Ведение нормальных родов
advertisement
Модуль 5С Ведение нормальных родов Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Модуль 5С Слайд 5С-1 Ведение нормальных родов Задачи модуля: Научиться подвергать сомнению целесообразность любых действий, проводимых во время родов без должного обоснования Осознать важность предоставления всесторонней поддержки женщине и ее семье во время родов Ознакомиться с рекомендациями ВОЗ по ведению родов Уметь применять немедикаментозные методы обезболивания и проводить роды в различных позициях. Слайд 5С-2 Обоснование В последние годы взгляды на медицинский уход во время родов значительно изменились. Под влиянием результатов рандомизированных контролируемых исследований, показавших вред многих акушерских вмешательств (таких, как рутинное бритье лобка, клизма перед родами, эпизиотомия, искусственный разрыв плодных оболочек, стимуляция родов без веских показаний), а также под влиянием рекомендаций ВОЗ, практика акушерства претерпела значительные изменения. Современные акушеры принимают в расчет переживания роженицы, а способы ведения родов стали более гуманными. Рутинные вмешательства в процесс родов больше не считаются полезными или необходимыми. В настоящее время вмешательства применяются исключительно по медицинским показаниям, а следовательно, гораздо реже, чем прежде. В результате такого развития акушерства повысилось внимание к рожающей женщине и ее потребностям во время родов, а также применение «политики невмешательства» во время родов. Care in normal birth: A practical guide. Report of a technical working group. WHO, 1997. Beverley Chalmers et al., Women's Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program, Birth, 1998, 25 (2), 107–116. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-3 Восприятие родов женщинами: что запомнилось как негативный опыт? Несмотря на снижение частоты осложнений при беременности и родах, многие женщины остаются неудовлетворенными качеством акушерского ухода. В то же время достоверные научные исследования показали, что многие технологии, используемые повсеместно во время родов (большинство из них болезненные, оскорбительные и унижающие достоинство женщины), не только не эффективны, но и приносят больше вреда, чем пользы. Значительная часть традиционных действий медицинского персонала во время родов никогда не оценивалась с точки зрения эффективности. Изучая восприятие женщинами процесса родов, исследователи обнаружили высокий уровень недовольства качеством предоставляемого ухода. Причины недовольства были различными: рутинное или неоправданное использование некоторых технологий (кровати Рахманова, болезненные влагалищные осмотры); неуважение чувства собственного достоинства женщины; бесполезные и неоправданные ограничения (запрет посещений родственниками в послеродовом отделении, запрет использования домашней одежды и т.д.) Женщин огорчало, что родовспоможение, зачастую, не имеет человеческого лица. Beverley Chalmers et al., Women's Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program, Birth, 1998, 25 (2), 107–116. Слайд 5С-4 Приверженность устаревшим практикам Описание опыта деторождения в странах пост-советского пространства: часто женщины после родов ощущают себя физически изможденными, испытывают сильнейшие боли в промежности, вызванные эпизиотомией, из-за которых они несколько дней или недель не могут безболезненно сидеть. Болезненные ощущения в промежности усугубляются из-за ссадин, возникших от чрезмерного растягивания промежности во втором периоде родов («разутюживание» промежности). На руках у многих родильниц есть синяки от внутривенных вливаний лекарственных препаратов. Бледные и измученные, женщины часами лежат после родов неподвижно, в одиночестве, на полуразвалившихся старых кроватях, продавленных от долгого использования… Chalmers B, Levin A. Humane Perinatal Care. Tea publishers, Tallinn, Estonia, 2001. Модуль 5С Слайд 5С-5 Ключевые факторы удовлетворенности женщин родами (1) Неудовлетворенность женщины опытом родов ухудшает ее эмоциональное состояние и вызывает нежелание рожать повторно. Цель одного рандомизированного контролируемого исследования заключалась в том, чтобы исследовать распространенность и факторы риска негативного опыта родов на национальном уровне. Были выявлены следующие факторы риска: (1) факторы, связанные с непредвиденными медицинскими проблемами, такими как экстренное кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности и перевод ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных; (2) факторы, связанные с социальной жизнью женщины, такие как нежелательная беременность и отсутствие поддержки со стороны партнера; (3) факторы, связанные с отрицательными переживаниями женщины во время родов, такими как болезненные ощущения и беспомощность; и (4) факторы, зависящие от медицинского персонала, такие как недостаток времени, отведенного для ответов на вопросы женщины и осмотры во время посещения женской консультации, недостаток поддержки во время родов и введение во время родов обезболивающих препаратов. Многие факторы риска были связаны с непредвиденными медицинскими проблемами и социальным положением женщин. Из всех используемых методов, направленных на улучшение впечатлений женщины от родов, подготовка к родам и анестезия во время родов, по всей видимости, являются наименее эффективными, в то время как поддержку во время родов и готовность внимательно выслушать роженицу часто недооценивают. Waldenstrom U, Nilsson CA. Women's satisfaction with birth center care: a randomized controlled study. Birth, 1993, 20(1), 3-13. Waldenström U et al. A Negative Birth Experience: Prevalence and Risk Factors in a National Sample. Birth, 1993, Volume 31, Issue 1, Page 17. Слайд 5С-6 Ключевые факторы удовлетворенности женщин родами (2) Под ценностями пациента подразумеваются индивидуальные предпочтения, тревоги и ожидания каждого пациента, с которыми он приходит на прием к врачу и которые должны учитываться при принятии клинических решений. Hodnett ED. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth. A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002 (suppl);186: S160-172. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-7 Рекомендации ВОЗ по ведению родов Более 20 лет назад (в 1985 году) на конференции в г. Форталеза, Бразилия, был озвучен ряд рекомендаций, направленных на повышение эффективности акушерских практик, и было предложено прекратить использование унизительных и не учитывающих потребности женщины технологий, эффективность которых не доказана. Итогом работы Конференции стали рекомендации, основанные на следующих принципах: у каждой женщины есть неотъемлемое право на надлежащий перинатальный уход; каждая женщина играет главную роль во всех аспектах этого ухода, а именно, участвует в планировании ухода, его внедрении и оценке; в понимании и внедрении надлежащего перинатального ухода решающую роль играют социальные, эмоциональные и психологические факторы. Эти рекомендации и в настоящее время имеют вес, и им следуют во многих странах. Joint Interregional Conference on Appropriate Technology for Birth Fortaleza, Brazil, 22 - 26 April . WHO EURO, PAHO, 1985. Consensus Conference on Appropriate Technology Following Birth. Trieste, Italy, 7-11 October. WHO EURO, 1986. Слайд 5С-8 Бритье (1) Рутинное бритье лобка перед родами основывается на убежденности в том, что эта процедура снижает риск возникновения инфекции у матерей и детей, а также облегчает и делает более безопасным наложение швов на промежность. Эти предположения были поставлены под сомнение во время двух рандомизированных исследований. В процессе этих исследований не было отмечено какого-либо влияния бритья лобка на возникновение послеродовых инфекций. Однако была выявлена более выраженная бактериальная колонизация кожи у женщин, подвергавшихся бритью. Рандомизированные исследования, в ходе которых изучались последствия предоперационного бритья у хирургических пациентов, также не выявили пользы этой процедуры. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1. Модуль 5С Слайд 5С-9 Бритье (2) В начале 80-х годов было предложено отказаться от бритья лобка перед родами, поскольку польза от этой процедуры, сопряженной со многими отрицательными последствиями, не была подтверждена исследованиями. Во многих странах от бритья лобка отказались, в то время как в других странах эта процедура до сих пор считается обязательной. Существует множество недостатков бритья лобка: повреждения кожи, риск заражения гепатитом и ВИЧ, дискомфорт в период отрастания волос. Эта процедура является унизительной для женщины. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1. Слайд 5С-10 Клизма (1) Клизма – это еще одна процедура, которая во многих странах осталась в истории. Более 20 лет назад было высказано предложение о том, что рутинное использование этой процедуры перед родами не оправдано. Раньше считалось, что клизма стимулирует сокращения матки, способствуя опусканию предлежащей части плода, сокращая, таким образом, продолжительность родов. Также считалось, что клизма способствует уменьшению фекальных загрязнений в родах и, таким образом, снижает риск инфицирования матери и ребенка. В ходе двух рандомизированных контролируемых исследований не было выявлено влияния клизмы на длительность родов, уровень инфицирования травм промежности или развития инфекций новорожденного. У рожениц, которым не делалась клизма, фекальных загрязнений было меньше и их было легче удалить, чем после проведения клизмы. Mahan CS, McKay S. Routines: Preps and Enemas – Keep or Discard? Contemporary OB-GYN, November, 1983, 22, 241-248. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-11 Клизма (2) Эта процедура неудобна и неприятна для женщин, и, к тому же, сопряжена с определенным риском. После клизмы возникают редкие, но серьезные осложнения, например, раздражение прямой кишки, колит, гангрена и анафилактический шок. Половина женщин высказала отрицательное отношение к клизме – они испытывали смущение, дискомфорт и нежелание подвергаться данной процедуре. Большинство женщин, которым не делали клизму, были довольны и испытывали облегчение. Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Enemas during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1. Слайд 5С-12 Индивидуальная родильная комната (1) Фотография индивидуальной родильной комнаты. Слайд 5С-13 Индивидуальная родильная комната (2) Фотография индивидуальной родильной комнаты. Модуль 5С Слайд 5С-14 Родильная комната Обеспечение приватности, конфиденциальности и партнерской поддержки возможны только в индивидуальной родильной комнате. Использование индивидуальной родильной комнаты обеспечивает профилактику перекрестного инфицирования. Женщина находится в одном помещении с момента начала родов и до появления ребенка на свет – нет необходимости в предродовых палатах. Родильная комната должна быть чистой, но не стерильной. После каждых родов кровать и пол следует вымыть с мылом или другим подходящим моющим средством. Родильная комната должна быть теплой, без сквозняков. Безопасная родильная комната: в каждой родильной комнате должно быть в наличии оборудование для оказания экстренной помощи и лекарственные препараты, которые могут потребоваться матери и новорожденному. Родильная комната должна быть хорошо освещенной, чтобы было удобно наблюдать за ребенком. Родильная комната должна быть ориентирована на семью, с возможностью присутствия при родах партнера. В родильной комнате должны быть стулья для родственников. Обстановка в родильной комнате должна как можно больше напоминать домашнюю и обеспечивать ощущение комфорта (шторы, плакаты или украшения на стенах, музыка, пластиковые цветы и т. д.) Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO, Geneva, 1996. Слайд 5С-15 Необходимое оборудование для родильной комнаты К моменту рождения ребенка в родильной комнате должно находиться базовое реанимационное оборудование. Необходимость реанимации невозможно спрогнозировать в 50% случаев. Возможная реанимация новорожденного должна проводиться в тепле, поэтому необходим чистый стол с подогревом или обогреватель. Обязательным является наличие масок двух размеров для реанимации новорожденных – одна для маловесного ребенка, другая – для ребенка с нормальным весом при рождении. Если нет шапочки для новорожденного, ее можно заменить теплой пеленкой. Часы с секундной стрелкой необходимы для уточнения времени рождения ребенка и времени начала реанимации, если она необходима. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ртутный термометр с делениями ниже 35°С или электронный термометр необходим, чтобы установить и вовремя начать лечение гипотермии. Некоторые из перечисленных видов оборудования могут быть не в каждой родильной комнате, но должны находиться неподалеку, например, кувез или кроватка с подогревом. Нельзя переносить ребенка на руках по холодному коридору. Любая транспортировка ребенка должна осуществляться в тепле (звено тепловой цепочки), что будет подробно рассмотрено в соответствующем модуле. Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO, Geneva, 1996. Слайд 5С-16 Безопасные роды Безопасные роды — это роды, за ходом которых наблюдает подготовленный человек, задачи которого состоят в том, чтобы не допускать затянувшихся родов, выявлять осложненные роды, которые могут привести к кровотечению и инфекционному заражению матери, асфиксии и/или травме ребенка. ВОЗ дает следующее определение безопасных родов: чистые роды, которые ведутся подготовленным человеком с необходимыми навыками. Чтобы роды считались безопасными, они не обязательно должны происходить в условиях стационара. Роды на дому являются приемлемыми и поощряются во многих регионах планеты, как в развитых, так и в развивающихся странах. Роды на дому могут быть безопасны для женщины, если ее беременность и роды ведет человек с необходимыми навыками и если имеется доступ к экстренной медицинской помощи в случае необходимости. В последние годы появилось много альтернатив родам на дому и в больнице – это независимые родильные центры, родильные клиники или комнаты, похожие на домашние, в родильных стационарах. Цель подобных нововведений – создание условий для рождения ребенка, приближенных к домашним, с одновременным предоставлением безопасного ухода. Общим для всех этих подходов является предоставление женщине приватного места (с учетом ее пожеланий) для рождения ребенка. Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO Geneva, 1996. Слайд 5С-17 Чистые роды Чистые роды — это роды, которые ведутся медицинским персоналом в медицинском учреждении или квалифицированной акушеркой в домашних условиях с соблюдением принципов чистоты (чистые руки, чистые поверхности, чистое пересечение пуповины). Все женщины и акушерки должны знать о требованиях для чистых родов: чистые руки, чистая поверхность, чистое пересечение пуповины и уход в чистоте. Все медицинские работники должны пройти соответствующую подготовку и практиковать чистые и безопасные техники ведения родов, а также избегать излишних и необоснованных влагалищных осмотров и эпизиотомии. Модуль 5С Частота проведения влагалищных осмотров должна быть сведена к минимуму, необходимому для обеспечения безопасных родов с медицинской точки зрения, и эти осмотры всегда должны проводиться с согласия женщины. Кроме того, следует позаботиться о создании соответствующих санитарных условий. К примеру, женщинам, у которых происходит отхождение околоплодных вод или послеродовое кровотечение, должны предоставляться подкладные пеленки. Загрязнение постельного белья должно восприниматься как вполне естественное явление, и женщины не должны чувствовать себя неловко, если это случается. Во многих случаях женщин поощряют к тому, чтобы они брали из дому халаты и гигиенические принадлежности, которыми они желают пользоваться до начала, во время или после родов. Надо позаботиться о том, чтобы женщинам не приходилось выходить в общие помещения во время или после родов, также они также должны быть защищены от взглядов посторонних лиц. Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO Geneva, 1996. Слайд 5С-18 Некоторые полезные советы Уход за женщиной и ребенком должен удовлетворять физические, эмоциональные и психологические потребности матерей, новорожденных, отцов и семей в целом и должен осуществляться согласно целостному подходу. Беременность и роды – это естественные процессы, и для их нормального протекания перинатальная помощь должна основываться на информированности, заинтересованности и участии всей семьи и общества. Участие женщин в принятии решений, их заинтересованность в материнстве и пропаганду ответственного родительства следует поощрять посредством общих усилий по привлечению внимания к вопросам здоровья и медико-санитарного просвещения во всем мире. Workshop on perinatal care: report on a WHO expert meeting, Venice, Italy, 16–18 April. WHO EURO, 1998. Слайд 5С-19 Информирование женщин Женщинам должна быть предоставлена возможность контролировать ход родов в той мере, в какой это возможно и безопасно. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-20 Материнская смертность в разных странах, данные за 1919-1920 гг. Большинство родов могут быть оценены как нормальные (возможно, около 85%), и только оставшиеся 15% требуют специальной акушерской помощи. Поэтому в последние годы акушерке, как первому лицу, оказывающему помощь при родах, предоставляется все больше полномочий. В последние годы все более очевидной становится важность хорошей подготовки акушерок для того, чтобы они могли своевременно распознать ранние признаки развития осложнений. Во всем мире акушерки признаны специалистами, первыми предоставляющими помощь беременной женщине и роженице. При одинаковом уровне интра- и постнатальной смертности число вмешательств при родах в больницах, где роды принимают преимущественно врачи, намного выше, чем там, где роды ведут акушерки. Частота индукции и стимуляции родов была в два раза выше, частота проведения эпизиотомии – в 15 раз выше; а частота амниотомии и применения эпидуральной анастезии – в 13 раз выше. Акушерские щипцы (при ведении родов врачами) применялись в 2 раза чаще, чем при ведении родов акушерками; частота использования вакуум-экстрактора – была выше в 8,5 раз. При ведении родов врачами кесарево сечение выполнялось в 19% случаев, в то время как в группе акушерок – в 3,7% случаев. Marland H & A. M. Rafferty. “The midwife as health missionary: the reform of Dutch childbirth practices in the early twentieth century”. Midwives, Society and Childbirth, Debates and controversies in the modern period, Routledge, London, 1997, 153-179. Kenneth C Johnson and Betty-Anne Daviss. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. BMJ, 2005, 330, 1416. Слайд 5С-21 Присутствие поддерживающего лица во время родов (1) Одна из наиболее эффективных технологий в родах – постоянная поддержка «одна женщина – одна акушерка». Помните, что у этого вмешательства нет ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ и присущих РИСКОВ. Необходимо понимать последствия недостаточно чуткого ухода за роженицами и по возможности содействовать формированию положительных эмоций у роженицы и членов ее семьи. Никогда не следует оставлять роженицу в одиночестве. В идеальном случае одну роженицу обслуживает одна акушерка. Ее роль заключается не только в регистрации всех важных клинических симптомов, но и в физической и эмоциональной поддержке женщины во время родов. Опыт женщины, полученный во время родов, в большой степени определяется ее личными взаимоотношениями с обслуживающим ее медработником. Этот компонент акушерского ухода признан настолько важным, что рекомендации об обязательном присутствии хотя бы одного медработника на протяжении всего процесса родов в ряде развитых стран (например, в Канаде) включены в национальные директивы. Модуль 5С По результатам исследования, ярко выраженное положительное влияние на прогресс родов, их исход, адаптацию матери в послеродовом периоде, отношения между матерью и ребенком и грудное вскармливание, а также на адаптацию супругов к родительской роли оказывает поддержка роженицы партнером (помимо акушерки). Зачастую отмечается впечатляющее улучшение результатов, со значительным сокращением продолжительности родов, снижением числа кесаревых сечений, частоты использования обезболивающих препаратов, а также снижением частоты случаев, в которых новорожденному требуется экстренная помощь. Кроме того, женщинам, которым при родах помогал партнер, легче наладить грудное вскармливание, достичь гармонии в супружеских отношениях и благополучия ребенка. Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1. Слайд 5С-22 Присутствие поддерживающего лица во время родов (2) Принимая во внимание положительный эффект данного вмешательства, многие медицинские ассоциации пропагандируют партнерские роды с целью улучшения здоровья матери и ребенка. Таким образом, присутствие партнера на родах должно не только разрешаться, но и активно поощряться. Идеальным сопровождающим лицом может быть ее муж/партнер; в других случаях предпочтительнее поддержка другой женщины, например, матери или свекрови роженицы, ее сестры или подруги, а иногда просто женщины, которую предлагает роддом, но с которой роженица до родов не была знакома (дулы). В любом случае, выбор партнера должен предоставляться роженице. Доказано, что поощрение женщины к родам с выбранным ею партнером (или двумя), оказывает больший положительный эффект на исход родов, чем большинство часто используемых вмешательств, которые в результате качественных исследований признаются бесполезными. ВОЗ пропагандирует партнерские роды как важнейший элемент акушерского ухода, направленного на улучшение здоровья матери и ребенка. Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1. Слайд 5С-23 Присутствие и поддержка партнера во время родов Рождение ребенка является уникальным, приносящим глубокое удовлетворение событием в жизни женщины и тех людей, которые разделили с ней этот опыт. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-24 Запрет употребления жидкости и приема пищи во время родов Во многих странах питье и прием пищи в родах были запрещены из-за опасности аспирации желудочного содержимого (синдром Мендельсона) при необходимости эндотрахеального наркоза. Доказано, что запрет на еду во время родов не гарантирует того, что синдром Мендельсона не возникнет. Несколько исследований по различным фармакологическим методам изменения кислотности желудочного содержимого или ограничению питания в родах не доказали 100% защитного эффекта ни одного из используемых методов. Разница в показателях рH была довольно значительной и по данным исследователей, обязательное профилактическое применение антацидных препаратов во время родов не предотвращает развитие синдрома. Роды сопряжены с большими энергетическими затратами. Поскольку продолжительность родов предсказать невозможно, источник энергии должен постоянно восполняться. Принудительное голодание может привести к замедлению родовой деятельности, развитию дистоции шейки матки и череде вмешательств, которые могут завершиться кесаревым сечением. В исследовании, проведенном в Америке, в котором принимали участие роженицы с повышенным уровнем кетоновых тел в моче, было отмечено, что голод был самым неприятным чувством для женщины во время родов. Резкое ограничение питания в родах приводит к обезвоживанию и ацидозу, что легко предотвратить с помощью питья и приема легкой пищи во время родов. По сути, женщины во время родов сами интуитивно ограничивают себя в чрезмерном приеме пищи, ограничиваясь обычно питьем и легкой пищей (печеньем или шоколадом). Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000. Слайд 5С-25 Позиции матери в первом периоде родов Результаты нескольких исследований указывают на то, что позиция лежа на спине может негативно повлиять как на состояние плода, так и на прогресс родов, т.к. в таком положении тела матери у нее нарушается кровоснабжение матки и схватки становятся менее эффективными. Одним из способов устранения негативных эффектов положения лежа на спине может быть частая смена роженицей положения тела. У женщин, которым предлагали сидеть, стоять или ходить во время родов, длительность родов была короче, чем у тех женщин, которым навязывали позицию лежа на спине. В этой группе женщин также использовалось меньшее количество обезболивающих препаратов, реже проводилась эпидуральная анестезия и реже использовался окситоцин для усиления родовой деятельности. Одно исследование показало значительное снижение частоты нарушений сердечного ритма плода и низкой оценки новорожденных по шкале Апгар, если женщины использовали во время родов вертикальные позиции. Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000. Модуль 5С Слайд 5С-26 Позиции в первом периоде родов (1) Если во время первого периода родов мать предпочитает лежать на спине, ПРЕДЛОЖИТЕ ей повернуться на левый бок для профилактики синдрома нижней полой вены. Под давлением беременной матки снижается приток венозной крови к нижней части тела, происходит сдавление нижней полой вены и, следовательно, снижается приток крови к сердцу. В результате снижается сердечный выброс, что приводит к нарушению сердечного ритма и изменению показателей артериального давления. Это оказывает пагубное влияние на маточно-плацентарный кровоток и снижает поступление кислорода к плоду. Слайд 5С-27 Позиции в первом периоде родов (2) Женщина должна иметь возможность свободно двигаться и выбирать удобные для себя позиции – стоя, сидя, на четвереньках или на корточках. Во время родов женщина действует на инстинктивном уровне. Так она чувствует себя более комфортно, в большей безопасности, а эффективность схваток повышается. Кроме того, при свободном выборе позиций роженице легче справиться с болевыми ощущениями. Слайд 5С-28 Позиции в первом периоде родов (3) Уместным и приятным для роженицы может также оказаться нахождение в теплой ванне, если есть такая возможность. Теплая вода снимет дискомфорт и поможет женщине расслабиться. В последнее время вода становится все более популярным расслабляющим средством во время первого периода родов. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-29 Свободный выбор позиции в первом периоде родов На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции в первом периоде родов. Слайд 5С-30 Позиции роженицы в первом периоде родов На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции в первом периоде родов. Слайд 5С-31 Нефармакологические методы обезболивания Эти технологии не так эффективны, как эпидуральная анестезия или другие фармакологические методы обезболивания. Однако нефармакологические методы обезболивания позволяют облегчить боль во время родов без побочных эффектов или осложнений. При обезболивании родов, в первую очередь, следует отдавать предпочтение альтернативным методам, в частности, нефармакологическим. К ним относятся советы двигаться в процессе родов, поощрение свободного выбора позиций во время родов, которые приносят хотя бы краткосрочное облегчение, а также побуждение роженицы как можно дольше сохранять вертикальное положение тела. Во время родов эффективны техники релаксации, использование визуальных представлений, отвлекающих роженицу от болевых ощущений, массаж. Все они более предпочтительны, чем фармакологическое обезболивание. Очень важно эмоционально поддерживать и поощрять женщину, хвалить ее за то, как хорошо она справляется с болью в родах. Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000. Модуль 5С Слайд 5С-32 Пример техники релаксации (касание и массаж) Слайд 5С-33 Пример техники релаксации (контрдавление) Слайд 5С-34 Рутинная кардиотокография (КТГ) в первом периоде родов (1) Было проведено 12 исследований (с участием более 37 000. женщин); но только два исследования были высококачественными. Постоянно проводимая КТГ не имеет значительного различия в общем уровне перинатальной смертности по сравнению с периодической аускультацией, (относительный риск (ОР) 0,85, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59 — 1,23, n = 33513, 11 исследований), но ей сопутствовало снижение частоты судорог у новорожденных в 2 раза (ОР 0,50, 95% ДИ 0,31 – 0,80, n = 32386, 9 исследований), несмотря на то, что не было выявлено значительного различия в частоте развития ДЦП (ОР 1,74, 95% ДИ 0,97 — 3,11, n = 13252, 2 исследования). Частота кесаревых сечений, связанных с постоянным использованием КТГ, значительно возросла (ОР 1,66, 95% ДИ 1,30 — 2,13, n =18761, 10 исследований). Увеличилась также частота инструментальных пособий при вагинальных родах (ОР 1,16, 95% ДИ 1,01 to 1,32, n = 18151, 9 исследований). Данные по подгруппам рожениц с низким уровнем риска, высоким уровнем риска, преждевременными родами в высококачественных исследованиях коррелировали с общими результатами. Анализ крови плода, по всей видимости, не оказал влияния на частоту возникновения судорог у новорожденных или на какой-либо другой оцениваемый исход. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Постоянный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода следует рекомендовать во время родов с высокой степенью риска: например, при высоком риске внутриутробной гибели плода, развития ДЦП или неонатальной энцефалопатии. Постоянный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода также показан при индукции или стимуляции родов. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, Issue 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic foetal monitoring. Evidence-based Clinical Guideline. RCOG Press, 2001, Number 8. Слайд 5С-35 Рутинная кардиотокография (КТГ) в первом периоде родов (2) 8580 женщин, поступивших в родильное отделение клинической больницы г. Дублин, относящихся к группе низкого риска относительно возникновения патологий плода, разделили на две группы методом случайной выборки. В одной группе всем женщинам проводилась КТГ (20 мин.), в другой – только периодическая аускультация, а постоянная КТГ – только в случае клинической необходимости. Критериями оценки результатов исследования являлась тяжелая неонатальная заболеваемость или перинатальная смертность при отсутствии серьезных врожденных пороков развития. Анализ проводился в зависимости от использованного метода диагностики. 44 (1,0%) женщин, которым была назначена КТГ при поступлении в родильное отделение, не прошли эту процедуру; 15 (0,4%) женщинам, которым был назначен обычный уход, была проведена КТГ при поступлении. 56 (1,3%) из 4298 женщин, которым была назначена КТГ при поступлении, , и 55 (1,3%) из 4282 женщин, которым был назначен обычный уход (ОР 1,01; 95% ДИ 0,70 – 1,47) родили до проведения исследования. Не было отмечено каких-либо других различий в показателях неонатальной заболеваемости. Несмотря на повышение частоты использования постоянной КТГ (1.39; 1.33 – 1.45) и анализа крови плода (1,30; 1,14 – 1,47) в группе женщин с применением КТГ при поступлении в родильное отделение, различий в частоте кесаревых сечений (1,13; 0,92-1,40), инструментальных пособий при вагинальных родах (1,03; 0,92-1,16), или эпизиотомии (1,06; 0,991,13) отмечено не было. Рутинное 20-минутное использование КТГ при поступлении в родительное отделение не улучшает неонатальный исход. Не было отмечено и повышения частоты КС, возможно вследствие обязательного использования проб крови плода. L. Impey, M. Reynolds, K. MacQuillan, S. Gates, J. Murphy, O. Sheil. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. The Lancet, 2003, Volume 361, Issue 9356, Pages 465-470. Модуль 5С Слайд 5С-36 Вертикальные или литотомическая позиции во втором периоде родов В странах постсоветского пространства роды в позиции лежа на спине были рутинной практикой. Но для многих женщин эта позиция неудобна, и ее можно оправдать лишь в случае, если есть веские доказательства пользы для матери и/или ребенка. Согласно результатам многих исследований, медицинские работники не должны принуждать рожениц ложиться на спину. Напротив, следует побуждать женщин к родам в вертикальном положении. Результаты нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку методологическое качество 20 проведенных исследований (6135 участниц) варьируется. Использование во время родов любой из вертикальных позиций или позиции на боку, по сравнению с позицией на спине (литотомической), способствует: сокращению продолжительности второго периода родов (9 исследований: в среднем 4,28 минут, 95% ДИ 2,95 – 5,64 минут) – в основном по причине значительного снижения числа женщин, использовавших во время родов подушку; небольшим уменьшением числа инструментальных пособий при вагинальных родах (19 исследований: ОР 0,80, 95% ДИ 0,69 – 0,92); снижением частоты эпизиотомии (11 исследований: ОР 0,83, 95% ДИ 0,75 – 0,91); увеличением частоты разрывов промежности второй степени (11 исследований: ОР 1,23, 95% ДИ 1,09 – 1,39); повышением частоты кровопотерь свыше 500 мл (11 исследований: ОР 1,63, 95% ДИ 1,29 – 2,05); снижением болевых ощущений во время второго периода родов (одно исследование: ОР 0,73, 95% ДИ 0,60 – 0,90); снижением частоты нарушений сердечного ритма плода (одно исследование: ОР 0,31, 95% ДИ 0,08 – 0,98) Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1. Слайд 5С-37 Вертикальные позиции во втором периоде родов Одним из ключевых преимуществ вертикальных позиций является значительное уменьшение частоты нарушений сердечного ритма плода. Хотя некоторые медицинские работники сообщают о неудобствах, связанных с ведением родов в вертикальных позициях, роженицы высказывают удовлетворение ими. Предварительные результаты одного систематического обзора подтвердили ряд возможных преимуществ вертикальных позиций, даже при условии повышения вероятности кровопотери объемом свыше 500 мл. Рожениц следует побуждать выбирать те позиции, в которых им удобнее всего. До того, как преимущества и недостатки различных позиций будут оценены с большей достоверностью, женщинам следует предоставлять возможность принятия информированного решения о позициях во время родов. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-38 Позиции во втором периоде родов (1) Следует избегать позиции лежа на спине, при которой не работает сила тяжести, а у плода могут возникнуть нарушения сердечного ритма. Позиция лежа на спине, традиционно и повсеместно использовавшаяся в прошлом столетии, наименее пригодна для успешных родов. Если она все-таки применяется, ноги женщины не следует располагать на подставках-стременах, поскольку это самая унизительная позиция из всех возможных во время родов. Ноги можно поставить на кровать, а если требуется поддержка, лучше, чтобы она была предоставлена непосредственно медицинским работником. Слайд 5С-39 Позиции во втором периоде родов (2) Матери следует позволить самой выбирать удобную для себя позицию. Вместе с тем ее нужно предупредить, что при положении лежа на спине может развиться синдром нижней полой вены. Многим роженицам удобны вертикальные позиции, способствующие опусканию плода. Во время второго периода родов также приемлемы положения стоя, сидя, на коленях или на корточках. Неоценимую помощь и поддержку роженице в выборе позиций во время родов может оказать партнер. Слайд 5С-40 Выбор удобной позиции во втором периоде родов (1) На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции во втором периоде родов. Модуль 5С Слайд 5С-41 Выбор удобной позиции во втором периоде родов (2) На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции во втором периоде родов. Слайд 5С-42 Ведение второго периода родов Нет доказательств того, что политика раннего начала потуг имеет какие-либо преимущества для матери или ребенка. При раннем начале активных потуг во втором периоде родов возможно повышение частоты нарушений сердечного ритма плода, а также возможны осложненные или инструментальные роды. Таким образом, в пассивной фазе второго периода родов (от полного раскрытия шейки матки до того момента, когда женщина начинает ощущать сильные позывы тужиться) предпочтителен выжидательный (без активных потуг) подход, если проводится постоянный мониторинг состояния матери и плода и их состояние не ухудшается. Второй период родов Влагалищный осмотр с целью подтверждения полного раскрытия шейки матки – это ЕДИНСТВЕННЫЙ точный метод диагностики Фаза 1 (пассивная) от полного раскрытия шейки матки до момента опускания предлежащей части плода на тазовое дно. Фаза 2 (активная) с окончания фазы 1 до рождения ребенка. Продолжительность: Исторически принятые рамки, которые могут нарушаться, таковы: (A) первородящие: 2 часа и (Б) повторнородящие: 1 час. Однозначные «допустимые» рамки продолжительности второго периода родов определить нельзя. Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-43 Второй период родов: методы, эффективность которых маловероятна Данные практики в сочетании с позицией роженицы на спине являются факторами, которые увеличивают риск развития дистресса плода, а не продолжительность второго периода родов, как считалось ранее. Согласно современных подходов, ограничение длительности второго периода родов носит рекомендательный характер, а не воспринимается как жесткие рамки, указывающие на потребность во вмешательстве. Состояние матери и ребенка является лучшим индикатором необходимости вмешательства, чем просто период истекшего времени. Гибкость ведения второго периода родов, а именно, вертикальное положение роженицы, адекватная анальгезия, а также нерегулируемые потуги снижают число оперативных вмешательств при вагинальных родах. Одно мультицентровое рандомизированное исследование показало, что у женщин, которым проводилась эпидуральная анестезия, реже возникала необходимость в оперативных вмешательствах, если во втором периоде родов они не тужились до тех пор, пока не ощущали к этому сильных позывов или до истечения 2 часов. Гибкость касательно ограничений длительности второго периода родов также важна. Число оперативных вагинальных родоразрешений снижается, когда отбрасывается установка на двухчасовое ограничение второго периода родов при наличии прогресса родов. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Operative vaginal delivery. London (UK): RCOG Press, 2005, Guideline no. 26. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for operative vaginal birth. Clinical practice guideline No 148, J Obstet Gynaecol Can, August 2004, 26, 747-53. Слайд 5С-44 Продолжительность второго периода родов Результаты исследований, проведенных в течение последних 30 лет, подтверждают допущение, что не следует прекращать или ускорять течение родовой деятельности только потому, что продолжительность второго периода родов превысила «норму». Действительно, нет оснований прекращать или ускорять роды только потому, что второй период затянулся. В одном исследовании был проведен анализ акушерских данных 4403 первородящих женщин, с целью определить, влияет ли продолжительность второго периода родов на перинатальные исходы или частоту заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, у матерей. Не было отмечено существенного повышения уровня перинатальной смертности, смертности новорожденных или частоты рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар на 5 минуте. Повышение частоты рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар на 1 минуте наблюдалось за счет тех детей, за которыми во время родов не было адекватного мониторинга. Увеличение числа кровотечений, сопровождающихся повышением температуры тела после родов, наблюдалось только у тех женщин, у которых второй период превышал по продолжительности 3 часа, и которым было проведено наложение акушерских щипцов. С учетом этих данных, не целесообразно завершать роды только лишь на том основании, что продолжительность второго периода родов превысила «норму». Модуль 5С Другое РКИ проводилось с целью изучения взаимосвязи между продолжительностью второго периода родов и ранней неонатальной заболеваемостью и заболеваемостью матерей. В ходе исследования были проанализированы данные 25069 женщин, которые рожали в сроке беременности 37 недель и более, с головным предлежанием плода и спонтанным началом родовой деятельности. Продолжительность второго периода родов имела, с учетом других факторов, существенную связь с риском как послеродовых кровотечений, так и развития инфекций у матери. Однако, наблюдался сходный или больший риск послеродового кровотечения в связи с оперативными вмешательствами при родах или рождением ребенка с массой тела больше 4000 г. Такие факторы, как повышение температуры у матери при родах и первая по счету беременность, могли повлиять на повышение риска развития инфекции после родов у женщин в большей степени, чем продолжительность второго периода родов, хотя все эти факторы были статистически значимыми. С другой стороны, с учетом всех факторов, не было получено доказательств, что продолжительность второго периода родов повышает риск рождения ребенка с низкими баллами по шкале Апгар или риск перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии. Продолжительность второго периода родов имеет непосредственную связь с ранней заболеваемостью матерей в послеродовом периоде. В настоящее время доказано отсутствие связи между продолжительностью второго периода родов, с одной стороны и частотой рождения детей с низкими баллами по шкале Апгар или количеством случаев перевода детей в отделение интенсивной терапии новорожденных, с другой стороны. Долгие годы считалось, что во время второго периода родов плод особенно подвержен риску возникновения асфиксии. Этим воображаемым риском оправдывали ограничение продолжительности второго периода родов и высокий уровень оперативных вмешательств при вагинальных родах. Целью еще одного РКИ стало определение того, ухудшаются ли перинатальные исходы по мере увеличения продолжительности второго периода родов. 5-летнее исследование в одной университетской клинике охватывало 6041 первородящих женщин, беременных одним плодом с предполагаемой массой тела не менее 2500 г, у которых к началу второго периода родов плод был жив и находился в головном предлежании. Был проведен ретроспективный обзор перинатальной заболеваемости и смертности, а также результатов, имеющих отношение к продолжительности второго периода родов. Второй период родов продолжался > 3 часов у 11% женщин и > 5 часов у 2,7% первородящих женщин, участвовавших в исследовании. Случаев перинатальной гибели плода, не имеющих отношения к врожденным порокам, выявлено не было. Также не было выявлено существенной связи между продолжительность второго периода родов и частотой рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар на 5 минуте, частотой случаев судорог у новорожденных или частотой перевода детей в отделение интенсивной терапии новорожденных. Таким образом, оперативные вмешательства во втором периоде родов не целесообразны только лишь на том основании, что продолжительность второго периода родов превысила «нормальную» продолжительность. Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol, 1977, 49(3), 266-9. Menticoglou SM et al. Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol. 1995, 173(3 Pt 1), 906-12. Saunders NS et al. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1992, 99(5), 381-5. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-45 Управление потугами При управлении потугами наблюдается только одно преимущество – сокращение продолжительности второго периода родов, тогда как недостатки имеют большую клиническую значимость. Управление потугами, наряду с задержкой дыхания, может очень негативно повлиять на состояние плода. С каждой схваткой женщина обычно испытывает непреодолимое желание тужиться. Лучше дать ей возможность тужиться естественно, чем советовать ей глубоко вдохнуть и тужиться (было обнаружено, что это приводит к снижению поступления кислорода к плоду). После врезывания головки мать просят часто дышать или глубоко выдыхать, обеспечивая медленное продвижение головки и сводя к минимуму риск повреждения головки плода и родовых путей матери. Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000. Слайд 5С-46 Отсроченные потуги Целью этого исследования было сравнение акушерских исходов при родах с управлением потугами и без него во втором периоде родов. Дизайн исследования был таким: к моменту начала второго периода родов, первородящие женщины с неосложненной беременностью и не получавшие при родах эпидуральной анестезии, от которых предварительно было получено согласие на участие в исследовании, путем случайной выборки были распределены в группы, в которых проводилось (163 женщинам) или не проводилось (157 женщинам) управление потугами. Женщины группы с управляемыми потугами получали от сертифицированных акушерок стандартные указания по поведению при потугах и обязательной задержке дыхания, а также советы глубоко дышать в перерывах между схватками. Эти же акушерки присутствовали при родах у женщин другой группы и следили за тем, чтобы роженицы вели себя естественным образом. Результаты: в группе с управлением потугами второй период родов был короче приблизительно на 13 минут (p = 0.01). Других существенных клинических различий в материнских или неонатальных исходах между двумя группами выявлено не было. Выводы: хотя управление потугами и приводит к незначительному укорочению второго периода родов, оно не дает иных преимуществ, а отказ от данной практики не сопровождается нанесением вреда. Bloom Steven L.; Casey Brian M.; Schaffer Joseph I.; Mcintire Donald D.; Leveno Kenneth J. Coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labour: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002, 99(6), 1031-5. Leah L. Albers, Kay D. Sedler; Edward J. Bedric, Dusty Teaf, Patricia Peralta. Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. Journal of Midwifery & Women's Health, 2005, 51(5), 365-372. Модуль 5С Слайд 5С-47 Уход за промежностью (1) Было проведено РКИ, в котором исследовалась эффективность защиты промежности. Результаты этого исследования показали, что боль в промежности отмечали больше женщин, которым не проводилась защита промежности по сравнению с группой, в которой защита промежности проводилась: 910 (34,1%) женщин по сравнению с 823 (31,1%) (ОР 1,10, 95% ДИ 1,01 – 1,18). ЧБНЛ=33. Частота проведения эпизиотомии в группе без защиты промежности была существенно ниже. (ОР 0,79, 99% ДИ 0,65 – 0,96, P = 0.008). Однако, частота ручного отделения плаценты в данной группе была существенно выше (ОР 1,69, 99% ДИ 1,02 – 2,78; P = 0,008). Других статистически значимых различий в группах с применением этих двух методов выявлено не было. McCandlish R, Bowler U, van Asten H et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105(12), 1262-72. Слайд 5С-48 Уход за промежностью (2) Фактически, защита промежности имеет очень мало преимуществ перед ведением родов без защиты промежности; применение данной процедуры не должно мешать свободному выбору позиции во время родов. McCandlish R, Bowler U, van Asten H et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105(12), 1262-72. Слайд 5С-49 Эпизиотомия при вагинальных родах (1) Были проанализированы результаты шести исследований. В группе с рутинной эпизиотомией данная процедура проводилась 72,7% (1752/2409) женщин, в то время как частота эпизиотомии при ограниченном ее применении составила 27,6% (673/2441). В сравнении с рутинным применением, ограниченное применение эпизиотомии приводило к меньшему числу случаев травмы промежности (ОР 0,88, 95% ДИ 0,84 – 0,92), уменьшению необходимости в наложении швов, (ОР 0,74, 95% ДИ 0,71 – 0,77) и сокращению числа осложнений (ОР 0,69, 95% ДИ 0,56 – 0,85). Было доказано, что ограниченное применение эпизиотомии приводит к большему числу передних разрывов (ОР 1,79, 95% ДИ 1,55 – 2,07). Не было отмечено различий в частоте выраженных травм влагалища и промежности (ОР 1,11, 95% ДИ 0,83 to 1,50); случаев появления боли во время полового сношения Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) (ОР 1,02, 95% ДИ 0,90 – 1,16); недержания мочи (ОР 0.98, 95% ДИ 0.79 – 1.20) или сильных болевых ощущений. Сравнение ограниченного применения эпизиотомии с рутинным применением медиолатеральной эпизиотомии и с применением серединной эпизиотомии показало результаты, сходные с результатами вышеупомянутого исследования, в котором не делалось различий в типах эпизиотомии. Политика ограниченного применения эпизиотомии несет ряд преимуществ по сравнению с рутинным использованием данной процедуры. Так, реже наблюдаются случаи травмы промежности, реже возникает необходимость в наложении швов и, в целом, реже наблюдаются осложнения. Не выявлено различий в интенсивности болевых ощущений и случаях выраженных травм влагалища и промежности, но отмечается повышенный риск передних разрывов, связанный с ограниченным применением эпизиотомии. При проведении серединной эпизиотомии существует высокий риск того, что выполненный разрез произвольно продлится до сфинктера прямой кишки, что впоследствии может привести к ослаблению сфинктера прямой кишки. Медиолатеральная эпизиотомия приводит к более интенсивным болезненным ощущениям в послеродовом периоде, повышению объема кровопотери, затрудняет процесс заживления промежности, учащает случаи болезненности при половых сношениях, особенно по сравнению с самопроизвольными разрывами промежности. Поскольку медиолатеральная эпизиотомия может вызывать более значительное растяжение мышц тазового дна, теоретически эта процедура может повысить риск недержания мочи. Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4. Слайд 5С-50 Эпизиотомия при вагинальных родах (2) Проведенные исследования не выявили различий между ограниченным и рутинным использованием эпизиотомии и их влиянием на частоту тяжелых травм промежности или влагалища (ОР 1,11, 95% ДИ 0,83 до 1,50); боли при половом сношении (ОР 1,02, 95% ДИ 0,90 – 1,16); недержания мочи (ОР 0,98, 95% ДИ 0,79 – 1,20). Эпизиотомия не рекомендуется для рутинного применения даже у первородящих женщин. Последние исследования показывают, что эпизиотомия должна проводиться исключительно по медицинским показаниям и не более чем в 10% родов. При проведении эпизиотомии всегда должно применяться обезболивание. Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4. Модуль 5С Слайд 5С-51 Выжидательное ведение третьего периода родов Выжидательное ведение заключается в бдительном наблюдении за роженицей при отказе от применения утеротонических препаратов, без потягивания за пуповину и надавливания на дно матки. При выжидательном ведении третьего периода родов ожидают самопроизвольного рождения плаценты или используют дополнительный груз или стимуляцию сосков. В некоторых условиях препараты, вызывающие сокращения матки, могут оказаться недоступными по причине перебоев с поставками или из-за условий приема родов. В отсутствие современных доказательств, в рекомендациях Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) и Международной Конфедерации Акушерок (ICM) сказано, что когда обученному или необученному человеку, принимающему роды, недоступны препараты, вызывающие сокращения матки, ведение третьего периода родов заключается в следующем: Ожидание признаков отделения плаценты (удлинение пуповины, незначительное кровотечение, сокращение матки и гранулярная структура пуповины, ощущаемая при ее пальпации) Поощрение матери тужиться во время схваток и, при необходимости, принимать вертикальные позиции Не рекомендуется проводить контролируемое потягивание за пуповину при отсутствии препаратов, вызывающих сокращения матки, или до появления признаков отделения плаценты, поскольку это может привести к частичному отделению плаценты, разрыву пуповины, обильному кровотечению и вывороту матки Адекватным методом является массаж матки, проводимый после рождения плаценты Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000. Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000. International Confederation of Midwives (ICM) and International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings. Joint Statement. 2006. Слайд 5С-52 Активное ведение третьего периода родов Имеются доказательства в поддержку использования активной тактики ведения третьего периода родов всеми людьми, обученными принимать роды, вне зависимости от того, где они практикуют. Активное ведение третьего периода родов снижает частоту возникновения послеродовых кровотечений, снижает объем кровопотери и необходимость в использовании препаратов крови. Поэтому эта тактика должна быть включена во все программы, нацеленные на снижение смертности от послеродовых кровотечений. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Компоненты активного ведения третьего периода родов: Введение окситоцина или другого утеротоника в течение первой минуты после рождения ребенка Контролируемое потягивание за пуповину Массаж матки после рождения плаценты. International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum Haemorrhage. The Hague: ICM, London, FIGO, 2003. Слайд 5С-53 Как провести контролируемое потягивание за пуповину (1) Наложите зажим на пуповину вблизи от промежности (после прекращения пульсации пуповины у здорового новорожденного, но не позже, чем через 1 минуту после рождения плода) и возьмите ее одной рукой. Положите вторую руку выше лобка и стабилизируйте матку; надавливайте, чтобы провести контролируемое потягивание Натяните пуповину и ожидайте маточных сокращений (2-3 минуты) International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent postpartum Haemorrhage. The Hague: ICM, London, FIGO, 2003. Слайд 5С-54 Как провести контролируемое потягивание за пуповину (2) Никогда не тяните за пуповину без контрдавления на матку (расположив руку на область выше лобковой кости) Сразу же после появления плаценты возьмите ее двумя руками и аккуратно проверните ее, скручивая плодные оболочки в жгут. Слегка потяните за нее для завершения ее рождения. Если плодные оболочки разорваны, аккуратно обследуйте своды влагалища и шейку матки, используя стерильные/ дезинфицированные перчатки и окончатые зажимы для удаления задержавшихся частей оболочек. Тщательно осмотрите плаценту, чтобы убедиться в ее целостности. Если отсутствует часть материнской поверхности плаценты или плодные оболочки разорваны и зияют сосуды, это может свидетельствовать о задержке частей плаценты и потребовать принятия необходимых мер. International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum Haemorrhage. The Hague: ICM, London, FIGO, 2003. Модуль 5С Слайд 5С-55 Преимущества активного ведения третьего периода родов по сравнению с выжидательным По сравнению с выжидательной тактикой активное ведение третьего периода родов (в условиях стационара) сопровождалось снижением риска: Потери крови у матери (разница средних значений – 79,33 мл, 95% ДИ 94,29 – 64,37) Послеродовой кровопотери объемом свыше 500 мл (ОР 0,38, 95% ДИ 0,32 – 0,46) Затянувшегося третьего периода родов (разница средних значений – 9,77 мин., 95% ДИ 10,00 - 9,53) Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000. Слайд 5С-56 Активное ведение по сравнению с выжидательным Сравнение активной и выжидательной тактик ведения третьего периода родов по ряду показателей. Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000. Слайд 5С-57 Активное ведение третьего периода родов Активное ведение третьего периода родов повышает частоту тошноты у матери (ОР 1,83, 95% ДИ 1,51 – 2,23), рвоты (ОР 2,19, 95% ДИ 1,68 – 2,86), повышения артериального давления (ОР 3,46 95% ДИ 1,68 – 7,09) (возможно, при применении эргометрина). Преимуществ и недостатков для ребенка не выявлено. Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Слайд 5С-58 Вмешательства, эффективность которых не доказана Не целесообразно помещать пакеты со льдом на низ живота матери, чтобы ускорить сокращения матки, поскольку это причиняет матери дискомфорт и не является эффективным для снижения риска послеродового кровотечения. После рождения плаценты осмотрите влагалище и промежность с целью выявления признаков кровотечения или повреждений во время родов. Мелкие разрывы промежности (это не относится к разрывам промежности второй и третьей степени) лучше заживают без наложения швов. Промежность следует содержать в чистоте, что требует консультирования матери по вопросам личной гигиены. После рождения ребенка нет необходимости в рутинном осмотре шейки матки на предмет разрывов или обработки влагалища антисептиком. Только в тех случаях, когда мелкие разрывы продолжают кровоточить, они должны быть ушиты. Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002. Слайд 5С-59 Ведение первого периода родов Во многих родильных стационарах подход к ведению родов изменился. В настоящее время, медицинские работники принимают во внимание чувства женщины, что привело к тому, что ведение родов стало более гуманным. Политика применения вмешательств во время родов только при необходимости и наличии показаний становится все более популярной. Вмешательства оправданы только в том случае, если состояние матери или плода находится под угрозой и существуют показания для проведения данных вмешательств. Слайд 5С-60 Ведение второго периода родов Во время второго периода родов меняется как темп, так и характер всех мероприятий, относящихся к родам. Хотя принципы ухода при родах остаются неизменными, женщина в это время часто становится более уязвимой и зависимой от влияния лиц, помогающих ей в родах. В это время сложно обсуждать варианты и возможности, и это налагает на персонал, ведущий роды, чрезвычайную ответственность в охране интересов матери и ребенка. Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000. Модуль 5С Слайд 5С-61 Ведение третьего периода родов При наличии права выбора женщины предпочитают активное ведение третьего периода родов Всегда нужно помнить, что первые несколько минут и часов контакта между матерью и новорожденным (и партнером, если он присутствует) – это особенные моменты в их жизни. Возможно, они запомнятся женщине навсегда и оставят неизгладимое впечатление. Чувства, разбуженные в этот момент, могут еще долгие годы влиять на отношения матери и ребенка. Очень важно, чтобы медицинские работники с пониманием относились к этому впечатляющему периоду и предоставили семье поддержку, похвалу и одобрение. Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000. Слайд 5С-62 Неэффективные вмешательства, рутинно применяемые в послеродовом периоде Пример вмешательств, которые скорее приносят вред, чем пользу. Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)