Имя - Advanced Hair Clinics

Опросник здоровья
Имя:
Дата:
Адрес:
Home GP / Доктор
ФИО
Специальность:
Пожалуйста, перечислите любые
проблемы со здоровьем (патологические
и дерматологические) и лекарства в
случае, если вы какие-либо принимаете:
Пожалуйста, перечислите все
хирургические операции, которым вы
подверглись:
Есть ли у вас высокое кровяное давление
или вы имеете какие-либо болезни
(недомогания), связанные с сердцем?
Есть ли у вас язва или какие-либо
проблемы с желудком?
Есть ли у Вас аллергия на местную
анестезию?
Заживает ли Ваша кожа нормально после
порезов?
Вы получили положительный результат на
ВИЧ / СПИД, гепатит или другую болезнь,
связанную с кровью?
Вы склонны к развитию келоидных
рубцов?
Пожалуйста, перечислите лекарства,
которые вы принимали в течение
последних 4 недель:
Принимаете ли Вы какие-либо
психиатрические препараты? Если да, то
пожалуйста, перечислите их
Вы принимаете аспирин или витамины
(особенно витамин Е), пищевые добавки?
Если да, пожалуйста, перечислите их:
Вы принимаете женьшень?
Вы страдаете сахарным диабетом?
Ваши пищевые привычки? Избегаете ли
Вы чего-либо?
Вы спортсмен?
особые диетические потребности:
Отметки доктора: ..................................................................................................................................
Необходимые дополнения:1. Лабораторная проверка .................. 2. Консультировал ...........................
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся приведенная выше информация верна
Подпись пациента: