ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ Великий Новгород

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Уханов А. П, Чахмахчев С. Р., Большаков С. В., Уверткин Р. Ю., Фрумкин Б. Б.
Великий Новгород
Первая городская клиническая больница
В статье представлен опыт использования лапароскопической субтотальной
холецистэктомии у 84 больных острым деструктивным холециститом и проведен
сравнительный анализ с результатами стандартной лапароскопической холецистэктомии у
268 больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время стала «золотым
стандартом» в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря. Быстрое
восстановление больных после ЛХЭ было обусловлено малыми размерами операционных
ран, ранним возобновлением нормального питания, уменьшением количества осложнений и
ранней активизацией больных. По мере разработки нового эндохирургического
оборудования, и инструментария и особенно накопления опыта хирургов показания к ЛХЭ
стали постепенно расширяться. Сейчас ЛХЭ технически выполнима у большинства больных
с острым холециститом и его осложнениями. Но по сравнению с плановыми
вмешательствами показатель перехода на открытый доступ у больных острым и особенно
деструктивным холециститом гораздо выше, продолжительность операции дольше и
значителен риск кровотечения и повреждения желчных протоков. Трудности могут быть
обусловлены выраженным спаечным процессом желчного пузыря с окружающими органами,
фиброзным процессом между ложем желчного пузыря и тканью печени и трудностями
идентификации и диссекции структур в области треугольника Calot. В таких ситуациях
применение лапароскопической субтотальной холецистэктомии (ЛСХЭ) является вполне
оправданной опцией, позволяющей снизить порог перехода на открытый метод
оперирования и уменьшить вероятность повреждения внепеченочных желчных путей.
Под нашим наблюдением находилось 352 больных острым деструктивным
холециститом, у которых выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 236 (67,0 %)
больных был флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 116 пациентов
(33,0 %), гангренозный холецистит. У 74 больных (21,0 %) течение острого холецистита
было осложнено формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса. В данной
группе у 268 больных выполнена стандартная ЛХЭ и у 84 пациентов - лапароскопическая
субтотальная холецистэктомия.
При выполнении ЛСХЭ у 38 больных в связи с выраженным инфильтративновоспалительным и рубцово-спаечным процессом в области треугольника Calot и
гепатодуоденальной связки выделение и лигирование пузырного протока не производилось.
Выполняли вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненные
конкременты или замазкообразную желчь и тканевой детрит, производили иссечение
желчного пузыря и извлекали его через расширенный субксифоидальный доступ. В случае
выпадения конкрементов их удаляли либо поодиночке, либо поместив в резиновый или
пластиковый контейнер. В последующем проводили тщательный лаваж подпеченочного
пространства и к области шейки желчного пузыря подводили полихлорвиниловый дренаж,
который оставляли на 4-5 суток после операции. У 46 больных удалось выделить и
клипировать пузырный проток, но при диссекции желчного пузыря в связи с выраженным
фиброзным процессом в области ложа и опасностью кровотечения произведено иссечение
части желчного пузыря с оставлением задней стенки. В последующем производилась
демукозация оставленной стенки желчного пузыря электрокоагуляцией шаровидным
электродом. Переход на традиционный доступ среди 352 больных осуществлен у 10
пациентов (2,8 %), причем у 268 больных острым холециститом, которым предпринята
стандартная ЛХЭ, конверсия осуществлена у 6 (2,2 %), а среди 84 больных, которым
выполнена ЛСХЭ переход на чревосечение был у 4 (4,8%). Средняя продолжительность
ЛСХЭ была 72,4±13,4 минут, стандартной ЛХЭ 58,4±12,6 минут. Средняя степень
кровопотери при ЛСХЭ была 87,5±14,2 мл, при стандартной ЛХЭ 48,4±11,3 мл. Среди
больных, перенесших ЛСХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (8,3 %),
в том числе подпеченочный абсцесс у 2 (2,4 %), желчеистечение - у 3 (3,6 %), нагноение
троакарной раны в эпигастральной области - у 2 (2,4 %). Среди больных, которым выполнена
стандартная ЛХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 13 больных (4,9 %), в том
числе подпеченочные абсцессы - у 4 (1,5 %), желчеистечение у 3 (1,1 %), нагноения
троакарных ран - у 6 (2,2 %). Средний койко-день после операции у больных с ЛСХЭ был 7,4
±2.5 дней, после стандартной 5,8±1,8 дней. Повреждений желчных протоков не было ни в
одной группе. Отмечен один летальный исход среди больных перенесших стандартную ЛХЭ.
Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии на 4-е сутки после операции.
При аутопсии послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости не выявлено.
Таким образом, субтотальная лапароскопическая холецистэктомия у больных острым
деструктивным холециститом технически более сложна и продолжительна по времени,
сопровождается большей интраоперационной кровопотерей, отличается более высоким
показателем перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке
чем стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Однако такая операция выполнима и
относительно безопасна у больных тяжелыми формами деструктивного холецистита,
способствует уменьшению порога перехода на лапаротомный доступ и является средством
профилактики повреждений внепеченочных желчных протоков.