диссертацию - Новосибирский НИИ травматологии и
advertisement
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи ПЛОТНИКОВ ИВАН АЛЕКСЕЕВИЧ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЛОКИРУЕМОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ 14.01.15 - травматология и ортопедия ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.В. Бондаренко БАРНАУЛ – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ…...……………………………………………………………… 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………. 10 1.1. Особенности лечения переломов бедра при политравме……………….……………………………….…… 10 1.2. Преимущество использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) переломов бедренной кости при политравме..………………..…………. 17 1.3. Ошибки и осложнения при использовании БИОС переломов бедра…………………………………………….. 25 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ... 32 2.1. Общая характеристика клинических наблюдений………….. 32 2.2. Методы исследования………………………………………… 39 2.3. Лечение пациентов с переломами бедра при политравме…………………………………………………….. 41 ГЛАВА 3. ОСЛОЖНЕНИЯ БИОС ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗАРНОГО СЕГМЕНТА БЕДРА………………..….…………………........ 49 3.1. Характеристика осложнений БИОС диафизарных переломов бедра……………..................................................... 49 3.2. Структура осложнений БИОС диафизарных переломов бедра при изолированных повреждениях и при политравме 68 3.3. Особенности БИОС диафизарных переломов бедра у пациентов с политравмой…………………………………….. 72 ГЛАВА 4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОС У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО СЕГМЕНТА БЕДРА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ……………………………………………….. 76 4.1. Осложнения БИОС переломов проксимального сегмента бедра …....................................................................................... 76 4.2. Сравнительная характеристика методов остеосинтеза переломов проксимального сегмента бедра у пациентов с политравмой……………………………………….…………. 84 ГЛАВА 5. ОСЛОЖНЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОС У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО СЕГМЕНТА БЕДРА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ ………..……………………………………... 93 ГЛАВА 6. ПРИЧИНЫ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОШИБОК И ОСЛОЖННИЙ БИОС ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ..…….………... 110 6.1. Классификация осложнений БИОС переломов бедра……………........................................................................ 110 6.1.1. Причины специфических осложнений бедра……………………………………. БИОС 112 3 Причины неспецифических осложнений БИОС бедра…………………………………………………………... 6.2. Профилактика и лечение осложнений БИОС при переломах бедра………………………………………………………….. 6.2.1. Способ закрытой репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости………….………………………….. 6.2.2. Способ закрытой репозиции фрагментарных переломов бедренной кости при БИОС………………………………… 6.2.3. Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости……………………………………………… 6.3. Результаты использования предложенных способов профилактики осложнений БИОС бедра………………….. 6.4. Алгоритмы лечения и профилактики осложнений БИОС переломов бедра у пациентов с политравмой……………. ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….. ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………............................... ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ………………………………………………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………. ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………. 6.1.2. 115 117 118 121 124 128 135 140 144 146 147 148 179 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Увеличение в структуре травматизма высокоэнергетических повреждений привело к появлению большого числа пациентов с политравмами (ПТ) [1, 3, 149]. Под термином «политравма» понимается синдром множественных повреждений одной или нескольких областей тела, с развитием последовательной системной реакции, приводящей к дисфункции непосредственно не травмированных органов и систем, либо тяжестью повреждений по шкале ISS ≥ 17 баллов [250]. Повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) при ПТ встречаются в 80 – 90%, у 10 - 15% пострадавших они являются ведущими и определяют жизненный прогноз [68, 149, 266]. Из травм ОДС одними из наиболее значимых являются переломы бедра [96, 149], лечение которых является сложной задачей [6, 72]. Тяжесть указанных повреждений, трудность использования консервативных методов лечения при множественных и сочетанных переломах, частое развитие осложнений при применении стандартных методов остеосинтеза, нередко приводят к неудовлетворительным результатам [20, 34, 88, 103, 125]. В связи с этим продолжаются поиски оптимального метода лечения переломов бедра у пациентов с ПТ [5, 76, 197]. Начиная с конца 80-х годов прошлого столетия за рубежом, чуть позже в нашей стране, использоваться при метод переломах блокируемого длинных трубчатых интрамедуллярного костей стал остеосинтеза (БИОС) [79, 86, 134, 174, 195, 222, 267, 268]. По сравнению с традиционными методами остеосинтеза применение БИОС имеет ряд преимуществ: малая инвазивность оперативного вмешательства, не требующего обнажения костных отломков, необходимости во отсутствие внешней интраоперационной иммобилизации, кровопотери возможность функциональной нагрузки весом и пр. [82, 134, 195, 222, 268]. и ранней 5 Однако широкое применение указанного метода, не смотря на его преимущества, сопровождалось большим числом осложнений [12, 56, 144, 180, 254], особенно у пациентов с ПТ [Бялик Е.И., 2004; Соколов В.А., 2006]. От предупреждения и успешного лечения развившихся осложнений во многом зависят окончательные результаты лечения пострадавших при ПТ [149, 151]. Это диктует необходимость изучения, систематизации и понимании их причин и определяет актуальность данного исследования. Цель исследования: Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с переломами бедра в условиях политравмы при использовании блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза путем изучения, предупреждения и лечения осложнений указанного метода. Задачи исследования: 1. Выяснить частоту интрамедуллярного и структуру остеосинтеза осложнений при блокируемого изолированных переломах диафиза бедра и в условиях политравмы. 2. Провести сравнительный анализ использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза и других методов оперативного лечения переломов проксимального отдела бедра у пациентов с политравмой, определить частоту и структуру осложнений. 3. Изучить возможности использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при оперативном лечении переломов дистального отдела бедра у пациентов с политравмой, определить показания и особенности применения. 4. Выявить особенности предупреждения и лечения осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра у пациентов с политравмой. 5. Разработать и внедрить технические приемы и способы остеосинтеза, позволяющие уменьшить число осложнений и неудовлетворительных исходов лечения переломов бедра при политравме. 6 Научная новизна: заключается в том, что впервые: - получены новые данные о частоте и структуре осложнений и неудовлетворительных блокируемом исходов лечения интрамедуллярном переломов остеосинтезе у бедра пациентов при с политравмой; - выработана классификация осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза для использования в практической работе; - разработаны меры профилактики и лечения осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза у пациентов с политравмой; - разработаны способы репозиции переломов бедренной кости с использованием спиц Киршнера с упорной площадкой и универсальной сверлильной головки с Т-образной рукояткой; - предложен «Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости» для купирования гнойных осложнений в условиях остеосинтеза проксимального сегмента бедра. Практическая значимость работы: 1. Изучены и классифицированы осложнения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра у пациентов с политравмой. 2. Разработаны и внедрены в практику способы профилактики и лечения осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра. 3. Предложенные способы интраоперационной репозиции отломков и лечения осложнений могут быть использованы в травматологических клиниках при лечении переломов бедра у пациентов с политравмой. Методология и методы исследования Всем пациентам для диагностики повреждений, оценки общего состояния и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические, рентгенологические, ультразвуковые, клинико- 7 экспертные и статистические методы. Изучали отдаленные анатомофункциональные исходы, инвалидность, качество жизни в сроки от 1 года до 3-х лет после травмы. Для оценки использовали следующие критерии: длительность нахождения в стационаре, общая продолжительность лечения, частота осложнений и неудовлетворительных исходов, летальность. Положения выносимые на защиту: 1. Частота осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра у пациентов с политравмой выше, чем при изолированных повреждениях. 2. Осложнения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза бедра у пациентов с политравмой разделяются на неспецифические – характерные для тяжелых повреждений и специфические – присущие только указанному методу. При использовании гвоздей различных конструкций, специфические осложнения различаются как по частоте, так и по характеру. 3. Наиболее частыми ранними локальными осложнениями блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра являются гнойно-септические, возникающие преимущественно при открытых переломах. Среди поздних осложнений, наиболее частыми являются замедленная консолидация и несращения, возникающие вследствие ошибок предоперационного планирования, несоблюдения методики остеосинтеза и отсутствия динамического послеоперационного наблюдения за пациентами на амбулаторном этапе. 4. Предлагаемые способы интраоперационной репозиции переломов бедра и аппаратной фиксации при гнойных осложнениях проксимального сегмента позволяют уменьшить число осложнений и неудовлетворительных исходов блокируемого остеосинтеза у пациентов с политравмой. интрамедуллярного 8 Внедрение результатов исследования в практику. Предложенные методы лечения больных с переломами бедра в составе политравмы внедрены в практику в ряде крупных медицинских учреждений г. Барнаула – КГБУЗ «Городская больница №1, г. Барнаул», КГБУЗ «Городская больница №11, г. Барнаул» и Алтайского края – КГБУЗ «Центральная городская больница» г. Бийска, КГБУЗ «Городская больница №1, г. Рубцовск», КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Барнаул. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов и травматологии, врачей хирургических ортопедии и специальностей военно-полевой на хирургии кафедре ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России. Степень достоверности и апробация работы. Использованные в работе методы исследования современны, адекватны поставленным целям и задачам. Объем проведенных исследований достаточен для выводов. Сформулированные базируются на научные результатах положения, исследования, выводы и вытекают рекомендации из результатов проведенной работы и подтверждены статистическим анализом и обработкой полученных данных. Материалы Всероссийской диссертационного научно-практической исследования конференции доложены: на «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); на Юбилейной научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в Всероссийской практике здравоохранения» научно-практической (Новокузнецк, конференции с 2010); международным участием с элементами научной школы для молодых ученых, посвященной 90-летию со дня рождения проф. Я.Л. Цивьяна (Новосибирск, 2010), Втором международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Проблемы хирургии» (Барнаул, 2011); Всероссийской 9 научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011); научно-практической конференции «Проблемы хирургии» (Барнаул, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (ЛенинскКузнецкий, 2012); на Юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» (Москва, 2013), III Съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Горно-Алтайск, 2014). Публикации: По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 6 работ в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, получен патент РФ №2477089 от 10.03.2013. 10 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Особенности лечения переломов бедра при политравме. В последние годы бурный процесс урбанизации, высотное строительство, стремительное развитие средств транспорта, быстрое увеличение автомобильного парка, широкое внедрение средств автоматизации в промышленности и сельском хозяйстве способствовали значительному росту травматизма как во всем мире [55, 105, 194, 258], так и в нашей стране [13, 154, 158, 161]. При этом качественно изменилась структура травматизма, произошел рост числа высоко энергетических механических повреждений, доля их в структуре травматизма значительно выросла [2, 100, 121, 206, 266]. Мощный травмирующий фактор причиняет сразу несколько тяжелых повреждений, часто в разных системах организма [51, 149]. Указанные повреждения носят названия ПТ. За последнее десятилетие их частота в структуре травматизма увеличилась вдвое и колеблется от 3,5 до 20% [120]. Наиболее часто, под термином «политравма» (ПТ) понимается травматическое повреждение двух и более анатомических областей человеческого тела, оцененное по шкале ISS на 17 и более баллов [149, 192, 227]. Более исчерпывающее определение сделано Ruedi T.P. с соавт. (2007 г.): политравмой называется синдром множественных повреждений одной или нескольких областей тела, с развитием последовательной системной реакции, приводящей к дисфункции непосредственно не травмированных органов и систем, либо тяжестью повреждений по шкале ISS ≥ 17 баллов [250]. Именно ПТ являются одной из основных причин высокой смертности населения [182, 186, 198, 202, 232, 235, 241, 251] и определяют значительный уровень первичного выхода на инвалидность [18, 20, 55]. Повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) при ПТ являются главенствующими, как по частоте, так по длительности лечения, числу осложнений и неудовлетворительных исходов [78, 99, 149, 209]. По данным 11 разных исследователей от 70 до 90% и более пациентов с ПТ имеют повреждение ОДС [62, 149, 165, 185]. В 10% случаев такие повреждения являются ведущими и даже определяют жизненный прогноз [68, 149, 266]. Лечение пациентов с повреждением ОДС при ПТ является наиболее продолжительным, при этом инвалидность достигает 11 - 25% [91, 126, 237]. Причинами значительного количества неудовлетворительных исходов ПТ с повреждением ОДС связано с тем, что наибольший удельный вес в структуре поражений скелета составляют переломы крупных костей нижних конечностей и таза [62, 108, 150], которые отмечаются у 55–82% пострадавших [97, 98, 158, 210, 216, 217]. При ПТ переломы костей конечностей, как правило, полисегментарные [20, 149, 194, 196, 265, 224, 231], открытые, II – III степени по классификации AO/ASIF [163], с обширными повреждениями мягких тканей [42, 62, 66, 149, 200, 259]. Наиболее сложными повреждениями костей нижних конечностей в условиях ПТ являются переломы бедра, которые составляют от 1 до 10,6% всех повреждений костей скелета [162, 205]. Для лечения указанных повреждений в настоящее время используются как консервативные, так и оперативные методы лечения [4, 14, 162, 137]. Несмотря на развитие остеосинтеза, консервативные методы лечения переломов бедра в большинстве стационаров России остаются ведущими [47, 110]. В 70-х годах прошлого века как в нашей стране [58, 87, 107, 223], так и за рубежом [248, 252, 264] начала широко развиваться концепция ортопедической реанимации, предполагающая включение в комплекс противошоковых мероприятий экстренный остеосинтез переломов крупных костей конечностей и таза [193]. Ранее считалось, что больных с ПТ в состоянии шока оперировать нельзя [50, 135, 211, 261], так как операция может вызвать декомпенсацию систем организма [181, 214]. 12 Стратегия ортопедической реанимации, подробно разработанная A.R. Burgess [193], позволяла избежать многих гиподинамических и гнойносептических осложнений у больных с ПТ. Ранний остеосинтез, проведенный по экстренным показаниям, снижал количество общих и местных осложнений, летальность [27, 80, 204, 219, 236, 256, 255]. Преимущества ранней оперативной стабилизации наиболее заметны при лечении переломов бедра [72, 134, 145, 204]. Адекватным послеоперационным лечением удается предотвратить длительные нарушения функции коленного сустава. Стабильная фиксация переломов бедра в значительной степени уменьшает патофизиологические последствия ПТ со стороны других органов и систем, особенно при травмах высокой энергии [72, 134, 149, 193, 204]. Консервативное лечение перелома бедра требует скелетного вытяжения за периферический отдел конечности в течение нескольких недель, после чего следует наложение гипсовой повязки или ортеза [11, 58, 164]. По прошествии этого времени полное восстановление функции коленного сустава может занять месяцы, если оно вообще будет успешным. Нередкими осложнениями при этом являются возникновение псевдоартроза или замедленной консолидации перелома [58, 134, 156, 164, 240]. Кроме того, известно отрицательное влияние консервативного лечения перелома бедра при ПТ на течение сочетанных повреждений органов грудной клетки и ЧМТ [62, 149]. Поэтому, как правило, в настоящее время каждый перелом бедра рассматривается как экстренное показание к оперативному лечению [80, 134, 204, 267]. Однако при ПТ лечение таких повреждений вызывает особые трудности [72, 149, 150]. Выполнить ранний и окончательный остеосинтез на реанимационном этапе в большинстве случаев не представляется возможным, в связи с критическим состоянием большинства пострадавших 13 [72, 150], а оперативное вмешательство в поздние сроки сопряжено с развитием осложнений [149]. Рубцовые процессы в зоне перелома, ретракция мышц, наличие контрактур смежных суставов, расстройства кровообращения требуют широкого обнажения костных отломков, что связано со значительной интраоперационной кровопотерей и большой вероятностью развития замедленной консолидации или формирования несращения [18, 20, 226, 228, 240]. Вследствие этого, исходы лечения переломов бедра при ПТ гораздо хуже по сравнению с таковыми при изолированной травме [97, 150]. При сложных многооскольчатых, двойных и внутрисуставных переломах, сочетающихся со значительными повреждениями окружающих тканей, всегда возрастает по сравнению с простыми переломами тяжесть и протяженность местных циркуляторных расстройств из-за разрушения источников кровоснабжения отломков и их сосудистых связей с прилежащими мягкими тканями [75, 152, 240, 262]. В связи с этим при сложных, многооскольчатых переломах бедренной кости значительно ухудшаются результаты лечения [150, 157, 160, 176, 262]. Число таких переломов у пострадавших с ПТ растет год от года [20, 149, 186, 205]. Наличие многооскольчатого перелома бедра у пострадавшего с ПТ значительно затрудняет лечение и отягощает прогноз [33, 94, 167, 194]. Переломы бедра в значительной степени ограничивают двигательную активность, которая играет ведущую роль в восстановительном лечении пациентов с ПТ [20, 53, 204]. Влияние вынужденной гиподинамии на весь организм пациента многообразно [73, 104, 151]. Именно оно является причиной развития большинства соматических осложнений, гипостатических пневмоний, пролежней, флеботромбозов, обострению сопутствующих хронических заболеваний и пр. [77, 104, 151, 196, 230]. Бездействие мышечно-венозной помпы и положение на спине способствует венозному стазу, что ведет к тромбозам глубоких вен нижних 14 конечностей, частота которых прямо пропорционально длительности обездвиживания пациента [9]. Во многих исследованиях показано, что у пациентов с переломами бедра при ПТ тромбоэмболические осложнения встречаются намного чаще, чем при аналогичных по локализации и тяжести изолированных переломах [7, 9, 212, 238]. Удлинение периода, проводимого больными без активных движений, увеличивает частоту тромбозов глубоких вен [9]. Если у пациентов с переломом бедра при нахождении на постельном режиме в течение 4 – 7 дней тромбозы развивались в 15% случаев, то после 22 – 28 дней бездействия они отмечались уже в 94% [9, 190, 212]. Наличие тромбов в глубоких венах поврежденного сегмента оказывает отрицательное влияние на условия микроциркуляции и процессы сращения [20, 190, 212]. У пациентов с переломами бедренной кости при ПТ вследствие длительного постельного режима, при лечении на скелетном вытяжении, в вынужденном положении, часто отмечалось появление пролежней, которые развивались более чем у половины из них [43, 170, 171]. Пролежни утяжеляли состояние пациентов, осложняют уход, затрудняют реабилитацию. Некротический процесс, распространяясь как в глубину, так и в ширину, захватывая окружающие ткани, часто являлся причиной сепсиса [20, 43, 149, 171]. Вынужденное положение на спине способствует развитию инфекций мочевыводящих путей. Задержка мочи является наиболее неблагоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обуславливает постоянную угрозу камнеобразования и воспалительных осложнений [151]. Из общих отрицательных воздействий вызывающих вынужденную гиподинамию и способствующих ее большей продолжительности, следует отметить психические расстройства, часто встречающиеся у пострадавших с ПТ при консервативном лечении переломов [25, 26, 149]. Их появление в первые дни после травмы значительно отягощает состояние, осложняет и задерживает проведение оперативных вмешательств, 15 а в последующем затрудняет организацию реабилитационных мероприятий, удлиняя период лечения [85, 90]. При развитии психческих расстройств делириозных состояний или катотонического ступора, период нахождения пациентов в вынужденном положении удлинялся, что отодвигает возможность выполнения остеосинтеза и тем самым усугубляет тяжесть имеющихся расстройств [60, 85, 90]. При переломах бедра у пациентов с ПТ, кроме воздействия вынужденной гиподинамии на весь организм в целом, отсутствие движений в самом поврежденном сегменте вызывает локальную гиподинамию [9, 20], которая также оказывает значительное отрицательное влияние на процесс выздоровления, так как резко затормаживает течение процессов репаративной регенерации [76, 95, 133]. Как известно, процессы репаративной регенерации определяются степенью васкуляризации области перелома кости [75, 134, 157]. Рост капилляров, обеспечивающих достаточный приток питательных веществ и кислорода, определяет тканевую дифференцировку остеогенных клеток в костную ткань [75, 215]. Поэтому на результат лечения большое значение оказывает состояние трофики не только зоны перелома, но и всей поврежденной конечности в целом [178]. Исходя из этого, при консолидации перелома регионарному и местному кровообращению отводится ведущая роль [44, 76, 213]. Тяжесть травмы и продолжительность лечения во многом определяются изменениями регионарной гемодинамики, нарушениями микроциркуляции в зоне перелома и окружающих тканей [128]. Активная функция сломанной конечности обеспечивает приток крови и этим лучше всего способствует образованию костной мозоли. Движения поврежденного сегмента, ходьба и ранняя функциональная нагрузка оказывают благоприятное воздействие на процессы сращения при переломах [75, 157]. 16 Повышение скорости кровотока увеличивает пассивную диффузию питательных веществ в костную ткань [208]. Мышечный насос способствует также первоначальному повышению венозного кровотока и его поддержанию во время нагрузки. Отсутствие работы мышц вызывает прогрессирование посттравматических отеков периферических отделов конечностей, что неблагоприятно отражается на темпах и характере заживления переломов, способствует развитию контрактур смежных суставов [81]. Одной из основных причин указанных осложнений является венозный застой, препятствующий нормальному функционированию конечности [9, 208]. Функциональная нагрузка является наиболее мощным стимулом улучшения кровообращения и трофики, как всей поврежденной конечности, так и непосредственно сломанной бедренной кости. Она сокращает время необходимое предотвращает для восстановления развитие нормальной остеопороза, костной является структуры, единственным формообразующим фактором, приводящим к органотипичной перестройке костного регенерата [133, 134, 139]. Внешняя иммобилизация конечности вызывает ускоренное снижение костной массы [133]. Бездействие поврежденной конечности и длительный постельный режим у пациентов с переломами бедренной кости приводят к быстрому и интенсивному снижению костной массы и развитию остеопороза [138, 139, 179]. В связи с этим, ходьба для таких пациентов является лучшим физическим упражнением. [138, 139, 229, 260]. Она же в свою очередь возможна только при проведении стабильного остеосинтеза перелома [20, 149, 151]. Переломы бедра при ПТ редко бывают одиночными, более чем у 70% пострадавших они множественные и локализуются в двух и более сегментах ОДС [20, 149, 236], что создает большие трудности, как для их первичной иммобилизации на реанимационном восстановительного лечения. этапе, так и последующего 17 Исследования последней четверти XX века, показали преимущество остеосинтеза бедра при ПТ в сравнении с консервативными методами лечения [32, 45, 71, 199, 219]. Однако, вопросы, посвященные поискам оптимальных сроков проведения остеосинтеза переломов бедра при ПТ, выбора методов фиксации, последовательного проведения возможности оперативных одновременного вмешательств или остаются открытыми [68, 70, 78, 149, 265] и требуют дальнейшего исследования. 1.2. Преимущество интрамедуллярного использования остеосинтеза (БИОС) блокируемого переломов бедра при политравме. Весь процесс оказания помощи пострадавшим с ПТ принято условно разделять на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический, реабилитационный [148, 149]. По характеру преобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лечения состав пострадавших на каждом этапе существенно различается, поэтому цели и задачи лечения на каждом из этапов различные. Догоспитальный непосредственные этап исходы наряду ПТ, с реанимационным, профильный определяют клинический и реабилитационный – отдаленные результаты лечения [77, 149]. Одной из основных задач догоспитального этапа является скорейшая доставка пострадавшего с ПТ в лечебное учреждение для оказания экстренной квалифицированной и специализированной помощи [21, 109, 121]. Транспортная иммобилизация при переломах бедра в большинстве случаев осуществляется при помощи стандартных шин, также имеются данные об эффективном использовании противошокового пневмокостюма «Каштан» у больных с ПТ осложненной шоком [64, 65], однако широкого распространения данное средство не получило. Пострадавшие с ПТ из приемного покоя переправляются для обследования и лечения, в зависимости от системы организации экстренной помощи в учреждении, в реанимационные «залы», палаты интенсивного наблюдения, смотровые помещения [61, 129, 140, 159], либо сразу в 18 операционную [21, 23, 101], где им одновременно с диагностикой повреждений осуществляется интенсивная терапия, выполняются неотложные и срочные оперативные вмешательства [113, 149]. Доставка пострадавшего сразу в операционную - наиболее рациональная схема организации оказания помощи при ПТ [21,, 23, 49, 112]. При анализе деятельности центров лечения ПТ такая схема работы оказания помощи больным оказалась наиболее эффективна [112]. Она позволяет в наибольшей степени снизить госпитальную летальность и улучшить результаты лечения [30, 102, 118, 132, 136, 168]. Как уже было отмечено при нестабильном состоянии пострадавших с ПТ на реанимационном этапе, осуществляются неотложные операции при травмах внутренних органов груди, живота и черепа, направленные на восстановление гемодинамики, дыхания, устранение отека головного мозга [129, 149, 173]. Переломы бедра иммобилизируются временными гипсовыми лангетами, скелетным вытяжением, а в случае открытых переломов выполняется хирургическая иммобилизация [19, 24, 37, 66, 149, 150], для этого чаще всего используется временный остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ) [24, 27, 123, 124, 149, 150]. Окончательная стабилизация переломов бедра при ПТ, в большинстве случаев, проводится на профильном клиническом этапе [17, 20, 149]. При выборе окончательного метода лечения переломов бедра у пациентов с ПТ необходимо помнить, что отдавая предпочтение консервативным способам: гипсовой иммобилизации или скелетному вытяжению (СВ), мы обрекаем больных на неподвижность, невозможность активно передвигаться, обслуживать себя, на так называемую вынужденную гиподинамию, тем самым снижая шансы на благоприятный исход [7, 20, 28, 31], что отмечено в предыдущем разделе главы. В связи с этим, применение гипсовой иммобилизации или СВ при переломе бедра у пациентов с ПТ имеет ограниченные показания и 19 актуально только у крайне тяжелых пациентов, как временный этап лечения, когда выполнение остеосинтеза невозможно [149, 155, 156]. Выбор наиболее оптимального метода остеосинтеза при переломах бедра затруднен и до настоящего времени до конца не решен [36, 155, 147]. Остеосинтез является одним из основных факторов и звеньев реабилитации [28, 96, 204], т. к. служит основой восстановления ранних активных движений, возможности самостоятельного передвижения [41, 93]. Однако не все его виды можно с равной эффективностью применить у пациентов с множественными и сочетанными переломами бедер [149, 150, 155]. Проведение остеосинтеза бедра при ПТ имеет смысл только в том случае, если он настолько прочен, что позволяет обойтись без внешней иммобилизации [20, 149, 155]. В случаях же недостаточной стабильности отломков, преимущества остеосинтеза сводятся к нулю, так как длительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой не позволяет привести раннюю активизацию больных и предупредить гиподинамические осложнения [28, 77, 151, 155]. В связи с этим, многие авторы считают, что при переломах бедра у пациентов с ПТ остеосинтез стандартными винтами и пластинами с межфрагментарной компрессией между отломками мало приемлем. Это объясняется тем, что при ПТ в большинстве случаев преобладают многооскольчатые переломы, первичное сращение которых встречается относительно редко [40, 116, 117, 134]. Наступающая в обязательном порядке резорбция костной ткани концов отломков в процессе сращения приводит к перелому пластин и несостоятельности остеосинтеза [115, 116, 117, 130, 134, 141]. При лечении переломов бедра у пациентов с ПТ следует учитывать то, что переломы, особенно крупных сегментов конечностей, оказывают взаимо отягощающее влияние друг на друга, ухудшая результаты лечения [68]. Кроме того, существует проблема - зависимости выбора методов лечения одних переломов от характера других [78]. 20 Так при ипсилатеральных переломах синтезированных пластинами, несмотря на их тяжесть, последующее ведение больных облегчается тем, что иммобилизация осуществляется в пределах одной конечности, второй же конечностью пациент может пользоваться при ходьбе. Поэтому разрушений конструкций внутренней фиксации при ипсилатеральных переломах, как правило, не происходит. При наличии же контралатеральных переломов бедер возникает необходимость иммобилизации обеих конечностей, в результате чего значительно затрудняется уход за больным, уменьшается возможность самообслуживания, самостоятельного передвижения [92, 148, 149, 265]. Если в условиях остеосинтеза при повреждении одного бедра пострадавшие встают на здоровую ногу с упором на костыли через 3 – 4 недели, то при переломах обоих бедер они могут встать на ноги только через 1,5 – 2 месяца с момента операции. Поэтому требования к прочности остеосинтеза при переломах обоих бедер выше, чем у пациентов с переломом одного бедра [20, 152]. Обычно при переломах бедренной кости пациентам с ПТ рекомендуют начинать ходьбу с опорой на костыли в те же сроки, что и при изолированном достаточные переломе. для Безболезненные самообслуживания, движения позволяют и пациенту нагрузки, обрести уверенность и восстановить полную функцию конечности [92]. Однако при остеосинтезе стандартными пластинами при переломах бедер это возможно не всегда[20, 261]. Например, при билатеральных переломах бедер, раннее лечение ходьбой с нагрузкой на обе конечности до наступления консолидации скорее вредно, чем полезно [89], так как до образования прочной костной мозоли ходьба будет приводить к нестабильности отломков в зоне перелома, а, следовательно, к замедленной консолидации или несращениям [20, 267, 269]. Дополнительная травма внутренних органов, сопровождающаяся внутренним кровотечением, часто встречающаяся у больных с переломами 21 бедра при ПТ, является безусловным противопоказаниям к столь травматичному виду лечения, как открытая репозиция и остеосинтез стандартными пластинами и винтами [89]. Следовательно, чем тяжелее состояние пострадавшего, и чем больше нарушено кровоснабжение зоны перелома, тем менее травматичным должен быть остеосинтез [20, 251]. Кроме того, характерным отрицательным фактором стандартного компрессионного остеосинтеза пластинами и винтами является ненадежная фиксация отломков при многооскольчатых переломах, что вынуждает у большинства пострадавших дополнительно осуществлять иммобилизацию конечности гипсовыми повязками [46, 269]. Гипсовая иммобилизация приводит к венозному застою, появлению отеков конечностей, контрактурам суставов, атрофии мышц, развитию остеопороза, особенности что удлиняет сдерживают сроки реабилитации применение [169]. погружного Указанные остеосинтеза стандартными пластинами и винтами при переломах бедренной кости у пациентов с ПТ. Более того, специалисты группы АО (Швейцария) из-за большого числа осложнений, вообще рекомендуют отказаться от лечения диафизарных переломов бедра компрессирующими пластинами [250]. Применение стандартных бедренных штифтов при лечении пациентов с ПТ предполагает рассверливание костномозгового канала, что создает риск развития респираторных осложнений в особенности у пациентов с повреждением грудной клетки [38, 67]. При этом травматичный оперативный доступ с вмешательством в зоне перелома, значительно ухудшает трофику костных отломков и утяжеляет общее состояние пациента [130]. Следует отметить, что показания для остеосинтеза стандартными штифтами ограничены локализацией переломов в диафизарном сегменте, так как обеспечить надежную фиксацию отломков при переломах проксимальных и дистальных отделов бедра данные имплантаты не позволяют [36, 52, 147]. К тому же, при оскольчатых и сегментарных переломах диафиза бедренной кости, которые нередки у пациентов с ПТ, 22 применение данного метода невозможно, ввиду того, что фиксация отломков стандартным гвоздем в этом случае, ведет к смещению отломков на гвозде и как следствию - укорочению бедра [52, 137]. Кроме того, даже при остеосинтезе простых поперечных переломов бедра, данный вид остеосинтеза не исключает ротационного смещения и зачастую требует внешней иммобилизации, что создаёт дополнительные сложности при активизации пациента и часто приводит к осложнениям и неблагоприятному исходу лечения [137]. Многие авторы считают оптимальным вариантом остеосинтеза переломов бедра у пациентов с ПТ чрескостный остеосинтез АНФ [70, 146, 207, 221]. Это мотивируется тем, что при тяжелом состоянии больного с ПТ, оперативные вмешательства должны быть наименее травматичными [149]. АНФ надежно обездвиживает отломки, позволяет рано начать функциональное лечение, что является профилактикой мышечных атрофий, контрактур, гиподинамических и тромбоэмболических осложнений [176, 177, 190]. Однако широкое применение чрескостного остеосинтеза АНФ вызывает большое число осложнений. При лечении переломов бедренной кости у пациентов с ПТ они достигают 50% и более [20, 69, 89]. Для снижения числа осложнений некоторые исследователи рекомендуют разбивать процесс чрескостного остеосинтеза АНФ на этапы, используя методику предварительной фиксации упрощенными вариантами аппаратов [29, 242]. По стабилизации состояния осуществляется перемонтаж конструкции, устанавливаются дополнительные опоры, дополнительно проводятся спицы, устраняются остаточные смещения и достигается прочная иммобилизация отломков [175, 187]. Применение чрескостного остеосинтеза АНФ, как окончательного метода лечения при переломах бедра имеет определенные недостатки. Пациенту с аппаратом на бедре требуется постоянный врачебный контроль процесса лечения в АНФ, регулярные перевязки мягких тканей вокруг спиц и 23 стержней, упорные занятия ЛФК для предупреждения контрактур смежных суставов [77]. Длительная фиксация в АНФ с отсутствием полноценной нагрузки на оперированную конечность приводит к развитию локального остеопороза, следствием которого являлось расшатывание стержней, нестабильность остеосинтеза, инфекционные осложнения, сосудистые расстройства и пр. [20, 149]. Трудности закрытой репозиции в АНФ при переломах проксимального и дистального отделов бедра, в особенности при внутрисуставных переломах (фронтальный перелом Гоффа), требует проведения большого количества спиц и стержней через полость сустава, а также фиксацию голени, что вызывает формирование стойких контрактур коленного сустава и способствует развитию сосудистых расстройств. Наличие громоздкой конструкции у пациента с ПТ ведет к постоянному дискомфорту, сложностью гигиены тела и низкому качеству жизни во время лечения [20, 155]. В связи с этим, большинство авторов считает, что остеосинтез АНФ тяжелых нестабильных переломов бедра является временной мерой, направленной на сохранение витальных функций [20, 34, 149, 243, 253]. У больных с открытыми, тяжелыми оскольчатыми, фрагментарными переломами после восстановления основных показателей гомеостаза рекомендуется заменять АНФ на БИОС штифтами или на пластины с угловой стабильностью (LCP), которые последнее время стали более широко применятся при лечении пациентов с ПТ [149, 226, 233, 237, 261]. Однако использование пластин с угловой стабильностью при переломах бедра в основном показано при переломах его дистального отдела [39], их использование на диафизарной части возможно только в случае многооскольчатых иррегулярных переломов [250]. 24 Метод БИОС начал широко использоваться в практической травматологии с конца 80-х годов прошлого столетия за рубежом [195, 222, 240, 267, 268], и чуть позже в нашей стране [28, 38, 79, 86, 174]. Вначале БИОС использовался в основном при переломах диафизарной части бедра, за тем других длинных трубчатых костей [10, 18, 79, 86, 134, 142, 174, 195, 222, 267, 268]. Особенно преимущества указанного метода остеосинтеза проявились при лечении пациентов с ПТ [20, 34, 134, 149, 155]. По сравнению со стандартными погружными методами остеосинтеза БИОС имеет ряд преимуществ: Во-первых, малая травматичность оперативного вмешательства с низкой кровопотерей даёт возможность стабилизировать отломки у пациентов еще на реанимационном этапе оказания помощи, что позволяет снизить проявления шока, облегчить уход за тяжелыми больными в отделении реанимации [20, 36, 127, 149, 155]. Во-вторых, отсутствие необходимости во внешней иммобилизации позволяет избежать длительного обездвиживания смежных суставов поврежденной конечности, что является средством профилактики контрактур [20, 155]. В-третьих, возможность ранней функциональной нагрузки весом тела способствует процессам регенерации является профилактикой общих и местных гипостатических осложнений, локального остеопороза, а также значительно улучшает качество жизни пациента во время лечения [82, 134, 155, 195, 222, 268]. Таким образом, БИОС тонкими штифтами без рассверливания костномозгового канала в настоящее время считается «золотым стандартом» лечения диафизарных переломов бедра [17, 106, 250]. По сравнению с традиционными методами остеосинтеза при использовании БИОС у пациентов с ПТ число как локальных, так и соматических осложнений гораздо ниже [82, 134, 195, 222, 268]. Все это делает его методом выбора лечения переломов бедра у пациентов с ПТ. 25 Тем не менее, в последнее время в литературе стали появляться сообщения об ошибках и осложнениях встречающихся при использовании метода БИОС [144, 254, 265, 269, 270]. На них более подробно решено остановиться в следующем разделе главы. 1.3 Ошибки и осложнения при использовании БИОС переломов бедра. Перед дальнейшим рассматриванием материала необходимо определить общие понятия, касающиеся ошибок и осложнений. Врачебная профессиональных ошибка - ошибка обязанностей, врача при которая исполнении явилась своих следствием добросовестного заблуждения, не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т. е. не являлась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия; Врачебная ошибка не влечет за собой дисциплинарного, административного или уголовного наказания [183]. Осложнение – (complicatio) – общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникающих в связи с ним [Энциклопедический слов…, 1982 (2)] или – вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного или как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий [15]. Осложнение послеоперационное (complicatio postoperativa) – патологический процесс, возникший после хирургической операции, в связи с ней или как непредвиденной следствие вмешательства и применения в его ходе лекарственных средств [184]. Исходя из выше изложенного, в основе возникновении части послеоперационных осложнений могут лежать ошибки сделанные хирургом во время оперативного вмешательства, с другой стороны, 26 послеоперационные осложнения могут возникнуть от различных причин, непосредственно не связанных с действиями хирурга во время операции. В настоящее время использование БИОС приобретает все большее распространение среди травматологов-ортопедов [106, 127, 201, 247, 249]. Хотя данный вид остеосинтеза обладает рядом известных преимуществ перед другими методами [20, 127, 155, 222, 269], это не является гарантией 100% успеха его применения. По данным ряда исследователей, при использовании в лечении переломов бедра метода БИОС, отмечается значительное количество различных осложнений [12, 106, 127, 180, 270]. К сожалению, по ряду причин врачам не всегда удается найти оптимальное решение данной проблемы. К тому же, в настоящее время, отсутствует единая классификация ошибок и осложнений БИОС, что затрудняет работу по их профилактике и лечению. В данном разделе нами решено обобщить встречающиеся при использовании БИОС переломов бедренной кости у пациентов с ПТ ошибки и осложнения, выбрать основные из них, в дальнейшем составить классификацию пригодную для практического использования. Мы не ставили перед собой задачу перечислить все ошибки и осложнения, которые возможны на этапах лечения пациентов с ПТ, так как список этот бесконечен и, к сожалению, не сокращается, а увеличивается по мере совершенствования технологий ортопедического лечения, развития науки и техники. В.А. Соколов классифицировал осложнения, возникающие при лечении пациентов с ПТ на жизнеопасные и нежизнеопасные [149]. Жизнеопасные осложнения возникают своем периоде инфекционные, послеоперационные травматические Нежизнеопасные представляют специфические среди которых подразделяются собой выделяют: на: большинстве реанимационном осложнения, и в неинфекционные, и прочие. ортопедические технические, консолидации, остеомиелит, функциональные [149, 147]. в нарушение 27 Жизнеопасные осложнения являются в большинстве случаев следствием самой травмы и требуют интенсивной терапии в отделении анестезиологии и реанимации [149]. Специфические ортопедические осложнения являются результатом лечения переломов и напрямую зависит от метода лечения [5, 127, 155]. Осложнения БИОС принято разделять на осложнения, раннего и позднего периодов [127, 149]. Осложнения раннего периода связаны, как правило, с нарушением техники выполнения остеосинтеза [127, 269]. На всех этапах БИОС могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или отдаленных осложнений [56, 127, 228]. Причинами этих осложнений может стать неправильный выбор типа и размера штифта. Так при остеосинтезе околосуставных переломов требуется имплант с расширенными возможностями фиксации, при этом недостаточная длина и диаметр интрамедуллярного штифта может не обеспечить требуемой стабильности, напротив слишком длинный гвоздь может проникнуть в полость коленного сустава или выступать далеко в мягкие ткани над вертелом [56, 144, 269, 270]. Любое оперативное вмешательство предполагает знание врачом травматологом техники исполнения остеосинтеза, а также анатомии и топографии бедра. При выполнении БИОС очень важно правильно выбрать точку введения штифта, так как в противном случае, при продвижении импланта по костномозговому каналу, может возникнуть потеря репозиции перелома, или выполнение дальнейших этапов операции вовсе станет невозможным [56, 127, 144]. Достижение хорошей репозиции с восстановлением оси конечности является залогом успеха БИОС [127, 144, 250]. Использование различных дистракционных устройств (ортопедический стол, большой бедренный дистрактор, осевое вытяжение и др.), а также отклоняющих спиц и винтов позволяют, в большинстве случаев, избежать открытого вмешательства в зону перелома и достичь репозиции закрытым путем [4, 20, 36, 127, 155, 250]. 28 Однако это неосуществимо, если имеется интерпозиция мягких тканей или костных отломков [3, 5, 269]. Между тем, неточная репозиция с отсутствием соосности костных отломков, может стать причиной замедленной консолидации, несращения, других осложнений и, в конечном итоге, неудовлетворительного исхода лечения [3, 4, 5, 17, 20, 269, 270]. При этом попытки «дорепонировать» отломки после блокирования штифта, как правило, не приносят ожидаемого результата, а внесение в зону перелома дополнительных винтов или спиц нарушает трофику кости, что чревато серьёзными осложнениями [5, 20, 56, 127, 269, 270]. Также следует контролировать положение конечности перед блокированием штифта и устранять ротационное смещение, так как по данным литературы у 42,6% пациентов после БИОС бедренной кости наблюдаются ротационные отклонения [144, 254] Ещё одной распространённой ошибкой при выполнении БИОС является оставление диастаза между отломками в случаях простых переломов, при статическом блокировании штифта [127]. Это может привести к замедленной консолидации перелома в случае невыполнения «динамизации» гвоздя или перелому блокирующих винтов [20, 23, 127, 270]. Качественная подготовка и бережное использование инструментария при выполнении БИОС, а также адекватная рентгеннавигация с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП) позволяет избежать повреждения дорогостоящих инструментов и минимизировать операционный доступ. Напротив, жесткое забивание стержня в костномозговой канал молотком приводит к деформации импланта и трудностям при блокировании, что может привести к переломам сверл и заклиниванием винтов в отверстиях штифта, попытка извлечения которых приводит к дополнительной интраоперационной травме и удлинению времени операции [20, 56, 127, 269]. Перфорация кортикального слоя бедренной кости может возникнуть у пациентов с деформацией костномозгового канала, возникшего в результате консолидированных переломов бедренной кости [5, 56, 238, 244, 254, 269]. 29 Использование БИОС без рассверливания костномозгового канала при переломах бедренной кости у пациентов с ПТ является наиболее приоритетным [38, 237, 238]. Это связано с опасностью развития такого осложнения, как синдром «жировой эмболии» (СЖЭ) при рассверливании (римировании) костномозгового канала [54, 67, 83, 111, 268]. СЖЭ при тяжёлом травматическом шоке встречается в 58 - 85% случаев [54, 111], в 90% случаев морфологически определяется у пациентов с переломами длинных трубчатых костей, но лишь у 3 - 4% развивается клиника синдрома жировой эмболии [230]. Однако нет четкой закономерности влияния БИОС без рассверливания костномозгового канала на развитие синдрома жировой эмболии [57, 67, 225]. Инфекционные осложнения БИОС при закрытых переломах бедра в виде нагноения послеоперационных ран очень редки и составляют 0 - 1,1% [5, 244, 269] Следует отметить, что характер и особенности ортопедических ошибок и осложнений БИОС при лечении переломов диафиза бедра довольно хорошо освещены в литературе. В то время, как использование БИОС при лечении других сегментов бедренной кости, изучены недостаточно [48, 114, 147]. Поэтому профилактика и лечение осложнений БИОС при вертельных и мыщелковых переломах бедра требует дальнейшего изучения и дифференцированного подхода в зависимости от локализации перелома и типа используемого импланта [180]. Так известны осложнения позднего периода БИОС переломов вертельной области [48, 180]. Это специфические осложнения, характерные исключительно для остеосинтеза проксимальными бедренными штифтами с блокированием (PFN, гамма-гвоздь) и обусловлены чаще всего остеопорозом [172]. Выделяют поворот головки бедренной кости на шеечном винте с прорезыванием и вырыванием его (cut-out effect), миграцию шеечных винтов (Z-effect), дистальную миграцию гвоздя с перфорацией кортикального слоя и др. [74, 172, 180, 188, 218]. 30 Всего количество осложнений связанных с имплантами БИОС вертельной области бедренной кости колеблется от 3% до 16% [48, 179, 180, 188, 218]. Ещё одним частым осложнением БИОС бедра в позднем периоде является замедленная консолидация переломов, которая в большинстве случаев обусловлена погрешностями при выполнении остеосинтеза или невыполнением своевременной «динамизации» штифта [5, 20, 127, 269, 270]. Dominguez и соавт. отмечают в 15% случаев укорочение конечности более 1см после БИОС бедра, а в 5% - варусную деформацию более 15° [200]. По данным Walcher и соавт. укорочение более 1см встречается у 23% больных, вальгусная деформация более 5° - у 7,6%, ротационное смещение более 10° - у 7,6% пациентов после БИОС бедренной кости [263]. Имеются литературные данные о негативном влиянии внутрисуставного доступа на исход лечения при ретроградном введении блокируемого гвоздя через мыщелки бедра [36, 203, 220]. Отмечаются случаи развития гетеротопической повышенный риск оссификации развития [220]. Существует пателлофеморального артроза также после ретроградного остеосинтеза [203]. Большая группа осложнений представлена переломами металлоконструкций для БИОС [5, 20, 130, 127, 155, 269]. Переломы интрамедуллярных штифтов являются следствием несращения костных отломков, и происходит, как правило, по линии отверстий для блокирования, в отличие от неблокируемых фиксаторов [20, 130]. Переломы блокирующих винтов возникают при чрезмерной осевой нагрузке весом тела в раннем послеоперационном периоде, а также при оставлении диастаза между отломками и отсутствием «динамизации» штифта в позднем периоде после операции [127, 269, 270]. Развитие посттравматического остеомиелита бедренной кости после БИОС у пациентов с ПТ отмечается в 0,65 – 1% случаев [5, 37, 166, 234, 269]. 31 Результаты лечения пациентов с использованием интрамедуллярного остеосинтеза зависят от тяжести первичного повреждения и соблюдения техники выполнения вмешательства. Уровень несращений бедренной кости при БИОС колеблется от 0 до 3,1 % [127, 144, 269]. Проведенный анализ литературных источников выявил значительное число ошибок и осложнений при БИОС бедра, обусловленное разнообразными причинами. Однако совокупность литературных данных, представленных в настоящем обзоре, показывает, что в доступной нам литературе многие аспекты данной проблемы до настоящего времени оцениваются по-разному, выводы имеют дискуссионную направленность. Продолжают оставаться спорными вопросы о поиске путей профилактики клинических ошибок и осложнений, разработке способов их устранения, позволяющих повысить уровень оказания помощи пациентам с переломами бедренной кости при ПТ. Выяснение этих вопросов имеет решающее значение для оптимизации лечения пациентов с ПТ. Все выше изложенное определяет целесообразность углубленного изучения клинических ошибок и осложнений, а также разработки методов их устранения и профилактики и лечения у пациентов с переломами бедренной кости при ПТ. 32 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 2.1. Общая характеристика клинических набдюдений. Основу работы составили результаты обследования и лечения 810 больных с 842 переломами бедренной кости, как изолированных, так и в составе ПТ, проходивших лечение в отделении тяжелой сочетанной травмы (2-е травматологическое отделение) КГБУЗ «Городская больница №1, г. Барнаул» с 2001 по 2011 гг. Пациенты включены в исследование сплошным методом. Возраст пострадавших колебался от 12 до 95 лет. При построении полигона частот медиана возраста составила 39 лет, интерквартильный размах – от 25 до 55 лет. Большую часть пострадавших составили мужчины – 540(66,7%), женщин – 270(33,3%). Преобладали работающие – 359(44,3%). Несколько меньше было неработающих лиц трудоспособного возраста – 200(24,7%), пенсионеров – 182(22,5%), еще меньше 69(8,5%) – составили учащиеся и студенты. Распределение пострадавших по видам травм отражено в табл. 1. Таблица 1. Распределение пострадавших по видам травм Вид травмы Дорожно-транспортная Падение с высоты Производственная Криминальная Всего: Количество больных Абсолютное число 487 270 41 12 810 % 60,1 33,3 5,1 1,5 100,0 Как следует из табл. 1, в подавляющем большинстве случаев причинами возникновения переломов бедра служили ДТП, несколько реже – падение с высоты. Производственных травм было относительно немного, еще реже причиной была криминальная травма. 33 В большинстве случаев переломы бедра были получены в результате действия мощных травмирующих факторов. Следствием этого являлось наличие у пациента еще нескольких тяжелых повреждений: переломов других костей скелета, ЧМТ, разрывов внутренних органов и пр. Каждое из указанных повреждений увеличивало тяжесть состояния пострадавшего. Как правило, из всех повреждений одно было наиболее тяжелым, и являлась ведущим или доминирующим, по сравнению с другими. Пациентов с изолированными переломами бедра было – 189(23,3%), в составе ПТ – 621(76,7%). В остром периоде ПТ тяжесть состояния пострадавших во многом определялась ведущим повреждением, непосредственно угрожающим жизни больного или вызывающим осложнения. Все пострадавшие с ПТ нами были разделены на группы сочетанных травм согласно классификации Соколова В.А. [Соколов В.А., 2006] в зависимости от ведущего повреждения той или иной анатомической области. В табл. 2 представлено распределение пациентов по группам сочетанных травм согласно указанной классификации. Таблица 2. Распределение пациентов по группам сочетанных травм (Соколов В. А., 2006) Группа сочетанных травм I - cочетанная травма головного мозга II - сочетанная травма спинного мозга III - сочетанная травма груди IV - сочетанная травма живота V - сочетанная травма ОДС VI - сочетанная травма двух и более областей VII - политравма без ведущих повреждений ИТОГО: Число больных Абс.число % 23 3,7 2 0,3 7 1,1 6 1,0 263 42,3 186 30,0 134 21,6 621 100 Как следует из табл. 2, преобладали пострадавшие V, VI, VII групп, ведущими повреждениями у которых являлись травмы ОДС, а также двух и 34 более областей тела. У пациентов из VII группы, как правило, имели место переломы бедренной кости в сочетании с легкой ЧМТ, сотрясением головного мозга или ушибом головного мозга легкой степени. Одной из наиболее важных характеристик ПТ у пострадавших с переломами бедра являлась ее тяжесть, которая определялась локализацией, количеством и характером переломов бедра и сопутствующих повреждений, общим состоянием, степенью и продолжительностью травматического шока. Для характеристики тяжести ПТ у пациентов использовалась балльная шкала оценки тяжести множественных и сочетанных повреждений – ISS, предложенная S.P. Baker в 1974 г. [Baker S.P., 1974], неоднократно с тех пор подвергавшаяся пересмотру. Травма тяжестью менее 17 баллов (легкая и значительная) отмечена у 166(26,8%) пациентов, от 17 до 25 (тяжелая без угрозы для жизни) – у 259(41,7%), от 26 до 40 (тяжелая с угрозой для жизни) – у 163(26,2%), свыше 41 (критическая) – у 33(5,3%). Большинство пострадавших (73,2%) имели тяжелую ПТ. Все пациенты при поступлении разделялись на четыре категории по степени тяжести общего состояния, в соответствии со схемой Pape и Krittek (2003) [H.C. Pape, C. Krittek, 2003]. Распределение пострадавших по тяжести состояния при поступлении представлено в табл. 3. Таблица 3. Распределение пациентов по тяжести состояния (Pape и Krittek, 2003) Тяжесть состояния Стабильное Пограничное Нестабильное Критическое Всего больных Количество пациентов Абс.число % 166 26,8 259 41,7 163 26,2 33 5,3 621 100 Как следует из табл. 3, наибольшее число пострадавших при поступлении находились в пограничном состоянии. Пациентов, как в стабильном состоянии, так и с расстройствами жизненно важных функций 35 было примерно одинаковое количество. Наименьшее число составляли пострадавшие, состояние которых являлось критическим. В целом, пациентов с серьезными расстройствами жизненно важных функций было в три раза больше по сравнению с лицами находящимися в стабильном состоянии. Это подчеркивает тяжесть ПТ у больных при переломах бедра. Наряду с переломами бедренной кости у пациентов также имели место повреждения других локализаций. ЧМТ наблюдались у 392(48%) пациентов. Из них, сотрясения или ушибы головного мозга легкой степени отмечены у 227(27,8%), ушибы средней и тяжелой степени с переломами костей свода и основания черепа, внутричерепными кровоизлияниями – у 165(20,2%). Переломы ребер наблюдались у 68(8,3%) пациентов, из них у 43(5,3%) пациентов они были осложнены: у 31(3,8%) – пневмотораксом, у 10(1,2%) – гемо- и пневмотораксом, у 2(0,2%) - гемотораксом. Ушибы сердца, подтвержденные лабораторными методами исследования (определение тропонина-Т в сыворотке крови) отмечены у 4(0,5%) пациентов. Переломы грудины диагностированы у 7(0,8%) пострадавших. Повреждения внутренних органов брюшной полости встречались у 99(12,1%) пациентов. Из них, ушиб почек наблюдался у 34(4,2%), разрыв селезёнки у 18(2,2%), разрыв кишечника и его брыжейки у 18(2,2%), разрыв печени и желчного пузыря у 13(1,6%), разрыв мочевого пузыря и уретры у 10(1,2%), разрыв диафрагмы у 3(0,4%), разрыв почки у 3(0,4%). Переломы позвоночника отмечены у 18(2,2%), из них у 2(0,2%) – с травмой спинного мозга и корешков конского хвоста. Повреждения тазового кольца и вертлужной впадины наблюдались у 126(15,4%) пациентов. Переломы плечевой кости имели место в 49(6%) случаях, костей предплечья – в 83(10,2%), костей кисти – в 12(1,5%), ключицы и лопатки – в 28(3,4%), надколенника – в 22(2,7%), костей голени – в 121(14,8%), лодыжек – в 24(2,9%), костей стопы – в 36(4,4%). 36 У 152(18,6%) пострадавших отмечались переломы сразу нескольких сегментов нижних конечностей. Распределение пациентов по видам полисегментарных переломов приведено в табл. 4. Таблица 4. Распределение пациентов по видам полисегментарных переломов нижних конечностей (n=152) Вид переломов Количество больных Абс. % Ипсилатеральные (бедра и голени с одной стороны) 67 44,1 Контрлатеральные (бедра и голени на противоположных сторонах) 38 25,0 Билатеральные (обеих бедер) 24 15,8 3-х сегментов нижних конечностей (бедра и обеих голеней) 15 9,8 3-х сегментов нижних конечностей (обеих бедер и голени) 3 2,0 4-х сегментов нижних конечностей 5 3,3 152 100 ИТОГО: Как следует из табл. 4, наиболее часто встречались ипсилатеральные (односторонние) переломы, реже контрлатеральные и билатеральные переломы бедра, еще реже переломы трех и четырех сегментов нижних конечностей. В табл. 5 показано распределение переломов бедра у пациентов по локализации и степени тяжести согласно классификации АО-АSIF [УКП, 1996]. Как следует из табл. 5, при переломах проксимального сегмента бедра в исследование включались только переломы 31-А. Это связано с тем, что при лечении переломов 31-В (внутрикапсульных шейки бедра) и 31-С (внутрисуставных переломов головки бедра) использование БИОС не 37 показано [Ruedi T.P. et al., 2007]. Тоже касается переломов дистального сегмента бедра, в исследование включали переломы 33-А и 33-С, как нестабильные переломы, требующие надежной иммобилизации нижней конечности, что особенно важно у пациентов с ПТ. Таблица 5. Распределение переломов бедра по локализации и степени тяжести по классификации АО-АSIF (n=842) Тип перелома по АО-АSIF Локализация перелома Проксимальный сегмент (31) Диафизарный сегмент (32) Дистальный сегмент (33) ИТОГО: А В Всего С Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 309 36,7 - - - - 309 36,7 171 20,3 191 22,7 36 4,3 398 47,3 81 9,6 - - 54 6,4 135 16,0 561 66,6 191 22,7 90 10,7 842 100 Тяжесть состояния пострадавшего при ПТ во многом зависела от наличия нестабильных переломов крупных костей и возможности их надежной иммобилизации на реанимационном этапе. В этой связи, иерархическая классификация AO/ASIF переломов дистального отдела бедра при использовании у пациентов с ПТ не совсем верно отражает тяжесть повреждения. Так неполные внутрисуставные переломы дистального сегмента бедра (33-В), формально являясь более тяжелыми, не нуждаются в экстренной оперативной стабилизации, ввиду того, что эти повреждения частично стабильные. В то же время околосуставные (33-А) и полные внутрисуставные переломы (33-С) нестабильны и требуют надежной иммобилизации на реанимационном этапе, трудно достижимой при консервативных методах лечения. К тому же, как и в случае переломов проксимального сегмента, БИОС при внутрисуставных переломах типа В к использованию не рекомендуется [Ruedi T.P. et al., 2007]. 38 При переломах диафизарного сегмента бедра преобладали тяжелые нестабильные, оскольчатые переломы, относящиеся к типам В и С. Распределение открытых переломов бедра по локализации и степени тяжести согласно классификации AO [Руководство по внутреннему…1996] приведено в табл. 6 Таблица 6. Распределение открытых переломов бедра по локализации и степени тяжести (n=76) Локализаци я перелома Проксимальны й сегмент (31) Диафизарный сегмент (32) Дистальный сегмент (33) ИТОГО: Степень тяжести открытого перелома по АО I II Всего: III Абс . % Абс . % Абс . Абс . % 3 3,9 - - - 3 3,9 17 22, 4 24 31, 6 5 6, 6 46 60, 5 18 23, 7 7 9,2 2 2, 6 27 35, 6 38 50 31 40, 8 7 9, 2 76 100 % Как следует из табл. 6, наиболее часто, в половине случаев, встречались открытые переломы бедра I степени тяжести, возникших по типу вторичного механизма. Несколько меньше было переломов II степени. Указанные переломы возникали в результате внешних воздействий на сегмент конечности. Кожные раны при них, как правило, были более 3 см. Иногда таких ран было несколько. Первично выявлялась контузия кожного лоскута, травматическая отслойка его. Также тяжелыми были повреждения подкожных тканей, мышц и нейрососудистых переломов III степени было относительно немного. структур. Открытых 39 Для изучения результатов лечения пациентов с переломами бедра при ПТ, поиска причин неудовлетворительных исходов и осложнений, а также их особенностей, решено провести анализ оперативного лечения пациентов при БИОС при изолированных переломах бедра (n=189) и переломах в составе ПТ (n=493). Статистически значимых различий по полу, возрасту, механизму травмы, характеру и тяжести переломов бедренной кости в группах не наблюдалось (p>0,1). Также в соответствии с локализацией перелома бедренной кости результаты лечения пациентов при использовании БИОС сравнивались с другими методами оперативного лечения, выполнявшихся в нашей клинике. 2.2. Методы исследования. Для диагностики, оценки общего состояния пациента и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические, рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные и статистические методы. У 421(51,6%) человека изучены отдаленные анатомо-функциональные и трудовые исходы, качество жизни и социальная адаптация в сроки от 1 года до 3-х лет после травмы. 1. Общее клиническое обследование, необходимые лабораторные и диагностические исследования проводили по стандартным методикам, оценивали общий и местный статус, как при поступлении, так и в процессе проводимого лечения (всем пациентам). При поступлении пострадавшие осматривались бригадой специалистов включающей травматолога-ортопеда, хирурга, нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога. Оценивали состояние жизненно важных функций (уровень сознания, артериальное давление, пульс, частоту дыхания, диурез, показатели красной крови, уровень сахара в крови), проводили эхоэнцефалоскопию для исключения смещения срединных структур головного мозга, рассчитывали баллы шокогенности или тяжести травмы. 2. Рентгенограммы черепа, грудной клетки, таза и поврежденных сегментов конечностей проводили при поступлении (всем пациентам). Рентгенологический контроль состояния отломков осуществляли после 40 репозиции, остеосинтеза и по прошествии каждого месяца до сращения перелома (всем пациентам). Снимки делались в 2-х стандартных проекциях. 3. Цветное дуплексное сканирование (ЦДС) использовали для изучения структурных изменений в сосудах и оценки их функции путем анализа параметров кровотока. Исследование венозного кровотока выполняли всем пациентам до и после проведения остеосинтеза, перед активизацией пациента. ЦДС глубоких вен бедра, сопровождающих артерии и большой подкожной вены проводили во второй половине суток. Оценивали компрессивность, диаметр вен, характер кровотока, наличие тромбов в их просвете. При явлениях венозного тромбоза определяли локализацию, протяженность тромба, а также его фиксацию к сосудистой стенке. 4. Клинико–экспертные исследования включали оценку эффективности и качества лечения. Проводили анализ историй болезни и актов освидетельствования (форма №88) в ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю», оценку отдаленных анатомо- функциональных результатов лечения (421 пациентов). При их изучении использовали систему оценки Маттиса-Любошица-Шварцберга [84] для переломов проксимального и диафизарного сегментов. Для оценки результатов лечения переломов дистального отдела бедра, использовали шкалу предложенную Neer C.S. с соавт. [239]. 5. Методы медико-биологической статистики применяли для описания данных и при оценке результатов. При нормальном распределении использовали расчет выборочного среднего и стандартного отклонения, в случае ассиметричного распределения - определяли медиану ряда и интерквартильный размах. При оценке результатов исследований и эффективности лечения, для определения статистической значимости разницы показателей, в случае количественных данных, при нормальном распределении и достаточном 41 числе наблюдений использовали критерий t Стьюдента, с введением поправки Бонферрони при множественных сравнениях [35]. Для оценки значимости различий качественных признаков использовали критерий χ2, с применением поправки Бонферрони при множественных сравнениях. При ассиметричном распределении и малом количестве наблюдений использовали критерии Манна-Уитни и Уилкоксона. При проверке нулевых гипотез критический уровень значимости различий принимался меньше чем 0,05 [35]. Анализ зависимостей проводили путем построения уравнения регрессии с расчетом коэффициента корреляции Пирсона [119]. Для определения необходимого объема выборок при планировании исследования использовали номограмму Альтмана [131]. 2.3. Лечение пациентов с переломами бедра при политравме. В процессе лечения пациентов с переломами бедра при ПТ согласно концепции В.А. Соколова [149] выделяли 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. По характеру ведущего повреждения, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лечения пациенты на каждом из этапов существенно отличались. Скорой помощью с места происшествия в стационар доставлены 613(75,7%) пациентов, попутным транспортом – 45(5,5%), переведены из других лечебных учреждений – 152(18,8%). Основная масса пострадавших – 525(64,8%) поступила в течение 1 часа с момента получения травмы, 123(15,2%) – в сроки от 1 до 6 часов, 162(20%) – свыше 6 часов. Всего в течение первых суток поступило 666(82,2%), последующих трех суток – 52(6,5%), в течение одного месяца после травмы – 63(7,7%), свыше – 29(3,6%). При поступлении все пострадавшие с переломами бедренной кости и повреждением других органов и систем через приемное отделение после необходимой санитарной обработки, продолжительность которой не 42 превышала 5 минут, доставлялись в экстренную операционную, где на операционном столе проводились необходимые реанимационные мероприятия, интенсивная терапия шока, выполнялись диагностические процедуры и операции по экстренным показаниям. В операционную к пациенту вызывались все основные специалисты необходимые для оказания помощи при ПТ: анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, хирург, травматолог-ортопед, в ряде случаев врачи других специальностей (ангиохирург, торокальный хирург, стоматолог, гинеколог и др.). Бригаду врачей по оказанию неотложной помощи возглавлял врач анестезиолог-реаниматолог. Оценивая состояние пострадавшего, он определял возможность, очередность и допустимый объем оперативных вмешательств, координировал действия всей бригады при оказании неотложной помощи. Врачи-специалисты (хирург, нейрохирург, травматолог) согласовывали с врачом анестезиологом-реаниматологом свои действия, объем исследований и оперативных вмешательств. После установки диагноза, на фоне интенсивной терапии шока, с учетом ведущего повреждения проводили неотложные оперативные вмешательства. В течение первых 6 часов с момента травмы приоритет принадлежал операциям на внутренних органах и черепе. Таблица 7. Экстренные хирургические вмешательства у наблюдаемых пациентов Название операции Абс. % Лапаротомия, ушивание разрывов печени 13 5,2 Лапаротомия, спленэктомия 18 7,1 Лапаротомия, ушивание разрывов кишечника 8 3,2 Лапаротомия, ушивание разрывов брыжейки 12 4,8 Лапаротомия, ушивание разрывов диафрагмы 3 1,2 Нефрэктомия 3 1,2 Лапаротомия, ушивание разрывов мочевого пузыря 10 4,0 Декомпрессивная трепонация черепа 23 9,1 Торокоцентез, дренирование плевральной полости 43 17,0 Лапароцентез 86 34,1 Диагностическая лапароскопия 28 11,1 Диагностическая лапаротомия 5 2,0 Итого 252 100 43 В табл. 7 перечислены хирургические вмешательства, выполненные наблюдаемым пациентам на внутренних органах и черепе на реанимационном этапе. При оказании помощи пациентам с ПТ и переломами бедра на реанимационном этапе мы придерживались тактики «damage control» [197]. Согласно которой у пациентов в тяжелом и критическом состоянии оперативное лечение повреждений разделяли на 2 этапа. На первом этапе, при поступлении, выполняли только жизнеспасающие непродолжительные операции по поводу травм внутренних органов, остановке наружного кровотечения, внутричерепных кровоизлияний и сдавлений, затем проводили интенсивную терапию шока до полной стабилизации состояния, а уже после этого, в среднем, через 5 – 8 суток, вторым этапом выполняли остеосинтез переломов. Учитывая то, что большинство пострадавших при поступлении находились в пограничном или нестабильном состоянии, при лечении 719 закрытых переломов различных сегментов бедренной кости из 766, на реанимационном этапе мы применили консервативную тактику лечения. Гипсовая повязка была использована для иммобилизации 117 переломов бедра у пациентов в нестабильном и критическом состоянии. При стабильном и пограничном состоянии, в 581 случае использовали наложение скелетного вытяжения. В 32 - был проведен чрескостный остеосинтез АНФ по неотложным показаниям, в виду опасности перфорации кожи костными отломками и развития осложнений. Деротационный «сапожок» применялся у пациентов с вертельными переломами старшей возрастной группы в 36 случаях. В отличие от закрытых повреждений, при открытых переломах, с целью профилактики развития угрожающих жизни гнойных осложнений, применяли активную хирургическую тактику. Выполняли ПХО ран, открытых переломов, ампутации при травматических отрывах сегментов конечностей. Операции проводили по традиционной схеме с обязательным 44 дренированием послеоперационных ран, для стабилизации отломков использовали остеосинтез АНФ в экстренном порядке. При открытых переломах во всех случаях выполняли ПХО с обязательным дренированием послеоперационных ран. С целью иммобилизации отломков при открытых переломах I степени нижних конечностей в 10 случаях применялись гипсовые повязки, в 26 – скелетное вытяжение, в 2 – остеосинтез АНФ. При II степени - в 2 случаях использовали гипсовую иммобилизацию, в 5 – скелетное вытяжение, в 24 – остеосинтез АНФ. При III степени во всех случаях осуществляли остеосинтез АНФ. В процессе чрескостного остеосинтеза переломов бедра использовали как традиционные, так и оригинальные компоновки АНФ. После установки диагноза, выполнения всех неотложных манипуляций и оперативных вмешательств 410(50,6%) пациентов в критическом и нестабильном состоянии поступили на лечение в отделение реанимации, остальные 400(49,4%) - помещены в отделение сочетанной и множественной травмы. В реанимационном отделении находилась наиболее тяжелая группа больных с явлениями травматического шока, дыхательной недостаточности, тяжелой ЧМТ, нарушением жизненных функций. В этот период пациенты наблюдались врачом реаниматологом, кроме того, каждый из них ежедневно осматривался хирургом, нейрохирургом, травматологом, а при наличии показаний - другими специалистами. Сроки лечения в реанимационном отделении колебались от 6 часов до 38 суток. Медиана продолжительности пребывания составила 5 суток, интерквартильный размах - от 2 до 13 суток. Длительному лечению в реанимационном отделении подвергались пациенты с тяжелыми ушибами головного мозга находившиеся на ИВЛ, а также пациенты с острой почечной недостаточностью при проведении гемодиализа. Лечебные мероприятия, проводимые на реанимационном этапе, помимо спасения жизни пострадавшего преследовали цель - подготовить его 45 к раннему и окончательному остеосинтезу всех имеющихся переломов на профильном клиническом этапе. Для этого, помимо стабилизации состояния, всем пациентам проводили профилактику нарушений двигательных функций связанных с гиподинамией, которая являлась следствием вынужденного положения больного в результате бессознательного состояния, длительной ИВЛ, скелетного вытяжения, массивных гипсовых повязок и проч. Одной из главных задач реанимационного этапа являлось предупреждение соматических и локальных осложнений. По улучшению общего состояния и стабилизации основных жизненных функций больные переходили на следующий этап лечения, называемый профильным клиническим. Для этого они переводились в специализированное отделение множественной и сочетанной травмы, где находились до выписки из стационара. Отделение множественной и сочетанной травмы развернуто в КГБУЗ «Городская больница №1, г. Барнаул» по приказу городского отдела здравоохранения в 2000 г. Основной его задачей является прием и лечение пациентов с ПТ доставленных со всей территории г. Барнаула. Отделение открыто в целях снижения летальности, уменьшения инвалидности и сокращения сроков временной и постоянной нетрудоспособности пострадавших с ПТ. Тяжелые больные в нем концентрируются в 2-х палатах интенсивной терапии, по 6 коек каждая, где они находятся на лечении до полной стабилизации состояния, после чего переводятся в палаты общего травматологического профиля. В палатах интенсивной терапии проводятся гемотрансфузии, инфузионная терапия, медикаментозное лечение, диагностические и физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Интенсивный уход за пострадавшими осуществляется под руководством опытного врача травматолога-ортопеда, при участии хирурга, нейрохирурга, невропатолога, терапевта и других специалистов. 46 Операции БИОС выполнялись преимущественно на профильном клиническом этапе. Сроки их проведения колебались от 3-х часов, с момента поступления, до 38 суток. Медиана составила 5 суток, интерквартильный размах от 3 до 10 суток. Всего выполнено 708 операций БИОС у 676 пациентов. При их проведении использовали имплантаты фирм «Остеомед» (Москва) и «Synthes» (Швейцария). При этом основывались на хирургической технике закрытого БИОС переломов костей конечностей, подробно изложенной в руководстве В. А. Соколова и Е. И. Бялика [Соколов, В. А. Хирургическая техника…, 2006]. Для остеосинтеза переломов бедра применяли штифты PFN, PFNa, PFNL, PFNLа, LFN, UFN, R/AFN, DFN в зависимости от локализации и характера переломов. Основной задачей профильного клинического этапа у пациентов с переломами бедра при ПТ являлась ранняя активная мобилизация, что возможно только после выполнения стабильного остеосинтеза всех имеющихся переломов, поскольку именно подвижность отломков резко ограничивала двигательную активность. На профильном клиническом этапе, большое внимание уделялось вопросам медицинской реабилитации собственно восстановительному лечению: массажу, физиотерапевтическим процедурам, занятиям ЛФК. Со всеми без исключения 810(100%) пациентами, поступившими на профильный клинический этап лечения, проводились занятия ЛФК. После проведения остеосинтеза их обучали самостоятельно вставать с постели, передвигаться, вначале с перекатными устройствами, за тем с костылями, а в дальнейшем и без них. У 593(73,2%) - применяли комплекс упражнений направленный на восстановление движений конечностей. Физиотерапевтические использованы - у посттравматических 558(68,9%) и методы пациентов. воспалительных в смежных лечебного Для проявлений воздействия снижения у суставах острых 523(64,6%) - использовали токи УВЧ и магнитотерапию. Для профилактики и лечения 47 тромбозов глубоких вен нижних конечностей у 167(20,6%) - чрескожное магнитолазерное облучение крови. При ЧМТ у 490(60,5%) - применяли микротоковую терапию и электросон. Из стационара на амбулаторное лечение выписано 799 больных, что составило 98,6% от первичного контингента. После выписки следовал самый длительный этап лечения - реабилитационный. Для улучшения результатов все пациенты, прошедшие лечение в отделении множественных и сочетанных травм оставались под его наблюдением. Для этого была организована служба амбулаторного долечивания пациентов, специально выделены ставки врача амбулаторного приема и медицинской сестры. Один раз в месяц, а при необходимости и чаще, каждый пациент осматривался в стационаре всеми необходимыми специалистами. В отдельных случаях, при невозможности пациента явиться на осмотр, врач амбулаторного приема выезжал на дом. После окончания курса стационарного лечения и перехода на амбулаторный этап, на каждого больного заводилась специальная амбулаторная карта, служащая для оценки степени и качества сращения переломов, течения послеоперационного периода, отражающая помесячный план реабилитационных мероприятий. По картам отслеживались результаты лечения, в том числе и отдаленные, проводился контроль эффективности восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий, статистический учет. Основной задачей реабилитационного этапа являлась полная медицинская реабилитация, социальная адаптация и возвращение пациентов к привычному образу жизни. Амбулаторное лечение и реабилитация заключались в наблюдении травматолога, определении и назначении адекватных нагрузочных режимов и упражнений ЛФК, ежемесячном рентгенологическом контроле процесса сращения переломов, перевязках, работе с больничными нетрудоспособности и пр. листами, проведении экспертизы временной 48 Во время амбулаторного лечения в 123(14,6%) случаях выполнена «динамизация» гвоздей с блокированием (удаление блокирующего винта из статического отверстия с целью компрессии отломков в зоне перелома весом тела при ходьбе). В части случаев, на реабилитационном этапе осуществлялся перевод больных с амбулаторного наблюдения в стационар для курса консервативной хирургических вмешательств, терапии, при проведения выявлении дополнительных неудовлетворительного течения процессов консолидации, удаления металлоконструкций, проведения курсов реабилитационной терапии. Всего повторно было госпитализировано 199 пациентов, что составило 24,4% от числа находившихся на амбулаторном лечении. Таким образом, с момента поступления и до окончания лечения пациенты с переломами бедра в составе ПТ находились под наблюдением одного лечебного учреждения, одних и тех же врачей, осуществляющих единый подход к лечению и реабилитации на протяжении всех трех периодов лечения – реанимационного, реабилитационного. профильного клинического и 49 ГЛАВА 3. ОСЛОЖНЕНИЯ БИОС ПЕРЕЛОМОА ДИАФИЗАРНОГО СЕГМЕНТА БЕДРА 3.1 Характеристика осложнений БИОС диафизарных переломов бедра. В период с 2000 по 2011гг. БИОС выполнен 378 пациентам с 398 переломами диафиза бедренной кости. Медиана возраста пострадавших составила 32 года, интерквартильный размах от 22 до 43 лет. В табл. 8 представлено распределение по типам переломов диафиза бедренной кости согласно классификации AO/ASIF (1996) [УКП]. Таблица 8. Распределение переломов по классификации АО/АSIF(1996). Сегмент Правое бедро Левое бедро Всего: Тип перелома диафиза бедра по АО/АSIF (32) Всего: A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 26 20 44 38 51 12 7 10 2 210 26 24 31 27 48 15 5 9 3 188 52 44 75 65 99 27 12 19 5 398 Как следует из табл. 8, переломы диафиза правого бедра встречались несколько чаще, однако, статистически значимых различий (p>0,5) по частоте и тяжести между переломами правого и левого бедра не отмечалось. Наиболее часто у пациентов наблюдались переломы диафиза типов B2 и A3. При поступлении все пострадавшие с переломами бедренной кости на реанимационном этапе после комплексного обследования в условиях операционной и выполнения неотложных операций по спасению жизни направлялись в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии отделения тяжёлой сочетанной травмы в зависимости от тяжести состояния. Реанимационным этапом считался период времени с момента поступления больного до стабилизации его основных жизненных функций: сознания, внешнего дыхания, кровообращения. 50 Продолжительность реанимационного этапа соответствовала сроку пребывания пострадавшего в отделении реанимации или палате интенсивной терапии (ПИТ) отделения тяжелой сочетанной травмы. Даже если состояние пациента с ПТ при поступлении оценивалось как стабильное, он все равно помещался в ПИТ, где находился под круглосуточным врачебным наблюдением в течение суток. Это позволяло вовремя обнаружить и предупредить ранние осложнения ПТ, такие как двух моментный разрыв селезенки, печени, внутричерепные кровоизлияния, развитие отека головного мозга, посттравматический делирий и др. Основной задачей лечения пациентов на реанимационном этапе являлось выведение их из состояния шока, поддержании витальных функций организма, проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений, подготовке к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе. Выбор способа и времени остеосинтеза по неотложным показаниям осуществлялся дифференцированно, в зависимости от тяжести пострадавшего, типа, вида и локализации переломов с учетом профилактики и лечения общих и местных осложнений. Тактика лечения открытых и закрытых переломов бедра на реанимационном этапе отличалась. Наличие открытого перелома бедренной кости являлось абсолютным показанием к срочной операции из-за опасности развития тяжелых осложнений. Всего открытые переломы бедренной кости отмечались в 46 случаях, из них I ст. тяжести (классификация AO) отмечено 17, II ст. – 24, III ст. – 5. При открытых переломах I ст. в первые 3 часа после травмы ПХО выполнено в 14 случаях, в 3-х случаях при точечных ранах в зоне перелома проводился только туалет раны. Для иммобилизации переломов в 10 случаях использовали скелетное вытяжение, в 5 – гипсовую повязку, в 2 – АНФ. Заживление раны первичным натяжением наступило во всех случаях. 51 При открытых переломах II ст. во всех случаях выполнялась ПХО, при этом скелетное вытяжение для иммобилизации перелома использовали в 17 случаях, гипсовую повязку – в 3-х, АНФ – в 4-х. Заживление раны первичным натяжением наступило в 19 случаях, вторичным – в 5. Всем пациентам с открытыми переломами III ст. выполняли ПХО с активным дренированием раны и остеосинтезом АНФ в первые 6 часов после травмы. В 2 случаях рана зажила первичным натяжением, в 2 – сформировался поверхностный краевой некроз кожи раны, в 1 – развилось глубокое нагноение мягких тканей. Закрытые переломы бедра не являлись показанием для экстренной оперативной стабилизации на реанимационном этапе в первые часы после травмы, наоборот консервативные методы лечения были предпочтительнее, как наиболее щадящие и не утяжеляющие состояние пациентов. Тем не менее, в условиях длительного нахождении пациента в реанимационном отделении в состоянии гиподинамии из-за тяжёлой ЧМТ, спинальной травмы или других причин, для удобства осуществления ухода и профилактики осложнений остеосинтез переломов выполняли на реанимационном этапе. Ниже приведен пример лечения пациентки с тяжелой ЧМТ и закрытыми полисегментарными переломами 4-х сегментов нижних конечностей методом БИОС на реанимационном этапе. Б о л ь н а я Д., 31 год (и/б №642 от 2006 г.), после ДТП поступила в клинику с диагнозом: тяжелый ушиб головного мозга, субдуральная гематома слева, эпидуральная справа, закрытые переломы 4-х сегментов нижних конечностей, диафизов обоих бедер и обеих голеней, травматический шок III степени. Состояние пациентки при поступлении было нестабильное. Оперативным путем внутричерепные гематомы удалены, иммобилизация переломов осуществлена гипсовыми повязками. В отделение реанимации, на 5 сутки, у больной появились пролежни в области крестца. Для остановки прогрессирования позиционных ишемических расстройств и облегчения ухода на 6 сутки 52 больной выполнен последовательно блокируемый остеосинтез переломов всех 4-х сегментов нижних конечностей в течение одной операционной сессии (рис. 1). Рис. 1. Рентгенограммы пациентки Д., 31 г., после блокирующего остеосинтеза переломов 4-х сегментов нижних конечностей: обеих бедер и обоих голеней. Послеоперационный период без осложнений. Пациентка 22 дня находилась на ИВЛ в отделении реанимации, после чего переведена на профильный клинический этап лечения. В течение недели после перевода в отделение тяжелой сочетанной травмы она активизирована и стала самостоятельно передвигаться без посторонних средств опоры (рис. 2). Образовавшиеся пролежни зажили вторичным натяжением через 3 недели. Рис. 2. Внешний вид больной Д., 31 г., на профильном клиническом этапе. 53 Подавляющему большинству пациентов остеосинтез переломов бедра осуществляли на профильном клиническом этапе. Цель профильного клинического этапа заключалась в создании условий для сращения переломов в оптимальные сроки, с предупреждением возможных осложнений, обеспечением скорейшей активизации пациентов, возможности их самообслуживания и самостоятельного передвижения. Одним из главных факторов способствующих этому была ранняя активная мобилизация. Принимая во внимание тот факт, что консервативные методы лечения и АНФ мало пригодны для осуществления ранней активной мобилизации пациентов, на профильном клиническом этапе осуществляли остеосинтез переломов бедренной кости штифтами с блокированием. При открытых переломах на 3 неделе после остеосинтеза аппаратом у 11 пациентов, в отсутствие локальных инфекционных осложнений АНФ сменили на гвозди с блокированием. Операции БИОС у пациентов проводили после стабилизации состояния в сроки от 2-х до 65 суток. До 3-х дней выполнено 62(15,6%) операции БИОС, от 3-х до 7 – 128(32,2%), от 7 до 14 – 114(28,6%), от 14 до 21 – 42(10,5%), свыше 21 – 52(13,1%). Согласно концепции В.А. Соколова в зависимости от сроков проведения выделены следующие виды остеосинтеза [149]: ранний, проводимый в течение первых 3-х суток после травмы, ранний отсроченный – до 3-х недель, поздний, в сроки свыше 3-х недель. Каждый из вышеперечисленных видов остеосинтеза имеет свои преимущества и недостатки. При раннем остеосинтезе – до развития посттравматического отека, ретракции мышц и рубцовых изменений поврежденных тканей – наиболее просто достигается репозиция отломков и соответственно оперативное вмешательство наименее травматично, но у большинства пострадавших с ПТ в этот период отмечаются явления острой массивной кровопотери, травматического шока, нарушения функции 54 внешнего дыхания, сознания. В связи с этим, дополнительная хирургическая агрессия только утяжелит их состояние. Ранний отсроченный остеосинтез, проводимый на фоне стабилизации гемодинамики, оказывает меньшее влияние на общее состояние пациента, хотя описанные выше изменения, происходящие в зоне перелома, затрудняют его проведение. Влияние рубцовых изменений в тканях наиболее выражено при позднем остеосинтезе. Кроме того, пациент, находившийся более 3-х недель на скелетном вытяжении или в гипсовых повязках, пребывает в состоянии вынужденной гиподинамии, что оказывает отрицательное влияние на течение ПТ. С другой стороны, поздний остеосинтез в меньшей мере утяжеляет состояние пострадавшего. Ранний БИОС нами выполнен в 62(15,6%) случаях, ранний отсроченный – в 284(71,3%), поздний – в 52(13,1%). Как видно, в большинстве случаев БИОС выполнялся в отсроченном порядке. При анализе осложнений выделяли осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов [Профилактика и лечение осл…, 2008]. Как правило, осложнения раннего периода были связаны с нарушением техники выполнения остеосинтеза, поздние - являлись следствием неправильного послеоперационного ведения на реабилитационном этапе в период амбулаторного наблюдения пациента или были следствием нарушений по тем или иным причинам репаративных процессов в зоне перелома. Учитывая тот факт, что прогноз в отношении сращения открытых и закрытых переломов существенно различается, анализ осложнений БИОС при открытых и закрытых переломах бедра производили отдельно. В табл. 9 показаны осложнения, которые отмечались у пациентов после БИОС бедра. Как следует из табл. 9, всего было зарегистрировано 25 ранних послеоперационных осложнений, что составило 6,3% от общего количества операций БИОС. 55 Таблица 9. Ранние локальные послеоперационные осложнения БИОС бедра. Вид осложнения Нагноение мягких тканей бедра Ишемические некрозы кожи бедра Гематомы мягких тканей бедра Подкожные серомы бедра Парезы периферических нервов Итого: Открытые Закрытые переломы (n=46) переломы (n=352) 6 - - 2 1 <0,001 2 4 <0,001 - 2 - 3 5 <0,001 13 12 <0,001 P При открытых переломах они отмечались в 13 случаях, что составило 28,3% от всех выполненных операций БИОС при открытых переломах бедра, и в 12 случаях - при закрытых переломах, что составило 3,4% от всех операций БИОС при закрытых переломах. Различия в частоте осложнений при открытых и закрытых переломах статистически значимы (p<0,001). Ранние послеоперационные гнойно-септические осложнения зарегистрированы в 6 случаях БИОС при открытых переломах, в виде нагноения мягких тканей бедра в зоне перелома. При закрытых переломах бедра нагноений мягких тканей не наблюдалось ни в одном случае. Ишемические некрозы краев кожной раны при открытых переломах отмечены в 2 случаях. При закрытых переломах, в одном случае, в месте удара бампера автомобиля. Различия в частоте возникновения между открытыми и закрытыми переломами статистически значимы (p<0,001). В последнем случае ишемический некроз мягких тканей сопровождался травматической отслойки кожи. Ниже приведем клинический пример данного осложнения. 56 Рис. 3. некрэктомии. Больная Н. 61г. Внешний вид поврежденной конечности после Б о л ь н а я Н., 61 лет (и/б №536 от 2011 г.), после ДТП поступила в клинику с диагнозом: сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние, закрытый перелом диафиза правой бедренной кости со смещением отломков, вывих акромиального конца правой ключицы, разрыв наружной боковой связки левого коленного сустава, обширная межмышечная гематома правого бедра. При поступлении наложено скелетное вытяжение за мыщелки правого бедра. На 3-е сутки выполнено дренирование гематомы правого бедра. На 7-е сутки сформировался поверхностный ишемический некроз 3 × 2 см, который был иссечён. Под струпом произошло расплавление подкожной жировой клетчатки в области удара (Рис. 3). После стабилизации состояния на профильном клиническом этапе на 8-е сутки после травмы, выполнен БИОС правой бедренной кости. Рана мягких тканей правого бедра зажила вторичным натяжением, на фоне систематических перевязок, спустя 6 недель. Гематомы мягких тканей в области перелома, которые потребовали дренирования, отмечены в 6 случаях. Из них, при открытых переломах бедра 57 - в 2 случаях, при закрытых переломах – в 4. Различия статистически значимы (p<0,001). Подкожные серомы наблюдались в 2 случаях при закрытых переломах, как следствие травматической отслойки кожи и подкожно-жировой клетчатки. Парезы периферических нервов поврежденной конечности отмечены: при закрытых переломах бедра - в 5 случаях, при открытых переломах – в 3, различия статистически значимы (p<0,001). В 6 случаях наблюдалось повреждение малоберцового нерва, в 2-х - седалищного. Неврологические осложнения в 5 случаях были вызваны повреждением нервных стволов в момент травмы, в 3-х – являлись следствием компрессии малоберцового нерва на шине Белера при лечении на скелетном вытяжении. После консервативной терапии произошло восстановление функции поврежденных нервов. Поздние локальные осложнения БИОС при открытых и закрытых переломах представлены в табл. 10. Таблица 10. Поздние локальные осложнения БИОС бедра при открытых и закрытых переломах бедра Вид осложнения Перелом штифта Перелом блокирующих винтов Миграция блокирующих винтов Несращение в обычные сроки Контрактуры смежных суставов Дискомфорт в области введения штифта Укорочение конечности Остеомиелит Итого Открытые переломы (n=46) 1 2 Закрытые переломы (n=352) 3 4 <0,001 <0,001 3 2 <0,001 4 6 <0,001 2 2 <0,001 1 1 <0,001 4 4 21 2 20 <0,001 <0,001 P 58 Как следует из табл. 10, поздние послеоперационные осложнения имели место в 41(10,8%) случае. Осложнения позднего периода БИОС статистически значимо (р<0,001) чаще отмечались у пациентов с открытыми переломами. У 4(1,1%) пациентов с открытыми переломами сращение в обычные сроки не было достигнуто, что привело в 1-м случае к перелому гвоздя. При этом у всех выше указанных пациентов с замедленной консолидацией имело место развитие посттравматического остеомиелита. У 3-х пациентов с закрытыми фрагментарными переломами бедра переломы гвоздей произошли на фоне несращения перелома бедра. Ниже приводим клинический пример. Больная К., 26 лет (и/б № 27 от 2003г.), поступила в отделение после автодорожной травмы с диагнозом: закрытый перелом диафиза правой бедренной кости со смещением отломков (32-А3), ссадины лица. При поступлении пациентке наложено скелетное вытяжение за мыщелки правого бедра. На 3-е сутки после травмы выполнен антеградный остеосинтез перелома правой бедренной кости штифтом с блокированием без рассверливания костномозгового канала. Через 4 месяца у пациентки появились жалобы на боли, деформацию, отечность в дистальном отделе правого бедра, госпитализирована в отделение, обследована на рентгенограмме правого бедра определяется перелом импланта (рис. 4). Рис. 4. Рентгенограмма правой бедренной кости Больной К. 26л. Перелом штифта. 59 Выполнено удаление металлоконструкций правого бедра, открытая репозиция, реостеосинтез антеградным штифтом с блокированием большей длины. Через 1 год после травмы констатирована консолидация перелома. Следует отметить, что переломы гвоздей произошли не на уровне перелома кости, а дистальнее, через отверстие для блокирования. Данное осложнение связано, на наш взгляд, с недостаточной длинной имплантата, который не обеспечивал необходимой стабильности. Отверстие для блокирования из-за концентрации напряжения являлась наиболее слабой точкой гвоздя, циклы сгибания-разгибания в конечном итоге приводили к разрушению металлоконструкции. Переломы блокирующих винтов (самодинамизация) наблюдались при несвоевременной динамизации штифта на реабилитационном этапе лечения пациентов. Следует заметить, что во всех случаях разрушения блокирующих винтов переломы бедра были оскольчатыми и возникали у пациентов с контрлатеральными конечностей. или Кроме того, билатеральными данное повреждениями осложнение являлось нижних следствием несвоевременной чрезмерной нагрузки весом тела при несоблюдении пациентом рекомендаций после выписки из стационара. У 3 пациентов с открытыми и 2 пациентов с закрытыми ипсилатеральными переломами бедра и голени в результате системного остеопороза возникла миграция дистальных блокирующих винтов, которые в процессе лечения в 3-х случаях были удалены, в 2-х - заменены болтомстяжкой (рис. 5). Миграция винтов имела место только у пациентов с ипсилатеральными переломами бедра и голени. 60 Рис. 5. Слева: рентгенограмма коленного сустава пациента Ф. 61 г., видна миграция блокирующих винтов. Справа: один из мигрировавших винтов заменен на болт-стяжку. В 3 случаях причиной несращения при закрытых переломах бедра послужил отказ от динамизации гвоздей при наличии диастаза между отломками. Последний не был устранен как во время операции, так и в последующем, в процессе амбулаторного наблюдения. Ниже приводим клинический пример. Больной Ш. 49 лет (И/б № 105 от 2008г.), доставлен в клинику после автодорожной травмы, обследован в условиях операционной установлен диагноз: сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, ушибы, ссадины головы, закрытый перелом диафиза правой бедренной кости со смещением отломков (32-А3). При поступлении наложено скелетное вытяжение. На 4-е сутки выполнен остеосинтез правого бедра штифтом с блокированием. Пациент выписан из клиники на 23 сутки после травмы. Амбулаторно нигде не наблюдался и спустя 8 месяцев впервые после выписки обратился на осмотр в кабинет повторного приёма, выполнена рентгенография правого бедра (рис. 6), обнаружено несращение. Удалены всех блокирующие винты. Через 3 месяца после «динамизации» отмечено костное сращение перелома. 61 Рис. 6. Рентгенограмма правого бедра Больного Ш. 42 г. Состояние после остеосинтеза интрамедуллярным штифтом с блокированием. Несращение бедренной кости спустя 8 месяцев после остеосинтеза. Контрактуры коленного сустава при открытых переломах отмечены в 2 случаях, при закрытых переломах - в 2, частота контрактур при открытых переломах выше, различия статистически значимы (р<0,001). При анализе причин развития контрактур выяснилось, что в двух случаях БИОС выполнен в позднем периоде, когда контрактуры уже сформировались, так как пациенты были переведены в отделение из отдалённых районов края спустя 6 недель после травмы, где лечились консервативными методами. В 2-х других - у пациентов отмечался постоянный дискомфорт в области коленного сустава, причиной которого были кончики дистальных блокирующих винтов, выступающих над костью под кожей до 1,5 см. (рис. 7). Пациенты сознательно ограничивали движения в коленном суставе, что привело к развитию стойкой контрактуры. 62 Рис. 7. Рентгенограмма левого бедра пациента Н. 43лет. Состояние после остеосинтеза штифтом с блокированием. Имеются предпосылки к развитию контрактуры: длинные дистальные блокирующие винты, короткий дистальный фрагмент бедра. Дискомфорт в области введения штифта в следствие выстояние гвоздя над большим вертелом (рис. 8) наблюдался у 1 пациента с открытым переломом бедра и 1 - с закрытым (р<0,001). Данное осложнение является следствием неправильного подбора размера импланта и вызывало у пациента после активизации выраженный дискомфорт в области тазобедренного сустава, а также ограничение движений в нём. Рис. 8. Рентгенограмма левого бедра пациента Ш. 39 лет. Состояние после остеосинтеза штифтом с блокированием. Выстояние штифта над большим вертелом. 63 Укорочение сломанного бедра после консолидации от 1,5 до 2-х см. отмечалось у 4 пациентов с открытыми переломами и у 2 больных с закрытыми переломами. что не повлияло на функцию нижних конечностей (р<0,001). Данное осложнение отмечалось только при оскольчатых иррегулярных переломах. Как уже отмечалось выше, посттравматический остеомиелит развился у 4 пациентов с открытыми переломами. Во всех случаях развитию остеомиелита предшествовало нагноение мягких тканей бедра при открытых переломах, при этом БИОС выполняли только после заживления мягких тканей в зоне открытого перелома. В дальнейшем при удалении гвоздей остеомиелит был купирован. В 2-х случаях пациентам выполнен остеосинтез АНФ, 2-х случаях гвозди были заменены другими и достигнута консолидация (рис. 9). Рис. 9. Рентгенограмма левого бедра Больной Ш. 32 лет. Хронический посттравматический остеомиелит, Перелом антеградного штифта, реостеосинтез ретроградным штифтом с блокированием. Решено было также изучить частоту развития осложнений при БИОС в зависимости от тяжести перелома. В табл. 11 показаны поздние осложнения БИОС в зависимости от тяжести перелома бедра. 64 Таблица 11. Развитие поздних послеоперационных осложнений БИОС в зависимости от тяжести перелома бедра Тип перелома по Вид осложнения Всего AO/ASIF А В С (n=398) P1 P2 P3 - <0,001 (n=171) (n=191) (n=36) Перелом штифта Перелом блокирующих винтов Миграция блокирующих винтов Несращение в обычные сроки Контрактуры смежных суставов Укорочение конечности Остеомиелит Дискомфорт в области введения штифта Итого: - 1 3 4 - 1 3 2 6 >0,25 <0,001 <0,001 1 2 2 5 >0,5 <0,001 <0,001 3 1 6 10 >0,05 <0,001 <0,001 - - 4 4 - - - - - 6 6 - - - - 2 2 4 - - - 1 - 1 2 - >0,25 - 6 9 26 41 >0,5 <0,001 <0,001 P1 - уровень значимости между 1 и 2 группами. P2 - уровень значимости между 1 и 3 группами. P3 - уровень значимости между 2 и 3 группами. Как видно из табл. 11, при тяжёлых переломах бедра типа С отмечалось наибольшее количество осложнений - 27, что составило 75% от числа таких переломов. Напротив при переломах типов А и В количество осложнений было минимальным и составило соответственно 2,9% и 3,6% от числа переломов данных типов (p<0,001). 65 Следует заметить, что основным условием сращения перелома в оптимальные сроки, на наш взгляд, являлось наличие торцевого упора с компрессией между отломками бедра на гвозде. Указанное условие было достижимо при простых и клиновидных переломах бедра (типы А и В) и практически недостижимо при сложных иррегулярных переломах (тип С). Однако замедленная консолидация перелома имела место в 3-х случаях и при простых поперечных переломах бедра, что являлось следствием неустраненного диастаза между отломками из-за несвоевременной «динамизации» штифта, а также ограничение нагрузки весом тела. Указанные осложнения возникли вследствие различных причин и факторов. Так как у пациентов операции БИОС проводились в разные сроки, нами было решено выяснить оптимальные сроки проведения операций БИОС с оценкой их влияния на число локальных и соматических осложнений. В зависимости от сроков проведения остеосинтеза были выделены три группы. В 1-ю группу вошли 62(15,6%) остеосинтеза, проведенных в течение первых трех суток (ранний). Во 2-ю – 284(71,3%), выполненных в сроки от 3х суток до 3-х недель (ранний отсроченный). В 3-ю – 52(13,1%), в сроки свыше 3-х недель (поздний). В табл. 12 показаны локальные осложнения БИОС в группах. Как следует из табл. 12, число локальных осложнений между 1-й и 2-й группами статистически значимо не отличалось (p>0,1), но между ними и пациентами 3-й группы имелись статистически значимые различия (p<0,001). При анализе по отдельным видам осложнений, статистически значимые различия отмечались в частоте развития тромбофлебитов (p<0,05), они преобладали в группе позднего остеосинтеза. Таблица 12. Локальные осложнения в группах пациентов в зависимости от сроков проведения БИОС 66 Вид осложнения Флеботромбозы Нагноения послеоперационной раны Остеомиелит Парезы нервов Контрактыры смежных суставов Несращение в обычные сроки Итого: Группа 1 (n=62) 15 Группа 2 (n=284) 19 Группа 3 (n=52) 32 >0,25 3 2 5 >0,10 >0,5 >0,05 4 1 2 3 2 >0,25 >0,5 >0,25 >0,25 - 1 2 - - >0,10 2 2 6 >0,5 >0,5 >0,10 24 27 50 <0,10 P1 P2 P3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 P1 - уровень значимости между 1 и 2 группами. P2 - уровень значимости между 1 и 3 группами. P3 - уровень значимости между 2 и 3 группами. Тем не менее, несмотря на то, что внутри групп число отдельно взятых нагноений, ишемических посттравматических некрозов, остеомиелитов и парезов периферических нервов статистически значимо не отличалось, при суммировании их общее количество в группе позднего остеосинтеза преобладало, что в итоге и приводило к статистически значимым различиям между группами. Таким образом, активная хирургическая тактика на ранних этапах лечения способствовала снижению частоты локальных осложнений. В табл. 13, приведена частота соматических осложнений у пациентов после БИОС переломов бедра. Как следует из табл. 13, статистически значимых различий между пациентами 1-й и 2-й групп (ранний и ранний отсроченный остеосинтез) не отмечалось, но они имелись между ними и пациентами 3-й группы (поздний остеосинтез) из-за более частого развития пневмоний, трахеобронхитов и пролежней в последней группе. Таблица 13. Соматические осложнения в группах пациентов Вид Группа Группа Группа P1 P2 P3 67 осложнения Пролежни Жировая эмболия ТЭЛА Пневмонии и трахеобронхиты Итого: 1 (n=62) 2 2 (n=284) 11 3 (n=52) 17 >0,5 <0,001 <0,05 1 1 2 - 2 - >0,5 - >0,5 >0,25 >0,25 - 4 8 7 20 19 38 >0,25 >0,5 <0,05 <0,05 <0,001 <0,001 P1 - уровень значимости между 1 и 2 группами. P2 - уровень значимости между 1 и 3 группами. P3 - уровень значимости между 2 и 3 группами. Указанные осложнения, также были напрямую связаны с пассивным двигательным режимом, на котором пострадавшие находились в течение длительного времени – более 3-х недель с момента поступления, так как возможность самостоятельно передвигаться у пациентов 3-й группы появлялась только в поздние сроки, после проведения остеосинтеза. К этому времени у пациентов успевали развиться гиподинамические осложнения, чего не происходило в 1-й и 2-й группах. 3.2. Структура осложнений БИОС диафизарных переломов бедра при изолированных повреждениях и политравме. Для определения особенностей использования БИОС при ПТ, пациенты с диафизарными переломами бедра были разделены на две группы. Первая – изолированные переломы, вторая – в составе ПТ. В табл. 14 представлено распределение пациентов по некоторым параметрам в группах (пол, возраст, механизм травмы, характер и тяжесть переломов бедренной кости и пр.). Таблица 14. Характеристика пациентов с изолированными переломами бедра и при ПТ 68 Параметры Возраст – годы Среднее значение +стандартное отклонение (М±δ) Медиана Мужской пол – число пациентов (%) Причины травмы: Дорожнотранспортная Бытовая Производственная Криминальная Переломы бедра Открытые Закрытые Тяжесть перелома по AO/ASIF А В С Изолированные переломы бедра (n=62) Переломы бедра при ПТ (n=316) P 40,8±20,9 36,9±18,3 >0,5 36,5 37(59,7%) 31,4 221(69,9%) >0,5 >0,25 34(54,8%) 245(77,5%) >0,25 23(37,2%) 4(6,4%) 1(1,6%) 62 4(6,4%) 58(93,6%) 54(17,1%) 13(4,1%) 4(1,3%) 336 42(12,5%) 294(87,5%) >0,5 >0,5 >0,5 >0,25 >0,25 27(43,5%) 29(46,8%) 6(9,7%) 144(42,8%) 162(48,3%) 30(8,9%) >0,5 >0,5 >0,5 Как следует из табл. 14, по указанным параметрам пациенты обеих групп не различались. Отличие между ними состояло лишь в наличие и тяжести ПТ. Распределение пациентов по срокам выполнения операций при изолированных переломах и ПТ приведено в табл. 15. Таблица 15. Распределение пациентов в группах по срокам оперативного вмешательства 69 Сроки остеосинтеза Ранний Ранний отсроченный Поздний Изолированные переломы бедра (n=62) 15 Переломы бедра при ПТ (n=336) 47 >0,05 45 239 >0,5 2 50 >0,05 P Как следует из табл. 15, статистически значимой разницы в сроках проведения остеосинтеза при изолированных переломах бедра и при ПТ не наблюдалось (p>0,05). При анализе летальности выяснилось следующее: при изолированных переломах бедра смертельных исходов не отмечено, среди пациентов с ПТ умерло - 2(0,5%). Причиной смерти у одного из них послужила жировая эмболия, развившаяся через сутки после операции, в ходе которой проводилось рассверливание костномозгового канала, стенозированного в результате предыдущего перелома. Оперативное вмешательство БИОС было выполнено на 3-е сутки после травмы, кроме перелома бедра у пациента была лёгкая ЧМТ и ушиб грудной клетки. Смерть второго пациента, с переломом бедра и легкой ЧМТ, наступила от остановки сердца в результате острого инфаркта миокарда, развившегося через сутки после операции БИОС, выполненной на 8-е сутки после травмы. В табл. 16, представлены локальные осложнения у пациентов с изолированными переломами диафиза бедренной кости и при ПТ. Таблица 16. Локальные осложнения в группах пациентов 70 при изолированных переломах диафиза бедра и при ПТ Вид осложнения Флеботромбозы Нагноения послеоперационной раны Остеомиелит Парезы нервов Контрактыры смежных суставов Несращение в обычные сроки Перелом штифта Перелом блокирующих винтов Миграция блокирующих винтов Выстояние штифта над большим вертелом Укорочение конечности Итого: Пациенты с Пациенты с изолированными переломами при переломами ПТ (n=316) (n=62) 11 55 Р >0,5 - 10 - - 4 - - 8 - 1 3 >0,5 - 10 - - 4 - - 6 - - 5 - 1 1 >0,5 - 6 - 13 112 <0,05 Как следует из табл. 16, число локальных осложнений было статистически значимо больше в группе пациентов с переломами при ПТ (Р<0,05). Нагноений, несращений и разрушений металлоконструкций в группе с изолированными переломами не отмечалось, что объяснимо возможностью дозированной нагрузки на оперированную конечность. Напротив, в группе пациентов с ПТ в особенности с билатеральными и контралатеральными переломами ходьба с дозированной нагрузкой 71 практически не осуществима. Пациент вынужден нагружать обе ноги полностью, что приводило к возникновению указанных выше осложнений. Соматические осложнения при переломах бедра у пациентов встречались достаточно часто, при этом отмечена связь, между возникновением соматических осложнений, тяжестью травмы и состоянием пострадавших при поступлении. В табл. 17 показаны соматические осложнения у пациентов с изолированными переломами бедра и при ПТ. Таблица 17. Частота соматических осложнений БИОС при изолированных переломах и при ПТ. Пациенты с Пациенты с изолированными Вид осложнения переломами при переломами ПТ (n=316) (n=62) 1 29 Пролежни Жировая эмболия 5 (РДСВ) 1 1 ТЭЛА Пневмонии и 3 27 трахеобронхиты Психозы 6 Циститы Итого: Р <0,05 <0,05 >0,25 - - 4 - 5 72 <0,01 Как следует из табл. 17, соматические осложнения чаще наблюдались у пациентов с переломами бедра при ПТ, различия статистически значимы (p<0,01). Так пролежни крестцовой области значительно чаще встречались у пациентов с ПТ (p<0,05), особенно тяжелой. Во всех случаях пролежни сформировались до проведения БИОС, при использовании консервативных методов лечения перелома бедра на реанимационном этапе. Последующее выполнение БИОС способствовало заживлению пролежней. Между 72 группами имелись статистически значимые различия в частоте развития ТЭЛА (p<0,05). Развитие синдрома жировой эмболии отмечено у 5 пациентов с закрытыми переломами бедра, в одном случае, как сказано выше, закончившегося летально. Данное осложнение возникало только у пациентов с тяжёлой ПТ. В 2-х случаях развитию жировой эмболии предшествовало рассверливание костномозгового канала. Следует заметить, что рассверливание костномозгового канала было выполнено при 18(4,5%) операциях из 398. Нами обнаружена корреляция между фактом рассверливания костномозгового канала и развитием синдрома жировой эмболии при интрамедуллярном остеосинтезе (p≤0,001). Частота возникновения воспалительных респираторных осложнений, в виде посттравматических пневмоний и трахеобронхитов у пациентов с изолированными переломами и при ПТ, статистически значимо чаще не отличалась (p>0,25). Развитие психических расстройств имело место только у пациентов с ПТ и встречалось в 6 случаях. Осложнения в виде циститов отмечались у 4 пациентов с тяжёлой ПТ и были следствием длительной катетеризации мочевого пузыря. Таким образом, развитие локальных и соматических осложнений БИОС при переломах бедра у пациентов с ПТ отмечалось статистически значимо чаще, чем при изолированных повреждениях (p<0,05). 3.3. Особенности БИОС диафизарных переломов бедра у пациентов с политравмой. Исходя из вышеизложенного показанием для БИОС диафизарных переломов бедра при ПТ являются все закрытые переломы тела бедренной кости, а также открытые переломы после надежного заживления мягких тканей. При наличие локальных гнойно-инфекционных осложнений со стороны открытого перелома БИОС выполнять не следует. Учитывая то, что мы не нашли разницу в частоте осложнений раннего и раннего отсроченного остеосинтеза, необходимости в обязательном проведении БИОС у пациентов с закрытыми переломами на реанимационном 73 этапе лечения нет. Его применение показано лишь при угрозе перфорации кожи отломками кости изнутри, у пациентов в состоянии психомоторного возбуждения, а также для облегчения ухода в случаях тяжелых ЧМТ, спинальных травм и полисегментарных переломах, с целью предупреждения гиподинамических осложнений. Использование БИОС на профильном клиническом этапе у пациента в стабильном состоянии является более предпочтительным. Однако не следует откладывать операцию на сроки свыше 3-х недель, так как большое количество локальных и соматических осложнений возникало при проведении БИОС в поздний период. Особое значение при БИОС имеет выбор размера импланта, так как недостаточная длина штифта, в особенности при близком расположении дистальных отверстий для блокирования к зоне перелома, может привести к нестабильности остеосинтеза и как следствием разрушению металлоконструкции. Напротив, слишком длинный гвоздь, выстоящий над большим вертелом может стать причиной дискомфорта, постоянных болей у пациента, что может привести к нарушению восстановительного режима и удлинению срока нетрудоспособности. Также следует уделять особое внимание предоперационному планированию, так как чёткий план действий позволяет максимально уменьшить время операции, что существенно при лечении пациентов с ПТ, а также выбрать оптимальный имплант, что позволяет избежать ошибок и снизить количество осложнений. При БИОС диафиза бедренной кости не требуется точной анатомической репозиции, достаточно восстановить длину, ось и устранить ротационное смещение, однако наличие диастаза между отломками и несвоевременная динамизация штифта могут привести к несращению перелома. Восстановление длины оперируемого бедра не вызывает сложностей при простых переломах, но при оскольчатых возможно укорочение 74 оперированного сегмента из-за смещения отломков на гвозде. Для профилактики данного осложнения необходимо клиническое и рентгенологическое сравнение длины оперируемого сегмента и интактного сегмента противоположной конечности. В случае, если имеются переломы обеих бёдер, следует сначала выполнить остеосинтез конечности с наиболее простым переломом, а затем с более сложным и сравнить длину после операции. Если имеется укорочение более 1см, следует разблокировать штифт восстановить длину бедра и вновь заблокировать. Использование БИОС при открытых переломах требует соблюдения ряда условий, таких как заживление раны в области перелома, тщательный подбор типа и размера импланта, обязательное статическое блокирование штифта, активное вакуумное дренирование зоны перелома, выполнение остеосинтеза под прикрытием антибиотиков и др. Таким образом, применение БИОС при переломах бедра у пациентов с ПТ возможно как на реанимационном этапе, так и в отсроченном периоде, что позволяет рекомендовать его в качестве метода выбора при переломах диафиза бедренной кости у пациентов с ПТ, учитывая небольшое число осложнений. Резюме Использование БИОС при переломах диафиза бедренной кости у пациентов с изолированными переломами характеризовалось низким числом локальных и соматических осложнений, при ПТ отмечалось более значительное количество осложнений, которые чаще возникали у пациентов с открытыми переломами. Сроки проведения БИОС напрямую влияли на число и характер осложнений. Наибольшее количество локальных и соматических осложнений возникало при проведении БИОС в поздний период, что связано с вынужденной гиподинамией. При выполнении БИОС следует воздерживаться от рассверливания костномозгового канала, в связи с большой вероятностью развития жировой эмболии. 75 ГЛАВА 4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОС У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО СЕГМЕНТА БЕДРА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ 4.1. Осложнения БИОС переломов проксимального сегмента бедра. В период с 2001 по 2011 года в отделении тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула выполнено оперативное лечение 241 пациенту с 247 переломами вертельной области бедренной кости. Мужчин – 165(68,5%), женщин – 76(31,5%), в возрасте от 17 до 90 лет, медиана – 45 лет, интерквартильный размах от 29 до 64 лет. У 87(36,1%) пострадавших переломы были получены в результате ДТП, у 135 (56,0%) – бытовых травм, у 15 (6,2%) – производственных, у 4 (1,7%) – криминальных. В табл. 18 показано распределение переломов проксимального отдела бедра по тяжести согласно классификации АО/АSIF [УКП]. Таблица 18. Распределение переломов по классификации АО/АSIF Тип перелома проксимального отдела бедра по АО/АSIF 31А1 31А2 31А3 31А+32А,В,С 32А,В,С Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % 44 17,8 112 45,4 26 10,5 8 3,2 57 23,1 Итого: 247 Как видно из табл. 18, наиболее часто встречались оскольчатые чрезвертельные переломы 31-А2, несколько реже наблюдались подвертельные переломы 32-А,В,С, немного реже отмечались стабильные чрезвертельные переломы 31-А1, ещё реже имели место межвертельные переломы 31-А3, наименее часто определялись переломы вертельной области с сочетанным переломом диафиза бедра 31-А+32-А,В,С. В ходе исследования выяснилось, что у 113(46,9%) пациентов с переломами вертельной области повреждения получены в результате низкоэнергетического воздействия, в подавляющем большинстве случаев 76 падением с высоты собственного роста. Данная категория больных относилась к старшей возрастной группе (медиана возраста 56 лет), а повреждения имели изолированный характер. У 128(53,1%) пациентов (медиана возраста 39 лет) имели место сочетанные повреждения, которые были получены в результате высокоэнергетического воздействия, при этом у 72(56,2%) пациентов отмечалась тяжёлая ПТ (ISS≥26 баллов). При поступлении, после выполнения экстренных хирургических вмешательств и манипуляций, для иммобилизации переломов проксимального отдела бедра в 198(80,3%) случаях использовалось скелетное вытяжение, в 44(17,8%) – деротационный «сапожок», в 4 (1,6%) – АНФ, в 1(0,4%) – был выполнен остеосинтез штифтом с блокированием. В течение первых трех суток, 26(10,5%) пациентам с тяжёлой ПТ (ISS>25баллов) на реанимационном этапе была выполнена внеочаговая стабилизация перелома АНФ оригинальной компоновки (рис. 10). Рис. 10. Внешний вид больного О. 27 лет. Внеочаговая фиксация чрезвертельного оскольчатого перелома левого бедра АНФ. 77 Указанная компоновка АНФ позволяла добиться репозиции и фиксации перелома проксимального отдела бедра без проведения в него чрескостных элементов, что в дальнейшем облегчало проведение БИОС и снижало риск развития инфекционных осложнений. На профильном клиническом этапе АНФ были заменены проксимальными интрамедуллярными штифтами. Стабильная фиксация переломов с помощью АНФ на реанимационном этапе позволяла облегчить уход за ними, быстрее активизировать пациента, тем самым предупредить развитие осложнений, а уже в дальнейшем для улучшения качества жизни выполнить БИОС. В табл. 19, показано количество осложнений БИОС при стабилизации переломов АНФ оригинальной компоновки и при консервативном ведении пациентов с ПТ на реанимационном этапе. Таблица 19. Осложнения БИОС в группах пациентов при стабилизации перелома на реанимационном этапе АНФ и без неё Пациенты без стабилизации перелома АНФ (n=46) 9 Пациенты с АНФ (n=26) Р 1 >0,1 10 3 >0,25 Флеботромбозы 28 7 >0,5 ТЭЛА Циститы 1 1 >0,25 1 - - Анемия Несращение в обычные сроки Перелом блокирующих винтов Итого: 3 2 >0,25 1 - - 2 - - 55 14 <0,01 Вид осложнения Пролежни Пневмонии и трахеобронхиты 78 Как следует из табл. 19, отмечаются статистически значимая разница (p<0,01) частоты развития осложнений при стабилизации переломов проксимального отдела бедра АНФ на реанимационном этапе и при ведении пациента на скелетном вытяжении. Это обусловлено, по нашему мнению, созданием стабильности отломков в зоне перелома, удобством ухода за больным на реанимационном этапе, по сравнению со скелетным вытяжением, и соответственно меньшим количеством гипостатических осложнений. Открытые переломы отмечены в 3(1,2%) случаях, закрытые в 244(98,8%). Все открытые переломы имели II ст. тяжести (АО). При поступлении пациентам с открытыми переломами была выполнена их ПХО, которая в 2-х случаях закончилась остеосинтезом АНФ, в 1 - скелетным вытяжением. Раны в области открытых переломов зажили первичным натяжением на 10 - 15 сутки после травмы. Окончательный остеосинтез переломов вертельной области бедра проводили на профильном клиническом этапе. Учитывая принципиально различный характер образования переломов у пациентов, для определения характера осложнений БИОС, их разделили на 2 группы: 1-я – больные старшей возрастной группы с изолированными переломами, 2-я – пациенты с переломами вертельной области в составе ПТ. Статистически значимых различий по полу и характеру переломов в группах не наблюдалось (p>0,5). В табл. 20, приведена частота соматических осложнений БИОС у пациентов с изолированными бедренной кости и при ПТ. переломами проксимального сегмента 79 Таблица 20. Соматические осложнения в группах пациентов Пациенты с Пациенты с изолированными Вид осложнения переломами при переломами ПТ (n=128) (n=113) 2 10 Пролежни 2 ТЭЛА Пневмонии и 2 13 трахеобронхиты 3 5 Анемия Циститы 1 Итого: 7 31 Р <0,05 <0,01 >0,5 <0,001 Из табл. 20, следует, что соматические осложнения статистически значимо чаще встречались при переломах бедра в составе ПТ (P<0,001). Это объяснялось тяжелым характером ПТ у наблюдаемых пациентов, а также более поздней функциональной мобилизацией, в отличие от пострадавших с изолированными переломами, которые могли передвигаться сразу после операции БИОС. В табл. 21, представлены локальные осложнения БИОС у пациентов с изолированными переломами проксимального сегмента бедренной кости и при ПТ. 80 Таблица 21. Локальные осложнения в группах пациентов Вид осложнения Флеботромбозы Несращение в обычные сроки Прорезывание шеечных винтов (Cut-out) Миграция блокирующих винтов Перелом дистальных блокирующих винтов Итого: Пациенты с Пациенты с изолированными переломами при переломами ПТ (n=128) (n=113) 12 35 - 1 - 1 2 - Р <0,005 - - - 2 14 39 <0,001 Как следует из табл. 21, общее количество локальных осложнений статистически значимо больше отмечалось в группе пациентов с переломами при ПТ (P<0,001). Консолидация перелома в обычные сроки не отмечалась в 1(0,8%) случае в группе пациентов с ПТ, причиной данного осложнения стало прорезывание шеечных винтов через головку бедренной кости (cut-out эффект) с варусным и ротационным смещением отломков (рис. 11). 81 Рис. 11. Рентгенограмма больного В. 68 лет. Прорезывание шеечных винтов (сut-out эффект) с варусным смещением отломков. Перелом дистальных блокирующих винтов наблюдался в 2(1,6%) случаях у пациентов из 2-й группы с контралатеральными переломами нижних конечностей, которые осуществляли значительную нагрузку в раннем послеоперационном периоде. Клинический пример: Больной С. 48 лет. (И/б №892 от 2011г.) поступил в клинику после автодорожной травмы с диагнозом: сочетанная травма, закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга, закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков, открытый перелом правой бедренной кости в н/3, закрытый перелом левой пяточной кости. При поступлении наложено скелетное вытяжение за надмыщелковую область правого бедра. На 15 сутки после травмы, после полного заживления мягких тканей в зоне открытого перелома выполнен остеосинтез проксимальным штифтом с блокированием, на 3-е сутки после оперативного лечения больной был активизирован. Выписан на 25 сутки после поступления, передвигался при помощи костылей. Через 1 год больной обратился с жалобами на дискомфорт в области н/3 правого бедра, выполнена рентгенография правого бедра, обнаружен перелом дистальных блокирующих винтов, консолидированный чрезвертельный перелом правого бедра, ложный сустав н/3 правой бедренной кости (Рис. 12). Винты были удалены. 82 Рис. 12. Рентгенограммы больного С. 43л. Перелом дистальных блокирующих винтов при фрагментарном переломе правого бедра. Миграция блокирующих шеечных винтов (Z-эффект) отмечена в группе пациентов с изолированными переломами в 2(1,8%) случаях. Данное осложнение стало следствием остеопороза повреждённого сегмента. Ниже приводим клинический пример. Больная К. 72 лет (И/б №76 от 2010г.), поступила в клинику после автодорожной травмы с диагнозом: сочетанная травма, закрытая ЧМТ, ссадины волосистой части головы, закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. При поступлении наложено скелетное вытяжение за надмыщелковую область левого бедра. На 13-е сутки выполнен остеосинтез левого бедра проксимальным штифтом с блокированием PFN. Пациентка активизирована на 2-е сутки после операции, на 10-е сутки сняты швы с послеоперационной раны, выписана на амбулаторное лечение. Через 1,5 месяца пациентка обратился в клинику с жалобами на инородное тело под кожей левого бедра, выполнена рентгенография левого бедра (рис. 13), обнаружена миграция шеечного винта. Мигрировавший винт заменен на более длинный. 83 Рис. 13. Рентгенограмма левого бедра больной К. 72 лет. Миграция шеечных винтов (Zэффект). Следует отметить, что миграция шеечного винта в 1-й группе относится к специфическим осложнениям, присущим только для интрамедуллярного остеосинтеза проксимальным штифтом с блокированием. Таким образом, осложнения при БИОС проксимального отдела бедренной кости чаще наблюдающиеся у пациентов с ПТ и были связаны с одной стороны с длительным периодом гиподинамии во время нахождения в отделении реанимации, с другой стороны, с необходимостью ранней полной функциональной нагрузки на оперированную конечность. При изолированных переломах у больных старшей возрастной группы большинство осложнений ассоциировались с проявлениями системного остеопороза. 4.2. Сравнительная характеристика методов остеосинтеза переломов проксимального сегмента бедра у пациентов с политравмой. Учитывая то, что в настоящее время нет универсального общепризнанного метода остеосинтеза проксимального отдела бедра, нами решено не только 84 оценить результаты лечения пациентов методом БИОС, но и сравнить их с другими методами, применяемыми в нашей клинике для оперативного лечения переломов вертельной области бедренной кости. Для остеосинтеза проксимального сегмента бедра в 25(8,1%) случаях использовали внутренний остеосинтез угловыми пластинами, в 37(12%) выполнен остеосинтез АНФ. В 247(79,9%) произведен остеосинтез проксимальными бедренными штифтами с блокированием. Сравнительный анализ эффективности применяемых методов проводили в 3-х группах в соответствии со способом остеосинтеза: 1-я (n=37) – чрескостный остеосинтез АНФ, 2-я (n=25) – погружной остеосинтез ангулярными пластинами, 3-я (n=247) – интрамедуллярный остеосинтез проксимальными гвоздями с блокированием без рассверливания костномозгового канала (PFN, PFNL, PFNa, PFNLa). Статистически значимой разницы по возрасту, полу, тяжести состояния пациентов при поступлении, а также характеру переломов и сроках выполнения операций в группах не наблюдалось (р>0,5). Летальные исходы зафиксированы у 6 пострадавших с переломами проксимального сегмента бедра, по одному в 1-й и 2-й группах, четыре – в 3й. У 2-х пациентов из 1-й и 3-й групп смерть наступила от ТЭЛА, вследствие флеботромбоза вен поврежденной конечности. У 2-х пациентов 3-й группы причиной смерти стал генерализованный септический процесс, причиной которого в одном случае стало рожистое воспаление мягких тканей поясничной области на фоне декомпенсированного сахарного диабета, в другом – двухсторонняя нижнедолевая пневмония. Причиной смерти еще у одного больного из 3-й группы явилось острое нарушение мозгового кровообращение. Одина пациентка из 2-й группы скончалась от тотальной сердечной недостаточности, возникшей вследствие острого инфаркта миокарда. Статистически значимых различий в частоте летальных исходов в зависимости от используемого метода остеосинтеза между группами не отмечено (p>0,05). 85 В табл. 22 показаны ранние послеоперационные осложнения остеосинтеза в группах пациентов. Таблица 22. Ранние послеоперационные осложнения в группах пациентов. Вид осложнения Тромбозы вен н/конечностей ТЭЛА Нагноение мягких тканей вокруг спиц Гематома мягких тканей бедра Нагноение послеоперационных ран Пневмония Пролежни Анемия Итого: Группы пациентов Группа Группа Группа 1 2 3 (n=37) (n=25) (n=241) P1 P2 P3 14 9 47 >0,25 >0,005 >0,025 1 - 2 - <0,001 - 9 - - - - - 1 2 1 >0,25 - 2 - - 6 4 1 36 4 5 2 25 15 12 8 85 <0,001 <0,001 - - >0,25 <0,001 <0,001 >0,25 <0,001 <0,001 <0,001 >0,25 <0,001 >0,5 <0,001 <0,001 P1 - уровень значимости различий между 1 и 2 группами Р2 - уровень значимости различий между 1 и 3 группами Р3 - уровень значимости между 2 и 3 группами Как следует из табл. 22, относительно меньшее количество осложнений статистически значимо зарегистрировано в 3 группе по сравнению с 1-й и 2-й (p<0,001), при этом значимых различий общего числа осложнений между 1 и 2 группами не отмечено (р>0,5). Развитие тромбоза глубоких вен клинически значимо чаще наблюдалось в группах 1 и 2, однако статистической значимости различий в частоте развития флеботромбозов между группами не наблюдалось. Возникновение ТЭЛА отмечалось в группах 1 и 3 (р<0,001), в обоих случаях имело место массивная тромбоэмболия легочных артерий, которая привела к летальному исходу. Нагноение мягких тканей вокруг спиц зарегистрировано у 9 пациентов 1-й группы. Статистически значимые 86 различия возникновения гематом мягких тканей наблюдались между 3-й, 1-й и 2-й группами (p<0,001). Нагноения послеоперационных ран отмечены у 2 пациентов из 2-й группы. Развитие респираторных осложнений статистически значимо реже отмечалось в группе интрамедуллярного остеосинтеза (p<0,001), при этом значимых различий между группами 1 и 2 не наблюдалось (p>0,25). Осложнения в виде пролежней статистически значимо чаще отмечались в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й, где указанный вид осложнений встречался реже (p<0,001). Наличие постгеморрагической анемии отмечено у 1 пациента из 1-й группы, у 2-х – из 2-й, и у 8 – из 3-й, различия между 2 группой и группами 1 и 3 статистически значимы (p<0,001). Поздние послеоперационные осложнения представлены в табл. 23. Таблица 23. Поздние осложнения остеосинтеза в группах пациентов Вид осложнения Замедленная консолидация перелома Перелом фиксатора Перелом спиц Миграция винтов (Z-эффект) Перелом винтов Прорезывание шеечных винтов (Cut-out) Контрактура смежных суставов Остеомиелит Итого: Группы пациентов Группа Группа Группа 1 2 3 (n=37) (n=25) (n=241) P1 P2 P3 2 4 1 <0,01 <0,01 <0,01 7 4 - - - - - - - 2 - - - - - 2 - - 1 11 3 - >0,25 - - 20 1 12 6 >0,25 <0,01 <0,01 P1 - уровень значимости различий между 1 и 2 группами Р2 - уровень значимости различий между 1 и 3 группами Р3 - уровень значимости между 2 и 3 группами 87 Как следует из табл. 23, поздние осложнения остеосинтеза в 1-й группе отмечены в 20 случаях, во 2-й - в 12, в 3-й - в 3-х. Различия между 1 и 3, 2 и 3 группами статистически значимые (p<0,001). Замедленная консолидация перелома наблюдалась в 1-й группе в 2 случаях, во 2-й - в 4, в 3-й группе – у одного, различия статистически значимы (p<0,001). Переломы фиксаторов наблюдались в 4-х случаях у пациентов 2-й группы при использовании ангулярных пластин. Ниже приводим клинический пример. Больной Л. 32 лет (И/б №527 от 2001г), поступил в клинику после бытовой травмы с диагнозом: сочетанная травма, закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга, ушибы, ссадины волосистой части головы, закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. При поступлении наложено скелетное вытяжение. На 3-и сутки выполнен остеосинтез перелома левого бедра ангулярной пластиной. Швы сняты на 12-е сутки, заживление раны первичным натяжением, пациент активизирован, выписан на амбулаторное лечение. Спустя 2 месяца, пациент оступился и почувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава, обратился в приёмный покой, выполнен снимок левого бедра (рис. 14), обнаружен перелом ангулярной пластины. Рис. 14. Рентгенограмма левого бедра пациента Л. 32 лет. Перелом ангулярной пластины. 88 Пациенту выполнен реостеосинтез также ангулярной пластиной, наложена тазобедренная гипсовая повязка на левую н/конечности на 3 месяца. Через 8 месяцев перелома сросся. В 3-х случаях при переломах пластин был выполнен реостеосинтез, из них в 2-х - ангулярными пластинами, в одном - АНФ. Перелом спиц отмечался в 1-й группе у 7 пациентов, при этом во всех случаях потребовалось перепроведение спиц. Контрактуры смежных суставов отмечены у 11 пациентов из 1-й группы и у 3 - из 2-й (p>0,25). У пациентов 3-й группы контрактур смежных суставов поврежденной конечности не отмечено. Посттравматический остеомиелит бедренной кости зарегистрирован у 1 пациента из 2-й группы. В табл. 24 показана длительность пребывания пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости в стационаре, число и продолжительность повторных госпитализаций. Таблица 24. Длительность пребывания пациентов в стационаре, число повторных госпитализаций и их продолжительность в зависимости от метода остеосинтеза Показатель Продолжительность первичной госпитализации (койко-дни) Число больных, госпитализированных для коррекции лечения Продолжительность повторной госпитализации (койко-дни) АНФ(n=37) Углообразная Интрамедуллярный пластина (n=25) штифт (n=241) 46±35,26 28±16,94 23±13,12 19 9 29 18±11,5 13±8,5 8±12,5 Как следует из табл. 24, средняя продолжительность стационарного лечения оказалась наибольшей в 1-й группе - свыше 6 недель. Это было 89 обусловлено необходимостью наблюдения за пациентом в стационаре, в большинстве случаев, до полного демонтажа аппарата. Отсутствие полноценного ухода за АНФ в амбулаторных условиях часто приводило к развитию тяжелых локальных осложнений в области проведения чрескостных элементов и формированию трансфиксационных контрактур. В стационаре осуществлялся не только контроль за состоянием конечности в АНФ, но и проводились систематические ежедневные занятия ЛФК, без которых развитие стойких контрактур смежных суставов было неизбежно. Меньшая продолжительность госпитализации - свыше 4-х недель констатирована во 2-й группе. Это объяснялось длительным периодом послеоперационного наблюдения и необходимостью использования в ряде случаев внешней гипсовой иммобилизации, из-за недостаточно прочного остеосинтеза у 8 пострадавших, а также относительно частым развитием гнойных осложнений со стороны послеоперационных ран и остеомиелита. Наименьшие сроки стационарного лечения - около 3-х недель, отмечены в 3-й группе, что было связано с малой инвазивностью оперативного вмешательства, отсутствием развития послеоперационных контрактур. Пациенты с первых дней могли без помех осуществлять активные движения в суставах поврежденной конечности. Это способствовало их скорейшей активной мобилизации. К моменту выписки из стационара они могли самостоятельно передвигались и обслуживали себя. Отдалённые результаты прослежены у 168(55,4%) пациентов, прошедших лечение в стационаре с переломами проксимального отдела бедренной кости при ПТ, в сроки от 1 года до 3 лет после выписки. В табл. 25, представлены отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения пациентов. 90 Таблица 25. Отдаленные анатомо-функциональные результаты оперативноголечения переломов вертельной области бедренной кости по классификации Маттиса-Любошица-Шварцберга Группы пациентов Показатель Группа Группа Группа 1 2 3 (n=29) (n=14) (n=125) 12 15 2 6 7 1 115 10 - Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно P1 >0,5 P2 P3 <0,001 <0,001 P1 - уровень значимости различий между 1 и 2 группами Р2 - уровень значимости различий между 1 и 3 группами Р3 - уровень значимости между 2 и 3 группами Как следует из табл. 25, у большинства пациентов были получены хорошие и удовлетворительные исходы лечения, однако у двух пациентов первой группы и у одного пациента второй группы отмечены неудовлетворительные результаты. У обоих пациентов 1-ой группы с неудовлетворительными исходами лечения были межвертельные переломы с распространением на диафиз бедренной кости. В ходе лечения этих пациентов наблюдались наибольшие сроки восстановления функциональной активности (свыше 6 месяцев), отмечены стойкие контрактуры тазобедренного сустава на стороне перелома, боли при физической нагрузке. У пациента с неудовлетворительным результатом из второй группы отмечается укорочение сегмента на 3 см, хронический остеомиелит бедренной кости, атрофия мягких тканей, гипостатические отеки. Неудовлетворительных отдаленных результатов оперативного лечения переломов вертельной области в группе интрамедуллярного остеосинтеза не получено, кроме того, у большинства пациентов индекс благоприятных исходов был максимальным - 4 балла. 91 Исходя из вышеизложенного показанием для БИОС вертельных переломов бедра при ПТ являются все закрытые переломы вертельной области бедренной кости и открытые переломы после заживления мягких тканей. Применение данного метода требует от врача-травматолога последовательного соблюдения этапов и техники остеосинтеза, так как существует опасность повреждения хрящевой ткани тазобедренного сустава направляющими спицами или шеечными винтами. При наличии у пациента системного или локального остеопороза следует отдавать предпочтение имплантам с возможностью блокирования в шейке бедра, для профилактики миграции шеечных винтов. Такой имплант имеет спиралевидное лезвие, которое создаёт импакцию губчатой кости и её уплотнение. При этом не происходит удаления костной ткани при рассверливании, а форма лопастей лезвия достаточна для обеспечения ротационной стабильности, поэтому отпадает необходимость в дополнительном деротационном винте. При проведении БИОС подвертельных переломов бедра, особо следует остановиться на вопросе интраоперационной репозиции отломков. Стандартные приемы, заключающиеся в вытяжении по длине, приведении нижней конечности в тазобедренном суставе и наружной ротации на ортопедическом столе не позволяют получить сопоставление отломков, так как проксимальный фрагмент бедра находится в положении сгибания, отведения и избыточной наружной ротации. Использование для этих целей приемов закрытой репозиции подручными приспособлениями, или открытой – с помощью шила, малоэффективно. Требуется разработка новых способов репозиции. О чем будет сказано ниже. Резюме Таким образом, наиболее частой причиной переломов вертельной области при ПТ являются дорожно-транспортные происшествия. Применение БИОС при переломах вертельной области бедренной кости при 92 изолированных переломах характеризуется низким количеством локальных и соматических осложнений. При ПТ, количество осложнений, по сравнению с изолированными повреждениями значительно выше. Однако, относительно других методов остеосинтеза, оно значительно ниже и позволяет в кратчайшие сроки активизировать пациента, обеспечив, тем самым, высокое качеством жизни во время лечения. Использование АНФ оригинальной компановки на реанимационном этапе для стабилизации переломов у тяжёлых пациентов(ISS>25), позволяет уменьшить количество осложнений БИОС после замены на проксимальный штифт. 93 ГЛАВА 5. ОСЛОЖНЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОС У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО СЕГМЕНТА БЕДРА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ Переломы анатомических дистального и отдела биомеханических бедренной особенностей кости, из-за являются ряда наиболее сложными для лечения повреждениями бедра. Это связано, во-первых, с невозможностью использования обычных фиксаторов для внутреннего остеосинтеза: форма медуллярного канала в виде раструба полностью исключает применение стандартных бедренных гвоздей, а использование прямых пластин ограничивается небольшими размерами дистального фрагмента. Во-вторых, прикрепление к дистальному фрагменту при переломе только икроножной мышцы, вызывает его сгибание и рекурвационную деформацию бедра, которая трудно поддается коррекции консервативными методами (Рис. 15). Рис. 15. Типичное смещение отломков при переломе дистального отдела бедренной кости. В-третьих, указанное смещение отломков часто приводит к прямым повреждениям подколенных сосудов, а также способствует развитию тромбозов и ишемических расстройств в периферических отделах 94 конечности. В-четвертых, данные переломы являются около- и внутрисуставными повреждениями, а, следовательно, требуют максимально точной репозиции и ранней функции, чего невозможно достичь при консервативных методах лечения. Имеющиеся у пациента с переломом дистального отдела бедра другие тяжелые повреждения значительно усиливают перечисленные проблемы. Тяжесть состояния пострадавшего при ПТ во многом зависит от наличия нестабильных переломов крупных костей и возможности их надежной иммобилизации на реанимационном этапе. В этой связи, иерархическая классификация AO/ASIF переломов дистального отдела бедра при использовании у пациентов с ПТ, по нашему мнению, не совсем верно отражает тяжесть повреждения. Так неполные внутрисуставные переломы типа В (рис. 16, в центре), формально являясь более тяжелыми, не нуждаются в экстренной оперативной стабилизации, ввиду того, что эти повреждения частично стабильные. В то же время околосуставные переломы типа А (рис. 16. слева) и полные внутрисуставные переломы типа С (рис. 16, справа) нестабильны и требуют надежной иммобилизации на реанимационном этапе, которую трудно достичь при консервативных методах лечения. Рис. 16 Переломы дистального отдела бедра. А, В и С типов. 95 С 2000 по 2011 гг. под наблюдением находились 129 пациентов со 135 нестабильными переломами дистального отдела бедренной кости (33-А, 33С, 32-С2 по AO/ASIF) при ПТ. Мужчин – 74(57,4%), женщин – 55(42,6%), в возрасте от 11 до 90 лет. Медиана возраста составила 40 лет, интерквартильный размах - от 32 до 56. Преобладали лица трудоспособного возраста. Большинство работали – 53(41,1%), меньше было неработающих трудоспособного возраста – 40(31%), еще меньше пенсионеров – 26(20,2%), студентов – 6(4,6%), учащихся – 4(3,1%). В табл. 24, показано распределение нестабильных переломов дистального отдела бедренной кости согласно классификации AO/ASIF. Таблица 24. Распределение переломов по классификации АО/АSIF Тип перелома дистального отдела бедра по АО/АSIF Сегмент 33-А 33-С Итого: 32-С2 Абс % Абс % Абс % Правое бедро 46 34,1 28 20,7 5 3,7 71 Левое бедро 35 25,9 17 12,6 4 3,0 64 Итого: 81 60,0 45 33,3 9 6,7 135 Как следует из табл. 24, переломы правого бедра встречались несколько чаще, однако статистически значимой разницы между частотой переломов правого и левого бедра не отмечалось (p>0,5). Наиболее часто отмечались простые околосуставные переломы 33-А, несколько реже полные внутрисуставные 33-С, ещё реже имели место фрагментарные переломы на границе диафиза и метафиза бедра 32-С2. Открытые переломы встречались в 27(20%) случаях. Из них, по классификации AO открытых переломов I степени было – 18, II – 7, III – 2. 96 При лечении переломов дистального отдела бедра на реанимационном этапе в большинстве случаев использовали скелетное вытяжение – 100(74,1%), гипсовую иммобилизацию – 20(14,8%), остеосинтез спицестержневыми АНФ – 15(11,1%). Окончательный остеосинтез выполняли на профильном клиническом этапе. В связи с тем, что в нашей клинике для лечения нестабильных переломов дистального отдела бедренной кости использовались различные методы, было решено проанализировать результаты лечения пациентов, которым выполнялся не только БИОС бедра, но и другие способы оперативного лечения переломов данной локализации. Для оценки эффективности использованных методов остеосинтеза пациенты были разделены на группы: 1-я (n=57) - остеосинтез штифтами с блокированием, 2-я (n=41) - пластинами с угловой стабильностью, 3-я (n=31) - АНФ. Статистически значимых различий по основным параметрам (полу, возрасту, механизму и характеру и тяжести переломов) в группах не отмечалось осложнений, (p>0,5). Оценивали длительность частоту лечения в локальных стационаре, и соматических число повторных госпитализаций, связанных с коррекцией лечебного процесса, отдаленные результаты лечения. Из 129 пациентов умерло 3(2,3%). В 1-й группе – один пациент от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Во 2-й – 2, из них одна от тромбоза мезентериальных сосудов и некроза кишечника, второй – от инфаркта миокарда. В 3-й группе летальных исходов не было. Статистически значимых различий по частоте летальных исходов в группах не отмечено. Данные о локальных осложнениях приведены в табл. 25. 97 Таблица 25. Частота и структура локальных осложнений в группах пациентов Вид осложнения Флеботромбозы Нагноения мягких тканей Парезы нервов Контрактуры коленного сустава Синовит коленного сустава Несращение перелома в обычные сроки Разрушение конструкций Миграция металлоконструкций Остеомиелит Итого: Группа Группа Группа 1 (n=57) 2 (n=41) 3 (n=31) 15 13 21 P1 P2 P3 >0,5 >0,25 >0,25 - 1 23 - <0,001 - - 3 2 - - >0,5 3 - 18 - <0,05 - 2 - - - - - 3 1 3 >0,25 >0,5 >0,5 3 1 11 >0,5 >0,1 >0,1 1 - - - - - 1 28 1 20 2 87 >0,25 >0,25 >0,25 <0,001 >0,5 <0,001 P1 - уровень значимости между 1 и 2 группами P2 - уровень значимости между 1 и 3 группами P3 - уровень значимости между 2 и 3 группами Как следует из табл. 25, наибольшее число осложнений отмечалось в 3й группе, при остеосинтезе АНФ. Различия между группами статистически значимы (p<0,001). Тромбозы глубоких вен встречались в группе 1 у 15 пациентов, в группе 2 - у 13, в группе 3 – у 21, различия между группами статистически не значимы (p>0,25). Нагноение мягких тканей бедра отмечалось у 1 пациента из группы 2, данное осложнение возникло по причине недостаточной адаптации пластины к бедерной кости и, как следствию, сложностью закрытия послеоперационной раны с натяжением кожи. Нагноения мягких тканей вокруг спиц в группе 3 встречалось у 23 пациентов, различия в частоте 98 гнойно-септических осложнений между группами статистически значимы (p<0,001). Неврологические расстройства в виде пареза нервов нижних конечностей имели место у 3 пациентов из 2-й группы и у 2 из 3 группы (p>0,5). Контрактуры коленного сустава отмечены у 3 пациентов из 1-й группы и 18 больных из 3-й, различия статистически значимы (p<0,001). Синовит коленного сустава наблюдался у 2 пациентов из 1-й группы. Несращение переломов в обычные сроки отмечено в 1-й группе у 3 пациентов со сложными сегментарными переломами (32-С2), что привело к переломам штифтов через отверстия для блокирования (рис. 17). Рис. 17. Рентгенограмма правого бедра пациента С., 48л. Перелом дистального бедренного штифта. Указанное осложнение возникло по причине недостаточной длины дистального бедренного штифта, так как одно из отверстий для проксимального блокирования располагались в непосредственной близости к перелому диафиза в проксимальном отделе. Концентрация напряжения на нем и привела к перелому штифта. 99 Для купирования осложнений, у 2-х пациентов был выполнен остеосинтез АНФ, после чего достигнута консолидация. У 1-й пациентки сращение перелома наступило самопроизвольно без использования дополнительной иммобилизации. Во 2-й группе у 1(2,4%) пациента наблюдались переломы блокируемых винтов в пластине, что потребовало их замены (рис. 18). Рис. 18. Рентгенограмма правого бедра пациента Б, 68 лет. Перелом винтов в пластине LCP-DF с угловой стабильностью. В 3-й группе переломы чрескостных элементов у пациентов наблюдались достаточно часто. Отсутствие необходимой стабильности при разрушении спиц и стержней приводили к вторичным смещениям отломков в АНФ. Следует заметить, что у всех пациентов с несращением имелись переломы крупных сегментов контралатеральной конечности. При ходьбе они были вынуждены нагружать обе ноги одинаково. Возможно, это способствовало замедленной консолидации. Миграция импланта отмечена у 1 пациента из 1-й группы, данное осложнение возникло вследствие локального остеопороза и повторного падения на оперированную конечность (рис. 19). 100 Рис. 19. Рентгенограмма правого бедра больного Ч. 38лет. Миграция дистального бедренного штифта. Посттравматический остеомиелит бедренной кости развился у 1(1,8%) пациента из 1-й группы, у 1(2,4%) больного из 2-й, и 2(6,5%) из 3 группы (p>0,25). Особо расстройствах. следует остановиться на артериальных сосудистых Несмотря на то, что указанное осложнение имело место только у 1(0,8%) пациента, которому выполнялся БИОС бедренной кости, однако, последствия данного повреждения были катастрофическими. Этот пациент доставлен в отделение спустя месяц после травмы с не распознанным повреждением и ложной аневризмой бедренной артерии. В экстренном порядке выполнена пластика дефекта артерии с иммобилизацией АНФ, который после заживления раны был сменён на штифт. Однако в послеоперационном периоде возник тромбоз шунта с развитием подострой ишемии голени, спустя 9 месяцев приведшей к ампутации. 101 В табл. 26, представлены соматические осложнения развившиеся у пациентов с переломами бедренной кости при ПТ после остеосинтеза. Таблица 26. Частота и структура соматических осложнений в группах пациентов Вид Группа осложнения 1 (n=57) Пролежни 2 ТЭЛА Пневмонии и 6 трахеобронхиты Итого: 8 Группа 2 (n=41) 2 - Группа 3 (n=31) 3 1 6 8 P1 P2 P3 >0,5 >0,25 >0,1 8 >0,5 >0,05 >0,1 12 >0,5 >0,05 >0,05 P1 - уровень значимости между 1 и 2 группами P2 - уровень значимости между 1 и 3 группами P3 - уровень значимости между 2 и 3 группами Как следует из табл. 26, наибольшее количество осложнений возникало в группе 3, однако статистически значимых различий развития соматических осложнений в группах пациентов не выявлено (p>0,05). Для определения причин развития осложнений БИОС дистального отдела бедра решено было сравнить результаты оперативного лечения пациентов в 2-х группах: 1-я – изолированные переломы нижней трети бедренной кости, 2-я – пациенты с переломами при ПТ. Статистически значимой разницы по полу, возрасту, характеру и тяжести переломов в группах не наблюдалось (p>0,5). В табл. 27, приведена частота соматических осложнений БИОС у пациентов с изолированными переломами дистального сегмента бедренной кости и при ПТ. 102 Таблица 27. Соматические осложнения БИОС у пациентов с изолированными переломами дистального отдела бедра и при ПТ. Пациенты с Пациенты с изолированными Вид осложнения переломами при переломами ПТ (n=43) (n=14) 3 Пролежни 1 ТЭЛА Пневмонии и 1 7 трахеобронхиты 1 11 Итого: Р - >0,5 >0,5 Как видно из табл. 27, статистически значимой разницы количества соматических осложнений в группах пациентов не наблюдалось (P>0,5). В табл. 28, представлены локальные осложнения БИОС у пациентов с изолированными переломами диафизарного сегмента бедренной кости и при ПТ. Как следует из табл. 28, общее количество локальных осложнений статистически значимо больше отмечалось в группе пациентов с переломами при ПТ (P<0,001). При этом нагноений, несращений и переломов металлоконструкций в группе пациентов с изолированными переломами не отмечалось, что объяснимо возможностью дозированной нагрузки на оперированную конечность. Напротив, в группе пациентов с ПТ в особенности с билатеральными и контралатеральными переломами ходьба требовала нагрузки на обе конечности, что приводило к перелому блокирующих винтов. В связи с тем, что при различных методах остеосинтеза дистального отдела бедра объём послеоперационный проанализировать оперативного период отличаются, продолжительность госпитализаций и их длительность. вмешательства нами лечения, и последующий было число решено повторных 103 Таблица 28. Локальные осложнения БИОС БИОС у пациентов с изолированными переломами дистального отдела бедра и при ПТ. Вид осложнения Флеботромбозы Синовит коленного сустава Контрактыры смежных суставов Несращение в обычные сроки Перелом штифта Пациенты с Пациенты с изолированными переломами при переломами ПТ (n=43) (n=14) 1 14 Р >0,5 - 2 - - 3 - - 3 - - 3 - 1 - Миграция штифта Остеомиелит - 1 - Итого: 1 27 <0,001 В табл. 29, показана длительность пребывания пациента в стационаре при различных методах остеосинтеза. Таблица 29. Длительность пребывания пациентов в стационаре, число повторных госпитализаций и их продолжительность в зависимости от метода остеосинтеза Показатель Средняя продолжительность первичной госпитализации (койко-дни) Число повторных госпитализаций Средняя продолжительность повторной госпитализации (койко-дни) Группа 1 (n=57) Группа 2 (n=41) Группа3 (n=31) 29,78±12,22 40,29±24,74 46,58±24,95 20 13 23 26,7±22,8 17,72±8,69 31,71±24,69 104 Из табл. 29 видно, что средняя продолжительность стационарного лечения при первичной госпитализации была наибольшей в 3-й группе, более 6 недель. Это было связано с необходимостью врачебного наблюдения за АНФ с целью профилактики локальных инфекционных осложнений в окружности чрескостных элементов, а также проведением систематических занятий лечебной физкультурой (ЛФК), без которых неизбежно развивались стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава. Несколько меньшая продолжительность госпитализации отмечена во 2й группе, что было связано с удлинением как дооперационного, так и послеоперационного периода врачебного наблюдения. Применение пластин с угловой стабильностью переломах в при большинстве сложных случаев оскольчатых требовало внутрисуставных открытой репозиции, осуществить которую у пациентов с ПТ можно было только после полной стабилизации состояния. На амбулаторное лечение пациентов 2-й группы выписывали только после заживления ран и восстановления первоначального объема движений в коленном суставе, что требовало усиленных занятий ЛФК, применения физиотерапевтических методов лечения. Наименьшие сроки стационарного лечения отмечены в 1-й группе, что объяснялось околосуставным характером переломов, низкой инвазивностью оперативного вмешательства и возможностью осуществления ранних активных движений в суставах поврежденной конечности, способствовавшей их скорейшей мобилизации. Наибольшее количество повторных госпитализаций и их продолжительность отмечена в 3-й группе, что связано с частым появлением на амбулаторном этапе воспаления мягких тканей вокруг спиц и стержней, развитием отломков, контрактур венозными коленных суставов, сосудистыми вторичными смещениями расстройствами. Повторные госпитализации в 1-й группе осуществлялись в подавляющем большинстве случаев для «динамизации» штифтов. 105 Исходы лечения (табл. 30), прослежены в сроки от 1 года до 3-х лет у 63(48,8%) пациентов (1-ая группа – 26(46,6%), 2-я – 20(48,8%), 3-я – 17(54,8%). Для оценки результатов лечения использовали шкалу Neer C.S. с соавт. [Neer C.S., 1967]. Таблица 30. Отдаленные результаты лечения пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости по шкале Neer-Grantham-Shelton (n=63) Группа 1 (n=26) 23 2 1 Оценка Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно Группа 2 (n=20) 18 1 1 Группа 3 (n=17) 7 6 4 Как следует из табл. 30, результаты лечения переломов дистального отдела бедра при использовании пластин с угловой стабильностью и гвоздей с блокированием оказались лучше, чем при использовании АНФ. Большинство неудовлетворительных результатов связано со стойкими контрактурами коленного сустава и развитием посттравматического гонартроза. Таким образом, блокированием интрамедуллярный наиболее показан при остеосинтез остеосинтезе штифтами с околосуставных переломов дистального отдела бедренной кости. Малая инвазивность и незначительная интраоперационная кровопотеря в сочетании с достаточной прочностью фиксации позволяли пациенту при ПТ с первых дней после операции передвигаться самостоятельно и обслуживать себя. Однако при фрагментарных переломах, следует очень тщательно осуществлять подбор размеров необходимого импланта, так как недостаточная длина штифта может стать причиной разрушения металлоконструкции и замедленного сращения. Использование данного метода при внутрисуставных переломах без смещения совместно со стягивающими винтами обеспечивает стабильную фиксацию отломков даже при полных суставных переломах. 106 Применеие пластин с угловой стабильностью и винтов показано при остеосинтезе оскольчатых полных внутрисуставных переломов, с фронтальной линией излома. Только в этом случае можно достичь анатомической репозиции отломков с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и обеспечить абсолютную стабильность отломков. Жесткая фиксация отломков позволяет активизировать пациента в ранние сроки. Применение чрескостного остеосинтеза АНФ, как окончательного метода лечения имеет определенные недостатки. Так необходимы постоянный врачебный контроль процесса лечения в АНФ, регулярные перевязки мягких тканей вокруг спиц и стержней, упорные занятия ЛФК. Длительная фиксация в АНФ с отсутствием полноценной нагрузки на оперированную конечность приводила к развитию локального остеопороза, следствием которого являлось расшатывание стержней и нестабильность остеосинтеза, инфекционные осложнения. Кроме того, существуют определенные трудности при выполнении закрытой репозиции отломков в АНФ при переломах дистального отдела бедра. Остеосинтез АНФ предполагает наличие свободного доступа к поверхности поврежденного сегмента со всех сторон. Как правило, для этого используется ортопедический стол. Пациент располагается на спине, устанавливается промежностный упор, осуществляется приведение бедра с вытяжением по оси конечности. Указанное положение (рис. 5, гл. 2) позволяет выполнить репозицию при переломах проксимального отдела и диафиза бедра. Однако при переломах дистального отдела указанное положение приводит к рекурвационной деформации бедра, за счет тяги икраножной мышцы (рис. 20), что может стать причиной сосудистых расстройств. Только используя для репозиции флюороскопический операционный стол, со сгибанием конечности с помощью валиков или хирургических треугольников помещенных под колено, можно достичь репозиции (рис. 21). 107 Рис. 20. Рентгенограммы больного З. 27 лет. Оскольчатый внутрисуставной перелом н/3 правого бедра и в/3 правой голени, состояние после стабилизации АНФ и репозиции на операционном столе, рекурвационную деформацию бедра устранить не удалось. Рис. 21. Рентгенограмма больного З. 27 лет. Остеосинтез открытого перелома н/з правого бедра и в/3 правой голени АНФ. Устранение рекурвационной деформации бедра путем сгибания в коленном суставе. Однако при указанной укладке пациента существуют определенные трудности при проведении репонирующих спиц, установке опор, монтаже АНФ. 108 Имеются также препятствия к использованию АНФ при внутрисуставных переломах дистального отдела бедра. Так при фронтальном переломе Гоффа, для прочной фиксации перелома мыщелка, требуется проведения чрескостных элементов (спиц или стержней) через полость сустава, что таит в себе угрозу гнойно-инфекционных осложнений. При данных переломах для обеспечения стабильности отломков, также необходима фиксация голени, что способствует формированию стойких контрактур коленного сустава и развитию сосудистых расстройств. Наличие громоздкой конструкции АНФ у пациента с ПТ ведет к постоянному дискомфорту, сложностью гигиены тела и низкому качеству жизни во время лечения. Таким образом, показанием к БИОС переломов дистального отдела бедра являются все закрытые околосуставные переломы бедренной кости, а также внутрисуставные сагиттальные чрезмыщелковые переломы без смещения отломков с использованием для фиксации мыщелков бедра стягивающих винтов. Также БИОС ретроградным способом показан при открытых переломах при отсутствии воспаления и первичном заживлении мягких тканей в зоне открытого перелома. Использование ретроградной техники БИОС особенно показано при ипсилатеральных переломах бедра и голени, и переломах дистального отдела бедренной кости с коротким дистальным фрагментом. Резюме Использование БИОС при изолированных переломах бедра характеризуется низким количеством осложнений, у пациентов с ПТ количество осложнений значительно больше. При этом осложнения обусловлены неправильным выбором типа и размера импланта, техническими просчетами во время выполнения остеосинтеза, ошибками ведения реабилитационного этапа лечения пациента. Среди переломов дистального отдела бедренной кости при политравме наиболее сложными для лечения являются нестабильные переломы типа 33- 109 А и 33-С. При поступлении пациента с нестабильным переломом дистального отдела бедра врач должен быть насторожен о возможном возникновении артериальных сосудистых расстройств. Интрамедуллярный остеосинтез дистальными штифтами с блокированием следует использовать у пациентов с политравмой при околосуставных переломах дистального отдела бедренной кости, а также при чрезмышелковых переломах без смещения, совместно со стягивающими винтами. Использование пластин с угловой стабильностью позволяет достигнуть анатомической редукции при сложных оскольчатых внутрисуставных переломах, обеспечивает прочную фиксацию отломков, что создает возможность ранней активизации пациентов без внешней иммобилизации с сохранением активных движений в суставе. Применение пластин с угловой стабильностью при сложных оскольчатых внутрисуставных переломах в большинстве случаев требует открытой репозиции, осуществить которую у пациентов с политравмой можно только после полной стабилизации состояния, на профильном клиническом этапе. Применение дистального остеосинтеза, аппаратов отдела наружной бедренной характеризуется кости, фиксации как при переломах окончательного значительным метода количеством послеоперационных осложнений и необходимостью длительного врачебного наблюдения и ухода, однако является методом выбора на реанимационном этапе оказания помощи пациентам с открытыми переломами при политравме. 110 ГЛАВА 6. ПРИЧИНЫ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОШИБОК И ОСЛОЖННИЙ БИОС ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ 6.1. Классификация осложнений БИОС переломов бедра. Как показал клинический опыт, ошибки и осложнения БИОС бедра могут возникать на всех этапах лечения, начиная с реанимационного и заканчивая реабилитационным. Это планировании, могут быть просчеты нарушения в методике в предоперационном операций при выполнении остеосинтеза и ведении пострадавших на этапе реабилитации, при возвращении пациента к привычному образу жизни. У 676 пациентов выполнено 708 операций БИОС. Как было указано выше, всего зарегистрировано 206(30,5%) локальных послеоперационных осложнений (табл. 31). На основании анализа результатов исследования все осложнения БИОС объединены в следующую классификацию локальных послеоперационных осложнений (рис. 73). Следует заметить, что у пациентов с ПТ мы анализировали только локальные осложнения БИОС. Так как соматические осложнения были обусловлены в основном тяжестью ПТ, а не ошибками хирурга во время выполнения оперативного вмешательства и последующего ведения больного. Учитывая это, их профилактику и лечение не рассматривали в рамках настоящей работы. Как видно на рис. 22, все локальные осложнения БИОС разделены нами на специфические и неспецифические. Возникновение специфических осложнений отмечено в 28(4,1%) случаях. В большей степени их развитие неразрывно связано с тяжестью перелома, типом импланта, техникой остеосинтеза и особенностями реабилитации пациента. Развитие неспецифических осложнений – в 178(26,6%) случаях, было чаще обусловлено тяжестью ПТ и индивидуальными особенностями организма, имеющейся сопутствующей патологией. 111 Таблица 31. Локальные осложнения БИОС при переломах бедра Вид осложнения Перелом штифта Миграция штифта Миграция блокирующих винтов Перелом блокирующих винтов Дискомфорт в области введения штифта Нагноение Флеботромбоз Остеомиелит Неврологические растройства Несращение перелома в обычные сроки Контрактура смежных суставов Укорочение конечности ИТОГО: Диафиз (n=378) Проксималь ный отдел (n=241) Абс. % - Абс. 4 - % 1,1 - 5 1,3 3 6 1,6 2 Дистальный отдел (n=57) Всего (n=676) Абс. 3 1 % 5,2 1,7 Абс. 7 1 1,2 - - 8 2 0,8 - - 8 1,2 0,5 - - 2 3,5 4 0,6 10 66 4 2,6 17,5 1,1 47 - 19,5 - 15 1 26,3 1,7 10 128 5 1,5 18,9 0,7 8 2,1 - - - - 8 1,2 10 2,6 1 0,4 3 5,3 14 2,1 4 1,1 - 0,4 3 5,3 7 1 6 1,6 - - - - 6 0,9 125 33,1 53 22,0 28 49,1 206 30,5 % 1 0,1 1,2 112 Осложнения БИОС бедра Специфические Неспецифические Миграция штифта Перелом штифта Перелом блокирующих винтов Миграция блокирующих винтов Нагноение Флеботромбоз Неврологичес кие расстройства Остеомиелит Несращение перелома Дискомфорт в области введения штифта Контрактура смежных суставов Укорочение конечности Рис. 22. Классификация осложнений БИОС переломов бедра. 6.1.1. Причины специфических осложнений БИОС переломов бедра. Одним из наиболее частых специфических осложнений были переломы блокирующих винтов 8(1,2%). Результаты нашего исследования свидетельствуют, что переломы блокирующих винтов при БИОС бедра, являлись либо следствием ранней чрезмерной нагрузки на оперированную конечность на этапе реабилитации пациента, либо отсутствием своевременной «динамизации» блокирующих винтов при наличии диастаза между отломками. осложнение В большинстве наблюдалось при случаев оскольчатых данное специфическое иррегулярных переломах диафизарной части бедра, а также при переломах обоих нижних конечностей, когда в результате травмы страдали обе ноги и пациенты были вынуждены их нагружать при ходьбе. 113 При переломах блокирующих винтов, если их сломанные части препятствовали дальнейшему сближению костных отломков между собой, они удалялись. После чего пациенту рекомендовалось увеличить нагрузку на конечность при ходьбе для компрессии зоны перелома. Для профилактики переломов блокирующих винтов всем пациентам через месяц после БИОС проводилось рентгенографическое исследование оперированной конечности для оценки степени сращения и своевременного выполнения «динамизации». При простых переломах, с одиночной линией излома, винт в статическое отверстие гвоздя вообще не устанавливали. При полисегментарных переломах для каждого пациента осуществляли разработку индивидуальной программы реабилитации с постепенным увеличением нагрузки весом на каждую конечность, так называемый «щадящий режим» нагрузок. Миграция блокирующих винтов, в том числе и внутришеечных, отмечена у 8(1,2%) пациентов, при использовании UFN и проксимального бедренного гвоздя (Z-эффект, cut-out эффект). У пожилых пациентов, чаще всего она являлась следствием системного остеопороза, у молодых локального, при полисегментарных переломах нижних конечностей. У 3-х пациентов она развилась после установки блокирующих винтов в метафизарной зоне, при относительно небольшом поперечном сечении гвоздя. Движения кончика гвоздя при ходьбе постепенно вызывали расшатывание и миграцию винтов. Миграция блокирующих винтов в дистальном отделе бедра требовала их замены на другие - более длинные с мелкой резьбой, или использования болта-стяжки. Во всех случаях миграции шеечных винтов гвозди PFN были заменены гвоздями PFNa, со спиральным клинком вместо шеечных винтов. Переломы штифта были отмечены у 7(1%) пациентов. Их появление явилось следствием нестабильности отломков в зоне перелома, которая была вызвана в части случаев неправильным подбором импланта (короткий и 114 тонкий), погрешностям в технике проведения остеосинтеза (не устраненный диастаз), системным нарушением репаративных процессов у пациентов. В большинстве случаев данное осложнение потребовало реостеосинтеза с правильным подбором типа и размера фиксатора и скрупулезным выполнением методики установки гвоздя. Профилактикой переломов гвоздя является тщательное предоперационное планирование, репозиция отломков и скрупулезное выполнением методики БИОС. Дискомфорт в области введения штифта отмечен в 4(0,6%) случаях. У 2(0,3%) пациентов он был следствием выстояния штифта над большим вертелом бедренной кости и был обусловлен его воздействием на ягодичные мышцы и широкую фасцию бедра. У 2(0,3%) других, он был обусловлен развитием синовита коленного сустава вследствие выступающего основания дистального бедренного гвоздя. После консолидации перелома и удаления гвоздей дискомфорт исчез, явления синовита купировались. Основной мерой профилактики указанных осложнений является использование штифтов соответствующих размеров, желательно во время проведения остеосинтеза иметь несколько вариантов размеров гвоздей. Миграция штифта наблюдалась у 1(0,2%) пациента с полным внутрисуставным переломом дистального отдела бедра на фоне локального остеопороза после повторной травмы. Гвоздь выломил переднюю кортикальную пластинку нижней трети бедра. Во время реостеосинтеза гвоздь был заменен на дистальную бедренную пластину с угловой стабильностью (LCP-DF 4,5/5,0 mm). Возникновение данного осложнения на наш взгляд связано с неправильным выбором импланта. Как показали наши исследования, для остеосинтеза полных внутрисуставных переломов дистального отдела бедра оптимальным имплантом являются пластины с угловой стабильностью, дистальный бедренный гвоздь не в состоянии обеспечить достаточную 115 стабильность фиксации, поэтому применение его при указанном типе переломов не показано. 6.1.2. Причины неспецифических осложнений БИОС переломов бедра. Результаты нашего исследования показали, что самым частым локальным неспецифическим осложнением БИОС являлись тромбозы глубоких вен нижних конечностей, они отмечены при ЦДС у 128(18,1%) пациентов, причем частота флеботромбоза соответствовала увеличению тяжести ПТ и тяжести перелома. У 4(0,6%) пациентов тромбоз глубоких вен осложнился ТЭЛА, что в 2(0,3%) случаях стало причиной летального исхода. Причины большого числа тромбоэмболических осложнений при переломах бедра, особенно в условиях ПТ, достаточно известны, так же как и меры их профилактики. Однако, несмотря на то, что всем пациентам проводились по существующим утвержденным протоколам профилактические мероприятия по предупреждению венозных тромбозов, практически у каждого пятого пациента они имели место. Нагноение мягких тканей в послеоперационном периоде встречалось в 10(1,4%) случаях, причем в 5(0,7%) из них в отдалённом периоде развился остеомиелит. Данное осложнение имело место у пациентов только с открытыми переломами, при закрытых переломах ни одного случая развития остеомиелита не отмечено. Причины различной частоты гнойно- инфекционных осложнений открытых и закрытых переломов кроются в характере стабильности перелома в условиях БИОС. Известно, что любая нестабильность отломков после остеосинтеза в зоне открытого перелома приводит к травме вновь образованных сосудов, появлению гематом, их инфицированию и нагноению. В случае БИОС шинирование отломков обеспечивает относительную стабильность (relative fixation), что способствует развитию гнойно-септических осложнений. Для купирования данных осложнений, выполняли стабильную фиксацию отломков при помощи АНФ, остеосинтез которым осуществлял поверх стержня, обязательно обеспечивая стабильный торцевой упор между 116 отломками (рис. 23). Лечение хронического остеомиелита осуществляли согласно положениям гнойной остеологии. Во всех случаях, удалось добиться стойкой ремиссии. Неврологические расстройства в виде пареза седалищного нерва отмечены у 8(1,2%) пациентов. Данное осложнение во всех случаях являлось следствием травмы, а не остеосинтеза, однако в послеоперационном периоде являлось причиной неврологических основных осложнений жалоб пациентов. консервативная Во всех лекарственная случаях терапия, физиолечение, иглорефлексотерапия привели к регрессу данных расстройств. Несращение перелома в обычные сроки отмечалось при оскольчатых клиновидных и иррегулярных переломах в 14(2,1%) случаях. Во всех случаях был выполнен реостеосинтез гвоздем. В 6(0,9%) случаях после консолидации отломков возникло укорочение оперированной конечности на 1,5 – 2,5 см, в остальных случаях укорочения после сращения не отмечено. В ряде случаев, после проведения «динамизации» штифта в поздние сроки (свыше 3-х месяцев после остеосинтеза), даже ходьба с полной нагрузкой не обеспечивала компрессию отломков на штифте. В этих случаях приходилось прибегать к компрессионному остеосинтезу АНФ. Как правило, через 2,5 – 3,5 месяца после компрессионного остеосинтеза достигалось полное сращение с перестройкой костной мозоли в зоне перелома (рис. 74). Рис. 23. Рентгенограмма больного О. 41 год. Создание компрессии в зоне перелома АНФ. 117 Контрактуры смежных суставов наблюдались в 7(1%) случаях и отмечены у пациентов с полными внутрисуставными переломами дистального отдела бедра, которым БИОС был выполнен в позднем периоде. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что развитие специфических осложнений зависит от тяжести перелома бедра, а именно от достижения репозиции перед введением импланта. Недостаточная репозиция, особенно при высоких переломах бедра, может стать причиной смещения точки вскрытия костномозгового канала кпереди и кнаружи, что может привести к варусной установке проксимального отломка и антекурвации бедра, а также стать причиной несращения перелома предупреждения и разрушению указанных металлоконструкции. осложнений нами предложен Для ряд профилактических мер, способов и приемов. 6.2. Профилактика и лечение осложнений БИОС при переломах бедра. В ходе исследования установлено, что основной причиной неудач остеосинтеза и осложнений БИОС бедра является недостаточная интраоперационная репозиция при оскольчатых переломах. При этом возможность динамизации штифта не всегда позволяет выполнить коррекцию диастаза, а в ряде случаев усугубляет течение консолидации, вследствие возникновения вторичного смещения, что характерно, например, для оскольчатых чрезвертельно-подвертельных переломов. Также выполнение открытой репозиции при оскольчатых и фрагментарных переломах бедра ограничено тяжестью состояние пострадавших с ПТ и выполнением в рамках одной анестезии нескольких вмешательств на разных повреждённых сегментах. Поэтому осуществление репозиции оскольчатых переломов бедренной кости у пациентов с ПТ следует выполнять как можно точнее и менее инвазивнее. На основании результатов проведенного исследования и клинической практики нами предложены пути профилактики и лечения последствий ошибок и осложнений БИОС бедра у пациентов с ПТ. 118 6.2.1. Способ закрытой репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости. Нами предложен способ закрытой репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости, позволяющий добиться адекватной закрытой репозиции перелома и соответственно повысить эффективность лечения пациента. Технический результат достигается путем проведения спицы с упором через проксимальный отломок в направлении требуемой репозиции. Спица закрепляется в «Т-образной» рукоятке со сверлильной головкой (Якобса) либо дуге аппарата Илизарова. Репозиция выполняется путём тракции за рукоятку в напрввлении противоположном типичному смещению – дорзально и медиально, с наружной ротацией. После сопоставления проксимального и дистального отломков и устранения смещения под контролем ЭОПа, перелом фиксируется в положении коррекции при помощи проксимального бедренного гвоздя, с обязательным введением блокирующих винтов, сначала в головку и шейку, за тем в диафизарную часть бедра. Рассмотрим данный способ на клиническом примере пациентки С., 57 лет, с диагнозом: закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости (рис. 24 - 28). В асептических условиях после двукратной обработки операционного поля растворами антисептиков под наркозом, либо одним из видов региональных анестезий на ортопедическом операционном столе, в проксимальный отломок бедренной кости, под контролем ЭОПа, вводили спицу с упорной площадкой в направлении требуемой репозиции. Спицу закрепляли в рукоятке Якобса, затем производится репозицию путём адаптации проксимального фрагмента к дистальному с одновременным устранением смещения за счет тракции за спицу. После чего, вводили направляющую спицу канюлированного сверла для вскрытия канала введения гвоздя через большой вертел (рис. 25), с последующим рассверливанием губчатой кости фрезой или шилом Кюнчера до костно-мозгового канала из разреза кожи 3–5 см. 119 За тем вводили штифт в костномозговой канал проксимального и дистального отломков (рис. 26). После этого выполняли проведение шеечных винтов по направляющим спицам (рис. 27). Далее репозиционную спицу с упором удаляли, выполняли рентген-контроль (рис. 28), затем осуществляли дистальное блокирование штифта и установку винта-заглушки. Рис. 24. Рентгенограмма левого бедра пациентки С., 57 лет. Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости. Рис. 25. Введение направляющей спицы в костномозговой канал левого бедра. Рис. 26. Введение интрамедуллярного штифта. 120 Рис. 27. Проведение винта в шейку бедренной кости. Рис. 28. Рентген-контроль стояния отломков после удаления спицы. Указанный способ использован при проведении остеосинтеза у 18 пациентов, во всех случаях удалось достичь репозиции на операционном столе, с последующей фиксацией проксимальным бедренным гвоздем. При БИОС диафиза бедренной кости не требуется точной анатомической репозиции, достаточно восстановить длину, ось и устранить ротационное смещение. При простых переломах диафиза бедра выполнение этих требований не вызывает особых сложностей, совершенно иная ситуация при БИОС оскольчатых сегментарных переломов бедренной кости, когда выполнение остеосинтеза без открытого вмешательства в зону перелома вызывает большие трудности. При этом открытая репозиция при БИОС диафиза бедра при ПТ нежелательна. Вследствие дополнительной операционной травмы, сопровождающейся кровопотерей, а также нарушение 121 трофики костных отломков может развиться нарушение репаративных процессов и формирование костного сращения. 6.2.2. Способ закрытой репозиции фрагментарных переломов бедренной кости при БИОС. Нами предлагается способ закрытой репозиции фрагментарных переломов бедренной кости при БИОС, позволяющий добиться адекватной закрытой репозиции перелома и соответственно повысить эффективность лечения пациента. Технический результат достигается путем проведения спицы с упором в проксимальный конец промежуточного отломка. Спица закрепляется и натягивается в скобе, затем производится адаптация промежуточного фрагмента к проксимальному с введением в полость костно-мозгового канала промежуточного фрагмента интрамедуллярного штифта. Далее аналогичным образом осуществляется адаптация дистального фрагмента к промежуточному отломку. Рассмотрим данный способ на клиническом примере пациентки В. 37 лет с диагнозом: Закрытый фрагментарный перелом левой бедренной кости (рис. 29). В асептических условиях после двукратной обработки операционного поля растворами антисептиков под наркозом, либо одним из видов региональных анестезий на ортопедическом операционном столе, в проксимальный отдел бедренной кости, под контролем электронно-оптического преобразователя, осуществляется введение направляющей спицы в Fossa piriformis. По спице выполняется рассверливание губчатой кости проксимального отдела бедра до костно-мозгового канала из разреза 3 - 5 см и введением штифта в проксимальный отломок до линии перелома. Затем проводится спица с упором через проксимальный конец промежуточного отломка в направлении требуемой репозиции, спица закрепляется и натягивается в скобе (рис. 30). Далее выполняется адаптация промежуточного фрагмента к проксимальному с введением в полость костно-мозгового канала промежуточного отломка интрамедуллярного штифта (рис. 31). Спица с упором удаляется, интрамедуллярный штифт продвигается дистально до линии второго 122 перелома. Проводится спица с упором через дистальный отломок (рис. 32). Затем выполняется адаптация дистального отломка к проксимальному (рис. 33). После этого выполняется дистальное блокирование интрамедуллярного штифта с последующей межотломковой компрессией и проксимальным блокированием с установкой винта-заглушки и зашиванием послеоперационных ран (рис. 34). Рис. 29. Рентгенограмма левого бедра пациентки В. Сегментарный перелом диафиза левого бедра 32С2. Рис. 30. Проведение спицы с упорной площадкой через промежуточный отломок и фиксация её в дуге, введение штифта в костномозговой канал проксимального отломка. 123 Рис. 31. Адаптация промежуточного фрагмента к проксимальному, введение штифта в промежуточный отломок. Рис. 32. Проведение спицы с упорной площадкой через дистальный отломок. Рис 33. Адаптация дистального отломка к промежуточному, введение штифта в дистальный отломок. 124 Рис. 34. Внешний вид оперированной конечности и контрольные рентгенограммы левого бедра после остеосинтеза. Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет добиться закрытой репозиции фрагментарного перелома бедра при БИОС, тем самым повысить эффективность лечения за счет уменьшения инвазии во время операции. Развитию как специфических, так и неспецифических осложнений может способствовать длительное гипостатическое положение пациента, обусловленное тяжестью травмы со значительным неудобством ухода за больным на реанимационном этапе. Результаты нашего исследования показали, что использование оперативной стабилизации переломов вертельной области АНФ оригинальной компановки на реанимационном этапе, позволяет снизить количество осложнений БИОС после замены аппарата на проксимальный штифт на профильном клиническом этапе. 6.2.3. Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. Патент на изобретение № 2477089 от 10.03.2013 г. Авторы: Бондаренко А.В., Плотников И.А., Кузнецов С.Ю. Технический результат достигается путем фиксации крыла и тела подвздошной кости, на стороне перелома, при помощи трех резьбовых метафизарных стержней, расположенных в разных геометрических плоскостях и соединенных при помощи перекрещивающихся балок, а нижнюю треть бедра перекрещивающимися спицами Киршнера закрепленных в стандартном кольце, которое соединяют с балками фиксирующимися стержнями; смещение по длине устраняется за счет 125 дистракции в аппарате, а поперечное смещение устраняют при помощи спицы Киршнера с упором проведенной через проксимальную часть дистального отломка. В асептических условиях после двукратной обработки операционного поля растворами антисептиков под наркозом, либо одним из видов региональных анестезий, на ортопедическом операционном столе, в крыло и тело подвздошной кости (на 1,5 - 2 см выше вертлужной впадины, в наиболее плотную часть таза) на стороне перелома, через проколы кожи, мягких тканей, с помощью троакара вкручиваются метафизарные самонарезные резьбовые стержни (рис. 35). Рис. 35. Расположение стержней в подвздошной кости Это позволяет, в отличие от использования спиц, уменьшить риск повреждения органов брюшной и тазовых полостей, а также более прочно удерживать чрескостные фиксаторы в тазовых костях. Стержни, расположенные во взаимно перекрещивающихся плоскостях, соединяют между собой стандартными узлами аппарата Илизарова. В надмыщелковую область бедренной кости с наружной стороны вводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера и фиксируют их в 126 стандартном кольце, которое соединяют при помощи соединительных резьбовых штанг с балками, фиксированными к стержням (рис. 36). Производят дистракцию по соединительным штангам до устранения смещения по длине, после чего через верхнюю часть дистального отломка проводят спицу Киршнера с упором, которую натягивают и фиксируют в полукольце (рис. 36). Рис. 36. Внешний вид АНФ в сборе. Помимо использования данного способа для профилактики гиподинамических осложнений, целесообразно его применение при развитии гнойно-септических осложнений и замедленной консолидации. Миграция шеечных винтов, как правило, приводит к образованию гематомы мягких тканей проксимального отдела бедра с развитием инфекционных осложнений, а в некоторых случаях и перфорация кожных покровов мигрировавшими винтами. Данное обстоятельство полностью исключает замену винтов и гвоздя, требует стабилизации отломков в зоне перелома до полного заживления мягких тканей. Данный способ также применим для лечения глубоких нагноений мягких тканей вертельной области и при остеомиелите бедра (Рис. 37). После купирования воспаления 127 мягких тканей, надёжного заживления раны возможно выполнение БИОС (Рис. 38). Рис. 37. Больной О. 27 лет. Внешний вид пациента(слева) и рентгенограмма(справа) с открытым оскольчатым чрезвертельно-подвертельным переломом левой бедренной кости и обширным повреждением мягких тканей левого бедра после остеосинтеза АНФ по оригинальному способу. Рис. 38. Внешний вид пациента О.(слева) и рентгенограмма(справа) на 2-е сутки после БИОС левого бедра. 128 6.3. Результаты использования предложенных способов профилактики осложнений БИОС бедра. Для определения эффективности предложенных способов профилактики осложнений БИОС проведен сравнительный анализ результатов лечения 2-х групп пациентов. Первая (n=28), контрольная – пациенты, которым БИОС сложных оскольчатых диафизарных переломов осуществляли до внедрения предложенных нами способов профилактики (2003 – 2008 гг.), вторая (n=8), основная – пациенты, которым БИОС при аналогичных повреждениях был выполнен с использованием оригинальных методов профилактики (2009 - 2012 гг.). Частота поздних осложнения БИОС сложных оскольчатых переломов диафиза бедра в группах пациентов представлены в табл. 32. Таблица 32. Поздние осложнения БИОС в группах пациентов при использовании методов репозиции и без применения таковых Осложнение Перелом штифта Перелом блокирующих винтов Миграция блокирующих винтов Несращение в обычные сроки Остеомиелит Контрактуры смежных суставов Укорочение конечности Дискомфорт в области введения штифта Итого: Группа 1 (n=28), контрольная 3 Группа 2 (n=8), основная - P 2 - - 1 1 >0,5 6 - - 2 - 3 1 >0,5 6 - - 1 - - 24 2 <0,001 - 129 Из табл. 32 следует, что при использовании предложенного метода репозиции отмечается статистически значимо меньшее количество поздних осложнений БИОС в основной группе по сравнению с контрольной (p<0,001). Развитие указанных осложнений БИОС значительно удлиняло сроки стационарного лечения, часто являясь причиной повторных госпитализаций. Медиана и стандартное отклонение продолжительности стационарного лечения в койко-днях при первичной и повторных госпитализациях, а также число пациентов госпитализированных повторно для коррекции лечения приведены в табл. 33. Таблица 33. Длительность пребывания в стационаре, число повторных госпитализаций и их продолжительность при БИОС оскольчатых переломов диафиза бедра Показатель Группа 1 (n=28), Группа 2 (n=8), контрольная основная 26±29,1 20±12,0 17 4 11±9,0 5±4,6 Средние сроки первичной госп. (койко-дни) Число больных госп. повторно Средние сроки повторной госп. (койко-дни) P <0,05 <0,05 <0,05 Результаты анализа продолжительности госпитализации пациентов после проведении БИОС оскольчатых переломов диафиза бедра показали, что при выполнении репозиции предложенным методом отмечалась меньшая длительность пребывания пациента в стационаре, также как и число повторных госпитализаций и их продолжительность (p<0,05), что являлось следствием отсутствия осложнений госпитализаций для коррекции лечения. и необходимостью повторных 130 Оценку отдаленных результатов в сроки от 3-х месяцев до 3-х лет после выписки из стационара проводили по видоизмененной схеме МаттисаЛюбошица-Шварцберга (приложение 1). Пациенты обоих групп были приглашены на осмотр. Из 36 пациентов осмотрен 31, 21 пациент 1-й группы и 8 – 2-й. Отдаленные результаты лечения оскольчатых переломов диафиза бедра в группах приведены в табл. 34. Таблица 34. Отдаленные результаты лечения оскольчатых переломов диафиза бедра при использовании оригинального метода репозиции 1-я группа (n=21), контрольная 2-я группа (n=8), Хороший 16 6 >0,5 Удовлетворительный 3 2 >0,5 Плохой 2 - - Результат лечения P основная Как видно из табл. 34, отдалённые результаты выполнения БИОС оскольчатых переломов бедра при использовании оригинального метода репозиции плохих результатов не зарегистрировано. При этом количество благоприятных результатов в каждой из групп было подавляющим. Анализ отдалённых результатов лечения показал, что плохие результаты в 1-й группе стали следствием недостаточной репозиции, с последующим вторичным смещением отломков, возникновением гематомы в зоне перелома и её нагноением, с последующей санацией очага воспаления и дополнительной внешней иммобилизацией компрессионным аппаратом. Консолидация переломов наступила спустя 10 и 16 месяцев после травмы, что явилось причиной развития у пациентов смешанных контрактур коленных суставов, укорочения конечности на 2 - 2,5см и нарушения в системе венозной гемодинамики с явлениями хронической венозной недостаточности. 131 Для анализа отдалённых результатов использования БИОС при применении способа закрытой репозиции оскольчатых чрезвертельноподвертельных переломов пациентов с указанными повреждениями разделили на 2 группы: 1-я (n=39) репозиция выполнялось стандартными способами (контрольная), 2-я (n=18) с применением оригинального метода (основная). В табл. 35 представлены осложнения в указанных группах пациентов. Таблица 35. Поздние осложнения БИОС проксимального отдела бедра в группах пациентов при использовании методов репозиции и без применения таковых Вид осложнения Несращение в обычные сроки Прорезывание шеечных винтов (Cut-out) Миграция блокирующих винтов Перелом дистальных блокирующих винтов Итого: Группа 1 (n=39) 1 Группа 2 (n=18) - 1 - 2 - 1 1 5 1 Р - - >0,5 >0,25 Как следует из табл. 35, статистически значимых различий между группами пациентов не отмечалось, однако большинство указанных осложнений наблюдалось в группе, где БИОС выполнялся после репозиции стандартными методами. Результаты анализа продолжительности лечения, количество продолжительность повторных госпитализаций представлено в табл. 36. и 132 Таблица 36. Длительность пребывания пациентов в стационаре, число повторных госпитализаций и их продолжительность при использовании оригинального метода репозиции оскольчатых чрезвертельно-подвертельных переломов при БИОС Показатель Продолжительность первичной госпитализации (койко-дни) Число больных, госпитализированных для коррекции лечения Продолжительность повторной госпитализации (койко-дни) Группа 1 (n=39) Группа 2 (n=18) Р 22±17,5 20±11,2 >0,5 22 7 <0,05 10±14,5 6±8,7 <0,05 Как следует из табл. 36, при использовании оригинального метода репозиции продолжительность первичной госпитализации в группах статистически значимо не отличалось, однако количество и длительность госпитализаций для коррекции лечения статистически значимо меньше наблюдалась во 2-й группе (p<0,05), что объяснимо необходимостью коррекции лечения и борьбой с осложнениями. Анализ отдалённых результатов БИОС проксимального отдела бедра по шкале Маттиса с соавт. (приложение 1) показал, что плохих результатов не выявлено, как в первой, так и во второй группах. Следует заметить, что в контрольной группе встречались как хорошие, так и удовлетворительные результаты, отношении 2/1, в то время как в основной группе были зарегистрированы только хорошие результаты (табл. 37). 133 Таблица 37. Отдаленные результаты лечения оскольчатых чрезвертельноподвертельных переломов бедра при использовании оригинального метода репозиции Результат лечения 1-я группа (n=39) 2-я группа(n=18) P Хороший 19 18 >0,5 Удовлетворительный 10 - - Плохой - - - Из табл. 37 следует, что применение оригинального метода репозиции оскольчатых чрезвертельно-подвертельных переломов позволило достигнуть оптимальных результатов. В табл. 38 показана эффективность применения предложенных нами профилактических мероприятий по профилактике осложнений при БИОС бедра. Как видно из табл. 38, на контрольном осмотре через месяц после БИОС, у пациентов с переломами проксимального и диафизарного отделов бедра во всех случаях имелись отчетливо выраженные признаки благоприятного течения репаративного процесса, как клинические, так и рентгенологические. Пациенты не испытывали боли при ходьбе без посторонних средств опоры на короткие расстояния, на рентгенограмме со стороны костных отломков появилась резорбция их краев и облачко периостальной мозоли. После использования АНФ, в большинстве случаев также имели место умеренные признаки консолидации и только у 2-х пациентов - выраженные. На контрольном осмотре через 6 месяцев у большинства пациентов с переломами проксимального отдела отмечались признаки перестройки выраженной периостальной костной мозоли, у 2-х пациентов с переломом диафиза процессы репаративной регенерации были выражены в меньшей степени. 134 Таблица 38. Результаты препрофилактических мероприятий при БИОС бедра Проводимые Пациенты лечебные (кол-во) мероприятия и способы лечения Способ репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости Способ закрытой репозиции фрагментарного перелома бедренной кости при БИОС Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости Течение процесса консолидации бедра после БИОС Через 1 Через 6 Через 1 год месяц месяцев ** * ** * ** * 18 - 100% 94,5% 5,5% 100% - 8 - 100% 75% 25% 100% - 26 7,7% 92,3 % 100% - 100% - Примечание: ** - выраженные клинические и рентгенологические признаки консолидации. * - умеренно выраженные клинические и рентгенологические признаки консолидации. На контрольном осмотре через год во всех случаях достигнуто прочное костное сращение с полной функцией смежных суставов. Таким образом, применение оригинальных методов репозиции сложных оскольчатых переломов при БИОС бедра позволило эффективно предупреждать большинство осложнений, также статистически значимо снизить продолжительность стационарного лечения и количество повторных госпитализаций для коррекции лечения и достигнуть оптимальных анатомофункциональных результатов БИОС. 135 6.4. Алгоритмы лечения и профилактики осложнений БИОС переломов бедра у пациентов с политравмой. На основании результатов исследования нами разработаны алгоритмы оказания специализированной помощи пациентам с переломами бедра при ПТ, предназначенные для стандартизации и оптимального выбора тактики лечения. Алгоритм лечения пациентов с переломами вертельной области бедренной кости при ПТ, представлен на рис. 39. При поступлении пациента выполняется комплексный осмотр пострадавшего, клинико-лабораторное исследование, лучевая диагностика в условиях операционной или шоковой палаты. При условии стабильного состоянии пострадавшего после определения типа перелома по классификации AO/ASIF возможно оперативное лечение в экстренном или отсроченном порядке. При чрезвертельных переломах фиксацию следует выполнять короткой версией проксимального бедренного штифта. При межвертельных и оскольчатых чрезвертельно-подвертельных переломах, а также переломах вертельной области совместно с диафизом бедра следует выполнять закрытую репозицию при помощи спицы с упорной площадкой с остеосинтезом длинной версией штифта. При нестабильном состоянии пострадавшего после диагностических мероприятий и экстренных вмешательств по жизненным показаниям выполняется временная гипсовая иммобилизация или скелетное вытяжение. Затем после стабилизации функции внешнего дыхания и гемодинамики на 2 - 5 сутки выполняется остеосинтез АНФ повреждённого бедра. Далее на профильном этапе выполняется БИОС в соответствии с типом перелома. После активизации пациент выписывается, консолидация наступает в течении 3 - 6 месяцев после остеосинтеза. При отсутствии консолидации перелома с реостеосинтез, миграцией при или развитии разрушением остеомиелита импланта следует выполняется выполнить 136 разблокирование штифта с санацией очага воспаления и дополнительной внешней фиксацией компрессионным аппаратом. Оценка тяжести пострадавшего с переломом вертельной области бедра при ПТ по шкале ISS ISS≥26 Стабильное состояние ISS≤25 Лучевая диагностика Лучевая диагностика Гипс или скелетное вытяжение Тип повреждения по AO/ASIF 31A1 Стабилизация перелома АНФ 31A2 31A3 БИОС проксимальным бедренным штифтом короткая версия Стабилизация состояния пациента 31A+32ABC Закрытая репозиция спицей с упором и Тобразной рукояткой БИОС проксимальным бедренным штифтом короткая версия БИОС проксимальным бедренным штифтом длинная версия Консолидация перелома нет Несрастание перелома Остеомиелит да Реостеосинтез Разблокирование штифта внешняя стабилизация компрессионным аппаратом Выздоровление Рис. 39. Алгоритм лечение переломов вертельной области при ПТ. 137 На рис. 40 представлен алгоритм лечения пациентов с переломами диафиза бедренной кости при ПТ. При поступлении пациента в лечебное учреждение, лабораторного обследования и осмотра специалистов выполняется оценка тяжести пострадавшего по шкале ISS. При стабильном состоянии больного определяется характер и тип перелома по классификации AO/ASIF. Если перелом открытый выполняется хирургическая обработка с активным дренированием и остеосинтезом аппаратом наружной фиксации. При закрытом стабильном переломе выполняется БИОС с динамическим блокированием, остеосинтез оскольчатых переломов следует выполнять после закрытой репозиции спицей и дугой в статическом варианте блокирования. БИОС открытого перелома бедра следует выполнять только после эпителизации раны в области перелома со статическим блокированием импланта. Динамизация штифта выполняется спустя 1 - 2 месяца после операции. Если состояние больного нестабильное выполняется временная иммобилизация скелетным вытяжением при закрытых переломах, обработка раны и гипсовая фиксация при открытых переломах. После стабилизации гемодинамики выполняется остеосинтез аппаратом наружной фиксации. После заживления раны в зоне перелома выполняется замена аппарата на штифт в соответствии с типом перелома. Динамизация штифта выполняется при наличии диастаза между отломками через 1 - 2 месяца после остеосинтеза. При отсутствии консолидации перелома выполняется компрессионный остеосинтез аппаратом наружной фиксации. При возникновении остеомиелита бедренной кости выполняется разблокирование штифта с санацией очага воспаления и внешней стабилизацией аппаратом. После консолидации перелома выполняется удаление металлоконструкций. 138 Перелом диафиза бедра при ПТ ISS≤25 ISS≥26 да Закрытый перелом Стабильное состояние да Стабильный перелом да БИОС динамическое блокирование нет нет ПХО с активным дренированием, АНФ нет Открытый перелом нет Репозиция спицей с упором и дугой БИОС статическое блокирование нет Скелетное вытяжение ПХО, гипс АНФ Заживление раны Заживление раны в зоне перелома Динамизация штифта БИОС статическое блокирование Динамизация штифта Консолидация нет Псевдоартроз да да Разблокирование штифта компрессионный остеосинтез АНФ нет Остеомиелит Дополнительная наружная фиксация компрессионным аппаратом, санация очага воспаления Выздоровление Рис. 40. Алгоритм лечения пациентов с переломами диафиза бедра при ПТ. 139 Резюме Среди локальных осложнений БИОС выделяются специфические и неспецифические. Специфические осложнения, характерные только для БИОС, отмечены в 28(4,1%) случаях. В большей степени их развитие неразрывно связано с тяжестью перелома, типом импланта, техникой остеосинтеза и особенностями реабилитации пациента. Неспецифические осложнения наблюдаемые в 178(26,6%) случаях, были чаще обусловлены тяжестью ПТ, индивидуальными особенностями организма, имеющейся сопутствующей патологией. Каждое из наблюдаемых осложнений имело свою этиологию, способы лечения и профилактики. Использование разработанных подходов к профилактике и лечению осложнений позволило клинически значимо уменьшить число неудовлетворительных исходов лечения пациентов с переломами бедра при ПТ в условиях применения БИОС. В свою очередь при развитии указанных осложнений предложенные методы лечения позволили купировать их, и снизить число неудовлетворительных исходов лечения. Применение разработанных алгоритмов лечения пациентов с чрезвертельными и переломами диафизарной части бедра позволяет успешно лечить пациентов с ПТ и избежать серьёзных осложнений, а в случае их развития снизить до минимума их последствия. 140 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение пациентов с переломами бедренной кости при ПТ является чрезвычайно актуальной задачей для современной травматологии и ортопедии. Развитие современных технологий остеосинтеза, помимо новых возможностей принесли и новые проблемы. Применение БИОС для лечения переломов бедренной кости, приобретает в последние годы, все большее распространение. Однако, эффективность использования данного метода при ПТ, возможные осложнения и ошибки, а также оптимальные сроки остеосинтеза окончательно не определены. Остаются нерешенными вопросы профилактики и лечения осложнений БИОС при ПТ. Для изучения результатов лечения и поиска причин ошибок и осложнений проведен ретроспективный анализ оперативного лечения пациентов с переломами бедра в условиях БИОС. В работе использованы общие клинические, антропометрические, рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные, статистические методы. Целью настоящего исследования стало: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с переломами бедра в условиях политравмы при использовании блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза путем изучения, предупреждения и лечения осложнений указанного метода. В наше исследование включено 810 пациентов с 842 переломами бедренной кости. В подавляющем большинстве случаев (60,1%) причиной травмы были ДТП. Проанализированы результаты лечения пациентов с переломами бедра различной локализации при изолированных переломах и при ПТ. Анализ осложнений выполняли на всех этапах оказания помощи пациентам согласно концепции В.А. Соколова [Соколов В.А., 2006]: догоспитальном, реабилитационном. реанимационном, профильном клиническом и 141 В результате исследования нами установлено, что развитие осложнений БИОС напрямую зависит, как от тяжести полученных травм, так и от тяжести перелома. При этом определено, что осложнения при БИОС открытых переломах возникают чаще, чем при закрытых (p≤0.001). Причиной этого является выполнение операции внутреннего остеосинтеза при недостаточно надёжном заживление раны мягких тканей в зоне открытого перелома. В этом случае, при выполнении БИОС происходит повторное повреждение сосудистых систем образовавшегося регенерата с формированием гематомы области перелома, ее инфицирование, что и приводит к развитию осложнений. Для купирования гнойного процесса в зоне открытого перелома требуется абсолютная стабильность костных отломков (stiffnes fixation), интрамедуллярный блокирующий гвоздь путем шинирования отломков обеспечивает лишь их относительную стабильность (relative fixation), что не исключает незначительной подвижности отломков, а это способствует развитию гнойно-септических осложнений. Как ранние, так и поздние послеоперационные неинфекционные осложнения БИОС статистически значимо чаще развивались при открытых переломах (p≤0.001). Также установлено, что как соматические, так и локальные осложнения БИОС статистически значимо чаще встречаются у пациентов с ПТ, по сравнению с изолированными переломами бедра (p≤0.001). Большинство осложнений при ПТ было связано с процессами нарушения консолидации у пострадавших, причиной которых являлась как тяжесть перелома, так и необходимость нагрузки конечностей во время ходьбы при полисегментарных контралатеральных и билатеральных повреждениях нижних конечностей, послеоперационного когда ведения во время имелись операции определенные БИОС или погрешности в выполнении рекомендуемых методик. Анализ специфические результатов осложнения клинического БИОС исследования отмечены в показал, 4,1% что случаев, 142 неспецифические – 26,6%. Возникновение специфических осложнений неразрывно связано с тяжестью перелома, типом импланта, техникой остеосинтеза и особенностями реабилитации пациента. Развитие неспецифических осложнений было чаще обусловлено тяжестью ПТ и индивидуальными особенностями организма, имеющейся сопутствующей патологией. При исследовании неспецифических осложнений в сравнении с другими методами остеосинтеза, количество осложнений при БИОС было значительно ниже (p≤0.001). Анализ результатов нашего исследования свидетельствует, что недостаточная репозиция перелома во время проведения БИОС бедра является основной причиной осложнений. Известно, что метод БИОС не требует прецизионной репозиции, однако восстановление оси конечности, устранение ротационного смещения и торцевой упор между отломками являются принципиальными условиями удачи операции и успешной реабилитации пациента. При этом устранение указанных смещений отломков следует выполнять с минимальной инвазией в зону перелома и что ещё лучше без таковой. Для снижения проксимального количества отдела бедра осложнений нами при предложен БИОС переломов «Способ репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости», который позволяет стабилизировать отломки на реанимационном этапе оказания помощи пациентам с тяжёлой ПТ и предотвратить развитие осложнений БИОС после замены АНФ на штифт. Использование «Способа закрытой репозиции фрагментарных переломов диафиза бедренной кости» при БИОС позволяет достигнуть репозиции без вмешательства в зону перелома, тем самым снизить возможность осложнений. Применение «Способа лечения переломов проксимального отдела бедренной кости» позволяет успешно выполнять остеосинтез у пациентов с 143 тяжёлой политравмой на реанимационном этапе, а также выполнять лечение осложнений БИОС переломов проксимального отдела бедра. При этом установлено, что использование данного способа позволяет статистически значимо снизить количество локальных и соматических осложнений БИОС переломов проксимального отдела бедра (p≤0.001). Анализ клинического материала позволяет утверждать, что данные методики профилактики и лечения осложнений БИОС переломов бедра являются простым и доступным методом оптимизации помощи пациентам, снижают сроки лечения, улучшают его прогноз и отдаленные результаты. Для повышения эффективности хирургического лечения пациентов с переломами бедра при ПТ методом БИОС нами предложены алгоритмы оказания помощи этой категории пострадавших. Применение указанных алгоритмов позволяет избежать большинства осложнений БИОС, а при возникновении таковых снизить их последствия до минимума. Таким образом, результаты наших исследований позволили нам определить причины возможных клинических ошибок и осложнений и разработать меры их профилактики и устранения при БИОС бедра у пациентов с ПТ. 144 ВЫВОДЫ 1. Осложнения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза бедра у пациентов с политравмой разделялись на неспецифические - характерные для тяжелых повреждений и специфические – присущие только указанному методу. При использовании различных типов имплантов специфические осложнения различались как по частоте, так и по характеру. 2. Частота локальных осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза зависела от характера и типа переломов, сроков остеосинтеза. При закрытых переломах ближайшие локальные осложнения составили 3,4%, поздние – 5,6%. При открытых переломах - 28,3% и 45,6% соответственно. При простых и оскольчатых клиновидных переломах она составила 2,9% - 3,6%, при сложных иррегулярных – до 75%. При раннем и раннем отсроченном остеосинтезе число было статистически значимо меньше (p<0,001), чем при позднем. 3. Основными мерами интрамедуллярного предоперационное профилактики осложнений блокируемого остеосинтеза являлись: комплексное планирование, заключающееся в подборе адекватного типу и характеру перелома импланта, тщательное соблюдение методики остеосинтеза и динамическое послеоперационное наблюдение пациента с оценкой характера течения процессов репаративной регенерации и при необходимости коррекции их. 4. Частота осложнений блокируемом и неудовлетворительных интрамедуллярном остеосинтезе исходов при проксимального сегмента бедра была статистически значимо ниже (p<0,05), чем при чрескостном остеосинтезе аппаратами наружной фиксации и погружном остеосинтезе стандартными пластинами, а отдаленные 145 функционально-анатомические результаты лучше, что позволяет рекомендовать его методом выбора у пациентов с политравмой. 5. Блокируемый итрамедуллярный остеосинтез дистальными бедренными штифтами у пациентов с политравмой показан при околосуставных переломах дистального сегмента бедренной кости, а также при суставных переломах без смещения, при условии использования стягивающих смещением винтов. требуют Полные внутрисуставные открытой репозиции переломы с со последующим остеосинтезом винтами и пластинами. 6. Для предупреждения ближайших послеоперационных осложнений при открытых переломах блокируемый интрамедуллярный остеосинтез следует выполнять только после полного заживления ран. 7. Профилактикой несращений при остеосинтезе диафизарных переломах бедра типа А, В, С2 служат точная интраоперационная репозиция и своевременная «динамизация» гвоздя, обеспечивающие торцевой упор между отломками. В случае переломов С1 и С3 типов от динамизации следует воздержаться до полного сращения. 8. Разработанные технические приемы закрытой репозиции переломов бедра при способствовали блокируемом улучшению интрамедуллярном результатов лечения остеосинтезе на 9,5%. Предложенный аппарат оригинальной конструкции позволил при осложнениях оперативного лечения переломов проксимального отдела бедра снизить их последствия с 12,8 % до 5,5%. 146 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для снижения частоты осложнений у пациентов с переломами бедра при политравме операции блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза следует выполнять в раннем или в раннем отсроченном порядке. При открытых переломах оперативное вмешательство необходимо отложить до полного заживления раны. 2. Для предупреждения несращений, на протяжении всего периода лечения следует обеспечивать торцевой упор между отломками на гвозде, который достигается при помощи точной интраоперационной репозицией и последующей «динамизации» гвоздя в послеоперационном периоде. 3. Для точного сопоставления отломков во время операции, при переломах проксимального сегмента бедра, а также при фрагментарных переломах диафиза, следует использовать способы репозиции отломков при помощи спиц Киршнера с упорными площадками, закрепленными в универсальной сверлильной головке с Т-образной рукояткой. 4. Для купирования гнойных осложнений в условиях остеосинтеза проксимального сегмента бедра следует применять «Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости», заключающийся в использовании оригинального внеочагового спице-стержневого аппарата наружной фиксации, позволяющего надежно обездвижить костные отломки и не препятствовать санации очага инфекции. 147 ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ АНФ – аппарат наружной фиксации БИОС – блокируемый имтрамедуллярный остеосинтез ВО – внутренние органы ДТП – дорожно-транспортное происшествие ИВЛ – искусственная вентиляция легких ЛФК – лечебная физическая культура МСЭ – медико-социальная экспертиза ОДС – опорно-двигательная система ПИТ – палата интенсивной терапии и наблюдения ПТ – политравма ПСП – полисегментарные переломы ПХО – первичная хирургическая обработка СВ – скелетное вытяжение СЖЭ – синдром жировой эмболии ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ЧМТ – черепно-мозговая травма ЭОП – электронный преобразователь рентгеновского излучения DFN – Distal femoral nail PFN – Proximal femoral nail UFN – Unreamed femoral nail R/AFN – Retrograde/Antegrade femoral nail 148 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Агаджанян, В.В. Актуальные проблемы интенсивной помощи при политравме / В.В. Агаджанян // Интенсивная помощь: проблемы и решения: Материалы II Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 7 – 8 октября, 2004. – Новосибирск, 2004. - С. 3 – 5. 2. «Агрессивная тактика – щадящая методика (лечение больных с сочетанной и множественной травмой) / А.А. Хромов, В.А. Неверов, С.Н. Черняев и др. // Всеросс. конф. Посвящ. 50-лет. АО/ASIF.: Матер. – М., 2008. – С. 109 – 110. 3. Алекперли А.У. Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений у лиц пожилого и старческого возраста / А.У.Алекперли, И.В. Куршакова, В.Л. Карташкин // Скорая мед.помощь. – 2003. - №4. – С. 52-54. 4. Анкин, Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / Л.Н. Анкин. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 176 с. 5. Апагуни, А.Э. Оптимизация лечения больных с переломами и дефектами бедренной кости: Автореф. дис… докт. мед. наук / А.Э. Апагуни; Ставропольская государственная медицинская академия. – М., 2006. – 35с. 6. Апагуни, А.Э. Особенности диафизарных переломов бедра и их лечение / А.Э. Апагуни // Травматология и ортопедия России. – 2004. – №3. – с. 46 – 47. 7. Апагуни, А.Э. Ошибки и осложнения оперативного лечения диафизарных переломов бедренной кости / А.Э. Апагуни // Травматология и ортопедия России. – 2005. – №1. – с. 38 – 39. 8. Аппаратная фиксация переломов – метод выбора при лечении пострадавших с политравмой / Ю. Б. Кашанский, В.А. Романов, В.Е. Стрильцов, А.А. Болдырев // Травматол. ортопед. России. – 1994. - №6. – С. 51. 9. Баешко, А.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей / А.А. Баешко // Ангиолог. сегодня. – 2002. - №9. – С. 9 – 14. 149 10. Батыгин, Г.Г. Эволюция остеосинтеза и развитие интрамедуллярного остеосинтеза / Г.Г. Батыгин, М.А. Абдулхабиров // Остеосинтез. – 2010. №4(13). – С.13 – 20. 11. Белер, Л. Техника лечения переломов костей / Л. Белер. Пер. с нем. – М.; Л., 1937. – 502 с. 12. Блокирующий остеосинтез. Действительно ли метод выбора? / С.В. Сергеев, О.Б. Гришанин, В.С. Матвеев и др. // Остеосинтез . – 2007. - №1. – С. 5 – 11. 13. Богоявленский, И.Ф. Необоснованная смертность в России. Проблемы, решения / И.Ф. Богоявленский // Неотложная медицина в мегаполисе. Международный форум (Москва, 13 – 14 апреля 2004 г.): Научные материалы. – М.: ГЕОС, 2004. – С. 37 – 38. 14. Бодулин, В.В. Функциональное лечение закрытых диафизарных переломов бедра и голени при политравме / В.В. Бодулин, А.К. Хералов, А.А. Воротников и др. // Анналы травматологии и ортопедии. 1995. – №2 . - С. 49 – 53. 15. Большая медицинская энциклопедия: В 30 т. / Под ред. Б.В. Петровского. – М.: Советская энциклопедия, 1981. Т. 17. – С. 446. 16. Бондаренко, А.В. Анализ психических нарушений у пострадавших с политравмами / А.В. Бондаренко, А.В. Ашкинадзе // Термические, скелетные, сочетанные и комбинированные травмы мирного времени. Сборник статей. – Барнаул, 2004. – С. 36 – 38. 17. Бондаренко, А.В. Блокирующий остеосинтез – метод выбора при лечении полисегментарных переломов / А.В. Бондаренко, Е.И. Бялик, А.Т. Такиев // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений. – Матер. II Всерос. науч. – практ. конф. 20 -21 сентября 2007 г. в г. ЛенинскКузнецкий. – Новосибирск, 2007. – С. 151. 18. Бондаренко, А.В. К вопросу об оптимальных сроках остеосинтеза основных переломов при сочетанной травме / А.В. Бондаренко, О.А. 150 Герасимова, А.Г. Гончаренко // Травматология и ортопедия России. – 2006. №1. – С. 4 – 9. 19. Бондаренко, А.В. Лечение открытых диафизарных переломов костей голени у больных с множественной и сочетанной травмой / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, Е.А. Распопова // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири. – Матер. Всерос. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 1998. – С. 76 – 77. 20. Бондаренко, А.В. Оперативное лечение полисегментарных переломов при множественной и сочетанной травме: Автореф. дис…докт. мед. наук / А.В. Бондаренко; Московский НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. – М., 2008, - 48 с. 21. Бондаренко, А.В. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе / А.В. Бондаренко // Вестник травматол. Ортопед. им Н.Н. Приорова. – 2005. - №4. – С. 81 – 84. 22. Бондаренко, А.В. Остеосинтез переломов плечевой кости гвоздем с блокированием. Социально-экономический аспект / А.В. Бондаренко, А.А. Коломиец, В.А. Пелеганчук // Травматология и ортопедия XXI века. Сб. тез. докл. VIII съезда травматол. ортопед. России: В 2 томах. – Том I. – Самара: ООО «Офорт», 2006. – С. 144 – 145. 23. Бондаренко, А.В. Остеосинтез титановыми гвоздями с блокированием в системе ранней реабилитации пациентов с политравмами опорнодвигательной системы / А.В. Бондаренко // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата / Под ред. проф. В.Э. Гюнтера. – Томск: Издво МИЦ, 2005. – С. 141 – 145. 24. Бондаренко, А.В. Первичный остеосинтез по Илизарову – главный фактор профилактики и купирования гнойных осложнениях при открытых переломах / А.В. Бондаренко, С.А. Печенин // Гений ортопедии. – 2004. - №4. – С. 30 – 36. 25. Бондаренко, А.В. Психические нарушения у пострадавших с политравмами / А.В. Бондаренко, А.В. Ашкинадзе // Интенсивная помощь: 151 проблемы и решения. Матер. II Всеросс научн. -практ. конф. г. ЛенинскКузнецкий, 2004. – 2004. – С. 62 – 63. 26. Бондаренко, А.В. Психические расстройства и их коррекция в медицинской реабилитации пациентов с политравмами / А.В. Бондаренко, А.В. Ашкинадзе // Травматология и ортопедия России. – 2005. - №1. – С. 21 – 24. 27. Бондаренко, А.В. Ранний чрескостный остеосинтез по Илизарову открытых диафизарных переломов костей голени как фактор профилактики осложнений и неблагоприятных исходов у больных с политравмой / А.В. Бондаренко // Гений ортопедии. - № 3. - 2002. – С. 23 – 27. 28. Бондаренко, А.В. Ранняя активная мобилизация пострадавших с сочетанной травмой в профилактике осложнений II периода травматической болезни / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. – 2005. - №3. – С. 152. 29. Бондаренко, А.В. Этапный чрескостный остеосинтез в лечении закрытых оскольчатых переломов костей голени у больных с политравмами / А.В. Бондаренко, Е.А. Распопова, В.А. Пелеганчук // Анналы травматологии и ортопедии. - 1997. - №2. – С. 58 – 61. 30. Бондарчук, Г.В. Оптимизация помощи пострадавшим с сочетанной травмой на раннем госпитальном этапе / Г.В. Бондарчук, М.И. Покидько // Тез. Докл. Всеросс. Юбилейн. науч. –практ. конф.: Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. – М., 2008. – С. 15. 31. Брюсов, П.Г. Оказание специализированной помощи при тяжелой механической сочетанной травме / П.Г. Брюсов, Н.А. Ефименко, В.Е. Розанов // Вестн. хирург. – 2001. – Т. 160. - №1. – С. 43 – 47. 32. Букаев, А.Ф. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших с множественной и сочетанной травмой / А.Ф. Букаев, Е.В. Семенова, В.В. Говоров // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: Сб. научн. труд.: В 2-х т. – Москва; Омск, 2000. – Т. 2. – С. 309 – 311. 152 33. Бялик, Е.И. Оптимизация процессов костной репарации при лечении сложных диафизарных переломов у пострадавших с сочетанной и множественной травмой / Е.И. Бялик, С.А. Марков, О.И. Бояршинова // Оперативное лечение сложных переломов длиных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой: Материалы городской науч. –практ. конф. – М., 2000. – С. 50 – 55. 34. Бялик, Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: Автореф. дис… докт. мед. наук / Е.И. Бялик; Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. – М., 2004. – 47 с. 35. Венчиков, А.И. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии / А.И. Венчиков, В.А. Венчиков. – М.: Медицина, 1974. – 152 с. 36. Виноградский, А.Е. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием в лечении больных с переломами дистального отдела бедренной кости / А.Е. Виноградский, А.И. Реутов, А.Н. Челноков // Вестник травматол. ортопед. им Н.Н. Приорова. – 2007. – №3. – С. 44 – 48. 37. Внеочаговый чрескостный остеосинтез – основной фактор профилактики гнойных осложнений при открытых переломах / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, О.А. Герасимова, С.А. Печенин // Гнойные осложнения в травматологии и ортопедии. Матер. научн.-практ. конф. – Новосибирск, 2005. – С. 51 – 53. 38. Волна, А.А. Интрамедуллярный остеосинтез: с рассверливанием или без? / А.А. Волна, А.Б. Владыкин // Margo Anterior. – 2000. - №5 - 6. – С. 5 – 9. 39. Гарднер, М.Дж. Несостоятельность остеосинтеза пластинами / М.Дж. Гарднер, Дж.М. Эванс // Остеосинтез. – 2011. - №1(14). – С. 15 – 23. 40. Гаутэр, Е. Основные рекомендации по клиническому применению системы LSP / Е. Гаутер, К. Соммер // Margo anterior. – 2004. - №1-2. – С. 3 – 14. 153 41. Гильфанов, С.И. Оперативное лечение переломов вертельной области / С.И. Гильфанов, В.В. Ключевский, В.В. Даниляк // Вестн. травматол. ортопед. – 2005. - №4. – С. 19 – 22. 42. Гордиенко, Д.И. Хирургическое лечение открытых переломов голени / Д.И. Гордиенко, Е.А. Литвина // Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: Материалы городского семинара. – Т. 164. – М.: НИИ СП им Н. В. Склифосовского, 2003. – С. 18 – 23. 43. Гостищев, В.К. Гнойная хирургия таза / В.К. Гостищев, Л.П. Шалчкова. – М.: Медицина, 2000. – 288 с. 44. Григоровский, В.В. К вопросу о морфогенезе и патогенезе травматического инфаркта длинной кости / В.В. Григоровский // Вестн. травматол. ортопед. – 1998. - №3. – С. 13 – 19. 45. Гринев, М.В. Центр шокогенной травмы / М.В. Гринев // Травматол. ортопед. России. - 1994. - №6. – С. 7 – 12. 46. Грязнухин, Э.Г. Принципы лечения множественных переломов / Э.Г. Грязнухин // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. – СПб, 2006. – С. 173 – 174. 47. Гусейнов, А.Г. Способы оптимизации скелетного вытяжения в лечении переломов длинных костей нижних конечностей / А.Г. Гусейнов // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 10 – С. 35-36 48. Де Лука, П. Переломы проксимального отдела бедра: гамма гвоздь или пластины / П. де Лука, Б. Серал // Остеосинтез. – 2008. - №1(2). – С. 11 – 16. 49. Денисов, А.С. Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях груди и головы в остром и раннем периодах травматической болезни / А.С. Денисов // Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Матер межрегион. Науч. – практ. конф. – Пермь, 2009. – С. 3 – 7. 154 50. Дерябин, И.И. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей при политравме / И.И. Дерябин, К.А. Нурищенко, Ю.Г. Смирнов// В кн.: Труды III Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов, ЦИТО, М., 1976. – С. 45 – 48. 51. Дорожно-транспортная политравма, особенности и принципы лечебной тактики / Г.П. Котельников, В.В. Колесников, Б.М. Рахимов, Н.С. Онищенко // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: матер. межрегион. науч.-практ. конф. – Тольятти, 2008. – с. 90 – 93. 52. Дубров, Я.Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей / Я.Г. Дубров. – М.: Медицина, 1972. – 256 с. 53. Епифанов, В. А. Патофизиологические механизмы последствий травмы опорно-двигательного аппарата / В. А. Епифанов, А. В Епифанов // Вестн. травматол. ортопед. – 2001. - №1. – С. 62 – 65. 54. Жидков, К.П. Критические состояния (диагностика и лечение) / К.П. Жидков. – СПб.: Морсар, 2000. – 160 с. 55. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость – приоритетная медицинская и демографическая проблема / С.М. Журавлев // Актовая речь на расширенном заседании Ученого Совета 19 декабря 1997 г. – М.: ЦИТО, 1997. – 46 с. 56. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез — современная методика, новые сложности, осложнения / В.В. Дергачев, А.Н. Александров, С.Б. Ванхальский и др. // Травма. – 2011. – №4. – С. 26 - 29. 57. Калинкин, О.Г. Патогенез синдрома посттравматической жировой эмболии / О.Г. Калинкин, Е.И. Гридасова // Травма. – Т. 9. - №2. – 2008. – С. 20 – 26. 58. Каплан, А.В. Множественные и сочетанные травмы опорно- двигательного аппарата. Основные проблемы / А.В. Каплан, В.Ф. 155 Пожариский, В.М. Лирцман // Труды III Всесоюзного съезда травматологовортопедов. – М.: ЦИТО, 1976. – С. 29 – 37. 59. Каплан, А.В. Повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. – М.: Медицина, 1979. – 568 с. 60. Кариев, М.Х. Острые психические расстройства при черепно- мозговой травме на фоне алкогольной интоксикации / М.Х. Кариев, Ф.З. Гафуров, Н.Ф. Абдуназарова // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: Матер. 2 респ. науч. –практ. конф. – Ташкент, 2002. – С. 375 – 376 61. Климовицкий, В.Г. Патогенетическое обоснование программы лечения пострадавших с сочетанными повреждениями на этапе острого периода травмы / В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак, Д.В. Пастернак // Человек и его здоровье: Материалы VI Рос. нац. конгр. с междунар. участ. – СПб., 2001. – С. 141 – 142. 62. Клопов, Л.Г. Тактика лечения открытых сложных диафизарных переломов костей конечностей при сочетанной травме / Л.Г. Клопов, А.М. Файн, А.М. Савотченко // Оперативное лечение сложных переломов костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой: Материалы науч. – практ. конф. – М., 2000. – С. 28 – 34. 63. Клопов, Л.Г. Тактика лечения переломов бедра у больных с черепно- мозговой травмой / Л.Г. Клопов // Труды третьего всероссийского съезда травматологов-ортопедов. – Л., 1977. – С. 178 – 181. 64. Колесников, В.В. Использование противошокового костюма «Каштан» в лечении тяжелой и сочетанной травмы / В.В. Колесников, Н.С. Онищенко, О.Ф. Душкин // Весн. Травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. – 2002. – №2. – С. 9 – 13. 65. Колесников, В.В. Опыт госпитального применения противошокового костюма «каштан» при экстремальных состояниях организма, обусловленных множественной и сочетанной травмой / В.В. Колесников, 156 С.Н. Онищенко // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. - Тольятти, 1999. – С. 37 – 42. 66. Комплексное лечение тяжелых открытых переломов у пострадавших с политравмой и шоком: Метод. рекомендации / НИИ СП им. И. И. Джанилидзе; Сост.: Ю.Б. Кашанский, В.А. Романов. – СПб., 1999. – 16 с. 67. Корнилов, Н.В. Жировая эмболия / Н.В. Корнилов, В.М. Кустов. – СПб.: Морсар АВ, 2001. – 287 с. 68. Корнилов, Н.В. Принципы лечения множественных переломов / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: Тез. докл науч. – практ. конф. Смоленск, 1998. – С. 21 – 23. 69. Косицина, А.М. Наш опыт лечения переломов костей конечностей методом внеочагового остеосинтеза / А.М. Косицина, В.В. Стадников, В.В. Иванов // Компрессионно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. –практ. конф. – Пенза, 1980. – С. 8 – 11. 70. Коцкович, И.И. Лечение односторонних переломов бедренной кости и костей голени / И.И. Коцкович, И.М. Коцкович, И.В. Яремин // Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. – ЛенинскКузнецкий, 1999. – С. 135 – 136. 71. Крамаров, А.И. Остеосинтез у больных с сочетанными и множественными переломами / А.И. Крамаров, Кастро Ибрагим // Актуальн. проблемы хирургии: Сб. научн. труд. – Ростов-на-Дону, 1998. – 102 – 103. 72. Кузьменко, В.В. Раннее оперативное лечение оскольчатых переломов бедра при множественной и сочетанной травме / В.В. Кузьменко, С.Г. Гришин, И.С. Абдусаламов // Оперативное лечение сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой: матер. городской научн. практ. конф. – М. – 2000, Т. 136. – с. 11 – 17. 73. Куликов, В.П. Потребность в двигательной активности: Физиология. Валеология. Реабилитация / В.П. Куликов, В.И. Киселев. – Новосибирск: Наука, 1998. – 150 с. 157 74. Лабораторная модель оценки устойчивости к прорезыванию имплантатов, используемых для остеосинтеза чрезвертельных переломов / Б. Марк, М.С. Христов, Г. Холл и др. // Margo Anterior. – 2006. - №1. – С. 5. 75. Лаврищева, Г.И. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей / Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко. – М.: Медицина, 1996. – 208 с. 76. Лазарев, А.Ф. Оперативное лечение переломов на современном этапе / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод // Актуальные вопросы травматологии. Проблемы. Перспективы: матер. научн. практ. конф. – М. – 2013. – с. 107 – 108. 77. Лечебная реабилитация пациентов с полисегментарными переломами нижних конечностей при использовании современных погружных средств остеосинтеза / А.В. Бондаренко, О.А. Герасимова, В.А. Пелеганчук, А.А. Бондаренко // Политравма. – 2009. - №2. – С. 54 – 60. 78. Литвина, Е.А. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме / Е.А. Литвина, А.В. Скороглядов, Д.И. Гордиенко // Вестн. травматол. ортопед. 2003. - №3. – С. 10 – 15. 79. Литвинов, И.И. Внутренний остеосинтез закрытый диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей: Автореф. дис… докт. мед. наук / И.И. Литвинов; Ярославская государственная медицинская академия. – Москва, 2005. – 37 с. 80. Литовченко, В.А. Хирургическая концепция лечения множественных и сочетанных переломов костей конечностей / В.А. Литовченко, Е.В. Горячий, Т.М. Галабутская // Остеосинтез. – 2011. - №3(16). – С. 21 – 24. 81. Лытаев, С.А. Адаптивные механизмы движения. Патогенетическое обоснование раннего восстановительного лечения ортопедо- травматологических больных / С.А. Лытаев, Ю.Н. Шанин, С.Б. Шевченко. – СПб: ЭЛБИ, 2001. – 270 с. 82. Максименко, В.И. Хирургическое лечение закрытых оскольчатых, многооскольчатых, фрагментарных переломов диафиза бедренной кости: 158 Автореф. дис… канд. мед. наук / В.И. Максименко; ГОУ ВПО РГМУ. – М., 2006. – 22 с. 83. Марини, Д.Д. Медицина критических состояний / Д.Д. Марини, А.П. Уиллер. – М.: Медицина, 2002. – 978 с. 84. Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Метод. рекомендации. — М., 1983. 11с 85. Медикаментозная терапия делириозного синдрома при неотложных состояниях / В. М. Мочалов, В. В. Горлин, А. Ф. Мягков, П. Н. Щербаков // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: Сб. науч. тр. Рос. науч. –практ. конф.: В 2-х т. – Москва; Омск, 2000. – Т. 2. – С. 489 – 490. 86. Мякота, С.С. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей голени: Автореф. дис… канд. мед. наук / С.С. Мякота; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. – М., 2003. – 29 с. 87. Назаренко, Г.И. Травматическая болезнь / Г.И. Назаренко // Травматология и ортопедия: Рук. Для врачей: В 3-х т. / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М.: Медицина, 1997. – Т.1. – С. 217 – 252. 88. Нигамедзянов, И.Э. Стабильно-функциональный остеосинтез длинных трубчатых костей при политравме: Автореф. дис… канд. мед. наук / И.Э. Нигамедзянов; Башкирский государственный медицинский университет. – Уфа, 2005. – 26 с. 89. Никитин, Г.Д. Множественные переломы и сочетанные повреждения / Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин. – 2-е изд. – Л.: Медицина, 1983. – 294 с. 90. Никитин, Г. Д. Современные проблемы политравматологии / Г. Д. Никитин // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: Тез докл. Юбилейн. науч.-практ. конф. – Смоленск, 1998. – С. 9 – 20. 91. Новиков, А.В. Показатели потребности и медико-социальной значимости реабилитации больных ортопедо-травматологического профиля / 159 А.В. Новиков, О.Н. Щепетова // Травматология и ортопедия России. 1998. №3. - С.77- 81. 92. Обоснование принципов выбора методик остеосинтеза множественных переломов костей конечностей / И. А. Воронкевич, В. И. Кулик, Э. Г. Грязнухин, А. В. Лаврентьев // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: Тез. докл. науч. – практ. конф. – Смоленск, 1998. – С. 91 – 93. 93. О лечении больных с переломами длинных костей, сочетанных с черепно-мозговой травмой / С. И. Швед, А. Н. Дьячков, С. Ю. Лукин и др. // Человек и его здоровье: VII Рос. Нац. конгр. – СПб., 2002. – С. 93. 94. Оказание помощи больным с множественными переломами и сочетанными повреждениями в городской больнице скорой медицинской помощи г. Красноярска / М.А. Белоусов, В.Н. Баркевич, А.С. Арутюнян, О.А. Пархоменко // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Статьи и тез. докл. Межрегион. конф. – Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2004. – С. 156 – 157. 95. Оноприенко, Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах / Г.А. Оноприенко. – М.: Медицина, 1993. – 223 с. 96. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у больных с сочетанной и множественной травмой / Е. А. Литвина, А. В. Скороглядов, С. Ю. Мелениченко, С. А. Радкевич // Вестн. травматол. ортопед. – 2005. №4. – С. 3 – 8. 97. Оптимальные способы остеосинтеза длинных трубчатых костей при политравме в зависимости от тяжести повреждений: Метод. рекомендации / Московский НИИ СП им. Н. В. Склифосовского; Сост.: В. А. Соколов, В. А. Щеткин, Л. Г. Клопов и др. – Москва, 2004. – 15 с. 98. Опыт лечения множественной и сочетанной травмы в отделении травматологии ККБ №1 / А. А. Сурин, А. Л. Белоус, Р. А. Гайдук и др. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Статьи и тез. докл. 160 Межрегиональной науч. –практ. конф. – Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2004. С. 158 – 160. 99. Опыт работы травматологической службы МУЗ ГБСМП г. Таганрога за период 2005 – 2009 гг. по оказанию помощи больным с тяжелой сочетанной травмой (при дорожно-транспортных происшествиях) / С.В. Титоренко, А.Н. Потапов, В.И. Иванов и др. // Современные повреждения и их лечение. – Матер. Междунар. Юбилейн. конф. – М., 2010. – С. 181 – 182. 100. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами / Н. В. Корнилов, В. И. Кулик, Г. Г. Эпштейн, Э. Г. Грязнухин // Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. – ЛенинскКузнецкий, 1999. – С. 38 – 39. 101. Организационные принципы оказания помощи при тяжелой сочетанной травме / М.Д. Фомин, А.Ю. Елизарьев, В.И. Новиков и др. // Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. ЛенинскКузнецкий, 1999. – С. 49 – 50. 102. Организация травматолого-ортопедической помощи жителям города Ижевска при множественных и сочетанных повреждениях опорно- двигательного аппарата / А.М. Валеев, М.В. Пушкарев, В.А. Берсенев и др. // Тез. Докл. Всеросс. Юбилейн. науч. –практ. конф.: Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. – М., 2008. – С. 20 – 21. 103. Орлов, А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.Н. Орлов; ГУЗ МСЧ ГНКЦОЗШ г. Ленинск-Кузнецкий. – Новосибирск, 2002. – 27 с. 104. Осложнения раннего периода травматической болезни, их связь с реактивностью организма / С. Ф. Багненко, С. А. Селезнев, Ю. Б. Шапот, И. В. Куршакова // Материалы к «круглому столу» 19 – 20 декабря 2002 г. – СПб.: НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, 2002. – 15 с. 105. Особенности организации лечения больных с сочетанными повреждениями / С.З. Бекчанов, Э.Ю. Валиев, К.Э. Махкамов, М.Х. Мадалиев // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской 161 помощи: Материалы 2-й респуб. науч.-практ. конф. – Ташкент: Изд-во РНЦЭМП, 2002. – С. 20 – 21. 106. Особенности течения репаративного остеогенеза после блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости по данным клинико-рентгенологических исследований / Г.В. Гайко, А.В. Калашников, В.Г. Луцишин и др. // Остеосинтез. – 2011. №3(16). – С. 16 – 20. 107. Особенности чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова при политравме в связи с прогнозом тяжести шока / М.П. Гвоздев, А.Н. Кейер, И.В. Гальцова и др. // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза. Матер. Всерос. конф. - Курган, 1979. – С. 32 – 36. 108. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с повреждениями таза / А. Б. Казанцев, А. А. Тер-Григорян, С. М. Путятин и др. // Всероссийская конференция посвященная 50-летию AO/ASIF. Материалы. –М., 2008. – С. 56. 109. Оценка эффективности специализированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы / К. А. Апарцин, А. В. Бондаренко, А. В. Новожилов и др. // Скорая мед. помощь. – 2007. – Т. 8. №4. – С. 9 – 14. 110. Панков, И.О. Современные методы хирургического лечения переломов проксимального конца бедренной кости / И.О. Панков, А.Л. Емелин, М.В. Малеев // Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии Ошибки и осложнения». - Казань, 2006. – С. 74-75. 111. Пащук, А.Ю. Лечение травматической болезни, осложненной жировой эмболией / А.Ю. Пащук, П.А. Фадеев // Метод, рекоменд. -Харьков, 1991. – 45 с. 112. Пелеганчук, специализированной В.А. Научное медицинской обоснование помощи при организации множественных и сочетанных повреждениях в субъекте Российской Федерации: Автореф. 162 дис… докт. мед. наук / В.А. Пелеганчук; Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии. – Новосибирск, 2010. – 46 с. 113. Пелеганчук, В.А. Организация специализированной медицинской помощи больным с политравмами в крупном по величине городе (на примере г. Барнаула) Автореф. дис… канд. мед. наук / В.А. Пелеганчук; – Новокузнецк, 2003. – 23 с. 114. Переломы проксимального отдела бедренной кости. Выбор лечения. Профилактика тромбоэмболических осложнений / С.В. Сергеев, В.С. Матвеев, О.Б. Гришанин, В.П. Хрисанов // Остеосинтез. – 2011. - №1(14). – С. 10 – 12. 115. Перрен, С.М. Биомеханика и биология внутренней фиксации с использованием гвоздей и пластин / С.М. Перрен // Вестн. SYNTHES. – 1995. - №3. – С. 2 – 4. 116. Перрен, С.М. Развитие внутренней фиксации переломов длинных костей / С.М. Перрен // Остеосинтез. – 2011. - №2(15). – С. 18 – 26. 117. Перрен, С.М. Эволюция понимания принципов лечения переломов / С.М. Перрен // Остеосинтез. – 2011. - №2(15). – С. 13 – 17. 118. Перцов, В.И. Двадцатипятилетний опыт работы отделения политравмы / В.И. Перцов, К.В. Миренков, В.С. Гацак // Тез. Докл. Всеросс. Юбилейн. науч. –практ. конф.: Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. – М., 2008. – С. 65. 119. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 144 с. 120. Плеханов, А. Н. Эпидемиологические, диагностические и лечебные аспекты сочетанной травмы в современных условиях (хирургия сочетанной травмы) (Обзор литературы: сообщение I) / А. Н. Плеханов, И. А. Номоконов // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: Тез. Междунар. конф. – Чита – Маньчжурия, 2008. – С. 159 – 167. 121. Политравма в крупном промышленном центре: основные тенденции и эффективность оказания помощи на догоспитальном этапе / М.А. Кириченко, 163 А.Д. Николаев, А.В. Бушуев и др. // Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений мирного времени: Матер. Междунар. конф. – СПб, 2006. – С. 195 – 196. 122. Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой / В. А. Соколов, Е. И. Бялик, П. А. Иванов, Д. А. Гараев // Вестн. травматолог. ортопед. – 2005. - №1. – С. 3 – 7. 123. Применение аппаратов внешней фиксации для временной стабилизации закрытых переломов трубчатых костей у больных с тяжелой сочетанной травмой / А.В. Бондаренко, И.Т. Деев, В.А. Пелнганчук, Е.А. Распопова // Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы. Тез. докл. Всерос. практ. конф. - Прокопьевск, 1996. – С. 64 – 66. 124. Применение интрамедуллярных блокируемых штифтов с активным антибактериальным покрытием при лечении тяжёлых открытых переломов и их осложнений / П.А. Иванов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик и др. // Вестник травматол. ортопед. им Н.Н. Приорова. – 2009. - №1. – С. 13 – 18. 125. Пронских, А.А. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни: Автореф. дис… докт. мед. наук / А.А. Пронских; МУЗ МСЧ ГНКЦОЗШ г. Ленинск-Кузнецкий. – Новосибирск, 2002. – 43 с. 126. Пронских, А.А. Проблемы и решения в организации лечения больных с политравмой в специализированном стационаре / А.А. Пронских, В.В. Агаджанян, А.Ю. Милюков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всерос. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2003. – С. 54 – 55. 127. Профилактика и лечение осложнений закрытого блокируемого остеосинтеза переломов длинных костей у пострадавших с политравмой / В.А. Соколов, Е.И. Бялик, А.М. Файн, П.А. Иванов, Ю.А. Воронцов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. - №2. – С. 29 – 32. 164 128. Пучиньян, Д. М. Состояние систем гемоциркуляции у больных с множественной и сочетанной травмой / Д. М. Пучиньян, А. С. Колмыкова, Г. В. Коршунов // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: Тез. докл. науч. –практ. конф. – Смоленск, 1998. – С. 27 – 29. 129. Пушков, А.А. Сочетанная травма / А.А. Пушков. – Ростов н/Д: Феникс, 1998. – 320 с. 130. Разрушение имплантатов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, Е.А. Распопова, С.А. Печенин // Вестник травматол. и ортопед. – 2004. - №. 2. – С. 41 – 44. 131. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. – М.: МедиаСфера, 2003. – 312 с. 132. Результаты лечения пациентов с политравмой / Ж.А. Тлеубаев, А.А. Пронских, А.Ю Милюков, Я.Х. Гилев // Высокие технологии в медицине: Матер. Всеросс. науч. –практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2008. – С. 116 – 117. 133. Риггз, Б.Л. Остеопороз / Б.Л. Риггз, Л.Дж. Мелтон III. – Пер. с англ. М. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. – 560 с. 134. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика рекомендованная группой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Виллинеггер. Пер. с англ. – М.: Ad Marginem, 1996. – 750 с. 135. Рынденко, В.Г. Хирургическая тактика при открытых переломах у больных с множественной травмой / В.Г. Рынденко, В.Ф. Прозоровский, Н.К. Голобородько // В кн.: Труды III Всесоюзного съезда травматологовортопедов. ЦИТО. М. – 1976. – С. 115 – 119. 136. Рынденко, С.В. Опыт организации оказания помощи пострадавшим с политравмой в мегаполисе / С.В. Рынденко, А.Э. Феськов, А.Л. Чернов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Матер. Междунар. конф. – СПб, 2006. – С. 341 – 342. 165 137. Савулян, М.А. Лечение оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза / М.А. Савулян // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2002. – №1. – С. 40 – 41. 138. Свешников, А.А. Минеральная плотность костей скелета после множественных переломов / А.А. Свешников, А.Г. Карасев // Политравма: диагностика. лечение и профилактика осложнений: Матер. Всеросс. науч. – практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2005. – С. 139 – 140. 139. Свешников, А.А. Роль физической культуры в профилактике остеопороза / А.А. Свешников, Л.А. Смотрова, Н.Ф. Абанина // Гений ортопед. – 2003. - №3. – С. 151 – 158. 140. Северенко, С.И. Наш опыт лечения сочетанных травм в БСМП г. Таганрога Ростовской области / С.И. Северенко, А.Н. Потапов, И.П. Семакин // Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. ЛенинскКузнецкий, 1999. – С. 48 – 49. 141. Сергеев, С.В. Перелом бедра. Эффект шинирования / С.В. Сергеев, О.Б. Гришанин, Абед Аль-Бареда // Остеосинтез. – 2010. - №3(12). – С. 31 – 32. 142. Сергеев, С.В. Современные технологии лечения переломов / С.В. Сергеев // Остеосинтез. – 2011. - №2(15). – С. 9 – 12. 143. Сергеев, В.В. Хирургическая техника остеосинтеза бедренной кости вертельным Гамма-гвоздем / С.В. Сергеев, О.Б. Гришанин // Остеосинтез. – 2008. - №1(2). – С. 29 – 31. 144. Ситник, А.А. Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез длинных трубчатых костей. Современный уровень развития // Медицинский журнал. — 2007. — № 4. — С. 22-25. 145. Скроглядов, А.В. Остеосинтез переломов обеих бедренных костей на раннем этапе лечения / А.В. Скороглядов, Е.А. Литвина, Б.В. хонинов // Лечение больных с заболеваниями и повреждениями конечностей: тез. докл. 166 второй научн.–практич. конф. Федерального медико-биологического агентства. – М., 2005. – С. 88. 146. Слободский, А. Б. Выбор метода остеосинтеза при политравме / А. Б. Слободский, Е. Ю. Осинцев // Гений ортоп. – 2000. - №2. – С. 10 – 13. 147. Современное состояние проблемы лечения больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости (обзор литературы) / Р.М. Тахилов, А.Ю. Кочиш, А.Н. Мироненко, С.А. Ласунский, Д.В. Стафеев // Травматология и ортопедия России. – 2009. – №4. – С. 113 – 118. 148. Соколов, В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей / В.А. Соколов. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. – 176 с. 149. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. – 512 с. 150. Соколов, В. А. Принципы лечения сложных переломов длинных костей при сочетанной травме / В. А. Соколов. Е. И. Бялик // Оперативное лечение сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой: Материалы гор. науч. –практ. конф. – М., 2000. – С. 4 – 11. 151. Соколов, В.А. Профилактика и лечение осложнений политравм в постреанимационном периоде / В.А. Соколов // Вестн. травматол. ортопед. – 2002. - №1. – С. 78 – 84. 152. Соколов, В.А. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде / В. . Соколов, Е.И. Бялик // Вестн. травматол. ортопед. – 2003. - №3. – С. 3 – 8. 153. Соколов, В. А. Хирургическая техника закрытого блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов костей конечностей / В. А. Соколов, Е. И. Бялик. – М.: Остеомед, 2006. – 78 с. 154. Состояние травматизма, заболеваемости костно-мышечной системы, итог работы травматолого-ортопедической службы Российской Федерации в 167 2001 году (статистические данные) / К.И. Шапиро, А.М. Григорьев, И.А. Мстиславская // Травматол. ортопед. России. – 2002. - №2. – С. 38 – 39. 155. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при полисегментарных переломах нижних конечностей / В.А. Соколов, А.В. Бондаренко, Е.И. Бялик и др. // Вестник травматол. ортопед. им Н.Н. Приорова. – 2006. – №4. – С. 3 – 8. 156. Сравнительный анализ отдалённых результатов консервативного и хирургического лечения межвертельных и подвертельных переломов бедренной кости / Д.П. Попов, Е.Ш. Ломтатидзе, С.В. Поцелуйко и др. // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика и лечение. Международный конгресс. Сборник тезисов. – М, 2004. – С. 133 – 134. 157. Стецула, В.И. Основы управляемого чрескостного остеосинтеза / В.И. Стецула, В.В. Веклич. – М.: Медицина, 2003. – 244 с. 158. Структура травм, сопровождающихся шоком, и принципы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе у шахтеров / Н. Н. Шпаченко, В. Н. Пастернак, С. Х. Чирах и др. // Человек и его здоровье: Тез докл. VII Российск. националь. конгр. – СПб, 2002. – С. 109 – 110. 159. Тактика врача при политравме / М.В. Бубенко, В.С. Ермаков, Е.В. Намоконов, К.В. Пермяков // VI Российский национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье»: Матер. конгр. - СПб, 2001. – С. 128 – 129. 160. Тактика хирургического лечения множественных переломов длинных трубчатых костей / А.А. Сурин, А.Л. Билоус, Р.А. Гайдук и др. / Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Статьи и тез. докл Межрегион. науч. – практ. конф. – Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2004. – с. 160 – 161. 161. Травма: использование эпидемиологического подхода в борьбе с травматизмом / Г.В. Сидорова, Н.В. Тишков, Н.И. Арсентьева и др. // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл.: В 2-х т. – Томск: STT, 2002. – Т.1. – С. 49 – 50. 168 162. Травматология: национальное руководство / Г.П. Котельников, С.П. Смирнов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 808с. – (Серия «Национальные руководства»). 163. УКП. Универсальная классификация переломов / Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве центра документации AO-ASIF. – М., 1996. – Буклет №2. – 32 с. 164. Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждения суставов / Р. Уотсон-Джонс. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1972. – 672 с. 165. Фаддеев, Д.И. Осложнения при лечении множественных и сочетанных переломов длинных костей методами раннего стабильного погружного и чрескостного остеосинтеза / Д.И. Фаддеев // Вестн. травматол. ортопед. – 1997. - №1. – С. 18 – 22 166. Фаддеев, Д.И. Осложнения различных методов стабильного остеосинтеза длинных костей при политравме, их лечение и профилактика / Д.И. Фаддеев // «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири»: Сб. тр. Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 279-280. 167. Фаддеев, Д.И. Осложнения чрескостного и погружного металлоостеосинтеза длинных костей при политравме / Д.И. Фаддеев // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика. лечение: Сб. тез. Междунар. конгр. – М., 2004. – С. 175. 168. Фадеев, М.Г. Организация травматологической службы в условиях муниципальной больницы крупного административного центра / М.Г. Фадеев, Д.М. Батищев, И.А. Обухов // Травматология и ортопедия XXI века: Сб. тез. докл. VIII съезда травматол. и ортпед. России.: В 2-х т. – Самара, 2006. – Т. 1. – С. 111 – 112. 169. Функциональное лечение закрытых диафизарных переломов бедра и голени при политравме / В.В. Бодулин, А.К. Хералов, А.А. Воротников, И.Н. Анисимов // Анналы травматол. ортопед. – 1995. - №2. – С. 49 – 53. 170. Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв: Пер. с англ. / Под ред. Б.И. Ли, Б.Л. Герца. – М.: Медицина, 2003. – 312 с. 169 171. Хирургическая тактика при лечении пролежней у пострадавших с политравмой / А.А. Рудь, И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, Н.Г. Бобровский, Я.В. Гаврищук // II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов: матер. конф. – М, 2011. – С. 166. 172. Хокертц, Т. Дж. PFN-a – в чем преимущества нового имплантата для чрез- и подвертельных переломов бедра? / Т. Дж. Хокертц // Margo Anterior. №1. – 2006. – С. 3 – 4. 173. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Руководство / Г.Н. Цыбуляк. – СПб.: Гиппократ, 1995. – 432 с. 174. Чарчян, А.М. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей без рассверливания костномозгового канала: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.М. Чарчян; Российский университет дружбы народов. – Москва, 2002. – 23 с. 175. Чрескостный остеосинтез множественных повреждений нижних конечностей: Метод. рекомендации / КНИИЭКОТ; Сост.: Г.А. Илизаров, С.И. Швед, Г.Е. Карагодин, В.М. Шигарев. – Курган, 1984. – 22 с. 176. Швед, С.И. Чрескостный остеосинтез в лечении переломов длинных трубчатых костей / С.И. Швед // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. – Тольятти, 1999. – С. 3 – 11. 177. Шевцов, В.И. Реабилитация больных с множественными ложными суставами длинных трубчатых костей / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л. М. Куфтырев // Травматолог. ортопед. России. - 1994. - №2. – С. 61 – 72. 178. Шевцов, В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. – Курган, 2002. – 331 с. 179. Шелупаев, А.А. Остеопороз как системное заболевание, его травматологические и социальные аспекты / А.А. Шелупаев // Margo Anterior. – 2006. - №4. – С. 1 – 5. 170 180. Шен, В.И. Осложнения при использовании стандартного и длинного гамма-гвоздей и способы их предотвращения / В.И. Шеен // Остеосинтез. – 2007. - №1. – С. 25 – 29. 181. Шлепов, А.В. Вопросы хирургической тактики при множественных и сочетанных повреждениях / А.В. Шлепов, Н.А. Симановский, В.С. Чирков// В кн.: Труды III Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. ЦИТО. М. – 1976. – С. 51 – 56. 182. Щеклова, Н. Б. К анализу летальности при сочетанных и множественных травмах в специализированном стационаре / Н. Б. Щеклова, Н. А. Зубарева, М. В. Политов // Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Матер. Межрегион. науч. –практ. конф. – Пермь, 2009. – С. 40 – 44. 183. Энцеклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. Около 60000 терминов / Гл. ред. Б.В. Петровский. – М.: Советская энциклопедия, 1982. – Т.1. – С. 222. 184. Энцеклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. Около 60000 терминов / Гл. ред. Б.В. Петровский. – М.: Советская энциклопедия, 1982. – Т.2. – С. 269. 185. Эпидемиология, клиника и организация медицинской помощи при сочетанной травме в условиях многопрофильной больницы / В.М. Королев, К.Е. Пошатаев, В.Н. Кораблев, А.А. Ревотис // Матер. Междунар. Юбилейн. конф. – М., 2010. – С. 318. 186. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири / Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, Н.Г. Корнилов и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2005. - №3. – С. 109. 187. Этапный чрескостный остеосинтез как фактор снижения экономических затрат при лечении больных с политравмами / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, И.Т. Деев, А.А. Коломиец // Тез. докл. VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижней Новгород, 1997. – С. 368. 171 188. A comparative study of trochanteric fractures treated with Gamma nail or proximal femoral nail / A. Herrera, L.G. Domingo, A. Calvo, A. Martinez // Int. Orthop. – 2002. – №26. – P. 365 – 369. 189. Antegrade nailing for fractures of the distal femur / I. Dominguez, E. Moro Rodriguez, J. A. De Pedro Moro et al. // Clin. Orthop. – 1998. – №350. – P. 74 – 79. 190. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma / W. Qrechenig, K. Code, R. Iay et al. // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 331. P. 1601. 191. A retrospective study of 71 patients. / Karladani, A.H., Ericsson P.A., Granhed H. et al. // Acta Orthop. Scand. – 2007. – Vol. 78, №5. – P. 668 – 671. 192. Baker, S.P. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / S.P.Baker [et al.] // J Trauma – 1974. 193. Burgess, A.R. The concept of orthopaedic resuseitation in politraumatized patient / A.R. Burgess // J. Trauma. – 1985. – Vol. 25. N7. – P. 677. 194. Chen, C. M. Ipsilateral hip and distal femoral fractures / C. M. Chen, F. I. Chiu, W. H. Lo // Injury. – 2000. – Vol. 31. – n3. – P. 147 – 151. 195. Chapman, M.W. The role of intramedullare fixation in open fractures / M.W. Chapman // Clin. Orthop. – 1986. – 212. – P. 26 - 34. 196. Copeland, C. E. Mortality in patients with bilateral femoral fractures / C. E. Copeland, K. L. Mitchell, K. I. Bramback // J. Orthop. Trauma. - 1998. – Vol 12. – N5. – P. 315 – 319. 197. Damage control orthopaedics evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma / C. Roberts, H.C. Pape, A.L. Jones et al. // Instr. Course. Lect. – 2005. – 54. – P. 447 – 462. 198. Dereeper, E. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? / E. Dereeper, R. Ciardelli, J. L. Vincent // Resuscitation. – 1988. – Jan. – 36(1). – 15 – 18. 199. Diraison, Y. Strategie diagnostique et therapeutique a l’accueil du polytraumatise / Y. Diraison // Cahiers d’anesth. – 1989. – 37. – 2. – 117 – 124. 172 200. Dominguez, S. Femoral neck fractures treatment management / Dominguez S, Liu P, Roberts C. //J Orthop. 1998 Jun;27(6):407-12 201. Drosos G.I. Factors affecting fracture healing after intramedullary nailing of the tibial and femur diaphysis for closed and grade I open fractures / Drosos G.I. // J. Bone JtSurg. – 2006. – Vol. 88B, №2. – P. 227 – 231. 202. Early death of the severly injured patient – a retrospective analysis / G. Matthes, J. Seifert, P. A. Ostermann et al. // Zentralbl. Chir. – 2001. – Dec. – 126(12). – 995 – 999. 203. Early patellofemoral osteoarthritis caused by an osteochondral defect after retrograde solidnailing of the femur in sheep Text. / A.Pingsmann, M.Lederer, C.Wullenweber, T.K.Lichtinger // J.Trauma. – 2005. – Vol. 58, №5. – P.10241028. 204. Early versus delayed stabilization of femoral fractures: Aprospective randomized study / L.B. Bone, K.D. Johnson, J. Weigelt, R. Scheinberg // J. Bone Jt Surg. – 1989. – Vol. 71A. – N3. – P. 336 – 340. 205. Epidemiology of diaphyseal and distal femoral fractures in Rochester, Minnesota, 1965-1984 / T.J. Arneson, L.J. Melton, D.G. Lewallen et al. // Clin Orthop Relat Res. – 1988. – p. 188 – 194. 206. Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assenssment of preclinicl management. AG Polytrauma of DGU / M. Bardenheur, U. Obertacke, C. Waydlas, D. Nast-Kolb // Unfallchirurg. – 2000. – May. – 103(5). – 355 – 363. 207. External fixation of open femoral shaft fractures / V. Monz, U. Eickhoff, R. Haaker, H. Klammer // J. Trauma. – 1995. – Vol. 38. – N4. – P. 648 – 652. 208. Folkow, B. Circulation / B. Folkow, E. Neil. – New York: Oxford Univercity press. London – Toronto, 1971. – 464 p. 209. Functional recovery at a minimum of 2 years after multiple injury – development of an outcome score / P. Weninger, S. Aldrian, F. Koenig et al. // J. trauma: Injury, infection and Critical care. – 2008. – V. 65, №4. – p. 799 – 808. 173 210. Gansslen, A. Epidemiology of pelvic ring injuries / C. Gansslen, T. Pohlemman, L. C. Pan // Injury. – 1996. – Vol.27. - N1. –p. 13 – 20. 211. Glenn, F. Priory evalution and management of multiple injuries / F. Glenn // A. J. Surg. – 1953. – Vol. 53. – P. 461 – 468. 212. Greenfield, L. J. Post traumathromboembolism profilaxis / L. J. Greenfield, M. C. Proctor // J. Trauma. – 1997. – Vol. 42. – N1. – P. 100 – 103. 213. Gregg, P. J. Scintigraphic appearance of the tibia in the carly stages following fracture / P. J. Gregg, M. K. Barsoum, C. B. Clayton // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1983. – 175. - # may. – P. 139 – 146. 214. Grinev, M.V. Surgical treatment in the polytraumatized patients based on scoring system / M.V. Grinev // The European journal of emergency surgery and Intensive Care (Abstracts 2 European Congress of Trauma and Emergency Surgery). – 1997. – Vol. 20. – N3. – P. 16. 215. Ham, A.M. Histology /. - T. III. – J. B. Lippincott Company, Philadelphia and Toronto, 1979. 216. Hanson, P. Open fractures of the pelvis / P. Hanson, I. Miln, M. Chapman // J. Bone Joint Surg. Br. – 1991. – Vol. 73. – P. 895 – 903. 217. Henry, S. M. Pelvic fracture in geriatric patients: a distinct clinical entity / S. M. Henry, A. N. Pollak, A. Iones // J. Trauma. – 2002. – Vol. 53. – N1. – P. 15 – 20. 218. Hesse, B. Complications following the treatment of trochanteric fracture with the gamma nail / B. Hesse, A. Gachter // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2004. – Vol. 124, № 10. – P. 692 – 698. 219. Hofman, P.A.M. Timing of osteosynthesis of major fractures in patients with severe brain injury / P.A.M. Hofman, R.J.A. Goris // J. Trauma. 1991. – Vol. 31. – P. 261 – 263. 220. Horne, L.T. Intraarticular heterotopic ossication in the knee following intramedullary nailing of the fractured femur using a retrograde method / L.T. Horne, B.A. Blue // J. Orthop. Trauma. – 1999. - Vol. 13, № 5. – P. 385 – 388. 174 221. Ilizarov external fixation for severely comminuted supracondilar and intercondilar fractures of the distal femur / M. Arazi, R. Memik, T. Ogun, M. Yel // J. Bone Joint Surg. Br. – 1997. – Vol. 79. - P. 433 – 437. 222. Intramedullary nailing of open fractures of the femoral shaft / R.J. Brumback, P.S.Jr. Ellison, A. Poka et al. // J. Bone Joint Surg. [Am]. – 1989. – 71. – P. 1324 – 1331. 223. Intraoperative autohemotransfusion of critical patients with severe polytrauma / V.V. Agajanian, S.A. Kravtsov, A.A. Pronskikh et al. // 3 rd European Congress of Trauma and Emergency Surger: Abst. – Posters. Lyons (France), Sept. 1999. – Lyons, 1999. – P. 25. 224. Ipsilateral hip and femoral shaft fractures: components of therapeutic choice / C. Laporte, I. P. Benazet et al. // Rev. Chir. Orthop. – 1999. - Vol. 85. – N1. – P. 24 – 32. 225. Influences of different methods of intramedullary femoral nailing on lung function in patients with multiple trauma / H.C. Pape, G. Regel, A. Dwenger et al. // J Trauma. – 1993. – Vol. 35. – P. 709 – 716. 226. Internal fixation multiple fractures in patients with polytrauma / H. Ischerne, G. Regel, Y. S. Pape et al. // Clin. Orthop. 1998. Vol. 348. – N2. – P. 62 – 78. 227. Keel, M. Pathophysiology of polytrauma / Keel M., Trentz O. //Injury,int. J.Care injured.-2005.-Vol.36.-P.691-709. 228. Kempf, I. The treatment of noninfected pseudarthrosis of the femur and tibia with locked intramedullary nailing / I. Kempf, A. Grosse, P. Rigaut // Clin Orthop Relat Res. – 1986. – Vol. 212. – P. 142 – 154. 229. Lanyon, L.F. Biomechanical factors in adaptation of bone structure to function / L.F. Lanyon // Current consepts of bone fragility. – Berlin: SpringerVerlag, 1986. – P. 19 – 33. 230. Levy D. The fat embolism syndrome. A review. // Clin. Orthop. - 1990 Dec. - №261. – P. 281-6. 175 231. Lundy, D.W. «Floating Knee» injuries: ipsilateral fractures of the femur und tibia / D. W. Landy, K. D. Iohnson // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2001. – Vol. 9. – N4. – P. 238 – 245. 232. Maghsudi, M. Management of polytrauma. Preclinical haudling and shok unit management / M. Maghsudi, M. Nerlich // Chirurg. – 1998. – Mar. – 69(3). – 313 – 322. 233. Malisano, L.P. The management of long bone fractures in the head-injured polytrauma patient / L.P. Malisano, D. Stevens, G.A. Hunter // J. Orthop. Trauma. 1994. Vol. 8. – N 1. – P. 1 – 5. 234. Maatz R. Zur Iniektionshauiigkeit nach gedeckter oder offener Nagelung geschlessener Frakturen / R. Maatz // Akt. traum. 1983. - N 4. - S. 175-178. 235. Mortality in multiple trauma patients with fractures / L.B. Bone, K. Mc Namara, B. Shine, J. Border // J. Trauma. – 1994. – Vol. 37. – P. 262 – 265. 236. Mortality in patients with bilateral femoral fractures / C. Copeland, K. Mitchell, R. Bramback et al. // J. Orthop. Trauma. – 1998. Vol. 12. – N5. – P. 315 – 319. 237. Nast-Kolb, D. Intramedullary nailing in polytrauma. Pro and contra early management / D. Nast-Kolb // Unfallchirurg. – 1997. – Jan. 100(1). – S. 80 – 84. 238. Nast-Kolb, D. Quality management of early clinical treatment of severely injured patients / D. Nast-Kolb, S. Ruchholtz // Unfallchirurg. – 1999. – May. 102(5). – 338 – 346. 239. Neer, C.S. Supracondylar fracture of adult femur Text. / C.S. Neer, S.A. Grantham, M.L. Shelton // J. Bone Jt. Surg. Am. – 1967. –Vol. 49. – P. 591 – 613. 240. Niedzwiecki, T. AO/ASIF philosophy and its influence on evoluence on options on fractures’ therapy all over the world and in Poland / T. Niedzwiecki // J. Orthop. Trauma surg. relat. res. – 2007. - #3(7) – P. 9 – 12. 241. Oestern, H. J. Conclusions and consequences from registries: the Polytrauma Register of the German Society of Trauma Surgery / H. J. Ostern, C. Rieger, M. Wittke // Kongress bd Dtsch Ges Chir Kongr. – 2001. 118. – P. 712 – 715. 176 242. Optimaler zeitpunkt der sekundeoperation bei polytrauma / H. C. Pape, M. Stalp, M. Griensven et al. // Chirurg. – 1999. – Bd 70. – H 4. – S. 1287 – 1293. 243. Paderini, S. Intramedullary osteosynthesis after external fixation / S. Paderini, P. Trentani, G. Grippo // Chir. Organi Mov. – 2001. – Vol. 83. – N3. – P. 183 – 119. 244. Papadokostakis G., Papakostidis C., Dimitriou R., Giannoudis P.V. The role and efficacy of retrograding nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures: a systematic review of the literature // Injury Int. J. Care Injured. — 2005. — 36. — 813-822. 245. Pape, H. C. / H. C. Pape, C. Krettek // Unfallchirurg. – 2003. – Bd 106. – N2. – S. 87 – 96. 246. Pape, H.C. Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers. / Pape H.C // J. Trauma. - 2001; 50: 989 - 1000. 247. Practice of Intramedullary Locked Nails: Advanced Techniques and Special Applications / I. Kempf, K.S. Leung, A. Grosse et al. - Springer-Verlag New York, 2002. – 308p. 248. Primary operative fixation of long bone fractures in patients with multiple injuries / E.B. Riska, H. von Bonsdorff, S. Hakkenen et al. // J. Trauma. – 1985. – Vol. 25, N3. – P. 188 – 191. 249. Rethnam, U. Complex proximal femoral fractures in the elderly managed by reconstruction nailing – complications and outcomes: a retrospective analysis // Rethnam U., Cordell-Smith J. // J Trauma Management and Outcomes. – 2007. – Vol. 1, №1. – P. 7. 250. Ruedi, T.P. AO Principles of Fracture Management / T.P. Ruedi, R.E. Buckley, C.G. Moran. – Thieme New York, 2007. – Vol. 2. – A10. 251. Ruedi, T.P. AO Principles Fracture Management. Thieme / T.P. Ruedi, W.M. Murphy, C.L. Colton // Stuttgart – New-York, 2000. – P. 864. 177 252. Sander, E. Progress in care and treatment of multiple trauma patients during the last twenty years / E. Sander // W. J. Surg. – 1983. Vol. 7. N1. – P. 170 – 172. 253. Scalea, T. M. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and femur fractures / T. M. Scalea, S. A. Boswell, I. D. Scott // J. Trauma. – 2000. – Vol. 48. – N4. – P. 613 – 621. 254. Strecker, W. Torsional Deformities Following Intramedullary Nailing of Femur and Tibia / Strecker W., Popp D., Keppler P. // Osteo Trauma Care. — 2004. — 12. — 215-218. 255. Suter, P.M. Prevention of general complications: hypothermia, coagulation disorders, infection and respiratory distress syndrome / P.M. Suter // The integrated approach to trauma care. The first 24 hours (ed. Goris R. J. A. and Trentz O.). – Springer-Verlag. Berlin Heidelberg. New York. – 1995. – P. 233 – 245. 256. Teasdal, G. Assessment of coma impaired conscionsness: a practical scale / G. Teasdal, B. Jennet // Lancet. – 1974. - Vol. 2. – P. 81. 257. Theodoratos, G. The Treatment of the Femoral Diaphyseal Fracture with Intramedullary Nailing: A Review of 313 Cases / G. Theodoratos // Osteo Trauma Care. — 2003. — №11. — S. 81 - 84. 258. Tingual, C. Car crash protection: the role of European Transport Safety Council / C. Tingual. – Brussels, 1994. – 246 p. 259. Treatment of Type II, IIIA and IIIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of undreamed interlocking intramedullary nails and halfpin external fixators / M. Henley, I. Chapman, I. Agel et al. // J. Orthop. Trauma. – 1998. – Vol. 12. – N1/ - P. 1 – 7. 260. Turner, C. H. Mechanical loading thresholds for lamellar and woven bone formation / C. H. Turner, M. R. Forwood, J. Y. Rho // J. Bone Miner. Res. – 1994. – N9. – P. 87 – 97. 261. Tscherne, H. Internal fixation multiple fractures in patients with polytrauma / H. Tschern, G. Redel, H. C. Pape // Clin. Orthop. – 1998. - Vol. 347. – P. 62 – 78. 178 262. Tscherne, H. Oesteosynthesis of major fractures in polytrauma / H. Tscherne, H. –J. Oestern, J. Sturm // World J. Surg. 1983. – Vol. 7, N 1. – P. 80 – 87. 263. Walcher, F. Retrograde Nailing of Distal Femoral Fracture Clear and Potential Indications / Walcher F., Frank T., Marzi I. // Eur. J. Trauma. 2000. – Vol. 4, № 26. – P. 155 – 168. 264. Walt, A.J. Progress in the treatment of polytrauma over the past twenty years / A.J. Walt // World J. Surg. – 1983. – Vol. 7, N1. – P. 273 – 279. 265. Watson, I. T. Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: complications and their treatment / I. T. Watson, B. R. Moed // Clin. Orthop. – 2002. – Vol. 6. – P. 78 – 86. 266. Wick, M. Immunologische veranderungen beim polytrauma / M. Wick, M. Koller, G. Muhr // Trauma Berufskrankh. – 2000. – Bd. 3. – S. 220 – 222. 267. Winquist, R.A. Closed intramedullary nailing of femoral fractures / R.A. Winquist, S.T. Hansen, D.K, Clawson // J. Bone Joint Surg. [Am] – 1984. – 66. – P. 529. 268. Winquist, R.A. Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullare nailing / R.A. Winquist, S.T. Hansen // Ortop. Clin. North. [Am]. – 1980. – II. – P. 633 – 648. 269. Wu, C.C. Treatment of Long-Bone Fractures, Malunions, and Nonunions / C.C. Wu // Chang. Gung. Med. J. – 2006. – Vol. 29, №4. – P. 347 – 357. 270. Wu, C.C. The effect of dynamization on slowing the healing of femur shaft fractures after interlocking nailing / C.C. Wu // J. Trauma. – 1997. – Vol. 43, №2. – P. 263 – 267. 179 Приложение 1. СХЕМА ОЦЕНКИ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПО МАТТИСУ-ЛЮБОШИЦУ-ШВАРЦБЕРГУ № п/ п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Показатель Числовое выражение показателя (в баллах) 4 3 2 Боли нет при легкой нагрузке ложный сустав отсутствует при тяжелой нагрузке замедленная консолидация до 2 см Rg. признаки сращения Укорочение сегмента Деформация сегмента Объем движений в смежных суставах Атрофия мягких тканей Сосудистые нарушения Неврологические нарушения Гнойные осложнения Трудоспособност ь есть отсутствует до 10 свыше 10 полный легкие ограничения отсутствует до 2 см резко выраженные ограничения свыше 2 см отсутствуют отсутствуют гипостатически е отеки парез отеки и другие нарушения паралич отсутствуют мягких тканей остеомиелит восстановлен а перемена профессии, инвалидность III группы потеря трудоспособност и свыше 2 см Оценку исхода лечения получали путем суммы цифровых выражений в баллах всех показателей на количество изучавшихся показателей. Полученное среднее числовое выражение (индекс) соответствовало определенному исходу лечения, определяемому словесно. Хорошим считали анатомо-функциональный результат, при котором индекс лечения равнялся 3,5 – 4, удовлетворительным - 2,6 – 3,4 и неудовлетворительным – 2,5 балла и меньше. 180 Приложение 2. СХЕМА ОЦЕНКИ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ по шкале Neer-Grantham-Shelton (1967) Показатель БОЛЬ АНАТОМИЯ: укорочение Контрактура Числовое выражение показателя (в баллах) 15 10 5 0 Умеренная , не Купируемая Купируема требующая приемом Нет я отдыхом купирован анальгетиков ия Нет 2-4 см >4 см Умеренная Движени , не яв оказываю полном щая объеме влияние на ходьбу Выраженн ая, влияющая на ходьбу Тугоподвижно сть, (движения в пределах качательных) Полное сращени е Замедленн ая консолида ция Неправиль но сросшийся перелом или сращения нет Ложный сустав, дефект кости, хроническая инфекция Работает на прежнем месте или качество жизни не изменил ось Переведен на более легкий труд Рентгенологические данные РАБОТОСПОСОБН ОСТЬ 0-2 см Имеет III группу Неработоспосо инвалидно бен сти