ЕВСЮКОВЫМ ОЛЕГАОМ АЛЕКСАНДРОВИЧЕМ на тему

На правах рукописи
Евсюков Олег Александрович
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
14.01.17 – хирургия
14.01.09 – инфекционные болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва
2010
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Московский государственный медико–
стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор
медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
КУБЫШКИН
Валерий Алексеевич
СУНДУКОВ
Александр Вадимович
ВОЙНОВСКИЙ
Евгений Александрович
КОЖЕВНИКОВА
Галина Михайловна
Ведущее учреждение: Начно-исследовательский институт скорой помощи
им. Н.В.Склифосовского Минздравсоцразвития
Защита состоится «16» марта 2010 г. в 14:00 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико–стоматологический университет» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:
127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета по
адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а
А втореферат разослан «16» февраля 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Б.М. УРТАЕВ
3
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ – аланинаминотрансфераза;
АсАТ – аспартатаминотрансфераза;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия;
КЩС – кислотно-щелочное состояние;
МГЦ «СПИД» - Московский городской центр «СПИД»
ПЖ – поджелудочная железа;
ПТИ – пищевая токсикоинфекция;
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита;
ЩФ – щелочная фосфатаза;
ЦМВ-инфекция – цитомегаловирусная инфекция;
ХВГС – хронический вирусный гепатит С;
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия;
4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность
исследования.
Число
больных
острыми
хирургическими заболеваниями из года в год растет и, по разным
статистическим данным, варьирует от 3000 до 15 тыс. больных на 1 миллион
населения в год. При этом первые 2 места в структуре хирургической
патологии удерживают острый аппендицит и острый панкреатит [В.С.
Савельев с соавт., 2000; Б.С. Брискин и соавт., 2000]. Cледует отметить, что
летальность при острых хирургических заболеваниях брюшной полости
составляет от 0,5% до 40% и имеет тенденцию к увеличению [В.С. Савельев с
соавт., 2000]. Преобладание в возрастной структуре летальности лиц
молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную
значимость. На результаты лечения большое влияние оказывает наличие
сопутствующих заболеваний у больных, в том числе и ВИЧ-инфекция, рост
которой отмечается как во всем мире, так и в нашей стране [М.И. Кузин,
1999].
При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы. В
результате снижается сопротивляемость организма, создаются условия для
возникновения оппортунистических инфекций и поражения системы крови,
нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других
систем. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие
клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции [В.В. Покровский, О.Г.
Юрин, В.В. Беляева и соавт., 2001].
На сегодняшний день пандемия ВИЧ/СПИД охватила пять континентов
и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ зарегистрировано
более 45 млн. людей с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с
момента начала эпидемии составило более 25 млн. человек. За год в мире
инфицируется около 5 млн. человек [В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В
Буравцева, 2008]. По мнению ряда авторов, в России в настоящее время
заражено более 1 млн. человек [В.И. Покровский, 2005; Н.Д. Ющук, 2006].
5
Применение
ВААРТ
при
ВИЧ-инфекции
позволило
увеличить
продолжительность жизни больных (до 25 лет). Между тем, успех лечения
ВИЧ-инфицированных
определяется
не
только
назначением
антиретровирусной терапии, но и лечением оппортунистических инфекций и
сопутствующих заболеваний. Несомненно, что и хирурги все чаще будут
оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным. При этом принципы
хирургического введения таких больных практически не разработаны. Нет
единого мнения и о тактике введения больных в пред- и послеоперационном
периодах. Поэтому, решение этих задач является важнейшей проблемой
здравоохранения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных
больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить особенности
течения острого аппендицита и острого
панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.
2.
острого
Изучить специфику клинической картины острого аппендицита и
панкреатита
в
зависимости
от
стадии
ВИЧ-инфекции
и
лабораторных
и
сопутствующей патологии.
3.
Оценить
диагностическую
значимость
инструментальных методов исследования у ВИЧ-инфицированных больных с
острым аппендицитом и острым панкреатитом.
4. Оптимизировать лечебную и хирургическую тактику при остром
аппендиците и остром панкреатите у больных ВИЧ-инфекцией.
5.
Оценить ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ-
инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на большом клиническом материале у 142 больных с острым
аппендицитом (82 пациента) и острым панкреатитом (60 пациентов) на фоне
ВИЧ-инфекции изучены особенности течения, диагностики и лечения этих
6
заболеваний.
Проведен
анализ
клинических,
лабораторных,
инструментальных данных ВИЧ-инфицированных больных с острым
аппендицитом и острым панкреатитом. Показано, что на поздних стадиях
ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) клиническая картина острого аппендицита и
острого панкреатита протекает нетипично, что обусловлено наличием
сопутствующих заболеваний. В послеоперационном периоде этой группе
больных, с учетом нарастающего иммунодефицита, показано применение
ретровирусной
оригинальная
и
иммуннозаместительной
малоинвазивная
терапии.
лечебно-диагностическая
Предложена
программа
с
широким применением методов ультразвуковой диагностики для выявления
острой хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
По мере увеличения числа больных ВИЧ-инфекцией растет и число
обращений за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой
хирургии. Большинство оперативных вмешательств у больных ВИЧинфекцией выполняются по жизненным показаниям по поводу осложнений
сопутствующих
заболеваний.
Учитывая,
что
вопросы
оказания
хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным практически не
изучены,
результаты
настоящего
исследования
позволяют
улучшить
диагностику, оптимизировать тактику и прогноз хирургического лечения и
сократить сроки пребывания больных в стационаре.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.
Клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита
у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIБ и IIВ и пациентов без ВИЧинфекции не имеют различий. Острый аппендицит и острый панкреатит у
ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIIА и IIIБ чаще протекает с
нетипичной клинической картиной и с тяжелыми осложнениями, что
обусловлено тяжелой сопутствующей патологией и оппортунистическими
заболеваниями (гепатиты смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез,
кандидоз пищевода, наркомания и алкоголизм).
7
2.
Частота
осложнений
при
оперативном
лечении
острого
аппендицита и острого панкреатита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем
у больных без ВИЧ-инфекции, и находится в прямой зависимости от стадии
ВИЧ-инфекции.
3.
Общеклинические анализы не всегда позволяют подтвердить
диагноз острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных
больных на поздних стадиях заболевания, что диктует необходимость
проведения
УЗИ
органов
брюшной
полости
и
диагностической
лапароскопии.
4.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается
нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет
течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной
терапии.
5.
Оперативное вмешательство ВИЧ-инфицированным больным
предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами,
особенно при поздних стадиях (IIIА и IIIБ), что в значительной степени
снижает частоту послеоперационных осложнений.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое
применение
при
лечении
ВИЧ-инфицированных
больных
острым
аппендицитом и острым панкреатитом и их осложнений в хирургических
отделениях инфекционной клинической больнице № 2 и инфекционной
клинической больнице № 3 города Москвы. Основные положения
диссертации используются при чтении лекций и проведения практических
занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО
МГМСУ, слушателям постдипломного образования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы доложены и обсуждены на:
 VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003
г.),
8
 научно-практической
конференции
Инфекционной
Клинической
Больницы № 2 (Москва, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.),
 международной
конференции
«Информационные
и
телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах»
(Катания, Италия, 2006 г.),
 VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и
антимикробные средства» (Москва, 2008 г.).
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том
числе 2 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, в которых публикуются основные научные
результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата
наук.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации
изложен на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46
таблицами, 4 схемами и 13 рисунками.
Работа выполнена на кафедрах общей хирургии (заведующий кафедрой
– член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кубышкин) и
инфекционных болезней и эпидемиологии (заведующий кафедрой академик
РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук) ГОУ ВПО
МГМСУ Минздравсоцразвития.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В работе представлены
результаты обследования больных, которым
проводились обязательные
стандартные обследования, включающие лабораторные и инструментальные
методы исследования.
9
Лабораторное исследование включало: общий анализ крови и анализ
мочи, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, общий
билирубин и фракции, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, щелочная
фосфатаза, амилаза, глюкоза), коагулограмму, КЩС, обследовали кровь на
маркеры
вирусных
гепатитов,
сифилис
и
ВИЧ-инфекцию.
ВИЧ-
инфицированным больным определяли иммунный статус и вирусную
нагрузку. Проводили следующие инструментальные методы исследования:
рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости,
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, плевральных
полостей, ЭхоКГ, ЭГДС, диагностическую лапароскопию.
Течение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных.
Всего под нашим наблюдением находилось 197 пациентов с острым
аппендицитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 82 (42%) больных (группа
1) и у 115 (58%) пациентов не было ВИЧ-инфекции (группа 2, контроль).
В таблице 1 представлены данные о количестве проведенных
аппендэктомий за период 2003-2007 гг.
Таблица 1
Количество проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.
Количество
больных
всего
группа 1
группа 2
(n - 115)
всего за год
в обеих
группах
(n - 197)
7 (3,5%)
16 (8%)
23 (11,5%)
1
11 (5,5%)
11 (5,5%)
22 (11%)
2
19 (10%)
18 (9%)
37 (19%)
19 (10%)
26 (13%)
45 (23%)
группа 1 (n - 82)
II Б (n-65)
II В (n-7)
III А (n-6)
2003 год
6
1
2004 год
9
1
2005 год
13
2
2006 год
18
2007 год
19
3
3
1
26 (13%)
44 (22,5%)
70 (35,5%)
всего за
2003-2007 гг.
65
7
6
4
82 (42%)
115 (58%)
197 (100%)
2
III Б (n-4)
1
Отмечалось увеличение общего количества проведенных операций на
фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. В таблице 2 приведены данные
распределения больных по возрасту и полу.
10
Таблица 2
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст
15 - 25 лет
26 - 35 лет
36 - 45 лет
старше 46 лет
всего
группа 1 (n - 82)
мужчины
11 (13%)
17 (21%)
12 (15%)
6 (7%)
46 (56%)
женщины
8 (10%)
15 (18%)
10 (12%)
3 (4%)
36 (44%)
всего
19 (23%)
32 (39%)
22 (27%)
9 (11%)
82 (100%)
группа 2 (n - 115)
мужчины
10 (9%)
22 (19%)
25 (22%)
12 (10%)
69 (60%)
женщины
11 (9,5%)
10 (9%)
13 (11,5%)
12 (10%)
46 (40%)
всего
21 (18,5%)
32 (28%)
38 (33,5%)
24 (20%)
115 (100%)
В обеих группах чаще острым аппендицитом болели мужчины в
возрасте от 15 до 45 лет.
В таблице 3 пациенты распределены в зависимости от данных
гистологического заключения: у 50 (61%) ВИЧ-инфицированных больных
выявлен флегмонозный аппендицит, у 26 (31,5%) – гангренозный аппендицит
(из них 11 с перфорацией) и у 6 (7,5%)– катаральный аппендицит.
Таблица 3
Распределение больных по данным гистологического исследования
Стадия
Катаральный
Флегмонозный
Гангренозный
Гангренозный
перфоративный
5 (5,5%)
группа 1 (n - 82)
II Б
4 (5%)
46 (56%)
10 (12%)
II В
2 (2,5%)
3 (4%)
2 (2,5%)
1 (1%)
2 (2,5%)
3 (4%)
1 (1%)
3 (4%)
15 (18%)
11 (13,5%)
13 (11,5%)
12 (10%)
III А
III Б
всего
6 (7,5%)
50 (61%)
группа 2 (n - 115)
12 (10%)
78 (68,5%)
Наиболее часто в обеих группах встречался острый флегмонозный
аппендицит – 50 (61%) и 78 (68,5%) соответственно.
11
На рисунке 1 приведены данные распределения ВИЧ-инфицированных
больных
острым
аппендицитом
в
зависимости
от
сопутствующих
заболеваний (n – 82).
Рис. 1. Сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом
У ВИЧ-инфицированных больных наиболее часто встречались:
наркомания у 47 (57%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 20
(24%), хронический панкреатит у 19 (23%), кандидоз пищевода у 17 (21%)
больных.
На рисунке 2 приведены данные распределения больных без ВИЧинфекции
острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих
заболеваний (n – 115).
Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом
12
Наиболее часто у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом
встречались
следующие
сопутствующие
заболевания:
пищевая
токсикоинфекция у 75 (65%) пациентов, гипертоническая болезнь у 57 (50%),
ожирение у 54 (47%), хронический вирусный гепатит С у 5 (4%) больных.
Сроки поступления больных острым аппендицитом представлены в
таблице 4.
Таблица 4
Сроки поступления ВИЧ-инфицированных больных в стационар с острым
аппендицитом
Время от начала
заболевания до
госпитализации
II Б (n - 65)
II В (n - 7)
до 6 часов
21 (32%)
2 (29%)
до 12 часов
28 (43%)
2 (29%)
1 (17%)
до 24 часов
5 (8%)
1 (14%)
1 (17%)
до 36 часов
7 (11%)
1 (14%)
1 (17%)
свыше 36 часов
4 (6%)
1 (14%)
3 (50%)
группа 1 (n - 82)
III А (n - 6)
III Б (n - 4)
1 (25%)
3 (75%)
всего
(n - 82)
группа 2
(n - 115)
23 (28%)
15 (13%)
31 (38%)
23 (21%)
8 (10%)
30 (26%)
9 (11%)
27 (23%)
11 (13%)
20 (17%)
Большая часть ВИЧ-инфицированных больных поступила в первые
сутки заболевания (76 %).
На рисунке 3 представлены основные симптомы острого аппендицита у
больных группы 1 (n – 82) и группы 2 (n – 115).
Рис. 3. Основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 и группы 2.
13
У больных на фоне ВИЧ-инфекции симптомы острого аппендицита
менее выражены, что связано с наличием сопутствующих заболеваний,
которые скрадывают клиническую картину.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (группа 1) в стадиях IIIА и IIIБ
большинство больных поступали в тяжелом состоянии (83% и 100%
соответственно).
Оперативное лечение проводилось тремя основными доступами: в
случаях неосложненного аппендицита применялся
Дьяконова,
либо
лапароскопическая
доступ Волковича –
аппендэктомия;
в
случаях
возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит, абсцессы
брюшной полости, кишечная непроходимость и др.) проводилась срединная
лапаротомия.
В таблице 5 приведены данные об оперативных доступах при лечении
острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции.
Таблица 5
Оперативные доступы при лечении острого аппендицита
Метод оперативного вмешательства
Форма острого аппендицита
Доступ Волковича
- Дьяконова
Срединная
лапаротомия
Лапароскопическая
аппендэктомия
группа 1 (n – 6)
4 (67%)
2 (33%)
группа 2 (n – 12)
10 (83%)
2 (17%)
группа 1 (n – 50)
42 (84%)
8 (16%)
группа 2 (n – 78)
59 (76%)
19 (24%)
группа 1 (n – 15)
15 (100%)
группа 2 (n – 13)
11 (85%)
Катаральный
Флегмонозный
Гангренозный
Гангренозный
перфоративный
2 (15%)
группа 1 (n – 11)
11 (100%)
группа 2 (n – 12)
12 (100%)
всего в обеих группах
141 (71,5%)
23 (11,5%)
33 (17%)
Из таблицы видно, что в обеих группах чаще при хирургическом
лечении острого аппендицита применялся доступ Волковича – Дьяконова.
14
Таблица 6
Осложнения острого аппендицита у пациентов ВИЧ-инфекцией
Осложнения острого
аппендицита
аппендикулярный
инфильтрат
абсцессы
брюшной
полости
тазовый
межкишечный
всего
группа 1
(n - 82)
группа 2
(n – 115)
4 (4,9%)
3 (2%)
2 (3%)
2 (2,4%)
1 (1%)
1 (1,5%)
1 (1,2%)
1 (1%)
Стадия заболевания
II Б (n - 65)
II В (n - 7)
2 (3%)
2 (28%)
разлитой гнойный
перитонит
2 (3%)
всего
7 (11%)
2 (28%)
III А (n - 6)
III Б (n - 4)
3 (50%)
3 (75%)
8 (9,8%)
10 (9%)
3 (50%)
3 (75%)
15 (18,3%)
15 (13%)
В таблице 6 приведены данные, показывающие, что процент
осложнений острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у
больных группы сравнения (18,3% и 13% соответственно).
У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ)
выраженные
изменения
в
составе
периферической
крови
(анемия,
лейкопения, лимфоцитопения) (до операции) по сравнению с другими
группами были достоверно ниже. Показали коагулограммы крови во всех
исследуемых группах не изменялись как до, так и после операции.
Отмеченные нами изменения в коагулограмме в виде снижения фибриногена
и протромбинового индекса у больных с ВИЧ-инфекцией, были связаны с
тяжестью основного заболевания и наличием гепатитов смешанной
этиологии. В показателях КЩС не было выявлено отличий во всех
исследуемых группах как до операции, так и в послеоперационном периоде.
При исследовании биохимического анализа крови у пациентов на поздних
стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности
АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти
изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или
вирусный гепатит В),
на фоне наркомании и/или злоупотребления
алкоголем. Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех
15
исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не
отличались между исследуемыми группами.
Показатели клеточного иммунитета в предоперационном периоде,
соответствовали стадии ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов на
поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное снижение СD4лимфоцитов и увеличение CD8-лимфоцитов.
В таблице 7 представлены показатели иммунного статуса и вирусной
нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции.
Таблица 7
Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧинфекцией до и после операции
подгруппа 1б (n-10)
(стадии III А и III Б)
до операции
после
операции
до операции
после
операции
после
операции
Р1
до
операции
подгруппа 1а (n-72)
(стадии II Б и II В)
CD 4
420 ± 7,2
410 ± 7,4
190 ± 6,4
120 ± 9,3
<0.05
<0.05
CD 8
390 ± 8,5
380 ± 10,7
370 ± 7,5
410 ± 8,6
>0.05
<0.05
CD 4/CD 8
0,8 ± 0,2
0,9 ± 0,1
0,3 ± 0,1
0,2 ± 0,1
<0.05
<0.05
РНК ВИЧ 1
обнаружено в
количестве (Ig)
4,6 ± 1,2
4,7 ± 1,0
4,6 ± 1,2
4,5 ± 1,2
>0.05
>0.05
показатели
Р1 – достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.
достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).

Течение острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных.
Проведено обследование 114 пациентов острым панкреатитом, из них
ВИЧ-инфекция выявлена у 60 больных (52,6%) (группа 1) и у 54 пациентов
(47,4%) не было ВИЧ-инфекции (группа 2, сравнения) (таблица 8).
16
Таблица 8
Количество больных пролеченных по поводу острого панкреатита за
период 2003-2007 гг.
Количество
больных
группа 1 (n - 60)
III А (n-5)
группа 1 (n 60)
группа 2 (n 54)
всего за год в
обеих группах
(n - 114)
1
4 (6,6%)
6 (11,1%)
10 (8,7%)
II Б (n-32)
II В (n-7)
III Б (n-16)
2003 год
2
1
2004 год
3
1
1
2
7 (11,6%)
10 (18,6%)
17 (14,9%)
2005 год
7
1
1
3
12 (20%)
9 (16,6%)
21 (18,4%)
2006 год
9
2
1
3
15 (25%)
14 (25,9%)
29 (25,5%)
2007 год
11
2
2
7
22 (36,6%)
15 (27,7%)
37 (32,5%)
всего за
2003 - 2007 гг.
32
7
5
16
60 (52,6%)
54 (47,4%)
114 (100%)
Отмечается увеличение общего количества ВИЧ-инфицированных
больных и увеличение больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, что
обусловлено временным фактором заболевания.
В таблице 9 приведены данные распределения больных по возрасту и
полу.
Таблица 9
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст
15 - 25 лет
26 - 35 лет
36 - 45 лет
старше 46 лет
всего
группа 1 (n - 60)
мужчины
20 (33,3%)
31 (51,7%)
2 (3,4%)
-
53 (88,4%)
женщины
4 (6,7%)
2 (3,3%)
1 (1,6%)
-
7 (11,6%)
всего
24 (40%)
33 (55%)
3 (5%)
-
60 (100%)
группа 2 (n - 54)
мужчины
5 (9,3%)
11 (20,4%)
9 (16,7%)
10 (18,5%)
35 (64,9%)
женщины
-
4 (7,4%)
6 (11,1%)
9 (16,6%)
19 (35,1%)
всего
5 (9,3%)
15 (27,8%)
15 (27,8%)
19 (35,1%)
54 (100%)
Чаще с острым панкреатитом в обеих группах поступали мужчины в
возрасте от 15 до 45 лет.
17
Таблица 10
Распределение больных по форме панкреатита
Стадия
Отечный
панкреатит
Жировой
панкреонекроз
Геморрагический
панкреонекроз
Абсцесс
парапанкреатической
клетчатки
группа 1 (n - 60)
II Б
27 (45%)
3 (4,9%)
2 (3,3%)
1 (3,1%)
II В
4 (6,7%)
1 (1,7%)
2 (3,3%)
-
III А
2 (3,3%)
1 (1,7%)
2 (3,3%)
2 (40%)
III Б
6 (10%)
1(1,7%)
9 (14,9%)
3 (18,7%)
всего
39 (65%)
6 (10%)
15 (25%)
6 (10%)
13 (24,1%)
3 (5,6%)
группа 2 (n - 54)
33 (61,1%)
8 (14,8%)
Наиболее часто в обеих группах встречался острый панкреатит отечной
формы в 39 (65%) и 33 (61,1%) случаев соответственно.
У
ВИЧ-инфицированных
больных
острым
панкреатитом
чаще
встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 4):
Рис. 4. Основные сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом
У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом (группа 1, n –
60) наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания:
наркомания у 35 (58%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 29
(48%), генитальный герпес у 20 (33%), кандидоз пищевода у 17 (28%)
больных.
18
У больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом (группа 2, n –54)
чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 5):
пищевая токсикоинфекция у 34 (63%) пациентов, гипертоническая болезнь у
21 (39%), ожирение у 15 (28%), хронический вирусный гепатит С у 7 (14%)
больных.
Рис. 5. Основные сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом
В основном больные поступили в первые сутки от начала заболевания.
При этом у больных при поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 38,7% случаев
отмечалось поступление позднее 24 часов от начала заболевания (IIIА - 20%
и III Б - 18,7%). Чаще тяжелое состояние больных острым панкреатитом
отмечалось при поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Рис. 6. Основные симптомы острого панкреатита у больных группы 1 и группы 2.
19
На рис. 6 наглядно показано, что у больных с ВИЧ-инфекцией
основные симптомы острого панкреатита менее выражены, что связано с
сопутствующей патологией (наркомания, алкоголизм, гепатиты смешанной
этиологии, приемом ВААРТ и др.).
Разнообразие форм острого панкреатита, характер течения болезни, а
также различный патогенез происходящих нарушений в различные периоды
течения болезни создают значительную сложность и многоплановость в
лечебной тактике.
Чаще при оперативном лечении острого панкреатита применялась
лапароскопическая санация брюшной полости, дренирование сальниковой
сумки, брюшной полости – 21 (35%) и 21 (38,9%) соответственно, из них у 6
(10%)
и
4
(7,4%)
больных
также
была
выполнена
чрескожная
холецистостомия под контролем лапароскопа.
Распределение способов оперативного лечения в обеих группах
представлено в таблице 11.
Таблица 11
Распределение способов оперативного лечения в обеих группах в
зависимости от формы острого панкреатита
Метод оперативного вмешательства
Форма острого панкреатита
Лапароскопическая санация
Срединная лапаротомия
группа 1 (n – 60)
6 (10%)
группа 2 (n – 54)
8 (14,8%)
Геморрагигруппа 1 (n – 60)
ческий
группа 2 (n – 54)
панкреонекроз
всего в обеих группа
(n – 114)
15 (25%)
8 (13,3%)
13 (24,1%)
7 (12,9%)
42 (36,8%)
15 (13,2%)
Жировой
панкреонекроз
У больных ВИЧ-инфекцией (группа 1, n - 60) в 38 (63,3%) случаях
диагностирован
постнекротический
инфильтрат,
флегмона
парапанкреатической клетчатки у 19 (31,7%) пациентов, киста сальниковой
сумки у 15 (25%) пациентов, абсцесс сальниковой сумки у 4 (6,7%)
20
пациентов, разлитой гнойный перитонит у 3 (5%) пациентов, аррозивное
кровотечение у 2 (3%) и наружные свищи у 1 (2%) пациента (рис. 7).
Рис 7. Осложнения острого панкреатита группы 1 и группы 2
Наиболее часто встречаются осложнения у больных с тяжелыми
стадиями ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ): постнекротический инфильтрат - 100%
и 68,8%; абсцесс сальниковой сумки
– 20% и 12,5%; флегмона
парапанкреатической клетчатки – 80% и 56,3%, соответственно.
Показатели периферической крови, как до операции, так и в
послеоперационном периоде достоверно не отличались между собой. При
этом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечались выраженные
изменения в составе периферической крови (лейкопения, анемия, повышение
СОЭ) в пред- и послеоперационном периодах.
Показатели коагулограммы не изменялись между собой у больных всех
исследуемых групп.
При анализе показателей КЩС у больных без осложнений не было
выявлено существенных изменений во всех исследуемых группах как до, так
и после лечения. В то же время при осложнениях острого панкреатита, таких
как абсцесс сальниковой сумки, некроз поджелудочной железы, флегмона
забрюшинной клетчатки, перитонит, отмечались значительные отклонения
данных показателей от нормы.
21
На
поздних
стадиях
ВИЧ-инфекции
отмечалось
достоверное
увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными
контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный
гепатит С и/или вирусный гепатит В),
злоупотребления
алкоголем,
что
на фоне наркомании и/или
приводило
к
гипопротеинемии
и
повышению активности АлАТ, АсАТ как в до, так и после лечения.
Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых
группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались
между исследуемыми группами.
У пациентов ВИЧ-инфекции отмечалось снижение показателей
клеточного иммунитета в предоперационном периоде, что определялось
стадией ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов второй группы
отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8лимфоцитов, в то время как у больных первой группы эти изменения были
недостоверными (см. таблицу 12).
Таблица 12
Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧинфекцией до и после лечения
подгруппа 1б (n-21)
(стадии III А и III Б)
1
до операции
после
операции
до
операции
после
операции
после
операции
P
до
операции
подгруппа 1а (n-39)
(стадии II Б и II В)
CD4
449 ± 7,8
410 ± 7,0
121 ± 6,4
72 ± 9,3
<0.05
<0.05
CD8
455 ± 8,1
388 ± 10,1
510 ± 7,4
480 ± 8,4
<0.05
<0.05
CD4/CD8
0,8 ± 0,1
0,6 ± 0,1
0,4 ± 0,1
0,3 ± 0,1
<0.05
>0.05
РНК ВИЧ 1 обнаружено в
количестве (Ig)
4,3 ± 1,1
4,5 ± 1,0
5,2 ± 1,1
4,8 ± 1,1
>0.05
>0.05
Показатели
Р - достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.
достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).

В заключении необходимо отметить, что острый аппендицит и острый
панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных (особенно на поздних стадиях
22
ВИЧ-инфекции)
являются
тяжелыми
хирургическими
заболеваниями,
которые протекают с грозными осложнениями.
Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных
больных имеют свои особенности в клиническом течении, в диагностике и в
тактике хирургического и медикаментозного лечения, и особенно на поздних
стадиях заболевания
(IIIА и IIIБ). Учет этих данных позволяет снизить
частоту и тяжесть осложнений и сократить время пребывания больных в
стационаре, что имеет выраженный экономический эффект.
Выводы
Отмечается ежегодное увеличение хирургических вмешательств
1.
по
поводу
острого
аппендицита
и
острого
панкреатита
у
ВИЧ-
инфицированных больных, что обусловлено продолжающейся эпидемией
этого
заболевания.
У
ВИЧ-инфицированных
больных
с
острой
хирургической патологией органов брюшной полости чаще встречаются
следующие заболевания: гепатит смешанной этиологии, цирроз печени,
туберкулез и кандидоз пищевода на фоне наркомании и алкоголизма.
2.
Клинические
проявления
острого
аппендицита
панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях
и
острого
IIБ и IIВ не
отличаются от клинической картины у пациентов без ВИЧ-инфекции. На
поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) и при наличии отягощающих
заболеваний острый аппендицит и острый панкреатит протекают с тяжелыми
осложнениями, что обусловлено трудностью диагностики, стертостью
клинической картины и поздними сроками обращения.
3.
Лабораторные данные у ВИЧ-инфицированных больных не
всегда коррелируют с тяжестью воспалительного процесса при остром
аппендиците и остром панкреатите, что диктует необходимость проведения
дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ органов
брюшной полости, диагностическую лапароскопию) для подтверждения
диагноза.
23
4.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается
нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет
течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной
терапии,
а
оперативное
лечение
предпочтительно
проводить
малоинвазивными эндоскопическими методами, что в значительной степени
снижает частоту послеоперационных осложнений.
5.
Результаты хирургического лечения острого аппендицита и
острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных определяются стадией
ВИЧ-инфекции, сроками от начала заболевания и методом оперативного
лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Все ВИЧ-инфицированные больные с подозрением на острую
хирургическую патологию органов брюшной полости подлежат обязательной
госпитализации в специализированный стационар при первом обращении к
врачу. Амбулаторное наблюдение этой категории больных недопустимо.
2.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции всем больным с подозрением
на острую хирургическую патологию органов брюшной полости помимо
общеклинических анализов показано проведение специальных методов
исследования (иммунный статус, вирусная нагрузка), а также проведение
УЗИ органов брюшной полости и при необходимости диагностической
лапароскопии.
3.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) хирургическое
вмешательство больным при остром аппендиците и остром панкреатите
предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами,
что значительно сокращает риск развития осложнений.
4.
ВИЧ-инфицированным больным в стадии IIIА и IIIБ с острым
аппендицитом
и
острым
панкреатитом
необходимо
иммунозаместительную терапию в течение 2-3 суток.
назначать
24
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Евсюков О.А., Лесняк В.Н., Коровушкин В.Г., Яргина Е.Е. Место
компьютерной томографии в хирургическом лечении абсцессов и кист
брюшной полости. / Научные аспекты практического здравоохранения //
Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Клинической больницы №
83. – М.: НИП «2Р», 2000. С – 80-82.
2. Евсюков О.А., Коровушкин В.Г., Тонкоглаз В.Н. Роль и место
малоинвазивной хирургии в лечении больных с механическими желтухами в
инфекционном стационаре. // Инфекционные болезни и антимикробные
средства. Программа, тезисы докладов, каталог участников Второй научнопрактической конференции. Москва, 06-07 октября 2004 г. – М.: ГЕОС, 2004.
– С. 15.
3. Тонкоглаз В.Н., Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Маевский В.Л.,
Михалевская Л.А., Передков П.А., Морозова С.В. Хирургические аспекты
диагностики и лечения больных с механической желтухой в инфекционном
стационаре. // Там же. – С. 30.
4. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Тонкоглаз В.Н., Гаврик И.Е.,
Михалевская Л.А. Роль малоинвазивной хирургии в лечении ВИЧинфицированных больных. // Там же. – С. 185.
5. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Мортикова С.Н., Морозова С.В.,
Серова В.В., Исаенко С.А. Малоинвазивная хирургия влечении ВИЧинфицированных больных при заболеваниях органов брюшной полости./
/Сборник тезисов VII Российского съезда инфикцинистов. – Н. Новгород,
Ремедиум. – 2006. – С. 158.
6. Михалевская Л.А., Быкова Р.Н., Бартагов И.М., Кузнецов Э.Ф.,
Евсюков О.А., Пархоменко Ю.Г. Осложнения инъекционного применения
коаксила у ВИЧ-инфицированных наркоманов. / Инфекционные болезни и
антимикробные
средства.
Пятая
научно-практическая
конференция.
25
Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 4-5
октября 2007 г. – М.: ГЕОС, 2007. – С 26.
7.
Proceedings
of
International
Conference
«Information
and
Telecommunication Technologies in Intelligent Systems», Catania, Italia, May 27
– June 03, 2006, p. 9 – 13. Труды международной конференции
«Информационные
и
телекоммуникационные
технологии
в
интеллектуальных системах», Катания, Италия, май 27 – июнь 03, 2006 г., С.
9 – 13.
8. Евсюков О.А., Серова В.В., Исаенко С.А., Сундуков А.В.
Хирургическое лечение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных
больных. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Шестая
научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог
участников выставки. Москва, 2-3 октября 2008 г. – М.: ГЕОС, 2008. – С 24.
9. Евсюков О.А., Кубышкин В.А., Сундуков А.В.. Особенности
течения и хирургического лечения острого аппендицита у ВИЧинфицированных больных. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова,
2008; 12: 12 – 16.
10. Евсюков О.А., Сундуков А.В., Кубышкин В.А. Особенности
лечения острого аппендитцита у ВИЧ-инфицированных больных.
Научно-практический журнал «Инфекционные болезни». – 2008. – том 6.
- № 4. – С. 54-57.