Глубокоуважаемый председатель
advertisement
Уважаемый председатель! Уважаемые коллеги! Стабильно высокая распространенность ИБС, артериальной гипертонии и быстрый рост заболеваемости ХОБЛ в последнее время приводит к частому сочетанию этих нозологий в популяции. Вместе с тем трудности диагностики ИБС и АГ на фоне ХОБЛ, так же как и диагностика обострений ХОБЛ на фоне кардиальной патологии, приводит зачастую к дефектам в оказании медицинской помощи данной категории больных. (Слайд 2) Целью исследования стало изучение влияния сопутствующей респираторной патологии на особенности клинического течения и качество жизни больных ИБС и АГ для разработки эффективной схемы оказания медицинской помощи данной категории больных. (Слайд 3) В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: 1. Изучить спектр сопутствующих респираторных заболеваний и степень их влияния на течение ИБС и АГ. 2. Оценить характер изменения показателей качества жизни у больных с ИБС и АГ под воздействием сопутствующей бронхообструктивной патологии. 3, 4 и 5. Разработать тактику оказания медицинской помощи данной группе больных и изучить клиническую и экономическую эффективность предложенной тактики пациентам с ИБС и АГ на фоне ХОБЛ. (Слайд 4) Для реализации поставленных задач было предусмотрено четыре этапа исследования. На первом этапе на базе городского кардиологического центра методом сплошной выборки определялась частота встречаемости больных с ИБС и АГ на фоне ХОБЛ среди госпитального контингента, а также особенности течения кардиореспираторной патологии. С этой целью было проанализировано 7655 наблюдений за период с 2001 по 2005 год. Второй этап предусматривал тестирование пациентов с ИБС и АГ, а также 2 больных с ИБС и АГ на фоне ХОБЛ для сравнительной оценки качества жизни у этих категорий больных и выявления основных факторов, влияющих на его снижение. На основании полученных на первых двух этапах сведений были сформированы лечебно-организационные рекомендации по ведению сочетанной кардиореспираторной патологии. На третьем этапе для проверки клинической эффективности разработанных мероприятий были сформированы четыре группы, статистически однородные с исследованными больными первого этапа. В первую группу вошли пациенты с ИМ, во вторую - пациенты с НСТ, в третью группу со ССТН и в четвертую больные с АГ. На последнем этапе нами оценивалась экономическая эффективность предложенного метода ведения больных с кардиореспираторной патологией. Основным методом исследования для всех групп больных был метод клинического анализа. (Слайд 5) Для определения качества жизни пациентов в исследовании использованы опросники, представленные на слайде. (Слайд 6) Установлено, что на долю больных с различными формами ИБС приходилось подавляющее число госпитализаций, причем более чем у 50,0% из них имелось сочетание ИБС и АГ. У 53,9% больных в качестве фоновой патологии выступали респираторные заболевания. В их структуре преобладала ХОБЛ – 80,5 %. (Слайд 7) Анализ особенностей течения ИБС и АГ на фоне ХОБЛ выявил значительное ухудшение течения и прогноза кардиальной патологии. Так, у больных с ИБС присоединение ХОБЛ ускоряет развитие НСТ и ИМ от момента первичной верификации диагноза (ИБС)? в среднем на 2,0 года. Кроме этого у обследованных больных с кардиореспираторной патологией достоверно чаще встречались повторные ИМ, при этом частота развития ИМ с зубцом Q у пациентов с кардиореспираторной патологией увеличивалась в 2-2,5 раза, по 3 сравнению с пациентами с ИБС без ХОБЛ, как при первичных, так и при повторных инфарцированиях. (Слайд 8) Было отмечено, что присоединение ХОБЛ увеличивало частоту целого ряда осложнений ИМ, таких как кардиогенный шок, отек легких, наджелудочковые аритмии, у пациентов чаще развивалась ранняя постинфарктная стенокардия и рецидивы ИМ, быстрее формировалась сердечная недостаточность. Было также установлено, что кардиогенный шок на 23% чаще развивался при сочетании трех нозологий: ИБС, АГ и ХОБЛ, а сердечная астма и отек легких почти на 40 % чаще формировались у пациентов, у которых на фоне ХОБЛ было отмечено повышение давления в легочной артерии выше 34 мм.рт.ст. В группе пациентов с НСТ на фоне ХОБЛ на 26 % чаще в последующие 3 года развивался ИМ. (Слайд 9) У пациентов со ССТН присоединение ХОБЛ приводило к увеличению длительности и выраженности по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ периодов безболевой ишемии миокарда, которые более чем в 70 % случаев регистрировались в течение 30 минут-1 часа после ухудшения бронхиальной проходимости. У всех обследованных с ишемической болезнью сердца на фоне респираторной патологии в среднем на 3 года раньше возникала сердечная недостаточность, причем средние значения фракции выброса были ниже, чем у больных с ИБС без ХОБЛ на 21 %, особенно у пациентов с повышением АД в легочной артерии в анамнезе. (Слайд 10) У пациентов с АГ ХОБЛ также приводила к утяжелению клинической картины заболевания. Суточное мониторирование АД выявило возрастание количества больных с патологическими профилями АД(таких как non-dippers, night-peakers), а также увеличение числа гипертонических кризов и динамических нарушений мозгового кровообращения в год. При этом количество инсультов возрастали на 12,3%, а распространенность дисциркуляторной энцефалопатии, особенно III стадии, на 50 % . 4 (Слайд 11) Присоединение ХОБЛ у всех больных с ИБС и АГ приводило к увеличению сроков лечения в среднем на 19 %. Кроме этого, нами было установлено, что пациенты с сочетанной патологией в первые 3 месяца после выписки из стационара на 22,8 % чаще находились на амбулаторном лечении и 2 раза чаще вновь госпитализировались в стационар, чем больные с ИБС и АГ без ХОБЛ. (Слайд обследованных 12) Ретроспективный больных позволил анализ медицинской установить документации взаимосвязи между обострениями кардиальной и легочной патологий. Так у больных с кардиореспираторной патологией на фоне приема мочегонных средств, бетаблокаторов, ингибитеров АПФ, постельного режима после перенесенных ИМ и НСТ частота обострений ХОБЛ составляет в среднем 72,3 % и 64,5 % соответственно, а после ССТН и АГ превышает 40 %. Трудности диагностики обострений ХОБЛ у данной группы больных приводят к недооценке врачами кардиологами их значимости для больных ИБС и АГ, что, в свою очередь, из-за ухудшения оксигенации крови, формирования синдрома гемоконцентрации может ухудшать течение кардиальной патологии. Установлено, что частота обострений кардиальной патологии в первый месяц после обострения ХОБЛ зависит от тяжести обострения респираторной патологии и возникает при легком обострении ХОБЛ в 20,4 % случаев, тогда как при тяжелом обострении – в 79,9 % наблюдений, что приводило к значительному увеличению дней нетрудоспособности в год. (Слайд 13) Изучение качества жизни у всех групп пациентов с кардиореспираторной патологией показало значительное его снижение по сравнению с изолированной кардиальной патологией, что заключалось в увеличении суммарного количества баллов по всем примененным шкалам. Анализ факторов, обусловивших это снижение показал, что если у больных с ИБС и АГ на качество жизни в основном влияет выраженность симптомов заболевания (одышка, отеки, боли в области сердца и т.д.), то у больных с 5 кардиореспираторной патологией наряду с ними начинают играть большую роль социальные факторы (снижение заработной платы, высокая стоимость лечения, страх потерять работу) и ограничение жизнедеятельности . (Слайд 14) Эти же причины приводили к более частому развитию депрессий у пациентов с кардиореспираторной патологией и снижением у них в связи с этим приверженности лечению. Так среди больных с депрессией количество больных, не соблюдавших назначения врача, было больше, чем в основной группе на 56,8 %. Выявленные закономерности позволили считать обострения ХОБЛ у пациентов с кардиореспираторной патологией важным фактором, ухудшающим течение и прогноз заболевания. (Слайд 15) На основе выявленных закономерностей была предложена система организации оказания медицинской помощи данному контингенту больных. Учитывая значительное количество больных кардиореспираторной патологией нуждающихся в стационарном лечении целесообразна организация кардиопульмональных отделений со специализацией врачебного состава и по кардиологии и по пульмонологии. Больные при нахождении в кардиологических отделениях для предотвращения обострений ХОБЛ должны постоянно наблюдаться врачами кардиологом и пульмонологом, при выявлении признаков депрессии – обязательна консультация психотерапевта. При наличии провоцирующих обострение ХОБЛ факторов, о которых речь шла ранее, необходим перевод пациентов на небулайзерную терапию с коррекцией доз на тяжесть ХОБЛ и назначение курса противомикробной терапии в сочетании с коррекцией газового состава крови и отхаркивающей терапией, при наличии увеличения среднего давления в легочной артерии выше 34 мм.рт.ст – силденафил и/или антагонисты кальция. 6 Для определения эффективности такого подхода к терапии больных данного профиля нами были сформированы 4 группы пациентов с различными формами ИБС и АГ на фоне ХОБЛ, статистически однородные с обследованными с аналогичной патологией из числа 7655 больных. Всем пациентам из групп сравнения и больным I-IV групп наблюдения по поводу основных заболеваний проводилась одинаковая базисная терапия (для получения статистически сравнимых результатов). Результаты оценивались через 1 год после перенесенных ИМ, НСТ, ССТН и обострения АГ, как и в группах сравнения. При этом при повторных госпитализациях в течение года больным из групп наблюдения проводилась терапия аналогичная таковой при первичной госпитализации в начале исследования . (Слайд 16) Анализ полученных результатов за год показал, что профилактическое начало лечения ХОБЛ у пациентов с кардиореспираторной патологией положительно влияет на дальнейшее течение и прогноз заболевания, что, возможно, было связано с улучшением кислородной обеспеченности организма больных. Клинический эффект у пациентов с ИМ в анамнезе заключался в достоверном уменьшении количества пациентов с возобновившимися приступами стенокардии и уменьшении у них длительности периодов безболевой ишемии миокарда в сутки, уменьшении количества больных с нарушениями ритма, особенно комбинированными и замедлении формирования сердечной недостаточности. Все это приводило к сокращению сроков лечения данной группы больных в стационаре по поводу обострений основного и сопутствующего заболеваний, повышению качества жизни и двигательной активности, снижению депрессивных настроений и увеличивало в конечном итоге приверженность этой группы пациентов лечению. (Слайд 17) Сходная картина наблюдалась и у пациентов с НСТ и ССТН. У них также удавалось сократить время безболевой ишемии миокарда и замедлить формирование сердечной недостаточности. Кроме этого, у этих больных отмечалось достоверное снижение не только сроков стационарного 7 лечения по поводу обострений, но и снижение обращаемости за медицинской помощью. Показатели качества жизни и двигательной активности также закономерно улучшались. Почти в три раза по сравнению с группой сравнения у них снижался депрессивный настрой, что увеличивало приверженность лечению почти на 50%. (Слайд 18) У пациентов с АГ и ХОБЛ на фоне предложенной схемы ведения было отмечено значительное уменьшение количества кризов в год, при этом было зарегистрировано статистически достоверное снижение количества больных с неблагоприятными профилями АД, что привело к резкому сокращению числа возникающих динамических нарушений мозгового кровообращения и инсультов, по сравнению с группой сравнения, а также существенно замедлило прогрессирование энцефалопатии и сократило общее количество дней нетрудоспособности в год, повторную обращаемость за медицинской помощью и сроки лечения по поводу обострений. Степень повышения в связи с этим качества жизни данной категории больных была сопоставима с его улучшением у других групп пациентов. Таким образом своевременное и адекватное профилактическое лечение ХОБЛ у пациентов с кардиореспираторной патологией положительно влияет на дальнейшее течение и прогноз заболевания. (Слайд организации 19) Помимо медицинской клинической помощи эффективности больным с предложенной кардиореспираторной патологией нами оценивалась и экономическая эффективность метода. Было установлено, что несмотря на некоторое увеличение затрат на лечение каждого случая госпитализации, стоимость болезни на 1 человека в год по каждой нозологии снижалась в среднем на 5-8 тыс. рублей, что было связано с уменьшением общего количества дней госпитализированной нетрудоспособности и количества осложнений. На выводах и практических рекомендациях останавливаться, поскольку они изложены в автореферате. разрешите не 8 Благодарю за внимание.
