ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ
О.В. Курушина, Л.В. Ткаченко
Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ
Волгоградского государственного медицинского университета
Предменструальный синдром (ПМС) пред­
ставляет собой сложный симптомокомплекс,
характеризующийся разнообразными психоэмо­
циональными, нейровегетативными, обменноэндокринными симптомами, проявляющимися
за 2-14 дней до менструации и исчезающими с ее
началом. Его наличие значительно снижает про­
фессиональную и бытовую трудоспособность,
уровень социальной адаптации. Обычно ПМС
страдают женщины детородного возраста, одна­
ко нередко его проявления отмечаются сразу с
наступлением менархе или в пременопаузе. По
данным зарубежных и отечественных авторов,
частота ПМС колеблется в широких пределах и
составляет от 25 до 90%. Но в то же время как
врачи, так и сами пациентки зачастую не уде­
ляют должного внимания этой патологии. И как
следствие, недостаточно разработаны подходы к
диагностике и лечению предменструального
синдрома.
Традиционно выделяется 3 степени тяжести
ПМС в зависимости от влияния симптомов на се­
мейную, производственную жизнь и трудоспо­
собность женщины:
1. Легкая степень - наличие незначительно­
го количества симптомов, которые не влияют на
деятельность женщины.
2. Средней тяжести - симптомы ПМС ока­
зывают влияние на семейную жизнь и социаль­
ную активность женщины, но трудоспособность
у нее сохраняется.
3. Тяжелая степень - симптомы ПМС приво­
дят к потере женщиной трудоспособности.
У 5-10% женщин клиническая картина
ярко выражена и протекает в тяжелой форме.
В.П. Сметник (1998) в зависимости от ведущего
синдрома различает 4 формы ПМС: нервно-пси­
хическую, отечную, цефалгическую, кризовую.
Но вместе с тем, по мнению ряда авторов, боле­
вой синдром является практически облигатным
при всех формах ПМС. Женщины, страдающие
ПМС, предъявляют жалобы как на локальные
боли - цефалгии, масталгии, абдоминалгии, так
и на распространенную костно-мышечную боль.
Чаще всего именно болевой синдром определяет
тяжесть состояния женщин, страдающих ПМС,
отрицательно влияет на качество жизни и уро­
вень социальной адаптации пациенток. Осо­
бенно выражено влияние алгических фено­
менов при кризовой форме, которую можно
рассматривать как последнюю стадию стреми­
тельной клинической картины, начавшейся с
цефалгии, ассоциирующейся с комплексом
симптомов вегетативной дисфункции и с эмоци­
ональными нарушениями.
28
Немаловажную роль в ухудшении самочув­
ствия женщин в период клинической манифес­
тации синдрома играют и эндокринно-обменные
нарушения. Чаще всего наиболее неприятным
симптомом является изменение аппетита по
типу неконтролируемых приступов голода. В со­
четании с отечностью, которая связана с задер­
жкой жидкости в этой фазе менструального цик­
ла, потребление большого количества пищи при­
водит к набору веса, что крайне отрицательно
влияет на психоэмоциональное состояние боль­
шинства женщин и тем самым утяжеляет тече­
ние предменструального синдрома.
Одним из ведущих факторов патогенеза
предменструального синдрома, по мнению ряда
авторов, является гормональный дисбаланс. Так,
различные алгические синдромы и, в частности,
масталгию объясняют интерглобулярным отё­
ком вследствие индуцированного эстрогенами
освобождения гистамина, который может яв­
ляться ответственным за транссудацию жидкос­
ти, что и ведёт к интерглобулярному отёку. Так­
же чрезмерной гидратацией мозга и раздра­
жением его оболочек объясняют и головные
боли при ПМС. Кроме того, эстрогены влияют на
активность моноаминооксидаз. Эти ферменты
вовлекаются в окисление биогенных аминов,
таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин
и дофамин, которые влияют на настроение. Не­
достаточная секреция биогенных аминов вызы­
вает депрессивные состояния, при которых дос­
товерно снижаются уровни болевых порогов.
Следствием этого является возникновение боле­
вых синдромов при воздействии более слабых
раздражителей. Таким образом, женщины, стра­
дающие предменструальным синдромом, более
чувствительны к воздействию болевых стимулов
и склонны к хронизации алгических синдромов.
В свою очередь хроническая боль сама по себе
является причиной депрессии.
Ряд исследователей придаёт значение недо­
статочности магния и витамина В6 как воз­
можным причинным факторам цефалгий при
ПМС. Пиридоксин и магний повышают конвер­
сию ненасыщенных жирных кислот, содержа­
щихся в продуктах питания, в простагландин Е1
Дефицит магния может приводить к селектив­
ной недостаточности в тканях мозга дофамина,
что ведет к развитию депрессии. Дефицит
витамина В6 может привести к значительной
гиперэстрогении и уменьшению биосинтеза
серотонина из триптофана и этим может спо­
собствовать возникновению ряда симптомов
ПМС: раздражительности, беспокойства, тре­
воги.
http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
Значительный интерес для изучения патоге­
неза головных болей представляют нарушения
вегетативно-эндокринной регуляции, выявляе­
мые у женщин с предменструальным синдро­
мом. Они проявляются в наличии гиперсимпати­
ческой вегетативной реактивности во вторую по­
ловину менструального цикла или в отсутствии
цикличной смены вегетативных тонусов. Основ­
ной функцией вегетативной нервной системы яв­
ляются сохранение в физиологических пределах
биологических констант и обеспечение адапта­
ции организма к условиям внешней среды. Та­
ким образом, можно говорить о том, что у жен­
щин с предменструальным синдромом нарушена
способность соответствовать меняющимся усло­
виям. Следовательно, их реакция будет неадек­
ватной и приведет как к физиологической, лич­
ностной, так и к социальной дезадаптации.
Все это свидетельствует о том, что значи­
тельное количество трудоспособных, социально
активных женщин в определенные периоды
нуждаются в эффективной медицинской коррек­
ции целого ряда симптомов.
Современные подходы к терапии предмен­
струального синдрома
Медикаментозные методы лечения принято
разделять на симптоматические и подавляющие
процесс овуляции. Для подавления овуляции
успешно применяются оральные контрацеп­
тивы, импланты, содержащие эстрадиол, даназол и антагонисты гонадотропин-рилизинг гор­
мона.
Необходимо отметить, что медикаментозное
подавление овуляции такими препаратами, как
антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона,
импланты с эстрадиолом, не является оптималь­
ным для женщин, так как нарушает физиоло­
гический менструальный цикл. Это негативно
сказывается на психоэмоциональном состоянии
пациенток, у ряда женщин возникает невроз,
связанный с потерей ощущения своего жен­
ского начала. Необходимо отметить, что иногда
эти препараты сами по себе вызывают эндокринно-обменные и нейровегетативные наруше­
ния. В то же время значительное снижение ка­
чества жизни пациенток с ПМС, особенно при
кризовой форме, выраженность алгического
синдрома в ряде случаев диктуют необхо­
димость использования и этой группы препа­
ратов.
Этих недостатков в большинстве случаев
лишена терапия оральными контрацептивами.
Кроме того, преимуществом оральных контра­
цептивов является то, что они более приемлемы
для большинства женщин, чем селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина, так
как обладают меньшим влиянием на ежеднев­
ную активность. Немаловажными являются их
фармакоэкономические преимущества перед
современными антидепрессантами. Сопутству­
ющий контрацептивный эффект также имеет
Лекарственный вестник, 8/2006
большое значение для женщин. Прием оральных
контрацептивов устраняет такие неприятные
коморбидные расстройства, как дисменорея,
меноррагии. В дальнейшем применение этой
группы препаратов приводит к увеличению
костной массы, к снижению риска заболевания
раком яичников, эндометрия. К этому классу
относится новый препарат ярина, содержащий
дроспиренон - гестаген с антиминералокортикоидной активностью. Он значительно
улучшает общее самочувствие и уменьшает
симптомы задержки жидкости, связанные с
менструальным циклом, за счет выраженного
антиминералкортикоидного эффекта дроспиренона.
Симптоматическое лечение предменстру­
ального синдрома традиционно включает при­
менение НПВС, в частности свечи с диклофенаком 50 mg по 1 свече, per rectum, на ночь во
вторую половину менструального цикла, в те­
чение 10 дней.
Обосновано использование витамина В6 кофактора в синтезе серотонина. Он приме­
няется в дозе 0,02 г 2 раза в сутки с 18-го по
28-й день менструального цикла в течение двух
месяцев.
В настоящее время установлено увеличение
уровня перекисного окисления липидов у жен­
щин, страдающих ПМС, поэтому в терапии
этого заболевания целесообразно использовать
антиоксиданты и антигипоксанты. Среди этих
препаратов хорошо зарекомендовали себя
адаптоген бемитил и витамин Е. Бемитил - про­
изводное 2-меркаптобензимидазола, отечествен­
ный препарат, обладающий антиоксидантным,
антигипоксантным,
психокорректирующим,
адаптационным, иммуностимулирующим, актопротекторным действиями. Действующее веще­
ство проникает через гематоэнцефалический
барьер, быстро накапливается в мозговой ткани в
концентрациях, в 3-8 раз превышающих плаз­
менные. Использование бемитила повышает
устойчивость мозга к асфиксической и циркуляторной гипоксии, что проявляется выражен­
ным увеличением мозгового кровотока, улуч­
шением кислородного снабжения центральных
структур. Кроме того, бемитил усиливает поло­
жительные эффекты средств метаболического
типа действия, что необходимо учитывать при
комплексном назначении нескольких препа­
ратов. Он назначается по 0,25 г один раз в сутки с
19-го по 28-й день менструального цикла,
принимается в утренние часы, так как при
назначении препарата в вечернее время воз­
можны нарушения сна. Во время приема беми­
тила рекомендуется диета, богатая углеводами,
а также прием препарата после еды. Витамин Е
(токоферола ацетат) назначается по 400 мг два
раза в сутки с 24-го по 28-й день менструального
цикла в течение двух месяцев.
Хороший эффект в лечении цефалгий при
ПМС достигается при использовании расти29
тельных препаратов, таких как мастодинон,
агнукастон (циклодинон). Немаловажное зна­
чение имеет тот факт, что женщины, принимаю­
щие фитопрепараты, обладают позитивным
настроем на лечение, т.к. значительное число их
отдают предпочтение растительным лекарствен­
ным препаратам в отличие от традиционной
фармакотерапии. Учитывая особенности лично­
сти больных (повышенная личностная тревож­
ность, высокий уровень нейротизма), информи­
рованность пациентов о несинтетическом
происхождении препаратов является важным
психотерапевтическим фактором. Кроме того,
по сравнению с традиционными препаратами
эта группа лекарственных средств обладает
меньшим количеством противопоказаний и по­
бочных эффектов. Мастодинон, в зависимости
от формы выпуска, назначается по 30 капель
2 раза в день или же по 1 таблетке 2 раза в день на
протяжении 3 месяцев. Агнукастон (циклоди­
нон) применяется по 40 капель или 1 таблетке
однократно также в течение 3 месяцев.
Современный подход к терапии ПМС пред­
полагает назначение антидепрессантов. В дан­
ном случае действие антидепрессантов имеет
несколько механизмов: 1) редукция депрессии;
2) потенцирование действия эндогенных аналь­
гетиков - опиоидных пептидов; 3) усиление
действия нисходящих, в основном серотонинергических систем мозга. Известно, что
анальгетическое действие антидепрессантов на­
ступает раньше и на меньших дозах, чем анти­
депрессивное. Для достижения хорошего тера­
певтического эффекта антидепрессанты должны
назначаться в адекватных суточных дозах,
лечение необходимо осуществлять длительно,
не менее 1,5-2 месяцев.
Популярным является трициклический анти­
депрессант амитриптилин. Для адекватной тера­
пии доза препарата должна быть 75 мг в сутки.
Но дозу следует наращивать постепенно, чтобы
избежать излишней седации, начиная с 1/4 таб­
летки. К сожалению, данный препарат имеет
большое количество противопоказаний и побоч­
ных эффектов. Так, амитриптилин противопока­
зан пациенткам с заболеваниями сердца и глау­
комой. Длительное его использование может
привести к увеличению массы тела. При назна­
чении амитриптилина могут отмечаться сонли­
вость, сухость во рту, атаксия.
Лучшую переносимость и меньшее количес­
тво побочных эффектов имеет четырёхциклический антидепрессант леривон. Необходимая су­
точная доза при ГБН составляет 30 мг, препарат
обладает пролонгированным действием, в связи
с чем может назначаться однократно перед сном.
Необходимо также медленное наращивание
дозы с четверти таблетки в день, увеличивая её
каждые три дня, с целью преодоления излишней
седации.
В настоящее время широко используются ан­
тидепрессанты нового поколения - селективные
30
ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС). Препараты этого класса действуют
только на серотонинергические рецепторы, их
антидепрессантное действие не уступает ТЦА,
при этом они лишены многочисленных побоч­
ных эффектов. Начальная доза, как правило, со­
впадает с терапевтической, и препараты назнача­
ются 1 раз в сутки, что облегчает их применение
в амбулаторных условиях. К ним относятся флуоксетин (прозак), сертралин, паксил, ципрамил.
Обоснованным также является применение
трициклического антидепрессанта тианептина
(коаксил), т.к. он облегчает обратный захват се­
ротонина нейронами коры головного мозга и
гиппокампа, не влияя на адренергические и допаминергические процессы в ЦНС. При этом
коаксил обладает анксиолитическим и умерен­
ным седативным действием. Режим дозирова­
ния - по 12,5 мг (1 таблетка) 3 раза в день перед
едой.
В лечении больных ПМС наряду с психо­
тропными препаратами широко используются
вегетотропные средства, поскольку клинические
проявления заболевания реализуются через веге­
тативные сегментарные аппараты, в частности
грандаксин. Препарат назначается в виде моно­
терапии в течение 4-недельного курса (по 50 мг
2-3 раза в день, последний прием не позднее
16 часов). С целью повышения эффективности
лечения больных в течение 2-3 недель до назна­
чения повторного курса грандаксина проводят
предварительную подготовку организма препа­
ратами, стимулирующими симпатический отдел
ВНС (экстракт элеутерококка, настойки зама­
нихи, аралии, витамины группы В) в терапев­
тических дозах.
Из немедикаментозных методов для коррек­
ции болевых синдромов при ПМС используется
модификация режима питания. Среди предлагае­
мых видоизменений диеты - сокращение упот­
ребления продуктов, содержащих кофеин, алко­
голь, соль и нерафинированный сахар. Частое
употребление в пищу небольшого количества
богатых углеводами продуктов может повышать
содержание пищевого триптофана, который в
свою очередь повышает синтез серотонина и
позитивно влияет на клинику ПМС.
Эффективными являются также психоло­
гические методы лечения. Их можно подразде­
лить на такие, как изменение образа жизни,
релаксация и программы физических упра­
жнений, а также на специальные психотера­
певтические подходы, например, группы под­
держки и когнитивно-бихевиоральной терапии.
Обучение релаксации - полезное дополнение
к фармакотерапии при предменструальном
синдроме.
В последнее время хорошо зарекомендовал
себя метод транскраниальной электростимуля­
ции эндорфинных структур головного мозга
(ТЭС). Активация эндорфинных механизмов
мозга ведет к нормализации различных механизhttp://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
мов гомеостатической регуляции, вследствие
чего развиваются анальгетический, антистрессорный, иммуностимулирующий, регенератив­
ный эффекты. Учитывая многоаспектность дей­
ствия процедуры, в частности позитивное
влияние на вегетативную нервную систему, зна­
чительное снижение интенсивности цефалгий,
воздействие на эмоциональную сферу, приме­
нение данного метода в лечении предмен­
струального синдрома является патогенети­
чески обоснованным. Он обеспечивает полно­
ценную коррекцию болевых синдромов, при
этом возможно его применение как в стацио­
нарных, так и амбулаторных условиях. ТЭС не
вызывает выраженных побочных эффектов,
малоинвазивен и не влияет на работоспособ­
ность женщин.
Возможно также применение физиотерапев­
тических методов купирования цефалгий. Они
включают общий массаж или массаж воротнико­
вой зоны, бальнеотерапию, центральную элек­
троанальгезию.
В комплексном лечении женщин, страдаю­
щих предменструальным синдромом, успешно
применяются иглорефлексотерапия, методы би­
ологической обратной связи, постизометричес­
кая релаксация, фитотерапия.
Таким образом, несмотря на широкую рас­
пространенность предменструального синдро­
ма, современная женщина не должна оставаться
один на один с этой проблемой. Задачей практи­
ческих врачей является правильный подбор те­
рапии с учетом формы ПМС и индивидуальных
особенностей женщины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в клинической практике/ Т.Г. Вознесенская // Лечение нервных болезней. 2000.-№ 1.-С. 8-13.
2. Иванова Л.Б. Значение антиоксидантов в лечении предменструального синдрома: Автореф. дис. ...канд. мед. наук/
Л.Б. Иванова. - Волгоград, 2002. - 24 с.
3. Межеветинова Е.А. Предменструальный синдром и комбинированные оральные контрацептивы/ Е.А. Межеветинова //Гинекология. - 2002. - Т. 4. - № 2. - С. 250-253.
4. Сметник В.П., Тумилович Л.П. Неоперативная гинекология/ В.П. Сметник, Л.П. Тумилович - М., 1998. - 591 с.
5. Bendich A. The potential for dietary supplements to reduce premenstrual syndrome (PMS) symptoms//1. Am Coll. Nutr. 2000. - Vol. 19. - Suppl. 1. - P. 3-12.
6. Born L., Steiner M. Current management of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder// Curr. Psychiatry
Rep. - 2001. - Vol. 3. - Suppl. 6. - P. 463^69.
7. Carr M. Selections from current literature. Treatments for premenstrual dysphoric disorder//Fam. Pract.-2001. -Vol. 18. Suppl. 6. - P. 644-646.
8. Frackiewicz E.J., Shiovitz Th.M. Evaluation and Management of Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disor­
der // J. Am Pharm Assoc, 41(3):437^147, 2001.
9. Griffin L.D., Conrad S.C., Mellon S.H. Current perspectives on the role of neurosteroids in PMS and depression//Int. Rev. Neurobiol. - 2001. - Vol. 46. - P. 479-492.
10. LochE.G., SelleH., BoblitzN. Treatment of premenstrual syndrome with a phytopharmaceutical formulation containing Vitex agnus castus// J. Womens Health Gend. Based Med. - 2000. - Vol. 9. - Suppl. 3. - P. 315-320.
11. Massie M.J. (ed.) Pain: what psychiatrists need to know. Amer. Psych. Press, 2000, 188pp.
12. Pearlstein Т., Steiner M. Non-antidepressant treatment of premenstrual syndrome//J. Clin. Psychiatry. -2000. -Vol. 61. Suppl. 12.-P.22-27.
Лекарственный вестник, 8/2006