Уход за хирургическими больными
advertisement
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА №1 Тема: Понятие об общем уходе. Практическая деонтология общего ухода за хирургическими больными. Цель: в результате изучения темы студент должен: Иметь представление о деонтологии расспроса и наружного осмотра больного, о значении истории болезни как научно-медицинского и исторического документа. Иметь понятие о этике и морали в медицине. Освоить концепцию сестринского дела. Знать общие закономерности расспроса больного, основные разделы схемы истории болезни, методику ее написания, методику общего осмотра больного и его диагностическое значение, модели сестринского дела. Уметь провести расспрос больного (жалобы и их детализация, история болезни, история жизни, расспрос по органам и системам), провести наружный осмотр больного. Общее время: 180 мин. Место проведения: 1. Учебные комнаты. 2. Палаты хирургического отделения. Оснащение: 1. Учебные таблицы, слайды. 2. К занятию подбираются тематические больные. 3. Контрольные вопросы и ответы: - Что такое медицинская деонтология? Это учение о юридических, профессиональных и моральных аспектах, обязанностях и правилах поведения медицинского работника по отношению к больному. Деонтология является частью врачебной этики и представляет собой совокупность исторически сложившихся норм, современных правовых актов и регламентированных требований, предусмотренных практической профессиональной деятельностью врача. К медицинской деонтологи примыкают такие проблемы, как врачебная тайна, врачебная ошибка, эвнатазия, право эксперимента на себе, производство медицинского вмешательства без согласия больного, эксперимента на людях, морально-этические проблемы пересадки органов, генной инженерии, знахарство, народная и нетрадиционная медицина и др. - Дайте характеристику медицинской этике. Это специфическое проявление общей этики в деятельности врача. Это наука, рассматривающая вопросы врачебного гуманизма, проблемы долга, чести, совести и достоинства медицинских работников. Это наука, помогающая выработать у врача способность к нравственной ориентации в сложных ситуациях. - Что такое врачебная тайна? Это неразглашение медицинскими работниками ставших им известными в силу использования профессиональных обязанностей сведений о болезни, интимной и семейной жизни пациента. - Для чего необходимо соблюдение врачебной тайны? • Для защиты внутреннего мира человека, его автономии; • для охраны от манипуляций со стороны внешних сил; • для защиты социальных и экономических интересов личности; • для создания основы доверительности и откровенности взаимоотношений “врач — пациент”; • для поддержания престижа медицинской профессии. — Является ли информированное добровольное согласие пациента (или доверенных лиц) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства? Такое согласие необходимо всегда. — Что такое преступное бездействие? Это разновидность преступного деяния, представляет собой общественно опасное и противоправное пассивное поведение, выражающееся в несовершении общественно полезного действия, которое лицо могло и должно совершить в силу возложенных на него правовых обязанностей (ст. 68 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”). — Что такое врачебные ошибки? Это ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков должностного проступка. В отличие от врачебного преступления, врачебная ошибка не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям и поэтому, вне зависимости от последствий, врач не может быть наказан в уголовном порядке. Литература основная: 1. Абрамова Г.С. Психология в медицине. – М., 1998. 2. Агафонова Т.А. "Роль и задачи сестринской службы в оказании медикосоциальной помощи лицам пожилого и старческого возраста", Медицинская помощь, 1996, N3 (с.15-17) 3. Алифанова Л.И., Карцева Е.П. Карта сестринского наблюдения за пациентом как модель сестринского процесса. «Медицинская помощь», № 6, 1997, с.21-25. 4. Башкардина Г.Н. "Новое в подготовке специалистов сестринского дела", "Медицинская помощь", 1996, N2 (с.23) 5. Блохина Н.Н. "Вопросы истории сестринского дела в России на страницах журнала "Медицинская сестра" в годы Великой Отечественной войны", Медицинская помощь, 1996, N 1 (с.53-55) Литература дополнительная: 1. Теория концептуальной модели сестринского дела: Учебное пособие: перевод с английского/ под общей редакцией проф. Г.М.Перфильевой. – М., ГЭОТАРМЕД, 2001. 2. Чикин С.Я. Современные проблемы биомедицинской этики». – М, 1995. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА №2 Тема: Личная гигиена персонала и пациентов хирургического отделения. Цель: научить студентов основным правилам личной безопасности, освоить мероприятия по обеспечению безопасности пациента Знать роль микробной флоры в развитии хирургической инфекции входные ворота и их значение для развития гнойной инфекции пути проникновения инфекции в рану (экзогенный, эндогенный) методы профилактики экзогенной и эндогенной инфекции современные приказы и ОСТы МЗ РФ по профилактике внутрибольничной инфекции . Уметь обеспечивать инфекционную безопасность пациента и медицинского персонала в условиях хирургического стационара, оперблока; - организовать работу в асептических условиях; - осуществлять профилактику воздушной, капельной, имплантационной, контактной инфекции; - выполнять полную и частичную санитарную обработку. - осуществлять термическую и химическую дезинфекцию и предстерилизационную подготовку инструментов, изделий из стекла, пластических масс, керамики, шприцев, перчаток, щеток; Освоить: Уход за кожей и естественными складками. Уход за пролежнями. Определение степени риска образования пролежней у пациента. Факторы риска развития пролежней. Локализация, стадии образования пролежней. Сестринские вмешательства при риске развития пролежней. Обучение родственников тяжелобольного пациента элементам профилактики пролежней в домашних условиях. Тактику медицинской сестры при развитии пролежней. Уход за волосами: мытье головы, расчесывание. Мытье ног. Стрижка ногтей на руках и ногах. Умывание пациента. Бритье лица пациента. Уход за слизистыми. Удаление выделений и корочек из носа. Протирание глаз. Обработка слизистой ротовой полости и губ. Чистка зубов. Уход за съемными зубными протезами. Очищение наружного слухового прохода. Подача судна и мочеприемника (мужчине и женщине). Уход за наружными половыми органами. Сестринскую помощь при недержании мочи и кала. Обучение пациента и его семьи элементам гигиенического ухода. . Общее время: 180 мин. Место проведения: 3. Учебные комнаты. 4. Палаты хирургического отделения. Оснащение: 4. Сантиметровые ленты. 5. Тетради, карандаши. 6. Учебные таблицы, слайды. 7. К занятию подбираются тематические больные. 8. Видеозаписи методики осмотра и пальпации грудной клетки. Контрольные вопросы и ответы ГИГИЕНА БОЛЬНОГО Каковы правила хранения больничного белья? К больничному белью относятся простыни, наволочки, пододеяльники, пеленки, рубашки, кальсоны, косынки, халаты, пижамы, полотенца и др. Чистое белье хранится в бельевой, находящейся в отделении. Грязное — в отдельном помещении, расположенном недалеко от отделения, в специальных ящиках или бачках. По мере накопления они опорожняются, и белье отправляют в прачечную. Все белье должно иметь метку и штамп отделения. Каковы обязанности сестры-хозяйки отделения относительно смены и дезинфекции больничного белья? В каждом отделении работает сестра-хозяйка, на которой лежит ответственность за регулярную смену белья и своевременную отправку грязного белья в прачечную. Один раз в 7—10 дней производится банный день со сменой белья, но если в отделении имеются тяжелобольные с непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра-хозяйка обязана оставлять младшей медицинской сестре несколько дополнительных комплектов чистого белья для смены. Белье, загрязненное выделениями или кровью, замачивают в осветленном растворе хлорной извести, сушат и затем направляют в прачечную. Какие требования предъявляются к больничным кроватям? Ножки кровати снабжаются колесиками для удобства передвижения. Имеются также особые подставки, которые подводятся под головной и ножной концы кровати и закрепляются. С их помощью кровать несколько приподнимают над полом и легко передвигают. Такой способ передвижения кровати не беспокоит и не утомляет больных. Для тяжелобольных, нуждающихся в возвышенном положении, пользуются подголовниками, а также функциональными кроватями, состоящими из трех подвижных секций. С помощью ручек можно плавно и бесшумно придать больному удобное для него положение в постели. Возле кровати ставят прикроватный столик, где хранятся вещи больного. Тяжелобольные пользуются специальными столиками, которые передвигаются и могут быть использованы для еды или чтения. Какие требования предъявляются к постели и матрацу больного? В связи с тем, что больной большую часть времени находится в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной. Постельное белье — простыни, пододеяльники, наволочки — должно быть чистым, белым. Простыни на постелях тяжелобольных не должны иметь рубцов и швов, а наволочки — узлов и застежек на стороне, обращенной к больному. Одновременно с постельным бельем больной получает полотенце. Поверх сетки кровати кладут матрац, достаточно толстый, без бугров и впадин. Для ухода за больными очень удобен матрац, состоящий из отдельных секций. Подушки должны быть достаточных размеров, мягкие (перовые, пуховые). Одеяла в зависимости от сезона должны быть байковыми или шерстяными и обязательно мягкими. Наматрацник следует чаще чистить и проветривать, чтобы удалить неприятный запах, а при необходимости дезинфицировать. Каковы особенности устройства постели у тяжелобольных? Постель больных с непроизвольным мочеиспусканием и выделением кала должна иметь специальные приспособления. Чаще всего пользуются подкладным резиновым судном, а матрац и подушку обшивают клеенкой. Кроме того, для таких больных применяют специальные матрацы, состоящие из трех частей: средняя часть имеет приспособление для судна. Постельное белье таким больным меняют чаще, чем обычно — по мере загрязнения. Если у больной женщины имеются обильные выделения из половых органов, то для сохранения чистоты постели под пациентку подкладывают клеенку и сверху небольшую простынку — подстилку. Подстилку меняют не реже 2 раз в сутки, а при надобности и чаще. Если больному нужно придать полусидячее положение в постели, то, помимо подголовника, ему нужно сделать упор для ног, чтобы больной не сползал. Как проводится перестилание постели больного? Постель больного регулярно — утром, на ночь и перед дневным отдыхом — необходимо перестилать. Санитарка стряхивает крошки с простыни, расправляет ее, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить на стул. Если же пациенту нельзя двигаться, то нужно переложить его вдвоем на край кровати, затем, расправив на освободившейся половине матрац и простыню, удалить с них крошки и переложить больного на убранную половину постели. То же самое проделать с другой стороны. Простыня должна быть такого размера, чтобы матрац был закрыт ею сверху, по бокам и со стороны торцов. Края простыни следует подогнуть под матрац. Как проводится перестилание постели больного, которому показан постельный режим? Смена простыни под тяжелобольным требует от персонала определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, сначала, осторожно приподняв голову пациента, убрать подушки. Затем помогают ему повернуться на бок, лицом к краю кровати. На освободившейся половине постели, находящейся за спиной больного, скатывают грязную простыню так, чтобы она в виде валика легла вдоль его спины. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скатанную простыню. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок. После этого он окажется лежащим на чистой простыне лицом к противоположном краю кровати. Далее убирают грязную и расправляют чистую простыню. Как проводится перестилание постели больного, которому нельзя совершать активных движений? Бели больному нельзя совершать активных движений, простыню можно сменить таким способом. Начиная с головного конца кровати, скатывают грязную простыню, приподнимая вдвоем с санитаркой голову больного и верхнюю часть туловища. На место грязной кладут скатанную в поперечном направлении чистую простыню и расправляют ее на освободившемся месте. Затем на чистую простыню кладут подушку и опускают на нее голову больного. Далее, приподняв таз больного, грязную простыню сдвигают к ножному концу кровати. На ее месте расправляют чистую. После этого остается удалить грязную простыню. Расправив чистую простыню до конца матраца, заправляют края ее под матрац. Оба способа смены простыни при всей ловкости ухаживающих неизбежно причиняют много беспокойства больному. Поэтому иногда целесообразнее перестелить постель, переложив его на каталку. Какие требования предъявляются к подушке больного? Нижняя подушка должна быть из пера, а верхняя — из пуха. Их кладут таким образом, чтобы нижняя лежала прямо и выдавалась немного из-под верхней, а верхняя упиралась в стенку кровати. Больному дают одеяло с пододеяльником, лучше всего байковое, так как оно хорошо проветривается и дезинфицируется; летом можно давать тканевые одеяла. Как производится смена нательного белья больного? В стационаре проводится после гигиенической ванны один раз в 7—10 дней. Неопрятным, потливым и очень ослабленным больным по мере надобности белье меняют чаще. Рубашки тяжелобольному меняют следующим образом: слегка приподняв верхнюю часть туловища, собирают ее со спины к шее. Приподняв руки больного, снимают рубашку через голову, а затем освобождают от рукавов руки. Если одна рука у больного повреждена, то рукав снимают сначала со здоровой руки, а затем с больной. Чистую надевают в обратном порядке: сначала, начиная больной руки, надевают рукава, затем надевают рубашку через голову и расправляют вдоль спины. Как осуществляется подмывание больных? Больных, длительное время находящихся в постели и не принимающих каждую неделю гигиеническую ванну; необходимо несколько раз в день подмывать, так как скопление мочи и кала в области паховых складок может привести к нарушению целости кожи и образованию пролежней. Подмывание производят слабым раствором калия перманганата или другим дезинфицирующим веществом. Раствор должен быть теплым (30—32 °С). Для подмывания нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики. Чаще всего подмывают женщин. Каковы особенности подмывания женщин? При подмывании под ягодицы подкладывают судно. Больная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных суставах и немного разведя в бедрах. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливают на наружные половые органы к заднему проходу (сверху вниз) один раз. После этого сухим ватным тампоном в том же направлении протирают кожу. Подмывание можно производить из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю воды или слабого раствора перманганата калия. Каковы особенности подмывания мужчин? Мужчин подмывать значительно проще. Положение больного на спине, ноги согнуты в коленях, под ягодицы подкладывают судно и направляют струю воды на промежность и паховые складки. Ватным тампоном протирают кожу, затем сухим ватным тампоном вытирают ее насухо; если имеется опрелость в паховых складках, их смазывают вазелином или любым жиром. Как осуществляется подкладывание судна больному? Судно — один из самых необходимых предметов ухода за тяжелобольными. Судна делают из фаянса, из металла с эмалевым покрытием и из резины. Они имеют различную форму с большим круглым отверстием сверху и сравнительно небольшим отверстием в трубке, отходящей с одной стороны судна. Большое отверстие сверху снабжено крышкой. Чистое судно должно стоять под кроватью больного на скамеечке. Если у больного возникает потребность освободить кишечник, пациента, прежде всего, следует отгородить от других больных ширмой. Перед употреблением судно ополаскивают теплой водой и оставляют в нем немного воды. Откинув одеяло, больного просят согнуть ноги в коленях и помогают ему, подводя левую руку под крестец, приподнять таз. Держа правой рукой открытое судно за трубку, подводят его под ягодицы так, чтобы промежность оказалась над большим отверстием, а трубка — между бедрами в сторону колен. Прикрыв больного одеялом, оставляют его на время одного. Затем судно вынимают из-под больного, прикрывают крышкой и уносят. Как проводится дезинфекция судна? После освобождения от содержимого судно следует тщательно вымыть щеткой, продезинфицировать 3 % раствором хлорамина или 1—2 % раствором хлорной извести, ополоснуть и поставить на скамеечку под кровать больного. Для мытья суден в последнее время выпускаются специальные машины. Иногда индивидуальные судна хранятся не у постели больного, а в уборной в специальном шкафу с пронумерованными ячейками. Как осуществляется пользование мочеприемником? Больные, находящиеся на строгом постельном режиме, вынуждены совершать в постели мочеиспускание. Для этого существуют особые сосуды — мочеприемики. Изготавливаются они из стекла или металла и имеют овальную форму с вытянутым в короткую трубку отверстием. Форма трубкиотверстия женского и мужского мочеприемников несколько различна. Женщины чаще пользуются не мочеприемником, а судном. Мочеприемники, так же как и судна, должны быть индивидуальными. Подавать их нужно чистыми и нагретыми, тотчас же освобождать от мочи и, вымыв, возвращать больному в чистом виде. Так как моча часто дает осадок, пристающий к стенкам мочеприемника в виде налета и издающий неприятный аммиачный запах, время от времени мочеприемники необходимо мыть слабым раствором соляной кислоты. Как проводится стрижка ногтей больному? Для стрижки ногтей используют маленькие ножницы. Стричь следует так, чтобы не поранить кожу. После процедуры ножницы дезинфицируют, протирают ваткой, смоченной спиртом или 0,5 % раствором хлорамина. Как проводится уход за кожей больного в условиях стационара? Больные в стационаре принимают гигиеническую ванну или душ не менее одного раза в неделю. Бели ванна и душ противопоказаны, то вместо них ежедневно делают обтирания. Особенно это относится к тем больным, которые нуждаются в повторных подмываниях (непроизвольное испражнение или мочеиспускание). Лицо, шею полагается мыть ежедневно. Больной находится на строгом постельном режиме, умываться ему помогают медицинская сестра и санитарка. Руки следует мыть утром, перед едой и после всякого загрязнения в течение дня, особенно после посещения туалета. Ноги нужно мыть ежедневно на ночь теплой водой с мылом. Больному, находящемуся на постельном режиме, ноги следует мыть 2—3 раза в неделю, поставив тазик на кровать. Кожа половых органов и заднего прохода в обычных условиях требует ежедневного обмывания. Ходячие больные для этой цели пользуются биде, лежачих подмывают не менее 2 раз в сутки. Подмышечные области, паховые складки, складки кожи под молочными железами, особенно у тучных людей, у пациентов с повышенной потливостью, требуют частого мытья. В противном случае развиваются опрелости. Защитные свойства кожи при этом снижаются, а микробы получают возможность проникать в организм и вызывать заболевание. Как осуществляется уход за волосами больного в условиях стационара? Больным, длительное время находящимся в постели, требуется постоянное наблюдение за волосами. Мужчин стригут коротко; раз в неделю проводят гигиеническую ванну и моют голову. Женщинам, имеющим длинные волосы, их ежедневно расчесывают густым гребешком, индивидуальным для каждой больной. Чужими расческами пользоваться категорически запрещается. Короткие волосы расчесывают от корней к концам. Длинные разделяют на параллельные пряди и медленно расчесывают от концов, стараясь их не выдергивать. Густой гребень, смоченный в растворе уксуса, хорошо вычесывает перхоть и грязь. Как проводится мытье головы? Чтобы лучше промыть голову, следует применять различные шампуни, детское мыло. Если состояние больного позволяет, голову ему моют во время гигиенической ванны. Если больной длительное время не встает, голову ему моют в постели. Во время намыливания следует хорошо протереть кожу под волосами. Затем волосы ополаскивают и насухо вытирают, после чего тщательно расчесывают. За состоянием волосистой части головы больных сестра следит ежедневно. Как осуществляется уход за полостью рта больного? Ходячие больные ежедневно чистят зубы утром или вечером. После приема пищи прополаскивают рот подсоленной водой (!/4 чайной ложки поваренной соли на стакан воды) или слабым раствором калия перманганата. Тяжелобольным, которые не могут самостоятельно чистить зубы, после каждого приема пищи медицинская сестра должна протирать рот. Для этого она берет пинцетом ватный шарик и смачивает его в 5 % растворе борной кислоты, или 2 % растворе натрия гидрокарбоната, или слабом растворе калия перманганата, или в теплой кипяченой воде. После этого больной ополаскивает рот. Как проводится уход за полостью рта в случае появления стоматита? У тяжелобольных часто развивается стоматит — воспаление слизистой оболочки полости рта. Появляются боль при приеме пищи, слюнотечение, повышается температура. Лечение стоматита проводится дезинфицирующими растворами (2 % раствор хлорамина или 0,1 % раствор фурацилина), которые накладываются на марлевой салфетке на слизистую оболочку на 3—5 минут. Процедуру повторяют несколько раз в день. Этими же растворами можно проводить орошение слизистой оболочки полости рта больного. Иногда у больных появляются сухость губ и болезненные трещины в углах рта. Для облегчения состояния на губы накладывают марлевую салфетку, смоченную водой, а потом смазывают губы любым жиром. Не разрешается широко открывать рот, дотрагиваться до трещин и срывать образовавшиеся корочки, пользоваться зубной щеткой. Полоскать рот следует после каждого приема пищи. Как проводится уход за полостью рта в случае появления афтозного стоматита? У больных с высокой температурой или тяжелым нарушением кровообращения иногда встречается афтозный стоматит, при котором появляется очень неприятный запах изо рта, удручающе действующий на больного и окружающих. Борьба с афтозным стоматитом заключается в лечении основного заболевания, а также полоскании рта веществами, уничтожающими запах: 2 % раствором натрия гидрокарбоната или 1 % раствором натрия хлорида, другими антисептиками и дезодорантами полости рта. Как проводится уход за зубными протезами больного? Зубные протезы на ночь следует снять, тщательно промыть с мылом и до утра хранить в чистом стакане, а утром снова промыть и надеть. Как осуществляется уход за ушами больного? В наружном слуховом проходе выделяется желтовато-коричневая масса — сера, скопления которой могут образовать серные пробки и послужить причиной снижения слуха. Уход за здоровыми ушами выражается в регулярном мытье их теплой водой с мылом. Ни в коем случае не следует чистить наружный слуховой проход острыми предметами. Так можно повредить барабанную перепонку или стенки прохода. Как проводится удаление серной пробки из уха больного? Серную пробку удаляют из уха струей воды. Это делает медицинская сестра под наблюдением врача после предварительного осмотра им больного. Больного сажают, плечи прикрывают клеенкой и дают ему держать почкообразный лоток. В шприц емкостью 100 мл набирают воду температурой 37 °С. На наконечник шприца надевают резиновую трубку, чтобы во время промывания не поранить слуховой проход. Оттянув ушную раковину кзади и кверху, направляют струю воды по верхнезадней стенке слухового прохода. Серная пробка вымывается целиком или отдельными частями. Слуховой проход после промывания высушивают ватой, навернутой на зонд, и протирают спиртом. Как проводится сухая чистка наружного слухового прохода? Если из уха выделяется гной, то наружный слуховой проход следует регулярно очищать сухим или влажным способом. Для сухой очистки берут ушной зонд с нарезкой и навертывают на него немного ваты так, чтобы она выдавалась над концом зонда в виде кисточки. Вату берут первым и вторым пальцами левой руки, кладут на нее конец зонда так, чтобы он не доходил до ее края. Слегка сжимая вату пальцами левой руки вместе с зондом, правой рукой вращают зонд по ходу часовой стрелки. Намотанную ватную кисточку обжигают, пронося над пламенем спиртовки. Затем огонь сбивают энергичным движением руки. Обжиганием достигается стерилизация поверхностного слоя ваты. Обработанной таким образом ватной кисточкой вытирают гной в наружном слуховом проходе. Вводить кисточку в слуховой проход нужно очень осторожно, оттянув ушную раковину кзади и кверху. Чтобы использованную вату снять с зонда, необходимо, придерживая ее марлевой салфеткой или кусочком ваты, вращать зонд против часовой стрелки. Процедуру очистки повторяют каждый раз свежей обожженной ватной кисточкой, пока слуховой проход не станет сухим. Как проводится влажная чистка наружного слухового прохода? Если в слуховом проходе имеются гнойные корки, которые сухим способом удалить трудно, их можно вымыть так же, как серную пробку. Шприц в этом случае наполняют не водой, а слабым дезинфицирующим раствором перманганата калия или борной кислоты (37 °С). После процедуры больной должен наклонить голову в сторону промытого уха. После того, как из уха вытекли остатки жидкости, слуховой проход тщательно очищают сухим способом и на 2—3 часа вводят в него стерильную полоску марли (турунду). Как осуществляется уход за носом больного? Очистить полость носа от выделений можно сухим и влажным способом. Слизь и гной удаляют из носовых ходов ватной кисточкой, смоченной вазелином, ментоловым, персиковым или каким-нибудь другим маслом. Если в носу много сухих корок, то можно его промыть из специальной леечки или из чайной ложки. Для промывания берут слабые дезинфицирующие растворы (перманганат калия, борную кислоту), подогретые перед вливанием. Влитый в одну половину носа раствор вытекает через другую или через рот и стекает в лоток, поддерживаемый больным. Какие правила безопасности необходимо соблюдать больному во время промывания носа? Больного необходимо предупредить, чтобы во время промывания носа он не делал глотательных движений и не разговаривал, так как при этом инфицированная жидкость через евстахиеву трубу может попасть в среднее ухо и вызвать воспаление. Как осуществляется уход за глазами больного? Глаза промывают в случаях, когда имеются выделения, склеивающие ресницы, а также при химических ожогах. Голову больного слегка запрокидывают назад, подставляя с височной стороны лоток для стекания жидкости. Промывание делают дистиллированной водой, холодной кипяченой водой, физиологическим раствором. При ожогах для промывания глаз берут жидкость в зависимости от причины ожога. Перед выполнением процедуры медицинская сестра тщательно моет руки. Жидкость набирают в резиновый баллон или специальный сосуд — ундинку. Сильной струей жидкости промывают сначала края сомкнутых век, затем первым и вторым пальцами левой руки их раздвигают и промывают глазное яблоко, направляя струю от виска к носу. Для промывания глаз можно использовать просто стерильный комочек ваты, который смачивают в соответствующей жидкости и отжимают над глазом. Основная литература: 1. Грибенков А.Л., Шептулин Л.А., "Основы общего ухода за больными" М., 1991 2. Заликина Л.С. Общий уход за больными. М., 1984 Двойников С.Н., Карасева Л.А. "Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями", Медицинская помощь, 1996, N3 (с.17-19) Дополнительная литература: 1. Мухина С.Н,, Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» – М., Родник, 1998. 2. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского ухода. Серия «Медицина для вас». Ростов на дону, Феникс, 2000. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА №3 Тема: Организация работы приемного покоя. Цель: изучить организацию работы приемного отделения, оценить его роль в лечебнодиагностическом процессе. Иметь представление - понятия о внутрибольничной инфекции; - значений аэробной и анаэробной микрофлоры в развитии хирургической инфекции; - источников и путей проникновения инфекции в рану: экзогенный, эндогенный; - методов борьбы с хирургической инфекцией; - современного понимания асептики, ее принципов; - профилактики воздушной, капельной Уметь заполнять документацию приемного отделения (журнал регистрации больных и т.д). - Навыки: санитарной обработки пациента при приеме в хирургический стационар; осуществления пробы на качество предстерилизационной обработки инструментов; осуществления контроля за стерильностью с помощью термоиндикаторов; правильного ношения медицинских масок и шапочек. Общее время: 180 мин. Место проведения: 1. Учебные комнаты. 2. Палаты хирургического отделения. Контрольные вопросы и ответы ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ Какие основные способы используют для транспортировки больных? Транспортировка больного в отделение может осуществляться несколькими путями. Вид транспортировки определяет врач. Больных в удовлетворительном состоянии направляют в палату в сопровождении медицинского работника. В ряде случаев целесообразно доставить больного в отделение на носилках, установленных на специальной каталке. В настоящее время многие больницы снабжены специальным транспортом, который доставляет больных в отдаленные от приемного отделения корпуса. Каковы правила транспортировки больных на каталках? Каждая каталка должна быть заправлена чистой простыней и одеялом в зависимости от сезона. Белье меняют после каждого больного. Одеяла проветривают, а после инфекционных больных направляют на дезинфекцию. При отсутствии лифта тяжелобольных поднимают на носилках 2 или 4 человека, идущих в ногу; больного несут головой вперед и приподнимают нижний ножной конец носилок. При спуске больного несут ногами вперед, также приподнимая нижний ножной конец носилок. Каковы особенности транспортировки больных, находящихся в шоковом состоянии? Тяжелобольных, находящихся в шоковом состоянии, без предварительной санитарной обработки, минуя приемное отделение, направляют непосредственно в отделение, где имеется палата интенсивного наблюдения. Тяжелобольных, которым нельзя двигаться, перекладывают с носилок на постель с большой осторожностью, соблюдая определенные правила: носилки ставят ножным концом к головному концу кровати. Если площадь палаты не позволяет, носилки ставят параллельно кровати, а медицинский персонал становится между носилками и кроватью лицом к больному. Необходимо заранее продумать, как поместить носилки относительно кровати, чтобы избежать неудобных и лишних движений. Как ведется транспортировка больных при отсутствии каталок? При отсутствии каталок больного могут транспортировать: 1) один человек — больной держится за шею санитара; 2) два человека — один держит ноги и ягодицы больного, другой поддерживает спину и голову; 3) три человека — один держит ноги, другой — поясницу и часть спины, третий — спину и голову. Основная литература 1. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 2. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 3. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 4. О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. Дополнительная литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 2. Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 3. Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 4. Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 5. Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 6. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА №4 Тема: Хирургическое отделение, организация работы медицинского персонала больницы. Цель: изучить устройство и функции хирургического отделения: Иметь: Понятие о лечебно-охранительном режиме. Размещение, планировка, функционирование подразделений. Значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции. Уметь: разделять потоки больных: экстренные\плановые, чистые\гнойные. Общее время: 180 мин. Место проведения: 3. Учебные комнаты. 4. Палаты хирургического отделения. Контрольные вопросы. РЕЖИМ Какова роль больничного режима? Больничный режим обеспечивает своевременное и правильное питание больных, необходимое лечение и санитарно-гигиенические мероприятия. В зависимости от распорядка дня строится работа всего медицинского персонала. Какие мероприятия, согласно режиму, должны быть проведены медицинским персоналом в утренние часы? К подъему больных, т. е. к 7 часам утра, подготавливаются инвентарь для утреннего туалета больных и уборки помещений. Включают свет в палате, проветривают помещение, открывая фрамуги или окна (в зависимости от сезона). Ослаб- ленным больным подают таз и воду для умывания, выносят плевательницы и судна, перестилают постели. Больным, находящимся на строгом постельном режиме, подают подкладные судна и мочеприемники до завтрака. Мочу или кал для лабораторного исследования собирают также до завтрака. Младшая медицинская сестра умывает тяжелобольных, подмывает больных, страдающих недержанием мочи или кала, а также женщин с выделениями из влагалища и лежачих больных. Во время завтрака, с 8 до 9 часов, младшая медицинская сестра готовит все необходимое для уборки помещений при двухстепенном обслуживании больных, а при трехстепенном — переодевает халат, тщательно моет руки и помогает постовой сестре кормить тяжелобольных. Как проводится влажная уборка и осуществляются мероприятия по текущей дезинфекции? Во время уборки (после завтрака) необходимо открыть форточки и проветрить палату. Больные должны быть хорошо укрыты. Уборку палат и всех остальных помещений производят влажным способом 3 раза в день. Осветленный раствор хлорной извести готовят следующим образом: в 10 л холодной воды растворяют 1 кг хлорной извести и помещают в темную стеклянную бутыль. Раствор отстаивается в течение 12 часов, затем его сливают и хранят в темном месте, так как на свету хлорная известь, разлагаясь, теряет свои дезинфицирующие свойства. На одно ведро воды следует брать 200 г осветленного раствора. Уборку производят щеткой, шваброй, тряпками, смоченными дезинфицирующими растворами. Влажную уборку младшая медицинская сестра проводит в резиновых перчатках. В чем заключается уборка больничной палаты? Начинают уборку в палате с прикроватных столиков: стирают с них пыль, следят, чтобы не было скоропортящихся продуктов. Оставляют мыло, зубной порошок, книги или журналы для чтения, печенье, варенье, конфеты. Фрукты и скоропортящиеся продукты должны находиться в холодильнике. На окнах хранить продукты категорически запрещается. Затем вытирают пыль с подоконников, плафонов, кроватей и остальной мебели. Подметать палату следует от окон и стен по направлению к двери, к середине палаты. Какие мероприятия, согласно больничному режиму, проводятся в отделениях после обеда? После обеда производят влажное подметание с дезинфицирующим раствором и проветривание. В зависимости от сезона и погоды во время дневного сна больных желательно оставлять открытыми фрамуги или форточки. Всякие виды уборки, громкие разговоры, хождение, хлопанье дверью, телефонные разговоры в это время строго воспрещаются. Посетители допускаются в определенные дни недели и в определенное время. Они не должны садиться на кровать, громко разговаривать или смеяться, сообщать неприятные новости, приносить запрещенные продукты. Медицинская сестра, соблюдая вежливость в обращении с посетителями, обязана следить, чтобы они не утомляли больного разговорами, не кормили недозволенными продуктами и т. д. Какие мероприятия, согласно больничному режиму, проводятся в отделениях после ужина? После ужина медицинская сестра выполняет вечерние назначения и гасит свет в палатах. В ночное время персонал наблюдает за сном больных, за тяжелыми и беспокойными больными. Ножки мебели должны быть снабжены резиновыми колпачками, дверные петли тщательно смазаны, соприкасающиеся поверхности обиты резиной. В ночное время в палате при необходимости включают не общий свет, а настольный светильник. Как должен быть оборудован пост медицинской сестры? На посту медицинской сестры должен быть шкаф для медикаментов и медицинского инструментария, стол с запирающимися ящиками для хранения историй болезни, телефон и настольная лампа. Над столом — щит сигнализации из палат. Рядом со столом находится сейф для сильнодействующих и ядовитых средств. Бели нет сейфа, то над столом медицинской сестры имеются два шкафчика (А и Б), запирающихся на ключ, который хранится у старшей или, в ее отсутствие, у постовой сестры. Рабочее место медицинской сестры должно содержаться в образцовой чистоте. На посту медицинской сестры имеются стеклянные шкафы с медикаментами. Необходимо следить, чтобы на каждой полочке была надпись: «Внутренние», «Наружные», «Инъекции». Весь медицинский инструментарий раскладывают с учетом его назначения и частоты пользования. Что входит в понятие лечебно-охранительный режим? В каждом лечебном учреждении имеется свой внутрибольничный режим — определенный порядок, установленный в данном учреждении, основной целью которого является создание благоприятных условий, обеспечивающих больным физический и психический покой. Что предусматривает лечебно-охранительный режим? Медицинскому персоналу нужно предотвращать отрицательные эмоции, которые могут быть вызваны у больных видом предметов медицинского ухода (окровавленные куски марли, шприцы и скальпели со следами крови, тазики, наполненные ватой и грязными бинтами, и т. д.). Большое значение имеет хорошая организация досуга больных, чтобы отвлечь их от мыслей о своем заболевании. Желательно оборудовать специальную комнату отдыха или использовать коридоры: разместить стенды для книг, журналов, установить телевизор, который могут смотреть ходячие больные. В этой же комнате ходячих больных могут посещать родственники. В свободное время больные могут заниматься чтением, настольными играми, рукоделием, слушать радио через наушники. Большое значение имеют прогулки на свежем воздухе, особенно летом. СТАЦИОНАР: ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ Каким должно быть естественное освещение в стационаре? Солнечный свет оказывает благотворное влияние на человеческий организм и губительное на многих микробов. Помещения для пребывания больных (палаты, коридоры, веранды и т. д.) должны быть устроены так, чтобы в них проникало как можно больше солнечного света. С этой целью окна палат ориентируют на юг, юго-восток и юго-запад (в зависимости от географической широты), окна операционных — соответственно на север, северо-восток и северо-запад, Какие требования предъявляются к искусственному освещению? Электрическое освещение, применяемое в вечернее и ночное время, не должно быть слишком ярким. В то же время во врачебных кабинетах, лабораториях, процедурных, особенно в операционных и перевязочных, освещение наоборот должно быть очень мощным. В операционных и перевязочных применяют особые бестеневые осветительные системы. Какой должна быть температура воздуха в помещениях больницы? В палатах температура воздуха должна быть +20 °С, в перевязочных и ванных комнатах — +22—25 °С, в операционных и родовых — +25 "С. Температура в помещении должна быть равномерной. Какова гигиеническая норма воздуха в стационаре на одного больного? Состав воздуха в помещении, где находятся люди, постоянно изменяется. Пыль, находящаяся в воздухе помещения, играет большую роль в распространении микробов и вирусов и тем самым способствует возникновению таких заболеваний, как грипп, катары верхних дыхательных путей, корь, скарлатина и др. Гигиеническая норма воздуха в больничной палате на одного пациента составляет 27—30 м3, причем каждый час этот воздух должен заменяться свежим. Замена воздуха помещений наружным чистым воздухом осуществляется с помощью естественной и искусственной вентиляции. Как осуществляется вентиляция помещений в больнице? Вентиляция помещений больницы через форточки и фрамуги не поддается регулированию и зависит от климатических и метеорологических условий. В больницах необходимо устраивать искусственную приточно-вытяжную вентиляцию, позволяющую очищать воздух, согревать его или охлаждать. Операционные, боксы, изоляторы должны иметь самостоятельные приточновытяжные системы. Для каждого помещения установлены гигиенические нормы обмена воздуха по притоку и вытяжке. Что относится в больнице к предметам ухода? К предметам ухода относятся поильники, грелки, пузыри для льда, кружки Эсмарха стеклянные, эмалированные и резиновые, подкладные судна, мочеприемники, мензурки, градусники для измерения температуры тела, воды и воздуха, резиновые подкладные круги, матрацы для профилактики пролежней, подголовники, скамеечки для ног и т. д. Все эти предметы должны находиться в специально отведенных для них местах. Как производится стерилизация и дезинфекция предметов ухода за больными? Судна и мочеприемники перед подачей больному ополаскивают горячей водой, чтобы они были теплыми. После использования их моют с мылом или порошком («Лотос», «Гигиена» и т. п.) и дезинфицируют 0,5 % раствором хлорной извести или 1 % раствором хлорамина. Использованные клизменные наконечники должны находиться в специальных стеклянных банках с этикеткой «грязные», а чистые — в стерилизаторах, где их кипятят после мытья с мылом. В инфекционных отделениях каждый больной имеет свои предметы ухода до выписки из стационара. Что представляет собой больничный инвентарь? К больничному инвентарю относятся кровати, прикроватные тумбочки, носилки, кресла, топчаны, шкафы. За сохранность больничного инвентаря несет ответственность сестра-хозяйка. Санитарное состояние инвентаря обеспечивает санитарка, а медицинская сестра контролирует ее работу. Основная литература 1. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 2. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 3. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 4. О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. Дополнительная литература: 5. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 6. Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 7. Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 8. Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 9. Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 10. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА №5 Тема: Санитарно - гигиенический режим операционного блока, реанимационного отделения, работа перевязочной хирургического отделения. Цель: изучить структуру, функции и принцип работы оперблока, реанимации, перевязочного отделения. Иметь представление - понятия о внутрибольничной инфекции; - значений аэробной и анаэробной микрофлоры в развитии хирургической инфекции; - источников и путей проникновения инфекции в рану: экзогенный, эндогенный; - методов борьбы с хирургической инфекцией; - современного понимания асептики, ее принципов; - профилактики воздушной, капельной Уметь заполнять документацию приемного отделения (журнал регистрации больных и т.д). Навыки: - санитарной обработки пациента при приеме в хирургический стационар; - осуществления пробы на качество предстерилизационной обработки инструментов; - осуществления контроля за стерильностью с помощью термоиндикаторов; Общее время: 180 мин. Место проведения: 5. Учебные комнаты. 6. Палаты хирургического отделения. Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная. В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец. одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахилах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами. Уборка операционных производится влажным способом. Различают: 1.Предварительную уборку- перед операцией; 2.Текущую уборку - в ходе операции; 3.Ежедневная уборка - после операции; 4.Генеральная уборка - 1 раз в неделю; Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы. Как осуществляются основные асептические мероприятия в хирургическом стационаре? Устройство операционных, перевязочных комнат и правила поведения в них, подготовка, сохранение чистоты во время операций и уборка после операций являются основным методом профилактики воздушной и капельной инфекций. Основные асептические мероприятия должны быть направлены на борьбу с комнатной инфекцией. Во время операции запрещаются разговоры, при которых, как и при кашле, отлетают мельчайшие брызги, содержащие бактерии, инфицирующие рану. Оперирующие и присутствующие на операции должны одевать маски, закрывающие нос и рот. В операционной должны быть устранены всякие перемещения аппаратуры и людей, ведущие к возникновению воздушной и капельной инфекции. Все, что соприкасается с раной (руки хирурга, перевязочный и шовный материал, операционное белье, металлические инструменты, стеклянные изделия, резиновые дренажи, оптические инструменты), подлежит стерилизации или приведению в асептическое состояние. Как осуществляются асептические мероприятия в операционном блоке? Для соблюдения асептики в операционной большое значение имеет устройство и распорядок работы в ней. В операционной должен быть свежий воздух (желательно, чтобы была установка для кондиционирования). Для борьбы с пылью устанавливают специальную вентиляцию. Работающие и присутствующие в операционной надевают специальные калоши из антистатической резины, а также специальную одежду, обычно полотняную, легко моющуюся. Уборку операционной следует производить ежедневно после окончания операций. Она состоит в тщательном мытье стен с мылом. Иногда промывают все стены и потолок струей воды через резиновый шланг. После мытья для проветривания открывают окна на 2— 3 часа (если окна операционной не выходят на магистраль с интенсивным движением). Особенно тщательно нужно мыть полы — не только горячей водой, но и раствором дихлорида ртути (сулема 1:1000), а также столы и другие предметы. При больших хирургических операционных имеются специальные комнаты — стерилизационные, в которых установлены автоклавы для стерилизации белья, перевязочных материалов. В этой же комнате производят заготовку тампонов, салфеток, шариков и т. д. Большинство манипуляций медицинский персонал проводит в перчатках, а также с помощью инструментов (пинцет, корнцанг). Основная литература 1. Мухина С.А., Парковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. М., 1995 2. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 3. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 4.Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 5.О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. Дополнительная литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 2.Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 3.Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 4.Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 5.Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 6. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА №6 Тема: Обследование хирургического больного. Сестринские манипуляции. Цель: овладеть навыками обследования больного и основными сестринскими манипуляциями. Знать 1. Жалобы при хирургических заболеваниях; 2. Данные общего осмотра при основных хирургических заболеваниях; Уметь выполнять основные сестринские манипуляции. Общее время: 180 мин. Место проведения: 1Учебные комнаты. 2Палаты хирургического отделения. БАНКИ МЕДИЦИНСКИЕ Что представляют собой банки? Медицинские банки — стеклянные сосуды специфической колбовидной формы с утолщенными краями, объемом 30—60 мл. Постановка банок вызывает кожную гиперемию, создавая пониженное давление. Каков механизм лечебного действия банок на организм больного? Лечебный эффект процедуры основан на рефлекторном воздействии на подлежащие внутренние органы и ткани, что способствует рассасыванию воспалительных очагов. Кроме того, банки обладают некоторым обезболивающим действием. Их можно ставить на всю поверхность грудной клетки, кроме области сердца, а также на поясничную область. Как проводится подготовка к процедуре постановки банок? Перед постановкой банок нужно убедиться, что они не имеют трещин. Банки должны быть чистыми и сухими. Для проведения процедуры требуются спирт (или эфир), вата, вазелин, металлический стержень (кусок толстой проволоки длиной около 15 см, зонд и т. п.), спички. Как непосредственно осуществляется процедура? Больного нужно положить на кровать или кушетку. Место постановки банок смазывают вазелином. На металлический стержень плотно наматывают кусочек ваты, пропитывают его спиртом (эфиром), стряхивают на пол лишнюю жидкость и поджигают ватный тампон. Левой рукой берут банку, на короткое время (1 секунда) вводят в банку горящий тампон и, вынув ею, тут же приставляют банку к телу. Кожа при этом втягивается в банку. Обычно ставят от 8 до 20 банок на 15—20 минут. Для того чтобы снять банку, ее одной рукой слегка отклоняют в сторону, а другой рукой прижимают кожу у противоположного края банки. После снятия банок под ними, в случае правильного проведения процедуры, остается темное пятно — кровоподтек. С кожи снимают остатки вазелина, больного тепло укрывают на 20—30 минут. Каковы особенности постановки банок у детей? У детей банки применяют с 1,5—2 лет. Существуют специальные банки малых размеров для детей. Длительность процедуры у детей 5—10 минут. ВЕНЕПУНКЦИЯ Для каких целей применяется венепункция? Венепункция — чрескожное введение иглы в вену. Применяется для взятия крови на анализы, кровопускания или введения различных лекарственных веществ, крове-и плазмозаменителей. Какие вены чаще всего используются для венепункции? Для венепункции чаще всего используют вены локтевой ямки, реже вены нижних конечностей и поверхностные вены кисти, предплечья. Как ведется подготовка к венепункции? Венепункцию проводят тщательно вымытыми руками. Концы пальцев протирают спиртом. Для процедуры готовят стерильные шприцы и иглы, спирт, ватные шарики, чистое полотенце, жгут, валик, обшитый клеенкой. В зависимости от вязкости вводимого раствора применяют иглы с тонким (для изотонического раствора, глюкозы и др.) или толстым просветом (для кровопускания или переливания крови и кровезаменителей). Предварительно необходимо проверить проходимость иглы. Как делается венепункция? Во время проведения процедуры больной лежит в постели или сидит у стола. Под локоть разогнутой руки больного подкладывают валик, накрытый полотенцем. На нижнюю треть плеча накладывают жгут, пережимая вены. Сохранность артериального кровотока проверяют по пульсу. Если пульс слабый — жгут затянут слишком сильно. Для лучшего наполнения вены просят больного несколько раз сжать и разжать кулак. Кожу локтевого сгиба протирают ватным шариком со спиртом. Вену фиксируют, натягивая кожу локтевого сгиба чуть ниже предполагаемого места пункции и смещая ее несколько вниз. Прокалывают кожу, направляя иглу срезом вверх под углом приблизительно 45°, затем под несколько меньшим углом сбоку прокалывают вену и вво- дят иглу в ее просвет. Можно прокалывать кожу и вену за один прием. При правильном положении иглы в вене из канюли иглы появляется кровь. Если крови нет, то, не извлекая иглу из кожи, повторяют прокол вены. Для взятия крови на анализ под канюлю иглы подставляют пробирку. При кровопускании к игле присоединяют резиновую трубку с канюлей. Другой конец трубки опускают в лоток или градуированный сосуд. При вливании к игле подсоединяют шприц с лекарственным раствором или систему для вливания (капельного или струйного) и снимают жгут. Заканчивая процедуру, вынимают иглу, прикладывают к месту прокола ватный шарик со спиртом и предлагают больному на 1—2 минуты зажать его в локтевой ямке, согнув руку в локте. Можно наложить стерильную давящую повязку к месту прокола. Каковы возможные осложнения венепункции? Осложнением венепункции чаще всего является гематома из-за прокола двух стенок вены или неплотного ее прижатия после венепункции. Кроме этого, у больного может возникнуть флебит или флеботромбоз при долгом нахождении иглы в просвете вены. Случаются также повреждения иглой проходящего рядом нерва или прокол артерии. ГАЗООТВЕДЕНИЕ В каких случаях проводится газоотведение? Газоотведение проводят при скоплении большого количества газа в кишечнике. Как проводится процедура газоотведения? Газоотведение проводится специальной толстостенной резиновой трубкой длиной 30—50 см и диаметром 3—5 мм. Один конец трубки закруглен и имеет отверстие, а другой срезан. Перед введением трубки можно поставить больному клизму. Во время введения трубки, которая предварительно должна быть простерилизована кипячением и смазана вазелином, больной лежит на левом боку или на спине с согнутыми в коленях и раздвинутыми ногами. Медицинская сестра приподнимает крестец больного и осторожно вводит трубку на 20—30 см. Наружный конец трубки опускают в судно на случай выхода с газами каловых частиц. Длительность пребывания трубки в кишечнике не более 2 часов. Процедуру в течение суток можно повторять с интервалами 1—2 часа. После использования трубку моют теплой водой с мылом, протирают и кипятят. ЖГУТ С какой целью применяется жгут а какие их разновидности существуют? Жгут — приспособление для остановки кровотечения из сосудов конечностей, а также создания венозного застоя путём сдавления вен. Жгуты бывают из толстой резиновой трубки с крючками и цепочкой на концах для закрепления (жгут Эсмарха); из резиновой полоски (ленточный); из полосы материи с застежками и закрутками (матерчатый жгутзакрутка). Каковы правила наложения жгута? Для остановки кровотечения жгут накладывают на конечность в виде спирали от периферии к центру и закрепляют концы узлом или зацепами. Для пережатия вены при внутривенных вливаниях бывает достаточно одного витка спирали. Для того чтобы не защемить кожу, под жгут подкладывают полоску тонкого материала, расправленное нижнее белье или тонкую верхнюю одежду (рукав рубашки, платья и т. п.). Во избежание омертвения тканей жгут может находиться на конечности не более 2 часов. Затем его снимают, несколько минут пережимают пальцем место кровотечения и при необходимости вновь накладывают жгут на новое место. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ С какой целью больному производится катетеризация? Катетеризация — введение катетера в мочевой пузырь для выпускания мочи при ее задержке, промывания пузыря и в ряде случаев для взятия мочи на исследование. Что представляет собой мягкий катетер? Для катетеризации применяют мягкие и жесткие катетеры. Мягкий катетер представляет собой резиновую трубку длиной 25 см и диаметром от 0,33 до 10 мм. Конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, закруглен- ный слепой, а неподалеку от него сбоку имеется овальное отверстие. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы легче было вставлять наконечник шприца при введении в мочевой пузырь лекарственного вещества. Что представляет собой твердый катетер? Твердый металлический катетер состоит из рукоятки, стержня и клюва. На небольшом расстоянии от слепого конца клюва имеется одно или два отверстия. Мужской металлический катетер имеет длину 30 см и дугообразный клюв, женский 12—15 см и короткий клюв. Как дезинфицируются катетеры? Мягкие катетеры после употребления моют теплой водой с мылом, протирают, кипятят 10—15 минут и хранят в растворе 2 % борной или карболовой кислоты в закрытой эмалированной или стеклянной посуде. Стерилизация твердого катетера проводится кипячением. Как проводится подготовка к катетеризации? Подготовка к катетеризации включает обработку рук медицинской сестры теплой водой с мылом и щетками, спиртом, йодом и наружных половых органов больного. Больной (или больная) лежит на спине, ноги полусогнуты в коленях и разведены. Между ног ставят лоток для сбора мочи (мочеприемник). Перед введением катера женщине производят подмывание и при необходимости спринцевание, обработку ватным шариком с раствором сулемы (1:1000), оксициа-нистой ртути (1:1000), фурацилином. Как проводится процедура катетеризации у женщин? Пинцетом берут катетер, обливают его стерильным вазелином и вводят в мочеиспускательный канал. Появление мочи из катетера указывает, что он находится в мочевом пузыре. Извлекают катетер несколько раньше того, как выйдет вся моча, чтобы ее последняя порция омыла мочеиспускательный канал. Мочеиспускательный канал у женщин короткий (4—6 см), поэтому катетеризация у них не представляет значительной сложности. У мужчин же мочеиспускательный канал имеет длину 22—25 см и образует два физиологических сужения, препятствующих катетеризации. Как проводится процедура катетеризации у мужчин? Ведение катетера мужчине производится следующим образом. Сестра берет левой рукой половой член за головку и протирает ее, отверстие уретры и крайнюю плоть ватой, смоченной раствором борной кислоты. Затем раскрывают отверстие мочеиспускательного канала и пинцетом или с помощью стерильной марлевой салфетки вводят катетер (предварительно политый стерильным вазелином) в уретру. Как только катетер достигнет мочевого пузыря, появляется моча. Извлекать катетер следует немного раньше, чем выйдет вся моча, чтобы оставшаяся порция мочи, вытекая, промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера. Введение твердого катетера — врачебная процедура. КЛИЗМЫ С какой целью применяются клизмы? Клизмой называется введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью. Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы. Что является показанием для постановки очистительной клизмы? Очистительные клизмы, предназначенные для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорных запорах, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм. Что является противопоказанием для постановки очистительной клизмы? Противопоказаниями для постановки очистительных клизм служат острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, некоторые острые хирур- гические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно-кишечные кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки, первые дни послеоперационного периода после хирургического вмешательства на органах брюшной полости, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Что представляет собой система для постановки очистительной клизмы? Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха (специальный резервуар объемом 1—2 л с отверстием), к которой прикрепляют резиновую трубку длиной около 1,5 м с резиновым, эбонитовым или стеклянным наконечником. На конце трубки расположен кран, с помощью которого можно регулировать поступление воды из кружки. Какой может быть температура воды, используемой для клизмы? Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1—1,5 л теплой воды (25—35 °С). Бели необходимо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), то можно применять воду более низкой температуры (12—20°С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), то используют воду с температурой 37—42 °С. Для усиления очистительного действия клизмы иногда добавляют 2—3 столовые ложки глицерина или растительного масла, или растворяют в воде 1 столовую ложку стружки детского мыла. Как проводится подготовка к процедуре? В кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран, заполняют резиновую трубку, вытесняя воздух. Затем кран вновь закрывают и кружку подвешивают выше уровня кровати (кушетки). Больной ложится на левый бок с согнутыми в коленях ногами, подтянув их к животу (в таком положении больного анальное отверстие находится более поверхностно, что облегчает введение наконечника). Под больного подкладывают клеенку, край которой опускают в таз. Какова техника постановки очистительной клизмы? Первым и вторым пальцами левой руки раздвигают ягодицы больного, а правой рукой вращательными движениями осторожно вводят в прямую кишку на глубину 10—12 см предварительно смазанный вазелином наконечник. Вначале (первые 3—4 см) наконечник вводят по направлению к пупку больного, а затем поворачивают соответственно просвету прямой кишки и продолжают введение параллельно копчику. После этого открывают кран и вводят жидкость, поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не поступает, необходимо несколько выдвинуть наконечник и увеличить напор воды, подняв кружку выше. Напротив, при возникновении болей по ходу толстой кишки, напор воды уменьшают. После окончания введения жидкости больного просят воздержаться от дефекации в течение 5—10 минут. Затем за счет стимуляции перистальтики толстой кишки происходит опорожнение ее нижних отделов от каловых масс. Использованные наконечники моют теплой водой с мылом и кипятят. В каких случаях показано применение масляных клизм? При упорных запорах, особенно спастического происхождения, применяют масляные клизмы. Для этого используют 100—200 г подогретого до температуры 37— 38 °С любого растительного масла, которое вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллончика или шприца Жане. Масляные клизмы, способствующие расслаблению стенки кишки и последующему усилению перистальтики, ставят обычно вечером (после процедуры больной должен спокойно полежать в течение получаса), при этом послабляющий эффект наступает через 10—12 часов, обычно утром. В каких случаях используются гипертонические клизмы? Для стимуляции опорожнения кишечника при атонических запорах используют также гипертонические (солевые) клизмы. 50—100 мл 10 % раствора хлорида натрия или 20—30 % раствора сульфата магния вводят в прямую кишку с помощью резинового баллончика или шприца Жане, после чего просят пациента воздержаться от дефекации в течение 20—30 минут. Поскольку гипертонические клизмы благодаря своему осмотическому действию способствуют выходу воды из тканей в просвет прямой кишки, то их применяют в борьбе с отеками, в частности с отеком мозговых оболочек. В каких случаях показано применение сифонной клизмы? Сифонные клизмы применяют с лечебной целью при различных отравлениях, интоксикации продуктами обмена веществ (например, при хронической почечной недостаточности), при динамической и механической кишечной непроходимости (в последнем случае в качестве предоперационной подготовки), а также при неэффективности очистительных клизм. Сифонные клизмы иногда используют и для диагностики кишечной непроходимости (отсутствие в промывных водах пузырьков газа и каловых масс служит одним из ее симптомов). Применение сифонных клизм при кишечной непроходимости противопоказано при подозрении на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки. В чем особенность системы для сифонной клизмы? При постановке сифонной клизмы используют большую воронку емкостью 0,5—2 л, а также резиновую трубку длиной 1— 1,5 м с диаметром не менее 1 см, соединенную с гибким резиновым наконечником или резиновой кишечной трубкой длиной 20—30 см. Вместо кишечной трубки и гибкого резинового наконечника можно воспользоваться толстым желудочным зондом. Какова техника постановки сифонной клизмы? Гибкий конец резиновой кишечной трубки или толстого желудочного зонда, смазанный вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20—30 см. Действие сифонной клизмы, так же как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Подсоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают в несколько наклонном положении немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания — чистой кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия. Воронку поднимают вверх примерно на 50 см выше уровня тела, после чего жидкости начинает поступать в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. Перевернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания вновь повторяют до тех пор, пока из кишечника в воронку не будут поступать чистые промывные воды. Обычно на одну сифонную клизму требуется 10—12 л жидкости. Что представляют собой лекарственные клизмы? К лекарственным клизмам относятся лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Лекарственные клизмы чаще всего являются микроклизмами, и их объем составляет обычно 50—100 мл. Какова техника постановки лекарственной клизмы? Для лекарственных клизм используют резиновый грушевидный баллончик или шприц Жане с длинным резиновым наконечником (катетером), который вводят в прямую кишку на глубину 10—12 см. Перед их применением, как правило, ставят очистительную клизму. Различают лекарственные клизмы общего (резорбтивного) и местного действия. В каких случаях используются лекарственные клизмы местного действия? Лекарственные клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества. Так, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки прямой и ситовидной кишок используй клизмы с настоем ромашки и колларголом, при воспалении предстательной железы применяют микроклизм с антипирином и т. д. В каких случаях используются лекарственные клизмы общего действия? Лекарственные клизмы общего действия применяй при невозможности или нежелательности перорального или парентерального введения лекарственных веществ. При этом, как и при любом ректальном способе введения лекарственных средств, вообще, различные лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней. С помощью лекарственных клизм вводят, например, некоторые снотворные средства (хлоралгидрат). Что представляет собой и как делается капельная клизма? При необходимости введения через прямую кишку большого количества лекарственных растворов применяют ка- пельные клизмы. Такая потребность может возникнуть, например, при обезвоживании организма (в частности, при упорной рвоте), когда внутривенное введение жидкости затруднено из-за большой вязкости крови. При постановке капельной клизмы в резиновую трубку (ближе к кружке Эсмарха) вставляют капельницу и зажим. Через прямую кишку на глубину 20-30 см вводя трубку с резиновым наконечником. Поступление соответствующих растворов (например изотонического раствора хлорида натрия) регулируете; с помощью зажима и производится обычно со скорость» 60—100 капель в минуту. В каких случаях и как делаются крахмальные клизмы? Крахмальные клизмы применяют как обволакивающее средство при колитах. В 100 мл прохладной воды разводят 5 г крахмала и, размешивая, понемногу добавляют 100 мл кипятка. Остужают раствор до 40°С и вводят в кишку". В крахмале вводят и лекарственные средства общего действия, например препараты наперстянки, хлоралгидрат, особенно в тех случаях, когда они раздражают слизистую оболочку прямой кишки. Для этого к лекарственному раствору (25 мл) добавляют 25 мл заваренного крахмала (1 г на 50 мл воды). В каких случаях и как делаются питательные клизмы? Питательные клизмы используют как дополнительный метод введения в организм питательных веществ. В клизме вводят 5—10 % раствор глюкозы, растворы аминокислот. Объем клизмы не более 200 мл теплого раствора (37—38 °С) с добавлением 8—10 капель настойки опия для подавления кишечной перистальтики. В сутки можно поставить 3—4 клизмы. При необходимости ввести большие объемы питательных веществ используют капельное ректальное введение. КОМПРЕССЫ С какой целью применяют компрессы? Компрессы представляют собой разновидность отвлекающей терапии. Они применяются для рассасывания местных воспалительных процессов на коже, в подкожной жировой клетчатке и нижележащих тканях. Что является противопоказанием для постановки компресса? Противопоказаниями к назначению компрессов являются гнойничковые заболевания, нарушения целости кожного покрова, мокнутия кожи. Какие разновидности компрессов различают в клинической практике? Компрессы бывают общие и местные, а также согревающие, холодные и горячие. К общим компрессам относится общее влажное укутывание. В каких случаях применяется согревающий компресс? Согревающий компресс вызывает прилив крови к очагу воспаления, что способствует рассасыванию инфильтрата, снятию отека. Он применяется также как спазмолитическое средство. Как ставится согревающий компресс? Согревающий компресс состоит из 3 слоев: 1) кусок ткани в несколько слоев, смоченный водой комнатной температуры,, отжимают и прикладывают к коже; 2) на него кладут кусок клеенки, вощеной бумаги или пленки, на 2—3 см выступающий за края влажного слоя; 3) сверху укладывают толстый слой ваты еще большего размера. Все слои плотно прикрепляют к телу несколькими оборотами бинта, а также платком или шарфом. Через 6—8 часов компресс заменяют сухой теплой повязкой или протирают кожу спиртом во избежание мацерации. Помимо воды растворами для компресса могут быть водка, разбавленный 50 % спирт, одеколон, свинцовая вода, слабый уксус (1 чайная ложка на 500 мл воды), камфорное масло и др. В каких случаях применяется холодный компресс? Холодные компрессы (примочки) применяют при ушибах, лихорадке (на голову), при травмах, кровотечениях, острых воспалительных процессах на коже с эрозиями и мокнутием. Как ставится холодный компресс? Для холодного компресса берут кусок ткани, сложенный в несколько слоев, смачивают в холодной (лучше со льдом) воде, отжимают и накладывают на нужное место. Каждые 2—3 минут в течение часа компресс заменяют новым. Иногда к воде добавляют свинцовую воду, уксус, жидкость Бурова (2 столовые ложки на 500 мл воды). Помимо этого для лекарственных примочек используют раствор борной кислоты, раствор фурацилина- (1:1000). Как ставится горячий компресс? Горячий компресс состоит из ткани, сложенной в несколько слоев и смоченной горячей водой (50—60 °С), клеенки и сверху толстой, желательно шерстяной ткани. Через каждые 5—10 минут компресс надо менять. Аналогичным действием обладают припарки. Каковы особенности припарок? Для припарки вместо ткани используют грелку или мешочек, наполненный льняным семенем (отрубями, ромашкой, сенной трухой), предварительно проваренным или распаренным. Мешочек отжимают и, остудив (чтобы не обжечь кожу), прикладывают к коже; сверху прикрывают клеенкой и. теплой тканью (ватой), закрепляют бинтом. Процедура оказывает рассасывающее, болеутоляющее действие на воспалительный очаг. Основная литература 1. Мухина С.А., Парковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. М., 1995 2. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 3. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 4.Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 5.О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. 6.Справочник медсестры по уходу за больными М., Медицина 1993 7.Стандарты сестринской практики. Практическое пособие для сестринского персонала амбулаторно-поликлинической сети. Сост. В.А.Ржутский, Г,В.Кулагина, Мн., БГУ, 2001. Дополнительная литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 2.Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 3.Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 4.Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 5.Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 6. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА № 7 Тема: Подготовка больного к операции. Питание больных. Цель: освоить методику подготовки больного, изучить принципы рационального и диетического питания. знать • определение предоперационного периода, его цели и задачи • особенности подготовки пациента к различным видам исследований по систе-мам • основные показатели функций систем организма в норме • правила выполнения основных лечебных процедур • режим больного после премедикации уметь • выполнять основные лечебные процедуры в зависимости от характера опера-ции и вида анестезии по назначению врача • выявлять нарушения в состоянии больного • выявлять и решать проблемы пациента, связанные с предстоящей операцией • проводить премедикацию по назначению врача • транспортировать пациента в операционную с учетом его состояния • подготавливать операционное поле • проводить гигиенические процедуры в день операции Общее время: 180 мин. Место проведения: 7. Учебные комнаты. 8. Палаты хирургического отделения. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Каковы общие принципы подготовки больного к операции? Большинство поступающих в хирургические отделения больных подвергаются оперативному вмешательству. Предоперационный период длится от момента поступления больного до выполнения операции. Процедуры предоперационного периода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшения риска операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений. С первого дня поступления больного необходимо проводить психологическую подготовку. Вселение в больного уверенности в успешном исходе операции, выздоровлении зависит не столько от врача, сколько от среднего медперсонала, постоянно контактирующего с больным. Этому способствуют положительные эмоции, музыка, чтение, беседы в строго определенные часы, рекомендованные врачом. Определенную роль играет помещение больных, готовящихся к операции, в одну палату с больными, уже перенесшими аналогичную операцию и подготавливающимися к выписке. Какая медикаментозная подготовка проводится больным перед операциями? В предоперационный период следует назначать седативные препараты (настойка валерианы, элениум, мепробамат, седуксен, триоксазин и др.), особое внимание уделять больным в первые дни пребывания в отделении и накануне операции в связи с тем, что именно в то время чаще всего возникают эмоционально-стрессовые состояния. Какие исследования назначаются больному перед операцией? Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционального состояния жизненно важных органов. В анамнезе важно выяснить, подвержен ли больной аллергии, какие он принимал лекарства (особенно это касается кортикостероидных гормонов, антибиотиков, антикоагулянтов, барбитуратов). Эти моменты иногда скорее выявляются сестрой в процессе наблюдения за больным и контакта с ним, чем при опросе вновь поступившего больного. Среди элементов основного обследования — измерение роста и массы тела больного, клинический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия органов грудной клетки и спирометрия, электрокардиография, исследование кала на яйца глистов. Как проводится профилактика послеоперационных осложнений? В предоперационную подготовку входят санация полости рта, иногда удаление миндалин, при показаниях медикаментозное лечение, улучшающее деятельность сердечно-сосудистой системы. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного, как следует дышать (глубокий вдох и длительный выдох через рот) и откашливаться в первые же часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыхательных путях. С этой же целью накануне операции, иногда на ночь, ставят банки. При подготовке к операции надо учитывать и сопутствующие заболевания. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Какие процедуры относятся к непосредственной подготовке больного? Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день хирургического вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постельного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с будущего операционною поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа (так, при брюшнополостных операциях бреют лобок, при паховом грыжесечении — промежность, бедро и т. д.). Накануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом. Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными волосами заплетают косы). Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на каталке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ больной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного либо передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол. Как проводится подготовка к экстренным операциям? Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку (иногда ограничиваясь лишь обмыванием загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле. Надо успеть определить группу крови, резусфактор, измерить температуру тела. Из переполненного желудка удаляют содержимое, иногда делают клизму. При показаниях срочно налаживают внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции. Как осуществляется уход за больным при возникновении после наркоза рвоты? В первые 2—3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем — ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина. Основная литература 1. Мухина С.А., Парковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. М., 1995 2. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 3. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 4.Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 5.О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. 6.Справочник медсестры по уходу за больными М., Медицина 1993 7.Стандарты сестринской практики. Практическое пособие для сест-ринского персонала амбулаторно-поликлинической сети. Сост. В.А.Ржутский, Г,В.Кулагина, Мн., БГУ, 2001. Дополнительная литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 2.Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 3.Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 4.Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 5.Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 6. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА №8 Тема: Организация и проведение общего ухода за больными в послеоперационном периоде. Цель: изучить особенности ухода за пациентом в послеоперационном периоде: знать • послеоперационный период, его цели и задачи • основные фазы послеоперационного периода и возможные осложнения в каждой из них • признаки гладкого течения послеоперационного периода • особенности сестринского ухода за пациентом после операции • методы профилактики застойных пневмоний уметь • оценивать общее состояние пациента по клиническим признакам • выявлять состояния, угрожающие жизни пациента, и оказывать неотложную помощь • выполнять основные лечебные процедуры при уходе за послеоперационным больным • выявлять и решать проблемы пациента в разных фазах послеоперационного пе-риода • транспортировать пациента из операционной с учетом его состояния • подготавливать палату и функциональную кровать, правильно перекладывать пациента Общее время: 180 мин. Место проведения: 1Учебные комнаты. 2Палаты хирургического отделения. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Что представляет собой послеоперационный режим? Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты. Как осуществляется уход и наблюдение за больным после местной анестезии? Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 1—2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно — 20 мл 40 % глюкозы, 500— 1000 мл физиологического раствора. Обычно через 2— 4 часа все явления интоксикации проходят. Как осуществляется уход и наблюдение за больным после общего наркоза? Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4—5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует. Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 4—5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием. Как осуществляется уход за больным при возникновении после наркоза рвоты? В первые 2—3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем — ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина. Как осуществляется профилактика осложнений со стороны органов дыхания в послеоперационный период? Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков. Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину. Сразу же после пробуждения от наркоза нужно заставить больного периодически производить глубокие вдохи и выдохи, движения верхних и нижних конечностей. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Больным предлагают надувать резиновые шары, откашливаться. При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени. Какие медикаментозные средства назначаются для усиления глубины дыхания? Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больной получает камфорное масло по 2—3 мл до 3—4 раз в сутки (обязательно в подогретом виде). В палате для тяжелых послеоперационных больных постоянно должны находиться баллон с кислородом, отсос. Какие осложнения возможны после операции на щитовидной железе? В ближайшие часы после операции у больного может развиться состояние острого тиреотоксикоза, которое проявляется нарастающим беспокойством, возбуждением, покраснением лица, усилением дрожания рук, тела, учащением пульса, иногда аритмией, повышением температуры. Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в оказание помощи. Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги конечностей, лица. Они появляются в результате травмы или удаления околощитовидных желез, которые регулируют обмен кальция. Назначают внутривенное введение хлористого кальция (10 мл 10 % раствора 2—3 раза в день). Одновременно назначают раствор хлористого кальция внутрь по столовой ложке 3—4 раза в день. Важно фиксировать внимание на звучности голоса: осиплость — признак операционной травмы возвратного нерва. Как осуществляется уход за больным после операций на органах грудной клетки? Больных после таких операций необходимо помещать в специально выделенные палаты, оснащенные всем необходимым для оказания экстренной помощи. До выхода из наркоза больной должен находиться в кровати без подушки. После выхода из состояния наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания, отхаркивания мокроты, работы сердца. Большое значение имеет кислородотерапия (подается увлажненный кислород). Исключительно важно для предупреждения скоплений слизи своевременно отсасывать мокроту катетером или аспиратором. В связи с резким понижением пластических способностей тканей и ослаблением функций организма эти больные особенно предрасположены к образованию пролежней, поэтому с первых дней после операции нужно часто менять положение больного хотя бы на короткий срок, производя в это время, если это необходимо, смену белья. Как осуществляется послеоперационный контроль за дренажом? Нередко после операции в полости плевры, а иногда и перикарда оставляют резиновую дренажную трубку для эвакуации скопления воздуха и жидкости. Если отделяемое по трубке необычно обильно, интенсивно окрашено кровью, сестра должна вызвать врача для решения вопроса о помощи (возможно, потребуется оперативное вмешательство для остановки кровотечения). Опасны нарушения герметичности дренажа, что может вести к засасыванию воздуха и сдавлению сердца и легких; состояние больных при этом ухудшается, учащаются пульс, дыхание, появляется синюшность. Очень важно следить за тем, чтобы не наступало застоя в желудке; при малейших его признаках надо ввести через носовой ход тонкий зонд и эвакуировать содержимое желудка. Как осуществляется уход за больным после операции на органах брюшной полости? После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение. Как осуществляется уход за больным после операций на желудке? После операции на желудке сестра должна помнить о возможности тяжелых послеоперационных кровотечений, причем такой яркий симптом, как кровавая рвота, не всегда имеется, и кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов: бледность кожных покровов, учащение и изменение наполнения пульса, падение артериального давления. Как проводится уход за больными с гастростомой? Гастростому —: свищ желудка — чаще всего накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод. Сестра должна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал. Если же это случилось, не надо пытаться ввести выпавшую трубку, так как введение «вслепую» может привести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита. После сформирования свища и снятия швов надо научить больного вводить трубку самостоятельно. После каждого кормления нужно производить туалет кожи вокруг свища. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковой, пастой Лассара и др.). Как осуществляется уход за больным после операций на толстом кишечнике? Большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача. Как проводится уход за больными с кишечными свищами? При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку — либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль неудалима или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось). В зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энтеростома) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой — иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки — цекостомы — довольно жидкое). Больных с кишечными свищами следует часто перевязывать, чтобы предупре- дить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты — обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как при частой смене применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматитам. Как проводится уход за кожей вокруг кишечного свища? Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания пациента. Основной причиной разъедания тканей является переваривающее действие фермента поджелудочной железы, выделяющегося с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечных свищах). Поэтому для защиты кожи от действия кишечного содержимого в пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10 %). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки сухого танина, гипса, талька, каолина; при этом образуется корка, которая предохраняет кожу от ферментов. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ. Как осуществляется уход за кишечным свищем после заживления операционной раны? После сформирования свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи в окружности свища полезны ежедневные ванны, которые способствуют ликвидации дерматитов, часто сопутствующих свищам. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником. При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Медицинской сестре нужно надеть перчатки, ввести вначале палец в вышележащий отдел кишечника пациента, а затем провести наконечник и влить 500—600 мл воды или 150—200 г вазелинового масла, что вызовет отхождение каловых масс. Как осуществляется уход за больным после операций на заднем проходе и прямой кишке? Некоторыми особенностями отличается уход за больными, оперированными по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода — геморроя, полипов, трещин. Все эти операции обычно заканчиваются введением в прямую кишку масляных тампонов и резиновой трубки. Принимая больного после операции, медицинская сестра должна знать, что повязка может промокать кровью и мазью, поэтому постель больного нужно подготовить соответствующим образом, не забывая защитить матрац клеенкой. Для подавления перистальтики и искусственного задержания стула дают настойку опия по 7 капель 3 раза в день в течение 5 дней, а иногда и дольше, в зависимости от характера вмешательства. За это время раневые поверхности начинают выполняться грануляциями, которые являются хорошим барьером для инфекции. После отмены опия для облегчения акта дефекации больному дают (по назначению врача) внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2—3 раза в день. Как проводится перевязка больного после операции на заднем проходе и прямой кишке? Перевязку обычно делают на 3-й сутки с момента операции. Она очень болезненна, так как сопровождается сменой тампонов. Для уменьшения боли за 30— 40 минут до подачи больного в перевязочную вводят под кожу раствор пантопона или промедола, а чтобы мягче, менее травматично отошли тампоны, перевязки делают после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия. В последующие дни до момента выписки после стула больной принимает сидячую ванну, после которой ему делают перевязку. Палатная сестра заботится, чтобы в перевязочной имелось все для такой перевязки, ибо она может потребоваться в любое время, даже ночью. Каковы особенности ухода за больным после операций на желчных путях? Некоторые специфические черты отличают уход за больными, оперированными на печени и желчных путях. Эти больные нередко страдают желтухой, при которой снижается способность крови свертываться, — это нужно иметь в виду в связи с возможностью послеоперационных кровотечений и, следовательно, особенно внимательно следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления. Оперативные вмешательства на печени и желчных путях ведут к более выраженному ограничению подвижности диафрагмы, так как печень располагается в непосредственной близости к ней. Учитывая это, принимают все меры для профилактики осложнений со стороны легких — прежде всего проведение дыхательной гимнастики, введение кислорода, применение обезболивающих средств и др. Как проводится уход за больными после операций на гортани (уход за трахеостомой)? Трахеостому, или трахеальный свищ, накладывают при наличии препятствий, расположенных выше голосовых связок. Ее применяют как одно из эффективных средств борьбы с дыхательной недостаточностью. Основная задача при уходе за таким больным — поддержание проходимости трахеи и трахеотомической трубки. Трубка может заполняться слизью, что будет затруднять дыхание, поэтому в палате около больного должен находиться отсасывающий аппарат; чтобы в любой момент с его помощью можно было быстро удалить содержимое трахеи стерильным резиновым эластическим катетером, проведенным через трахеотомическую трубку. При отсасывании из трахеобронхиального дерева надо обязательно пользоваться только стерильным катетером во избежание инфицирования. При трахеостоме больной не может разговаривать, что нередко пугает его, поэтому нужно заранее предупредить ею о том, что отсутствие голоса — явление временное, а также научить больного разговаривать, закрывая при этом наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем. Какие осложнения возможны после трахеостомы? Ухаживающему персоналу нужно иметь в виду возможные осложнения после трахеостомы. Главное из них — развитие подкожной эмфиземы, которая может возникнуть в тех случаях, когда трахеотомическая трубка неплотно фиксирована к окружающим тканям или вскоре после операции при движении больного выпала из трахеи, и воздух при вдохе нагнетается в мягкие ткани, распространяясь по фасциальным щелям. Окружность шеи увеличивается, лицо становится одутловатым. Сестра должна указать на это врачу с тем, чтобы были приняты меры, направленные на прекращение дальнейшего поступления воздуха в мягкие ткани. Основная литература 1. Мухина С.А., Парковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. М., 1995 2. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 3. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 4.Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 5.О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. 6.Справочник медсестры по уходу за больными М., Медицина 1993 7.Стандарты сестринской практики. Практическое пособие для сест-ринского персонала амбулаторно-поликлинической сети. Сост. В.А.Ржутский, Г,В.Кулагина, Мн., БГУ, 2001. Дополнительная литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 2.Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 3.Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 4.Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 5.Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 6. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА №9 Тема: Уход за тяжелобольными. Цель: освоить уход за тяжелобольными, осуществлять мониторинг за жизненно-важными функциями. Знать Потенциальные проблемы длительного периода неподвижности: риск нарушения целостности кожи (пролежни, опрелости, инфицирование ран), риск развития воспалительных изменений в полости рта, риск развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов, риск развития дыхательных нарушений, риск развития изменений в сердечнососудистой системе (гипотония, ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы, тромбоэмболические осложнения), риск развития атонических запоров и метеоризма, риск развития уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях, риск развития обезвоживания, риск падений и травм при перемещениях, другие. уметь • оценивать общее состояние пациента по клиническим признакам • выявлять состояния, угрожающие жизни пациента, и оказывать неотложную помощь • выполнять основные лечебные процедуры при уходе за послеоперационным больным • выявлять и решать проблемы пациента в разных фазах послеоперационного периода • транспортировать пациента из операционной с учетом его состояния • подготавливать палату и функциональную кровать, правильно перекладывать пациента. Общее время: 180 мин. Место проведения: 1Учебные комнаты. 2Палаты хирургического отделения. Что представляет собой реанимация? Реанимация (оживление) представляет собой систему мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния. Эти мероприятия обеспечивают в первую очередь эффективное дыхание и кровообращение. К терминальным состояниям относятся предагония, агония и клиническая смерть. Какова роль средних медработников в проведении реанимационных мероприятий? Роль средних медицинских работников в проведении всего комплекса реанимации чрезвычайно велика. Фельдшер и медицинская сестра чаще всего первыми отмечают резкое ухудшение состояния больного, наступление предагонии, агонии и клинической смерти. Они же первыми приступают к проведению реанимационных мероприятий. От их знаний, умения и четкости в организации работы нередко зависит исход реанимации. Поэтому столь важно знание основ реанимации для средних медицинских работников любого профиля. Что такое клиническая смерть? Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально достижимо восстановление жизнедеятельности организма. Каковы признаки клинической смерти? Признаками клинической смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или при некоторых видах умирания, например при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания. Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию пульсации на сонных артериях и с помощью выслушиваемых тонов сердца. Отсутствие эффективного дыхания диагностируется просто: если за 10—15 секунд наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим. От каких факторов зависит длительность клинической смерти? Продолжительность состояния клинической смерти колеблется в пределах 4—6 минут. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего к клинической смерти, длительности предшествующих пред- и атонального периодов, так как уже в этих стадиях терминального состояния развиваются некробиотические изменения на уровне клеток и тканей. Длительное предшествующее тяжелое состояние с грубыми нарушениями кровообращения и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает длительность клинической смерти до 1—2 минут. Что относится к основным реанимационным мероприятиям? Основными реанимационными мероприятиями являются массаж сердца, искусственная вентиляция легких, электрическая дефибрилляция и электрическая стимуляция сердца и др. Какова общая характеристика и требования к проведению закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких? Основными в доврачебной реанимации, особенно в случаях проведения ее во внебольничной обстановке, являются закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Оба мероприятия проводятся немедленно и одновременно при констатации у больного или пострадавшего отсутствия дыхания, сердечной деятельности и отсутствия признаков биологической смерти. Проведение комплекса реанимационной помощи больному требует обычно одновременного участия 2—3 человек, хорошо знающих основы и владеющих техникой реанимационных мероприятий. Многолетняя мировая практика учит, что от правильности проведения начальных приемов нередко зависят исход реанимации и дальнейшая судьба пострадавшего. Поэтому, хотя многие реанимационные мероприятия требуют врачебного участия и контроля, необходимость немедленного принятия решения и оказания самой экстренной помощи в любой обстановке требует овладения всеми средними медицинскими работниками основ реанимационной помощи. МАССАЖ СЕРДЦА Что является показанием для проведения массажа сердца? Показанием к проведению массажа сердца является прекращение эффективных сокращений желудочков сердца при асистолии, фибрилляции желудочков или терминальной брадикардии. Указанные состояния требуют немедленного начала массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Каков лечебный эффект массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких? Эффективный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом. Каковы принципы действия непрямого массажа сердца? В доврачебной реанимации применяется только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание ладони на грудину ведет к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередова- ние сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения. Какова техника проведения непрямого массажа сердца? При проведении непрямого массажа сердца больной должен лежать на жесткой поверхности; если пациент находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит или под сетку кровати поставить табуретку так, чтобы грудной отдел позвоночника упирался в твердую поверхность; если больной находится на земле или на полу, переносить пострадавшего не надо. Осуществляющий массаж медицинский работник должен стоять сбоку от пациента, положив ладонь (ближнюю к лучезапястному суставу часть) на нижнюю треть грудины больного. Вторая кисть кладется поверх первой, так чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью больного. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки на 3—4 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 50—60 раз в 1 минуту. Проведение массажа сердца требует достаточной силы и выносливости, поэтому желательна смена массирующего каждые 5—7 минут, проводимая быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца. С учетом того, что одновременно с массажем сердца необходима искусственная вентиляция легких, участвовать в реанимации должно, как минимум, 3 человека. Каковы признаки эффективности массажа сердца? Признаками эффективности проводимого массажа являются изменение ранее расширенных зрачков, уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем последнего служат определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80—90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению массажа сердца. Какие осложнения возможны при проведении непрямого массажа сердца? При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности. Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Что является показанием для проведения искусственной вентиляции легких? Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных состояниях. Задачей искусственной вентиляции является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно. Какова общая характеристика способа искусственного дыхания «рот в рот» или «рот в нос»? Наиболее доступен и распространен в условиях до-врачебной реанимации простой способ искусственного дыхания «рот в рот» или «рот в нос». При этом в легкие пациента можно вдувать двойную «физиологическую норму» — до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600—700 мл воздуха. Воздух, вдуваемый оказывающим помощь, вполне пригоден для оживления, так как содержит 16 % кислорода (при 21 % в атмосферном воздухе). Каково основное условие эффективности проводимого искусственного дыхания? Искусственная вентиляция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани прежде всего необходимо их удаление (пальцем, зажимами, отсосом и т. п.) и восстановление проходимости дыхательных путей. Какова техника проведения искусственного дыхания «рот в рот» и «рот в нос»? При проведении искусственной вентиляции «рот в рот» или «рот в нос» голову больного следует запрокинуть максимально кзади. При этом положении головы за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывается гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею. Осуществляющий искусственное дыхание медицинский работник располагается сбоку от пострадавшего, одной рукой сжимает нос, а другой открывает рот, слегка надавливая на подбородок больного. Рот больного желательно прикрыть марлей или бинтом, после чего медработник, проводящий искусственную вентиляцию, делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пострадавшего и делает энергичный выдох. Затем отнимает губы ото рта больного и отводит свою голову в сторону. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает. Аналогично методу «рот в рот» проводится дыхание «рот в нос», при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время «вдоха» расширяется грудная клетка. Какова техника одновременного проведения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца? Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 12—15 в минуту, т. е. один «вдох» на 4—5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частоту искусственных вдохов следует увеличить до 20—25 в минуту. Какие аппараты можно использовать для проведения искусственного дыхания? Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом «рот в рот». Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов типа мешка Рубена («Амбу», РДА-1), которые представляют собой снабженный специальным клапаном эластичный резиновый или пластмассовый мешок. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного (возможно также присоединение этих аппаратов к интубационной трубке, введенной в трахею больного). При сжатии мешка воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА Что представляет собой фибрилляция желудочков? Основной причиной функциональной асистолии сердца (отсутствие эффективного систолического сокращения желудочков) являются фибрилляция желудочков, беспорядочное сокращение отдельных групп мышечных волокон сердца. Появление фибрилляции всегда вызывает прекращение тока крови даже в крупных артериях; продолжающаяся более 3—5 минут фибрилляция неумолимо ведет к развитию биологической смерти, хотя отдельные мышечные волокна миокарда могут продолжать сокращаться (фибриллировать) несколько десятков минут. При каких патологических состояниях развивается фибрилляция желудочков? При острой сердечной (коронарной) смерти, асфиксии, электротравме прекращение кровообращения почти всегда обусловлено внезапным наступлением фибрилляции желудочков. Однако абсолютно достоверно можно говорить о наличии фибрилляции желудочков только по данным электрокардиографического исследования. Что такое дефибрилляция и что является показанием к ее проведению? Основным способом прекращения фибрилляции желудочков и восстановления работы сердца является электрическая дефибрилляция. Показанием к проведению дефибрилляции является не только электрокардиографически подтвержденная фибрилляция желудочков, но и обоснованное подозрение на возможность фибрилляции, т. е. состояние агонии или клинической смерти при отсутствии уловимых признаков продолжающейся работы сердца и кровотока в крупных артериях. Следует иметь в виду, что длительное отсутствие восстановления самостоятельных сердечных сокращений при эффективном наружном массаже сердца также чаще всего свидетельствует о фибрилляции желудочков и требует применения электрической дефибрилляции. Каков принцип действия дефибриллятора? В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную клетку короткого (0,01 секунд) одиночного разряда электрического тока высокого напряжения (до 7000 В), вызывающее одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающее тем самым правильные ритмичные сокращения сердца. Для проведения этой манипуляции применяют специальный прибор — электрический дефибриллятор. Как проводится подготовка к процедуре дефибрилляции? Электрический заряд пропускается через тело путем прижатия двух электродов, которые в современных дефибрилляторах можно располагать на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца. Оба электрода должны быть обернуты марлевой салфеткой, смоченной в солевом растворе, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов. Дефибрилляция требует участия не менее 2 человек. Один из них, обычно проводящий массаж сердца, плотно прижимает электроды к телу больного, другой набирает нужную величину заряда электрического тока на дефибрилляторе и производит разряд. При проведении дефибрилляции необходимо строго соблюдать технику безопасности, чтобы предупредить тяжелую электротравму у медицинского персонала. Дефибриллятор должен быть заземлен, ручки электродов должны быть хорошо изолированными и сухими. Нельзя прикасаться к больному и кровати, на которой он находится, в момент нанесения разряда. Дефибрилляцию лучше проводить с предварительным и последующим электрокардиографическим контролем, однако в момент нанесения разряда электрокардиограф необходимо отключать. Какова последовательность действий во время самой процедуры дефибрилляции? Порядок действий при дефибрилляции должен быть примерно следующим: набрать на дефибрилляторе необходимой величины заряд, плотно прижать электроды к больному, отключить электрокардиограф, нанести разряд, предварительно дав команду: «Отойти от больного», вновь подсоединить электрокардиограф для оценки результатов дефибрилляции. Начальная величина разряда должна быть 5000 В. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился и фибрилляция продолжается, дефибрилляцию следует повторить, при этом напряжение электрического разряда необходимо повысить. Основная литература 1. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. — М.: Медицина, 1981. 2. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 3. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 4.Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 5.О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. 6.Справочник медсестры по уходу за больными М., Медицина 1993 7.Стандарты сестринской практики. Практическое пособие для сестринского персонала амбулаторно-поликлинической сети. Сост. В.А.Ржутский, Г,В.Кулагина, Мн., БГУ, 2001. Дополнительная литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 2.Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 3.Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 4.Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 5.Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 6. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА № 10 Тема: Организация и проведение ухода за больными с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей. Цель: освоить особенности ухода за больными с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей. знать • возбудителей хирургической инфекции, пути их распространения • признаки местной и общей реакции организма на инфекцию • отдельные виды хирургической инфекции • принципы местного и общего лечения воспалительного процесса • особенности течения анаэробной инфекции • устройство и особенности работы гнойного отделения уметь • выявлять признаки острой хирургической инфекции у пациентов, в т.ч. газовой гангрены и столбняка • определять стадию течения гнойно-воспалительного процесса • осуществлять сестринский процесс у пациентов с отдельными видами острых гнойных заболеваний • проводить специфическую профилактику анаэробной инфекции • проводить санитарно-эпидемические мероприятия по профилактике распро-странения острой хирургической инфекции • соблюдать правила индивидуальной защиты при контагиозной хирургической инфекции • осуществлять помощь врачу при проведении инструментальной перевязки больным с хирургической инфекцией • проводить дезинфекцию помещений, использованных инструментов, перчаток, перевязочного материала, операционного белья в отделениях гнойной хирургии • составлять набор инструментов для вскрытия поверхностного гнойника Общее время: 180 мин. Место проведения: 1Учебные комнаты. 2Палаты хирургического отделения. — Какова частота возникновения раневой инфекции? Чистые оперативные вмешательства (грыжесечение) осложняются раневой инфекцией в 1—2 % случаев. При чистых oneрациях с вероятным инфицированном (холецистэктомия) риск развития гнойных осложнений составляет 5—15 %. При оперативных вмешательствах с высокой опасностью инфицирования, (гемиколэктомия, операции при флегмонозном аппендиците или эмпиеме желчного пузыря) возможность развития гнойной инфекции после ушивании раны составляет 10—20 %. Вероятность развития раневой инфекции при оперативных вмешательствах с очень высоким риском инфицирования (перитонит, вскрывшийся абсцесс) превышает 50 %. Лечение нагноившейся раны — в большинстве случаев достаточно вскрыть и широко дренировать очаг инфекции. — Какие условия благоприятствуют развитию гнойной микрофлоры? Входные ворота — дефекты кожи и слизистых оболочек, проникновение нескольких микробовсинергистов повышенной вирулентности, наличие в зоне травмы размозженных тканей. — Какую реакцию со стороны тканей вызывает проникновение гнойной микрофлоры? Артериальную гиперемию, венозный стаз, появление болей, местное повышение температуры. — Что способствует появлению госпитальной инфекции? Факторами риска, способствующими появлению госпитальной инфекции в дооперационном периоде, являются сахарный диабет, предшествующие инфекционные заболевания; в период наркоза и проведения операции — кровопотеря, ухудшение микроциркуляции крови, травматичность перации; в раннем послеоперационном периоде — гипоксия, невосполненная кровопотеря. Самая частая причина — нагноение послеоперационной раны. Развитие инфекции особенно опасно у детей до 9 лет и у лиц старше 60 лет. Применение стероидных гормонов повышает риск развития инфекции. Внутригоспитальная инфекция — это в равной степени грамотрицательная и грамположительная инфекция. В последние годы отмечается тенденция к учащению госпитальной инфекции, что объясняется ростом контингента больных пожилого и старшего возраста, масштабностью современных хирургических вмешательств и обширной лекарственной терапией, применяемой до операции. Длительное применение антибиотиков приводит к появлению устойчивой к антибактериальной терапии флоры и не уменьшает частоты госпитальной инфекции. — В чем состоит профилактика госпитальной инфекции? Это воздействие на больного как на источник экзогенной инфекции, воздействие на окружающие больного предметы, источники экзогенной инфекции, атравматичность операции. Для экстренной специфической профилактики госпитальной инфекции применяются антистафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковая плазма, стафилококковый адсорбированный анатоксин. Нормализации раневого процесса при сахарном диабете способствует рациональная инсулинотерапия. — Какова лечебная тактика при фурункулезе? Фурункул вызывается, как правило, стафилококком. Лечение фурункула в первой фазе воспаления начинают с протира-ния кожи 70% спиртом, обкалывания пенициллином с новокаином вокруг воспалительного инфильтрата, назначения сульфамиламидных препаратов внутрь, ультрафиолетового облучения, УВЧ, иммунокоррегирующей терапии. При фурункулезе лица показан строгий постельный режим. — Как лечить карбункул? Лечение карбункула включает: антибиотики внутримышечно или сульфаниламидные препараты внутрь, витаминотерапию, ультрафиолетовое облучение. При абсцедировании — вскрытие гнойника. При карбункуле верхней губы характерным осложнением является тромбоз мозговых синусов. — Опишите лечение гидраденита. Возбудителем гидраденита чаще всего является стафилококк. Наиболее частая локализация — в подмышечной впадине, реже — в генитальной и перианальной области. Лечение: антибиотики, рентгентерапия, гемотрансфузии, иммунотерапия. — В чем состоит принципиальное различие абсцесса и инфильтрата? Абсцесс от инфильтрата отличается наличием флюктуации. — Чем отличается эризипелоид от рожи и панариция? Наличием зуда в области припухлости, отсутствием гиперемии и локальной болезненности. — Какое осложнение возникает наиболее часто при рецидивирующей роже нижних конечностей? Лимфостаз с возможным переходом в лимфедему. — Чем сетчатый лимфангиит отличается от рожи? Локализацией инфекции в сосочковом слое кожи. — Назовите виды панариция. Кожный, подкожный, сухожильный, суставной, костный, пандактилит. — Какие осложнения возможны в течение подкожного панариция 2-й фаланги пятого пальца кисти? Развитие тендовагинита, некроза сухожилия сгибателя пальца, развитие флегмоны предплечья и плеча. — Что характерно для гнойного тендовагинита 4-го пальца кисти? Резкая болезненность по ходу ладонной поверхности кисти, повышение температуры тела, отек тыла кисти, фиксированная позиция пальцев в положении легкого сгибания. — Каковы клинические проявления надапоневротической флегмоны ладонной поверхности кисти? Небольшой отек тыла кисти, болезненность при пальпации ладонной поверхности, резкое ограничение подвижности средних пальцев. — Какие осложнения возможны при глубокой флегмоне шеи? Гнойный медиастинит, гнойный менингит, прорыв гноя в пищевод, сепсис. — На какую глубину распространяется разрез при вскрытии гнойника пространства Пирогова? До поверхностного сгибателя пальцев кисти. — Опишите лечение гнойного артрита. Наиболее тяжелые формы гнойного артрита вызываются гемолитическим стрептококком. Лечение начинают с антибактериальной терапии, повторных пункций сустава, оксибаротерапии. Артротомия показана при отсутствии стойкого лечебного эффекта от многократных пункций сустава. — В какие сроки проводится: а — поздняя и б — отсроченная хирургическая обработка гнойной раны? а — через 18—24 часа; б — через 24—48 часов после травмы. — В какой фазе заживления наиболее вероятно развитие осложнений в зашитой гнойной ране? В первой фазе заживления. Лечение раны в этой фазе включает противовоспалительную терапию, стимулирование процессов очищения раны и создание покоя. — Что такое заживление раны вторичным натяжением? Это заживление через нагноение, через грануляции или под струпом. Во второй фазе заживления целесообразно создание покоя ране и адаптация ее краев. Эпителизация краев раны, заживающей вторичным натяжением, начинается в третьей фазе. — Как следует осуществлять активное дренирование гнойной раны? Длительным дренированием раны с постоянной вакуумной аспирацией, длительным промыванием раны через дренажную трубку. — Как можно характеризовать рану при инфекции синегнойной палочки? Палочка сине-зеленого гноя в ране может быть обнаружена при синегнойном, стафилококковом, протейном и анаэробном сепсисе. Это рана с поздно возникающими, вялыми, бледными, легкоранимыми грануляциями, плохо поддается заживлению. Для местного лечения используют раствор полимиксина и борную кислоту. В этом случае, как и при лечении других гнойных ран, показано также применение протеолитических ферментов (трипсин, хипотрипсин и др.). — Какие отрицательные стороны имеет метод “консервативного” (тампонного) лечения гнойной раны? Это длительность сроков лечения и плохие функциональные результаты. Основная литература 1. Мухина С.А., Парковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. М., 1995 2. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 3. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 4.Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 5.О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. 6.Справочник медсестры по уходу за больными М., Медицина 1993 7.Стандарты сестринской практики. Практическое пособие для сестринского персонала амбулаторно-поликлинической сети. Сост. В.А.Ржутский, Г,В.Кулагина, Мн., БГУ, 2001. Дополнительная литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 2.Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 3.Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 4.Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 5.Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 6. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА № 11 Тема: Организация и проведение общего ухода за больными с ожогами и отморожениями. Цель: освоить особенности ухода за больными с ожогами и отморожениями. Знать оценку состояния ожогового больного по степени и площади поражения очередность проведения простейших противошоковых мероприятий на месте происшествия уметь определять наличие признаков ожога, отморожения на месте происшествия оказывать доврачебную помощь накладывать асептические повязки на любой участок тела оказывать помощь врачу при проведении ПХО ожога обучать пациента самоуходу Общее время: 180 мин. Место проведения: 1Учебные комнаты. 2Палаты хирургического отделения. ОЖОГИ Какие типы ожогов выделяют? Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), крепких кислот и щелочей (химические ожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обва-ривание кипятком), пожаров, а также вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и поражение органов зрения. Какова общая характеристика термически» ожогов? От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают 4 степени ожогов. Ожоги I—II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации. Каковы проявления ожогов разной степени? Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи возникают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени — обугливание кожи. Как определяется площадь ожога? Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь — по «правилу девяток» (голова — 9 %, рука — 9 %, передняя поверхность туловища 9x2 %, нога — 18 %, половые органы и промежность — 1 %) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1 % площади поверхности кожи. Каковы клинические проявления ожогового шока? Обширные ожоги (поверхностные — более 30 % площади кожных покровов, глубокие — более 10 %) осложняются ожоговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением артериального давления. Для ожогового шока характерно сгущение крови вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови. Как оказывается неотложная помощь при ожогах? При наличии резкой боли вводят внутримышечно обезболивающие средства (1—2 мл 1 % раствора морфина, 1 мл 2 % раствора пантопона или промедола), при возбуждении — 2 мл седуксена. Внутримышечно или внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин). Ожоги I степени обрабатывают 33 % раствором спирта, П, Ш, IV степени — 33 % спиртом и накладывают стерильные повязки. Вскрывать или срезать пузыри не следует. Небольшие поверхностные ожоги кистей рук, стоп площадью не более 1—2 % можно лечить амбулаторно. После туалета ожоговой поверхности накладывают стерильную повязку с 0,2 % фурацилиновой мазью и направляют пострадавшего в поликлинику по месту жительства. При задержке госпитализации на ожоговые поверхности накладывают повязки с 0,2 % фурацилиновой мазью, 5 % стрептоцидовой мазью или 1 % синтомициновой эмульсией. При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности в местах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0,5 % раствором новокаина из шприца через тонкую иглу. Орошение производят в течение 5—10 минут до стихания боли. Какое лечение назначается при ожоговом шоке? В стационаре больному при обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаменители, солевые растворы и глюкозу. Каждые 4—6 часов вводят подкожно наркотические и ненаркотические анальгети-ки, антибиотики. Пострадавших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов более 30 % или глубоких — более 10 % госпитализируют в реанимационное отделение при ожоговом центре. Как осуществляется транспортировка пораженных? Транспортировка — в положении сидя или полусидя при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на спине — при ожогах передней поверхности туловища, ног; лежа на животе — при ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду, резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок. Это позволяет уменьшить боль во время транспортировки. Каковы особенности химических ожогов кожи? Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно углубиться за 20— 30 минут. Его углублению и распространению способствует пропитанная кислотой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузыри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени. При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами — колликвационный некроз. Как оказывается неотложная помощь при химических ожогах? Обрывки одежды, пропитанные химическим агентом, немедленно удаляют. Кожу обильно моют проточной водой. При ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смоченные 4 % раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочью салфетки смачивают слабым раствором хлористоводородной, лимонной или уксусной кислоты. Вводят обезболивающие средства (анальгин, промедол, пантопон). При шоке проводят противошоковое лечение. Пострадавшего госпитализируют в ожоговое отделение; при явлениях общего отравления — в токсикологическое отделение. ОТМОРОЖЕНИЕ Какова общая характеристика отморожения? Отморожение наступает при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела или (чаще) конечностей. Воздействие на весь организм вызывает общее охлаждение организма. Под влиянием холода наступают расстройства кровообращения, а затем омертвение вначале кожи, а затем и глубже лежащих тканей. Степень отморожения можно установить через 12—24 часа. Каковы клинические проявления отморожения различной степени? Кожа пострадавшего бледно-синюшная, холодная, чувствительность (тактильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и согревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопе и кисти. Через 12—24 часа можно определить глубину отморожения: при I степени кожа гиперемирована, синюшна, пальцы отечны; при П степени образуются пузыри с геморрагическим содержимым; при Ш степени — по вскрытии пузырей видна раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отморожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем охлаждении пострадавший вял, безучастен к окружающему, кожные покровы бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено. Температура тела меньше 36 °С. Как оказывается неотложная помощь пострадавшему? Пострадавшего вносят в теплое помещение, снимают обувь и перчатки. Отмороженную конечность вначале растирают сухой тканью, затем помещают в таз с теплой (32—34 °С) водой. В течение 10 минут температуру воды доводят до 40—45 °С. Если боль, возникающая при отогревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отечны, чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо, протирают 33 % раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а сверху шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки). Пострадавшему рекомендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усиливающейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак глубокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение термической травмы, травматологическое или гнойно-хирургическое отделение. При боли вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или 1 мл 1 % раствора морфина. Основная литература 1. Мухина С.А., Парковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. М., 1995 2. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 3. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 4.Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 5.О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. 6.Справочник медсестры по уходу за больными М., Медицина 1993 7.Стандарты сестринской практики. Практическое пособие для сест-ринского персонала амбулаторно-поликлинической сети. Сост. В.А.Ржутский, Г,В.Кулагина, Мн., БГУ, 2001. Дополнительная литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 2.Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 3.Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 4.Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 5.Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 6. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ТЕМА № 12 Тема: Общий уход за травматологическими больными с различной локализацией повреждений в зависимости от применяемых методов лечения Цель: освоить особенности ухода за травматологическими больными знать • виды травм, ведущие клинические симптомы, принципы лечения • принципы оказания доврачебной помощи при травмах • абсолютные и относительные признаки переломов, вывихов • способы и средства транспортной иммобилизации при травмах • основные виды транспортных шин • очередность проведения простейших противошоковых мероприятий при травмах на месте происшествия • основные виды гипсовых повязок, правила их приготовления и наложения • признаки нарушения кровообращения в конечностях в процессе лечения переломов • особенности периоперативного периода у пациента с травмами уметь • оказывать доврачебную помощь при травмах • приготавливать транспортные шины для иммобилизации и выполнять ее • выполнять иммобилизацию подручными средствами • накладывать окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе • накладывать асептические повязки на любой участок тела • приготавливать гипсовые бинты и лонгеты • приготавливать постель травматологическому больному • осуществлять сестринский процесс у пациентов с травмами • обучать родственников уходу за пациентом с травмой • обучать пациента самоуходу Общее время: 180 мин. Место проведения: 1Учебные комнаты. 2Палаты хирургического отделения. К мягким тканям относят мышцы, сухожилия и их влагалища, связки, синовиальные сумки. Особенно часто травмируются околосуставные мягкие ткани. Классификация поражений суставов и околосуставных мягких тканей - Воспалительные поражения суставов и околосуставных мягких тканей: артриты, тендиниты, синовиты, бурситы, миозиты. - Дегенеративные поражения суставов синовиального типа: остеоартроз. - Дегенеративные поражения межпозвонковых суставов: остеохондроз. - Травматические поражения: посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок, мышц, сухожилий. Лечение повреждений мягких тканей. Общие принципы I. Системные нестероидные противовоспалительные препараты. Для уменьшения болей широко применяются различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, в таблетках или капсулах, зарекомендовали себя как высокоэффективные, обладают жаропонижающим, анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Однако применение НПВП имеет и негативные стороны. Большинство из них оказывают нежелательное воздействие на: - ЖКТ: диспепсия, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением; - почки: задержка жидкости, нарушение функции; - свертываемость крови (нарушение функции тромбоцитов); - бронхи: бронхоспазм. II. Локальная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами НПВП в формах мази, крема и геля – чрезвычайно удобный и весьма эффективный метод локальной терапии. Основные показания для применения локальных НПВП: артриты, артроз, тендиниты, синовиты, миозиты, бурситы, флебиты (воспаления вен). При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов: 1. Необходимо четко различать боли, связанные с воспалением сустава или околосуставных мягких тканей, от болей, связанных с механическими причинами (травмой), сдавлением корешков спинного мозга при остеохондрозе. 2. В состав препаратов для локальной терапии должны входить самые эффективные НПВП. Многие годы "золотым стандартом" считался диклофенак натрия. Кроме него с успехом применяются зарегистрированные в России локальные препараты на основе ибупрофена, индометацина, кетопрофена, пироксикама. 3. Лекарственные формы препаратов НПВП для локальной терапии. Наиболее удачной формой препарата для локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Поэтому применение геля является более гигиеничным и экономным, чем применение мазей или кремов, так как большее количество наносимого препарата проходит через кожный барьер. 5. Необходимо подобрать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Низкая концентрация действующего вещества, слабое накопление в зоне воспаления диктуют необходимость многократного нане- сения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Данные многих клинических испытаний показали, что минимально эффективным является 4-кратное нанесение локального средства в день. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) – от 3 до 5 см, на область мелких суставов кистей и стоп – 1–2 см. 6. При лечении ушибов мягких тканей и флебитов различного происхождения (посттравматических, на фоне варикозной болезни) показано сочетанное применение гелей и мазей противовоспалительного действия (в частности, индометацина) с препаратами, обладающими венотонизирующим, противоотечным, ангиопротективным действием (например, троксерутином). Применение геля “Индовазин”, представляющего собой комбинацию НПВП индометацина и венотонизирующего и ангиопротективного препарата троксерутина, в травматологии при лечении ушибов мягких тканей является наиболее оправданным, поскольку помимо боли и припухлости при ушибах мягких тканей значимым является кровоизлияние и отек. Затруднение венозного оттока, нарушения сосудистой проницаемости служат причиной развития посттравматического тромбофлебита или обострения патологии венозной системы. 7. Необходимо учитывать состояние кожи на участке нанесения локального препарата, поскольку у лиц пожилого возраста проникновение препарата через кожу затруднено. Это указывает на небходимость увеличения количества наносимого препарата на кожу или увеличения кратности нанесения препарата. Правила применения гелей и мазей для локальной терапии повреждений мягких тканей и суставов 1. Минимально эффективным является 4-кратное нанесение локального средства (мази, геля) в день. 2. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: - на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, - на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 3 до 5 см, - на область мелких суставов кистей и стоп однократно следует наносить полоску мази или геля длиной 1–2 см. III. Локальная терапия местнораздражающими и отвлекающими средствами. При болях, связанных с механическим повреждением мягких тканей, с успехом используются препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства (например, арника). Переносимость средств для локальной терапии у подавляющего большинства больных, как правило, очень хорошая. Крайне редко может возникать кожный зуд, заставляющий пациентов прерывать лечение. Лечение наиболее часто встречающихся повреждений мягкий тканей Травма околоплечевых мягких тканей Плечевой сустав относится к числу наиболее травмоопасных суставов. Боль в плече часто наблюдается у физически активных людей, занимающихся любым видом спорта, в котором активно задействован плечевой сустав (пловцов, людей, посещающих тренажерные залы), часто плечевой сустав поражается у людей при выполнении бытовой физической нагрузки. Частая причина боли — тендинит сухожилий мышц, образующих капсулу плечевого сустава. Боль в плече при повреждении мягких тканей следует различать с болью, которая наблюдается при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника (отраженной болью). Разумеется, принципы лечения в последнем случае будут другими. Лечение повреждений околосуставных мягких тканей плечевого сустава. И для профилактики, и для лечения назначают упражнения, укрепляющие мышечную капсулу плечевого сустава и мышцы, фиксирующие лопатку, а также упражнения, увеличивающие подвижность позвоночника. Принципы лечения с помощью локальной терапии изложены выше. В этом случае широко используются мази и гели, содержащие НПВП и местнораздражающие средства. На примере самого сложного сустава человека – коленного рассмотрим околосуставные мягкие ткани, которые выделены жирным шрифтом. Коленный сустав является синовиальным суставом, который представляет собой подвижное сочленение костей, при котором их концы покрыты хрящом и разделены суставной полостью,содержащей синовиальную жидкость, играющую роль смазки. Повреждения мягких тканей спины Довольно часто в быту и при занятии спортом наблюдаются повреждения мышц спины. Кроме того, на фоне остеохондроза позвоночника наблюдаются так называемые миотонические синдромы. В этом случае основными болевыми проявлениями остеохондроза являются спазм и боль какой-либо мышцы. Мышца при этом уплотнена, болезненна при ощупывании, боль резко усиливается при движении с включением пораженной мышцы. Лечение обязательно включает в себя лечебную физкультуру и другие методы физиотерапии. В этом случае также используются мази и гели, содержащие НПВП (диклоген, индовазин и др.) и местнораздражающие средства (арника и др.). Травмы мягких тканей ноги Повреждения могут возникать как при однократном воз-действии повреждающего фактора (падение, игра в футбол и др.), так и при функциональной перегрузке (у людей, активно занимающихся спортом). При однократной травме могут возникать разрывы и надрывы мышц, сухожилий, капсул суставов (коленного и голеностопного). При острой травме часто нарушается целостность сосудов мягких тканей с образованием гематом. Гематомы возникают при ударе и чаще встречаются на нижних конечностях. Подкожные гематомы обычно причиняют только косметические неудобства. Напротив, гематомы, располагающиеся в толще мышц, могут быть очень общирными и привести к ряду серьезных осложнений. Осложнения гематом — образование рубца на месте гематомы, нагноение, формирование кисты, тромбофлебит, обызвествление. Гематома в толще мышцы может осложниться резким повышением давления внутри фасциального ложа мышцы (синдромом фасциального ложа), который приводит к тяжелому ишемическому повреждению мышцы и требует неотложного оперативного вмешательства. Лечение: • Покой, холод, давящая повязка, возвышенное положение ноги. • Локальное применение НПВП (диклоген) и венотоников (индовазин). • Показана консультация хирурга. Функциональная перегрузка Повреждения мягких тканей и суставов при функциональной перегрузке встречаются все чаще. Это обусловлено тем, что все больше людей занимаются спортом, особенно бегом, горными лыжами, аэробикой, культуризмом. При функциональной перегрузке чаще поражаются сухожилия. Во время занятия спортом основная нагрузка приходится на какие-либо суставы, мышцы и сухожиля. При повторяющихся повреждениях, даже незначительных, мягкие ткани не успевают восстанавливаться, наблюдаются постоянные боли, и в конце концов возникает разрыв сухожилия или его отрыв от кости. Лечение: • В зависимости от вида повреждения назначают полный покой или запрещают лишь упражнения, в которых участвуют поврежденные мышцы, сухожилия или связки. • В первые 2—3 сут после травмы применяют холод, по 20—30 мин каждые 2 ч, ночью холод не применяют. • При повреждении мягких тканей пораженную конечность туго бинтуют не менее чем на 2 сут. • Пока не спадет отек, конечности (больше это относится к ноге) придают возвышенное положение. • Назначают НПВП локально (диклофенак, индометацин и др.) и системно, местнораздражающие средства (мазь арники и др.). • При отеке особенно показано локальное применение венотоников (троксерутин – мазь “Индовазин”). • После стихания острых явлений назначают лечебную физкультуру. Повреждения мышц бедра Очень часто из мышц ноги повреждется задняя группа мышц бедра (двуглавая мышца). Симптомы: • в момент травмы — резкая боль по задней поверхности бедра, • боль и припухлость в месте повреждения, невозможность лежа на животе поднять прямую ногу, • болезненность при ощупывании, • боль при активном сгибании голени и разгибании бедра, • гематома (обычно в подколенной ямке). Лечение. Цели лечения в острый период — устранение отека и обезболивание. • Покой, холод, давящая повязка, возвышенное положение ноги в первые 3 сут. • Локальная терапия (арника, диклоген, индовазин) • После стихания острых явлений назначают лечебную физкультуру. На примере самого сложного сустава человека – коленного рассмотрим околосуставные мягкие ткани, которые выделены жирным шрифтом. Коленный сустав является синовиальным суставом, который представляет собой подвижное сочленение костей, при котором их концы покрыты хрящом и разделены суставной полостью,содержащей синовиальную жидкость, играющую роль смазки. Повреждения голени при функциональной перегрузке. У спортсменов повреждения голени чаще всего возникают в результате чрезмерной физической нагрузки, а у любителей — из-за плохой разминки перед тренировкой. Причиной длительной боли в голени у лиц, занимающихся спортом, часто являются хронические повреждения мышц и сухожилий. Принципы лечения: • Покой. • Специальный комплекс упражнений. • Устранение предрасполагающих факторов: изменение режима тренировок, подбор спортивной обуви, тщательная разминка перед тренировкой, правильное выполнение всех упражнений во время тренировки. • НПВП назначают только при наличии воспаления (для него характерна боль в покое). • Локальные НПВП и местнораздражающие мази могут быть широко использованы. Травмы мягкий тканей голени у игроков в теннис Голень теннисиста — это разрыв головки икроножной мышцы на границе с ахилловым сухожилием. Травма встречается у игроков в теннис, в основном у тех, кто занимается спортом нерегулярно. Предрасполагающий фактор — плохая разминка перед игрой. Симптомы: • Неожиданная резкая боль в голени. • Боль усиливается при тыльном сгибании стопы, пострадавший не может наступить на пятку, ходит на цыпочках. • При ощупывании определяется болезненность и уплотнение в области разрыва мышцы. • В области разрыва мышцы возникает кровоизлияние (гематома). Лечение: • Покой, холод, давящая повязка, возвышенное положение ноги в течение 2 сут. • На ногу от пальцев до коленного сустава накладывают тугой эластичный бинт. • Сразу после травмы на область повреждения кладут пузырь со льдом (прямо на повязку) и держат его в течение 20 мин, процедуру проводят в течение дня каждые 2 ч. • Локально применяют обезболивающие (диклоген) и местнораздражающие гели и мази (арника). • Через двое суток больного активизируют. Показана консультация специалиста по лечебной физкультуре, массаж. • Для уменьшения боли при ходьбе рекомендуют носить обувь на высоком каблуке. Основная литература 1. Мухина С.А., Парковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. М., 1995 2. Жуйков Г.Г. Хирургия. Учебное пособие для программированного контроля в медицинских училищах. Книга 1. — Глазов, 1993. 3. Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Минск: Высшая школа, 1995. 4.Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. — М.: изд. РУДН, 1992. 5.О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. 6.Справочник медсестры по уходу за больными М., Медицина 1993 7.Стандарты сестринской практики. Практическое пособие для сестринского персонала амбулаторно-поликлинической сети. Сост. В.А.Ржутский, Г,В.Кулагина, Мн., БГУ, 2001. Дополнительная литература: 1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. — М.: Медицина, 1993. 2.Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — М.: Медицина, 1981. 3.Мухина С.Н., Тарковская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АТМЦ, 1995. 4.Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1984. 5.Сыромятникова М.С., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — М.: Медицина, 1983. 6. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. — Киев: Виша школа, 1986.