К вопросу о тактике хирургического лечения больных пожилого и

К вопросу о тактике хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с деструктивным холециститом.
Амирханов А.А., Луцевич О.Э., Урбанович А.С.
Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им.А.И.Евдокимова», Москва
Больные острым холециститом и его осложненными формами составляют от 7 до
20 % общего числа больных с острой хирургической патологией. Среди них пациенты
пожилого и старческого возраста составляют 42-53%, и этот показатель имеет тенденцию
к постоянному росту. Результаты лечения осложненных форм острого холецистита в этой
группе больных малоутешительны, что обусловлено возрастом, наличием тяжелой
сопутствующей патологии, низкой сопротивляемостью организма операционной травме и
т.д.
Работа посвящена анализу результатов лечения 368 больных пожилого и
старческого возраста с осложненными формами острого холецистита. Средний возраст
больных составил 71±8 лет. Все больные подвергнуты хирургическому лечению,
лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 258 больным, холецистэктомия лапаротомным доступом – 52 (в том числе 22 - вследствие конверсии ЛХЭ),
минилапаротомная холецистэктомия – 8. У 26 оперированых больных с холедохолитиазом, холангитом и механической желтухой холецистэктомия сочеталась с
холедохолитотомией и дренированием общего желчного протока. Чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия была выполнена 37 пациентам, лапароскопическая холецистостомия – 13 больным.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 46 (12,5%)
больных, перенесших радикальные вмешательства, и у 10 (20,0%) - после паллиативных
операций (табл.1).
Таблица 1. Послеоперационные осложнения в зависимости от вида операции
Возраст/вид операции
ЛХЭ
ОХЭ
Паллиативные
Пожилые
8 (4,0%)
11(28,2%)
1 (7,1%)
Старые
5 (8,6%)
12 (52,4%)
9 (25,0%)
Итого
13 (5,1%)
23 (38,3%)
10 (20,0%)
Как следует из таблицы, наибольшее число осложнений отмечено у больных старческого возраста, перенесших открытые операции, наименьшее – у больных после лапароскопического вмешательства. Паллиативные пункционные методики, фактически не избавляя пациентов от болезни, также сопровождаются значительным числом осложнений.
В группе радикально оперированных больных умерли 20 человек (6,3%), среди пациентов с паллиативными вмешательствами – 9 (18%), при этом наиболее неблагоприятные результаты также отмечены в старшей возрастной группе после открытых и паллиативных вмешательств (табл.2).
Таблица 2. Показатель летальности в зависимости от вида операции
Возраст/вид операции
ЛХЭ
ОХЭ
Паллиативные
Пожилые
1 (0,5%)
5 (12,8%)
1 (7,1%)
Старые
4 (6,9%)
10 (47,6%)
8 (22,2%)
Итого
5 (1,9%)
15 (25,0%)
9 (18,0%)
Весьма показательны результаты исследования зависимости послеоперационных
осложнений и летальности от сроков выполнения операции с момента госпитализации
(табл.3). Вне зависимости от вида хирургического пособия, лучшие показатели отмечены
среди больных, оперированных в первые сутки с момента поступления. Это
свидетельствует о неэффективности так называемой «активно-выжидательной тактики»,
определяющей стремление перевести больного в состояние «хронического холецистита»,
и лишь затем принимать решение о радикальном оперативном вмешательстве.
Таблица 3. Показатель послеоперационных осложнений и летальности от времени
выполнения операции с момента поступления
Время
КолПослеопераоперации с момента по- во больных
ционные
осложне- Летальность
ступления
ния
1группа - до 24 часов
51(100%)
3 (6,3%)
2 (4,2%)
2 группа - 24-48 часов
149 (100%)
15 (10,1%)
8 (6,1%)
3группа -72 часа и более
118 (100%)
18 (22,8%)
10 (12,7%)
Выводы:
1. Применение радикальных хирургических вмешательств при лечении больных пожилого
и старческого возраста с острым холециститом и его осложненными формами позволяет
снизить послеоперационную летальность почти в 3 раза по сравнению с паллиативными
методиками.
2. Использование эндовидеохирургических технологий в лечении больных с деструктивными формами острого холецистита позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений и летальность по сравнению как с паллиативными (пункционными),
так и традиционными открытыми операциями.
3. Вероятность неблагоприятного исхода лечения значительно уменьшается при выполнении операции в первые 24 часа с момента поступления.
4. Подавляющее большинство «неудачных» лапароскопических операций (критерии –
конверсия, число осложнений и летальность) наблюдается в период освоения хирургом
данной методики. По мере накопления практического опыта и совершенствования эндохирургического оборудования эти показатели значительно уменьшаются.