Кейс (шум в ушах, голоаокруж-е) - Учебно

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА «ЛОР БОЛЕЗНЕЙ С
КУРСОМ СТОМАТОЛОГИИ »
КЕЙС-ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Шум в ушах. Головокружение. Особенности клиники, течение у детей и
взрослых. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и
профилактика. Тактика ВОП»
КЕЙС
решает проблему, какова тактика врача общей практики при
головокружение.
ТАШКЕНТ-2012
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА «ЛОР БОЛЕЗНЕЙ С
КУРСОМ СТОМАТОЛОГИИ »
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
____________________
____ ____________2012 г
КЕИС-ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Шум в ушах. Головокружение. Особенности клиники, течение у детей и
взрослых. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и
профилактика. Тактика ВОП»
Составитель: ____________________________
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Отоларингология»
Тема: «Шум в ушах. Головокружение. Особенности клиники, течение у детей и взрослых.
Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и
профилактика. Тактика ВОП»
Цель данного кейса:
 Обучить студента критериям диагностики головокружение у детей и взрослых;
 Обсудить правильный выбор антибактериальных препаратов и медикаментозной
коррекции нарушений, основных жизненно-важных функций органов и систем;
 Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики;
 Рассмотреть критерии возможных осложнений головокружение у детей и взрослых;
 Обучить студентов составлению плана оздоровительных мероприятий
Планируемые учебные результаты - по результатам работы с кейсом студенты
приобретают навыки:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние детей с головокружением.
 Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
 Направить в стационар для лечения
 Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию.
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
 анатомо-физиологические особенности вестибулярного аппарата в различные
возрастные периоды;
 знать этиологию и звенья патогенеза;
 критерии диагностики головокружении у детей и взрослых;
 классификацию головокружение у детей и взрослых;
 основные клинические проявления, принципы диагностики и лечения головокружение у
детей и взрослых.
 клинические
варианты
различных
форм
головокружении,
принципы
их
дифференциальной диагностики;
 основные осложнения головокружение;
 принципы лечения и профилактики;
 показания для консультации отоларинголога.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
История болезни
ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ
1.. «Детская оториноларингология», Ю.Б.Исхаки, Л.И.Кальштейн, Душанбе,
Маораф,
1977г.
2. «Оториноларингологический атлас», В.А.Гапанович, В.М.Александров, Минск, 1989г.
3. «Клиническая оториноларингология». Учебное пособие. Н.В.Мишенькин, А.И.Драчук,
Л.И.Иванова, Ю.М.Дашкевич, А.Л.Носков, М.П.Лисовская, Омск, 1990г.
«Детская оториноларингология», Б.В.Шеврыгин, М., Медицина,1996г.
4.«Оториноларингология для врачей общей практики», В.В.Дискаленко, Г.В.Лавренова,
Е.Ю.Глухова (под редакцией М.С.Плужникова), СПб,
Манускрипт, 1997г.
5. «Неотложная помощь в оториноларингологии», М.А.Шустер,
В.О.Калина, Ф.И.Чумаков,
М., Медицина, 1989г.
6. «Скорая и неотложная помощь в оториноларингологии», Д.И.Тарасов, А.Х.Миньковский,
Г.В.Назарова, М., Медицина, 1977г.
7. «Атлас по оперативной оториноларингологии», под редакцией
В.С.Погосова, М.,
Медицина, 1983г.
8. «Лекции по оториноларингологии», Солдатов И.Б., М., Медицина,
1990г.
9. «Лекарственная терапия заболеваний уха, горла и носа», Французов Б.Л.,
Французова
С.Б., Киев, 1988г.
10. «Справочник оториноларинголога», Шеврыгин Б.В., М., Медицина,
1996г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
www.audiology.ru,
www.otolar.ru,
www.rmj.ru,
www.lor_tma.uz,
www.med-lib.ru.
www.tma.uz
www.medlincs.ru
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории
структурированный. Это кейс-вопрос.
кабинетный,
сюжетный.
Он
объемный,
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в реальной
ситуации в условиях СВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Педиатрия, Фтизиатрия, Неотложные
состояния.
I КЕЙС
«Шум в ушах. Головокружение. Особенности клиники, течение у детей и взрослых.
Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и
профилактика. Тактика ВОП»
Введение
Головокружение — одна из самых частых и в то же время одна из самых «нелюбимых»
врачами жалоб. Дело в том, что головокружение может быть симптомом самых различных
неврологических и психических заболеваний, болезней сердечнососудистой системы, глаз и
уха.
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих
учебных результатов:
Оценки и анализа ситуации и общее состояние детей с головокружением.
Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости.
Направить в стационар для лечения.
Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию.
Ситуация. №1. В течение 2 недель больного беспокоит боль и понижение слуха на правое
ухо. Лечился амбулаторно. Два дня назад позади ушной раковины появилась болезненная
припухлость, вновь появилась температура. При осмотре правая ушная раковина оттопырена
кпереди и книзу, позади нее на сосцевидном отростке болезненная припухлость мягких тканей.
Наружный слуховой проход сужен в костном отделе за счет нависания задневерхней стенки.
Барабанная перепонка розовая, опознавательные пункты стушеваны. Шепотная речь 1 м.
Вопросы и задания.
1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
2. На ваш, взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику?
3. Укажите тактику врача общей практики.
Задание: На основе анализа состояния больного следует поставить предварительный диагноз,
провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего
ведения с пациента с головокружением.
II. Методические указания для студентов
2.2 Проблема:
Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации пациентов с
головокружением в условиях СВП.
2.3 Подпроблема
1 Анализ внешнего вида
1. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в
возникновении головокружение
2. Анализ осмотра
3. Выбор необходимых методов диагностики
4. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику
5. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
2.3 Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование:
 осмотр кожи и видимых слизистых
 лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза.
 перенесенные заболевания
 семейно-социальный анамнез
 длительность и характер заболевания
3. Анализ осмотра
 Ps, ЧД.
 перкуссия и аускультация легких
 перкуссия и аускультация сердца
 пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
 OAK, О AM
 б/х крови
 рентгенодиагностика грудной клетки
 ЭКГ
5.Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с:
 ВПС, миокардиодистрофией.
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
 лечение при необходимости
 экстренная госпитализация
 оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической
ситуации.
Лист анализа ситуации
Этапы работы
1. Ознакомление с
кейсом
Рекомендации и советы
Сначала ознакомьтесь с кейсом
Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с
заданной
ситуацией
Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые
показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней
важно, а что второстепенно.
3. Выявление,
Проблема:
формулирование и
Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации
обоснование ключевой детей с головокружением в условиях СВП.
проблемы и
подпроблем
4. Диагностика анализа При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: Какой круг
ситуации.
распространенных и опасных заболеваний, сопровождаются с
систолическим шумом в сердце? С какими нозологиями нужно
провести дифференциальную диагностику и определить наиболее
вероятные причины возникновения головокружение.
Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и
обоснуйте план обследования на уровне СВП и ЦРБ. •Какие
дополнительные консультации узких специалистов необходимы
для постановки окончательного диагноза? Определите степень
необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и
немедикаментозного лечения).
5. Выбор и
Перечислите все возможные способы решения данной проблемы в
обоснование способов данной ситуации.
и средств решения
проблемы.
6. Разработка и
Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП.
разрешения
проблемной
ситуации
Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической
ситуации.
Этапы работы
Рекомендации и советы
Согласование представления о
Обсудите и согласуйте различные представления
ситуации и проблеме.
членов группы о ситуации, проблеме о
подпроблемах.
Анализ и оценка предложенных
способов и средств решения
проблемы, выбор приоритетной идеи
решения проблемы.
Обсудите и оцените предложенные варианты
способов и средств решения проблемы. Выберите
приоритетную, на Ваш взгляд, идею решения
проблемы.
Разработка взаимоприемлемого
Разработайте взаимоприемлемый вариант
варианта решения проблемы и
решения проблемы и детальную разработку его
детальная разработка его реализации. реализации. Обоснуйте Ваш диагноз; Обоснуйте
Вашу тактику действий.
Подготовка презентации
Оформите результаты работы в форме устной
презентации от лица группы. Обсудите и решите
вопрос, кто будет представлять результаты
групповой работы: лидер или вся группа с
разделением функций между участниками
(содоклады) в зависимости от задач, решаемых
ими в ходе анализа и решения проблемы.
Подготовьте иллюстрационные материалы в виде
плакатов, слайдов или мультимедиа. При
подготовке сообщения, прежде всего, наметьте
примерную схему того, что Вы будете говорить,
не углубляйтесь в детали!
Лист анализа и решения проблемной ситуации
Название этапа работы с кейсом
Содержание этапа работ
Ознакомление с заданной ситуацией в Обзор заданной конкретной ситуации и
кейсе
определение существенной для решения задачи
информации.
Анализ ситуации
Обоснование проблемы
Выбор
альтернатив
проблемы
При анализе ситуации ответьте на
следующие вопросы:
Анализ анамнеза и предварительных событий,
являющихся
этиологическим
фактором
в
возникновении неревматического головокружение
у детей и взрослых. Анализ объективного осмотра.
Выбор необходимых методов диагностики.
Соотнести полученные результаты и провести
дифференциальную диагностику. Прийти к
определенному решению проблем в условиях СВП
Обоснование
ключевой
проблемы
и
её
составляющих.
решения Формулировка возможных альтернатив решения
ситуационной задачи.
Разработка и обоснование решения Детальная разработка и обоснование конкретного
проблемы
решения.
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕИСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ – КЕЙСОЛОГОМ
IV КЕЙС - ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Головокружение
Количество часов - 2 часа
Количество обучающихся: 10 человек
Форма учебного занятия
Семинар по расширению и углублению знаний,
отработке умений тактике ведения пациентов с
головокружением
План семинара
Введение в учебное занятие
Актуализация знаний
Работа с кейсом в мини - группах
Презентации результатов
Обсуждение, оценка и выбор лучшего
варианта стратегий
Заключение. Оценка деятельности групп и
студентов, степени достижения цели учебного
занятия
Цель учебного занятия: Углубления знанийпо тактике ведения детей с
головокружением. Развитие способности оценки, анализа ситуации, выбора тактики ведения,
диагностике, оказанию неотложной помощи и постстационарной реабилитации детей с
головокружением на уровне первичного звена.
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
 закрепить и углубить знания по
 оценивают и анализируют ситуацию и
оценке и анализу ситуаций и общее
общее
состояние
детей
с
состояние
пациентов
с
головокружением
головокружением.
 выбирают алгоритм действий для
постановки диагноза.
 выработать
умение
выбора
правильного алгоритма действий
 развивают навык самостоятельного
для постановки диагноза.
принятия решения при ведении детей
с головокружением в условиях СВП
 Выработать навыки по оказанию
экстренной помощи
 вырабатывают алгоритм действий
 Развить навыки самостоятельного
оказаний экстренной помощи при
принятия решения при ведении
необходимости
детей
с
головокружением
в
условиях СВП.
Методы обучения
Кейс-стадии, дискуссия, практический метод
Средства обучения
Форма обучения
Кейс, методические указания
Индивидуальная, фронтальная,
группах
Условия обучения
Аудитория с техническим оснащением,
приспособленная для работы в группах
Мониторинг и оценка
Наблюдение,
оценка
блиц
опрос,
работа
в
презентация,
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
содержание
работы
Деятельность
Преподавателя
Студентов
Подготовитель
ный этап
Разъясняет назначение кейс - стадии и его ' Слушают
влияние на развитие профессиональных Самостоятельно
изучают
знаний. Раздает материалы кейса и знакомит с содержание
кейса
и
алгоритмом
анализа
ситуации
(см. индивидуально заполняют лист
Методические указания для студентов).
анализа ситуации.
Дает задание самостоятельно провести анализ
и занести результаты в «Лист анализа
ситуации»
I этап. Введение в 1. Называют тему занятия, план, его цель, задачи Слушают
и планируемый результат учебной
учебное
Ведут соответствующие записи
занятие (10-15 мин)
деятельности.
2. Знакомит с режимом работы на занятии и
критериями оценки результатов (см. указания
для студентов)
II этап основной 60
мин
1. Обосновывает постановку проблемы и
Отвечают на вопросы,
выбор ситуации - актуальность. Проводит обсуждают, задают
блиц-опрос с целью активизировать
анализ
знания обучающихся по теме (приложение уточняющиеся вопросы.
№1):
Делятся на группы
2. Почему возникает кардиты? Перечислите Обсуждают, проводят
причины возникновения головокружение? совместный
3. Какие осложнения возможны при
индивидуальной проблемы,
несвоевременной
диагностике
определяют важнейшие
4. заболевания?
аспекты ситуации, основные
5. Делит студентов на группы. Напоминает проблемы и способы их
содержание и задачи кейса. Знакомит
решения, оформляют
(напоминает) с правилами работы в группе результаты решения
и правилами дискуссии.
Представляют варианты
6. Дает задание, уточняет правильность
решения проблемы 10-15 мин
восприятия задания (приложение №2):
Вопросы после окончания
7. С какими нозологиями нужно провести
презентации, выбирают
дифференциальную диагностику и
оптимальный вариант
определить наиболее вероятные причины Разрабатывают
единую
возникновения головокружение у детей и систему, дискуссия
взрослых.
8. Методы диагностики, применяемые в
условиях СВП
9. Тактика ведения и лечения пациентов с
головокружением.
10. Координирует, консультирует, направляет
учебную деятельность. Оценивает
результаты индивидуальной работы:
Листы анализа ситуации.
11. Организует презентации по итогам
проделанной работы по решению кейса,
обсуждение.
12. Организатор дискуссии: задает
III. Подведение
1. Обобщают результаты учебной
Слушают
итогов занятия,
деятельности, объявляют оценки
Могут провести самооценку
анализ и оценка 20
индивидуальной с совместной работы.
Высказывают мнения
мин
Анализирует и оценивает группу,
отмечает положительные и отрицательные
моменты.
2. Подчеркивает значение кейс- стадии и его
влияния на развития будущего
специалиста
Приложения №1.
Теоретическая часть
«Шум в ушах. Головокружение. Особенности клиники, течение у детей и взрослых.
Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и
профилактика. Тактика ВОП»
Головокружение — одна из самых частых и в то же время одна из самых «нелюбимых»
врачами жалоб. Дело в том, что головокружение может быть симптомом самых различных
неврологических и психических заболеваний, болезней сердечнососудистой системы, глаз и
уха. Общие алгоритмы диагностической тактики при головокружении приведены на рис. 4.1 и
рис. 4.2.
I. Определение. Поскольку больные могут называть «головокружением» самые различные
ощущения, при опросе необходимо прежде всего уточнить характер этих ощущений. Обычно
их можно отнести к одной из четырех категорий.
периферического или центрального отдела вестибулярной системы: Оно проявляется
иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. При этом возникают
ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания. Острое головокружение часто
сопровождается
вегетативными
симптомами
(тошнотой,
рвотой,
повышенным
потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом (последний иногда
приводит к нечеткости зрения).
Б. Обморок и предобморочное состояние. Этими терминами обозначают временную потерю
сознания или ощущение приближающейся потери сознания. В предобморочном состоянии
часто наблюдаются повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха и потемнение в
глазах. Непосредственная причина обморока — падение мозгового кровотока ниже уровня,
необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом. Обморок и предобморочное
состояние обычно развиваются на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или
вследствие вегетативных реакций (см. рис. 4.1), и тактика при этих состояниях совершенно
иная, чем при вестибулярном головокружении.
В. Нарушение равновесия характеризуется неустойчивостью, шаткой («пьяной») походкой,
но не истинным головокружением. Причина этого состояния — поражения различных отделов
нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с
мозжечковыми, зрительными, экстрапирамидными и проприоцептивными расстройствами
часто определяют ощущение неустойчивости как «головокружение».
Г. Неопределенные ощущения, часто описываемые как головокружение, возникают при
эмоциональных расстройствах, таких, как гипервентиляционный синдром, ипохондрический
или истерический невроз, депрессия. Больные обычно жалуются на «туман в голове», чувство
легкого опьянения, дурноту или страх падения. Эти ощущения достаточно четко отличаются от
ощущений при вестибулярном головокружении, обморочных состояниях и нарушениях
равновесия. Поскольку любое головокружение, независимо от его причины, может вызвать
тревожность, она не может служить доказательством психогенной природы заболевания.
Д. Некоторые больные с жалобами на головокружение затрудняются описать свои ощущения.
В этом случае целесообразно провести провокационные пробы.
1.Стандартный набор провокационных проб на головокружение включает:
а.
Ортостатическую пробу.
б.
Форсированную гипервентиляцию в течение 3 мин.
в.
Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в положении стоя.
г.
Пробу Нилена—Барани на позиционное головокружение (см. гл. 4, п. Ш.Б.2).
д.
Пробу
Вальсальвы,
которая
усиливает
головокружение,
обусловленное
краниовертебральными аномалиями (например, синдромом Арнольда—Киари) или
перилимфатической фистулой, а также вызывает предобморочное состояние у больных
сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. После каждой пробы необходимо спросить, напоминает ли возникшее головокружение то
ощущение,
которое
беспокоит
больного.
При
ортостатической
гипотонии,
гипервентиляционном синдроме, позиционном головокружении и многих вестибулярных
нарушениях результаты проб хорошо воспроизводятся, что позволяет получить важную
диагностическую информацию.
II. Клиническое обследование больных с вестибулярным головокружением. Для того
чтобы оценить результаты исследований, необходимо хорошо знать взаимосвязи
вестибулярной системы с глазодвигательной, слуховой и спинномозжечковой системами.
Существуют два основных типа вестибулярных рефлексов. Благодаря вестибулоокулярным
рефлексам поддерживается фиксация взора на рассматриваемых предметах, то есть —
постоянство изображения на сетчатке. Вестибулоспинальные рефлексы обеспечивают
расположение головы и туловища, необходимое для координированных движений и
поддержания вертикального положения.
А. Нистагм у больных с головокружением — важнейший признак вестибулярных нарушений.
Знание нескольких простых физиологических принципов помогает избежать частых ошибок в
интерпретации нистагма.
1. Канал ьноокулярные рефлексы. Каждый горизонтальный полукружный канал связан
через нейроны ствола мозга с глазодвигательными мышцами таким образом, что снижение
импульсации от него вызывает отклонение глаз к этому каналу, а увеличение — движение в
противоположную сторону. В норме импульсация, постоянно идущая в ствол мозга от правых и
левых полукружных каналов и отолитовых органов, равна по интенсивности. Внезапный
дисбаланс вестибулярной афферентации вызывает медленное отклонение глаз, которое
прерывается быстрыми, вызванными активацией коры, корректирующими движениями глаз в
противоположном направлении (нистагм).
2.Поражения лабиринта обычно вызывают снижение импульсации от одного или нескольких
полукружных каналов. В связи с эпш при острых односторонних поражениях лабиринта
возникает однонаправленный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону
пораженного уха, а быстрая — в противоположную сторону. Нистагм может быть ротаторным
или горизонтальным. Он усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы (то есть к
здоровому уху). При острой вестибулярной дисфункции окружающие предметы обычно
«вращаются» в направлении быстрой фазы нистагма, а тело — в направлении медленной фазы.
Больные иногда лучше определяют направление вращения при закрытых глазах. В положении
стоя больные отклоняются и падают преимущественно в сторону медленной фазы нистагма (то
есть пораженного уха).
3. Центральный нистагм. Альтернирующий нистагм, меняющий свое направление в
зависимости от направления взора, чаще наблюдается при лекарственных интоксикациях,
поражениях ствола мозга или патологических процессах в задней черепной ямке. Вертикальный
нистагм почти всегда свидетельствует о поражении ствола мозга или срединных структур
мозжечка.
Б. Холодовая проба. Обычные физиологические раздражители одновременно воздействуют
на оба лабиринта.
Ценность холодовой пробы состоит в том, что она позволяет исследовать функцию каждого
лабиринта в отдельности. Исследование проводят в положении больного лежа; голову
приподнимают под углом 30°. Наружный слуховой проход промывают холодной водой,
имитируя тем самым одностороннюю вестибулярную гипофункцию (наблюдающуюся,
например, при вестибулярном нейроните или лабиринтите). Холодная вода вызывает движение
эндолимфы, в результате которого снижается импульсация от горизонтального полукружного
канала. В норме это приводит к тошноте, головокружению и горизонтальному нистагму,
медленная фаза которого направлена в исследуемую сторону, а быстрая -— в
противоположную. Следят за направлением, длительностью и амплитудой нистагма. Снижение
ответа с одной стороны указывает на поражение лабиринта, преддверно-улиткового нерва или
вестибулярных ядер на этой стороне. Исследование противопоказано при повреждении
барабанной перепонки. В. Электронистагмография. Сетчатка по отношению к роговице
заряжена отрицательно, поэтому при движениях глаз меняется электрическое поле и возникает
электрический ток. Регистрация этого тока (а следовательно, и движений глаз) с помощью
электродов, накладываемых вокруг глаз, называется электронистагмографией. Данный метод
позволяет количественно оценить направление, скорость и длительность нистагма.
Электронистагмография используется в функциональных вестибулярных пробах для
регистрации спонтанного, позиционного, холодового и вращательного нистагма. Методом
электронистагмографии можно зафиксировать нистагм при закрытых глазах. Это дает важную
дополнительную информацию, поскольку при фиксации взора нистагм часто подавляется. Г.
Тугоухость и шум в ушах могут возникать при заболеваниях периферического отдела
вестибулярной системы (внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва), если в процесс
вовлекается слуховой аппарат. При поражении ЦНС слух снижается редко. При вестибулярном
головокружении аудиологическое исследование часто помогает установить диагноз.
1.При тональной аудиометрии измеряют порог восприятия звуков разной частоты. Для
дифференциальной диагностики нейросенсорной и кондуктивной тугоухости сравнивают
слуховой порог при воздушном и костном проведении звука.
2. Для более точной аудиологической оценки дополнительно исследуют восприятие и
разборчивость речи, феномен ускоренного нарастания громкости звука и угасание тона (см.
табл. 4.1).
Д. Стабилография — исследование равновесия с помощью подвижной платформы —
позволяет количественнооценить непроизвольные постуральные рефлексы, предотвращающие
падение, а также роль информации от различных органов чувств в поддержании равновесия.
Е. Функциональные вестибулярные пробы, электронистагмография и стабилография —
сложные и трудоемкие процедуры. Они не могут заменить тщательного клинического
обследования, а при невестибулярном головокружении они не нужны. III. Диагностика и
лечение заболеваний, сопровождающихся вестибулярным головокружением (см.
табл. 4.2). Две самые частые причины вестибулярного головокружения — вестибулярный
нейронит и доброкачественное позиционное головокружение.
А. Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия, вестибулярный неврит).
Общие сведения. Вестибулярный нейронит проявляется внезапным продолжительным
приступом головокружения, который часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением
равновесия и чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении
положения тела. Больные переносят это состояние крайне тяжело и часто не поднимаются с
постели. Характерен спонтанный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону
пораженного уха. На этой же стороне снижается реакция на холодовую пробу. Часто
отмечается позиционный нистагм. Иногда возникают шум и чувство заложенности в ухе. Слух
не снижается, а результаты аудиологического исследования остаются нормальными. Очаговых
симптомов, указывающих на поражение ствола мозга (парез, диплопия, дизартрия, нарушения
чувствительности), нет. Заболевание возникает у взрослых любого возраста. Острое
головокружение обычно проходит самопроизвольно через несколько часов, однако может
повторяться в ближайшие дни или недели. В последующем может сохраняться остаточная
вестибулярная дисфункция, проявляющаяся нарушением равновесия, особенно выраженным
при ходьбе. Почти в половине случаев приступы головокружения повторяются через несколько
месяцев или лет. Причина вестибулярного нейронита неизвестна. Предполагается вирусная
этиология (как и при параличе Белла), однако доказательств этого нет. Вестибулярный
нейронит является скорее синдромом, нежели отдельной нозологической формой.
Неврологическое и отоневрологическое исследование помогают установить периферический
характер вестибулярной дисфункции и исключить поражения ЦНС, обычно имеющие менее
благоприятный прогноз.
Лечение симптоматическое.
а. Лекарственные средства. В табл. 4.3 перечислены лекарственные средства, уменьшающие
головокружение при вестибулярном нейроните, укачивании и других вестибулярных
нарушениях (вестибулолитические средства). При выраженной тошноте лекарственные
средства назначают в свечах или парентерально. Показаниями к госпитализации служат
выраженное нарушение равновесия, а также упорная рвота, требующая регидратации.
Hi-блокаторы
а)
Механизм действия. Головокружение уменьшают лишь те Нгблокаторы, которые
обладают центральным антихолинергическим действием (дименгидринат, дифенгидрамин,
меклозин, циклизин). Возможно, это действие и объясняет вестибулолитический эффект
данных средств, так как уменьшение головокружения не связано ни с блокадой Hi-рецепторов,
ни с торможением рвотного центра ствола мозга (многие противорвотные средства влияют на
головокружение).
б)
Основной побочный эффект — седативный и снотворный. Он более выражен у
дименгидрината и дифенгидрамина. При сильном головокружении это действие бывает
желательным, в противном случае предпочтительнее меклозин или циклизин. Hi-блокаторы
могут вызывать такие антихолинергические эффекты, как сухость во рту или нарушение
аккомодации. Меклозин. обладающий более продолжительным действием, назначают 1—2 раза
в сутки, остальные препараты — не реже 3 раз в сутки.
Антихолинергические средства, тормозящие активность центральных вестибулярных
структур, тоже используют при головокружении. В настоящее время выпускаются пластыри со
скополамином, высвобождающие в кровь 0,5 мг скополамина в течение 72 ч. Даже в такой
небольшой дозе препарат
эффективен при укачивании, вестибулярном нейроните и других формах вестибулярного
головокружения. Иногда вместе со скополамином используют прометазин и эфедрин,
оказывающие синергичное действие. Побочные эффекты скополамина обусловлены главным
образом блокадой М-холинорецепторов, противопоказания к его применению — те же, что и у
других М-холиноблокаторов. Пожилым скополамин назначают с большой осторожностью из-за
опасности развития психоза или острой задержки мочи.
Фенотиазины — большая группа препаратов, обладающих противорвотным действием.
Многие из них (например, хлорпромазин или прохлорперазин) уменьшают рвоту при
отравлениях, но мало помогают при укачивании и головокружении. В последнем случае
наиболее эффективен прометазин. обладающий также антигистаминной активностью. По
действию на вестибулярное головокружение и укачивание он не уступает другим
Нгблокаторам, перечисленным в табл. 4.3. Препарат часто вызывает сонливость, зато гораздо
реже, чем другие фенотиазины, — экстрапирамидные нарушения.
Симпатомиметики также уменьшают вестибулярное головокружение.
а)
Амфетамины в сочетании с прометазином или скополамином используют для
профилактики головокружения и укачивания у космонавтов. Однако амфетамины быстро
вызывают лекарственную зависимость, из-за чего их не применяют при вестибулярном
нейроните.
б)
Эфедрин
усиливает
действие
других
вестибулолитических
средств.
Психостимулирующий эффект эфедрина может компенсировать их седативное влияние, но
может вызвать бессонницу, раздражительность и сердцебиение.
Транквилизаторы (например, диазепам и лоразепам) применяют для уменьшения
тревожности, часто сопровождающей головокружение. У гидроксизина анксиолитическое
действие сочетается с антигистаминным и противорвотным, что делает его особенно
эффективным при вестибулярном головокружении. Обычная доза гидроксизина для взрослых
— по 25—100 мг 3—4 раза в сутки.
Продолжительность лечения. В большинстве случаев препараты отменяют после того, как
тошнота и головокружение уменьшаются. Поскольку, судя по экспериментальным данным,
вестибулолитические средства замедляют центральные компенсаторные процессы, их
длительное применение нецелесообразно. Однако иногда приходится проводить длительную
поддерживающую терапию малыми дозами. При неэффективности одного из препаратов
применяют средство с иным механизмом действия.
Столь большое число препаратов для лечения головокружения свидетельствует о том, что ни
один из них не обладает достаточным действием. Эффективность лечения можно повысить,
комбинируя препараты различных групп (например, холиноблокатор и симпатомиметик).
б. Другие лечебные мероприятия. Несколько простых приемов могут существенно уменьшить
головокружение.
Поскольку движения головой и внешние раздражители усиливают головокружение, больному
рекомендуют в течение 1—2 сут лежать в затемненной комнате.
Фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение при периферических вестибулярных
нарушениях. Нередко состояние улучшается — причем даже в большей степени, чем при
лежании с закрытыми глазами, — если больные фиксируют взгляд на каком-нибудь близко
расположенном предмете (например, на картине или поднятом вверх пальце).
Поскольку психическое напряжение усиливает головокружение,
целесообразно сочетать с методами психической релаксации.
фиксацию
взора
При упорной рвоте для предупреждения дегидратации показано в/в введение жидкости.
Меры при стойком головокружении. При вестибулярном нейроните в первые 1—2 дня
состояние существенно не улучшается. Человек чувствует себя тяжелобольным и боится
повторных приступов головокружения. В такой ситуации важно успокоить больного, убедив
его, что вестибулярный нейронит и большинство других острых вестибулярных расстройств не
опасны и быстро проходят. Следует также объяснить, что нервная система в течение
нескольких дней приспособится к дисбалансу между обоими вестибулярными органами (даже
при необратимом повреждении одного из них) и головокружение прекратится. .
Вестибулярную гимнастику, стимулирующую центральные компенсаторные процессы,
начинают через несколько дней после того, как стихнут острые проявления (см. гл. 4, п.
III.M.2).
Б. Доброкачественное позиционное головокружение
Общие сведения. Доброкачественное позиционное головокружение является, вероятно,
наиболее распространенным вестибулярным нарушением. Головокружение в этом случае
появляется только при движении или изменении положения головы, в особенности при ее
наклонах вперед-назад. Это состояние часто возникает, когда больной переворачивается со
спины набок и вдруг при определенном положении головы ощущает, что «комната поехала».
Головокружение обычно длится несколько секунд. Часто больные знают, при каком именно
положении головы оно возникает. Изменения положения головы могут усилить
головокружение при вестибулярном нейроните и многих других периферических или
центральных вестибулярных расстройствах, но при доброкачественном позиционном
головокружении симптомы возникают только при определенных движениях, а в остальное
время отсутствуют.
Отличия от позиционного головокружения центрального генеза. Позиционное
головокружение может возникать и при многих других заболеваниях, в том числе —
поражениях ствола мозга (при рассеянном склерозе, инсульте или опухоли). Для того чтобы
отличить доброкачественное позиционное головокружение от более опасных заболеваний ЦНС,
проводят пробу Нилена—Барани. Сидящему больному запрокидывают голову под углом 45°,
после чего опускают его на спину. Затем пробу повторяют, предварительно повернув
запрокинутую голову сначала вправо, потом влево. Результат оценивают по появлению
нистагма и головокружения. Важное диагностическое значение имеют латентный период,
длительность, направление и истощаемость нистагма (см. табл. 4.4). При доброкачественном
позиционном головокружении латентный период нистагма и головокружения составляет
несколько секунд, нистагм бывает ротаторным, а его быстрая фаза обычно направлена в
сторону пораженного уха. Нистагм и головокружение обычно кратковременны (менее 30 с) и
уменьшаются при повторении пробы (истощение нистагма). Проба Нилена—Барани позволяет
подтвердить
диагноз доброкачественного позиционного головокружения. Однако
отрицательный результат не исключает это заболевание, поскольку его симптомы носят
преходящий характер и не всегда провоцируются движением головы.
Этиология. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепномозговой травмы, вирусного заболевания, среднего отита или стапедэктомии, а также при
некоторых интоксикациях (например, алкоголем и барбитуратами). Идиопатические случаи
заболевания, очевидно, в большинстве случаев связаны с купулолитиазом — дегенеративным
процессом с образованием отокониальных отложений в купуле фронтального полукружного
канала, в результате чего резко повышается чувствительность этого канала к гравитационным
воздействиям при изменении положения головы.
Течение заболевания может быть самым различным. Во многих случаях симптомы
самостоятельно проходят в течение нескольких недель и затем возобновляются лишь через
месяцы или годы. Иногда кратковременный приступ возникает всего один раз в жизни. Лишь
изредка позиционное головокружение сохраняется длительное время.
Лечение. Для симптоматической терапии используют указанные выше средства (см. табл. 4.3).
однако нередко они бывают неэффективны. При осторожном повторении движений,
провоцирующих головокружение, патологические реакции постепенно «истощаются».
Некоторые считают, что вестибулярная гимнастика, включающая провоцирующие движения
головой, ускоряет выздоровление. Больным рекомендуют в течение 30 с удерживать голову в
положении, обычно вызывающем головокружение. Это простое упражнение, выполняемое по 5
раз каждые несколько часов, в большинстве случаев приносит улучшение уже через несколько
недель. Если такая вестибулярная гимнастика сопровождается слишком неприятными
ощущениями, то применяют мягкий корсет, иммобилизирующий шею и препятствующий
наклону головы в неблагоприятную сторону. Как и при вестибулярном нейроните, важно
убедить больного, что, несмотря на крайне неприятные ощущения, заболевание скоро пройдет
и не угрожает жизни. Крайне редко при тяжелом упорном позиционном головокружении
пересекают ампулярный нерв, идущий от фронтального полукружного канала на пораженной
стороне.
В. Посттравматическое головокружение. Несмотря на то что лабиринт защищен костным
футляром, его тонкие мембраны легко повреждаются при травме. Неосложненное сотрясение
головного мозга сопровождается головокружением более чем в 20% случаев. При черепномозговой травме возможны также преходящие вегетативные расстройства (сердцебиение,
приливы, повышенное потоотделение), которые сопровождаются головокружением
невестибулярного характера. Посттравматическое головокружение проявляется двумя
основными синдромами.
Острое посттравматическое головокружение. Вестибулярное головокружение, тошнота и
рвота могут возникать сразу после травмы вследствие внезапного выключения одного из
лабиринтов (сотрясение лабиринта). Реже головокружение бывает обусловлено поперечным
или продольным переломами височной кости, которые сопровождаются соответственно
кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки с кровотечением из
наружного слухового прохода.
а.
Клиническая картина. Головокружение носит постоянный характер. Характерны
спонтанный нистагм с медленной фазой, направленной в сторону поражения, и нарушение
равновесия с тенденцией к падению в ту же сторону. Симптоматика усиливается при резких
движениях головой и в положении, когда поврежденный лабиринт оказывается внизу.
б.
Лечение. Вестибулолитические средства (см. табл. 4.3) часто уменьшают выраженность
симптомов. В острой стадии наиболее эффективен скополамин. Для длительного лечения
используют меклозин и дименгидринат. Обычно спонтанное улучшение происходит уже в
первые дни. Однако затем оно замедляется, и большинство больных выздоравливают в течение
1—3 мес.
Посттравматическое позиционное головокружение. В течение нескольких суток или недель
после травмы могут возникать повторные кратковременные приступы вестибулярного
головокружения и тошноты, которые провоцируются движением головы.
а.
Клиническая
головокружении.
картина
та
же,
что
и
при
доброкачественном
позиционном
б.
Прогноз. В большинстве случаев спонтанная ремиссия наступает в течение 2 мес после
травмы, а в течение 2 лет — практически у всех.
Перилимфатическая фистула. Заполненный эндолимфой перепончатый лабиринт окружен
перилимфатическим пространством. При разрыве в области овального или круглого отверстия
может образовываться перилимфатическая фистула, через которую изменение давления в
полости среднего уха непосредственно передается на внутреннее ухо. Причиной
перилимфатической фистулы может быть, в частности, баротравма (при натуживании, чихании,
кашле, нырянии).
а.
Клиническая картина. Характерны перемежающееся или позиционное вестибулярное
головокружение и непостоянная нейросенсорная тугоухость. Ухудшение часто возникает при
подъеме на высоту (в том числе при быстром подъеме в лифте), а также при физических
усилиях, Аналогичных пробе Вальсальвы (при натуживании или поднятии тяжести). Иногда
головокружение возникает при громких звуках (симптом Туллио).
б.
Диагностика. Перилимфатическую фистулу следует заподозрить при появлении после
травмы вестибулярных или слуховых нарушений. Однако из-за вариабельности симптоматики
ее бывает трудно отличить от других заболеваний (синдрома Меньера, доброкачественного
позиционного головокружения, краниовертебральных аномалий). Нет патогномоничных
признаков и при исследовании прессорного нистагма,
электронистагмографии, стабилографии. Перилимфатическая фистула, вероятно, одна из
частых причин вестибулярного головокружения «неясной этиологии», в. Лечение.
Перилимфатическая фистула обычно закрывается спонтанно, что сопровождается
исчезновением симптоматики. В упорных случаях при подозрении на перилимфатическую
фистулу показано хирургическое вмешательство (тимпанотомия с восстановлением целости
овального или круглого отверстия). После операции вестибулярные симптомы обычно
уменьшаются, но слух восстанавливается редко. Г. Синдром Меньера
Общие сведения. Синдром Меньера обычно начинается в 20—40 лет. Он характеризуется
внезапными приступами сильного вестибулярного головокружения, продолжающимися от
нескольких минут до нескольких часов. Перед приступом, а иногда после него возникают
чувство заложенности и распирания или шум в ухе, преходящая тугоухость. После приступа
может длительно сохраняться нарушение равновесия, особенно заметное при ходьбе.
Течение характеризуется ремиссиями и обострениями. В начале заболевания нейросенсорная
тугоухость (преимущественно на низкие звуки) носит эпизодический характер. В результате
многократных приступов слух прогрессивно снижается, однако возможны периоды улучшения.
Патогенез. Основные морфологические изменения при синдроме Меньера — растяжение
стенок и увеличение объема эндолимфатического пространства (эндолимфатическая водянка).
Причиной могут быть нарушение всасывания жидкости в эндолимфатическом мешочке или
обструкция эндолимфатического протока.
Лечение. При приступе назначают постельный режим и вестибулолитические средства (см.
табл. 4.3). Рациональный выбор лекарственных средств для профилактики приступов и оценка
их эффективности затруднены из-за недостаточности знаний о патогенезе заболевания и
непредсказуемости его течения (в том числе из-за возможности длительных спонтанных
ремиссий). По данным последних исследований, любая из существующих схем лечения
(включая плацебо) вызывает временное улучшение примерно у 70% больных.
Для лечения синдрома Меньера была рекомендована диета с низким содержанием натрия в
сочетании с диуретиками (тиазидами или ацетазоламидом); предполагалось, что это может
уменьшить
накопление
жидкости
в
эндолимфатическом
пространстве.
Однако
патофизиологическая целесообразность этой терапии не доказана, и в последние годы к ней
прибегают реже. Предпринимались попытки лечить синдром Меньера транквилизаторами,
нейролептиками, литием, блокадой звездчатого ганглия, сосудорасширяющими средствами (в
том числе никотиновой кислотой, изоксуприном. папаверином, в/в введением гистамина).
Однако ни у одного из этих средств не было выявлено достоверно большей эффективности, чем
у плацебо.
Умеренный эффект получен при применении бетагистина (производное гистамина), который
способствовал предотвращению приступов.
В небольшой части случаев при частых, тяжелых, устойчивых к лечению приступах показано
хирургическое лечение. Идеальной операции при синдроме Меньера не существует.
Шунтирование эндолимфатического мешочка уменьшает головокружение у 70% больных,
однако у 45% после операции слух продолжает снижаться. Интратимпанальное или системное
введение ототоксических препаратов (гентамицина или стрептомицина) предотвращает
приступы головокружения, но приводит к стойкому нарушению равновесия и нарастанию
тугоухости. Деструктивные операции (селективное транстемпоральное пересечение
вестибулярной части преддверно-улиткового нерва, лабиринтэктомия или транслабиринтная
вестибулэктомия) показаны при постоянном тяжелом головокружении и выраженном
одностороннем снижении слуха.
Дифференциальный диагноз
а.
Во всех случаях необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла (в том числе
шванному преддверно- улиткового нерва; см. гл. 4, п. IV.B). Опухоли этой локализации
вызывают шум в ухе, снижение слуха, нарушение равновесия, однако лишь редко — приступы
головокружения.
б.
Причиной приступов
инфекционный лабиринтит,
повышенной вязкости крови.
головокружения и
перилимфатическая
снижения слуха могут быть также
фистула, синдром Когана, синдром
в.
Врожденный сифилис. Симптомы поражения лабиринта при врожденном сифилисе
часто появляются лишь в среднем возрасте и могут имитировать синдром Меньера. Treponema
pallidum, персистирующие в височной кости, вызывают хроническое воспаление, приводящее к
эндолимфатической водянке и дегенерации лабиринта. Течение прогрессирующее. В итоге
поражаются оба уха. Все больные с двусторонней меньероподобной симптоматикой должны
быть обследованы на латентный сифилис с помощью трепонемных реакций (в первую очередь
РИФ-АБС), так как нетрепонемные реакции (в том числе реагиновый экспресс-тест и реакция
VDRL) при сифилитическом лабиринтите могут давать отрицательные результаты.
Д. Лабиринтит
Бактериальный лабиринтит. При бактериальной инфекции среднего уха или сосцевидного
отростка (например, хроническом среднем отите) бактериальные токсины могут вызвать
воспаление структур внутреннего уха (серозный лабиринтит). Вначале симптомы могут быть
минимальными, однако без лечения они постепенно нарастают. Прямое инфицирование
лабиринта (гнойный лабиринтит) возможно при бактериальном менингите или нарушении
целости мембран, отделяющих внутреннее ухо от среднего. У больных отмечаются острейшее
вестибулярное головокружение, тошнота, снижение слуха, лихорадка, головная боль и боль в
ухе. Гнойный лабиринтит — опасное заболевание, требующее ранней диагностики и
антибиотикотерапии.
Вирусный лабиринтит. Поражение слухового и вестибулярного органов наблюдается при
различных вирусных инфекциях, в том числе при гриппе, герпесе, краснухе, эпидемическом
паротите, вирусном гепатите, кори, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр.
Большинство больных самостоятельно выздоравливают.
Е. Функциональное головокружение возникает в результате нарушения взаимодействия
между вестибулярной,
зрительной и соматосенсорной системами, которые в норме совместно обеспечивают
пространственную ориентацию.
Головокружение может быть вызвано также физиологической стимуляцией нормально
функционирующих сенсорных систем.
Укачивание вызывается непривычным ускорением тела или несоответствием между
афферентанией. поступают в мозг от вестибулярной и зрительной систем. У человека,
находящегося в закрытой каюте корабля или на чал нем сиденье движущегося автомобиля,
вестибулярная афферентация создает ощущение ускорения, в то время как зрительная
свидетельствует об относительной неподвижности окружающих предметов. Интенсивность
тошноты и головокружения прямо пропорциональна степени сенсорного рассогласования.
Укачивание уменьшается при достаточном панорамном обзоре, позволяющем убедиться в
реальности движения. Профилактический прием препаратов, указанных в табл. 4.3,
предотвращает укачивание.
Зрительно обусловленное головокружение возникает при наблюдении за движущимися
предметами — вследствие рассогласования зрительной афферентации с вестибулярной или
соматосенсорной (например, когда человек смотрит фильм с погоней на автомобилях).
Высотное головокружение — распространенное явление, возникающее, когда расстояние
между человеком и наблюдаемыми им неподвижными объектами превышает некую
критическую величину. Часто наблюдающийся страх высоты препятствует адаптации к
физиологическому рассогласованию вестибулярной и зрительной афферентации.
Ж. Преходящая ишемия ствола головного мозга
Общие сведения
а.
Клиническая картина
Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия — два самых частых симптома прем
ствола мозга, возникающей в результате поражения артерий вертебробазилярного бассейна. В
то же время лишь в редких случаях они бывают единственными проявлениями данного
заболевания. Если повторные приступы головокружения не сопровождаются другими
признаками ишемии ствола (диплопией, дизартрией, нарушениями чувствительности лица или
конечностей, атаксией, гемипарезом, синдромом Горнера или гемианопсией), то они, как
правило, обусловлены не вертебробазилярной недостаточностью, а периферической
вестибулопатией.
Нарушение равновесия и нечеткость зрения возникают как при вестибулярном нейроните, так
и при поражениях ствола, а потому не позволяют уточнить локализацию очага. Острая
тугоухость не характерна для ишемического поражения ствола; редкое исключение —
окклюзия передней нижней мозжечковой артерии, от которой отходит внутренняя слуховая
артерия к внутреннему уху.
б.
Дифференциальный диагноз
Поскольку преходящая ишемия ствола мозга требует активной терапии, направленной на
предотвращение
стволового
инсульта,
важно
дифференцировать
ее
с
более
доброкачественными расстройствами (в частности, вестибулярным нейронитом).
В межприступном периоде при преходящей ишемии ствола признаки очагового поражения
мозга отсутствуют. Однако во время приступа при тщательном исследовании можно выявить
такие нарушения, как синдром Горнера, небольшое косоглазие, межъядерную офтальмоплегию,
центральный альтернирующий или вертикальный нистагм и т. п., характерные для поражения
ствола, но не вестибулярного аппарата. При ишемии ствола часто удается вызвать позиционный
нистагм. Отличить центральное поражение от периферического помогает проба Нилена—
Барани (см. табл. 4.4). Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия могут также
возникать при поражении ствола мозга иной этиологии, например при рассеянном склерозе
(см. гл. 13) или опухолях (см. гл. 11).
Лечение преходящей ишемии ствола мозга рассматривается в гл. 10. 3. Мозжечковый инсульт
Клиническая картина. Поражение мозжечка вследствие ишемии или кровоизлияния в бассейне
задней нижней мозжечковой артерйи может проявляться тяжелым вестибулярным
головокружением и нарушением равновесия, которые легко принять за симптомы острого
вестибулярного нейронита. Иногда поражение ограничивается полушарием мозжечка, и в этом
случае признаков поражения бокового отдела продолговатого мозга (дизартрия, онемение и
парез мышц лица, синдром Горнера и др.) нет. Инфаркт в бассейне верхней мозжечковой
артерии вызывает абазию и атаксию, которые обычно не сопровождаются выраженным
головокружением.
Диагностика. Нарушение равновесия с тенденцией к падению в сторону поражения
наблюдается при повреждении как вестибулярной системы, так и полушарий мозжечка и не
помогает в дифференциальной диагностике. Центральный альтернирующий нистагм, быстрая
фаза которого направлена в сторону взора, и гемиатаксия свидетельствуют в пользу поражения
полушария мозжечка. КТ позволяет диагностировать кровоизлияние в мозжечок, однако может
не выявить инфаркт (особенно если исследование проводится сразу после появления
симптомов). Более надежный метод диагностики инфаркта мозжечка — МРТ.
Течение. Мозжечковые инфаркты и кровоизлияния часто имеют ограниченные размеры, и
исход благонрим ich Как правило, происходит постепенное восстановление, и остаточный
дефект бывает минимальным. Ьолес обширные очаги, сопровождающиеся отеком мозжечка,
могут вызвать сдавление ствола и четвертого желудочка. Это тяжелое осложнение требует
хирургической декомпрессии, однако его можно предотвратить с помощью своевременной
дегидратации, поэтому при мозжечковых инсультах крайне важны ранняя диагностика и
тщательное наблюдение в острой фазе.
И. Осциллопсия — иллюзия колебания неподвижных предметов. Осциллопсия в сочетании с
вертикальным нистагмом, неустойчивостью и вестибулярным головокружением наблюдается
при краниовертебральных аномалиях (например, синдроме Арнольда—Киари) и
дегенеративных поражениях мозжечка (в том числе при оливопонтоцеребеллярной атрофии и
рассеянном склерозе). Баклофен (агонист ГАМК) эффективен, если осциллопсия
сопровождается периодическим альтернирующим нистагмом. Препарат назначают по 10—20
мг 3 раза в сутки. При поражении ствола мозга и мозжечка осциллопсия иногда уменьшается
под действием клоназепама.
К. Вестибулярная эпилепсия. Головокружение может быть ведущим проявлением простых и
сложных парциальных припадков, если они возникают в вестибулярных зонах коры (верхней
височной извилине»и ассоциативных зонах теменной доли). Головокружение в этом случае
нередко сопровождается шумом в ухе, нистагмом, парестезиями в контралатеральных
конечностях. Приступы обычно кратковременны, и их легко можно спутать с другими
заболеваниями, проявляющимися вестибулярным головокружением. В большинстве случаев
подобные припадки сочетаются с типичными проявлениями височной эпилепсии. Диагноз
подтверждают изменения ЭЭГ. Лечение: противосудорожные средства или резекция
пораженного участка мозга.
Л. Мигрень (см. также гл. 2. п. Щ.
Клиническая картина. Головокружение может быть ведущим симптомом базилярной мигрени.
Во время приступа отмечаются также зрительные и чувствительные нарушения, нарушения
сознания, интенсивная головная боль.
Диагностика. Повторяющиеся приступы вестибулярного головокружения (в отсутствие
других симптомов) могут быть проявлением диссоциированной мигрени. Диагноз мигрени в
этом случае возможен лишь при исключении всех других причин; он более вероятен, если
имеются и другие проявления этого заболевания.
Лечение. Эффективность средств, применяющихся для профилактики мигрени (например,
пропранолола или амитриптилина). не определена.
М. Хроническая вестибулярная дисфункция
Общие сведения. Мозг способен корректировать нарушенную связь между вестибулярными,
зрительными и проприоцептивными сигналами. Благодаря процессам центральной адаптации
острое головокружение независимо от его причины обычно проходит в течение нескольких
дней. Однако иногда вестибулярные расстройства не компенсируются из-за повреждения
структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные или вестибулоспинальные рефлексы. В
других случаях адаптация не происходит из-за сопутствующих нарушений зрения или
проприорецепции.
Лечение. Постоянное головокружение, нарушение равновесия и координации движений могут
стать причиной инвалидизации больного. Медикаментозная терапия в таких случаях обычно
малоэффективна. Больным со стойкой вестибулярной дисфункцией показан комплекс
специальных упражнений (вестибулярная гимнастика).
а.
Цели упражнений
Уменьшить головокружение.
Улучшить равновесие.
Восстановить уверенность в себе.
б.
Стандартный комплекс вестибулярной гимнастики
Упражнения на развитие вестибулярной адаптации основаны на повторении определенных
движений или поз, вызывающих головокружение или нарушение равновесия. Считается, что
это должно способствовать адаптации вестибулярных структур мозга и торможению
вестибулярных реакций.
Упражнения для тренировки равновесия строятся таким образом, чтобы улучшить
координацию движений и использовать информацию от различных органов чувств для
улучшения равновесия.
IV. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением равновесия (см.
табл. 4.2 и табл. 4.3)
Множественная сенсорная недостаточность
Общие сведения. При нарушении проприорецепции ног развиваются выраженная
неустойчивость, неуверенность и шаткость при ходьбе («пьяная» походка). Возникающее
ощущение неустойчивости больные часто называют «головокружением». Причиной нарушения
проприорецепции часто бывают полинейропатии или миелопатии (вследствие дефицита
витамина Вп, шейного спондилеза, спинной сухотки). Поскольку в пространственной
ориентации и поддержании равновесия важную роль играет зрение, головокружение и
неустойчивость часто усиливаются в темноте.
При одновременных нарушениях зрения (при катаракте или дегенерации желтого пятна),
экстрапирамидных расстройствах, ортостатической гипотонии или вестибулярной дисфункции
даже легкие нарушения проприорецепции приводят к выраженным нарушениям равновесия
(синдром множественной сенсорной недостаточности).
Лечение должно быть по возможности направлено на основное заболевание. Необходима
консультация специалиста по ЛФК. Чтобы избежать падений, во время ходьбы следует
пользоваться палочкой или другими приспособлениями. В ночное время рекомендуется
оставлять ночник, при свете которого больному легче добраться до туалетной комнаты.
Проводится также вестибулярная гимнастика.
Б. Заболевания мозжечка (алкогольная мозжечковая дегенерация и другие дегенеративные
поражения, опухоли, инфаркты) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм,
прогрессирующий надъядерный паралич) часто приводят к нарушению равновесия, которое
больные нередко определяют как «головокружение».
Шванномы и другие опухоли мостомозжечкового угла 1. Общие сведения
а.
Шванномы (опухоли из шванновских клеток), называемые также невриномами, обычно
растут из преддверно- улиткового нерва в области внутреннего слухового прохода. По мере
того как опухоль постепенно прорастает мосгомозжечковый угол, последовательно появляются
все новые симптомы:
Снижение слуха, шум в ухе и легкое нарушение равновесия.
Головная боль.
Выраженное нарушение равновесия и координации.
Поражение соседних черепных нервов (онемение и парестезия лица, слабость мимических
мышц).
Симптомы повышения ВЧД. Первым симптомом заболевания, как правило, бывает
одностороннее снижение слуха, иногда сопровождающееся шумом в ухе, однако больные часто
не придают этому значения и обращаются за помощью только при появлении головной боли,
нарушения равновесия или головокружения.
б.
Менингиомы, эпидермоидные опухоли и другие новообразования тоже могут
локализоваться в области мостомозжечкового угла, проявляясь сходной симптоматикой.
Диагностика. Запущенные неоперабельные шванномы преддверно-улиткового нерва
вызывают тяжелую инвалидизацию. Поэтому важна ранняя диагностика опухоли — на стадии,
когда ее удаление безопасно и не оставляет грубого дефекта. Поэтому у всех больных с
нейросенсорной тугоухостью (особенно если она сочетается с вестибулярными нарушениями)
необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла.
а.
При неврологическом обследовании нередко обнаруживается только снижение слуха. Из
других симптомов чаще всего выявляются ослабление роговичного рефлекса, нистагм,
гипестезия лица.
б.
Аудиологическое исследование позволяет отличить поражение улитки от
ретрокохлеарных нарушений (см. табл. 4.1). Для последних характерны нарушение
разборчивости речи в сочетании с повышением порогов восприятия тонов, отсутствие
феномена ускоренного нарастания громкости звука, угасание тона и снижение акустического
рефлекса.
в.
Лучший метод диагностики опухолей задней черепной ямки — МРТ с гадолинием,
позволяющая выявлять даже маленькие интраканаликулярные опухоли.
г.
КТ с высоким разрешением при малой толщине среза (с в/в контрастированием или без
него) тоже позволяет диагностировать опухоли задней черепной ямки, но не выявляет
относительно небольших интраканаликулярных новообразований.
Лечение. При большинстве опухолей мостомозжечкового угла показана резекция. Шванному
преддверно- улиткового нерва в значительной части случаев можно удалить, сохранив
функцию лицевого нерва (см. гл. 11,
п. 1У.Д.З.а.З). При небольших опухолях (менее 2 см в диаметре) иногда удается сохранить
также слух. Поскольку опухоль растет медленно, у пожилых иногда можно не спешить с
хирургическим вмешательством, а понаблюдать за состоянием (с помощью КТ или МРТ). Г.
Нарушения равновесия, вызванные лекарственными средствами. Нарушение равновесия,
головокружение и другие симптомы поражения лабиринта могут быть следствием токсического
действия различных лекарственных средств (см. табл. 4.5). Лекарственные интоксикации
обычно вызывают симметричный взоропаретический нистагм. При взгляде вбок глаза медленно
возвращаются к средней линии, после чего следует быстрое обратное движение в направлении
взгляда.
Противосудорожные средства. Большинство широко используемых противосудорожных
средств (фенобарбитал, фенитоин, этосуксимид, примидон, карбамазепин) вызывают
вестибулярные симптомы (нистагм, головокружение) и атаксию, если их концентрация в крови
достигает токсического уровня. Симптомы обычно исчезают при отмене препарата и снижении
его концентрации в крови.
Алкогольное опьянение обычно сопровождается шаткой походкой и дизартрией, что,
вероятно, связано с дисфункцией мозжечка. Столь же часто отмечаются позиционный нистагм
и позиционное головокружение. По- видимому, позиционное головокружение обусловлено
различной скоростью проникновения этанола в купулу и эндолимфу, что вызывает преходящие
изменения чувствительности к гравитации.
Салицилаты. Первые симптомы отравления — шум в ухе и вестибулярное головокружение.
Возможно также снижение слуха, тесно коррелирующее с уровнем салицилата в крови. При
появлении этих симптомов у больных, длительно получающих большие дозы салицилата,
препарат отменяют или уменьшают его дозу. Вестибулярные нарушения и снижение слуха
проходят через 2—3 сут после отмены.
Аминогликозиды обладают выраженной ототоксичностью (см. табл. 4.6), вызывая
одновременно слуховые и вестибулярные расстройства. Стрептомицин, гентамицин и
тобрамицин обычно вызывают вестибулярные нарушения, а амикацин, канамицин и неомицин
— слуховые. Аминогликозиды повреждают волосковые клетки внутреннего уха.
Ототоксичность прямо зависит от концентрации препарата в крови и длительности лечения.
а.
Больные редко жалуются на головокружение, чаще их беспокоит нарушение равновесия,
усиливающееся в темноте, когда невозможен зрительный контроль. Другой частый симптом —
осциллопсия, возникающая вследствие нарушения вестибулоокулярных рефлексов и
проявляющаяся преимущественно при движениях головы. Реакции на холодовую пробу
постепенно снижаются с обеих сторон.
б.
Тугоухость (вначале на звуки высокой частоты) иногда появляется позже, чем
вестибулярные нарушения.
в.
Лечения при поражении лабиринта не существует. После отмены антибиотика
улучшение обычно наступает в течение нескольких дней, однако выздоровление может
затянуться на год и более, а у некоторых больных, особенно пожилых, оно может не наступить
вовсе.
г.
Профилактические меры
аминогликозидов. Необходимо
позволяют
предотвратить
ототоксический
эффект
тщательно следить за суточной дозой, длительностью терапии и концентрацией препарата в
крови. Это особенно важно при почечной недостаточности, когда нарушается экскреция
аминогликозидов. Во время
лечения регулярно исследуют вестибулярную и слуховую функции. При первых симптомах
ототоксичности препарат отменяют.
Гипервентиляционный синдром и психогенное головокружение
А. Гипервентиляционный синдром — нередкая причина головокружения. Приступы
гипервентиляции вызываются тревожностью или иными аффективными расстройствами.
Общие сведения. Гипервентиляция приводит к гипокапнии, алкалозу, сужению мозговых
сосудов и снижению мозгового кровотока. Больные жалуются на неопределенное ощущение
дурноты, часто сопровождающееся парестезией губ и пальцев, чувством нехватки воздуха,
потливостью, ознобом, сердцебиением и страхом. Провокационная проба с трехминутной
гипервентиляцией имеет не только диагностическое, но и важное психотерапевтическое
значение, так как больному становится понятным происхождение симптомов.
Лечение. Прежде всего необходимо убедить больного в том, что его заболевание не опасно. В
тяжелых случаях показаны консультация психиатра и психотерапия. Приступы
гипервентиляции можно купировать, предложив больному подышать в мешок (при этом он
будет вдыхать выдыхаемый им же углекислый газ, что предотвращает гипокапнию и алкалоз).
Б. Психогенное головокружение
Общие сведения. При некоторых неврозах и психозах возникает головокружение, не похожее
ни на одно из известных состояний (вестибулярное головокружение, обморок или нарушение
равновесия) и не воспроизводимое ни при одной из описанных выше провокационных проб.
Головокружение отмечается примерно у 70% больных с ипохондрическим неврозом и более
чем у 80% с истерическим неврозом. Головокружение у таких больных часто длится годами и
бывает постоянным, а не эпизодическим. Многие из них называют «головокружением» общую
слабость, нарушение внимания, ощущение неясности в голове.
Тревожность или депрессия не обязательно указывают на психогенное головокружение, так
как они часто бывают не причиной, а следствием острых и хронических вестибулярных
нарушений. Во время сильных приступов вестибулярного головокружения может возникать
ощущение приближающейся смерти.
Лечение
а.
Больного необходимо убедить в отсутствии опасного заболевания, что возможно лишь
при доверительных отношениях с врачом. Однако больных часто не удовлетворяет заключение
о психогенной природе их заболевания, и услышав, что у них «нет ничего серьезного», они
настойчиво продолжать искать у себя тяжелый недуг, обращаясь к одному врачу за другим.
Необходимо тактично и доступно разъяснить характер нарушения, проявить максимальное
участие и обеспечить постоянное наблюдение.
б.
Бензодиазепины (диазепам, лоразепам или оксазепам) особенно эффективны при острой
тревожности. У больных с ипохондрическим или истерическим неврозом прием этих средств
необходимо тщательно контролировать. Если преобладает депрессия, то показаны
трициклические антидепрессанты.
Шум в ушах
Определение. Шумом в ушах называют неприятные слуховые ощущения, возникающие в
отсутствие внешнего источника звука.
Б. Общие сведения. Шум в ушах при заболеваниях среднего уха, улитки и улитковой части
преддверно-улиткового нерва обычно описывают как звенящий, ревущий, жужжащий или как
«шум морского прибоя». Характер шума не указывает на локализацию поражения.
Возможными причинами шума в ушах могут быть акустическая травма, пресбиакузия, синдром
Меньера, тимпаносклероз, шваннома преддверно-улиткового нерва. Все эти расстройства, как
правило, сопровождаются и снижением слуха. При появлении шума в ухе прежде всего
исключают шванному преддверно-улиткового нерва. Более чем у половины больных со
«звоном» в ушах слух не снижен, установить причину шума в этом случае удается редко.
Лекарственные средства (в том числе числе — салицилата, хинидин. аминофиллин.
индометацин и кофеин) могут вызывать шум в ушах, не сопровождающийся снижением слуха.
При таких жалобах эти средства по возможности отменяют.
Г. Пульсирующий шум в ушах, синхронный с пульсом, часто связан с турбулентным
кровотоком. Больные могут слышать шум, возникающий в стенозированной или извитой
сонной или позвоночной артерии. Пульсирующий шум могут также вызывать сосудистые
мальформации и сосудистые опухоли (например, параганглиома яремного гломуса). Коррекция
сосудистой аномалии обычно устраняет такой шум. Д. Лечение. Шум в ушах бывает крайне
неприятным и иногда делает жизнь невыносимой. Шум обычно более выражен ночью и
нередко вызывает бессонницу. При непрекращающемся шуме часто развиваются хроническая
тревожность и депрессия. Лечение эмоциональных расстройств может улучшить состояние.
Лекарственные средства при хроническом шуме в ушах обычно малоэффективны. Иногда
временное улучшение достигается в/в введением лидокаина. однако для длительной терапии он
не подходит.
Маскировка шума. Многие больные заглушают шум в ушах внешними звуками. Можно
оставлять на ночь включенный радиоприемник или носить специальные наушники с
«фоновым» шумом. К сожалению, подобные приемы далеко не всегда помогают.
Обморок. Многие больные описывают ощущение приближающейся потери сознания как
головокружение, другие — как чувство пустоты в голове, легкого опьянения, дурноты. Эти же
ощущения бывают и при вестибулярном головокружении. Предобморочное состояние может
сопровождаться и иными симптомами, характерными для вестибулярного головокружения:
тошнотой, бледностью, потоотделением, чувством страха, пеленой перед глазами. Поэтому
жалобы на головокружение бывает подчас трудно интерпретировать. В таких случаях особенно
полезны провокационные пробы (см. гл. 4, п. 1.Д). Хотя при вестибулярном головокружении
возможны падения из-за внезапной утраты равновесия, преходящая потеря сознания для этого
состояния не характерна.
Рефлекторный обморок возникает в результате рефлекторных вегетативных реакций,
вызывающих главным образом расширение сосудов. В результате происходит снижение ОПСС,
недостаточное наполнение правых отделов сердца и падение сердечного выброса. Приступ
обычно возникает в положении стоя, реже — в положении сидя. Потере сознания часто
предшествуют тошнота, бледность, потоотделение, ощущение дурноты или головокружение.
Вазовагальный обморок обычно провоцируется страхом, стрессом или болью. Это самый
распространенный вид обмороков у здоровых молодых людей.
Ситуационные обмороки (ваговагальные или висцеральные рефлекторные обмороки)
а.
Обмороки при мочеиспускании и дефекации.
б.
Обмороки при кашле.
в.
Обмороки при глотании.
г.
Артериальная гипотония после приема пищи (одна из частых причин обмороков у
пожилых людей, у которых
нарушенные барорефлексы не в состоянии компенсировать повышение чревного кровотока
после еды).
Синдром каротидного синуса. Головокружение и обмороки при этом состоянии могут быть
обусловлены брадикардией, расширением сосудов или их сочетанием.
Ортостатическая гипотония обусловлена недостаточностью рефлекторных симпатических
механизмов, обеспечивающих поддержание АД при переходе в положение стоя.
а.
Первичная вегетативная недостаточность наблюдается при синдроме Шая—Дрейджера и
идиопатической ортостатической гипотонии.
б.
Вторичная ортостатическая гипотония развивается вследствие:
Вегетативных полинейропатий (при сахарном диабете, алкоголизме, амилоидозе).
Медикаментозного лечения (гипотензивными и сосудорасширяющими
нитратами, транквилизаторами, антидепрессантами, фенотиазинами и др.).
средствами,
Гиповолемии (при кровопотере, рвоте, повышенном диурезе, дегидратации).
Длительного постельного режима, детренирующего сердечно-сосудистую систему.
Б. Кардиогенные обмороки обусловлены снижением выброса левого желудочка. При
кардиогенных обмороках, в отличие от рефлекторных, потеря сознания часто происходит
внезапно, без предшествующих симптомов.
Обструктивные кардиогенные обмороки обусловлены сужением выносящего тракта левого
желудочка (при стенозе аорты, гипертрофической кардиомиопатии, легочной гипертензии,
тампонаде сердца, миксоме предсердия ит. д.).
Аритмические кардиогенные обмороки возникают при желудочковой тахикардии, АВблокаде, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлинения интервала QT и т. д.
Поскольку кардиогенные обмороки угрожают жизни, при повторных обмороках неясного
генеза необходимо в первую очередь исключить заболевания сердца. В большинстве случаев
это удается сделать на основании анамнеза, осмотра и обычных инструментальных методов
исследования. Однако иногда для выяснения причины обмороков могут потребоваться
электрофизиологическое исследование, пробы на ортостатическом столе, холтеровский
мониторинг ЭКГ.
Для стенозирующих поражений церебральных артерий обморочные состояния не характерны,
и поэтому объяснять эти состояния преходящей ишемией мозга ошибочно. Однако изредка
обмороки могут возникать при распространенном стенозе или окклюзии внечерепных артерий.
Это бывает при следующих заболеваниях:
Атеросклеротическая двусторонняя окклюзия нескольких внечерепных артерий: в этом случае
возможна первичная ортостатическая ишемия мозга (изолированная мозговая ортостатическая
гипотония).
Аортоартериит (болезнь Такаясу).
Синдром подключичного обкрадывания
Истинным головокружением, или вертиго, называют иллюзию движения своего тела или
предметов вокруг.
Истинное головокружение часто сочетается с психовегетативными расстройствами:
© Тошнотой
© Рвотой
© Побледнением
© Потоотделением
© Тревогой
Это объясняется тесными связями вестибулярной системы с вегетативной нервной системой.
Любое поражение вестибулярной системы немедленно приводит к вегетативным
расстройствам.
Строение внутреннего уха
Внутреннее ухо расположено внутри очень сложного комплекса сообщающихся между
собой полостей височной кости, образующих костный лабиринт. Вся система заполнена
перилимфой, представляющей
собой светлую водянистую жидкость. В перилимфе в подвешенном состоянии находится
тонкий перепончатый лабиринт. Он заполнен эндолимфой, которая циркулирует и омывает
органы и рецепторы
внутреннего уха.
Рисунок 1. Строение внутреннего уха
Во внутреннем ухе выделяются отделы, связанные с выполнением функции
поддержания равновесия и функции слуха. К отделам, в функцию которых входит поддержание
равновесия, относятся преддверие (vestibulum), которое состоит из маточки (utriculus) и
сферического мешочка (sacculus) и трех полукружных каналов (ductus semicirculares) с
утолщениями в виде ампул. Орган слуха расположен в улитке (соЫеа).
Рисунок 2. Строение внутреннего уха и рецепторов мешочка
В каждом из трех отделов имеются различные типы чувствительных волосковых клеток,
которые реагируют на движение эндолимфы, гравитационное поле или на звуковые вибрации.
Полукружные каналы имеют пучки волосковых клеток (кристы) в участках ампульного
расширения. Движение головы сопровождается соответствующим движением эндолимфы,
которая изгибает и искривляет реснитчатые клетки. Таким образом, воспринимается
информация о вращении головы в любой плоскости.
Маточка и сферический мешочек ответственны за получение информации об изменениях
положения головы в гравитационном поле и прямолинейных ускорениях. В этих структурах
находятся участки чувствительных волосковых клеток (macula sacculi et macula utriculi),
покрытых кристаллами карбоната кальция, которые известны как отолиты. При изменении
положения головы гравитационное влияние на отолиты сопровождается изгибанием лежащих
под ним чувствительных волосковых клеток.
Рисунок 3. Слева: нормальные отолиты. Справа: отолиты у пациента с болезнью
Рисунок 4. Улитка внутреннего ухо (электронная микроскопия)
Звук воспринимается улиткой внутреннего уха. Вибрации,
предаваемые через наружное и среднее ухо, в конечном В итоге стимулируют перемещения
эндолимфы внутри водопровода улитки, и эти перемещения воспринимаются волосковыми
клетками
Кортиева
органа,
которые
чувствительны
к
изменению
давления.
Пока точно не установлено, каким образом этот орган способен дифференцировать различные
типы звуков. Известно, однако, что амплитуда и частота определенного звука находят свое
отражение в характеристиках нервных импульсов, исходящих из Кортиева органа.
Функционирование вестибулярной системы в норме
Отделы внутреннего уха иннервируются восьмым черепно-мозговым нервом, отростки
которого оканчиваются либо в слуховых, либо в вестибулярных ядрах мозга, где анализируется
получаемая информация.
Вестибулярные ядра - это скопления нервных клеток в стволе головного мозга, они имеют
обширный комплекс связей со скелетной мускулатурой, мышцами глаз, мозжечком и корой
больших полушарий мозга.
Из вестибулярных ядер нервные импульсы устремляются в височные отделы коры
головного мозга, где находится центр равновесия и осуществляется сознательный контроль за
положением головы и тела. Равновесие определяется и поддерживается центрами головного
мозга, которые получают информацию от органа равновесия, находящегося во внутреннем ухе,
и других органов чувств.
Таким образом мозг согласовывает сигналы, поступающие из вестибулярного аппарата с
информацией, воспринимаемой глазами и другими проприорецепторами.
Головокружение является одним из наиболее частых симптомов, встречающихся в
медицинской практике. Среди причин обращения к врачам разных специальностей
головокружение составляет 3-4% . По данным Yardley L., при опросе более 20 тыс. человек в
возрасте от 18 до 64 лет, проведенном в 1998 г., выяснилось, что за последний месяц более 20%
испытали головокружение, из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более
5 лет. При опросе 1000 человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили 30%
респондентов. Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают
различные типы головокружения , которое принято классифицировать, как системное (вертиго)
или несистемное головокружение/Головокружение может привести к значительному
ухудшению качества жизни больного, лишая его возможности вести привычный образ
жизни и качественно выполнять профессиональные обязанности, нередко делая его зависимым
от посторонней помощи в обиходе, может вызвать стойкую утрату трудоспособности либо
стать причиной инвалидности. В связи с этим проблема лечения больных, страдающих
головокружением, становится все более актуальной не только в медицинском, но и в
социальном аспекте.
Головокружение развивается в результате дисбаланса сенсорной информации,
поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную
ориентацию, - вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также
нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта.
Кроме того, определенную роль играют патологические изменения опорно-двигательного
аппарата. Системное головокружение связано с раздражением определенных участков
вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и
центральным. Периферическое вестибулярное головокружение возникает при поражении
сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных
проводников ствола мозга. Центральное вестибулярное головокружение возникает при
повреждении связи с вестибулярными ядрами в стволе мозга, при нарушении связей с
мозжечком, медиальным
продольным пучком, с глазодвигательными ядрами и их собственными связями, нарушении
вестибулоспинальных и вестибулоретикулярных связей (тракта), а также нарушении связей с
корой головного мозга.
Наиболее часто встречающиеся случаи системного гшшшдфужстшм можно разделить на
три группы:
- головокружение, сопровождающееся тугоухостью;
- головокружение, не сопровождающееся тугоухостью;
- головокружение с центральными неврологическими симптомами
Причины головокружения
Причин, вызывающих головокружение, очень много. Головокружение может возникнуть
в результате поражения внутреннего уха или вестибулярного * нерва. Такое головокружение
называется периферическим. Причиной головокружения также бывают заболевания головного
мозга, и тогда говорят о центральном головокружении.
Симптомы, сопутствующие головокружению, характер головокружения, частота и
длительность приступов помогают установить истинную причину головокружения:
© Если, есть ли какие-либо выделения из уха, снижения слуха, то это может говорить и
воспалении внутреннего уха, при этом может потребоваться консервативное лечение.
© Если головокружение сопровождается шумом в ушах, тошнотой, рвотой, снижением слуха,
вероятно наличие синдрома (болезни) Меньера. Если расстройства слуховой функции нет, то,
возможно, это проявление вестибулярного неврита. Для неврита характерно внезапное начало.
Сильное головокружение, постоянная рвота, чувство вращения усиливаются при попытке
встать, при движениях головы. В большинстве случаев эти симптомы постепенно исчезают в
течение 2-3 дней заболевания. После острого периода иногда сохраняется иллюзия движения в
процессе линейных ускорений (таких, как в подъемниках или при торможении в автомобиле).
© При внезапной односторонней глухоте, ушном шуме и рвоте у 50% пациентов
диагностируется перилимфатическая фистула. В остальных случаях фистула может
проявляться различной степени выраженности головокружением и расстройствами слуха (шум,
звон в ушах, снижение слуха).
© При одностороннем расстройстве слуха и головокружении необходимо исключить опухоли
головного мозга. Такое головокружение начинается исподволь и нередко сопровождается
постепенно нарастающими головными болями. Характерно усиление головокружения при
определенных
положениях тела.
© Для преходящего нарушения мозгового кровообращения и инсульта характерно острое
начало, сочетание головокружения с двоением, расстройствами чувствительности, слабостью в
руках и ногах, нарушением координации движений. Головокружение, как правило, стойкое и
продолжается
несколько
суток.
© Если головокружение сопровождается неустойчивостью, ощущение дезориентации в
пространстве, усиливается при движениях, особенно внезапных, в шейном отделе позвоночника
(сгибание, разгибание, повороты в сторону), болью и ограничение подвижности в шейном
отделе позвоночника, то, скорее всего, головокружение обусловлено заболеваниями шейного
отдела позвоночника.
© Если головокружению предшествовала травма головы или позвоночника, то причиной может
быть "хлыстовая
травма"
или черепно-мозговая травма.
© Если головокружение связано с изменением положения тела в пространстве, то наиболее
вероятно это доброкачественное позиционное головокружение. Наличие этого заболевания
подтверждается простым позиционным
тестом.
© При базилярной мигрени головокружение предшествует приступу головной боли, оно может
длиться от «нескольких минут до одного часа и сопровождается шумом в ушах, тошнотой,
рвотой и другими неврологическими симптомами.
© Если головокружение проявляется во время полета, путешествия по воде или в поезде или
машине, то, скорее всего, это проявление транспортного укачивания.
© Если вы принимаете какие-либо антибиотики, то необходимо выяснить, не они ли являются
причиной головокружения. Если антибиотики вызывают головокружение нужно прекратить
прием или уменьшить дозу препарата.
Определение.
Поскольку больные могут называть "головокружением" самые различные ощущения,
при опросе необходимо прежде всего уточнить характер этих ощущений. Обычно их можно
отнести к одной из четырех категорий.
А» Веетибулшрное головокружение (истинное головокружение, вертиш) обычно
обусловлено поражением периферического или центрального отделов вестибулярной системы.
Оно проявляется иллюзией движенмм собственного тела или окружающих предметов. При
этом возникают ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания. Острое
головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой,
повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом
(последний иногда приводит к нечеткости зрения).
Б. Обмерок и предобморочное состояние. Этими терминами обозначают временную
потерю сознания или ощущение шршближающейем потери сознания.
В. предобморочном состоянии часто наблюдаются повышенное потоотделение, тошнота,
чувство страха и потемнение в глазах. Непосредственная причина обморока - падение
мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и
кислородом. Обморок и предобморочное состояние обычно развиваются на фоне артериальной
гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций (см. рис. 4-1). и тактика
при этих состояниях совершенно иная, чем при вестибулярном головокружении.
Нарушение равновесии характеризуется неустойчивостью, шаткой ("пьяной") походкой, но не
истинным головокружением» Причина этого состояния поражения различных отделов нервной
системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми,
зрительными, экстрапирамидными и проприоцептивньши расстройствами часто определяют
ощущение неустойчивости как "головокружение".
Г. Неопределенные ощущения, часто описываемые как головокружение, возникают при
эмоциональных расстройствах, таких, как гипервентиляционный синдром, ипохондрический
или истерический невроз, депрессия. Больные обычно жалуются на "туман в голове", чувство
легкого опьянения, дурноту или страх падения. Эти ощущения достаточно четко отличаются от
ощущений при вестибулярном головокружении, обморочных состояниях и нарушениях
равновесия. Поскольку любое головокружение, независимо от его причины, может вызвать
тревожность, она не может служить доказательством психогенной природы заболевания.
Типы и причины головокружений
Д Некоторые больные с жалобами на головокружение затрудняются описать свои
ощущения. В этом случае целесообразно провести провокационные пробы.
Стандартный набор провокационных проб на головокружение включаете
а.
Ортостатическую пробу.
б.
Форсированную гипервентиляцию в течение 3 мин.
в.
Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в вертикальном положении.
г.
Пробу Нилена-Барани на позиционное головокружение (см. п. III Б.2).
д.
Пробу
Вальсальвы.
которая
усиливает
головокружение,
обусловленное
краниовертебральньши
аномалиями
(например,
синдромом
Арнольда-Киари) или
перилимфатической фистулой, а также вызывает предобморочное состояние у больных
сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. После каэдой пробы необходимо спросить, напоминает ли возникшее
головокружение то ощущение, которое беспокоит больного. При ортостатической гипотонии,
гипервентиляционном синдроме, позиционном головокружении и многих вестибулярных
нарушениях результаты проб хорошо воспроизводятся, что позволяет получить важную
диагностическую информацию.
II Клиническое (обследование больных с вестибулярным головокружением.
Для того чтобы оценить результаты исследований, необходимо хорошо знать взаимосвязи
вестибулярной системы с глазодвигательной, слуховой и спинномозжечковой системами.
Существуют два основных типа вестибулярных рефлексов. Благодаря вестибулоокулмрным
рефлексам поддерживается фиксация взора на рассматриваемых предметах, то есть постоянство изображения на сетчатке. Вестибулоснинальные рефлексы обеспечивают
расположение головы и туловища, необходимое для координированных движений и
поддержания вертикального положения.
А. Нистагм у больных с головокружением - важнейший признак вестибулярных
нарушений. Знание нескольких простых физиологических принципов помогает избежать
частых ошибок в интерпретации нистагма.
1. Канальноокулшрные рефлексы0 Каждый горизонтальный полукружный канал связан
через нейроны ствола мозга с глазо-двигательньши мышцами таким образом, что снижение импульсации от него вызывает отклонение глаз к этому каналу, а увеличение - движение в
противоположную сторону. В норме импульсация. постоянно идущая в ствол мозга от правых и
левых полукружных каналов и отолитовых органов, равна по интенсивности. Внезапный
дисбаланс вестибулярной аффе-рентации вызывает медленное отклонение глаз, которое
прерывается быстрыми, вызванными активацией коры, корректирующими движениями глаз в
противоположном направлении (нистагм).,
2.Поражение лабиринта обычно вызывают снижение импульсации от одного или
нескольких полукружных каналов. В связи с этим при острых односторонних поражениях
лабиринта возникает однонаправленный нистагм, медленная фаза которого направлена в
сторону пораженного уха, а быстрая - в противоположную сторону. Нистагм может быть
ротаторным или горизонтальным. Он усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой
фазы (то есть к здоровому уху). При острой вестибулярной дисфункции окружающие предметы
обычно "вращаются" в направлении быстрой фазы нистагма, а тело - в направлении медленной
фазы. Больные иногда лучше определяют направление вращения при закрытых глазах. В
положении стоя больные отклоняются и падают преимущественно в сторону медленной фазы
нистагма (то есть пораженного уха).
З. Центральный нистагме Альтернирующий нистагм, меняющий свое направление в
зависимости от направления взора, чаще наблюдается при лекарственных интоксикациях,
поражениях ствола мозга или патологических процессах в задней черепной ямке. Вертикальный
нистагм почти всегда свидетельствует о поражении ствола мозга или срединных структур
мозжечка.
Б. Холодовая нробае Обычные физиологические раздражители одновременно
воздействуют на оба лабиринта. Ценность холодо-вой пробы состоит в том, что она позволяет
исследовать функцию каждого лабиринта в отдельности. Исследование проводят в положении
больного лежа; голову приподнимают под углом 30°. Наружный слуховой проход промывают
холодной водой, имитируя тем самым одностороннюю вестибулярную гипофункцию
(наблюдающуюся, например, при вестибулярном нейроните или лабиринтите). Холодная вода
вызывает движение эндолимфы, в результате которого снижается импульсация от
горизонтального полукружного канала. В норме это приводит к тошноте, головокружению и
горизонтальному нистагму, медленная фаза которого направлена в исследуемую сторону, а
быстрая - в противоположную. Следят за направлением, длительностью и амплитудой
нистагма. Снижение ответа с одной стороны указывает на поражение лабиринта, преддверноулиткового нерва или вестибулярных ядер на этой стороне. Исследование противопоказано при
повреждении барабанной перепонки.
В. Электронистография Сетчатка по отношению к роговице заряжена отрицательно,
поэтому при движениях глаз меняется электрическое поле и возникает электрический ток.
Регистрация этого тока (а следовательно, и движений глаз) с помощью электродов,
накладываемых вокруг глаз, называется электронистагмографией. Данный метод позволяет
количественно
оценить
направление,
скорость
и
длительность
нистагма.
Электронистагмография используется в фум&щшомальныж вестибулмрных пробах для
регистрации спонтанного, позиционного, холодовош и вращательного нистагма. Методом
электронистагмографии можно зафиксировать нистагм при закрытых глазах. Это дает важную
дополнительную информацию, поскольку при фиксации взора нистагм часто подавляется.
Г. Тугоухость и шум ш ушах могут возникать при заболеваниях периферического
отдела вестибулярной системы (внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва), если в
процесс вовлекается слуховой аппарат. При поражении ЦНС слух снижается редко. При
вестибулярном головокружении аудиологическое исследование часто помогает установить
диагноз.
При тональной аудиометрим измеряют порог восприятия звуков разной частоты. Для
дифференциальной диагностики ней-росенсорной и кондуктивной тугоухости сравнивают
слуховой порог при воздушном и костном проведении звука.
Для более точной аудиолошческой оценки дополнительно исследуют восприятие и
разборчивость речи, феномен ускоренного нарастания громкости звука и угасание тона (см.
табл. 4-1).
Д. Стабилография - исследование равновесия с помощью подвижной платформы позволяет количественно оценить непроизвольные постуральные рефлексы, предотвращающие
падение, а также роль информации от различных органов чувств в поддержании равновесия.
Таблица 4-1» Данные аудиолошческош исследования при кохлеарных и ретрокохлеарных
поражениях
Кохлеарные
!Ретрокохлеарные поражения
поражения 1
Тональная аудиометрия
Нейросенсорная
Нейросенсорная тугоухость
тугоухость
Разборчивость речи
Хорошая
Плохая
Феномен
ускоренного
нарастания Имеется
Отсутствует
громкости - j звука
Акустический рефлекс
(Нормальный
Нарушен
Угасание тона
Отсутствует
[имеется
Клинические примеры
Синдром Меньера
Шваннома
преддверноулиткового | нерва
Е.
Функциональные
вестибулярные
пробы,
электронистагмография
и
стабилография - сложные и трудоемкие процедуры. Они не могут заменить тщательного
клинического обследования, а при невестибулярном головокружении они не нужны.
III. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся вестибулярным
головокружением
Две самые частые причины вестибулярного головокружения - вестибулярный нейронит
и доброкачественное позиционное головокружение.
А. Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия, вестибулярный
неврит).
Общие сведение Вестибулярный нейронит проявляется внезапным продолжительным
приступом головокружения, который часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением
равновесия и чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении
положения тела. Больные переносят это состояние крайне тяжело и часто не поднимаются с
постели. Характерен спонтанный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону
пораженного уха. На этой же стороне снижается реакция на холодовую пробу. Часто
отмечается позиционный нистагм. Иногда возникают шум и заложенность в ухе. Слух не
снижается, результаты аудиологического исследования остаются нормальными. Очаговых
симптомов, указывающих на поражение ствола мозга (парез, диплопия, дизартрия, нарушения
чувствительности), нет. Заболевание возникает у взрослых любого возраста. Острое
головокружение обычно проходит самопроизвольно через несколько часов, однако может
повторяться в ближайшие дни или недели. В дальнейшем может сохраняться остаточная
вестибулярная дисфункция, проявляющаяся нарушением равновесия, особенно выраженным
при ходьбе. Почти в половине случаев приступы повторяются через несколько месяцев или лет.
Причина вестибулярного нейронита неизвестна. Предполагается вирусная этиология (как и при
параличе Белла), однако доказательств этого нет. Вестибулярный нейронит является скорее
синдромом, нежели отдельной нозологической формой. Неврологическое и отоневрологическое
исследование помогают установить периферический характер вестибулярной дисфункции и
исключить поражения ЦНС. обычно имеющие менее благоприятный прогноз.
Таблица 4-2» Распространенные заболевания, сопровождающиеся приступами вестибулярного
головокружения
Периферические нарушение
 Функциональное головокружение (укачивание, высотное головокружение)
Вестибулярный нейронит
o Лабиринтит
 Доброкачественное позиционное головокружение
 Синдром Меньера
 Посттравматическое головокружение
 Перилимфатическая фистула
Центральные нарушение
 Преходящая ишемия ствола мозга
 Рассеянный склероз
 Базилярная мигрень
 Опухоли задней черепной ямки
Лечение симптоматическое.
а. Лекарственные средства. В табл. 4-3 перечислены лекарственные средства, уменьшающие
головокружение при вестибулярном нейроните, укачивании и других вестибулярных
нарушениях (вестибулолитические средства). При выраженной тошноте лекарственные
средства назначают в свечах или парентерально. Показаниями к госпитализации служат
выраженное нарушение равновесия, а также упорная рвота, требующая регидратации.
1) Н1-блокаторы
а)
Механизм действии» Головокружение уменьшают лишь те Нрблокаторы, которые
обладают центральным антихолинергическим действием (дименгидринат. дифенгидрамин,
меклозин. циклизин). Возможно, это действие и объясняет вестибулолитический эффект
данных средств, так как уменьшение головокружения не связано ни с блокадой Hi-рецепторов,
ни с торможением рвотного центра ствола мозга (многие противорвотные средства не
уменьшают головокружение).
б)
Основной побочный эффект седативный и снотворный» Он более выражен у
дименшдрината и дифенгидрамина. При сильном головокружении это действие бывает
желательным, в противном случае предпочтительнее меклозин или циклизин. Ш-блокаторы
могут вызывать такие антихолинергические эффекты, как сухость во рту или нарушение
аккомодации» Меклозин, обладающий более продолжительным действием, назначают 1-2 раза
в сутки, остальные препараты - не реже 3 раз в сутки.
Таблица 4-3» Лекарственные средства для лечения вестибулярного головокружения
Препарат
Продолжительн
Обычная доза Относительная
Другие пути
ость действия, ч для
взрослых выраженность
введения
при
приеме седативного действия
внутрь
Циклизин
4-6
50 мг каждые 6 ч +
в/м
Дименгидринат 4-6
25-50 мг каждые ++
Ректально. 1
6ч|
в/м. в/в
Дифенгидрами 4-6
25-50 мг каждые ++
в/м. в/в
н
6ч|
Меклозин
12-24
12.5-25 мг
|
каждые 12-24 ч
+
Прометазин
4-6
25 мг каждые 6 ч ++
Ректально.
в/м. в/в
Скополамин
72 (при
0.5 мг (накожно) +
Внутрь, в/в
накожном
применении)
Гидроксизин
4-6
25 100 мг 3 раза в ++
в/м
сутки
Эфедрин
4-6
25 мг каждые 6 ч в/м
Антихолинергические
средства,
тормозящие
активность
центральных
вестибулярных структур, тоже используют при головокружении. В настоящее время
выпускаются пластыри со скополамином, высвобождающие в кровь 0,5 мг скополамина в
течение 72 ч. Даже в такой небольшой дозе препарат эффективен при укачивании,
вестибулярном нейроните и других формах вестибулярного головокружения. Иногда вместе со
скополамином используют прометазин и эфедрин, оказывающие синергичное действие.
Побочные эффекты скополамина обусловлены главным образом блокадой Мхолинорецепторов, противопоказания к его применению - те же, что и у других Мхолиноблокаторов. Пожилым скополамин назначают с большой осторожностью из-за
опасности развития психоза или острой задержки мочи.
Фенотиазины - большая группа препаратов, обладающих противорвотным действием.
Многие из них (например, хлорпромазин или прохлорперазин) уменьшают рвоту при
отравлениях, но мало помогают при укачивании и головокружении. В последнем случае
наиболее эффективен прометазин, обладающий также антигистаминной активностью. По
действию на вестибулярное головокружение и укачивание он не уступает другим Hiблокаторам, перечисленным в табл. Препарат часто вызывает (сонливость, зато гораздо
реже, чем другие фенотиазины. - экстрапирамидные нарушения.
Симпатомиметики также уменьшают вестибулярное головокружение.
а)
Амфетамины в сочетании с прометазином или скополамином используют для
профилактики головокружения и укачивания у космонавтов. Однако амфетамины быстро
вызывают лекарственную зависимость, из-за чего их не применяют при вестибулярном
нейроните.
б)
Эфедрин усиливает действие других вестибулолитических средств.
Психостимулирующий эффект эфедрина может компенсировать их седативное влияние, но
может вызвать бессонницу, раздражительность и сердцебиение.
Транквилизаторы (например, тревожности, часто сопровождающей головодиазепам и
лоразепам) применяют для уменьшениякружение. У гидроксизина анксиолитическое действие
сочетается с антигистаминньш и противорвотным, что делает его особенно эффективным при
вестибулярном головокружении. Обычная доза гидроксизина для взрослых - по 25-100 мг 3-4
раза в сутки.
Продолжительность лечения. В большинстве случаев препараты отменяют после того,
как тошнота и головокружение уменьшаются. Поскольку, судя по экспериментальным данным,
вестибулолитические средства замедляют центральные компенсаторные процессы, их
длительное применение нецелесообразно. Однако иногда приходится проводить длительную
поддерживающую терапию малыми дозами. При неэффективности одного из препаратов
применяют средство с иным механизмом действия.
Столь большое число препаратов для лечения головокружения свидетельствует о том, что ни
один из них не обладает достаточным действием. Эффективность лечения можно повысить,
комбинируя препараты различных групп (например, холиноблокатор и симпатомиметик).
б» Другие лечебные мероприятия. Несколько простых приемов могут существенно
уменьшить головокружение.
Поскольку движения головой и внешние раздражители усиливают головокружение,
больному рекомендуют в течение 1-2 сут лежать в затемненной комнате.
Фиксациям взора уменьшает нистагм и головокружение при периферических
вестибулярных нарушениях. Нередко состояние улучшается - причем даже в большей степени,
чем при лежании с закрытыми глазами, если больные фиксируют взгляд на каком- нибудь
близко расположенном предмете (например, на картине или поднятом вверх пальце).
Поскольку психическое напряжение усиливает головокружение, фиксацию взора целесообразно
сочетать с методами психической релаксации»
Меры при стойком головокружении» При вестибулярном нейроните в первые 1-2 дня состояние
существенно не улучшается. Человек чувствует себя тяжелобольным и боится повторных приступов
головокружения. В такой ситуации важно успокоить больного, убедив его, что вестибулярный нейронит
и большинство других острых вестибулярных расстройств не опасны и быстро проходят. Следует также
объяснить, что нервная система в течение нескольких дней приспособится к дисбалансу между обоими
вестибулярными органами (даже при необратимом повреждении одного из них) и
головокружение прекратится.
6) Вестибулярную гимнастику, стимулирующую центральные компенсаторные процессы,
начинают через несколько дней после того, как стихнут острые проявления (см. п. III.M.2).
о Доброкачественное иозмщмомное головокружение
1. Общие сведения. Доброкачественное позиционное головокружение является, вероятно,
наиболее распространенным вестибулярным нарушением. Головокружение в этом случае
появляется только при движении или изменении положения головы, в особенности при ее
наклонах вперед-назад. Это состояние часто возникает, когда больной переворачивается со
спины набок и вдруг при определенном положении головы ощущает, что "комната поехала".
Головокружение обычно длится несколько секунд. Часто больные знают, при каком именно
положении головы оно возникает. Изменения положения головы могут усилить
головокружение при вестибулярном нейроните и многих других периферических или
центральных вестибулярных расстройствах, но при доброкачественном позиционном
головокружении симптомы возникают только при определенных движениях, а в остальное
время отсутствуют.
2. Отличия от позиционного головокружении ценрального генеза Позиционное
головокружение может возникать и при многих других заболеваниях, в том числе - поражениях
ствола мозга (при рассеянном склерозе, инсульте или опухоли). Для того чтобы отличить
доброкачественное позиционное головокружение от более опасных заболеваний ЦНС.
проводят пробу Нилена-Барани. Сидящему больному запрокидывают голову под углом 45°,
после чего опускают его на спину. Затем пробу повторяют, предварительно повернув
запрокинутую голову сначала вправо, потом влево. Результат оценивают по появлению
нистагма и головокружения. Важное диагностическое значение имеют латентный период,
продолжительность, направление и нистагма (см. табл. 4-4). При доброкачественном
позиционном головокружении латентный период нистагма и головокружения составляет
несколько секунд, нистагм бывает ротаторным, а его быстрая фаза обычно направлена в
сторону пораженного уха. Нистагм и головокружение обычно кратковременны (менее 30 с) и
уменьшаются при повторении пробы (истощение нистагма). Проба Нилена-Барани позволяет
подтвердить диагноз доброкачественного позиционного головокружения. Однако
отрицаюльный результат не исключает это заболевание, поскольку его симптомы носят
преходящий характер и не всегда провоцируются движением головы.
З. Этиология. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после ЧМТГ,
вирусных инфекций, среднего отита или стапедэктомии, а также при некоторых интоксикациях
(например, алкоголем и барбитуратами). Идиопатиче-ские случаи заболевания, очевидно, в
большинстве случаев связаны с кумулолштиазом - дегенеративным процессом с образованием
отокониальных отложений в купуле фронтального полукружного канала, в результате чего
резко повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при
изменении положения головы.
4. Течение заболевания может быть самым различным. Во многих случаях симптомы
самостоятельно проходят в течение нескольких недель и затем возобновляются лишь через
месяцы или годы. Иногда кратковременный приступ возникает всего один раз в жизни. Лишь
изредка позиционное головокружение сохраняется длительное время.
Лечение Для симптоматической терапии используют указанные выше средства (см. табл. 4-3),
однако нередко они бывают неэффективны. При осторожном повторении движений,
провоцирующих головокружение, патологические реакции постепенно "истощаются".
Некоторые считают, что вестибулярная гимнастика, включающая провоцирующие движения
головой, ускоряет выздоровление. Больным рекомендуют в течение 30 с удерживать голову в
положении, обычно вызывающем головокружение. Это простое упражнение, выполняемое по 5
раз каждые несколько часов, в большинстве случаев приносит улучшение уже через несколько
недель. Если такая вестибулярная гимнастика сопровождается слишком неприятными
ощущениями, то применяют мягкий корсет, иммобилизующий шею и препятствующий наклону
головы в неблагоприятную сторону. Как и при вестибулярном нейроните. важно» убедить
больного, что, несмотря на крайне неприятные ощущения, заболевание скоро пройдет и не
угрожает жизни. Крайне редко при тяжелом упорном позиционном головокружении
пересекают ампуллярный нерв, идущий от фронтального полукружного канала на пораженной
стороне.
Таблица 4-4» Проба Нилена-Барани пои позиционном нистагме
Латентный период нистагма
Продолжительность нистагма
Истощаемость нистагма
Поражения внутреннего
Поражения ствола мозга
уха Л
2 -20 с
Отсутствуя
<30с
>30с
Исчезает при повторении Сохраняется
при
повторении
пробы
пробы
Постоянное
Может меняться
Направление нистагма при
данном положении головы
Интенсивность головокружения Тяжелое
Положение головы
Клинические примеры
Легкое или отсутствует
Головокружение возникает Может возникать при разных |
лишь при определенном положениях головы
положении головы
Доброкачественное
Шваннома преддверно-улитковой
позиционное
(нерва, преходящая ишемия ствола
головокружение
| мозга, рассеянный склероз
В. Посттравматическое головокружение. Несмотря на то что лабиринт защищен костным
футляром, его тонкие мембраны легко повреждаются при травме. Неосложненное сотрясение
головного мозга сопровождается головокружением более чем в 20% случаев. При ЧМТ
возможны также преходящие вегетативные расстройства (сердцебиение, приливы, повышенное
потоотделение), которые сопровождаются головокружением невестибулярного характера.
Посттравматическое головокружение проявляется двумя основными синдромами.
1. Острое посттравматическое головокружение» Вестибулярное головокружение, тошнота и
рвота могут возникать сразу после травмы вследствие внезапного выключения одного из
лабиоинтов ^сотнэмсение лабигоиита^о Ре^ке головокружение бывает обусловлено
поперечным или продольным переломами височной кости, которые сопровождаются
соответственно кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки с
кровотечением из наружного слухового прохода.
Клиническая картина Головокружение носит постоянный характер. Характерны спонтанный
нистагм с медленной фазой, направленной в сторону поражения, и нарушение равновесия с
тенденцией к падению в ту же сторону. Симптоматика усиливается при резких движениях
головой и в положении, когда поврежденный лабиринт оказывается внизу.
б. Лечение» Вестибулолитические средства (см. табл. 4-3) часто уменьшают выраженность
симптомов. В острой стадии наиболее эффективен скопопамин. Для длительного лечения
используют меклозии и димеигидринат» Обычно спонтанное улучшение происходит уже в
первые дни. Однако затем оно замедляется, и большинство больных выздоравливают в течение
1-3 мес.
2» Посттравматическое позиционное головокружение» В течение нескольких суток или
недель после травмы могут возникать повторные кратковременные приступы вестибулярного
головойфуженим и тошноты9 которые провоцируются движением головы.
а» Клиническам
головокружении.
картина та
же,
что
и
при
доброкачественном
позиционном
Прогноз» В большинстве случаев спонтанная ремиссия наступает в течение 2 мес после
травмы, а в течение 2 лет - практически у всех.
Перилимфатическая фистула Заполненный эндолимфой перепончатый лабиринт
окружен перилимфатическим пространством. При разрыве в области овального или круглого
отверстия может образовываться перилимфатическая фистула, через которую изменение
давления в полости среднего уха непосредственно передается на внутреннее ухо. Причиной
перилимфатической фистулы может быть, в частности, баротравма (при натуживании, чихании,
кашле, нырянии).
Клиническая картина Характерны шеремежатщеесм или позиционное вестибулярное
головокружение и непостоянная нейросенсорная тугоухость» Ухудшение часто возникает при
подъеме на высоту (в том числе при быстром подъеме в лифте), а также при физических
усилиях, аналогичных пробе Вальсальвы (при натуживании или поднятии тяжести). Иногда
головокружение возникает при громких звуках (симптом Туллио).
Диагностика., Перилимфатическую фистулу следует заподозрить при появлении после травмы
вестибулярных или слуховых нарушений. Однако из-за вариабельности симптоматики ее
бывает трудно отличить от других заболеваний (синдрома Меньера, доброкачественного
позиционного головокружения, краниовертебральных аномалий). Нет па-тогномоничных
признаков и при исследовании прессорного нистагма, электронистагмографии, стабилографии.
Пери-лимфатическая фистула, вероятно, одна из частых причин вестибулярного
головокружения "неясной этиологии".
Лечение Перилимфатическая фистула обычно закрывается спонтанно, что сопровождается
исчезновением симптоматики. В упорных случаях при подозрении на перилимфатическую
фистулу показано хирургическое вмешательство (тимпанотомия с восстановлением целости
овального или круглого отверстия). После операции вестибулярные симптомы обычно
уменьшаются, но слух восстанавливается редко.
Синдром Меньера
Общие сведения Синдром Меньера обычно начинается в 20-40 лет. Он характеризуется
внезапным^ приступами сильного вестибулмрного головокружение продолжающимися от
нескольких минут до нескольких часов. Перед приступом, а иногда после него возникают
чувство заложенности и распираним или шум в ухе, преходящая тугоухость» После приступа
может длительно сохраняться нарушение равновесия, особенно заметное при ходьбе.
Течение характеризуется ремиссимми и обострениями» В начале заболевания нейросенсорная
тугоухость (преимущественно на низкие звуки) носит эпизодический характер. В результате
многократных приступов слух прогрессивно снижается, однако возможны периоды улучшения.
Патогенез Основные морфологические изменения при синдроме Меньера - растяжение стенок
и увеличение объема эндолимфатическош пространства (эндолимфатическа® водмнка)»
Причиной может быть нарушение всасывания жидкости в эндолимфатическом мешочке или
обструкция эндолимфатическош протока.
Лечение При приступе назначают постельный режим и вестибулолитические средства (см.
табл. 4-3). Рациональный выбор лекарственных средств для профилактики приступов и оценка
их
эффективности затруднены из-за недостаточности знаний о патогенезе заболевания и
непредсказуемости его течения (в том числе из-за возможности длительных спонтанных
ремиссий). По данным последних исследований, любая из существующих схем лечения
(включая плацебо) вызывает временное улучшение примерно у 70% больных. Для лечения
синдрома Меньера рекомендовали диету с низким содержанием натри® в сочетании с
диуретиками (тиазидами или ацетазоламидом); предполагалось, что это может уменьшить
накопление жидкости в эндолимфатическом пространстве. Однако эффективность этой терапии
не доказана, и в последние годы к ней прибегают реже. Предпринимались попытки лечить
синдром Меньера транквилизаторами, нейролептиками, солями лития, блокадой звездчатого
ганглия, сосудорасширяющими средствами (в том числе никотиновой кислотой, изоксуприном,
папаверином, в/в введением гистамина). Ни у одного из этих средств не было выявлено
достоверно большей эффективности чем у плацебо» Умеренный эффект получен при
применении бетагистиша (производное гистамина), который способствует предотвращению
приступов.
В небольшой части случаев при частых, тяжелых, устойчивых к лечению приступах показано
хирургическое лечение» Идеальной операции при синдроме Меньера ие существует» Шунтирование эндолимфатическош мешочка уменьшает головокружение у 70% больных, однако у
45% после операции слух продолжает снижаться. Интратимпанальное или системное введение
ототоксических препаратов (гентамицина или стрептомицина) предотвращает приступы
головокружения, но приводит к стойкому нарушению равновесия и нарастанию тугоухости.
Деструктивные операции (селективное транстемпоральное пересечение вестибулярной части
преддверно-улитковош нерва, лабиринтэктомия или транслабиринтная вестибулэктомия)
показаны при постоянном тяжелом головокружении и выраженном одностороннем снижении
слуха.
Дифференциальный диагноз
а.
Во всех случаях необходимо исключить опухоль» мостомозжечкового угла (в том
числе шванному преддверно-улитковош нервах см. п. IV.В). Опухоли этой локализации
вызывают шум в ухе, снижение слуха, нарушение равновесия, однако лишь редко - приступы
головокружения.
б.
Причиной приступов головокружения и снижения слуха могут быть также
инфекционный лабиринтит, перилимфатическая фистула, синдром Когана, синдром
повышенной вязкости крови.
в» Врожденный сифилис» Симптомы поражения лабиринта при врожденном сифилисе часто
появляются лишь в среднем возрасте и могут имитировать синдром Меньера. Т. pal- lidlim.
персистирующие в височной кости, вызывают хроническое воспаление, приводящее к
эндолимфатической водянке и дегенерации лабиринта. Течение прогрессирующее. В конечном
итоге поражаются оба уха. Все больные с двусторонней меньероподобной симптоматикой
должны быть обследованы на скрытый сифилис с помощью трепонемных реакций (в первую
очередь РИФ-АБС), так как нетрепонемные реакции (в том числе реагиновый экспресс-тест и
реакция VDRL) при сифилитическом лабиринтите могут давать отрицательные результаты.
Лабиринтит
Бактериальный лабиринтит» При бактериальной инфекции среднего уха или сосцевидного
отростка (например, хроническом среднем отите) бактериальные токсины могут вызвать
г
воспаление структур внутреннего уха (серозный лабиринтит). Вначале симптомы могут быть
минимальными, однако без лечения они постепенно нарастают. Прямое инфицирование
лабиринта (гнойный лабиринтит) возможно при бактериальном менингите или нарушении
целости мембран, отделяющих внутреннее ухо от среднего. У больных отмечаются острейшее
вестибулярное головокружение, тошнота, снижение слуха, лихорадка, головная боль и боль в
ухе.
Гнойный лабиринтит - опасное заболевание, требующее ранней диагностики и
антибиотикотерапии (см, гл. 8).
Вирусный лабиринтит. Поражение слухового и вестибулярного органов наблюдается при
различных вирусных инфекциях, в том числе при гриппе, герпесе, краснухе, эпидемическом
паротите, вирусном гепатите, кори, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр.
Большинство больных самостоятельно выздоравливают.
Функциональное головокружение возникает в результате нарушения взаимодействия между
вестибулярной, зрительной и соматосенсорной системами, которые в норме совместно
обеспечивают пространственную ориентацию. Головокружение может быть вызвано также
физиологической стимуляцией нормально функционирующих сенсорных систем.
Укачивание вызывается непривычным ускорением тела или несоответствием меаду
афферентацией, поступающей в мозг от вестибулярной и зрительной системе У человека,
находящегося в закрытой каюте корабля или на заднем сиденье движущегося автомобиля,
вестибулярная аффереипгация создаю ощущение ускорения, в ю время как зрительная
свидетельствует об относительной неподвижности окружающих предметов. Интенсивность
тошноты и головокружения прямо пропорциональна степени сенсорного рассогласования.
Укачивание уменьшается при достаточном панорамном обзоре, позволяющем убедиться в
реальности движения. Профилактический прием препаратов, указанных в табл. 4-3.
предотвращает укачивание.
Зрительно обусловленное головокружение возникает при наблюдении за движущимися
предметами - вследствие рассогласования зрительной аффереипгации с вестибулярной или
соматосенсорной (например, когда человек смотрит фильм с погоней на автомобилях).
Высотное головокружение - распространенное явление, возникающее, когда расстояние между
человеком и наблюдаемыми им неподвижными объектами превышает некую критическую
величину. Часто наблюдающийся страх высоты препятствует адаптации к физиологическому
рассогласованию вестибулярной и зрительной афферентацин.
Преходящая ишемия ствола головного мозга
Общие сведения
Клиническам картина
1) Вестибулярное головокружение и нарушение равновесии - два самых частых симптома
преходящей ишемии ствола мозга, возникающей в результате поражения артерий
вертебробазилярного бассейна. В то же время лишь в редких случаях они бывают
единственными проявлениями данного заболевания. Если повторные приступы
головокружения не сопровождаются другими признаками ишемии ствола (диплопией,
дизартрией, нарушенимми чувствительности лица или конечностей, атаксией, геминарезом,
синдромом Горнера или гемианонсией), то они, как правило, обусловлены не
вертебробазилярной недостаточностью, а периферической вестибулопатией.
Нарушение равновесия и нечеткость зрения возникают как при вестибулярном нейроните,
так и при поражениях ствола, а потому не позволяют уточнить локализацию очага. Острая
тугоухость не характерна для ишемическош поражения ствола: редкое исключение - окклюзия
передней нижней мозжечковой артерии, от которой отходит внутренняя слуховая артерия к
внутреннему уху.
2)
Дифференциальный диагноз
Поскольку преходящая ишемия ствола мозга требует активной терапии, направленi на
предотвращение стволового инсульта (см. гл. 10)9 ©ажио дифференцировать ее с более
доброкачественными расстройствами (в частности, вестибулярным нейронитом)
В межприступном периоде при преходящей ишемии ствола признаки очагового поражения
мозга отсутствуют*. Однако во время приступа при тщательном исследова! можно выявить
такие нарушения, как синдром Горнера, небольшое косоглазие, межъядерную офтальмоплегию,
центральный альтернирующий или вертикальный ниси и т. п., характерные для поражения
ствола, но не вестибулярного аппарата. При ишемии ствола часто удается вызвать позиционный
нистагм. Отличить центральное поражение периферического помогает проба Нилена-Барани
(см. табл. 4-4). Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия могут также возникать
при поражении ствола мозга иной этиологии, например при рассеянном склерозе (см. гл. 13)
или опухолях (см. i И).
Мозжечковый инсульт
1. Клиническая картина. Поражение мозжечка вследствие ишемии или кровоизлияния в
бассейне задней нижней мозжечковой артерии может проявляться тяжелым вестибулярным
головокружением и нарушением равновесия, которые легко принять за симптомы острого
вестибулярного нейронита. Иногда поражение ограничивается полушарием мозжечка, и в этом
случае признаков поражения бокового отдела продолговатого мозга (дизартрия, онемение и
парез мышц лица, синдром Горнера и др.) нет. Инфаркт в бассейне верхней мозжечковой
артерии вызывает абазию и атаксию, которые обычно не сопровождаются выраженным
головокружением.
2 Диагностика. Нарушение равновесия с тенденцией к падению в сторону поражения
наблюдается при повреждении как вестибулярной системы, так и полушарий мозжечка и не
помогает в дифференциальной диагностике. Центральный альтернирующий нистагм, быстрая
фаза которого направлена в сторону взора, и гемиатаксия свидетельствуют в пользу поражения
полушария мозжечка. КТ позволяет диагностировать кровоизлияние в мозжечок, однако может
не выявить инфаркт (особенно если исследование проводится сразу после появления
симптомов). Более надежный метод диагностики инфаркта мозжечка - МРТ.
З Течение. Мозжечковые инфаркты и кровоизлияния часто имеют ограниченные
размеры, и исход благоприятен. Как правило, происходит постепенное восстановление, и
остаточный дефект бывает минимальным. Более обширные очаги, сопровождающиеся отеком
мозжечка, могут вызвать сдавление ствола и четвертого желудочка. Это тяжелое осложнение
требует хирургической декомпрессии, однако его можно предотвратить с помощью
своевременной дегидратации, поэтому при мозжечковых инсультах крайне важны ранняя
диагностика и тщательное наблюдение в острой фазе.
Осциллопсия - иллюзия колебания неподвижных предметов. Осциллопсия в сочетании с
вертикальным нистагмом, неустойчивостью и вестибулярным головокружением наблюдается
при краниовертебральных аномалиях (например, синдроме Арнольда Киари) и дегенеративных
поражениях мозжечка (в том числе при оливопонтоцеребеллярной дегенерации и рассеянном
склерозе). Баклофен (агонист ГАМ К) эффективен, если осциллопсия сопровождается
периодическим альтернирующим нистагмом. Препарат назначают по 10-20 мг 3 раза в сутки.
При поражении ствола мозга и мозжечка осциллопсия иногда уменьшается под действием
клоназепама.
Вестибулярная эпилепсия. Головокружение может быть ведущим проявлением простых и
сложных парциальных припадков, если они возникают в вестибулярных зонах коры (верхней
височной извилине и ассоциативных зонах теменной доли). Головокружение в этом случае
нередко сопровождается шумом в ухе, нистагмом, парестезиями в контралатеральных
конечностях. Приступы обычно кратковременные и их легко можно спутать с другими
заболеваниями, проявляющимися вестибулярным головокружением. В большинстве случаев
подобные припадки сочетаются с типичными проявлениями височной эпилепсии. Диагноз
подтверждают изменения ЭЭГ. Лечение: противосудорожные средства или резекция
пораженного участка мозга.
1. Клиническая картина Головокружение может быть ведущим симптомом базилмрной
ммгршшо Во время приступа отмечаются также зрительные и чувствительные нарушения,
нарушения сознания, интенсивная головная боль.
2 Диагностика- Повторяющиеся приступы вестибулярного головокружения (в отсутствие
других симптомов) могут быть проявлением диссоциированной мигренио Диагноз мигрени в
этом случае возможен лишь при исключении всех других причин; он более вероятен, если
имеются и другие проявления этого заболевания.
З Лечение,, Эффективность средств, применяющихся для профилактики мигрени (например,
пропранолола или амитриптилина). не определена.
Мигрень
1. Общие сведения. Мозг способен корректировать нарушенную связь между вестибулярными,
зрительными и проприоцептивными сигналами. Благодаря процессам центральной адаптации
острое головокружение независимо от его причины обычно проходит в течение нескольких
дней. Однако иногда вестибулярные расстройства не компенсируются из-за повреждения
структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные или вестибулоспинальные рефлексы. В
других случаях адаптация не происходит из-за сопутствующих нарушений зрения или
проприорецепции.
2 Лечение Посюянное юловокружение. нарушение равновесия и координации движений могут
стать причиной инвалидизации больного. Медикаментозная терапия в таких случаях обычно
малоэффективна. Больным со стойкой вестибулярной дисфункцией показан комплекс
специальных упражнений (вестибулярная гимнастика).
а. Цели упражнений:
1) Уменьшить головокружение.
2) Улучшить равновесие.
3) Восстановить уверенность в себе.
б Стандартный комплекс вестибулярной гимнастики включает два типа упражнений.
1) Упражнении на развита© вестибулярной адаптации основаны на повторении
определенных движений или поз. вызывающих головокружение или нарушение
равновесия. Считается, что это должно способствовать адаптации вестибулярных
структур мозга и торможению вестибулярных реакций.
2) Упражненим длм тренировки равновесим строятся таким образом, чтобы
улучшить координацию движений и использовать информацию от различных
органов чувств для улучшения равновесия.
Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением равновесия А®
Множественная сенсорным недостаточность
1.
Общие сведении. При нарушении проприорецепции ног развиваются выраженная
неустойчивость, неуверенность и шаткость при ходьбе ("пьяная" походка). Возникающее
ощущение неустойчивости больные часто называют "головокружением". Причиной нарушения
проприорецепции часто бывают полинейропатии или миелопатии (вследствие дефицита
витамина В12. шейного остеохондроза, спинной сухотки). Поскольку в пространственной
ориентации и поддержании равновесия важную роль играет зрение, головокружение и
неустойчивость часто усиливаются в темноте. При одновременных нарушениях зрения (при
катаракте или дегенерации желтого пятна), экстрапирамидных расстройствах, ортостатической
гипотонии или вестибулярной дисфункции даже легкие нарушения проприорецепции приводят
к выраженным нарушениям равновесия (синдром множественной сенсорной недостаточности).
Лечение должно быть по возможности направлено на основное заболевание.
Необходима консультация специалиста по ЛФК. Чтобы избежать падений, ходить следует с
2.
палочкой. В ночное время рекомендуется оставлять ночник, при свете которого больному легче
добраться до туалетной комнаты. Проводится также вестибулярная гимнастика.
Б, Заболевании мозжечка (алкогольная мозжечковая дегенерация и другие дегенеративные
поражения, опухоли, инфаркты) и экстраншрамидные расстройства (паркинсонизм,
прогрессирующий надъядерный паралич) часто приводят к нарушению равновесия, которое
больные нередко определяют как "головокружение".
Шванномы и другие онужолм мостомозжечкового угла
Общие сведения
а. Шванномы (опухоли из шванновских клеток), называемые также невриномами, обычно
растут из преддверно-улитковош нерва в области внутреннего слухового прохода. По мере того
как опухоль прорастает мостомозжечковый угол, последовательно появляются все новые
симптомы:
1) Снижение слуха, шум в ухе и легкое нарушение равновесия.
2) Головная боль.
3) Выраженное нарушение равновесия и координации.
4) Поражение соседних черепных нервов (онемение и парестезия лица, слабость
мимических мышц).
5) Симптомы повышения ВЧД. Первым симптомом заболевания, как правило,
бывает одностороннее снижение слуха, иногда сопровождающееся шумом в ухе,
однако больные часто не придают этому значения и обращаются за помощью
только при появлении головной боли, нарушения равновесия или
головокружения.
Менингаомы энидермоидные опухоли и другие новообразовании тоже могут локализоваться в
области мостомозжечкового угла, проявляясь сходной симптоматикой.
Диагностика» Запущенные неоперабельные шванномы пред-дверно-улитковош нерва
вызывают тяжелую инвалидизацию. Поэтому важна ранняя диагностика опухоли - на стадии,
когда ее удаление безопасно и не оставляет грубого дефекта. Поэтому у всех больных с
нейросенсорной тугоухостью (особенно если она сочетается с вестибулярными нарушениями)
необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла.
а« При неврологическом обследовании нередко обнаруживается только снижение слуха. Из
других симптомов чаще всего выявляются ослабление рошвичнош рефлекса, нистагм,
гипестезия лица.
б. Аудиологическое исследование позволяет отличить поражение улитки от
ретрокохлеарных нарушений (см. табл. 4-1). Для последних характерны нарушение
разборчивости речи в сочетании с повышением порогов восприятия тонов, отсутствие
феномена ускоренного нарастания громкости звука, угасание тона и снижение акустического
рефлекса.Лучший метод диагностики опухолей задней черепной ямки - МРТ с гадолинием,
позволяющая выявлять даже маленькие интраканаликулярные опухоли. КТ с высоким
разрешением при малой толщине среза (с в/в контрастированием или без него) тоже позволяет
диагностировать опухоли задней черепной ямки, но не выявляет относительно небольших
интраканаликулярных новообразований.
Лечение, При большинстве опухолей мостомозжечкового угла показана резекция. Шванному
преддверно-улитковош нерва в значительной части случаев можно удалить, сохранив функцию
лицевого нерва (см. гл. II). При небольших опухолях (менее 2 см в диаметре) иногда удается
сохранить также и слух. Поскольку опухоль растет медленно, у пожилых иногда можно не
спешить с хирургическим вмешательством, а понаблюдать за состоянием (с помощью КТ или
МРТ).
Таблица 4=5» Лекарственные средства, вызывающие нарушение равновесия
Барбитураты
Противосудорожные
Фенитоин
средства)
Этосуксимид
Карбамазепин
Спирты
Этанол
Метанол
Салицилаты
Алкалоиды хины
Транквилизаторы
Аминогликозиды
Хинин
Хинидин
Диазепам
Лоразепам
Флуразепам
Тобрамицин
Амикацин
Гентамицин
др.
и
Нарушении равновесии, вызванные лекарственными средствами» Нарушение равновесия,
головокружение и другие симптомы поражения лабиринта могут быть следствием токсического
действия различных лекарственных средств (см. табл. 4-5). Лекарственные интоксикации
обычно вызывают симметричный взоропаретический нистагм. При взгляде вбок глаза
медленно возвращаются к средней линии, после чего следует быстрое обратное движение в
направлении взгляда.
1. Большинство широко используемых противосудорожныж средств (фенобарбитал,
фенитоин, этосуксимид, примидон, карбамазепин) вызывают вестибулярные симптомы
(нистагм, головокружение) и атаксипо9 если их концентрация в крови достигает токсического
уровня. Симптомы обычно исчезают при отмене препарата и снижении его концентрации в
крови.Алкогольное омышеие обычно сопровождается шаткой походкой и дизартрией, что,
вероятно, связано с дисфункцией мозжечка. Столь же часто отмечаются позиционный нистагм
и позиционное головокружение. По-видимому, позиционное головокружение обусловлено
различной скоростью проникновения этанола в кугхулу и эндолимфу, что вызывает
преходящие изменения чувствительности к гравитации.
3„ Салищилаты» Первые симптомы отравления - шум в ухе и вестибулярное головокружение.
Возможно также снижение слуха, тесно коррелирующее с уровнем салицилата в крови. При
появлении этих симптомов у больных, длительно получающих большие дозы салицилата,
препарат отменяют или уменьшают его дозу. Вестибулярные нарушения и снижение слуха
проходят через 2- 3 сут после отмены. Аминогликозиды обладают выраженной
ототоксичностью (см. табл. 4-6), вызывая одновременно слуховые и вестибулярные
расстройства. Стрептомицин, гентамицин и тобрамицин обычно вызывают вестибулярные
нарушения, а амикацин. канамицин и неомицин - слуховые. Аминогликозиды повреждают
волосковые клетки внутреннего уха. Ототоксичность прямо зависит от концентрации препарата
в крови и длительности лечения.
Больные редко жалуются на головокружение, чаще их беспокоит нарушение равновесии?
усиливающееся в темноте, когда невозможен зрительный контроль. Другой частый симптом оедиллопсим, возникающая вследствие нарушения вестибулоокулярных рефлексов и
проявляющаяся преимущественно при движениях головы. Реакции на холодовую пробу
постепенно снижаются с обеих сторон.
Тугоухость (вначале на звуки высокой частоты) иногда появляется позже, чем
вестибулярные нарушения.
Лечении при поражении лабиринта не существует. После отмены антибиотика улучшение
обычно наступает в течение нескольких дней, однако выздоровление может затянуться на год и
более, а у некоторых больных, особенно пожилых, оно может не наступить вовсе.
Профилактические меры позволяют предотвратить ототоксический эффект аминогликозидов.
Необходимо тщательно следить за суточной дозой, длительностью терапии и концентрацией
препарата в крови. Это особенно важно при почечной недостаточности, когда* нарушается
экскреция аминогликозидов. Во время лечения регулярно исследуют вестибулярную и
слуховую функции. При первых симптомах ототоксичности препарат отменяют.
Таблица 4-6. Ототоксичные лекарственные средства
Лекарственное средство (Поражение вестибулярного Поражение
аппарата
улитки
|Противосудорожные средства
Фенитоин
Барбитураты
Карбамазепин
Этосуксимид
+++ +++ +++ +++
Спирты
Этанол Метанол
++++
Салицилаты
+
+++
Алкалоиды Хины
Хинин
++
+++
|Хинидин
+++
Аминогликозиды
Обозначения:
+ - слабая. ++ - умеренная.
+++ - сильная ототоксичность.
Стрептомицин
+
+++
Гентамицин
+++
+
Канамицин
+
+++
Тобрамицин
+++
+
Неомицин
+++
+
[ Другие антибиотики
Миноциклин
+++
Полимиксин В
+++
Колистин
+++
Противоопухолевые средства
Цисплатин
+
+++
Гипервентиляционный синдром и психогенное головокружение
А. Гипервентиляционный синдром - нередкая причина головокружения. Приступы
гипервентиляции вызываются тревожностью или иными аффективными расстройствами.
1. Общи© сведеним. Гипервентиляция приводит к гипокапнии, алкалозу,
сужению мозговых сосудов и снижению мозгового кровотока. Больные
жалуются на неопределенное ощущение дурноты, часто сопровождающееся
парестезией губ и пальцев, чувством нехватки воздуха? потливостыо9 ознобом?
сердцебиением и страхом. Провокационная проба с трехминутной
гипервентиляцией имеет не только диагностическое, но и важное
психотерапевтическое значение, так как больному становится понятным
происхождение симптомов.
2. Лечение. Прежде всего необходимо убедить больного в том, что его
заболевание не опасно. В тяжелых случаях показаны консультация психиатра и
психотерапии. Приступы гипервентиляции можно купировать, предложив
больному подышать в мешок (при этом он будет вдыхать выдыхаемый им же
углекислый газ. что предотвращает гипокапнию и алкалоз).
Б. Психогенное головокружение
1. Общие
сведение. При некоторых неврозах и психозах возникает
головокружение, не похожее ни на одно из известных состояний (вестибулярное
головокружение, обморок или нарушение равновесия) и не воспроизводимое при
провокационных пробах. Оно отмечается у 70% больных с ипохондрическим
неврозом и более чем у 80% с истерическим неврозом. Часто оно длится годами
и бывает постоянным, а не эпизодическим. Многие из таких больных называют
"головокружением" общую слабость, нарушение внимания, ощущение неясности
в голове.
2. Тревожность или депрессия не обязательно указывают на психогенное
головокружение, так как они часто бывают не причиной, а следствием острых и
хронических вестибулярных нарушений. Во время сильных приступов
вестибулярного головокружения может возникать ощущение приближающейся
смерти.
3. Лечение
а. Больного необходимо убедить в отсутствии опасного заболевания, что возможно лишь при
доверительных отношениях с врачом. Однако больных часто не удовлетворяет заключение о
психогенной природе их заболевания, и услышав, что у них "нет ничего серьезного", они
настойчиво продолжают искать у себя тяжелый недуг, обращаясь к одному врачу за другим.
Необходимо тактично и доступно разъяснить характер нарушения, проявить максимальное
участие и обеспечить постоянное наблюдение.
Бензодиазепины (диазепам, лоразепам или оксазепам) эффективны при острой тревожности. У
больных с ипохондрическим или истерическим неврозом прием этих средств необходимо
тщательно контролировать. Если преобладает депрессия, то показаны трициклические
антидепрессанты.
Эндолимфатический гидропс (болезнь Меньера и енндром Меньера)
Эндолимфа - жидкость, заполняющая структуры внутреннего уха (улитку и полукружные
каналы) и омывающая чувствительные клетки слухового и вестибулярного анализаторов (рис.
1). В норме поддерживается постоянный объем эндолимфы и содержащихся в ней электролитов
(калий, натрий, хлор и др.).
Эндолимфатический гидропс (гидропс лабиринта, водянка внутреннего уха) - заболевание
слуховой и/или вестибулярной части внутреннего уха, вызванное увеличением объема
эндолимфы и изменением соотношения содержащихся в ней электролитов.
Чем вызвано развитие эндолимфатического гидропса?
В некоторых случаях причину развития гидропса установить не удается. Такое состояние
называют первичным или идиопатическим гидропсом, также оно известно как "болезнь
Меньера".
Среди наиболее часто встречающихся причин развития вторичного гидропса или "синдрома
Меньера" можно назвать биомеханические изменения шейного отдела позвоночника
(остеохондроз), эндокринные заболевания, аллергические реакции, инфекции, то есть
состояния, приводящие к изменению сосудистого тонуса и проницаемости сосудов.
Как проэдвлзветсм эндолимфатический гидропс?
Развитие эндолимфатическош гидропса может приводить к появлению ряда симптомов:
ощущение заложенности ушей, шум в ушах, снижение слуха, острые приступы вращательного
головокружения, длящиеся часами и сопровождающиеся тошнотой и рвотой, или, всего лишь,
небольшое пошатывание, неуверенность при ходьбе.
Внезапные приступы сильного головокружения, тошноты, рвоты, сопровождающиеся
шумом в ушах и снижением слуха (чаще на одно ухо), характерны для первичного гидропса
при болезни Меньера. Приступ может длиться от нескольких часов до нескольких суток,
повторяться чрезвычайно часто (каждые 2-3 дня). В межприступный период признаки
заболевания отсутствуют, за исключением снижения слуха. Повторные приступы ведут к
прогрессирующему снижению слуха иногда вплоть до полной глухоты на одно ухо. Общая
продолжительность заболевания весьма различна, иногда болезнь длится десятки лет. Чаще
болеют женщины 30-50 лет.
Как устанавливается диагноз?
В первую очередь пациент должен обратиться за консультацией к врачу-отоневрологу,
который на основании специфических жалоб и проведенных тестов может предположить
наличие эндолимфатического гидропса. Для уточнения диагноза, а также для выявления
сопряженных заболеваний (если гидропс является вторичным, необходимо выяснить, на фоне
какой патологии он развился) может потребоваться консультация других специалистов невролога, аудиолога, аллерголога и Т.д.
Как лечитав эндолимфатический гидрошс?
Цель лечения состоит в том, что бы обеспечить постоянство объема и состава эндолимфы. В
связи с этим лечение обычно бывает комплексным и включает следующие моменты:
© Назначение специальной диеты.
® Возможно, назначение диуретиков (мочегонных препаратов).
® Назначение специальных препаратов, действие которых направлено непосредственно на
поддержание постоянства количества и состава эндолимфы, например, бетагистина
дигидрохлорида - Бетасерка. © В тех случаях, когда головокружения носят очень выраженный
характер, врач может назначить на непродолжительное время препараты, уменьшающие
неприятные ощущения (седативные препараты, транквилизаторы). © В самых тяжелых
случаях, если эффективность медикаментозного лечения мала, может
потребоваться оперативное вмешательство. © В тех случаях, когда эндолимфатический
гидропс является вторичным состоянием, необходимо также проводить лечение основного
заболевания.
Головной мозг и головокружение
Головокружение при заболевании головного мозга (центрального происхождения) очень редко
возникает изолированно. Как правило, появляются и другие неврологические симптомы:
© Нарушения речи
© Ощущение двоения в глазах
© Слабость в ногах или руках
© Потеря сознания.
© Онемение или покалывание в какой-либо части тела. Слух, в большинстве случаев, не
ухудшается, шум в ушах встречается не часто.
Такое головокружение чаще всего встречается при следующих заболеваниях: преходящее
нарушение
мозгового
кровообращения
(в
том
числе
вертебрально-базилярная
недостаточность), инсульт, опухоль, мигрень, эпилепсия, рассеянный склероз, травмы головы и
шеи.
® Для преходящего нарушения мозгового кровообращения и инсульта характерно острое начало,
сочетание головокружения с двоением, расстройствами чувствительности, слабостью в руках и
ногах, нарушением координации движений. Головокружение, как правило,' стойкое и
продолжается несколько суток.
• Головокружение при опухоли головного мозга начинается исподволь и нередко сопровождается
постепенно нарастающими головными болями. Характерно усиление головокружения при
определенных положениях тела.
© Головокружение при мигрени также, как правило, сочетается с головной болью, нередко
предшествуя ей. Головокружение появляется приступообразно. Вне приступа головокружение
и головная боль отсутствуют. Мигренью болеют люди молодого и среднего возраста, чаще
женщины.
® Головокружение может возникнуть и при эпилепсии. В этих случаях головокружение
сопровождается нарушением сознания (застыванием или "отключением"), а иногда и
кратковременными галлюцинациями или стереотипными движениями, например, жеванием.
® Головокружение при травмах головы и шеи может появиться как непосредственно после, так и
через некоторое время после самой травмы. Такое часто случается при автомобильных авариях,
когда при торможении или ударе машины голова резко отклоняется вперед или назад. Для
исключения более серьезных причин (например, гематомы) необходима консультация
невролога и проведение дополнительного обследования, например, компьютерной томографии.
Синдром вегетативной диотонии (СВД) и головокружение
СВД включает в себя проявление всех форм нарушения вегетативной регуляции. В последние
годы этому термину отдается предпочтение перед термином "вегетососудистая дистония", т.к.
это дает возможность говорить и о синдроме вегетативно-висцеральной дистонии.
Внутри СВД выделяют три ведущих вегетативных синдрома:
® психовегетативный синдром;
® синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности;
® вегетативно-сосудисто-трофический синдром.
СВД, как правило, не является нозологической единицей. Очевидно, что подавляющая доля
вегетативных расстройств является вторичной, поэтому анализ нозологической сущности
патологии, приведшей к СВД, существенен для правильной диагностики и лечения. Выделяют
следующие основные факторы, вызывающие СВД.
1. СВД конституционального характера обычно проявляется в раннем детстве и
характеризуется нестойкостью вегетативных параметров: быстрая смена окраски кожи,
потливость, колебания ЧСС и АД, боль и дискинезии в ЖКТ, склонность к
субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного
напряжения, метеотропность. Некоторые авторы образно определяют подобных лиц как
"инвалидов вегетативной системы" - еще не больных, но склонных к усилению всех
указанных проявлений при неблагоприятных воздействиях внешней среды. С возрастом
указанные больные при правильном закаливающем воспитании достигают известной
компенсации, хотя всю жизнь остаются вегетативно-стигматизированными.
2. СВД психофизиологической природы возникает у здоровых людей на фоне острого или
хронического стресса.
3. СВД при гормональных перестройках. К последним относятся периоды пубертата и
климакса.
4. СВД при органических соматических заболеваниях.
5. СВД при органических заболеваниях нервной системы.
6. СВД при профессиональных заболеваниях.
7. СВД при неврозах.
8. СВД при психических расстройствах.
Вестибулярные ядра имеют связи со многими структурами ЦЫС, в т.ч. с центральным
(надсегментарным) отделом вегетативной нервной системой. Поэтому мы вправе ожидать
возникновение при СВД вестибулярных нарушений.
Головокружение при СВД имеет свои особенности. Довольно редко встречается истинное или
системное головокружение. Часто под головокружением больные с СВД имеют ввиду
обмороки или предобморочные состояния, неопределенные ощущения в виде "тумана в
голове", тяжести, дурноты, легкого опьянения.
Приложение №2
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
1. Ознакомление с
кейсом
Рекомендации и советы
Сначала ознакомьтесь с кейсом
Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с
заданной
ситуацией
Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые
показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней
важно, а что второстепенно.
3. Выявление,
формулирование и
обоснование
ключевой проблемы
и подпроблем
Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости
госпитализации пациентов с головокружением в условиях СВП.
4. Диагностика
анализа ситуации
При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: Какой круг
распространенных и опасных заболеваний, сопровождаются
головокружением?
С какими нозологиями нужно провести дифференциальную
диагностику и определить наиболее вероятные причины
возникновения головокружение.
Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и
обоснуйте план обследования на уровне СВП. Какие дополнительные
консультации узких специалистов необходимы для постановки
окончательного диагноза? Определите степень необходимости
последующего наблюдения (медикаментозного и
немедикаментозного лечения)
5. Выбор и
обоснование
способов и средств
решения проблемы
Перечислите все возможные способы решения данной •проблемы в
данной ситуации
6. Разработка и
разрешения
проблемной
ситуации
Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП.
Приложение №3
Боль в ухе
СХЕМА«РЫБИЙ
СКЕЛЕТ»
Позволяет описать
целый круг (поле);
проблемы и
попытаться решить
ее. Развивает и
активизирует
системное,
творческое,
аналитическое
мышление.
Знакомятся с правилами построения схемы
Индивидуально /в парах записывают на вахней
«косточке» формулировку подпропроблем, а на
нижней- факты, подтверждающие, что данные
подпроблемы существуют.
Объединяются в мини-группы, сравнивают и
дополняют свои схемы. Сводят в общую схему
Презинтация результатов: презинтация заполненной
схемы позволяет продемонстрировать взаимосвязь
подпроблем их комплексный характер
I
27