При сахарном диабете в сосудистой оболочке глаза
advertisement
Глазная патология при эндокринных заболеваниях Диабетическая ретинопатия подразделяется на препролиферативную и пролиферативную. Вследствие метаболических нарушений, имеющих место у больных диабетом, происходит гибель клеток перицитов, которые поддерживают тонус в микроциркуляторном русле. Потеря перицитов ослабляет сосудистую стенку и предрасполагает к развитию микроаневризм - выпячиванию стенки сосуда. Одновременно утолщается основная мембрана капилляров, отекает эндотелий. Повышается сопротивление прохождению агрегированных эритроцитов. Возникает функциональная окклюзия капилляров. Микроаневризмы приводят к появлению кровоизлияний, выходу липопротеидов крови – твердого экссудата в ткань сетчатки. В результате последовательной потери перицитов и эндотелия образуются нефункционирующие капилляры - «призраки». Появляются микроинфаркты – ватоподобные пятна в сетчатой оболочке. В этих ишемических участках вырабатываются вазоформативные факторы, которые способствуют росту новообразованных сосудов. Эти сосуды неполноценны, они легко разрываются. Появление ретинальной неоваскуляризации – это переход диабетической ретинопатии в пролиферативную фазу. Из новообразованных сосудов происходят повторные кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело. Они приводят к значительному снижению зрения. Неоваскулярную ткань начинает сопровождать глиальная соединительная ткань. Формируются витреоретинальные тракционные шварты, рубцы, которые натягивают сетчатку. Возникает тракционная отслойка сетчатой оболочки. У больного может повышаться внутриглазное давление, диабетическая неоваскулярная глаукома приводит к слепоте и выраженному болевому синдрому. Основным и наиболее эффективным методом лечения при диабетической ретинопатии является лазеркоагуляция сетчатки. Необходимо своевременно проводить деструкцию новообразованных сосудов и зон ретинальной гипоксии с микроинфарктами. Больные диабетом склонны к воспалительным заболеваниям век и конъюнктивы, нейропатиям глазодвигательных нервов, кератодистрофии, катаракте и глаукоме. При заболеваниях щитовидной железы наблюдается эндокринная офтальмопатия. Наиболее характерным ее симптомом является односторонний или двусторонний экзофтальм. Его возникновение связано с увеличением объема орбитального содержимого. Объем мышц орбиты увеличивается в 3-6 раз. Ткани инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками. Имеются отложения кислых мукополисахаридов, связывающих воду в орбите. Происходит ретракция верхнего века. Склера на 12 часовом меридиане обнажается, расширяется пальпебральная щель, больной редко мигает. Постепенно осуществляется фиброзное рубцевание тканей орбиты. Чаще отмечается рубцевание нижней прямой мышцы, что ограничивает подвижность глаз кверху и вызывает двоение по вертикали. Фиброз нескольких внеглазных мышц может ограничивать ротацию глаза, обусловливая вынужденное наклонное положение головы. Если экзофтальм увеличивается медленно, он может достигнуть больших степеней, если быстро - появляются признаки орбитального сдавления. Отекают веки, конъюнктива становится хемотичной и гиперемированной. Закрытые веки полностью не закрывают глазное яблоко. В обнаженной роroвице развивается кератит, который может приводить к некрозу роroвой оболочки. Может возникнуть застойная оптикопатия с развитием атрофии зрительного нерва. Коррекцию уровня гормонов щитовидной железы проводит врач-эндокринолог. В лечении используются большие дозы кортикостероидов. Местная терапия направлена на профилактику возникновения изменений в роговице. Если кортикостероиды неэффективны или противопоказаны, проводится орбитальная декомпрессия или лучевая терапия. Диабетическая ретинопатия — специфическое позднее (хроническое) осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно: от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и закупоркой мелких кровеносных сосудов (капилляров) сетчатки до появления новообразованных сосудов и рубцовой (пролиферативной) ткани. По степени изменения глазного дна диабетическую ретинопатию подразделяют на три труднопроизносимые стадии: непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную. Стадия диабетической ретинопатии до появления патологических новообразованных сосудов и рубцовых изменений называется непролиферативной. Со временем плохое кровообращение сетчатки ухудшается еще больше, в зонах ишемии и гипоксии (недостаточного насыщения сетчатки кислородом) начинают расти новообразованные сосуды и рубцовая ткань. Эти пролифераты растут по поверхности сетчатки и в глубь стекловидного тела, натягивают и сморщивают сетчатку, вызывая ее отслойку, между складками сетчатки образуются грубые сращения. Заращение пролиферативной тканью зрительного нерва вызывает повреждение его волокон. Зрение постепенно, но неуклонно падает. Таким образом, наиболее тяжелой формой поражения глаз является пролиферативная ретинопатия, приводящая, как правило, к инвалидизации в связи с потерей зрения, которую невозможно скомпенсировать никакими очками. Остановить этот процесс можно только хирургическим путем. Диабетическая ретинопатия по существу представляет собой частный случай диабетических микроангиопатий и их последствий. Надо учитывать, что микроангиопатии у больных сахарным диабетом возникают не во всех органах, протекают с различной тяжестью и имеют выраженные местные особенности. В этой связи следует отметить, что ряд особенностей возникновения и развития диабетической ретинопатии: пролиферативная форма ретинопатии наблюдается не у всех больных, а примерно в 40% случаев; характерна ассиметрия течения ретинопатии, то есть степень поражения правого и левого глаза различна; редко, но встречаются случаи самопроизвольного прекращения развития пролиферативной ретинопатии; у людей с близорукостью (миопией) высокой степени реже встречаются случаи тяжелой диабетической ретинопатии. Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% больных сахарным диабетом. Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, соответственно длительности заболевания диабетом. Поскольку сахарный диабет 2-го типа может долго протекать без явных симптомов, то у 20-25% больных с впервые выявленным диабетом 2го типа определяется начальная (непролиферативная) стадия ретинопатии. У большей части больных сахарным диабетом 1-го типа с двадцатилетним стажем заболевания имеется ретинопатия. Хотя ведущей причиной диабетической ретинопатии являются поражения мелких кровеносных сосудов, обусловленные избытком глюкозы в крови, определенный вклад в развитие ретинопатии вносят сопутствующие сахарному диабету артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, а также диабетическая нефропатия. Выявлена связь между развитием диабетической ретинопатии и наличием у больного метаболического синдрома. Лечение диабетической ретинопатии рассматривается как неотъемлемая часть лечения больного в целом, и поэтому направлено на нормализацию углеводного и липидного обмена, артериального давления и функции почек, комплексное воздействие на проявления метаболического синдрома, отказ от курения. Главное значение имеет строгий контроль уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови. Еще раз подчеркнем: диабетическая ретинопатия — одно из проявлений генерализованной микроангиопатий, поэтому основным способом профилактики и возникновения и прогрессирования является максимально стабильная компенсация сахарного диабета. Современные представления о развитии диабетического поражения сетчатки позволяют выделить несколько направлений возможного лекарственного лечения ретинопатии. • Во-первых, это прием препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — ингибиторы АПФ. Прием ингибиторов АПФ позволяет одновременно воздействовать на артериальную гипертензию, диабетическую нефропатию и ретинопатию. По данным исследований последних лет применение лизиноприла (10 — 20 мг 1 раз в день) позволяет уменьшить риск прогрессирования ретинопатии и на треть сократить количество новых ее случаев в течение 2 лет наблюдения. Лизиноприл оказывал благоприятное действие, замедляя развитие ретинопатии даже у больных без артериальной гипертензии. Это позволили органам здравоохранения ряда стран включить в показания к применению лизиноприла лечение диабетической ретинопатии. Эффективность применения других ингибиторов АПФ (каптоприла, фозиноприла и др.) в настоящее время изучается. • Во-вторых, это препараты, действующие на свертываемость крови, кровяные клетки (тромбоциты и эритроциты), прежде всего ацетилсалициловая кислота (аспирин) и тикломедин. Указанные лекарства рекомендуется применять либо на начальных стадиях диабетической ретинопатии, либо в сочетании с лазерокоагуляцией сетчатки. В Американских «Стандартах медицинской помощи при сахарном диабете» (2007) отмечено, что аспирин не предупреждает ретинопатии, но и не увеличивает риск кровоизлияний в глазах. • В-третьих, это антиоксиданты (витамины Е, С и бета-каротин), препараты, уменьшающие проницаемость сосудов сетчатки, тормозящие преобразование глюкозы в сорбитол, который накапливается в клетках при гипергликемии и вызывает их гибель, и другие лекарства. Теоретически применение их можно признать оправданным, но при их практическом применении (в частности, витаминов) не выявлено положительного эффекта в отношении изменений глазного дна. По мнению экспертов ВОЗ и Российской ассоциации офтальмологов (2006), эти лекарственные средства не способны достоверно предупредить развитие ретинопатии. • Наиболее эффективным непосредственным методом лечения диабетической ретинопатии считается лазерная фотокоагуляция — прижигание лазерным лучом измененных участков глазного дна. Лазерная фотокоагуляция направлена на прекращение функционирования новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения — гемофтальма, отслойки сетчатки, поражения радужной оболочки — рубеоза, а также развития вторичной глаукомы. Этот метод лечения не способен восстановить уже утраченное зрение, но он позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение. Лазерная коагуляция осуществляется в клиниках микрохирургии глаза или Диабетических центрах, где есть специальное оборудование и опытные офтальмологи. Своевременно и квалифицированно выполненная на поздних стадиях диабетической ретинопатии лазерная фотокоагуляция позволяет сохранить зрение у 60% больных в течение 10—12 лет. Этот показатель может быть выше, если лечение начать на более ранних стадиях. После установления диагноза диабетической ретинопатии рекомендуются следующие сроки проведения лазерной фотокоагуляции: — при непролиферативной стадии ретинопатии — в течение 2-х месяцев, в некоторых случаях — срочно или в течение нескольких недель; — при препролиферативной стадии ретинопатии — срочно, не откладывая, или в течение нескольких недель; — при пролиферативной стадии ретинопатии — немедленно или в течение 2 —3-х недель. Указанные выше сроки лазерной фотокоагуляции носят ориентировочный характер, а конкретизацию их с учетом индивидуальных изменений глазного дна у больного определяет врач-офтальмолог. Следует учитывать и возможные противопоказания к лазерной фотокоагуляции: катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы, отслойка сетчатки и др. Относительным противопоказанием считается сопутствующая выраженная артериальная гипертензия. Таким образом, основой успешного лечения диабетической ретинопатии остаются компенсация углеводного обмена с желательным самоконтролем уровня глюкозы в крови, а также лазерная фотокоагуляция и, по отдельным показаниям, криокоагуляция — разрушение холодом периферических отделов сетчатки. Важнейшим направлением профилактики диабетической ретинопатии, особенно ее тяжелой формы — пролиферативной, является регулярное обследование больного сахарным диабетом у специалиста по глазным болезням — офтальмолога. Следует помнить, что диабетическое поражение органа зрения начинается бессимптомно и даже при выраженных изменениях со стороны глазного дна острота зрения остается хорошей. Больной не подозревает о поражении сосудов сетчатки, и если он не обследуется регулярно у офтальмолога, он рискует внезапно потерять зрение. В настоящее время отечественными и зарубежными эндокринологами и офтальмологами признано, что группами риска по развитию диабетической ретинопатии являются больные сахарным диабетом 1 -го типа при длительности заболевания более 3 лет и больные сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от длительности заболевания. Рекомендуются следующие сроки осмотра глазного дна офтальмологом: — больные с сахарным диабетом 1 -го типа — ежегодно через 3 — 5 лет после выявления у них диабета; при недостаточной компенсации диабета первый осмотр надо проводить не позже чем через 1,5 — 2 года после установления диагноза; — больные с сахарным диабетом 2-го типа — не реже одного раза в год с момента установления диагноза диабета; — женщины, страдающие сахарным диабетом и пожелавшие иметь ребенка, — до начала беременности (до зачатия, в период планирования беременности), после ее подтверждения, а затем каждые 3 месяца, а также в случае преждевременного прерывания беременности. Эта рекомендация не распространяется на гестационный сахарный диабет, то есть возникший у беременных женщин, так как у них нет повышенного риска развития диабетической ретинопатии. Отметим, что современное состояние медицины в России (замена бесплатных медицинских услуг платными, трудности получения консультации у квалифицированного офтальмолога вне крупных городов, имеющих Диабетологические центры, и др.) может затруднять детальный осмотр глазного дна в указанные сроки. Однако опасность последствий диабетической ретинопатии настолько велика, что больным следует направить все свои возможности и средства для обследования органа зрения. Профилактическую направленность имеют и осмотры офтальмологом больных с уже возникшей диабетической ретинопатией. В принятых в России «Национальных стандартах оказания помощи больным сахарным диабетом» рекомендуется следующая частота осмотра офтальмологом в зависимости от стадии диабетической ретинопатии: — непролиферативная ретинопатия без макулопатии (отека сетчатки, локализующегося в центральной — макулярной области) — 2 раза в год; — непролиферативная ретинопатия с макулопатией — 3 раза в год; — препролиферативная ретинопатия — 3 — 4 раза в год; — пролиферативная ретинопатия — немедленно при выявлении углубленное обследование, затем 3 — 4 раза в год; — диабетическая ретинопатия у беременных женщин — 1 раз в триместр (3 месяца). При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больного сахарным диабетом каких-либо иных жалоб на зрение, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного (планового) визита к офтальмологу. Однако при всей значимости регулярных и срочных обследований органа зрения главным в профилактике развития и прогрессирования диабетической ретинопатии является нормализация уровня глюкозы в крови, исключение, по возможности, перепадов от гипогликемии к гипергликемии и наоборот. В свою очередь, этот подход требует знания больным методов самоконтроля за содержанием глюкозы в крови натощак и после приема пищи. Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело глаза — одно из самых частых осложнений пролиферативной ретинопатии. В зависимости от объема излившейся крови выделяют три степени гемофтальма: частичный, распространенный и тотальный, при которых стекловидное тело залито кровью соответственно на 25, 50 и более 50%. При лечении гемофтальма огромное значение имеет своевременность и интенсивность мероприятий, которые позволяют предупредить прогрессирование внутриглазного кровоизлияния, а также образование грубых изменений стекловидного тела и сетчатки. Следует учитывать, что измененное стекловидное тело создает условия для развития такого тяжелого осложнения, как отслойка сетчатки с необратимой потерей зрения. Одним из наиболее радикальных и эффективных методов лечения гемофтальма при ретинопатии является витрэктомия — хирургическое вмешательство, позволяющее удалить патологические образования из стекловидного тела, восстановить его прозрачность и улучшить зрительные функции глаза. Используют также криокоагуляцию — воздействие на пораженные участки стекловидного тела очень низких температур. В последние годы в Институте глазных болезней Российской академии медицинских наук пришли к выводу, что эффективным методом лечения частичного гемофтальма у больных сахарным диабетом является местное введение в виде инъекций ферментов гемазы и коллализина. Под влиянием этих ферментов не только ускоряется рассасывание излившейся крови в стекловидном теле и сетчатке, но и нормализуется проницаемость стенок кровеносных сосудов, улучшается циркуляция крови и снабжение тканей глазного яблока кислородом, уменьшаются размеры участков местного малокровия (ишемии) сетчатки. Установлена также нежелательность использования в указанных целях ранее рекомендовавшихся ферментов — вобензима и флогензима. Эндокринная офтальмопатия Первые сведения об эндокринном экзофтальме появились в 1776 г, когда Грейвс описал случай заболевания щитовидной железы, сопровождавшийся выпячиванием глаза. Офтальмопатиякак самостоятельное заболевание была описана спустя 50 лет у женщиныпри гипертиреозе. Более детально эндокринную офтальмопатию началиизучать в конце 40-х годов ХХ века. И тогда выяснилось, что больные,страдающие заболеванием щитовидной железы с вовмедицинское лечением органа зрения,встречаются достаточно часто. В медицинской литературе на протяжениивсех этих лет продолжается дискуссия о причине выпячивания глаза,высказываются суждения о том, какие ткани в орбите страдают в первуюочередь. Споры породили множество названий данной патологии:офтальмопатия Грейвса, тиреотропный экзофтальм, тиреотоксическийэкзофтальм, эндокринный экзофтальм, отечный экзофтальм, злокачественныйэкзофтальм, нейродистрофический экзофтальм, инфильтративнаяофтальмопатия, экзофтальмическая офтальмопатия, тиреоиднаяофтальмопатия, эутиреоидная офтальмопатия, дистиреоидная офтальмопатия,эндокринная офтальмопатия. Множество синонимов, используемых влитературе до последнего времени, свидетельствует об отсутствии цельнойконцепции этиологии и патогенеза этого крайне тяжелого заболевания. Мыостановились на термине “эндокринная офтальмопатия” (ЭОП), дальнейшие наблюдения подтвердили правильность такого выбора. В основе патологического процесса ЭОП лежит поражение мягких тканей орбиты на фоне нарушенной функции щитовидной железы. Характер и степень поражения щитовидной железы при этом могут быть различными. При длительном наблюдении за 925 больными с ЭОП в возрасте от 14 до 77 лет (средний возраст 42 года) дисфункция щитовидной железы была обнаружена у 81,5 процентов больных, из них у 73,4 процентов гиперфункция, у 8,1 процентов гипофункция. У 18,5 процентов больных на фоне выраженной картины ЭОП эндокринологи констатировали эутиреоидное состояние. тем не менее хорошо известно, что глазные симптомы могут появиться как до клинических проявлений гипертиреоза, так и спустя 15 и даже 20 лет после его возникновения. И действительно, около 78 процентов наших больных к моменту обращения к офтальмологу длительное время получали медикаментозное медицинское лечение по поводу гипертиреоза. В то же время офтальмологам известны случаи появления ЭОП у больных, перенесших операцию на щитовидной железе. Чаще это происходит в случаях тотального удаления щитовидной железы. Ввиду отсутствия временной корреляции между появлением симптомов ЭОП и признаков дисфункции щитовидной железы, появившийся в последние годы термин эутиреоидная болезнь Грейвса, вероятно, будет пересмотрен. Патогенез На протяжении многих лет дискутируется вопрос о том, что является объектом первичной атаки патологического процесса в орбите: ее клетчатка или экстраокулярные мышцы. Вопрос о первичной мишени иммунного ответа до настоящего времени не решен. Большинство исследователей считают, что ретробульбарная клетчатка является первоначальной антигенной мишенью при ЭОП . Именно на перимизиальных фибробластах, эндотелии сосудов жировой ткани, а не на экстраокулярных миоцитах была обнаружена экспрессия маркеров ЭОП (теплошоковых протеинов 72 кД, HLA-DR-антигенов, межклеточных молекул адгезии ICAM-1, молекул эндотелиальной адгезии лимфоцитов). Образование адгезирующих молекул, экспрессия HLA-DR приводят к инфильтрации ретробульбарных тканей иммуноцитами и запуску иммунных реакций . Причины избирательного поражения мягких тканей орбиты, возможно, кроются в следующем. Не исключено, что фибробласты орбиты имеют собственные антигенные детерминанты, которые и распознает иммунная система . Предполагается, что фибробласты орбиты (преадипоциты), в отличие от фибробластов других локализаций, способны к дифференцировке в адипоциты in vitro . Эндокринная офтальмопатия аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с вторичным вовмедицинское лечением глаза. В настоящее время существуют две теории патогенеза ЭОП. Согласно одной из них, в качестве возможного механизма рассматривают перекрестное реагирование антител к щитовидной железе с тканями орбиты, наиболее часто встречающееся при диффузном токсическом зобе (ДТЗ). На это указывает частое сочетание (в 70 процентов случаев) ЭОП и ДТЗ и частое одновременное их развитие, уменьшение выраженности глазных симптомов при достижении эутиреоза. У больных с ДТЗ и ЭОП отмечается высокий титр антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), который снижается на фоне тиреостатической терапии . По мнению других авторов, ЭОП самостоятельное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарных тканей. В 510 процентов случаев при ЭОП не выявляется дисфункции щитовидной железы . При ЭОП выявляются антитела к мембранам глазодвигательных мышц (с мол. массой 35 и 64 кД; антитела, стимулирующие рост миобластов) , фибробластам и орбитальной клетчатке. Причем антитела к глазодвигательным мышцам выявляются не у всех больных, в то время как антитела к орбитальной клетчатке можно считать маркером ЭОП . Под действием пусковых механизмов, возможно, вирусной или бактериальной инфекции (ретровирусы, Yersenia enterocolitica), токсинов, курения, радиации, стресса у генетически предрасположенных лиц в мягких тканях орбиты экспрессируются аутоантигены. При ЭОП имеется антигенспецифический дефект Тсупрессоров. Это делает возможным выживание и размножение клонов Т-хелперов, направленных против аутоантигенов щитовидной железы и мягких тканей орбиты. В ответ на появление аутоантигенов Т-лимфоциты и макрофаги, инфильтрируя ткани орбиты, высвобождают цитокины. Цитокины индуцируют образование молекул основного комплекса гистосовместимости II класса, теплошоковых протеинов и адгезивных молекул. Цитокины стимулируют пролиферацию ретробульбарных фибробластов, выработку коллагена и гликозаминогликанов (ГАГ). ГАГ с белками образуют протеогликаны, способные связывать воду и вызывать отек мягких тканей орбиты. При гипертиреозе дефект иммунологического контроля усугубляется: при декомпенсированном ДТЗ уменьшается количество Т-супрессоров. При ДТЗ снижается также активность естественных киллеров, что приводит к синтезу аутоантител В-клетками и запуску аутоиммунных реакций. Развитие ЭОП при гипотиреозе можно объяснить следующим образом. В норме трийодтиронин (Т3) ингибирует синтез ГАГ. При гипотиреозе в связи с дефицитом Т3 ингибирующий эффект уменьшается. Кроме того, высокий уровень ТТГ приводит к увеличению экспресии HLA-DR на тиреоцитах, что усиливает патологический процесс в орбитах. Клиническая картина Клинические наблюдения за больными с ЭОП позволяют выделить три самостоятельных формы недугов: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию. В ходе развития патологического процесса тиреотоксический экзофтальм может перейти в отечный экзофтальм, который может завершиться картиной эндокринной миопатии. При последних двух формах морфологически в экстраокулярных мышцах и орбитальной клетчатке в начале процесса наблюдают интенсивную клеточную инфильтрацию, на смену которой приходит стадия фиброза. Тиреотоксический экзофтальм Тиреотоксический экзофтальм встречается всегда на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин. Может быть односторонним. Сопровождается тремором рук, тахикардией, снижением массы тела, нарушением сна. Больные жалуются на раздражительность, постоянное чувство жара. Глазная щель у таких больных распахнута, хотя экзофтальма при этом нет, либо он не превышает 2 мм. Увеличение глазной щели происходит за счет ретракции верхнего века (мышца Мюллера средний пучок леватора верхнего века находится в состоянии спазма). При тиреотоксическом экзофтальме больные редко мигают, характерен пристальный взгляд. Могут быть обнаружены и другие микросимптомы: симптом Грефе (при взгляде книзу появляется отставание верхнего века и обнажается полоска склеры над верхним лимбом), нежный тремор век при их смыкании, но веки смыкаются полностью. Объем движений экстраокулярных мышц не нарушен, глазное дно остается нормальным, функции глаза не страдают. Репозиция глаза не затруднена. Использование инструментальных методов исследования, включая компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс, доказывает отсутствие изменений в мягких тканях орбиты. Описанные симптомы исчезают на фоне медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы. Отечный экзофтальм Отечный экзофтальм появляется как у женщин, так и у мужчин, возникает на фоне гипертиреоза (чаще), гипотиреоза или при эутиреоидном состоянии. Процесс, как правило, двусторонний, но поражение обоих глаз чаще происходит разновременно, интервал иногда составляет несколько месяцев. Начало патологического процесса знаменуется частичным интермиттирующим птозом: верхнее веко по утрам несколько опускается, к вечеру оно занимает нормальное положение, но при этом сохраняется тремор закрытых век. Глазная щель на этой стадии закрывается полностью. В дальнейшем частичный птоз быстро переходит в стойкую ретракцию верхнего века. В механизме ретракции принимают участие три фактора: спазм мышцы Мюллера (на первом этапе), который может быть кратковременным, а затем становится постоянным; постоянный спазм мышцы Мюллера приводит к повышению тонуса верхней прямой мышцы и леватора; длительный повышенный мышечный тонус вызывает возникновение контрактуры в мюллеровской и верхней прямой мышцах. В этот период развивается стационарный экзофтальм. Иногда появлению экзофтальма предшествует мучительная диплопия, обычно с вертикальным компонентом, так как первоначально страдает нижняя прямая мышца. Описанная картина представляет собой компенсированную стадию процесса. Появление белого хемоза у наружного угла глазной щели и вдоль нижнего века, а также возникновение невоспалительного отека периорбитальных тканей и внутриглазной гипертензии характеризуют собой стадию субкомпенсации. Морфологически в этот период находят резкий отек орбитальной клетчатки, интерстициальный отек и клеточную инфильтрацию экстраокулярных мышц (лимфоцитами, плазмоцитами, тучными клетками, макрофагами и большим количеством мукополисахаридов), последние оказываются резко увеличенными в 68, иногда в 12 раз. Экзофтальм нарастает достаточно быстро, репозиция глаза становится невозможной, глазная щель не закрывается полностью. В месте прикрепления экстраокулярных мышц к склере появляются застойно полнокровные, расширенные и извитые эписклеральные сосуды, которые формируют фигуру креста. Симптом креста патогномоничный признак отечного экзофтальма. Внутриглазное давление остается нормальным только при положении глаза прямо. При взгляде кверху оно повышается на 36 мм рт.ст. за счет сдавления глаза увеличенными плотными верхней и нижней прямыми мышцами. Этот признак типичен для ЭОП и никогда не встречается при опухолях орбиты. По мере нарастания патологического процесса ЭОП переходит в стадию декомпенсации, для которой характерно агрессивное нарастание клинических симптомов: экзофтальм достигает больших степеней, появляется несмыкание глазной щели за счет резкого отека периорбитальных тканей и век, глаз неподвижен, возникает оптическая нейропатия, которая может достаточно быстро перейти в атрофию зрительного нерва. В результате сдавления цилиарных нервов развивается тяжелейшая кератопатия или язва роговицы. Без лечения отечный экзофтальм по истечении 1214 мес завершается фиброзом тканей орбиты, что сопровождается полной неподвижностью глаза и резким снижением зрения (бельмо роговицы или атрофия зрительного нерва). Эндокринная миопатия Эндокринная миопатия процесс двусторонний, возникает чаще у мужчин на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния. Заболевание начинается с диплопии, интенсивность которой нарастает постепенно. Диплопия обусловлена резкой ротацией глаза в сторону, ограничением его подвижности. Постепенно развивается экзофтальм с затрудненной репозицией. Другие симптомы, присущие отечному экзофтальму, отсутствуют. Морфологически у таких больных не находят резкого отека орбитальной клетчатки, но имеется резкое утолщение одной или двух экстраокулярных мышц, плотность которых резко повышена. Стадия клеточной инфильтрации очень короткая, и через 45 мес развивается фиброз. медицинское лечение медицинское лечение ЭОП проводится совместно офтальмологом и эндокринологом с учетом степени тяжести заболевания и нарушения функции щитовидной железы. Непременным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния. При гипотиреозе необходима заместительная терапия L-тироксином под контролем ТТГ. При гипертиреозе показано медицинское лечение тиреостатиками (тиамазол), которое проводят длительно (1218 мес) под контролем общего анализа крови (лейкоциты, тромбоциты) и тиреоидных гормонов. Возможно сочетание тиреостатиков с L-тироксином по принципу блокирую и замещаю. При неэффективности консервативной терапии ДТЗ показано оперативное медицинское лечение, более предпочтительна тотальная ти реоидэктомия, так как у больных после неполного удаления щитовидной железы отмечается стойкое повышение антител к рецептору ТТГ, что может приводить к прогрессированию ЭОП. Необходимо помнить, что не только тиреотоксикоз, но и гипотиреоз любого генеза оказывает неблагоприятное влияние на течение ЭОП, причем ухудшение состояния глаз наблюдается при резком переходе от одного состояния к другому. Поэтому после оперативного лечения ДТЗ необходимо тщательно следить за уровнем тиреоидных гормонов крови и проводить профилактику и адекватное медицинское лечение гипотиреоза. Нередко клиническая картина ЭОП развивается у лиц без клинических признаков нарушения функции щитовидной железы. У этих больных при обследовании можно выявить субклинический гипертиреоз (нормальные уровни тиреоидных гормонов и сниженный уровень ТТГ), субклинический гипотиреоз (нормальные уровни тиреоидных гормонов и повышенный уровень ТТГ) или отсутствие патологических изменений. В последнем случае показано проведение пробы с тиролиберином (200500 мкг внутривенно струйно) с определением уровня ТТГ исходно и через 30 мин после введения. В дальнейшем больной наблюдается у эндокринолога, проводится динамический контроль тиреоидного статуса. медицинское лечение начинают при манифестации гипер- или гипотиреоза. медицинское лечение ЭОП казуальное, симптоматическое и восстановительное. Казуальную терапию кортикостероидами назначают при субкомпенсации и декомпенсации процесса. Суточная доза их зависит от длительности заболевания, степени агрессивности глазных симптомов и составляет 4080 мг/сут в пересчете на преднизолон. При резкой декомпенсации процесса, когда имеется угроза потери глаза, назначают дексаметазон по 4 мг каждые 48 ч в течение 34 сут или пульстерапию по схеме. При давности заболевания, не превышающей 1214 мес, стероидную терапию можно комбинировать с наружным облучением орбит. Симптоматическое медицинское лечение заключается в назначении пациенту антибактериальных капель, искусственной слезы, солнцезащитных очков и обязательно глазной мази на ночь. Восстановительное хирургическое медицинское лечение назначают при эндокринной миопатии с целью улучшения функций пораженных экстраокулярных мышц или при резкой ретракции верхнего века для восстановления его нормального положения. Изменения глаз при заболеваниях крови Наиболее тяжело протекают заболевания глаз при лейкозах. При этом дебют основного заболевания нередко начинается с глазных изменений. Первым и ранним симтомом заболевания достаточно часто становится односторонний экзофтальм, быстро нарастающий, без симптомов воспалительной реакции в орбите. Изменения на глазном дне при лейкозах встречаются в 70% случаев. На глазном дне выявляется ангиопатия в виде извитости и расширения вен сетчатки, кровоизлияния, застойный диск зрительного нерва. Лейкоз может начаться в виде выраженного экссудативного изменения стекловидного тела вследствие периферического лейкозного увеита. Часто при лейкозах возникают иридоциклиты, сопровождающиеся массивной инфильтрацией радужки и наличием желтого экссудата в передней камере. Сопутствующая анемия и инфильтрация хориоидеи определяет бледный фон глазного дна. В сетчатке по ходу сосудов видны беловатые полосы, представляющие собой периваскулярную лейкемическую инфильтрацию. Нередко в центре ретинального кровоизлияния можно видеть белый участок, вызванный аккумуляцией лейкоцитов. В наиболее тяжелых случаях появляются ишемические ватообразные очаги в слое нервных волокон, а также перивазаты в виде выступающих и проминирующих в стекловидное тело очагов экссудации. Тяжесть изменений коррелирует с тяжестью болезни, и при эффективном лечении основного заболевания улучшается и состояние глазного дна. Гистиоцитозы это разнообразная группа заболеваний, при которых происходит пролиферативный процесс в системе мононуклеарных фагоцитов. Глазные симптомы являются постоянным признаком гистиоцитоза Х. Наиболее частой формой, характеризующейся ранним поражением органа зрения, является эозинофильная гранулема. Это самая доброкачественная форма гистиоцитозов. Наблюдается преимущественно в старшем детском и юношеском возрасте. У больных отмечается небольшой отек, синюшность и уплощение верхнего века; глазная щель суживается. Пальпаторно в области верхней стенки орбиты определяется разлитое плотное образование, безболезненное при пальпации, интимно соединенное с надкостницей. Глазное яблоко значительно смещается книзу, наблюдается ограничение его подвижности. Может наблюдаться частичная атрофия зрительного нерва вследствие сдавления зрительного нерва тканями орбиты. При рентгенотерапии прогноз благоприятен. Острый системный гистиоцитоз (болезнь ЛеттерераСиве) возникает чаще на первом году жизни. Изменения со стороны глаз характеризуются кровоизлияниями в конъюнктиву глазного яблока, сетчатку, глазодвигательными расстройствами, косоглазием. Более доброкачественно протекает хронический системный гистиоцитоз (болезнь ХендаШюллераКрисчена), встречается обычно на 45 году жизни. У детей наблюдается односторонний или чаще двусторонний прогрессирующий экзофтальм. Выраженный отек век, ксантомы и экхимозы кожи век, частичная жировая дегенерация роговицы, в сетчатке и сосудистой оболочке обнаруживаются экссудаты и геморрагии, застой и атрофия зрительного нерва. В дальнейшем могут присоединиться тяжелые изменения со стороны роговицы, вплоть до ее перфорации и гибели глаза. Лечение симптоматическое, глюкокортикоиды и рентгенотерапия. Близким для хронического системного гистиоцитоза является генерализованный ксантоматоз. Наряду с массивными изменениями кожи туловища и конечностей в процесс вовлекается веки, конъюнктива и роговица. Ксантоматозные плоские и бугорчатые разрастания быстро прогрессируют и приводят к снижению зрения. На глазном дне липемия сетчатки. При анемиях глазное дно выглядит бледным. Этот симтом не всегда можно оценить изза различий в пигментации хориоидеи. Легче обнаруживается деколорация диска зрительного нерва. Артериальные сосуды имеют тенденцию расширяться и приближаются к калибру венозных. Наиболее характерный симптом при анемиях множественные кровоизлияния в сетчатку, которые связывают с нарушением проницаемости сосудистой стенки вследствие ее гипоксии. В некоторых случаях ишемия может быть причиной отека диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки. Значительно более тяжелые изменения наблюдаются при серповидноклеточной анемии. Поражение сетчатки локализуется преимущественно в экваториальной и периферической зонах и проходит пять стадий: периферическая артериальная обструкция, возникновение артериовенозных анастомозов, неоваскуляризация и фиброзная пролиферация, кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки. При болезни Верльгофа (геморрагической пурпуре) обнаруживают геморрагии во всех слоях сетчатки, а также между сосудистой оболочкой и склерой (ретрохориоидальные). Ретрохориоидальные геморрагии имеют синеватоаспидный цвет, неправильно округлую форму и величину до 4-5 размеров соска. Кроме того, бывают и беловатые очаги, иногда наблюдается застойный ДЗН, как проявление повышенного давления на почве внутричерепных кровоизлияний. ЧедиакаХигаси синдром наследственное заболевание, при котором нарушен гемотаксис нейтрофилов и моноцитов, характерна имунная недостаточность. Глазные симптомы складываются из обесцвечивания радужки, слабой пигментации глазного дна, светобоязни, уменьшения слезоотделения, перикорнеальной инъекции, нистагма, диффузного помутнения роговицы, побледнения дисков зрительного нерва. Поражение глаз при нарушениях обмена веществ Сахарный диабет Учитывая, что сахарный диабет одно из самых распространенных эндокринных заболеваний (наследственный характер заболевания выявляется до 55% случаев), а также то, что из всех эндокринных paсстройств диабет наиболее часто вызывает изменения со стороны органа зрения, приводящие к тяжелой ретинопатии и слепоте, изучение ранних глазных симптомов этого заболевания представляется актуальным не только для офтальмологов, но и педиатров. Знание этих изменений позволяет следить за динамикой основного заболевания и нередко служит контролем за эффективностью проводимой терапии. В связи с тем, что длительность жизни больных с сахарным диабетом увеличилась, поражения органов зрения стали встречаться чаще. Как причина слепоты, заболевания глаз, связанные с сахарным диабетом, составляют 10% среди всех возрастных групп и 20% среди людей старше 45 лет. Нередко глазные симптомы при сахарном диабете дают возможность оценить общее состояние больного (например, резкая гипотония глаз при диабетической коме, временные зрительные расстройства при гипогликемической коме). Проявления сахарного диабета наблюдаются практически во всех отделах глазного яблока и его придаточного аппарата. Это хронические, рецидивирующие ячмени, блефариты, изменения в конъюнктиве в виде микроаневризм и варикозных расширений. Микроаневризмы наблюдаются при тяжелом течении диабета уже через один год. Многолетние наблюдения в нашей клинике более чем за 500 больными сахарным диабетом позволили выявить катаракту у 7% больных, чаще у детей школьного возраста. Возникновению катаракт нередко предшествует быстро увеличивающаяся транзиторная близорукость. Поражения сосудов сетчатой оболочки глаза могут сопровождаться кровоизлияниями. Диабетическая ретинопатия нередко возникает в детском и юношеском возрасте. Изменения сосудов сетчатки наблюдаются у 18% детей, ретинопатия у 28%. Частота ретинопатии закономерно растет с увеличением длительности болезни (до 90% случаев). При сахарном диабете в сосудистой оболочке глаза наблюдаются как дистрофические, так и воспалительные изменения. Как правило, это двусторонние токсикоаллергические иридоциклиты. Важным является тот факт, что у детей при своевременно начатом лечении отмечается исчезновение транзиторной близорукости, рассасывание начавшейся катаракты, улучшение состояния сосудов сетчатки. Наиболее перспективная профилактика диабетической ретинопатии, ее пролиферативной стадии лазеркоагуляция сетчатки на фоне ангиопротекторной терапии. Болезни, обусловленные нарушением липидного обмена Липидозы группа лизосомальных болезней, проявляющихся накоплением липидов в связи отложением липидных комплексов, содержащих аминоспирт сфингозин, в нервной ткани и некоторых внутренних органах. Ганглиозидозы Ганглиозидозы амавротические идиотии. Наследственные заболевания из группы липидозов, при которых в мембранах нейронов накапливаются ганглиозиды. В настоящее время они именуются болезнями накопления ганглиозидов. Со стороны глаз главным образом поражаются ганглиозные клетки сетчатки, что приводит к потере зрения. Амавротическая идиотия детская ранняя (болезнь ТеяСакса), Gm2ганглиозидоз, тип 1 возникает между 38 месяцами жизни ребенка. Заболевание характеризуется слабостью мышц и судорогами, которые сочетаются с изменениями на глазном дне в виде сероватожелтого окрашивания сетчатки вокруг макулярной области за счет ее утолщения и инфильтрации липоидами. Макула на фоне бледной сетчатки имеет вишневокрасный цвет. ДЗН бледнеет за счет сужения артерий. К заболеванию присоединяется нистагм и паралитическое косоглазие. Болезнь Сандхоффа (Gm2ганглиозидоз, тип2) развивается к концу первого года жизни. Со стороны глаз развивается пигментная дегенерация сетчатки, симптом вишневой косточки, резкое снижение зрения. Болезнь ФогтаШпильмера (Gm2, тип 3). Проявляется в возрасте 26 лет. Для этого типа характерны дегенерация сетчатки, резкое снижение зрение, вплоть до слепоты. Симптом вишневой косточки встречается редко. Болезнь НорманаВуда (Gm3-ганглиозидоз, тип 1). Сразу после рождения появляется косоглазие, симптом вишневой косточки наблюдается у 50% больных. Болезнь НорманаЛандинга (Gm1ганглиозидоз, тип 1). Вскоре после рождения возникает снижение зрения. На глазном дне симптом ｫ вишневой косточки ｻ. Сфингомиелинозы Болезнь НиманаПика. При заболевании имеет место нарушения обмена сфингомиелина с накоплением его в мозге и внутренних органах, прежде всего в системе мононуклеарных фагоцитов. На 3-6 месяце жизни у ребенка отмечается: гепатолиенальный синдром, желтоватое окрашивание кожи. В ганглиозных клетках сетчатки откладываются липоиды, обусловливая ее желтоватый оттенок вокруг макулярной области, желтоватое окрашивание диска зрительного нерва. В макулярной области так же, как и при амавротической идиотии, имеется вишневокрасное пятно. Цероидлипофусцинозы Липофусциноз нейронов. При этих липидозах происходит накопление в нейронах липидсодержащих пигментов. Выделяют четыре основных типа заболевания. Тип 1 ранний детский. На втором году жизни появляется пигментная дегенерация сетчатки и атрофия зрительного нерва, что приводит к слепоте. Тип 2 поздний детский (БольшовскогоЯнковского болезнь). Те же изменения, но появляются в 2-4 года. Тип 3 ювенильный (БашейнаШпильмейераФогта болезнь). Проявляется в возрасте 6-14 лет, характерно нарушение зрения в связи с атрофией зрительных нервов и пигментной дегенерацией сетчатки. Тип 4 взрослый (болезнь Куфса). Появляется после 20 лет. Характерно снижение остроты зрения, сужение полей зрения, частичная атрофия зрительных нервов. Цереброзидозы Болезнь Гоше. В связи с ферментативной недостаточностью происходит накопление глюкоцереброзидов в печени, селезенке, лимфатических узлах, головном мозге. Наиболее яркие глазные изменения возникают при остром детском висцеральном типе. Уже на втором году жизни наблюдается пигментная дегенерация сетчатки, иногда в сочетании с вишневой косточкой, гепатоспленомегалией. При раннем начале заболевания доминирует поражение глазодвигательных нервов в виде сходящегося косоглазия. Синдром ЛоуренсаМунаБардеБидля сопровождается многочисленными офтальмологическими симптомами, среди которых наиболее постоянными являются пигментная дегенерация сетчатки и гемералопия. Достаточно часто встречаются такие изменения, как катаракта, атрофия зрительного нерва, косоглазие, нистагм, микрофтальм. При синдроме косоглазие. ПрадераВили обнаруживаются выворот века, глаукома, Церамидтригексозидоз (болезнь Фабри). Глазные изменения наиболее ярко проявляются в пубертатном возрасте. В связи с отложением в тканях глаза гликолипида церамидтригексозида 3го вида в стенках вен конъюнктивы отмечаются ампулоподобные расширения. На роговице имеются помутнения в виде полосок веерообразной или клиновидной формы, располагающиеся в поверхностных слоях. При этом снижения зрения не происходит. В радужке нередко возникают узелки, часто бывают спонтанные гифемы. Лейкодистрофии Группа заболеваний, при которых происходит диффузная дегенерация белого вещества головного мозга. В основе заболевания лежат генетически детерминированное нарушение обменных процессов в миелиновых структурах и распад неправильно сформированного миелина. На фоне общих неврологических расстройств появляются глазодвигательные нарушения, атрофия зрительных нервов, быстрое снижение остроты зрения. Болезни, обусловленные нарушением обмена гликозамингликанов Мукополисахаридозы группа наследственных заболеваний соединительной ткани, характеризующихся сочетанным поражением глаз, опорнодвигательного аппарата, нервной системы и внутренних органов. Основой заболевания является дефицит различных ферментов, приводящих к нарушению метаболизма кислых гликозамингликанов и отложению их в различных органах и тканях. Мукополисахариды откладываются в виде зернистой массы в клетках сетчатки, склеры, роговицы, в основном веществе конъюнктивы и т.д. При наследственных заболеваниях, морфологической основой которых являются изменения соединительной ткани в самых разных стадиях заболевания, на первый план могут выступать офтальмологические симптомы. Их обнаружение имеет диагностическое значение и с учетом других симптомов позволяет проследить за развитием болезни, определить форму и прогноз. При различных формах мукополисахаридоза изменения глаз обнаруживаются уже в первые месяцы жизни, особенно при первом типе мукополисахаридоза. Изменения характеризуются гипертелоризмом, густыми ресницами, латеральным проптозом, эпикантусом, пастозными веками (особенно нижними, имеющими вид валика). Конъюнктива век и глазного яблока цианотична, отечна, особенно по ходу кровеносных сосудов на 3 и 9 часах у лимба. Сосуды лимбальной зоны расширены и прорастают в прозрачные отделы роговицы. Кровоток в них резко замедлен, капилляры имеют вид крючков, местами наблюдается полный стаз. Поражение глаз при первом типе мукополисахаридоза (синдром Гурлер) предшествует появлению костных изменений и приводит к неправильному диагнозу врожденной глаукомы. Самыми ранними симптомами являются: макрокорнеа (до 13 мм) без изменений лимба, расширение калибра сосудов конъюнктивы, утолщение и помутнение глубоких слоев роговицы, более интенсивные у лимба в зоне глазной щели. В некоторых случаях в радужке наблюдаются новообразованные сосуды на 3 и 9 часах. Нередко выявляется застойный диск зрительного нерва. У всех больных увеличение размеров глазных яблок на 2,0-2,5 мм по сравнению с возрастной нормой. Крайне редко имеется повышение внутриглазного давления. Второй тип мукополисахаридоза синдром Гунтера (Хантера) характеризуется сходными симптомами с первым типом. Однако увеличение глазного яблока и роговицы происходит в меньшей степени. Помутнение роговицы выявляется к 4-м годам, а иногда и позже, локализуясь в глубоких слоях роговицы, строма которой утолщена. Оно более выражено на 3 и 9 часах. На глазном дне расширенные кровеносные сосуды с утолщенной стенкой, нередко застойные диски зрительных нервов. Глазные симптомы третьего типа мукополисахаридоза Санфиллипо) характеризуется небольшим гипертелоризмом и проптозом. (синдром Четвертый тип (синдром Моркио) характеризуется отсутствием ранних изменений со стороны переднего отрезка глаза. Помутнение роговиц, едва заметное вначале, развивается к 10 годам, но попрежнему оставаясь легким, нежным. Зато с большим постоянством отмечается отек ДЗН на фоне выраженных изменений скелета. Пятый тип (синдром Шейе) отличается тем, что на фоне некоторой болезненности, тугоподвижности суставов, незначительных изменений скелета и отсутствия снижения интеллекта со стороны глаз имеются грубые изменения: помутнение роговиц выраженное (иногда буллезное перерождение). В начальной стадии помутнение локализуется в области боуменовой мембраны, а затем распространяется на все слои роговицы. Такое сочетание общих и глазных симптомов нередко приводит к ошибочному диагнозу ревматоидного артрита. При шестом типе (синдром МаротоЛами) скелетные аномалии и глазные симптомы выражены в такой же степени, как при синдроме Гурлера. Однако интеллект страдает незначительно. Важным является тот факт, что изменения глазного дна в виде отека ДЗН, отека сетчатки связаны не только с возможным повышением внутричерепного давления, но и локальным отложением кислых гликозамингликанов. Установлена прямая корреляция между глазными изменениями и состоянием обмена кислых гликозамингликанов и оксипролина. Мукополисахаридоз 7 типа (Слая болезнь) и 8 типа (Ди Ферранте синдром) по изменениям глаз сходны с 4 типом мукополисахаридоза. Глазные симптомы позволяют отдифференцировать мукополисахаридозы от гипотиреоза, полигландулярной недостаточности, рахита, ревматоидного артрита, врожденной глаукомы. Болезни, обусловленные сочетанным нарушением обмена липидов и гликозамингликанов Муколипидозы группа заболеваний, обусловленных нарушением обмена липидов и гликозамингликанов в связи с энзимопатиями. Характеризуются сочетанным накоплением кислых гликозамингликанов, сфинголипидов в клетках нервной системы и внутренних органов. Имеется клиническое сходство с мукополисахаридозами и гаглиозидозами. При маннозидозе (Оккермана болезнь) на первом году жизни появляется катаракта. При сульфатидозе глазного дна. ювенильном нистагм, слабовыраженная пигментация Муколипидоз 1 типа, липомукополисахаридоз. В 2-3 года помутнение роговицы, на глазном дне симптом вишневой косточки. появляется Муколипидоз 34 типа. На 2-году жизни выраженное помутнение роговицы, снижение зрения, косоглазие. Поражение органа зрения при нарушении обмена металлов Большую диагностическую ценность имеют изменения глаз при нарушении обмена металлов. Наиболее яркая симптоматика выявляется при гепатоцеребральной дистрофии (болезнь ВильсонаКоновалова). При этом происходит отложение меди в роговице, радужной оболочке, в хрусталике. При биомикроскопии на роговице определяется пигментированное кольцо от слабокоричневого, до зеленобурого цвета (кольцо КайзераФлейшера). Развивается помутнение хрусталика в более поздних стадиях заболевания. Еще более тяжелые изменения глаз, сопровождающиеся прогрессирующим снижением зрения, наблюдаются при синдроме Менкеса (кудрявых волос синдром). В сетчатке определяется истончение слоя нервных волокон, уменьшение количества ганглиозных клеток, замещение нервных волокон зрительного нерва глиальной тканью. Атрофия зрительного нерва и дистрофия сетчатки связаны со снижением меди и недостаточностью артериального кровотока. При нарушении обмена железа, приводящем к отложению железа в различных тканях, гемохроматозе (диабет бронзовый) наблюдается бронзовая окраска кожи век. Тяжесть век, иногда птоз вследствие миотонии развиваются при периодическом гиперкалиемическом параличе, в основном, в межприступный период. Болезни, обусловленные нарушением обмена аминокислот Цистиноз. Заболевание обусловлено ферментативным блоком в обмене цистина. Появляется в конце первого полугода жизни. У ребенка на фоне общих изменений появляется светобоязнь изза отложения цистина в виде сильно рефлектирующих кристаллов. В роговице, конъюнктиве наблюдаются дистрофические изменения, также бывают конъюнктивит, сходящееся косоглазие. На периферии сетчатки иногда наблюдается отложение пигмента. При алкаптонурии гомогентизиновая кислота не расщепляется в организме до конечных продуктов, а откладывается в конъюнктиве, склере, которые принимают при этом темносинюю окраску. На склере окрашенные участки имеют форму треугольников синего цвета, обращенных основанием к лимбу. Одно из нарушений пигментного обмена альбинизм, сопровождается дефицитом меланина в оболочках глазного яблока. Глазной альбинизм характеризуется отсутствием пигмента только в глазах; радужки слегка пигментированы, слабая пигментация глазного дна, хорошо видны хориоретинальные сосуды. С возрастом пигмент накапливается в радужке, но не в хориоидее. Наблюдаются светобоязнь, нистагм, различные аномалии рефракции. При Хсцепленном типе глазного альбинизма отмечаются нарушения цветового зрения. Радужка просвечивает только у маленьких детей. Острота зрения улучшается в течение жизни. Характерны нистагм, светобоязнь, аномалии рефракции, однако они менее выражены, чем при тирозиназонегативном альбинизме. Для всех видов альбинизма рекомендуются светозащитные очки, коррекция аномалий рефракции, при нистагме и косоглазии хирургическое лечение. Гомоцистинурия проявляется марфаноподобным синдромом: подвывих хрусталика чаще книзу, нередко катаракта, миопия, врожденная глаукома, дегенерация сетчатки, тромбозы артерий и вен. При фенилкетонурии с большим постоянством встречается голубой цвет радужки, развиваются глазодвигательные расстройства, косоглазие, амблиопия, атрофия зрительного нерва. Наследственные болезни соединительной ткани Синдром Марфана наследственная доминантная болезнь соединительной ткани, при которой нарушен синтез белка соединительнотканных волокон фибриллина, что приводит к повышению растяжимости ткани. Офтальмологические изменения встречаются в 100% случаев вне зависимости от возраста детей. Наиболее часто встречается миопия различной степени (66%), гипоплазия радужки и пигментной каймы зрачкового края (57%), эктопия хрусталиков кверху, кнутри или кнаружи различной степени (54%), изменение калибра сосудов сетчатки (34%), катаракта, зрачковая перепонка, передний эмбриотоксон (8%), косоглазие и вторичная глаукома (6%), дегенерация сетчатки и врожденная глаукома в 2% случаев. Эктопия хрусталиков вследствие надрывов, разрывов и деструкции хрусталиковых связок постоянно прогрессирует, что отражается на зрительных функциях и плохо поддается коррекции очками. Наиболее часто эктопия хрусталиков встречается в среднем школьном возрасте, носит двусторонний характер, но степень выраженности эктопии может быть различной. Прослеживается прямая корреляция между степенью глазных изменений при синдроме Марфана и обменом оксипролина, высокая экскреция которого с мочой указывает на выраженные нарушения метаболизма коллагена. При синдроме ЭлерсаДанлосаЧерногубова (наследственная мезенхимальная дисплазия), в основе которого лежит дефект коллагена, глазные изменения наблюдаются у 15% больных: голубые склеры, эктопия хрусталика, глаукома, отслойка сетчатки, ретинопатия с множественными микроаневризмами, птоз, косоглазие, легкость выворота век, кератоконус, спонтанные разрывы склеры. Глазные изменения являются ранним признаком синдрома ГрендбландСтрандберга (наследственная доминантная деструкция эластической ткани) у 50% больных. Характерно поражение сетчатки в виде красноватокоричневых извилистых полос в области диска зрительного нерва ангиоидные полосы. Иногда они могут выглядеть, как полосы желтоватого, бурого или серого цвета. На ранних стадиях заболевания по периферии сетчатки одиночные или собранные в группы пятна оранжеворозового цвета. Некоторые из них имеют блестящий белый цвет, другие пигмент по краю. В поздних стадиях заболевания дегенерация сетчатки и изменение хориоидальных и ретинальных сосудов приводят к разрыву сетчатки и ее отслойке. Лечение описанных глазных симптомов симптоматическое и хирургическое. Изменения глаз при несовершенном остеогенезе (синдроме ломких костей, голубых склер) могут быть единственным ранним симптомом заболевания. Поражение глаз характеризуется голубой окраской склер, от слабовыраженной до насыщенной. Это наиболее постоянный симптом заболевания. Часто участок склеры ближе к роговице светлее, образуется так называемое кольцо Сатурна. Нередко возникает эмбриотоксон, истончение роговицы, мегалокорнеа, пятнистость роговицы, первичная и вторичная глаукома. Брахидактилиисферафакии синдром (Вейля Марчезани синдром). Общие симптомы заболевания противоположны болезни Марфана. Изменения со стороны глаз характеризуются мелкой передней камерой в центре и глубокой по периферии, с дрожанием радужки, последняя атрофична. Хрусталик шаровидной формы, уменьшен в размерах. Хорошо видны волокна хрусталиковой связки, часто наблюдается вывих или подвывих хрусталика в переднюю камеру и стекловидное тело. Нередко развивается глаукома изза дисэмбриогенеза структур угла передней камеры. Наблюдаются пигментная дегенерация сетчатки, атрофия зрительного нерва, высокая хрусталиковая близорукость, отслойка сетчатки. Изменения органа зрения при ревматических болезнях Ревматизм системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией, вызванной bгемолитическим стрептококком группы А. Заболевание глаз при ревматизме наблюдается весьма часто от 4 до 6%, по данным различных авторов. У детей наиболее часто наблюдаются ревматические увеиты и ретиноваскулиты. Ревматический увеит может сочетаться со склеритом или возникает самостоятельно. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Иридоциклит носит диффузный негранулематозный характер с обильным серозным экссудатом и мелкими роговичными преципитатами. Течение быстрое, бурное, возможны рецидивы. Как правило, увеит начинается на фоне обострения атаки ревматизма. Так как в клинической картине увеита преобладают процессы экссудации, наступает раннее помутнение стекловидного тела. На глазном дне наблюдаются явления реактивного папиллита, отека сетчатки и ретиноваскулита. Частым симтомом поражение глаза при системной красной волчанке является ретинопатия в виде ватообразных очагов в перипапиллярной области сетчатки, в более тяжелых случаях наблюдаются кровоизлияния в сетчатку и отек зрительного нерва. У детей нередки тяжелые склериты, приводящие к перфорации и вызывающие воспаление в оболочках глаза. Исходом заболевания является атрофия глазного яблока. Своеобразные изменения глаз наблюдаются при склеродермии. Чаще всего изменяется кожа век в виде уплотнений и участков атрофии. Типичны хронические конъюнктивиты, при вовлечении в процесс слезных желез возникает сухой кератоконъюнктивит. Поражение глаз при ювенильном ревматоидном артрите наблюдается в 4070% случаев. Чаще болеют девочки. Возникает вялотекущий фибринозный иридоциклит, рано появляется катаракта и дистрофия роговиц, более выраженная по ходу глазной щели. Процесс, как правило, рецидивирует. Ежемесячный осмотр окулиста необходим каждому ребенку с ревматоидным увеитом. Лечение комплексное и длительное. В последние годы внимание клиницистов привлекает антифосфолипидный синдром, клиника которого крайне многообразна, поскольку имеет месть проявления, характерные для аутоиммунных заболеваний. Со стороны глаз характерно наличие рецидивирующего увеита, поражение сосудов сетчатки, орбиты, связанные с тромбозом. В этих случаях назначается комплексная терапия с обязательной иммуномодулирующей терапией по определенной схеме. Особенности течения увеитов у детей Особенности строения глазного яблока, как одного из ｫ забарьерных ｻ органов, состоят в том, что, например, сосудистая оболочка глаза (радужка, цилиарное тело, хориоидея) может быть одной из первых вовлечена в патологический процесс при заболеваниях ребенка различной этиологии. Воспаление сосудистой оболочки увеиты, одно из тяжелых проявлений общих детских болезней, их исходом в 25% случаев является слепота и слабовидение. Скрытое начало заболевания (особенно у детей раннего возраста), двусторонность поражения, хроническое рецидивирующее течение, частые осложнения требуют возможно более ранней диагностики, своевременного лечения и профилактики. 25летний опыт по диагностике и лечению эндогенных увеитов у детей показал, что преобладают стрепто и стафилококковые токсикоаллергические увеиты, ассоциированные с хроническими очагами инфекции (25%) и вирусные увеиты (25%). В последние годы отмечается увеличение до 24% увеитов туберкулезной этиологии. Весьма широко распространены поражения глаз при ювенильном ревматоидном артрите и реже при токсоплазмозе. Однако в последние годы четко прослеживается тенденция к уменьшению числа больных с ревматоидным и токсоплазмозным увеитом, соответственно до 9 и 3% случаев. В 2 раза чаще увеиты возникают у детей школьного возраста (до 79% случаев). Отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных увеитами среди детей 7-12 лет (56%). Соотношение количества впервые выявленных и рецидивирующих увеитов у мальчиков и девочек остается постоянным (42 и 58%, соответственно). Характерна связь этиологии увеита и возраста больного. Фокальные токсикоаллергические увеиты чаще возникают у детей 4-6 лет и 7-12 лет, вирусные увеиты преимущественно у школьников (71-86%), особенно 7-12-летних, у детей до 1 года жизни, а также и в сочетании с бактериальной инфекцией в возрасте до 3-х лет. Туберкулезные увеиты, в основном в виде токсикоаллергических, в 4 раза чаще встречаются у школьников, преимущественно в 13-15 лет, а в последнее десятилетие при урежении случаев ювенильного ревматоидного увеита у детей младшего возраста, увеличилась заболеваемость этой патологией у школьников 712 лет. Тяжесть увеитов у детей отличается билатеральным поражением глаз при первичных и рецидивирующих увеитах, соответственно в 48 и 55% случаев, что указывает на аутоиммунный характер заболевания. Характерной клинической чертой является зависимость симметричности поражения глаз от этиологии увеита: при ревматоидной этиологии у 79% больных, токсоплазмозной у 59% и смешанной у 52%. Достаточно часто двустороннее заболевание глаз наблюдается при туберкулезной (35%) и фокальной (40%) инфекции. В основном одностороннее поражение характерно для увеитов вирусной этиологии (94% случаев). Частота двустороннего поражения сосудистой оболочки увеличивается при экссудативнопролиферативном течении воспалительного процесса. В оценке тяжести воспалительного процесса имеет значение острота течения заболевания, которая коррелирует с этиологией увеита и возрастом больного. При первичном увеите в 71% случаев наблюдается острое течение процесса, в то время как при рецидивирующих увеитах преобладает подострое (69% случаев). Ведущей формой увеита у детей разного возраста является иридоциклит (75% больных). Периферический увеит наблюдается у 23-48% больных. В клинической картине преобладает поражение плоской части цилиарного тела и реже крайней периферии глазного дна (в виде полиморфных очагов и перивазатов). В процесс, как правило, вовлекается сетчатка и ДЗН в виде отека и реактивного папиллита, а также стекловидное тело. Панувеит (вовлечение всех отделов сосудистой оболочки) составляет 10-12%. Существует связь между формой поражения сосудистой оболочки, возрастом ребенка и этиологией заболевания. Наиболее часто иридоциклит наблюдается при ревматоидной (80%), вирусной (77%) и фокальной этиологии. Периферические увеиты сопутствуют токсикоаллергическим фокальным увеитам в 29% случаев, вирусным в 19%, чаще встречаются при смешанных (в основном туберкулезнобактериальных и вирусных) 35% случаев. Панувеиты выявляются у больных увеитами фокальной/стрептостафилококковой этиологии 17%, туберкулезной 13% и наиболее часто при сомнительной этиологии 27%. Хориоретиниты чаще токсоплазмозной всего наблюдаются при туберкулезной (53%), (50%), реже вирусной (4%) этиологии. Увеиты туберкулезной и токсоплазной этиологии носят как метастатический, так и токсикоаллергический характер. Метастатический туберкулезный увеит встречается редко (один случай в 23 года). Поступление детей в стационар в основном связано с рецидивами заболевания. Следует отметить, что течение рецидивов токсоплазмозного увеита сопровождалось низкими титрами специфических антител в сыворотке крови. При врожденном токсоплазмозе глазные симптомы наблюдаются у 70-80% детей, двусторонний процесс у 48%, чаще хориоретинальный. У 30% детей с врожденным токсоплазмозным увеитом наблюдается рецидив заболевания в разном возрасте. Говоря о токсоплазмозе, необходимо знать, что токсоплазмоз является причиной 30-54% случаев врожденных уродств глаза и слепоты. Среди этих больных у 16% полная потеря трудоспособности и у 35% частичная. У детей раннего возраста наблюдаются увеиты вирусной и вируснококковой этиологии: вирус простого герпеса, цитомегаловирус (неонатальные иридоциклиты, врожденные увеиты и периферические увеиты младшего возраста), в последние годы энтеровирусы (ЕСНО19, ЕСНО11 А и Б). Цитомегаловирусная инфекция является одной из наиболее частых вирусных патологий новорожденных, которая вызывает различные поражения глаз : дакриоциститы, конъюнктивиты, кератомаляцию, склерит, катаракту, хориоретинит, периваскулярные экссудаты и кровоизлияния в сетчатку, атрофию и врожденные дефекты зрительного нерва. Частота заболевания повышается после применения иммунодепрессивной и цитостатической терапии. Среди симптоматики цитомегаловирусной инфекции поражение глаз в виде хориоретинита встречается в 20% случаев. При трансплантации органов через 1230 месяцев у 1,4% больных выявляется цитомегаловирусный хориоретинит. В последнее годы вирус простого герпеса является самой распространенной вирусной инфекцией человека, инфицирование глаз возможно как непосредственно из амниотических вод, родовых путей матери, так и гематогенным или периневральным путем при генерализованной инфекции плода или новорожденного. При этом поражение глаз варьирует от конъюнктивита, кератита до увеита. Наиболее частой причиной герпеса новорожденных является ВПГ2, который вызывает более тяжелые изменения глаз, чем ВПГ1. Функциональный исход увеитов зависит от характера осложнений, удельный вес которых резко возрастает при рецидивирующем течении увеита. Ведущее место занимает перипапиллярный и макулярный отек сетчатки (67%), который может привести к необратимым дистрофическим изменениям в этих структурах глаза. Выраженное помутнение стекловидного тела встречается в 67% случаев, мембраношвартообразование в 4%. Прослеживается тенденция к быстрому развитию катаракты почти у трети больных, особенно при ювенильном ревматоидном увеите. В 15% случаев наблюдается дистрофия роговицы, также наиболее рано возникающая при ревматоидном артрите. Нередко возникают ретиноваскулиты, подтверждающие аутоиммунный характер увеита (17%), оптические невриты (6%). Почти у 1/4 больных появляется хориоретинальная дистрофия различной степени выраженности, кровоизлияния в сетчатку и частичный гемофтальм наблюдаются у 4% больных, отслойка сетчатки (2%), субатрофия глазного яблока у детей первого года жизни (3%), вторичная глаукома, особенно у детей раннего возраста, (6%) и др. Лечение увеитов проводится в стационарных условиях, при этом сроки клинического и истинного выздоровления нередко не совпадают. Эти данные подтверждаются комплексными клиниколабораторными исследованиями, включающими изучение процесса перекисного окисления липидов; антиоксидантных резервов организма, уровня глюкокортикоидов, изменения фракций кислых гликозамингликанов и др. Лечение включает купирование активного воспалительного процесса, лечение хронических очагов инфекции, реабилитационные мероприятия, направленные на повышение зрительных функций и ликвидацию осложнений, предупреждение рецидивов заболевания. Учитывая тяжесть поражения глаз при увеитах и увеличение заболеваемости увеитами у детей в 5 раз за последние годы, внимание к этой патологии со стороны врачейпедиатров должно быть особенно усилено в плане оказания своевременной специализированной помощи. Изменения глаз при инфекционных заболеваниях При кори симптом светобоязни, легкой конъюнктивальной инъекции глазного яблока возникает на второй день заболевания, являясь предвестником сыпи. У некоторых больных можно обнаружить на конъюнктиве век пятна типа КопликаФилатова. На 4-5 день болезни наряду с высыпаниями на коже отмечается усиление светобоязни, появляется блефароспазм, слизистое отделяемое из глаз. При осмотре наблюдается значительная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. В связи со значительным блефароспазмом и отеком конъюнктивы ухудшаются условия питания роговицы, что приводит у маленьких и ослабленных детей к появлению в 75% в ее поверхностных слоях мелких инфильтратов и эрозий, окрашивающихся флюоресцеином. Поскольку заболевание снижает реактивность организма ребенка, в период реконвалесценции может произойти обострение скрофулезных поражений глаз или присоединение вторичной инфекции в виде рецидивирующих ячменей, язвенных блефаритов, конъюнктивитов и язв роговицы. В редких случаях при кори наблюдаются изменения на глазном дне в виде невритов зрительного нерва, кровоизлияний и псевдоальбуминурических ретинитов. Начиная с первых дней заболевания, следует промывать глаза ребенка раствором фурацилина, закапывать рыбий жир с витамином А, 0,01% раствор рибофлавина и использовать 1% синтомициновую эмульсию. Коклюш характеризуется появлением кровоизлияний под конъюнктиву, реже в сетчатку. Если имеются кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку, то появляется экзофтальм (за счет судорожного кашля, токсического поражения сосудов эндотоксином палочки БордеЖангу). Глазные симптомы при скарлатине появляются одновременно с повышением температуры. У детей наблюдается нерезко выраженная гиперемия конъюнктивы век, легкая поверхностная инъекция глазных яблок, слизистое отделяемое из конъюнктивального мешка. Осложнения со стороны роговицы встречаются только у ослабленных детей в виде язв роговицы, вызванных гемолитическим стрептококком, или фликтенулезного кератита. У маленьких ослабленных детей изредка встречаются пленчатые конъюнктивиты. Лечение скарлатинозных конъюнктивитов заключается в промывании глаз раствором фурацилина, закапывании 20% раствора сульфациланатрия. При поражении роговицы дополнительно применяют витаминные капли и 1% синтомициновую эмульсию. Поражение глаз при ветряной оспе проявляется симптомами подострого конъюнктивита, высыпаниями характерных ветряночных пустул по краям век, на конъюнктиве и у лимба. После вскрытия пузырьков на их месте появляются язвочки, оставляющие после себя на конъюнктиве нежные поверхностные рубчики круглой формы. В редких случаях тяжелого течения заболевания и у ослабленных детей наблюдаются кератиты по типу метагерпетического или дисковидного, ириты и хориоретиниты. Лечение состоит в закапывании в глаза раствора фурацилина, сульфациланатрия, при поражении роговицы ацикловира, витаминных капель и мазей, смазывании пустул на коже век 1% раствором бриллиантовой зелени. При вакцинации возможно занесение детьми оспенного детрита на конъюнктиву и кожу век.