7-14 лет - Клиническая больница им. Н.А. Семашко
advertisement
Реабилитация детей с последствиями черепномозговых травм Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и внутричерепных образований — головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Среди всех травм в детском возрасте черепно-мозговая занимает ведущее место и является основной причиной возникновения тяжелых неврологических расстройств, требующих длительного лечения и реабилитации. Основными причинами ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, падения и спортивные травмы. Головной мозг очень уязвим, несмотря на то, что заключен в надежную оболочку черепа. Вид травмы Количество больных до 1 мес. до 1 года 1-3 года 3-7 лет 7-14 лет 7-14 лет Бытовая 5 67 (90,5 %) 21 (65,6 %) 34 (40,9%) 16 (13,9%) 16 (13,9%) Уличная - 1 (1,4 %) 5 (15,6 %) 26 (31,3%) 49 (42,6%) Транспортная 2 5 (6,7 %) 6 (18,8 %) 22 (26,5%) 42 (36,6%) 7-14 лет Спортивная - - - - 2 (1,7%) 16 (13,9%) Школьная - - - - 4 (3,5%) 49 (42,6%) Прочие 1 1 (1,4%) - 1 (1,3%) 2 (1,7%) 42 (36,6%) Спортивная Спортивная - - - - 2 (1,7%) Школьная Школьная - - - - 4 (3,5%) Прочие Прочие 1 1 (1,4%) - 1 (1,3%) 2 (1,7%) • • 1) синдромы неврологического дефицита. Дефицитарные синдромы (параличи и парезы, атаксия, гиперкинезы, апраксии, нарушения речи, зрения, слуха, чувствительности) возникают обычно в остром периоде ЧМТ после тяжелой и, реже, среднетяжелой ЧМТ, в промежуточном периоде имеют тенденцию к регрессу . 2) ликвородинамические нарушения (чаще - внутричерепная гипертензия, реже - гипотензия), 3) кохлео-вестибулярный синдром может отмечаться при ЧМТ различной тяжести 4) синдром вегетативной дистонии характеризуется неустойчивостью артериального давления, выраженными вегетативными реакциями, синкопальными состояниями, 5) эпилептический синдром - посттравматическая эпилепсия формируется обычно в первые 18 месяцев после ЧМТ, чаше после обширных ушибов мозга, особенно сопровождавшихся внутричерепными кровоизлияниями. Посттравматическая эпилепсия составляет 16 % среди больных с симптоматической эпилепсией . Дети до 7 лет склонны к раннему развитию эписиндрома после ЧМТ, а подростки и взрослые - к позднему. 6) синдромы психических дисфункций - могут возникать при ЧМТ любой тяжести и в разные периоды ее течения, принимая выраженный и торпидный характер у больных с преморбидными заболеваниями типа неврозов, нейроциркуляторной дистонии, предшествующих нейротравме и др. Резкие колебания настроения, депрессия, раздражительность, беспричинный смех или плач. Может появиться агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация. 7) Когнитивные нарушения. Нарушается способность к умственному восприятию и переработке внешней информации. Нарушается ясное и логическое мышление, ухудшается память, утрачивается способность к обучению, принятию решений и перспективному планированию. 8)нарушение мочеиспускания и дефекации. Трудности с кишечником или мочевым пузырем (недержание или задержка мочи и кала) Неврологические функции постепенно улучшаются в течение периода от 2 до нескольких лет после черепно-мозговой травмы, особенно интенсивно в первые 6 мес. У подавляющего большинства пациентов после черепно-мозговой травмы легкой степени тяжести неврологический статус полностью восстанавливается. После черепномозговой травмы средней степени тяжести и тяжелой травмы прогноз не такой хороший, но значительно лучше, чем обычно предполагают. Для прогностической оценки широко используют шкалу исходов Глазго. Согласно этой шкале возможны следующие исходы: хорошее восстановление (определяемое как отсутствие новых неврологических дефицитов); средняя нетрудоспособность (определяемая как новый неврологический дефицит у пациентов, способных себя обслуживать); тяжелая нетрудоспособность (определяемая как неспособность пациентов обслуживать самих себя); вегетативное состояние (определяемое как отсутствие у пациентов когнитивной функции); смерть. У детей восстановление сразу после черепно-мозговой травмы протекает лучше, чем у взрослых вне зависимости от тяжести травмы и продолжается более длительный период времени. • • • • • У каждого больного реабилитационный период протекает по-разному. Это зависит от вида травмы и степени повреждения мозга. Все необходимые процедуры назначаются индивидуально каждому пациенту. Цель реабилитации после черепно-мозговой травмы – восстановить как можно больше утраченных функций головного мозга. В эту программу входит терапия, направленная на восстановление жизненно-необходимых функций организма: речь и движение. Также оказывается помощь в преодолении осложнений, вызванных неизлечимыми травмами, разрабатываются методики, помогающие компенсировать утраченные способности, резвившиеся из-за неправильной работы ЦНС. Когда состояние больного стабилизируется, ему назначают курс интенсивной терапии. Этот курс позволяет пройти различные процедуры у специалистов разных областей. В курс интенсивной терапии входят: Медикаментозное лечение. Физиотерапия. Помогает восстановить мышечную силу, гибкость, вернуть физическую выносливость, координацию движения и баланс. ЛФК, массаж Восстановление трудоспособности. Помогает вернуть навыки, необходимые в повседневной жизни: питание, глотание, купание, одевание, выполнение других бытовых задач. Речевая терапия. Помогает больному выражать свои мысли, а также понимать речь других. Социальная терапия. Одной из составляющих восстановительной программы служит специальный курс, направленный на возвращение людей, перенесших ЧМТ, к работе, к учебе или другим повседневным делам. Психологическая терапия. Врачи помогают справиться с эмоциями, переживаниями, закомплексованностью. На базе ГБУ РО КБ имени Н.А.Семашко с 02.2014г функционирует отделение медицинской реабилитации для детей с нарушением функции ЦНС. В данном отделении проводят реабилитационное лечение дети и подростки, перенесшие открытую и закрытую ЧМТ легкой, средней и тяжелой степени в восстановительном периоде и периоде последствий, имеющие выраженные проявления неврологического дефицита с кохлеовестибулярным, когнитивным, психоорганическим синдромами, а также двигательными и ликвиродинамическими нарушениями, посттравматической эпилепсией, сенсорными нарушениями. Возраст детей – от 1 месяца до 18 лет Противопоказания для направления в стационар: острый период травмы, наличие медикоментозно-резистентных эпилептических пароксизмов; вегетативное состояние, нарушение витальных функций, грубые когнитивные расстройства. Алгоритм ведения пациента : •Сбор жалоб, анамнеза, неврологический осмотр врачом-неврологом, определение объема диагностики; составление индивидуального плана медицинской и психолого-педагогической реабилитации, оценка эффективности проведенной реабилитации •консультация психолога, физиотерапевта, врача-ЛФК; •консультация других специалистов по показаниям; Перечень методов исследования: •нейросонография; •эхоэнцефалоскопия; •электроэнцефалография; •электронейромиография, игольчатая электромиография,; •вызванные потенциалы; •реоэнцефалография; •Электрокардиография; •рентгенография; Объем медикаментозного лечения у детей определяется тяжестью травмы, этапом реабилитации и клиническими проявлениями заболевания. Основные направления: нормализация метаболических нарушений, мозгового и системного кровообращения, внутричерепного давления, мышечного тонуса, предупреждение рубцово-спаечных процессов, противосудорожная терапия, коррекция психо-эмоциональных нарушений 1. Коррекция мышечного тонуса: а) при повышении мышечного тонуса используется баклофен, мидокалм, сирдалуд, толперизон; б) при диффузной мышечной гипотонии - прозерин, дибазол; 2. Коррекция синдрома ликвородинамических нарушений. Вентрикуломегалия без гипертензии не требует назначения дегидратации. При наличии внутричерепной гипертензии назначаются диуретики: диакарб, триампур, глицерол, лазикс, препараты мочевины, микстуру с цитралем. 3. С целью коррекция речевых и интеллектуально-мнестических расстройств используются а) ноотропы; б) аминокислоты; в) нейропептиды и гормоны; г) сосудистые средства, улучшающие микроцеркуляцию, и антигипоксанты; д) препараты, содержащие микроэлементы; е) поливитамины, биостимуляторы; 4. С целью коррекции судорожного синдрома применяют антиконвульсанты (депакин, финлепсин, реладорм и др.). Комплекс психологической помощи для ребенка и его семьи: Психологическое обследование. Индивидуальные занятия с психологом. Психологические консультации (общение с родителями по психологическим проблемам и проблемам воспитания) Групповые программы для детей и подростков (психологические тренинги). Индивидуальные занятия для детей, которым сложно быстро пройти адаптационный период (смена обстановки, переезд, отсутствие мамы рядом, адаптация к детскому дошкольному учреждению или школе и др.); для детей с особыми потребностями в обучении (нарушения зрения, слуха, речи, ранний детский аутизм, задержка психического развития и т.д.); для детей с поведенческими расстройствами; для детей с нарушениями в развитии эмоционально-волевой, личностной сфер; для детей, с нарушениями регуляции (в том числе с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью); для детей и подростков, испытывающих трудности в обучении; для детей и подростков, испытывающих трудности в общении со сверстниками и/или взрослыми и по другим запросам. Также индивидуальные занятия с ребенком могут проводиться с обучающими и развивающими задачами (обучение счету, чтению, развитие мышления, памяти, внимания и других высших психических функций) Занятия подбираются в индивидуальном режиме для каждого ребенка. Физиотерапия направлена на ускорение процессов реституции и регенерации, наиболее часто используется электрофорез с эуфиллином, прозерином, дибазолом, лидазой, магнием по воротниковой и паравертебральной методике, трансорбитально, эндоназально, а также электросон, электромиостимуляция, переменное магнитное поле . Лечебная физкультура (ЛФК) является важнейшей составляющей комплекса реабилитационных мероприятий у детей. Целенаправленное воздействие на моторный аппарат способствует развитию и стимуляции процессов адаптации и компенсации. ЛФК является важнейшим психологическим фактором, стимулируюшим общий тонус нервной системы больного ребенка. Основными средствами ЛФК являются: лечение положением, дыхательные упражнения, массаж (склеромерный, рефлекторный, точечный), физические упражнения, направленные как на укрепление общего состояния организма, так и на восстановление очаговых дефектов . Основными задачами ЛФК у детей с последствиями ЧМТ являются увеличение мышечной силы и объемов движений в суставах, снижение мышечного тонуса, улучшение координации и общей двигательной активности. Кинезиотерапия в форме групповой лечебной гимнастики назначается больным с легкими и умеренными двигательными нарушениями с целью расширения режима двигательной активности, тренировки кардиореспираторной системы, улучшения мозгового кровотока, тренировки вестибулярного анализатора. Кинезиотерапия в форме индивидуальной лечебной гимнастики назначается больным с умеренными и выраженными двигательными нарушениями, а также в случаях, когда посещение групповых занятий затруднено ввиду нарушения высших психических функций. Упражнения направлены на снижение мышечного тонуса, предупреждение и ликвидацию контрактур, устранение патологических синкинезий, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков. Кинезиотерапия может основываться на методике Бобат-терапии (как нейродинамический метод восстановления двигательной функции) . Наряду с этим проводится полумягкое шинирование (до 2 часов в день) верхних конечностей в функционально выгодном положении, нейроортопедические укладки, способствующие предупреждению контрактур, ношение жестких лонгет на нижних конечностях с целью восстановления правильного положения и функции стопы. Кинезиотерапия включает и механотерапию (с целью восстановления амплитуды движения в суставах, силы и трофики мышц), с использованием тренажеров и механотерапевтических приспособлений, создающих облегченные условия для движений паретичной конечности и способствующих снижению мышечного тонуса, тренировке хвата и координации . С февраля 2014г по декабрь в отделении пролечено 12 человек с последствиями черепно-мозговых травм. Из них инвалиды детства-2 человека, мальчики-8, девочки4, в возрасте 7-15лет- 9ч, старше 15лет-3ч. С улучшением-10чел, 2-без перемен в связи с ранней выпиской (ОРВИ). У всех детей отмечалось нарушение психики.
