2013 №3 (77) - Медицинский университет Астана
advertisement
ÒÀ ÍÀ ÌÅÄÈ ÖÈ Í À ÀÑ ÀÑÒÀÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀËÛ? ÆÓÐÍÀËÛ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ² 19 6 4 3/2013 ISSN 1562-2940 ? àçà?ñòàí Ðåñïóáëèêàñûíûí Äåíñàóëû? ñà?òàó ìèíèñòðë³ã³ ÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÀß ÊÎËËÅÃÈß ÃËÀÂÍÛÉ ÐÅÄÀÊÒÎÐ Øàéäàðîâ Ì.Ç. Àñòàíà ìåäèöèíàëû? æóðíàëû Astana Medical Journal 2013 ¹ 3 (77) Åæåêâàðòàëüíûé Íàó÷íîÏðàêòè÷åñêèé æóðíàë Ñîáñòâåííèê: ÀÎ «Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Àñòàíà Æóðíàë ïåðåðåãèñòðèðîâàí Ìèíèñòåðñòâîì êóëüòóðû è èíôîðìàöèè Ðåñïóáëèêè Êàçàõñòàí 29.10.2012 ã. Àñòàíà Ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð 13129-Æ Ãàëèöêèé Ô.À. çàì.ãëàâíîãî ðåäàêòîðà Àéíàáåêîâà Á.À. Áàòïåíîâà Ã.Ð. Áàéäóðèí Ñ.À. Äàëåíîâ Å.Ä. Æàêñûëûêîâà Ã.À. Æàêóïîâ Ð.Ê. Êàçûìáåò Ï.Ê. Ìàæèòîâ Ò.Ì. Ìàíåêåíîâà Ê.Á. Ìîðåíêî Ì.À. Ðàõèìæàíîâà Ð.È. Ñåéòåìáåòîâà À.Æ. Òàéãóëîâ Å.À. Õàéðëè Ã.Ç. Öîé Î.Ã. ÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÛÉ ÑÎÂÅÒ Êàèðáåêîâà Ñ.Ç. (Àñòàíà) Àêàíîâ À.À. (Àëìàòû) Áàòïåíîâ Í.Ä. (Àñòàíà) Áåêìóõàìáåòîâ Å.Æ (Àêòîáå) Àãàäæàíÿí Í.À. (Ðîññèéñêèé óíèâåðñèòåò Äðóæáû íàðîäîâ, Ðîññèÿ) Äîñìàãàìáåòîâà Ð.Ñ. (Êàðàãàíäà) Rainer Rienmuller (Medical University of Graz, Austria) Ðàõûïáåêîâ Ò.Ê. (Ñåìåé) Ñåêñåíáàåâ Á.Ä. (Øûìêåíò) Êîìàí È.Ý. (Ðîçâåëë Ïàðê Èíñòèòóò Ðàêà, Áàôôàëî, ÑØÀ) Òåëåóîâ Ì.Ê. (Àñòàíà) Øàðìàí À.Ò. (Àñòàíà) Øàðìàí Ò.Ø. (Àëìàòû) Masaharu Hoshi (Hiroshima University, Japan) ÀÄÐÅÑ ÐÅÄÀÊÖÈÈ 010000, Àñòàíà Óë.Áåéá ³òø³ë³ê, 53 ÀÎ «Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Àñòàíà Òåë.:+77172539528 e-mail: aimbetova.a@amu.kz Акционерное общество «Медицинский университет Астана» Объединение Юридических Лиц «Ассоциация неврологов Республики Казахстан» ҚАЗАҚСТАН НЕВРОЛОГТАРЫНЫҢ I СЪЕЗІНІҢ МАТЕРИАЛДАРЫ МАТЕРИАЛЫ I СЪЕЗДА НЕВРОЛОГОВ КАЗАХСТАНА 2013 жылғы 23-25 қазан 23-25 октября 2013 года Дорогие коллеги! Искренне поздравляю Вас с началом работы 1 Съезда неврологов Казахстана! Ассоциация неврологов Республики Казахстан, Медицинский Университет Астана под патронажем Министерства Здравоохранения приняли решение о проведении 1 Съезда неврологов Независимого Казахстана. В Советской Социалистической Казахской Республике единственный объединенный съезд неврологов, нейрохирургов, психиатров и наркологов был организован мэтром казахстанской неврологии профессором Кайшибаевым С.К. в 1988 году. С тех пор прошло около 30 лет, изменился мир, другой стала страна, изменились медицина и здравоохранение , изменились мы. И сегодня особенно остро возникает необходимость встречи единомышленников, креативно и динамично ищущих варианты решения с новыми идеями. Мы хотели собрать идеологическое объединение не просто людей, одинаково мыслящих, а объединение неврологов регионов страны, так как в нашей специальности накопилось много животрепещущих проблем, «болевых точек», касающихся как организационных вопросов , так и научной и практической деятельности, требующие обсуждения и принятия конкретных решений. Предстоящий 1 Съезд неврологов – стратегически важное медицинское научное мероприятие для всех участников. «Деловой настрой, высокий уровень организации, динамизм» – это основной лозунг сегодняшнего Съезда. Позвольте выразить слова глубокой признательности и благодарности руководству Министерства Здравоохранения и руководству Медицинского Университета Астана за всестороннюю поддержку в проведении Съезда. Хочу особую благодарность выразить спонсорам , без помощи которых трудно было провести такой крупнейший научный форум. Слова любви и благодарности выражаю сотрудникам нашей кафедры и моим ученикам за инициативу, труд и терпение. Дорогие неврологи! Желаю плодотворной работы на Съезде. До следующих встреч! Председатель Ассоциации неврологов Республики Казахстан Доктор медицинских наук, профессор Заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана» А. Жусупова Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ОГЛАВЛЕНИЕ ОБЗОРЫ И ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ Шакенов М.Ж., Ризванова А.Р., 11 Шакенов М.Ж., Ризванова А.Р., Дарибаев Дарибаев Ж.Р.,Булекбаева Ш.А. Ж.Р.,Булекбаева Ш.А. Балалардын нейрооңалтудағы Роботизированнаякинезотерапия в детской роботталған кинезотерапиясы нейрореабилитологии Тян В.К., Жанайдаров Ж.С., 18 Тян В.К., Жанайдаров Ж.С., Кульмухаметов Кульмухаметов А.С., Жалбагаев А.С., Жалбагаев А.Е., Раимкулова К.Б., А.Е., Раимкулова К.Б., Дубчев Д.И. Дубчев Д.И. Жарақатcызпайда болған Диагностика и лечение нетравматических субарахноидалды қан субарахноидальных кровоизлияний құйылынуынық диагностикасы және емi ГИГИЕНА И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Байсеркина Ф. Д., Булешов М.А. 26 Церебралды сал ауруымен ауыратын мҥгедек балалардың оңалту ҥдерісіндегі отбасының рӛлін бағалау Булекбаева Ш.А., Ризванова А.Р. 30 Қазақстан Республикасындағы медициналық оңалту кӛмегін кӛрсетуді ұйымдастыру Байсеркина Ф. Д., Булешов М.А. Оценка роли семьи в процессе реабилитации ребенка-инвалида, страдающего ДЦП Жаркинбекова Н.А., Мильчакова Л.Е. Оңтҥстік Қазақстан облысы, Сайрам ауданының эпилепсия эпидимологиясы Қабдрахманова Г.Б., Ермағамбетова А.П., Хамидулла А.А., Дарин Д.Б. Ақтӛбе қаласындағы инсульт орталығының жұмыс тәжірибесі Каймак Т.В., Адишева М.С., А.К.Тусупбекова Семей қаласының ММУ МО бойынша стационарлыамбулаториялық жағдайдағы балалар церебральды салдануының реабилитациясы туралы 34 Жаркинбекова Н.А., Мильчакова Л.Е. Эпидемиология эпилепсии в Сайрамском районе Южно-Казахстанской области 39 Қабдрахманова Г.Б., Ермағамбетова А.П., Хамидулла А.А., Дарин Д.Б. Опыт работы инсультного центра в г. Актобе 42 Каймак Т.В., Адишева М.С., А.К.Тусупбекова К вопросу о реабилитации детей при дцп в стационарно-амбулаторных условиях по данным МЦ ГМУ г.Семей Каменова С.У., Клипицкая Н.К., Кальменева И.М., Балтаева Ж.Ш. ЖМҚБ бар науқастарға жедел арнайы мамандандырылған кӛмекті ұйымдастыру 45 Каменова С.У., Клипицкая Н.К., Кальменева И.М., Балтаева Ж.Ш. Организация экстренной специализированной помощи больным с ОНМК Булекбаева Ш.А., Ризванова А.Р. Организация оказания медицинской реабилитации в Республике Казахстан 6 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Ризванова А.Р. Оңалту орталығы жағдайындағы «жоғары» дәрежедегі қауіп топбындағы науқастарды бағалау Ризванова А.Р. Оценка пациентов группы «высокого» риска в условиях реабилитационного центра 51 Тузелбаев Н.К., Куттыгулова Ж.Е., 55 Тузелбаев Н.К., Куттыгулова Ж.Е., Мустапаева Г.А., Туксанбаева Г.У. Мустапаева Г.А., Туксанбаева Г.У. Особенности социально – Жасӛспірімдердегі психо – вегетативті гигиенических факторов риска в дисфункция синдромының развитии синдрома психоқалыптасуындағы әлеуметті-гигиеналық вегетативной дисфункций у қауіп факторларының ерекшеліктері подростков Абдрахманова М.Г., Шайкенов Д.С., 57 Абдрахманова М.Г., Шайкенов Д.С., Лисицын В.Ю., Графов А.В. Лисицын В.Ю., Графов А.В. Нұра және Бұқар- жырау Клинико-эпидемиологический анализ по аудандарының халқын скрининкті заболеваемости патологией нервной қарау нәтижелері бойынша жҥйке системы по результатам скрининговых жҥйесі патологиясымен ауруы осмотров населения Нуринского и Бухарбойынша клиникожырауского районов эпидемиологиялық талдау КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Булекбаева Ш.А., Байдарбекова А.К., Хамадиева А.Ф. «Республикалық балаларды оңалту орталығы» АҚ базасында сал ауруымен ауыратын балалардағы жұтыну мен шайнау әдісін жақсартуды енгізу Бөлекбаева Ш.А., Мұхаметжанов Б.Ж., Сейсембеков Т.А., Тайтубаева Г.К., Бердиев Т.С., Тауасханов Б.Б. Церебралды салдану сырқаты бар балалардың аяғының жіліншік-табан бӛлігінің ауытқуын зерттеу және ортопедиялық аяқ киімнің тҥзетушілік әсерін бағамдау Дущанова Г.А., Чумаков С.А., Зулфикарова Э.Т., Туксанбаева Г.У., Мустапаева Г.А. Эпилепсияның рационалды фармакологиялық емі Дущанова Г.А., Мустапаева Г. А., Куттыгулова Ж.Е. Геморрагиялық инсульттың қайта қалпына келу кезеңіндегі когнитивті бұзылыстар және оларды коррекциялау Булекбаева Ш.А., Байдарбекова А.К., Хамадиева А.Ф. Внедрение методики по улучшению акта жеванияи глотания у детей с детским церебральным параличом на базе АО «Республиканский детский реабилитационный центр» Бөлекбаева Ш.А., Мұхаметжанов Б.Ж., Сейсембеков Т.А., Тайтубаева Г.К., Бердиев Т.С., Тауасханов Б.Б. Исследования патологий голеностопного отдела нижних конечностей у детей с церебральным параличом и оценка 61 65 70 Дущанова Г.А., Чумаков С.А., Зулфикарова Э.Т., Туксанбаева Г.У., Мустапаева Г.А. Рациональная фармакотерапия эпилепсии 74 Дущанова Г.А., Мустапаева Г. А., Куттыгулова Ж.Е. Когнитивные нарушения в восстановительном периоде геморрагического инсульта и их коррекция 7 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Жанайдаров Ж.С. Ауыр бас-ми жарақаты барысында кездесетін бас ішілік гипертензия Жанайдаров Ж.С., Муханов Т.К., Жалбагаев А.Е., Дубчев Д.И., Шарипова А.М. Травматикалық қарудан болған бассҥйек-ми жарақатының нейровизуализациясы Жанайдаров Ж.С. Ауыр бас-ми жарақатындағы бас миының кайталап кысылуы 81 Заркешев Э.Г., Бокебаев Т.Т., Кулмуканова К.К. Бас ми қабығының оқшауланған кұрылымдарының нейрофизиологиясы Клипицкая Н.К., Каменова С.У., Кальменева И.М. Созылмалы бас мидың ишемиясын энергокоррекциялық жақсарту туралы болжалды мәлімет Касенова А.С., Закарьянова Л.Л., Утеуова Ж.К., Жуламанова Г.М., Кадырова А.Ж. Психикалық және сӛйлеу дамуының тежелуі бар балалардағы ээг ӛзгерістері Киспаева Т.Т., Королькова Н.Л.., Чомаева Л.М., Сулейменова Ш.Б., Оразбаева Б.С. Церебралды инсульттің асқынуы кезіндегі когнитивті саланың гормоналды кӛрсеткіші динамикасы Кульмухаметов А.С., Жанайдаров Ж.С., Раимкулова К.Б., Тян В.К., Жалбагаев А.Е., Дубчев Д.И. Жарақаттан тыс қарыншаішілік қан құйылу емдеу нәтежілірдің салыстырмалы қорытындысы Мадирова С.Е., Бокебаев Т.Т., Чункаева Д.Д., Карбозова С.Б. Дисциркуляторлы энцефалопатияны емдеуде цераксонды физиофармакологиялык әдіспен қолдану Макина С.К. Бел омыртқа дорсопатиясымен ауыратын науқастар терапиясындағы жаңа бағыттар 96 Жанайдаров Ж.С. Внутричерепная гипертензия при тяжелой черепно-мозговой травме Жанайдаров Ж.С., Муханов Т.К., Жалбагаев А.Е., Дубчев Д.И., Шарипова А.М. Нейровизуализация при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга из травматического оружия 87 Жанайдаров Ж.С. Повторное сдавление головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой Заркешев Э.Г., Бокебаев Т.Т., Кулмуканова К.К. Нейрофизиология изолированных структур коры головного мозга 92 Клипицкая Н.К., Каменова С.У., Кальменева И.М. Предварительные данные улучшения энергокоррекции при хронической ишемии мозга Касенова А.С., Закарьянова Л.Л., Утеуова Ж.К., Жуламанова Г.М., Кадырова А.Ж. ЭЭГ изменения у детей с задержками психического и речевого развития 99 105 109 Киспаева Т.Т., Королькова Н.Л.., Чомаева Л.М., Сулейменова Ш.Б., Оразбаева Б.С. Динамика гормональных показателей когнитивной сферы в остром периоде церебрального инсульта 114 Кульмухаметов А.С., Жанайдаров Ж.С., Раимкулова К.Б., Тян В.К., Жалбагаев А.Е., Дубчев Д.И. Сравнительные результаты лечения нетравматических внутрижелудочковых кровоизлияний Мадирова С.Е., Бокебаев Т.Т., Чункаева Д.Д., Карбозова С.Б. Физиофармакологическое применение цераксона при лечении дисциркуляторной энцефалопатии 120 Макина С.К. Новые направления в терапии больных с пояснично-крестцовой дорсопатией 122 8 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Миндубаева Ф.А., Кадырова И. А. Инсульттың математикалық модельдеу мысалында мидағы қан айналымның ӛткір бұзылуының пайда болу мҥмкіндігін болжау Мухаметжанов Х., Карибаев Б.М., Байдарбеков М.У., Бекарисов О.С. Мойын омыртқа жарақаттары бар науқастарды емдеу нәтижелерін талдау Мухаметжанов Х., Мухаметжанов Д.Ж., Карибаев Б.М. Зақымданған омыртқа денесін ішкі транспедикулярлық бекіту және транспедикулярлық пластикалау Мухаметжанов Х., Мухаметжанов Д.Ж., Дюсембаев Н.Н. Бассҥйек-ми жарақаты және жарақатсыз бассҥйекішілік гематомамен науқастардың бассҥйекішілік қысымын тіркеу Ногайбаева З.М., Варзина Т.В., Ахметова Н.С. БЦС және басқа неврологиялық аурулары бар науқастарды кешенді емдеугі локомоторлық терапия Оспанбекова Д.М. Алғашқы гипотиреоз кезіндегі неврологиялық синдромдардың клиникалық ерекшеліктері 126 Миндубаева Ф.А., Кадырова И. А. Прогнозирование вероятности возникновения острого нарушения мозгового кровообращения на примере математического моделирования инсульта Мухаметжанов Х., Карибаев Б.М., Байдарбеков М.У., Бекарисов О.С. Анализ результатов лечения больных с травмами шейного отдела позвоночника Сулейманова С.Ю., Бирючков М.Ю. Ауру патогенезіне байланысты белсегізкӛз остеохондрозының емдеу тактикасының ерекшеліктері 154 Сулейманова С.Ю., Бирючков М.Ю. Особенности тактики лечения поясничнокрестцового остеохондроза в зависимости от патогенеза заболевания Бокебаев Т.Т. Диабеттiк энцефалопатияның патогенетикалық механизмдерi 158 Бокебаев Т.Т. Патогенетические механизмы диабетической энцефалопатии Хайбуллин Т.Н., Жокебаев Е.С., Бикбаев Р.М., Акимжанов А.К. Шығыс Қазақстандағы мидың инсульты Ховдаш А.Н., Раимкулова К.Б., Муханов Т.К. Бас сҥйек - ми жарақатының кешенді терапиялық емі құрамын синтетикалық гипоталамиялық фосфолипидтермен емдеу Пономарев В.В., Бойко А.В. 160 Хайбуллин Т.Н., Жокебаев Е.С., Бикбаев Р.М., Акимжанов А.К. Мозговой инсульт в Восточном Казахстане 163 Ховдаш А.Н., Раимкулова К.Б., Муханов Т.К. Лечение синтетическими гипоталамическими фосфолипидами в структуре комплексной терапии черепномозговых травм 168 Пономарев В.В., Бойко А.В. 130 Мухаметжанов Х., Мухаметжанов Д.Ж., Карибаев Б.М. Внутренняя транспедикулярная фиксация и транспедикулярная пластика тела поврежденного позвонка Мухаметжанов Х., Мухаметжанов Д.Ж., Дюсембаев Н.Н. Регистрация внутричерепного давления у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и нетравматическими внутричерепными гематомами Ногайбаева З.М., Варзина Т.В., Ахметова Н.С. Локомоторная терапия в комплексной реабилитации детей с ДЦП и другими неврологическими заболеваниями Оспанбекова Д.М. Клинические особенности неврологических синдромов при первичном гипотиреозе 134 139 147 150 9 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Амантадин-сульфаттың тиімділік және қауіпсіздігі Паркинсонның ауруының тремор терапиясында Эффективность и безопасность амантадина сульфата в терапии тремора при болезни Паркинсона Тургумбаев Д.Д., Токтомушев Ч.Т. Ишемиялық инсульттің шырқалуы кезінде микроциркуляторлық арнанының реакция динамикасы Жино Тоффано Фосфолипидты липосомалардың фармакологиялық қасиеттердің кҥйзелістің тҥрлі тҥріне клиникалық әсер ететін негізі болуы Нургужаев Е.С., Раимкулов Б.Н., Раимкулова К.Б., Саржанова С.М. Омыртқаның остеохондрозы кезіндегі арқаның аурусыну 175 190 Нургужаев Е.С., Раимкулов Б.Н., Раимкулова К.Б., Саржанова С.М. Болевые синдромы при остеохондрозе позвоночника Туруспекова С.Т. Инновациялык липосомды технолгиялар: терапевтикалық әулет неврологиялық тәжірибеде Омарова Ш.К., Алиева А.М., Шауенова Г.А. Перинаталдық зақымдануы бар ерте жастағы балаларда ультрадыбыстық диагностика ретінде нейросонографияны қолдану Мухаметжанов Х., Мухаметжанов Д.Ж., Булекбаева Ш.А., Кусаинова К.К., Жетписбаев Б.Б., Адильбеков Е.Б. Ҥлкен жастағы балалар мен ересектерде цитомегаловирустық инфекция 194 Туруспекова С.Т. Инновационные липосомные технологии: терапевтический потенциал в неврологической практике Омарова Ш.К., Алиева А.М., Шауенова Г.А. Применение нейросонографии при последствиях перинатальных поражений у детей раннего возраста 180 200 204 Тургумбаев Д.Д., Токтомушев Ч.Т. Динамика реакции микроциркуляторного русла при прогрессировании ишемического инсульта Gino Toffano Pharmacological properties of phospholipids liposomes as a basis for their clinical use in different forms of depression Мухаметжанов Х., Мухаметжанов Д.Ж., Булекбаева Ш.А., Кусаинова К.К., Жетписбаев Б.Б., Адильбеков Е.Б. Цитомегаловирусная инфекция у детей старшего возраста и взрослых 10 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ОБЗОРЫ И ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ УДК 615.825:616.8-036.83\.86 М.Ж.Шакенов, А.Р.Ризванова, Ж.Р.Дарибаев, Ш.А.Булекбаева АО «Республиканский детский реабилитационный центр», Астана РОБОТИЗИРОВАННАЯ НЕЙРОРЕАБИЛИТОЛОГИИ КИНЕЗОТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ Детский церебральный паралич (ДЦП), травмы головного и спинного мозга, нарушения мозгового кровообращенияи другие болезни центральной нервной системы занимают первое место [1] в инвалидизации детей и взрослых. Поэтому реабилитация пациентов с нарушениями двигательной функции вследствие параличей и парезов в настоящий момент имеет большое значение. Базовой в реабилитации является кинезотерапия, которая представлена традиционной интенсивной двигательной терапией посредством физических упражнений и занятия на беговой дорожке с разгрузкой и без разгрузки массы тела под руководством кинезотерапевта. Вместе с тем, эти методы восстановления двигательной функции трудновыполнимы у пациентов с большим весом или имеющих выраженные спастические проявления. Современная концепция восстановления движений путем многократного повторения была создана на основе положений теории нейропластичности. Согласно теории нейропластичности, большое значение в восстановительной медицине имеют методы афферентной стимуляции, которые являются основой реабилитации пациентов с двигательными нарушениями. Данная технология реабилитации была взята за основу при разработке и внедрении роботизированной кинезотерапии – нового направления реабилитации. Были разработаны различные устройства для проведения подобной терапии. Roberts L. и соавт. [2]для реабилитации детей в домашних условиях апробировали беспроводную руку-перчатку как устройство ввода, обеспечивающего взаимодействие с роботом-партнером во время игр по заданному сценарию с 20 детьми. Результаты показали, что такая роботизированная система имеет потенциал и требует дальнейшего совершенствования. Pathak Y. и соавт. [3]провели исследование с целью разработки модели человеческой руки для детей в возрасте 6-15 лет с ДЦП в сравнении со здоровыми детьми. Моделирование проводилось с использованием устройств «Matlab» и «Simulink», которые будут интегрированы в роботизированную систему для помощи в повседневной деятельности детей с ДЦП и улучшении двигательных функций. BekeleE.T. и соавт.[4]провели исследование с использованием человекоподобного робота для 6 детей с аутизмом в сравнении с обычными детьми. Wood K.C. и соавт.[5] провели слепое сравнительное исследование с участием 6 детей с ДЦП в возрасте 5-18 лет с использованием роботизированной системы обратной связи. Цель исследования была сравнить изменения определенных жестов после обычной терапии и жестами роботизированной системы обратной связи. Исследование показало улучшение движений верхних конечностей в случае, когда работа роботизированной системы обратной связи предшествовала обычной терапии. Fasoli S.E. и соавт.[6] представили общий обзор роботизированной терапии для верхних и нижних конечностей у детей с ДЦП, травмами нервной системы или инсультом. 11 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года RahmanT. и соавт.[7]провели профессиональную оценку лечения пациентов с ограниченными возможностями с акцентом на детей с нервно-мышечными расстройствами. Авторы оценивали описание стандартных процедур и различное адаптивное оборудование, которое включало роботов и ортопедические приспособления для конечностей. Larin H.M. и соавт. [8]провели исследование здоровых детей и детей с ограниченными двигательными возможностямив возрасте 5 мес. – 3лет по двигательному развитию с помощью мобильного робота «WeeBot». Некоторые дети контролировали движения робота с помощью перемещений своего тела, в то время как другие использовали модифицированный джойстик. Авторы делают вывод, что мобильные роботы имеют тенденцию способствовать развитию ранней самостоятельной мобильности и новые типы интерфейсов, таких как «Wee Bot», заслуживают дальнейшего изучения Casellato C. и соавт. [9]исследовали 11 детей с первичной дистонией и здоровых детей в качестве контроля. Изучались возможности управления и нейромоторной адаптации мышечной системы с помощью робота. По мнению авторов, использование робота для улучшения характеристик движений при дистонии эффективно, но требует дальнейшего совершенствования. Burdea G.C. и соавт.[10]провели исследование 3 детей с ДЦП в возрасте 7-12 лет. Дети получали реабилитационное лечение направленное на восстановление голеностопного сустава с помощью системы «CP Rutgers» и встроенных виртуальных игр. Функция ходьбы существенно улучшилась по кинематическим показателям и выносливости. Повысилось качество жизни. Herrero P. и соавт.[11] изучали влияние иппотерапии с симулятором на осанку и равновесие у детей с ДЦП. В этом слепом рандомизированном контролируемом исследовании делается вывод, что иппотерапия с симулятором может улучшать осанку и баланс у детей с ДЦП. Park H.S. и соавт. [12]создали 4 модели роботизированных тактильных устройств для клинической оценки спастичности HESS (Haptic Elbow Spasticity Simulator). Модели показали высокую точность и достоверность измерений на реальных пациентах. Smania N. и соавт.[13]оценивали возможность применения нового ®» роботизированного устройства ходьбы «NF-Walker для детей с ДЦП в амбулаторных условиях. Это новое роботизированное устройство ходьбы потенциально может оказать влияние на стимулирование разработки ходьбы и в подготовке ходьбы у детей с неврологическими нарушениями. Для подтверждения этой гипотезы запланированы дальнейшие исследования. Ряд авторов посвятили свои работы роботизированной кинезотерапии при спинальной травме [14, 15, 16, 17, 18]. Кроме того, роботизированная кинезотерапия апробирована при рассеянном склерозе [19]. В Центре повреждений спинного мозга при университетской клинике «Балгрист» в Цюрихе в 2000 г. G.Colombo и соавторы предложили систему тренировки ходьбы у больных с травмами спинного мозга с помощью роботизированного реабилитационного комплекса «Локомат». Комплекс состоял из роботизированных ортезов для нижних конечностей, системы разгрузки массы тела, беговой дорожки и системы биологической обратной связи. Роботизированная кинезотерапия отличается от традиционной использованием широких возможностей моделирования параметров тренировки, анализа движения в реальном времени, проведения длительных тренировок с высокой повторяемостью движений. В то же время, облегчается работа кинезотерапевта с тяжелыми пациентами. К настоящему времени закончено несколько рандомизирован-ных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность и безопасность роботизированного 12 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года комплекса «Локомат» у больных с постинсультными гемипарезами [20,21,22,23].Исследования отличались между собой по длительности курса, количеству и типу тренировок, характеристикам больных и показали положительную роль использования роботизированной кинезотерапии для улучшения двигательного контроля: увеличения скорости ходьбы, стереотипа мышечной активности. В детском возрасте также проведен ряд исследований по реабилитации при нарушениях мозгового кровообращения [24,25,26,27,28,29,30]. По данным ряда авторов экспериментальная группа детей со спастической диплегией при ДЦП, получавшая реабилитационную программу с помощью комплекса «Локомат Про.» добилась значительного успеха, чем контрольная группа [31,32,33]. В другом исследовании на базе реабилитационного центра «Детство» в Москве, положительная динамика у детей (n=20) с ДЦП в возрасте 4-10 лет, занимавшихся на «Локомат» по сравнению с контрольной группой была болеевыражена [34]. Баиндурашвили А.Г. и соавт. разработали эффективную схему помощи детям с двигательными нарушениями: комплексное поэтапное ортопедо-хирургическое лечение и раннюю реабилитацию с помощью комплекса «Локомат». Исследовали 20 детей с ДЦП, которые были разделены на 2 группы: основная (ранняя реабилитация и «Локомат») и контрольная (традиционная кинезотерапия). Для контроля были использованы тесты стояния и ходьбы с поддерживающими устройствами. Авторы сделали следующие выводы: использование роботизированной кинезотерапии значительно сокращает сроки реабилитации и ускоряет процессы восстановления и освоения навыков стояния и ходьбы; помогает сформировать стереотип ходьбы; повышает мотивацию к самостоятельной ходьбе [35]. M. Drużbickiи соавт. [36] провели контролируемое рандомизированное исследование 52 детей со спастической диплегией при ДЦП с целью оценки походки с ортезами «Локомат». Дети из исследовательской группы получали программу индивидуальных упраженений и ортезы. Дети из контрольной группы участвовали только в отдельных упражнениях. Разница между исследовательской и контрольной группами обследования была статистически незначима. Было небольшое улучшение в скорости ходьбы в обеих группах и значительное улучшение максимального диапазона сгибания в тазобедренном суставе в исследовании. Подобные результаты были получены и у пациентов с травмой позвоночника [37], а также у пациентов с приобретенной травмой головного мозга [38]. В свете данной проблемы интересно исследование актуальности роботизированной ходьбы с использованием комплекса «Локомат» в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга М.Р. Макаровой в Лечебно-реабилитационном центре в г. Москва [39]. Автор отмечает, что традиционно при травме спинного мозга основной задачей восстановительной терапии являлось восстановление вертикальной позы и возобновление ходьбы. По данным этого исследования в результате лечения 268 больных со спинномозговыми травмами с включением в реабилитационные программы тренировки «Локомат» (30 минут 5 раз в неделю 10 процедур) показали высокую эффективность роботизированной ходьбы на восстановление двигательного статуса (продолжительность, скорость, дополнительные средства опоры при ходьбе). Автор отмечает, что наиболее эффективным был ответ у пациентов с неполным перерывом спинного мозга при наличии общей слабости и отсутствии стереотипа самостоятельной ходьбы. Курс лечения для пациентов, которые могли самостоятельно передвигаться не менее 20 тренировок. О.Н. Колесник на базе Окружной клинической больницы «Травматологический центр» в г. Сургут проанализировал результаты работы комплекса «Локомат» у пациентов с двигательными нарушениями после травм и заболеваний ЦНС [40]. Анализ показал, что практически у всех пациентов отмечалось увеличение скорости ходьбы, уменьшилась степень направляющего усилия комплекса «Локомат», увеличилась переносимость 13 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года физических нагрузок и двигательный маршрут при проведении локомоторных тренировок. Т. Aurich Schuler и соавт. [41] считают, что обучение с помощью роботизированной профессиональной подготовки походки на беговой дорожке может дополнить традиционную инезотерапию. Они провели изучение поверхностной электромиографии (SEMG) во время роботизированной походки (с и без мотивации инструктора кинезотерапевта) и без посторонней помощи на беговой дорожке и сравнили их с физиологической моделью SEMG у детей с нервно-ортопедическими нарушениями движения. Были выбраны 9 детей с двигательными нарушениями и 8 здоровых детей, которые шли в различных условиях: (а) на беговой дорожке в ортезе «Локомат», (б) так же с дополнительными мотивационными инструкциями от кинезотерапевта, и (с) на беговой дорожке без помощи ортеза и кинезотерапевта. SEMG записи были сделаны с передней большеберцовой, икроножной латеральной, медиальной и двуглавой мышц бедра. Различия в SEMG амплитудах между тремя группами были проанализированы на длительность фазы позиции и поворота (для каждой группы и мышц отдельно) с использованием непараметрических критериев. Коэффициенты корреляции Спирмена показали сходство модели мышечной активации между условиями, между группами и с опубликованными справочными данными. В общем, сравнение SEMG-моделей опубликованных справочных данных ходьбы показало, что ходьба в ортезе «Локомат» может вызвать более физиологичные модели мышечной активации по сравнению с упражнениями на беговой дорожке без помощи инструктора. Важно отметить, что, по мнению авторов, обучение использует восстановительные, а не компенсаторные механизмы. Riener R. и соавт.[42]использовали «Локомат» и добавили новые съемные роботизированные руки «Паскаль» интегрированные с «Локоматом». Целью работы было создать роботизированную систему с возможностью обучения/восстановления функций верхних и нижних конечностей. Авторы делают заключение по испытанию устройства и планируют следующие этапы работы с включением расширенной обратной связи, испытанием на здоровых детях и клинической оценке для детей с ДЦП. Впервые в Казахстане в АО «Республиканский детский реабилитационный центр» проведено внедрениероботизированного реабилитационного комплекса «Локомат Про.». Ведущие реабилитационные клиники Европы, США, Китая, России и других стран применяют роботизированные реабилитационные комплексы «Локомат Про.» для восстановления ходьбы. Комплекс «Локомат Про.» делает доступным проведение активных двигательных тренировок у пациентов уже с 4-х летнего возраста. Показания для тренировок: нарушения ходьбы после инсультов, травм головного и спинного мозга, при детском церебральном параличе, в раннем послеоперационном периоде после ортопедического лечения и других. Противопоказания: вес более 130 кг, нестабильное АД, выраженный остеопороз, тяжелые психические расстройства, постельный режим и другие. На базе психо-неврологических отделений Центра в 2012 г. были проведены специальные клинические исследования по влиянию роботизированной кинезотерапии «Локомат» и ботулинотоксической терапии на двигательные функции детей с ДЦП дошкольного возраста [43]. Под наблюдением были 30 детей со спастической диплегией ДЦП в возрасте 3-5 лет. Дети соответствовали III или IV степени международной шкалы GMFCS. Все дети получали комплексную реабилитацию с включением роботизированной системы «Локомат Про.» по поводу диагноза: ДЦП, спастическая диплегия. Комплексная реабилитация включала индивидуальные занятия специалистов по лечебной физической культуре, физиотерапевтические процедуры, коррекционную работу педагогов по социальной адаптации и Монтессори-педагогов. Все 30 детей получили в среднем 8 занятий по 30 минут на комплексе «Локомат Про.». 15 пациентам из 30 было проведено 14 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года медикаментозное снижение повышенного мышечного тонуса с помощью ботулотоксина типа А (БТА). Для сравнения были взяты данные этих же детей при поступлении в Центр на реабилитацию. Кроме того, дети, получившие БТА, сравнивались с детьми этой же группы без БТА. Результаты исследования показали, что в 87% при роботизированной кинезотерапии и 80% при ботулотоксической терапии дети дошкольного возраста с ДЦП имели положительную динамику. В частности, 11 детей сделали свои первые самостоятельные шаги. Всего в Центре за период с начала 2011 года по июнь 2013 года 1059 пациентов в возрасте от 4-х до 61года получилиреабилитацию с помощью комплекса «Локомат Про.» Пациентам были проведены специальные тесты L-Rom, L-Stiff, L-Force в начале и по окончанию курса терапии. Тесты отражают изменения силы мышц (L-Force), их спастичности (L-Stiff) и объем движений (L-Rom) в суставах нижних конечностей. По данным теста L-Force, в результате проведенных тренировок у пациентов увеличилась мышечная сила в среднем на 25–50%. Тест L-Rom показал, что упражнения увеличили объем движений в нижних конечностях от 20% до 80% от нормального объема движения в данном суставе. В то же время, тест L-Stiff показал уменьшение спастичности в мышцах в среднем на 30%. У 100% пациентов на фоне занятий повысилась мотивация к самостоятельной ходьбе. По мнению А. Meyer-Heim, H.J. Hedel [44] детская нейрореабилитация быстро изменяется с введением технологических достижений в последние годы. Реабилитация с помощью робототехники компьютерных систем дополняют традиционные методы кинезотерапии. Эти системы кажутся многообещающими, особенно у детей, где интересные и сложные виртуальные сценарии реальности повышают мотивацию тренироваться интенсивнее в игровой терапевтической среде. Несмотря на перспективный опыт и большое признание со стороны пациентов и их родителей, до сих пор, хорошо разработанных рандомизированных контролируемых исследований в этой области у детей по-прежнему нет. В настоящий момент технология роботизированной кинезотерапии является наиболее перспективной и воплощает основные принципы теории нейропластичности. Задачей сегодняшнего дня является продолжение исследований по изучению эффективности робототерапии с помощью современных инструментальных систем и систем видео анализа движений для того, чтобы отличить истинное восстановление от компенсаторной реакции. Также важно дать реальную оценку эффективности этой технологии в зависимости от стадии и тяжести болезни, длительности патологического процесса. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Статистический сборник. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2008 году. Астана, 2009. 2. Roberts L., Park HW, Howard AM.Robots and therapeutic play: evaluation of a wireless interface device for interaction with a robot playmate Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2012; 2012:6475-8. 3. Pathak Y., Johnson M. An upper limb robot model of children limb for cerebral palsy neurorehabilitation Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2012; 2012: 1936-9. 4. Bekele ET., Lahiri U., Swanson AR., Crittendon JA.,Warren ZE., Sarkar N. A step towards developing adaptive robot-mediated intervention architecture (ARIA) for children with autism. IEEE Trans Neural SystRehabil Eng. 2013 Mar;21(2):289-99. 5. Wood KC., Lathan CE., Kaufman KR. Feasibility of gestural feedback treatment for upper extremity movement in children with cerebral palsy. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2013 Mar;21(2):300-5. 15 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 6. Fasoli SE., Ladenheim B., Mast J., Krebs HI. New horizons for robot-assisted therapy in pediatrics. Am J Phys Med Rehabil. 2012 Nov;91(11 Suppl 3):S280-9. 7. Rahman T., Alexander M. Robotics, assistive technology, and occupational therapy management to improveupper limb function in pediatric neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012 Aug;23(3):701-17. 8. Larin HM., Dennis CW., Stansfield S. Development of robotic mobility for infants: rationale and outcomes. Physiotherapy. 2012 Sep;98(3):230-7. 9. Casellato C., Pedrocchi A., Zorzi G., Rizzi G., Ferrigno G., Nardocci N. Errorenhancing robot therapy to induce motor control improvement in childhoodonset primary dystonia. J Neuroeng Rehabil. 2012 Jul 23;9:46. 10. Burdea GC., Cioi D., Kale A., Janes WE., Ross SA., Engsberg JR. Robotics and gaming to improve ankle strength, motor control, and function inchildren with cerebral palsy-a case study series. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2013 Mar;21(2):165-73. 11. Herrero P., Gomez-Trullen EM., Asensio A., Garcia E., Casas R., Monserrat E., Pandyan A. Study of the therapeutic effects of a hippotherapy simulator in children withcerebral palsy: a stratified single-blind randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2012 Dec;26(12):110513. 12. Park HS., Kim J., Damiano DL. Development of a Haptic Elbow Spasticity Simulator (HESS) for improving accuracy and reliability of clinical assessment of spasticity. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2012 May;20(3):361-70. 13. Smania N, Gandolfi M, Marconi V, Calanca A, Geroin C, Piazza S, Bonetti P, Fiorini P, Cosentino A, Capelli C, Conte D, Bendinelli M, Munari D, Ianes P, Fiaschi A, Picelli A. Applicability of a new robotic walking aid in a patient with cerebral palsy. Case report. Eur J PhysRehabil Med. 2012 Mar;48(1):147-53 14. Morawietz C, Moffat F. Effects of Locomotor Training After Incomplete Spinal Cord Injury: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Jul 9. doi: pii: S00039993(13)00515-7. 10.1016/j.apmr.2013.06.023. 15. Geigle PR, Frye SK, Perreault J, Scott WH, Gorman PH. Atypical autonomic dysreflexia during robotic-assisted body weight supported treadmill training in an individual with motor incomplete spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2013 Mar;36 (2):153-6. 16. Karimi MT. Robotic rehabilitation of spinal cord injury individual. Ortop Traumatol Rehabil. 2013 Jan-Feb;15(1):1-7. 17. Harkema S, Behrman A, Barbeau H. Evidence-based therapy for recovery of function after spinal cord injury. HandbClinNeurol. 2012;109:259-74. 18. Yang JF, Musselman KE. Training to achieve over ground walking after spinal cord injury: a review of who, what, when, and how. J Spinal Cord Med. 2012 Sep; 35 (5): 293304. 19. Zackowski KM, Cameron M, Wagner JM. 2nd International Symposium on Gait and Balance in Multiple Sclerosis: interventions for gait and balance in MS. Disabil Rehabil. 2013 Sep 16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24041009. 20. Hesse S, Werner C, Bardeleben A, Barbeau H. Body weight-supported treadmill training after stroke. CurrAtheroscler Rep 2001; 3: 287-294. 21. Hesse S, Werner C, van Frankenberg S, Bardeleben A. Treadmill training with partial body weight support after stroke. Phys Med RehabiClin N Am 2003; 14 Suppl 1: S111S123 22. Schmidt H, Hesse S, Werner C, Bardeleben A. Upper and lower extremity robotic devices to promote motor recovery after stroke – recent developments. Conf Proc IEEE Eng Med BiolSoc 2004; 7: 4825-4828. 23. Husemann B, Müller F, Krewer C, Heller S, Koenig E. Effects of Locomotion Training With Assistance of a Robot-Driven Gait Orthosis in Hemiparetic Patients After Stroke: A Randomized Controlled Pilot Study. Stroke. 2007;38:349-354. 16 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 24. Forrester LW, Roy A, Goodman RN, Rietschel J, Barton JE, Krebs HI, Macko RF. Clinical application of a modular ankle robot for stroke rehabilitation. Neuro Rehabilitation. 2013 Jan 1; 33(1):85-97. 25. Bishop L, Stein J. Three upper limb robotic devices for stroke rehabilitation: A review and clinical perspective. Neuro Rehabilitation. 2013 Jan 1;33(1):3-11. 26. Mehrholz J, Elsner B, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 25;7: CD006185. doi: 10.1002/14651858.CD006185.pub3. PubMed PMID: 23888479. 27. Wutzke CJ, Mercer VS, Lewek MD. Influence of lower extremity sensory function on locomotor adaptation following stroke: a review. TopStrokeRehabil. 2013 MayJun;20(3):233-40. 28. VanDelden AL, Peper CL, Kwakkel G, Beek PJ. A systematic review of bilateral upper limb training devices for poststroke rehabilitation. Stroke Res Treat. 2012;2012:972069. 29. Balasubramanian S, Colombo R, Sterpi I, Sanguineti V, Burdet E. Robotic assessment of upper limb motor function after stroke. Am J PhysMedRehabil. 2012 Nov;91(11 Suppl 3):S255-69. 30. Lum PS, Godfrey SB, Brokaw EB, Holley RJ, Nichols D. Robotic approaches for rehabilitation of hand function after stroke. Am J PhysMedRehabil. 2012 Nov;91(11 Suppl 3):S242-54. 31. Drużbicki M, Rusek W, Szczepanik M, Dudek J, Snela S. Assessment of the impact of orthotic gait training on balance in children with cerebral palsy. Acta Bioeng Biomech. 2010;12(3):53-8. Institute of Physiotherapy, Rzeszów University, Poland. mdruzb@univ.rzeszow.pl 32. Borggraefe I, Schaefer JS, Klaiber M, Dabrowski E, Ammann-Reiffer C, Knecht B, Berweck S, Heinen F, Meyer-Heim A. Robotic-assisted treadmill therapy improves walking and standing performance in children and adolescents with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2010 Feb 5. PMID: 20138788 [PubMed - as supplied by publisher] 33. Meyer-Heim A, Ammann-Reiffer C, Schmartz A, Schaefer J, Sennhauser FH, Heinen F, Knecht B, Dabrowski ER, Borggraefe I. Improvement of walking abilities after robotic-assisted locomotion training in children with cerebral palsy. doi:10.1136/adc.2008.145458 Arch. Dis. Child. published online 10 Feb 2009 34. Лильин Е.Т., Измайлова А.Р., Полонская Н.М., Стефанкина Е.В., Гатауллина Э.Д.Применение роботизированной кинезотерапии «PediatricLocomat» в комплексной реабилитации детей с детским церебральным параличом. Материалы II Международного конгресса «Нейрореабилитация-2010». Москва, 1-2 июня 2010 г. 35. Бандурашвили А. Г., Икоева Г.А., Иванов С.В., Коченова Е.А., Алексеева А.П., Булгакова Т.А. Использование роботизированной системы Locomat в комплексной реабилитации детей после ортопедохирургического лечения. Материалы симпозиума «Высокотехнологичное оборудование и методы его применения в нейрореабилитации». Москва, 2010г.,с.12-13 36. Drużbicki M, Rusek W, Snela S, Dudek J, Szczepanik M, Zak E, Durmala J, Czernuszenko A, Bonikowski M, Sobota G. Functional effects of robotic-assisted locomotor treadmill thearapy in children with cerebral palsy. J Rehabil Med.2013 Apr;45(4):358-63. 37. Wirz M, Zemon DH, Rupp R, Scheel A, Colombo G, Dietz V, Hornby TG. Effectiveness of automated locomotor training in patients with chronic incomplete spinal cord injury: a multicenter trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2005; 86:672-80. 38. Chin LF, Lim WS, Kong KH. Evaluation of robotic-assisted locomotor training outcomes at a rehabilitation centre in Singapore. Singapore Med J 2010; 51(9):709-715. 39. Макарова М.Р. Актуальность роботизированной ходьбы в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга. Материалы симпозиума 17 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года «Высокотехнологичное оборудование и методы его применения в нейрореабилитации». Москва, 2010г. с.7-9. 40. Колесник О.Н. Опыт применения роботизированной системы «Локомат» в структуре комплексной нейрореабилитации на базе Окружной клинической больницы «Травматологический центр» г. Сургута. Материалы симпозиума «Высокотехнологичное оборудование и методы его применения в нейрореабилитации». -Москва, 2010г., с.14-15. 41. Aurich Schuler T, Müller R, van Hedel HJ. Leg surface electromyography patterns in children with neuro-orthopedic disorders walking on a treadmill unassisted and assisted by a robot with and without encouragement. J NeuroengRehabil. 2013 Jul 18;10:78. doi: 10.1186/1743-0003-10-78. 42. Riener R, Dislaki E, U Keller, Кoеnig A., VanHedel Н,Nagle A. Virtual reality aided training of combined arm and leg movements of children with CP// Stud Health Technol Inform. 2013;184:349-55. 43. Шакенов М.Ж., Медетбекова Ж.А., Амирова А.Т., Байдарбекова А.К., Раисова А.М.,Кудайбергенов А.С. Особенности роботизированной кинезотерапии у детей с ДЦП в дошкольном возрасте // Вопросы реабилитологии. – 2013, № 2. – С.15-17. 44. Meyer-Heim A, van Hedel HJ. Robot-assisted and computer-enhanced therapies for children with cerebral palsy: current state and clinical implementation. SeminPediatrNeurol. 2013 Jun;20(2):139-45. ТҮЙІН М.Ж.Шакенов, А.Р.Ризванова, Ж.Р.Дарибаев, Ш.А.Булекбаева БАЛАЛАРДЫН НЕЙРООҢАЛТУДАҒЫ РОБОТТАЛҒАН КИНЕЗОТЕРАПИЯСЫ RESUME M.Shakenov, A.Rizvanova, Zh. Daribayev, Sh. Bulekbayueva ROBOTICKINESOTHERAPYINCHILDREN'SNEUROREHABILITOLOGY УДК 616.831.94-07-08 В.К. Тян, Ж.С. Жанайдаров, А.С. Кульмухаметов, А.Е. Жалбагаев, К.Б. Раимкулова, Д.И. Дубчев Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ Работа выполнена в рамках внутривузовского научно-технического проекта «Оценка исходов геморрагического инсульта при различных кровоизлияниях» на кафедре нейрохирургии Казахского национального медицинского университета им С.Д Асфендиярова. Аневризмы сосудов головного мозга представляют собой одну из самых сложных проблем современной нейрохирургии, что связано с высокой смертностью, частой инвалидизацией больных, вопросами диагностики и лечения. История активного изучения 18 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года аневризм сосудов головного мозга насчитывает несколько десятилетий. J.Hutchinson в 1875 году впервые при жизни больного диагностировал аневризму интракраниальной части внутренней сонной артерии, а в 1931 году W.Dott произвел первую успешную операцию по поводу разорвавшейся аневризмы средней мозговой артерии [5]. В последние десятилетия изучение этой проблемы проводится очень активно и на сегодняшний день достигнуты значительные успехи, обусловленные принципиальным улучшением диагностических и лечебных возможностей нейрохирургии и смежных наук. Любая аневризма сосудов головного мозга имеет 3 периода своего развития догеморрагический, геморрагический и постгеморрагический [2,10,24]. Основная проблема заключается в том, что абсолютное большинство аневризм не имеет значительных клинических проявлений до своего разрыва и, как правило, выявляются только в геморрагический период, когда манифестируют синдромом субарахноидального кровоизлияния (САК). Например, в США ежегодно регистрируется 28 тыс. случаев САК, которые обусловлены разрывами аневризм (12 случаев на 100 тыс.), при этом выживают только 36 % из них [29,40]. По данным совместных исследований американских и английских нейрохирургов, причинами САК в 51 % случаев являются аневризмы сосудов головного мозга. [3,15,16] Выделяют изолированное субарахноидальное кровоизлияние, субарахноидально- паренхиматозное, субарахноидально- внутрижелудочковое кровоизлияния (ВЖК). Внутрижелудочковое кровоизлияние - одно из частых осложнений нетравматических САК и смертность по разным данным составляет от 50 до 80 %.[27,36] Этиологическими факторами аневризм являются гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, врожденные пороки развития, системные дегенеративные заболевания, микозы, инфекции и черепно-мозговая травма [6,10,11,14]. Однако аневризмы встречаются и в детском возрасте, что свидетельствует об их возможном врожденном характере. Как правило, аневризмы располагаются в местах ветвления артерий, так как в этих областях отмечается истончение мышечного слоя и создаются условия для развития дегенеративных процессов, что приводит к выпячиванию стенки артерии [7,13,14]. Большинство аневризм имеют мешотчатую форму и в их строении выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы может сохранять трехслойное строение, а стенки тела и купола значительно тоньше, при этом стенка купола состоит чаще всего из одного внутреннего слоя, по этому разрывы аневризм почти всегда происходят в области купола. Важными в хирургическом отношении патологоанатомическими аспектами являются возможное поражение стенки аневризмы атеросклеротическим процессом, часто встречающееся расслоение стенки аневризмы, наличие в теле аневризмы тромбов, а вокруг нее — грубого спаечного процесса (последствие повторных кровоизлияний) [6,12]. Классификация аневризм сосудов головного мозга имеет важное прикладное к клинике значение, так как обычно свойства аневризмы определяют всю лечебную тактику. По форме в основном различают мешотчатые и фузиформные аневризмы. Принято выделять единичные и множественные аневризмы сосудов головного мозга. По размеру различают милиарные (2-3 мм), средние (4-20 мм), большие (20-25 мм) и гигантские (более 25 мм) аневризмы [5,13,37]. Чаще всего аневризмы располагаются в области виллизиева круга. Для четкого определения локализации аневризм артериальные стволы условно подразделяют на сегменты. Диагностика артериальных аневризм может быть очень сложна особенно в догеморрагический период. Известно, что, как правило, только большие или гигантские аневризмы имеют клинические проявления досвоего разрыва, что обусловлено оказываемым масс-эффектом на соседние анатомические образования [5,13,38]. Эти аневризмы могут обуславливать возникновение псевдотуморозного синдрома в различных вариантах. Клинические проявления аневризм в момент их разрыва 19 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года формируют картину субарахноидального кровоизлияния, причем степень их выраженности может колебаться в очень широких пределах. Для унификации критериев оценки тяжести состояние при САК принято использовать различные шкалы, основной из которых является шкала Ханта и Хесса. Основу не инвазивного диагностического комплекса при подозрении на аневризму составляют методы компьютерной нейровизуализации: компьютерная и магнитно-резонансная томография. Однако приемлемую эффективность при диагностике аневризм имеют только специальные разновидности этих методик. Так МР-томографию необходимо проводить в сосудистом режиме, а при КТ-исследовании для успешной диагностики аневризм эффективна лишь спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией (рис.1).При этом эффективность выявления аневризм посредством трехмерной спиральной КТ выше, чем МР-томографии в сосудистом режиме. а б Рис. 1. а) Стандартная компьютерная томография головного мозга больного с подосторой пластинчатой субдуральной гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием, вследствие разрыва аневризмы - аневризма не выявляется; б) КТ-ангиография с 3D-реконструкцией - визуализируется аневризма передней соединительной артерии; «Золотым» стандартом диагностики аневризм является ангиография[1,36,39]. Степень полноты информации о шейке аневризмы является краеугольным камнем определения правильной тактики, а значит и успеха хирургического лечения больных с этой патологией (рис. 2). Рис. 2. Ангиограммы больной с аневризмой правой задней мозговой артерии. После установления факта наличия аневризмы необходимо определить тактику лечения больного. Общепризнано, что аневризма должна быть купирована хирургическим путем [3]. В настоящее время все оперативные вмешательства при аневризмах сосудов головного мозга подразделяются на «открытые» и эндоваскулярные. Главным преимуществом «открытых» операций является возможность прямого доступа к аневризме и надежное выключение ее из кровотока путем клипирования [32]. К недостаткам относят необходимость длительной интраоперационной тракции мозга, что может привести к возникновению серьезных 20 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ишемических нарушений в послеоперационном периоде [9]. Основным преимуществом эндоваскулярных операций служит отсутствие необходимости проводить краниотомию, к недостаткам - отсутствие прямого доступа к аневризме и высокая зависимость методики от индивидуальных анатомических особенностей сосудов и характера самой аневризмы, а также — высокая стоимость оборудования, необходимого для операции. Принципиально, «открытые» операции заключаются в выполнении трех основных этапов: краниотомия, осуществление микрохирургического доступа к аневризме и ее клипирования [31]. На сегодняшний день предложена масса разновидностей нейрохирургических доступов, позволяющих клипировать аневризмы практически любой локализации [4]. На Рис. 3 представлено наблюдение успешного лечения пациентки с тяжелым субарахноидальным кровоизлиянием, оперированной в остром периоде заболевания. Рисунок 3. Пациентка И., 41 г. Диагноз: «Субарахноидальное кровоизлияние (HuntHessIII, FisherIV). Разорвавшаяся мешотчатая аневризма М1 сегмента левой средней мозговой артерии. Внутримозговая гематома левой височной доли. В экстренном порядке выполнена операция: Птериональная краниотомия. Клипирование разорвавшейся аневризмы. Удаление внутримозговой гематомы левой височной доли. Хирургические доступы к сосудам мозга постоянно совершенствуются, что позволяет сократить число инкурабельных аневризм [31]. Основной особенностью этих доступов является их базальный характер, так как абсолютное большинство аневризм располагаются на основании черепа. Хирургический доступ к аневризме должен выполняться только под оптическим увеличением с применением микрохирургического инструментария [17]. Для клипирования аневризм должны использоваться специальные съемные клипсы, позволяющие надежно выключить аневризму из кровотока [5,42]. Принцип эндоваскулярной хирургии аневризм заключается в проведении искусственной эмболизации аневризмы различными материалами [9,42]. Самое широкое распространение нашли платиновые спирали, которые позволяют осуществить надежную эмболизацию большинства аневризм. Результаты хирургического лечения аневризм зависят не только отправильного выбора метода, но и от тяжести состояния больного и периода заболевания [8,28,41]. Лучшие результаты наблюдаются при оперативных вмешательствах в догеморрагическом или «холодном» периодах аневризматической болезни [5]. В то же время, абсолютное большинство аневризм диагностируется после их разрыва. Больные доставляются в стационар с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения. При этом, до 80 % больных, которым не было выполнено оперативное вмешательство после первого разрыва аневризмы погибают в сроки от 1до 6 месяцев. В связи с этим, в практической работе нейрохирург, как правило, вынужден оказывать помощь больным в остром периоде кровоизлияния. Целесообразность применения хирургической тактики в остром периоде разрыва аневризмы признана многими авторами[5,15,43]. При этом результаты ранних хирургических вмешательств зависят от тяжести состояния больного после САК. 21 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Анализ литературных данных показывает, что хирургические вмешательства являются важнейшей составляющей лечебно -диагностического комплекса оказания помощи больным с аневризмами сосудов головного мозга. В связи с этим, изучение и совершенствование методов лечения аневризм в остром периоде является важной научно-практической задачей. Хирургическое клипирование аневризмы является эффективным хирургическим мероприятием для лечения интракраниальных аневризм, а внедрение этих операций в нейрохирургическую повседневную практику является остро необходимой задачей здравоохранения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Зингерман Л.С., субтракционная ангиография Лебедев в В.В., диагностике Поздышева неотложных И.С. Дигитальная нейрохирургических состояний // Вопр.Нейрохир. - 1989. - № 2., с. 50-53. 2. Иргер А. Нейрохирургия 3. Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головногомозга. - М.: Медицина, 1973. 4. Крылов В.В., Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф. Микрохирургия аневризм вилизиева многоугольника.- М. - Антидор., 2004. - 160 с. 5. Лебедев В.В., Крылов В.В., Холодов С.А., Шелковский В.Н. Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния.- М.: Медицина, 1996.- 256 с. 6. Мацко Д.Е., Батурин Ю.А. Патологическая анатомия аневризм сосудов головного мозга (новые аспекты в свете хирургического лечения).- Артериальные аневризмы сосудов головного мозга. - Л. - Медицина, 1983. - с.92-101. 7. Медведев Ю.А., Мацко Д.Е. Патологическая анатомия аневризм сосудовголовного мозга в свете их хирургического лечения. - Арх. Пат.- 1983. - № 1.- с. 81-90. 8. Никифиров Б.М., Зубков Ю.Н., Семенютин В.Б. Особенности хирургического лечения и ближайшего послеоперационного периода у больных в остром периоде разрыва артериальных аневризм мозговых сосудов. - Вопр. Нейрохир.-1985.-№ 2.-с. 7-3. 9. Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внутрисосудистая нейрохирургия. - М.: Медицина,1982.-360 с. 10. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. Л-д., Медицина, 1983, 220 с. 11. Аносов Н.Н., Виленский Б.С. Инфаркт мозга. Л-д., Медицина, 1978, 253 с. 12. Антонов И.П. Вертебро-базиллярные инсульты. 13. Злотник Э.И. Аневризмы сосудов головного мозга. Минск: Беларусь, 1967. 22 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 14. Бурцев Е.М. Нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте. М.: Медицина, 1978, 199 с. 15. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии. Л-д., М-а, 1986. 16. Виленский Б.С., Аносов Н.Н. Ошибки в диагностике инсультов.1980, 272 с. 17. Верещагин Н.В.. Патология вертебро-базиллярной системы и нарушение мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980. 18. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. М., Медицина, 1987. 19. Гусев Е.И., Коновалов А.Н. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии: Руководство для врачей – М.: «Нолидж» 2000, 495 с. 20. Попова Л.М. Нейрореаниматология. М.: Мед..- 1983.- 269 с. 21. Исмагилова М.Ф. Преходящие нарушения мозгового кровообращения: Учебно-методическое пособие для врачей, ординаторов, интернов и студентов медицинских ВУЗов – Казань: Медицина, 2006, 36 с. 22. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. Атлас операций на головном мозге. М., Медицина, 1986. 23. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А. Сосудистая нейрохирургия. Ленинград, Медицина, 1982. 24. Самойлов В.И.. Субарахноидальное кровоизлияние. Л-д., Медицина, 1990. 25. Скромец А.А. В кн.: Болезни нервной системы. М., Медицина, 1982., т.1., 369-363 с. 26. Скромец А.А., Скромец А.П., Скромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. СПБ.: Политехника, 2004.- 399 с. 27. Fox JL Intracranial aneurysm.- NY, Berlin, Heidelberg, Tokyo: Springer-Verlag.- 1983.-Vol. 3. 28. HadiManji et al. Oxford handbook of neurology. - Oxford university press, inc., NY.-2007. -p. 333-336. 29. Kassel N., Drake C. The international cooperative study of teaming of aneurysmsurgery.-Actaneurohir.-1982.-Bd 63.- p 119-124. 30. Kato Y, Sano Y, Behary S et al. Surgical clipping of basilar aneurysms: relationshipbetween the different approaches and the surgical corridors. Minimum Invasive Neurosurg. -2002. Sep; 45 (3): 142-145. 31. Sheikh B, Ohata K., El-Naggar et al. Contralateral approach to carotid caveaneurysms. - Actaneurochir. -142 (1): 33-37. - 2000. 23 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 32. Suzuki J, KodamaN, Yoshimoto et. al. Ulraearly surgery of intracranial aneurysms. -Actaneurochir. - 1982. - Bd 63. - p. 185-191. 33. Yasargil MG, Smith RD. Management of aneurysm of anterior circulation byintracranial procedures.-Neurolog. Surg. - Philadelphia, 1982. - Vol. 3. - p. 1663 - 1696. 34. Yasargil MG Microneurosurgery.- Stuttgard, NY. - 1984. -Vol 1. 35. MarshmanLAG,Ward P J,Walter P H,etal.:The progression of an infundibulum to aneurysm formation and rupture:Case report andliterature review. Neurosurgery 43: 1445-9,1998 36. Ross J S, Masaryk T J, Modic M T, et al.: Intracranial aneurysms: Evaluation by MR angiography. AJNR 11:449-56,1990. 37. Ronkainen A, Hernesnimi J, Puranen L, et al.: Familialintracranialaneurysms. Lancet 349:380-4,1997. 38. Dorsch N W C,YoungN,Kingston R J,et al,: Early experience with spiral CT in the diagnosis of intracranial aneurysms. Neurourgery 36:230-8,1995 39. Hsiang J N, Liang E Y, Lam J M K, et al: The role of computed tomographic angiography in the diagnosis ofintracranial aneurysms and emergent aneurysm clipping. Neurosurgery 38;481-7,1996 40. Milhorat TH; Acute hydrocephalus after aneurismal subarachnoid hemorrhage.Neurourgery 20:15-20,1987 41. Drake C.: management of cerebral aneurysm //Stroke 12:273-83,1981 42. McDougall C., Spetzler R.; Cerebralaneurysms: Clip or coil? SurgNeurol 50;395- 43. Schramm J, Cedzich C: Outcome and management of intraoperative aneurysm 7.1998 rupture, SurgNeurol 40:26-30,1993 44. Solomon R A: Methods of cerebral protection during aneurysm surgery. Contemp Neurosurg 16(3):1-6.1995 ТҮЙІН В.К. Тян, Ж.С. Жанайдаров, А.С. Кульмухаметов, А.Е. Жалбагаев, К.Б. Раимкулова, Д.И. Дубчев ЖАРАҚАТCЫЗПАЙДА БОЛҒАН СУБАРАХНОИДАЛДЫ ҚАН ҚҰЙЫЛЫНУЫНЫҚ ДИАГНОСТИКАСЫ ЖӘНЕ ЕМI RESUME V.K. Tyan, Zh.Zhanaidarov, A.Kulmukhametov, A.Zhalbagayuev, K.Raimkulova, D.Dubchev 24 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года DIAGNOSISAND TREATMENT OF THE NONTRAUMATIC SUBARACHNOID HEMORRHAGE ГИГИЕНА И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ УДК 614.2:616.831-009.11-036.86-053.2 Ф. Д. Байсеркина, М.А. Булешов 25 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года АО «Республиканскии детский реабилитационный центр», Астана ОЦЕНКА РОЛИ СЕМЬИ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКАИНВАЛИДА, СТРАДАЮЩЕГО ДЦП Аннотация Основными факторами, влияющими на обеспечение активного участия семьи в осуществлении медико-социальной реаблитации детей инвалидов, страдающих церебральным параличом явились степень ограничения трудоспособности ребенка, характер его социальной недостаточности, социальное положение матери и характер ее трудовой активности, образа жизни и психологического климата в семье, а также подготовленность членов семьи к осуществлению реабилитационных мероприятий. Ключевые слова: детский церебральный паралич, медицинская реабилитация, семья, образ жизни семьи, факторный анализ, оценка участия семьи в реабилитации. АКТУАЛЬНОСТЬ Инвалидность, наряду с медико-демографическими характеристиками, заболеваемостью и физическим развитием является одним из основных показателей общественного здоровья и представляет важнейшую проблему для органов здравоохранения и социальной защиты населения. В 2012 году численность впервые признанных инвалидами, согласно официальным статистическим данным, среди детей с заболеваниями нервной системы составила 3110 человек в возрасте 0-16лет, что соответствует 28,5% от общей численности детей, впервые признанных инвалидами. Основной причиной инвалидности у детей раннего возраста является детский церебральный паралич (ДЦП). Как принято в нашей стране, реабилитационные мероприятия среди детей с ДЦП осуществляются в специализированных медицинских учреждениях. Однако следует отметить, что медико-социальная реабилитация детей-инвалидов должна осуществляться не только в учреждениях здравоохранения, но и в семье ребенка. В связи с этим нами было проведено исследование, целью которого являлись разработка и научное обоснование комплекса предложений, обеспечивающих активное участие семьи в осуществлении медико-социальной реабилитации детей-инвалидов. Для изучения роли семьи в процессе реабилитации ребенка-инвалида были взяты дети, страдающие детским церебральным параличом (ДЦП), и их семьи, так как ДЦП является тем заболеванием, в котором достаточно полно проявляются все признаки, характеризующие ребенка-инвалида. Особенности его заключаются в поражении детей в раннем возрасте с одновременным нарушением деятельности различных органов, что создает трудности восстановления нарушенных функций и приводит к стойкой инвалидности. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе Акционерного общества «Республиканский детский реабилитационный центр» города Астана. Выборочная совокупность составила 509 семьи, что обеспечило репрезентативность и достоверность полученных данных. В исследовании использовались современные социально-гигиенические, социологические и статистические методы. При анализе собранной научной информации для определения размерности изучаемого сложного явления, каким является деятельность семьи в процессе реабилитации ребенка-инвалида, и нахождения минимального числа наиболее существенных социально-гигиенических характеристик, с достаточной полнотой описывающих изучаемую совокупность, использовался факторный анализ (ФА). 26 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Особенность ФА заключается в возможности одновременного исследования сколь угодно большого числа взаимосвязанных переменных, что является очень важным для социально-гигиенических исследований семьи, так как модели ФА позволяют без существенных потерь в информации представить большую систему признаков в компактном виде. Задача ФА заключается в том, чтобы определить понятие, число и природу наиболее существенных и относительно независимых функциональных характеристик изучаемой совокупности или базовых параметров-факторов. Следует отметить, что факторы не поддаются непосредственному измерению и представляют собой величины, которые могут быть определены только в результате анализа. При проведении ФА в исследуемый набор переменных было включено 50 факториальных и результативных признаков, описывающих изучаемую совокупность. Преобразование корреляционной матрицы в матрицу факторных нагрузок было осуществлено несколькими способами: с помощью центроидного метода, метода главных компанент и метода экстремальной группировки параметров. При всех способах расчета матрицы факторных нагрузок оказались весьма близкими, что подтверждало объективный характер выявленной структуры. Основой для определения факторов послужил последовательный ряд собственных значений исходной корреляционной матрицы. Вклад каждого из факторов в описание всего набора признаков определялся как сумма квадратов факторных нагрузок по столбцу, отнесенная к полной суммарной дисперсии признаков, и сопоставлялся с некоторым порогом, на основании которого было отобрано 4 фактора. Интерпретация результатов ФА осуществлялась по значениям факторных нагрузок и вкладов (см. таблицу). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Как видно из таблицы, основным фактором, характеризующим семьи детейинвалидов и определяющим их жизнедеятельность в период реабилитации ребенка, является ограничение трудоспособности ребенка и характер его социальной недостаточности (фактор №1). Он сформирован 7 признаками, тесно взаимосвязанными между собой. При рассмотрении каждого из признаков отдельно можно отметить, что все они значительным образом влияют на весь процесс реабилитации ребенка и его эффективность. Так, например, возраст ребенка определяют многие стороны реабилитационного процесса детей. По данным К.А. Семеновой, в случае раннего начала реабилитации с ДЦП 60% из них практически полностью выздоравливают к 7 годам. Значительное влияние он оказывает также на регулярность выполнения в семье реабилитационных мероприятий. По нашим данным, в семьях детей с ДЦП до 1 года регулярно выполняли реабилитационные мероприятия в 80% случаев, а 7-14 лет – лишь в 41,5% (р< 0,05). Психологи считают, что это в значительной степени связано с изменением психологической установки родителей с «принятия» ребенка в раннем возрасте на «непринятие» в более позднем, когда отставание ребенка от сверстников в психологическом развитии становится более явным и родители теряют веру в возможность излечения ребенка. Последующие 6 признаков, формирующие фактор №1, отражают тяжесть поражения центральной нервной системы ребенка и ее проявления в виде двигательных нарушений, потребности в уходе, возможностей социальной интеграции и адаптации в обществе сверстников и т.д. надо отметить, что именно эти признаки в наибольшей степени влияют на образ жизни семьи ребенка-инвалида, формируют ее уклад, психологический климат, социально-экономическую активность родителей и пр. Следующим по значению весового вклада является фактор №2 «Общественно-социальное положение матери и характер ее социально-экономической активности», сформированный 4 признаками, ведущим из которых является общественнопрофессиональная группа матери (знак – и +) значения факторной нагрузки говорит о характере связи, прямой или обратной, между признаками, формирующими данный фактор, и зависит от коэффициентов корреляции между собой. 27 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года № Таблица. Значение факторных нагрузок (А) и вкладов (Б) Фактор Признак А Б 1 Возраст ребенка Способность ребенка к играм Проведение ребенком свободного времени 0,883 Ограничение Возможность ребенка к преодолению 0,854 трудоспособности ступеней 0,845 ребенка и характер его Потребность ребенка в помощи при личном 0,820 социальной уходе и самообслуживании 0,728 недостаточности Посещение ребенком дошкольно-школьных 0,708 учреждений 0,708 Использование ребенком вспомогательных технических средств при передвижении 5,54 2 ОбщественноОбщественно-профессиональная группа социальное положение матери 0,809 матери и характер ее Режим работы матери 0,790 социальноПродолжительность рабочей недели матери 0,752 экономической Время, затрачиваемое матерью на уход за 0,577 активности ребенком 2,80 3 Образ жизни психологический климат семьи Наличие вредных привычек у отца 0,806 и Регулярность выполнения отцом утренней 0,796 гимнастики 0,724 Состав семьи 0,559 Характер взаимоотношений в семье 2,60 4 Число практических занятий по обучению Подготовленность родителей навыкам ЛФК и массажа членов семьи к Наличие в семье приспособлений для осуществлению разработки и тренировки движений у 0,724 реабилитационных ребенка 0,687 мероприятий в Проведение инструктажа родителей при 0,670 домашних условиях и ее назначении реабилитационных мероприятий 0,602 материальные на дом возможности Материальные затраты семьи на осуществление реабилитации ребенка 2,43 По нашим данным, наиболее благоприятным для регулярного выполнения на дому назначений врача, было постоянное пребывание матери с ребенком (регулярно выполняли назначенные мероприятия 69,1% домашних хозяек, 47,9% рабочих и 47,0% служащих матерей). В тех случаях, когда мать работала, наиболее благоприятным для регулярного выполнения процедур был дневной график работы, при сокращенной рабочей неделе. Естественно, эти признаки влияют на время, затрачиваемое матерью на уход за ребенком, что в итоге является определяющим при выполнении назначенных реабилитационных мероприятий в семье. 28 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Фактор №3, характеризующий изучаемую совокупность семей детей-инвалидов в период реабилитации ребенка, определяется наличием отца в семье, его образом жизни и участием в создании оптимальной психологической микросреды в семье, необходимой для реабилитации ребенка-инвалида. При формировании фактора ведущим признаком являются вредные привычки отца, так как их наличие отрицательно отражается на образе жизни и психологическом климате семьи, может привести к ее распаду, снижает эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. По полученным данным, в тех случаях, где взаимоотношения членов семьи были хорошими, реабилитационные мероприятия выполнялись регулярно в 63,7% случаев, а там, где они были плохими, лишь в 20,8% (р< 0,05). Фактор №4 «Подготовленность членов семьи к осуществлению реабилитационных мероприятий в домашних условиях и ее материальные возможности» определяется качеством организации работы с семьями детей-инвалидов в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и объемом социальной помощи, оказываемой семье государством и обществом. По нашим данным, семьи, хорошо информированные по вопросам, связанным с заболеванием ребенка, его возможным исходом и социальными последствиями, регулярно выполняли назначения в 65,7% случаев, а семьи, недостаточно информированные, в – 47,9% случаев (р<0,05). Когда количество занятий, проводимых ЛПУ с родителями по обучению их навыкам ЛФК и массажа в домашних условиях, не превышало 3, регулярно выполняли назначения в 50,8% семей, а при 4-7 занятиях число семей составляло 58,3%. В тех случаях, когда семья получала помощь (практическую, консультативную и др.) в осуществлении комплекса назначенных мероприятий на дому от медицинских либо специализированных детских учреждений, регулярность их выполнения составляла 64,0%, а в противном случае – лишь 50,4%. Практически все семьи детей-инвалидов (89,2%) шли на дополнительные материальные затраты при осуществлении реабилитации ребенка-инвалида. По нашим данным, полученные при опросе семей, в основном они связаны с приобретением дефицитных медикаментов по ценам, значительно превышающим государственные (60,4%), выездом с ребенком на курорт или на лечение в другой город (58,4%), оплатой курсов массажа на дому (37,3%) и платными консультациями специалистов (29,3%). Таким образом, на основании проведенного исследования с использованием метода ФА можно построить следующую модель семей в период реабилитации детей-инвалидов: ребенок-инвалид (с учетом фактора ограничения его трудоспособности и социальной недостаточности) – семья (с учетом родительских факторов и в первую очередь общественно-социального положения матери) – внешняя среда (выражающаяся в данный период взаимодействием с органами здравоохранения, социального обеспечения и обществом). Исходя из вышесказанного, можно предложить основные направления работы по оказанию медико-социальной помощи семьям детей-инвалидов в период реабилитации ребенка. Это ранние сроки диагностики и начала лечения детей с хронической патологией, угрожающей развиться в инвалидность, расширение и совершенствование сети специализированных детских садов и школ для детей-инвалидов и хронических больных, освобождение матери от работы с сохранением заработной платы на период проведения реабилитации, а также предоставления дополнительных льгот матерям, воспитывающим ребенка-инвалида, специальная подготовка родителей или других членов семьи для выполнения реабилитационных мероприятий в семье, оказание психологической помощи семье с целью коррекции взаимоотношений членов семьи. ВЫВОДЫ 1. Основными факторами, влияющими на обеспечение активного участия семьи в осуществлении медико- социальной реаблитации детей-инвалидов, страдающих 29 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года церебральным параличом (ДЦП), явились степень ограничения трудоспособности ребенка и характер его социальной недостаточности, общественно-социальное положение матери и характер ее социально-экономической активности, образ жизни и психологический климат семьи, а также подготовленность членов семьи к осуществлению реабилитационных мероприятий в домашних условиях и ее материальные возможности. 2. В период реаблитации ребенка-инвалида на дому особое внимание необходимо обращать на формирование соответствующих навыков, а также сознательного отношения родителей к систематическому выполнению и полному завершению, назначенных на дому, реабилитационных мероприятий. ТҮЙІН Ф. Д. Байсеркина, М.А. Булешов ЦЕРЕБРАЛДЫ САЛ АУРУЫМЕН АУЫРАТЫН МҤГЕДЕК БАЛАЛАРДЫҢ ОҢАЛТУ ҤДЕРІСІНДЕГІ ОТБАСЫНЫҢ РӚЛІН БАҒАЛАУ Жанұяның церебралды сал ауруы бар мҥгедек баланың оңалуына араласу белсенділігін анықтайтын негізгі себептерге баланың еңбек ету қабілетінің шектелу дәрежесімен әлеуметтік кемістігі, анасының қоғамдағы жағдайы мен еңбекке араласу белсенділігі, жанұяның ӛмір сҥру салты мен психологиялық райы, сонымен қатар жанұя мҥшелерінің оңалту шараларын жҥзеге асыруға даярлығы жатады. RESUME F.D.Baiserkina, M.A.Buleshov EVALUATION OF THE FAMILY ROLE IN THE REHABILITATION OF A DISABLED CHILD SUFFERING FROM CEREBRAL PALSY Extent of limitation of child’s working ability, his social insuffiency, and social position of his mother and character of her working activity, lifestyle, and psychological climate in family, also readiness of family members to realization of rehabilitational actions are the main factors, which influence the realization of medical and social rehabilitation of invalid children with cerebral palsy. УДК: 616-036. 86 (574) Ш.А.Булекбаева, А.Р.Ризванова АО «Республиканский детский реабилитационный центр», Астана ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В Аннотация В статье описываются стандарты реабилитационной помощи населению Республики Казахстан, внедрение которых позволит снизить инвалидизацию путем обеспечения доступной и качественной реабилитационной помощи населению Республики Казахстан. Предложены мероприятия и пути решения для достижения поставленной цели медицинской реабилитации. Ключевые слова: Медицинская реабилитация, стандарты, этапы, международные критерии, мультидисциплинарная команда, инвалидность, профилактика. 30 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года АКТУАЛЬНОСТЬ Медицинская реабилитация (МР)– комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма; поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Восстановительное лечение и медицинская реабилитация проводятся в организациях здравоохранения, а также в санаторно-курортных организациях. В основу Стандарта включены соответствующие мероприятия по реализации направления«5.4.Совершенствование организации, управления и финансирования медицинской помощи» Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011- 2015 гг.: - совершенствование системы поэтапного восстановительного лечения, медицинской реабилитации; - создание сети организаций восстановительного лечения, медицинской реабилитации, в том числе за счет перепрофилизации части работающих стационаров и санаторно-курортных организаций; - расширение сети дневных стационаров и стационаров на дому, оказывающих восстановительное лечение, медицинскую реабилитацию; -пересмотр штатных нормативов организаций поэтапного восстановительного лечения и медицинской реабилитации; - укомплектование организаций восстановительного лечения, медицинской реабилитации квалифицированными кадрами; - внедрение реабилитационных технологий; - разработка и внедрение в деятельность организаций восстановительного лечения, медицинской реабилитации протоколов ведения больных и стандартов оказания медицинской помощи; -создание системы целевых показателей работы организаций восстановительного лечения, медицинской реабилитации, отражающих качество медицинской помощи. Цель: Снижение инвалидизаций путем обеспечения доступной и качественной реабилитационной помощи населению Республики Казахстан. Задачи и принципы медицинской реабилитации: 1.Создать сеть организаций медицинской реабилитации путем перепрофилизации коечной сети, улучшить материально-техническое состояние организаций в соответствии с минимальным стандартом оснащения. 2.Перераспределить финансовые средства в структуре затрат стационарной помощи для оказания МР. 3. Подготовить кадры и разработать клинические протоколы МР в соответствии с международными требованиями. Принципами медицинской реабилитации являются раннее начало, преемственность, непрерывность, индивидуальный и мультидисциплинарный подход. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Объектом исследования является реабилитационная служба в Республике Казахстан, в том числе учреждения здравоохранения и санатории, оказывающие специализированную реабилитационную и санаторно-курортную помощь. В Республике Казахстан имеется всего 98 санаториев и 55 реабилитационных центров. Из них 65 31 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года санаториев и 10 реабилитационных центров для взрослых, 33 санатория и 45 реабилитационных центров для детей. МР осуществляется мультидисциплинарной командой, в состав которой входят основные специалисты: врач-координатор по профилю, физиотерапевт, кинезотерапевт, эрготерапевт, социальный работник, психолог, массажист. По показаниям в команду могут быть включены: логопед, ортезист, диетолог, аудио-терапевт, педагоги (для детей), врачи различных специальностей. Врач координатор осуществляет отбор и направление пациентов на этапы МР с оценкой степени тяжести состояния и нарушений биосоциальных функций в соответствии с международными критериями и определением объема МР. Модель МР в Республике Казахстан представлена 3 основными этапами и двумя дополнительными (поддерживающая для взрослых и поддерживающая и повторная для детей): Первый (I) этап МР наряду с лечебными мероприятиями осуществляется в остром и подостром периодах течения заболевания в отделении реанимации, специализированном (профильном) отделении стационара. Врач координатор определяет объем реабилитационных услуг в соответствии с клиническим протоколом. После завершения лечения больной переводится на следующий этап МР в соответствии с международными критериями. Второй (II) этап МР осуществляется в раннем и позднем восстановительном периодах течения заболевания в отделениях МР многопрофильных стационаров (койках), реабилитационных центрах, санаториях и профилакториях (Реабилитация II, Реабилитация III). Третий (III) этап МР осуществляется в позднем восстановительном и резидуальном периодах в амбулаторно-поликлинических организациях (Реабилитация амбулаторная II, Реабилитация амбулаторная I). Поддерживающая реабилитация проводится в периоде стойких нарушений биосоциальных функций через 1-2 года после установления диагноза (Реабилитация поддерживающая, Реабилитация на дому). Повторная реабилитация проводится в стационаре только детям наряду с поддерживающей реабилитацией в периоде стойких нарушений биосоциальных функций (Реабилитация повторная). Проведение повторной реабилитации осуществляется стационарно, поддерживающая – амбулаторно. Перевод пациента в хоспис или домой проводится в соответствии с международными критериями. Для оценки реабилитационного потенциала, определения объема реабилитационных услуг и эффективности медицинской реабилитации используются международные критерии (индексы, шкалы, тесты). Оценку критериев осуществляет врач координатор по профилю: - в неврологии и нейрохирургии используются: индекс Бартела (индекс активности повседневной жизнедеятельности), mini Mentaltest (оценка когнитивных функций), шкала ASIA (оценка тяжести повреждения спинного мозга), у детей дополнительно шкала нервно-психического развития и метод Прехтла для оценки генерализованных движений (индивидуальная траектория развития) - в кардиологии, кардиохирургии: сердечная недостаточность функционального класса NYHA, степень артериальной гипертензии, функциональный класс стенокардии, степень и продолжительность недостаточности кровообращения (у детей) - в ортопедии, травматологии: индекс Кейтеля, индекс Бартела, индекс Карновского. У детей дополнительно угол Кобба, степень консолидации, гипотрофия, наличие контрактур. ВЫВОДЫ 32 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Таким образом, учитывая состояние реабилитационной системы в Республике Казахстан следует, что внедрение поэтапной МР с оценкой нарушений биосоциальных функций и комплексного мультидисциплинарного подхода, позволит снизить уровень инвалидизации, сохранить работоспособность людей трудового возраста и улучшить качество жизни населения. В связи с чем, свою очередь, необходимо провести перепрофилизацию коечной сети с улучшением материально-технического состояния организаций, перераспределить финансовые средства в структуре затрат стационарной помощи для оказания МР, подготовить кадры и разработать клинические протоколы МР в соответствии с международными требованиями. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1.Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения РК» от 18 сентября 2009г. 2. Государственная программа развития здравоохранения республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011-2015 годы (Указ Президента Республики Казахстан № 1113 от 29 ноября 2010 года). 3. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации болезней и причин инвалидности.- М., 1994.-106 с. 4. Barnes M.P. Principles Of Neurological Rehabilitation // J. Neurol. Neurosurg.Psychiatry.-2003.-74.-3-7. 5. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. - Женева: ВОЗ, 2001. — 342 с. 6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр. Тома1–3.-Женева, ВОЗ,1992–1994. 7. Scobbie L., Dixon D., Wyke S. Goal Setting And Action Planning In The Rehabilitation Setting: Development Of A Theoretically Informed Practice Framework // Clin. Rehabil.-2011.-25(5).-468-482.8. Hurn J., Kneebone I., Cropley M. Goal Setting As An Outcome Measure: A Systematic Review // Clin. Rehabil.-2006.- 20 (9).-756-772. 9. Роль ограничений и значение международной жизнедеятельности и здоровья классификации (МКФ) в функционирования, организации должной профилактической помощи населению // Фундаментальные исследования.-2013.-№ 3 (часть 2).-стр. 358-361; 10. Иванова Г.Е. К вопросу об организации реабилитационного процесса//Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации: Сборник трудов Всероссийского форума 22- 24 июня 2010 г. ТҮЙІН 33 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Ш.А. Булекбаева, А.Р.Ризванова ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДАҒЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ ОҢАЛТУ КӨМЕГІН КӨРСЕТУДІ ҰЙЫМДАСТЫРУ Мақалада Қазақстан Республикасының халқына оңалту кӛмегін кӛрсету стандарттары сипатталады, ол стандартты енгізу Қазақстан Республикасының халқын қолжетімді және сапалы оңалту кӛмегімен қамтамасыз ету жолындағы инвалидизацияны тӛмендетуге мҥмкіндік береді. Медициналық оңалту бойынша қойылған мақсатты жҥзеге асыру ҥшін шаралар мен шешу жолдары ұсынылды. RESUME Sh.Bulekbayeva, A.Rizvanova THE ORGANIZATION OF MEDICAL REHABILITATION IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN The article describes the standards for rehabilitationalhelp to the population of the Republic of Kazakhstan, the implementation of which will reduce disability by providing affordable, quality rehabilitative care to the population of the Republic of Kazakhstan. The measures and solutions to achieve the goal of medical rehabilitation are offered. УДК 616-036.1.22616-853 Н.А. Жаркинбекова1, Л.Е. Мильчакова2 1Областная клиническая больница, Шымкент 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва, РФ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИЛЕПСИИ В САЙРАМСКОМ РАЙОНЕ ЮЖНОКАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ Аннотация Приведены результаты эпидемиологического исследования эпилепсии среди населения Сайрамского района Южно-Казахстанской области старше 14 лет. Стандартизированная по полу и возрасту распространенность эпилепсии составила 4,55 человек на 1000 населения и была выше среди мужчин – 6,02 чел/1000, чем среди женщин – 3,09 чел/1000. Среди выявленных 892 пациентов большинство страдало фокальной эпилепсией - 75,67%, преобладающими типами припадков были парциальные простые или сложные с вторичной генерализацией – 52,91% случаев. Основными выявленными этиологическими факторами являлись черепно-мозговая травма, интра/перинатальная патология, цереброваскулярные заболевания. 8,97% пациентов пребывало в ремиссии, более 12 приступов в год испытывали 38,34%. 53,25% пациентов получали монотерапию. Почти 85% пациентов - лица со средним образованием. Были признаны инвалидами 19,84% пациентов, работали или учились только 11,89 %. Ключевые слова: эпилепсия, эпидемиология заболевания, возрастные группы АКТУАЛЬНОСТЬ Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой [1, 2]. Эпилепсия оказывает влияние 34 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года на все стороны жизни больного и понимание всех аспектов эпилепсии чрезвычайно важно как с медицинской, так и с социальной точек зрения [3,4,5]. Знание эпидемиологии эпилепсии позволяет построить прогноз течения заболевания в популяции и использовать полученные данные как для планирования стратегии терапии и определения объемов снабжения антиэпилептическими препаратами, так и для сравнения с другими системными подходами при оказании помощи больным эпилепсией. В данной работе представлены результаты изучения эпидемиологических, клинических и социальных характеристик популяций больных эпилепсией в возрасте от 14 лет и старше Сайрамского района Южно-Казахстанской области. Исследование проведено в соответствии с требованиями современных международных стандартов проведения эпидемиологических исследований и классификаций синдромов и типов приступов [6,7,8, 9]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Работа выполнялась на базе лечебных учреждений Сайрамского района ЮжноКазахстанской области в 2006-2010 годах. Район занимает 1,4% территории области. Район является одним из густонаселенных регионов области. Территория района на 1 января 2010 года равна 1,7 тыс. кв. км. Население района составляет 262,7 тыс. человек. Плотность населения в среднем на 1 кв. км территории составляет 154,5 человек. Основную часть населения района составляют узбеки – 64,8%, казахи – 26,9%, турки – 3,0%, русские – 1,8%, азербайджанцы – 1,1%. В агроклиматическом отношении район относится к очень засушливой жаркой предгорной зоне. Административным центром района является село Ак-Су, расстояние от областного центра – 30 км, располагающего всеми необходимыми диагностическими и лечебными возможностями. Случаи активной эпилепсии регистрировались по результатам сплошного изучения записей медицинских амбулаторных карт ЛПУ на основании данных анамнеза, неврологического осмотра и результатов ЭЭГ. Проводилось углубленное ретроспективное изучение амбулаторных карт выявленных пациентов и, для уточнения диагноза, клинико-неврологическое обследование пациентов с проведением ЭЭГ и КТ (МРТ). Для сбора первичного материала использовалась специальная формализованная карта-анкета, в которой регистрировалось 28 различных параметров. Тип эпилептических приступов и форма эпилепсии определялись на момент изучения карт пациентов и на начало заболевания в соответствии с классификацией эпилептических приступов (ICES 1) 1981г и классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ICE 2) ILAE 1989г Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE) [3,6,7]. Особое внимание уделялось начальным проявлениям эпилептических приступов, их частоте и давности, изменению клинической картины с течением времени, этиологии, а также структуре противоэпилептической терапии. Рассчитывались показатели распространенности (отношение выявленных случаев активной эпилепсии в течение года к численности исследуемого населения в расчете на 1000 человек). Для выявленных пациентов регистрировались клинические параметры. При расчете стандартизированных значений распространенности и заболеваемости применялся прямой метод стандартизации. Для расчета распространенности в качестве стандартной популяции использована стандартная популяция: EUROPEAN STANDARD MILLION. Для выборочного среднего и выборочной доли указывались границы 95% доверительного интервала. Проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ 35 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Распространенность, чел/1000 В исследуемом районе на момент проведения исследования проживало 167 021 человек (82 943 мужчин, 84 078 женщин), было выявлено 892 пациента с эпилепсией: 538 мужчин и 354 женщин. Значения стандартизированной по полу и возрасту распространенности эпилепсии в расчете на 1000 населения составили 4,55 (95%ДИ: 3,835,27), среди мужчин - 6,02 (ДИ95%:5,45-6,6), женщин - 3,09 (ДИ95%:2,65-3,53). На рисунке 1 представлены значения распространенности эпилепсии в возрастных группах пациентов. Наиболее часто эпилепсия встречается в возрастной группе 14-29 и 30-39 лет. Пик распространенности эпилепсии приходится на возрастные группы: 30 –39 лет у женщин и у мужчин. Наблюдаемые различия распространенности между субпопуляциями мужчин и женщин не достоверны. 10 8.60 8 6.50 6 6.30 6.30 5.60 5.02 4.70 4.10 4.50 4.70 5.20 4.17 4.05 4 2.78 3.20 2.08 1.75 2 2.52 мужчин ы женщин ы оба пола 0 14-29 30 - 39 70 и старше 40 - 49 50 - 59 60 - 69 Возрастные группы, лет Рисунок 1. Распространенность эпилепсии по половозрастным группам в расчете на 1000 пациентов в исследуемой популяции сельских жителей. Средний возраст пациентов составил 34,13±3,04, у мужчин - 33,79±4,28, у женщин – 34,66±4,29. Средний возраст дебюта эпилепсии составил 18,64±3,27 года и был почти одинаковым как у мужчин – 17,81±3,87 лет, так и у женщин – 19,88±5,44 лет, эти различия не достоверны. Фокальная (симптоматическая, или возможно симптоматическая) эпилепсия была диагностирована у 675 (75,67%) пациентов, тогда как генерализованная эпилепсия - у 217 (24,33%) больных. Наиболее часто у пациентов встречались парциальные приступы с вторичной генерализацией 52,91%, несколько типов парциальных приступов - 22,13%, первичногенерализованные тонико-клонические - 19,96%, абсансы – 1,35%, тонические – 1,35%, миоклонические –1,35%, прочие типы приступов – 0,95%. Большая часть пациентов (52,7%) испытывала 1-12 припадков в год. Более 12 приступов в год наблюдалось у 38,4% пациентов. Доля пациентов в состоянии ремиссии составила 8,97% (рисунок 2). Без присупов 9% 1-12 приступов в год 38% Более 12 приступов в год 53% Рисунок 2. Частота приступов 36 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Среди пациентов с фокальной эпилепсией ее причину не удалось установить в 22,57% случаев. Наиболее частыми причинами заболевания были ЧМТ – 30,67%, интра/перинатальная патология – 22,62%, цереброваскулярные заболевания – 9,19%. Реже встречались такие причины как нейроинфекция – 6,96%, хронический алкоголизм – 2,7%, опухоли головного мозга(прооперированные) – 1,78%, дегенеративные заболевания нервной системы- 1,93%. Следует отметить, что ЧМТ считалась причиной заболевания у 34,90% мужчин с фокальной эпилепсией, у женщин в 24,35% (p=0,0001); в тоже время у женщин чаще причиной заболевания являлись нейроинфекция - 26,20%, цереброваскулярные заболевания - 12, 92%. Более 53% пациентов получали монотерапию. Не получали терапию – 30,94% больных. Наиболее часто назначался карбамазепин в 56,5% случаев в средней суточной дозе 400 мг. Монотерапия вальпроатами была назначена в 20,2% случаев в средней суточной дозе 900 мг, фенобарбиталом – 15,4% случаев в средней суточной дозе 200 мг, топираматом – 4,8% случаев в дозе 75 мг, ламотриджином – 2,9% в дозе 185 мг Более половины пациентов окончили среднее или среднее специальное учебное заведения - 84,53%, высшее – 5,04%. Начальное образование было отмечено у 5,72% пациентов, признаны необучаемыми – 4,71%. На момент исследования работали или учились 107 (12%) пациентов. На инвалидности находилось 369 (41,37)% пациента, при этом 117 пациентов (19,84%) были признаны инвалидами по причине эпилепсии. Обсуждение. Стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности активной эпилепсии для всей исследуемой популяции составило4,55 случая на 1000 человек населения, что несколько отличается от опубликованных усредненных значений распространенности эпилепсии для ряда регионов РФ - 3,4 [10] и Казахстана – 2,9 [11]. По данным Кабакова Р.А, 2002г., распространенность эпилепсии в популяции Эхирит-Булагатского района Иркутской области составила 4,07/1000 населения [12], в Еравенском районе Республики Бурятия 5.19/1000 населения [8]. Распространенность эпилепсии в Волгоградской области среди мужчин – 3,4; среди женщин – 2,35 [13]. В развитых странах распространенность эпилепсии лежит в пределах 1,5 - 18 человек на 1000 населения, а в некоторых развивающихся странах превышает 30 [14,15]. Хотя данные о половозрастной структуре распространенности в целом отражают тенденции предшествующих публикаций [8, 11], распространенность эпилепсии среди мужчин и женщин в большинстве возрастных групп сопоставима, за исключением старших возрастных групп. Клиническая картина эпилепсии исследуемой популяции: преобладающие типы и частота приступов, доля пациентов в медикаментозной ремиссии - согласуются с наблюдениями российских авторов. Доля пациентов в состоянии медикаментозной ремиссии была ниже, чем в городской местности. В сравнении с данными российских исследований, существенно меньшая доля пациентов не была охвачена терапией, при этом, в целом, эффективность лечения была достаточно низкой. Обращает на себя внимание тот факт, что в сравнении с городским населением в исследуемой популяции было существенно меньше пациентов с высшим образованием и больше с начальным, что могло сказываться в худшую сторону на соблюдении рекомендаций врача и режима терапии. Следует отметить, что по уровню социальной активности и доле инвалидов, изучаемая популяция была сопоставима с ранее опубликованными данными о социальной активности пациентов по отдельным регионам РФ и Казахстана. Таким образом, проведенное исследование позволило получить комплексную клиникоэпидемиологическую картину эпилепсии в сельском районе Южно-Казахстанской области. 37 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Карлов В.А. Антиэпилептические препараты и эпилептические припадки. Журн. Неврологии и психиатрии, №4, 2006, 21-26. 2. Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T.. Incidense of Epilepsy and unprovoced seizures in Rochester, Minnesota: 1935 - 1984. Epilepsia. - 1993. - Vol. 34. - P. 453 - 468 3. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., и др. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антиконвульсантов; стандартные схемы, терапевтический лекарственный мониторинг, популяционное моделирование.- "Речь", С-Пб.; 2000; стр. 5-10. 4. Гусев Е.И., и др Эпилепсия - эпидемиология и социальные аспекты. Вестник Рос. акад. мед. наук. - 2001. - №7. - С. 22 – 26 5. Карлов В.А. Современная концепция лечения эпилепсии. Журн. Неврол. и психиатр; 1999, Т. 99. №1. 56-61. 6. Commission on Classification and Terminology of ILAE. Proposal for Classification of Epileptic Seizures. Epilepsia 1981; 22: 489-501. 7. Commission on Classification and Terminology of ILAE. Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-399. 8. Балханова Р.Б. «Эпидемиология эпилепсии в Республике Бурятия.», дис. к.м.н., Иркутск – 2006. 9. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy. Epilepsia 1993:34:592-6 10. Гехт А.Б, Мильчакова Л.Е.и др. Исследование эпидемиологии эпилепсии в РФ. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2006, Приложение № 1, стр. 3-7 11. Куралбаев К.Б. «Эпидемиология и реабилитация больных в Южном регионе Казахстана», дисс.докт.мед.наук, 1998г. 12.Кабаков Р.А. «Эпидемиология эпилепсии в Восточной Сибири.», дис. к.м.н., Иркутск – 2002.; 13. Беляев О.В,, 2005, «Эпидемиология и реабилитация больных эпилепсией» (по материалам Волгоградской области,. дис. к.м.н., Санкт-Петербург 2005 14. Forsgren L., Beghi E., Oun A., Sillanpa M., The epidemiology of epilepsy in Europe a systematic review. European Journal of Neurology 2005, 12: 245–253; 15. Scott R.A et.all, The treatment of epilepsy in developing countries: where do we go from here, Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (4). 38 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ТҮЙІН Н.А.Жаркинбекова,Л.Е.Милчакова ОҢТҮСТІК ҚАЗАҚСТАН ОБЛЫСЫ, САЙРАМ АУДАНЫНЫҢ ЭПИЛЕПСИЯ ЭПИДИМОЛОГИЯСЫ Оңтҥстік Қазақстан облысы, Сайрам ауданының эпилепсия эпидемиологиясын анықтау шарасы 14-жастан жоғары ӛспірімдер арасында жҥргізілді. Нәтижесінде ұлдар мен қыздар арасындағы таралымы 1000 адамға шаққанда 4,55 болды. Айта кететіні ұлдар арасындағы таралымы 1000 адамға шаққанда 6,02 болса, ал қыздар арасында 3,09/1000. 892 науқас фокальды эпилепсиямен (75,67%) ауырса, соның ішінде 52,91% жағдайда екіншілі генерализациялы жай не кҥрделі тҥрімен ауырады. Зерттелген факторлардың негізгілері болып ми жарақаттары, ішкі перинаталды патология, ми қан тамырларының патологиясы болып табылды. 8,97% науқас жылына 12 реттен артық эпилепсия ұстамасына душар болды. 53,25% науқас монотерапия қабылдаған. Науқастардың 85% жалпы орта білімді. 19,84% науқас мҥгедек болса, тек 11,89%-ы жұмыс істейді немесе оқиды. RESUME N.A.Zharkinbekova, L.E.Milchakova EPIDEMIOLOGY OF EPILEPSY IN THE SAIRAM DISTRICT OF THE SOUTH KAZAKHSTAN REGION The results of epidemiological research with intensive study identified patients older than 14 years conducted in the Sairam district of the South Kazakhstan region. Standardized by age and sex prevalence of epilepsy in the study formed 4.55 people per 1,000 population and that factor was higher among men - 6.02 people per 1000 than in women - 3.08 people per 1000. Among the identified 892 patients the majority suffered from focal epilepsy - 75.67%, predominant types of seizures were partial simple or complex with secondary generalization 52.91% of cases. The main etiological factors were recognized as traumatic brain injury, intra / perinatal pathology and cerebrovascular diseases. The patients resided in remission constituted 8.97%, approximately 1-12 attacks annually experienced 38.34%. More than 53,25% of the patients received monotherapy. More than half of the patients had a level not higher than elementary education. The 19.84% recognized as disabled, and the patients who have worked or studied – 11. 89%. УДК 614.2:616.831-005(574.13) Г.Б. Қабдрахманова, А.П. Ермағамбетова, А.А. Хамидулла, Д.Б. Дарин Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова, Актобе ОПЫТ РАБОТЫ ИНСУЛЬТНОГО ЦЕНТРА В Г. АКТОБЕ Аннотация Проблема мозговых инсультов в настоящее время – одна из актуальных проблем клинической неврологии. С июля 2012 г. в г. Актобе на базе БСМП начал работу региональный инсультный центр, оказывающий высокоспециализированную 39 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года медицинскую помощь больным с мозговыми инсультами. В статье приводятся результаты работы инсультного центра г. Актобе за прошедший период. Ключевые слова: ишемический и геморрагический инсульты, региональный инсультный центр, тромболитическая терапия, ранняя и продолженная реабилитация. АКТУАЛЬНОСТЬ В настоящее время проблема инсультов приобрела статус медико-социальной проблемы [1,2]. Инсульт занимает второе место в структуре общей смертности и первое место по показателям инвалидизации. Всемирная Федерация Инсульта, Европейская Организация инсульта (ESO), Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ) указывают на необходимость единой противоинсультной программы, основанной на системном подходе. Главной задачей является снижение показателей заболеваемости, смертности и инвалидизации путем разработки программы первичной и вторичной профилактики, широкого использования высоких технологий лечения инсультов, организации мероприятий ранней и продолженной реабилитации, основанной на мультидисциплинарном принципе [3,4]. В связи с этим, согласно приказу №382 от 09.06.2011г. Министерства здравоохранения Республики Казахстан, в областных центрах, и в том числе и в г. Актобе, на базе больницы скорой медицинской помощи (БСМП), был открыт региональный инсультный центр (РИЦ) из расчета 30 коек на 250 тыс. населения. В состав РИЦ входят блок интенсивной терапии на 6 коек (БИТ) и отделение ранней реабилитации, а также отделение восстановительного лечения. В инсультном центре г. Актобе успешно внедрен и применяется высокоспециализированный метод лечения ишемического инсульта – тромболитическая терапия. В сентябре 2010г. впервые в Казахстане сотрудниками кафедры неврологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. Марата Оспанова был внедрен метод тромболитической терапии при ишемическом инсульте. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ За период работы РИЦ госпитализировано 1177 больных. Количество больных с ишемическим инсультом составило – 604, с геморрагическим – 156, остальные случаи составили преходящие формы нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние и неуточненные формы инсульта (случаи досуточной летальности). Всем пациентам на уровне приемного отделения проводится КТ головного мозга для уточнения характера инсульта, а также необходимые лабораторные исследования. Неврологический статус оценивается по шкале NIHSS и по шкале комы Глазго (ШКГ). Тромболитическая терапия проводится согласно протоколу, в условиях БИТ. В качестве тромболитика применяется препарат «Актилизе» в дозе 0,9 мг/кг массы тела. Реабилитационные мероприятия в инсультном центре включают лечение положением, пассивную и активную лечебную гимнастику, массаж, физиолечение, работу с логопедом. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ За время работы инсультного центра тромболитическая терапия проведена 18-ти пациентам с успешным исходом, полным восстановлением неврологического дефицита, без осложнений. При этом неврологический статус инсультных больных по шкале NIHSS в большинстве случаев приравнивался от 6 до 15 баллов; по ШКГ - в пределах 15-14 баллов. По результатам КТ головного мозга в 7-ми случаях был выявлен очаг ишемии в бассейне правой средней мозговой артерии, в 11-ти случаях – в бассейне левой средней мозговой артерии, что выражалось клинически, соответственно, левосторонней и правосторонней гемисимптоматикой, центральным парезом VII и XII пар черепномозговых нервов, моторной афазией в 4-х случаях. У 6-ти больных наблюдалась гемиплегия, в 12-ти случаях – картина выраженного гемипареза со снижением силы мышц 40 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года до 3,0-3,5 баллов. Все случаи тромболитической терапии были успешны и приводили к полному восстановлению неврологической симптоматики. Кроме того, в нашем центре внедрены методы ранней и продолженной реабилитации инсультных больных. Начиная с блока интенсивной терапии применяется лечение положением, лечебная гимнастика, что способствует снижению мышечной спастичности, препятствует развитию мышечных контрактур, болевых синдромов. В отделениях ранней и продолженной реабилитации проводятся лечебная гимнастика, физиолечение, массаж, работа с логопедом. Включение в комплексную терапию методов кинезиотерапии, активной лечебной гимнастики, массажа, эрготерапии, логопедические занятия оказывает положительное влияние на регресс неврологического дефицита. Также на этом фоне отмечалось улучшение координации движений, выполнения координаторных проб. Эрготерапевтические процедуры оказали положительное воздействие на всех больных, что выражалось в улучшении функций мелкой моторики кистей. Отмечалось улучшение качества проведения гигиенических процедур (умывание, чистка зубов), использования столовых приборов, письменных принадлежностей, одевания. ВЫВОДЫ 1. Применение тромболитической терапии в остром периоде ишемического инсульта позволяет добиться полного восстановления неврологического дефицита с последующим возвратом больных к труду и полноценной жизни. 2. Комплексный подход к проблеме лечения инсультов, основанный на мультидисциплинарном подходе, позволяет добиться хорошего регресса неврологической симптоматики, что обеспечивает повышение качества жизни пациентов и восстановление бытовых и профессиональных навыков. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Материалы международной науч.-практ. конф. «Клинические аспекты инсультологии. От первых симптомов до реабилитации». Из доклада д.м.н., профессора, руководителя центра научно-клинических исследований АО «ННМЦ», гл. внештатного невролога МЗ РК Жусуповой А.С. «Организация деятельности региональных инсультных центров в РК». 2. Хасанова Д.Р., Данилов В.И., Сайхунов М.В. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. Методические рекомендации. – Казань, Алматы, 2010. – 87 с. 3. Козелкин А.А., Дарий В.И., Шевченко Л.А. с соавт. Диагностика, лечение, профилактика мозговых инсультов. Методическое пособие для врачей-неврологов, врачей-интернистов и студентов медицинских ВУЗов. – 2006. – 152 с. 4. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей /Под ред. В.А. Епифанова. – Москва, «МЕДпресс-информ», 2005. – 329 с. ТҮЙІН Г.Б. Қабдрахманова, А.П. Ермағамбетова, А.А. Хамидулла, Д.Б. Дарин АҚТӨБЕ ҚАЛАСЫНДАҒЫ ИНСУЛЬТ ОРТАЛЫҒЫНЫҢ ЖҰМЫС ТӘЖІРИБЕСІ 41 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Ми инсульттары мәселесі қазіргі уақытта клиникалық неврологияның ӛте маңызды проблемаларының бірі болып табылады. 2012 жылдың шілде айынан бастап, Ақтӛбе қаласы ЖЖМА-ның базасында ми инсульттары бар науқастарға жоғары мамандықты медициналық кӛмек кӛрсететін аймақтық инсульт орталығы ашылған. Бұл мақалада ӛткен кезеңдегі Ақтӛбе қаласы инсульт орталығының жұмыс нәтижелері кӛрсетілген. RESUME G.B. Kabdrakhmanova, A.P. Yermagambetova, A.A. Khamidulla, D.B. Darin THE ANALYSIS OF STROKE CENTER`S JOB OF AKTOBE CITY, KAZAKHSTAN The problem of stroke in the present time - is one of the actual clinical neurologist questions. From the July of 2012 in Actobe on the basis of BSMP there began to work the regional center rendering highly specialized medical care to the patient with brain strokes. Results of work of the stroke center of Aktobe for the last period are given in this article. УДК 616.831-009.11-053.2-08-031.84 Т.В.Каймак, М.С.Адишева, А.К.Тусупбекова МЦ ГМУ г. Семей К ВОПРОСУ О РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ ДЦП В СТАЦИОНАРНОАМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПО ДАННЫМ МЦ ГМУ г.СЕМЕЙ Аннотация Приведены результаты реабилитационного лечения 30 детей с ДЦП с включением в комплексную схему комбинированную терапию церебролизином: внутримышечно, интраназально капельно, с последующим интраназальнным электрофорезом церебролизина. Выявлена положительная динамика в виде улучшения мелкой моторики, уменьшения выраженности дизритмии, степени паретичности, мозжечковых расстройств; в специальных заданиях на чередование движений конечностей - увеличение скорости их выполнения, улучшение концентрации внимания, памяти, степени соответствия показателей психического и речевого развития возрастным нормам. Ключевые слова: Дети, церебральный паралич, общее лечение АКТУАЛЬНОСТЬ Детский церебральный паралич (ДЦП) – это группа хронических непрогрессирующих симптомокомплексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям и/или аномалиям головного мозга, возникающим в анте- и перинатальном периоде, характеризующаяся нарушением физиологического развития ребенка во всех аспектах: двигательном, психическом, речевом, физическом, что приводит к ограничению жизнедеятельности и нарушению социальной адаптации [1, 2, 3]. В основе заболевания лежит повреждение развивающегося мозга плода или новорожденного мультифакториальной природы. Актуальность темы обусловлена тяжелой инвалидизацией и большими экономическими затратами государства и родителей на реабилитацию данной группы детей. Частота ДЦП составляет 2,5 – 5, 9 на 1000 детей [1,2]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В открытое проспективное 18 – месячное клиническое исследование были включены 30 детей в возрасте от 1г 6 мес до 14 лет (средний возраст – 4 года 6 мес.) 12 42 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года мальчиков (ср.возраст - 5 лет 1 мес), 18 девочек (ср.возраст – 4 года 11мес), с верифицированным диагнозом ДЦП, получавших лечение на базе неврологического отделения МЦ ГМУ г. Семей, с последующим амбулаторным долечиванием и контрольной явкой через 1 месяц. Использовались методы статистического анализа, исследования клинического и неврологического статуса. Для оценки эффективности использовали шкалы общего клинического исследования (CGI), запоминания 3-х слов, 5ти предметов на рисунке (для детей старше 4-х лет), концентрации внимания, исследование мелкой моторики. Оценку проводили до лечения, в середине лечения (15-й день), и по окончании лечения (30-ый день). За критерии положительного эффекта принимались: регресс жалоб, отмечавшихся при первом обследовании, положительная динамика в неврологическом статусе с частичным регрессом очаговой симптоматики, положительная динамика показателей внимания и памяти по данным психологического тестирования. Лечение ДЦП включало медикаментозную коррекцию церебролизином у пациентов с разной формой и степенью выраженности ДЦП, за исключением судорожных форм, базовую терапию (витаминами группы В внутримышечно и под язык, глутаминовой кислотой, по показаниям дегидратационная и спазмолитическая терапия), ЛФК, ФТЛ. С целью улучшения обменных процессов головного мозга назначали церебролизинэлектрофорез по интраназальной методике [4, 5, 6] с новизной в виде предварительного закапывания в каждую ноздрю по 2-3 капли церебролизина, затем вводили электроды, смоченные раствором церебролизина и присоединяли их к катоду. Второй электрод площадью 60 - 80 см2 устанавливали в верхнешейном отделе позвоночника и присоединяли к аноду. Сила тока от 0,5 мА до 2 мА по ощущениям. Продолжительность процедуры 20 мин. Курс лечения 15 процедур. Параллельно церебролизин назначался внутримышечно из расчета 0,2 мл на кг в течении 15 дней [5, 6]. В зависимости от диагностируемых нарушений мышечного тонуса, двигательного анализа и сочетания симптомов подбирали индивидуальный план реабилитации ЛФК при ДЦП. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ Анализ причинно – следственных связей ОАА и ДЦП выявил наличие в разной степени патологии беременности и/или родов у 100% женщин; ВУИ, тяжелые токсикозы – у 20%; отягощенные роды – 50%; патология в родах – 20%. Диагноз ДЦП до 2 – ух лет был установлен только у 8 человек, хотя максимально раннее лечение и реабилитация приводят к наиболее благоприятным результатам, а значит имело место определенное упускание наиболее результативного для реабилитации времени. В неврологическом статусе в день поступления у детей преобладали глазодвигательные нарушения (мелкоразмашистый горизонтальный нистагм 60%, слабость конвергенции 90%, косоглазие 40%), высокие сухожильные рефлексы 100%, а также координаторные расстройства 60%, выраженные расстройства мелкой моторики 80%, парезы, параличи 80%, снижение концентрации внимания и памяти – 100%. Также имели место жалобы на головные боли гипертензионного характера 40%, повышенной утомляемости 100%, нарушение сна 70%.У детей положительный эффект был достигнут в 80% случаях, в остальных 20% случаев эффект был незначительный (в группе детей 10-14 лет). Следует отметить, что ни в одном случае нами не наблюдалось ухудшения состояния больных на фоне проводимого лечения. Особое внимание уделялось оценке возможных побочных эффектов лечения, но терапия не сопровождалась побочными эффектами ни в одном случае. Положительное действие терапии проявлялось в улучшение общего самочувствия – у 60%, уменьшении головных болей у 50% до полного исчезновения у 10% детей, снижение церебрастенических явлений - капризности, утомляемости -50%;улучшение сна в 30%. В неврологическом статусе наблюдалось уменьшение выраженности нарушений в координаторной сфере, мелкой моторике – 40%, уменьшение степени выраженности косоглазия 40%, слабости конвергенции 70%, уменьшение степени паретичности мышц 43 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 30%, при психологическом обследовании - улучшение показателей памяти на 50%, внимания, интеллектуальной работоспособности у детей более старшего возраста. Число С (+) Без детей в эффектом значительного группе лечения эффекта % детей с (+) % детей без эффектом значительного лечения эффекта 30 80 24 6 20 ВЫВОДЫ Комбинированная реабилитационная терапия церебролизином вводимым интраназальнокапельно, внутримышечно и в сочетании с интраназальным электрофорезом в схеме комплексного лечения у большинства детей с ДЦП – 80% - дает отчетливую положительную динамику в неврологическом статусе с частичным регрессом симптомов в видеулучшения мелкой моторики, уменьшения выраженности дизритмии, степени паретичности, мозжечковых расстройств, в специальных заданиях на чередование движений конечностей - увеличение скорости их выполнения, улучшение концентрации внимания, памяти, степени соответствия показателей психического и речевого развития возрастным нормам. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Бадалян Л.О. Детская неврология. М., 1975; с. 220–6. 2. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М.: Медицина, 1972; с.6–8. 3. Семенова К.А. Детский церебральный паралич (патогенез, клиника, лечение). Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов вследствие детского церебрального паралича. Сборник научных трудов. М., 1991; с. 3–6. 4.Приказ Комитета Здравоохранения Администрации Волгоградской области от 30 августа 2010 года № 1701 «Об организации долечивания (реабилитации) работающих граждан», в редакции №25 от12.01.2012г. 5. Разивил М.Г., Башина В.М.// Влияние длительной терапии церебролизином в сочетании с нейролептиками на поведенческие и когнитивные нарушения при эндогенном детском аутизме// Научный центр психического здоровья РАМН, Москва// 2004;) 6. Оценка эффективности церебролизина при лечении последствий закрытой черепно – мозговой травмы у детей// Кемалов А.И., Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Мусапарбекова А.Ж.// кафедра нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, зав.каф. - профессор А.С. Петрухин (Москва), детская ЖД больница, ОАО «Медицинская служба транспорта» (Алматы, Казахстан) – Сборник статей «Нейропротекция» - Алматы, 2012, с.168-172 . 44 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ТҮЙІН Т.В.Каймак, М.С.Адишева, А.К.Тусупбекова СЕМЕЙ ҚАЛАСЫНЫҢ ММУ МО БОЙЫНША СТАЦИОНАРЛЫАМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ЖАҒДАЙДАҒЫ БАЛАЛАР ЦЕРЕБРАЛЬДЫ САЛДАНУЫНЫҢ РЕАБИЛИТАЦИЯСЫ ТУРАЛЫ Балалар церебралды салдануымен ауыратын 30 бала церебролизинді оңалту емі комплексін алды. Бұлшықет ішіне церебролизин, интраназалды тамшылатып әрі қарай интраназалды электрофорезбен церебролизинды жалғастыру керек. Келесі оң динамика байқалып ұсақ моторикалық бұзылыстардың, дизритмияның азаюы, салданудың мишық бұзылыстарының азаюы арнайы тапсырма бергенде қол-аяқтардың қозғалыстарын кезекпен қозғалту, жылдамдылығын ұлғайту, есте сақтау қабілетінің жақсаруы, психикалық және сӛйлеу дамуы жастарының қалпына сәйкес келеді. RESUME T.V. Kaimak, M.S.Adisheva, A.K. Tusupbekova ABOUT CHILDREN’S REHABILITATION IN CASE OF INFANT PALSY IN OUT-PATIENT AND NEUROLOGY DEPARTMENT CONDITIONS BY RESALTS OF THE MC STATE MEDICAL UNIVERSITY OF SEMEY SITY The results of the rehabilitation treatment of 30 children with cerebral palsy with the inclusion of a comprehensive scheme of combination therapy cerebrolysin: intramuscular, intranasal drip, followed by intranasal electrophoresis ofcerebrolysin. The positive dynamics in the form of improved fine motor skills , reduce the severity of dysrhythmia , the degree of paretic , cerebellar disorders , in specific tasks on the alternation of limb movements - increase the speed of their performance, improve concentration , memory, and the degree of conformity of speech and mental development of age norms. УДК 616.831-005.4-036.22-089.17(574.12) С.У. Каменова1, Н.К. Клипицкая1, И.М. Кальменева2, Ж.Ш. Балтаева2 1КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Алматы 2Областная больница, Атырау ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОНМК Аннотация Анализ проблемы сосудистых заболеваний мозга требует оценки организации помощи больным на ранних этапах. Лечебная коррекция выявленных ранних сосудистых синдромов может быть весьма эффективной и способна существенно снизить заболеваемость инсультом при своевременной диагностике и оказании квалифицированной помощи. В статье представлены эпидемиологические данные по г. Алматы и Атырауской области. Ключевые слова: инсульт, экстренная помощь, компьютерная томография, госпитальный этап, распространенность, смертность, летальность. 45 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года АКТУАЛЬНОСТЬ Одной из приоритетных задач Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы является переход на международные принципы организации медицинской помощи населению [1]. В 2004 г. ВОЗ объявила инсульт глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. В соответствии с оценками ВОЗ 2006 г. в мире ежегодно регистрируется около 6 млн. случаев мозгового инсульта, каждый четвертый из них — с летальным исходом. В многочисленных исследованиях, проведенных, в развитых странах выявлена четкая связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации [2]. В этой связи нами проведены исследования, касающиеся изучения эпидемиологических показателей острых нарушений мозгового кровообращения в различных регионах нашей страны, которые свидетельствуют о высоком уровне заболеваемости инсультом [3,4,5]. Данная работа проводилась в рамках государственной научно-технической программы: «Научные разработки в области диагностики и внедрения передовых технологий по лечению и реабилитации лиц с геморрагическим и ишемическим инсультами в структуре цереброваскулярных заболеваний», 2006 г. В рамках Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» издан приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28 октября 2011 года за №746 «Об утверждении мер по усилению ответственности республиканских организаций по снижению смертности от болезней системы кровообращения». Одной из задач этой программы стало создание Региональных инсультных центров, оказывающих специализированную помощь больным с сосудистыми заболеваниями мозга и расширение нейроинсультных отделений на базе действующих лечебно-диагностических учреждений; укрепление их материальнотехнической и научной баз; повышение доступности и качества оказания медицинской помощи всем категориям больных, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от июня 2011 г. «О создании Региональных инсультных центров». 2012 г. объявлен Минздравом республики годом борьбы с инсультом, и мы видим, что положение дел здесь стало исправляться, делаются реальные шаги в этом направлении. Меры, предпринимаемые правительством и Министерством здравоохранения РК, своевременны и обоснованны. Они направлены на разработку и внедрение эффективных способов диагностики и лечения инсульта, совершенствования медицинской помощи при остром инсульте с применением высоких технологий. На сегодняшний день в Казахстане открыто 26 инсультных центров, в этом году планируется открыть еще 22 центра. Согласно приказу Управления здравоохранения г. Алматы открыты в 2011 г. два региональных инсультных центра – на базе клинической больницы №7 «Калкаман» и один на базе БСМП, а с июля 2013 г. на базе ЦГКБ. В мае 2012 г. на основании приказа областного Управления здравоохранения на базе Атырауской Областной больницы также открыт инсультный центр. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Специально организованные Регистры инсульта г. Алматы и Атырауской области (2006-2008 гг.) явились источником достоверной информации о заболеваемости, смертности, летальности, частоте рецидивов этого заболевания, его социальных последствиях. 46 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты наших исследований показали, что заболеваемость инсультом в различных регионах нашей страны составляет 2,5 – 3,7 случая на 1000 населения в год, смертность от 1 до 1,8 случаев на 1000 населения в год. Нами выявлены различия в распространенности, заболеваемости и смертности от инсульта между популяцией г. Алматы и Атырауской области. Атырауская обл 1.94 г.Алматы 2.43 1.75 1.6 2.1 2.9 2.5 3.7 2.7 оба пола Всемирный показатель на 1000 мужч. на 1000 женщ. Рисунок 1. Заболеваемость инсультом в зависимости от региона на 1000 человек. Заболеваемость инсультом в г. Алматы составила 3,7 на 1000 человек в год. Наиболее высокая заболеваемость инсультом 50-59 лет у мужчин и 60-79 лет у женщин. Смертность от инсульта составила 1,8 на 1000 человек в год. Заболеваемость инсультом в Атырауской области составила 2,7 на 1000 человек в год. Наиболее высокая заболеваемость инсультом выявлена в возрасте 40–59 лет у мужчин и в возрасте 50–69 лет у женщин. Смертность от инсульта составила 1,1 на 1000 человек в год. При оценке данных регистра двух регионов заболеваемость и летальность от инсультов в г. Алматы оказалась выше, чем в Атырауской области. Это объясняется, прежде всего возрастным составом населения. В популяции г. Алматы преобладают лица старших возрастных групп. Кроме того исследования в Атырауской области проводились на базе госпитального регистра. Не все больные из области с ОНМК доставлялись в стационар, многие пациенты проходили лечение в районных больницах. 10 8 6 4 2 2.5 2.9 1.6 1.75 2.1 2.43 2.7 3.7 Атырауская обл г. Алматы 1.94 0 оба пола Всемирный показатель на 1000 мужчин на 1000 женщин 47 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Рисунок 2 – Смертность больных от инсульта в зависимости от региона на 1000 жителей 0.25 0.2 0.19 0.15 0.14 0.1 0.05 0.024 00.012 0 0.09 0.05 0.02 0.21 0.17 0.13 0.19 0.16 0.08 0.08 0.06 0.04 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет оба пола мужчины 80 и старше женщины Рисунок 3а - Смертность от инсульта по Атырауской области в зависимости от возраста и пола. 0.25 0.2 0.2 0.18 0.15 0.14 0.11 0.09 0.07 0.1 0.05 0 0.17 0.16 0.13 0.13 0.12 0.11 0.1 0.09 0.08 0.014 0.01 0.002 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет оба пола мужчины 80 и старше женщины Рисунок 3б - Смертность от инсульта по г. Алматы в зависимости от возраста и пола. Нами проведен анализ госпитального регистра. Исследование по госпитальному регистру проводилось за 2012-2013 гг. на базе инсультного центра областной г. Атырау, где проходят стационарное лечение больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Инсультный центр работает в круглосуточном режиме, оказывает экстренную специализированную помощь, а также консультативную помощь жителям города и области. Здесь сформирована эффективная инсультная служба для назначения полноценного лечения и ранней реабилитации таких больных. Проводится внедрение алгоритмов и методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Важной отличительной чертой работы центра является применение ранней реабилитации больных, начиная с первых суток силами медицинского персонала. Проводится мониторинг всех поступивших больных, где указываются паспортные данные, пол, возраст, характер инсульта, проведение компьютерной томографии, фоновые и сопутствующие заболевания, факторы риска, летальность, сроки выживания. Возрастной диапазон группы пациентов составил от 25 до 75 и старше лет. Зарегистрировано 829 больных в 2012г. и 835 больных в 2013г. с инсультами, куда включались ишемические инфаркты, геморрагии, субарахноидальные кровоизлияния, 48 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ПНМК. Больным в приемном покое проводят по протоколу весь комплекс необходимых обследований. Компьютерная томография проводится всем больным, поступившим инсультный центр. Нами проанализированы сроки госпитализации от момента возникновения первых симптомов заболевания. В период «терапевтического окна» от 3 до 6 часов госпитализировано в 2012г. 23% больных в 2013г госпитализировано 58% больных. Больные из приемного покоя попадают в реанимационное отделение. Здесь имеется оснащение современными функциональными кроватями, специальными кислородными установками, также в палате есть мониторы, которые отслеживают состояние пациента. Попавший сюда больной осматривается неврологом, терапевтом, офтальмологом, реаниматологом. Далее больной переводится в отделение. В круглосуточном режиме, под постоянным контролем врачей работает палата интенсивной терапии. Затем больные переводятся в палаты. летальность геморр ишем 2012г. повт ОНМК 2013г. ПНМК ОНМК 0% 20% 40% 60% 80% 100% Рисунок 4 Показатели работы инсультного отделения г. Атырау за 2012-2013 гг. При исследовании заболеваемости отмечается достоверный рост геморрагических инсультов у мужчин, ишемических инфарктов у женщин. В структуре инсульта за 20122013 гг. 80 % заняли ишемические инсульты и 20% геморрагические инсульты и САК. Уровень заболеваемости среди мужского населения выше, чем женского. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 25 48 10 6.4 36 13 18 6 10 9 6 10 до 45 лет46-60 лет61-65 лет66-70 лет71-75 лет старше 75 2013г. 2012г. Рисунок 5 - Показатели летальности инсультного отделения г. Атырау за 2012-2013 гг. При исследовании летальности от инсульта в различных возрастных группах отмечается нарастание летальности к 46-65 годам. Явное увеличение летальности приходится на возраст 50-59 лет, затем на возраст старше 75 лет. При сравнении показателей госпитальной летальности за два года наметилась тенденция к ее снижению. 49 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Основными причинами явились артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, мерцательная аритмия. 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 41% 35% 25% 26% 24% 14% 2012г. 20% 15% 2013г. Рисунок 6 - Соотношение подтипов ишемического инсульта по данным госпитального регистра. ВЫВОДЫ Благодаря функционированию центра на базе областной больницы достигнута четкая маршрутизация пациентов по уровням оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Наметилась тенденция к снижению уровня летальности в регионе и уменьшению инвалидизации населения после перенесенного инсульта. Увеличилось количество больных госпитализированных в период «терапевтического окна». Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с инсультом является определяющим в исходе заболевания. Нарастающая угроза инсульта требует индивидуального подхода, основанного на современных методах диагностики доклинических проявлений наиболее опасных патологических процессов и синдромов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы. 2. Суслина З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги //Анналы клинической и экспериментальной неврологии - 2007 - Т. 1. - № 2. - С. 2228. 3. Каменова С.У. Основные принципы организации медицинской помощи больным инсультом //Здоровье и болезнь. – 2012. - №2(104). - С. 115-116. 4. Каменова С.У., Ли Е.Ю., Мухамбетова К.И. Изучение распространенности мозгового инсульта в Западном регионе Казахстана //Медицина. – 2007. – № 11 (65). – С. 54–56. 50 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 5. Каменова С.У., Ли Е.Ю., Маханбетжанова Р.А. и др. Эпидемиология мозгового инсульта в Казахстане // Всеросс. науч.-практ. конф.: «Актуальные вопросы психиатрии и неврологии», (Санкт-Петербург, 18–19 октября 2007 г.). – 2007. – С. 23. ТҮЙІН С.У.Каменова, Н.К.Клипицкая, И.М.Кальменева, Ж.Ш.Балтаева ЖМҚБ БАР НАУҚАСТАРҒА ЖЕДЕЛ АРНАЙЫ МАМАНДАНДЫРЫЛҒАН КӨМЕКТІ ҰЙЫМДАСТЫРУ Мидың қантамырлық мәселесі ауруларының талдауы науқастарға ерте кезеңде кӛмек ұйымдастыруды талап етеді. Қантамырлық синдромдардың ерте анықталған емдік коррекциясы анағұрлым әсерлі және заманауи зерттеу мен білікті кӛмек кӛрсетуде ауруды тӛмендетеді. Мақалада Алматы қаласы және Атырау облысы бойынша эпидемиологиялық мәліметтер ұсынылған. RESUME S.U. Kamenova, N.K. Klipitskaya, I.M. Kalmeneva, G.S. Baltaeva THE ORGANIZATION OF THE EMERGENCY HELP TO THE PEOPLE WITH CEREBROVASCULAR ACCIDENT The analysis of the problem of the vascular diseases of the brain need the estimation of the organization of help to sick people in early stages. The medical correction of the earliest vascular syndroms can be very effective and capable for the reducing of the cerebrovascular accidents, that’s why we must have well-timed diagnostics and to render the skilled help. In this article were presented epidemiological dates of the cerebrovascular accident in Almaty and Atirau region. УДК 616.8-036.86-052 А.Р.Ризванова АО «Республиканский детский реабилитационный центр», Астана ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ «ВЫСОКОГО» РИСКА В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА Аннотация В статье описываются политики и правила, которые являются основой для аккредитации и сертификации для оценки и повышения безопасности и качества помощи пациентов. Особое внимание уделяется пациентам с высоким риском, так как это требует особенного наблюдения и ухода персоналом в процессе оказания реабилитационной помощи. Кроме того, медицинская помощь и услуги этим пациентам должна предоставляться эффективно и быстро. Ключевые слова: Международная аккредитация, стандарты, группы высокого риска, безопасность, качество, уход, пациент. 51 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года АКТУАЛЬНОСТЬ Объединенная Международная Комиссия (Joint Commission International) представляет стандарты, которые являются основой для аккредитации и сертификации отдельных медицинских учреждений и программ по всему миру. Стандарты ОМК используются для оценки и повышения безопасности и качества помощи пациенту. В АО «Республиканский детский реабилитационный центр» (РДРЦ) с целью проведения международной аккредитации внедряются стандарты практического руководства для организаций долгосрочной медицинской помощи, изданного в июле 2012 года. Процесс аккредитации предназначен для создания культуры безопасности и качества в рамках организации, которая стремится к постоянному совершенствованию процессов и результатов медицинской помощи пациентам. Особое внимание уделяется пациентам с высоким риском в силу их различного физического, психического состояния, возраста, так как это требует особенного наблюдения и ухода персоналом в процессе оказания реабилитационной помощи. Дети и ослабленные пожилые люди, как правило, помещаются в эту группу, так как они часто не могу говорить за себя, не понимают процесс ухода и услуг, и не могут участвовать в принятии решений, касающихся их помощи и услуг. Кроме того, запутанные или коматозные пациенты не в состоянии понять процесс помощи и услуги, в то время как медицинская помощь и услуги должны им предоставляться эффективно и быстро. Цель: улучшить безопасность и качество помощи пациентам с высоким риском, обеспечить безопасные условия обслуживания, постоянно работать для снижения рисков для пациентов и персонала. Задачи: - получить общественное доверие в том, что организация обеспокоена безопасностью пациентов и качеством медицинской помощи - обеспечить безопасную и эффективную рабочую среду, которая является удовлетворительной для работников - идентифицировать пациентов с высоким риском - разработать и внедрить политики и правила, определяющие особенности наблюдения и ухода персоналом в процессе оказания реабилитационной помощи - создать культуру, которая открыта для изучения из своевременного информирования о неблагоприятных событиях и проблемах безопасности - создать совместное управление, которое установит приоритеты и постоянное лидерство в области качества и безопасности пациентов на всех уровнях МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Объектом исследования стали пациенты, определѐнные в группу повышенного риска в АО «РДРЦ» с применением разработанных соответствующих политик и процедур. Выявление пациентов высокого риска проводилось во время первичной оценки лечащим /дежурным врачом и медицинской сестрой. В АО «РДРЦ» определены следующие группы пациентов с высоким риском: 1. пациенты с высоким риском падения 2. пациенты с инфекционными заболеваниями и иммунодепрессией 3. пациенты с повышенной ломкостью костей 4. пациенты, получающие медикаменты с высоким риском 5. пациенты, находящиеся под риском невнимательного обращения: - все дети до 6-ти лет без ухода, дети без ухода с задержкой психо-речевого развития, умственной отсталостью, слабовидящие и слабослышащие; -пациенты до 3-х лет (исключение – дети отделения «Бобек, Кадам») - пациенты с риском насилия 6. пациенты с зондовым питанием 52 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 7. пациенты, требующие фиксации В дальнейшем все члены команды помогают в процессе выявления рисков и в случае их выявления информируют лечащего врача. Если потенциальные факторы риска подтверждаются лечащим врачом, то делается переоценка состояния с изменением дальнейшего плана лечения и соответствующей идентификацией по группе риска. При выявлении риска идентификация проводится следующим образом: делается запись о выявленном риске в плане реабилитации, ставится отметка о выявленном риске в виде зеленой наклейки на реабилитационной карте, на маршрутном листе пациента и устанавливается дополнительная отметка на двери палаты. При выявлении пациентов с высоким риском падения дополнительно одевается красный идентификационный браслет и вся вышеперечисленная идентификация осуществляется красным цветом. Дополнительно пациентам, находящимся под риском невнимательного обращения на маршрутной карте ставится слово «КОНТРОЛЬ». С учетом выявленных потребностей пациенты с высоким риском имеют следующие особенности по наблюдению и уходу: - при составлении плана реабилитации учитывается выявленный риск с заполнением графы «особенности ухода» - план реабилитации документируется в реабилитационной карте и подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и медицинской сестрой - пациент и все члены команды предупреждены о выявленном риске - все запланированные лечебные и диагностические процедуры, необходимые для лечения и ухода обсуждаются с родителями или опекунами, копия плана выдается на руки (маршрутный лист) - для реализации установленного плана реабилитации лечащим врачом назначается дополнительно ответственное лицо, осуществляющее контроль за выполнением плана с оформлением записи в реабилитационной карте (врач/инструктор лечебной физкультуры, врач/мед.сестра диетолог, психолог, воспитатель, медицинская сестра) - заселение пациентов с высоким риском осуществляется в палаты, приближенные к медсестринскому посту (по возможности) - при проведении командной оценки и переоценки имеется приоритет (первоочередность) и дается дополнительное время - при выполнении врачебных и мед.сестринских назначений в определенных случаях имеется приоритет (первоочередность) - медсестринский осмотр осуществляется 2 раза в день, по необходимости чаще - врачебный осмотр осуществляется ежедневно, по необходимости чаще - детям с высоким риском, находящимся без ухода, необходимо сопровождение - если состояние пациента требует дальнейшего лечения, которое не возможно в условиях АО «РДРЦ», то он должен быть переведен в другое медицинское учреждение соответственно профилю - обучение по выявленному риску проводится не реже одного раза в неделю с заполнением листа обучения - при выписке пациента из АО «РДРЦ», необходимо обсудить с родителями или опекуном следующие позиции: 1. возможность позаботиться о нововыявленных потребностях пациента 2. возможность приобретения специальных приспособлений 3. особенности ухода в домашних условиях - рекомендации по дальнейшему уходу с учетом выявленного риска должны быть отражены лечащим врачом в выписном эпикризе Для предотвращения дополнительных рисков, возникающих при оказании реабилитационных услуг для пациентов высокого риска, эта группа пациентов находится 53 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года под пристальным наблюдением в течении всего времени реабилитации. Все сотрудники поддерживают безопасность окружающей среды, включая кнопки вызова, безопасность пользования вертикализаторами, оборудованием, инвалидными колясками, перилами, необходимыми средствами передвижения, включая меры предосторожности падения и правильную оценку психического состояния. Все члены команды помогают семье в уходе, лечении, обучении и принятии решений. Получены специальные согласия, когда потребуются необходимые процедуры, согласно утвержденным политикам. Если во время пребывания в АО «РДРЦ» пациента с высоким риска произошел инцидент, заполняется отчет об инциденте с переоценкой состояния с заполнением соответствующей документации. ВЫВОДЫ Разработанные политики и процедуры являются важными инструментами для персонала, чтобы выявить и идентифицировать пациентов с высоким риском, понять услуги и среагировать тщательным, компетентным и единым образом, чтобы быть эффективными в снижении рисков. Последующий мониторинг дает информацию, необходимую для того, чтобы политика и процедуры были адекватно реализованы и соответствовали всем пациентам и услугам. Стандарты аккредитации рассматривается как оптимальные и достижимые. Аккредитация дает четкое обязательство организации улучшить безопасность и качество помощи пациентам, чтобы обеспечить безопасные условия обслуживания, и постоянно работать для снижения рисков для пациентов и персонала. Аккредитация получила всеобщее внимание, как эффективная оценка качества и управления. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1.Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения РК» от 18 сентября 2009г. 2. Государственная программа развития здравоохранения республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011-2015 годы (Указ Президента Республики Казахстан № 1113 от 29 ноября 2010 года). 3. Объединенная Международная Комиссия. Стандарты аккредитации долгосрочной медицинской помощи. Издание «объединенная международная комиссия». Действительны с 1 июля 2012г. 4. Douglas S. Wakefield, PhD; Roland Ragan, RN; Julie Brandt, PhD; Megan Tregnago, MEd, MHA/ Coordination of Care Making the Transition to Nursing Bedside Shift Reports. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. June 2013. ТҮЙІН А.Р.Ризванова ОҢАЛТУ ОРТАЛЫҒЫ ЖАҒДАЙЫНДАҒЫ «ЖОҒАРЫ» ДӘРЕЖЕДЕГІ ҚАУІП ТОПБЫНДАҒЫ НАУҚАСТАРДЫ БАҒАЛАУ Мақалада саясаткерлер мен негізі аккредитация және сертификаттау болып табылатын жоспарлар бейнеленген. Айрықша кӛңіл емделушілер мен жоғары дәрежедегі қауіпті науқастарға бағытталған, себебі ол ерекше қадағалауды және қамтамасыз етуді сұрайды. Медициналық кӛмек және қызмет атқару осы емделушілерге тиімді және тез кӛрсетіледі. 54 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года RESUME Rizvanova A. EVALUATION OF PATIENTS AT "HIGH" RISK IN A REHABILITATION CENTER The article describes the policies and rules that are the basis for the accreditation and certification to evaluate and improve the safety and quality of care for patients. Particular attention is given to patients with high risk, as it requires special care and monitoring personnel in providing rehabilitation aid. In addition, medical care and services to these patients should be provided efficiently and quickly. УДК 616.839-008.6-053.6:613.8 Н.К. Тузелбаев, Ж.Е. Куттыгулова, Г.А. Мустапаева, Г.У. Туксанбаева Оңтҥстік Қазақстан мемлекеттік фармациялық академиясы, Шымкент ЖАСӨСПІРІМДЕРДЕГІ ПСИХО – ВЕГЕТАТИВТІ ДИСФУНКЦИЯ СИНДРОМЫНЫҢ ҚАЛЫПТАСУЫНДАҒЫ ӘЛЕУМЕТТІ-ГИГИЕНАЛЫҚ ҚАУІП ФАКТОРЛАРЫНЫҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ Түйін Психо – вегетативті дистония синдромының дамуы әлеуметті-гигиеналық факторларына әсер етеді, сондықтанда ретті жҥйедегі белсендіру деңгейін жоғарлатуға бағытталып осы жасӛспірімдер арасында алдын алу және тҥзету іс шараларын жҥргізу: таза ауада қыдыру, суға шомылу, қимыл-қозғалыспен айналысу; толыққанды тамақтану режимін сақтау, отбасындағы жанұялық қарым қатынастарын есепке ала отырып жасӛспірімдерге психо – эмоциональды жағдайларды қалыптастыру керек. Кілт сөздер: әскер қатарына шақырылғанға дейінгі жасӛспірімдер, психо – вегетативті дисфункция, әлеуметті-гигиеналық қауіп факторлары МАҢЫЗДЫЛЫҒЫ Бҥгінгі заманауи жағдайда Қазақстанда әскер қатарына шақырылғанға дейінгі жасӛспірімдердің дендерінің саулығын сақтау ӛте маңызды болып саналады, сондықтан да әскер қатарына шақырылғанға дейінгі жасӛспірімдерді әскер тҥзудегі қызметін нығайту және әскер қатарына сапалы дайындау ҥшін қажетті. Қазіргі таңда экономиканың ахуалды жағдайының, яғни тәжірибелік медицинаның мҥмкіншіліктерінің кҥрт нашарлауы және тұрғындар арасында әлеуметті – экономикалық ӛмір салтының тӛмендеуіне байланысты, тіркеуден әскерге шақырылғанға дейінгі кезеңде жастар мен жасӛспірімдерге дәрігерлік бақылау жҥйесінің тӛмендегенін кӛрсетуде [1]. ―Физикалық даму‖ ұғымының құрамына адамның ӛмірінің белгілі кезеңінде физикалық жұмысқа қабілетін анықтайтын морфологиялық және функциялық белгілердің жиынтығы кіреді. Жеке-дара даму барысында физикалық дамуға тамақтану мен тұрмыстық жағдай, сонымен қатар, тәрбие мен білім алу әсер етеді [3,4]. Жасӛспірімдердің салауатты ӛмір салтына тексеру кезіндегі жанұясының әлеуметтік жағдайы, тұрғылықты тұрмыстық жағдайы, жанұядағы психологиялық климаты, баланың кҥн тәртібі және тамақтану сипаты, ұйқысының ұзақтығы және таза ауада серуендеуі, тәуліктік қозғалыс белсенділігінің ерекшеліктері, мектептегі жҥктемелер және баланың бос уақытын ұйымдастыру, ата – ананың медициналық сауаттылығы және жасӛспірімдердегі зиянды әдеттердің болуы жатады [2]. 55 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Жасӛспірімдердің ата-аналары арасында анкетамен арқылы сұрастыру нәтижесінде 137 жасӛспірімнің тұрмыс жағдайлары, тамақтану сипаты, қимыл-қозғалыс тәртібі тексерілді. Әлеуметтік ӛмір сҥру ортасының сипаттамасы 1 суретте берілді. Толық емес Мүгедектердің болуы Конфликтті Табысты 7 3 12 122 0% 20% 5,1 0,44 2,1 0,16 8,7 89 40% 60% 80% 0,64 8,63 100% Жасӛспірімдердің ҥй-тұрмыстық жағдайы басым кӛпшілігінде жақсы және қанағаттанарлық деп сипатталды. Жанұясының бір мҥшесіне шаққандағы тұрмыс ауданы 44,5% жағдайда 12 м2; 33,6% жағдайда – 5-12 м2; 21,8% – 5 м2 кем болды. Ҥй тұрмыс жағдайының нашар болуы сирек кездесті. Ата-анасының білім деңгейін бағалағанда жоғары білімді және аяқталмаған орта білімді ата-аналары бар жанұялар саны басым болды және ата-аналар жанұялық жағдайларын негізінен қолайлы деп (89%) бағалады. Тұрақты ұрыс-керісі бар жанұялар 8,7% құрады, мҥгедектер мен ауыр науқастары барлары – 2,1%; толық емес жанұялар 5,1% құрады. Сонымен, салыстырып отырған топтарда ПВД синдромының дамуы барысында әлеуметтік қауіп факторлары анықталды. Кейбір жасӛспірімдердің жанұясында материалдық кірісі ӛте тӛмен және ата-аналарының білім деңгейі де тӛмен болды, қолайсыз жағдайлы жанұялар да кездесті. Тамақтану ерекшеліктері 2 суретте берілді. Кӛптеген жасӛспірімдердің тамақ қабылдауында белгілі тәртіп болмады, жалпы білім беру мекемелерінің зерттелушілері ерікті уақытымен тамақ қабылдап жҥргендер. Тәулігіне 4 рет тамақтанатын жанұялар 19,7%; тӛрт реттен де жиі тамақтанатындар – 32,1%; ҥш рет – 27%; екі рет қана тамақтанатындар – 21,2% құрады. Мектептердің оқушылары құрғақ тамақтармен жиі тамақтанады. Кҥніне құрғақ тамақтанатындар барлығының 51,1%; аптасына бірнеше рет – 0,7%; ӛте сирек – 48,2%құрады. Жасӛспірімдер негізінен толыққанды тамақтанады: кӛкӛністерді, ет және сҥт тағамдарын қолданады. Сонымен, жасӛспірімдердің тамақтануын бағалағанда толыққанды тамақтанбайтындар, тамақтану реттілігін, жиілігін бұзатындар тіркелді. Жасӛспірімдердің кҥн тәртібінің құрылымы да анализге алынды. Тҥнгі ұйқысының ұзақтығы жасына сәйкес гигиеналық нормативке (8,5- 9 сағ.) сай болды. ҚОРЫТЫНДЫ Психовегетативті дистония синдромы дамуының әлеуметті-гигиеналық факторларын зерттеу келесі маңызды факторларды бӛлуге мҥмкіндік берді: тамақтану реттілігі мен жиілігінің бұзылуы, таза ауада жеткіліксіз қыдыру, қимылсыздықтың кӛптігі, отбасында жаралаушы факторлардың тұрақтылығы. Қауіптің медико-биологиялық факторларын зерттегенде антенаталды, перинаталдық анамнездің ауырлығы, ерте сәби кезеңінде де қауіп факторларының жиілігі белгілі болды. ҚОЛДАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР: 1. В.Б. Хасин. Физическая культура допризывной молодежи Учебно- методическое пособие. Акмола 1997. 2. Гребнева Н. Н. Эколого-физиологический портрет современных детей и подростков в условиях Тюменской области. - Тюмень: Изд-во ТюмГУ, 2006. - б 240. 56 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 3. Сливкина Н.В. Скрининговая оценка функционального состояния ряда основных систем организма допризывников и ранняя профилактика их нарушений. Автореферат дисс.канд.мед.наук. Астана. 2000. 4. Туксанбаева Г.У. «Особенности высших психических и вегетативных функций у подростков допризывного возраста»., Автореферат дисс.канд.мед.наук. 2001. РЕЗЮМЕ Н.К. Тузелбаев, Ж.Е. Куттыгулова, Г.А. Мустапаева, Г.У. Туксанбаева ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНО – ГИГИЕНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ПСИХО- ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЙ У ПОДРОСТКОВ На формирование СПВД подростков оказывает существенное влияние социально – гигиенические факторы риска, поэтому, профилактические и коррекционные мероприятия для таких подростков должны быть направлены на повышение уровня активации регуляторных систем: активное пребывание на воздухе, закаливание, физическая активность на отдыхе, режим многократного полноценного сбалансированного питания, стабилизирующее психо - эмоциональное состояние подростка с учетом семейных отношений в семье. RESUME N.K. Tuzelbaev, Zh.E. Kuttygulova, G.A. Mustapaeva, G.U. Tuksanbaeva FEATURES OF THE SOCIO - SANITARY RISK FACTORS IN THE DEVELOPMENT OF PSYCHO-VEGETATIVE SYNDROME DYSFUNCTION IN ADOLESCENTS The formation of the SPVD adolescents has a significant social impact - hygiene risk factors, therefore, pro-active and corrective actions for these adolescents should be aimed at increasing the level of activation of regulatory systems: stay active in the air, hardening, Skye physical activity at rest, the repeat ensure balance of power, stabilizing psycho - emotional state of a teenager with a view of family relationships in the family. УДК 612.834-005.1:615.814.1(02) М.Г. Абдрахманова, Д.С. Шайкенов, В.Ю. Лисицын, А.В.Графов Карагандинский Государственный медицинский университет КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СКРИНИНГОВЫХ ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ НУРИНСКОГО И БУХАР-ЖЫРАУСКОГО РАЙОНОВ Аннотация Клинико-эпидемиологический анализ по заболеваемости патологией нервной системы по результатам скрининговых осмотров населения Нуринского и БухарЖырауского районов. 57 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года В статье описываются клинико-эпидемиологическая картина по результатам скринингового обследования неврологической сферы жителей Нуринского и БухарЖырауского районов. Ключевые слова: скрининговый осмотр, структура неврологической заболеваемости, вертеброгенная и цереброваскулярная патология. АКТУАЛЬНОСТЬ Состояние здоровья как экопатологическая система в последнее десятилетие остается актуальной и значимой, поскольку отмечается тенденция к увеличению частоты и тяжести заболеваний [1]. Решение проблемы перспективы развития сельского здравоохранения в Республике Казахстан обусловило в свете Послания Президента народу новые подходы к профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в современном обществе. В настоящее время по программе «Саламатты Казахстан 2011-2015» остается облигатной роль передвижных медицинских комплексов в сельском здравоохранении. С учетом вышеуказанного сотрудниками КГМУ в составе ПМК работали врачи: терапевт, кардиолог, отоларинголог, окулист, хирург, невропатолог, стоматолог, педиатр, гинеколог, ЛОР- врач, врач УЗИ, рентген- лаборант. В период с 15 октября 2013 года по 19 ноября 2013 был произведен скрининговый осмотр населения Букар- Жырауского района около 4000 человек в 25 населенных пунктах Карагандинской области. Из них неврологическому осмотру было подвергнуто 1072 человека. В период с 26 августа 2013 года по 22 сентября 2013 был произведен скрининговый осмотр населения Нуринского района около 4000 человек в 11 населенных пунктах Карагандинской области. Из них неврологическому осмотру было подвергнуто 2172 человека. Целью исследования явилось: Клинико-эпидемиологический анализ по результатам скринингового обследования неврологической сферы жителей Нуринского и Бухар-Жырауского районов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Неврологический осмотр включал стандартный осмотр по общепринятому методу с детальным исследованием двигательной, чувствительной, статико-координаторной, когнитивной сфер, а также исследование черепно-мозговых нервов [2]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В целом Бухар –Жырауском районе осмотрено 4000 человек из них неврологическому осмотру было подвергнуто 1072 человек. Всего выявлено с неврологической потологией 437 человек, при этом впервые обнаружено 52 случая (4,85%) ; с хроническими неврологическими заболеваниями, с ранее установленным диагнозом было выявлено 385 человек. В Нуринском районе осмотрено всего 4000 человек, из них неврологическому осмотру было подвергнуто 2172 человека, при этом выявлено с неврологической потологией обнаружено 273 человек. Из них впервые выявлено 32 случая (1,47%); с хроническими неврологическими заболеваниями, с ранее установленным диагнозом было выявлено 251 человека. Таблица 1. Структура неврологической заболеваймости среди жителей Бухар – Жырауского и Нуринского районов Карагандинской области. Нозологические формы Количество % соотношение обследованных Нуринскии район БухарЖыраускии район 58 Нуринс кии район БухарЖырауски и район Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Вертеброгенная патология 1.Обострение 2.Ремиссия Цереброваскулярные заболевания 72 58 26,37 13,27 103 69 204 127 37,72 25,27 46,68 29,06 Нейропатии 9 17 2,56 3,43 ТБГМ,ТБСМ 20 31 7,32 7,09 Всего 273 437 100% 100% Из представленной таблицы видно, что в структуре выявленных неврологических нозологий лидирующие позиции занимали вертеброгенная и цереброваскулярная патологии, что согласуется с литературными данными по распределению неврологической потологии среди населения Карагандинской области [3-5]. Следует отметить, что количество больных с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия в Бухар – Жырауском районе было отмечено на 4% больше, по сравнению с жителями Нуринского района. В Бухар –Жырауском районе по мимо первично выявленных нами заболеваний 52 человек, у 385 человек отмечены хронические заболевания нервной системы установленные ранее. Данным лицам даны рекомендации дальнейшего дообследования в условиях областного диагностического центра (102 человека). Остальным 283 пациентам было назначено лечение в соответствии с общепринятыми стандартами в амбулаторных условиях. В Нуринском районе по мимо первично выявленных нами заболеваний 32 человека, у 251 человек отмечены хронические заболевания нервной системы установленные ранее. Данным лицам даны рекомендации дальнейшего дообследования в условиях областного диагностического центра (52 человека). Остальным 199 пациентам было назначено лечение в соответствии с общепринятыми стандартами в амбулаторных условиях. Таким образом, скрининговое обследование жителей Бухар- Жырауского района впервые выявило 52 случая(4,85%) патологии со стороны нервной системы, 5 человек госпитализировано в экстренном порядке с диагнозами: ЗЧМТ.СГМ.Острый период; вторичный гнойный менингит; дискогенная радикулопатия выраженный болевой синдром. Обследование жителей Нуринского района впервые выявило 32случая(1,47%) патологии со стороны нервной системы, один пациент в возрасте 12 лет направлен в областную детскую больницу с подозрением на вторичный гнойный менингит. Данные факт подтверждает необходимость активного обследования населения с целью выявления заболеваемости на ранних этапах. ВЫВОДЫ 1. Структура неврологической заболеваемости Бухар –Жырауского и Нуринского районов соответствовало распределению патологии нервной системы у жителей Карагандинского региона. 2. В неврологической заболеваемости привалировала вертеброгенная патология что требует своевременных диагностических, лечебных, профилактических методов данных заболеваний. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 59 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 1. Байдаулет И.О. Оценка состояния вегетативной нервной системы у рабочих хлопкового кластера//Хабаршысы. – 2010. - №3 (69). – С.3 – 8. 2. Триумфов В.В. Топическая дмагностика заболеваний нервной системы. Антидор: 2006. – 412с. 3. Абдрахманова М.Г., Беляев Р.А., Хасенова М.Т., Пасечник С.М., Санаев Э.М. Представленность отдельных этиологических факторов церебро-васкулярных заболеваний по Карагандинскому региону.//Матер. Научно-практич. Конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященная 20-летию диагностического центра. – Караганда. – 2011. – С.107-147. 4. Абдрахманова М.Г., Беляев Р.А. Хасенова М.Т., Пасечник С.М., Санаев Э.М. Клинико-эпидемиологические аспекты цереброваскулярных заболеваний у лиц молодого возрата//Матер. Научно-практич. Конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященная 20-летию диагностического центра. – Караганда. – 2011. – С.37-40. 5. Абдрахманова М.Г., Шевелева Н.И., Беляев Р.А. Лечение дисциркуляторной энцефалопатии у лиц молодого возраста./ Матер. 1 междунар. конгресса «Нейрореабилитация-2009», Москва, с.74-75. ТҮЙІН М.Г. Абдрахманова, Д.С. Шайкенов, В.Ю. Лисицын, А.В.Графов НҰРА ЖӘНЕ БҰҚАР- ЖЫРАУ АУДАНДАРЫНЫҢ ХАЛҚЫН СКРИНИНКТІ ҚАРАУ НӘТИЖЕЛЕРІ БОЙЫНША ЖҮЙКЕ ЖҮЙЕСІ ПАТОЛОГИЯСЫМЕН АУРУЫ БОЙЫНША КЛИНИКО- ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЫҚ ТАЛДАУ Мақалада Нұра және Бұқар- Жырау аудандарының халқын скрининкті қарау нәтижелері бойынша жҥйке жҥйесі патологиясымен ауруы бойынша клиникоэпидемиологиялық кӛрінісі баяндалған. RESUME M.G. Abdrakhmanova, D.S. Shaikenov, V.Y.Lisitsyn, A.V.Grafov CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF THE INCIDENCE OF DISORDERS OF THE NERVOUS SYSTEM AS A RESULT OF SCREENING EXAMINATIONS POPULATION NURA AND BUKHARA-ZHYRAU AREAS This article describes the clinical and epidemiological picture of the results of screening neurological sphere residents Nura and Bukhara-Zhyrau areas. 60 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА УДК: 612.311/.312:616.831- 009.11.- 053.2(574) Ш.А. Булекбаева, А.К. Байдарбекова, А.Ф.Хамадиева АО «Республиканский Детский Реабилитационный Центр», Астана ВНЕДРЕНИЕ МЕТОДИКИ ПО УЛУЧШЕНИЮ АКТА ЖЕВАНИЯИ ГЛОТАНИЯ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ НА БАЗЕ АО «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ДЕТСКИЙ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР» Аннотация Проблема глотания среди детей с детским церебральным параличом крайне актуальна. Это обусловлено, прежде всего, неврологической симптоматикой аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации движений, снижением высших психических функций, являющихся следствием диффузного поражения ЦНС. По результатам исследования, проведенного за первое полугодие 2013 года – у 28% осмотренных детей с ДЦП были диагностированы нарушения глотания. 34% из этих детей была применена разработанная нами методика реабилитационного лечения патологии глотания, описанная в статье, которая оказалась очень эффективной. Ключевые слова: акт жевания и глотания, методика по улучшению акта жевания и глотания, нарушения глотания при ДЦП, дисфагии при детском параличе. АКТУАЛЬНОСТЬ Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за функциями мышц [1]. Особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, а также комплекс других сопутствующих нарушений, среди которых значимое место отводится нарушению речи и акта глотания. Все это обусловлено, прежде всего, неврологической симптоматикой - аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации движений, снижением высших психических функций, являющихся следствием диффузного поражения ЦНС [2].Роль глотания и питания детей с ДЦП огромна, что доказывают клинические исследования в развитых странах. По данным Soylu О.B., Uran N., Dizdarer G. и соавт. в результате клинического исследования на кафедре педиатрии детской хирургии НИИ, Измир, адекватное питание и питательная нагрузка для детей с ДЦП существенно улучшает показатели здоровья этих детей: улучшается работа ЖКТ, значительно уменьшается число инфекций [3]. Оказание и проведение реабилитационных мероприятий ребенку с детским церебральным параличом - это сложный и трудоемкий процесс, развитие психических функций, познавательных и двигательных возможностей находятся в непрерывном развитии [4]. Несмотря на разнообразие применяемых в Реабилитационном центре коррекционных методик и методов по социально – бытовой адаптации детей с диагнозом ДЦП, необходимо признать, что эффективность реабилитации недостаточна, что обусловлено тяжестью неврологической патологии [2].В связи с имеющимися нарушения двигательной сферы дети с диагнозом ДЦП также имеют и ограниченную предметно – практическую деятельность; затрудненное развитие самостоятельного передвижения; сложность в овладении навыков самообслуживания, что влечет за собой полную зависимость от взрослого окружения ребенка. Дети с ограниченными возможностями не могут вести полноценный образ жизни, что в свою очередь может привести к социальной дезадаптации. Поэтому нельзя опровергнуть очевидность дифференциального подхода к применению средств восстановительного лечения детей с 61 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года нарушением акта глотания, а именно - формирования новых возможностей для улучшения способности глотательных навыков, так как функциональные возможности головного мозга, а именно его связи обладают большими резервами. Согласно имеющейся статистике, мы cделали вывод, что проблема глотания является актуальной. В результате проведенного исследования среди детей с диагнозом ДЦП - 28% детей имеют нарушения, связанные с актом жевания и глотания. Физиология акта глотания. Давайте рассмотрим, что же собой представляет «нормальное » правильное жевание и глотания. Существует 5 фаз глотания:1. Ротовая подготовительная фаза — фаза формирования пищевого комка (продолжительность варьирует). Фаза подготовки пищи во рту включает жевание и другие манипуляции в полости рта, которые преобразовывают пищу до консистенции, пригодной для проглатывания, а также обеспечивают вкусовые ощущения и удовольствие от еды. Это не зависит от характера прикуса. Эта фаза глотания включает смыкание губ, круговые и вращательные движения языка, нормальное напряжение мимических мышц и вращательные движения нижней челюсти. Наиболее важными являются круговые движения языка и точное управление его моторикой, так как движения языка контролируют перемещение пищи во рту. 2. Ротовая фаза (продолжительностью приблизительно 1 с). Язык отвечает за продвижение пищи через полость рта и обеспечивает поступление ощущений, способствующих активизации глоточной фазы глотания. 3. Активизация глоточной фазы (продолжительностью 0,5 с или меньше). Активизация глоточной фазы обеспечивается поступлением из полости рта в кору и ствол головного мозга сенсорной афферентации, которая распознается как импульсы глотания в nucleustractussolitarius n. glosso-pharyngeus в стволе головного мозга. Затем эти импульсы передаются в nucleusambiguous (общее ядро IX и X черепных нервов), которое запускает двигательную реакцию со стороны мышц глотки. 4. Глоточная фаза (продолжительностью менее 1 с). Глоточная фаза включает закрытие дыхательных путей для предотвращения попадания в них пищи (аспирации), открытие верхнего сфинктера пищевода, что позволяет пище проникнуть в пищевод, а также давление языка и стенок глотки на пищевой ком для полного и эффективного продвижения его в пищевод.5. Пищеводная фаза (от 8 до 20 с). Пищеводная фаза включает последовательное сокращение мышечных волокон пищевода сверху вниз. Сокращающиеся мышцы продвигают пищевой ком впереди кольца сокращения в желудок. Эта фаза включает также расслабление нижнего пищеводного сфинктера для облегчения прохождения пищи. Причины дисфагий можно объединить в следующие группы:1) заболевания глотки (травматические, воспалительные и др.);2) поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (бульбарные параличи, ботулизм, тетания и др.);3) сдавление пищевода близлежащими с ним аномальными или патологически измененными органами (аномалия аорты, других сосудов, рубцовая ткань и др.) и опухолями или лимфатическими узлами (лимфогранулематоз, лимфосаркома и др.);4) различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы). [5] МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе проведенного на базе Центра клинического исследования принимали участие 70 детей с патологиями нервной системы, в возрасте от 3 до 5 лет, у которых были диагностированы нарушения глотания (28% из всех осмотренных детей отделения). Исследование проводилось на базе психо-неврологического отделения «Кадам» в период с января 2012 по июнь 2013 год. Основную группу составили 24 ребенка, которым была применена нижеописанная методика. К контрольной группе были отнесены 24 пациента дети с патологиями глотания, получавшие традиционный курс реабилитационного лечения. Отбор детей по группам производился путем слепой выборки. Описание методики. Разработанная методика лечебной физкультуры, направленная на коррекцию нарушений функции артикуляционного аппарата состоит из 3-х этапов: 1) 62 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года подготовительный – массаж области лица и головы; 2) лечебная гимнастика; 3) точечный массаж. Основной зоной применения пассивных и активных приемов лечебной физкультуры в нашем случае является область лица («рото-лицевой комплекс») и шеи («комплекс глотания»). Методика основана на анатомии мышц и физиологии движений функции глотания и речи. С этой точки зрения, прежде всего, учитывались анатомия и биомеханика сустава нижней челюсти, анатомия заинтересованных мышц: точки прикрепления и пространственное расположение волокон, физиология этих мышц в плане направления и силы сокращения, регуляция актов глотания и речи со стороны ЦНС. Дети контрольной группы получали реабилитационное лечение, включавшее работу логопеда, направленную на восстановление функции артикуляции и глотания. В качестве базового метода лечения детей с нарушением акта глотания и речи в основной группе, помимо традиционных занятий с логопедом, была использована разработанная нами методика лечебной физкультуры, направленная на артикуляционную мускулатуру речевого аппарата и воздействие на рефлекторные зоны лица. Занятия с логопедом дают, безусловно, определенный положительный результат, но в логопедии не принято работать с мышцами шеи, а именно они являются анатомо-физиологической основой для развития функции речи и акта глотания. Логопедические методики направлены на работу с кончиком и спинкой языка, но никогда не захватывается корень языка. А именно нарушение мышечного тонуса в корне языка приводит к нарушению акта глотания, резко ограничивает объем движений языка и, как следствие, снижает четкость речи, нарушается звукопроизношение, страдает мелодика речи. Голос, мало модулированный по высоте и силе, имеет назализированный характер. Результаты исследования. Результаты исследования оценивались по таким показателям, как улучшение функции сосания (оценивалось путем объективного осмотра ребенка во время сосания жидкости из бутылочки), жевания, глотания (оценивались при объективном осмотре ребенке во время приема твердой пищи), тонуса мышц артикуляционного аппарата (оценивался при осмотре ребенка логопедом), консистенция диетического стола. Табл.1 Показатели по основной группе: Критерии оценки Число детей, у которых Число детей с % улучшения по были выявлены положительными критериям нарушения по критериям изменениями по критериям Патология 15 13 86,7% сосания Патология 16 10 62,5% жевания Патология 19 18 94,7% глотания Слабость тонуса 24 24 100% артикуляционного аппарата Употребление 19 10 52,6% протертой пищи Табл.2 Показатели по контрольной группе: Критерии оценки Число детей, у которых были выявлены нарушения по критериям Патология сосания 17 63 Число детей с % улучшения по положительными критериям изменениями по критериям 9 52,9% Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Патология жевания Патология глотания Слабость тонуса артикуляционного аппарата Употребление протертой пищи 15 15 24 7 10 20 46,7% 66,7% 83,3% 22 7 31,8% Показатели табл.1 и 2 свидетельствуют о том, что улучшение в основной группе превышают аналогичные показатели в контрольной группе по всем критериям оценки, а именно: по патологиям сосания – на 33,8%, по патологиям жевания – на 15,8%, по патологиям глотания – на 28%, по нарушению тонуса артикуляционного аппарата – на 16,7%, по употреблению протертой пищи – на 20,8%. ВЫВОДЫ Положительные результаты отмечались у всех (100%) детей и проявлялись в улучшении жевания, глотания и улучшении качества жизни данных детей: возможности принимать более густую консистенцию пищи, расширение диетического стола в сравнении с контрольной группой.Таким образом, использование методики привело к повышению уровня здоровья данных пациентов. Кроме того, мамы всех вовлеченных в апробацию методики детей были обучены основам примененной методики.Данное предварительное внедрение разработанной методики доказало актуальность проблемы патологий глотания и жевания у детей с ДЦП и высокую эффективность вышеописанной методики. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова «Реабилитация неврологических больных», г. Москва, 2008, стр. 393-428 2. Тохтиева Н.В.Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: «Комплексная методика реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при детском церебральном параличе», г. Москва, 2009г. 3. Soylu О.B., Uran N., Dizdarer G. И соавт. Влияние питательной поддержки у детей со спастической квадриплегией //Pediatric Neurology. Турция, г. Измир, 2008 Ноябрь, 39 (5): 330-4. 4. «Орофарингеальная дисфагия и навыки крупной моторики у детей с церебральным параличом». Benfer К.А., Bell K.L., Ware R.S., журнал «Pediatrics» 2013 May;131(5):e1553-62. Herston Queensland, Australia. 5. «Нейромышечная регуляция работы глотки и пищевода в норме и патологии» Conklin J.L., Christensen J. //Ann. Rev. Med.- University of Iowa College of Medicine, Iowa City.2004.— Vol. 45.— P. 13-22. ТҮЙІН Ш.А. Булекбаева, А.К. Байдарбекова, А.Ф.Хамадиева 64 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года «РЕСПУБЛИКАЛЫҚ БАЛАЛАРДЫ ОҢАЛТУ ОРТАЛЫҒЫ» АҚ БАЗАСЫНДА САЛ АУРУЫМЕН АУЫРАТЫН БАЛАЛАРДАҒЫ ЖҰТЫНУ МЕН ШАЙНАУ ӘДІСІН ЖАҚСАРТУДЫ ЕНГІЗУ Церебралды сал аурумен ауыратын балалардың ішіндегі кӛкейкестісі - олардын жұтынуы. Жұтынуы – ОНС-ның диффузды бұзылуының салдарынан болған неврологиялық симптомдармен, яғни бұлшық еттер тонусының, қимыл-қозғалыс координациясының бұзылуымен, жоғарғы психикалық функцияларының тӛмендеуімен негізделген. 2013 жылдың бірінші жарты жылында жҥргізілген зерттеу нәтижесі бойынша БЦС балалардың жұтынуы 28%–да бұзылған. Осы балалардың 34% жұтыну патологиясын оңалту арқылы емдеуде біз ойластырған әдістеме нәтижелі болды. RESUME Sh. Bulekbayeva, A.K. Baidarbekova, A.F. Khamadiyeva THE INTRODUCTION OF TECHNIQUES OF IMPROVING THE ACT OF CHEWING AND SWALLOWING OF CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY ON THE BASIS OF JSC "NATIONAL CHILDREN'S REHABILITATION CENTER" The problem of swallowing in children with cerebral palsy is extremely relevant. This is due primarily neurological symptoms, resulting from diffuse CNS - abnormal distribution of muscle tone, poor coordination, reduced the higher mental functions. According to a survey conducted in the first half of 2013 - 28% of the examined children with cerebral palsy were diagnosed swallowing disturbances. The technique of Pathology swallowing rehabilitation treatment, as described in the article, which we have developed with 34% of these children, proved to be effective. УДК: [616.728.48+616.831- 009.11- 053.2 ]: 615.477.1 Ш.А. Бөлекбаева, Б.Ж. Мұхаметжанов, Т.А. Сейсембеков, Г.К. Тайтубаева, Т.С. Бердиев, Б.Б. Тауасханов АО «Республиканский детский реабилитационный центр», Астана ИССЛЕДОВАНИЯ ПАТОЛОГИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО ОТДЕЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И ОЦЕНКА Аннотация Особенностью патологий голеностопного отдела детей с церебральным параличом является высокая степень деформации. Исследование показало низкую эффективность коррекции ортопе-дической обувью. Полная коррекция индивидуальной обувью составило 48%, а обувью массового производства лишь14%. Одной из причин низкой эффективности ортопедической обуви является несоответствие характера патологии и функциональных характеристик обуви. Ключевые слова: церебральный паралич, патологии голеностопного отдела: варус , вальгус, эквинус, плоскостопие, ортопедическая обувь. АКТУАЛЬНОСТЬ Опыт ортезирования детей с церебральным параличом в Республиканском детском реабилитационном центре показывает, что до 80% назначаемых и изготавливаемых 65 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ортезов приходится на голенос-топный отдел. Это ортопедические стельки и голеностопные ортезы [1]. Наряду ортезами в настоящее время широкое применение имеет ортопедическая обувь, которая предназначается для анатомически и функционально неполноценных конечностей и способствует исправлению начальных нестойких деформаций, предупреждает их прогрессирование. В случаях фиксированных деформаций обувь должна соответствовать форме и размерам больной стопы, быть достаточно легкой, эластичной, прочной и недеформирующейся в процессе носки [2]. При поступлении к нам на лечение дети приходят на медицинский осмотр уже в ортопедической обуви, приобретенной в салонах и протезных предприятиях. Поэтому специалисты лаборатории после обследования пациентов в обуви имеют возможность оценить эффективность коррекции. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка патологии голеностопного отдела с различными формами деформаций и эффективность коррекции с помощью ортопедической обуви. Материалы и методы. Исследовано 58 детей. Ступни пациентов исследовали на подометре, производились измерения и вычислялся подометрический индекс по методу Фридланда. Лазерометрическим прибором Laser Line (Лазер II класса, 635нм, фирмa Otto Bock) определяли: - «пяточный угол» - для оценки пронации/супинации заднего отдела стопы; - угол приведения переднего отдела стопы; - угол тыльного сгибания. У исследованных пациентов были выявлены следующие формы деформаций стоп: плоско-вальгусная, эквино-вальгусная, эквино-варусная, эквинусная, варусная. Деформация стоп оценивалась без ортопедической обуви и в обуви. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Осмотрено 58 детей возраста от 4 до 13лет. Отпечатки стоп обследовали на подометре. Замеряли высоту подъема, длину стопы, рассчитывался подометрический индекс по Фридланту. С помощью лазерометрического прибора Laser Line замеряли «пяточный угол» для оценки пронациии/супинации заднего отдела (фото 1). Для оценки эквинусной деформации замерялся угол тыльного сгибания (фото 2). Деформации в горизонтальной плоскости оценивали по измерениям угла отведения переднего отдела стопы. Измерения пронации Измерения угла тыльного сгибания Фото 1. Фото 2. Данные по расчетам подометрического индекса и измерениями параметров голеностопных суставов обследованных пациентов приведены в таблице 1. Таблица 1 - Параметры голеностопных суставов 66 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Параметр Подометри -ческий индекс Угол пронации заднего отдела,̊ Угол супинации,̊ Угол тыльного сгибания,̊ Угол отведения,̊ интервал среднее Формы деформаций ПлосковаЭквинольгусная вальгуссная 20-25 24,4 интервал среднее 8-14 11,3 интервал среднее интервал среднее интервал среднее 4-14 8,9 Эквино- Эквинусварусная ная Варусная 11 11 100-130 10-14 11,6 100-140 118,5 8-14 9,8 128 8-12 8,6 8-18 12,5 100-130 116 Эффективность коррекции оценивали по 2-м показателям: 1 - полная коррекция в обуви, т.е. в обуви стопа выводится в нейтральное положение, либо нет коррекции, когда в обуви деформация не устраняется. Так при эквинусной деформации полная коррекция, когда в обуви стопа в сагитальной плоскости выводится на угол 90 гр. На фото 3 приведен один из примеров попытки коррекции эквинусной деформации стоп при помощи ортопедической обуви. Как видно по фотографиям, обувь не оказывает никакого коррегирующего воздействия. Пациент без обуви, так и в ней опирается на фаланги пальцев. При этом нужны другие методы коррекции. На фото 4 пациент с плоско-вальгусной деформацией с выраженными смещениями дистальных отделов большеберцовых костей. Данную деформацию пытаются коррегировать ортопедической обувью массового производства. Как видно на фотографии (указано стрелками), обувь не оказывает должной коррекции, т.к. смещение большеберцовых костей не устраняется. Фото 3. Эквинусная деформация стоп В процессе обследования также были установлены изготовители ортопедической обуви. Опрос пациентов и их родителей показал, что 66% пациентов получили или 67 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года приобрели обувь по индивидуальным заказам на протезных заводах-изготовителях, а 34% пациентов приобретала обувь массового производства. В таблице 2 приведены данные по формам деформаций и оценка коррекции ортопедической обувью. Таблица 2 - Коррекции ортопедической обувью Параметр Формы деформаций Плоскова Эквинов Эквинов Эквину Варусн льгусная альгусна а-русная -сная ая я Соотношения 8чел. 24 16 9 8 1 Полная коррекция 00 % ел. 41 11 из 24 28 3 из 16 15 1 из 9 14 1 из 8 2 0 из 1 % 46 19 11 12 0 Фото 4. Плоско-вальгусная деформация стоп ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ приведенных данных показывает, что у обследованной группы детей с неврологическими заболеваниями 69% (41+28) деформаций приходится на вальгусную деформацию, которая сочетается с уплощением свода стопы (41%) и эквинусной деформацией (28%) (см.табл.2), 57% (28+15+14) деформаций приходится на эквинусное отклонение стопы, сочетающейся с варусной и вальгусной деформацией. Характер деформации отражает неврологические поражения соответствующих групп нижних конечностей. Наибольший процент приходится на плоско-вальгусную деформацию (41%), характеризующуюся средним значением подометрического индекса 24,4, что в свою очередь соответствует крайней - 3 степени плоскостопия. Угол пронации заднего отдела стопы достигает значений 18̊, супинации 14̊, угол тыльного сгибания колеблется от 100 до 140̊, при углах отведения до 14̊ (см табл.1). По данным медицинской литературы [3], при углах пронации/супинации заднего отдела стопы более 5̊ происходят изменения регионального тонуса мускулатуры туловища, что сказывается на ориентации вышележащих суставов и отделов позвоночного столба, линейных параметров тела. В нашем исследовании углы пронации/супинации превышают условно допустимые значения более чем в 3 раза. Из данных приведенных в табл.2 видно, что наиболее тяжелая - эквинусная деформация, т.к. здесь мы имеем полную коррекцию в 11-19% случаев, при плоско-вальгусной деформации эффективность коррекции достигает 46%. 68 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Анализ показал, что из всей обуви массового производства только 14% показали полную коррекцию деформаций патологических установок голеностопных суставов, в то время как у индивидуально изготовленной обуви полная коррекция достигалась у 48% пациентов. ВЫВОДЫ 1.Особенностью патологии голеностопного отдела детей с церебральным параличом является высокая степень деформации, наиболее тяжелые - вальгусная с уплощением свода и эквинусная. 2. Исследование показало низкую эффективность коррекции патологий ортопедической обувью. Полная коррекция индивидуальной обувью составило 48%, а обувью массового производства лишь14%. 3.Одной из причин низкой эффективности ортопедической обуви при лечении ортопедических заболеваний у детей с церебральным параличом является несоответствие характера патологии и функциональных характеристик обуви. Назначение врачом обуви, не обеспечивающей должной коррекции, свидетельствует либо о недостаточной компетентности, либо о недобросовестности врача. 4. Значительные отклонения параметров голеностопного отдела от нормы, низкая эффективность коррекции ортопедической обуви свидетельствует о высоком инвалидизирующем характере ортопедических патологий у детей с церебральным параличом, что требует особых, более эффективных, адекватных методов коррекции, основанных на индивидуальном подходе при оценке нарушений каждого пациента. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Булекбаева Ш.А., Мухаметжанов Б.Ж., Сейсембеков Т.А. и др. Опыт ортезирования детей с неврологическими заболеваниями и больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата //Вопросы Реабилитологии. - 2012. - №5. - С. 144. 2. Ортопедическая обувь. Медицинская энциклопедия. http://www.medical- enc.ru/14/orthopedic_shoes.shtm 3. Петров Н.С., Малый В.Я., Баиндурашвили А.Г. Экспресс-ортезирование в профилактике и комплексном лечении патологий опорно-двигательного аппарата и сосудистой системы нижних конечностей. Санкт-Петербург. – 2008. - С.118. ТҮЙІН Ш.А. Бӛлекбаева, Б.Ж.Мұхаметжанов, Т.А.Сейсембеков, Г.К.Тайтубаева, Т.С.Бердиев, Б.Б.Тауасханов ЦЕРЕБРАЛДЫ САЛДАНУ СЫРҚАТЫ БАР БАЛАЛАРДЫҢ АЯҒЫНЫҢ ЖІЛІНШІК-ТАБАН БӨЛІГІНІҢ АУЫТҚУЫН ЗЕРТТЕУ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯЛЫҚ АЯҚ КИІМНІҢ ТҮЗЕТУШІЛІК ӘСЕРІН БАҒАМДАУ Церебралды салдану сырқаты бар балалардың жіліншік-табан ауытқуының ерекшелігі – оның деформациялануының жоғары деңгейде болуы. Зерттеулер ортопедиялық аяқ киімнің бұл ауытқуларды тҥзетуде тӛмен нәтиже беретінін кӛрсетті. Арнайы тігілген аяқ киімнің 48%, ал жалпы ӛндірістен шыққан аяқ киімнің тек 14% 69 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ауытқуды толығымен тҥзеткен. Ортопедиялық аяқ киімнің тиімділігінің тӛмен деңгейінің себептерінің бірі – ауытқу сипаты мен аяқ киімнің функционалдық сипаттамасының сәйкес келмеуі болып табылады. RESUME S.A.Bulekbayeva, B.Z.Mukhametzhanov, T.A.Seissembekov, G.K.Taitubayeva, Berdiyev T.S., Tauaskhanov B.B. RESEARCH OF PATHOLOGY OF TALOCRURAL PART OF CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY АND RESOLVE OPERATION ASSESSMENT OF ORTHOPEDIC SHOES. Peculiarity of pathology of talocrural part of children with cerebral palsy is a high degree of strain. The heaviest are equinus and valgus. Full rehabilitation with individual shoes was 48%, mass-produced shoes – only 14%.One of the reasons of low efficiency of orthopedic shoes is a mismatch of pathology nature and functional characteristics of shoes. УДК 616.853-085 Г.А. Дущанова, С.А. Чумаков, Э.Т. Зулфикарова, Г.У. Туксанбаева, Г.А. Мустапаева Южно-Казахстанская Государственная фармацевтическая академия, Шымкент РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЭПИЛЕПСИИ Аннотация В статье приведены сравнительные данные об антиэилептических препаратах разных поколении, их взаимодействии, побочном действии на когнитивные эффекты и собственно побочное действие, связанное с индивидуальной реакцией пациента. Показана клиническая эффективность препарата Ламотриджин, в том числе у детей, которая выражается в минимальных когнитивных и когнитивно-аффективных побочных эффектах, что является наиболее актуальной задачей фармакотерапии эпилепсии. Ключевые слова: когнитивные эффекты, эпилепсия,фармакотерапия, антиэпилептичнские препараты АКТУАЛЬНОСТЬ Фармакотерапия эпилепсии, несмотря на значительные достижения в последние годы, введение в клиническую практику большого числа новых антиэпилептических препаратов (АЭП), еще далека от совершенства. Разнообразие антиэпилептических средств существенно расширило возможности медикаментозной терапии эпилепсии, однако и породило ряд новых проблем, главная из которых – лекарственное взаимодействие: индукция или, наоборот, ингибирование одного препарата другим, стимулирующий, аддитивный, позитивный и негативный эффекты взаимодействия. Фармакотерапия лежит в основе лечения больных эпилепсией. Ее цель состоит в предотвращении припадков без отрицательного воздействия на процессы мышления и без побочных системных эффектов с обеспечением постоянной адекватной концентрации антиэпилептических препаратов в крови. Если данной цели достичь не удается, необходимой задачей является снижение частоты приступов и/или тяжести клинических проявлений до минимума. Антиконвульсанты вторгаются в нейротрансмиттерные синаптические нейрональные процессы и тем самым участвуют в модуляции мозговой 70 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года активности в целом. Несмотря на то, что выраженная токсичность при применении адекватных доз наблюдается редко, все антиэпилептические препараты имеют дозозависимые побочные эффекты, тяжелые и серьезные идиосинкратические реакции. Дополнительными факторами риска, приводящими к деменции у больных эпилепсией, являются необходимость длительного приема антиэпилептических препаратов, побочным эффектом которых является токсическое воздействие на печень и головной мозг[2]. Именно поэтому необходимо установить четкие показания к применению и оценить соотношение между реальной пользой и возможными побочными эффектами терапии. Среди пациентов имеется значительное число детей, что делает крайне важным применение препаратов с небольшим количеством побочных явлений, отсутствием токсического влияния на другие органы и минимальным взаимодействием с другими препаратами. В контингенте больных также значительна доля подростков – потенциально трудоспособных молодых людей, для которых применение нетоксичного высокоэффективного препарата в течение нескольких лет с вероятностью выздоровления может явиться разумной альтернативой пожизненной инвалидности при приеме устаревших лекарств. При выборе антиконвульсанта в целях предупреждения и/или коррекции нарушений когнитивной сферы он должен соответствовать следующим критериям: не оказывать собственного негативного влияния на когнитивную сферу и не усугублять проявления уже имеющегося мнестико-интеллектуального дефицита, по возможности благоприятно влиять на основные параметры когнитивного функционирования, оказывать постоянное влияние на сопутствующие симптомы депрессии, быть безопасным и хорошо переносимым препаратом в пожилом и старческом возрасте. При выборе препаратов выше перечисленные критерии должны сочетаться с эффективностью при лечении различных клинических форм и типов припадков. Невролог, зная формы эпилепсии, частоту и клинические проявления, может прогнозировать возможность раннего появления интеллектуального нарушения и назначать противоэпилептический препарат, который по своей фармакологической структуре не подавлял бы когнитивные функции. Таким образом, фармакологически и клинически обоснованный выбор АЭП у пациентов с эпилепсией при наличии когнитивных и аффективных расстройств представляет собой серьезную задачу и требует отдельного рассмотрения. Прежде всего длительное применение АЭП может быть значимым фактором развития когнитивных нарушений [2]. Риск возникновения психоневрологических нарушений возрастает при политерапии. Необходимо различать побочные когнитивные эффекты и собственно побочное действие, связанное с индивидуальной реакцией пациента. Если первые нередко являются преходящими и управляемыми (изменение темпа наращивания дозы), то вторые требуют серьезного внимания, поскольку в последующем приводят к замене препарата вследствие усугубления проявлений мнестико-интеллектуального дефекта. В частности, АЭП первого и второго поколений (фенобарбитал, фенитоин, этосуксимид, карбамазепин и др.) могут негативно влиять на когнитивную сферу, ухудшая функции памяти, внимания, обучаемости и т.д. [3]. Возможно развитие тяжелых когнитивных расстройств и при комбинированной терапии карбамазепином и вальпроатами. Антиконвульсанты нового действия блокируют потенциал зависимые кальциевые каналы нейронов гиппокампа в зоне СА1, т.е. в регионе, ответственном за регуляцию эмоциональной сферы и когнитивных функций. Поэтому особый интерес с точки зрения выбора АЭП, сочетающего высокую эффективность, достаточную безопасность и благоприятное влияние на когнитивные функции, представляет ламотриджин. Ламотриджин впервые был внедрен в клиническую практику в 1994 г. в США, а сейчас он реализуется более чем в 90 странах и опыт его применения охватывает свыше 5 млн человек во всем мире. Ламотриджин изначально был 71 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года предложен как препарат для лечения резистентной парциальной эпилепсии. В последующем рамки применения ламотриджина были существенно расширены за счет доказанной эффективности при лечении как парциальных, так и генерализованных припадков у взрослых, детей и лиц пожилого и старческого возраста; как в виде дополнительной терапии при лечении резистентных форм эпилепсии, так и в виде монотерапии у пациентов с впервые установленным диагнозом эпилепсии [4]. В настоящее время ламотриджин рассматривается в числе препаратов первой линии выбора при лечении идиопатической генерализованной эпилепсии, эпилепсии с парциальными и миоклоническими припадками [5]. Благоприятные эффекты ламотриджина в отношении когнитивных функций определяются своеобразным механизмом действия данного препарата. В его основе лежит селективная блокада потенциалзависимых медленно инактивирующихся натриевых каналов нейронов, в результате чего происходит торможение выброса в синаптическую щель глутамата, патологически воздействующего на нейроны гиппокампа в зоне СА1. Эффект ламотриджина проявляется в нейронах с наличием эпилептогенной активности и не наблюдается при нормальном функционировании нейронов, действуя в качестве глутаматергической нейротрансмиссии. Этому способствует механизм его действия — блокада потенциалзависимых Са++-каналов нейронов гиппокампа, что снижает гиперактивность нейронов гиппокампав зоне СА1, т.е. в регионе, ответственном за регуляцию эмоциональной сферы и когнитивных функций[6]. При анализе молекулярных механизмов возможности нейропротекторного действия ламотриджина было выявлено его активирующее влияние на биосинтез одного из основных нейротрофических факторов мозга — BDNF (brain-derived neurotrophic factor) путем стимуляции экспрессии генов, ответственных за его биосинтез, а снижение экспрессии BDNF, активация кальциевого тока и ослабление нейропластичности сегодня являются ведущими компонентами процессов старения мозга. Ламотриджин обладает способностью при длительном применении повышать содержание ГАМК в мозге, что положительно влияет на психоэмоциональную сферу. Последующие исследования выявили наличие у ламотриджина ряда других фармакологических эффектов: неселективное ингибирование обратного захвата моноаминов (в том числе серотонина), блокада моноаминоксидазы типа А и В, т.е. эффектов, близких к антидепрессантам. Отсутствие подавления когнитивных функций и антидепрессивные эффекты ламотриджина выявлены как на здоровых добровольцах, так и в клинической эпилептологии при различных формах заболевания: идиопатической генерализованной эпилепсии, рефрактерной височной эпилепсии, абсансной эпилепсии, парциальных приступах с вторичной генерализацией, полиморфных приступах, а также при коморбидной депрессии [7]. Под влиянием ламотриджина происходит улучшение внимания, подвижности, способности к запоминанию, речевой активности в сочетании с положительным влиянием на настроение и уменьшением астенизации [8]. Проведенные исследования подтвердили отсутствие отрицательного воздействия ламотриджина (в отличие от фенитоина, карбамазепина и вальпроатов) на IQ детей, рожденных от матерей, получавших монотерапию одним из перечисленных ПЭП в период беременности. При комплексной оценке качества жизни (общее качество жизни, эмоциональное благополучие, удовлетворенность лечением, социальная адаптация) выявлено превосходство ламотриджина не только перед карбамазепином, но и перед вальпроатами [9]. Нами с целью изучения побочных эффектов и частоты их возникновения ламотриджина (ЛТД) по сравнению с препаратами первого поколения карбамазепина(КБЗ) и вальпроевой кислоты(ВПК) проанализировано по 50 больных эпилепсией, принимающих монотерапию противоэпилептических препаратов второго 72 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года поколения ламотриджина (ЛТД) и первого поколения карбамазепина(КБЗ) и вальпроевой кислоты(ВПК) со стажем заболевания от 3 лет и выше. Обследование и лечение проводилось согласно стандартам диагностики и лечения. При анализе побочных эффектов отмечалось влияние на общее состояние, на центральную нервную систему и на психическое состояние пациентов. При применении КБЗ характерными побочными действиями являлись: возбуждение, депрессия, диплопия, нарушения аккомодации. При применении ВПК наиболее часто выявлялись - тошнота, боль в желудке, анорексия или повышение аппетита, тремор, парестезии. При длительном приеме - временное выпадение волос. ЛТД хорошо переносился больными сопровождающееся улучшением качества жизни больных. Выявлены в редких случаях сонливость, астения и головокружение, причѐм сонливость возникали при применении более высоких доз препарата. По сравнению с препаратами первого поколения (карбамазепин и вальпроевая кислота) при применении ламотриджина выявлено значительно меньше побочных эффектов, связанных со стимуляцией или торможением активности ферментов, а также когнитивных и когнитивно-аффективных расстройств. В заключение следует подчеркнуть, что предупреждение появления когнитивных и когнитивно-аффективных расстройств является наиболее актуальной задачей фармакотерапии эпилепсии. Дальнейшее накопление опыта в терапии эпилепсии будет способствовать повышению качества жизни пациентов с эпилепсией и их максимальной медико-социальной адаптации. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Hermann, B., Seidenberg, M., Sager, M., Carlsson, C., Gidal, B., Sheth, R., Rutecki, P. (2008), Growing old with epilepsy: the neglected issue of cognitive and brain health in aging and elder persons with chronic epilepsy. Epilepsia, 49: 731–740. .2008. 2.Шомахова М.М., Лебедева А.В., Ершов А.В. и др. Предикторы нарушений когнитивных функций при эпилепсии // Журн. неврол. психиат. — 2011. — Т. 111, № 5, вып. 2. Эпилепсия. — С. 65-71. 3.Ortinski P., Meador K.J. Cognitive side effects of antiepileptic drugs // Epilepsy Behav. — 2004. — V. 5, suppl. 1. — P. 60-65. 4.Knoester P.D., Keyser A., Renier W.O. et al. Effectiveness of lamotrigine in clinical practice: results of a retrospective population-based study // Epilepsy Res. — 2005. — V. 65. — P. 93-100. 5. French J., Kanner A.M., Bautista J. et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs // Treatment of new onset epilepsy. Report of the TTA and QSS subcommittees of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society // Neurology. — 2004. — V. 62. — P. 1252-1264. 6. Blum D., Meador K., Biton V. et al. Cognitive effects of lamotrigine compared with topiramate in patients with epilepsy // Neurology. — 2006. — V. 67. — P. 400-406. 8. Aldenkamp A.P., Arends J., Bootsma H.P. et al. Randomized double-blind parallelgroup study comparing cognitive effects of low-dose lamotrigine with valproate and placebo in healthy volunteers // Epilepsia. — 2002. — V. 43. — P. 19-26. 73 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 9. Fakhoury T.A. Quality of life in patients with epilepsy switched to monotherapy with lamotrigine of valproate // Epilepsia. — 2001. — V. 42. — P. 23-28. ТҮЙІН Г.А. Дущанова, С.А.Чумаков, Э.Т. Зулфикарова, Г.У. Туксанбаева, Г.А.Мустапаева ЭПИЛЕПСИЯНЫҢ РАЦИОНАЛДЫ ФАРМАКОЛОГИЯЛЫҚ ЕМІ Мақалада әр тҥрлі эпилепсияға қарсы дәрі-дәрмектердің салыстырмалы белгілері, олардың ӛзара әсерлесуі, когнитивті қызметке және науқастың тікелей дара реакциясымен байланысты кері әсерлері сипатталған. Эпилепсияның фармакологиялық емінің ӛзекті міндеті болып табылатын мәселе - тӛмен деңгейде когнитивті және когнитивті-аффективті кері әсері бар Ламотриджиннің клиникалық оң әсері ересек және жас балаларда кӛрсетілген. RESUME G.A. Dushchanova, S.A. Chumakov, E.T. Zulficarova, G.U. Tuksanbaeva, G.A. Mustapaeva RATIONAL PHARMACOTHERAPY OF EPILEPSY The paper presents comparative data on drugs antieileptic different generation, their interactions, side-effects on cognitive side effects, and the actual effect associated with individual patient response. Shown clinical efficacy of lamotrigine, including in children, which is expressed in a minimum of cognitive and cognitive-affective side effects, what is the most urgent task of pharmacotherapy of epilepsy. УДК 616.831-005.1-08 Г.А. Дущанова, Г. А. Мустапаева, Ж.Е. Куттыгулова Южно-Казахстанская Государственная фармацевтическая академия, Шымкент КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ Аннотация У больных в восстановительном периоде геморрагического инсульта наблюдались отчетливые когнитивные нарушения, которые достигали степени клинически значимого когнитивного дефицита. Доказана важная патогенетическая роль нарушений СРОЛ-АОС в восстановительном периоде геморрагического инсульта. Применение препаратов Актовегин и Цераксон оказало положительный эффект на когнитивные функции и систему СРОЛ-АОС, что позволило повысить эффективность реабилитационных мероприятий, улучшить качество жизни больных перенесших геморрагический инсульт. Ключевые слова: геморрагический инсульт, когнитивные нарушения, перекисное – окисление липидов, антиоксидантная система. АКТУАЛЬНОСТЬ Проблема церебральных инсультов, в особенности геморрагического, является одной из наиболее важных в ангионеврологии, и обусловлена значительной 74 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года распространенностью, высокой смертностью и частой инвалидизацией больных. Геморрагический инсульт является распространенным и наиболее тяжелым проявлением сосудистой патологии головного мозга и составляет около 20% от всей цереброваскулярной патологии [1]. Несмотря на достижения современной медицины, уровень смертности остается достаточно высоким – 26-50%, а 75% выживших, имеют различной степени неврологические расстройства, 10% больных становятся инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи, 18–27 % имеют речевые нарушения. К нормальной или умеренно ограниченной жизни в течение одного месяца могут вернуться только 24,6% заболевших геморрагическим инсультом [2]. Восстановление прежней трудоспособности после инсульта у большинства людей проблематично. Восстановление нарушенных функций у каждого больного происходит по-разному, что требует индивидуального подхода к проведению реабилитационных мероприятий. Факторами, влияющими на восстановление нарушенных функций у постинсультных больных являются возраст больных, локализация и размеры очага поражения, тяжесть инсульта, наличие предшествующих и сопутствующих заболеваний, раннее начало лечения и реабилитационных мероприятий и другие. В последние годы появилось много данных, свидетельствующих о влиянии когнитивных нарушений на темпы восстановления нарушенных функций у постинсультных больных [2,3]. Когнитивные нарушения, в частности их наиболее тяжелая форма — деменция, являются частым исходом острых нарушений мозгового кровообращения. Они усиливают степень инвалидизации больных, значительно затрудняют процесс реабилитации пациентов. К постинсультной деменции помимо ишемического инсульта могут приводить геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние. Деменция, как наиболее тяжелая форма когнитивного дефицита, встречается в 9 – 36 % случаев в течение 1–3 лет после перенесенного инсульта [3,5]. Деменция также почти в 2 раза повышает риск смертности у постинсультных больных и значительно влияет на темпы восстановления нарушенных вследствие инсульта функций. Ведущую роль в развитии когнитивного дефицита у постинсультных больных играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, которое возникает вследствие структурного поражения головного мозга. Это приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур. Помимо поражения глубинных церебральных структур и возникновения феномена разобщения, в патогенезе когнитивных нарушений несомненную роль играют острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) корковой локализации. Экспериментальные исследования подтвердили, что в ткани мозга, окружающей внутрицеребральную гематому, развивается глубокая и обширная ишемия. Объем ишемизированной ткани может превышать объем кровоизлияния в несколько раз, и тем самым определяет наличие выраженных общемозговых, менингеальных, вторичных стволовых симптомов в остром периоде, двигательных и когнитивных расстройств в резидуальном периодах. Также важным аспектом патогенеза когнитивных расстройств у больных, перенесших инсульт, является присоединение нейродегенеративного процесса. Таким образом, когнитивные расстройства являются частым исходом инсультов и значительно влияют на смертность и темпы восстановления нарушенных неврологических функций. Поэтому выявление и коррекция таких нарушений являются важным звеном реабилитационных мероприятий у постинсультных больных. Важное место в лечении постинсультных больных занимает поиск лекарственных средств, которые бы воздействовали на когнитивные нарушения. Это позволяет уменьшить количество лекарственных препаратов, которые назначают больным в постинсультном периоде [4]. Назначение комплекса препаратов с несколькими механизмами действия позволяет уменьшить количество побочных эффектов терапии, а также стоимость лечения. В связи с этим представляет интерес изучение возможностей и эффективности применения у 75 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года постинсультных больных препаратов Актовегин и Цераксон. Актовегин является препаратом нейрометаболического типа действия. Под действием Актовегина в нервных клетках значительно повышается обмен макроэргических фосфатов, как АТФ, повышается устойчивость церебральных структур к гипоксии, уменьшается выраженность диффузных постишемических повреждений. Он оказывает выраженное антигипоксическое действие, обладает свойствами мощного непрямого антиоксиданта, содержащийся в составе магний способствует синтезу клеточных пептидов, имеется вазотропный компонент действия. Важно подчеркнуть регуляторный аспект действия Актовегина при различных нарушениях метаболизма, особенно при любых ишемических и гипоксических состояниях тканей головного мозга, когда в полной мере проявляется его нейропротекторное действие. Сочетанное введение нейрометаболика и мембранопротектора в наибольшей степени позволяет проводить комплексную нейропротекцию [4,5]. Таким мембранопротектором является Цераксон – естественный метаболит биохимических процессов в организме. Он представляет собой нейропротектор нового поколения с уникальным ―точечным‖ мембранопротекторным действием в сочетании с нейрометаболическими и нейромедиаторными эффектами. Под влиянием Цераксона достоверно повышалась вероятность полного выздоровления, отмечалась благоприятная динамика функционального состояния и неврологического статуса, когнитивных функций, параметров электроэнцефалография (ЭЭГ). Учитывая доказанную высокую эффективность Актовегина и Цераксона в качестве нейропротекторов, особого внимания заслуживает целесообразность их совместного применения. Благодаря механизмам действия эти препараты доказали в отдельности и в комплексе свою эффективность, безопасность и хорошую переносимость в многочисленных двойных слепых контролируемых и открытых исследованиях в лечении пациентов с ОНМК ишемического и геморрагического типов, при последствиях инсультов, болезни Альцгеймера и др. [6,8]. Этим обусловлен выбор данных препаратов для лечения больных, перенесших геморрагический инсульт, которые имеют когнитивные нарушения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для решения поставленной задачи исследования в работе был применен клиниконеврологический и биохимический методы. Для оценки функциональных возможностей больных использовалась шкала Рэнкина. Для объективизации состояния когнитивных функций применялась шкала Mini-Мental State Examination (MMSE). Для оценки произвольного внимания использовалась методика таблиц Шульте. Диагностическое исследование проводилось трижды: первое исследование (фоновое) — до начала приема препарата (0-й день), второе — через один месяц приема препарата (середина курса), третье — через два месяца после приема. Для оценки состояния процессов пероксидации липидов определяли содержание следующих продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови: диеновых коньюгатов (ДК), гидроперекиси (ГПЛ), тиобарбитуровой кислоты (ТБК). Одновременно у обследуемых лиц изучено состояние антиоксидантной системы, где определяли общую антиокислительную и антирадикальную активность крови. Было обследовано 42 больных (22 мужчин и 20 женщин) от 45 до 72 лет (средний возраст 55 ± 1,2 года), в восстановительном периоде геморрагического инсульта. По локализации кровоизлияния больные были распределены следующим образом: латеральное – 20 больных, медиальное -10 больных, лобарное – 7 больных, смешанное – 5 больных. Психоорганический синдром, выражался в эйфорической – 14,2%; психопатоподобной – 47,7%; мнестико-интеллектуальной – 38,1% формах. В исследование не включались пациенты с грубыми афатическими нарушениями и 76 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года выраженной инвалидизацией. Больные получали Актовегин 400 мг в дозе 1 таблетка (200 мг) 2 раза в день, Цераксон 200 мг (2 мл) 3 раза в день в течение 2 месяцев. Лечение проводилось на фоне гипотензивной терапии. Эффективность, переносимость и безопасность препаратов оценивались через 1 и 2 месяца от начала терапии. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В клинической картине заболевания у обследованных нами больных определялось сочетание неврологического дефицита, когнитивных нарушений и состояние свободнорадикального перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Было оценено состояние неврологического статуса у обследованных больных до и после лечения. Пациенты жаловались на головные боли, головокружение, слабость в конечностях, снижение памяти и внимания, раздражительность, чувство постоянной усталости, нарушения ночного сна. Через месяц от начала лечения большинство больных отмечали уменьшение головных болей, головокружений, шума и чувства тяжести в голове, раздражительности, заторможенности, улучшение ночного сна. К концу второго месяца исследования наблюдался более выраженный регресс вышеперечисленных симптомов заболевания. Подавляющее большинство пациентов отмечали улучшение самочувствия, некоторое повышение уровня умственной работоспособности, улучшение концентрации внимания, повышение общего уровня активности. Больные становились более активными и лучше включались в процесс реабилитации. Через 2 месяца лечения наблюдалось повышение общего уровня активности, улучшение памяти, внимания. Динамика показателей когнитивной функций больных в ходе терапии Актовегином и Цераксоном показало, что у всех обследованных нами больных наблюдались отчетливые когнитивные нарушения, которые достигали степени клинически значимого когнитивного снижения, а у 35 % пациентов — степени деменции. В структуре нарушений познавательных функций доминировали расстройства вербальной памяти (2,2 балла), счетных операций (1,4 балла), гностических функций (5,9 балла). Общий показатель когнитивной продуктивности составил 16,8 балла (рисунок 1). В середине курса лечения у больных наблюдалось улучшение функций ориентировки (соответственно 7,3 балла до лечения и 8,0 балла после лечения, р ≤ 0,05) и вербальной памяти (2,2 и 2,5 балла). Через два месяца лечения наблюдалось улучшение всех оцениваемых когнитивных функций. Достоверно повысилась общая когнитивная продуктивность пациентов (21,8 балла, р ≤ 0,05). Отмечалось значимое улучшение функций вербальной памяти (3,0 балла), ориентировки (8,2 балла), перцептивно-гностических операций (6,9 балла). через два месяца через месяц до лечения 0 5 10 когнитивная продуктивность гностические функции Вербальная память 15 20 25 ориентировка счетные операции Рисунок 1 – Динамика когнитивных показателей (в баллах), больных перенесших геморрагический инсульт Изучение динамики функций произвольного внимания в ходе терапии Актовегином и Цераксоном у пациентов, перенесших геморрагический инсульт, показало уменьшение времени выполнения задания по каждой из 5 таблиц Шульте уже через месяц 77 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года лечения, т.е. улучшались такие параметры, как объемы произвольного внимания, функции его концентрации, распределения и переключения. Увеличивался показатель общей эффективности работы. В дальнейшем функции произвольного внимания продолжали достоверно улучшаться. Таким образом, у обследуемых пациентов показатели функций внимания устойчиво нарастали на протяжении всего лечения препаратами, что свидетельствует о восстановлении операций произвольного внимания и умственной работоспособности. Нами также изучались хемилюминесцентные свойства крови с одновременным изучением в плазме продуктов перекисного окисления липидов. Для оценки метаболизма пероксидации липидов определены начальные, промежуточные и конечные продукты ПОЛ, с одновременным определением в крови показателей антиоксидантной системы, в частности антирадикальную и антиокислительную активность крови. При геморрагическом инсульте до начала лечения уровень спонтанного свечения составил 5,8±0,59 (Р<0,01). Через 1 месяц уровень спонтанного свечения гемолизата крови снизился и составил 72%. Через 2 месяца отмечалось снижение спонтанного свечения до 65,5%. Индуцированные хемилюминесцентные исследования гемолизата крови показали аналогичные изменения. Общая светосумма инициированного перекисью водорода свечения гемолизата крови у больных до начала лечения Актовегином и Цераксоном составляла 42,6±3,13x10³ кв/5 минут. Через 1 месяц, данный показатель снизился до 83%, и через 2 месяца исследования отмечено снижение показателей инициированного перекисью водорода свечения до 75,5%. Скорость образования перекисных радикалов (ССОПР) изменялась в таком же соотношении. До начала лечения ССОПР составило 125±12,3, через 1 месяц- 91%, через 2 месяца - отмечено снижение до 86,4%. Параллельное изучение пероксидации липидов в плазме крови выявили активацию свободнорадикального окисления в них. Содержание начальных, промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови существенно изменилось. В плазме крови до начала лечения Актовегином и Цераксоном содержание диеновых конъюгатов составило 100%; через месяц - 90%, а через два месяца концентрация ДК снизилась до 80%. Уровень ГПЛ и ТБК через месяц после лечения составило 90% и 93% относительно начала лечения; через два месяца отмечено также снижение показателей до 81% и 87,5% соответственно. Изучение хемилюминесцентных параметров гемолизата, определение концентрации продуктов пероксидации продуктов в плазме крови выявило активизацию липидов в крови при последствиях геморрагического инсульта и дало обоснование к разработке активных терапевтических мероприятии и прогноза исходов инсульта. Для уточнения представления о механизмах, способствующих длительной активации свободнорадикальных реакций на мембранах эритроцитов, нами проведены исследования антиоксидантной системы клеток крови, в частности, антирадикальная и антиокислительная активность крови. Известно, что нервная ткань обладает высокой антирадикальной и антиперекисной активностью [7]. Изучение общей антирадикальной и антиокислительной активности (АОА и АРА) плазмы крови у больных с перенесенным геморрагическим инсультом показало депрессию этих показателей до лечения и положительную динамику в ходе нейропротекторной и мембранопротекторной терапии. У больных до лечения последствии геморрагического инсульта антиокислительная и антирадикальная активность плазмы крови составляла 29,8±1,5 (р<0,01) и 38,9±2,0 (р<0,01) соответственно. Через месяц наблюдалось повышение АОА и АРА плазмы крови, которое составило 114% и 120% соответственно. А через два месяца после лечения 78 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Актовегином и Цераксоном отмечено повышение активности данных систем до 125% и 150% соответственно (рисунок 2). Таким образом, доказана важная патогенетическая роль свободных радикалов в системе нарушений ПОЛ-АОС в остром и резидуальном периодах геморрагического инсульта. Прослежена динамика изменения параметров СРОЛ-АОС в крови в ходе комплексной терапии Актовегином и Цераксоном. 200% 150% 100% 50% 0% ХЛ ДК до лечения ГПЛ ТБК-РП через 2 месяца АРА АОА через 1 месяц Рисунок 2 – Динамика показателей процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса больных перенесших геморрагический инсульт Все обследованные нами больные хорошо переносили прием препарата, побочных явлений не наблюдалось. ВЫВОДЫ Таким образом, после терапии препаратами Актовегин и Цераксон отмечалось улучшение неврологического статуса, когнитивных функций у постинсультных больных. Наблюдалось уменьшение выраженности головных болей, головокружения, повышение общей активности больных. Отмечены увеличение объема и прочности произвольной вербальной памяти, объема произвольного внимания, повышение уровня умственной работоспособности. Наблюдалось улучшение настроения, качества самообслуживания, упорядоченность в поведении. Все это позволило повысить эффективность реабилитационных мероприятий, улучшить качество жизни не только постинсультных больных. Комплекс препаратов Актовегин и Цераксон уменьшает степень выраженности неврологических проявлений заболевания, имеет положительное влияние на все основные когнитивные функции. Результаты работы расширяют представление о характере изменений свободнорадикального перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса в биосредах организма при последствиях геморрагического инсульта, их роли в прогрессировании хронического ишемического процесса. Применение лечебных мероприятий с включением препаратов Актовегин и Цераксон в комплексную терапию больных с последствиями геморрагического инсульта привело к улучшению метаболических процессов в зоне ишемии, что проявилось позитивной неврологической динамикой в функциональном статусе в целом, особенно в когнитивной сфере, что позволяет рекомендовать применение препаратов Актовегин и Цераксон в комплексном лечении больных, которые перенесли геморрагический инсульт. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособ. для врачей. М., 2005. 79 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 2. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол. журн. 2006; 11(прил. 1): 4–12. 3. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. М., 1995. 4. Мустапаева Г.А., Бейсетаева Ж.О. Процессы перекисного окисления липидов при геморрагическом инсульте. В кн.: Тезисы докладов XII Российский национальный конгресс ―Человек и лекарство‖, Москва, 2005.-С.194-195. 5. Мустапаева Г.А., Туксанбаева Г.У., Даирбеков М.Т. Эффективность Цераксона в лечении когнитивных нарушений после перенесенного геморрагического инсульта. Труды научно-практической конференции ―Сосудистые заболевания головного мозга и инсульты‖, Алматы, 2008-С. 27. 6. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ- данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения. //Неврол. Ж. 2001. Т.6. -№.2. С.1016. 7. Hellstron K, Lindmark B. Fear of falling in patients with stroke: a reliability study. Clin Rehabilit. 2009; 13: 509–17. 8. Diringer M. Intracerebral hemorrhage: pathophysiology and management. //Crit Case Med. – 2007. – №21. – P. 1591-1603. ТҤЙІН 80 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Г.А. Дущанова, Г.А. Мустапаева, Ж.Е. Куттыгулова ГЕМОРРАГИЯЛЫҚ ИНСУЛЬТТЫҢ ҚАЙТА ҚАЛПЫНА КЕЛУ КЕЗЕҢІНДЕГІ КОГНИТИВТІ БҰЗЫЛЫСТАР ЖӘНЕ ОЛАРДЫ КОРРЕКЦИЯЛАУ Геморрагиялық инсультпен ауырған науқастардағы қалыптасу кезеңінде айқын когнитивті бұзылыстардың болуы әсерінен когнитивті жетіспеушіліктің клиникалық маңыздылығы жағынан ӛз дәрежелілігін кӛрсетті. Геморрагиялық инсульттің қалыптасу кезеңінде ЛРБТ-АОЖ бұзылысының патогенетикалық рӛлі маңызды екені дәлелденді. ЛРБТ-АОЖ жҥйесі және когнитивті қызметін Актовегин және Цераксон препараттарымен емдеу оң нәтижені кӛрсетті, сондықтан геморрагиялық инсультті басынан ӛткізген науқастардың ӛмірлік сапасы жақсарып, оңалту шараларының тиімділігінің жоғарлауына әкеледі RESUME G.A. Duschanova, G.A. Mustapaeva, Zh.E. Kuttygulova COGNITIVE IMPAIRMENT IN THE RECOVERY PERIOD OF HEMORRHAGIC STROKE AND THEIR CORRECTION The patients in the recovery period of hemorrhagic stroke were observed distinct cognitive impairment, who have achieved a clinically significant degree of cognitive deficit. Proved an important pathogenetic role of violations Srol-AOC in the recovery period of hemorrhagic stroke. The use of drugs and Actovegin Tserakson had a positive effect on cognitive function and system-Srol AOC, thus improving the efficiency of rehabilitation measures, to improve the quality of life of patients undergoing a hemorrhagic stroke. УДК 616.831-001-053.18:616.831-036.1 Ж.С. Жанайдаров1,2 1Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова 2Городская клиническая больница № 7 Алматы ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО- Аннотация Статья посвящена изучению некоторых клинических особенностей тяжелой черепно-мозговой травмы с внутричерепными кровоизлияниями. Материалом исследования служили 167 больных с тяжелыми повреждениями мозга. На основании проведенного анализа результатов лечения были выявлены основные причины неблагоприятных исходов. В клиническую практику внедрены современные методы измерения внутричерепного давления. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, угнетение сознания, внутричерепное давление, дислокационный синдром АКТУАЛЬНОСТЬ Внутричерепная гипертензия является одним из основных факторов, являющихся причиной высокой смертности и грубой инвалидизации больных с травматическим 81 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года повреждением головного мозга. Так, возрастание внутричерепного давления свыше 20 мм рт ст (внутричерепная гипертензия) наблюдается у 50-75 % больных, находящихся в коме [11]. Во многих исследованиях выявлено значительное увеличение показателей смертности и ухудшение исходов среди пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ с эпизодами повышения внутричерепного давления более 20 мм рт ст [8,9,12]. Основной причиной повышения ВЧД является развитие внутричерепных гематом и других острых объемных процессов, требующих ургентных хирургических вмешательств [2]. Однако, у части больных с тяжелой травмой мозга, даже после удаления хирургически значимого субстрата ЧМТ, внутричерепная гипертензия продолжает нарастать за счет отека головного мозга [13]. Эффективными мероприятиями в таких случаях могут быть дегидратационная терапия и (или) декомпрессивная краниоэктомия [4]. Решение о выполнении хирургического вмешательства и объеме дегидратационной терапии часто принимается только на основании клинических данных, которые не всегда точны, так как больные с тяжелой травмой всегда находятся под влиянием медикаментозной седации [7]. Это приводит к частым ошибкам и позднему оказанию помощи. Таким образом, точное измерение величины ВЧД способствуют увеличению выживаемости больных с тяжелой ЧМТ [5]. В мировой практике на протяжении последних лет используется инвазивный мониторинг внутричерепного давления. Данные, полученные на основании мониторинга ВЧД, являются определяющими для выбора лечебной тактики [13]. ЦЕЛЬ. Проанализировать результаты лечения больных с тяжелой черепномозговой травмой, установить основные причины неблагоприятных ее исходов, и внедрить в клиническую практику современные методики оценки внутричерепного давления. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проанализированы истории болезни 167 больных, которые находились на лечении в остром периоде тяжелой ЧМТ. Проводили оценку ближайших исходов травмы с использованием шкалы исходов ЧМТ Глазго в сроки до 4 месяцев после травмы. Одним из основных клинических критериев была степень выраженности гипертензионнодислокационного синдрома (ГДС), которую оценивали с использованием схемы деления признаков дислокации при опухолях головного мозга супратенториальной локализации по Плам Ф. и Познер Дж.Б. Для монитроринга ВЧД использовались паренхиматозные и вентрикулярные датчики фирмы Codman (MicroSensor Skull Bolt Kit, MicroSensor ventricular Kit) и интрапаренхиматозные датчики Spiegelberg. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Среди обследованных первичная травма ствола головного мозга (ПТСГМ) наблюдалась у 31 (18,6%) пациента, признаки супратенториального ГДС выявлены у 133 (79,6%), субтенториального – у 3 (1,8%) больных. По степени выраженности супратенториального ГДС обследованные распределены следующим образом: I степень – 21 (15,8%) пациент, II – 53 (39,8%), III – 56 (42,2%), IV – 3 (2,2%). Хирургическое вмешательство проведено в 146 (87,4%) случаях. Ближайшие результаты хирургического лечения в зависимости от степени выраженности дислокации представлены на рис. 1. Наиболее благоприятные результаты лечения получены при I степени ГДС, летальность была низкой. Однако, уже при II степени ГДС – летальность превысила 20 %, при III-й - более 80 %, а при IV степени - все пострадавшие погибали. Поскольку основным патологическим звеном дислокационного синдрома является внутричерепная гипертензия, то она же и служит основной причиной неблагоприятных исходов черепно-мозговой травмы. Согласно сформулированной более двух веков назад доктрине Монро-Келли – внутричерепной объем неизменен. В связи с этим, увеличение объема одной из составляющих внутричерепного объема (мозг, кровь и ликвор) может произойти только за счет уменьшения объема двух других составляющих. Если этого не происходит – возникает дислокационный синдром. Самая частая причина дислокации – 82 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года это внутричерепные кровоизлияния. Как и большинство других кровотечений, травматическое внутричерепное кровоизлияние, скорее всего, самопроизвольно остановится в связи с наличием системы свертывания крови. 100 % 50 0 1 2 3 Степень ГДС I-летальный исход II-вегетативный статус III-грубая инвалидизация 4 Рис. 1. Исходы черепно-мозговой травмы по шкале исходов Глазго Рисунок 2. Терминальный височно-тенториальный дислокационный синдром. Видно внедрение медио-базальных отделов височной доли в тенториальное отверстие с грубой компрессией ствола мозга; Однако если этого не происходит, в полости черепа начинает скапливаться кровь, что приводит к прогредиентному нарастанию внутричерепного давления. Если не будут приняты своевременные меры, внутричерепное давление станет равным или превысит систолическое артериальное давление, что приведет к полной остановке церебрального кровотока. Наиболее частый вариант дислокации – височно-тенториальный дислокационный синдром, когда происходит грыжевидное выпячивание медио-базальных отделов височной доли в тенториальную вырезку с одновременной компрессией мезенцефальных отделов ствола. 83 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года А. Б. Рисунок 3. А. Монитор ICP Express (Codman) и паренхиматозный датчик внутричерепного давления фирмы Codman; Б. Имплантируемая часть паренхиматозного датчика Codman; А. Б. Рисунок 4. А. Имплантируемая часть паренхиматозного датчика Spiegelberg; Б. Монитор ICP Spiegelberg; На рис. 2 приведены МРТ пациента с терминальной височно-тенториальной дислокацией. Клиническая картина этого варианта дислокации является классической в неврологии и нейрохирургии. В абсолютном большинстве таких случаев используется экстренное оперативное вмешательство, направленное на удаление субстрата сдавления мозга (гематомы). Однако следует сказать, что после удаления гематомы внутричерепная гипертензия бывает купирована лишь у небольшой части пациентов. Сопутствующие патологические процессы обуславливают наличие гипертензии или даже ее нарастание в последующем. Кроме того, у части больных внутричерепная гипертензия присутствует и без внутричерепных гематом. В связи с этим постоянная информация об уровне внутричерепного давления является очень ценной при лечении больных с тяжелыми повреждениями мозга. В современной нейрохирургии используются различные методы измерения внутричерепного давления: эпидуральные, субдуральные, паренхиматозные и вентрикулярные датчики. Мониторинг ВЧД использовался в нашем исследовании использовался в 10 случаях. Во всех случаях у больных наблюдалось угнетение сознания ниже 8 баллов по ШКГ на фоне повышения ВЧД более 20 мм р.с. Четверым пациентам было выполнено оперативное вмешательство в связи с некупируемой внутричерепной гипертензией. В 6 случаях оперативное лечение не использовалось. Следует отметить относительную простоту имплантации как паренхиматозных, так и вентрикулярных датчиков (рис 3А, 4 А,Б). Ведение больных с имплантированными датчиками осуществлялось согласно ICP Management Protocol [13]. Проводимые терапевтические мероприятия имели хороший результат. Все больные выжили. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 84 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года При тяжелых повреждениях мозга одним из наиболее существенных, для исхода острого периода травмы является такой фактор вторичного повреждения мозга, как внутричерепная гипертензия [1]. Выраженность, длительность и резистентность ВЧД к проводимому лечению в значительной степени определяют конечную эффективность всех усилий лечения и исход острого периода травмы [11]. В связи с этим обязательным является включение в комплекс многопараметрового мониторинга методов контроля таких параметров, как внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление [1,11,13]. Это обусловлено тем, что эпизоды повторного повышения ВЧД выше 20 мм рт.ст. длительностью более 30 мин могут развиваться на протяжении сравнительно коротких отрезков времени и вести к вторичному повреждению первично травмированного мозга, если они не выявлены и не предприняты меры их коррекции в рамках пошаговой стратегии борьбы с ВЧГ [6,10]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что исход ЧМТ тесно связан с максимальным уровнем ВЧД [5]. По литературным данным, у 54% больных после ЧМТ наблюдается клинически значимое повышение уровня ВЧД [10]. Характерно, что и во многих случаях (в среднем 50 - 70%) внутричерепная гипертензия (ВЧГ) персистирует и после хирургической эвакуации интракраниальных гематом [8].Интегральным показателем состояния мозгового кровотока является церебральное перфузионное давление (ЦПД), под которым понимают разницу между средним артериальным (АД) и средним внутричерепным (ВЧД). ЦПД ниже 60 мм.рт.ст. обусловливает ишемию нейронов, вторичную церебральную гипоксию, снижение электрической активности нейронов, а затем нарушение целостности клеточных мембран и гибель клеток. Поэтому роль измерения ВЧД при ЧМТ является важной частью диагностики и анализа состояния больного в динамике. В 1970 году вышла в свет монография Jennett из Глазго, в которой автор описывает изменения внутричерепного давления при тяжелой травме мозга. Им было доказано, что бывают ситуации, когда у пациента имеет место клиника внутричерепной гипертензии при нормальном ВЧД, и наоборот - при достаточно выраженной гипертензии клиника отсутствует. Длительное мониторирование ВЧД позволило автору адекватно подбирать терапию, предвидеть исходы лечения и предупреждать осложнения. С тех пор в западных странах мониторинг ВЧД является стандартным мероприятием при лечении тяжелой ЧМТ [4,10,12].В настоящее время наиболее часто применяют три метода мониторного наблюдения за ВЧД [2] предполагает введение катетера в полость одного из боковых желудочков головного мозга. Его преимущество заключается в том, что он позволяет установить датчик на нулевую отметку и устранить «смещение основной линии», а также произвести измерение церебрального комплайнса. Более широко используется метод введения субарахноидального болта, или «винта Ричмонда». Третий метод предусматривает использование миниатюрного волоконного датчика, который помещают через трепанационное окно в промежуток между твердой мозговой оболочкой и стенкой черепа. Мы использовали первые два и можем сказать, что применение как паренхиматозных, так и вентрикулярных датчиков ВЧД фирмы Codman является очень простым технически и позволяет осуществлять очень точный постоянный мониторинг интракраниального давления. Паренхиматозные датчики компании Spiegelberg измеряют давление по изменению объема воздуха в резервуаре, расположенном на имплантируемой части катетера (рис. 4 А). Высокая распространенность черепно-мозгового травматизма служит причиной роста числа больных с ЧМТ черепно-мозговой травмы, что является основной причиной смертности и инвалидизации пострадавших. Результаты проведенного исследования показывают, что основной причиной неблагоприятных исходов тяжелой черепномозговой травмы является повреждение ствола мозга первичного или дислокационного характера, возникающее на фоне возрастающей внутричерепной гипертензии. 85 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Повышенное внутричерепное давление служит основным звеном концепции вторичного повреждения головного мозга после травмы. Анализ соответствующей литературы и результаты нашего исследования позволяет сделать заключение о том, что современный клинико-диагностический комплекс при курации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой должен обязательно включать в себя мониторинг внутричерепного давления с использованием современных паренхиматозных или вентрикулярных датчиков внутричерепного давления. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: Царенко С.В., Крылов В.В., Петриков С.С. Нейромониторинг при 1. внутричерепных кровоизлияниях, Неврология и Нейрохирургия,. , опубликовано 11-042005. 2. « Неотложная медицинская помощь», под. ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Кроум, Э. Руиз, перевод с англ. д.м.н. В.И. Кандора, д.м.н. М.В.Неверовой, М., Медицина, 2001,1033 стр 3. Плам Ф., Познер Дж.Б. Диагностика ступора и комы. М., Медицина, 1986. 4. Kaufmann G.E., Clark K. Continuous-simultaneous monitoring of the ventricular 90 and cervical subarachnoidal cerebrospinal fluid pressures to indicate development of cerebral or tonsillar herniation.// J. Neurosurg. 1970.V.33 p.145-150. 5. Lane Pl,Skorez TG,Doig G .Intracranial pressure monitoring and outcome after traumatic brain injury.Can G surg.2000;43, стр 442-448 6. Langfitt T.W., Weinstein J.D., Kassell N.F.. Transmission of increased intracranial pressure. I.Within the craniospinal axis.// J. Neurosurg. 1964. V.21 p.989-997. 7. Lundberg N. The sage of the Monroe-Kellie doctrine.// In IschiiH, NagaiH, Brock M, (eds): Intracranial pressure V, Berlin, 1983, Springer-Verlag. p.29-34. 8. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D.. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head injury.// J. Neurosurg. 1991. V.75 (Suppl) p.S59-S66. 9. Marmarou A., Shulman K., La Morgese J. Compartmental analysis of compliance and outflow resistance of the cerebrospinal fluid system.// J. Neurosurg.1976.V.43 p.523-534. 10. Muizelaar J.P., Marmarou A., De Salles AAF. Cerebral blood flow and metabolism in severely head injured children. I. Relationship with GCS score, ICP, outcome and PVI.// J. Neurosurg. 1991.V.75 11. p.731-739. Narayan, R.K. Intracranial pressure: monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury / R.K. Narayan, P.R. Kishore, D.P. Becker et al. // J. Neurosurg. - 1982. - №56. – Р. 650 – 659. 86 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 12. Rosenwasser R.H., Kleiner L.I., Krzemonski J.P. et al. Intracranial pressure monitoring in the posterior fossa. A preliminary report.// J. Neurosurg. 1989. V.71 p.503-505. 13. Greenberg M.S. // Handbook of neurosurgery // Fifth edition, Thieme, 2001 ТҮЙІН Ж.С. Жанайдаров АУЫР БАС-МИ ЖАРАҚАТЫ БАРЫСЫНДА КЕЗДЕСЕТІН БАС ІШІЛІК ГИПЕРТЕНЗИЯ Кӛрсетілген мақалада басішілік қан құюлармен байқалатын ауыр бас ми жарақатының клиникалық ерекшеліктері зерттелген. Ауыр бас ми жарақаты бар 167 науқас зертеудің материалы болып қарасытырлады. Ӛткізілген емдеу нәтижелерінің анализдері арқылы нашар нәтижелердің негізгі себептері анықталған. Клиникалық тәжірибедегі бас ішілік гипертензияны ӛлшеудегі жаңа әдістер енгізілген. RESUME Zh. Zhanaidarov INTRACRANIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURY The article is devoted to learning of some clinical features of a severe craniocerebral trauma with intracranial hemorrhages. For a material of research was 167 patients with severe damages of a brain. On the basis of the carried out analysis of outcomes of treatment the main reasons of failures were detected. In clinical practice the modern methods of measurement of intracranial pressure are inserted. УДК: 616.831-004.6-005.4-08:615.835.12 Ж.С. Жанайдаров, Т.К. Муханов, А.Е. Жалбагаев, Д.И. Дубчев, А.М. Шарипова Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ИЗ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ Аннотация В статье проведен анализ диагностических методов обследования 32 пострадавших с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга, нанесенных с помощью травматического оружия. Результаты свидетельствуют, что инородное тело (пуля) при огнестрельных ранениях головы из пистолета ПБ – 4, остается в тканях только в половине случаев, в остальных наблюдениях пуля при нейрорадиологическом обследовании не была обнаружена. В диагностическом аспекте, важным следует считать: большая площадь повреждения на входе пули; отсутствие инородного тела (пули) в тканях в половине случаев; встречающиеся в большинстве наблюдений обширные очаги размозжения головного мозга; наличие дырчатого перелома и множественных костных отломков, 87 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года внедряющихся в мозговое вещество; загрязнение раны множественными фрагментами кости черепа и скальпа. Ключевые слова: огнестрельные ранения черепа, краниография, компьютерную томографию головного мозга. АКТУАЛЬНОСТЬ Огнестрельные черепно-мозговые ранения в мирное время наблюдается относительно редко, но летальность при них остается высокой [2]. Основной особенностью этих ранений является низкая начальная скорость пули [3]. Одним из видов современных огнестрельных ранений черепа и головного мозга является повреждение из так называемого травматического оружия. При этом наибольшее распространение получил пистолет «Оса» (ПБ – 4). Пуля, предназначенная для этого оружия, изготовлена из металлического сердечника, окруженного плотной резиной, имеет гантелеобразную форму и большие размеры (2 см). Практика показывает, что ранения из подобного нестандартного оружия имеют характерные особенности. При этом диагностика этих повреждений в некоторых случаях может быть достаточно трудной задачей. Цель исследования: изучить особенности инструментальной диагностики огнестрельных ранений черепа и головного мозга из травматического оружия. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Объектом исследования были 32 пострадавших с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга, нанесенных с помощью травматического оружия (пистолет ОСА). Возраст обследованных колебался от 17 до 53 лет (в среднем 30,3 ±3,6 лет). Все обследованные были мужчинами. Время с момента травмы до поступления в приемное отделение составляло от 30 минут до 48 часов (в среднем 3,7± 0,9 час.). Во всех случаях проводили стандартное клинико-неврологическое обследование. Клиниконеврологическое обследование больных с тяжелой ЧМТ включало в себя неврологический осмотр, определение степени нарушения сознания по традиционной методике и шкале комы Глазго [1,4]. Краниографию проводили по стандартным методикам на аппарате фирмы Philips. Снимки во всех случаях производили в передней и боковой проекциях, а при необходимости использовали специальные укладки (передняя и задняя полуаксиальные проекции). Компьютерную томографию (КТ) головного мозга проводили на аппарате Philips. В большинстве случаев применяли стандартные укладки с получением срезов в интервале 4, 8, 10 и 20 мм параллельно орбитоментальной линии под углом 10– 15º. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние большинства пострадавших при поступлении оценивалось как тяжелое (26 наблюдений -81,2%), 2 (6,25%) пострадавших - как крайне тяжелое и в 4 (12,5%) случаях – средней тяжести. Нарушение сознания имело место у 25 (78,1 %) больных, в 3 (21,8 %) случаях сознание больных при поступлении было ясным. Локальный осмотр выявлял наличие одиночных или множественных огнестрельных ранений в области лица у 5 (15,6 %) обследованных, а в области мозгового черепа – у 27 (84,1 %). Все ранения были слепыми и 100 % случаев раны входного отверстия имели треугольную или звездчатую формы, при этом ни в одном случае не отмечалось интенсивного кровотечения из них. Во всех наблюдениях отмечалось размозжение краев ран. Истечение мозгового детрита из раны при ее ревизии отмечено у 6 (18,7 %) больных. Краниография (n=29) во всех случаях выявляла наличие травматических повреждений костей лицевого и (или) мозгового черепа. При этом инородное тело (пуля) была обнаружена на краниограммах у 19 (59,3 %) больных. Пуля контрастировалась как объект повышенной рентген-плотности грибовидной формы, размером до 2,5 см (рис. 1). Повреждения костей черепа на краниограммах характеризовались наличием дырчатых переломов костей мозгового черепа у 20 (62,5 %) больных, вдавленных переломов – у 5 88 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года (15,6 %) пациентов и в 7 (21,8 %) наблюдениях повреждений костей черепа на краниограммах не выявлено. При этом, в большинстве случаев отмечались дырчатые переломы более 2 см в диаметре. Рисунок 1. Больной Т., 25 л. Обзорная краниография в 2-х проекциях. Огнестрельное ранение из пистолета ПБ – 4. В проекции лобной и височной долей мозга контрастируется инородное тело (пуля). При проведении КТ головного мозга при поступлении в стационар (n= 32) в 25 наблюдениях выявлены проникающие огнестрельные ранения черепа и головного мозга с повреждением мозгового вещества и в 2 случаях – желудочковой системы (рис. 2). Следует отметить, что в некоторых случаях при нейрорентгенологическом обследовании повреждения костей мозгового черепа не было обнаружено. Выявлялись ранения глаз, лицевого скелета, придаточных пазух носа. При этом у всех обследованных, при клиниконеврологическом осмотре выявлялись функционально-неврологические расстройства, характерные для острого периода ушиба головного мозга легкой или средней степени тяжести, что свидетельствует о большой ударной силе пули, способной вызвать общее повреждение головного мозга. Рис. 2. Больной А., 28 л. Компьютерная томография головного мозга. Огнестрельное ранение из пистолета ПБ – 4. Дырчатый перелом височной кости с внедрением костных отломков в левую височную долю. Инородное тело (пуля) контрастируется в области 3 желудочка. Кровоизлияние в левый боковой и 3-й желудочки. Проведение КТ головного мозга позволяло верифицировать характер повреждения, исключить проникающее ранение полости черепа, установить локализацию инородного тела (пули) и ее взаимоотношение с анатомическими структурами лица и основания черепа. Это приводило к возможности более точно определить тактику хирургического вмешательства, а так же прогнозировать исход заболевания. Тем не менее, следует сказать, что КТ головного мозга не давало полной уверенности относительно 89 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года субъективного «стерео-ощущения» хирурга о локализации пули. Одновременное же проведение краниографии дает большую субъективную уверенность. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что инородное тело (пуля) при огнестрельных ранениях головы из пистолета ПБ – 4 – остается в тканях только в половине случаев, в остальных наблюдениях пуля при нейрорадиологическом обследовании не была обнаружена. Диагноз огнестрельного ранения в этих случаях устанавливался с учетом данных анамнеза. Рис. 6. Больной Ш., 23 г. Огнестрельное ранение черепа и головного мозга из пистолета ПБ 4 (4 часа после травмы). Отмечается дырчатый перлом теменной кости диаметром более 2 см. С формированием множественным мелких костных отломков и внедрением их в теменную долю мозга на глубину от 4 см, при этом – инородного тела не определяется. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные данные свидетельствуют, что огнестрельные ранения из пистолета ОСА представляют собой важную медицинскую проблему. Небольшое число наблюдений не позволяет достоверно судить об эпидемиологическом аспекте вопроса, однако, 32 наблюдения в одной клинике сделанных в течение 2 лет косвенно свидетельствуют о распространенности этого вида травм. Важным обстоятельством является то, что подобные виды травматизма не наблюдались ранее. Результаты проведенного исследования позволяют считать огнестрельные ранения, нанесенные с помощью травматического оружия, совершенно своеобразным видом повреждений черепа и головного мозга. Отсутствие инородного тела (пули) при диагностике огнестрельных ранений из пистолета ОСА может представлять проблему, как для диагностики, так и для судебно-медицинской экспертизы. Необходимо по возможности установить четкие диагностические критерии, характерные только для этих повреждений. Характерными для них и важными в диагностическом аспекте особенностями, на наш взгляд, следует считать следующие: 1. большая площадь повреждения на входе пули; 2. отсутствие инородного тела в тканях в половине случаев; 3. встречающиеся в большинстве наблюдений обширные очаги размозжения головного мозга; 4. наличие дырчатого перелома и множественных костных отломков, внедряющихся в мозговое вещество; 5. загрязнение раны множественными фрагментами кости черепа и скальпа; Эти особенности во многом определяют как лечебную, так и диагностическую тактику, обуславливают характерные клинико-неврологические проявления и служат причиной возникновения осложнений и последствий травмы. Безусловно, обширная площадь повреждения на входе пули обусловлена большим диаметром самой пули и относительно низкой ее скоростью. Подобные особенности, по видимому, приводят к 90 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года возникновению диффузного травматического влияния на весь головной мозга, которое приводит к развитию симптомов ушиба головного мозга у всех больных. Отсутствие инородного тела в тканях может служить причиной диагностической ошибки при обращении таких больных в стационар в бессознательном состоянии. Поэтому необходимо учитывать характерные особенности повреждения из травматического оружия при обследовании пациентов с ЧМТ. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга травматическим оружием целесообразно проводить комплексное нейрорадиологическое обследование, включающее обзорную краниографию и компьютерную томографию головного мозга. Диагностический алгоритм при ведении таких больных по-видимому должен включать в себя следующие основные этапы: 1. Локальный осмотр (место входа пули, мануальная проверка на наличие повреждения кости черепа непосредственно в месте ранения); 2. Обзорная краниография с захватом лицевого черепа; 3. Краниография с использованием специальных укладок (передняя полуаксиальная проекция (при локализации раны в области лица); 4. Компьютерная томография головного мозга; ВЫВОДЫ 1. Лучевая диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга является основой диагностического процесса; 2. Диагностический алгоритм при курации этой категории больных должен включать в себя обязательное проведение компьютерной томографии; СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Коновалов, А.Н. Основные итоги отраслевой научно-технической программы С. 09 «Травма центральной нервной системы» (1986 – 1990 г.г.) / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман // Вопр. нейрохир. – 1992. - № 4-5. – С. 39. 2. В.В.Лебедев, В.В. Крылов. Неотложная нейрохирургия. Москва, 2000. с. 289-325. 3. Greenberg M.S. // Handbook of neurosurgery // Fifth edition, Thieme, 2001 4. Teasdaile G., Jennet B. Assessment of coma and impaired consciouness. A practical scale / G. Teasdaile, B. Jennet // Lancet -1974. - № 2. - Р. 81-84. ТҮЙІН Ж.С. Жанайдаров, Т.К. Муханов, А.Е. Жалбагаев, Д.И. Дубчев, А.М. Шарипова ТРАВМАТИКАЛЫҚ ҚАРУДАН БОЛҒАН БАССҮЙЕК-МИ ЖАРАҚАТЫНЫҢ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯСЫ Мақалада травматикалық қарудың (ОСА тапаншасы) салдарынын бассҥйек және миының отты оқтан жараланған 32 зардап шегушілердің диагностикалық зерттеу әдісінің анализдері жҥргізілген. Тексерілгендердің жасы 17-53 жас аралығында болды. Нәтижелер бойынша, ПБ 4 қаруымен бастың оқ жарақаты кезінде бӛгде дене (оқ) тек жарты жағдайда тінде қалады, қалған жағдайда нейрорадиологиялық зерттеу кезінде оқ анықталмайды. Диагностикалық аспект кезінде ең маңыздысы: оқтың енген жерінде ҥлкен жарақаттанған аймақтың болуы; жарты жағдайда тінде бӛгде зат (оқ) болмайды; кӛп жағдайда бас ми жарақаты кезінде кең ошақ байқалады; сҥйектің тесілуі және кӛптеген сҥйек сынықтары 91 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года миға енеді. Скальп жане кӛптеген бас қаңқа сҥйектерінің фрагменттерімен жараның ластануы болып табылады. RESUME Zh. Zhanaidarov, T.K.Mukhanov, A.E.Zhalbagayev, D.I.Dubchev, A.M.Sharipova NEUROIMAGING IN GUNSHOT WOUNDS OF THE SKULL AND THE BRAIN OF TRAUMATIC WEAPONS In the article the analysis of diagnostic methods of examination of the 32 victims with gunshot wounds to the skull and brain caused by a traumatic weapon (pistol OSA). Age surveyed ranged from 17 to 53 years. Results of the neuroradiological survey attest that the foreign body (bullet) at gunshot wounds of the head of the pistol PB - 4 - remains in the tissues in only half the cases. In the diagnostic aspect, it should be considered important: a large area of damage at the entrance of the bullet absence of a foreign body in the tissues of half of the cases; occurring in the majority of observations over vast areas crush zone of the brain; the presence of perforated fracture and multiple bone fragments, which penetrate into the brain substance; contamination of wounds multiple fragments of the bones of the skull and scalp. УДК. 616.831-001-053.18:616.831-036.1 Ж.С. Жанайдаров Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова ПОВТОРНОЕ СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ МОЗГА У БОЛЬНЫХ С Аннотация Статья посвящена изучению характера и частоты возникновения случаев повторного сдавления головного мозга у больных, перенесших тяжелую черепномозговую травму. Установлены основные виды субстратов повторного сдавления мозга. Проведена оценка исходов травмы в зависимости от наличия повторного сдавления мозга. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, внутричерепные гематомы, дислокационный синдром, сдавление головного мозга. АКТУАЛЬНОСТЬ Важнейшим фактором, определяющим тяжесть, течение и исход черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является поражение стволовых отделов головного мозга, возникающее в результате развития гипертензионно-дислокационного синдрома (ГДС). ГДС обуславливает развитие витальных нарушений, приводящих к высокой летальности, составляющей по данным различных авторов 56 – 80 % [2, 7]. ГДС возникает под воздействием различных причин – контузионных очагов, кровоизлияний и пр. При этом у многих больных часто отмечается повторное сдавление головного мозга различными субстратами [3], которое может значительно ухудшить состояние пациента. В тоже время остаются неясными многие вопросы о частоте такого рода процессов и тактике их лечения [4]. В связи с этим проведение клинико-нейровизуализационного исследования частоты и характера возникающего повторного сдавления головного мозга при тяжелой ЧМТ представляет большой научный и практический интерес. ЦЕЛЬ 92 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Определить частоту и характер повторного сдавления головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, оценить результаты лечения таких больных. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материалом исследования были 167 пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ среди которых было 136 (81,4 %) мужчин и 31 (18,6 %) женщина в возрасте от 16 до 74 лет (средний возраст 32,8±1,3), которым было проведено комплексное клиниконеврологическое обследование. Диагностический комплекс включал в себя нейрорентгенологическое обследование (КТ и МРТ). Тяжесть состояния больных определялась по степени нарушения сознания, состоянию витальных функций и очаговому неврологическому дефициту. Cтепень тяжести ЧМТ устанавливалась в соответствии с положениями единой классификации черепно-мозговой травмы [5]. Степень выраженности супратенториального варианта гипертензионно-дислокационного синдрома (ГДС) оценивалась с использованием схемы деления признаков дислокации при опухолях головного мозга супратенториальной локализации [6] в модификации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова [1]. Результаты лечения оценивались на момент выписки больного из стационара (до 4 месяцев после ЧМТ) по шкале исходов Глазго (ШИГ). Оперировано 146 больных. Во всех случаях в динамике в сроки от 12 часов до 53 суток после операции проведено компьютерно-томографическое (КТ) и (или) магнитно резонансно томографическое (МРТ) исследование. У обследованных пациентов обращали внимание на следующие признаки: наличие нераспознанных и не удаленных интракраниальных гематом и очагов размозжения головного мозга, степень протрузии мозгового вещества в трепанационный дефект на стороне оперативного вмешательства, динамику смещения срединных структур мозга, состояние стволовых отделов головного мозга и др. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Повторное сдавление головного мозга выявлено у 47 (28,1%) обследованных или 32,2 % оперированных больных. Разнообразные варианты морфологических субстратов вызвавших сдавление головного мозга в зависимости от давности послеоперационного периода представлены в табл. 1. Таблица 1 Виды морфологических субстратов вызвавших сдавление зависимости от давности послеоперационного периода (n = 146). СубСроки повторного сдавления мозга в сутках страт до 1 1 – 3 3 – 5 5 – 7 7 – 10 10 – 14 14 – 21 ПЛГ 1 0 1 0 0 0 0 ВМГ 1 3 0 1 0 1 0 ОИ 1 3 2 2 4 2 1 головного мозга в Всего 2 (1,4%) 6 (4,1%) 15 (10,3%) ОГМ 0 3 1 2 2 0 0 0 8 (5,5%) ЛГ 0 0 0 0 2 1 2 1 6 (4,1%) ГЦ 1 1 2 1 2 1 1 1 10 (6,8%) Итого 4 10 6 6 10 5 4 2 47(32,2 %) Примечание: ПЛГ – подлоскутные гематомы; ВМГ – внутримозговые гематомы; ОИ – очаги ишемии; ОГМ – отек головного мозга; ЛГ – ликворные гидромы; ГЦ – гидроцефалия. Как видно из табл. 1, ведущая роль в сдавлении головного мозга в послеоперационном периоде у больных с ЧМТ принадлежит очагам ишемии головного мозга – 15 (10,3 %) случаев. Второе место по частоте встречаемости занимает 93 21 – 30 0 0 0 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года гидроцефалия – 10 (6,8 %) наблюдений. Одинаково часто встречались отек головного мозга и интракраниальные (подлоскутные и внутримозговые) гематомы – по 8 случаев, составив по 5,5 % от общего числа прооперированных больных. Ликворные гидромы верифицированы в 6 (4,1 %) наблюдениях. На рис. 1 представлена динамика повторного сдавления головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. В динамике повторного сдавления головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой наблюдается два пика. Первый пик – 21,3 % всех случаев, отмечен в интервале 1 – 3 сутки и, в основном, представлен формированием очагов ишемии (30 %), внутримозговыми гематомами (30 %) и отеком головного мозга (30 %). Второй пик повторного сдавления головного мозга – 21,3 % всех случаев, выявлен на 7 – 10 сутки и представлен очагами ишемии (40 %), а также в равной степени субдуральными ликворными гидромами (20 %), гидроцефалией (20 %) и отеком головного мозга (20 %). 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Рис. 1. Динамика повторного сдавления головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Ось абсцисс – время в сутках, где 1 – до 1 суток, 2 – 1-3 сутки, 3 – 3-5 сутки, 4 – 5-7 сутки, 5 – 7-10 сутки, 6 – 10-14 сутки, 7 – 14-21 сутки, 8 – 21-30 сутки. Ось ординат – % повторных сдавлений мозга. При изучении результатов лечения - неблагоприятный исход (ШИГ I) был у 33 (70,2 %) больных с повторным сдавлением головного мозга и у 59 (49,7 %) пациентов без повторного сдавления головного мозга (рис.2). Вегетативное состояние (ШИГ II) диагностировано у 6 (12,8 %) пострадавших с повторным сдавлением головного мозга и в 6 (5 %) наблюдениях без повторного сдавления головного мозга. Глубокая инвалидизация (ШИГ III) верифицирована у 5 (10, 6 %) больных с повторным сдавленим головного мозга и у 13 (10,8 %) пострадавших без него. 80 70 60 50 40 30 ШИГ при ПСГМ 20 ШИГ БПСГМ 10 0 1 2 3 4 5 Рис. 2. Исходы в группе больных с повторным сдавлением (ПСГМ) и без повторного сдавления головного мозга (БПСГМ). Ось абсцисс: 1 – леташльлный исход (I); 2 – вегетативный статус (II); 3 – грубая инвалидизация III; 4 – умеренная инвалидизация (IV); 5 – хорошее восстановление (V). Ось ординат -%. 94 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Умеренная инвалидизация (ШИГ IV) констатирована в 3 (6,4 %) наблюдениях с повторным сдавлением головного мозга и в 33 (27,5 %) случаях без повторного сдавления головного мозга. Хорошее восстановление функции (ШИГ V) отмечено у 9 (7,5 %) пострадавших без повторного сдавления головного мозга и ни в одном случае с повторным сдавлением головного мозга. Летальность в группе больных с повторным сдавлением головного мозга, по данным исследовании, оказалась на 20,5 % выше, чем у пациентов без повторного сдавления головного мозга (р < 0,05). Вегетативное состояние и глубокая инвалидизация у пострадавших с повторным сдавлением головного мозга возникали на 7,6 % чаще, чем у больных без повторной компрессии головного мозга (р < 0,05). Хорошее восстановление и умеренную инвалидизацию в группе больных без повторного сдавления головного мозга выявляли на 18,6 % чаще, чем в группе пациентов с повторной компрессией головного мозга. ВЫВОДЫ 1. Повторное сдавление головного мозга различными морфологическими субстратами, часто представляющими собой ближайшие последствия ЧМТ, отмечается в 28,1% случаев тяжелой черепно-мозговой травмы; 2. Возникновение повторного сдавления наблюдается чаще всего в сроки 1-3 и 7-10 сутки после травмы, при этом наиболее частой причиной его возникновния являются очаги вторичной ишемии головного мозга; 3. Возникновение повторного сдавления достоверно ухудшает результаты лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (p< 0,05); СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Зотов, Ю.В. Клиническая диагностика гипертензионно-дислокационного синдрома и дифференцированная тактика хирургического лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой: метод. реком / Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов, Ю.П. Лапшинов. – СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1991. – С. 4-6. 2. Зотов, Ю.В. Очаги размозжения головного мозга (клиника, диагностика, лечение) / Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов, Исмаил Тауфик.. - СПб, 1996. - С. 40. 3. Жанайдаров Ж.С. Хирургическое лечение последствий черепно-мозговой травмы. Автореф. дисс. … докт. мед. наук, СПб, 2006, 45 стр. 4. Климаш, А.В. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения травматических поражений ствола головного мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Климаш. - Спб., 2005. - 24 с. 5. Коновалов, А.Н. Градация тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицированные критерии для их определения / А.Н. Коновалов, Б.А. Самоткин, Л.Б. Лихтерман, Ю.В. Зотов с соавт. // Вопр. нейрохир. - 1982. - № 5. - С. 1117. 6. Плам Ф. Диагностика ступора и комы / Ф. Плам, Дж.Б. Познер; пер. с англ. – 3-е изд. - М.: Медицина, 1986. – С. 79. 95 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 7. Marshall LF. The outcome of severe closed head injury / LF. Marshall, T. Gautille, MR. Klauber // J. Neurosurg. - 1991. - V.75. - P. 28–36. ТҮЙІН Ж.С.Жанайдаров АУЫР БАС-МИ ЖАРАҚАТЫНДАҒЫ БАС МИЫНЫҢ КАЙТАЛАП КЫСЫЛУЫ Мақала ауыр бас ми жарақатынан кейін болатын бас миының қайта кысылуының тҥрлері талабына арналған. Бас ми қайта қысылуының негізгі тҥрлері және оның кысылуына байланысты жарақат нәтежилері қарастырылған. RESUME Zh. Zhanaidarov THE RECURRING BRAIN COMPRESSION IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURY The article is devoted to learning of recurring brain compression cases in patient with severe head injury. On the basis of the carried out analysis of outcomes a cardinal recurring brain compression substances were detected. A trauma outcomes evaluation in connection with recurring brain compression was made. УДК: 612.825-821.6-089.853 Э.Г. Заркешев, Т.Т. Бокебаев, К.К. Кулмуканова АО «Медицинский университет Астана» НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ИЗОЛИРОВАННЫХ СТРУКТУР КОРЫ Аннотация В данной статье представлены результаты изучения нейронных корреляторов привыкания и замыкания временных связей в изолированных структурах коры. Ключевые слова: корковые нейроны, неокортекс, биоэлектрическая активность. АКТУАЛЬНОСТЬ Представление классической нейрофизиологии и психологии об ассоциативной деятельности человека, построено преимущественно на учете горизонтального (меж- и внутрикоркового) характера взаимодействия различным образом активированных цитоархитектонических полей неокортекса. Мы также придаем исключительную роль транскортикальным механизмам, которые в большой мере обеспечивают все сложные ассоциативные и психические процессы в центральной нервной системе и обусловлены в первую очередь горизонтальными можкорковыми связями. В то же время современные исследования глубоких структур мозга показали их существенное значение в протекании ассоциативных процессов. Подтверждением этого могут служить опыты с разобщением корковых концов анализаторов и клинические наблюдения при локальных поражениях 96 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года мозга, которые показали, что нарушения высшей нервной деятельности большей частью исчезают через некоторое время после операции, поскольку перерыв транскортикальных связей компенсируется корково-подкорковыми взаимодействиями структур мозга (Хананашвили, 1991; Бехтерева, 1998). Следовательно, прямое изучение транскортикальных взаимодействий различных полей коры, не отключенной от подкорковых влияний, представляется весьма затрудненным. Разделение транскортикальных и корково-подкорковых взаимодействий, а также их вклад в важнейшие биоэлектрические процессы (ЭЭГ, вызванные потенциалы, фоновую и вызванную импульсную активность нейронов и др.) возможны только с применением препаратов изолированных структур неокортекса. Только на подобных препаратах, где исключены полностью или частично восходящие подкорковые влияния, становятся видимыми эффекты действия чисто корковых механизмов, чья активность целиком базируется на работе транскортикальных нейронных систем. К настоящему времени уже детально разработана техника приготовления целого ряда препаратов коры с различным уровнем изоляции. Собрано много сведений о динамике морфологических перестроек, быстрых и длительно текущих изменениях биоэлектрической активности, реакциях изолированных структур коры на прямое электрическое раздражение и действие различных фармакологических препаратов. Изучены нейронные корреляторы привыкания и замыкания временных связей в изолированных структурах коры. Исследования изолированной коры позволили решить некоторые кардинальные вопросы современной нейрофизиологии и сделать фундаментальные теоретические обобщения по проблеме механизмов пластичности мозга. В связи с этим мы применили методику нейронной изоляции всей коры одного полушария, разработанную М. М. Хананашвили, которая позволяет проводить экспериментальные исследования целого ряда важных вопросов, относящихся к проблеме нейрофизиологической характеристики собственных свойств коры и взаимоотношений систем корковых нейронов, не осложненных мощными синаптическими влияниями, восходящими из подкорковых структур. Анализ функций нейронально-изолированной коры — наиболее строгая форма эксперимента, позволяющая изучить взаимодействия между отдельными областями коры без участия в такой деятельности всех нижележащих отделов мозга. Как свидетельствуют результаты наших исследований, элементы коры больших полушарий, лишенные синаптического влияния со стороны подкорковых структур мозга, с первых часов изоляции сохраняют фоновую импульсную активность благодаря самоорганизующим компенсаторным механизмам самой коры, которая реорганизует деятельность корковых нейронов и, таким образом, восстанавливает специфические региональные особенности корковых областей. Анализируя генез ЭКоГ нейронально-изолированной коры, мы пришли к выводу, что возникающие в ней медленные высоковольтные потенциалы — результат синхронной активности многих элементов, что указывает на существование в коре собственных синхронизирующих механизмов. Такая перестройка нейронной активности свидетельствует о том, что в изолированной коре больших полушарий функционирует значительная часть тех нейронных систем, которые во многом определяют картину электрической активности интактной коры. Опыты с локальной стимуляцией различных участков неокортекса показывают, что благодаря сохранению системы связей транскортикальных клеточных элементов в изолированной коре осуществляются все формы реагирования клеток, свойственные интактной коре больших полушарий. Следует особо отметить, что полученные экспериментальные данные о закономерностях нейронных реакций на прямую электрическую стимуляцию коры головного мозга чрезвычайно важны для разработки 97 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года методов лечебной и диагностической стимуляции мозга человека, проводимой в клинике (Раева, 1977; Бехтерева, 1998). Как видно из представленного материала, сопоставление полученных результатов на изолированной коре больших полушарий и интактном неокортексе позволяет дифференцированно исследовать внутрикорковые, межкорковые и другие механизмы сложной нейронной интеграции. Наличие в изолированной коре нейронов с длительным последействием — поздними следовыми ответами разной продолжительности — указывает на корковое происхождение этих реакций и вызывает особое внимание в связи с проблемой организации следовых процессов в коре. По мнению, реакция тормозных интериейронов играет большую роль в происхождении следовых разрядов в интактной и изолированной коре. Реакция тормозных интернйронов играет большую роль в происхождении следовых разрядов в интактной изолированной коре. Тормозные внутрикорковые механизмы обеспечивают паузы следовых разрядов и послеразрядов. С этой точки зрения представляют особый интерес корковые тормозные нейроны, проявляющие в ответ на прямое электрическое раздражение высокочастотную активность, совпадающую по времени с тормозной паузой других нейронов. Хотя нейроны, осуществляющие функцию торможения в коре больших полушарий, изучены и дифференцированы недостаточно, немногочисленные экспериментальные факты показывают, что тормозные реакции реализуются через нейроны нескольких типов, отличающихся по длительности высокочастотной активности (Заркешев, 1980), по длительности проявления ТПСП корковых клеток (Бехтерева, 1998), по длительности тормозных пауз у возбуждающихся нейронов (Заркешев, 2010). По всей вероятности, именно деятельность этих тормозных нейронов обеспечивает паузы в фазном характере реагирования корковых клеток на одиночные стимулы. На основании собственных и литературных данных мы считаем, что фазный характер реакций нейронов наблюдается во всех исследованных структурах мозга, что свидетельствует о наличии общих механизмов в вызванной активности нейронных систем при действии одиночного стимула. У незначительной части корковых единиц фазный характер реагирования при прямом электрическом раздражении отдаленной точки коры отличается от стимуляции ближней точки тем, что в первом случае возникают специфические ответы с выраженной начальной активацией и коротким латентным периодом. Эти элементы коры, по-видимому, бисинаптически связаны непосредственно с раздражаемыми нейронами. Реверберация возбуждения в изолированной коре, несомненно, усиливается по сравнению с нормальным неокортексом. Это происходит потому, что во время изоляции исключаются какие-то ограничения, вносимые восходящими подкорковыми импульсациями, тонизирующими, очевидно, тормозные корковые элементы и тем самым лимитирующие широкое распространение по коре возбуждения, вызванного электрическим стимулом. Но, думается, значительную роль в облегчении вызванных реакций клеточных элементов изолированных корковых структур играет неспецифическое повышение чувствительности, развивающееся во всех без исключения нервных структурах согласно широко известному закону Кэнана- Розенблата. Повидимому, можно рассматривать процедуру пересечения проекционных связей как своего рода «денервацию» корковых элементов в изолированных участках неокортекса. Тогда в них должна неизбежно повышаться чувствительность, как это показано рядом исследователей, проводивших сравнение числа реактивных к прямому электрическому раздражению элементов нормального и изолированного неокортекса. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1 Заркешев Э.Г. Нейронные механизмы корковой интеграции Ленингад «Наука» 98 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 1980. 2 Хананашвили М.М. Нейронально изолированная кора Ленинград «Наука» 1991. 3 Раева С.Н. Микроэлектродные иследования активности нейронов головного мозга человека М. «Медицина»1997. 4 Бехтерева Н.П. Нейрофизиологические аспекты психической деятельности человека Л. «Наука» 1998. 5 Заркешев Э.Г. Нейрофизиологическии механизмы неокортекса с основами психофизиологии Вестник Казахского национального медицинского университета, «Нервные болезни» №3, 2010. ТҮЙІН Э.Г. Заркешев, Т.Т. Бокебаев, К.К. Кулмуканова БАС МИ ҚАБЫҒЫНЫҢ ОҚШАУЛАНҒАН КҰРЫЛЫМДАРЫНЫҢ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯСЫ Бұл мақалада ми қыртысының оқшауланған кұрылымдарда нейронды корреляторлардың уақытша байланыстарын ҥйрену және ажыратуына сараптама берілген. RESUME E. G. Zarkeshev, T.T. Bokebaev, K.K. Kulmukanova NEUROPHYSIOLOGY OF ISOLATED STRUCTURES OF CEREBRAL BRAIN CORTEX This article deals with the main issues of isolated cerebral brain cortex, the research is observed from neurophisiolgical point of view. УДК 616.831-005.4 Н.К. Клипицкая, С.У. Каменова, И.М. Кальменева КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, Алматы Клиника внутренних болезней КазНМУ, Алматы ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ УЛУЧШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА ЭНЕРГОКОРРЕКЦИИ Аннотация По предварительным данным применения антиоксиданта и энергокорректора цитофлавина у больных с хронической ишемией мозга выявлена его высокая клиническая эффективность в сравнении с контрольной группой. Внутривенные инфузии цитофлавина по 10,0мл с физиологическим раствором 200,0мл ежедневно №10 улучшают когнитивные функции, уменьшают выраженность очаговых и астенических симптомов. 99 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, свободнорадикальные процессы, перекисное окисление, энергодепрессия, энергокоррекция, антиоксидантная система. АКТУАЛЬНОСТЬ Цереброваскулярные болезни - важнейшая социально-медицинская проблема не только неврологии, но и общества. Во всем мире отмечается распространенность этой патологии, и ее неуклонный рост, в том числе и в нашей стране. Именно церебральный инсульт и прогрессирующая хроническая ишемия мозга являются в настоящее время ведущими причинами инвалидизации [1, 2]. Патогенез хронических сосудистых заболеваний головного мозга, в основном, однотипен и является следствием последовательного нарастания патобиохимических расстройств, обусловленных снижением уровня кислорода артериальной крови (гипоксемией) и оксидантным стрессом [1, 2, 3]. В норме активация процессов перекисного окисления сопровождается активацией антиоксидантной системы. Прогрессирование цереброваскулярной недостаточности усиливает дисбаланс прооксидантной и антиоксидантной систем [2,4]. При этом интенсивность и выраженность свободнорадикальных процессов, повреждающих митохондриальный аппарат формируют вторичную энергодепрессию, нарушающую жизнеспособность клеток [1,6,7,8]. Современные методы лечения, как острой, так и хронической ишемии мозга, основанные на энергокоррекции, позволяют сбалансировать энергетику клетки, активизировать защитные механизмы, повышающие резистентность к оксидантному стрессу за счет активации собственных антиоксидантных систем [1,2,6]. Максимально раннее применение энергокорректоров позволяет сохранить жизнеспособность нервной ткани при острой и хронической ишемии мозга [1, 6, 9]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В данной работе представлен предварительный анализ применения комплексного энергокорректора цитофлавина у больных с хронической ишемией мозга. Было обследовано 17 больных основной и 10 больных группы сравнения. Проводился клинический осмотр больных с использованием методов нейровизуализации. Для оценки функционального состояния головного мозга использовались показатели неврологического статуса и нейропсихологические тесты. Для оценки когнитивных функций использовались тест рисования часов и тест на запоминание 10 слов [10]. Пациенты обследовались до начала лечения и по окончании курса. Препарат «Цитофлавин» производства НТФФ «Полисан» - комплексный цитопротектор, состоящий из естественных метаболитов организма и витаминов, содержащий янтарную кислоту, инозин, никотинамид, рибофлавина мононуклеотид натрия вводился по 10,0 мл на 200,0мл физиологического раствора один раз в сутки в первой половине дня, медленно, внутривенно капельно в течение 10 дней. Базисная терапия состояла из гипотензивных и антиагрегантных препаратов. В исследование не включались пациенты в остром и раннем восстановительном периодах инсульта. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика пациентов представлена в таблице №1. Таблица 1 - Характеристика пациентов в исследовании Характеристика пациентов Количество Число женщин 10 Число мужчин 7 Возраст пациентов: 49 – 59 6 60 – 70 11 Наличие артериальной гипертензии 15 Наличие ИБС 14 100 % 58.8 41.2 35.3 64.7 88.2 82.3 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Инфаркт миокарда в анамнезе Курение 2 8 11.8 47.1 В исследование включены мужчины и женщины в возрасте от 50 до 70 лет с наличием в анамнезе артериальной гипертензии ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда. Основные клинические симптомы, которые встречались в основной и группе сравнения отражены в таблице №2. Таблица 2 - Клинические симптомы у пациентов с хронической ишемией мозга Основные синдромы Количество % пациентов Снижение памяти 12 70.6 Головокружение 10 58.8 Снижение работоспособности 16 94.1 Шум в голове 6 35.3 Повышенная утомляемость 15 88.2 Эмоциональная лабильность 14 82.3 Нарушение сна 8 47.1 Головная боль 10 58.8 Среди пациентов преобладали больные с астеническими и когнитивными расстройствами. Очаговые неврологические симптомы проявлялись пирамидными, мозжечковыми и чувствительными расстройствами. Количественные и процентные соотношения представлены в диаграмме 1. 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% основная группа пирамидная недостаточн ость 47.10% мозжечковы е расстройства 52.90% расстройства чувствительн ости 11.80% группа сравнения 50.00% 60.00% 10.00% Диаграмма 1 - Неврологические симптомы у больных с хронической ишемией головного мозга По данным МРТ и КТ были выявлены признаки морфологических изменений в виде ишемических очагов, атрофии головного мозга, расширения желудочков, которые представлены в диаграмме 2. 101 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% основная группа группа сравнения ишемические атрофия очаги головного мозга расширение желудочков Диаграмма 2 - Данные нейровизуализационных исследований (МРТ, КТ). При исследовании когнитивных функций выявлено снижение кратковременной и отсроченной памяти у пациентов обеих групп. Полученные данные представлены в диаграмме 3. 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% тест рисования часов группа сравнения основная группа Диаграмма 3- Нарушения когнитивных функций при хронической ишемии мозга Когнитивные функции у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью коррелировали с выраженностью поражения головного мозга. ОБСУЖДЕНИЕ Анализ полученных данных показал положительную динамику субъективных и объективных проявлений хронической ишемии мозга. группа сравнения основная группа значительный эффект значительный эффект умеренный эффект умеренный эффект отсутствие эффекта отсутствие эффекта 18% 30% 10% 60% 82% Диаграмма 4 - Оценка эффективности лечения цитофлавином. Установлено, что после проведения курса лечения клинический эффект отмечен у всех больных получавших цитофлавин, причем значительный эффект отметили 82,4% больных, в группе сравнения он был только у 10%. При анализе субъективного состояния в группе больных с цитофлавин-терапией было 100% улучшение показателей. 102 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Таблица 3 - Динамика клинических симптомов. Симптомы Основная группа Снижение памяти 9 (52,9%) Головокружение 6 (35,3%) Снижение работоспособности 8 (47,1%) Шум в голове 4 (23,5%) Повышенная утомляемость 7 (41,2%) Эмоциональная лабильность 7 (41,2%) Нарушение сна 6 (35,3%) Головная боль 3 (17,4%) Группа сравнения 7 (70,0%) 6 (60,0%) 6 (60,0%) 5 (50,0%) 5 (50,0%) 8 (80,0%) 6 (60,0%) 5 (50,0%) При оценке объективных клинических данных наиболее значимый эффект имел место в отношении цефальгии, астенических и вестибуло-кохлеарных проявлений. Умеренный эффект был в отношении улучшения памяти и уменьшения очаговых симптомов. 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% основная группа группа сравнения пирамидная недостаточность мозжечковые расстройства расстройства чувствительности Диаграмма 5 - Динамика неврологического статуса Динамика нейропсихологического статуса у больных, получавших цитофлавин заключалась в повышении качества кратковременной и отсроченной памяти на 22,2% и 23,5% соответственно. 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% основнаягруппа группа сравнения тест рисования часов тест на запоминание 10 слов Диаграмма 6 - Динамика нейропсихологических показателей ВЫВОДЫ Таким образом, исследование действия цитофлавина в виде инфузий показало его высокую эффективность у больных с хронической сосудистой недостаточностью головного мозга, выражавшуюся в улучшении когнитивных функций, уменьшении выраженности клинических симптомов. Хроническая ишемия головного мозга 103 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года способствует истощению антиоксидантных систем и накоплению продуктов свободнорадикального окисления, что снижает функциональные возможности мозга. Применение энергокорректора и антиоксиданта цитофлавина способствует сохранению жизнедеятельности нервной ткани при хронической ишемии мозга [10, 11]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Гусев В.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина – 2001.- 328 c. 2. Инсульт. Принцип диагностики, лечения и профилактики / под редакцией Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной – М.:Интермедика. – 2002. - 208 c. 3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Калашникова Л.А. и др. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения // Неврологический журнал. - 1997. №1. - С. 24-27. 4. Clemens J.A. General Ischemia: gene activation neuronal injury and the protective role of antioxidants. Free Radic Biol Med 2000; 28:10:c 1526-1531. 5. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении //Consilium Medicum. – 2006. - №8. - С. 72-79. 6. Румянцева С.А., Федин А.И., Силина Е.В., Болевич С.Б. Антиоксидантная нейропротекция при инсульте. Ст-Петербург: Тактик-студио. – с .104. 7. Соловьева Д.Ю., Миронова О.П., Баранова О.А. и др. Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная терапия при хронической ишемии мозга //Журнал неврологии и психиатрии. -2008. - №6. – С. 98-104. 8. Суслина З.А., Редин А.И., Румянцева С.А. и др. Клиническая эффективность цитофлавина при дисциркуляторной энцефалопатии-хронической ишемии мозга (результаты многоцентрового рандомизированного исследования // Вестн. СПб ГМА им. И.И. Мечников. – 2005. – С. 1-14. 9. Суслина З.А., Румянцева С.А., М.М. Ганатян и др. Комплексная энергокоррекция хронической ишемии мозга //Журнал неврологии и психиатрии. – 2001. - №3. - С. 25-30. 10. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Диагностика и лечение нарушений памяти и других высших мозговых функций у пожилых. Метод рекомендации. М: ММА; 1997. 11. Прозорова Л.П., Илгохина В.А., Скоровец А.А. Диагностика состояния компенсаторно-приспособительных механизмов у больных дисциркуляторной энцефалопатией. Всероссийская конференция «Нейроиммунологи», 11-я: Материалы. СтПетербург 2002. - С. 236. 104 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ТҮЙІН Н.К. Клипицкая, С.У. Каменова, И.М. Кальменева СОЗЫЛМАЛЫ БАС МИДЫҢ ИШЕМИЯСЫН ЭНЕРГОКОРРЕКЦИЯЛЫҚ ЖАҚСАРТУ ТУРАЛЫ БОЛЖАЛДЫ МӘЛІМЕТ Болжалды мәліметтер бойынша созылмалы бас мидың ишемиясы қабылданған антиоксидант және энергокорректор цитофлавин препараты оның ең жоғарғы клиникалық әсері басқа бақылау топтарымен байланыстырғанда ӛте жоғары. Ішкі ағзаға қолданған кезде 10мл цитофлавин препараты 200,0мл физиологиялық ертіндімен қосылғанда когнитивті қызметті жақсартады және астениялық, вестибулярлы-мишықтық кохлеовестибулярлы синдромдардың айқындылығын азайтады. RESUME N.K. Klipitskaya, S.U. Kamenova, I.M. Kalmeneva PRELIMINARY DATA ENERGY CORRECTION IMPROVEMENT IN CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA According to preliminary data, the use of antioxidant and energy corrections cytoflavin in patients with chronic ischemia of the brain revealed its clinical efficacy in comparison with the control group. Intravenous infusion cytoflavin by 10.0 ml with saline solution 200.0 ml daily number 10 improved cognitive function, reduce the severity of focal and asthenic symptoms. УДК:616.89-008.434-053.2-073.97-005.332.3 А.С. Касенова, Л.Л. Закарьянова, Ж.К. Утеуова, Г.М. Жуламанова, А.Ж. Кадырова АО «Медицинский университет Астана» ЭЭГ ИЗМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКАМИ ПСИХИЧЕСКОГО И РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ Аннотация В статье представлен анализ ЭЭГ-изменений у детей с задержками психического и речевого развития (ЗПРР). Установлено, что при ЗПРР наблюдается продолженная эпилептиформная активность в стадии медленного сна, формирование когнитивной эпилептиформной дезинтеграции и синдрома Ландау-Клеффнера. Ключевые слова: эпилептическая энцефалопатия, когнитивная эпилептиформная дезинтеграция, ЭЭГ. АКТУАЛЬНОСТЬ Задержки психического развития у детей и их коррекция являются актуальной проблемой детской психоневрологии. Распространенность задержек психического развития среди детского населения (как самостоятельной группы состояний) составляет 1%, 2% и 8–10% в общей структуре психических заболеваний (Кузнецова Л. М.). Задержки психического развития в качестве синдрома, естественно, встречаются значительно чаще. 105 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Синдром ЗПР полиэтиологичен. В течение последнего десятилетия выявлена закономерная связь когнитивных расстройств с эпилепсией и эпилептической активностью в мозге в результате формирования эпилептической энцефалопатии. Современная концепция «эпилептической энцефалопатии» подразумевает, что определенные формы эпилептической активности, особенно в детском развивающемся мозге, изменяют развитие и функционирование мозга, что приводит к поведенческим и когнитивным нарушениям. Согласно проекту современной классификации (2001г.) в группу эпилептических энцефалопатий и других форм вторично-генерализованных эпилепсий включены: симптоматические и вероятно симптоматические формы генерализованной эпилепсии; формы, имеющие черты как генерализованных, так и фокальных; группа прогрессирующих миоклонус-эпилепсий. Отдельно выделяют эпилептические энцефалопатии с продолженной эпилептиформной активностью в фазу медленного сна. К ним относят: 1. Эпилепсия с продолженной пик-волновой активностью во время медленного сна (ESES-синдром); 2. Синдром Ландау-Клеффнера; 3. Приобретенный эпилептический лобный синдром; 4. Детский аустический эпилептиформный регресс. В последнее время появились публикации, показавшие, что нарушение высших корковых функций вследствие продолженной эпилептиформной активности во сне может наблюдаться и при отсутствии эпилептических приступов. В 2002 г G. Gobbi и соавт. на международном конгрессе в Лиссабоне ввели термин «когнитивная эпилептиформная дезинтеграция». Когнитивная эпилептиформная дезинтеграция – симптомокомлекс приобретенных нарушений высших психических функций у детей, ассоциированных с выраженной эпилептиформной активностью на ЭЭГ при отсутствии у них эпилептических приступов. При этом допускается возможность наличия единичных эпилептических приступов [2]. Данные синдромы объединяют два электроэнцефалографических понятия – продолженная эпилептифорная активность в фазу медленного сна (ПЭМС) и доброкачественные эпилептифорные паттерны детства (ДЭПД)[3]. ДЭПД – встречаются при многих состояниях как эпилептической, так и неэпилептической природы. ДЭПД наиболее специфичны для идиопатических фокальных форм эпилепсии [4]. Также ДЭПД встречаются у 1-2% здоровых детей без эпилепсии в анамнезе [5]. У пациентов без эпилепсии с подобными разрядами наиболее часто констатируются невротические реакции, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, задержка психоречевого развития, фебрильные приступы, аффективнореспираторные пароксизмы, паросомнии. ДЭПД регистрируются также при эпилептических энцефалопатиях и у детей с когнитивной эпилептиформной дезинтеграцией [2]. Для ДЭПД характерна тенденция к формированию групп в виде дуплетов, триплетов и формирование более длительных групп. Индекс данных графоэлементов нарастает в состоянии пассивного бодрствования и максимален при переходе в стадию дремоты [6]. Продолженная эпилептиформная активность в фазу медленного сна – уникальный ЭЭГ паттерн, встречающийся в педиатрической практике и отражающий «патологию созревания мозга». Для ПЭМС характерны следующие особенности: эпилептиформная активность острая-медленная волна высокой амплитуды идентичная по морфологии ДЭПД, носящая постоянный и продолженный характер, усиливающаяся в фазу медленного сна (максимально в 1-2 стадиях сна). Появившись однократно, она 106 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года продолжается непрерывно месяцы и годы, но всегда исчезает с наступлением пубертатного периода, спонтанно или под воздействием терапии [7,8]. В основе развития КЭД лежат три причины: 1. Генетически детерминированное нарушение процессов созревания мозга. 2. Нарушение нейрональных связей, обусловленное постоянной продолженной эпилептиформной активностью на ЭЭГ. 3. Морфологические изменения в мозге, обусловленные патологией пренатального развития. Длительно персистирующая фокальная или диффузная эпилептиформная активность в виде паттернов ДЭПД с высоким индексом представленности на ЭЭГ во сне вызывает функциональный разрыв нейрональных связей, оказывает неблагоприятное влияние на развитие мозга во время критического периода синаптогенеза и служит причиной нейропсихологических расстройств, даже при отсутствии эпилептических приступов. Целью настоящего исследования было проведение анализа ЭЭГ изменений у детей с задержками психического и речевого развития. Материалы и методы.Проведено обследование 120 детей в возрасте от 2 до 6 лет с диагнозом: Задержка психического и речевого развития, в период с 2012-2013гг. Пациенты были обследованы с применением клинического метода, включая исследование неврологического статуса, нейропсихологическое тестирование, а также видео – ЭЭГ – мониторинга (с целью продолжительной непрерывной регистрации ЭЭГ и поведения пациента). Видео – ЭЭГ – мониторинг проводился с использованием компьютерного комплекса электроэнцефалографа – анализатора «Энцефалан», Медиком МТД г. Таганрог с применением 16 каналов по международной системе «10-20». Продолжительность непрерывной записи варьировала от 1 до 12 часов. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ По результатам ЭЭГ в состоянии пассивного бодрствования пациенты были разделены на 3 группы. 1 группа пациентов 60 детей (50%) ЭЭГ данные соответствовали возрасту. 2 группа - 52 пациента (43%) на ЭЭГ были выявлены изменения связанные с задержкой возрастной смены ритмов. 3 группа – 8 детей (7%) в ЭЭГ была выявлена эпилептиформная активность по морфологии соответствующая ДЭПД. При проведении записи в состоянии сна в 1 группе пациентов были зарегистрированы фазы медленного и быстрого сна, с хорошо структурированными стадиями сна, в 1 случае (1,7%) была выявлена эпилептиформная активность в виде единичных комплексов острая-медленная волна, преимущественно височной локализации, низкого индекса, без нарушения структуры сна. Во 2 группе пациентов также были зарегистрированы фазы медленного и быстрого сна, с хорошо структурированными стадиями сна, без эпилептиформной активности. В 2 (3,8%) случаях зарегистрирована диффузная эпилептиформная активность, по морфологии соответствующая ДЭПД, с высоким индексом, более 80% в 1 и 2 стадию медленноволнового сна, без четкой дифференциации стадий сна. У детей с продолженной эпилептиформной активностью во сне при проведении нейропсихологического тестирования были выявлены гиперактивность и дефицит внимания, феномен имитационного поведения, когнитивные и речевые нарушения. В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики выявлено не было, эпилептические приступы отсутствовали. В 3 группе пациентов эпилептиформная активность сохранялась по ходу сна с нарастанием в 1 и 2 стадии медленноволнового сна. В 2 случаях (25%) эпилептиформная активность по морфологии соответствующая ДЭПД преобладала в височных отведениях. 107 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года У детей этой группы выявлено нарушение экспрессивной речи, гиперактивность, эмоциональная лабильность. Родители отмечают, что нарушения речи у ребенка развивались постепенно, сначала ребенок переставал адекватно реагировать на обращенную речь, затем стал говорить простыми фразами, в последующем переставал говорить вообще. ВЫВОДЫ 1. Эпилептиформная активность в ЭЭГ локального типа по морфологии соответствующая ДЭПД может быть выявлена у детей без эпилептических приступов. 2. Эпилептиформная активность нарастает во сне. Если ДЭПД были зарегистрированы в состоянии бодрствования, то они должны обязательно выявляться во сне. 3. Проведение длительного ЭЭГ исследования с записью по ходу сна позволяет выявить продолженную эпилептиформную активность в стадию медленноволнового сна. Во сне проявляется полный ЭЭГ – фенотип характерный для данного пациента с ДЭПД. 4. Продолженная эпилептиформная активность встадию медленноволнового сна с формированием эпилептической энцефалопатии, когнитивной эпилептиформной дезинтеграции может быть причиной задержек психического и речевого развития у детей. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Амасьянц Р. А., Амасьянц Э. А. Клиника интеллектуальных нарушений. Учебник. М.: Педагогическое общество России, 2009. 320 с. 2. Мухин К.Ю. Когнитивная эпилептифорная дезинтеграция и схожие синдромы.//К.Ю. Мухни, А.С. Петрухин, А.А. Холин. Эпилептические энцефалопатии и схожие эпилептические синдромы у детей. – М.: АртСервисЛтд, 2011. – 680с.: ил, с. 396426. 3. М.Б. Миронов. Изменения на ЭЭГ дезинтеграции и эпилептических при когнитивной эпилептиформной энцефалопатиях, ассоциированных с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства. Русский журнал детской неврологии. – 2012. Т.7(1).С. 21-30. 4. Мухин К.Ю. Идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами – особая форма эпилепсии в детском возрасте// Русский журнал жетской неврологии. – 2009. Т.4(2). – С.3-19. 5. Ноговицын В.Ю., Нестеровский Ю.Е., Осипова Г.Н., Сандуковская С.И., Калинина Л.В., Мухин К.Ю. Полиморфизм элетроэнцефалографического доброкачественных паттерна эпилептиформных нарушений в детстве// Журнал неврологии и психиатрии – 2004 –Т.104(10). – С48-56. 6. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия Атлас электро- клинической диагностики – М.: АльваресПаблишинг, 2004. – 440с.: ил. 108 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 7. Tassinari C.A., Rubboli G., Volpi L., Meletti S., d Orsi G., Franca M., Sabetta A.R., Riguzzi P., Gardella E., Zaniboni A., Michelucci R. Encephalopathy with electrical status epilepticus during slow sleep or ESES syndrome including the acquired aphasia // Clin. Neurophisiol. – 2000. – V.111/- Suppl.2.-P.94-102. 8. Brasso D., Pera M.C., Fasce M., Papalia G., Balottin U., Veggiotti P. Epileptic encephalopathy with Status Epilepticus during Sleep: New Techniques for Understanding Pathophysiology and Therapeutic Options //Epilepsy Research and Treatment – 2012. ТҮЙІН А.С.Қасенова, Л.Л,Закарьянова, Ж.Қ.Утеуова, Ғ.М.Жуламанова, А.Ж.Қадырова ПСИХИКАЛЫҚ ЖӘНЕ СӨЙЛЕУ ДАМУЫНЫҢ ТЕЖЕЛУІ БАР БАЛАЛАРДАҒЫ ЭЭГ ӨЗГЕРІСТЕРІ Мақалада психикалық және сӛйлеу дамуының тежелуі бар балалардағы ЭЭГ сараптама ӛзгерістері кӛрсетілген. Психикалық және сӛйлеу дамуының тежелуі кезінде баяу ұйқы сатысында созылмалы эпилептиформды белсенділік байқалады және когнитивті эпилептиформды дезинтеграция мен Ландау-Клеффнер синдромы қалыптасады. RESUME A.S.Kasenova, L.L.Zakaryanova, Zh.K.Uteuova, G.M.Zhulamanova, A.Zh.Kadyrova СHANGESIN ECTROENCEPHALOGRAPHYAT CHILDREN WITH DELAYS OF MENTAL AND SPEECH DEVELOPMENT In this article analysis of EEG-changes at children with delays of mental and speech development (DMSD) is presented. It is established, that during DMSD prolonged cognitive epileptic disintegration and Landau-Kleffner syndrome are observed. УДК 616.831-005.1:577.17 Т.Т. Киспаева, Н.Л. Королькова., Л.М.Чомаева, Ш.Б. Сулейменова, Б.С. Оразбаева Карагандинский Государственный Медицинский Университет, ТОО Испат Кармет Шахтер, Караганда ДИНАМИКА ГОРМОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА Аннотация Целью работы явилось изучение клинико-биохимических показателей когнитивной сферы у пациентов в остром периоде церебрального инсульта (ЦИ). Был обследован 31 больной с первым ЦИ, группой сравнения явились 30 человек, не имевшие в анамнезе ЦИ. У всех обследованных согласно скрининговой шкале MMSE когнитивные нарушения отсутствовали. Проведенное исследование выявило снижение памяти, внимания 109 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года различной степени выраженности, при этом в группе с ЦИ констатировалось достоверно значимое снижение внимания и зрительной вербальной памяти, которое сохранялось и к концу 21-х суток. По исследуемым гормонам на 1-е сутки заболевания наблюдались достоверно значимые разнонаправленные результаты: повышение ДЭАС при снижении уровня всех остальных гормонов. Между тем в процессе нивелирования нейрокогнитивного дефицита достоверно значимое снижение к 21 суткам заболевания определилось у ТТГ и ДЭА, что позволяет обосновать и рекомендовать определение уровня ТТГ и ДЭА в остром периоде первого ЦИ с целью ранней диагностики когнитивных нарушений. Ключевые слова: церебральный инсульт, когнитивные нарушения, гормональные показатели. АКТУАЛЬНОСТЬ По данным современной доступной литературы, установлено, что у пациентов с церебральным инсультом (ЦИ) нейродинамические нарушения в виде когнитивной дисфункции (КД) (снижение внимания, памяти, ригидность мышления, повышение времени врабатываемости) не подвергаются в последующем анализу и коррекции со стороны курирующего персонала, что, в свою очередь, приводит к прогрессированию нейродинамических нарушений до клинически выявляемых когнитивных нарушений (КН) с формированием в более отдаленный период инкурабельной сосудистой деменции [1,2]. Вышеизложенное обусловливает активный поиск объективных клинико-биохимических показателей КД при первичном ЦИ в остром периоде заболевания. В тоже время, в последнее десятилетие многочисленными работами была установлена и подтверждена связь с механизмом формирования КН различного генеза не только гормонов, широко известных в регуляции когнитивные функции (фрагменты адренокортикотропного гормона, тиреоидные гормоны), но и других гормонов (пролактин, дигидроэпиандростерон) [3,4,5]. Однако выявление гормональных коррелятов когнитивного дефицита при церебральном инсульте в доступной как отечественной, так и зарубежной литературе практически не отражено. Между тем изучение клиникобиохимических показателей КД, ее ранняя диагностика обусловили бы ее раннюю как превентивную, так и терапевтическую коррекцию, предотвратив формирование и прогрессирование КН до сосудистой деменции. ЦЕЛЬ Изучение клинико-биохимических показателей когнитивной сферы в остром периоде ЦИ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В работе отражены результаты исследования 30 больных с первичным ишемическим ЦИ различной локализации, составивших основную группу, а также 30 пациентов, составивших контрольную группу, не имевших ЦИ в анамнезе и по данным нейровизуализирующих методов исследования, сопоставимых по полу, возрасту и образованию с основной группой больных. Критериями включения пациентов в исследование явились: первые 24 часа с момента развития церебрального ишемического инсульта, ясное сознание, отсутствие ЦИ в анамнезе, балл по краткой шкале оценки психического состояния (КШОПС) Mini Mental State Examination (MMSE)- 28-30, балл по модифицированной шкале Рэнкина 0-1, балл по шкале депрессии Гамильтона ниже 18, отсутствие острых и хронических (в стадии декомпенсации) заболеваний внутренних органов, применение унифицированной базисной терапии во время проведения исследования, подписание информированного согласия на участие в исследовании, отсутствие заболеваний нервной системы, сопровождающихся когнитивными нарушениями (алкоголизм, заболевания щитовидной железы, анемии различного генеза, сахарный диабет), приема нейролептиков, антидепрессантов в течение одного месяца до включения пациента и во время проведения исследования 110 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Для оценки когнитивного дефицита использовалась КШОПС (Folstein M. F. с соавт., 1975) [6], для исследования показателей зрительной и слуховой памяти, объема, скорости переключения, концентрации внимания применялись следующие методики: проба Шульте (Блейхер В.М., 2002), корректурная проба (Блейхер В.М., 2002), исследование вербальной и невербальной зрительной памяти (Лурия А. Р., 1973) [7]. Были исследованы: тиреотропный гормон (ТТГ), общий тироксин (sТ4), дигидроэпиандростерона сульфат (ДЭАС), дигидроэпиандростерон (ДЭА). Уровень гормонов определялся у больных стандартными наборами IRMA (ТТГ, Т4) и РИА (ДЭАС, ДЭА) по общепринятой методике. Все вышеуказанные исследования проводились в основной группе на 1-е, 7-е и 21 сутки инсульта и одномоментно в контрольной группе. Статистическая обработка полученных данных проводилась параметрическими и непараметрическими методами (критерий Манна-Уитни, критерий Фридмана, ранговый коэффициент корреляции Спирмена) на персональном компьютере с использованием программы Statistic 6. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Все группы пациентов были сопоставимы по количеству мужчин и женщин, по среднему возрасту, уровню образования, а также по частоте встречаемости основных факторов риска. Средний балл степени выраженности неврологического дефекта по шкале в NIHSS у пациентов основной группы составил 4,6±1,2. В первые сутки заболевания достоверно значимые сдвиги наблюдались среди всех исследуемых показателей, что может объясняться наличием общемозговой симптоматики, сопутствующей манифестации церебрального инсульта. Между тем в динамике при нивелировании общемозговой симптоматики к 21-м суткам достоверно значимые изменения относительно группы сравнения сохранялись среди показателей зрительной вербальной памяти и параметров внимания: достоверное снижение (р≤0,01) количества просматриваемых знаков в корректурной пробе (КП), достоверное повышение (0,01<р≤0,05) времени при выполнении пробы Шульте (ПШ), достоверное снижение (0,01<р≤0,05) количества запоминаемых предметов в тесте на зрительную вербальную память (ЗрВП), что позволило констатировать у данных пациентов признаки когнитивной дисфункции. При изучении корреляционных связей наиболее достоверных клинических и биохимических признаков когнитивной дисфункции была выявлена слабая (02,-0,49) и средняя (0,5-0,69) степень взаимосвязи по Пирсону (таблица). Проведенные исследования выявили слабую степень взаимосвязи показателей корректурной пробы с концентрацией ТТГ, общего Т4 и ДЭАС к 21-м суткам заболевания., а также показателей зрительной вербальной памяти с концентрацией ТТГ и Т4 к 21-м суткам заболевания. Средняя степень взаимосвязи была отмечена между показателями пробы Шульте и концентрацией ТТГ к 21- м суткам. По уровню Т4 на 7- сутки заболевания наблюдалась средняя степень взаимосвязи с наблюдаемыми клиническими признаками. Таблица. Показатели коэффициента корреляции клинических признаков когнитивной дисфункции и концентрации исследуемых гормонов. Пр Уровень ТТГ Уровень Т4 Уровень ДЭА Уровень ДЭАС об На На На На На На На На На На На На ы 1-е 7-е 21- 1-е 7-е 21-е 1-е 7-е 21-е 1-е 7-е 21-е сут сутк е сут сутк сутк сутк сутк сут сут сутк сутк ки и сут ки и и и и ки ки и и к К 0,0 0,32 0,4 0,58 0,33 0,57 0,83 0,62 0,6 0,55 0,29 П 92 1* 0,2 ** * ** *** ** ** * * 2* 111 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года П Ш 0,3 * 0,14 0,6 8* * 0,2 3* 0,4 6* 0,5* * 0,17 0,86 *** 0,67 ** 0,39 0,8 * 2** * 0,65 0,5 ** 9** 0,8* ** 0,08 Зр 0,1 0,39 0,0 0,62 0,29 0,61 0,81 0,86 0,72 В 8 * 7 ** * ** *** *** *** П Примечание: *** - при 0,005<р≤ 0,01 , ** - при 0,01<р≤0,05,*- при 0,05< р ≤0,01. По уровню ДЭА корреляционная связь отмечалась с 1-х суток заболевания, достигая пика на 7-е сутки. По уровню ДЭАС констатирована как сильная степень взаимосвязи (с показателями зрительной вербальной памяти на 7-е и 21-е сутки), так и ее отсутствие (с показателями пробы Шульте к 21-м суткам). Таким образом, на 1-е сутки заболевания наиболее выраженную корреляционную связь наблюдаемые клинические признаки имели с уровнем гормонов ДЭА и ДЭАС. К 7-м суткам – корреляционная связь кроме вышеназванных гормонов выявляется и у Т4. На 21е сутки заболевания у всех исследуемых гормонов наблюдается корреляция с показателями концентрации, объема внимания и зрительной вербальной памяти. Полученные результаты исследования когнитивной сферы у пациентов без КН установили наличие когнитивной дисфункции, не выявляемой скрининговыми методами, выражавшейся в снижении показателей объема, концентрации, скорости переключения внимания, всех видов памяти. Анализ полученных данных выявил сохраняющееся у пациентов с ЦИ по сравнению с контрольной группой снижение показателей зрительной вербальной памяти и основных параметров внимания при наличии достоверно значимого снижения к 21-м суткам уровня ТТГ и ДЭА. Полученные результаты позволяют обосновать и рекомендовать определение уровня ТТГ и ДЭА в остром периоде первичного церебрального ишемического инсульта с целью ранней диагностики когнитивных нарушений. ВЫВОДЫ 1. У пациентов в остром периоде ЦИ без КН по шкале КШОПС выявляется достоверное снижение показателей памяти и внимания, сопровождающееся достоверным снижением ТТГ и ДЭА. 2. Полученные результаты позволяют обосновать и рекомендовать определение уровня ТТГ и ДЭА в остром периоде первичного церебрального ишемического инсульта с целью ранней диагностики когнитивных нарушений. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Roman G.S. Stroke, cognitive decline and vascular dementia the silent epidemic st of 21 century //Neuroepidemiology. – 2003. – Vol. 22. - №3. – P. 161-164. 2. Захаров В.В. Нарушение когнитивных функций как медико-социальная проблема //Актуальные вопросы терапии. – 2006. - №5. – С. 1-4. 3. Щеплягина Л.А., Надеждин Д.С., Храмцов П.И., Сотникова Е.Н.. Йодный дефицит и интеллектуальное развитие детей: возможности коррекции //Русский медицинский журнал. - 2005. - Том 13. - N 1 . - С. 85-88. 4. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Нижник А.Н. Дегидроэпиандростерон: свойства, метаболизм, биологическое значение. М.: ООО «Адамантъ», 2004. 112 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 5. Киспаева, Т.Т. Современные аспекты гормонального профиля при когнитивных расстройствах различной этиологии //Лечащий врач. – 2009. - №10. – С.16-20. 6. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников. М: Антидор, 2004. – 432 с. 7. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание. – СПб: Питер, 2005. – 496 с. ТҮЙІН Т.Т. Киспаева, Н.Л. Королькова, Л.М. Чомаева, Ш.Б. Сулейменова, Б.С. Оразбаева ЦЕРЕБРАЛДЫ ИНСУЛЬТТІҢ АСҚЫНУЫ КЕЗІНДЕГІ КОГНИТИВТІ САЛАНЫҢ ГОРМОНАЛДЫ КӨРСЕТКІШІ ДИНАМИКАСЫ Клиникалы-биохимиялық зерттеу мақсатында жҥргізілген сараптама бойынша емделушіде мидың инсульттің (МИ) ӛткір тҥрде анықталды. 31 емделушіні тексеруден ӛткізгенде, салыстыру тобының 30 адам (церебралды инсультсіз анамнезде) болды. Барлық адамдарда MMSE скрининг бойынша когнитивті бұзушылықтар болмады. Ӛткізгілген зерттеу кезінде есте сақтау қабілеті тӛмендейдігі анықталып, бұл топтағы МИ пен науқастарды 21 тәуліктің аяғында есте сақтау қәбілеті тӛмендеп, ақыл-есінен айырылу қауіпті байқалады. Гормондық зерттеу кезінде 1 тәулікте науқаста әр-тҥрлі бағытылар байқалды: ДЭАС-тың жоғарлауы және тағы басқада гормондарда тӛмендеулері байқалды. Гормондық зерттеу кезінде 21 тәулікте науқаста ДЭАС-тың және ТТГ-тың тӛмендеуі байқалды. Ӛткізгілген зерттеу осы гормонның ұйғарымын мидың инсульттың ӛткір кезінде когнитивті бұзушылықтың ерте диагностикасы ҥшін ұсынуды қарасытрады. RESUME T.T. Kispayeva, N.L. Korolkova, L.M. Chomaeva, Sh.B. Suleimenova, B.S. Orazbayeva DYNAMICS OF HORMONAL PARAMETERS OF COGNITIVE SPHERE IN ACUTE STROKE The aim of the work was to study the clinical and biochemical parameters of cognitive function in patients with acute cerebral stroke (CS) . Was examined in 31 patients with the first CS, the comparison group were 30 people who did not have a anamnesis of CS. All the examinees according to the MMSE screening for cognitive impairment were absent. The study revealed a decrease in memory, attention, while in the group with the CS was stated fairly significant decrease in visual attention and verbal memory , which persisted and by the end of day 21. According to the studied hormones on the 1st day of the disease were significantly meaningful mixed results: increased DHEAS while reducing the level of all other hormones. Meanwhile, in the process of reducing the neurocognitive deficits fairly significant decrease by 21 days of the disease was detected in TTH and DHEAS , which allows to justify and recommend the determination of TTH and DHEAS in the acute period of the first TSI for early diagnosis of cognitive impairment. 113 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года УДК: 616.831-005, 1; 616-089,48-06;616-022,7 А.С. Кульмухаметов, Ж.С. Жанайдаров, К.Б. Раимкулова, В.К. Тян, А.Е. Жалбагаев, Д.И. Дубчев Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова. Кафедра нейрохирургии Городская клиническая больница №7, Алматы СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ Аннотация В статье проведен ретроспективный анализ историй болезни 32 пациентов с внетравматическими внутрижелудочковыми кровоизлияниями, подтвержденными компьютерной томографией и клиинико-неврологическими данными. Самыми частыми причинами кровоизлияний являюся разрыв аневризмы сосудов головного мозга и гипертоническая болезнь. В 5 случаях причины не неопределены. 17 пациентов подверглись оперативному вмешательству. Консервативное лечение проведено 15 пациентам. Смертность в основной и контрольной группахсоставила 9(52,9%) и 13(72,2%). Статистическое снижение смертности предполагает выбор оперивного вмешательства перед консервативным, но тактика лечения зависит от различных факторов прогноза исходов, что требует дальнейшего изучения. Ключевые слова: внутрижелудочковое кровоизлияние, геморрагический инсульт, дренирование желудочков, хирургия инсультов. АКТУАЛЬНОСТЬ Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) - одно из частых осложнений спонтанных внутричерепных и субарахноидальных кровоизлияний (СВК) [1,2,3,4]. Во многих исследованиях показано, что ВЖК является независимым фактором, увеличивающим смертность и неврологическую дисфункцию после внутричерепных спонтанных кровоизлияний [1]. Несмотря на достигнутый в этой сфере прогресс, смертность при ВЖК по разным данным составляет от 50 до 80 %.Следующие патофизиологические механизмы являются, по-видимому, определяющими в патогенезе ВЖК. Экспериментально подтверждено, что сгустки крови оказывают масс-эффект и нарушают ликвороциркуляцию [7,8]. Кроме того, сама кровь и продукты ее распада приводят к возникновению воспалительной реакции эпендимы и фиброзу арахноидальной стенки, что может быть причиной развития арезорбтивной гидроцефалии, а закупорка сгустком крови водопровода приводит к развитию острой обструктивной гидроцефалии [9,10,11,12]. При этом показано, что расширение желудочков в результате нарастания гидроцефалии само по себе служит негативным фактором прогноза ВЖК [5]. Опираясь на данные клинических и экспериментальных исследований, кажется очевидным, что принцип лечения ВЖК должен заключаться, в первую очередь, в удаление сгустков крови и ее дериватов из желудочковой системы. Основным хирургическим мероприятиям при ВЖК является наложение наружного вентрикулярного дренажа. В тоже время, эффективность хирургических вмешательств при ВЖК остается предметом дискуссий, так как отсутствуют обширные многоцентровые исследований по данной проблеме. ЦЕЛЬ Сравнительная характеристика исходов внутрижелудочкового кровоизлияния при различных методах лечения. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 114 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Исследование выполнено в рамках внутривузовского научно-технического проекта «Оценка исходов геморрагического инсульта при различных методах лечения» на кафедре нейрохирургии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова. Проведен анализ 32 историй болезни пациентов с ВЖК, находившихся в ГКБ №7 г.Алматы в период с 2011 по 2012г. В исследование были включены пациенты с первичными и вторичными ВЖК, осложнившими супра- и субтенториальные гипертензивные кровоизлияния и ВЖК на фоне субарахноидального кровоизлияния, подтвержденных компьютерной томографией. Степень угнетения сознания пациентов оценивалась по шкале комы Глазго [13]. Общая тяжесть состояния оценивалась по шкале Ханта и Гесса [14] и по шкале внутримозговых кровоизлияний (ICHscale) [15]. Интенсивность ВЖК и показания к оперативному вмешательству определялась по шкале Граеб [16].Установка наружного вентрикулярного дренажа проводилась в сроки до 72 часов от наступления симптомов. Контроль эффективности оперативного вмешательства осуществлялся через 1, 3 и 10 сутки после установки дренажа с помощью КТ. С целью профилактики инфекционных осложнений и развитию вентрикулита у оперированных пациентов проводилась стандартная антибактериальная терапия. Для контроля инфекционных осложнений проводилось ликворологическое исследование с частотой через день до полного удаления дренажной системы. Установка наружного вентрикулярнрго дренажа проводилась по стандартной методике под общей анестезией. Также оценивались такие параметры, как возраст, пол, наличие субарахноидального кровоизличния, гипертензивного кровоизлияния, наличие гидроцефалии. Исходы зоболевания были оценены по критерию 30-ти дневной смертности от начала кровоизлияния, функциональные исходы по шкале комы Глазго и наличия неврологического дефицита. РЕЗУЛЬТАТЫ Пролечено 32 пациента с ВЖК, среди которых было 15 (46,8%) мужчин и 17 (53,2%) женщин в возрасте от 36 до 73 лет (средний возраст 53.34± 6 лет). Оперировано 17 (53,2%) больных (группа 1), консервативное лечение проведено в 15 (46,8%) случаях (группа 2). По данным КТ головного мозга, распределение пациентов по шкале Graeb, где легкая степень кровоизлияния соответствовала 1-4 баллов, средняя 5-8 баллов, тяжелая 912 баллов, следующее: легкой степени в 1-й группе 2(11,7%), во 2-й 3(17,6%); средней степени в 1-й группе 6(35,3%), во 2-й 4(26,6%) и тяжелой в 1-й 9(52,9%), во 2-й 8(53,3%) (табл. 1). Окклюзионная гидроцефалия диагностирована у 19 (51,3 %) больных. Таблица 1. Распределение групп пациентов по Шкале Граеб на КТ. Шкала Graeb Группа 1 Группа 2 2 3 Легкая 6 4 Средняя 9 8 Тяжелая 17 15 Всего Причины кровоизлияний по этиологическому фактору (табл. 2) распределены следующим образом: ВЖК вследствие разрыва аневризм, подтвержденные ангиографией1 группа 5(29,4%); 2-я группа 5(33,3%). ВЖК вследствие прорыва крови в желудочки из гипертензивных внутримозговых кровоизлияний в 1-й группе10(58,8%); во 2-й группе 7(46,6%). Неуточненной этиологии, т.е после проведения КТ и ангиграфии данных не найдено- в 1-й группе 2(11,7%); во 2-й группе 3(20%). Таблица 2. Причины внутрижелудочковых кровоизлияний Причины 115 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года кровоизлияний Группа 1 Группа 2 САК, аневризмы 5 5 Гипертензия 10 7 Неуточненные 2 3 Всего 17 15 Односторонний дренаж устанавливался в свободный от крови боковой желудочек. После пункции желудочка величину внутричерепного давления определяли методом интенсивности выделения ликвора из катетера. Интересно отметить, что давление ликвора не всегда соответствует предполагаемой по КТ окклюзии ликворных пространств и гидроцефалии и возможно с этим связанными исходами. В некоторых случаях наблюдений восстановление уровня сознания от комы до умеренного или глубокого оглушения происходило в ранние сроки после операции. При этом восстановление уровня сознания наблюдалось на фоне регресса гидроцефалии и уменьшения объема крови в желудочках (рис. 1). Рисунок 1. Пациент Д., 63 года. Внутрижелудочковое кровоизлияние на фоне гипертонической болезни без окклюзионной гидроцефалии, Graeb 9 баллов. На КТконтроле через 24 часа – уменьшение количества крови в боковом желудочке на 30%. При наличии кровоизлияния в желудочки из образовавшихся гематом вследствие гипертонической болезни дренирование желудочков проводилось после удаления интрапаренхиматозной гематомы и в некоторых случаях через непосредственно операционную рану (рис. 2). Рисунок 2. Пациент К., 59 лет. Первичное внутримозговое кровоизлияние в теменную долю с прорывом в желудочки. Graeb10 баллов. Окклюзионная гидроцефалия. На КТ-контроле через 72 часа – полная санация боковых желудочков. Дренаж установлен на 1-е стуки после кровоизлияния – 5 (29,4 %) больным, на 2-е стуки –9 (52,9%) и в сроки более 2 суток – 3 (17,6%) обследованным. Летальность в группе оперированных больных составила 59,4 % (22 больных). Общая летальность в зависимости от метода лечения с основной группе составила – 9 (52,9 %) больных, в 116 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года контрольной – 13 (72,2 %) (р< 0,05). При этом отмечена четкая взаимосвязь числа летальных исходов с уровнем угнетения сознания (r = 0,95): ШКГ 13-15 баллов – 0 %; 912 баллов – 37,5 %; 6-7 баллов – 84,2 %. Также существует четкая взаимосвязь выраженности ВЖК с исходом заболевания (табл. 3). Таблица 3. Летальный исход по даннаым КТ-шкала Граеб. Шкала Graeb Группа Группа 2 1 Легкая 2 2 Средняя 7 10 Тяжелая 9 (52,9%) 13 Всего (72,2%) Среди осложнений наружного вентрикулярного дренажа следует, прежде всего, отметить высокую вероятность развития послеоперационного вентрикулита. Воспалительные изменения в ликворе развиваются практически у всех больных при функционировании дренажа более 5 суток. Методами предупреждения вентрикулита является использование антибактериальной терапии, специальных катетеров, импрегнированных антибиотиками, а также – одноразовых систем для дренирования ликвора. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты проведенного исследования демонстрируют, что основной проблемой ВЖК является высокая смертность. В табл. 4 приведены сводные данные результатов исследований эффективности лечения ВЖК, проведенных различными авторами. Обращает на себя внимание значительная разница в результатах исследований, причем даже в работах авторов, выполненных в одни годы. Это, на наш, взгляд является результатом отсутствия отработанных алгоритмов лечения таких больных в различных клиниках. Таблица 4. Летальность при нетравматических внтурижелудочковых кровоизлияниях в опубликованных исследованиях. Данные различных Летальность исследований (%) 59,4 Наше исследование(2012) 50 Graeb et al(1982) 84 Little et al(1977) 54,17 Marti-Fabregasetal (2003) 46,15 Takahashietal (2006) 56,2 Bhattathirietal (2006) 59 Steineretal (2006) С клинической точки зрения дренирование желудочков решает две основные проблемы – коррегирует окклюзионную гидроцефалию и обеспечивает эвакуацию токсичных продуктов распада крови. В этой связи теоретически следовало бы ожидать значительного клинического улучшения по крайней мере в большинстве наблюдений. Известно, что в некоторых наблюдениях наложение вентрикулярного дренажа поразительно эффективно даже при глубоком угнетении сознания. С другой стороны, во многих случаях, когда по данным клиники и КТ следовало бы ожидать эффекта от операции – этого не происходит. Эти случаи не поддаются объяснению, если принимать во внимание только данные КТ и клиники. Можно лишь предполагать, что основным прогностическим фактором при ВЖК является степень ишемии стволовых отделов мозга. Вместе с тем, статистически достоверное снижение смертности, полученноев нашем исследовании в группе оперированных больных, дает основания полагать о предпочтительности хирургического вмешательства.В тоже время основным вопросом 117 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года при выборе методики лечения, на наш взгляд, является неясность в понимании того, какой или какие факторы определяют прогноз в этой группе больных. Таким образом, опираясь на современные знания, можно считать, что применение хирургического лечения при ВЖК оправдано с патофизиологической и клиничекой точек зрения. Очевидно, что механизмы возникновения, патофизиология и пути лечения таких кровоизлияний не изучены в полной мере, и существует необходимость для проведения дальнейших подробных исследований, направленых, прежде всего, на поиск четких прогностических факторов исхода кровоизлияния в желудочки головного мозга. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JLJr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560 –2572. 2. Chapman N, Huxley R, Anderson C, Bousser MG, Chalmers J, ColmanS, et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimenon the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medicalhistory: the PROGRESS Trial. Stroke.2004;35:116 –121 3. Steiner T, Diringer MN, Schneider D, Mayer SA, Begtrup K, Broderick J,Skolnick BE, Davis SM. Dynamics of intraventricular hemorrhage inpatients with spontaneous intracerebral hemorrhage: risk factors, clinicalimpact, and effect of hemostatic therapy with recombinant activated factorvii. Neurosurgery.2006;59:767–773; discussion 773–774. 4. Hallevi H, Albright KC, Aronowski J, Barreto AD, Martin-SchildS,Khaja AM, et al. Intraventricular hemorrhage: Anatomic relationshipsand clinical implications. Neurology. 2008;70:848–852 5. Tuhrim S, Horowitz D, Sacher M, Godbold J. Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 1999;27:617– 621. 6. Bhattathiri PS, Gregson B, Prasad KS, Mendelow AD; STICHInvestigators. Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus after spontaneousintracerebral hemorrhage: results from the STICH trial. ActaNeurochir Suppl. 2006;96:65–68. 7. Mayfrank L, Kissler J, Raoofi R, Delsing P, Weis J, Kьker W, et al.Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage inpigs. Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects offibrinolytic treatment.Stroke. 1997;28:141–148. 8. Wang YC, Lin CW, Shen CC, Lai SC, Kuo JS. Tissue plasminogen activatorfor the treatment of intraventricular hematoma: the dose-effectrelationship. J Neurol Sci. 2002;202:35– 41. 118 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 9. Staykov D, Volbers B, Wagner I, Huttner HB, Doerfler A, Schwab S,et al. Prognostic significance of third ventricle blood volume in intracerebralhaemorrhage with severe ventricular involvement. J NeurolNeurosurgPsychiatr. 2011;82:1260–1263. 10. Sykora M, Steiner T, Poli S, Rocco A, Turcani P, Diedler J. Autonomiceffects of intraventricular extension in intracerebral hemorrhage.Neurocrit Care. 2012;16:102–108. 11. Pang D, Sclabassi RJ, Horton JA. Lysis of intraventricular blood clotwith urokinase in a canine model: part 3. effects of intraventricularurokinaseon clot lysis and posthemorrhagic hydrocephalus. Neurosurgery.1986;19:553–572. 12. Staykov D, Huttner HB, Struffert T, Ganslandt O, Doerfler A, SchwabS, et al. Intraventricular fibrinolysis and lumbar drainage for ventricularhemorrhage. Stroke. 2009;40:3275–3280 13. Teasdale G.M., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet, 1974 14. Hunt W, Hess R (1968). «Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms». Journal of Neurosurgery 28 (1): 14–20. 15 The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage.Hemphill JC 3rd, et al. Stroke. 2001 Apr;32(4):891-7. 16 Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiologyandprognosis. Radiology. 1982;143(1):91 ТҮЙІН А.С.Кульмухаметов, Ж.С.Жанайдаров, К.Б. Раимкулова, В.К.Тян, А.Е.Жалбагаев, Д.И.Дубчев ЖАРАҚАТТАН ТЫС ҚАРЫНШАІШІЛІК ҚАН ҚҰЙЫЛУ ЕМДЕУ НӘТЕЖІЛІРДІҢ САЛЫСТЫРМАЛЫ ҚОРЫТЫНДЫСЫ Бұл мақалада компьютерлі томография және клинико-неврологиялық зерттеу әдістерімен дәлелденген жарақаттан тыс қарыншаішілік қан құйылулары бар 32 науқас сырқатнамаларының ретроспективті анализі жҥргізілді. Қан құйылулардың ішінде ең жиі кедесетіні – бас миы қантамырлары аневризмасының жарылуы мен гипертониялық аурулар болып табылады. Оның 5 жағдайда себебі анықталмады. 17 науқасқа оперативті кӛмек корсетілді. 15 науқасқа консервативті ем жургізілді. Негізгі және қорытынды топтарда ӛлім деңгейі 9(52,9%) және 13(72,2%) құрады. Ӛлімнің статистикалық тӛмендеуі консервативті ем алдындағы оперативті ем тҥрімен тығыз байланысты, әйтсе де ем тәсілі оның нәтижесінің тҥрлі факторларына байланысты. Ал бұл ӛз кезегінде жеке зерттеуді талап етеді. RESUME 119 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года A.S. Kulmukhametov, Z.S. Zhanaidarov, K.B. Raimkulova, V.K. Tyan, A.E. Zhalbagaev, D.Y. Dubchev COMPARATIVE STUDY OF THE NONTRAUMATIC INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE TREATMENT RESULTS In article а 32 patients with nontraumatic intraventricular hemorrhage, confirmed by computed tomography neurological data were rewiewed retrospectively. The most frequent causes of hemorrhage is the ruptured aneurysm and hypertension. In five cases, the causes are not undefined. 17 patients underwent surgery. Conservative treatment was performed in 15 patients. Mortality rate in the main and control grupp 9 (52.9%) and 13 (72.2%). Statistical reduction of mortality ratemake surgery before conservative, but the tactics of treatment depends on various predictive factors of outcomes, which requires further study. УДК 616.831-008.6:615.03 С.Е. Мадирова, Т.Т. Бокебаев, Д.Д. Чункаева, С.Б. Карбозова АО «Медицинский Университет Астана» ФИЗИОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕНИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Кафедра неврологии, общей и медицинской психологии ЦЕРАКСОНА ПРИ Аннотация В статье показаны результаты применения внутрицеребральной электроэлеминации цераксона у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Установлен больший положительный эффект физиофармакологического метода введения цераксона по сравнению с обычным способом введения. Ключевые слова: энцефалопатия, цераксон, внутрицеребральная электроэлиминация, лечение, терапевтический эффект. АКТУАЛЬНОСТЬ Проблема цереброваскулярной патологии на современном этапе остается актуальной, с позиции как медицинской, так и социальной. Это определяется ее распространенностью, высокой смертностью, глубокой инвалидизацией и длительной потерей трудоспособности. Концепция первичной профилктики инсульта обуславливает активное выявление и лечение пациентов с ранними и прогредиентными формами сосудистой мозговой недостаточности [1-3]. К последним, как известно, относят дисциркуляторную энцефалопатию, которая проявляется различной степенью клиниконеврологической выраженности в зависимости от стадии заболевания. Фармакокинетические особенности ноотропных и вазоактивных препаратов требуют их длительного применения и в больших дозах. В связи с этим, нами разработаны новые физиофармакологические способы их применения. Так для адресной доставки лекарств и создания определенного «депо» лекарств нами использовалось сочетание гальванизации по трансцеребральной либо по интранозальной методике. В плане предупреждения прогредиентного, хронического течения цереброваскулярной патологии и профилактики острой сосудистой мозговой катастрофы, представляется интересным применение физиофармакологического метода – внутрицеребральной электроэлиминации цераксоном. Цераксон (МНН-цитиколин) цитидин 5- дифосфохолин - ноотропный препарат, улучшающий церебральный кровоток, усиливающий метаболические процессы в головном мозге, что сопровождается нивелированием когнитивных, двигательных, 120 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года чувствительных и других неврологических расстройств, как сосудистой, так и дегенеративной этиологии. ЦЕЛЬ Оценка терапевтической эффективности внутрицеребральной электроэлиминации цераксона в комплексной терапии при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадий. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами обследовано 40 больных с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия преимущественно атеросклератического генеза. Диагностика стадий ДЭ основывалась на выраженности клинико-неврологических проявлении (Е.И.Гусев, В.И.Скворцова,1991) и дополнялась оценкой по методике «оперативная память»- (изучение кратковременной памяти) и методике «Мюнстерберга»- (определение избирательности внимания). 1-я группа (21 пациентов) получала курс лечения, который включал только внутрицеребральную электроэлиминацию цераксона. 2-я группа (контрольная) включала 19 больных, сопоставимых по возрастному, гендерному составу и по клиниконеврологической картине заболевания. Больные получали, в этом случае, цераксон парентерально без включения физиотерапии. Курс лечения, как в первой, так и во второй группе проводился в течении 15 дней непрерывно. Терапевтическая эффективность оценивалась по трем градациям: 1.хороший эффект, 2.положительный эффект, 3.отрицательный эффект. Хороший эффект мы констатировали в тех случаях, когда частота выявляемости основных синдромов заболевания уменьшалась на 50 и более процентов. Положительный эффект от лечения расценивался при регрессе синдромов менее, чем на 50 процентов. Отрицательный результат определялся в том случае, если субъективная и объективная картина заболевания не изменялась в течение 10 дней от начала лечения, либо вызывало ухудшение состояния. Объективизация эффективности метода лечения основывалась на динамике клинических проявлений, и дополнялась оценкой по методике «оперативная память»- (изучение кратковременной памяти) и методике «Мюнстерберга»- (определение избирательности внимания). Результаты исследования: Анализ клинико-неврологической картины 40 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 и 2 стадии позволил выявить следующие симптомокомплексы, которые имели закономерную степень выраженности и зависимости от стадии заболевания: общемозговой, интеллектуально-мнестических, дискоординаторноатактических, пирамидных нарушений, а также синдром с элементами псевдобульбарных и паркинсонических нарушений. Нами установлено, что на внутрицеребральную элиминацию хорошо реагирует, прежде всего ,общемозговой синдром и в незначительной степени паркинсонический симптомокомплекс, как в 1-й так и во 2-й группе. В целом у больных 1-й группы хороший эффект наблюдался у 12 больных, положительный у 15 , отрицательный (без изменений) у 1 –го больного. Во 2-й (контрольной группе) хороший эффект обнаруживался у 5 больных, причем в абсолютном большинстве у больных с 1-й стадией. Положительный эффект отмечался у 8 больных. Отрицательный результат лечения - у 7 больных (без изменений – 5, ухудшение 2). ВЫВОДЫ 1. Внутрицеребральная электроэлиминация цераксона вызывает достоверный лучший терапевтический эффект (у 57%) по сравнению с парентеральным введением данного препарата (у 26%). 2. Из неврологических синдромов, в первую очередь, нивелируются общемозговые и пирамидные проявления. 3. Внутрицеребральная электроэлиминация цераксона является эффективным методом лечения и может быть включена в терапию дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического генеза в 1-й и во 2-й стадиях на этапе вводного лечения с дальнейшим переходом на парентеральное введение препарата. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 121 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии, Инсульт, 2003. – Вып.8. – С.4-9. 2. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. // Неврологический журнал. – 2004. – №2. – С.30-35. 3. Захаров В.В. Сосудистая мозговая недостаточность: клиника, диагностика, лечение. // Лечащий врач. – 2004. - №5. – С.33-37. ТҮЙІН С.Е. Мадирова, Т.Т. Бӛкебаев, Д.Д. Чункаева, С.Б. Карбозова ДИСЦИРКУЛЯТОРЛЫ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯНЫ ЕМДЕУДЕ ЦЕРАКСОНДЫ ФИЗИОФАРМАКОЛОГИЯЛЫК ӘДІСПЕН ҚОЛДАНУ Осы мақалада дисциркуляторлы энцефалопатиямен ауыратын науқастарды емдеу барысында цераксонды миішілік электроэлиминация әдісімен қолдану нәтижелері кӛрсетілген. Цераксонды тамырішілік енгізуге қарағанда миішілік электроэлиминация әдісімен енгізу емдеуде жоғары нәтиже кӛрсетеді. RESUME S.E.Madirova, T.T.Bokebaev, D.D.Chunkayeva, S.B.Karbozova PHYSIOPHARMACOLOCICAL USING OF CERAXON IN TREATMENT OF DISCIRCULATIVE ENCEPHALOPATHY There are results of using of intracerebral elimination of ceraxon at patients with discirculative atherosclerotic encephalopathy. More positive effects of physiopharmacolocical method firstly on common-brain manifestations and on pyramidal disorders in comparison of simple introduction of medicine were established. УДК 616.833.53.:616-085(574) С.К. Макина Медицинский центр «Vega-plus», Петропавловск НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНОКРЕСТЦОВОЙ ДОРСОПАТИЕЙ Аннотация Целью работы явилась оптимизация лечения больных с дорсопатией на поясничнокрестцовом уровне путем сочетания биорезонансной терапии и фармакопунктуры хондропротектором Алфлутоп. В ходе исследования установлена высокая результативность предложенного терапевтического подхода. Этот факт подтверждается 122 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года отчетливым улучшением показателей физического и психического состояния больных, достоверно превосходя в этом отношении характеристики сравниваемых лечебных групп. Ключевые слова: дорсопатии, адаптивная биорезонансная терапия, хондропротектор Алфлутоп, фармакопунктура, нестероидные противовоспалительные препараты. АКТУАЛЬНОСТЬ Согласно статистическим данным, удельный вес дорсопатий на поясничнокрестцовом уровне составляет 30% от общей заболеваемости и свыше 80% от болезней периферической нервной системы [1,2]. При этом к важным патогенетическим факторам их формирования относят миофасциальные болевые синдромы, с характерным наличием триггерных пунктов. Указанный феномен, во многом способствующий терапевтической резистентности вертеброгенных синдромов и частота негативных эффектов стандартного лечения данного контингента определяет целесообразность разработки эффективных и безопасных методов воздействия [3]. К подобным следует отнести адаптивную биорезонансную терапию (БРТ), базирующуюся на использовании низкоинтенсивных электромагнитных излучений и слабоинтенсивных импульсных низкочастотных электрических сигналов [4,5]. Другим результативным способом лечения больных с вертеброгенными синдромами является фармакопунктура, обеспечивая сложение лекарственного и рефлекторного эффектов [6]. Среди препаратов, применяемых методом фармакопунктуры в случае дорсопатий, наше внимание привлек хондропротектор Алфлутоп [7]. Отсутствие в доступной литературе сведений о возможном сочетании БРТ и фармакопунктуры Алфлутопом при дорсопатиях и обусловило проведение настоящего исследования, посвященного анализу терапевтических возможностей предложенного комплекса. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследование носило открытый контролируемый характер. Под наблюдением находилось 110 больных (71 женщина и 39 мужчин) с дорсопатией на поясничнокрестцовом уровне, при доминировании мышечного компонента процесса. Возраст обследуемых колебался от 27 до 62 лет (в среднем 43,1±5,2), длительность заболевания составила - от 1 до 8 лет (в среднем 3,7±2,4), настоящего рецидива - от 1 до 5 месяцев (в среднем 2,5 ± 0,9). Данные неврологического осмотра сопоставляли, в зависимости от тяжести поражения, с результатами ультразвукового исследования позвоночника, рентгенографии, компьютерной или магнито-резонансной томографии. Для объективизации уровня болевого синдрома, качества жизни и контроля эффективности лечения в работе применяли ряд анкет и шкал. В частности, использовались визуально аналоговая шкала (ВАШ), опросник Роланда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» (М. Roland, R. Morris, 1983), опросник Освестри (ODI) «Нарушение жизнедеятельности при боли в нижней части спины» (по J. Fairbank. 1980), индекс мышечного синдрома (ИМС), медико - психологическое тестирование – тест Люшера. Полученные данные были обобщены показателями Шкалы общего клинического впечатления. Исследования выполняли дважды: исходно и по завершению терапии. В лечебной фазе больные были распределены на четыре рандомизированные группы - три основные, каждая из 30 человек, и одну контроля, состоящую из 20 лиц. Во всех группах использовали базовую терапию, включающую медикаментозное воздействие (по показаниям - аналгетики, нестероидные противоспалительные и др. средства), приемы мануальной терапии и лечебную физкультуру. Дополнительно к этому, в 1-ой группе применяли БРТ (аппарат адаптивной стимуляции "ИМЕДИС-БРТ", Россия), а во 2-ой – фармакопунктуру Алфлутопом 123 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года (Биотехнос, Румыния) в триггерные точки. В 3-ей группе использовали комплекс из БРТ и фармакопунктуры Алфлутопом. Лечебный курс в этих группах состоял из 10 процедур, проводимых 3 раза в неделю. В группе контроля Алфлутоп вводили внутримышечно. Эффективность проводимого лечения оценивали на основании динамики клиникоинструментальных показателей. РЕЗУЛЬТАТЫ В результате терапии во всех группах наблюдалась тенденция к нормализации неврологического статуса, что проявлялось регрессом двигательных и чувствительных нарушений, вегетативно-трофических расстройств, восстановлении функциональной активности пациентов. Однако отчетливый регресс симптоматики достоверно был выявлен у больных 3-ей группы, в ответ на сочетанное воздействие, что подтверждало преимущества применения комплексной терапии из фармакопунктруры и БРТ в достижении клинических эффектов. Например, ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника в данной группе по завершению лечения составило 12,2%, в контроле 33,1%; локальная болезненность 18,2% и 36,2% соответственно (р<0,05). Кроме того, в данной группе, у 12 больных (40%) радикулопатиями прослеживалось нарастание сухожильных рефлексов, в особенности ахиллова (р<0,05). С другой стороны, наименьшие сдвиги наблюдалась в группе контроля (p<0,05). С целью детализации наблюдаемых эффектов фиксировали динамику алгического синдрома. Согласно характеристикам ВАШ, во всех группах отмечена высокая результативность противоболевой стимуляции. Тем не менее, достоверные положительные сдвиги данный показатель претерпевал именно в 3-ей группе, снижаясь с 6,4 до 1,4 единиц, а общая результативность составила 80,3%, против (55,7- 66,7%) в сравниваемых группах (p<0,05). Результаты Опросника Роланда-Морриса - уровень самооценки боли пациентами всех групп снижался в среднем на 76,8% (p<0,05). Однако, наибольший регресс болевых ощущений отмечался у пациентов 3-ей группы с 12,6 до 2,1 и эффективность терапии составила 83,0%, а в контроле с 12,2 до 3,3, что составило 73% эффективности (р<0,05). Представленные данные кореллировали со сведениями Опросника Освестри (ODI) об уровне повседневного физического функционирования больных. (Суммарное количество баллов здесь варьирует от 0 «наилучший уровень» до 50 – «наихудший уровень»). В клиническом плане особое внимание уделяли миофасциальным нарушениям, ориентируясь на индекс мышечного синдрома (ИМС). Исходно ИМС у 34 больных (31%) определяли как выраженный (12,5± 0,2 балла) и у 76 лиц (69%) - как средний (7,6± 0,2 балла). К середине лечебного курса индекс во всех группах снижался вдвое, а к завершению – вчетверо. Наиболее отчетливое понижение этого показателя наблюдалось) в 3-ей группе (с 12,9 ±21 до 2,1±0,2 баллов), в 6, 1раза в ответ на комплексное воздействие(p<0,05). Теста Люшера в лечебной фазе установил, что нарушение эмоциональной стабильности и тревожность в 3-ей группе эти расстройства подвергались редукции в 69% наблюдений, тогда как в других группах – в пределах 54% (различия между группами статистически незначимы). В качестве звена, объединяющего представленные результаты, выступила Шкала общего клинического впечатления. Таблица - Динамика показателей Шкалы общего клинического впечатления больных Групп n Показатели ы ухудшение незначительное улучшение 124 умеренное улучшение значительное улучшение Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 1-ая абс - 3 % - абс 6 % 26,7 абс 18 % 60,0* абс 4 % 13,3 0 2-ая 3 9 30 17 56,7* 4 13,3 0 3-ая 3 4 13,3 15 50 11 36,7* 0 контро 2 4 25 4 15 11 55 1 5 ля 0 Примечание: n – число наблюдений; * - достоверность (p<0,05) изменений В ходе сопоставимого анализа эффективности установлено достоверное (p<0,05) превосходство комплекса, объединяющего БРТ и фармакопунктуру Алфлутопом над другими группами. В частности, общая результативность в данной, 3-ей группе составила 86,7% наблюдений (умеренное 15 случаев -50 % и значительное -11случаев- 36,7 %) против 60-73,3% в сравниваемых группах. Наблюдаемые 5 случаев(25%) ухудшения в группе контроля, могут объясняться НПВП – обусловленной гастропатией. ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ Результатами выполненного исследования подтверждены перспективы применения при дорсопатиях реабилитационного комплекса, объединяющего адаптивную биорезонансную терапию и фармакопунктуру Алфлутопом. Этот факт подтверждается отчетливым улучшением показателей физического и психического состояния больных, превосходя в этом отношении характеристики пациентов сравниваемых групп. При этом адаптивная биорезонансная терапия, включенная в комплекс, позволяет уменьшить медикаментозные нагрузки, предупреждать аллергизацию пациентов и снижать потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium medicum 2005 I (6) с 547-5502. 2.Arnau J.M., Vallano A., Lopez A., Pellise F., Delgado M.J., Prat N. A critical review of guidelines for low back pain treatment / Eur. Spine J. - 2006, 15(5). – Р. 543–553. 3. Нургужаев Е.С., Раимкулов Б.Н., Клипицкая Н.К., Митрохин Д.А. Современные подходы к лечению больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / Сейтбаев А.Н. Методические рекомендации. – Алматы, 2009.- 73с. 4. Готовский М.Ю., Перов Ю.Ф., Чернецова Л.В. Биорезонансная терапия. - изд. 2ое. – М, 2010. – 215 с. 5. Макина С.К. Инновационный патент «Способ применения биорезонансной терапии при дорсопатии» заявка № 2010/1784 от 27.07.2011г., г. Астана 6.Агасаров Л.Г. Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях. Учебное пособие, – изд. 2-ое. - Москва, 2010. –с 95. 7.Левин О.С. Эффективность Алфлутопа при хронической вертеброгенной люмбаишиалгии по данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования / Ревматология. – 2004, №4. – 80–84с. 125 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ТҮЙІН С.К. Макина БЕЛ ОМЫРТҚА ДОРСОПАТИЯСЫМЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТАР ТЕРАПИЯСЫНДАҒЫ ЖАҢА БАҒЫТТАР Жұмыстың мақсаты бел омыртқа деңгейінде дорсопатиямен ауыратын науқастарды емдеуді биорезонанстық терапиямен және алфлутоп хондропротекторын егумен қоса оңтайландыру болып табылады. Зерттеу барысында ұсынылған терапевтік әдістің нәжитесі ӛте жоғары екендігі анықталды. Бұл факт науқастың дене және психикалық жағдайы анық жақсарғандығымен, емделу топтарымен салыстырғанда осы емдеу жолының артықшылығымен расталады. RESUME S.K. Makina A NEW DIRECTION IN THE TREATMENT OF LUMBOSACRAL DORSOPATHIES The aim of the study was to optimize the treatment of patients with dorsopathy at the lumbosacral level through a combination of bioresonance therapy and local injection chondroprotector Alflutop. The study established the high effectiveness of the proposed therapeutic approach. This fact is confirmed by the distinct improvements in physical and mental condition of patients, significantly surpassing in this respect the characteristics of the compared treatment groups. УДК 616.831-005.1/.379-008.64-07 Ф.А. Миндубаева, И. А. Кадырова Карагандинский Государственный Медицинский Университет, Караганда ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ПРИМЕРЕ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ИНСУЛЬТА Аннотация Инсульт представляет собой многофакторное заболевание. Одни факторы риска определяют предрасположенность, а другие запускают механизм ее развития. В статье приведен материал по математическому моделированию вероятности возникновения инсульта в зависимости от исследованных параметров. Модель разрабатывалась методом логистической регрессии. Полученные уравнения позволили определять вероятность наступления инсульта. Первая производная от вероятности по каждому из факторов риска позволила определить скорость нарастания вероятности. Это положение является новым. Ключевые слова: инсульт, факторы риска, уравнение регрессии, вероятность. АКТУАЛЬНОСТЬ 126 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Острое нарушение мозгового кровообращения является не только медицинской, но и социальной проблемой. Инсульт представляет собой многофакторное заболевание. Одни факторы риска определяют предрасположенность, а другие запускают механизм ее развития [1]. Комбинации факторов риска в каждом случае индивидуальны. Сахарный диабет 2 типа (далее СД) значительно увеличивает риск развития инсульта [2]. В условиях Республики Казахстан, где тысячи пациентов больны сахарным диабетом, атеросклерозом, артериальной гипертензией и т.д. значимую роль сыграет профилактическая стратегия высокого риска. Она подразумевает под собой отбор группы лиц, имеющих высокий риск возникновения инсульта. Однако, для ее эффективного применения необходимо знание факторов риска и наличие системы прогнозирования, которая позволяла бы не только выделить лиц, имеющих высокий риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, но и определить для них наиболее рациональный и контролируемый путь его предупреждения. Нами была сделана попытка разработать математическую модель прогнозирования вероятности возникновения события «инсульт» используя стандартные методы исследования, проводимые в поликлиниках. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование включено 156 участников в возрасте от 40 до 83 лет с равным включением мужчин и женщин, с разной национальной и этнической принадлежностью. Первая группа - 32 пациента с нарушениями мозгового кровообращения. За текущий год 3 пациента перенесли инсульт. У больных отмечены следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия - у 32 человек, дисциркуляторная энцефалопатия- у 32, ИБС - у 26, атеросклероз аорты - 20, атеросклероз церебральных сосудов - у 32. В группу больных с сахарным диабетом включено 94 пациента, имеющих сахарный диабет в компенсаторной стадии. У больных отмечены следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия у 62, дисциркуляторная энцефалопатия у 34, инсульт за текущий год у 9, ИБС у 46, атеросклероз аорты у 45 , атеросклероз церебральных сосудов у 34. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу. Критериями включения в контрольную группу были возраст от 40-80 лет, нормальное артериальное давление, ИМТ в пределах 18,5-25,0; показатели биохимического анализа крови и аппаратных методов диагностики, соответствующих норме. Участники были разделены на две группы: 1 - участники с произошедшим инсультом и участники контрольной группы; 2 - пациенты с СД с относительно нормальными показателями для обозначения минимальной вероятности возникновения инсульта и пациенты с СД с произошедшим инсультом. На первом этапе были проведены лабораторные измерения по следующим факторам: индекс массы тела (ИМТ), систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), частота дыхательных движений (ЧДД) и частота сердечных сокращений (ЧСС). Определение уровня глюкозы крови (в этом и других анализах) утром натощак в стандартных условиях. Гликозилированный гемоглобин определялся иммунологическим методом при помощи реагентов Vital и спектрофотометра DR 2800 с длиной волны 443 нм. Исследования свертывающей системы крови (ПТИ, количество фибриногена, агрегация тромбоцитов, АПТВ) проводилось на одноканальном анализаторе параметров гемостаза Clot – 1. Для определение биохимических показателей крови (холестерин, триглицериды, АЛАТ, АСАТ, общий билирубин, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общий белок) использовались реагенты фирмы Vital с биохимическим анализатором BioSystemA-15. ЭКГ исследование проводилось в 12 отведениях на электрокардиографе BTL-088D, 127 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Великобритания 2011, а ЦДК б/ц ствола проводилось сканером MEDISON SONOACE X8. Линейный датчик 5-12 мГц. Статистическую обработку измерений проводилась согласно общепринятым методам в программе Statistica. Для получения коэффициентов корреляции была создана квадратная корреляционная матрица. Распределения параметров подчинялись нормальному закону распределения. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ На втором этапе были определены коэффициенты корреляции между событием «инсульт» и исследованными факторами [3]. В первой группе мы наблюдаем тесную зависимость инсульта от следующих факторов: повышенный индекс массы тела, длительность АГ, повышение САД, ДАД, ЧСС, изменение показателей мочевины и креатинина. Самым тесно коррелируемым признаком из всех рассмотренных является количество фибриногена. Интересно, что длительность АГ тесно коррелирует с гликозилированным гемоглобином. Во второй группе значимая теснота корреляции присутствует между событием инсульт и длительностью АГ, и САД. Между факторами длительность заболевания СД и длительность АГ существует значимый коэффициент корреляции. Столь большая разница в количестве коррелируемых факторов в разных группах обусловлена разными путями развития нарушения мозгового кровообращения у больных СД и пациентами, не имеющих данной патологии. Уравнения корреляции не дают возможности определить вероятность. Определить вероятность возможно составив уравнение методом логистической регрессии. Полученная математическая модель[4] позволяет: определить вероятность возникновения инсульта у пациента или тенденцию к возникновению инсульта в социальных группах, изучить характер изменения вероятности появления инсульта при изменении действующих факторов, оценить степень влияния исследованных факторов на величину вероятности, прогнозировать возникновение инсульта для заданных уровней факторов, определение оптимальных уровней факторов для обозначения желаемых или требуемых значений показателей[5]. Уравнения регрессии по своему математическому смыслу близки к функциональным. Производная от уравнения регрессии позволяет определить тренд развития вероятности инсульта: 𝑑𝑦 𝑎𝑧 Производная от вероятности имеет вид𝑑𝑥 𝑖 = (1+𝑧)^2 , Где: a= b0+b1+…+bi-1; z= exp b0+b1+…bi *x 𝑑𝑦 при увеличении xi𝑑𝑥𝑖 0 Таким образом, если при увеличении факторов риска вероятность события увеличивается, то скорость возрастания вероятности уменьшается. Функция вероятности от любого фактора риска представляет собой гиперболу, асимптотически приближающуюся к 1, а функция изменения скорости вероятности – гиперболу, стремящуюся к 0. Мировая научная общественность занята поиском биомаркеров нарушения мозгового кровообращения для его ранней диагностики[5,6]. Представлены некоторые из претендентов (матричная металлопротеаза 9, ингибитор активатора плазминогена-1, интерлейкин-6, белок S100B), однако ни один из них не может достоверно предсказать инсульт. Перспективой нашей настоящей работы является изучение данных биомаркеров в совокупности с физиологическими и клинико-инструментальными методами исследования, что позволит разработать прогностическую модель вероятности возникновения острого нарушения мозгового кровообращения и скорости его нарастания. 128 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ВЫВОДЫ Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы: 1. Установлены коэффициенты корреляции. Наибольшая теснота связи в первой группе у события «инсульт» с факторами: повышенный индекс массы тела, длительность АГ, повышение САД, ДАД, ЧСС, изменение показателей мочевины и креатинина. Самым тесно коррелируемым признаком из всех рассмотренных является количество фибриногена. Во второй группе выявлена значимая теснота корреляции между событием «инсульт» и длительностью АГ, и САД. 2. Разработана математическая модель на основе логистической регрессии, позволяющая определять вероятность наступления инсульта у больных СД и пациентов, не имеющих СД. 3. Анализ математической модели позволил установить скорость нарастания инсульта в выборке, что можно спроецировать на генеральную совокупность населения. 4. Проведенное исследование явилось базой для разработки методики прогнозирования вероятности возникновения инсульта у различных социальных групп и граждан. 5. Перспективным направлением является изучение биомаркеров в совокупности с физиологическими и клинико-инструментальными методами исследования, что позволит разработать прогностическую модель вероятности возникновения острого нарушения мозгового кровообращения и скорости его нарастания. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Семак А.Е., Карнацевич Ю.С., Борисов А.В. Проблема мозговых инсультов и пути ее решения //Медицинские новости. -2002. - N 1.- C. 3-7. 2. Щепанкевич Л.А., Вострикова Е.В., Пилипенко П.И. Клинические особенности ишемического инсульта, развившегося на фоне сахарного диабета 2 типа // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - №3. 3. Кадырова И.А. Скрининговые исследования факторов риска нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом в Карагандинской области: дисс…магистра мед.наук. Кар.гос. мед.университет, Караганда, 2013. 4. Свидетельство о государственной регистрации прав на объект авторского права «Методика прогнозирования вероятности возникновения инсульта у различных групп пациентов», Кадырова И. А., Оспанова К. Б., Жаутикова С.Б. 5. Maria Ramos-Fernandez, M. Fernanda Bellolio, Latha G. Stead, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Volume 20, Issue 1, January–February 2011, Pages 47-54. 6. Linda Hermus, Joop D. Lefrandt, René A. Tio, Atherosclerosis, Volume 213, Issue 1, November 2010, Pages 21-29. ТҮЙІН Ф.А. Миндубаева, И.А.Кадырова 129 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года ИНСУЛЬТТЫҢ МАТЕМАТИКАЛЫҚ МОДЕЛЬДЕУ МЫСАЛЫНДА МИДАҒЫ ҚАН АЙНАЛЫМНЫҢ ӨТКІР БҰЗЫЛУЫНЫҢ ПАЙДА БОЛУ МҮМКІНДІГІН БОЛЖАУ Инсульт кҥрделі ауруға шалдығуды ұсынады.Тәуекелдің факторы болжамды орналасуын анықтайды, ал сыртта оның дамуының тетігін асқындырады. Мақалада инсульттың туу мҥмкіндігінің математикалық модельдеуіне тәуелділігін зерттеу жӛнінде келтіріледі. RESUME F.A. Mindubayeva, I.A.Kadyrova PREDICTING THE PROBABILITY OF AN ACUTE DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION AS AN EXAMPLE OF MATHEMATICAL MODELING OF STROKE Stroke is a multifactorial disease. Some of the risk factors predispose, while others put a mechanism of its development. The article contains material on mathematical modeling of the likelihood of having a stroke, depending on the studied parameters. This model was developed by logistic regression. The resulting equations allow determining the likelihood of a stroke. The first derivative of the probability for each of the risk factors to determine the rate of rise allowed probability. This provision is new. УДК 616.711.1-089.168 Х. Мухаметжанов, Б.М. Карибаев, М.У. Байдарбеков, О.С. Бекарисов НИИ травматологии и ортопедии, Астана АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Аннотация Проанализированы результаты лечения 124 больных с травмой шейного отдела позвоночника, находившийся на стационарном лечении в НИИТО с 2006 по 2013 гг. Консервативное лечение - ручная репозиция, скелетное вытяжение и иммобилизация применялось у 59 больных. Оперативное лечение – передний спондилодез аутокостью, передний спондилодез кейджем, передний спондилодез кейджем и пластиной. Результаты оценивались рентгенологически и по шкале оценки болевого синдрома и послеоперационной работоспособности, у 96 (77,5%) больных были хорошими, у 18 (14,5%) - удовлетворительными и у 10 (8%) пострадавших - неудовлетворительными. Ключевые слова: травма шейного отдела позвоночника, результаты консервативного и оперативного лечения, передний спондилодез. АКТУАЛЬНОСТЬ Повреждения шейного отдела позвоночника занимают особое место в структуре спинальной травмы. Травмы шейного отдела позвоночника составляют примерно 19% по отношению ко всем повреждениям позвоночника. Лечение больных с позвоночноспинномозговой травмой шейного отдела остаѐтся и в настоящее время одной из актуальных проблем в нашей стране и за рубежом. Это определяется постоянным ростом удельного веса больных с осложнѐнной травмой шейного отдела позвоночника в структуре общей травмы опорно-двигательной системы. Среди пострадавших 130 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года преобладают лица трудоспособного возраста. Многообразие клинических форм травмы шейного отдела позвоночника, высокая летальность и высокая инвалидизация пострадавших определяются как анатомическими особенностями, так и биомеханической уязвимостью этой области [1,2]. Несмотря на совершенствование диагностики повреждений, постоянное обновление технологии хирургических вмешательств, сохраняется высокий процент неудовлетворительных результатов [3]. В настоящее время в связи с развитием современного диагностического оборудования и хирургического инструментария разработано большое количество хирургических методик, основной приоритет которых малая инвазивность. Проблеме хирургического лечения травмы позвоночника посвящены работы многих ведущих отечественных и зарубежных вертебрологов [3,4,5]. Широко применяются методы транспедикулярной и ламинарной фиксации, вентральный спондилодез костью, различными кейджами, пластинами, аппараты внешней фиксации – гало-аппарат. При выполнении спондилодеза чаще всего используется аутокость, но применение аутокости может сопровождаться ее резорбцией, сминанием, перфорацией в телах смежных позвонков, а также миграцией с потерей достигнутой интраоперационной коррекции [6,7]. Достаточно широко используются имплантанты из искусственных материалов и различные способы внутренней фиксации [8]. Большое значение в лечении травмы шейного отдела позвоночника имеет раннее начало реабилитационного лечения, которому в большей степени способствует выполненное полноценного оперативного лечения. Большая частота травм шейного отдела позвоночника, высокая летальность и инвалидизация, материальная затратность лечения данных больных, обуславливают актуальность данной проблемы. ЦЕЛЬ Анализ результатов лечения больных с травмой шейного отдела позвоночника. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Пострадавшим с травмой позвоночника оказывали помощь в разные годы АО «Центральная дорожная больница», РГП «НИИТО», Республиканский научный центр нейрохирургии (РНЦНХ), Республиканский научный центр скорой медицинской помощи (РНЦСМП). Больные с изолированной осложненной травмой шейного отдела позвоночника доставлялись в АО «Центральная дорожная больница» и РНЦХ, а с сочетанной травмой шейного отдела позвоночника – в РГП «НИИТО» и РНЦСМП. Проведен анализ историй болезни у 124 больных с травмой шейного отдела позвоночника, находившихся на стационарном лечении в РГП «НИИТО» на ПХВ в период с 2006 по 2013 годы. Возраст больных варьировался от 15 до 68 лет, средний возраст составил 36±12,2 лет, мужчин было 89 (71,8%), лиц женского пола – 35 (28,2%). Основная часть больных травму получили при ДТП 65 (52,4%), на втором месте стоят травмы, полученные в быту, – 40 (32,2%) пострадавших и на третьем - на производстве 16 (12,9%) и трое (2,5%) получили травму при прочих условиях. Всем больным проведено клинико-неврологическое обследование, рентгенография и компьютерная томография (КТ) позвоночника, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая остеометрия, электронейромиография. Для оценки неврологического дефицита применялась классификация Frankel/ASIA [9]. Переломы позвоночника были стабильными у 59 (47,6%) больных и нестабильными 65 (52,4%) пострадавших. Переломы шейного отдела позвоночника у 79 (63,7% больных были неосложненными и позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) наблюдалась у 45 (36,3%). Из числа пострадавших с ПСМТ ушиб спинного мозга отмечен у 19 (42,3%), ушиб и размозжение спинного мозга - у одного (2,2%), сдавление спинного мозга – у 11 (24,4%), ушиб корешков спинного мозга – у 9 (20%) и у оставшихся 5 (11,1%) наблюдалась клиника сотрясения спинного мозга. 131 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Переломы позвоночника отмечались у 37 (29,8%) больных, переломо-вывихи – у 33 (26,6%), подвывихи – у 19 (15,3%) и у оставшихся 35 (28,3%) пострадавших были растяжение связок шейного отдела позвоночника. Оперировано - 65 (52,4%), консервативно – 59 (47,5%), 33 (50,8%) пострадавшим выполнен передний спондилодез (ПС) кейджем из пористого никелида титана, 21 (32,3%) – ПС аутокостью, 7 (10,8%) – ПС кейджем и пластиной, у 3 (4,6%) использовалось скелетное вытяжение за теменные бугры и у одного (1,5%) – наложение галло-аппарата. Достигнутая коррекция деформации и устранение стеноза позвоночного канала оценивалась рентгенологически и по данным КТ в послеоперационном периоде и в динамике ежеквартально в течение года. Клинические результаты оценивали по шкале оценки болевого синдрома и послеоперационной работоспособности по Denis F., а неврологическое состояние по шкале Frankel/ASIA при выписке, через 3, 6, 9, 12 месяцев и более [9,10]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При ротационных подвывихах СI применялся метод одномоментного вправления по Рише-Гюттеру с последующей иммобилизацией торако-краниальной гипсовой повязкой сроком до 8 недель. При переломо - вывихах на уровне СII применяли скелетное вытяжение за теменные бугры. Данный метод лечения с успехом применялся в трех случаях при взрывных переломах СII со смещением. В течение первых двух-трех суток достигалась репозиция перелома, затем вытяжение сохранялось на срок от 4-х до 8 недель. После снятия вытяжения производилась иммобилизация в гипсовой повязке на срок до 3-х месяцев. Оперативное лечение при взрывных переломах С I-СII не применялось. Оперативное открытое вправление использовали в тех случаях, когда консервативным методом не удавалось устранить вывих и при рецидивах вывихов. При переломо - вывихах на уровне СIII-СVII выполняли передний межтелевой спондилодез кейджем и кейджем с дополнительной фиксацией смежных позвонков пластинами, что обеспечивало надѐжную фиксацию оперированного отдела на время необходимое для формирования костного блока, что позволяло отказаться от внешней иммобилизации, способствовало ранней эффективной реабилитации пострадавших и сокращению сроков стационарного и амбулаторного лечения. При использовании аутокости для межтелового спондилодеза иногда происходило смещение трансплантата, резорбция его с потерей интраоперационной коррекции. При межтеловом спондилодезе кейджами из пористого никелида титана, так же отмечался рецидив подвывиха у 7-х больных, что требовало дополнительной хирургической коррекции – ревизионного спондилодеза и дорзальной фиксации. Изолированное применение межтелового спондилодеза аутокостью и кейджами требовало иммобилизации в послеоперационном периоде на срок до 3-х месяцев. У 96 (77,4%) больных результаты лечения по шкале оценки болевого синдрома и послеоперационной работоспособности были хорошими, у 18 (14,5%) – удовлетворительными и у 10 (8%) пострадавших - неудовлетворительными. Неудовлетворительными были результаты лечения у больных с первичной травмой спинного мозга, выраженными неврологическими нарушениями, тяжелыми сочетанными повреждениями и наличием противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства. Из них в трех случаях отмечался летальный исход, обусловленный тяжестью полученной сочетанной травмы. ВЫВОДЫ 1. Оперативное лечение при нестабильных и осложненных травмах шейного отдела позвоночника позволило полноценно устранить травматическую деформацию, сокращало сроки иммобилизации и лечения. 132 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 2. Применение переднего межтелового спондилодеза кейджем в сочетании с пластиной обеспечивало надѐжную фиксацию на весь срок формирования костного блока и не требовало внешней иммобилизации, что способствовало ранней эффективной реабилитации пострадавших и сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.- Н. Новгород, 2000.- 2. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. (ред.) Повреждения позвоночника и 144 с. спинного мозга. Киев: Кн. плюс, 2001.- С.24-35. 3. Луцик А.А. Хирургическая тактика при позвоночно-спинномозговой травме.// III съезд нейрохирургов России: материалы съезда.- СПб.: 2002.- С.203. 4. Гайдар Б.В. (ред.) Практическая нейрохирургия: рук. для врачей.- СПб.: Гиппократ, 2002.- 647с. 5. Ветрилэ С.Т., Юндин С.В., Крупаткин А.И. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: материалы симп. с междунар.участием.- М., 2004.- С.87-89. 6. Рерих В.В., Ластевский А.Д., Жеребцов С.В., Пронских И.В. Хирургическое лечение застарелых повреждений нижнешейного отдела позвоночника // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: материалы симп.с междунар.участием.М.,2004.- С. 127-129. 7. Климов В.С., Совершенствование специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе: Автореф. дис. на соиск.учен. степ. канд. мед . наук; Санкт-Петербург, 2007. 8. Зильберштейн Б.М. Лечение повреждений и заболеваний позвоночника функциональными материалами и конструкциями с памятью формы: автореф… д-ра мед. наук. – СПб., 1993. – 40 с. 9. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G., et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injures of the spine with paraplegia and tetraplegia // Paraplegia. 1969. - №7.- P. 179-192. 10. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - №8(8). – P. 817-831. ТҮЙІН Х. Мұхаметжанов, Б.М. Карибаев, М.У. Байдарбеков, О.С. Бекарисов 133 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года МОЙЫН ОМЫРТҚА ЖАРАҚАТТАРЫ БАР НАУҚАСТАРДЫ ЕМДЕУ НӘТИЖЕЛЕРІН ТАЛДАУ ТОҒЗИ 2006-2013 жылдардан бері стационарлық емдеуде болған мойын омыртқа жарақаттары бар 124 науқастың емдеу нәтижелеріне талдау жасалынды. 59 науқаста консервативтік емдеу - қолмен репозициялау, скелетті тартып созу және иммобилизациялауды қолданды. Алдыңғы спондилодез аутосҥйекпен, алдыңғы спондилодез кейджбен, алдыңғы спондилодез кейджбен және пластинамен операциялық емдеу жҥргізді. Нәтижелер рентгенологиялық және ауырсыну синдромы мен операциядан кейінгі жұмыс қабілеттілігін бағалау шкаласы бойынша бағаланды, 96 (77,5%) науқастарда жақсы, 18 (14,5%) қанағаттанарлық және 10(8%) науқастарда қанағаттанарлықсыз болды. RESUME K. Mukhametzhanov, B.M. Karibaev, M.U. Baydarbekov, O.S. Bekarisov ANALYSIS OF TREATMENT RESULTS OF PATIENTS WITH CERVICAL SPINE INJURIES We analysed the results of treatment of 124 patients with cervical spine injuries treated at Research Institute of TO from 2006 to 2013. Conservative treatment included manual reposition, skeletal traction and immobilization in 59 patients. Surgical treatment included anterior autobone spondylodesis, anterior spondylodesis with cage, anterior spondylodesis with cage and plate. Results were assessed through X-ray, pain syndrom and postoperative workability. 96 (77,5%) had good results, 18 (14,5%) had satisfactory results, 10 (8.%) had unsatisfactory results. УДК 616.711-007.55-089.22 Х. Мухаметжанов1, Д.Ж. Мухаметжанов2, Б.М. Карибаев1 1РГП «НИИТО» на ПХВ, Астана, Республика Казахстан 2ФГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН», Москва, Россия ВНУТРЕННЯЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ПЛАСТИКА ТЕЛА ПОВРЕЖДЕННОГО ПОЗВОНКА И Аннотация Разработанным авторами методом транспедикулярной пластики тела поврежденного позвонка (ТПП) в условиях внутренней транспедикулярной фиксации (ВТФ) прооперировано 155 больных в возрасте от 15 до 68 лет, средний возраст составил 36±12,2 лет, мужчин было 102 (66%), лиц женского пола – 53 (34%). Результаты лечения оценивали по шкале оценки болевого синдрома и послеоперационной работоспособности по Denis F.: у 130 (84%) больных они были хорошими, у 20 (13%) – удовлетворительными и у 5 (3%) пострадавших неудовлетворительными. На основании полученных результатов делаются выводы: что методика ТПП является менее травматичным оперативным вмешательством, чем ВТФ и передний спондилодез (ПС); и применение ТПП в условиях ВТФ позволяет больным избежать второго этапа операции, второй госпитализации и является экономически более эффективной, чем ВТФ и ПС, выполняемых в два этапа, через два доступа и, как правило, в две госпитализации. 134 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Ключевые слова: травма позвоночника, внутренняя транспедикулярная фиксация, пластика тела позвонка. АКТУАЛЬНОСТЬ Большое количество неудовлетворительных результатов лечения пострадавших с травмой позвоночника и развитие современных технологий – новых методов стабилизации позвоночника способствовали внедрению в повседневную практику хирургических методов лечения. Если вопрос о тактике лечения пострадавших с нестабильными повреждениями позвоночника решается всегда в пользу операции, то выбор метода хирургического пособия и способ фиксации травмированного отдела позвоночника остаются дискутабельными [1]. Транспедикулярная фиксация позволяет во время операции проводить многоплоскостную коррекцию травматической деформации и реконструкцию позвоночного канала путем устранения переднего сдавления за счет непрямой декомпрессии (лигаментотаксиса), в связи, с чем чаще проводится первым этапом. Второй этап операции с вентральной декомпрессией и корпородезом показан в случаях сохраняющегося смещения с передним или переднебоковым травматическим стенозом и компрессией спинного мозга [2]. В связи с травматичностью операций из двух доступов продолжаются поиски исследователей по усовершенствованию оперативной техники с выполнением всего объема декомпрессивно-стабилизирующих операций из одного доступа – с одной стороны, и по развитию малоинвазивных методов хирургического лечения – с другой. Одни авторы, используя декомпрессивностабилизирующие и репозиционные преимущества транспедикулярной фиксации, применяют способы укрепления тела поврежденного позвонка из заднего доступа [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Другие авторы развивают малоинвазивные технологии с использованием эндоскопической техники при проведении вентрального спондилодеза и перкутанной погружной транспедикулярной фиксации [9, 10, 11, 12, 13, 14]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Анализ результатов хирургического лечения больных с травмой позвоночника методом транспедикулярной фиксации и транспедикулярной пластики поврежденного позвонка. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Разработанным нами методом [4,5,6,7] прооперировано 155 больных в возрасте от 15 до 68 лет, средний возраст составил 36±12,2 лет, мужчин было 102 (66%), лиц женского пола – 53 (34%). Большая часть больных поступила в остром – 131 (85%) и раннем – 12 (8%) периодах травмы и по 6 (4%) больных в раннем, позднем и отдаленном периодах. У основной части больных травма получена в быту – 84 (54%), на втором месте стоят травмы, полученные при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) и производственные травмы по 35 (23%) и один больной получил травму при прочих условиях. При ДТП травму получили пешеходы – 11 (7%), пассажиры – 20 (13%) и водители – 4 (3%). Пострадавших, получивших травму при падении с большой высоты, было 93 (60%), с высоты своего роста – 15 (10%), при падении груза на спину – 10 (6%) и при прочем механизме травмы – 2 (1%). Всем больным проведено клинико-неврологическое обследование, рентгенография позвоночника в двух проекциях и по показаниям – в косых, компьютерная томография (КТ) позвоночника, 8 (5%) – магнитно-резонансная томография (МРТ), 86 (55%) – миелография, 56 (36%) – лигаментография, 32 (21%) – ультразвуковое исследование заднего опорного комплекса позвоночника, 127 (82%) – ультразвуковая остеоденситометрия, 68 (44%) – электронейромиография. У всех больных переломы позвоночника были нестабильными, проникающими. У 98 (63%) пострадавших наблюдались переломы поясничного, у 33 (21%) – грудного и у 24 (15%) – двух отделов позвоночника. При оценке нестабильности позвоночника мы пользовались трехколонной классификацией Denis F. [15] и осложненных 135 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года неврологическими нарушениями по оценке их по Frankel H.L et al. [16]. Повреждения всех трех колонн отмечено у 96 (62%) больных, передней и средней – у 49 (32%), передней и задней – у 10 (6%) больных. Осложненные переломы позвоночника наблюдались у 43 (28%) пострадавших. Больные оперированы методикой погружной транспедикулярной фиксации и транспедикулярной пластики тела поврежденного позвонка. Результаты оценивали по шкале оценки болевого синдрома и послеоперационной работоспособности по Denis F. [17] при выписке, через 3, 6, 9, 12 месяцев и более. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Внутренняя транспедикулярная фиксация (ВТФ) с проведением винтов через три колонны позволяет проводить коррекцию деформации позвоночника, непрямую декомпрессию структур позвоночного канала. Эти свойства ВТФ особенно эффективны при свежих переломах позвоночника. ВТФ, проведенная с предварительной дистракцией винтов, разгружает поврежденный позвонок. В этих условиях через корень дужки поврежденного позвонка с одной или двух сторон выполняется транспедикулярная пластика (ТПП) гранулами пористого никелида титана и/или гидроксиаппатита. При этом удается дополнительно выправить высоту поврежденного позвонка. ТПП тела поврежденного позвонка выполняется из того же доступа, что и ВТФ в связи с чем является менее травматичным оперативным вмешательством, чем ВТФ и передний спондилодез (ПС), выполняемых трансторакальным или внебрюшинным доступом. У 3 (2%) больных, поступивших в поздний и отдаленный период травмы с использованием ВТФ и ТПП не удалось устранить стеноз позвоночного канала – у одного и исправить кифотическую деформацию позвоночника – у двух пострадавших. ТПП в условиях ВТФ в этих случаях не удается восстановить высоту тела поврежденного позвонка. В связи с этим мы считаем, что ТПП тела поврежденного позвонка следует выполнять только при свежих переломах позвоночника. Результаты хирургического лечения у больных с травмой и последствиями травмы позвоночника по шкале оценки болевого синдрома и послеоперационной работоспособности у 130 (84%) были хорошими, у 20 (13%) – удовлетворительными и у 5 (3%) пострадавших неудовлетворительными. Неудовлетворительными были результаты лечения у больных с первичной травмой спинного мозга, выраженными неврологическими нарушениями, хотя ортопедический результат операции у них был хорошим – была восстановлена опороспособность позвоночника, больные могли передвигаться в кресло-коляске, вертикализироваться с ортезами, имели определенные навыки самообслуживания в быту. ВЫВОДЫ 1 Разработанная методика ТПП является менее травматичным оперативным вмешательством, чем ВТФ и ПС. 2 Применение разработанной методики ТПП в условиях ВТФ позволяет больным избежать второго этапа операции, второй госпитализации и является экономически более эффективной, чем ВТФ и ПС, выполняемых в два этапа, через два доступа и, как правило, в две госпитализации. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1 Зильберштейн Б.М. Лечение повреждений и заболеваний позвоночника функциональными материалами и конструкциями с памятью формы: автореф… д-ра мед. наук. – СПб., 1993. – 40 с. 136 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 2 Макаревич С.В. Внутренняя транспедикулярная фиксация грудного и поясничного отделов позвоночника при его повреждениях: автореф…д-ра мед. наук. – Минск, 2002. – 40 с. 3 Фарийон А.О., Сергеев К.С., Паськов Р.В. Хирургическое лечение нижних грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярной фиксации // Хирургия позвоночника. – 2006. - № 2. – С. 40-46. 4 Мухаметжанов Х., Карибаев Б.М., Мухаметжанов Д.Ж. и соавт. Армирование тел позвонков при свежих переломах грудного и поясничного отделов позвоночника // Третья научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейрохирургии», посвященная 10-летию создания Республиканского научного центра нейрохирургии. - Ташкент, 4 апреля 2008. - С.150 – 151. 5 Мухаметжанов Х., Карибаев Б.М., Баймагамбетов Ш.А. и соавт. Армирование тел позвонков при травмах позвоночника // Травматология және ортопедия. – 2008. - № 2. - С. 115-119. 6 Мухаметжанов Х., Карибаев Б.М., Баймагамбетов Ш.А. и соавт. Ремоделирование тела позвонка в условиях внутренней транспедикулярной фиксации // Травматология және ортопедия. - 2009. - № 2(16).- С. 141-144. 7 Инновационный патент РК № 22005. Способ армирования тела позвонка при переломах поясничного отдела позвоночника / Мухаметжанов Х., Карибаев Б.М., Баймагамбетов Ш.А., Мухаметжанов Д.Ж.; заявитель и патентообладатель РГП «НИИТО». – Бюл. № 12 от 15.12.2009 г. 8 Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматиллаев Ш.Н. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков // Хирургия позвоночника. - 2009.- № 2. – С. 25-34. 9 Жупанов А.С., Сергеев К.С., Паськов Р.В., Фарийон А.О. Применение малоинвазивных методов хирургического лечения переломов нижних грудных и поясничных позвонков // Хирургия позвоночника. – 2010.-№ 1. – С. 8-12. 10 Рерих В.В., Борзых К.О., Лукьянов Д.С., Жеребцов С.В. Торакоскопический вентральный спондилодез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. – 2009. - № 2.– С. 8-16. 11 Макиров С.К., Тарасов А.П., Зураев О.А. и соавт. Применение временной транскутаной транспедикулярной системы в комбинации с вертебропластикой при компрессионных остеопоротических переломах 2011.- №2. - С. 212-213. 137 // Травматология және ортопедия. – Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 12 Макиров С.К., Сусин С.В., Тарасов А.П. и соавт. Возможность малоинвазивной хирургии позвоночника при тяжелых повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника // Травматология және ортопедия. – 2011.- №2. - С. 208-209. 13 Рерих В.В., Садовой М.А., Фомичев Н.Г. и соавт. Малоинвазивная хирургия травм позвоночника // Травматология және ортопедия. – 2011.- № 2. - С. 226. 14 Видеоэндоскопическая хирургия повреждений и заболеваний грудного и поясничного отделов позвоночника / под ред. В.В. Крылова. – М.: ООО «Принт-Студио», – 2012. – 152с. 15 Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - №8(8). – P. 817-831. 16 Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G., et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injures of the spine with paraplegia and tetraplegia // Paraplegia. 1969. - №7.- P. 179-192. 17 Denis F. Spinal stability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma // Clin. Orthop. – 1984. – N 189. - P. 65 – 68. ТҮЙІН Х. Мұхаметжанов, Д.Ж. Мұхаметжанов, Б.М. Кәрібаев ЗАҚЫМДАНҒАН ОМЫРТҚА ДЕНЕСІН ІШКІ ТРАНСПЕДИКУЛЯРЛЫҚ БЕКІТУ ЖӘНЕ ТРАНСПЕДИКУЛЯРЛЫҚ ПЛАСТИКАЛАУ Авторлардың әзірлеген зақымданған омыртқа денесін (ЗОД) ішкі транспедикулярлық бекіту (ІТБ) жағдайында транспедикулярлық пластикалау тәсілімен 155 науқасқа операция жасалған, жастары 15 тен 68 дейін, орта жасы 36±12,2 құраған, ерлер 102 (66%), әйелдер - 53 (34%). Емдеу нәтижелері науқастардың ауырсыну синдромы және операциядан кейінгі жұмысқа қабілеттілігі Denis F.: 130 (84%) бойынша бағалау шкаласы бойынша анықталған, олар жақсы нәтиже берген, 20 (13%) – қанағаттанарлық және 5 (3%) зақымданғандарда қанағаттанарлықсыз. RESUME H. Mukhametzhanov, D.Z. Mukhametzhanov, B.M. Karibayev INNER TRANSPEDICULAR FIXATION AND TRANSPEDICULAR PLASTIC OF BODY OF SPINE INJURY This method (which was developed by authors) of body’s transpedicular plastic of spine injury (TPS) in inner transpedicular fixation (ITF) condition were surgically operated 155 patients at the age of 15 – 68 years old, average age was 36±12,2, male was 102 (66%), female – 53 (34%). Results of treatment were assessed by pain syndrome rate scale and postsurgical performance efficiency by Denis F.: 130 patients (84%) had good results, 20 patients (13%) – satisfied and 5 patients (3%) – unsatisfied. According to findings, conclusions were made: methods of TPS are less traumatic surgical measures than ITP and anterior spine fusion (ASP); 138 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года and use of TPS in condition of ITP allows patients to avoid second stage of surgery, secondary hospitalization and is more economically effective than ITF and ASP which are made in two stages through two accesses and, generally, in two hospitalizations. УДК: 616.831-008.918+616-001-003.215 Х. Мухаметжанов1, Д.Ж. Мухаметжанов2, Н.Н. Дюсембаев3 1РГП «НИИТО» на ПХВ, Астана, Республика Казахстан 2ФГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН», Москва, Россия 3ГКП на ПХВ «Городская больница №1», Астана, Республика Казахстан РЕГИСТРАЦИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ И НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИ Аннотация Авторами на основании собственных исследований и данных литературы рекомендуется использовать в повседневной практике непрерывную регистрацию внутричерепного давления (ВЧД) у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) и нетравматическими внутричерепными гематомами. Патогенетическая терапия внутричерепной гипертензии (ВЧГ), основанная на данных непрерывной регистрации ВЧД позволяет в двое снизить летальность у этой тяжелой категории больных. Показанием к инвазивному измерению ВЧД служат клинические и компьютернотомографические (КТ) данные. Ключевые слова: тяжелая ЧМТ, непрерывная регистрация ВЧД, нетравматические внутричерепные гематомы, патогенетическая терапия ВЧГ. АКТУАЛЬНОСТЬ Пионером мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) считается N. Lundberg, который в 1960 году опубликовал свою работу [1]. Хотя первое непрерывное измерение внутричерепного давления произвел в 1950 году P. Janny [2]. Однако работа его была опубликована только в 1972 году [3]. В России начала внедряться методика непрерывной длительной регистрации ВЧД у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН и у больных с ЧМТ и с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского в 80-х годах прошлого столетия [4,5]. В настоящее время мониторинг ВЧД применяется во всех ведущих нейрохирургических клиниках России [6,7,8,9,10] и Казахстана – в ГКБ № 7 (Алматы), АО «РНЦНХ», ГКП на ПХВ «Городская больница №1», ГКП на ПХВ «ЖЦГБ» (Астана). Измерение ВЧД уже вошло в разряд рутинных клинических методик. Измерение ВЧД проводится у разной категории больных, как у больных со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием (САК) и тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), так и больных после удаления новообразований головного мозга [10]. Мониторинг ВЧД позволяет контролировать и управлять церебральным перфузионным давлением (ЦПД), а так же проводить направленную патогенетическую терапию при различной церебральной патологии: отеке мозга, церебральной дисгемии и др. [1,4,6,8]. Внутричерепные кровоизлияния являются одной из основных причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [13,14]. Одним из важных факторов, влияющих на прогноз заболевания у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, является внутричерепная гипертензия (ВЧГ) [15, 16]. В связи с этим мониторирование и 139 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года своевременная диагностика повышения ВЧД имеет принципиальное значение для выбора тактики интенсивной терапии [9]. Регистрация ВЧД, являясь составной частью нейромониторинга, - совокупности специфических методов оценки состояния головного мозга, включающая в себя определение церебрального кровотока, оксигенации, метаболизма и функции мозга (неврологического состояния больного), является актуальной у больных с тяжелой ЧМТ и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. ЦЕЛЬ На основании собственных исследований и данных литературы разработка рекомендаций по тактике проведения непрерывного контроля внутричерепного давления у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 102 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в возрасте от 3 до 73 лет, средний возраст 42 года, мужчин было 92, женщин – 10 [5,6]. Наиболее частым механизмом травмы было падение у 41, автодорожная травма – у 34, удар по голове – у 9, механизм травмы не уточнен у 18. Преобладающая часть больных поступила в крайне тяжелом состоянии с угнетением сознания до уровня умеренной или глубокой комы (4-7 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) – 74 (73%), остальные больные были в тяжелом состоянии с угнетением сознания до уровня сопора (8-9 баллов по ШКГ) – 28 (27%). Коматозное состояние с момента травмы было у 57 (56%) больных, отчетливый или стертый светлый промежуток отмечен у 45 (44%). Средняя продолжительность коматозного состояния у выживших больных была 8 сут., у умерших – 7 сут. Характер травмы: открытая ЧМТ наблюдалась у 23 (22,5%) больных, в том числе с явной ушной ликвореей (проникающая ЧМТ) – у 18 (17,6%); закрытая ЧМТ – у 79 (77,5%). Вид травмы: у основной части больных отмечалась изолированная ЧМТ – 93 (91,2%), сочетанная ЧМТ – у 9 (8,8%). Среди сочетанных повреждений были: переломы нижней челюсти, ключицы, ребер, костей предплечья. После клинико-неврологического обследования компьютерная томография (КТ) головы на томографах ―CT MAX‖ (General Electric, USA), ―Tomoscan LX‖ (Philips, Holand), ―Sytec-1800i‖ (General Electric, USA) производилась всем больным при поступлении, по показаниям в динамике, перед удалением датчика ВЧД, при переводе больного из реанимационного отделения в нейрохирургическое, при выписке больных. При исследовании супра- и субтенториальных структур использовались стандартные укладки с получением срезов параллельно орбито-меатальной линии. Сканирование производили с толщиной среза 5 мм по общепринятой методике с основания черепа до конвекса с матрицами 320 и 512. По данным КТ уточняли характер повреждения мозга, степень сдавления (деформации) цистерн основания и желудочков, конвекситальных субарахноидальных пространств, величину смещения прозрачной перегородки, наличие патологии ликворной системы. Эпидуральное давление (ЭД) измеряли у 32 больных, вентрикулярное ликворное давление (ВЛД) – у 41 и ЭД и ВЛД – у 11, субдуральное ВЧД – у 7 и паренхиматозное – у 11 пострадавших. Длительность контроля ВЧД варьировала от 12ч. до 16 сут.: до 24 часов – у 14 (14%) больных, от 25 до 48 часов – у 23 (23%), от 49 до 72 часов – у 16 (16%), от 73 до 96 часов – у 9 (9%) и свыше 96 часов – 40 (40%). Общая продолжительность непрерывного длительного измерения ВЧД составила 9894 часов, средняя – 97 часов. Выделяли следующие диапазоны ВЧД: до 15 мм рт.ст. (менее 2,0 кПа), от 16 до 45 мм рт.ст. (> 2,0 – 6,0 кПа) и более 45 мм рт.ст. (> 6,0 кПа); а также динамику ВЧД: всегда нормальное ВЧД, повышенное ВЧД с последующей нормализацией и стойкая и нарастающая ВЧГ. 140 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Транскраниальная допплерография (ТКДГ) проводилась на приборе ―Transpect‖ фирмы ―Medasonics‖ (USA), дуплексной системе ―Sonos 5500‖ фирмы ―Hewlett Packard‖ и TCD 2020 ―Pioner‖ фирмы EME – Nikolet (USA). Расчетными величинами были средняя скорость (Vm) и пульсационный индекс Gosling’a, которые рассчитывались автоматически, согласно программе, заложенной в аппарате, за 5 сердечных циклов. Для расчета полушарного индекса (ПИ) проводили исследование кровотока в экстракраниальном отделе ипсилатеральной внутренней сонной артерии. С целью изучения резерва ауторегуляции мозгового кровотока проводили компрессию ипсилатеральной общей сонной артерии в течение 5 сердечных циклов для оценки коэффициента овершута (КО), который рассчитывали по общепринятой формуле: КО= V2/V1, где исходная V1 – Vm СМА до компрессии, V2 – Vm СМА после компрессии общей сонной артерии. За нормальные величины были приняты значения средней ЛСК в СМА от 40 до 60 см/сек. Значения средней ЛСК в СМА < 40 см/сек соответствовали олигемии, от 60 и до < 120 см/сек и полушарном индексе > 3 – вазоспазму и, наконец, более 120 см/сек и полушарном индексе < 3 – гиперемии мозга. Нормальные величины индекса пульсации находились в пределах от 0,7 до 1,0. Но результаты ТКДГ в данном сообщении не анализируются. Оперировано по поводу: эпи- и субдуральных гематом – 47 (46,1%), внутримозговых – 39 (38,2%) больных. Декомпрессивная трепанация черепа произведена 25 (29%) больным, костно-пластическая – 61 (71%). Дренаж вентрикулярного ликвора использовали у 52 (51%) больных. 16 (16%) больным операции не производились. Общая летальность составила 44% (умерло 45 больных), послеоперационная летальность – 36% (31 больной). Кроме того, материалом для сообщения явились результаты экспертизы историй болезни умерших больных в нейрохирургических клиниках Казахстана, представленных ООО «Ассоциацией независимых медицинских экспертов г. Астаны». При изучении патоморфологии мы основывались на данных актов судебномедицинских исследований. На основании актов судебно-медицинских исследований определялись: характер первичных и вторичных повреждений, дислокации и ущемления, состояние желудочков мозга, послеоперационных осложнений. Вторичные повреждения мозга были обусловлены нарушениями мозгового кровообращения, ликвородинамики, отеком-набуханием мозга, внутричерепными воспалительными осложнениями. Уточнялись непосредственная причина смерти, наличие экстракраниальных осложнений и сопутствующих заболеваний. Статистическую обработку полученных результатов производили с использованием метода ранговой корреляции по Спирмену и критерия χ2 – «хи-квадрат». Результаты и их обсуждение. У 88 из 102 (86%) больных была ВЧГ. Причем, у 61 (60%) пострадавших ВЧД было до 45 мм рт.ст. (< 6,0 кПа) и у 27 (26%) – более 45 мм рт.ст. (> 6,0 кПа). У 14 (14%) больных в течение всего периода измерения регистрировалось ВЧД в пределах 15 мм рт.ст. (< 2,0 кПа). Динамика ВЧД: нормальное ВЧД отмечено у 14 больных; повышенное ВЧД с последующей нормализацией – у 64 (63%); стойкая гипертензия – у 24 (23%). Стойкая ВЧГ в основном наблюдалась при величинах ВЧД более 45 мм рт.ст. Сопоставление клинико-неврологических данных, КТ и непрерывной регистрации ВЧД показало, что: - у больных с нормальным ВЧД (первая группа) обычно отмечаются полушарные или корково-подкорковые очаговые проявления, относительно стабильные не нарастающие стволовые поражения с сохранными витальными функциями; - у больных с повышенным ВЧД с последующей нормализацией (вторая группа) отчетливые одно- или двусторонние полушарные очаговые симптомы при поступлении у части больных имели в последующем тенденцию к нивелированию нарастающими подкорково-стволовыми и стволовыми проявлениями; полушарные симптомы отмечались 141 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года в виде недостаточности VII нерва, гемисиндрома с преобладанием пареза в руке или ноге, оживления сухожильных рефлексов, изменения тонуса мышц по спастическому типу; подкорково-стволовые симптомы проявлялись в виде: повышения тонуса мышц по пластическому типу, меняющегося в течение последующих суток, рефлексов орального автоматизма, автоматизированных движений и умеренно выраженного средне-мозгового синдрома, горметонических реакций. У умерших больных умеренно выраженный среднемозговой синдром сменялся параличом рефлекторного взора вверх, неподвижным взором, стойким отсутствием окулоцефалического рефлекса, фотореакций зрачков на свет, корнеальных рефлексов; имевшая место декортикация сменялась децеребрацией и диффузной мышечной гипотонией. У выживших больных отмечалось постепенное улучшение клинического и неврологического состояния. Показатели гемодинамики у основной части больных были сохранными: устойчивое артериальное давление, умеренная тахикардия; нарушения дыхания в виде увеличения частоты и уменьшения глубины его. - у больных со стойкой ВЧГ (третья группа) на первый план выступали грубые симптомы поражения ствола мозга: неподвижный взор, отсутствовали окулоцефалический рефлекс, рефлекторный взор вверх, корнеальные рефлексы, фотореакции зрачков, у некоторых больных была анизокория. Вторичные стволовые дислокационные симптомы нарастали быстро: у отдельных больных в течение нескольких часов с ухудшением состояния и углублением расстройства сознания от уровня сопора (89 баллов по ШКГ) до глубокой и терминальной комы (3-7 баллов по ШКГ), со сменой децеребрации атонией – у одних, усугублением витальных расстройств – у других. На фоне этих стволовых и витальных нарушений полушарные очаговые нарушения были слабо выражены или у большей части больных не проявлялись. Показатели жизненно важных функций были нарушены у большинства больных – сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипертензии или гопотензии, тахикардии – пульс свыше 110 ударов в 1 мин; - дыхания по типу брадипноэ, артериальной гипоксемии. Данные КТ в сопоставлении с результатами измерения ВЧД мы анализировали с учетом характера повреждения мозга, степени смещения прозрачной перегородки, состояния цистерн основания мозга, боковых, III и IV желудочков и конвекситальных субарахноидальных щелей. При выделении характера повреждения мозга мы отмечали преимущественно диффузные и очаговые повреждения мозга, наличие переломов костей черепа. Среди очаговых повреждений выделяли преимущественно односторонние (внутричерепные гематомы, очаги ушиба) и двусторонние, а также смешанные повреждения диффузные и очаговые. У больных первой группы на КТ чаще отмечались преимущественно диффузные повреждения мозга (у 70% больных), отсутствовали признаки латеральной (смещение прозрачной перегородки) и аксиальной (сдавление цистерн основания мозга) дислокации (р < 0,05 и 0,02 – соответственно), боковые, III, IV желудочки и конвекситальные субарахноидальные щели были нормальных размеров или умеренно расширены (р < 0,01), чаще отмечались переломы костей черепа (у 90% пострадавших). У больных второй группы на КТ чаще выявлялись преимущественно односторонние полушарные повреждения (у 64% больных), признаки латеральной и аксиальной дислокации мозга, сужения или отсутствия III желудочка и конвекситальных субарахноидальных щелей (на что указывают коэффициенты ранговой корреляции по Спирмену), реже наблюдались переломы костей черепа (у 59% пострадавших). При смещении прозрачной перегородки свыше 5 мм ВЧГ встречалась чаще, чем при смещении еѐ менее 5 мм (р < 0,05). ВЧГ чаще наблюдалась у больных с общим равномерным сужением боковых и III, дислокационной и окклюзионной гидроцефалии (р < 0,01). У больных третьей группы на КТ чаще наблюдались признаки грубой деформации или отсутствия цистерн основания мозга = признаки аксиальной дислокации 142 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену r = 0,63), сужения или облитерации III желудочка (r = 0,47) и конвекситальных щелей (r = 0,62), изменения состояния боковых желудочков (общее равномерное сужение боковых желудочков, дислокационная и окклюзионная гидроцефалия) (r = 0,41). ВЧГ свыше 45 мм рт.ст. (> 6,0 кПа) и стойкая гипертензия отмечаются только при наличии на КТ признаков аксиальной дислокации мозга (грубом сдавлении или отсутствии цистерн основания мозга). Кроме того, нами выявлена взаимосвязь КТ признаков как между собой, так и при ВЧГ, а также значение клинических и КТ данных в прогнозировании ВЧГ, а также взаимосвязь между КТ признаками аксиальной и латеральной дислокацией мозга, ВЧГ и патоморфологическими исследованиями у умерших о наличии признаков транстенториального вклинения и вклинения в шейно-затылочную дуральную воронку [5,17,18,19] Внутричерепная гипертензия встречается у 80% пострадавших с тяжелой ЧМТ, причем у трети развивается неуправляемая ВЧГ и в последствии они погибают. В группе пациентов c тяжелой ЧМТ нормальным ВЧД летальность составляет 17%, а при повышении ВЧД свыше 20 мм рт. ст. достигает 47% [22]. При лечении пациентов с острой церебральной патологией одной из важных задач остается лечение ВЧГ. Мониторинг ВЧД обеспечивает быструю и точную диагностику данного патологического состояния и позволяет проводить направленную патогенетическую терапию, что благоприятно сказывается на исходах лечения [25]. Мониторинг ВЧД позволяет оценить эффективность проводимой противоотечной терапии. Нельзя проводить терапию, не оценив эффективность и продолжительность еѐ эффекта [20, 21]. При возникновении как травматического, так и нетравматического внутричерепного кровоизлияния развивается первичное и вторичное повреждение вещества мозга [8]. Непрерывная регистрация ВЧД, являясь составной частью нейромониторинга, позволяет проводить ВЧД-ориентированную терапию, снизить частоту развития вторичных повреждений мозга и улучшить исходы. Применение терапии, направленной на поддержание ВЧД в пределах 20 мм рт. ст., у больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 9 баллов и менее по ШКГ сопровождается снижением летальности на 24% и увеличением частоты выздоровления с благоприятными неврологическими исходами на 7% [9]. Причинами острой ВЧГ у больных с ЧМТ и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями являются внутричерепные и экстракраниальные факторы. Экстракраниальными факторами ВЧГ являются: затруднение венозного оттока из полости черепа, десинхронизация дыхания, двигательное возбуждение, судорожные припадки, артериальная гипер – и гопотензия, гипоксия и гиперкапния и т.п. К внутричерепным факторам ВЧГ относят: внутричерепные кровоизлияния, отек набухание головного мозга, нарушения мозгового крово- и ликворообращения, инфекционные осложнения и т.д. Патогенетическое устранение этих причин невозможно без мониторинга ВЧД. Мониторинг ВЧД показан у больных с тяжелой ЧМТ (3—8 баллов по ШКГ) и патологией, зарегистрированной на КТ (гематома, очаг ушиба, отек, компрессия базальных цистерн). Мониторинг ВЧД целесообразен у больных с тяжелой ЧМТ и КТ-нормой при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД < 90 мм рт. ст. [23,24]. Часть авторов считает, что измерение ВЧД показано всем пациентам с угнетением уровня бодрствования до 8 баллов и менее по ШКГ [6,23,24]. Однако некоторые исследователи предлагают проводить мониторинг ВЧД пациентам с угнетением уровня бодрствования до 9 баллов и менее по ШКГ [5,8,9]. Значение ВЧД свыше 15-18 мм рт. ст. считается патологическим состоянием [12]. Коррекцию ВЧД следует начинать при превышении порога 25 мм рт. ст. [23], другие авторы считают, что у больных с ЧМТ коррекцию ВЧД начинать при значениях выше 20 мм рт. ст. [5,8,9,22,24]. Современные рекомендации по мониторингу 143 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года предполагают измерение только «глобального» ВЧД, с преимущественным использованием вентрикулярного и паренхиматозного методов измерения [24,25]. Тактика и алгоритм ведения больных с церебральной патологией и ВЧГ подробно изложены в рекомендациях [24,25] и мы на обсуждении этих вопросов не останавливаемся. ВЫВОДЫ Таким образом, для патогенетического лечения ВЧГ при ЧМТ и нетравматических внутричерепных кровоизлияний необходимо применение непрерывного длительного измерения ВЧД. Измерение ВЧД имеет значение не только для диагностики ВЧГ, но и для оценки эффективности проводимой патогенетического лечения еѐ. Показания к инвазивному измерению ВЧД основываются как на клинических (сопорозно-коматозное состояние сознания, выраженность и соотношение очаговых полушарных, корковоподкорковых и стволовых симптомов и их динамика), так и КТ данных. При неэффективности патогенетической терапии ВЧГ – ухудшении неврологического состояния показана повторная КТ головы. КТ показана больным с измерением ВЧД после нормализации давления перед удалением датчика давления. КТ является диагностическим и контролирующим методом результатов непрерывной регистрации ВЧД. При неправильной имплантации датчика давления могут регистрироваться неверные результаты, как в сторону завышения, так и в сторону занижения данных ВЧД. Непрерывное измерение ВЧД показано при наличии признаков ВЧГ как больным, готовящимся на операцию, так и больным, которым операция не показана и их будут вести консервативно. У последней группы больных показания к повторной КТ и операции могут возникнуть позже, и при этом большое значение будут иметь кроме неврологических симптомов, результаты регистрации ВЧД. Регистрация ВЧД является составной часть нейромониторинга у больных с тяжелой ЧМТ и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Клинической основой нейромониторинга является наряду с инструментальными исследованиями оценка неврологического состояния больного. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1.Lundberg N. Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice // Acta psychiat. Kbh. -1960. – 149. - 193. 2.Guillaume J, Janny P. Manometrie intracranienne continué interest de la methode et premiers resultants // Rev. Neurol. – 1951. – 84. – Р. 131 – 142. 3.Janny P. La pression intra-cranielle chez l`home. These (1950). Aubiere: ClermontReproduction 1972. Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice. //Acta psychiat. Kbh. – 1960. – 149. - 193. 4.Васин Н.Я., Потапов А.А., Искаков О.С., Мухаметжанов Х.М. Влияние осмотических диуретиков посттравматическом отеке и салуретиков на внутричерепное давление при мозга. // Журнал ―Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко‖.- № . – 1984. - С. 21 - 28. 5.Мухаметжанов Х. Внутричерепная гипертензия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (по данным клиники, компьютерной томографии и контроля внутричерепного давления) // Дис. канд. мед наук, М. – 1987. – 265с. 144 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 6.Мухаметжанов Х. Патология ликворной системы при черепно-мозговой травме // Дис. док.-ра мед. наук, М. – 2002. – 332с. 7.Белкин А.А., Зислин Б.Д., Аврамченко А.А. и соавт. Синдром острой церебральной недостаточности как концепция нейрореаниматологии // Анестезиология и реаниматология. 2008. - №2. - С. 4- 8. 8.Петриков С. С. Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями // Дис. док.-ра мед. наук, М. – 2009. – 234с. 9.Гусейнова Х. Т. Мониторинг внутричерепного давления у больных с внутричерепными кровоизлияниями // Дис. канд. мед наук, М. – 2010. – 117с. 10.Ошоров А.В., Лубнин А.Ю. Внутричерепное давление, мониторинг ВЧД // Анестезиология и Реаниматология, - 2010. - №4, - с. 4-10 11.Ghajar J. Intracranial pressure monitoring techniques // New Horiz. -1995. - 3(3). – Р. 395-339. 12.Czosnyka M. and Pickard JD. Monitoring and interpretation of intracranial pressure // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2004. – 75. – Р. 813 – 821. 13.Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. Руководство для врачей // М.: Медицина. - 2000. – 567с. 14.Hoffman W.E., Charbel F.T., Edelman G. Brain tissue oxygen, carbon dioxide, and pH in neurosurgical patients at risk for ischemia // Anaesth Analg. 1996. - 82. - P.582-586. 15.Hara M., Kadowaki C., Watanabe H. et al. Necessity for ICP monitoring to supplement GCS in head trauma cases // Neurochirurgia (Stuttg). -1988. - Mar. -31(2). – P. 3944. 16.Schwab S., Aschoff A., Spranger M. et al. The value of intracranial pressure monitoring in acute hemispheric stroke // Neurology. -1996. - 47. - P. 393-398. 17.Мухаметжанов Х., Томас Дж., Искаков О.С. Показания к длительному непрерывному контролю внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме // Журнал ―Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко‖, 1990. - № 3. - с. 17 - 19. 18.Мухаметжанов Х., Потапов А.А., Мухаметжанов Д.Ж. Нарушения ликвородинамики и внутричерепная гипертензия у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой //Хирургия. -1990.- № 9.- с. 48-50. 19.Мухаметжанов Х., Брагина Н.И., Потапов А.А. Диагностика внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Журнал Невропатологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, том 91. – 1991. - № 6. - с. 63 - 65. 145 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 20.Asgeirsson B., Grande PO., Nordstrom CH. A new therapy of post-trauma brain oedema based on haemodynamic principles for brain volume regulation // Intensive Care Med. – 1994. – 20. – Р. 260 – 267. 21.Grande PO, Asgeirsson B, Nordstrom C. Aspects on the cerebral perfusion pressure during therapy of a traumatic head injury // Acta Anaesthesiol. – 1997. – 110. Р. 36 – 40. 22.Balestreri M., Czosnyka M., Hutchinson P., et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury // Neurocrit. Care. – 2006. – 4. – Р. 8 – 13. 23.Потапов А. А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и соавт. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии. – 2006. - № 3. – С. 3-10. 24.Narayan R.K., Gokaslan Z.L., Bontke C.F. et al. Neurologic sequelae of head injury. // In. M.Rosenthal, E.R.Griffith, M.R.Bond et al. (editors) Rehabilitation of the adult and child with traumatic brain injury (Philadelphia: F.A.Davis). – 1990. – Р. 94-106. 25.Adelson PD., Bratton SL, Carney NA. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr. Crit. Care Med. 2003; (4) 3. ТҮЙІН Х. Мухаметжанов, Д.Ж. Мухаметжанов, Н.Н. Дюсембаев БАССҮЙЕК-МИ ЖАРАҚАТЫ ЖӘНЕ ЖАРАҚАТСЫЗ БАССҮЙЕКІШІЛІК ГЕМАТОМАМЕН НАУҚАСТАРДЫҢ БАССҮЙЕКІШІЛІК ҚЫСЫМЫН ТІРКЕУ Авторлар ӛздерінің зерттеулері мен әдебиеттердегі деректер негізінде кҥн сайынғы практикада ауыр бассҥйек-ми жарақаты (БМЖ) және жарақатсыз бассҥйекішілік гематомамен науқастарда бассҥйекішілік қысымды (БІҚ) ҥздіксіз тіркеуді пайдалануды ұсынады. Бассҥйекішілік гипертензияның патогенетикалық терапиясы (БІГ), БІҚ ҥздіксіз тіркеу деректеріне негізделіп осы ауыр санаттағы науқастардың ӛлім-жітімінің екі рет тӛмендеуіне мҥмкіндік береді. БІҚ инвазивті ӛлшеу кӛрсеткіштеріне клиникалық және компьютерлік - томографиялық (КТ) мәліметтері қызмет етеді. RESUME Kh.Mukhametzhanov, D.Zh. Mukhametzhanov , N.N.Dyusembayev INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING OF PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURY AND PATIENTS WITH NONTRAUMATIC INTRACRANIAL HEMATOMAS Authors, according to their own research and literature data, recommend to use in everyday practice continuous intracranial pressure monitoring (ICP) of patients with severe head injury (SHI) and nontraumatic intracranial hematomas. Pathogenetic therapy of intracranial hypertension (IH) based on continuous ICP monitoring data allows to reduce mortality twofold 146 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года of such kind of patients. Indication of invasive dimension of ICP is clinical and computed tomography data. УДК: 616.8-07-08 /574 З.М. Ногайбаева, Т.В. Варзина, Н.С. Ахметова Республиканский детский реабилитационный центр «Балбулак», Алматы ЛОКОМОТОРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЦП И ДРУГИМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Аннотация Целью исследования явилось использование роботизированной системы «Lokostation» у детей с двигательными нарушениями на фоне ДЦП и других неврологических заболеваний. Проводилась клиническое и электромиографическое обследование ребѐнка до и после курса локомоторной терапии. Доказана эффективность сочетанного применения роботизированной системы в комплексной реабилитации. Ключевые слова: двигательные нарушения, ДЦП, реабилитация, локомоторная терапия АКТУАЛЬНОСТЬ В последние годы наблюдается активное использование современных технологий в сфере двигательной реабилитации. Сложный характер двигательных расстройств у неврологических пациентов, вовлеченность в патологический процесс всех звеньев системы регуляции движений, а так же необходимость повышения качества реабилитационных программ требует использования новейших достижений науки и техники [1,2]. Механотерапия с использованием роботизированных тренажѐров с каждым днѐм все прочнее занимает своѐ место в системе комплексной реабилитации детей с различными формами детского церебрального паралича (ДЦП) [3]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С целью облегчения процесса мобилизации больных с тяжѐлыми двигательными нарушениями с декабря 2011 г. в РДРЦ «Балбулак» в комплекс реабилитационных мероприятий включена роботизированная система «Lokostation». Данная система состоит из блока LokoBasic, включающего тредмил, систему поддержки веса тела и пандус для кресла-коляски, а также из тренажера ходьбы "Pedago". Беговая дорожка передвигается со скоростью от 0,0 км/час до 15,0 км/час с плавным изменением скорости. LokoHelp обеспечивает активную ходьбу пациента, позволяет тренировать контроль над положением в ходе использования беговой дорожки при ходьбе [4]. Активное выпрямление в коленном суставе, активное воздействие на подошву, активное разгибание бедра позволяют получить хорошие результаты. Устройство Pedago направляет только стопы и позволяет больному активировать и корректировать положение колена и бедра, что гарантирует симметричный и ритмичный характер ходьбы во время всего сеанса терапии, ноги пациента направляются по траектории физиологической ходьбы. Ступни пациента вставляют в специальные ортезы, фиксирующие голень и стопу таким образом, что стопа находится в позиции 90 град. относительно голени. Размер ортезов должен соответствовать размеру ног пациента. Система поддержки веса тела позволяет проводить двигательную терапию у больных, которые не могут стоять или ходить. При этом обеспечивается одно или двухконечное подвешивание, симметричность подвешивания, статическая и динамическая разгрузку веса (плавное распределения веса пациента во время ходьбы), возможность независимой разгрузки правой/левой стороны. 147 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Комплекс системы «Lokostation» оснащѐн программным обеспечением, которое позволяет осуществлять компьютеризированный клинический мониторинг, в том числе проводить электромиографию (ЭМГ). Интенсивность (амплитуда) получаемого электрического сигнала пропорциональна силе сокращения мышц. При проведении сеансов локомоторной терапии ЭМГ-контроль проводился до начала и по окончании процедур. Электроды устанавливались на мышцы антагонисты, симметрично. Сеансы локомоторной терапии проведены 237 детям в возрасте от 3 до 16 лет: 3-5 лет – 116 детей; 6 - 10 лет – 57 детей; 10 до 16 лет –64 детей. На занятия были взяты дети, которые не могли самостоятельно передвигаться -182 ребенка, или передвигались с трудом. Детям, которые не могли передвигаться самостоятельно, применялось устройство Pedago. № Таблица №1 Распределение детей по нозологическим формам Диагноз Число детей 1. ДЦП, спастическая диплегия 130 2. ДЦП, спастический гемипарез 15 3. ДЦП, спастико-гиперкинетическая форма 57 4. ДЦП, спастический тетрапарез 4 5. Последствия гипоксического поражения ЦНС, нижний 2 спастический парапарез 6. Атонически-астатическая форма 18 7. Последствия нейроинфекции, нижний вялый парапарез 3 8. Последствия туберкулезного менигоэнцефалита, 1 левосторонний спастический гемипарез 9. ВПР ЦНС, гидроцефалия, нижний спастический 4 парапарез 10 Последствия ОНМК левосторонний спастический 3 гемипарез Курс локомоторной терапии составил 15-19 сеансов. Продолжительность тренировки составила 30-40 мин. Разгрузка веса проводилась с учетом тяжести и симметричности двигательных нарушений. Средняя скорость ходьбы составила 1-1,2 км/час. РЕЗУЛЬТАТЫ По окончании курса локомоторной терапии у всех детей отмечалась положительная динамика в виде увеличение объѐма пассивных и активных движений в нижних конечностях, нарастания силы мышц, улучшения моторных функций. 38 детей стали совершать самостоятельные шаги, 20 детей стали ходить с поддержкой. По результатам записи электромиографического исследования отмечено, что у детей с наличием спастичности мышц отмечалось снижение мышечного тонуса и нарастание мышечной силы. У детей со сниженным тонусом мышц (атонически-астатическая форма ДЦП, вялый парапарез) отмечается нарастание амплитуды по кривой ЭМГ, что свидетельствует о нарастании силы мышц. ВЫВОДЫ Локомоторная терапия является более совершенным методом лечебной физкультуры, улучшает моторное восстановление нижних конечностей, увеличивает скорость и продолжительность ходьбы, активирует субкортикальные нейронные связи. Эффект тренировки может быть обусловлен способностью спинного мозга обучаться и приспосабливаться к моторной деятельности даже при отсутствии супраспинального влияния. Наиболее важными афферентными сигналами для стимуляции центрального 148 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года локомоторного паттерна являются разгибание бедра в конце фазы опоры. Обучение ходьбе с помощью системы «Lokostation» позволяет обеспечить высокую интенсивность тренировок и повторяемость шаговых движений, которые являются основными принципами обучения ходьбе. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Сергеенко Е.Ю., Труханов А.И., Белых О.Ю. Восстановление двигательных функций у детей с центральными парезами на основе использования роботизированных технологий //Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2012.- С. 40-44. 2. Материалы IV Международной научно-практической конференции «Новейшие технологии в диагностике и лечении детских неврологических заболеваний» // Вестник АГИУВ. - 2011. - С. 57-58. 3. Михайленко В.Е., Колкер И.А. Динамика моторных функций детей с церебральным параличом в процессе лечения в реабилитационном центре «Будущее» //Международный неврологический журнал. – 2010. - №7. – С. 37. 4. Инструкция по эксплуатации «Локо Стейшн». - С. 9-44. ТҮЙІН З.М. Ногайбаева, Т.В. Варзина, Н.С. Ахметова БЦС ЖӘНЕ БАСҚА НЕВРОЛОГИЯЛЫҚ АУРУЛАРЫ БАР НАУҚАСТАРДЫ КЕШЕНДІ ЕМДЕУГІ ЛОКОМОТОРЛЫҚ ТЕРАПИЯ Зерттеудің мақсаты локостейшн роботталған жҥйесін БЦС кӛрінісінде қимыл қозғалысы шектеулі және басқа неврологиялық бұзылыстары бар балаларға пайдалану болып табылады. Локомоторлық емдеудің басында және аяғында балаға клиникалық және миографиялық тексеру жҥргізілді. Роботталған жҥйенің кешенді реабилитациада аралас қолдануда тиімділігі дәлелделген. RESUME Z.М. Nogaybayeva, Т.V. Varzina, N.S. Ahmetova LOCOMOTOR THERAPY IN THE COMPLEX REHABILITATION OF CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY OTHER NEUROLOGICAL DISEASES The aim of the study was the use of a robotic system «Lokostation» in treatment of children with motor disabilities with cerebral palsy and other neurological diseases. The clinical and electromyographic examination of the children was conducted before and after the course of locomotor therapy. The efficiency of combined application of robotic systems in complex rehabilitation was proven in practice. 149 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года УДК 616.831-005.4 Д.М. Оспанбекова КазНМУим.С.Д.Асфендиярова, Алматы КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГИПОТИРЕОЗЕ Аннотация Анализ проблемы клинических особенностей сочетанного поражения центральной и периферической системы требует иметь настороженность в отношении гипотиреоза, и выявлять на ранних этапах и определится тактикой лечения. В статье представлены неврологические синдромы при легком ,умеренном и выраженном дефиците тиреоидных гормонов. Ключевые слова: субклинический и манифестный гипотиреоз, заместительная гормонотерапия, неврологические cиндромы. АКТУАЛЬНОСТЬ При гипофункции щитовидной железы страдают практически все системы и органы, и данная патология может дебютировать большим количеством синдромов, выраженность и сочетание которых вариабельны. Именно поэтому пациент может обратиться за помощью к врачу любой специальности. Одной из актуальных проблем в эндокринологии в последние годы становится первичный гипотиреоз. Первичный гипотиреоз возникает при непосредственном повреждении щитовидной железы (врожденные аномалии, повреждения: воспалительные при хронических инфекциях аутоиммунной природы, после введения радиоактивного йода, операции на щитовидной железе, недостаток йода в окружающей среде, ведущей к невозможности вырабатывать достаточное количество тироксина и трийодтиронина. Нервная система чрезвычайно чувствительна к дефициту тиреотропного гормона (ТТГ). Поэтому нередко неврологическая патология может служить «маской» первичного гипотиреоза. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить клинические особенности и выраженность различных неврологических синдромов при первичном гипотиреозе. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 58 человек (женщины-92.2%, мужчины-7,8%) с первичным гипотиреозом на фоне аутоиммунного тиреоидита, после оперативных вмешательств по поводу узловых форм зоба, с частичной и тотальной резекцией в возрасте от 29 до 65 лет. Диагноз устанавливался эндокринологом на основании осмотра, гормонального и биохимического исследования крови, данных ультразвукового исследования (УЗИ) и биопсии щитовидной железы (по необходимости). Группу сравнения составили 16 человек (средний возраст 52,4 ± 8,3 года) без признаков патологии тиреоидной и нервной систем.В исследование не включались больные с другими состояниями, которые могли повлечь поражение нервной системы, или ранее диагностированными неврологическими заболеваниями. После установления гипотиреоза больной независимо от наличия или отсутствия жалоб, позволяющих заподозрить поражение нервной системы, до начала ЗГТ направлялся на осмотр к неврологу.Среди обследованных больных ПГ легкой степени-44 % случаев, средней степени тяжести34,5%, тяжелой степени-21,5%. Уровень ТТГ в целом в группе обследованных колебался от 1,2 до 35,0 мМЕ.л (в группе контроля -2,1-+1,7 мМЕ.л) уровень свободного Т4-от 6,2 до15,3пмоль.л (в группе контроля-14,6+-1,9 пмоль.л) 150 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ При первичном гипотиреозе с высокой частотой поражались все отделы нервной системы в зависимости от уровня тиреоидных гормонов (ТТГ,свободный Т3, Т4, АТПО, АТ-ТГ). У большинства больных имело место сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы, причем выраженность неврологических нарушений в основном носила легкий (38%), умеренный(30%) и выраженный характер (32%). Поражение центральной нервной системы при легком дефиците тиреоидных гормонов (субклинический - ТТГ-от 4,0 до 7.5 мМЕ/л, при нормальном Т4) приводило к формированию синдромокомплекса, включающего частые психоэмоциональные нарушения, такие как астения и неврозоподобный синдром, цефалгии, субкомпенсированныекогнитивные нарушения, вегетативные дисфункции с преобладанием симпатотоники. При умеренном дефиците гормонов (ТТГ-от 7,5 до 12,0 мМЕ/л, снижение Т4) нарастал тяжесть когнитивных нарушении, присоединились гипертензионный, диссомническийсиндромы, также вестибулоатаксические, двигательные и сенсорные нарушения. Преобладала относительная парасимпатикотония. При выраженном дефиците (ТТГ-от 12 и свыше мМЕ/л, Т4, Т3 снижены )присоединились нервно-мышечные синдромы, включающие гипотиреоидную миопатию, туннельные синдромы, полинейропатии. 21 больных отмечали, что стали «больше уставать». Работа и домашние дела вызывали усталость, которая требовала хотя бы кратковременного отдыха. Часто пациенты отмечали повышенную раздражительность, тревожность, нарушения сна.Частой жалобой была общая слабость и апатия. Данные приступы провоцировались физической, реже психической нагрузкой или ни с чем не были связаны. Такое приступообразное течение ряда синдромов может быть связано с активацией метаболизма в определенных условиях и срыва относительной гормональной компенсации, которая существует у больных с гипотиреозом.Головные боли встречались у подавляющего большинства пациентов. Наиболее часто встречались венозная, оболочечногипертензионная, вертеброгенная головные боли и их сочетание. В условиях недостатка тиреоидных гормонов развивается микседематозный отек, наиболее выраженный в соединительной ткани, недостаточность функции сердца при увеличении периферического сосудистого сопротивления, снижение скорости кровотока. Это, вероятно, может приводить к негрубому отеку оболочек головного мозга, а также нарушению венозного и ликворного оттока. 17 больных жаловались на ощущение тяжести в голове, «давления изнутри», дискомфорт (голова «несвежая», «чугунная»), нередко в сочетании с ощущением давления на глаза, периорбитальным отеком. Наиболее часто эти симптомы были выражены утром, после работы в наклонном положении. Снижение памяти редко являлось основной жалобой, однако при активном расспросе 18 пациентов отмечали достаточно быстрое нарастающее снижение внимания; рассеянность, что часто требовало больших усилий и времени для выполнения профессиональных и повседневных обязанностей. Наиболее часто больные отмечали, что им стало трудно сконцентрироваться, вникнуть в то, что говорят или что написано (в основном это касалось профессиональных навыков), отмечалась забывчивость. Практически облигатной была жалоба на негрубое головокружение, которое в основном носило несистемный характер и было непродолжительным. Головокружение часто имело позиционную зависимость. При осмотре в неврологическом статусе часто отмечалось недоведение глазных яблок,слабость конвергенции, гипомимия лица, изменения голоса, отечность языка, пошатывание в позе Ромберга, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, реже –легкая интенция при пальценосовой и коленно-пяточной пробе. Наиболее частым при гипотиреозе был вегетативно-сосудисто-трофический синдром, проявляющийся сухостью кожи, акрогипергидрозом, акроцианозом, изменением 151 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года дермографизма, определялся у 60,1% больных. У 15.1% больных присутствовал психовегетативный синдром, проявлявшийся пароксизмальными состояниями, сходными с паническими атаками. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности встречался в 24.8% случаев. Больные отмечали периодически возникающие головокружение и потемнение в глазах при вертикализации, периоды общей слабости. При проведении ортоклиностатической пробы у данной группы больных отмечалось отклонение от нормы, которое расценивалось как недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Уже при наличии незначительного дефицита тиреоидных гормонов имело место поражение периферической нервной системы. У большинства пациентов выявлялась негрубая, преимущественно чувствительная полиневропатия, в первую очередь поражающая верхние конечности, в сочетании с клиническими признаками туннельных синдромов. Наиболее часто туннельные невропатии носили множественный характер с вовлечением в процесс в основном нервов рук (синдромы карпального, кубитального каналов, канала Гийона). В клинической картине превалировали чувствительные нарушения. При расспросе большинство больных беспокоили боли, парестезии, более выраженные в руках. Часто встречалось онемение рук, которое развивалось в основном в ночное и утреннее время, а также при выполнении монотонной работы (например, вязание). Наиболее редкими оказались миопатический синдром и миотонический феномен. Негрубая миопатия проявлялась в основном легкой слабостью в проксимальных мышцах ног и верифицировалась данными игольчатой электромиографии. Миотонический феномен оценивался только как видимое замедление ахиллового и/или карпорадиального рефлексов. Более чем у 70% больных встречались судороги (по типу крампи), чаще в мышцах голени и стопы, реже – в мышцах кисти. При этом большинство из них консультировались у ряда специалистов, прежде чем диагноз был установлен. Эти данные указывают на значимость для больного тех или иных нарушений и осведомленность в первую очередь терапевтов о проявлениях гипотиреоза (большинство больных в нашем исследовании были направлены к эндокринологу терапевтом и невропатологом). ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе исследования установлена высокая частота встречаемости неврологических нарушений уже на этапе субклинического гипотиреоза. Поражение нервной системы при первичном гипотиреозе являлось практически облигатным и у большинства пациентов было представлено сочетанным поражением периферической и центральной нервной системы. Основной клинической особенностью неврологических синдромов при современных формах первичного гипотиреоза являлось их «мягкое» течение, которое чаще всего не приводило к грубой социальной дезадаптации и инвалидизации больных. Несмотря на это, имеющиеся у больных неврологические нарушения ухудшали качество жизни, в отдельных случаях служили причиной обращения к врачу и в большинстве случаев требовали дополнительно к ЗГТ, назначения нейровосстановительной терапии. При этом такие неспецифические синдромы, как неврозоподобный, цефалгический, ряд вертеброневрологических синдромов, преобладали у больных субклиническим гипотиреозом, в то время как у пациентов с более выраженной недостаточностью функции щитовидной железы превалировали более тяжелые неврологические нарушения: когнитивные (в особенности нарушение логического мышления), экстрапирамидный, миопатический синдромы. Заболевания щитовидной железы играют лидирующую роль среди всех форм эндокринной патологии во многих регионах Казахстана, уступая лишь сахарному диабету. 152 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года При этом клиническая картина гипотиреоза полиморфна и неспецифична, поэтому больные с гормональными изменениями наблюдаются и безуспешно лечатся у широкого круга специалистов (кардиолога, гастроэнтеролога, гинеколога и т.д.) Поэтому каждый врач, в том числе и невролог, должен иметь настороженность в отношении гипотиреоза, знать основные клинические проявления тиреоидной патологии, чтобы суметь заподозрить и выявить гипофункцию щитовидной железы. Таким образом, необходимо выделить группу риска по обнаружению гипофункции щитовидной железы у больных с наличием когнитивных нарушении, сенсорной полинейропатией, множественных туннельных и миопатических синдромов. Такимобразом,проведенные исследования свидетельствует о целесообразности реализации мероприятий, направленных на выявление гипофункции щитовидной железы у больных с неврологическими нарушениями, снизить переход субклинического в манифестный гипотиреоз и определиться с тактикой их ведения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Дривотинов Б.В., Клебанов М.З. Поражения нервной системы при эндокринных болезнях. Минск: Беларусь, 1989; 80–94. 2. Калинин А.П., Котов С.В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина, 2001; 99–126. 3. Калинин А.П., Котов С.В., Карпенко А.А. Неврологические маски гипотиреоза у взрослых. Патогенез. Клиника. Диагностика. Клин.мед. 2003; 81 (10): 58–62. 4. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз (руководство для врачей). М.: РКИ Северо пресс, 2002. 5. Фадеев В.В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2004; 2: 47–53. 6. Эгарт Ф.М. Гипотиреоз. Под ред. Т.Старкова. Руководство по клинической эндокринологии. СПб.: ПитерПресс, 1996; 144–59. ТҮЙІН Д.М Оспанбекова АЛҒАШҚЫ ГИПОТИРЕОЗ КЕЗІНДЕГІ НЕВРОЛОГИЯЛЫҚ СИНДРОМДАРДЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ Орталық және перифериялық нерв жҥйесінің қосарланып бұзылуының клиникалық ерекшелерін талдау мәселесі гипотиреозға қатысты байқағыштық танытуды талап етеді және оларды ерте кезеңде анықтап емдеу тактикасын айқындау керек. Мақалада тиреоидты гормондардың жеңіл, шамалы және айқын жетіспеушілігі кезіндегі неврологиялық синдромдар ұсынылған. RESUME D. M.Ospanbekova 153 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года СLINICAL FEATURES OF NEUROLOGICAL SYNDROMES IN PRIMARY HYPOTHYROIDISM The analysis of problem of clinical features of compatibility defeat of the central and peripheral system requires to have a watchfulness in regard to a thyroprivia, and expose on the early stages and determined by tactics of treatment. In the article neurological syndromes are presented at a lung, moderate and expressed deficit of thyroid hormones of. УДК 616.711.-01.83 С.Ю. Сулейманова, М.Ю. Бирючков Западно-Казахстанской государственной медицинской университет имени Марата Оспанова, Актобе ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОСТЕОХОНДРОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОГЕНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ Аннотация Лечение больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом должен иметь дифференцированный подход с учетом периодов, стадий и степени протрузий или пролапсов. Ключевые слова: остеохондроз, классификация, лечение. АКТУАЛЬНОСТЬ Актуальность совершенствования тактики лечения больных с поясничнокрестцовым остеохондрозом определяется высокой частотой самой патологии, трудоспособным возрастом заболевших, высокой стоимостью лечения и неудовлетворенностью его исходами [1-7]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование тактики консервативного и оперативного лечения при остеохондрозах пояснично-крестцового отдела позвоночника с учетом стадий болезни является целью данного исследования. Объект исследования – 1560 пациентов с болевыми синдромами при дискогений патологии на пояснично-крестцовом уровня, лечившихся в отделениях неврологии и нейрохирургии клиники медицинского университета с 2006 по 2013 годы, в том числе 160 оперированных. Методы исследования – общеклинические, детальные неврологические, рентгенологический, дискографический, миелографический, КТ и МРТ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенного исследования установлено, что существующая до настоящего времени классификация периодов развертывания патогенетических механизмов при пояснично-крестцовом остеохондрозе [8] не отвечает фактическому положению вещей и не может служить теоретической базой для научного обоснования построения неврологической и нейрохирургической тактики лечения при патологии этой локализации. Известно, что еще в 1955 году De Seze [9] разработал одну из первых классификаций периодов остеохондроза, затем предлагался ряд других трактовок [10, 11], а в 1965 г. А.И.Осна разработал классификацию, которой вплоть до настоящего времени пользуются большинство ортопедов-травматологов и нейрохирургов [3, 12]. 154 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Мы, изучив динамику развития патогенетических проявлений поясничнокрестцового остеохондроза, пришли к выводу, что классификация А.И.Осна [8] во многом не соответствует выдвигательным положениям. В процессе исследования нами установлено, что более рационального различать так же четыре периода, но следует в их содержание внести существенные поправки, в корне меняющие тактические подходы при проведении лечебных мероприятий. Мы считаем, что, в отличие от классификации А.И.Осна [8] более обосновано при выделении І периода в дегенеративно-дистрофическом патогенетическом процессе при перемещении пульпозного ядра в полости диска при неповрежденных его структурах по периметру и, в том числе, фиброзного кольца могут возникать локальные болевые ощущения в поясничной области на уровне патологии. Но, в этом случае никогда не нарушается стабильность данного позвоночно-двигательного сегмента – ПДС. Верифицировать эти процессы стало возможным уже при использовании дискографии. В настоящее время диагностика этого периода расширяется за счет использования спиральной КТ и МРТ. В этом периоде, безусловно, пациент должен лечиться консервативно под наблюдении невролога. Второй период – ІІ, по нашему мнению, следует ограничиваться ситуациями, при которых пульпозное ядро, при сохранности целостности фиброзного кольца, перемещается за пределы границ диска – это период протрузии. В этом периоде необходимо различать: 1) стадию – эластической протрузии - характеризуются изменениями формы пульпозного ядра и его перемещением внутри полости диска и 2) стадию – секвестрированной протрузии, когда имеется распад пульпозного ядра на отдельные фрагменты при их смещении по плоскости самой площади диска за счет растяжении фиброзного кольца при отсутствии в последнем дефектов. В этом периоде так же не возникает предпосылок к развитию нестабильности в соответствующими ПДС. Это утверждение подтверждается и результатами проведения функциональной спондилографии, а также данными КТ и МРТ. Тактические подходы к лечению в этой ІІ периоде должны определяется невропатологом и, безусловно, не о каких больших хирургических операциях, тем более с передним корпородезом речи быть не может. Редким исключением из этого правила будут случаи сочетания дискогенной патологии со стенозом позвоночного канала и особенно с латеральном стенозом при боковых больших протрузиях. Известно, что при гипертрофиях дугоотростчатных отделов и изменениях в самих межпозвонковых суставах, в желтой связке может встать вопрос о хирургической декомпрессии корешков и их сосудов. Именно в подобных ситуациях так же может встать вопрос о хирургическом лечении больных во II периоде – периоде протрузии межпозвонковых дисков. В остальных случаях при больших протрузиях рациональнее при отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегать к малоинвазивным методам лечения типа перкутанных вапоризации или эндоскопических вмешательств на пульпозном ядре в полости самого диска. И в этом ІІ периоде вопрос о корпородезах стоять не может. ІІІ период – период пролапса – формирования межпозвонковой грыжи. В этом периоде уже возникло нарушение целостности фиброзного кольца и содержимое (пульпозное ядро) выходит за пределы полости диска. Именно этот период и следует рассматривать как период преимущественно хирургического лечения. Но, и в этих случаях при небольших пролапсах без разрывов задней продольной связки, более рационально прибегать к малоинвазивными перкутанными вмешательством с видеотехникой. К сожалению, эти пациенты составляют небольшой процент среди всех больных с грыжами межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. При больших секвестрированных грыжах, при миграциях секвестров под- или над задней продольной связкой наиболее обоснованным будет задний открытый междужковый доступ и его модификации с использовании микротехники [6, 13]. Мы 155 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года считаем, что в этих случаях более обоснованиями будет вмешательство по нашему способу контролируемой декомпрессии [14]. Четвертый – IV период распространения дегенеративно-дистрофических изменений на другие структуры (замыкательные пластинки, связки, суставы) в значительной степени обуславливает возможность развития нестабильности в ПДС. Именно этот период и может требовать выполнения, после декомпрессии корешков и их сосудов, стабилизации в ПДС. В настоящее время разработаны целый ряд технологий по наружной и внутренний стабилизации ПДС (металлоконструкции, в том числе с «памятью», керамические эндопротезы, функциональные системы, серия «кейджей», аутокостная, гомокостная трансплантация). В каждом конкретном случае подход к тактике стабилизации должен быть индивидуальным. Мы изложили собственную точку зрения на выделение принципиальных положений при классифицировании периодов в развитии поясничного остеохондроза и обосновании дифференцированного подхода для различных периодов. В связи с изложенным мы считаем вполне обоснованным, пересмотреть ранее существующих тактику весьма агрессивных подходов к лечению больных с поясничнокрестцовым остеохондрозом. Если придерживаться классификацию А.И.Осна [8], то уже во ІІ периоде следует больным проводить стабилизирующие операции на ПДС при пояснично-крестцовом остеохондрозе. Но так никогда и никто вопрос не ставил. Хотя колоссальное число больных уже были оперированы, в том числе с выполнением больших и весьма травматичных вмешательств, завершающихся передним корпородезом [8, 11, 12]. В настоящее время, по нашему мнению, необходимо придерживаться тем классификационным положений, которые мы уже изложили, и проводить строгую дифференцировку при определении консервативного и оперативного лечения у больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом. Следует подчеркнуть, что при проведении консервативного лечения в группе из 1400 пациентов суммарно положительные отдаленные результаты отмечены у 86,2%. При дифференцированности хирургической лечении у 80 больных с грыжами межпозвонковых дисков, превышающих переднезадние размеры в 8 мм, в большинстве своем с секвестрациям и миграцией секвестров по длиннику спинномозгового канала, отдаленный отличный результат (по W. Caspar, 1988 [15] с дополнениями), получен у 45,8%, хороший – у 38,5%, удовлетворительный у 14%, неудовлетворительный у 1,7% [13, 15]. В группе из 60 больных оперированных без использования способа контролируемой декомпрессии отдаленный отличный результат имели место у 34,9%, хороший у 39,9%, удовлетворительный у 18,2%, неудовлетворительный у 7%. ВЫВОДЫ 1. Рационально выделять в патогенезе пояснично-крестцового остеохондроза 4 периода: І внутридискового перемещения пульпозного ядра в пределах полости диска; ІІ период протрузии – перемещения пульпозного ядра за пределы диска при целостности растянутого фиброзного кольца со стадиями эластической и секвестрированной протрузии; III период – грыжа диска; IV период распространении дегенеративнодистрофических процесса на смежные образования. 2. Тактика консервативного и оперативного лечения должна иметь дифференцированной подход с учетом периодов, стадий и степени и характера протрузий или пролапсов. 3. При дифференцированных подходах к тактике консервативного лечения средний суммарный положительный эффект в отдаленном периоде отмечается у 86,2%, а при хирургическом дифференцированной лечении – у 98% больных. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 156 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 1.Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М., Медицина, 2009. – 436 с. 2.Жулев Н.М., Бодзгарадзе Ю.Д.., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника. СПб. – «Лань». – 2001. – 592 с. 3.Орлов В.П., Янкин В.Ф., Парфенов Е.Е. и др. Отсеохондроз позвоночника // Практическая нейрохирургия. Ред. Б.В.Гайдар. СПб. – «Гиппократ». – 2003. – С. 517-551. 4.Фарбер М.А. Пояснично-крестцовый радикулит. – Алма-Ата. – Наука. – 2004. – 239 с. 5.Кайшибаев С.К. Неврология. Алматы, 2000, часть ІІ. – 433 с. 6.Шевелев И.Н., Гуща А.О., Коновалов Н.А. и др. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника // Клиническая неврология. Ред. А.С.Никифоров и др. М., Медицина, 2004. – Т. III, ч. 2. – С. 21-35. 7.Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. Киев «АЛД». «РИМАНИ» - 2003. – С. 133-169. 8.Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. – М., Медицина, 1965. – С. 192. 9.De Seze S. Les accidents de la degeneration structurale du discque // Sem. Hosp. Paris, 2005 – V. 31, N 39. - Р. 2267-2290. 10.Armstrong J.R. lumbar disc lesions. Patnogenesis and treatment of low back pain and sciatica. – Edinbourqh-London, 2006. - Р. 244. 11.Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб. «Спец. литература», 2008 - С. 81-94. 12.Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. – М., Медицина, 2008. – С. 384. 13.Caspаr W. Hoew F. Microchirurqische Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalls // Dtsch Arrtebe, 2007. – H. 13. – S. 863-868. 14.Бирючков М.Ю. Наш способ контролируемого оперативного лечения болевых синдромов при заднебоковых и фораменальных грыжах дисков поясничного отдела позвоночника // Актуальные проблемы неврологии. – Алматы, 2004. – С. 52-55. 15.Caspar W. The microsurgical Technique for Herniated lumbar Disc Operation. Hamburg. 2008. – 126 p. ТҮЙІН 157 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года С.Ю.Сулейманова, М.Ю.Бирючков АУРУ ПАТОГЕНЕЗІНЕ БАЙЛАНЫСТЫ БЕЛ-СЕГІЗКӨЗ ОСТЕОХОНДРОЗЫНЫҢ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫНЫҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ Бел-сегізкӛз остеохондрозымен ауыратын науқастарды емдеуде аурудың сатысын, кезеңін және протрузия немесе пролапстың дәрежелерін ескеру керек. RESUME S.Yu.Suleimanova, M.Yu.Biruchkov DIFFERENTIATED THERAPEUTIC OF LUMBOSACRAL OSTEOCHONDROSIS OF PATHOGENETIC PERIODS The authors of the article investigated differentiated approach to the treatment of the patients with lumbosacral osteochondrosis taking into account the periods, stages and degree of protrusion. УДК: 616.379-008.64:575 Т.Т. Бокебаев АО «Медицинский Университет Астана» ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ МЕХАНИЗМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ Аннотация В данной статье автор утверждает, что неврологические симптомы являются облигатными проявлениями диабетического процесса. Установлена роль гипогликемических и гипергликемических состояний в механизме развития диабетической энцефалопатии. Ключевые слова: диабет сахарный, гипогликемия, гипергликемия, углеводнокислородное голодание мозга, энцефалопатия. АКТУАЛЬНОСТЬ В настоящее время мы являемся свидетелями широкого распространения и роста заболеваемости сахарным диабетом во всех странах мира [1-2]. Как известно, сахарный диабет - клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящий к нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нейропатии, патологическим изменениям в различных органах и тканях. Что касается функциональных и морфофункциональных изменений в структурах головного мозга, то с нашей точки зрения, с позиции превентивной медицины, их целесообразно рассматривать как проявления диабетического процесса, требующие постоянного мониторирования и терапевтической коррекции [3]. Бесспорно, что пусковым механизмом развития диабетической энцефалопатии является первичное или вторичное повреждение инсулярного аппарата (Рисунок). Инсулиновый дефицит, резистентность к инсулину приводят к снижению уровня проникновения глюкозы в ткани, нарушению процесса фосфолирирования и окисления в цикле Кребса, нарушению липидного, белкового, водно-солевого обмена. Развитие каскада обменных нарушений сопровождается активацией контринсулярных гормонов. 158 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Контринсулярные гормоны мобилизуют гликогенолиз (печеночный и мышечный), усиливают распад белков, способствуют мобилизации аминокислот и жиров, в частности, в печень, усиливают в печени глюконеогенез и кетогенез. Тормозят гексокиназную реакцию, препятствуя тем самым процессу фосфолирирования глюкозы, снижают реакцию на инсулин и способствуют к образованию к ним антагонистов. Надо отметить, что состояние гиперглиемии и гиперкетонемии при сахарном диабете имеет до определенной степени приспособительное значение, компенсируя пониженную проницаемость тканей для глюкозы, так как если уровень гликемии не повышается, то изза значительного уменьшения перехода глюкозы в мозговую ткань наблюдалось бы углеводно-энергетическое голодание с развитием структурно-функциональных изменений в структурах головного мозга, особенно, в фило-онтогенетических молодых образованиях. Кетоновые тела при гиперкетонемии легко окисляются в организме, снабжая его дополнительной энергией. Однако, их большая концентрация оказывает токсическое действие, угнетая, в частности, ферментный генез в коре больших полушарий и в стволовых структурах. Углеводно-энергетическое голодание вовлекает в патологический процесс липидный обмен, активируя липолиз, что сопровождается повышением уровня общих липидов, триглицеридов, фосфолипидов, холестерина. Из последнего синтезируются глюкокортикоиды, усиливающие глюконеогенез, поддерживая, таким образом, приспособительную гипергликемию. Вместе с тем длительная дислипопротеидемия способствует усиленному атерогенезу при сахарном диабете, что может являться одним из звеньев патомеханизма диабетической энцефалопатии. Итак, прослеживается определенный патологический порочный круг: углеводно-энергетическое голодание снижает (угнетает) активность нейронных популяций коры больших полушарии (в большей степени) и вызывает растормаживание функции лимбикогиппоталамо-гипофизарной системы, откуда поступают импульсы на сегментарный аппарат симпатической нервной системы, стимулирующей процессов гликогенолиза, глюконеогенеза, кетогенеза и т.д. С другой стороны, продукты обменных нарушении при сахарном диабете могут оказывать непосредственное ирритативное токсическое воздействие на структуры головного мозга. Следует отметить диалектическую связь между двумя кардинальными состояниями организма при сахарном диабете как гипергликемия и гипогликемия. Состояние гипогликемии сопровождается компенсаторной активацией симпатической нервной системы и увеличением выделения гормонов мозговой и корковой части надпочечников. Развивающаяся по практически таким же механизмам гипергликемия при дефиците инсулина имеет цель избежать углеводно-кислородного голодания головного мозга и других органов. То есть, диаметрально противоположные патофизиологические состояния, через сложные паттерны биохимических реакций, позволяют поддерживать до определенного времени и в известной степени адекватный баланс энергетического обеспечения нейродинамических процессов в головном мозге. Однако резервные возможности биохимических трансформации из гипогликемического состояния существенно ограничены по сравнению с гипергликемическим состоянием. ВЫВОДЫ 1. Одним из неврологических проявлений сахарного диабета является диабетическая энцефалопатия. Степень выраженности симптомов энцефалопатии зависит от стадий диабетического процесса. 2.В патогенезе энцефалопатии важную роль играет углеводно-кислородная голодание. В развитии углеводно-кислородного голодания играет роль дисбаланс между состояниями гипогликемии и гипергликемии в следствии нарушения сложных паттернов биохимических, гуморальных, вегетативных реакции. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 159 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 1. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008 2. Котов С.В., Калинин А.П, Рудакова И.Г. Диабетическая полинейропатия. – М.: Медицина, 2002. 3. Бокебаев Т.Т. Церебральные проявления сахарного диабета. Диабетическая энцефалопатия: патогенетические аспекты, клиника, диагностика, принципы лечения. Дисс. на соис. д.м.н. Алматы, 2011 ТҮЙІН Т.Т.Бӛкебаев ДИАБЕТТIК ЭНЦЕФАЛОПАТИЯНЫҢ ПАТОГЕНЕТИКАЛЫҚ МЕХАНИЗМДЕРI Бұл мақалада автор диабет кезіндегі неврологиялық симптомдар осы аурудың міндетті кӛріністері екенін кӛрсетеді. Диабеттік энцефалопатияның даму механизмінде гипогликемиялық және гипергликемиялық жағдайлардың маңызы кӛрсетілген. RESUME T.T.Bokebayev PATHOGENETIC MECHANISMS OF DIABETIC ENCEPHALOPATHY In the article author define, that neurological symptoms are obligatory manifestations of diabetic process. Hypoglycemic and hyperglycemic statements’ role in mechanisms of development of diabetic encephalopathy is established. УДК 616.831-005(574.42) Т.Н. Хайбуллин1, Е.С. Жокебаев2, Р.М. Бикбаев1,А.К. Акимжанова1 1Государственный медицинский университет г. Семей 2Больница скорой медицинской помощи г. Семей МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ В ВОСТОЧНОМ КАЗАХСТАНЕ Аннотация Представлен анализ историй болезни пациентов с мозговым инсультом, госпитализированных в БСМП г. Семей Восточного Казахстана за 12-летний период (2001-2012гг.). Всего госпитализировано 10294 больных. Из них больные ишемическим инсультом составили 77,8%, внутримозговым кровоизлиянием – 18,0%, субарахноидальным кровоизлиянием – 4,3%. Общая летальность составила 16,8%, летальность при ишемическом инсульте – 9,1%, внутримозговом кровоизлиянии – 44,9%, субарахноидальном кровоизлиянии – 36,5%. Отмечается тенденция к существенному 160 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года росту госпитализированных больных за счет увеличения числа больных ишемическим инсультом. Отмеченростлетальностипривсехтипахинсульта. Ключевые слова: мозговой инсульт, распространенность, летальность АКТУАЛЬНОСТЬ Инсульты являются чрезвычайно важной медико-социальной проблемой, что связано сих высокой долей в структуре смертности и инвалидизации населения [1,2]. Цель исследования – изучить распространенность мозгового инсульта и летальность при нем по данным госпитального регистра в регионе города Семей Восточного Казахстана. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение БСМП г. Семей с инсультом в 2001-2012гг. РЕЗУЛЬТАТЫ За 12-летний период было госпитализировано 10294 больных. Из них больных ишемическим инсультом (ИИ) – 8004, внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) – 1851, субарахноидальным кровоизлиянием (САК) – 439 (рис.1). 1200 1000 число больных 800 628 600 478 707 735 530 518 135 42 165 52 865 900 776 824 573 608 640 609 166 37 179 192 173 37 33 22 804 944 1034 10581019 844 888 837 722 757 151 27 154 170 33 20 400 200 0 93 57 129 144 41 38 2001 2002 2003 2004 2005 2006год2007 2008 2009 2010 2011 2012 Всего ИИ Рис. 1. Характеристика госпитализированных больных в БСМП г. Семей в 2001-2012гг. Количество госпитализированных больных в 2012г. при сравнении с 2001г. увеличилось более чем в 1,6 раза (1019 и 628 соответственно). Причем данный рост обусловлен увеличением количества больных ишемическим инсультом почти в 1,8 раза (478 и 837больных соответственно в 2001 и 2012гг.). Средний показатель количества госпитализированных больных в течение календарного года с ВМК составил 154, а с САК-36,5 – без существенных колебаний в 12-летнем периоде. Указанная тенденция четко прослеживается по индексу отношения количества ишемическихинсультов к геморрагическим, который существенно увеличился – с 3,2 в 2001г. до 4,6 в 2012г., составив за 12-летний период в среднем 3,5 (рис. 2). величина индекса 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 3.2 4.1 3.0 2.4 2.8 2.8 2.8 3.1 годы 4.0 4.4 5.2 4.6 3.5 Рис.2. Индекс соотношения числа больных с ишемическим инсультом к числу больных геморрагическим инсультом по данным БСМП г. Семей в 2001-2012гг. 161 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Общая летальность увеличилась с 15,1% в 2001г. до 18,2% в 2012г. и составила в среднем за 12-летний период 16,8%. За данноевремя минимальное показатель летальности составил 12,4% в 2002г., а максимальный – 19,1% в 2004г (рис. 3). Как видно из рис.4, средний показатель летальности за 12-летний период составил при ИИ 9,1%, ВМК – 44,9%, САК – 36,5%. Летальность при ИИ с 2001г., при сравнении с 2012г., увеличилась в 1,7 раза (7,3 и 12,5% соответственно).Минимальная летальность при указанном типе инсульта составила 4,7% (2002г.), а максимальная – 12,5% (2012г.). Летальность при ВМК увеличилась в 1,3 раза с 39,8% в 2001г. до 52,1% в 2012г. При ВМК минимальная летальность составила 33,9% (2003г.), а максимальная – 53,2% (2009г.). При САК летальность колебалась в разные годы от 21,1% (2001г.) до 75,0% (2010г.). При данном типе инсульта также отмечается тенденция к росту летальности. 25.0 20.0 12.4 15.1 16.5 17.4 16.0 18.6 18.9 16.3 18.2 16.8 % 15.0 19.1 18.4 15.1 10.0 5.0 0.0 годы Рис. 3 Характеристика общей летальности при мозговом инсульте данным БСМП г. Семей в 2001-2012гг. % 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 75.0 53.2 48.0 47.0 45.3 50.4 52.1 39.8 37.8 38.5 45.8 48.0 38.0 48.8 29.0 36.4 43.2 21.1 28.6 33.9 29.7 25.9 31.8 12.2 9.8 12.5 30.3 10.8 9.4 9.1 10.6 8.2 8.2 7.3 4.7 6.8 ИИ годы ВМК по 44.9 36.5 9.1 САК Рис. 4.Характеристика летальности при отдельных типах мозгового инсульта в БСМП г. Семей в 2001-2012гг. ВЫВОДЫ 1. Рост числа госпитализированных больных,возможно, обусловлен как увеличением заболеваемости, преимущественно за счет ишемического инсульта, так и тенденцией к лечению в условиях специализированного стационара, а также с улучшением диагностики. 2. Тенденция к увеличению, как общей летальности, так и летальности при всех типах мозгового инсульта, и особенно при геморрагических инсультах,вероятно, связана с тяжестью госпитализированных больных и, несомненно, требует внедрения инновационных методов диагностики и лечения. 3. В снижении заболеваемости приоритетным направлением должна быть своевременная адекватная первичная профилактика, направленная на информированность населения и учитывающая модифицируемые медико-социальные факторы риска, а также наследственную предрасположенность. 4. Для истинного определения распространенности мозгового инсультаи летальности при нем в регионе необходимо внедрение популяционного динамического регистра. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 162 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 1. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема // Русский медицинский журнал. – 2005 – Том 13. - №12. – С.807-815. 2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М.: МЕДпресс, 2008. – 288с. ТҮЙІН Т.Н. Хайбуллин, Е.С Жокебаев, Р.М. Бикбаев, А.К. Акимжанова ШЫҒЫС ҚАЗАҚСТАНДАҒЫ МИДЫҢ ИНСУЛЬТЫ Шығыс Қазақстанның Семей қаласындағы ЖМКА жатқызылған 12-жылдық мерзімдегі (2001-2012жж), ми инсультымен науқастардың ауру тарихының сараптамасы ұсынылды. Жатқызылған науқастардың саны 10294. Оның ішінде 77,8% ишемиялық инсультпен, мый ішілік қан құйылулар – 18,0%, субарахноидалды қанқұйылулар – 4,3% құрайды. Жалпы ӛлім кӛрсеткіші 16,8%, ишемиялық инсультта – 9,1%, мый ішілік қан құйылуларда – 44,9%, субарахноидалды қанқұйылуларда – 36,5% құрады. Ишемиялық инсультпен аурулар санының ұлғайуы, ауруханаға жатқызылатын науқастардың санының кҥрт жоғарлауына әкелді. RESUME T.N.Khaibullin, E.S.Zhokebaev, R.M.Bikbaev,A.KAkimzhanova STROKE IN EAST KAZAKHSTAN The analysis of the records of patients with cerebral stroke admitted to the emergency hospital in East Kazakhstan Semey the 12-year period (2001 to 2012). Total 10294 hospitalized patients. Of those patients with ischemic stroke were 77.8%, intracerebral hemorrhage – 18.0%, subarachnoid hemorrhage – 4.3%. Overall mortality was 16.8% and the mortality rate for ischemic stroke – 9.1%, intracerebral hemorrhage – 44.9%, subarachnoid hemorrhage – 36.5%. There is a trend to a significant increase in hospitalized patients by increasing the number of patients with ischemic stroke. A marked increase in mortality rates for all types of stroke. УДК 616-083.98 -089-085.27 А.Н. Ховдаш, К.Б. Раимкулова, Т.К. Муханов Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д.Асфендиярова Городская клиническая больница №7, Алматы ЛЕЧЕНИЕ СИНТЕТИЧЕСКИМИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМИ ФОСФОЛИПИДАМИ В СТРУКТУРЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ ТРАВМ Аннотация В статье отражено лечение синтетическими гипоталамическими фосфолипидами в структуре комплексной терапии черепно-мозговых травм. Определены выводы в использовании синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®) в структуре комплексного лечения легкой черепно-мозговой травмы. 163 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, синтетические гипоталамические фосфолипиды АКТУАЛЬНОСТЬ Более 80 % черепно-мозговой травмы (ЧМТ) относится к легкой травме. К таким повреждениям относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. После легкой ЧМТ наблюдается минимальная летальность, однако зачастую развиваются различные варианты неврологических нарушений, значительно снижающих качество жизни больных и влияющие на трудоспособность пострадавших. Медицинские мероприятия, выполненные в остром периоде и промежуточном периодах травмы имеют важнейшее значение с точки зрения скорейшего и полного восстановления функций центральной нервной системы (3,4). Важнейшим фактором, определяющим тяжесть, течение и исход черепно-мозговой травмы является нарушение гипоталамического метаболизма (5). В частности была показана роль снижения дофамина и аденилат-циклазы (3). При этом основным патофизиологическим эффектом этих процессов является дисфункция системы гипоталамус-гипофиз. В клиническом аспекте проявления гипоталамической дисфункции чрезвычайно многообразны как по своему характеру, так и по своей выраженности (5,6). Вместе с тем, методы их коррекции, также многообразны, однако эффективность их трудно доказать в первую очередь в связи с очень сложными клиническими проявлениями и отсутствием четких диагностических критериев. Направления научных разработок в этой области ориентируются на различные, прежде всего фармакологические методы активации медиаторного обмена в системе гипоталамусгипофиз. Одним из таких путей является использование в клинике синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®). ЦЕЛЬ Оценить клиническую эффективность применения инъекционных форм синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®) у больных с легкой черепно-мозговой травмой. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материалом исследования были 42 больных с легкой ЧМТ, находившихся на стационарном лечении в городской клинической больнице № 7 г. Алматы. Среди обследованных было 35 (83,3 %) мужчин и 7 (16,7 %) женщин в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 31,3 ± 1,2 лет). Больные, поступавшие в алкогольном опьянении исключались из обследования. Все обследованные получали стандартную медикаментозную терапию: фуросемид мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, кетонал 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, винпосан мг в/в 1 раз в день в течение 10 дней. Обследованные разделены на 2 группы. В основной группе (20 больных) проводилась однократная внутривенная инфузия Липосом форте® в течение 10 дней. В контрольной группе инфузия не проводилась. Оценка результатов лечения выполнялась по оценке теста на ориентацию и амнезию Галверстон (1) на первые, третьи, седьмые и десятые сутки после травмы. Компьютерную томографию (КТ) головного мозга проводили на аппарате Philips. В большинстве случаев применяли стандартные укладки с получением срезов в интервале 4, 8, 10 и 20 мм параллельно орбитоментальной линии под углом 10–15º. Трехмерную реконструкцию дефектов черепа выполняли на компьютерном томографе фирмы Philips. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга выполняли на аппарате Philips с напряженностью поля 1,5 Тесла. Электроэнцефалографию (ЭЭГ) выполняли на 16-канальном электроэнцефалографе «МЕДИКОР». Электроды на скальпе располагали согласно международной схеме «1020». РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 164 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года и Головная боль Симптомы Введение синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®) осуществлялось путем внутривенных инфузий. Во всех случаях отмечена хорошая переносимость препарата, ни в одном случае не зафиксировано аллергических реакций и явлений идиосинкразии. Оценка уровня сознания по Шкале комы Глазго при поступлении больных в стационар во всех случаях соответствовала 14 и 15 баллам. Нарушения целостности кожных покровом отмечено у 16 (38,1 %) больных. Бытовая травма наблюдалась у 26 (61,9) обследованных, автодорожная – у 11 (26,2 %) и обстоятельства травмы не уточнены – в 4 (9,5 %) случаях. Всем больным в обязательном порядке проводилось нейровизуализационное обследование. Компьютерная томография (n=36) и (или) МРТ (n=6) исследование выявляли структурные изменения тканей мозга и его оболочек, при этом единичные мелкие контузионные очаги выявлены у 17 (40,4%) пациентов, множественные очаги – у 5 (11,9 %) больных. КТ и МРТ изменения в головном мозге отсутствовали у 19 (45,2%) пациентов. При этом ни в одном случае не наблюдалось формирование внутричерепных гематом. Нарушения костной структуры мозгового черепа выявлено у 16 (38,1 %) больных, лицевого скелета – у 18 (42,8 %) пациентов. Таблица № 1 Частота выявленных симптомов острого периода легкой черепно-мозговой травмы в обеих обследованных группах в различные сроки после травмы 1 сутки I* II 3 сутки I II 7 сутки I II 10 сутки I II 100 67,1±6, 1 45,2 13,6 ±3,46 100 46,5 47,2 Тошнота рвота ± 3,65 р>0,05 Гиперг Сонливость идроз 12,7 ± 4,45 32,1 7,55 р>0,05 37,8±4, ± 1 37,1 ± 25,4 ± 2,23 5,6 8,9 ±0,9 - - ± 21,9±2, 2 р>0,05 22,7±3,4 р>0,05 29,6±2, ± 1 23,7 ±2,3 р>0,05 0,42, р>0,05 2,9 р>0,05 35,9 1,67 16,1±2, ± 7 5,5 р>0,05 69,9 ± ±5,45 49,8 ± ±5,49 4,6 р>0,05 р>0,05 - 72,1 73,2±3, 2 17,8±1, 04 2,1 11,4±1, 13 р>0,05 26,9±1,2 4,5 0,15 165 17,1 ±1,2 15,8 ± ±0,2 4 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 * I – основная группа II – контрольная группа Электроэнцефалографическое исследование выявило изменения биоэлектрической активности головного мозга различного характера и степени выраженности у всех обследованных. Явления альфа-синхронизации отмечены в большинстве наблюдений (34 -80,9 %), гиперсинхронизация отмечалась у 5 (11,9%) пациентов, дизритмия с медленной активностью – у 3 (76,1%). Выполненный анализ изменений ЭЭГ до и после окончания курса терапии препаратом Липосом форте® в обеих исследуемых группах не выявил значимой разницы. Оценка эффективности использования препарата Липосом форте® проводилась по четырем основным клиническим симптомам черепно-мозговой травмы, известными как составляющие «общемозгового» синдрома. Клинические симптомы, наблюдавшиеся у больных представлены в табл. № 1. В целом по всем четырем симптомам отмечена разница в двух исследуемых группах. По регрессу головной боли, тошноты и сонливости различия не были статистически достоверными. При исследовании такого клинического признака как дистальный гипергидроз выявлена статистически достоверная разница. При этом изменения этого показателя были наиболее выраженными. Полученные резульаты согласуются с механизмом действия препарата Липосом форте®, как активатора гипоталамического метаболизма. Известно, что вегетативные дизрегуляции являются одним из основных клинических проявлений легкой ЧМТ и служат фактором, обуславливающим довольно длительную нетрудоспособность таких больных (2). В этой связи, выявленные эффекты являются очень важными составляющими комплекса ранней реабилитации больных, перенесших ЧМТ. Нарушения ориентации и легкие мнестические расстройства являются основой тестов, используемых для оценки тяжести ЧМТ. В настоящем исследовании при оценке теста на ориентацию и амнезию Галверстон выявлена статистически достоверная разница при тестировании на 3, 7 и 10 сутки после травмы. При обследовании в первые сутки разница была статистически недостоверной. Функции памяти и ориентация больных, получавших инфузии препарата Липосом форте® восстанавливались в более ранние сроки и у большего числа обследованных. Таблица № 2 Оценка теста на ориентацию и амнезию Галверстон у больных с легкой ЧМТ Группа 1 3 7 10 сутки сутки сутки сутки р>0 р<0,0 р< р<0,05 ,05 5 0,05 Основная 67, 78,3± 86, 98,3±3, группа 3±5,4 2,9 3±3,24 31 Контроль 68, 72,1± 81, 86,6±5, 6±5,16 3,12 2±4,35 42 Несмотря на то, что эффекты фармакологического воздействия на гипаталамогипофизарную систему являются трудно доказуемыми, выявленные положительные эффекты использования препарата Липосом форте® в остром периоде легкой ЧМТ косвенно свидетельствуют об его эффективности при курации таких больных. Положительные эффекты использования препарата Липосом форте® могут быть связаны 166 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года как с прямым действием гипоталамических фосфолипидов на систему гипоталамусгипофиз, так и с изменением адаптации рецепторов нейронов головного мозга к проводимому лечению. ВЫВОДЫ 1. Использование синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®) в структуре комплексного лечения легкой черепно-мозговой травме способствует более быстрому регрессу симптоматики острого периода повреждения головного мозга; 2. Применение синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®) в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы статистически достоверно приводит к более быстрому регрессу мнестических нарушений и восстановлению ориентации у таких больных; СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Руководство для врачей. М. 2004. 436 с. 2. Жанайдаров Ж.С. Хирургическое лечение последствий черепно-мозговой травмы. Автореф. дисс. … докт. мед. наук, СПб, 2006, 45 стр. 3. Климаш, А.В. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения травматических поражений ствола головного мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Климаш. - Спб., 2005. - 24 с. 4. Коновалов, А.Н. Градация тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицированные критерии для их определения / А.Н. Коновалов, Б.А. Самоткин, Л.Б. Лихтерман, Ю.В. Зотов с соавт. // Вопр. нейрохир. - 1982. - № 5. - С. 1117. 5. Плам Ф. Диагностика ступора и комы / Ф. Плам, Дж.Б. Познер; пер. с англ. – 3-е изд. - М.: Медицина, 1986. – С. 79. 6. Marshall LF. The outcome of severe closed head injury / LF. Marshall, T. Gautille, MR. Klauber // J. Neurosurg. - 1991. - V.75. - P. 28–36. ТҮЙІН А.Н. Ховдаш, К.Б. Раимкулова, Т.К. Муханов БАС СҮЙЕК - МИ ЖАРАҚАТЫНЫҢ КЕШЕНДІ ТЕРАПИЯЛЫҚ ЕМІ ҚҰРАМЫН СИНТЕТИКАЛЫҚ ГИПОТАЛАМИЯЛЫҚ ФОСФОЛИПИДТЕРМЕН ЕМДЕУ Бұл тұжырымда бас сҥйек ми жарақатының кешенді терапиялық емі құрамын синтетикалық гипоталамиялық фосфолипидтер жағдайы кӛрсетілген. Бас сҥйек - ми жарақатының кешенді емі құрамына синтездеуші гипоталамиялық фосфолипидтерді қолдану қорытындылай келе анықталды. RESUME 167 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года A.N. Khovdash, K.B. Raimkulova, T.K. Mukhanov TREATMENT BY SYNTHETIC HYPOTHALAMIC PHOSPHOLIPIDS IN COMPLEX THERAPY OF CRANIO - CEREBRAL TRAUMAS The given article is about the treatment by synthetic hypothalamic phospholipids in complex therapy of cranio-cerebral traumas. Definite conclusions about the use of synthetic hypothalamic phospholipids (liposome forte®) in complex treatment of light cranoi cerebral trauma. УДК 618.858:615.036.8 В.В. Пономарев1, А.В. Бойко2 1Белорусская медицинская академия последипломного образования, 2УЗ «5-я городская клиническая больница», Минск ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ АМАНТАДИНА СУЛЬФАТА В ТЕРАПИИ ТРЕМОРА ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА Аннотация Статья содержит результаты оригинального исследования, посвященному анализу влияния инфузионной формы ПК-Мерц на дрожание при болезни Паркинсона. Показана эффективность данного препарата для контроля паркинсонического тремора в 83,3 % случаев. В статье приведены сведения о патофизиологических вариантах тремора. Демонстрируется преимущество акселерометрии для диагностики дрожания. Ключевые слова: тремор, ПК-МЕРЦ, лечение, патофизиология, диагностика, акселерометрия. АКТУАЛЬНОСТЬ Тремор (дрожание) – является основным в структуре непроизвольных движений человека [2] и может быть определено как ритмичные, непроизвольные осцилляторные движения части тела [14]. Чаще всего в клинической практике невролога пациент при наличии изолированного тремора покоя чаще всего обращается за медицинской помощью со среднеамплитудным дрожанием, поскольку низкоамплитудный тремор существенно не ограничивает жизнедеятельность человека. Более раннее посещение врача обычно имеет место при развитии постурального тремора так как это начинает существенно ограничивает его жизнедеятельность и выполнение профессиональных навыков. Существенно ухудшается качество жизни и адаптация пациентов в обществе при развитии у пациентов генерализованного тремора, при котором одновременно поражаются конечности, голова, нижняя челюсть, голосовые связки, язык [14]. Лечение тремора при болезни Паркинсона (БП) является наиболее сложной задачей для врача-невролога, т.к. дрожание является наиболее резистентным синдромом к медикаментозной терапии при данной патологии (по сравнению со скованностью или акинезией). Не редки ситуации, когда при испытании всех средств консервативного лечения врач наблюдает отсутствие его эффекта, что является основанием для выполнения нейрохирургического вмешательства. В последнее время наиболее современными хирургическим вмешательствами для контроля тремора являются паллидарная стимуляция и стимуляция субталямического ядра [16, 18, 22]. 168 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Ранее проведенными многочисленными исследованиями доказано, что одной из групп высокоэффективных препаратов для патогенетической терапии БП являются амантадины (ПК-мерц, мидантан). Они с успехом применяются для лечения акинезии и ригидности у данной категории пациентов, а так же и при симптоматическом паркинсонизме [25]. Кроме этого отмечен положительный эффект амантадина сульфата на когнитивные функции больных с БП [21]. В последнее время наблюдается рост интереса неврологов всего мира к производным адамантана (амантадин, мемантин) в связи с тем, что препарат является неконкурентным антагонистом глутаматных NMDA-рецепторов (Nметил-D-аспартатные рецепторы) и уменьшает избыточное стимулирующее влияние кортикальных глутаматных нейронов на базальные ганглии [19]. Блокирование амантадином каналов NMDA-рецепторов обеспечивает ему нейроцитопротективное действие [3, 20]. Выгодным отличием амантадина от ДОФА-содержащих препаратов является его способность уменьшать избыточную эксайттоксичность накопления глутамата, что позволяет его использовать для успешного лечения пациентов с нарушением вигильности (от лат. vigil - бдительный, внимательный) и уровня побуждений [17], а так же у лиц, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму [6]. Между тем мнение исследователей о влиянии амантадинов на тремор в литературе противоречивы. В настоящее время в лечении БП используются два производных амантадина: амантадина гидрохлорид (мидантан), первоначально предложенный как противовирусный препарат, и амантадина сульфат (ПК-МЕРЦ; производитель – «Merz Pharma GmbH&Co.KGaA», Германия) [4]. Разница между ними заключается в длительности периода полувыведения: T1/2 амантадина сульфата - 12-13 ч, а амантадина гидрохлорида 30 ч. [7]. В отличие от мидантана, ПК-МЕРЦ имеет не только таблетированную, но и инфузионную формы, что позволяет применять его в тяжелых случаях БП, при развитии акинетических кризов и нарушениях глотания [8]. Материалы и методы. С целью изучения влиянии амантадинов на тремор при БП нами с июня 2008 по июнь 2012 года на базе 5-ой городской клинической больницы г. Минска проведено клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности инфузионной формы препарата ПК-Мерц на дрожание в комплексном лечении БП. Обследовано 42 больных (20 мужчин, 22 женщины, средний возраст 66,4+-17 года) со II- III стадиями БП. Диагноз им был установлен согласно общепринятых диагностических критериев [1]. Степень тяжести по Хену и Яру составила 2,5+/-0,5. Длительность заболевания была 6,8+/-3 года. Ригиднодрожательная форма заболевания выявлена у 26 чел., дрожательно-ригидная форма - у 14 чел. и преимущественно дрожательная у 2-х чел.. 38 больных исследуемой группы ранее получали ДОФА-препараты (мадопар, наком) в дозе 500- 750 мг/сут. Наличие у больных общеизвестных противопоказаний к назначению ПК-МЕРЦ являлось критерием их исключения из исследования [7]. Дизайн исследования включал соматический и неврологический осмотр с клинической оценкой выраженности тремора, ригидности, акинезии и постуральной неустойчивости. Уточнялся наследственный характер заболевания. Для исключения иной этиологии синдрома паркинсонизма всем пациентам была проведена КТ или МРТ головного мозга. Объективизация тремора проведена при помощи акселерометров типа ADXL103. Акселерометрия относится к современным методам регистрации тремора [10, 11, 24]. Миниатюрность данных устройств позволяет их использовать в амбулаторной практике для оценки динамики тремора [23], что косвенно позволяет судить о качестве жизни пациентов. Нами применен внешний аналогово-цифровой преобразователь ADCS5K-12-8, подключенный к COM-порту компьютера, для преобразования электрических сигналов, получаемых при движении датчиков, в цифровые и их ввода в компьютер. Для обработки цифровых данных использовали программу «OriginPro7.0». Датчики прикрепляли к проксимальной фаланге большого пальца кисти. При регистрации тремора покоя пациент сидел на стуле, кисти свободно лежали на коленях. Постуральный тремор фиксировали 169 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года при вытянутых вперед руках. Каждый вид тремора регистрировали в течение 32 секунды. ПК-МЕРЦ назначали в дозе 500 мл (200 мг) внутривенно капельно ежедневно от 2 до 4 инфузий на курс с последующим приемом препарата внутрь в дозе 200-400 мг/сут. Обследование производили до и после инфузии препарата. Полученные результаты обработаны с помощью программы «Статистика» с предварительной оценкой параметров распределения выборки. Сравнение степени выраженности тремора у больных до и после лечения основывалось на определении критерия Уилкоксона. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ До лечения у всех больных обследуемой группы отмечали ритмичный тремор покоя и постуральный тремор различной степени выраженности (мелко–, средне- и высокоамплитудный), умеренную гипокинезию и повышение мышечного тонуса типа «зубчатого колеса», которые носили асимметричный характер. Более чем у 30% больных имела место постуральная неустойчивость, которая проявлялась нарушениями равновесия при резких поворотах и падениями, была положительной проба Тавенарда. У двух пациентов имела место лекарственная дискинезия в форме мышечной дистонии (дистония пика дозы) на фоне приема ДОФА-препаратов. При проведении КТ (МРТ) головного мозга во всех случаях обнаруживали расширение субарахноидальных пространств на конвексе, базальных цистерн и желудочковой системы без признаков очагового поражения мозга. При акселерометрии до лечения были получены следующие характеристики тремора: покоя – 4, 5 Гц, амплитуда от 48 до 2564 ед; постуральный – 5,5 Гц, амплитуда от 65 до 3898 ед. На фоне проводимой терапии наряду с регрессом экстрапирамидной ригидности и гипокинезии у 3 пациентов (10%) достигнуто полное исчезновение постурального и тремора покоя. Еще у 6 пациентов (20%) было отмечено исчезновение постурального дрожания и уменьшение тремора покоя. В 53,3% случаев (16 больных) – одновременное значительное уменьшение тремора покоя и пострурального тремора (амплитуда дрожания уменьшилась более чем на 50% согласно данным акселерометрии). Влияние препарата на частоту тремора во время лечения зафиксировано не было. Результаты влияния препарата на амплитуду дрожания приведены на рис. 1. И рисунка следует, что до лечения амплитуда тремора покоя в исследуемых группах составила: медиана – 234 ед.; 25-ый перцентиль – 91 ед.; 75-ый перцентиль – 591 ед.; среднее отклонение – 879. После лечения амплитуда тремора уменьшилась до: медиана – 86 ед.; 25-ый перцентиль – 45 ед.; 75-ый перцентиль – 220 ед.; среднее отклонение - 264 (P<0,05). Аналогичная динамика отмечена в отношении постурального тремора. До лечения исследуемые показатели составили: медиана – 409 ед.; 25-ый перцентиль – 124 ед.; 75-ый перцентиль – 981 ед.; среднее отклонение -907. После лечения отмечено их уменьшение: медиана – 120 ед.; 25-ый перцентиль – 54 ед.; 75-ый перцентиль - 298 ед.; среднее отклонение – 491 (P<0,05). Полученные нами результаты указывают на наличие у препарата ПК-МЕРЦ положительного воздействия не только на акинезию и скованность, но и на дрожание при БП. Препарат характеризовался хорошей переносимостью и лишь у двух пациентов был отмечен побочный эффект в виде мраморности кожных покровов. Как известно с целью влияния на постуральный тремор и тремор покоя кроме амантадинов может применяться и ряд других медикаментозных средств: антихолинергические препараты, агонисты дофаминовых рецепторов и ДОФАпрепараты. Препараты вышеперечисленных групп имеют свои побочные действия и ограничения к применению. Так циклодол в настоящее время практически не используют в связи с его частыми побочными эффектами (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, психотические нарушения) [12]. ДОФА-препараты (наком, мадопар, синдопа, синемет) обладают большей эффективностью в отношении уменьшения степени выраженности ригидности, чем на дрожание [12]. Препараты этой группы как и агонисты дофаминовых рецепторов широко применяются в практике в виду своего патогенетического действия. Однако иногда в практике невролога имеют место случаи 170 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года увеличения дозы ДОФА-препаратов свыше средней терапевтической (500 - 750 мг/сутки) с целью достижения лучшего положительного действия, что приводит, наоборот, к развитию моторных флюктуаций и лекарственным дискинезиям [9, 12]. Тремор покоя представляет собой хорошо видимый основной симптом (наряду с акинезией и пластической ригидностью) при БП. Однако по мнению ряда исследователей большинство пациентов с БП также имеют и постуральный тремор, который является чаще более выраженным и даже более инвалидизирующим, чем тремор покоя [15]. При этом изолированный постуральный тремор без других черт паркисонизма может даже являться первым симптомом БП. Полученные нами данные о влиянии ПК-Мерц на тремор покоя свидетельствуют о его большей эффективности по отношению к постуральному тремору. Как было установлено инфузионная форма ПК-Мерц позволяет быстро получить терапевтический эффект у пациента, что приводило обычно к сокращению длительности его стационарного лечения. Однако применение данного формы препарата при треморе ограничивается и наличием самого дрожания у пациента – поскольку наличие тремора в конечности представляет препятствие для инфузии в нее. Эта проблема в нашей практике разрешалось инфузией препарата в непораженную конечность, фиксацией пораженной конечности либо постановкой внутривенного катетера. Ни одного случая отказа от инфузии по инициативе пациента нами зафиксировано не было. Более того учитывая особую приверженность пациентов на стационарном этапе лечения к внутривенным инфузиям этот препарат особенно показан для применения в условиях неврологических отделений. Результаты комплексного подхода 450 400 350 300 Амплитуда до лечения 250 после лечения 200 150 100 50 0 1 2 Тремор покоя и постуральный тремор Рис. 1. Динамика амплитуды тремора покоя и постурального темора по результатам акселерометрии до и после назначения инфузионной формой препарата ПК- Мерц: левый столбец – до лечения; правый – после лечения. Отдельно хотелось бы остановиться на патофизиологии тремора. Как известно, в технике осцилляторами принято называть системы, способные производить ритмическую активность. Данное положение было адаптировано и для исследование тремора у человека. В физиологии понятие осциллятора не означает чаще всего единую анатомическую структуру, а представляет собой систему, состоящую из различных частей тела и их связей, которая является причиной ритмической активности при определенных состояниях. Причины тремора у человека могут быть сведены к ограниченному числу основных факторов: 1) – это механический тремор конечности; 2) – рефлекторная активность ведущая к осцилляторной активности; 3) – центральные осцилляторы; 4) – 171 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года осцилляторная активность, возникающая по причине нестабильности систем прямой или обратной связи [13]. Механический тремор конечности представляет собой наиболее простую причину дрожания. Выявляется он при вытянутой вперед руке при тоническом напряжении мышцразгибателей против силы гравитации. Частота колебаний различна для различных частей тела. Например: 25 Гц – для пальцев; 6 – 8 Гц для запястья; 3 – 4 для уровня локтя и т.д. В основе тремора лежит активация мышечных волокон руки на резонансной частоте. Частота ее уменьшается при добавлении груза, и увеличивается при нарастании скованности. С практической целью чаще применяют дополнительный груз массой 1 кг к дорзальной поверхности руки. Любой механический компонент может быть идентифицирован таким путем, и это свидетельствует о малой рефлекторной составляющей при развитии тремора. Второй механизм реализуется через рефлексы ЦНС. Любое движение в одном направлении (например, сгибание) будет вызывать растяжение разгибателей и вызывать афферентный залп, вызывающий рефлексы у антагонистичных разгибателей. Пока разгибатели активированы, сгибатели будут растягиваться, вызывая афферентную импульсацию из флексоров. Когда рефлекс достигается и время проведения по афферентным и эфферентным проводникам подходящие – осцилляция может иметь место. Теоретически, в данном случае ожидается, что частота тремора будет меньше, когда длина проведения будет большей. Вклад рефлекса в дрожание может быть определен у пациента путем записи осцилляций конечности и ЭНМГ флексоров и экстензоров кисти при вытянутом положении руки. Механические осцилляции и ЭНМГ анализируются спектральным анализом, что показывает синхронизированные частотные пики на резонансной частоте руки. Когда на руки добавляется груз массой 1 килограмм, эта механическая частота падает примерно на 2 Гц. При этом частота ЭНМГ так же снижается, что отражает снижение резонансной частоты центров ЦНС ответственных за синхронизацию ЭНМГ. Третий механизм – это центральная осцилляция. На данным момент имеется две основные гипотезы, которые описывают основу для существования такого механизма. Первая – это ритмическая активность группы нейронов внутри ядра. Эксперименты на животных показали существование такой возможности для клеток внутри нижней оливы и талямуса. Данные нейроны могут проявлять один или два пути возбуждения (а – суммация возбуждающего потенциала действия на мембране; б – так называемая осцилляторная мода). Вторая – это генерация осцилляций внутри петель, состоящих из популяций нейронов или различных ядер и их аксональных связей. Частота осцилляций определяется временем проведения и временем суммации возбуждения и торможения в различных ядрах, вовлеченных в петлю. С практических целях подобный центральный осциллятор может быть идентифицирован у человека методом спектрального анализа, путем демонстрации неизменяющегося под грузом пика на ЭНМГ. Четвертый механизм – это нарушение функции сетей с механизмом прогнозирования событий (feedforward loops) внутри ЦНС, особенно мозжечка. Наиболее часто данный механизм имеет место при интенционном треморе и треморе во время целенаправленных движений. Широко известно, что при осмотре неврологом пациента с тремором, акцент должен быть сделан на описание анатомической локализации тремора, выделения присутствующих видов тремора и определение выраженности дрожания по оценочной шкале. К другим широко известным объективным тестам относятся: рисование спирали, наливание воды из чаши, шкалы оценки тремора, тест лабиринта Гибсона. Однако данные методики обладают субъективизмом и ничего не говорят о патофизиологии тремора. ВЫВОД 172 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Существенную помощь в распознавании тремора отводится инструментальным методам. Одним из современных методов регистрации дрожания является акселерометрия. Применение инфузионной формы препарата ПК-Мерц в комплексной терапии болезни Паркинсона ведет к уменьшению амплитуды дрожания, а у ряда пациентов и к полному прекращению тремора. Таким образом, наш опыт показывает, что инфузионная форма ПК-Мерц может с успехом применяться в лечении различных форм болезни Паркинсона. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Голубев В.Л., Левин Я. И, Вейн А. М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма.-М.:МЕДпресс, 2000. 2. Дифференциальная диагностика нервных болезней /Под ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака.-СПб.,Гиппократ.2000.С.95-107. 3. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы: Руководство. М., 1997. 4. Неробкова Л. Н., Вальдман Е. А., Воронина Т. А. и др. // Экспериментальная и клиническая формакология.2000.№ 63(2).С. 3-6. 5. Пономарев ВВ, Бойко АВ, Коломиец СИ.// Медицинская панорама, 6/2006, стр. 92-94 6. Саниова Б., Добри М., Кнеслова Л.. Минарик М., Масарова Д. и Вискоч Я. // Рецепт.-2005.№5(43).С.51-54. 7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М., 2005. 8. Федорова Н. В., Ким И. П. // Журн невр и псих.2002.№2.С.68–72. 9. Aminoff M.J. // West J Med.1994.Vol.161.P.303-308. 10. Bain P. G. // J Neurol Neurosurg Psychiatry-2002-Vol.72 (Suppl I)-P.i3-i9. 11. Boika AV // European Journal of Neurology 14 (Suppl. 1), P. 66 12. Cutson T.M., Laub K.C., Schenkman M. // Phys Ther.1995.Vol.75.P. 363-73. 13. Deuschl G., Raenthjen J., Lindemann M., Krack P.// Muscle Nerve.2001.Vol.24.P.716-735. 14. Deuschl G., Bain P., Brin M. // Mov Disord.1998.Vol.13.P.2-23. 15. Jankovich J., Schwartz K.S., Ondo W. // J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999.Vol.67.P.646-650. 16.Jankovic J, Hamilton WJ, Grossman RG. // Adv. Neurol.1997.Vol. 74. P. 221-233. 17. Joerg J. et al. // Nervenheilkunde.2000.V.19.Р.521-528. 18. Krack P., Pollak P., Limousin P. et al. // Lancet.1997.Vol.350.P.1675. 19. McDonough J.H., Shih T. M. // Pharmacol. Biochem. Behav.1995.Vol.51(2-3).P.249253. 173 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 20. Orreniuss S., McConkey D. J., Nicotera F. // Med Biol.-1991.Vol.283.P.419-425. 21. Pinter M. M., Birk M,, Helscher R.J., Binder H. // J Neural Transm. 1999.Vol. 106(78). P. 711-24. 22. Pollak P., Benabid A.L., Limousin P., Benazzouz A. //Adv. Neurol.1997.Vol.74.P. 213-220. 23. Richardson H., Grosset K.A., Leuthold H., Grosset D.G. // European Journal of Neurology. Vol.13 (Suppl. 2). P. 82. 24. Spiegel J., Heiss C., Fruehauf E. // Nervenarzt.1998. Vol. 69. P. 886-891. 25. Warren N., Burn D. // ACNR.2004.Vol.4 (5). P. 38-41. ТҮЙІН В.В. Пономарев, А.В. Бойко АМАНТАДИН-СУЛЬФАТТЫҢ ТИІМДІЛІК ЖӘНЕ ҚАУІПСІЗДІГІ ПАРКИНСОННЫҢ АУРУЫНЫҢ ТРЕМОР ТЕРАПИЯСЫНДА Мақалада ПК-Мерц инфузиялық формасының Паркинсон дерті жағдайындағы дірілге әсерін талдауға арналған бірегей зерттеудің нәтижелері келтірілген. Бұл препараттың 83,3 % жағдайларда паркинсон треморын бақылау ҥшін тиімді болып табылатыны айқындалды. Мақалада тремордың патологиялық-физиологиялық нұсқалары туралы мәліметтер қамтылған. Дірілді диагностикалау ҥшін акселерометрия әдісінің барынша қолайлы екендігі ашып кӛрсетілген. RESUME V. V. Ponomarev, A.V. Boiko EFFICIENCY AND SAFETY OF AMANTADINE-SULFATE IN TREATMENT OF PARKINSON'S DESEASE TREMOR The article covers the results of the original research on analyses of PK-Merz infusion influence on tremor in case of Parkinson's disease. The efficacy of this medicinal product for the control of parkinsonian tremor has been proved in 83.3% of cases. The article also contains the information about pathophysiological forms of tremor. Aссelerometry is shown as an effective method for tremor diagnosis. 174 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года УДК 616.831-005.4-036.11-005 Д.Д. Тургумбаев1, Ч.Т. Токтомушев2 1Кыргызский Государственный Медицинский Институт Переподготовки и Повышения 2Квалификации, отделение Неврологии №3 Национального Госпиталя МЗКР, Бишкек ДИНАМИКА РЕАКЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО ПРОГРЕССИРОВАНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА РУСЛА ПРИ Аннотация Проведенное исследование показало, что при прогрессировании ишемического инсульта динамика реакции микроциркуляторного русла имеет свои особенности. Выявляется своеобразная изменения численной плотности, просвета и площади сечения сосудистого русла. Суммарную площадь поперечного сечения стандартного количества вен можно использовать в качестве диагностического показателя степени развития венозного застоя. В 233 случаях производилось патоморфологическое исследование. Вскрытие умерших больных проводилось спустя 6-12 часов после констатации смерти. Ключевые слова: прогрессирующий ишемический инсульт, реакция микроциркуляторного русла сосудов головного мозга, периваскулярный отек. АКТУАЛЬНОСТЬ В последние десятилетия вопросы, связанные с выяснением особенностей патогенеза мозговых инфарктов, которые формулируются как наиболее актуальные на данный момент, привлекают большое внимание исследователей разного профиля [1]. Изучению сосудистых механизмов возникновения и развития инфарктов головного мозга, а также структурных изменений сосудистой системы при этом, посвящены многочисленные сообщения последнего времени. Однако они касаются, в основном, крупных поверхностных и внутримозговых сосудов, реакции же сосудов микроциркуляторного русла в патоморфологическом плане менее изучены [2,3,4,5,6,9]. Основная цель данного исследования – изучение патоморфологии сосудистого русла головного мозга при прогрессирующих ишемических инсультах. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на секционном материале с использованием светооптического и морфометрического методов. Изучалась структура сосудов и паренхимы головного мозга больных, умерших от ишемического инсульта в ангионеврологическом отделении №3 Национального госпиталя при МЗ КР. Изучено 18 секционных случаев. Исследуемым группам представлены различные сроки (от 12 часов до 24 суток) : от момента возникновения до момента смерти. Контролем служила ткань мозга людей, погибших в результате несчастного случая, сосудистая система которых не имела признаков патологии (архивный материал из отделения ангионеврологии ГКБ СМП г. Бишкек). Исследованию подвергались участки мозга из зоны поражения, из рядом расположенных областей, а также из соответствующих зон противоположного полушария. Ткань головного мозга фиксировалась в забуференном формалине (по Лилли, 1965), дегидратировалась в спиртах восходящей концентрации с просветлением в ксилоле, заливалась в парафин-воск. Срезы для светооптического и морфометрического изучения, толщиной 5-7 мкм, окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, фукселином по Вейгерту, реактивом Шифф-йодная кислота (ШИКреакция), крезилвиолетом по Нисслю. При исследовании сосудистого русла 175 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года морфометрически изучалась плотность распределения микрососудов, их диаметры, площадь поперечного сечения сосудистого русла. Степень венозного полнокровия определялась путем подсчета суммарной площади стандартного количества вен (не менее 20 на каждое наблюдение). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Наиболее типичными для раннего (13-24 часа) срока развития инфаркта были изменения формы и содержимого мелких сосудов. В очаге ишемии были выражены эритроцитарные и тромбоцитарныебесфибринные тромбы с примесью гранулоцитов, обтурирующие просветы капилляров, артериол и венул; большое количество капилляров, содержащих плазму без форменных элементов крови; резкое расширение одних капилляров с истончением стенок, и столь же резкое сужение других. В последнем случае одинаково часто встречались два варианта изменений: концентрическое сужение с утолщением поперечника эндотелиальных клеток и уплощение с одновременным истончением последних. Любая перекалибровка сосудов сопровождалась разрыхлением (порозностью) околососудистой нервной ткани, вызванной резким расширением и разрушением астроцитарных терминалей [8]. Морфометрические исследования показали снижение количества капилляров в зоне поражения в 1-е сутки на 23,1% против значения контроля, на 8,6% уменьшались просветы сосудов микроциркуляторного русла и в 1,8 раза площади их поперечного сечения. При этом просвет вен возрастал на 7,1%, что привело к увеличению на 14,7% суммарной площади стандартного количества вен (табл.1). Некробиотические изменения выявлялись прежде всего в нервных клетках. Среди последних обнаруживались клетки с ишемическими и гомогенизирующими изменениями, наряду с простым цитолизом и острым набуханием встречались нейроны с гиперхроматозом и тяжелым изменением. Все эти явления острые и возникают при быстро развившейся недостаточности кровоснабжения [3]. Таблица 1 Морфометрические показатели сосудистого русла в очаге поражения (М±м) Показатели Сроки исследования Кон 1 5 14 24 троль сутки сутки сутки сутки К-во капилляров 284, 219,1 277,4 132,9 132, 9,4± ±16,5* 8,6±0, ±36,4* 9,7±0, ±14,0* 11,5± 9±13,7* 8,7± (на 1Диаметр мм2) 9±29,3 капилляров Площадь(мкм) сечения 1,2 69,6 5* 58,4± 7* 78,7± 0,8*103,4 0,7*56,8 капилляров (мкм2) ±18,3 4,1 12,8* ±10,4* ±9,8 Суммарная 32,9 37,2± 42,4± 34,4± 39,0 площадь сечения вен ±0,8 0,3* 0,5* 0,8* ±1,5* 3 * - показатели достоверно отличаются от контроля при р< 0,05 (х10Примечание: мкм2) Плотность распределения капилляров в периферической зоне снижалась на 39,8%, а просветы и площадь сечения сосудов микроциркуляторного русла на 32,8% и 26,3% соответственно превышали показатель контрольной группы. Просветы вен расширялись, что в сочетании с выявленными внутриартериальным полнокровием, периартериальным отеком, плазматическим пропитыванием периваскулярных пространств свидетельствовало о развитии острого венозного застоя. Подтверждением чему служила суммарная площадь вен, возраставшая до 53,7±0,6х103 мкм'' [7]. В мозговом веществе коры противоположного к патологическому очагу полушария определялись резко выраженные перицеллюлярные и периваскулярные отеки, мелкие очаги разрежения основного вещества. На 5 день течения инфаркта в очаге появлялись многочисленные зернистые шары, которые прилегали к стенкам пролиферирующих капилляров или входили в состав последних. Морфометрически в этот срок определялось увеличение численной 176 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года плотности, расширение просвета капилляров, возрастание суммарной площади сечения вен (таблица1). На периферической территории зоны поражения определялось обескровливание сосудов, спавшиеся капилляры. Отмечалось выраженная констрикторная реакция как микрососудов и более крупных сосудистых образований, приводящая к снижению площади сечения кровеносного русла (таблица 2). В контрлатеральном очагу поражения полушарии мозга на 5 сутки развития ишемического инфаркта в сосудах микроциркуляторного русла определялись распространенные стазы, диапедез эритроцитов, плазморрагии. Численная плотность капилляров в 1,5 раза превышала показатель контроля, отмечалось значительное, до 11,3±1,9 мкм, увеличение их просвета, что приводило к возрастанию площади сечения в 1,9 раза. Отмечалось сохраняющееся полнокровие вен, тем не менее, морфометрические показатели незначительно превышали значение контроля (таблица 3). В паренхиме мозга выявлялись многочисленные периваскулярные некрозы, зоны сетчатого разрежения, мелкоочаговые некрозы. Обращало на себя внимание наличие значительного количества гиперхромныхневроцитов с интенсивно-базофильной цитоплазмой и пикнотичным ядром. Встречались отдельныеневроциты с ишемическими и гомогенизирующими изменениями, инкапсулированные глиальными клетками. Подобные нейроны, вероятно, в дальнейшем подвергаются нейронофагии [8]. Таблица 2 Морфометрические показатели сосудистого русла в периферической зоне (М±м) Показатели Сроки исследования Конт 1 5 14 24 роль сутки сутки сутки сутки К-во 284, 171, 246,8± 143,5± 132, капилляров (на 1 9±29,3 4±10,5* 13,0* 15,5* 9±14,0* мм2 Диаметр 9,4± 12,5 8,6±0, 8,3±0,9 8.7±0, капилляров (мкм) 1,2 ±1,5* 3* * 8* Площадь 69,6 122, 60,5± 54,1±14 65,8± сечения капилляров ±18,3* 7±9,8* 4,9* ,2* 9,7* 2 (мкмСуммарная ) 32,9 53,7 26,9± 46,5±1, 48,8± площадь сечения ±0,8 ±1,8* 1,0* 4* 1,8* 3 Примечание: вен (х10 мкм2) * - показатели достоверно отличаются от контроля при р< 0,05 Морфологические изменения нейроглии представлены дистрофическими изменениями, некробиозом и разрушением части глиоцитов, преимущественно расположенных в отдалении от невроцитов и сосудов, гипертрофией сохранившихся глиальных клеток. При крупных инфарктах, в случае смерти к концу второй недели их развития, в эпицентре очагов обнаруживались некрозы (с гетеролитическим распадом) пролиферирующих капилляров, а также артериол и венул. Так, к 14-м суткам развития ишемического инфаркта во многих сосудах вещества мозга наблюдалось утолщение, расслоение и коллагенизация сосудистых стенок, облитерация и реканализация просветов. Вокруг измененных сосудов отмечались обширные периваскулярные отеки, криброзность ткани. Количество сосудов микроциркуляторного русла в очаге поражения снижалось по сравнению с контролем в 2,1 раза, наблюдалась дилятаторная реакция капилляров, средняя площадь поперечного сечения которых возрастала в 1,5 раза. Просветы вен сужены, показатель их суммарной площади свидетельствовал о слабом развитии или отсутствии венозного застоя на данной территории мозга (таблица 1). Обращала на себя внимание очаговая гиперплазия и гипертрофия глиальных элементов, чаще носящая периваскулярный характер. В периферических зонах очага через 2 недели развития ишемического инфаркта в большом количестве определялись 177 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года спавшиеся сосуды. В капиллярах наблюдались распространенные стазы, диапедез эритроцитов, плазморрагии. Численная плотность функционирующих капилляров значительно снижалась и составляла 50,4% от показателя контроля, на 11,8% и 22,2% соответственно уменьшались диаметры и площадь поперечного сечения сосудов. Отмечалось выраженное полнокровие вен,суммарная площадь которых возрастала до 46,5±1,4х103мкм2. В веществе мозга определялись очаговые неполные некрозы вокруг спавшихся сосудов, мелкие очаги полных некрозов вокруг тромбированных и облитерированных кровеносных сосудов. Количество невроцитов снижено, в большом количестве наблюдались ишемически измененные нейроны, остаточные тела погибших нервных клеток. Вместе с тем, в отдельных участках наблюдалась гипертрофия нейронов и их ядер. Выявлялась очаговая гипертрофия ядер глиальных клеток, пролиферация глиоцитов, наиболее выраженная вблизи ишемически измененных нейронов, возрастание сателлитоза до 6-8 глиоцитов на нейрон. Таблица 3 Морфометрические показатели сосудистого русла в контрлатеральном полушарии (М±м) Показатели Сроки исследования Конт 1 5 14 24 К-во капилляров 284,9 170, 439,5 188,9 207,9 роль сутки сутки сутки сутки на 1Диаметр мм2 ±29,3 9,4± 5±10,4* 10,5 ±45,5* 11,3± ±17,5* 7,7±0, ±9,7* 10,3± Площадьмкм 96,1 1,9 134,4 4* 50,3± 1,6*125,8 капилляров 1,2 69,6 ±0,4* сечения капилляров ±18,3 ±6,7 ±43,2 5,4* ±36,6* мкм2Суммарная 32,9 42,9 34,7± 37,1± 44,4± площадь сечения вен ±0,8 ±2,6* 2,1 2,5* 1,7* 3 * - показатели достоверно отличаются от контроля при р< 0,05 х10Примечание: мкм2 В контрлатеральном полушарии, аналогично с периферическими зонами, выявлялись спавшиеся обескровленные капилляры, просветы многих из них были обтурированы выбухающими ядрами эндотелиоцитов. Численная плотность сосудов микроциркуляторного русла составляла 66,3% от контроля. При этом констрикторная реакция выражена в большей степени: их диаметр и площадь поперечного сечения снижены на 11,8% и 27,7% соответственно. Отмечалось полнокровие сосудов венозного звена, возрастание суммарной площади вен (таблица 3). При переживании до 24 суток после развития ишемического инсульта очаг поражения после первого инсульта был представлен глиомезодермальным рубцом с большим количеством коллагеновых волокон. Отмечалось резкое уменьшение просвета сосудов за счет утолщения интимы, гипертрофии и склероза мышечного слоя. Сохранение редуцированного кровоснабжения в очаге и периферической зоне выражалось в снижении численной плотности капилляров, просвета и площади сечения сосудов. В контрлатеральном полушарии отмечалась тенденция к увеличению численной плотности сосудов, выявлялась дилятаторная реакция капилляров, признаки развития венозного полнокровия (таблицы 1, 2, 3). В веществе мозга определялись мелкоочаговые зоны полного и неполного некроза. Выраженная очаговая пролиферация глиоцитов, сателлитоз. Наряду с этим обнаруживались гигантские пирамидные нейроны, площадь которых увеличена в 5-8 раз по сравнению с обычными невроцитами. В этих клетках значительно утолщены отростки, увеличены в объеме ядра и ядрышки, в цитоплазме определялось глыбчатое базофильное вещество. Гипертрофия этих клеток, несомненно, отражает компенсаторно-приспособительные процессы, обеспечивающие повышенную функциональную нагрузку в условиях резко сниженного количества нейроцитов [8]. Таким образом, проведенное исследование показало, что ранние сроки развития ишемического поражения мозга характеризуются своеобразными изменениями формы и 178 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года содержимого сосудов микроциркуляторного русла, отличающимися от окружающих ишемический очаг территорий, и тканей противоположного полушария. Кроме того, выявляется своеобразная динамика изменения численной плотности, просвета и площади сечения сосудистого русла. Суммарную площадь поперечного сечения стандартного количества вен можно использовать в качестве диагностического показателя степени развития венозного застоя. Выявлено, что при ишемическом инсульте репаративные процессы проявляются рано и выражаются в изменении числа капилляров, новообразовании и перекалибровке существующих сосудов. Более медленное развитие ишемического инсульта позволяет раньше проявиться компенсаторным механизмам, выявляемым морфологическими методами. Кроме того, проведенное исследование показало, что в ответ на возникновение сосудистого очага поражения, деструктивные изменения возникают и в противоположном (непораженном) полушарии мозга. После ликвидации острого периода инсульта начинают активизироваться процессы приспособительных реакций, направленных на восстановление нарушенных функций. В их основе лежат репаративные и компенсаторно-восстановительные процессы (гипертрофия невронов и их компонентов, гиперплазия глиальных элементов, пролиферация и перекалибровка сосудов и др.). Однако эти процессы не всегда достаточны и коррелируют с клиническим течением заболевания. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Верещагин Н. В., Гулевская Т. С., Миловидов Ю. К. Приоритетные направления научных исследований по проблеме нарушений мозгового кровообращения //Журнал невропатологии и психиатрии. - 1990. - Т. 90, вып.1. - С. 3-8. 2. Ганнушкина И. В., Шафранова В. П., Рясина Т. В. Функциональная ангиоархитектоника головного мозга. - М.: "Медицина", 1977. - 240 с. 3. Лобжанидзе П.В. Церебральная гемодинамика при острых нарушениях мозгового кровообращения ишемического характера /П.В. Лобжанидзе: Автореф. дисс. ... канд.мед.наук. - СПб., 2000.- 22 с. 4. Максимук А.П. Клинико-морфологические аспекты мозговых инсультов /А.П. Максимук: Автореф. дисс. ... докт.мед.наук. - Киев, 1983. - 42 с. 5. Насибуллин Б.А. Морфолого-гистохимическая характеристика головного мозга при сосудистой мозговой недостаточности в эксперименте /Б.А. Насибуллин: Автореф. дисс. ... канд.мед.наук.- Харьков,1983. - 20 с. 6. Насырова И.И. Сосудистые изменения в коре полушарий мозга при нарушениях венозного кровообращения. В кн.: Сосудистые изменения в центральной нервной системе при венозном застое и других нарушениях кровообращения. - Куйбышев, 1986. - С. 6 - 14. 7. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения /А.Н. Колтовер, Н.В. Верещагин, И.Г. Людковская, В.А. Моргунов. - М.: Медицина, 1975. - 255 179 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года с. 8. Пермяков Н.К., Хучуа А.В., Туманский В.А. Постреанимационная энцефалопатия. - М.: Медицина, 1986. - 240 с. 9. Семченко В.В. Закономерности структурных изменений в коре большого мозга в восстановительном периоде после кратковременной ишемии /В.В. Семченко: Автореф. дисс. … докт.мед.наук.- Новосибирск, 1985. - 38 с. ТҮЙІН Д.Д. Тургумбаев, Ч.Т. Токтомушев ИШЕМИЯЛЫҚ ИНСУЛЬТТІҢ ШЫРҚАЛУЫ КЕЗІНДЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРЛЫҚ АРНАНЫНЫҢ РЕАКЦИЯ ДИНАМИКАСЫ Ӛткізілген зерттеу ишемиялық инсульттің шырқалуы кезінде микроциркуляторлық арнанының реакция динамикасында ӛздік ерекшеліктер болады. Тамырлы арнаның сандық тығыздығының, бос аралығының және қима алаңының ӛзіндік ӛзгеруі анықталады. Тамырдың стандартты санының кӛлденең қиылуының сомалық алаңын кҥре тамырдың тоқтап қалудың даму деңгейінің диагностикалық кӛрсеткіші ретінде қолдануға болады. 233 жағдайда патоморфологиялық зерттеу жҥргізілді. Ауырған ӛлікті сою ӛлім констатациясынан кейін 6-12 сағаттан соң жҥргізілді. RESUME D.D. Turgumbayev, Ch.T.Toktomushev THE DYNAMIC WITH THE REACTION OF MICROVASCULATURE DURING THE ADVANCE OF ISCHEMIC STROKE The investigation showed that microcirculation has own pecularities in different forms of progressive ischemic brain lesions. Original dynamic changes of amount deusity, hole and cross-section square of vessels were revealed. General cross-section of standard venous value may be used as diagnostic indicator of venous stagnation development revealing in different level during whole investigation duration. Destructive changes originate in the counterpart (intact) brain hemisphere. УДК:615.011:577352.2:602.628:616.8-008.64 Gino Toffano Faculty of Pharmacy, Bologna and Padova Universities, Bologna (Italy) PHARMACOLOGICAL PROPERTIES OF PHOSPHOLIPIDS LIPOSOMES AS A BASIS FOR THEIR CLINICAL USE IN DIFFERENT FORMS OF DEPRESSION Abstract Phospholipids are normal constituents of biological membranes and they can be used as a model of biological membranes, as a delivery system for therapeutic molecules on specific 180 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года targets and as pharmacological agents. In this respect, this paper reports experimental and clinical effects of a cerebral phospholipid liposome mixture on the central nervous system. Phospholipids stimulate the CNS activity by increasing synthesis and turnover of monoamines (Dopamine, Norepinephrine, Serotonin) and exert a control on related behavioural and endocrine functions. Phospholipid liposomes are good candidates for treating behavioural abnormalities and neuropsychological symptoms, such as mild anxiety and depression associated with endocrinological disorders, drug treatment and aging. Key Words: Membrane phospholipids, liposomes, catecholamine systems, depression, hyperprolactinemia INTRODUCTION Membrane phospholipids Phospholipids are normal fundamental constituents of biological membranes. From a chemical point of view, they are amphiphilic molecules provided with a hydrocarbon tail and a polar head group. When added to aqueous solutions, phospholipids aggregate in different structures depending on the number and length of hydrocarbon chains. Relevant for our purpose is the multilamellar bilayer or liposomes (Fig 1). Phospholipids as fundamental constituents of biological membranes. The lipid bilayer and the fluid mosaic structure Fig1-Schematic representation of a phospholipid molecule, of a liposome and a biological membrane (fluid mosaic structure model) [1-5]. Currently, there are at least three general lines of investigation on phospholipids (PL) liposomes: 1. The first is provided by the use of liposomes as a model for biological membranes. 2. The second is the use of liposomes as a delivery system for therapeutic molecules on specific targets. 3. The third consists in injecting exogenous PL in vivo and look for pharmacological effects in both the central and peripheral nervous system. Our studies belong to this last line of investigation. The first: Liposomes as a model of biological membranes Phospholipid bilayer is the fundamental constituent of cell plasma membranes, where proteins and other substances are imbedded, thus regulating their function. The function of PL bilayer largely exceeds the role of barrier between different aqueous compartments. PLs have both a structural and functional role summarized in Fig 2. 181 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Roles of PLs in the Biological Membranes a)Structural Role: • • • • • mechanical protection of cells separation of the internal from the external environment membrane fluidity barrier for hydrosoluble substances maintenance of protein and phospholipid asymmetric distribution and anchorage to the cytoskeleton b)Functional Role: • • • • • • • regulation of enzyme activity regulation of ionic and catabolyte transportation membrane fusion receptor function transduction mechanisms generation of intracellular signals (i.e. IP3) generation of autacoids (i.e. PAF, lysoPS) Fig 2: Roles of phospholipids in the biological membranes [7-11]. Among the structural roles: the mechanical protection of cells, the separation of the internal from the external environment, regulation of membrane fluidity, barrier for hydrosoluble substances, the maintenance of the asymmetric distribution of membrane components. Among the functional roles the regulation of enzyme activity, i.e. PKC and (NAK)ATPase, the regulation of ion and catabolite transportation, membrane fusion and receptor function, transduction mechanisms, generation of intracellular signals like IP3, generation of lipid autacoids. The formation of lipid autacoids, on request by the body, is a very important function of endogenous PLS. The derivative of polyunsaturated fatty acids released by PLs give rise to a number of important regulators of cell activity. 1. The ω-6 (C18:2,C20:4) are the source of prostaglandins (PGE2), thromboxanes (TRA2), leucotrienes (L-A4) provided with proinflammatory, platelet aggregation, vasoconstriction, prothrombotic activity while PGE1 has anti-inflammatory property. 2. The ω-3 fatty acids (C18:3;C20:5;C22:6) :give rise to other prostaglandins (PGE3), tromboxanes (TR-A3), leucotrienes (L-A5) provided with antiinflammatory, antiplatelet aggregation, antithrombotic) and antineurodegeneration (NPD1) activity. 3. Membrane PLs allow the formation of intracellular signals, like IP3. 4. Phosphatidylethanolamine is the source of endocannabinoids with many regulatory action involved in the inflammation, pain. 5. Phosphatidylcholine is the source of PAF or Platelet aggregating Factor The second: liposomes as a delivery system Liposomes have been widely investigated since 1970 as drug carriers for improving the delivery of therapeutic agents to specific sites in the body. Liposomes can inglobe hydrosoluble substances in the internal space. While liposoluble drugs can be inserted in the bilayer. 182 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Liposomes as delivery system for drugs on target cells: Fig 3-Schematic representation of a liposome and its interaction with the cell wall. The surface of liposomes can be protected and modified. Antibodies that specifically recognize proper targets can be inserted. The liposome interacts and fuses with the target cell releasing inside the drug. A number of drugs can be delivered: enzymes, antiviral and antifungal therapeutics, antitubercular drugs, vaccines, hydrophilic anticancer drugs, drugs that cannot cross the b.b.b., genes, etc [12]. The third: phospholipids as therapeutic agents The use of natural phospholipids as therapeutic agents, based on three general hypotheses: 1. The first is that alteration in the composition of phospholipid-containing structures may result in controlled variations of biological activities. For instance, variation in membrane fluidity can influence the mobility and function of receptor proteins. 2. The second is that the supply of exogenous phospholipids to the tissues may improve cellular activities when pathological processes or natural aging reduce the renewal of phospholipid liposomes membrane components. 3. The third is that exogenous phospholipids can influence membrane composition and generate active metabolites – the so-called autacoids or endocoids, as I mentioned before. These are endogenous drugs made by the organism itself, short-lived compounds, showing powerful regulatory effects on biological and physiopathological phenomena [9]. PHARMACOLOGICAL EFFECTS OF PHOSPHOLIPID LIPOSOMES IN THE CNS The key components of the phospholipid mixture that was used throughout the experiments, are phosphatidylcholine (PC), phosphatidylethanolamine (PE) and phosphatidylserine (PS) (table 1). Table 1 Phospholipid , as % of the total phospholipid mixture, and fatty acid composition, as % of total fatty acids Components % total PL mix Fatty Acids as % Phosphatidylethanolamin plasmogenic forms 42.2 (PE) and C14 C16 C18 C20 Phosphatidylcholine (PC) and plasmogenic 0.36 forms 30.0 C22 0.24 Phosphatidylserine (PS) and plasmogenic C18:1 183 0.37 15.13 21.84 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года forms 19.4 29.68 C20:1 1.77 Phosphatidylinisitol (PI) 4.1 C22:1 0.51 Sphyngomyelin (SP) 3.1 Phosphatic Acid (PA) 1.1 C24:1 C18:2 C18:3 C20:1 C20:4 C22:4 C22:5 C20:5 0.28 4.34 0.72 0.12 1.77 8.31 4.15 0.70 C22:5 C22:6 8.92 0.29 The fatty acid composition is characterized by a series of long-chain fatty acids that are unique for the nervous tissues, where C22:6 or DHA is the most representative ω-3 [13,14]. EXPERIMENTAL DATA The multi-pharmacology action of phospholipid is summarized in Fig 4, a work that lasted more than 20 years and involved many scientists from all over the world. Multi-Pharmacology of PL liposomes injection in the CNS Activation of brain metabolism Stimulation of NT systems -> GLU content - DA (in the total brain) ->PL synthesis (in the total brain) (striatal HVA and DOPAC) - NE (hypothal MHPG) - Ach Enzymatic activities Behavioral effects -> Na-K ATPase -> AC/cAMP -> TH -> PALPkinase -> DMI & IM effect -Barbiturate narcolepsy -Scop ant. -Res ant. -Age-related memory imp -Learning & Memory (cortical output) - 5HT (MHPG) Neuroend. effects -<PRL secretion -<Cortisol ->GH Fig 4-Summary of the multipharmacological effects of phospholipid liposomes in the Central Nervous System [6,7,8,9,15,16,17]. Administered PLs affect the Central Nervous System (CNS) with respect to several parameters: 1. Activation of brain metabolism (Increased glucose content and phospholipid synthesis) 2. Stimulation of NT systems (Increased monoamine turnover, DA, NE, 5-HT, and Ach release) 184 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 3. Activation of a number of enzymatic activities ( such as PALP-kinase, Na/K ATPase, TH, AC) 4. Behavioral effects (the potentiation of antidepressants, DMI and IM; potentiation of barbiturate activity; antagonism of Reserpine and Scopolamine effect, improvement of learning and memory) 5. Neuroendocrine effects(decrease of PRL and Cortisol secretion, increase of GH secretion). These effects are the basis for the clinical use of PLs for neuropsychiatric and degenerative disorders. DA, NE, 5-HT and Ach neuronal systems are directly involved in the control of a number of important physiological functions. When their fine interplay, for any reason, fails, a number of neuropsychological and neurodegenerative symptoms start to occur: changes of mood, sadness, anxiety, depression, sexual dysfunction, fatigue, sensory neuropathic pain, compulsive behaviour, suicidal thoughts, memory and learning deficit, hormone secretion impairment, decrease of motor activity, etc. DEPRESSION Depression is a multifactorial disease not completely understood yet. The pathophysiology of mood disorders got an evolution in these last 50 years moving from the monoaminergic and monoaminergic receptor hypothesis to the neuroplasticity hypothesis [18,19,2]. The Major depression disorder (MDD) is a recurrent disorder that affects more than 20% of the world population, and by 2030 is expected to be the first cause of morbidity (World Health Report, 2009). Specific symptoms of depression are associated to a change of cerebral levels of one or more of these neurotransmitters. Antidepressant drugs, by acting on these systems, are proposed for controlling symptomatic manifestations. Phospholipid liposomes, by modulating the above monoaminergic systems and because of their excellent tolerability and poor side effects, could be considered good candidates for treating different forms of depression by themselves or as adjuvants of specific therapies. CLINICAL PHARMACOLOGY As a first approach, we wanted to see whether parameters indicative of an effect on the monoaminergic systems were modified also in humans. By injecting PLs in humans, we could detect a time-dependent increase of HVA and 5-HIAA, the major DA and 5HT catabolites respectively, in the spinal fluid [21,22]. (Fig 5). Effects of PL liposomes on HVA and 5-HIAA spinal fluid level Fig 5-Phospholipid liposomes produce a time-dependent increase HVA (homovanillic acid) and 5-HIAA (5-hydroxyaminoacetyc ) in the spinal fluid after intravenous injection The effect is of functional type; in fact injected PLs increase HVA level in the spinal fluid and decrease PRL serum level, while in other experiment PLs decrease PRL serum level and counteract the PRL increase induced by CPZ, a DA antagonist [23,24]. CLINICAL EFFECTS 185 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года This amount of evidence prompted us to study the effect of PLs in some clinical conditions where the DA,NE and 5HT systems play an important role. Phospholipid liposomes are quite effective in decreasing prolactin level in different situations of hyperprolactinemia. They inhibit the prolactin and cortisol response to insulin hypoglicemia in man [25]; antagonize the anti-DA hyperprolactinemia effect of sulpiride and metodopramide [2],and improve the depression symptoms in sulpiride and haloperidol treated patients [27,2]. A positive effect in some neuropsychological disorders associated with menopause has also been reported [29, 30, 31]. Very interesting are the effects of phospholipid liposomes when associated with antidepressant drugs. It has been reported an improvement of psychosomatic symptoms, measured according to the Hamilton Rate Scale for Depression, and a reduction of the latency of the antidepressant activity of drugs, such as amytriptilin [3], chlomipramine [33], and trazodone [34]. These results indicate that PLs can be used as adjuvant in antidepressant therapy, allowing also a reduction in the intake of the antidepressant drug Finally PLs have positive effects also on some neuropsychiatric symptoms in cerebrovascular insufficiency [35] and presently dementia [32]. CONCLUSIONS 1. Phospholipid Liposomes can stimulate the CNS activity with respect to a number of neuronal system (DA, NE, Ach, 5-HT) and in turn control the endocrine secretion (PRL, GH, Cortisol), both in animals and humans. 2. These neuronal systems play an important role in a number of physiological functions, the alteration of which may result in human pathological situations of different severity. 3. Phospholipid liposomes are good candidates for treating behavioural abnormalities and neuropsychological symptoms, such as mild anxiety and depression, associated with endocrinological disorders, pharmacological treatment and aging. 4. Phospholipid liposomes may be used as adjuvant in antidepressant and antiparkinson therapies. 6. PLs seem to have promising effects on the daily living activities and cognitive function in cerebrovascular insufficiency and presenile dementia. REFERENCES: 1. Singer S.J., Nicolson GL. The fluid mosaic model of the structure of cell membranes. Science 175,1972, 720-731 2. Small D.M. The physical chemistry of lipids. Handbook of lipid Research Vol 4, Plenum Press, NJ, 1986 3. Hanahan D.G. A guide to Phospholipid Chemistry. Oxford Univ Press,1997 4. Porcellati G, Amaducci L, Galli C. Function and Metabolism of Phospholipids in the Central Nervous System. Adv Exper Medic and Biol, Vol 72,Plenum Press,NY,1975 5. Freysz L, Hawthorne JN, Toffano G. Neurochemical Aspects of phospholipids metabolism. Liviana Press, Padova. Fidia Research Series vol 20,1988 6. Toffano G, Bruni A. Pharmacological properties of phospholipid liposomes. Pharmacol Res Commun. 12(9):829-45, 1980. 186 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 7. Bruni A, Toffano G. The principles of phospholipid pharmacology. In ―Transport in Biomembranes: Model System and Reconstitution‖, Raven Press, 235-42, 1982. 8. Bruni, A, Bellini F, Mietto, L, Boarato E, Viola G. Phospholipid absorption and diffusion through membranes. In: Hanin, I.; Pepeu, G. (Eds.). Phospholipids. Biochemical, pharmaceutical, and Analytical Considerations. New York: Plenum Pres, 1990, 59-68 9. Bruni A. Phospholipids as a potential source of new drugs. Pharmacol Life Sci Adv. 9:, 1990, 311-20 10. Kidd P. M.Omega-3 DHA and EPA for cognition, behaviour, and mood: clinical findings and structural-functional synergies with cell membrane phospholipids. Alt Med Review, 2007,12:207-227 11. Bazan N, Musto A.E., Knott E.J. Endogenous signalling by omega-3 docosahexaenoic acid-derived mediators sustains homeostatic synaptic and circuitry integrity. Mol Neurobiol, 2011, 44:216-222. 12. Samad et al Liposomal drug delivery: an update review. Curr Drug Deliv.4, 2007, (4):297-305 13. Galli C. Analisi degli acidi grassi nei fosfolipidi estratti da corteccia cerebrale suina e nei fosfolipidi estratti da corteccia cerebrale bovina. Univ Milano,Relazione,1996. P.25 14. Bazan NG, Molina MF,Gordon WC. Docosaexaenoic Acid Signalolipidomics in Nutrition: Significance in Aging, Neuroinflammation, Macular Degeneration, Alzheimer’s, and Other Neurodegenerative Diseases, Ann Rev Nutr 31:321-351 15. Toffano G, Leon A, Benvegnu D, Boarato E, Azzone GF. Effect of brain cortex phospholipids on catecholamine content of mouse brain. Pharmacol Res Commun. 8(6), 1976, 581-90 16. Racagni G, Mocchetti I, Calderini G, Battistella A, Brunello N. Temporal sequence of changes in central noradrenergic system of rat after prolonged antidepressant treatment: receptor desensitization and neurotransmitter interactions. Neuropharmacology 22(3 Spec No), 1983, 415-24 17. Brunello N., Volterra A., Toffano G., Racagni G., Acceleration of antidepressant- induced down regulation of ß receptors by changes in chemicophysical membrane properties after phospholipid treatment. In: Kemali D., Morozov P.V., Toffano G. (eds.) 18. Racagni G, Popoli M. Mechanisms of neuroplasticity in antidepressant action. Dial Clin Neurosc, 2008, 10:385-398 187 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 19. Popoli M, Yan Z, McEwen BS, Sanacora G. The stressed synapse: the impact of stress and glucocorticoids on glutamate transmission. Nat Rev Neurosci. 2011 Nov 30;13(1):2237 20. Sanacora G, Treccani G, Popoli M. Towards a glutamate hypothesis of depression. Neuropharmacology 2012 Jan; 62(1):63-77 21. Nizzo MC, Tegos S, Gallamini A, Toffano G, Polleri A, Massarotti M. Brain cortex phospholipids liposomes effects on CSF HVA, 5-HIAA and on prolactin and somatotropin secretion in man. J Neural Transm. 1978;43(2):93-102 22. Argentiero V, Tavolato B. Dopamine (DA) and Serotonin Metabolic Levels in the Cerebrospinal fluid (CSF) in Alzheimer’s Presenile Dementia Under Basic Conditions and after Stimulation with Cerebral Cortex Phospholipids (BC-PL). J Neurol,1980, 224:53-58 23. Polleri A, Masturzo P, Murialdo G, Calderini G, Toffano G. Effect of Phospholipid Liposomes on dopamine related neuroendocrine parameters. Neuroendocrinol. Letter,1980, 645-50 24. Masturzo P, Gallamini A, Murialdo G, Nizzo MC, Toffano G. Dopaminergic pathway and prolactin: effect of a liposomal preparation. N Engl J Med. 11;297(6):338-9, 1977. 25. Cavagnini F, Maraschini C, Dubini A, Ramella G, Danesi L, Fossati R. Inhibition by phospholipid liposomes of the prolactin and cortisol response to insulin hypoglycemia in man. Psychopharmacology (Berl) 82(3), 1984,157-60 26. liposomes Falaschi P, Rocco A, D'Urso R, Jellamo R, Toffano I, Frajese G. Phospholipid and prolactin secretion: effects on spontaneous and drug-induced hyperprolactinaemia. Life Sci. 31(1): 1982,17-23 27. Aguglia E, Calandra C, Rapisarda V, Maugeri D. The effect of hypothalamic phospholipids liposomes in patients treated with sulpiride or haloperidol Acta Ter, 1984,10:11344 28. Grandi M, Sighinolfi R, Cagarelli R, Ferretti G, Borghi A, Greco M, Della Casa L. [Liposomes of hypothalamic phospholipids: evaluation of their efficacy in subjects pretreated with sulpiride] Clin Ter., 1984, 111(2):147-54 29. Jasonni VM, Palareti A, Bulletti C, Fuschini G, Naldi S, Ricciardelli E [Hypothalamic phospholipid liposomes in the treatment of the climacteric syndrome] Minerva Ginecol., 1989. 41(4):187-93 30. Zichella L, Falaschi P, Fioretti P, Melis GB, Cagnacci A, Gambacciani M, Mancini S Effects of different dopamine agonists and antagonists on post-menopausal hot flushes. Maturitas 1986, 8:229-37 188 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 31. Rachev E, Nalbansky B, Kolarov G, Agrosì M. Efficacy and Safety of Phospholipid Liposomes in the Treatment of Neuropsychological Disorders Associated with the Menopause: A Double-blind, Randomised, Placebo-controlled Study. Curr Med Res Opin. 2001;17(2), 2001, 1-6 32. Antignani P et al, Fidia Report, 1985. 33. Casacchia M, Meco G, Pirro R, Di Cesare E, Allegro A, Cusimano G, Marola W. Phospholipid liposomes in depression: a double-blind study versus placebo. Int Pharmacopsychiatry. 17(4), 1982, 274-9 34. Giannelli A, Rabboni M, Zarattini F, Malgeri C, Magnolfi G. A combination of hypothalamic phospholipid liposomes with trazodone for treatment of depression. An open controlled study. Acta Psychiatr Scand. 79(1),1989,52-8 35. Manconi S, Piccardi MP, Corsini GU. Phospholipids and Cerebro-Vascular Insufficiency. G.Clin.Med, 1980, 61:473-477 РЕЗЮМЕ Жино Тоффано ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛИПОСОМАЛЬНЫХ ФОСФОЛИПИДОВ КАК ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ИХ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ДЕПРЕССИИ Фосфолипиды - нормальные элементы биологических мембран, и они могут использоваться в качестве модели биологических мембран как система доставки для терапевтических молекул и как фармакологические агенты. В сообщении представлены экспериментальные и клинические эффекты мозговой смеси фосфолипидных липосом на центральную нервную систему. Фосфолипиды стимулируют деятельность ЦНС, увеличивая синтез и метаболизм моноаминов (Допамин, Артеренол, Серотонин) и осуществляют контроль поведенческих и эндокринных функций. Липосомы фосфолипида – это оптимальный выбор для лечения поведенческих отклонений и нейропсихологических проявлений, таких как умеренное беспокойство и депрессия, связанная с эндокринологическими расстройствами, медикаментозным лечением и старением. TҮЙІН Жино Тоффано ФОСФОЛИПИДТЫ ЛИПОСОМАЛАРДЫҢ ФАРМАКОЛОГИЯЛЫҚ ҚАСИЕТТЕРДІҢ КҮЙЗЕЛІСТІҢ ТҮРЛІ ТҮРІНЕ КЛИНИКАЛЫҚ ӘСЕР ЕТЕТІН НЕГІЗІ БОЛУЫ Фосфолипидтер биологиялық мембраналардың бір қалыпты элементтері, және олар дәрі-дәрмектер жеткізудің фармакологиялық агенттер болып табылады. Хабарламада фосфолипидті липосомалардың миның қоспасының эксперименталді және клиникалық 189 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года нәтижелері ұсынады. Фосфолипидтер орта нерв жҥйесің қызметін ынталандырады, моноамин кӛбейту- синтезіні жағымды әсер етеді. УДК: 616.831-006, 616-50, 54-04 Е.С. Нургужаев, Б.Н. Раимкулов, К.Б. Раимкулова, С.М. Саржанова Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова Городская клиническая больница №7, Алматы БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА Аннотация В статье «Болевые синдромы при остеохондрозе позвоночника» Нургужаева Е.С. и др., представлен обзор литературы- отражен материал по болям в спине, где представлены данные о распространенности, этиологии и проявлении данного заболевания. Ключевые слова: остеохондроз позвоночника, дорсалгия, болевые синдромы, лечение болвых синдромов АКТУАЛЬНОСТЬ В индустриально развитых странах с 70-х годов XX века происходит неуклонный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизации, обусловленной заболеваниями позвоночника, а именно болевым синдромом (Blyth F.V. et al., 2001; Наll Н., 2003). Известно, что у каждого пятого пациента трудоспособного возраста острая боль в спине постепенно трансформируется в хроническую, с большим трудом поддается лечению, и служит причиной длительной нетрудоспособности или инвалидизации(Бронштейн Л.С., Ривкин В.Л., 2001; Вознесенская Т.Г., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003; Нarwood M.I., 2005). Особое место среди болевых скелетно—мышечных синдромов занимают болевые синдромы. Известно, что от 58% до 84% взрослой популяции населения хотя бы раз в жизни испытывали когда либо боль в позвоночнике, из них 17% страдают хроническими болями (Иваничев Г.А.., 2000; Хабиров Ф.А., 2006; Devereaux М.W., 2004). По данным различных источников, распространенность болей в спине, составляет от 30 до 80% (Вейн А.М., 2001; Боренстайн Д., 2000; Тurk D.C., 2001). В последние годы, в связи с интенфикацией труда и ростом НТР наблюдается рост заболеваемости связанный с патологией позвоночника, особенно, среди лиц трудоспособного возраста. 28,4% населения в возрасте 20-69 лет страдает периодическими болями в спине и 84% переживает относительно длительный эпизод боли в спине (Aronoff G.M., Feldman J.B., 2000; Каne R.L., 2002). По данным В.В. Алексеева (2002) боли в спине характеризуются наиболее выраженной тенденцией не только к хроническому, но и часто рецидивирующему течению. Их распространенность составила 80% в структуре хронических болевых синдромов. Болевые синдромы рассматриваются как интегрирующая проблема для множества медицинских дисциплин: неврологии, ревматологии, патофизиологии, ортопедии, психиатрии и др. (Лиманский Ю.П.,Лиманская Л.И., 2001; Кукушкин М.Л., 2004; Сoughlin А.М., 2000). Современные теоретические представления, как и многочисленные клинические исследования, побуждают к рассмотрению болевых синдромов как системных заболеваний, требующих соответствующего патогенетического комплексного подхода (Богачева Л.А., 2000; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2002; Алексеев В.В., 2003; Хабиров Ф.А., 2006). В настоящее время все большее признание в неврологии находит психосоматический подход, предполагающий восприятие человека в единстве его биологического и психического начал, и определяющий необходимость применения 190 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года психокорректирующих методов в лечении заболеваний нервной системы (Вейн А.М., 2001). Следует различать термины боль и ноцицепция. Боль, как субъективное ощущение, возникает на корковом уровне, а процессы, происходящие на всех нижележащих уровнях нервной системы относятся к ноцицепции, что отражается в характеристике так называемой современной нейропатологической концепции боли (Крыжановский, 1997). Ноцицептивная система представлена нервными структурами, их элементами и биохимическими механизмами восприятия повреждающих воздействий. Психоэмоциональные компоненты боли, традиционно рассматривавшиеся как результат взаимодействия нейрохимических механизмов коркового и подкоркового уровней организации системы контроля боли, в значительной мере предопределяются периферическими механизмами (Василенко А.М., 2005). Мануальные терапевты отмечают, что в развитии болевого синдрома играет не только дофаминэргическая и опиатная системы, но так же Н1, Н2 и Н3 рецепторы (Тулеусаринов А.М., 2008) Приведенная схема не противоречит представлениям о хронической боли, как самостоятельного заболевания с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе с участием личностнопсихологических механизмов (Bonica, 1990; Яхно, 1994; Данилов, Вейн, 1997; Павленко, 1998). Однако имеются клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие, что в качестве главного патогенетического механизма хронической боли может выступать врожденный или приобретенный дефицит функции антиноцицептивной системы. Это дает основание рассматривать ряд хронических болевых синдромов как системные заболевания. К основному патогенетическому звену - дисбалансу ноци- и антиноцицептивной систем со временем присоединяются разнообразные морфофунциональные нарушения, имеющие соответствующие клинические проявления. Эти проявления с одной стороны маскируют основной процесс и уводят врача от патогенетического к симптоматическому лечению, с другой - как раз и являются отражением многокомпонентности и интегративности боли, недооценка которых обрекает на безрезультатность все усилия врача при ее лечении. Источниками боли при остеохондрозе являются измененные структуры опорнодвигательного аппарата. При изучении патофизиологии болей в позвоночнике различной локализации, в большинстве случаев невозможно точно установить источник болевой импульсации (Подчуфарова Е.В., 2003). Отчасти это обусловлено сложностью строения и функционирования структур позвоночника, близость к системам внутренних органов и систем, каждая из которых отвечает на повреждение выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это, в свою очередь, запускает сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли (Casеу К.L., 2000; Соnvington Е.С., 2000; Коltzenburg M., 2000; Вrooks J., Тrасеу I., 2005). Продолжающийся выброс медиаторов воспалений может вызывать длительную импульсацню с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием «вторичной гипералгезии» поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса, который формирует в коре головоного мозга «патологический» очаг. Который в свою очередь на подпороговые болевые реакции, в результате сенсибилизации организма на болевые ощущения формирует ответную реакцию, которая выражается постоянными ощущениями болями в позвоночнике (Victor М., Ropper А.Н., 2001). Возникает замкнутый круг, который невозможно разорвать. Главными патогенетическими факторами являются компрессионные механизмы и рефлекторные влияния, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами и их сочетанием. Совокупность этих процессов с клинической точки зрения можно представить, как синдромы компрессионного поражения корешков и рефлекторных нарушений в виде миофасциальных, мышечно-тонических реакций или, как следствия поражения 191 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года связочного и суставного аппарата позвоночника (Белова А.Л., 2000; Богачева Л.А., 2000). В качестве факторов риска развития боли в спине рассматриваются: тяжелые физические нагрузки, физическое перенапряжение, неудобная рабочая поза, травма, охлаждение, сквозняки, злоупотребление алкоголем, депрессия и стрессы. Большему риску возникновения болей в спине подвержены люди в возрасте от 25 до 60 лет, работа которых связанна со статическими и динамическим физическими нагрузками. Микротравматизации структур опорно-двигателыного аппарата, вследствие тяжелой физической работы, длительного пребывания в антифизиологической позе, нарушенного стереотипа движения может быть причиной возникновения болей в спине. Во многом это обусловлено профессиональной деятельностью, связанной с определенными неблагоприятными факторами трудового процесса, такими как немеханизированный физический труд, долгое пребывание в вынужденной позе, выполнение однообразных трудовых операции, переохлаждения, перегревания, вибрации (Biering-Sorensen F., Веndix A.,F., 2000; Аriens G.А., 2001; Fritz J.M. еt аl., 2001). Считается, что эндокринные заболевания, при которых нарушается трофика тканей, могут ускорять развитие дегенеративно-дистрофических изменении в позвоночнике (Nachemson А., Jonsson E., 2000). Наследственная предрасположенность к возникновению дорсалгии реализуется через особенности соматогенной, психогенной, гормональной, иммунологической, биохимической конституции. Наследуются центральные и периферические механизмы построения двигательного акта (Мylius V. Еt al.,2005). Также наследуется весь комплекс предрасположенности к заболеваниям позвоночника. Таким образом, боль является конечным результатом целого ряда патофизиологических, психологических и социальных процессов, которые взаимодействуют и влияют друг на друга (Тruchon М., Fillion L., 2000; Тruchon М., 2001). Болевой синдром это многоуровневая патологическая система, формирование и клиническое, выражение которой есть результат патологической интеграции соматической и психической составляющих. Исходя из этого, дорсалгию целесообразно рассматривать как биопсихосоциальное явление (Dеуо R.А., Weinstein J.N., 2001; ВеnDebba М. еt аl., 2002). Очевидно, что для понимания патофизиологических процессов, вызывающих эту болезнь, необходим интегральный междисциплинарный подход. Состояние боли является решающим основанием для назначения эффективного лечения, что является следствием глубокого убеждения в существенном негативном влиянии боли на качество жизни (Muriithi,Chindia,1993). Лечение может быть более эффективным, если учитывать психологическую, физическую, нейрогуморальную и другие системы (окружающую среду, психофизиологию, познавательную, поведенческую), которые потенциально влияют на болевое восприятие (Cameron,1982). Обсуждение психологического фактора хронической боли ведѐтся на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (Gamsa,1994).Согласно современным представлениям, обсуждение проблемы хронической боли в спине тесно связано с такими понятиями, как инвалидизация, стресс, дистресс, стратегии преодоления, болезненное и болевое поведение и повышенный порог болевой чувствительности. Нельзя обойти стороной тот фактор, что в механизме болевого синдрома немаловажную роль играют травматический фактор, с последующим развитием аллергической реакции при участиии гуморальной системы и составляющих ее факторов. Болевое поведение включает в себя все действия, по которым обычно можно понять, что у индивида имеется боль. Аффективно-мотивационный компонент включает в себя формирование эмоций и опосредованных реакций или поведенческих актов, направленных на избегание боли. И сенсорные, и аффективные характеристики боли связаны с памятью на ранее испытанные ощущения. Несмотря на широкое признание важности понимания аффективных нарушений, в фокусе внимания, как исследователей, так и практических врачей чаще остается сенсорно-дискриминативный компонент боли. 192 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Психологический дистресс является одной из самых неприятных характеристик болевых состояний. При нем, кроме наиболее часто отмечающихся страха, тревоги, раздражительности, изменения настроения, нередко имеют место ощущения разочарования, зависимости, недовольство, чувство вины. Для противостояния стрессу (с целью разрешить ситуацию) или для избегания сложившейся ситуации используются стратегии преодоления. Теоретически наиболее эффективной является стратегия изначального избегания стрессовой ситуации, но в реальной жизни ее цена часто оказывается слишком высокой. Пациенты с болями в спине используют различные стратегии для преодоления боли, большинство из которых часто формируется путем "проб и ошибок", основывается на советах друзей, родственников, врачей. Выбор зависит от взгляда пациента на проблему. К активным стратегиям преодоления относятся усилия, направленные на преодоление боли: упражнения, провисание на турнике, мануальная терапия, укрепление определенной группы мышц, процедуры в банях и саунах, сохранение двигательной активности, игнорирование боли и пр., что является часто большой ошибкой пациентов. Пассивные стратегии отражают подчинение боли: ограничение активности, прием анальгетиков. Отмечена связь между убеждениями больного, стратегиями преодоления и болевым поведением(Kessler R.S., 2002). Известно, что терапия болевых синдромов, без учета психосоматических механизмов, резко снижает эффективность лечения (Бойко А.Н., 2006). Применение в лечении методов, улучшающих психическое состояние (психофармакотерапии, психотерапии) позволяет уменьшить лекарственную нагрузку, сократить сроки лечения обострении, добиться более длительных ремиссий, повысить качество жизни пациентов с болевыми синдромами (Вейн А.М. с соавт., 2001; Лапин М.П., 2001; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2005). ВЫВОДЫ Таким образом, актуальность рассматриваемой проблемы определяется ростом числа больных с заболеваниями позвоночника и дорсалгиями, представленных преимущественно лицами трудоспособного возраста, что признано важной медикосоциальной проблемой (Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Dеуо R.А.,Weinstein J.N., 2001; Тurk D.С., 2001). В связи с тем, что пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, проблема болей в пояснице имеет и экономическую значимость. Экономический ущерб включает в себя не только прямые потери в виде непосредственных затрат на оказание медицинской помощи и социальные выплаты (в связи с временной или постоянной потерей трудоспособности), но и непрямые - в виде ущерба от непроизведенной работы и снижения работоспособности (Иваничев Г.А.., 2000; Алексеев В.В„ 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Наll Н., 2003; Wasiak R. еt аl., 2006). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium medicum. – 2002. – Т.4, №2. – С.96-102. 2. Герасимова М.М. Пояснично-крестцовые радикулопатии (этиопатогенез, профилактика и лечение) / М.М.Герасимов, Г.А. Базанов. – Москва-Тверь, 2003. – 152 с. 3. Carson, J.V. Forgivness and chronic low-back pain: a preliminary study examining the relationship of forgivness to pain, anger and psychological distress // J. Pain. – 2005. – Vol.6 – P. 84-91. 4. Cottraux J. Recent developments in the research on generalized anxiety disorder. Curr Opin Psychiatry 2004; 17:49–52. 193 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 5. Fricchione G. Generalized anxiety disorder. New Engl J Med 2004; 351 (7): 675– 6. Leppavuori A, Pohjasvaara T, Vataja R, et al. Generalized anxiety disorders three 682. to four months after ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2003;16(3):257–64. 7. Simon NM, Blacker D, Korbly NB, et al. Hypothyroidism and hyperthyroidism in anxiety disorders revisited: new data and literature review. J Affect Disord. 2002;69(1–3):209– 17 8. Wright, A. Nonpharmacological treatments for musculoskeletal pain / A. Wright, K.A. Sluka // Clin.J. Pain. – 2001. – Vol. 17, N 1. – P. 33-46. ТҮЙІН Е.С. Нургужаев, Б.Н. Раимкулов, К.Б. Раимкулова, С.М. Саржанова ОМЫРТҚАНЫҢ ОСТЕОХОНДРОЗЫ КЕЗІНДЕГІ АРҚАНЫҢ АУРУСЫНУ Бул мақалада (әдебиеттер кӛрінісі) «Омыртқаның остеохондрозы кезіндегі арқаның аурусыну», Нургужаев Е.С. арқадағы аурулар жайлы ақпарат берілген.Мұнда осы аурудың кӛрінісі,таралуы және этиологиясы жӛнінде ақпарат кӛрсетілген. RESUME E.Nurguzhayev, B.Raimkulov, K. Raimkulova, S. Sarzhanova PAIN DORSALS IN SPINAL OSTEOCHONDROSIS In article (the literature review) « Pain dorsals in spinal osteochondrosis », Nurgujaev E.S. and outher- is reflected a material on back pains. Where the data about prevalence, etiology and appearance of the given disease is presented. УДК:577.352.2:602.628-005.591.6:616.8-008 С.Т.Туруспекова Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, Алматы ИННОВАЦИОННЫЕ ЛИПОСОМНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Аннотация В клиническом исследовании показано, что применение уникального препарата липосом форте оказывает позитивный эффект на многие аспекты различных неврологических расстройств, что позволяет обозревать перспективы, которые 194 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года открываются в будущем за счет разработки прогрессивных липосомных и везикулярных технологий. Ключевые слова: фосфолипиды гипоталамуса, липосомы, клеточные мембраны, неврологические расстройства, нейрореабилитация. АКТУАЛЬНОСТЬ В истории науки не так уж много примеров, когда новое направление исследований быстро проходило путь от научного открытия до его практической реализации. В случае с липосомами все произошло именно так. В настоящее время они являются предметом пристального внимания со стороны многих фармацевтических компаний, которые инвестируют значительные средства в эту область. И, по-видимому, недалеко то время, когда в клиниках и на аптечных прилавках будут широко представлены разнообразные липосомные препараты, предназначенные для лечения болезней, которые сегодня кажутся неизлечимыми. И мы всегда должны помнить, что в начале этого большого и плодотворного пути (1965г.) стояли две небольшие статьи мало кому известного в то время врача-патолога Алека Бэнгхема. Именно ему, английскому исследователю и его коллегам, принадлежит пальма первенства в важнейшем открытии, которое имело огромное значение для дальнейшего развития всей мембранной биологии! Результаты их научных изысканий показали, что неорганические ионы, присутствующие в растворе в момент набухания фосфолипидов, включаются внутрь этих частиц и удерживаются там длительное время, обмениваясь с ионами наружного раствора с очень малой скоростью [1,2]. А ведь долгое время изучение липидов считалось малоинтересным и даже не очень приятным занятием. Не случайно науку о липидах иногда называли "Schmierchemie", что означает "грязная, нечистая химия". В этом отношении судьба этой науки сходна с историей изучения синтеза антибиотиков, которые были получены из плесени. Помните знаменитую фразу «Только на задворках науки пахнет плесенью»? А потом - тысячи и миллионы спасенных жизней, благодаря антибактериальным препаратам. Или история изучения нуклеиновых кислот, которые, как известно, впервые были выделены из гноя. А теперь генетическая инженерия и рожденная ею биотехнология стоят на самых передовых рубежах современной науки. То же самое произошло с липидами и их процветающим детищем – липосомами! Казалось бы, что дает липосомам такое преимущество? Дело в том, что способность липосом включать в себя самые разные вещества практически без каких-либо ограничений в отношении их химической природы, свойств и размера молекул дает поистине уникальные возможности для решения некоторых медицинских проблем. В настоящее время, пожалуй, наиболее активно развивающееся направление практического использования липосом - это фармакология и медицина, поскольку выяснилось, что липосомы являются лучшими носителями лекарств. Включение препаратов в липосомы может значительно повысить их терапевтическую эффективность с одной стороны, с другой –снизить токсический побочный эффект лекарственного средства. Кроме того, находящийся в липосоме препарат защищен ее мембраной от инактивирующих влияний. Липосома в данном случае выполняет роль «банковской ячейки», из которого препарат высвобождается постепенно, в нужных дозах и в течение требуемого промежутка времени. На нашем фармацевтическом рынке появился препарат ЛИПОСОМ ФОРТЕ, представляющий собой фосфолипиды гипоталамуса: (Fidia Pharma – Италия). Известно, что фосфолипиды являются основными структурными компонентами мембран. Они относятся к классу высокоспециализированных липидов и представляют собой сложные эфиры глицерофосфатной кислоты. Фосфолипиды проникают через гематоэнцефалический барьер, непосредственно поступают к нервным клеткам, оказывают защитное антиоксидантное воздействие. Накопленный на сегодняшний день богатый экспериментальный опыт позволил установить, что липосом форте способен 195 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года оказывать влияние на регуляцию ионного транспорта и метаболизма, активацию энзимных механизмов в клетке, на стимуляцию Допамина, Ацетилхолина, Норэпинефрина, 5-гидрокситриптамина, секрецию пролактина [3-7]. Одно из важнейших фармакологических свойств липосом форте–это активация гипоталамического метаболизма путем увеличения оборота дофамина, тирозин гидроксилазы и аденилатциклазы с последующим накоплением циклического AMФ, что не может не находить своѐ отражение в функциональном состоянии гипоталамо-гипофизарной системы. Опыт клинического применения препарата не столь внушителен, однако тоже весьма впечатляет. Гипоталамические фосфолипиды изменяют адаптацию рецепторов центральных нейронов к лечению. Стимулируя процессы регенерации и пролиферации в нервных клетках–липосом форте улучшает когнитивные функции, нервную проводимость, обладает анитидепрессивным действием [8-11]. Наш собственный клинический опыт позволил пронаблюдать позитивный эффект на когнитивные, двигательные, вегетативные расстройства у пациентов с болезнью Паркинсона и посттравматической дисфункцией [12-15]. Улучшение качества жизни наших пациентов на фоне применения липосом форте ещѐ больше пробудили интерес к этому препарату и вдохновили к продолжению клинического исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить терапевтические возможности применения препарата липосом форте в комплексной терапии больных с различной неврологической патологией. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением были 57 пациентов с болезнью Паркинсона (БП) (35мужчин и 22женщины) в возрасте от 53 до 75 лет, продолжительность заболевания составила 8,1±2,2 года, а степень тяжести болезни по шкале Хoн и Яра не превышала 2,4±0,4 баллов. Для определения степени двигательных расстройств использовалась шкала равновесия и двигательной активности M. Tinetti, когнитивных нарушений использовалась краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), Векслеровская шкала памяти (WMS), шкала Matisse, качество жизни оценивалось по индексу нарушений жизнедеятельности McDowell. Также в исследование вошли 35 пациентов с посттравматическим синдромом вегетативной дисфункции (СВД) выраженной степени (>35 баллов по шкале Вейна) в возрасте от 16 до 38 лет (из них мужчин 19, женщин 16). В качестве методов оценки применялись Скрининг-анкета ВНС, тест неврологического института Barrow (BNIS), Шкала Тейлора, Опросник Восстановления Локуса контроля (Recovery Locus of Cоntrol). Кроме вышеуказанных, под наблюдением находились 55 пациентов с сосудистой деменцией (СД) (из них 35 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 42 до 73 лет (средний возраст 56,2±8,9) с когнитивными расстройствами, из них 38 больных перенесли ишемический инсульт давностью от 1 года до 2 лет, 17-страдали хронической ишемией мозга, у которых в анамнезе имелись указания на транзиторные ишемические атаки. Дифференцировали васкулярную деменцию с помощью модифицированной шкалы Хачинского, согласно которой суммарный балл ишемии составил >7 (11-13 баллов). Для определения степени когнитивных нарушений использовалась краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), скрининг-тест неврологического института Barrow (BNIS), качество жизни оценивалось по опроснику Ривермид (READLQ). Таким образом, всего под наблюдением находилось 147 пациентов с различной неврологической патологией. Общим для всех пациентов было назначение дополнительно к базовой терапии липосом-форте 2,0 внутримышечно 20 дней. Контрольную группу составили 15, 13 и 23 пациента соответственно, сопоставимых по полу и возрасту с такой же патологией, получавших лечение по протоколу. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительный анализ полученных результатов показал, что на фоне дополнительного приема липосом-форте у пациентов с экстрапирамидной патологией 196 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года отмечалось улучшение двигательной активности с уменьшением таких типичных симптомов, как ригидность, тремор, гипокинезия. Согласно данным шкалы равновесия и двигательной активности M. Tinetti результаты улучшились на 18,9% (рис.1). 30 20 10 M. Tinetti 21.2 12.8 8.4 12.7 8.3 14.3 21 10.9 25.2 21.4 12.9 8.5 0 основная контроль О-после устойчивость ходьба К-после общий балл Рисунок 1. Оценка двигательных расстройств у больных БП. Статистически достоверно улучшались нейродинамические и операциональные функции. Степень когнитивных нарушений по шкале MMSE показала позитивную динамику с 25,9±1,3 до 28,7±1,2. По шкале Matisse на фоне терапии отмечалось увеличение показателя на 5,2% (р<0,01) по сравнению с исходным периодом (рис. 2). Индекс McDowell снизился на 44 балла по сравнению с исходным(90). 125 Matisse 120 121.2 115.4 115.2 117.1 115 110 основная до после контроль Рисунок 2. Оценка когнитивных расстройств у больных БП. В группе больных с посттравматическим СВД наблюдается позитивная динамика вегетативных, когнитивных, эмоциональных расстройств. Так, согласно скрининг–анкете ВНС полной коррекции СВД удалось достичь в 77,1% случаев. Средний суммарный балл по шкале Barrow с исходных 38-39 поднялся до 45-51 баллов (рис.3). тест неврологического института Барроу 51 О. 45 К. 39 К. 38 О. Рисунок 3. Оценка когнитивных расстройств у пациентов СВД Оценка уровня тревожности также показала позитивную динамику согласно шкале Тейлора. 197 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Результаты у пациентов с СД показали, что дополнительный прием липосом форте статистически достоверно улучшает когнитивные функции. Так, отмечалось улучшение показателей на 15,9% по сравнению с исходным периодом. Это подтверждают данные шкалы MMSE: на фоне терапии степень когнитивных нарушений показала позитивную динамику с 23,0±1,3 до 26,65±1,3 баллов, тогда как в группе контроля показатели гораздо скромнее - с 22,9±1,1 до 23,6±1,1 баллов. Тест неврологического института Barrow, позволяющий качественно и количественно оценить состояние высших психических функций, показал увеличение среднего суммарного балла на 33,3%, до 39-40 с исходного 28-30 (р<0,01), тогда как в контрольной группе суммарный балл увеличился только на 10,4% (рис.4). Все пациенты отмечали улучшение качества жизни согласно опроснику расширенных активностей повседневной жизни Ривермид, средний итоговый результат которого поднялся на 15 баллов. Рисунок 4. Оценка когнитивных расстройств у пациентов СД Следует отметить отличную переносимость и отсутствие побочных эффектов у наблюдаемых больных. ВЫВОДЫ Полученные наблюдения свидетельствует о положительном влиянии препарата липосом форте на многие аспекты клинических расстройств у пациентов с различной неврологической патологией. Позитивная динамика моторных, когнитивных, астенических, тревожных расстройств, в свою очередь, повлияла на общий психоэмоциональный фон, повысила уровень мотивации больных к социальной адаптации, отразилась на качестве их жизни, а это, в конечном итоге, и есть одна из главных целей реабилитации. Таким образом, всѐ вышесказанное позволяет допустить гораздо больший терапевтический потенциал липосом форте, расширить горизонты его применения в неврологической практике и продолжить дальнейшее изучение его эффектов. шкала MMSE тест BNIS 50 40 30 30 25 20 15 10 5 0 39 29 29 32 20 10 0 основная контроль до 23 26.65 основная после до 22.9 23.6 контроль после СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Bangham A.D., Horne R.W. Negative Staining of Phospholipids and their Structured Modification by Surface Agents as Observed in the Electron Microscope // J. Mol. Biol. 1964. Vol. 8. P. 660-668 2.Bangham A.D., Standish M.M., Watkins J.C. Diffusion of Univalent Ions Across the Lamelae of Swollen Phospholipids // Ibid. 1965. Vol. 13. P. 238-252. 198 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 3. Toffano G., Leon A., Benvegnu D.,Boarato E., Azzone GF. Effect of brain cortex phospholipids on catechol-amine content of mouse brain//Pharmacol Res Commun. 1976. Vol. 8. P. 581-90. 4.Toffano G., Leon A.,Mazzari S. Savoini G. Teolato S. Orlando P. Modification of noradrenergic hypothalamic system in rat injected with phosphatidylserine liposomes//Life Sci1978. Vol. 23.Р.1093-1101 5.Toffano G., Bruni A. Pharmacological properties of phospholipid liposomes //Pharmacol Res Commun.1980. Vol. 12.-Р.829-45 6.Bruni A., Toffano G. The principles of phospholipid pharmacology. Raven Press,1982.Р.235-242 7.Racagni G., Mocchetti I., Calderini G., Batistella A., Brunello N. Temporal sequence of changes in central noradrenergic system of rat after prolonged antidepressant treatment: receptor desensitization and neurotransmitter interactions//Neuropharmacology.1983. Vol. 22.Р.415-24 8.Rachev E. Nalbansky B. Kolarov G. Agrosi M. Efficacy and Safety of Phospholipid Liposomes in the Treatment of Neuropsychological Disorders Associated with the Menopause//Curr Med Res Opin.2001. Vol. 17.-Р.1-6 9.Chen Z. Skolnick P. Triple uptake inhibitors: therapeutic potential in depression and beyond//Expert Opin Invest Drugs.2007. Vol. 33.-Р.1365-77 10.Warden D. Rush AJ.Trivedi MH.Fava M.Wisnieski SR. The STAR D project results: a comprehensive review of findings// Curr Psychiatr Rep.2007. Vol. 9.-Р.449-459 11.Racagni G. Popoli M. The pharmacological properties of antidepressants//Int Clin Psychopharmacol.2010. Vol. 25.-Р.117-131 12.Turuspekova S., Zheldybaeva Zh., Ospanov A., Seydanova A. Liposomes forte in complex therapy of Parkinson´s Disease.- // J. Neuro-degenerative Diseases.2013.Vol.11,Suppl.1,P.465 13.Желдыбаева Ж.Х. Липосом форте: новый подход к терапии вегетативной дисфункции. //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докладов XIV Тихоокеанской научно-практической конференции.- Владивосток, 2013.-С.50 14.Туруспекова С.Т.,Желдыбаева Ж.Х.,Оспанов А.А.,Сейданова А.А. Липосом форте в комплексной терапии болезни Паркинсона //Терапевтический вестник,2013.-№4.С.203 199 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 15.Туруспекова С.Т. Липосом форте: реальность и перспективы//Человек и лекарство-Казахстан,2013.-№8(24).-С.94-98 TҮЙІН C.Т. Туруспекова ИННОВАЦИЯЛЫК ЛИПОСОМДЫ ТЕХНОЛГИЯЛАР: ТЕРАПЕВТИКАЛЫҚ ӘУЛЕТ НЕВРОЛОГИЯЛЫҚ ТӘЖІРИБЕДЕ Клиникалық зерттеуде тебетейған, липосом форте қолдану неврологиялық бұзылуларға кӛптеген тұрғыларға позитивті әсер болып жатыр, бұл арада келешекте арқасында озық липосома және везикуляр технологияның зерттемесінің ашылболашақтарды қарау қоятын . RESUME S.T.Turuspekova INNOVATIVE LIPOSOMES TECHNOLOGIES: THERAPEUTIC POTENTIAL IN NEUROLOGICAL PRACTICE In a clinical study has shown that the use of the unique preparation of liposome forte has a positive effect on many aspects of a neurological disorder that can survey the prospects that open up in the future by the development of progressive and vesicular liposome technology. УДК 612.834-005.1:615.814.1(02) Ш.К. Омарова, А.М. Алиева, Г.А. Шауенова Қарағанды мемлекеттік медициналық университеті ПЕРИНАТАЛДЫҚ ЗАҚЫМДАНУЫ БАР ЕРТЕ ЖАСТАҒЫ БАЛАЛАРДА УЛЬТРАДЫБЫСТЫҚ ДИАГНОСТИКА РЕТІНДЕ НЕЙРОСОНОГРАФИЯНЫ ҚОЛДАНУ Түйіндеме Мақалада ОЖЖ зақымдалуы бар балаларда нейросонографияны жҥргізудегі негізгі сәттері баяндалған. Ауырлық кезеңіне тәуелді негізгі симптомдары мен синдромдары анықталды. Түйін сөздер: нейросонография, ерте жастағы балалар, перинаталдық энцефалопатия, диагностика. КІРІСПЕ Кӛптеген авторлардың мәліметтері бойынша ерте жастағы балаларда жҥйке жҥйесінің ауруларының басым бӛлігі перинаталдық кездегі гипоксиямен тығыз байланысты [2,3]. Гипоксияның дәрежесі мен жҥйке жҥйесінің толеранттылығы әр 200 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года нәрестеде әр тҥрлі және патологиялық әсердің кҥштілігі мен ағзаның конституционалдық ерекшеліктеріне байланысты болады. Республикалық статистика бӛлімінің мәліметтеріне сҥйенсек, Қазақстан бойынша 1жасқа дейінгі балалардың орталық жҥйке жҥйесі ауруларымен ауруы 1000 нәрестеге шаққанда 78,4 екен [1]. 2000 жыл бойынша нәрестелік ӛлім жағынан 32,8% перинаталдық зақымдану ҥлесіне тиеді. Соңғы онжылдық кӛлемінде қазіргі заманғы нейровизуализация әдістерінің енгізілуіне байланысты нәрестелер мен 1 жасқа дейінгі балаларда бас миындағы құрылымдық бұзылыстарды мейлінше ерте анықтау мҥмкін болуда [6,7]. Бұл балаларда бас ми ішілік қан құйылулар мен мидың ишемиялық зақымдануы ҥлкен орын алады. Ерте жастағы балалар неврологиясында барлық нейровизуализация әдістері ішінен нейросонографиялық зерттеу жоғары мәліметтілік, портативтілік және арзан бағалығымен кеңінен қолдау тапты. Жоғары мәліметтілігінің дәлелі ретінде қарыншаішілік қан құйылулар (сезімталдылығы 91%), паренхиматоздық қан құйылулар (82%), субэпендималдық қан құйылулар (61 %) дәл анықталуын айтуға болады. Біздің зерттеулеріміздің мақсатына нейросонография әдісінің кӛмегімен перинаталдық гипоксиялық зақымдану салдарын диагностикалық критерийлері мен комплекстік диагностика кезіндегі осы әдістің маңыздылығын анықтау жатады. Зерттеу барысында диагнозды негіздеу мақсатында нәрестелердегі перинаталдық зақымдану және бір жас кӛлеміндегі балаларда перинаталды зақымдану салдары туралы жіктелуге сҥйендік. Жіктелу МКБ 10-ға бейімделген және Ресей педиатрлары конгресінде 2005 жылы ұсынылған. МАТЕРИАЛДАР МЕН ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ 1 айдан 12 айға дейінгі 80 балаға нейросонографиялық зерттеу жасалды. Зерттеу коронарлық және сагиталдық кеңістікте секторлық еңбекішілік нейросонография әдісі арқылы қуаттылығы 5,0 болатын ультрадыбысты сканер арқылы жҥргізілді. Коронарлық кесіндіні алдыңғы бас ми шұңқыршасы арқылы қарау жартышар аралық сайды, маңдай және тор тәрізді сҥйектерді кӛруге, ортаңғы ми шұңқыршасы арқылы жарты шар аралық сайды, сҥйелді денені, сильвий су тҥтігі, ортаңғы ми артериясы, гипокампп сайлары, мишықты және қарыншалық жҥйелердің жағдайын, артқы ми шұңқыршасы арқылы бҥйір қарыншаларының денесі мен артқы мҥйіздерін, тамыр ӛрімдері мен мишықты анықтауға болады. Барлық зерттелген балалар орталық жҥйке жҥйесінің зақымдану ауырлығына қарай 3 топқа бӛлінді. 1-ші топқа перинаталдық орта дәрежелі зақымдануы бар 30 бала, 2ші топқа ауыр дәрежелі перинаталдық зақымдану бар 20 бала кірді. 3-ші топ – кҥніне жетіп туған, неврологиялық симптоматикасы жоқ 30 сау балалар. Зерттелген алғашқы екі тобында шала туған нәрестелер де болды. НӘТИЖЕЛЕР МЕН ТАЛДАУЛАР 1-ші топтағы балаларда субэпендимальды қан құйылулар 10 балада (33,3%), тамыр ӛрімі аймағына қан құйылулар 21 балада (70%), перивентрикулярлық қан құйылулар 15 балада (80,1%) және осы балалардың 24-інде (80%) ӛзгерістер екі жақты байқалған. Резистенттілік индексі шамалы тӛмендеген (N-0,72). Кисталық және псевдокисталық құрылымдар тамыр ӛрімдері мен бҥйір қарыншалардың тӛменгі медиалды аймақтарында анықталды. 2-ші топта субэпендимальды қан құйылулар 17 балада (85 %), оның ішінде 21 балада субэпендимальды қан құйылулар бҥйір қарыншалардың кеңеюімен, 15 балада перивентрикулярлық қан құйылулармен бірге кездесті. 2-ші және 3-ші дәрежелі перивентрикулярлы қан құйылулар 15 балада (83%), олар нейросонограммада шҥйде, самай және тӛбе бӛліктерінің перивентрикулярлық аймақтарында жоғары эхогенді „бұлт‖ тәрізді алаңдар тҥрінде байқалды. Резорбция кезеңінде перивентрикулярлы қан 201 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года құйылулардың ортасында эхонегативті алаңдар пайда болып, уақыт ӛткеннен соң олардың бірігуінен қуыстар пайда бола бастаған. Интравентрикулярлы қан құйылулар 13 балада (81 %), таламусқа қан құйылу 3 балада (15 %), қарнышаішілік қан құйылу 5 балада (17 %) анықталды. Резистенттілік индексі 1,40 дейін жоғарылаған (N-0,72), вентрикуломегалия барлық балада кездескен. Осы топқа динамикалық бақылау жҥргізген кезде вентрикуломегалия, гипертензияның тұрақты болуы окклюзиялы гидроцефалияның дамуына себепші болды. Кесте 1 - 1-ші топтағы балаларда НСГ-дағы ӛзгерістер НСГ-дағы Абсолюттік ӛзгерістер Субэпендималды 10 қ қан құйылулар Тамырлық 21 ӛрімдерге қан құйылу Перивентрикуляр 15 лық қан құйылулар Кесте 2 - 2-ші топтағы балаларда НСГ-дағы ӛзгерістер НСГ-дағы Абсолюттік ӛзгерістер Субэпендималдық 17 қан құйылулар Қарыншалардың 21 ұлғаюы Перивентрикулярл 15 ық қан құйылулар % 33,3 70 80,1 % 85 70 83 Науқас балаларды динамикасын анықтау барысында бұл балаларға 1 жастан кейін нейрососнография зерттеуі жҥргізілді. Зерттеу нәтижесінде 1 топтағы науқас балаларда субэпендималдық қан құйылулар 2 балада, тамырлық ӛрімдерге қан құйылу 3 балада, перивентрикулярлық қан құйылулар шала туған балаларда жиі кездесіп, жалпы саны 7 баланы құрады. 2 топтағы науқастарда субэпендималды қан құйылулар 10 балада, қарыншалардың ұлғаюы 11 балада, перивентрикулярлық қан құйылулар балада анықталды. Қорытындылай келе, мынадай сипаттама жасауға болады: НСГ гипоксиялыишемиялық және гипоксиялық-геморрагиялық ӛзгерістер зақымдану дәрежесіне сәйкес келеді. Динамикалық бақылау кезінде бұл ӛзгерістер қайтымды және қалдық кӛріністердің болуы гипоксияның ауырлық дәрежесіне байланысты. Орта дәрежелі ауырлықтағы ӛзгерістер 12 айдың кӛлемінде жоғалса, ауыр дәрежелі неврологиялық симптоматика 1 жыл кӛлемінде байқалып, дұрыс терапия жҥргізбеген жағдайларда ауыр салдарға, баланың мҥгедектігіне әкелуі мҥмкін [4,5]. Сонымен, бұл әдіс ми құрылымдары бұзылысының дәрежесін анықтап, ӛсу барысындағы олардың динамикасы, компенсация дәрежесі мен аурудың ақыр соңын дұрыс болжауға мҥмкіндік береді. ҚОРЫТЫНДЫЛАР Нейросонография ерте жастағы балалардағы бас миының құрылымдарының жағдайын анықтап,перинаталдық зақымданулардың тҥрлерін,орналасуын,сонымен қатар ағымын бағалауға мҥмкіндік беретін сенімді әдіс болып табылады және емдеудің 202 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года оптималды жоспарын таңдап,одан кейінгі реабилитациялау ҥшін перинаталдық энцефалопатия кезінде диагностикалау әдістерінің міндетті тізіміне енгізілуі тиіс. ӘДЕБИЕТТЕР Володин Н.Н.,Медведев М.И.,Горбунов А.В.Нәрестелердегі гипоксиялық- 1. ишемиялық зақымданудың комплексті диагностикасы. // Перинатология мен педиатрияның Ресейлік хабаршысы. 2003: №1.19-25. 2-4 айлық балалардың гипоксиядан кейінгі ӛзгерістерінің ультрадыбыстық 2. мониторингі. //Астана медициналық журналы. 2002: №2. 89-91. Митьков 3. В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. III том.-М.: ВИДАР, 2001.-9с. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного 4. мозга у детей. -М.: «Видар-М», 2002.- 515с. Зыков В.П. Методы исследования в детской неврологии.-М.: Триада М, 5. 2004.-506с. 6. Зубарева Е.А., Ильенко Л.И., Макарова А.В. Комплексное ультразвуковое исследование головного мозга у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы //Ультразвуковая функциональная диагностика.2003.-№1.-С.15-20. 7. related Murata Y., Okumura A., Mizutani S. Possible antenatal and perinatal factors in development of periventricular leikomalacia.Brain and Developvent.2005.- P.17-27. 8. Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О. Новые подходы к диагностике перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни и их классификация //Педиатрия.-2003.-№1.- С.5-9. РЕЗЮМЕ Ш.К.Омарова, А.М.Алиева, Г.А.Шауенова ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОСОНОГРАФИИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В статье описываются особенности мозгового кровообращения и нейросонографии у детей первого года жизни, испытавших гипоксию,определяется значение нейросонографии для диагностики внутричерепных поражений у детей раннего возраста. Представлены диагностические критерии этих состояний. . RESUME 203 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Sh. Omarova, A. Aliyeva, G. Shauyenova THE USE OF ULTRASOUND AS NEJROSONOGRAFII WITH PERINATAL INJURIES IN YOUNG CHILDREN Article presents the peculiarities of brain circulation in children of first year of life with history of hypoxia.Brain neurosonography was used 80 children to identify following forms of perinatal hypjxically ischemic lesions – periventricular and subcortical leukomalacia. Diagnostic criteria of conditions and their correlation with clinical manifestationes are presented. УДК: 578.825.12+616.9-053.7/.8 Х. Мухаметжанов1, Д.Ж. Мухаметжанов2, Ш.А. Булекбаева3, К.К. Кусаинова3, Б.Б. Жетписбаев4, Е.Б. Адильбеков4 1 РГП «НИИТО» на ПХВ, Астана, Республика Казахстан 2 ФГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва Россия 3 АО «РДРЦ», Астана, Республика Казахстан 4 АО «РНЦНХ», Астана, Республика Казахстан ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО Аннотация Авторами ретроспективно анализируются 5 случаев цитомегаловирусной инфекции с поражением головного мозга у четырех детей в возрасте: по одному – 4 мес., 2 года, 8 и 14 лет и одного взрослого в возрасте 35 лет, четверо из них были мужского пола и одна девочка. Случаи взяты из различных учреждений ЛПУ г.Астаны и один – из НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН г. Москвы. Делается заключение о трудностях клинической диагностики заболевания цитомегаловирусной инфекции в связи с неспецифическим полиорганным поражением; об общеизвестности и широком освещении в литературе цитомегаловирусного поражения новорожденных и детей раннего возраста и менее освещенном в литературе заболеваний цитомегаловирусной инфекцией детей старшего возраста и взрослых; а также о том, что в будущем цитомегаловирусные поражения будут встречаться чаще и об этом следует помнить клиницистам – неврологам, нейрохирургам, инфекционистам и врачам других специальностей. Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция у детей старшего возраста и взрослых, цитомегаловирусный энцефалит, вирусные поражения центральной нервной системы. АКТУАЛЬНОСТЬ Цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия) — широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Наиболее характерной чертой современной патологии является рост хронических инфекционных процессов, способствующих развитию так называемых соматических заболеваний [1, 2]. Как правило, они связаны со слабопатогенными, «медленными» микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами, обладающими множественной антибиотикоустой-чивостью на фоне нарушений иммунной системы хозяина [3]. К данной группе инфекций относят группу 204 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года герпесвирусов (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр), хламидии, микоплазмы, токсоплазмы, вирусы гепатита и т.д., среди которых наиболее опасным, особенно при внутриутробном инфицировании ребенка, является цитомегаловирус (ЦМВ) [4]. Ранее считалось, что цитомегалия — болезнь новорожденных, но теперь доказано, что во многих случаях она является причиной заболеваний детей различного возраста и взрослых [5]. Региональным бюро ВОЗ цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) отнесена в группу болезней, которые будут определять инфекционную патологию через годы. У детей старшего возраста и взрослых цитомегаловирусная инфекция в основном наблюдается как сопутствующее заболевание при процессах, сопровождающихся иммунодепрессивным состоянием организма. Инкубационный период: в основном протекает бессимптомно. Активация ЦМВИ чаще происходит на фоне каких-либо стрессовых воздействий (острые инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, травмы, переохлаждение, переутомление, вакцинация и т.д.) [6]. Отдельное место занимает цитомегаловирусная инфекция, обнаруженная у взрослых. Она встречается значительно реже, чем у детей; однако за последние годы в связи с расширением вирусологической и серологической диагностики она стала не столь редкой находкой. Болезнь регистрируют повсеместно, о еѐ широком распространении свидетельствуют противовирусные антитела, выявляемые у 50-80% взрослых. Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, будучи защищенным от воздействия антител и интерферона. ЦЕЛЬ Ознакомление врачей неврологов, нейрохирургов и врачей других специальностей с цитомегаловирусными поражениями центральной нервной системы, частота которых увеличивается. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Сообщение основано на 5 наблюдениях цитомегаловирусной инфекции с поражением центральной нервной системы у четырех детей в возрасте: по одному – 4 мес., 2 года, 8 и 14 лет и одного взрослого в возрасте 35 лет, четверо из них были мужского пола и одна девочка. Случаи взяты из различных учреждений ЛПУ г. Астаны и один – из НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН г. Москвы. Больным проведено клинико-неврологическое обследование, общеклинические и биохимические исследования, компьютерная (КТ) и/или магнитно резонансная томография (МРТ), транскраниальная допплерография (ТКДГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), иммуноферментные исследования (ИФА), а также – полимеразная цепная реакция (ПЦР) слюны, крови, мочи, спинномозговой жидкости. Больные являются собственными наблюдениями, а случаи летальных исходов были предоставлены на экспертизу ООО «Ассоциацией независимых медицинских экспертов г. Астаны». Из 5 больных умерло трое, но, к сожалению, патологоанатомическое исследование было проведено только одного больного. Первый случай. Больной В., 35 лет история болезни № 3108, год назад ему произведена вентрикулоперитонеостомия по поводу посттраматической гидроцефалии, поступил в клинику с жалобами на головные боли, головокружение, двоение в глазах. За три недели до поступления перенес острое респираторное заболевание (ОРЗ). Больного госпитализировали в нейрохирургическое отделение с подозрением на дисфункцию шунтирующей системы. При неврологическом осмотре выявлено: горизонтальный нистагм, парез глазодвигательного и лицевого нервов. Признаков дисфункции шунтирующей системы не обнаружено: помпа шунтирующей системы прокачивала хорошо, глазное дно было спокойным, на КТ боковые и III желудочки мозга были нормальных размеров, вертрикулярный катетер в просвете бокового желудочка, хорошо 205 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года прослеживаются конвекситальные субарахноидальные щели и цистерны основания мозга. При ТКДГ линейная скорость мозгового кровотока в прямом синусе была в пределах нормы. Постепенно у больного начали выявляться выраженные изменения в психическом статусе: грубые нарушения памяти, снижение способности к интеллектуальной деятельности, резкое ослабление психической и двигательной активности, нарушение ориентировки в месте и времени, анозогнозия, личностные изменения, снижение контроля за функцией тазовых органов. Больной находился с открытым ртом, был снижен тонус жевательных мышц, отмечалась гипомимия. При люмбальной пункции – ликворное давление было нормальным, ликвор был ксантохромным, цитоз – 10 клеток, незначительное увеличение белка. Больной был осмотрен инфекционистом, неврологом по инфекционному поражению центральной нервной системы, выставлен диагноз «токсического поражения нервной системы», была назначена дезинтоксикационная терапия, сосудистые средства, нооторпы, витамины, антигипоксанты, прозерин, стимулирующие средства. Состояние больного постепенно начало улучшаться: регрессировала диплопия, гипомимия, восстановился тонус жевательных мышц (больной начал закрывать рот). Но значительное улучшение неврологического состояния мы смогли получить после инфузии пентоглобина. Больной выписан с грубо выраженными психическими нарушениями, признаками глубокой инвалидизации. На основании результатов обследования (ретроспективно) выставлен диагноз: «Вирусный энцефалит с грубо выраженными интеллектуально-мнестическими и эмоционально-личностными нарушениями. Последствия посттравматической открытой внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии, вентрикулоперитонеостомии справа». Второй случай. Больная Е., 14 лет истории болезни №№ 3038/3111, 3464/3537, 3886, 131449. С 20.03.2013 по 09.04.2013г. дважды поступала в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, рвоту слабость. После клинического и инструментального обследования в первую госпитализацию диагноз «острого аппендицита» был исключен, больной проведена дезинтоксикационная терапия, состояние еѐ улучшилось и выписана с диагнозом «хронический сальпингоофорит». С болями в животе больная поступает в хирургическую клинику повторно, после обследования ей производят лапараскопическую деротацию правого яичника в связи с его перекрутом, послеоперационный период протекал гладко, боли в животе стихли, диагноз при выписке: «хронический сальпингоофорит, перекрут правого яичника». 12.04.2013г. у ребенка впервые возник приступ клонико-тонических судорог с пеной у рта, потерей сознания в течение 5 мин. Скорой помощью больная доставлена и госпитализирована в реанимационное отделение. При поступлении больной очаговой неврологической симптоматики не отмечалось. Больной проводилась седативная, противоотѐчная, гормональная, инфузионная терапия, ингибиторы протеаз. В последующем у неѐ выявлена левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего гемисиндрома. На КТ от 12.04.2013г. – диффузный отѐк головного мозга с общим равномерным сужением боковых и III желудочков, сдавлением конвекситальных субарахноидальных пространств, грубой деформацией левой боковой цистерны моста и охватывающей цистерны; очаг пониженной плотности в левой височной доле. При ИФА выявлены положительные - lgG цитомегаловирусу, lgG герпес вирусу, при этом IgM – не обнаружены. К правостороннему гемисиндрому присоединяются психотические расстройства в виде снижения памяти на текущие события, амнестическая афазия, олигофазия, парафазии. Постепенно развивается правосторонний гемипарез, атаксия, стволовые симптомы – двусторонние патологические симптомы, больная перестала самостоятельно передвигаться. Осмотр офтальмолога - умеренный отек и ангиопатия сетчатки. На МТР от 16.04.2013г. – очаг пониженной плотности в левой височной доле с четкими контурами размерами 1,5х1,8 см, накапливающее контрастное вещество, с зоной 206 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года перифокального отѐка; общее равномерное сужение боковых и III желудочков; медиальные отделы левой височной доли смещены медиально и сдавливают боковые отделы супраселлярных цистерн; умеренно деформирована охватывающая цистерна. Углубляется правосторонний гемипарез с повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, снижением силы мышц до 3 баллов, патологическим симптомом Бабинского. Наблюдаются стволовые симптомы в виде ослабления прямой и содружественной реакции зрачков на свет, горизонтального нистагма. Окулист 21.05.2013г. – застойные диски зрительных нервов и отек сетчатки. 21.05.2013г. ЭЭГ – биоэлектрическая активность головного мозга по амплитудночастотным характеристикам соответствует патологической диффузной медленноволновой активности (с межполушарной асимметрией с преобладанием по правой гемисфере) в задневисочной области билатерально, слева регистрируется продолженная регионарная медленно-волновая активность дельта-диапазона с частотой 1,5-2 Гц с наложением бета- и тета-волн; четкой эпилетпиформной активности на момент исследования не зарегистрировано. В связи с нарастанием очаговой неврологической и психической симптоматики, стволово-дислокационных и гипертензионных симптомов больная оперирована 29.05.2013г. – произведена декомпрессивная трепанация левой височной области с удалением очага измененной плотности левой височной доли. Патогистологическое заключение от 31.05.2013г. № 6115-9 - острое расстройство кровообращения с диапедезными кровоизлияниями, очаговый серозный энцефалит; опухоли головного мозга не выявлено. У больной углубляются неврологические нарушения: периодическое психомоторное возбуждение, гиперкинетический судорожный синдром, моторная афазия, гемипарез сменяется тетрапарезом, более выраженным справа, развивается угнетение сознания до уровня умеренной комы, больная переводится на ИВЛ вначале через оротрахеальную интубацию, затем - трахеостому. 17.06.2013г. выполнена повторное исследование ИФА – обнаружены антитела цитомегаловирус lgG– положительный (титр 13,2). С 19.06.2013г. больной назначен ацикловир. 20.06.2013г. произведено ПЦР исследование слюны, крови и ликвора обнаружено ДНК Epstein-Barr virus – в слюне; ДНК Citomegalovirus – в ликворе сомнительно. С 21.06.2013г. больная начала получать ганцикловир и иммунотерапию. Несмотря на проводимую притивовирусную, иммунную, противоотечную, сосудистую, дезинтоксикационную, инфузионную и нутрнитивную терапию состояние больной продолжало ухудшаться – развился спастический тетрапарез с разгибательными судорогами в руках и ногах, разгибательными контрактурами, из коматозного состояния больная вышла в вегетативное и скончалась 08.08.2013г. Родственники больной категорически отказались от вскрытия. Посмертный диагноз (по результатам экспертного исследования): «Основное заболевание – генерализованная форма вирусной инфекции с преимущественным поражением головного мозга, вирусный энцефалит (цитомегаловирусной этиологии или в этиологии энцефалита имел значение вирус Эпштейн Барра) с поражением медиальных отделов левой височной доли с развитием отека набухания мозга, дислокацией медиальных отделов височной доли, фокальными судорожными припадками; прогрессирующее течение заболевания с поражением подкорковых и стволовых структур головного мозга с развитием вегетативного состояния, спастического тетрапареза; состояние после повторных операций декомпрессивной трепанации черепа, биопсии пораженных участков головного мозга (29.05.2013г.), удаления некротизированных участков мозга (12.06.2013г.). Полиорганная недостаточность: двусторонняя бронхопневмония, гепатит, нефрит, миокардиодистрофия, энтероколит. Осложнение основного заболевания – диффузный отек набухание головного мозга. Причина смерти – полиорганная недостаточность, интоксикация». 207 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Третий случай. Больной С., 8 лет история болезни № 5128. Родственники самостоятельно обратились в больницу 17.05.2013г. За две недели до этого ребенок получил черепно-мозговую травму, удар детскими качелями по голове, кратковременно терял сознание, за медицинской помощью не обращался. Ребенок заболел 10.05.2013г. появились дизурические расстройства, кровь с мочой, повышение температуры тела до 390, общая слабость, утомляемость. При обследовании у ребенка выявлена субфебрильная температура, гематурия, в анализах крови – лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом влево, ускоренной СОЭ; его госпитализировали в нефрологическое отделение. Субфебрильная температура поддавалась антипиретической терапии, но сохранялась интоксикация, нарастала слабость, аспонтанность без отчетливой очаговой неврологической симптоматики. На 6 сутки развилось сопорозное состояние. При осмотре окулиста 20.05.2013г. – начальные явления застойных дисков зрительных нервов. На рентгенограмме грудной клетки – усиление легочного рисунка и подозрение на выпот в плевральной полости. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. На МРТ головы от 23.05.2013г. – зоны пониженной плотности в проекции базальных ядер, скорлупы, колена мозолистого тела с компрессией переднего рога левого бокового желудочка, медиобазальных отделов левой височной доли с компрессией височного рога бокового желудочка и левой ножки мозга, острая открытая внутренняя гидроцефалия. При повторном осмотре окулиста 23.05.2013г. – застойные диски зрительных нервов, отек сетчатки. Ухудшается неврологическое состояние больного: отмечается анизокория со снижением реакции зрачков на свет, повышается тонус мышц в конечностях по спастическому типу, больше справа, оживление сухожильных рефлексов с обеих сторон, двусторонний симптом Бабинского. На КТ головы от 24.05.2013г. – зоны пониженной плотности в области базальных ядер, проекции колена мозолистого тела, левого полушария мозжечка, острая открытая внутренняя гидроцефалия, линейный перелом затылочной кости (удар качелями в анамнезе). 24.05.2013г. произведено туннельное наружное дренирование переднего рога левого бокового желудочка. Несмотря на проводившуюся дезинтоксикационную, дегидратационную, антибактериальную, противосудорожную терапию, наружное дренирование вентрикулярного ликвора, интубацию и ИВЛ состояние ребенка продолжало ухудшаться – углубились расстройства сознания до уровня умеренной и затем терминальной комы, сохранялись умеренно выраженная анизокория со снижением и затем отсутствием реакции зрачков на свет, спастический тетрапарез с патологическими симптомами, застойные дисками зрительных нервов, отеком сетчатки (25.05.2013г), слабо выраженными менингеальными симптомами. Ухудшалось и соматическое состояние ребенка – со стороны сердечно-сосудистой системы (нестабильная гемодинамика и тахикардия, инфекционно-токсическая миокардиопатия), легких – ослабления дыхания, развития катарально гнойного эндобронхита с явлениями обтурации верхнедолевого бронха, печени – снижение общего белка крови, изменения содержания печеночных ферментов, почек – повышения креатинина и мочевины крови. электролитных нарушений – гипернатриемии и гиперосмии и т.д. 07.06.2013г ребенок скончался, родители забрали ребенка без вскрытия. На основании клинических данных и результатов дополнительных исследований выставлен посмертный диагноз (из экспертного заключения): «Основное заболевание – вирусная инфекция, вирусный энцефалит, интерстициальный нефрит; осложнения: открытая острая гипорезорбтивная внутренняя гидроцефалия, состояние после наружного дренирования вентрикулярного ликвора (24.05.2013г.), отек набухание головного мозга; двусторонняя бронхопневмония, ателектаз легких; сопутствующие заболевания – последствия закрытой черепно-мозговой травмы, ушиба мозга легкой степени, перелома затылочной кости справа; непосредственная причина смерти – полиорганная недостаточность (поражение головного мозга, сердца, легких, печени, почек), интоксикация». 208 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Четвертый случай. Больная Т., 2 лет 7 мес. история болезни № 2642. Ребенок от 5 беременности и 3 родов. Роды срочные в 40-41 недель, без патологии, ребенок закричал сразу. Вес при рождении 3090г, грудь сосала активно. Мать выписали на 2 сут. после родов. До 9 месяцев ребенок развивался нормально: гулила, держала головку, умела сидеть, пыталась ползать. В июне 2011г. мать с ребенком попали в дорожно транспортное происшествие (ДТП). Мать с ребенком на руках сидела на заднем сиденье и кормила его грудью. Во время ДТП автомобиль резко затормозил, ребенка сильно встряхнуло на руках матери, ребенок не ударился об обшивку машины. Сразу после травмы повысилась температура до 400, появилась одышка. Ребенка госпитализировали в реанимационное отделение. При неврологическом обследовании у ребенка выявлен тетрапарез. При МРТ головного мозга патологии не выявлено, при МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга выявлены признаки миелита шейно-грудного отдела спинного мозга. У ребенка сформировался легкий верхний периферический парапарез и нижний смешанный парапарез. При исследовании через 3 месяца: 09.09.2011г. – ИФА выявлены против цитомегаловируса lgG (7,23), lgM (2,47) и lgA (0,60) антитела, при ПЦР слюны – ДНК цитомегаловируса. Ребенку назначены антивирусные препараты и проведена иммунотерапия. При осмотре: сознание ясное, в контакт вступает охотно, обращенную речь понимает и инструкции выполняет частично, на осмотр реагирует спокойно. Снижена память, внимание неустойчивое. Речь на уровне нескольких слов. Голова микроцефальной конфигурации. Окружность головки 43 см. Глотание не нарушено. Лежит в позе «лягушки». Голову удерживает, переворачивается с трудом – только с живота на спинку, имеется опора на руки, сидит, ползает, подтягивается при удерживании за руки. Не стоит, на ноги опоры нет, не ходит. Мышечный тонус в руках нормальный, в ногах – снижен. Сухожильные рефлексы с рук нормальные, с ног – коленные снижены, ахилловы – с расширением рефлексогенной зоны. Брюшные рефлексы снижены. Страдает мелкая моторика. Двусторонний симптом Бабинского. Спонтанный клонус обеих стоп. Плоско-вальгусная установка стоп. Координаторные пробы не выполняет по возрасту. У ребенка постоянно сохраняется субфебрильная температура. При ИФА исследовании 08.09.2013г. выявлены антитела к цитомегаловирусу lgG. На основании вышеуказанных исследований выставлен диагноз: «Цитомегаловирусный миелит шейно-грудного отдела спинного мозга, вялый верхний парапарез, смешанный нижний парапарез, задержка психомоторного развития». Пятый случай. Больной М., 4 мес. история болезни № 132435. Ребенок от 4 беременности, родился недоношенным в 27 недель. Вес при рождении 1100г, рост 36 см, окружность головки 25 см, груди 23 см, 4-5 баллов по шкале Апгар. Диагноз при рождении: «Рассеянные ателектазы легких. Перинатальное поражение центральной нервной системы средней степени тяжести. Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени с развитием окклюзионной гидроцефалии. Ретинопатия сетчатки. Синдром двигательных нарушений. Недоношенность в 27 недель». ИФА от 10.08.2013г. – к цитомегаловирусу (lgM отрицательные, lgG – положительные 1:1200), к токсоплазме (lgM отрицательные, lgG – положительные 20,6 МЕ/мг), к вирусу простого герпеса (lgM отрицательные, lgG – положительные – 1:100). При поступлении в детское нейрохирургическое отделение состояние ребенка было тяжелым. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 33 в 1 мин. В легких дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 132 в 1 мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное. Ребенок в сознании. Головка гидроцефальной формы. Окружность головки 45 см. Большой родничок 2,5х3 см. Расширены подкожные вены на покровах головы. Симптом «заходящего солнца». Зрачки одинаковых размеров, реакция их на свет живая. 209 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Ограничены движения глазных яблок вверх (парез взора вверх). Роговичные рефлексы сохранены. Носогубный треугольник симметричный. Голос звучный. Фонация и глотание не нарушены. Мышечный тонус умеренно снижен. На болевые и тактильные раздражения реагирует плачем, беспокойством. Двусторонний симптом Бабинского. Менингеальных симптомов нет. На КТ головы от 14.06.2013г. – резкое расширение боковых, III и IV желудочков, сдавление конвекситальных субарахноидальных щелей. Резкое расширение швов свода черепа. После госпитализации у ребенка развился эпизод апноэ, ребенок переведен а реанимационное отделение, восстановлено спонтанное дыхание. 20.08.2013г. выполнена вентрикулярная пункция, ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 1 клетка, белок 1г/л, глюкоза 2,1 ммоль/л, лейкоциты – 0-1 в п/зр., эритроциты – 1-2 в п/зр. 21.08.2013г. в 6 ч. 45 мин. наступила внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия были неэффективны, констатирована смерть ребенка. Посмертный диагноз (после экспертизы): «Основной – врожденная хроническая цитомегаловирусная инфекция, генерализованная форма. Осложнения: открытая внутренняя гидроцефалия, состояние после вентрикулопункции (20.08.2013г.). Сопутствующий диагноз: недоношенность 27 недель. Непосредственная причина смерти: острое нарушение ликвородинамики на фоне менингоэнцефалита, отека набухания головного мозга с развитием дислокации и ущемления ствола мозга». Патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: Врожденная хроническая цитомегаловирусная инфекция, генерализованная форма. Осложнения: внутренняя гидроцефалия. Непосредственная причина смерти: Отек-набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, эндогенная интоксикация. Сопутствующие заболевания: недоношенность». РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Прошло около столетия после первого описания цитомегалии (наличие характерных цитомегалических образований в клетках слюнных желез и почек у новорожденных было известно врачам еще с 1904 года) и треть века после открытия цитомегаловируса (CMV), но только недавно выяснилось широкое распространение этой инфекции и ее значение в акушерстве, неонатологии, педиатрии, клинической вирусологии, трансфузиологии и трансплантологии. Однако до настоящего времени нет полного взаимопонимания у врачей разных специальностей по поводу значения ЦМВИ и ее участия в формировании патологического процесса. Точки зрения расходятся вплоть до того, что существование проблемы некоторыми специалистами не воспринимается, за исключением тех случаев, когда идет речь о патологии новорожденных или иммунокомпрометированных пациентах [7]. Очень многие люди переносят цитомегалию под видом обычной простуды. Большая же часть инфицированных вообще не знают, что инфицированы, хотя они представляют опасность передачи вируса при различных видах контактов [6]. Цитомегаловирусная инфекция у взрослых отличается от цитомегалии у детей. Вопервых, у взрослых не наблюдается поражения слюнных желез, во-вторых, у них часто поражаются лѐгкие, реже печень и надпочечники и очень редко другие органы. Активизация работы вируса, хронические обострения могут приходиться на интервалы, когда организм является наименее защищенным, а иммунитет находится в определенном истощении (простуды, переохлаждение организма, хронические стрессы, перегрузки нервной системы, беременность, интеркуррентные болезни, продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантов, - ВИЧ-инфекция, присутствие иных инфекций и болезней: сифилис, хламидиоз, гонорея и пр.). Это способствуют росту частоты ЦМВ-инфекции. 210 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года Показательным в этом отношении является первый случай вирусной инфекции у взрослого, когда у пострадавшего, оперированного по поводу посттравматической гидроцефалии, активизация латентной вирусной инфекции произошло как ОРЗ с проявлением в виде локализованной формы поражения головного мозга и черепномозговых нервов (синдрома Гийена-Барре) с развитием грубо выраженных интеллектуально-мнестических и эмоционально-личностных нарушений в исходе. Цитомегаловирус у мужчин может проявляться следующими клиническими признаками, которые в определенной степени напоминают ОРЗ: озноб, подъем температуры; отечность слизистых оболочек носоглотки, насморк; воспалительный процесс в лимфоузлах; мышечные и головные боли; часто возникновение кожных сыпей и воспаление суставов. Необходимо отметить, что симптомы цитомегалии могут наблюдаться только после инкубационного периода, составляющего 1-2 месяца, и главным отличием от простуды является продолжительность клинических признаков. Если при стандартном ОРЗ исцеление наступает в течение 1-2 недель, то во время поражения цитомегаловирусом неприятные признаки наблюдаются свыше 4-6 недель. При ЦМВИ в процесс могут быть вовлечены центральная нервная система (ЦНС), лѐгкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), мочеполовая система и т.д. Так, во втором случае ЦМВИ манифестировала поражением ЖКТ – первые две госпитализации в хирургическое отделение с болями в животе, тошнотой и рвотой. Затем генерализованная форма инфекции проявилась поражением головного мозга – фокальные клонико-тонические судорожные припадки, очаговое поражение левой височной доли правосторонний гемисиндром, психотические расстройства в виде снижения памяти на текущие события, амнестическая афазия, олигофазия, парафазии; постепенным развитием гемипареза, атаксии, стволовых симптомов, больная перестала самостоятельно передвигаться; афазии, тетрапареза; углубления нарушений сознания до уровня умеренной комы с выходом в вегетативное состояние; диффузным отеком головного мозга и его дислокацией, внутричерепной гипертензией и застойными дисками зрительных нервов. В последующем присоединяются поражения других органов. Подобный клинический пример течения цитомегаловирусной инфекции приводят и Рябчук Ф. Н. с соавт. [9]. Интерстициальный нефрит, обусловленный цитомегало-вирусной инфекцией, как правило, протекает без клинических проявлений. Возможны - микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, редко вторичный нефротический синдром и почечная недостаточность. Генерализованная форма ЦМВИ в третьем случае проявилась в виде интерстициального нефрита с последующим поражением головного мозга, развитием острой открытой внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии и вовлечением в патологический процесс печени, легких сердца. Возможно, активизации латентной инфекции способствовала легкая черепно-мозговая травма в виде ушиба головного мозга легкой степени, перелома затылочной кости справа, по поводу которой ребенок не обращался за медицинской помощью. У взрослых с иммунодефицитными состояниями различной выраженности (от физиологической иммуносупрессии при беременности до ВИЧ-инфекции), а также у детей реактивация ЦМВИ проявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. В процесс могут быть вовлечены ЦНС и др. И исход нередко неблагоприятный. Манифестная цитомегаловирусная инфекция нередко протекает с поражением нервной системы в виде энцефаловентрикулита. миелита. Поражение спинного мозга носит диффузный характер и выступает поздним проявлением цитомегаловирусной инфекции. Нейротропизм цитомегаловирусов подтверждается размножением его в клетках глиального, нейронального или эндотелиального ряда. Инфицированными могут быть как нейроны, так и глия. В четвертом случае локализованная форма ЦМВИ протекала в виде миелита нижне-шейного –грудного отдела спинного мозга с развитием 211 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года вялого верхнего парапареза и смешанного нижнего парапареза. Ребенку вначале был выставлен диагноз «ушиб шейно-грудного отдела спинного мозга», который оказался ошибочным. Но как указывалось выше ребенок находился в легковой автомашине на руках у матери и во время резкого торможения автотранспорта не получил никакой травмы. По нашему мнению, стрессовая ситуация во время ДТП, сильное «сотрясение» ребенка, находившегося на руках матери, способствовали активизации латентной ЦМВИ, о чем свидетельствовали результаты ИФА (выявлены против цитомегаловируса lgG (7,23), lgM (2,47) и lgA (0,60) антитела) и ПЦР слюны – выявлены ДНК цитомегаловируса. Более чем у 90 % новорожденных цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно. Приобретенная инфекция, так же как и врожденная, чаще всего протекает бессимптомно. Обнаружение антител класса М свидетельствует о первичной или реактивированной форме ЦМВИ [8]. И, наконец, в пятом случае у ребенка 4 мес. имела место врожденная генерализованная форма ЦМВИ – ребенок родился недоношенным. Вследствие внутричерепного кровоизлияния и ЦМВИ у него развилась отрытая внутренняя гипорезорбтивная гидроцефалия, ретинопатия. Наличие у ребенка ЦМВИ подтверждено ИФА и ПЦР исследованием, а также результатами патологоанатомического исследования головного мозга (Б.Б. Жетписбаев). Микроскопическое исследование головного мозга. В коре больших полушарий и в веществе головного мозга отмечаются признаки атрофии вещества с нарушением цитоархитектоники в виде сгущения клеточных элементов различных слоев. Нейроциты и микроглия в состоянии тяжелой белковой дистрофии, явлениями цитомегалического метафорфоза. Встречаются очаги пролиферации астроцитов, рассеянная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Видны явления выраженного периваскулярного и перицеллюлярного отека с формированием мелких очагов энцефалолизиса. В сосудах микроциркуляторного русла стазы и сладжи эритроцитов, пристеночные эритроцитарнофибриновые тромбы. Параваскулярно определяются многочисленные микрокисты, стенка которых представлена уплотненной мозговой тканью. В субэпендимарной зоне видны зародышевые клетки, очажки обызвествления, лимфоциты и гистиоциты. В эпендимарном эпителии очаговый цитомегалический метаморфоз. В мягкой мозговой оболочке отек, лимфогистиоцитарная инфильтрация, очаги цитомегалического метаморфоза арахноидэндотелия. В мосте, продолговатом мозге и мозжечке – отек, мелкоочаговые кровоизлияния, рассеянная лимфогистиоцитарная инфильтрация. В миндаликах мозжечка очаговый некроз ткани. Сосудистые сплетения боковых желудочков с очагами фиброза, лимфогистиоцитарной инфильтрации (Рисунки 1 и 2). Цитомегалический метаморфоз - гигантские клетки с включениями в ядре – «совиный глаз». Цитомегалический метаморфоз при генерализованной форме ЦМВИ наблюдается во всех органах, вовлеченных в патологический процесс (слюнные железы, 212 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года печени, легких, селезенке, почках, головном и спинном мозге и т.п.). Это первая морфологическая особенность ЦМВИ. Второй специфической особенностью ЦМВИ при поражении головного мозга является образование очажков обызвествления в паравентрикулярном веществе. Образование цитомегал сопровождается воспалительной реакцией, некрозами, сосудистыми расстройствами, а в дальнейшем - развитием кистозного фиброза, формированием множественных кальцификатов. Таким образом, источником инфекции является только человек, больной или вирусоноситель, цитомегалия может проявляться только у тех, кто имеет сильно ослабленный иммунитет. Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни. Результаты многих исследований указывают на то, что от 40 до 100% населения земного шара имели контакт с цитомегаловирусом. Частота выявления антиЦМВ антител увеличивается с возрастом. Специфические антитела обнаруживаются у 30%-70% детей в возрасте до 2 лет, у 50-80% лиц в возрасте 15-19 лет и практически в 100% у людей в возрасте старше 50 лет. Передача осуществляется преимущественно контактным, реже – воздушно-капельным и энтеральным путем, а также парентерально при переливании крови или ее препаратов, новорожденные могут инфицироваться через молоко матери; трансплацентарно. Среди разнообразных вариантов течения ЦМВИ преобладают субклинические формы и латентное вирусоносительство. Клинически выраженной инфекция становится в условиях иммунодефицита. Дифференциальная диагностика ЦМВ-инфекции довольно затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений. На основании только клинических данных поставить диагноз цитомегаловирусной инфекции невозможно. Золотым стандартом до сих пор остается вирусологический метод. Он наиболее достоверный, но для его выполнения требуется значительное количество времени, поэтому ретроспективный характер диагностики не позволяет проводить адекватную терапию и профилактику. Для диагностики необязательно выделять сам вирус, достаточно выделить его антиген. Для этого широко используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), ДНК-ЦМВ-гибридизацию, полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Метод ПЦР благодаря своей высокой чувствительности выявляет даже отрезок ДНК ЦМВ и считается весьма прогрессивным. Наиболее важное его преимущество возможность диагностики ранних стадий процесса, латентной и персистирующей инфекции, однако он имеет два существенных недостатка. Во-первых, низкую прогностическую ценность, связанную с тем, что ПЦР выявляет ДНК вируса даже в латентном состоянии. Во-вторых, это метод недостаточно специфичен. Методом ПЦР можно обнаружить геном ЦМВ в околоплодных водах, крови, моче, слюне, ликворе даже при отсутствии синтеза специфических антител класса М. однако с помощью ПЦР невозможно диагностировать репликативную форму ЦМВИ. Выделение вируса из мочи или слюны само по себе еще не означает обязательного наличия острой инфекции, поскольку экскреция вируса с этими биологическими жидкостями может продолжаться в течение месяцев и даже лет после выздоровления. Диагностика острой инфекции основана на выявлении вирусемии. При однократном выявлении IgG анализ уровня их авидности (способности удерживать антиген) может помочь в дифференциации между активной и персистирующей инфекцией. Если в организме присутствуют высокоавидные антитела G и IgM, то можно предположить реактивацию латентной инфекции или повторное проникновение вируса в организм. Достоверный прирост (4-кратный и более) противовирусных IgG антител наблюдается при первичной инфекции [8]. Наличие IgМ в сыворотке крови или более чем четырехкратное увеличение IgG характеризует первичную (острую) инфекцию. IgМ сохраняются в крови от 12 до 18 213 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года недель от начала первичной инфекции. Антитела IgM к ЦМВ являются маркером «свежей», первичной инфекции, так как через плаценту они не проходят и их синтез осуществляется плодом и новорожденным в ответ на антигенное раздражение цитомегалами [6]. Причины длительного течения цитомегаловирусного инфекционного процесса связаны со свойствами вируса: под воздействием иммунного «пресса» ЦМВ «прячется» в клетки, что защищает его от эффективного иммунного воздействия. При этом прекращается размножение вируса, он «засыпает», его дальнейшее распространение в организме прекращается или резко замедляется, то есть развивается состояние латенции или персистенции. В связи с всѐ более широким внедрением в практику лечения некоторых заболеваний кортикостероидных и химиотерапевтических препаратов возникла проблема так называемого ятрогенного цитомегаловирусного заболевания, в основе которого лежит активация латентной («дремлющей») инфекции. Недостаточная информированность многих врачей о современных методах ведения больных с герпетическими вирусными инфекциями, часто приводит к разнобою, а нередко и к неоправданным импровизациям в тактике профилактики и лечения даже самых простых клинических форм этих инфекций. Данное высказывание следует рассматривать как дополнительный аргумент в пользу того, что лечение должно осуществляться инфекционистом, а не врачами самых различных специальностей, в области интересов которых расположен орган, преимущественно пораженный CMV. Без сомнения, в случае необходимости различные специалисты должны привлекаться инфекционистом для оказания консультативной помощи [7]. Целью терапевтических мероприятий является окончание фазы активной репликации вируса или ее предотвращение как путем воздействия на иммунитет, так и непосредственно на синтез ДНК возбудителя. Для достижения обозначенной цели используются три основных подхода: иммунотропная (иммуномодулирующая) терапия; химиотерапия, направленная непосредственно на вирус; комбинация иммуномодулирующей и химиотерапии [7]. Иммуноглобулины препятствуют инфицированию вирусом непораженных клеток, однако не действуют на вирусы, расположенные внутриклеточно. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. Инфекции, передаваемые половым путем. Практическое руководство. — М.: Медпресс-информ, 2001. — 86 с. 2. Corey L. Currant standarts of management of genital herpes // World STD/AIDS Congress. — Singapore. — 1995. 3. Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы / Под ред. проф. Ю.В. Редькина, к.м.н. О.А. Мирошника и д.м.н. В.В. Лобова. — Омск: Омская медицинская академия, 2002. — 100 с. 4. Boppana S.B., Rivera L.B., Fowler K.B. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity // N. Engl. J. Med. — 2001. — 344. — 1366-71. 5. Kovacs A., Schluchter M., Easley K. et al. Cytomegalovirus infection and HIV-1 disease progression in infants born to HIV-1-infected women / Pediatric Pulmonary and Cardiovascular Complications of Ver tically Transmitted HIV Infection Study Group // N. Engl. J. Med. — 1999 Jul. — 8. — 341 (2). — 77-84 . 6. Юлиш Е.И., Чернышева О.Е., Самойленко И.Г. и соавт. Цитомегаловирусная инфекция у детей // Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная и противовирусная терапия (236) 2008 (тематический номер). 214 Материалы I Съезда неврологов, 23-25 октября 2013 года 7. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста : [ЦМВ-инфекция под контролем]: (Клиника, диагностика, соврем. возможности терапии): Рук. для врачей / Н. А. Коровина, А. Л. Заплатников, А. В. Чебуркин, И. Н. Захарова. - [2-е изд., перераб. и доп.]. - М. : Медпрактика-М, 2001. - 63,[1] с. 61-63. 8. Кицак В.Я. Вирусные инфекции беременных: патология плода и новорожденных. // Кольцово.-2004-81с. 9. Рябчук Ф. Н., Александрова В. А., Пирогова З. И. Цитомегаловирусная инфекция // Санкт – Петербург. - 2009. – 10с. ТҮЙІН Х. Мухаметжанов1, Д.Ж. Мухаметжанов2, Ш.А. Булекбаева3, К.К. Кусаинова3, Б.Б. Жетписбаев4, Е.Б. Адильбеков4 ҮЛКЕН ЖАСТАҒЫ БАЛАЛАР МЕН ЕРЕСЕКТЕРДЕ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСТЫҚ ИНФЕКЦИЯ Авторлар ми зақымдануымен цитомегаловирустық инфекцияның 5 жағдайын ӛткенді шолып, 4 балаларда, оның ішінде бір - бірден 4 айлық, 2, 8 және 14 жастағы және 35 жастағы бір ересекте талдануда, тӛртеуінің ішінен ер адамдар және бір қыз. Жағдайлар Астана қаласының әр тҥрлі ЕАМ мекемелерінен және біреуі Мәскеу қаласының РМҒА академик Н.Н. Бурденко атындағы Нейрохирургия ғылыми - зерттеу институтынан алынды. Ӛзіне тән емес кӛп ағзалы зақымдалуларына байланысты цитомегаловирустық инфекция ауруларды клиникалық диагностикалаудың қиындықтары, нәрестелер мен ерте жастағы балаларда цитомегаловирустық зақымданулары жалпыға мәлім және әдебиетте кең мазмұндағаны және ҥлкен жастағы балалар мен ересектерде цитомегаловирустық инфекция аурулары әдебиетте аз мазмұндағаны туралы, сондай-ақ, болашақта цитомегаловирустық зақымданулар жиі кездесетіні және оны клиницисттерге неврологтарға, нейрохирургтарға. RESUME K. Mukhametzhanov,, D. Mukhametzhanov, Sh. Bulekbayeva, К. Kussainova, B. Zhetpisbayev, E. Adilbekov CHILDREN OF OLDER AGE AND ADULTS’ CYTOMEGALIC INCLUSION DISEASE Authors analyze 5 cases of cytomegalic inclusion disease with cerebral affection of four children aged retrospectively: 4 months old, 2 years old, 8 years old and 14 and one adult in age of 35, four of them were males and one female. Cases were taken from different MPIs of Astana and one case from the Academician N.N. Burdenko Research Institute of Neurology of the Russian Academy of Medical Science. Conclusion is made about difficulties of clinical diagnostics of cytomegalic inclusion disease due to polyorganic affect; common knowledge and wide literature coverage about infant and children of older age and adults cytomegaloviral affects; and also about that cytomegaloviral affects will be met more often and clinician should know about it – neurologists, neurosurgeons, infectiologists and other specialists. 215 Ïðîôèëàêòèêà èíñóë\bòà è ñèñòåìíîé òðîìáîýìáîëèè ó \fàöèåíòîâ ñ ôèáðèëëÿöèåé \fðåäñåðäèé íåêëà\fàííîã \fðîèñõîæäåíè 20 ìã 1 òàáëåòêà 20 ìã 1 ð/ñóò äëÿ \fàöèåíòîâ ôèáðèëëÿöèåé \fðåäñåðäè 15 ìã 1 òàáëåòêà 15 ìã 1 ð/ñóò äëÿ \fàöèåíòîâ ñ óìåðåííî \fîåíî íåäîñòàòîíîñò\bþ (êëèðåí êðåàòèíèíà < 50-30 ìë/ìèí) Âëàäåëåö ðåãèñòðàöçîííîãî óäîñòîâåðåíèÿ Áàéåð Ôàðìà ÀÃ, Áåðëèí, Ãåðìàíèÿ Àäðåñ îðãàíèçàöèè, ï Ðåñï\fáëèè \bàçàõñòàí ï\ 35åòåíçèè îò ïîòðåáèòåëåé à÷åñòâ\f ïðîä\fòà (òîâàð ÒÎÎ «Áàéåð ÊÀÇ», óë. Òèìèðÿçå\fà, 42, Áèçíåñ-öåíð «\bêñïî-Ñèè», ïà\f. 050057, Àëìàû, Ðåñïóáëèêà Êàçàõñàí åë.: +7 (727) 258 80 40, ôàêñ: +7 (727) 258 80 39 e-mail: kz.claims@bayer.com I.KCA.GM.2013-01-23.0171 Ïåðåä íàçíàåíèåì îç\ 23àêîì\bòåñ\b ñ èíñòðóêöè \fî ìåäèöèíñêîìó \fðèìåíåíè Òîðãîâîå íàçâàíèå: Êñàðåëòî ® Ìåæäóíàðîäíîå íå\fàòåíòîâàííîå íàçâàíèå: Ðè\fàðîêñàáà Ëåêàðñòâåííàÿ ôîðìà: Òàáëåêè, ïîêðûûå ïëåíî÷íîé îáîëî÷ êîé, 15 ìã, 20 ìã Ïîêàçàíèÿ ê \fðèìåíåíèþ: ïðîôèëàêèêà èíñóëüà è ñèñåìíîé ðîìáîýìáîëèè ó ïàöèåíî\fñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé íåêëàïàííîãî ïðîèñõîæäåí\ 25ÿ; ëå÷åíèå ðîìáîçà ãëóáîêèõ \fåí (ÒÃÂ) ïðîôèëàêèêà ïî\fîðí\ 05ãî Òàè ðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðåð Ñ\fîñîá\fðèìåíåíèÿè äîçû. Äëÿ ïðèåìà \fíóðü.Êñàðåëî ® 15 ìã è 20 ìã ñëåäóå ïðèíèìàü \fî \fðåìÿ å . Ïðîôèëàòèà èíñ\fë òà è ñèñòåìíîé òðîìá 032ýìáîëèè \f ïàöèåíòîâ ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé íåëàïàííîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Ðåêîìåíäî\fàííàÿ äîçà ñîñà\fëÿå 20 ìã (1 à\ 01ëåêà) îäèí ðàç \f ñóêè, åæåäíå\f Äëÿ ïàöèåíî\f ñ óìåðå êðåàèíèíà < 50-30 ìë/ìèí) ñîñà\fëÿå 15 ìã îäèí ðà\ \f ñóêè, åæåäíå\fíî. Ëå÷åíèå ñëå ïðîäîëæàü äî åõ ïîð, ï 005êà ñîõðàíÿþñÿ ôàêîðû ðèñêà èíñóëüà è ñèñåìíîé ðîìáîýìáîëèè. Ëå÷åíèå òðîìáîçà ãë\fáîèõ âåí (ÒÃÂ) è ïðîôèëàòèà ïî\ 05òîðíîãî Òàè òðîìáîýìáîëèè- ë ãî÷íîé àðòåðèè.Ðåêîìåíäî\fàííàÿ ïåð fîíà÷àëüíàÿ äîçà ïðåï ðàà ñîñà\fëÿå 15 ìã äâà ðàçà \f äåíü \f å÷åíèå ïåð\fûõ 3 íåäåëü ïîñëåäóþùèì ïðèåìîì Êñàðåëî ® 20 ìã îäèí ðàç \f äåíü äëÿ äë åëüíîé åðàïèè è ïðî 201èëàêèêè ïî\fîðíîãî Òàèë ðîìáîýì áîëèè ëåãî÷íîé àðåð\ 25è. Ëå÷åíèå ñëåäóå ïðîäîëæàü äî åõ ïîð, ïîêà ñîõðàíÿþñÿ ôàê\ 05ðû ðèñêà \fåíîçíîé ðîìáîýìáîëè Ïîáîíûå äåéñòâèÿ: àíåìèÿ, àõèêàðäèÿ,êðî\fîèçëèÿíèå \f ãëàç áîëè \f îáëàñè æåëóäî 215íî-êèøå÷íîãî ðàêà, äèñïåïñèÿ, îøíîà, çàïîð, äèàðåÿ, ð\fîà, æå\ 26óäî÷íî-êèøå÷íîå êðî\fîå÷åíèå, ë ðàäêà, ïåðèôåðè÷åñêèå îåêè, óõóäøåíèå îáùåãî ñàìî÷ó\fñ\fèÿ êðî\fîèçëèÿíèÿ ïîñëå \ 06ðî\fåäåííûõ ïðîöåäóð, êðî\fîïîäåê, øåíèå óðî\fíÿ ðàíñàì\ 25íàç, áîëè \f êîíå÷íîñÿõ, ãîëî\fîêðóæåí ãîëî\fíàÿ áîëü, îáìîðî 007, êðî\fîå÷åíèå èç óðîãåíèàëüíîãî ðàêà íîñî\fîå êðî\fîå÷åíèå çóä, ñûïü, ýêõèìîç, ãèïîåíçèÿ, ãåìàîì Ïðîòèâî\fîêàçàíèÿ: ïî\fûøåííàÿ ÷ó\fñ\fèåëüíîñü ê ðè\fàð áàíó èëè \fñïîìîãàåë\ 20íûì \fåùåñ\fàì ïðåïàðàà; îñðîå êð ÷åíèå ñ êëèíè÷åñêèìÐ ïðîÿ\fëåíèÿìè (íàïðèìåð, \fíóðè÷åðåïíî êðî\fîå÷åíèå, æåëóäîÎíî-êèøå÷íîå êðî\fîå÷åíèå); çàáîëå\fàí ïå÷åíè, ñîïðî\fîæäàþù 025åñÿ êîàãóëîïàèåé, ñ\fÿçàííîé ñ ðèñêî ðàç\fèèÿêëèíè÷åñêè çíà÷èìîãî êðî\fîå÷åíèÿ;áåðåìåííîñü è ïåðèîä ãðóäíîãî \fñêûðìëè\fàíèÿ; äåñêèé è ïîäðîñêî\fûé ï îä äî 18 ëå (áåçîïàñíîñ\ ü è ýôôåêè\fíîñü \f äàííîé \fîçðàñ ãðóïïå íå óñàíî\fëåíû) Ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ. Êñàðåëî ® íå ðåêîìåíäóåñÿ ê ïðèìåíåíèþ ó ïàöèåí tî\f, ïîëó÷àþùèõ ñèñåìíîå ëå÷åíèå ïð è\fîãðèáêî\fûìè ïðåïà 033ààìè àçîëî\fîé ãðóïïû èëè èíãè ðàìè ïðîåàçû ÂÈ×. Ïîáëå êîìáèíèðî\fàííîãî íàçíà÷åíèÿ ýíî ñàïàðèíà (îäíîêðàíîé äîçû 40 ìã) è Êñàðåëî ® (îäíîêðàíîé äîçû 10 ìã) íàáëþäàëñÿ íîñè àíèôàêîðà Õà, íå ñîïðî\fîæäà\føèéñÿ äîïîëíèåëüíû ýôôåêàìè \f îíîøåíèè 006ðîá íà ñ\fåðû\fàíèå êðî\fè (ïðîð íî\fîå \fðåìÿ, À×ÒÂ). \bíî ðè\fàðîêñàáàíà Îñîáûå óêàçàíèÿ. Áåðåìåííîñòü è ïåðèîä ëàòàöèè.Áåçîïàñíîñü è ýôôåêè\fíîñüÊñàðåëî ® ó æåíùèí \fïåðèîä áåðåìåííîñè íå óñàíî\fëåíà.Ïðèìåíåíèå Êñàðåëî ® ïðîè\fîïîêàçàíîæåí ùèíàì \ ïåðèîä áåðåìåííîñè. Áåçîïàñíîñü è ýôôåêè\fíîñü Êñàðåëî ® ó æåíùèí \ ïåðèîä êîðìëåíèÿ íå óñàíî\fëåíà. Ñ ó÷ îì ýîãî, Êñàðåëî ® ìîæíî ïðèìåíÿü îëüêî ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ êîðìëåíèÿ ãðóäüþ. Ïðèìåíåíèå â ïåäèàòðèè. Áåçîïàñíîñü è ýôôåêè\fíîñü Êñàðåë ® ó äååé è ïîäðîñêî\f ìëàäøå 18 ëå íå óñàíî\fëåíà. Îñîáåííîñòè âëèÿíèÿ ëå 030ðñòâåííîãî ñðåäñòâà íà ñïîñîáíîñòü \fïðà îïàñíûìè ìåõàíèçìàìè. Ñîîáùàëîñü î ñëó÷àÿõ ãîëî\fîêðóæ íèÿ èëè îáìîðî÷íîãî ñïîñîáíîñü óïðà\fëÿüà\fîðàíñïîðîìèëè ïîåíöèàëüíî îïàñ íûìè ìåõàíèçìàìè. Ïàöè 034íàì, ó êîîðûõ íàáëþäàëèñü ïîäîá íûå ðåàêöèè, ñëåäóå \f îì èëè èñïîëüçî\fàíèÿ ìåõàíèçìî\f Ôîðìà âû\fóñêà è ó\fàêîâêà Ïî 14 èëè 10 àáëåîê \f êîíóðíóþ ÿ÷åéêî\óþ óïàêî\êó èç Àë/ÏÏ èëè Àë/ÏÂÕ/ÏÂÄÕ \ìåñå ñ èí ñðóêöèåé ïî ìåäèöèíñ ðóññêîì ÿçûêàõ ïîìåùàþ \f êàðîííóþ ïà÷êó Óñëîâèÿ îò\fóñêà èç à\fòåê Ïî ðåöåïó Ïðîèçâîäèòåë\b. Áàéåð Ôàðìà ÀÃ, Ãåðìûíèÿ. D-51368 Ëå\fåðêóçåí, Ãåðìàíèÿ ÐÊ-ËÑ-5-¹019005 î 07.06.2012. ÐÊ-ËÑ-5-¹019006 î 07.06.2012. Ðàçðåøåíèå ¹3868 î 27.12.2012 äî 07.06.2017 20 ìã 1 òàáëåòêà 20 ìã 1 ð/ñóò äëÿ \fàöèåíòîâ ôèáðèëëÿöèåé \fðåäñåðäè 15 ìã 1 òàáëåòêà 15 ìã 1 ð/ñóò äëÿ \fàöèåíòîâ ñ óìåðåííî \fîåíî íåäîñòàòîíîñò\bþ (êëèðåí êðåàòèíèíà < 50-30 ìë/ìèí) ОГЛАВЛЕНИЕ ОБЗОРЫ И ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ Ашимова Г.А. 219 Медициналық ассистанс қызметінің табысты жұмыс атқаруына сервистік ортаның әсері Дубицкий А.А. 226 Экономиканың жаңа халықаралық тәртібіндегі алғашқы медициналықсанитарлық жәрдем кӛрсетудің кейбір мәселелері Кенбаева Р.М. 231 Ауруханалық кӛмектің тӛлемі ретінде диагностикалы байланысқан топтарды қолдануда шетелдік тәжірибе Ашимова Г.А. Значение сервисного окружения для успешного функционирования службы медицинского ассистанса Dubitsky A.A. Some questions of rendering primary medical and sanitary help in conditions of the new international economic order Кенбаева Р.М. Анализ зарубежного опыта использования диагностически связанных групп при оплате больничной помощи Кульмирзаева Д.М., Камбарова К.Б., Smit Sibinga Обзор опыта стран Европы и США в организации службы крови Кульмирзаева Д.М., Камбарова К.Б., 228 Smit Sibinga Европа елдері және АҚШтың қан қызметіндегі ұйымдастыру тәжірибесінің шолуы ГИГИЕНА И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Абдрахманова А.О., Калиева М.А., Березин С.С., Турумбетова Т.Б.,. Байгожина З.А, Кабдрахманова Н.М. Қазақстан Республикасының халқына алғашқы медико-санитарлық кӛмек кӛрсетуге ұсынылатын дәрігерлер лауазымының штаттық нормативтері Бейсен Н.Е. Дәрі-дәрмектер мен медициналық құрал-жабдықтарды бірыңғай дистрибуциялаудың экономикалық құрастырылымы Бекесова А.Г. Дамыған елдердің медицина қателіктер мәселесіне кӛзқарасы Дубицкий А. Болезни органов пищеварения как медико-социальная проблема в Республике Казахстан Каюпова Ш.К., Сулейменова Р.К. Опыт использования call-центра в зарубежных медицинских организациях (Сингапур, Турция, США) Кусаинова Э. JCI халықаралық стандарттарды енгізу тиімділігі туралы медициналық қызметтеркерлердің пікірін зерттеу 247 252 255 259 264 269 216 Абдрахманова А.О., Калиева М.А., Березин С.С., Турумбетова Т.Б.,. Байгожина З.А, Кабдрахманова Н.М. Рекомендуемые штатные нормативы должностей врачей для оказания первичной медико-санитарной помощи населению Республики Казахстан Бейсен Н.Е. Экономическая составляющая в единой дистрибуции медикаментов и изделий медицинского назначения Бекесова А.Г. Подходы развитых стран к проблеме медицинской ошибки Dubitskiy A. Diseases of digestive organs as the medico-social problem in the Republic of Kazakhstan Каюпова Ш.К., Сулейменова Р.К. Шетелдік медицина мекемелерінде callорталығын қолдану тәжірибесі (Сингапур, Турция, АҚШ) Кусаинова Э. Изучение мнение медицинского персонала об эффективности внедрения международных стандартов JCI Пайзуллаева С.Н. Интеграцияланған академиялық денсаулық сақтау жүйесінің кадрлық әлеуеті туралы Хасенова А.Ж. Медициналық қызмет кӛрсетудің науқасқа кӛзделген моделінде медициналық ұйымның сәтті брендін қалыптастыру Ермухаметова Л. Е., Жарлыганова Д.С. Медициналық технологияларды бағалауды енгізуге шешім қабылдауда халықаралық тәжірбиесі Долгоаршинных А.Я., Молдажанова А.Г., Короташ М.С. Беймемлекеттік мекемелердегі балаларға стоматологиялық кӛмекті тегін кӛрсету тәжірибесі Шайдарова М., Дубицкий А.А. Ұйымның сапа менеджменті жүйесінің басым бағыттарының бірі инновациялық технологиялар мен медициналық персоналымен қанағаттандырлығы 274 277 281 287 291 Бейсен Н.Е. 298 Қазақстан Республикасында дәрідәрмектерді бірыңғай дистрибуциялау жүйесін құрудың негіздері Пайзуллаева С.Н. О кадровом потенциале интегрированной академической системы здравоохранения Хасенова А.Ж. Формирование успешного бренда медицинской организации в пациенториентированной модели оказания медицинских услуг Ермухаметова Л. E., Жарлыганова Д.С. Международный опыт влияния оценки медицинских технологий на принятие решений их внедрения Долгоаршинных А.Я., Молдажанова А.Г., Короташ М.С. Опыт оказания бесплатной стоматологической помощи детям в негосударственных учреждениях Шайдарова М., Дубицкий А.А. Удовлетворенность медицинским персоналом и инновационными технологиями, как одно из приоритетных направлений системы менеджмента качества организации Бейсен Н.Е. Предпосылки к созданию системы единой дистрибуции лекарственных средств в Республике Казахстан КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Пряхина О.А. Аналық без поликистозының синдромын патогенетикалық және терапиялық емдеу аспектілері Әділбекова Б.Б., Айнабекова Б.Ә., Игісінов Н.С. Қазақстанның түрлі аймақтарында тұратын балалардың бронх демікпесімен аурушаңдығын бағалау Омаров Т.Р., Омарова В.А. Бейспецификалы ойықжаралы колитпен ауыратын науқастар тоқішегінің дисбактериозы кезінде пробиотиктерді қолдану Сулейменова Ж.Н., Молдабаева А.К.,БайгабуловаА.О., ШевцовА.Б., Мухаметова Н.А., Акшалова А.К., Шевцова Е.С., Момыналиев К.Т. Астана қаласында тәуекел 303 308 314 318 217 Пряхина О.А. Современные патогенетические и терапевтические аспекты синдрома поликистоза яичников Адильбекова Б.Б., Айнабекова Б.А., Игисинов Н.С. Оценка заболеваемости бронхиальной астмой детского населения в различных регионах Казахстана Омаров Т.Р., Омарова В.А. Применение пробиотиков при дисбактериозе толстого кишечника у больных НЯК Сулейменова Ж.Н., Молдабаева А.К., Байгабулова А.О., Шевцов А.Б., Мухаметова Н.А., Акшалова А.К., Шевцова Е.С., Момыналиев К.Т. Распределение иммунологических топтарындағы вирустық В және С гепатиттердің иммунологиялық маркерлерінің тарауі Омаров Т.Р., Омарова Л.А. 323 Гастродуоденаль аймағындағы н.pylori ассоциацияланған ойықжараны емдеуді оңтайландыру мақсатында пробиотиктерді қолдану маркеров вирусных гепатитов В и С в группах риска г. Астаны Омаров Т.Р., Омарова Л.А. Применение пробиотиков с оптимизации лечения ассоциированной гастродуоденальной зоны целью нрязвы Үсенбай М. У. 327 Усенбай М.У. Мастопатияның диффузды түрімен Оценка эффективности фитотерапии у ауыратын науқастардағы больных с диффузными формами фитотерапияның тиімділігін бағалау мастопатий Цой Н.О. 331 Цой Н.О. Дәрумендердің акне патогенезіндегі Роль витаминов в патогенезе акне рӛлі Цой Н.О. 340 Цой Н.О. Жастардағы акненің ауыр түріне сүт Влияние молока и молочных продуктов және сүт ӛнімдерінің тигізетін әсері на тяжесть акне у молодых людей ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Мырзаханов Н., Мырзаханова М.Н. 349 Ақ егеуқұйрықтардың лимфа бездерінің жиырылу белсенділігінң тәуліктік ӛзгерістері Мырзаханов Н., Мырзаханова М.Н. Суточные изменения сократительной активности лимфатических узлов белых лабораторных крыс РЕФЕРАТИВНЫЕ СООБЩЕНИЯ Т. М. Әминов Абылай хан – ұлы мемлекет қайраткері 353 Р.А.Карабекова, Б.Д.Искакова Бір отбасындағы жетілмеген остеогенез жағдайы Есембаева С.С., Косаева Ш.К., Оспанова З.Н. Терапевтикалық стоматологияда жергілікті анастетиктерді қолдану туралы Есембаева С.С., Косаева Ш.К., Оспанова З.Н. Эндодонтияда қолданылатын негізгі ирригациялық ерітінділердің сипаттамасы Оспанов С.Ж. Жедел гайморит ауруын флоксейф 400мг препаратымен емхана жағдайында емдеу 358 360 363 365 218 Т. М. Аминов Абылай хан – великий политический деятель Р.А.Карабекова, Б.Д.Искакова Случай несовершенного остеогенеза в одной семье Есембаева С.С., Косаева Ш.К., Оспанова З.Н. Об использовании местных анестетиков в терапевтической стоматологии Есембаева С.С., Косаева Ш.К., Оспанова З.Н. Характеристика основных ирригационных растворов, используемых в эндодонтии Оспанов С.Ж. Лечение препаратом флоксейф 400мг острого гайморита в поликлинических условиях ОБЗОРЫ И ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ УДК 61: 338.46-005.6 Г.А. Ашимова АО «Медицинский Университет Астана» ЗНАЧЕНИЕ СЕРВИСНОГО ОКРУЖЕНИЯ ДЛЯ УСПЕШНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНСКОГО АССИСТАНСА Медицинский ассистанс, как основная форма обеспечения функционирования добровольного медицинского страхования, представляет собой пример цивилизованного отношения общества к охране здоровья и предотвращения риска развития заболеваний, подразумевая высокое качество и эффективность предоставления медицинских услуг[1]. Определением сервисного обслуживания является – «дополнительные услуги, предлагаемые производителем после продажи товара для поддержания его потребительских свойств в процессе эксплуатации» [2, 3]. Другие исследователи предлагают следующее определение: «сервис - это особый вид человеческой деятельности, который направлен на удовлетворение потребностей клиента путем оказания услуг, востребованных отдельными людьми, социальными группами или организациями» [4,5]. То есть, сервис является деятельностью, направленной на удовлетворение потребностей клиента и способствует повышению восприятия основного товара потребителем. Моделирование процесса предоставления услуги можно считать предпосылкой развития сервисной деятельности. При создании моделей следует разделить саму услугу и ее сопровождение [6,7]. Желаемый уровень обслуживания – это, то качество обслуживания, которое потребитель планирует получить исходя из своих личных предпочтений. Эти предположения формируются под влиянием как внешней среды, которая окружает потребителя, так и внутренних личных мотивов, которые оказывают влияние на все действия и предпочтения потребителей [8,9,]. Однако, не все компании могут обслуживать потребителей на том уровне, который они предпочли бы. Более того, часто, желаемый уровень обслуживания обходился бы потребителям значительно дороже реальной цены обслуживания, поэтому большинство потребителей устанавливают для себя минимальный уровень ожиданий, который называют адекватным уровнем обслуживания. Данный уровень формируется под влиянием ситуационных факторов, которые могут повысить, либо понизить эффективность сервисного процесса, а также, под влиянием альтернативных услуг, предлагаемых на рынке. Данный уровень не повысит уровень удовлетворенности потребителя от той или иной услуги, а лишь не вызовет чувство неудовлетворенности, поскольку эти минимальные требования потребитель устанавливает сам [10,11, 12]. Существует также предсказанный уровень обслуживания, который потребители считают наиболее приемлемым для конкретной ситуации. Так, посещая больницу в период эпидемии какого-то заболевания, потребитель не будет считать обслуживание данного медицинского учреждения неадекватным, даже при наличии очередей. Основываясь на этих предположениях можно определить, потребители рассматривают совокупное предложение услуги как качество предлагаемой услуги и соответствующий уровень обслуживания. Однако, в силу уникальной природы услуг, часто бывает невозможно добиться постоянного качества обслуживания ото всех сотрудников организации, и даже один и тот же исполнитель, в различные дни, может поразному обслуживать клиентов. Тот «порог», до которого потребитель согласен терпеть 219 эти вариации называется зоной толерантности. То есть это тот диапазон сервисных услуг, выход за пределы которого, вызовет у потребителя либо резко негативную реакцию, либо резко позитивную. У каждого потребителя эта зона строго индивидуальна и зависит от цены или важности специфических характеристик самой услуги [13,14]. Необходимо отметить, что желаемый уровень услуг повышается в зависимости от накопления потребителем опыта, который он приобретает при потреблении других видов услуг и ситуаций, складывающихся на рынке. Современные подходы к процессу обслуживания потребителей и моделирование этого процесса основываются на анализе потребностей человека, что позволяет выделить саму услугу и ее сервисное окружение. Исходя из целей сервисной деятельности, которая заключается в эффективном удовлетворении потребностей населения в услугах, можно предположить, что сервис и является тем самым инструментом, который обеспечивает удовлетворение конкретной потребности индивидуального клиента наилучшим образом. Сервисное окружение, в свою очередь, обеспечивает наилучшее восприятие предоставляемых услуг при помощи факторов внешнего окружения. Тогда, используя теорию потребностей можно предположить, что наиболее полное и качественное удовлетворение одних потребностей ускоряет желание и необходимость удовлетворения других потребностей, а именно увеличивает вероятность приобретения новых услуг [6,15,16]. Следовательно, в сервисном окружении медицинской услуги, можно выделить показатели, которые следует использовать для оценки уровня сервисного окружения: - степень уверенности потребителя в качестве предоставляемой услуги; - уровень оснащенности современным оборудованием, использование современных технологий; - уровень квалификации персонала; - уровень предоставляемых гарантийных обязательств; - удобный режим работы, включая круглосуточное обслуживание и выезд на дом (при необходимости); местоположение медицинского учреждения; возможность получения сопутствующих услуг в одном месте; уровень обслуживания клиента после получения им основной услуги; уровень индивидуального подхода к клиенту с учетом его пожеланий и возможностей; - степень дифференцированности подхода к ценообразованию; - система кредитования медицинских услуг; - уровень доброжелательности и внимательности персонала; - уровень подготовленности внутренней атмосферы к пожеланиям клиентов; - имидж и репутация компании на рынке. Все эти составляющие оказывают на потребителя дополнительное влияние при выборе им места предоставляемой медицинской услуги. Причем оценить степень влияния каждой составляющей не представляется возможным в силу индивидуальных особенностей личности потребителя этих услуг, а, следовательно, необходимо использование всех этих компонентов [17, 18,19]. Более того, следует заметить, что все эти составляющие взаимосвязаны, поэтому, не уделив должного внимания одному из компонентов, медицинский ассистанс рискует ослабить влияние остальных составляющих. Так, уверенность потребителя в качестве предоставляемой медицинской услуги повышается благодаря репутации медицинской компании на рынке аналогичных услуг, которая, в свою очередь складывается из возможности данного медицинского учреждения использовать современное оборудование, технологии и соответствующая квалификация персонала. Для этого необходимо постоянно обновлять и усовершенствовать организацию предоставления услуги, повышать квалификацию врачей и обучать вспомогательный персонал основам психологии общения с клиентами. Грамотный подход к потребителю услуги, проявление сопричастности к его проблеме со стороны любого сотрудника 220 медицинского учреждения (именно любого сотрудника, поскольку, даже работница гардероба, работающая в медицинском учреждении, может негативно повлиять на отношение ко всей организации), понижают негативное восприятие медицинской услуги в целом и повышают качественное восприятие услуги в конкретном учреждении [20-23]. Если рассматривать дополнительные услуги на рынке медицинских организаций, то можно заметить существенную разницу в понимании этих услуг. Так, к основной услуге можно отнести консультацию врача и назначение им обследования и лечения в зависимости от специфики заболевания. Пройдя определенные назначения врача, у пациента может возникнуть желание, дополнительно исследовать свой организм. Например, проведя более сложное обследование, или исследование других органов. Медицинская организация может предоставить такой вид услуги, которая и будет считаться дополнительной и, соответственно, осуществляться за средства потребителя. При этом, окружение, или сопровождение, как основной услуги, так и дополнительной, будет осуществляться именно элементами сервисного обслуживания, которые повысят значимость медицинских услуг в сознании потребителя [24-27]. Основная медицинская услуга может осуществляться по направлению врача, на его усмотрение, в зависимости от специфики заболевания. Чаще такие услуги называют обязательными. Дополнительная медицинская услуга может осуществляться по желанию потребителя и за счет потребителя, их называют добровольными услугами. Сервисное окружение должно сопровождать и основную, и дополнительную услуги, вне зависимости от их объема и способов оказания [28, 29]. Анализируя мнение различных ученых о сервисном обслуживании, можно выделить этот вид деятельности в отдельную категорию обслуживания, который создает дополнительную ценность основной услуге, путем повышения значимости основных характеристик, основываясь на предпочтениях потребителей. Внутренняя атмосфера медицинской компании, это - и дизайн помещения, и мебель, и расположение кабинетов, и внешний вид, и внутренние взаимоотношения коллектива, и освещение, и музыка, и время ожидания, и т.д., также оказывает не менее существенное влияние на клиентов. Учитывая специфику предоставляемой услуги, необходимо брать в расчет тот факт, что при посещении подобных заведений, у потребителя всегда присутствует, если не чувство страха, то чувство беспокойства и тревоги, которое может негативно отразится, как на восприятии самой услуги, так и на процессе оказания этой услуги, например, повлиять на правильную постановку диагноза и, соответственно, на назначение курса лечения. Поэтому медицинским учреждениям следует с особым вниманием относиться к внутренней атмосфере, тем самым дополнительно завоевать доверие клиентов [30-34]. Анализируя выгоды, которые получает потребитель в результате использования конкретной услуги И объем его издержек, а также ИСХОДЯ ИЗ размера затрат компании на обеспечение заявленного качества обслуживания формируется «потребительская ценность» в рамках концепции сервисного обслуживания. При организации сервисного окружения на рынке медицинских услуг необходимо исходить из того, что потребитель сам не всегда может найти ту услугу, которая ему необходима, а точнее, он не может осознать необходимость получения этой услуги, если медицинская организация не предпримет усилия по убеждению потребителя в ее необходимости. Но при этом необходимо учитывать особенности менталитета, т.е. восприятие потребителем любой информации от медицинского работника. Этот фактор необходимо учитывать при выборе средств и методов воздействия на потребителя, а также поднимать авторитет врачей данной медицинской организации не только повышением квалификации в области их непосредственной сферы деятельности, но и за счет обучения их навыкам общения с клиентами. Данные методы необходимы как для частных организаций, так и некоммерческих, поскольку, даже при государственном 221 финансировании у таких организаций существует конкуренция, а потребители зачастую делают выбор в пользу платной медицины [35,36]. Система сервиса должна сопровождать любую медицинскую деятельность, будь это производство медицинских товаров или предоставление медицинских услуг. Особое значение медицинская сервисная деятельность имеет на рынке непосредственного контакта потребителя и продавца, а именно на рынке услуг. Создавая услугу, как средство удовлетворения конкретных потребностей, производителю следует учитывать и сам процесс предоставления этой услуги, что клиенты организации хотят видеть и ощущать помимо основного продукта [37-39]. На основании этого, рядом авторов рекомендовано выделить три уровня сервисного окружения, влияющего на клиентов сферы медицинских услуг на различных уровнях взаимоотношений потребителей и организации, предоставляющей услуги, а также в зависимости от затрат самой организации. Первый уровень представляет внешнее сервисное окружение. К такому окружению можно отнести оформление помещений, ландшафтный дизайн, создание и поддержание бренда, информационное сопровождение в различных средствах массовой информации, парковка автомобилей и т.д. Средства, необходимые для обеспечения данного вида сервисного окружения, не всегда заметны в конечной стоимости услуги, однако они весьма велики. Данный уровень сервисного окружения создает общее впечатление о работе организации, тем самым, более располагая потребителей к своим услугам. Второй уровень - это сервисное окружение процесса предоставления медицинской услуги (внутреннее сервисное окружение), а именно доброжелательность персонала, отсутствие очередей, быстрота предоставления информации, формы оплаты, отношение к потребителям, создание благоприятной атмосферы внутри места получения услуги и т.д. Данный вид сервисного окружения зависит от способности руководителей, организации создать наилучшие условия работы персонала и пребывания потребителей в месте предоставления услуг. Затраты на обеспечение данного уровня сервисного окружения значительно ниже, чем у предыдущего, но необходимы высококвалифицированные специалисты по работе с персоналом. Третий уровень - сервисное сопровождение основной услуги, а именно дополнительные элементы сервиса, которые направлены на конкретного потребителя (индивидуальный сервис), при этом не являются обязательными требованиями при предоставлении конкретной услуги, но приносят потребителям определенную пользу. Соответственно, потребители готовы оплатить их присутствие, если они предоставлены на должном уровне и потребитель видит явную выгоду от их использования. К таким услугам можно отнести составление индивидуального графика посещения специалистов, наличие индивидуального ухода за пациентом, консультации специалистов на дому и т.д. Медицинская организация должна определить не только перечень таких сервисных услуг, но и донести эту информацию до потребителя соответствующим образом [40-43]. В результате данного предложения, можно определить сервисное окружение как набор действий, которые окружают основную услугу и процесс ее предоставления, призванные обеспечить дополнительную значимость этой услуги в глазах потребителя и создать общее ценностное предложение, которое выделит саму медицинскую организацию в ряду конкурентов. Основная функция, которую должно выполнять сервисное окружение - это создание атмосферы доверия между потребителем и медицинской организацией. Оценивать качество сервисного окружения можно только по отношению клиентов к действиям, предпринимаемым для удовлетворения их потребностей, а также по 222 отношению всего общества к медицинской организации, как к субъекту социальной инфраструктуры [44-46]. Выбор приоритетного направления сервисного воздействия на потребителя должен осуществляться с учетом пожеланий потребителей и возможностей самой фирмы, а также ситуации, сложившейся на рынке. Таким образом, оценка путей внедрения медицинского ассистанса, прежде всего, должна включать в себя анализ как самой медицинской услуги, так и еѐ сервисного окружения, что тесно взаимосвязано. Успешное сочетание как качества самой медицинской услуги, так и еѐ сервисного окружения позволяет быть лидером в конкурентной борьбе в индустрии здравоохранения на современном этапе. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1.М.А. Артамонова Формирование системы сервисного сопровождения санаторнокурортных услуг : Автореф. дис.канд. экон. наук. - Новосибирск, 2005 2. Горовиц Ж. Сервис-стратегия: управление, ориентированное на потребителя //Пер. 2-го англ. изд. - М.: Дело и Сервис, 2007.-288 с. 3. Кулибанова В.В. Маркетинг: сервисная деятельность - СПб.: Питер, 2000. 272с. 4. Андреев С.Н. Маркетинг некоммерческих субъектов. - М.: Издательство «Финпресс», 2003. 320с. 5. Редюков А.В. Экономическая эффективность здравоохранения. // Экономика здравоохранения. - 2006. №2. С.27-29 6. Балалова Е.И. Сервисная деятельность: учет, экономический анализ и контроль. М.: Издательство «Дело и Сервис», 2006. 288с. 7. Бурменко Т.Д. Сфера услуг: экономика - М.: КНОРУС, 2007. 328с. 8. Носенко С. Ассистанс международного уровня// Страховое дело. 2004. № 1(13). С.62 9. Гордон Я. Маркетинг партнерских отношений //Пер. с англ. под ред. О.А.Третьяк. - СПб: Питер, 2005. 384с. 10. Андреев С.Н., Мельниченко Л.Н. Основы некоммерческого маркетинга. - М.: Прогресс-Традиция, 2000. 256с. 11. Акулч И.Л., Штефан Ланге Формирование ценности клиента// Маркетинг в России и за рубежом 2007. №3. С.76-81 12. Алексунин В.А., Митьков С.А. Маркетинговое исследование рынка платных медицинских услуг Краснодарского края //Маркетинг в России и за рубежом. 2005. №5. С.87-91 13. Андерсон К., Керр К. Менеджмент, ориентированный на потребителя. Пер. с англ. А.Успенского -М.: ФАИР-ПРЕСС, 2003. 288с. 223 14. Арсланов Т.Н. Маркетинг услуг: уточнение некоторых понятий с экономической точки зрения // Маркетинг в России и за рубежом. – 2004. №2. С.105-108 15. Беквит Г. Четыре ключа к маркетингу услуг //Пер. с англ. - 2-е изд. - М.: Альпина Бизнес Букс, 2004. 224с. 16. Берман А.В. Особенности формирования рынка медицинских услуг // Вестник Самарского государственного экономического университета - 2007г. - №10 (36) - С.22-27 17. Блохин А.Б. Управление экономикой больничного хозяйства //Экономика здравоохранения. 2008. №4 С.18-21 18. Бутова В.Г., Ананьева Н.Г., Кузмичева Г.И., Ковальская Н.А., Троценко А.Г. Маркетинг в практике стоматологических организаций -М.: Медицинская книга. 2005. 64с. 19. Бутчер С. Программы лояльности и клубы постоянных клиентов Пер. с англ.М.: Издательский дом «Вильяме». 2004. 232с. 20. Бурменко Т.Д. Сфера услуг - М.: КНОРУС, 2007. 328с. 21.Важность критериев сервиса - при оценке обслуживания / www.vse-uslugi.ru 22. Виноградова М.В., Панина З.И. Организация и планирование деятельности предприятий сферы сервиса. 3-е изд. - М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2007. 464с. 23. Вялков А.И., Хальфин Р.А., Никонов Е.Л Управление качеством медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении на современном этапе //Главный врач. 2009. №3 С.16-25 24. Галкин В.В. Медицинский бизнес - М.: КНОРУС, 2007. 272с. 25. Гембл П., Стоун Вудкок Маркетинг взаимоотношений с потребителями . Пер. с англ. В.Егорова - М.: ФАИР-ПРЕСС, 2002. 512с. 26. Гитомер Дж. Удовлетворение покупателя – ничто, лояльность – все. Серия «Деловой бестселлер». – СПб.: Питер, 2004. 256с. 27. Горин С.В. Деловая репутация организации / С.В. Горин. - Ростов н/Д.: Феникс, 2006. 256с. 28. Пауков С.В. Развитие ключевых клиентов. Трудный клиент //Руководство для менеджеров. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 188с. 29. Гренроос К. Связь логики оказания услуг и теории маркетинга// Маркетинг услуг №1, 2009г. http://grebennikon.ru/article-h02w.html 30. Ерохина Л.И., Башмачникова Е.В. Прогнозирование и планирование в сфере сервиса / Учебное пособие. - М.: КНОРУС, 2004. 224 с. 224 31. Еругина М.В. Стимулирование медицинских работников повышению качества медицинской помощи. //Экономика здравоохранения. - 2008. №6. с.18-20 32. Затейкина В. Стимул для покупателя // Современная торговля. 2003. №6. С.4-7 33. Зотов В.В. Ценность бренда. М.: ООО «Маркет ДС Корпорейшн», 2005. 167с. 34. Иванов А.В., Тихомиров А.В. Качественный анализ возможностей и угроз медицинского рынка. // Главный врач. 2007. №2. С.28-34. 35. Сервисная деятельность / С. Н. Коробкова, В. И. Кравченко, С. В. Орлов, И. П. Павлова ; под общ. ред. В. К. Романович. 3-е изд. -СПб.: Питер, 2006. 156с. 36. Козырев А.А. Мотивация потребителей. СПб.: изд-во Михайлова В.А., 2003. 384с. 37. Котлер Ф., Армстронг Г., Сондерс Дж., Вонг В. Основы маркетинга. Пер. с англ. / 2-е изд. - М.: ИД Вильяме. 2001. 944с. 38. Лавлок К. Маркетинг услуг: персонал, технология, стратегия. - М.: ИД Вильяме. 2005. 596 с. 39. Майдебург Е.В. Маркетинг услуг. - Киев: ВИРА-Р. 2001. 217с. 40. Шарабчиев Ю.Т. Маркетинговая стратегия в управлении здравоохранением. // Здравоохранение Беларусии. 2003. №1. С.20-23. 41. Марков А.П. Проектирование маркетинговых коммуникаций. Рекламные технологии. Связи с общественностью. Спонсорская деятельность. А.П.Марков. - Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2006. 543с. 42. Миронова Н.В. Дифференциальный подход к маркетингу услуг // Маркетинг и маркетинговые исследования. 2003. №3. С.10-18 43. Николайчук Н.Е. Маркетинг и менеджмент услуг. Деловой сервис.- СПб.: Питер, 2005. 608с. 44. Новаторов Э.В. Международные модели маркетинга услуг // Маркетинг в России и за рубежом. 2000. № 3. С.12-16 45. Новаторов Э.В. Методы разработки и анализа процесса обслуживания в маркетинге услуг. // Маркетинг в России и за рубежом. 2001. №1. С.50-57 46. Романович Ж.А., Калачев С.Л. Сервисная деятельность / Под общ. ред. Ж.А.Романовича. - 2-е изд. - М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2006. 268с. 225 ТҤЙІН Г.А. Ашимова МЕДИЦИНАЛЫҚ АССИСТАНС ҚЫЗМЕТІНІҢ ТАБЫСТЫ ЖҦМЫС АТҚАРУЫНА СЕРВИСТІК ОРТАНЫҢ ӘСЕРІ G.A.Ashimova VALUE OF A SERVICE ENVIRONMENT FOR SUCCESSFUL FUNCTIONING OF SERVICE MEDICAL ASSISTANCE УДК 614.29.13.1 Dubitsky A.A. Astana medical university SOME QUESTIONS OF RENDERING PRIMARY MEDICAL AND SANITARY HELP IN CONDITIONS OF THE NEW INTERNATIONAL ECONOMIC ORDER Primary medical and sanitary help is a boundary of the first contact of the population with all health system. It has to provide not only medical, but also scheduled maintenance. Experience of economically developed countries shows that the majority of the population receives medical care in system of primary medical and sanitary help, and, first of all, at general practitioners. It should be noted that definition of primary medical and sanitary help in a number of the countries considerably differs. Only in the USA there are more than 60 of its definitions as all of them are considered from various positions: concepts, level, the contents helped, process and kinds of activity [1.2.3.4]. By WHO definition, primary medical and sanitary help is a set of the interconnected actions of the medical and sanitary and treatment-and-prophylactic character realized at the level of primary contact of the citizen with health system considering developed and formed conditions of habitat and a way of life and directed on preservation, restoration and health strengthening. The Almaty declaration which has approved the concept of development of primary medical and sanitary help, this concept determines as "the essential medical care based on practical, scientifically steady and socially acceptable methods and technologies, universally available as for individuals, and their families and by the cost which the community and the country are able to afford to support at each stage of the development in the spirit of confidence of the forces and self-determination" [5.6.7.8.9]. Thus, primary medical and sanitary help is the main, available and in the majority of the countries a free look for each citizen of the medical care, including: treatment of the most widespread diseases and traumas, poisonings and other urgent conditions; medical prevention of the major diseases; sanitary and hygienic education of the population; carrying out other actions connected with rendering the medical and sanitary help to citizens in a residence [10]. That today primary medical and sanitary help in many countries needs updating, is obvious as health systems of many if not the majority of the countries function insufficiently effectively, and people more and more intolerantly treat that health services can't provide availability of medical care according to demand, expectations and changing requirements to quality of provided medical services [11.12]. Very few people will argue with that health systems have to more effectively and react to calls of the changing world more quickly. 226 Today, when a proven fact that the whole groups of the population in many countries appeared out of coverage by medical care, there was a feeling of the missed opportunities, reminding that thirty years ago Almaty conference generated "movement in support of primary medical and sanitary help", united medical workers and establishments, the governments and the organizations of civil society, scientific and mass public organizations which assumed the obligation to fight with "politically, socially and economically unacceptable" an inequality in human health level in all countries that changed system of concepts and ideas of modern health care. In the Almaty declaration the purposes for which achievement it is necessary to seek are accurately designated: social justice and the right to higher level of health for all, participation and solidarity. There was an understanding of that for ensuring progress in achievement of these purposes it is required fundamental image to change the principles of functioning of health systems and ways of use of the potential of other sectors by them [13.14]. Process of transformation of these purposes in the various countries goes to real reforms differently. Nevertheless, today equality questions in health level in many countries take more and more important place in programs of political leaders, Ministers of Health, and also local governments, the professional organizations and the organizations of civil society [15.16.17]. Health systems which focus attention on interests of people of services of the medical and sanitary help are necessary for achievement of the purposes of providing acceptable level of health standing primary medical and sanitary help for all. To provide health for all, health systems have to answer calls of the changing world and meet growing expectations concerning improvement of the activity. It assumes essential reorientation and reforming of modern health systems with orientation towards updating of primary medical and sanitary help [18.19]. Border where primary medical and sanitary help and specialized types of the help meet, it is dynamic and quickly changes. In the European region the complex of the actions transferred to the primary help, quickly increases. Many of types of the specialized out-patient help are hard to primary link by means of the special clinics using models of joint assistance [20]. Even the stationary services which are traditionally rendered in hospitals by experts are transferred to primary link by means of models of rendering the stationary help in house conditions [21]. It is expected that general practitioners will have to render ambulance services at conditions which were traditionally served in stationary offices of a trauma and ambulance [22.23.24]. In spite of the fact that the general practice is unseparable part of primary help, these terms aren't synonyms. The role of the general practitioner indicates the width of rendered services of primary help and uniformity degree in providing such services. In industrialized countries the general practitioner is the only clinical expert who works at seven levels of assistance: prevention, early diagnostics of a disease, maintaining a disease, conducting complications of a disease, rehabilitation, the help at terminal conditions and consultation [25]. Primary medical and sanitary help in countries of Eastern Europe includes the following approximate structure: the out-patient and polyclinic, fast, urgent and treatment-and-prophylactic help though its organization in each country has features. In the majority of the cities of the countries of the former Soviet Union the specified help appears territorial policlinics for adults and children's policlinics, medical medical units, female consultations, medical and medical assistant's health centers. In rural areas the first link in system of this help are treatment-and-prophylactic establishments of a rural medical site: local hospital, out-patient clinic, medical assistants and obstetric points, health centers, medical dispensaries. For inhabitants of the regional center the main establishment rendering primary medical and sanitary help, the policlinic of the central regional hospital is. The urgent help to the population of the cities appears points (offices) of medical care at home; to inhabitants of rural areas – average medics of medical assistant's and obstetric points, doctors of out-patient clinics and local hospitals. For rendering an emergency medical service in the cities the wide network of the relevant stations is created; in rural administrative regions stations of an emergency medical service or emergency medical service office at the central regional hospitals are organized [26]. 227 In implementation of primary medical and sanitary help the role of doctors of out-patient and polyclinic establishments is greatest. The district doctor provides the timely qualified therapeutic help to the site population in policlinic (out-patient clinic) and at home; organization and carrying out complex of actions for medical examination of the population of a site; activity coordination with specialists doctors of out-patient and polyclinic establishments, a sanitary and public asset. The main objectives of the therapist of a local shop medical site are rendering to workers and employees of the qualified therapeutic help, participation in carrying out preventive actions for the prevention and decrease in incidence with temporary disability, professional diseases and traumatism, improvement of sanitary and hygienic working conditions. In work of medical staff of the establishments rendering primary medical and sanitary help, the leading role belongs to prevention. In this regard the standard and legal base according to which functions and the volume of preventive activity of doctors and the average medical personnel extend is reconsidered [27]. In a number of the countries face a gap between expenses on health systems and the end results. For example in the USA for health care spend 16% of an internal gross product (by the absolute size it more, than all internal gross product of Russia), but have the extremely expensive and inefficient health system therefore significantly lag behind less developed countries on indicators of its efficiency. To the contrary, Great Britain, France, Japan, Italy, spending rather less means, are leaders on final indicators of activity of health care. Besides, the countries with rather effective health system, as a rule, have the developed structure of primary medical and sanitary help. Available international researches testify that systems of primary medical and sanitary help associate with improvement of a state of health of the population more often. Moreover, development of primary medical and sanitary help associates with higher level of satisfaction of patients and decrease in cumulative costs for assistance while orientation of health systems on specialized types of the help strengthens distinctions in availability of medical care [28]. Are in recent years carried out a number of researches on an assessment of indicators of health of the population depending on a level of development of primary medical and sanitary help. These reviews generally concern the USA, the European countries (Great Britain, the Netherlands, the Scandinavian countries), and also the African countries with the low income. In particular, the researches conducted in 18 Organizations for Economic Cooperation and Development economically developed the countries within three decades, showed that stronger and developed primary medical and sanitary help always corresponded to the best results of a state of health of the population [29]. Such relation remained even when comparing indicators of health of the population at macro level (an internal gross product per capita, number of doctors on one thousand inhabitants, number of the elderly population as a percentage) and at micro level (average number of outpatient visits, the income per capita, consumption of alcoholic and tobacco products). In the comparative research which has been carried out to the USA, it was shown that existence of enough of doctors of primary link positively affects a population state of health, including the general mortality taking into account age adjustment and the standard mortality connected with cancer and heart diseases, mortality and expected life expectancy [30]. In states with traditionally low number of doctors of primary link on number of the population, respectively, there were also higher costs of Mediker system (Federal medical insurance for aged people of 65 years and is more senior). Besides, researches of the American experts on questions of quality and availability of the primary medical and sanitary help, carried out in economically developed countries, show that orientation to system with mainly specialized types of the help strengthens an inequality in availability of medical services [31]. At the same time in the countries where the medical care rendered by doctors of primary link and using primary medical and sanitary help in quality of the dispatcher and primary contact with health services, doesn't allow the patient to ask directly for the help experts that leads to a considerable dissatisfaction of patients it quality and availability [32.33.34]. 228 According to experts, there are yet enough no the convincing and exact researches estimating quality and efficiency of the medical organizations, rendered in the conditions of primary link or the general practitioner in the European countries, especially in comparative aspect. There are the researches which aren't finding considerable distinctions as medical care and results of treatment, presented by general practitioners, even when they represented replaceable services of doctors of secondary level. Nevertheless, comparison of efficiency of primary medical and sanitary help in 10 economically developed countries of Western Europe revealed obvious and higher level of satisfaction of consumers of services of the health systems founded on more developed systems of rendering primary help [35.36]. Due to the aforesaid and according to WHO recommendations, new approaches are necessary for the population for the majority of the countries in the organization of medical care. They have to be based on creation of the complex and integrated model of health system which has to combine universality and economic realism for the purpose of ensuring medical care for all, instead of coverage of all population that is possible only with development of primary medical and sanitary help. However the range, the contents and expansion of such model have to be guided and supported with empirical researches. In compliance with modern universal model of the health system considering organizational and legal aspects of a problem, further development of primary medical and sanitary help, according to WHO recommendations, has to be directed on the solution of the following main objectives: ensuring equal availability of primary medical and sanitary help for all groups of the population irrespective of the region of residence; full satisfaction of requirement of the population in the qualified medical treatment-and-prophylactic and medicosocial assistance; reorientation of activity of establishments of primary medical and sanitary help to medico-social prevention; increase of overall performance of establishments of primary medical and sanitary help; improvement of management by primary medical and sanitary help; increase of culture and quality of the medico-social help. In spite of the fact that in recent years around the world there was a recognition of an important role of primary medical and sanitary help as most demanded type of medical care, in literature there are no the systematized reviews concerning the comparative analysis of development of health systems of foreign countries, and furthermore reflecting various aspects of the current legislation and standard and legal base of health care of foreign countries. LITERATURE: 1 . Boerma W.G.W. Fleming D.M. The role of General practice in Primary Health Care. – World Health Organization, 2009. – 121 p. 2 . Preker A.S. Health Sector Reforms During CCEE Economic Transition (The World Bank). – Washington, 2008. – P. 57–60 . 3 . Oxman D. // BMJ. –2006 . – Vol. 309 . – P.648–651. 4 . Mark D.H. et al. // J. Family Practice. –2010 . – Vol. 43 . – P. 33–39 . 5 . Ham C. Robinson R. Benzeval M. Health care reforms in an international context. – London, King‘s Fund Institute, 2011. 6 . World Health Organization. Primary health care/Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978 (Health for All Series, No 1). – Geneva, 1978. 229 7 . Almaty conference on primary medical and sanitary help. WHO chronicle. – 1979 . – 3 t. – No. 3. – Page 123-146. 8 . Primary medical and sanitary help: today is more actual, than ever. The report on a condition of health care in the world. – WHO, 2008. 9 . Filmer D. Hammer J. Pritchett L. Health Policy in Poor Countries: Weak Links in the Chain. World Bank. – 2007 . 10 . Shi L. // Health Care Poor and Underserved. –2012 . – Vol.3. – P. 321–335 . 11 . Macinko J. Starfield B. Shi L. // Health services research. –2003 . – Vol. 38, N3. – P. 831 – 865 . 12 . Shi L. // Health Care Poor and Underserved. –2008 . – Vol.3. – P. 321–335 . 13 . Ham C. Robinson R. Benzeval M. Health care reforms in an international context. – London, King‘s Fund Institute, 2010. 14 . Preker A.S. Health Sector Reforms During CCEE Economic Transition (The World Bank). – Washington, 1993. – P. 57–60 . 15 . Boerma W.G.W. Fleming D.M. The role of General practice in Primary Health Care. – World Health Organization, 1998. – 121 p. 16 . Shi L. // Health Care Poor and Underserved. –2012 . – Vol.3. – P. 321–335 . 17 . Rivo M.L. Satcher D. // J. Amer. Med. Assoc. – 2009 . – Vol. 270 . – P. 1074–1078 . 18 . Schroeder S.A, Sandyy L.G. // N. Engl. J. Med. –2003 . – Vol. 328 . – P. 961–963 . 19 . Agdestein S. Roemer M. // World Health Forum. – 2011 . – Vol. 12, N4. – P. 428 – 431 . 20 . Welch W.P. et al. // N. Engl. J. Med. –2010 . – Vol. 328 . – P. 621–627 . 21 . World Health Organization. Targets for health for all. – Copenhagen: Regional Office for Europe, 2005. 22 . Sandye S., Pari V., Polton D. Health systems: time of changes. France. – WHO, 2004. –138 pages. 23 . Benett C.L. Schwarts of Century, Marberger M. // J. Amer. Med. Assoc. – 2003 . – Vol. 269, N21 – P. 2789 – 2794 . 24 . Zhilyaeva E.P. Process of reforming of health care in Sweden//Probl. the social. hygiene and medicine history. – 1994 . – No. 5. – Page 41 – 47. 25 . Riffat A.A. // WHO. Regional office of the European network of evidential health care. Imperial college. – London. – January, 2009. –27 pages. 26 . Mark D.H. et al. // J. Family Practice. –2006 . – Vol. 43 . – P. 33–39 . 27 . Schroeder S.A, Sandyy L.G. // N. Engl. J. Med. –2003 . – Vol. 328 . – P. 961–963 . 28 . Grumbach K. et al. // J. Amer. Med. Assoc. – 2009 . – Vol. 282 . – P. 261–266 . 230 29 . Naygovzina N. B., Pudovkina N. A. Types of medical care, types of the organizations of health care, sources of financing in health care. Differentiation of opportunities on power levels. - Manager of health care. - N 8. - 2005. 30 . CichonM. NormandC.H. // Vsemir. forum здравоохр. – 2004 . – T.15, No. 4. – Page 11 – 16. 31 . PrekerA.S. Health Sector Reforms During CCEE Economic Transition (The World Bank). – Washington, 1993. – P. 57–60 . 32 . Mac-Ki M., Macque-Lekhoz L. to Nolta E. Health care and expansion of the European union. – WHO, 2008.– 292 pages. 33 . Evseey M., etc. Health systems: time of changes. – WHO, 2009. –140 pages. 34 . PrekerA.S. Health Sector Reforms During CCEE Economic Transition (The World Bank). – Washington, 1993. – P. 57–60 . 35 . World Health Report. – WHO, 2011. – P. 152–155 . 36 . Starfield B. // J. Amer. Med. Assoc. –2011 . – Vol. 266 . – P. 2268–2271. РЕЗЮМЕ Дубицкий А.А. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКОСАНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ НОВОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО ПОРЯДКА ТҤЙІН Дубицкий А.А. ЭКОНОМИКАНЫҢ ЖАҢА ХАЛЫҚАРАЛЫҚ ТӘРТІБІНДЕГІ АЛҒАШҚЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-САНИТАРЛЫҚ ЖӘРДЕМ КӨРСЕТУДІҢ КЕЙБІР МӘСЕЛЕЛЕР УДК 614.21-88:338.46-005.52(1-87) Р.М. Кенбаева АО «Медицинский университет Астана» АНАЛИЗ ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИ СВЯЗАННЫХ ГРУПП ПРИ ОПЛАТЕ БОЛЬНИЧНОЙ ПОМОЩИ После введения системы оплаты госпитальной помощи по диагностически связанным группам (далее - ДСГ) в больницах Соединенных Штатов Америки в 1983 году [1], система ДСГ стала основой для оплаты больниц в большинстве европейских стран и во многих других странах по всему миру [2]. 231 ДРГ присваивается на основании кодов Международной классификации болезней (МКБ), разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), кодов оперативных вмешательств и другой важной информации, как возраст, пол, сопутствующие заболевания, осложнения. Основной целью ДСГ является средняя оплата поставщику медицинских услуг, повышение качества управления стационаром и предоставления медицинских услуг [3]. Первая версия, с которой начинается рождение и развитие системы ДСГ, разработана в 1973 году и включила в себя 54 больших диагностических категорий (БДК) и 333 финальных групп. Второй вариант был разработан Федеральной Администрацией социального обеспечения и составил 83 БДК и 383 ДСГ [4], а третий вариант в 1978 году был разработан для штата Нью-Джерси, который продолжил развитие системы госпитальной оплаты на основе ДСГ. Финальная (оригинальная) версия системы ДСГ, Health Care Financing Administration DRG(HCFA-DRG), была разработана в 1983 году в Йельском университете Группой управления системой здравоохранения в рамках контракта с Управлением финансирования здравоохранения [5]. Их основной целью было разработать систему стационарной классификации, которая дифференцирует количество больничных ресурсов, необходимых для обеспечения ухода и является клинически последовательной [5]. В 1983 году так называемая «перспективная платежная система» была введена для программы«Medicare»и состояла из 23 БДК и 470 ДСГ [8].Принятие перспективной платежной системы «Medicare» считалось самой влиятельной послевоенной инновацией в медицинском финансировании, и вызвала сдвиг в балансе политической и экономической власти между поставщиками медицинских услуг (больниц и врачей) и теми, кто платил за услуги [7]. В дальнейшем данная система оплаты быстро распространилась в развитых и развивающихся странах. В 1985 году Совет Европы поддержал исследования, проводимые в Европе по ДСГ, в то время как Организация экономического сотрудничества и развития(ОЭСР) начала издавать международные сопоставления средних сроков пребывания по ДСГ [8]. В 1986 году Франция изменила систему ДСГ Йельского университета и разработала собственную национальную систему ДСГ, под названием Groupes homogènes Des Malades (GHMs) или однородные группы пациентов [9]. Позже, в 1988 году, Организация под названием «Информационные системы в здравоохранении» адаптировала и расширила HCFA-DRG для лучшего отражения патологий не пожилого населения, которое получило название All Patients DRG(AP-DRG) или ДСГ для всего населения [10]. В результате обновленная система ДСГ стала широко применяться в США и, впоследствии, была принята в различных европейских странах, таких как Испания и Португалия (Таблица) [10]. Таблица Внедрение ДСГ в развитых странах[10] Страна Год внедрения ДСГ Австрия 1997 Великобритания 1992 Финляндия 1995 Франция 1991 Германия 2003 Ирландия 1992 Нидерланды 2005 Португалия 1984 Испания (Каталония) 1996 Швеция 1995 232 Позже данная система была дополнена и обновлена, для более точной оценки тяжести случая, в усовершенствованную модель ДСГ- All Patient RefinedDRG(APRDRG)[11]. На примере AP-DRGи APR-DRGбыла разработана Австралийская Национальная система ДСГ (AN-DRG), которая после дальнейшей модификации былавнедрена в систему здравоохранения данной страны [12]. Германия использовала AN-DRG в качестве основы для развития собственной немецкой системы ДСГ (G-DRG) [13]. Скандинавские страны в 1996 году на основе HCFA-DRG разработали свою общую систему под названием Nord DRG. Совместно с другими скандинавскими странами Nord DRG обновляется, а затем в каждую новую версию добавляются новые модификации [14]. Австрия, Нидерланды и Великобритания решили развивать свои собственные классификации. В 1992 году в Англии была разработана Healthcare Resource Group (HRG) или ресурсные группы здравоохранения [15]. С 1997 года в Австрии существует собственная национальная система классификаций, описываемая как ориентированная на результат госпитальная финансирующая система [16]. В Нидерландах в 2005 году создали собственную специфичную систему [17]. В рамках попытки увеличить ресурс однородности ДРГ, почти во всех системах наблюдался рост числа групп в течение последних нескольких лет [18]. Сегодня немецкая G-DRGсостоит из 1200 групп, в английской системе HRGоколо 1400 и французская классификация включает в себя почти 2300 групп [18]. Во всех ДРГ кодирование диагнозов и процедур является важным, так как эта информация является основой для определения группы пациентов [18]. Для кодирования диагнозов большинство стран используют10 версию МКБ (МКБ-10). В США, Испании и Португалии используют 9 версию МКБ (МКБ 9). Однако среди тех стран, которые используют МКБ 10, существуют различия, в связи со своими спецификациями [18]. В начале 1990 года начались исследования по использованию данной системы классификаций в стационарах дневного ухода [19]. Для того чтобы использовать ДРГ в дневных стационарах, такие страны, как Франция [20] и Швеция [21] расширили свои классификации и присвоили различные весовые коэффициенты. В развивающихся странах также наблюдается тенденция к переходу системы здравоохранения на классификацию по ДСГ. На примере развитых стран у них есть выбор: разрабатывать свою собственную систему ДСГ или импортировать и адаптировать данную систему под специфику собственной системы здравоохранения. Но при бенчмаркинге классификации требуется меньший расход ресурсов финансирования. Например, Литва [22]и Эстония [23] не разрабатывали собственную систему ДСГ. С другой стороны, такие страны, как Индонезия [24], Таиланд[25] и Китай [26] решили реализовать собственные группы классификации больных. Выбор конкретного варианта ДСГ зависит от многих факторов: ситуации в стране, влияние внешних финансовых учреждений, степень регионального сотрудничества и обмена информацией с соседними странами, а также время, когда система собирается внедряться [27]. Например, австралийская система AN-DRG была введена в Словении [28], а затем в других странах Юго-Восточной Европы, таких как Македония [29] и Румыния [30]. В Эстонии [23] и Латвии [31] переняли скандинавский NordDRG. Кыргызстан [32] и Венгрия [33] взяли за основу американскую модель ДСГ. В данных странах пилотные проекты по внедрению ДСГ длились несколько лет. В основном пилот был произведен выборочно, в нескольких больницах или по принципу моделирования. Например, в Таиланде первое пилотирование было в 2001 году, когда в 10 провинциях были апробированы 100 групп ДСГ, и с 2002 года начал применяться как национальный метод оплаты [34]. В 2003, 2007, 2010, 2011 г.г. был пересмотр групп, в 2007 году для каждой больницы была рассчитана собственная базовая ставка [35], [36]. Пилотные проекты в нескольких больницах также были проведены в странах: Венгрия [33], Индонезия [37], Польша [38], Кыргызстан [32], Румыния (за период с 1999 г. по 2002 233 г. количество больниц увеличилось с 1 до 23)[39]. В Эстонии пилотирование происходило по принципу моделирования, С постепенным увеличением доли больниц, оплачиваемых по ДСГ (на 70% с 2009 года) [23]. Данный принцип также применялся в Македонии [40] и Хорватии [41]. По количеству групп ДСГ в развивающихся странах лидируют Индонезия и Таиланд: 1077 и 2700 соответственно [42] [25]. В Кыргызстане150 групп, соответственно, диапазон групп более широкий, так как система оплаты по ДСГ служит для обеспечения финансирования больниц в дополнение к бюджетным ассигнованиям [32], а также применяются поправочные коэффициенты для калибровки оплаты различных уровней поставщиков и регионов[32]. При внедрении платежной системы по ДСГ, практически все развивающиеся страны приняли свои корректировки по пролеченным случаям. В Хорватии [41] для этой цели были проведены исследования, в то время как Македония [29] приняла весовые коэффициенты из Хорватии и отрегулировала в зависимости от своих особенностей. В Кыргызстане [32] и Польше [43] для разработки весов случаев были использованы данные о расходах, которые были доступны до введения ДСГ. Мировой опыт показывает, что в применении системы оплаты по ДСГ есть свои преимущества и недостатки. Например, в Македонии данная система привела к уменьшению числа больничных коек и средней длительности пребывания в стационаре [44]. В Кыргызстане мощность стационарной помощи значительно сократилась[32]. Данная система в Хорватии также уменьшила среднюю длительность пребывания, но не повлияла на объем и качество [41].При исследовании и оценке платежной системы по ДСГ в странах Восточной, Центральной Европы и Азии было отмечено общее снижение средней продолжительности пребывания, без увеличения госпитализации, но также наблюдалось увеличение стационарных расходов на случай[45]. Таким образом, мировой опыт показывает, что система оплаты по ДСГ является оптимальной и наиболее ресурсоемкой, однако конкретные детали применяемой системы зависят от страны. Данная классификация требует постоянных дополнений и изменений для полной адаптации в системе здравоохранения отдельного государства. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Fetter, R.B. Diagnosis-related groups – understanding hospital performance. Interfaces, 1991. - 21:6–26. 2. Kimberly, J.R. The Globalization of Managerial Innovation in HealthCare /Kimberly, J.R., de Pouvourville, G., D‘Aunno, T. - Cambridge: Cambridge University Press, 2008. – p.387. 3. Vladeck B.C. Medicare hospital payment by diagnosis-related groups. Ann Intern Med. 1984 - 100:576-91. 4. Fetter, R.B. Case mix definition by diagnosis-related groups. / Fetter, R.B., Shin, Y., Freeman, J.L., Averill, R.F., Thompson, J.D.// Medical Care. -1980 - 18(2):1–53. 5. Rodrigues, J.M. DRGs: origin and dissemination throughout Europe. In: M. Casas, M. Wiley, eds. Diagnosis-Related Groups in Europe, Uses and Perspectives. - Berlin: Springer-Verlag, 1993, p 17-29. 234 6. Chilingerian, J. Origins of DRGs in the United States: a technical, political and cultural / Ed. J. Kimberly // Globalization of managerial innovation in health care. –Cambridge: Cambridge University Press, 2008 - p 4-33. 7. Mayes, R. The origins, development and passage of Medicare‘s revolutionary prospective payment system / Mayes, R. // Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 62(1):21–55, 2007. 8. Rodrigues, J.M. L‘Europe des DRG /Rodrigues, J.M. // Sozial-und Präventivmedizin 34:152–5, 1989. 9. Manuel des GHM, Version 11b (2010). Lyon: Agence Technique de l‘Information sur l‘Hospitalisation. Web: (http://www.atih.sante.fr/index.php?id=000250002DFF ). 10. Alexander Geissler. Introduction to DRGs in Europe: Common objectives across different hospital systems /Alexander Geissler, Wilm Quentin, David Scheller-Kreinsen and Reinhard Busse//Diagnosis-Related Groups in Europe. - Open University Press, 2011. – p. 10-21 11. All Patient Refined DRGs (Version 20.0): methodology overview - St. Paul: Health Information Systems 2003. – p. 48. 12. Australian Refined Diagnosis Related Groups (Version 5.1). Definitions Manual Volume One. - Canberra: Commonwealth of Australia Department of Health and Ageing 2004. – p. 105. 13. Abschlussbericht zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr. - Siegburg: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH 2005. – p. 98. 14. Anthony, P. Healthcare resource groups in the NHS: a measure of success / Anthony, P. // Public Finance and Accountancy, 23:8–10, 1993. 15. NordDRG System. - Helsinki: Nordic Case mix Centre 2003. – p. 112. 16. Leistungsorientierte Krankenanstaltenfi nanzierung – LKF – Modell 2010. Vienna: Bundesministerium für Gesundheit 2009. – p. 127. 17. Beersen, N. Quality-based social insurance coverage and payment of the application of a high-cost medical therapy / Beersen, N., Redekop, W.K., de Bruijn, J.H.B. // Health Policy71:107–15, 2008. 18. Conrad Kobel, DRG systems and similar patient classification systems in Europe / Conrad Kobel, Josselin Thuilliez, Martine Bellanger and Karl-Peter // Diagnosis-Related Groups in Europe. - Open University Press, 2011. – p. 37-58 19. Goldfield, N. The evolution of diagnosis-related groups / Goldfield, N.// Quality Management in Healthcare 19(1):1–16, 2010. 235 20. Metral, P. Improving case mix for description and funding in rehabilitation in France: additive model is better than tree-classification / Metral, P., Ducret, N., Patris, A., Steunou, P. // BMC Health Services Research 8(Suppl. 1):A2, 2008. 21. National Board of Health and Welfare. Quality and Efficiency in Swedish Health Care – Stockholm: Swedish National Board of Health and Welfare, 2008. – p. 252. 22. Kacevicius G. DRGs in Lithuania: why DRGs and how to choose from available options. Sofia: National Hospital Insurance Fund; 2011. – p. 25. 23. Kahur, K. Estonia: developing NordDRGs within social health insurance /Kahur K, Allik T, Aaviksoo A, Laarmann H, Paat G. //. - Open University Press; 2011 - p. 301-20. 24. United Nations University. 5th case mix workshop on the development of INA- CBG. Kuala Lumpur: International Institute for Global Health; 2012 – p. 12-19. 25. Pannarunothai S. DRG in Thailand: development up to the Thai Case mix Version 5. Bangkok: Joint Learning Network in Universal Health Coverage; 2010 – p. 39. 26. Boynton X, Key issues in China‘s health care reform /Boynton X, Ma O, Schmalzbach M // Center for strategic and international studies; 2012 – p. 21. 27. Mathauer I, Wittenbecher F. Hospital payment systems based on diagnosis-related groups: experiences in low- and middle-income countries //Bulletin of the World Health Organization. – 2013. – p. 12 - 38 28. Albreht T, Turk E, Toth M, Ceglar J, Marn S, Brinovec RP, Schäfer M. Slovenia – health system review 2009. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2009 – vol.11, № 3. 29. Karol Consulting. Macedonian DRG manual – draft for discussion. Skopje: Ministry of Health; 2008 – р. 79. 30. Radu CP, Chiriac DN, Vladescu C. Changing patient classification system for hospital reimbursement in Romania. Croat Med J 2010;51:250-8. 31. Latvia. Health system in review / Mitenbergs U. [and other]. – Latvia: Health systems in transition, 2008. – p. 219. 32. Manas Health Policy Analysis Project /Kutzin J. [and .other]. - Bishkek: World Health Organization & Ministry of Health, 2002. – p. 124. 33. Kroneman M, Nagy J. Introducing DRG-based financing in Hungary. Health Policy 2001;55:19-36. 34. Thailand health financing review (2010) / Tangcharoensathien V [and other]. – Bangkok. Web:http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm 35. Pannarunothai S. DRG in Thailand: development up to the Thai Case mix Version 5. Bangkok: Joint Learning Network in Universal Health Coverage; 2010. – p.98. 236 36. Qualitative study of DRG coding practice in hospitals under the Thai universal coverage scheme (2011). / Pongpirul K [and other]. - BMC Health Serv Res. Web: http://dx.doi.org/10.1186/1472-6963-11-71 37. Joint Learning Network for Universal Health Coverage (2013). Moving toward universal coverage – Indonesia. Web: http://www.jointlearningnetwork.org/content/movingtoward-universal-health-coverage. 38. Iltchev P, Sierocka A, Marczak M. The use of DRG in hospital management. Stud Logic Gramm Rhet 2012; 42:129–42. 39. Vladescu C, Scintee G, Olsavsky V. Health systems in transition: Romania: health system review. Copenhagen: World Health Organization; 2008. – p. 27. 40. Lazarevik V, Kasapinov B, Gudeva-Nikovska D. Health system reforms in the Republic of Macedonia (1991-2010). In: NISPAcee [Internet]. 18th NISPAcee Annual Conference, Warsaw, Poland, 12–14 May 2010. Bratislava: NISPAcee; 2010. 41. Strizrep T, Voncina L. The introduction of DRGs in Croatia. Hospital 2009; 42. Bogut M, Voncina L, Yeh E. Impact of hospital provider payment reforms in 3:36. Croatia. Washington: The World Bank; 2012. – p. 17. 43. Czach K, Klonowska K, Swiderek M, Wiktorza K. Poland: the Jednorodne Grupy Pacjentów – Polish experiences with DRGs. Maidenhead: Open University Press; 2011. - p. 359–380 44. Lukanovska T, Dimkovski V. Annual report for 2010. Skopje: Health Insurance Fund Macedonia; 2011. – p. 17. 45. Moreno-Serra R, System-wide impacts of hospital payment reforms: evidence from Central and Eastern Europe and Central Asia. /Moreno-Serra R, Wagstaff A. // J Health Econ. - 2010. - № 29 – p. 585 – 602. ТҤЙІН Р.М. Кенбаева АУРУХАНАЛЫҚ КӨМЕКТІҢ ТӨЛЕМІ РЕТІНДЕ ДИАГНОСТИКАЛЫ БАЙЛАНЫСҚАН ТОПТАРДЫ ҚОЛДАНУДА ШЕТЕЛДІК ТӘЖІРИБЕ RESUME R.Kenbayeva АNALYSIS OF FOREIGN EXPERIENCE IN USE OF DIAGNOSIS RELATED GROUPS WHEN PAYING FOR HOSPITAL CARE 237 УДК 614.2:615.38-005.52(1-924)(73) Д.М. Кульмирзаева1, К.Б. Камбарова2 , Smit Sibinga3 1 АО «Медицинский университет Астана» 2 АО «Республиканский диагностический центр», Астана 3 Faculty of Medical Sciences, University of Groningen, Netherlands ОБЗОР ОПЫТА СТРАН ЕВРОПЫ И США В ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ КРОВИ Аннотация В данной работе рассматриваются варианты организации службы крови на примере стран Европы и США и использование различных методов привлечения доноров крови для обеспечения потребности в крови. Важное значение в этом контексте приобретает опыт развитых стран с давней историей развития донорства крови. Ключевые слова: служба крови, донорство крови, Европа, США Донорство крови во всем мире является одной из важнейших проблем, которая требует постоянного внимания к себе [1, 2]. Главным источником крови являются доноры, а для удовлетворения мирового спроса и обеспечения достаточной и своевременной поставки крови ежегодно требуются миллионы единиц крови [3]. В настоящее время источником донорской крови является сочетание семейных/заместительных доноров и все большее число добровольных безвозмездных доноров [4], которые были признаны самыми безопасными источниками крови [5, 6]. В США в начале 1970-х все организации, участвующие в процедурах переливания крови выступали с заявлениями в поддержку концепции добровольного безвозмездного донорства крови [7]. В 1978 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предложил разделять всю кровь и ее продукты пометками «платная» и «добровольная» [8]. В соответствии с данной тенденцией добровольное донорство крови также стало приветствоваться в европейских странах. Так во Франции, Люксембурге, Северной Ирландии добровольное безвозмездное донорство крови более было принято 50 лет назад, в Испании, Италии, Португалии, Греции – в 1980х годах, а в 1990-х годах – в Эстонии [9]. Тем не менее, политика семейного/заместительного и платного донорство до сих пор сохраняется в ряде стран[4]. Важную роль в развитии донорства крови играют международные организации, такие как ВОЗ, Международная федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, Совет Европы, Международное общество по переливанию крови, Международная федерация организаций доноров крови и ряд других международных и национальных организаций, которые привержены цели достижения стопроцентного добровольного безвозмездного донорства крови и сотрудничают по вопросам обеспечения безопасности и доступности крови [5]. В 1998–1999 гг. кровь от добровольных доноров была получена лишь в 26 странах [10], большинство из которых были странами с давней историей добровольного донорства крови. К 2001-2002 гг. число стран возросло до 39, а к 2004-2005 гг. – до 50 [11]. В 2006 г. еще 4 страны достигли 100% добровольного донорства крови [12].К 2008 году в 62 странах мира национальные запасы крови были основаны на 100% или почти 100% (более 99,9%) добровольном безвозмездном донорстве крови [13]. Согласно рекомендации ВОЗ для самообеспечения государства компонентами и препаратами крови необходимо иметь 40-60 донаций на 1 000 человек. При этом, 238 среднегодовой показатель стран с высоким уровнем дохода составляет 36,4 донаций, показатель донорства крови в странах со средним уровнем дохода равняется 11,6 донаций, с низким уровнем дохода – 2,8 донаций [13]. В соответствии с литературными данными индекс донации в странах Европы значительно варьирует. Так, например, в Дании данный показатель равнялся 70‰, в Германии – 63,69‰, во Франции – 41,50‰, в Англии – 39,68‰ в Испании – 37,6‰, в Португалии – 33,0‰, а в Польше – 25,38‰ [14-16]. Данные ВОЗ содержат информацию в отношении пола и возраста доноров. Согласно результатам, полученным из 100 стран, 70% всех донаций крови совершают доноры мужского пола. Лишь 25 стран собирают более 40% своих запасов крови от доноров женского пола. Так в Португалии доноры женского пола составляют 43% [17], в Бельгии – 45,4% [18], в Испании – 46% [19], в Нидерландах – 50% [20], в Дании – 50% [21], во Франции – 50% [22], в Великобритании – 53% [23], в Финляндии – 55% [24]. В 16 странах от доноров женского пола поступает менее 10% донаций [13]. Касательно возраста доноров, то в странах с высоким уровнем дохода большая часть (40%) приходится, как правило, на доноров старше 44 лет, 27% донаций приходится на возрастную группу до 25 лет. В странах с низким и средним уровнем дохода доноры наоборот моложе, а именно, 45% всех донаций поступает от людей до 25 лет и 18% – от людей из возрастной группы старше 44 лет [13]. Социально-экономические, культурные, организационные и иные различия между странами являются причинами различия в службе крови. Существуют разные варианты организации службы крови, в том числе: централизованная (с единым национальным центром службы крови и соподчиненными региональными и иными учреждениями); региональная (несколько самостоятельных региональных центров службы крови); госпитальная (каждая больница имеет свой банк крови); смешанная (наряду с национальным и региональными центрами имеются самостоятельные учреждения службы крови больниц) [25]. В подавляющем большинстве ведущих западных стран, такие как Франция, Великобритания, служба крови достаточно жестко централизована. Ее характерные признаки – плановое развитие и организация работы под общественным контролем, достаточное и прозрачное бюджетное финансирование, единая вертикаль управления и стандарты качества. Основной вектор направлен на развитие и поддержание безвозмездного донорства крови [26]. В Италии управление службой крови построено по региональному принципу. Целью управления службой крови региона является самообеспечение компонентами крови и продуктами переработки плазмы, для реализации которой разрабатывается пятилетний план работы. Финансирование производится из регионального бюджета. В регионе создана четкая иерархия управления службой крови по принципу: орган управления выполняет только те функции, которые не может выполнить подчиненный орган управления. Важная функция органов управления – поддержка общественных организаций, их деятельности и стратегического планирования. Все доноры в Италии – безвозмездные доноры. Однако за каждого донора региональное представительство Министерства здравоохранения перечисляет 20 евро в AVIS – Итальянская ассоциация безвозмездных доноров, которая была основана в Милане в 1927 году. Деятельность ассоциации поддерживается государственными институтами. Ассоциация объединяет около 1,2 миллиона добровольных доноров и лиц, поддерживающих донорское движение, занимающихся пропагандой донорства. AVIS приглашает доноров для донации, следит за их состоянием здоровья, поддержанием положительных мотиваций у здоровых людей, принимает участие в планировании деятельности и организации службы крови, участвует в решении организационных, научных и технических проблем, контролирует эффективность применения и распределение донорских компонентов крови [26, 27]. 239 AVIS содержит собственные донорские центры, в которых выполняются донации и собранная кровь передается для обследования и переработку в организации службы крови в обмен на небольшую плату. Полученные доходы используются для финансирования кампании донорства крови [28]. В Нидерландах около 400 тысяч людей сдают кровь ежегодно, что составляет 4 процента населения в возрасте 18-69 лет. До сдачи крови потенциальные доноры регистрируются в Sanquin – национальная организация банков крови. После регистрации они получают приглашение для прохождения медицинского обследования и сдают кровьдля определения группы крови и проверки на наличие гемотрансмиссивных инфекций. Примерно через 4-6 недель после медицинского обследования, доноров, соответствующих критериям отбора, приглашают по телефону для сдачи крови. Для осуществления последующих кроводач доноры ожидают повторные вызовы Sanquin. В среднем донор цельной крови сдает кровь 1,5 раза в год в зависимости от пола, группы крови и запасов крови в банках [29]. Аналогичная система донорства крови работает в Бельгии, Швеции и Франции [30]. Во Франции вопросы донорства находятся в компетенции государства. Французская организация крови (Etablissement Françaisdu Sang) – государственное образование, основанное 1 января 2000 года, работает под эгидой Министерства здравоохранения. Но продвижением и рекламой донорства в большей степени занимаются неправительственные организации разных типов. Наиболее крупное негосударственное учреждение – Французская Федерация добровольных доноров крови – организация, объединяющая региональные ассоциации доноров. Помимо подготовки разовых мероприятий по продвижению донорства организация занимается и долгосрочными программами, в рамках которых размещаются передвижные пункты приема крови в ВУЗах, проводятся обучающие семинары, распространяется информационная продукция и сувениры[31]. В Греции система донорства крови является децентрализованным и состоит из 95 банков крови при больницах, находящихся под наблюдением Министерства здравоохранения. Каждый банк является неотъемлемой частью государственной клиники и несет ответственность за привлечение доноров крови, сбор, проверку крови и поставку крови в клиники. В 2005 году было произведено 610 056 донаций крови, из которых 322 370 (52,84%) было получено от семейных/заместительных доноров, 270 534 (44,35%) от добровольных и 17 152 (2,81%) от военнослужащих. Несмотря на эти цифры и на некоторое увеличение объема донорской крови в 2005 году в сравнении с предыдущими годами, 24 000 единиц эритроцитов были импортированы из Швейцарии для обеспечения национальных потребностей в крови [32]. В Венгрии общество Красного Креста совместно с Национальной службой переливания крови (НСПК), основанной в 2000 году, привлекают в свои ряды свыше 460 000 добровольных безвозмездных доноров крови в год. НСПК выступает в качестве национального централизованного поставщика крови и продуктов крови в больницы и отвечает за стратегическое планирование, управление, контроль, обучение и консультационную деятельность. НСПК в настоящее время состоит из 5 региональных и 18 местных банков крови, связанных с ближайшими областными центрами и 21 банками крови при больницах, вместо существовавших 63. Региональные центры расположены в крупных городах страны (Будапешт, Дебрецен, Дьер, Печ, Сегед). Лабораторное обследование донорской крови выполняется только в региональных центрах. Таким образом была создана централизованная служба крови. С 1959 года популяцию доноров составляли добровольные безвозмездные доноры из группы низкого риска, а к2011 году их число приближалось к 270 000, число донаций к 420 000 в год, а индекс донаций равнялся 42-43 на 1 000 населения [33]. 240 В Хорватии служба крови находится под контролем государства в лице Министерства здравоохранения. В рамках государственной системы здравоохранения служба крови финансируются либо напрямую, либо через бюджет больниц от хорватского института медицинского страхования. Только Хорватский институт трансфузионной медицины (ХИТМ) является финансово независимым[34]. Служба крови в Хорватии состоит из 34 центров крови с одним независимым центром (ХИТМ) и 33 отделений переливания крови/ банки крови. Хорватское общество Красного Креста и государственные службы крови несут ответственность за пропаганду донорства в стране. Стимулирование добровольного безвозмездного донорства крови включено в действующее законодательство. Некоторые показатели донорства крови в странах юго-восточной Европы показаны в таблице 1 [34]. Таблица 1. Доля доноров и число донаций в странах юго-восточной Европы Страна Платны Возмездные/ Первичны Постоянны Замещаемы Количеств е безвозмездны е доноры, е доноры, е семейные о донаций доноры, е доноры, % % % доноры, % на 1 000 % населения Хорвати -/все 9,90 90,1 36 я Сербия -/все 21,2 78,8 19,4 31 Болгария 4,1 -/31,2 21,7 78,3 64,7 19 Румыния 79/21 20 70 10 17 Албания 23,8% 76,2% 23,8 ≈71,5 5 Таким образом, в странах Европы существует три основных типа схем по сбору крови: в Великобритании, Франции и Ирландии национальная служба здравоохранения является единственным учреждением занимающимся сбором крови. В Германии, Бельгии, Нидерландах и Люксембурге общество Красного Креста либо имеет монополию на сбор крови, либо контролирует большую часть учреждений по сбору крови, с некоторым дополнительным обеспечением, поступающим от небольших банков крови. В этих странах сбор, как правило, происходит в больницах и во внегоспитальных пунктах приема крови. В таких странах как Италия, Испания, Португалия, Греция, Норвегия, Дания сбором крови занимаются крупные общественные организации или банки крови при поддержке некоторых небольших организаций и больниц [28]. В 2002 году общества специалистов службы крови (transfusion medicine societies – TMS) 15 стран Евросоюза, Швейцарии и Норвегии объединились в единое сообщество EuroNet-TMS с целью обмена информации, оценки ситуации и разработки согласованных действий службы крови Европы. В EuroNet-TMS созданы 9 комитетов и проводится работа по универсализации отбора доноров. На сегодняшний день более 30 стран, входят в состав EuroNet-TMS [35, 36]. В США основным правительственным агентством является Департамент служб здоровья и человека США (The United States Department of Health and Human Services, HHS) – федеральный орган исполнительной власти, имеющий целью защитить здоровье всех американцев и обеспечить им основные социальные услуги. Вопросы донорства и службы крови являются предметом деятельности HHS. В основе действий HHS лежит Национальная политика в области крови, принятая в 1974 году. Для реализации данной политики в 1998 году создан План действий в области крови (Blood Action Plan), включающий программы инспекции всех организаций службы крови и продуктов крови, правила в области службы крови, информационные сообщения и меморандумы, федеральные регистры изделий службы крови [37]. 241 В США 2% от бюджета государственного здравоохранения расходуется на службу крови. Доноры США делятся на 3 группы: доноры-профессионалы (45%), «кредитдоноры» (45%), которые сдают кровь в предвидении необходимости в ней как для них самих, так и для их родственников. Такие доноры имеют гарантию на 1 год, что в случае заболевания им будет сделано переливание крови, в каком бы лечебном учреждении они не находились. Третью группу составляют безвозмездные доноры (10%) [37, 38]. В США на тысячу жителей приходится 109 донаций в год. Из них 62 донации выполняют безвозмездные доноры и 47 донаций осуществляется платными донорами. Это, в основном, доноры плазмы[37, 38]. В 1990-х годах запросы на кровь и продукты крови резко возросли. Разница между кровоснабжением и спросом на кровь в США снизилась с 13,8% в 1989 году до 9,1% в 1999 году [39]. По данным последнего опроса количество переливаний крови в США увеличилось с 1,1 млн. в 1997 году до 2,7 млн. в 2007 году (около 140%-ное увеличение спроса на кровь) [40]. Для обеспечения потребности в крови и предотвращения нехватки крови, некоторые банки крови пытаются привлечь потенциальных доноров, предлагая им различные виды материального стимулирования [41]. Так в США ассоциация Красного Креста и многие банки крови предлагают материальные (футболки, билеты на мероприятия, подарочные купоны) и денежные стимулы, чтобы увеличить количество доноров крови [42]. Помимо материальных стимулов предусматриваются нематериальные льготы, к которым относятся: освобождение от работы, членство в программах обеспечения кровью, освобождение от невозмещаемых сборов [43]. Также в США распространен метод добровольно-принудительной донации крови, когда незаконопослушным гражданам предоставляется выбор сдать крови или быть оштрафованным [44]. В результате исследования, проведенном в 2001 году в 17 европейских странах, в которых были проанализированы национальные правила, касающиеся безопасности крови по всей Европе, было выявлено, что только в пяти странах (Финляндия, Республика Югославия, Словения, Испания и Соединенное Королевство) существовало исключительно добровольное безвозмездное донорство крови и доноры не получали никаких поощрений, кроме дополнительного питания после сдачи крови. Такие страны, как Чешская Республика, Греция, Италия, Македония, Румыния, Хорватия и Франция также привержены добровольному безвозмездному донорству, но при этом в части из них (Греция, Македония и Румыния) полностью сохранилась, а в других (Хорватия, Чехия, Италия) частично сохранилась система поощрения доноров [45], которые включали от одного (или более) дней освобождения от работы, возмещение транспортных расходов, освобождение от уплаты определенных налогов и другие материальные ценности [46]. Тем временем существует серьезная озабоченность по поводу использования стимулов в целях рекрутинга доноров крови даже на временной основе, которая вызвана опасением привлечь большое число доноров из групп риска [47] и, что еще хуже, подорвать стремление людей сдавать кровь. Некоторые исследования в области психологии и экономики обнаружили, что материальное стимулирование оказывает негативное воздействие на просоциальное поведение людей и служит одной из причин снижения числа кроводач [48-50]. Таким образом, наиболее экономически рациональной и социально конструктивной моделью службы крови должна быть система, в которой добровольность является правилом, а оплата – исключением. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 242 1. Жибурт Е.Б., Тазаева В.Н. Проблема донорских кадров: изучение и возможные пути решения// Трансфузиология. –2005. –Т.6, №4. – С. 22-29. 2. Kleinman S, Wang B, Wu Y. et al. The donor notification process from the donor's perspective. Transfusion. 2004; Vol.44, N 5: 658-66. 3. Damesyn MA, Glynn SA, Schreiber GBet al.Behavioural and infectious disease risks in young blood donors: implications for recruitment. Transfusion. 2003; 43(11):1596-603. 4. Enosolease ME, Imarengiaye CO, Awodu OA. Donor blood procurement and utilization at the University of Benin Teaching Hospital, Benin City. Afr J ReprodHealth. 2004; 8(2): 59-63. 5. WHA28.72. Использование и поставки человеческой крови и продуктов крови. Двадцать восьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 13-30 мая 1975 г. 6. . Global Database on Blood safety Summary report 2001-2002. World Health Organization, 2004. 7. Lung United States Department of Health, Education and Welfare. National Heart and Institute: Summary Report: NHLI's Blood Resource Studies. Bethesda: NationalInstituteofHealth; Jun, 1972. 8. Title 21, US Code of Federal Regulations, Section 606. 121(c) (5) 9. Report on the Promotion by Member States of Voluntary Unpaid Blood Donations, Report from the Commission to the Council and the European Parliament. Brussels: May,2006. 10. Global Database on Blood Safety: Summary Report 1998–1999. Geneva, World Health Organization, 2001. 11. Глобальная база данных ВОЗ по безопасности крови, 2004-2005гг. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2008 г. 12. Глобальные показатели ВОЗ по безопасности крови, 2007г. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2009 г. 13. Global Database on Blood Safety. Summary Report 2011. World Health Organization, 2011. 14. Pinkerton PH. Variation in blood collection rates in 18 countries. Transf Apheresis Sci. 2007; 36 (2): 207-9. 15. García-Erce JA, Campos A, Muñoz M. Blood donation and blood transfusion in Spain (1997-2007): the effects of demographic changes and universal leucoreduction. Blood Transfus. 2010; 8(2):100-6. 243 16. Radochonski М, Radochonska А. Attitudes of the Polish university students toward voluntary blood donation. Przeglad Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszow.2007; 4: 329-34 17. Annual Report 2008, Instituto Portugues do sangue, available at: www.ipsangue.org. 18. Annual Report Belgian Red Cross, 2008, available at: www.rodekruis.be 19. Federación Española de Donantes de Sangre, available at http://www.telefonica.net/web2/donasangre/papelfenadose4.htm (last consulted, February 2010 20. Foundation Sanquin, personal communication from Dr. Labadie, 2008 21. The Danish Blood Donor Association, Denmark, available at: www.bloddonor.dk. 22. Rapport d'activité 2007, ESF (Établissement Français du Sang), available at: www.donnedusang.net. 23. NHS Blood and Transplant, 2007 United Kingdom, available at http://www.blood.co.uk 24. Annual Report 2008, Finland Red Cross, available at: www.bloodservice.fi 25. Шевченко Ю. Л., Шабалин В. Н., Заривчацкий М. Ф., Селиванов Е. А. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. –СПб: Фолиант. – 2003.– 608 с. 26. Жибурт Е.Б. Российско-Итальянская конференция по службе крови. Трансфузиология.– 2005.– Т.6, №3.– С. 137-149. 27. South F. Using lean tools to identify improvement opportunities in nine transfusion service in five countries. The International Journal of Transfusion Medicine.2006; 91(3): 275-276. 28. BaniМ&StrepparavaMG. Motivation in Italian whole blood donors and the role of commitment. Psychology, Health&Medicine. December 2011; 16(6): 641-649 29. Sanquin. (2007). Sanquinjaarverslag 2006 [Sanquin annual report 2006]: Sanquin Blood Bank. 30. THE SYSTEMATIC RECRUITMENT OF NEW BLOOD DONORS. Karin Lemmens, Maastricht, 2009 31. http://www.dondusang.net/rewrite/headingl1/1123/blood- donation.htm?idRubrique=1123 32. Marantidou O, Loukopoulou L, Zervou E, et al. Factors that motivate and hinder blood donation in Greece. Transfusion Medicine.2007 December; 17(6): 443-450. 33. Hungarian National Blood Transfusion Service, 2012. Available from http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/ovsz_dokumentum/csatolmanyok/the_hnbts_has_three_m ain_missions/hnbts_introduction.pdf 244 34. WHO. Blood services in south-eastern Europe. Current status and challenges, 35. Жибурт Е.Б., Баранова О.В., Рейзман П.В., Кузьмин Н.С. Новое в 2007 трансфузиологии (из материалов XXVIII Конгресса Международного общества переливания крови). – Москва, 2004. 36. Ayo Е. Establishment of national blood service in Nigeria. The International Journal of Transfusion Medicine.2006; 91(3): 305-307. 37. Жибурт Е.Б. Управление службой крови США: полезный опыт// Здравоохранение.– 2006. – №2. – С.53-57 38. Кучеренко В. 3. Поддержка донорства крови Правительством США /В.3. Кучеренко, Е. Б. Жибурт // Проблемы управления здравоохранением. – 2006.–№6(31). – С. 72-76 39. Comprehensive Report on Blood Collection and Transfusion in the United States in 1999. Bethesda: The National Blood Data ResourceCenter, 2001 40. Blood Transfusions More Than Double Since 1997. Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville, MD: 2009. Sep, AHRQ News and Numbers. Available from: http://www.ahrq.gov/news/nn/nn092409.htm. [cited on 2009 Oct 3] 41. Abolghasemi Н, Hosseini-Divkalayi NS, Seighali F. Blood donor incentives: A step forward or backward. Asian J Transfus Sci. 2010 January; 4(1): 9-13. 42. American Red Cross Website. Red cross encourages blood donors to ‗Give a little, buy a lot!‘ with chance to win a $1000 shopping free. 2008. Sep, Available from: www.nwnc-redcross.org/Press%20Releases/2008/GiveALittle08.pd. [cited 2008 Oct 17] 43. 2005. Dec, Blood donor classification statement, Paid or Volunteer Donor, Sec. 230.150. Available from: http://www.fda.gov/ora/compliance_ref/cpg/cpgbio/cpg230- 150final.htm. [cited on 2009 Aug 15] 44. Judge gives offenders a choice: Pay fine or donate blood. 2007. Jan, Available from: http://www.sunsentinel.com/news/local/broward/sflflbblood0503sbmay04,0,4487754.story. [cited on 2007 Mar 22] 45. Mascaretti L, James V, Barbara J, et al. Comparative analysis of national regulations concerning blood safety across Europe. Transfus Med. 2004;14:105-12. 46. Report on the Promotion by Member States of Voluntary Unpaid Blood Donations, Report from the Commission to the Council and the European Parliament. Brussels: May 2006. 245 47. Eastlund T. Monetary blood donation incentives and the risk of transfusion- transmitted infection. Transfusion. 1998;38:874-82. 48. Frey BS, Jegen R. Motivation crowding theory: A survey of the empirical evidence. J Econ Surv. 2001;15:589-611. 49. Benabou R, Tirole G. Incentives and prosocial behavior. AmEconRev. 2006;96:1652-78. 50. Ariely D, Bracha A, Meier S. Doing good or doing well? Image motivation and monetary incentives in behaving prosocially. AmEconRev. 2008;99:7-9. ТҤЙІН Д.М. Кульмирзаева1, К.Б.Қамбарова2, Smit Sibinga3 1 «Астана медициналық университеті» АҚ 2 «Республикалық диагностикалық орталығы» АҚ, Астана 3 Faculty of Medical Sciences, University of Groningen, Netherlands ЕВРОПА ЕЛДЕРІ ЖӘНЕ АҚШТЫҢ ҚАН ҚЫЗМЕТІНДЕГІ ҦЙЫМДАСТЫРУ ТӘЖІРИБЕСІНІҢ ШОЛУЫ RESUME D.M. Kulmirzayeva1, K.B. Kambarova2, Smit Sibinga3 1 «Astana Medical University» 2 «Republican Diagnostic center», Astana 3 Faculty of Medical Sciences, University of Groningen, Netherlands REVIEW OF THE EUROPEAN COUNTRIES AND THE UNITED STATES EXPERIENCE IN THE ORGANIZATION OF THE BLOOD TRANSFUSION SERVICE This paper discusses different variants of blood transfusion service organization in Europe and the United States and the use of various incentives of blood donor‘s recruitment to meet the demands in the blood. The experience of countries with a long history of blood donation system play an important role for us. 246 ГИГИЕНА И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ УДК 614.252-082 (574) А.О. Абдрахманова, М.А. Калиева, С.С. Березин, Т.Б. Турумбетова, З.А. Байгожина, Н.М. Кабдрахманова Республиканский центр развития здравоохранения, Астана РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ДОЛЖНОСТЕЙ ВРАЧЕЙ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Аннотация Нормирование труда и штатная численность медицинских кадров первичной медико-санитарной помощи должна быть адекватна потребностям населения и может корректироваться в рамках территориальных программ для каждого региона. Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, штатные нормативы. АКТУАЛЬНОСТЬ Нормирование труда медицинских кадров первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) оказывает существенное влияние на весь процесс организации работы амбулаторно-поликлинической организации (АПО). Ведь успешная деятельность любой организации зависит от четкой организации и нормирования труда, что позволяет оценить организационно-технический потенциал организации, определить резервы эффективного использования ее персонала, условия улучшения организации труда и его оплаты, найти пути нормирования социально-трудовых отношений в коллективе. Этот вопрос особенно актуален с введением с 2010г. дифференцированной оплаты труда медицинских кадров за объем оказанных услуг в рамках Единой национальной системы здравоохранения РК. Такая форма оплаты используется в Австрии, Великобритании, Дании, Италии, Испании, Нидерландах, Швеции и Ирландии [1-5]. Оплата труда по реальным затратам, которые идут на лечение пациентов, ориентирует врачей на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения. Такая система оплаты особенно приемлема к врачам первичного звена. Штатная численность должностей врачей для оказания амбулаторнополиклинической помощи взрослому и детскому населению, включая посещения на дому, профилактические приемы, лечение в дневных стационарах и консультативный прием «узких» специалистов на уровне АПО определяется исходя из штатных нормативов в расчете на 10000 жителей (взрослое и детское население). Совместно с консультантами из Белоруссии и Литвы был проведен анализ врачебных должностей и штатов лечебно-профилактических организаций республики за период 2010-2012 годы по статистической отчетной форме №30. По результатам анализа были выделены три врачебные должности для оказания минимального социального стандарта, выполняющие основной объем амбулаторно-поликлинической помощи на ПМСП: врач общей практики (ВОП) / семейный врач, участковый врач, участковый педиатр. Расчет средней нагрузки на одну врачебную должность первичной медикосанитарной помощи определяется по формуле: Ʃ Lср. = N , где: Lср. – средняя нагрузка на одну врачебную должность; Ʃ – сумма прикрепленного населения на 1 штатную единицу; N – число основных врачебных должностей - 3. 247 По результатам средней нагрузки была определена средняя обеспеченность ПМСП основными врачебными должностями на 10 000 населения (таблица 1). Таблица 1. Обеспеченность врачами ПМСП на 10 000 населения Врачебные должности ВОП Норматив прикрепленного населения одного врача согласно приказу №238 МЗ РК 2000 смешанного населения Участковый 2200 терапевт населения Средняя нагрузка на одну Средняя обеспеченность врачебную должность врачами ПМСП на 10 000 ПМСП (среднее число смешанного населения прикрепленного населения (Lср.) взрослого 1700 Участковый 900детского населения педиатр Всего 10 000 / 1700 = 5,9 (6,0) 5100 Как видно из таблицы средняя нагрузка на одну врачебную должность на ПМСП составляет 1700 человек, при которой норматив обеспеченности врачами ПМСП на 10 000 смешанного населения составляет 6 врачебных должностей. Таким образом, на уровне ПМСП в качестве минимального социального стандарта рекомендуется установить: 1. число прикрепленного населения по профилю врачебных должностей оставить прежним в соответствии с действующим приказом МЗ РК № 238 (таблица 1). 2. количество смешанного населения из расчета 1700 человек на 1 врача ПМСП; 3. количество врачей ПМСП из расчета 6 врачей на 10 тыс. смешанного населения. В рамках территориальных программ для каждого региона возможна коррекция данных показателей по мере обучения и переподготовки участковых врачей и врачей других специальностей на ВОП и увеличения их численности от общего количества врачей ПМСП. Для анализа нагрузки «узких» специалистов в клинико-диагностических отделения (КДО) и клинико-диагностических центрах (КДЦ) (статистическая форма 30, раздел I «Деятельность поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации») была определена средняя посещаемость по каждому специалисту по общепринятой формуле: Vis год Vis 1 спец. = Pзанятые штатные, где: Vis 1 спец. – средняя посещаемость 1 специалиста в год; Vis год – общее число посещений всех специалистов в год; Pзанятые штатные – число занятых штатных должностей врачей. Анализ результатов посещаемости позволил ранжировать специалистов разного профиля по трем группам с высокой, средней и низкой посещаемостью (рис. 1). 248 Рисунок 1. Кривая ранжирования посещаемости врачебных должностей Наиболее высокая посещаемость (более одного миллиона посещений в год) приходится на семь специалистов: акушеры-гинекологи, хирурги, офтальмологи, отоларингологи, невропатологи, эндокринологи, кардиологи. Специалисты этой группы рекомендуются для комплектации штатов КДО ПМСП. Вторую группу составили специалисты, входящие в состав штатов диспансеров: дермато-венерологи, фтизиатры, психиатры, наркологи и онкологи. Третью, наибольшую, группу составили 17 специалистов (менее 1 млн. посещений), которые рекомендуются для комплектации штатов областных клиникодиагностических центров, с возложением функции некоторых специалистов на врачей ПМСП. В частности функции травмотологов-ортопедов, урологов возложить на хирурга, инфекциониста, аллерголога, гастроэнтеролога, профпатолога – на участковых врачей, ревматолога – на кардиолога и т.д. Для определения загруженности и необходимой численности специалистов на АПО необходимо определить удельный вес посещаемости специалистов в структуре общей посещаемости всех «узких» специалистов поликлиники (1) и обеспеченность врачами на 10000 населения (2) по формулам: 1. Vis% = Vis спец ∗ 100% год Vis АПО общее (в среднем 30-40%), где: Vis% – удельный вес (доля) посещений специалиста (%); Visспец/год – число посещений специалиста за год; Vis АПО общее – общее число посещений по поликлинике за год. Pзанятые штатные ∗ 10000 2. Р = , где: Н Р – обеспеченность врачами (число врачей на 10000 населения), P занятые штатные – число занятых врачебных штатных должностей, Н – население РК (взрослое, детское) за отчетный период. Изменение удельного веса по одной специальности в динамике не свидетельствует об изменении объема работы врача и учет одного только показателя может привести к ошибочным выводам. Структура посещений зависит от укомплектованности штата специалистами, их занятости в течение года и качества заполнения отчетных форм. Комплектация штата ПМСП «узкими» специалистами зависит от объема выполненной нагрузки, то есть от потребности. 249 Для комплектации штата ПМСП «узкими» специалистами рекомендуется плановую нагрузку врача в год определить из расчета 30 минут на прием детского населения и 20 минут на прием взрослого населения, с учетом времени первичного (30 минут) и повторного или профилактического приема (10 минут). При этом: 1) рекомендуемая плановая нагрузка детских врачей с учетом продолжительности рабочего дня 7 часов 20 минут (440 минут), 250 рабочих дней в году и поправочного коэффициента (ПК) 0,9 составит: в день 440 : 30 = 14,7 пациента, в год 14,7 х 250 х 0,9 = 3 300 детского населения. Зная плановую нагрузку детских врачей, можно определить необходимую общую численность всех детских врачей на ПМСП, по республике она составит: Н дет. Р дет.врачи = 3300 , где: Р дет.врачи – общая численность всех врачей для обслуживания детского населения, Н дет. – количество посещений к специалистам, обслуживающим детское население на участке (области) (статистические данные), по республике этот показатель равен 10 434 177 посещений в год, 3300 – рекомендуемая плановая нагрузка детского врача с ПК. Отсюда необходимое число врачей для обслуживания детского населения на уровне ПМСП по республике составило (по итогам 2012 года): 10 434 177 : 3 300 = 3161,9. 2) рекомендуемая плановая нагрузка врачей на приеме взрослого населения, соответственно составит: в день 440 : 20 = 22 пациента, в год 22 х 250 х 0,9 = 4 950 взрослого населения. Необходимая общая численность всех врачей для обслуживания взрослого населения на ПМСП составит: Н взр. Р взр.врачи = 5500 (4950), где: Р взр.врачи – общая численность всех врачей для обслуживания взрослого населения, Н взр.– количество посещений к специалистам, обслуживающих взрослое население на участке (области) (статистические данные), по республике – 30 817 960 посещений, 4950 – рекомендуемая плановая нагрузка взрослых врачей с ПК. Таким образом, необходимое число врачей для обслуживания взрослого населения на уровне ПМСП по республике составило (по итогам 2012 года): 3017960 : 4 950 = 6 225,9. Так же рассчитывается необходимая численность врачей по области (району, территории обслуживания поликлиники и т.д.) с учетом количества обслуживаемого населения. Необходимость комплектации штата ПМСП теми или иными «узкими» специалистами и их численность по каждому профилю определяется каждой медицинской организацией и рассчитывается по формуле: Р проф.факт.∗100 Р проф. = Рвзр.врачи (дет.врачи) , где: НЧ спец = (Факт ОЧС * 100) : ОЧВ врачей на участке, где Р проф. – необходимое число специалистов отдельного профиля, Р проф.факт. – фактическая общая численность специалистов данного профиля (по Ф. 30), 250 Р взр. врачи (дет. врачи) – необходимая общая численность врачей (детских или взрослых) на участке. Например: Р фактическое число детских невропатологов х100 Р детских невропатологов = Р общее число необходимых детских специалистов на участке . Система нормирования труда, адекватная современной рыночной экономике и потребности населения, должна строиться с учетом рыночных механизмов хозяйствования, научно-технического прогресса и изменения фактической занятости персонала (объема выполненной работы). ВЫВОДЫ Таким образом, комплектация штата ПМСП и определение необходимой численности врачей должны быть адекватны потребностям и сопоставимы с объемом выполненной нагрузки. Такой подход в нормировании штатных должностей для оказания первичной медико-санитарной помощи населению в каждом регионе позволит повысить уровень и качество оказываемой помощи, рационально использовать ресурсы здравоохранения и расход денежных средств на оплату труда медицинских кадров. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: "Издатцентр", 1998. – 337с. 2. General Practice Fundholding: A Primary Care led NHS. NHS Executive. London. 1995 3. European Health Сare Reforms — Analyses of Current Strategies. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 1996. Chapter 5.2.: Performance-tied Payment Systems for Providers. pp.143-162. ТҤЙІН А.О.Абдрахманова, М.А.Калиева, С.С.Березин, Т.Б.Турумбетова, З.А.Байгожина, Н.М.Кабдрахманова ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ХАЛҚЫНА АЛҒАШҚЫ МЕДИКОСАНИТАРЛЫҚ КӨМЕК КӨРСЕТУГЕ ҦСЫНЫЛАТЫН ДӘРІГЕРЛЕР ЛАУАЗЫМЫНЫҢ ШТАТТЫҚ НОРМАТИВТЕРІ Еңбекті мӛлшерлеу және алғашқы медико-санитарлық кӛмек кӛрсету медициналық кадрларының штаттық саны халық қажеттілігіне баламалылы болуы қажет және әр ӛңір үшін аумақтық бағдарлама шеңберінде түзету жасауға, дәлдеуге мүмкіндік бар. RESUME A.O.Abdrakhmanova, M.A.Kaliyeva, S. S. Berezin,T.B.Turumbetova, Z.A.Baygozhina, N. M. Kabdrakhmanova RECOMMENDED STAFF REGULATONS OF PHYSCANS IN RENDERING PRIMARY HEALTH CARE TO THE POPULATION OF THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN 251 Labor rate setting and staffing of medical personnel of primary health care should be adequate to the needs of the population and can be corrected within territorial programs for each region. УДК 614.27.3.1 Н.Е.Бейсен Министерство здравоохранения Республики Казахстан ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ В ЕДИНОЙ ДИСТРИБУЦИИ МЕДИКАМЕНТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ Аннотация Приведены данные анализа централизованной единой дистрибуции лекарственных средств и изделий медицинского назначения за 2010-2012 гг в контексте экономики бюджетных средств и обоснована ее экономическая эффективность. Единая дистрибуция позволила за этот период съэкономить 18,7 млрд тенге бюджетных средств, направленных на закуп дополнительных объемов медикаментов, необходимых для обеспечения гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи населению страны. Ключевые слова: лекарственные средства, изделия медицинского назначения, единая дистрибуция. АКТУАЛЬНОСТЬ Одним из основных стратегических направлений деятельности «СК-Фармации», как единого дистрибьютора в стране по централизованному закупу лекарственных средств и изделий медицинского (гигиенического) назначения является обеспечение ежегодной логически обоснованной экономики бюджетных средств путем снижения стоимости и улучшения системы планирования и логистики с целью дальнейшего расширения объема и перечня закупаемых фармацевтических препаратов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет сэкономленных средств. Указанные цели были обоснованы при создании «СК-Фармации» в качестве единого дистрибьютора в Казахстане [1] на основании учета рекомендации Межведомственного Комитета ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и Всемирного банка, в которой были изложены 12 основных принципов и 4 стратегические цели системы надлежащей практики закупок лекарственных средств [2]. В указанных основных принципах и стратегических целях одной из главенствующих (наряду с другими) были экономические составляющие при централизации системы закупа лекарственных средств и изделий медицинского назначения в Казахстане. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Статистической и аналитической обработке подвергнуты результаты работы фармацевтического рынка Республики Казахстан за 2010-2012 годы. Результаты. Деятельность «СК-Фармации» как единого дистрибьютора (оператора) по закупу ЛС и ИМН регламентирована Постановлением Правительства Республики Казахстан № 1729 от 30 октября 2009 г (3). Практика и анализ деятельности ЕД за время его функционирования показали, что ключевыми направлениями и задачами являются: - бесперебойное обеспечение ЛС и ИМН в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи населения за счет увеличения доступности и внедрения международных стандартов надлежащей дистрибьюторской практики; 252 - экономия бюджетных средств благодаря снижению стоимости закупаемых ЛС и ИМН; - содействие развитию отечественного фармпроизводства путем заключения долгосрочных контактов и предоставления приоритета при закупках ЛС и ИМН. Как видно, одним из приоритетов в деятельности ЕД является экономическая составляющая. В связи с указанными обстоятельствами проанализирована деятельность «СК-Фармации» за 2010-2012 гг. в плане подтверждения экономической целесообразности и эффективности работы компании. Данные за 2009 г в анализ не включены в связи с тем, что этот год был периодом организации и становления компании и проведены лишь пилотные закупки ЛС и ИМН. В рамках изучения экономической составляющей единой дистрибуции ЛС и ИМН проанализированы объемы их реализации в рамках ГОБМП за 2010-2012 гг (таблица 1). Таблица 1. Объемы реализации ЛС и ИМН в рамках единой дистрибуции для обеспечения ГОБМП в 2010-2012 гг Годы Общие объемы в том числе объемы Удельный вес закупа средств для ГОБМП, закупа ЕД, млрд. через ЕД в общей млрд. тенге тенге сумме средств для ГОБМП, % 2010 73,0 36,0 49,3 2011 90,0 48,0 53,3 2012 100,0 72,8 72,8 Данные таблицы 1 показывают, что если на лекарственное обеспечение ГОБМП в 2010 г выделено 73,0 млрд. тенге, то в 2011 г сумма бюджетных средств на эти цели увеличилась на 18,9 %, составив 90,0 млрд. тенге, а в 2012 г по сравнению с 2010 г они возросли на 27,0 %, достигнув 100,0 млрд. тенге. Эти данные показывают всемерную и постоянную экономическую поддержку населения со стороны государства в обеспечении ГОБМП. В рамках ГОБМП отмечается постоянный рост доли ЛС и ИМН, закупаемых через ЕД. Так, если в 2010 г объем закупа через «СК-Фармацию» составил 36,0 млрд. тенге, то в 2011 г этот показатель увеличился на 25,0 %, достигнув 48,0 млрд. тенге, а в 2012 г эти цифры по сравнению с 2011 г возросли на 50,5 %, составив 72,8 млрд. тенге. В 2012 г объемы закупа ЛС и ИМН через ЕД по сравнению с 2011 г возросли на 34,1 % (с 48,0 млрд. тенге до 72,8 млрд. тенге). Следует отметить явную тенденцию роста удельного веса объема закупа ЛС и ИМН через ЕД в общем объеме лекарственного обеспечения ГОБМП. Так, этот показатель в 2010 г был равен 49,3 %, в 2011 г составил 53,3 %, в 2012 г достиг 72,8 %. Прогнозируется дальнейшее увеличение закупа ЛС и ИМН через ЕД в общем объеме лекарственного обеспечения ГОБМП. Одной из ключевых задач единой дистрибуции является экономия бюджетных средств при закупе ЛС и ИМН. В связи с этим проанализирован и этот аспект деятельности «СК-Фармации» за 2010-2012 гг. В таблице 2 приведены данные об общем объеме бюджетных средств, затраченных на централизованный закуп ЛС и ИМН через ЕД в 2010-2012 гг и сумме сэкономленных средств. Таблица 2. Объемы бюджетных средств на закуп ЛС и ИМН и сумма сэкономленных средств в 2010-2012 гг Годы Общая сумма на Сумма Удельный вес закуп ЛС и ИМН, сэкономленных экономии, % млрд. тенге средств, млрд. тенге 2010 36,0 4,5 12,5 2011 48,0 3,8 7,9 253 2012 72,8 9,7 13,3 Данные таблицы 2 показывают, что в целом на 2010-2012 гг государством выделено всего 156,8 млрд. тенге. Следует указать, что выделенные на эти цели бюджетные средства из года в год постоянно увеличиваются. Так, если в 2010 г проведен закуп на 36,0 млрд. тенге, то в 2011 г эта сумма была увеличена на 25 %, достигнув 48,0 млрд. тенге, в 2012 г она возросла по сравнению с 2010 г на 50,5 % и достигнув 72,8 млрд. тенге. В 2012 г сумма закупа по сравнению с 2011 г была увеличена на 34,1 %. С учетом основных ключевых задач ЕД, проанализирована динамика экономии бюджетных средств при централизованном закупе ЛС и ИМН. Установлено, что экономия бюджетных средств в 2010 г составила 4,5 млрд. тенге, что составила 12,5 % от общего объема закупа. В 2011 г и 2012 г экономия составила 3,8 млрд. тенге и 9,7 млрд. тенге соответственно и при этом удельный вес сэкономленных средств был 7,9 % и 13,3 %. В 2012 г экономия по сравнению с 2010 г возросла на 53,6 %, а по сравнению с 2011 г на 60,8 %. Всего за анализируемый период общая сумма сэкономленных средств составила 18,7 млрд. тенге. В перспективе компания намерена придерживаться этой же экономической политики в своей деятельности. Вышеприведенные данные с убедительностью свидетельствуют о высокой экономической эффективности системы единой дистрибуции ЛС и ИМН для обеспечения ГОБМП населению. В качестве примера приводим случай централизованного закупа противогриппозной вакцины «Ваксигрупп». Так, благодаря централизованной системе закупа, цена ЕД (643 тенге) была в 2,8 раз меньше таковой, по которой раньше закупали региональные медицинские организации (1800 тенге) и в 2,5 раза ниже, чем стоимость вакцины в оптовом сегменте (1600 тенге). В результате «СК-Фармация» сэкономила порядка 60 % (суммарно 350 млн. тенге) от бюджетных средств, выделяемых для закупа только одного фармпрепарата. Аналогичных примеров в практике деятельности достаточно много. Подобные механизмы, а также исключение посредников в цепи закупа и подписания прямых договоров поставки ЛС в случае отсутствия аналогов являются важными моментами в системе оптимизации бюджета и экономии средств в деятельности единой дистрибуции. ВЫВОДЫ Таким образом, система единой дистрибуции ЛС и ИМН в рамках ГОБМП функционирует эффективно и «СК-Фармация» в качестве ЕД в полной мере выполняет все поставленные задачи, в том числе и в экономическом контексте. Единая дистрибуция позволила всего за 3 года сэкономить 18,7 млрд. тенге бюджетных средств, которые были направлены на закуп дополнительных объемов ЛС, необходимых для обеспечения ГОБМП. Система показала свою социальную целесообразность и экономическую эффективность. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Постановление Правительства Республики Казахстан от 11 февраля 2009 г «О некоторых вопросах по внедрению единой дистрибуции лекарственных средств в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи». 2. Operational principles for good pharmaceutical procurement. International document. Geneva: WHO; 1999. WHO/EDM/PAR/99.5. 3. Постановление Правительства Республики Казахстан от 30 октября 2009 г № 1729 «Об утверждении Правил организации и проведении закупа лекарственных средств, профилактических (иммунобиологических, диагностических и дезинфицирующих) препаратов, изделий медицинского назначения и медицинской 254 техники, фармацевтических услуг по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 16.05.2012 г). ТҤЙІН Н.Е.Бейсен ДӘРІ-ДӘРМЕКТЕР МЕН МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚҦРАЛ-ЖАБДЫҚТАРДЫ БІРЫҢҒАЙ ДИСТРИБУЦИЯЛАУДЫҢ ЭКОНОМИКАЛЫҚ ҚҦРАСТЫРЫЛЫМЫ 2010-2012 жылдар аралығында дәрі-дәрмектер мен медициналық құралжабдықтарды орталықтандырылған бірыңғай дистрибуциялаудағы бюджеттік қаржыны үнемдеудің сараптамасы келтірілген және экономикалық тиімділігі негізделген. Осы мерзімде бірыңғай дистрибуция жүйесі бюджеттік 18,7 млрд тенгені үнемдеуге негіз болды және олар еліміздің халқына кӛрсетілетін бірыңғай тегін медициналық кӛмекті қамтамасыз ету үшін қосымша дәрілер сатып алуға қолданылды. RESUME N.E.Beisen THE ECONOMICS IN A COMMON DISTRIBUTION OF MEDICAMENTS AND MEDICAL DEVICES There was introduced the analysis of a central common distribution of medicaments and medical devices for 2010-2012 years in the economics of public funds and there was explained the economic effectiveness. During this period a common distribution economized 18,7 bln tenge of public funds focused on an additional amount of medicaments needed to a free medical aid support for population. УДК: 616 -035. 7-005.59 (1-775) А.Г. Бекесова АО «Медицинский университет Астана», Астана ПОДХОДЫ РАЗВИТЫХ СТРАН К ПРОБЛЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОШИБКИ Аннотация В статье рассмотрены подходы различных стран к проблеме медицинской ошибки, которая рассматривается как системный недостаток в организации медицинской помощи. Ключевые слова: медицинская ошибка, неблагоприятные события, система отчетности неблагоприятных событий, открытое обсуждение или раскрытие медицинских ошибок. АКТУАЛЬНОСТЬ. Врачебная ошибка является актуальной проблемой во всем мире. Но отношение развитых и развивающихся стран к проблеме медицинской или врачебной ошибки неодинаковое, так как в развитых странах врачебные ошибки рассматриваются как системные недостатки в организации медицинской помощи, а в развивающихся странахкак личная неудача того или иного медицинского работника, в связи с чем для устранения 255 дефектов используется традиционный метод – порицание и наказание, которые формируют негативное отношение к системам здравоохранения и негативно влияют на психологическое состояние медицинских работников. Порождают порочную тенденцию к сокрытию фактов. Отношение системы здравоохранения многих развитых стран, в том числе Сингапура, США и Турции, к проблеме «врачебной ошибки» заключается в многоаспектном подходе к решению этой проблемы: изменение психологического отношения к проблеме медицинской ошибки и смещения акцентов с поиска виновных на расследование причин, обусловливающих появление инцидентов. С целью снижения числа неблагоприятных событий, встречающихся в повседневной практике ,и для предотвращения повтора одних и тех же ошибок в системе здравоохранения указанных и ряде других развитых стран была создана система отчетности нежелательных и неблагоприятных событий, предназначенная для сбора информации, ее анализа, идентификации рисков и разработки мер по противодействию угрозам благополучию пациентов [1,2], которая создает условия для «открытого обсуждения ошибок» и «раскрытия проблем безопасности медицинской помощи» [3,4]. Цель исследования: оценка отношения к проблеме медицинской ошибки в системе здравоохранения Сингапура, США и Турции. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Информационно аналитический метод. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В системе здравоохранения указанных стран любое неблагоприятное событие открыто обсуждается и с администрацией организации и с пациентом, а также с его родственниками. «Открытое обсуждение» и/или «раскрытие ошибок» в контексте ошибок означает «формат или форма для конструктивного диалога без вины» (20). Как показывает опыт некоторых организаций здравоохранения ведет к значительному уменьшению количества жалоб и судебных исков, существенному снижению сумм выплат по делам, которые рассматриваются в судебном порядке, [6,7]. По данным социологических опросов Kaldjan L. et al., (2008г), абсолютное большинство медицинских работников выступает за открытое обсуждение неблагоприятных событий происходящих при оказании медицинской помощи [5]. Для открытого обсуждения или раскрытия ошибок в развитых странах используются два вида сообщений о медицинских ошибках, имеющих разные цели, задачи, формы и методы раскрытия информации. Первый вид сообщений – заключается в передаче информации об ошибках через систему отчетности в ведомственную или вневедомственную структуру, занимающуюся вопросами обеспечения безопасности в здравоохранении. Второй вид сообщений - признания в ошибках, адресованные пострадавшим пациентам. Исследователи считают, что сообщение пациенту об ошибке должно являться обязательным действием медицинского работника, и высказывают разные противоречивые, но объединенные мыслью взгляды на формы и методы признания. По мнению многих авторов, «раскрытие ошибок» является важным элементом для нормализации взаимоотношений «врач-пациент» и проведения системных мероприятий по укреплению безопасности медицинской помощи [8,9,10]. В системе здравоохранения Сингапура, в каждой медицинской организации существует комитет по обеспечению качества, который через электронную систему «Serious Reportable Event system» тщательно изучает неблагоприятные исходы, происходящие в учреждениях здравоохранения для принятия мер по предотвращению дальнейшего возникновения подобных случаев, а также предоставления информации в Министерство здравоохранения. Учет или отчетность всех случаев и в государственных и в негосударственных медицинских организациях проводится согласно документам «Правила и процедуры рассмотрения – анализа серьезных отчетных ошибочных случаев» 256 и ход проведения расследования в строгом порядке контролируется отделом стандартов и повышения качества при Министерстве здравоохранения [19]. В США существует ряд документов: руководство и инструкции по раскрытию ошибок, по извещению пациента и его представителей, а также администрацию организации об имевшей место медицинской ошибке и ее последствии. Согласно Закону, введенному в действие на национальном уровне, администрация организации здравоохранения в течение семи дней в обязательном порядке должна известить пациента о причинах возникновения неблагоприятного события (11,12,13). Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения США в 2001 г. ввела в действие официальный стандарт по уведомлению пациента или его представителей об имевшей место медицинской ошибке и ее последствиях [14] и за невыполнение требований этих стандартов предусмотрена серьезная ответственность (вплоть до отзыва лицензии на занятие медицинской деятельностью). Национальные агентства (? Мн.число)по безопасности пациентов разработали руководства и инструкции по раскрытию ошибок, а также создали специальные обучающие программы для выработки соответствующих навыков у медицинского персонала [15-16]. В системе здравоохранения США государственные и негосударственные медицинские учреждения проводят мониторинг медицинских ошибок различными способами. В системе «DUKE MEDICINE» существует центральная электронная система «Safety Reporting System», где регистрируется, анализируется каждый случай, и информация передается только в центральный комитет по повышению качества «DUKE MEDICINE» [20] и в отношении медицинского работника применяются меры согласно вышеуказанным документам. В Турции в системе «Aсibadem Hospitals Group» (AHG), любое событие, которое ставит под угрозу безопасность пациентов, их семей, посетителей и персонала сообщается с использованием электронной системы «Incident Reporting System». В каждой больнице в системе AHG существует «команда по безопасности пациентов» (Patient Safety Team), члены которой встречаются раз в месяц для рассмотрения обратной связи от персонала больницы и планирования корректирующих действий для борьбы с инцидентами высокого риска и передачи информации в комитет качества, который является главной организацией по повышению качества в системе «AHG»[17,18]. В случае медицинской ошибки процедуру признания ошибки берет на себя лечащий врач,а в отдельных сложных ситуациях и администрация медицинской организации. ВЫВОДЫ Таким образом, все неблагоприятные события, произошедшие в медицинских организациях Сингапура, США и Турции подлежат признанию, открытому обсуждению и анализу, поскольку "информированность спасает жизни и повышает качество медицинских услуг". В системе здравоохранения вышеуказанных стран «медицинская ошибка» рассматривается как структурные, организационные и оперативные недостатки системы здравоохранения и система отчетности неблагоприятных событий носит системный характер и осуществляется всеми звеньями здравоохранения. В настоящее время в системе здравоохранения РК система отчетности неблагоприятных событий пока не приобрела системный характер, поэтому структурные и ресурсные возможности практически не используются для получения всеобъемлющей информации о неблагоприятных событиях, анализа рисков на системном уровне и проведения масштабных мероприятий по профилактике медицинских ошибок. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Leape L.//N.Engl.J.Med. – 2002. – V.347. – P.1633- 1638. 2. Billings C.// Arch. Path. Med. – 1998. – V.122. P. 214-215. 257 3. Kohn L., Corrigan J., Donaldson M. To err is human: Building a safer health system. Washington (DC): National Academy Press, 1999. 4. Leape L. // JAMA. – 1994. – V.272. – P. 1851.1857. 5. Kaldjan L. et al. // Arch. Intern Med. – 2008. – V.16. P. 40–46. 6. Kraman S.S., Hamm G. // Ann. Intern. Med. – 1999. – V.131. – P.963–967. 7. Zimmerman R. // Wall Street Journal. – 2004. – May, 18. 8. Mazar K.M., Simon S.R., Yood R.A. et al. // Ann. Intern. Med. – 2004. – V. 140. – 409-418. 9. Gallagher T.H., Levinson W. // Arch. Intern. Med. – 2005. – V.165. – P.1819–1824. 10. Wu A.W., Cavanaugh T.A., McPhee S.J. et al. // J. Gen. Intern. Med. – 1997. – V.12. – P.770–775. 11. Lamb R.M., Studdert D.M., Bohmer R.M. et al. // Health Aff (Millwood). – 2003. – V.22. – P.73–83). 12. Pennsylvania Medical Care Availability and Reduction of Error Act (2002), Act 13, Sec. 302. 13. Nevada Revised Statutes title 40, sec. 439.835 (2003). 14. Florida Revised Statutes title 29, sec. 395.1051 (2003). 15. The National Medical Error Disclosure and Compensation Act, Senate bill 1784, 109th Cong, 1st Sess (2005). 16. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. Revisions to Joint Commission Standards in Support of Patient Safety and Medical Health Care Error Reduction. – Galveston: University of Texas Medical Branch, 2001. 17. http://www.jointcommission.org/sentinelevent.aspx. 18. http://www.jointcommission.org/topics/patient_safety.aspx. 19. Directives for review of serious reportable events for prescribed healthcare institutions/ Regulation. Singapore, 2005. 20. http://www.cbi.nlm.nih.gov/pmc/.../PMC1117770 ТҤЙІН А.Г.Бекесова ДАМЫҒАН ЕЛДЕРДІҢ МЕДИЦИНА ҚАТЕЛІКТЕР МӘСЕЛЕСІНЕ КӨЗҚАРАСЫ Мақалада елдердің медициналық қателіктерге медициналық ұйымдастырудағы жүйелі кемшіліктері ретіндегі кӛзқарасы қарастырылған 258 кӛмекті RESUME A.G.Bekesova BASIC APPROACHES TO THE MEDICAL ERRORS PROBLEM IN DEVELOPED COUNTRIES The article highlights the varios approaches to the problem of medical errors in developed countries, which are considered to be organization‘s systemic weaknesses of medical care УДК 616.12.3 A.Dubitskiy Astana medical university DISEASES OF DIGESTIVE ORGANS AS THE MEDICO-SOCIAL PROBLEM IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN Keywords: diseases of digestive organs, health care organization. INTRODUCTION Diseases of digestive organs remain an actual problem of clinical medicine, draw to itself attention, both practicing doctors, and organizers of health care. Around the world annually the number of the people having diseases of a gastrointestinal path increases [1]. Research objective was studying of trends of incidence by diseases of digestive organs at the present stage and an assessment of medico-social value of this pathology in health of the population of the Republic of Kazakhstan [2]. RESULTS The general incidence of the population of the Republic of Kazakhstan on the class "Diseases of Digestive Organs" increased with 88,2 on the 1000th population in 1996 to 104,6 in 2012 [3. 4.17]. Thus annual growth on the average made 1,14 on 1000 people a year. Within the last 8 years levels of primary incidence of diseases of digestive organs remain stable: in 1995 it is registered 31,1 on the 1000th population of patients with the diagnosis established for the first time in life, in 2010 – 34,9 on the 1000th population such diagnosis for the first time is made [3.5]. The main argument defining the medico-social importance of diseases of digestive organs, that this pathology all age groups of the population – the person of able-bodied age have serves, elderly and old men, children and teenagers [6. 7. 14. 19]. Serious concern unfortunate trends in a youth state of health, especially call students of higher educational institutions and pupils of average special educational institutions, as most vulnerable and unprotected groups of the population. Specific living conditions of students and pupils (during sessions, etc.) cause psychological overloads, an irregular and unbalanced food, material problems, addictions, a stressful condition high level of pathology of a gastrointestinal path, thus incidence grows from a course to a course. Children, teenagers, youth even more often become patients of gastroenterologists and therapists. Recidivism character of a course of disease, formation interfaced to diseases of digestive system of psychosomatic frustration, wide use of no steroid anti-inflammatory preparations, corticosteroids and other preparations promoting defeat of digestive organs, negatively affect quality of life of patients, increase number of patients with chronic forms of diseases of digestive organs [8.9]. Nearly 32% fall to the share of patients with diseases of digestive organs in dispensary group of the therapist. Diseases of digestive organs often result in long disability and disability, involve the big factor and indirect cost connected with need of expensive treatment and 259 rehabilitation of patients, and suffer huge economic damage [4.10.11.12.16.19.22]. Therefore prevention and treatment of this pathology is not only medical, but also a social problem [17.18.20.23.24]. For example, only in the USA it is annually spent more than 10 billion dollars for the direct expenses connected with treatment of patients with gastritis‘s and stomach ulcer while the indirect expenses connected with reduction of efficiency of patients make 75 billion dollars a year [4.21.22.25.26.27]. At sociological researches symptoms of diseases of digestive system come to light almost at 50% of adult population of the developed countries, and changes of a mucous membrane of a gullet and a stomach diagnose more than for 10% of the persons which have undergone endoscopic inspection [18.21.29.30]. It is shown that the most frequent complications are erosive esophagit Baretta (in 10,6% of cases was proved in 45,4% of cases) and a gullet [29.30]. Prevalence of heartburn and erosive gastritis is maximum in the USA and countries of Western Europe (about 20% of the population) and is minimum in China (2,5%) [28]. Kazakhstan on the frequency of occurrence of these symptoms is intermediate (10 and 7,5% respectively) [9]. By results of numerous researches, it is noted that heartburn takes place at 46–60% of inhabitants of Kazakhstan, it slightly differs from the data received in the European countries and the USA [12]. One of the population researches, carried out in Argentina, revealed existence of these symptoms at 1000 surveyed by means of a special questionnaire (Gastroesophageal Reflux Questionnaire - GERQ). Heartburn not more often than 1 time a year was noted by 61,2% of respondents; existence this symptom not was noted more often once a month by 20,5% of respondents; once a month – 16,8%; once a week – 10,3%; several times a week – 9,6%; daily 3,1% [31]. According to the population researches which have been carried out in North America, Europe and Australia, the general prevalence of symptoms of dyspepsia among the population fluctuates from 7 to 41% and averages about 25% [32.34.37]. These figures belong to so-called uninspected dyspepsia", including both organic, and a functional dyspepsia. According to different researchers, every second or fourth patient addresses to doctors with a dyspepsia syndrome only. These patients make about 2-5% of the patients coming to reception to general practitioners [32]. About a third of patients with a syndrome of dyspepsia addresses to the gastroenterologist, smaller part of patients - to doctors of other specialties (to therapists, otolaryngologists, homoeopathists, psychiatrists) [13; 15; 27; 28; 31]. In Russia [13] and in Ukraine [28] among all gastroenterological complaints with which patients address to specialists doctors, to the share of symptoms of dyspepsia falls to 20-40%. The range of diseases of digestive system is wide and very various; diseases of digestive organs - multiple-factor diseases. It is accepted to allocate a number of the factors contributing to development of diseases of digestive organs: stress, the work connected with inclined position of a trunk, obesity, the smoking, and some medicines (antagonists of calcium, antikholinergic preparations etc.), food factors (fat, chocolate, coffee, fruit juice, alcohol, a spicy food, etc.), pregnancy [6.14]. Groups of risk on development of pathological manifestations are faces with the burdened heredity on diseases of a gastrointestinal path, mainly male, with organic pathology of a gastro duodenal zone, vegetative dysfunction, the centers of a chronic infection, including a helminthes invasion, obesity and others [8.20]. Separate studying is deserved by a problem of communication of pathology of the top department of a gastrointestinal path and obesity. Now the researches showing are conducted that patients with a pain syndrome in a thorax have an excess mass of a body and obesity can serve as risk factor of decrease in a tone of the bottom esophageal sphincter [19]. High prevalence of a syndrome of dyspepsia among the population defines also heavy expenses which are incurred by health care on inspection and treatment of such patients [13.33.41]. Nearly 25% of patients with a functional dyspepsia address to the doctor more than 4 times a year [10]. 260 Patients with diseases of digestive organs 2,7 times more often take a disability leaf in comparison with other patients and stay within a year on a leaf of disability 3-4 weeks bigger in comparison with the average values calculated for all population [25]. In connection with considerable reduction of number of able-bodied population owing to the diverse social and economic reasons, including owing to disqualification on a state of health, at the present stage basic value is gained by a problem of health protection of the organized (labor) population [26]. In compliance with the Concept of development of health care of the Republic of Kazakhstan till 2020 public health care has to become a strategic objective of social and economic development of the country, and the key part is assigned to widespread introduction of programs on primary prevention of noninfectious diseases, including diseases of digestive organs. The new paradigm comes to change of existing model of rendering medical care with emphasis on preservation and health strengthening not sick, but the healthy person. Therefore development and deployment in activity of the Centers of health and offices of prevention of policlinics of the automated screening diagnostic systems is necessary for optimization of early identification of diseases of digestive organs and an assessment of risk of their emergence at persons of different age categories, first of all among youth and able-bodied population. CONCLUSION Thus, the problem of diseases of digestive organs carries a pronounced medico-social orientation in this connection has to decide in a complex as on state, and regional level. REFERENS: 1. Belyaeva YU.N. Some epidemiological aspects of diseases of digestive organs at regional level//Materials VII International (the XVI All-Russian) Pirogovsky scientific medical conference of students and young scientists, Moscow, 2012. 2. Belyaeva YU.N. Current trends of incidence of diseases of digestive organs in the Russian Federation and at regional level//Materials of the 72nd scientific and practical conference of students and young scientists with the international participation: "Young scientists – to health care" – Saratov. SGMU publishing house. - 2011 - Page 79-83. 3. Golubev N. N., Mayev I.V. Motuzova E.V. Samsonov A.A. Trukhmanov A.S. Russian Medical Magazine. Diseases of digestive organs. - 2008 . - Volume 10, No. 2. 4. Denisov T.P., Shuldyakov V.A. Tyultyaeva L.A. Chernenkov Yu.V. Alipova L.N. Sadzhy L.A.Monitoring of prevalence of diseases of an internal on the example of pathology of digestive system//the Saratov scientific and medical magazine. - 2011 . - Tom 7, No. 4. - Page 772-776. 5. Ivashkin V. T. Gastroenterology: Clinical recommendations. Under the editorship of Ivashkin. 2 prod., испр. and additional M: GEOTAR-media, 2009. 6 . The message of the President of the Republic of Kazakhstan to the people of Kazakhstan of January 29, 2010 "New decade – new economic recovery – new opportunities of Kazakhstan". 261 7. Belyaeva YU.N. Some epidemiological aspects of diseases of digestive organs at regional level//Materials VII International (the XVI All-Russian) Pirogovsky scientific medical conference of students and young scientists, Moscow, 2012. 8. Lazebnik L. B., Masharova A. A. Bordin D. S., etc. Results of the multicenter research "Epidemiology of a Gastroezofagealny Reflyuksny Illness in Russia" (MEGRE)//I Rubbed. Archive. - 2011 . -№ 1. - Page 45-50. 9. Trush O. V. Quality of life at patients of gastroenterologichesky profile / Yu.V Mozhelis, T.E.Skvortsova, Lake. In Trush, Denisov's E.V//Materials of the 6th SlavyanoBaltiysky scientific forum "St. Petersburg – Gastro – 2004". Scientific and practical magazine "Gastroenterology — SPb". - 2004 . - No. 2-3. - Page 95. 10. Shuldyakov V.A. Tyultyaeva L.A. Denisov Other, Chernenkov Yu. Century, Alipova L.N. Population aspects of formation of gastroenterologichesky pathology at people of different age//the Saratov scientific and medical magazine. 2011 . - T. 7, No. 4. - Page 783 - 786. 11. Schetinin A. N. Organizational and functional model of primary prevention of noninfectious diseases at workers of railway transport: yew... doctors of medical sciences: Novosibirsk, 2006. 12. Yurenev G. L. Extra esophageal manifestations of a gastroezofagealny reflyuksny illness. Abstract yew. MD - MGMSU, Moscow, 2007. 13. Parakhonsky A.P.Svyaz of psychological and somatic violations at gastroenterologichesky pathology//Basic researches. – 2007 . – No. 2 – Page 93-93. 14. Sabgayda T.P., Okunev O. B. Change of incidence of the Russian children, teenagers and adult population diseases of the main classes during the Post-Soviet period \the Electronic magazine "Social Aspects of Health of the Population" of Central Scientific Research Institute of the Organization and Health Care Informatization Roszdrava Federal State Institution 2012.-№1 (23). 15. Isakov V.A. GERB epidemiology: East and West.//Experimental and clinical gastroenterology//2004.-№5. - Page 38-42. 16. Kazantsev L.K. Tagayeva T.O. The factors influencing public health of the population of the Russian regions//the Region: Economy and Sociology. - 2008 . - No. 4. - Page 102-118. 17. Storonova O. A. Trukhmanov A.S. Technique of studying of motive function of a gullet. Grant for postdegree education / Under the editorship of Akkad. Russian Academy of Medical Science, prof. V.T.Ivashkina. – M – 2011. – 36 pages. 18. Stremoukhov A.A. Leading symptoms of diseases of a gullet//the Messenger of family medicine / - 2005/No. 2 (04). 262 19. Trush O. A. Quality of medical care by the patient with chronic gastroduodenity and stomach ulcer. Abstract yew. к.м.н. St. Petersburg. - 2007 . 20. Ahmed H.H., Mudawi H.M., Fedail S.S. Gastro–oesophageal reflux disease in Sudan: A clinical endoscopic and histopathological study. Trop Gastroenterol 2004;25:135–138. 21. Bansal Ajay, Kahrilas Peter J. Treatment of GERD complications (Barrett‘s, peptic stricture) and extra-oesophageal syndromes // Journal: Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology, 2010.-vol. 24, №. 6, Р. 961-968. 22. Chiocca J.C., Olmos J.A., Salis G.B., et al. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro–oesophageal reflux in Argentina: A nationwide population–based study// Aliment Pharmacol Ther 2005.- vol.22.-Р.331–342. 23. Diekman R., Fass R. The pathophysiology of GERD. F.A. Grranderath, T. Kamolz, R. Pointher (eds.) Gastroesophageal Reflux Disease. Principles of Disease, Diagnosis, and Treatment. New York: Springer Wien. 2006. Р. 13–22. 24. El–Serag H.B. Time trends of gastroesophageal reflux disease: A systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007.-№5.-Р.17–26. 25. Khan M., Santana J., Donnellan C., et al. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003244. 26. Leontiadis G.l., Sreedharan A., Dorward S., et al. Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding. Health Technol Assess 2007 Dec;11 (51 ):1 -164. 27. Modlin I. M., Hunt R.H., Malfertheiner P., et al. Diagnosis and Management of Non-Erosive Reflux Disease – The Vevey NERD Consensus Group //Journal: Digestion , 2009.vol. 80, № 2, Р. 74-88. 28. Sidney J. W., Pankaj Jay Pasricha, Schmiegel W., et al. Тhe Future Role of the Gastroenterologist in Digestive Oncology: An International Perspectivе// Journal: Gastroenterology, 2011.-vol. 141, №.. 4, Р. 13-21. 29. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. -2006. -Vol.130. - P. 1466-1479. 30. Talley N.J. Dyspepsia: management guidelines for the millennium Gut 2006;50. 31. Wang Y Richard, Richter Joel E., Dempsey Daniel T. Trends and Outcomes of Hospitalizations for Peptic Ulcer Disease in the United States, 1993 to 2006 //Journal: Annals of Surgery - ANN SURG, 2010.-vol. 251, №. 1.- Р. 51-58. 32. Wong BC, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - №4.- Р.398–407. 263 РЕЗЮМЕ А.Дубицкий БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН Проблема болезней органов пищеварения носит ярко выраженную медикосоциальную направленность, в связи, с чем должна решаться комплексно как на государственном, так и региональном уровне. ТУЙІН А.Дубицкий ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДАҒЫ ӘЛЕУМЕТТІК МӘСЕЛЕ Асқорыту мүшелері аурулары мәселесі әлеуметтік-медициналық тұрғыда бағытталғандықтан, жүйелі түрде мемлекеттік және аймақтық деңгейде шешілуі тиіс. УДК 614.212 (1-85):316.774-005.591.46 Ш.К.Каюпова «Астана Медицина Университеті» АҚ ШЕТЕЛДІК МЕДИЦИНА МЕКЕМЕЛЕРІНДЕ CALL-ОРТАЛЫҒЫН ҚОЛДАНУ ТӘЖІРИБЕСІ (СИНГАПУР, ТУРЦИЯ, АҚШ) Маңыздылығы Бүгінгі күні Call-орталығы медициналық мекемелер үшін және де халық үшін медициналық қызметтердің қолжетімдігін жоғарылатуда ӛзекті болып отыр Мақалада Сингапур, Туркия, АҚШ жетекші медицина мекемелерінде Call-орталығын қолданудың негізгі жолдары кӛрсетілген. Аталған елдердегі медицина әлемдегі ең күштілердің бірі. Қазақстан Республикасындағы медицина мекемелеріне Call-орталығын ендіру әлемдегі заманауи ақпараттық технологияларды кеңінен қолдану болып табылады. Негізгі сөздер: Call-орталығы, медицина мекемелері, шығыс қоңыраулар, медициналық мекемелер, телефон желілері, ақпараттық технологиялар. ӨЗЕКТІЛІГІ Бүгін Сall-орталықтары компанияның бәсекеге қабілеттілігінде маңызды фактор болып отыр. Сонымен қатар экономиканың коммуникациясына бағдарланған дамуда одан әрі маңызды рӛл атқаруда. Сондықтан соңғы жылдары тиімді тұтынушылық қызмет ретінде Сall-орталықтарын ендіру қажет екендігіне басшылыққа кӛз жеткізуге бұрынғы уақытқа қарағанда оңай болды [1]. Кез келген бүгінгі мекеменің ажыратылмайтын бӛлімі тұтынушылармен жұмысқа жауап беретін бӛлімше болып табылады. Аталған бӛлімше қызметінің тиімділігін шығыс және кіріс қоңырауларды автоматты түрде ӛңдеуге арналған құрылымдар (Сall-орталығы) – телефондық қызмет кӛрсету орталығының кӛмегімен жоғарылатуға болады. Дамыған елдерде 80% астам ірі компаниялар ӛздерінің Сall-орталықтары бар немесе оны жалға алады [2,3]. 264 Медицина саласы ӛте жылдам дамып жатқан үлкен сұранысқа және үлкен әлуетке ие сала болып табылады. Сапалы медициналық кӛмек кӛрсетудің негізгі ӛлшемі ретінде Сall-орталығы кӛмек кӛрсетуде қолжетімдікті жоғарылату үшін және уақытты үнемдеуде маңызды орын алады. Денсаулық сақтаудағы Сall-орталығының тағы бір тиімділігі науқастар мен дәрігерлер арасындағы және медициналық мекеменің бӛлімшелері арасындағы тиімді байланысқа да ықпал етуі [4,5]. Сall-орталығына қоңырау шалғанда әрбір тұтынушының сіздің ұйымдағы қызмет туралы ойын анықтауға болады. Сіздің қызметкерлеріңіз абоненттермен қалай әрекеттесуіне байланысты, сіздің брэндке, және де сіздің пайдаңызға әсер етеді [6]. ЗЕРТТЕУ МАҚСАТЫ «Ұлттық медициналық холдинг» АҚ клиникаларында медициналық қызметтің сапасын жақсарту мақсатында Саll-орталығын ендіру бойынша медициналықұйымдастыру сұрақтарын ӛңдеу. ЗЕРТТЕУ МІНДЕТТЕРІ Денсаулық сақтау саласындағы Сall-орталығын қолданудың шетелдік тәжіриесін зерттеу. ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ МЕН МАТЕРИАЛДАРЫ Шетелдік медицина ұйымдарында Call-орталығын қолдануына ақпараттық – сараптамалық әдіс жүргізілді. НӘТИЖЕЛЕР МЕН ТАЛҚЫЛАУ Ағымдағы жылы Сингапур, АҚШ, Түркия елдерінің медициналық мекемелерінде Сall-орталықтарының жұмыстары зерттелді. Сингапурдағы Салауатты Ӛмір Салтын Қалыптастыру орталығы (бұдан әрі – СӚСҚО) скрининг ӛткізуді қамтамасыз ететін, денсаулық топтарын құру, әр түрлі аурулардың алдын алуы бойынша кӛрнекті нұсқаулықтарды шығарумен айналысатын кең емхана болып табылады. СӚСҚО халық арасында кеңнінен таралған және ӛзінің Сall-орталығы бар, ол ӛз кезегінде науқастармен тұрақты қатынаста болуына кӛмектеседі. Сall-орталығы ақпараты қабылдап берудің, мобильді байланыс, смс қызметі, онлайн мәтіндер сияқты бірнеше түрімен қамтамасыз етілген. Операторлар тәулігіне орташа 1000 аса қоңырауға қызмет кӛрсетеді, 300 SMSсообщения қарайды, 200 жуық электронды хатқа жауап береді. Әрбір байланыс түрінің ӛзіндік жұмыс кестесі бар, мысалы, ыстық жүйе дүйсенбіден жұма аралығында 8.30 бен 17.00 сағат (сенбі 13.00 сағатқа дейін), айта кететін жәйт, байланыс түріне қарай жұмыс кестесі ӛте қолайлы жасалған. СӚСҚО-ның Сall-орталығында 4 қызметкер жұмыс істейді, олардың жұмыстары сағат сайын тіркеледі. Қосымша егер қоңырауларға жауап беруге үлгермесе немесе қандай да бір жарнамалық кампаниялар ӛткізілетін болса тағы 3 жұмыс орны қарастырылған. Аталған Сall-орталығы қабылданған қоңырауларға сағат сайынғы мониторинг жүргізеді, сағатына қоңыраулардың орташа саны -114 құрайды. Және де мониторинг келесі кӛрсеткіштерді қамтиды: - орташа қоңырау шалу уақыты –ART (Average ring tone), - орташа сӛйлесу уақыты –ATT (Average talk time), - қоңырауды ауыстырудың орташа уақыты – AHD (Average Hold Duration), - жауапты іздеудің орташа уақыты – ACW (After call work), аталған кӛрсеткіштер Сall-орталығы жұмысының сапасын анықтауға және қажет болған жағдайда оның жетілдіру жұмыстарын жүргізуге мүмкіндік береді, ол ӛз кезегінде медициналық кӛмектің сапасының жақсаруына септігін тигізетін болады. Хабарласушылардың кӛп болуы халықтың сапалы медициналық ақпарат алуында қажеттігін кӛрсетеді, ал ұсынылып отырған ақпараттың жылдамдығы мен сапасы Сallорталығы жұмысының индикаторы болып табылады. 265 Acıbadem (Аджибадем) медицина орталықтарының тарамы – 1991 жылдан бері Түркияда денсаулық сақтау қызметі саласында қолбасшы, ең үздік және заманауи технологияларды қолдана отырып, науқастар үшін ең қолайлы және қауіпсіз жағдаймен жоғары сапалы диагностика мен ем ұсынады. Аджибадем кең профильді 16 ауруханада толық кешенді қызмет ұсынады, оның 11–і 2005 жылдан бастап, толық JCI (Joint Commission International) аккредиттелген. Аджибадем медицина орталықтарының тарамы – бұл денсаулық сақтау саласында түрлі қызметтердің интегрирленген моделі Түркияда және шетелдерде ұсынылады. Аджибадем денсаулық сақтау тобы (Agibadem Hospitals Group) – денсаулық сақтау саласында жұмыс істейтін бірнеше ұйымдарды біріктіреді: Аджибадем медицина орталықтарының тарамы – 16 медициналық орталықтар; «ALO» Acıbadem Сall-орталығы – барлық медициналық қызметтер, сақтандыру түрлері, басқа бӛлімшелермен байланыстыру туралы ақпартты тиімді ұсыну, ақпарттық қызметті тез және жоғары сапада ұсыну болып табылады. Аталған Сall-орталық 2002 жылы 19 тамызда негізі қаланған, бастапқыда штаттық құрамы бойынша 1 оператор, 1 консультант медбике, 8 күндізгі агент, 1 ауыстырушы агент, сонымен барлығы 11 қызметкер жұмыс істеген. Бүгінгі күні Сall-орталық Аджибадем денсаулық сақтау тобының барлық клиникалары үшін қызмет кӛрсетеді және 135 қызметкері бар, айына 350,000 дейін қоңыраулар ӛңделеді, сапалы ақпаратты шетелдік пациенттермен олардың жанұясына ұсынылады, 50,000 шығыс қоңырауларын жасайды, 20,000 жуық ұйымның ішкі үрдістерін қадағалайды. Аджибадем жүйесінде Сall-орталығын құрудың мақсаты әр түрлі жерлердегі орындар мен клиникаларда бӛлінген қызметтерді интеграциялауда. Бүгінде кӛптеген жұмыс үрдістері Сall-орталығы арқылы орталықтандырылып басқарылады. Сонымен бірге Сall-орталығы бӛлімшелер арасында ақпаратпен алмасуды қамтамасыз етуде тиімді болып табылады. Сall-орталығының негізгі мақсаты қызметтерді тез және жоғары сапада ұсыну және барлық медициналық тақырыптағы ақпараттарды да жылдам және тиімді ұсыну. Сall-орталығында бекітілген жұмыс ережесі бар, онымен бірге дауыс оқшаулау, жоғары сапалы наушниктер, осы жұмысқа арналған эргономикалық креслолар да бар. Сall-орталығы үшін негізгі кӛрсеткіштердің бірі қызметкерлердің кәсіпқойлылығы және кіріс қоңырауларды ӛңдеу кезінде жүктемені әрбір қызметкерге теңдей дұрыс бӛлу болып табылады. Және де кейбір бизнес үрдістерді еңбек қолын үнемдеу үшін автоматты жүйемен басқаруға болады. Экономикалық тиімділікті ӛлшеу үшін Эрланг әдісі қолданылады. Эрланг әдісі – жүктеменің интенсивтілігін ӛлшемсіз бірлігі (кӛбінесе телефон жүктемесі) немесебелгіленген уақыт кезеңінде бір құралғының бос еместігін демеу үшін талап етілетін жүктеме ӛлшемін кӛрсету үшін қолданатын жүктеме бірлігі. Сall-орталығының тағы бір негізгі кӛрсеткіштерінің бірі қызмет кӛрсету деңгейі болып табылады. Жауап берілген қоңыраулар есебі жүргізіледі, әсіресе сӛйлесу уақыты 20 секунд құраған қоңыраулар. Осы уақытта жауап берілген қоңыраулар кӛп болса, кӛрсетілген қызмет сапасы да жоғары екенін білдіреді. Одан бӛлек, сӛйлесудің орташа ұзақтығы есептеледі, қоңырауға жауаптың қатынасы, әрбір линия үшін барлық кіріс қоңыраулардың саны, бұл әсіресе индикация үшін ӛте қажет. Бұл Сall-орталықта Сингапурдағы СӚСҚО-ның Сall-орталығындағыдай халықаралық индикаторлар да қолданылады. «ALO» Acıbadem Сall-орталығында қызметтер бірнеше топқа бӛлінген: Сall-орталығы INBOUND немесе кіріс қоңыраулар бойынша келесі қызметтерді ұсынады: әр түрлі себептер бойынша кадрлар сұрақтары; электронды поштамен немесе факспен тестілеу нәтижелерін жіберіп отыру; медициналық ұйымдар мен дәрігерлер, емханалар мен ауруханалар және клиникалар туралы ақпарат; қоғам үшін қызмет туралы ақпарат; сараптама мен сынамаларды тӛлеу туралы ақпарат; келісімге сәйкес компаниялар 266 туралы ақпарат; дәріханалардың адрестері мен телефондары туралы ақпарат; аурухана мен емхана мекенжайын сипаттау, бағыт бағдар беру; SMS немесе электронды пошта арқылы тағайындауды 1 күн бұрын ескерту. BACK OFFICE – әкімшілік бӛлім: дәрігерлердің жұмыс уақытын жаңарту; дәрігерлердің жұмыс уақытының ұзақтығының айырмашылығын және науқасқа қайта звондауын бақылау; электронды пошта арқылы келген сұраныстар үшін қайта хабарласу. OUTBOUND –шығыс ақпарат: барлық ауруханадағылар; жедел жәрдем науқастарына; Guest Relations жүйесінде ұсыныстар мен үндеулерді тіркеу; туылған күндерге қоңырау шалу; науқастардың медициналық қызметке қанағаттануын телефон арқылы тексеру; департаменттерден келген қоңырауларға талаптарға сәйкес жауап беру; электронды балалар сообщенияларды бақылау. MANAGEMENT OF GUEST RELATIONS – қонақтармен (науқастармен) қатынасты басқару: Acibadem денсаулық сақтау тобының барлық ауруханалары үшін Twitter және facebook сайт әлеуметтік торларынан, телефоннан келетін барлық ұсыныстар мен арыздарды және ризалықтарды орталықтандыру; медициналық манипуляциялардан түскен арыздар үшін 30 күн кӛлемінде қайта байланысу; үрдістерді бағалау және кӛрсеткіштерді енгізу; клиникада ем алғандарға ризалықты білдіру; барлық кӛрсеткіштер мен мәліметтерді сараптау, Acibadem барлық клиникаларына айдың соңында есеп дайындау. REVENUE RAISING – табыс табу: босану, маммография, сатуларды тіркеудің жобалық схемалар / кросс-сатулар; диабеттің, егі бағдарламасының, ана мен бала денсаулығына жобалық ем; кросс-сатудың интеграциясы (CRM интеграциясы). CONSULTANCY -кеңестер: науқасты маманға жеткізуді қамтамасыздау, маманға жазылу; «Acibadem Mobile» мамандарынан медициналық департаменттер туралы сапалы ақпарат ұсыну. PRICING DEPARTMENT – бағаны есептеу бойынша бӛлім: бағатүзуді және стационарлы, амбулаторлы науқастарға қызметі үшін тӛлеудің чектерін ұсыну жүйелерін демеу. Сall-орталығының жұмысы медициналық мекеменің оңтайлы қабылдануына және медициналық брендтің қалыптасуының түзілуіне және ұстап тұруға кӛмектеседі. Медициналық мекеменің сәтті бренді ескі тұтынушылардың ұсталуына және жаңа тұтынушылардың келуіне ықпал етеді, ол ӛз кезегінде табыстың келуіне және ӛсуіне мүмкіндік береді. Бренді ұстап тұру АҚШ-тағы Дьюк медицина мекемелерінің торланының негізгі ұстанымы болып табылады. Дьюк университеті АҚШ, Каролина, Дарем қаласында орналасқан жеке зерттеу университеті. Университеттің медициналық, заңды және бизнес мектептерінің рейтингісі АҚШ университтерінің арасындағы 15 үздіктерінің санына кіреді. Бүгінгі күні Дьюк ауруханасы Дьюк университетінің денсаулық сақтау жүйесінде Солтүстік Каролинадағы Уэйк округі мен Дарем округіне қызмет кӛрсететін жетекші оқу ауруханасы болып табылады. Соңғы онжылдықта Дьюк университетінің медицина орталығы бірнеше емдеу орындарын ашып, әлемдегі кешенді медицина орталығының бірі болып отыр. Дьюк университетіндегі орталықтандырылған Call-орталығы 2001 жылы негізі салынған. Қазіргі уақытта аталған Call-орталығындағы жоспарлау бӛлімінде шамамен 70 қызметкер, тұтынушыларға қызмет кӛрсету бӛлімінде 60-қа жуық қызметкер, жалпы 130 қызметкер жұмыс істейді. Call-орталығының жоспарлау бӛліміндегі жұмыс кестесі: сағат 7:30 – 5:30, тұтынушыларға қызмет кӛрсету бӛлімі сағат 8:00 – 5:00. Қоңырауларды ӛңдеу үшін орталықтандырылған Call-орталығын ендіру ұзақ уақыт және қажыр еңбекті алды. Бұл сол уақытта әрбір клиникада тек клиникаға ғана қатысты қоңырауларға жауап беретін бірнеше тіркеушілердің болуымен байланысты еді. Дегенмен 267 орталықтандырылған Call-орталығының ендірілуі ӛзінің тиімділігін, кезектілігін және қаражат пен уақытты үнемдеуге мүмкіндік беретінін дәлелді. Жұмысты ӛлшеу индикаторлары Сингапур, Түркиядағы сияқты барлық Callорталықтарына ортақ индикаторлар қолданылады. Жоғарыда аталған үш елдің Call-орталықтарына тағы басқа ортақ мынадай белгілері бар, барлық Call-орталықтары жеке меншік болып табылады, олар аутсорсинг немесе жалға алуды қолданбайды, себебі ӛзіндік Call-орталығының жұмысын қадағалау жеңілірек болады, ал егер жалға алынған Call-орталығы болса, ұсынылып отырған қызметтер сапасын қадағалау мүмкін болмайды; жұмысқа түсетін барлық қызметкерлер алдын ала оқу курсынан ӛтеді, курстар 2-3 ай кӛлемінде арнайы жабдықталған кабинеттерде ӛткізіледі; науқастармен Call-орталығы арқылы сӛйлескен барлық әңгімелер жазылады; Call-орталығы арқылы диагноз қойылмайды және ем тағайындалмайды, пациенттер арнайы бӛлімшеге бағытталады; Call-орталығындағы барлық қоңыраулар тегін болып табылады. ШЕШІМІ Біздің елімізде де медициналық ұйымдардардың жұмыстарын жетілдіру және адамдардың ақпараттық талабын қанағаттандыру үшін Call-орталықтарын ендіру ӛте маңызды болып табылады, себебі қазіргі таңда ақпараттық ресурстар мен қызметтерге қолжеткізу ақпараттық технологиялардың дамуымен негізделіп отыр. Осыған байланысты біздің жұмысымыздың мақсаты, шетел елдерінің клиникаларындағы Call-орталықтарын қолданудың тәжірибесін зерттеу, жетекші тәжірибелер мен халықаралық индикаторлардың негізінде медицина қызметінің сапасын арттыру үшін орталықтандырылған Саll-орталығын ендіру бойынша медициналықұйымдастыру сұрақтарын әзірлеу болып табылады. ӘДЕБИЕТ ТІЗБЕСІ 1. Брэд Кливленд, 12 особенностей работы call-центров, о которых должно знать руководство, Сети и системы связи. - 2007. - N 4. - С. 52-54; 2. А.С.Бородин, Call-центры: задачи и решения Сети и системы связи №3 (81), 3. Answer stat the medical call center; 4. Мetapoint мәліметі, 2011 жылы 5. Solucient, LLC (2002), «The call center as a marketing channel»; 6. CNews. Analytics. Обозрение Call-центры в современном бизнесе России. 2002; РЕЗЮМЕ Ш.К. Каюпова, Р.К. Сулейменова ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ CALL-ЦЕНТРА В ЗАРУБЕЖНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (СИНГАПУР, ТУРЦИЯ, США) На сегодняшний день Call-центр является актуальной для медицинских учреждений, также для повышения доступности медицинских услуг для населения. В статье отражены основные моменты использования Call-центра в ведущих медицинских учреждениях Сингапура, Турции, США. Медицина в этих странах одна из самых лучших в мире. Описан опыт использования и развития индустрии Call- центра. Внедрение Call268 центра в медицинские учреждения Республики Казахстан является использование современных информационных технологий во всем мире. широкое RESUME Sh.K. Kayupova, R.K. Suleуmenovа THE EXPERIENCE OF USING THE CALL-CENTER IN FOREIGN MEDICAL ORGANIZATIONS (SINGAPORE, TURKEY, THE USA) To date Call-Center is relevant to health care, and to improve access to health services for the population. The paper describes the main points of the use of Call-center in the leading medical institutions in Singapore, Turkey, the United States of America. Medicine in these countries is one of the best in the world. The experience of the use and development of the industry Call-center. The introduction of Call-center in the medical institutions of the Republic of Kazakhstan is the widespread use of modern information technologies in the world. УДК 614.2.004.68-006.032:614.812 Э. Кусаинова АО «Медицинский университет Астана» ИЗУЧЕНИЕ МНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ СТАНДАРТОВ JCI ОБ Аннотации Одним из критериев определяющих качество оказываемой медицинской помощи является международная аккредитация медицинских организаций, мировым лидером которой на сегодняшний день является Joint Commission International, занимающаяся продвижением и улучшением качества обслуживания и безопасности пациентов в медицинских учреждения. В 2012 году впервые в Казахстане аккредитацию JCI получил Национальный научный центр материнства и детства (далее – ННЦМиД) и в 2013 году Национальный научный центр нейрохирургии, а к 2014 году планируется прохождение аккредитации JCI всеми клиниками Национального медицинского Холдинга. Ключевые слова: международные стандарты Joint Commission International, качественная медицинская помощь, безопасность пациентов, опрос медицинских работников. АКТУАЛЬНОСТЬ Изучение мнения медицинских работников, являющихся основными участниками данного процесса, об эффективности внедрения международных стандартов JCI в практику для дальнейшего определения путей совершенствования эффективной организации данного процесса определено целью нашего исследования. В рамках нашего исследования был проведен анонимный опрос врачей и среднего медицинского персонала ННЦМиД в 2013 году. 91 медицинский работник принял участие в опросе. Среди достигнутых результатов 89,0% указали, что внедрение JCI позволило повысить удовлетворенность пациентов и 52,7% качество медицинской помощи. В качестве факторов, затрудняющих деятельность персонала, определено осложнение деятельности документированием каждой процедуры (74,7%), недостаточный уровень информированности (611%), неукомплектованность штатом (81,3%) и т.д. Для преодоления трудностей, возникающих в медицинской организации в процессе внедрения JCI, респондентами была выделена необходимость уменьшения документированности процесса (84,6%), увеличения размера заработной платы в соответствии с объемом работы 269 (96,7%), укомплектованность персоналом (74,7%) и проведение непрерывного обучения сотрудников по вопросам качества и стандартам JCI (73,6%). Таким образом, проведенный опрос среди медицинских работников позволяет определить слабые и сильные стороны процесса внедрения стандартов JCI в лечебно – диагностический процесс организации, а также наметить пути его совершенствования. Одним из способов, направленных на реализацию конституционного права граждан на охрану здоровья, права на получение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи, является определение обязательных требований к осуществлению медицинской помощи через организацию стандартизированного лечебного процесса[2]. В Казахстане, улучшение качества медицинской помощи обозначено одним из важных направлений стратегического развития здравоохранения страны, выделенного в качестве приоритетного в Послании Президента РК Н.А.Назарбаева к народу и определено одной из первостепенных задач программного документа Государственная программа развития здравоохранения «Саламатты Казахстан» [4,3,1]. Построение системы здравоохранения страны, ориентированной на наилучшую зарубежную практику, позволит не только улучшить безопасность и качество оказываемой медицинской помощи, но и зарекомендовать себя в мировом сообществе как конкурентоспособного поставщика услуг. Признанным мировым лидером в области аккредитации качества здравоохранения и безопасности пациентов на сегодняшний день является Joint Commission International, которой на сегодня аккредитовала чуть более 375 государственных и частных организаций здравоохранения в 47 странах мира [5]. В 2012 году впервые в Казахстане аккредитацию JCI получил ННЦМиД и в 2013 году Национальный научный центр нейрохирургии. К 2014 году планируется прохождение аккредитации JCI всеми медицинскими организациями (далее – МО) АО «Национальный медицинский холдинг». Внедрение международных стандартов качества безопасности медицинской помощи станет важнейшим ориентиром для развития пациент ориентированной системы оказания медицинской помощи. Одним из важных показателей при создании эффективной системы внедрения международных стандартов JCI в МО является изучение мнения медицинских работников, непосредственно участвующих в достижении результатов данного процесса. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ Целью данного исследования определено изучение мнения медицинского персонала об эффективности внедрения международных стандартов JCI в практику для дальнейшего определения путей совершенствования эффективной организации данного процесса. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В анкетировании приняло участие 96 медицинских работников ННЦМиД, из них 36 врача и 60 среднего медицинского персонала организации. При расчете необходимой численности случайной выборки нами использовалось максимальное значение дисперсии 0.25, при уровне достоверности 99%. Отбор респондентов для исследования проводился случайным методом при помощи таблиц случайных чисел. Критерием отбора респондентов в качестве участников исследования являлось: стаж работы в данной организации не менее 2,5 - 3 лет и участие в процессе внедрения JCI в организации. Из 96 анкет, собранных по итогам проведенного исследования, были исключены 5 анкет по причине не полноты их заполнения респондентами. Данный опрос проводился анонимно, посредствам заполнения опросника, который содержал 17 вопросов направленных на изучения мнения медицинских работников об эффективности внедрения международных стандартов JCI в практику. Чтобы оценить как экспериментальная группа подвергнется воздействию изучаемым переменам мы провели предварительный замер – пре-тест с целью выявления слабых сторон опросника. Для достижения поставленной цели нами были проанализированы 11 вопросов. Обработка результатов осуществлялась с помощью статистических методов в программе 270 обработки данных SPSS 17. Для выбора критериев оценки значимости межгрупповых различий средних проверяли соответствие формы выборочных распределений нормальному, используя критерий χ2, а также контролировали равенство генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Нулевую гипотезу отвергали в случае р>0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В анкетировании приняло участие 91 сотрудник (34 врача и 57 среднего медицинского персонала). Среди опрошенного врачебного персонала 8,8% составили заведующие отделениями, среди среднего медицинского персонала – 8,7% старшие медицинские сестры. Средний стаж работы респондентов в ННЦМиД составил 4 года 2 мес., при этом среди среднего медицинского персонала – 3 года 6 мес. врачебного персонала – 4 года 7 мес. Для эффективности внедрения в организационный и лечебно – диагностический процесс стандартов JCI важным критерием является четкое понимание сотрудниками целей, поставленных перед МО. Проведенный анализ показал, что более 74,6% опрошенных признают достижение поставленных организацией целей и задач, среди которых: 89,0% указали на повышение удовлетворенности пациентов и уменьшение количества жалоб в отделениях, 51,6% указали на увеличение спроса услуг со стороны населения в организацию и 37,4% на улучшение процесса деятельности. Стандарты JCI определены «золотым стандартом» и основной целью устанавливают высокое качество оказываемой медицинской помощи населению. Так, 52,7% опрошенных указали на достаточно большие изменения, происшедшие после внедрения JCI и 10% отметили их отсутствие. И 36,3% считают, что внедрение новых стандартов не вполне повлияло на качество предоставляемых услуг, указав на ряд других факторов. Среди врачебного персонала 54% указали, что все улучшения связаны, прежде всего, с повышением потенциала персонала, совершенствованием материально – технического обеспечения и стандартизированным подходом к работе, которая проводилась до внедрения JCI. Тогда как среди среднего медицинского персонала 70,5% отмечают значительные изменения в деятельности после JCI, указав на тот факт, что четко структурированные процессы позволяют повысить уровень безопасности пациентов и качество предоставляемых медицинских услуг. В целом анализ исследования показал, что проведение аккредитации JCI способствовало улучшению деятельности в организации, так респонденты в 74,7% случаев отметили четкость в организационной работе и 62,6% указали на регламентацию деятельности (стандартизированный подход). Около 56,0% респондентов выделили в качестве такого фактора повышение уровня безопасности медицинского процесса, в частности посредствам снижения внутрибольничных инфекций, улучшения инфекционного контроля, уменьшения медицинских ошибок и др. Немаловажным является и введение идентификации пациентов (27,5%). Одной из изучаемых переменных является влияние стандартов JCI на деятельность медицинского персонала. Более 28% респондентов указали на значительное облегчение деятельности после прохождения JCI и 63% отметили изменения в сторону усложнения, в то время как 9% указали на то, что все осталось по-прежнему. Так, из респондентов, отметивших изменения в своей работе (p<0,001; χ2 = 71,427), более 74,7% указали на трудности, связанные с документированием каждой процедуры, что, по их мнению, уменьшает количество времени выделяемой на прием пациентов и требует необходимость увеличения штатных сотрудников согласно международным стандартам (47,2%). Существенной проблемой определен и недостаточный уровень информированности - 29,7%. Около четверти опрошенных указали на факторы, способствующие облегчению трудовой деятельности: улучшение в организационной и методической работе с определением ответственности каждого сотрудника, правильное оформление историй болезни и различных форм к ним, ограничение деятельности 271 медицинских работников от возможных ошибок (идентификация пациентов, снижение внутрибольничной инфекции, профилактика травматизма и т.д.). Внедрение стандартов JCI влечет за собой организационные и институциональные изменения в медицинской организации. Проведенный опрос показал, что 63,7% респондентов отрицают изменения в должностных обязанностях после JCI, тогда как 28,6% отметили изменения в должностных обязанностях, указав на повышение ответственности по ряду вопросов, увеличение нагрузки по заполнению отчетных форм и др. В качестве трудностей, возникающих у медицинского персонала в процессе внедрения JCI, 81,3% респондента указали на недостаточную укомплектованность медицинским персоналом, в частности средними медицинскими работниками (p<0,001; χ2 = 146,358). Около 74,7% опрошенных отметили увеличение потребности в разработке дополнительных документов (планы и т.д.), заполнении дополнительных различных форм при приеме пациентов и его ведении и т.д. По мнению 83,7% опрошенных врачей данный фактор является доминирующим над всеми выявленными факторами. Немаловажной проблемой является и короткий срок времени, выделенный на внедрение стандартов JCI (68,1%). Средним медицинским персоналом при опросе выделена недостаточность обучения персонала новым реформам (стандартам JCI) (61,1%), тогда как врачи выделили данный фактор как второстепенный (32,4%). Для преодоления трудностей, возникающих в МО в процессе внедрения стандартов JCI, респондентами был выделен ряд мероприятий, необходимых для улучшения деятельности. Так, наиболее важным, определено уменьшение документированности процесса, подразумевающего снижение бумажного оформления историй болезни (84,6%), увеличение размера заработной платы в соответствии с объемом работы (96,7%), укомплектованность персоналом (74,7%) и проведение непрерывного обучения сотрудников по вопросам качества и стандартам JCI (73,6%) (p<0,001; χ2 = 66,634). Врачи (94,6%) , наряду с увеличением заработной платы и уменьшением документированности медицинского процесса определяют необходимость в пересмотре лечебного расписания с целью увеличения времени приема пациентов (91,6%). После прохождения JCI позиционирует себя как Центр Компетенции (учебная и методическая база) по международной аккредитации для медицинских организаций РК, посредствам проведения обучающих семинаров по вопросам внедрения JCI [7]. Опрос показал, что 67% респондентов указывают на возможность поделиться положительным опытом внедрения стандартов JCI, так как является первой организацией в Казахстане прошедшей данную аккредитацию и имеет значительный опыт в вопросах внедрения, управления и мониторинге процесса аккредитации. ВЫВОДЫ Таким образом, на основании проведенного исследования нами были сделаны следующие выводы: 1) Только 52,7% опрошенных указали на изменения в качестве предоставляемых услуг после внедрения JCI, тогда как 36,3% связывают данный аспект с рядом других факторов, происходящих в организации до JCI (повышение потенциала персонала, совершенствование материально – технического обеспечения и стандартизированный подход к работе); 2) JCI способствовало улучшению деятельности в организации, что отметили 74,7% респондента (четкость в организационной работе, регламентация деятельности, повышение уровня безопасности лечебно – диагностического процесса). 3) Более 63% отметили усложнение деятельности после внедрения JCI: документирование каждой процедуры, что уменьшает количество времени выделяемой на прием пациентов; недостаточный уровень информированности в вопросах распределения обязанностей между структурными подразделениями. 272 4) Для преодоления трудностей, возникающих в МО в процессе внедрения стандартов JCI, необходимо уменьшение документированности процесса (84,6%), увеличения размера заработной платы в соответствии с объемом работы (96,7%), укомплектованность персоналом (74,7%) и проведение непрерывного обучения сотрудников по вопросам качества и стандартам JCI (73,6%), пересмотр лечебного расписания с целью увеличения времени для приема пациентов (54,9%) Таким образом, анализ исследования свидетельствует о необходимости проведения ряда организационных мероприятий, направленных на совершенствование процесса внедрения стандартов JCI в МО, к которым относится необходимость укомплектования медицинского персонала МО, усовершенствование процесса оказания медицинской помощи через объективизацию медицинской документации, рациональное распределение функциональных обязанностей между всеми участниками медицинского процесса, а также создание эффективной системы повышения потенциала. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Государственная программа развития здравоохранения «Саламатты Казахстан» на 2011-2015гг., указ Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года №1113 2. оказания. Значение стандартов оказания медицинской помощи при оценке качества ее Зиновьева О.В., Заседателева Т.В. http://www.onegingroup.ru/znachenie_standartov_okazaniya_medi; 3. Послание Президента Республики Казахстан «Социально – экономическая модернизация – главный вектор развития Казахстана (январь, 2012); 4. Указ Президента Республики Казахстан от 1 февраля 2010 года №922. О Стратегическом плане развития Республики Казахстан до 2020 года; 5. Стандарт Joint Commission International, 4-е издание, ISBN: 978-1-59940- 434-9 (США) 6. А.Т.Айыпханова. Опыт внедрения стандартов улучшения качества международной объединенной комиссией в Национальном научном центре материнства и детства. Ж.: Менеджер здравоохранения Республики Казахстан, №1 (2), 2012, стр. 37-41 ТҤЙІН Э. Кусаинова JCI ХАЛЫҚАРАЛЫҚ СТАНДАРТТАРДЫ ЕНГІЗУ ТИІМДІЛІГІ ТУРАЛЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚЫЗМЕТТЕРКЕРЛЕРДІҢ ПІКІРІН ЗЕРТТЕУ Медициналық ұйымдарға JCI халықаралық стандарттарын енгізудің тиімді жүйесін жасау үшін берілген процесстің нәтижесіне жетуіне тікелей қатысатын медициналық қызметкерлердің пікірін зерттеу қажет. Жүргізілген зерттеу талдауы JCI енгізу процесі кезінде пайда болатын медициналық кӛмек кӛрсетуі мен қиындықтар процесін жетілдіруіне жағдай жасайтын факторларды анықтауына мүмкіндік берді. 273 RESUME E. Kusainova THE STUDY OF THE MEDI CAL STAFF OPINION ON THE EFFECTIVENESS OF THE JCI INTERNATIONAL STANDARDS IMPLEMENTATION For effective system establishment of JCI international standards implementation in healthcare institutions it is necessary to study health professionals opinions who are directly involved in achieving the outcomes of this process. Performed analysis facilitate the definition of factors, promoting the improvement of medical care and difficulties associated with JCI implementation. УДК: 614.2:378-005.591.452:616-051 С.Н. Пайзуллаева АО «Медицинский университет Астана», О КАДРОВОМ ПОТЕНЦИАЛЕ ИНТЕГРИРОВАННОЙ АКАДЕМИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Аннотация В статье рассмотрена проблема развития кадрового потенциала интегрированной академической системы здравоохранения, которая является новым направлением в отечественном здравоохранении. Ключевые слова: медицинские кадры, интегрированная академическая система здравоохранения, интеграция. АКТУАЛЬНОСТЬ В истории социально-экономического развития нашей страны принятие Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» и Государственной Программы развития системы здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы являются значимыми этапами в модернизации и институциональном реформировании сферы здравоохранения. В Послании народу Президент Казахстана в декабре 2012 года обозначил особое место развития и модернизации системы здравоохранения [1]. Все эти преобразования направлены на совершенствование качества медицинского обслуживания населения страны и, естественно, говоря о качественном преобразовании медицины, здесь в первую очередь, идет речь о развитии системы развития медицинских кадров. Указанное направление реализуется Министерством здравоохранения РК в рамках Концепции развития кадровых ресурсов здравоохранения на 2012-2020 годы, главной целью которого является развитие высокоспециализированных кадров [2]. Это приобретает особую актуальность с появлением в нашей стране понятия «интегрированная академическая система здравоохранения». Для поддержания основных реформ здравоохранения создана интегрированная академическая система здравоохранения АОО «Назарбаев Университет», целью которого является предоставление всех уровней качественной медицинской помощи на основе интеграции клинической деятельности, образования и науки и обеспечение трансферта лучшего международного опыта в национальную систему здравоохранения. Дальнейшее развитие этой системы во многом будет зависеть от ее кадрового потенциала. Интегрированная академическая система здравоохранения требует наличия специалистов высокой квалификации международного уровня, обеспечивающих триединство научного, образовательного и клинического процессов. Планируется, что врачи дочерних 274 организаций АО «Национальный медицинский холдинг» будут профессорскопреподавательским составом (далее – ППС) интегрированной академической системы Назарбаев Университета, в том числе будущей Медицинской школы и наряду с этим будут заниматься научной практикой [3]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка современного состояния кадрового потенциала интегрированной академической системы здравоохранения МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Применен информационно-аналитический метод при анализе международных и отечественных литературных источников по изучаемой проблеме. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В Казахстане Министерством здравоохранения РК ведутся работы, направленные на повышение потенциала ППС медицинских вузов Казахстана, целью которых является достижение интеграции медицинского образования с наукой. Так, с 2011 года разработан и введен в действие Государственный стандарт дополнительного образования (далее ГСДО) «Преподаватель медицинских организаций образования и науки», где ясно определены компетенции ППС медицинских ВУЗов в Казахстане [4]: 1. «эффективный преподаватель»; 2. «эксперт по оценке знаний и навыков»; 3. «эффективный пользователь информационнокоммуникационными технологиями»; 4. «преподаватель с эффективными коммуникативными навыками»; 5. «лидер/менеджер»; 6. «исследователь/ученый». Теперь же возникает необходимость разработки компетенции практикующих врачей, относящихся к ППС интегрированной академической системы здравоохранения, которые обеспечат интеграцию медицинской практики с образованием и наукой. Все это требует изучения опыта профессионального развития врачей академической медицины в мире, включая описание различных видов компетенций, моделей. Во всем мире в академической медицине для врачей существуют разные направления карьерного пути, которые могут варьировать на усмотрение академических медицинских центров [5]. Например, в академической системе здравоохранения Университета Дьюка (США) имеются следующие направления [6]: направление 1 – клиницист, практикующий врач-преподаватель-администратор; направление 2 – клиницист, практикующий врач/исследователь; направление 3 – исследователь/преподаватель; направление 4 –клиницист, практикующий врач/преподаватель; направление 5 – исследователь. Актуален выбор направлений карьерного пути для врачей в интегрированной академической системе здравоохранения АОО «Назарбаев университет», чтобы ППС и сотрудники имели возможность осознанно и целенаправленно выбирать себе подходящие направления. ВЫВОДЫ Стремительное развитие медицинской науки, внедрение новых технологий и современной техники в лечебно-диагностический процесс, переход на мировой уровень функционирования медицинских организаций и оказания медицинской помощи существенно изменили характер и содержание работы врача и требуют серьезного пересмотра и обновления нормативной базы в области нормирования труда в здравоохранении. Также, учитывая социальную значимость функционирования медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную помощь, особую актуальность приобретают вопросы оптимизации трудового процесса врачей. 275 Наличие в системе полноценного функционирования человеческих ресурсов является важным моментом в достижении успеха медицинской организации и всей системы здравоохранения. Это важно не только для более высокого уровня оказания медицинских услуг, а также для успешного применения интегрированной академической системы здравоохранения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Послание Президента Республики Казахстан Н.А.Назарбаева народу Казахстана от 14 декабря 2012 года «Стратегия «Казахстан-2050»: новый политический курс состоявшегося государства» http://www.online.zakon.kz/ 2. Концепция развития кадровых ресурсов здравоохранения на 2012-2020 годы http://www.mz.gov.kz/index, http://www.online.zakon.kz/. 3. Стратегия развития АО «Национальный медицинский холдинг» на 2012- 2020 годы. 4. Государственный стандарт дополнительного образования РК. Преподаватель медицинских организаций образования и науки (приложение 1 к приказу министра здравоохранения от 30 декабря 2011 года № 934) http://www.online.zakon.kz/ 5. Hilary Sanfey, Nancy L. Gantt. Career development resource: academic career in surgical education. The American Journal of Surgery (2012) 204, 126–129 6. Сайт Университета Дьюк, США, Северная Каролина http://medschool.duke.edu/files/documents/Track_IV, http://medschool.duke.edu/files/documents/Synopsis_of_Tracks_I-V.pdf ТҤЙІН С.Н. Пайзуллаева ИНТЕГРАЦИЯЛАНҒАН АКАДЕМИЯЛЫҚ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ ЖҤЙЕСІНІҢ КАДРЛЫҚ ӘЛЕУЕТІ ТУРАЛЫ Мақалада отандық денсаулық сақтау жүйесінде жаңа ұғым болып келетін интеграцияланган академиялық денсаулық сақтау жүйесінің кадрлық әлеуетін дамыту мәселелері қаралған. RESUME S.N. Paizullayeva ABOUT POTENTIAL OF HUMAN RESOUCES OF THE INTEGRATED ACADEMIC HEALTH SYSTEM The article deals with the problem of development of human resources in the integrated academic health system, which is a new trend in the national health care. 276 УДК 614.2-812-005.6-966.5 А.Ж. Хасенова АО «Медицинский Университет Астана» ФОРМИРОВАНИЕ УСПЕШНОГО БРЕНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В ПАЦИЕНТ-ОРИЕНТИРОВАННОЙ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Аннотация Проникновение рыночных принципов в систему оказания медицинской помощи способствует развитию конкуренции между медицинскими организациями и заставляет их активно проводить мероприятия по поддержанию конкурентоспособности. Одним из инструментов успешного продвижения организации на рынок медицинских услуг является набор положительных образов, проявляющих себя как бренд данной организации. Успешный бренд призван обеспечить высокую рыночную эффективность не только самой организации, но и работающих в ней сотрудников. Формирование и поддержание бренда – создание единого видения компании у медицинского персонала, работа по интеграции бренда в общество, продолжающиеся на протяжении всего существования медицинской организации. Ключевые слова: рынок медицинских услуг, маркетинг в здравоохранении, брендинг медицинской организации, удовлетворенность пациентов. АКТУАЛЬНОСТЬ С внедрением рыночных механизмов в систему здравоохранения лечебнопрофилактические организации, оказывающие медицинскую помощь населению, стали рассматриваться как производители медицинских услуг. Рыночные отношения в оказании медицинских услуг – это взаимная заинтересованность участников экономических связей производителя и потребителя. Пациент заинтересован в удовлетворении своих потребностей, врач – в предоставлении медицинской услуги.[1] В успешности и плодотворности отношений производителей и потребителей медицинских услуг большую роль играет бренд медицинской организации, сформированный на качестве и доступности услуг. ЦЕЛЬ Оценить медико-социальную медицинской организации. эффективность бренда на функционирование ЗАДАЧИ Изучить данные о бренде в современных источниках по экономике и маркетингу здравоохранения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен информационно-аналитический метод изучения научно-методической литературы по экономике и маркетингу здравоохранения. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ На современном этапе развития рыночных отношений механизм формирования рынка медицинских услуг состоит в развитии хозяйствования и конкуренции. Под конкуренцией в здравоохранении подразумевают взаимоотношения субъектов производства и потребителей медицинских услуг в рамках специфической цивилизованной формы соперничества между медицинскими работниками по достижению наивысшей степени удовлетворения потребностей пациента. 277 Количество медицинских организаций, предлагающих свои услуги, возрастает с каждым годом. Перед потребителями встает проблема выбора, оптимального как по качеству, так и по стоимости предстоящего лечения. Поэтому информирование пациентов является неотъемлемой частью их мотивации для решения этой задачи. Сегодня преломляющей фигурой любого бизнеса, будь то производство или торговля, является потребитель, а его интересы и предпочтения становятся центром внимания практически всех компаний. Производство медицинских услуг – сложный процесс, который требует применения современных методов и механизмов реализации предлагаемых услуг. Успешное продвижение медицинских организаций на рынок медицинских и диагностических услуг во многом зависит от того, насколько грамотно они ориентируются на потребности и спрос потребителей.[2] Рынок медицинских услуг считается несовершенным, а пациенты в большинстве случаев – это плохо информированные покупатели. Пациенты не обладают достаточными знаниями, и вынуждены положиться на решение врача о выборе лечения. [1]Если наступило выздоровление или улучшение состояния здоровья, и потребитель получил то, что ожидал, то он испытывает чувство спокойного удовлетворения, если этого не происходит, он недоволен. Так происходит сопоставление ожидаемого уровня медицинской услуги с той, которая была оказана в действительности. Учитывая специфику процесса оказания платных медицинских услуг, а также субъективность восприятия качества услуги потребителем на основе сравнения своих ожиданий и непосредственного опыта, следует выделить факторы, влияющие на уровень восприятия медицинской услуги: - открытые обещания со стороны медицинской организации, оказывающей услуги (информирующая реклама или прямые обещания персонала); ● скрытые обещания — непреднамеренные коммуникации, которые могут использовать как психологические уловки, так и неграмотные рекомендации сотрудников или других потребителей; - бренд медицинской организации, который включает в себя репутацию организации, его известность, базу лояльных потребителей, отношения целевой группы и т.д.; - прошлый опыт потребителя в потреблении платных медицинских услуг. [3] Так как бренд медицинской организации может включать в себя все вышеперечисленные факторы, то можно констатировать, что именно сильный бренд медицинской организации будет определять конкурентоспособность медицинской организации, оказывающей платные медицинские услуги. Бренд – центральное звено любой клиенто-ориентированной организации. Под «брендом» понимают эмоции и образные представления, сохраненные в памяти потребителей и определяющие их поведение при выборе продуктов и услуг. Бренд не только отображает саму ценность продукта или услуги, но и является средством формирования этой ценности у потребителя. Для получения успешного бренда необходимо создать отвечающее запросам потребителя, предложение. [3] Создание бренда или брендинг – это деятельность организации, направленная на создание долгосрочных взаимоотношений с конечным пользователем продукта, материализованная в форме конкретного бренда. Предметом брендирования становятся признаки, которые обеспечивают точное и быстрое распознавание бренда, и благодаря которым человек выбирает именно это учреждение. [2] В маркетинге выделяют следующие подходы формирования бренда: - деятельностный – совокупность мероприятий, которые проводятся последовательно через определенные временные интервалы. При этом подходе учреждение представляет себя как словесно-визуальное выражение: фирменное название, слоган, в медицинской организации – имя ведущего врача. Такой подход используют небольшие медицинские центры, предлагающие медицинские услуги врачей узких 278 специальностей. Успешность их бренда зависит от того, сколько квалифицированный специалист будет работать в данной организации. - прогрессирующий подход – с позиции нацеленности на самого потребителя. При этом подходе бренд остается идентичным, меняется субъективное отношение к нему. Сначала формируется осведомленность о бренде, затем дифференциация его с другими, предпочтение и лояльность к бренду. Такое последовательное развитие обеспечивает преимущество перед конкурентами. Крупные медицинские организации, заинтересованные в долгосрочных отношениях с пациентами, придерживаются этого подхода. Вне зависимости от подходов существуют универсальные группы работ, на которых строится бренд: 1. формирование идеологической базы – поиск свободного пространства (рыночная ниша); определение политики дифференциации (удовлетворение комплексной потребности, предоставление дополнительных услуг); 2. формирование в сознании индивидуума образа, отвечающего видению создателя – донесение идеи бренда через комплекс маркетинговых коммуникаций, обратная связь с потребителями, коррекция или усиление программы мероприятий.[2] Также маркетологи выделяют следующие основные критерии конкурентоспособности бренда: - репутация организации — критерий, характеризующий опыт обращений в данную организацию друзей, знакомых, лидеров общественного мнения и т.д.; - степень внимания — подразумевает оценку степени вежливого отношения персонала (регистратура, гардероб, касса, охрана и т.д.), а также уважения и внимания со стороны медицинских работников. Сюда относится проявление искренней заинтересованности врача о здоровье пациента, грамотная постановка диагноза и его донесение до потребителя понятным и доступным языком, поддержание обратной связи с пациентом до и после лечения; - быстрота обслуживания — критерий, определяющий также и доступность услуг и являющийся одним из индикаторов обращения в платную медицину. Потребители понимают под этим показателем время, затраченное на ожидание самой медицинской услуги. Доступность и быстрота обслуживания может быть достигнута предварительной записью на прием, достаточным количеством специалистов и преемственностью в их работе; - степень дифференциации услуг — показатель, описывающий наличие широкого спектра услуг в сравнении с конкурентами, использование современного оборудования, квалификацию персонала. Потребители обозначают данный показатель как удобство, когда и диагностика, и лечение находятся в одном месте и в сжатые сроки можно получить полную и более объективную картину своего состояния;[5] - соответствие международным стандартам качества оказания медицинских услуг – внедрение системы менеджмента качества в медицинской организации является дополнительной гарантией безопасности пациента, что несомненно влияет на выбор потребителя. Наглядным примером брендинга является АО «Национальный медицинский холдинг», образованный в 2008 году в соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан со стопроцентным участием государства в его уставном капитале.[] В его состав входят 6 инновационных объектов здравоохранения, расположенных на территории медицинского кластера в г.Астана – это АО Национальный Научный Центр Материнства и Детства, АО Республиканский Детский Реабилитационный Центр, АО Республиканский Диагностический Центр, АО Республиканский Научный Центр Нейрохирургии, АО Республиканский Научный Центр Неотложной Медицинской Помощи и АО Национальный Научный Кардиохирургический Центр. Каждая организация является самостоятельным акционерным обществом и имеет условия для оказания 279 высококвалифицированной консультативно- диагностической помощи в амбулаторно поликлинических условиях. Для того чтобы рационально использовать имеющиеся ресурсы перед управлением медицинского кластера стоит задача привлечения пациентов. В настоящее время изучается и разрабатывается модель интеграции консультативнодиагностических служб, которая обеспечит равномерное распределение медицинских услуг в клиники холдинга. Это позволит пациентам получить своевременную и качественную медицинскую помощь в данных учреждениях здравоохранения, а также повысит их доверие к социальному институту здравоохранения. Согласно опыту зарубежных медицинских кластеров интеграция различных служб клиник способствует повышению медицинской и социальной эффективности. Благодаря удовлетворенности пациентов формируется бренд медицинской организации. Интеграция служб клиник, увеличение доступности медицинской помощи, преемственность между клиниками расценивается как поддержание и развитие бренда. А успешный бренд в свою очередь привлекает новых пациентов, в том числе и медицинских туристов. ВЫВОД Высокий уровень вышеперечисленных критериев позволит медицинской организации создать положительный образ в виде успешного бренда и сформировать клиентскую базу лояльных пациентов, которые будут приносить ему ожидаемую прибыль, а, значит, обеспечат стабильный уровень конкурентоспособности. Сильный бренд дает такие преимущества, как привлечение квалифицированных кадров, акционеров и партнеров, формирование долгосрочных отношений с ними, повышение инвестиционной привлекательности организации. Поддержание высокой репутации и общественное признание повышают кризисоустойчивость медицинской организации и укрепляет его позиции на рынке. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Гуияр Ф.Ж., Келли Дж.Н. Преобразование организации. М.Дело. 2002 с.40,с.42; 2. Грошев И. В., Краснослободцев А.А. Эмоциональные силы мотива выбора бренда в призме поведения потребителя.//Маркетинг в России и за рубежом, 2012, №4- с. 25-29; 3. Малахова Н.Г. Маркетинг медицинских услуг.// М.: Книжный мир, 2004 с 11, с. 36-38; 4. Локтева О.А. Методы и средства обеспечения конкурентоспособности бренда на рынке платных медицинских услуг. //проблемы современной экономики, 2010, №3- с 16-18, с 22; 5. Бондаренко К. Цели маркетинга рынка медицинских услуг.//Материалы конференции «Частное медицинское учреждение. Организация и управление». // Киев, 2011 с 7-8. ТҤЙІН А.Ж. Хасенова 280 МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚЫЗМЕТ КӨРСЕТУДІҢ НАУҚАСҚА КӨЗДЕЛГЕН МОДЕЛІНДЕ МЕДИЦИНАЛЫҚ ҦЙЫМНЫҢ СӘТТІ БРЕНДІН ҚАЛЫПТАСТЫРУ Нарық принциптерінің медициналық кӛмек кӛрсету жүйесіне енуі медициналық ұйымдар (мекемелер) арасында бәсекелестік дамуына септигін тигізіп қана қоймай мекемелердің бәсекеге қабілеттілігін жоғалтпауы үшін белсенді түрде шаралар ӛткізуін мәжбүр етеді. мекеменің нарыққа медициналық қызмет түрлерін шығаруында сәтті құралдарыныңбірі- осы мекеменін бренди ретінде кӛрсететін, тиімді бейнелерініңкӛрінісі. Табысты бренд мекеменің, ғана емес,осы мекеме қызметкерлерініңде жоғары нарықтық тиімділігін қамтамасыз етуге багытталган. Брендти дамыту және қолдау медициналық ұйымның қызмет кӛрсету барысында компанияның медициналық қызметкерлерінде біркӛзқарас қалыптастыру және ұйымды қоғамға интеграциялау жұмысын атқару. RESUME A.Zh.Khasenova CREATION AND SUSTAINING THE SUCCESSFUL BRAND OF MEDICAL ORGANIZATION AS A PATIENT-ORIENTED MODEL OF PROVIDING MEDICAL SERVICES Implement of marketing principles in healthcare system creates the competition between medical providers and set them to develop and sustain their competition abilities. Positive experience is a right tool in content of patient satisfaction is determined as a brand of definite. Successful brand provides market efficiency of both whole company and the working staff. Successful brand formation and sustainment create the main vision in medical organization, motivate medical staff to intergrate brand and society, continuing for a long time УДК 614.2:616-073-001.894.2-005.54 Л. E. Ермухаметова, Д.С. Жарлыганова АО «Медицинский университет «Астана» МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ВЛИЯНИЯ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ИХ ВНЕДРЕНИЯ Аннотация Статья посвящена вопросам принятия решений в здравоохранении, касающихся планирования, бюджетирования и закупа медицинских технологий, оборудования в том числе, опирающихся на процесс оценки медицинских технологий. На основе обзора международных источников, авторы провели анализ опыта стран, уже внедривших процесс оценки медицинских технологий. Поскольку Казахстан с 2012 года вошел в состав международной сети агентств по оценке медицинских технологий, авторы предлагают проведение дальнейших научных исследований и развитие концепции оценки медицинских технологий в отечественном здравоохранении. Ключевые слова: оценка медицинских технологий, медицинские устройства, принятие решений. АКТУАЛЬНОСТЬ 281 Клиническая эффективность и адекватное использование медицинских технологий являются неотъемлемой частью в достижении целей качественной клинической практики (далее – GCP) при лечении пациентов во всей системе здравоохранения. В условиях глобальной экономии ресурсов и мирового кризиса, многие развитые страны используют специализированные методики для расчета рисков и возможностей при планировании финансирования сфер жизнедеятельности населения, и здравоохранения в том числе [1]. Известно, что медицинские услуги, в том числе и диагностические, являются одними из высокозатратных в секторе здравоохранения [2], каждая страна использует свою собственную модель ресурсообеспечения медицинских организаций, поэтому необходимо провести дальнейшие исследования с целью изучения существующих форм закупа, эксплуатации, различных легитимных процедур при выполнении манипуляций медицинскими технологиями, включающих оборудование, изделия медицинского назначения и т.д. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Был осуществлен поиск в международных базах данных, таких как PubMed и Cochranelibrary на наличие релевантных литературных источников с использованием ключевых слов: health technology assessment, medical equipment, medical devices, decision making. Использовались рестриктивные критерии для отбора источников, соответствующих исследовательским вопросам. К ним можно отнести публикации за последние 5 лет, только на английском или русском языке, обзоры, отчеты, практические руководства, нормативы и акты. Поиск по ключевым словам с применением критериев отбора на первом этапе обнаружил 34 статьи, дальнейший отбор включил 11 исследований, отбор оставшихся библиографических источников производился путем анализа дизайна и результатов исследований, чем сузил на третьем этапе количество литературы до 9 публикаций. РЕЗУЛЬТАТЫ В секторе здравоохранения медицинское оборудование относится к числу одной из самых дорогостоящих категорий и находится на четвертом месте по вложению финансовых инвестиций в США, после программного обеспечения, компьютеров/периферийного и коммуникационного оборудования. Это тормозит развитие других категорий,таких как индустрия грузового транспорта, автобусов, самолетов, железнодорожного и морского сектора. По данным аналитиков, его доля в ВВП неуклонно увеличивалась на протяжении более 50 лет с 5% в 1960 году до 17,2% в 2010 году. В таблице 1 указана доля расходов за 2008 год в здравоохранении США [3]. Таблица 1 – Категории расходов в здравоохранении США за 2008г Расходы на здравоохранение за 2008 год: категории расходов Госпитальный уход Исследования, домашний уход, безрецептурные препараты, общественное здравоохранение и медицинское оборудование* Врачи и клиницисты Рецептурные препараты Программное администрирование и связанные расходы Сестринский уход % 31% 25% 21% 10% 7% 6% Во всем мире приобретает широкую популярность предварительная процедура оценки медицинских технологий перед внедрением в практику[4]. В некоторых странах (в частности, страны Европы) оценка медицинских технологий (далее - ОМТ) проводится самими заинтересованными сторонами (государственные учреждения, страховые компании, госпитали, фармацевтические компании, медицинские ассоциации и т.д.), в 282 других странах существуют специализированные подразделения или независимые агентства по оценке медицинских технологий (далее - ОМТ), которые по заказу заинтересованных сторон проводят процедуру ОМТ. Процесс принятия решений на результатах ОМТ в целом имеет общую структуру. Процедура начинается с запроса о покрытии расходов, далее проводится соответствующая экспертиза (ОМТ) и принимается решение о дальнейшей судьбе медицинской технологии, включая и оборудование. Согласно концепции ВОЗ, общая модель принятия решений о покрытии расходов и внедрении технологий включает в себя схему, состоящую из нескольких ключевых звеньев. Первое звено – это поставщики медицинских услуг, производители или страховые организации, которые отправляют запрос в орган, принимающий решения (министерство, муниципальные управления, комитеты и т.д.). На следующем этапе орган, принимающий решение дает поручение органу, производящему оценку (агентства, организации, независимые ассоциации и т.д.), который в свою очередь за определенный период времени предоставляет результаты оценки (отчеты, рекомендации) органу, дававшему поручение. В свою очередь, орган принимающий решение рассматривает рекомендации и направляет свое решение на усмотрение правительственного органа, который курирует процесс окончательного принятия решения. К примеру, в Великобритании оценка медицинских технологий проводится национальным агентством (NICE) и включает также оценку оборудования и диагностических устройств: прежде чем дойти до потребителей медицинских услуг, технологии проходят полную процедуру оценки, включая экономические расчеты с прогнозированием и моделированием (влияние на бюджет, затраты-эффективность и т.д.). Как указывают авторы [5], в Европе для медицинских товаров (лекарственных средств, оборудования), в отличие от других видов медицинских технологий (терапевтические или хирургические методики, сложные мультидисциплинарные вмешательства), требуется разрешение для выпуска на рынок или лицензирование. Лишь только после этого ставится вопрос о закупе и внедрении. Требования к лицензированию медицинского оборудования довольно далеки от основных принципов ОМТ. Маркировка CEпоказывает, что устройство отвечает нормативным требованиям. Изготовитель в свою очередь обязан доказать безопасность устройства и его соответствие назначению, основываясь на клинических данных. Дальнейшая оценка других возможных последствий применения данной технологии не требуется. Далее принимаются решения о финансировании технологии, а также инвестирования и планирования. В этом звене ключевую позицию занимает процесс ОМТ. В Европе круг инстанций, ответственных за принятие решений о покрытии расходов, включает разные организации – государственные, негосударственные, саморегулируемые. Например, в таких странах Европы, как Бельгия, Венгрия, Италия, Норвегия, Португалия, Финляндия и Швеция (часть – с системами здравоохранения, основанными на социальном медицинском страховании, часть – с государственным медицинским обслуживанием), за решения об оплате лекарственных средств отвечают специальные органы, которые занимаются только вопросами оплаты и установления цент на лекарственные средства [6]. В Англии и Уэльсе функции принятия решений разделены между несколькими комитетами [7], как показано в таблице 2. Таблица 2 – Экспертные комитеты и соответствующие подразделения по оценке технологий в странах Европы Страна 1 Австрия Технология 2 Лекарственные Оценка 3 Комиссия по оценке 283 Экспертиза 4 Федерация австрийских средства Франция Терапевтические и хирургические процедуры Лекарственные средства Оборудование Германия Лекарственные средства, оборудование, процедуры Программы обследования Англия и Уэльс Вакцинация лекарственных средств (HEK) Отдел по оценке медицинских изделий и процедур (HAS) Институт качества и эффективности в здравоохранении (IQWiG) Национальный координационный центр по оценке медицинских технологий (NCCHTA) Услуги Лекарственные средства, оборудование, процедуры, программы общественного здравоохранения Центр по обзорам и распространению информации Государственной службы здравоохранения учреждений социального страхования Комитет по оценке терапевтических и хирургических процедур Комитет по лекарственным средствам Комитет по оценке оборудования и медицинских технологий Объединенный федеральный комитет (G-BA) Национальный комитет по массовым обследованиям (NSC) Объединенный комитет по вакцинации и иммунизации (JSVI) Национальная консультативная группа по специализированным услугам (NSCAG) Национальный институт усовершенствования клинической медицины (NICE) Результаты деятельности подобных комитетов, указанных в таблице 2 (столбец 4), делятся на 2 группы. В одном случае, на основании экспертизы, они выдают рекомендации, в той или иной степени служащие руководством для органа, ответственного за принятие решения, (например, для правительства). Во Франции окончательное решение принимает Министерство здравоохранения. В Швейцарии решение принимается Федеральным правительством, а процесс включает три этапа: научная оценка, экспертиза и решение [8]. В других странах действует немного иной принцип: фактически решение принимает экспертный комитет, хотя в некоторых странах его решение подлежит формальному рассмотрению и утверждению курирующей вышестоящей инстанцией (например, министерство). В число экспертных комитетов, уполномоченных принимать решения, входят NICE (Великобритания), G-BA (Германия), Комитет по ценам на фармацевтические препараты (Финляндия). Особый интерес вызывают больничные подразделения по ОМТ, которые разрабатывают рекомендации, способствующие принятию административных и клинических решений в рамках своего учреждения. В их основе предполагалось, что являясь неотъемлемой частью организации, они обладают большими возможностями для внедрения результатов исследований в ее административную и клиническую практику. Таким образом, госпитальные ОМТ могут опираться на результаты оценок 284 международных или национальных агентств, дополняя их информацией актуальной для своего учреждения и адаптируя их рекомендации к местным условиям[10]. В Канаде модель ОМТ играет важную роль в регулировании технологий в результате своей актуальности для тех, кто принимает решения, учету местной специфики и формированию политики с учетом конкретных условий. В Италии такая модель внедрена в ряде университетских клиник. Итальянский опыт показывает, что объединение подразделений ОМТ в сложную структуру способствует распространению культуры оценок за счет вовлечения в процесс врачей. В Дании такая модель принята во всех университетских клиниках. Во Франции одна из первых ОМТ организаций в Европе (CEDIT) была учреждена как раз на базе групп государственных и университетских клиник. Организация занимается оценкой технологий и выдачей рекомендаций по вопросам их внедрения и использования. С каждым годом деятельность агентств ОМТ становится востребованной. К сети агентств ОМТ примкнули и страны Восточной Европы: Польша, Украина, Литва и т.д. [11]. ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ Процесс ОМТ имеет свои особенности в зависимости от специфики условий той страны, где он непосредственно проводится. Казахстан официально стал членом международной организации INAHTA в 2012 году. Учитывая рост бюджетных ассигнований в сферу здравоохранения в стране, ОМТ является гибким инструментом, необходимым при принятии жизненно важных для медицинских организаций решений, в частности закуп оборудования, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, административных программ и реформ. Необходимо развивать потенциал Казахстана в данном направлении, заинтересовав общественность, потребителей и поставщиков медицинских услуг, что естественным образом, должно положительно сказаться на качестве медицинской помощи. Учитывая международный опыт стран, имеющих в практике внедрение ОМТ и специфические особенности каждой модели ОМТ, можно сделать следующие выводы: 1. Опыт стран показывает, что необходимо участие и заинтересованность государственных структур во внедрении и развитии ОМТ, поскольку этот процесс является инструментом ключевых политических решений и оказывает влияние на принятие решений. 2. Возрастает популярность ОМТ в мире, распространение ОМТ затронуло отечественное здравоохранение, что необходимо отметить как положительную динамику в рациональном подходе к клинической и административной практике. 3. Необходимо дальнейшее развитие ОМТ в стране, и соответственно проведение научных исследований в данной сфере. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. European Union. Commission Directive 2006/86/EC of 24 October 2006 implementing Directive 2004/23/EC of the European Parliament and of the Council as regards traceability requirements, notification of serious adverse reactions and events and certain technical requirements for the coding, processing, preservation, storage and distribution of human tissues and cells. Official Journal of the European Union 2006:L294/32. 2. WHO (2004). Achieving Reproductive Health for All, Geneva:HO/FHE/95.6 3. The Alta Group/ The current environment for hospital leasing and financing/ США, март 2012, стр.1-19 285 4. Кошербаева Л.К./ Совершенствование системы оценки медицинских технологий в здравоохранении Республики Казахстан/ 6D110200 – Общественное здравоохранение/Диссертация на соискание учѐной степени Доктора философии (PhD)/Астана, 2012 год 5. MarcialV. Garrido, FinnB.Kristensen, CamillaP. Nielsen, ReinhardBusse/ Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах Европы: современное состояние и перспективы/ Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2010, выпуск 14, стр.74-115; 6. Hutton J et al. (2006). Framework for describing and classifying decision_making systems using technology assessment to determine the reimbursement of health technologies (fourth hurdle systems).International Journal of Technology Assessment in HealthCare, 22:10– 18. 7. Stevens A, Milne R (2004). Health technology assessment in England and Wales.International Journal of Technology Assessment in Health Care, 20:11–24. 8. Zьllig M (2008). Health technology assessment in Switzerland. In: Perleth et al. eds. Health technology assessment: concepts, methods. Practice for research and decision_making./Berlin, MedizinischWissenschaftliche Verlagsgesellschaft:33–37. 9. Dopson S, Fitzgerald L (2005). Knowledge to action? Evidence based health care in context./Oxford, Oxford University Press. 10. McGregor M, Brophy JM (2005). End_user involvement in health technology assessment development: a way to increase impact. International Journal of Technology Assessment in HealthCare, 21:263–267. 11. Mike Craven, Steve Morgan, Julie Eatock, Terry Young, LotteSteuten, Martin Buxton/ Assessing the value of medical devices/ Multidisciplinary Assessment of Technology Centre for Healthcare/ University of Nottingham, Brunel University, 2007; 30 с. ТҤЙІН Л. Е. Ермухаметова, Д.С. Жарлыганова МЕДИЦИНАЛЫҚ ТЕХНОЛОГИЯЛАРДЫ БАҒАЛАУДЫ ЕНГІЗУГЕ ШЕШІМ ҚАБЫЛДАУДА ХАЛЫҚАРАЛЫҚ ТӘЖІРБИЕСІ Ресурстарды ғаламдық үнемдеу және әлемдік дағдарыс жағдайында кӛптеген дамушы елдер тұрғындардың ӛмір сүруі, оның ішінде денсаулық сақтау саласын қаржыландыруды жоспарлауда тәуекелдер мен мүмкіндіктерді есептеу үшін мамандандырылған әдістерді қолдануда. Медициналық технологияларды бағалаудың денсаулық сақтауға технологияларды енгізу туралы шешім қабылдауға әсерін бағалау бойынша халықаралық тәжірбиені талдау 286 медициналық технологияларды бағалау үдерісінің олтікелей жүргізілетін елдің ӛзіндік жағдайына; МТБ енгізу үдерісі саяси шешім қабылдаудың негізгі құралы болғандықтан және шешім қабылдауға әсер ететіндіктен, МТБ-ны енгізу мен дамытуға мемлекеттік құрылымдардың қатысуы және мүддделілігі маңызды екендігін; әлемде МТБ-ның танымалдығы артып отырғандығын кӛрсетті; МТБ отандық денсаулық сақтауға әсер еткенін және клиникалық және әкімшілік практикада рационалды тәсілретінде оң қозғалыс еткендігін атап ӛтуіміз қажет; елімізде МТБ-ны одан әрі дамыту және осы салада ғылыми зерттеулерді жүргізу жоспарланып отыр. RESUME L. Yermukhametova, D. Zharlyganova THE INTERNATIONAL EXPERIENCE OF HTA INFLUENCE ON THE DECISION-MAKING PROCESS IN HEALTH TECHNOLOGY IMPLEMENTATION In global economy conditions and crisis many developed countries have been using specialized techniques to calculate risks and opportunities in the planning or financing policy of social life and health care. The analysis of international experience in evaluating of the HTA impact on decision making has led to the conclusion, that the HTA process has specific features in each country. It depends on the national conditions of the country, where it is realized. The necessity of government interests in HTA introduction and development is evident. The dissemination of HTA process has become popular worldwide; it isn‘t pass over the Kazakhstan health care unnoticeably. We consider that it will make a positive dynamics in forming of rational approaches in clinical and administrative practice. The further HTA development in Kazakhstan means conducting the future researches in this area. УДК 616.31 – 053.2 А.Я.Долгоаршинных, А.Г.Молдажанова, М.С.Короташ Стоматологическая клиника «Дантист», Караганда ОПЫТ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Аннотация Успешное решение важной социальной проблемы по оказанию стоматологической помощи детскому населению в условиях частного стоматологического здравоохранения и невысокого платежеспособного спроса населения на стоматологические услуги. Ключевые слова: модуль, бонусы, дети, стоматологическая помощь, бесплатное лечение, частная стоматологическая клиника, рыночные условия. АКТУАЛЬНОСТЬ В стоматологической клинике «Дантист» с частной формой собственности с 2003 года действует модуль оказания бесплатной стоматологической помощи детям. Внедрению этого модуля предшествовала большая организационная работа, предварительное изучение эпидемиологии стоматологических заболеваний у детей, проведение маркетинговых исследований с целью изучения уровня мотивации взрослого населения (родителей детей) к подобной форме получения стоматологической помощи, предварительный расчет предстоящих финансовых расходов и другие маркетинговые исследования. 287 Суть предложенного модуля заключается в том, что на диспансерное обслуживание берется вся семья, взрослые члены которой оплачивают стоматологические услуги по общему прейскуранту, действующему для всех других пациентов клиники. При этом, чем больше членов семьи обслуживаются в клинике, тем меньше они платят за свое лечение, поскольку предусматриваютсяопределенные бонусы (дисконтная система). Возможность бесплатного высококвалифицированного и качественного оздоровления своих детей в частной стоматологической клинике привлекает пациентов. На принятие решения влияет множество факторов (элементов комплекса маркетинга): Новейшие технологии Современные расходные материалы Высококачественные стоматологические услуги, высококвалифицированный медицинский персонал Доступность услуги Наличие брэнда (факторов, подтверждающих надежность, качество услуги) Дисконтные программы Наличие профилактических программ для пациента и их семей Комплексное информационное сопровождение (напоминание о приеме; информация по вопросам, интересующим пациента; сопроводительная полиграфия и многое другое, дающее пациенту четкое определение и комплекс критерий оценки предоставляемой услуги). Кроме того, позитивное отношение пациентов вызывает «окружение услуги» и «осязаемый фактор» Окружение услуги – это физическое и эмоциональное окружение самого процесса оказания услуги: - Атмосфера (освещение, идеальная чистота, музыкальное сопровождение, персонал и т.д.) - Использование пространства (дизайн помещения, оборудование, мебель и т.д.) - Символы, знаки, изображения (фирменные значки, слоганы, рекламные проспекты и т.д.) Осязаемый фактор – то, что воспринимается сознанием пациента в процессе предоставления ему услуги и является однозначным признаком, идентифицирующим услугу (четко слаженное выполнение процессов (работа в 4 руки), уровень профессионализма медицинского персонала, достижение определенного состояния пациентом). В дальнейшем сами пациенты, удовлетворенные такой формой стоматологической услуги, стали привлекать друзей, знакомых, родственников. Получив свой личный опыт, т.е. испробовав «на себе», пациенты начинают доверять определенному врачу в частности и персоналу всей клиники в целом. А с возрастанием уровня доверия у родителей, отмечается повышение контактности у детей, ведь ребенок на интуитивном уровне чувствует уверенность и спокойствие старших. Зачастую лечение детей и старших членов семьи происходит в один день, что позволяет ребенку увидеть как мама или папа тоже лечат зубы, и им не больно. Это позволяет нам снизить страхи, которые малыш испытывает перед врачами, другими словами уменьшить проявление «синдрома белого халата», а значит улучшить качество лечения. В настоящее время в рамках этого модуля в стоматологической клинике «Дантист» обслуживаются до 2 500 детей за 1 год. В чем суть вопроса или подхода!? Совершенно очевидно, что санация взрослого населения по стоимости многократно выше, чем ребенка, поэтому фирма, вкладывая собственные средства на санацию детского населения, в результате не только не несет убытки, но даже увеличивает свою прибыль за счет поступления все новых и новых пациентов, прежде всего из числа взрослого населения. Экономические показатели 288 клиники за последние годы наиболее наглядно свидетельствуют о социальных и экономических преимуществах этой весьма простой, но эффективной и выгодной для всех системы стоматологического обслуживания населения, ставшей возможной в условиях рыночных отношений. Об этом же свидетельствует и резко увеличивающийся из года в год рост численности обратившихся пациентов, желающих участвовать в данном проекте. Модель «семейный доктор» имеет свои преимущества. Что может сделать семейный стоматолог? Наблюдая за пациентом в течении многих лет, врач узнает особенности организма подопечного, подбирает правильный (индивидуальный) способ профилактики и эффективное лечение для всех членов семьи, в том числе и для ребенка. Возвести лечение в максимально безболезненную и нетравматичную процедуру – это наша задача. Для этого в нашей клинике используются анестетики последнего поколения, а по показаниям, лечение проводится под общим наркозом. Предложенная модель обслуживания позволяет также повысить качество лечения, поскольку санация проводится на базе поликлиники в амбулаторных условиях, при всем необходимом наборе основной и вспомогательной аппаратуры и оборудования. При этом стоматологическая помощь оказывается взрослым и детям в полном объеме (лечение, удаление, протезирование). К ним относятся дети, имеющие аллергию на местные анестетики, испытывающие ярковыраженный рвотный рефлекс и панический страх перед приемом у стоматолога. Такой вид анестезии позволяет единовременно вылечить или удалить столько зубов, сколько необходимо, т.е. провести полную санацию маленького пациента без травматизма его психики (за счет отсутствия эмоционального напряжения). Это могут сделать только большие клиники, а не мелкие разрозненные стоматологические кабинеты. Наиболее полно реализуются также и другие преимущества крупных частных организации, а именно: диспансеризация детского населения, дети находятся под постоянным наблюдением, в результате чего резко сокращается число осложнений, требующих дорогостоящего лечения, а также возможности появления другой патологии; заработная плата детских врачей-стоматологов крупной клиники намного выше, чем заработная плата врачей, оказывающих гарантированные государством виды медицинской помощи, а значит, это способствует и более высокому уровню их квалификации; применяется самое современное оборудование, инструментарий и расходные материалы, что обеспечивает лечение детей и взрослых по новейшим технологиям с необходимым качеством. Кроме того, появляется возможность санации сотрудников производственных предприятий на договорной основе. Стоматологические услуги работникам предприятий, льготная и даже бесплатная санация их детей становятся взаимовыгодными: для предприятия это решение социального вопроса, а для стоматологического учреждения – возможность приобретения нового оборудования, инструментария, расходных материалов и организации учебы медицинского персонала. Ежегодное финансирование на бесплатное обслуживание детей остается практически одинаковым (около 10-12 тыс. долларов США), а доход, полученный от санации взрослого населения (их родителей, родственников), возрастает постоянно. Это происходит, во-первых, за счет увеличения их количества, а, во-вторых, взрослые обращаются в клинику чаще, чем дети. Кроме того, доход от санации взрослых практически удваивается за счет протезирования зубов. Иными словами, предлагаемый метод экономически обоснован и, более того, подтвержден положительным более чем десятилетним опытом изучаемой работы в клинике по данной программе. В результате ее реализации клиника за 2003-2012гг. удвоила штатное расписание, приобрела новое оборудование, увеличила заработную плату всему медицинскому персоналу. Кроме того, часть бывших детей стали уже взрослыми, но продолжают лечение в клинике за оплату. В 2007г. на полученные от реализации данного проекта средства клиникой открыт филиал – новый стоматологический центр Караганда – Сортировочная. В настоящее время прибыль от данного проекта составляет более 30 %. В 289 результате повысился интерес персонала к работе, улучшился микроклимат в коллективе, устранены предпосылки к развитию синдрома эмоционального выгорания у врачейстоматологов. Но самое главное – успешно решена важная социальная проблема по оказанию стоматологической помощи детскому населению, причем на бесплатной основе в условиях преимущественно частного стоматологического здравоохранения и невысокого платежеспособного спроса населения на стоматологические услуги. В условиях рыночных отношений, на первый взгляд, казалось бы, абсурдной является даже сама постановка такого вопроса. Как известно, ничего бесплатного нет и для организации детям бесплатного стоматологического обслуживания необходимо вложение довольно значительных финансовых средств, причем за счет клиники. Такая «благотворительность» однако является намеренной, поскольку представляет собой отсроченные инвестиции, которые в будущем могут приносить доход. Вкладывая собственные деньги, клиника рассчитывает получить прибыль от взрослых членов семей, взятых на лечение детей. Такой подход оправдан и, пожалуй, является единственно возможным в современных рыночных условиях. Это также дает возможность решения определенного круга социальных проблем, когда население в условиях преимущественно платного здравоохранения не в состоянии выделить из своего подчас весьма ограниченного бюджета средства на лечение своих детей. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Алимский А.В., Долгоаршинных А.Я. Показатели пораженности кариесом зубов среди школьников г. Караганды и возможности получения ими бесплатной стоматологической помощи на фоне тотальной приватизации стоматологических учреждений в республике Казахстан // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005.№3. –С.92-94 2. Алимский А.В., Долгоаршинных А.Я. Организация стоматологической помощи школьникам в условиях частного здравоохранения // Вiсник стоматологii.-2006.№1.-С.97-101 3. Алимский А.В., Долгоаршинных А.Я. Изучение возрастной динамики распространенности аномалий зубочелюстной системы среди детского населения// Ортодонтия.-М.,2008.-№2.-С.10-11. 4. Долгоаршинных А.Я. Социально-экономическое обоснование и внедрение модели семейного принципа оказания стоматологической помощи в частной клинике на бесплатной основе для детей// Стоматология для всех.-М.,2008.-№2.-С.64-66. 5. Алимский А.В., Долгоаршинных А.Я. Оценка динамики стоматологической заболеваемости, объема и качества проводимой санационной работы среди детского населения г. Караганды Стоматология детского возраста и профилактика: 2009г. 290 - Москва ТҤЙІН А.Я.Долгоаршинных, А.Г.Молдажанова, М.С.Короташ БЕЙМЕМЛЕКЕТТІК МЕКЕМЕЛЕРДЕГІ БАЛАЛАРҒА СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КӨМЕКТІ ТЕГІН КӨРСЕТУ ТӘЖІРИБЕСІ Жеке стоматологиялық денсаулық сақтау және стоматологиялық қызметтерге халықтың тӛлем қабілеті бар сұранымының тӛмен жағдайында балаларға стоматологиялық кӛмек кӛрсету бойынша әлеуметтік мәселелерді сәтті шешу. RESUME A.Dolgoarshinnyx, A.Moldazhanova, M.Korotash EXPERIENCE IN PROVIDING FREE DENTAL CARE FOR CHILDREN IN PRIVATE INSTITUTIONS Successful decision of important social problem on providing of stomatological help to child's population in the conditions of private stomatological health protection and not high solvent demand of population on stomatological services. УДК 616/7.22 М.Шайдарова, А.А.Дубицкий АО «Медицинский университет Астана» УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ И ИННОВАЦИОННЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ, КАК ОДНО ИЗ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ Ключевые слова: качество медицинской помощи, индикаторы качества медицинских услуг, опрос медицинских работников, удовлетворенность работой, инновационные технологии системы качества. АКТУАЛЬНОСТЬ Целью государственной политики в области здравоохранения многих стран определено улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, соответствующих потребностям населения. Так, в своем обращении к народу, Глава государства выделяет, что важным направлением государственной политики на новом этапе развития нашей страны должно стать улучшение качества медицинских услуг и развитие высокотехнологичной системы здравоохранения через внедрение современных технологий управления процессами организации и оказания медицинской помощи [1]. Совершенствование управления качеством медицинских услуг занимает важное место в контексте стратегического развития здравоохранения нашей страны [2]. Задачи повышения качества и доступности медицинской помощи для населения решаются на системном уровне, и в первую очередь в рамках реализации приоритетного программного документа в системе здравоохранения - Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011 – 2015 года [3]. Качество медицинской помощи выступает как характеристика, отражающая степень эффективности технологий, выбранных для достижения поставленных целей 291 перед системой здравоохранения. Обеспечение качества определено важным аспектом системы здравоохранения, так как посредствам него достигаются все цели процесса управления медицинской помощью: обеспечивается достижение долгосрочного успеха медицинской организации; оптимальная динамика развития организации в целом и каждого сотрудника в отдельности; и удовлетворенность пациента [4]. От удовлетворенности работой в значительной мере зависит эффективность и качество профессиональной деятельности врачей и результативности труда. Существующая конкуренция и технологическое усложнение медицинских процессов, определили необходимым внедрение инновационных технологий в систему управления качеством лечебно – диагностического процесса. Эффективное реализация новых подходов, направленных на совершенствование системы качества, в значительной степени зависит от медицинского персонала, внедряющего данные нововведения в практическую деятельность, его информированности и его поддержки данных подходов. Таким образом, формирование системы эффективного внедрения новых подходов в здравоохранение определяется уровнем удовлетворенности медицинским персоналом и инновационными технологиями, направленными на совершенствование системы управления качеством медицинской помощи. ЦЕЛЬ Изучить мнение об эффективности внедрения инновационных технологий в систему качества медицинской помощи организации. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В анкетировании приняло участие 68 медицинских работников Республиканского диагностического центра, из них 29 врача и 39 среднего медицинского персонала организации. При расчете необходимой численности случайной выборки нами использовалось максимальное значение дисперсии 0.25, при уровне достоверности 99%. Отбор респондентов для исследования проводился случайным методом при помощи таблиц случайных чисел. Критерием отбора респондентов в качестве участников исследования являлось: стаж работы в данной организации не менее 1,5 года. Из 73 анкет, собранных по итогам проведенного исследования, были исключены 4 анкет по причине не полноты их заполнения респондентами. Данный опрос проводился анонимно, посредствам заполнения опросника, который содержал 23 вопроса, направленных на изучения мнения медицинских работников об эффективности внедрения системы менеджмента качества в организации. Чтобы оценить как экспериментальная группа подвергнется воздействию изучаемым переменам мы провели предварительный замер – пре-тест с целью выявления слабых сторон опросника. Для достижения поставленной цели нами были проанализированы 16 вопросов. Обработка результатов осуществлялась с помощью статистических методов в программе обработки данных SPSS 17. Для выбора критериев оценки значимости межгрупповых различий средних проверяли соответствие формы выборочных распределений нормальному, используя критерий χ2, а также контролировали равенство генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Нулевую гипотезу отвергали в случае р>0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В рамках данной работы нами был проведен опрос медицинского персонала АО «Республиканский диагностический центр» (далее – РДЦ), для изучения мнения об эффективности внедрения инновационных технологий в систему качества медицинской помощи организации. Среди опрошенного врачебного персонала 13,8% составили заведующие отделениями, среди среднего медицинского персонала – 18% старшие медицинские сестры. В анкетировании среди врачебного персонала приняло участие 27,6% мужчин и 72,4% женщин, среди среднего медицинского персонала все опрошены составили женщины (таблица 1). 292 Таблица 1 - Половозрастная характеристика респондентов Возрастная группа 21-30 31-40 41-50 51 старше врачи муж абс 2 3 3 и 0 жен % 25 37,5 37,5 0 всего абс 3 11 6 1 абс 5 14 9 1 % 14,3 52,4 28,5 4,8 % 17,2 48,3 31 3,5 Средний медицинский персонал абс % 16 41 15 38,5 7 18 1 2,5 Как показано на выше представленной таблице, 42,6% респондентов находились в возрастной группе от 31 до 40 лет и 30,8% в категории от 21 до 30 лет. В разрезе должностей среди врачей превалирует категория от 31 до 40 (48,3%) и от 41 до 50 лет (31%), тогда как среди среднего медицинского персонала наибольшее количество опрошенных относятся к категории от 21 до 30 лет (41%) и от 31 до 40 лет (38,5%). Важной переменной при изучении мнения респондентов является стаж работы в данной организации, с целью возможности проведения рациональной оценки результатов нашего исследования. Так, средний стаж врачебного персонала составил 3,8 лет, а среднего медицинского персонала – 2,4 года. Данные показатели позволяют свидетельствовать о возможности наиболее эффективно оценить внедрения инновационных технологий в процесс совершенствования качества медицинской помощи в РДЦ. В рамках данного исследования мы изучили мнение персонала о влиянии новых технологий на труд персонала РДЦ и важность внедрения данных технологий на данном этапе становления системы качества в организации. Как показали нам результаты описанного выше исследования, важным для эффективной системы качества медицинской помощи определено изучение мнение сотрудников организации удовлетворенностью работой и условиями. Среди врачей 65,6% указали на удовлетворенность своей работой и 64,1% среди среднего медицинского персонала. На неудовлетворенность или частичную удовлетворенность указали 34,4% всех врачей и 35,9% всего среднего медицинского персонала. Среди причин, влияющих на не удовлетворенность деятельности (таблица 1), были определены следующие: отсутствие должных условий для деятельности при общем увеличении нагрузки работы (83,3%); недостаточное материально – техническое обеспечение отделений (оборудование, реактивы и т.д.) (29,2%) и расширение объема работы и функциональных обязанностей при неизмененном уровне оплаты труда (58,3%). Таблица 2 - Причины, медицинского персонала, абс. и % влияющие № Причины, влияющие на удовлетворенность деятельностью медицинского персонала 1 отсутствие должных условий для работы 2 недостаточное материально – техническое обеспечение на удовлетворенность деятельностью врачи абс % СМР абс % всего абс % 7 70 13 92,8 20 83,3 3 30 4 28,6 7 29,2 293 3 расширение объема работы и 5 функциональных обязанностей 50 9 64,3 14 58,3 Таким образом, как свидетельствуют результаты исследования, снижение удовлетворенности пациентов деятельностью, прежде всего, связано с увеличением объема работы при стабильных условиях оплаты труда и ресурсах организации. Внедрение новых инновационных технологий как следствие влечет за собой структурные и функциональные изменения в деятельности медицинского персонала. Проведенный анализ позволяет свидетельствовать об изменении в содержании работы после внедрения инновационных технологий в процесс оказания медицинской помощи, так все респонденты отметили данный факт при опросе. Среди факторов, влияющих на содержание работы персонала, первоочередными определены расширение ареола деятельности, посредствам введения новых стандартизированных операционных процедур лечебно – диагностической деятельности и процесса системы менеджмента качества(72%), а также документирование процесса, приводящего к увеличению бумажной работы (79,4%), повлекшие за собой расширение объема деятельности респондентов, ссылаясь на усложнение документированием деятельности, что как следствие приводит к большой трате времени на бумажное и электронное занесение информации. При этом, документирование процесса врачебный персонал выделяет как наиболее важным (82,7%), выдвигая на второй план стандартизирование деятельности (58,6%). Тогда как для среднего медицинского персонала наблюдается противоположная картина, выделив в 82% случаев стандартизированность процедур и 76,9% документирование процессов. Регламентация процедур деятельности на данном этапе становления системы менеджмента качества в значительной степени влияет на функциональные обязанности респондентов (25%) . Таблица 3 - Факторы, влияющие на содержание работы персонала, абс. и % № 1 2 3 Факторы, влияющие на содержание работы персонала Стандартизирование процедур лечебно – диагностической деятельности и процесса системы менеджмента качества Документирование процесса (увеличение бумажной работы) Регламентация процедур деятельности врачи абс % СМР абс % всего абс % 17 58,6 32 82 48 72 24 82,7 30 76,9 54 79,4 6 20,7 11 28,2 17 25 Также, введение новых методик в процесс оказания медицинской помощи влечет за собой и изменение условий труда медицинского персонала в организации, которое отметили 56% опрошенных, а на частичное изменение указали 28% и 16% респондентов не связывают технологии системы менеджмента качества с произошедшими изменениями в деятельности, ссылаясь на увеличение количества пациентов, обращающих за помощью в РДЦ. 294 28% 56% 16% да нет частично Рисунок 1 - Мнение персонала об изменении условий труда, % Изучение мнения респондентов об эффективности внедренных инновационных технологий в систему менеджмента качества медицинского процесса определено вторым этапом нашего социологического опроса медицинского персонала. Так, по мнению 45,6% опрошенных внедрение системы менеджмента качества в медицинский процесс частично влияет на качество оказываемых услуг, основными причинами которой определено в первую очередь улучшение материально – технической базы, совершенствование кадрового потенциала организации, улучшение финансирования деятельности. В свою очередь, 36,8% респондентов отметили прямую зависимость улучшения качества медицинских услуг от введенной политики качества в организации, указав на важность подготовки организации к международной аккредитации JCI (таблица 3). Отрицание влияния внедрения СМК в медицинский процесс на качество оказываемых услуг указало 31% врачей и 7,8% среднего медицинского персонала. Таблица 4 – Мнение об эффективности внедренных инновационных технологий в систему менеджмента качества медицинского процесса, абс. и % № Наименование показателя и значения 1 2 средний врачи медицинский всего персонал абс. % абс. % абс. % Влияние внедрения СМК в медицинский процесс на качество оказываемых услуг Да 7 24,1 18 46,1 25 36,8 Нет 9 31 3 7,8 12 17,7 Частично 13 44,9 18 46,1 31 45,6 Влияние новых технологий на производительность труда Да 21 72,4 19 48,7 40 58,8 Нет 3 10,3 5 12,8 8 11,8 Частично 5 17,3 15 38,5 20 29,4 Так видно на указанной выше таблице, по мнению 58,8% респондентов наблюдается влияние новых технологий на производительность труда медицинского персонала. Если среди врачебного персонала 89,7% опрошенных и 87,2% среди среднего медицинского персонала выделяют разной степени влияния СМК на результативность деятельности, то 11,8% всех опрошенных не связывают данные переменные между собой. По мнению респондентов, отрицающих влияние СМК на производительность, большое значение при достижении высокой результативности важно укомплектование штата 295 сотрудников организации, материально – техническое обеспечение, повышение потенциала медицинских работников и мотивирование персонала к высококачественным показателям и повышению удовлетворенности пациентов. Рациональное построение СМК в организации зависит от ряда факторов, способствующих совершенствованию качества оказываемых медицинских услуг. Анализ результатов опроса показал, что 83,8% опрошенных выделили в качестве основополагающей причины – четкое структурирование менеджмента процесса оказания услуг в организации (стандарты операционных процедур, регламентирование и нормирование медицинской деятельности), а также 80,8% указали на квалификацию медицинского персонала (обученного основным стандартам, технологиям и методологии) (рисунок 2). Также, 14,7 % медицинского персонала отметили необходимость хороших условий труда персонала и 27,9% выделили материально – техническое обеспечение, внедрение инновационных методов лечения и т.д. другое хорошие условия труда структурированность процесса квалиф. персонала 0% 50% врачи 100% СМР Рисунок 2 - Факторы, способствующие совершенствованию качества оказываемых медицинских услуг, % В качестве факторов, затрудняющих процесс эффективного внедрения СМК при оказании медицинской помощи, 88,2% опрошенных отметили затратоемкость процесса (временные и материальные ресурсы) и 83,8% документированность каждой процедуры. С введением единой информационной системы, наблюдается дублирование информации пациента, что в значительной степени сказывается на процессе лечения, так как увеличивается время на заполнение документов, при неизменном установочном показателе норматива на услуги, не позволяет эффективно организовать консультативно – диагностический и лечебный процесс в организации. Сложность применения протоколов СМК выделяет 29,4% респондентов, так как большое количество процедур, введенных в процесс организации медицинской помощи, представляет собой детализированную процедуру, построенную на картировании, правилах и т.д., что очень затруднительно при большом количестве пациентов и малом времени приема. Тем не менее, 76,5% опрошенных свидетельствуют об эффективности процесса СМК на качество оказываемых услуг, способствующие достоверности и точности выполнения всех процедур (постановке диагноза, манипуляции и т.д.). ВЫВОДЫ Таким образом, проведенный опрос позволяет свидетельствовать о необходимость внедрения в медицинский процесс рационально выстроенной системы менеджмента качества в медицинской организации, влияющей на эффективность проводимых процедур 296 медицинским персоналом, определяющих в качестве долгосрочной инициативы повышение уровня здоровья населения страны. Следовательно, ориентация на мнение медицинского персонала и выявление несоответствий и препятствующих факторов к организации системы менеджмента качества, позволит определить пути совершенствования для создания благоприятной обстановки для медицинских работников, результатом которых будет высокое качество услуг, оказываемых ими пациентам. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Послание Президента Республики Казахстан «Социально – экономическая модернизация – главный вектор развития Казахстана (январь, 2012); 2. Указ Президента Республики Казахстан от 1 февраля 2010 года №922. О Стратегическом плане развития Республики Казахстан до 2020 года; 3. Государственная программа развития здравоохранения «Саламатты Казахстан» на 2011-2015гг., указ Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года №1113; 4. Голышев А.Я., Носырева О.М. Концепция создания системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях, http://www.medico.ru. ТҤЙІН М.Шайдарова, А.А.Дубицкий ҦЙЫМНЫҢ САПА МЕНЕДЖМЕНТІ ЖҤЙЕСІНІҢ БАСЫМ БАҒЫТТАРЫНЫҢ БІРІ ИННОВАЦИЯЛЫҚ ТЕХНОЛОГИЯЛАР МЕН МЕДИЦИНАЛЫҚ ПЕРСОНАЛЫМЕН ҚАНАҒАТТАНДЫРЛЫҒЫ МҰ–ға сапа менеджментінің тиімді жүйесін құру үшін сапа менеджменті жүйесіне еңгізілетін инновациялық технологиялар туралы медициналық қызметкерлердің ойларын игеру қажет. Зерттеудің ӛткізілген талдауы ұйымның емдік – диагностикалық үрдісіне сапа менеджмент жүйесін еңгізу процесінің әлсіз және күшті жақтарын анықтауға, сонымен қатар оның жетілдіру жолдарын белгілеуге мүмкіндік туғызады. RESUME M.Shaydarova, A.A.Dubitskiy SATISFACTION WITH THE MEDICAL PERSONNEL AND INNOVATIVE TECHNOLOGIES, AS ONE OF THE PRIORITY DIRECTIONS OF QUALITY MANAGEMENT SYSTEM OF THE ORGANIZATION Creation of effective quality management system in the medical organizations requires studying of opinion of medical workers about the innovative technologies introduced in quality management system. The carried-out analysis of research promoted to define weak and strengths of process of introduction of quality management system in medical and diagnostic process of the organization, and also to plan ways of its improvement. 297 УДК 614.52.1 Н.Е.Бейсен Министерство здравоохранения Республики Казахстан ПРЕДПОСЫЛКИ К СОЗДАНИЮ СИСТЕМЫ ЕДИНОЙ ДИСТРИБУЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН Аннотация Приведены данные о сложившейся ситуации на фармацевтическом рынке Казахстана, явившихся основанием для обоснования системы единой дистрибуции лекарственных средств в стране. С целью дальнейшего совершенствования системы единой дистрибуции лекарственных средств в стране и улучшения деятельности единой дистрибуции в лице «СК-Фармации» разработана Концепция стратегического развития на перспективу (до 2020 г), что несомненно отразится на повышении качества оказываемой населению медицинской помощи и ее лекарственного обеспечения. Ключевые слова: лекарственные средства, единая дистрибуция, фармацевтический рынок. АКТУАЛЬНОСТЬ Фармацевтический рынок является одним из самых высокодоходных и быстрорастущих секторов мировой экономики, что связано с ростом населения и увеличением расходов на поддержание здоровья. Несмотря на общий спад в мировой экономике последних лет, фармацевтический рынок продолжает динамично развиваться, темпы его роста составляют примерно 6-11% в год. В отличие от других отраслей, где чистая прибыль составляет в среднем 5% от общего дохода, в фармацевтической отрасли этот индекс достигает 18% в год [1]. Согласно отчету IMS Health, реальный рост мирового рынка рецептурных лекарственных средств в 2007 году составил 6,4%, объем его достиг 712 млрд долларов США (2). Фармацевтический рынок США является крупнейшим в мире, доля которого составляет 26% от общего мирового рынка. Продажи рецептурных лекарственных средств (ЛС) на основных европейских рынках (Франции, Германии, Великобритании, Италии и Испании) совокупно составили 140 млрд долларов США, увеличившись по сравнению с 2006 г. на 4,8%. Самые высокие темпы роста в Европе были отмечены в России (+20,2%) и Турции (+17,2%) (3). Фармацевтический рынок СНГ в 2007г. составил около 16 млрд долларов США (2,2% мирового рынка). Лидерство по объемам рынков в стоимостном выражении сохраняют за собой Россия, Украина и Казахстан. При этом наиболее высокие показатели потребления лекарств на душу населения были в России и Казахстане, самые низкие — в Узбекистане (4). Доля импортных препаратов в стоимостном выражении превалировала на фармацевтических рынках всех стран СНГ, что объясняется более высокими ценами на препараты. Наибольшая доля отечественных препаратов наблюдается в России, Украине и Беларуси, что было связано с государственной поддержкой этих стран отечественных производителей (5). Фармацевтический рынок в Казахстане развивался быстрыми темпами. В 2007 г, по данным Комитета фармацевтического контроля МЗ РК, казахстанский фармрынок составил почти 700 млн. долл. США в ценах, конечного потребления. Ежегодный прирост рынка составляет 12-15% (6). Поскольку лекарственное обеспечение Республики Казахстан на 90% зависело от импорта ЛС, то стоимость медикаментов в Казахстане в 2003 г. по сравнению с 1993 г. увеличилась почти в 154 раза (7). Таким образом, обеспечение населения страны ЛС 298 превратилось в социально значимую проблему. Кроме того, продолжение поставок ЛС изза рубежа в экономическом смысле означало финансирование зарубежных фармпроизводителей за счет казахстанских финансовых источников, развитие новых технологий и создание новых рабочих мест в других странах. В 2008г объѐм приобретенных населением ЛС можно оценить на уровне 48,5 млрд тенге (404 млн долларов США). А государствам в 2008 г на финансирование закупа ЛС в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) выделено 51 млрд тенге (республиканский и местные бюджеты). При этом была отмечена неэффективность расходования бюджетных средств на приобретение ЛС. Расхождение закупочных цен на препараты в зависимости от региона составляло 100% и выше. В среднем по Казахстану наценка дистрибьюторов составляла примерно 20-30% и столько же наценка аптек. В результате конечный потребитель получал ЛС с наценкой примерно в 60%. Неконтролируемый рост цен уменьшал эффективность использования бюджетных средств, в связи с чем предусматривалось, с учетом международного опыта, к 2010г. перейти на систему закупа и дистрибуции ЛС через единого дистрибьютора (оператора). Рациональное использование качественных, эффективных и доступных по цене ЛС позволило бы решить многие проблемы в сфере здравоохранения. Во многих развитых странах значительную долю в общем бюджете здравоохранения составляют расходы на ЛС. Несмотря на то, что важное значение ЛС является очевидным как с медицинской, так и с экономической точки зрения, проблемы, связанные недостаточным доступом к препаратам, их низким качеством и нерациональным использованием, по-прежнему были актуальны во многих странах. Существовавшая в Республике Казахстан система лекарственного обеспечения в рамках ГОБМП представляла собой децентрализованный механизм распределения средств по закупкам ЛС. При этом 20% составляли консолидированные закупки на республиканском уровне по социально значимым заболеваниям (диабет, онкология, туберкулез, вакцины и т.д.), 60% - закупки на областном уровне и 20% - прямые закупки организациями здравоохранения. Децентрализованная система лекарственного обеспечения в Казахстане имела следующие слабые стороны, которые снижали эффективность и качество медицинской помощи населению: • высокие затраты средств государственного бюджета на закупку ЛС из-за разброса цен по областям и медицинским организациям вследствие большого количества посредников между производителем и организациями здравоохранения; • несвоевременные поставки ЛС в медицинские организации из-за отсутствия эффективной информационно - логистической системы, не обеспечивающей своевременных поставок ЛС, что также увеличивали необоснованные расходы республиканского бюджета; • несоблюдение правил хранения и реализации ЛС на складах и в медицинских организациях с потерей их фармакологических свойств; • низкая доля закупок ЛС казахстанского производства из-за отсутствия мотивации по стимулированию отечественных фармпроизводителей у администраторов бюджетных программ здравоохранения. С учетом всех вышеизложенных обстоятельств, межведомственной рабочей группой, созданной по распоряжению Премьер-министра РК от 28 ноября 2007 г, был проанализирован международный опыт системы лекарственного обеспечения государственного, частного и смешанного партнерства. Здесь были возможны несколько вариантов и при этом выбор того или иного из них зависел от уже сложившейся системы, соотношения между государственным и частным секторами, других факторов. 299 В некоторых странах проблемы, связанные с работой центральных аптечных складов и системы государственного снабжения ЛС решены путем передачи на контрактной основе ряда функций частным исполнителям при сохранении централизованной структуры. Вариантами выбора могли также быть система прямых поставок или система первичной дистрибуции. Система прямых поставок предполагает тендерные цены на ЛС и при этом последние поставляются непосредственно медицинским организациям. В системе первичной дистрибуции переговоры о заключении контрактов проводились с одним первичным поставщиком, который обеспечивал ЛС непосредственно районные органы здравоохранения и крупные медицинские организации (8). К сожалению, в условиях Казахстана с малой плотностью населения на большой территории и неравномерным распределением медицинских организаций заинтересовать первичных поставщиков, за исключением отечественных производителей, не представлялось возможным. Сравнительный анализ систем лекарственного обеспечения ряда европейских стран (Великобритании, Германии, Франции), а также, Малайзии и Новой Зеландии показал, что в целом в этом вопросе прослеживались общие тенденции: консолидация закупок на общегосударственном уровне вне зависимости от моделей здравоохранения и передача функций по закупке и логистике ЛС специализированным частным компаниям. ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и Всемирный банк издали Межведомственный документ, в котором содержались 12 основных принципов надлежащей практики закупок ЛС: Эффективное и прозрачное управление: 1. Функции и обязанности, связанные с закупом ЛС, следует распределить между различными организациями и ведомствами. 2. Закуп ЛС следует осуществлять прозрачно в соответствии с формальными письменными процедурами. 3. Необходимо заблаговременно планировать закуп ЛС и регулярно контролировать их осуществление, в том числе путем регулярного проведения аудита. Выбор ЛС и расчет их количества: 4. Следует проводить государственные закупки только тех ЛС, которые включены в национальный перечень. 5. В документах, относящихся к закупкам или тендерам, следует указывать генерические названия ЛС. 6. Объем заказа определяют на основании точной оценки реальной потребности в ЛС. Финансирование и конкуренция: 7. Необходимо внедрять механизмы, гарантирующие надежное финансирование закупок ЛС. 8. ЛС следует закупать в наибольших возможных количествах. 9. Закупки ЛС в государственном секторе здравоохранения должны основываться на конкурсной форме размещения заказов. 10. Члены групп по совместным закупкам должны соблюдать условия контракта с поставщиком. Выбор поставщика и обеспечение качества: 11. Должна использоваться система предварительной аттестации и контроля поставщиков. 12. Процедуры (системы) закупки должны гарантировать соответствие качества закупаемых ЛС международным стандартам. Соблюдение этих принципов позволяло достичь 4 стратегических целей: 1)Закупка наиболее рентабельных ЛС в адекватном количестве. 2)Предварительная аттестация надежных поставщиков высококачественной продукции. 300 3) Обеспечение своевременных поставок ЛС. 4) Обеспечение ЛС при минимальных общих затратах. Для организации системы единой дистрибуции в Казахстане в 2009 г Постановлением Правительства РК № от 2009 г в составе Национального фонда благосостояния народа «Самрук-Казына» создано ТОО «СК-Фармация» (10), а с учетом соблюдения вышеуказанных 12 принципов и 4 стратегических целей надлежащей практики закупок ЛС Наблюдательным советом ТОО «СК-Фармация» в том же году утверждены Правила проведения государственных закупок ЛС Единым дистрибьютором (11). Всесторонний анализ деятельности «СК-Фармации» как ЕД по централизованному закупу ЛС в рамках ГОБМП за прошедшие годы функционирования показал, что внедрение единой системы дистрибуции фармпрепаратов для государственных организаций здравоохранения способствовала: • улучшению эффективности и качества медицинской помощи; • достижению целей равного доступа к лекарственной помощи; • экономии бюджетных средств; • расширению объема и перечня закупаемых ЛС в рамках ГОБМП, за счет сэкономленных средств; • стимулированию отечественной фармацевтической промышленности. В целях дальнейшего совершенствования системы единой дистрибуции ЛС в стране и улучшения деятельности ЕД в лице «СК-Фармации» разработана Концепция стратегического развития на перспективу (до 2020 г), что несомненно отразится на повышении качества оказываемой населению медицинской помощи и ее лекарственного обеспечения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Фармацевтический рынок и менеджмент в России-М.-1997.-100 с. 2. Информационно-аналитический отчет IMS Health//Фармвестник.-2012.-№2. 3. Мировой опыт фармацевтики//Вестник AIMP, сентябрь 2009. 4. Глушков Р.Г. Состояние и перспективы развития отечественной фармацевтической промышленности//Фарм.вестник.-2009.-№3 5. Афанасьев А.М. Научные основы управления сферой обращения лекарственных средств. СПб: СПбГУЭФ).-2008.-207 с. 6. Бейсен Н.Е. Программа развития фармпромышленности-это синтез приоритетов государства и возможностей бизнеса//Kazakhstan press club. 20.03.2012 (пресс-досье). 7. Отчет ЮСАИД «Цены и доступность лекарственных средств в Казахстане», 2004. 8. Quick D., Rankin J.R., Laing R.O., O'Connor R.W., Hogerzeil H.V., Dukes M.N.G., Garnett A. editors. Managing Drug Supply. 2nd ed. West Hartford, USA: Kumarian Press, 1997. 9. Operational principles for good pharmaceutical procurement. International document. Geneva: WHO; 1999. WHO/EDM/PAR//99.5. 10. Постановление Правительства Республики Казахстан от 11 февраля 2009 г № 134 «О некоторых вопросах по внедрению единой системы дистрибуции лекарственных средств в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи». 11. Постановление Правительства Республики Казахстан от 30 октября 2009 г № 1729 «Об утверждении Правил организации и проведении закупа лекарственных средств, профилактических (иммунобиологических, диагностических, дезинфицирующих) препаратов, изделий медицинского назначения и медицинской техники, 301 фармацевтических услуг по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 16.05.2012 г). ТҤЙІН Н.Е.Бейсен ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДА ДӘРІ-ДӘРМЕКТЕРДІ БІРЫҢҒАЙ ДИСТРИБУЦИЯЛАУ ЖҤЙЕСІН ҚҦРУДЫҢ НЕГІЗДЕРІ Қазақстандағы фармацевтиканың нарықтық заманда қалыптасқан жағдайы және оның елдегі дәрі-дәрмектерді бірыңғай дистрибуциялау жүйесін құрудағы негізі болатыны келтірілген. Елімізде дәрі-дәрмекті бірыңғай дистрибуциялау жүйесін жетілдіру және «СК-Фармацияның» қызметін жақсарту мақсатында 2020 жылға дейін стратегиялық ӛсу Концепциясы жасалынды және оның халыққа кӛрсетілетін медициналық қызмет пен дәрімен қамтамасыз ету сапасының жоғарылауына айқын мүмкіндік туғызады. RESUME N.E.Beisen PREREQUISITES TO A NEW DISTRIBUTING SYSTEM OF PHARMACEUTICAL PRODUCTS IN REPUBLIC OF KAZAKHSTAN There are introduced facts about pharmaceutical market situation of Kazakhstan which are fundamental for the grounding of a distributing medical products system in the country. For the purpose of further improvement of system of uniform distribution of medicines in the country and improvements of activity of uniform distribution in the person "SK-Farmatsiу" the Concept of strategic development on prospect (till 2020) is developed that will undoubtedly be reflected in improvement of quality of medical care rendered to the population and its provision of medicines. 302 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА УДК: 618.11/.177–006–08 О.А.Пряхина ГКП на ПХВ Жаркинская ЦРБ СОВРЕМЕННЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И АСПЕКТЫ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗА ЯИЧНИКОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ Аннотация Современное представление СПКЯ предполагает наличие клинических и биохимических проявлений гиперандрогении в сочетании с хронической ановуляцией, при исключении других причин гиперандрогении (андроген продуцирующих опухолей, неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников, гиперпролактинемии). Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, гиперандрогения, инсулинорезистентность. АКТУАЛЬНОСТЬ У 5–10% женщин репродуктивного возраста распространенность синдрома поликистоза яичников (СПКЯ) составляет 80% всех форм гиперандрогении. Среди пациенток с эндокринным бесплодием больные с СПКЯ составляют 53-73% [1, 2, 3], а в структуре бесплодного брака эта патология занимает 5-6-е место, составляя 20-22% [4].Синдром аменореи и увеличенных яичников был описан Штейном и Левенталем в 1935 г. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Клинические проявления СПКЯ Яичниковая гиперандрогения – основной признак СПКЯ. Андрогены определяют многообразие клинической картины заболевания. Поскольку в волосяных фолликулах кожи имеются рецепторы к андрогенам, то андрогены способствуют усилению роста волос, увеличению их диаметра и пигментации, что клинически проявляется избыточным ростом волос по мужскому типу – гирсутизмом. Признаки гирсутизма характерны примерно для 70% больных с СПКЯ [5]. Кожные проявления андрогенизации могут проявляться акне и себореей, поскольку андрогены способны усиливать активность сальных желез. У больных с СПКЯ могут наблюдаться и другие кожные изменения, в частности acantosis nigricans или "черный акантоз", представляющий собой папиллярно-пигментную дистрофию кожи, проявляющуюся гиперкератозом и гиперпигментацией преимущественно в паховой и подмышечной областях. Наличие acantosis nigricans рассматривается как дерматологическое проявление тяжелой инсулинорезистентности. Сочетание гиперандрогении и инсулинорезистентности, названное R.Barbieri [6] ―волосатый синдром‖ (HAIR-синдром), встречающийся более чем у половины женщин с СПКЯ, в 5% случаев сочетается с acantosis nigricans и обозначается синдром HAIR-AN, который служит отражением наличия гиперинсулинемии. Андрогены уменьшают ароматазную активность клеток гранулезы, способствуя атрезии фолликулов, ановуляции и нарушению ритма менструаций, являющегося одним из классических клинических признаков СПКЯ. Нарушения менструального цикла чаще возникают с менархе, проявляясь задержками менструаций различной степени длительности (олигоменореей) или отсутствием менструаций (аменореей). Примерно у 20% больных задержки менструаций могут чередоваться с кровотечениями 303 (менометроррагиями), клинически манифестируя гиперпластические изменения в эндометрии, характерные для больных с СПКЯ.[7,8] Важное значение имеет диагностика аномальных маточных кровотечений в связи с высоким риском развития карциномы эндометрия. Андрогены обладают также анаболическим эффектом, что способствует возникновению и прогрессированию ожирения, наличие которого отмечается у 50–70% больных с СПКЯ. Для больных с СПКЯ характерно абдоминальное или висцеральное ожирение, при котором индекс ОТ/ОБ превышает 0,8. Это наиболее неблагоприятный тип ожирения, усугубляющий эндокринные нарушения, увеличивающий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета [9]. Андрогены наряду с другими факторами способны повышать уровень инсулина, приводя к различным метаболическим расстройствам или усугубляют уже имеющиеся нарушения. Некоторые исследователи выделяют три формы заболевания. К ним следует отнести: типичную форму синдрома поликистоза яичников с овариальной гиперандрогенией, в определенной степени соответствующую истинному синдрому Штейна - Левенталя в его первоначальной трактовке, сочетанную форму заболевания, развивающегося на фоне яичниковой и надпочечниковой гиперандрогении, а также центральную форму с выраженными нарушениями со стороны гипоталамо-гипофизарной системы [10, 11]. В отечественной литературе ГПСЯ принято делить на первичные (болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна — Левенталя), возникающие с периода полового созревания, - как самостоятельную нозологическую форму, и вторичные ГЖЯ, развивающиеся вследствие различных эндокринопатий, таких как нейрообменно-эндокринный синдром, адреногенитальный синдром, синдром ИценкоКушинга, гиперпролактинемия и др [12, 13]. Современные патогенетические механизмы синдрома поликистозных яичников. Большинство публикаций последних лет свидетельствует о том, что пусковым моментом гиперандрогении является инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия [14,15]. Инсулинорезистентность — ключевое звено в патофизиологии синдрома поликистоза яичников (СПЯ) и усиливает симптомы заболевания, а также ассоциируется с рядом метаболических нарушений и сердечнососудистыми заболеваниями. Инсулин, связываясь с рецептором, инициирует аутофосфорилирование тирозина, инсулинового рецептора, что активирует сам рецептор и последующее фосфорилирование промежуточных звеньев инсулиновой внутриклеточной сигнальной системы (например, субстрат инсулинового рецептора-1 — IRS-1), что в конечном итоге приводит к мобилизации транспортеров глюкозы и захвату глюкозы клеткой.[16,17] Остается, однако, неясным, каким образом инсулин стимулирует продукцию андрогенов в яичниках, в то время как организм «резистентен» к действию инсулина. Учитывая это, можно предположить, что для стимуляции яичниковой продукции андрогенов и стимуляции транспорта глюкозы существуют различные внутриклеточные системы и молекулярные. Следует отметить, что фосфорилирование серина играет важную роль в регуляции активности Р450с17 в тех тканях, где происходит стероидогенез. Таким образом, ИР может быть связана с активностью Р450с17 за счет нарушения пути фосфорилирования серина/тирозина.[18]Однако примерно 30% инсулинорезистентных женщин с СПЯ имеют нормальный механизм стимулируемого инсулином фосфорилирования тирозинкиназы инсулинового рецептора, что позволяет предположить, что молекулярные механизмы инсулинорезистентности при СПЯ являются гетерогенными, и заключить, что у женщин с СПЯ дефектными могут быть процессы, происходящие в пострецепторной зоне [19,20]. 304 Некоторыми исследованиями установлено, что невысокие уровни ЛГ приводят к более выраженной экспрессии 17а-гидроксилаз-ной активности, а высокие снижают активность 17-, 20-лиазы. Это подтверждалось повышенным соотношением 17гидроксипрогестерона (17-ОН-Р) к андростендиону после стимуляции ГнРГ. Каким образом осуществляется этот эффект, пока остается не ясно: увеличивает ли ЛГ экспрессию гена Р450с17 — СУР 17 или, возможно, действует на активацию яичникового стероидогенеза синергично с инсулином и ИПФР — I, II [21]. У многих женщин с СПЯ проявляется повышенная активность овариального цитохрома Р450с17. У этих женщин критерием повышенной активности Р450с17а в яичниках является повышенный ответ свободного 17а-гидро-ксипрогестерона на стимуляцию агонистами ГнРГ [21]. Однако дискуссионным остается вопрос о типе усиления этой активности — 17а-гидроксилазного или 17-,20-лиазного действия. Терапия. Лечение женщин с СПКЯ, не планирующих беременность. Для лечения гирсутизма применяются антиандрогенные препараты, которые делятся на стероидные и нестероидные. К последним относятся верошпирон, флутамид, финастерид и др. Флутамид (флутамид, флутаплекс, флуцином) — нестероидный антиандроген, специфически блокирующий рецепторы андрогенов. Препарат применяется при лечении гирсутизма в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 3–6 мес. При СПКЯ флутамид приводит к значительному уменьшению гирсутизма и очищению кожи лица и спины от акне .У некоторых женщин с СПКЯ препарат вызывает восстановление менструального цикла, приводит к снижению концентрации ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ. При применении флутамида необходимо контролировать функцию печени, так как препарат обладает токсическим воздействием. Спиронолактон (верошпирон, верошпилактон) — антагонист альдостерона, для лечения гирсутизма применяется в дозе 100–200 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла. Курс лечения — от 6 до 24 мес и более. Верошпирон подавляет продукцию андрогенов в яичниках и тем самым оказывает антиандрогенный эффект, а также препятствует превращению тестостерона в дигидротестостерон. Побочное действие препарата — слабый диуретический эффект, изредка вялость и сонливость. При длительном приеме верошпирона (по 100–200 мг в день) отмечается уменьшение гирсутизма. Финастерид (проскар, простерид, финанст) блокирует синтез 5a-редуктазы и тем самым подавляет превращение тестостерона в дигидротестостерон, который отвечает за рост волос в волосяных фолликулах. В клинической практике данный препарат применяется для лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Лечение женщин, планирующих беременность. В этом случае при наличии инсулинорезистентности лечение начинается с назначения сенситайзеров инсулина. Отсутствие эффекта является показанием для комбинированной консервативной терапии, включающей применение антиандрогенов и стимуляторов овуляции. Индукция овуляции проводится кломифен-цитратом. Применяются также кломид, клостилбегит. Препарат, использующийся для индукции овуляции с 1961 г., является производным нестероидных синтетических эстрогенов. Кломифен-цитрат обладает слабыми эстрогенными и выраженными антиэстрогенными свойствами, способен замещать ядерные рецепторы к эстрогенам значительно дольше, чем эстрадиол, вызывая по механизму обратной связи усиление секреции ГнРГ, опосредуя свое действие не через яичники, а через гипоталамус. Женщинам, которые не реагируют на монотерапию кломифен-цитратом, назначается человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ) в сочетании с кломифен-цитратом. Овуляторная доза ЧХГ для препаратов мочевого происхождения составляет 10 000 ЕД, внутримышечно, рекомбинантного ЧХГ — 250 мкг (6500 МЕ), подкожно, который вводится при диаметре фолликула не менее 16–19 мм. Преждевременное применение ЧХГ (до полного созревания фолликула) может привести к преждевременной лютеинизации и, как следствие, к атрезии фолликула. При неэффективности консервативной терапии 305 показано оперативное лечение. Если раньше операции на яичниках проводились путем лапаротомии и сопровождались развитием спаечного процесса, то в настоящее время применяются эндоскопические методы (лапароскопия) с электрокаутеризацией поликистозных яичников [23]. Эффективность оперативного лечения СПКЯ наиболее высока по сравнению с другими методами лечения. Метод приводит к восстановлению менструального цикла у 95% и устранению бесплодия у 87% женщин [24]. Положительный эффект оперативного лечения СПКЯ связывают с нормализацией функции гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы, что сопровождается снижением уровня общего тестостерона, нормализацией уровня ЛГ в крови и соотношения ЛГ/ФСГ.[25] ВЫВОДЫ Раннее начало терапии больных с СПКЯ может способствовать сохранению фертильного потенциала, профилактике гипер- и неопластических процессов эндометрия, а также поздних осложнений синдрома, таких как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Гогаева Е. В. Ожирение и нарушения менструальной функции Текст. / Е. В. Гогаева// Гинекология. 2001. - Т. 3, № 5. - С. 175-176. 2. Корнеева И. Е. Эффективность лечения бесплодия в амбулаторных условиях // И. Е. Корнеева // Акуш. и гинек. 2002. - №2. - С. 13-18. 3. Манухин И. Б. Синдром поликистозных яичников (клиническая лекция) Текст. / И. Б. Манухин, М. А. Геворкян // Пробл. репродукции. 2009. -№6.-С. 13-18. 4. Назаренко Т. А. Синдром поликистозных яичников Текст. / Т. А. Назаренко // М.: МЕДпресс-информ, 2005. 208 с. - Библиогр.: с. 188-207. 5. L. Ibänez. Sensitisation to Insulin Induces Ovulation in Nonobese Adolescents With Anovulatory Hyperandrogenism // The J. of Clin. Endocrinol. & Metab. 2001. - Vol. 86. - P. 3595-3598 6. E. Carmina. Relative Prevalence of Different Androgen Excess Disorders in 950 Women Referred because of Clinical Hyperandrogenism // The J. of Clin. Endocrinol. & Metab. 2006. - Vol. 91, No 1. -P. 2-.6. 7. Kok-Min Seow. Serum and adipocyte resistin in polycystic ovary syndrome with insulin resistance Text. / // Human Reprod. 2004. - Vol. 19, No l.-P. 48-53. 8. Stein I. F. Amenorrea associated with bilateral polycystic ovaries Text. / I. F. Stein, M. L. Leventhal // Am. J. Obstet.Gynecol. 1935. - Vol. 296. -P. 181-191. 9. Wild R. A. Polycystic Ovary Syndrome: a risk for coronary artery disease? Text. / R. A. Wild // Am. J. Obstetric Gynecol. 2002. - Vol. 186.- P. 35-43. 10. Крымская М. JI. Значение гипоталамо-гипофизарной системы в патогенезе нарушений менструальной функции Текст. / М. JI. Крымская // Гинекология (Памяти М. JI. Крымской). 2005. - Т.7, № 5-6. -С. 268-269. 306 11. Крымская М. JI. Синдром склерокистозных яичников диагностика и дифференциальная диагностика Текст. / М. JI. Крымская // Гинекология (Памяти М. Л. Крымской). - 2005. - Т.7, № 5-6. - 265-267. 12. Серов В. Н. Клинико-патогенетические варианты гормональной недостаточности яичников у женщин с метаболическим синдромом Текст. / В. Н. Серов, Н. И. Кан // Акуш. и гинек. 2004. -№5. - С. 29-33. 13. А. И. Гус Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников // Гинекология. 2002. - Т. 4, № 2. - С. 44-47. 14. Nestler J.E., Jakubowicz D.J. Evans W.S., Pascquali R. Decreases in ovarian cytochrome p450c17a activity and serum free testosterone after reduction of insulin secretion in polycystic ovary syndrome // N. Engl. J. Med., 1996.; 335 (9): 617-623. 15. Nestler J.E., Jakubowicz D.J., de Vergas A.F., Brik C., Quintero N. Medina F. Insulin stimulates testosterone biosynthesis by human thecal cells from women with polycystic ovary syndrome by activating its own receptor and using inositoglycan mediators as the signal transduction system // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998; 83: 2001-2005. 16. D. Söderlund No evidence of mutations in the P450 aromatase gene in patients with polycystic ovary syndrome Text. // Human Reprod. -2005. Vol. 20, No 4. - P. 965-969. 17. L. Poretsky . Phosphatidyl-Inositol-3 Kinase-Independent Insulin Action Pathway(s) in the Human Ovary Text. // J. of Clin. Endocrinol. & Metab. -2001.-Vol. 86, No 7.- P. 31153119. 18. Qin K. N. Role of cytochrome P450cl7 in polycystic ovary syndrome Text. / K. N. Qin, R. L. Rosenfield // Moll. Cell. Endicrinol. 1998. - Vol. 145, No 1-2. - P. 111-121. 19. Rosenfield R.L. Ovarian and adrenal function in polycystic ovary syndrome // Clin. Endocnol. Metab. N. Am., 1999; 28: 265-293. 20. Plasma Protein Contents Determined by Fourier-Transform Infrared Spectrometry Text. / C. Petibois [et al.] // Clinical Chemistry. 2001. -Vol. 47.-P. 730-738. 21. Zeleznik A.J., Little-Ihrig L., Ramasawamy S. Administration of insulin-like growth factor I to rhesus monkeys does not augment gonadotropin-stimulated ovarian steroidogenesis // Clin. Endocnol. Metab., 2002; 87: 5722-5729. 22. Nestler J.E. Polycystic ovary syndrome: A disorder for the generalist // Fertil. Steril., 1998; 70: 811-817. 23. Е. Н. Андреева. Хирургические методы лечения синдрома поликистозных яичников (обзор литературы) // Проблемы репрод. — 2005.-Т. 11, №6.-С.21-25. 307 24. Серов В. Н. Лечение эндокринного бесплодия у женщин Текст.: практическое руководство по гинекологической эндокринологии/ В. Н. Серов В. Н. Прилепская, Т. Я. Пшеничникова. М.: Русфармамед, 1995. -388 с. 25. Шилин Д.Е. Синдром Международный диагностический Консенсус поликистозных и современная идеология яичников: терапии IL Фарматека. 2004. - №12 .- С. 12-19. ТҤЙІН О.А.Пряхина АНАЛЫҚ БЕЗ ПОЛИКИСТОЗЫНЫҢ СИНДРОМЫН ПАТОГЕНЕТИКАЛЫҚ ЖӘНЕ ТЕРАПИЯЛЫҚ ЕМДЕУ АСПЕКТІЛЕРІ Бұл мақалада бедеулік кезінде кӛрсетілетін ем-шаралар мен қоса, әрбір адамға жеке бас денсаулық кӛрсеткіштерін ескере отырып ем қабылдаудың кӛрсетілетін шаралардың тиімділігін арттыра түсетіндігі қарастырылады. RESUME O.A.Pryahina PATHOGENETIC MODERN AND THERAPEUTIC ASPECTS POLYCYSTIC OVARY SYNDROME The use of clomiphene citrate alone has a low efficiency, not only because of the side effects of the drug itself, but also because many women have uncompensated pathogenic disorders that prevent conception. Algorithm of sterility therapy is developed on these results, giving the feasibility to select individual therapy reasonably and to improve the efficiency of treatment substantially. УДК 616.23/.25 Б.Б.Адильбекова 1, Б.А.Айнабекова 1, Н.С.Игисинов 2,3 1АО «Медицинский университет Астана» 2РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии», Астана 3OO «Central Asian Cancer Institute», Астана ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ КАЗАХСТАНА Аннотация Цель исследования: изучить заболеваемость бронхиальной астмой у детей в региональном разрезе. Материал и методы: Материалом исследования были отчетные формы МЗ РК 308 (форма 12), в частности, данные о детях до 14 лет включительно, которым впервые в жизни был поставлен диагноз бронхиальная астма. Изучаемый период 2006-2010 гг. Использовались общепринятые методы санитарной статистики. Результаты: Заболеваемость бронхиальной астмой детского населения республики за изучаемый период составила 54,80/0000. Установлено, что самые низкие показатели заболеваемости были в Жамбылской (27,20/0000) и Атырауской (31,20/0000) областях. Очень высокие показатели были выявлены в Акмолинской области (146,50/0000) и в городах Алматы (88,20/0000) и Астана (115,20/0000). В динамике показатели заболеваемости бронхиальной астмой у детей имели различную тенденцию. Ключевые слова: заболеваемость, бронхиальная астма, дети, региональные особенности. АКТУАЛЬНОСТЬ Значительная распространенность бронхиальной астмы у детей, трудность диагностики, возможность развития тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания обуславливают особую актуальность проблемы, выявления особенностей формирования, течения и проявления болезни в современных условиях [1-11]. Бронхиальная астма – этохроническое рецидивирующее, пороговое заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, на развитие которого оказывают влияние медико-биологические и социально-экономические факторы [9, 10, 12, 13, 14]. Многие факторы, влияющие на прогноз и течение бронхиальной астмы, хорошо известны, систематизированы, и с учетом их формируются лечебно-профилактические программы, но некоторые факторы риска, имеющие немаловажное значение, изучены недостаточно. В этом плане очень актуально выявление, особенно на региональном уровне, территориальных и сезонных факторов риска, позволяющих оптимизировать и сделать более эффективными мероприятия по профилактике бронхиальной астмы. В настоящей статье проанализированы региональные особенности заболеваемости бронхиальной астмой у детского населения в республике. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом исследования были данные из отчетной формы № 12 Министерства здравоохранения Республики Казахстан, в частности, данные о детях до 14 лет включительно, которым впервые в жизни был поставлен диагноз бронхиальная астма. Использованы данные о численности детского населения (до 15 лет) Агентства Республики Казахстан по статистике [15, 16, 17]. Изучаемый период составил 5 лет (20062010 гг.). По общепринятым методам санитарной статистики [18, 19, 20] вычислены экстенсивные, интенсивные и выравненные показатели. Показатели заболеваемости бронхиальной астмой рассчитаны на 100 000 детского населения (0/0000). Определены среднее значение (M), средняя ошибка (m), 95% доверительный интервал (95% ДИ) и среднегодовые темпы прироста/убыли (Tпр/уб, %) выровненных показателей. Тренды показателей заболеваемости бронхиальной астмой у детей определены методом наименьших квадратов. Для вычисления среднегодовых темпов динамического ряда применялась средняя геометрическая. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ За изучаемый период (2006-2010 гг.) в республике впервые было зарегистрировано 10 250 случаев бронхиальной астмы у детей, что составило 31,0% от общего числа больных с данной патологией. Высокие экстенсивные показатели бронхиальной астмы были установлены в городе Алматы (11,2%), Акмолинской (11,6%) и ЮжноКазахстанской (16,2%) областях. Самые низкие экстенсивные показатели бронхиальной астмы были выявлены в Атырауской (2,1%), Мангыстауской (2,2%), и ЗападноКазахстанской (2,8%) областях (рисунок 1). 309 18 16.2 % 11.6 10.1 11.2 12 6 2.1 2.2 2.8 3.5 3.8 4.5 4.5 4.6 4.8 5.9 5.9 6.2 0 Рисунок 1. Удельный вес бронхиальной астмой по регионам Казахстана за 2006-2010 гг. Среднегодовой показатель заболеваемости бронхиальной астмой детского населения в республике составил 54,8±3,50/0000 (95% ДИ=47,9-61,60/0000). В динамике показатели первичной заболеваемости бронхиальной астмой имели тенденцию к росту с 48,7±1,10/0000 (2006 г.) до 59,8±1,30/0000 в 2010 году.Однако при выравнивании показателей была установлена тенденция к некоторому снижению, а среднегодовой темп убыли составил Туб=−0,6% (рисунок 2). 80 72.9 0/ 0000 70 59.8 60 48.7 Туб=−0,6% 50 40 44.9 47.7 2007 2008 заболеваемость 2009 тренд 30 20 год: 2006 2010 2011 Рисунок 2. Динамика показателей заболеваемости бронхиальной астмой детского населения Казахстана за 2006-2010 гг. Самые низкие показатели первичной заболеваемости бронхиальной астмой были установлены в Жамбылской – 27,2±2,40/0000 (95% ДИ=22,5-31,90/0000) и Атырауской – 31,2±2,40/0000 (95% ДИ=26,6-35,80/0000) областях (таблица 1). Таблица 1. Среднегодовые показатели заболеваемости бронхиальной астмой детского населения Казахстана по регионам за 2006-2010 гг. Заболеваемость, 0/0000 Область/город M m 95%ДИ Жамбылская 27,2 2,4 22,5 31,9 Атырауская 31,2 2,4 26,6 35,8 Восточно-Казахстанская 33,7 2,9 28,2 39,3 Мангистауская 35,3 6,3 23,0 47,6 Кызылординская 36,7 7,8 21,4 52,1 Западно-Казахстанская 42,6 1,6 39,6 45,6 Южно-Казахстанская 43,8 8,4 27,4 60,2 310 Карагандинская Алматинская Актюбинская Республика Павлодарская Северо-Казахстанская Костанайская г. Алматы г. Астана Акмолинская 43,8 51,4 53,1 54,8 68,7 74,3 74,8 88,2 115,2 146,5 1,0 6,3 0,6 3,5 1,7 13,0 5,6 7,7 26,3 39,3 41,9 39,0 52,0 47,9 65,3 48,7 63,9 73,1 63,7 69,5 45,8 63,8 54,3 61,6 72,0 99,8 85,7 103,2 166,7 223,5 Очень высокие показатели заболеваемости бронхиальной астмы детского населения были выявлены в Акмолинской области (146,5±39,30/0000, 95% ДИ=69,5223,50/0000) и в городах Алматы (88,2±7,70/0000, 95% ДИ=73,1-103,20/0000) и Астана (115,2±26,30/0000, 95% ДИ=63,7-166,70/0000) (таблица 1). При этом различие в заболеваемости бронхиальной астмой детского населения между регионами с низкими и высокими показателями было статистически значимым (р<0,05). Установлено, что в регионах, где 95% ДИ не накладывались друг на друга, заболеваемость бронхиальной астмой была статистически значимо различной, т.е. на уровень заболеваемости влияют объективно различные факторы риска (таблица 1). Анализ заболеваемости бронхиальной астмой детского населения республики в динамике был произведен методом наименьших квадратов и были определены тенденции показателей. Так, в 5 регионах республики отмечены тенденции к снижению показателей заболеваемости данной патологий. При этом наиболее выраженные тренды были отмечены в Южно-Казахстанской области и г. Астана, а среднегодовые темпы убыли выравненных показателей составили соответственно Туб=−39,2% и Туб=−26,7% (таблица 2). Таблица 2. Тренды выравненных показателей заболеваемости бронхиальной астмой детского населения Казахстана по регионам за 2006-2010 гг. Область/город 2006 2007 2008 2009 2010 Тпр/уб,% г. Астана 202,7 158,9 115,2 71,5 27,7 −39,2 Южно67,9 55,9 43,8 31,7 19,7 −26,7 Казахстанская Акмолинская 206,5 176,5 146,5 116,5 86,5 −19,6 Восточно40,9 37,3 33,7 30,1 26,5 −10,3 Казахстанская Павлодарская 71,8 70,3 68,7 67,1 65,5 −2,3 Актюбинская 54,7 53,9 53,1 52,3 51,5 −1,5 Республика 55,4 55,1 54,8 54,5 54,2 −0,6 Западно41,0 41,8 42,6 43,4 44,2 +1,9 Казахстанская Карагандинская 39,6 41,7 43,8 46,0 48,1 +5,0 Атырауская 26,1 28,7 31,2 33,7 36,2 +8,5 Костанайская 57,9 66,4 74,8 83,3 91,7 +12,2 Жамбылская 18,0 22,6 27,2 31,8 36,4 +19,4 Северо48,4 61,4 74,3 87,2 100,1 +19,9 311 Казахстанская г. Алматы Алматинская Мангистауская Кызылординска я 57,4 27,3 9,1 72,8 39,4 22,2 88,2 51,4 35,3 103,6 63,4 48,4 118,9 75,5 61,4 +20,0 +28,9 +61,0 8,2 22,4 36,7 51,0 65,3 +68,2 Наименьший тренд выравненных показателей заболеваемости бронхиальной астмой у детского населения был установлен в Актюбинской области, где среднегодовой темп убыли составил Туб=−1,5%.В остальных регионах показатели заболеваемости бронхиальной астмой у детей имели тенденцию к росту в различной степени выраженности. Так, высокие темпы прироста выравненных показателей заболеваемости бронхиальной астмой детского населения республики установлены в Мангистауской (Тпр=+61,0%) и Кызылординской (Тпр=+68,2%) областях (таблица 2). В Западно-Казахстанской и Карагандинской областях рост показателей заболеваемости был наименьшим по республике, и среднегодовые темпы прироста составили соответственно Тпр=+1,9% и Тпр=+5,0%. ВЫВОДЫ Таким образом, в данной статье мы привели оценку первичной заболеваемости бронхиальной астмой у детского населения республики, установили регионы низкой и высокой частоты, а также выявили тренды заболеваемости изучаемой патологии. Дальнейшее изучение распространения бронхиальной астмы у различных групп населения, является очень важным, поскольку обеспечивает новыми гипотезами о факторах риска и эффективных мерах по профилактике, а также позволяет получить достоверные данные о заболеваемости. Неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой в мире, а также в большинстве регионов нашей страны, диктует проведение углубленных эпидемиологических исследований, которые позволять уставить причинноследственные связи развития болезни. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология //Российский вестник перинатологии и педиатрии. Приложение. – М., 1996. – 60 с. 2. Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.В., Розинова H.H. Бронхиальнаяастма как причина инвалидности у детей //Аллергические болезни легких у детей: Материалы конференции. – М., 1996. – С. 36-37. 3. Frequency of childhood asthma in various Italian regions. Results from ISAAC. Collaborating group of ISRDCE // Epidemiol. Rev. – 1997. – V. 21. – № 4. – P. 235-242. 4. Балаболкин И.И., Ефимова A.A. Влияние экологического неблагополучия на распространенность болезней органов дыхания //В сб.: Экология и здоровье детей. – М.: Медицина, 1998. – С. 188-205. 5. Жохова Ю.П. Физическая реабилитация в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой в межприступном периоде: автореф. дис. канд. мед.наук. – М., 1998. – 24 с. 312 6. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhino conjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC // Lancet – 1998. – V. 351. – P. 1225-1232. 7. Кошечкин Д.В. Применение некоторых комплексных фитотерапевтических и гомеопатических средств для лечения больных бронхиальной астмой: автореф. дис. канд. мед.наук. – СПб, 1999. – 20 с. 8. Shamssain M.N., Shaimsin N. Prevalence and severity of asthma, rhinitis and atopic eczema: the north east study// Arch Dis. Child. – 1999. – V. 81(4). – P. 313-317. 9. Martinez F. Is prevention of asthma possible? Parallel session «Asthma and allergy early markers and predictors» at International Pediatric Respiratory and Allergy Congress. April 1-4. 2001; Prague, Czech Republic. 10. Ильина Н.И., Хаитов P.M. Эпидемия аллергии, астмы: в чем причина? – Астма. – 2001. – Т. 2. – № 1. – С.35-38. 11. Ревякина В.А., Мещеряков Л.П. Клинические аспекты аллергического ринита у детей. Нерешенные вопросы // Российский Аллергологический Журнал. – 2004. – № 1. – С. 69-72. 12. Ревич Б.А. Загрязнение атмосферного воздуха и распространенность бронхиальной астмы среди детского населения Москвы // Медицина труда и промышленная экология. – 1995. – № 5. – С. 15-19. 13. Stein R.T., Sherrill D., Morgan W.J., Holberg C.J. et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years // Lancet. – 1999. – V. 354. – P. 541-545. 14. Sterne J., Penny M. et al. Respiratory illness in infancy as аrisk factors for asthma and atopy: cohort study//Eur. Res. – 2000. – V.16. – P. 555. 15. Демографический ежегодник регионов Казахстана. Статистический ежегодник регионов Казахстана. Статистический сборник. – Алматы, 2006. – 548 с. 16. Демографический сборник. – Астаны, 2007. – 392 с. 17. Демографический ежегодник Казахстана, 2008. Статистический сборник. – Астаны, 2009. – 637 с. 18. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. – Л.: Медицина, 1974. – 19. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. – М., Практика, 384 с. 1998. – 459 с. 20. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения. – М.: ГЭОТАР–МЕД, 2004. – 180 с. 313 ТҤЙІН Б.Б.Әділбекова, Б.Ә.Айнабекова, Н.С.Игісінов ҚАЗАҚСТАННЫҢ ТҤРЛІ АЙМАҚТАРЫНДА ТҦРАТЫН БАЛАЛАРДЫҢ БРОНХ ДЕМІКПЕСІМЕН АУРУШАҢДЫҒЫН БАҒАЛАУ Зерттеу материалы ретінде Қазақстан Республикасы Денсаулық министрлігінің №12 есеп формасының мәліметтері, оның ішінде ӛмірінде алғаш рет бронх демікпесі диагнозы қойылған 14 жасқа дейінгі балалар туралы деректер алынды. Зерттелген кезең бес жыл:2006-2010 жылдар аралығында. Санитарлық статистиканың кӛпшілік мақұлдаған әдістері қолданылды. Нәтижелер: Республикада балалардың бронх демікпесімен аурушаңдығының жылдық орташа кӛрсеткіші 54,80/0000құрады. Бронх демікпесімен аурушаңдықтың ең тӛмен кӛрсеткіштері Жамбыл (27,20/0000) және Атырау (31,20/0000) облыстарында анықталды. Балалардың бронх демікпесімен аурушаңдығының ӛте жоғарғы кӛрсеткіштері Ақмола облысында (146,50/0000) және Алматы (88,20/0000) мен Астана (115,20/0000) қалаларында анықталды. Республикадағыбалалардың бронх демікпесімен аурушаңдығының талдамасы динамикада шағын шаршылар әдісімен ӛткізілді және кӛрсеткіштер үдеуі анықталды. RESUME B.Adilbekova, B.Ainabekova, N.Igisinov ASSESSING OF INCIDENCE OF BRONCHIAL ASTHMA POPULATION OF DIFFERENT KAZAKHSTAN REGIONS IN CHILD The material of study were report forms MH RK (form 12), in particular, data on children up to 14 years, which for the first time in my life was diagnosed with asthma. The study period was 2006-2010yy. We used conventional methods of health statistics. The incidence of asthma of the child population of republic over the study period amounted to 54,80/0000. It was founded that the lowest incidence rates were in Zhambul(27,20/0000) and Atyray (31,20/0000) fields. Very high levels were found in Akmola(146,50/0000) and Almaty (88,20/0000) and Astana (115,20/0000). In the dynamics of morbidity in children with asthma have a different trend. УДК 616.33-002. 45:615.03 Т.Р.Омаров1, В.А. Омарова2 1АО «Медицинский университет Астана» 2Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи, Астана ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБИОТИКОВ ПРИ ДИСБАКТЕРИОЗЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ НЯК Аннотация 314 Неспецифический язвенный колит (НЯК) протекает с нарушением микробного спектра толстого кишечника. БИОН-3 и Бифилиз в комплексной терапии с месалазином приводит к более быстрому купированию клинических симптомов НЯК, восстановлению микробной флоры кишечника и удлинению сроков ремиссии. Ключевые слова: неспецифический язвенный колит (НЯК), дисбактериз, пробиотики АКТУАЛЬНОСТЬ Воспалительные заболевания кишечника, в частности неспецифический язвенный колит (НЯК), являются серьезной медико-социальной проблемой [1,2,3,4]. Неспецифический язвенный колит сопровождается дисбактериозом кишечника с общей интоксикацией организма. Дисбактериоз кишечника закономерно определяется у 70 100% больных язвенным колитом, при этом частота его выявления и степень выраженности коррелируют с тяжестью воспалительного процесса в толстой кишке. Уже это одно свидетельствует о значительном участии дисбактериоза в патогенезе заболевания. Патогенные бактерии способствуют развитию суперинфекции, микробной аллергии и аутоиммунным процессам в организме. Сложность и многогранность патогенеза НЯК, гетерогенность возникающих иммунных и метаболических сдвигов предопределяют необходимость включения в терапевтический комплекс больных НЯК противовоспалительной терапии [5,6,7], а также препаратов, нормализующих микрофлору толстого кишечника. ЦЕЛЬ Цель настоящего исследования изучение микробной флоры толстого кишечника у больных НЯК и его коррекция пробиотиками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Было обследовано 30 пациентов с левосторонним НЯК в стадии обострения, среди которых было 10 мужчины и 20 женщин. Средний возраст составлял 36,2 ± 4,2 года. Помимо общеклинических методов обследования всем больным НЯК было проведено эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки толстой кишки и морфологическим исследованием биоптата. Все обследованные в качестве базисной терапии получали месалазин в дозе 4,0 г в сутки, а также БИОН-3 по 1 таб 1 раз в день в течение 3-х месяцев и Бифилиз по 5доз 3 раза в день до еда в течение 3-х недель. Бион 3 – комбинированный пробиотик, принципиально новый, в состав которого входит 3 группы компонентов: пробиотические культуры, представленные 3-мя видами бактерий: Lactobacillus gasseri (для заселения тонкой кишки),Bifidumbacterium bifidum (для заселения толстой кишки), Bifidobacterium longum (также для заселения толстой кишки); все жизненно необходимые витамины, важные микроэлементы. Сочетание 3-х видов бактерий позволяет восстанавливать микрофлору во всем кишечнике, как в тонком, так и в толстом. Микроэлементы восполняют легкие потери электролитов, а совместно со всеми жизненно необходимыми витаминами способствуют лучшей выживаемости бактерий, восстановлению иммунитета, восполнению их дефицита в организме. Бион -3 выпускается в трехслойных таблетках, каждый из слоев содержит разные действующие вещества. Слои растворяются в разных отделах кишечника. Благодаря этому бактерии свободно проходят через кислую среду желудка, не погибают там, а доставляются непосредственно в кишечник, где и растворяются слои, содержащие бактерии, высвобождая их, витамины и микроэлементы доставляются к месту всасывания, минуя кислотный барьер желудка. Бифилиз содержит массу живых антогоничтически активных бифидобактерийBifidumbacterium bifidum и лизоцим. Лизоцим выступает в качестве естественного фактора защиты желудочно-кишечного тракта. Обладает бифидогенным, иммуномоделирующим, противовоспалительным действием, стимулирует метаболические и репаративные процессы, улучшает пищеварение, повышает 315 противоинфекционную и антитоксическую резистентность организма. Оказывает антибактериальное действие и проявляет синергизм со многими антибиотиками. Эндоскопические, морфологические исследования проводились у больных НЯК до начала терапии и после ее окончания. В динамике также изучали состояние микрофлоры толстой кишки. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У всех больных выявлено среднетяжелое течение НЯК. Для оценки динамики состояния больных и определения эффективности проводимой терапии у пациентов определяли активность заболевания по индексу клинической активности. Индекс высчитывали в баллах [7]. У обследованных больных НЯК он составил 10,54 ± 0,91 балла. При эндоскопическом исследовании у всех больных НЯК до терапии выявляли гиперемию слизистой оболочки толстой кишки с изменением сосудистого рисунка, отечность слизистой толстой кишки с «зернистостью» — грануляциями мембранной поверхности слизистой оболочки, рассеивающими отраженный свет. Эрозии или язвы, повышенная ранимость слизистой оболочки толстой кишки, примеси слизи, фибрина, гноя обнаружены практически у всех пациентов, и степень выраженности этих изменений коррелировала со степенью тяжести НЯК. У больных НЯК до терапии отмечено нарушение микробного пейзажа толстой кишки. Патогенные микроорганизмы не были выделены ни у одного пациента, а облигатная флора — бифидобактерии, лактобациллы и кишечная палочка — высевалась почти у всех больных (96,7; 96,7; 100,0% соответственно), но в сниженной концентрации. В целом по группе больных НЯК бифидобактерии и лактобациллы высевались реже, чем у здоровых, при этом их количество и удельный вес были достоверно снижены. У обследованных с НЯК при снижении количества кишечной палочки отмечалось повышение ее удельного веса (20,5 ± 2,0 % у больных НЯК и 16,6 ± 1,8 % у здоровых (P < 0,05)), увеличение количества штаммов кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью и гемолизирующих форм E.coli. Энтерококки, которые высевались у всех здоровых людей, выделены лишь у 26 (43,3 %) больных НЯК (P < 0,01). Чаще всего высевались энтерококки видов E.faecalis, E.aerogenes. Количество и удельный вес энтерококков в общей бактериальной популяции достоверно не изменялись. Снижение количества облигатной флоры приводило к понижению колонизационной резистентности и росту факультативных бактерий. Энтеробактер у пациентов с НЯК высевался достоверно чаще, чем у здоровых (40,08 и 24,00 % соответственно, P < 0,01), при этом его количество также достоверно превышали показатели здоровых лиц. Наиболее часто высевались E.agglomerans, E.gergoviae, E.sakazaki. Частота встречаемости стафилококков у больных НЯК была несколько выше, чем у здоровых, однако их количество у пациентов с НЯК достоверно не отличались. У больных НЯК, как и у здоровых лиц, чаще высевались S.epidermidis, S.aureus. Клебсиеллы высевались достоверно чаще у больных НЯК — 13 (44,0 %) пациентов, при этом их количество возрастало почти в 3,5 раза. Частота высеваемости протея у больных НЯК была выше, чем у здоровых лиц, в 2,3 раза. Протей был выделен у 11 (36,6 %) пациентов с НЯК. Его количество было выше, чем у здоровых лиц, в 5,25 раза и составляло 2,52 ± 0,22 lg КОЕ/г при норме 0,48 ± 0,19 lg КОЕ/г (P < 0,001). Чаще у пациентов с НЯК высевался протей рода P.mirabilis. Количество цитобактера у больных НЯК достоверно превышало нормальные показатели (2,28 ± 0,22 lg КОЕ/г и 1,79 ± 0,32 lg КОЕ/г соответственно (P < 0,05). Грибы вида кандида у обследуемых с НЯК высевались с той же частотой, что и у здоровых лиц, а их количество соответствовали нормальным показателям. Таким образом, у больных НЯК развивается дисбактериоз, который характеризуется снижением частоты встречаемости, количества облигатной флоры и увеличением факультативных бактерий. Дисбактериоз на фоне нарушения клеток кишечного эпителия способствует повышению проницаемости слизистого барьера толстой кишки, что приводит к усилению 316 воспаления, развитию более распространенного процесса в толстом кишечнике и может способствовать формированию внекишечных проявлений. На фоне терапии состояние больных достоверно улучшалось. На фоне лечения положительная клиническая динамика с улучшением самочувствия и уменьшением клинической симптоматики отмечена у всех больных НЯК. В то же время клиническая ремиссия НЯК выявлена у 27 (90,0 %) пациентов, а эндоскопическая — у 25 (83,3 %). На 16,9 ± 2,1 сут. у больных НЯК отмечено исчезновение болевого синдрома, тенезмов, ночного стула. В то же время нормализация частоты стула, исчезновение примеси крови и слизи в кале, вздутия и урчания кишечника наблюдались только у пациентов на фоне достижения полной клинической ремиссии. В целом по группе больных НЯК после терапии индекс клинической активности составил 2,89 ± 0,31 балла, а эндоскопический индекс был 2,3 ± 0,3 балла, что может свидетельствовать о достаточно высокой эффективности проводимой терапии. На фоне положительной клинической динамики у обследованных больных НЯК отмечена тенденция к нормализации микробного пейзажа толстой кишки. На фоне терапии повышалось общее количество кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью, при этом уменьшалось количество кишечной палочки со сниженными ферментативными свойствами и гемолизирующих штаммов Е.coli. Число бифидобактерий и лактобацилл на фоне терапии достоверно не менялось. В то же время после лечения у больных НЯК отмечена тенденция к уменьшению количества факультативной флоры. При использовании месалазина выявлено достоверное снижение количества энтеробактера, протея и цитобактера (P < 0,05). Следовательно, на фоне применения базисной терапии НЯК с включением БИО-3 и Бифилиза отмечается тенденция к нормализации микробного пейзажа толстой кишки с увеличением количества кишечной палочки с нормализацией ферментативной активностью, уменьшением количества энтеробактера, протея, цитобактера. По-видимому, это связано с улучшением метаболизма слизистой оболочки толстого кишечника на фоне приема месалазина и БИОН-3 и Бифилиза. ВЫВОДЫ После лечения у всех пациентов выявлена положительная гистологическая динамика, которая выражалась в снижении интенсивности клеточной инфильтрации слизистой оболочки толстой кишки. Таким образом, применение месалазина в сочетании БИОН-3 и Бифилиз является эффективным у больных НЯК. Комплексная терапия с пробиотиками оказывает не только выраженный противовоспалительный, но и нормализует микробную флору толстого кишечника, что способствует более быстрому восстановлению клинических симптомов и стабильной, длительной ремиссии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. — М.: Геотар-Мед., 2001. — 500 с. 2. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. — 184 с. 3. Харченко Н.В., Бабак О.Я. Гастроентерологія. — К., 2007. — 720 с. 4. Hanauer S.B. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis and therapeutic opportunities // Inflam. Bowel. Dis. — 2006. — Vol. 12. — P. 3-9. 5. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2002. — 128 с. 317 6. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. — М.: Миклош, 2004. — 88 с. 7. Sartor R.B., Sandborn W.J. Kirsner's Inflammatory Bowel Disease. — London: Saundrs, 2004. — 6th ed. — 754 p. ТҤЙІН Т.Р.Омаров, В.А.Омарова БЕЙСПЕЦИФИКАЛЫ ОЙЫҚЖАРАЛЫ КОЛИТПЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТАР ТОҚІШЕГІНІҢ ДИСБАКТЕРИОЗЫ КЕЗІНДЕ ПРОБИОТИКТЕРДІ ҚОЛДАНУ Бейспецификалы ойықжаралы колит (БОК) тоқішектің микробтық спектрінің бұзылуымен ӛтеді. Месалазин қосылған кешенді терапияда БИОН-3, Бифилиз дәрілік препараты БОК-тің клиникалық симптомдарын тезірек тоқтатуға, ішектің микробтық флорасын қалпына келтіруге және ремиссия мерзімін ұзартуға кӛмектеседі. RESUME T.R.Omarov .V.A. Omarova THE USE OF PROBIOTICS IN CASE OF THE LARGE INTESTINES’ DISBACTERIOSIS OF PATIENT WITH NONSPECIFIC ULCERATIVE COLITIS Nonspecific ulcerative colitis (NUC) takes its course with disturbance of the large intestines microbe spectrum. BION-3 in complex therapy with mesalazin results in faster stopping clinical symptoms of NUC, recovery of bowel‘s microflora and extension of remission. УДК 57.083:548.891:613.6.02(574) Ж.Н.Сулейменова1, А.К.Молдабаева2, А.О.Байгабулова1, 1 1 2 Н.А.Мухаметова , А.К.Акшалова , Е.С.Шевцова , К.Т.Момыналиев3 1ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №4» 2АО «Медицинский университет Астана» 3РГП «Национальный центр биотехнологии» КН МОН РК А.Б.Шевцов2, РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С В ГРУППАХ РИСКА Г. АСТАНЫ Аннотация Важной мерой борьбы с инфекционными заболеваниями наряду с профилактическими и лечебными мероприятиями является эпидемиологический контроль распространения инфекции среди населения различных возрастных и профессиональных 318 групп, а также групп повышенного риска заражения. В работе приведены результаты скрининга групп риска г. Астана в 2012 году. Ключевые слова: Вирусный гепатит В и С, группы риска, иммунологические маркеры. АКТУАЛЬНОСТЬ Вирусы гепатита В и С (ВГВ и ВГС) являются основным этиологическим фактором развития тяжелых заболеваний печени включая острый гепатит, хронические болезни печени и гепатокарциному. Литературные данные свидетельствуют о том, что у 30 % глобального населения (приблизительно 2 миллиарда человек) имеется серологическое свидетельство инфицирования ВГВ в течение жизни, при этом более чем 350 миллионов человек являются хронически больны гепатитом В [1]. Приблизительно 45 % инфицированных живут в областях с высоким уровнем распространения инфекции, HBsAg выявлен у более 8% населения, риск инфицирования в течение жизни в данных регионах составляет 60% и более. В регионах с промежуточным уровнем инфицирования 2-7%, проживает 43%, риск инфицирования в данном регионе составляет от 20 до 60%. В регионах с низким уровнем распространения инфекции проживает около 12% инфицированных людей, уровень инфицирования в течение жизни составляет менее 20%. [2]. Приблизительно 3% населения в мире (170 миллионов человек) страдают хроническим гепатитом C, и ежегодно инфицируется 3-4 миллиона человек [3]. Большинство этих людей проживают в западной Океании (62.3 миллионов) и ЮгоВосточной Азии(32.3 миллионов), но даже эти данные могут быть ниже фактических, так как в ВОЗ отсутствует или недостаточно информации об уровне инфицирования в 14 стран данного региона [4]. Основой изучения эпидемиологического процесса является оценка широты распространения маркеров инфекции среди населения различных возрастных и профессиональных групп, а также групп повышенного риска заражения. Несмотря на важность данных показателей, распределение иммунологических маркеров гепатитов в Казахстане недостаточно освещено в литературных источниках, особенно отсутствуют достоверные сведения о превалировании маркеров вирусных гепатитов в группах риска. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить выявляемость иммунологических маркеров ВГВ и С в целевых группах риска г. Астаны за 2012 год в рамках проводимой Государственной программы профилактики вирусных гепатитов среди населения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 1. Планирование исследования. Ретроспективное исследование проводилось среди пациентов входящих в группу риска: (после оперативного вмешательства, переливания крови или ее компонентов, больные злокачественными новообразованиями, больные на гемодиализе, с заболеванием крови и медицинские работники) направленных на диагностическое исследование в ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №4» Центр лабораторных технологий (ЦЛТ) г Астана. Образцы сыворотки крови были отобраны на диагностическое исследование ВГВ и ВГС, в период с 1 января по 31 декабря 2012 года от всех пациентов обратившихся за медицинской помощью в поликлиники г. Астана. 2. Сбор клинического материалов. Образцы крови отбирались в вакуумные системы забора крови «Puch» (Китай). Для отделения сыворотки образцы центрифугировались при 3000 об/мин в течение 15 минут. 3. Выявление HBsAg ВГВ и анти-НСV IgG ВГС осуществляли ИФА методом с использованием иммунохроматографического теста «ИммуноКомб-КДТ II HBsAg 90» и «ИммуноКомб- КДТ II HCV» (Каз-Диа–Тест, Казахстан). Чувствительность теста составляет 99% специфичность 100%. Результаты. За анализируемый период года было исследовано 23315 образцов сыворотки крови отобранных от пациентов входящих в группы риска. Из них 17730 319 образцов было отобрано от пациентов старше 18 лет и 5580 образцов крови от пациентов до 18 лет. Среди пациентов старшей возрастной группы количество образцов собрано от пациентов перенесших операций 76%, медицинских работников 17,5%, после гемотрансфузии 3,4%, онкологические больные 2,8%, на долю пациентов с заболеваниями крови и гемодиализе приходится 0,3%. В выборке собранной от пациентов до18 лет приходится на пациентов перенесших хирургические вмешательства 92%, с гематрансфузией 7,9% пациентов, на остальные группы приходится менее 1% (таблица 1). Таблица 1. Распределение образцов в группах риска Группы риска Пациенты старше 18 лет Пациенты до18 лет Коли % от пациентов Коли % от пациентов честв возрастной честв возрастной о группы о группы Пациенты перенесшие 13470 76% 5136 92% операции После переливания 594 3,4% 441 7,9% крови и ее компонентов Пациенты на 41 0,2% 2 0,04% гемодиализе Пациенты с 14 0,1% 1 0,02% заболеванием крови Онкологические 504 2,8% 5 0,1% больные Медицинские работники 3107 17,5% Итого 17730 100% 5585 100 % Иммунологические маркеры ВГВ и ВГС в общей выборке групп риска старше 18 лет обнаружены в 9,26% (1642) и 8,23 % (1460) соответственно (таблица 2). Значительно отличается распределение маркеров ВГ между группами риска. Самый высокий процент ВГ у пациентов с заболеванием крови, ВГВ 35,71% (5) и 28,57 % ВГС (4). У пациентов на гемодиализе самый высокий процент инфицирования ВГС 39,02% (16), при этом инфицированность ВГВ незначительно отличается от инфицирования в общей выборке пациентов 9,76%. Высокий уровень инфицирования ВГВ и ВГС также выявлен у пациентов после переливания крови или ее компонентов 25,08 (149) % и 23,06% (137) соответственно. В группе онкологических больных отмечается высокая реактивация ВГС 17,86% (90) при сохранении выявления ВГВ на уровне значений общей выборки пациентов 9,92%. У пациентов перенесших операции иммунологические маркеры ВГВ и ВГС выявлены в 9,01(1214) и 7,34 %(989) соответственно. Меньший процент инфицирования среди групп риска зарегистрирован в группе медицинских работников 7,08% (220) ВГВ и ВГС 7,21% (224). Таблица 2. Иммунологические маркеры ВГВ и ВГС в группах риска старше 18 лет. Положительные Положительные на aHCV Количество на HBS Ag пациентов % Группа риска в группе Количество HBsAg Количество % aHCV Пациенты перенесшие операции 13470 1214 9,01 989 7,34 После переливания крови и ее компонентов 594 149 25,08 137 23,06 Пациенты на 41 4 9,76 16 39,02 320 гемодиализе Пациенты с заболеванием крови 14 Онкологические больные 504 Медицинские работники 3107 Итого 17730 5 35,71 4 28,57 50 9,92 90 17,86 220 1642 7,08 9,26 224 1460 7,21 8,23 Иммунологические маркеры ВГВ и ВГС в общей выборке групп риска младше 18 лет обнаружены 5,1% (285) и 4,62 % (258) соответственно (таблица 3), что в целом ниже, чем в старшей группе риска в 1,8 раз. Вирусные гепатиты выявлены в двух группах риска, при этом у пациентов перенесших операцию HBsAg выявлен в 5,2% (267), а aHCV зарегистрирован в 4,44%, в группе детей после гемотрансфузии инфицированность составила соответственно 4,08% (18) и 6,8% (30) соответственно. Таблица 3. Иммунологические маркеры ВГВ и ВГС в группах риска младше 18 лет. Группы риска Количест Положительные на Положительные во HBS Ag на aHCV пациенто в Количеств %HBsA Количест % в группе о g во aHCV Пациенты 5136 267 5,20 228 4,44 перенесшие операции После переливания 441 18 4,08 30 6,80 крови и ее компонентов Пациенты на 2 0,00 0,00 гемодиализе Пациенты с 1 0,00 0,00 заболеванием крови Онкологические 5 0,00 0,00 больные итого 5585 285 5,10 258 4,62 ОБСУЖДЕНИЕ В литературных источниках достаточно хорошо отражается актуальная эпидемиологическая ситуация Евразийского континента по странам Юго-Восточной Азии и Океании [5,6] России [7], Европы, но недостаточно информации о лабораторной выявляемости еHBsAg и аHCV в Центральной Азии, включая Казахстан. Как правило, в статьях описывающих глобальную эпидемиологию по вирусным гепатитам информация о Казахстане представлена только ограниченная информация с указанием выявления HBsAg 8% [8,9] и anti-HCV 3,8% [10], но отсутствует какая либо детализация эпидемической ситуации. Наше исследование позволило оценить выявляемость в лаборатории HBsAg в группах риска г. Астаны у взрослых и детей, что составило 9,26% и 5,10% и antiHCV 8,23% и 4,62% соответственно. Наибольший уровень HBsAg у взрослых в группе с заболеваниями крови и antiHCV у пациентов на гемодиализе, но ограниченная выборка не позволяет делать достоверные выводы. 321 Исследование HBsAg у пациентов с гемотрансфузией старше 18 лет составило 25,08% и в 23,08% случаев выявлены aHCV, в группе у пациентов младше 18 лет HBsAg был выявлен у 4,08 % реципиентов и в 6,8 % случаев aнти HCV. Ограниченность анамнестических данных указывающих на период гемотрансфузионной терапии не позволяет оценить взаимосвязь риска трансфузионно-трансмиссивной передачи вирусных гепатитов и определить ошибки технологии подготовки донорской крови. Группа пациентов перенесших операции являлась самой многочисленной во взрослой и детских возрастных группах, процент выявления HBsAg составил 9,01 и 5,2 соответственно и аntiHCV были выявлены 7,34 и 4,44 % случаях. Вирусные гепатиты являются основными профессиональными заболеваниями медицинских работников. В нашем исследовании среди медицинских работников был установлен невысокий уровень выявления HBsAg и аntiHCV, 7,08% и 7,21 % соответственно. Однако, отчетливо видно, что процент выявления antiHCV у взрослых групп риска превышает данные полученные по среднестатистической выборке в 1,9-10 раз. ВЫВОДЫ Результаты исследования указывают на высокий уровень выявления иммунологических маркеров ВГВ и С в группах риска г. Астана. Наиболее высокий процент инфицированных пациентов после переливания крови и ее компонентов указывает на необходимость проведения расширенных исследований с целью детализации эпидемиологического процесса, определением факторов и источников инфицирования и последующая разработка плана мероприятий снижения инфицирования. В этом исследовании мы попытались отразить распределение иммунологических маркеров вирусных гепатитов В и С в группах риска г. Астаны. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. G. Borgia, M.A.Carleo, G.B. Gaeta, I. Gentile. Hepatitis B in pregnancy // World J Gastroenterol. – 2012. - Vol. 18(34). – P. 4677-4683. 2. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases (The pink book).10th edition. Waldorf (MD): Public Health Foundation; 2008. 3. C.Fauvelle, Q. Lepiller, D.J. Felmlee, I.Fofana, F.Habersetzer, F.Stoll-Keller, T.F. Baumert, S.Fafi-Kremer. Hepatitis C virus vaccines--progress and perspectives // Microb Pathog. – 2013.- Vol. 58. – P. 66-72. 4. L.H.Nguyen, M.H.Nguyen. Systematic review: Asian patients with chronic hepatitis C infection //Aliment Pharmacol Ther. - 2013. – Vol. 37.- 921-936. 5. F. Deinhardt, I. D. Gust Viral hepatitis // Bull World Health Organ. – 1982. – Vol. 60. – P. 661–691. 6. C. W. Shepard, L. Finelli, M. J. Alter. Global epidemiology of hepatitis C virus infection // Lancet Infect Dis. - 2005. – Vol. 5. – P. 558–567 7. Chen C.J., L.Y. Wang, M.W. Yu. Epidemiology of hepatitis B virus infection in the Asia-Pacific region // J Gastroenterol Hepatol. - 2000. – Vol. 15. - Suppl. E3-6. 322 8. I. D. Gust. Epidemiology of hepatitis B infection in the Western Pacific and South East Asia//Gut. – 1996. –Vol. 38. -(Suppl 2): S18–S23. 9. R.M.Merrill, B.D.Hunter. Seroprevalence of markers for hepatitis B viral infection //Int J Infect Dis. – 2011. –Vol. 15. – P. 78-121 10. K.M. Hanafiah, J. Groeger, A.D. Flaxman, S.T. Wiersma. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: New estimates of age-specific antibody to HCV seroprevalence // Hepatology.2013.Vol.57.P.1333-1342 ТҤЙІН Ж.Н.Сулейменова, А.К.Молдабаева, А.О.Байгабулова, А.Б.Шевцов, Н.А.Мухаметова, А.К.Акшалова, Е.С.Шевцова, К.Т.Момыналиев АСТАНА ҚАЛАСЫНДА ТӘУЕКЕЛ ТОПТАРЫНДАҒЫ ВИРУСТЫҚ В ЖӘНЕ С ГЕПАТИТТЕРДІҢ ИММУНОЛОГИЯЛЫҚ МАРКЕРЛЕРІНІҢ ТАРАУІ 2012 жылы Астана қаласында тәуекел топтарындағы откізілген скрининг нәтижесі осы жұмыста келтірілген Хирургиялық жәрдем алган балалалрда ВВГ 5,2%(267) , ВВС 4,44 %(228) байқалған. Гемотрансфузиянан кейін балалар арасында 4,08% (18) ВВГ және 6,8%(30) байқалған. Қан ауруымен ауратын науқастардың кӛрсеткіштері ВГВ 35,71% (5) және 28,57 % ВГС (4), ең үлкен кӛрсеткіш боп саналады. RESUME J.N.Suleimenova, A.K.Moldabaeva, A.O.Baigabulova, A.B.Shevsov, N.A.Muhametova, A.K.Akshalova, A.B.Shevsova, K.T.Mominaliev THE DISTRIBUTION OF IMMUNOLOGICAL MARKERS OF VIRAL HEPATITIS B AND C IN HIGH-RISK GROUPS, ASTANA The results of screen of special groups in Astana city during 2012 were reflected in this work. The infection detected in in two groups. Also the patients after operation HBSag detected in 5,2% cases (267) and HCV 4,44% (228) in group of children after hemotransfussion appears in 4,08% (18) and 6,8% (30) cases. The highest percent of viral hepatitis in group with blood deseases: The VHB is 35,71%(5 )and The VHC is 28,57%(4 ). УДК 616.33-002.44:615.243-08 Т.Р. Омаров1, Л.А. Омарова2 1АО «Медицинский университет Астана» 2Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи, Астана ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБИОТИКОВ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ НРАССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЫ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Аннотация 323 Для оптимизации лечения язвенной болезни гастродуоденальной зоны, ассоциированной Н.pylori, к комплексной терапии подключали пробиотики: Ферталь и Бифиформ. Изучение микробной флоры после лечения показало нормализацию флоры кишечника и 100% заживление язвенного дефекта и эрадикацию Н.pylori. Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хеликобактер, пробиотики АКТУАЛЬНОСТЬ Сегодня Н.pylori относится к одной из лидирующих причин воспаления двенадцатиперстной кишки (хронического дуоденита) и язвенной болезни желудка. Основные принципы эрадикационной терапии инфекции Н.pylori основаны на рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению Н.pylori [1]. Однако, даже использование сильных антибиотиков в терапии хеликобактерзависимых заболеваний не приводит к стопроцентной эффективности и уничтожению хеликобактера, в то же время столь мощная антибактериальная терапия нарушает микробиоценоз человека и приводит к разит то такою грозного осложнения, как антибиотикассоциированная диарея. Микроэкологический дисбаланс в пищеварительной системе отягощает течение заболеваний, способствует хронизации патологического процесса и снижает эффективность проводимой терапии. По данным литературы, дисбиоз кишечника выявляется у 75-90% больных острыми и хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями [1,2,3]. Для оптимизации лечения и коррекции микробиоценоза при гастродуоденальных заболеваниях в последние годы к комплексной терапии язвенной болезни подключают пре-и пробиотики. Помимо доказанного положительного эффекта на состав кишечной микрофлоры лакто- и бифидобактерии угнетают рост Н.pylori, за счет выделения бактериоцинов и продукции органических кислот, уменьшают ее адгезию к эпителиоцитам желудка. В связи с чем, подключение пробиотиков в схему лечения больных язвенной болезнью является актуальным. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить микробный спектр толстого кишечника и эффективность применения пробиотиков в схеме комплексной терапии язвенной болезни. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением находилось 95 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (ЯБЖ-30, ЯБДПК-65) в возрасте от 20 до 57 лет, без сопутствующей патологии. Из них 20-женщин и 75-мужчин. У 50 заболевание выявлено впервые, у 45 имело место рецидивирующее течение болезни. Длительность заболевания 1 до 14 лет. Диагноз был выставлен на основании жалоб, клинических и фиброгастродуоденоскопических данных. Хеликобакгериоз диагностирован цитологически в раздавленных биоптатах слизистой оболочки с окраской по Грамму, а также дыхательным уреазным тестом. У 100% обследуемых больных обнаружены в мазке слизистой желудка и 12-ти перстной кишки H. pylori. 324 Рисунок 1 – Частота встречаемости дисбиоза кишечника больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны, инфицированных Н.рylori У 29(31%) легкая степень, у 43(45,1%) умеренная степень и у 18 (19,2%) высокая степень обсеменения и очень высокая у4(4,7%). Одновременно исследовали микрофлору толстого кишечника. Идентификацию, выделенных чистых культур грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, проводили на микробиологическом компьютерном анализаторе «Микротакс» фирмы «Sy-Lab» (Austia) [4]. Больные получали ингибитор протонной помпы (Париет) в стандартной дозе 20мг 2 раза в день, денол ( висмута субсалицилат/субцитрат) 240 мг 2 раза в день , метронидазол 500 мг 3 раза в день, кларитромицин по 500 мг 2 раз в день в течение 14 дней. Дополнительно больные получали ферталь- бактерийный симбиотический препарат по 1 капсулы 2раза в день и бифиформ во 2 кап 3 раза в день в течение месяца. Эндоскопические, морфологические исследования и микрофлору кишечника изучали до начала терапии и после ее окончания. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Изучение микробной флоры толстого кишечника показало (таблица), что у больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны в период обострения наблюдается снижение общего количества Е. coli с нормальной ферментативной Таблица - Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны на фоне лечения пробиотиками (М±m) до лечения (n=95) после лечения (n=65) Исследуемые показатели абс М±m% КОЕ абс М±m% КОЕ р 1 Bifidumbacterium 85 89,5±3,4 /г <108 Lactobacterium 57 60,0±6,5 <106 35 53,8±8,4 106 >0,05 E. coli с норм. 39 ферм. акт. E.coli со сниж. 45 ферм. акт. E. coli гем + 18 41,0±7,9 <107 45 69,2±6,9 107 <0,001 47,4±7,4 >107 45 69,2±6,9 107 <0,001 18,9±9,2 >107 35 53,8±8,4 107 <0,001 Proteus 38 40,0±7,9 >104 50 76,9±6,0 <104 <0,001 Citrobacter 54 56,8±6,7 >105 35 53,8±8,4 <105 >0,05 S. epidermidis 74 77,9±4,8 10 5 41 48 325 63,1±7,5 /г 108 <0,001 76,9±6,0 10 5 >0,05 Enterococcus 54 105 56,8±6,7 50 5 76,9±6,0 105 <0,001 5 Clostridium 54 56,8±6,7 >10 35 53,8±8,4 <10 Саndida 45 47,4±7,4 >104 45 69,2±6,9 <104 >0,05 <0,001 активностью у 39(41,0%)КОЕ≤107 больных, Bifidobacterium и Lactobacterbum у 85 (89,5%) и 57(60,0%) КОЕ≤108 и КОЕ≤106 соответственно. Количественные изменения аэробной флоры выражались в увеличении количества Е. coli со сниженной ферментативной активностью у 45(47,4%) КОЕ≥107, условно-патогенной Citrobacter и Clostridium у 54(56,8%)КОЕ≥105, грибов рода Candida у 45(47,4%)КОЕ≥104, Proteus у 38(40,0%) КОЕ≥104. Полученные данные свидетельствуют о широком распространении дисбиоза кишечника у больных ЯБГДЗ. После окончания лечения проводилось эндоскопическое, морфологическое исследования в динамике. Рубцевание язвы и эрадикация Н.pylori наблюдалось у 100% больных. Контрольные исследования микрофлоры кишечника после лечения выявили нормализацию уровня Bifidobacterium, Lactobacterbum и Е. coli с нормальной ферментативной активностью более чем у 50% в концентрации КОЕ≥108,106 и 107 соответственно, как и уровень условно-патогенной флоры. Положительная динамика эндоскопической картины, исчезновение в слизистой H.pylori, нормализация микробиологических показателей, сопровождались улучшением состояния больных, купированием клинических симптомов язвенной болезни и дисбактериоза. Клинический эффект проявлялся купированием болевого синдрома на второй день от начала лечения, исчезновением метиоризма и улучшением качества жизни. Учитывая, что у части больных микробный спектр к норме не приходит, рекомендовался прием пробиотиков продолжать до нормализации микробного спектра толстого кишечника, исследуя его в динамике на протяжении последующего лечения. ВЫВОДЫ 1.Использование пробиотиков в схеме лечения язвенной болезни увеличивает эффективность эрадикации хеликобактера, более раннему купированию болевого и диспептического синдромов. 2.Применение в комплексной терапии ЯБ пробиотиков способствует восстановлению микрофлоры толстого кишечника и предупреждает развитие антибиотикассоциированной диареи. 3.Прием пробиотиков следует проводить под контролем уровня микрофлоры кишечника и при необходимости рекомендуется прием препаратов продолжать. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1.Корниенко Е.А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей: учеб.пособие. - М., 2006. - 48 с. 2.Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции: метод, рекоменд. - М., 2004. - 40 с. 3. Лапина Т.Д. Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori// <a hreMittp://medi.m/doc/102832.htm> 4.Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника // Котова А.Л., Литвак-Вильшанской М., Каламкаровой Л.И., Багрянцева Р.В./Методические указания. - Алматы, 2007. - 11 с. 326 ТҤЙІН Т.Р.Омаров, Л.А. Омарова ГАСТРОДУОДЕНАЛЬ АЙМАҒЫНДАҒЫ Н.PYLORI АССОЦИАЦИЯЛАНҒАН ОЙЫҚЖАРАНЫ ЕМДЕУДІ ОҢТАЙЛАНДЫРУ МАҚСАТЫНДА ПРОБИОТИКТЕРДІ ҚОЛДАНУ Гастродуоденаль аймағындағы Н.pylori ассоциацияланған ойықжара ауруын емдеуді оңтайландыру үшін кешенді емдеуге Ферталь және Бифиформ пробиотиктері енгізілді. Емнен кейін микрофлораны зерттегенде, ішек флорасының тұрақтанғанын, ойықжара ақауының 100% жазылғанын бастауын және Н.pylori жойылғанын анықтадық. RESUME T.R.Omarov, L.A. Omarova THE USE OF PROBIOTICS IN THE TREATMENT OPTIMIZATION OF ASSOCIATED H.PYLORI THE GASTRODUODENAL ULCER Fertal and Bifiform were included in a complex therapy for the treatment optimization of associated H.pylori the gastroduodenal ulcer diseases. The study of microflora after treatment has shown the standardization of the bowels flora, 100% of the ulcer defect healing and Н.pylori eradication. УДК 615.322-005.962131:[616-006.552:618.19] М.У. Усенбай Городская поликлиника № 4, Астана ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИТОТЕРАПИИ ДИФФУЗНЫМИ ФОРМАМИ МАСТОПАТИЙ У БОЛЬНЫХ С Аннотация Наиболее распрастроненное доброкачественное заболевание молочных желез мастопатия или кистозный фиброаденоматоз. Эту огромную группу заболеваний (свыше 30) называют также дисгорманальными гиперплазиями , подразумевая связь с различного рода нарушениями функции яичников. Кроме таго в происхождении этих заболевании играют роль различные отклонения и патология надпочечкников, гипофиза, щитовидной железы, а также нарушение горманального обмена вне эндокринных желез (связанного с заболеваниями печени, ожирением и .т.д.) нередко эти отклонения называют предопухолевыми и даже предраком молочной железы. Ключевые слова: мастопатия, яичники, рак АКТУАЛЬНОСТЬ Мастопатия – одно из самых распространенных заболеваний у женщин, ее частота в различных популяциях составляет от 40 до 90 % . По определению экспертов ВОЗ: мастопатия является фиброзно-кистозной болезнью, характеризующейся дисплазией- спектром пролиферативных и регрессивных изменении ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В основе лежит нарушение гормонального статуса организма, и поэтому мастопатии или дисплазии относится и к дисгормональным гиперплазиям молочной железы . 327 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Многие исследователи относят мастопатии, включающие большую группу заболеваний, к предраковым. Классификация мастопатии 1. Диффузная (мелко и крупноочаговая) 2 . Узловая 3. Смешанная Различают несколько форм диффузных мастопатий (ДМ), которые находят свое отображение на рентгенограммах и при морфологическом исследовании: ДМ с преобладанием железистого компонента , ДМ с преобладанием кистозного компонента , ДМ с преобладанием фиброзного компонента . Степень выраженности этих процессов на маммограмах определяется условным соотношением соединительно –железистого комплекса и жирового фона . Лечение таких форм мастопатий как правило консервативное и должно быть комплексным, необходимо начинать с воздействия именно на выявленную причину , что в ряде случаев может положительно сказаться на клинической симптоматике диффузной мастопатии. Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах, дисфункции яичников, заболеваний щитовидной железы , печени в сочетании с функциональными расстройствами нервной системы. В последние годы наблюдается увеличение частоты использования лекарственных препаратов растительного происхождения . Если в 70 годы ХХ в . доля фито препаратов в арсенале лекарственных средств составляла 30%. То к 2000г . это число увеличилось до 55 % . Фитотерапия – метод лечения заболеваний с помощью лекарственных средств растительного происхождения , претерпевающий в последние десятилетие большие перемены и всплеск популярности в силу появления новых растительных препаратов, произведенных на основе научного подхода к культивации, сбору, экстрагированию и контролю качества. Препараты, созданные на основе лекарственных растений. Как правило, обладают хорошей переносимостью, меньшей частотой побочных реакций, возможностью длительного применения как в качестве самостоятельной терапии, так и в сочетании с другими препаратами, практически не имеют противопоказаний. Понимая актуальность данной патологии, в медицинской клинике «Vita-Vent» была разработана и апробирована комплексный фито препарат « МАММИН» и « МАММА ГЕЛЬ» для профилактики и лечения фиброзно –кистозной мастопатии. В состав препарата входит лекарственные растения, произрастающие на территории Республики Казахстан. Это – туя западная, герань, эхинацея пурпурная , чага березовая , шишки хмеля, ярутка полевая. 1.ТУЯ ЗАПАДНАЯ. Используется как рассасывающее при спайках , рубцах и новообразованиях. Это действие несут эфирное масло, настойки, и настои из зелени туи . 2.ЧАГА БЕРЕЗОВАЯ. Применяется при лечении доброкачественных и некоторых формах злокачественных опухолей , при предраковых состояниях . Небольшие дозы чаги действуют как биостимулятор, ускоряющий метаболические процессы в органах и тканях 3. ХМЕЛЬ. Листья, и соцветия (сережки) применяются при лечении рака кожи, молочной железы, при злокачественных опухолях. Применяется при болезнях печени и селезенки. Хмель регулирует жировой, водный и минеральный обмен в организме. Применяется при эстрогенной недостаточности яичников. Кроме того, это прекрасное успокаивающее и болеутоляющее. 4. ЯРУТКА ПОЛЕВАЯ. Ярутка полевая имеет широкий спектр применения в гинекологии : при бесплодии , при воспалении яичников и раке матки, для активизации менструального цикла. Кроме того, это 328 общеукрепляющее, стимулирующее ц.н.с. средство. 5.Эхинацея пурпурная. Применяется как болеутоляющее, антисептическое, стимулирующее грануляцию тканей и повышающее активность фагоцитов средство. Стимулирует неспецифические защитные силы организма, что обусловлено высоким антибактериальным и против инфекционным действием. В комплекс «МАММИН» входит 4 препарата составленных из лекарственных растений, микроэлементов и витаминов, действие которых направлено на оздоровление молочной железы. 1 «маммин» - оказывает регулирующее воздействие на эндокринную, сосудистую и вегетативную нервную систему ,также на молочные железы . способствует исчезновению диффузных уплотнений, уменьшению нагрубания и болезненности молочных желез перед менструацией . 2. «Антитумарин» - повышает иммунитет, оказывает регулирующее воздействие на процессы метаболизма, эндокринную, сосудистую и вегетативную нервную систему. Усиливает обменные процессы. Средство профилактики опухоли. 3. «Аднексан» - оказывает противовоспалительное действие на органы малого таза женщин . повышает иммунитет , Улучшает обменные процессы, регулирует сосудистый тонус улучшает сон, снижает болевой синдром и успокаивает. 4. «Иммунин» - повышает иммунитет , сопротивляемость организма к инфекциям, усиливает работоспособность и физическую выносливость. Оказывает регулирующие воздействие на эндокринную, сосудистую и вегетативную нервную систему. « Мамма-Гель»- оказывает местное рассасывающее действие. Улучшает кровообращение и рассасывает фиброзные разрастания в молочной железе. В своей практике для лечения диффузных форм мастопатии я использовала фитопрепараты «Маммин» и « Мамма гель» . в течении от 1 до 6 мес. Были обследованы 350 женщин . В комплекс обследования входили : анкетирование, оценка выраженности масталгии по шкале от 0 до 10 баллов, клинический осмотр, маммография , ультразвуковое обследование (УЗИ) пункционная биопсия по показанию а так же гинекологический осмотр при наличии сопутствующей патологии. По результатом обследования была отобрана группа в составе 120 больных в возрасте от 20- до 55 лет . 85 % пациенток предъявляли жалобы на боли (масталгия ) в молочных железах разной степени выраженности. Выраженный болевой синдром был у 36 (30% ) больных , с ДФКМ с преобладанием кистозного компонента . Средней степени выраженности болевой синдром наблюдался у больных с ДФКМ с преобладанием железистого компонента в 22 (18.3%). ДФКМ фиброзного компонента 44(36.7%) Уплотнение в молочных железах пальпировалась у 42 ( 35%) женщин, у 14% больных отмечены сопутствующие заболевания в гинекологической сфере. Проводилось дополнительное обследование, включающее анализ крови на гормоны (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий ,эстрадиол , прогестер он и пролоктин), гинекологические обследование , в том числе УЗИ органов малого таза . В 6 % случаев был выявлен гиперплазия эндометрия , 5 % поликистоз яичников ,3 % миома матки . Лечение в основной группе заключалась в применений фито препарата «МАММИН» ( по схеме указанной в инструкции по применению), совместно с наружным косметическим средством « МАММА-ГЕЛЬ» , который наносится 1-2 раза в день на молочные железы тонким слоем без растирания и массирования. После проведенного 3 месячного курса лечения положительный эффект в целом отмечался у 76,7 % больных: у 25 (55,6%) – с ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента, у 32 (88,%) с ДФКМ железистого компонента, и у 35 (89.7%) с ДФКМ кистозного компонента. Это проявлялось уменьшением интенсивности масталгии , набухания и уплотнения молочных желез. Рассасывание и уменьшение в размере кист молочных желез . Восстановление гормонального дисбаланса у пациенток. Нормализация 329 менструального цикла . Исчезли боли при менструации. Уменьшение в размере миомы матки. При местном применении «Мамма гель» наблюдалась более быстрое рассасывание воспалительного процесса и уменьшение болевого синдрома . ВЫВОДЫ Таким образом необходимо отметить хорошая переносимость всех препаратов , входящих в состав «Маммин» и «Мамма гель» , аллергических реакций не выявлено. Препараты Казахстанской компании «Vita-vent» являются эффективным средством для профилактики озлокачествления и лечения патологии молочных желез и сопутствующих заболевании женской половой сферы. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Прилепская В Н Швецова О Б Доброкачественные заболевания молочных желез принципы терапий . Гинекология 2000г.2(6): 201-4 2. Горячева Л А , Пинхосевич Е Г . Фитотерапия при заболеваниях молочных желез. 1996г 3. Прокушева И П , Статникова Н И . Новые подходы к профилактике и лечению фиброзно -кистозной мастопатии. Лекция 2005г. ТҤЙІН М. У. Үсенбай МАСТОПАТИЯНЫҢ ДИФФУЗДЫ ТҤРІМЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТАРДАҒЫ ФИТОТЕРАПИЯНЫҢ ТИІМДІЛІГІН БАҒАЛАУ Сүт бездерінің ең кӛп таралған зарарсыз ауру түрі емшектің созылмалы ауруы (мастопатия) және ісікті фиброаденоматоз. Сондай-ақ бұл аурудың үлкен тобын (30 данастам), аналық бездері қызметінің әртүрлі бұзылуымен байланысын меңзеп, дисгорманалды гиперплазия деп те атайды. Бұдан басқа бұл аурулардың пайда болуына бүйрекүсті бездері, гипофиза, қалқанша безінің әртүрлі ауытқушылықтарымен патологиясы, сондай-ақ эндокринді бездеріне қатысты емес (бауыр ауруымен, семіздікпен жәнет.б. байланысты) горманалды заттектер алмасуының бұзылуы әсер етеді, бұл ауытқушылықтарды кӛбіне сүт бездерінің ісікалды және тіпті қатерлі ісік алды деп те атайды. RESUME M.Usenbai PERFORMANCE EVALUATION OF PHYTOTHERAPY OF A PATIENT WITH DIFFUSE CONTOUR OF MASTOPATHY The most common nonmalignant breast disease is mastopathy or cystic fibrosingadenosis. This large group of diseases (more than 30) is called also as dishormonal hyperplasia implying the connection with different kinds of ovarian disfunction. Furthermore, different deviants and pathology of butterfly adrenals, hypophysis, thyroid body as well as disfunction of hormonal exchange outside endocrine glands (connected with hepatic disorders, adiposis and other) play the part in the nature of these diseases. In many cases such deviants are called as premalignant and even precancer of breast. 330 УДК 616.53 – 002.25:615.356 Н.О.Цой АО «Медицинский университет Астана» РОЛЬ ВИТАМИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ АКНЕ Аннотация На сегодняшний день основные звенья патогенеза акне изучены достаточно полно. Однако остаются некоторые пробелы, касающиеся провоцирующих рецидивы или усугубляющих тяжесть течения данного заболевания факторов, в том числе влияние витаминного состава рациона питания у таких пациентов. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния витаминов на тяжесть течения акне у детей и лиц молодого возраста. В исследовании принимали участие 180 респондентов в возрасте от 15 до 25 лет, которые были разделены на 2 равные сопоставимые группы, единственным отличием которых являлось наличие или отсутствие акне-элементов. Результаты исследования: дефицит в пище ретинола и каротина достоверно влияет на тяжесть течения акне. Сила влияния ретинола у мужчин соответственно - 0,44 и 0,42; у женщин – 0,46 и 0,31. У молодых мужчин со среднетяжелыми и тяжелыми формами акне дефицит витамина D2 с силой 0,3 (30%) статистически значимо влияет на тяжесть заболевания, равно как и недостаток в пище фолатов (витамина В9) (h2 =0,19). Ключевые слова: акне, патогенез, особенности питания, молоко, молочные продукты АКТУАЛЬНОСТЬ В настоящее время основные звенья патогенеза акне изучены достаточно полно. Однако остаются некоторые пробелы, касающиеся провоцирующих рецидивы или усугубляющих тяжесть течения данного заболевания факторов, в том числе влияние витаминного состава рациона питания у таких пациентов. Организм нуждается в полноценном питании, необходимом для поддержания здоровья кожи и предотвращения акне. По результатам выполненного метанализа, W.P. Bowe et al. [1] считают, что до сих пор отсутствуют достоверные данные о влиянии на развитие и тяжесть течения акне витамина А, а также других витаминов и антиоксидантов, равно как остается неизученной роль диеты в комплексной терапии акне. Хотя препараты группы ретиноидов применяются при лечении угрей с конца 70-х годов прошлого столетия [2]. Данные биологически активные вещества по своей структуре подобны витамину А, либо обладают А-витаминными свойствами. О лечебном действии витамина А при кожных проблемах известно далеко не только врачам дерматокосметологам [3,4]. Основываясь на ингибирующем эффекте в отношении образования комедонов, препараты витамина А и цинка широко использовались в лечении акне в течении длительного периода и используются до сих пор. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить возможное влияние витаминов на развитие и тяжесть течения акне. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследовании принимали участие 180 респондентов в возрасте от 15 до 25 лет, которые были разделены на 2 равные сопоставимые группы. Исследуемая группа (группа А) - 90 пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами акне, среди которых 38 (42,2 %) девушек и 52 (57,8%) юношей, средний возраст составил 20,5±4,3 лет. Контрольную 331 группу (группу В) представляли 90 субъектов без каких-либо даже единичных проявлений невоспалительных или воспалительных акне-элементов: 36 (40,0%) девушек и 54 (60,0%) юношей; средний возраст - 19,8±4,2 лет. Методика открытого опроса Респондентам предлагалось ответить на вопросы специально разработанной анкеты, состоящий из двух тематических частей. Первая часть анкеты должна была выявить наличие акне (критерием положительного ответа явилось наличие даже единичных воспалительных папулопустулѐзных элементов и невоспалительных элементов), их локализацию, сопутствующую патологию, а также степень тяжести акне. Обследуемым предлагалось самостоятельно оценить тяжесть течения заболевания, опираясь на 3-х ступенчатую шкалу, принятую Международным союзом по лечению угрей (Париж, 2002), согласно которой выделяется 3 степени тяжести [5]. Вторая часть анкеты направлена на выявление особенностей питания пациентов с акне: пищевые предпочтения, частота потребления молока и молочных продуктов, высокоуглеводной пищи, шоколада. Подсчѐт общей калорийности рациона производился на основе формулы подсчѐта калорий по данным ВОЗ с учѐтом соответствующего коэффициента активности [6]. Изучение фактического потребления пищевых продуктов осуществлялась методом 24-часового воспроизведения питания или «методом суточного воспроизведения питания"[7]. Все данные обобщались в индивидуальные анкеты и обрабатывались с помощью технологических карт [8], представляющих собой Российские таблицы химического состава пищевых продуктов [9], адаптированные Казахской академией питания для использования в РК [10], с учѐтом коэффициента потерь в процессе подготовки и термической обработки пищевых продуктов, Статистические методы Полученный цифровой материал обрабатывался общепринятыми методами вариационной статистики. Между изученными параметрами рассчитывались коэффициенты корреляции рангов (rs). Для установления возможных причинноследственных отношений между изученными алиментарными факторами и тяжестью акне выполнялся дисперсионный анализ однофакторных комплексов. Общий дизайн статистической обработки полученных результатов исследования основывался на созданном алгоритме, целью которого является получение доказанных данных о достоверном влиянии отдельных микроэлементов на клиникоморфологическую картину акне у молодых людей. С позиций доказательной медицины, данный алгоритм в полной мере соответствует международному стандарту надлежащей статистической практики (GSP). Алгоритм представляет собой ряд последовательно выполняемых операции, конечным итогом которых является – установление статистически значимого влияния изучаемых алиментарных факторов на тяжесть клинико-морфологической картины акне. Начальным этапом являлось выяснение статистически значимых по частоте отклонений от нормальных потребностей отдельных пищевых составляющих у юношей и девушек с акне, по сравнению с условно здоровыми сверстниками с использованием параметрического критерия χ2. Помимо этого оценивалась степень выраженности дисбаланса (%) исследуемых алиментарных факторов и выявлялось статистически достоверное отклонение их от соответствующих показателей здоровых с помощью tкритерия Стьюдента. Исследования поведены отдельно среди лиц мужского и женского пола, что вполне согласуется с известными у них различиями гомеостаза половых гормонов, которым отводится основная роль в генезе рассматриваемой патологии. Если различия по вышеуказанным статистически показателям оказывались достоверными, приступали к следующему этапу исследования – определению 332 корреляционной связи между изучаемым алиментарным фактором и степенью тяжести акне с использованием метода ранговой корреляции. Для конкретных алиментарных факторов использовались количественные значения – отклонения от индивидуальных расчетных нормальных потребностей (%). Тяжелые клинико-морфологические формы акне оценивались по принципу линейного распределения в условных единицах – баллах (от 1 до 9), т.е. атрибутных значениях. В случае регистрации между каким-либо пищевым фактором и тяжестью акне выявлялась статистически достоверная (как правило, положительная) коррелятивная связь, причем, обязательно, заметная либо сильная, приступали к следующему этапу исследования. Поскольку коэффициент корреляции свидетельствует лишь о существовании взаимной сопряженности (контингенции), а не о причинно-следственных отношениях. Очередной этап исследования заключался в определении возможных причинноследственных взаимоотношениях между изучаемой пищевой величиной (регулируемым или организованным фактором) и степенью тяжести акне (результативным признаком). Используемый для этих целей метод дисперсионного анализа позволяет выражать учитываемые признаки не только в абсолютных единицах измерения, но и в баллах, индексах и других относительных и условных единицах. Если по результатам выполненного анализа нулевая гипотеза, исходящая из того, что никакого систематического действия регулируемого фактора на результативный признак не существует и наблюдаемые между групповыми средними различия случайны, опровергалась, то приступали к заключительному этапу дисперсионного анализа – оценке силы влияния алиментарного фактора на клинико-морфологические признаки тяжелых форм акне. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методом 24-часового воспроизведения питания выявлено, что в рационе питания пациентов с акне и условно здоровых респондентов наблюдается дефицит отдельных групп витаминов различной степени выраженности (таблица 1). Таблица 1 - Сравнительные данные по частоте дисбаланса основных витаминов пищи в исследуемых группах Витамины Группа А мужчины Абс. % 44 84,6 женщины Абс. % 32 84,2 Группа В мужчины Абс. % 8 14,8 Женщины Абс. % 4 11,1 Ретинол (витамин А) ↓ Каротин 38 73,1 28 73,7 10 18,5 5 13,9 (провитамин А) ↓ Фолаты 21 40,4 14 36,8 15 27,7 9 36,0 (витамин В 9) ↓ Витамин D2 ↓ 36 69,2 24 63,2 7 12.9 3 8.3 Примечание: здесь и в последующих таблицах, знак ↑ - выше индивидуальной суточной потребности; ↓ - ниже индивидуальной суточной потребности. Результаты критерия χ2 при сравнении фактических данных по суточному дисбалансу витаминов у обследованных основной и контрольной групп представлены в таблице 2. Таблица 2 – Достоверность различий по частоте дисбаланса витаминов пищи у обследованных сравниваемых групп Витамины Юноши Девушки χ2 p χ2 p 333 Ретинол (витамин А) ↓ 51,64 <0,01 39,54 <0,01 Каротин (провитамин А) ↓ 31,8 <0,01 26,75 <0,01 Фолаты (витамин В 9) ↓ 1,88 >0,05 1,21 >0,05 Витамин D2 ↓ 34,79 <0,01 25,1 <0,01 Таким образом, установлены статистические различия между двумя группами по дефициту ретинола (у мужчин χ2=51,64 и у девушек χ2=39,54 (р<0,01)); каротина (у мужчин χ2=31,8 и у девушек χ2=26,75(р<0,01)), витамина Д2 (у мужчин χ2=34,79 и у девушек χ2=25,1 (р<0,01). Результаты сравнительного анализа средних значений дисбаланса витаминов пищи у больных акне и здоровых представлены в таблице 3. При этом учитывались пищевые факторы, отклонения от нормы которых регистрировалось у пациентов с акне достоверно чаще, чем у здоровых сверстников. Таблица 3 – Средние значения (X±Sx) дисбаланса витаминов пищи у пациентов с акне и здоровых (%). Витамины Юноши с акне 31,61± А) 3,37 Ретинол (витамин ↓ Каротин 11,32± (провитамин А) 1,1 ↓ Витамин D2↓ 14,41± 1,62 Фолаты 14,35± (витамин В9) 1,62 ↓ Девушки здоровые 14,24± 3,17 p <0,001 с акне 25,58± 3,11 здоровые 7,62± 2,21 p <0,001 12,96± 1,97 >0,05 15,65± 1,70 7,7±3,1 <0,05 5,84± 1,75 8,33± 1,48 <0,001 20,1± 2,83 10,66± 2,45 4,13± 0,82 16,38± 4,38 <0,001 <0,01 >0,05 Сопоставление данных таблиц 2 и 3 показало следующие результаты: недостаток ретинола в пище регистрировался и был сильнее выражен у молодых людей, имеющих акне. Различия по этим показателям при наличии акне, в сравнении со здоровыми, статистически значимые. Далее, дефицит каротина также имеет место достоверно чаще у обследованных с акне, чем у здоровых. Однако статистически значимое различие по величине этого дефицита было установлено только у девушек. Последнее, недостаток витамина D2 у обследованных обоего пола, как по частоте встречаемости, так и по выраженности, достоверно преобладал у молодых людей с акне. Частота дефицита фолатов у больных акне не отличалась статистически значимо от соответствующего показателя здоровых сверстников. Однако степень дисбаланса по данному витамину у юношей был достоверно выше, чем в контрольной группе. Руководствуясь концептуальным алгоритмом исследования, был сделан корреляционный анализ между тяжестью акне и статистически значимыми компонентами пищи (таблица 4). Таблица 4 – Результаты корреляционного анализа между тяжестью акне и дисбалансом компонентов пищи Витамины Юноши Девушки rs m t p rs m t p 334 Ретинол (витамин А) ↓ 0,68 0,10 6,8 <0,001 0,60 0,13 4,61 <0,001 Каротин 0,57 0,11 5,18 <0,001 0,50 0,14 3,57 <0,01 (провитамин А) ↓ Витамин D2 ↓ 0,68 0,10 6,80 <0,001 0,30 0,16 1,87 >0,05 Фолаты 0,57 5,18 0,27 0,35 0,26 0,16 0,32 0,46 (витамин В9) ↓ Из данных таблицы 4 следует, что имеет место заметная достоверная положительная корреляция между дефицитом витамина D (у лиц мужского пола), витамина А, его провитамина (каротина) и фолатов (у юношей) со степенью клиникоморфологической тяжести акне. Результаты выполненного последующего дисперсионного анализа, направленного на выяснения возможного статистически значимого влияния ранее определенных компонентов пищи, представлены в таблице 5. Таблица 5 – Результаты дисперсионного анализа по определению влияния компонентов и микроэлементов пищи на тяжесть акне. Витамины Пол Fф Fst Сила влияния (h2 ) Ретинол Муж. (витамин А) ↓ Жен. Каротин Муж. (провитамин А) Жен. ↓ Витамин D2 ↓ Муж. 13,05 7,00 8,52 2,90 5% 2,8 2,7 2,6 2,5 4,98 2,6 3,7 0,30 Фолаты ↓ 3,77 2,8 4,2 0,19 Муж. 1% 4,2 3,9 3,7 3,7 0,44 0,46 0,42 0,31 Как видим, недостаток каротина у обследованных лиц мужского пола с акне статистически достоверно оказывает потенцирующее действие при прогрессировании заболевания с силой 0,42 (42%). Аналогичная ситуация с провитамином А установлена и для девушек с акне. Сила влияния (h 2 ) при этом составляет – 0,31 (31%). Причинно-следственные взаимоотношения между дефицитом витамина D2 и тяжестью акне исследовались с помощью дисперсионного анализа только у лиц мужского пола, так как у девушек корреляционные связь межу названными переменными факторами была статистически недостоверная. Из данных таблицы 5 следует, что в данном случае также имеет место статистически значимое влияние дефицита эргокальциферола (витамина D2) на прогрессирование акне у молодых мужчин (h2 = 0,3, т.е. 30%). У юношей с акне недостаток в пище фолатов также влияет на тяжесть заболевания с силой влияния 0,19 или 19%. ОБСУЖДЕНИЕ Таким образом, что касается дисбаланса изучаемых витаминов, то установлено статистически значимое превышение частоты дефицита ретинола, каротина и витамина D2 у обследованных с акне. В отношении фолатов этого не отмечено. Дефицит в суточном рационе питания молодых людей с акне витаминов группы А (ретинола, каротина) также играет статистически значимую роль в прогрессировании тяжелых форм заболевания. Для недостатка витамина А сила такого влияния у юношей 335 составляет – 0,44 (44%), у девушек – 0,46 (46%); каротина: 0,42 (42%) и 0,31 (31%), соответственно. Из пищи в среднем 75% витамина А поступает в организм в виде ретинола (из продуктов животного происхождения) и 25% - в виде каратиноидов (из растительных продуктов). Глобальный характер дефицита витамина А во многом определяется тем, что содержание этого витамина суммарно во всех производимых на земле продуктов питания недостаточно для обеспечения физиологической потребности мирового населения (WHO, 1998). По данным ВОЗ, около 275 млн людей в мире , в том числе 150 млн детей, страдают от дефицита витамина А [11]. Несмотря на обязательное обогащение массовых продуктов питания ретинолом и регулярное использование значительной частью населения пищевых добавок с этим витамином, при среднесуточном потреблении витамина А 1 000 мкг в день, серьезной проблемой общественного здравоохранения и требует срочных вмешательств по профилактики недостаточности данного витамина согласно рекомендациям международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ и др.) [12]. Витамин А влияет на пролиферацию и дифференцировку клеток. Его действие связано со способностью увеличивать количество клеточных субпопуляций, начавших репликацию ДНК [4]. Ретиноиды разделяются на природные или синтетические (ароматические). К природным относятся: ретинол, ретиналь и ретиноевая кислота; к синтетическим: этретинат, ацитретин, адапален и тазоротен. Среди соединений, относящихся к группе витамина А, наиболее важную роль играет ретинол, являющийся трансизомером. Среди других 15 изомеров витамина А определенную физиологическую роль выполняют ретиналь и ретиноевая кислота [13]. Лекарственные препараты, содержащие природные ретиноиды, хорошо переносятся, ввиду онтогенетически сформированных у человека ферментативных и рецепторных механизмов, воспринимающих их и метаболизирующих. Выбор методов терапии акне (согласно международным рекомендациям) обусловлен тяжестью течения заболевания, а также результатами проводимого местного лечения [14-16]. Это определяет целесообразность лечения системными препаратами [17]. Системные ретиноиды, также как и топические, ингибируя пролиферацию и дифференцировку себоцитов, приводят к снижению секреции кожного сала и атрофии сальных желез. При тяжелых распространенных папуло-пустулезных формах акне, а также устойчивых к другим наружным препаратам, назначают Роаккутан и Ретинола пальмитат. Однако эффект достигается при длительном (от 6 месяцев до года) назначении высоких доз препарата [18,19]. По заключению экспертов ВОЗ, ретинол, как никакой другой пищевой фактор ассоциирован с функцией иммунной системы. Существует тесная корреляция между уровнем ретинола в крови и функцией иммунной системы [21]. Иммуномодулирующие свойства ретинола изучены, пожалуй, лучше, всех других витаминов. Они следующие: 1) участие в антителообразовании; 2) иммуностимулирующий эффект для всех тимусзависимых антигенов; 3) снижение иммунодепрессивного действия глюкокортикоидных гормонов; 4) стимуляция клеточных реакций в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ); 5) стимуляция фагоцитарной активности макрофагов; 6) повышение лизоцимной и комплементарной активности сыворотки крови; 7) стимуляция фагоцитарной активности нейтрофильых гранулоцитов (НГ). Дефицит витамина А повышает восприимчивость и ухудшает течение ряда бактериальных и протозойных инфекций [4,18,20-22]. Важнейшее свойство ретинола – способность воздействовать на функциональное состояние системы кожной лимфоидной ткани, которая участвует в регуляции иммунной реактивности организма в целом [4]. Полиферация кроветворных и иммунокомпетентных клеток, дифференцировка клеток гемопоэза в различном направлении, апоптоз – являются 336 ретинолассоциированными процессами. Считается, что хронические аутоиммунные расстройства, по-видимому, имеют в основе несостоятельность апоптоза [18]. Действие ретиноевой кислоты на систему гуморального иммунитета слагается из 2х феноменов: с оной стороны, она ингибирует пролиферацию В-предшественников, а с другой стороны, увеличивает переживание В-клеток за счет торможения апоптоза [18]. Витамин А (ретинол) и каротин обладают выраженным антиоксидантным действием. У подавляющего большинства населения республики Казахстан установлен значительный дефицит этих нутриентов, что установлено как по расчетам химического состава, пищевой и биологической ценности рационов питания, так и по их уровню в сыворотке крови у отдельных групп населения [ 23]. Между тем, в патогенезе многих заболеваний и патологических состояний одним из универсальных механизмов является активизация свободно-радикального окисления, пероксидации липидов и снижение антиоксидантных систем. Данный момент имеет прямое отношение к развитию тяжелых форм акне, что должно учитываться при повышении эффективности базисных методов лечения посредством алиментарной поддержки [24,25 ]. Кроме того, ретинол принимает участие в синтезе стероидных гормонов, в частности - андрогенов, которым отводится ведущая роль в патогенезе акне. Дефицит витамина А приводит к ороговению кожных покровов [26 ]. G. Michaelsson et al. [27] было проведено исследование у пациентов с акне по определению концентрации в крови протеина, связывающего ретинол. Выявлено достоверное уменьшение концентрации данного показателя в группе пациентов с акне в сравнении с контрольной группой, что также коррелировало с тяжестью течения кожного процесса. Каратиноиды являются природными веществами, биосинтез которых осуществляется растениями и некоторыми микроорганизмами. Человек и животные не способны их синтезировать и должны получать с пищей. Ранее считалось, что основная функция каратинодов в животном организме заключается в превращении в витамин А (ретинол). В последующем было показано, что каратиниды обладают и другими целебными свойствами, не связанными с А-витаминной активностью. В первую очередь, имеются в виду их мощные антиоксидантные свойства [11]. Достоверное, несколько слабее, чем витамина А, влияние на патогенез тяжелых форм акне дефицита витамина D2 доказано только у молодых людей мужского пола (h2 = 0,3 или 30%). Среди всех изучаемых витаминов наименьшее достоверное влияние на тяжесть акне оказывают фолаты, только у лиц мужского пола Следует подчеркнуть, что биологическая функция себоцитов регулируется рядом факторов, включая лиганды экспрессирующих в них рецепторов, таких как андрогены, эстрогены, ретиноиды, витамин D2 и др. Компоненты лиганд-рецептор активируют различные звенья патогенеза, в т.ч. пролиферацию и дифференциацию клеток, липогенез, метаболизм гормонов, а также высвобождение цитокинов и хемокинов [28]. ВЫВОДЫ 1. Дефицит в пище ретинола и каротина достоверно влияет на тяжесть течения акне. Сила влияния ретинола у мужчин соответственно - 0,44 и 0,42; у женщин – 0,46 и 0,31. 2. У молодых мужчин со среднетяжелыми и тяжелыми формами акне дефицит витамина D2 с силой 0,3 (30%) статистически значимо влияет на тяжесть заболевания. 3. Недостаток в пище фолатов (витамина В9) оказывает достоверное действие на тяжесть акне у молодых людей (h2 =0,19). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 337 1. Bowe W.P., Joshi S.S., Shalita A.R. Diet and acne // J. Am. Acad. Dermatol. – 2010. - Jul. – V. 63(1).- P. 124-141. Epub 2010 Mar 24. 2. Schnopp C., Mempel M. Acne vulgaris in children and adolescents // Minerva Pediatr. – 2011. – Aug. 63(4). – P. 293-304. 3. Тутельян В. А. и др. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. – М.: Колос, 2002. 4. Ключников С.О. Проверенное временем антиоксидантное средство // Здоровье и болезнь. – 2005. - № 3. – С. 56-60. 5. Рекомендации Международного Союза дерматологов. Париж, 2002. 6. http://diet-menu.ru/advice131.html 7. http://corncoolio.narod.ru/nashe/pitanie/metoda1/01.htm 8. Голунова Л. Е. Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий. Санкт- Петербург, 2003 г. 9. Скурихин И.М. Химический состав пищевых продуктов. М., 1987 10. Шарманов Т.Ш., Абуова Г. Общенациональное исследование состояния питания населения (15-80 лет) Республики Казахстан, 1996. – Алматы, 2001. – 227 с. 11. Шарманов Т.Ш. О роли, дефиците и профилактике важнейших микронутриентов / Т. Шарманов, Ш. Тажибаев, И. Цой. - Алматы: Раритет, 2009. – 368 с. 12. Шарманов Т.Ш. Питание – важнейший фактор здоровья человека /Под ред. Т.Ш. Шарманова. – Алматы: Алаш, 2010. – 408 с. 13. Asato A.E., Kim A., Denny M. and Liu R.S.H. 7-cis Retinal,, all-cis vitamin A, and 7-cis, 9-cis, 12-fluororetinal. New geometric isomers of vitamin A and carotenoids // J. Am. Chem. Soc. – 1983. – V. 705. – P. 2923-2924. 14. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: Проблема и решение // Consilium medicum. – 2002. – Т. 4 (5). – С. 217-223. 15. Layton A. The use of isotretinoin in acne // J. Dermato-Endocrinology. – 2009. – V. 1 (3). – P. 162-169. 16. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б., Ляпон А.О. и др. Инновационная терапия акне // Вестн. дерматол. и венерол. – 2011. - № 5. – С. 132-136. 17. Данилова А.А., Косорукова И.М. О результатах открытого несравнительного исследования по оценке эффективности, безопасности и переносимости лекарственного препарата акнекутан у больных, страдающих тяжелыми формами акне и акне, резистентными к другим видам терапии // Вестн. дерматол. и венерол. – 2012. - № 2. – С. 60-63. 338 18. Утешев Д.Б., Сергеев А.В., Утешев Б.С. и др. Перспективы применения β- каротина как иммунотропного препарата // Иммунолог. – 1999. - № 4. – С. 17-19. 19. Таркина Т.В. Акне: клиника, диагностика, лечение и реабилитация: Уч. пособ. – Астана, 2010. – 52 с. 20. Плецитый К.Д. Витамины в иммунном ответе // Тер. архив. – 1980. - № 2. 21. Rhodes J., Oliver S. Retinoids as regulators of macrophage function // Immunology. – 1980. – V. 40. – P. 467-472. 22. Лазарева Д.Н., Алехин Е.К. Стимуляторы иммунитета. – М.: Медицина, 1985. – 256 с. 23. Цой И.Г., Уметова М.Д., Синявский Ю.А. и др. Алиментарная поддержка базисных методов лечения при различных заболеваниях с помощью антиоксидантной витаминотерапии. Мат. III съезда врачей и провизоров Республики Казахстан. Астана, 2007. – Т. I (ч. 2). – С. 472-474. 24. Ващенко О.А. Коррекция иммунологических нарушений с помощью антиоксидантных витаминов и селена при акне.Актальные проблемы аллергологии и иммунологии: Мат. Междунар. науч. конф. - Астана, 2005. – С. 146-147. 25. Ващенко О.А. Применение биологически активных добавок к пище «Веторон» и «Неоселен» в комбинации с местной кислородоозонотерапией при угревой болезни. Биологически активные добавки к пище и функциональные продукты питания: Мат. Междунар. науч.-практ. конф.( г. Алматы, 30 июня – 1 июля 2005 .). Алматы,2005. – С. 6668. 26. Пилат Т.Л., Шарманов Т.Ш., Абдуллабекова Р.М., Костенко В.В. Основные принципы фармаконутрициологии (биологически активные добавки к пище). АстанаАлматы –Шымкент, 2001. – 312 с. 27. Michaelsson G., Juhlin L., Ijunghall K. A double-blind study of the effect of zinc and oxytracycline in acne vulgaris // Brit. J. Dermatol. – 1977. – V. 97 (5). – P. 561-566. 28. Makrantonaki E., Ganceviciene R., Zoboulis C. An update on the role of the sebaceous gland in the pathogenesis of acne // Dermatoendocrinol. – 2011. – V. 3(1). – P. 41-49. ТҤЙІН Н.О.Цой ДӘРУМЕНДЕРДІҢ АКНЕ ПАТОГЕНЕЗІНДЕГІ РӨЛІ Бүгінгі таңда акне патогенезінің негізгі буындары жеткілікті түрде зерттелді. Алайда аталған аурудың қайталануын тудыруға немесе оның ауыр ӛтуін қиындатуға 339 қатысты кейбір олқылықтар, оның ішінде мұндай емделушілердің тағам рационындағы дәрумен құрамының әсері де жоқ емес. Осы зерттеудің мақсаты балалар мен жас адамдарда акненің ауыр ӛтуіне дәрумендердің әсерін зерттеу болып табылады. RESUME N.O.Tsoy ROLE OF VITAMINS OF IN THE PATHOGENESIS OF ACNE For today the main elements of the pathogenesis of acne studied adequately. However, there remain some gaps related to provoke relapse or exacerbate the severity of the disease factors, including the effect of the vitamin content of the diet in these patients. The aim of this study was to investigate the effect of vitamins on the severity of acne in children and young adults. УДК 616.53 – 002.25.25: 613.2 – 053.6 Н.О.Цой АО «Медицинский университет Астана» ВЛИЯНИЕ МОЛОКА И МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ НА ТЯЖЕСТЬ АКНЕ У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ Аннотация По данным многих зарубежных авторов одним из спорных факторов в патогенезе развития акне у подростков является употребление в пищу жирного, обычного и обезжиренного молока, а также молочных продуктов, приготовленных из снятого молока. Это обусловило цель исследования, посвященного влиянию молока и молочных продуктов на тяжесть акне у лиц юношеского возраста города Астаны. Материал и методы: проведено одномоментное поперечное исследование 182 респондентов с использованием специально разработанных анкет. Обследуемые были разделены на две сопоставимые группы, единственным различием явилось наличие/отсутствие акнеэлементов. Результаты: Среди лиц с наибольшим уровнем потребления молока и молочных продуктов (ежедневно, более трех раз в день) риск развития акне значительно выше чем у тех, кто потреблял их значительно реже (р<0,001). Имеется достоверная сильная прямая корреляционная связь между частотой употребления в пищу молока и молочных продуктов с риском возникновения и прогрессирования угревой болезни. Патогенетическое влияние молока/молочных продуктов с угревой болезнью доказано. Сила влияния у девушек составляет – 0,22 или 22%; у юношей – 0,13 (13%). Ключевые слова: акне, патогенез, особенности питания, молоко, молочные продукты АКТУАЛЬНОСТЬ Диета играет важную роль при многих кожных заболеваниях, однако дерматологи нередко находятся в серьезном затруднении, когда дело касается диетических рекомендаций конкретному больному [1,2]. В настоящее время одним из обсуждаемых вопросов этиопатогенеза акне является участие при этом алиментарных факторов. В частности, особенности национального питания различных регионов и роль диеты [3-5]. В последние десятилетия было опубликовано большое количество работ, посвященных связи акне с употреблением в пищу определѐнных продуктов питания [6,7]. Однако имеющиеся данные литературы 340 являются достаточно противоречивыми, нередко носят описательный характер, не всегда методологически правильно организованы и редко базируются на принципах доказательной медицины. В 2007 году V. Treolar [8] утверждал, что эффективность диетотерапии при лечении акне не доказана, но и не опровергнута. Такого же мнения придерживается большинство других авторов [9-11]. По утверждению N. Qureshi et E.J. Lowenstein [12], высказанному два года назад (2011 год), исследователям еще предстоит доказать окончательно причинно-следственную связь между диетой и акне, которая, по традиционному мнению населения, существует. Как неоднократно подчеркивал академик Т.Ш. Шарманов, по данным ВОЗ, 60% всех причин смертности связаны с теми или иными предотвратимыми нарушениями в питании и развитием неинфекционных заболеваний. [13-15]. Таким образом, основной причиной отсутствия научно обоснованных рекомендаций по разработке специальной лечебной диеты для больных акне, на наш взгляд, является тот факт, что нет исследований, доказывающих влияние алиментарных факторов на тяжесть течения заболевания у больных акне. Главная концепция клинической эпидемиологии такова: каждое клиническое решение должно базироваться на доказанных научных фактах – «evidenсe-based medicine» (EBM) или «научно-доказательная медицина». По данным некоторых исследователей, после андрогенных гормонов и генетических причин, диете отводится по значимости третье место в генезе акне [16]. До 60-х годов прошлого века существовало мнение о том, что определенные продукты питания усиливают риск возникновения и тяжесть течения акне. Однако последующие исследования не дали убедительных доказательств по данной проблеме. В последнее 10-15 лет вновь возник интерес исследователей к обсуждаемому вопросу, так как дерматологи уже не могут отрицать патогенетическую связь между питанием и угревой болезнью. Обсуждаемым провоцирующим фактором в развитии акне является алиментарный фактор – диетические предпочтения или особенности национального питания пациентов. Для выявления либо опровержения указанной зависимости в течение последних пяти десятилетий XX века было опубликовано множество работ. Однако все предыдущие исследования являлись наблюдениями отдельных специалистов, основанные исключительно на субъективных ощущениях пациентов о связи акне с пищевыми пристрастиями, не имея в основе доказательной базы. Начиная с 2005 года, появились широкомасштабные рандомизированные эпидемиологические исследования, которые предоставляют возможность сделать выводы о влиянии тех или иных пищевых предпочтений на риск развития и тяжесть течения акне. На основании данных других исследователей выявлена зависимость риска возникновения и тяжести течения акне от употребления в пищу жирного [17], обычного и обезжиренного молока, с также молочных продуктов, приготовленных из снятого молока [18-21], что объясняется комедогенным эффектом гормонов и гормонально-активных веществ, ассоциированных с липидными фракциями коровьего молока [7,22-24]. Гормонально активные вещества молока оказывают стимулирующее влияние на инсулин, который активирует инсулиноподобный фактор роста 1 (ИПФР-1), способный повышать уровень тестостерона и снижать продукцию ГСПГ [22]. Это является эволюционным принципом всех млекопитающих, направленным на создание анаболических условий и стимуляции роста новорожденного в период вскармливания [25]. В цельном молоке содержатся предшественники половых гормонов - эстрогенов, прогестерона и андрогенов - андростенедион и дигидроэпиандростерона сульфат, а также 5ά – редуктазные стероиды (5ά-андростенедион, 5ά – прегнонадион и дигидротестостерон), которые обладают способностью стимулировать образование 341 невоспалительных акне-элементов - комедонов. При этом особая роль отводится дегидротестостерону (ДГТС), являющемуся непосредственным стимулятором пролиферации и созревания себоцитов [26-28]. Кроме того, в молоке и молочных продуктах имеются биологически активные молекулы, такие как трансформирующий фактор роста - β (ТФР-β), гормональные пептиды, глюкокортикоиды, которые, в свою очередь, обладают свойством стимулировать выработку инсулина. Последний активирует инсулиноподобный фактор роста 1 (ИПФР-1), который снижает продукцию глобулина, связывающего половые гормоны, и повышает уровень тестостерона, тем самым, активизируя работу сально-волосяного комплекса [29]. Помимо гормонов и гормоноподобных веществ, сывороточные белки молока являются мощными индукторами глюкозо-зависимого инсулинотропного пептида, секретируемого энтероэндокринными К-клетками. При взаимодействии последних с гидролизованным сывороточным белком образуются незаменимы аминокислоты, стимулирующие выработку инсулина β-клетками островкового аппарата поджелудочной железы [25]. Повышенный инсулин и ИПФР-1 индуцируют активность фосфоинозитидного-3киназного/Akt-пути (phosphoinositide-3-kinase/Akt), тем самым снижая ядерное содержание фактора транскрипции Fox01 – ключевого регулятора nutrigenomic геновмишеней клеток сальных желез. Ядерный дефицит Fox01связан со всеми основными факторами патогенеза акне: трансактивацией рецепторов андрогенов, комедогенезом, повышенным липогенезом сальных желез, фолликулярным воспалением [19,25]. Относительно недавно у млекопитающих был установлен целевой рипамицина комплекс 1 (mTORC1), участвующий при приеме молочного белка в «питательной сигнализации», т.е. индукции функциональной активности сальных желез, у больных акне, отдающих предпочтение диете с высоким гликемическим индексом, а также имеющих повышенный уровень инсулина, ИПФР-1 и лейцина [21]. Несмотря на вышеуказанное, по результатам исследования, выполненного на абитуриентах университета Гонконга, потребление молочных и соевых продуктов сочетается со сниженной заболеваемостью акне [30]. Скорее всего, эти исключительные данные объясняются тем фактом, что жители Юго-Восточной Азии, по сравнению с населением других континентов, намного меньше употребляют молоко и молочные продукты. Основанием настоящего исследования явился тот факт, что основу питания казахского народа составляли продукты животного происхождения, среди которых насчитывается около 260 наименований молочных продуктов: айран, курт, сузбе, малта, уыз, ірімшік, сарсу и многие другие [31]. Вышеприведенное явилось обоснованием цели настоящего исследования, посвященного влиянию молока и молочных продуктов на тяжесть акне у лиц юношеского возраста города Астаны. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ По характеру постановки цели диссертационная работа относится к категории, проверяющих гипотезу (confirmatory). Для получения доказательных результатов были использованы статистические методы анализа, включая непараметрический χ 2, а также корреляционный и дисперсионный анализ. Проведено одномоментное поперечное исследование 182 респондентов с использованием специально разработанных анкет. Из них исследуемая группа (группа А) - 90 пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами акне, среди которых 38 (42,2 %) девушек и 52 (57,8%) мужчин. Контрольную группу (группу В) составили 92 человека без каких-либо даже единичных проявлений не воспалительных или воспалительных акнеэлементов: 36 (39,1%) девушек и 56 (60,9%) юношей. По соотношению лиц мужского и женского пола, а также возрасту пациентов, группы были вполне сопоставимы. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 342 55,6% анкетируемых с акне (группа А) употребляли молоко и молочные продукты ежедневно и 21,1% - более трех раз в неделю (против 10,9 % и 21,7 % среди лиц без проявлений акне соответственно). В тоже время, 33,7 % студентов без кожных изменений употребляли молоко и молочные продукты 2-3 раза в неделю и 18,5 % - 1 раз в неделю (среди лиц с акне 8,9 % и 7,8 % соответственно) (таблица 1). Таблица 1- Частота потребления молока и молочных продуктов № Частота потребления молока Группа А Группа В (n=90) (n=92) 1 Ежедневно 50 (55,6%) 10 (10,9 %) 2 Более 3 раз в неделю 19 (21,1%) 20 (21,7%) 3 2-3 раза в неделю 8 (8,9%) 31 (33,7%) 4 1 раз в неделю 7 (7,8%) 17 (18,5%) 5 Реже 1 раза в неделю 4 (4,4%) 9 (9,8%) 6 Не употребляют 2 (2,2%) 5 (5,4%) Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что употребление в пищу молока и молочных продуктов чаще сочетается с наличием у респондентов акне. Так, среди последних в пять раз чаще, чем в контрольной группе, встречаются лица, употребляющие в пищу молоко и молочные продукты ежедневно (χ2=41,1; p<0,001). И, наоборот, у обследованных группы А число обследованных, употреблявших этих продуктов не чаще 2-3 раз в неделю, составляло 8,9%. Тогда как в контрольной группе В в 3,8 раза больше – 33,7% (χ2=98,6; p<0,001). Частота употребления чая с молоком в обеих группах обследованных представлена на рисунке 1. То есть также имеются аналогичные межгрупповые различия по частоте употребления чая с молоком. Среди респондентов группы А в шесть больше относительное число лиц, пьющих чай с молоком ежедневно, чем в группе В (χ2=33,74; p<0,001). Обратная ситуация наблюдается по мере снижения употребления чая с молоком. Так в группе А относительное число респондентов, пьющих чай с молоком реже одного раза в неделю составляет 4,4%, а в группе В более чем в раза больше – 9,8% (χ2=8,8; p<0,01). Среди обследуемых с акне 6,7% пьют чай без молока, тогда как в контрольной группе их почти в пять раз больше – 32,6% (χ2 =19,29;p<0,001). Оказалось, что среди больных акне процент отдающих предпочтение цельному молоку более чем в 4 раза выше, чем у здоровых (p<0,001).Тогда как лиц, употребляющих молоко низкой жирности, наоборот, почти в два раза меньше (p<0,001) и почти в три раза меньше предпочитающих обезжиренное молоко (p<0,01). То есть, более половины пациентов с акне отдают предпочтение цельному молоку и всего 6,8 % - обезжиренному. В группе же молодых людей, не имеющих угрей, 66% употребляют молоко с низким содержанием жира, а цельное молоко – только 14,3%, т.е более чем в 4,5 раза меньше. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45.6 1- ежедневно 2 - более 3 раз в день 3 - 2-3 раза в неделю 32.6 4 - 1 раз в неделю 5 - реже 1 раза в 23.9 20 неделю 6 - не употребляет 15.2 12.2 10.9 9.8 7.8 7.8 6.7 7.6 группа А 1 2 3 4 5 6 343 группа В Рисунок 1 - Частота употребления чая с молоком Определение закономерности между развитием акне и категорией потребляемого молока показало, что среди обследуемых с акне предпочтение отдается цельным видам молока в 59% случаев (во второй группе – 14,3%), а в группе B 66% обследуемых употребляют молоко низкой жирности (рисунок 2). Рисунок 2 – Категории употребляемого молока Для определения патогенетической значимости употребляемого в пищу молока и молочных продуктов, методом случайной выборки было выбрано 90 анкет респондентов из общей группы. Установлено, что 93% обследованных, употребляющих молочные продукты ежедневно, страдают угревой болезнью; наиболее часто средней степени тяжести – 79%. Почти в 1,5 раза (65%) реже это регистрируется у молодых людей, в пищевом рационе которых молочные продукты присутствуют не чаще одного раза в неделю. Следует отметить, что акне может регистрироваться у лиц, вообще не употребляющих молочные продукты. Как правило, это больные с тяжелой формой угревой болезни, которые сознательно отказываются от молочной пищи, зная о неблагоприятных последствиях на течение патологии. Методом корреляционного анализа установлено, что между частотой приема молока/молочных продуктов и степенью тяжести течения акне существует сильная прямая корреляционная связь (таблица 2). Таблица 2 – Корреляционные связи между частотой употребления молока и тяжестью заболевания Юноши Девушки rs sr t p rs sr t p 0,48 0,12 4,33 <0,001 0,53 0,14 3,8 <0,001 Как следует из данных таблицы 2, у девушек с акне выявлена заметная положительная корреляционная связь между частотой употребления в пищу молока/молочных продуктов и тяжестью заболевания. Это явилось обоснованием проведения дисперсионного анализа для выяснения возможных причинно-следственных взаимоотношений (таблица 3,4). Таблица 3– Результаты дисперсионного анализа по установлению влияния употребления молока/молочных продуктов на тяжесть акне у девушек Вариации Степени Суммы Дисперсии Fф Fst свободы квадратов (S2 ) 5% 1% По фактору А 3 18,13 6,04 3,08 2,9 4,4 Остаточная Общая 34 37 66,63 84,76 1,96 344 То есть выполненный дисперсионный анализ доказывает достоверное влияние молочных пищевых продуктов на прогрессирование акне у молодых женщин (p<0,05). При этом сила влияния (h2) составляет 0,22 или 22%, что для алиментарного фактора совсем не мало. Таблица 4– Результаты дисперсионного анализа по установлению влияния употребления молока/молочных продуктов на тяжесть акне у юношей. Вариации По фактору А Степени свободы 2 Суммы квадратов 33,03 Дисперсии (S2 ) 16,515 Fф 3,61 Fst 5% 3,2 1% 5,1 Остаточная 49 223,97 4,57 Общая 51 257,00 Как следует из результатов дисперсионного анализа (таблица 4), у лиц мужского пола, влияние потребление молока и молочных продуктов также статистически значимо (p<0,05). Сила влияния (h2) у них составляет 0,13 или 13%, что в 1,7 раза меньше, чем у девушек. Следует отметить, что данные специальной мировой литературы о влиянии молочных продуктов на риск возникновения и прогрессирование акне, безоговорочно экстраполировать на основное население Республики Казахстан, на наш взгляд, не совсем верно. Бело в том, что питании казахского народа исторически было обусловлено его кочевым образом жизни. Основным хозяйством народа было животноводство. Поэтому основу пищи составляли мясо и молоко. Это касается и целебных свойств продуктов животного происхождения, которые использовались для лечения и профилактики различных заболеваний. Однако это не значит, что для коренного населения РК регулярное повышенное потребление молочных продуктов не оказывает какого-либо существенного действия на течение угревой болезни. Такое влияние имеет место, но оно значительно слабее по сравнению с другими компонентами и микронутриентами пищи, что и было доказано результатами настоящей работы. В отношении лиц женского пола оно существенно слабее, что, очевидно, объясняется особенностями гормонального и иммунного гомеостаза у женщин, а также другими анатомо-физиологическими проявлениями полового диморфизма. ВЫВОДЫ Подводя итог настоящего раздела работы, можно сделать несколько, важных на наш взгляд, обобщений (выводов). 1. Среди лиц с наибольшим уровнем потребления молока и молочных продуктов (ежедневно, более трех раз в день) риск развития акне значительно выше чем у тех, кто потреблял их значительно реже (р<0,001). 2. Имеется достоверная сильная прямая корреляционная связь между частотой употребления в пищу молока и молочных продуктов с риском возникновения и прогрессирования угревой болезни. 3. Патогенетическое влияние молока/молочных продуктов с угревой болезнью доказано. Сила влияния у девушек составляет – 0,22 или 22%; у юношей – 0,13 (13%). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Kaimal S, Thappa DM. Diet in dermatology: revisited // Indian J Dermatol Venereol Leprol. – 2010 (Mar-Apr). – V. 76 (2). – P. 103-115. 345 2. Revuz J. Acne and diet. // Ann. Dermatol. Venereol. – 2010. – Nov. 137 (Suppl 2). – S. 60-61. 3. Smith R.N., Mann N.J., Braue A, et al. A low-glycemic-load diet improves symptoms in acne vulgaris patients: a randomized controlled trial.// Am. J. Clin. Nutr. - 2007 (Jul). – V. 86(1). – P. 107-115. 4. Smith R.N., Mann N.J., Braue A, et al. The effect of a high- protein, low glycemic-load diet versus a conventional, high glycemic-load diet on biochemical parameters associated with acne vulgaris: a randomized, investigator-masked, controlled trial.// J. Am. Acad. Dermatol. - 2007 (Aug). – V. 57(2). – P. 247-256. 5. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. – М.: ООО «ЮТКОМ», 2009. – 288 с. 6. Logan A. Omega-3 fatty acids and acne // Arch. Dermatol. – 2003. – V. 152 (3667). – P. 941-942. 7. Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al. Milk consumption and acne in teenaged boys// J. Am. Acad. Dermatol. – 2008 ( May). – V. 58 (5). – P. 787-793. 8. Treolar V. Comment on guidelance of care for acne vulgaris management // J. Am. Acad. Dermatol. – 2007. – V. 57. – P. 900-901. 9. Webster G, Commentary: Diet and acne // J. Am. Acad. Dermatol. – 2008. – V. 58. – P. 794-795. 10. Альбанова В.И., Шишкова М.В. УГРИ. Патогенез. Клиника. Лечение. М.: «Изд-во БИНОМ», 2009. – 112 с. 11. Schnopp C., Mempel M. Acne vulgaris in children and adolescents // Minerva Pediatr. – 2011. – Aug. 63(4). – P. 293-304. 12. Qureshi N, Lowenstein EJ. The role of nutrition in acne pathogenesis: YouTube as a reflection of current popular thought. // Skinmed. – 2011 (Sep-Oct). – V. 9 (5). – P. 279-280. 13. Шарманов Т.Ш. Долгосрочная государственная политика здорового питания Республики Казахстан //Здоровье и болезнь. – 2010. - № 6 (91), спецвыпуск. – С. 9-12. 14. Шарманов Т.Ш. Питание – важнейший фактор здоровья человека /Под ред. Т.Ш. Шарманова. – Алматы: Алаш, 2010. – 408 с. 15. Шарманов Т.Ш. Современная нутрициология в решении проблем профилактической медицины //Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья. – 2011. - № 3. – С. 8-15. 16. Wolf R, Matz H, Orion E. Acne and diet. // Clin. Dermatol. – 2004. – V. 22(5) (Sep-Oct). – P. 387-393. 346 17. Jung JY, Yoon MY, Min SU, Hong JS, Choi YS, Suh DH. The influence of dietary patterns on acne vulgaris in Koreans // Eur. J. Dermatol. – 2010. – V. 20(6) (Nov-Dec). – P. 768-772. Epub 2010 Sep 7. 18. Di Landro A, Cazzaniga S, Parazzini F, Ingordo V, Cusano F, Atzori L, Cutrì FT, Musumeci ML, Zinetti C, Pezzarossa E, Bettoli V, Caproni M, Lo Scocco G, Bonci A, Bencini P, Naldi L; GISED Acne Study Group. Family history, body mass index, selected dietary factors, menstrual history, and risk of moderate to severe acne in adolescents and young adults // J. Am. Acad. Dermatol. – 2012. – V. Feb (29). 19. Melnik B. Acne vulgaris. Role of diet // Hautarzt. – 2010. – V. 61(2) Feb. – P.115-125. 20. Veith WB, Silverberg NB. The association of acne vulgaris with diet // Cutis. – 2011. – V. Aug 88(2). – P. 84-91. 21. Melnik B.C. Diet in acne: further evidence for the role of nutrient signalling in acne pathogenesis. Acta Derm Venereol. 2012 May;92(3):228-231. 22. Ferdowsian H.R., Levin S. Does Diet Really Affect Acne? // Skin Therapy Letter. – 2010. – V. 15 (3). – P. 1-2. 23. Leung L. An investigation of the association between diet and occurrence of acne: a rational approach from a traditional Chinese medicine perspective – comment // Clin. Exp. Dermatol. - 2012. – V. Jan;37(1). – P.73-74. 24. Smith R, Mann N, Mäkeläinen H, Roper J, Braue A, Varigos G. A pilot study to determine the short-term effects of a low glycemic load diet on hormonal markers of acne: a nonrandomized, parallel, controlled feeding trial // Mol. Nutr. Food Res. – 2008. – V. Jun;52(6). – P. 718-726. 25. Melnik BC. Evidence for acne-promoting effects of milk and other insulinotropic dairy products. // Nestle Nutr. Workshop. Ser. Pediatr. Program. – 2011. – V. 67. – P. 131-145. Epub 2011 Feb 16. 26. Seirafi H., Farnaghi F., Vasheghani-Farahani A. et al. Assessment of androgens in women with adalt onset acne // Int. J. Dermatol. – 2007. – V. 46. – P. 1188-1191. 27. Доброхотова Ю.Э., Донобаева Э.М., Рагимова З.Ю. и др. Синдром гиперандрогении в пактике акушера-гинеколога, дерматолога, эндокринолога: Рук-во для вр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 28. Ebede T.L., Arch E.L., Berson D. Hormonal treatment of acne in women // J. Clin. Aesthet Dermatol. – 2009. – V. 2 (12). – P. 16-22. 29. Danby FW.Nutrition and acne // Clin. Dermatol. – 2010. – V. Nov-Dec; 28(6). – P. 598-604. 347 30. Law MP, Chuh AA, Molinari N, Lee A. An investigation of the association between diet and occurrence of acne: a rational approach from a traditional Chinese medicine perspective // Clin. Exp. Dermatol. – 2010. - Jan; 35(1). – P. 31-35. Epub 2009 Jun 22. 31. Пилат Т.Л., Шарманов Т.Ш., Абдуллабекова Р.М., Костенко В.В. Основные принципы фармаконутрициологии (биологически активные добавки к пище). Астана Алматы – Шымкент, 2001. – 312 с. ТҤЙІН Н.О.Цой ЖАСТАРДАҒЫ АКНЕНІҢ АУЫР ТҤРІНЕ СҤТ ЖӘНЕ СҤТ ӨНІМДЕРІНІҢ ТИГІЗЕТІН ӘСЕРІ Кӛптеген шетелдік авторлардың деректері бойынша жасӛспірімдерде акненің даму патогенезіндегі даулы факторлардың бірі тағамға майлы, әдеттегі және майы алынған сүтті, сондай-ақ майы алынған сүттен дайындалған сүт ӛнімдерін пайдалануы болып табылады. Қазақ халқының тағам негізін жануарлардан алынған ӛнімдер құрайтыны белгілі, олардың ішінде 260 жуық сүт ӛнімдерінің атауы бар. Бұл Астана қаласындағы жасӛспірімдерде акненің ауыр түріне сүт және сүт ӛнімдерінің тигізетін әсеріне арналған зерттеу мақсатына негіз болды. Материал және әдістер: арнайы әзірленген сауалнамаларды пайдалана отырып 182 респондентпен бір мезетте кӛлденең зерттеу жүргізілді. Тексеріліп отырғандар салыстырмалы екі топқа бӛлінді, жалғыз айырмашылығы акне-элементтердің бар/жоқтығы болды. Нәтижелер: Сүт және сүт ӛнімдерін ең кӛп (күнделікті, күніне үш реттен кӛп) тұтынатын адамдар арасында акненің даму қаупі оларды біршама сирек тұтынатындарға (р<0,001) қарағанда айтарлықтай жоғары. Тағамға сүт және сүт ӛнімдерін пайдалану мен безеу ауруының туындау және үдеу қаупі арасында күшті тікелей корреляциялық байланыс бар. Сүттің/сүт ӛнімдерінің безеу ауруына патогенетикалық әсері дәлелденді. Қыз балаларда әсері – 0,22 немесе 22%; бозбалаларда – 0,13 (13%) құрайды. RESUME N.O.Tsoy EFFECT OF MILK AND DAIRY PRODUCTS UPON SEVERITY OF ACNE FOR YOUNG PEOPLE According to data of foreign authors, one of the controversial factors in the pathogenesis of acne in teenagers is the eating of fat, normal and low-fat milk, and dairy products with prepared from skimmed milk. It is known that the basis of nutrition of the Kazakh people is products of animal origin, among which there are about 260 kinds of dairy products. This led to the goal of the study on the influence of milk and milk products in the severity of acne in young people. Material and Methods: cross-sectional study of 182 respondents using a specially designed questionnaire. The participants were divided into two matched groups; the only difference was the presence / absence of acne elements. Results: The risk of acne occurrence is significantly higher for people with the highest milk and dairy product consumption level than for people who consume such products much less often.There is a strong reliable correlation between milk and dairy product consumption frequency and the risk of acne occurrence and development.Pathogenetic influence of milk and dairy products upon acne is proved.The power of influence is 0.22 (22%) for females and 0.13 (13%) for males. 348 ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ УДК 591.1 Н.Мырзаханов1, М.Н.Мырзаханова2 1«Астана-Тұран» университеті 2Ш.Уәлиханов атындағы Кӛкшетау мемлекеттік университеті АҚ ЕГЕУҚҦЙРЫҚТАРДЫҢ ЛИМФА БЕЛСЕНДІЛІГІНҢ ТӘУЛІКТІК ӨЗГЕРІСТЕРІ БЕЗДЕРІНІҢ ЖИЫРЫЛУ Тҥйіндеме Қазіргі кезенде биологиялық ырғақтар аумағында материалдар жеткілікті болғанымен, лимфа жүйесіне қатысты, яғни лимфа бездерінің жиырылу әрекетінің тәуліктік ырғақтарының ӛзгерістері бүгінгі күнге дейін белгісіз. Сондықтан, біздің зерттеулеріміздің мақсаты - осы уақытқа дейін зерттелмеген, оқшауланып алынған ішек бауыр және бүйрек лимфа бездерінің жиырылу әректтерінің тәуліктік ырғақтарының түрлері (лимфонодулограмма) мен олардың жиіліктік және амплитудалық ерекшеліктерін айқындау жаңа ізденістерді қажет етеді. Кілт сөздер: лимфонодуллограмма, лимфа бездері (ЛБ), спонтанды ырғақтық жиырылу белсенділігі (СЫЖБ). МАҢЫЗДЫЛЫҒЫ Кез-келген организмнің тіршілік ету үрдістерінде тәулік бойында үздіксіз ӛзгерістерден түратындығы белгілі. Сондықтан да, организмнің ішкі кӛрсеткіштер ӛзгерістерінің тәуліктік ырғақтары ӛте маңызды болып саналады. Организмнің тіршілік әрекетіндегі кӛрсеткіштердің тәуліктік ӛзгерістері ертеден белгілі және "биоритм" бойынша оның тарихы ғылыми әдебиеттерде кеңінен қарастырылған (1,2,3,4,9). Биология мен медицина салаларында орындалған түрлі ғылыми ізденістерде осы ырғақтың кезеңі т=24±4 сағ. тең екендігі айқындалып, бүл ырғақ циркадты немесе тәуліктік деп кӛрсетілген(2). Морфолог ғалымдар лимфа бездерінің (ЛБ) ырғақтық әрекетін тегіс бұлшықет пен жүйкелік элементтер қамтамсыз ететіндігін айқындаса, физиологтар ЛБ жиырылуы электростимуляцияға жауап беретіндігн байқаған (5,7). Алғашқы рет ЛБ маңызды базальды қасиеті мен оның ырғақтық спонтанды жиырылуының қабілеттілігі тіркелген (5,6). Қазіргі уақытта биологиялық ырғақтар аумағында материалдар жеткілікті болғанымен, лимфа жүйесіне қатысты, яғни ЛБ жиырылу әрекетінің тәуліктік ырғақтарының ӛзгерістері бүгінгі күнге дейін белгісіз. Осыған орай, біздің зерттеулеріміздің мақсаты - осы уақытқа дейін зерттелмеген, оқшауланып алынған ішек бауыр және бүйрек ЛБ жиырылу әректтерінің тәуліктік ырғақтарының түрлері (лимфонодулограмма) мен олардың жиіліктік және амплитудалық ерекшеліктерін айқындау жаңа ізденістерді қажет етеді. МАТЕРИАЛДАР МЕН ӘДІСТЕР Тәжірибелерде салмағы 180-32г. болатын еркек және ұрғашы жынысты ақ егеуқұйрықтар қолданылды. Зерттеу жүмыстары лимфа тамырларынан оқшауланып алынған кесіндісінің жиырылуын анықтау үшін қолданылған әдістің кӛмегімен жүргізілді (7). Медициналық эфир наркозымен жансыздандырылған егеуқүйрықтардың висцеральді (бауыр, ішек және бүйрек) ЛБ хирургиялық жолмен оқшауланып, олардың ӛздігінен ырғақтық жиырылуының тәуліктік белсенділігі арнайы жасақталған аппарат -ӛте сезімтал механотрондық лампаның (6МХ-1Б) кӛмегімен тіркелді. Препараттың бастапқы керілуі 1,5-3,0 мН болғанда ЛБ спонтанды ырғақтық жиырылу белсенділігі (СЫЖБ) тіркелді. Лимфонодулограммалық талдау ЛБ ӛз бетімен 349 ырғақтық жиырылуының сызбалар түрі - жиілігі мен амплитуданы есептеу арқылы жүргізілді. Сонымен қатар, ЛБ жиырылыстарының амплитуда-сы мен жиіліктерінің тәуліктік ырғақтарының орташа деңгейлері сарапталды. Зерттеу нәтижесінде алынған сызбалардың түрі суретке түсіріліп, олардың арифметикалық мәндеріне статистикалық талдау жасалды (8). ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕРІ МЕН ОЛАРДЫ ТАЛҚЫЛАУ Эксперимент нәтижесінде висцеральды ЛБ эндогендік хронобиологиялық ырғақтардың болатындығы анықталды ЛБ СЫЖБ үш түрлі белсенділіктен, яғни ырғақтық, ырғақты-фазалық және ырғақты-фазалы-тонустық жиырылу әрекетінен түратындығы айқындалды (5,8). Солитарлы ЛБ жиырылу ырғақтар толқынының орташа жиілігі минутына бауырда - 9,51, бүйректе - 8,92 және ішекте - 9,82 жиырылыс сәйкес келсе, тәуліктік орташа амплитудасы бауырда - 0,89 мН, бүйректе - 0,90 мН және ішекте 1,23 мН болатындығы айқындалды. Бауыр ЛБ СЫЖБ минимальді жиілігі - 1-2,4,6,13 және 16-18 сағ. кӛрінсе, ал максимальды жиілігі - 23,3,5,7-12,15,19-22 сағ. тіркелді. Осы бездің амплитудасы - 23,1,911,14,16-19 және 22 сағ. жоғарыласа, ең тӛмен деңгейі - 5-6,13,15 сағ. байқалды. Бүйрек ЛБ жиырылу әрекетінің толқын жиілігі - 23,1,3-4,8-11,15 және 17-19 сағ. жоғарғы деңгейде болса, ал 24,2,5-7,13,16,20,22 сағ тӛмендеді. Амплитудасы 24,2,7-8,13-14,16,1920 және 22 сағ кӛтерілсе, 23,3-4,9, 21 сағ. тӛмендеуі тіркелді. Ішек ЛБ жиырылу әрекетінің ең жоғарғы жиілігі - 23,2,4-6,8,11,14-17,19,21-22 сағ. байқалса, 1,3,7,13,18 және 20 сағ. тӛмендеуі анықталды. Амплитудасы - 2,5,11,14-17,19,21-22 сағ. жоғарыласа, ал 24,34,6,12,18 және 20-21 сағ. тӛмендеді (сурет). Лимфа бездерінің тәуліктік спонтанды ырғақтық жиырылу белсенділігінің жиіліктікамплитудалық ӛзгерістері. Мұндағы, Жиілігі 1-ішек ЛБ, 2-бауырЛБ, 3-бүйрекЛБ; Амплитудасы: 4-ішек ЛБ, 5-бауыр ЛБ, 6-бүйрек ЛБ. Орлов (1981) есептеу әдісі бойынша қызметтің тәуліктік синхрони-зация коэффициенті бауырда - 38,14+0,22 (р<0,001), бүйректе -35,18±0,22 (р<0,001) және ішекте - 29,62±0,28 (р<0,001) тең келді. Күндізгі уақыттың (8-22 сағ.) орташа жиілігін түнгі уақыттың (23-7 сағ.) орташа жиырылу жиілігіне бӛлгендегі тәуліктік ырғақтардың бейімделу коэффициенті бауырда - 1,07, бүйректе - 1,02 және ішекте -1,10 тең болатындығы айқындалды. Амплитудаға қатысты тәуліктік ырғақтардың бейімделу коэффициенті бауырда - 1,18, бүйректе -1,13 және ішекте - 1,20 болатындығы анықталды. Лимфа тамырларының жиырылу қасиеттерін изометрлік режимде зерттеген ғалымдар олардың амплитудасының әр түрлі болатындығын және оның негізінен лимфа тамырларының қабырғасындағы бұшықетке байланысты болып келетіндігін анықталды (9,10). Біздің зерттеулеріміз ЛБ амплитудасы мен жиілігі арасында тығыз байланыс бар екендігін және синхронизация коэффициенті ӛте жоғары болатындығын аңғартты. Зерттелер синхронизация коэффициенті бауыр ЛБ ӛте жоғары, бүйректе орташа, ал ішекте тӛмен болатындығын кӛрсетті. Сонымен, бұл айғақтар ЛБ насостық қызметінің ӛте 350 жоғары болатындығына куә бола алады. Сонымен қатар, бұл қасиеттердің функционалдық мәні де бар екендігін ескерте кеткен жӛн айтылған ой ЛБ тасымалдау қызметінің жекелеген органдардың әрекетіне қатысты екендігін дәлелдейді. ӘДЕБИЕТТЕР 1. Гайдук Г.П. Биологические ритмы//Междунар. научн.-практ. конф. Брест,1999. Б.222. 2. Дубров А.П. Биоритмология. Структурные элементы биортима //В кн.: Симметрия биоритмов и реактивности. М,:Медицина,1987. Б.176. З. Ефимов М.Л. Биоритмы средней частоты //В кн.: Биологические ритмы в норме и патологии.Алма-Ата: Казахстан,1981.Б.152. 4. Коstovа Е.К., Dіmіtrоv В.D. Аnсіеnt еvidences for tһе оrіgіn аnd еаrly dеvеlорmеnt оf сһrоnоbіо1оgу аnd bіоmеtеоrоlоgу іn Bulgаrіа //Fоlіо mеd., 1999. Vol.41.№1. Р.25-28. 5. Мырзаханов Н.М. Сократительная активность лимфатических узлов и ее регуляция//ЛІроблемы лимфологии, Новосибирск, 1987. Б.42. 6. Мырзаханов Н.М, Ибраева Г.С., Олжабаев Д.А. Биоритмы сократительной деятельности лимфатических узлов //Междунар. сб. научн. тр."Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины" Туркестан, 2000.Том.1. С.236-239. 7. Орлов Р.С., Борисов А.В., Борисова Р.П. Биоритмы средней частоты //В кн.: Лимфатические сосуды-Л. :наука, 1981.С.152. 8. Орлoв Р.С., Борисова Р.П. Спонтанная и вызванная сократительная активность гладких мышц лимфатических сосудов //ДАН СССР,1974. Том.215. С.1013-1015. 9. Ніntоn Sеаn С., Месk Wаrrеn Н. Тһе "іntеrnаl сlосks" оf сіrсаdіаn and іnterval timing (еrrаtum) //Endеаvоur. 1997. Vol. 21.№2. P.82-87. 10. Myrzakhanov N., Myrzakhanova M.N. On development of the lymph and blood of dogs in the protein composition under some effects on organisms// European Scientific Journal. Republic Macedonia. 2013. V.9. №6.P.92-99. РЕЗЮМЕ Н.Мырзаханов, М.Н.Мырзаханова СУТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БЕЛЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ КРЫС В настоящее время недостаточно материала в области биологического порога связанные с системой лимфообразовани, то есть мы не знаем за сутки как меняются сокращения лимфатических узлов. Поэтому целью нашего исследования явяется изучение сокращения кишечных, печеночных и почечных лимфатических узлов, определить суточный порог и виды(лимфонодуллограммы) и их частотно-амплитудные изменения. 351 RESUME N.Myrzakhanov, M.N.Myrzakhanova DAILY CONTRACTILITY ACTIVITY OF THE LYMPHATIC NODES IN RATS At present, not enough material for biological threshold associated with the lymph formation, that is, we do not know how to change a day to reduce the lymph nodes. Therefore, the aim of our research is to study the reduction of intestinal, liver and renal lymph nodes to determine the threshold and daily activities (lymphonodullogrammy) and their frequencyamplitude changes. 352 РЕФЕРАТИВНЫЕ СООБЩЕНИЯ ӘОЖ: 93/94-051(574) Т. М. Әминов Астана Медицина университеті АБЫЛАЙ ХАН – ҦЛЫ МЕМЛЕКЕТ ҚАЙРАТКЕРІ Биыл Қазақ елі мен халқының тарихында ұлы мемлекет қайраткері, дарынды қолбасшы және кӛрнекті дипломат ретінде ерекше орын алған Абылай ханның туғанына 300 жыл толуына байланысты республикамыздың кӛптеген ӛңірлерінде халықаралық ғылыми-практикалық конференциялар ӛткізілуде. Жуырда осы оқиғаға арнаған сӛзінде Президентіміз Н.Ә. Назарбаев: «Қазір ұлттық тарихымыз тәуелсіз жаңа кӛзқарас тұрғысынан түбегейлі қайта зерделенуде. Ал аумалы-тӛкпелі аласапыранды бастан кешкен Абылай ханның заманы – алыптар дәуірі. «Болу немесе бордай тозудың» алдында, ӛмір мен ӛлімнің беттескен тұсында дұшпанға қарсы тізе қосып, Абылайдың қасынан табылған үзеңгілес серіктері де ақылы озған абыздар, тӛрелігі әділ билер, жүрегі түкті батырлар еді. Атамекен жері үшін қасықтай қанын қиған даңқты бабалардың аттары ұрпаққа ұран болып бүгінге жетті. Тарих – тағылым. Сондықтан, Абылай хан мен оның дәуірін, сол тұстағы жыраулар мен абыздарды, билер мен батырларды бар болмысымен жас ұрпақтың санасына сіңіру керек», - деген болатын[1]. Біз бүгінгі мақаламызда ұлы бабамыздың ӛнегелі ӛміріне қысқаша шолу жасап, оны университетіміздің студенттеріне Қазақстан тарихынан қосымша материал ретінде ұсынып отырмыз. Енді негізгі тақырыпты баяндауға кӛшейік. 1713 жылы (кейбір деректерде 1711 ж.) Жошы ханның ұрпағы болып табылатын Салқам Жәңгір ханның немересі «қан ішер» Абылайдың ұлы Кӛркем Уәли сұлтанның шаңырағында қазақ тарихында үлкен орын алған бала дүниеге келген, оның азан шакырып койған аты – Әбілмансұр болатын. Қалмақтар Түркістанды алып, Уәли сұлтанды ӛлтіріп, оның 13 жасар ұлы Әбілмансұрды тұтқындағы басқа адамдармен бірге Хиуа базарына апарып құлдыққа сатпақшы болды. Осы жерде ол тұтқыннан қашып елге келіп, ауқатты адамдардың малын бағуға жалданды. Үйсін Тӛле бидің түйесін, одан соң Дәулеткелді байдың жылқысын бағады[2]. Сӛйтіп, Шыңғысхан мен Жошының тікелей ұрпағы болып табылатын Әбілмансұр ӛзінің ата-баба жолын қайталады. Ол да Шыңғысхан сияқты рулы әулеттен шығып, тым ерте жетім қалды. Үсті-басы жалба-жұлба, арып-ашқан бала Сабалақ аталып кетті. Бірақ, Әбілмансұр ӛзін қашан да лайықты ұстай білді, оңаша жүргенді ұнатты. Үмбетей жыраудың, т.б. ауыз әдебиетінің ірі ӛкілдерінің мәліметтеріне қарағанда, Абылай 20 жасында қан майданда ерлігімен танылған. Бұқардың Абылайға «Сен жиырма жасқа жеткен соң, Алтын тұғыр үстінде Ақ сұңқар құстай түледің» деуі осының дәлелі. Қай жылы туса да, 1730-33 ж. аралығында болған бір ұрыста бұрын белгісіз жас жігіт Әбілмансұр жекпе-жекке шығып, қалмақтың бас батыры, қоңташы Қалдан Сереннің жақын туысы (кейбір деректерде: күйеу баласы) Шарышты ӛлтіреді[3]. Әбілмәмбет хан жаудан жеңіспен оралған Сабалақтың ӛз туысы екенін түсінеді. Риза болған ол оған хандық тағын ұсынады. Абылай есімін алған Сабалақ хан болудан бас тартып, Әбілмәмбет қайтыс болғанға дейін сұлтан дәрежесінде бас ақылшы, кеңесші болады[4]. Сӛйтіп, үлкен әкесінің аруағын шақырып, жауға Абылайлап ат қойған Әбілмансұр жеңісті ұрыстан соң, Орта жүздің сұлтаны деп танылып, қазақ даласындағы ең беделді әміршілердің біріне айналады. Бұдан соңғы жерде Әбілмансұр есімі ұмытылып, Абылай атанады. 353 XVIII ғасырдың 30-жылдарының аяғында іс жүзінде бірте-бірте ұлыстағы бар билік Әз Тәуке ханның немересі Әбілмәмбет ханнан ӛтіп, Абылайдың қолына кӛшеді. Абылайдың ерлігі мен ақыл парасатына бас ұрған Әбілмәмбет ақылшы аға болып қалып, кеңесші хан дәрежесімен шектеледі. 18 ғасырдың 30-жылдарының аяғында Абылай есімі бізге белгілі құжаттарда Әбілмәмбет ханмен қатар аталады. Орыс тарихшысы А.И. Левшин: «1739 ж. Орта жүзде Сәмеке (Орта жүздің батысындағы аз санды руларды биледі) ханның орнына хан сайлаудан бұрын Әбілмәмбет пен Абылай екеуі бірдей хандық билік жүргізген», – деп жазды [5].Ш. Уәлиханов та осы пікірді қолдайды. Абылай билігінің күшейе түсуінің жаңа кезеңі 1744 ж. Әбілмәмбеттің Түркістанға кӛшіп кетуі уақытына саяды[4]. 1745 жылы Орта жүздегі Әбілмәмбет, Абылай және Барақ сұлтандар қатар аталса, 3-4 жылдан кейін мұндағы жағдай мүлдем ӛзгерді. 1749 жылы тамызда Неплюевпен кездесуінде Жәнібек тархан: «бұрын Орта жүзде Әбілмәмбет хан болған, бірақ ол біраздан бері Ташкентте тұрып жатыр, ел басқарудан қалған. Барақ сұлтан зұлымдық үшін қашып жүр. Онда жалғыз Абылай сұлтан ғана билік жүргізіп отыр» – деп кӛрсетті[2]. Абылайдың саяси қайраткерлігі, қолбасшылық қабілеті 1740-50 жылдардағы айқастарда ерекше кӛрінді. Осындай соғыстардың бірін Бұқар жырау «Қалденменен ұрысып, Жеті күндей сүрісіп....» деп суреттейді. Ол соғысқа Абылайдың қанды кӛйлек жолдастары: Қанжығалы Бӛгенбай, Қаракерей Қабанбай, Шақшақ Жәнібек, Қарақалпақ Қылышбек, Шапырашты Наурызбай, т.б. қазақтың белгілі батырлары тізе қоса қатысады. Бұл да Абылайдың жауға қарсы қазақ халқының басын біріктіре білгендігінің дәлелі болып табылады [3]. Абылай қазақ елінің тәуелсіздігіне нұқсан келтіретін қауіп-қатерлермен аянбай күресіп, дербес сыртқы саясат ұстанып ӛтті. Жазба деректерде Абылайдың шетел басқыншыларына қарсы табанды соғыс жүргізгендігі айқын кӛрсетіледі. 1752 жылы ол бастаған қазақ әскері шамасы 15-20 мың адамдай ойраттар қолының шабуылына тойтарыс береді. 1753 жылы желтоқсанда Абылай 5 мың жауынгерімен жоңғар әскерлерімен шайқасып, бірталай қазақ жерін азат етеді.1754 жылы сәуірде Абылай бастаған 1700 қазақ әскері 10 мың қалмақпен соғысуға мәжбүр болса (Қаратал ӛзенібойында), сол жылдың шілде-тамыз айында 4 мың әскермен Жоңғарияға жорық жасап, 3000 қалмақты тұтқынға алып келген. 1756 жылы Абылайдың бастауымен қазақтар қытайлар мен қалмақтардың біріккен күшімен екі рет шайқасып, оның бірінде жеңіліп (Абылай жаралы болады), екіншісінде жеңіске жетеді. 1757 жылы Абылайың 6 мың әскері Қытайдың 40 мың әскерімен шайқасқаннан соң, қытайлар Абылайдан бітім сұрайды. Тегеурінді әскери қимылмен қатарластырыла жүргізілген мәмілегерлік әрекеттері Абылайды ӛз заманының ұлы қайраткерлері деңгейіне кӛтерді [4]. 1753-54 жылдардағы шайқастарға Қабанбай, Бӛгенбай, Жанатай, Керей Жәнібек, Ӛтеген батырлар қысы-жазы үзбестен катысады. Абылай бірде Калдан Серенмен бітімге келсе, бірде Дабашыны (Давациды) шауып, бірде оны және Әмірсананы ӛзіне паналатады. Сӛйтіп Ойрат ұлысының бӛлшектене беруін кӛздейді. Осының нәтижесінде Абылай әскері 1771 жылы, Мойынты ӛзені бойында болған қалмақтармен ауыр шайқаста жаңа жеңіске жетеді. Саяси ахуал тұрақталған шақта Абылай қазақ жерінің бүтіндігіне қол сұққан басқалармен де ымырасыз күрес жүргізді. 1754-55 және 1764 жж. қырғыздар Жетісуда біраз ауылдарды шауып, Ақсу, Кӛксу және Шу бойын жаулап алады. Осыған жауап ретінде Абылай 1755, 1765 жылдары Қырғыз ұлысына карсы жорық жасап, Іленің сол жағасын, Шу бойын тазартады, қырғыздың Нарынқолдан Қордайға тартылған, күні бүгінге дейін сақталып отырған шекарасын анықтайды. Ол ӛмірінің соңғы 15 жылында Орта Азия хандықтарына қарсы тынымсыз күрес жүргізеді. 1765-67 ж. Абылай қолының Қоқан билеушісі Ерденбекпен соғысының нәтижесіңде Түркістан Сайрам, Шымкент қалалары қайтадан казақтар иелігіне ӛтеді[6]. 354 Екі жүз жылға созылған қазақ халқының жоңғар шапқыншылығына қарсы азаттық күрессінің соңғы жаңғырығы алаш жұртының санасында «Шаңды жорық» деген атпен белгілі. Бұл 1771 ж. Еділ калмақтарының (170-180 мың адамы; 40 мыңдай әскері бар) жоңғарға қазақ жері арқылы үдере кӛшуі еді. Кіші жүздің ханы Нұралы асығыс әскер жиып, Жем бойында қалмақтарға алғашқы соққы береді. Балқашқа жақындаған кезде Абылай бастаған қазақтың қалың қолы калмақтарды қоршауға алады. Осы кезде қалмақ басшылары Ұбашы мен Серен бітімге келуді, бүкіл ел жұртымен бодандыққа қабылдауды сұрап, елші жібереді. Кіріптар ұсынысты талқылау үшін шақырылған әскери кеңесте Абылай тағы да кӛрегендік танытып, жеңілген жауды қырып-жоюдың кажеті жоқ екендігін дәлелдейді. Еділден ауған калмақпен келіссӛзге келіп, тым кұрыса олардың Жоңғарға еркін ӛтіп кетуіне мүмкіндік беру жӛніндегі Абылай түйінінің аржағында шығыстағы ұлы кӛршімен болашақтағы қарым-катынасты ойлау жатыр. Жоңғардан азат етілген шығыстағы жерлерге қазақ ауылдарын апарып түпкілікті қоныстандыру да Абылай саясатының тереңдігін, кемеңгерлігін айқын кӛрсетеді. Оның әрбір іс-әрекеті қазақ халқының бүтіңдігін, елі мен жерінің тұтастығын сақтауға бағытталды. Билікке таласкан Барақ сұлтан Әбілқайыр ханды ӛлтіргенде де Абылай ел бірлігін ойлап қынжылып, Тӛле бимен тізе қоса қимылдап, бұзық сұлтанды жазаға тарту жағыңда болады. Абылай соғыс жағдайына сай қол астындағы елде, әсіресе, әскер ішінде катаң тәртіп орнатады. Сондықтан да хан бастаған жауынгерлердің ел-жұрты мен ата мекенін қорғау рухы жоғары, ұзақ жорықтарға шыдамды, шайқас даласында тегеуріні катты болған. Абылай сан жағынан әлдеқайда басым жаумен шайқасудан еш тайынбаған және кӛбіне үстем шығып отырған. Абылай казақ хандығының күшін біріктіріп, әскери жағынан куатты мемлекетке айнылдырды. 1771 жылы Әбілмәмбет хан дүние салды. Қалыптасқан дәстүр бойынша Орта жүздің ханы болып не Әбілмәмбеттің інілерінің бірі, не үлкен ұлы Әбілпейіз сайлануға тиіс еді. Алайда басты сұлтандардың, старшындардың, Әбілпейіздің ӛз калауымен үш жүздің басшы ӛкілдері Түркістанда Абылайды хан кӛтерді. Абылай іс жүзінде жалғыз Орта жүздің ғана емес, бүкіл Қазақ ордасының (хандығының) ұлы ханы болды. Тарихи деректер, аңыз-жырлар да Абылайдың Үш жүздің әміршісі ретінде ардақталғанын кӛрсетеді. Қытай императоры, Жоңғария хаңдығы, Орта Азия мемлекеттері Абылайды бүкіл қазақ ханы деп ресми түрде танығанымен, Абылай ханның беделінің ӛсіп бара жатқанынан сескенген Ресей патшасы Екатерина II Абылайға Орта жүз ханы ретінде ғана сый-сыяпат кӛрсетті. Бұл бір жағынан «Бӛліп ал да, билей бер» саясатының кӛрінісі еді. И.И. Неплюевтің: «Қырғыз халқында бас ханның болуы пайдалы болмайтыны былай тұрсын, зиянды да болуы мүмкін» деген пікірі мұны айғақтай түседі[4]. Ш. Уәлихановтың сипаттауынша: «Қазақтардың аңыз-әңгімелерінде Абылай айрықша касиеті бар киелі, керемет құдірет иесі болып саналады. Абылай дәуірі, қазақтардың ерлігі мен серілігінің ғасыры. Оның жорықтары және батырларының кӛзсіз ерлігімен каһармаңдығы жыр дастандардың арқауына айналған» [3]. Бүкіл ӛмірін Абылайдың оң тізесін басып отырып, оған ақыл-кеңес айтумен ӛткізген Бұқар жырау Қалқаманұлының ханға «Алтын тақтың үстіңде, Үш жүздің басын құрадың» деуінің негізіңде тарихи шындық жатыр. Абылай Ресей мен Қытай империяларының арасында орналасқан Казақ елінің геосаяси жағдайына икемделген саясат жүргізе білді. Кытай әскерлері жоңғарларды жойып, Орта Азия мен Қазақстанға ене бастаған кезде мұсылман елдерінің басын қосуға ұмтылып, Ауған шаһы Ахмад Дурранимен келіссӛз жүргізді. Түркияға елшілік жіберу ниеті де болды. Қытаймен катынас жақсара бастаған кезде орыс бодандығынан бойын тартып, патша әкімшілігінің шақыруымен хандық белгілерді қабылдау үшін 1779 жылғы қазан айында Петропавл бекінісіне барудан бас тартты. Бұл жолы ол ӛзін халықтың әлдеқашан хан сайлап қойғанын желеу етті, шынында да солай еді. Орыс үкіметі бұған қанағаттанбай, оған хан үкіметінің рәміздерін (қылыш, 355 тон және бӛрік) тапсыруға ресми тапсырмамен, Абылайдан ант алу үшін оның ордасына ӛз ӛкілін жіберді. Абылайдың негізгі қыстаулары Есіл ӛзенінің жағасында болды. Кейін сұлтан иеліктеріне оның серіктестері Есіл бойындағы Құлсары және Кӛкшетау аймағындағы Қабанбай батырдың жайлауына кӛршілес орналасты. Кӛкшетау маңындағы аймақтар, негізінен, қазақ хандарының туған ұясы саналған, ол ӛз ӛкілдерін осы жерден Сібір желісіне, Қытай шекараларына аттандырып отырған. Оңтүстік майдандағы Ташкентпен және Ходжентпен соғыста Абылай әскерлері Жизаққа дейін жетіп, олардың жеті қаласын алды. Соғыс нәтижесінде Әзірет, Сайрам және Шымкент, Созақ қалаларынан айырылған Ташкент алым тӛлеп тұруға міндеттенді [6]. Абылай ӛзінің жеке басының алғырлығы мен ұтымды қимылдарының арқасында атақ-даңққа жетіп, халық құрметіне бӛленді. Әр түрлі аңыз-әңгімелер тағдыры ӛзгеше қайраткерлер ӛмірін жұмбақ құбылыстармен байланыстыруға құштар қарапайым адамдардың жылы ықылас-сезімдерін күшейтті. Абылай ханның кеңесшісі болған, жырлары ел үшін үндеуге айналған Бұқар жырау халықты үлкен қауіп-қатер алдында бірігуге шақырып, қазақ халқын біріктірудегі Абылай ханның анықтаушы рӛлін кӛрсетті. Бұқар жырау бұл жайында былай деп жырлайды: Хан Абылай атандың Дүниеден шықпай мініңіз. Алтын тақтың үстінде Үш жүздің басын құрадың. Жетім менен жесірге Ешбір жаман қылмадың. Әділетпен жүрдіңіз, Әдепті іске кірдіңіз, Арманың бар ма, хан ием?! Ақылың бар хан едің Мұның түбін ойлаған [6]. Абылайдың хан тағына сайлануын ӛз кӛзімен кӛрген орыс ӛкілі бас қосқан барша рулар кӛсемдері оны ақ киізге отырғызып, батылдығы мен ептілігін жарыса мақтап, оның ерліктерін бір-біріне қайта-қайта айтып, ханның сырт киімін ұсақтап жыртып, бӛлісіп алғандарын, тәж киген билеушінің киімінен жыртып алған сол кішкене шүберекке мәз болып қуанышқа бӛленгендерін жазады. Қазақ халқының жадында Абылай қажырлы мемлекет қайраткері, батыл қолбасшы, дарынды дипломат ретінде сақталып қалды. Оның есімі тәуелсіздік символына, жауынгерлік ұранға айналды. Азаттық күрестің жалынды басшысы Абылай ханның асқақ тұлғасы, ақыл-парасаты Бұқар жырау мен Үмбетей жырау жырларында, ақындар Кӛпбай Жамантайұлы, Мәжит Айтбаевтың дастандарында, Iлияс Есенберлиннің, Қабдеш Жұмаділовтың, т.б. туыңдыларында сомдалды. Оның ұлағатты ӛмірі мен ішкі, сыртқы саясаты отандық және шетел ғалымдарының (Ш. Уәлиханов, В.В. Бартольд, Н. Мыңжани, Р.Б. Сүлейменов, М. Мағауин, М.Б. Ожотт, Дж. Уилер, т.б.) назарын аударған [4]. Абылай хан – әйгілі саяси қайраткер. Қазақ халқының ХVІІІ ғасырдағы күрделі тарихынынан орын алған ерекше тұлға. Ш. Уәлиханов Абылайдай шексіз билікке ие болған бір де бір қазақ ханының болмағанын, оның мемлекет билігін орталықтандырып, нығайту бағытындағы әрекеттерін, «ханның билігін алқалы кеңес арқылы шектеп отыратын ру басылар мен сұлтандардың ӛркӛкірек үстемдігін» тыйғандығын жазды. Шоқан: «Қазақтардың аңыз-әңгімелерінде Абылай айрықша касиеті бар киелі, керемет қүдірет иесі болып саналады. Абылай дәуірі, қазақтардың ерлігі мен серілігінің ғасыры. Оның жорықтары және батырларының кӛзсіз ерлігімен каһармаңдығы жыр дастандардың арқауына айналған», - деп атап кӛрсетті[3]. Бүкіл ӛмірін Абылайға ақыл-кеңес айтумен 356 ӛткізген Бұқар жырау Қалқаманұлының ханға «Алтын тақтың үстіңде, Үш жүздің басын құрадың» деуінің негізіңде тарихи шындық жатыр. Қазақта аты аңызға айналған хан, би, батырлар баршылық. Ал, соның ішінде Абылайханның орны бӛлек, шоқтығы дара. Бұл әсерелеп айтқандық емес, ақиқат шындық. Атой салып жауға шауып, жекпе жекте, жау батырын жер жастандырып, атын ұранға айналдырған батыр, кесімі кесек, ақыл парасаты мол, аузы дуалы азулы хан. Абылай каһарлы хан болуымен қатар, қазақ халқының рухани касиетінен еркін сусындаған дарынды күйші ретінде де белгілі. Ол – «Ақтолқын», «Алабайрақ», «Бұланжігіт», «Дүние қалды», «Жетімторы», «Қайран елім», «Қара жорға», «Қоржынқақпай», «Майда жел», «Садақ қаққан», «Сары бура», «Шаңды жорық», т.б. күйлердің авторы[2]. Абылай ғұмыры қазақтың басына түскен зұлматты жылдарға толы болды. Жоңғарды жойып, екі алып – Цин империясы мен патшалық Ресейдің қазақты құртудағы, қулығы мен сұмдығы түпсіз сұрқия айласы мен қысымынан арандамай шығу, ақыл мен парасаттың жемісі. Ат жалында жүріп, елін отырықшы, ӛркениетті ел етуді армандады. Ұлы ханның сол арманы, қазіргі таңда елбасы Н.Ә. Назарбаевтың кӛреген саясатының арқасында орындалды деуге толық негіз бар. Қазіргі жасампаз Қазақстан іргесі берік, ынтымағы мығым, тӛрт құбыласын тегіс мойындатқан тәуелсіз мемлекетке айналды. Қандай қиын-қыстау замандардан ӛтсе де елдігін жоғалтпаған қазақ халқы Абылай армандаған мамыражай бейбіт ӛмірді кӛрді. Абылай мұратының орындалғаны осы емес пе?![1]. ӘДЕБИЕТТЕР: 1. Назарбаев Н.Ә. Абылай аңсаған азаттық. «Егемен Қазақстан» газеті, 2013 жылғы 3 қазан. 2. Қазақстан тарихы. Энциклопедиялық анықтамалық. Алматы, 2006. 3. Уәлиханов Шоқан. Кӛп томдық шығармалар жинағы. Алматы, 2010. 4. Н. Мыңжан. Қазақтың қысқаша тарихы. Алматы. 1996. 5. Левшин А.И. Описание киргиз-казацких или киргиз-кайсацких орд и степей. Алматы, 1996. 6. Аяған Б.Ғ., Әбжанов Х.М., Махат Д.А. Қазіргі Қазақстан тарихы. Оқулық. Астана: Мемлекет тарихы институты, 2010 РЕЗЮМЕ Т. М. Аминов АБЫЛАЙ ХАН – ВЕЛИКИЙ ПОЛИТИЧЕСКИЙ ДЕЯТЕЛЬ В данной статье с научной точки зрения показана особая роль хана Абылая в истории Казахстана как великого государственного деятеля, талантливого полководца и выдающегося дипломата. Абылай хан – яркий политический деятель. RESUME T.M.Aminov ABYLAI KHAN - THE GREAT POLITICIAN 357 In this paper, from a scientific point of view shows the special role of Khan Abylai in Kazakhstan's history as a great statesman, a talented military leader and an outstanding diplomat. УДК 616. 71/.33-008.5 Р.А.Карабекова, Б.Д.Искакова АО «Медицинский Университет Астана» СЛУЧАЙ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА В ОДНОЙ СЕМЬЕ Несовершенный остеогенез (НО)- врожденное расстройство, характеризующееся хрупкостью костей, которые имеют тенденцию к повышенной ломкости с частотой проявления 1: 10 000–1: 20 000 новорожденных. В основе заболевания лежат аутосомнодоминантные мутации в одном из двух генов, кодирующих коллаген I типа. В большинстве случаев расстройство вызвано мутациями генов COL1A1 и COL1A2. Различают следующие 8 типов несовершенного остеогенеза. Тип I является наиболее распространенным, отличается от остальных тем, что коллаген обладает нормальными качественными свойствами, однако вырабатывается в недостаточном количестве. Симптомами несовершенного остеогенеза типа I являются: ломкость костей, слабость суставов, слегка выступающие глаза, пониженный мышечный тонус, ранняя потеря слуха у некоторых детей, незначительное искривление позвоночника, обесцвечивание склер. При несовершенном остеогенезе типа II больные умирают в течение первого года жизни в связи с дыхательной недостаточностью или внутричерепным кровоизлиянием. Несовершенный остеогенез III-VIII типа имеют те же клинические признаки как тип I- II, но отличается уникальностью гистологических данных костной ткани. Причинами несовершенного остеогенеза типа VI являются утрата функций и мутация гена Серпин F1. Причиной несовершенного остеогенеза типа VII является мутация протеина хрящевой ткани, а несовершенный остеогенез типа VIII является тяжелым и смертельным расстройством, которое связано с изменением белка, содержащего лейцин и пролин. Переломы могут возникать во внутриутробном периоде, в момент родов или в постнатальном периоде. Иногда переломы начинаются в возрасте 7–12 лет. Чаще отмечаются переломы диафизов длинных трубчатых костей, ребер, ключиц. Переломы чаще бывают поперечными, иногда — косыми. Множественность переломов одной и той же конечности приводит к ее значительному укорочению и искривлению. У больных с несовершенным костеобразованием нередко заметно несоответствие между укороченными конечностями и нормально развитым туловищем (микромегалия). Деформация грудной клетки возникает в результате перелома ключиц и ребер, тела позвонков уплощаются, приобретая двояковогнутую форму. Из-за деформации грудной клетки развиваются ателектазы, пневмонии и обструкции бронхов. Рентгенологические изменения зависят от тяжести патологического процесса. Основным признаком является распространенный остеопороз всего скелета. Окружающие срастающийся перелом периостальные мозоли иногда достигают огромных размеров, симулируя опухоль (псевдосаркома). Отмечаются резкое истончение кортикального слоя, уменьшение диаметра кости. Черепные швы расширены, с большим количеством непостоянных, так называемых вормиевых, косточек. Изучение биохимических показателей у больных (кальций, калий, щелочная фосфатаза, оксипролин в моче и крови) не выявляет заметных изменений. Обнаруживается значительное повышение уровня гексоз гликопротеидов, гексозаминов и нейраминовой кислоты в сыворотке крови. Целью лечения при данном заболевании является снижение частоты переломов, оптимальное использование имеющегося индивидуального потенциала движения, 358 предотвращение неправильной постановки конечностей и позвоночника, включая развитие контрактур и снижение экстраскелетных осложнений. Мы наблюдали случай несовершенного остеогенеза в одной семье. Оба ребенка получали лечение Европейского медицинского центре (г. Москва,Россия). Приводим краткую выписку из историй болезни. Ребенок Б.,2008 г.р. Дата поступления: 16.01.2013.Дата выписки: 18.01.2013.Диагноз: Несовершенный остеогенез. Девочка поступила в стационар Европейского медицуинского центра впервые для проведения первого курса плановой терапии памидронатом. Из анамнеза известно, что девочка от 2 беременности, 2 срочных родов, родилась с весом 3400 г, длиной 54 см в удовлетворительном состоянии. Семейный анамнез не отягощен. До 1 года развивалась нормально, получала смешанное вскармливание, начала ходить в 1,5 года. Первый перелом в 1 г 10 мес, с тех пор 11 переомов (правое и левое бедра, левое плечо, последний – 05.01.2013 (правое бедро)). Неднократно обследована, установлен диагноз «Несовршенный остеогенез», терапию не получала.При поступлении состояние удвлетворительное. Масса тела 14 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Правая нижняя конечность иммобилизована (гипс). Отмечаются деформации в местах переломов. Нарушение осанки по кифосколиотическому типу. Левая конечность короче на 3 см. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено, живот мягкий, стул и диурез не нарушены. WeeFIM (мод.) – 53 (моторная сфера – 38, психологическая сфера – 15). 17.01.2013. начато внутривенное введение памидроната (Медак) в дозе 0,5 мг/кг в течение 2 последовательных дней (согласно международному протоколу лечения детей с НО) в сочетании с витамином D (Аквадетрим, 1000 МЕ/сут) и препаратами кальция (Кальцинова, 500 мг в сутки). Перенесла лечение неплохо. В ходе стандартного обследования выявлено выраженное умеренное снижение витамина D. Результаты прилагаются. Мальчик осмотрен ортопедом-травматологом д.м.н. В.Л.Котовым, реабилитологом О.П.Поздняковой. дан рекомендации по дальнейшим занятиям. Произведена рентгенография нижних конечностей и пзвоночника. Заключение: Несовершенный остеогенез. Перелом правой бедренной кости в стадии текущей консолидации. Приводим вторую выписку из истории болезни. Ребенок Н.,2010 г.р. Дата поступления: 16.01.2013.Дата выписки: 18.01.2013. Диагноз: Несовершенный остеогенез. Мальчик поступил в стационар Европейского медицинского центра впервые для проведения первого курса плановой терапии памидронатом. Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности, 3 срочных родов, родился с весом 3400 г., длиной 54 см в удовлетворительном состоянии. У старшей сестры – несовершенный остеогенез. До 1 года развивался нормально, получал смешанное вскармливание, начал ходить в 1,5 года. Первый перелом в 1 г. 1 мес., с тех пор 9 переломов (правое и левое бедра, последний 16.11.12 (левое бедро), гипс снят за 2 дня до поступления). Неоднократно обследован, установлен диагноз «Несовершенный остеогенез», терапию не получал. С 1 г. 7 мес после очередного перелома не ходит. Мальчик ест сам, может надеть майку и кофту, умывается сам. Практически не перемещается. Привит по возрасту. При поступлении состояние удовлетворительное. Масса тела 12,5 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Нарушение осанки по кифосколиотическому типу. Верхние конечности одинаковой длины, без деформаций. Правое бедро дугообразно деформировано в в/з, левое в меньшей степени. Левая нога длиннее на 3 см. температура тела нормальная. Со сторон внутренних органов отклонений от нормы не выявлено, живот мягкий, стул и диурез не нарушены. 17.01.13. начато внутривенное введение памидроната (Медак) в дозе 0,5 мг/кг в течение 2 последовательных дней (согласно международному протоколу лечения детей с НО)в сочетании с витамином D (Аквадетрим, 1000 МЕ/сут) и препаратами кальция (Кальцинова, 500 мг в сутки). Перенес лечение неплохо. В ходе стандартного 359 обследования выявлено выраженное снижение витамина D. Результаты прилагаются. Мальчик осмотрен ортопедом-травматологом д.м.н. В.Л.Котовым, реабилитологом О.П.Поздняковой. дан рекомендации по дальнейшим занятиям. Произведена рентгенография нижних конечностей и пзвоночника. Заключение: Несовершенный остеогенез. Перелом правой бедренной кости в стадии текущей консолидации. Компрессионный перелом в стадии текущей консолидации.Люмбализация позвоночника. Левосторонний сколиоз 1 степени. Обеим детем даны следующие рекомендации:1.Активизация (плавание, занятия по программе реабилитолога не реже 3 раз в день).Краткосрочные цели на данном этапе: укрепление мышц спины и конечностей, начинать перемещаться, передвигая ягодицы.2.Избегать длительной иммобилизации.3.Альфа Д3 – Тева 0,5 мкг х 1 р/д – 2 месяца, затем Аквадетрим 2 кап/сутки.4.Следующая госпитализация для проведения курса лечения в апреле 2013 г. ТҤЙІН Р.А.Карабекова, Б.Д.Искакова БІР ОТБАСЫНДАҒЫ ЖЕТІЛМЕГЕН ОСТЕОГЕНЕЗ ЖАҒДАЙЫ RESUME R.A.Karabekova, B.D.Iskakova THE CASE OF OSTEOGENESIS IMPERFECTA IN A FAMILY УДК 616.036.1-35.233.18-14.22 С.С.Есембаева, Ш.К.Косаева, З.Н.Оспанова Институт стоматологии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕСТНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ АНЕСТЕТИКОВ В Успехи современной стоматологии во многом обусловлены разработкой и внедрением в клиническую практику новых средств и методов местного обезболивания, позволяющих увеличить объѐм и продолжительность стоматологических вмешательств. Технология местного обезболивания включает местные анестетики и вазоконстрикторы, инструменты (шприцы и иглы), методы местного обезболивания. Проведение адекватного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии, с одной стороны, обеспечивает более качественную и безопасную работу врача, а с другой - создаѐт комфорт и уменьшает напряжение, страх пациента, снижает эмоциональную нагрузку, предотвращает развитие негативных реакций во время лечения и формирование страха перед последующими посещениями стоматологического кабинета. Наиболее эффективным и безопасным способом контроля над болью в условиях поликлинического приѐма остаѐтся местная анестезия. Важнейшим компонентом совершенствования местного обезболивания считается разработка и внедрение в практику терапевтической стоматологии высокоэффективных и безопасных местных анестетиков. Местные анестетики - это препараты, вызывающие временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте их введения или нанесения на ткани.Большинство стоматологических вмешательств сопровождаются болевыми ощущениями различной 360 интенсивности. Наиболее удобный, безопасный и часто применяемый способ контроля над болью при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств — местная анестезия. Основными преимуществами местного обезболивания считаются техническая простота выполнения, относительная безопасность, снятие боли без выключения сознания, при сохранении рефлексов и контакта пациента с врачом. Всю историю применения МА можно разбить на ряд периодов: 1.период кокаина 1884 г. до 20 годов ХХ века 2.период новокаина 3.период лидокаина 1945-1990 г. 4.период местных анестетиков 1970-1990 г.г. В.К.Анреп (1880) открыл средство кокаин, способное вызывать эффективное и обратимое обезболивание тканей. К.Коблер (1884) - офтальмолог использовал кокаин для обезболивания оболочки глаза (I-е поколение анестетиков). В 1905 годы шведские химики А.Эйнхорн и П.Юнифельдер синтезировали новый анестетики - новокаин (II-е поколение анестетиков) Анестетики III поколения - лидокаин, тримекаин синтезированы Н. Лофгреном (Швеция) - 1943 г. Анестетики IV поколения: 1953 г. - синтез прилокаинаН.Лофгреном (Швеция); 1957 г. - синтез новокаина и бупивокаина - А.Р.Экентемом (США); 1971 г. - эпидокаин Б.Такманом; 1974 г. - артикаин - Дж.Е.Винтером. Местные анестетики должны отвечать следующим требованиям: иметь малую токсичность, максимально большую терапевтическую широту, легко растворяться в физиологическом растворе, не терять терапевтических свойств при кипячении и не утрачивать их при длительном хранении, легко проникать в ткани и не вызывать в них раздражающих, а также деструктивных изменений, максимально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, которое должно удерживаться как можно дольше, иметь минимальное количество побочных явлений, отсутствие общих проявлений после введения препарата, обезболивающий эффект должен быть обратимый. Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся в основном на эфирные (новокаин, дикаин, анестезин) и амидные (лидокаин, тримекаин, мепивокаин, ортикаин и др.). МА взаимодействуют с нервной мембраной, богатой жирами и белками. Характер взаимодействия с нервной мембраной определяется их физико-химическими свойствами. Важнейшими из них являются жирорастворимость, соединение с белками и коэффициент ионизации. Жирорастворимость связана с анестетической силой, а связь с белками входящими в липидную мембрану нерва обуславливает длительность анестезии. Механизм действия МА Знание механизма действия МА имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. С помощью инъекции анестезирующий раствор максимально приближается к нервным стволам. Анестезия возникает с момента создания на нервной мембране минимальной блокирующей концентрации МА. Так, для новокаина она составляет 0,22%, для лидокаина - 0,07%. Наступление анестезии обусловлено блокадой натриевых каналов нервной мембраны, возникает ее деполяризация и по аксону ее проходит первый импульс. Эффект анестезии зависит не только от концентрации МА, достигших нервной мембраны, но и величины участка, смачиваемого лекарственным раствором. В миэлиновых нервных волокнах местом воздействия МА является только перехват Ранвье. Нервный импульс может перескочить через 1 и 2 анестезированных перехвата, и для полной блокады необходимо, чтобы не менее 3 перехватов были смочены МА в эффективной концентрации. Для нижнелуночкового нерва расстояние между перехватами Ранвье составляет 1,8 мм. Следовательно, чтобы наступила блокада этого нерва, необходимо, чтобы МА 361 омывало нерв на протяжении не менее 5 мм, т.е. анестетик должен быть подведен как можно ближе к нерву и в достаточном количестве. Общее действие МА Всасываясь из места иньекции и циркулируя с кровью по организму, МА оказывают возбуждающий эффект прежде всего ЦНС и в меньшей степени проводящей системе сердца. Нейроны ЦНС, особенно чувствительны к МА. Первая фаза действия является возбуждение и проявляется тревогой, напряжением, легкой эйфорией, слабостью, тремором, переходящим в дрожь, а затем в судороги. Дальнейшее повышение концентрации МА в крови ведет к развитию второй фазы - выраженного торможения, которое сопровождается угнетением дыхательного и вазомоторного центров, снижением сосудистого тонуса и развитием глубокой гипотензии - коллапса. Метаболическая судьба МА зависит от его химической структуры. МА эфирного типа инактивируется в крови псевдохолинестеразой. Метаболизм амидных анестетиков происходит в печени. Местная токсичность Цитотоксичность препарата растет с увеличением его концентрации. Она обусловлена добавкой к МА вазоконстрикторов и других вспомогательных средств: соляной кислоты, этанола, сульфата натрия и др., а также гипо- или гипертоничностью растворов. Клинически местная токсичность проявляется болями во время и после инъекции, отеком, инфильтратом и изъязвлением после инъекции, затруднением открывания рта. Общая токсичность Проявляется угнетением ЦНС, угнетением миокарда, угнетением дыхательного и вазомоторного центров, вазодилятацией всего кровеносного русла к коллапсу и остановки сердца. Тяжелая реакция наступает в результате абсолютной (введение вместо 2% - 10% раствора лидокаина) или относительной передозировки, что наблюдается при случайном внутривенном слишком быстром введении МА. Вазоконстрикторы (ВК) Все МА, используемые для инъекции в одонтологии, как правило, сочетаются с ВК. Это симпатомимические амины (катехоламины - КХ): адреналин (эпинефрин), норадреналин (норэпинефрин), левонордефрин (левартеринол) и метазон (фенилэфрин). Пептидные ВК - синтетические аналоги гормона задней доли гипофиза широкого распространения. Комбинирование МА и ВК имеет следующие преимущества. 1)увеличение длительности местной анестезии в 8-10 раз. 2)увеличение эффективности анестезии. 3)уменьшает токсичность, задерживая МА в месте инъекции. В стоматологии при обезболивании зубов используются следующие концентрации ВК: адреналин - 1: 50000, 1:100000, 1:200000, 1:250000; норадреналин - 1:50000, 1:100000, комбинация адреналин 1:100000 + норадреналин 1: 50000, мезатон 1:2500. Выбор анестетика На основе 6-10 международнопризнаных МА в настоящее время предлагается не менее сотни их коммерческих аналогов, синтезированных различными способами с разной степенью очистки, комбинированных с разными ВК, консервантами. Некоторые из них используются только в стоматологической практике: прилокаин (цитонест), мепивокаин, бойкаин, артикаин. Уходят в прошлое новокаин и другие эфирные МА. 362 Теперь для местной анестезии в стоматологии взамен новокаиновому стандарту принят другой: 2% раствор лидокаина гидрохлорида с адреналином (эпинефрином) 1:100000. Все ныне применяемые МА можно разделить на короткодействующие: прилокаин (цитонест),артикаин (септонест), убистезин, ветрокаин характеризующиеся короткой "рабочей" аналгезией в 30-60 мин. Средней продолжительности действия: до 1,5-2 часов лидокаин (ксилокаин, ксилодоит,Юксилонор, ксилонор 3%, ксилонор спец), тримекаин (мезокаин), мепивокаин (лептокаин, изокаин 2%, изокаин 3%, скондонест 3%, скопаин 2%, карбокаин 3%, карбокаин 2%, мепивостезин. Долгодействующие МА до 3-5 часов: бупивокаин (маркаин), и эпидокаин (дуранест) пришли из общей медицины. Длительность действия их в2 раза больше, чем у лидокаина. Они в 10 раз сильнее, но и более токсичные. Эти МА в стоматологии применяются в 0,5% концентрации с малой концентрацией адреналина (1: 200000). Эти анестетики предназначены для проведения длительных и болезненных хирургических вмешательств. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1.Хирургическая стоматология (под ред. Робустовой Т.Г.). – М.: Медицина, 1996. – 679 с. 2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, «Червона рута – Турс), - 1999, 429 с. . 3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, «Белмедкнига», 1998, 447 с. ТҤЙІН С.С.Есембаева, Ш.К.Косаева, З.Н.Оспанова ТЕРАПЕВТИКАЛЫҚ СТОМАТОЛОГИЯДА ЖЕРГІЛІКТІ АНАСТЕТИКТЕРДІ ҚОЛДАНУ ТУРАЛЫ RESUME S.S.Esembaeva, Sh.K.Kosaeva, Z.N.Ospanova THE USE OF LOCAL ANESTHETICS IN THERAPEUTIC DENTISTRY УДК 616.036.1-35.233.18-14.12 С.С.Есембаева, Ш.К.Косаева, З.Н.Оспанова Институт стоматологии КазНМУим.С.Д.Асфендиярова ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЭНДОДОНТИИ ИРРИГАЦИОННЫХ РАСТВОРОВ, В классическом исследовании, опубликованном в 1985 г., BystrometAl. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев, в то время как замена NaCl на 5% раствор гипохлорита натрия приводит к 363 стерильности каналов в 50% случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации каналов до 97%.Многие ирригационные растворы обладают выраженной бактерицидностью по отношению к таким микроорганизмам как enterococcusfaecalis или Candida, которые обладают резистентностью к гидроксиду кальция или хлорофенолу. Ключевыми факторами эффективной очистки и ирригации системы корневых каналов являются: 1. Тщательная диагностика имеющейся пульпо-периодонтальной патологии 2. Учет состояния тканей зуба и сложности анатомии системы корневых каналов 3. Удаление эндодонтического смазанного слоя 4. Соблюдение показаний при выборе средств для ирригации 5. Оптимизация активных компонентов ирригационного раствора 6. Правильная последовательность применения ирригационного раствора в ходе обработки корневых каналов 7. Обязательные затраты не менее 5 мин на ирригацию перед пломбированием Гипохлорит натрия (NaOCI) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Готовые к употреблению растворы гипохлорита натрия для эндодонтии имеют выраженную щелочную реакцию, гипертонические свойства и номинальную концентрацию 1 -5% активного хлора. Важно помнить, что многие растворы NaOCI, применяемые для ирригации корневых каналов, являются домашними отбеливателями и содержат другие компоненты, такие как стабилизаторы (натрий хлорат и натрий гидроксид), очищающие добавки (сурфактанты, жирные кислоты), отдушки (ароматизаторы). В связи с этим предпочтительно использование растворов, специально разработанных для эндодонтического применения и имеющих указание о сроке годности и концентрации на упаковке. Популярность NaOCI в качестве ирригационного раствора для эндодонтии определяется общедоступностью и дешевизной раствора. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется: использовать подогретый раствор с температурой около 40°С; активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов; и использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ; использовать в сочетании с поверхностно-активными агентами для усиления пенетрации гипохлоритом натрия дентинных канальцев, тем самым сокращая число интратубулярных бактерий. Компоненты ЭДТА.ЭДТА обычно применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала. Эффективность растворов ЭДТА зависит, главным образом, от рН. Оптимальное значение рН должно находиться в пределах от 6 до 10. Большинство готовых форм основаны на динатриевойсоли ЭДТА с нейтральным значением рН и обеспечивают хелатное изомолярное связывание с кальцием до полного расходования ЭДТА. Этим объясняется важность постоянного обновления раствора в корневом канале для использования активного ЭДТА. Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлами. 364 Поверхностно активные вещества, такие как Cetrimide, часто добавляют в готовые формы растворов ЭДТА (LargalUltra® Septodont или R-EDTA®) для усиления их проникающей способности в дополнительные каналы и дентинные канальцы. К числу ЭДТАсодержащих гелей относится RC-Prep® производства PremierDental и недавно выпущенныйGlyde® производства DentsplyMaillefer. Хлоргексидин.Поскольку растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена, рекомендуется чередовать его с растворами NaOCI. Более того, два указанных раствора при сочетанном применении характеризуются суммационным эффектом, возможно, благодаря формированию хлоргексидин-хлоридных компонентов, которые повышают ионизирующие свойства молекулы хлоргексидина. К числу готовых форм на основе хлоргексидинаотносится "Cetrexidin®" производства VEBAS. Препарат содержит 0,2% хлоргексидин в сочетании с 0,2% цетримидом, поверхностно активнымаммином, который снижает поверхностное натяжение продукта, повышая его проникающую способность и антисептические свойства. Хлоргексидин может быть, наконец, использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов. Фактически, данный препарат подавляет микробную активность invivo в течение 48 часов после применения. ТҤЙІН С.С.Есембаева, Ш.К.Косаева, З.Н.Оспанова ЭНДОДОНТИЯДА ҚОЛДАНЫЛАТЫН НЕГІЗГІ ИРРИГАЦИЯЛЫҚ ЕРІТІНДІЛЕРДІҢ СИПАТТАМАСЫ RESUME Esembaeva S.S., KosaуevaSh.K. Ospanova Z.N. MAIN CHARACTERISTICS OF IRRIGATION SOLUTIONS USED IN ENDODONTICS УДК: 616.441:615.25-02 С.Ж.Оспанов ГКП на ПХВ Поликлиника № 7 ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОМ ФЛОКСЕЙФ 400МГ ОСТРОГО ГАЙМОРИТА В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Аннотация В статье представлены результаты терапии пр остром гайморите препаратом Флоксейф 400мг в поликлинических условиях Ключевые слова: острый гайморит, моксифлокацин гидрохлорид, эмпирическая терапия АКТУАЛЬНОСТЬ Острый гайморит (максиллит) наиболее часто встречающийся в последние годы воспалительный процесс околоносовых пазух. По данным авторов [5], распространенность острого гайморита Республике Казахстан возрастает в осенне-зимний и весенний периоды, при ослаблении иммунитета, в общей популяции варьирует от 6 до 8% от всех острых респираторных инфекций в условиях поликлиники [5] 365 Заболеваемость острого гайморита варьирует в зависимости как от возраст, так и наличия сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение основной патологии. У лиц старше 40 лет распространенность острого гайморита составляет 10%, а в возрасте старше 25 лет17,4% [5] По статистическим данным поликлиники № 7 г.Астана острый гайморит имеет тенденцию роста. Так, за 2011 год переболевших острым гайморитом по поликлинике № 7 зарегистрирован 131 случай, то в 2012 году 220 пациентов обратилось с данной патологией. За 5 месяцев 2013 года число пациентов с острым гайморитом составило 98 человек. Рост заболевания происходит в сезон, в связи с этим происходит рост заболеваемости, поэтому проведено данное исследование в сотрудничестве с фармацевтической компанией MSN laboratories, ТОО «Лайфкеэ Этикалс». МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В поликлинике № 7 наблюдалось и прошло лечение в амбулаторных условиях 40 пациентов репродуктивного возраста от 18 до 48 лет с острым гайморитом, из них 20 женщин и 20 мужчин. Первую группу исследования составили 10 пациентов с острым гайморитом, получавших респираторные антианаэробный фторхинолон-Флоксейф 400мг (моксифлокацин гидрохлорид) 1 раз в сутки в течении 10 дней утром натощак. Вторую группу составии 10 пациентов, принимавших офлоксацин. Назначенные препараты принимались пациентами в амбулаторных исследованиях с внутренним контролем врача. Пациентам проводилось исследование общего анализа крови на 3,6 сутки и 10-е сутки [2], а также проводилось рентгенологическое исследование пазух носа на первые сутки обращения с целью исключения из исследования пациентов с гнойным инфильтратом в пазухах носа, требующие немедленного оттока содержимого [1] Отобранным пациентам с острым гайморитом не проводилась пункция верхнечелюстной пазухи и активная эвакуация содержимого, так как у большинства пациентов присутствовали выделения из носа, свидетельствующие о том, что есть отток содержимого гайморовой пазухи [2]. Контрольный мониторинг эффективности лечения проводился через 1 месяц после начала исследования при явке на осмотр к лечащему врачу [3]. Все наблюдаемые пациенты были репродуктивного возраста от 18-48 лет, без сопутствующей и фоновой патологии. При стандартном опросе у пациентов можно было выявить такие жалобы, как слабость, утомляемость, боли в области гайморовых пазух, постоянные головные боли, повышение температуры тела, выделения из носа, снижение аппетита [3]. Анализ крови проводился по стандартной методике, определение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) на 3,6,10 сутки амбулаторного лечения. В процессе лечения оценивали переносимость Флоксейф 400мг на наличие и характер побочных действий препарата. Клиническую эффективность назначенного препарата определяли анализируя динамику улучшения общего анализа крови, а именно динамику лейкоцитов, СОЭ и самочувствия пациентов. На 3,6 и 10-й день после начала лечения больные осматривались ЛОР-врачом [1]. Отдельные результаты изучали через 1 месяц после завершения исследования [3]. Во второй группе пациентов, принимавших другие антибиотики также проводились стандартные исследования и наблюдения по тем же параметрам [2] РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В исследовании уровень снижения лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и динамика улучшения самочувствия пациентов оценивался у всех пациентов с отсрым гайморитом. У пациентов, принимавших Флоксейф 400мг 1 раз в сутки в течении 10 дней по поводу острого гайморита снижение СОЭ происходило начиная с 3-х суток лечения (таблица 1) Таблица 1- Динамика уровня показателей крови при лечении Флоксейф® 400мг Лейкоциты 1 сутки в 10,3*±5,32 3 сутки 8,3*±4,24 366 6 сутки 6,6*±2,71 10 сутки 6,7*±2,88 крови группы №1 Лейкоциты в 10,2*±5,24 8,8*±4,12 крови группы №2 Лейкоциты в 28±3,48 12±2,88*** крови группы №3 Лейкоциты в 27±2,68 14±3,88** крови группы №4 * достоверны (р<0,01) по отношению к 1 суткам наблюдения 6,8*±3,23 6,4*±2,88 10±4,12** 8±3,84* 12±3,34*** 6±4,42*** **- достоверны (р<0,01) по отношению к 1 суткам наблюдения ***- достоверны (р<0,001) по отношению к 1 суткам наблюдения Для оценки состояния здоровья пациентов проводили термометрию, мониторирование артериального давления (АД), систолического давления (СД) и диастолического давления (ДАД), пульса, осмотр ЛОР-органов (таблица № 2) Таблица 2- Динамика показателей гемодинамики при лечении Флоксейф® 400мг 1 сутки 3 сутки 6 сутки 10 сутки Через 1 мес. Пульс 110±5,68 90±3,22 90±3,68 78±3,12 78±2,24*** группы № 1 Пульс 120±4,77 98±4,24 92±4,12 74±2,28 78±2,28*** группы № 2 САД группы 130±3,54 120±4,24 120±3,38 120±3,32 120±3,22 №1 ДАД группы 80±2,54 80±2,14 80±3,12 80±2,24 80±1,54 №1 САД группы 130±3,48 130±3,52 120±3,44 120±2,54 120±2,5 №2 ДАД группы 80±2,12 80±2,32 80±2,52 80±2,34 80±2,12 №2 ***- достоверны (р<0,001) по отношению к 1 суткам наблюдения Прием Флоксейф 400мг в дозе 1 таблетка в день в течение первых 3 дней из 10 после достижения улучшения самочувствия привел к снижению концентрации лейкоцитов крови (таблица 1) через 3 дня, до полного достижения нормы на 6 сутки терапии. У пациентов уровень СОЭ снизился на 6 сутки терапии (таблица 1). Обнаружено, что у 10 пациентов первой группы, принимавших Флоксейф 400мг улучшилось самочувствие в течение времени исследования и качество жизни (таблица 2), а также улучшение показателей гемодинамики в течении проведенного исследования. Через 10 дней у всех пациентов состояние улучшилось и симптомы заболевания полностью исчезли. При наблюдении в течении 1 месяца рецидива заболевания не наблюдалось ни у одного пациента, получивших Флоксейф 400мг, а в контрольной группе один пациент обратился повторно на амбулаторное лечение, что дает возможность предполагать эффективное действие Флоксейф 400мг ВЫВОДЫ Таким образом, терапия Флоксейф 400мг (MSN laboratories, ТОО «Лайфкеэ Этикалс») в течении 10 дней позволяет снизить показатели воспалительного процесса в амбулаторных условиях лечения. Флоксейф 400мг может быть рекомендован в эмпирической терапии острого гайморита у взрослых пациентов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 367 1. Пальчун В.Т., Магомедов В., Лучихин Л.А. «Оториноларингология», М.: «Медицина», 2008-350с. 2. Ульянов Ю.П., «Учебное пособие по оториноларингологии для послевузовского обучения специалистов болезням уха, горла и носа», М.: «Медицина», 2009-220 с. 3. Шадых Х.Д., «Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию», М.: «МИА», 2009-220с. 4. Овчинников О.В. «Болезни носа, глотки, гортани и уха»: Учебник /Ю.М. Овчинников, А.С.Лопатин, В.П.Гамов-3-е изд., переработанное и доп.- М.: «МЕДПРАКТИКА», 2008-320 с. ТҤЙІН С.Ж.Оспанов ЖЕДЕЛ ГАЙМОРИТ АУРУЫН ФЛОКСЕЙФ 400МГ ПРЕПАРАТЫМЕН ЕМХАНА ЖАҒДАЙЫНДА ЕМДЕУ Флоксейф 400мг(MSN laboratories, ТОО «Лайфкеэ Этикалс») препаратымен жедел гайморит ауруын клиникалық кӛрсеткіштер бойынша салыстырмалы түрде. Флоксейф 400мг препараты қан құрамының жалпы кӛрсеткіштері мәліметтері үлкен нәтиже кӛрсетті RESUME S.Zh. Ospanov FLOXSAFE® 400MG THERAPY WITH 400MG OF ACUTE SINUSITIS SHOWED SIGNIFICANT Floxsafe® 400mg therapy with 400mg of acute sinusitis showed efficacy compared in clinical criteria of this disease 368
