Ann Surg
224:598-602 (4)
EU Hernia Trialists Collaboration
(2002) Repair of groin hernia with
synthetic mesh: meta-analysis of
randomized controlled trials. Ann
Surg 235:322-332 (1A)
McCormack K, Scott NW, Go
PMNYH, Ross SJ, Grant AM on
behalf of the EU Hernia Trialists
Collaboration (2003) Laparoscopic
techniques versus open techniques for
inguinal hernia. (Cochrane review). In:
The Cochrane Library, Issue 3, 2003.
Oxford: Update Software (1A)
Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG
(2005) Comparison of endoscopic
techniques versus Shouldice and other
open nonmesh techniques for inguinal
hernia repair: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Surg
Endosc 19:605-615 (1B)
Nienhuijs S, Staal E, Bleichrodt R
(2007) Chronic pain after mesh repair
of inguinal hernia: a systematic
review. Am J Surg 194:394-400 (1A)
Sackett DL, Strauss SE, Richardson
WS, Rosenberg W, Haynes RB (2000)
Evidence-based medicine: how to
practice and teach EBM. 2nd edn.
New York, Churchill Livingston
Eggert A, Reinpold W (1994) Repair
of inguinal hernia – a determination of
the current status. Zentralbl Chir
119:649-652 (5)
McCormack K, Grant A, Scott N; The
EU Hernia Trialists Collaboration
<Логотип: Springer>
2782
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
(2003) Laparoscopic versus open
techniques for inguinal hernia repair.
Cochrane
Database
Syst
Rev
(1):CD001785 (1A)
Poobalan AS, Bruce J, Smith WC,
King PM, Krukowski ZH, Chambers
WA (2003) A review of chronic pain
after inguinal herniorrhaphy. Clin J
Pain 19:48-54 (1A)
Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R
(2005) Comparison of endoscopic
procedures vs Lichtenstein and other
open mesh techniques for inguinal
hernia repair: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Surg
Endosc 19: 188-199 (1A)
Wullstein C, Strey C, Woeste G,
Bechstein WO (2008) Inguinal hernia:
laparoscopic or open surgery?
Zentralbl Chir 133:433-439 (2A)
Millat B, Federation de Recherche en
Cirurgie (2007) Inguinal hernia repair.
A randomized multicentric study
comparing laparoscopic and open
surgical repair. J Chir (Paris) 144:119124 (1B)
Hallen M, Bergenfelz A, Westerdahl J
(2008) TEP hernia repair vs
open mesh repair: long term follow-up
of a randomized controlled trial.
Surgery 143:313-317 (1B)
McCormack K, Wake B, Perez J,
Grant A (2005) Laparoscopic surgery
for inguinal hernia repair: systematic
review of effectiveness and economic
evaluation. Health Technol Assess
9:1-203 (1A)
Hindmarsh A, Cheong E, Lewis MP,
Rhodes M (2003) Attendance at a pain
clinic with severe chronic pain after
open and lap inguinal hernia repairs.
Br J Surg 90:1152-1154 (3B)
Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger
R, Wayand W (1996) Prospective
randomized
trial
comparing
postoperative pain and return to
physical activiy after TAPP, TEP and
Shouldice technique for inguinal
hernia repair. Br. J Surg 83: 15631566 (1B)
Dedemadi G, Sgourakis G, Karaliotas
C et al. (2006) Comparison of lap and
open tension free repair of recurrent
inguinal hernias: a prospective
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
randomized study. Surg Endosc
20:1099-1104 (1B)
Lepere M, Benchetrit S, Therin M et
al. (2000) A multicentric comparison
of TAPP vs TEP hernia repair using
parietex meshes. JSLS 4: 147-153
(1B)
Wake BL, McCormack K, Fraser C,
Vale L, Perez J, Grant AM (2005)
Transabdominal preperitoneal (TAPP)
vs totally extraperitoneal (TEP)
laparoscopic techniques for inguinal
hernia repair. Cochrane Database
System Rev (1):CD004703 (1A)
Wright D, Paterson C, Scott N,
O'Dwyer P et al. (2002) Five-year
follow-up of patients undergoing
laparoscopic or open groin hernia
repair: a randomized controlled trial.
Ann Surg 235:333-337 (1B)
Dickinson KJ, Thomas M, Fawole AS,
Lyndon PJ, White CM (2008)
Predicting chronic post-operative pain
following laparoscopic inguinal hernia
repair. Hernia 12:597-601 (2B)
Franneby U, Sandblom G, Nordin P,
Nyren O, Gunnarsson U (2006) Risk
factors for long term pain after hernia
surgery. Ann Surg 244:212-219 (1B)
Kalliomaki
ML,
Meyerson
J,
Gunnarsson U et al. (2008) Long-term
pain after inguinal hernia repair in a
population-based cohort, risk factors
and interference with daily activities.
Eur J Pain 12:214-225 (2B)
Dennis R, O'Riordan D (2007) Risk
factors for chronic pain after inguinal
hernia repair. Ann R Coll Surg Engl
89:218-220 (3B)
Courtney CA, Duffy K, Serpell MG,
O'Dwyer PJ (2002) Outcome of
patients with severe chronic pain
following repair of groin hernia. Br J
Surg 89:1310-1314 (3B)
Callesen T, Bech K, Kehlet H (1999)
Prospective study of chronic pain after
groin hernia repair. Br J Surg 86:15281531 (1B)
Berndsen FH, Petersson U, Arvidsson
D, Leijonmarck C-E, Rudberg C,
Smedberg S, Montgomery A (2008)
Discomfort
five
years
after
laparoscopic and Shouldice inguinal
hernia repair: a randomised trial with
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
867 patients. A report from the SMIL
study group. Hernia 11:307-313 (1B)
Patil NG, Yuen WK et al. (2003)
Prevalence and severity of chronic
pain
after
endoscopic
totally
extraperitoneal inguinal hernioplasty.
Surg Endosc 17:1620-1623 (2B)
Heikkinen T, Bringman S, Ohtonen P
et al. (2004) Five year outcome of
laparoscopic
and
Lichtenstein
hernioplasties. Surg Endosc 18:518522 (2B)
Liem MS, van Duyn E, van der GY et
al.
(2003)
Recurrences
after
conventional anterior and laparoscopic inguinal hernia repair: a
randomized comparison. Ann Surg
237:136-141 (1B)
Loos MJ, Roumen RM, Scheltinga
MR (2007) Chronic sequelae of
common elective groin hernia repair.
Hernia 11:169-173 (3B)
Tantia O, Jain M, Khanna S, Sen B
(2009) Laparoscopic repair of
recurrent groin hernia: results of a
prospective study. Surg Endosc
23:734-738 (2B)
Lau H, Patil NG (2004) Acute pain
after TEP: multivariate analysis of
predictive factors. Surg Endosc 18:9296 (2B)
Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H
(2001) Pain and functional impairment
1 year after inguinal herniorrhaphy: a
nationwide questionnaire study. Ann
Surg 233:1-7 (1B)
Bay-Nielsen M, Nilsson E, Nordin P,
Kehlet H, Swedish and Danish
Database (2004) Chronic pain after
open mesh and sutured repair of
inguinal hernia in young males. Br J
Surg 91:1372-1376 (1B)
Poobalan A, Bruce J, King PM et al.
(2001) Chronic pain and quality of life
following open inguinal hernia repair.
Br J Surg 88:1122-1126 (3B)
Sondenna K, Nesvik I, Breivik K et al.
(2001) Long term follow-up of 1059
consecutive primary and recurrent
inguinal hernias in a teaching hospital.
Eur J Surg 167:125-129 (3B)
Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC
(1995) Postoperative course after
inguinal herniorrhaphy. A casecontrolled comparison of patients
2783
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
receiving workers' compensation vs
patients with commercial insurance.
Arch Surg 130:29-32 (2B)
Pfeffer F, Riediger H, Kufner Lein R,
Hopt UT (2008) Repair of bilateral
inguinal hernias – sequential or
simultaneous?
Zentralblatt
Chir
133:446-451 (1A)
Elshof JW, Keus F, Burgmans JP,
Clevers GJ, Davids PH, van Dalen T
(2009) Feasibility of right sided TEP
for inguinal hernia repair after
appendectomy: a prospective cohort
study. Surg Endosc 23:1754-1758
(2B)
Reddy VM, Sutton CD, Bloxham L,
Garcea G, Ubhi SS, Robertson GS
(2007) Laparoscopic repair of direct
inguinal hernia: a new technique that
reduces the development of postop
seroma. Hernia 11:393-396 (2B)
Amid PK, Hiatt J (2007) New
understanding of the causes and
surgical
treatment
of
postherniorrhaphy inguinodynia and
orchalgia. J Am Coll Surg 205:381385 (5)
Bartlett D, Porter C, Kingsnorth A
(2007) A pragmatic approach to
cutaneous nerve division during open
hernia repair. Hernia 11:243-246 (4)
Dittrick G, Ridl K, Kuhn JA, McCarty
TM (2004) Routine ilioinguinal nerve
excision in inguinal hernia repairs. Am
J Surg 188:736-740 (2B)
Mui WL Ng CS, Fung TM, Cheung
FK, Wong CM, Ma TH, Bn MY, Ng
EK (2006) Prophylactic ilioinguinal
neurectomy in open hernia repair: a
double blinded randomized controlled
trial. Ann Surg 244:27-33 (1B)
Picchio M, Palimento D, Attanasio U,
Matarazzo P, Bambini C (2004)
Randomized controlled trial of
preservation or elective division of
inguinal nerve on open inguinal hernia
repair with polypropylene mesh. Arch
Surg 139:755-759 (1B)
Ravichandran D, Kalambe B, Pain J
(2000) Pilot randomized controlled
study of preservation or division of
ilioinguinal nerve in open mesh repair
of inguinal hernia. Br J Surg 87:11661167 (1B)
<Логотип: Springer>
2784
Глава 11: Урогенительные осложнения
лапароскопической/эндоскопической
герниопластики
Robert J. Fitzgibbons, Jr., доктор медицины,
член Американской коллегии хирургов
Каковы урогенитальных осложнения,
связанные с лапароскопической паховой
герниорафией
(laparoscopic
inguinal
herniorrhaphy (LIH)) и как их лечить?
Поисковые термины: Лапароскопическая
паховая герниорафия, урогенитальные
осложнения, осложнения со стороны яичка,
осложнения со стороны семенного канатика, бесплодие, сексуальная дисфункция
Примечание: некоторые осложнения, обсуждаемые ниже, недостаточно подробно
описаны в литературе, посвященной исключительно LIH, чтобы сделать точное
заявление. Так как многие из них являются
общими для открытых и лапароскопических процедур, представляется целесообразным экстраполировать литературные
данные по стандартным открытым операциям.
Перфорация мочевого пузыря
Заявления
УровеньТравма мочевого пузыря может
4
быть результатом неосторожной
манипуляции иглой Вереша или
троакаром. Мочевой пузырь особенно подвержен травмам во время
LIH, если ранее проводилось выделение предбрюшинного пространства.
Рекомендации
ГрадацияМочевой пузырь должен быть опорожнен
D
либо путем мочеиспускания непосредственно перед операцией (предпочтительный метод), либо путем введения катетера
ГрадацияРассмотрите возможность направления в
A
специализированный центр пациентов с
необходимостью выполнения предбрюшинной пластики паховой грыжи и анамнезом
выделения предбрюшинного пространства,
например, простатэктомии или неудачной
герниопластики.
Лапароскопический перитонеальный доступ или введение дополнительного
надлобкового троакара может привести к
перфорации мочевого пузыря (как правило,
в результате недостаточной декомпрессии
растянутого мочевого пузыря). Реже травмы связаны с врожденной аномалией моче-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
вого пузыря. Если моча обнаруживается в
шприце после введения иглы Вереша или
кровь и газ обнаружены в моче дренажного
мешка (при катетеризации пациента), следует подозревать возможную перфорацию.
В сомнительных случаях метиленовый синий можно вводить в мочевой пузырь для
выявления утечки. Травмы мочевого пузыря, диагностированные во время лапароскопии, должны быть устранены лапароскопически при условии достаточной квалификации хирурга. После этого следует
дренировать мочевой пузырь в течение 7-10
дней.
Травмы мочевого пузыря могут быть диагностированы с опозданием, при этом клиническими симптомами являются гематурия и дискомфорт в нижних отделах живота. Контрастная компьютерная томография,
цистография или цистоскопия являются
первичными методами визуализации, которые используются для обследования пациентов с подозрением на травму мочевого
пузыря [1]. Небольшие дефекты могут лечиться с помощью послеоперационной декомпрессии через катетер для оттока мочи,
в то время как более крупные дефекты требуют выполнения пластики. Мочевой пузырь особенно подвержен травмам в ходе
выполнения LIH, если предбрюшинное
пространство ранее рассекалось, например,
во время предыдущей предбрюшинной
пластики грыжи или простатэктомии [2-4].
Внедрение сетки в мочевой пузырь
Заявления
УровеньПолипропилен и вытянутый политет4
рафторэтилен эродируют в мочевой пузырь у
небольшого числа пациентов после имплантации. Причина неизвестна.
Внедрение сетки в мочевой пузырь после
LIH наблюдается редко. С 1994 года были
зарегистрированы только восемь случаев
[5]. Таким образом, точная распространенность неизвестна. Данное осложнение связывается с использованием полипропилена
и вытянутого политетрафторэтилена [6, 7].
Возможными причинами являются нераспознанные повреждения мочевого пузыря
во время LIH, неправильное размещение
сетки и фиксирующих устройств. Клиническими симптомами могут быть повторные
инфекции мочевых путей, гематурия или
развитие камней в мочевом пузыре [8].
Задержка мочи
Заявления
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Уровень Задержка мочи развивается чаще после LIH,
1a
чем после обычной пластики паховой грыжи, проводимой под местной анестезией, в
связи с необходимостью общей анестезии
для выполнения LIH
Рекомендации
Градация C Внутривенная инфузия во время и после
операция не должна превышать 500 куб.
см.
Задержка мочеиспускания встречается реже
после паховой геринорафии, проводимой
под местной анестезии, по сравнению с
общей или региональной анестезией [9, 10].
Задержка мочеиспускания нередко развивается после LIH в связи с почти стопроцентным использованием общей анестезии,
которая является самым распространенным
влияющим фактором [11, 12]. Частота варьируется в широких пределах от 0,2% в
исследовании одного автора из Франции до
22,2% пациентов с лапароскопической пластикой паховой грыжи в исследовании,
проведенном в клинике Мейо в Рочестере,
Миннесота [13, 14]. Чаще всего сообщается
показатель в пределах 2-7% [15-19]. Хотя
литературные данные несколько противоречивы, в целом, пожилой возраст, симптомы простатита, введение наркотических
средств после операции и внутривенная
инфузия жидкости в послеоперационном
периоде >500 куб. см были определены
как прогностические факторы [14]. Тип
процедуры (ТЕР по сравнению с TAPP),
продолжительность операции, продолжительность анестезии, интраоперационное
ограничение жидкости и развитие других
осложнений не являются значимыми факторами риска.
Периодическая катетеризация или временное введение мочевого катетера обычно
являются адекватной терапией.Инфекция
мочевыводящих путей
Заявления
Уровень Частота наиболее высока у пациентов в
2B
возрасте старше 74 лет или пациентов, которым вводился мочевой катетер.
Рекомендации
ГрадацияУ больных с риском инфекции необходимо
B
рассмотреть проведение антибиотикопрофилактики [20]. Следует избегать катетеризации мочевого пузыря, насколько это является возможным.
Различные осложнения со стороны семенного канатика и яичек
Заявления
2785
УровеньОсложнения со стороны яичек развиваются
1a
как после открытой, так и эндоскопической
пластики грыж.
Значимое различие в частоте не наблюдалось
после открытой и лапароскопической операции в крупном сравнительном исследовании
и Кокрановский анализ не показал различие
между ТЕР и ТАРР [20-22].
Образование гематом мошонки после LIH
может быть предотвращено, если до завершения процедуры обеспечивается полный
гемостаз. Консервативное лечение (лед,
поддержка мошонки, обезболивание и
наблюдение) является достаточным у
большинства больных, но в случае больших гематом может потребоваться хирургический дренаж. Данное осложнение особенно часто развивается у пациентов с
нарушениями свертываемости крови [23].
Может развиваться гидроцеле, но причина
данного осложнения неизвестна. В то время, как в урологической литературе высказывается мнение о том, что это происходит
по причине оставления дистальной части
грыжевого мешка, наиболее опытные хирурги, специалисты по лечению грыж, не
поддерживают эту теорию. Лечение такое
же, как и для любого гидроцеле. Важно отличать гидроцеле от серомы, поскольку
последняя почти всегда самоограничивается и рассасывается без лечения [24].
Ишемический орхит/атрофия яичек
Заявления
Уровень Отсутствует однозначное доказательство
IA
того, что LIH уменьшает частоту
орхита/атрофии яичек
Уровень В большинстве случаев возможно полное
III
выделение и удаление грыжевого мешка без
серьезного риска развития орхита или атрофии яичек.
Рекомендации
ГрадацияЕсли во время герниорафии возникает воB
прос о возможности повреждения семенного канатика при попытке полного выделения грыжевого мешка (например, в случае
большой паховомошоночной грыжи, мешка,
который доходит до яичка, плотно спаянного мешка), хирург должен рассмотреть разделение мешка в удобном месте дистальнее
внутреннего пахового кольца, оставляя дистальную часть мешка in situ. Проксимальную часть мешка необходимо перевязать.
Орхит определяется как послеоперационное воспаление яичка, которое развивается
в течение 1-5 дней после операции. Предполагается, что причиной может быть острый тромбоз легкоранимого венозного
пампиниформного сплетения, а не повреждение артерии [25, 26]. Наиболее часто
<Логотип: Springer>
2786
данное осложнение развивается после паховомошоночной герниорафии в связи с
обширным выделением семенного канатика. Клиническими симптомами являются
субфебрильная температура с увеличением,
болезненностью и уплотнением яичка.
Дифференциальная диагностика включает
гематому мошонки и перекрут яичка. Проводится симптоматическая терапия с поддержанием мошонки и введением противовоспалительных средств. Дуплексное ультразвуковое сканирование необходимо в
случае подозрения на инфаркт. Ишемический орхит может привести к некрозу яичка
в течение нескольких дней или в случае
медленного течения может развиться тестикулярная атрофия в течение нескольких
месяцев. Тем не менее, у большинства пациентов ишемический орхит разрешается
без атрофии яичек. Интересно то, что у
большинства пациентов с приобретенной
атрофией яичек отсутствует анамнез орхита. Пока неизвестно, будет ли лапароскопия
иметь преимущество по сравнению с обычной операцией в связи с более проксимальной диссекцией предбрюшинного пространства. Тем не менее, в одном большом
анализе проспективной базы данных, содержащей информацию о 8050 лапароскопических герниопластиках ТАРР, частота
орхита и атрофии яичек составляла крайне
низкие показатели – 0,1 и 0,05% соответственно. Интересно, что эта группа удаляет
все косые мешки, независимо от их размера, за исключением редких случаев выраженного воспаления [3]. Несмотря на данную информацию, на основании, прежде
всего, обширных работ покойного George
Wantz, необоснованное выделение семенного канатика и яичка с целью полного
удаления косого мешка паховой грыжи не
рекомендуется [25, 27-30]. Грыжевой мешок может быть разделен в удобном месте
пахового канала, при этом его дистальная
часть остается открытой. Затем проксимальная часть мешка отделяется от семенного канатика и перевязывается.
Половая дисфункция
После пластики паховой грыжи нарушение
половой активности средней или тяжелой
степени развивается у небольшого процента мужчин, которое в основном проявлятся
болью в паховой области, в мошонке или
во время эякуляции. В датском исследовании частота значимой боли во время поло-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
вого акта была выше после лапароскопической пластики паховой грыжи по сравнению с ненатяжной пластикой (tension free
repair (TFR)) по Лихтенштейну (12,7 и
6,5%), но это, возможно, было связано с
большим использованием LIH для лечения
рецидивирующих грыж [31]. Причина не
совсем ясна. Достаточно эффективной терапии нет, но были опробованы альфаблокаторы для снижения сократимости семявыносящих протоков и нейролитические
агенты, такие как прегабалин [32].
Рекомендации
Градация Необходимо соблюдать осторожность во
C
время выделения семенного канатика, чтобы избежать повреждения семявыносящих
протоков или кровеносных сосудов яичка.
Бесплодие
Во время LIH могут быть повреждены семявыносящие
протоки.
Двусторонняя
травма приводит к явному бесплодию. Семявыносящие протоки могут быть травмированы во время диссекции и мобилизации
или фиксации сетки. Одностороннее повреждение семявыносящих протоков может
привести к воздействию на сперматозоиды
факторов иммунной системы и образованию антиспермальных антител, вызывающих вторичное бесплодие [33]. Двусторонняя атрофия яичек (обсуждалась ранее) является еще одной причиной. В недавнее
исследование с данными 14 пациентов (у
которых
причиной
бесплодия,
повидимому, было повреждение семенного
канатика в результате нормальной фибропластической реакции на полипропиленовую сетку, что привело к непроходимости
семявыносящих протоков) были включены
10 открытых операций, 2 лапароскопические и 2 процедуры с лапароскопической
пластикой на одной стороне и открытой
пластикой на другой стороне [34]. Однако
объснением этих данных мог быть более
традиционный механизм травмы, полученной во время операции, такой как лигирование, разделение, или прижигание с последующим прирастанием к влажной,
удобно прилегающей структуре, которой в
этом случае могла быть хирургическая сетка [35].
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1. Ramchandani P, Buckler PM (2009)
Imaging of genitourinary trauma. AJR
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Am J Roentgenol 192:1514-1523.
(2C)
Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K,
Ulrich M, Bittner R (2000) Recurrence
after endoscopic transperitoneal hernia
repair (TAPP): causes, reparative
techniques, and results of the
reoperation. J Am Coll Surg 190:б51б55. (4)
Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J,
Kraft K, Leibl BJ (2002) Laparoscopic
transperitoneal procedure for routine
repair of groin hernia. Br J Surg
89:10б2- 10бб. (2A)
Kapiris SA, Brough WA, Royston
CM, O'Boyle C, Sedman PC (2001)
Laparoscopic
transabdominal
preperitoneal (TAPP) hernia repair. A
7-year two- center experience in 3017
patients. Surg Endosc 15:972-975. (4)
Hamouda A, Kennedy J, Grant N,
Nigam A, Karanjia N (2009) Mesh
erosion into the urinary bladder
following laparoscopic inguinal hernia
repair; is this the tip of the iceberg?
Hernia 14:314-349. (4)
Baldassarre E, Valenti G, Porta IP,
Vigano M (200б) Re: Mesh migration
into the bladder after TEP repair: a
rare case report. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech 1б:52-53. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech
1б:377-378. (4)
Kurukahvecioglu
O,
Ege
B,
Yazicioglu O, Tezel E, Ersoy E (2007)
Polytetrafluoroethylene
prosthesis
migration into the bladder after
laparoscopic hernia repair: a case
report. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 17:474-47б. (4)
Agrawal A, Avill R (200б) Mesh
migration following repair of inguinal
hernia: a case report and review of
literature. Hernia 10:79-82. (4)
Jensen P, Mikkelsen T, Kehlet H
(2002) Post- herniorrhaphy urinary
retention-effect of local, regional, and
general anesthesia: a review. Reg
Anesth Pain Med 27:б12-б17. (2A)
Finley RK Jr, Miller SF, Jones LM
(1991)
Elimination of
urinary
retention
following
inguinal
herniorrhaphy. Am Surg 57:48б-488;
discussion 488-489. (3)
2787
11. Winslow ER, Quasebarth M, Brunt
LM (2004) Perioperative outcomes
and complications of open vs
laparoscopic extraperitoneal inguinal
hernia repair in a mature surgical
practice. Surg Endosc 18:221227. (З)
12. van Veen RN, Mahabier C, Dawson I,
Hop WC, Kok NF, Lange JF, Jeekel J
(2008) Spinal or local anesthesia in
Lichtenstein
hernia
repair:
A
randomized controlled trial. Ann Surg
247(3):428-433. (1B)
13. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A
(2009)
Laparoscopic
totally
extraperitoneal inguinal hernia repair:
lessons learned from 3,100 hernia
repairs over 15 years. Surg Endosc
23:482-486. (4)
14. Koch CA, Grinberg GG, Farley DR
(2006) Incidence and risk factors for
urinary retention after endoscopic
hernia repair. Am J Surg 191(3):381385. (3)
15. Vidovic D, Kirac I, Glavan E,
Filipovic-Cugura J, Ledinsky M,
Bekavac-Beslin
M
(2007)
Laparoscopic totally extraperitoneal
hernia repair versus open Lichtenstein
hernia
repair:
Results
and
complications. J Laparoendosc Adv
Surg Tech A 17:585-590. (3)
16. Mazeh H, Beglaibter N, Grinbaum R,
Samet Y, Badriyyah M, Zamir O,
Freund HR (2008) Laparo- scopic
inguinal hernia repair on a general
surgery ward: 5 years' experience. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A
18:373-376. (4)
17. Aeberhard P, Klaiber C, Meyenberg
A, Osterwalder A, Tschudi J (1999)
Prospective audit of laparoscopic
totally extraperitoneal inguinal hernia
repair: a multicenter study of the swiss
association for laparoscopic and
thoracoscopic surgery (SALTC). Surg
Endosc 13:1115-1120. (2C)
18. Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F
(2002) Urinary retention following
endoscopic totally extraperitoneal
inguinal hernioplasty. Surg Endosc
16:1547-1550. (3)
19. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R
(2005) Comparison of endoscopic
procedures vs Lichtenstein and other
open mesh techniques for inguinal
<Логотип: Springer>
2788
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
hernia repair: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Surg
Endosc 19:188-199. (1A)
Pessaux P, Lermite E, Blezel E, Msika
S, Hay JM, Flamant Y, Deepak V,
Arnaud JP (2006) Predictive risk score
for infection after inguinal hernia
repair. Am J Surg 192(2):165-171. (3)
Wake BL, McCormack K, Fraser C,
Vale L, Perez J, Grant AM (2005)
Transabdominal
pre-peritoneal
(TAPP) vs totally extraperitoneal
(TEP) laparoscopic techniques for
inguinal hernia repair. Cochrane
Database Syst Rev (1):CD004703.
(2A)
Neumayer L, Giobbie-Hurder A,
Jonasson O, Fitzgib- bons R Jr,
Dunlop D, Gibbs J, Reda D,
Henderson W (2004) Open mesh
versus laparoscopic mesh repair of
inguinal hernia. N Engl J Med
350:1819-1827. (1B)
Shah DK, Sagar J (2008) Massive
penoscrotal haematoma following
inguinal hernia repair: a case report. J
Med Case Reports 2:357. (4)
Lau H, Lee F (2003) Seroma
following endoscopic extraperitoneal
inguinal hernioplasty. Surg Endosc
17:1773-1777. (4)
Wantz GE (1993) Testicular atrophy
and chronic residual neuralgia as risks
of inguinal hernioplasty. Surg Clin
North Am 73:571-581. (4)
Moore JB, Hasenboehler EA (2007)
Orchiectomy as a result of ischemic
orchitis after laparoscopic inguinal
hernia repair: case report of a rare
complication. Patient Saf Surg 1:3. (5)
Wantz GE (1991) Testicular atrophy.
A risk of inguinal hernioplasty.
Chirurgie 117:645-651; discussion
651-652. (4)
Wantz GE (1986) Testicular atrophy
as a sequela of inguinal hernioplasty.
Int Surg 71:159-163. (4)
Wantz GE (1982) Testicular atrophy
as a risk inguinal hernioplasty. Surg
Gynecol Obstet 154:570-571. (4)
Wantz GE (1984) Complications of
inguinal hernial repair. Surg Clin
North Am 64:287-298. (4)
Aasvang EK, Mohl B, Bay-Nielsen M,
Kehlet H (2006) Pain-related sexual
32.
33.
34.
35.
dysfunction
after
inguinal
herniorrhaphy. Pain 122:258-263. (4)
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ,
Jensen TS, Sindrup SH (2005)
Algorithm for neuropathic pain
treatment: an evidence-based proposal.
Pain 118: 289-305. (1A)
Chehval MJ, Doshi R, Kidd CF,
Winkelmann T, Chehval V (2002)
Antisperm autoantibody response after
unilateral vas deferens ligation in rats:
when does it develop? J Androl
23:669-673. (1B)
Shin D, Lipshultz LI, Goldstein M,
Barme GA, Fuchs EF, Nagler HM,
McCallum SW, Niederberger CS,
Schoor RA, Brugh VM 3rd, Honig SC
(2005)
Herniorrhaphy
with
polypropylene mesh causing inguinal
vasal obstruction: a preventable cause
of obstructive azoospermia. Ann Surg
241:553-558. (4)
Fitzgibbons RJ Jr (2005) Can we be
sure polypropylene mesh causes
infertility? Ann Surg 241:559561. (5)
Глава 12: Интраперитонеальная пластика (Intraperitoneal onlay mesh (IPOM))
паховой грыжи все еще является вариантом лечения?
Kirpal Singh, Maurice E. Arregui
Играет ли какую-либо роль внутрибрюшная пластика в лечении паховой
грыжи?
Поисковые термины: «IPOM»; «Внутрибрюшная пластика»; «Паховая грыжа» И
«Внутрибрюшная» И «Onlay» и «сетка»
Заявления
Уровень Более высокий уровень рецидивов после
1B
IPOM в условиях длительного наблюдения
Сокращение времени операции в случае
выполнения IPOM
Уровень Фиксация может играть существенную роль.
4
Уровень Оставление грыжевого мешка может являть5
ся причиной увеличения частоты рецидивов.
Рекомендации
Градация B
В настоящее время IPOM не может
быть рекомендована как один из основных методов лечения паховой
грыжи . Дальнейшие долгосрочные
исследования необходимы, чтобы
установить истинную частоту рецидивов.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Паховая герниорафия развивается с того
времени, когда она впервые была описана
Bassini. Лихтенштейн популяризировал ненатяжную пластику с использованием сетки. Лапароскопия появилась в конце 1980-х
годов, что привело к следующей революции в хирургической технике. Хорошо известно, что лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная (ТЕР) пластика сопоставимы по частоте рецидивов, а
также приемлемой частоте осложнений и
смертности. Обе методики являются сложными и характеризуются кривой обучения
с большой крутизной.
Метод IPOM впервые появился в 1991 году
как способ уменьшения или устранения
трудностей и потенциальных осложнений
предбрюшинного рассечения, который попрежнему выражает концепцию ненатяжной пластики [21]. Он также воспринимается как метод быстрой операции, которой
легко научить. Простота и уменьшение
времени операции являются главными аспектами ее привлекательности.
К сожалению, известно не так много проспективных рандомизированных исследований данного метода с долгосрочным результатом. Были проведены три рандомизированных исследования (1B) [1-4] и одно
нерандомизированное исследование по
технико-экономическому обоснованию [5]
IPOM. Известно также 16 серий случаев
уровня 4 [6-21].
В исследовании Vogt et al. [2] вначале были
получены очень хорошие результаты на
момент 8 месяцев после операции. Частота
рецидивов после IPOM была 3% по сравнению с 7% после открытой операции с
наложением швов. Долгосрочные данные
были затем опубликованы Kingsley et al.
[1]. Частота рецидивов через 41 месяц составила 43% после IPOM и 15% после открытой операции с наложением швов! Это
действительно подчеркивает важность долгосрочного наблюдения. Во время IPOM
использовалась сетка из ВПТФЭ (10 х 15
см2) с коэффициентом фенестрации 1:1,5.
Связки Купера была выделена через небольшое отверстие, после чего сетка фиксировалась к связке Купера, повздошнолонному тракту и поперечной мышце живота степлером EMS Ethicon. Время выполнения IPOM было 62,5 мин, а открытой
операции 80,9 мин.
2789
TAPP и IPOM также сравнивались в проспективном рандомизированном исследовании [3] (1B). В общей сложности были
включены 76 пациентов с ТАРР и 72 с
IPOM. Для IPOM использовалась сетка
ВПТФЭ размером 10 х 7 см2 и для ТАРР
была использована полипропиленовая сетка размером 15 х 12 см2. Через 32 месяца
рецидивы после ТАРР не наблюдались по
сравнению с 11,1%, рецидивов после IPOM.
В обоих случаях сетка фиксировалась грыжевым степлером. Невралгия наблюдалась
у 3 пациентов после ТАРР и 11 после IPOM
(p < 0,05). Выполнение IPOM занимало
меньше времени (53 и 71 мин, p < 0,001).
Прочность данного исследования была такова, что только два хирурга провели все
операции с достаточным последующим
наблюдением. Вместе с тем размер сетки не
был стандартизирован!
В последнем исследовании уровня 1B [4]
IPOM сравнивалась с открытой ненатяжной
пластикой. Catani были рандомизированы
26 пациентов в группу IPOM и 24 в группу
открытой пластики. Для IPOM использовался «биоматериал Gore -Tex DualMesh
Plus с отверстиями Corduroy», а для открытой пластики система «Marlex» «plug and
patch» (пробка и лоскут). После IPOM потребность в анальгетиках сократилась (p <
0,001) и возврат к нормальной активности
занимал меньше времени (8 и 17 дней, p <
0,001). Через 12 месяцев рецидивов не выявлено в обеих группах. Продолжительность наблюдения была недостаточной для
того, чтобы сделать какие-либо определенные выводы на основании результатов этого исследования.
Многоцентровое исследование с целью
технико-экономического обоснования методики было проведено Fitzgibbons et al.
[5]. В группу ТАРР были включены 562
пациента, в группу IPOM 217 пациентов и в
группу ТЕР 87 пациентов. В среднем через
23 месяца частота рецидивов в группе
ТАРР и IPOM составляла 5% по сравнению
с 0% в группе ТЕР. Использовались полипропиленовые сетки «надлежащего размера». Сетки фиксировались грыжевым степлером «по методу ТАРР», а грыжевой мешок оставлялся in situ. После IPOM частота
невралгий была самой высокой. У одного
пациента сетка была удалена по причине
образования очага воспаленных тканей
возле слепой кишки. Свищ не наблюдался,
<Логотип: Springer>
2790
и не было никаких упоминаний о резекции
кишечника. Исследователи пришли к выводу о том, что «для оценки IPOM необходимо проведение дальнейших исследований».
В 10 из 16 серий случаев уровня 4 было
отдано предпочтение IPOM по причине
меньшего времени операции и приемлемой
частоты рецидивов [6-15]. В четырех был
сделан вывод не в пользу IPOM в связи с
более высокой частотой рецидивов и
осложнений [16-19] и результаты последних двух были нейтральными [20, 21]. В
большинстве исследований наблюдение
было коротким и неадекватным. В некоторых исследованиях для оценки использовалась только анкета вместо клинического
осмотра. В проведенных позднее исследованиях Cantani и Olmi были получены более обещающие данные по использованию
IPOM. Catani использовался материал Dual
GoreTex с титановыми спиральными кнопками, а Olmi применялась сетка Parietex
Composite с фибриновым клеем. Частота
рецидивов составила 3,3% в среднем через
18 месяцев в исследовании Catani и 0% в
среднем через 23,7 месяца в исследовании
Olmi. К сожалению, только у 65% больных
были получены данные через 1 год и только у 20% через 2 года наблюдения. Это возвращает к исходной точке вопрос о том,
что необходимо надлежащее наблюдение
для того, чтобы определить истинную частоту рецидивов после IPOM.
Интересным является случай, сообщенный
Kurukahvecioglu, с описанием двусторонней IPOM у 50-летнего пациента с использованием сетки из ВПТФЭ. Сетка была
фиксирована к связке Купера через небольшой разрез брюшины и к поверхности
брюшины с помощью кнопок. Через 1 год у
данного пациента появился кровавый стул
и вместе с калом вышла одна из сеток
GoreTex. Четыре года спустя у него появилась гематурия и с мочой вышли четыре
кнопки! Ему была сделана операция для
удаления сетки GorTex из мочевого пузыря.
Мы считаем, что IPOM уступает альтернативным методам, потому что сетка не фиксируется к какой-либо крепкой фасции.
Кнопки обычно не проникают глубоко в
ткани, а сзади отсутствует фасция. Кнопки
также могут стать причиной хронической
боли. Грыжевой мешок остается на месте, и
другие исследователи наблюдали миграцию сетки в грыжевой мешок с течением
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
времени (Градация 5). Существуют отклонения от стандартной методики с целью
вправления грыжевого мешка для ускорения работы. Быстрее не всегда лучше (Градация 5). Описаны случаи образования
свищей кишечника и мочевого пузыря, связанных с хирургической сеткой, что еще
больше затрудняет лечение пациентов. Мы
считаем, что информация о таких осложнениях сообщается в недостаточной степени.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1. Kingsley D, Vogt DM et al. (1998)
Laparoscopic intraperitoneal onlay
inguinal herniorrhaphy. Am J Surg
176:548-553. (1B)
2. Vogt DM, Curet MJ et al. (1995)
Preliminary results of a prostective
randomized trial of laparoscopic onlay
versus
coventional
inguinal
herniorrhaphy. Am J Surg 169:84-90.
(1B)
3. Sarli L, Pietra N et al. (1997)
Laparoscopic hernia repair. Surg
Laparosc Endosc 7:472-476. (1B)
4. Catani M, De Milito R et al. (2003)
Laparoscopic inguinal hernia repair
''IPOM'' vs ''open tension- free.''
Preliminary results of a prospective
randomized study. Minerva Chir
58:783. (1B)
5. Fitzgibbons RJ Jr etal (1995)
Laparoscopic inguinal herniorrhaphy results of a multicenter trial. Ann of
Surg 221:3-13. (2B)
6. Catani M, Milito R De et al. (2004) Is
there a place for intraperitoneal onlay
mesh repari (IPOM) of inguinal hernia
among
laparoscopic
techniques?
Hepato-Gastroenterology
51:13871392. (4)
7. Olmi S, Scaini A et al. (2007)
Laparoscopic repair of inguinal
hernias using an intraperitoneal only
mesh technique and a Parietes
composite mesh fixed with fibrin glue
(Tissucol). Personal technique and
preliminary results. Surg Endosc
21:1961-1964. (4)
8. Chan ACW, Lee TW et al. (1984)
Early
results
of
laparoscopic
intraperitoneal onlay mesh repair for
inguinal hernia. Br J Surg 81:17611762. (4)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
9. Phillips EH, Rosenthal R et al. (1995)
Reasons for early recurrence following
laparoscopic
hernioplasty.
Surg
Endosc 9:140-145. (4)
10. Schmidt J, Carbajo MA et al. (2001)
Laparoscopic intraperitoneal onlay
polytetrafluoroethylene mesh repair
(IPOM) for inguinal hernia during
spinal anesthesia in patients with
severe medical conditions. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech
11:34-37. (4)
11. Carbajo MA, Martin JC et al. (1999)
Laparoscopic inguinal hernioplasty
with PTFE mesh. Personal technique
and results. Hernia 3:99. (4)
12. Toy FK, Moskowitz M et al. (1996)
Results of a prospective multicenter
trial evaluating the ePTFE peritoneal
onlay
laparoscopic
inguinal
hernioplasty. J Laparoendosc Surg
6:375-386. (4)
13. Czudec S, Mec V (2001) Comparison
of TAPP and IPOM method in
laparoscopic inguinal hernia repair.
Hernia 5:S60. (4)
14. Almedia JA, Franklin ME et al. (2001)
Laparoscopic intraperitoneal onlay
mesh hernioplasty. Hernia 5:S54. (4)
15. Gillion JF, Balique JC et al. (1996)
Celioscopic treatment of recurrence of
inguinal hernia after insertion of a
prosthesis. Value of the interperitoneal
technique with ePTFE patch? Group
CHIC (Cure des Heries Inguinocrurales sous Coelioscopie). Ann Surg
50:821-826. (4)
16. Memon MA, Fitzgibbons RJ Jr et al.
(1990) Laparoscopic repair of
recurrent hernias. Surg Endosc
13:807-810. (4)
17. Kurukahvecioglu O, Ege B et al.
(2007)
Polytetrafluoroethylene
prosthesis migration into the bladder
after laparoscopic hernia repair. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 17:
474-476. (4)
18. Filipi CJ, Fitzgibbons RJ Jr et al.
(1992) Laparoscopic herniorrhapy.
Surg Clin N Am 72: 1109-1124. (4)
19. Blanc P, Porcheron J et al. (1999)
Results of laparoscopic hernioplasty.
A study of 401 cases in 318 patients.
Chirurgie 124:412-418. (4)
2791
20. Hatzitheofilou C, Lakhoo M et al.
(1997) Laparoscopic inguinal hernia
repair by an intraperitoneal onlay
mesh technique using expanded PTFE.
Surg Laparosc Endosc 7:451-455. (4)
21. Toy FK, Smoot RT (1991) Toy-Smoot
laparoscopic
hernioplasty.
Surg
Laparosc Endosc 1:151-155. (4)
Глава 13: Роль открытой операции с
предбрюшинной фиксацией сетки в эпоху лапароскопической пластики паховой
грыжи
Kirpal Singh, Maurice E. Arregui
Какова роль открытой предбрюшинной
пластики грыжи в эпоху лапароскопической хирургии?
Поисковые термины: «открытая предбрюшинная пластика грыжи»; «лапароскопическая пластика паховой грыжи»;
«ТАРР» И «предбрюшинная» И «герниопластика»; «ТЕР» и И «предбрюшинная» И
«герниопластика»; «предбрюшинная» И
«грыжа» и «пластика»
Заявления
Уровень Лапароскопические доступы характеризу1A
ются меньшей частотой осложнений. Лапароскопические доступы характеризуются
меньшей частотой болевого синдрома. Лапароскопические доступы характеризуются
меньшим временем возврата к нормальной
активности.
Лапароскопические доступы характеризуются меньшей частотой осложнений.
Уровень Лапароскопические доступы характеризу1B
ются меньшим временем операции. Лапароскопические доступы характеризуются
меньшим временем возврата к нормальной
активности и работе.
Уровень Малоинвазивные открытые подходы (т.е.,
5
Kugel) характеризуются ограниченной визуализацией, а также большей вероятностью травмы или неполного рассечения
Нарушаются переднее и заднее пространства, что осложняет проведение повторной
операции.
Рекомендации
Градация B Лапароскопический доступ рекомендуется как лучший вариант по сравнению
с открытой предбрюшинной пластикой
в связи с меньшей частотой осложнений, болевого синдрома и меньшим
временем восстановления.
Градация D Открытый доступ может использоваться у больных с рецидивом грыжи и в
случае невозможности проведения общего наркоза.
<Логотип: Springer>
2792
Подход к лечению паховой грыжи развивается с того времени, когда он был впервые
описан Bassini. Существуют сторонники
открытой передней пластики с помощью
тканей (Шоулдайс), открытой предбрюшинной пластики, открытой передней пластики с использованием сетки и лапароскопической пластики с использованием сетки,
в том числе ТАРР (лапароскопической
трансабдоминальной предбрюшинный пластики) и ТЕР (полностью экстраперитонеальной лапароскопической пластики). Были
описаны много различных открытых предбрюшинных методик, что затрудняет их
обобщение и сравнение с лапароскопическими подходами.
В двух исследованиях уровня 1А был сделан вывод о том, что эндоскопические методы имеют преимущества с точки зрения
местных осложнений, параметров, связанных с болевым синдромом и более короткого времени возвращения к нормальной
активности. Тем не менее, «необходимы
хорошо структурированные исследования с
улучшенной стандартизацией типов грыж,
оперативной техники и квалификации хирургов» [1,2]. Оба эти исследования были
рецензированы Базой данных рефератов
обзоров по эффективности лечения
(Database of Abstracts of Reviews of Effects)
в 2008 году. Был сделан вывод о том, что
«общее методологическое качество исследований является неудовлетворительным,
что ограничивает выводы, которые можно
сделать». Тем не менее, после лапароскопической пластики грыжи наблюдаются
лучшие показатели послеоперационной боли и меньше время возвращения к нормальной активности.
Пять исследований уровня 1B представлены в Таблице 1. В целом они поддерживают лапароскопические подходы по причине
меньшей боли и меньшего времени возвращения к нормальной активности [3-7].
Champault et al. [3] сравнивали 51 пациента
с ТЕР и 49 пациентов с операцией по Стоппа. Частота рецидивов была 6% после ТЕР
и 2% после операции Стоппа, но размер
сетки для ТЕР был меньше (11 x 6 и 12 х 15
см2). Частота осложнений была только 4%,
после ТЕР по сравнению с 30% после операции Стоппа (p = 0.01). Кроме того, после
ТЕР была меньше частота болевого синдрома и время восстановления на уровне
статистической достоверности.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Beets et al. [4] сравнивали ТАРР и GPRVS
(great prosthetic replacement of the visceral
sac (большое протезирование висцерального мешка)). Размеры сетки были неодинаковы, но они не очень отличались от тех,
которые используются в настоящее время
(10 x 15 и 18 x 26 см2). Открытая операция
занимала меньше времени (56 и 79 мин, p =
0,001). После ТАРР раневых инфекций не
было по сравнению с четырьмя случаями
после открытой операции (p = 0,04). Частота рецидивов была выше после ТАРР (12,5
и 1,9%), но квалификация хирургов, выполнявших ТАРР, была различной и каждый из хирургов выполнил менее 50 операций. После ТАРР 93% пациентов были выписаны в тот же день по сравнению с 77%
больных после открытой операции. Интересно, что стоимость операции была сопоставима в обеих группах (ТАРР 1179 и открытая операция 1150 долларов США).
Aitola et al. [5] сравнивали ТАРР с открытым предбрюшинным доступом (открытие
fascia transversalis от внутреннего кольца
до лобкового бугорка и пришивание сетки
Marlex 6 х 12 см2 к связке Купера, прямой
мыщце живота, и fascia transversalis). В
группу ТАРР были включены 24 пациентов
и в группу открытого доступа 25 пациентов. Интересно, что в группе ТАРР количество пациентов с рецидивами грыжи было в
два раза больше. Время открытой операции
было меньше (55 и 66 мин, p < 0,01), но
боль была меньше в группе ТАРР (p <
0,01). Частота рецидивов была 13% после
ТАРР и 8% после открытой операции. Авторы пришли к выводу о том, что открытая
операция имеет преимущество в связи с
меньшей стоимостью и частотой рецидивов. Размер сетки в этой серии был малым,
и применялись различные методы ее фиксации (сравнивались швы и скрепки)
Скрепки менее глубоко входят в ткани по
сравнению со швами.
Johansson et al. [6] сравнивали ТАРР, открытую предбрюшинную пластику (сплит
разрез) и обычную операцию (только с
наложением швов). Период наблюдения
был 1 год и большинство ТАРР рецидивировали в течение 6 месяцев, что свидетельствует о технической ошибке. Кроме того,
сравнивалась открытая пластика с наложением швов и ТАРР с использованием кнопок.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2793
Simmermacher et al. [7] сравнивали ТЕР и
метод Grid-Iron (Ugahary). Открытая операция выполнялась быстрее. Не было различий в частоте болевого синдрома и продолжительности времени до выхода на работу. Однако основным ограничением данного исследования является отсутствие периода наблюдения и данных по частоте рецидивов.
Проведено шесть исследований уровня 2B,
но только в трех из них непосредственно
сравнивались лапароскопические и открытые методы операций. Mok et al. [8] сравнивали ТАРР пластику Нихуса у пациентов
рецидивирующими паховыми грыжами.
Размер сетки для ТАРР составлял 8 x 12, но
размер сетки для открытой операции не
указан. После TAPP выявлена меньшая интенсивность боли (p < 0,01) и период до
выхода на работу сокращается (14 и 28
дней, p < 0,01). Несмотря на меньший размер сетки, частота рецидивов составляла
лишь 1% в течение 54 месяцев. ТАРР стоила больше на 615 долларов США.
Goodwin and Traverso [9] сравнивали ТАРР
и открытую предбрюшинную пластику
(PPO). PPO занимала меньше времени и
была дешевле (1343 и 2176 долларов США,
р < 0,001)
<Логотип: Springer>
2794
Таблица 1
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Исследования уровня IB
Исследования
Дата
Тип операции
Число пациентов
Champault et al.
[3]
1997
TEP и Стоппа
100 пациентов с 93%, 36 мепервичными реци- сяцев
дивирующими
грыжами
Beets et al. [4]
1999
TAPP и GPRVS 79 пациентов с 93 34 месяца
рецидивирующими
15 первичными
грыжами
79 мин (TAPP) и Меньше 92.5% TAPP и 77%
56 мин
после
GPRVS выписка в
TАРР (p = тот же день
0,05)
13 дней
(TАРР) и 23
дня (p =
0,03)
Aitola et al. [5]
1998
TAPP и открыта 49 пациентов с
18 месяцев
предбрюшинная односторонними,
пластика
двусторонними и
рецидивирующими
грыжами
66 мин (TАРР) и Меньше Неприменимо
55 мин (p < 0,01) после
TAPP (p <
0,01 для
движений
и p < 0,05
для кашля)
7 дней
(TАРР) и 5
дней открытая пластика
TAPP по срав- 613 пациентов
нению с открытой предбрюшинной и
обычной пластикой
65 мин (TAPP) поМеньше Неприменимо (пре- 14,7 дня
сравнению с 38 после
имущественно ам- (TAPP) по
мин (открытая) и TAPP, 8 булаторно)
сравнению с
37 мин
недель, по
17,7 дня
сравнению
(открытая) и
с открытой
17,9 дня (p =
пластикой
0,05)
(p = 0,02)
Johansson et al. [6] 1999
Наблюдение Время операции Боль
(месяцы)
12 месяцев
ПродолжительностьВозвращениеРецидивы
госпитализации
к норме/на
работу
Дольше двусто- Меньше 3,2 дня (TEP) и 7,3 11 дней
6% (TEP) и
ронних и реци- после TEP дня (p = 0,01)
(TEP) и 17 2% Стоппа
дивирующих
(p = 0,0001
дней (p =
методом ТЕР
VAS)
0,01)
Осложнения Примечания
4% (TEP) и
29,5%
Стоппа (p =
0,01)
Больше частота
рецидивов в случае меньшей сетки
(11x6 см2). Нет
различий в частоте
рецидивов при
размере сетки 15 x
12 см2
12,5% (TАРР) 0 (TAPP) и 4 52 рецидивируюи 1,9% (p = пациента (p щие грыжи у 42
0,04)
= 0,04) с
пациентов в групинфекциями пе TAPP и 41 ренесмотря на цидивирующая
антибиотикигрыжа у 37 пациу пациентов ентов
с GPRVS
13% (TAPP) и 21% (TAPP) Сделан вывод о
8% (откры- и 8%
том, что открытая
тая)
операция имеет
ряд преимуществ:
стоимость и частота рецидивов сокращается, хотя
число больных с
рецидивирующими
и двусторонними
грыжами почти в
два раза больше в
группе ТАРР
4 пациента N/A
Most of the TAPP
(TAPP) по
recurrences were
сравнению с
early, i.e., technical
11 пациента(прим. редактора –
ми (открыпредложение
тая) и 4 пациоборвано)
ентами
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Сделан вывод о
том, что открытая
пластика имеет ряд
преимуществ:
уменьшена длительность операции, сокращается
частота осложнений и есть возможность устранять кровотечения
и разрывы через
тот же разрез. Но
отсутствует
наблюдение данных по частоте
рецидивов.
ТАРР- трансабдоминальная предбрюшинная пластика; GPRVS - большое протезирование висцерального мешка; ТЕР - полностью экстраперитонеальная пластика
Simmermacher et 2000
al. [7]
TEP и Grid- Iron 162 пациента с
Неприменимо39 мин (TEP) и
первичными одно27 мин (p <
сторонними гры0,001)
жами
2795
ОтсутствиеОтсутствие разли- Отсутствие Неприменимо13 пациенразличий чий
различий
тов с 6 конверсией в
открытую
пластику
(TEP) и 8
пациентов
<Логотип: Springer>
2796
Размер сетки для ТАРР составлял 6 х 12 см2
и для РРО 6 x 10 см2. Наблюдался один рецидив через 5 месяцев, что свидетельствует
о технической ошибке. Частота осложнений была выше после TAPP по сравнению с
РРО. Наблюдение проводилось по почте с
продолжительностью в среднем 7 месяцев
после РРО и 22 месяца после ТАРР.
Velasco et al. [10] сравнивали ТАРР и операцию по Стоппу. В обоих случаях сетка
фиксировалась скрепками и стоимостьТАРР увеличивалась на 500 долларов
США. После ТАРР пациенты оставались в
больнице в течение 4 ч по сравнению с 48
ч. Частота рецидивов не отличалась (примерно 6%). После ТАРР пациенты возвращались к нормальной активности через 9
дней по сравнению с 22 днями после операции Стоппа.
В трех других исследованиях не сравнивались открытые предбрюшинные и лапароскопические подходы. Во всех был сделан
вывод в пользу открытого предбрюшинного подхода: Nieuwenhove et al. [11] изучали
только сетку Kugel (в пять раз дороже, чем
обычная сетка), но с 3,5% частотой постоянной боли; Reddy et al. [12] сделали вывод
в пользу сетки Kugel, но с частотой тупой
боли 2,8% через 1 год без лечения; Kurzer et
al. [13] сравнивали лечение рецидивирующих грыж по методу Стоппа и Wantz с частотой рецидивов 5% в течение 4 лет.
Из десяти исследований уровня 4 в девяти
одобрялся открытый подход и в одном был
сделан вывод против открытого предбрюшинного подхода [14-23]. В большинстве
этих исследований период наблюдения был
коротким, кроме того они были неоднородны.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1.Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R
(2005) Comparison of endoscopic
procedures vs Lichtenstein and other
open mesh techniques for inguinal
hernia repair. Surg Endosc 19:188199. (1A)
2. Cheek CM, Black NA et al. (1998)
Groin hernia surgery: a systematic
review. Ann R Coll Surg Engl
80(Suppl 1):S1-S80. (1A)
3. Champault GG, Rizk N et al. (1997)
Inguinal hernia repair. Totally
preperitoneal laparoscopic approach
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
versus Stoppa operation: randomized
trial of 100 cases. Surg Laparosc
Endosc 7:445-450. (1B)
4. Beets GL, Dirksen CD et al. (1999)
Open or laparoscopic preperitoneal
mesh repair for recurrent inguinal
hernia? A randomized controlled trial.
Surg Endosc Ultrasound Intervent
Tech 13:323-327. (1B)
5. Aitola P, Airo I, Matikainen M (1998)
Laparoscopic
versus
open
preperitoneal inguinal hernia repair: a
prospective randomized trial. Ann
Chirurgiae Gynaecol 87:22-25. (1B)
6. Johansson B, Hallerback B et al. (1999)
Laparoscopic mesh versus open
preperitoneal
mesh
versus
conventional technique for inguinal
hernia repair. Ann of Surg 230:225231. (1B)
7. Simmermacher RKJ, Clevers GJ et al.
(2000) Preperitoneal mesh in groin
hernia surgery. A randomized clinical
trial emphasizing the surgical aspects
of preperitoneal placement via a
laparoscopic (TEP) or Grid-iron
(Ugahary) approach. Hernia. 4:296298. (1B)
8. Mok KT, Wang BW et al. (1998)
Laparoscopic
versus
open
preperitoneal prosthetic herniorrhaphy
for recurrent inguinal hernia. Int Surg
83:174-176. (2B)
9. Goodwin JS II, Traverso LW (1995) A
prospective
cost and outcome
comparison of inguinal hernia repairs.
Surg Endosc 9:981-983. (2B)
10. Velasco JM, Gelman C, Vallina VL
(1996) Preperitoneal bilateral inguinal
herniorrhaphy. Surg Endosc 10:122127. (2B)
11. Nieuwenhove YV, Vansteenkiste F et
al. (2007) Open, preperitoneal hernia
repair with the Kugel patch: a
prospective multicenter study of 450
repairs. Hernia 11:9-13. (2B)
12. Reddy KM Humphreys W, Chew A,
Toouli J (2005) Inguinal hernia repair
with the Kugel Patch. ANZ J Surg
75:43-47. (2B)
13. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE
(2002) Prospective study of open
preperitoneal mesh repair for recurrent
inguinal hernia. Br J Surg 89:90-93.
(2B)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
14. Kugel RD (2003) The Kugel repair for
groin hernias. Surg Clin N Am
83:1119-1139. (4)
15. Baroody M, Bansal V, Maish G
(2004) The open preperitoneal
approach to recurrent inguinal hernias
in high-risk patients. Hernia 8:373375. (4)
16. Hoste
W,
Nieuwenhove
YV,
Vierendeels T (2006) Early Belgian
experience with the Kugel patch
inguinal hernia repair. Acta Chir Belg
106:44-46. (4)
17. Fenoglio ME, Bermas HR et al. (2005)
Inguinal hernia repair: results using an
open prepritoneal approach. Hernia
9:160-161. (4)
18. Ceriani V, Faleschini E, Sarli D et al.
(2005) Kugel hernia repair: open
''mini-invasive'' technique. Personal
experience on 620 patients. Hernia
9:344347. (4)
19. Horton MD, Florence MG (1993)
Simplified preperitoneal marlex hernia
repair. Am J Surg 165:595599. (4)
20. Schroder DM, Lloyd LR et al. (2004)
Inguinal hernia recurrence following
preperitoneal Kugel patch repair. Am
Surg 70:132-136. (4)
21. Farooq O et al. (2005) Recurrent
inguinal hernia repair by open
preperitoneal
approach.
JCPSP
15:261-265. (4)
22. Kugel RD (1999) Minimally invasive,
nonlaparoscopic, preperitoneal, and
sutureless, inguinal herniorrhaphy.
Am J Surg 178:298-302. (4)
23. Ugahary F, Simmermacher RKJ
(1998) Groin hernia repair via a gridiron incision: an alternative technique
for preperitoneal mesh insertion.
Hernia 2:123-125. (4)
Глава 14: Грыжа спотрстмена – диагноз
и лечение
Moshe
Dudai/Salvador
Reinhard Bittner
Morales-Conde,
Тель-Авив, Израиль/Севилья
Штутгарт, Германия
(Испания),
2797
иск литературы в PubMed и Medline за период 1990-2008 годов по терминам: Грыжа
спортсмена, спортивная грыжа, грыжа атлета, пубалгия спортсменов, травмы паха/лечение, хирургия, техника, пластика,
хирургические данные, патология, диагностика, этиологии, результаты, осложнения
Из 127 найденных статей 66 были значимым, но только в 13 уровень доказательности был выше, чем 4: 1 уровня 1B, 2 уровня
2В, 4 уровня 3А, 6 уровня 3B, 43 уровня 4,
10 уровня 5 (обзорные статьи). Четыре систематических обзора литературы были
отнесены к уровню 3A, поскольку все анализированные исследования кроме трех из
них были только 4 уровня.
Определение и дифференциальный диагноз
Заявления
Уровень Хроническая боль (длительная боль в паху
3A
(longstanding groin pain-LSGP)) является ведущей
причиной ухода спортсменов из большого спорта.
Хроническая боль у спортсменов это малопонятное
состояние неясной этиологии, которое часто
наблюдается у футболистов, игроков американского футбола, регбистов и хоккеистов.
В командах высших лиг риск травмы значительно
больше, чем в командах низших лиг.
Во время физикального обследования паховая
грыжа не обнаруживается.
Дифференциальная диагностика путем клинического осмотра затруднена, поэтому она часто происходит только во время операции
Хотя известны несколько отчетов о случаях хронической боли у женщин, это заболевание развивается почти исключительно у мужчин.
Уровень Хроническая боль является сложной проблемой не
4
только у спортсменов, но и в общей популяции.
В большинстве спортивных движений наблюдается
сильный крутящий момент или скручивание в
средней части тела, в котором почти всегда участвует передняя или фронтальная область таза.
Основными мышцами, которые прикрепляются к
лобку или возле лобка, являются прямая и поперечная мышца живота. Эти мышцы пересекает
abductor longus, которая создает прямо противоположное усилие.
Противодействующие силы мышц в месте их прикрепления к лобку могут вызвать повреждение
мышцы/сухожилия, что приводит к развитию хронической боли, что связано с избыточным и несбалансированным усилием. В результате этого происходит ослабление задней стенки паховой области
или травма напряжения лобковой кости (pubic bone
stress injury (PBSI)), что в дальнейшем может привести к дегенеративной артропатии лобкового
симфиза.
Поисковые термины
Для разработки рекомендаций по лечению
грыжи спортсмена (ГС) был проведен по-
<Логотип: Springer>
2798
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
Хроническая боль в паховой области у
спортсменов в основном обусловлена двумя
различными нозологическими формами:
грыжей спортсменов (ГС) или пубалгией
спортсменов, которая развивается в результате травмы напряжения лобковой кости
(PBSI)
К PBSI относятся такие заболевания, как
энтезит сухожилия, лобковый остит и отрывные переломы.
Возможной причиной ГС является ослабление задней стенки (PWD) паховой области
Ущемление пахового нерва может привести
к развитию симптомов, похожих на спортивную грыжу.
Спортивная грыжа является одним из
наименее понятных, недостаточно определенных и изученных заболеваний у человека [9], которое наиболее часто приводит к
уходу спортсменов из большого спорта [44,
45]. Оно чаще встречается у спортсменов
высокого уровня [29]. Это малопонятное
состояние неясной этиологии, которое часто наблюдается у футболистов, игроков
американского футбола, регбистов и хоккеистов [9, 17, 58]. Оно отражает совокупность диагнозов, сгруппированных вместе с
широким рядом других патологических
состояний, которые должны быть исключены прежде, чем данное состояние будет
рассматриваться как диагноз [9]. Данные
по этиологии, времени развития, вовлеченных анатомических структурах и терминологии, используемой для его определения,
широко варьируют в литературе [9, 58].
Точная последовательность событий, которые приводят к развитию заболевания, не
известна, но сочетание силы брюшных
мышц и приводящей мышцы бедра, дисбаланс выносливости и координации, дефицит диапазона движения поясничнотазовым отделом и вращения бедра, недостаточная растяжимость тканей и интенсивные или часто повторяемые движения
приводящей мышцы бедра с участием тазо-
вого отдела могут являться основными
факторами патогенеза [9, 17, 27, 44, 51, 61].
Некоторые авторы выделяют компрессию
пахового нерва (ущемление) в качестве
причины хронической боли у спортсменов
в результате прямой травмы, избыточной
тренировки и гипертрофии мышц живота
[2,23,43,53,63]. Фраза «повреждение паха»
(groin disruption) была популяризирована
Гилмором (Gilmore) в отношении спортивной травмы в связи с хронической болью в
паховой области и брюшных мышцах без
признаков грыжи, но с повреждением стенки паховой области и наружного пахового
кольца, вызванным повреждениями апоневроза внутренней косой мышцы живота,
прикрепления серповидного апоневроза к
лобковому бугорку и расхождением между
серповидным апоневрозом и паховой связкой. Он успешно предложил хирургическую технику для лечения, основанную на
модификациях классической операции
Bassini [20, 21]. Gilmore, как и другие, обнаружил, что боль вызвана ослаблением
задней стенки (posterior wall deficiency
(PWD)) паховой области в результате травмы поперечной фасции или серповидного
апоневроза, который формируется медиальной частью внутренней косой и поперечной мышцы живота [2, 12, 22, 47]. Тем
не менее, остается много неопределенностей, не в последнюю очередь из-за возможности других видов патологии вокруг
лобкового симфиза, которые несколько
легче диагностировать. Диагностическая
визуализация полезна для исключения других заболеваний [9] но, как правило, не
позволяет диагностировать спортивную
грыжу. С течением временем, особенно после внедрения лапароскопии, улучшилось
понимание различных видов патологии и
патогенетических механизмов.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
2799
Таблица 1
ПРИЧИНА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У СПОРТСМЕНОВ
Ущемление нерва
Истинная грыжа
Ушиб
Внутрисуставное
заболевание бедра
Патология поясничнокрестцового отдела
позвоночника
Простатит
Иррадиация боли из
внутренних органов
Другие причины…
СИНДРОМ МЫШЕЧНОГО ДИСБАЛАНСА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
Тип I
ТРАВМА НАПРЯЖЕНИЯ ЛОННОЙ
КОСТИ
«Повреждение мышцы/сухожилия в
месте прикрепления к лонной кости»
Включает следующие заболевания:
- Энтезит сухожилия
- Остеит лонной кости
- Отрывные переломы
Сегодня ослабление задней стенки паховой
области, которая приводит к образованию
клинически неявной скрытой грыжи, признана наиболее распространенной хирургической находкой [9]. По этой причине патологоанатомическое определение PWD
было принято в качестве эквивалента патологоанатомического диагноза ГС, и оно
подтверждено многочисленными исследованиями [17, 47, 52, 58].
С анатомической точки зрения, определение и наименование этой нозологической
формы должно быть пересмотрено. Неправильный диагноз «грыжа спортсмена» зачастую связан со сложной анатомией и
биомеханикой в области симфиза, с большим количеством потенциальных источников боли в паху и с похожестью симптомов
у спортсменов с различной локализацией
травмы. Существуют различные анатомические области, которые необходимо учитывать во время обсуждения данной нозологии, включая связки, сухожилия, нервы,
мышцы и кости.
В большинстве спортивных движений
наблюдается сильный крутящий момент
или скручивание в средней части, в котором почти всегда участвует передняя или
фронтальная область таза. Основными
мышцами, которые прикрепляются к лобку
или возле лобка, являются прямая и поперечная мышца живота. Эти мышцы пересекает abductor longus, которая создает прямо
противоположное усилие. Противодействующие силы мышц в месте их прикреп-
Тип Ii
ГРЫЖА СПОРТСМЕНА
«Слабое место в паховой области,
которое может увеличиться в
результате воздействия
противонаправленных сил (обрыв
текста)
ления к лобку могут вызвать повреждение
мышцы/сухожилия, что приводит к развитию хронической боли, что связано с избыточным и несбалансированным усилием. В
результате этого ослабленная зона в паховой области может увеличиться под воздействием сил, развиваемых данными
мышцами. Данные силы могуть быть несбалансированными и могут вызвать повреждение мышцы/сухожилия в месте их
прикрепления к лобку и/или ослабленная
зона в паховой области может увеличиться
под воздействием сил, развиваемых данными мышцами. Только этот последний
вариант может быть определен как грыжа
спортсмена.
С другой стороны, это повреждение мышцы/сухожилия в месте их прикрепления
может определяться как PBSI (травма
напряжения лобковой кости), которая влияет не только на лобковую кость, но и мышцы и их сухожилия на обеих сторонах лобкового симфиза [44]. (В прошлом данное
состояние ошибочно называлось оститом
лобковой кости.) По этой причине этот
термин может включать в себя различные
нозологии, такие как энтизит сухожилия,
лобковый остит и отрывные переломы.
Таким образом, эта собирательная патология может рассматриваться как дисбаланс
мышц (абдуктора и брюшных мышц) в области лобка, который приводит к ослаблению задней стенки паховой области и приводит к развитию энетезита сухожилия.
Если истинная этиология не установлена,
<Логотип: Springer>
2774
так как, например, грыжа это грыжа или
ущемление нерва это ущемление нерва и
др., это может привести к дегенеративному
заболеванию лобкового симфиза в отдаленных сроках. Исходя из этого, данное
заболевание может быть переименовано в
«синдром мышечной дисфункции паховой
области», и грыжа спортсмена может рассматриваться в качестве состояния, включенного в этот синдром (Таблица 1).
Анамнез
Заявления
УровеньПаховая боль начинается во время экстре4
мальной спортивной активности, как правило, без надлежащего наращивания прочности, разгона, торможения и поворота.
Боль реагирует на консервативное лечение,
противовоспалительные препараты и состояние покоя.
Боль, как правило, рецидивирует в случае
возобновления спортивной активности.
Диагностические процедуры
Заявления
Уровень У больных с хронической болью в паху и
2B
клинически неопределенной грыжей магнитно-резонансная томография (МРТ) и
ультразвуковое исследование (УЗИ) являются информативными диагностическими
инструментами.
Уровень УЗИ является полезным дополнительным
3B
диагностическим инструментом не только
для того, чтобы оценить наличие паховой
грыжи с высокой общей точностью данных,
но также для того, чтобы выявить несостоятельность задней стенки пахового канала у
молодых мужчин, не имеющих клинических признаков грыжи, с хронической паховой болю, что позволяет диагностировать
ГС.
Уровень Лечение травмы паховой области требует
4
участия специалистов по лечению боли в
паху различной этиологии.
Анамнез, характер симптомов и физикальное обследование могут помочь в дифференциации ГС и энтизита сухожилия.
Анамнез хронической боли в паху, которая
не реагирует на консервативное лечение,
должен рассматриваться с точки зрения
возможной ГС.
МРТ, по-видимому, обладает широкими
диагностическими возможностями для
оценки различных причин долгосрочной
паховой боли (long-standing groin pain
(LSGP)) у спортсменов.
МРТ может не быть полезным инструментом для принятия решения о выборе между
оперативным и консервативным лечением.
МРТ является ценным инструментом мониторинга ответной реакции на консервативное лечение, который может помочь
спортсменам вернуться к атлетической
активности.
Динамическое УЗИ показывает многообещающие результаты в точной диагностике
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
ГС.
В отдельных случаях может быть полезной
лапароскопическая ревизия паховой области.
По существу, это диагноз, который может
быть подтвержден только во время операции.
Рекомендации
ГрадацияОбязательным является углубленное фи3A
зикальное обследование для исключения
других многочисленных заболевания опорно-двигательного аппарата и видов патологии, не связанных с костно-мышечной системой.
Обычная рентгенография, УЗИ и сцинтиграфия должны быть методами обследования первой линии для дополнения выводов
клинического обследования.
Стоимость компьютерной томографии и
магнитно-резонансной томографии таковы,
что их использование у всех пациентов для
оценки боли в паху не может быть оправдано. Тем не менее, они могут использоваться
в сложных случаях для выявления анатомической составляющей травмы паховой области.
Динамическое УЗИ может заменить традиционную диагностическую герниорафию
паховой области.
4 степе-В неясных случаях с некоторым подозренини
ем на ослабление задней стенки может быть
проведена хирургическая ревизия.
Ступенчатая физическая терапия в сочетании с фармакотерапией должны быть эффективными в большинстве случаев и являться частью процесса диагностики.
Диагностика хронической боли в паху является сложной задачей, но ранняя диагностика очень важна, потому что она способствует уменьшению частоты осложнений.
Такие травмы паховой области являются
одними из самых сложных видов патологии
в спортивной медицине, и в литературе нет
консенсуса в отношении определения диагностических критериев для боли в паху у
спортсменов [34]. Сочетание сложной анатомии [16], изменчивости клинической
картины, а также неспецифичность призна-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
ков и симптомов затрудняют диагностический процесс.
В связи с этим, лечение травмы паха может
быть сложной задачей, также как и диагностика, по причине схожести симптомов
различных состояний [41]. Указанные клинические условия требуют участия команды специалистов по различным аспектам
боли в паху. Экберг et al. [13] используют
многопрофильное обследование с целью
установления этиологической причины.
Оно включает в себя работу общих хирургов для обнаружения паховой грыжи и
невралгии, хирургов-ортопедов для обнаружения тенопериостита аддуктора и симфизита, уролога для выявления простатита,
врача-рентгенолога для проведения различных визуализирующих исследований и
специалистов по ядерной медицине для
проведения изотопных исследований. По
этим причинам так называемая ГС в значительной степени является клиническим диагнозом исключения [46].
ГС следует отличать от более распространенного лобкового остита и мыщечносухожильной травмы [18]. Первым шагом является дифференциальная диагностики боли в
паху и бедре с относительно высокой частотой иррадиации из поясничного отдела
позвоночника, нижней части живота и таза
[25], что очень трудно в некоторых случаях. Системный подход к обследованию
бедра и паховой области является очень
важным для определения источника боли.
Анамнез, качество симптомов и физикальное обследование составляют основу диагностического алгоритма. В некоторых
случаях необходимо диагностическое обследование с помощью рентгенографии и,
возможно, инъекции местного анестетика в
подозреваемый источник боли [25]. Существуют клинические признаки для диагностики патологии нервов, такой как обтураторные нейропатии. Такие пациенты обычно имеют клинические симптомы и признаки боли в паховой области, нижней части
живота или медиальной области бедра после физической нагрузки, слабость приводящей мышцы и парестезии в кожной зоне
иннервации медиального бедренного нерва.
Кроме клинических признаков для выявления обтураторной нейропатии используется
диагностическая блокада местным анестетиком и электромиография [39].
2775
Анамнез хронической боли в паху, не отвечающей на лечение, должен вызывать подозрение на ГС [1, 17, 39], однако, результаты физикального обследования неоднозначны и большинство диагностических
тестов не позволяют установить окончательный диагноз [46]. Традиционная физиотерапия в форме изометричных активных упражнений с отягощением позволяют
достигнуть полного излечения почти у всех
спортсменов [24, 47]. Важно подчеркнуть,
что растяжение аддуктора является возможной частью этого патологического синдрома, поэтому тенотомия не должна выполняться ни при каких обстоятельствах
[31]. Наконец, в отдельных случаях правильный диагноз возможно только с помощью диагностической лапароскопии [17,
57].
Клинический осмотр
Физическое обследование является первым
шагом в диагностике боли в паху, хотя
симптомы часто являются неопределнными
и диффузными [34]. Во время нагрузки
спортсмены начинают чувствовать тупую
боль в паховой области.
Глубокая пальпация выше пахового канала
позволяет обнаружить область повышенной чувствительности и расширение
наружного пахового кольца [9]. С помощью
пальцевого обследования канала могут
быть обнаружены мягкая выпуклость, в
которую упирается кончик пальца, и резкая
болезненность в ответ на давление кончиком пальца на дно канала, где проходит
бедренный нерв. В случае данного синдрома нерв ущемляется ниже подвздошнолобкового тракта во внутреннем кольце
пахового канала [2, 43]. Кроме того, все
симптомы усиливаются во время кашля.
Клиническая оценка боли в паху у спортсменов является трудной задаче, что частично обусловлено отсутствием специфических клинических тестов. Осмотр может
включать оценку мышечной силы и боли,
связанной с аддуктором, мышечной силы,
боли и подвижности, связанной с подвздошно-поясничной мышцей, боли, связанной с брюшными мышцами, а также боли и мышечной силы в области лонного
сочленения, но единственным тестом без
приемлемого
коэффициента
согласия
наблюдателей было испытание на силу
подвздошно-поясничной мышцы [26].
<Логотип: Springer>
2776
Ступенчатая физическая терапия в сочетании с фармакотерапией должны быть эффективными в большинстве случаев и быть
частью установления диагноза. Этот процесс включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты. Программа физической терапии
обычно включает в себя растяжку и укрепление приводящей мышцы, мышц брюшной стенки, подвздошно-поясничной мышцы, квадрицепсов и подколенного сухожилия. Если физиотерапии и фармакотерапия
не дают удовлетворительных результатов,
необходимо дополнительное обследование.
УЗИ
УЗИ является полезным дополнением в диагностике паховой грыжи. Общая точность
диагностики любой грыжи с помощью УЗИ
составляет 92%. С другой стороны, УЗИ
позволяет выявлять патологию в паху без
пальпируемой выпуклости с точностью
75% [38].
УЗИ, которое дает возможность динамической оценки, особенно полезно у этих
больных [7, 9, 17, 49]. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет обнаружить ослабление задней стенки пахового
канала у молодых мужчин с хронической
паховой болью, не имеющих клинических
признаков грыжи. Когда пациент активно
напрягается в ходе обследования, в режиме
реального времени может наблюдаться передняя выпуклость и наполнение пахового
канала на уровне наружного кольца. Было
предложено проводить это обследование в
положении пациента лежа и стоя, в расслабленном состоянии, а также во время
кашля и во время маневра Вальсальвы [40]
Orchard et al. [49] наблюдали корреляцию
между двусторонним ослаблением задней
стенки и болью в паху, хотя временная
связь между клиническими данными и результатами УЗИ в данном исследовании
обнаружена не была.
Depasquale et al. [11] также показали, что
УЗИ является полезным инструментом для
выявления грыж, и таким образом, способствует оптимизации хирургического лечения. Грыжи были диагностированы у 39%
(n = 94) обследованных пациентов с болью
в паху. Только четыре ложноположительных результата были установлены у 62 пациентов во время операции. Таким образом, точность диагностики у оперированных больных составляет 94%.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
С помощью УЗИ нередко может быть обнаружено внедрение предбрюшинной липомы во внутреннее паховое кольцо и паховый канал или запирательный канал.
Признаком
ущемления
генитофеморального нерва может быть отек за
повздошно-лонным трактом на уровне
внутреннего пахового кольца. В некоторых
случаях могут быть видны разрывы и растяжение серповидного апоневроза в месте
его прикрепления к лобковому симфизу.
Хотя некоторые авторы все еще поддерживают герниорафию в качестве метода диагностики непальпируемых грыж, вызывающих боль у спортсменов [64], в настоящее
время динамическое УЗИ должно быть диагностическим инструментом выбора.
КТ и МРТ
КТ и МРТ были предложены в качестве
метода диагностики хронической боли в
паху, но их стоимость такова, что их использование у всех пациентов для оценки
боли в паху не может быть оправдано [18].
Кроме МРТ не является информативным
инструментом для принятия решения о выборе между оперативным и консервативным лечением.
Сканирование костей, обычная рентгенография и УЗИ используется для диагностики данных заболеваний, но МРТ, повидимому, дает наилучшие результаты [45,
58, 61, 62]. Данные клинической и визуализирующей диагностики имеют решающее
значение, потому что для лечения PBSI не
требуется хирургическое вмешательство.
КТ могла бы помочь в диагностике несостоятельности задней стенки паховой области и грыжи в некоторых трудных случаях
[56] и может быть использована для выявления анатомической составляющей травмы паха [18]. С другой стороны, МРТ давала точное изображение изменений лобковой
кости
и
смежных
мышечносухожильных структур [6, 52], а также была
очень полезеной в диагностике паховой
грыжи [6], поскольку она позволяет прямо
визуализировать грыжевой мешок в паховом канале. Спортсмены с болью в паху и в
области лобкового симфиза и/или pubic
ramus superior имеют клинические симптомы, соответствующие диагнозу лобкового
остита. Увеличение интенсивности сигнала
на МРТ обусловлено отеком костного мозга
лобковой кости. Стрессовое повреждение
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
лобковой кости является наиболее вероятным объяснением этих признаков на МРТ.
МРТ позволяет точную и раннюю диагностику различных спортивных заболеваний
лобковой кости, а также является ценным
инструментом для мониторинга изменений
с отслеживанием лечебного эффекта, что
может
способствовать
возвращению
спортсменов к атлетической активности.
Следует учитывать, что патологические
результаты магнитно-резонансной томографии являются частыми у спортсменов,
не имеющих клинических симптомов, что
снижает ценность данных магнитнорезонансной томографии как аргумента во
время принятия решения о хирургическом
лечении [50].
Уровень Программа активной физической терапии,
1B
направленная на укрепление мышц, для
стабилизации тазобедренного сустава и таза,
оказывает положительный эффект и приводит к более раннему возвращению к занятиям спортом на прежнем уровне, и она превосходит физиотерапевтическое лечение без
активных тренировок.
Уровень До сих пор не достигнуто соглашение, ос3A
нованное на доказательствах, для руководства в принятии решений
Методологическое качество доступных исследований и анализа является низким.
Одна инъекция в лобковую расщелину может привести к исчезновению боли в паховой области, связанной с аддуктором, по
крайней мере, на 1 год у соревнующегося
спортсмена с нормальными показателями
магнитно-резонансной томографии.
Операция представляется более эффективной, чем консервативное лечение ГС.
Хорошие результаты могут быть получены с
помощью операции, когда недостаточность
задней стенки паховой области является
единственным диагнозом.
Информация о конкретных консервативных
вмешательствах недостаточно представлена
в литературе, и отсутствуют хорошо разработанные исследования.
Уровень У пациентов с PBSI консервативное лечение
4
чаще приводит к достижению отличных
результатов. У пациентов с ГС достигаются
отличные результаты путем хирургической
пластики задней стенки паховой области.
Рекомендации
ГрадацияК лечению боли в паховой области должен
B
быть применен междисциплинарный подход.
Обычно, сначала должно быть использовано консервативное лечение, состоящее из
начального периода покоя или ограниченной активности с последующей физической
терапий, направленной на стабилизацию
таза и бедра.
Если консервативные методы лечения не
дают удовлетворительных результатов,
2777
необходимо предпринять
вмешательство.
хирургическое
ГрадацияСпортсмены с хронической паховой болью
D
и PWD, которые не могут участвовать в
соревнованиях по активным видам спорта,
должны быть оценены на предмет выполнения стандартной герниопластики, если другая патология не была выявлена после клинического осмотра и обследования.
Тип хирургической процедуры
Заявления
Уровень Как открытые, так и лапароскопические
3A
хирургические подходы позволяли эффективно устранить клинические симптомы и
вернуться пациентам к предыдущему уровню спортивной формы.
Частота положительных исходов достаточно высока и сопоставима после открытых
(92,8%) и лапароскопических (96%) операций. Эти данные исключительно основаны
на возврате пациентов к спортивной активности.
Описано много открытых методик пластики
с использованием и неиспользованием сетки, включая пластику предположительно
истонченного или поврежденного прикрепления сухожилия прямой мышцы живота к
гребню лобковой кости, однако отсутствуют
данные, позволяющие их сравнить.
Неизвестны научные доказательства того,
что тенотомия аддуктора приносит дополнительную пользу.
В случае открытой операции резекция повздошно-пахового нерва, кажется, является
полезной.
Лапароскопический подход может обеспечить лучшее обнажение задней стенки паховой области, позволяя легче выполнить
двустороннее укрепление.
Во время операции необходимо тшательно
обследовать паховой канал, чтобы найти
образования, ответственные за паховую
боль (предбрюшинные липомы и др.)
Лапароскопические методы, как правило,
позволяют сократить период восстановления по сравнению с открытой операцией.
Уровень Используются две методики лапароскопи4
ческой
операции:
трансабдоминальная
предбрюшинная пластика (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная пластика (ТЕР);
однако, ни в одном исследовании не обнаружено превосходство одного подхода по
сравнению с другим.
Рекомендации
ГрадацияУчитывая время восстановления и возврата
C
к исходной спортивной форме, лапароскопическая операция ТАРР или ТЕР должна
быть методом выбора.
Хорошо разработанные проспективные
рандомизированные контролируемые ис-
<Логотип: Springer>
2778
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
следования крайне необходимы, чтобы
установить истинную эффективность этих
различных хирургических подходов.
Послеоперационная реабилитация
Заявления
Уровень Подробное описание послеоперационных
3A
реабилитационных программ, как правило,
отсутствует.
Уровень 4 У пациентов с открытой пластикой общее
время послеоперационного восстановления
(до возвращения к тренировкам) составляло 17,7 недель, по сравнению с 6,1 недели
после лапароскопической пластики.
Рекомендации
Градация
3A
В раннем периоде после операции следует избегать порывистых и резких движений. Также необходимо выявлять и корректировать жесткость, слабость, снижение выносливости или ухудшение координации опорно-двигательного аппарата
в области туловища и ноги.
4 степени После открытой и лапароскопической
пластики должна быть проведена ступенчатая прогрессивная 6-недельная реабилитация.
5 степени Крайне необходимы хорошо разработанные исследования.
Хроническая боль в паху у спортсменов это
сложная проблема, которая требует междисциплинарного подхода не только для
диагностики, но также и для лечения [4,
58]. На основании предыдущих определений, если этот дисбаланс в паху вызывает
повреждение мышцы/сухожилия в месте
прикрепления к лобку, лечение должно состоять в обеспечении покоя, использовании
противовоспалительных препаратов и осуществления правильной программы тренировок с последующим контрольных обследованием. Поэтому, сначала проводится
консервативное лечение [31], но нет никакого консенсуса, основанного на доказательствах, для ориентации в принятии решений [58]. Если в паховой области обнаружено слабое место, которое образовалось
в результате мышечных сокращений, необходима хирургическая пластика с целью
укрепления задней стенки паховой области
с помощью сетки, так как если серповидный апоневроз будет адекватно поддерживаться сеткой, дискомфорт абдуктора почти
синхронно устраняется во время послеоперационной реабилитации. Изредка абдуктор требует хирургического высвобождения, проведения тенотомии или перфорации лобка.
Консервативное лечение
Во многих случаях боль в паху, связанная с
проблемами опорно-двигательной системы,
является самоограничивающимся заболеванием, которое может разрешиться через
несколько месяцев, и кортикостероидные
инъекции иногда могут ускорить процесс
реабилитации [41]. Частота положительных
результатов традиционного консервативного лечения является низкой [9, 39, 47].
Только в одном РКИ было показано, что
программа активных физических тренировок, направленная на укрепление мышц,
для стабилизации бедра и таза дает имеет
преимущества по сравнению с пассивным
восстановлением [27]. В большинстве исследований делается вывод о том, что хирургическое лечение, по-видимому, превосходит консервативную терапию [9, 14,
17, 23, 28, 36], однако было проведено
только одно рандомизированное сравнительное исследование неудовлетворительного качества [15].
С другой стороны, Schilders et al. [54] показали эффективность однократной инъекции
в лобковую расщелину. Данное лечение
может привести к исчезновению боли в паховой области, связанной с аддуктором, по
крайней мере, на 1 год у соревнующегося
спортсмена с нормальными показателями
магнитно-резонансной томографии. Тем не
менее, его следует применять только в качестве диагностического теста или кратковременной терапии у спортсменов с признаками энтезопатии на изображениях магнитно-резонансной томографии.
Хирургическое лечение
Консервативное лечение данной патологии
часто не приводит к разрешению симптомов [46]. В некоторых сериях различные
виды консервативной терапии применялись
у спортсменов без достижения успеха, после чего хирургическое лечение в данных
случаях привело к полному устранению
проблемы [22]. Существуют несколько хирургических методов пластики паховых
грыж, но, не зная истинной этиологии данного нарушения трудно понять в каких
случаях операция будет целесообразной
[40]. Операция рекомендуется только в
случае безуспешности консервативной терапии с длительным периодом покоя [33].
Важно подчеркнуть, что установление точного диагноза всегда является предпочти-
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
тельным перед пластикой грыжи у пациента с хронической паховой болью. Steele et
al. [56] не обнаружили значимых различий
в результатах операции у пациентов с патологическими признаками УЗИ на стороне
симптомов и у пациентов с нормальными
результатами УЗИ. Наблюдалась значимая
разница в результатах операции у пациентов с повышенным и нормальным поглощением изотопа в области лобкового бугорка в случае наличия клинических симптомов в этой области во время сканирования костей (p < 0,04). Эти данные подтверждают результаты другого исследования, в
котором показано, что хорошие исходы
операции могут быть получены в том случае, если ослабление задней стенки паховой области является единственным диагнозом у пациентов.
Хирургическа пластика грыжи у пациентов
с хронической болью в паху в большинстве
случаев приводит к устранению боли и
полноценному возврату к спортивной активности [46]. В связи с отсутствием консенсуса отсутствует предпочтение в выборе
хирургического метода лечения грыжи
спортсмена [18]. В настоящее время разработан целый ряд методик операции, основанных на различных теориях патофизиологии данного синдрома.
Некоторые хирурги делают упор на внешних элементах пахового канала и пластике
наружной косой фасции или укрепляют
паховую область с помощью прямой мышцы живота. Другие хирурги выполняют
пластику паховой грыжи либо путем наложения швов, либо с помощью синтетической сетки, используя открытый или лапароскопический доступ. Некоторые исследователи считают, что нарушение связано с
нижними мышцами живота или с ущемлением нерва, и проводят лечение соответствующим образом. В недавних исследованиях сравнивалась открытая техника
(Bassini) и невротомия повздошно-пахового
нерва у пациентов с положительной герниограммой и/или положительным результатом блокады нерва с результатами консервативного лечения спортсменов [15].
Некоторые авторы рекомендуют без промедления выполнять пластику паховой
грыжи у всех пациентов с ясным диагнозом
PWD или разрыва задней стенки паховой
области [17, 42, 46].
2779
Фактически был опубликован целый ряд
отчетов с описанием различных методов
пластики ослабленной задней стенки паховой области в качестве основного подхода
к лечению грыжи спортсмена с отличными
результатами [19, 22]. В ходе операции паховый канал должен быть тщательно обследован для выявления различных анатомических изменений -таких как истинная
паховая грыжа, широкое внутреннее кольцо
и вдавление брюшины [57], бедренная
грыжа [35], предбрюшинная липома [59],
обтурационная грыжа [35], преваскулярная
грыжа [3], явный мышечносухожильный
разрыв [50], мышечная асимметрия [50] и
значительная выпуклость в задней стенки
[40]. Даже если явная патология не выявляется, армирование стенки с помощью сетки
дает хорошие клинические результаты у
спортсменов с идиопатической болью в
паху [60], хотя другие авторы не рекомендуют использование сетки в этих случаях
[33]. Наиболее частой находкой у спортсменов с хронической паховой болью являлось ослабление задней стенки пахового
канала [52]. Некоторые авторы считают,
что резекция повздошно-пахового нерва
может быть полезной для пациентов [7, 15,
30, 37, 52, 66], но общее качество большинства исследований является низким [31].
Если выбрано хирургическое лечение, хорошие результаты может обеспечить как
открытый, так и лапароскопический доступ
[9, 23, 28]. В течение прошлого года увеличилось использование эндоскопического
предбрюшинного подхода [50, 55, 57, 60],
хотя другие авторы оптимальным лечением
считают открыту пластику грыжи с использованием сетки в амбулаторных условиях
под местной анестезией в сочетании с седацией [32]. Ingoldby [28] было проведено
сравнительное нерандомизированное исследование, в котором сравнивался открытый и лапароскопический подход и были
получены данные о том, что эндоскопическая пластика позволяет вернуться к активности в более короткие сроки.
Описано много методик открытой пластики
с использованием [1, 5, 24, 56, 59] и неиспользованием [15, 20-22, 42, 52] сетки,
включая пластику истонченного или поврежденного прикрепления сухожилия
прямой мышцы живота к гребню лобковой
кости [44, 45], однако отсутствуют данные,
позволяющие сравнить указанные техники
<Логотип: Springer>
2780
[9, 31]. Один автор сообщил хорошие предварительные результаты использования
фибринового клея для крепления сетки во
время ненатяжной пластики паховой грыжи
в футболистов с хронической болью [8].
Лапароскопический подход может обеспечить лучшее открытие задней стенки паховой области, облегчая проведение двусторонней пластики [19], и сократить период
восстановления по сравнению с открытой
операцией [9, 23, 28, 58]. Успешно используются две методики лапароскопической
операции: трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАРР) [19, 28, 35, 65], и
полностью экстраперитонеальная предбрюшинный пластика [12, 51, 55,57, 60].
Отсутствуют исследования, в которых показана истинная эффективность этих методов, таким образом, не могут быть даны
рекомендации о предпочтении одного из
них и выбор зависит от квалификации и
личного предпочтения конкретного хирурга. Хорошо разработанные проспективные,
рандомизированные, контролируемых исследования крайне необходимы для уточненения данных и разработки более надежных рекомендаций. То же самое относится
к послеоперационным программам реабилитации. До сих пор, не было достигнуто
единодушного мнения о лучшей послеоперационной программе физической подготовки, которая позволяет спортсменам возвращаться к полноценной активности в
кратчайшие сроки [24, 60]. Срочно необходимы значимые исследования с высоким
уровнем доказательности.
Список литературы (в скобках указан
уровень доказательности)
1.Ahumada LA, Ashruf S, Espinosa-delos-Monteros A, Long JN, de la Torre
JI, Garth WP, Vasconez LO (2005)
Athletic pubalgia: definition and
surgical treatment. Ann Plast Surg
55:393-396. (4)
2. Akita K, Niga S, Yamato Y, Muneta T,
Sato T (1999) Anatomic basis of
chronic groin pain with special
reference to sports hernia. Surg Radiol
Anat 21: 1-5. (4)
3. Aldridge AJ, Packham IM, Nash AG
(2001) Pre- vascular hernia: a rare
cause of chronic obscure groin pain
after
inguinal
hernia
repair.
Hernia5(1):53-55. (4)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
4. Azurin DJ, Go LS, Schuricht A,
McShane J, Bartolozzi A (1997)
Endoscopic
preperitoneal
herniorrhaphy in professional athletes
with groin pain. J Laparoendosc Adv
Surg Tech A 7:7-12. (4)
5. Brannigan AE, Kerin MJ, McEntee GP
(2000) Gilmore's groin repair in
athletes. J Orthop Sports Phys Ther
30:329-332. (4)
6. Barile A, Erriquez D, Cacchio A, De
Paulis F, Di Cesare E, Masciocchi C
(2000) Groin pain in athletes: role of
magnetic resonance. Radiol Med
(Torino 100(4):216-222. (4)
7. Brown RA, Mascia A, Kinnear DG,
Lacroix V, Feldman L, Mulder DS
(2008) An 18-year review of sports
groin injuries in the elite hockey
player: clinical presentation, new
diagnostic imaging, treatment, and
results. Clin J Sport Med 18:221-226.
(4)
8. Canonico S, Benevento R, Della Corte
A, Fattopace A, Canonico R (2007)
Sutureless tension-free hernia repair
with human fibrin glue (tissucol) in
soccer players with chronic inguinal
pain: initial experience. Int J Sports
Med 28:873-876. (4) 9. Caudill P,
Nyland J, Smith C, Yerasimides J,
Lach J (2008) Sports hernias: a
systematic literature review. Br J
Sports Med 42:954-964. (3)
9. Daigeler A, Belyaev O, Werner H et
al. (2007) MRI findings do not
correlate with outcome in athletes with
chronic groin pain. J Sports Sci Med
6: 71-76. (4)
10. Depasquale R, Landes C, Doyle G
(2009) Audit of ultrasound and
decision to operate in groin pain of
unknown aetiology with ultrasound
technique explained. Clin Radiol
64(6):608-614. (4)
11. Edelman DS, Selesnick H (2006)
''Sports'' hernia: treatment with
biologic
mesh
(Surgisis):
a
preliminary study. Surg Endosc
20:971-973. (4)
12. Ekberg O, Persson NH, Abrahamsson
PA, Westlin NE, Lilja B (1988)
Longstanding groin pain in athletes. A
multidisciplinary approach. Sports
Med 6(1):56-61. (4)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
13. Ekstrand J, Hilding J (1999) The
incidence and differential diagnosis of
acute groin injuries in male soccer
players. Scand J Med Sci Sports 9:98103. (4)
14. Ekstrand J, Ringborg S (2001)
Surgery versus conservative treatment
in soccer players with chronic groin
pain: a prospective randomized study
in soccer players. Eur J Sports
Traumatol Rel Res 23:141-145. (2B)
15. Falvey EC, Franklyn-Miller A,
McCrory PR (2009) The groin
triangle: a patho-anatomical approach
to the diagnosis of chronic groin pain
in athletes. Br J Sports Med 43:213220. (5)
16. Farber AJ, Wilckens JH (2007) Sports
hernia: diagnosis and therapeutic
approach. J Am Acad Orthop Surg
15:507-514. (5)
17. Fon LJ, Spence RA (2000)
Sportsman's hernia. Br J Surg 87:545552. (3)
18. Genitsaris M, Goulimaris I, Sikas N
(2004) Laparoscopic repair of groin
pain in athletes. Am J Sports Med
32:1238-1242. (4)
19. Gilmore OJA (1991) Gilmore's groin:
10 years experience with groin
disruption - a previously unsolved
problem in sportsman. Sports Soft
Med Tissue Trauma 3:12-14. (4)
20. Gilmore OJA (1995) Gilmore's groin.
Physiother Sport 18:14-15. (4)
21. Hackney RG (1993) The sports hernia:
a cause of chronic groin pain. Br J
Sports Med 27:58-62. (4)
22. Harmon KG (2007) Evaluation of
groin pain in athletes. Curr Sports
Med Rep 6:354-361. (4)
23. Hemingway AE, Herrington L,
Blower AL (2003) Changes in muscle
strength and pain in response to
surgical repair of posterior abdominal
wall
disruption
followed
by
rehabilitation. Br J Sports Med 37:5458. (4)
24. Holmich P, Dienst M (2006)
Differential diagnosis of hip and groin
pain. Symptoms and technique for
physical examination. Orthopade
35:10-15. (5)
25. Holmich P, Holmich LR, Bjerg AM
(2004) Clinical examination of
2781
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
athletes with groin pain: an
intraobserver
and
interobserver
reliability study. Br J Sports Med
38:446-451. (2b)
Holmich P, Uhrskou P, Ulnits L et al.
(1999) Effectiveness of active physical
training as treatment for long-standing
adductor-related groin pain in athletes:
randomised trial. Lancet 353:439-443.
(1B)
Ingoldby CJ (1997) Laparoscopic and
conventional repair of groin disruption
in sportsmen. Br J Surg 84:1171-1172.
(3)
Inklaar H, Bol E, Schmikli SL,
Mosterd WL (1996) Injuries in male
soccer players: team risk analysis. Int
J Sport Med 17:229-234. (3)
Irshad K, Feldman LS, Lavoie C,
Lacroix VJ, Mulder DS, Brown RA
(2001) Operative management of
''hockey groin syndrome'': 12 years of
experience in National Hockey League
players. Surgery 130: 759-764. (4)
Jansen JA, Mens JM, Backx FJ,
Kolfschoten N, Stam HJ (2008)
Treatment of longstanding groin pain
in athletes: a systematic review. Scand
J Med Sci Sports 18:263-274. (3)
Joesting DR (2002) Diagnosis and
treatment of sportsman's hernia. Curr
Sports Med Rep 1: 121-124. (5)
Kaplan O, Arbel R (2005) Sportsman's
hernia – a plea for conservative
therapeutical approach. Harefuah
144:351-356, 381. (5)
Kidron A (2001) Groin pain in sport
Harefuah. 140:1095-1099, 1115. (5)
Kluin J, den Hoed PT, van Linschoten
R, Ijzerman JC, van Steensel CJ
(2004) Endoscopic evaluation and
treatment of groin pain in athletes. Am
J Sports Med 32:944-948. (4)
Kumar A, Doran J, Batt ME, NguyenVan-Tam JS, Beckingham IJ (2002)
Results of inguinal canal repair in
athlete s with sports hernia. R Coll
Surg Edinb 47:561-565. (4)
Lacroix VJ, Kinnear DG, Mulder DS,
Brown RA (1998) Lower abdominal
pain syndrome in national hockey
league players: a report of 11 cases.
Clin J Sport Med 8:5-9. (4)
Lilly MC, Arregui ME (2002)
Ultrasound of the inguinal floor for
<Логотип: Springer>
2782
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
evaluation of hernias. Surg Endosc
16:659-662. (3)
LeBlanc KE, LeBlanc KA (2003)
Groin pain in athletes. Hernia 7:68-71.
(5)
Lorenzini C, Sofia L, Pergolizzi FP,
Trovato M (2008) The value of
diagnostic ultrasound for detecting
occult inguinal hernia in patients with
groin pain. Chir Ital 60(6):813-817.
(3)
Lynch SA, Renstrom PA (1999) Groin
injuries in sport: treatment strategies.
Sports Med 28:137-144. (5)
Malycha P, Lovell G (1992) Inguinal
surgery in athletes with chronic groin
pain: the 'sportsman's' hernia. Aust N
Z J Surg 62:123-125. (4)
McCrory P, Bell S (1999) Nerve
entrapment syndromes as a cause of
pain in the hip, groin and buttock.
Sports Med 27:261-274. (4)
Meyers WC, Foley DO, Garrett WE et
al. (2000) Management of severe
lower abdominal or inguinal pain in
high-performance athletes. Performing
athletes with abdominal or inguinal
neuromuscular pain study group
(PAIN). Am J Sports Med 28:2-8. (4)
Meyers WC, McKechnie A, Philippon
MJ, Horner MA, Zoga AC, Devon ON
(2008) Experience with ''sports hernia''
spanning two decades. Ann Surg
248:656-665. (4)
Moeller JL (2007) Sportsman's
hernia.. Curr Sports Med Rep
6(2):111-114. (5)
Morelli V, Smith V (2001) Groin
injuries in athletes. Am Fam Physc
15:1405-1414. (5)
Omar IM, Zoga AC, Kavanagh EC,
Koulouris G, Bergin D, Gopez AG,
Morrison WB, Meyers WC (2008)
Athletic pubalgia and ''sports hernia'':
optimal MR imaging technique and
findings. Radiographics 28:1415-438.
(4)
Orchard JW, Read JW, Neophyton J,
Garlick D (1998) Groin pain
associated with ultrasound finding of
inguinal
canal
posterior
wall
deficiency in Australian Rules
footballers. Br J Sports Med 32:134139. (4)
49. Paajanen H, Hermunen H, Karonen J
(2008) Pubic magnetic resonance
imaging findings in surgically and
conservatively treated athletes with
osteitis
pubis
compared
with
asymptomatic athletes during heavy
training. Am J Sports Med 36(1):117121. (3)
50. Paajanen H, Syvahuoko I, Finland AI
(2004)
Totally
extraperitoneal
endoscopic (TEP) treatment of
sportsman's hernia. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech 14:215-218. (4)
51. Polglase AL, Frydman GM, Framer
KC (1991) Inguinal surgery for
debilitating chronic groin pain in
athletes. Med J Aust 155:674-677. (4)
52. Renstroem AF (1997) Groin injuries: a
true challenge in orthopaedic sports
medicine. Sports Med Arthroscopy
Rev 5:247-251. (4)
53. Schilders E, Bismil Q, Robinson P,
O'Connor PJ, Gibbon WW, Talbot JC
(2007) Adductor-related groin pain in
competitive athletes. Role of adductor
enthesis, magnetic resonance imaging,
and entheseal pubic cleft injections. J
Bone Joint Surg Am 89(10):21732178. (3)
54. Srinivasan A, Schuricht A (2002)
Long-term follow-up of laparoscopic
preperitoneal
hernia
repair
in
professional athletes. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A 12:101-106. (4)
55. Steele P, Annear P, Grove JR. Surgery
for posterior inguinal wall deficiency
in athletes. J Sci Med Sport. 2004; 7:
415-421. (4)
56. Susmallian S, Ezri T, Elis M, Warters
R, Charuzi I, Muggia-Sullam M
(2004) Laparoscopic repair of
''sportsman's hernia'' in soccer players
as treatment of chronic inguinal pain.
Med Sci Monit 10:52-54. (4)
57. Swan KG Jr, Wolcott M (2007) The
athletic hernia: a systematic review.
Clin Orthop Relat Res 455:78-87. (3)
58. Taylor DC, Meyers WC, Moylan JA,
Lohnes J, Bassett FH, Garrett WE Jr
(1991)
Abdominal
musculature
abnormalities as a cause of groin pain
in athletes. Inguinal hernias and
pubalgia. Am J Sports Med 19:239242. (4)
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843
59. van Veen RN, de Baat P, Heijboer
MP, Kazemier G, Punt BJ,
Dwarkasing RS, Bonjer HJ, van Eijck
CH (2007) Successful endoscopic
treatment of chronic groin pain in
athletes. Surg Endosc 21:189-193. (4)
60. Verrall GM, Slavotinek JP, Fon GT et
al. (2007) Outcome of conservative
management of athletic chronic groin
injury diagnosed as pubic bone stress
injury. Am J Sports Med 35:467-474.
(4)
61. Verrall GM, Slavotinek JP, Fon GT
(2001) Incidence of pubic bone
marrow oedema in Australian rules
football players: relation to groin pain.
Br J Sports Med 35:28-33. (4)
62. Westlin N (1997) Groin pain in
athletes from Southern Sweden. Sports
Med Athrosc Rev 5:280-284. (4)
63. Yilmazlar T, Kizil A, Zorluoglu A,
Ozguc H (1996) The value of
herniography in football players with
obscure groin pain. Acta Chir Belg
96:115-118. (4)
64. Ziprin P, Prabhudesai SG, Abrahams
S,
Chadwick
SJ
(2008)
Transabdominal
preperitoneal
laparoscopic
approach for the
treatment of sportsman's hernia. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A
18:669-672. (4)
65. Ziprin P, Williams P, Foster E (1999)
External oblique aponeurosis nerve
entrapment as a cause of groin pain in
the athlete. Br J Surg 86:566-568. (4)
Замечания по затратам
Некоторые читатели руководства будут
искать главу о затратах. Мы обсуждали эту
тему несколько раз, но решили не включать
главу, посвященную данному вопросу. Без
всякого сомнения, затраты являются важным аспектом. В нескольких исследованиях была предпринята попытка определить
расходы на хирургическое лечение грыж,
но их данные сомнительны. Надежный анализ затрат (для больницы и социальной системы) является чрезвычайной сложной
задачей, решение, которой может быть полезным для хирургического сообщества.
При расчете затрат одним из ключевых моментом является то, что расчет заработной
платы и расходов операционного блока в
значительной степени зависит от конкрет-
2783
ной больницы, в которой проводится операция. Кроме того, эти затраты зависят от
местонахождения больницы, города, региона, страны, континента и не в последнюю
очередь от квалификации хирурга. С целью
упрощения задачи, должны использоваться
следующие основные правила (уровень 5)
уменьшения статей расходов: (1) применение оборудования (видеоустройств) других
лапароскопических операций; (2) использование многоразовых троакаров и инструментов; (3) использование экономически
эффективной сетки (см. главу «Выбор хирургической сетки»); (4) выполнение
большого количества операций; (5) высокое качество работы; и (6) рациональное
время операции.
Таким образом, строго стандартизированная методика и периоперационная тактика
в соответствии с данным руководством
Международного общества эндоскопической
хирургии
грыж
(International
Endohernia Society (IEHS)) являются обязательными требованиями для проведения
экономически эффективной лапароскопической герниопластики.
Члены комитета по разработке руководства
Maurice Arregui, заведующий отделением
общей хирургии больницы Сент-Винсент,
Индианаполис, Индиана, США.
Rene Fortelny, Лектор университета. Главный врач второго хирургического отделения больницы Вильгеминена, Вена, Австрия.
Uwe Klinge, Институт прикладной медицинской инженерии AME им. Гельмгольца,
г. Аахен, Германия.
Davide Lomanto, директор хирургического
центра малоинвазивной хирургиии, директор учебного хирургического центра больницы Кхо Тек Пуат, медицинская школа
Йонг Ло Линг, Национальный университет
Сингапура.
Jacob Rosenberg, главный хирург, отделение хирургии D, больницы Херлев, Университет Копенгагена, Дания.
Stefan Sauerland, заведующий кафедрой
нелекарственных вмешательств, Институт
качества и эффективности в сфере здравоохранения, Кельн, Германия.
Christine Schug-Pass, отделение хирургии,
центр малоинвазивной хирургии, Клиника
«Вивантес» Шпандау, Берлин, Германия.
<Логотип: Springer>
2784
Michael Timoney, штатный врач/директор
обеспечения качества, Лютеранский медицинский центр, Бруклин, Нью-Йорк, США.
Благодарности Мы выражаем свою признательность
«Макс Институт Хелскеар Лтд.», Сакет, Нью-Дели
(Индия) за обеспечение открытого доступа к данной
публикации.
Открытый доступ Эта статья распространяется на
условиях лицензии корпорации «Creative Commons»
(Creative Commons Attribution Noncommercial
License), которые позволяют любое некоммерческое
использование, распространение и воспроизведение
на любом носителе, если указаны оригинальные авторы и источник.
Surg Endosc (2011) 25:2773-2843