Башаров Р.Р. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Башаров Руслан Рамилевич
Усовершенствованный интегрированный подход к планированию и
проведению стоматологического лечения с использованием дентальных
имплантатов
14.01.14 – Стоматология (мед.науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ им. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор ЛОМАКИН Михаил Васильевич
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор МАРКИН Владимир Александрович
Официальные оппоненты:
Ушаков Андрей Иванович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России, профессор
кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии).
Надточий Андрей Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор
(ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития Росии, главный
научный сотрудник отдела детской челюстно-лицевой хирургии и
стоматологии)
Ведущее учреждение:
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Защита состоится «____» ___________ 2013г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО
МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва,
ул. Делегатская д. 20 стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного
медико-стоматологического
университета
имени
А.И.Евдокимова» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «_____» ________________2013 г
Ученый секретарь
диссертационного совета
к.м.н., доцент
Ольга Павловна Дашкова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность.
является
Стоматологическое
важным
компонентом
имплантологическое
реабилитации
лечение
пациентов
с
частичным/полным отсутствием зубов. Методики имплантации и подходы к
протезированию
утверждение
непрерывно
плана
совершенствуется.
лечения
В
основывается
настоящее
на
время
клиническом,
инструментальном, преимущественно визуализационном обследовании и
предполагает моделирование исхода лечения, в частности окончательной
ортопедической конструкции протеза с опорой на имплантаты (Робустова
Т.Г. 2003; Иванов С.Ю. с сооавт. 2004; Кулаков Л.А., Робустова Т.Г.,
Неробеев Л.И. 2010; Parel S.M., Triplett R.G., 2004; Blanchet E., Lucchini J.R.,
Jenny R., 2004; Widmann G., Stoffner R., Bale R., 2009).
Существующие
в
настоящее
время
методы
диагностики
и
планирования имеют ряд недостатков вследствие отсутствия единой тактики
и стратегии, а значит взаимосвязи изначального и конечных результатов
ортопедического и имплантологического лечения
Использование хирургических шаблонов, изготовленных в условиях
зуботехнической
лаборатории,
отображает
место
для
постановки
имплантатов, предпочтительное направление, то есть является «указателем»
для места установки дентального имплантата, но не полноценным шаблоном.
Данный тип шаблонов не учитывает анатомических особенностей предполагаемой зоны дентальной имплантации, биотип слизистой оболочки полости
рта, рельеф костного ложа, не учитывает дальнейшее ортопедическое
лечение. (Verstreken K. et al., 1996; van Steenberghe D. et al., 2002; Parel S.M.,
Triplett R.G., 2003; van Steenberghe D. et al., 2005).
Meloni S.M. et al., 2010).
Различные варианты стериолитографических моделей и шаблонов,
изготовленных на примере программы Implant-assistant, подразумевают
4
виртуальную расстановку имплантатов на этапе планирования и создания
шаблона со встроенными направляющими гильзами для пилотного сверла.
Данная методика ориентирована исключительно на хирургический этап
лечения (Sanna A.M., Molly L., van Steenberghe D., 2001; Merli M., Bernardelli
F., Esposito M., 2008).
Наряду с описанными выше возможностями всех других методик, на
практике не могут быть полностью реализованы из-за имеющихся
недостатков.
Помимо
возможных
погрешностей
при
диагностике,
планировании, а также при проведение имплантации, что диссонирует с
назначением хирургического шаблона, они не отвечают современным
принципам стоматологического имплантологического лечения, системному
его построению (Башаров Р.Р., Капранов М.Ю., 2011; Башаров Р.Р., 2012).
В связи с этим актуализирована необходимость в проведение
исследования,
направленного
интегрированного подхода
на
разработку
усовершенствованного
диагностики, планирования
и
проведения
стоматологического имплантологического лечения.
Целью
исследования
стоматологического
усовершенствованного
является
повышение
имплантологического
интегрированного
эффективности
лечения
подхода
с
посредством
обоснованием
необходимой последовательности и преемственности этапов.
Задачи исследования
1. Проанализировать особенности диагностики и лечения с помощью
стоматологических (дентальных) имплантатов применительно к проблемам
непосредственного и раннего протезирования.
2. Определить целесообразность использования различных
вариантов
конструкций временных протезов в качестве компонентов как диагностического, так и лечебно-реабилитационного процессов.
5
3. Усовершенствовать
подход
к
использованию
временных
много-
функциональных протезов в качестве высокоточных имплантологических
шаблонов с применением современных компьютерных технологий
(мультиспиральная компьютерная томография, виртуальное позиционирование имплантатов и CAD/CAM технологии) на этапах планирования и
проведения имплантации, а также для прогнозирования отдаленных
результатов лечения.
4. Сформулировать алгоритм временного протезирования, вмещающего в
себя планирование и проведение имплантологического лечения, включая
необходимость реконструктивных операций.
5. Изучить эффективность имплантологического лечения, проводимого в
соответствие с предлагаемым усовершенствованным подходом, исходя из
полученных ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна
В
качестве
теоретического
обоснования
научной
новизны
предложенного подхода выступают данные статистической обработки,
проведенные методом однофакторного дисперсионного анализа в группах
исследования и контроля.
Доказано
главное
преимущество
разработанного
метода
ортопедического планирования, создание шаблонов, которые интегрированы
в съемные и/или иммедиат-протезы и по прототипу конструкции которых
составляется план лечения.
Данный усовершенствованный интегрированный подход разрешает
задачу
взаимосвязи
первоначального,
промежуточного
и
конечного
результатов стоматологического лечения с использованием дентальных
имплантатов.
В
диссертационном
исследование
впервые
применено
6
рентгенкотрастирование временного протеза и использование его в качестве
шаблона как виртуальной модели на этапе диагностики и планирования и как
хирургического шаблона на этапе дентальной имплантации.
Практическая значимость работы состоит в разработке методики
рентгеноконтрастирования временных протезов и имеющихся протезов
пациента
для
цели
предимплантационной
диагностики.
Применение
имеющихся и/или временных протезов в качестве хирургического шаблона,
оптимизации тканевой регенерации, сокращение сроков ортопедической
реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эффективность методики рентгенконтрастирования временных и/или
иммедиат-протезов для проведения этапов предимплантационной
диагностики и лечения путем их взаимодействия.
2. Возможность применения
имеющихся и/или временных имедиат-
протезов в качестве хирургического шаблона на этапах лечения с
использованием дентальных имплантатов
Личный вклад автора
Автором лично проведено хирургическое и ортопедическое лечения 70
пациентов с использованием хирургических шаблонов, из которых у 40
пациентов применена методика традиционных наслизистых шаблонов, у 30
пациентов в качестве хирургического шаблона выступал временный и/или
иммедиат-протез. Соискателем лично проведена интерпретация результатов
статистического анализа и данных программ виртуального планирования и
размещения дентальных имплантатов.
7
Апробация работы
Апробация диссертации проведена и одобрена на совместном
заседание кафедр МГМСУ имени А.И.Евдокимова: реконструктивной
хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО, факультетской
хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры ортопедической
стоматологии ФПДО, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии
Первого МГМУ имени И.М.Сеченова 26.09.12.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, 3 из которых в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Внедренние результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры
реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО
МГМСУ имени А.И.Евдокимова при проведении сертификационного курса
по обучению хирургическому и ортопедическому этапам стоматологического
лечения с использованием дентальных имплантатов; используются в
лечебном процессе профильного отделения Стоматологической поликлиники
ФПДО
Структура и объем диссертации
Диссертация
состоит
из
введения,
обзора
литературы,
главы
«Материалы и методы исследования», главы результатов собственных
исследований,
выводов
и
практических
рекомендаций.
Список
использованной литературы состоит из 131 научных публикаций, в том числе
34 отечественных и 97 зарубежных источников. Диссертация изложена на
126 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 18 таблицами и
98 рисунком. Приведено описание 6 клинических случаев.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
При
выполнении
диссертационного
профильного
отделения
стоматологии
и
кафедры
имплантологии
и
исследования
реконструктивной
профильного
в
условиях
хирургической
отделения
кафедры
ортопедической стоматологии поликлиники ФПДО МГМСУ было проведено
лечение 70 пациентов с дефектами зубных рядов верхней и нижней челюстей
в возрасте от 26 до 72 лет, из них 27 мужчин и 43 женщины (таблица 1).
Таблица 1
Характеристика обследованных пациентов
Возраст (лет)
Обследованные
пациенты
26–39
40–49
50–59
Свыше 60
Мужчины
5
9
8
5
Женщины
8
15
13
7
В исследование включались пациенты с нижеследующей описательной
трактовкой диагноза «полное/частичное отсутствие зубов верхней и/или
нижней челюстей с признаками атрофии альвеолярной костной ткани
челюстей», практически здоровые или имеющие компенсированные формы
общесоматических заболеваний.
Согласно классификации, предложенной Смбатяном Б.С. (2012)
(таблица
2),
анализ
данных
клинического
обследования
пациентов
проводился по следующим критериям оценки объёма костной ткани.
9
Таблица 2
Виды атрофии альвеолярного гребня/отростка
Виды атрофии
Умеренная
Выраженная
Горизонтальная
(костная ткань на вершине гребня)
≤ 4 мм
> 4 мм
≤ 8 мм
> 8 мм
Горизонтальная:
≤ 4 мм
Вертикальная:
≤ 8 мм
Горизонтальная:
> 4 мм
Вертикальная:
> 8 мм
Вертикальная
(высота костной ткани
альвеолярного отростка на в.ч. до
дна гайморовой пазухи или полости
носа, альвеолярной части на н.ч. до
верхней стенки нижнечелюстного
канала)
Сочетанная
Всем пациентам, включенным в диссертационное исследование,
проводилось
исследование
стоматологического
статуса
согласно
общепринятой для медицинской документации схеме.
Первый этап обследования пациентов проводился из традиционной
ортопантомограммы. Данный вид исследования выполнялся на базе
рентгенологических отделений и клиник МГМСУ на аппаратах Cranex 3+
фирмы
Soredex
(Финляндия)
и
«Феникс»
фирмы
«Радиента».
Ортопантомограмма давала общее представление о зубо-челюстной системе.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнялась на
аппаратах: мультиспиральный компьютерный томограф IV поколения
Picker-HQ 2000, США; Tomoscan AVPS фирмы Philips и включала обработку
полученных сканов с помощью дентальной программы, позволяющей
получить реконструктивную ортопантомограмму, лишенную суммационной
теневой картины. Выполнялось сканирование с толщиной слоя в 1,5 мм и
смещением стола на 1 мм. Следовательно, зона перекрытия составляла 0,5
10
мм. Реконструкция изображений по дентальной программе осуществлялась
на рабочей станции EasyVision фирмы Philips.
При выполнение диссертационного исследования использовались
компьютерные программы на примере MergeefilmWorkstation 2.1 на базе
операционной системы Windows. MergeefilmWorkstation 2.1 – программа,
предназначенная для улучшения и автоматизации документооборота при
проведении компьютерного анализа рентгенологических обследований.
Для
изготовления
диагностических
моделей
и
хирургических
имплантологических шаблонов по данным МСКТ и результатам трехмерного
компьютерного моделирования методом быстрого прототипирования (рис. 1)
были применены аппараты для трехмерной печати (3D Printing) Connex500,
Eden500V и Eden260, имеющие в своей основе фотополимеризацию.
Рис. 1 Хирургический шаблон, изготовленный методом быстрого
прототипирования
Следует
отметить,
что
диагностическую
ценность
на
этапах
планирования имеет восковое моделирование с помощью методик Setup и
Wax-up. Применение шаблонов по типу пластиковых капп, изготовленных
методикой Wax-up, в нашем исследование не применялось в связи с
недостаточной информативностью (рис. 2, 3)
11
Рис. 2, 3. По восковому моделированию, проведенному с учетом окклюзионных
особенностей,
в
вакумформере
отпрессовали
пластиковые
каппы.
Данная техника создания шаблонов имеет значительную разницу
проекции центральных осей искусственных зубов, которые использовались в
качестве ортопедической диагностики и центральных осей потенциальных
имплантатов, что может приводить к их неправильному позиционированию.
В нашем исследовании применение во всех клинических случаях
съемных конструкций решало эту задачу, что также определяет многофункциональность протеза/шаблона.
Фотодокументирование: Все фотографии создавались фотоаппаратом
Canon Power shot SX10 IS. Фотосъемка производилась во фронтальной и
боковой проекциях с использованием внутриротовых зеркал и ретракторов,
при необходимости также использовались фоновые держатели. Фотографии
делались в процессе предоперационной диагностики, на всех этапах
хирургического лечения.
Распределение пациентов по группам исследования осуществлялось
относительно применения различных видов хирургических шаблонов,
представленных в таблице 3.
Таблица 3
Распределение пациентов по группам исследования
Общее количество пациентов (70)
12
Контрольная группа (40)
I подгруппа (20)
II подгруппа (20)
Частичное и/или полное
отсутствие зубов,
проведение дентальной
имплантации с использованием полнтотелых
пластиковых шаблонов с
формированием отверстий
в проекции центральных
фиссур
Частичное и/или полное
отсутствие зубов,
проведение дентальной
имплантации
с использованием
шаблонов на примере
программы Implantassistant
Исследуемая группа (30)
Частичное и/или полное
отсутствие зубов, проведение
дентальной имплантации с
использованием шаблонов,
изготовленных по
усовершенствованному
интегрированному подходу
В исследуемую группу было набрано 30 пациентов, которым предполагалось
провести диагностику и планирование по усовершенствованной методике с
контрастированием
съемных
протезов
иммедат-протезов
либо
рентгеноконтрастным
имеющихся
веществом
у
с
пациентов
дальнейшей
интеграцией последнего в хирургический шаблон. Алгоритм применения
данной методики предполагает изготовление иммедиат-протеза, либо
использование уже имеющегося у пациента протеза. Нами было изготовлено
рентгеноконтрастное вещество на основе базисного воска и лекарственного
вещества «Бар-ВИПС», который представляет из себя порошок для
приготовления суспензии для приема per os и соответствует требованиям
ФСП Р №000178/01-180211. В лабораторных условиях базисный воск
растапливали на водяной бане до жидкого состояния и добавляли препарат
«Бар-ВИПС». Проводили смешивание до гомогенного состояния, после чего
полученную смесь охлаждали и далее пропускали через зуботехнические
вальцы с постепенным уменьшением до 0,5 мм. Таким образом получали
тонкие рентгеноконтрастные пластинки, которые при нагревании на горелке
становились пластичными и позволяли проводить оборачивание протеза с
точным дублированием всех поверхностей (рис 4). Рентгеноконтрастный
протез припасовывали
в
полости
рта и
проводили
компьютерную
томографию. Посредством Implant-Assistant Planner проводили виртуальную
расстановку
имплантатов.
Визуализация
протеза
на
компьютерной
13
томограмме позволяла учитывать все ортопедические аспекты на этом этапе,
а также оценивать соотношение размеров имплантата и искусственного зуба
на протезе, который является прототипом будущей ортопедической
конструкции (рис. 5).
Рис.4. Частичный съемный протез,
Рис. 5 Визуализация всех праметров на
обернутый рентгеноконтрастным агентом
срезе компьютерной томограммы
По результатам
виртуального
планирования
программы
Implant-
AssistantGuide «выращивали» протипированную модель челюсти с заданной
толщиной слизистой оболочки полости рта. Определение толщины и рельефа
слизистой оболочки достигалось путем контрастирования базисной части
протеза. На прототипированную модель челюсти адаптировали съемный
протез (рис. 6, 7).
14
Рис. 6 Прототипитрованная модель н/ч с
Рис. 7 Прототипированная модель в/ч с
частично съемным протезом
частично съемным протезом
По направлению внедренных в стерелитографическую модель втулок
проводили сверление протеза и именно на этом этапе протез интегрировался
в хирургический шаблон. Этап дентальной имплантации предполагал
формирование ложа для имплантатов через слизистую оболочку. Дальнейшее
заживление проходило под базисом съемного протеза, что значительно
отличало сроки и качество заживления. Помимо этого, базисная часть
протеза выступала в качестве депо для лекарственных препаратов.
Перебазировку протеза с заполнением сформировнных отверстий проводили
материалом Reeline фирмы GC, что позволяло использовать протез по своему
прямому назначению. Стоит отметить, что этап установки формирователей
десны проходил по такому же алгоритму, что не требовало наложения
хирургических швов.
40 пациентов контрольной группы, в свою очередь, были разделены на
две
подгруппы
по
принципу
применения
традиционных
методик
изготовления наслизистых хирургических шаблонов.
В первой подгруппе (20 человек) были использованы наслизистые
полнотелые пластиковые шаблоны из бесцветной пластмассы горячей
полимеризации Meliodent HC. После получения оттисков и отливки гипсовых
моделей в лабораторных условиях проводилась постановка искусственных
гарнитурных зубов в окклюдаторе, с учетом размеров, формы, положения и
окклюзионных взаимоотношений. Далее проводилась паковка восковой
постановки в зуботехническую кювету и варка традиционным методом. По
завершении этапов получения готового шаблона проходила коррекция,
полировка и формирование отверстий в проекции центральных фиссур с
предпочтительными
параметрами
угла,
наклона
и
местоположения
имплантатов. В роли фиксирующих элементов выступали кламмеры,
15
накладки на соседние зубы. Если же клиническая ситуация была
представлена как полное отсутствие зубов, то границы шаблона расширяли
по принципу съемного протеза, ориентирами для точной припасовки
выступали уздечка верхней/нижней губы, рельеф челюстной кости.
Во
второй
подгруппе
контрольной
группы
изготовление
хирургического шаблона проводилось на базе программы Implant-assistant.
Согласно
рамкам
нашего
исследования
мы
использовали
методику
наслизистых шаблонов, которые предполагают проведение хирургического
этапа дентальной имплантации через слизистую оболочку, без откидывания
слизисто-надкостинчного лоскута. Исходными данными для представленной
программы
являются
аксиальные
срезы,
полученные
с
помощью
компьютерно-томографического исследования в виде набора файлов формата
DICOM. Изображения срезов преобразуются во внутренний формат
программы, после чего происходит построение виртуального изображения
объектов, таких как костная ткань, зубы. Контрастирование слизистой
оболочки полости рта проводится посредством рентгеноконрастного объекта,
шаблона по типу съемного протеза.. По результатам данного планирования
проводили прототипирование наслизистого хирургического шаблона. У
части пациентов, вошедших в наше исследование, когда клиническая
ситуация была представлена как полная адентия, фиксация шаблона в
полости рта на хирургическом этапе лечения проводилась так называемыми
удерживающими пинами. Ориентирами для положения шаблона в полости
рта
выступали
естественные
анатомические
образования,
рельеф
альвеолярного гребня.
Методы статистического анализа
В рамках оценки диагностической точности предложенной методики
проведены замеры толщины слизистой оболочки полости рта. Сравнение
проводили в двух группах, контрольной и исследования соответственно. В
16
контрольной группе использовались наслизистые шаблоны, изготовленные
по методике, предложенной Implant-assistant. Определяли соответствие
размеров толщины слизистой оболочки полости рта на компьютерной
томограмме и при клиническом замере. В клинике под инфильтрационной
анестезией,
с
помощью
эндодонтического
файла
с
ограничителем
прокалывали слизистую оболочку и данную величину замеряли посредством
электронного штангенциркуля Kraftool (арт. 34460-150), предназначенного
для точного измерения наружных и внутренних размеров изделий в
диапазоне 0–150 мм, с заявленной точностью измерения 0,03 мм, имеющего
жидкокристаллический дисплей, на котором отображаются все результаты
замеров. Замеры проводились на уровне всех отсутствующих зубов, где
планировалось проводить операцию дентальной имплантации. В области
каждого
зуба
проводили
гребня/отростка,
с
три
замера
язычной/небной
и
по
вершине
щечной
альвеолярного
сторон.
Результаты
проведенных замеров приведены в таблицах 12 и 13.
Обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета
программ STATISTICA 6.0, вычисляли М – среднее арифметическое и m –
ошибку среднего арифметического. На основании расчета t – критерия
Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р – вероятность их
отличия. Достоверными считали различия при р ≤ 0.05.
В дополнение был использован однофакторный дисперсионный анализ,
для которого одним из основных показателей является средняя величина
(Костин В.Н., Тишина Н.А., 2004).
Результаты исследования
Разделение на группы и подгруппы носило рандоминизированный
характер
и
проводилось
для
наиболее
достоверных
результатов
исследования. В контрольную группу, состоящую из двух подгрупп, было
включено 40 пациентов – 16 мужчин и 24 женщины. Общее количество
17
установленных имплантатов в контрольной группе составило 261 (таблица
4). Пациентам первой подгруппы применялись полнотелые пластиковые
наслизистые шаблоны с направляющим отверстием в проекции центральных
фиссур, а во
второй
подгруппе контрольной
группы
применялись
стереолитографические шаблоны с направляющими втулками на базе
программного обеспечения Implant-assistant.
Таблица 4
Общее количество установленных дентальных имплантатов
в контрольной группе
14
12
10
8
6
4
2
0
Пациент № 1
Пациент № 2
Пациент № 3
Пациент № 4
Пациент № 5
Пациент № 6
Пациент № 7
Пациент № 8
Пациент № 9
Пациент № 10
Пациент № 11
Пациент № 12
Пациент № 13
Пациент № 14
Пациент № 15
Пациент № 16
Пациент № 17
Пациент № 18
Пациент № 19
Пациент № 20
1 Подгруппа
2 подгруппа
В исследуемую группу было включено 30 пациентов – 13 мужчин и
17 женщин. Общее количество установленных имплантатов в исследуемой
группе составило 179 (таблица 5). Всем пациентам проводилась операция
дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона в виде
временного иммедиат-протеза.
Таблица 5
Общее количество установленных дентальных имплантатов
в исследуемой группе
18
Исследуемая группа
пациент №1
пациент №2
пациент №3
пациент №4
пациент №5
пациент №6
пациент №7
пациент №8
пациент №9
пациент №10
пациент №11
пациент №12
пациент №13
пациент №14
пациент №15
пациент №16
пациент №17
пациент №18
пациент №19
пациент №20
пациент №21
пациент №22
пациент №23
пациент №24
пациент №25
пациент №26
пациент №27
пациент №28
пациент №29
пациент №30
14
12
10
8
6
4
2
0
В процессе выполнения диссертационного исследования, учитывая все
перечисленные выше методики, сформулирован усовершенствованный
интегрированный подход к планированию и проведению стоматологического
имплантологического лечения.
Конечный
результат
восстановительного
лечения
связан
с
положительными исходами хирургических вмешательств, объём которых
определяется первоначальными условиями, целями, задачами лечения и
видом ортопедической конструкции. Представленная методика реализует
новый интегрированный подход, при котором взаимосвязь этапов лечения,
диагностики и планирования прослеживается по их первоначальным,
промежуточным и отдаленным результатам.
Для
проведения
данного
вида
планирования
необходимо
использование съемного протеза, который может быть у пациента на момент
обращения, а может быть изготовлен как иммедиат-протез на этапе санации.
Этот же протез далее будет выступать как хирургический шаблон, что имеет
ряд
преимуществ.
Конструкция
жестко
фиксирована
посредством
удерживающих элементов, таких как кламмеры, накладки, пилоты. В случае
полного отсутствия зубов протез моделируется по всем правилам полного
съемного протезирования и тоже имеет степень адгезии за счет создания
клапанной зоны. После проведения оперативных вмешательств протез
19
перебазируется с целью закрытия отверстий, по которым проводилось
сверление, и сразу используется в качестве иммедиат-конструкции. Такое
ведение пациента в послеоперационном периоде позволяет частично
контролировать степень отека десны, так как протез выступает в роли
давящей повязки.
Согласно проведенному анализу, представленному в таблице 11, а
также на основе клинических примеров становится очевидным, что результаты
применения стандартных методов диагностики и планирования дентальной
имплантации несовершенны. даже для проведения хирургического этапа
лечения, что с высоким процентом может приводить к осложнениям на всех
этапах лечения и реабилитации.
Методика создания шаблонов на примере технологии Implant-assistant
является наименее инвазивной, но имеет ряд определенных недостатков,
которые могут существенно исказить ожидаемый результат. Первоначально
методика предполагает изготовление съемного протеза, на основе которого
будет проводиться дублирование, что значительно увеличивает количество
посещений
и
этапов
лечения,
не
сформулированы
пропорции
для
изготовления дубликата, которые были бы достаточны для визуализации
протеза
при
проведении
рентгенологического
исследования.
При
переизбытке порошка бария, добавляемого в пластмассу, поверхность
дубликата становится чрезмерно шероховатой, что мешает адаптации
последнего к протезному ложу.
Для сравнительной оценки полученных результатов нами проведен
статистический анализ параметров толщины слизистой оболочки под
рентгеноконтрастными протезами в исследуемой и контрольной группах в их
соотношении с клиническими данными толщины слизистой оболочки. По
результатам замеров слизистой оболочки полости
рта (таблица 12)
клинически и виртуально (на РКТ) с использованием рентгеноконтрастных
20
шаблонов, а также по методике, предложенной программой Implant-assistant,
методом однофакторного дисперсионного анализа доказана меньшая разница
между рентгенологическими и клиническими результатами в исследуемой группе
по сравнению с контрольной. При проведении статистического анализа
сравнения средних величин в каждой группе однофакторно-дисперсионным
анализом доказана симметричность данных во всех подгруппах.
Таблица 12
Результаты проведенных замеров и их соответствия
(клинический замер и наслизистый шаблон Implant-assistent)
Результаты замеров по данным
Область проведения
клинического
наслизистого шаблона
замера (номер зуба
измерения
Implant-assistаnt
согласно двухцифровой
(в полости рта)
(виртуально)
системе)
Н.
Щ.
Н.
О.
Я.
Щ.
О.
В.
Я.
В.
1.6
4,17
3,98
3,11
4,82
4,50
3,67
1.3
5,56
2,43
5,08
6,12
3,15
5,78
1.1
3,67
3,71
2,77
4,23
4,48
3,59
2.1
3,55
3,65
2,56
4,10
4,78
3,20
2.3
4,96
2,71
5,02
5,60
3,48
5,67
2.6
4,25
3,84
3,05
5,04
4,57
3,67
3.6
4,62
3,98
3,82
5,20
4,60
4,56
3.3
4,60
4,11
3,35
5,10
4,78
3,78
21
3.1
4,58
3,92
3,21
5,20
4,45
3,89
4.1
3,84
4,01
3,02
4,46
4,67
3,56
4.3
4,58
4,28
3,74
5,13
4,79
4,21
4.6
4,72
3,81
4,02
5,36
4,62
4,67
Примечание: Н. – небно, Я. – язычно, О. – окклюзионно, Щ. – щечно, В. – вестибулярно.
Сравниваем полученные результаты по второй таблице:
Таблица 17
Результаты замеров по данным
Н.
Щ.
О.
Я.
В.
клинич.
рентгеноклинич.
рентгеноклинич.
рентгеноизмерения контрастного измерения контрастного измерения контрастного
шаблона
шаблона
шаблона
Среднее
4,45
4,58
3,70
3,89
3,66
3,80
Определяем, в какой таблице значения по подгруппам более близки.
Находим разность средних величин по первой и второй таблице:
Таблица 18
Результаты замеров по данным
Н.
Я.
О.
Щ.
В.
Разность
по первой табл.
|4,43-5,03|=0,6
|3,70-4,41|=0,71
|3,56-4,19|=0,63
Разность
по второй табл.
|4,45-4,58|=0,13
|3,70-3,89|=0,19
|3,66-3,80|=0,18
Замечаем, что во второй таблице разности средних величин меньше,
значит, значения двух групп более близки во второй таблице.
Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
22
В качестве главного теоретического доказательства предложенной
методики выступает результат, полученный в исследуемой группе по
сравнению с контрольной, в которой дентальная имплантация проводилась
посредством наслизистых шаблонов на примере Implant-assistant. Путем
проведения статистического анализа результатов во всех группах (две
подгруппы контроля и одна исследования) доказано главное преимущество
разработанного метода ортопедического планирования – создания шаблонов,
которые интегрированы в съемные протезы, максимально конгруэнтны с
поверхностью и рельефом слизистой оболочки полости рта, а значит, более
достоверно разрешают поставленную задачу. Виртуальная расстановка
дентальных имплантатов, учитывая ортопедические аспекты уже адаптированного по окклюзионным взаимоотношениям протеза, предупреждает
осложнения на этапе временного и окончательного протезирования.
На
всех
этапах
лечения,
от
диагностики
до
окончательного
протезирования, прослеживается направленность минимальной инвазивности
и
уменьшения
количества
ортопедических
манипуляций
вследствие
разрешения всех особенностей хирургического вмешательства на этапе
планирования.
ВЫВОДЫ
1.Проведен анализ особенностей диагностики и лечения с помощью стоматологических (дентальных) имплантатов применительно к проблемам
непосредственного
и
раннего
протезирования
выявил
недостатки
существующих методов планирования в связи с отсутствием возможностей
цифрового объединения информации ортопедического моделирования
коронок отсутствующих зубов со структурой имеющейся костной ткани
(данными КТ).
2.Доказана
целесообразность
использования
различных
вариантов
конструкций временных протезов в связи со значительным упрощением
23
диагностических и лечебно-реабилитационных процессов.
3.Теоретически обоснован
и предложен
интегрированный подход к
использованию временных протезов в качестве высокоточных хирургических шаблонов с применением современных компьютерных технологий
на этапах планирования и проведения имплантации.
4.Сформулирован алгоритм временного протезирования при планировании и
проведении стоматологического имплантологического лечения в области
челюстей на основании положений о доступном, необходимом и полезном
объеме костной ткани.
5.Изучена и статистически доказана эффективность применения нового
интегрированного подхода к диагностике, планированию и проведению
стоматологического имплантологического лечения, позволяющего также
прогнозировать ближайшие, ранние и отдаленные результаты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Для рентгеноконтрасного агента, которым оборачивается съемный протез,
используются пластинки базисного воска, которые расплавляются на
водяной бане и смешиваются с препаратом «Бар-ВИПС» до гомогенного
сотояния. Для придания нужного коэффициента контрастности на одну
пластинку базисного воска целесообразно использовать 250 грамм
препарата.
Полученному
модифицированному
воску
придают
необходимую форму и толщину в зуботехнических вальцах с постепенным
уменьшением зазора вальц до 1 мм. Перед этапом оборачивания протеза
воск необходимо разогреть до пластичного состояния, что позволит
передать весь рельеф поверхности протеза и сохранить заданную толщину.
1. При проведении исследования протезы с рентгеноконтрастным агентом
должны находиться в полости рта в положении центральной окклюзии.
Создание виртуальной 3D-модели челюсти и рентгеноконтрастного
24
шаблона-протеза должно выполняться в формате DICOM. Планирование
позиции
и
количества
имплантатов
проводится
в
виртуальном
планировщике с учетом положения зубов на протезе и будущей
ортопедической конструкции.
2. После проведения операции дентальной имплантации перебазировка
протеза выполняется самотвердеющей пластмассой, протез используется
в качестве иммедиат-протеза. На «втором» этапе дентальной имплантации
протез опять перфорируется в заданных отверстиях и они выступают
направляющими для мукотомов, после чего проводится установка
формирователей десны.
Научные публикации по теме диссертации
1.
Ломакин М.В., Гончаров И.Ю., Маркин В.А., Башаров Р.Р.
Усовершенствованный интегрированный подход к планированию и
проведению имплантологического лечения // Материалы XXIII и XXIV
Всероссийских научно-практических конференций. - 2010. – С. 375 – 377.
2. Башаров Р.Р., Капранов М.Ю. Усовершенствованный интегрированный
подход к планированию и проведению стоматологического лечения с
использованием дентальных имплантатов // Dental Forum. – М., 2011.
№3(39). -С. 18.
3. Капранов М.Ю., Башаров Р.Р. Методы клинико-лучевого мониторинга в
стоматологической имплантологии // Dental Forum. – М., – 2011. №3(39).
– С. 62.
4. Башаров Р.Р., Предпосылки для разработки нового интегрированного
подхода к планированию и проведению лечения с использованием
дентальных
импланатов
//
имплантологии. - 2012. – С.6 – 9.
Российский
вестник
дентальной
25
26