ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ»
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ» “Пересмотрено и утверждено” на методическом заседании кафедры педиатрии 1 и медицинской генетики Протокол № “ ” сентября 2015 г. Заведующий кафедрой д.м.н., профессор А.Е.Абатуров МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ПЕДИАТРИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА Учебная дисциплина Модуль № Тематический модуль Тема занятия Курс Факультет Факультетская педиатрия 2 6 Инфекции мочевыводящих путей. Определение. Классификация инфекций мочевыводящих путей, дифференциальная диагностика инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и прогноз циститов у детей. Определение, этиология, патогенез, классификация клиника, диагностика, лечение, профилактика и прогноз пиелонефритов у детей. 4 Медицинский 1. Актуальность темы: Заболевание почек и мочевыводящих путей в последние годы привлекает внимание специалистов, что в значительной степени связано с распространенностью этой патологии среди взрослых и детей, серьезностью прогноза, интенсивными поисками путей ранней диагностики, новых принципов лечения и профилактики тяжелых осложнений. Среди всех заболеваний мочевой системы доминируют именно микробно-воспалительные поражения, распространенность которых составляет 19,1 на 1000 детского населения (В.Г. Майданник,2002). Успех ранней диагностики, правильно назначенной терапии в значительной степени зависит от знаний будущих врачей основ детской нефрологии. 2. Конкретные цели - - Выбрать из анамнеза, жалоб данные, отображающие наличие заболеваний почек и мочевыделительных путей составить индивидуальную схему диагностического поиска анализировать и сопоставлять анамнестические и данные объективных методов обследования, выделяя подтверждающие и противоречащие диагнозу синдромы; предложить оптимальный объем и последовательность вспомогательных методов обследований исключить наличие лейкоцитурии и бактериурии непочечного происхождения провести дифференциальный диагноз между пиелонефритом, гломерулонефритом, циститом, интерстициальным нефритом провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным пиелонефритом, острым и хроническим пиелонефритом определить активность воспалительного процесса и функциональное состояние почек составить индивидуальный план лечения предложить схему диспансерного наблюдения для больного с пиелонефритом 3. Базовый уровень подготовки Название предыдущих Получены навыки дисциплин 1.Нормальная анатомия Описывать строение почек и мочевыводящей системы и уметь изобразить ее схематически 2. Гистология и эмбриология Демонстрировать особенности эмбриологического строения почек у детей 3. Патологическая анатомия Определить морфологические изменения в тканях почек при гломерулонефрите и пиелонефрите 4. Нормальная физиология Определить общие механизмы основных функций почек 5. Патологическая физиология Определить компенсаторные механизмы мочевой системы при воспалительных и иммунокомплексных процессах 6. Биохимия Определять и интерпретировать основные 2 7. Пропедевтика педиатрии 8. Фармакология 9. Микробиология и вирусология биохимические показатели функционального состояния почек - Анализировать анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей в зависимости от возраста и их клиническое значение; Объяснять особенности ембриогенеза мочевыделительной системы у детей на происхождение врожденных аномалий развития почек и мочеточников - Собрать анамнез у больного ребенка или его родителей с выделением жалоб екстраренального и ренального происхождение. Проводить объективное обследование мочевыделительной системы, - Трактовать изменения показателей лабораторных методов исследования (общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, анализа мочи по Зимницкому, анализа мочи на бактериурию у детей разного возраста, общего анализа крови, биохимического анализа крови) Объяснить принцип назначения антибактериальных препаратов и уросептиков исходя из особенностей детского возраста, их нефротоксичности, антибиотикорезистентности Учитывать при выборе антимикробного препарата особенности цикла развития и размножения возбудителей, микробиоциноз кишечника. 4. Задания для самостоятельной работы. 4.1. Вопросы к занятию. 1. Назовите анатомо-физиологические особенности почек у детей. 2. Назовите анатомо-физиологические особенности мочеточников у детей. 3. Назовите анатомо-физиологические особенности мочевого пузыря у детей. 4. Назовите анатомо-физиологические особенности 4.2. Практические задания, которые выполняются на занятии: 1. Сбор анамнеза у детей с заболеваниями мочевыделительной системы. 2. Беседа с родственниками больного ребенка. 3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка. 4. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей. 5. Интерпритация различных анализов мочи 6. Знакомство с рентгенограммами (экскреторная урография, микционная цистография) учитывая анатомические особенности строения мочевыделительной системы у детей. 7. Решение ситуационных задач. 3 Содержание учебного материала ИМП у детей – группа заболеваний инфекционно – воспалительного происхождения одного или нескольких сегментов мочевого тракта от периренальной фасции до наружного отверстия уретры без конкретной локализации патологического процесса. В последующем ИМП включена в «Международную классификацию болезней» (МКБ–10, Женева 1995) в качестве самостоятельной нозологической формы. Полное название по МКБ–10: шифр N–39.0. – инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации. По мнению экспертов, ВОЗ, первичная, неосложненная и относительно быстро проходящая манифестация ИМП не требует проведения специальных методов исследования. В тоже время эксперты ВОЗ рекомендуют – при повторении эпизода ИМП пациент должен обязательно пройти полное клиническое исследование для установления топического диагноза. Определение и классификация. ИМП у детей может протекать в виде клинически значимой самостоятельной инфекции, имеющей конкретную клиническую картину, и асимптоматической (асимптомной) бактериурии. Диагноз ИМП у ребенка устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и по данным бактериологического исследования мочи. Речь идет о бактериурии, если в моче, взятой из средней порции при естественном мочеиспускании, бактериурия составляет 105 и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной при катетеризации мочевого пузыря, – 103 и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной способом надлобковой пункции – любое количество микробных тел в 1 мл. Диагноз асимптоматической (скрытой) бактериурии (АБУ) в качестве самостоятельного правомочен, если у ребенка нет никаких симптомов заболевания, а степень бактериурии при любом из вышеописанных способов забора мочи аналогична, как и при ИМП. В зависимости от основного критерия, который положен в основу разделения всей совокупности ИПМ на группы, выделяют: по локализации условия развития ИМП •Инфекции верхних мочевых путей (острый и хроническ ий пиелонефр ит) • инфекции нижних мочевых путей (уретрит, цистит). •неосложнен ные по органной В ависимости принадлежот ности клинических проявлений •пиелонеф•бессимптомриты, ные •уретриты • споради- •бактериальная ческие •вирусная •циститы, •осложненные По характеру В зависимости от клинического вида возбудителя течения ИМП •симптоматические • рецидиви- •микотическая рующие •невыясненной этиологии 4 Классификация пиелонефрита у детей По форме По течению По активности По функции почек 1.Первичный 1.Острый 1.Активная стадия 1.Сохранена 2.Вторичный: 2.Хронический: 2.Нарушена -обструктивный -рецидивирующий -необструктивный - латентный 2.Клиниколабораторная ремиссия: частичная полная 3. ХПН -дизметаболический Эпидемиология. В общей структуре заболеваний детского возраста ИМП, включая пиелонефрит, по распространенности (более 5% у девочек и 1-2% у мальчиков) занимает второе место после инфекции дыхательных путей. Частота распространения зависит от пола и возраста. В период новорожденности заболевание чаще встречается у мальчиков. В последующем во всех возрастных группах преобладают девочки. В структуре ИМП преобладает цистит. Он составляет до 50-60% случаев всей урологической патологии в детском возрасте, а в структуре ИМП до 60–70%. Пиелонефрит чаше встречается среди больных с аномалиями верхних и нижних мочевых путей, сопровождающихся нарушением уродинамики, и частота осложненного пиелонефрита составляет 90–100%. Распространенность пиелонефрита среди детей остается на относительно высоком уровне (24-32 на 1000 детей). Во всем мире в последнее десятилетие отмечается рост распространенности инфекций передаваемых половым путем (ИППП) у детей и подростков и просматривается четкая тенденция к омоложению заболевших Этиология и патогенез Патогенные Микроорганизмы Еscherichia coli Протей: Proteus vulgaris (индол +), реже Proteus mirabilis (индол -), Morganella morganii (индол+) Klebsiella pneumoniae (реже Enterobacter cloacae) Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp. (E. faecalis) Staphylococcus spp. Chlamydia, Mycoplasma, анаэробы, грибки (Candida albicans) 80-90 5-9 Пиелонефрит Хронический У У В амбулато стациона ОРИТ• рных рных больных больных 75 42-50 24 8 6 5 0-5 6 15 16 0 0-4 0-7 0-1 0 <5 3-5 очень редко 7 15 7 редко 17 23 5 10 Острый • Отделение реанимации и интенсивной терапии 5 Ведущие факторы риска развития пиелонефрита у детей в соответствии с этапами его патогенеза Этапы патогенеза пиелонефрита Пребывание уропатогенов в исходном биотопе (преморбидный этап) Результат действия факторов риска Снижение колонизационной резистентности и появление источника уропатогенов Группы факторов риска развития пиелонефрита эндогенные факторы Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника Новорожденность, недоношенность Острая и хроническая патология (в том числе ОKИ, ОРВИ, болезни печени и ЖKТ) Миграция уропатогенов в почки (этап транслокации) Заселение уропатогенами почек (этап колонизации) Инициация воспалителбного процесса в почках (этап альтерации) Интенсификация процесса транслокации уропатогенов, развитие бактериемии и инфицированности почек Облегчение фиксации уропатогенов в почках Потенцирование и модифицирование воспалительного процесса в почках Искусственное вскармливание детей Антибиотико- и химиотерапия Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния Экополлютанты с иммунодепрессивным действием Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника Острые и хронические стрессовые воздействия (в том числе переохлаждение, травмы) Острая и хроническая патология (в том числе ОKИ, ОРВИ, болезни печени и ЖKТ) Иммунодефицитные состояния (в том числе при онкопатологии и эндокринопатиях) Наличие рецепторов на уроэпителии Иммунодефицитные состояния (главным образом, связанные с дефицитом sIgA) Морфофункциональные нарушения уродинамики (АОМC, ПМР, НДМП, МKБ) ТИН различной этиологии Уропатии, рефлюкснефропатии, дизметаболическая нефропатия, нефролитиаз Гипопластическая дисплазия почек Элиминация уропатогенов из почек (этап санации) или переживание уропатогенов в почках (этап персистенции) экзогенные факторы Kонтакты с потенциальными уропатогенами (в том числе внутриутробный контакт) Экополлютанты с иммунодепрессивным действием Антибиотико- и химиотерапия Тератогенные факторы при беременности Острые и хронические стрессовые воздействия Нарушения диеты, ведущие к повышению экскреции кальция, оксалатов и уратов Хронические стрессовые воздействия Экополлютанты с иммунодепрессивным и нефротоксическим действием Иммунодефицитные состояния Иммунодефицитные состояния (в том числе связанные с дефицитом и sIgA) Снижение Экополлютанты с эффективности нефротоксическим и механизмов иммунодепрессивным саногенеза действием формирование условий для Нарушения гемо- и Антибиотико- и персистенции уродинамики в почках (в химиотерапия уропатогенов в том числе связанные с почках нефросклерозом) Примечание. ОКИ - острые кишечные инфекции; ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; АОМС - аномалии органов мочевой системы; ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс; НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; МКБ мочекаменная болезнь; ТИН - тубуло-интерстициальный нефрит. 6 ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИМС У ДЕТЕЙ ОСТРЫЙ УРЕТРИТ (УРЕТРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ) ОСТРЫЙ ЦИСТИТ ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ местные воспалительные изменения выделения из уретры резко выражены боли и жжение по ходу уретры, усиливающиеся с началом мочеиспускания общее состояние, как правило, не страдает температура тела нормальная бактериурия – 104 и более микробных тел в 1 мл мочи нейтрофильная (более 50 %) лейкоцитурия – более 4• 103 в 1 мл расстройство мочеиспускания (частые и болезненные) императивные позывы к мочеиспусканию боль в конце акта мочеиспускания и другие проявления дизурии боль или дискомфорт в наружных половых органах и внизу живота, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря отсутствие признаков общей интоксикации температура тела, как правило, не выше 380 С выраженная лейкоцитурия нейтрофильного типа значительная бактериурия – 103 -105 и более микробных тел в 1 мл мочи в средней порции мочи или 103 и более микробных тел в 1 мл мочи, взятой катетером или любое количество микробных тел в 1 мл мочи, взятой методом надлобковой пункции свежая эритроцитурия, «терминальная» гематурия незначительная протеинурия – не более 0,99 г/л биохимические показатели крови в норме иммунологические показатели крови в норме в общем анализе крови: незначительные лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и ускорение СОЭ данные УЗИ, микционной цистографии иммунологические исследования на выявление Chlamidia tr., Mycoplasma ur., а у лиц пубертатного возраста, при наличии половых контактов – Trichomonas vag., Gardnerella vag. Выражены симптомы общей интоксикации постоянная или интермиттирующая лихорадка часто выше 380 С, нередко «беспричинная» боли в поясничной области, в животе, может быть «острый» живот у детей раннего возраста: общее беспокойство, признаки поражения центральной нервной системы – затемненное сознание, судороги, менингеальные симптомы; отсутствие аппетита рвота, понос бактериурия – более 104 микробных тел в 1 мл мочи лейкоцитурия (более 50 % нейтрофилов), лейкоцитарные цилиндры протеинурия менее 1 г/л иногда единичные малоизменненые эритроциты в моче лейкоцитоз более 9 • 109 \ л, сдвиг формулы влево, СОЭ более 15 мм\ч снижение функционального состояния почек по тубулоинтерстициальному типу, снижение относительной плотности мочи данные УЗИ, экскреторной урографии 7 Особенности клинической картины пиелонефрита у детей раннего и старшего возраста ПРИЗНАКИ Дети первого года жизни Дети старшего возраста Дебют заболевания Преобладание симптомов Сочетание симптомов общеинфекционного общеинфекционного характера, характера болевого и дизурического синдромов Симптомы интоксикации Выражены вплоть нейротоксикоза Менингеальные знаки Возможны до Зависят от характера течения, возраста, наличия обструкции Крайне редко Лихорадка Фебрильная, реже субфебрильная, возможны беспричинные подъемы температуры Срыгивание, рвота Частые срыгивания, возможна рвота Боли в животе, поясничной области Нарушение мочеиспускания Эквивалент беспокойство Кишечный синдром Нередко, чаще заболевания Гепатолиенальный синдром У 1/3 детей боли Фебрильная, реже субфебрильная, часто беспричинные подъемы температуры Рвота при интоксикации выраженной – Присутствуют Учащенное или редкое, вплоть Недержание мочи, редкое до острой задержки мочи учащенное, безболезненное в или дебюте Редко Редко Диагностика ИМС основывается на клиническом и бактериологическом исследовании мочи. Для ИМС прежде всего характерна бактериурия. Рост более 100 000 колониеобразующих единиц в свежевыделенной моче является основным отличием истинной бактериурии от простой контаминации. У детей раннего возраста повторный высев одного и того же возбудителя, независимо от его количества, должен рассматриваться как бактериурия. Следует подчеркнуть, что диагноз ИМС связан с трудностями получения образцов мочи без контаминации. Чем младше ребенок, тем выше риск загрязнения мочи. У детей грудного возраста проводят сбор мочи в сумку (bag collection) или ловят струю мочи в контейнер (clean-catch). Для старших же детей могут быть получены образцы средней струи мочи без контаминации (как у взрослых). Учитывая низкую надежность бактериологического исследования свежевыпущенной мочи, за рубежом для подтверждения диагноза ИМС широко используется надлобковая пункция мочевого пузыря. После постановки точного диагноза ИМС и стерилизации мочи следующим шагом в ведении больных является исследование мочевого тракта. Каждому ребенку с ИМС показано УЗИ органов мочевой системы. Далее у детей раннего возраста (особенно первого года жизни) следует обязательно выполнить микционную цистографию. У детей дошкольного и младшего школьного возраста показаниями для проведения микционной 8 цистографии являются рецидивирующее течение ИМС, изменения верхних отделов мочевой системы по данным УЗИ или радиоизотопного исследования почек, отягощенный по ПМР или рефлюкс-нефропатии семейный анамнез. Для более детального изучения состояния органов мочевой системы могут быть использованы методы диагностики, позволяющие оценить внутрипочечную гемодинамику (допплерография ренальных сосудов), состояние и степень поражения почечной паренхимы (динамическая и статическая нефросцинтиграфия), слизистой нижних мочевых путей (цистоскопия). Обзорная рентгенография брюшной полости проводится для уточнения наличия конкрементов, spina bifida occulta. Экскреторная урография позволяет уточнить размеры почек, структуру, функцию, форму чашечек, диаметр мочеточников. В ряде случаев необходимо применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологические методы исследования производятся через 1-2 мес. после успешного лечения, т.к. незначительные изменения, в том числе умеренно выраженные пиелоэктазия, ПМР, могут служить временным проявлением острой воспалительной реакции. Осложнения. Среди осложнений следует выделить сепсис, апостематозный нефрит (интерстициальный нефрит, характеризующийся формированием множественных гнойных очагов, особенно в корковом слое почки), карбункул почки, паранефрит, пионефроз и некроз почечных сосочков. Осложнения более характерны для детей раннего возраста. Дифференциальная диагностика Острый пиелонефрит Связь с заболеванием в острый период бактериального или вирусного заболевания Температура тела постоянная или интермиттирующая лихорадка часто выше 380 С, нередко «беспричинная» Дизурические Как правило, предшествуют явления Отёки или Не характерны пастозность тканей, артериальная гипертензия Общий анализ мочи Значительная бактериурия лейкоцитурия (более 50 % нейтрофилов), лейкоцитарные цилиндры, протеинурия менее 1 г/л Анализ мочи по Зимницкому Клиренс креатинина Без изменений Нормальный Острый гломерулонефрит спустя 2-3 нед после стрептококковой инфекции на фоне нормальной температуры тела Не характерны У большинства больных Протеинурия более 1 г/л, гематурия, цилиндрурия. Количество лейкоцитов незначительно, преимущественно лимфоциты. Бактериурия отсутствует. снижение концентрационной способности почек Снижен Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с сепсисом (если пиелонефрит не стал следствием сепсиса), а также острым аппендицитом, который при атипичном расположении червеобразного отростка может сопровождаться дизурическими явлениями при отсутствии симптомов раздражения брюшины. В последнем случае для установления правильного диагноза большое значение имеют исследование per rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи. При стойком отсутствии бактериальной флоры в моче показано её исследование на микобактерии. 9 Лечение Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма. В острый период необходимо: - постельный режим, - диета с ограничением экстрактивных веществ, с целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой. - при тяжёлом течении заболевания показана трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия. Антимикробные средства – антибиотики и уроантисептики занимают центральное место в лечении ИМС у детей. Всем больным острым пиелонефритом назначают антибиотики. Большинству больных стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начинать терапию следует безотлагательно. При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с парентерального введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных). При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой Заболевание Острый уретрит Острый цистит Препараты выбора Уроантисептики: нитрофурантоин, фуразидин, ко-тримоксазол «Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавуланов ая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом] Способ введения перорально Длительность курса 5 дней перорально 5-7 дней При выраженной тяжести течения микробновоспалитель- Определяется сроками полного подавления микробной Уроантисептики: нитрофурантоин, фуразидин, котримоксазол, нитроксолин Пиелонефрит «Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавуланов ая кислота (например, амоксиклав, аугментин), При заболеваниях, передаваемых половым путем соответствующая терапия При наличии факторов риска (сахарный диабет иммобилизация пациента, прием кортикостероидов), а также девочкам до 5 лет – назначают уроантисептики в профилактической дозе – 1\3 – 1\4 от обычной суточной дозы, однократно на ночь в течении 1-6 месяцев При отсутствии эффекта или при рецидивирующем процессе – курс 6 недель. 10 ампициллин+сульбактам (например, уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом] Цефалоспорины ного процесса - «ступенчатая» терапия: 3-5 дней парентеральное введение с последующим переводом на Препараты резерва – пероральный цефепим, карбапенемы путь введения препарата этой Группа фторхинолонов же группы (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) используется в педиатрии лишь в исключительных, действительно обоснованных случаях по жизненным показаниям) флоры мочи и активности пиелонефрита. Критерии эффективности: -нормализация t тела; -ликвидация бактериурии; -нормализация анализов мочи; - нормализация анализов крови. При стандартной схеме лечения – 2-3 недели. Минимальный курс – 14 дней У девочек после окончания основного курса при ОП – уроантисептик 1\3 – 1\4 от обычной суточной дозы, однократно на ночь в течение 1 месяца. При вторичном процессе в случае рецидива – эта же доза длительно до 2 лет, со сменой препарат каждые 36 месяцев. Схема лечения острого первичного пиелонефрита согласовывается с нефрологм, вторичного – с урологом. С учетом вышеизложенного к основным группам антибактериальных применяемых для лечения пиелонефрита у детей, относятся следующие. средств, Изоксазолилпенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин) устойчивы к пенициллиназе, но обладают узким спектром действия (преимущественно против стафилококка). Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) активны в отношении грамположительной (кроме пенициллиназообразующего стафилококка) и грамотрицательной флоры (за исключением анаэробов, неферментирующих бактерий, клебсиеллы и индолположительных штаммов протея). Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), кроме того, действуют на некоторые штаммы синегнойной палочки, а уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) — также на синегнойную палочку и клебсиеллу. Однако в связи с развитием резистентности к этим препаратам их назначение рационально только в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом, тазобактамом) или с другими антибиотиками (аминогликозидами). Цефалоспорины активны в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, в т.ч. анаэробной. К ним устойчивы метициллин-резистентные штаммы стафилококка, энтерококки, листерии, хламидии и микоплазмы. Существует несколько классификаций цефалоспоринов. Наиболее распространенной является классификация по поколениям (IIV). Для клинической практики более удобна классификация парентеральных цефалоспоринов по группам, предложенная D.J. Williams в 1987 г. 1-я группа (цефазолин, цефалотин) — соединения с высокой активностью в отношении грамположительных кокков. Препараты стабильны к стафилококковой пенициллиназе, но гидролизуются беталактамазами грамотрицательных бактерий. Эта группа полностью соответствует I поколению цефалоспоринов. 2-я группа (цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефподоксим, цефтриаксон, цефодизим) — соединения с высокой активностью в отношении грам-отрицательной флоры (в т.ч. кишечной палочки, протея, клебсиеллы). 3-я группа (цефоперазон, цефтазидим, цефсулодин, цефепим, цефпиром) — соединения с дополнительной активностью в отношении синегнойной палочки и других 11 неферментирующих грамотрицательных бактерий (ацинетобактер). 4-я группа (цефокситин, цефотетан, цефметазол) — соединения с высокой активностью в отношении бактероидов и близких к ним анаэробных бактерий. Пероральные цефалоспорины подразделяются на три поколения. Препараты I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефрадин) по спектру действия сходны с парентеральными цефалоспоринами 1-й группы. Препараты II поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил) отличаются большей устойчивостью к действию бета-лактамаз, вырабатываемых грамположительными микроорганизмами, гемофильной палочкой и моракселлой, но не энтеробактериями. Препараты III поколения (цефиксим, цефтибутен) слабо действуют на стафилококк, но значительно активнее в отношении грамотрицательных бактерий, хотя антисинегнойной активностью не обладают. Монобактамы (азтреонам) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем и др.) предназначены для лечения тяжелых нозокомиальных грамотрицательных инфекций, в т.ч. вызванных синегнойной палочкой, а гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) — для лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентным стафилококком или энтерококком. Аминогликозиды делятся на три поколения природных и полусинтетических антибиотиков. Они характеризуются широким спектром действия, особенно на грамотрицательную флору и стафилококк, но не оказывают влияния на анаэробы. Препараты I поколения не действуют на синегнойную палочку, препараты II поколения (гентамицин) — лишь частично. Вследствие необычайно широкого применения гентамицина многие микроорганизмы выработали к нему устойчивость. Природные аминогликозиды III поколения (тобрамицин, сизомицин, дибекацин, сорбистин А) сходны с гентамицином. Полусинтетические аминогликозиды III поколения (амикацин, нетилмицин, арбекацин, изепамицин) отличаются высокой активностью в отношении синегнойной палочки, энтеробактерий и стафилококка. Наименьшей нефротоксичностью из них отличается нетилмицин. Нитрофураны (наименее токсичным препаратом является фуразидин) и оксихинолины (нитроксолин) обладают широким спектром действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также некоторых простейших и грибков. Нитрофураны малотоксичны и могут применяться длительно. Нефторированные хинолоны — производные нафтиридина (оксолиниевая, налидиксовая и пипемидиевая кислоты) — активны против грамотрицательных бактерий, причем наибольшей эффективностью из них обладает пипемидиевая кислота, которая действует и на синегнойную палочку. Детям до 2 лет они не рекомендуются. В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависит от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций. Иммуномодулирующая терапия проводится при стихании микробно-воспалительного процесса. В качестве иммуностимуляторов в различных клиниках используются метилурацил, апилак, пентоксил, продигиозан, левамизол, лизоцим, виферон. В лечении пиелонефрита применяют антиоксидантные средства (вит. А, Е, эссенциале), препараты, улучшающие почечный кровоток (эуфиллин по показаниям), а также витамины (вит. В6). 12 Терапия обструктивного пиелонефрита проводится совместно с детским урологом. Решается вопрос о показаниях к оперативному вмешательству. I-II и III степени ПМР многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежит главным образом длительная профилактика уросептиками. Мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых путей, являются частью лечения больного с ПМР. В последние годы показаниями к оперативному лечению ПМР служат высокая степень рефлюкса (IV-V) и непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита. После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода (Смирновская, Ессентуки 20 и др.). Профилактика. С целью профилактики осложнений ИПМ семейным врачам и/или участковым педиатрам среди наблюдаемых детей необходимо выделять группы риска по ИМП, особенно у новорожденных и грудных детей и при необходимости консультировать таких детей у детского уролога и нефролога. В эту группу должны быть включены все дети с пренатально установленными обструктивными уропатиями, с наследственной предрасположенностью к ИМП, задержкой роста и гипертензией, недоношенные, дети с множественными стигмами дисэмбриогенеза, часто болеющие, дети с наличием очагов хронической инфекции вне системы мочевыведения (гайморит, вульвовагинит, пневмония и др.), дети с сахарным диабетом. Такие дети должны немедленно обследоваться уже при первом выявлении ИМП или развитии инфекционного заболевания других систем организма (ОРВИ, пневмония, сепсис, острая кишечная инфекция и др.). В спектр диагностических процедур обязательно включать оценку струи мочи (диаметр, прерывистость, учащение или урежение ритма спонтанных мочеиспусканий), рутинный осмотр ребенка с исследованием гениталий и обязательным измерением артериального давления. Изменения в анализах мочи, даже умеренное нарушение функции почек и повышение артериального давления, как правило, говорит о морфофункциональных изменениях в почках. Прогноз Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление происходит в 80% случаев. Летальные исходы редки, в основном у детей раннего возраста при развитии таких осложнений, как сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки. Все дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи, страдающие хроническим пиелонефритом – до момента передачи во взрослую поликлинику. Бактериологический посев мочи необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения для того, чтобы убедиться, что моча стерильна. Учитывая тенденцию ИМС к рецидивированию, целесообразно данное исследование производить вначале ежемесячно, а затем с 3-месячным интервалом в течение 1-2 лет, даже если у ребенка нет никаких симптомов. 13 Тесты: 1. К наиболее частым возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы относят: А. S. pneumonia В. β-гемолитический стрептококк группы А C. E. coli Д. Палочка Афанасьева-Пфейффера (гемофильная палочка) 2. Ребенок 5 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, рвоту и боль в животе, не связанную с приемом пищи, повышение температуры до 38,5º С. За 2 недели до этого перенесла ОРВИ, во время которой в общем анализе моче отмечались следы белка, лейкоцитурия (до 40 в п/з), микрогематурия., имела место поллакиурия. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Живот мягкий, умеренно болезненный над фланками.. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный справа. Какой наиболее вероятный предварительный диагноз? А. Глистная инвазия B. Острый аппендицит C. Острый гастрит. Ацетонемический синдром D. Дискинезия желчевыводящих путей E. Острый пиелонефрит 3. У ребенка 5-и месяцев имеет место повышение температура тела - 39,2º С, вялость, бледность, отказ от еды, однократная рвота, беспокойство, плач во время мочеиспускания. При физикальном обследовании состояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена выраженными симптомами интоксикации, физикальных изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Моча мутная. Какое дополнительное исследование в первую очередь поможет установить диагноз? А. Анализ крови на сахар B. Общий анализ крови C. Общий анализ мочи D. Анализ мочи на сахар из суточного количества E. Копрограмма 4. Девочка 10 лет, заболела 2 недели тому назад. Появились жалобы на боль в поясничной области, повышение температуры тела до 37,5-37,8˚С, общую слабость, снижение аппетита. Неделю назад имели место дизурические явления – болезненные частые мочеиспускания. При осмотре отмечается бледность кожи, ЧСС - 98 уд./мин. В общем ан. мочи: уд. вес - 1017, белок - 0.066 г/л, эритроциты - 6-8 в п/зр., лейкоциты - 40-60 в п/зр, бактерии – в значительном количестве. Выберите наиболее вероятный диагноз: А.Острый вульвовагинит B. Острый гломерулонефрит C. Острый цистит D. Острый пиелонефрит E. Интерстициальный нефрит 5. Ведущим путем попадания возбудителей в лоханки почек, при наличии нарушения уродинамики считают: А. Гематогенный В. Лимфогенный С. Контактный Д. Восходящий (уриногенный). 6. Для острого пиелонефрита наиболее характерны следующие изменения со стороны мочи: А. Выраженная цилиндрурия. В.Выраженная лейкоцитурия С. Цвет мочи по типу «цвета пива». Д. Значительная гематурия. Д. Высокая протеинурия. 14 7. Какая активность пиелонефрита свидетельствует о хронизации процесса: А. более 3 месяцев В. Более 6 месяцев С. Больше 1 года 8. Ребенку 7 месяцев. Доставлен в детский стационар с жалобами на беспокойство, повышение температуры тела до фебрильных цифр, рвоту в тяжелом состоянии. После проведения общеклинических методов исследований установлен диагноз острого пиелонефрита Какие из инструментальных методов исследований возможно провести у данного ребенка в этой стадии заболевания: А. Экскреторная урография Д. Радиоизотопное исследование почек В. Микционная цистография Е. Ангиография С. УЗИ почек 9. Для диагностики инфекции мочевых путей имеет значение: А. Определение мочевины в крови С. Определение рН мочи B. Бактериологический посев мочи D. Проба по Зимницкому. 10. К антибактериальным препаратам, обладающим выраженной нефротоксичностью относят: А. Оксациллин D. Кларитромицин В. Левомицетин Е. Ко-тримоксазол С. Канамицин 11. Бактериурией считают, если в 1 мл моч, полученной при катетеризации мочевого пузыря, имеется в наличии E.coli в количестве (минимум): А.103 В. 104 С. 105 D. 106 E. 107 . 12. У девочки 4 лет с обострением вторичного обструктивного пиелонефрита, на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса 1 степени из мочи выделена E.coli в титре 107 микробных тел в 1 мл мочи. Какой антибактериальный препарат наиболее целесообразно назначить в данном случае? А. Ампициллин B. Цефуроксим C. Цефазолин D. Азитромицин E. Норфлоксацин Ответы на тесты по теме ИМП 1 С 2 Е 3 С 4 D 5 D 6 B 7 В 8 С 9 В 10 С 11 А 12 В 15 Задача Ребенку 6 мес. Девочка доставлена в больницу каретой скорой помощи с жалобами на повышение температуры тела до 38,50 С, приступы беспокойства, снижения аппетита, рвоту, жидкий стул, плач во время мочеиспускания. Из анамнеза известно, что ребенок родился от ІІ беременности, ІІ физиологических родов на 39 неделе. Мать в І триместре беременности перенесла грипп, токсичную форму. Масса тела при рождении 2.650 г. Находится на искусственном вскармливании. Заболела остро, сначала возникли приступы беспокойства во время мочеиспускания, потом повысилась температура тела до 38,80 С и другие симптомы. При объективном обследовании состояние ребенка тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена выраженными симптомами интоксикации. Ребенок вялый, бледный. Кожа и слизистые оболочки бледные, чистые. Большой родничок запавший, 1,5 см на 1 см. Мышечный тонус и тургор тканей снижены. Обращают на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: аномалия формы черепа, ушных раковин, гипертеларизм, широкая переносица. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС – 150 за 1 минуту, ЧД – 42 за 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот умеренно вздут, во время пальпации живота ребенок беспокоен. Нижний край печени выступает из- под края реберной дуги на 2,5 см. Стул жидкий, желтого цвета, 3 раза в сутки. Во время мочеиспускания ребенок проявляет признаки беспокойства. В общем анализе крови лейкоциты 25 · 109/л, СОЭ – 47 мм/год. В общем анализе мочи: моча мутная, белок - 0,99 г/л, лейкоциты – покрывают все поле зрения, значительная бактериурия. Какой предварительный диагноз можно поставить? Обоснуйте его. Какие методы исследования для подтверждения диагноза нужно назначить этому ребенку? Назначьте лечение. Литература 1. В. Г. Майданник. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений III—IV уровней аккредитации. 2-е изд 2. Н.П. Шабалов. Детские болезни: Учебник ю 5-е издание В двух томах- СПб: Питер, 2002. 3. М.С.Игнатов,Ю.Е.Вельтищев «Детская нефрология» 4. А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов «Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей. 16
