Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Кафедра внутренней медицины № 2

Винницкий национальный медицинский университет
им. Н.И. Пирогова
Кафедра внутренней медицины № 2
Заведующий кафедры – проф. П.Ф. Колесник
Преподаватель_________________________
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
(фамилия, имя, отчество)
Клинический диагноз:
Основной__________________________________________________________________
Осложнение________________________________________________________________
Сопутствующий_____________________________________________________________
Начало курации: "____"_________________ 200___г.
Конец курации: "____"_________________ 200___г.
Куратор _____________________________________
Студент _____V_____ курса ____________ группы
___________________________________ факультета
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
І. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество больного______________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Профессия, место работы_____________________________________________________
Домашний адрес____________________________________________________________
Дата, если поступил в клинику________________________________________________
Диагноз учреждения, которое направило
пациента на госпитализацию__________________________________________________
Клинический диагноз:
Основной__________________________________________________________________
Осложнение________________________________________________________________
Сопутствующий_____________________________________________________________
ІІ. Жалобы
Перечислить жалобы больного. При этом необходимо выделить основные (ведущие) жалобы и общие. К основным жалобам необходимо отнести те, что в большей
степени беспокоят больного и, по поводу которых он обратился к врачу (например,
разнообразные боли, кашель, одышка, кровотечение и т.п.). К общим жалобам относят:
общую слабость, усталость, озноб, потливость, ощущение жара, повышение температуры тела, похудение, снижение трудоспособности, нарушение сна, недомогание и др.
Детально характеризуют каждую жалобу. Так, например, необходимо выяснить
относительно болей их локализацию, иррадиацию, условия и время появления, связи с
внешними причинами и другими факторами (физическая нагрузка, акт дыхания, употребление пищи), характер боли (острые, тупые, сжимаемые), интенсивность, постоянность (периодичность), продолжительность, чем сопровождаются (ощущение страха,
тоски, холодный пот, умопомрачение, слабость, рвота, одышка и т.п.) и чем облегчается (употребление лекарства, тепло, холод, определенное положение тела и т.п.).
ІІІ. История данного заболевания. Anamnesis morbi.
История данной болезни находится, как правило, в тесной связи с предшествующим состоянием организма. Внешняя причина (аффект, простуда) часто становится
лишь внешним поводом к проявлению имевшихся нарушений, которые компенсировались запасом сил и потому незаметных для больного. Необходимо искать в анамнезе
начало заболевания, иногда весьма давнишнего и лишь теперь проявленного. Таким
образом, история настоящего заболевания должна отображать время возникновения и
динамику развития заболевание (к началу курации). Путем соответствующих вопросов
выясняется начало болезни, ее первые признаки (внезапное или постепенное возникновения), их динамика, возможные причины возникновения и ее течение к моменту госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение симптомов, которые возникло в
начале заболевания, время появления новых признаков. Необходимо отметить периоды
обострений и ремиссий болезни, указать их продолжительность, отобразить проведенные стационарное, амбулаторное и санаторно-курортное лечения, их эффективность,
влияние заболевания на трудоспособность больного. Выяснить причины, которые
предшествовали настоящему обращению за медпомощью (ухудшение состояния, появление новых симптомов и т.д.), порядок госпитализации (плановая, срочная – доставленный “скорой медпомощью”).
2
IV. Анамнез жизни
Анамнез жизни больного должен иметь вид полной истории развития организма
в среде с его наследственными качествами и приобретенными изменениями в разные
периоды жизни.
Распрашивание о жизни больного начинают из биографических сведений: место
рождения, местожительство, если пациент их изменял. Потом последовательно описывают данные, которые касаются разных возрастных периодов, начиная от рождения и к
моменту курации.
- детский и юношеский анамнез;
- перенесенные заболевания, операции, травмы;
- алергологический анамнез;
- трудовой анамнез, наличие профессиональных вредностей;
- семейный анамнез;
- генеалогический анамнез;
- гинекологический анамнез;
- эпидемиологический анамнез;
- вредные привычки.
V. Объективное исследование
1. Общий осмотр и осмотр отдельных частей тела. Включает в себя оценку состояния пациента, состояния сознания, положение, выражения лица, констуционального типа, кожи и ее придатков, подкожной клетчатки, периферических лимфоузлов,
наличия и характера периферических отеков, языка.
2. Исследование органов дыхания:
а) осмотр грудной клетки (статический и динамический);
б) пальпация грудной клетки (резистентность, болезненность, голосовое дрожание);
в) перкуссия легких (сравнительная, топографическая);
г) аускультация легких.
3. Исследование сердечно-сосудистой системы:
а) осмотр области сердца и крупных сосудов;
б) пальпация области сердца;
в) перкуссия сердца (определение границ относительной тупости сердца и ширины
сосудистого пучка);
г) аускультация сердца;
д) исследование сосудов (характеристика пульса, артериального давления).
4. Исследование органов брюшной полости:
а) осмотр живота (в горизонтальном и вертикальном положениях больного);
б) перкуссия живота в положении лежа на спине, на стороне и в вертикальном положении;
в) пальпация живота (поверхностная и глубокая скользящая топографическая методическая пальпация по методу Образцова и Стражеско);
г) определение размеров печени в случае ее увеличения по Курлову.
5. Исследование органов мочевыделения:
а) осмотр и пальпация поясничного участка;
б) определение симптома постукивания (симптом Пастернацкого);
в) пальпация почек;
г) аускультация почечных артерий;
д) осмотр и пальпация надлобкового участка;
е) перкуссия и пальпация мочевого пузыря.
3
6. Исследование опорно-двигательной системы:
а) кости (форма конечностей, симметричность, отечность, болезненность при перкуссии и пальпации);
б) суставы (конфигурация, объем активных и пассивных движений, состояние кожи
над суставами, состояние сопредельных с суставами тканей);
в) позвоночник (форма, объем движений, болезненность, пальпация остистых отростков);
г) мышцы (степень развития, болезненность во время движений и пальпации, тонус
мышц и их сила).
7. Исследование эндокринной системы:
а) общий осмотр (тип оволосения, наличие экзофтальма, изменение характера распределения подкожно-жировой клетчатки;
б) осмотр участка шеи (наличие опухолево-подобного образования);
в) пальпация щитовидной железы.
8. Исследование нервной системы:
а) психическая сфера (интеллект, мышление, контакт, ориентация, память, расположения духа);
б) сфера чувствительности (болевая, температурная, тактильная);
в) двигательная сфера (характер ходьбы);
г) рефлекторная (сухожильные рефлексы);
д) вегетативная (дермографизм).
VI. Предварительный диагноз
Формируется непосредственно во время обращения больного за медпомощью на
основании полученных на это время данных (к началу систематического обследования
в динамике) без обоснования; является крайне важным для планирования обследования
и начального этапа лечение пациента.
VII. План обследования больного
У любого больного обязательным является проведение таких исследований:
1) клинические анализы крови и мочи;
2) биохимические анализы крови;
3) анализ кала на яйца глистов;
4) RW;
5) Флюорография органов грудной клетки;
6) Электрокардиография.
Другие исследования включаются в план обследования соответственно данному
заболеванию с целью обоснования предварительного диагноза и дифференциальной
диагностики.
VIII. Данные дополнительных методов исследования
В разделе приводятся данные лабораторных, инструментальных, морфологических исследовательских приемов пациента в динамике (с указанием даты каждого обследования).
IX. Заключительный диагноз
Формулируется на основании полученных данных без обоснования, в котором
выделяют:
4
Основное заболевание – прогностически неблагоприятные и тяжелое за течением (само по себе или вследствие его осложнений), которое наиболее часто являются
причиной госпитализации.
Осложнение – это этиологично или патогенетично обусловленный основным заболеванием вторичный патологический процесс, который приводит к появлению клинических синдромов, анатомических и функциональных изменений, которые качественно отличаются от основных признаков болезни.
Сопутствующее заболевание – это заболевания, которое сочетается с основным,
но этиологично и патогенетично с ним не связано и не имеет главного значения в клинической симптоматике болезни у конкретного больного.
X. Лечение
В этом разделе, исходя из этиологии и патогенеза заболевания, обосновывается
комплексное этапное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое дифференцированное индивидуальное лечение больного с учетом особенностей течения,
осложнений основного заболевания.
Назначаются: режим, диета, медикаментозное и немедикаментозное лечение
больному на весь период течения его болезни.
Назначают минимальный адекватный комплекс средств лечения с учетом особенностей течения, осложнений основного заболевания, сопутствующей патологии и
возраста больного. Следует детально обосновать необходимость назначения лечебных
средств с описанием механизма их действия с представлением полных прописей (рецептов).
Составляют план реабилитации больного. Следует осветить мероприятия по
предотвращению рецидивов заболевание, дальнейшего его прогрессирования и возможных осложнений, определить конкретные мероприятия относительно диспансеризации.
XI. Дневник болезни
Это краткая лаконичная запись данных, полученных в процессе ежедневного
наблюдения за больным. Он состоит из 2-3 записей, которые делает студент во время
следующих посещаемостей больного. В дневнике находит отображение динамики хода
заболевание, которое выражается в изменении жалоб больного и данных физического
обследования (описывают самочувствия больного, дают оценку общего состояния, динамику жалоб, кратко описывают основные данные физического обследования больного с обязательным отображением изменений со стороны пораженной системы органов).
Регистрируют реакцию организма больного на лечение (переносимость медикаментов,
их эффективность). Если возникает потребность в отмене лекарства или назначении
новых, это должно найти обязательное обоснование в дневнике. Все назначения студенты заносят в раздел “Назначение” дневника.
СХЕМА НАПИСАНИЯ ДНЕВНИКА
Дата, температура тела
(утром, вечером),
пульс, частота дыхания, артериальное давление
Лечение болезни
Назначение
Куратор
(подпись)
5
XII. Прогноз
Прогноз заболевания определяют на основании клинического диагноза с учетом
его осложнений и сопутствующей патологии. При этом учитывают данные, которые
отображены в дневнике наблюдений за больным во время курации, эффективность
проведенного лечения. Прогноз дается относительно:
1) жизни (угрожает ли заболевание в данный момент жизни больного и почему);
2) выздоровление (возможно ли выздоровления больного или улучшение состояния при хроническом заболевании и почему);
3) восстановление функции и трудоспособность (потеря трудоспособности –
временная, продолжительная или постоянная).
XIII. Эпикриз
Это заключительный раздел истории болезни, где должны быть кратко и логически обобщены все результаты наблюдения за больным.
Последовательно приводят:
- фамилия, имя, отчество, возраст больного, дату госпитализации в клинику,
дату начала курации;
- проводится краткое обоснование клинического диагноза;
- данные о лечении (перечень лекарственных средств, которое получал больной);
- данные о состоянии больного на момент выписки (или окончание курации),
трудоспособность;
- рекомендации больному относительно режима дня, питание, условий работы,
образа жизни, трудоустройства;
- рекомендации относительно продолжения лечения на дальнейших этапах
медицинской реабилитации – амбулаторного (с указанием препаратов, их
доз, продолжительности курса), санаторно-курортного, а также относительно
диспансерного наблюдения после выписывания из стационара.
XIV. Перечень использованной литературы
Перечень составляется в алфавитном порядке.
Дата
Подпись куратора
6