Диагностика и лечение мигрени

ARS MEDICA
№ 3 (13), 2009, с. 30-40
Диагностика и лечение мигрени
К.А. Садоха
По данным популяционных исследований, мигренью страдают от 9 до 17% ,
по некоторым данным – до 30% населения (2,4,22), в США число пациентов достигает 30 млн. человек, при этом в соответствии с представлениями о гендерных различиях в заболеваемости обнаруживается у 10% мужчин и 23% женщин (16). Мигрень значительно ухудшает качество жизни пациентов, оказывая неблагоприятное
воздействие на их профессиональные возможности, на личную и семейную жизнь.
Страдает и качество жизни членов семей больных мигренью. Кроме того, мигрень –
один из факторов риска инсульта у молодых пациентов (16). Тяжелые мигренозные
приступы – частая причина нетрудоспособности: 13% пациентов отсутствуют на работе и 17% из них теряют более 7 рабочих дней в году. При этом даже при сохранении работоспособности 51% женщин и 38% мужчин отмечают резкое снижение продуктивности в течение 6 и более дней по причине мигренозной головной боли (17).
В 2003 году Международным обществом по изучению цефалгии принято второе переработанное и дополненное издание Международной классификации головной боли (МКГБ). Среди первичных цефалгий в новой классификации наибольшее
число изменений коснулось мигрени (5,29).
Международная классификация мигрени (2003 г.)
1. Мигрень.
1.1. Мигрень без ауры.
1.2. Мигрень с аурой.
1.2.1. Типичная аура с мигренозной ГБ.
1.2.2. Типичная аура с немигренозной ГБ.
1.2.3. Типичная аура без ГБ.
1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (два субтипа).
1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень.
1.2.6. Базилярный тип мигрени.
1.3. Детские периодические синдромы – предшественники мигрени.
1.3.1. Циклическая рвота.
1.3.2. Абдоминальная мигрень.
1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение у детей.
1.4. Ретинальная мигрень.
1.5. Осложнения мигрени.
1.5.1. Хроническая мигрень.
1.5.2. Мигренозный статус.
1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта.
1.5.4. Мигренозный инфаркт.
1.5.5. Мигрень – триггер эпилептического припадка.
1.6. Возможная мигрень.
1.6.1. Возможная мигрень без ауры.
1.6.2. Возможная мигрень с аурой.
1.6.3. Возможная хроническая мигрень.
Сущность заболевания заключается в периодичном проявлении приступов боли
со знаменательными клиническими свойствами. Мигрень характеризуется стереотипными приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней локализации, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, которая сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого
света и громких звуков (фото- и фонофобией), сонливостью, вялостью после завершения приступа (1,2,6,10,11,12,14, 18).
Многообразие симптомов и проявлений мигрени приводит к тому, что это заболевание часто остается недиагностированным. По результатам II Американского
исследования диагноз “мигрень” устанавливают только в 48% случаев, когда симптомы болезни у пациентов, которые предъявляют жалобы на головную боль, полностью удовлетворяют критериям заболевания, принятым Международным обществом
борьбы с головной болью (IHS). Руководством International Headaсhe Society (IHS)
разработаны диагностические критерии мигрени (5,29). Как в первом (1988), так и во
втором издании МКГБ мигрень разделяется на две основные группы: с аурой и без
ауры.
Мигрень без ауры встречается чаще всего (около 80% случаев). Диагностика
ее, особенно в случаях однотипных пароксизмов, учитывая специфичность клиники
заболевания не вызывает особых затруднений. Тем не менее, для ее дифференциальной диагностики с другими нозологическими формами цефалгий предложены следующие диагностические критерии.
Диагностические критерии мигрени без ауры:
I. Стереотипный характер приступов; наличие как минимум 5 атак длительностью от
4 до 72 часов (без лечения).
II. Цефалгия должна сопровождаться двумя признаками из нижеперечисленной триады:
а) односторонняя локализация;
б) пульсирующий характер;
в) значительной или умеренной интенсивности боль, которая усиливается при
физических и эмоциональных нагрузках, снижает активность больного.
III. Приступ головной боли сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов:
тошнота; рвота; свето- или звукобоязнь.
IV. История заболевания, данные объективного осмотра (соматического и неврологического), параклинических методов (глазное дно, ультразвуковое исследование
сосудов, магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга)
позволяют исключить симптоматический характер головной боли.
2
Мигрень с аурой встречается реже (15 – 18% случаев). К частым проявлениям
мигренозной ауры относятся зрительные нарушения, парестезии и (или) онемение, а
также расстройства речи. Часто сверкающие образы сменяются выпадением участка
поля зрения, иногда его половины (гемианопсия). Это наиболее частая аура при мигрени.
Диагностические критерии мигрени с аурой:
I. Наличие в анамнезе, по крайней мере, 2-х приступов с симптомами ауры, соответствующей нижеследующим характеристикам.
II. Не менее 3-х из нижеуказанных четырех признаков:
1) полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о
локальной кортикальной и/или стволовой дисфункции;
2) продолжительность одного симптома ауры не должна превышать 60 минут; при
наличии нескольких симптомов ауры время ее увеличивается прямо пропорционально;
3) длительность “светлого” промежутка между аурой и началом головной боли не
должна превышать 60 минут;
4) наличие, по крайней мере, одного симптома ауры, развивающегося постепенно
более чем за 4 минуты, или 2 и более симптомов ауры, которые последовательно развиваются один за другим.
III. Наличие характерной головной боли, соответствующей критериям мигрени без
ауры.
IV. История заболевания, данные физикального и неврологического осмотров не выявляют признаков симптоматической головной боли.
В современной МКГБ введена новая подрубрика “типичная аура с немигренозной головной болью”, когда приступ цефалгии начинается в период типичной ауры
или следует за ней в пределах 60 минут и ее характер не соответствует необходимым
критериям мигрени без ауры.
Типичная аура без головной боли (обезглавленная мигрень) проявляется наличием продромы и локальных, чаще всего зрительных нарушений без фазы головной боли; продолжительность – до 20 минут. В последующем эта форма, как правило,
трансформируется в классическую мигрень.
В новой МКГБ из самой рубрики “мигрень с аурой” изъяты офтальмоплегическая мигрень, а из диагностических критериев типичной ауры – параличи и парезы.
Эти двигательные расстройства относят теперь только к гемиплегической мигрени.
Могут наблюдаться как семейные, так и спорадические случаи гемиплегической мигрени.
Семейная гемиплегическая мигрень характеризуется наличием у членов семьи в
момент приступа ГБ кратковременной слабости или нарушения чувствительности в
противоположных конечностях; иногда сопровождается полной или частичной дисфазией (5,20,29). Заболевание генетически неоднородно. Наиболее многообещающие
данные о генетической предрасположенности к развитию мигрени получены при исследовании одного из наиболее редких ее вариантов – аутосомно-доминантной се3
мейной гемиплегической мигрени. М.Г. Буссер впервые описал это заболевание в
1993 г. и предложил для его характеристики аббревиатуру «CADASIL» – церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Диагноз основывается на данных картирования патологического
гена. Ответственным за развитие заболевания является ген Notch 3. К атипичным
симптомам относят фокальные или генерализованные судорожные приступы, лихорадку, нарушение сознания вплоть до комы. В возрасте 40 – 50 лет у больных развиваются аффективные расстройства, клинические проявления лакунарного инсульта,
при повторных инсультах – деменция подкоркового типа. При церебральной ангиографии патологии не выявляется, кровь и ликвор не изменены. Изменения при КТ и
МРТ характерны для небольших подкорковых инфарктов и лейкоэнцефалопатии, локализуются преимущественно в семиовальном центре и перивентрикулярно, наружной капсуле, передних отделах височных долей, варолиевом мосту. Их находят не
только у пробанда, но и у членов семьи первой и второй степени родства. Нейровизуализационные признаки обнаруживаются довольно рано (с 20 лет), но всегда имеются
при наличии симптомов заболевания. При семейной гемиплегической мигрени
CACNALA выявлена мутация в гене a1 – cубъединицы кальциевого канала, локализованного в коротком плече хромосомы 19 (19р13). Поскольку приток кальция в клетку
играет ключевую роль в синаптической передаче, мутация, нарушающая функционирование кальциевых каналов, может приводить к изменению выброса нейротрансмиттеров, ответственных за развитие приступа мигрени. В частности, показано, что
Р-тип кальциевых каналов ответственен за выделение серотонина. Показано, что мутация гена CACNALA, локализованного на хромосоме 19р13.1 и определяющего состояние церебральных специфических P/Q-типа кальциевых каналов, ответственна за
возникновение не только этой формы мигрени, но и мигрени с аурой, без ауры, а
также ряда других болезней, называемых «каналопатиями». Необходимы дальнейшие
исследования клеточных механизмов, лежащих в основе центральной нейрональной
гипервозбудимости. Возможно, в ряде случаев дефект кальциевых каналов имеет место и при типичной мигрени. В частности, на это указывает эффективность профилактического применения блокаторов кальциевых каналов и антиконвульсантов (20).
Спорадическая гемиплегическая мигрень отличается от семейной отсутствием
аналогичной патологии среди родственников первой или второй линии.
Базилярный тип мигрени. Аура при этой форме определяется вовлечением в патологический процесс бассейна основной артерии и проявляется двусторонним расстройством зрения, шумом в ушах, головокружением, нарушением равновесия; могут
наблюдаться кратковременное расстройство сознания и другие симптомы.
Ретинальная мигрень проявляется преходящей слепотой на один или оба глаза
вследствие динамического нарушения кровообращения в системе ветвей центральной
артерии сетчатки глаза.
Согласно МКГБ выделяют периодические синдромы детского возраста (предшественники мигрени).
1.3. Детские синдромы, предшествующие мигрени
4
1.3.1. Циклическая рвота (повторные приступы рвоты не меньше четырех раз за час).
1.3.2. Абдоминальная мигрень (повторные приступы болей по средней линии живота
длительностью от 1 до 72 часов).
1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение.
1.5. Осложнения мигрени
1.5.1. Хроническая мигрень для пациентов, у которых головные боли, отвечающие диагностическим критериям мигрени, продолжаются не менее 15 дней в месяц
на протяжении трех месяцев и более при отсутствии лекарственного злоупотребления.
1.5.2. Мигренозный статус – серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, адинамией со светлыми промежутками не более 4-х часов или один тяжелый и продолжительный приступ длительностью более 72 часов, несмотря на проводимую терапию.
1.5.3. Персистирущая аура без инфаркта. Это отдельная подрубрика для форм
мигрени с пролонгированной (до 3-7 суток) аурой. При этом не выявляется признаков
инфаркта мозга.
1.5.4. Инфаркт мозга. В некоторых случаях во время приступа мигрени развивается инфаркт, который чаще локализуется в задних отделах мозга. Диагностическими критериями мигренозного инфаркта служат наличие мигрени с аурой, появление очаговых неврологических симптомов, сохраняющихся 3-е суток, иногда в течение 3-х недель и более, или ишемического очага по данным нейровизуализации. При
этом должны быть исключены другие причины инфаркта мозга.
1.5.5. Мигрень – триггер эпилептического припадка. Приступ мигрени может
провоцировать эпилептический припадок.
Во втором издании МКГБ (29) выделена новая рубрика – “возможная мигрень”.
Этот термин используется для первичной диагностики при наличии атипичных приступов мигрени или при недостаточном количестве критериев для постановки диагноза, или при отсутствии необходимого числа мигренозных приступов. Для окончательного диагноза у этих больных необходимо дообследование, дальнейшее наблюдение.
К сожалению, терапия мигрени до сих пор недостаточно эффективна, несмотря
на разработанные в последнее время новые диагностические методы и лекарственные
препараты. Лечение должно подбираться индивидуально, включает два основных
направления: купирование приступа (абортивное) и межприступное – профилактическое с исключением действия любых возможных триггерных факторов. Основным
критерием стратегии терапии мигрени является частота приступов. При частых пароксизмах (2 и более в месяц со снижением работоспособности в эти дни; хотя бы
одна атака продолжительностью не менее 48 часов) рекомендуется превентивная
(профилактическая) терапия, при более редких – целесообразно абортивное лечение,
при частых и тяжелых приступах – смешанная терапия (1-4,6,7,9-11,14,18,21). При
лечении мигрени врач должен руководствоваться следующими общими принципами:
5
1) объяснение пациенту побочных эффектов в сравнении с положительным потенциалом прежде, чем начато лечение;
2) прекращение хронического и частого назначения неспецифических простых
анальгетиков, эрготамин- и кофеин-содержащих препаратов, во избежание лекарственной (абузусной) зависимости, аннулирующей эффективность текущего лечения;
3) использование средств с высоким соотношением эффективность/переносимость;
следует начинать с малых доз профилактических препаратов, затем постепенно
увеличивать дозу в зависимости от индивидуальной переносимости, клинического и побочных эффектов; тщательный подбор каждому больному максимально
оптимального препарата (активный индивидуальный поиск);
4) продолжительность профилактического лечения – приблизительно от шести
недель до трех месяцев, так как большинство препаратов, используемых для терапии, имеют латентное время появления эффективного действия;
5) прекращая лечение, делать это постепенно в течение нескольких дней или недель,
чтобы избежать эффекта внезапной отмены (2).
Наши древние коллеги, как и мы сегодня, задавались вопросом: как снять мучительный приступ мигрени. Куском полотна с именами богов облегчали боль, плотно перевязав им голову, так как заболевание считалось “небесной карой”. На самом
деле облегчающий эффект скорее всего был связан с компрессией скальпа, вазоконстрикцией. Похожий рецепт предлагает Шекспир: чтобы облегчить головную боль у
Отелло, Дездемона перевязывала его голову своим носовым платком. В настоящее
время лечение приступов условно можно разделить на неспецифическое и специфическое. Подобное разделение подразумевает возможность использования ряда препаратов, способных купировать приступ мигрени (специфическое лечение) без прямого
анальгезирующего действия, тогда как другая группа (неспецифическая терапия)
снижает интенсивность собственно болевого синдрома. К средствам неспецифического действия относятся простые (препараты ацетилсалициловой кислоты, парацетамол) и комбинированные анальгетики, другие нестероидные противовоспалительные средства, к специфическим – алкалоиды спорыньи, их производные, селективные
агонисты серотониновых рецепторов (1-4,6,7,9-11,14,18,21). Рекомендуются болеутоляющие препараты одновременно или лучше через 20 минут (уже в период предвестников приступа) после применения противорвотных средств (метоклопрамид – таблетки или свечи 10-30 мг; левомепромазин – 10-50 мг внутрь или внутримышечно –
12,5-25 мг; домперидон или мотилиум – таблетки 20-30 мг или свечи 30-60 мг), которые ускоряют опорожнение желудка, а тем самым и всасывание анальгетика в моменте, когда проявляется головная боль. В 34-35% случаев применения такой анальгетико-противорвотной комбинации отмечается прекращение головной боли, особенно на начальном этапе заболевания, когда для купирования боли используют неспецифические простые анальгетики. Традиционно широко с этой целью прежде всего
применяются препараты ацетилсалициловой кислоты. Их анальгетический эффект
объясняется следующим: 1) ингибированием высвобождения серотонина и гистамина
6
из тучных клеток; 2) антагонистическим вытеснением кининов; 3) блокированием
периферических ноцицепторов; 4) инактивацией синтеза простагландинов; 5) снижением проницаемости клеточных мембран; 6) активацией серотонинергических антиноцицептивных механизмов ствола мозга; 7) антиагрегантным действием. Необходимо помнить о возможных побочных эффектах при назначении ацетилсалициловой
кислоты: обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонность к кровотечениям, аллергия, развитие абузусной головной боли при длительном и бесконтрольном ее применении, др. Аспирин (доза – 500 мг) можно использовать для профилактики и лечения легких приступов мигрени, а в виде лизин-ацетилсалицилата
внутривенно – для купирования тяжелых пароксизмов. Препарат наиболее эффективен при применении вначале приступа (2-4).
С 1963 года ацетоминофен (парацетамол) был включен в Британскую фармакопею. С тех пор он широко используется в медицинской практике как болеутоляющее
и жаропонижающее средство. Клинический опыт свидетельствует, что головная боль
при мигрени лучше поддается лечению аспирином.
Механизм болеутоляющего действия нестероидных противовоспалительных
препаратов (пироксикам, индометацин, напроксен, диклофенак, найз, толфенамовая
кислота, др.) складывается их двух компонентов: центрального (влияние на таламические центры передачи афферентной болевой импульсации; снижение содержания
простагландинов в ЦНС) и периферического (противовоспалительная антиэкссудативная активность; уменьшение альгогенного действия медиаторов воспаления). В
целом, анальгетический эффект многих НПВП в отношении воспаленной ткани не
уступает активности наркотических анальгетиков. НПВП действуют на многие органы и ткани, чем обусловлены их побочные эффекты, которые указаны выше. В последнее время предпочитаются пролонгированные препараты из этой группы, более
безопасные в плане побочных вышеуказанных эффектов (ксефокам, мелоксикам, пироксикам, теноксикам, другие оксикамы), особенно в комбинации с антацидами, в
форме свечей (2-4,9-11).
Учитывая значительную роль серотонина (25-27,31) в реализации приступа, в
последнее время создана группа препаратов – селективных агонистов 5-НТ1B/1Dрецепторов, предназначенных для абортивной терапии мигрени. Их называют триптанами, поскольку все они являются производными серотонина (5гидроокситриптамина, 5-НТ). Эти препараты наиболее эффективны среди имеющихся противомигренозных средств, обеспечивают купирование приступа даже в развернутой фазе, имеют хорошую биодоступность, избирательно действуют на серотониновые рецепторы сосудов бассейна наружной сонной артерии, блокируют выделение
нейропептидов из окончаний тройничного нерва и предотвращают нейрогенное воспаление. Для эффективной терапии триптанами необходимо соблюдение следующих
правил:
 препараты желательно применять не позднее 1 часа от момента возникновения
болевого приступа; это повышает их эффективность;
7
 применяются для купирования приступов, не могут быть использованы для
превентивной терапии мигрени;
 в случае недостаточного эффекта можно в течение суток принять еще 2 таблетки с интервалом в 3 часа, но не более 3 таблеток в течение 24 часов
(2,6,7,10,11,18,21,23).
Первый препарат этой группы – суматриптан (сумамигрен, имигран), без сомнения, является значительным достижением в лечении мигрени (30). В последнее
время в аптечной сети появился менее дорогостоящий препарат (доступный по цене
большинству пациентов) – аналог суматриптана – сумамигрен. Рекомендуемая доза в
зависимости от индивидуальной чувствительности пациента составляет 50 или 100
мг. Если приступы мигрени повторяются или эффект при приеме начальной дозы был
недостаточным, препарат принимают повторно через 2 часа. Суточная доза не должна превышать 200 мг. Суматриптан выпускается в виде 4-х лекарственных форм –
таблеток (25, 50, 100 мг), раствора для подкожных инъекций (6 мг), назального спрея
(20 мг), суппозиторий (12,5; 25; 50 мг). Эффективность суматриптана при использовании любой лекарственной формы равна 74-83%. Работоспособность пациентов восстанавливается через 1-2 часа при подкожном применении и через 3-4 часа при приеме внутрь. Препарат снимает приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние. Как
правило, суматриптан хорошо переносится; небольшая часть пациентов испытывают
тяжесть или напряжение в шее и грудной клетке. Обычно эти симптомы регрессируют в течение последующих 30 минут. Однако были зарегистрированы единичные
случаи при испытании препарата (при его повышенных дозах) развития у больных
коронарного вазоспазма с ишемией, желудочковой тахикардии, других сердечнососудистых нарушений. Поэтому суматриптан с особой осторожностью применяется
у больных с ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе, аритмиями различного генеза, атрио-вентрикулярной блокадой и неконтролируемой артериальной гипертензией.
Также его применение нежелательно детям до 16 лет и пациентам пожилого возраста
(25,30,31).
Золмитриптан (зомиг) появился на фармакологическом рынке весной 1997 года
(таблетки 2,5 мг). Эффект наступает через 20-30 минут. Максимальная концентрация
препарата в крови приходится на период между 2 и 4 часами после его приема
внутрь, причем 75% максимальной концентрации достигается в течение первого часа.
Обычно зомиг принимают в самом начале приступа мигрени, однако он эффективен и
при отсроченном приеме, когда головная боль продолжается 4 часа и более. Оптимальная доза препарата – 2,5-5 мг. При повторном приеме через 4 часа 2,5-5 мг зомига приводит к улучшению у 90-95% больных. Преимуществами препарата, по сравнению с другими триптанами, являются: 1) более высокая клиническая эффективность
при пероральном приеме; 2) быстрое достижение терапевтического уровня препарата
в плазме крови [быстро всасывается при приеме внутрь, имея при этом большую
биодоступность (40%)]; 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды. Механизмы его влияния различны: 1) блокирование нейрогенного воспаления
8
за счет ингибирования выделения в сосудистую стенку нейропептидов, что происходит в результате связывания зомига с пресинаптическими серотонинергическими
ауторецепторами волокон тригеминального нерва; 2) вазоконстрикция; 3) препятствие деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой афферентации; 4) ингибирование структур ствола мозга, участвующих в перцепции боли; 5) меньшая эффективная доза (2,5 мг); по эффективности 2,5 мг зомига соответствует 100 мг суматриптана (2,18).
Наратриптан – таблетки 2,5 мг. Поскольку у наратриптана период полувыведения равен 5 часам, препарат может быть эффективен при купировании продолжительных мигренозных атак. “Возврат головной боли” в ближайшие 24 часа наблюдается в меньшем проценте случаев, чем при приеме суматриптана. Доза в 2,5 мг действует аналогично 100 мг суматриптана, принимаемого в течение 24 часов, к тому же
по сравнению с последним реже вызывает побочные эффекты (18).
Ризатриптан – 10 мг – эффективнее, чем применение суматриптана в дозе 100
мг после 2-часовой оценки отсутствия боли, хотя только с 95%-ной пользой покрывает терапевтические задачи по лечению мигрени (Ferrari M., Goadsby P., 2001). Принятый внутрь, ризатриптан хорошо всасывается в кишечнике. Биодоступность в среднем составляет 45%. Абсорбция не зависит от приема пищи. Период максимального
накопления в плазме колеблется от 40 минут до 1,5 часов. Период полувыведения –
около 2 часов. Элиминируется с мочой после биотрансформации в печени, при этом
не отмечается метаболитов с фармакологической активностью. Это препарат с высокой селективностью к краниоцеребральным артериям, оказывает незначительное
влияние на тонус коронарных и периферических сосудов. Хорошо проникает через
гематоэнцефалический барьер.
В настоящее время продолжаются клинические испытания и других препаратов
этой группы – элетриптана, фроватриптана. Накапливается клинический и экспериментальный опыт применения и других триптанов (новейших селективных агонистов
серотониновых рецепторов). Основное различие между триптанами состоит в биодоступности и периоде полувыведения. Имеется ограниченное число исследований по
сравнительной оценке этих препаратов (2,6,7,10,11,14,16-18).
В нижеследующей таблице 1 показаны результаты сравнительных исследований эффективности триптанов.
Таблица 1
Значимая терапевтическая эффективность различных триптанов
(по данным различных авторов)
Препарат
Суматриптан
Суматриптан
Суматриптан
Доза и способ
Введения
Значимый
терапевтический
эффектa
Доверительный
интервал
95%
п/к 6 мг
П/о 100 мг
п/о 50 мг
51%
32%
29%
48%-51%
29%-34%
25%-34%
9
Суматриптан
п/о 25 мг
24%
18%-29%
Суматриптан
Интраназально 20 мг
30%
25%-34%
Суматриптан
ректально 25 мг
31%
25%-37%
Золмитриптан
п/о 2,5 мг
32%
26%-38%
Наратриптан
п/о 2,5 мг
22%
18%-26%
Ризатриптан
п/о 10 мг
37%
34%-40%
Ризатриптан
п/о 5 мг
28%
23%-34%
b
Ризатриптан
п/о 10 мг
37%
29%-45%
Элетриптан
п/о 80 мг
42%
37%-47%
Элетриптан
п/о 40 мг
37%
32%-42%
Алмотриптан
п/о 12,5 мг
26%
20%-32%
Фроватриптан
п/о 2,5 мг
16%
8%-25%
a
Примечание: – положительный эффект после приема лекарственного средства минус эффект
после приема плацебо (%); положительный эффект – исчезновение сильной или
умеренной боли, или уменьшение до степени легкой через 2 ч (для суматриптана п/к
– через 1 ч); b – быстрорастворимые пластины; п/о – пероральный прием; п/к – подкожное введение.
Имеются и другие сравнительные исследования эффективности триптанов
(уменьшение сильной или умеренной головной боли до слабой или ее исчезновение):
суматриптан 6 мг подкожно > элетриптан 80 мг внутрь > ризатриптан 10 мг = элетриптан 40 мг внутрь = золмитриптан 2,5 мг внутрь = суматриптан 100 или 50 мг
внутрь = суматриптан 20 мг интраназально = суматриптан 25 мг per rectum = алмотриптан 12,5 мг внутрь > наратриптан 2,5 мг внутрь (2,7,18).
Приводятся результаты сравнительной оценки эффективности триптанов с другими лекарствами, применяемыми для лечения приступов мигрени. Оказалось, что
суматриптан (100 мг) и элетриптан (40 мг и 80 мг) – эффективнее, чем эрготамин и
кофеин (2 мг+200 мг). Прием суматриптана (100 мг перорально) был менее эффективен, чем прием аспирина и метоклопрамида при лечении первого приступа, но более
эффективен при лечении второго и третьего приступов. Ректальное применение суматриптана (25 мг) было менее эффективным, чем ректальное введение эрготамина
плюс кофеин (2 мг+200 мг), но при этом вызывало меньше побочных эффектов (8%
против 27%). Во всех исследованиях, где проводилось сравнение суматриптана с
препаратами эрготаминового ряда, отмечена меньшая частота рецидивирующей головной боли при использовании алкалоидов спорыньи (7,18).
Важной вехой в лечении мигрени стало использование эрготамина и его производных (2,3,6,9-11,13,16-18,21). Эти препараты обладают неселективным стимулирующим действием в отношении серотониновых рецепторов, чем обусловлена основная
масса их побочных эффектов. Оказывают выраженный вазоконстрикторный эффект,
альфа-адреноблокирующее и дофаминергическое действие, также способны ингибировать обратный захват норадреналина, уменьшают дилатацию вен, артерио-венозное
шунтирование, оказывают антиагрегантное влияние. При передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны загрудинная боль,
10
рвота, расстройство стула, парестезии и боли в конечностях, нарушение периферического кровообращения с угрозой гангрены, описаны судороги, делирий, кома, явления физической зависимости, риск развития которой повышается при приеме более
10 мг эрготамина в неделю или иной дозы препарата чаще, чем 2 раза в неделю. При
развитии физической зависимости от эрготамина наблюдается синдром отмены, характеризующийся непреодолимым желанием продолжить лечение этим препаратом
головной боли, появлением тошноты и возбужденного состояния, имитирующих
мигренозную атаку (Perrini V.L., 1985; Вейн А.М. и соавт., 1995; Бертрам Г. Катцунг,
1998). Поэтому максимальная доза не должна превышать 4 мг/сутки, ее не следует
повторять раньше, чем через 4 дня, применять не чаще, чем при 6 приступах в месяц.
Наиболее эффективным признан назальный спрей дигидроэрготамина – дигидергот,
который купирует 75% приступов боли в течение 20-45 минут, а также ликвидирует
сопровождающие цефалгию тошноту и рвоту, вызывает меньше всего побочных эффектов среди препаратов этой группы. По мнению многих авторов, эффективно в купировании пароксизмов мигрени введение эрготамина в виде суппозиториев; некоторые считают, что эрготамин следует применять только ректально. Не менее эффективны комбинации эрготамина с кофеином, барбиталом, седативными, антигистаминными средствами. Эрготамин входит в состав таких лекарственных средств, как
гинергин, гинофорт, эргомар, беллоид, секабревин, кофергот, синкаптон (1 мг эрготамина, 100 мг кофеина и 25 мг антигистаминного составляющего – дименгидрината). Эти препараты следует принимать с осторожностью пациентам, профессия которых требует концентрации внимания, учитывая антигистаминные, седативные составляющие комбинаций (2,3,6,9-11,13,16-18,21).
Из клинической практики хорошо известно, что любые средства, будь это простые анальгетики, НПВП, эрготамин или триптаны, которые используются для лечения мигрени или другой цефалгии почти ежедневно, могут вызывать индуцированную лекарствами (абузусную) головную боль. Прекращение приема лекарственных
средств пациентом, который страдает от частых (почти ежедневных) головных болей,
иногда с признаками мигрени, как правило, вызывает развитие сильного приступа
мигренеподобной цефалгии (синдром отмены). Важно отметить, что все эти препараты неэффективны на фоне избыточного их приема.
Необходимым дополнением абортивной терапии часто являются дегидратирующие, седативные средства, транквилизаторы и некоторые другие. Можно дополнительно вводить следующие препараты парентерально: димедрол, пипольфен, тавегил,
супрастин, седуксен, его аналоги и т.д. Эти препараты, другие седативные средства,
малые транквилизаторы потенцируют болеутоляющий эффект анальгетиков, противорвотное действие, рекомендуются также при наличии эмоционального беспокойства пациентов, при повышенном фоне возбудимости их нервной системы. Поэтому
во многих странах применяются патентованные смеси, содержащие кофеин, анальгетик и производное барбитуровой кислоты. Комбинации анальгетиков, фенобарбитала
и кодеина – седальгин и пентальгин желательно использовать лишь в крайних случаях, когда другие препараты неэффективны. При тяжелых формах мигрени с длитель11
ностью приступа более 24 часов, с интенсивной головной болью, с периваскулярным
отеком рекомендуются дегидратирующие средства: фуросемид, диакарб, другие, при
необходимости – в виде инъекций. Глюкокортикоиды (8-12, до 16 мг дексаметазона,
др.) применяются в основном при мигренозном статусе (2,6,7,10,11,18,21,23).
Превентивную терапию рекомендуют при двух и более приступах в месяц, нарушающих нормальную деятельность пациентов более 3-х дней подряд, при неэффективности препаратов для купирования приступа, при особых формах мигрени с высоким риском развития инфаркта мозга (28). Профилактическое лечение включает
применение препаратов различных фармакологических групп, которые подбираются
индивидуально с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний,
эмоционально-личностных особенностей, а также патогенеза мигрени (1). Цель межприступного лечения – снижение частоты атак, повышение эффективности терапии,
направленной на купирование приступа (2-4,6,7-12,18,21).
Члены экспертной группы Европейской Федерации Неврологических Обществ
(EFNS) для профилактики приступов мигрени на основании анализа результатов серии плацебо-контролируемых исследований рекомендуют препараты первого выбора: бета-блокаторы (метопролол, пропранолол); блокаторы кальциевых каналов (флунаризин); антиэпилептические средства (вальпроевая кислота, топирамат). Препараты
второго выбора и некоторые другие средства могут быть полезны при отсутствии
эффекта или при противопоказаниях для препаратов первой линии, а также при ряде
коморбидных состояний: амитриптилин; напроксен, бисопролол (24).
В течение последнего десятилетия вопросы патогенеза и терапии мигрени –
предмет широкой и оживленной дискуссии, изучения и клинической проверки, вовлекают в свою орбиту неврологов, фармакологов, нейрофизиологов. Однако изучение фундаментальных вопросов этой сложной проблемы ведется все еще на недостаточном уровне. Во многих случаях больные не получают адекватной помощи. Значительное число пациентов самостоятельно прекращают лечение из-за его неэффективности, поэтому работа актуальна для практических врачей, неврологов, так как в
этой статье обобщены и систематизированы сведения доступной мировой литературы
(1-31).
1.
2.
3.
4.
5.
ЛИТЕРАТУРА
Акарачкова Е.С. Проблема головной боли в работе поликлинического врача
//Фарматека. – 2008, №10. – С. 24-26.
Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). – С-Пб., 2001. – 240 с.
Бадалян Л.О., Темин П.А., Никанорова М.Ю. Лечение мигрени: (обзор)//Журн.
неврол. и психиатр. – 1995, № 4. – Т. 95. – С. 87-93.
Вейн А.М., Данилов А.Б., Рябус М.В. Тактика ведения пациентов с мигренью
//Лечащий врач. – 2001, № 9. – С.44-48.
Вознесенская Т.Г. Вторая редакция международной классификации головной боли
(2003) / / Неврол. журнал. – 2004, №2. – С.52-58.
12
6. Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю. и др. Мигрень: клиника, патогенез, лечение / / Фарматека. – 2003, № 4. – С. 56-59.
7. Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Амелин А.В. Современные представления о мигрени и механизмах действия средств для ее лечения и профилактики / / Вестн.
Рос.АМН. – 2003, №10. – С.13-19.
8. Колосова О.А., Осипова В.В. Современные аспекты клиники и патогенеза мигрени: (обзор) / / Журн. неврол. и психиатр. – 1991, №5. – С.104-106.
9. Матевосян А.А. Лечение мигрени: метод. рекомендации. – Ереван, 1986. – 24 с.
10. Мендель Т., Члонковска А. Мигрень – актуальный уровень знаний / / Новости
фармации и медицины. – 1998, №1-2. – С. 2-7.
11. Подчуфарова Е.В. Мигрень: современные походы к диагностике и лечению (по
материалам журнала «Neurology», 2003, vol. 60, sappl. 2) / / Неврол. журнал. –
2004, №4. – С. 57-62.
12. Пухальская Т.Г., Колосова О.А., Меньшиков М.Ю., Вейн А.М. Влияние антагонистов кальция на серотонинзависимую агрегацию и транспорт серотонина в
тромбоцитах больных с мигренью //Бюллетень экспериментальной биологии и
медицины. – 2000, №7. – Т. 130. – С.24-27.
13. Пухальская Т.Г., Колосова О.А., Соловьева А.Д. Дигидергот – новые возможности использования дигидроэрготамина в практике лечения мигрени / / Неврол.
журн. – 1999, № 3. – С. 40 – 42.
14. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е. Мигрень: клиника, диагностика, лечение //Лечащий
врач. – 2007, №5. – С.8-11.
15. Соколова Л.И. Головная боль / / Доктор. – 2003, № 1. – С. 16-19.
16. Старикова Н.Л. Патогенетическое лечение цефалгических приступов при мигрени //Русский мед. журнал. – 2007. – Т. 15, №10 С. 879-882.
17. Табеева Г.Р. Принципы лечения мигрени //Русский медицинский журнал. –
2007. – Т.15, №10. – С.802-805.
18.
Тфелт-Хансен Пир. Лечение и профилактика мигрени, 2003 (перевод с англ.:
Алексеенко Ю.В., Лученок В.А. / / Вестник ВГМУ. – 2003, № 3. – Т. 2.– С. 5-13.
19. Филатова Е.Г., Климов М.В. Антиконвульсанты в профилактической терапии
мигрени / / Журн. неврол. и психиатрии. – 2003, № 10 – С. 65-67.
20. Филиппов Б.Ф., Белопасов В.В. Семейная форма гемиплегической мигрени / /
Журн. неврол. и психиатр. – 2000, №12. – С. 85-88.
21. Цымбалюк В.И., Лузан Б.Н. Мигрень / / Doctor. – 2003, № 1. – С. 20-26.
22. Davies P.Epidemiology of migraine / / Migraine Update Seminar Series. – 1992. – P.
9-12.
23. Heyck H. Headache and facial pain: Differental diagnosis, pathogenesis, treatment. –
Stuttgart; New-York. – 1981. – 274 p.
24. EFNS quidelines on the drug treatment of migraine – report of EFNS task force /S.
Evers, J. Afra, A. Frese, Р. J. Goadsby, M. Lind, A. May and P. S. Sandor //European J.
Neurology. – 2006. – Vol. 13. – P. 560-572.
13
25. Kaufman M.J., Hartig P., Hoffman B.J. Serotonin 5-HT2C receptor stimulates cyclic
GMP formation in choroid plexus. J Neurochem. 1995; 64: 199.
26. Martin G.R. Vascular receptors for 5-Hydroxitriptamine: Distribution, funcion, and
classification. Pharmacol. Ther. 1994; 62: 283.
27. Martin G.R., Bolofo M.L., Giles H. Inhibition of endothelium-dependent vasorelaxation by arginine analogues: A pharmacological analysis of agonist-and tissuedependence. Br. J. Pharmacol. 1992; 105: 643.
28. Silberstein S.D. Tension-type headaches // Headache. – 1994, №8. – Vol. 34. – S.2-7.
29. The International Classification of Headache Disorders, 2-nd Edition. – Cephalgia. –
2003.– Vol. 24, Suppl.1.
30. The oral Sumatriptan Dose-Defining Study Group (Glaxo Group Research LTD: Sumatriptan. – An oral Dose-Defining Study / / Europ. Neurol. – 1991. – Vol. 31. – P. 300305.
31. Wei E.P., Moskowitz M.A., Boccalini P. et al. Calcitonin gene-related peptide mediates
nitroglicerine and sodium nitroprusside vasodilation in feline cerebral arterioles. – Circ
Res. – 1992; 70: 1313.
14