Михайлова Анастасия Борисовна Клинико-морфологическое обоснование выбора метода лечения кератокист челюстей и повышение
advertisement
На правах рукописи Михайлова Анастасия Борисовна Клинико-морфологическое обоснование выбора метода лечения кератокист челюстей и повышение его эффективности 14.00.21-«Стоматология» Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2009 1D43 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Чергештов Юрий Иосифович Научный консультант: Кандидат медицинских наук, доцент Кременецкая Лариса Еремеевна Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологии» r AJ / / 2009 года в (_[_ Защита состоится /CJ / / ччасов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а (1-ый этаж). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан / \У Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент LxZ^ І /. ІУ 2009 год О.П. Дашкова 3 Актуальность темы Одонтогеиные кисты челюстей составляют от 8% до 10% от всех заболеваний челюстно-лицевой области (Б.А.Бакиев, 1986г., Ф.З.Мирсаева, 1999г.). Кератокисты челюстей составляют от 5,4% до 17,4% из всех одонтогенных кист (E.J.Raubenheimer, 1993г.). Термин «одонтогенная кератокиста» впервые предложил Philipsen в 1956 году, который описал клиническую и гистологическую картину кисты и отметил ее возможность рецидивирования и озлокачествления. И.И.Ермолаев в 1964 г., впервые выделил её из группы фолликулярных кист. Р.Е.Мак-Дональд и соавторы в 2003 году разделили кератокисту на два отдельных типа: 1) примордиальная - фиброзные стенки выстланы многослойным плоским нсороговевающіш одонтогенным эпителием; 2) кератокиста - тонкая однородная эпителиальная выстилка из 3-5 слоев клеток с морщинистой поверхностью, часто со слущиванием ороговевших чешуек в просвет кисты, окруженных базальным слоем клеток. Это разделение выявлено только по данным патогистологического исследования, т. к. клинически и рентгенологически они выглядят абсолютно одинаково и на метод лечения это разделение не влияет (Р.Е.Мак-Дональд, Д.Е.Эйвери 2003г., R.B.Braimon 2003г.). Клиническая диагностика одонтогенных дисэмбриогенстических кист малого и среднего размера затруднена, т. к. киста «растет» медленно в течение многих месяцев, а иногда и лет и не вызывает никаких ощущений у пациента (Е.Я.Губайдуллина, Л.Н.Цегельник, З.Д.Комнова, Р.А.Башилова 1986г., Т.Г.Робустова 2003г., Р.Е.Мак-Дональд, Д.Е.Эйвери 2003г., И.С.Карапетян и др. 2004г., R.B.Braimon 2003г.). «Рост» кератокист преимущественно осуществляется «по длшшику» челюсти, не деформируя ее (И.С.Карапетян, Е.Я.Губайдуллина, Л.Н.Цегельник 2004г.). Нередко ксратокисту выявляют случайно при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний. Для уточнения размера, контуров, камерности, распространения по челюсти и прилегающих мягких тканей проводят компьютерную томографию, которая позволяет послойно 4 и точно определить все эти параметры (А.А.Кулаков, Н.А.Рабухина, О.В.Адоннна 2005г., P.J.Boyne, D.Hou, C.Moretta, T.Pritchard, 2005г.). Отметим, что патогистологическое исследование имеет обязательное и решающее значение при постановке диагноза, но иногда предшествующие операции или нагноение затрудняют морфологическую верификацию, особенно, если проводится только цитологическое исследование. По поводу лечения кератокист единого мнения не существует. Методики варьируют от цистотомии до резекции челюсти. Это связано с наличием большого разнообразия клинических вариантов течения кератокист, а также с возможностью их рецидивов. Частота рецидивов колеблется от 3% до 62% (J.Eyre, J.M.Zakzewska 1985г.). Причем, 70%) рецидивов наблюдаются в первые пять лет после лечения (J.Woolgar, J.Rippin, R.Browne 1990г.). Несмотря на различные методы диагностики и лечения, интерес к данной патологии сохраняется. Современные исследования направлены на выявление наименее травматичных и доступных способов лечения, сокращение сроков лечения и предупреждение рецидивов. В свете сказанного, создание максимально информативного метода диагностики и выбор оптимального метода лечения кератокист челюстей является актуальной задачей хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Цель исследования Повысить эффективность диагностики и хирургического лечения больных с кератокистами челюстей и профилактики возникновения рецидивов. Задачи исследования: 1. Определить характерные клинико-рентгенологические особенности кератокист челюстей с помощью основных и дополнительных методов обследования, в том числе рентгенологического обследования и рентгеновской компьютерной томографии. 2. Выявить особенности морфологического строения оболочки кератокист на верхней и нижней челюстях при наличии или отсутствии воспаления. 3. На основании полученных данных обосновать критерии адекватного хирургического лечения кератокист челюстей в зависимости от клинических, 5 рентгенологических и морфологических данных. 4. Выявить эффективность применения гомеопатического препарата «Осшеохель С» для восстановлении костной ткани в комплексном лечении кератокист челюстей. 5. Разработать тактику динамического наблюдения пациентов с клинического и кератокистами, с целью предотвращения развития рецидивов. Научная новизна Впервые проведена сравнительная оценка данных рентгенологического обследовании пациентов с кератокистами челюстей с учетом их локализации на верхней и нижней челюстях. На основании морфологических данных обоснована целесообразность проведения биопсии после каждого этапа лечения. Впервые сформулирован комплекс лечебных мероприятий при обширных кистах, направленный на повышение эффективности лечения н профилактики возможных рецидивов. На осіювашш рентгенологического метода исследования определена эффективность применения гомеопатического препарата «Осшеохель С» для восстановления костной ткани. Практическая значимость Применение двухэтапного метода хирургического лечения с учетом особенностей морфологического строения оболочки кератокисты в широкой практике хирургической стоматологии позволило повысить эффективность лечения и сократить рецидивы у больных с кератокистами челюстей (вплоть до полного их отсутствия), а использование гомеопатического препарата «Осшеохель С» ускорило процесс регенерации костной ткани. Основные положения, выносимые на защиту Предложены оптимальные клинические и рентгенологические способы обследования пациентов с кератокистами на верхней и нижней челюстях. Определены критерии диагностики и дифференциальной диагностики кератокист челюстей и имитирующих их друпіх кистозных образований. Выявлены особенности морфологического строения оболочки кератокисты при 6 наличии и отсутствии воспаления и ее связь с окружающими структурами (костная ткань, оболочка верхнечелюстного синуса). Применение гомеопатического препарата «Остеохель процессов регенерации послеоперационных костной осложнений, ткани приводит к С» для стимуляции уменьшает вероятность сокращению сроков се восстановления и способствует профилактике воспалительных осложнений. Апробация работы Материалы диссертации доложены и представлены на: 1) XXIX, XXX Юбилейной и XXXI Итоговой конференциях общества молодых ученых МГМСУ в марте 2007, 2008 и 2009 года (г. Москва); 2) XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» в мае 2008 года (г. Санкт-Петербург); 3) Научно-практической конференции «Актуальные вопросы в стоматологии», посвященной 50-летию организации Рязанской стоматологической ассоциации в октябре 2008 года (г.Рязань); 4)Межкафедралыюм совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, детской хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии, патологической анатомии МГМСУ Минздравсоцразвития Іиюля 2009 года (г. Москва). Внедрение результатов в практику Двухэтапный метод используется для хирургического лечения пациентов с кератокистами челюстей на Стоматологическом комплексе МГМСУ. Материалы диссертации используются в учебном процессе для врачей-стоматологов, слушателей факультета последипломного образования, аспирантов, клинических ординаторов, интернов, студентов 4 и 5 курсов стоматологического факультета МГМСУ. Результаты морфологических исследований кератокист челюстей используются для обучения студентов на кафедре «Патологическая анатомия» МГМСУ в разделе курса орофациальной патологии. Публикации По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. 7 Личный вклад Автором проведено обследование и лечение 42 пациентов с кератокистами челюстей. Выполнен сравнительный анализ эффективности применения традиционных методов лечения пациентов с кератокистами челюстей. Автором лично проанализированы результаты патогистологических исследований биопсийиого материала. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описашія материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем диссертации 178 страниц машинописного текста, содержит 102 рисунка, 5 таблиц. Список литературы включает 171 источник, из которых 54 - отечественные публикации. Содержание работы Данная работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 122 пациентов с кератокистами челюстей. Из них: 80 человек - архивные данные с 1982 по 2005 год и 42 - собственные наблюдения, которые проводились с 2004 по 2009 год. Были проведены: 1 .Клинико-лабораторные исследования. 2.Лучсвая диагностика (панорамные томографии, рентгенограммы в боковой проекции, обзорные рентгенограммы черепа, компьютерная томография и др.). З.Электроодонтодиагностика зубов. 4.Цитологический метод исследования. 5.1Татоморфологическое исследование на всех этапах диагностики и лечения. б.Статистический анализ результатов исследования. Распределение пациентов архивной группы и группы собственных наблюдений представлено в таблице 1. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2. Как видно из таблиц существует неравномерное распределение пациентов по возрастным группам - есть определенные возрастные «группы риска». Так, у мужчин и женщин кератокисты выявляются чаще в возрасте от 21 до 50 лет. Таблица 1 Распределение пациентов архивной группы и группы собственных наблюдений Распределение пациентов по полу Клинические группы Мужчины Женщины Возраст архивная группа От 11 до 20 лет 8 От 21 до 30 лет 8 4 10 6 От 31 до 40 лет 5 6 11 5 От 41 до 50 лет 12 2 3 1 5 От 51 до 60 лет 7 1 От 61 до 70 лет 3 2 8 4 От 71 до 80 лет 3 0 2 0 От 81 до 90 лет 0 0 1 0 41 21 39 21 Всего собственные архивная собственные наблюдения группа наблюдения 1 3 0 62 1 60 Таблица 2. Гасщэеделение пациентов по возрасту и полу Клинические Распределение пациентов Распределение пациентов в% группы по полу Возраст Мужчины Женщины Мужчины Женщины От 11 до 20 лет 9 3 7,33 2,46 От 21 до 30 лет 12 16 9,84 13,12 От 31 до 40 лет 11 16 9,02 13,12 От 41 до 50 лет 19 8 15,58 6,56 От 51 до 60 лет 3 2 2,46 1,64 От 61 до 70 лет 5 12 4,11 9,84 От 71 до 80 лет 3 2 2,46 1,64 От 81 до 90 лет 0 1 0 0,82 62 49,2% 60 50,8% Всего Среди пациентов старше 41 года эта патология встречается преимущественно у мужчин, а у женщин наблюдается последующий пик в возрасте от 61 до 70 лет. Самым молодым пациентом был мужчина 17-ти лет, самым пожилым - женщина 82-х лет. Отметим, что возрастной период от 21 до 50 лет является наиболее 9 активным и работоспособным, что обуславливает социальную значимость проведенной работы. Из 122 пациентов кератокисты преимущественно локализовались в области нижней челюсти - 114 (93,44%), лишь у 8 из этих пациентов в области верхней челюсти (6,56%). Распределение пациентов по локализации патологического процесса представлено на рис. 1. Верхняя челюсть Нижняя челюсть ІІО Рис. 1. Количество пациентов с кератокистами на верхней и нижней челюстях. Для статистического анализа была использована программа «БИОСТАТИСТИКА-6». Для сравнения результатов лечения были применены критерий х , двусторонний точный критерий Фишера, критерий Стьюдента и парный критерий Стьюдента. Статистически достоверным считали значение, с вероятностью равной 95% и более. Характеристика пациентов архивной группы Все данные но архивной группе пациентов были взяты из стационарных историй болезни и результатов патогистологических заключений. На рис. 2 представлено распределение пациентов по полу и возрасту в архивной группе. Основные жалобы при поступлении выражали признаки хронического воспаления у 60 пациентов (75%) - наличие припухлости в области образования, слабо-болезнешюй при пальпации. Иногда отечность появлялась после сильного переохлаждения или на фоне других простудных заболеваний. При воспалении некоторые пациенты отмечали гнойное отделяемое из десневых карманов, затрудненное открывание рта. 10 • Мужчины О Женщины до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 старше 81 Возраст пациентов Рис. 2. Распределение пациентов в архивной группе. Распределение патологического процесса у пациентов архивной группы по локализации представлено в таблице 3. Таблица 3 Распределение патологического процесса Локализация Нижняя челюсть Пол пациента Верхняя челюсть ветвь, только только угол, ветвь угол тело Всего тело, боковой отдел тело, фронтальный отдел Мужчины 5 19 3 1 7 3 Женщины 0 25 5 5 4 0 тело, боковой и фронтальный отделы 41 0 39 По исследованным архивным данным характерной локализацией для кератокисты является область ветви, угла и тела нижней челюсти - у 44 пациентов (55%), реже процесс распространяется по длине тела челюсти. На втором месте - тело нижней челюсти в области моляров и премоляров - у 11 пациентов (13,75%), далее следует область угла нижней челюсти - 8 пациентов (10%). Реже всего кератокисты располагаются во фронтальном отделе нижней челюсти и в сочетании с боковой областью - по 3 пациента (3,75%). II Диагноз кератокиста (первичная, примордиальная одонтогенная киста) до операции по клинико-рештенолоіическим данным бьиі поставлен только 33 пациентам (41,25%). У остальных предоперационный диагноз: амелобластома - у 19 пациентов (23,75%), зубосодержащая (фолликулярная) киста - 13 пациентов (16,25%), радикулярная (воспалительная) киста - 13 (16,25%), остсокластома - 2 (2,50%). Таким образом, расхождение диагнозов составило 58,75%. Морфологическая характеристика кератокист архивного материала представлена только одним типом строения оболочки - иаракератозным, который встречается чаще и считается более агрессивным. Из всех пациентов архивной группы у 13 человек (16,25%) выявлены рецидивы кератокист после ранее проведенного хирургического лечения, из которых 10 человек (12,5%) - после цистэктомии. Рецидивы возникали в течение от 2-х до 5-ти лет после ранее проведенного хирургического лечения. Характеристика пациентов группы собственных наблюдений Собственные наблюдения проводились с 2004 года по настоящее время и составили 42 пациента. Из них 21 мужчина и 21 женщина (соотношение 1:1). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено на рис. 3. • Мужчины • Женщины т о в 1' одо 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 Возраст пациентов Рис. 3. Распределение пациентов по полу и возрасту. Всех пациентов в зависимости от способа лечения мы разделили на две группы. Первую группу составили 37 пациентов (88%). Из них 13 пациентам (31%) провели двухэтапный метод хирургического лечения: 1-м этапом проводили 12 операцию по типу цнстотомии, 2-м - цистэктомию; и 24 пациента (57%), которые находятся на динамическом наблюдении после первого этапа лечения цистотомни. Вторую группу составили 5 пациентов (12%), которым проведено одноэтапное хирургическое лечение - цистэктомия. Большая часть пациентов первой группы - 27 человек (64,2%) жаловались на наличие дискомфорта, периодически возникающей припухлости, неприятного чувства распирания и давления в области патологического процесса, а также на периодические ноющие боли в области нижней или верхней челюсти. Лишь у 3-х пациентов первой группы (7,14%) после первого этапа лечения, и одного больного второй группы (2,38%) отмечалось острое течение заболевания, при котором они предъявляли жалобы на отек мягких тканей, соответственно локализации кисты, боль в области нижней челюсти, припухлость и покраснение слизистой оболочки десны в проекции кисты, повышение температуры тела. Отметим, что у 7-ми пациентов первой группы и у 4-х второй группы (26,2%) кератокнсту обнаружили случайно при рентгенографическом исследовании. Электроодонтодиагностика (ЭОД) зубов, в области которых располагался патологический процесс, показала, что зубы были интактные (значение ЭОД от 2 до 19 мА). Рентгенологические исследования проводились до операции и через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после хирургического лечения. Ежегодно проводили рентгенологическое динамическое наблюдение. Рентгеновскую компьютерную томографию при кератокистах большого размера проводіши до операции, а затем через 6 и 12 месяцев после операции и далее 1 раз в год. По рентгенограммам оценивали месторасположение кератокнсты в челюсти, состояние окружающей костной ткани, взаимоотношение кератокнсты с корнями зубов, верхнечелюстным синусом, определяли расположение нижнечелюстного канала, степень сохранности кортикальной пластинки челюсти, наличие или отсутствие в ней дефектов. По данным нашего исследования наиболее характерной локализацией для кератокнсты является область ветви, угла и тела нижней челюсти - у 27 пациентов 13 (64,3%), реже процесс определялся в области тела. На втором месте - поражение в области угла нижней челюсти - у 4-х пациентов (9,53%). Реже всего кератокисты располагались на нижней челюсти только в области ветви или занимали одновременно тело и боковую область - по одному пациенту (2,38%). В группе собственных исследований у 4 больных обнаружен поликистоз нижней челюсти (табл. 4). Таблица 4. Распределение патологического процесса у пациентов группы собственных исследований по локализации Локализация Пол пациента Нижняя челюсть Всего Верхняя тело, челюсть ветвь, тело, только только угол, боковой боковой и поликистоз ветвь угол тело отдел фронтальный Мужчины 1 Женщины 2 13 14 2 2 1 0 1 1 1 2 21 0 2 21 При локализации процесса на нижней челюсти на рентгенограмме определяли кистозное образование, которое, как правило, занимало угол и ветвь, и распространялось на тело нижней челюсти до области моляров. Образование имеет четкие ровные или неровные контуры, также у него может быть «фестончатый» край. В полости кисты определяли ложные бухты и вдавлсния, возникающие за счет неравномерного отложения кератиновых масс. У 8-ми пациентов (19%) зубы 3.8 или 4.8 прилежали, проецировались или «плавали» в полости кисты. Иногда третий моляр был оттеснен к краю ветви нижней челюсти. Отметим, что корни зубов в области кисты, как правило, не лизируются и их периодонтальные щели почти всегда определяются на всем протяжении. Размеры кератокист устанавливали по данным рентгенологического исследования и уточняли во время хирургического лечения. Учитывая разный возраст пациентов, различные размеры челюстей, погрешности при проведении рентгенологического исследования, мы решили классифицировать размер кератокист по количеству зубов, 14 прилежащих к образованию (Г.Б.Туркевич, 1989г., А.С.Мурадян, 2002г., Н.В.Черниговская, 2008г.), что представлено в таблице 5. Таблица 5 Распределение пациентов по количеству зубов, прилежащих к образованию Верхняя челюсть Нижняя челюсть Пол паци фронталь ветвь, угол ветвь, угол ветвь, угол ветвь, угол без 2 4 13 ентов боковой ныП и область и область и область и область зубов зуба зуба зубов отдел отдел 3 зубов 5 зубов 1 зуба 2 зубов Муж чины 1 0 3 0 1 1 8 2 3 0 Жен щины 0 2 2 1 0 0 7 1 4 2 У 4-х пациентов выявлен поликистоз нижней челюсти. Из них у троих по две кератокисты, у одного 4 кератокисты. У троих пациентов (2 мужчины и 1 женщина) одна из кист располагалась в области утла и ветви нижней челюсти. У одной пациентки обе кератокисты располагались в области тела нижней челюсти, одна из которых занимала область 4.6 зуба, вторая - от 4.5 до 4.2 зуба. Был выявлен один пациент, у которого обнаружено 2 кисты, обе кисты были большого размера, одна из них располагалась в области ветви и угла нижней челюсти, вторая занимала область тела на уровне от 4.8 до 4.5 зуба. Пациенты с поликнстозом верхней челюсти не выявлены. Клинический случай 1. Пациент В., (43 года, и/б 677/2004, первая группа исследуемых), обратился с жалобами: во время лечения зуба 4.6 при проведении мандибулярной анестезии обезболивание не наступило. Пациент был направлен на обзорную рентгенограмму костей лицевого скелета, на которой обнаружена деформация нижней челюсти в области ветви справа и обширная кератокнста, занимающая ветвь и угол нижней челюсти справа (на рис. 4 указаны белыми стрелками). Направлен в МГМСУ на консультацию. При внешнем осмотре определена незначительная деформация в области ветви и угла нижней челюсти справа; в полости рта - вздутие по переходной складке нижней челюсти справа с переходом на ветвь нижней челюсти. 15 Рис. 4. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета в носо-лобной проекции пациента В., 43 года, и/б 677/2004. Рис. 5. Ортопантомограмма пациента В., 43 года, и/б 677/2004. На ортопантомограмме (рис. 5) определяется: кистовидпое образование с полициклическими контурами в области тела нижней челюсти справа от уровня зуба 4.6 до основания мыщелкового и венечного отростков, занимающее угол и ветвь. Проведена операция - цистотомия. Патогистологический диагноз: Кератокиста. Через каждые три месяца на первом году наблюдения проводилось контрольное рентгенологическое обследование, потом раз в полгода. Второй этап хирургического лечения (цистэктомия) проводится при сокращении размеров кератокисты до области 1-2-х зубов и хорошо выраженных плотных костных 16 границах. В данном случае цистэкгомия проведена через 2 года 10 месяцев. На рентгенограмме определяется полное восстановление костной ткани (рис. 6 б). а) через 2 года 10 месяцев - перед вторым этапом лечения б) через год после второго этапа лечения Рис. 6. Ортопантомограммы пациента В., 43 года, и/б 677/2004. Учитывая, что большая часть пациентов в анамнезе отмечала хронический воспалительный процесс, мы 17-ти пациентам (40,5% от общего количества іруппы собственных исследований) назначали гомеопатический препарат «Остеохель С» в виде сублингвальных таблеток. Препарат «Остеохель С» принимался пациентами за 15-20 минут до еды 3 раза в день в течение 1 месяца. Клинический случай 2. Пациентка М., (21 год, и/б 8546-08/2008), обратилась в феврале 2008 года с жалобами на «хруст» в области ветви нижней челюсти справа и «гнойный привкус» во рту в течение 2-х недель. Анамнез: в феврале 2008 года после случайного удара головой ребенка о правую щеку однократно появился «хруст». 17 Неприятные ощущения в области ветви нижней челюсти самопроизвольно купировались. В марте 2008 года пациентка обратилась в клинику, где ей проведено рентгенобследование (рис. 7) и поставлен предварительный диагноз: Амелобластома нижней челюсти и предложено хирургическое лечение - резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой. Рис. 7. Рентгенограмма пациентки М, 21 год, и/б 8546-08/2008. От предложенного лечения больная отказалась и обратилась за консультацией на стоматологический комплекс МГМСУ, где проведено дообследование, при котором выявлено кистозное образование в области тела нижней челюсти справа от зуба 4.6, распространяющееся на угол и ветвь нижней челюсти до основания мыщелкового и венечного отростков. Контуры образования четкие, кортикальная пластинка кости значительно истончена, особенно в области заднего края ветви нижней челюсти у основания мыщелкового отростка. Венечный отросток несколько деформирован. Зуб 4.8 дистопирован, оттеснен к краю угла нижней челюсти, коронковая и корневая части находятся в полости кистовидного образования, зуб 4.7 ретенирован, занимает перпендикулярное положение относительно альвеолярного отростка нижней челюсти. Слева определяется кистевидное образование в области передней поверхности ветви с ретеиированным дистопироваииым зубом 3.8 в ее полости (рис. 8). На рис. 9 указана деформация нижней челюсти в области ветви справа и обширность распространения кератокисты на нижней челюсти. В период обследования у пациентки М. нарастали явления воспаления, появилась сильная боль, отек в области нижней челюсти справа, покраснение кожи в области IS ветви нижней челюсти справа, чувство распирания в ретромолярной области, отмечался неприятный привкус в полости рта, повышение температуры тела. Рис. 8. Ортопаптомограмма пациентки М, 21 год, и/б 8546-08/2008. Рис. 9. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета в носо-лобиой проекции пациента М, 21 год, и/б 8546-08/2008. В связи с жалобами, была проведена периостеотомия по неотложным показаниям. Получено обильное гнойное отделяемое, около 50,0 мл с кератиновыми массами, биопсийное исследование при данной манипуляции не проводилось. После купирования явлений воспаления был проведен первый этап лечения - цистотомия. Патогистологичсский диагноз: Кератокиста. Пациентка принимала гомеопатический препарат «Остеохель С» 1 месяц после 1-го этапа лечения. После курса гомеопатического лечения для уточнения состояния костной ткани пациентке проведена компьютерная томография, на которой в полости кератокисты идет интенсивное образование костной ткани (рис. 10 а, б). Рис. 10. Ортопантомограмма пациентки М, 21 год, и/б 8546-08/2008. При контрольном осмотре через 9 месяцев определяются процессы костной репарации по краям полости кисты. Через 12 месяцев остается участок неполной костной репарации только выше коронки дистопированного зуба 4.8. При приеме гомеопатического препарата «Остеохель С» выражена положительная динамика восстановления костной ткани, что представлено на рис. 11. Результаты патогистологического исследования. Окончательно диагноз «Кератокиста» устанавливался после морфологического исследования биопсийного или операционного материала. Данный раздел в диссертации содержит 27 гистологических микрофотограмм. Препараты для патогистологических исследований изготавливались в Клиникодиагностической лаборатории МГМСУ. В каждом наблюдении исследовалось от 5 до 15 фрагментов стенки кисты с изготовлением серии срезов. Использовалась стандартная методика приготовления тонких срезов из парафиновых блоков и изготовление гистологических препаратов с окраской обзорными методиками гематоксилином-эозином и пикрофуксином. Рис. И. Ортопантомограммы и обзорные рентгенограммы пациентки М, 21 год, и/б 8546-08/2008: а), б) через 9 месяцев после цистотомии; в), г) через 12 месяцев после цистотомии. Макроскопическая картина кератокист у всех пациентов довольно вариабельна. В начальных стадиях она представляет собой небольшое округлое новообразование с довольно толстой капсулой и однородным белесоватым содержимым сметанообразиой или творожистой консистенции. В просвете кисты может находиться зуб, ис связанный с ее оболочкой. При воспалении кератокиста содержит жидкий гной с резким запахом. С увеличением кератокисты оболочка ее истончается, больше спаивается с костной стенкой, появляются бухты и вдавления. В большинстве случаев кератокиста многокамерные образования. - единая полость, но встречаются и 21 В группе собственных наблюдений выявлено два типа строения оболочки кератокисты - паракератозный и ортокератозный. При первом типе - стенка кератокисты представлена рыхлой фиброзной тканью и эпителиальной выстилкой из 3-5 слоев клеток, часто со слущиванием ороговевших масс в просвет кисты и характерным четко контурируемым базальным слоем клеток с гиперхромными ядрами. На представленной микрофотограмме хорошо определяется зона паракератоза эпителиальных клеток на всем протяжении с начальными явлениями атрофии и незначительной воспалительной инфильтрацией в стенке (рис. 12). атрофические изменения | I тяг • участок стенки кератокисты без воспалительной инфильтрации характерный участок эпителиальной выстилки - к** ' Ч. >lc.rW Г. фрагмент стенки с выраженной воспалительной инфильтрацией Рис. 12. Гистологическое исследование № 4911-20/2007 пациента К., 29 лет. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение X 100. При втором типе кератокисты фиброзная стенка выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием с массивным кератозом, по без характерного базалыюго слоя. На представленной микрофотограмме фрагмент стенки кератокисты с нарушением стратификации эпителия и хорошо определяющейся зоной ортокератоза эпителиальных клеток (рис. 13). 22 зона ортокератоза Ші }ш?іФ&.: .-. -^*£ tS/SS нарушение стратификации базального слоя Рис. 13. Гистологическое исследование № 6073-80/2008 пациентки Г., 45 лет. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение X 100. Изучение срезов показало, что при исследовании различных сегментов стенки одной и той же кисты эпителиальная выстилка может иметь разнос строение: «классический» вид, с четкой структурой «диагностического» слоя; атрофичный в два слоя клеток; гиперпластический, в котором 15-20, а иногда и более слоев клеток. На некоторых срезах имеются участки, где эпителиальный слой может отсутствовать, и внутренняя поверхность представлена грануляционной тканью с воспалительной инфильтрацией различной степени выраженности. В отдельных участках эпителий может образовывать сстсвидныс отростки в толще стенки кератокисты. При патогистологическом исследовании имеется воспалительный инфильтрат, в котором обнаруживаются отщепившиеся пласты эпителия, формирующие дочерние кисты - «сателлиты». Дочерние кисты образуются в разных участках эпителиальной выстилки. Воспаление в стенке кисты может быть сильно выражено и тогда формирование дочерних кист идет очень интенсивно. Таким образом, повышенный интерес к кератокистам челюстных костей обусловлен следующими обстоятельствами: «немое» течение, иптактные зубы в области поражения, обширность разрушенной кости, разнообразная морфологическая картина. Диагноз «Кератокиста» по клиническим данным был поставлен только в 41% в 23 архивной группе и в 60% в группе собственных наблюдений. После проведения патогистологического исследования расхождение диагнозов составило 59% и 40%, соответственно. Своеобразное «агрессивное» дисэмбриогенетической поведение кисты дало одонтогенного основание эпителия экспертам Всемирной Организации Здравоохранения (Женева, 2005г.) определить кератокисту как доброкачественную уни- или мультикистозную опухоль одонтогеного происхождения, с характерной выстилкой из паракератинизированного слоистого чешуйчатого эпителия и инфильтративным ростом. На основании вышесказанного, предложено считать этот вариант кисты «Доброкачественной кератокистозной одонтогенной опухолью», хотя вопрос классификации остается дискутабелыіым. Манифестация кисты воспалением и длительно протекающее хроническое продуктивное воспаление в стенке ведет к разрушению пласта характерного эпителия выстилающего полость. С другой стороны, длительно протекающее воспаление ведет к пролиферации его клеток и ігх гиперплазии, нарушеішю обычной структуризации эпителиального слоя. Такое явление погружного роста с образованием дочерних кист (сателлитов), может играть роль, как причины рецидива, так и способствовать формированию одонтогенной опухоли амелобластомы или других вариантов. Выводы: 1. Кератокисты челюстей встречаются в равной мере у лиц обоих полов - 50,8% у мужчин и 49,2%о у женщин. Наиболее частой локализацией кератокист челюстей является угол и ветвь нижней челюсти - в 64,3% собственных наблюдений. На верхней челюсти кератокисты выявлены лишь в 6,55% от общего количества исследуемых пациентов и в 7,14% в группе собственных наблюдений. 2. Большинство кератокист челюстей - 64,2% - протекает с явлениями хронического воспаления. У 26,2% пациентов заболевание протекает бессимптомно и диагностируется случайно при рентгенографическом исследовании. Наличие ретенированного и дистопированного зуба в кистозной полости не является 24 патогномоническим симптомом кератокисты. 3. Морфологическая характеристика кератокист челюстей свидетельствует, что в зоне воспалительной инфильтрации происходит нарушение гистоархитсктоники эпителиальной выстилки оболочки, что делает морфологическую верификацию затруднительной. Расхождение между клиническим диагнозом и патогистологаческим заключением составляет до 40%. 4. При небольших размерах кератокисты (в пределах одного-двух зубов) рекомендовано удаление в один этап - цистэктомия с обязательным динамическим наблюдением в течение 3-5 лет. Двухэтапный метод лечения является оптимальным при кератокистах, расположенных в проекции 3-х и более зубов. После первого этапа происходит восстановление костной ткани, на втором этапе - удаление остатков оболочки кератокисты. 5. Гомеопатический препарат «Остеохель С» на всех этапах хирургического лечения кератокист челюстей ускоряет процессы регенерации костной ткани. Практические рекомендации 1. При наличии кистозного образования в области челюстных костей с учетом их размеров и локализации рекомендуется, наряду с общепризнанными методами рентгенологического исследования, использовать дополнительный высокоточный метод лучевой диагностики - рентгеновскую компьютерную томографию для определения дефектов кортикальной пластинки челюсти, через которые возможно «прорастание» кератокисты в мягкие ткани. 2. Патогистологическое исследование обязательно должно проводиться на каждом этапе лечения. При этом необходимо рассматривать весь объем материала, так как в разных участках кератокисты ее строение может быть различным. При воспалении кератокиста теряет характерный диагностический пласт эпителия и возникает дискомплсксацня этого слоя, что приводит к постановке неправильного диагноза. 3. Динамическое наблюдение пациентов с кератокистами должно осуществляться через каждые 3 месяца между первым и вторым этапами лечения, а в дальнейшем один раз в год в течение 5 лет после цистэктомии. 4. Гомеопатический препарат «Остеохель С» может быть рекомендован в комплексном лечении кератокист челюстей. 25 Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Михайлова А.Б. Сравнительная характеристика методов лечения кератокист челюстей. Сборник трудов XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. М. - 2007. - С. 260-261. 2. Михайлова А.Б., Крапалина К.А., Водахова А.А. Характеристика методов лечения кератокист челюстей. Сборник трудов XXX Юбилейной итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. М. - 2008. — С. 214-215. 3. Михайлова А.Б., Лузина В.В., Чергештов Ю.И. Современные аспекты диагностики кератокист челюстей. Сборник научных трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Централыю-Черноземского научного центра РАМН. В 3-х томах. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008, -Т.Н.- С.397-402. 4. Михайлова А.Б., Лузина В.В., Чергештов Ю.И., Шипкова Т.П. Некоторые аспекты диагностики кератокист челюстей. XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».Сборник материалов конгресса,- М.,2009.-С.229. 5. Михайлова А.Б., Лузина В.В., Чергештов Ю.И., Шипкова Т.П. Вопросы дифференциальной диагностики кератокист челюстей. Сборник научных трудов XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб. - 2008. - С. 157-158. 6. Михайлова А.Б., Чергештов Ю.И., Лузина В.В., Кремснсцкая Л.Е., Шипкова Т.П. Клиника и диагностика кератокист челюстей // Cathedra, 2008, - № 4. - С. 24-27. 7. Михайлова А.Б., Чергештов Ю.И., Кременецкая Л.Е., Лузина В.В., Шипкова Т.П., Ермолин Д.В. Диагностика, лечение и патоморфологическая характеристика кератокист челюстей. Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - Тверь, 2008. — С. 89-90. 8. Михайлова А.Б., Лузина В.В., Чергештов Ю.И., Зоряп Е.В. Применение гомеопатического препарата «Остеохель С» при лечении кератокист челюстей. 26 XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. — М., 2009. - С. 182. 9. Михайлова А.Б., Лузина В.В., Чсргештов Ю.И., Зорян Е.В., Феденко И.А., Шипкова Т.П., Маркина М.Л. Диагностика и лечение кератокист челюстей. Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». - М., 2009. - С. 58-59. 10. Михайлова А.Б. Применение препарата «Остеохель С» при лечении кератокист челюстей. Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- М., 2009. - С. 236-238. 11. Михайлова А.Б., Лузина В.В., Чергештов Ю.И., Шипкова Т.П., Маркина М.Л. Кератокисты челюстей. Межрегиональный сборник научных трудов, посвященный 80-летию со дня рождения профессора Э.С. Тихонова и 50-летию Рязанской стоматологической ассоциации «Вопросы стоматологии». - Рязань, 2009.-С. 98-100. 12. Михайлова А.Б., Чергештов Ю.И., Лузина В.В., Цегелышк Л.Н. Лечение кератокист челюстей // Cathedra, 2009, - № 30-31. - С. 29-33.
