Диланян О.Э. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Диланян Оганес Эдуардович
Симультанные и комбинированные
эндовидеохирургические операции в урологии
14.01.23 – Урология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени
А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор ХАТЬКОВ Игорь Евгеньевич
Официальные оппоненты:
Даренков Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, заведующий кафедрой урологии
лечебного факультета)
Зайцев Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры урологии
лечебного факультета).
Ведущее учреждение:
ГБОУ ДПО «Российская
образования» Минздрава России
медицинская
академия
последипломного
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул.
Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова
(127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Пономарева Юлия Николаевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Актуальность внедрения эндовидеохирургических технологий при проведении
одномоментных
сочетанными
операций
обусловлена
хирургическими
возрастающим
заболеваниями.
По
числом
пациентов
с
данным,
в
различным
симультанных операциях нуждаются 25-30% пациентов хирургических стационаров
(Пучков К.В. и соавт., 2005). До введения эндовидеохирургии считалось, что
выполнение
одномоментных
операций
повышает
хирургическую
агрессию,
приводит к увеличению количества осложнений и ухудшает результаты лечения,
особенно при необходимости использования двух доступов (Милонов О.Б. и соавт.,
1982). С развитием эндохирургии встал вопрос о возможности расширения показаний
к одномоментным операциям. Это связано с преимуществом эндохирургических
вмешательств - минимальной травмой доступа (Пучков К.В. и соавт., 2005).
Вместе с тем, отмечается увеличение количества пациентов, требующих
одномоментных вмешательств на разных органах по поводу единого патологического
процесса, что связано с расширением показаний к радикальным вмешательствам.
Проведение одномоментных операций из традиционных «открытых» доступов
сопряжено с травматичностью доступа, возникновением ранних и поздних
осложнений, высоким анестезиологическим риском. Общая неудовлетворенность
хирургов результатами одномоментных операций объясняется необходимостью
расширения доступа или создания нового, что приводит к удлинению времени
операций, возникновению анестезиологических осложнений, снижению качества
основного этапа операции (Матвеев В.Б. и соавт., 2007). Возможности современной
анестезиологии, накопление опыта в малоинвазивных вмешательствах, улучшение
технического обеспечения предопределяют внедрение эндовидеохирургических
технологий при проведении одномоментных операций. Однако количество таких
операций в урологии невелико.
Анализ современных публикаций позволяет констатировать следующее: в
отечественной
литературе
не
представлены
данные
на
тему
применения
эндохирургических методов при лечении больных с сочетанной урологической и
хирургической
патологией.
Сообщения
о
преимуществах
и
недостатках
3
эндовидеохирургического доступа при выполнении комбинированных вмешательств
урологическим пациентам не имеют достаточной системности.
Таким образом, систематизация данных о преимуществах и недостатках
симультанных и комбинированных эндохирургических вмешательств в урологии
является актуальной задачей, что и послужило основанием для проведения данного
исследования.
Цель исследования – улучшить результаты лечения урологических пациентов,
нуждающихся
в
одномоментных
вмешательствах,
за
счет
внедрения
эндовидеохирургических технологий.
Задачи:
1.
На основании ретроспективного анализа историй болезней оценить результаты
выполнения
эндовидеохирургических
одномоментных
вмешательств
у
урологических больных
2.
Изучить интраоперационные и ранние послеоперационные особенности,
течение
раннего
послеоперационного
периода
одномоментных
эндовидеохирургических вмешательств у урологических пациентов.
3.
Выявить
технические
особенности
выполнения
одномоментных
эндовидеохирургических операций у урологических пациентов.
4.
Определить показания и противопоказания к выполнению одномоментных
вмешательств у пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы.
5.
Разработать
классификацию
одномоментных
эндовидеохирургических
вмешательств у урологических пациентов.
Научная новизна
Впервые
произведен
особенностей
и
сравнительный
результатов
анализ
и
комбинированных
комплексная
и
оценка
симультанных
эндовидеохирургических операций у урологических пациентов. Проведена оценка
эффективности и безопасности применения эндовидеохирургических технологий при
одномоментных операциях у урологических пациентов. На основании анализа 118
операций
доказана
симультанных
и
возможность
комбинированных
безопасного
и
эффективного
эндовидеохирургических
проведения
вмешательств
у
урологических пациентов.
4
Практическая значимость исследования
Применение эндовидеохирургии у урологических пациентов с сочетанной
хирургической, урологической и гинекологической патологией позволяет проводить
симультанные операции безопасно и эффективно, без повышения операционного и
анестезиологического рисков, с возможностью ранней реабилитации пациентов.
Применение
эндовидеохирургических
технологий
для
выполнения
комбинированных операций у урологических пациентов сопровождается меньшим
количеством осложнений и лучшим течением раннего послеоперационного периода.
Полученные
результаты
позволяют
рекомендовать
применение
эндовидеохирургии для одномоментных операций у урологических пациентов при
условии соответствующего оснащения и уровня подготовки хирургической бригады.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
У урологических пациентов с сочетанными хирургическими, урологическими и
гинекологическими
заболеваниями
симультанное
эндовидеохирургическое
вмешательство является целесообразным, безопасным и эффективным, поскольку
одномоментная операция по поводу двух и более заболеваний не приводит к
увеличению операционного риска, не сопровождается увеличением количества
осложнений и ухудшением течения послеоперационного периода.
2.
У пациентов с заболеваниями мочевыводящей системы, нуждающихся в
комбинированных
вмешательствах,
эндовидеохирургический
доступ
является
наиболее целесообразным, поскольку он сопровождается меньшей кровопотерей,
меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений, лучшим течением
послеоперационного периода, сокращением сроков стационарного лечения.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в работу клинических баз кафедры факультетской
хирургии №2 МГМСУ: 7 Центральный Военно-Клинический Авиационный
Госпиталь, Клиническая больница №119 ФМБА.
Личный вклад
Автор лично участвовал в операциях, проводил послеоперационное наблюдение и
лечение пациентов. Автором проведены сбор и систематизация данных, выполнен
основной
объем
исследований,
проведен
анализ
полученных
данных,
5
сформулированы основные положения диссертации, составляющие ее новизну и
практическую значимость.
При участии автора и лично автором проведена
подготовка основных публикаций по диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XVII международном
конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Прага, 2009);
итоговой научной конференции в ММА им. И.М.Сеченова. (Москва, 2010); Втором
российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Москва, 2010); XXXII
Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2010)
Апробация
диссертации
состоялась
на
совместном
заседании
кафедры
факультетской хирургии №2, кафедры урологии МГМСУ, кафедры урологии и
андрологии ИПК ФМБА (3 июля 2012, протокол №7).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ в отечественных
и зарубежных научных изданиях, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК
Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 99
отечественных и 153 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 26
таблицами, 17 графиками, 3 схемами и 4 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика наблюдений
Работа основана на ретроспективном анализе историй болезней 118 пациентов,
находившихся на лечении на клинических базах кафедры факультетской хирургии
№2 МГМСУ. Эти пациенты были разделены на 4 группы. В первую основную группу
вошли 46 пациентов, перенесших лапароскопические симультанные вмешательства
по поводу заболеваний мочевыводящей системы и сочетанных урологических или
хирургических патологий. В первую контрольную группу вошли 46 пациентов,
перенесших
изолированные
лапароскопические
операций
по
поводу
6
соответствующих
основным
Сопоставимость
групп
урологическим
была
заболеваниям
достигнута
первой
индивидуальным
группы.
подбором
соответствующих пар: учитывались пол, возраст, основное заболевание и способ
хирургического лечения. С целью достижения случайной выборки остальные
параметры не учитывались. Сравнение данных групп позволило оценить особенности
симультанных операций, их технические трудности и осложнения, течение
послеоперационного периода.
Подробная структура урологической патологии среди пациентов основной и
контрольной групп приведена в таб. 1.
Таб.1
Характеристика пациентов по основному заболеванию в группах
Основное заболевание
-Мочекаменная болезнь
-Солитарная киста почки
-Нефроптоз
-Гидронефроз
-Рак почки
-Рак надпочечника
-Феохромоцитома надпочечника
-Рак простаты
-Терминальный нефросклероз
Основная группа
6
6
4
2
15
4
1
4
4
Контрольная группа
6
6
4
2
15
4
1
4
4
Характеристика больных по перенесенным вмешательствам приведена в таб. 2.
Таб.2
Характеристика больных по основному этапу операции
Основной этап вмешательства
Основная группа Контрольная группа
- ЭВХ адреналэктомия
- ЭВХ пиелолитотомия
- ЭВХ уретеролитотомия
- ЭВХ резекция кисты почки
- ЭВХ нефропексия
- ЭВХ антевазальная пластика ЛМС
- ЭВХ нефрэктомия
- ЭВХ радикальная нефрэктомия
- ЭВХ резекция опухоли почки
- ЭВХ предбрюшинная простатэктомия
5
3
3
6
4
2
4
12
3
4
5
3
3
6
4
2
4
12
3
4
Заболевания, по поводу которых в основной группе потребовалось выполнение
симультанного этапа, представлены в таб.3.
7
Таб. 3
Сочетанные хирургические болезни у пациентов в основной группе
Сочетанное заболевание
Хронический калькулезный холецистит
Пупочная грыжа
Нефроптоз
Киста яичника
Выпадение матки
Неорганная забрюшинная опухоль
Рак прямой кишки
ДГПЖ
Интраоперационное ранение селезенки
Камень мочевого пузыря
Киста печени
Миома матки
Рак лоханки почки
Паховая грыжа
Полип прямой кишки
Полипоз желчного пузыря
Эктопия яичка
Количество
20
8
6
4
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Вмешательства по поводу этих заболеваний были произведены в качестве
симультанного этапа. Они приведены в таб. 4.
Таб. 4
Симультанный этап вмешательства у пациентов основной группы
Операция
ЭВХ холецистэктомия
Пластика пупочной грыжи по Мейо
ЭВХ нефропексия синтетической сеткой
ЭВХ аднексэктомия
ЭВХ резекция кист яичника
ЭВХ удаление неорганной опухоли забрюшинного пространства
ЭВХ нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника
ЭВХ орхэктомия
ЭВХ передняя резекция прямой кишки
ЭВХ пластика паховой грыжи синтетической сеткой
ЭВХ резекция кисты печени
ЭВХ спленэктомия
ЭВХ ассистированная влагалищная гистерэктомия без придатков
ЭВХ ассистированная влагалищная гистерэктомия с придатками
ЭВХ удаление миомы матки
Трансуретральная механическая цистолитотрипсия
Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы
Эндоскопическая полипэктомия.
Кол-во
21
8
6
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Таким образом, 46 пациентам первой основной группы были произведены различные
симультанные вмешательства.
8
Во
вторую
основную
группу
вошли
13
пациентов,
перенесших
лапароскопические комбинированные вмешательства. Для контрольной группы были
подобраны 13 пациентов, прооперированных «открытым» способом.
Структура урологической патологии и проведенные вмешательства у пациентов
основной и контрольной групп представлены в таб.5.
Таб.5
Нозологическая структура и проведенные операции в группах
Основное заболевание
-Облитерация мочеточника
-Рак мочевого пузыря
-Уротелиальный рак лоханки
-Уротелиальный рак мочеточника
-Рак почки
Операции
-Пластика мочеточника участком подвздошной кишки
-Радикальная цистпростатэктомия с неоцистопластикой
-Радикальная цистэктомия с неоцистопластикой
-Радикальная нефруретерэктомия
-Радикальная нефрадреналэктомия
Осн. группа
1
7
3
1
1
1
6
1
4
1
Контр.группа
1
7
3
1
1
1
6
1
4
1
Результаты исследований
Симультанные и изолированные эндовидеохирургические операции.
В группах симультанных и изолированных операций мы оценивали особенности
симультанных операций, сравнивая ряд параметров (таб.7).
Таб.7
Сравниваемые параметры в анализируемых группах
Показатели
Средний возраст пациентов (года)
Среднее время операции (мин)
Интраоперационная кровопотеря (мл)
Частота интраоперационных осложнений (%)
Средний послеоперационный койко-день (сутки)
Средний реанимационный койко-день (сутки)
Сроки удаления дренажей (сутки)
Начало отхождения газов (сутки)
Первый самостоятельный стул (сутки)
Сроки начала самостоятельного питания (сутки)
Потребность в наркотических анальгетиках (кол-во)
Первое самостоятельное передвижение (сутки)
Частота послеоперационных осложнений (%)
Осн. группа,
M±m; n=46
55,7±14,34
226,6±95,2
137±78
4,34
8,9±5,5
1,34±0,56
2,56±0,9
1,59±0,49
2,41±1,01
2,34±0,93
0,46±1,26
2,68±1,04
8,7%
Контр. группа,
M±m; n=46
55,6±14,02
159,7±80,5
128±83
4,34
8,8±4,7
1,34±0,74
2,65±1,63
1,6±0,76
2,55±0,91
2,17±0,68
0,47±0,69
2,52±1,17
10,9%
В результате сравнительного анализа установлены отличия продолжительности
вмешательств в основной и контрольной группах: симультанные лапароскопические
9
вмешательства характеризуются большей продолжительностью выполнения в
среднем на 66,9±14,7 мин.
Не обнаружено различий в интраоперационной кровопотере, что косвенно
указывает на отсутствие различий в выполнений симультанных или изолированных
операций лапароскопическим доступом.
Также не выявлено различий в характере и количестве интраоперационных
осложнений.
Технические особенности в обеих группах были обусловлены наличием
выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Каких-либо дополнительных
особенностей, связанных с выполнением симультанного этапа, не обнаружено.
При оценке нахождения пациентов в реанимационном и профильном отделении в
послеоперационном периоде нам не удалось выявить существенных различий, что
указывает на отсутствие влияния симультанного этапа на данный параметр.
Увеличение количества ранних послеоперационных осложнений является одним
из возражений против проведения симультанных операций. В нашем исследовании
мы
не
обнаружили
качественных
и
количественных
различий
ранних
послеоперационных осложнений в группах.
С целью оценки послеоперационного пареза кишечника мы сравнили следующие
параметры: начало появления кишечных шумов, начало отхождения газов и первый
самостоятельный стул. Ни один из этих параметров в основной группе не отличался
от таковых в контрольной группе, что позволяет сделать вывод об отсутствии
негативного влияния симультанного этапа на сроки разрешения послеоперационного
пареза кишечника.
Мы также анализировали влияние симультанного этапа на вероятность
возникновения гнойно-септических процессов по двум косвенным параметрам:
количество пациентов с гипертермией и ее длительность, а также сроки удаления
дренажей. Ни в том, ни в другом случае не обнаружено достоверных отличий, что
косвенно указывает на отсутствие влияния симультанного этапа на вероятность
возникновения гнойно-септических осложнений.
Особенности течения послеоперационного периода мы оценивали по ряду
параметров:
средняя
потребность
в
наркотических
анальгетиках,
начало
10
самостоятельного питания и сроки самостоятельного передвижения. Данные
показатели у пациентов основной и контрольной группы были практически
идентичными, что указывает на отсутствие влияния симультанного этапа на течение
послеоперационного периода.
Дифференцированная оценка некоторых параметров общего и биохимического
анализа крови до операции и в раннем послеоперационном периоде также позволила
определить особенности симультанных операций.
Динамика содержания гемоглобина и эритроцитов в крови позволяет оценить
интраоперационную кровопотерю и степень хронической интоксикации. Не было
выявлено различий в сравниваемых группах, что указывает на отсутствие влияния
симультанного этапа на данные параметры.
С целью анализа иммунного статуса и его изменений в ответ на хирургическую
агрессию мы оценивали до- и послеоперационную динамику содержания лейкоцитов,
нейтрофилов и лимфоцитов. Как при проведении симультанных, так и при
проведении
изолированных
операций
динамика
содержания
лейкоцитов,
нейтрофилов и лимфоцитов имеют сходные значения, что показывает на отсутствие
влияния симультанного этапа на эти параметры.
Ряд параметров биохимического анализа крови позволили нам оценить влияние
симультанного этапа на состояние белкового метаболизма, синтетической и
выделительной функции печени,
возникновения
выделительной функции почек и вероятность
послеоперационного
панкреатита.
Анализировались
динамики
содержания в крови общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина и
амилазы. Не выявлены различия в динамике этих показателей, что демонстрирует
отсутствие влияния симультанного этапа на исследуемые параметры.
Таким образом, можно сделать вывод, что повышенная хирургическая агрессия
при выполнении симультанных операций не влияет на количество интра- и
послеоперационных осложнений, не сопровождается большей кровопотерей, не
ухудшает течение послеоперационного периода, а также не влияет на динамику
различных
лабораторных
напряжение
различных
показателей,
органов
и
демонстрирующих
систем.
Отмечается
функциональное
лишь
большая
продолжительность симультанных операций по сравнению с изолированными.
11
Следует учесть преимущества симультанного вмешательства: избавление от двух и
более заболеваний в ходе одного вмешательства, отсутствие переживаний по поводу
предстоящей второй операций, отсутствие необходимости проведения второго
вмешательства на фона возможной субкомпенсации различных органов и спаечного
процесса после первого вмешательства, отсутствие вероятности обострения
сочетанного заболевания. Важно также следующее преимущество лапароскопических
операций: если ранее проведение симультанных вмешательств было ограничено
возможностью
их
выполнения
из
одного
доступа,
то
с
внедрением
лапароскопических технологий стало возможным корригировать патологии далеко
отстоящих или контралатеральных органов.
Комбинированные эндовидеохирургические и «открытые» операции.
Важным аспектом данной работы явилось рассмотрение вопроса о сохранении
свойств лапароскопического доступа при выполнении операций, характеризующихся
большей травматичностью основного этапа по сравнению с травмой доступа. С этой
целью были сравнены две группы пациентов: в первую вошли 13 пациентов с
различной
урологической
патологией,
подвергнутых
комбинированным
лапароскопическим вмешательствам. В контрольную группу были включены
пациенты, перенесшие комбинированные операции лапаротомным доступом.
При изучении особенностей комбинированных операций оценивался ряд
параметров, приведенных в таб.№8.
Таб. 8
Сравниваемые параметры в анализируемых группах
Показатели
Осн. группа,
M±m; n=13
Контр. группа,
M±m; n=13
Средний возраст пациентов
Среднее время операции (мин)
Интраоперационная кровопотеря (мл)
Средний послеоперационный койко-день (сутки)
Средний реанимационный койко-день (сутки)
Начало отхождения газов (сутки)
Первый самостоятельный стул (сутки)
Сроки начала самостоятельного питания
Потребность в наркотических анальгетиках
Сроки самостоятельного передвижения (сутки)
Частота послеоперационных осложнений (%)
62,5±7,2
392,3±147,8
287±196,5
16,3±9,5
3,46±1,2
2,83±1,19
3,83±1,27
2,94±1,17
1,77±1,42
1,83±1,04
5 (38,46%)
61,9±7,2
344,2±103,7
348±268,5
19,9±11,5
4,69±1,65
3,94±1,11
5,17±1,81
3,72±1,12
5,2±2,17
3,02±1,07
8 (61,54%)
12
В ходе исследования установлено, что продолжительность комбинированных
операций,
выполненных
лапароскопическим
доступом,
в
среднем
больше
продолжительности открытых комбинированных операций на 48,14+-44,13 мин, что
не может иметь решающего значения в условиях современного развития
анестезиологического пособия.
В нашем исследовании отмечалось тенденция к меньшей кровопотере у
пациентов основной группы.
С целью оценки влияния типа доступа на тяжесть течения послеоперационного
периода
нами
оценивались
продолжительность
пребывания
пациента
в
реанимационном отделении, а также общая длительность нахождения в стационаре
после вмешательства. В среднем, пациенты, перенесшие лапароскопические
вмешательства, находились в реанимационном отделении на 1,23±0,45 суток меньше,
а продолжительность послеоперационного стационарного лечения в профильном
отделении была на 3,6±2 суток меньше, чем у пациентов контрольной группы. Это
косвенно указывает на благоприятное влияние лапароскопического доступа на
течение послеоперационного периода.
Значительные отличия отмечены в течение послеоперационного периода. Так, в
основной группе количество осложнений и их выраженность были меньше, чем в
контрольной. Среди осложнений ведущее место занимал парез кишечника: в
основной группе отмечено 4 случая (30,77%), а в контрольной – 8 случаев (61,54%),
причем в контрольной группе дважды возникла необходимость выполнения
релапаротомии и хирургической декомпрессии кишечника. В основной группе в
одном случае возникла необходимость в повторном вмешательстве по поводу
частичной несостоятельности уретероцистоанастамоза. Выполнена перкутанная
нефростомия.
При оценке средних сроков разрешения послеоперационного пареза кишечника
мы отметили лучшие показатели в основной группе. Так, в основной группе
перистальтика в среднем выслушивалось на 1,92±1,16 сут., начало отхождения газов
приходилось на 2,83±1,19 сут., а первый самостоятельный стул отмечался на
3,83±1,27 сут., тогда как соответствующие параметры в контрольной группе
составили 3,68±1,28, 3,94±1,11 и 5,17±1,81.
13
Нами
оценивались
сроки
дренирования,
частота
и
длительность
послеоперационной гипертермии. В основной группе оба эти показателя были
достоверно
ниже,
чем
в
контрольной.
Так,
у
пациентов,
перенесших
лапароскопические комбинированные операции, сроки дренирования составили
4,25±1,42 суток, тогда как у пациентов, перенесших открытые комбинированные
вмешательства, эта цифра равна 6,1±1,34.
Анализируя потребность в наркотических анальгетиках, начало перорального
питания и средние сроки начала самостоятельного передвижения, мы оценили
особенности течения послеоперационного периода. Полученные данные позволяют
утверждать, что пациентам основной группы требовалось меньше наркотических
анальгетиков (1,77±1,42 против 5,2±2,17), они раньше начинали самостоятельно
передвигаться (на 1,83±1,04 сут. против 3,02±1,07) и раньше начинали самостоятельно
питаться (2,94±1,17 против 3,72±1,12).
Анализируя ряд лабораторных показателей, мы попытались выявить влияние
меньшей хирургической агрессии при проведении комбинированных вмешательств
лапароскопическим способом на состояние основных органов и систем.
Так, динамика изменения содержания гемоглобина демонстрирует объективно
меньшую кровопотерю и более быстрое восстановление исходных значений в
основной
группе
и
косвенно
указывает
на
положительное
влияние
лапароскопического способа коррекции на данный показатель.
Выявлена меньшая выраженность лейкоцитоза и более быстрая нормализация
количества
лейкоцитов,
меньшая
выраженность
нейтрофилеза,
менее
продолжительная и менее выраженная лимфопения в основной группе. Это указывает
на положительное влияние меньшей хирургической агрессии при лапароскопических
вмешательствах на напряженность иммунной системы и косвенно – на меньшую
вероятность возникновения гнойных осложнений.
В динамике содержания общего белка отмечается более резкое ее уменьшение
сразу после операции и более медленное восстановление нормальных значений в
контрольной группе, что связано с общим угнетением белкового метаболизма при
открытых операциях.
14
Также больше угнетается выделительная функция почек при открытых
комбинированных операциях, что следует из динамики содержания креатинина в
крови: отмечается более резкий и продолжительный рост и более медленная
нормализация этого показателя в контрольной группе.
Динамики содержания общего билирубина и амилазы крови коррелируют с
частотой и тяжестью течения послеоперационного пареза кишечника, демонстрируя
большую
выраженность
холестаза
и
вероятность
возникновения
острого
послеоперационного панкреатита в контрольной группе.
Исходя
из
вышесказанного,
можно
сделать
вывод
о
том,
что
лапароскопический доступ сохраняет свои положительные свойства даже при
выполнении операций, во время которых травма основного этапа превышает травму
доступа.
Следовательно,
выполнения
можно
рекомендовать
комбинированных
лапароскопический
вмешательств
у
пациентов
с
доступ
для
заболеваниями
мочевыделительной системы.
Показания
и
противопоказания
к
проведению
одномоментных
эндовидеохирургических вмешательств у урологических пациентов.
Одной
из
задач
противопоказаний
нашего
исследования
симультанных
и
являлась
оценка
комбинированных
показаний
и
вмешательств
эндовидеохирургическим доступом у урологических пациентов.
Результаты исследования первой основной и контрольной групп показали, что
выполнение
симультанного
интраоперационных
и
этапа
не
сопровождается
послеоперационных
хирургический и анестезиологический риск,
повышением
осложнений,
не
частоты
увеличивает
не влияет отрицательно на течение
послеоперационного периода и не приводит к удлинению послеоперационного
реанимационного и стационарного лечения.
При этом, симультанная операция позволяет избавить пациента от двух и более
заболеваний, исключает риск развития обострения сочетанного заболевания в
послеоперационном периоде. Последнее обстоятельство делает оправданными
симультанные лапароскопические вмешательства у пожилых пациентов, так как
15
повторная операция по поводу обострения сочетанной болезни у этой категории
пациентов на фоне истощения адаптационных систем крайне нежелательна.
Таким образом, выполнение симультанных эндовидеохирургических операций
показано у урологических пациентов с сочетанной хирургической патологией.
Результаты исследования второй основной и контрольной групп показали, что
выполнение комбинированных урологических операций эндовидеохирургическим
доступом приводит к несколько меньшей кровопотере, сопровождается меньшим
количеством
послеоперационных
послеоперационного
периода.
Эти
осложнений
и
преимущества
лучшим
позволяют
течением
рекомендовать
комбинированные эндовидеохирургические операции у урологических пациентов.
Противопоказанием к выполнению одномоментных эндовидеохирургических
операции
являются
общее
тяжелое
состояние
пациента,
отсутствие
соответствующего материально-технического оснащения и неподготовленность
хирургической бригады.
Особенности проведения симультанных и комбинированных операций.
Существуют
тактические
и
технические
особенности,
отличающие
симультанные и комбинированные вмешательства от изолированных. Среди
тактических особенностей мы выделяем следующие:
-Положение пациента и хирургической бригады во время каждого из этапов.
-Выбор начального и конечного этапов симультанной операции.
Среди технических особенностей мы выделяем следующие:
-выбор инструментально-технического оснащения для выполнения вмешательства.
-выбор точек введения троакаров для выполнения каждого из этапов.
Что касается положения пациента и хирургической бригады, то здесь действует
правило: оперирующий хирург, оперируемый орган и монитор должны находиться на
одной линии при выполнении каждого из этапов. Нарушение этого правила приводит
к необходимости работы в «противоход», что резко замедляет движения хирурга и
отрицательно влияет на безопасность вмешательства.
Выбор начального и конечного этапов симультанного вмешательства должен
определяться исходя из некоторых принципов:
16
1. Принцип основного заболевания. Симультанная операция должна начаться с этапа
коррекции
основного
заболевания.
Основным
считается
заболевание,
представляющее наибольшую опасность для здоровья и жизни больного, а при
равной угрозе от конкурирующих хирургических заболеваний – то, которое
привело его в стационар. При нарушении данного правила возникновение
интраоперационных осложнений во время симультанного этапа может привести к
конверсии или прекращению вмешательства, тогда, как основной этап еще не
выполнен.
2. Принцип соблюдения асептики: первым должен выполняться менее «грязный»
этап, если это не противоречит принципу «основного заболевания». В противном
случае, если основной этап операции более «грязный», необходима замена
инструментов с целью предотвращения распространения бактерий в брюшной
полости.
3. Принцип соблюдения абластики: Выполнение симультанного этапа при наличии
онкологического процесса не должно нарушать принципов абластики. В первую
очередь выполняется коррекция онкологического заболевания, производится
замена инструментов, и лишь затем – симультанный этап. Удаленный при
онкологическом этапе препарат должен быть помещен в эндобаг, а последний
должен быть надежно герметизирован на время выполнения симультанного этапа.
Для
удаления
препарата,
полученного
при
втором
этапе,
обязательно
использование второго эндобага.
4. Выбор начального и конечного этапа напрямую зависит от опасности сочетанных
патологий для пациента. В случае, когда одно из заболеваний является более
опасным, оно считается основным и первым этапом корригируют именно его. При
сочетании равных по опасности заболеваний, первым выполняют ту операцию, при
которой возможность осложнений и конверсии меньше.
5. Правило раздельного дренирования. Важным аспектом является раздельное
дренирование каждой из прооперированных областей. Этим достигается контроль
ранних осложнений, таких как кровотечение, лимфоррея, мочеотделение или
желчеотделение, несостоятельность швов и клипс.
17
Выбор оснащения является крайне важным при выполнении одномоментных
вмешательств. Операционная должна быть оснащена двумя и более мониторами,
легко передвигаемыми при переходе от одного этапа к другому. Этим достигается
экономия времени операции, так как передвижение «стойки» сопряжено с
выключением кабелей, трубок инсуффлятора, ирригационной и аспирационной
систем. Эти действия могут привести к нарушению правил асептики.
Операционный стол должен быть мультифункциональным, с возможностью
перевода пациента в различные положения. При выполнении ряда вмешательств
необходимо наличие и использование таких инструментов, как ультразвуковой
скальпель
и
электрогенератор
“LigaSure”.
Эти
инструменты
позволяют
контролировать капиллярное кровотечение, а также работать в непосредственной
близости от больших сосудов без риска их повреждения. Предпочтительно
использование 30-градусной оптики, что позволяет визуализировать оперируемый
орган со всех сторон.
Точки введения троакаров у каждого пациента выбираются индивидуально, в
зависимости от сочетания патологии и типа телосложения пациента. При этом,
необходимо соблюдать общие для всех лапароскопических операций правила: а)
расстояние от троакара до оперируемой зоны должно быть равно половине длины
инструмента б) угол между двумя рабочими инструментами должен быть
максимально приближен к 90○ в) нетипичная расстановка троакаров не должна
приводить к «конфликту» инструментов между собой.
Рис. 1 Правила расстановки троакаров
Использование дополнительных троакаров для выполнения симультанного
этапа – лучшее решение, чем нарушение перечисленных правил ради выполнения
18
обоих этапов с использованием одних и тех же троакаров. Последнее приводит к
резкому дискомфорту работы хирурга. Так, нарушение правила «расстояния»
приводит
к
неточным
действиям
хирурга
за
счет
изменения
амплитуды
внутриполостной части инструмента и, соответственно, десинхронизации движений
руки и рабочей части инструмента.
Использование инструментов, угол между которыми меньше 90○, резко
ограничивает возможности интракоропорального шва и завязывания надежных узлов.
С другой стороны, использование далеко отстоящих друг от друга инструментов,
имеющих угол схождения более 90 градусов, может привести не только к
сложностям манипуляций, но и потери инструмента из области визуализации, что
чревато повреждением различных органов.
Расстановка троакаров с созданием «конфликта» между инструментами
приводит к резкому ограничению подвижности инструментов, возможности
нарушения изоляционного слоя инструмента и, соответственно, возникновению
электрокоагуляционных травм различных органов.
При выполнении симультанных операций необходимо более широкое
применение 10-мм троакаров. Особенно это касается общих для обеих операций
точек ввода троакаров, так как 10 мм троакар дает возможность использования
атипичного расположения камеры или других 10 мм инструментов.
Классификация сочетанной патологии и одномоментных вмешательств.
На основании обзора литературы и собственного исследования мы предложили
классификацию сочетанной патологии пациентов урологического профиля (рис. 2).
Рис.2 Классификация сочетанной патологии у урологических пациентов.
19
В ее основу мы положили возможность сочетания различных заболеваний, их
патогенетическую связь, наличие синдрома взаимного отягощения и возможность
обострения сочетанного заболевания в послеоперационном периоде. На наш взгляд,
подобная классификация позволяет расширить диагностический поиск, делая его
прицельным. Практическая значимость данной классификации заключается в
возможности ранней диагностики и обоснованного лечения сочетанных заболеваний.
Мы также разработали классификацию сочетанных эндовидеохирургических
операций у урологических пациентов (рис.3).
Рис. 3. Классификация одномоментных эндовидеохирургических операций
В ее основу мы положили следующие факторы: тип хирургического доступа и
вариант одномоментной коррекции. На наш взгляд, эти факторы влияют на результат
операции и течение послеоперационного периода.
Также приведена классификация одномоментных эндохирургических операций
в зависимости от характера патологии (Рис. 4).
Рис. 4. Классификация одномоментных эндовидеохирургических операций в
зависимости от характера патологии.
20
Данные классификации нам представляются наиболее целесообразным, так как
в
их
основу
положены
одномоментных
факторы,
операций,
определяющие
учитывающие
характер
особенности
проведения
патологии,
возможные
осложнения и технические затруднения, а также особенности течения раннего
послеоперационного периода.
Выводы
1.
Выполнение симультанных операций эндовидеохирургическим путем у
урологических
больных,
целесообразно,
так
имеющих
как
эти
сочетанную
вмешательства
патологию,
не
возможно
сопровождаются
и
значимым
количеством технических сложностей, осложнениями и ухудшением течения
послеоперационного периода по сравнению с изолированными операциями, а лишь
имеют большую продолжительность (51+/-34,7 мин.).
2.
Эндовидеохирургический доступ при выполнении комбинированных операций
предпочтительнее традиционного «открытого», в связи с меньшим количеством
осложнений, лучшим течением раннего послеоперационного периода, меньшим
пребыванием в стационаре.
3.
Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, кровопотеря,
течение
раннего
послеоперационного
перенесших симультанные
отличаются
от
периода
у
урологических
пациентов,
эндовидеохирургические операции, достоверно не
соответствующих
показателей
у
пациентов,
перенесших
изолированные эндовидеохирургические операции.
4.
Эндовидеохирургические
«открытыми»
комбинированные
характеризуются
интраоперационных
и
меньшими
послеоперационных
операции
по
кровопотерей,
осложнений,
сравнению
с
количеством
лучшим
течением
послеоперационного периода, меньшим пребыванием в стационаре.
5.
Предложенная классификация сочетанных заболеваний учитывает наличие
общего патогенеза, синдрома взаимного отягощения и возможности обострения
сочетанного заболевания в послеоперационном периода, что позволяет определять
показания
к
выполнению
симультанных
и
комбинированных
вмешательств
эндовидеохирургическим доступом у урологических больных.
21
Практические рекомендации
1.
При
наличии
у
урологических
пациентов
сочетанных
хирургических,
урологических или гинекологических заболеваний, требующих хирургической
коррекции,
симультанное
эндовидеохирургическое
вмешательство
является
оптимальным способом лечения.
2.
Выполнение
симультанных
эндовидеохирургических
вмешательств
у
урологических пациентов показано при наличии у них сочетанных хирургических,
урологических или гинекологических патологий. Противопоказаниями к проведению
симультанных вмешательств служат тяжелое общее состояние, недостаточный
уровень подготовки хирургической бригады, отсутствие материально-технического
обеспечения.
3.
При наличии патологии, требующей комбинированного вмешательства,
полностью эндовидеохирургический доступ является наиболее оправданным в
центрах с соответствующим материально-техническим оснащением и при участии
опытных хирургов.
4.
В связи с отсутствием увеличения хирургического риска, уменьшением
анестезиологического
риска,
лучшей
психологической
переносимостью
симультанных лапароскопических операций при сравнении с поэтапным подходом,
выполнение симультанного этапа не может быть противопоказано у пациентов
различных возрастных групп, у кого нет противопоказаний для выполнения
основного этапа вмешательства лапароскопическим доступом.
5.
Необходимо тщательное обследование пациентов урологического профиля с
привлечением различных специалистов для активного выявления сочетанных
заболеваний, требующих одномоментного лечения.
6.
Необходимо привлечение специалистов смежных дисциплин к диагностике и
лечению пациентов с сочетанными заболеваниями.
22
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Давидович Д.Л., Атрощенко А.О., Яськов К.Н., Диланян О.Э. Возможность и
целесообразность полностью лапароскопического доступа при выполнении операций
большого объема. //Материалы итоговой научной конференции
ММА им.
И.М.Сеченова.-М.,-2010.- С.40.
2.
Давидович Д.Л., Атрощенко А.О., Яськов К.Н., Диланян О.Э Симультанные
лапароскопические операции у онкологических больных. //Материалы итоговой
научной конференции в ММА им. И.М.Сеченова.-М.,-2010.-С.40-41.
3.
Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Махонина Е.М., Давидович Д.Л., Туманов А.Б.,
Диланян О.Э. Особенности сочетанных эндовидеохирургических операций у
онкологических больных. //Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского 2010.-№1-С. 232.
4.
Давидович Д.Л., Атрощенко А.О., Тютюнник П.С., Яськов К.Н., Диланян О.Э.
К вопросу о возможностях и целесообразности полностью лапароскопического
доступа при выполнении операций большого объема. //Материалы XXXII Итоговой
конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ.-М.,-2010.-С. 91-92.
5.
Давидович Д.Л., Атрощенко А.О., Тютюнник П.С., Яськов К.Н., Диланян О.Э
Целесообразность симультанных лапароскопических вмешательств у онкологических
больных. //Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО
МГМСУ.-М.,-2010.-С. 92-93.
6.
Давидович Д.Л., Атрощенко А.О., Яськов К.Н., Диланян О.Э, Тютюнник П.С.
Симультанные лапароскопические операции у больных со злокачественными
образованиями. //Сборник научных работ Всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль, - 2010.-С. 304.
7.
Хатьков И.Е., Касаикин А.В., Родин Д.Б., Левковский А.Н., Диланян О.Э.,
Волков Т.В. Лапароскопическая заместительная пластика правого мочеточника
участком подвздошной кишки. //Материалы Второго российского конгресса по
эндоурологии и новым технологиям. - М.,-2010.- С.363-364.
8.
Хатьков
И.Е.,
Диланян
О.Э.,
Давидович
Д.Л.
Сочетанные
эндовидеохирургические вмешательства у урологических больных. //Материалы
23
Второго российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям.-М.,- 2010.С.364-365.
9.
I.E.Khatkov, A.V.Kasaikin, D.B.Rodin, A.N.Levkovsky, O.E.Dilanyan, T.V.Volkov
Laparoscopic substitution of right ureter by ileal loop.//Abstract book of the 17-th
International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. – Prague. 2009.- P.65.
10.
Хатьков И.Е., Касаикин А.В., Родин Д.Б., Левковский А.Н., Диланян О.Э.
Полностью лапароскопическая заместительная пластика правого мочеточника
участком подвздошной кишки.//Эндоскопическая хирургия - 2011 - №1 - С.41-44.
11.
Хатьков И.Е., Диланян О.Э. Симультанные эндовидеохирургические операции
в урологической практике. //Эндоскопическая хирургия. – 2011 - №3.- С. 33-40.
12.
Хатьков
И.Е.,
Диланян
О.Э.
Эндовидеохирургические
одномоментные
операции в урологии. //Российские медицинские вести. 2011. - №3. - С.37-44.
24