Тромбоэластография

ФГБУ
Гематологический научный центр
Минздрава России
ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ
ГЛАЗАМИ КЛИНИЦИСТА
А.Ю. Буланов
г. Москва
Тромбоэластография в практике
специализированного отдела
анестезиологии и реанимации
• 2003-2013 гг.
• Более 9000
исследований
Гемостаз при острой кровопотере:
патогенез нарушений
Потеря
Потребление
Исходная патология
Лекарственный фон
ГЕМОСТАЗ
Действие
используемых
препаратов
Травма
Гиповолемия, шок
Ацидоз
Электролитные
нарушения
Гипотермия
Анемия
Хирургическая
техника
Гемодилюция
Средства коррекции
системы гемостаза
СЗП
Антитромботические средства
• Антикоагулянты
- Гепарины (НФ, НМ, Г)
- Прямые ингибиторы IIa, Xa
- Кумарины
• Актиагреганты
• Фибринолитики
• Препарат антитромбина III
Средства для усиления
тромбообразования
• Тромбоцитный концентрат
• Фибриноген, криопреципитат
• Ингибиторы фибринолиза
- Антипротеазы
- Аналоги лизина
• Концентрат протромбинового
комплекса
• Препараты отдельных факторов
свертывания
• rVIIa
Методы оценки гемостаза
• Хронометрические
показатели
коагулограммы
• Факторы свертывания
• Активность
фибринолиза
• Функция тромбоцитов
• Тесты паракоагуляции
• Тромбоэластография
• Тест генерации тромбина
• Динамика объемного роста
сгустка
• SONOCLOT
Немного истории
H. Hartert
Blutgerinnungstudien mit der Thombelastografie,
einemneuen Untersuchgsverfahren.
Klin. Wochenschrift 1948; 26: 557-583
Тромбоэластография: схема метода
Тромбоэластограмма
Клеточная (cell-base)
модель свертывания крови
Тест с гепариназой для оценки
эффективности гепаринотерапии
Кювета с
гепариназой
Обычная
кювета
PlateletMapping-test
Тест на функциональный фибриноген
Тромбоэластография
• Интегральная оценка гемостаза
Система гемостаза и ТЭГ
Сосудистая стенка
Коагуляционный каскад
Тромбоциты
Противосвертывающие
механизмы
Фибринолиз
Применение тромбоэластографии
• Дифференциальная диагностика кровотечений
• Экспесс-оценка гемостаза в предоперационном
периоде, перед инвазивными процедурами
• Оценка разнонаправленных нарушений гемостаза
• Динамический контроль гемостаза в острых
ситуациях (при кровопотере и др.)
• Контроль антиагрегантной и антикоагулянтной
терапии
• Контроль гемостатической терапии
Преимущества тромбоэластографии
• Исследование гемостаза в неизмененной
крови
• Быстрота выполнения
• Простота, близость к пациенту
• Учет температуры пациента
• Выявление гиперфибринолиза
Типы тромбоэластограмм по
технологии выполнения
Каолин +ТФ
Каолин
Нативная
ТЭГ в ГНЦ МЗ РФ
Операционная
4-х канальный
TEG5000
Реанимация
4-х канальный
TEG5000
Выездная бригада
2-х канальный
TEG5000
ТЭГ в госпитале Виджет (Копенгаген)
Банк крови
20-канальный
TEG5000
P.I. Johansson, 2010
ТЭГ vs стандартные тесты
АЧТВ ?
ТВ ?
ТЭГ vs стандартные тесты (АЧТВ)
r=0,2667, p=0,041
Коэф. кор.=0,504, p=0,011
Общая популяция
гематологических больных
Пациенты,
получающие НФГ
ТЭГ vs стандартные тесты (ТВ)
Коэф. корр.=0,1754 , p=0,2
Коэф. корр.=0,480 , p=0,005
Общая популяция
гематологических больных
При исключении из популяции
пациентов с тромбоцитопенией
и получающих НМГ
Динамика объемного роста сгуска
ТЭГ vs тромбодинамика
Норма
параметр
показания
пациента
норма
Задержка роста сгустка, мин
0,5
0.4-0,8
Начальная скорость роста сгустка, мкм/мин
49
39-51
Стационарная
мкм/мин
23
22-28
скорость
роста
сгустка,
=
ТЭГ vs тромбодинамика
Гиперкоагуляция
параметр
показания
пациента
норма
Задержка роста сгустка, мин
0,7
0.3-1.5
Начальная скорость роста сгустка, мкм/мин
61
39-51
Стационарная
мкм/мин
34
22-28
скорость
роста
сгустка,
=
ТЭГ vs тромбодинамика
Тромбоцитопения
параметр
показания
пациента
норма
Задержка роста сгустка, мин
0.5
0.4-0.8
Начальная скорость роста сгустка, мкм/мин
69
39-51
Стационарная
мкм/мин
33
22-28
скорость
роста
сгустка,
≠
ТЭГ vs тромбодинамика
Гиперфибринолиз
параметр
показания
пациента
норма
Задержка роста сгустка, мин
0.5
0.3-1.5
Начальная скорость роста сгустка, мкм/мин
60
36-56
Стационарная
мкм/мин
30
20-30
скорость
роста
сгустка,
≠
+
=
Транексамовая
кислота
ТЭГ: комбинированный нарушения
гемостаза
ТЭГ: эффект протромплекса
ТЭГ: трансфузионной терапии
Эффективность СЗП
• Кровотечение из варикозных
вен пищевода
• Интраоперационное
кровотечение
Трансфузия СЗП 15 мл/кг
Кровотечение продолжается
Пробы крови для ТЭГ: натиная vs
цитратная
Показатель
Нативная кровь
ЦитратДостовер- Разлистабилизирован
ность
чие, %
ная кровь
различия р
r, мин
14,2±4,04
14,34±5,43
0,906
1
k, мин
8,68±0,38
7,6±2,16
0,302
12
Угол α,
град
24,4±2,55
27,4±3,73
0,231
11,2
MA, мм
50,64±14,3
51,2±13,26
0,95
1,9
Пробы крови для ТЭГ: натиная (1)
vs цитратная (2)
Особенности преаналитического
этапа (1)
• Пробы крови, стабилизированные цитратом
натрия (1 : 9)
• Соблюдение времени экспозиции пробы
Особенности преаналитического
этапа (2)
• Исключение активации гемостаза при
заборе крови
• Исключение примеси гепарина