Методические указания для самостоятельной подготовки

Министерство здравоохранения Украины
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Кафедра терапевтической стоматологии
МОДУЛЬ 2
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
(методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по
терапевтической стоматологии для студентов 5 курса стоматологического отделения ММФ)
Донецк – 2012
УДК 616.31 /317-018.73
Педорец А.П., Косарева Л.И., Шабанов В.Н., Татаренко Л.Л., Исакова Т.И.,
Хоружая Р.Е., Крапивин С.С., Чепурняк О.Н., Пиляев А.Г., Юровская И.А., Исаков С.В.,
Давлеева М.Д., Белоус А.П., Шабанов О.В.
Модуль 2. Заболевания слизистой оболочки полости рта (методические указания для
самостоятельной подготовки к практическим занятиям по терапевтической стоматологии
для студентов 5 курса стоматологического отделения ММФ). Методические указания
соответствуют рабочей программе по терапевтической стоматологии по специальности
7.110106 – стоматология. – Донецк, 2012. – 212 с.
Методические указания разработаны в соответствии со стандартами, принятыми в
Донецком национальном медицинском университете им. М. Горького и реализуют систему
программно-целевого управления качеством подготовки специалистов. Методические
указания позволяют студентам при подготовке к практическим занятиям определить их цель,
а также оценить степень своей готовности к занятиям, исходя из результатов решения
тестовых заданий. С целью управления внеаудиторной подготовкой студентов в
методических
указаниях
приведен
перечень
основных
теоретических
вопросов
и
рекомендованной литературы. Все это позволяет полной мере использовать теоретические
знания в практической деятельности и формирует профессиональные навыки. Методические
указания касаются всех тем практических занятий, которые проводятся на кафедре
терапевтической стоматологии ДонНМУ в соответствии с рабочими программами.
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
1.
Удод А.А. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
пропедевтической
стоматологии Донецкого национального медицинского университета
им. М. Горького.
2.
Чижевский И.В. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
стоматологии детского возраста Донецкого национального медицинского университета
им. М. Горького.
3.
Гонтарь Е.А. – кандидат медицинских наук, доцент, методист по стоматологическим
дисциплинам Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Утверждено
Ученым
Советом
университета им. М. Горького (протокол № 6
Донецкого
национального
от «30» августа 2012 г. )
медицинского
Переутверждено на заседании кафедры 28.08.13. Протокол №1
2
МОДУЛЬ 2
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
ЦЕЛИ МОДУЛЯ
УМЕТЬ:
1.
Определить особенности анатомо-гистологического строения различных
отделов слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, их физиологии при
диагностике и лечении заболеваний.
2.
Провести комплексное обследование больных с заболеваниями слизистой
оболочки полости рта и красной каймы губ.
3.
Установить окончательный клинический диагноз травматических поражений
СОПР и красной каймы губ, определить принципы и тактику ведения больных и провести
адекватное местное лечение.
4.
Установить окончательный клинический диагноз лейкоплакии, определить
принципы и тактику ведения больных и провести адекватное местное лечение.
5.
Установить предварительный клинический диагноз язвенно-некротического
поражения СОПР, определить необходимый объем дополнительных методов обследования,
тактику ведения больного и принципы местного и общего лечения.
6.
Установить предварительный клинический диагноз изменений СОПР при
интоксикации солями тяжелых металлов и определить тактику ведения и принципы лечения
больных.
7.
Установить окончательный клинический диагноз вирусных заболеваний СОПР
и красной каймы губ (острый герпетический стоматит, рецидивирующий герпетический
стоматит, опоясывающий лишай) и провести адекватное местное и общее лечение.
8.
Установить предварительный клинический диагноз поражений СОПР при
общих вирусных заболеваниях: грипп, ВИЧ-инфекция, определить тактику ведения больных,
назначить адекватное местное лечение.
9.
Установить окончательный клинический диагноз кандидоза СОПР и красной
каймы губ, определить необходимый объем дополнительных методов обследования, тактику
ведения больных, провести адекватное местное и общее лечение.
10.
Установить предварительный клинический диагноз поражений СОПР при
специфических инфекциях: сифилис, туберкулез и гонорея, определить необходимый объем
дополнительных методов обследования и тактику ведения больных.
3
11.
Установить предварительный клинический диагноз аллергических поражений
СОПР: отек Квинке, контактный и токсико-аллергический стоматит, многоформная
экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, определить тактику
ведения больных и принципы лечения.
12.
Установить
предварительный
клинический
диагноз
хронического
рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета, тактику ведения и принципы
местного и общего лечения больных.
13.
Установить предварительный клинический диагноз проявлений в полости рта
дерматозов с аутоиммунным компонентом патогенеза: пузырчатка, пузырные дерматозы,
красный плоский лишай, красная волчанка, определить тактику ведения больных и
принципы лечения.
14.
На основании проявлений в полости рта заподозрить наличие у больного
патологии желудочно-кишечного тракта, белой и красной крови, геморрагического диатеза,
патологии эндокринной, сердечно-сосудистой системы, нарушений витаминного баланса и
определить тактику ведения больных.
15.
Установить предварительный клинический диагноз неврогенного заболевания
полости рта, определить тактику ведения больных и принципы лечения.
16.
Установить
предварительный клинический диагноз заболевания языка,
определить тактику ведения больных и принципы местного лечения.
17.
Установить предварительный клинический диагноз хейлита и
определить
тактику ведения больных и принципы лечения различных форм хейлитов.
18.
Установить предварительный клинический диагноз предраковых заболеваний
СОПР и красной каймы губа, определить принципы лечения и тактику ведения больных.
4
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЕ МОДУЛИ
1. Морфология и физиология СОПР и красной каймы губ. Методы
обследования больных. Патоморфология заболеваний СОПР.
1.1. Анатомо-гистологические особенности и физиология СОПР.
Классификация заболеваний СОПР.
1.2. Методы обследования больных с заболеваниями СОПР. Элементы
поражения.
2. Заболевания СОПР травматического происхождения
2.1. Травматические поражения СОПР
2.2. Лейкоплакия
3. Инфекционные заболевания СОПР
3.1. Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана. Изменения СОПР
при интоксикации солями тяжелых металлов.
3.2. Вирусные заболевания СОПР.
3.3. Грибковые поражения СОПР. Проявления в полости рта ВИЧинфекции.
3.4. Специфические поражения СОПР (сифилис, туберкулез, лепра).
Проявления гонореи в полости рта.
4. Проявление в полости рта аллергии.
4.1. Изменения в полости рта при аллергических реакциях немедленного и
замедленного типа.
4.2. Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-Джонсона.
Синдром Лайелла.
4.3. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Синдром Бехчета.
5. Проявление в полости рта дерматозов с аутоиммунным компонентом
патогенеза.
5.1. Проявление в полости рта пузырных дерматозов.
5.2. Красный плоский лишай. Красная волчанка.
6. Изменения слизистой оболочки полости при заболеваниях внутренних
органов и систем.
6.1. Проявления в полости рта патологии белой крови
6.2. Проявления в полости рта патологии красной крови и геморрагических
диатезов.
6.3. Проявления в полости рта патологии желудочно-кишечного тракта.
Заболевания и аномалии развития языка.
6.4. Проявления в полости рта патологии эндокринной, сердечнососудистой системы, нарушений витаминного баланса.
6.5. Неврогенные заболевания полости рта.
7. Хейлиты и предраковые заболевания СОПР и красной каймы губ.
7.1. Хейлиты. Синдром Мелькерссона – Розенталя.
7.2. Предраковые заболевания СОПР и красной каймы губ.
5
6
11
24
34
43
56
66
77
87
95
104
114
124
134
145
157
170
180
191
201
1. Анатомо-гистологические особенности и физиология СОПР. Классификация
заболеваний СОПР.
Актуальность темы. Слизистая оболочка полости рта (СОПР) человека является
сложным анатомическим образованием, обеспечивающим важные функции организма, и
имеет особенности строения характерные именно для этого образования. Она
сравнительно устойчива к действию механических, термических и химических
раздражителей, устойчива к проникновению инфекционных агентов.
СОПР имеет индивидуальные особенности, в частности, в большой степени
способна к самообновлению. Такие свойства слизистой оболочки обусловлены её
анатомо-топографическим расположением, окружающей средой, морфофункциональными
особенностями. Знание морфологии тканей, образующих СОПР, является необходимым
фактором, без которого невозможно выявить механизмы возникновения и дальнейшего
развития патологического процесса в слизистой оболочке. Изучение анатомо –
гистологических особенностей и физиологии СОПР, во всех ее разновидностях поможет
врачу – стоматологу в диагностике поражений СОПР и их эффективном и безопасном
лечении, поможет избежать осложнений, возникающих в результате врачебных ошибок.
Цели обучения
Общая цель: уметь использовать знания об особенностях анатомии, гистологии и
физиологии слизистой оболочки полости рта при диагностике и лечении её заболеваний.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Определять клинические особен1. Определять
структурные
элементы
ности
гистологического
строения гистологического
строения
эпителия
и
эпителия разных участков СОПР.
базальной мембраны СОПР (каф. гистологии).
2 Определять клинические особен2. Определять
структурные
элементы
ности гистологического строения разных гистологического
строения
собственной
участков собственной пластинки СОПР.
пластинки СОПР (каф. гистологии).
3. Определять клинические особен3. Определять
структурные
элементы
ности гистологического строения разных гистологического строения подслизистого слоя
участков подслизистого слоя СОПР.
СОПР (каф. гистологии).
4. Определять
функциональные
4. Определять функции слизистой оболочки
особенности разных участков СОПР.
полости рта (каф. нормальной физиологии)
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. Какой слой клеток эпителия является наиболее глубоким в
направлении от ротовой полости?
А. Зернистый
В. Роговой
С. Базальный
Д. Шиповатый
6
Задание №2. Какие клеточные элементы собственной пластинки слизистой
оболочки являются самыми многочисленными?
А. Тканевые базофилы (тучные клетки)
В. Плазмоциты
С. Макрофаги
Д. Фибробласты
Е. Фиброциты
Задание №3. Какие образования не свойственны подслизистому слою?
А. Рыхлая соединительная ткань
В. Жировая ткань
С. Малые слюнные железы
Д. Железы Фордайса
Е. Грубая соединительная ткань
Задание №4. Чему равен митотический индекс (количество митозов на каждую
тысячу эпителиальных клеток) слизистой оболочки полости рта у человека в возрасте 25 –
34 лет?
А. 0,88
В. 0,98
С. 1,56
Д. 1,98
Е. 2,08
Эталоны ответов:
Задание №1: С
Задание №2: Д
Задание №3: Е
Задание №4: В
1.
2.
3.
4.
Источники информации
Фалин Л.И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. – М.: «Медицина». – 1963.
Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. – СПб, 1996
Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – М.: «Медицина». –1991.
Луцик О.Д., Макєєв В.Ф., Ященко А.М. та інш. Атлас мікроанатомії органів ротової
порожнини. – Львів. – 1999.
Содержание обучения в соответствии с целями:
Теоретические вопросы темы
1. Клинические особенности гистологического строения эпителия и базальной мембраны
в разных участках СОПР.
2. Клинические особенности гистологического строения собственной пластинки в
разных участках СОПР.
3. Клинические особенности гистологического строения подслизистого слоя в разных
участках СОПР.
4. Функциональные особенности разных участков СОПР.
7
Источники информации
Основная литература
1. Терапевтична стоматологія у 4-х томах / За ред. проф. А.Б. Борисенка. – Т.4. –
Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: Медицина, 2010. – С. 9 – 43.
2. Данилевський М.Ф., Несин О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. – Київ:Здоров’я, 1998. – С.10-16 .
3. Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – М.: Медицина, 1991. – С. 8-24.
Дополнительная литература
1. Болезни полости рта / Под ред. Л.М. Лукиных. – Н.Новгород: НГМА, 2004. – С.198201, 207-211.
2. Терапевтическая стоматология. / Под. ред. Е.В. Боровского. – Москва: «МИА», 2004. –
С. 576-579.
3. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – М.:
Медицина, 1078. – С.11-32.
4. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – М.: Медицина, 1991. – С. 20 –
42.
8
9
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание №1. Назовите участки СОПР с наиболее развитым роговым слоем
эпителия.
А. Твёрдое нёбо, спинка языка, десна
В. Мягкое нёбо, спинка языка, десна
С. Слизистая щёк и дно полости рта
Д. Боковые поверхности языка, ретромолярная область
Е. Слизистая оболочка губ и щёк
Задание №2. На границе с эпителием собственная пластинка слизистой оболочки
образует:
А. Прерывистую линию
В. Клубочковые структуры
С. Выступы-сосочки
Д. Ровную линию
Е. Незаметный переход
Задание №3. Назовите участки СОПР, где подслизистый слой отсутствует.
А. Язык, передняя треть твердого нёба, десна
В. Язык, задняя часть твердого нёба, десна
С. Десна, язык, мягкое нёбо, губы
Д. Переходные складки губ, щёк, дно полости рта
Е. Десна, язык, дно полости рта
Задание №4. Назовите участок СОПР, где её всасывательная способность наиболее
выражена.
А. Корень языка
В. Ретромолярная область
С. Преддверие полости рта
Д. Дно полости рта
Е. Нёбо
Эталоны ответов:
Задание №1: А
Задание №2: С
Задание №3: А
Задание №4: Д
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знанийумений путем решения тестовых заданий. Далее студенты приступают к самостоятельной
работе – приему пациентов в клиническом зале под контролем преподавателя. Студенты
проводят опрос пациентов, собирают жалобы, анамнез, проводят объективное
обследование СОПР, результаты обследования вносят в амбулаторную карту. Определяют
в полости рта и описывают разные по строению и функциям участки слизистой оболочки.
Решают визуализированные задания с гистологическими препаратами эпителия,
собственной пластинки, подслизистого слоя СОПР разными по локализации,
функциональной нагрузке, возрасту и т. д. Затем проводится обсуждение и коррекция
результатов самостоятельной работы студентов. Усвоение темы проверяется с помощью
тестов для итогового контроля. В конце занятия подводится итог и выставляются оценки.
10
2. Методы обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
Элементы поражения
Актуальность темы: Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР)
объединяются в чрезвычайно богатую группу различных по этиологии и патогенезу
патологий. Изменения слизистой оболочки связаны не только с locus morbi, а чаще
являются отражением тех процессов, которые определяют состояние организма в целом,
что требует от врача уметь правильно диагностировать болезни (речь идет о заболеваниях
крови и поражении кроветворной системы, патологии органов пищеварения, поражении
сердечно-сосудистой и эндокринной систем, нарушении обмена веществ и др.). Поэтому
обследование больных с патологией СОПР предполагает не только тщательное и
последовательное исследование органов зубочелюстной системы, но и определение
функционального состояния внутренних органов и систем организма. Первостепенное
значение имеет изучение элементов поражения. Знание элементов сыпи дает возможность
правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях СОПР. А соотношение
клинической картины местных изменений с состоянием всего организма, с факторами
внешней среды, неблагоприятно влияющими как на участок поражения, так и на организм
в целом, дает возможность правильно поставить диагноз. Таким образом, своевременный
и адекватный диагноз может быть установлен только тогда, когда врач владеет методами
обследования и может интерпретировать их результаты.
Цели обучения
Общая цель: Уметь проводить комплексное обследование
заболеваниями СОПР. Уметь распознавать элементы поражения СОПР.
Конкретные цели
больных
с
Исходный уровень знаний - умений
Уметь:
1. Выбрать из жалоб и данных анамнеза
сведения, отражающие наличие
заболевания СОПР
1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
(каф. пропедевтической стоматологии, каф.
внутренней медицины)
2. Составить индидуальную схему
обследования больного с заболеванием
СОПР
2. Определить необходимый объем и
последовательность методов обследования:
• Клинических (каф. пропедевтической
стоматологии, каф. дерматовенерологии);
• Дополнительных (каф. пропедевтической
стоматологии);
• Общеклинических: анализ крови и мочи
(каф. внутренней медицины);
• Цитологических: (каф. пат. анатомии, каф.
дерматовенерологии);
• Микробиологических (каф.
микробиологии);
• Иммунологических (каф. микробиологии);
• Гистологических (каф. пат. анатомии);
3. Распознать элементы поражения кожи (каф.
дерматовенерологии)
3. Распознать элементы поражения СОПР
и красной каймы губ (первичные и
вторичные)
11
4. Оценивать патоморфологический
субстрат элементов поражения СОПР и
красной каймы губ
4. Оценивать патоморфологический субстрат
элементов поражения кожи (каф.
дерматовенерологии).
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня.
Задание №1. Женщина обратилась к врачу стоматологу по поводу заболевания
слизистой оболочки полости рта. Какой из методов обследования вы премените в первую
очередь?
A.
Опрос
B.
Термометрию
C.
Рентгенографию
D.
Биопсию
E.
Клинический анализ крови
Задание №2. Женщине 50 лет, которая была на приеме у врача стоматолога,
поставлен диагноз: акантолитическая пузырчатка. Какой из дополнительных методов
обследования необходимо назначить этой больной для постановки окончательного
диагноза?
A.
Внутрикожные пробы
B.
Гистологический
C.
Микроскопический
D.
Серологический
E.
Цитологический
Задание №3. При обследовании мужчины 37 лет на слизистой оболочке нижней
губы слева с переходом на красную кайму обнаружено пятно серовато-белого цвета с
четкими неровными контурами размером 1,5-2см. При поскабливании пятно не снимается.
Какой патогистологический процесс лежит в основе образования пятна у этого больного?
A.
Акантоз
B.
Гиперкератоз
C.
Паракератоз
D.
Гранулез
E.
Инфильтрация сосочкового слоя
Задание №4. Женщина 25 лет жалуется на болезененность при жевании, потерю
веса в течение 6 месяцев, диарею в течение месяца, общее недомогание. Считает себя
больной около года. Об-но: межзубные сосочки и маргинальная десна некротизирована,
резко болезненна при пальпации. Какой метод исследования необходим для уточнения
диагноза?
A.
Определение антител к ВИЧ
B.
Анализ мочи
C.
Анализ крови
D.
Микроскопия некротического налета
E.
Биопсия некротизированного сосочка
Задание №6. Врач-стоматолог получил эаключение гистолога после биопсии
участка поражения на слизистой оболочке щеки справа: утолщение шиповатого слоя,
удлинение межсосочковых выростов эпителия. Какой патогистологический процесс был
описан гистологом?
12
A.
B.
C.
D.
E.
Акантоз
Акантолиз
Гиперкератоз
Гранулез
Вегетации
Задание №7. Мужчина 30 лет жалуетмя на жжение и сухость в полости рта в
течение трех дней после перенесенной пневмонии. Об-но: слизистая полости рта
гиперемирована с участками белого крошковатого налета. Какое исследование
необходимо провести в этом случае для подтверждения диагноза?
A.
Микроскопия соскоба
B.
Общий анализ крови
C.
Биопсия
D.
Цитология
E.
Люминисцентное исследование
Задание №8. Мужчина 40 лет обратился к врачу –стоматологу с жалобами на боль
и наличие «ран» во рту. Боль усиливается во время приема пищи и при разговоре. Болеет
в течение месяца. Обьективно: слизистая оболочка без признаков воспаления. На этом
фоне определяются эрозии ярко-красного цвета, слегка болезненные при дотрагивании,
полигональной формы. По краям эрозий обрывки пузырей. Какое из перечисленных
клинических исследований необходимо провести больному в первую очередь для
установления диагноза?
A.
Диаскопия
B.
Пальпацию эрозии
C.
Пробу Ядассона
D.
Поскабливание эрозии
E.
Симптом Никольского
Задание №9. У мужчины 40 лет, который обратился с жалобами на кровоточивость
и парестезию десен, изменение цвета кожных покровов, врач стоматолог заподозрил
эритремию. Какие изменения в общем анализе крови будут выявлены у этого больного в
случае подтверждения диагноза?
A.
Увеличение количества эритроцитов и гемоглобина
B.
Уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов
C.
Увеличение цветового показателя
D.
Уменьшение количества эритроцитов и лейкоцитов
E.
Повышение СОЭ
Эталоны ответов :
Задание № 1 – А
Задание № 2 – Е
Задание № 3 – В
Задание № 4 – А
Задание № 5 – А
Задание № 6 – А
Задание № 8 – Е
Задание № 9 – А
13
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Источники информации
Терапевтична стоматологія у 4х томах / За ред. проф. А.В. Борисенка .- Т.2.Захворювання слизової оболонки порожнини рота.- К.: Медицина, 2010.-С. .
Пропедевтика внутренних болезней (Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребнева).- М.:
Медицина, 1982.-С. 28-70.
Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина, 1980.- С. 36-60.
Сумароков А.В. Внутренние болезни.- М: Медицина, 2000.- С. 9-20.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
Особенности опроса больных с заболеваниями СОПР.
Особенности объективного обследовании больных с заболеваниями СОПР.
Характеристика и значение дополнительных методов исследования в диагностике
заболеваний СОПР.
Первичные элементы поражения СОПР и их патоморфологический субстрат.
Вторичные элементы поражения СОПР и их патоморфологический субстрат.
Основная литература.
1.
Терапевтична стоматологія у 4х томах / За ред. проф. А.В. Борисенка.- Т.2.Захворювання слизової оболонки порожнини рота.- К.: Медицина, 2010.-С. 44-97.
2.
Данилевський М.Ф., Несин О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. – К.: Здоров'я, 1998. – С. 16-66.
3.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Боровского Е.В.,
Машкилейсона А.М. – М.: Медицина, 2001. – С. 7-21.
4.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – М.: Медицина, 1991. – С. 292-311.
Дополнительная литература.
1.
Заболевания полости рта / Шугар Л., Баноци И., Рац И., Шаллаи К..- Будапешт:
Изд-во Академии наук Венгрии, 1980.- С. 55-114.
2.
Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под ред. Лукиных Л.М..-Н.
Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2000.- С. 5-33.
14
15
16
17
18
Алгоритм
диагностики первичных элементов поражения СОПР при клиникоморфологическом признаке «Изменение цвета»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Розеола
Эритема
Петехия
Пурпура
Экхимозы
Пигментное пятно
Пятно в результате отложения красителей
Белое пятно
Пятно
Красного или
синюшного
цвета
1, 2
Неограниченные,
без четких
контуров, крупные
Да
2
Нет
1
Исчезают при
диаскопии
Синюшно-черные,
зеленоватые,
желтоватые
3, 4, 5
Коричневые
6
Точечные
3
Крупные
5
Небольшие,
множественные
4
Не исчезают при диаскопии
19
Черный, серый,
синеватый, зеленый
7
Белого цвета
8
Алгоритм
диагностики первичных элементов поражения при клинико-морфологическом
признаке «Изменение рельефа»
1. Папула
2. Бугорок
3. Узел
4. Волдырь
5. Пузырек
6. Пузырь внутриэпителиальный
7. Пузырь субэпителиальный
8. Пустула
9. Абсцесс
10. Киста
Полостные
Да
5, 6, 7, 8, 9, 10
Нет
1, 2, 3, 4
Поверхностный в пределах
сосочкового слоя
С гнойным содержим
Нет
5, 6, 7, 10
Размером до
горошины
Да
8, 9, 10
Поверхностно
расположен
Да
1, 4
Нет
2, 3
Быстро
Больших размеров в
подслизистом слое
возникает и
исчезает
Да
5
Нет
6, 7, 10
Нет
9, 10
Внутри
эпителия
На уровне
базальной
мембраны
6
7
Да
8
Да
4
Без четких границ
Да
9
Нет
10
Глубоко в тканях
10
20
Нет
1
Да
3
Нет
2
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание №1. Врач-стомматолог заподозрил у пациента 40 лет отравление свинцом.
Для подтвержения этой клинической гипотезы необходимо провести анализ крови. Какое
из предлагаемых изменений крови подтвердит отравление свинцом?
A. Наличие базофильных включений в эритроцитах
B. Количественные изменения сывороточного железа
C. Уровень эритроцитарных протопорфиринов
D. Повышение уровня гемоглобина в крови
E. Наличие ретикулоцитов в крови
Задание №2. У мужчины 50 лет во время профосмотра на слизистой оболочке
углов рта выявлены беловатые участки, возвышающиеся над уровнем слизистой
оболочки, с четкими контурами. При поскабливании они не снимаются. Окружающая
слизистая оболочка без патологических изменений. Какой элемент поражения найден
врачом у этого пациента?
A. Бляшка
B. Бугорок
C. Пузырь
D. Пятно
E. Узелок
Задание №3. У мужчины 51 года на красной кайме нижней губы выявлен
белесоватый участок, который не снимается при поскабливании. Какое дополнительное
исследование поможет установить диагноз?
A. Аллергологическая проба
B. Люминисцентное исследование
C. Микроскопия
D. Общий анализ крови
E. Цитологическое исследование
Задание №4. У пациента 60 лет при лечении моляра на нижней челюсти на
слизистой оболочке в ретромолярной области выявлены беловатые точки, сливающиеся в
в ажурный рисунок, при поскабливании не снимаются. Гистологически: неравномерный
акантоз и гранулез, гиперпаракератоз, удлинение межсосочковых выростов эпителия в
слизистую оболочку. В сосочковом слое собственной пластинки слизистой оболочкидиффузный инфильтрат. Какие элементы поражения обнаружил врач?
A. Бугорки
B. Пузыри
C. Узелки
D. Пятна
E. Пузырьки
Задание №5. При обследовании женщины 26 лет на слизистой оболочке нижней
губы по центру обнаружен округлой формы дефект тканей в пределах средних слоев
собственно слизистой размером до 1 см. Какой элемент поражения обнаружил врач?
A. Афту
B. Трещину
C. Экскориацию
D. Эрозию
E. Язву
21
Задание №6. Женщина 75 лет жалуется на боль во рту, которая усиливается во
время приема пищи. Обьективно: на слизистой оболочке альвеолярного отростка по
переходной складке справа и слева определяются эрозии, расположеные на видимо
неизмененном фоне. Механическое раздражение слизистой оболочки вокруг эрозий
(потирание ватным тампоном) приводит к образованию новой эрозии. Какой первичный
элемент поражения предшествует образованию новой эрозии в этом случае?
A. Пузырек
B. Узелок
C. Подэпителиальный пузырь
D. Внутриэпителиальный пузырь
E. Гнойничек
Задание №7. Пациентка 70 лет жалуется на боли, которые усиливаюся во время
приема пищи, наличие «ранок » во рту. Об-но: на видимо неизмененной слизистой
оболочке щек по линии смыкания зубов определяются 3 округле эрозии ярко-красного
цвета слабоболезненные при дотрагивании. Симптом Никольского позитивный. Какой
патогистологический механизм лежит в основе образования эрозии у данной больной?
A. Акантолиз
B. Спонгиоз
C. Акантоз
D. Вакуольная дистрофия
E. Баллонирующая дегенерация
Задание № 8. При обследовании молодого человека на красной кайме нижней
губы справа с переходом на кожу выявлены мелкие полостные элементы поражения с
прозрачным содержимым, сливающиеся между собой в очаг размером 1,0×1,5 см с
гиперемией вокруг. Какие элементы поражения обнаружил врач?
A. Пузыри
B. Папулы
C. Пустулы
D. Пузырьки
E. Волдыри
Задание №9. Пациент 50 лет лечится у пародонтолога в течение полугода.
Обратился с жалобами на наличие «ранок» во рту, боль, которая усиливается при приеме
пищи. Об-но: слизистая оболочка без патологических изменений, в ретромолярной
области слева определяются 2 ярко-красные эрозии округлой формы. Симптом
Никольского – позитивный. Какое исследование необходимо провести этому больному в
первую очередь?
A. Цитологическое
B. Люминисцентное
C. Пробу Ядассона
D. Общий анализ крови
E. Гистологическое
Задание №10. Больной 20 лет жалуется на резкую боль при приеме пищи,
неприятный запах изо рта, общую слабость, быструю утомляемость. Об-но: межзубные
сосочки и маргинальный край десен покрыты грязно-серой пленкой, прикосновение к ним
резко болезненно. Температура тела 37,5ºС. Какое дополнительное исследование
необходимо провести в первую очередь для исключения фоновой патологии?
22
A.
B.
C.
D.
E.
Аллергологическая проба
Люминисцентное исследование
Микроскопия
Общий анализ крови
Цитологическое исследование
Эталоны ответов:
Задание №1 – А
Задание №2 – А
Задание №3 – В
Задание №4 – С
Задание №5 – Е
Задание №6 – Д
Задание №7 – А
Задание №8 –Д
Задание №9 – А
Задание №10 –Д
Краткие методические указания к работе на практическом занятии.
В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей
занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестовых
заданий.
Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему больных
(желательно тематических) в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят
осмотр и инструментальные методы обследования, определяют элементы поражения на
СОПР и красной кайме губ, выделяют ведущий клинический синдром, анализируют
результаты дополнительных методов исследования. В результате тщательного
клинического разбора с помощью преподавателя устанавливается предварительный или
окончательный диагноз, определяется план дальнейшего обследования. Далее проводится
разбор и коррекция проведенной самостоятельной работы, акцентируется внимание на
допущенных ошибках. После этого студент заполняет амбулаторную карту
стоматологического больного, направление на обследование или консультацию другого
специалиста. При отсутствии тематических больных студенты решают ситуационные
задачи, в том числе визуализированные. В конце занятия студенты решают тесты для
итогового контроля, подводится общий итог занятия, выставляются оценки.
23
3. Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта
Актуальность темы:
Поражения СОПР травматического генеза возникают
вследствие действия на нее механических. физических, химических факторов, когда
интенсивность их влияния превышает физиологический запас прочности тканей
слизистой.
В практике врача -стоматолога травматические поражения слизистой оболочки полости
рта является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за помощью.
Степень повреждения, клиническая картина, течение патологического процесса при этом
зависят от многих факторов: силы, времени действия и природы раздражителя,
локализация очага поражения, общего состояния организма и резистентности СОПР,
индивидуальных особенностей, возраста пациента и т.д. Часто травматические
повреждения подобны проявлениям на СОПР заболеваний крови, специфических
инфекций, которые стали наиболее острой проблемой современности. Поэтому врачстоматолог должен иметь достаточный уровень знаний, чтобы своевременно поставить
диагноз, провести дальнейшее углубленное обследование и назначить адекватное лечение
больному.
Цели обучения
Общая цель:
Уметь установить окончательный клинический диагноз
травматических повреждений СОПР, определить тактику ведения больного, принципы
лечения, провести адекватное лечение этой группы больных.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить из жалоб и из анамнестических 1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
данных сведения, которые отображают (каф. внутренних болезней, каф. пропедевналичие
травматических
повреждений тической стоматологии).
СОПР
Выделять из жалоб и данных анамнеза
сведения, которые характеризуют наличие
травматических повреждений (каф. общей
хирургии, каф. стоматологии).
2. Составить индивидуальную схему 2. Определять необходимый объем и
диагностического поиска
последовательность методов обследования:
- физических (каф. внутренних болезней,
каф. пропедевтической стоматологии),
- цитологических и морфологических
(каф. гистологии и патологической анатомии)
3. Выявить наиболее информативные
признаки травматических повреждений
СОПР при объективном исследовании
больного
(осмотр,
инструментальные
методы) и лабораторном (цитология,
гистология)
4. Провести дифференциальную диагностику между проявлениями в полости рта
травматиеских повреждений различного
генеза и другими заболеваниями СОПР
3. Проводить физическое обследование
(каф. внутренних болезней, каф. пропедевтической стоматологии),
оценивать
результаты лабораторных обследований
(каф. общей хирургии, каф. хир. стоматологии)
4. Распознавать синдромы (каф. общей хирургии, каф. хир. стоматологии) и
морфологический субстрат заболевания
(каф. патологической анатомии)
24
5. Установить предварительный клинический диагноз
6. Составить план местной и общей терапии 5. Определять тактику ведения больных и
травматических
поражений
слизистой принципы
лечения
травматических
оболочки полости рта
поражений (каф. общей хирургии, каф.
хир. стоматологии)
7. Провести местное лечение травмати- 6. Назначать средства этиотропной,
ческих поражений СОПР
патогенетической,
симптоматической
терапии:
- устранение местных раздражающих факторов (каф. пропедевтической стоматологии),
- медикаментозной (каф. фармакологии),
- физиотерапии (каф. физиотерапии)
7. Интерпретировать значение реактивности организма, иммунологических нарушений
в
развитии
травматических
поражений (каф. пат. физиологии, каф.
микробиологии).
8. Определить необходимый режим работы 8. Определять необходимый режим труда и
и диеты при лечении травматических диеты при лечении травматических
повреждений СОПР
поражений ( каф. хирургической стоматологии)
9.Заполнить медицинскую карту стома- 9. Заполнять медицинскую карту стоматологического больного с травматическими тологического больного (каф. пропедевтиповреждениями СОПР, направление на ческой стоматологии).
дополнительное обследование.
Определение и обеспечение исходных знаний-умений
Задания для определения исходного уровня знаний-умений
Задание № 1. К врачу-стоматологу обратилась женщина 34 лет с жалобами на
наличие болезненной язвы на красной кайме нижней губы. Из анамнеза установлено что
во время работы на химзаводе пациентка получила химическую травму. Врач установил
наличие колликвационного некроза. Какой из перечисленных агентов скорее всего привел
к повреждению губы в этом случае?
А. Кислота
В. Щелочи
С.Лучевое повреждение
Д. Высокая температура
Е. Электрический ток
Задание №2. В санпропускник стоматологического отделения доставлен пациент с
термическим ожогом губы ІІ степени. Какой из перечисленных клинических признаков
дал возможность врачу поставить диагноз?
А. Глубокий некроз тканей
В. Гиперемированная отекшая поверхность
С. Образование пузырей
Д. Геморрагические корки
Е. Обугливание
25
Задание № 3. Девушку 18 лет укусила собака за участок верхней губы. Каким из
перечисленных растворов, в первую очередь, необходимо обработать рану?
А. 3% р-ром перекиси водорода
В . 1:5000 р-ром перманганата калия
С. 3% р-ром соды
Д. 0.05% р-ром хлоргексидина
Е. 10 % р-ром хозяйственного мыла
Задание №4. При лечении травматической эрозии языка у пациента 54 лет врачстоматолог применил кератопластики. Какой препарат из перечисленных принадлежит к
этой группе?
А. Ируксол
В. Троксевазин
С. Винилин
Д. Деперзолон
Е. Пиромекаин
Эталоны ответов:
Задание №1: А
Задание №2: С
Задание №3: Е
Задание №4: С
Теоретические вопросы темы:
1. Клинические проявления травматических поражений слизистой оболочки полости
рта: механических, химических, физических.
2. Дифференциальная диагностика травматических повреждений слизистой оболочки
полости рта между собой та другими заболеваниями СОПР.
3. Общая терапия, режим работы и диеты при травматических повреждениях
слизистой оболочки полости рта.
4. Местная терапия травматических повреждений слизистой оболочки полости рта.
Источники информации
Основная литература
1. Терапевтична стоматологія у 4-х томах / За ред. проф. А.В. Борисенка. – Т.4. – За хворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: Медицина. – 2010. – С.109-129.
2. Данилевский М.Ф., Несин О.Ф., Рахний Ж.И.. Заболевания слизистой оболочки
полости рта. – Киев.Здоровье. – 1998. - С. 79-93.
3. Машкиллейсон А.Л., Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и
губ. – Москва, 1984. – С. 25-46.
4. Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – Москва, Медицина. - 1981. – С. 66-85
Дополнительная литература
1. Терапевтическая стоматология в 2-х томах / За ред. проф. А.К. Николишина. – Т.2Полтава, Дивосвіт. – 2007. – C.76-82.
2. Боровский Е.В.. Терапевтическая стоматология М.: «МИА», 1997. – с.375-392.
3. Заболевания слизистой оболочки полости рта. / Под ред. Л. М. Лукиных. –
Н.Новгород,1995. – С. 20-31,34-52.
4. Заболевания полости рта. / Шугар Л., Рац И., Шаллан К. – Будапешт: Изд-во
Академии наук Венгрии, 1980. – С. 141-148.
26
Граф логической структуры по теме: «Травматические повреждения СОПР»
Травматические повреждения СОПР
Классификация
по факторам
Химические:
- воздействие кислот
- воздействие щелочей
по течению
Физические:
- термические ожоги
- воздействие электрического тока
- высокие дозы ионизирующего излучения
- гальванические токи в
полости рта
Механические:
- острые края зубов
- съемные\несъемные
конструкции
- вредные привычки
- отложения зубного
камня
- острые
- хронические
Клинические проявления
Травматическая эритема, пузыри, язвы, эрозии, кератоз, хейлит, некрозы, геморрагические изменения
Диф.диагностика
м/у собой
Раковая, туберкулезная, сифилитическая язвы
Хронический язвенно-некротический гингивостоматит Венсана
Трофическая
язва
Дополнительные методы
исследования
Предварительный диагноз
Тактика ведения больного
Устранение местных
факторов
Медикаментозная
терапия
27
Физиотерапия
Диагностический алгоритм при синдроме язва
декубитальная язва
трофическая язва
раковая язва
туберкулезная язва
сифилитическая язва
афта Сеттона
язвенно-некротический стоматит Венсана
лейкоз
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Язва
Рецедивирующая
Да
6
Нет
1, 2, 3, 4, 5,
Нарушение общего состояния (ув. температура,
головная боль, недомогание)
Да
7
Нет
1, 2, 3, 4, 5, 8
Изменение в анализе крови характерные для лейкоза
Да
8
Нет
1, 2, 3, 4, 5
Отсутствие воспаления
Да
2
Нет
1, 3, 4, 5
Наличие инфильтрата в основании
Да 3, 5
Нет 1, 4
Наличие трепонем при микроскопии
Да 5
Нет 3
Наличие зерен Треля на дне и вокруг язвы
Да 1
28
Нет 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Диагностический алгоритм при синдроме эрозия
пузырчатка
ХРАС
многоформная эксудативная эритема
ОГС
травматическая эрозия
лейкоплакия эрозивная форма
КПЛ эрозивная форма
сифилис
Наличие воспалительного инфильтрата в
основании
Да
8
Нет
1, 2, 3, 4, 5,
Острое начало, нарушение общего состояния
Да
3, 4
Нет
1, 2, 5, 6, 7
Полициклические края
Да
4
Нет
3
Наличие гиперкератоза вокруг
Да
6, 7
Папулы в виде кружева
Да
7
Нет
6
Нет
1, 2, 5
Положительный симптом
Никольского
Да
1
Нет
2, 5
Рецедивирующие течение
Да
2
29
Нет
5
1.
2.
3.
4.
Диагностический алгоритм при синдроме
хроничесая трещина
хроническая трещина губы
метерологический хейлит
красная волчанка
рак нижней губи
Наличие инфильтрата в основании
Да
3, 4
Нет
1, 2
Наличие атрофии,
гиперкератоза
Да
3
Влияние метеорологического
фактора
Нет
4
Да
2
30
Нет
1
Тактический алгоритм местного лечение химической травмы
Цель
1. Удаление химического агента
2. Нейтрализация химического агента:
- Нейтрализация щелочи (едкий
натр, аммиак, нитрат серебра)
-
-
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Используемые средства
Орошение, полоскание - вода
0,5% р-р лимонной кислоты
0,5% р-р уксусной кислоты
0,1% р-р соляной кислоты
0,1% р-р хлористоводородной кислоты
Нейтрализация кислот
1% мыльная вода
0,1% р-р нашатырного спирта
1% р-р карбоната кальция
1-2% р-р пищевой соды
Ожог 30% р-ром нитрата
3-5% р-р хлорида натрия
серебра
р-р Люголя
При ожоге фенолом (карбоновой 50% этиловый спирт
кислоты)
касторовое масло
Ожог мышьяковистой кислотой 5% унииол
1% йодинол
р-р Люголя
30% тиосульфат натрия
Профилактика присоединение
Антисептическая оброботка (орошение,
вторичной инфекции
ротовый ванночки)
- Перекись водорода
- Фурацилин
- Хлоргексидин
Обезболивание очагов
Апликации анестезирующих веществ
- Дикаин, анестезин, бензокаин
- Лидокаин
Лизис некротических масс
Апликации протеолетических ферментов
- Трипсин
- Хемотрипсин
Дезинтоксикационная терапия
Сорбенты:
- Полисорб
- Энтерогель
- Кремний органические сорбенты
Противовоспалительная терапия Фитопрепараты
- Ротокан
- Отвар ромашки, календулы
- Салвин
Стимуляция эпителизации
Кератопластики
- Масло шиповника, облепихи
- Аевит
- Vit A, Vit E
31
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание №1. Женщина 51 года явилась к врачу-стоматологу с жалобами на
ощущение жжения слизистой оболочки языка, щек, привкус металла во рту. Жалобы
появились месяц тому назад после ортопедического лечения. Объективно: слизистая
оболочка языка, щек гиперемирована, отекшая. Есть глубокие пародонтальные карманы,
большое количество назубных отложений. На 21, 25 зубах – металлопластмассовые
коронки, на 36, 37 – золотые. Мостовидный протез на верхней челюсти частичный
съемный протез. Какова причина возникновения таких явлений у этой пациентки.
А. Недостаточная гигиена полости рта.
В. Не санированная полость рта
С. Реакция на акриловые пластмассы
Д. Токсическое действие мономера
Е. Наличие разнородных металлов
Задание №2. У молодого человека 17 лет после сеанса трансканального
электрофореза 16 зуба с 5% раствором йода на слизистой оболочке твердого неба справа
появилась область поражения штриховидной формы с беловато-серой поверхностью. Что
из перечисленного стало причиной поражения слизистой оболочки твердого неба у этого
больного?
А. Гальванизм
В. Механическая травма
С. Термическое повреждение
Д. Химическая травма
Е. Электротравма
Задание №3. Мужчина 57 лет жалуется на боль в полости рта во время приема
пищи. Объективно: на нижней челюсти полный съемный протез. В области переходной
складки слева по краю протеза – язва размером 0,7Х0,9 см, покрыта белым налетом,
болезненная при пальпации. Окружающая слизистая гиперемирована, отекшая. Какой
наиболее вероятный диагноз у этого больного?
А. Декубитальная язва.
В. Трофическая язва
С. Раковая язва
Д. Туберкулезная язва
Е. Твердый шанкр
Задание №4. Во время препаровки кариозной полости 27 зуба врач случайно
травмировал слизистую оболочку левой щеки бором. Образовался дефект эпителия
размерами 0,6Х0,9 см. Каким из перечисленных ниже средств необходимо обработать
очаг поражения в данном случае?
А. 3% р-р перекиси водорода
В. 3,4% масляный р-р витамина А
С. 1% р-р метиленового синего
Д. 0,1% р-р калия перманганата
Е. Р-р трипсина на 0,25% р-ре новокаина
Задание №5. Мужчина 39 лет обратился к врачу-стоматологу с целью санации
полости рта. Объективно: на слизистой оболочке щеки справа в проекции разрушенных
моляров определяется очаг неправильной формы серовато-белого цвета, не снимется при
поскабливании. Какой из витаминов целесообразно включить в комплекс терапии этому
больному?
32
А. Ретинола ацетат
В. Никотиновую кислоту
С. Токоферола ацетат
Д. Тиамина бромид
Е. Аскорбиновую кислоту
Эталоны ответов:
Задание №1: Е
Задание №2: Е
Задание №3: А
Задание №4: В
Задание №5: А
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии
В начале занятия после определения актуальности темы, цели занятия проводится
проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестов.
Далее студенты приступают к самостоятельной работе - приему больных (желательно
тематических) в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят опрос
пациентов, целенаправленно собирают анамнез заболевания и жизни, проводят осмотр и
инструментальные методы обследования, выделяют ведущий клинический синдром, с
помощью диагностических алгоритмов проводят дифференциальную диагностику,
анализируют результаты дополнительных методов обследования. В результате
тщательного клинического разбора с помощью врача в присутствии всей группы
устанавливают предварительный или окончательный диагноз, определяют тактику
ведения больного, план общего и местного лечения, проводят местное лечение очага
поражения, дают рекомендации о лечении дома. При необходимости пациент может быть
направлен на консультацию к другому специалисту. Студент заполняет медицинскую
карту стоматологического больного, журнал ежедневного учета.
Далее проводится разбор и коррекция проведенной самостоятельной работы,
акцентируется внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных
студенты решают ситуационные задачи, в том числе и визуализированные. В конце
занятия студенты решают задания для итогового контроля. Выставляются оценки.
33
4. Лейкоплакия. Этиология, клиника дифференциальная диагностика, лечение
Актуальность темы. Лейкоплакия – это хроническое воспаление слизистой
оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающееся значительным
ороговением. Некоторые формы лейкоплакии относятся к преканцерозным заболеваниям,
что объясняет значение ранней диагностики и своевременного лечения лейкоплакии в
профилактике злокачественных образований челюстно-лицевой области.. Так, в структуре
предраков лейкоплакия составляет 13%. При локализации очага лейкоплакии на
слизистой оболочке дна полости рта, малигнизация наступает в 42% случаев, на слизистой
оболочке языка или губ – в 24%. Поэтому врач-стоматолог должен иметь достаточный
уровень знаний, чтобы своевременно заподозрить это заболевание, провести дальнейшее
углубленное обследование и назначить адекватное лечение пациенту.
Цели обучения
Общая цель: Уметь установить окончательный клинический диагноз лейкоплакии
и определить тактику ведения больного, принципы лечения заболевания и провести
местное консервативное лечение.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить с жалоб и с анамнестических 1. Собрать и оценить жалобы и анамнез (каф.
данных сведения, отображающие наличие внутренней медицины, каф. пропедевтической
лейкоплакии СОПР и красной каймы губ стоматологии)
2. Выделять с жалоб и данных анамнеза
сведения,
характеризующие
наличие
лейкоплакии
(каф.
хирургической
стоматологии)
2. Составить индивидуальную схему
3. Определять необходимый объем и
диагностического поиска
последовательность методов обследования
- физических (каф. внутренней медицины, каф.
пропедевтической стоматологии),
- цитологических и морфологических (каф.
патологической анатомии),
- люминесцентных (каф. дерматовенерологии)
3. Выявить наиболее информативные 4. Проводить физическое обследование (каф.
признаки лейкоплакии СОПР та красной внутренней медицины, каф. пропедевтической
каймы губ при объективном (осмотр, стоматологии),
оценивать
результаты
инструментальные
методы, лабораторных
исследований
(каф.
люминесцентные)
и
лабораторном патологической анатомии)
(цитология, гистология) обследовании
больного
4.Провести дифференциальную диаг- 5.
Распознавать
синдромы
(каф.
ностику между проявлениями в полости дерматовенерологии)
и
морфологический
рта лейкоплакии и другими забо- субстрат заболевания (каф. патологической
леваниями СОПР и красной каймы губ
анатомии)
5.Установить предварительный клинический диагноз лейкоплакии
6. Определить тактику ведения больных и 6. Определять тактику ведения больных и
принципы
лечения
различных принципы лечения тяжелых форм лейкоплакии
клинических форм лейкоплакии
(каф. хирургической стоматологии)
34
7. Проводить местное консервативное 7.
Назначать
средства
этиотропной,
лечение лейкоплакии
патогенетической и симптоматической терапии
- медикаментозной (каф. фармакологии)
- физиотерапии (каф. физиотерапии)
8. Определить необходимый режим труда, 8. Определять необходимый режим труда и
диеты при лечении лейкоплакии на СОПР диеты
при
хирургическом
лечении
и красной кайме губ
лейкоплакии (каф. хирургической стоматологии)
9. Заполнить медицинскую карту стома- 9. Заполнять медицинскую карту стоматотологического больного и направление на логического больного (каф. пропедевтической
дополнительное обследование пациентов стоматологии)
с лейкоплакией
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. К врачу-стоматологу обратился мужчина 39 лет для профосмотра.
Объективно: на слизистой оболочке углов рта выявлены беловатые ороговевшие
участки с четкими контурами, не возвышающиеся над уровнем СОПР. Какой
первичный элемент поражения слизистой оболочки у этого больного?
A. Бляшка
B. Бугорок
C. Пузырь
D. Пятно
E. Узелок
Задание №2. Врач получил патогистологическое заключение после биопсии с
участка поражения слизистой оболочки полости рта: зернистый слой отсутствует, роговой
слой утолщен, его клетки имеют палочковидные ядра. Какой патогистологический
процесс в эпителии описан?
A. Акантоз
B. Гиперкератоз
C. Гранулез
D. Дискератоз
E. Паракератоз
Задание №3. При цитологическом исследовании мазка-отпечатка с поверхности
эрозии на слизистой оболочке нижней губы были получены такие результаты: размер
клеток увеличен, встречаются гигантские и многоядерные клетки, клетки измененной
формы. Ядра увеличены в размере, форма их изменена, поверхность складчатая.
Гиперхромия ядер, амитотическое деление клеток. Какой патогистологический процесс
описал цитолог?
A. Неспецифическое воспаление
B. Специфическое воспаление
C. Доброкачественная опухоль
D. Злокачественная опухоль
E. Акантолиз
Задание №4. У мужчины 56 лет на красной кайме нижней губы выявлен
белесоватый участок, не снимающийся при поскабливании. Какой метод диагностики
необходимо провести этому больному для постановки диагноза?
35
A.
B.
C.
D.
E.
Люминесцентный
Цитологический
Серологический
Аллергологический
Микробиологический
Задание №5. При лечении эрозии на слизистой оболочке нижней губы у
пациента 46 лет врач-стоматолог применил кератопластики. Какой препарат из
нижеперечисленных относится к этой группе?
A. Ируксол
B. Троксевазин
C. Винилин
D. Деперзолон
E. Пиромекаин
Задание №6. Мужчина 47 лет жалуется на наличие незаживающей язвы в области
нижней губы. Болеет около 2-х месяцев. Курит, страдает холециститом. Полость рта не
санирована. К врачу не обращался. Объективно: в области красной каймы нижней губы
слева – язва округлой формы диаметром до 2-х см. Края язвы приподняты в виде валика
белесоватого цвета, уплотнены. Вокруг язвы – бляшка гиперкератоза с четкими
контурами, не возвышающаяся над поверхностью слизистой, не снимающаяся при
поскабливании. В левой поднижнечелюстной области пальпируются безболезненные
плотные лимфоузлы ограниченной подвижности. Какая первоочередная тактика врачастоматолога?
А. Устранить вредную привычку (курение)
В. Санировать полость рта
С. Провести криодеструкцию очага поражения
Д. Направить на консультацию к гастроэнтерологу
Е. Направить на консультацию к онкологу
Эталоны ответов:
Задание №1: D
Задание №2: Е
Задание №3: D
Задание №4: А
Задание №5: С
Задание №6: Е
Источники информации
1.
2.
3.
4.
5.
Шлопов В.Г. Основи патологічної анатомії людини. – Донецьк, 1999. – С. 144-162.
Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии. – М.: МИА, 2007. – 696 с.
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней – М.: Медицина, 2001.- 592 с.
Терапевтическая стоматология. / Под. ред. Е.В. Боровского. – Москва: «МИА», 2004.
– С. 115-137.
Фармакология / И.В. Комиссаров, И.И. Абрамец, И.М. Самойлович [и др.] // Донецк,
2004. – 293 с.
36
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
1. Клинические проявления различных форм лейкоплакии в полости рта
2. Дифференциальная диагностика различных форм лейкоплакии между собой и с
другими заболеваниями СОПР и красной каймы губ.
3. Тактика ведения и принципы лечения больных з различными формами
лейкоплакии СОПР и красной каймы губ
4. Местная консервативная терапия лейкоплакии слизистой оболочки полости рта и
красной каймы губ.
1.
2.
3.
4.
Источники информации
Основная литература
Терапевтична стоматологія у 4х томах / За заг. ред. проф. А.В. Борисенка. – Т. 4.
Захворювання слизовой оболонки порожнини рота. – К.: «Медицина», 2010. – С. 129141.
Данилевський М.Ф., Несін О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизовой оболонки
порожнини рота – Київ: Здоров’я, 1998. – С. 94-104.
Терапевтична стоматологія. Т.2. / За заг. ред. А.К. Николішина. – Полтава: «Дивосвіт»,
2007. – С. 226-230.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е.В. Боровского,
А.Л. Машкиллейсона. – Москва: «МИА», 2001. – С. 333-344.
Дополнительная литература
1. Терапевтическая стоматология. / Под. ред. Е.В. Боровского. – Москва: «МИА», 2004. –
С. 626-631.
2. Болезни полости рта / Под ред. Л.М. Лукиных. – Н.Новгород: НГМА, 2004. – С.331341.
3. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочка полости рта. – М.:
Медицина, 1978. – С. 175-179.
4. Машкиллейсон А.Л. Предраки красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. –
М. Медицина, 1970. – С. 125-176.
37
Граф логической структуры темы: «Лейкоплакия. Этиология, клиника,
дифференциальная диагностика, лечение»
38
Диагностический алгоритм при синдроме «Белое пятно на СОПР»
1.
2.
3.
4.
5.
Лейкоплакия плоская
Лейкоплакия бляшечная
Лейкоплакия эрозивная
Лейкоплакия Таппейнера
Лейкоплакия мягкая
6.
7.
8.
9.
Красный плоский лишай
Красная волчанка
Кандидоз
Вторичный сифилис
БЕЛОЕ ПЯТНО НА СОПР
Снимается при поскабливании
Да
5,8,9
Нет
1,2,3,4,6,7
Склераденит
Да
9
Нечеткий контур,
ажурный рисунок
Нет
5,8
Нет
1,2,3,4,7
Да
6
На фоне воспаления
Инфильтрация, атрофия
Да
8
Нет
5
Нет
1,2,3,4
Да
7
Наличие эрозий
Нет
1,2,4
Да
3
Возвышается над
уровнем СО
Нет
1,4
Нет
1
Да
4
Локализуется на нёбе,
наличие красных точек
– открытых протоков
мелких слюнных желез
39
Да
2
Тактический алгоритм по лечению различных форм лейкоплакии
Плоская
Мягкая
Эрозивная
Веррукозная
Таппейнера
- Устранение травмирующих факторов,
- запрет курения,
- санация полости рта,
- рациональное зубное протезирование
Кератопластики
- Ретинол
- Токоферол
Кератолитики
- Салициловая кислота
- Настойка чистотела
Через 2 недели
Хирургическое лечение
Криодеструкция
Лазеродеструкция
Кортикостероидные мази
- Преднизолоновая
- Синалар
Через 2 недели
- Лоринден
Стимулирующие заживление
- Метилурациловая
- Солкосерил
Диспансерное наблюдение
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения
Задание №1. Молодой человек 19 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами
на шершавость и стянутость слизистой оболочки полости рта, сухость. Постоянно, не
контролируя себя, прикусывает слизистую оболочку по линии смыкания зубов. Страдает
хроническим холециститом, курит. Объективно: слизистая по линии смыкания зубов
рыхлая, отечная, имеет белесоватый цвет. ГИ -2,3. Что из перечисленного является
основным в возникновении заболевания у этого больного?
A. Соматическая патология
B. Прикусывание слизистой
C. Курение
D. Ксеростомия
E. Неудовлетворительная гигиена полости рта
40
Задание №2. К врачу-стоматологу обратился мужчина 58 лет с жалобами на
боль в полости рта во время еды, беспокоящую 3 недели. Лечился самостоятельно.
Полоскание отварами трав эффекта не дало. Объективно: на слизистой оболочке
правой щеки на фоне плотноватых бородавчатых разрастаний белого цвета
определяется язва 0,5 см в диаметре, болезненная при дотрагивании. Какое
исследование необходимо провести этому больному в первую очередь?
A. Бактериологическое
B. Люминесцентное
C. Гистологическое
D. Серологическое
E. Цитологическое
Задание №3. Мужчина 49 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на
ощущение стянутости в области губ, жжение. Считает, что заболел несколько месяцев
назад, за помощью не обращался. Объективно: на красной кайме нижней губы ближе к
центру определяется четко ограниченное образование размером 1,0х1,5 см, неправильной
формы, белого цвета с поверхностью в виде бородавок. Какой наиболее вероятный
диагноз у этого больного?
A. Лейкоплакия, плоская форма
B. Лейкоплакия, веррукозная форма
C. Красная волчанка
D. Хронический гиперпластический кандидоз
E. Красный плоский лишай, гиперкератотическая форма
Задание №4. Во время санации полости рта у 18-летнего юноши на слизистой
обеих щек по линии смыкания зубов были обнаружены участки жемчужно-белого цвета,
слизистая в этой области отечная, рыхлая, покрыта чешуйками, снимающимися при
поскабливании шпателем. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Кандидозный стоматит
B. Лейкоплакия, бляшечная форма
C. Лейкоплакия, плоская форма
D. Лейкоплакия Таппейнера
E. Мягкая лейкоплакия, типичная форма
Задание №5. У пациента 55 лет на слизистой оболочке щеки справа в проекции
разрушенных моляров определяется пятно неправильной формы серовато-белого цвета,
размером 1,5х2,0 см. На фоне пятна имеются бородавчатые разрастания, эрозии. Врач
диагностировал у больного лейкоплакию. Установите форму заболевание у этого
больного.
A. Бляшечная
B. Бородавчатая
C. Плоская
D. Эрозивная
E. Таппейнера
Задание №6. Мужчина 49 лет обратился к врачу-стоматологу с целью санации
полости рта. Объективно: на слизистой оболочке правой щеки в проекции разрушенных
моляров определяется пятно неправильной формы серовато-белого цвета, не
снимающееся при поскабливании. Какой из витаминов целесообразно включить в
комплекс терапии этому больному?
41
A.
B.
C.
D.
E.
Ретинола ацетат
Никотиновую кислоту
Токоферола ацетат
Тиамина бромид
Аскорбиновую кислоту
Задание №7. Пациенту 53 лет проведена криодеструкция очага лейкоплакии на
слизистой дна полости рта. Послеоперационная рана эпителизировалась. С целью
профилактики рецидива больному в первую очередь необходимо:
A. Принимать седативные средства
B. Отказаться от курения
C. Полоскать полость рта антисептиками
D. Проводить специальную гигиену полости рта
E. Проводить аппликации масляным раствором витамина А
Эталоны ответов:
Задание №1: В
Задание №2:С
Задание №3: В
Задание №4: Д
Задание №5: Д
Задание №6: А
Задание №7: В
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия после определения актуальности темы, цели занятия, проводится
проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестов. Далее студенты
приступают к самостоятельной работе – приему больных (желательно тематических) в
клиническом зале под контролем преподавателя: проводят опрос пациентов,
целенаправленно собирают анамнез заболевания и жизни, проводят осмотр и
инструментальные методы обследования, выделяют ведущий клинический синдром, с
помощью диагностических алгоритмов проводят дифференциальную диагностику,
анализируют результаты дополнительных методов исследования. В результате
обстоятельного клинического разбора с помощью преподавателя в присутствии всей
группы ставят предварительный или окончательный диагноз, определяют тактику ведения
больного, принципы лечения заболевания, назначают местное консервативное лечение.
При необходимости, пациент может быть направлен на консультацию к другому
специалисту. Студент заполняет медицинскую карточку стоматологического больного,
журнал ежедневного учета приема больных.
Далее проводится анализ проведенной самостоятельной работы, акцентируется
внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных студенты
решают ситуационные задачи, в том числе визуализированные. В конце занятия студенты
решают задания для итогового контроля. Подводится общий итог занятия, выставляются
оценки.
42
5. Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана. Изменения СОПР при интоксикации солями тяжелых металлов.
Актуальность темы. Язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана относится к
самым распространенным воспалительным заболеваниям слизистой оболочки полости рта.
Следует отметить, что ранняя диагностика этого заболевания имеет важное значение. Появление язвенно-некротического гингиво-стоматита Венсана возможно на фоне общесоматических заболеваний, гормональных нарушений, профессиональных вредностей. Стоматит
Венсана при заболеваниях кроветворной системы нередко является первым, наиболее демонстративным клиническим признаком основной болезни. Данная патология требует своевременного и адекватного лечения. Неграмотно и нерационально проведенная терапия язвенного стоматита приводит к рецидивированию язвенно-некротических повреждений, увеличению степени тяжести процесса, появлению стойких к лечению форм патологии. В результате выше сказанного понятно практическое значение изучения этой темы.
Цели обучения
Общая цель: Уметь установить окончательный диагноз язвенно-некротического гингиво-стоматита Венсана, определить тактику ведения больных, провести местное лечение и
назначать препараты общего воздействия.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний - умений
Уметь:
1. Выбрать из данных анамнеза сведения,
которые способствуют развитию язвеннонекротических поражений
2. Выявить наиболее информативные клинические признаки язвенно-некротических
поражений при объективном обследовании
(осмотр, инструментальные методы)
3. Выявить ведущий клинический синдром
при язвенно-некротическом стоматите
Венсана
4. Составить общую схему диагностического поиска и интерпретировать данные дополнительных методов обследования
1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
(каф. внутренней медицины, каф. пропедевтической стоматология)
2. Проводить клиническое обследование полости рта и оценивать данные объективного
обследования больных (каф. пропедевтической стоматологии)
3. Распознавать и интерпретировать синдромы
(каф. пропедевтической стоматологии, каф.
внутренней медицины)
4. Определять нужный объем и последовательность методов обследования и интерпретировать данные:
• Физических (каф. внутренней медицины)
• Бактериологических (каф. микробиология)
• Цитологических (каф. паталогической анатомии)
• Иммунологических (каф. иммунология)
• Рентгенологических (каф. лучевой диагностики)
43
5. Провести дифференциальную диагностику язвенно-некротического стоматита Венсана с другими язвенно-некротическими
поражениями СОПР
--------
6. Установить окончательный диагноз язвенно-некротического гингиво-стоматита
Венсана
---------
7.Выявить и устранить интраоральные неблагоприятные факторы, которые усложняют течение язвенно-некротического стоматита
5.Выявить травмирующие факторы при обследовании полости рта (каф. пропедевтической стоматологии)
8.Выявить экстраоральные факторы, которые усложняют течение язвенно-некротического стоматита
6.Анализировать причинно-следственные
связи в инициации и развитии данной патологии (каф. внутренней медицины)
9.Определить тактику ведения больного с
язвенно-некротическим поражением СОПР
7.Интерпретировать данные дополнительных
методов исследования (анализы крови, мочи)
(каф. внутренней медицины); микробиологические (каф. микробиология); иммунологические
(каф. иммунология)
10.Составить индивидуальный план местного лечения пациента, который болеет язвенно-некротическим стоматитом
8.Применять средства для местной этиотропной, патогенетической и симптоматической
терапии (каф. фармакология)
11.Провести удаление некротического налета
9.Провести хирургическую обработку гнойнонекротических ран (каф. хирургических болезней, каф. хирургической стоматологии)
----
12.Провести местную медикаментозную обработку пораженных участков СОПР (орошение, аппликации)
13.Составить индивидуальный план общего 10.Выбрать лекарственные препараты общего
лечения пациента, который болеет язвенно- воздействия для проведения этиотропного,
патогенетического и симптоматического ленекротическим стоматитом
чения (каф. фармакология, каф. внутренней
медицины)
14.Заполнить медицинскую карту стоматологического больного с язвенно-некротическим стоматитом
11.Заполнить медицинскую карту стоматологического больного (каф. пропедевтической
стоматологии)
44
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня.
Задание №1. Девушка в возрасте 16 лет обратилась в клинику с жалобами на общую слабость, вялость, потерю аппетита, повышение температуры тела до 380С, боль в полости рта, которая усиливается при приеме пищи, глотании, гнилостный запах изо рта. Анамнез: 2 недели тому
назад лечилась у терапевта по поводу ангины, принимала антибиотики. Объективно: слизистая
оболочка полости рта умеренно сухая, множественные мелкие изъязвления вдоль десенного края
с серо-грязным некротическим налетом, десны легко кровоточат. Анализ крови : эр. 3,9*1012/л,
ц.п- 0,87, Hb - 140г/л, л - 1,3*109 /л, п/я- 0%, с/я - 0%, баз - 0%, лимфоциты - 86%, СОЭ - 51 мм/г.
Картина крови свидетельствует о наличии:
А. Агранулоцитоза
В. Гипохромной анемии
С. Острого лейкоза
Д. Тромбоцитопенической пурпуры
Е. Хронического лейкоза
Задание №2. Мужчина в возрасте 43 лет, работник лампового завода, жалуется на пульсирующую боль в деснах, повышение слюноотделения, металлический привкус во рту, высокую
температуру тела, общую слабость, бессонницу, расстройство пищеварения. Объективно: бледность кожных покровов лица, язва размером 1,5*2,0 см на слизистой оболочке правой щеки, покрытая серовато-белым налетом с серо-черной каймой вокруг язв и зубов. Десна гиперемирована,
отечна. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Какое из перечисленных веществ вызвало заболевание у этого пациента?
А. Висмут
В. Свинец
С. Ртуть
Д. Мышьяк
Е. Цинк
Задание №3. Мужчина в возрасте 45 лет, работник химического завода по производству
красок, жалуется на металлический привкус во рту, нарушение пищеварения, задержка мочи.
Объективно: кожа с серовато-землистым оттенком. В области слизистой оболочки губ слева язва
размером 0,8х1,5см, вокруг черно-синие пятна. Десна гиперемирована, отечна. В анализе крови:
базофильная зернистость эритроцитов, пойкилоцитоз, лейкоцитоз. Какое из перечисленных веществ вызвало заболевание у этого пациента?
А. Ртуть
В. Сурьма
С. Цинк
Д. Свинец
Е. Висмут
Задание №4. Осмотрев полость рта пациента, который был направлен цеховым врачом,
стоматолог заподозрил общую патологию - заболевание крови. Какой из методов обследования
необходимо провести, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение стоматолога?
А. Белковые фракции крови
В. Микробиологическое обследование
С. Развернутый анализ крови
Д. Биохимический анализ крови
Е. Иммунологическое исследование крови
45
Задание №5. Осмотрев пациента, стоматолог выявил гнилостный некротический налет на
деснах, их болезненность во время дотрагивания и кровоточивость. Врач направил больного в
микробиологическую лабораторию для выявления микрофлоры. Какая микрофлора вызвала развитие патологии десен у этого больного?
А. Грибы рода Candida
В. Cтрепто -, стафилококки
С. Актиномицеты
Д. Фузо-спирилярный симбиоз
Е. Нейсерии, вейлонелли
Задание №6. Опросив пациента и осмотрев его полость рта, стоматолог поставил диагноз:
«язвенно-некротический гингивит». Назначение какой группы препаратов общего действия будет
адекватным для данной клинической ситуации?
А. Противогрибковых
В. Противовирусных
С. Кератопластиков
Д. Цитостатиков
Е. Антибактериальных
Задание №7. Пациент явился на прием к стоматологу с жалобами на сухость во рту, ощущение жажды, зуд кожи. При осмотре врач выявил гиперемированые десна, болезненные и кровоточивые при прикосновении, в ретромолярном участке на нижней челюсти некроз, больше выраженный справа. Консультация какого специалиста необходима для выявления фоновой патологии у этого больного?
А. Терапевта
В. Фтизиатра
С. Гематолога
Д. Гастроэнтеролога
Е. Эндокринолога
Задание № 8. У мужчины в возрасте 35 лет в результате комплексного исследования выявленна интоксикация организма солями тяжелых металлов. Какие из перечисленных фармакологических средств способны связать и вывести из организма больного эти вещества?
А. Аскорбиновая кислота
В. Линкомицин
С. Нистатин
Д. Унитиол
Е. Кокарбоксилаза
Эталоны ответов :
Задание 1 :А
Задание 2 :С
Задание 3 :Д
Задание 4 :С
Задание 5 :Д
Задание 6 :Е
Задание 7 :Е
Задание 8 :Д
46
Источники информации.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
Терапевтична стоматологія: Підручник / За ред. проф. А.В. Борисенка.- Київ: Медицина,
2008.- Т.II.- С.111-128.
Шлопов В.Т. Основи патологічної анатомії людини.-ДО, 1999.С. 144-162.
Мартынов А.И,. Мухина Н.А,. Моисеева В.С. Внутренние болезни, Москва, «ГЭОТАР Мед», 2001.-С.1017-1019.
Коротяев А., Бабичев С.А. Медична мікробіологія, імунологія і вірусологія. - Санкт- Петербург: Спеціальна література, 1998. С. 330-353.
Компедиум. Лікарські препарати / Під ред. В.І. Покровського, О.К. Позднєєва – Київ: Моріон, 2010.- 2050 с.
Содержание учебы в соответствии с целями:
Теоретические вопросы темы.
Клиника острого и хронического язвенного гингиво-стоматита.
Дифференциальная диагностика язвенно -некротического гингиво- стоматита с другими
заболеваниями СОПР.
Основные клинико-лабораторные признаки поражения СОПР при ртутном, свинцовом и
висмутовом стоматите.
План проведения обследования и лечения больных язвенно-некротическим стоматитом.
Медикаментозные средства, которые могут быть применены для местного лечения
язвенно - некротического стоматита.
Техника удаления некротически измененных участков СОПР.
Общее лечение язвенно-некротического гингиво-стоматита.
Основные принципы лечения язвенно-некротических поражений, которые образуются при
хроническом отравлении солями тяжелых металлов.
Основная литература.
Терапевтична стоматологія: у 4-х томах / За ред. проф. А.В. Борисенка.- Т.4.- Захворювання
слизовой оболонки порожнини рота, Київ: Медицина, 2010.- С.195-205, 362-371.
Данилевський М. Ф. Несін О. Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизовой оболонки порожнини
рота, Київ: «Здоров`я».-1998.Т.4.-С.140-148, 279-284.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. проф. Е. В.Боровского, проф.
А. Л. Машкелейсона.-М.:Медицина,1984.-С.109-113,374-380.
Боровский Е.В. Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта.-М.:
Медицина,1981.-С.124-134,180-185.
Дополнительная литература.
1.
2.
3.
4.
Николаев А.И., Цепов Л.М. Практичная терапевтическая стоматология / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов - Москва: Медпресс Информ, 2004.- С. 501-503.
Клиническая стоматология / Под ред. І. Дж. Честнатта, Дж. Тибсона - Москва: Медпресс
Информ, 2004.- С. 210-233.
Терапевтическая стоматология / Под ред. Е.В. Боровского.- Москва: Мед.информагенство,
2004.- С. 577-579.
Терапевтична стоматологія у 2-х томах / За ред. проф. А.К. Ніколішина.- Т.2.- Полтава: Дивосвіт, 2007.- С.88-91.
47
Граф логической структуры темы : «Язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана» Этиология
Предрасполагающие факторы
Инфекционные заболевания,
гиповитаминоз, заболевания
крови, ЖКТ и т.д.
Течение
Фузоспирилярные возбудители
Негигиеническое состояние полости рта,
зубной камень, затрудненное прорезывание зубов и т.д.
Острое
Патогенез
Подострое
Хроническое
Нарушение трофики тканей слизистой оболочки
Степень тяжести
Легкая
Средняя
Тяжелая
Десна в области 1-2 межзубных сосочков-папиллит; в области нескольких зубов-гингивит; поражение слизистой оболочки - стоматит
Локализация
Диференциальная диагностика
Трофические язвы
Сифилис (первичний,
вторичний, третичний)
Аллергические язвы
Язвы при отравлениях
солями тяжелых металлов
Язвы при заболеваниях крови
(лейкоз, агранулоцитоз)
Туберкулез
Злокачественные язвы
Дополнительные методы диагностики
Общий развернутый
анализ крови
Микроскопия мазков
на наличие бледной
трепонемы, палочки
Коха
Анализ мочи на наличие солей тяжелых
металлов
Предварительный диагноз
Тактика ведения и лечение
Направление к другим специалистам
Общее
48
Местное
Биопсия на
наличие атипичных клеток
Граф логической структуры темы : «Изменения слизистой оболочки полости рта
при ртутном, свинцовом и висмутовом гингиво-стоматите» Свинцовий стоматит
Ртутний стоматит
Клиника
Анамнез
Жалобы
Висмутовый стоматит
- слабость, апатия
- сладковатый привкус
- нарушение пищеварения
- боль в суставах
- задержка мочи
- зловонный запах изо
рта
- слюнотечение
- боль в полости рта
Рабочие горнорудной промышленности,производство
термометров,барометров
Производители аккумуляторов,свинцовых красок, труб, шрифтов и т.д.
Применение препаратов висмута (бийохинол, бисмоверол)
- бледность кожних покровов
- серо-черная кайма вокруг
зубов или язв
- язвы
- гиперсаливация (до5лв
сутки),слюна зловонная
- увеличение, болезненность
лимфоузлов
-кожа сероватоземлянистого оттенка
-язвы на деснах и СОПР
-синевато-черная кайма по
десневому краю и вокруг
зубов
-черно-синие пятна на
СОПР
-желтое нёбо
- боль при глотании
- металлический привкус
- повышенная саливация
- повышение t тела
- головная боль
- расстройство ЖКТ
- бессонница, слабость
-язвы на деснах и
СОПР
-серо-аспидная (красная) кайма вокруг язвы, полоска по десневому краю
-гиперсаливация
-зловонный запах изо
рта
Лабораторная
диагностика
Предварительный диагноз
Меркуриализм: в моче и слюне
повышеный уровень ртути
Сатурнизм: в моче и слюне
повышенный уровень содержания свинца
Принципы лечения
-
прекращение контакта с раздражителем
снижение саливации
дезинтоксикация
антидоты
общеукрепляющая терапия
санация полости рта
местное лечение язвенного стоматита
щелочные минеральные воды
49
Повышенное содержание
висмута в моче и слюне
Диагностический алгоритм: «Язвенно-некротические поражения СОПР».
1.Язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана.
2.Стоматит при отравлении солями тяжелых металлов.
3.Поражение СОПР при заболевании крови (лейкоз, агранулоцитоз).
4.Злокачественные язвы.
5.Трофические язвы.
6.Аллергический стоматит.
7.Сифилис.
Язва слизистой полости рта
8.Туберкулез.
Наличие плотного инфильтрата
Да
4,7
Нет
1,2,3,5,6,8
Наличие бластных клеток в общем анализе крови
Да
3
Наличие бледной трепонемы при микроскопии
Нет
1,2,5,6,8
Да
7
Нет
4
Еозинофилия в ананлизе крови
Да
6
Нет
1,2,5,8
Наличие микобактерий туберкулеза при микроскопии
Да
8
Нет
1,2,5
В анализе мочи соли тяжелых металлов
Да
2
Нет
1,5,
Наличие гиперемии и лейкоцитарного инфильтрата вокруг язвы
Да
1
Нет
5
50
Тактический алгоритм: «Лечение язвенно-некротического гингиво-стоматита Венсана»
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО СТОМАТИТА
Местное
Устранение
местных повреждающих
факторов
Рациональная
гигиена полости рта
Удаление зубных отложений
Рациональное
пломбирование зубов при
апроксимальном кариесе
Устранение
неправильно
изготовленных
пломб, коронок
Устранение
аномалий положения зубов
и деформации
жевательной
системы
Устранение
физических и
химических
повреждающих факторов
Общее
Медикаментозное лечение
Антисептические средства
Местноанестезирующие
средства
Некротомия
Противовоспалительные
средства
Антибактериальные средства
Раствор калия
перманганата
(1:10000), 3% раствор перекиси
водорода
Микроцид з новокаином (1:1), анестезин з глицерином (5% суспензия), мефенамина
натриевая соль (1%
раствор)
Протеолитические
ферменты: трипсин, химотрипсин,
терилитин,ируксол
Нестероидные, стероидные противовоспалительные препараты: мефенамина
натриевая соль и т.д.
Антибиотики, сульфаниламидные
препараты, нитрофураны, антипротозойные: метронидазол, тинидазол
Стимуляция
репаративних
процессов
Метацил, галаскорбин (1% раствор),
хонсурид, линимент алое
Стимуляция
эпителизации
Витамин А,Е каратолин
51
Физиотерапия
Бальнеотерапия
Гидротерапия
Массаж (вибрационний, вакуум-массаж)
Дарсонвализация
Электрофорез
лечебных веществ
Лечение общесоматических заболеваний
Антибактериальние препараты
Нормализация
микроциркуляции
Диетотерапия,
витаминотерапия
Нормализация
процессов обмена
веществ
Фонофорез
лечебных веществ
Гипосенсебилизирующая терапия
Оксигенотерапия
Имуномодуляторы
Аэрозольные
ингаляции
Светолечение
Дезинтоксикационная терапия
Медикаментозные средства, которые применяются во время местной и общей терапии
язвенно-некротического гингиво-стоматита
Антисептики
Анестетики
Ферменты
Антибиотики
Галогены и галогенсодержащие
соединения
Йодинол
Натрия гипохлорид
Поливидоны Йод,
Хлоргексидин
биглюконат
Окислители
Перекись водорода, Калия перманганат
Кислоты и щелочи
Борная кислота,
Натрия тетраборат
Соли металлов
Серебра нитрат
Цинка сульфат,
Цинка оксид
Фенолы
Биклотимол
Поликрезулен
Красители
Метилтионинахлорид, Эозин
Этакридин
Деготь, смолы,
продукты переработки нефти
Винилин, Цитраль
Детергенты
Мирамистин,
Этоний
Другие вещества
Нитрофурал
Амбазон
Пиклоксидин
Сангвиритрин, и
проч.
2% раствор пиромекаина, фаликаин, тетракаин, 3-5% эмульсия анестезина в
персиковом масле, 1% водяной
раствор натрия
мефенамината,
10% аэрозоль
лидокаина, фаликаинаерозоль, перилспрей(содержит
3,5% дикаин),
ксилонор-спрей
и проч.
Комбинированные препараты,
которые имеют
обезболивающий, антибактериальный, противовоспалительный эффект
убыстряющие
регенерацию:
мазь 3% с метилурацилом
на
коллагене, пирометгель, «Ливиан»,
«Олазоль»,
«Гипозоль», стомапин,
«Холисал», «Гивалекс» и проч.
Гиалуронидаза
Дезоксирибонуклеаза
Рибонуклеаза
Трипсин, Химотрипсин,
Химопсин,
Террилитин и
Ируксол.
Тетрациклини
Макролиды
Имидазол
52
Кератопластики
Ретинола ацетат
и
ретиноиды,
токоферол, фитопрепараты,
масло облепихи, шиповника,
каратолин, винилин,
винизоль, анилиновые красители,
дибунол.
Набор заданий для проверки достижений конкретных целей учебы.
Задание №1. Мужчина в возрасте 23 лет, электросварщик, обратился с жалобами на
боль, кровоточивость СОПР, которая усиливается во время еды и разговоре. Заболел 4 дня
тому назад. Объективно: больной бледен, анемичен, температура тела 38,5оС, десневые сосочки маргинального края нижней челюсти слева некротизированы, в ретромолярной области слева язва, покрытая некротическим налетом. Подчелюстные лимфоузлы слева увеличены и болезненны при пальпации. На зубах отложения мягкого зубного налета. Какой
наиболее достоверный диагноз?
А. Генерализованный пародонтит, обострившееся течение
В. Язвенный гингиво- стоматит, средняя степень
С. Язвенный гингиво- стоматит, тяжелая степень
Д. Гипертрофический гингивит, гранулирующая форма
Е. Язвенный гингиво- стоматит, легкая степень
Задание №2. Мужчина в возрасте 32 лет, жалуется на кровоточивость и болезненность десен, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5оС. При осмотре:
клиника язвенно-некротического стоматита. Подчелюстные лимфоузлы увеличенны, болезненные при пальпации. Анализ крови: лейкопения, лейкемический провал, тромбоцитопения. Симптомом какого заболевания является язвенно- некротический стоматит у этого
больного?
А. Агранулоцитоз
В. Острый лейкоз
С. Пернициозная анемия
Д. Тромбоцитопеническая пурпура
Е. Хронический лейкоз
Задание №3. Пациент в возрасте 23 года, жалуется на боли в участке вылеченного
несколько дней назад зуба на верхней челюсти слева. Объективно: межзубной сосочек на
участке 26 и 27 зуба некротизирован, болезнен, кровоточит при дотрагивании. В 26 зубе на
медиально-апроксимальной поверхности пломба, которая заполняет межзубный промежуток. Вертикальная перкуссия 26 и 27 зубов болезненная. Укажите первоочередную задачу,
которую должен провести стоматолог в данной ситуации.
А. Обезболивание очага поражения
В. Наложение лечебной повязки
С. Аппликация антисептика
Д. Коррекция пломбы
Е. Аппликация антибиотика
Задание №4. Пациент в возрасте 25 лет жалуется на повышение температуры тела,
которое сопровождается головной болью, общей слабостью, быстрой утомляемостью, болями в полости рта, что усложняет прием пищи и проведение гигиенических процедур.
Объективно: на резко отечной СОПР щеки - распространенные язвы, резко болезненные при
прикосновении, покрытые гнилостным некротическим налетом. Установлен диагноз: острый язвенно-некротический стоматит, средняя степень тяжести. Укажите основную манипуляцию, которую должен провести стоматолог в первое посещение.
А. Антисептическая обработка
В. Снятия зубных отложений
С. Удаление некротического налета
Д. Противовоспалительная терапия
Е. Аппликация антибиотика
53
Задание №5. Осмотрев пациента, стоматолог установил диагноз: язвеннонекротический стоматит Венсана. Какую из перечисленных манипуляций противопоказано
проводить в первое посещение?
А. Удаление разрушенных зубов
В. Удаление некротического налета
С. Удаление зубных отложений
Д. Аппликации кератопластиками
Е. Наложение десневой повязки
Задание №6. Осмотрев пациента, направленного цеховым врачом, стоматолог выявил
некротический налет на деснах, болезненный и кровоточивый. Какой метод обезболивания
необходимо избрать для проведения местного вмешательства у этого больного?
А. Аппликационная анестезия 10% раствором лидокаина
В. Инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина
С. Интралигаментарная анестезия 4% раствором ультракаина
Д. Аппликационная анестезия 2% раствором лидокаина
Е. Проводниковая анестезия 2% раствором лидокаина
Задание №7. Врач-стоматолог приступает к этапу удаления некротически измененных
участков десны у пациента с острым язвенно-некротическим стоматитом. Какой из лекарственных препаратов облегчит проведение этой процедуры?
А. 10% раствор лидокаина
В. 0,06% раствор хлоргексидина
С. 3% раствор перекиси водорода
Д. 3% раствор йодида калия
Е. раствор трипсина
Задание №8. Осмотрев пациента, стоматолог установил диагноз: язвеннонекротический стоматит. Назначение какого из предложенных препаратов общего действия
будет эффективным в данной клинической ситуации?
А. Ламизил
В. Линкомицин
С. Декарис
Д. Метронидазол
Е. Ацикловир
Задание №9. На прием к стоматологу обратился пациент в возрасте 35 лет с жалобами
на острую боль в СОПР, что затрудняет прием пищи и гигиенические процедуры, общее
недомогание, слабость, повышение температуры тела до 39º С. Объективно: десны в области всех зубов отечны, гиперемированы, покрыты язвами, болезненны при пальпации, кровоточат при прикосновении. Миндалины увеличены, зев гиперемирован. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации, подвижны. Общий развернутый анализ
крови свидетельствует о незначительном лейкоцитозе со сдвигом влево, ускоренном оседании эритроцитов до 20 мм/час. Какая дальнейшая тактика врача-стоматолога?
А. Лечить пациента амбулаторно
В. Направить на консультацию к оториноларингологу
С. Направить на консультацию к гематологу
Д. Госпитализировать в челюстно-лицевое отделение
Е. Выдать больничный лист, провести лечение амбулаторно
54
Задание №10.Мужчина в возрасте 38 лет, сварщик, жалуется на боль, кровоточивость
десен, наличие язвы на правой щеке, повышенное слюноотделение, металлический привкус
во рту, повышение температуры тела до 37,60 С, общую слабость, бессонницу, расстройство
пищеварения. Объективно: язва размером 1,5х1,0 см покрыта серовато-белым налетом с
серо-черной каймой вокруг. На фоне остальной бледной слизистой оболочки щек - черносинего цвета пятна. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Какой
дополнительный метод исследования следует назначить этому больному в первую очередь?
А. Аллергологические пробы
В. Микроскопия налета
С. Цитология
Д. Общий анализ мочи
Е. Анализ мочи на содержание солей тяжелых металлов
Эталоны ответов :
Задание 1 :В
Задание 2 :В
Задание 3 :Д
Задание 4 :С
Задание 5 :А
Задание 6 :А
Задание 7 :Е
Задание 8 :Д
Задание 9 :Е
Задание 10 :Е
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знанийумений путем решения тестовых заданий. Дальше студенты приступают к самостоятельной
работе - приему больных в клиническом зале под контролем преподавателя. Студенты привлекаются также к участию в консультациях больных - проводят опрос пациентов, выслушивают все жалобы, целеустремленно собирают анамнез болезни и жизни, выделяют ведущий клинический синдром, пользуясь диагностическими алгоритмами проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных методов исследования. В
результате подробного клинического разбора с помощью преподавателя в присутствии всей
группы устанавливается предварительный или окончательный диагноз, намечают план
дальнейшего обследования. При необходимости выписывают направления на дополнительные исследования, консультацию к другому специалисту, составляют индивидуальный план
местного и общего лечения. Дальше проводят медикаментозную обработку поражений
СОПР, дают рекомендации относительно ухода за полостью рта и проведения лечения дома.
После окончания приема больных студенты заполняют амбулаторную карту стоматологического больного, журнал ежедневного учета. Дальше проводится разбор и коррекция проведенной самостоятельной работы, акцентируется внимание на допущенных ошибках. При
отсутствии тематических больных студенты решают ситуационные задания, в том числе
визуализированые.
В конце занятия студенты решают тесты для итогового контроля. Подводится общий
итог занятия, выставляются оценки.
55
6. Вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта
Актуальность темы. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта,
вызванные вирусными агентами: вирусами обычного герпеса, Коксаки, ЕСНО, ветряной
оспы, гриппа, парагриппа и аденовирусом – наиболее часто встречают в практике врачастоматолога. Герпетическая инфекция одна из самых распространённых и
неконтролируемых вирусных инфекций человека. Вирус обычного герпеса, проникший в
организм через слизистую оболочку полости рта и носоглотки в раннем детстве, остаётся
персистировать в организме в большинстве случаев в латентной форме. Под влиянием
провоцирующих факторов, что приводят к снижению иммунологической реактивности
организма (заболевания грипп, пневмонии, поражения зубов, пародонта) очень часто
возникают рецидивы заболевания.
Цели обучения
Общая цель: Уметь поставить окончательный клинический диагноз и провести
лечение вирусных заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1.Выделить из жалоб и анамнеза сведения
1.Собрать и оценить жалобы, выделить из
характеризующие наличие вирусных
жалоб и данных анамнеза сведения харакзаболеваний СОПР
теризующие наличие вирусных заболеваний
(каф. внут. медицины, каф. пропедевтической стоматологии, каф.инфекционных
болезней)
2. Составить индивидуальную схему
2. Определить необходимый объём и
диагностического поиска
последовательность методов обследования:
- физических ( каф. внутренней медицины,
каф. пропедевтической стоматологии)
- вирусологических(каф. микробиологии)
- цитологических (пат.анатомии)
- иммунологических(каф. микробиологии)
3.Выявить наиболее информативные приз3. Проводить физические обследования
наки вирусных заболеваний СОПР при
(каф. инфекционных заболеваний, каф.
объективном обследовании (осмотр,
пропедевтической стоматологии), оценить
инструментальные методы, лабораторные
результаты лабораторных обследований
(цитология, вирусология, РИФ)
(каф. инфекционных болезней).
4.Провести дифференциальную диагности- 4. Распознать синдромы (каф. инфекционку между проявлениями в полости рта виных заболеваний) и морфологический
русных заболеваний и других эрозивных
субстрат заболевания (каф. пат. анатомии.)
заболеваний СОПР
5. Поставить окончательный диагноз
6. Составить план местной и общей терапии 5.Назначить этиотропную, патогенетичесзаболеваний СОПР
кую и симптоматическую терапию:
- медикаментозную (каф. фармакологии,
каф. инфекционных болезней.)
- физиотерапевтическую (каф. физиотерапии.) Интерпретировать значение
реактивности организма, иммунологических нарушений в развитии вирусных
заболеваний (каф.инф. болезней).
7.Заполнить амбулаторную карту
6. Заполнять амбулаторную карту
стоматологического больного с вирусными стоматологического больного
56
заболевание СОПР, направление на
дополнительное исследование
(каф.пропедевтич.стоматологии)
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. У женщины 22 лет врач подозревает корь. Какие данные позволят
уточнить диагноз?
А. Головная боль
В. Анорексия
С. Длительная лихорадка
Д. Характерные высыпания на коже
Е. Боль в суставах
Задание №2. У женщины 26 лет врач диагностировал хроническую герпетическую
инфекцию с проявлениями на коже и слизистых оболочках полости рта. К какому типу
принадлежит возбудитель данного заболевания?
А. Вирус простого герпеса 1 типа
В. Вирус простого герпеса 2 типа
С. Герпесоподобный herpes zoster
Д. Цитомегаловирус
Е. Вирус Эпштейна - Барр
Задание №3. Мужчина 65 лет страдает сахарным диабетом, госпитализирован в
инфекционное отделение с диагнозом опоясывающий лишай, тяжелая форма. Какие
осложнения могут развиться у этого больного?
А. Вирусный энцефалит и пневмония
В. Вирусный миокардит и инфаркт миокарда
С. Вирусный гепатит и пневмония
Д. Сепсис и дисбактериоз
Е. Повышение уровня сахара в крови
Задание №4. У беременной женщины 20 лет гинеколог диагностировал
герпетический кольпит. Какой метод следует использовать для диагностики данного
заболевания?
А. Микроскопический
В. Цитологический
С. Иммунофлюоресцентный
Д. Кожные пробы со специфическим антигеном
Е. Серологические реакции
Задание №5. У больного 25 лет врач диагностировал хроническую герпетическую
инфекцию с проявлениями на коже и слизистых оболочках. Какой первичный элемент
характерен для данного заболевания?
А. Пятно
В. Пузырь
С. Пузырек
Д. Бугорок
Е. Папула
57
Задание №6. К терапевту обратилась женщина 20 лет с жалобами на общее
недомогание, повышение температуры тела до 37,6Сº. При осмотре на коже лица и
туловища выявлены мелкие сгруппированные пузырьки с серозным содержимым. В
области носогубной складки определяются желтые корки. Врач диагностировал
герпетическое поражение кожи лица. Какие средства общей терапии необходимо
назначить больной?
А. Аспирин и тавегил
В. Ацикловир и делагил
С. Бонафтон и поливитамины
Д. Анальгин и поливитамины
Е. Бонафтон и дексаметазон
Задание №7. При цитологическом исследовании мазка-отпечатка с поверхности
эрозии на коже задней поверхности голени были выявлены гигантские многоядерные
клетки. Какой генез заболевания у данного пациента?
А. Вирусный
В. Кандидозный
С. Специфический
Д. Стрептококковый
Е. Фузо-спириллярный
Эталоны ответов:
Задание № 1: Д
Задание № 2: А
Задание № 3: Е
Задание № 4: В
Задание № 5: С
Задание № 6: С
Задание № 7: А
Источники информации:
1. Терапевтична стоматологія /за ред.проф.А.В.Борисенка. – Т.2,-К. Медицина – 2010
с.387-391.
2. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни, - М.: Медицина, 1995.-С.53-79.,124160.,261-270.
3. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., и др. Герпес, этиология, диагностика, лечение. –
М.:Медицина, 1986. – 270 с.
4. Василенко В. Х., Гребнева А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.:
Медицина,1980.-С.20-55.
5. Машковский М. Д. Лекарственные средства.- М. Медицина, 1997,-Т. 1-2.
Теоретические вопросы темы
1. Клинические проявления в полости рта простого герпеса, опоясывающего лишая,
гриппа, герпангины, инфекционного мононуклеоза, ящура.
2. Дифференциальная диагностика вирусных заболеваний СОПР между собой и другими
эрозивными заболеваниями СОПР.
3. Общая терапия, режим работы и диета при вирусных заболеваниях СОПР.
4. Местная терапия вирусных поражений СОПР.
58
Источники информации:
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Основная литература:
Терапевтична стоматологія у 4-х томах/за ред.А.В.Борисенка – Т.4.-Захворювання
слизової оболонки порожнини рота – К. «Медицина». – 2010. – С. 142-173.
Данилевський М. Ф., Несін О. Ф., Рахній Ж. І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. – К., «Здоров’я», 1998. – С. 105-122.
Машкилейсон А. Л., Боровский Е. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и
губ. – М.: МЕДпресс, 2001. – С.50-52, 113-122.
Дополнительная литература
Терапевтична стоматологія у 2-х томах/за ред..А.К.Ніколашина – Т.2 – Полтава:
Дивосвіт, 2007. – с.84-88,102,112.
Терапевтическая стоматология / под. ред.Е.В.Боровского – М.:МИА, 2004 – с.631641, 643-644.
Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. –М.: Медицина, 1981. – С.48-61, 104-125.
Набор заданий для достижений конкретных целей
Задание №1. К врачу-стоматологу обратился мужина 46 лет, ветеринарный врач, с
жалобами на боль в полости рта, общую слабость и недомогание, повышение
температуры тела до 38,5Сº. При осмотре на гиперемированной и отёчной слизистой
оболочке имеются полицикличные эрозии, покрытые фибринозным налётом. Регионарные
лимфоузлы увеличены и болезнены при пальпации. В области межпальцевых складок рук
определяются везикулы с серозным содержанием. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Герпангина
В. Гриппозный стоматит
С. Опоясывающий лишай
Д. Простой пузырьковый лишай
Е. Ящур
Задание №2. Мужчина 45 лет врач-стоматолог поставил диагноз: хронический
рецидивирующий герпетический стоматит. Какой из дополнительных методов
исследования подтвердит предлагаемый диагноз?
А. Гистология
В. Цитология
С. Рентгенография
Д. Микроскопия
Е. Посев на питательную среду
Задание №3. У пациента 17 лет стоматолог заподозрил острый герпетический
стоматит. Выберите метод дополнительного исследования, который позволит подтвердить
или исключить предполагаемый диагноз?
А. Рентгенография
В. Цитология
С. Гистология
Д. Микроскопия
Е. Посев на питательную среду
Задание №4. Женщина 25 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль в
полости рта, которая усиливается при приёме пищи, общую слабость. Подобные явления
59
переодически появляются в осенний период. Объективно: температура тела 38,4Сº,
слизистая оболочка полости рта гиперемирована. На слизистой оболочке нижней губы и
щек эрозии размером 0,3×0,5 см с фестончатыми краями, покрыты фибринозным налётом,
в мазке-отпечатке выявлены гигантские многоядерные клетки. Какой диагноз наиболее
вероятный?
А. Многоформная экссудативная эритема
В. Хронический рецидивирующий герпетический стоматит
С. Герпангина,
Д. Гриппозный стоматит
Е. Опоясывающий лишай
Задание №5. Женщина 25 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боли в
полости рта, повышенную температуру тела, слабость, тошноту. Объективно: температура
тела 39,0Сº. Лицо симметрично. На коже в области носо-губных складок, красной кайме
губ множественные скопления мелких пузырьков с серозным содержанием. Слизистая
оболочка полости рта ярко-гиперемирована, отёчна. На слизистой нижней губы, твёрдом
нёбе, щеках, полигональные эрозии, покрытые фибринозным налётом, резко болезненые
при пальпации. При цитологическом исследовании в мазке-отпечатке с поверхности
эрозии выявлены гигантские многоядерные клетки. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Опоясывающий лишай
В. Острый герпетический стоматит, лёгкой степени тяжести
С. Острый герпетический стоматит, средней степени тяжести
Д. Острый герпетический стоматит, тяжелой степени тяжести
Е. Обострение хронического герпетического стоматита
Задание №6. Мужчина 22 лет жалуется на боль в полости рта, усиливающуюся при
приёме пищи, общую слабость, повышение температуры тела до 38,5 Сº. Заболел 3 дня
назад. Объективно: слизистая полости рта гиперемирована. На красной кайме губ
определяются массивные корки. На слизистой верхней губы определяются эрозии с
фестончатыми краями, покрыты фибринозным налетом, болезненны при пальпации. При
цитологическом исследовании в мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаружены
гигантские многоядерные клетки. Определите механизм образования первичных
элементов при данном заболевании.
А. Баллонирующая дегенерация и паракератоз
Б. Вакуольная дегенерация и акантоз
С. Балонирующая дегегерация и акантолиз
Д. Гиперкератоз и вакуольная дегенерация
Е. Вакуольная и баллонирующая дегенерация
Задание №7. К врачу обратился мужчина 50 лет с жалобами на сильные боли в лице,
ушах и полости рта. Объективно: лицо ассиметрично за счет нарушения функции
мимических мышц слева. На коже лица слева определяется полоска гиперемии на фоне
которой определяется цепочка пузырьков с серозным содержимым. На слизистой щеки
слева определяется полоса сгруппированных болезненых полигональных эрозий,
покрытых фибринозным налётом. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Острый герпетический стоматит
В. Синдром Стивенса-Джонсона
С. Синдром Лайелла
Д. Синдром Рамзая-Хунта
Е. Ящур
60
Эталоны ответов:
Задание №1 : Е
Задание №2 : В
Задание №3 : В
Задание №4 : В
Задание №5 : С
Задание №6 : Е
Задание №7 : Д
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний-умений
путем решения тестовых задач. Далее студенты приступают к самостоятельной работеприему больных в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят опрос
пациентов, внимательно выслушивают все жалобы, целенаправленно собирают анамнез
заболевания, анамнез жизни, проводят осмотр и инструментальные методы обследования,
выделяют ведущий клинический синдром, с помощью диагностических алгоритмов
проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных
методов исследования. В результате подробного клинического разбора с помощью
преподавателя и в присутствии всей группы устанавливается предварительный или
окончательный диагноз, намечается план дальнейшего обследования, общего и местного
лечения. При необходимости выписывается направление на дополнительное
исследование, консультацию другого специалиста, рецепты, даются рекомендации
больному по поводу проведения терапии дома. После окончания приема больных
студенты заполняют амбулаторную карту стоматологического больного, журнал
ежедневного учета. Студенты приобщаются также к участию в консультациях больных.
Далее проводится разбор проведенной самостоятельной работы, акцентируется внимание
на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных, студенты решают
ситуационные задачи, в том числе и визуализированные. После этого проводится
итоговый контроль освоения материала путем решения не менее 20 тестовых заданий.
Подводятся итоги занятия, выставляются оценки.
61
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ: «ВИРУСНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА»
Вирусные
заболевания СОПР
ОГС
ХРС
Опоясывающий
лишай
Герпангин
Ящур
Грипп
Інфекционный
мононуклеоз
ЖАЛОБЫ
ОБЩ. ПРОЯВЛЕНИЯ
Повышение
t° тела
ЛОКАЛЬНЫЕ ПРОЯВ.
Головная
боль
Недомогание
Общая
слабость
Увелич л/у
Боль в
полости
рта
Наличие
высыпани
й на коже
ОБЪЕКТИВНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОСМОТР
Локализац
ия в
полости
рта
По всей
СОПР,
на кр.
кайме
Ограничен
о: СО щек,
языка, тв.
неба, на
красной
кайме
По ходу
ветв.
нервов
Локализация на коже
Вокруг
естественных
ногтевых фаланг
По ходу
ветв.
нервов
Поражен
ие др. СО
Носа, глаз,
полов органов
Не
поражается
СО
мягкого
неба,дуже
к
миндалин,
задней
стенки
глотки
Не
поражается
По
всей
СОПР
Около крыл
носа, меж
паль-цевых
складок
ногтей,
подошв
Не
поражается
Носа,
глаз,
полов
органов
СО мякого
неба
дужек,
язычка,
глотки,
губ, языка
Не поражается
Не
поражается
СО зева,
десен
На лице
тулов,
конечнос,
полиморфно
розеолезная,
уртикарная
Ангина
(катар.,
лакунарная
фоликулярная,
некротич.)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Между
собой
Многоформная
экссудативная
эритема
Токсикоаллергич.
стоматит
ХРАС
62
Пузирчатка
Пемфигоиды
СПИД
Пузырно-сосудист.
синдром
Герпетиформный
дерматит Дюринга
Ожег
слизистой
Эрозивные форми
КПЛ и кр. волчанки
ПРЕДВАРИТ. ДИАГНОЗ
Дополнительные методы исследования
Цитологический
Иммунофлюоресцентный
Общий анализ крови
Вирусологический
Серологический
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
63
Тактический алгоритм лечения вирусных заболеваний
слизистой оболочки полости рта
Лечение
Общее
Противовоспалите
льные
Противомикробные
Коррекц
ия обм.
в-в
Гипосенсибилизирующии
Дезитокс
ик.
Иммунокорегир.
Противовир. 2-3
сут.
Местное
Фаза гидротации
Противовир.
2-3 сут.
Противовоспал.
Обезболив.
Фаза дегидротации
Противомикроб.
Дезинтокс.
Антисеп.
Некролиз.
Иммунокор
егир.
Физиотерапия
Иммунокор.
Противовосп.
Кератопласт.
Физиотерап.
Профилактика
Санация очага
стоматологич.
инфекции
Санация
очага
фокальной
инфекции
Применение
герпетической
поливакцины
Введение
гаммаглобулина
64
Применение
интерферона и
интерферонагенов
Диагностический алгоритм при синдроме «Эрозия СОПР на фоне
острого начала заболевания»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Острый герпетический стоматит
Хронический рецидивирующий герпес
Опоясывающий лишай
Ящур
Гриппозный стоматит
Герпангина
Эрозия
Локализация
Передние дужки,
миндалины,задняя
стенка глотки,
мягкое небо
По всей СОПР
По ходу ветвей
нервов
1,2,4
3
5,7
Эпизоотия
Наличие петехий
Да
Нет
Да
7
5
Нет
4
1,2
Полицикличес
кие очертания
эрозий
Наличие полиаденита,
гепато- и спленомегалии
Нет
Да
1,2
Да
Нет
Наличие
рецидивов
5
Да
2
65
Нет
1
7. Грибковые поражения СОПР. Проявления в полости рта ВИЧ - инфекции
Актуальность
темы.
Кандидозные
поражения
являются
наиболее
распространенными среди заболеваний слизистой оболочки полости рта у людей зрелого
возраста. В конце ХХ века в мире произошел рост заболеваемости кандидозом, что может
быть связано, как с распространением и бесконтрольностью употребления антибиотиков,
так и с ростом количества иммуноскомпроментированных больных, со склонностью к
диссеминации грибковой инфекции. Кроме того, стоматологу следует помнить, что
кандидоз полости рта может быть одним из проявлений ВИЧ - инфекции, рост которой на
Украине приобретает угрожающие размеры. ВИЧ - инфекция может длительное время
иметь бессимптомное течение, однако некоторые проявления в полости рта выступают в
качестве ее индикаторов и дают возможность врачу – стоматологу заподозрить данное
состояние. Знание основных клинических признаков кандидоза и ВИЧ – инфекции,
методов лечения этих заболеваний, даёт возможность своевременно диагностировать
кандидоз и ВИЧ – инфекцию, а также провести адекватную терапию или выбрать
соответствующую тактику ведения больного.
Цели обучения
Общая цель: уметь установить окончательный диагноз и провести лечение
кандидоза; установить предварительный клинический диагноз
ВИЧ – инфекции,
основываясь на ВИЧ – ассоциированных заболеваниях полости рта и выбрать адекватную
тактику ведения больного.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний - умений
Уметь:
1.Выдилять из жалоб и анамнеза данные, 1. Собрать и оценить анамнез (каф. внутренних
указывающие на наличие у больного
болезней,
каф.
пропедевтической
кандидоза и ВИЧ – инфекции
стоматологии)
2.Составить
индивидуальную
схему 2. Определять объем и последовательность
диагностического поиска
методов обследования:
‐
лабораторных (каф. внутренних болезней);
‐ физических (каф. внутренних болезней,
каф. пропедевтической стоматологии);
‐
микробиологических
(каф.
микробиологии);
‐
гистологических, цитологических (каф.
гистологии, каф. пат. анатомии);
‐ иммунологических
(каф.
внутренних
болезней)
3.При объективном обследовании и, 3. Проводить клиническое обследование
используя
данные
дополнительных полости
рта
(каф.
пропедевтической
исследований,
выбирать
наиболее стоматологии),
оценивать
данные
информативные признаки кандидоза и дополнительных методов обследования (каф.
других
ВИЧ – ассоциированных внутренних болезней, каф. пат. анатомии, каф.
заболеваний полости рта
микробиологии)
4.Проводить внутринозологическую и 4. Распознавать синдромы (каф. внутренних
межнозологическую
синдромную болезней,
каф.
пропедевтической
дифференциальную
диагностику стоматологии)
и
интерпретировать
кандидоза
и
других
ВИЧ – морфологический субстрат заболеваний (каф.
ассоциированных заболеваний полости пат. анатомии)
рта
66
5.Установить окончательный диагноз
_______________
кандидоза и предварительный диагноз
ВИЧ – ассоциированных
заболеваний
полости рта
6. Составить план лечения кандидоза и 5. Определить тактику ведения больных
ВИЧ – ассоциированных
заболеваний грибковыми
и
ВИЧ – ассоциированными
полости рта
заболеваниями (каф. дерматовенерологии, каф.
инфекционных болезней)
7. Провести местное и общее лечение 6.
Назначать
средства
этиотропной,
кандидоза
патогенетической, симптоматической терапии
(каф.
фармакологии,
каф.
внутренних
болезней)
8. Выбрать тактику ведения больных с 7. Интерпретировать значение реактивности
ВИЧ – ассоциированными заболеваниями организма, иммунологических нарушений в
полости рта
развитии ВИЧ – ассоциированных заболеваний
(каф. пат. физиологии, каф. внутренних
болезней)
9. Придерживаться мер безопасности во 8. Устанавливать меры безопасности при
время лечения людей, которые живут с контакте с ЛЖВ (каф. инфекционных
ВИЧ (ЛЖВ)
болезней)
10. Заполнить амбулаторную карту 9.
Заполнять
амбулаторную
карту
стоматологического
больного
с стоматологического
больного
(каф.
кандидозом и ВИЧ – ассоциированными пропедевтической стоматологии)
заболеваниями полости рта; заполнить
направление
на
дополнительное
обследование
Определение и обеспечение исходного уровня знаний – умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. К врачу-стоматологу обратился мужчина в возрасте 56 лет,
находящийся на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. На протяжении
длительного времени принимает кортикостероидные препараты. Последнее время
жалуется на боль и появление «ранок» в межпальцевых складках. Какие данные
анамнеза у этого больного являются ведущими для постановки предварительного
диагноза?
A. Жжение и зуд
B. Быстрое заживление
C. Длительная лихорадка
D. Эмоциональная лабильность
E. Резкое снижение веса
Задание №2. К врачу – стоматологу обратился мужчина в возрасте 25 лет с
жалобой на чувство жжения во рту. Из анамнеза установлено, что у больного на
протяжении последних 3 месяцев отмечается общая слабость, быстрая утомляемость,
жажда и полиурия. Объективно: больной вялый, кожа сухая, в области больших складок
отмечаются эрозии с обрывками мацерированного эпителия на фоне гиперемии.
Патологию какой системы следует заподозрить у этого больного в первую очередь?
А. Сердечно – сосудистой
В. Нервной
С. Пищеварительной
D. Эндокринной
E. Кроветворной
67
Задание №3. Во время консультации пациента в возрасте 77 лет врач выявил
интертригинозное язвенное воспаление кожи на фоне опрелости. Пациент принимает
дексаметазон на протяжении последних 6 лет по поводу пемфигоида. Какой метод
исследования позволит определить причину осложнения?
A. Иммунофлюоресцентный
B. Микроскопический
C. Гистологический
D. Рентгенографический
E. Клинический анализ крови
Задание №4. При исследовании мокроты у женщины 25 лет, являющейся
ВИЧ – инфицированной, было выявлено большое количество округлых не
окрашивающихся клеток, объединенных в цепочки и находящиеся в стадии
почкования. Для какого заболевания характерна данная микроскопическая картина?
A. Сифилис
B. Туберкулёз
C. Кандидоз
D. Дифтерия
E. Пиодермия
Задание №5. К врачу – дерматологу обратилась женщина в возрасте 55 лет с
жалобами на язвенное воспаление кожи в больших складках тела. После тщательного
исследования был установлен диагноз: поверхностный кандидоз кожи. Укажите
медикаменты, которые необходимо назначить в первую очередь для местного лечения у
данной больной?
A. Линкомицин
B. Хонсурид
C. Пимафуцин
D. Витамин А
E. Масло шиповника
Задание №6. На приём к врачу семейной медицины обратилась женщина 37 лет с
жалобами на боль в животе, понос, сыпь на коже. Пол года назад перенесла острую
пневмонию, лечилась дома. После тщательного обследования был установлен диагноз:
дисеминированный кандидоз. Укажите медикаменты, которые необходимо использовать в
первую очередь для общего лечения данной больной?
A. Нистатин
B. Метронидазол
C. Рифампицин
D. Дифлюкан
E. Декамин
Задание №7. Женщина в возрасте 27 лет обратилась к семейному врачу семейной
медицины с жалобами на субфебрилитет на протяжении последних 3 месяцев, общее
увеличение лимфатических узлов, диарею, резкое уменьшение веса. В анамнезе
рискованное сексуальное поведение. Какое заболевание можно заподозрить у данной
больной?
A. Энтероколит
B. Туберкулёз
C. ВИЧ - инфекция
D. Лимфаденит
E. Сифилис
68
Эталоны ответов:
Задание №1: A
Задание №2: D
Задание №3: B
Задание №4: C
Задание №5: C
Задание №6: D
Задание №7: С
Источники информации
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней – М.: Медицина, 1995. – С.23-86.
2. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. – М.:Медицина, 1995. – С. 203 –
214.
3. Фармакология / И.В. Комиссаров, И.И. Абрамец, И.М. Самойлович [и др.] // Донецк,
2004. – 345 с.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
1. Клиническая классификация кандидоза слизистой оболочки полости рта.
2. Клиническая картина разных форм кандидоза слизистой оболочки полости рта.
3. Дифференциальная диагностика кандидозных поражений с другими
заболеваниями СОПР.
4. Факторы, способствующие возникновению кандидоза слизистой оболочки
полости рта.
5. Местное лечение кандидоза СОПР.
6. Общее лечение кандидоза СОПР.
7. Основные клинические проявления ВИЧ - инфекции в полости рта.
8. Основные общие клинические симптомы ВИЧ - инфекции.
9. Основные принципы лечения больных ВИЧ/СПИД.
10. Наиболее вероятные пути инфицирования врача - стоматолога при лечении
больного с ВИЧ/СПИД.
11. Меры безопасности, которых необходимо придерживаться медицинскому
персоналу стоматологического кабинета при лечении больного с ВИЧ/СПИД.
1.
2.
3.
4.
Источники информации
Основная литература
Терапевтична стоматологія у 4-х томах. / За ред. проф. А.В. Борисенка. – Т.4. –
Захворювання слизової оболонки порожнини рота. - Київ: “Медицина”, 2010. – С.
173 – 195, 237 - 245.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под. ред. проф.
Е. В. Боровского, проф. А. Л. Машкиллейсона. – М.: МЕДпресс, 2001. – С. 73 – 77,
87 – 88, 94 – 99
Данілевський М.Ф., Несін О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. – К.: Здоров’я, 1998. – С. 122 – 138, 172 - 179.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – М.:Медицина, 1981. – С. 146 – 153.
Дополнительная литература
1. Терапевтична стоматологія у 2-х томах. / За заг. ред. А.К. Николішина. Т.2. –
Полтава: «Дивосвіт», 2007. – С. 91 – 100, 112 - 121.
2. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. –
М.:Медицина, 1978. – С. 152 – 159.
3. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. – М.:МИА, 2004. – С. 504 – 522.
69
70
71
Тактический алгоритм лечения кандидозного поражения полости рта
72
Граф логической структуры темы: «Проявления в полости рта ВИЧ-инфекции»
73
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения
Задание №1. К стоматологу обратилась женщина 28 лет с жалобами на жжение
языка, появившееся 2 недели назад после перенесенной пневмонии. Объективно:
слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений. Язык оточен, на
спинке определяется обильный творожистый налёт, снимающийся при поскабливании.
После снятия налета местами обнаруживается эрозированная болезненная поверхность.
Слюна пенится. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Глоссит Гентера - Меллера
B. Географический язык
C. Десквамативный глоссит
D. Кандидозный глоссит
E. Ромбовидный глоссит
Задание №2. К стоматологу обратилась женщина в возрасте 25 лет с жалобами на
неприятные ощущения в языке, усиливающиеся при приёме пищи. Ощущения появились
неделю назад на фоне перенесенного острого отита. Принимала сумамед. Объективно:
слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, сухая. Язык отёчен, на боковых
поверхностях – отпечатки зубов. На спинке языка определяется обильный, крошковатый,
беловатый налёт, снимающийся при поскабливании. Слюна пенится. Укажите
возбудителя данного заболевания.
A. Бледная трепонема
B. Дрожжеподобные грибы
C. Грибы актиномицета
D. Стрептококки
E. Бактероиды
Задание №3. К стоматологу обратился мужчина в возрасте 68 лет с жалобой на
боль в углу рта. Является пользователем съёмных пластиночных протезов. Объективно:
лицо симметрично, нижняя треть укорочена, в углах рта глубокие складки. При
открывании рта в углах обнаруживаются участки, покрытые беловатым налётом, после
снятия которого оголяется эрозированная болезненная поверхность. Кожа вокруг
поражения гиперемирована. Укажите правильный диагноз.
A. Лейкоплакия губ
B. Аллергический хейлит
C. Стрептококковая заеда
D. Ангулярный кандидозный хейлит
E. Хейлит на фоне гиповитаминоза В2.
Задание №4. У мужчины в возрасте 70 лет врачом - стоматологом диагностирована
кандидозная заеда. Какие методы обследования являются наиболее информативными при
данном заболевании?
A. Микроскопия соскоба с очага поражения и посев на среду Сабуро
B. Микроскопия в тёмном поле и посев на среду агар - агар
C. Клинический анализ крови и посев на среду Сабуро
D. Клинический анализ крови и посев на среду агар - агар
E. Клинический анализ крови и анализ крови на сахар
Задание №5. К врачу – стоматологу обратился мужчина в возрасте 55 лет с
жалобами на жжение в полости рта. Страдает сахарным диабетом. Объективно: слизистая
оболочка полости рта бледно – розовая, язык обычных размеров. Нитевидные сосочки
языка атрофированы на значительной поверхности спинки языка, где определяется
74
незначительное количество крошковатого налёта. Слюна вязкая, тянется нитками. Какой
наиболее вероятный диагноз?
A. Острый псевдомембранозный кандидозный глоссит
B. Хронический атрофический кандидозный глоссит
C. Хронический гиперпластический кандидозный глоссит
D. Острый атрофический кандидозный глоссит
E. Проявление сахарного диабета в полости рта
Задание №6. К врачу – стоматологу обратилась женщина в возрасте 55 лет с
жалобами на жжение во рту, усиливающееся при приёме пищи. Страдает сахарным
диабетом. Пользуется полными съёмными протезами. Объективно: слизистая оболочка
полости рта бледно-розового цвета, на спинке языка крошковатый налёт. Гипосаливация,
слюна вязкая, тянется нитями. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Острый псевдомембранозный кандидозный глоссит
B. Хронический атрофический кандидозный глоссит
C. Хронический гиперпластический кандидозный глоссит
D. Острый атрофический кандидозный глоссит
E. Проявление сахарного диабета в полости рта
Задание №7. К врачу – стоматологу обратилась женщина в возрасте 23 лет с
жалобами на боль и жжение в полости рта и языке. Неделю назад выписана из
стационара, где лечилась по поводу пневмонии. Объективно: слизистая оболочка
полости рта сухая, ярко – гиперемированная. Язык отёчен. На спинке языка и слизистой
щёк определяется обильный творожистый налёт, трудно снимающийся при
поскабливании. После снятия налёта оголяется эрозированная болевая поверхность.
Слюна пенистая. При микроскопическом обследовании соскоба с поверхности языка
определяется большое количество округлых клеток в стадии почкования, объединённых
в цепочки. Выберете препарат для общей этиотропной терапии заболевания.
A. Тетрациклин
B. Метронидазол
C. Дексаметазон
D. Низорал
E. Линекс
Задание №8. К врачу - стоматологу обратилась девушка 19 лет с жалобами на
неприятные ощущения и необычный вид полости рта и языка. После тщательного
обследования врач диагностировал острый псевдомембранозный кандидозный стоматит.
Выберите препараты для местной этиотропной терапии данного заболевания.
A. Метиленовый синий + декаминовая мазь
B. Метиленовый синий + эритромициновая мазь
C. Левориновая мазь + масло шиповника
D. Декаминовая мазь + линимент госипола
E. Левориновая мазь + витамин А
Эталоны ответов:
Задание №1: D
Задание №2: B
Задание №3: D
Задание №4: A
Задание №5: В
Задание №6: C
Задание №7: D
Задание №8: A
75
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний –
умений путем решения тестовых заданий. Далее студенты приступают к самостоятельной
работе – приему пациентов в клиническом зале под контролем преподавателя. Студенты
проводят опрос
пациентов, собирают жалобы, анамнез, проводят объективное
обследование, результаты обследования заносятся в амбулаторную карту, выявляют
основные клинические синдромы, при помощи диагностических алгоритмов проводят
дифференциальную диагностику, устанавливают предварительный диагноз. Выбирают
дополнительные методы обследования и оценивают их результаты, при помощи
преподавателя устанавливают окончательный диагноз. помощи тактических алгоритмов
составляют план местного и общего лечения, проводят местное лечение очага поражения,
дают рекомендации по поводу проведения лечения на дому. После окончания приёма
студент заполняет амбулаторную карту стоматологического больного, журнал
ежедневного учёта. Далее анализируется проведенная самостоятельная работа,
акцентируется внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных
студенты решают ситуационные, в том числе визуализированные, задания.
Усвоение темы проверяется при помощи тестов для итогового контроля. В конце
занятия подводится итог, выставляются оценки.
76
8. Специфические поражения слизистой оболочки полости рта (сифилис, туберкулез,
лепра). Проявления гонореи в полости рта.
Актуальность темы. Частота таких заболеваний инфекционной природы, как
туберкулез, сифилис, гонорея в последнее время заметно растет. Такая тенденция
объясняется существенным влиянием негативных внешних факторов, связанных с
урбанизацией, общими экологическими нарушениями, загрязнением окружающей среды
промышленными отходами, ухудшением иммунитета населения. Все это приводит к
значительному снижению реактивных резервов организма, слизистой оболочки полости рта
и способствует развитию инфекционных болезней.
По данным ВООЗ ежегодно в мире регистрируется 8-10 млн. случаев первичного
инфицирования туберкулезом, около 50-ти млн. случаев заболеваний сифилисом и 250 млн.
гонореей.
В современных условиях изменился характер течения и клинические проявления
специфических заболеваний. Это значительно усложняет их диагностику и лечение. Часто
единственным проявлением заболевания являются изменения со стороны слизистой
оболочки полости рта, отличающиеся значительным полиморфизмом. В этих случаях
больной обращается к стоматологу. Поэтому врач-стоматолог должен иметь достаточный
уровень знаний, чтобы своевременно заподозрить одно из этих заболеваний, провести
дальнейшее углубленное обследование и определить тактику ведения таких больных.
Цели обучения
Общая цель: Уметь поставить предварительный клинический диагноз сифилиса,
туберкулеза, лепры и гонореи, определить тактику ведения больного и принципы лечения
этой группы больных.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить из жалоб больного и 1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
анамнестических данных признаки, которые (каф.
внутренней
медицины,
каф.
определяют
наличие
специфических пропедевтической стоматологии).
поражений СОПР и гонореи
2. Выделить из жалоб и данных анамнеза
признаки, какие характеризуют наличие
специфических
заболеваний
(каф.
инфекционных
заболеваний,
каф.
дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
2.
Составить
индивидуальную
схему 3. Определить необходимый объем и
последовательность методов обследования
диагностического поиска
- физических (каф. внутренней медицины,
каф. пропедевтической стоматологии)
-микробиологических (каф. микробиологии),
- цитологических (каф. гистологии),
- иммунологических (каф. микробиологии,
каф. дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
3. Выявить наиболее информативные 4. Проводить объективное обследование
признаки специфических поражений СОПР и (каф.
внутренней
медицины,
каф.
гонореи,
при
объективном
(осмотр, пропедевтической стоматологии), оценивать
инструментальные методы) и лабораторном результаты лабораторных исследований
(цитология, микроскопия, серологические (каф.
инфекционных
болезней,
каф.
реакции,
РИФ,
РИБТ)
обследовании дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
больного
4.
Провести
дифференциальную 5.
Распознавать
синдромы
(каф.
диагностику между проявлениями в полости дерматовенерологии, каф. фтизиатрии) и
77
рта специфических инфекций и гонореи и
другими заболеваниями СОПР
5. Поставить предварительный клинический
диагноз специфического заболевания и
гонореи на основании проявлений в полости
рта
6. Определить тактику ведения больных и
принципы
симптоматического
лечения
проявлений в полости рта специфических
заболеваний и гонореи
7. Определить необходимый режим работы и
диету
при
лечении
специфических
заболеваний и гонореи с проявлениями на
СОПР
8.
Заполнить
медицинскую
карту
стоматологического больного и направление
на дополнительное обследование пациентам
с
проявлениями
в
полости
рта
специфических заболеваний и гонореи
морфологический субстрат заболевания
(каф. патологической анатомии)
6. Поставить предварительный клинический
диагноз специфического заболевания (каф.
инфекционных
болезней,
каф.
дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
7. Определить тактику ведения больных и
принципы
лечения
специфических
заболеваний и гонореи (каф. инфекционных
болезней, каф. дерматовенерологии, каф.
фтизиатрии)
8.
Назначать
средства
этиотропной,
патогенетической
и
симптоматической
терапии:
- медикаментозные (каф. фармакологии)
- физиотерапии (каф. физиотерапии)
9.
Интерпретировать
показатели
реактивности организма, иммунологические
нарушения в развитии специфических
заболеваний (каф. инфекционных болезней,
каф. дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
10. Определять необходимый режим работы
и диету при лечении специфических
заболеваний
и
гонореи
(каф.
дерматовенерологии, каф. фтизиатрии)
11.
Заполнять
медицинскую
карту
стоматологического
больного
(каф.
пропедевтической стоматологии)
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. К врачу-стоматологу обратился мужчина 25 лет с жалобами на наличие
плотной безболезненной язвы на языке, диаметром около 1 см, которая существует около
недели. Перед этим пациент болел ангиной и принимал антибиотики. Что из жалоб и
анамнеза должно насторожить врача в отношении сифилиса?
A. Безболезненность язвы
B. Размер язвы
C. Локализация поражения
D. Продолжительность заболевания
E. Применение антибиотиков
Задание №2. При консультации пациентки 26 лет врач-стоматолог выявил язву на
слизистой оболочке нижней губы, появившуюся две недели назад. Врач заподозрил сифилис.
Что из нижеперечисленного характерно для первичного сифилиса?
A. Нарушение общего состояния
B. Регионарный склераденит
C. Болезненность очага поражения
D. Рецидивирующий характер поражения
E. Наличие полиморфного высыпания на коже
78
Задание №3. К врачу-стоматологу обратился мужчина 45 лет с жалобами на наличие
высыпания в полости рта. Объективно: на слизистой оболочке нижней губы и щек
определяются папулы, размером до 0,7 см, покрытые сероватым налетом. При снятии налета
образуются ярко-красные эрозии. Врач заподозрил у пациента вторичный сифилис. Какой
метод диагностики необходимо провести этому больному?
A. Гистологический
B. Цитологический
C. Серологический
D. Аллергологический
E. Микробиологический
Задание №4. На прием к врачу-стоматологу обратился мужчина 58 лет с жалобами
на наличие язвы в полости рта. Объективно: на слизистой оболочке десен в области верхних
моляров определяются две поверхностные резко болезненные язвы с подрытыми краями.
Дно язв желтоватое, зернистое, покрыто грануляциями. Регионарные лимфоузлы
увеличенные, плотные. Врач заподозрил у пациента миллиарно-язвенный туберкулез. Какая
микрофлора будет выявлена при микроскопии отделяемого с язв у этого больного?
A. Палочка Лефлера
B. Микобактерия Ганзена
C. Бледная трепонема
D. Палочка Коха
E. Фузоспириллярный симбиоз
Задание №5. Женщина 34 года жалуется на незначительную болезненность при
глотании, неприятный запах изо рта. Объективно: слизистая оболочка мягкого неба, миндалин,
корня языка гиперемирована, отечна, определяются множественные мелкие эрозии, слабо
болезненные при дотрагивании. Зев, корень языка, мягкое небо покрыты значительным
количеством зеленовато-гнойного налета. Какая микрофлора будет выявлена при микроскопии
налета у этой больной?
A. Фузоспириллярный симбиоз
B. Спирохета Венсана
C. Гонококк
D. Палочка Коха
E. Палочка Лефлера
Задание №6. У мужчины 47 лет на СОПР, носа, гортани и коже лица сформировались
гранулемы и инфильтраты, появились участки анестезии и амиотрофии. Гистологически:
гранулема состоит из эпителиоидных и плазматических клеток, лимфоцитов, клеток Вирхова
- Даниэльсона, в цитоплазме которых определяются значительное количество возбудителя
заболевания. Врач заподозрил у больного лепру. Какой возбудитель заболевания у этого
пациента?
A. Палочка Лефлера
B. Микобактерия Ганзена
C. Бледная трепонема
D. Палочка Коха
E. Фузоспириллярный симбиоз
79
Эталоны ответов:
Задание №1: А
Задание №2: В
Задание №3: C
Задание №4: D
Задание №5: C
Задание №6: В
Источники информации
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней – М.: Медицина, 1995. – С.23-86.
2. Терапевтична стоматологія у 4х томах. Т. 2. / За заг. ред. проф. А.В. Борисенка. – К.:
«Медицина», 2010.
3. Кравченко В.Г. Шкірні та венерічні хвороби. – Київ: Здоров'я. – 1995. – С. 76-88, 239-285.
4. Хоменко А.Г. Туберкулёз. - Москва: Медицина. – 1996. – 256 с.
5. Фармакология / И.В. Комиссаров, И.И. Абрамец, И.М. Самойлович [и др.] // Донецк,
2004.
6. Передерий В.Г. Основы внутренней медицины / В.Г. Передерий, С.М. Ткач // Винница,
2009.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
Клиническое проявление разных периодов сифилиса в полости рта.
Клиническое проявление разных форм туберкулеза в полости рта.
Клиническое проявление лепры в полости рта.
Клиническое проявление гонореи в полости рта.
Дифференциальная диагностика проявлений в полости рта сифилиса, туберкулеза, лепры
и гонореи с другими заболеваниями СОПР.
Тактика ведения пациента с сифилисом, туберкулезом, лепрой и гонореей.
Принципы симптоматического лечения пациентов с сифилисов, туберкулезом, лепрой и
гонореей.
Источники информации
Основная литература
1. Данилевський М.Ф., Несін О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота – Київ: Здоров’я, 1998. – С. 153-172.
2. Терапевтична стоматологія. Т.2. / За заг. ред. А.К. Николішина. – Полтава: «Дивосвіт»,
2007. – С. 123-134.
3. Терапевтична стоматологія у 4х томах / За заг. ред. проф. А.В. Борисенка. – Т. 4.
Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: «Медицина», 2010. – С.214-236
Дополнительная литература
1. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е.В. Боровского,
А.Л. Машкиллейсона. – Москва: «МИА», 2001. – С. 44-73, 87-88.
2. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология.
– М.: Медицина, 2002. -
80
Диагностический алгоритм «Эрозия слизистой оболочки полости рта»
1. Эрозивная форма лейкоплакии
2. Эрозивная форма красного плоского
лишая
3. Пузырчатка
4. Пемфигоид
5. Хронический рецидивирующий
афтозный стоматит
6. Хронический рецидивирующий
герпетический стоматит
7. Многоформная
экссудативная
эритема
8. Вторичный сифилис
ЭРОЗИЯ СОПР На фоне гиперкератоза
Нет
3,4,5,6,7,8
Да
1,2
Нечеткий контур,
кружевной рисунок
На фоне воспаления
Да
5,6,7,8
Нет
3,4
Длительно не
заживают
Острое начало
Да
6,7
Нет
5,8
Эрозии
полициклические
Склераденит
Да
6
Нет
7
Да
2
Да
8
Да
3
Нет
5
81
Нет
4
Нет
1
Диагностический алгоритм «Язва на слизистой оболочке полости рта»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Первичный сифилис
Третичный сифилис
Миллиарно-язвенный туберкулез
Рак
Лейкоз
Стоматит Венсана
7. Афта Сеттона
8. Декубитальна язва
9. Трофическая язва
10. Лучевая язва
11. Туберкулезная волчанка
ЯЗВА СОПР Наличие плотного инфильтрата
Да
1,2,4
Нет
3,5,6,7,8,9,10,11
Наличие бластных клеток в анализе крови
Болезненность
Нет
1,2
Атипичные
клетки при
гистологическом
исследовании
Да
4
Да
5
Наличие микобактерий туберкулеза при микроскопии
Наличие
склераденита
Да
1
Нет
3,6,7,8,9,10,11
Нет
2
Да
3
Нет
6,7,8,9,10,11
Позитивная проба Манту
Нет
6,7,8,9,10
Да
11
Острое начало заболевания
(повышение температуры тела, недомогание)
Нет
7,8,9,10
Да
6
Наличие облучения в анамнезе
Нет
7,8,9
Да
10
Наличие травмирующего фактора
Нет
7,9
Нет
9
Да
7
Да
8
Рецидивирующий характер заболевания
82
Граф логической структуры темы: «Специфические поражения слизистой оболочки
полости рта (сифилис, туберкулез, лепра). Проявления гонореи в полости рта»
83
Граф логической структуры темы: «Специфические поражения слизистой оболочки
полости рта (сифилис, туберкулез, лепра). Проявления гонореи в полости рта»
84
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения
Задание №1. К врачу-стоматологу обратился мужчина 52 лет с жалобами на наличие
безболезненной длительно незаживающей язвы на твердом небе, изменение голоса.
Объективно: в задней трети твердого неба – глубокая кратерообразная язва, выполненная
грануляциями, на дне которой определяется костный секвестр. Края язвы плотные.
Регионарные лимфоузлы не изменены. Каков наиболее вероятный диагноз?
А. Туберкулезная язва
В. Раковая язва
С. Третичный сифилис
Д. Декубитальная язва
Е. Первичный сифилис
Задание №2. При лечении зубов у женщины 25 лет стоматолог обнаружил у нее
плотную, значительно увеличенную правую миндалину медно-красного цвета,
незначительно болезненную при дотрагивании. Регионарные лимфоузлы плотные,
увеличенные, не спаянные с подлежащими тканями, безболезненные. Каков наиболее
вероятный диагноз?
А. Герпангина
В. Шанкр - амигдалит
С. Катаральная ангина
Д. Ангина Плаута - Венсана
Е. Эритематозная сифилитическая ангина
Задание №3. Пациентка 46 лет жалуется на значительное увеличение и деформацию
верхней губы. Объективно: верхняя губа резко увеличена в размере вследствие отека,
плотноэластической консистенции, малоподвижна. На внутренней поверхности губы на
фоне инфильтрации определяются мелкие бугорки желтовато-красного цвета. Какое
дополнительное исследование необходимо провести для уточнения диагноза этой больной?
A.
Бактериоскопическое
B.
Иммунофлюоресцентное
C.
Гистологическое
D.
Серологическое
E.
Цитологическое
Задание №4. Мужчина 39 лет жалуется на неловкость и наличие высыпаний на языке.
Объективно: на спинке языка по средней линии от корня до кончика 4 неглубокие
безболезненные язвы с зубчатыми, подрытыми инфильтрированными краями. Дно язв
шероховатое, покрыто сероватым налетом. Вокруг язв определяются белесоватые
поверхностные рубцы. Отмечается значительное снижение болевой и температурной
чувствительности СОПР и кожи лица. Кожа лица сухая, шероховатая. Каков наиболее
вероятный диагноз?
А. Афта Сеттона
В. Лепра
С. Раковые язвы
Д. Третичный сифилис
Е. Туберкулезная волчанка
Задание №5. На прием к врачу-стоматологу обратилась женщина 33 лет с жалобами на
наличие язвы на языке. Объективно: на спинке языка язва округлой блюдцеобразной формы,
с ровными приподнятыми краями и хрящеподобным инфильтратом в основании. Дно
дефекта покрыто сальным налетом. Каков наиболее вероятный диагноз?
85
A.
B.
C.
D.
E.
Туберкулез
Лейкоз
Афта Сеттона
Инфекционный мононуклеоз
Сифилис
Задание №6. Пациент 33 лет, практически здоровый, жалуется на необычный вид
языка, чувство дискомфорта. Объективно: на спинке языка определяются очаги десквамации,
овальной формы, размером до 1 см в диаметре с блестящей поверхностью, безболезненные
при пальпации. Регионарные лимфоузлы увеличены, плотные, безболезненные. Поставьте
наиболее вероятный диагноз этому больному.
A.
Десквамативный глоссит
B.
Гюнтеровский глоссит
C.
Бляшки "скошенного луга"
D.
"Кардинальский язык"
E.
Географический язык
Задание №7. Женщина 38 лет обратилась к врачу-стоматологу с целью санации
полости рта. Объективно: в 36, 16 зубах определяются кариозные полости. Слизистая
оболочка мягкого неба и корня языка покрыта обильным зеленовато-гнойным налетом.
Какая первоочередная тактика врача?
A.
Провести лечение зубов
B.
Провести лечение заболевания слизистой оболочки
C.
Консультация инфекциониста
D.
Консультация венеролога
E.
Консультация дерматолога
Эталоны ответов:
Задание №1: С
Задание №2:В
Задание №3: А
Задание №4: В
Задание №5: Е
Задание №6: C
Задание №7: С
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия после определения актуальности темы, цели занятия, проводится
проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестов, далее студенты приступают к
самостоятельной работе – приему больных (желательно тематических) в клиническом зале
под контролем преподавателя: проводят опрос пациентов, целенаправленно собирают
анамнез заболевания и жизни, проводят осмотр и инструментальные методы обследования,
выделяют ведущий клинический синдром, с помощью диагностических алгоритмов проводят
дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных методов
исследования. В результате обстоятельного клинического разбора с помощью преподавателя
в присутствии всей группы ставят предварительный диагноз, определяют тактику ведения
больного. При необходимости, пациент может быть направлен на консультацию к другому
специалисту. Студент заполняет медицинскую карточку стоматологического больного,
журнал ежедневного учета приема больных.
Далее проводится анализ проведенной самостоятельной работы, акцентируется
внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных студенты
решают ситуационные задачи, в том числе визуализированные. В конце занятия студенты
решают задания для итогового контроля. Подводится общий итог занятия, выставляются
оценки.
86
9. Изменения в полости рта при аллергических реакциях немедленного и замедленного
типа.
Актуальность темы : В настоящее время отмечается существенный рост аллергических
заболеваний у людей. Установлено, что наряду с аллергией на продукты питания, пыль, пыльцу
растений, и тому подобное аллергическую реакцию разной степени, в том числе и такую грозную
и опасную для жизни, как анафилактический шок, могут вызывать разнообразные лекарственные
средства.
Слизистая оболочка полости рта сравнительно часто поражается при аллергических
заболеваниях системного и местного характера. Своевременная и правильная тактика лечения у
стоматолога в ряде случаев позволяет предотвратить развитие наиболее тяжелых форм
аллергических реакций и спасти жизнь больному. В связи с выше сказанным становится
понятным, что изучение вопросов клиники, диагностики, своевременной и рациональной терапии
а также профилактики аллергических заболеваний является важным в практике врачастоматолога.
Цели обучения
Общая цель: Уметь установить предварительный клинический диагноз аллергических
заболеваний слизистой оболочки полости рта, определить тактику ведения больного и принципы
лечения заболевания.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделять из жалоб и данных анамнеза
сведения, которые указывают на наличие у
больного аллергических заболеваний
2. Выявить наиболее информативные
признаки аллергических заболеваний СОПР
при объективном обследовании (осмотр,
инструментальные методы), лабораторном
(анализ крови) и аллергологическом
исследованиях
3.Провести
дифференциальную
диагностику между проявлениями аллергии в
полости рта и другими заболеваниями
СОПР
4. Выделять ведущий синдром
1. Собирать и оценивать аллергологический
анамнез (каф. внутренней медицины)
2.Определять
необходимый
объем
и
последовательность методов обследования :
- объективных (каф. внутренней медицины, каф.
дерматовенерологии);
- аллергологических (каф. внутренней медицины);
- лабораторных (каф. внутренней медицины)
3.Распознавать
синдромы,
интерпретировать
значение
реактивности
организма,
иммунологических
нарушений
в
развитии
аллергических заболеваний (каф. внутренней
медицины),
паталогофизиологический
(каф.
патологической
физиологии)
и
паталогоморфологический субстрат заболеваний (каф.
патологической анатомии)
----------
5. Установить предварительный клини---------ческий диагноз
6. Определять тактику ведения больного и 4.Назначать
средства
этиотропной,
патогепринципы
лечения
аллергических нетической и симптоматической терапии :
заболеваний СОПР
- медикаментозной (каф. фармакологии, каф.
внутренней медицины);
- физиотерапевтической (каф. физиотерапии)
87
7. Определять необходимый режим труда и
диеты при лечении проявлений аллергии в
полости рта
8.
Заполнять
медицинскую
карту
стоматологического
больного
с
проявлениями аллергии на СОПР
5. Определить необходимый режим труда и диеты
при лечении аллергических заболеваний (каф.
внутренней медицины)
6.Заполнять медицинскую карту стоматологического больного (каф. пропедевтической стоматологии)
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задание для проверки исходного уровня
Задание № 1. У женщины в возрасте 35 лет, после введения новокаина появился
холодный липкий пот, потеря сознания, сыпь на коже по типу крапивницы, резкое снижение
давления. Врач поставил диагноз: анафилактический шок и сразу ввел внутримышечно 2 мл
1% раствора димедрола. В чем заключается тактическая ошибка врача?
А. Антигистаминные препараты не показаны при этом состоянии
В. Антигистаминные препараты очень быстро повышают давление
С. Димедрол имеет гипотензивное свойство
Д. Необходимо было провести пробу на чувствительность к димедролу
Е. Необходимо внутривенное введение препарата
Задание № 2. Мужчина в возрасте 40 лет обратился в больницу с жалобами на наличие
зудящей сыпи на коже лица и шеи. Появление этой сыпи связывает с употреблением
мандаринов. Объективно: на коже лица и шеи определяются бесполостные плоские элементы
поражения красного цвета размером 0.3-0.5 мм в диаметре, которые возвышаются над
поверхностью кожи. Гистологически определяется ограниченный отек сосочкового слоя кожи.
Определите элементы поражения кожи у этого больного.
А. Волдырь
В. Узел
С. Бугорок
Д. Папула
Е. Пузырек
Задание № 3. Мужчина в возрасте 33 лет обратился с жалобами на увеличение верхней
губы и языка, которое появилось 1.5 часы тому назад во время еды. Объективно: верхняя губа
значительно увеличена в размере, плотно эластичной консистенции, безболезненная при
пальпации, кожа в цвете не изменена. Язык резко отечен, имеет отпечатки зубов. Какое из
перечисленных лабораторных исследований позволит установить диагноз?
А. Определения циркулирующих иммунных комплексов
В. Реакция пассивной гемагглютинации
С. Реакция балластной трансформации лимфоцитов
Д. Реакция торможения миграции лимфоцитов
Е. Тест дегрануляции базофилов Шелли
Задание № 4. Аллергические реакции замедленного типа на лекарства обусловлены:
А. Активацией каллекреин-кининовой системы
В. Активацией компонентов комплемента
С. Выбросом гистамина и серотонина
Д. Выделением простогландинов
Е. Прямым действием сенсибилизированных лимфоцитов
Задание № 5. Реагиновий тип аллергической реакции обусловлен:
А. Активацией каллекреин-кининовой системы
В. Активацией компонентов комплемента
С. Выбросами гистамина и серотонина
88
Д. Выделением простогландинов
Е. Прямым действием сенсибилизированных лимфоцитов
Задание № 6. Врач-стоматолог при обследовании женщины в возрасте 32 лет с эрозивным
поражением СОПР заподозрил аллергический генез заболевания и направил ее в лабораторию
для проведения общего развернутого анализа крови. Какие изменения в анализе крови этой
больной подтвердят аллергическую природу заболевания?
А. Лейкоцитоз
В. Лимфоцитоз
С. Повышение СОЭ
Д. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Е. Эозинофилия
Эталон ответа :
Задание № 1 :С
Задание № 2 :А
Задание № 3 :Е
Задание № 4 :Е
Задание № 5 :С
Задание № 6 :Е
Источники информации
1. Шлопов В.Т. Основи патологічної анатомії людини.-ДО, 1999.-С. 166-177.
2. Зайко Н.Н., Бищь Ю.В. Патологічна фізіологія.- Київ:Медицина,2008.-С. 155-180.
3. Мартынов А.И,. Мухина Н.А,. Моисеева В.С. Внутренние болезни. – Москва: «ГЭОТАРМед», 2001.-С.1017-1019.
4. Терапевтична стоматологія у 4-х томах / За ред. проф. А.В. Борисенка.- Київ: Медицина,
2008.- Т.II.- С.111-128.
5. Коротяев А., Бабичев С.А. Медична мікробіологія, імунологія і вірусологія. - СанктПетербург: Спеціальна література, 1998. С. 330-353.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
Клинические проявления на СОПР и красной кайме губ аллергических реакций
реагинового типа.
Клинические проявления на СОПР и красной кайме губ токсико-аллергических реакций.
Дифференциальная диагностика аллергических заболеваний СОПР.
Тактика ведения больного и принципы лечения аллергических заболеваний СОПР.
Режим труда и диеты при аллергических заболеваниях СОПР.
Источники информации
Основная литература:
Терапевтична стоматологія: у 4-х томах / За ред. проф. А.В. Борисенка.- Т.4.Захворювання слизової оболонки порожнини рота.-Київ: Медицина, 2010.- С.297-315.
Данилевський М. Ф., Несін О. Ф., Рахній Ж.І. –Захворювання слизової оболонки
порожнини рота.-Київ, «Здоров’я ».-1998.-С.218-229.
Боровский Е.В., Машкелейсон А.П. Заболевания слизистой оболочки слизистой полости
рта и губ, Москва, «Медицина».-1991.-С.109-1113, 364-380.
Терапевтична стоматологія: у 2-х томах / За ред. проф. А.К. Ніколішина.- Полтава:
Дивосвіт, 2007.- Т.II.- С.159-167.
Дополнительная литература:
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Москва: Медицина.-1991.-С.177-211.
Терапевтическая стоматология / Под ред. Е.В. Боровского.- Москва: Мед.информагенство,
2004.- С. 666-674.
Максименко П.Т. Медикаментозная патология в стоматологи.-Полтава,2001.-138с.
89
Граф логической структуры темы : «Проявления аллергии в полости рта»
Проявления аллергии в полости рта
Реагиновий тип алергической
реакции
Контактный алергический стоматит
Отек Квинке
Анафилактический
шок
Патогенез
Алергические реакции
замедленного типа
Выброс гистамина и
серотонина
Лабораторные
исследования
Клиника
-резкое снижение АД
-тахикардия
-тони сердца глухие
-нитевидный пульс
-рвота
-потеря сознания
-кожа бледная,холодный пот
Прямое действие
сенсибилизированных лимфоцитов
- появление отека
- одышка
- затрудненное
глотание
- отек губ и языка
- одутловатость лица
-Тест дегрануляции базофилов Шелли,
-общий анализ крови: эозинофилия,
лимфопения
Токсико-алергический стоматит
в
месте
контакта
алергеном появляется:
-отек,
-чувство распирания
- зуд
- гиперемия
- шелушение
с
Реакция бластной
трансформации лимфоцитов
лейкопения,
Дифференциальная диагностика
Фиброзная форма
гландулярного хейлита
Лимфангиома
Лимфедема
Микседема
Гемангиома
Предварительный диагноз
Принципы лечения
Общее
Местное
90
Синдром МелькерсонаРозенталя
Диагностический алгоритм при синдроме «отек губ».
1. Микседема.
2. Отек Квинке.
3. Лимфедема.
4. Гемангиома.
5. Лимфангиома.
6. Фиброзная форма гландулярного хейлита.
7. Синдром Мелькерсона-Розенталя.
Отек губ
Нет
2
Стойкий отек
Да
4
Нет
1,3,5
Отек бледнеет при
надавливании
Снижение
гормонов
щитовидной
железы в анализе
крови
Да
1,3,4,5,6,7
Рецидивирующий отек
Нет
1,3,4,5
Бугристая
поверхность
Да
7
Нет
1,3,4,5,6
Да
6
Нет
3,5
Да
1
Наличие пузырьков по
линии смыкания губ
Нет
3
91
Да
5
Тактический алгоритм темы : «Проявления аллергии в полости рта»
Принципы лечения
Анафилактический
шок
введение адреналина
в/в
Отек Квинке
Токсико-алергический стоматит
гипосенсибилизиру
ющая терапия:
супрастин, тавегил
кортикостероиды в/в
(50-100 мг гидрокортизона или преднизолона, 4-8 мг
дексаметазона)
кортикостероиды: 20 мг гидрокортизона, 4 мг
дексаметазона
в/в введение антигистаминных
препаратов
противоотечная
терапия: лазикс
Контактный
алергический стоматит
устранение алергена
назначение
кортикостероидных
мазей
(гидрокортизоновая,
преднизолоновая)
антигистаминные
препараты
Протеолитические
ферменты
при сердечнолегочной недостаточности: п/к
кордиамин, мезатон
обезболивающие
при бронхоспазмеэуфиллин в/в
кератопластики
санация полости
рта
при судорогахдроперидол в/в
92
Целевые обучающие задания:
Задание № 1. Женщина в возрасте 22 года обратилась к стоматологу с жалобами на
отечность лица, которая появилась сутки назад, присутствие сыпи на коже кистей. Данное
состояние связывает с употреблением цитрусовых. Объективно: определяется значительный отек
губ. Ткани в участке отека напряжены, при пальпации безболезненные, «ямка» при нажатии не
появляется, цвет кожной покровов не изменен. На ладонной и тыльной поверхностях кистей
определяются мелкие волдыри розового цвета, окруженные зоной эритемы. Выберите
патогенетическое средство для купирования этого состояния :
А. Аскорбиновая кислота
В. Гистаглобулин
С. Глюконат кальция
Д. Контрикал
Е. Супрастин
Задание № 2. У женщины в возрасте 33 лет на приеме у стоматолога после аппликации
раствора трипсина появились первые признаки анафилактического шока. С чего должен начать
врач оказание первой медицинской помощи этой больной:
А. Адреналин п/к
В. Антигистаминные препараты в/в
С. Кордиамин в/в
Д. Хлорид кальция в/в
Е. Эуфилин в/в капельно
Задание № 3. После проведения интралигаментарной анестезии раствором ультракаина форте по поводу лечения обострения хронического пульпита 15, мужчина в возрасте 28 лет
пожаловался врачу на головокружение, шум в ушах, слабость и внезапно потерял сознание.
Объективно: кожные покровы бледные, на лбу холодный пот, дыхание поверхностное. Пульс на
лучевой артерии 92 уд. в минуту, слабого наполнения, зрачки на свет реагируют. АТ- 90/40 мм рт
ст. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Анафилактический шок
В. Вазомоторный обморок
С. Гипертонический криз
Д. Инфаркт миокарда
Е. Приступ бронхиальной астмы
Задание № 4. Мужчина в возрасте 25 лет обратился с жалобами на боль в полости рта во
время приема пищи. Объективно: определяются участки гиперемии на слизистой оболочке
твердого неба и нижней губы. Нижняя губа отечна, на слизистой оболочке нижней губы
определяется эрозия размером 1.5х1 см, покрытая фибринозным налетом. Появление этого
состояния связывает с приемом антибиотиков тетрациклинового ряда. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Герпетический стоматит
В. Кандидозный стоматит, эрозивная форма
С. Отек Квинке
Д. Стоматит Венсана
Е. Токсико-алергический стоматит
Задание № 5. После проведения инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина
женщина в возрасте 38 лет внезапно почувствовала ухудшение общего состояния, появилось
усложненное дыхание, загрудинная боль. Объективно: кожные покровы резко бледны, отек губ и
век, на лбу холодный пот, головокружение. Дыхание поверхностное, учащенное, с хрипами. Пульс
слабый, учащенный, тоны сердца глухие, АД 40\20 мм рт ст. Какой наиболее вероятный диагноз?
93
А. Анафилактический шок
В. Вазомоторный обморок
С. Стенокардия напряжения
Д. Инфаркт миокарда
Е. Приступ бронхиальной астмы
Задание № 6. Женщина в возрасте 30 лет жалуется на резкое увеличение губ, зуд, чувство
распирания. Данное состояние связывает с использованием новой губной помады. Объективно:
губы резко увеличены в объеме, плотно-еластичной консистенции, напряженны, при
пальпации безболезненные. Красная кайма гиперемирована, на ней определяется
мелкошелушение слизистой. Какие из перечисленных мазей целесообразно назначить этой
больной?
А. Бутадионовую
В. Гидрокортизоновую
С. Гепариновую
Д Солкосерил
Е. Эритромициновую
Эталон ответа :
Задание № 1 :Е
Задание № 2 :А
Задание № 3 :В
Задание № 4 :Е
Задание № 5 :А
Задание № 6 :В
Короткие методические указания к работе студентов на
практическом занятии
В начале занятия проводится проверка и коррекция начального уровня знаний-умений
путем решения тестовых заданий. Дальше студенты приступают к самостоятельной работе практичного использования теоретических знаний, приобретения профессиональных умений,
практических навыков при курации больных (желательно тематических): проводят опрос
пациентов, собирают анамнез, в том числе и аллергологический, с помощью диагностического
алгоритма
проводят
дифференциальную
диагностику,
анализируют
результаты
дополнительных методов исследования. В результате подробного клинического разбора с
помощью преподавателя устанавливают предварительный или окончательный диагноз,
намечают план дальнейшего обследования, с помощью тактического алгоритма составляют
индивидуальный план местного и общего лечения. Дальше проводят медикаментозную
обработку поражений СОПР, дают рекомендации по уходу за полостью рта и лечения дома,
заполняется амбулаторная карта, журнал ежедневного учета. Дальше проводится разбор и
коррекция проведенной самостоятельной работы, акцентируется внимание на допущенных
ошибках. При отсутствии тематических больных студенты решают ситуационные задания в
том числе визуализированые. В конце занятия студенты решают тесты для итогового контроля.
Подводится общий итог занятия, выставляют оценки.
94
10. Многоформная эксудативная эритема. Синдром Стивенса- Джонсона.
Синдром Лайелла.
Актуальность темы:
Установлено, аллергия встречается достаточно часто среди общей патологии, в
возникновении которой большое значение имеют нейроиммуновегетодистонические,
инфекционно-аллергические и метаболические механизмы патогенеза, зачастую и на основе
генетической предрасположенности. В связи с ухудшением экологической обстановки,
разнообразием веществ бытовой химии, косметики, медикаментозных препаратов
участились случаи аллергических и токсических дерматозов. В связи с продолжающейся
аллергизацией населения, и нередко, носит хронический рецидивирующий характер.
Слизистая оболочка полости рта сравнительно часто повреждается при аллергических
заболеваниях , при этом её изменения широко варьируются от отёка и эритемы до
поврежения – токсического епидермального некролиза , синдрома Лайелла. Поэтому врачустоматологу необходимо уметь распознать острые и хронические проявления аллергических
заболеваний и иметь навыки оказания медицинской помощи, а также уметь проводить
профилактику возникновения этой патологии.
Цели обучения
Общая цель: уметь установить предварительный клинический диагноз Многоформная
эксудативная эритема, синдром Стивенса –Джонсона, синдром Лайела, определить тактику
ведения больного и принципы лечения заболеваний.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить с жалоб и данных анамнеза
сведения,
характеризующие
наличие
Многоформной эксудативной эритемы,
синдрома Стивенса –Джонсона, синдрома
Лайелла
2. Составить индивидуальную
диагностического поиска
схему
3. Выделить наиболее информативные
признаки Многоформной эксудативной
эритемы,синдрома
Стивенса-Джонсона,
синдрома Лайелла, при объективном
обследовании (осмотр, инструментальные
методы), лабораторном (анализ крови) и
аллергическом исследованиях
4.
Провести
дифференциальную
диагностику между проявлениями в
полости рта Многоформной эксудативной
1.Собирать и оценивать жалобы и анамнез
(каф.
внутренней
медицины;
каф.
пропедевтической стоматологии), выделять
из жалоб и данных анамнеза сведения,
характеризующие наличие аллергии (каф.
внутренней
медицины;
каф.
дерматовенерологии)
2.Определить
необходимый
объём
и
последовательность методов обследования:
• объективных (каф. пропедевтической
стоматологии);
• аллергологических (каф. внутренней
медицины ; каф. дермато венерологии);
• лабораторных
(каф.
внутренней
медицины)
3. Проводить объективное обследование
(каф.
внутренней
медицины;
каф.
пропедевтической стоматологии), оценивать
результаты
лабораторных
и
иммунологических
исследований
(каф.
внутренней медицины ; каф. дерматовенерологии)
4.
Распознавать
синдромы
(каф.
дерматовенерологии
),
патофизиологический (каф. патологической
95
и
патоморфологический
эритемы, синдрома Стивенса –Джонсона, физиологии)
синдрома
Лайелла,
с
другими субстрат заболеваний (каф. патологической
анатомии)
заболеваниями СОПР
5.
Установить
предварительный
клинический
диагноз
Многоформная
эксудативная эритема, синдром Стивенса –
Джонсона, синдром Лайелла
__________________________
Назначать
средства
этиотропной,
6. Определить тактику ведения больного и 6.
и
симптоматической
принципы
лечения
аллергических патогенетической
терапии:
заболеваний СОПР
• медикаментозные
(каф.
фармакологии;
каф.
внутренней
медицины; каф. дерматовенерологии);
• физиотерапии (каф. физиотерапии)
7. Определить необходимый режим работы 7.
Интерпритировать
патогенетические
и диеты при лечении проявлений аллергии меанизмы развития алергических реакций
в полости рта
разного типа ( каф. патологической
физиологии)
8. Заполнить медицинскую карточку
стоматологического
больного
с
проявлениями
Многоформной
эксудативной эритемы, синдром Стивенса
–Джонсона, синдром Лайелла,
8. Определить необходимый режим работы
и диеты во время лечения аллергических
болезней (каф. внутренней медицины; каф.
дерматовенерологии)
Определение и обеспечение исходного уровня знаний- умений
Задание для проверки исходного уровня
Задание №1. Мужчина 30 лет жалуется на повышение температуры тела до 38,00С в
течении 3-х дней, резкую болезненность во рту при приеме пищи. Связывает заболевание с
использованием препарата «Стрепсилс» для лечения фарингита. Объективно : нижняя губа
отечна, определяются кровянистые корки на кайме нижней губы. На слизистой оболочке
губ,щек, дна полости рта на фоне разлитой гиперемии определяются обширные эрозивные
поверхности с неровными краями, покрытые фибринозным налетом. На коже предплечий и
голеней обнаружены высыпания. Определите характер сыпи на коже у больного.
А. Волдырная
В. Кокардоформная
С. Папулезная
D. Пустулёзная
E. Розеолезная
Задание №2. К стоматологу обратился больной с жалобами на болезненные
высыпания во рту, пузыри на коже лица. При осмотре обнаружены эрозивно – язвенные
поражения слизистой полости рта. Какие рекомендации можно дать больному в связи с
воспалительными изменениями полости рта?
А. Назначение антибиотикотерапии
В. Назначение иммуномодуляторов
С. Щадящая диета
D. Назначение препаратов кальция
E. Полоскание полости рта антисептиками
96
Задание №3. Девушка 19 лет, учащаяся сторительного ПТУ, обратилась с жалобами
на слабость , головокружение, распространенные высыпатия на коже туловища, лица. Болеет
в течении 2 недель, принимала лекарственный препарат «пипольфен». На лице, шее
разлитая гиперемия, на коже губ кровянистые корки, участки мокнутия, на слизистой
полости рта болезненные эррозии. Какова природа данного заболевания?
А. Инфекционно-аллергическая
В. Токсико-аллергическая
С. Генетическая предрасположенность
D. Аутоимунная
E. Вирусная
Задание №4.Аллергические реакции замедленного типа обусловлены:
А. Активацией каллекреин-кининовой системы
В. Активацией компонентов комплементу
С. Выбросом гистамина и серотинина
D. Выделением простагландинов
E. Прямым действием сенсибилизированных лимфоцитов
Задание №5. В приемное отделение поступил больной с ознобом, повышением
температуры тела, общим недомаганием, на коже множественные пузыри, пятна, на
слизистой полости рта и красной каймы губ геморагические корки, возникшие после приема
антибиотика. Выставлен предварительный диагноз: распространенная токсикодермия.
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
А. Общий анализ крови
В. Общий анализ мочи
С. Иммунограмма
D. Бактериоскопический
E. Серологическое исследование
Эталоны ответов:
Задание№1:С
Задание№2:А
Задание№3:В
Задание№4:Е
Задание№5:А
1.
2.
3.
4.
Источники информации:
Терапевтическая стоматология в 4-х томах/ За ред.проф. А.В.Борисенко.- Т.2
Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология. – Томск, 1994. – С. 114-134;
153-177.
Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. – М.: Триада-фарм , 2001. – С.292307; 311-335.
Шлопов В.Г. Основы патологической анатомии. – К.: УкрНТЕК, 1999. – С. 144-165,
166-169.
Содержание обучения в соответствии с целями:
1.
2.
3.
Теоретические вопросы темы.
Особенности опроса больных аллергическими заболеваниями СОПР.
Клинические проявления в полости рта и красной кайме губ Многоформной
экссудативной эритемы.
Клинические проявления при синдроме Стивенса-Джонсона .
97
4.
5.
6.
7.
Клинические проявления при синдроме Лайелла.
Дифференциальная диагностика Многоформной эксудативной эритемы, синдром
Стивенса –Джонсона, синдром Лайелла.
Тактика ведения больного и принципы лечения
Осложнения Многоформной эксудативной эритемы, синдрома Стивенса –Джонсона,
синдрома Лайелла.
Источники информации
Основная литература
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Терапевтическая стоматология в 4-х томах/ За ред.проф. А.В.Борисенко.- Т.4.Заболевание слизистой оболочки полости рта.-К.: Медицина 2010.- С.322-332
Данилевский М.Ф., Несин О.Ф., Рахний Ж.И. Заболевание слизистой оболочки полости
рта. – К.: «Здоровье», 2010. – С. 322-330.
Боровский Е.В., Машкелейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости, рта и
губ. – М.: «Медицина», 1984. – С. 122-137.
Дополнительная литература
Терапевтическая стоматология в 2-х томах / За редак. проф. А.К. Николишина.- Т.2.Полтава: Дивосвит, 2007.- С.167-169.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – М.: «Медицина», 1991. – С. 322-332.
Терапевтическая стоматология/ Под редак. Е.В. Боровского .- М.:МИА, 2004.-С.674677.
Максименко Л.Т., Медикаментозная патология в стоматологии:Учебное пособие Полтава: УМСА,2001.-С.84-96.
98
Граф логической структуры темы: «Многоформная –эксудативная эритема. Синдром
Стивенса –Джонсона . Синдром Лаелла».
Алергические поражения СОПР
Многоформно
эксудативная
эритема
Синдром СтивенсаДжонсона
Синдром Лайелла
Токсикоаллергическая
форма
Инфекционноалергическая
форма
Ухудшение общего
состояния t= 37390С
Жал
обы
Общее состояние очень тяжёлое
Боль в полости рта
Боль в полости рта
Наличие высыпаний
на коже кистей рук
предплечья
Поражение глаз, половых
органов
Ограниченные эрозивные
поверхности либо отдельные эрозии
на СОПР, разлитая эритема
Объе
ктив
ное
иссл
едов
ание
«Кокарды» и пузыри на коже
Разлитые эрозированны
поверхности всей СОПР,без
еритемы
Поражения
кожи
Геморагические корки на красной
кайме
Пузыри с толстой
стенокй,напряжённые,
эритема, «кокарды»,
пузыри
Пузыри с толстой
стенокй,
дряблые,эритема, эрозии
Кератоконьюктивиты
Положительный симптом
«Никольского»
Дифференцированный
диагноз
Язвеннонекротичес
кий
стоматит
Эрозивная и
булёзна я
форма
красной
волчанки
Герпетиче
ский
стоматит
Пузырч
атка
глаз
Булёз
ний
пемф
игоид
Синдром
Бехчета
99
Герпетіфо
рмний
дерматит
Дюринга
Пухирча
тка
Пашкова
Вульгар
на я
пузырча
тка
Эрозив
на я
форма
Дополнительные методы
исследования
Неспецифические
Общий анализ
кроваи
Специфические
Анализ
сироватки крови
Кожные
пробы
Клеточные
тести
Лейкоцитарная
проба
реакция лейкоцитолиза
эозинофилия
реакція аггломерации лейкоцитов
реакція бласттрансформации лимфоцитов
лейкопения
реакция дегрануляции базофилов (Шелли)
лимфопения
реакция дегрануляции тканевых базофилов
тромбоцитопения
Биохимические методи
Предварительный диагноз
Тактика ведения пациента
Принципи лечения
Общее
Местное
усунення впливу та вилученняАГ
антисептики
угнетение пролиферации лимфоцитов и
биосинтеза АТ
обезболивающие
антигистаминные
угнетение комплекса АГ з АТ
кортикостероиды
специфическая десенсибилизация
противовоспалительные
влияние на вторичные проявления и осложнения
(симптоматическая терапия)
влияние на БАР, защита тканей на БАР
ингибиторы протеолиза
протеолитические ферменти
влияние на органические изменения в тканях
кератопластики
100
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Диагностический алгоритм при синдроме «Эрозия на СОПР»
Эрозивная форма лейкоплакии
Пузырчатка
Пемфигоид
Сифилис
Герпес
Эрозивная форма КПЛ
Многоформно-эксудативная эритема
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Лайелла
Эрозия
Острое начало заболевания,
повышенная температура тела
Да
5,7,8,9
Нет
1,2,3,4,6
Полициклические
эрозии
Да
5
Наличие гиперкератоза
Нет
7,8,9
Да
6,1
Папулы в виде
кружева
Поражения глаз
Да
8,9
Нет
7
Да
6
Инфильтрат в
основании,
склераденит
Нет
1
Да
4
положительный
Симптом
Никольского
Да
9
Нет
2,3,4
Нет
2 ,3
Положительній Симптом
Никольского, клетки Тцанка
Нет
8
Да
2
101
Нет
3
Тактический алгоритм лечения «Многоформной-эксудативной эритемы»
Лечение
Общее
Местное
Дезинтоксикационная терапия
Кортикостероидная терапия
Антибиотикотерапия
Антигистаминные препарата
Плазмоферез
Гемосорбция
Ингибиторы ферментов
Протеолиза
Обезболивание
Антисептки
Протеолитические ферменты
Кортикостероидные мази
Ингибиторы ферментов протеолиза
Иммуномодуляторы
Лизоцим
Кератопластики
Набор заданий для проверки конкретных целей обучения :
Задание №1. Молодой человек 18 лет, обратился с жалобами на повышение
температуры тела до 39,50 С, озноб, тошноту , головную боль , боль при пиеме пищи и
глотании, резкий неприятный запах изо рта. Заболел остро 2 суток назад. Объективно :
подчелюстные и заднешейные узлы увеличены, подвижны и малоболезненные . На фоне
разлитой гиперемии СОПР и глотки . В анализе крови : лейкоцитоз , лимфоцитоз,
моноцитоз, увеличенное СОЭ . Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Герпангина
В. Инфекционный мононуклеоз
С. Синдром Лайелла
D. Синдром Стивенса-Джонсона
E. Язвенно- некротический стоматит Венсана
Задание №2. Мужчине 34 лет закончен курс лечения по поводу инфекционноаллергической формы многоформной эксудативной эритемы. Сопутствующие заболевания :
бронхиальная астма , хронический тонзилит . Что из ниже перечисленного предотвратит
рецидив заболевания у данного больного?
А. Аутогемотерапия
В. Назначение антигистаминных препаратов
С. Закаливание организма
D.Курс кортикостероидной терапии
E. Санация очагов инфекции
Задание №3. При проведении комплексной терапии Многоформной эритемы у
девушки 22 лет дл яместной терапии поражения СОПР врач- стоматолог использовал
препарат , который позволяет расщеплять некротизированные ткани и фибринозный налет.
Что это за препарат?
А. Протеолитический фермент
В. Антисептик- окислитель
С. Антибиотик широкого спектра действия
D. Кортикостероид
E. Ингибитор протеолиза
Задание №4. Мужчина 23 лет жалуется на резкую боль во рту, повышение
температуры до 38,0 С, боль в суставах, общую слабость. Заболел 3 дня назад, когда после
переохлаждения появились общие симптомы недомогания. Принимал самостоятельно
102
сульфадиметоксин. Сутки назад появилась сыпь во рту и на коже. Объективно: на коже
кистей и предплечий – эритематозные пятна до 1,5 см диаметром с синюшным и
западающим центром, а также пузырьки с напряжённым покрытием. На красной кайме губ –
кровянистые корки, гиперемия и отёчность конъюнктивы глаз. На СОПР на фоне разлитой
гиперемии – крупные сливающиеся эрозии, покрытые сероватым налётом, резко
болезненные при дотрагивании. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Медикаментозный стоматит
В. Многоформная экссудативная эритема
С. Синдром Лайелла
D. Синдром Стивенса-Джонсона
E. Стоматит Венсана
Задание №5. Врача-стоматолога пригласили в инфекционное отделение для
консультации женщины 24 лет, которая жалуется на невозможность приёма пищи из-за
распространения сыпи на СОПР. Из анамнеза: неделю назад перенесла ОРЗ, принимала
аспирин. Состояние улучшилось, но два дня после этого температура поднялась до 39 С,
появилась сыпь на коже и слизистой оболочке полости рта. Сопутствующие заболевания:
двухстороння
плевропневмония,
нарушение
функции
почек,
двухсторонний
кератоконъюнктивит. Объективно: общее состояние тяжёлое, температура тела 39,5 С. На
СО твёрдого и мягкого нёба, щёк, дёсен – обширные эрозивные поверхности ярко-красного
цвета с обрывками эпителия на краях, слизистая вокруг в цвете не изменилась. Симптом
Никольского положительный. На коже груди и спины определены крупные пузырьки с
дряблым, сморщенным покрытием, после вскрытия которой оголяется поверхность,
напоминающая обваренную кипятком кожу. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Вульгарная пузырчатка
В. Острый герпетический стоматит
С. Синдром Лайелла
D. Синдром Стивенса-Джонсона
E. Стафилококковый поверхностный эпидермолиз
Эталоны ответов:
Задание №1: В
Задание №2: Е
Задание №3: А
Задание №4: D
Задание №5: С
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний-умений
путем решения тестовых заданий. Далее студенты приступают к самостоятельной работе,
которая заключается в приеме больных, желательно тематических в клиническом зале под
контролем преподавателя :студенты проводят опрос больных, обзор и инструментальные
методы исследования, выделяют ведущий клинический синдром с помощью диагностических
алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты
дополнительных, в том числе аллергологических методов исследования. В результате
подробного клинического разбора с помощью преподавателя в присутствии всей группы
устанавливают предварительный или окончательный диагноз, с помощью тактического
алгоритма, определяют тактику ведения больного, принципы лечения. На заключительном
этапе проводится разбор и коррекция проведенной самостоятельной работы. Акцентируется
внимание на допущенных ошибках. Из-за отсутствия тематических больных студенты
решают ситуационные задания. Усвоение содержания обучения осуществляется с помощью
решения заданий для итогового контроля. В конце занятия студенты, подводят итоги
занятия, выставляются оценки.
103
11.Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Синдром Бехчета.
Актуальность темы. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит – одно из
самых распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта. Это заболевание
характеризуется упорным и длительным течением с периодическими обострениями и
ремиссиями. Этиология этого заболевания окончательно не установлена, поэтому нередко
возникают трудности в его лечении, а иногда лечение оказывается малоэффективным.
Поэтому особое внимание необходимо уделять причинно-следственным связям этого
заболевания с другими заболеваниями, что требует всестороннего обследования больного
и, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта, печени, иммунного статуса.
Решающее значение при проведении противорецидивного лечения имеет комплексность и
патогенетическая направленность терапии данного заболевания.
Цели обучения.
Общая цель. Уметь установить предварительный диагноз хронического
рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета, определить тактику ведения
больного и принципы лечения заболевания.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделять из жалоб, данных анамнеза 1.Собирать и оценивать жалобы, анамнез
сведения,
которые
характеризуют
(каф. пропедевтической стоматологии,
наличие
хронического
каф. пропедевтики внутренних болезней)
рецидивирующего афтозного стоматита
и синдрома Бехчета
2. Составлять общую схему
2.Определять необходимый объем и
диагностического поиска
последовательность
методов
обследования (каф. пропедевтической
стоматологии)
3. Выявлять наиболее информативные 3.Проводить клиническое обследование
клинические признаки хронического
полости рта (каф. пропедевтической
рецидивирующего афтозного стоматита
стоматологии)
и синдрома Бехчета при объективном
обследовании
4. Проводить
дифференциальную 4.Распознавать
синдромы
(каф.
диагностику
хронического
внутренних
болезней,
каф.
рецидивирующего афтозного стоматита
пропедевтической стоматологии)
и синдрома Бехчета с другими
заболеваниями СОПР
5. Использовать данные дополнительных 5.Оценивать результаты дополнительных
методов обследования для установления
методов
обследования
(каф.
предварительного
диагноза
и
патологической
анатомии,
каф.
определения тактики лечения больного
внутренних
болезней),
аллергологических
проб
(каф.
микробиологии)
6. Установить предварительный диагноз
____
7. Определять тактику ведения больного и 6.Назначать
средства
этиотропной,
принципы
лечения
хронического
патогенетической и симптоматической
рецидивирующего афтозного стоматита
терапии:
медикаментозной
(каф.
и синдрома Бехчета
фармакологии), физиотерапии (каф.
физиотерапии)
104
8. Заполнять
медицинскую
карту
стоматологического
больного
с
хроническим
рецидивирующим
афтозным стоматитом и синдромом
Бехчета
9. Использовать
деонтологические
знания при общении с больным
7.Заполнять
медицинскую
стоматологического
больного
пропедевтической стоматологии)
карту
(каф.
____
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня.
Задание №1. У женщины 26 лет при объективном обследовании на слизистой
оболочке нижней губы слева обнаружен элемент поражения округло-овальной формы
0,5 см в диаметре, покрытый серовато-белым налетом, окруженный венчиком гиперемии.
При пальпации элемент мягкий, резко болезненный. Какой элемент поражения обнаружил
врач у этой больной?
A. Пятно
B. Экскориацию
C. Афту
D. Эрозию
E. Папулу
Задание №2. При обследовании полости рта у мужчины 42 лет на спинке языка
обнаружена неправильной формы неглубокая язва размером 1,5 х 2 см с мягкими
подрытыми изъеденными краями и небольшой воспалительной реакцией вокруг. На дне
язвы и по ее краям обнаружены желтоватые бугорки. Язва резко болезненна при
пальпации. У какого специалиста необходимо проконсультировать этого больного в
первую очередь?
A. Фтизиатра
B. Гематолога
C. Эндокринолога
D. Дерматолога
E. Онколога
Задание №3. При обследовании женщины 56 лет врач-стоматолог обнаружил у нее
на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов множественные мелкие
бесполостные поверхностно расположенные элементы поражения белесоватого цвета,
слегка возвышающиеся над поверхностью слизистой. Какие элементы поражения
обнаружил врач?
A. Бугорки
B. Налет
C. Папулы
D. Чешуйки
E. Волдыри
Задание № 4. Женщина 34 лет обратилась к стоматологу с жалобами на появление
болезненных образований в полости рта. Из анамнеза установлено, что болезненные
участки периодически появлялись в течение 2-х лет во время менструации. Объективно:
на слизистой оболочки твердого неба справа определяется эрозия, покрытая фиброзным
налетом с неровными краями, окруженная участком гиперемии, лимфатические узлы
увеличены. При обследовании больной был сделан мазок-отпечаток с поверхности очага
105
для цитологического исследования. В мазке были обнаружены гигантские многоядерные
клетки. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Вторичный сифилис
B. Пузырчатка
C. Травматическая эрозия
D. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
E. Хронический рецидивирующий герпес
Задание № 5. Мужчина 33 лет обратился к стоматологу с жалобами на появление
язвочек в полости рта. Объективно: на слизистой оболочке по переходной складке
справа определяется неглубокая язва размером 0,3х0,4 см, окруженная яркокрасным ободком, с участком некроза эпителия в центре. Инфильтрации тканей в
основании нет, лимфоузлы не увеличены. При помощи какого из перечисленных
методов можно добиться наиболее полного и щадящего удаления налета с
поверхности афты?
A. Криообдуванием
B. Обработкой ферментами
C. Острым экскаватором
D. При помощи стерильного марлевого тампона
E. Промыванием перекисью водорода
Задание № 6. Пациент 47 лет жалуется на боль в полости рта, усиливающуюся при
приеме пищи и разговоре. Объективно: в ретромолярной области с двух сторон овальные
эрозии, болезненные при пальпации, расположенные на неизмененной слизистой
оболочке. Симптом Никольского положительный. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Многоформная экссудативная эритема
B. Первичный сифилис
C. Вульгарная пузырчатка
D. Острый герпетический стоматит
E. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
Эталоны ответов:
Задание № 1 - C
Задание № 2 - A
Задание № 3 - C
Задание № 4 - E
Задание № 5 - B
Задание № 6 - C
1.
2.
3.
4.
5.
Источники информации.
Бурчинский Г. И. Внутренние болезни.- Київ: Головне видавництво видавничого
об’єднання. - 1987.-С.76; 273; 477; 556; 601.
Магид Е. А., Мухин Н. А. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. –
М.: Медицина, 1987. -304с.
Вебер В. Р., Мороз Б. Т. Клиническая фармакология для стоматологов: Учебное
пособие. – Санкт-Петербург, 2003. – 352с.
Струков А. B., Серов В. В. Паталогическая анатомия. – М.: Медицина. -1995. – 688с.
Данилевский М. Ф., Борисенко А. В. Терапевтическая
стоматология:
Учебник. –
Том II. - К.: Здоров'я, 2004. – 400с.
106
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Содержание обучения в соответствии с целями.
Теоретические вопросы темы:
Клинические проявления в полости рта хронического рецидивирующего афтозного
стоматита.
Особенности клиники и течения афты Сеттона.
Клинические проявления болезни Бехчета.
Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного
стоматита с другими заболеваниями СОПР.
Тактика ведения и принципы лечения хронического рецидивирующего афтозного
стоматита, афты Сеттона, болезни Бехчета.
Местная терапия хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
Режим труда и диета при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите.
Источники информации.
Основная литература:
Терапевтична стоматологія у чотирьох томах / За ред. проф. А. В. Борисенка.- Т.4. –
Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: Медицина, 2010. – С. 315322.
Данилевський М. Ф., Несин О. Ф., Рахній Ж. І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. – К.: Здоров'я, 1998. – С. 229-236.
Боровский Е. В., Машкиллейсон Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ –
М.: Медицина, 1984. – С.137-152.
Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – М.: Медицина, 1981. – С.164-171.
Дополнительная литература:
Терапевтическая стоматология / Под. ред. Е. В. Боровского. – М.: МИА, 2004. –
С. 678-683.
Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. М.: Медицина, 1978. – С. 62-72.
Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф. Заболевания слизистой полости рта. – Н-Новгород,
2000. – С. 93-98.
Данилевский Н. Ф., Зинченко Т. В., Кодола Н. А. Фитотерапия в стоматологии. –
К.: Здоров'я, 1984. – С. 50-66.
Марченко А. И., Кононович О. Ф., Солнцева Т. А. Фармакотерапия в стоматологии. К.: Здоров'я, 1986. – 200с.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание № 1. Женщина 53 лет обратилась к стоматологу с жалобами на
появление болезненного образования в полости рта. Страдает контактным
дерматитом и дискинезией желчевыводящих путей. Болезненный элемент поражения
периодически появляется уже в течение 3 лет в разных местах, но пациентка за
помощью не обращалась. Объективно: на слизистой оболочке по переходной складке в
области 23 определяется элемент поражения округлой формы до 3 мм в диаметре,
окруженный воспалительным ободком ярко-красного цвета. Поверхность его покрыта
фибринозным налетом серовато-белого цвета, который при поскабливании не
снимается. Пальпация резко болезненна, инфильтрации тканей в основании не
определяется, регионарные лимфоузлы не увеличены. В 23 определяется
пришеечная кариозная полость. Каков наиболее вероятный диагноз?
107
A. Афта Сеттона
B. Вторичный сифилис
C. Травматическая эрозия
D. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
E. Хронический рецидивирующий герпетический стоматит
Задание №2. Мужчина 25 лет обратился к стоматологу с жалобами на появление
«ранки» в полости рта, которая появилась 7 дней назад. Объективно: на слизистой
оболочке щеки определяется язва овальной формы 5мм в диаметре, с поднятыми ровными
краями, дно мясо-красного цвета, блестящее. Пальпация язвы безболезненная, в
основании определяется хрящеподобный инфильтрат, регионарные лимфатические узлы
увеличены, плотные, безболезненные при пальпации. Какой дополнительный метод
необходимо провести для того, чтобы установить окончательный диагноз?
A. Аллергологические пробы
B. Микроскопическое исследование
C. Серологические реакции
D. Стоматоскопию
E. Цитологическое исследование
Задание № 3. Мужчина 42 лет обратился к стоматологу с жалобами на боли в
полости рта при приеме пищи. Из анамнеза установлено, что неделю назад
переболел аденовирусной инфекцией, во время лечения принимал антибиотики.
Находится на диспансерном учете у гастроэнтеролога по поводу хронического
язвенного колита. Объективно: на слизистой оболочке по переходной складке слева
определяется афта 3 мм в диаметре, окруженная воспалительным ободком яркокрасного цвета. Поверхность афты покрыта фибринозным налетом серовато-белого
цвета, который при поскабливании не снимается. Пальпация болезненна,
инфильтрации тканей в основании афты нет, регионарные лимфоузлы не увеличены.
Выберите препарат для местной терапии на завершающем этапе лечения.
A. Аевит
B. Деперзолон
C. Димексид
D. Террилитин
E. Этоний
Задание № 4. Женщина 22 лет обратилась к стоматологу с жалобами на
появление «язвочек» в полости рта. Из анамнеза установлено, что язвочки
периодически появлялись в течение 2-х лет в весенне-осенний период. Страдает
язвенной болезнью желудка, аллергией к некоторым антибиотикам. Объективно: на
слизистой оболочке по переходной складке справа в области 14 определяется афта,
окруженная ярко-красным ободком, покрытая фибринозным, налетом. Инфильтрации
тканей в основании нет, лимфоузлы не увеличены. Выберите препарат для проведения
местной терапии на начальном этапе лечения.
A. Метрогил гель (метронидазол)
B. Мефенат (мефенаминат натрия)
C. Нистатиновая мазь
D. Солкосериловая мазь
E. Тетрациклиновая мазь
Задание № 5. Мужчина 23 лет обратился к стоматологу с жалобами на наличие
болезненной язвы в полости рта, затрудняющей разговор и прием пищи, общую
слабость. Язвы периодически появляются на протяжении 3-х лет, в течение месяца
108
заживают, оставляя рубец. Объективно: на слизистой оболочке верхней губы
определяется глубокая кратерообразная язва до 8 мм в диаметре, окруженная
незначительной зоной гиперемии. Поверхность язвы покрыта фибринозным налетом,
пальпация резко болезненна, в основании язвы определяется болезненный инфильтрат.
Регионарные лимфоузлы увеличены. Выберите наиболее эффективный препарат для
общего лечения этого больного.
A. Делагил
B. Гистаглобулин
C. Метилурацил
D. Метронидазол
E. Преднизолон
Задание № 6. Мужчина 31 года обратился к стоматологу с жалобами на появление
"язвочек" в полости рта. Отмечает боль в мышцах и повышение температуры тела до
38°С. Такие язвочки уже появлялись 3 месяца назад, но пациент за помощью не
обращался. Из анамнеза установлено, что мужчина в течение 6 месяцев находится под
наблюдением окулиста из-за часто повторяющегося гипопион-ирита. Два дня назад
обращался на консультацию к дерматовенерологу по поводу появления болезненных
язвочек в области наружных половых органов. Объективно: лицо бледное,
регионарные лимфоузлы увеличены, на слизистой оболочке нижней губы и по
переходной складке справа, определяются 4 афты до 10 мм в диаметре, окруженные
воспалительным ободком ярко-красного цвета. Поверхность афт покрыта
фибринозным налетом желто-серого цвета, пальпация резко болезненна. Каков
наиболее вероятный диагноз?
A. Афты Сеттона
B. Вторичный сифилис
C. Синдром Бехчета
D. Синдром Рамзая-Хунта
E. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
Задание № 7. Мужчина 35 лет обратился к стоматологу с жалобами на
появление язвочки в полости рта. Объективно: на слизистой оболочке по
переходной складке в области 44 определяется афта, окруженная ярко-красным
ободком, покрытая фибринозным налетом. Инфильтрации тканей в основании афты
нет, лимфоузлы не увеличены. Выберите группу препаратов для местного лечения
этого больного в первое посещение.
A. 10% лидокаин + контрикал + гидрокортизон
B. 10% р-р анестезина в глицерине + 0,25% хлорамин + метронидазол
C. 0,5% р-р дикаина + перманганат калия + нистатин
D. 10% спиртовый р-р прополиса + перекись водорода + каратолин
E. 5% р-р тримекаина + йодинол + лизоцим
Эталоны ответов:
Задание № 1 – Д
Задание № 2 – В
Задание № 3 – А
Задание № 4 – В
Задание № 5 – Е
Задание № 6 – С
Задание № 7 – А
109
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей
занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений при помощи тестовых
заданий. Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приёму пациентов
(желательно тематических). В клиническом зале под контролем преподавателя проводят
опрос больных, целенаправленно собирают анамнез, проводят осмотр и
инструментальные методы исследования, выделяют ведущий клинический синдром. При
помощи диагностического алгоритма проводят дифференциальную диагностику,
устанавливают предварительный диагноз и при помощи тактического алгоритма
составляют план общего и местного лечения, согласно с планом проводят местную
обработку полости рта лекарственными средствами, дают рекомендации по поводу
лечения дома, выписывают рецепты больному. Студент заполняет амбулаторную карту
стоматологического больного, журнал ежедневного учета.
Далее проводится разбор и коррекция проведенной самостоятельной работы,
акцентируется внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических
пациентов студенты решают ситуационные задачи. В конце занятия студенты решают
тесты для итогового контроля, подводится общий итог занятия, выставляются оценки.
110
111
112
113
12. Проявление в полости рта пузырных дерматозов
Актуальность темы. Большинство пузырных дерматозов имеют проявления на
слизистой оболочке полости рта, причем часто при отсутствии кожных поражений. Это
определённым образом затрудняет диагностику развившейся патологии, поскольку
многие заболевания слизистой оболочки полости рта, имеют схожую симптоматику.
Диагностические ошибки дорого стоят пациентам, так как ведут к назначению лечения,
которое не соответствует их патологии, а это утяжеляет течение болезни и ухудшает
прогноз. Особое значение в практике врача-стоматолога имеет своевременная диагностика
акантолитической пузырчатки, поскольку в 85% случаев она начинается с высыпаний на
слизистой полости рта, является злокачественным заболеванием, которое без
своевременного адекватного лечения распространяется на весь кожный покров, а это
приводит к смерти больного.
Цели обучения
Общая цель: Уметь установить предварительный клинический диагноз пузырных
дерматозов и определить тактику ведения больного и принципы лечения заболеваний.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить из жалоб и данных анамнеза
1. Собрать и оценить жалобы и анамнез
сведения, которые характеризуют наличие
(каф. внутренней медицины, каф.
пузырных дерматозов
дерматовенерологии, каф. пропедевтической стоматологии)
2. Составить индивидуальную схему
2. Определить необходимый объём и
диагностического поиска
последовательность методов обследования:
- физических (каф. внутренней медицины,
каф. пропедевтической стоматологии)
- цитологических (каф. патологической
анатомии)
- иммунологический (каф. микробиологии)
3. Выявить наиболее информативные
3. Проводить физическое обследование
признаки пузырных дерматозов при
(каф. дерматовенерологии каф.
объективном обследовании (осмотр,
пропедевтической стоматологии), оценку
инструментальные методы, лабораторрезультатов лабораторных исследований
ные:цитология, РИФ, анализ крови)
(каф. дерматовенерологии)
4. Провести дифференциальную диагнос4. Распознать синдромы (каф. дерматовенетику между проявлениями в полости рта
рологии) и морфологический субстрат запузырных дерматозов и другими пузырноболевания (каф. патологической анатомии)
эрозивными заболеваниями
5. Установить предварительный диагноз
6. Определить тактику ведения больных и
5. Интерпретировать значение реактивности
принципы лечения пузырных дерматозов
организма, иммунологических нарушений в
развитие пузырных дерматозов (каф. пат.
физиологии, каф.дерматовенерологии).
Назначить патогенетическую и
симптоматическую терапию:
- медикаментозную (каф. фармакологии)
- физиотерапии (каф.физиотерапии)
7. Заполнить амбулаторную карту стомато- 6. Заполнить амбулаторную карту
логического больного с пузырным дермато- стоматологического больного (каф.
зом, направление на дополнительное
пропедевтической стоматологии)
исследование
114
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. Женщина 62 лет жалуется на наличие малоболезненных эрозий на
мягком нёбе и нёбных дужках. Высыпания появились около двух месяцев назад. Больная
обрабатывала эрозии каратолином, но заживления не было. У пациентки гипертония
второй степени. Что с данных анамнеза должно насторожить врача, относительно
акантолитической пузырчатки?
А. Локализация эрозий
В. Незначительная болезненность эрозий
С. Наличие гипертонической болезни
Д. Пожилой возраст больной
Е. Отсутствие тенденции к эпителизации
Задание №2. Женщина 55 лет жалуется на охриплость голоса, наличие
малоболезненных высыпаний на мягком нёбе. Объективно: на слизистой оболочке
мягкого нёба справа имеется эрозия ярко-красного цвета, слабо болезненная при
пальпации. Во время оттягивания эпителия по краю эрозии он легко отделяется без
кровотечения. В каком из перечисленных слоёв эпителия СОПР развились патологические
изменения у этой больной?
А. Собственной пластинке
В. Базальной мембране
С. Базальном слое эпителия
Д. Шиповатом слое эпителия
Е. Слое плоских клеток
Задание №3. Женщина 60 лет жалуется на боли в полости рта при употреблении
пищи. Объективно: на слизистой оболочке нижней губы и переходных складок слева и
справа имеются эрозии, расположенные на видимо неизмененном фоне. При потирании
тампоном между эрозиями эпителий отслаивается с образованием эрозий. Какой элемент
поражения лежит в основе образования эрозий в данном случае?
А. Волдырь
В. Паппула
С. Пузырек
Д. Внутриэпителиальный пузырь
Е. Подэпителиальный пузырь
Задание №4. Женщина 48 лет жалуется на наличие болезненных высыпаний в
полости рта. Объективно: на слизистой полости рта верхней губы определяется эрозия с
неровными краями, ярко-красного цвета на фоне бледной слизистой. При потягивании
пинцетом за край эрозии эпителий отслаивается в виде тонкой прозрачной пленки. Какой
из клинических симптомов определяется у данной больной?
А. Никольского
В. «Яблочное желе»
С. Поспелова
Д. Перифокальной «субэпителиальной» отслойки
Е. Кебнера
Задание №5. У женщины при объективном обследовании обнаружены
множественные эрозии на слизистой оболочке верхней и нижней десен с обрывками
115
пузырей по периферии, при потягивании за который, отслаивается видимо здоровый
эпителий. Что будет обнаружено на поверхности эрозий при цитологии у данной больной?
А. Гигантские многоядерные клетки
В. Клетки Пирогова-Лангганца
С. Клетки Тцанка
Д. Атипичные клетки
Е. Ороговевшие клетки
Задание №6. Женщина 61 года жалуется на наличие малоболезненных эрозий по
переходной складке нижней челюсти справа. Эрозия ярко-красного цвета с неровными
краями. Окружающая слизистая не изменена. Какой из дополнительных методов
исследования необходимо провести этой больной в первую очередь?
А. Бактериоскопию
В. Гистологию
С. Общий развернутый анализ крови
Д. Аллергологические пробы
Е. Цитологию
Задание №7. После установления диагноза неакантолитическая пузырчатка врач
назначил женщине 58 лет курс кортикостероидной терапии. Выберите из предложенных
соответствующий препарат.
А. Делагил
В. Метотрексат
С. Преднизалон
Д. Ретаболил
Е. Тирокальцитонин
Эталоны ответов:
Задание №1. Е
Задание №2. Д
Задание №3. Д
Задание №4. А
Задание №5. С
Задание №6. Е
Задание №7. С
Источники информации:
1. Терапевтична стоматологія у 4-х томах/за ред.А.В.Борисенка – Т.2– К. «Медицина». –
2010. – С. 391-405.
2. Василенко В.Х., Гребнева А.Л. – Пропедевтика внутренних болезней – М: Медицина,
1980 – с.55-63.
3. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. - М.: Медицина, 1995.-С.74-79
4. Машковский М. Д., Лекарственные средства. – М.: Медицина, 1997.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
Проявления в полости рта разных клинических форм акантолитической пузырчатки.
Проявления в полости рта буллезного пемфигоида.
Проявления в полости рта герпетиформного дерматита Дюринга.
Дифференциальная диагностика пузырных дерматозов.
Тактика ведения больных с пузырными дерматозами.
Принципы лечения больных с пузырными дерматозами.
116
Источники информации:
Основная литература:
1. Терапевтична стоматологія у 4-х томах/за ред..А.В.Борисенка – Т.4.-Захворювання
слизової оболонки порожнини рота – К. «Медицина». – 2010. – С. 335-346.
2. Данилевский Н. Ф., Несин О. Ф., Рахний Ж. И. Заболевание слизистой оболочки
полости рта.- К.: «Здоровье», 1998.-С. 247-259.
3. Боровский Е. В., Машкелейсон А. М., Заболевание слизистой оболочки полости рта и
губ. – М.: Медицина, 1984,-С. 217-234.
4. Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта.-2-е издание, переработанное и дополненное.- М.: Медицина, 1991. С.245-269.
Дополнительная литература
1. Терапевтична стоматологія у 2-х томах/за ред.А.К.Ніколашина – Т.2 – Полтава:
Дивосвіт, 2007. – с.172-176.
2. Терапевтическая стоматология / под. ред.Е.В.Боровского – М.:МИА, 2004 – с.685-689.
3. Пашков Б.М.,Стоянов Б.Г., Машкилейсон А.Л – Поражения слизистой оболочки
полости рта и губ при некоторых дератозах и сифилисе. – М: Медицина, 1970, - с.6581.
Набор заданий для проверки достижений конкретных целей обучения
Задание №1. На прием к врачу-стоматологу обратилась пациентка с жалобами на
боль в полости рта, усиливающуюся при приеме пищи. Объективно: на слизистой
оболочке щек по линии смыкания зубов выявлены множественные болезненные эрозии
ярко-красного цвета, окруженные обрывками эпителия размером до 1см. Симптом
Никольского положительный. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Акантолитическая пузырчатка
В. Буллезный пемфигоид
С. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только СОПР
Д. Герпетиформный дерматит Дюринга
Е. Красный плоский лишай, буллезная форма
Задание №2. К врачу стоматологу обратилась пациентка 53 лет с жалобами на
появление «язвочек» в полости рта, резкую болезненность, которая усиливается во время
приема пищи, при разговоре. Объективно: На слизистой оболочке щек определяются
множество эрозий до 1см в диаметре, ярко-красного цвета, которые окружены обрывками
эпителия. Симптом Никольского положительный. Какие средства необходимо назначить
этой больной по жизненным показаниям?
А. Противогрибковые средства
В. Антибиотики
С. Противовирусные средства
Д. Анальгетики
Е. Кортикостероиды
Задание №3. Пациентка 45 лет жалуется на постоянную боль в полости рта
усиливающуюся во время еды. Заболела несколько месяцев назад. К врачу не обращалась.
Объективно: на слизистой оболочке щек, ретромолярной области, дна полости рта
определяются поверхностные дефекты покровного эпителия ярко-красного цвета.
Симптом Никольского положительный. Какой наиболее вероятный диагноз.
117
А. Герпетиформный дерматит Дюринга
В. Красный плоский лишай, буллезная форма
С. Хронический рецидивирующий герпес
Д. Многоформная экссудативная эритема
Е. Акантолитическая пузырчатка
Задание №4. Пациент 50 лет жалуется на наличие «язвочек» на СОПР, боль, которая
усиливается при приеме пищи. Болеет полгода. Лечился самостоятельно. Объективно: на
видимо неизмененной слизистой оболочке эрозии, эпителий по краю легко отделяется.
Какое исследование необходимо провести этому больному в первую очередь?
А. Цитологию
В. Пробу Ядассона
С. Общий анализ крови
Д. Анализ крови на сахар
Е. Микроскопию с поверхности эрозий
Задание №5. Мужчина 45 лет жалуется на появление пузырей и эрозий в полости рта,
боль усиливается при приеме пищи и глотании, высыпания на коже рук и ног. Болеет
несколько месяцев. Периодически эрозии эпителизируются, высыпания на коже исчезают.
Какое дополнительное исследование поможет установить диагноз?
А. Общий анализ крови
В. Анализ крови на сахар
С. Микроскопия с поверхности эрозий
Д. Реакция иммунофлюоресценции
Е. Гистологический
Задание №6. Женщина 51 года обратилась к врачу-стоматологу с жалобами на
периодически появляющиеся пузыри и «ранки» в полости рта, слабую болезненность во
время еды. Объективно: на слизистой оболочке боковой поверхности языка определяются
эрозии неправильной формы, покрыты толстым слоем фибринозного налета, который
снимается при поскабливании. Вокруг эрозий определяется ободок гиперемии. Какой
диагноз наиболее вероятный?
А. Герпетиформный дерматит Дюринга
В. Акантолитическая пузырчатка
С. Буллезный пемфигоид Левера
Д. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только СОПР
Е. Слизисто-синехиальный атрофирующийся буллезный дерматит
Задание №7. Женщина 48 лет обратилась на прием к пародонтологу с жалобами на
периодическое появление безболезненных высыпаний на слизистой полости рта
напротяжении нескольких месяцев. Высыпания проходят через 2-3 недели. Объективно:
на слизистой оболочке щек, десен толстые пузыри с серозным содержимым до 2 см в
диаметре, а также несколько эрозий, покрытых фиброзным налетом, мало болезненны при
пальпации, не имеющие тенденции к слиянию. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Неакантолитическая пузырчатка
В. Акантолитическая пузырчатка
С. Многоформенная экссудативная эритема
Д. Острый герпетический стоматит
Е. Красный плоский лишай, буллезная форма
118
Эталоны ответов:
Задание №1:А
Задание №2:Е
Задание №3:Е
Задание№4:А
Задание №5:С
Задание №6:С
Задание №7:А
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знанийумений путем решения тестовых задач. Далее студенты приступают к самостоятельной
работе-приему больных в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят
опрос пациентов, внимательно выслушивают все жалобы, целенаправленно собирают
анамнез заболевания, анамнез жизни, проводят осмотр и инструментальные методы
обследования, выделяют ведущий клинический синдром, с помощью диагностических
алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты
дополнительных методов исследования. В результате подробного клинического разбора с
помощью преподавателя и в присутствии всей группы устанавливается предварительный
или окончательный диагноз, намечают план дальнейшего обследования, общего и
местного лечения. При необходимости выписывается направление на дополнительное
исследование, консультацию другого специалиста, рецепты, даются рекомендации
больному по поводу проведения терапии дома. После окончания приема больных
студенты заполняют амбулаторную карту стоматологичекого больного, журнал
ежедневного учета. Студенты приобщаются также к участию в консультациях больных.
Далее проводится разбор проведенной самостоятельной работы, акцентируется внимание
на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных, студенты решают
ситуационные задачи, в том числе и визуализированные. После этого проводится
итоговый контроль освоения материала путем решения не менее 20 тестовых заданий.
Подводятся итоги занятия, выставляются оценки.
119
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ: «ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА
ПУЗЫРНЫХ ДЕРМАТОЗОВ»
Пузырные дерматозы
Акантолитическая
пузырчатка
Пемфигоиды
Бульозный пемфигоид
вульгарная
Пузырчатка глаз
вегетирующая
Пузырчатка Пашкова
себорейная
Герпетиформный
дерматит Дюринга
ЖАЛОБЫ
Наличие малоболезнен.
ерозий
Наличие пузырей
Наличие малоболезнен.
ерозий
Осиплость голоса
Наличие пузырей на
коже
Наличие полиморфн
высыпаний
АНАМНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ерозии не заживает
Ерозии зажив. медленно
Ерозии зажив. быстро
Ерозии чистые
Воспаление отсутств
ОБЪЕКТИВНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр
Ерозии покр налетом
Венчик гиперемии
На дне - вегетации
Фестончатые края
Пальпация
Малоболезненна
120
Симптом Никольского
Позитивный
Негативный
Симптомы перифокальной
субэпительной отслойки
Негативный
Позитивный (не всегда)
Дифференциальный диагноз
ХРАС
Опоясываю
щий лишай
Буллезная и
эрозивная
форма КПЛ
Первичный
сифилис
Медикаментозный
стоматит
Пузырнососуд
синдром
Лучевой
стоматит
Многоформная
экссудативная
эритема
Предварительн диагноз
Тактика ведения
Направить в кожвендиспансер
Провести лечение
самостоятельно
121
Острий
герпетич.
стоматит
Вторичный
сифилис
Эрозивная
форма
лейкоплаки
и
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Диагностический алгоритм пузырь на СОПР
Булезный пемфигоид.
Пузырчатка глаз.
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка СОПР.
Герпетиформный дерматит Дюринга.
Булезная форма КПЛ.
Многоформная экссудативная эритема.
Медикаментозный (аллергический) стоматит, пузырно-эрозивная форма.
Пузырно-сосудистый синдром.
Острое начало: повышение
температуры, недомогание
Нет
Да
6
1,2,3,4,5,7,8
Да
После прийома
медикамента
7
Нет
1,2,3,4,5,8
Да
Наличие вокруг
гиперкерато
5
Нет
Характер
содержимого пузыря
Серозный
Геморрагический
1,2,3,4
8
Наличие высыпания на
коже
Поражения глаз
Да
Нет
2
1
1,2,3,4,8
Пузырьки
Полиморфные
высыпания
1,2
4
122
Нет
3
Тактический алгоритм.
Принцип лечения доброкачественной неакантолитической пузырчатки СОПР (пузырчатка
Пашкова)
Общее
Местное
Легкое течение
Стойкое течение
Противогистаминные
Противомалярийные
Витамины С,Р
Антисептики
Небольшие дозы
кортикостероидов
Кортикостероид
ные мази
Анилиновые
красители
Кератопластики
123
13. Красный плоский лишай . Красная волчанка
Актуальность темы: Дерматозы достаточно часто сопровождаются поражением
слизистой оболочки полости рта. Диагностика этих заболеваний не представляет трудности
при сочетании поражений СОПР и кожи . Трудности возникают в случае изолированного
поражения СОПР. Поражения слизистой оболочки полости рта достаточно разнообразны:
чаще всего они сопровождаются экссудативными, альтеративними и пролиферативними
формами воспаления. В некоторых случаях происходят дистрофичные изменения, особенно
в покровном эпителии. К ним относят и процессы с нарушением ороговевания – пара-,
гипердискератоз. К таким заболеваниям принадлежат красный плоский лишай (КПЛ) и
красная волчанка (КВ). С одной стороны –это сложные заболевания с аутоимунним
компонентом патогенеза, которые очень трудно поддаются лечению. С другой стороны - это
факультативные предраки, в связи с чем необходимо вовремя установить диагноз
заболевания и своевременно определиться с лечебными мероприятиями.
Цель обучения
Общая цель: Уметь устанавливать предварительный клинический диагноз и
определять характер и принципы лечения красного плоского лишая и красной волчанки .
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1. Выделять из жалоб, данных 1. Собирать и оценивать жалобы, анамнез (каф.
анамнеза
сведения,
которые внутренний
медицины
болезней,
каф.
характеризуют наличие КПЛ и КВ
пропедевтической
стоматология,
каф.
дерматовенерологии)
2.
Составить
индивидуальную 2.
Определять
необходимый
объем
и
схему диагностического поиска – последовательность
методов
исследования:
цитологичних и морфологических
физических
(каф.
социологии,
каф.
дерматовенерологии , каф. гистология, каф. пат.
анатомии, каф. пропедевтической стоматологии )
3.
Определить
наиболее 3. Проводить объективное обследование (каф.
информативные признаки КПЛ и КВ пропедевтической
стоматологии,
каф.
при объективном обследовании и на дерматовенерологии ), оценивать результаты
основании данных дополнительных дополнительных методов исследования (каф.
методов исследования
гистологии, пат. анатомии, микробиологии, каф.
внутренних болезней, каф.дерматовенерологии)
4.
Провести
дифференциальную 4. Распознавать синдромы и морфологический
диагностику между КПЛ , КВ и субстрат заболевания (каф. дерматовенерологии,
другими за заболеваниями СОПР
каф. пат. анатомии)
5.
Установить
предварительный 5. Определять тактику ведения больных и
клинический диагноз КПЛ и КВ
принципы
лечения
КПЛ
и
КВ
(каф.дерматовенерологии)
6. Определить тактику ведения
больного и лечения КПЛ и КВ с
поражениями СОПР
7. Заполнить амбулаторную карту
больного КПЛ и КВ, направления, на
дополнительное
обследование,
с
поражением СОПР
8. Использовать деонтологические
навыки при общении с больным.
6. Интерпретировать значение реактивности
организма, иммунологических нарушений, в
развитии КПЛ и КВ (каф.дерматовенерологии)
7. Заполнять амбулаторную карту больного (каф.
стоматологии пропедевтики)
__________________________
124
Определение и обеспечення исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. Женщина 59 лет обратилась к дерматологу с жалобами на наличие сыпимелких зудящих элементов поражения на коже передпличчив и голеней. Во время
обследования, врач обнаружил на коже указанных участков плоские плотные папулы
полигональной формы розово- фиолетового цвета размером до 0,5 см с блестящей
«перламутровой» поверхностью и западением в центре. Некоторые папулы сливаются,
образовывают небольшие бляшки. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Красная волчанка
В. Красный плоский лишай
С. Розовый лишай Жибера
Д. Псориаз
Е. Вторичный сифилис
Задание №2. Во время обследования больной 54 лет, врач-дерматолог обнаружил на
коже тыльной поверхности лодоней папулы при смачивании ладоней растительным маслом
на их поверхности оказывается сетка «Уикхема», какое заболевание диагностировал врач у
этой больной?
А. Красная волчанка
В. Красный плоский лишай
С. Розовый лишай Жибера
Д. Псориаз
Е. Вторичный сифилис
Задание №3. У мужчины 57 лет на коже определяется элемент, который выступает над
ее поверхностью, диаметром 1,5 см. При пальпации элемент поражения безболезнен,
плотный расположен в пределах соскового слоя дермы. Укажите элемент, который
определил врач?
А. Узел
В. Узелок
С. Розеола
D. Бугорок
E. Пузырёк
Задание №4. Больной 30 лет, электросварщик, обратился с жалобами на поражение
кожи щеки слева, заболевание началось 2 года тому назад весной. Появился
гиперемированный участок, овальной формы, диаметром в 2 см, незначительную
инфильтрацию тканей, на поверхности которой серебристые чешуйки, в центре кожа
незначительно атрофирована. Какой вероятный диагноз?
А. Розовые угри
В. Фотодерматит
С. Псориаз
D. Красная волчанка
E. Лейкоплакия
Задание №5. У женщины 49 лет, которая обратилась к стоматологу с целью
профосмотра , на СО щек обнаруживаются узелки. Сливаясь, узелки создают новый элемент
поражения. Назовите этот элемент?
А. Узел
В. Эритема
С. Петехии
D. Бугорок
E. Бляшка
125
Эталоны ответов:
Задание №1:В
Задание №2:В
Задание №3:В
Задание №4:D
Задание №5:Е
Источники информации
1. Терапевтическая стоматология в 4-х томах / За ред. проф. А.В. Борисенко .- Т.2.
2. Пропедевтика внутренних болезней / Учебник под ред. Василенко В.Х., Гребнева А.Л. –
М.: Медицина, 1980. – С. 20-41, 52-84.
3. Скрипник Ю.К. Кожные и венерические болезни. – М.: Медицина, 1995. – С. 229-236,
290-296, 307-317.
4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник / Тэр. из рос., 4-е вид.,
стереотипное изд.. – Х.: Факт, 1989. – С. 109-122.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М.: Медицина, 1997.
Содержание обучения в соответствии с целями:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
Теоретические вопросы темы.
Классификация разных клинических форм КПЛ и КВ слизистой оболочки полости рта и
красной каймы губ.
Основные клинические признаки КПЛ и КВ.
Основные клинико-лабораторные методы исследования, которые подтверждают природу
заболевания.
Дифференциальная диагностика КПЛ с КВ и другими заболеваниями СОПР.
Тактика ведения и принципы лечения КПЛ и КВ с поражениями СОПР.
Основные клинико-лабораторные методы исследования, которые подтверждают природу
заболевания.
Местное лечение КПЛ и КВ.
Источники информаци
Основная литература:
Терапевтическая стоматология в 4-х томах / За ред. проф. А.В. Борисенко .- Т.4Заболевания слизистой оболочки полости рта.- К.: Медицина,2010.- С. 346-361, 426-433.
Данилевский М.Ф., Несин О.Ф., Рахний Ж.И.: Заболевание слизистой оболочки полости
рта. – К.: «Здоровье», 1998. – С. 259-278.
Заболевания слизистой оболочки рта и губ / Под. ред. Боровского Е.В., Машкилейсона
А.Л. – М.: Медицина, 1984. – С. 190-215.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф.: Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта.
2-е изд. – М.: «Медицина», 1991. – С. 204-210.
Дополнительная литература:
1. Терапевтическая стоматология в 2-х томах / за ред. проф. А.К. Николишина.- Т.2.Полтава: Дивосвит, 2007.-С.-176-183.
2. Терапевтическая стоматология / Под. ред. Е.В. Боровского. – М.: Медицина, 1998. – С.
356-365.
3. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – М.:
Медицина, 1978. – С. 167-174.
4. Данилевский Н.Ф., Урбанович Л.И.: Кератозы слизистой оболочки полости рта и губ.-К.: Здоровье, 1979.-С. 59-104.
126
Граф логической структуры темы: «Красный плоский лишай»
Красный плоский
лишай
Гиперкератозная
(типичная)
форма
Отсутству
ют
объективн
ые
ощущения
Нервозность
, бессонница
Эрозивная
форма
Язвенная
форма
Пемфигоидная
форма
Бородавчатая
форма
Поява
пухирів
ЖАЛОБЫ
Шерох
оватос
ть СО
Ощущен
ие
стянутос
ти
Сухость
в
полости
рта
Жжение
боль,
которые
усилива
ются во
время
еды
Повыше
нная
саливац
ия
Механич
еская и
физичес
кая
травма
Эндокри
нные и
метабол
ические
нарушен
ия
Зуд
Знижение
вкусовой
чуствител
ьности
АНАМНЕЗ
Случайн
ость
Нейроге
нный
фактор
Приём
лекарств
енных
препарат
ов
Соматич
еские
заболева
ния
Объективное
исследование
ОСМОТР
Кожа
-Папулы, синюшно –
красного цвета,
Размером от 0,2 к
0,5см в диаметре,
которые сливаясь
образуют бляшку
-Плоски
-Плотные
-Полигональные
-С блестящей
поверхностью
-С пупковидным
вдавлением
-Зудящие
-Сетка Уикхема
ПАЛЬПАЦИЯ
Элементы
поражения
Слизистая
Папулы бледного
цвета, которые
сливаются в
кружевной
рисунок.
Шершавость
слизистой
оболочки. Плотные
покрышки
волдырей.
Болезненные
Эритема
Бляшки
Ерозии
Язвы
127
Неприят
ный
запах
изо рта
Появлен
ие
ерозий,
язв
Диференциальний
диагноз
Красн
ая
волчан
ка
Втори
чный
сифил
ис
Канди
доз
Люминисцентный
Беловато-жёлтое
свечение
Вульгар
ная
пузырча
тка
Пемфи
гоиды
Герпет
иформ
ный
дермат
ит
Дюри
нга
Дополнительные
методы исследования
Гистологический
В эпителии гипер и пара
кератоз, гранулёз,
неравномерный акантоз.
В сосочковом слое
соединительной ткани –
дифузный лимфоидноплазмоцитарный
инфильтрат
Herpes
simplex
Многоформ
ная
ексудативна
я еритема
Стоматоскопия
Ороговевшие
папулы
Консультация
специалистов
смежных
специальностей
Предварительный диагноз
Принципы лечения
Общее:
- Диета
- Седативные средства
- Препараты, которые
влияют на неспецефическую
реактивность организма,
- Кортикостероидная
терапия
- Противомалярийные
препараты
- Препараты, которые
улучшают
микроциркуляцию
- Препараты для регуляции
кератинизации эпителия
Местное:
-Санация ротовой полости
- Местноанестезирующие
средства
- Антисептические средства
- Протеолитические ферменты
с антибиотиками (при гнойнонекротических осложнениях)
- Витаминотерапия
- Кортикостероидниые
препараты
- Кератопластические
препараты
- Криодеструкция
- Гелий-неоновий лазер
- Диатермокоагуляция
- Хирургическое удаление
поражения
128
Лейко
плакия
Граф логической структуры темы «Красная волчанка»
Красная волчанка
Форма поражения
без клинически
вираженной атрофии
и гиперкератоза
Типичная
форма
Эрозивно-язвенная
форма
Глубокая форма
(ИргангаКапоши)
Жалобы
Гиперемия покровных
тканей
Сухостьсть,
шелушение
кайми губ
Жжение и боль , которые
усиливаются во время еды
Кровотечение
Анамнез
Перенесенная
инфекция, наличие
очагов хроничной
инфекции
Введение
вакцин ,
сывороток
Физические
факторы (инсоляция
, холод, травма)
Приём
лекарствен
ных
препаратов
Случайность
, стрессы
Объективное исследование
Осмотр
ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ
- Эритема
- Гиперкератоз
- Атрофия
-Телеангиоэктазии
- Эрозии, язвы
- Инфильтрация очагов
- Трещины
- Бляшки
- Корки
- Пузырьки
- Чешуйки
- Атрофический рубец
СЛИЗИСТАЯ
ОБОЛОЧКА
Пальпация
КОЖА
- Лицо
- Ушные раковины
- Нижняя губа
- Небо
- Щёки
- Язик
Определяются
области
ороговения и
западения ,
инфильтрация
очагов
поражения,
болезненность
эрозий, язв,
трещин
Диференциальний диагноз
КПЛ
Туберкулёзная
волчанка
Лейкоплакия
Ексфолиативний
хейлит
Актиническ
ий хейлит
Хейлит
Манганотти
Вторичный
сифилис
Дополнительные методы обследования
В сыроватке
крови
повышение
гаммаглобулинов
АНАЛИЗ
КРОВИ
- Виявляются
LE-клетки
ОБЩЕЕ
- Выявление и санация очагов
фокальной инфекции.
- Диетотерапия.
- Противомалярийные препарати
- Кортикостероиди.
- Витаминотерапия
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ
В эпителии чередования пара- и гиперкератоз,
- вакуольная дегенерация клеток базального
слоя
В собственной пластинке
- лимфоцитарный инфильтрат
- дегенерация коллагенових волокон
-пролиферация тканей
-расширение капиляров
Принцыпы лечения
129
ЛЮМИНЕСЦЕНТНЫЙ
- Снежно-голубое
свечение
МЕСТНОЕ
- Защита очагов поражения от
инсоляции.
- Местнооанестезирующие
средства.
- Антисептические средства.
- Кортикостероидные преараты.
-Кератопластические препараты.
- Криотерапия.
Диагностический алгоритм при синдроме «Белый налет на СОПР»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Лейкоплакия
КПЛ
КВ
Кандидоз
Вторичный сифис
Мягкая лейкоплакия
Белый налёт на СОПР
Снимается
Да:
4 ,5 ,6
Нет:
1 ,2 ,3
Наличие
воспаления
Нет
6
Наличие
воспаления
Да
4,5
Да
2,3
Наличие
уплотнения в
основе
Нет
4
Нет
1,2
Наличие
атрофии в
центре
Да
5
Да
3
Серологическ
ие
исследование
130
Нет
2
Наличие в виде
кружевного
рисунка
Да
2
Нет
1
Тактичний алгоритм лɟɱɟɧɢɟ КПЛ
Лечение
Типичн
ая
форма 1
Общее
Местное
Эксудативно
- гиперемир.
форма 2
Эрозивноязвенная
форма 3
Гиперкераз
ная форма 4
Булёзная
форма
5
-влияние на ЦНС (транквилизаторы) - 1,2,3,4,5
-витаминотерапия (вит С,РР,В1 )- 1,2,3,4,5
-антигистаминные препарати - 2,3,5
-противовоспалительные ( кортикостероиды) - 3,5
-гипосенсибилизаторы – 1,2,3,4,5
-иммуномодуляторы - 3
-лечение соматических заболеваний – 1,2,3,4,5
-физиотерапия - 2,3,5
-санация полости рта – 1,2,3,4,5
-устранение травмирующих факторов 1,2,3,4,5
-кератопластики -3, 4, 5 ( после хирургических
вмешательств)
- обезболюющие препарати -2,3,5
- антисептики- 2,3,5
-ферменты- 2,3,5
-лечебные средства вяжущего действия - 2,3, 4 ,5
( после хирургических вмешательств )
-противовоспалительная терапия -2,3,4,5
- криодеструция (длительно
незаживающие эрозии)- 3,4
131
Набор заданий для проверки конкретных целей обучения :
Задание №1. У женщины возрастом 55 годы во время санации полости рта на
слизистой оболочке щек в ретромолярном участке выявлены беловатые папулы, которые
формируют выступая над поверхностью СОПР разрастания . Какая форма КПЛ у этой
больной?
А. Типичная
В. Бородавчата
С. Пемфигоидная
D. Язвенная
E. Эрозивная
Задание №2. Мужчине 60 лет был поставлен диагноз: КПЛ, эрозивная форма.
Какой препарат общего действия следует назначить этому больному?
А. Ремантадин
В. Амфоглюкамин
С. Солюсульфан
D. Делагил
E. Метронидазол
Задание №3. Мужчина 58 годы жалуется на ощущение жжения и боли губы,
которые усиливаются во время еды. Больной сахарным диабетом. Объективно: красная
кайма нижней губы инфильтрирована, синюшная, плотно покрытая гиперкератозними
чешуйками, в центре очага поражения - западение. Укажите фактор, способный
спровоцировать обострение заболевания.
А. Курения
В. Увеличения палочку в крови
С. Стресс
D. Употребление кислой еды
E. Инсоляция
Задание №4. Женщина 48 лет жалуется на боль во время употребления острой и
горячей еды. Объективно: в ретромолярном пространстве СО щек вокруг ячейки из папул эритема, а на папулезном очаге - 2 эрозии диаметром 0,2 см. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Красная волчанка, эрозивная форма
В. Лейкоплакия, эрозивная форма
С. Красный плоский лишай, эрозийная форма
D. Травматические эрозии
E. Вторичный сифилис
Задание №5. К врачу обратилась женщина 45 лет с жалобами на стянутость, сухость
в рту. Объективно: на СО щек, ясень заметные беловатые участки, из папул. Папулы
сливаются в виде кружева. Какой дополнительный метод можно использовать для
диагностики этого заболевания?
А. Цитологический
В. Серологический
С. Кожные пробы со специфическим антигеном
D. Люминесцентный
E. Диаскопии
132
Еталоны ответов:
Задание №1:В
Задание №2:Д
Задание №3:Е
Задание №4:С
Задание №5:D
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний-умений
путем решения тестовых заданий. Дальше студенты приступают к самостоятельной работе,
что заключается в приеме больных желательно тематических в клиническом зале под
контролем преподавателя :студенты проводят опрос больных, обзор и инструментальные
методы исследования, выделяют ведущий клинический синдром, с помощью
диагностических алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют
результаты дополнительных, в том числе аллергологических методов исследований. В
результате подробного клинического разбора с помощью преподавателя в присутствии всей
группы устанавливают предыдущий диагноз с помощью тактического алгоритма,
определяют тактику ведения больного, принципы лечения. На заключительном этапе
проводится разбор и коррекция проведенной самостоятельной работы. Акцентируется
внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных студенты
решают ситуационные задания. В конце занятия студенты решают тесты итогового
контроля, подводят итоги занятия, выставляются оценки.
133
14. Проявления в полости рта патологии белой крови
Современные
проблемы,
касающиеся
экологического
Актуальность
темы.
неблагополучия окружающей среды, неблагоприятно отражаются на здоровье нации в целом и
каждого человека в частности. Система кроветворения наиболее лабильна и чувствительна к
действию ионизирующего облучения и ряду других негативных факторов. С 1997 года в
Украине опухоли кроветворной и лимфатической систем среди заболеваний, которые
заканчиваются инвадилизацией или смертью, занимают V место после рака легких, желудка,
кожи и молочных желез. Таким образом, во-первых, рассматриваемая нами патология – одна из
наиболее распространенных. Во-вторых, клиническая картина и течение заболеваний крови
приобрели несколько иные черты, что, безусловно, осложняет диагностику и адекватное
лечение. Более того, ранними признаками, отражающими патологию кроветворной системы,
являются разнообразные изменения со стороны слизистой оболочки полости рта. В связи с
вышесказанным, своевременность диагностики врачами-стоматологами этого вида патологии
имеет решающее значение для жизни пациента.
Цели обучения
Общая цель: Уметь на основании проявлений в полости рта заподозрить заболевания
белой крови, направить на дополнительное обследование, определить тактику ведения больных
с указанной патологией и проводить симптоматическое лечение таких пациентов.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
УМЕТЬ:
1. Выбрать из жалоб и анамнеза сведения, 1.Собрать и оценить жалобы и анамнез (каф.
характерные для проявления заболеваний белой внутр.
болезней,
пропедевтической
крови в полости рта
стоматологии)
2. Разработать индивидуальную схему 2. Выбрать из жалоб и анамнеза сведения,
диагностического поиска
характерные для проявления заболеваний
белой крови (каф. внутр. болезней)
3. Выявить
наиболее
информативные 3.Определить
необходимый
объем
и
признаки, проявляющиеся на слизистой последовательность методов обследования:
оболочке полости рта у больных с - физических (каф. внутр. болезней,
заболеваниями белой крови при проведении пропедевтической стоматологии);
объективного обследования (осмотр, пальпация - дополнительных (каф. внутр. болезней)
и др.) и при использовании дополнительных
методов обледования
4. Провести
дифференциальную 4. Выявить наиболее информативные общие
диагностику между проявлениями в полости признаки заболеваний белой крови (каф.
рта патологии белой крови и другими внутр. болезней)
заболеваниями
СОПР
со
сходной
симптоматикой
5. Установить
предварительный 5.Интерпетировать данные дополнительных
клинический диагноз
методов обследования (анализы крови,
мочи)
(каф.
внутр.
болезней),
иммунологические (каф. иммунологии)
6.Распознавать синдромы (каф. внутр.
--------болезней) и морфологический субстрат
заболевания
7.Анализировать
причинно-следственные
--------связи в инициации и развитии данной патологии (каф. патологической физиологии)
134
6. Определить тактику ведения и принципы
лечения пациентов с проявлениями на СОПРе
патологии белой крови
7. Разработать план местных вмешательств
пациентам, страдающих заболеваниями белой
крови
8.Определять тактику ведения и принципы
лечения пациентов с заболеваниями белой
крови (каф. внутр. болезней)
9.Выбирать
лекарственные
препараты
местного воздействия для проведения
патогенетического и симптоматического
лечения (каф. фармакологии)
8. Заполнить медицинскую карту стоматоло- 10.Заполнять
медицинскую
карту
гического больного с проявлениями патологии стоматологического
больного
(каф.
белой крови на слизистой оболочке полости рта пропедевтической стоматологии)
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня.
Задание №1. На прием к врачу-стоматологу явился пациент с жалобами на
длительное повышение температуры тела, быстро наступающую утомляемость, слабость,
неприятный запах изо рта. Какая из перечисленных ниже жалоб со стороны полости рта
«заставит» врача направить пациента на более глубокое лабораторное исследование?
А. Зуд в деснах
В. Онемение десен
С. Повышенное слюноотделение
Д. Боли в деснах
Е. Некротический налет на деснах
Задание №2. На приеме у врача-стоматолога пациент жалуется на длительный
субфебрилитет, недосып, быструю утомляемость, слабость, неприятный запах изо рта.
Какая из перечисленных ниже общих жалоб свидетельствует о патологии со стороны
белой крови?
А. Повышенная температура тела
В. Бессонница
С. Быструю утомляемость
Д. Боли в полости рта
Е. Зуд кожи
Задание №3. Осмотрев полость рта направленного цеховым врачом пациента,
стоматолог заподозрил общую патологию – заболевание крови. Какой из методов
обследования необходимо провести для подтверждения или опровержения
предположительного диагноза?
А. Рентгенологическое обследование
В. Микробиологическое обследование
С. Развернутый анализ крови
Д. Биохимический анализ крови
Е. Иммунологическое исследование крови
Задание №4. Осмотрев полость рта пациента, стоматолог заподозрил у него лейкоз и
направил на развернутый анализ крови. Какие изменения в анализе крови дадут основания
врачу подтвердить его наихудшие предположения относительно такого серьезного
заболевания?
135
А. Выраженный лейкоцитоз (82,0×109л)
В. Выраженный эритроцитоз (8,0×1012/л)
С. Высокий цветовой показатель (больше, чем 1,5)
Д. Высокий тромбоцитоз (больше, чем 320,0×109/л)
Е. Высокий уровень гемоглобина (больше, чем 160 г/л)
Задание №5. Пациенту диагностировали: лейкоз. Общее лечение в
гематологическом отделении осложнилось развитием язвенно-некротического процесса в
полости рта. Какой из перечисленных ниже препаратов облегчит обработку гнойнонекротических поражений у данного больного?
А. Антибиотик
В. Анестетик
С. Фермент
Д. Кератопластик
Е. Кератолитик
Эталоны ответов:
Задание 1:Е
Задание 2:А
Задание 3:С
Задание 4:А
Задание 5:С
Источники информации
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Руководство по гематологии: в 2-х томах / Под ред. проф. А.И. Воробьева.- Москва:
Медицина, 1985.
Орлов Р.С. Нормальная физиология человека / Р.С. Орлов, А.Д. Ноздрачев. –
Москва: ГЭОТАР - Медиа, 2006.- С.442-471.
Рубцовенко А.В. Патологическая физиология / А.В. Рубцовенко. - Москва:
МЕДпресс-информ.-2006.-608с.
Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни крови / С.А. Гусева, В.П. Вознюк. – Москва:
МЕДпресс-информ..-2004.-486с.
Юрковский О.И. Оценка состояния здоровья с помощью клинико-лабораторных
исследований / О.И. Юрковский. – С-Птб: Элби, 2003.- 55с.
Компедиум. Лікарські препарати / Під ред. В.І. Покровського, О.К. Позднєєва. –
Київ: Моріон, 2010.- 2050 с.
Содержание обучения в соответствии с целями:
Теоретические вопросы темы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Основные клинические синдромы в полости рта, позволяющие диагностировать
лейкозы.
Проявления в полости рта острых лейкозов.
Проявления в полости рта хронических лейкозов.
Проявления в полости рта агранулоцитоза.
Дифференциальная диагностика проявлений в полости рта патологии белой крови с
аналогичными клиническими признаками других заболеваний СОПР.
Тактика оказания стоматологической помощи пациентам с патологией белой крови.
136
7.
8.
План проведения местных вмешательств во время лечения пациентов с патологией
белой крови.
Медикаментозные средства, применяющиеся для местного лечения тематических
больных.
Основная литература
1.
2.
3.
4.
Терапевтична стоматологія: у 4 т.- т. IV, Захворювання слизової оболонки
порожнини рота / M. Ф. Данилевський, A.B. Борисенко, М.Ю. Антоненко та ін. - К.:
Медицина, 2010.- С.391-400.
Захворювання слизової оболонки порожнини рота / М.Ф. Данілевський, О.Ф. Несін,
Ж.І. Рахній.- Київ: Здоров'я, 1998.- С. 297-307.
Терапевтична стоматологія: Підручник / За ред. проф. А.К. Ніколішина.- Полтава:
Дивосвіт, 2007.- Т.II.- С.152-157.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е.В. Боровского, А.Л.
Машкиллейсона.- Москва: МЕДпресс, 2001.- С. 147-153.
Дополнительная литература
1.
2.
3.
4.
Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Е.В. Боровского.- Москва: МИА,
2004.- С. 715-722.
Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под ред. Л.М. Лукиных.- Нижний
Новгород: НГМА, 2000.- С. 240-272.
Шугар Л., Баноци Й., Шаллаи К. Заболевания полости рта. - Будапешт: Изд-во
Академии Наук Венгрии, 1980.- С.58-68, 181-199.
Клиническая стоматология / Под ред. І. Дж. Честнатта, Дж. Тибсона. - Москва:
Медпресс Информ, 2004.- С. 530-531, 600-601.
137
138









Жалобы Пунктат костного мозга:
 Обнаружение >30 % бластных клеток
 Анемия
 Лейкоцитоз или лейкопения
 Выраженное количество бластных форм
лейкоцитов, «лейкемический провал»
 Тромбоцитопения
Общий анализ крови:
Дополнительные методы обследования Повышение температуры тела до 37-380 С
Адинамия,
отсутствие
аппетита,
похудение
Боль в костях, суставах, в т.ч. в челюстях
Бледность кожных покровов и слизистой
оболочки полости рта
Спонтанные кровотечения из носа, десен
Выраженная боль в п/рта, усиливающаяся
во время еды, при глотании
Гнилостный запах изо рта
Общая
слабость,
головная
боль,
головокружение
Увеличение лимфоузлов







Осмотр
Гипертрофический гингивит
Язвенно-некротический гингивостоматит
Гиповитаминоз С
Интоксикация солями тяжелых металлов
Агранулоцитоз
Полицитемия
Эритроцитоз
Тактика ведения
Пастозность и незначительная
кровоточивость
десен,
слизистой оболочки полости
рта, выраженная болезненность
язв
Регионарные
лимфоузлы
незначительно
увеличены,
безболезненные, подвижные
Направление в гематологическое отделение
(лечение осуществляет гематолог)
Местно:1) Санация п/рта
2) Обезболивание
3) Антисептическая обработка
4) Ферментотерапия
5) Противомикробные препараты
6) Кератопластики


Пальпация
Объективные методы обследования
 Кожа и слизистая
оболочка полости рта
бледная
 наличие геморрагий и
гематом
 гиперплазия десен
 эрозии, язвы,
некротические пленки
Дифдиагностика
Предварительный диагноз
Вирусно-инфекционные влияния
Влияния онкогенов
Генные мутации
Роль химических канцерогенов
Действие ионизирующей радиации
Обменные нарушения
Анамнез
Острый лейкоз ГРАФЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ: «ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ЗАБОЛЕВАНИЙ БЕЛОЙ КРОВИ»
139
Жалобы






Анамнез
Предварительный диагноз
Вирусно-инфекционные влияния
Влияния онкогенов
Генные мутации
Роль химических канцерогенов
Действие ионизирующей
радиации
Обменные нарушения
Общий анализ крови: Лейкоцитоз (с наличием всех переходных
форм лейкоцитов)
Анемия, тромбоцитопения, гипертромбоцитоз, эритроз
Пунктат костного мозга: Лимфоидная пролиферация (лимфоцитоз >
30 % - хр. лимфолейкоз)
миелокариоцитоз, преобладание незрелых гранулоцитов, в клетках
миелопоэза филадельфийская хромосома (хр. миелолейкоз)
Пальпация селезенки и печени – увеличены (гепатоспленомегалия)
Дополнительные методы исследования
 Снижение аппетита, общая слабость,
адинамия, бледность
 Головная боль, головокружение
 Зуд кожи, появление петехий и
гематом, незаживающие раны
 Высыпания, напоминающие
пузырчатку
 Выраженная кровоточивость десен
 Появление язв в ротовой полости
 Боль в животе
 Частые простудные заболевания
Осмотр
Язвенно-некротический гингивостоматит
Гиповитаминоз С
Интоксикация солями тяжелых металлов
Агранулоцитоз
Анемии
ВИЧ-инфекция
Геморрагические диатезы
Гипертрофический гингивит
Дифдиагностика
-некротические пленки
Направление в гематологическое
отделение (общее лечение
осуществляет гематолог)
Местно:1) Санация п/ рта;
2) Обезболивание;
3) Антисептическая обработка;
4) Ферментотерапия;
5) Противомикробные препараты;
6) Кератопластики
Тактика ведения
Слизистая оболочка полости рта:
 Контактная кровоточивость
 Болезненность эрозий, язв
 Рыхлость миндалин
Регионарные лимфоузлы:
 Увеличены, плотно-эластической
консистенции, безболезненные,
подвижные, не спаяные с
окружающими тканями
Пальпация
Объективное обследование
-Кожа и слизистая оболочка
полости рта бледные
-наличие геморрагий и
гематом
-эрозии
-язвы
Хронические лейкозы
140
Общий анализ крови:
Уменьшается количество
лейкоцитов (лейкопения),

Резко сокращается количество
гранулоцитов или они полностью
исчезают


Дополнительные методы исследования
 Действие медикаментозных препаратов: НПВС,
барбитуратов, сальварсана, сульфаниламидов,
висмута, сплавов золота, антигистаминных и
прочих лекарственных средств
 Действие ионизирующей радиации
 Инфекционные заболевания: сифилис,
малярия, туберкулез
 Системные поражения кроветворного аппарата
 Аутоиммунные заболевания: ревматоидный
артрит, системная красная волчанка
 Высокая температура тела, головная боль,
слабость, быстрая утомляемость
 Боли в животе
 Появление сыпи, синяков
 Появление эрозий и язв в полости рта,
 Боли, усиливающиеся во время еды, болезненное
глотание, затруднение при разговоре
 Кровоточивость десен, горловые кровотечения
 Неприятный запах изо рта
 Язвенно-некротический
гингивостоматит
 Лейкоз
 Болезнь ФилатоваПфейфера
 С-м Стивенса-Джонсона
Дифдиагностика
Предварительный диагноз
Анамнез
Жалобы
Агранулоцитоз
Пальпация:
 Болезненность
элементов
поражения
 Регионарные
лимфоузлы
незначительно
увеличены,
подвижны
1) Санация п/ рта
2) Обезболивание
3) Антисептическая обработка
4) Ферментотерапия
5) Противомикробные препараты
6) Кератопластики
Местно – симптоматическая терапия:
Направление в гематологическое отделение (общее
лечение осуществляет гематолог)
Тактика ведения
Осмотр:
 Резкая бледность
кожи и слизистой
оболочки п/рта
 Эрозии,
 Некрозы
 Отсутствие
воспаления
Объективное обследование
Диагностический алгоритм к теме:
«Поражения слизистой оболочки полости рта
при заболеваниях белой крови»
Эрозии, язвы
Сопровождаются болевыми ощущениями Боль отсутствует Сифилитическая
Травматическая
Трофическая
Туберкулезная
Раковая
Лейкозная
Регионарные лимфатические узлы
Изменения имеют место Без изменений Травматическая
Туберкулезная
Раковая
Лейкозная
Трофическая
Серологические реакции негативные
позитивные
Травматическая
Туберкулезная
Раковая
Лейкозная
Цитологическое исследование Без особенностей
Лейкозная
Атипичные
клетки
Раковая
Диагноз подтверждается изменениями со стороны белой крови
141
Туберкулезные палочки,
гигантские клетки Ланганса
Туберкулезная
Набор заданий для проверки достижений конкретных целей
Задание №1. Осмотрев пациента 45 лет, стоматолог заподозрил у него лейкоз. Какие
изменения в полости рта дали основание врачу предположить это серьезное заболевание?
А. Складчатость языка
В. Ксеростомия полости рта
С. Зуд десен
Д. Гиперплазия десен
Е. Повышенная чувствительность зубов
Задание №2. Пациент 41 года, жалуется на значительную подвижность зубов,
припухлость и выраженную кровоточивость десен, общую слабость. Обратился впервые,
однако все вышеперечисленные жалобы нарастали на протяжении 6 месяцев. Объективно:
кожа и слизистые оболочки бдедные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы
несколько увеличены, слабоболезненные при пальпации, подвижные. Гиперплазия десен
II-III степени. Практически все зубы подвижны (II-III степень). Общий анализ крови: эр.2,5×1012/л; HB-90г/л; ц.п.-0,9; лейк.-2,2×109л; бласты-3%; промиелоциты-2%; миелоциты20%; лимфоциты-3%; моноциты-1%; тромбоциты-150×109л; СОЭ-40мм/час. Какое
заболевание можно заподозрить у этого пациента?
А. Апластическая анемия
В. Острый лейкоз
С. Хронический лимфолейкоз
Д. Железодефицитная анемия
Е. Хронический миелолейкоз
Задание №3. Пациент 25 лет жалуется на повышение температуры тела до 380С,
сопровождающееся головной болью, общей слабостью, быстрой утомляемостью, болями
во рту, затрудняющими прием пищи и проведение гигиенических процедур. Объективно:
на выражено отечных и ярко гиперемированных деснах обнаружены язвы, резко
болезненные при прикосновении, покрытые зловонным некротическим налетом. Коронки
37 та 38 практически полностью разрушены. Установлен диагноз: острый лейкоз,
сопровождающийся язвенно-некротическим гингивитом. Укажите манипуляцию, которую
противопоказано проводить данному пациенту.
А. Антисептическая обработка
В. Удаление разрушенных зубов
С. Удаление некротического налета
Д. Противовоспалительную терапию
Е. Аппликацию антибиотиками
Задание №4. Пациент 29 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на
повышение температуры тела до 38,20С, сопровождающееся головной болью, общей
слабостью, быстрой утомляемостью, болями во рту, затрудняющими прием пищи и
чистку зубов. Объективно: на выражено отечных и гиперемированных деснах
обнаружены язвы, резко болезненные при прикосновении, покрытые зловонным грязносерым налетом. Диагностирован острый лейкоз, сопровождающийся язвеннонекротическим гингивитом. Укажите основную манипуляцию, которую обязан провести
стоматолог данному пациенту во время первого сеанса.
А. Антисептическая обработка
В. Удаление зубных отложений
С. Удаление некротического налета
Д. Обезболивание десен
Е. Аппликацию антибиотиками
142
Задание №5. К врачу-стоматологу обратился пациент 29 лет с жалобами на боль в
деснах, неприятный запах изо рта, отказ от приема пищи, чистки зубов, повышение
температуры тела до 38,40С, ломоту в суставах. Около 10 дней назад самостоятельно
лечил ангину, принимал сульфаниламидные препараты. Объективно: покровный эпителий
полости рта (слизистая десен, щек) бледная, покрытая грязно-серым зловонным налетом.
Слюна вязкая. После снятия налета обнаружены весьма болезненные язвы. Общий анализ
крови: эр.-3,4×1012/л; HB-100г/л; ц.п.-0,9; лейк.-3,6×109л; п/я -0%; с/я-0%; эоз.-0%;
лимфоциты-63%; моноциты-1%; тромбоциты-90×109л; СОЭ-40мм/час. Какое заболевание
можно заподозрить у этого пациента?
А. Агранулоцитоз
В. Острый лейкоз
С. Хронический лимфолейкоз
Д. Железодефицитная анемия
Е. Хронический миелолейкоз
Задание
№6.
Пациенту
диагностировали:
лейкоз,
осложнившийся
гипертрофическим гингивитом средней степени тяжести (отечная форма). Какой из
перечисленных ниже препаратов может использовать стоматолог во время оказания
квалифицированной помощи?
А. 40-60% раствор глюкозы
В. Новэмбихин
С. 0,25% раствор хлорида кальция
Д. Раствор лидазы
Е. Раствор бефунгина
Задание №7. Осмотрев пациента, направленного гематологом для местного лечения,
стоматолог обнаружил зловонный налет на деснах, их болезненность и кровоточивость
при пальпации. Какой метод обезболивания необходимо выбрать при проведении
местных вмешательств этому больному?
А. Аппликационная анестезия 10% раствором лидокаина
В. Инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина
С. Интралигаментарная анестезия 4% раствором ультракаина
Д. Аппликационная анестезия 2% раствором лидокаина
Е. Проводниковая анестезия 2% раствором лидокаина
Задание №8. Пациент 41 года, жалуется на неприятный запах изо рта, боль при
приеме пищи и глотании, общую слабость. Обратился впервые, но все перечисленные
выше симптомы появились около полугода назад, постепенно нарастая. Объективно: лицо
симметричное, температура тела 38,30 С, кожа и слизистые оболочки бледные,
регионарные лимфоузлы незначительно болезненные при пальпации, мягкие на ощупь.
Гиперплазия десен II-III степени, на их поверхности – зловонный некротический налет,
под которым обнаруживается болезненные эрозии и язвы. Практически все зубы
подвижны (II-III степень). Общий анализ крови: эр.-2,5×1012/л; HB-90г/л; ц.п.-0,9; лейк.60,0×109л; п/я-3%; с/я-15%; эоз.-0,5%; баз-%; лимфоциты-83%; моноциты-1%;
тромбоциты-80×109л; СОЭ-18мм/час. Какое заболевание можно заподозрить у этого
пациента?
А. Апластическая анемия
В. Острый лейкоз
С. Хронический лимфолейкоз
Д. Железодефицитная анемия
Е. Хронический миелолейкоз
143
Эталоны ответов:
Задание 1:Д
Задание 2:Е
Задание 3:В
Задание 4:С
Задание 5:А
Задание 6:Е
Задание 7:А
Задание 8:С
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
После организационной части занятия проводится проверка исходного уровня
знаний-умений при помощи тестовых заданий с последующей коррекцией результатов.
Затем студенты приступают к самостоятельной работе – принимают пациентов с
патологией слизистой оболочки полости рта. Сначала опрашивают пациента, собирают
анамнез, проводят объективное обследование, результаты которого фиксируют в
амбулаторной карте, выделяют ведущие клинические синдромы, при помощи
диагностических алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, устанавливают
предварительный диагноз, назначают дополнительные методы обследования и оценивают
полученные результаты, направляют больного на консультацию к гематологу. На
следующем этапе проводится обсуждение и коррекция результатов самостоятельной
работы студентов. В случае отсутствия тематических пациентов студенты решают
ситуационные задачи, в том числе визуализированные. Уровень освоения темы
проверяется при помощи тестов итогового контроля. Подводится общий итог занятия,
выставляются оценки.
144
15. Проявления в полости рта патологии красной крови и геморрагических диатезов.
Актуальность темы. Патологические процессы, возникающие в кроветворной системе,
имеют в той или иной степени свое отражение во всех тканях организма. Изучение изменений,
которые развиваются при этих общих заболеваниях в органах полости рта, показывают, что
наиболее ранние, более ощутимые наружные поражения определяются на слизистой оболочке
полости рта. Эти явления обусловлены наличием слизисто-висцеральных связей.
Очень важным является то обстоятельство, что помимо ответственной роли стоматолога в
своевременной диагностике этой группы заболеваний, он еще должен оказывать
стоматологическую помощь таким больным. При этом необходимо учитывать, что лечение
поражений СОПР, также как и лечение зубов и пародонта, должно быть сугубо щадящим, так
как при грубом воздействии на ткани может возникнуть трудно останавливаемое кровотечение,
угрожающее жизни больного.
Цель обучения
Общая цель: Уметь на основании проявлений в полости рта заподозрить заболевания
красной крови и геморрагических диатезов, определить тактику ведения пациента и принципы
лечения таких больных.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
УМЕТЬ:
1. Выбрать из жалоб и анамнеза 1. Собрать и оценить жалобы и анамнез (каф.
сведения, характерные для заболеваний внутр.
болезней,
пропедевтической
красной крови и геморрагических диатезов стоматологии)
в полости рта
2. Разработать индивидуальную схему 2. Выбрать из жалоб и анамнеза сведения,
диагностического поиска
характерные для заболеваний красной крови и
геморрагических
диатезов
(каф.
внутр.
болезней)
3. Выявить наиболее информативные 3.
Определять
необходимый
объем
и
признаки, проявляющиеся на слизистой последовательность методов обследования:
оболочке полости рта у больных с -физических
(каф.
внутр.
болезней,
заболеваниями
красной
крови
и пропедевтической стоматологии);
геморрагических диатезов при проведении -дополнительных (каф. внутр. болезней)
объективного
обследования
(осмотр,
пальпация и др.) и при использовании
дополнительных методов обледования
4. Провести
дифференциальную 4. Выявять наиболее информативные общие
диагностику между проявлениями в полости признаки заболеваний красной крови и
рта
патологии
красной
крови
и геморрагических
диатезов
(каф.
внутр.
геморрагических диатезов и другими болезней)
заболеваниями
СОПР
со
сходной
симптоматикой
5. Установить
предварительный 5. Интерпетировать данные дополнительных
клинический диагноз
методов обследования (анализы крови, мочи)
(каф. внутр. болезней), иммунологические (каф.
иммунологии)
145
6. Распознавать синдромы (каф. внутр.
болезней)
и
морфологический
субстрат
заболевания
7. Анализировать причинно-следственные связи
--------в инициации и развитии данной патологии (каф.
патологической физиологии)
6. Определить тактику ведения и принципы 8. Определять тактику ведения и принципы
лечения пациентов с проявлениями на лечения пациентов с заболеваниями красной
СОПРе патологии красной крови и крови и геморрагическими диатезами
геморрагических диатезов
(каф. внутр. болезней)
9. Выбирать лекарственные препараты местного
7. Разработать план местной терапии пацивоздействия для проведения патогенетического
ентов, страдающих заболеваниями красной
и
симптоматического
лечения
(каф.
крови и геморрагическими диатезами
фармакологии)
10. Заполнять медицинскую карту стомато8. Заполнить медицинскую карту стоматологического больного с проявлениями пато- логического больного (каф. пропедевтической
стоматологии)
логии красной крови и геморрагических
диатезов на слизистой оболочке полости рта
--------
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. К врачу-стоматологу обратилась пациентка 38 лет с характерными
жалобами для железодефицитной анемии. Какая из общих жалоб, перечисленных ниже
«заставит» врача лабораторное исследование?
А. Бледность кожи
В. Пигментация кожи
С. Наличие высыпаний на коже
Д. Повышение температуры тела
Е. Боль в костях
Задание №2. Осмотрев полость рта у пациента, направленного цеховым врачом,
стоматолог заподозрил общую патологию – заболевание крови. Какой из методов
обследования необходимо провести для подтверждения или опровержения
предположения врача-стоматолога?
А. Рентгенологическое исследование
В. Микробиологическое исследование
С. Развернутый анализ крови
Д. Биохимический анализ крови
Е. Иммунологическое исследование
Задание №3. Во время повторного сеанса пациентка явилась к стоматологу с
результатами лабораторного исследования – общеклиническим анализом крови:
установлено уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, цветового показателя
(до 0,4), лимфоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Для какой анемии характерна данная
картина крови?
146
А. Апластической
В. Гемолитической
С. Железодефицитной
Д. Острой постгеморрагической
Е. В12-фолиево-дефицитной
Задание №4. Во время повторного сеанса пациентка явилась к стоматологу с
результатами лабораторного исследования – общеклиническим анализом крови:
установлено уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, значительное
увеличение цветового показателя (до 1,5), пойкилоцитоз, мегалобластоз, тельца Жолли,
кольца Кебота. Для какой анемии характерна данная картина крови?
А. Апластической
В. Гемолитической
С. Железодефицитной
Д. Острой постгеморрагической
Е. В12-фолиево-дефицитной
Задание №5. Обследуя пациента, обратившегося к врачу-стоматологу, последний
заподозрил у больного тромбоцитопеническую пурпуру. Какие изменения в
общеклиническом анализе крови дали основание врачу преположить указанную
патологию?
А. Выраженный лейкоцитоз (82,0×109л)
В. Выраженный эритроцитоз (8,0×1012/л)
С. Высокий цветовой показатель (больше, чем 1,5)
Д. Выраженная тромбоцитопения (меньше, чем 50,0×109/л)
Е. Высокий уровень гемоглобина (больше, чем 160 г/л)
Задание №6. Осмотрев пациента гематологического отделения, стоматолог
обнаружил ярко-красную поверхность спинки языка, прикосновение к которой было
сильно болезненно. Какой метод обезболивания более предпочтителен в данном
клиническом случае?
А. Аппликационная анестезия 10% раствором лидокаина
В. Инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина
С. Интралигаментарная анестезия 4% раствором ультракаина
Д. Аппликационная анестезия 2% раствором лидокаина
Е. Проводниковая анестезия 2% раствором лидокаина
Задание №7. На прием к врачу-стоматологу обратился пациент 48 лет с жалобами на
кровоточивость десен. Во время опроса выяснилось, что у него частые носовые и
геморроидальные кровотечения, повышенное давление, боль в икрах ног. Такие же
жалобы предъявляют и его родственники по мужской линии. Объективно: лицо
одутловатое, поверхность кожи красного цвета. Слизистая оболочка полости рта темнокрасного оттенка; на слизистой щек - телеангиэктазии. Десны выражено гиперемированы,
при пальпации кровоточат. Общий анализ крови свидетельствует о выраженном
эритроцитозе, высоком показателе гемоглобина, лейкоцитозе и тромбоцитозе. Какое из
перечисленных ниже заболеваний можно заподозрить у этого пациента?
А. Тромбоцитопеническая пурпура
В. Болезнь Ослера
С. Лейкоз
Д. Анемия
Е. Полицитемия
147
Эталоны ответов:
Задание 1:А
Задание 2:С
Задание 3:С
Задание 4:Е
Задание 5:Д
Задание 6:А
Задание 7:Е
Источники информации
1. Гребнев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного / А.Л.
Гребнев, А.А. Шептулин. – Москва: МЕДпресс-информ..-2005.-176с.
2. Орлов Р.С. Нормальная физиология человека / Р.С. Орлов, А.Д. Ноздрачев. – Москва:
ГЭОТАР - Медиа, 2006.- 836с.
3. Рубцовенко А.В. Патологическая физиология / А.В. Рубцовенко. - Москва: МЕДпрессинформ.-2006.-608с.
4. Руководство по гематологии: в 2-х томах / Под ред. проф. А.И. Воробьева.- Москва:
Медицина, 1985.
5. Юрковский О.И. Оценка состояния здоровья с помощью клинико-лабораторных
исследований / О.И. Юрковский. – С-Птб: Элби, 2003.- 55с.
6. Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни крови / С.А. Гусева, В.П. Вознюк. – Москва:
МЕДпресс-информ..-2004.-486с.
Содержание обучения в соответствии с целями:
Теоретические вопросы темы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Проявления в полости рта железодефицитной анемии.
Проявления в полости рта В12- фолиево-дефицитной анемии.
Проявления в полости рта болезни Вакеза (полицитемии).
Проявления в полости рта болезни Верльгофа.
Проявления в полости рта болезни Ослера.
Проявления в полости рта болезни Шенлейна-Геноха.
Дифференциальная диагностика проявлений в полости рта патологии красной крови и
геморрагических диатезов с другими заболеваниями СОПР.
8. Тактика оказания помощи пациентам с патологией красной крови и геморрагических
диатезов.
9. План проведения местной симптоматической терапии больных с патологией красной
крови и геморрагических диатезов.
Основная литература.
1. Терапевтична стоматологія: у 4 т.- Т. IV, Захворювання слизової оболонки порожнини
рота / M. Ф. Данилевський, A.B. Борисенко, М.Ю. Антоненко та ін. - К.: Медицина,
2010.- С.391-400.
2. Захворювання слизової оболонки порожнини рота / М.Ф. Данілевський, О.Ф. Несін,
Ж.І. Рахній.- Київ: Здоров'я, 1998.- С. 297-300, 305-307.
3. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е.В. Боровского, А.Л.
Машкиллейсона.- Москва: МЕДпресс, 2001.- С. 153-156.
148
4. Терапевтична стоматологія: Підручник / За ред. проф. А.К. Ніколішина.- Полтава:
Дивосвіт, 2007.- Т.II.- С.148-152, 157-159.
5. Компедиум. Лікарські препарати / Під ред. В.І. Покровського, О.К. Позднєєва. – Київ:
Моріон, 2010.- 2050 с.
Дополнительная литература.
1. Уваров В.М., Русак М.К., Калинин В.И. Органы полости рта при заболеваниях крови /
В.М. Уваров, М.К. Русак, В.И. Калинин. – Л.: Медицина, 1978.- С.76-155.
2. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под ред. Л.М. Лукиных.- Нижний
Новгород: НГМА, 2000.- С. 272-309.
3. Терапевтична стоматологія: Підручник / За ред. проф. А.В. Борисенка.- Київ:
Медицина, 2008.- Т.II.- С.111-128.
4. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта / А.И.
Рыбаков, Г.В. Банченко. - М.: Медицина, 1978.- С.119-120, 124-126.
5. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Е.В. Боровского.- Москва: МИА,
2004.- С. 720-721, 722-724.
6. Клиническая стоматология / Под ред. І. Дж. Честнатта, Дж. Тибсона - Москва:
Медпресс Информ, 2004.- С. 546-551, 600-601.
7. Шугар Л., Баноци Й., Шаллаи К. Заболевания полости рта. - Будапешт: Изд-во
Академии Наук Венгрии, 1980.- С. 181-188, 195-199.
149
150
Общий анализ крови:
Эритроцитов < N (3,0-3,5×1012/л)
Нв < до 60-20 г/л
Цветовой показатель < 1,0 (до 0,6-0,4)
Концентрация железа в сыворотке крови <
9 мкмоль/л
Дополнительные методы исследования

Г
Постгеморрагическая анемия
Апластическая анемия
В12фолиево-дефицитная анемия
Гемолитическая анемия
Лейкоз
Кандидоз
Глоссодиния
Дифдиагностика
Предварительный диагноз









Общее
(осуществляет
терапевт
или
гематолог)
Местное (симптоматичиское) назначает
стоматолог
Лечение
Кожа отечная, бледная, алебастрового оттенка,
сухая
СОПР бледная, шероховатая, истонченная, сухая
Язык отечный, ярко-красного цвета, лоснящийся
Множественный кариес зубов
Бороздчатость и сколы емали
Цвет эмали изменен от серого до коричневочерного
Патологическая стираемость твердых тканей
зубов
Осмотр:
Объективное исследование
Окончательный диагноз
Устанавливает терапевт или гематолог  Уменьшенное употребление железа
 Гастрит со сниженной кислотностью
 Энтериты
 Продолжительные кровотечения
 Воспалительные поражения
 Химические вещества
 Хроническое воспаление
 Инфекционные заболевания
 Эндокринная патология
 Тяжелая
органная
патология
 Быстрая утомляемость, слабость, головокружение,
«мушки» перед глазами, сонливость
 Головная боль, шум в ушах, сердцебиение, одышка;
онемение кончиков пальцев
 Снижение аппетита, жжение
 Извращение обоняния, вкуса
 Тошнота и рвота, запоры
 Истончение и выпадение волос
 Ломкость и поперечная исчерченность ногтей
 Боль и жжение в языке, губах, усиливающиеся во время
еды, наличие болезненных трещин в углах рта
 Сухость во рту, трудность глотания
печени и почек
Анамнез
Жалобы
Железодефицитная анемия
(сидеропения, гипосидероз)
ГРАФЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ: «ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КРОВИ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ»
151
Загальний аналіз крові:
 Эритроциты < N
 Цветовой показатель > 1,0
 Качественные
изменения
эритроцитов
(тельца Жолли, кольца Кебота)
 Обнаруживаются
эритрокариоциты,
ретикулоцитопения,
лейкопения,
тромбоцитопения
Печень при пальпации безболезненная,
мягкая, иногда увеличенная
Дополнительные методы исследования
 Заболевания ЖКТ
 Глистные инвазии
 Беременность
 Алкоголизм
 Длительный
прием
противосудорожных,
противозачаточных
препаратов,
некоторых
туберкулостатиков
Анамнез
Постгеморрагическая анемия
Железодефицитная анемия
Апластическая анемия
Гемолитическая анемия
Лейкоз
Кандидоз
Глоссодиния
Г
Дифдиагностика
Предварительный диагноз
 Резкая боль и жжение в языке, усиливающиеся во время
еды
 Сухость во рту
 Появление эрозий и трещин в полости рта
 Общая
слабость,
головокружение,
утомляемость,
сонливость или бессонница
 Головная боль, шум в ушах, „бабочки” перед глазами
 Отдышка, сердцебиение, боль в сердце
 Иногда бред и галлюцинации
 Боль в надчревной области, диспептические явления
 Ощущения „онемения”, „ холода”, пр; боль корешкового
характера, ухудшение памяти
 В тяжелых случаях – паралич нижних конечностей
Жалобы
Пальпация:
Общее – проводит терапевт или
гематолог
Местное – симптоматическая терапия
назначает стоматолог
Лечение:
Окончательный диагноз
Резкая болезненность
Регионарные лимфоузлы без
особенностей
Объективное исследование
Осмотр:
 Лицо одутловатое
 Кожа и слизистая оболочка
полости
рта
бледная
с
желтоватым оттенком,
с
очагами пигментации
 Ярко-красный
язык
(„малиновый”)
с
восковым
блеском
(глоссит
ГентераМеллера)
 На СОПРе – полосы, пятна, язвы
и трещини, петехии и экхимозы
 Множественный кариес зубов
В12-фолиево-дефицитная анемия
152
Жалобы
Анамнез
Пальпация селезенки – в некоторых случаях увеличена,
плотной консистенции
Загальний аналіз крові:
Постгеморрагическая и железодефицитная анемия
9
9
Тромбоцитопения от 150*10 /л до 10*10 /л
Появляются патологические формы тромбоцитов (гигантские)
Симптом „жгута”
 Положительный в период кровотечения
 Отрицательный в период ремиссии
Симптом „щипка” – положительный
Время кровотечения – удлиняется до 10 и больше минут
Время свертывания крови – в пределах нормы
Ретракция сгустка - отсутствует
Дополнительные методы исследования
Вазопатии
Коагулопатии
Полицитемия
Лейкоз
Пародонтит
Гингивит
Лечение
Общее:
В
условиях
гематологического
стационара
проводят
глюкокортикоидную терапию
Местное – симптоматическое
Окончательный диагноз
Устанавливает гематолог  Кожа бледная, кровоизлияния от
пурпурно-красной до синеватозеленой и желтой окраски
 СОПР бледная, отечная, атрофичная
 Петехии и экхимозы
 Эрозии и язвы
Наследственный характер
Дифдиагностика
Осмотр:
Объективное исследование
и урогенитальные
Кровотечения из ЖКТ
Предварительный диагноз
 Частое кровотечение из носа
 Выраженная кровоточивость десен
 Появление
множественных
кровоизлияний на СОПРе
 Неприятный запах изо рта
Тромбоцитопеническая пурпура
153
Истинная
полицитемия
Положительный
Симптом Купермана
 Истинная полицитемия
 Эритроцитоз
 Болезнь Ослера
Кровотечения могут
остановиться самостоятельно
Истинная полицитемия
Эритроцитоз
Болезнь Ослера
Тромбоцитопеническаяп
урпура
 Гемофилии




Красная кровь
Сопровождается значительными
изменениями со стороны крови
 Эритроцитоз
 Болезнь Ослера
Отрицательный
Количество тромбоцитов
резко уменьшаются или
полностью исчезают
Тромбоцитопеническая
пурпура
Гемофилии
стационара)
Кровотечения сложно
остановить (лишь в условиях
Лейкоз
Белая кровь
резко
Болезнь
Ослера
эритроцитов
Количество
изменяется
Гингивит
нет
Эритроцитоз
не
Пародонтит
Есть
Изменения на
регтгенограмме
 Гингивит
 Пародонтит
Не сопровождается значительными
изменениями со стороны крови
Количество эритроцитов резко
возрастает
Обнаруживают наличие
или отсутствие фактора
гемофилии
Цитологическиеи
сследования
Повышенная кровоточивость
Набор заданий для проверки достижений конкретных целей.
Задание №1. Пациентка в возрасте 44 лет жалуется на повышенную утомляемость,
головную боль, частые головокружения, сухость во рту, изменение вкусовых ощущений.
Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные. В углах рта – болезненные трещины.
Спинка языка гладкая, ярко-красного цвета. Гемограмма: эр.-2,8×1012/л; HB-80 г/л; ц.п. –
0,6; лейк.-3,5×109/л; тромб.-150×109/л. Какой диагноз можно заподозрить?
А. Апластическая анемия
В. Гемолитическая анемия
С. Острая постгеморрагическая анемия
Д. Железодефицитная анемия
Е. В12-фолиево-дефицитная анемия
Задание №2. Пациентка в возрасте 44 лет жалуется на повышенную утомляемость,
головную боль, частые головокружения, сухость в полости рта, онемение конечностей,
жжение и боль в языке. Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные с желтоватым
оттенком. В углах рта – болезненные трещины. Спинка языка гладкая, полированная с
ярко-красными полосами. Гемограмма: эр.-1,8×1012/л; HB-100 г/л; ц.п. – 1,6; лейк.3,5×109/л; тромб.-150×109/л; лимфоцитоз. Какой диагноз можно заподозрить?
А. Апластическая анемия
В. Гемолитическая анемия
С. Острая постгеморрагическая анемия
Д. Железодефицитная анемия
Е. В12-фолиево-дефицитная анемия
Задание №3. Пациент в возрасте 41 года, жалуется на кровоточивость десен, общую
слабость. Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, на их поверхности
обнаружены кровоизлияния не только разного размера, но и разного цвета, десны
кровоточат при легком прикосновении к ним. Общий анализ крови: эр.-2,9×1012/л; HB90г/л; ц.п.-0,7; лейк.-4,2×109л; тромбоциты- 50×109л. Какое заболевание можно
заподозрить у данного пациента?
А. Тромбоцитопеническая пурпура
В. Острый лейкоз
С. Хронический лейкоз
Д. Железодефицитная анемия
Е. В12-фолиево-дефицитная анемия
Задание №4. Пациентка в возрасте 24 лет жалуется на повышенную утомляемость,
головную боль, частые головокружения, сухость во рту, онемение конечностей,
появившуюся седину, жжение и боль в языке. Объективно: кожа и слизистые оболочки
бледные с желтоватым оттенком. В углах рта – болезненные трещины. Спинка языка
гладкая, полированная с ярко-красными полосами. Гемограмма: эр.-1,8×1012/л; HB-100
г/л; ц.п. – 1,6; лейк.-3,5×109/л; тромб.-150×109/л; лимфоцитоз. Какой из перечисленных
ниже препаратов общего действия следует включить в план лечения этой пациентке?
А. Препараты железа
В. Цианокобаламин
С. Антибиотики
Д. Антигистаминные препараты
Е. Ретинола ацетат
154
Задание №5. Пациентка 44 лет жалуется на повышенную утомляемость, головную
боль, частые головокружения, сухость в полости рта, изменение вкусовых ощущений.
Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные. В углах рта – болезненные трещины..
Спинка языка гладкая, ярко-красного цвета. Гемограмма: эр.-2,8×1012/л; HB-70 г/л; ц.п. –
0,6; лейк.-3,5×109/л; тромб.-150×109/л. Какие препараты общего действия следует
включить в план лечения этой пациентке?
А. Препараты железа
В. Цианокобаламин
С. Антибиотики
Д. Антигистаминные препараты
Е. Ретинола ацетат
Задание №6. Пациент обратился к стоматологу с жалобами на сухость во рту,
ощущение жажды, зуд кожи. При осмотре врач обнаружил гиперемированные десны,
болезненные и кровоточивые при прикосновении, в ретромолярной области на нижней
челюсти некроз. Больше выраженный справа. К какому специалисту следует направить
этого пациента?
А. Терапевту
В. Фтизиатру
С. Гематологу
Д. Гастроэнтерологу
Е. Эндокринологу
Задание №7. На прием к врачу-стоматологу обратился пациент 48 лет с жалобами на
кровоточивость десен. Во время опроса выяснилось, что у данного больного частые
носовые и геморроидальные кровотечения, повышенное артериальное давление, боль в
сердце. Объективно: лицо одутловатое, кожные покровы ярко-красного цвета. Слизистая
оболочка полости рта темно-красного оттенка, на слизистой щек – телеангиэктазии. Язык
отечный, малинового цвета, безболезненный при дотрагивании. Десны выражено
гиперемированы, при пальпации кровоточат. Общий анализ крови: эр.-6,9×1012/л; HB250г/л; ц.п.-0,9; лейк.-6,7×109л; тромбоциты-410×109л. Какое заболевание можно
заподозрить у этого больного заподозрить?
А. Тромбоцитопеническая пурпура
В. Острый лейкоз
С. Хронический лейкоз
Д. Болезнь Вакеза
Е. Болезнь Шенлейна-Геноха
Эталоны ответов:
Задание 1:Д
Задание 2:Е
Задание 3:А
Задание 4:В
Задание 5:А
Задание 6:С
Задание 7:Д
155
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
После организационной части занятия проводится проверка исходного уровня знанийумений с помощью тестовых заданий с последующей коррекцией результатов. Потом
студенты приступают к самостоятельной работе – приему пациентов с патологией
слизистой оболочки полости рта (желательно тематических больных). Сначала
опрашивают пациента, собирают анамнез, проводят осмотр с использованием
объективных методов исследования. Выделяют основные синдромы, проводят
дифференциальную диагностику, устанавливают предварительный (окончательный)
диагноз, назначают дополнительные методы исследования и оценивают полученные
результаты, разрабатывают индивидуальный план местного лечения. Далее дают
рекомендации по поводу ухода за полостью рта и проведению лечебных мероприятий в
домашних условиях. Следующий этап – обсуждение и коррекция результатов
проведенной самостоятельной работы студентов, во время которого акцентируется
внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических пациентов студенты
решают ситуационные задания, в том числе визуализированные. Уровень освоения темы
проверяется с помощью тестов итогового контроля. Подводится общий итог занятия,
выставляются оценки.
156
16. Аномалии развития и заболевания языка. Проявление в полости рта
заболеваний пищеварительной системы
Актуальность темы: Заболевания языка в значительной степени обусловлены
анатомическими особенностями, функциями и разносторонними связями с различными
органами и системами человека. Изменения языка очень часто наблюдается при
системных заболеваниях организма и прежде всего желудочно-кишечного тракта,
причем при некоторых из них такие изменения являются обязательным симптомом.
Существует большая группа заболеваний языка, которые самостоятельны, без
поражения слизистой оболочки остальных отделов ротовой полости.
Цели обучения
Общая цель: Уметь поставить предварительный клинический диагноз заболеваний
языка и определить признаки поражения СОПР при патологии желудочно-кишечного
тракта, определить тактику ведения больного и принципы лечения заболеваний.
Конкретные цели
Исходный уровеньзнаний-умений
Уметь:
1.Выделить из жалоб и данных анамнеза
1.Собрать и оценить жалобы и анамнез
сведения, которые характеризуют нали(каф.внутренней медицины, каф. пропедевчие аномалий развития и заболевания
тической стоматологии)
языка, проявлений на СОПР патологии
желудочно-кишечного тракта
2.Составить индивидуальную схему
2.Выделить из жалоб и данных анамнеза
диагностического поиска
сведения, которые характеризуют наличие
патологии желудочно-кищечного тракта
(каф. внутренней медицины)
3.Определить наиболее информативные
3. .Определить необходимый объем и
признаки аномалий развития и
последовательность методов обследования:
заболеваний языка и поражений СОПР
-физических (каф. пропедевтической
при заболеваниях желудочно-кишечного стоматологии)
тракта
-цитологических и морфологических (каф.
патологической анатомии)
-ЖКТ (каф. внутренней медицины)
4.Провести дифференциальную диагнос- 4. Проводить физическое обследование
тику между проявлениями в полости рта
(каф. внутренней медицины, каф.
патологии желудочно-кишечного тракта, пропедевтической стоматологии), оценить
аномалиями развития языка и другими
результаты лабораторных исследований
похожими заболеваниями СОПР
(каф.внутренней медицины)
5.Установить предварительный
5. Распознать синдромы (каф. внутренней
клинический диагноз
медицины), и морфологический субстрат
заболеваний ( каф. патологич. анатомии)
6.Определить тактику ведения больных и 6.Определить взаимосвязь функций
принципы лечения с аномалиями развиразличных отделов ЖКТ (каф.патологития и заболевания языка при поражении
ческой физиологии)
СОПР с заболеваниями желудочнокишечного тракта
7.Заполнить амбулаторную карту стома7.Заполнить амбулаторную карту стоматотологического больного с аномалиями
логического больного
развития и заболевания языка с измене(каф.пропедевтической стоматологии)
ниями СОПР при патологии желудочнокишечного тракта
157
Определение и обеспечение исходного уровня знаний умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. Женщина 30 лет жалуется на периодическое появление «язвочек» в
полости рта. Рецидивы повторяются 4-5 раз на год. «Язвочки» заживают через 8-10
дней. Объективно: на боковой поверхности языка слева обнаруживаются элементы
поражения круглой формы с четкими краями 0,5 см. в диаметре, покрыты сероватым
налетом, ограничены ободком гиперемии, болезненны при пальпации. Поражение
какого участка ЖКТ является очагом развития данной патологии полости рта?
А. Пищевод
В. Желудок
С. Двенадцати перстная кишка
Д. Тонкий кишечник
Е. Толстый кишечник
Задание №2. Женщина 50 лет жалуется на утолщение языка, слабость,
сонливость. Объективно: слизистая полости рта несколько гиперемирована, язык без
особенностей, не сильно увеличен в размерах, на боковых поверхностях отпечатки
зубов незначительная десквамация, сухость полости рта. Десневой край
гиперемирован, значительны отложения зубного камня в области 31,32,33 зубов. После
какой общей патологии характерна данная клиническая картина?
А. Заболевания ЖКТ
В. Заболевания эндокринной системы
С. Нарушения гормонального статуса
Д. Медикаментозная аллергия
Е. Авитаминоз группы В
Задание №3. Мужчина 40 лет обратился с жалобами на неприятное ощущение в
языке, что выражается в дискомфорте (чувство утолщения, покалывания). Около
десяти лет наблюдается у гастроэнтеролога, первичный диагноз – гиперацидный
гастрит, с периодическими обострениями, назначения врача в основном не выполняет.
Объективно: слизистая полости рта на момент осмотра обычного цвета, без видимых
патологических изменений. Язык незначительно отечен, наблюдаются участки
десквамации эпителия, безболезнен при пальпации. Какие специалисты должны
проконсультировать пациента для уточнения диагноза?
А. Гастроэнтеролог
В. Терапевт
С. Эндокринолог
Д. Лор - врач
Е. Невропатолог
Задание №4. На прием к стоматологу обратилась женщина 40 лет с жалобами на
периодическую боль на боковой поверхности языка справа. Боль может возникать
ночью, днем во время приема пищи и самостоятельно проходить. Язык беспокоит в
течение месяца. Объективно: слизистая полости рта и языка без видимых
патологических изменений, пальпация языка безболезненна, язык подвижен. Какая
тактика врача – стоматолога относительно обследования данной больной?
А. Направить на прицельную рентгенограмму
В. Направить на пантомограмму
С. Провести пародонтологические пробы
Д. Направить на клинический анализ крови
Е. Консультация невропатолога
158
Задание №5. Молодой человек 25 лет обратился с жалобами на новообразования
в задней трети языка посредине впереди жолобоватых сосочков, ранее на это
образование не обращал внимания. Объективно: слизистая полости рта и языка без
особенностей, в задней трети языка посредине пальпируется четко ограниченное
образование круглой формы размером 2,8 х 2,3мм без сосочков, пальпация образования
безболезненна. Что предположительно вызвало такие изменения в языке?
А. Местная травма
В. Заболевания ЖКТ
С. Врожденная патология
Д. Нарушения эмбриогенеза языка
Е. Бледная трипонема
Задание №6. Женщина 24 лет жалуется на боль, жжение и раздвоение языка.
Раздвоение языка заметила 6 месяцев назад, когда появилось жжение. Объективно:
язык обычных размеров, безболезненный при пальпации, глубокие бороздки по
поверхности языка, язык покрыт белесоватым налетом, налет снимается хорошо, слюна
тянется за инструментом, но у гастроэнтеролога не наблюдается. Какая тактика по
ведению этой пациентки у врача – стоматолога.
А. Консультация гастроэнтеролога
В. Анализ крови на сахар
С. Лечение у стоматолога
Д. Консультация в кож.-вен. диспансере
Е. Консультация хирурга – стоматолога
Задание №7. Мужчина 50 лет жалуется на сухость, жжение и боль в языке. Все
это началось 2 недели назад. Жжение возникает после приема раздражающей пищи.
Две недели назад перенес пневмонию, принимал большое количество антибиотиков.
Объективно: слизистая полости рта и языка гиперемирована, отечна, на боковых
поверхностях языка отпечатки зубов, гипертрофия нитивидных сосочков, пальпация
языка безболезненна. Какие лабораторные исследования рекомендовано для уточнения
диагноза?
А. Клинический анализ крови
В. Анализ крови на сахар
С. Анализ кала на скрытую кровь
Д. Аллергологические пробы
Е. Обследование иммунологического статуса
Эталоны ответов:
Задание № 1 Е.
Задание № 2 С.
Задание № 3 Е.
Задание № 4 В.
Задание № 5 Д.
Задание № 6 С
Задание № 7 Д
Источники информации исходного уровня
1. Внутренние болезни: Учебник: Том2/ под ред. А.И.Мартынов, Н.А Мухин,
Диагностика и лечение изд.: Литтерра 2011- с369
159
2. Практикум по патологической физиологии ( для студ.лечебн., педиатрии и стомат.
факультетов). Учебник, Том 1( под редакцией Тальцева М,А., Паумова В.С.)
Москва: «Тэотар – Медиа» 2008 – 512с.
3. Анатомия человека: Учебник/ под ред. М.Г.Привеса, 9-е изд.-М:Медицина, 1982672с.
4. Клиническая фармакология: Учебник/ под ред. Купес В.Г., 1999 М: Медицина –
528с.
1.
2.
3.
4.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
Клинические проявления десквамативного и ромбовидного глоссита, «черного,
волосатого языка» и складчатого языка.
Дифференциальная диагностика самостоятельных глосситов с изменением языка
при других заболеваниях СОПР.
Основные клинические признаки заболеваний ЖКТ на СОПР
Тактика ведения больного и основные признаки лечения аномалий развития и
заболевания языка и проявлений на СОПР патологии ЖКТ.
Источники информации
Основная литература:
1. Терапевтична стоматологія в 4-х томах за ред.проф. А.В.Борисенка – Т4 –
Захворювання слизової оболонки порожнини рота. К: Медицина, 2010– с 272-279,
380-387.
2. Данилевський М.Ф.,Несін О.Ф., Райній Ж.У.- Захворювання слизової оболонки
порожнини рота – К: Здоров`я, 1998- С.195-202, 285-293.
3. Боровский Е.В., Машкилейсон А.А., Заболевания слизистой оболочки полости рта и
губ. – М: Медицина, 1984 с 157-160, 264-278.
Дополнительная литература
1. Терапевтична стоматологія у 2-х томах за ред.проф. А.К.Ніколішина – Т2 - Полтава:
Дивосвіт, 2007– с 135-138, 190-198.
2. Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф.- Атлас заболеваний слизистой оболочки
полости рта – М: Медицина, 1981- С.193-195, 252-261.
3. Терапевтическая стоматология /под ред. Боровского Е.В., – МИА, 2004 с 701-706,
733-736.
4. Вишняк Т.Н. Диагностика и лечение заболеваний языка – К: Здоров`я, 1983 – с 2428, 47, 59-65, 86-90.
Набор заданий для проверки достижения контрольных целей
Задание №1. Женщина 31 года жалуется на сухость во рту, жжение языка,
незначительные боли при приеме острой пищи. Накануне переболела ангиной,
принимала антибиотики широкого спектра действия на протяжении двух недель.
Объективно: спинка языка покрыта налетом, после снятия, которого обнаруживается
гиперемированная болезненная слизистая оболочка языка без язв и эрозий. Какой
наиболее вероятный диагноз?
А. Аллергический стоматит
В. Глоссит Гюнтера - Миллера
С. Десквамативный глоссит
Д. Кандидозный глоссит
Е. Обложенность языка
160
Задание №2. Мужчина 40 лет обратился на прием с жалобами на
«неравномерную окраску» языка. Объективно: полость рта санирована, на спинке и
боковых поверхностях языка участки десквамации эпителия окруженные белесоватым
венчиком. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Герпетическое поражение языка
В. Десквамативный глоссит
С. Туберкулезный глоссит
Д. Кандидозный глоссит
Е. Острый катаральный глоссит
Задание №3. Больной 47 лет жалуется на ощущение инородного тела на языке,
затруднение при разговоре, проявление позывов на рвоту, сухость во рту. Объективно:
полость рта санирована, десневой край в норме на спинке языка нитевидные сосочки
удлинены до 5 мм, желтого цвета. Какой наиболее вероятный диагноз?
А.Черный «волосатый» язык
В. Кандидозный глоссит
С. Ромбовидный глоссит, папиломатозной формы
Д.Десквамативный глоссит
Е.Складчатый язык
Задание №4. Мужчина 37 лет, обратился к стоматологу для санации полости
рта. При осмотре на задней трети языка строго по средней линии врач определил
участок округлой формы до 1 см в диаметре с гладкой поверхностью, без сосочков с
четкими контурами более плотной консистенции по сравнению с другими тканями. Для
какого заболевания языка характерна данная клиническая картина?
А. Хронический атрофический кандидоз
В. «Бляшка скошенного луга»
С. Глоссит Гюнтера - Миллера
Д. Десквомативный глоссит
Е. Ромбовидный глоссит.
Задание №5. Больная 57 лет жалуется на сухость и ощущение жжения,
покалывания в языке, сухость во рту. Эти ощущения появились 3 месяца назад после
лечения язвы желудка с применениями препаратов содержащих антибиотики.
Объективно: Слизистая полости рта без особенностей. Язык покрыт грязно - белым
налетом, налет снимается легко, слизистая после удаления налета без эрозии. Слюна
тянется за стоматологическим инструментом. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Десквамативный глоссит
В. Туберкулезный глоссит
С. Глоссит Гюнтера-Миллера
Д. Кандидозный глоссит
Е.Острый катаральный глоссит
Задание №6. При осмотре мужчине 50 лет, стоматолог поставил диагноз:
хронический атрофический кандидоз. Какой из препаратов наиболее эффективен при
местном применении в данном случае?
А. Гидрокартизоновая мазь + солкосирил
В. Декамин + гидрокартизоновая мазь
С. Фурацилин + метиленовый синий
Д. Фурацилин + солкосирил
Е. Метиленовый синий + декамин.
161
Задание №7. Женщина 35 лет жалуется на периодические появления «язвочек»
на языке, которые со временем перемещаются по всей поверхности языка. Иногда
возникает чувство дискомфорта при приеме острой пищи. Объективно: слизистая
полости рта без особенностей, на слизистой языка определяется участок десквамации
эпителия окруженный белесоватым венчиком, безболезненны при пальпации. При
пальпации лимфоузлы не увеличены. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. «Бляшки скошенного луга»
В. Десквамативный глоссит
С. Кандидозный глоссит
Д. Туберкулезный глоссит
Е. Частичная десквамация эпителия
Эталоны ответов:
Задание №1. А
Задание №2. В
Задание №3. А
Задание №4. Е
Задание №5. Д
Задание №6. Е
Задание №7. В
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знанийумений путем решения тестовых задач. Далее студенты приступают к самостоятельной
работе-приему больных в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят
опрос пациентов, внимательно выслушивают все жалобы, целенаправленно собирают
анамнез заболевания, анамнез жизни, проводят осмотр и инструментальные методы
обследования, выделяют ведущий клинический синдром, с помощью диагностических
алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты
дополнительных методов исследования. В результате подробного клинического
разбора с помощью преподавателя и в присутствии всей группы устанавливается
предварительный или окончательный диагноз, намечается план дальнейшего
обследования, общего и местного лечения. При необходимости выписывается
направление на дополнительное исследование, консультацию другого специалиста,
рецепты, даются рекомендации больному по поводу проведения терапии дома. После
окончания
приема
больных
студенты
заполняют
амбулаторную
карту
стоматологичекого больного, журнал ежедневного учета. Студенты приобщаются
также к участию в консультациях больных. Далее проводится разбор проведенной
самостоятельной работы, акцентируется внимание на допущенных ошибках. При
отсутствии тематических больных, студенты решают ситуационные задачи, в том числе
и визуализированные. После этого проводится итоговый контроль освоения материала
путем решения не менее 20 тестовых заданий. Подводятся итоги занятия, выставляются
оценки.
162
ГРАФЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ГЛОССИТ
(«географический язык»)
Жалобы на:
Могут
отсутствовать
Зуд
Чувство
покалывания,
жжения в языке
Боли в языке,
усиливающиеся
при приеме пищи
Появление
необъяснимых
страхов
(канцерофобии)
Гальванозы
Нарушения обмена и
питания
Наследственные
факторы
Кандидоз
Вирусные заболевания
Глистные инвазии
Коллагенозы
Острые инфекционные
заболевания
Вегетативноэндокринные
Заболевания
кроветворной
ЖКТ-патология
Анамнез заболевания
Объективные методы исследования
Осмотр
языка
•
•
•
•
•
•
•
Пальпация
пятна красного цвета
в форме колец и полуколец
перемещение пятен
изменение их формы
размеры от чечевичного зерна до
копеечной монеты
незначительный кератоз в виде
«нитей» - «полос» беловатого цвета,
окаймляющих пятно
чередование зон повышенной
десквамации покровного эпителия с
зонами регенерации
Языка
Регионарных
лимфатических
узлов
Без особенностей
Без особенностей
Предварительный диагноз
163
ГРАФЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ГЛОССИТ
(«географический язык»)
Дополнительные методы исследования
Общий
анализ
крови
Микроскопия мазка
Единичные
клетки
дрожжевых
грибов или
нитей мицелия
Без
особенностей
Люминисц
ентный
метод
Серологич
еский
метод
Без
особеннос
тей
Отрицате
льная
реакция
Вассерма
на
Гистоло
гическая
картина
•
•
•
гиперплазия
паракератоз
спонгиоз
Диагностический поиск
Поверхностная форма
Гиперпластическая форма
Лихеноидная форма
Окончательный диагноз
Лечение
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Общее
Выявление и лечение соматических
заболеваний
Диетотерапия
Гипосенсибилизирующая терапия: тавегил,
супрастин,пипольфен,задитен и пр.
Витаминотерапия (вит.гр.В, поливитамины)
Седативные препараты: препараты
валерианы, пустырника, пиона и т.д.
Препараты стимулирующие процессы
эпителизации (р-р даларгина 1мл 2 р/день10 дней)
Сосудистые препараты: кавинтон,
трентал,стугерон
Психотерапия (в случае канцерофобии)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
164
Местное
Санация п/рта, устранение различных
раздражителей
Обучение гигиене
Обезболивание (аппликационное)
Антисептические препараты
Витаминотерапия (местно): эйконол
Кератопластические средства: витА,
аевит,каротолин,масло шиповника,
солкосерил
Физиотерапия: фонофорез анальгина
50% - 2 мл в 20г.вазелинового масла (34 минуты – 12 процедур)
Изменения в языке при
системной склеродермии
Синдром Брока - Потрие
Вторичный сифилис
Глосситы при заб-х ЖКТ
Лейкоплакия
Глосситы при сердечно –
сосудистой патологии
КПЛ, типичная форма
Глосситы,
развивающиеся у лиц
подвергшихся
ионизирующей радиации
Кандидоз
Гиповитаминоз В12
Гиповитаминоз В2
Дифференциальный диагноз
ГРАФЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
СКЛАДЧАТЫЙ (СКРОТАЛЬНЫЙ) ЯЗЫК
Неприятный запах
изо рта
Повышенную
чувствительность
к химическим
раздражителям
Чувство жжения в
языке
Боли в языке
Складчатость
языка
Отсутствуют
Жалобы на:
Анамнез заболевания
Объективные методы исследования
Осмотр языка
•
•
•
отечность
появление
многочисленных
симметричных
продольных и
поперечных борозд
увеличенный и
утолщенный
Пальпация
Языка
•
•
мягкий
подвижный
Предварительный диагноз
165
Регионарных
лимфатических
узлов
Без особенностей
Нарушения гигиены
полости рта
Тяжелые оперативные
вмешательства
Острые инфекционные
заболевания
Приобретенная патология
Соматические
заболевания
Врожденная патология
ГРАФЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
СКЛАДЧАТЫЙ (СКРОТАЛЬНЫЙ) ЯЗЫК
Дополнительные методы исследования
Общий анализ
крови
Серологическая реакция
Отрицательная
Без особенностей
Диагностический поиск
Врожденная патология
Приобретенная патология
Окончательный диагноз
Лечение
1.
2.
3.
Санация полости рта
Соблюдение гигиены полости рта
При возникновении осложнений –
симптоматическое лечение
166
Поражения языка при
туберкулезе
Синдром Ханхарта
Синдром Сименса
Синдром Дауна
Поражения языка при
а-и гиповитаминозах
Поражения языка при
анемиях
Склерозирующий
глоссит при третичном
сифилисе
Синдром РоссолимоМелькерсона-Розенталя
Дифференциальный диагноз
ГРАФЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
РОМБОВИДНЫЙ ГЛОССИТ
Канцерофобия
Боли (редко)
усиливающиеся
при еде
Чувство жжения
усиливающееся
при приеме
пищи
Шероховатость
языка
Сухость во рту
Ощущение
инородного
тела на языке
Уплотнение
задней трети
языка
Отсутствуют
Жалобы на:
Анамнез заболевания
Аномалия развития языка
Объективные методы исследования
Осмотр языка
Пальпация
•
Регионарных
лимфатических
узлов
Предварительный диагноз
167
•
•
Гладкое или
бугристое
уплотнение в
задней трети языка
безболезненное
Языка
Очаг, как правило, единичный
лишенный сосочков,
полированный;
•
Очаг с папилломатозными
разрастаниями, приподнятый;
локализация: задняя треть языка;
цвет: розовый, красный,
синюшный
опалесцирующий;
форма: ромбовидная
сферическая
овальная;
размеры: от 0,5 до 2,5 см.
•
Без
особенностей
ГРАФЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
РОМБОВИДНЫЙ ГЛОССИТ
Дополнительные методы исследования
Гистологическая
картина
Микроскопия мазка
Биопсия
Наличие единичных
клеток дрожжевых
грибов или нитей
мицелия
При плоской форме –
умеренное утолщение
эпителия за счет шиповидных
клеток. При других формах –
акантоз, воспалительный
инфильтрат
Атипичных клеток
не выявлено
Диагностический поиск
Плоская
(гладкая) форма
Бугорковая
(бугристая) форма
Папилломатозная
(гиперпластическая)
форма
Дифференциальный диагноз
Кандидозный
глоссит
Папилломатоз
Злокачественные
новообразования
Окончательный диагноз
Лечение
Плоская форма:
Лечению не подлежит
Санация полости рта
Профессиональная гигиена п/рта
При обнаружении кандидоза –
специфическое лечение
При канцерофобии - седативные
средства, психотерапия
Бугорковая форма:
Папилломатозная
форма:
Хирургическое:
•
иссечение очага
•
криодеструкция очага
•
гигиена полости рта
Диспансеризаци
Возможно озлокачествление (осмотры
1 раз в квартал или полгода)
168
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК К ТЕМЕ:«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА»
Сосочки языка
Сохранены
Депапиллированы
1. Складчатый язык
2. Черный волосатый язык
3. Синдром Россолимо-Мелькерсона-Розенталя
1. Десквамативный (географический) глоссит
2. Ромбовидный глоссит
3. Глоссит Гюнтера (Хантера)-Меллера
4.Кандидозный глоссит
5.Гипорибофлавиноз (В2)
6.Поражение языка при КПЛ
Цвет слизистой оболочки языка
Сохранен
Изменен
Складчатый язык
• Синдром
РоссолимоМелькерсонаРозенталя
Очаги поражения
мигрируют
Черный
волосатый язык
Десквамативный
(географический)
глоссит
Имеет место присоединение
экстраоральных симптомов
• Ромбовидный глоссит
• Глоссит Гюнтера (Хантера)Меллера
• Кандидозный глоссит
• Гипорибофлавиноз (В2)
• Поражение языка
• Синдром
РоссолимоМелькерсонаРозенталя
Поражается
задняя треть
языка
Да
Складчаты
й язык
Поражения
расположе
ны на всей
поверхност
и спинки
языка
Нет
Очаги поражения
постоянны
•
•
•
•
Сочетания с неврологическими
симптомами
Глоссит Гюнтера (Хантера)-Меллера
Кандидозный глоссит
Поражение языка при КПЛ
Гипорибофлавиноз (В2)
Ромбовидный
глоссит
Есть
Синдром
РоссолимоМелькерсонаРозенталя
Имеют место изменения со
стороны крови
Да
Нет
• Гипорибофлавиноз
(В2)
• Кандидозный глоссит
• Поражение языка при
КПЛ
Гиперхромна
я анемия
Гипохромная
анемия
• Глоссит
Гюнтера
(Хантера)Меллера
Депапилляция сосочков сочетается с
появлением папул, бляшек
Глоссит Гюнтера
(Хантера)Меллера
DS подтверждается
общеклиническим
анализом крови
• Эритроциты < 3x 10
(12);
• Гемоглобин < 40
г/л;
• Цветной показатель
<1
Да
Нет
• Гипорибофлавиноз
(В2)
Поражение
языка при КПЛ
• Кандидозный
глоссит
DS подтверждается
общеклиническим
анализом крови
Микроскопия мазка
обнаруживает большое
количество клеток дрож. грибов
и нитей мицелия
• Эритроциты < N;
• Цветной показатель
> 1;
• Обнаруживаются
тельца Жолли, кольца
Кебота и пр.
Да
Кандидозный
глоссит
169
Нет
Гипорибофлавиноз
(В2)
17. Проявления в полости рта патологии эндокринной, сердечно - сосудистой систем,
нарушения витаминного баланса
Актуальность темы: Большинство патологических изменений при эндокринных,
сердечно-сосудистых заболеваниях и нарушениях витаминного баланса имеют
проявления на слизистой оболочки полости рта. Эти изменения при сердечно-сосудистой
патологии в основном зависят от степени недостаточности кровообращения, состояния
сердечной стенки и др. Нарушения функций желез внутренней секреции обуславливают
появление изменений метаболизма, трофические растройства. Знание особенностей
проявления на слизистой оболочки полости рта нарушений витаминного баланса,
способствует выявлению на ранних стадиях гипо- и авитаминозов. Важно отметить, что
эти заболевания не обуславливают поражения СОПР характерных только для этих
заболеваний, что осложняет проведение дифференциальной диагностики и выявления
этиопатогенетических связей общей патологии СОПР. И тем не менее практическому
врачу очень часто приходится встречаться с проявлениями этой патологии, их видов в
полости рта и диагностировать ее впервые.
Цели обучения:
Общая цель: Уметь поставить предварительный клинический диагноз поражения
слизистой оболочки полости рта развивающегося на фоне заболевания сердечно –
сосудистой, эндокринной системы, нарушениях витаминного баланса, определить
врачебную тактику и принципы лечения СОПР при этих видах общей патологии.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1.Выделить из жалоб и данных анамнеза
1.Собирать и оценить жалобы с данных
сведения, которые характеризуют наличие
анамнеза, которые свидетельствуют о
изменений СОПР при сердечно- сосудистых
наличии у больного сердечно-сосузаболеваний, нарушений витаминного
дистой, эндокринной патологии и нарубаланса и эндокринной патологии
шения витаминного баланса (каф. внутренней медицины, каф. эндокринологии)
2.Составить индивидуальную схему
2.Определить необходимый объем и посдиагностического поиска
ледовательность методов обследования:
-физических (каф. пропедевтической стоматологии, каф. внутренней медицины)
-дополнительных (каф. внутренней
медицины)
3.Определить наиболее иформативные приз3.Проводить физическое обследование
наки поражений слизистой оболочки полости (каф. пропедевтической стоматологии),
рта при заболеваниях сердечно-сосудистой,
оценить результаты лабораторных
эндокринной патологиях, нарушения
исследований (каф. внутренней
витаминного баланса
медицины)
4.Провести дифференциальную диагностику
4.Определять основные клинические
между проявлениями в полости рта заболева- проявления нарушений сердечноний эндокринных, сердечно-сосудистых, и
сосудистых заболеваний, нарушений
нарушений витаминного баланса с другими
витаминного баланса и эндокринной
похожими заболеваниями.
патологии (каф.внутренней медицины)
5.Установить предварительный клинический
диагноз, определить тактику ведения боль 170
ных и принципы местного лечения поражений СОПР при сердечно-сосудистых,
эндокринных заболеваниях, нарушениях и
витаминного баланса
6.Заполнить амбулаторную карту стоматологического больного с поражением СОПР при
патологии сердечно-сосудистой, эндокринной системы, и нарушених витаминного
баланса
5. Запонять амбулаторную карту стоматологического больного. Определять
препараты этиологического и патогенетического действия при сердечно-сосудистой, эндокринной системы и нарушениях витаминного баланса
(каф.фармакологии).
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. Женщина 45 лет жалуется на общую слабость, головокружение,
потливость, одышку, жжение и отек слизистой языка. Объективно: кожные покровы
бледные, красная кайма губ цианотична, слизистая полости рта бледная, язык отечен с
отпечатками зубов на боковых участках, патологических изменений нет, пальпация языка
безболезненна. Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются. Что с данных жалоб и
осмотра должно насторожить врача, относительно заболеваний сердечно-сосудистой
системы?
А. Бледность слизистой полости рта
В. Цианоз красной каймы губ
С. Отечность языка
Д. Неприятные ощущения в языке
Е. Общая слабость
Задание №2. На прием к стоматологу обратилась женщина 50 лет с жалобами на
сухость во рту, трещины в углах рта, белый налет на слизистой языка и дискомфорт при
приеме острой пищи. Объективно: слизистая полости рта гиперемирована, сухая, язык
покрыт желто-белым налетом, налет снимается хорошо, слизистая после удаления налета
гиперемирована без изъязвлений. Десневой край гиперемирован, отечен, имеются
множественные зубные отложения. Какой из дополнительных методов исследования
необходимо провести этой больной в первую очередь?
А. Клинический анализ крови
В. Анализ крови на сахар
С. Аллергологические пробы
Д. Цитологию
Е. Бактериоскопию
Задание №3. Женщина 40 лет обратилась с жалобами на появление язв на
небных дужках, языке, деснах. Со временем язвы эпителизируются. Никакой
закономерности в появлении рецидивов язв не отмечает. Объективно: кожные покровы
бледные, цианотичность носогубного треугольника, лимфоузлы не увеличены. Слизистая
полости рта гиперемирована, на фоне гиперемии на слизистой боковой поверхности
языка, язва имеет ровные края, покрытые грязно-розовым налетом. Налет снимается с
затруднением, болезнена при пальпации. Какому из смежных специалистов должна быть
направлена пациентка на консультацию?
А. Аллергологу
В. Терапевту
С. Кардиологу
Д. Гастроэнтерологу
Е. Венерологу
171
Задание №4. Женщина 45 лет направлена врачом-терапевтом на консультацию к
стоматологу. Жалобы: недомогание, слабость, боль за грудиной, плохой сон. Со стороны
полости рта: сухость, боль в области подчелюстной и околоушных желез при приеме
острой пищи, отсутствие аппетита. Объективно: кожа бледная, подчелюстные лимфоузлы
не пальпируются, слизистая полости рта сухая, слюна выделяется в уменьшенном
количестве, прозрачная, белесоватый налет на языке снимается хорошо. Какое
обследование будет наиболее информативным в данном случае?
А. Пантомограмма
В. Сиелография
С. УЗИ сердца
Д. Электрокардиограмма
Е. Биохимический анализ крови
Задание №5. Женщина 52 лет обратилась к стоматологу с жалобами на жжение в
области языка, гиперемию и отек слизистой языка, тяжесть при разговоре. Объективно:
кожные покровы бледного цвета, одутловатость лица, подчелюстные лимфоузлы без
особенностей, язык отечен с отпечатками зубов на боковых поверхностях, достаточно
увеличен в размерах, подвижность языка не сильно затруднена, на поверхности имеются
участки десквамации эпителия. Консультация какого специалиста необходима в данном
случае?
А. Гастроэнтеролога
В. Дерматовенеролога
С. Эндокринолога
Д. Невропатолога
Е. Хирурга-стоматолога
Задание №6. Пациент 28 лет обратился к стоматологу на консультацию по поводу
плохой эпителизации эрозий на десне. Эрозии возникают периодически 3-4 раза в год.
Пациент страдает сахарным диабетом на протяжении 5 лет. Объективно: слизистая
полости рта гиперемирована, сухая, десневой край гиперемирован, отечен. В области
33,34 зубов эрозия размерами 1,5 х 2,0 мм в стадии эпителизации. Выберите наиболее
эффективный способ для местной терапии в данном случае?
А. Солкосерил
В. Этоний
С. 3% р-р перекиси водорода
Д. Маслян.р-р витамина А
Е. 1% сернокислой меди
Эталоны ответов:
Задание № 1.В.
Задание №2. В.
Задание №3. С.
Задание № 4. В.
Задание № 5. С.
Задание № 6. Е.
172
Источники информации исходного уровня
1.
2.
3.
4.
Справочник терапевта/ Под редакцией Коссирского И.А.- М.: Медицина 1973.-С.436446
Терапевтична стоматологія/за ред. Проф. А.В.Борисенка, Том 2 – К: Медицина –
2010 – с. 387-391
Машковский М.Д. Лекарственные средства.- М.: Медицина 1997
Хмелевский Ю.В., Устенко О.К. Основные биохимические контакты человека в
норме и при патологи. – К:, Здоровье, 1990,с.31-52.
Содержание обучения в соответсвии с целями
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
Теоретические вопросы
Основные клинические симптомы проявления в полости рта патологии эндокринной,
сердечно-сосудистой системы и нарушения витаминного баланса.
Дифференциальная диагностика проявлений в полости рта при патологии
эндокринной, сердечно-сосудистой системы и нарушения витаминного баланса.
Тактика ведения больных и принцип местного лечения проявлений в полости рта
патологий эндокринной, сердечно-сосудистой системы и нарушений витаминного
баланса.
Источники информации
Основная литература
Терапевтична стоматологія у 4-х томах/за редакцією проф.А.В.Борисенка. - Т.4 –
Захворювання слизової оболонки порожнини рота – К: Медицина, 2010. с 387391,412-426
Данилевський М.Ф., Несін О. Р., Рахній Ж.У.Захворювання слизової оболонки рота К.: Здоров`я, 1998 – 290-297,307-314.
Боровский Е.В., Машкиллейсон А.А. Заболевания слизистой оболочки полости рта и
губ – М.: Медицина, 1984, с.160-171.
Дополнительная литература
Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта – М.
Медицина, 1978, с.126-131.
Набор заданий для проверки дострижений конкретных целей обучения
Задание №1.Мужчина 43 лет направлен врачем-терапевтом на консультацию к
стоматологу. Он находится на лечении по поводу обострения хронического
гастроэнтерита. Жалобы на чувство жжения и боли в лице, отсутствие аппетита, тошноту,
усталость, ухудшение памяти. Объективно: на коже лица, рук фитоматозные участки. На
СОПР чередование участков гиперемии и нормальной слизистой оболочки. Язык отечен
(есть отпечатки зубов), ярко-красный, блестящий, нитевидные сосочки атрофированы.
Проявления недостаточности какого витамина является поражение СОПР?
А.Витамин А.
В.Витамин В1
С.Витамин С
Д.Витамин В12
Е.Витамин РР
Задание №2. Женщина 40 лет жалуется на сухость губ, наличие трещин в углах
рта. У женщины гипоацидный гастрит. Объективно: губы ярко-красные, отечны, на
173
поверхности трещины и эрозии. Язык гладкий, блестящий, покрыт трещинами резко
болезненный. Для какого состояния характерны такие изменения?
А.Пеллагра
В.Гиповитаминоз В2
С.Гиповитаминоз А
Д.Бери-бери
Е.Кандидоз
Задание №3 Женщина 35 лет обратилась с жалобами на жжение и боль в языке и
красной кайме губ, особенно боль усиливается при приеме пищи. Объективно: кожа в
области носогубных складках, крыльев носа гиперемированна и шелушится. В углах рта
сухая-трещина покрыта корками. Красная кайма губ сухая, шелушится, покрыта
множествееными кровоточащими трещинами, спинка языка ярко-красная, сухая, сосочки
атрофированы. Проявлением недостаточности какого витамина может быть данная
клиническая картина?
А. Гиповитаминоз РР
В. Гиповитаминоз В1
С. Гиповитаминоз В2
Д. Гиповитаминоз С
Е. Гиповитаминоз А
Задание №4 Женщина 42 лет обратилась к врачу-стоматологу с жалобами на
сухость слизистой оболочки полости рта, из-за этого усложняется прием пищи, аппатию,
плохое настроение и сон. Объективно: кожа лица, рук сухая, шелушится, красная кайма
губ ярко-красного цвета с проявлениями шелушения, слизистая оболочка полости рта
сухая, местами обложена белым налетом, который снимается без особенных усилий, без
эрозирования. Какой витамин необходимо назначить этой больной для улучшения ее
состояния?
А.Витамин А
В. Витамин В12
С.Витамин РР
Д.Витамин В6
Е Витамин В1
Задание №5. Девушка 20 лет жалуется на сухость губ, наличие трещин в углах
рта, болезненность при приеме пищи. Пациентка страдает гастритом с пониженной
кислотностью. Объективно: губы гиперемированы, отечны, на их поверхности имеются
трещины и эрозии. В углах рта заеды. Язык гладкий, блестящий, покрытый бороздами.
Для какого состояния характерны данные изменения?
А. Гиповитаминоз В2
В. Пеллагроидный язык
С. Гиповитаминоз А
Д. Бери-бери
Е. Кандидозный глоссит
Задание №6. Мужчина 48 лет жалуется на недомогание, слабость, жжение
слизистой оболочки полости рта, сухость и шелушение кожи, ухудшение памяти, апатию.
Больной долгое время находился на лечении у терапевта и кардиолога. Объективно: кожа
особенно в области шеи, лица, рук гиперемирована, сухая. Язык увеличен в объеме,
отечен, ярко-красного цвета, блестящий, болезненный. Выберите наиболее вероятный
диагноз?
174
А. Гиповитаминоз А
В. Гиповитаминоз С
С. Гиповитаминоз В12
Д. Проявление заболеваний ССС
Е. Проявление заболеваний эндокринной системы
Эталоны ответов
Задание №1. Е
Задание №2. С
Задание №3.Е
Задание №4. А
Задание №5. С
Задание №6. А
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний-умений путем
решения тестовых задач. Далее студенты приступают к самостоятельной работе-приему больных в
клиническом зале под контролем преподавателя: проводят опрос пациентов, внимательно
выслушивают все жалобы, целенаправленно собирают анамнез заболевания, анамнез жизни,
проводят осмотр и инструментальные методы обследования, выделяют ведущий клинический
синдром, с помощью диагностических алгоритмов проводят дифференциальную диагностику,
анализируют результаты дополнительных методов исследования. В результате подробного
клинического разбора с помощью преподавателя и в присутствии всей группы устанавливается
предварительный или окончательный диагноз, намечается план дальнейшего обследования,
общего и местного лечения. При необходимости выписывается направление на дополнительное
исследование, консультацию другого специалиста, рецепты, даются рекомендации больному по
поводу проведения терапии дома. После окончания приема больных студенты заполняют
амбулаторную карту стоматологичекого больного, журнал ежедневного учета. Студенты
приобщаются также к участию в консультациях больных. Далее проводится разбор проведенной
самостоятельной работы, акцентируется внимание на допущенных ошибках. При отсутствии
тематических больных, студенты решают ситуационные задачи, в том числе и визуализированные.
После этого проводится итоговый контроль освоения материала путем решения не менее 20
тестовых заданий. Подводятся итоги занятия, выставляются оценки.
175
Графологическая структура
проявления в полости рта патологии сердечно-сосудистой системы
Диф.диагноз
Проявления в полости рта
Патология сердечно-сосудистой системы
Сердечнососудистая
недостаточность
Инфаркт
миокарда
Гипертоническая
болезнь
Отек и цианоз
СОПР, цианоз губ
Участки некроза
СОПР,
трофические язвы
Пузырчатососудистый
синдром
1.Аллергические поражения
2. Заболеваня ЖКТ
3. Витамин.недостаточн.
4. Токсичное отравление
1.Токсич. отравление
2. ХРАС
3. Первичный сифилис
4. Болезнь ИценкоКушинга
1. Аллергологический
стоматит
2.ОГС
3.Опоясывающий лишай
Лечение
Общее
Местное
У кардиолога
Симптоматически
176
Графологическая структура
проявления в полости рта патологии эндокринной системы
Диф.диагноз
Проявления в полости рта
Патология эндокринной системы
Сахарный диабет
Сухость,отек,
катаральный гингивит,
грибной
стоматитмикотическая
заеда
1.Грибковый стоматит
2. Заболевания ЖКТ,
проявл. в полости рта
3. Витамин.недостаточн.
4. Вторичный сифилис
Болезнь ИценкоКушинга
Миксидема
Заболевания пародонта,
кандидоз, трофич.язва на
СОПР, аллергия в
полости рта
Анемичность СОПР,
сухость, отек губ.
1.Появл.сахарного
диабета в полости рта
2. Появление
заболевания ССС
3. Графические язвы
1.Аллергич.поражение
СОПР
2.Появление сах.диабета
3.Проявление в полости
рта заболевания крови
Лечение
Общее
Лечение основного
заболевания у
эндокринолога
Местное
Симптоматическое
177
Графологическая структура
проявления в полости рта патологии витаминного баланса
Диф. диагноз
Проявления в полости рта
Патология витаминного баланса
Авитаминоз С
(цинга, скорбут)
Язвенно-некротический
гингивит, выпадение
зубов, петехии на СОПР
Авитаминоз РР
(пеллагра)
Авитаминоз А
сухая СОПР, пузыри,
эрозии, язвы
1.Авитаминоз А,РР
2. Заболевания крови
3. Вторичный сифилис
сухая СОПР, пузыри,
эрозии, отек
1.Авитаминоз А,РР
2. МЭЭ
3. Появление на СОПР
при
эндокрин.заболевании
1.Аллергич.поражение
СОПР
2.Заболевания ССС
3.МЭЭ
Лечение
Общее
Назначить витаминные
препараты учитывая
этиологический спектр
нарушения витаминного
баланса
Местное
Симптоматическое
178
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
ГИПОВИТАМИНОЗОВ
Гингивит: катар.,
гипет., язв.
Гиповитаминоз А
Сухость в
полости рта
Гиповитаминоз С
Дерматит
Хейлит
Гиповитаминоз РР
Диарея
Глоссит
Гиповитаминоз В2
Деменция
Измен. Цвета
кожи
Парестезии
179
18. Неврогенные заболевания челюстно-лицевой области.
Актуальность темы. В полости рта, в частности в языке, могут проявляться
заболевания нервной системы и отдельных нервов, которые иннервируют данные
анатомические образования. Они составляют отдельную группу заболеваний,
обусловленных первичным поражением нервной системы, или нарушениями ее
деятельности, вызванные стоматологическими заболеваниями или общесоматической
патологией. В большинстве случаев для нейростоматологичних заболеваний характерны
тяжелые клинические проявления с выраженными болевыми или парестетическими
симптомами, хроническое, длительное, порой рецидивирующее течение. Проявления этих
заболеваний разнообразны, иногда их трудно диагностировать из-за сходства проявление
с другими стоматологическими заболеваниями, они требуют сложного и длительного
лечения. Такие больные часто обращаются за помощью к невропатологам,
отоларингологам и другим специалистам, но в конце концов направляются к стоматологу,
которому и предстоит сказать свое последнее слово. Недостаточные знания данной
патологии усложняют постановку правильного диагноза и оказания больным неотложной
и специализированной лечебной помощи.
Цели обучения
Уметь устанавливать предварительный клинический диагноз
Общая цель:
нейростоматологического заболевания и определять тактику ведения больных, принципы
и характер их лечения.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выбрать из жалоб и анамнеза данные,
характеризующие наличие нейрогенных
заболеваний челюстно-лицевой области
2. Составить индивидуальную схему
диагностического поиска
1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
(каф. внутренних болезней, каф. нервных
болезней)
2. Определить необходимые объем и
последовательность методов обследования:
• стоматологического статуса (каф.
пропедевтической стоматологии);
• неврологического
статуса
(каф.
нервных болезней)
наиболее информативные 3. Проводить объективное неврологическое
нейростоматологических обследование (каф. нервных болезней)
при
объективном
3. Выявить
признаки
заболеваний
обследовании
4.
Провести
дифференциальную
диагностику
между
нейростоматологическими
и
чисто
стоматологическими заболеваниями
5.
Установить
предварительный
и
нозологический
диагноз
нейрогенного
заболевания челюстно-лицевой области
4.
Распознавание
болевые
и
парестетические
синдромы
(каф.
пропедевтической
стоматологии,
каф.
нервных болезней)
5.
Интерпретировать
топографоанатомические
и
функциональные
особенности иннервации челюстно-лицевой
области (каф. анатомии человека, каф.
нормальной физиологии)
6.
Определить
схему
дальнейшего 6.Определять
ведущие
симптомы
и
обследования
нейростоматологических синдромы при наиболее распространенной
больных
неврологической патологии (каф. нервных
болезней)
180
7. Оценивать данные одонтодиагностики,
рентгенологического обследования и т.п.
(каф. пропедевтической стоматологии, каф.
лучевой диагностики)
7.
Определить
тактику
ведения 8.Использовать
методы
и
средства
нейростоматологических
больных
и этиологической,
патогенетической
и
составить план лечения
симптоматической терапии:
• лечение
причинных
стоматологических
заболеваний
(каф.
пропедевтической
стоматологии,
каф. хирургической стоматологии);
• лечение общих заболеваний (каф.
внутренних болезней)
• медикаментозной (каф. фармакологии);
• физиотерапии (каф. физиотерапии)
8. Заполнить медицинскую карту больного 9.Заполнять
медицинскую
карту
с нейростоматологическим заболеванием
стоматологического
больного
(каф.
пропедевтической стоматологии)
9. Использовать деонтологические навыки 10.Определять
психосоматические
и
при общении с больным
соматопсихические
взаимовлияния
у
больных (каф. медицинской психологии)
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. Женщина в возрасте 56 лет жалуется на приступы острой
самопроизвольной боли, которые продолжаются до одной минуты и локализуются на
верхней челюсти справа. Количество приступов до 5-ти в день. Какие жалобы больной
исключают у нее обострение хронического пульпита?
А. Приступы боли
В. Количество приступов
С. Иррадиация боли
Д.Длительность приступа
Е. Самопроизвольность боли
Задание №2. Мужчина в возрасте 48 лет жалуется на постоянную боль в нижней
челюсти слева. Болеет в течение недели после травматического удаления 38 зуба. Боль
тупая, ноющая, отмечает онемение зубов и губы слева. Перкуссия зубов со стороны
поражения безболезненная. Какие данные исключают наличие у больного альвеолита?
А. Постоянная боль
В Тупая, ноющая боль
С. Онемение зубов и губы
Д. Иррадиация боли
Е. Безболезненная перкуссия
Задание №3. Мужчина в возрасте 53 года жалуется на тупую, ноющую, постоянная
боль в верхней челюсти слева. Врач заподозрил неврит второй ветви тройничного нерва.
Какие объективные методы обследования в зоне поражения подтвердят этот диагноз?
181
А. Перкуссия зубов
В. Боль от холодной воды
С. Рентгенологическое обследование зубов
Д. Снижение болевой чувствительности в зоне поражения
Е. Повышение температурной чувствительности
Задание №4. Врач-стоматолог проводит дифференциальную диагностику между
острым пульпитом 26 зуба и невралгией II ветви тройничного нерва. Выберите из
перечисленных дифференциально-диагностический признак невралгии?
А. Острая приступообразная боль
В. Наличие иррадиации
С. Усиление боли ночью
Д. Наличие курковых зон
Е. Нарушение чувствительности
Задание №5. Мужчина в возрасте 48 лет жалуется на боли в нижней челюсти слева
после удаления 37 зуба 10 дней назад. Врач заподозрил наличие неврита нижнего
альвеолярного нерва слева. Наличие каких признаков в зоне поражения подтверждает
предварительный диагноз?
А. Приступ боли
В. Острая боль
С. Повышение болевой чувствительности
Д. Гипосаливация
Е. Гиперемия и отек десен
Задание №6. Женщина в возрасте 70 лет жалуется на жжение кончика языка в
течение 3-х месяцев. Какому нейрогенному явлению присущи эти жалобы?
А. Парестезия
В. Нарушение трофики
С. Болевой синдром
Д. Нарушение саливации
Е. Нарушение вкуса
Задание №7. После лечения периодонтита больной жалуется на постпломбировочную
боль. Какая из физиотерапевтических процедур будет самой эффективной в этом случае?
А. УВЧ-терапия
В. УФО
С. Парафинотерапия
Д. Лазеротерапия
Е. Флюктуоризация
Задание №8. После обследования больного врач установил диагноз: невралгия второй
ветви тройничного нерва центрального генеза. Какие лекарства будут наиболее
эффективными при лечении этого больного?
А. Противовоспалительные
В. Противомикробные
С. Противосудорожные
Д. Улучшающие микроциркуляцию сосудов
Е. Противоболевые
182
Эталоны ответов:
Задание №1 : Д
Задание №2 : С
Задание №3 : Д
Задание №4 : Д
Задание №5 : Е
Задание №6 : А
Задание №7 : Е
Задание №8 : С
.
1.
2.
3.
4.
Источники информации
Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные заболевания.- М.:
Медицина, 2010.- С.342-350, 402-413.
Машковский М. Д. Лекарственные средства.- М.: Медицина, 1999.- С. 86-87, 91-93,
110-120.
Данилевский Н.О., Борисенко А.В. Терапевтическая стоматология.- Т.2.- М.:
Медицина, 2010.- С. 50-65.
Анатомия человека/ Под ред. Л.Л. Колесникова, С.С. Михайлова.- М.: Медицина,
2008.- С. 87-101.
Содержание обучения в соответствии с целями:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
1.
2.
Теоретические вопросы
Систематика чувствительных (болевых и парестетических) синдромов челюстнолицевой области (по А.С. Яворской).
Клинические признаки и дифференциальная диагностика невралгии (тройничного,
языко-глоточного нервов).
Клинические признаки и дифференциальная диагностика неврита (нейропатии)
нижнего альвеолярного, язычного, языко-глоточного нервов.
Клинические признаки и дифференциальная диагностика поражений вегетативных
нервных образований (ганглионитов, в том числе синдрома Сладера, шейного
симпатического трунцита, синдрома периваскулярной алгии языка).
Клинические признаки и дифференциальная диагностика глоссодении.
Синдром Шегрена и синдром Костена. Клинические проявления, критерии
дифференциальной диагностики с глоссоденией.
Тактика ведения больных с нейростоматологическими заболеваниями.
Принципы и план лечения больных с нейростоматологическими заболеваниями.
Основная литература:
Терапевтична стоматологія у чотирьох томах / За ред. проф. А.В. Борисенка.- Т. 4. –
Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: Медицина, 2010.- С. 439472.
Яворская Е. С. Болевые и парестетические синдромы челюстно-лицевой области:
Методическое пособие по нейростоматологии.-К.: Наукова думка, 2005.-86 с
Дополнительная литература:
Гречко В. Е., Пузин М.Н., Степанченко А.В. Одонтогенные поражения системы
тройничного нерва.- М.: Изд-во Университ. Дружбы народов, 1998.- С. 18-59, 87-94.
Панченко Е. Н. и др. Неврогенные сосудистые синдромы Киев, «Здоров’я», 1982.- С.
57-63.
183
184
Диагностический алгоритм при синдроме «Самопроизвольная боль»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Самопроизвольная боль
Острый или обостренный пульпит
Острый или обостренный периодонтит
Пародонтальный абсцесс
Невралгия
Неврит(нейропатия)
Ганглионит
Приступообразная боль
Да
1,4,6
Нет
2,3,5
Болезненная перкуссия зубов
Длительность приступов
Минуты,часы
1,6
Секунды,
до минуты
4
Вегетативные
признаки
Да
6
Да
2,3
Нет
5
Наличие пародонтального
кармана
Да
3
Нет
1
185
Нет
2
Диагностический алгоритм при синдроме
«Парестезии языка»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Парестезии языка
Глоссодиния
Синдром Костенка
Синдром Шегрена
Анемия
Кандидоз, атрофическая форма
Десквамативный глоссит
Наличие десквамации
Да
5,6
Нет
1,2,3,4,7
Парестезии исчезают во время еды
Миграция очагов
десквамации
Да
6
Нет
2,3,4,7
Нет
5
Да
1
Сухость конъюнктивы
Да
3
Нет
2,4,7
Снижение количества эритроцитов и
гемоглобина в ан. крови
Нет
2,7
Да
4
Снижение
высоты прикуса
Нет
7
Наличие
разнородных
ЭХА- 50-120 мА
Да
2
Наличие суставных
и ушных
симптомов
186
Тактический алгоритм
«Лечение глоссодинии»
Лечение глоссодинии
Этиотропное
Лечение общих
заболеваний
Патогенетическое
Нормализация
гомеостаза нервной
системы
Санация полости рта
Устранение
травмирующих факторов
Улучшение
проводимости и
возбуждения в
вегетативных ганглиях
Нормализация
артикуляции, окклюзии,
высоты прикуса
Улучшение
регионарного и
мозгового
кровообращения
Устранение
разнородности металлов
Общеукрепляющая
терапия
Симптоматическое
Нормализация
психоэмоционального
состояния
седативные
транквилизаторы
снотворные
нейролептики
антидепрессанты
гипноз
аутогенная тренировка
электросон
Местно
анестезирующие
средства
Физиотерапевтическое
лечение
Лечение ксеростомии
электрофорез
фонофорез
диадинамик
флюктуоризация
дарсонвализация
электроритмометрия
аэроионизация
гидроионизация
озонотерапия
гипербарическая
оксигенация
Лечение миофасциальной
болевой дисфункции
Лечение шейного
остеохондроза
Лечение депрессивного
синдрома
Гирудотерапия
Психотерапия
Рефлексотерапия
187
Целевые учебные задания:
Задание №1. Женщина в возрасте 48 лет жалуется на острую приступообразную
спонтанную боль в нижней челюсти слева. Днем бывает до семи приступов
продолжительностью до 30 сек. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Острый пульпит
В. Острый периодонтит
С. Неврит III ветви тройничного нерва
Д. Невралгия III ветви тройничного нерва
Е. Ганглионит поднижнечелюстного ганглия
Задание №2. Мужчина в возрасте 51 года жалуется на постоянную ноющую боль в
верхней челюсти слева. В зоне поражения определяется гиперемия, отек, десквамация
эпителия слизистой оболочки и десен, снижение всех видов чувствительности. Какой
наиболее вероятный диагноз?
А. Невралгия III ветви тройничного нерва
В. Обострение хронического периодонтита
С. Неврит II ветви тройничного нерва
Д. Ганглионит крило-небного узла
Е. Локализованный пародонтит, обостренное течение
Задание №3. Мужчина в возрасте 35 лет жалуется на резкую, жгучую,
пульсирующую боль в области верхней и нижней челюстей и уха слева. Приступы боли 2
часа и сопровождаются отеком мягких тканей лица, насморком и слезотечением слева.
Больной не спал ночь. Какая манипуляция подтвердит диагноз?
А. Определение поверхностной чувствительности кожи и слизистой оболочки
слева
В. Диагностическая блокада II ветви тройничного нерва
С. Введение в полость носа тампона с анестетиком
Д. Обследование сосудов головного мозга
Е. Стоматологическое обследование с целью исключения обострения или острого
пульпита
Задание №4. Мужчина в возрасте 48 лет направлен на консультацию к стоматологу из
неврологического отделения с предварительным диагнозом: невралго-неврит III ветви
тройничного нерва. Жалуется на приступообразную самопроизвольную боль, которая
иррадиирует в ухо. Приступ боли длится до 1,5 часов, усиливается от холодной воды. В
последнюю ночь боль усилилась. В направлении какого заболевания следует провести
обследование этого больного стоматологом?
А. Обострение хронического периодонтита
В. Острого периодонтита
С. Пародонтального абсцесса
Д. Острого пульпита
Е. Хронического пульпита
Задание 5. Женщина в возрасте 35 лет жалуется на постоянную боль в нижней
челюсти слева. Боль длится уже 3 суток и усиливается. Объективно: в 36, 37 зубах кариозные полости, перкуссия 36 болезненная, отек переходной складки в области 36,37.
Тактильная, болевая и температурная чувствительность слизистой и кожи в области
нижней челюсти слева снижена. Какой диагноз наиболее вероятен?
188
А. Обострение хронического пульпита 36
В. Обострение хронического периодонтита 36
С. Неврит нижнеальвеолярного нерва слева
Д. Невралгия нижнеальвеолярного нерва
Е. Пародонтит 36,37
Задание №6. Женщина в возрасте 48 лет жалуется на жжение кончика и боковых
поверхностей языка, сухость полости рта. Болеет уже 3 месяца. Врач заподозрил
глоссоденический синдром. Какая дополнительная информация может подтвердить
предварительный диагноз?
А. Снижение чувствительности языка
В. Усиление ощущения жжения утром
С. Наличие десквамации в зоне поражения
Д. Наличие атрофии нитевидных сосчков
Е. Жжение проходит во время приема пищи
Задание №7. Женщина в возрасте 47 лет жалуется на чувство жжения в кончике
языка, исчезающее во время еды, но усиливающееся к концу дня, сухость в полости рта,
нарушение вкусовых опущений. Впервые подобные ощущения появились 2 года назад
после психической травмы. Больная страдает анацидным гастритом, плохо спит.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, больная беспокойна. Канцерофобия.
Язык блендо-розового цвета, спинка языка покрыта белым налетом. Полость рта
санирована. В соскобе с языка обнаруживаются клетки эпителия. Бактериологическое
исследование показало наличие банальной микрофлоры. Глоточно-занавесочный рефлекс
резко снижен. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Ганглионит подъязычных ганглиев
В. Глоссит Гентера- Меллера
С. Глоссодинический синдром
Д. Кандидозный глоссит
Е. Неврит язычного нерва
Задание №8. Женщина в возрасте 56 лет предъявляет жалобы на выраженную сухость
и жжение СОПР и зева, затрудненное глотание, сухой кашель. В анамнезе: патологически
протекающий климакс, гастрит с пониженной кислотностью, деформирующий
полиартрит. Объективно: кожа сухая, депигментированная, небольшая гиперемия век,
ксерофтальмия. Красная кайма губ сухая, шелушится. СОПР- сухая, гиперемированна,
множественное поражение зубов кариесом. При пальпации в области околоушных
слюнных желез отмечается их увеличение и уплотнение. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Гиповитаминоз А
В. Гиповитаминоз В2
С. Глоссодинический синдром
Д. Синдром Костена
Е. Синдром Шергена
Задание №9. Женщина в возрасте 68 лет жалуется на жжение кончика язика,
щелканье и тупую боль в нижнечелюстном суставе, снижение слуха, сухость в полости
рта. Объективно: нижняя челюсть беззубая, протезами не пользуется. Какой наиболее
вероятный диагноз?
189
А. Глоссодинический синдром
В. Артрит нижнечелюстного сустава
С. Кандидоз
Д. Синдром Шегрена
Е. Синдром Костена
Эталоны ответов:
Задание №1 : Д
Задание№2 : С
Задание №3 : С
Задание №4 : Д
Задание№5 : С
Задание№6 : Е
Задание№7 : С
Задание№8 : Е
Задание№9 : Е
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний-умений
путем решения тестовых заданий.
Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему больных в
клиническом зале под контролем преподавателя. Студенты приобщаются также к участию
в консультациях (желательно тематических больных), проводят опрос пациентов,
целенаправленно собирают анамнез, проводят объективное и инструментальное
обследование, выявляют ведущий клинический синдром, с помощью диагностических
алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты
дополнительных методов исследования. В результате подобного клинического разбора с
помощью преподавателя и в присутствии всей группы устанавливается предварительный
или окончательный диагноз, намечается план дальнейшего обследования и с помощью
тактического алгоритма - план лечения. После окончания приема больных студенты
заполняют амбулаторную карту стоматологического больного, журнал ежедневного учета.
Потом проводится анализ и коррекция проведенной самостоятельной работы. При
отсутствии тематических больных решаются ситуационные задания, составляется план
обследования, местного и общего лечения больных с нейростоматологической
патологией.
После этого проводится итоговый контроль усвоения материала путем решения
тестовых заданий. Подводятся итоги занятия, выставляются оценки.
.
190
18. Хейлиты. Синдром Мелькерссона-Розенталя
Актуальность темы: В практике врача-стоматолога заболевания губ встречаются
довольно часто. Они проявляются как самостоятельные заболевания губ разной этиологии, а
так же их проявление как симптом других заболеваний СОПР, кожи, нарушение обмена и
т.д. Врач-стоматолог должен уметь установить причинный фактор, вызывающий поражение
губ, верное оценить синдромный характер заболевания (макрохейлит при синдроме
Мелькерссона - Розенталя), провести соответствующее обследование и назначить адекватное
лечение.
Цели обучения
Общая цель: Уметь установить предварительный клинический диагноз хейлитов и
определить тактику ведения больного и принципов лечения заболевания.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить из жалоб и из анамнестических 1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
данных сведения, которые отображают (каф. внутренних болезней, каф. пропедевналичие хейлитов
тической стоматологии).
2. Определить индивидуальную схему диаг- 2. Определить необходимый объем и
ностического поиска
последовательность методов обследования
(каф. пропедевтической стоматологии)
3. Выявить наиболее информативные 3. Проводить клиническое обследование
признаки разных форм хейлитов при полости рта, оценивать и интерпретировать
объективном
обследовании
(осмотр, данные инструментальных ( каф. пропедевинструментальные методы), и лабора- тической стоматологии) и лабораторных
торному обследовании (цитологии, аллерго- исследований:
логических
пробах,
люминесцентных, - цитологии, биопсии (каф. патологической
соматоскопии, биопсии)
анатомии)
- аллергологических (каф. микробиологии)
- люминисцентных (каф. дерматовенерологии)
4. Провести дифференциальную диагно- 4. Распознавать синдромы (каф. внутренней
стику хейлитов
медицины) и интерпретировать морфологический субстрат заболевания ( каф. патологической анатомии)
5. Установить предварительный клинический диагноз
6. Определить тактику ведения больных и 5.Назначать средства этиотропной, патопринципы лечения хейлитов и макро- генетической, симптоматической, медикахейлитов
ментозной (каф. фармакологии) и физиотерапии (каф. физиотерапии)
7. Заполнить медицинскую карту стомато- 6. Заполнять медицинскую карту стоматологического больного с хейлитом
логического больного (каф. пропедевтической
стоматологии ).
8. Использовать деонтологические навыки
при общении с больными
191
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. Мужчина 49 лет жалуется на жжение, зуд губ, который появился после
припасовки протезов из акриловой пластмассы. При осмотре: губы гиперемированы,
отекшие. На красной кайме губ пузырьки с прозрачной жидкостью, корки. Какое
исследование подтвердит непереносимость протезов из пластмассы?
А. Аллергологические пробы
В. Бактериоскопическое
С. Гистологическое
D. Люминсцентное
Е. Цитологическое
Задание №2. Женщина 29 лет жалуется на сухость, жжение нижней губы.
Периодически отрывает сухие чешуйки. Болеет 10 лет. Объективно на красной кайме нижній
губы плотно прикрепленные в центре и несколько отстающие по краям множественные
чешуйки серого цвета от угла до угла рта близько к границе со слизистой оболочкой. Какой
наиболее вероятный диагноз?
А. Актинический хейлит
В. Кандидозный хейлит
С. Метеорологический хейлит
D. Экзематозный хейлит
Е. Эксофолиативный хейлит
Задание №3. При гистологическом исследовании биоптата области пораджения
СОПР у женщины 58 лет обнаружено нарушение межклеточных связей в эпителии,
эпителиальные клетки имеют большие ядра, свободо плавают. Какой патогистологичный
процесс выявлен у этой больной?
А. Акантоз
В. Акантолиз
С. Баллонирующая дистрофия
D. Вакуольная дистрофия
Е. Спонгиоз
Задание №4. Женщина 35 лет предъявляет жалобы на увеличение губ, жжение,
болезненность во время розговора и приема пищи. Заболела 4 дня назад после использования
новой зубной пасты. Объективно губы и кожа вокруг отечны, гиперемированы. На красной
кайме губ чешуйки, корки,трещины. Какие дополнительные исследования нужно провести
для постановления диагноза?
А. Анализ крови на содержание глюкозы
В. Бактериоскопическое
С. Кожные аллергические пробы
D. Люминисцентное
Е. Общий анализ крови
Задание №5. Мужчина 34 лет жалуется на зуд и жжение, болезненность губ, которые
появляються весной и летом и исчезают в другое время года. Болеет 5 лет. Объективно
красная кайма гиперемирована, отечна, на этом фоне определяются пузырьки, болезненные
эрозии до 2 мм, корки и трещины. Какой диагноз?
192
А. Актинический хейлит,экссудативная форма
В. Метеорологический хейлит
С. Экзематозный хейлит, острое течение
D. Эксфолиативный хейлит, экссудативная форма
Е. Эрозивная форма красной волжанки красной каймы губ
Эталоны ответов
Задание № 1. А
Задание № 2. Е
Задание № 3. С
Задание № 4. С
Задание № 5. А.
Источники информации
1.
2.
3.
4.
Терапевтична стоматологія у 4-х томах / За ред.. проф. Борисенка А.В. – Т.2. –
Гребенёв А.А. Пропедевтика внутренних болезней. - 1995. - С. 23 – 86.
Шлопов В.Г. Основи патологічної анатомії людини : ДО, 1999. – С. 144-162.
Чекман І.С. Фармакологія. К.:Вища школа, 2001. – с. 162-189, 318-393, 401-477.
Теоретические вопросы темы:
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Методы обследования больных с разными формами хейлитов.
Дифференциальная диагностика разных клинических форм хейлитов
Лечение различных клинических форм хейлитов в соответствии с гистиопатогенетическими механизмами их развития.
Источники информации
Основная литература
Терапевтична стоматологія у 4-х томах / За ред.. проф.. А.В. Борисенка. – Т. 4. –
Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: Медицина. – 2010. – С.251 –
271.
Данилевський М.Ф., Несин О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. - К.: Здоровья, 1998. - С. 182-194.
Боровський Е.В., Машкилейсон А.А. Заболевания слизистой оболочки полости рта и
губ. М.: Медпресс, 2001. – С. 230-255.
Дополнительная литература
1.
2.
3.
4.
Терапевтична стоматологія у 2-х томах / За ред.. проф.. А.К. Ніколішіина. –Т.2. –
Полтава Дивосвіт, 2007. – С. 207 – 220.
Боровський В.В. Данилевський Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. - М:.Медицина, 1991. - С. 270-281.
Терапевтическая стоматология / Под ред.. Е.В. Боровского. – М.: МИА, 2004. – С. 736746.
Урбанович Л.И. Воспалительные заболевания губ. – К.: Здоров’я. – 1971. – 144 с.
193
Граф логической структуры темы «Хейлиты»
Хейлиты
Самостоятельные
Симптоматические
эксфолиативный
Гландулярный
аллергический контактный
метеорологический
актинический
хроническая трещина губы
атопический
экзематозный
плазмоклеточный
макрохейлиты
Гиповитаминозные
хейлиты
Жалобы
Сухость, шелушение,наличие корок,боль
Объективно
Гиперемия, отек, корки, увеличение губ
Дифференциальная диагностика
- Пузырчатка, герпес, многоформная
экссудативная эритема
Между
собой
- Эрозивно-язвенная форма красного
плоского лишая и красной волчанки
- Красная волчанка без выраженной
атрофии и гиперкератоза
- Абразивный преканцерозный хейлит
Манганотти
- Кандидозный хейлит
- Гранулематозный хейлит Мишера
- Хейлит при синдроме Мелькерссона-Розенталя
- Лимфадематозный хейлит
-Трофедема Межа
- Отек Квинке
- Стрептококковая заеда
- Кандидозная заеда
Дополнительное обследование
Люминисцентное
Микроскопическое
Аллергологическое
Цитологическое
Гистологическое
Предварительный диагноз
Тактика ведения больного
Общая терапия
Кортикостероиды
Седативные
Десенсибилизирующие
Витамини группы А, В
Местная терапия
Кортикостероидые
мази
Мази с антибиотиками
Кератопластики
194
Физиотерапия
Лучи Букки
Гелий-неоновый лазер
Разные виды массажа
Гипотремия
Диагностический алгоритм при синдроме «Корка»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
эксф. хейлит эксудативная форма
актинический хейлит эксудативной формы
метерологический хейлит
гландулярный хейлит
контактный аллергический хейлит
хронический экзематозный хейлит
красная волчанка
Локализация в зоне Клейна
Да
1, 4
Нет
2, 3, 5, 6, 7
Контакт с аллергеном
Наличие дистопированных слюнных
желез
Да
4
Нет
1
Да
5
Нет
2, 3, 4, 6, 7
Наличие инфильтрации гиперкератоза и
атрофии
Да
7
Нет
2, 3, 6
Наличие мокнутия
Нет
2, 3
Да
6
Сезонность поражения
Осень, зима
3
Весна, лето
2
195
Диагностический алгоритм при синдроме «Чешуйка»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
эксф. хейлит сухая форма
актинический хейлит сухая форма
метерологический хейлит
гландулярный хейлит
контактный аллергический хейлит
хронический экзематозный хейлит
атопический хейлит
красная волчанка
Локализация
В зоне Клейна
Да
1, 5
8
Контакт с
аллергеном
Наличие
дистопированных
слюн.желез
Да
5
В углах рта
Нет
2, 3, 6, 7, 9
Да
6
Нет
1
Нет
2, 3, 5, 7, 9
Наличие инфильтрации гиперкератоза и атрофии
Да
9
Нет
2, 3, 7
Сезонность поражения
Да
2, 3
Нет
7
Осень, зима
3
Весна, лето
2
196
Диагностический алгоритм при макрохейлите
1.
2.
3.
4.
5.
отек Квинке
синдром Мишера
синдром Мелькенсона-Розанталя
лимфадематозный хейлит
фиброзная форма гландулярного хейлита
Внезапное увеличение губ и
исчезновение отека
Да
1
Нет
2, 3, 4, 5
Наличие дистотер. слюн. желез
Да
5
Нет
2, 3, 4
Сочетание со складчатым языком или парезом
лицевого нерва
Да
3
Нет
2, 4
Гранулематозное воспаление биоптата
Да
2
Нет
4
197
Тактический алгоритм выбора метода лечения хейлитов
Гландулярный
хейлит
Общее лечение:
- Седативные
- Десенсебелиру
ющие
- Vit группы В, А
Эксф. хейлит сухая
форма
Эксф. хейлит эксуд.
форма
Атопический хейлит
Местное лечение:
Контактный
аллергический
Хроническ.
эксудативный
хейлит
- Кортикостероидные
мази
- Мази с антибиотиками
- Кератопластики
- Индиферентные мази
- Фотозащитные мази
Метерологич. хейлит
Актинич. хейлит
эксудатив.форма
Лучевая терапия:
- Лучи Букки
Хирургическое лечение
Острый
экзематорн. хейлит
198
Актинич. хейлит
сухая форма
Целевые учебные задания
Задание №1. В клинику обратился больной 40 лет, строитель-монтажник с жалобами
на необычный внешний вид губы. При осмотре: красная кайма верхней и нижней губ
утолщена, при пальпации определяется их плотность. кайма сухая, покрыта мелкими
чешуйками. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Актинический хейлит
В. Гландулярный хейлит
С. Метеорологический хейлит
Д. Экзематозный хейлит
Е. Эксфолиативный хейлит
Задание № 2. Женщина,30 лет жалуется на незначительное жжение нижней губы.
Болеет больше 4 лет. При осмотре: большие чешуйки серого цвета на границе красной
каймы и слизистой оболочки губы, прозрачные, плотно прикреплённые в центре и отстают
по периферии. Они снимаются, оголяются, ярко – красная поверхность красной каймы,
эрозии отсутствуют. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Кандидозный хейлит
В. Метеорологический хейлит
С. Эксфолиативный хейлит
D. Красная волчанка красной каймы губ
Е. Красный плоский лишай
Задание № 3. Мужчина, 49 лет предъявляет жалобы на увеличение нижней губы, боль
от горячего, кислого, солёного, склеивание губ каждое утра. На протяжении всей жизни губа
увеличивалась в размерах, поверхность её становилась бугристой. При осмотре нижняя губа
увеличена. В зоне Клейна из расширенных выводных протоков слюнных желёз отделяется
светлая жидкость в виде прозрачных капель. Красная кайма лущится, на ней появляются
трещины, эрозии.
А. Гландулярный хейлит, серозная форма
В. Гландулярный хейлит, гнойная форма
С. Эксфолиативный хейлит,сухая форма
D. Эксфолиативный хейлит , экссудативная форма
Е. Хронический экзематозный хейлит
Задание № 4. Женщина,42 года, жалуется на рецидивный отёк нижней губы, который
возник внезапно, несколько лет назад. Потом возникла головная боль по типу мигрени. При
осмотре неодинаковое, плотной эластической консистенции утолщение нижней губы,
расширение глазной щели справа, снижения тонуса мышц этой половины лица, опущения
угла рта. Какой наиболее вероятный диагноз ?
А. Лимфедематозный хейлит
В. Отёк Квинке
С. Парез лицевого нерва
D. Синдром Ашера
Е. Синдром Мелькерссона – Розенталя
Задание № 5 . Женщина, 40 лет, жалуется на болезненность губ, увеличение их
размеров, образование корок, усложнённость речи и приёма пищи. Объективно: красная
кайма губ гиперемирована, отёчна, в зоне Клейна обильные наросты в виде желтых корок.
Выберите оптимальный метод лечения больной.
199
А. Смазывать индифферентными мазями
В. Смазывать кортикостероидными мазями
С. Смазывать противовирусными мазями
D. Облучение лучами Букки
E. Тубус – кварц
Задание № 6. Мужчина, 62 года обратился с жалобами на повышение температуры
тела до 37.2 С, болезненность губ. Перечисленные симптомы появились за один день.
Отмечает рецидивы, объективно: на границе красной каймы верхней губы – пузырьки с
прозрачной жидкостью. Какую из мазей необходимо назначить больному в первую очередь?
А. Клотримазол
В. Солкосерил
С. Теброфеновую
D. Фторокорт
Е. Эритромициновую
Эталоны ответов:
Задание № 1 – С
Задание № 2 – С
Задание № 3 – С
Задание № 4 – Е
Задание № 5 – А
Задание № 6 – С
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии
В начале занятия, после определения преподавателем актуальности темы, цели
занятия, проводится проверка выходного уровня знаний – умений с помощью тестовых
заданий. После самостоятельного решения каждым студентом не меньше как 20 тестов
проводится тщательный разбор каждой клинической ситуации, акцентируется внимание над
допущенными ошибками, аргументируется правильный ответ. К дополнению и коррекции
неправильных ответов активно берут участие студенты. Самостоятельная работа студентов
предполагает приём пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. За время
приёма студент выясняет у больного жалобы, анамнез заболевания и жизни, проводит
осмотр и инструментальные метода исследования красной каймы губ, выясняет наиболее
информативные признаки данной патологии, проводит дифференциальную диагностику с
похожими заболеваниями с помощью диагностического алгоритма, анализирует результаты
дополнительных методов обследования. В результате клинического разбора с помощью
преподавателя в присутствии студенческой группы устанавливается предварительный
диагноз и назначается план дальнейшего обследования больного и такой на лечение. При
необходимости углубления обследования пациент должен быть направлен к другим
специалистам. С помощью преподавателя студент заполняет амбулаторную карту
стоматологического больного, журнал каждодневного учета. В конце занятия делаются
выводы: анализируются допущенные ошибки, оценивается проведенный студентом разбор
больного, проведенные манипуляции. Оценивается проведенный заключительный тестовый
контроль и подводится общий вывод, выставляются оценки.
200
19. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ
Актуальность темы. Среди актуальных проблем современной медицины одно из
первых мест занимают предраковые заболевания. Следует помнить, что рак слизистой
оболочки полости рта и красной каймы губ составляет 10% от всех случаев рака других
органов. Развитию рака способствуют, прежде всего, травмы, особенно хронические.
Нередко раку предшествуют так называемые предраковые процессы: хронические
воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозиями и язвами, пролиферативные
процессы, доброкачественные опухоли. Последние отличаются от рака отсутствием
одного или нескольких признаков, совокупность которых позволяет поставить диагноз
рака. Чаще болеют мужчины в возрасте от 40 до 60 лет, что связано, вероятно, с
воздействием на слизистую оболочку большого количества сильных раздражителей
(курение, алкоголь). Обращает на себя внимание несвоевременность диагностики
предраковых заболеваний, что, безусловно, увеличивает количество случаев перехода их в
рак. Установлено, что между первыми признаками появления этой группы заболеваний и
первичным посещением врача промежуток времени достаточно большой (от нескольких
месяцев до 2-3 лет). Поэтому своевременное выявление предраковых заболеваний и их
адекватное лечение является основным звеном профилактики рака.
Цели обучения
Общая цель: Уметь установить предварительный клинический диагноз
предракового заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ и
определить тактику ведения и принципы лечения больного.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний и умений
Уметь:
1. Выделить из жалоб и данных анамнеза
1. Собирать и оценивать жалобы и данные
данные, характеризующие наличие
анамнеза (каф. пропедевтики внутренних
предраковых заболеваний слизистой
болезней,
каф.
пропедевтической
оболочки полости рта и красной каймы губ стоматологии)
2. Составить общую схему
2. Определять необходимый объем и
диагностического поиска
последовательность методов обследования
(каф. пропедевтической стоматологии)
3. Проводить клиническое обследование
полости рта (каф. пропедевтической
стоматологии)
4. Оценивать и интерпретировать данные
инструментальных (каф. пропедевтической
стоматологии) и лабораторных исследований (стоматоскопии, люминисцентного
исследования, цитологии, биопсии) – (каф.
гистологии, каф. паталогической анатомии
каф. кожных и венерических заболеваний)
3. Провести дифференциальную диагнос5. Распознавать синдромы (каф. внутрентику предраковых заболеваний слизистой
ней медицины, каф. пропедевтической
оболочки полости рта и красной каймы губ стоматологии) и интерпретировать морфомежду собой и другими заболеваниями
логический субстрат (каф. паталогической
СОПР
анатомии)
4. Установить предварительный диагноз
201
5. Определить тактику ведения больного и
принципы лечения предракового
заболевания слизистой оболочки полоста
рта и красной каймы губ
6. Назначать средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии: медикаментозной (каф. фармакологии) и хирургической (каф. хирургической
стоматологии) предраковых заболеваний
слизистой оболочки полости рта и красной
каймы губ
6. Заполнить медицинскую карту стомато- 7.Заполнять медицинскую карту стоматологического больного с пердраковым забо- логического больного (каф. пропедевтилеванием слизистой оболочки полости рта и ческой стоматологии)
красной каймы губ
7. Осуществлять профилактику возникнове- 8. Определять меры профилактики предрания и рецидива предраковых заболеваний
ковых заболеваний челюстно-лицевой обслизистой оболочки полости рта и красной ласти (каф. хирургической стоматологии)
каймы губ
8. Использовать навыки деонтологии при
общении с больными
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня.
Задание №1. При обследовании мужчины 64 лет врач обнаружил у него на
красной кайме нижней губы справа дефект эпителия округло-овальной формы яркокрасного цвета размером 0,5х0,7 см. Какой элемент поражения обнаружил врач?
A.
Афту
B.
Трещину
C.
Экскориацию
D.
Эрозию
E.
Язву
Задание №2. При обследовании женщины 26 лет на слизистой оболочке нижней
губы по центру обнаружен округлой формы дефект тканей в пределах средних слоев
собственно слизистой размером до 1 см. Какой элемент поражения обнаружил врач?
A.
Афту
B.
Трещину
C.
Экскориацию
D.
Эрозию
E.
Язву
Задание №3. При обследовании мужчины 37 лет на слизистой оболочке нижней
губы слева с переходом на красную кайму обнаружено пятно серовато-белого цвета с
четкими неровными контурами размером 1,5-2см. При поскабливании пятно не снимается.
Какой патогистологический процесс лежит в основе образования пятна у этого больного?
A.
Акантоз
B.
Гиперкератоз
C.
Паракератоз
D.
Гранулез
E.
Инфильтрация сосочкового слоя
202
Задание №4. После гистологического исследования биоптата белесоватой бляшки
на слизистой оболочке твердого неба получено заключение: зернистый слой отсутствует,
роговой слой утолщен, его клетки содержат палочкообразные ядра. Какое
патогистологическое изменение описано гистологом?
A.
Акантоз
B.
Гиперкератоз
C.
Гранулез
D.
Дискератоз
E.
Паракератоз
Задание №5. Врач-стоматолог получил эаключение гистолога после биопсии
участка поражения на слизистой оболочке щеки справа: утолщение шиповатого слоя,
удлинение межсосочковых выростов эпителия. Какой патогистологический процесс был
описан гистологом?
A.
Акантоз
B.
Акантолиз
C.
Гиперкератоз
D.
Гранулез
E.
Вегетации
Задание №6. После биопсии разрастаний на поверхности эрозий дна полости рта
справа получено патогистологическое заключение: разрастание сосочков собственно
слизистой с одновременным утолщением шиповатого слоя эпителия, особенно
межсосочковых межэпителиальных отростков. Какой патогистологический процесс был
описан гистологом?
A.
Акантоз
B.
Вегетации
C.
Гиперкератоз
D.
Гранулез
E.
Лихенизация
Задание №7. Мужчина 71 года обратился в клинику с жалобами на наличие
«язвы» на красной кайме нижней губы, которая появилась 3 месяца назад. Объективно: на
красной кайме нижней губы определяется эрозия неправильной формы размером 1,0×1,5
см, покрытая кровянистой коркой, после частичного удаления которой возникло
небольшое кровотечение. Эрозия малоболезненна при пальпации. Регионарные
лимфоузлы не увеличены. Какое исследование необходимо провести этому больному для
уточнения диагноза?
A.
Бактериоскопическое
B.
Гистологическое
C.
Иммунологическое
D.
Люминесцентное
E.
Серологическое
Задание №8. Что из перечисленного НЕ укладывается в гистологическую картину
«cancer in citu»?
A.
Изменение ядерно-цитоплазматического соотношения
B.
Наличие неправильных митозов
C.
Наличие «роговых жемчужин»
D.
Нарушение целостности базальной мембраны
E.
Полиморфизм и разнокалиберность клеток
203
Задание №9. Мужчина 60 лет жалуется на боль в языке при приеме пищи и
разговоре. Объективно: больной пользуется частичным съемным протезом на нижней
челюсти (пластинчатым). На нижней поверхности языка с переходом на дно полости рта в
области 37, 38 зубов определяется язва неправильной формы с неровными подрытыми
краями. Окружающие ткани уплотнены. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом. Левые
поднижнечелюстные узлы увеличены, плотные, ограниченной подвижности. Каков
наиболее вероятный диагноз?
A.
Декубитальная язва
B.
Раковая язва
C.
Сифилитическая язва
D.
Трофическая язва
E.
Туберкулезная язва
Эталоны ответов :
Задание № 1 – Д
Задание № 2 – Е
Задание № 3 – В
Задание № 4 – Е
Задание № 5 – А
Задание № 6 – В
Задание № 7 – В
Задание № 8 –Д
Задание № 9 – В
Источники информации
1. Быков Е.Л. Гистология и эмриология органов полости рта. – С.-Петербург:
«Специальная литература», 1998. – С. 9-50.
2. Шлопов В.Г. Основи патологічної анатомії людини. – ДО, 1999. – С. 144-162.
3. Терапевтическая стоматология. – Под ред. Е.В.Боровского. – М.:МИА, 2004. – С. 746754.
4. Кожные и венерические болезни. Потоцкий И.И. , Торсуев Н.А. Киев, издательское
объединение «Вища школа», 1978, 496 с.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
1. Методы обследования больных с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки
полости рта и красной каймы губ.
2. Клинические признаки предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и
красной каймы губ. Основные симптомы предраковых заболеваний.
3. Классификация предраковых заболеваний СОПР и красной каймы губ.
4. Наиболее информативные клинические проявления облигатных и факультативных
предраков слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
5. Дифференциальная диагностика предраковых заболеваний.
6. Этиология, патогенез и патоморфология предраковых заболеваний.
7. Тактика ведения больных с разными формами предраковых заболеваний.
8. Принципы профилактики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и
красной каймы губ.
204
1.
2.
3.
4.
5.
Источники информации
Основная литература.
Терапевтична стоматологія у 4х томах / За ред. проф. А.В. Борисенка.-Т.4.Захворювання слизової оболонки порожнини рота.- К:Медицина, 2010. - С.280-289.
Данилевський М.Ф., Несин О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. – К.:Здоров'я, 1998. – С. 205-215.
Терапевтична стоматологія у 2х томах / За ред. проф. А.К. Ніколішина.- Т.2.- Полтава:
Дивосвіт, 2007. – С. 220-232.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. – Под ред. Е.В.Боровского,
А.Л.Машкилейсона. – М.: Медпресс-информ, 2001. – С. 261-279.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – М.: Медицина, 1991. – С. 292-311.
Дополнительная литература.
1. Машкилейсон А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. –
М.:Медицина, 1970. – 172 с.
2. Дунаевский В.А., Шеломенцев Ю.А. Предопухолевые заболевания и злокачественные
опухоли слизистых оболочек полости рта. – Ленинград: Медицина. 1986. – С. 108-118.
3. Соловьев М.М. Онкологические аспекты стоматологии. М.: Мед. ,1983
4. Терапевтическая стоматология / Под ред. проф. Е.В.Боровского.- М.: МИА, 2004.- С.
746-754.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения
Задание №1. Женщина 57 лет обратилась в клинику с жалобами на наличие
малоболезненного изъязвления на щеке, которое обнаружила неделю назад. Объективно:
на слизистой оболочке левой щеки в ретромолярной области определяется резко
ограниченный застойно-красного цвета с бархатистой поверхностью очаг поражения
размером 2,0*1,5 см, слегка западающий. На поверхности очага определяются участки
гиперкератоза. Гистологически: слабо выраженный гипер- и паракератоз, акантоз и
расширенные эпителиальные выросты, беспорядочно расположенные клетки шиповатого
слоя, имеющие разнообразную величину и форму, гиперхромные большие и маленькие
ядра, «роговые жемчужины», базальная мембрана сохранена. В верхней части стромы:
вокруг расширенных сосудов – небольшой инфильтрат в основном из плазматических
клеток и лимфоцитов. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Болезнь Боуэна
B.
Красная волчанка
C.
Красный плоский лишай
D.
Лейкоплакия
E.
Плоскоклеточный ороговевающий рак
Задание №2. Мужчина 52 лет обратился в клинику с жалобами на появление на
губе безболезненного образования, которое за месяц существования увеличилось в
размере. Объективно: на красной кайме нижней губы определяется плотный узелок
грязновато-серого цвета размером 1,0×1,5 см с воронкообразным углубленим в центре,
заполненным роговыми массами, которые легко удаляются. При пальпации узелок
плотный, подвижный, безболезненный. Каков наиболее вероятный диагноз?
205
A.
B.
C.
D.
E.
Бородавчатый предрак
Кератоакантома
Ограниченный предраковый гиперкератоз
Папиллома с ороговением
Рак нижней губы, экзофитная форма
Задание №3. Мужчина 47 лет обратился с жалобами на появление на нижней губе
образования которое мешает ему при разговоре и приеме пищи. Объективно: на красной
кайме нижней губы – полушаровидной формы образование, диаметром до 1 см,
возвышающееся над окружающими тканями. Поверхность образования покрыта плотно
сидящими чешуйками, пальпация безболезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Бородавчатый предрак
B.
Вирусная бородавка
C.
Кератоакантома
D.
Кожный рог
E.
Папиллома с ороговением
Задание №4. Мужчина 48 лет жалуется на жжение на слизистой оболочке нижней
губы, наличие шроховатого образования, появившегося 2 месяца назад. Объективно: на
слизистой оболочке нижней губы чуть справа у линии Клейна определяется
безболезненный очаг поражения размером 0,8×1,5 см, возвышающийся над окружающими
тканями с неровной поверхностью в виде низких бородавок сероватого цвета. Каков
наиболее вероятный диагноз?
A.
Бородавчатый предрак
B.
Веррукозная лейкоплакия
C.
Вирусная бородавка
D.
Папиллома с ороговением
E.
Хронический гиперпластический кандидоз
Задание
№5.
Мужчина
46
лет
обратился
на
консультацию
к
стоматологу.Предъявляет жалобы на наличие на красной кайме нижней губы измененного
участка беловатого цвета, который заметил 2 недели назад. Объективно: на красной кайме
нижней губы слева определяется резко отграниченный участок полигональной формы
размером 0,5×1,0 см. Поверхность очага имеет серовато-белый цвет и покрыта плотно
сидящими мелкими чешуйками. Очаг слегка западает, окружающие ткани не изменены.
Пальпация безболезненна, уплотнение в основании не определяется. Каков наиболее
вероятный диагноз?
A.
Болезнь Боуэна
B.
Красная волчанка
C.
Красный плоский лишай
D.
Лейкоплакия, плоская форма
E.
Ограниченный предраковый гиперкератоз
Задание №6. Мужчина 66 лет предъявляет жалобы на наличие изъязвления на
красной кайме нижней губы, которое существует около 2-х месяцев. Два раза после
прикладывания мази заживало, однако появлялось вновь на разных участках нижней
губы. Объективно: красная кайма нижней губы сухая, по центру, несколько правее,
определяется эрозия ярко-красного цвета неправильной формы размером 1,0×0,8 см,
безболезненная при пальпации. Уплотнение в основании не определяется. Каков наиболее
вероятный диагноз?
206
A.
B.
C.
D.
E.
Вульгарная пузырчатка
Твердый шанкр
Хейлит Манганотти
Хронический рецидивирующий герпес
Эрозивная форма лейкоплакии
Задание №7. Мужчина 36 лет жалуется на боль в языке при приеме пищи и
разговоре, которая беспокоит его в течение 2-х недель. При осмотре: на слизистой
оболочке боковой поверхности языка слева – вытянутая язва, покрытая некротическим
налетом. Края язвы гиперемированы, болезненны при пальпации. Коронки 36, 37 зубов
значительно разрушены, имеются острые края. Каковы первоочередные действия врача в
этой ситуации?
A.
Аппликации кератопластических средств
B.
Обезболивание очага поражения
C.
Удаление некротического налета
D.
Удаление 36 и 37
E.
Хирургическое иссечение язвы
Задание №8. У мужчины 57 лет, страдающим хроническим гепатохолециститом,
во время санации зубов на слизистой оболочке правой щеки, ближе к углу рта, было
выявлено бугристое образование белого цвета, безболезненное, с уплотнением в
основании. На зубах – темный налет курильщика. Какова первоочередная тактика
стоматолога в этой ситуации?
A.
Устранение вредных привычек (курение)
B.
Санация полости рта
C.
Проведение криодеструкции очага поражения
D.
Направление на консультацию к гастроэнтерологу
E.
Направление на консультацию к онкологу
Задание №9. Мужчина 27 лет обратился к стоматологу с жалобами на
болезненность нижней губы. Считает себя больным в течение 2-х лет, когда на нижней
губе впервые появилась трещина, которая через неделю зажила, однако через некоторое
время появилась вновь. Последняя трещина не заживает уже в течение месяца.
Объективно: на красно кайме нижней губы по центру определяется глубокая трщина,
частично переходящая на слизистую оболочку, прикрытая коричневой коркой. Края
трещины разведены, уплотнены. Выберите оптимальный метод лечения в этой ситуации.
A.
Антибактериальные мази
B.
Кортикостероидные мази
C.
Кератопластические средства
D.
Облучение гелий-неоновым лазером
E.
Иссечение трещины
Задание №10. Женщина 56 лет лечится у стоматолога по поводу эрозивноязвенной формы красного плоского лишая. Комплексная консервативная терапия на
протяжении месяца эффекта не дала. Выберите наиболее рациональный метод
физиолечения для этой больной.
A.
Гелий-неоновый лазер
B.
Криодеструкция
C.
УВЧ-терапия
D.
УФ-облучение
E.
Фонофорез с солкосерилом
207
Эталоны ответов:
Задание № 1 – А
Задание № 2 – В
Задание № 3 – А
Задание № 4 – В
Задание № 5 – Е
Задание № 6 – С
Задание № 7 – Д
Задание № 8 –Е
Задание № 9 – Е
Задание № 10 –В
Краткие методические указания для работы на практическом занятии.
В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей
занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестовых
заданий.
После самостоятельного решения каждым студентом не мене 20 тестов проводится
тщательный разбор каждой клинической ситуации, делается акцент на допущенных
ошибках, аргументируются верные ответы. В обсуждении и коррекции неправильных
ответов активно принимают учатие студенты.
Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему больных с
заболеваниями слизистой оболочки полости рта (желательно тематических) в
клиническом зале под контролем преподавателя. Во время приема студент тщательно
выясняет у больного жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, проводит осмотр и
инструментальные методы обследования слизистой оболочки, определяет наиболее
информативные признаки данной патологии (выделяет ведущий клинический синдром),
проводит дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями с помощью
диагностических алгоритмов, анализирует результаты дополнительных методов
исследования. В результате тщательного клинического разбора с помощью преподавателя
в присутствии группы устанавливают предварительный или окончательный диагноз,
определяют план дальнейшего обследования, тактику ведения больного, с помощью
тактических алгоритмов – принципы и методы лечения больного. При необходимости
более углубленного и всестороннего обследования пациент направляется к другим
специалистам. Далее студент с помощью преподавателя заполняет амбулаторную карту
стоматологического больного, направление на обследование или консультацию другого
специалиста. При отсутствии тематических больных студенты решают ситуационные
визуализированные задачи. Далее решают тесты для итогового контроля с последующим
осмысливанием и коррекцией ошибок.
В конце занятия подводятся итоги: анализируются допущенные ошибки,
оценивается проведенный студентом осмотр больного, проведенные манипуляции.
Оценивается проведенный итоговый тестовый контроль, подводится общий итог занятия,
выставляются оценки.
208
Граф логической структуры темы: «Предраковые заболевания слизистой оболочки
полости рта и красной каймы губ»
Предраковые заболевания СОПР и красной каймы губ
Облигатные
Факультативные
-болезнь Боуэна
С большей частотой злокачественной
трансформации до 30%
-бородавчатый предрак
красной каймы губ
-абразивный преканцерозный
хейлит Манганотти
-ограниченный предраковый
гиперкератоз красной каймы
губ
С меньшей частотой злокачественной
трансформации до 6%
-лейкоплакия эрозивная и
веррукозная
-лейкоплакия плоская
-хронические язвы СОПР
-папиллома и папилломатоз
-эрозивно-язвенная и
гиперкератозная формы КПЛ и КВ
-хронические трещины губ
-кожный рог
-кератоакантома
-пострентгеновский хейлит и стоматит
-метеорологический и актинический
хейлит
Жалобы
Боль, кровоточивость
Наличие образования (эрозии, язвы)
Объективно
Осмотр образования
Пальпация образования и лимфатических узлов
Дифференциальная диагностика
Между собой
С другими заболеваниями СОПР
Патоморфология
Гиперплазия эпителия
Cancer in situ
Пролиферация
-утолщение шиповатого
слоя
-метаплазия клеток
шиповатого слоя
-пролиферация
базального слоя
-резко выражено расширение
шиповатого слоя
-декомплексация клеток
-полиморфизм клеток
-увеличение обьема клеток
-полиморфизм клеток
шиповатого слоя
-увеличение количества
митозов
-митозы клеток
базального слоя в
местах пролиферации
-гигантские
многоядерные клетки
-экзоцитоз клеток
-роговые жемчужины
базального слоя в строму
Предварительный диагноз
Тактика ведения больного
Консультация онколога
Криодиструкция, Хирургическое
иссечение новообразования
Консервативное лечение
Профилактика
Борьба со старением
организма
Санитарно-просветит. работа
Предупреждение
и лечение
патологии ЖКТ
Устранение всех видов травм
Борьба с курением
Систематическая санация полости рта
Лечение воспалительных процессов
СОПР
209
Профосмотры
Диспансерное наблюдение
210
211
212