На правах рукописи ЛАРИЧЕВ Дмитрий Валерьевич НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
advertisement
На правах рукописи ЛАРИЧЕВ Дмитрий Валерьевич НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московский государственный медико-стоматологический университет” (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ДИБИРОВ Магомед Дибирович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор СТОЙКО Юрий Михайлович ПЕТУХОВ Виталий Анатольевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития Защита состоится «___»___________2010г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития Российской Федерации. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «___»_______________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор УРТАЕВ Б.М. 3 Список сокращений: КДО – конечный диастолический объем (мл) КДР – конечный диастолический размер (мм), КСО – конечный систолический объем (мл) КСР – конечный систолический размер (мм), ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия, ЛЖ – левый желудочек, ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов, ПЖ – поджелудочная железа, ПМ – показатель микроциркуляции (перф. ед.), ПОЛ – перекисное окисление липидов, СС – сальниковая сумка, ФВ – фракция выброса (%) ЭХО-КГ – эхокардиография, n – количество обследованных больных, р – коэффициент достоверности, Δ% - процент изменения показателя по отношению к исходу, * - достоверность менее 0,05, ** - достоверность менее 0,01, *** - достоверность менее 0,001 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Острый панкреатит (ОП) относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится около 10% ургентной патологии органов брюшной полости. В структуре основных нозологических форм хирургических стационаров Москвы больные с острым панкреатитом традиционно занимают третье (25%) место после острого холецистита (28%) и острого аппендицита (26%). По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости (Савельев В.С. и соавторы, 2004; Ярема И.В. и соавторы, 2003; Lankisch P.G. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998). Эндогенная интоксикация и, как следствие этого, расстройства макро- и микрогемодинамики являются основными звеньями патогенеза при различных формах ОП, определяют тяжесть течения и прогноз заболевания. Токсическое воздействие на организм оказывают активизированные панкреатические и лизосомальные ферменты, калликреин - кининовая система, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы, активация ПОЛ. Одним из уровней реализации патологических эффектов панкреатогенной токсемии являются генерализованные макро- и микроциркуляторные нарушения, которые лежат в основе развития синдрома полиорганной недостаточности при ОП. Гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все периоды заболевания. Так, для панкреатогенного шока характерны такие генерализованные расстройства кровообращения, как транзиторная гипертензия, сменяющаяся стойкой гипотонией, повышение вязкости крови, за счет дефицита объема циркулирующей плазмы, обусловленное экссудацией жидкости в серозные полости и клетчатку забрюшинного пространства. Наиболее же глубокие изменения при остром панкреатите происходят на уровне микроциркуляторного русла. Они характеризуются замедлением линейной скорости кровотока, агрегацией и стазом форменных элементов крови, повышением проницаемости сосудов. Микроциркуляторные нарушения носят генерализованный характер, имеют определенную стадийность и, как правило, детерминированы формой панкреатита и тяжестью деструктивных изменений в железе. Грубые изменения 5 микроциркуляции приводят к гипоксии тканей, извращению тканевого обмена и являются одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности. ОП по данным Г.П. Гидирима в 60,8 - 96,5% наблюдений сопровождается внеорганными осложнениями, связанными с ферментной токсемией и системной микроангиопатией. Однако отсутствие до недавнего времени простого, доступного, объективного метода исследования тканевой перфузии затрудняло как оценку исходных нарушений на уровне микроциркуляции, так и возможность контроля над эффективностью проводимой терапии. Широко использовавшиеся в науке и клинической практике ангиография, артериоангиосканирование, магнитная флоуметрия, реоплетизмография не позволяют получить точной количественной оценки капиллярного кровотока. Цель исследования Изучить особенности нарушений периферической и центральной гемодинамики с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и эхокардиографии при различной степени тяжести острого панкреатита. 1. 2. 3. 4. Задачи исследования Определить типы нарушения микроциркуляции у пациентов с острым панкреатитом различной степени тяжести и их динамику на фоне терапии. Выявить особенности центральной гемодинамики и морфофункциональные характеристики сердца методом ЭХО-КГ у пациентов с острым панкреатитом различной степенью тяжести и ее взаимосвязь с периферической гемодинамикой. Оценить возможность использования методик ЛДФ и ЭХО-КГ в качестве дополнительных критериев диагностики, прогноза и эффективности проводимой терапии у больных с острым панкреатитом. Выработать медикаментозные пути коррекции выявленных нарушений периферической и центральной гемодинамики при остром панкреатите. Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных с ОП в зависимости от тяжести течения прогрессируют нарушения в системе микроциркуляторного русла. 6 2. Изменения и тяжесть нарушений центральной гемодинамики прямопропорциональны степени выраженности эндотоксикоза и тяжести ОП. 3. Динамическое исследование показателей микроциркуляции с оценкой типов микроциркуляции методом ЛДФ, а также исследование показателей центральной гемодинамики методом ЭХО-КГ, в процессе лечения больных с ОП, объективизируют эффективность проводимой терапии и являются дополнительными критериями диагностики и прогноза заболевания. 4. Назначение антагонистов кальция, антикоагулянтов и антиоксидантов у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ОП положительно влияет на клиническое течение заболевания, улучшая нарушенные показатели микроциркуляции и центральной гемодинамики. Научная новизна исследования Проведено комплексное обследование больных острым панкреатитом различной степени тяжести с оценкой центральной и периферической гемодинамики. Впервые будет проведен анализ нарушений периферической и центральной гемодинамики в зависимости от тяжести панкреонекроза и эндотоксикоза с использованием лазерной допплеровской флоуметрии и ЭХО-КГ, и будут предложены методы коррекции выявленных нарушений. Практическая значимость работы Полученные данные позволяют оценить значимость нарушений в системе микроциркуляторного русла и центральной гемодинамики в зависимости от степени тяжести ОП, а также расширить возможности его ранней диагностики и патогенетической терапии. На основании выявленного положительного влияния антагонистов кальция, антикоагулянтов и антиоксидантов на клиническое течение заболевания, состояние микроциркуляции, показатели ЭХО-КГ у лиц с ОП среднетяжелого и тяжелого течения, предложено широкое применение вышеуказанных препаратов у данной категории больных. Доказана значимость исследования ЛДФ и ЭХО-КГ в медицинской практике, как дополнительных критериев диагностики, 7 прогноза заболевания и эффективности проводимой терапии у больных с ОП. Внедрение результатов работы в практику Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных острым панкреатитом в хирургических и реанимационном отделений Московской городской клинической больницы № 50. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах хирургических болезней и клинической ангиологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, а также анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва, 2008; II съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием. Пятигорск, 2009; Межкафедральном научно – практической конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии № 2, урологии, клинической фармакологии и внутренних болезней, патологической анатомии, лаборатории иммунологии МГМСУ от 06 ноября 2009 года. Публикации по материалам диссертации По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 6 работ, в том числе 2 работы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Объем и структура диссертации Диссертационная работа представлена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, 3 глав, отражающих собственные результаты исследования 8 и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 1 клинический пример. Перечень использованной литературы состоит из 245 наименований, среди которых 143 отечественных и 102 иностранных источников, в том числе работы последних лет. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии (заведующий кафедрой - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д.) ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития на базе ГКБ № 50 (главный врач – к.м.н. Морозов В.А.) СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Основу работы составили данные, полученные при обследовании и анализе 80 больных с различными формами ОП. Среди обследованных больных было 66 мужчин и 14 женщин. Возраст пациентов колебался от 19 до 82 лет, составляя в среднем 45,4±9,2 лет. Отбор больных проводился по результатам собранных жалоб, данных анамнеза, объективных и лабораторных обследований. Распределение больных по группам основано на системе SAPS II (1993 год), которая состоит из 15 клинико-лабораторных критериев, каждый из которых оценивается от 0 до 26 баллов. Имеется прямая корреляционная связь между количеством баллов и частотой летальностью: минимальный балл 0, максимальный балл 160, более 50 баллов – прогноз неблагоприятный, более 90 баллов – максимальный уровень летальности. Все больные нами были разделены на 3 группы: I группа (легкое течение ОП) – составляет 020 баллов по шкале SAPS II (прогнозируемый процент летальности 0-10%), II группа (среднетяжелое течение) – 21-50 баллов (прогнозируемый процент летальности 11-25%), III группа (панкреонекроз) – 51 балл и выше (прогнозируемый процент летальности 26-80%). Подобное деление связано и с различными подходами к лечению по мере утяжеления состояния при ОП. В таблице 1 представлено распределение больных по степеням тяжести шкалы SAPS II. 9 Таблица 1 Распределение больных по группам, основанное на системе SAPS II № Клинические группы Абсолютное % число 1 Легкое течение 42 52,5 (0-20 баллов) 2 Среднетяжелое течение 27 33,8 (21-50 баллов) 3 Тяжелое течение 11 13,7 (панкреонекроз) (51 балл и выше) 80 100 Итого Согласно вышеприведенной таблице, самый прогностически неблагоприятный контингент больных – это пациенты с инфицированным панкреонекрозом III группы. Выбор метода лечения и последовательность проведения различных его видов определялся тяжестью ОП. У пациентов I и II группы (деление по шкале SAPS II) лечение начинали с консервативных мероприятий, при панкреонекрозе больным было показано оперативное вмешательство. Лечение легкой формы ОП осуществляли в хирургическом отделении, при тяжелом течении – в условиях хирургической реанимации. Консервативное лечение включало (I группа): устранение болевого синдрома (введение спазмолитиков и анальгина 50% в/м 4 раза в сутки, при необходимости 2% раствор промедола 1 мл в/м 1-3 раза в сутки, в/в инфузия глюкозно-новокаиновой смеси 400 мл). Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе (голод, аспирации желудочного содержимого, холод на живот, инъекции 0,1% раствора атропина по 0,5 мл 2 раза в сутки (атропин не применяли у лиц старше 60 лет). Антигистаминные препараты: пипольфен 2,5% раствор по 2 мл 2 раза в сутки или супрастин 2% по 1 мл; димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз; 1% хлорид кальция 100 мл в сутки в/в). У пациентов II группы к вышеуказанной терапии подключали с целью улучшения кровообращения и обмена веществ в поджелудочной железе: трентал 10 – 15 мл, клексан 40,0 мг в сутки, реополиглюкин в/в 400 мл, а также АТФ, витамины группы В и С. С целью улучшения микроциркуляции и купирования болевого 10 синдрома к ранее использованной базисной терапии во II и III группах подключался антагонист кальция - нифедипин в средней суточной дозе 20 мг и антиоксиданты (мексидол). Всем пациентам назначались ингибиторы секреции поджелудочной железы с момента заболевания в течение 5 суток Октреотид 0,1 — 3 раза в сутки подкожно. При развитии отечной формы панкреатита на фоне желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, в первую очередь устраняли гипертензию во внепеченочных желчных путях. У 37% больных из основной группы в 1-2 сутки от момента поступления выполнили холецистостомию под контролем УЗИ или лапароскопическим способом, у 14% больных были удалены конкременты из холедоха, что позволило быстро купировать приступ панкреатита. У 9,4% больных при наличии острого калькулезного холецистита проводили этапное лечение (холецистостомия + холецистэктомия в срочном или отсроченном порядке). Больных с деструктивным и инфицированным панкреатитом (III группа) лечили в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лечебные мероприятия включали: создание физиологического покоя, обеспечение адекватного кровоснабжения тканей, благодаря увеличению сердечного выброса, коррекции гиповолемии (коллоиды, кристаллоиды, инфукол), трансфузии альбумина, свежезамороженной плазмы, улучшение микроциркуляции — клексан, пентоксифилин (трентал), коррекцию процессов катаболизма — аминокислоты 1,5 г/кг/сут., углеводы 5 г/кг/сут., липофундин 1 г/кг/сут. Подавление внешней секреторной функции ПЖ — октреотид 0,1 — 3 раза в сутки, квамател 40-80 мл в сут., борьбу с эндотоксикозом — форсированный диурез, при эндотоксикозе 2-3 степени — экстракорпоральные методы детоксикации (программированный плазмаферез или гемофильтрацию). Всем больным при поступлении вводили антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики гнойно-некротических осложнений, в режиме деэскалации (например, карбапенемы – тиенам 0,5 мг х 4 раза, либо меронем 1,0 мг х 2 раза, или фторхинолоны в комбинации с метронидазолом и флуконазолом). После получения результатов бактериологического исследования антибиотикотерапию корректировали назначением препаратов направленного действия. 11 Всем больным с распространенным и крупноочаговым инфицированным панкреонекрозом в сроки от 10 до 20 суток заболевания проводили иммунокоррегирующую терапию, с учетом выявленных изменений в иммунном статусе. С этой целью использовали Т-активин и человеческий иммуноглобулин в течение 5 дней. Всем больным с распространенным и крупноочаговым панкреонекрозом проводили раннее энтеральное питание через назоеюнальный зонд. В качестве «стартового» режима капельно вводили глюкозосолевые растворы со скоростью 50-70 мл/час, это позволили добиться раннего восстановления перистальтики кишечника и снижения давления в просвете двенадцатиперстной кишки, после чего вводили питательные смеси (пептамен, нутрен). Всем пациентам проводилось комплексное обследование: 1. Исследование уровня амилаза в сыворотке крови проводили с помощью автоанализатора. 2. Эхокардиографическое исследование проводилось в двухмерном и М – модальном режимах на универсальном эхокардиографе с допплеровской приставкой «SIGMA – 44» фирмы Kontron Inst. (Франция). 3. Состояние микроциркуляции изучалось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). 4. Для изучения анатомо-морфологических изменений при ОП проводили Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) аппаратом фирмы «Fujion» EVEW – 88A. 5. УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны было проведено аппаратом HP SONOS 100. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel 7,0 для Microsoft и программы для статистического анализа данных в среде Windows SPSS 11, предусматривающих возможность параметрического и непараметрического анализа. При проведении параметрического анализа использовался парный критерий t Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ выполнялся по методу Пирсона. 12 Результаты исследования и их обсуждение При исследовании тканевой перфузии у больных ОП мы установили: нормоциркуляторный тип микроциркуляции до начала терапии отсутствовал у пациентов всех трех групп, что указывает на то, что при всех формах ОП имеют место изменения в системе микроциркуляторного русла той или иной степени тяжести. При проведении лазерной допплеровской флоуметрии у исследуемых пациентов были выявлены следующие гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ) (таблица 2). Таблица 2 Гемодинамические типы микроциркуляции (%) у больных ОП Гемодинамические типы Спастический Спастикогиперемический Спастикостазический Застойный Гиперемический I группа n=42 36 36 II группа n=27 33 40 III группа n=11 6 21 28 17 53 0 0 7 3 20 0 У пациентов I группы преобладающими являлись спастический и спастико-гиперемический гемодинамические типы микроциркуляции, что говорит о преобладании нейрогенного компонента и соответственно явлений спазма. Аналогичная ситуация отмечается и среди пациентов II группы. Преобладание этих двух типов микроциркуляции свидетельствует в пользу усиления кровотока в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в начальную стадию развития патологического процесса в поджелудочной железе, и, по-видимому, данные изменении следует рассматривать, как один из защитных рефлекторных механизмов на повреждение органа. По мере усиления воспалительных явлений в поджелудочной железе развивается паралитическое расширение сосудов, что фиксируется как гиперемический тип микроциркуляции, на долю которого у больных II группы пришлось – 3%. Данный тип является неблагоприятным, так происходит внутрисосудистая агрегацией эритроцитов и снижение их деформации в потоке, нарушения функции тромбоцитов и локальный стаз в микрососудах, что еще больше усугубляет кровоток в железе и в окружающих тканях и 13 замыкает порочный круг и требует обязательного назначения дезагрегантов и других групп препаратов, улучшающих кровоток в системе микроциркуляции. У пациентов III группы спастико-стазический вариант зафиксирован в 53% случаев, который свидетельствует о прогрессирующих нарушениях в системе периферической гемодинамики по мере утяжеления заболевания. И выявлен самый тяжелый и прогностически неблагоприятный тип микроциркуляции – застойный (20%), свидетельствующий о снижении роли активных и увеличении роли пассивных механизмов микроциркуляции, который фиксируется только у пациентов с панкреонекрозом. Явления застоя быстро приводят к повреждению нейроэндокринная функции эндотелия и развитию эндотелиальной дисфункции с активацией индуцибельной изоформы синтазы оксида азота - NOS (iNOS) в результате транскрипции ядерного фактора kарра - β под действием провоспалительных цитокинов и эндотоксинов, что в конечном итоге ведет к лавинообразному синтезу оксида азота – NO, мощного вазодилататора, который начинает оказывать свое цитотоксическое действие, что, по всей видимости, и происходит при развитии панкреонекроза. Анализируя показатели микроциркуляции, можно сделать вывод о том, что изменения в виде снижения роли активных и увеличения роли пассивных механизмов регуляции микроциркуляции, уменьшении вазомоторной активности микрососудов и резерва капиллярного кровотока, нарастания эндотелиальной дисфункции происходит по мере прогрессирования ОП: для пациентов I и II групп основным патофизиологическим механизмом является возрастание нейрогенного компонента в регуляции микрососудов и повышение их тонуса, а для пациентов III группы характерно присоединение застойных явлений в венулярном звене и возрастание роли пассивной модуляции, направленной на разгрузку этого звена. На фоне проводимой комплексной терапии ОП отмечалось уменьшение процента тяжелых форм нарушений микроциркуляции и их трансформация в менее тяжелые (таблица 3). 14 Таблица 3 Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) у больных с ОП на фоне лечения I группа II группа Гемодинамические типы До лечения Спастический Спастикогиперемический Спастикостазический Застойный Гиперемический Нормоциркуляторный 36 36 31 30 33 40 28 24 0 0 0 0 12 3 После До После лечения лечения лечения III группа До лечения После лечения 22 46 6 21 4 35 17 9 53 31 7 3 0 2 16 5 20 0 0 6 24 0 Так у больных I группы, где преобладающим гемодинамическим типом микроциркуляции являлся спастический, на фоне лечения количество пациентов с данным типом микроциркуляции уменьшилось на 5%, а у пациентов II группы – на 11%. Данные изменения свидетельствуют об уменьшении спастических явлений, локальном улучшении кровотока в железе. Происходила коррекция патологических спастико-гиперемических и спастико-стазических типов микроциркуляции в менее тяжелый – гиперемический (появление в 12 % у больных I группы, увеличение на 13 % у пациентов II группы и появление в 24 % случаев у пациентов III группы), а также отмечено появление нормоциркуляторного типа, причем в большем проценте случаев у пациентов II группы (5%). Эти данные коррелировали и с динамикой клинического состояния на фоне терапии - так больший процент хорошей клинической эффективности был нами отмечен у пациентов II группы – 61,5%, что можно объяснить включением в стандартную терапию антагониста кальция – нифедипина, который вызывал расширение периферических кровеносных сосудов, что обуславливало уменьшение ОПСС и, следовательно, уменьшение нагрузки на сердце, улучшение микроциркуляции во внутренних органах, в частности, и в поджелудочной железе. У пациентов II и III группы соответственно в 2 и 6% случаев сохранялся застойный тип микроциркуляции (сюда вошли 3 15 пациента, у которых наступил летальный исход, и клиническая эффективность была признана как неудовлетворительная – 1 пациент из II группы и 2 пациента из III группы). Нами был сделан вывод о низкой эффективности проводимой терапии - несмотря на адекватное оперативное пособие, применение всех методов детоксикационной терапии, антисекреторных средств и ингибиторов протеаз, по данным ЛДФ сохранялись тяжелые расстройства в системе микроциркуляторного русла, которые не претерпели динамики в ходе лечения. Изучение гемодинамических изменений при ОП имеет, на наш взгляд, важное значение, как для оценки тяжести заболевания, так и для определения основных направлений терапевтического воздействия. У пациентов I группы, все гемодинамические параметры были в пределах нормы. Оценка состояния миокарда при ОП показала наличие ряда изменений показателей состояния левого желудочка (таблица 4). Таблица 4 Особенности параметров центральной гемодинамики у больных с ОП (левый желудочек) II группа n=27 Δ% n=11 Δ% Показатели I группа n=42 КДР, мм 45,1±2,3 46,1±3,2 +2,2 48,3±1,6 +7,1 КСР, мм 31,3±2,5 33,2±2,4 +6,1 36,3±1,3* +16,0 КДО, мл 120±11,3 122,4±15,3 +2,0 126,7±12,5 +5,6 КСО, мл 33,4±2,1 35,9±4,0 +7,5 36,0±4,2 +7,8 ФВ % 59,9±5,0 64,1±4,2 +7,0 51,3±5,8 -14,3 LVET, мс IVRT, мс 0,32±0,04 65,3±10,2 0,33±0,08 69,4±3,1 +3,1 +6,3 0,36±0,07 74,2±3,6 +12,5 +13,6 IVCT, мс 72,3±3,1 64,3±4,2 -11,1 61,1±4,1* -15,5 DTE, мс 191±20,2 180,2±16,3 -5,6 168,0±19,6 -12,0 Примечание: * р<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 (по сравнению с I группой) Δ% - по сравнение с пациентами I группы В частности, у пациентов III группы установлено статистически достоверное увеличение конечного систолического размера на 16,0% 16 (р<0,05), наблюдалась тенденция к увеличению конечного диастолического размера, по сравнению с пациентами I группы, у которых все гемодинамические параметры были в пределах нормы. Была отмечена тенденция к возрастанию конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка сердца у пациентов II и III группы, по сравнению с пациентами I группы, отмечены также разнонаправленные сдвиги показателей времени изоволюмического сокращения и расслабления левого желудочка IVRT и IVCT (в большей степени динамика отмечена у пациентов III группы, у которых и клинически имеются более выраженные нарушения гемодинамики, вплоть до развития шока). У пациентов II группы по сравнению с I группой, отмечалось компенсаторное повышение фракции изгнания ЛЖ, что полностью коррелирует с показателями микроциркуляции: на периферии у них преобладал спастический и спастико-гиперемический типы микроциркуляции - 33% и 40% соответственно, что свидетельствует в пользу усиления кровотока в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в начальную стадию развития патологического процесса в поджелудочной железе, и, по-видимому, данные изменения следует рассматривать, как один из защитных рефлекторных механизмов на повреждение органа с целью улучшения в нем кровотока. То есть, можно сказать, что формируется гиперкинетический тип кровообращения, с компенсаторным повышением сердечного выброса и ЧСС. Противоположная ситуация наблюдается у пациентов III группы – у них отмечается снижение ФВ ЛЖ по сравнению с пациентами I группы. Таким образом, можно сделать вывод, что по мере прогрессирования ОП с возможным формированием панкреонекроза и вследствие этого развитие эндогенной интоксикации, изменяются структура и функции сердца, нарастают изменения сократительной функции миокарда, происходит перестройка общей гемодинамики с превалированием гипокинетического типа, что приводит к формированию на периферии стазических и застойных явлений, что также подтверждается данными ЛДФ. Клинически можно наблюдать стойкую гипотонию, тахикардию. Можно предположить, что идет развитие дистрофии миокарда в связи с эндотоксикозом. Изучение параметров внутрисердечной гемодинамики и ее взаимосвязь с микроциркуляторным руслом, являлось одной из актуальных задач нашего исследования, так как своевременная 17 диагностика нарушений систолической и диастолической функций левого желудочка у пациентов с ОП и их возможная медикаментозная коррекция, будут способствовать в свою очередь и улучшению показателей микроциркуляции и соответственно поддержанию кровотока в поджелудочной железе на фоне воспаления. При проведении ЭГДС нами было установлено, что по мере прогрессирования заболевания и утяжеления ОП, увеличивалось количество больных с эрозивно-язвенными поражениями. Больший процент встречаемости эрозивно-язвенных поражений у пациентов II и III групп свидетельствует о тяжелом вторичном нарушении микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, на фоне развития эндотоксикоза при панкреонекрозе. УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны было проведено всем пациентам как диагностический метод при поступлении, а также как метод контроля эффективности проводимой терапии. Ультразвуковая картина у пациентов II и III групп, в отличие от пациентов I группы, была более разнообразней. У пациентов II группы контуры органа были четкими, реже – нечеткими. В паренхиме железы определяли гипо- и анэхогенные мелко- и крупноочаговые участки неправильной формы. Размеры железы значительно превышали норму. Контуры ПЖ были неровными, паренхима органа – крайне неоднородная. При распространенном панкреонекрозе (пациенты III группы) отмечали значительное увеличение железы, контуры ее были нечеткими. Эхоструктура ПЖ была гиперэхогенна, на фоне чего в ряде случаев отмечали более плотные очаги. Инфильтрат охватывал весь объем СС, парапанкреатическую клетчатку, окружающие ткани. Определялась свободная жидкость в СС, единичные прослойки жидкости в брюшной полости. В данном случае, прослеживается прямая корреляционная связь между изменениями центральной и периферической гемодинамики, и патологическими изменениями, выявленными во время ультразвукового исследования поджелудочной железы и окружающих тканей. Анализируя состояние микроциркуляторного русла, мы сделали вывод, что на фоне проводимой комплексной терапии ОП отмечалось 18 уменьшение процента тяжелых форм нарушений микроциркуляции и их трансформация в менее тяжелые. Так у больных I группы, где преобладающим гемодинамическим типом микроциркуляции являлся спастический, на фоне лечения количество пациентов с данным типом микроциркуляции уменьшилось на 5%, а у пациентов II группы – на 11%. Данные изменения свидетельствуют об уменьшении спастических явлений, локальном улучшении кровотока в железе. Происходила коррекция патологических спастико-гиперемических и спастико-стазических гемодинамических типов микроциркуляции в менее тяжелый – гиперемический, а также отмечено появление нормоциркуляторного типа, причем в большем проценте случаев у пациентов II группы. Эти данные коррелировали и с динамикой клинического состояния на фоне терапии - так больший процент хорошей клинической эффективности был нами отмечен у пациентов II группы – 61,5%, что можно объяснить включением в стандартную терапию антагониста кальция – нифедипина, который вызывал расширение периферических кровеносных сосудов, что обуславливало уменьшение ОПСС и, следовательно, уменьшение нагрузки на сердце, улучшение микроциркуляции во внутренних органах, в частности, и в поджелудочной железе. Это доказывается и появлением в большем проценте случаев гиперемического типа микроциркуляции и увеличение процента спастико-гиперемического типа у пациентов II и III групп, которые получали нифедипин, по сравнению с пациентами I группы. При анализе показателей микроциркуляции пациенты II и III группы, исходно имевшие более тяжелые нарушения в микроциркуляторном русле, на фоне лечения достигли более выраженной положительной динамики. Возможно, это связано с назначением нифедипина, о котором можно говорить как о препарате корригирующего действия на показатели микроциркуляции, что связано с увеличением перфузии и уменьшением ишемии тканей, регрессией застойных и стазических явлений, улучшением функции эндотелия. Исследование динамики показателей центральной гемодинамики у больных с ОП в процессе фармакотерапии показало, что отмечается снижение показателей КДР и КСР у пациентов всех трех групп, но статистически значимое уменьшение КСР на 12,1% 19 имелось у пациентов III группы (р<0,05), где изначально изменения были более выражены (таблица 5). Таблица 5 Динамика параметров центральной гемодинамики у больных с ОП на фоне лечения (левый желудочек) Данные ЭХО-КГ I группа II группа До После Δ% лечения лечения III группа До лечения После лечения Δ% До лечения После лечения Δ% КДР, мм КСР, мм КДО, мл КСО, мл ФВ % 45,1± 2,3 44,1± 2,4 -2,2 46,1± 3,2 44,8± 3,1 -2,8 48,3± 1,6 46,7± 1,2 -3,3 31,3±2,5 31,1±1,9 -0,6 33,2±2,4 31,8±3,1 -4,2 36,3±1,3 31,9±0,9* -12,1 120±11,3 116,6±8,4 -2,8 122±15,3 117,4±8,6 -4,1 127±12,5 122,1±9,9 -3,6 33,4±2,1 31,9±1,7 -4,5 35,9±4,0 33,8±5,8 -5,8 36,0±4,2 35,5±8,8 -1,4 59,9±5,0 61,1±3,3 +2,0 64,1±4,2 61,3±2,8 -4,4 51,3±5,8 54,2±2,9 +5,6 LVET, мс IVRT, мс IVCT, мс DTE, мс 0,3±0,04 0,31±0,06 -3,1 0,33±0,08 0,32±0,07 -3,0 0,36±0,07 0,34±0,03 -5,5 65±10,2 64,1±4,7 -1,8 69,4±3,1 66,2±4,4 -4,6 74,2±3,6 67,3±5,4 -9,3 72,3±3,1 72,9±1,2 +0,8 64,3±4,2 70,9±6,6 +10,3 61,1±4,1 63,2±2,2 +3,4 191±20,2 193±11,4 +1,4 180±16,3 189,7±7,8 +5,3 168±19,6 179,4±9,2 +6,8 Примечание: * р<0,05 Изменения параметров ультразвукового исследования сердца у пациентов I группы были малозначимы, так как изначально были в пределах нормальных значений. Как видно из вышеприведенных данных, в целом, изменения показателей центральной гемодинамики были статистически незначимые. Все же больные II и III группы с исходно более высоким баллом по шкале SAPS II, у которых имелись и более серьезные нарушения внутрисердечной гемодинамики, достигли и более выраженной положительной динамики на фоне лечения по данным ЭХО-КГ. Проведение комплексной терапии ОП приводило и к постепенной нормализации лабораторных показателей, что 20 коррелировало с клиническим улучшением состояния больных, особенно у пациентов I и II групп, где исходно изменения были более выражены. Это можно попытаться объяснить и включением в комплексную терапию у этих пациентов нифедипина, который, как известно, обладает антиоксидантным действием, ингибирует перекисное окисление липидов в клеточных мембранах, улучшает опосредованно реологические свойства крови, улучшая кровоток во внутренних органах, которые и являются мишенями при панкреатогенном шоке. В ходе проводимой терапии эндоскопическая картина также претерпевала положительную динамику: к 14 дню терапии отмечалось полное рубцевание эрозивных процессов у пациентов всех трех групп. Острые язвенные дефекты полностью зарубцевались у пациентов I и II групп, у 1 пациента III группы. В связи с боле тяжелыми расстройствами микроциркуляции у пациентов III группы, длительность репаративных процессов у них увеличивалась. Результаты наших наблюдений показали, что на фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика и при УЗИ исследовании: происходит уменьшение размеров ПЖ у пациентов всех трех групп, но их нормализация наступает лишь у пациентов I группы. В данном случае, прослеживается прямая корреляционная связь между изменениями центральной и периферической гемодинамики, и патологическими изменениями, выявленными во время ультразвукового исследования поджелудочной железы и окружающих тканей: при нарастании изменений сократительной функции миокарда, с превалированием гипокинетического типа, приводящего к формированию на периферии стазических и застойных явлений, что подтверждается данными ЛДФ, усугубляются и патологические изменения в поджелудочной железе с грубыми ее изменениями (увеличение размеров, неровность контуров, отек парапанкреатической клетчатки, наличие жидкости в СС), в связи с нарушением поступления кислорода к ПЖ, синтезу цитокинов и развитию эндотелиальной дисфункции с лавинообразным синтезом оксида азота, за счет активизации i-NOS, что еще больше усугубляет застойно-стазические явления на микроциркуляторном уровне. Таким образом, если бы к терапии не подключались сосудистые и кардиопротективные препараты, то замыкался бы порочный круг. 21 Такими препаратами, в нашем случае, явились нифедипин, фраксипарин и мексидол, которые получали пациенты II и III групп. Обобщая все вышеизложенное, можно сделать вывод, что включение антагонистов кальция, антикоагулянтов и антиоксидантов в комплексную терапию больных ОП, приводит не только к положительным изменениям показателей центральной гемодинамики, но и что крайне важно отметить, оказывает положительное влияния на показатели микроциркуляции. Методы ЛДФ и ЭХО-КГ у больных с ОП, могут быть предложены для изучения показателей периферической и центральной гемодинамики в условиях клиники, как простые и доступные, в качестве дополнительных прогностических критериев течения и исхода данного заболевания. ВЫВОДЫ 1. У больных с ОП по мере прогрессирования воспалительного процесса отмечается ухудшение показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики, что доказывается проведением методик лазерной допплеровской флоуметрией и эхокардиографией. 2. Пациентов с ОП по мере тяжести состояния наиболее рационально разделить на 3 группы по шкале SAPS II: I группа (легкое течение ОП) – составляет 0-20 баллов (прогнозируемый процент летальности 0-10%), II группа (среднетяжелое течение) – 2150 баллов (прогнозируемый процент летальности 11-25%), III группа (панкреонекроз) – 51 балл и выше (прогнозируемый процент летальности 26-80%). 3. У пациентов I и II групп по шкале SAPS II преобладающими в системе микроциркуляции являются спастический и спастикогиперемический гемодинамические типы микроциркуляции, а по мере утяжеления ОП на первое место выходит спастико-стазический вариант (53%). У пациентов с тяжелым панкреонекрозом (III группа) выявлен самый тяжелый и прогностически неблагоприятный тип микроциркуляции – застойный (20%), что свидетельствующий о снижении роли активных и увеличении роли пассивных механизмов микроциркуляции. 4. У пациентов I группы все гемодинамические параметры находятся в пределах нормы и они не нуждаются в коррекции микрои макрогемодинамики. У пациентов II группы формируется гиперкинетический тип кровообращения с компенсаторным повышением сердечного выброса и ЧСС. При тяжелом 22 панкреонекрозе (пациенты III группы) уменьшается сократительная функция миокарда, происходит перестройка общей гемодинамики с превалированием гипокинетического типа кровообращения. 5. Включение в комплексную терапию ОП антагонистов кальция (нифедипина), антикоагулянтов и антиоксидантов у пациентов II и III групп, приводит к улучшению микроциркуляции, показателей центральной гемодинамики и положительно влияет на клиническое течение заболевания. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В качестве дополнительных критериев диагностики и оценки эффективности проводимой терапии у пациентов с ОП, рекомендуется использование методов ЛДФ и ЭХО-КГ, что позволит комплексно определить состояние периферической и центральной гемодинамики. 2. Для коррекции нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляции при среднетяжелом и тяжелом течении острого панкреатита (по шкале SAPS II) в комплекс лечения рекомендовано включить антагонисты кальция (нифедипин), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин) и антиоксиданты (мексидол), так как они положительно влияют на микроциркуляторное русло, опосредованно корригируют центральную гемодинамику. Научные публикации по теме диссертации 1. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Барсуков М.Г., Ларичев Д.В., Абдуллаев У.М. Закрытая санация абсцессов брюшной полости различной локализации под контролем сонографии // Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. – М., 2007. - № 10. С. 25-29. 2.Ларичев Д.В., Михайлин А.А., Губенко И.М. Нарушения центральной и периферической гемодинамики у больных с панкреонекрозом // ХХХ Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. – 2008. – С. 128-130. 3. Рыбаков Г.С., Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Халидов О.Х., Кузнецова М.А., Просперов М. А., Михайлин А.А., Ларичев Д.В. Деструктивный панкреатит: тактика лечения в зависимости от фазы 23 развития заболевания // Медицинский академический журнал. – СПб., 2008. - Т.7. № 3. прил. 10 – С. 188 - 190. 4. Рыбаков Г.С., Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Халидов О.Х., Кузнецова М.А., Просперов М.А., Ларичев Д.В., Ю.И. Рамазанова, Кузьмина И.Д. Алгоритм обследования и лечения больных острым панкреатитом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - М., 2008. - № 4 - С. 20. 5. Рыбаков Г.С., Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Халидов О.Х., Ларичев Д.В., Агафонов В.А. Алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита, осложнившимся панкреатогенным сепсисом // Успенские чтения. Сб. тез. - Тв., 2008. - С. 45 - 49. 6. Рыбаков Г.С., Кочуков В.П., Букатко В.Н., Ларичев Д.В., Титова Е.А., Агафонов В.А. Малоинвазивные технологии и миллиметровые волновая терапия в комплексном лечении больных острым панкреатитом // II съезд хирургов Южного федерального округа с международным участием, Пятигорск 2009. – С. 25.