Задача 1 Больная С, 41 года, поступила в гинекологическое

Задача 1
Больная С, 41 года, поступила в гинекологическое отделение с ж а л о б а м и на
кровяные выделения из половых путей в умеренном количестве.
А н а м н е з : наследственность не отягощена.
Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней),
безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес назад.
Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Имела девять беременностей: три из
них закончились нормальными срочными родами без осложнений, шесть —
искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. Перенесенные
гинекологические болезни отрицает.
После 5-недельной задержки менструации начались скудные кровяные выделения из
половых путей темного цвета. Болей внизу живота не было. Обратилась к гинекологу
поликлиники и сразу же была госпитализирована в гинекологический стационар.
О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : состояние больной удовлетворительное.
Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД— 110/70 мм рт. ст.
Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот мягкий и безболезненный при
пальпации во всех отделах. Стул и мочеиспускание регулярные. Со стороны других
органов и систем патологии также не выявлено.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины.
Шейка матки чистая, правильно сформированная, цилиндрической формы, наружный зев
шейки матки закрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Тело
матки мягкое, подвижное, безболезненное, округлой формы, увеличено до 10—11 нед
беременности. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.
Выделения темные, кровяные, скудные.
Поставьте диагноз.
Больной искусственный аборт Во время выскабливания были удалены элементы
плодного яйца и небольшое количество прозрачных пузырьков (до 100 мл) . Полость
матки проверена кюреткой — стенки чистые, целые. Полученный из полости матки
соскоб полностью послан для патоморфологического исследования.
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение больной в послеоперационном периоде.
Состояние больной после операции было удовлетворительным, температура тела
нормальная, жалоб больная не предъявляла. Со стороны органов и систем патологии не
выявлено. Матка сократилась хорошо. Выделения из половых путей были сукровичными,
скудными и прекратились через 7 дней.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : цианоз стенок влагалища сохранился.
Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца.
Тело матки расположено правильно, плотное, подвижное, безболезненное, размерами
несколько больше нормы. Придатки с обеих сторон не определяются, область их
безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения слизисто-сукровичные, скудные.
Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : в соскобе из полости матки
обнаружены элементы плодного яйца и пузырный занос без явлений пролиферации.
Р е н т г е н о г р а ф и я г р у д н о й к л е т к и : легочные поля прозрачные, синусы
свободные.
И с с л е д о в а н и е м о ч и на х о р и о н и ч е с к и й гона-л р т р о п и н (ХГ): титр
ХГ — 1000 ЕД.
Поставьте заключительный диагноз и предложите план ведения больной.
Задача 2
Больная И., 38 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия
менструации в течение 8 нед.
А н а м н е з : наследственность не отягощена.
Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), умеренные,
безболезненные.
Половую жизнь ведет с 24 лет. Состоит в браке. Имела четыре беременности, две из
которых закончились нормальными срочными родами, а две — искусственными абортами
в ранние сроки без осложнений. После первых родов на шейке матки обнаружили
«эрозию». Вследствие неэффективности консервативных методов лечения после биопсии
шейки матки сделали диатермоэлектрокоагуля-цию эктопии. Другие перенесенные
гинекологические болезни больная отрицает.
В последнюю неделю пациентка отмечает постоянные ноющие боли внизу живота.
Кровяных выделений из влагалища не было.
О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : состояние больной удовлетворительное. Со
стороны органов и систем патологии не выявлено.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины.
Оно чистое, отмечается цианоз его стенок. Шейка матки чистая, деформирована старыми
разрывами. Наружный зев закрыт. Матка при пальпации округлой формы, напряжена,
болезненна при пальпации во всех отделах, подвижна, увеличена до 10—11 нед
беременности. С обеих сторон пальпируются увеличенные, безболезненные яичники.
Выделения слизистые, светлые.
Поставьте диагноз.
А н а л и з мочи: выявлен титр ХГ 300 000 ЕД.
У л ь т р а з в у к о в о е с к а н и р о в а н и е : всю полость матки занимают элементы
пузырного заноса. Элементы плодного яйца не видны.
Больная госпитализирована в хирургическое отделение гинекологического стационара.
Л е ч е н и е : произведена операция — удаление содержимого из полости матки
методом вакуум-аспирации. Операция прошла без осложнений. Из полости матки
получили до 0,5 л содержимого в виде мелких прозрачных пузырьков. Полость матки
удалось опорожнить полностью. Стенки матки проверены кюреткой: целость их не
нарушена, полость матки свободная, матка сократилась хорошо.
В послеоперационном периоде назначили терапию, направленную на сокращение
матки (хинин — по 0,15 г 3 раза в день, окси-тоцин — по 5 ЕД 1 раз в день
внутримышечно). Весь соскоб, полученный из полости матки, направлен на
патоморфологическое исследование.
Патоморфологическое
исследование:
обнаружены элементы
плодного яйца, основную массу соскоба составил пузырный занос с явлениями
пролиферации хориального эпителия.
Предложите план дальнейшего ведения больной.
Задача 3
Больная С, 27 лет, обратилась в женскую консультацию с ж а л о б а м и на общую слабость,
одышку, сердцебиение, кашель и темные кровяные выделения из влагалища в течение 1
нед.
А н а м н е з : наследственность не отягощена.
Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 21 день), безболезненные,
умеренные. Последняя нормальная менструация была 5 мес тому назад.
Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Было три беременности: первая из них
закончилась нормальными срочными родами без осложнений, вторая — искусственным абортом
(срок 10 нед беременности) также без осложнений.
Три месяца тому назад произошел самопроизвольный аборт при сроке беременности 6—7 нед,
было проведено выскабливание полости матки, после которого в течение 2 нед продолжались
скудные темные кровяные выделения. К врачу не обращалась. В течение 1 мес чувствовала себя
хорошо. Затем после 2-недельной задержки менструации обратилась в женскую консультацию, где
была диагностирована маточная беременность сроком 7 нед. Произведено выскабливание полости
матки. В соскобе элементов плодного яйца не обнаружили. Состояние больной было
удовлетворительным, послеоперационный период прошел без особенностей. Спустя 1 нед после
выскабливания стенок полости матки, у больной появились кашель и одышка. Она обратилась к
терапевту. Анализы крови и мочи были без патологии. Отмечали только повышенную СОЭ — 35
мм/ч. При рентгенологическом исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза
обоих легких и назначили соответствующее противотуберкулезное лечение, Однако состояние
больной продолжало прогрессивно ухудшаться: кашель не прекращался, стали беспокоить
ноющие боли внизу живота и скудные, темные, кровяные выделения из половых путей. Больная
была направлена на консультацию к гинекологу.
О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : состояние больной средней тяжести. Пульс 98
уд./мин, ритмичный. АД — 100/70 мм рт. ст.
Кожа и слизистые бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их
поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические
отправления в норме.
А н а л и з к р о в и : гемоглобина — 47 г/л, формула крови не изменена, СОЭ — 47 мм/ч.
О б щ и й а н а л и з м о ч и : без патологии.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. В
области входа во влагалище, справа, в толще его стенки, в подкожной клетчатке, был расположен
узел опухоли размерами 4X6X4 см с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением
поверхности и некротическим налетом. В толще средней 1/3 влагалища при ректовагинальном
исследовании определялся второй узел опухоли диаметром до 3 см. Увидеть шейку матки из-за
узлов опухоли не удалось. Матка была увеличена до 14 нед беременности, имела мягкую
консистенцию, неровную поверхность. Придатки с обеих сторон не пальпировались, область их
была безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения из матки — темные, кровяные,
умеренные.
Какой предварительный диагноз вы бы поставили?
Больная госпитализирована в онкологический стационар. При рентгенографии грудной клетки
обнаружено: на протяжении обоих легочных полей — от верхушек легких до диафрагмы — видны
множественные, округлой формы мелкие метастатические узлы диаметром до 1 см, более густо
расположенные в нижних отделах легких, где находились более крупные сливные очаги без
четких границ. Легочный рисунок был скрыт густо расположенными метастазами.
Заключение: метастатическое поражение обоих легких.
Т а з о в а я а н г и о г р а ф и я : можно предполагать наличие хорионэпителиомы с
преимущественной локализацией патологического процесса в левой половине матки.
А н а л и з мочи на Х Г : отрицательный.
Поставьте клинический диагноз.
Предложите дальнейший план ведения больной.
Задача 4
Больная М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача
женской консультации. Больная, жалуется на выделения из влагалища желтого цвета.
А н а м н е з : наследственность не отягощена.
Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две
другие — искусственными абортами (сроки 8 и 10 нед) без осложнений.
О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л : влагалище — рожавшей женщины. Слизистая
влагалища гиперемирована. На задней губе шейки матки имеются белесоватые участки с
четкими контурами.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки обычных размеров,
подвижно. Область придатков свободна, безболезненна. Выделения из влагалища желтого
цвета, пенистые.
Поставьте диагноз.
М и к р о б и о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : в мазке из влагалища обнаружена
смешанная флора и Тпспотопаз уа^таНз.
К о л ь п о с к о п и я : выявлено два белесоватых участка размерами 1 X 1,5 см,
расположенных на передней и задней губах, которые при обработке раствором Люголя
дали отрицательную реакцию на йод.
Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : данные кольпоскопии подтверждаются.
Поставьте клинический диагноз.
Какое лечение вы предложите?
Разработайте план дальнейшего ведения больной.
Задача 5
Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с ж а л о б а м и на
появление кровяных выделений из влагалища после коитуса.
А н а м н е з : наследственность не отягощена.
Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три —
искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет.
Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад.
О с м о т р при п о м о щ и з е р к ал: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки
гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной
капусты» размерами 2X2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных
размеров. Область придатков свободна.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : надвлагалищная часть шейки матки несколько
уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не
определяются.
Поставьте диагноз.
Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?
Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?
Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением онколога?
Задача 6
Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными
кровяными выделениями из влагалища.
А н а м н е з : наследственность не отягощена.
Было четыре беременности: две из них закончились родами и две — искусственными
абортами. Последний аборт произведен 3 года тому назад (срок 8 нед), осложнений не дал.
Менструации регулярные. В последние 6 мес из влагалища стали отходить жидкие
серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не
обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились
значительные кровяные выделения.
О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : общее состояние удовлетворительное.
Пульс 88 уд./мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36
Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые
слизистые несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в
норме.
О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л : шейка матки гипертрофирована, форма ее
бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна. Из
цервикального канала отходят кровяные выделения.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно. Шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело
матки обычных размеров.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : надвлагалищная порция шейки матки резко
гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные
инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Поставьте диагноз.
Какой метод лечения вы выберете?
Задача 7
У больной П., 40 лет, при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки
обнаружено образование размерами 2X2 см, белесовато-желтого цвета, с плотными
папилломатозными разрастаниями по поверхности, неровными контурами, но четкими
границами со здоровой слизистой шейки матки.
А н а м н е з : наследственность не отягощена. Было две беременности: одна
закончилась родами, другая — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические
болезни отрицает. Последний раз на осмотре у гинеколога была 5 лет тому назад.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, несколько деформированная
за счет старых разрывов в родах. Тело матки обычных размеров, подвижно,
безболезненно. Область придатков свободна.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : надвлагалищная часть шейки матки обычной
консистенции. Область параметриев с двух сторон свободна. Слева у стенки таза в районе
подвздошных сосудов обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное образование
размерами 3X3 см.
Предложите план обследования больной.
Поставьте диагноз.
Разработайте план лечения.
Задача 8
В гинекологическое отделение доставлена больная В., 60 лет, с ж а л о б а м и на боли
в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий»
характер. Мочеиспускание также сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В
моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обращалась.
О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : при поступлении состояние средней
тяжести. Пульс 90 уд./мин, слабого наполнения. АД — 90/60 мы рт. ст. Температура 37,2°.
Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные.
Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное
образование без четких контуров, неподвижное.
О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л : влагалище укорочено. В куполе его на месте
шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют
цвет «мясных помоев».
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : на месте шейки матки находится кратер с
плотными краями. Стенки влагалища на протяжении 2/з его инфильтрированы. В малом
тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза
с двух сторон, неподвижный, болезненный.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : слизистая прямой кишки неподвижна. В
параметриях с двух сторон отмечаются инфильтраты, достигающие стенок таза. На
пальце, которым проводится исследование, остается кровь.
Поставьте диагноз.
Какое лечение необходимо провести?
Чем можно объяснить наличие болей в левом бедре?
Задача 9
В гинекологическую клинику поступила больная В., 53 лет, с кровяными выделениями
из влагалища.
А н а м н е з : наследственность не отягощена.
Менопауза длится 3 года. Было четыре беременности: три из них закончились родами,
а одна — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.
В последние 3 мес из влагалища периодически (2—3 раза в месяц) появляются
умеренные кровяные выделения.
Поставьте предварительный диагноз.
Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : по соскобу из полости матки
определяются множественные полипы эндометрия без признаков озлокачествления.
Соскоб цервикального канала скудный, в нем выявляются обрывки слизистой и сгустки
крови.
Поставьте заключительный диагноз.
Можно ли у женщины в таком возрасте при менопаузе в 3 года считать полипоз
эндометрия облигатной формой предрака и почему?
Какой план лечения больной вы предложите?
После выскабливания слизистой полости матки и проведенного лечения кровяные
выделения не повторялись. Больная находится под наблюдением женской консультации.
Задача 10
Больная Н., 60 лет, поступила в гинекологическое отделение с ж а л о б а м и на
периодически появляющиеся кровяные выделения из влагалища.
А н а м н е з : наследственность не отягощена. Было двое родов. В 30-летнем возрасте
перенесла воспаление придатков матки. В течение 10 последних лет — менопауза. За это
время дважды было произведено диагностическое выскабливание слизистой полости
матки.
При гистологическом исследовании обнаружены полипы эндометрия без признаков
озлокачествления. Получила лечение капронатом 17-оксипрогестерона (17-ОПК).
Объективное
обследование:
состояние
при
поступлении
удовлетворительное. Масса тела 100 кг, рост 160 см.
О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л : шейка матки «сочная», гормонально активная.
Слизистая ее без патологии. Из цервикаль-ного канала отходят умеренные кровяные
выделения.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки небольшая. Тело матки
плотное, размеры его немного больше нормы. В области придатков определяется старая,
грубая тяжистость.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : опухолевых образований и инфильтратов в
параметриях не определяется.
Поставьте диагноз.
Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : в соскобе слизистой полости матки
определяются единичные полипы эндометрия с явлениями некроза.
Г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и я : матка имеет правильную треугольную
форму, в маточных узлах видны единичные полипы размерами 1X0,5 см.
Предложите план лечения больной.
Задача 11
В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с ж а л о б а м и на
нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года.
А н а м н е з : было двое нормальных родов и три медицинских аборта (срок
беременности 8—10 нед). Менопауза длится 4 года. В 52 года было предпринято
диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу мажущих кровяных
выделений. При гистологическом исследовании обнаружены единичные железистые
полипы эндометрия. Проводилось лечение капронатом 17-оксипрогестерона (по 125 мг
ежедневно в течение 6 мес).
При контрольном диагностическом выскабливании слизистой полости матки
патологической пролиферации отмечено не было. Через год вновь появились
нерегулярные кровяные выделения, по поводу чего больная и поступила в
гинекологическое отделение.
О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : при поступлении состояние
удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД — 170/110 мм рт. ст. Масса
тела 95 кг, рост 154 см.
Границы сердца расширены влево на 1 —1,5 см. Прослушивается систолический шум
на его верхушке и акцент второго тона на аорте.
О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л : шейка матки несколько отечна. Слизистая
ее имеет цианотичный оттенок. Зев закрыт.. Из шейки матки отходят умеренные
кровяные выделения.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно. Шейка матки цилиндрической формы, подвижная. Тело матки обычных
размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна, безболезненна.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : опухолевых образований и инфильтратов в
малом тазу не определяется.
Поставьте диагноз.
Произведено выскабливание слизистой полости матки, был получен значительный
соскоб.
Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : в соскобе обнаружена аденоматозная
гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромно
окрашенными ядрами. Контуры этих ядер неправильные (клетки с признаками атипии).
Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной.
Задача 12
У женщины Н., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали
появляться незначительные кровяные выделения. Первый раз они были отмечены 8 мес
тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз — 3 мес тому назад (та же продолжительность). К врачу не обращалась. В третий раз они появились 3 дня назад (обильные), по
поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в
гинекологический стационар.
О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : при осмотре состояние удовлетворительное.
АД— 180/110—160/100 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Страдает
гипертонической болезнью.
Тоны сердца приглушенные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот
мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание в норме.
О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л : шейка цилиндрическая, «сочная», гормонально
активная. Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выделения.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно. Шейка матки цилиндрической формы, небольших размеров, зев закрыт.
Смещение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки немного больше нормы, оно
обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : опухолевые образования и инфильтраты в
малом тазу не определяются.
Поставьте диагноз.
Для уточнения диагноза произведены срочное выскабливание слизистой полости матки
и цервикального канала, а также гистеро-сальпингография.
Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : в соскобе из цервикального канала
обнаружена слизь и небольшие сгустки крови, в соскобе слизистой полости матки —
очаговая пролиферация клеток эндометрия со всеми признаками озлокачествления.
Г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и я : контрастное вещество полностью заполняло
полость матки. Матка имеет правильную треугольную форму. В полости ее, по углам,
видны единичные полиповидные образования. Миометрий интактен.
Поставьте клинический диагноз.
Л е ч е н и е : произведена операция — экстирпация матки с придатками.
Гистологическ
о-е
исследование
о п е р а ц и о н ного
м а т е р и а л а : рак эндометрия.
Больная через 18 дней выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение
женской консультации.
Сколько времени больная должна наблюдаться у врача женской консультации?
Задача 13
Больная Л., 53 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу значительных
кровяных выделений из влагалища.
Последняя нормальная менструация была 1 год тому назад. В течение последнего года
менструации нерегулярные (дважды в месяц, продолжаются в виде мажущих выделений
по 8—10 дней).
Обратилась к врачу женской консультации. Ей были назначены средства,
сокращающие матку. Нерегулярные кровяные выделения врач расценил как преклимакс.
Через 2 мес больная вновь обратилась к врачу, так как применение средств,
сокращающих матку, оказалось неэффективным, и была госпитализирована в
гинекологическое отделение для обследования.
О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : при поступлении состояние больной
удовлетворительное. АД — 110/75 мм рт. ст.
Больная правильного питания. Кожа и видимые слизистые бледные.
А н а л и з к р о в и : гемоглобина — 95 г/л, формула крови без изменений.
Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л : шейка матки цилиндрической формы,
отечна, из цервикального канала отходят кровяные выделения с небольшими сгустками.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, зев закрыт.
Смещение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки больше нормы. Оно плотное,
подвижное, безболезненное. Область придатков свободна. Опухолевые образования и
инфильтраты в малом тазу определить не удается.
Поставьте диагноз.
Произведены: срочное раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости
матки и цервикального канала, а также гистеросальпингография.
Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : в соскобе слизистой цервикального
канала обнаружены сгустки крови, в соскобе из полости матки — пласты клеток
железистого эпителия со всеми признаками озлокачествления.
Какие признаки считаются характерными для раковых клеток?
Г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и я : матка имеет неправильную форму, увеличена
в размерах, в миометрий отмечаются значительные законтурные тени.
Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной.
Задача 14
Больная В., 75 лет, находилась в онкологическом диспансере с 10.ХП.1984 г. по 25.XII.
1984 г. и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии,
двустороннего параметрального варианта. После получения '/з дозы облучения развилась
лейкопения (лейкоцитов 2,5-Ю9 в 1 л), в связи с чем облучение было прервано. Назначена
гемостимулирующая и общеукрепляющая терапия.
20.1.(985 г. появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела
повысилась до 38°.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты
правильно. Шейка матки укорочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 нед
беременности, неподвижно, болезненно.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : в параметриях с двух сторон пальпируются
плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Поставьте диагноз и предложите план лечения больной.
Какое содержимое может быть в матке у больной раком тела матки после лучевого
лечения?
Какое лечение может быть назначено?
Задача 15
В гинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, с ж а л о б а м и на боли
в левом бедре, особенно по ночам. При дефекации в моче и кале присутствует кровь.
Первый раз обратилась к врачу 3 мес тому назад. После осмотра врачом онкологомгинекологом было назначено только симптоматическое лечение.
О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л : шейку матки при помощи зеркал осмотреть не
удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и задней его
стенок.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : стенки влагалища и прямой кишки
инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 нед
беременности, плотное, бугристое. В пара-метриях с двух сторон пальпируются
инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение.
Нужно ли в такой ситуации подтверждать диагноз данными гистологического
исследования?
Задача 16
Больная В., 54 лет, поступила в больницу с ж а л о б а м и на ноющую боль в левой
подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное
мочеиспускание.
А н а м н е з : менструальная и детородная функции без особенностей. Из гинекологических
болезней перенесла аднексит (лечилась амбулаторно), при очередном профилактическом осмотре
2 нед назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9X8X6 см, неравномерной
консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было
предложено оперативное лечение.
Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота,
рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались,
стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой
помощи» больная была доставлена в больницу.
У л ь т р а з в у к о в о е с к а н и р о в а н и е : матка без особенностей, правый яичник не
определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование
размерами 9X8X6 см с эхонегативными включениями.
На основании изложенных данных поставьте предположительный диагноз, обоснуйте
необходимость планового оперативного лечения, его объем.
Следует ли провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта
(ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника.), аргументируйте свое мнение.
О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : при поступлении состояние удовлетворительное.
Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 140/90 мм рт. ст.
Температура тела 37,4°. Органы дыхания без особенностей.
Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при
пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц
передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Перистальтика
живая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне.
Мочеиспускание учащенное, безболезненное.
А н а л и з к р о в и : гемоглобина — 126 г/л, лейкоцитов — 10,7-10 в 1 л, СОЭ —22 мм/ч.
А н а л и з мочи: без патологических изменений.
В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно.
Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, обычной консистенции, смещение шейки
безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное,
подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области
придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 1 2 Х 1 0 Х Ю см, мягковатой
консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при
пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная,
мягковатая ножка новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища
свободны. Выделения из него скудные, слизистые.
Р е к т о в а г и н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : дополнительных данных не получено.
Какое осложнение в течении данной болезни произошло?
Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения и чем оно
опасно?
Поставьте клинический диагноз.
Лечение:
произведена срочная операция — нижнесрединная лапаротомия,
надвлагалищная ампутация матки с придатками е обеих сторон.
Во время операции обнаружен перекрут ножки папиллярной кистомы левого яичника. При
ревизии органов брюшной полости и лимфоузлов (по ходу крупных сосудов таза, у бифуркации
аорты и вдоль парааортальных сосудов) патологических изменений не выявлено.
Гистологическое
исследование
о п е р а ц и о н ного м а т е р и а л а :
эндометрий атрофичен, миометрий без особенностей. Правый яичник атрофичен, с белыми
телами. Левый яичник представляет собой аденофиброму с кровоизлияниями и отеком в капсуле.
Трубы с обеих сторон склерозированы, в левой выражен отек.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-й день после операции,
рана зажила первичным натяжением.