ИГА Задачи АД по неотложке

ЗАДАЧИ ИГА ПО ОКАЗАНИЮ ДОВРАЧЕБНОИ ПОМОЩИ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
в акушерстве и гинекологии
(«Акушерское дело»)
ЗАДАЧА № 1
В родильное отделение ЦРБ поступила первобеременная Т., 32 года, по поводу срочных родов.
Данная беременность 1-ая, роды 1-ые. Беременность протекала без осложнений. Роды продолжаются 8
часов, 2 часа назад излились околоплодные воды.
Объективно: поведение женщины беспокойное, жалуется на постоянные боли внизу живота. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,80 С, АД-120/70, 120/75 мм рт.ст., пульс -86 в мин., ритмичный. Схватки через 2-3 минуты, по 35-40 секунд, сильные и болезненные. Положение плода продольное, головка во входе в малый таз большим сегментом. ОЖ -105 см, ВДМ -34 см. (предполагаемый вес плода 3570 гр.). Размеры таза 23-26-28-18 см. Признак Вастена положительный. Отмечается
болезненность нижнего сегмента в паузах между схватками, пальпация частей плода затруднена.
Контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода ритмичное, 126 уд. в мин., приглушено.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, открытие почти полное. Плодного
пузыря нет. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади. На головке плода
выраженная родовая опухоль. Мыс не достигается. Отмечается некоторая отёчность шейки матки и
наружных половых органов.
Задания:
1. Определить неотложное состояние, какими данными это подтверждается?
2. Оказание неотложной помощи (тактика акушерки в данной ситуации).
Эталон ответа на задачу № 1:
1. Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании, конец I периода родов. Своевременное излитие околоплодных вод. Общеравномерносуженный таз I степени. Крупный плод. Угроза разрыва матки.
Данное состояние вызвано наличием крупного плода и наличием общеравномерносуженного таза I
степени.
Угроза разрыва матки подтверждается:
- наличием бурной родовой деятельности;
- болезненностью нижнего сегмента матки в паузу между схватками;
- стоянием контракционного кольца на уровне пупка;
- положительным признаком Вастена при излившихся водах и почти полном раскрытии маточного зева;
- медленным продвижением головки плода по родовым путям;
- наличием выраженной родовой опухоли на головке плода;
- наличием отёка шейки матки, наружных половых органов.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки:
Цель действий акушерки - сохранение жизни женщины;
- предупреждение разрыва матки.
Действия акушерки:
Независимые – срочно пригласить врача и анестезиолога;
- установить контакт с веной;
- подготовить всё необходимое для дачи ингаляционного наркоза;
- проводить контроль за состоянием женщины, пульсом, АД; маткой, выделениями, сердцебиением плода;
- подготавливать женщину к операции кесарево сечение.
Зависимые – помощь в даче ингаляционного наркоза;
- транспортировка роженицы в операционную.
ЗАДАЧА № 2
Первобеременная К., 22 лет, находится во II-ом периоде родов. Беременность доношенная, протекала без осложнений. Предполагаемая масса плода 3800 г.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, пульс 80 уд. в мин., ритмичный. АД
120/80, 120/80 мм рт.ст., потуги достаточной силы. Сердцебиение плода 146 ударов в мин., ритмичное.
При осмотре промежности обнаружено, что расстояние от сфинктера прямой кишки до задней
спайки 5-6 см. При прорезывании головки, на высоте потуги кожа промежности цианотична,
отечна. В последующую потугу появилось побледнение кожи промежности.
Задания:
1. Определить неотложное состояние, обосновать его.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу №2.
I. Неотложное состояние. Диагноз: Роды 1-ые, срочные, в головном предлежании, II период родов. Крупный плод. Угрожающий разрыв промежности.
Из условий задачи известно, что женщина первобеременная, во II периоде родов, что подтверждается наличием потуг при прорезывающейся головке плода. У женщины высокая промежность, симптомы цианоза, отека и побледнение кожи промежности свидетельствуют об угрозе разрыва.
Причина угрожающего разрыва - высокая промежность и довольно крупный плод.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки – устранение угрозы разрыва промежности.
– профилактика септических осложнений в послеродовом периоде.
Действия акушерки.
Независимые – обработать область промежности 1 % р-ром йодоната;
- на высоте потуги произвести нижнесрединную эпизиотомию;
- закончить роды через естественные родовые пути;
- учёт кровопотери в раннем послеродовом периоде;
- осмотр мягких тканей родовых путей;
- ушивание резаной раны промежности под адекватным обезболиванием;
ЗАДАЧА № 3
В родильное отделение районной больницы скорой помощью доставлена первобеременная
женщина 20 лет с доношенной беременностью и схватками через 5-6 минут, по 35-40 секунд.
Фельдшером скорой помощи перед транспортировкой введен дроперидол, пипольфен, седуксен,
так как женщина предъявляет жалобы на головную боль, пелену перед глазами.
Объективно: кожные покровы бледные, пастозные. АД -170/100,170/110 мм рт.ст. пульс 92
в мин., ритмичный. Положение плода продольное, предлежание головное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 160 в мин., ритмичное, приглушено.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, края мягкие, податливые,
открытие 6-7 см. Плодный пузырь цел, вскрыт, отошли светлые воды. Головка прижата во входе
в малый таз малым сегментом. Мыс не достигается. Во время влагалищного исследования у
женщины появились фибриллярные подергивания мышц лица, затем развились судороги с остановкой дыхания. Приступ длился 1,5 мин.
Задания:
1.
Определить неотложное состояние. Какими данными это подтверждается? Какие ошибки были при ведении беременности и родов?
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки родильного отделения.
Эталон ответа на задачу № 3:
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании, I период родов. Амниотомия. ОПГ – гестоз, эклампсия в родах. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Данное состояние подтверждается наличием пастозности, гипертензии 170/110 мм рт.ст., наличием
головной боли, нарушением зрения, приступом судорог с потерей сознания. Состояние женщины следует расценить как тяжелое. Возможна смерть от удушья, кровоизлияния в мозг, тромбоз, почечная недостаточность, отслойка плаценты, сетчатки глаз, гибель плода и другие тяжелые осложнения.
Ошибки при ведении беременной: поздняя диагностика гестоза, отсутствие лечения, поздняя госпитализация. Осмотр в приемном отделении без предварительного обезболивания спровоцировал приступ
эклампсии.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки - предупреждение и прекращения приступа судорог;
- профилактика тяжелых осложнений;
Действия акушерки.
Независимые - срочно вызвать врача-анестезиолога и акушера;
- уложить женщину на ровную поверхность в положении на правом боку, голову запрокинуть
назад (предотвращение западения языка);
- удерживая женщину, осторожно открыть рот с помощью роторасширителя или шпателя;
- с помощью отсоса или марлевой салфетки очистить полость рта;
- ввести пластмассовый или резиновый воздуховод;
- дать кислород в смеси с воздухом через маску аппарата КИ – 3 М, с целью обезболивания закись азота
или фторотан-маска;
- приготовить систему для инфузионной терапии, шприцы, медикаменты для оказания неотложной помощи;
Зависимые – освоить локтевую вену;
- установить капельницу с раствором реополиглюкина и магния сульфата в зависимости от цифр АД;
- ввести в/в или в/м дроперидол, пипольфен, седуксен, промедол;
- в/в введение препаратов, улучшающих состояние плода (глюкоза, аскорбиновая кислота, сигетин,
натрия бикарбонат, трентал, кокарбоксилаза);
- подготовка к родоразрешению оперативным методом;
- транспортировка роженицы в операционную.
ЗАДАЧА № 4
Повторнобеременная К., 30 лет, поступила в родильное отделение ЦРБ с доношенной беременностью, через 1 час от начала схваток. Отмечается двигательное возбуждение роженицы.
Соматически и гинекологически здорова. Менструальная функция без особенностей. Данная беременность третья, две первые закончилась срочными родами, которые завершились в течение 3-4
часов.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс 88 ударов в минуту, АД 130/80, 120/80 мм
рт. ст. Со стороны внутренних органов без патологии. ВДМ - 33 см, ОЖ -100 см. Членорасположение плода определить не удалось из-за повышенного тонуса маточной мускулатуры. Сердцебиение плода 156 в минуту, ритмичный. Схватки сильные, болезненные, носят судорожный характер,
через 1-2 минуты, по 40-50 сек (5 схваток за 10 минут).
Размеры таза 26-29-31-21 см.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка сглажена, края тонкие, податливые, открытие 7-8 см. Во время исследования излились светлые околоплодные воды, головка большим
сегментом в полости таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа
спереди. Мыс не достигается.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Какими данными это подтверждается?
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 4:
1. Неотложное состояние. Диагноз: Роды III, срочные, в головном предлежании. I период родов,
преждевременное отхождение околоплодных вод. Чрезмерно сильная родовая деятельность (быстрые роды). Внутриутробная гипоксия плода.
Возможные осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, травматизм мягких тканей родовых путей матери, травматизм плода на фоне внутриутробной гипоксии, гипотоническое кровотечение в последовый и ранний послеродовой период за счёт быстрого опорожнения матки.
Данное состояние подтверждает: бурное начало родов – сильные схватки, короткие перерывы между схватками (5 схваток за 10 минут), повышенный тонус маточной мускулатуры, судорожный характер родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки - предотвращение развития осложнений в родах и раннем послеродовом
периоде.
Действия акушерки.
Независимые - уложить женщину на сторону, противоположную позиции плода (на левый бок) для
ослабления родовой деятельности;
-вызвать врача акушера;
- до прихода врача ввести в/в реланиум, пипольфен, растворы но-шпы или папаверина, 40% раствор
глюкозы с аскорбиновой кислотой, сигетин;
- давать роженице вдыхать кислород по 10 – 15 минут, всего не более 30 минут;
- приготовить для в/в капельного введения физиологический раствор, партусистен;
Зависимые – по назначению врача в/в ввести β – адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил); в/м
ввести магния сульфат в сочетании со спазмолитиками;
- ассистировать врачу при проведении пудендальной анестезии (профилактика родового травматизма у
плода);
- в последовом периоде следить за состоянием роженицы, тонусом матки, ВДМ, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты. После рождения последа – его тщательный осмотр;
- в раннем послеродовом периоде следить за состоянием родильницы, тонусом матки, ВДМ, выделениями из половых путей, произвести осмотр мягких тканей родовых путей, сделать подсчёт
кровопотери в родах;
- последовый и ранний послеродовой период вести под прикрытием сокращающих маточных
средств.
ЗАДАЧА № 5
Беременная Ж., 28 лет, поступила с родовой деятельностью при доношенной беременности. Беременность
вторая, протекала без осложнений. Первая беременность закончилась мини-абортом без осложнений. Продолжительность родов 11 час. 30 мин. Лекарственные средства не вводились. Ребенок родился с оценкой 8 - 9 баллов. Масса плода 3900 г.
Послед родился самостоятельно через 10 минут, без дефектов. Через 5 минут после рождения последа из
половых путей появились обильные кровянистые выделения. В подкладном судне большое количество плотных сгустков. Кровопотеря одномоментно достигла 500 мл и продолжается.
При осмотре: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 100 ударов в минуту, слабого
наполнения и напряжения. Матка дряблая, дно на уровне пупка. При наружном массаже матка сократилась,
но через 5 минут вновь расслабилась.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Какими данными это подтверждается?
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу №5:
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании. Ранний послеродовой период. Гипотоническое маточное кровотечение. Кровопотеря 500 мл. Геморрагический шок I стадии.
Данное состояние подтверждается наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом
кровопотери, потерей тонуса маточной мускулатуры, волнообразным характером кровотечения, быстрым образованием плотных сгустков, временем начала повторного кровотечения (через 5 минут), отсутствием проявлений
геморрагического синдрома. Состояние родильницы следует расценить как средней тяжести. Кожные покровы
бледные, пульс 100 уд. в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., что свидетельствует о развитии геморрагического шока I
стадии.
2.
Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки– восстановление ОЦК;
- восстановление кризиса макро- и микроциркуляции;
- профилактика ДВС – синдрома;
- остановка кровотечения;
Действия акушерки.
Независимые - вызвать врача-акушера и анестезиолога (для катетеризации подключичной вены);
- произвести катетеризацию мочевого пузыря;
- установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК;
- на низ живота уложить пузырь со льдом;
- проводить подсчет кровопотери;
- проводить контроль общего состояния, АД, РS;
Зависимые действия – ассистенция при операции ручного обследования полости матки и массажа матки на
кулаке;
- параллельно ввести сокращающие матку препараты: в/в 1,0 – 0,02 % р-ра метилэргометрина в 20,0 мл. – 40 % р –
ра глюкозы; 1,0 мл. (5 ЕД) окситоцина, с последующим в/в введением в течение 1,5 – 2 часов (скорость введения 25
– 30 кап. в мин.).
- ассистенция при проведении легкий наружно - внутреннего массажа матки на «кулаке»;
- при остановившемся кровотечении – ассистенция при наложении швов на шейку матки по Зяблову или Лосицкой;
- аппаратная ингаляция кислорода и воздуха;
- восполнение ОЦК. Объём вливаемых жидкостей в данном случае должен превышать кровопотерю в 1,5 раза (так
как объём кровопотери до 1 литра). Внутривенное вливание производить в 2 – 3 периферические вены. Внутривенное вливание при данных цифрах АД производить со скоростью 150 – 200 мл. в минуту до стабилизации гемодинамики, а затем капельно под контролем ЦВД и почасового диуреза.
- Внутривенное введение оксиэтилированного крахмала ( HAES – стерил из расчёта 20 мл/кг массы тела); - донорской свежезамороженной одногруппной плазмы (15 мг/кг);
- коллоидных р-ров (реополиглюкин, реоглюман, плазмастерил, желатиноль,),
- кристаллоидных растворов (физиологический раствор, йоностерил, лактосол, р-р Дарроу, р- р глюкозы); - по показаниям (уровень гемоглобина, гематокрита) – эритроцитарной массы;
- ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол);
- дицинона; для предотвращения деградации фибриногена – трансамча (500 – 750 мг.).
- После переливания 1 литра жидкости – введение 10-20 мг. лазикса для профилактика синдрома «шоковой почки»,
кардиогенного отёка лёгких и сердечно – сосудистой недостаточности.
- при продолжающемся кровотечении, сохранившейся гипотонии матки, и кровопотери, приближающейся к 1000
мл. - подготовить роженицу и транспортировать её в операционную для чревосечения.
ЗАДАЧА № 6
Беременная С., 23 года. Беременность первая, соматически здорова, наблюдается в женской консультации. Срок беременности 38 недель. В течение последней недели отмечала отеки голеней, кистей рук и лица. Была направлена в отделение патологии беременности роддома. Состояние в
дороге ухудшилось, появилась головная боль.
При поступлении жалуется на сильную головную боль, тошноту и боли в подложечной области, мелькание тёмных «мушек» перед глазами.
Объективно: На голенях небольшие отеки, лицо одутловато. АД - 180/110 - 200/120 мм рт.ст.
В клиническом анализе мочи: белок 2 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Матка увеличена, соответственно доношенной беременности.
Положение плода продольное. Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз.
Сердцебиение плода ясное 132 удара в минуту. Родовой деятельности нет.
Задания:
1. Определить неотложное состояние, возможные осложнения в данной ситуации.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 6:
1. Неотложное состояние. Диагноз: беременность 38 недель. ОПГ – гестоз, преэклампсия.
Обоснование: У беременной при сроке 38 недель беременности имеется триада симптомов, характерных для позднего токсикоза (гипертония, протеинурия, отеки). Однако есть ряд симптомов, характерных для преэклампсии: сильная головная боль, тошнота, боли в подложечной области и
нарушение зрения.
Возможны осложнения - приступ эклампсии, ПОНРП, отслойка сетчатки глаз, кровоизлияния в жизненноважные органы, отёк лёгких, отёк мозга, внутриутробная гипоксия плода.
2.
Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки в данной ситуации – создание лечебно – охранительного режима;
- предотвращение приступа эклампсии;
– лечение гестоза;
- поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода;
Действия акушерки.
Независимые - вызвать дежурного акушера и анестезиолога - реаниматолога;
- уложить беременную на ровную поверхность в положении на правом боку, голову запрокинуть
назад (предотвращение западения языка);
- исключить звуковые, световые, тактильные раздражители, успокоить;
- приготовить инструменты: роторасширитель, языкодержатель, на случай возникновения приступа
эклампсии;
- приготовить систему для инфузионной терапии, шприцы, медикаменты для оказания неотложной помощи;
- дать под язык таблетку нитроглицерина;
Зависимые – дать кратковременный закисно – кислородный или фторотаново – кислородный
наркоз;
- освоить локтевую вену;
- установить капельницу с раствором реополиглюкина и магния сульфата в зависимости от цифр АД;
- ввести в/в или в/м дроперидол, пипольфен, седуксен, промедол;
- в/в ввести препараты, улучшающие состояние плода (глюкоза, аскорбиновая кислота, сигетин, натрия
бикарбонат, трентал, кокарбоксилаза);
- после оказания неотложной помощи на месте перевести в палату интенсивной терапии для проведения
комплексной терапии по лечению гестоза.
ЗАДАЧА № 7
Беременная X., 25 лет, доставлена в акушерское отделение районной больницы машиной скорой помощи в 18 часов в тяжелом состоянии с помраченным сознанием. Срок беременности 32 недели.
Из рассказа сопровождавшего ее мужа удалось узнать, что настоящая беременность первая, протекала
без осложнений, соматически здорова. Две недели назад, получив дородовой отпуск, беременная уехала к
матери в деревню. Возвратилась домой вчера, чувствовала общее недомогание, появились отеки и головная
боль.
Сегодня с утра почувствовала боль "под ложечкой", была рвота, вскоре появился судорожный припадок с
потерей сознания. При поступлении в роддом судорожный припадок повторился. Вначале появились мелкие
фибриллярные подергивания мышц лица, глаза перекосились. Затем начались подергивания верхних
конечностей. Тело беременной вытянулось, позвоночник изогнулся, челюсти плотно сжались, глаза закатились и стали видимыми белки глазных яблок. Дыхание прекратилось. Лицо побледнело, вслед за этим
последовала буря судорог во всей мускулатуре тела, наступил сильный цианоз, шейные вены напряглись.
Судороги постепенно стали реже и наконец прекратились. Появился глубокий шумный вдох, на губах выступила пена. Дыхание восстановилось. Припадок длился полторы минуты. Беременная без сознания.
Задания:
1. Определить неотложное состояние, возможные осложнения в данной ситуации.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 7:
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Беременность 32 недели. ОПГ – гестоз, эклампсия. Мозговая кома.
Возможные осложнения: - повторение припадка; - кровоизлияние в мозг; - отслойка сетчатки;- отслойка плаценты;- внутриутробная гибель плода;- гибель женщины.
Диагноз поставлен на основании характерного судорожного припадка и со слов мужа - отеки,
головная боль, боль в подложечной области, нарушение зрения, тошнота, рвота – предшествовали
наступлению припадка.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки– создание лечебно – охранительного режима;
- предотвращение приступа эклампсии;
– лечение гестоза;
- поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода;
Действия акушерки.
Независимые - вызвать дежурного акушера и анестезиолога - реаниматолога;
- исключить звуковые, световые, тактильные раздражители, успокоить;
- уложить беременную на ровную поверхность в положении на правом боку, голову запрокинуть назад
(предотвращение западения языка);
- восстановить дыхание: освободить ротовую полость от слизи, ввести резиновый или пластиковый воздуховод;
- кратковременно дать закисно – кислородную смесь;
- приготовить инструменты: роторасширитель, языкодержатель, на случай возникновения приступа эклампсии;
- приготовить систему для инфузионной терапии, шприцы, медикаменты для оказания неотложной помощи;
Взаимозависимые - провести измерения АД на обеих руках, для оценки данных;
- поставить постоянный катетер, чтобы следить за выделительной функцией почек;
- взять мочу на анализ для оценки тяжести позднего токсикоза;
- провести общее обследование, наружное и внутреннее акушерское обследование для оценки
акушерской ситуации- все мероприятия под обезболиванием;
Зависимые – установить капельницу с раствором реополиглюкина и магния сульфата в зависимости от
цифр АД;
- ввести в/в или в/м дроперидол, пипольфен, седуксен, промедол;
- в/в ввести препараты, улучшающие состояние плода (глюкоза, аскорбиновая кислота, сигетин, натрия
бикарбонат, трентал, кокарбоксилаза);
- после оказания неотложной помощи на месте перевести в палату интенсивной терапии для проведения
комплексной терапии по лечению гестоза.
- организовать индивидуальный пост с дежурной акушеркой;
- проводить почасовую терапию позднего токсикоза, назначенную акушером и реаниматором;
- под руководством врача и анестезиолога, готовить к родоразрешению.
ЗАДАЧА № 8
В родильное отделение ЦРБ поступила первобеременная А., 22 года, с доношенной беременностью и начавшейся 4 часа назад родовой деятельностью. Беременность протекала без осложнений. Соматических заболеваний не выявлено. Менструальная функция без особенностей. Брак
первый. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: рост 165 см, вес 70 кг. Со стороны внутренних органов без патологии. АД 120/80, 110/80 мм рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски. ОЖ - 95 см, ВДМ - 35 см. предполагаемый вес плода 3300 гр. Индекс Соловьёва - 14 см. Размеры таза 26-26-31-17 см. Положение плода продольное, головное
предлежание. I позиция, передний вид. Головка фиксирована во входе в малый таз. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Схватки через 4-5 минут, по 25-30 секунд, средней
силы. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, края мягкие, открытие 3- 4
см. Плодный пузырь цел. Головка фиксирована во входе в малый таз. Диагональная конъюгата 10
см.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 8:
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании. I период родов. Околоплодные воды целы. Плоскорахитический таз, I – II степень сужения.
Обоснование диагноза: из условий задачи следует, что у роженицы первая беременность. У нее имеются регулярные родовые схватки, раскрытие шейки матки 3 – 4 см., что соответствует I периоду
родов. Форма таза плоскорахитическая, с характерными размерами. II степень сужения определяются по размеру истинной конъюгаты, равной - 8,5 см. – 9 см.
Размер истинной конъюгаты определен по формулам: диагональная конъюгата 10 см - 1,5 = 8,5 см.,
так как И.С. = 14 см.
Наружная конъюгата 17 см - 8 см = 9 см.
Предполагаемая масса плода определена по формуле Жордания: ВДМ х ОЖ = 35 х 95 = 3320 г.
Возможные осложнения:
риск преждевременного излития околоплодных вод;
- риск возникновения аномалии родовой деятельности;
- риск развития внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного;
- риск возникновения инфицирования матки и плода;
- риск повышенного травматизма матери и плода (разрыв мягких тканей родовых путей, черепномозговые травмы плода).
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цели действий акушерки – снятие эмоционального напряжения, страха родов;
– подготовка беременной и внутриутробного ребёнка к родоразрешению;
Действия:
Независимые – проведение беседы о благополучном исходе беременности и родов;
- пригласить врача акушера;
- до прихода врача обучить роженицу поведению в I периоде родов;
- следить за состоянием роженицы: АД, пульс, окраска кожи и видимых слизистых, оценка продолжительности схваток и пауз, проведение наружного акушерского исследования, выслушива-
ние сердцебиения плода, наличие задержки мочеиспускания, состояние наружных половых органов и шейки матки (отёк), характером выделений из половых путей роженицы.
Зависимые – по назначению врача в/в введение препаратов, улучшающих состояние плода (глюкоза, аскорбиновая кислота, сигетин);
- проведение адекватного обезболивания родов (спазмолитики, наркотические и ненаркотические аналгетики);
- при дальнейшем развитии родовой деятельности и возникновении осложнений (слабость родовой деятельности, возникновение заднего асинклитизма, после отхождения передних вод – возникновение признаков абсолютного несоответствия размеров головки плода и таза матери) подготовить роженицу к оперативному родоразрешению.
ЗАДАЧА № 9
В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая В., 30 лет, с доношенной беременностью, регулярной родовой деятельностью. Беременность многоплодная, протекала без осложнений.
Соматически здорова. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает.
Размеры таза 25-28-30-20 см. Через 6 часов от момента поступления в родильное отделение произошли роды - родился 1 плод в переднем виде головного предлежания, женского пола с оценкой
по шкале Апгар 8 баллов, массой 2500 г.
После рождения первого плода при наружном акушерском обследовании: головка 2 плода определяется слева , тазовый конец справа. Сердцебиение плода - слева на уровне пупка ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз и обосновать его.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 9:
1. Неотложное состояние. Диагноз: Многоплодные роды в срок. II период родов. Поперечное положение 2-го плода.
Обоснование диагноза: из условий задачи следует, что у роженицы многоплодная беременность, II
период срочных родов двойней, так как произошло рождение I плода в головном предлежании переднем виде. По данным наружного акушерского исследования, второй плод располагается поперечно: I позиция, так как головка располагается слева, сердцебиение II плода выслушивается слева
на уровне пупка, 140 ударов в минуту.
Возможные осложнения:
- риск развития внутриутробной гипоксии II плода и асфиксии новорожденного;
- риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
- риск повышенного травматизма матери и плода (разрыв матки и т.д.);
- риск кровотечения в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде;
- риск инфицирования матки в связи с оперативным родоразрешением.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки– перевод поперечного положения второго плода в головное (тазовое);
- при необходимости - экстракция второго плода;
Действия:
Независимые – успокоить роженицу;
- вызвать врача акушера;
- подготовиться для дачи кратковременного наркоза закисью азота с кислородом;
- подготовить роженицу к влагалищному исследованию;
- вывести мочу катетером;
Зависимые – ассистировать врачу при проведении классического наружно – внутреннего поворота второго плода на ножку с последующей экстракцией плода за тазовый конец;
- ассистирование врачу при последующем ручном обследовании полости матки, ручному отделению
плаценты и выделению последа;
- ассистирование врачу при осмотре мягких тканей родовы путей;
- по назначению врача проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, путём введения сокращающих маточных средств (окситоцин, гифотоцин, метилэргометрин);
- провести подсчёт кровопотери в родах;
- наблюдение в раннем послеродовом периоде проводить по стандартной схеме.
ЗАДАЧА № 10
В родильное отделение поступила первобеременная А., 20 лет, с доношенной беременностью и
начавшейся 6 часов назад родовой деятельностью.
Анамнез: Беременность протекала без осложнений. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: рост 158 см, вес 60 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД 120/70, 110/60 мм рт.ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
ОЖ - 95 см, ВДМ - 35 см, Индекс Соловьёва - 14 см. Размеры таза 25-28-30, 20 см.
Схватки через 3-4 минуты по 60-70 секунд. Положение плода продольное, головное, I позиция, передний вид. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, открытие близко к полному, края
мягкие, податливые. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, нижний полюс головки – на уровне
верхушки кресца, стреловидный шов в правом косом размере, приближенному к прямому размеру выхода таза.
Проведена амниотомия, излились околоплодные воды - светлые, в количестве 150 мл. Через 20
минут началась потужная деятельность. При прорезывании головки имеются симптомы чрезмерного
выпячивания промежности, её цианоз, отек, затем произошло побледнение кожи промежности, кожа
в области промежности блестящая.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз, обосновать его.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 10:
1. Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании. Амниотомия. II период родов. Угроза разрыва промежности.
Обоснование диагноза: Из условий задачи следует, что у роженицы первая доношенная беременность, регулярная родовая деятельность (потуги), головка на тазовом дне, что соответствует
симптомам угрожающего разрыва промежности.
Возможные осложнения:
- риск повышенного травматизма матери (разрыв промежности);
- риск развития внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного;
- риск возникновения септических осложнений в послеродовом периоде у матери.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки – профилактика родового травматизма матери и плода;
Действия:
Независимые – успокоить роженицу;
- обработать область промежности раствором антисептика (1 % р-р йодоната);
- на высоте потуги произвести срединно – латеральную эпизиотомию;
- осуществить акушерское пособие при рождении ребёнка;
- провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путём в/м введения сокращающих маточных средств (окситоцин, метилэргометрин, гифотоцин);
- в раннем послеродовом периоде произвести осмотр мягких тканей родовых путей, подсчёт кровопотери;
- пригласить врача для наложения швов на промежность;
- подготовить шприцы и местные анестетики для проведения обезболивания;
Зависимые – ассистировать врачу при ушивании промежности (эпизиораффии);
- дальнейшее наблюдение в раннем послеродовом периоде производить по стандартной схеме.
ЗАДАЧА №11
В родильное отделение районной больницы поступила роженица 32 года, с доношенной беременностью, начавшейся 6 часов тому назад родовой деятельностью и отошедшими водами.
Анамнез: Беременность восьмая. Роды предстоят пятые. Последние роды 4 года назад, крупным плодом (4000 гр.). Было 3 мед. аборта в сроках 8-10 недель. Последний мед. аборт год назад
осложнился острым эндометритом, по поводу чего лечилась в гинекологическом стационаре.
Настоящая беременность прошла без осложнений.
Объективно: При поступлении поведение роженицы беспокойное, кричит, мечется. АД 130/90; 120/80 мм рт.ст., пульс 100 в мин., кожные покровы гиперемированы, схватки через 1,5-2
мин. по 50-60 сек., резко болезненные. Вне схватки отмечается гипертонус нижнего сегмента,
пальпация его болезненна. Контракционное кольцо резко выражено, расположено высоко, косо.
ОЖ - 104 см, ВДМ - 42 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата по входу
в малый таз. Сердце биение плода 110 в мин., приглушено, ритмичное.
Размеры таза 25-28-31, 20 см. Индекс Соловьева - 16 см. Признак Вастена вровень.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка сглажена, края отечны, плотные,
открытие маточного зева 10 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, верхний край лонного сочленения закрыт головкой. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок
слева. Мыс не достижим. Подтекают зеленоватые воды.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз и обосновать его. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 11:
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Роды V, срочные, в головном предлежании. I период родов. Раннее отхождение околоплодных вод. Крупный плод, предполагаемая масса плода 4360 гр.
Клинически узкий таз. Угроза разрыва матки. Внутриутробная гипоксия плода. ОАГА.
Обоснование диагноза: из условия задачи следует, что женщина много рожавшая, в анамнезе 3
мед. аборта, эндометрит, т.е. имеются морфологические изменения в стенке матки, поэтому она
относится к группе риска по акушерскому травматизму.
У нее активная родовая деятельность, почти полное открытие, что соответствует концу I периода
родов.
Размеры ОЖ и ВДМ больше, чем должны быть при доношенной беременности, что свидетельствует о крупном плоде. Массу плода можно определить по формуле:
ОЖ х ВДМ = 104x42 = 4360 г.
Имеются симптомы угрозы разрыва матки: резко болезненные схватки, гипертонус и болезненность нижнего сегмента вне схватки, высокое стояние контракционного кольца. Отсутствие продвижения головки, признак Вастена вровень, отёчность наружных половых органов и шейки матки
- являются симптомами клинически узкого таза.
Урежение сердцебиения плода, приглушенность тонов, изменение цвета околоплодных вод свидетельствуют о внутриутробной гипоксии плода.
Возможны осложнения: разрыв матки, кровотечение, развитие травматического и геморрагического шока, внутриутробная гибель плода.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки - не допустить разрыв матки.
Действия акушерки:
Независимые - вызвать врача акушера;
- для предотвращения разрыва матки необходимо снять родовую деятельность путем дачи
кратковременного масочного наркоза;
- следить за общим состоянием роженицы: контроль АД, пульса, дыхания, сознания;
- ввести препараты для улучшения общего состояния плода (глюкоза, аскорбиновая кислота,
кокарбоксилаза, сигетин);
- приготовить систему и лекарственные препараты для проведения инфузионной терапии;
- подготовить роженицу для оперативного родоразрешения и транспортировать её в операционную.
ЗАДАЧА №12
Роженица С., 41 год, доставлена в родильное отделение ЦРБ 9 октября в 1 ч. 45 мин. Беременность
пятая, роды четвертые. Консультацию не посещала. Роды начались дома 8 октября в 17.00 часов. В 20 часов отошли воды, и появились сильные потуги. В 22 часа схватки и потуги внезапно прекратились, появились резкие боли внизу живота. Машиной скорой помощи роженица доставлена в ЦРБ.
При поступлении: состояние тяжелое. Роженица заторможена. АД - 90/60; 80/50 мм рт.ст., пульс 110 в
мин., удовлетворительных качеств, кожные покровы бледные, холодный липкий пот, температура тела 37 С.
Родовой деятельности нет, движения плода не ощущается. Размеры таза: 23-26-29, 19 см. Индекс Соловьева - 16 см. Живот вздут, резко болезненный. Контуры матки не ясны. Под брюшной стенкой определяются
спинка и мелкие части плода. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не
выслушивается. Выделения кровянистые, умеренные.
Влагалищное исследование: влагалище емкое. Открытие шейки матки полное. Плодного пузыря
нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс не достижим. Выделения кровянистые.
Задания
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения в данной ситуации.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 12
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Роды IV, срочные, в головном предлежании, начало II периода родов. Общеравномерносуженный таз I ст. Клинически узкий таз. Совершившийся разрыв матки.
Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок I стадии. Травматический шок. Внутриутробная
гибель плода.
Данное состояние вызвано свершившимся разрывом матки во II периоде родов, о чем говорит внезапное
исчезновение схваток и потуг на фоне активной родовой деятельности у многорожавшей, резкие боли в
животе, пальпация частей плода под брюшной стенкой, кровянистые выделения.
Разрыв матки произошел из-за перерастяжения стенки матки и, возможно, клинически узкого таза, о чем
говорят анатомически узкий таз - общеравномерносуженный I ст. и отсутствие продвижения головки при
полном открытии шейки матки.
Бледные кожные покровы, гипотония, тахикардия, заторможенность сознания говорят о тяжёлом состоянии
роженицы, развитии травматического и геморрагического шока I степени.
Отсутствие движений и сердцебиения плода говорят о внутриутробной гибели плода.
Возможные осложнения: - гибель матери в результате острой кровопотери;
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки в данной ситуации - сохранение жизни женщины.
Действия акушерки:
Независимые - вызвать дежурного врача и анестезиолога;
- проводить контроль АД, пульса, дыхания, наличия сознания;
- аппаратная ингаляция кислорода и воздуха;
- произвести катетеризацию мочевого пузыря;
- определить группу крови и Rh-фактор;
- подготовить одногруппную кровь, плазму, эритроцитарную массу и кровезаменители для переливания;
- подготовить роженицу к лапаротомии;
- транспортировка в операционный блок.
Зависимые - - по назначению врача: восполнение ОЦК. Внутривенное вливание производить в 2 – 3 периферические вены.
Объём вливаемых жидкостей в данном случае должен превышать кровопотерю в 1,5 раза (так как объём кровопотери до 1 литра).
- Внутривенное введение оксиэтилированного крахмала ( HAES – стерил из расчёта 20 мл/кг массы тела); - донорской свежезамороженной одногруппной плазмы (15 мг/кг);
- коллоидных р-ров (реополиглюкин, реоглюман, плазмастерил, желатиноль,),
- кристаллоидных растворов (физиологический раствор, йоностерил, лактосол, р-р Дарроу, р- р глюкозы); - по показаниям (уровень гемоглобина, гематокрита) – эритроцитарной массы;
- ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол);
- дицинона;
- для предотвращения деградации фибриногена – трансамча (500 – 750 мг.).
- После переливания 1 литра жидкости – введение 10-20 мг. лазикса для профилактика синдрома «шоковой почки»,
кардиогенного отёка лёгких и сердечно – сосудистой недостаточности.
Внутривенное вливание при данных цифрах АД производить со скоростью 150 – 200 мл. в минуту до стабилизации
гемодинамики, а затем капельно под контролем ЦВД и почасового диуреза.
ЗАДАЧА № 13
В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая С., 29 лет, с доношенной беременностью и
регулярной родовой деятельностью. В анамнезе 2 медицинских аборта.
Рост 167 см., вес 74 кг.
I - II период родов протекали без осложнений. Родоразрешилась живым доношенным плодом женского пола, весом 4000 г. Послед отделился и выделился самостоятельно, со всеми дольками и оболочками. Через 10 минут после рождения последа началось обильное кровотечение. Общее состояние удовлетворительное, АД - 120/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.
Сократительная способность матки снижена. Матка дряблая, контуры расплывчатые. Кровопотеря - 450
г и продолжается. В подкладном судне большое количество плотных сгустков средней величины.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 13.
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Роды II, срочные, в головном предлежании. Ранний послеродовой период. Крупный плод. Гипотоническое маточное кровотечение. Кровопотеря 450,0
мл. (допустимая 370, 0 мл.). ОАГА.
Гипотоническое кровотечение возникло на фоне перерастяжения мускулатуры матки (крупный
плод), наличия отягощения в анамнезе (2 медицинских аборта).
Диагноз подтверждается наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом кровопотери, потерей тонуса маточной мускулатуры, волнообразным характером кровотечения, быстрым образованием
плотных сгустков, временем начала повторного кровотечения (через 10 минут), отсутствием проявлений геморрагического синдрома.
2.
Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки в данной ситуации - сохранение жизни родильницы;
- нормализация тонуса матки и прекращение кровотечения.
Действия.
Независимые - вызвать врача-акушера и анестезиолога (для катетеризации подключичной вены);
- произвести катетеризацию мочевого пузыря;
- установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК;
- на низ живота уложить пузырь со льдом;
- проводить подсчет кровопотери;
- проводить контроль общего состояния, АД, РS;
Зависимые действия – ассистенция при операции ручного обследования полости матки и массажа матки на
кулаке;
- параллельно ввести сокращающие матку препараты: в/в 1,0 – 0,02 % р-ра метилэргометрина в 20,0 мл. – 40 % р –
ра глюкозы; 1,0 мл. (5 ЕД) окситоцина, с последующим в/в введением в течение 1,5 – 2 часов (скорость введения 25
– 30 кап. в мин.).
- ассистенция при проведении легкий наружно - внутреннего массажа матки на «кулаке»;
- при остановившемся кровотечении – ассистенция при наложении швов на шейку матки по Зяблову или Лосицкой;
- аппаратная ингаляция кислорода и воздуха;
- восполнение ОЦК. Объём вливаемых жидкостей в данном случае должен превышать кровопотерю в 1,5 раза (так
как объём кровопотери до 1 литра). Внутривенное вливание производить в 2 – 3 периферические вены. Внутривенное вливание при данных цифрах АД производить со скоростью 150 – 200 мл. в минуту до стабилизации гемодинамики, а затем капельно под контролем ЦВД и почасового диуреза.
- Внутривенное введение оксиэтилированного крахмала ( HAES – стерил из расчёта 20 мл/кг массы тела); - донорской свежезамороженной одногруппной плазмы (15 мг/кг);
- коллоидных р-ров (реополиглюкин, реоглюман, плазмастерил, желатиноль,),
- кристаллоидных растворов (физиологический раствор, йоностерил, лактосол, р-р Дарроу, р- р глюкозы); - по показаниям (уровень гемоглобина, гематокрита) – эритроцитарной массы;
- ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол);
- дицинона; для предотвращения деградации фибриногена – трансамча (500 – 750 мг.).
- После переливания 1 литра жидкости – введение 10-20 мг. лазикса для профилактика синдрома «шоковой почки»,
кардиогенного отёка лёгких и сердечно – сосудистой недостаточности.
- при продолжающемся кровотечении, сохранившейся гипотонии матки, и кровопотери, приближающейся к 1000
мл. - подготовить роженицу и транспортировать её в операционную для чревосечения.
ЗАДАЧА № 14
В роддом поступила повторнородящая с регулярной родовой деятельностью, доношенной беременностью.
Из анамнеза выяснено: первая беременность 7 лет назад закончилась медицинским абортом в 7
недель без осложнений, вторая беременность 4 года назад срочными родами без осложнений, родила девочку
с массой 4000 г. Схватки носили нарастающий характер. Продолжительность I периода родов 8 часов, после отхождения околоплодных вод начались потуги, через 30 мин. родоразрешилась живой доношенной девочкой,
массой 3800 г. Через 3 мин. началось кровотечение из влагалища в умеренном количестве. Кровотечение 250
мл и продолжается.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 88 в минуту, ритмичный. Дно матки на уровне пупка, тонус матки снижен. Признаков отделения плаценты нет. В подкладном
судне большое количество плотных кровяных сгустков средней величины.
Задания:
1.0пределить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 14:
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Роды II, срочные, в головном предлежании. Последовый период.
Гипотоническое кровотечение. Кровопотеря 250,0 мл. ОАГА.
В данной ситуации имеется кровотечение в последовом периоде. Гипотоническое кровотечение возможно на
фоне отягощенного акушерского анамнеза (мед. аборт, первые роды крупным плодом).
Обоснование: наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом кровопотери, потерей
тонуса маточной мускулатуры, волнообразным характером кровотечения, быстрым образованием плотных сгустков, временем начала повторного кровотечения (через 3 минуты), отсутствием проявлений геморрагического
синдрома.
Возможные осложнения: - усиление кровотечения;- развитие геморрагического шока;- гибель женщины
от острой кровопотери;
Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки в данной ситуации: - борьба с начавшимся кровотечением:
Действия:
Независимые - вызвать врача-акушера и анестезиолога (для катетеризации подключичной вены);
- произвести катетеризацию мочевого пузыря;
- установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК;
- на низ живота уложить пузырь со льдом;
- проводить подсчет кровопотери;
- проводить контроль общего состояния, АД, РS;
Зависимые действия – ассистенция при операции ручного обследования полости матки и массажа матки на
кулаке;
- параллельно ввести сокращающие матку препараты: в/в 1,0 – 0,02 % р-ра метилэргометрина в 20,0 мл. – 40 % р –
ра глюкозы; 1,0 мл. (5 ЕД) окситоцина, с последующим в/в введением в течение 1,5 – 2 часов (скорость введения 25
– 30 кап. в мин.).
- ассистенция при проведении легкий наружно - внутреннего массажа матки на «кулаке»;
- при остановившемся кровотечении – ассистенция при наложении швов на шейку матки по Зяблову или Лосицкой;
- аппаратная ингаляция кислорода и воздуха;
- восполнение ОЦК. Объём вливаемых жидкостей в данном случае должен превышать кровопотерю в 1,5 раза (так
как объём кровопотери до 1 литра). Внутривенное вливание производить в 2 – 3 периферические вены. Внутривенное вливание при данных цифрах АД производить со скоростью 150 – 200 мл. в минуту до стабилизации гемодинамики, а затем капельно под контролем ЦВД и почасового диуреза.
- Внутривенное введение оксиэтилированного крахмала ( HAES – стерил из расчёта 20 мл/кг массы тела); - донорской свежезамороженной одногруппной плазмы (15 мг/кг);
- коллоидных р-ров (реополиглюкин, реоглюман, плазмастерил, желатиноль,),
- кристаллоидных растворов (физиологический раствор, йоностерил, лактосол, р-р Дарроу, р- р глюкозы); - по показаниям (уровень гемоглобина, гематокрита) – эритроцитарной массы;
- ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол);
- дицинона; для предотвращения деградации фибриногена – трансамча (500 – 750 мг.).
- После переливания 1 литра жидкости – введение 10-20 мг. лазикса для профилактика синдрома «шоковой почки»,
кардиогенного отёка лёгких и сердечно – сосудистой недостаточности.
- при продолжающемся кровотечении, сохранившейся гипотонии матки, и кровопотери, приближающейся к 1000
мл. - подготовить роженицу и транспортировать её в операционную для чревосечения.
ЗАДАЧА № 15
В родильное отделение ЦРБ в 21 час 1 января поступила первородящая, 19 лет, с активной родовой деятельностью, которая началась 2,5 часа назад.
Анамнез: Беременность первая. Беременность доношенная, размеры таза 26-29-32, 20 см.
ОЖ - 94 см, ВДМ - 34 см, положение плода продольное, головное предлежание.
Схватки через 1,5 - 2 мин., по 40 - 50 секунд, сильно болезненные. Сердцебиение плода 160 ударов в минуту, приглушенное, ритмичное. Воды отошли 30 минут назад.
При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище
узкое, шейка матки сглажена, края мягкие. Открытие маточного зева - 8-9 см. Плодного пузыря
нет. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди. Таз
емкий, мыс не достижим.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставьте диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 15.
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании, I период родов. Своевременное отхождение околоплодных вод. Чрезмерно сильная родовая деятельность.
Внутриутробная гипоксия плода.
Диагноз подтверждается наличием сильных, болезненных, через 1,5-2 мин., схваток, которые
начались всего 2,5 часа назад, и за это время у первородящей произошло сглаживание шейки матки и
открытие на 8-9 см, свидетельствует о чрезмерно сильной родовой деятельности.
О наличии внутриутробной гипоксии плода свидетельствует сердцебиение у плода до 160 ударов в минуту, приглушенность сердечных тонов.
Возможные осложнения: - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, -кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, родовой травматизм у матери, -развитие острой внутриутробной гипоксии плода, -родовой травматизм плода.
Развитие гипоксии плода связанно с нарушением маточно - планцентарного кровообращения из-за
того, что схватки следуют одна за другой, и матка не успевает хорошо расслабиться, что в итоге может
привести к рождению новорожденного в состоянии асфиксии.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки в данной ситуации - предотвращение развития осложнений в родах и
раннем послеродовом периоде.
Действия акушерки.
Независимые - уложить женщину на сторону, противоположную позиции плода (на правый бок) для
ослабления родовой деятельности;
-вызвать врача акушера;
- до прихода врача ввести в/в реланиум, пипольфен, растворы но-шпы или папаверина, 40% раствор
глюкозы с аскорбиновой кислотой, сигетин;
- давать роженице вдыхать кислород по 10 – 15 минут, всего не более 30 минут;
- приготовить для в/в капельного введения физиологический раствор, партусистен;
Зависимые – по назначению врача в/в ввести β – адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил); в/м
ввести магния сульфат в сочетании со спазмолитиками;
- асситировать врачу при проведении пудендальной анестезии (профилактика родового травматизма у
плода);
- в последовом периоде следить за состоянием роженицы, тонусом матки, ВДМ, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.
- после рождения последа – его тщательный осмотр;
- в раннем послеродовом периоде следить за состоянием родильницы, тонусом матки, ВДМ, выделениями из половых путей, произвести осмотр мягких тканей родовых путей, сделать подсчёт
кровопотери в родах;
- последовый и ранний послеродовой период вести под прикрытием сокращающих маточных
средств (окситоцин в стандартном разведении в/в, со скоростью 20 – 30 кап в мин.
ЗАДАЧА № 16
В родильное отделение ЦРБ 5 мая доставлена беременная Б., 28 лет, с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, без родовой деятельности.
Анамнез: Менструации с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В
течение последнего года, после аборта стали обильными, болезненными. Первый день последней
менструации 10 августа.
Брак I, данная беременность четвертая, первая беременность закончилась 6 лет назад срочными родами без осложнений, II и III беременности - мед. аборты, последний 1,5 года назад, с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца.
Настоящая беременность протекала без осложнений, I шевеление плода - 14 декабря.
5 мая в 6 часов внезапно появились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря
составила около 100 мл, по поводу чего беременная была доставлена в отделение патологии беременности родильного дома.
При поступлении кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные, пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/70, 110/60 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов без патологии.
Матка легко возбудима, безболезненная. ОЖ - 94 см, ВДМ - 34 см. Положение плода продольное, спинка слева, предлежит тазовый конец, высоко, подвижен над входом в малый таз.
Сердцебиение плода 132 удара в минуту, слева выше пупка, ритмичное, несколько приглушено.
В нижних отделах матки отчётливо выслушиваются шумы маточных сосудов.
При осмотре в зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка сформирована, цианотична, чистая, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 16.
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Беременность 36 недель. Подозрение на неполное предлежание плаценты. ОАГА.
Обоснование диагноза: исходя из условий задачи срок беременности по последней менструации
36 недель, по I шевелению плода - 36 недель, чему соответствует ОЖ и ВДМ.
Появление кровянистых выделений из половых путей во второй половине беременности
среди полного здоровья, отсутствие боли в животе, высокое стояние предлежащей части плода,
тазовое предлежание плода, выслушивание шума маточных сосудов в нижних отделах матки, отягощенный акушерский анамнез абортами с повторным выскабливанием позволяют предположить наличие предлежания плаценты. На характер предлежания плаценты – неполное, указывает
срок кровотечения – в III триместре беременности.
При осмотре половых органов с помощью зеркал исключены другие кровотечения (из варикозно расширенных вен влагалища). Хотя кровопотеря в данном случае не является критической (100
мл.), возможно возобновление кровотечения.
Возможные осложнения: - риск усиления кровотечения из половых путей;
- риск развития геморрагического шока;
- риск развития гипоксии плода;
- гибель плода;
- гибель женщины от острой кровопотери;
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель – снятие эмоционального напряжения;
- постоянное наблюдение за состоянием беременной;
- дообследование беременной;
Действия. Независимые - успокоить беременную;
- срочно вызвать акушера;
Зависимые – подготовка беременной к УЗ – исследованию;
- при получении результатов УЗИ: (тип предлежания, площадь отслойки), исключение шеечно –
перешеечной беременности, ПОНРП, разрыва матки; оценки состояния внутриутробного плода
женщине будет предложено либо оперативное, либо консервативное лечение.
ЗАДАЧА №17
В родильный блок из отделения патологии беременности переведена первобеременная А., 25
лет с начавшейся 2 часа назад регулярной родовой деятельностью.
Из анамнеза: наследственность не отягощена, перенесенные заболевания: корь, грипп, ча-
стые ангины, ревматизм. 7 лет назад диагностирован митральный порок сердца. Нарушений кровообращения не было.
Менструальная функция без особенностей. Брак первый, гинекологические заболевания отрицает.
Беременность первая, доношенная, протекала без осложнений.
За 2 недели до родов была госпитализирована в ОПБ с диагнозом: беременность 38 недель.
Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана НО для подготовки к родам.
Родовая деятельность развивалась хорошо. Проводилось тщательное обезболивание, введение
сердечных средств, ингаляции кислорода. В 14 ч. 30 мин. начались потуги. В 14.20 часов роженица пожаловалась на слабость, появился цианоз губ, одышка. Число дыханий - 26 в 1 мин., пульс 96 ударов в минуту, слабого наполнения. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода 140
ударов в минуту, ритмичное.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 17.
1.Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании. II период родов.
Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана Н II.
Обоснование диагноза: Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, доношенная, потуги, головка плода на тазовом дне, что соответствует II периоду родов в головном предлежании.
В анамнезе частые ангины, ревматизм, митральный порок сердца, по поводу чего беременная
была госпитализирована в ОПБ за 2 недели до родов. Появление одышки, цианоз губ. тахикардии,
слабости в потужном периоде свидетельствует о развитии нарушения кровообращения II ст.
Возможные осложнения:
- риск развития острой сердечной недостаточности и отека легки;
- риск развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного;
- риск кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде;
- риск обострения ревматического процесса в послеродовом периоде;
- угроза развития у плода внутриутробной гипоксии;
- угроза рождения плода в состоянии асфиксии.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки - учитывая состояние роженицы (средней тяжести), наличие митрального
порока сердца с развитием нарушения кровообращения II ст., во II периоде родов необходимо выключить потужную деятельность и закончить роды операцией наложения выходных акушерских щипцов,
под пудендальной анестезией.
Действия акушерки.
Независимые - вызвать врача-акушера, терапевта-неонатолога;
- создать возвышенное положение головного конца роженицы на родовой кровати;
- дать дышать увлажненный кислород;
- успокоить роженицу;
- подготовить акушерские щипцы;
- подготовить сердечные препараты для внутривенного введения, шприцы;
- провести профилактику внутриутробной гипоксии плода (в/в введение глюкозы, аскорбиновой
кислоты, сигетина);
- продолжить наблюдение за состоянием роженицы и состоянием плода;
Зависимые – ассистенция врачу при проведении пудендальной анестезии и наложении выходных
акушерских щипцов;
- ассистенция врачу при ручном отделении плаценты и выделении последа, ручном обследовании
полости матки; - введение сокращающих матку средств;
- осмотр последа; подсчёт кровопотери.
ЗАДАЧА № 18
В роддом 10 сентября доставлена беременная Р., 32 года с жалобами на резкие локальные
боли в животе, незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые появились
за час до поступления в родильный дом, была однократно рвота.
В анамнезе перенесенные заболевания: корь, ангина, грипп, гипертоническая болезнь I степени. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 декабря.
Брак второй. Данная беременность пятая, первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, следующие три беременности закончились искусственными абортами, последний с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца.
Настоящая беременность протекала с периодическим повышением АД до 130/90 мм. рт. ст. .
Наблюдалась терапевтом, принимала гипотензивные препараты. От предложенной неделю назад
госпитализации в ОПБ отказалась из-за тяжелой болезни ребенка.
При поступлении кожные покровы бледные, пульс 94 удара в минуту, ритмичный, АД
130/90, 140/90 мм рт. ст.В клиническом анализе мочи белка нет.
ОЖ - 96 см. ВДМ - 36 см. Матка напряжена, болезненна в области передней стенки. Части
плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый
таз. Сердцебиение плода глухое, 150 ударов в минуту, ритмичное.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка укорочена до 2 см., мягкая, наружный зев пропускает кончик пальца. Головка плода над входом в малый таз, тестоватости в сводах не отмечается, мыс не достигается.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 18.
1.Неотложная помощь. Диагноз: Беременность 37 – 38 недель. Преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гипоксия плода. Гипертоническая болезнь I II А ст.. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА).
Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, срок беременности по последней менструации, окружности живота - 96 см, ВДМ - 36 см, соответствует 38 неделям беременности. Появление внезапных локальных болей в животе на фоне гипертонической болезни, отягощенного
акушерского анамнеза, несоответствия величины наружного кровотечения тяжести общего состояния, напряжение матки и болезненность ее при пальпации, затруднение определения частей
плода из-за повышенного тонуса матки - свидетельствуют о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, нарушение сердцебиение плода - тахикардия до 150 ударов в минуту и глухость тонов – свидетельствуют о начавшейся внутриутробной гипоксии плода.
Возможные осложнения:
- риск внутриутробной гибели плода;
- риск развития геморрагического и болевого шока;
- риск возникновения матки Кувелера;
- риск развития эмболии околоплодными водами и ДВС синдрома.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки – не допустить развития осложнений.
Действия акушерки:
Независимые - срочно вызвать врача-акушера;
- до прибытия врача успокоить беременную; создать постельный режим;
- освоить вену и начать инфузионную терапию;
- готовить к УЗ – исследованию.
Зависимые – в зависимости от результатов УЗ – сканирования женщине будет предложено либо
консервативное лечение до родов, либо оперативное родоразрешение.
ЗАДАЧА № 19
В родильное отделение ЦРБ 10 ноября доставлена первородящая А., 20 лет, с регулярной
родовой деятельностью. Родовая деятельность началась 8 часов назад. В машине скорой помощи отошли околоплодные воды.
Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 марта. Брак
первый. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась 1,5 года назад медицинским абортом, при сроке беременности 1 0 недель. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре при сроке 10-12 недель, 15-16 недель
и 27-28 недель беременности. Первое шевеление плода 4 августа.
Объективно: со стороны внутренних органов без патологии. АД 110/70, 120/80 мм рт. ст.
Пульс 78 ударов в минуту ритмичный, кожные покровы обычной окраски.
ОЖ 85 см. ВДМ - 30 см. Размеры таза -25-28-30, 20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка плода прижата во входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Схватки через 3-4 минуты по 40-50 сек., хорошей силы. Роженицу потуживает.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит
головка, большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере.
Малый родничок слева. Таз емкий, без экзостозов. Мыс не достижим.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 19.
1.Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, преждевременные, в сроке 32 недели беременности.
Своевременное отхождение околоплодных вод. Начало II периода родов. Отягощенный акушерский
анамнез.
Обоснование диагноза: исходя из условий задачи срок беременности по данным последней
менструации, дате первого шевеления плода (у первородящей в 20 недель) 32 недели. Роды при таком сроке беременности считаются преждевременными. Указанному сроку беременности соответствуют размеры ОЖ - 85 см, ВДМ - 30 см при отошедших водах. Наличие регулярных родовых
схваток через 3-4 минуты, желание тужиться, полное раскрытие маточного зева, соответствуют
началу II периода преждевременных родов. Излитие околоплодных вод в конце первого периода считается своевременным. Наличие в анамнезе прерывания первой беременности медабортом, неоднократная угроза прерывания при данной беременности - являются отягощением акушерского анамнеза
Возможные осложнения:
- риск родового травматизма у плода;
- риск рождения плода в асфиксии;
- риск респираторного дистресс - синдрома;
- риск кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки – предупреждение детского родового травматизма;
- профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Действия акушерки.
Независимые - срочно вызвать врача-акушера, врача-неонатолога;
- успокоить роженицу;
- провести частичную санитарную обработку роженицы, после чего сразу перевести ее в родильный
зал;
- подготовить стерильный стол для приема родов с учетом необходимости проведения перинеотомии, профилактики кровотечения;
- обучить роженицу поведению во втором периоде родов;
- после стандартной подготовки к приему родов оказать акушерское пособие. Прием родов вести
без защиты промежности с перинеотомией (либо пудендальной анестезией) и профилактикой кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;
- оценить новорожденного по шкале Сильвермана.
- в послеродовом периоде – ведение по стандартной схеме, перинеоррафия.
ЗАДАЧА № 20
К акушерке женской консультации обратилась пациентка, 23 лет, по поводу тупых болей в
пояснице и незначительных кровянистых выделений из влагалища. Заболела 2 дня тому назад.
Причины заболевания не знает.
В анамнезе: месячные с 15 лет, первый год были нерегулярными, скудными, болезненными;
приходили через 1 – 1,5 месяца, по 2-3 дня. С 18 лет менструации через 28 дней, по 3-4 дня,
умеренные, болезненные. После замужества менструальный цикл не менялся. Последняя менструация была 7 недель назад. Последние 2 недели появились прихоти в еде (острое, солёное);
тошнота по утрам.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Температура
тела 36,60. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 74 удара в минуту. Кожа и видимые слизистые обычной
окраски, чистые. Оволосение в подмышечных впадинах и на лобке – по женскому типу. Молочные железы в фазе нагрубания. Околососковые кружки тёмно-бурой окраски, хорошо выражены
тельца Монтгомери.
В зеркалах: Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки цианотична, наружный
маточный зев округлой формы, выделения из цервикального канала кровянистые, умеренные.
Бимануально: Влагалищная часть шейки матки конической формы, наружный зев пропускает кончик пальца.
Тело матки в антефлексии, шарообразной формы, мягкой консистенции, увеличено до 5
недель беременности. Признак Горвица – Хегара положительный. Пальпация матки безболезненна, придатки с обеих сторон не увеличены.
Задание:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 20.
1. Неотложное состояние. Диагноз: Беременность 5 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт.
Обоснование диагноза: отсутствие менструации в течение 7 недель; нагрубание молочных
желёз, цианоз слизистой влагалища и шейки матки; положительный симптом Горвица – Хегара (при внематочной беременности этот симптом отрицательный). На стадию самопроизвольного аборта указывает наличие скудных кровянистых выделений и незначительное раскрытие маточного зева.
Возможные причины: инфантилизм.
Возможные осложнения: при отсутствии лечения – переход к следующей стадии самоаборта
– аборт в ходу и потеря беременности;
- возможность усиления кровотечения и ухудшение состояния женщины.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки - не допустить прогрессирования прерывания беременности.
Действия акушерки.
Независимые - успокоить женщину и объяснить необходимость срочной госпитализации;
- вызвать на себя скорую помощь и госпитализировать женщину в гинекологическое отделение;
- после выписки из стационара, в случае сохранения беременности, проконтролировать взятие на диспансерный учёт по беременности.
Если беременность сохранить не удасться, то поставить женщину на учёт в кабинет по
невынашиванию для обследования и подготовки к очередной беременности.
ЗАДАЧА № 21
К акушерке ФАПа обратилась беременная 22 лет, с указанием на тянущую боль в низу живота, появившуюся несколько часов назад, после физической нагрузки.
В анамнезе: менструальная функция без особенностей, последняя менструация 4,5 месяца
назад, данная беременность вторая, желанная. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным абортом в сроке 9-10 недель, год назад. Соматически здорова, гинекологически здорова.
Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 76 в мин., ритмичный.
АД -110/70, 110/70 мм рт. ст., со стороны внутренних органов без особенностей. Матка легко
возбудима, безболезненна, дно на 1 поперечный палец ниже середины расстояния между пупком и лобком.
Осмотр в зеркалах: влагалище цианотично. Шейка коническая, чистая, наружный зев закрыт. Выделения слизистые.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сформирована, зев закрыт. Тело
матки увеличено до 15-16 недель, матка в тонусе. Придатки не пальпируются.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Обосновать. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 21.
1.
Неотложное состояние. Диагноз: Беременность 15-16 недель. Угроза прерывания беременности. Отягощенный акушерский анамнез.
Обоснование диагноза. Из условий задачи следует, что у женщины 2-ая беременность, что подтверждается сроком задержки менструации и данными наружного и влагалищного исследования. Боли внизу живота, в области крестца, повышенная возбудимость миометрия, отсутствие
структурных изменений шейки матки и слизистые выделения из половых путей подтверждают
диагноз угрожающего выкидыша.
Возможные осложнения: - риск самопроизвольного аборта;
- риск септических осложнений после самоаборта;
- риск нарушения репродуктивной функции (невынашивание, бесплодие);
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки – снятие эмоционального напряжения;
- сохранение настоящей беременности;
Действия акушерки.
Независимые - успокоить женщину, постараться убедить ее в благополучном исходе беременности;
- госпитализировать в гинекологическое отделение ЦРБ; напомнить ей, что в целях сохранения беременности она должна исключить любую чрезмерную нагрузку;
- ввести в/м раствор но-шпы 2,0, валерьяна в растворе, спазмолитическая свеча для ректального применения;
- проконтролировать факт госпитализации в ЛПУ.
ЗАДАЧА № 22
К фельдшеру ФАПа обратилась пациентка 23 лет с жалобами на обильные кровянистые
выделения со сгустками, начавшиеся сутки назад. Замужем. Задержка менструации на 1,5 месяца, считает себя беременной, беспокоит по утрам тошнота. Кровотечению предшествовали
схваткообразные боли внизу живота. Вмешательство с целью прерывания беременности отрицает, в беременности была не заинтересована.
В анамнезе – одни роды (без осложнений), медицинский аборт 5 месяцев назад. После аборта
от беременности предохранялась гелем «фарматекс» в течение 1 месяца.
Объективно: кожные покровы бледные, АД 100/65 мм. рт. ст. Пульс до 72 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Влагалищное исследование: во влагалище сгустки крови, зев пропускает свободно 2 пальца.
Матка кпереди, мягковатой консистенции, болезненная, увеличена до 6-7 недель беременности.
Придатки без особенностей. Во влагалище большое количество тёмных плотных кровяных
сгустков.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 22.
1. Неотложное состояние. Диагноз: Беременность 6 – 7 недель. Неполный внебольничный
самопроизвольный аборт. Остатки плодного яйца.
Это предположение основано на данных анамнеза (указание на задержку менструации на 1,5
месяца, были предположительные признаки беременности – тошнота), а также влагалищного
исследования (синюшность шейки, увеличение матки до 6-7 недель).
На неполный аборт указывают схваткообразные боли, кровяные сгустки, зияние цервикального канала, форма, консистенция и размеры матки. Аборт внебольничный, т. к. произошёл вне
лечебного учреждения. Так как в беременности женщина была не заинтересована, то возможен
и факт криминального вмешательства (не смотря на отрицание).
Возможные осложнения: - большая кровопотеря и анемизация женщины;
- септические осложнения;
- формирование плацентарного полипа (опасность повторяющихся маточных кровотечений);
- нарушение репродуктивной функции.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Учитывая наличие маточного кровотечения, женщина нуждается в операции - выскабливание
полости матки, которое будет проведено с диагностической и лечебной целью – остановка кровотечения.
Цель действий акушерки.
Независимые - успокоить пациентку.;
- срочная госпитализация в ближайшее ЛПУ для оказания специализированной помощи (выскабливание полости матки);
- во время транспортировки установить систему для в/в вливаний и начать введение физиологического раствора, глюкозы 5%, реополиглюкина, дицинона (этамзилата);
- проконтролировать факт госпитализации;
- после выписки из стационара пригласить женщину на консультативный приём по поводу
контрацепции.
ЗАДАЧА № 23
К акушерке женской консультации при ЦРБ обратилась жительница села, 23 лет, с жалобами
на резкую болезненность в животе при движениях плода в течение трёх месяцев.
Считает себя беременной в течение 8 месяцев. На учёте по беременности нигде не стояла,
так как далеко добираться до ближайшей больницы.
Анамнез: Наследственность не отягощена. Соматические заболевания отрицает. Год назад в
течение 3-х недель лечилась амбулаторно по поводу воспаления придатков матки.
Месячные с 14 лет, через 30 дней, по 4 дня, умеренные. Последняя менструация 8 месяцев
назад. Беременность – 1, настоящая. В ранние сроки беременности был приступ сильных схваткообразных болей внизу живота, сопровождавшийся головокружением, сильной слабостью и
скудными тёмными кровянистыми выделениями. К врачу не обращалась, отлежалась дома.
На 20-ой неделе ощутила движения плода, которые были несколько болезненны. С увеличением срока беременности болезненность при движениях плода усилилась.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, температура 36,60. АД 120/70
мм. рт. ст., молочные железы в стадии нагрубания, при надавливании из сосков выделяется капелька желтого густого секрета.
Живот увеличен. По форме и величине соответствует беременности сроком 32 недели. ОЖ
равна 82 см., пальпация живота болезненна. Отчётливо определяются движения плода, мелкие и
крупные части плода; по средней линии на уровне пупка прослушивается сердцебиение плода
до 120 ударов в минуту.
Бимануально: Шейка матки сформирована, плотная, цилиндрической формы, зев закрыт.
Тело матки маленькое, резко отклонено вправо, плотное, малоподвижное. Слева от матки пальпируется нижний полюс «опухоли», верхняя граница которой на 30 см. выше верхнего края
лонного сочленения.
Задание:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу 23.
1. Неотложное состояние. Диагноз.: Прогрессирующая вторичная внематочная (брюшная)
беременность сроком 32 недели.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, объективного исследования, наружного
акушерского и влагалищного исследования.
Возможные осложнения: - разрыв плодовместилища;
- риск массивного внутрибрюшного кровотечения;
- развитие геморрагического, травматического шока,эмболии околоплодными водами, ДВС
– синдрома;
- гибель женщины;
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки:
Цель действий акушерки – устранение реальной угрозы жизни матери.
Действия акушерки.
Независимые - срочная госпитализация в акушерское отделение для уточнения диагноза и
оказания специализированной акушерско-гинекологической помощи;
- проведение беседы с женщиной о необходимости срочной госпитализации;
- вызвать машину скорой помощи и осуществить транспортировку беременной в стационар;
- проконтролировать факт госпитализации;
Для уточнения диагноза будут использованы дополнительные методы – УЗИ – диагностика,
рентгенологические методы. При подтверждении диагноза – срочное чревосечение и полное
удаление плодовместилища.
Плод, как правило, бывает нежизнеспособен из-за сочетанных врождённых уродств развития.
ЗАДАЧА № 24
В приёмное отделение ЦРБ машиной скорой помощи доставлена женщина, 34 лет, с жалобами на острые, схваткообразные боли внизу живота, головокружение, позывы на дефекацию,
рвоту и кратковременную потерю сознания. В течение последних 2 дней такие приступы повторялись 3 раза. После приступа болей из влагалища появлялись тёмные, дегтеобразные выделения. Перед госпитализацией приступ болей в животе сопровождался обморочным состоянием в
течение 5 минут.
Анамнез: Соматические заболевания отрицает. Месячные с 14 лет, по 3 дня, через 22 дня,
регулярные, безболезненные. Последние месячные 5 недель назад. Родов – 2, без осложнений.
Абортов – 1, внебольничный, лихорадочный. По этому поводу находилась на стационарном лечении в течение 4-х недель. После этого не беременела 5 лет, периодически появлялись боли
внизу живота и в поясничной области. Нерегулярно лечилась амбулаторно в женской консультации по поводу обострения хронического воспаления придатков матки.
Объективно: Состояние больной средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные.
Обращает на себя внимание резкая слабость и апатичное состояние больной. АД 80/50 мм. рт.
ст. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, мягкий. Частота дыхательных движений – 38 в минуту. Температура тела 35,80. Френикус – симптом положительный.
При пальпации живота определяется напряжение и болезненность в гипогастральной области, больше справа. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота;
симптом Ровзинга – отрицательный.
При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в правой подвздошной области; верхняя граница притупления на 5 см. выше паховой складки. При повороте больной на левый бок границы притупления смещаются влево.
На зеркалах: Слизистая влагалища бледно-розовой окраски. Шейка матки слегка цианотична, во влагалище небольшое количество тёмных (дёгтеобразные).
Бимануально: Задний свод влагалища сглажен, резко болезнен. Тело матки в антефлексии,
плотное, несколько увеличено, ограничено в подвижности, смещено влево от срединной линии.
Справа и кзади от матки определяется образование овоидной формы, размерами 6х8 см, тестоватой консистенции. Наружные границы образования не доходят до стенок матки.
Слева придатки не определяются.
Задание:
1. Определить неотложное состояние. Поставьте диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 24.
1. Неотложное состояние. Диагноз: Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность по типу трубного аборта. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок I ст.
Хронический сальпингоофорит в стадии ремиссии. Спаечный процесс в малом тазу.
Диагноз поставлен на основании данных: жалоб больной (острые боли в нижних отделах
живота, тёмные кровянистые выделения после приступа болей, потеря сознания, слабость и
апатия); анамнеза (воспалительный процесс придатков матки, нерегулярное и недостаточное
лечение, бесплодие в течение 5 лет, наличие спаечного процесса в малом тазу); данных объективного и специального исследования.
Возможные осложнения – ухудшение состояния женщины, вплоть до летального исхода,
за счёт большой кровопотери.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки – как можно быстрее устранить угрозу жизни женщины.
Действия акушерки приёмного отделения:
Независимые – вызвать врача;
- проведение частичной санитарной обработки и подготовка пациентки к пункции брюшной
полости через задний свод влагалища и последующей лапаротомии;
- успокоить пациентку, вселить уверенность в благополучном исходе.
ЗАДАЧА № 25
К акушерке ФАПа обратилась родильница Б., 23 года, с жалобами на повышение температуры тела до 38,9° С, озноб, головную боль, слабость, боли внизу живота.
Анамнез: Роды II, своевременные, осложнились дородовым излитием околоплодных вод,
первичной слабостью родовых сил. Выписана из роддома на 6-е сутки после родов, в удовлетворительном состоянии.
Через 2 дня у родильницы к вечеру поднялась температура тела до 38,3°, был озноб,
обильное потоотделение, беспокоит слабость, ночь спала плохо. К утру появились боли внизу
живота, усилились кровянистые выделения из влагалища, их отличает неприятный запах. В связи с повышением температуры ночью приняла аспирин 0,5 г. и таблетку анальгина.
При осмотре: температура 38,8° С. Кожные покровы бледные, влажные. Зев не гиперемирован. Молочные железы безболезненные, трещин на сосках нет. Лактация достаточная, пульс
100 ударов в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст.
Со стороны легких и сердца без особенностей. Симптом Пастернацкого отрицательный с
двух сторон. Мочится свободно.
Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в нижних отделах, больше над
лоном. Дно матки пальпируется на 4 см выше лона, симптомов раздражения брюшины нет. Лохии кровянисто-гнойные с неприятным запахом.
Задания:
1. Определить неотложное состояние. Поставьте диагноз. Возможные осложнения в данной ситуации.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 25.
1. Неотложное состояние. Диагноз: Послеродовой метроэндометрит (8 – 9 сутки послеродового периода). Субинволюция матки.
На основании анамнеза, истории настоящего заболевания и данных объективного исследования, можно предположить наличие у родильницы послеродового осложнения, а именно: послеродового метроэндометрита. Об этом говорит начало заболевания на 8-9 сутки послеродового периода с характерными симптомами: повышение температуры, озноб, обильное потоотделение, боли внизу живота, лохии кровянистые с неприятным запахом, наличие нарушения сократительной способности матки в послеродовом периоде, и болезненность ее при пальпации;
симптомы интоксикации - слабость, головная боль, плохой сон.
Осложненное течение родов дородовым излитием вод и первичной слабостью подтверждает
вторичность развития в послеродовом периоде метроэндометрита.
Возможные осложнения: без интенсивной своевременной клинической терапии может привести к дальнейшему распространению инфекции, довести до развития сепсиса.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки - не допустить ухудшения состояния родильницы и предупредить
дальнейшее распространение инфекции.
Независимые - успокоить родильницу и ее родственников;
- помочь решить вопрос вскармливания ребенка;
- с целью снятия болевого симптома и предупреждения распространения инфекции положить
на низ живота пузырь со льдом;
- в/м или в/в ввести одноразовую дозу антибиотика широкого спектра действия (метициллин
1,0 – 2,0 гр., оксациллин 1,0 – 2,0 гр., цефалоспорины);
- в/м ввести спазмолитики;
- при возможности, начать дезинтоксикационную терапию (в/в введение гемодеза, реополиглюкина, желатиноля); или использовать литическую смесь: 300,0 - 5 % р – ра глюкозы, 3 ЕД
инсулина, 10,0 мл. – 5 % р – ра аскорбиновой кислоты, 5 мл. – 5 % р – ра унитиола, 10 мл – 10 %
р – ра глюконата кальция, кокарбоксилаза 200 мг.,
- бережно транспортировать родильницу в гинекологическое отделение ЦРБ;
- проконтролировать факт госпитализации в гинекологическое отделение;
- после выписки из стационара поставить женщину на диспансерный учёт.
ЗАДАЧА № 26
В 00.00 на пульт скорой медицинской помощи поступил вызов к беременной. Пациентка
А., 17 лет, беременность первая, 39 – 40 недель. 7 часов назад начались регулярные схватки, по
15 – 20 сек. через 20 минут, в настоящее время схватки усилились, стали достаточно болезненными. Вернувшиеся из гостей родители вызвали скорую помощь. На руках у женщины есть
направление на дородовую госпитализацию в родильный дом. В стационар не поступала, была
дома. Последнее посещение женской консультации – три дня назад.
Анамнез: в детстве частые ОРЗ. Месячные с 13-ти лет по 5-7 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь вне брака. Беременность пришлось оставить, так как был
упущен срок для прерывания беременности.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 78 уд./мин., АД 110/60.
Из данных обменной карты: соматически здорова. Обследована полностью, признаков инфекции нет. Данные последнего приёма в ж/к: ВДМ – 35 см. ОЖ – 98 см. положение плода продольное, головное предлежание, передний вид I позиции. Размеры таза: 26 - 29 - 32, 21. предполагаемый вес плода 3400 гр. Общая прибавка за беременность – 11 кг. Осложнений беременности в обменной карте не зафиксировано. Со слов пациентки 2 часа назад отошли околоплодные
воды. На белье - отчётливые следы светлых вод, без запаха.
Живот овоидной формы за счёт беременной матки. Схватки по 60 – 90 сек. через 1 – 2
мин., появилась склонность к потугам. При наружном исследовании головка над плоскостью
входа в малый таз не пальпируется. Пальпируется шеечно – плечевая область плода. Головка
легко достижима по Пискачеку и Гентеру.
При влагалищном исследовании: вся крестцовая впадина выполнена головкой плода, нижний полюс головки находится на уровне верхушки крестца. Стреловидный шов находится в
правом косом размере, приближенном к прямому размеру выхода. Малый родничок слева, сверху.
Задание:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказание неотложной помощи. Тактика среднего медработника в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 26.
1.Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании, домашние.
Начало II периода родов. Своевременное отхождение околоплодных вод. Безводный промежуток 2 часа. Юнная первородящая.
Возможные осложнения: - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах;
- родовой травматизм матери и ребёнка;
- септические послеродовые осложнения.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки – профилактика родового травматизма матери и ребёнка;
- провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде;
- произвести транспортировку родильницы и ребёнка в лечебное учреждение.
Действия акушерки.
Независимые – установить контакт с родителями (необходима помощь);
- провести обезболивание родов: 2,0 – 2 % р – ра но – шпы или 2,0 – 1,5 % р – ра ганглерона,
2,0 – 1 % р – ра димедрола, 2,0 – 0,5 % р-ра седуксена, 2,0 трамала.
- выполнить акушерское пособие по защите промежности, бережное выведение головки, а затем и туловища плода;
- в начале III периода родов внутривенно ввести 1,0 – 0,02 % р – ра метилэргометрина в 10,0 –
40 % р – ра глюкозы;
- определить пол ребёнка, доношенность, состояние по шкале Апгар;
- произвести первичную обработку новорождённого;
- в III периоде родов следить за состоянием роженицы, АД, пульсом, характером выделений
из половых путей, признаками отделения плаценты;
- после рождения плаценты произвести её осмотр, подсчитать кровопотерю в родах, все данные записать в карту;
- доставить родильницу вместе с ребёнком в обсервационное отделение родильного дома.
ЗАДАЧА № 27
В 02.30 на пульт скорой медицинской помощи поступил вызов к беременной. Пациентка
Х., 32 года, беременность, со слов женщины, третья. 6 часов назад начались регулярные схватки.
Скорую помощь вызвали соседи. На учёте в женской консультации не стояла.
Анамнез: Месячные с 14-ти лет по 3 дня, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь вне брака. На учёте у терапевта не стоит. О перенесённых заболеваниях ничего сказать не может. К врачам не обращалась, нигде не лечилась. Регулярно выпивает, часто устраивает бурные застолья с пьяными драками, нигде не работает. Предыдущие две беременности закончились нормальными родами, последние роды – три года назад. Оба раза от детей был
оформлен отказ в родильном доме, куда женщина поступала прямо с улицы. Данную беременность пришлось оставить, так как материальных средств на медицинский аборт у неё нет.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, на тыльной стороне предплечий и коже
живота – петехиальная сыпь, расчёсы. Ротовая полость не санирована, изо рта ощущается запах
алкоголя. Санитарно неопрятна. В комнате грязь и бытовой мусор.
Пульс 88 уд./мин., АД 110/70 и 115/75 мм. рт. ст.
Со слов пациентки о времени отхождения околоплодных вод не помнит. ВДМ – 32 см. ОЖ
– 88 см., положение плода продольное, тазовое предлежание, передний вид I позиции. Размеры
таза: 25 - 28 - 30, 20, предполагаемый вес плода 2800 гр.
Живот овоидной формы за счёт беременной матки. Схватки по 60 – 90 сек. через 1 – 2
мин., начались потуги. Предлежащая часть плода легко достигается по Пискачеку.
При влагалищном исследовании: Передняя ягодичка врезывается в половую щель.
Задания:
1. Неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу № 27.
1. Неотложное состояние. Диагноз: Роды III, срочные, в переднем виде тазового предлежания. II период родов. Безводный промежуток не известен. Социально – неблагополучная. Алкогольное опьянение лёгкой степени. Подозрение на чесотку.
Возможные осложнения: - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах;
- родовой травматизм у матери и ребёнка;
- септические осложнения в послеродовом периоде.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки:
Цель действий акушерки.
- профилактика родового травматизма матери и ребёнка;
- профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;
- профилактика септических осложнений в послеродовом периоде;
- транспортировка пациентки и её ребёнка в лечебное учреждение.
Действия акушерки.
Независимые – установить контакт соседями (необходима помощь);
- провести обезболивание родов: 2,0 – 2 % р – ра но – шпы или 2,0 – 1,5 % р – ра ганглерона,
2,0 – 1 % р – ра димедрола, 2,0 – 0,5 % р-ра седуксена, 2,0 трамала.
- выполнить ручное акушерское пособие по Цовьянову I, при запрокидывании ручек - классическое ручное пособие с последующим выведением головки по Мориссо – левре - Ляшопель;
- в начале III периода родов внутривенно ввести 1,0 – 0,02 % р – ра метилэргометрина в 10,0 –
40 % р – ра глюкозы;
- определить пол ребёнка, доношенность, состояние по шкале Апгар;
- произвести первичную обработку новорождённого;
- в III периоде родов следить за состоянием роженицы, АД, пульсом, характером выделений
из половых путей, признаками отделения плаценты;
- после рождения плаценты произвести её осмотр, подсчитать кровопотерю в родах, все данные записать в карту;
- доставить родильницу вместе с ребёнком в обсервационное отделение родильного дома.
ЗАДАЧА № 28
Родильница Х., 26 лет. Находится в родильной комнате по поводу диагноза: роды II, срочные, в головном предлежании. Идёт III период родов. Первый период родов протекал на фоне
вторичной слабости родовой деятельности, которая купировалась при введении сокращающих
маточных средств. При прорезывании теменных бугров проведена профилактика кровотечения
в родах – в/м введён 1,0 – 0,02 % р – ра метилэргометрина.
Родился живой доношенный мальчик, рост 48 см, вес 2700 гр., с оценкой по шкале Апгар 7
– 8 баллов. Прошло 20 минут после рождения плода. Признаков отделения плаценты нет.
В анамнезе: Месячные с 14-ти лет по 5 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. половая жизнь в браке. Первая беременность шесть лет назад закончилась срочными родами,
осложнёнными дородовым излитием околоплодных вод, и развившимся метроэндометритом на
8 сутки после родов. В течение месяца находилась на стационарном лечении. Не получалось повторно забеременеть в течение 6 лет. Данная беременность протекала с угрозой прерывания в 22
и 34 недели, по поводу чего женщина находилась на лечении в ОПБ родильного дома.
Объeктивнo: кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Пульс 72 уд./мин.,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 и 115/75 мм. рт. ст.
Состояние удовлетворительное. Дно матки находится на уровне пупка. Матка плотная, сократилась хорошо. Выделения из половых путейсукровичные, скудные. Предварительно подсчитана кровопотеря в родах – 150,0 мл.
Задание:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказать неотложную помощь. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 28.
1. Неотложное состояние. Диагноз: Роды II, срочные, в головном предлежании. III период
родов. Подозрение на тотальное плотное прикрепление (приращение) плаценты. ОАА.
Возможные осложнения:
- риск развития кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;
- септические осложнения;
Обоснование диагноза: родильница находится в III периоде срочных родов, так как послед
ещё не родился. У женщины отягощённый акушерский анамнез: осложнённые первые роды
(септические осложнения), бесплодие в течение 6 лет, угроза прерывания беременности при
данной беременности. В течение 20 минут нет признаков отделения плаценты при нормальной
сократительной деятельности матки.
Цель действий акушерки:
- закончить III период родов;
- профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде;
- профилактика септических послеродовых осложнений;
Действия акушерки.
Независимые – успокоить роженицу;
- сделать премидикацию: 1,0 – 1 % р-ра димедрола и 0,5 – 0,1 % р – ра атропина;
- провести обезболивание: 2,0 – 5 % р-ра седуксена, 1, - 2 % р-ра промедола (или 1,0 – 0,005 %
р-ра фентанила);
- после соответствующей подготовки рук провести операцию – ручное отделение плаценты и
выделение последа;
- в/м введение сокращающих маточных средств;
- в/в введение окситоцина в стандартном разведении в течение 1, - 2 часов послеродового периода (скорость введения 25 – 30 кап. в мин.);
- проведение тщательного осмотра последа;
- проведение осмотра мягких тканей родовых путей;
- подсчёт кровопотери;
Зависимые действия – по назначению врача и кровопотере, превышающей физиологическую,
проведение инфузионной терапии.
Задача № 29
Родильница В., 23 года. Обратилась к акушерке женской консультации. Жалобы на боль в
правой молочной железе в течение суток, слабость, недомогание. Температура тела 37,40
Анамнез: Находится в послеродовом периоде, идут 22 – е сутки. Роды I, срочные, в головном предлежании, 3 недели назад. Во II периоде родов по поводу угрозы разрыва промежности
сделана срединно – латеральная эпизиотомия, - рафия. Выписана на 6 – е сутки в удовлетворительном состоянии.
Акушерка на послеродовой патронаж приходила на 1 – е и 7 – е сутки после выписки родильницы из родильного дома. В течение прошедшего времени послеродовой период проходил
гладко. Кормит грудью, лактация достаточная.
Накануне вечером появилась слабость, головная боль, повысилась температура тела, появилась боль в правой молочной железе, которая увеличилась в размере, стала плотной. Все попытки сцеживать правую молочную железу успеха не принесли, боль только усилилась. Страдает хроническим тонзиллитом. Проводятся регулярные санации носо – глоточного кольца.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. АД 120/70 мм. рт. ст. Правая
молочная железа увеличена в размере, кожа молочной железы гиперемирована, инфильтратов и
участков флюктуации не отмечается. Пальпаторно в толще правой железы отмечаются участки
уплотнения. При пробном сцеживании правой молочной железы из соска выделяется молоко
желтоватого цвета, без примеси крови. На сосках ссадины, на правом, на 11 часах – трещина,
окружённая воспалительным валиком. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Дно
матки за лонной дугой, выделения из половых путей слизистые, светлые. Швы на промежности
чистые, сухие, заживление - первичным натяжением.
Задание.
1.
Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2.
Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 29.
1. Неотложное состояние. Диагноз: Поздний послеродовой период, 22 – е сутки после родов. Послеродовой правосторонний серозный мастит.
Возможные осложнения:
- переход серозной формы мастита в инфильтративную и гнойную (абсцедирующую,
флегмонозную, гангренозную);
- генерализация процесса, вплоть до развития токсико – септического шока и сепсиса;
- серьёзное ухудшение общего состояния пациентки;
- потеря лактации;
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель: -предупреждение дальнейшего развития заболевания;
- подавление или удаление очага инфекции;
- проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на организм родильницы.
Действия акушерки.
Независимые - провести беседу с женщиной о необходимости опорожнения молочных желёз (снижение
застойных явлений);
- научить родильницу пользоваться для сцеживания молочных желёз молокоотсосом;
- научить соблюдению санитарно – гигиенического режима;
- дать направление на консультацию хирурга;
- дать направление на клинический анализ крови в динамике.
Зависимые - для усиления молокоотдачи назначить 2,0 мл. но – шпы и через 15 мин. 1,0
мл. (3 ЕД) маммофизина в/м;
- в/м метициллин 1,0 г. х 4 раза в день;
- антистафилококковый гамма – глобулин по 5,0 мл (100 МЕ), через день, в/м, №5 или антистафилококковую плазму по 100 – 200 мл в/в или адсорбированный стафилококковый анаток-
син по 1,0 мл. через 3 – 4 дня, №3;
- при неэффективности лечения в течение последующих двух дней – прекращение лактации парлоделом (2,5 мг. Х 2 раза в день, № 10);
ЗАДАЧА № 30
Первородящая З., 30 лет. Срок беременности 38 недель. Поступила в родильный дом с жалобами на нерегулярные боли в нижних отделах живота и в области крестца, которые беспокоят беременную более суток. Из – за этого нарушился сон, женщина утомлена, раздражительна, плачет.
Анамнез: Месячные с 19 лет, установились через год, обильные, болезненные. В последние 6 лет (после
лечения у гинеколога) по 3 дня, через 27 дней, регулярные, безболезненные. Половая жизнь в браке. Беременность первая, настоящая. В течение 7 лет – бесплодие. Из перенесённых заболеваний – частые ОРЗ,
ангина, корь.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. АД
110/60 и 115/65 мм. рт. ст., пульс 72 уд в мин. При наружном акушерском обследовании определяется повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Положение плода продольное, головное
предлежание. Головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ниже
пупка, слева, до 132 уд. в мин. ОЖ – 92 см. ВДМ 32 см.
При влагалищном исследовании: Влагалище нерожавшей. Шейка матки отклонена кзади, сформирована, плотная, длинной более 2 см., наружный зев закрыт. Определяется повышенный тонус мышц тазового дна и влагалища.
Задание:
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения.
2. Оказать неотложную помощь. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 30.
1. Неотложное состояние. Диагноз: Беременность 38 недель. Патологический прелиминарный период.
Возможные осложнения:
- нарушение процесса подготовки к родам в организме беременной;
- возникновение внутриутробной гипоксии плода;
- перенашивание беременности;
- нарушение сократительной деятельности матки в родах, послеродовом периоде;
- «шнурующее» сдавление головки или тела плода спастически сокращённым маточным зевом в родах;
- риск родовой травмы плода;
- риск кровотечения в родах, послеродовом периоде;
- риск септических осложнений в послеродовом периоде.
2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
Цель действий акушерки:
- снятие психоэмоционального напряжения;
- нормализация процессов сна и бодрствования;
- нормализация тонуса матки;
- профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода;
- подготовка родовых путей (шейки матки) к родам.
Действия акушерки.
Независимые – успокоить беременную, убедить в благополучном исходе беременности и родов;
- создание лечебно – охранительного режима;
Зависимые - по назначению врача проводится лечение беременной и подготовка организма женщины и
её внутриутробного плода к родам: нейролептики – седуксен, реланиум в сочетании с пипольфеном;
- спазмолитики – но – шпа, папаверин, апрофен;
- β – адреномиметики (партусистен, бриканил);
- аналгетики (2,0 2% р-ра промедола, 4,0-6,0 мл. 0,25% р-ра дроперидола, 5 мл. баралгина);
- эстрогены (эстрадиола дипропионат) – ускоряют процесс «созревания» шейки матки.
- внутривенное применение глюкозо-витаминно-энергетического комплекса (40,0 мл.-40% р-ра
глюкозы, 6,0 мл. 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 100 мг. кокарбоксилазы, 4,0 мл. 2% р-ра сигетина). Благоприятный эффект сказывается в спонтанном установлении регулярной родовой деятельности или создаётся биологическая готовность организма к родам (возникают признаки
«зрелости» шейки матки).