Проф - Волгоградский государственный медицинский университет

проф. Маланин Д.А.,
доц. Боско О.Ю.
Методы объективной оценки тяжести
травм и их практическое применение.
(методические рекомендации)
Волгоград 2008г.
1
2
Травма – одна из трех основных причин смерти людей во всех странах. Это
серьезная национальная проблема здравоохранения, существенно влияющая на
показатели средней продолжительности жизни людей.
Травма определяется, как нарушения целостности и функций тканей (органа) в
результате внешнего воздействия, превышающего предел физиологической выносливости
биологических структур.
Данное понятие включает два компонента:
 морфологическим субстратом травмы является повреждение,
 функциональным – состояние пострадавшего.
Категории «повреждение» и «травма» соотносят как частное и целое, то есть травма
всегда одна, а повреждений может быть больше. Частный вид травмы – ранение.
В зависимости от количества и локализации повреждений травмы подразделяются
на: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.
Изолированная (одиночная) травма – это травма, при которой возникло одно
повреждение тканей, сегментов опорно – двигательной системы или внутренних органов.
Множественная травма – это травма с одномомементным возникновением двух и
более повреждений в пределах одной анатомической области тела или одного
анатомического сегмента.
Сочетанная травма – одновременно возникшая травма двух и более органов,
принадлежащих к разным анатомо – функциональным системам. При этом выделяют 7
таких областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние
конечности.
Комбинированная травма – это травма с возникновением двух и более
травматических очагов при воздействии разных поражающих факторов (например,
механического и термического).
В последние годы в структуре травм произошли изменения качественного характера,
обусловленные резким утяжелением повреждений. В отдельную категорию выделили
политравму в результате осознания специфических ее особенностей и необходимости
другого подхода при оказании медицинской помощи таким пострадавшим.
Политравма – это тяжелая или крайне тяжелая сочетанная или множественная
травма, сопровождающаяся развитием острых нарушений жизненно важных функций
организма. При этом множественность и сочетанность повреждений – это не простая
сумма травм, а качественно новое состояние больного с полисистемными и
полиорганными нарушениями.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм, согласно
классификации В.А.Соколова 1990 (НИИСП им. Склифософского), могут быть отнесены
к 7 группам:
I – сочетанная ЧМТ;
II – сочетанная травма спинного мозга;
III – сочетанная травма груди;
IV – сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;
V – сочетанная травма опорно – двигательного аппарата;
VI – сочетанная травма 2-х и более полостей;
VII – сочетанная травма без ведущего повреждения.
Существовавшее до последнего времени традиционное деление травм по тяжести на
легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые очень субъективно. Многообразие
повреждений, разная степень их тяжести не позволяют проводить сравнительную оценку
методов лечения, анализа летальности, развития осложнений, продолжительности и
стоимости лечения, длительности нетрудоспособности
Наиболее интенсивные исследования по разработке унифицированной
классификации тяжести травм ведутся последние 25 лет. В настоящее время считается
3
признанными, что при оценке тяжести травмы должны учитываться тяжесть
повреждения и состояние пострадавшего.
Тяжесть повреждения – достаточно стабильный показатель, позволяющий оценить
морфологический компонент поражения организма пострадавшего.
Тяжесть состояния – показатель, свидетельствующий об общем ответе организма
на травму функциональными изменениями систем жизнеобеспечения. Данный показатель
лабилен, подвергается быстрым изменениям в процессе лечения или на фоне развития
осложнений травматической болезни.
В настоящее время насчитывается более 50 шкал для оценки тяжести травмы.
Попытки создания универсальной классификации и шкалы пока остаются безуспешными.
Однако, независимо от применяемой методологии, каждая из известных шкал может
полноценно использоваться для решения следующих задач:
1. медицинской сортировки пострадавших при оказании им неотложной помощи, в том
числе выбора времени выполнения операций, показаний к переводу в- и из
реанимационного отделения, показаний к транспортировке на специализированный
этап лечения;
2. оценки состояния пострадавших на разных этапах лечения;
3. сравнительного анализа исходов лечения, результатов деятельности лечебных
учреждений.
Общепринятыми международными балльными оценками можно считать шкалу комы
Глазго (SCG) и сокращенную шкалу повреждений (AIS – Abbreviated Injury Scale)
производными от которых являются шкала тяжести повреждения (ISS – Injury Severity
Scale) и сортировочная шкала TRISS.
Диагностика нарушений сознания и оценка глубины этих расстройств – одна из
сложнейших задач при оказании неотложной помощи. Шкала комы Глазго
(Приложение1) позволяет оценить нарушения сознания, какой бы этиологии они не были,
и составить приблизительный прогноз на выживание. В понятие «кома» включают все
нарушения сознания, не разделяя их на сопор, ступор и кому, как это до сих пор
практикуется в нашей стране.
Благодаря простоте и достоверности результатов эту шкалу широко используют в
клинической практике. Она позволяет врачам различных специальностей пользоваться
общими данными, чтобы описать нарушения сознания.
С учетом важности проблемы градации повреждений в 1971г усилиями
национального комитета по составлению шкалы тяжести травм, в составе представителей
Американской медицинской ассоциации, Общества инженеров автомобильной
промышленности и полиции, в США была создана Сокращенная шкала повреждений Abbreviated Injury Scale - AIS (Приложение 2). Она была разработана как метод
количественной оценки и сравнения различных типов повреждений, полученных при
автодорожных катастрофах. В дальнейшем спектр учитываемых травм был значительно
расширен.
В настоящее время в AIS внесено 1200 видов повреждений, каждое из которых
оценивается от 1 балла (легкое повреждение) до 6 баллов (не совместимое с жизнью
повреждение, смерть от которого наступит в течение 24 часов). Интервалы между
баллами могут быть не постоянны: различие между 3 и 4 баллом не обязательно такое же,
как между 1 и 2.
AIS определяет степень тяжести только отдельных повреждений. Первоначальное
использование AIS для оценки тяжести политравм продемонстрировало ее полную
несостоятельность в решении этой задачи, поскольку коды тяжести AIS нельзя ни
складывать, ни усреднять для получения общей величины.
В 1974 S.P.Baker с соавторами была разработана методика расчета тяжести
повреждений – ISS - Injury Severity Scale (Приложение 3), позволяющая оценить тяжесть
таких травм, при которых повреждается несколько областей тела. За основу шкалы были
4
взяты таблицы AIS. Балл по шкале ISS был определен как сумма квадратов наибольших
баллов степени тяжести по шкале AIS в каждой из трех наиболее серьезно поврежденных
областей тела.
На протяжении длительного периода применения была установлена высокая степень
достоверности шкалы ISS для оценки тяжести политравм.
Основным недостатками шкалы ISS является отсутствие учета возраста
пострадавших и заниженная оценка вклада в прогноз летальности тяжелой черепно –
мозговой травмы.
Несмотря на это, таблицы AIS и ISS широко используются при определении тяжести
повреждений. Они утверждены для официального сбора данных по травме, который
осуществляется в США, Канаде, Англии, Японии, Франции, Австралии. ISS до сих пор
остается наиболее популярной в мире методикой оценки тяжести травм для оценки
результатов лечения однородных групп больных.
Названные анатомические шкалы являются цифровым показателем тяжести
повреждения и не отражают тяжесть состояния пациента, которое меняется с течением
времени.
Неудовлетворенность применением анатомических индексов и шкал AIS-ISS для
принятия тактических решений (сортировки больных, определения показаний к
операциям), потребовала продолжения разработки методик для оценки тяжести состояния.
В 80-е годы XX века были предложены несколько шкал оценки тяжести состояния.
Некоторые из них использовались для сортировки пострадавших на месте происшествия
(Triage Index (1980); Trauma Score (1981); Revised Trauma Score (1989)), другие для
динамической оценки тяжести больных в реанимационном отделении (напр. APACHE IIII; SAPS)
В нашей стране к объективной оценке тяжести травм впервые стали прибегать в
Санкт-Петербурге. В конце 70-х годов в ЛенНИИ скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе,
группой учёных во главе с Ю.Н.Цибиным методом многофакторного регрессионного
анализа разработана шкала шокогенности травм для оценки вероятности развития
травматического шока и его тяжести при конкретном повреждении (Приложение 4). В
дальнейшем, на основе вышеупомянутой шкалы, создан Т-критерий, позволяющий
рассчитать вероятные длительность шока при благоприятном исходе и
продолжительность жизни при неблагоприятном.
Прогноз благоприятен при +Т менее 12 часов (менее 7 часов для травм живота);
сомнителен при +Т от 12 до 24 часов (от 7 до 48 часов для травм живота) и
неблагоприятен при +Т более 24часов (более 48 часов для травм живота) и при всех
отрицательных значениях Т.
В целом, точность методики Ю.Н.Цибина, по данным разных авторов составляет
около 90%. При черепно-мозговой травме корреляция тяжести травмы с АД и частотой
пульса не столь высока, как при других локализациях повреждений, поэтому позже была
разработана отдельная таблица шокогенности черепномозговой травмы (Приложение 4).
В условиях ургентной хирургии стал применяться наиболее простой, бланковый
способ прогнозирования течения и исхода шока, предложенный Г.И.Назаренко
(Приложение 5), созданный на основании прогностического критерия Ю.Н.Цыбина.
Путем простого суммирования 3 условных баллов, соответствующих показателям
артериального давления, пульса, и характеру повреждений расчитывается прогноз и
предположительную длительность течения шока в часах +Т.
Названная методика оказалась столь удачной, что стала использоваться не только
для оценки тяжести шока и прогнозирования его исхода, но и для определения
показаний к операциям на органах опоры и движения, груди, живота, черепе и головном
мозге (Приложение 6).
В 1990-х годах в Военно – медицинской академии им. С.М.Кирова был создан
комплекс шкал для военно – полевой хирургии: ВПХ-П, ВПХ-СП и ВПХ-СГ
5
(Е.К.Гуманенко). Разные шкалы позволяют оценивать тяжесть повреждения как в момент
поступления на сортировочную площадку, так и в реанимационном отделении
специализированного госпиталя. В настоящее время имим пользуются в лечебных
учреждениях системы министерства обороны.
Представляется, что основными препятствиями на пути использования шкал
Е.К.Гуманенко в широкой практике являются их громоздкость и обусловленная
относительной сложностью определения и неоднозначностью некоторых показателей
необходимость участия врача.
Таким образом, попытки создания универсальной классификации травм,
включающей анатомические повреждения и степень тяжести состояния, пока остаются
безуспешными. По мнению большинства исследователей, в настоящее время акцент в
работе должен быть сделан не на создание новых шкал, а на дальнейшее развитие и
внедрение существующих.
В России отсутствует единая система сбора информации о травматизме. Несмотря на
государственные программы, направленные на снижение летальности лиц
трудоспособного возраста, особенно обусловленных дорожно – транспортным
травматизмом, лишь в отдельных крупных лечебных учреждениях разрабатывается
система мониторинга травматизма и его последствий.
Распространение объективных (балльных) оценочных методик способно заметно
улучшить всю систему специализированной помощи при тяжелых травмах, позволит
сравнивать результаты лечения однородных групп больных в разных лечебных
учреждениях.
В Волгоградской области нет опыта применения методик объективной оценки
тяжести травм. Настоящее методическое руководство является первой попыткой
внедрения балльной оценочных методик в работу лечебных учреждений региона.
Для всех отделений хирургического профиля предполагается предложить для
использования в ургентных ситуациях наиболее простые из методик - бланковый способ
прогнозирования течения и исхода шока Г.И.Назаренко (Приложения 5) и Шкалу комы
Глазго (Приложение 1).
Эти две методики, дополняя друг друга, позволяют быстро сориентироваться в
отношении прогноза пациента для помощи в принятии тактических решений определении показаний к экстренным и отсроченным операциям. Т.е выбрать тактику
немедленной тотальной помощи (early total care), которая предполагает срочное
хирургическое лечение всех повреждений, или damadge control (контроля повреждений),
которая предполагает этапное лечения повреждений (Приложение 6). Во втором случае
оперативное лечение разделяется на 2 (иногда больше) этапа: в первые сутки проводят
минимальные жизнеспасающие операции (Приложение 6). После чего пациенту
продолжают интенсивную терапию и через сутки проводят восстановительные операции
на внутренних органах, а через 5-7 суток – остеосинтез переломов длинных трубчатых
костей.
Однако, использовать шкалу Г.И.Назаренко и Т - критерий для прогнозирования
окончательного исхода травматической болезни не корректно, поскольку методика и не
призвана решать данную задачу.
Перед выпиской пациента должен быть просчитан балл по шкале AIS-ISS, что
позволит объективно оценить исход лечения с учетом тяжести повреждения. Эти данные
предполагается использовать для экспертной оценки, как отдельных случаев, так и
деятельности отделений и лечебных учреждений.
6
Приложение 1.
Шкала ком Глазго
Glasgow Coma Scale (GCS)
Баллы
Открывание глаз
Спонтанное
На обращенную речь
На болевой раздражитель
Не открывает глаз
Двигательные реакции
Выполняет инструкции (показать язык, открыть глаза и т.п.)
Защищает рукой область болевого раздражения
Реакция замедленная (но есть)
Декортикационная ригидность (сгибание рук)
Децеребрационная ригидность (разгибание рук)
Движения отсутствуют
Речевые реакции
Речь нормальная, ориентация не нарушена
Участвует в беседе, но речь спутанная
Произносит бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Реакция отсутствует
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Проверка каждого типа реакций происходит независимо от двух других. Сумма баллов
трех реакций опредеяет глубину расстройств сознания. Возможны следующие
заключения:
15 баллов – ясное сознание
13 – 14 баллов – оглушение
9 – 12 баллов – сопор
4 – 8 баллов – кома
3 балла – смерть мозга
15 баллов нельзя приравнивать к бессимптомной клинике, так как при 15 баллах
могут быть очаговые неврологические нарушения.
Шкала комы Глазго не отменяет полного неврологического обследования.
При оценка ЧМТ:
11 – 15 баллов – легкая ЧМТ, летальность – 0
6-10 баллов – ЧМТ средней тяжести, летальность 20%
Менее 5 баллов – Тяжелая ЧМТ, прогноз неблагоприятный.
7
Приложение 2.
AIS – Abbreviated injury scale.
(Печатается по AIS-90 с сокращениями)
Код AIS
1
2
3
4
5
6
Степень тяжести
Незначительная
Умеренная
Опасная (вызывает опасения)
Тяжелая
Угрожающая (критическая)
Максимальная (смертельная)
Общие правила кодирования:
1. Травмы с описанием типа «вероятно», «возможно» или под «?» не кодируются,
если они недостаточно обоснованы в медицинской карте.
2. Инородные тела не являются повреждениями и поэтому не кодируются.
3. В AIS нет кодов, обозначающих последствия травмы (например слепоту), но
предпочтение отдается причине (т.е. отрыву зрительного нерва).
4. Код «6» применяется только для травм, имеющих эту тяжесть. Если пациент умер,
это не означает, что можно произвольно применять код «6».
5. Каждое повреждение кодируется отдельно.
6. Двусторонние повреждения кодируются раздельно для таких органов, как почки,
глаза, уши, конечности. Верхняя челюсть, таз, ребра кодируются как одиночные
структуры.
7. Если возникают вопросы относительно тяжести травмы, которые невозможно
выяснить из имеющийся в наличии информации, кодируйте осторожно (т.е. самым
низким кодом AIS в этой категории травм).
Оценка тяжести повреждения по локализациям.
Вид повреждения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Голова
Раны мягких тканей головы
Закрытые переломы костей носа
Сотрясение головного мозга
Переломы челюстей
Ушиб головного мозга легкой степени
Ушиб головного мозга средней степени тяжести с
переломами свода черепа
Ушиб головного мозга средней степени тяжести с
закрытыми переломами свода и основания черепа
Ушиб головного мозга средней степени тяжести с
открытыми переломами свода и основания черепа
9. Сдавление головного мозга на фоне нетяжелых ушибов
10. Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением верхних
отделов ствола
11. Сдавление головного мозга на фоне тяжелых ушибов
12. Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением нижних
отделов ствола
8.
Код
1
1
1
2
2
2
3
4
5
5
5
5
8
13. Раздавливание – обширное разрушение черепа и мозга
Повреждения мозга могут быть закодированы только после
верификации КТ, МРТ, ангиографии или после хирургического
вмешательства или аутопсии. Клинический диагноз не может
быть основанием для кодирования повреждений внутренних
органов.
1. Небольшая гематома (<4 см диаметром), геморрагические
петехии, субкортикальные геморрагии
2. то же двусторонние
3. большие гематомы (< 4 см диаметром)
4. Субдуральные гематомы
5. Двусторонние субдуральные гематомы
6. Обширные субдуральные гематомы толщиной более 1 см.
7. Набухание мозга легкое без сдавления ствола мозга
8. Набухание мозга среднее - сдавление желудочков и ствола
9. Набухание мозга тяжелое отсутствие желудочков или
полости ствола мозга
10. Инфаркт (травматическая закупорка сосудов)
11. Внутрижелудочковое кровоизлияние
12. Субарахноидальное кровоизлияние
13. Проникающее ранение мозга
Вид повреждения
Уровни потери сознания. Описание короткой потери сознания,
не подтвержденное медицинскими работниками не принимается
во внимание. Когда потеря сознания сопровождается описанием
анатомического повреждения, она должна быть принята во
внимание, если отражает более серьезную травму, чем та, которая
соответствует описанному анатомическому повреждению. В этом
случае выбирается более высокий балл по AIS.
Голова
Уровни потери сознания, подтвержденные медработниками.
1. Продолжительность < 1 ч
2. с неврологическими расстройствами
3. 1 – 6 часов потери сознания
4. с неврологическимим расстройствами
5. 6 – 24 ч потери сознания или 1 календарный день
6. с неврологическими расстройствами
7. > 24 ч потери сознания
Шея
1. Проникающее ранение поверхностное
2. Проникающее ранение с кровопотерей < 20%,
повреждениями внутренних структур кроме сонной артерии.
3. Проникающее ранение с кровопотерей > 20%,
повреждением сонной артерии
4. перелом подъязычной кости.
6
4
5
5
4
5
5
3
4
5
3
4
4
5
Код
2
3
3
4
4
5
5
1
2
3
2
9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Вид повреждения
Грудь
Раны мягких тканей
Проникающая рана с кровопотерей <20%
Проникающая рана с кровопотерей >20%
Открытая («засасывающая») рана грудной клетки,
напряженный пневмоторакс
Одиночные переломы ребер (до трех)
Переломы грудины
Множественные односторонние переломы ребер (более
трех)
Односторонние переломы ребер с гемотораксом
Множественные двусторонние переломы ребер без клапана,
без повреждения полостей
Сдавление груди с травматической асфиксией
Ушиб легких
Множественные односторонние переломы ребер с разрывом
легкого, пневмоторакс
Разрыв диафрагмы
Ушиб сердца
Задний и заднее – боковой реберный клапан
Двусторонние множественные переломы ребер с
повреждением одной плевральной полости, разрывом
одного легкого
Передний и переднее – боковой реберный клапан
Повреждение обоих легких, обеих плевральных полостей
19. Перфорация (разрыв пищевода)
20. Разрыв главного бронха
21. Разрыв аорты, сердца, отрыв легкого, повреждение крупных
сосудов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
Живот
Ушибы и мелкие раны брюшной стенки (непроникающие)
Ушибы почек
Повреждения внеорганных образований, потребовавшие
лапаротомии (брыжейка, сальник)
То же с кровопотерей > 20%
Краевые повреждения паренхиматозных органов
Разрывы одного паренхиматозного органа
Разрывы или отрывы полых органов
Повреждения диафрагмы
Повреждение аорты, нижней полой, печеночной и воротной
вен
Таз
Ушибы и мелкие раны мягких тканей
Изолированные переломы костей таза
Множественные переломы костей таза с нарушением
Код
1
2
3
4
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
1
3
2
3
4
4
4
3
5
1
2
10
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
целостности тазового кольца в одном месте
Множественные переломы костей таза с нарушением
целостности тазового кольца в двух местах без смещения
Множественные переломы костей таза без смещения
тазового кольца с внебрюшинным разрывом органов
То же с внутрибрюшинным разрывом органов
Множественные переломы костей таза со смещением или
центральным вывихом бедра без повреждения органов
Множественные переломы костей таза со смещением
тазового кольца с разрывом органов
Позвоночник
Ушибы и мелкие раны области позвоночника
Переломы остистых и поперечных отростков позвонков
Компрессионный стабильный перелом тела одного позвонка
Компрессионные стабильные переломы тел двух и более
позвонков или одного с подвывихом
Частичное повреждение спинного мозга в любом отделе
Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе
Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе
Полное повреждение спинного мозга в нижнешейном
отделе
Полное повреждение верхнешейного отдела спинного
мозга.
Конечности
Ограниченные раны мягких тканей
Ушибы мягких тканей
Ушибы суставов с гемартрозом
Отрыв одного пальца, фаланги
Повреждения менисков или связок коленного или
голеностопного суставов
Вывих плеча, предплечья, ключично – акромиального
сочленения
Одиночные переломы костей кисти, стопы
Вколоченный перелом хирургической шейки плеча
Переломы коротких костей, мыщелков, вертелов, бугорков
без смещения
Переломы коротких костей, вертелов, мыщелков, бугорков
со смещением
Множественные переломы костей стопы, кисти
Двух – трехлодыжечные переломы голени
Закрытый вывих бедра, голени, открытый вывих стопы
Перелом пяточной или таранной кости
Открытый по типу перфорации или закрытый перелом
голени, плеча, предплечья
Обширное повреждение мягких тканей предплечья, кисти,
стопы
3
3
3
4
3
4
1
2
2
3
4
4
4
4
5
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
3
2
3
3
3
2
11
Вид повреждения
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Код
Конечности
Переломы костей кисти, стопы с обширным повреждением
мягких тканей
Отрыв 3-5 пальцев кисти
Открытый перелом голени, плеча, предплечья с
повреждением мягких тканей, нервных стволов
Отрыв стопы, кисти, предплечья
Открытый по типу перфорации перелом бедра; закрытый
перелом бедра
Медиальный перелом шейки бедра
Отрыв голени, плеча
Обширное повреждение мягких тканей сегмента
конечности, отслойка кожи
Отрыв бедра
Обширные повреждения мягких тканей бедра или
повреждение бедренной артерии
3
3
3
3
3
2
4
2
4
3
Приложение 3.
ISS – Injury Severity Score
ISS – это сумма квадратов AIS-кодов трех наиболее тяжелых повреждений
следующих шести областей тела: Голова и шея; Лицо; Грудь; Живот; забрюшинное
пространство и содержимое таза; Конечности, тазовый пояс; Наружные повреждения раны, ушибы, ожоги.
Области тела по ISS не обязательно соответствуют AIS.
Для иллюстрации методики расчета ISS приводим пример:
Анатомическая
область
Голова/шея
Вид повреждения
Ушиб головного мозга
Разрыв внутренней сонной артерии
Рваная рана уха
Лицо
Грудь
Перелом 3-4 ребер слева
Живот
Забрюшинная гематома
Конечности
Перелом бедренной кости
Наружные
Ссадины
повреждения
Итого по ISS 34 балла.
Балл по AIS
Балл по ISS
4
3
16
1
2
3
3
1
9
9
Оценки по ISS ранжированы от 1 до 75. Оценку 75 можно получить двумя путями: или
три кода по 5 или один код 6. Любая травма, имеющая 6 баллов по AIS автоматически
получает 75 баллов по ISS.
12
Приложение 4.
Балльная оценка тяжести повреждений при сочетанной травме
(по Ю.Н.Цибину, 1976, 1984)
Наименование повреждений
 Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных
органов или разрывы крупных сосудов
 Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением и
без повреждения органов грудной клетки. Травма живота с
повреждением одного паренхиматозного органа.
 Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра.
 Ушиб головного мозга. Перелом основания черепа. Травма груди с
повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс.
Множественные переломы костей таза.
 Травма живота с повреждением полых органов, диафрагмы.
Открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени. Закрытый
или открытый по типу прокола перелом бедра.
 Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей.
Гематома больших размеров. Закрытый перелом обеих костей
голени. Открытый и закрытый переломы плеча, отрыв плеча.
Переломы костей лицевого скелета.
 Множественные односторонние переломы ребер без повреждения
органов грудной клетки.
 Перелом одного позвонка (с повреждением и без повреждения
спинного мозга).
Открытый перелом костей предплечья.
Открытый перелом костей стопы. Отрыв и размозжение стопы.
 Одиночные переломы костей таза. Закрытые переломы одной кости
голени, костей стопы, костей предплечья; размозжение и отрыв
кисти. Переломы ключицы, лопатки, надколенника, краевые
переломы костей, перелом костей носа. Сотрясение головного
мозга.
Балл
10,0
6,0
5,0
4,0
2,0
1,5
1,0
0,5
0,1
Примечание: Общий балл шокогенности определяется путем суммирования баллов
отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других, более тяжелых
повреждений, при расчете балльной оценки не учитываются. Например в случае перелома
основания черепа и ушиба мозга любой тяжести берется балл 4,0, а не 4+4 = 8; не
суммируются баллы перелома ребер и повреждения внутренних органов груди; балл
обширной скальпированной раны не суммируется с баллом гематомы в той же
анатомической области и т.д. Напротив, при двухсторонних повреждениях конечностей
баллы суммируются.
Балльная оценка тяжести ЧМТ по Б.В.Артемьеву (1984 г).
Тяжесть ЧМТ
Балл
СГМ
0,1
УГМ легкой степени
0,1
УГМ средней степени тяжести
0,5
Тяжелый УГМ (с гематомой и без)
6,0
Внутричерепная гематома без тяжелого УГМ
1,0
Перелом костей носа, нижней челюсти, скуловой кости, по 0,1
альвеолярного отростка верхней челюсти
Множественные переломы верхней челюсти
1,5
Перелом основания черепа
6,0
13
Наименование повреждений
90–109
71–89
51–70
2
3
5
7
10
110–120
1
50 и
меньше
Больше
120
Баллы мм рт. ст.
10
9
7
3
1
1
10
9
6
3
2
1
10
9
7
4
3
3
10
8
8
5
4
3
Баллы
10
9
8
6
4
2
10
10
9
6
4
4
3-3
3-3
Гематома больших размеров
1-1
Переломы ключицы, лопатки, грудины,
надколенника
Обширная скальпированная рана с размозжением
мягких тканей
1-1
Перелом одной кости голени, перелом костей
стопы, отрыв и размозжение стопы
1-1
Закрытый перелом костей предплечья, костей
кисти; размозжение и отрыв кисти
3-3
2-2
Открытый перелом костей предплечья, отрыв
предплечья
Открытый и закрытый переломы обеих костей
3-3
Перелом плеча, отрыв плеча
3-3
2
Переломы позвонков
5-5
1
Одиночные переломы костей таза
Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв
бедра
Закрытый перелом бедра, отрыв голени
4
Множественные переломы костей таза
8
Травма живота с повреждением двух и более
паренхиматозных органов или крупных
кровеносных сосудов
3
7
Травма живота с повреждением одного
паренхиматозного органа
Травма живота с повреждением полых органов
4
3
Множественные односторонние переломы ребер
Травма груди с повреждением органов грудной
клетки
7
4
Баллы
Множественные двусторонние переломы ребер
Пульс в 1 мин
Артериальное
111– Ча-ще Ушиб головного мозга, перелом свода и
давление
Реже 60 61–70 71–90 91–110
120
120 основания черепа
Показатели гемодинамики
31
32
33
26
27
28
29
30
24
25
21
22
23
19
20
15
16
17
18
11
12
13
14
3
4
5
6
7
8
9
10
Сумма
баллов
С
О
М
Н
И
Т
Е
Л
Ь
Н
О
Ы
Т
Й
Р
И
Ц
А
Т
Е
Л
Ь
Н
Ы
Й
П
О
Л
О
Ж
И
Т
Е
Л
Ь
Н
Ы
Й
III
II
I
–(0,1–3)
–(4–6)
–(7–9)
–(10–12)
–13 и более
+21 и более
+(17–21)
+(13–17)
+(9–12)
+(7–8)
+6
+ (3–5)
Степень Длительность(час.
Прогноз шока
шока (+); жизни
(–)
Приложение 5.
Прогнозирование течения и исхода шока при тяжелых повреждениях
14
Приложение 6.
Виды оперативных вмешательств в зависимости от прогноза исхода
шока
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ
Повреждения
груди
Повреждения
живота
Повреждения
забрюшинных
органов
Повреждения
опорнодвигательного
аппарата
Прогноз исходов шока (в часах)
8<+T<24
T> 24 и -Т
Пункция и дренирование плевральной полости.
Шов миокарда, сосудов, перевязка сосудов.
Торакоскопия
Торакотомия
Шов
легкого,
бронха, Шов бронха, легкого.
Скелетное вытяжение за
трахеи,
диафрагмы,
грудину
и
ребра
Атипичная резекция
пищевода. Шунтирование
(выполняется
перед
легкого
сосудов.
переводом
на
Пульмонэктомия, резекция Вытяжение за грудину и самостоятельное дыхание)
легкого.
Чрескостный остеосинтез
ребра.
Экстрамедуллярный
ребер и грудины
Чрескостный остеосинтез
остеосинтез ребер
(выполняется перед
ребер
Внеочаговый остеосинтез
переводом в отделение
ребер, грудины и
реанимации)
ключицы.
Лапароцентез. Лапаротомия. Дренирование брюшной полости. Холецистостомия. Шов
кишки. Дренирование парапанкреальной клетчатки. Эпицистостомия. Шов мочевого
пузыря.
Лапароскопия. Шов диафрагмы, печени, селезенки.
Спленэктомия.
Спленэктомия с реплантацией селезеночной ткани
Холецистэктомия.
Шов желудка, пищевода, Тампонада и дренирование Тампонада ран печени.
желчного пузыря
разрывов печени.
Колостомия.
Резекция печени.
Перевязка сосудов.
Шов уретры.
Нефрэктомия. Шов мочеточника
Шов почки. Нефростомия
Резекция поджелудочной
железы.
Хирургическая обработка Хирургическая обработка Консервативное лечение
ран и открытых переломов ран в сокращенном объеме переломов конечностей
костей
с
удалением Упрощенные
схемы
и
Ампутация размозженных
свободно
лежащих системы
внеочагового
конечностей по
костных
отломков. остеосинтеза.
жизненным показаниям.
Рассечением фасций и Консервативные
методы
дренированием ран.
лечения переломов.
Погружной и чрескостный
Ампутации конечностей
остеосинтез.
наиболее простым
Реконструктивные
способом
операции с сосудистым,
нервным и сухожильным
швами, свободной костной
пластикой на сосудистонервной ножке и т.д.
+Т < 8
15