Как вы узнали о нас? Ваши ФИО: Ваши email, номер телефона:

Как вы узнали о нас?
Ваши ФИО:
Ваши email, номер телефона:
Ваши возраст, пол, рост, вес, род занятий:
Как давно начались проблемы с волосами и их краткое описание:
Краткая характеристика общего самочувствия:
Текущие хронические заболевания и если да, то какие?
Текущее медикаментозное лечение и если да, то какое?
Текущее использование других лекарств и если да, то каких?
Вы часто переживаете нервные стрессы?
В течении последних 5 лет:
Хирургические / операционные вмешательства
Наркоз
Курсы гормональных препаратов
Курсы антибиотиков
Аллергии
Тяжёлые болезни перенесённые в течении жизни и если да, то какие?
Проблемы с волосами у близких родственников и если да, то какие?
Известные тяжёлые заболевания родителей и если да, то какие?
Состояние кожи головы?
Нормальная
Жирная
Сухая
Комбинированная
Перхоть:
Нет
Иногда
Часто
Постоянно
Осыпается
Зуд:
Нет
Иногда
Умеренный
Постоянный
Сильно выраженный
Повышенные чувствительность или аллергичность:
Нет
Иногда
Часто
Постоянно
Сильно выраженные
Ваши волосы, тип:
Нормальные
Жирные
Сухие
Комбинированные
Повреждённые
Форма и сорт волос:
Прямые
Волнистые
Курчавые
Длинные
Тонкие
Секущиеся
Натуральный цвет и длина волос?
Гигиена и уход: как часто моете?
Шампунь (коммерческий, лечебный, мыло, гель для тела и проч.):
Бальзамы / кондиционеры / маски (обычные, мягкие, лечебные, натуральные и проч.):
Средства для укладки (лаки, желе, гели, муссы, пенки и проч.):
Покраска волос и если да, то как давно и часто?
Осветление / блондирование волос и если да, как давно и часто?
Химическая завивка волос и если да, то как давно и часто?
Как часто стрижёте волосы?
Лечение волос и если да, то какое?
Особые диеты / особенности рациона?
Пищевые добавки и если да, то какие?
Курение и если да, то как давно и сколько сигарет в день?