Клиническая и экономическая эффективность перевода

Клиническая и экономическая эффективность перевода
пациентов, страдающих бронхиальной астмой, с комбинации
флутиказоном/салметеролом на экстрамелкодисперсную
комбинацию беклометазон/формотерол: ретроспективное
наблюдательное исследование реальной практики.
Авторы: Прайс Д., Смолл Й., Хони Дж. и др.
Опубликовано: Prim Care Respir J. 2013; 22 (4): 439-48.
Price D., Small I., Haughney J. et al. Clinical and cost effectiveness of switching asthma
patients from fluticasone-salmeterol to extra-fine particle beclometasone-formoterol: a
retrospective matched observational study of real-world patients // Prim Care Respir J. 2013;
22 (4): 439-48.
Вступление
Астма требует комплексного и дорогостоящего подхода к лечению, особенно среди
пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением, требующих комбинированной терапии
ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и длительно-действующими β2агонистами (ДДβ2А) для достижения ежедневного контроля. Так, например, по данным
органов управления здравоохранением, на востоке Англии, где проживает около 5,85 (1)
миллионов человек, в 2011 году было потрачено приблизительно 55,5 миллионов фунтов
стерлингов на низкие и средние дозы комбинаций ДДβ2А и ИГКС (2). Любые меры,
направленные на уменьшение стоимости лечения астмы без потери эффективности и
возрастания риска, требуют рассмотрения и изучения.
В январе 2008 года фиксированная комбинация, состоящая из экстрамелких частиц
беклометазона дипропионата и формотерола, была зарегистрирована в Соединенном
Королевстве (СК) для лечения астмы взрослых(3). Экстрамелкие частицы беклометазона
дипропионата в сочетании с -формотеролом имеют некоторые преимущества по
сравнению с комбинациями ИГКС- ДДβ2А, состоящих из более крупных частиц,
например флютиказон пропионат (ФП) и салметерол (Сал), причем как экстрамелкий
беклометазон, так и формотерол имеют свои преимущества.
Во-первых легочная биодоступность, особенно для
мелких дыхательных путей,
значительно больше для эстрамелкодисперсных композиций, чем для композиций с
большими частицами (4-13). Во-вторых, нет сомнений, что экстрамелкодисперсный
беклометазон дипропионат (эмдБДП) столь же эффективен для контроля астмы, как и
ИГКС с более крупными частицами, однако требует меньших доз.
Например, клиническая эквивалентность эмдБДП и флютиказона пропионата (ФП) может
быть описана как соотношение 0,8:1, то есть 400 мкг эмдБДП эквиваленты 500 мкг ФП
(12-15). Третье и относительное преимущество заключается в том, что ингаляторы,
содержащие экстрамелкие частицы, менее зависимы от хорошей техники ингаляции, или
более толерантны к плохой технике ингаляции, чем композиции с более крупными
частицами (7,16,17). И, наконец, формотерол (Фор) облегчает бронхоконстрикцию
значительно быстрее, чем Сал(18,19), почти также быстро, как короткодействующие β2агонисты (КДβ2А), такие как сальбутамол (19-21), что улучшает комплайнс и позволяет
использовать эмдБДП-Фор в качестве
единого средства неотложной помощи и
поддерживающей терапии, если пациент и его лечащий врач избрали такой подход (22).
В различных исследованиях было показано, что комбинация эмдБДП-Фор как минимум
столь же эффективна в улучшении функциональных показателей легких, поддержании
контроля астмы и предотвращении обострений, как сочетание раздельных ингаляторов
БДП с большим размером частиц и формотерола (23),ФП-Сал (12-16. 24,25) и будесонида
(Буд) и формотерола (16,24, 26, 27). В исследованиях по изолированному применению
ИГКС, емдБДП был столь же эффективен, как и композиция БДП с большим размером
частиц (28-30) и ФП(31).
Однако большая клиническая эффективность может быть недооценена в
рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ), которые не доказывают
превосходства ни одного из ИГКС. В реальной популяции пациентов с астмой эмдБДП
обеспечивает эквивалентный, а в некоторых случаях и лучший контроль астмы при
меньшей суточной дозировке (31.35), что сопряжено с меньшим риском побочных
явлений (31,35,) и меньшими расходами, связанными с астмой (35), что, несомненно
учитывается терапевтами и пульмонологами при выборе комбинаций ИГКС-ДДβ2А (36).
Разрешение к применению эмдБДП-Фор в СК было основано на РКИ, проведенных в
Европе и показавших, что этот препарат не уступает по значениям утренней ПСВ, числу
дней без симптомов, числу нежелательных явлений, включая обострения, ФП-Сал (15) и
Буд-Фор (26) Поскольку эмдБДП-Фор имеет стоимость меньшую, чем другие
фиксированные комбинации и не уступает им в эффективности, органы управления
здравоохранением в некоторых регионах СК рекомендовали врачам переводить пациентов
на эмдБДП-Фор для того, чтобы снизить стоимость комбинированной терапии ИГКСДДβ2А.
Оценивалось, что этот перевод позволит сэкономить от 3 до 16 фунтов в месяц на
пациента (в зависимости от исходного ингалятора) при применении низких и средних доз
ИГКС-ДДβ2А(2).
Однако, несмотря на логичное предположение о более выгодном соотношении стоимостьэффективность при применении эмдБДП-Фор в настоящее время нет исследований,
посвященных исходам подобного изменения терапии в реальной клинической практике.
Клиническая эффективность перевода пациентов с ФП-Сал на эмдБДП-Фор с
использованием таких же (15) или меньших доз ИГКС (14) была показана в двух недавних
РКИ, однако в реальной клинической практике в менее контролируемых условиях это к
настоящему времени не доказано.
Таким образом, мы предприняли ретроспективное исследование типичных пациентов с
астмой, наблюдающихся в рутинной клинической практике СК, для изучения
клинической и экономической эффективности перевода пациентов с ФП-Сал на эмдБДПФор при назначении эквивалентных и меньших доз ИГКС. Используя национальную
базу данных пациентов, мы предприняли попытку сгенерировать
большую и
репрезентативную выборку пациентов с бронхиальной астмой, включая пациентов с
сопутствующими заболеваниями, активных и бывших курильщиков, не всегда идеально
выполняющих назначения по приему ИГКС.
Цель нашего исследования была двойной: 1) Выяснить- не уступает ли эмдБДП-Фор ФПСал в предотвращении обострений астмы, в ситуации когда пациенты с типичной астмой
переводятся с ФП-Сал на эмдБДП-Фор; 2) Определить является ли перевод с ФП-Сал на
эмдБДП-Фор оптимальным по соотношению стоимость- эффективность или представляет
собой компромисс между меньшей стоимостью, но и меньшей эффективностью.
Методы
Дизайн исследования
Ретроспективное обсервационное со спаренным контролем исследование, в котором
участвовали пациенты, наблюдавшиеся у врачей первичной практики СК. Схема
исследования представлена на рисунке 1. Для каждого пациента, подходящего по
критериям включения, изучались медицинские записи за 12 месяцев до и 12 месяцев
после даты решения лечащего врача о переводе пациентов с терапии ФП-Сал на эмдБДПФор в эквивалентных или меньших дозах по ИГКС, или оставления на ФП-Сал. Эта датаназывалась датой назначения препарата. Для дополнительной информации смотри
Дополнительные Материалы (доступные онлайн на www.thepcrj.org). Исходные данные
были
получены
из
UK
Optimum
Patient
Care
Research
Database
(http://www.optimumpatientcare.org/Html_Docs/OPCRD.html) и the Clinical Practice Research
Datalink,
ранее
известной
как
the
General
Practice
Research
Database
(http://www.cprd.com/intro.asp), информация собиралась с января 2007 года по август 2012
года. Критерии включения суммированы в таблице 1, более подробная информация
представлена
в Дополнительных Материалах, размещенных онлайн, вместе с
сопроводительной диаграммой, иллюстрирующей процесс отбора пациентов (Рисунок s1).
Из 50261 пациентов, соответствовавших критериям включения, 390 были переведены на
эмдБДП-Фор, 49871 оставлены на ФП-Сал.
Каждому пациенту, переведенному на эмдБДП-Фор, были подобраны три пациента,
оставленных на ФП-Сал, сопоставимых по клиническим и демографическим данным в
соответствие с таблицей 1. При использовании одностороннего теста эквивалентности на
основании предотвращения обострений астмы, соотношение пациентов основной группы
и группы сравнения как 1:3 приводит к 95% мощности статистического исследования
(при соотношении 1:2 и 1:1 мощность статистического исследования была бы
соответственно 93% и 86%). Временная рамка ±2 года от даты назначения препарата
представлялась оптимальной для отбора сопоставимых пациентов группы сравнения, так
как больший временной промежуток приводил бы к тому, что пациенты группы сравнения
попадали в другой временной интервал, а более короткий промежуток лимитировал бы
отбор группы сравнения. 8 пациентов из группы эмдБДП-Фор были исключены из
исследования так, как им не удалось найти сопоставимых пациентов в группу сравнения
(смотри рисунок S2 в размещенных онлайн Дополнительных Материалах). Таким
образом, в окончательную группу вошло 382 пациента, переведенных на эмдБДП-Фор, и
1146 пациентов, оставшихся на ФП-Сал.
Оценка исходов клинической эффективности
Основной изучаемый клинический исход была частота развития тяжелых обострений
астмы, определяемых группой экспертов Американского торакального и европейского
Респираторных обществ (ATS/ERS) как частота, связанных с астмой обращений/
госпитализаций в стационар или приема системных стероидов (СГКС). Вторичные исходы
представлены в Таблице 2.
Оценка исходов экономической эффективности
Экономический анализ включал в себя сравнение расходов здравоохранения, связанных с
астмой и оценку эффективности затрат на лечение, используя предотвращение обострений
(согласно определениюATS/ERS) и домен риска контроля астмы (смотри таблицу 2) как
меры оценки эффективности лечения.
Расходы, связанные с астмой включали в себя все лекарства назначаемые при астме:
ИГКС, включая фиксированные комбинации, СГКС для острых ситуаций, КДβ2А,
ДДβ2А,
антагонисты рецепторов к лейкотриенам, теофиллины и антибиотики,
назначаемые в связи с инфекциями нижних дыхательных путей. Стоимость лекарств
оценивалась
по
Британскому
Национальному
Формуляру
за
2010
год
(http://www.bnf.org/bnf/index.htm). Расходы, связанные с астмой также включали
консультации врачей общей практики и госпитализации в связи с респираторными
заболеваниями, и обращения в отделения неотложной помощи. Стоимость консультации
ВОП была получена из Personal Social Services
Research Unit report: Unit Costs of Health and Social Care 2011 (38), исходя из того что
средняя продолжительность консультации составляет 11, 7 минуты. Стоимость
стационарных услуг была рассчитана исходя из NHS Reference Costs за 2010-2011 год (39).
Статистический анализ
Все статистические расчеты производились с использованием программ SPSS Statistics
Version 20 (IBM, Armonk, New York, USA), SAS Version 9.3 (SAS Institute, Cary, North
Carolina, USA), и Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, Washington, USA).
Статистически значимыми результаты считались при p<0.05, тенденциями при p≥0,5, но
<0,10. Все скорректированные отношения шансов и частот и различия в пропорциях
представлены с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Анализ всех переменных интереса проводился за год до и год после даты назначения
препарата.
В рамке 2 в представленных онлайн Дополнительных Материалах находится список
потенциально вмешивающихся факторов. Суммарная статистика всех исходных
переменных сравниваемых когорт была выполнена при помощи логистической регрессии
(для более подробной информации смотри размещенные онлайн Дополнительные
Материалы).
Клинические исходы
Основной исход - общее число обострений в течение года после даты назначения
препарата, сравнивался между группами с использованием модели условной регрессии
Пуассона для того чтобы получить оценку относительной частоты обострений (большая
информация содержится в размещенных онлайн Дополнительных Материалах).
Для того, чтобы доказать эквивалентность или отсутствие более низкого качества в
отношении профилактики обострений эмдБДП-Фор по сравнению с ФП-Сал
скорректированная пропорция пациентов и скорректированная разница пропорций
пациентов в каждой из исследованных групп, не имевших ни одного обострения в течение
года, рассчитывалась при помощи условной бинарной логистической регрессионной
модели. Отсутствием более низкого качества считалась ситуация, когда пропорция
пациентов, не имевших ни одного обострения в группе эмдБДП-Фор, была не более чем
на 10% ниже, чем в группе пациентов оставшихся на ФП-Сал. Мы выбрали порог -10%,
основываясь на клиническом опыте и доступной литературе. Хотя не существует единой
точки зрения среди статистиков (40,41), разница >10% в респираторных исследованиях
обычно расценивается как клинически значимая (41).
Для оценки вторичных исходов скорректированные шансы и частоты событий в
исследуемых группах сравнивались при помощи условно бинарной/ординарной
логистической регрессии или условной модели регрессии Пуассона, для более подробной
информации смотри размещенные онлайн Дополнительные Материалы.
Экономические исходы
Обобщенная линейная модель с логит-преобразованием и гамма-распределением была
использована, для того чтобы оценить средние расходы здравоохранения, связанные с
астмой. Затраты на лечение сравнивались между группами путем подсчета разницы между
затратами/ на пациента/ в год как нескорректированной, так и скорректированной на
потенциально влияющие факторы. Различия скорректированной средней стоимости
приводятся с 95% Д.И., рассчитанным методом самонастройки (bootstrapping) (42) с
использованием 1000 случайно отобранных образцов с замещением из базы данных.
Эффективность затрат определялась с использованием точечных оценок различий в
стоимости лечения и эффективности между эмдБДП-Фор и ФП-Сал с помощью 1000
образцов, нанесенных на график стоимость-эффективность, где ФП-Сал рассматривался в
качестве референсного лечения.
Результаты
Исходные данные
Несмотря на подбор групп по соответствию в недавно назначенной дозе ИГКС и
некоторым другим клиническим параметрам, исходно между сравниваемыми группами
сохранялись некоторые значимые отличия (Таблица 3А-С). Частота ринита и сердечных
заболеваний была выше в группе ФП-Сал, в группе эмдБДП-Фор наблюдалась несколько
более тяжелая астма, большее число консультаций по поводу астмы, большее число
назначенных препаратов (особенно ИГКС и КДβ2А), большие дозы ИГКС. Лучшее
соотношение между препаратами контроля и немедленной помощи в группе пациентов
переведенных на эмдБДП-Фор возможно свидетельствовали, что эти пациенты более
прилежны в лечении своей болезни, чем те, кто остались на ФП-Сал. Несмотря ни на что,
между группами не было значимых различий по основным параметрам, измеряемым
исходно (смотри таблицу 3б в размещенных онлайн Дополнительных Материалах)
Дозы ИГКС исходно/после изменения терапии
Среди пациентов, получавших фиксированные комбинации, большинство (71,2%)
получали ФП в дозе 500мкг/сутки, 11,5% 200-250 мкг/сутки, 17,3% -1000 мкг/сутки
(Рисунок 2). Эта пропорция не изменилась среди пациентов, оставшихся на ФП-Сал. В
группе пациентов, переведенных на эмдБДП-Фор 306 пациентам (80,1%) был
рекомендован эмдБДП в дозе 400 мкг/сутки, 76 пациентам (19,9%) в дозе 200мкг/сутки
(Рисунок2). Эти дозы были эквивалентны наиболее часто предписываемым дозам ФП-Сал
у 296 пациентов (77,5%) и представляли собой уменьшение дозы как минимум на 50% у
86 пациентов (22,5%).
Основной исход
Не было обнаружено значимых различий между исследуемыми группами по числу
тяжелых обострений астмы в течение года наблюдения (Таблица 4). Скорректированная
разность пропорций пациентов, у которых не было зарегистрировано ни одного
обострения в течение года, составила всего лишь 0,02 (95% Д.И.0,03-0,07). Так как порог
отсутствия снижения качества был установлен не превышающим 10%, доказано что
эмдБДП-Фор как минимум эквивалентен (не снижает качество) ФП-Сал в отношении
профилактики обострений.
Вторичные исходы
Пациенты из группы эмдБДП-Фор чаще достигали контроля над астмой, имели меньшую
потребность КДβ2А, были более привержены к ИГКС терапии, чем пациенты группы ФПСал (таблица 5а; рисунок 3).
Кроме того, средняя суточная доза ИГКС в течение года наблюдения была значимо ниже
в группе эмдБДП-Фор, на 130 мкг/ сутки в эквивалентной ФП дозе (Таблица 6). Не было
обнаружено значимых различий между исследуемыми группами по домену риска
контроля астмы, тяжелым обострениям, успеху лечения, частоте госпитализаций в связи с
астмой, частоте развития кандидозного стоматита (смотри таблицу 5b в размещенных
онлайн Дополнительных Материалах). Не было обнаружено значимых взаимодействий
между видами терапии, курением и любыми исходами.
Экономические исходы
В течение года до даты назначения препарата между исследованными группами не было
значимых различий в общих расходах здравоохранения, связанных с астмой и расходах,
связанных со стоимостью лекарств. Однако наблюдалась тенденция (р=0,061) к большим
общим расходам, связанным с астмой в группе пациентов, которым впоследствии был
назначен эмдБДП-Фор. Большие затраты были связаны со стоимостью фиксированных
комбинаций (р=0.016) и консультациями по поводу астмы (p<0,001).
В течение года наблюдения после даты назначения препарата общие расходы и расходы
на лекарства, связанные с астмой, были значимо ниже в группе пациентов, переведенных
на эмдБДп-Фор, по сравнению с оставшимися на ФП-Сал (p<0,001).
Скорректированная на исходные расходы, средняя общая стоимость лечения астмы за год
наблюдения составила £ 438,82/на пациента (95% Д.И. 421,94-456,25) в группе ФП-Сал и £
345,19/ на пациента (95% Д.И. 327,96-362,900) в группе эмдБДП-Фор, таким образом,
разность составила £ 93.63/ на пациента/ в год (95% Д.И. 73,65-114,27), или £7,89/на
пациента/ в месяц. Основной вклад в затраты вносит стоимость ингаляторов с
фиксированными комбинациями, таким образом, различие в общих затратах на лечение
между группами было опосредовано меньшей стоимостью фиксированной комбинации
эмдБДП-Фор (p<0,001). Все другие затраты (лекарства, госпитализации, консультации)
значимо не различались между группами. За год наблюдения после даты предписания
препарата средняя стоимость фиксированных комбинаций для ингаляционной терапии
составила £ 368,2/ на пациента в группе ФП-Сал и £280,12/ на пациента в группе эмдБДПФор, разница составила £ 88,08/на пациента/ год или £7,34/ на пациента/ месяц.
Основываясь на точечной оценки соотношения стоимости-эффективности с
использованием 1000 реплицируемых образцов, эмдБДП-Фор имел меньшую стоимость и
большую эффективность, чем ФП-Сал. При оценке предупреждения обострений астмы
(согласно определению ATS/ERS), как меры эффективности, была обнаружена 75%
вероятность того, что эмдБДП-Фор является более эффективным и более дешевым
препаратом, чем ФП-Сал (Рисунок 4). При использовании домена риска контроля астмы,
как меры эффективности, была обнаружена 87% вероятность того, что эмдБДП-Фор
является более дешевым и более эффективным препаратом, чем ФП-Сал.
Обсуждение
Основные выводы
В гетерогенной популяции пациентов с астмой, требующих комбинированной терапии
ИГКС-ДДβ2А, эмдБДП-Фор был как минимум столь же эффективен в профилактике
обострений, как ФП-Сал. Кроме того, перевод пациентов получавших ФП-Сал на
эквивалентные или меньшие дозы эмдБДП-Фор сопровождался увеличением шансов
достижения контроля астмы, меньшей потребностью к КДβ2А, большей
приверженностью к ИГКС терапии, все это при меньших суточных дозах ИГКС. Более
того, перевод пациентов с ФП-Сал на эмдБДП-Фор приводил к большей эффективности
при меньших затратах, так как эмдБДП был более эффективен и имел меньшую стоимость
для данной популяции пациентов.
Преимущества и ограничения данного исследования
Имеются три основных преимущества данного исследования.
1. В исследования участвовала большая и гетерогенная популяция пациентов,
использовалось небольшое количество клинически значимых критериев исключения;
2. Исследование имело относительно большую продолжительность;
3. Исследование не сопровождалось никакими вмешательствами.
Включение в исследование пациентов с сопутствующими заболеваниями, курильщиков,
лиц с низкой приверженностью к ИГКС терапии, привело к тому, что в изучаемой
популяции были представлены основные проблемы ведения астмы в общей практике.
Благодаря тому, что в исследовании изучалась информация за 12 месяцев до и после даты
назначения препарата, был минимизирован эффект влияния смены сезонов и других
временных факторов. Вследствие ретроспективного характера сбора данных для
исследования, оно не оказывала никакого влияния на поведение пациента, в том числе на
использование ингаляторов и контакты с лечащим врачом.
Напротив РКИ, в которых сравнивались эмдБДП-Фор и ФП-Сал (15) и Буд-Фор (26)
включали только 114 и 109/110 тщательно отобранных пациентов, соответственно,
наблюдение за которыми продолжалось в течение только 12 недель. Кроме того, протокол
данных исследований требовал повторных визитов пациентов в клинику (15,26), что
вероятно влияло на приверженность к лечению и соответственно на исходы (43,44).Наше
исследование показало, что эмдБДП-Фор сравним с ФП-Сал, и по некоторым параметрам
превосходит его в популяции реальных пациентов с астмой.
Основное ограничение данного исследования связано с ограничениями относящимся ко
всем ретроспективным исследованиям и обсервационным исследованиям любого
характера. Имеется компромисс в пределе возможностей, и таким образом, формируются
выводы любого исследования.
В частности, дизайн настоящего исследования не позволял провести тщательную оценку
нежелательных явлений комбинированной терапии ИГКС-ДДβ2А в данной популяции
пациентов. Для достижения целей исследования в него включались только те пациенты,
по которым имелась полная информация за год до и год после даты назначения препарата.
Дизайн исследования не позволял провести оценку летальности, связанной с астмой и
других редких значимых нежелательных явлений, связанных с терапией фиксированными
комбинациями. Другим недостатком данного исследования является необходимость
полагаться на медицинские записи для установления диагноза астма и исключения других
хронических респираторных заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ). При использовании спирометрии было показано, что 25% пациентов с
астмой старше 40 лет страдают ХОБЛ (45). Учитывая возраст и статус курения пациентов
данного исследования, мы предполагаем, что максимум 10% пациентов имеют ХОБЛ в
сочетании или вместо диагноза астма. Так как группа сравнения подбиралась с учетом
возраста и курения, подобные пациенты должны быть одинаково представлены в обеих
группах.
Интерпретация полученных
опубликованными работами
данных
в
соответствии
с
ранее
Клиническая эффективность эмдБДП-Фор у пациентов, требующих комбинированной
терапии ИГКС-ДДβ2А, хорошо изучена (12-16,21-27,46,47).Однако, по нашим данным, не
было проведено исследований, посвященных клинической и экономической
эффективности перевода типичных астматиков на эмдБДП-Фор с других комбинаций
ИГКС-ДДβ2А, сценарий, который вероятно все чаще будет встречаться в общей практике,
с учетом более низкой стоимости и сравнимой эффективности эмдБДП-Фор и наличия
рекомендаций о подобной смене терапии со стороны органов управления
здравоохранением СК.
Эффективность перевода с высоких доз ФП-Сал на средние дозы ФП-Сал или средние
дозы эмдБДП-Фор была недавно показана в проспективном РКИ. Данное исследование
установило, что эмдБДП-Фор (400 мкг эмдБДП) эквивалентен ФП-Сал (500 мкг ФП) в
поддержании утренней ПСВ; контроль астмы сохранялся у 96% пациентов, которым была
уменьшена доза ФП, составлявшая исходно 1000 мкг/сутки (14). В другом недавнем РКИ,
пациенты, у которых контроль астмы поддерживался ФП-Сал (500 мкг ФП/ сутки), были
переведены на эмдБДП-Фор (400мкг эмдБДП/сутки); функциональные показатели легких
и контроль астмы сохранились, данные о безопасности не представлены, отмечено более
раннее (5 минут) начало действия эмдБДП-Фор (25). Однако эти исследования
проводились на тщательно отобранных пациентах, как и полагается рандомизированным
исследованиям, и не включали анализ экономической эффективности.
Итальянское исследование(48) представляет собой проведенный после завершения
исследования анализ экономической эффективности и эффективности затрат на
основании данных РКИ, на котором было основано утверждении об отсутствии худших
результатов при применении эмдБДП-Фор по сравнению с ФП-Сал (15). С точки зрения
итальянской системы здравоохранения эмдБДП-Фор обладает лучшим соотношением
стоимость эффективность и имеет небольшое преимущество в количестве недель
успешного контроля и в скорректированных на качество годах жизни(48). Однако в
каждую из групп этого исследования было включено лишь по 114 пациентов, которые
наблюдались только в течение 12 недель(15). Ни одно из этих РКИ не включало широкую
выборку пациентов с астмой.
В исследовании PRISMA (Проспективное исследование контроля астмы) участвовало
1017 пациентов из реальной общей практики, включая курильщиков, бывших
курильщиков, больных сопутствующими заболеваниями, участники исследования
наблюдались в течение 12 месяцев (24,27). Из 739 пациентов, доступных для оценки через
год, 569 получали комбинацию ИГКС-ДДβ2А. Пациенты, использующие эмдБДП-Фор,
имели лучший контроль астмы и качество жизни, чем пациенты, применявшие ФП-Сал и
Буд-Фор (24). В другом исследовании, включавшем астматиков из реальной клинической
практики, терапия эмдБДП-Фор приводила к значимому улучшению функции легких и
контроля астмы, независимо от статуса курения пациента, кроме того, данное лекарство
хорошо переносилось пациентами (47). Несмотря на то, что вышеприведенные
исследования демонстрировали безопасность и эффективность эмдБДП-Фор для контроля
астмы у типичных астматиков, необходимо было провести исследование,
подтверждающее, что перевод пациентов с ФП-Сал на эмдБДП-Фор в реальной
клинической практике ведет к клинической эффективности и улучшению соотношения
стоимость-эффективность в этой гетерогенной популяции.
Значение для будущих исследований, стратегического развития и
практики
Одно из направлений будущих исследований -оценка исходов, эффективности и
экономической целесообразности снижения доз ИГКС при переводе на эмдБДП-Фор с
других комбинаций ИГКС-ДДβ2А. Британское Торакальное Общество и Шотландская
Межколлегиальная Сеть Руководств рекомендуют снижение дозы ИГКС при достижении
контроля астмы, советуя оценивать терапию каждые три месяца и при наличии
возможности снижать дозу ИГКС на 25-50% (49).Только 86 пациентов в нашем
исследовании были переведены на эмдБДП-Фор со значительным снижением дозы по
сравнению с ранее предписанной дозой ФП-Сал, поэтому проведение статистического
анализа невозможно.
Другой путь исследований- возможность применения эмдБДП-Фор как единого
ингалятора для поддерживающей и неотложной терапии астмы. Недавно проведенное
РКИ, в котором эмдБДП-Фор использовался в качестве единого средства неотложной и
поддерживающей терапии, показало хорошую переносимость такого режима назначения и
его превосходство над комбинацией эмдБДП-Фор и КДβ2А (сальбутамола). Применение
эмдБДП-Фор как единого ингалятора значимо увеличивало время до наступления
обострения (по определению ATS/ERS) до 75 дней, уменьшало риск обострений на 36%,
что в результате приводило к меньшему количество курсов СГКС и госпитализаций,
связанных с астмой по сравнению с комбинацией эмдБДП-Фор+КДβ2А. Интересно было
бы оценить экономическую эффективность такого подхода, возможно, что дальнейшее
снижение расходов на астму, может быть реализовано без значимого снижения
клинической эффективности и возрастания риска.
Заключение
Перевод больных астмой с терапии ФП-Сал на эмдБДП-Фор в эквивалентных или
меньших по ИГКС дозах приводит к меньшим экономическим затратам и большей
клинической эффективности.
Таблица 1.
Критерии включения
Возраст 18-80 лет
Коды диагнозов: коды астмы, отсутствие кодов хронической обструктивной болезни
легких или других хронических респираторных состояний (исключая астму)
Статус курения: известный
Исходная терапия ФП-Сал в виде фиксированной комбинации; ≥2 назначений ФП-Сал в
течение предшествующего года
Оральные ГКС: исключались в качестве поддерживающей терапии в течение
предшествовавшего года
Свидетельства продолжающейся терапии: ≥2 назначений эмдБДП-Фор в течение года
наблюдения, отсутствие изменений терапии в группе сравнения (ФП-Сал)
Свидетельства перевода пациентов на эмдБДП-Фор по причинам не связанным с
эффективностью: ≥5 пациентов в практике переведены с ФП-Сал на эмдБДП-Фор,
отсутствие увеличения дозы ИГКС в течение трех месяцев