АНКЕТА ПО БЕСПЛОДИЮ

АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТОВ
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ «БЕСПЛАТНАЯ ПРОЦЕДУРА ЭКО»
Фамилия Имя Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество партнера __________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________
Место проживания: _____________________________________________________________
Контактные телефоны __________________________________________________________
E-mail ________________________________________________________________________
Откуда Вы узнали о клинике «Центр ЭКО» _______________________________________________
Продолжительность бесплодия _________________________________________лет
Документально
подтвержденный
диагноз
(показания
к
применению
ЭКО)____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Впишите данные обследования. Данные должны быть получены не позднее одного месяца.
Тест
День цикла
Дата
Результаты
проведения
ФСГ
ЛГ
Данные обследования УЗИ
органов малого таза
Данные
обследования
маммолога
Вирусный гепатит В или С Нет / Да
Была ли вакцинация Нет / Да
Дата вакцинации _____________
ВИЧ Нет / Да
Сифилис Нет /
Да дата перенесенного заболевания ________
Наследственные заболевания
Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов
Если да, укажите
заболевания:
Было бесплодие по женской линии
Если да, укажите
у кого
Было бесплодие по мужской линии
Если да, укажите
у кого
Генетические наследственные заболевания у родственников
Если да, укажите
какие и у кого
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Гинекологические заболевания у родственников – эндометриоз, невынашивание, преждевременная
менопауза, доброкачественные опухоли матки и яичников
Какие либо другие семейные заболевания
нет \ да какие
Были ли у вас хирургические вмешательства нет / да
Если да, укажите какие
Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты нет / да укажите какие
Принимаете ли вы алкоголь нет / да сколько раз в неделю
Курите ли вы нет / да сколько сигарет в день
Сталкиваетесь ли с токсическими веществами нет / да укажите с какими
Проводили ли Вы:
базальная tо
Нет/ Да
УЗИ-мониторинг Нет/ Да
тест на овуляцию
Нет/ Да
Результаты тестов – нормальный менструальный цикл с
овуляцией, недостаточность второй фазы, цикл без овуляции
не знаю результатов
(нужное подчеркните)
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ
Половая жизнь с ____________________________ лет
Брак первый, повторный (нужное подчеркните)
Укажите продолжительность брака (браков)______________________________________________
Брак регистрирован / нерегистрирован / одинокая
Контрацепция Нет/ Да
Беременности
Да/Нет
Роды
Да/Нет Нормальные Да Патологические Да
Укажите
даты Укажите было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево
родов
сечение
Дети
Да/Нет
Аборты искусственные
Укажите по годам
Годы
Срок
беременнос
ти
Живых
Да/Нет
Да/
Умерло
выкидыши
Нет/
Да/Нет
Больных
Замершая бер-ть
Нет/
Да/Нет
Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление
менструального цикла, другие)
Предыдущее лечение бесплодия
Стимуляция овуляции клостильбегитом
Стимуляция клостильбеготом в сочетании с инсеминацией
Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, пергонал, гонал,
пурегон и др.)
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Гонадотропины в сочетании с инсеминацией
Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др)
Дексаметазон или преднизолон
Метформин или сиофор
Искусственное оплодотворение (ЭКО)
Донорская сперма
Донорство ооцитов
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу.
Методы при проведении ЭКО и общепринятые сокращения –
ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)
ЭКО + ДС (донорская сперма)
ЭКО + ДО (донорские ооциты)
ДЭ - перенос донорских эмбрионов
СМ - суррогатное материнство
Х – хетчинг
криоперенос – перенос размороженных эмбрионов
ПГД – предимплантационная генетическая диагностика
ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)
IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками
Дата Место
мес/ лечения
год
(город)
НазваМение
тод
клиники
Препараты,
используемые для стимуляции
Получе
но
Яйцеклеток
при
пункци
и
Получено
эмбрионов
Перенесено
эмбрионов
Беремен Исход
-ность
беременности/
да\нет
осложнения процедуры/ Другое
Информация о вашем партнере
Данные спермограммы. Данные должны быть получены не позднее одного месяца.
Параметры
ОБЪЕМ ЭЯКУЛЯТА
ЦВЕТ
PH
АГГЛЮТИНАЦИЯ
АГРЕГАЦИЯ
ЛЕЙКОЦИТЫ
КОЛИЧЕСТВО
СПЕРМАТОЗОИДОВ
ПОДВИЖНЫХ
Дата
Дата
ПОДВИЖНЫХ А
ПОДВИЖНЫХ В
ПОДВИЖНЫХ С
НЕПОДВИЖНЫХ D
СПЕРМАТОЗОИДЫ
НОРМАЛЬНОЙ
МОРФОЛОГИЕЙ
SpermMarTest IgA
С
Дата заполнения анкеты __________________________________________________________________
* Я Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь
незамедлительно уведомить Организаторов конкурса в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах,
способных повлиять на выполнение мной или Организаторами обязательств в рамках проводимого конкурса, которые могут возникнуть
на основании в результате победы в конкурсе.
* Подписывая настоящую Анкету, я, в целях содействия персонифицированному и индивидуальному обеспечению безопасности сведений,
возможности привлечения меня к иным услугам и мероприятиям, получения информации об услугах и мероприятиях Организаторов, иной
информации, связанной с такими услугами и мероприятиями, улучшения качества оказываемых услуг и проводимых мероприятий даю
свое согласие на обработку указанных в настоящей Анкете персональных данных обо мне, членах моей семьи и моем имущественном
положении, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в
том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение всех моих персональных данных, указанных в настоящей Анкете
следующим лицам: ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», 129075, г.Москва, ул. Аргуновская, д.3, корп.1, ОГРН 1097760001888.
*** Приняв участие в акции «Бесплатное ЭКО», проводимой Фондом «Формула Рождения» и клиникой «Центр ЭКО», я даю своё
согласие на вступление в Лигу пациентов ЭКО-клиник.