Боли в суставах в детском возрасте встречаются достаточно часто

Артралгии у детей на фоне гипермобильности суставов
Л.Н.Аббакумова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Боли в суставах в детском возрасте встречаются достаточно часто. Причины артралгии у
детей разнообразны. Одна из них – гипермобильность («разболтанность») суставов, которая
является проявлением соединительнотканной недостаточности. Для объективной оценки
состояния
подвижности
суставов
различными
исследователями
предложены
диагностические критерии. Наиболее известные их них – критерии С.Саrter и J.Wilkinson
(1964), в модификации Р.Beighton (1973). [1] Критерии гипермобильности суставов:
1. Пассивное сгибание пястно-фалангового сустава 5-го пальца в обе стороны.
2. Пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании в
лучезапястном суставе.
3. Переразгибание локтевого сустава свыше 10˚.
4. Переразгибание коленного сустава свыше 10˚.
5. Наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достают до
пола.
Для установления гипермобильности применяется оценка в баллах: 1 балл означает
переразгибание на одной стороне одного сустава. Максимальная величина показателя,
учитывая двустороннюю локализацию, – 9 баллов (по 2 балла за первые 4 пункта и 1 балл –
за 5-й пункт). Показатель до 2 баллов расценивается как вариант нормы, от 3 до 4 баллов –
легкая гипермобильность суставов, 5-9 баллов – выраженная гипермобильность.
Термин «синдром гипермобильности суставов» (ГМС) принадлежит английским авторам
Kirk, Ansell и Bywaters, которые в 1967 году описали состояние, при котором имелись
определенные жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата у гипермобильных лиц
при отсутствии признаков какого-либо другого ревматического заболевания [2].
Хотя синдром гипермобильности суставов (шифр М37.5 по МКБ–10) в клинической
практике встречается относительно часто, но он является диагнозом исключения. Поэтому
ребенка с гипермобильностью суставов, у которого впервые возникли артралгии,
необходимо, прежде всего, обследовать. Следует провести клинический и биохимический
анализ крови (СРБ, АСЛ - «О», протеинограмма, трансаминазы, креатинин), исследовать
кровь на ревматоидный и антинуклеарный фактор, на антитела к хламидиям, боррелиям,
бактериям кишечной группы (йерсиниоз, сальмонеллез). Обязателен анализ мочи,
копрограмма (яйца глист, лямблии). Все дети должны быть осмотрены окулистом с
помощью щелевой лампы, необходимо проанализировать результаты реакции Манту. При
наличии хронических очагов инфекции показана консультация ЛОР-врача, стоматолога.
Всем детям проводят УЗИ-исследование суставов, а при рецидивирующих артралгиях –
ренгенографию симметричных суставов в двух проекциях. При упорном болевом синдроме
рекомендуется проведение КТ или МРТ суставов. Отклонения от нормы результатов любого
из исследований, например, лейкоцитоз, повышенная СОЭ или позитивный титр АНФ,
свидетельствуют об альтернативном диагнозе.
Часто у детей с выраженной гипермобильностью суставов отмечаются жалобы на боли
в области тазобедренных суставов, особенно, если в анамнезе у них были указания на
дисплазию в раннем возрасте. Так как визуально определить наличие выпота в
тазобедренном суставе практически невозможно, то тактика ведения данной категории
больных несколько иная. Для исключения более серьёзных заболеваний всем детям
проводят рентгенологическое или УЗИ - исследование суставов. И только в случае
отсутствия изменений при рентгенографическом или УЗИ-исследовании суставов, а также
отклонений от нормы результатов других
исследований,
возможно амбулаторное
наблюдение ребенка.
Как правило, при осмотре детей с гипермобильностью суставов выявляются и другие
признаки дисплазии соединительной ткани – изменения со стороны кожи –
(гиперрастяжимость, истонченнная кожа, стрии), геморрагический синдром (экхимозы,
носовые кровотечения), астенический тип конституции, синдром «прямой спины»
(отсутствие
физиологических
изгибов),
плоскостопие
(продольное/поперечное),
«натоптыши» в области суставов нижних конечностей, вывихи/подвывихи суставов, Hallux
valgus, дисплазия тазобедренных суставов и грыжи в анамнезе, сколиоз.
Среди причин, провоцирующих появление артралгий у детей с ГМС, на первом месте
стоит инфекция (вирусная, бактериальная), на втором - физическая нагрузка или травма.
Реже предпосылкой к появлению болей является перерастяжение в этих суставах, например,
при выполнении упражнений "лотос", "мост", "шпагат".
У небольшой части детей фоном возникновения артралгий могут быть соматические
заболевания, метеорологические условия, изменения в гормональном статусе.
У маленьких детей боли в суставах нередко провоцируются длительной ходьбой в
неудобной или неразношенной обуви, особенно, при плосковальгусной деформации стопы.
Кроме того, для маленьких детей характерна связь суставного синдрома с обострением
патологии со стороны желудочно-кишечного тракта или аллергического процесса.
У подростков с гипермобильностью суставов причиной артралгий чаще всего являются
заболевания околосуставных мягких тканей, которые возникают в результате
микротравматизации сухожилий и связок даже при незначительных физических нагрузках. У
небольшой части детей с выраженной остепенией боли в костях имитируют артралгии. В
этой ситуации проведение денситометрии является решающим в дифференциальной
диагностике болевого синдрома. У части детей происходит соматизация конфликтов в семье,
школе, что характерно и для маленьких детей.
Наш опыт показывает, что у некоторых детей суставные боли возникали чаще к вечеру. По
характеру они были достаточно интенсивными, иногда приводили к кратковременной
контрактуре сустава. У другой группы детей жалобы на боли в суставах были непостоянны,
обычно при физической усталости, в послеобеденные часы, ночью или реже – утром. Боль не
имела сковывающего характера и, несмотря на выраженную интенсивность, объем движений
в суставах был полностью сохранен.
У всех детей с болями в суставах отсутствовали другие признаки воспаления, такие как
припухлость сустава, повышение местной температуры и т.д.
У некоторых детей с артралгиями на фоне ГМС была выявлена асимметрия длины
нижних конечностей, которая приводила к статическим нарушениям, и, как следствие, к
локальной дисплазии тазобедренного сустава и почти обязательно сопровождалась
выраженным в различной степени сколиозом. Значимой причиной болей в суставах у детей с
ГМС являлось
наличие плоскостопия, поэтому в лечении артралгий коррекции
плоскостопия уделяется большое место.
Лечение:
Режим дня. Ночной сон должен составлять не менее 8-9 часов. Некоторым детям показан и
дневной сон, особенно если нагрузки в школе достаточно значительны. С утра желательно
принимать контрастный душ и делать ежедневно утреннюю гимнастику. Любая физическая
активность должна чередоваться с отдыхом, причем, желательно, чтобы во время отдыха
ребенок либо лежал, либо сидел с поднятыми ногами.
Если нет каких-то ограничений к занятиям спортом, то спортом необходимо заниматься на
протяжении всей жизни, но не профессиональным. У детей с гипермобильностью суставов,
занимающихся профессиональным спортом, очень рано развиваются дегенеративнодистрофические процессы в хрящах суставов, в связочном аппарате. Это связано, повидимому, с постоянной травматизацией, микрокровоизлияниями, которые приводят к
хроническому асептическому воспалению и дистрофическим процессам. Хороший эффект
оказывает лечебное плавание, ходьба на лыжах, велосипед, дозированная физическая
нагрузка на велотренажерах, туризм, бадминтон, настольный теннис, гимнастика УШУ.
Всем детям с ГМС показан лечебный массаж (курс-15-20 сеансов). Массированию
подлежит область позвоночника, шейно-воротниковая зона (сегментарный массаж) и
обязательно массаж конечностей.
При наличии плоскостопия показано постоянное ношение супинаторов, которые
необходимо тщательно подбирать, с тем, чтобы они были удобны. Нельзя носить тесную или
чрезмерно свободную обувь. Узкая обувь ограничивает движения в суставах стопы, приводя
к искривлению пальцев, врастанию ногтей, нарушает кровообращение в стопах. Правильная
обувь должна плотно фиксировать стопу и голеностопный сустав с помощью «липучек»,
должна иметь минимальное количество внутренних швов, д.б. из натуральных материалов и
внутри, и снаружи. Задник д.б. высоким, жестким, достигать границы нижней трети голени.
Каблучок должен быть 1- 1,5 см. У детей до 2-х лет не используют супинаторы, только
кожаная обувь. Дома лучше носить ботинки на кожаной подошве. Детям с плоскостопием
ежедневно проводят гимнастику для стоп, а также ванны для ног (до колен) с морской солью
(t воды 35-40 градусов) 10-15 минут. Проводят массаж мышц стопы и голени.
Если имеется асимметрия длины ног, то необходимо подкладывать стельку для
выравнивания во всю обувь. При выраженной гипермобильности суставов,
сопровождающейся постоянными подвывихами суставов, рекомендуются использовать
бандажи или ортезы на коленные и голеностопные суставы во время физической нагрузки.
С целью предупреждения микротравматического синовита маленьким детям необходимо
запрещать ползать и играть на коленях на полу без мягкого покрытия.
При
выраженном
болевом
синдроме
однократно
можно
использовать
противовоспалительные препараты – ибупрофен, диклофенак и др. Однако, в практике чаще
ограничиваются применением противовоспалительных мазей. Из физиотерапевтических
процедур хорошо зарекомендовал себя магнитолазер.
Характерной особенностью детей с ГМС является избирательность в питании, они
зачастую не любят мясных продуктов, рыбу, молоко, овощи. В этой ситуации недостаточное
поступление необходимых питательных веществ еще больше нарушает обмен в
соединительной ткани. Поэтому в лечении детей с дисплазией соединительной ткани
основное внимание уделяется вопросам правильного питания.
Питание должно быть полноценным по белкам, жирам, углеводам. Ребенок должен
получать в полном объеме мясо, рыбу, молочные продукты, овощи, фрукты. Морскую рыбу
и морепродукты рекомендовано давать детям не менее 2-3-х раз в неделю. Синтез коллагена
напрямую связан не только с аминокислотами, но и с витамином С, витаминами группы В,
многими микро- и макроэлементами, поэтому целесообразно назначать поливитамины с
микроэлементами. Показано назначение рыбьего жира не менее 3-х курсов в год по 1 мес.
Необходимо проводить профилактику запоров, которые достаточно часто отмечаются у
детей с ГМС, приводя в дальнейшем к развитию варикозной болезни не только нижних
конечностей, но и к варикозному расширению вен малого таза и геморрою. В диету таким
детям необходимо включать сухофрукты, бифидокефир, пищевые добавки, содержащие
волокна.
При неустойчивом стуле, упорных болях в животе, дефиците веса показана консультация
гастроэнтеролога.
Пациентам без гастроэнтерологической патологии целесообразно несколько раз в неделю
назначать крепкие бульоны, заливные блюда из мяса и рыбы, содержащие значительное
количество хондроитинсульфатов.
Детям с рецидивирующими болями в суставах показано назначение хондропротекторов. У
детей старшего возраста удобно применять препарат терафлекс, так как содержание в нем в 1
капсуле хондроитина сульфата составляет 400 мг, а глюкозамина гидрохлорида 500 мг.
Дозировка - 1 капсуле в день в течение 2-3 мес. У младших детей используют препарат
структувит, где дозировки хондроитина и глюкозамина составляют всего лишь по 100 мг в
одной капсуле. Детям 3-х лет по 1 к. 2 раза в день, детям 4-5 лет по 1 к. 3 раза в день, 6-12 лет
по 2 к. х 3 раза в день в течение 3 месяцев.
Детям со сниженными показателями минерализации костей (по данным денситометрии)
показано назначение препаратов кальция. Карбонат кальция содержит наибольший процент
элементарного кальция (40%), на втором месте цитрат кальция (30%), далее по нисходящей:
глицерофосфат кальция (19%), лактат кальция (13%) и глюконат кальция (9%).
В последнее время появилось много сообщений о карнитиновой недостаточности у детей
как
с
наследственными
заболеваниями
соединительной
ткани,
так
и
с
недифференцированными ДСТ. [4]. Карнитин – биологически активное витаминоподобное
вещество, которое играет важную роль в клеточном метаболизме. Прежде всего, это
энергетический обмен, а также связывание и выведение из тканей органических кислот,
которые, являясь промежуточными продуктами окислительных процессов, обладают
способностью тормозить активность ряда ферментов и негативно воздействовать на
мембранные структуры.
Недостаточность карнитина может быть вызвана различными причинами. Первичный
дефицит связан с генетически детерминированным аутосомно-рецессивным заболеванием,
что проявляется резкой мышечной слабостью, гипотонией, тяжелой кардиомиопатией,
жировой дистрофией печени и почек. Вторичный дефицит карнитина может быть связан с
недостаточным эндогенным синтезом (низкое содержание аминокислот или кофакторов
синтеза карнитина), с недостаточным поступлением с пищей, с нарушением всасывания в
желудочно-кишечном тракте или при чрезмерной мышечной нагрузке (спортсмены).
При недостаточности карнитина органами – мишенями являются скелетные мышцы и
миокард, а также клетки головного мозга и другие органы. Основные клинические признаки
дефицита карнитина – это сниженная работоспособность, мышечная слабость, сонливость,
нарушение функции сердца и печени, частые инфекционные заболевания. Недостаточность
карнитина (за счет мышечной гипотонии) усиливает проявления гипермобильности суставов.
Мы провели обследование детей с ГМС на содержание в крови карнитина. Результаты
исследования выявили у этих детей достоверное снижение уровня содержания общего
карнитина в сыворотке крови по сравнению с детьми без ГМС, что делает целесообразным
проведение соответствующей метаболической коррекции у детей с ГМС. Препаратом выбора
является препарат Элькар 20% (L-карнитин). Детям назначают его в виде добавки к сладким
блюдам (кисель, компот, соки) в дозе 30/50 мг/кг веса. Курс лечения – 1 месяц.
Лечение пациентов с ГМС - сложная, но благодарная задача, так как главное – достигнуть
взаимопонимания между родителями и врачом. Правильное питание, разумные физические
нагрузки и постоянный контроль могут достаточно быстро избавить от проблем, связанных
с ГМС.
1. Beigton P., Graham R., Bird H. Hypermobility of joints. //2–nd edition. London, Berlin,
Heidelberg et al. – Springer–Verlag. – 1989 – 189 p.
2. Беленький А.Г. Генерализованная гипермобильность суставов и другие соединительно–
тканные синдромы (обзор) Научно–практическая ревматология. 2001. №4., с.40–48
3. Kirk JH, Ansell BM, Bywaters EG. The hypermobility syndrome // Ann Rheum Dis – 1967 –
v.26.– p. 425–427.
4. Е.А.Николаева, А.Н.Семячкина Недостаточности карнитина и ее коррекция у детей с
генетически детерминированной патологией// Российский вестник перинатологии и
педиатрии 2005 г., N1 с.14-17.