Динамика диасталической функции левого желудочка у больных

На правах рукописи
Черноземова
Анастасия Валерьевна
ДИНАМИКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ НАБЛЮДЕНИЯ.
14.01.04 – внутренние болезни
14.01.05 - кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Архангельск
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Северный государственный медицинский
университет (г. Архангельск)» Федерального агентства по здравоохранению
и
социальному развитию
Российской
Федерации
на
кафедре
поликлинической терапии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Шацова
научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Татьяна Николаевна Иванова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ольга Алексеевна Миролюбова
доктор медицинских наук, профессор Светлана Федоровна Гуляева
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Санкт - Петербургский Государственная Медицинская Академия
им. И.И. Мечникова».
Защита диссертации состоится «14 » января 2010 г. в 12-00 часов на
заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций.
Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по
адресу: 16300, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного
государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «____» ______________ 2009г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций,
доктор медицинских наук, профессор
Л.В. Титова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
является одной из основных причин развития сердечной недостаточности,
обусловленной ремоделированием миокарда левого желудочка, особенно у
пациентов, перенесших инфаркт миокарда (Преображенский Д.В. 2005).
Наиболее эффективным методом лечения, уменьшения смертности и
инвалидности при тяжелых, неуклонно прогрессирующих формах ИБС,
резистентных к медикаментозной терапии, является коронарное
шунтирование (Moustapha A., 2006).
Известно, что после успешно выполненной операции прямой
реваскуляризации миокарда на открытом сердце отмечается улучшение
клинического состояния больных, снижение функционального класса
стенокардии, увеличение фракции выброса левого желудочка (Замотаев
Ю.Н., 2002, Ширяев А.А. 2007). Однако, несмотря на эффективность
операции реваскуляризации, как в раннем, так и в позднем
послеоперационном периоде могут сохраниться или возникнуть симптомы
сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., 2002).
Остаётся неясным, в каких случаях коронарное шунтирование
вызывает обратное ремоделирование миокарда, а в каких оно способно лишь
приостановить дальнейшее ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) (Kim R.
W., 2000; Bax J. J., 2001; Rizzello V., 2004). Одним из наиболее ранних
проявлений ремоделирования ЛЖ при кардиоваскулярных заболеваниях
является его диастолическая дисфункция, которая опережает развитие
систолических нарушений (Агеев Ф.Т., 2000, Терещенко С.Н., Демидова И.В,
2002). Механизм развития сердечной недостаточности, роль диастолической
дисфункции (ДД) в патогенезе, клиническом течении и прогнозе ХСН, у лиц
с ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, недостаточно
освещен в литературе (Агеев Ф.Т.с соав. 2000, Мареев В.Ю.,2003, Aronow
W., 2001; Owan T. et al., 2006;).
С
помощью
Доплер-ЭхоКГ
исследования
трансмитрального
диастолического потока и потока из легочных вен можно получить важную
информацию о характере заполнения левого желудочка, о его
диастолических свойствах, характеризующих клеточную релаксацию и
пассивные диастолические свойства левого желудочка. Проследив и
проанализировав динамику диастолической функции миокарда, можно более
объективно оценивать результаты наблюдения и лечения пациентов с ИБС
после реваскуляризации на амбулаторном этапе. (С.С. Барац, А.Г. Закроева,
2000, Ю.Н. Бузиашвили, 2001).
Исходя из изложенного, представляется актуальным проведение
последовательной оценки диастолической функции миокарда, её динамики в
ранние и отдаленные сроки после коронарного шунтирования, установление
ее
связи с параметрами систолической функции и клиническими
проявлениями ХСН у больных ИБС в условиях поликлиники.
Цель исследования: проследить динамику систолической и
диастолической функции сердца у больных с ишемической болезнью до и
после коронарного шунтирования для дифференциальной диагностики
различных типов сердечной недостаточности, определения степени её
прогрессирования и возможного регресса после реваскуляризации на
амбулаторном этапе наблюдения.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клинические проявления хронической сердечной
недостаточности в зависимости от варианта поражения миокарда (наличие
или отсутствия инфаркта миокарда) в течение года после коронарного
шунтирования.
2. Определить предикторы регрессии и ухудшения хронической сердечной
недостаточности после реваскуляризации.
3. Выявить типы диастолической дисфункции миокарда и проследить
динамику её эхокардиографических показателей после коронарного
шунтирования у больных ишемической болезнью с разными вариантами
поражения миокарда.
4. Выяснить особенности ремоделирования сердца после реваскуляризации
для оценки роли этого процесса в обратном развитии или прогрессировании
сердечной недостаточности.
5.Оценить качество жизни и трудоспособность больных ИБС через год после
коронарного шунтирования.
Научная новизна исследования. Впервые по данным Доплер-ЭхоКГ
исследования трансмитрального диастолического потока и потока в
легочных
венах
проведена
последовательная
оценка
динамики
диастолической функции левого желудочка в течение года после
коронарного шунтирования на амбулаторном этапе наблюдения при
совместном ведении пациентов ИБС терапевтами с консультациями
кардиолога.
Доказано, что диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка
у больных с ишемической болезнью сердца проявляется по «ригидному» и
«псевдонормальному» типам, которые сохраняются у большинства больных
после операции реваскуляризации на протяжении всего года наблюдения.
Выявлена положительная обратимая динамика в виде улучшения процессов
активной и пассивной релаксации у больных без инфаркта миокарда с
«ригидным» типом диастолической дисфункции и улучшение процессов
активной релаксации у больных с постинфарктным кардиосклерозом. При
«псевдонормальном» типе диастолической дисфункции у больных без
инфаркта миокарда выявлено достоверное улучшение активной релаксации и
податливости левого желудочка, в сравнении с больными, имевшими
постинфарктный кардиосклероз.
Под воздействием реваскуляризации миокарда независимо от варианта
поражения миокарда выявлено адаптивное ремоделирование.
У больных ИБС с постинфарктными кардиосклерозом предикторами
прогрессирования сердечной недостаточности после операции явились
сохранение избыточного веса, недостаточная коррекция артериальной
гипертензии и давность АГ, давность ИБС, а также снижение фракции
изгнания и увеличение диастолического размера левого желудочка.
Практическая значимость работы. В повседневной клинической
практике из инструментальных методов, позволяющих подтвердить
объективно клинический диагноз диастолической СН, важное значение
имеет ЭХОКГ с определением не только соотношения раннего и позднего
трансмитрального кровотока Е/А, но и записи легочных систолических
антеградных потоков S и D, наполняющих ЛЖ и диастолического
ретроградного потока (PVA) возникающего в результате предсердного
сокращения. Этот метод использован в нашем исследовании, для оценки
диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия
(ЛП), оценки жесткости и эластичности миокарда, а также для более точной
диагностики диастолической сердечной недостаточности и оценки её степени
тяжести.
При диспансерном наблюдении участковыми терапевтами больных
ИБС и хронической сердечной недостаточностью целесообразно
использовать шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в
модификации Мареева В.Ю. (2000) и тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ),
Миннесотский опросник для оценки эффективности проведения лечебных и
реабилитационных мероприятий.
Для повышения качества реабилитационных мероприятий врачами –
терапевтами необходимо добиваться оптимальной коррекции артериальной
гипертензии (АГ) и массы тела, так как они отрицательно влияют на
гемодинамику и являются предикторами прогрессирования ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
1. У 85,2% больных с ишемической болезнью сердца, независимо от варианта
поражения миокарда, после коронарного шунтирования, сохраняются
признаки диастолической дисфункции, но степень её тяжести уменьшается.
2. У больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда в
анамнезе чаще встречается нарушение диастолической функции по
«ригидному» типу, а у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом кроме
«ригидного» типа наблюдается и более тяжелый тип диастолической
дисфункции левого желудочка «псевдонормальный».
3. После коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью
сердца, несмотря на сохранение диастолической дисфункции, клинические
проявления ХСН уменьшаются, снижается её функциональный класс (со II
ФК до I ФК), возрастает толерантность к физическим нагрузкам. В
отдельных случаях у больных с ПИКС отмечается прогрессирование
диастолической СН. Предикторами этого являются неполная коррекция
артериальной гипертензии, сохранение избыточной массы тела, увеличение
диастолического размера левого желудочка, снижение фракции изгнания.
4. После реваскуляризации миокарда изменились типы ремоделирования:
переход концентрического ремоделирования в нормальный тип произошел в
18 % случаев. Независимо от варианта поражения сохранялось адаптивное
ремоделирование миокарда.
5. После коронарного шунтирования улучшились показатели шкал
физического и социального функционирования, общего и психического
здоровья характеризующие качество жизни. Трудоспособность была
восстановлена у 75,4% больных,
Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные
положения диссертации доложены и обсуждены на XXXIV Ломоносовских
чтениях «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы»
– 17 ноября 2005г.; на заседании проблемной комиссии по внутренним
болезням СГМУ (2005г.,2008г.); на III Международном форуме молодых
ученых и студентов в г. Самара (2007 г.).
Результаты работы внедрены в практическую деятельность
Муниципальных лечебных учреждений г. Архангельска (акты внедрения от
22.04.09г., 30.04.09г., 04.05.09г). Работа выполнена по плану НИР «Здоровье
населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации
01200412481).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 – в
журналах, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций, 2 –
методических рекомендаций для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 4х глав:
обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования,
результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения,
выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 98
работ отечественных и 61 зарубежных исследователей. Работа изложена на
124 страницах, содержит 18 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В проспективное наблюдение включены 74 пациента с ИБС,
перенесших КШ на работающем сердце. Операция была выполнена в
отделении сердечно-сосудистой хирургии в МУЗ «Городская клиническая
больница скорой помощи №1». Контрольную группу для оценки данных
ЭхоКГ составили 30 здоровых лиц, не имеющих хронических заболеваний
внутренних органов и сердечно–сосудистой патологии. Общее количество
обследованных составило 104 человека. Все больные после операции
наблюдались участковыми терапевтами с консультациями кардиолога в
условиях поликлиники. В исследование не включались пациенты с
мерцательной аритмией, митральной и/или аортальной регургитацией более
чем II степени, тахикардией с частотой сердечных сокращений более 90
ударов в минуту, митральным стенозом, анемией при уровне гемоглобина
ниже 85 г/л, онкологической патологией, кардиомиопатией, хронической
почечной патологией, выраженной патологией легких, наличием системных
заболеваний, наличием симптоматической артериальной гипертензии.
Среди больных большинство были мужчины (89,1%). Средний возраст
пациентов составил 55,2±1,13 лет. Дебют ИБС с ОИМ произошел у 30,7 %
пациентов.Больные были разделены на две группы в зависимости от наличия
в анамнезе ИМ. Первую группу составили пациенты ИБС без ИМ (30
человек), средний возраст которых был на момент операции 56,6±7,7лет.
Вторая группа включала 44 пациента, перенесших ИМ до операции, их
средний возраст составил 54,9±6,37 лет. Половина из них (53%) перенесли
ИМ в сроки, не превышающие 1 год до операции. Нарушение сердечного
ритма по типу экстрасистолии чаще регистрировалось в группе пациентов,
перенесших ИМ (75%), чем без него (43,3%) (р<0,05). Локализация ИМ у
54,5% больных была по передней стенке ЛЖ, а у 45,5% больных по задней
стенке. Не было достоверных различий между группами по числу
пораженных артерий, по ФК стенокардии до операции. У пациентов с
постинфарктным кардиосклерозом более часто встречался мультифокальный
атеросклероз, в том числе нижних конечностей. У них чаще имелись
клинические признаки ХСН II ФК в 76,9 % случаев, чем у пациентов без ИМ
43,3%, р<0,01). Артериальная гипертензия в двух группах наблюдалась в
100% случаев. Наследственность отягощенная по ИБС у лиц, перенесших
ИМ, была в 65,5% случаев (р<0,05), тогда как в первой группе она имелась
только у 24,8% пациентов. Курили после КШ 41,5% пациентов, а
избыточный вес и ожирение имели 93,3% пациентов без ИМ и 95,4%
пациентов с ИМ. Три и более факторов риска прогрессирования
атеросклероза имели 61,2% (р<0,05) пациентов с ИМ, а без ИМ только 23,8%.
Дислипидемия была выявлена в 100% случаев независимо от наличия ИМ в
анамнезе. Достоверных различий показателей липидного спектра между
группами не было. Статины принимали все пациенты после коронарного
шунтирования.
Диагноз ИБС и ХСН устанавливался на основании рекомендаций
Европейского общества кардиологов, включавших в себя тщательный анализ
жалоб, данных анамнеза и результатов физикального и инструментального
обследования: электрокардиография, эхокардиография, проб с физической
нагрузкой, тест с шестиминутной ходьбой и шкала оценки клинического
состояния больных с ХСН (ШОКС) Мареева В.Ю., 2000).
Функциональный класс ХСН оценивался согласно рекомендациям
Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA,2002).
По ЭхоКГ для исследования состояния миокарда, оценки
систолической функции сердца определяли стандартные показатели: размеры
правого желудочка (ПЖ), размеры правого предсердия (ПП), диаметр ствола
легочной артерии (ЛА). Измерялись размеры левого предсердия (ЛП),
конечно–диастолический размер ЛЖ (КДР) и конечно-систолический размер
ЛЖ (КСР), толщина задней стенки (ТЗС ЛЖ) и межжелудочковой
перегородки левого желудочка (МЖП ЛЖ) в конце диастолы ( по Penn cube).
Рассчитывались показатели гемодинамики (по Teichholz, 1976г.,
Simson): КДО, КСО, УО, фракция укорочения переднезаднего размера ЛЖ
(ФС) и ФИ.
Для определения типа геометрии ЛЖ рассчитывали показатель
относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и
индекс массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ).
Оценка диастолической функции левого желудочка осуществлялась с
помощью импульсной и постоянно – волновой допплер – эхокардиографии.
В ходе исследования оценивалась первичная диастолическая дисфункция
левого желудочка (ДД ЛЖ). Для диагностики ДДЛЖ использовались
параметры трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и спектра
лёгочных вен, визуализация которых осуществлялась из апикальной
четырёхкамерной и «пятикамерной» позиции.
С целью дифференциации «псевдонормального» типа от истинно
нормального ТМДП исследовались показатели спектра лёгочных вен. Спектр
легочного венозного потока получали, располагая контрольный объём на 1-2
см проксимальнее места впадения легочных вен в ЛП из апикальной
четырехкамерной позиции. Оценивались следующие параметры спектра
легочных вен: PVS (m/c) – максимальная скорость систолической
антеградной волны S, PVD (m/c) – максимальная скорость диастолической
антеградной волны D, PVS/PVD (m/c) – соотношение максимальных
скоростей волн S и D. PVA(m/c) – максимальная скорость обратного
(ретроградного)
диастолического
потока,
PVA
dur
(m/c)
–
продолжительность волны ретроградного диастолического потока. PVA dur –
MVA dur (m/c) – разность продолжительности волн ретроградного
диастолического потока спектра лёгочных вен и волны А ТМДП. Для
диагностики степени тяжести ДДЛЖ использовалась Канадская
классификация (1999) и классификация ДДЛЖ (степени тяжести ДДЛЖ по
типу трасмитрального диастолического потока) (Nishimura P.A., Tajik
A.J.,1997).
Обработка данных проводилась в соответствии с правилами
описательной и аналитической статистики с использованием пакетов
статистических программ Statistisa (версия 6.0), SPSS for Windows (версия
11.5) и Epitable. Сначала по критерию Колмогорова – Смирнова выборка
была проверена на нормальность. Достоверность различий средних значений
определялась с использованием критерия Манна-Уитни. Для анализа
связанных измерений дихотомических переменных применялся критерий
Мак-Нимара. Для выявления зависимостей между показателями были
вычислены бивариантные коэффициенты корреляции Пирсона (для
нормального распределения) и Спирмена (для прочих). Для показателей,
изучаемых в различные моменты времени, проведен дисперсный анализ по
Фридману. Для вычисления отношения шансов использовали таблицы
сопряженности. Различия для всех видов анализа считались достоверными
при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Операция реваскуляризации была эффективной, что подтверждается
исчезновением стенокардитических болей у 98,6% пациентов в течение 1
года после операции. Только у 6 (8%) пациентов через полгода после КШ
была
зарегистрирована
безболевая
ишемия
при
холтеровском
мониторировании ЭКГ.
До операции признаки сердечной недостаточности были у всех 74
больных, II ФК ХСН встречался чаще у 64,8% пациентов, а I ФК в два раза
реже у 33,9%человек, III ФК выявлен только у одного больного (1,35%).
После коронарного шунтирования уже через 3 месяца клинические
проявления сердечной недостаточности уменьшились. У большинства
больных. Независимо от наличия или отсутствия инфаркта миокарда , стал
преобладать I ФК ХСН в 60,8% случаев, а II ФК ХСН сохранился у 39,2 %
пациентов. Через год после операции это соотношение сохранилось с
увеличением доли I ФК ХСН до 75,7%, уменьшением доли II ФК ХСН до
24,3%, а III ФК не было ни одного человека.
Однако, регресс клинических проявлений сердечной недостаточности
сопровождался сохранением ЭХОКГ – признаков диастолической
дисфункции ЛЖ.
Наиболее частыми типами нарушений диастолической дисфункции
были «ригидный» и «псевдонормальный», причем они зависели от исходного
состояния миокарда. То есть от наличия или отсутствия постинфарктного
кардиосклероза. У пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе «ригидный»
тип зарегистрирован у 13 человек (43,3%), а «псевдонормальный» – у 6
человек (20%). Тогда как у больных, перенесших инфаркт миокарда
«ригидный» тип (47,7%) встречался наравне с более тяжелым
«псевдонормальным» типом (52,2%).
После
коронарного
шунтирования
отмечен
переход
«псевдонормального» типа в «ригидный» тип у 29,3%, преимущественно у
больных без инфаркта миокарда в анамнезе. У этой категории пациентов
(табл.1) через 3 месяца после реваскуляризации миокарда наблюдалась лишь
тенденция к улучшению диастолической функции сердца, к концу одного
года после операции произошло достоверное улучшение этой функции, а
именно улучшение активного расслабления миокарда, о чем говорят
изменения таких показателей, как уменьшение продолжительности
трансмитральной волны А (МVA dur со 153,0 мс до 142,8 мс, р<0,01) и
ретроградного потока PVA dur с 233,8 мс до 227,5 мс (р<0,05) в систолу
предсердий, связанные с улучшением податливости ЛЖ и уменьшением
конечно диастолического давления.
В группе больных без ИМ в анамнезе с «ригидным» типом (табл.1)
диастолической дисфункции после операции реваскуляризации через 3
месяца имелась тенденция к улучшению активной и пассивной клеточной
релаксации в левом желудочке и улучшение податливости стенок левого
предсердия, а через год достоверно уменьшились показатели как времени
изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) с 130,8 мс до 118,6 мс
(р<0,001), времени замедления кровотока раннего диастолического
наполнения (DT) с 233,6 мс до 213,9 мс (р<0,001) продолжительности
предсердной волны A (MV A dur) со 158,7 мс до 151,9 мс (р<0,001) и
продолжительности диастолического ретроградного потока (PVA dur) со
155,1 мс до 144,5 мс (р<0,001) в систолу предсердий, а также увеличение
отношения максимальной скорости потока крови в фазу быстрого
наполнения к максимальной скорости потока в систолу предсердий (Е/А) с
0,75 до 0,96 (р<0,05).
Таблица 1
Динамика диастолической функции ЛЖ после КШ при различных типах ДД
у больных без ИМ в анамнезе
Показатели
A, м/с
E/A (ед.)
DT, мс
IVRT, мс
PVD, м/с
PVA, м/с
PVA dur, мс
MVA dur, мс
Сроки
до КШ
через 3мес
через 1 год
до КШ
через 3мес
через 1 год
до КШ
через 3 мес
через 1 год
до КШ
через 3 мес
через 1 год
до КШ
через 3мес
через 1 год
до КШ
через 3 мес
через 1 год
до КШ
через 3мес
через 1 год
до КШ
через 3 мес
через 1 год
Нормальный
тип n=11
0,55±0,13
0,54±0,11
0,48±0,11*
1,23±0,15^^
1,25±0,14
1,41±0,24*
177,5±12,29
164,1±18,03
168,9±11,72*
92,8±5,94^^^
87,1±9,02
87,1±9,02
0,42±0,13
0,38±0,11
0,36±0,11
0,32±0,04
0,31±0,03
0,29±0,03
134,3±39,54^^^
131,2±34,28
131,2±34,28
146,1±25,35
139,9±21,16
136,2±21,95*
Ригидный тип
n=13
0,72±0,15
0,61±0,08
0,59±0,14**
0,75±0,11
0,94±0,21
0,96±0,22***
233,6±82,08
219,4±86,83
213,9±87,29***
130,8±22,34
124,8±22,83
118,6±25,72***
0,50±0,11
0,47±0,11
0,44±0,11*
0,36±0,09
0,33±0,11
0,33±0,30**
155,1±41,51
144,5±42,53
144,5±42,53***
158,7±11,29
153,9±10,82
151,9±12,01***
Псевдонормаль
ный тип n=6
0,73±0,21
0,68±0,16
0,66±0,04
0,99±0,19
1,15±0,25
1,03±0,19
193,1±11,71
187,3±9,01
189,6±25,890
102,6±13,95
94,1±14,13
92,1±5,93)
0,57±0,14
0,57±0,08
0,47±0,14
0,36±0,01
0,35±0,01
0,35±0,01
233,8±72,22
217,5±73,23
227,5±73,23*
153,0±19,54
148,8±20,14
142,8±15,82**
Примечание: * – р<0,05,** – р<0,01, *** – р<0,001 (p – уровень значимости
по сравнению с исходным состоянием, дисперсионный анализ по Фридману);
^ – р<0,05, ^^ – р<0,01 и ^^^ – р<0,001 (p – уровень значимости между
группами больных до операции, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса).
Таким образом, у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе, в
течение первого года после реваскуляризации становятся обратимыми
процессы активной и пассивной релаксации ЛЖ, сохраняется нормальное
давление наполнения ЛЖ, что ведет к улучшению гемодинамики и регрессу
сердечной недостаточности.
У больных с постинфарктным кардиосклерозом после коронарного
шунтирования, отмечено менее значительное улучшение ЭХОКГ –
параметров диастолической функции, характеризующих клеточную
релаксацию, давление наполнения ЛЖ и пассивно диастолических свойств
миокарда (табл.2). Так у больных с «ригидным» типом диастолической
дисфункции через 3 месяца имелась тенденция к улучшению только таких
диастолических
показателей,
как
времени
изоволюметрического
расслабления (IVRT), продолжительности трансмитральной волны А (МVA
dur ) и ретроградного потока (PVA dur), а через год после коронарного
шунтирования
достоверно
улучшилось
активное
расслабленияе
реваскуляризованного миокарда, что продемонстрировано снижением IVRT
со 126,1 мс до 115,6 мс (р<0,001). Уменьшение жесткости миокарда
характеризовалось снижением максимальной скорости трансмитральной
волны А (с 0,67 м/с до 0,63 м/с, р<0,05) и ее продолжительности (МVA dur со
136,9 мс до 132,7 мс, р<0,05), длительности диастолического ретроградного
потока (PVA dur) в систолу предсердий (со 141,5 мс до 136,4 мс, р<0,01).
У пациентов, перенесших ИМ с «псевдонормальным» типом ДДЛЖ (табл.2),
через 3 месяца имелась только тенденция к улучшению диастолической
функции ЛЖ, а к концу 1-го года после операции произошло достоверное
улучшение расслабления стенок левого предсердия, релаксации миокарда о
чем свидетельствуют такие эхокардиографические показатели, как
уменьшение систолической антеградной волна PVS с 0,56 м/с до 0,51 м/с,
р<0,05 и времени изоволюметрического расслабления IVRT с 115,2 мс до
108,3 мс (р<0,05), и снижение жесткости миокарда за счет уменьшения
продолжительности трансмитральной волны А (МVA dur со 143,3 мс до
133,4 мс, р<0,001) и длительности ретроградного потока PVA dur (со 174,3 мс
до 170,5 мс, р<0,01) в систолу предсердий.
Несмотря на адекватно проведенную операцию и полную
реваскуляризацию миокарда, у больных с постинфарктным кардиосклерозом
отмечено менее значительное улучшение клеточной релаксации и пассивно
диастолических свойств желудочка связанное с тяжелым поражением
коронарного русла и более высокой жесткостью рубцовой ткани по
сравнению с мышечной.
Таблица 2
Динамика показателей диастолической функции у больных ИБС с ИМ в
анамнезе после КШ (n=44)
ЭХОКГ
показатели
A, м/с
E/A (ед.)
DT, мс
IVRT, мс
PVD, м/с
PVA, м/с
PVA dur, мс
MVA dur, мс
Сроки после
операции
Ригидный тип
n=23
0,67±0,09
0,63±0,08
0,63±0,07*
Псевдонормальный
тип n=21
0,65±0,11
0,62±0,11
0,62±0,11
до КШ
через 3 мес
через 1 год
до КШ
через 3 мес
через 1 год
до КШ
через 3 мес
через 1 год
до КШ
через 3мес
через 1 год
0,79±0,21
0,81±0,21
0,82±0,22
1,06±0,29
1,09±0,35
1,03±0,29
214,1±32,64
213±37,46
204,1±40,06**
126,3±21,31
118,4±21,68
115,6±19,54***
198,8±43,42
193,5±43,99
195,8±59,31
115,2±20,06
106,5±19,54
108,3±19,41*
до КШ
через 3 мес
через 1 год
до КШ
через 3 мес
через 1 год
0,42±0,12
0,41±0,12
0,40±0,09
0,31±0,04
0,31±0,03
0,30±0,03
0,51±0,14
0,51±0,14
0,47±0,13
0,36±0,05
0,35±0,05
0,34±0,05
до КШ
через 3 мес
через 1 год
до КШ
через 3 мес
через 1 год
141,5±44,19
133,7±42,59
136,4±40,17**
136,9±18,58
133,1±17,69
132,7±16,69*
174,5±40,98
170,5±39,89
170,5±41,31**
143,3±22,05
139,1±19,62
133,4±15,37***
Примечание: * – р<0,05,** – р<0,01, *** – р<0,001 (p – уровень значимости
по сравнению с исходным состоянием, дисперсионный анализ по Фридману).
У отдельных пациентов (7–9,4%), перенесших инфаркт миокарда, в
течение 1 года после КШ имелась тенденция к ухудшению показателей
диастолической функции ЛЖ: снижался Е/А приток, удлинялся период
изоволюметрического расслабления IVRT и максимальная скорость потока в
систолу предсердий (А), увеличивалось время замедления кровотока раннего
диастолического наполнения (DT), что соответствует замедлению
расслабления миокарда, увеличению ригидности стенок левого желудочка,
ослаблению эластической отдачи миокарда. На основе полученных данных
можно заключить, что именно состояние диастолы в значительной степени
детерминирует функциональный резерв сердца, а её нарушение является
наиболее ранним маркером несостоятельности миокарда и вероятного
прогрессирования хронической сердечной недостаточности.
Методом логистической пошаговой регрессии установлено, что
предикторами ухудшения функционального состояния сердца являются:
высокий ИМТ (32,4 против 29,2, р< 0,05), увеличенная ММ ЛЖ (273,2 против
266,2, р< 0,05) и увеличенный КДР ЛЖ (53,5 против 50,3, р< 0,05), низкий
показатель ФИ (53,6 против 58,5, р< 0,05). Коэффициент детерминации 0,65 и
р<0,001 указывает на высокую значимость модели. Диастолическая
дисфункция предшествует нарушению систолической функции, затем при
увеличении полостей ЛЖ и ЛП появляется недостаточность митрального
клапана, снижается ФИ и появляется систолическая сердечная
недостаточность. Эта группа больных была с более тяжелым типом
диастолической дисфункции, клинически преобладал II ФК ХСН как до, так
и после КШ и поэтому, у них уже наметился переход к систолической
сердечной
недостаточности
и
возможно,
к
дезадаптивному
ремоделированию.
Типы геометрии ГЛЖ по данным обследования претерпевали
следующие изменения. У больных до КШ без ИМ в анамнезе нормальный
тип геометрии ЛЖ встречался чаще, чем у пациентов с ИМ (50% против
13,6%, χ2 =4,45, р=0,004), тогда как эксцентрическая ГЛЖ наблюдалась реже
в 23,3%, чем у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом 65,2%.
У 13 пациентов без ИМ в анамнезе с «ригидным» типом ДДЛЖ
наиболее часто наблюдался тип концентрического ремоделирования (30,7%)
и нормальный тип (38,46%) в отличие от больных с «псевдонормальным»
типом ДДЛЖ (n=6), у которых чаще встречался экcцентрический тип ГЛЖ
и концентрическое ремоделирование (соответственно – 66,6% и 33,4 %).
У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и «ригидным» типом
ДДЛЖ чаще встречались концентрический тип ГЛЖ (28,6%) и
эксцентрический тип ГЛЖ (52,4%), а у больных с «псевдонормальным»
типом ДДЛЖ преобладал эксцентрический тип ГЛЖ (65,2%).
Положительная динамика после коронарного шунтирования переход
концентрического ремоделирования в нормальный тип, произошла в 18%
случаев.
У больных с постинфарктным кардиосклерозом до операции
достоверно выше были морфометрические показатели ЛЖ, чем у пациентов
без ИМ в анамнезе: КСО (67,2 против 56,3 мл, р<0,05), КДО (142,5 против
124,4 мл, р<0,01), КСР (3,81 против 3,56 см, р<0,05), КДР (5,48 против 5,07
мл, р<0,05), ММЛЖ (293,9 против 241,1 мл, р<0,001) и ИММЛЖ (151,4
против 128,1 мл, р<0,001), что свидетельствует о более выраженных
процессах ремоделирования ЛЖ.
У больных без ИМ в анамнезе к концу 1 года после КШ незначительно
увеличились показатели КДО (со 122,7 мл до 129,2 мл, р<0,05), КДР (с 3,56
до 3,67 см, р<0,05) и УО (с 72 мл до 75 мл, р<0,05). У пациентов с
постинфарктным кардиосклерозом после КШ достоверно увеличились
показатели КДО (со 122, мл до 136,2 мл, р<0,05), КСР (с 3,81 мл до 4,01 мл,
р<0,05), КДР (с 5,48 до 5,60 см, р<0,05) и УО (с 76,9 мл до 80,1 мл, р<0,001).
Это
связано с уменьшением ограничительной жесткости миокарда,
повышением его податливости и способности к расслаблению под влиянием
улучшенного кровоснабжения. Так как существует связь между величиной
коронарного кровотока и выраженностью контрактуры кардиомиоцитов,
реваскуляризация миокарда приводит к снижению его диастолической
жёсткости. А улучшение его релаксации проявляется тенденцией к
увеличению КДО. Такие изменения способствовали поддержанию
сократительной функции миокарда на нормальном уровне как у больных без
ИМ, так и с постинфарктным кардиосклерозом (ФИ 59,1% против 57,3%). В
то же время в группе пациентов без ИМ в анамнезе уменьшение
диастолического размера ЛЖ, сопровождалось достоверным снижением
ИММЛЖ, выявленного в 36,6% случаев, что достоверно выше, чем у 13,6%
больных в группе с ИМ (χ2 =5,35, р=0,00208).
В течение 1 года после КШ у 30 (40,5%) больных независимо от
варианта поражения миокарда произошло увеличение ММ ЛЖ. Методом
логистической пошаговой регрессии установлено, что предикторами
увеличения ИММ ЛЖ являются: степень АГ (2 - 3 против 1 р< 0,001) и
давность АГ (12,4 лет против 4,1года, р< 0,001) и давность ИБС (6,21года
против 2,9 лет, р< 0,001 ). Коэффициент детерминации 0,71 и р<0,001
указывает на высокую значимость модели.
Вероятно, это связано с тем, что у этих пациентов более часто
встречается адаптационный феномен ремоделирования миокарда ЛЖ.
Эхокардиографическое исследование выявило закономерные связи
увеличения ММ ЛЖ с высокой степенью АГ. Нормализация уровня АД
пациента приобретает значимость в плане предупреждения роста массы
миокарда, играющей роль в прогрессировании сердечной недостаточности.
Нами проведён анализ корреляционных связей показателей
систолической и диастолической функции ЛЖ, то есть морфометрических и
«потоковых» показателей ЭхоКГ, выполненный двумя методиками:
показателями внутрисердечной гемодинамики ТМК и потока легочных вен.
Показатели диастолического расслабления, в той или иной степени,
определяются структурными и функциональными параметрами ЛЖ. Так, у
больных без ИМ в анамнезе выявлены корреляционные связи между IVRT и
КСР ЛЖ (r=0,51, р<0,05), IVRT и КДО ЛЖ (r=0,57, р<0,01), IVRT и
ИММЛЖ (r=0,57, р<0,01), IVRT и ФВ (r=-0,73, р<0,05), IVRT и УО (r=0,45,
р<0,05). Вероятно, восстановление коронарного кровотока приводит к
улучшению активного расслабления миокарда в большей степени у тех
пациентов, у которых меньше линейно – объемные размеры, масса миокарда
и выше сократительная функция.
А у больных с ИМ в анамнезе связь диастолических нарушений более
выражена в отношении параметров трансмитрального кровотока,
характеризующих жесткость миокарда. Выявленные корреляционные связи
между продолжительностью ретроградного легочного потока PVA dur и
КДО (r=0,42, р<0,05) указывают на зависимость податливости ЛЖ от его
размеров. Легочный венозный поток регургитации во время предсердной
систолы возрастает с повышением конечно-диастолического давления левого
желудочка. Повышается роль «предсердной подкачки» для устранения
нарушений пассивной растяжимости миокарда. Увеличение размеров ЛП
сопровождается ростом продолжительности волны А трансмитрального
потока (MVA dur, r=0,42, р<0,05). Механизм появления волны PVS связан с
"всасывающим" эффектом, расслабленного левого предсердия при быстром
снижении давления в нем в начале систолы желудочка. Корреляции между
PVS и КДР ЛП (r=0,34, р<0,05) указывают на сохранение после КШ
адаптивного ремоделирования ЛП, обеспечивающего «предсердную
подкачку» жесткого миокарда.
Таким образом, у больных без рубцовых изменений миокарда активное
(изоволюметрическое) расслабление ЛЖ тесно связано с размерами и
функцией миокарда, а у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом
жесткость миокарда снижается за счет «предсердной подкачки».
По результатам проведенных нами исследований, на основе
рекомендованного алгоритма (Ассоциация по СН, 1998г, 2009г) диагностики
диастолической сердечной недостаточности с сохраненной или умеренно
сниженной функцией ЛЖ, предложены дополнительные диагностические
критерии, внесенные в приводимый алгоритм.
Алгоритм клинической диагностики ДХСН
Клиническая картина ХСН
Нормальное или незначительное снижение систолической функции ЛЖ:
ФВЛЖ>50% и иКДР < 3,2см/м2 или иКДО < 97мл/м2
признаки нарушения расслабления ЛЖ, наполнения, растяжимости в
диастолу и жесткости миокарда
Допплер ЭХОКГ
(по данным ТМДП и потока в легочных венах)
Размер ЛП>40мл
Или ГЛЖ
DT <50 лет 160 –220 м/с
DT >50 лет >280 м/с
Ve/Va >50 лет < 0,5
IVRT>50лет>150мс
IVRT < 50лет>100мс
PVA>/=0,35
PVAdur – MVAdur >/= 30mc
PVS/PVD > 50лет < 0,75
Диастолическая сердечная недостаточность
Нами оценено качество жизни пациентов до и через 1 год после
операции при помощи Миннесотского опросника; 21 пункт вопросов
сгруппированы
в
4
шкалы:
физическое
функционирование,
жизнеспособность, социальное функционирование и психическое здоровье.
Чем выше показатель баллов, тем хуже оценка по выбранной шкале.
Показатели шкал физического функционирования и общего здоровья
варьируют от 0 до 30 баллов, а шкал социального функционирования и
психического здоровья – от 0 до 20 баллов. Опросник предлагалось
заполнить пациентам до КШ и через год после операции.
Как показали результаты общее качество жизни в целом улучшилось
(рис.1) как у пациентов без ИМ в анамнезе (с 16,3 до 5,1, р<0,001), так и у
пациентов,
перенесших
ИМ
(с
21,4
до
8,08,
р<0,001).
р=0,0001
24,0
20,0
р=0,0001
21,3
Качество жизни до
КШ
Качество жизни после
КШ
16,3
16,0
12,0
8,1
8,0
5,1
4,0
0,0
без ИМ
с Q-ИМ
Рис.1. Динамика общего уровня качества жизни у больных после КШ (n=74)
Исходно до КШ (рис.2) физическое функционирование у больных с
ИМ в анамнезе было хуже, чем у пациентов другой группы (9,7 против 7,8
баллов, р<0,05). Несмотря на значительную положительную динамику через
1 год после КШ в каждой из двух групп уровень физического
функционирования у больных с ИМ оставался более низким, в сравнении с
пациентами без ИМ (3,5 баллов против 1,6 баллов, р<0,05). Для более точной
объективной оценки клинического состояния использовали тест 6-минутной
ходьбы (ТШХ). Оказалось, что у больных без ИМ при ненарушенной
диастолической функции ТШХ до операции был лучшим (составил 442,1 м)
по сравнению с тестом у пациентов с диастолической дисфункцией
«ригидного» и «псевдонормального» типа, (422,8 м и 417,1 м, р<0,05). Через
1 год после КШ показатели физической толерантности по данным ТШХ
значительно улучшились у оперированных с нормальной диастолической
функцией (с 442,1 м до 507,2 м, р<0,05), «ригидным» типом ДДЛЖ (с 422,8 м
до 510,3 м, р<0,01) и в меньшей степени у больных с «псевдонормальным»
типом ДДЛЖ (417,1 до 471,1 м р<0,01).
У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, имеющих
«ригидный» тип ДДЛЖ ТШХ был выше, чем у пациентов с
«псевдонормальным» типом, как до операции (390,4 м против 372,4 м,
р<0,05), так и к концу 1-го года после КШ (463,2 м против 441,1 м, р<0,05).
Таким образом, после КШ у всех пациентов, даже при сохранявшейся
диастолической дисфункции, возрастала толерантность к физическим
нагрузкам.
12
10
9,7
7,8
балл
8
Р<0,05
Р<0,05
6,2
4,8
6
3,5
4
1,6
2
1,4
1,5
Q ИМ
Общее здоровье
после КШ
Общее здоровье до
КШ
Физическое
функционирование
после КШ
Физическое
функционирование
до КШ
0
без ИМ
Рис.2. Динамика уровней физического функционирования и общего здоровья
у больных после КШ (n=74).
3,3
3,5
2,8
3
балл
2,5
2
1,5
Р<0,05
1,6
Р<0,05
1,4
1,1
1,1
1
0,3
0,5
0,2
Q ИМ
Психическое
здоровье после КШ
Психическое
здоровье до КШ
Социальное
функционирование
после КШ
Социальное
функционирование
до КШ
0
без ИМ
Рис.3. Динамика уровней социального функционирования и психического
здоровья у больных после КШ (n=74).
До КШ общее здоровье у больных с ИМ было хуже, чем у пациентов
без ИМ в анамнезе (6,2 баллов против 4,8 баллов, р<0,05). Но через 1 год
после КШ различия между группами по уровню общего здоровья
нивелировались (1,4 баллов против 1,5 баллов).
Несмотря на значительную положительную динамику уровня
социального функционирования через 1 год после КШ (рис.3) у больных
двух групп достоверных различий не отмечено.
До КШ психическое здоровье у больных с ИМ в анамнезе было хуже,
чем у пациентов без ИМ (3,3 баллов против 2,8, баллов р<0,05). Но через 1
год после КШ различия между группами по уровню психического здоровья
нивелировались.
В практическом применении Миннесотский опросник приобретает
самостоятельное значение в оценке эффективности не только
хирургического, но и медикаментозного лечения больных ХСН, о чем
свидетельствуют сообщения Чернякова И.В и соав. (2009) , применившими
экспресс-оценку качества жизни у больных ХСН на основе компьютерно –
адаптированного Миннесотского опросника.
После КШ отказались от курения половина курильщиков среди
больных с постинфарктным кардиосклерозом, а в группе пациентов без ИМ
число курильщиков уменьшилось лишь на 6,7%. Избыточная масса тела
сохранялась у 89,4% пациентов без ИМ в анамнезе и у 88,6% больных с ИМ.
Независимо от наличия ИМ в анамнезе дислипидемия была выявлена в 100%
случаев. Достоверных различий между показателями липидного спектра
между группами не было. Статины принимали все пациенты. В течение 1года после КШ оптимальный уровень липидограммы (ХС, ТГ, ХС ЛПНП,
ХСЛПВП) был достигнут у 50% больных без ИМ в анамнезе и 47,7%
пациентов с ИМ.
Методом множественной линейной пошаговой регрессии установлено,
что предикторами улучшения уровня качества жизни через 1 год после КШ
являются: низкий уровень ФК ХСН (I ФК – 3,2баллов; IIФК – 8,2баллов),
меньший возраст пациента (r=0,42). Коэффициент детерминации 0,57 и
р<0,05 указывает на достоверную значимость модели.
Анализ состояния трудоспособности больных до операции
свидетельствовал о том, что 45% пациентов занимались физическим трудом,
18,5 % умственным трудом и 36,5% пациентов не работали.
До операции у больных II группа инвалидности была установлена у 24
(36,9%) пациентов и III группа инвалидности – у 10 (15,4%). У больных с ИМ
в сравнении с пациентами без ИМ преобладала II группа, что связано с
тяжестью течения процесса, его осложнений. В первый год после
оперативного вмешательства частично реабилитированы (переведены из II
группы инвалидности в III группу) 8 больных и III группа была снята у 2-х
пациентов. К труду вернулись 49 пациентов (75,4%), что указывает на
эффективность, как оперативного вмешательства, так и реабилитационных
мероприятий.
Таким образом, в результате исследования поставленная цель была
достигнута, задачи решены, что позволяет сделать выводы.
ВЫВОДЫ
1. У всех 74 пациентов ИБС до операции коронарного шунтирования были
выявлены признаки ХСН, преимущественно II ФК (64,8%) с сохраненной
фракцией выброса (ФВ 55 - 59%).Через год клинические проявления ХСН
уменьшились, снизилась доля II ФК ХСН с 64,8% до 24,3%, но возросла доля
I ФК ХСН с 33,9% до 75,7%, возросла толерантность к физическим
нагрузкам.
2. Прогрессирование сердечной недостаточности после операции отмечено у
9,4% больных, с постинфарктным кардиосклерозом. Предикторами
нарастания сердечной недостаточности явились: сохранявшийся избыточный
вес (высокий ИМТ), недостаточная коррекция артериальной гипертензии и
давность АГ(> 12лет), давность ИБС(>5 лет); по ЭХОКГ: снижение фракции
изгнания и увеличение диастолического размера левого желудочка.
3. Диастолическая дисфункция сердца различной степени тяжести была
выявлена в 85,2% больных ишемической болезнью сердца. У пациентов без
инфаркта миокарда в 43,3% случаев диагностировался «ригидный» тип, а у
больных с постинфарктным кардиосклерозом в 52,2% случаев имелся более
тяжелый «псевдонормальный» тип диастолической дисфункции левого
желудочка. После реваскуляризации миокарда в течение первого года
диастолическая дисфункция сохранялась, но степень её тяжести
уменьшилась «псевдонормальный» тип у 29,3% перешел в «ригидный».
4. После реваскуляризации изменились типы ремоделирования переход
концентрического ремоделирования в нормальный тип произошел в 18 %
случаев независимо от варианта поражения. Сохранялось адаптивное
ремоделирование миокарда.
5. Качество жизни после коронарного шунтирования улучшилось у всех
пациентов независимо от варианта поражения миокарда. Предикторами
улучшения качества жизни явились: устранение стенокардии, снижение ФК
ХСН, уменьшение степени тяжести диастолической дисфункции, молодой
возраст пациента. Трудоспособность была восстановлена у 75,4% больных,
среди которых преобладали больные без инфаркта миокарда в анамнезе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Терапевтам и кардиологам своевременно решать вопросы о показаниях и
подготовке больных ИБС к операции реваскуляризации миокарда, добиваясь
наиболее полной коррекции устранимых факторов риска (артериальной
гипертензии, избыточной массы тела, липидограммы).
2. Терапевтам и кардиологам, наблюдающим больных ИБС после
коронарного
шунтирования
ежегодно
регистрировать
динамику
ремоделирования миокарда с оценкой систолической и диастолической
функции левого желудочка методом ЭХОКГ.
3. При диспансерном наблюдении участковыми терапевтами больных ИБС и
хронической сердечной недостаточностью использовать шкалы оценки
клинического состояния (ШОКС) модификации Мареева В.Ю. (2000) и тест с
шестиминутной ходьбой (ТШХ) для оценки качества реабилитации.
4. На амбулаторном этапе наблюдения участковым терапевтам
контролировать уровень артериального давления и корригировать его,
особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом после коронарного
шунтирования с целью профилактики прогрессирования хронической
сердечной недостаточности.
5. У больных с ХСН на фоне ИБС использовать Миннесотский опросник для
оценки эффективности проведения лечебных и реабилитационных
мероприятий.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Черноземова А.В. Диастолическая функция левого желудочка у
больных, перенесших операцию коронарного шунтирования
/А.В. Черноземова, И.А. Хлопина, К.В. Великонский // Бюл. СГМУ. –
2005. – №2. – С. 247–248.
2. Черноземова А.В. Динамика диастолической дисфункции миокарда у
больных, перенесших коронарное шунтирование / А.В. Черноземова,
И.А. Хлопина, К.В. Великонский, Е.Н. Шацова //Актуальные проблемы
современной науки: Труды 3-го Междунар. форума молодых ученых и
студентов. – Самара, 2007. – С. 134–137.
3. Хлопина И.А. Влияние артериальной гипертонии на процессы
ремоделирования левого желудочка после коронарного шунтирования /
И.А. Хлопина, А.В. Черноземова, Е.Н. Шацова /Артериальная
гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф:
материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Вологда, 2007. – С.96–98
4. Черноземова А.В. Динамика функционального состояния миокарда у
больных после коронарного шунтирования /А.В. Черноземова,
И.А. Хлопина, Е.Н. Шацова //Вестник Поморского университета. –
2008. – №3. – С.25–28.
5. Черноземова А.В. Трудоспособность и качество жизни больных
перенесших коронарное щунтирование на работающем сердце
/А.В. Черноземова, Н.П. Васендина, Е.Н. Шацова // Бюл. СГМУ. –
2008. – №11. – стр. 246 – 247.
6. Черноземова А.В. Влияние различной степени поражения
миокарда на диастолическую функцию левого желудочка у
больных,
перенесших
коронарное
шунтирование
//А.В.
Черноземова, Е.Н Шацова // Экология человека.– 2008. – №12. –
стр.40 – 43.
7. Динамическое наблюдение больных после коронарного шунтирования
на диспансерно-поликлиническом этапе: Метод. рекомендации /Север.
гос. мед. ун-т. каф. поликл. терапии.; Сост.: Хлопина И.А.,
Черноземова А.В., Шацова Е.Н. – Архангельск, 2008, 23 с.
8. Диастолическая дисфункция и ремоделирование миокарда у больных
после коронарного шунтирования: Метод. рекомендации / Север. гос.
мед. ун-т. Каф. поликл. терапия; Сост.: Черноземова А.В., Хлопина
И.А., Шацова Е.Н.– Архангельск, 2009, 32 с.