Конспекты лекций

Лекция №1
Тема: Теоретические основы социальной гигиены и организации
здравоохранения в РФ
Продолжительность лекции 0,25 часа
К государственной системе здравоохранения относятся Министерство
здравоохранения Российской Федерации, министерства здравоохранения республик в
составе Российской Федерации, органы управления здравоохранением автономной
области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга,
Российская академия медицинских наук, Государственный комитет санитарноэпидемиологического надзора Российской Федерации, которые в пределах своей
компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики
Российской Федерации, выполнению программ в области здравоохранения и по развитию
медицинской науки.
К государственной системе здравоохранения также относятся находящиеся в
государственной собственности и подчиненные органам управления государственной
системы здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские
учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и
организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения,
учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического
обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской
техники и иные предприятия, учреждения и организации.
В государственную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические
учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения,
создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями,
учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Министерства
здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в
составе Российской Федерации.
Предприятия,
учреждения
и
организации
государственной
системы
здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности являются
юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с настоящими
Основами, другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе
Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов,
краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, нормативными актами
Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения
республик в составе Российской Федерации, органов управления здравоохранением
автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и СанктПетербурга.
К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы
управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебнопрофилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические
предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской
экспертизы, образовательные учреждения, которые являются юридическими лицами и
осуществляют свою деятельность в соответствии с актами законодательства Российской
Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной
области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга,
нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации,
министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации и органов
местного самоуправления.
Лекция №2
Тема: Основы организации службы мануальной терапии в Российской
Федерации
Продолжительность лекции 0,25 часа
В 1983 году, 20 лет назад на кафедре рефлексотерапии ЦОЛИУВ (зав. кафедрой
проф. В.С. Гойденко) совместно с чехословацкими специалистами, был организован
первый в России цикл первичной специализации врачей по мануальной терапии,
куратором цикла был доцент Ситель А.Б. Организации этого цикла предшествовала
большая предварительная и напряженная работа группы энтузиастов- заведующего и
сотрудников кафедры рефлексотерапии. В течение 5 лет шло обучение наших
преподавателей в Чехословакии, разрабатывались учебные планы, готовились лекции,
семинары, учебные пособия, методические рекомендации, проводилось утверждение их в
Минздраве России.
После обучения на первом цикле мануальной терапии профессора и доценты в
своих регионах и на своих кафедрах стали организовывать обучение практических врачей.
Проф. О.Г. Коган и И.Р. Шмидт– в Новокузнецке, проф. А.В. Клименко – в Запорожье,
проф. А.А. Лиев – в Кисловодске, и др.
В 1988 году на базе ГКБ № 15 был организован Московский центр мануальной
терапии, который самостоятельный юридический статус получил в 1990 году, а в 1991
году на него были возложены функции Российского. В результате научных разработок,
проведенных в Центре мануальной терапии Минздрава России, получено девять
авторских свидетельств и патентов на способы лечения методами мануальной терапии у
больных с спондилогенными заболеваниями (рефлекторные и компрессионные синдромы
спондилогенных заболеваний, сколиозы у детей, вертеброгенные кардиалгии,
вертебрально- базилярная недостаточность и др.). За способ лечения вертебральнобазилярной недостаточности на Всемирной выставке изобретений в Брюсселе «Эврика
1993» Центр получил «grandprie» – большую золотую медаль.
Благодаря научному обоснованию методов мануальной терапии и большому
потоку больных с тяжелыми формами спондилогенных заболеваний которые раньше
направлялись на оперативное вмешательство (в Центре ежедневно проводится лечение
500- 600 человек), возникла необходимость выделения мануальной терапии в
самостоятельную медицинскую специальность.
10 декабря 1997 года Минздравом России был издан приказ № 365 о введении в
номенклатуру медицинских и провизорских специальностей новой специальности:
«мануальная терапия». Определены должностные требования к врачу – мануальному
терапевту и утверждена унифицированная программа обучения сроком на 4,5 мес.
Существующая система оказания медицинской помощи больным с
спондилогенными заболеваниям (на 15 000 населения – 1 мануальный терапевт) не
обеспечивала потребности населения в ней. Учитывая практический опыт, накопленный
Центром мануальной терапии Минздрава России с 1997 года, более квалифицированная
помощь оказывается в отделениях и Центрах, где имеется достаточный штат мануальных
терапевтов и специализированная аппаратура для диагностических обследований. На
основании этого был подготовлен и выпущен приказ МЗ РФ № 337 от 6.06.2001 года о
внесении в номенклатуру лечебных амбулаторно-поликлинических учреждений Центров
мануальной терапии: районных, окружных, городских и областных. Такой Центр
мануальной терапии создан в г. Обнинске, г. Уфе, планируются в г.г. Калуге, Иванове,
Владивостоке, Новосибирске, Кемерове, Ростове на Дону, Санкт-Петербурге, Ярославле.
Лекция № 3
Тема: Правовые основы здравоохранения в РФ
Продолжительность лекции 0,25 часа
Правовыми основами Российского Законодательства о здравоохранении являются:
Соответствующие положения Конституции Российской Федерации и Конституций
республик в составе Российской Федерации;
Закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан» и другие законы Российской Федерации («О медицинском страховании
граждан»,
«О
санитарно-эпидемиологическом
благополучии
населения,
«О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и др.);
Указы и другие нормативные акты Президента России;
Постановления Правительства Российской Федерации,
Приказу, Инструкции и Положения Министерства здравоохранения Российской
Федерации;
Правовые акты субъектов Российской Федерации.
Кроме перечисленных нормативных актов, являющихся правовыми основами
законодательства о здравоохранении, деятельность медицинских работников постоянно
соприкасается со многими отраслями права. К таким отраслям права относятся:
гражданское законодательство (регулирует имущественные и личные
неимущественные отношения);
трудовое законодательство (регулирует общественные отношения, связанные с
трудовой деятельностью граждан);
законодательство о браке и семье (определяет юридические основы семейнобрачных отношений);
природоохранительное законодательство (закрепляет нормы природопользования и
экологической безопасности);
административное законодательство (регулирует отношения в процессе
исполнительно-распорядительной деятельности органов государственной власти и
управления);
уголовное законодательство (регулирует отношения по защите граждан от
преступных посягательств на их права).
Необходимо учесть, что исходным юридическим началом законодательства о
здравоохранении является Конституция Российской Федерации и Основы
Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Основы законодательства содержат очень важные разделы — права и социальная
защита медицинских и фармацевтических работников: в нем определены права на занятие
медицинской и фармацевтической деятельностью; порядок и условия выдачи лицензий на
определенные виды медицинской и фармацевтической деятельности; право на занятие
частной медицинской практикой, народной медициной. Особое внимание привлекают
положения: лечащий врач — его права и обязанности, семейный врач, врачебная тайна.
По закону все выпускники медицинских вузов дают клятву врача и несут за ее
выполнение
соответствующую
ответственность.
Таким образом, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан» создают необходимую законодательную базу, которая позволяет решать
основные вопросы по дальнейшему совершенствованию медицинского обслуживания
населения.
Лекция № 4
Тема: Программа диспансеризации населения, профилактика СПИДа,
санитарное просвещение
Продолжительность лекции 0,25 часа
Диспансеризация населения предусматривает систему охраны здоровья населения,
заключающуюся в активном наблюдении за здоровьем разных его контингентов с учетом
условий их труда и быта, обеспечении их правильного физического развития,
предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих социальных,
санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.
Диспансеризация населения предусматривает систему охраны здоровья населения,
заключающуюся в активном наблюдении за здоровьем разных его контингентов с учетом
условий их труда и быта, обеспечении их правильного физического развития,
предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих социальных,
санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи диспансеризации: оценка состояния здоровья человека при ежегодных
осмотрах;дифференцированное наблюдение за здоровыми лицами, имеющими факторы
риска, и больными;выявление и устранение причин, вызывающих заболевание зубов,
борьба с вредными привычками; своевременное и активное проведение лечебнооздоровительных мероприятийповышение качества и эффективности медицинской
помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов
учреждений, широкое участие врачей различных специальностей, внедрение новых
организационных форм, технического обеспечения, создание автоматизированных систем
для осмотров населения с разработкой специальных программ.
Основным принципом профилактики ВИЧ-инфекции является безопасное и
ответственное поведение, здоровый образ жизни. Поэтому главной стратегией,
направленной на замедление распространения ВИЧ, по-прежнему остается широкая
пропаганда, имеющая своей целью перемены в образе жизни населения.
Выделяют следующие основные профилактические меры: Просвещение людей в
области профилактики ВИЧ-инфекции. Личные меры профилактики - это исключение
беспорядочных половых связей, употребления наркотиков, нанесения татуировок,
использования общих бритвенных, маникюрных и других предметов личной гигиены,
использование индивидуальных средств защиты. Профилактика полового пути заражения.
Наличие одного надежного, верного полового партнера; исключение ранних,
множественных и случайных сексуальных отношений; использование презерватива при
всех видах случайных половых контактов. Профилактика парентерального (попадания
вируса в кровь) пути заражения. Обследование доноров крови на наличие антител к ВИЧ;
ограничение показаний к переливанию продуктов и препаратов крови; исключение
инъекционного употребления наркотических веществ. Применение одноразового или
стерильного инструментария для медицинских процедур, связанных с нарушением
целостности кожных покровов; использование обеззараженных или собственных
инструментов для проведения косметических процедур (маникюр, педикюр, пирсинг,
татуировка и др.), связанных с возможным повреждением кожи и слизистых оболочек.
Прокалывание ушей, нанесение татуировок следует проводить в специальных кабинетах.
Использование индивидуальных предметов личной гигиены (бритвенные, маникюрные
принадлежности). Профилактика вертикального (от матери к ребенку) пути передачи.
Проведение добровольного обследования на ВИЧ-инфекцию беременных женщин с
консультированием до и после обследования; назначение специфических лекарственных
препаратов матери до и во время родов, а также ребенку после рождения; искусственное
вскармливание новорожденных.
Лекция № 5
Тема: Основы медико-социальной экспертизы у больных с заболеваниями
позвоночника, суставов конечностей и смежной патологии
Продолжительность лекции 0,25 часа
Продолжительность временной нетрудоспособности определяется:
клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией
поражения, тяжестью обострения; профессией больного, условиями труда, другими
социальными факторами; оперативным лечением.
Ориентировочные сроки при обострении :
Шейный уровень: цервикалгия - до 7 дней; корешковый синдром - 2-3 недели;
плечелопаточный периартроз 3-4 месяца; синдром плечо-кисть до 5-6 месяцев (с
продолжением лечения по больничному листу или направлением на БМСЭ); задний
шейный симпатический синдром – при средней тяжести и тяжелых приступах
головокружения от 3 до 7 дней.
Грудной уровень : корешковый синдром в случае умеренного обострения – до 10 дней,
выраженного – стационарное лечение в течение 2 недель , общая временная
нетрудоспособность – 18 дней.
Поясничный уровень : люмбаго, обострение люмбалгии – временная нетрудоспособность
не менее 7-10 дней; люмбоишиалгия – 16-18 дней ; умеренно выраженное обострение
корешкового синдрома – в среднем 15 дней ; тяжелое обострение дискогенной
радикулопатии – стационарное лечение в течение 2-3 недель , общая продолжительность
временной нетрудоспособности до 30 дней и более, после чего при необходимости
облегчение условий труда по рекомендации КЭК.
Оперированные больные:
Задним доступом. Стационарное лечение в зависимости от характера операции (
гемиламинектомия , интерламинектомия , фенестрация и декомпрессия диска и др.) – от
25 дней до 1,5 месяцев. Минимальный срок временной нетрудоспособности – 2 месяца, у
лиц физического труда при сохраняющемся болевом синдроме – продолжение лечения по
больничному листу до 3-4 и более месяцев, временные ограничения в труде по
рекомендации КЭК. При неблагоприятном трудовом прогнозе – направление на БМСЭ с
целью определения инвалидности.
Передним доступом (дисэктомия с передним спондилодезом). Лечение в стационаре от
1,5 до 2 месяцев. Временная нетрудоспособность в связи с длительной консолидацией
(формирование костного анкилоза) – до 6 – 8 месяцев и более по решению КЭК.
Направление на БМСЭ через 2-3 месяца с целью определения ll группы инвалидности на
1 год(не обязательно).
При декомпрессии позвоночной артерии стационарное лечение в течение 1 – 1,5 месяцев,
общая временная нетрудоспособность – до 2 – 2,5 месяцев.
Лекция №6
Тема: Вопросы медицинской психологии, этики и деонтологии в профессиональной
деятельности врача мануального терапевта
Продолжительность лекции 0,25 часа
Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объектом
исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины.
Деонтология (от греч. δέον — должное) — учение о проблемах морали и нравственности,
раздел этики. Термин введен Бентамом для обозначения теории нравственности как науки
о морали.
Впоследствии наука сузилась до характеристики проблем человеческого долга,
рассматривая долг как внутреннее переживание принуждения, задающегося этическими
ценностями. В ещё более узком смысле деонтология была обозначена, как наука,
изучающая конкретно медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия врача с
коллегами и пациентом.
Главные вопросы медицинской деонтологии — это эвтаназия, а также неизбежное
умирание пациента. Цель деонтологии — сохранение нравственности и борьба со
стрессовыми факторами в медицине в целом.
Деонтология включает в себя:
Вопросы соблюдения врачебной тайны
Меры ответственности за жизнь и здоровье больных
Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе
Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками
Правила относительно интимных связей между врачом и пациентом.
Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения
медработниками
своих
профессиональных
обязанностей.
Т.е.
деонтология
предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. Медицинская
этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным,
медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два
направления диалектически связаны между собой.
Мануальная терапия относится к той области медицины, где значение
практических навыков медицинского персонала исключительно велико. К проблемам
психологического плана относится страх перед процедурой. Больной может бояться самой
процедуры , связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в
ее эффективности и др. Об опасениях больного можно узнать из его слов, бесед с
соседями по палате. Об этом можно косвенно судить по различным вегетативным
признакам: потливости, ускоренному сердцебиению, поносам, частым мочеиспусканиям,
бессоннице и др. Страх больного нередко усиливается под влиянием «информации»,
которую охотно предоставляют больные, перенесшие процедуру и, как правило,
преувеличивающие все происшедшее с ними.
Целесообразно провести беседу с больными. При подготовке к процедуре очень
важно установить хороший контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его
страхов и опасений в связи с предстоящей процедурой, успокоить, постараться изменить
отношение к предстоящему этапу лечения.
Понятие врачебной этики и деонтологии многозначно. Это и отношения с
пациентом, рождающиеся и базирующиеся на глубокой обратной связи. Это и
контрапункт между больным и обществом, родными, знакомыми, сослуживцами. Очень
важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком,
поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. В этой подчас беспредельной власти - одна
из волшебных граней привлекательности и величайшей ответственности нашей
профессии.
Лекция №7
Тема: Основы функционирования бюджетно-страховой медицины
Продолжительность лекции 0,25 часа
Как известно, в России до конца 1991 г. существовала только государственная
медицина, работа которой в рамках бывшего Союза была эффективной и не требовала
каких-либо конструктивных изменений. Средства аккумулировались в государственном
бюджете откуда, в зависимости от потребностей, перераспределялись на более низкие
уровни управления. Целенаправленность использования администрацией выделенных
средств строго контролировалась государством, что, несомненно играло большую
положительную роль.
Но
существенным
недостатком
бывшей
системы
финансирования
здравоохранения, который заметно не проявлялся в социалистический период в силу ряда
политических и экономических причин, было то, что распределяемая из государственного
бюджета сумма была динамической величиной и изменялась в соответствии с
оставшимися в бюджете средствами, то есть финансирование медицины происходило по
остаточному принципу: чем больше оставалось средств в бюджете, тем больше получала
медицина, и наоборот, чем больше ресурсов съедали другие программы, тем хуже жилось
медицинским учреждениям.
Но эти отрицательные стороны не проявлялись резко до тех пор, пока не
произошел развал СССР и не были разрушены производственные связи. В этот период
наблюдался резкий спад производства, доходные статьи уменьшались, а т.к. социальная
сфера не пользовалась особыми приоритетами то, поступление средств в эту область резко
сократилось. Существующая система финансирования требовала конкретных изменений.
Сегодня существует две формы медицинского страхования населения, это
добровольное и обязательное медицинское страхование, которые в определенном
соотношении существуют сейчас в каждом цивилизованном государстве.
В соответствии с “законом о медицинском страховании граждан РФ”
медстрахование нашей страны существует параллельно в двух видах: обязательное и
добровольное.
Обязательное
медицинское
страхование
является
составной
частью
государственного социального страхования и призвано обеспечить гражданам РФ равные
возможности в получении медицинской помощи.
В качестве субъектов МС выступают: гражданин, страхователь, страховая
медицинская организация, медучреждение.
Страхователями для неработающего населения являются органы государственного
управления, местная администрация; для неработающего — предприятия, учреждения,
организации, лица, занимающиеся ИТД.
В роли страховой медицинской организации выступают не государственные
юридические лица, имеющие лицензию на медицинское страхование. Основной задачей
данных организаций является осуществление территориальной программы ОМС и
осуществления контроля и качества медицинских услуг.
Лекция №8
Тема: Организация последипломного обучения врачей (повышения
квалификации) по мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,25 часа
Цель последипломного обучения врачей: овладение основными теоретическими и
клиническими представлениями по специальности «Мануальная терапия», базовыми
навыками мануальной диагностики и лечения в объеме квалификационных характеристик
врача мануального терапевта, определяемых приказом МЗ РФ № 365 от 10.12.97 г.;
подготовка к самостоятельной врачебной деятельности по указанной специальности.
Категория слушателей: до 2000 г. – врачи с законченным высшим медицинским
образованием по базовым специальностям 040100 Лечебное дело и 040200 Педиатрия;
после 2000 г. – врачи с высшим медицинским образованием по базовым специальностям
040100 Лечебное дело, 040200 Педиатрия при наличии сертификата по основным
специальностям «Неврология», «Травматология», «Ортопедия», «Терапия».
Срок обучения: 576 часов, 16 недель, 4 месяца.
Форма обучения: очная.
Режим занятий: 6 часов в день.
В настоящее время, специализация по мануальной терапии, наряду с углубленным
изучением неврологии, биомеханики, лучевой диагностики и других дисциплин,
предполагает освоение следующих основных технических разделов мануальной
медицины: артикуляционных и миоэнергетических (нейромышечных) техник (МЭТ и
НМТ), миофасциального рилиза (МФР), краниосакральных техник (КСТ), висцеральных
техник (ВТ), дренажных техник (ДТ), функциональных и стрейн/контрстрейн техник
(СКС), психосоматических техник (ПСТ) и др. Примечательно, что именно Россия стала
первой страной, где мануальная терапия введена в реестр врачебных и провизорских
специальностей как самостоятельная специальность.
Приказом МЗ РФ № 365 от 10.12.97г. в номенклатуру медицинских и провизорских
специальностей была введена специальность «мануальная терапия». В приказе
определены должностные требования к врачу мануальному терапевту, и утверждена
унифицированная программа обучения сроком на 4 мес. Подготовка мануальных
терапевтов осуществляется путем переподготовки врачей неврологов и ортопедов
травматологов, терапевтов, педиатров. Согласно приказу, мануальный терапевт обязан
владеть дифференциальной диагностикой вертеброгенных заболеваний нервной системы с
другими нозологическими формами заболеваний, методами медикаментозной терапии, в
том числе практикой медикаментозных блокад, методами диагностики ортопедического
статуса и выявления функциональных ограничений пассивной подвижности в
позвоночнике (функциональных блокад) основы анатомического субстрата патологии
позвоночника и мануальной терапией для их ликвидации.
Лекция №9
Тема: Анатомические основы мануальной терапии
Продолжительность лекции 1 час
Мануальная медицина - это система диагностических и лечебных мануальных
приёмов, направленных на выявления и лечения нарушений деятельности опорнодвигательного аппарата, проявляющихся в виде функциональных суставных блокад,
гипермобильности и регионального постурального дисбаланса мышц.
Для определения показаний и противопоказаний к проведению мануаль- ной
терапии, выбора лечебной методики, тактики ведения больного необходимо установить
точный нозологический диагноз с помощью общепринятых методов диагностики
(рентгенографии, параклинических методов). Кроме того, для определения формы
патобиомеханических расстройств опорно-двигательного аппарата следует применять
специальные мануальные методы исследования. Сложность технического выполнения
диагностических и лечебных приёмов на суставах конечностей с помощью мануальной
терапии находится в прямой зависимости от сложности строения суставов и позвоночного
столба, которые различают:
по числу суставных поверхностей (простые, сложные, комплексные,
комбинированные);
по форме соединяющихся суставных поверхностей (шаровидные, эллипсовидные,
блоковидные, мыщелковые, цилиндрические, седловидные, плоские);
по числу осей, определяющих функцию состава (одноосные, двухосные,
многоосные).
Движения в суставах совершаются вокруг трёх осей: сагиттальной (отведение и
приведение), фронтальной (сгибание, разгибание) и вертикальной (вращение внутрь и
кнаружи). Если сустав поворачивается вокруг двух и более осей, то в нём возможны
круговые движения.
Таким образом, при исследовании суставов конечностей и позвоночника
необходимо учитывать их анатомофизиологические особенности, знать объём и
направление движений в суставе в норме. Только при этом возможно проведение
корректной и достоверной диагностики.
Весь объем пассивных движений в суставе называется «игрой пассивных
движений сустава («join play») - небольшое движение по любому вектору внутри
синовиального сустава, которое является независимым, одновременно непроизвольным и
малым (1/8 дюйма – около 3 мм).
Cтруктурно-функциональной единицей позвоночника является двигательный
сегмент, состоящий из тел двух соседних полупозвонков, межпозвонкового диска,
дугоотростчатых суставов, связок и соответствующих мышц.
Кривизны позвоночника – следствие специфической особенности человека и
обусловлены вертикальным положением туловища. Изгибы позвоночника удерживаются
активной силой мышц, связками и формой самих позвонков. S-образный профиль
позвоночника – результат ортостатического положения человека. Двойная изогнутость
придает конструкции большую прочность, чем одинарный изгиб. S-образная форма
смягчает
толчки
и
удары
при
движениях.
У большинства людей линия тяжести проходит впереди позвоночника, который
поддерживается а прямом положении рефлекторным сокращением мышц спины, поэтому
линия тяжести не увеличивает всех изгибов позвоночника, а скорее выпрямляет
поясничный лордоз. При стоянии происходит напряжение мышечного связочного
аппарата, оказывая определенное давление на тела позвонков.
Лекция №10
Тема: Общая физиология нервной системы
Продолжительность лекции 1 час
Нервная система человека подразделяется на два основных отдела: центральную и
периферическую нервную систему. Спинной и головной мозг называют центральной
нервной системой (ЦНС).
Нервы, скопления нервных клеток – ганглии и их чувствительные окончания,
лежащие около внутренних органов или иннервирующие мускулатуру, называют
периферической, или вегетативной нервной системой. Как периферическая, так и
центральная нервная система состоит из клеток двух основных типов: нейронов и
нейроглии, тесно связанных между собой.
Морфофункциональной единицей нервной системы является нервная клетка –
нейрон (нейроцит), состоящий из тела (сомы) и отростков различной длины. Тело
содержит ядро и биохимический аппарат синтеза молекул, необходимых для
жизнедеятельности клетки. Среди отростков нейрона один, наиболее длинный, получил
название аксон(нейрит). По аксону проходят сигналы, генерируемые в теле клетки. Его
концевой аппарат заканчивается на другой нервной клетке, на мышечных клетках
(волокнах) или на клетках железистой ткани. По аксону нервный импульс движется от
тела нервной клетки к рабочим органам – мышце, железе или следующей нервной клетке.
Другие отростки (один или несколько) называются дендритами. От дендритов
могут отходить очень тонкие отростки – коллатерали. Вокруг тела нейрона образуется
ветвистое дерево. Дендриты формируют основную физическую поверхность, на которую
поступают идущие к данному нейрону сигналы.
Нервный импульс в основном распространяется только в одном направлении – по
нескольким дендритам к телу клетки и от тела по единственному аксону к мышце, органу
или дендриту следующего нейрона.
При исследовании функционального состояния ЦНС используются различные
методы, в том числе простые, основанные на наблюдении за тем, как реализуются
функции ЦНС: сенсорная, двигательная и вегетативная. Применяются методы
исследования состояния высшей нервной деятельности (ВНД), в том числе методы,
оценивающие способность человека к выработке условного рефлекса, методы оценки
высших психических функций – мышления, памяти, внимания.
Рефлекторная дуга – это морфологическая основа условного рефлекса. Рефлекс –
это закономерная реакция организма на действие раздражителя при обязательном участии
ЦНС. Различаются также рефлексы, реализующиеся через клетки нервных ганглиев.
Самая простая рефлекторная дуга – моносинаптическая. Она состоит из 2 нейронов:
афферентного и эфферентного.
Лекция №11
Тема: Физиология вегетативной нервной системы и регуляция вегетативных
функций
Продолжительность лекции 2 часа
От латинского vegeto – возбуждаю, оживляю. Это комплекс центральных и
периферических клеточных структур, регулирующих необходимый для адекватной
реакции всех систем функциональный уровень внутренней жизни организма.
ВНС характеризуется универсальным, повсеместным распространением в
организме, охватывает все органы и ткани тела.
Вегетативная нервная система делится на симпатическую и парасимпатическую.
Деление на симпатический и парасимпатический отделы проводится главным
образом на основании физиологических и фармакологических данных, но имеются и
морфологические различия, обусловленные строением и развитием этих отделов.
Каждая ВНС имеет центральный и периферический отделы
В центральном отделе различают сегментарный и надсегментарный центры
К периферическому отделу относят нервные узлы, стволы, сплетения
Центры ВНС делятся на
Надсегментарные вегетативные центры, которые расположены в коре полушарий,
подкорковых структурах, мозжечке, стволе головного мозга
Сегментарные вегетативные центры, которые делятся на среднемозговые,
бульбарные, центры спинного мозга
Периферические ганглии
Надсегментарные вегетативные центры являются смешанными, то есть едины для
симпатической и парасимпатической НС.
Выполняют интегративную функцию моторной, сенсорной и вегетативной систем
и обеспечивают целесообразную адаптацию.
Лимбико-ретикулярный комплекс.
Ретикулярная формация состоит из большого количества ядер, находится в стволе
мозга и связана со всеми отделами ЦНС. Выполняет следующие функции:
Формирует дыхательный и сосудодвигательный центры, центры сердечной
деятельности, глотания, рвоты, регуляции обмена веществ
Обеспечивает активность коры головного мозга (восходящее влияние РФ)
Влияет на восприятия, эмоции, память, внимание, обучение, формирование сна и
бодрствования. В целом ВНС обеспечивает и регулирует трофотропную и эрготропную
функции. Трофотропная функция направлена на поддержание динамического постоянства
внутренней среды организма. В основном осуществляется парасимпатическим отделом
Эрготропная функция направлена на вегетативно-метаболическое обеспечение
различных форм адаптивного целенаправленного поведения, осуществляется
преимущественно симпатическим отделом ВНС. Симпатические реакции помогают
организму выдержать все стрессы и нападения. Парасимпатические – ориентированы на
поддержание функций организма в состоянии отдыха и расслабления
Лекция № 12
Тема: Физиология высшей нервной деятельности
Продолжительность лекции 2 часа
Нервная высшая деятельность человека обеспечивается целым комплексом
совместно работающих мозговых структур, каждая из которых вносит в этот процесс свой
специфический вклад. Это означает, что нервная высшая деятельность в целом может
нарушаться при поражении большого числа мозговых структур. Достаточно условно
можно выделить три основных блока мозга, участие которых необходимо для
осуществления любого вида психической деятельности [Лурия А. Р., 1973]:
блок, обеспечивающий регуляцию тонуса головного мозга;
блок получения, переработки и хранения информации;
блок программирования, регуляции и контроля психической деятельности.
Каждый из этих блоков имеет иерархическое строение с верхним этажом в коре
больших полушарий. Содержательное описание блоков в экспериментах на животных
было сделано в соответствующих разделах учебника.
Блок тонуса головного мозга построен по принципу «неспецифической» нейронной
сети, которая осуществляет свою функцию путем градуального изменения
функционального состояния головного мозга и не имеет непосредственного отношения к
приему и переработке поступающей информации. Одним из выдающихся достижений в
этой области было установление того факта, что тонус коры больших полушарий мозга
обеспечивается аппаратом не самой коры, а структурами мозгового ствола и
подкорковыми отделами мозга. При этом подкорковые структуры не только тонизируют
кору, но и сами испытывают ее регулирующее влияние. Эти аппараты головного мозга
занимают в основном область мозгового ствола, промежуточного мозга и медиальную
поверхность больших полушарий (подробнее см. выше).
Второй функциональный блок обеспечивает прием, переработку и хранение
информации, поступающей в головной мозг по соответствующим сенсорным каналам.
Нейронные сети этого блока работают не по принципу «градуальности», а осуществляют
проведение и обработку строго специфичных сигналов. Эта специфичность начинается
уже на периферии сенсорных систем: детекторами специфических энергий являются
рецепторы. Другими словами, этот блок головного мозга обладает высокой модальной
специфичностью. Его основу в коре больших полушарий составляют первичные,
вторичные и третичные корковые зоны, расположенные в ретроцентральных участках
коры больших полушарий (имеется в виду мозг приматов, включая человека).
Верхние этажи иерархии - ассоциативные поля коры - носят надмодальный
характер. Этот принцип был сформулирован А. Р. Лурия как принцип убывающей
специфичности. Таким образом, закон убывающей специфичности является как бы
другой стороной принципа иерархичности в организации корковых зон сенсорных систем.
Третий закон организации второго блока-закон прогрессивной литерализации функций.
Наиболее ярко он проявляется в корковой организации речевой функции человека.
Установлено, что с возникновением праворукости (можно предположить, что это
относится к ранней истории человечества), а затем и связанной с ней речи возникает
известная латерализация функций, которая только в слабой форме проявляется у
животных, но у человека становится важным принципом функциональной организации
головного мозга.
Третий блок-блок программирования, регуляции и контроля сложных форм
деятельности человека. Человек и высшие животные не только пассивно реагируют на
внешние сигналы, но они формируют планы и программы своих действий, регулируют
свое поведение, приводя его в соответствие с этими планами и программами. Наконец,
человек контролирует свою сознательную деятельность, сличая эффект своих действий с
исходными намерениями и корригируя допущенные ошибки.
Лекция №13
Тема: Функциональная система аппарата движения, механизмы ее регуляции
Продолжительность лекции 1 час
Двигательная функция широко представлена в мозге всех млекопитающих, в том
числе и человека. Движения человека очень многообразны, и многие заболевания
головного мозга человека также связаны с повреждением двигательной функции.
Двигательная функция в мозге человека устроена иерархично (поэтажно). Каждый новый
морфологический этаж мозга, каждый очередной функциональный уровень приносит с
собой новые полноценные движения. Наши конечности и тело - это кинематические цепи.
Кинематическая цепь называется управляемой, если можно назначить желаемую для нас
траекторию ее движения. Для этого необходимо связывать избыточные степени свободы.
Это собственно и является основной задачей ЦНС в координации движений. Координация
движений есть преодоление избыточных степеней свободы движущегося органа. Одно из
решений, к которому прибегает организм, - организация синергий, т. е. содружественных
движений отдельных групп мышц. Длина мышцы, необходимая для данного движения
(положение мышцы), полностью задается ее жесткостью: отношением длины мышцы к
растягивающей ее силе. Этот параметр в мышце регулируется специальным механизмом,
который локализуется на уровне спинного мозга. Название этого механизма - рефлекс на
растяжение.
Управление движениями осуществляется ЦНС. Двигательная функция человека
достигла наивысшего развития в связи с прямохождением и трудовой деятельностью.
Поэтому в управление этой функции включены также высшие центры, включая кору
больших полушарий. Это прежде всего относится к произвольным движениямспортивным и рабочим движениям, речи и т. д.
Очень важным биомеханическим свойством опорно-двигательного аппарата
организма животных и человека является наличие в скелете большого числа степеней
свободы. Это происходит вследствие многозвенности скелета, а также двух - и
трехосности многих суставов. С одной стороны, многозвенность скелета обеспечивает
большую свободу движений, но с другой - сильно затрудняет управление такой сложной
системой. В каждом конкретном случае используются только некоторые движения, но
ЦНС постоянно контролирует (ограничивает) остальные, что сообщает движению
устойчивость. Нарушение этой функции ЦНС приводит к характерным патологическим
изменениям движений (мозжечковые нарушения, нарушения, связанные с патологией
стриатума, и пр.).
Участие мышц в конкретном движении весьма многообразно. Однако в
функциональном отношении в конкретном двигательном акте выделяют основную мышцу
(основной двигатель), вспомогательные мышцы и стабилизаторы (мышцы, фиксирующие
суставы, но напрямую не участвующие в движении).
Ходьба является обычной формой локомоции человека и относится к циклическим
двигательным актам. Выделяют следующие периоды ходьбы. Двухопорный период (1),
когда обе ноги стоят на опоре: одноопорный период - для правой ноги (2) и переносный
(3) -для левой. Снова двухопорный (4) и затем одноопорный (5) для левой ноги. Во время
опорной фазы происходит перекатывание стопы с пятки на носок. В опорных стадиях
выделяют передний и задний толчки: первый - при переносе нагрузки на опорную ногу,
второй - при отталкивании ноги от опоры. В ходьбе участвуют мышцы стопы, голени,
бедра и тазового пояса.
Лекция №14
Тема: Базовые представления мануальной терапии, клинической дисциплины
неврологического профиля
Продолжительность лекции 2 часа
Мануальная медицина, по определению Глоссария Международной Федерации
Мануальной Медицины- МФММ (FIMM), "...применяется в дополнение к общим
терапевтическим и диагностическим приемаОИзвини Извим при обратимых
функциональных нарушениях в соматической системе. В мануальной медицине как
дисциплине применяются все уместные диагностические и терапевтические техники..."
(п.1). В п.2 Глоссария сообщается: "Мануальная медицина состоит из мануальной
диагностики и мануальной терапии".
Современные техники мануальной медицины, при всем своем многообразии,
базируются на фундаментальных концепциях- MAN и ART, концепции барьеров и
баланса, рилиза и др. Вместе с тем, каждая из техник имеет свою предысторию,
зарождалась и развивалась в свое время вместе с развитием научных представлений о
строении и функционировании организма. В целом вся мануальная медицина основана на
«трех китах», которые отражены в мнемонической аббревиатуре MAN – от английского
«человек» (и к тому же мануалист).
Легко запомнить, что «первый кит»- это механика. Биомеханика- это раздел
биофизики занимающийся изучением механических процессов в биологических системах.
«Второй кит»- это анатомия, и, прежде всего, функциональная анатомия.
Действительно, знание анатомии является необходимым условием для работы любого
клинициста. В нашем случае этого совершенно недостаточно, так как мануальному
терапевту необходимо не только иметь сведения об анатомическом строении той или иной
части тела, но и пространственно представлять взаиморасположение органов и их
структурно-функциональные связи.
«Третий кит»- это неврология. Нет необходимости доказывать важность знания
неврологии. Однако отметим, что, прежде всего мануальный терапевт должен быть
осведомлен в плане топической диагностики, уметь контролировать нейромышечные
рефлекторные механизмы, оценивать вегетативный статус, нейрососудистые феномены и
другие нейрофизиологические феномены. MAN- концепция объединяет все то, что можно
было бы назвать нейро/биомеханикой.
Следующая концепция с которой следует ознакомиться- это так называемая
«диагностическая триада» или ART- концепция. Это также мнемоническая аббревиатура
(от английского ART- искусство). Эта концепция особенно важна в плане исследования
организма и, следовательно, в конечном итоге, для диагностики. Именно поэтому в
некоторых источниках её называют «диагностической триадой». Итак, наше умение и
искусство диагностики состоит также из «трех китов»:
«Асимметрия»- это опорный знак при осмотре. Действительно, при исследовании
какой либо стороны тела следует сравнивать ее с противоположной стороной в
гомологичной области.
«Объем движений» (range of motions)- этот феномен является естественным
продолжением предыдущего. Объем пассивных и активных движений также сравнивается
слева и справа. Пассивный объем в норме всегда больше активного объема.
«Тканевые нарушения» (Tissue abnormality)- «третий кит» в искусстве диагностики
важно умение оценивать нормальное и измененное состояние ткани (наличие отека или
атрофии, пульсации, крепитации, симптомов натяжения и раздражения и т.д.), причем это
касается не только поверхностных тканевых уровней, но и глубинных слоев.
Лекция №15
Тема: Этиопатогенетические представления мануальной терапии
Продолжительность лекции 1 час
Как показали исследования последних лет, проведенные в Центре мануальной
терапии Минздрава России, специфическими этиопатогенетическими факторами развития
спондилогенных заболеваний
являются функциональные ограничения пассивной
подвижности в позвоночнике - функциональные блокады (ФБ).
Функциональная блокада — это обратимое ограничение пассивной подвижности
двигательного сегмента позвоночника в пределах его нормальной физиологической
функции в результате изменения взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов в связи с рефлекторной околосуставной миофиксацией. При ФБ
возникает неподвижность в дугоотросчатом суставе данного двигательного сегмента
позвоночника. В результате ФБ пульпозное ядро межпозвонкового диска,
подстраивающееся под центр тяжести, смещается в заднюю, переднюю или боковую
части диска, чаще в заднюю. При постоянном давлении на различные отделы фиброзного
кольца спиралевидно расположенные сухожильные волокна постепенно скручиваются,
затем утончаются, образуя трещины, приводящие к гибели фибробластов и местному
асептическому воспалению с высвобождением серотонина, простогландинов и других
медиаторов воспаления, которые, в свою очередь, приводят к рефлекторному
раздражению связок, сухожилий и спазму мышц. Продолжительное сокращение мышц
ведет к ишемии мышечной ткани за счет уменьшения локального кровообращения. В
результате с течением времени образуется локализованный фиброз. Возникает боль
местного характера: дорсалгия, люмбалгия, цервикалгия. Боль купируется в этой стадии
заболевания практически любыми методами лечения.
В дальнейшем увеличивается количество трещин в сухожильном кольце, в
окружающих тканях нарастают нарушения микроциркуляции, венозный стаз,
асептическое воспаление, рефлекторный спазм мышц и образуются 1-2мм задние
протрузии, раздражающие заднюю продольную связку и вызывающие боль
склеротомного характера с иррадиацией: люмбоишалгия, цервикобрахиалгия, и др. В этой
стадии заболевания эффективными являются разные методы МТ, физиотерапия,
бальнеотерапия, иглорефлексотерапия (ИРТ), и др. методы лечения.
В следующей стадии заболевания величина протрузий увеличивается до 5-6 и
более мм, в поясничном отделе позвоночника часто до 15-18 мм. Возникает резко
выраженный корешковый болевой синдром «лампасного» типа, усиливающийся при
любом изменении положения туловища. Часто больные не могут найти себе положения,
которое не вызывает боли. При заднебоковых грыжах анталгическая поза и вынужденное
положение характеризуется компенсаторным гетеролатеральным сколиозом, при задних –
компенсаторным наклоном туловища вперед. Поэтому лечебными направлениями
движений при заднебоковых грыжах являются мобилизации и манипуляции на
разгибание, а при задних – на сгибание (Ситель А.Б., 1998, Никонов С.В., 2003). При
несоблюдении этих правил происходит выпадение грыжевого содержимого со всеми
вытекающими последствиями.
Через 2-3-5 лет наступает стадия фиброза межпозвонкового диска, болевой
синдром полностью регрессирует, вышележащие двигательные сегменты позвоночного
столба берут на себя функцию движения и человек клинически выздоравливает.
Таким образом, каждой этиопатогенетической стадии болезни свойственны
совокупность четко очерченных клинических симптомов и синдромов, поэтому
необходимо говорить о единой нозологической форме болезни – спондилогенном
заболевании, в данном конкретном случае о дискогенной болезни.
Лекция №16
Тема: Задачи и методы мануальной терапии. Понятие мобилизации и
манипуляции
Продолжительность лекции 2 часа
Мануальная терапия - как раздел медицинской науки имеет свой предмет
воздействия, свои методы мануальной диагностики и мануальной терапии.
предмет воздействия - функциональные (обратимые) биомеханические нарушения
при заболеваниях опорно-двигательной системы, локализованные в позвоночных
двигательных сегментах, мышечно-фасциальных структурах, внутренних органах,
краниосакральной системе. Эти биомеханические нарушения взаимосвязаны друг с
другом, образуя между собой функциональные саногенетические и патогенетические
цепи.
методы диагностики - пальпаторная оценка нарушения подвижности сочленяемых
структур
методы терапии - восстановление нарушенной подвижности посредством ручного
воздействия.
И это определение применимо для каждого из направлений мануальной терапии.
Только уточняется предмет воздействия, и детализируются методы диагностики и
терапии.
ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Предмет воздействия нарушение подвижности позвоночных двигательных
сегментов, сочленений таза и суставов конечностей.
Методы диагностики оценка нарушения активного и пассивного движения.
Методы терапии мобилизация, манипуляция.
МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Предмет воздействия тонусно-силовой дисбаланс мышц, фасций.
Методы диагностики ограничение взаимоскольжения, пассивного растяжения.
Методы терапии техники расслабления.
ПРИКЛАДНАЯ КИНЕЗИОЛОГИЯ (НЕОПТИМАЛЬНЫЙ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ
СТЕРЕОТИП)
Предмет воздействия
неоптимальная статика и динамика, регионарный
постуральный дисбаланс мышц, атипичный моторный паттерн.
КРАНИО-САКРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Предмет воздействия нарушение подвижности костей черепа и таза и
растяжимости твердой мозговой оболочки.
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Предмет воздействия нарушение подвижности и спазм внутренних органов.
Мобилизация — это пассивные, мягкие, повторяющиеся
пружинирующие
движения, которыми мы проводим “игру пассивных движений сустава” и постепенно
устраняем ФБ.
Манипуляция — быстрое одномоментное движение небольшого объема из
положения окклюзии в направлении ограничения движения.
В манипуляционной технике учитывают два основных варианта перемещения
суставных поверхностей:
перемещение суставных поверхностей с поддержанием, фиксируется верхняя часть
позвоночного двигательного сегмента позвоночника — сближение («mitnehmen» –
поддерживать)
отдаление суставных поверхностей друг от друга, когда фиксируется нижняя часть
двигательного сегмента позвоночника, — дистракция («gegenchalten
–
противодержание»).
Лекция №17
Тема: Техника мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Массаж: сегментарный, расслабляющий. В течение 3-6 минут поглаживанием и
разминанием согревают спазмированные мышцы. В результате уменьшается их
напряжение, они становятся менее болезненными при пальпации и растяжении.
Мобилизация – это пассивно повторяемые движения в суставах в пределах их
физиологического объема, обеспечивающего постепенное (частичное или полное)
безболезненное восстановление объема движений за счет устранения функционального
блока или спазматического укорочения мышц.
Мобилизацию совершают до появления слабого сопротивления в суставе, а затем
возвращают в прежнее положение. К мобилизации можно относить и вытяжение, которое
проводят в направлении оси позвоночника. Мобилизация может иметь самостоятельное
значение или быть подготовкой к манипуляции. Если мобилизацию проводить терпеливо
и продолжительное время, она может также заменить манипуляцию.
Кроме мобилизации пассивными движениями можно проводить мобилизацию и
тракцией. Она проводится в такой последовательности:
достижение общего и регионарного расслабления путем придания пациенту
оптимального для тракции исходного положения;
необходимы достаточный контакт с подвижной частью позвоночника и хорошая
фиксация неподвижной части тела пациента;
тракции проводятся в фазе выдоха;
повторное проведение тракций в данном ПДС с постепенным увеличением
интенсивности тракционного усилия и последующим его уменьшением.
Эффект от мобилизации тракций оценивается по уменьшению боли и увеличению
объема движений в одном или нескольких ПДС.
Мобилизация постизометрической релаксацией (ПИР) включает в себя две фазы:
изометрическое сокращение мышцы при попытке преодоления пациентом
умеренного
противодействия
движению
в
направлении,
противоположном
функциональному блокированию или движению, характерному для динамической работы
соответствующей мышцы.
постизометрическая релаксация мышц пациентом и пассивное умеренное
растяжение их выполняющим мобилизацию в направлении функционального
блокирования или по продольной оси мышцы.
Следующим приемом мануальной терапии является манипуляция – форсированное
движение, направленное на один или несколько суставов, которое доводит суставные
элементы до предела их анатомических возможностей. При манипуляции может
возникнуть хруст в суставе. После проведения манипуляции должны соблюдаться
постельный режим в течение 30 минут – 2 часов и фиксация соответствующего отдела
позвоночника (шейного-ватно-марлевым воротником, поясничного и грудного – корсетом
или фиксирующим поясом) на 1-2 суток.
Лекция №18
Тема: Принципы и правила формирования конкретных приемов и методик
мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Основные
принципы
проведения
суставных мобилизационных и
манипуляционных техник:
При проведении манипуляции обязательно необходимо учитывать массу врача и
пациента. Чем больше масса тела врача и больного, тем медленнее ритм движения,
но больше сила, чем меньше масса - тем быстрее ритм, но меньше сила.
Обязательное проведение мануальной терапии только в момент движения.
Мануальная терапия невозможна до и после этого момента. До и после получают только
имитацию манипуляции.
Обязательное
проведение
мануальной
терапии
в
зависимости
от
физиологических изгибов позвоночного столба. 90 – 96% людей противопоказаны
приемы заднепереднего пружинирования и в грудном отделе, так как у них сглажен
грудной кифоз.
Выделение основной манипуляции при выполнении суставной мануальной
терапии, именно той, которая явилась причиной клинической манифестации конкретной
болезни позвоночника или сустава.
Обязательное одномоментное проведение дополнительных 5–8 суставных
манипуляций в других отделах позвоночника для закрепления вновь полученной после
основной манипуляции кривизны позвоночника в двигательном стереотипе,
закодированном в ячейках кратковременной и долговременной памяти.
Ежедневное проведение процедур мануальной терапии, в редких случаях, при
плохой переносимости – 2-3 раза в неделю.
Ежедневное проведение мануальной терапии только с сопряженных позиций у
больных с острым болевым синдромом в результате компрессии корешка.
Лечение комплексное, с использованием медикаментозной терапии, в тяжелых
случаях – широкое применение различных видов медикаментозных блокад, в том числе
эпидуральных, перидуральных,
внутрисуставных, иглорефлексотерапии и других
методов, позволяющих уменьшить болевой синдром.
Проведение мануальной терапии в зависимости от пространственного
расположения
межпозвонковых
грыж:
при
срединных
грыжах – основная
манипуляция на сгибание, противопоказаны манипуляции на разгибание; при
заднелатеральных грыжах – основная манипуляция на разгибание, противопоказаны
манипуляции на сгибание.
При заднебоковых грыжах анталгическая поза и вынужденное положение
характеризуется компенсаторным гетеролатеральным сколиозом, при задних –
компенсаторным наклоном туловища вперед.
Обязательное информирование больного об опасных направлениях движений, при
которых может произойти обострение заболевания.
При
сосудистых
синдромах заболеваний опорно-двигательной системы
применение постизометрических техник в результате вынужденного положения головы
может привести к обострению клинической симптоматики.
Курсовое лечение мануальной терапии индивидуально и зависит от характера
поражения и стадии заболевания, обычно курс 6–10 процедур, но не более 15
процедур.
Длительное
лечение у больных с выраженными болевыми синдромами в
результате компрессии корешка. Курс лечения состоит из 8–15 процедур до времени
фибротизации межпозвонкового диска (3–6 лет), как правило, 3–4 курса в год.
Лекция №19
Тема: Система противопоказаний
Продолжительность лекции 1 час
Абсолютные:
1. Опухоли позвоночника, спинного и головного мозга, суставов, конечностей,
внутренних органов.
2. Миеломная болезнь.
3. Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и
суставах (туберкулезный спондилит, остеомилит, ревматизм в активной форме).
4. Острые и подострые воспалительные заболевания суставов, спинного мозга и
его оболочек.
5. Свежие травматические повреждения позвоночника и суставов.
6. Консолидированные переломы позвоночника и травматические повреждения
межпозвоночных дисков до образования костной мозоли (в среднем 6 месяцев).
7. Состояние после операций на позвоночнике, спондилолиз и спондилолистез
более 1/3 тела позвонка.
8. Болезнь Бехтерева.
9. Осколки секвестрированной дисковой грыжи.
10. Дисковые миелопатии, аномалии развития позвоночника и суставов с наличием
очаговой неврологической симптоматики.
11. Остеопороз тел позвонков III-IV степени.
12. Болезнь Клиппеля-Фейля.
13. Острые нарушения мозгового или сердечного кровообращения, инсульт,
инфаркт в анамнезе.
14. Острые заболевания желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости и
других внутренних органов.
15. Психические заболевания.
Относительные:
1. Выраженные аномалии развития (незаращение дужек позвонков, ассимиляция,
аномалии тропизма, сакрализация, люмболизация, конкресценция).
2. Туберкулез тел позвонков.
3. Шейные ребра III-IVст.
4. Фиксирующий гиперостоз Форестье.
5. Патологическая извитость сонных и позвоночных артерий.
6. Аномалии головных суставов.
7. Седловидная гиперплазия атланта.
8. Аномалия Арнольд-Киари II-III ст.
9. Тяжелые соматические заболевания
Лекция №20
Тема: Клиническое обследование больных в мануальной терапии. Принципы
постановки неврологического топического диагноза
Продолжительность лекции 3 часа
Началом клинического обследования является сбор анамнеза, который у больных
вертеброгенными заболеваниями имеет некоторые особенности. Так, очень важно, чтобы
вопросы были в первую очередь направлены на выяснение локализации, иррадиации и
характера субъективных болевых ощущений, их длительности и особенностей
провоцирующих факторов. Следует учитывать особенности анамнеза, характерные для
вертеброгенных нарушений.
Неврологическое исследование имеет большое диагностическое значение. Прежде
всего оно предназначено для прогноза возможного осложнения при манипуляциях на
позвоночнике. Наиболее грозные из них - нарушение спинального кровообращения,
переломы позвоночника и выпадение диска (грыжеобразование). Наиболее часты
расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происходящие вследствие
некорректной манипуляции на шейном отделе позвоночника, в особенности, на уровне
верхнешейных ПДС. Установление минимального дефицита кровотока в бассейне
позвоночных сосудов и механизма его возникновения не только прогностически
ответственно, но и целесообразно с точки зрения выбора технического приема. Следует
учесть, что диагностический тест де'Клейна является провокационным тестом в
отношении выявления дефицита кровотока в позвоночных артериях и лечебные приемы
не должны имитировать эту позу. Напомним этот тест. В положении лежа на спине
пациенту проводят максимальную ротацию головы в какую-либо сторону с последующим
разгибанием (опусканием) головы. В этом положении складываются наихудшие условия
кровотока в артериях, обращенных кверху. Конечно, дефицит мозгового кровотока
обусловлен не только компрессией позвоночной, но и внутренней сонной (атлантоидная
компрессия). Установление дефицита мозгового кровотока мы проводим на основании
функциональных проб с поворотами головы и регистрацией значений гемодинамики на
реоэнцефалограммах или, что лучше, на допплерограммах. Преимущества этих методик
исследования перед пробой де'Клейна очевидны и необходимость в проведении этой
пробы отпадает.
Особое клиническое значение пробы с ротацией позвоночника (формирование
спирали при проведении универсального мобилизирующего приема) с выявлением
проводниковых симптомов, возникающих через несколько минут, трудно переоценить.
При выполнении этой пробы происходит смещение и растяжение сосудов поясничного
отдела, в особенности при ротации таза по отношению к пояснице по часовой стрелке. К
сожалению, установление наличия дополнительной артерии поясничного утолщения
(артерия Депрож-Готтерона) и дефицита кровотока, что в клинической практике является
частой находкой, существующими простыми тестами и инструментальными методиками
исследования установить не удается. Подозрение на эту ситуацию может возникнуть в тех
случаях, когда анамнестически устанавливаются признаки дефицита спинального
кровотока, а функциональная проба с ухудшением кровотока в системе люмбальных
сосудов сопровождается появлением ожидаемых спровоцированных симптомов. В
заключение этого раздела следует отметить, что грыжеобразование (выпадение диска) как
достаточно частое явление может быть напрямую связано с проведением манипуляций на
позвоночнике. Установление компрессии корешка, спинного мозга или питающих сосудов
является простой диагностической неврологической задачей, не имеющей, с точки зрения
лечебных возможностей мануальной терапии, практического значения. Намного важнее
установление негативной динамики симптомов, свидетельствующих об актуальности
патологического процесса и возможности внезапной декомпенсации вследствие
увеличения размеров грыжи. Как уже говорилось, при ротации позвоночника
внутридисковое давление увеличивается и выпячивание диска может завершиться его
выпадением со всеми вытекающими последствиями.
Лекция №21
Тема: Принципы ортопедической диагностики в мануальной терапии
Продолжительность лекции 1 час
Очевидно, что в комплексе клинических исследований патологии локомоторного
аппарата (ЛА) ортопедическому исследованию принадлежит ведущее место.Осмотр
позволяет выделить наиболее общие параметры дисфункции локомоторной системы.
Поза больного. Она может быть свободной или вынужденной, в том числе
защитной. Вынужденная поза может выражаться в резком ограничении подвижности
всего корпуса и конечностей, отдельных частей ЛА, использовании дополнительной
опоры (симптом "треноги"). В нейтральном (спокойном) положении пациента с
равномерной опорой на обе нижние конечности (пальцы стоп слегка разведены, лицо и
взгляд обращены прямо вперед, руки опущены и прижаты к корпусу, большие пальцы
кисти обращены вперед) оценивается конституция, тип осанки (астенический,
нормостенический, гиперстенический), состояние рельефа мускулатуры, кожи,
выраженности подкожной клетчатки, игра вазомоторов.Оценка состояния мышц является
особо важной. При осмотре оценивается рельеф, трофика, симметричность, развитие
поверхностно расположенных мышц.
Осмотр сзади позволяет оценить: икроножные, малоберцовые, полуперепончатые,
двуглавые мышцы бедра, латеральные головки четырехглавых мышц бедра, большие и
средние ягодичные, выпрямители спины, многораздельные, широчайшие мышцы спины,
нижнюю и верхнюю порции трапециевидных мышц, ромбовидные, над- и подостные
мышцы, поднимающие лопатку, разгибатели головы и шеи, заднюю порцию
дельтовидной, трехглавую мышцу плеча, локтевые сгибатели и разгибатели запястья,
разгибатели пальцев и длинные лучевые разгибатели запястья, межкостные мышцы кисти.
Осмотр в профиль: малоберцовые, латеральную головку икроножной, латеральную
головку четырехглавой мышцы бедра, мышцу-напрягатель широкой фасции бедра и
широкую фасцию, большую и малую ягодичные мышцы, квадратную мышцу поясницы,
широчайшую мышцу спины, при поднятой руке - большую круглую мышцу, верхнюю
порцию трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидную, жевательные мышцы.
Осмотр спереди: передние большеберцовые, длинные разгибатели пальцев,
наружные и внутренние головки икроножных мышц, прямые мышцы бедра, портняжные,
мышцы-напрягатели широкой фасции бедра, прямые и наружные косые мышцы живота,
передние зубчатые мышцы, большие грудные, грудино-ключично-сосцевидные, передние
лестничные. При поднятой руке - широчайшую мышцу спины, большую круглую;
дельтовидную, двухглавую мышцу плеча, плече-лучевую, локтевой сгибатель запястья,
мышцы тенара и гипотенара.
Конфигурация костных элементов скелета позволяет оценить состояние
естественных изгибов, симметричность половин тел, положение центра тяжести.
Оценивается взаиморасположение пяточных бугров, лодыжек, надмыщелков и больших
вертелов бедренных костей, линий подколенных ямок, ягодичных складок и
межягодичной щели, ромба Михаэлиса, задних верхних остей, гребней подвздошных
костей, задних реберных дуг, треугольников талии (расстояние и форма просвета между
боковой поверхностью тела и руки), лопаток, а также линии остистых отростков,
надплечий, сосцевидных отростков, макушки.
Осмотр сбоку позволяет оценить степень кривизны естественных изгибов, ход
ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона).
Спереди оцениваются разворот стоп и их свод, линия коленных суставов, передние
верхние ости и их симметричность, эпигастральный угол, грудина, грудино-реберные и
ключично-акромиальные суставы, ключицы.
Лекция №22
Тема: Принципы рентгенологической диагностики в мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Рентгенологическое исследование-это исследование призвано решать множество
задач. Первая группа задач - установление структуры интересующего объекта.
Естественно, речь идет о костно-суставных элементах двигательной системы. Не следует
понимать, что лишь перестройка костной ткани является значимой находкой.
Установление соотношений различных элементов суставов, отростков и их
биомеханических комплексов, тел позвонков и пр. является важной для установления
функционального диагноза. Иначе, структурный диагноз определяет функциональный. К
примеру, на уровне функциональной блокады ПДС может быть выявлен локальный кифоз
(боковая проекция) или симптом "распорки" без изменений высоты диска. Особенно
ценны эти изменения в диагностике патологии переходных зон позвоночника - краниовертебрального, цервико-торакального, торако-люмбального и люмбо-сакрального
отделов. В качестве следующего примера можно привести обнаружение косвенного
симптома блокады ПДС выявлением признаков гипермобильности смежных сегментов верхнего и нижнего, когда на уровне блокированного отдела никаких изменений может
быть и не обнаружено.
Другая группа рентгенологических исследований может быть названа методикой
функциональной рентгенографии. Суть методики заключается в регистрации
разнообразных биомеханических сдвигов, возникающих при определенных - стандартных
- позах различных отделов двигательного аппарата. В качестве функциональных нагрузок
часто используются максимальные наклон, сгибание, разгибание, поворот и пр.
Функциональная рентгенография является существенным дополнением к обычным, так
называемым, обзорным рентгенограммам.
В последнее время широкое распространение получило компьютерное
томографическое исследование позвоночника и мягких тканей. Обладая большой
разрешающей способностью и, что особенно ценно, возможностью избирательного
контрастирования мягких тканей, методика томографии быстро завоевала симпатии
клиницистов. Значительные возможности интерпретации анатомических рисунков любых
тканей открылись перед клиницистами с появлением ядерно-магнитно-резонансной
(ЯМР) томографии. К сожалению, безупречная структурная верификация оказалась
недостаточно адекватной с точки зрения функционального подхода оценки обнаруженных
изменений в опорно-двигательном аппарате. Поэтому в диагностике функциональной
патологии опорно-двигательного аппарата ЯМР - томография существенных преимуществ
по сравнению с рентгенографией не имеет.
При позициях позвоночника, вызывающих его максимальную подвижность в
исследуемой области, естественно, максимальная нагрузка испытывается каждым ПДС в
отдельности. Это значит, что органическая или функциональная фиксация ПДС
отражается в общей биомеханике позвоночника в целом. На уровне отсутствия
подвижности при функциональных нагрузках положение двух позвонков по отношению
друг к другу не меняется, а перегруженными оказываются нижний и верхний сегменты,
компенсаторная деятельность которых по обеспечению необходимого объема движения
выражается в избыточном смещении назад или вперед по отношению к блокированному
сегменту. Рентгенологически это квалифицируется как нестабильность ПДС псевдоспондилолистез. В своей сути, это компенсаторная деятельность соседних
сегментов, на начальных этапах не сопровождающаяся структурными изменениями. В
последующем, вследствие перегрузки связочного аппарата возможны дегенеративнодистрофические изменения, хорошо известные рентгенологам межпозвонковый артроз,
экзостозы, остеохондроз. Очевидно, что эти процессы в свою очередь вызывают
последующую фиксацию этих сегментов. Особо следует подчеркнуть клиническое
значение рентгенологически определяемогопсевдоспондилолистеза. Как следует из
изложенного выше, он возникает в результате перегрузки ПДС и имеет компенсаторное
значение.
Лекция №23
Тема: Дифференциально-диагностические принципы в мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Основной задачей диагностики является установление дифференциального
диагноза между болезнями позвоночника и суставов и другими нозологическими
формами. Патологию шейного отдела позвоночника необходимо дифференцировать от
субарахноидального
кровоизлияния,
опухоли
Панкоста,
злокачественной
лимфаденопатии, заболеваний венечных артерий, ревматоидной полимиалгии и др.;
патологию грудного отдела позвоночника – от заболеваний венечных артерий,
бронхогенной карциномы и других заболеваний легких, аневризмы аорты, заболеваний
желчного пузыря, опоясывающего лишая и др.; патологию поясничного отдела
позвоночника — от карциномы поджелудочной железы, заболеваний толстого кишечника,
предстательной железы, матки, а также беременности, заболеваний почек, окклюзии
брюшной части аорты или подвздошных артерий, опухоли спинного мозга и др.
Правильная постановка диагноза возможна только при применении
дополнительных методов исследования.
При появлении жалоб на боли в позвоночнике у больной, прооперированной по
поводу опухоли матки с экстирпацией яичников, врач должен провести не только
стандартную рентгенографию позвоночника в двух проекциях, но и непременно –
рентгенотомографию. По данным Центра мануальной терапии, при рентгенологическом
исследовании позвоночника выявление первичных опухолей и метастазов в позвоночнике
происходит именно при проведении рентгенотомографического исследования. В большинстве случаев стандартного исследования недостаточно даже при хорошем качестве
рентгенограмм.
Раннее выявление метастазов рака молочной железы в кости, в том числе, и в
позвоночник возможно при проведении радионуклеидного исследования костной системы
(сцинтиграфии). Метастазы рака молочной железы развиваются достаточно быстро, и в
течение нескольких месяцев от начала метастазирования может быть поражена
значительная часть скелета.
В случае подозрений на метастазирование процесса нельзя идти на поводу у
больного. Некоторые больные отказываются от проведения рентгенологического
исследования по разным причинам, в том числе, и из страха повышенной дозы радиации,
что не может являться аргументом в пользу начала лечения без проведения полноценного
обследования. В подобном случае врач должен направить больного на МРТ-исследование,
которое информативно только для исследования структуры кости, но в большей части
случаев выявляет метастазы. Рентгеновское исследование должно быть проведено
непосредственно перед началом лечения у мануального терапевта. Рентгенограммы даже
месячной давности могут для врача уже не несут достоверной информации. Это связано с
тем, что метастазы в позвоночник, если они уже есть, развиваются достаточно быстро, и в
течение месяца рентгенологическая картина может значительно измениться. Иногда
патологический перелом кости на фоне уже развившегося заболевания (например,
остеосаркомы шейки бедренной кости) происходит во время обследования больного.
Известны случаи смерти больных с метастазами рака предстательной железы в шейные
позвонки во время проведения ортопедической диагностики.
При специфических и неспецифических процессах в позвоночнике (туберкулезный
спондилит,остеомиелит, ревматизм в активной форме), при острых и подострых
воспалительных заболеваниях суставов мануальная терапия не является методом
этиологического лечения и может только усугубить течение основного заболевания.
Таким образом, при отборе больных на мануальную терапию необходимо, прежде
всего, опираться на клинические проявления заболеваний, четко собирать данные
анамнеза, особенно о перенесенных травмах (в том числе и перинатальных), учитывать
сопутствующие заболевания, но основным залогом успешного применения мануальной
терапии являются рентгенологические данные.
Лекция №24
Тема: Общие принципы мануальной диагностики
Продолжительность лекции 0,5 часа
Мануальная диагностика – это метод, направленный на выявление нарушений в
работе позвоночника, мышц и суставов, а также связок человеческого тела.
Данная процедура необходима в том случае, если человек ощущает тяжесть и боли
в шейном отделе позвоночника , при движении поясницей и шеей у него появляется
дискомфорт, часто мучает головная или мышечная боль, появляются головокружения, при
смене положения хрустит шея или спина, а также при видимых признаках искривления
спины.
Позвоночник – это основа тела, состояние которого влияет на правильную работу
всего организма. Любое неквалифицированное вмешательство в эту хрупкую
конструкцию при таких заболеваниях, как остеохондроз, кифоз, сколиоз, радикулит,
межпозвоночная грыжа может понести за собой печальные последствия с нанесением
ущерба здоровью.
Поэтому так важно своевременно обратиться к опытным специалистам, которые
проведут диагностику позвоночника, мышц, суставов, выявят истинную причину боли и
разработают специальный курс мануальной терапии.
Мануальная диагностика имеет много направлений и в каждом лечебном центре
проводится по-своему, но существуют и базовые приемы исследования, такие как
пальпация, исследование суставов, толчковая пальпация суставов и растяжение.
Пальпация – метод, основанный на осязании состояния позвоночника, суставов,
мышечной ткани, а также на оценке ощущений, испытываемых пациентом во время
обследования.
Исследование суставов – это установление специфических суставных феноменов за
счет выявления упругого сопротивления, пружинирования в суставе в состоянии крайнего
положения, которое достигается разгибанием, сгибанием, растяжением сустава до конца.
Толчковая пальпация суставов осуществляется с помощью давления,
способствующего увеличению подвижности суставов, что позволяет оценить степень их
функционального резерва.
Растяжение позволяет определить резерв движения, включая общее укорочение
мышцы, связки, фасции.
Также, наряду с вышеперечисленными методами диагностики обязательно
проводится общее клиническое, неврологическое, ортопедическое и другие виды
обследований. Целью их является установление противопоказаний к проведению
лечебных приемов и манипуляций на позвоночнике.
Своевременная диагностика и профилактические процедуры помогут избежать
развития серьезных проблем, забыть о боли, ощутить легкость и бодрость, ведь
позвоночник – это основа здоровья и активной жизни.
Лекция №25
Тема: Общий осмотр в мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Обследование начинают с изучения жалоб больного, сбора анамнеза жизни,
определения профессиональных особенностей, изучения истории развития настоящего
заболевания, выявления наличия сопутствующей патологии внутренних органов, травм и
операций в анамнезе.Поскольку наиболее частой и характерной жалобой является боль, то
ей следует уделить особое внимание. Необходимо уточнить характер и интенсивность
болей, время их возникновения, зависимость от наличия или отсутствия движений,
погодных условий и других факторов.
Очень важно провести полноценный осмотр, который начинают с определения
положения конечности по отношению к плечевому поясу или тазу, расположения
дистальных сегментов к проксимальным. При этом обращают внимание на длину
конечностей, наличие контрактур, изменений формы суставов.
Далее проводят пальпацию (поверхностную и глубокую), по результатам которой
оценивают напряжение мышц, тургор кожи, температуру кожи в области сустава,
выявляют наличие ревматоидных узелков, тофусов, участков болезненности.
Подвижность суставов определяют с помощью активных и пассивных движений,
которые зависят, с одной стороны, от формы сустава, а с другой - от мышц, приводящих
его в движение. Кроме того, на движение влияют величина межсуставной щели,
расположение связочного аппарата и строение суставной сумки. Для осуществления
движений в суставах конечностей в направлениях, невоспроизводимых в обычных
условиях из-за отсутствия необходимой мышечной тяги, применяют метод исследования
"игры суставов" ,который, как правило, воспроизводят в форме поперечного смещения
суставных поверхностей. Например, в межфаланговых суставах совершаются движения в
направлении флексии и экстензии. Врач, исследующий подвижность в этом суставе,
может осуществить смещения впальмародорзальном(ладонно-тыльном) и ульнарнорадиальном направлениях, а также вращение и дистракцию.
Пассивное исследование подвижности используется, но не всегда дает достоверные
результаты. Поэтому, по мнению Х. Неймана, только подробная пальпация мест
прикрепления связок дает сведения о причинах жалоб, т. е. болезненность, некоторая
отечность. Можно проводить анестезию, что может привести к ослаблению или
исчезновению местных и отраженных болей.
Лекция №26
Тема: Исследование шейного отдела позвоночника, шейно-затылочного
перехода, сегментов черепа и головы
Продолжительность лекции 0,5 часа
Исследование подвижности двигательных сегментов позвоночника на уровне
краниоцервикального перехода проводят в положении больного лежа на спине с
выступающими за конец топчана головой и шеей. Это положение является наиболее
благоприятным для данного обследования, так как обеспечивает достаточное
расслабление мышц шеи. Обязательным условием является выпрямленное положение
шеи, благодаря чему движение осуществляется только на уровне верхнешейных
сочленений (Осс-С2).
Исследование ретрофлексии на уровне Осс-С1, проводят поворачивая голову
относительно горизонтальной оси, проходящей через оба слуховых прохода.
Антерефлексию между основанием черепа и С1, исследуют в том же исходном
положении больного. Голова его при этом лежит на нашей левой ладони. Давлением
правой ладони сверху на голову больного наклоняют ее вперед, при этом указательным и
большим пальцами левой руки пальпируют поперечные отростки С1, определяя в норме
пружинящее, а при блокаде — твердое сопротивление.
Для исследования наклона на уровне Occ-C1 поворачивают голову больного в
сторону и в таком положении фиксируют одной рукой снизу, второй сверху так, чтобы
большой палец был направлен к глазнице, а остальные — к сосцевидному отростку и к
затылку. Затем обеими руками проводят локальный наклон головы относительно C1
вокруг оси, проходящей через нос.
При исследовании переднезадней подвижности шейных позвонков, располагаясь
сзади от сидящего на топчане больного, одной рукой, согнутой в локтевом суставе,
обхватывают его голову так, чтобы подбородок больного находился на локтевом сгибе.
При этом в процессе исследования локтевой сгиб смещается к переносице и, чем ниже
обследуемый сегмент, тем выше следует поднимать локоть. Мизинцем согнутой руки
охватывают тело верхнего позвонка исследуемого сегмента. Одновременно проводят этой
рукой легкуютракцию. Большим и указательным пальцами второй руки обхватывают и
фиксируют тело нижнего позвонка исследуемого сегмента; ниже сегмента С7 фиксацию
позвонка осуществляют за остистый отросток. Затем верхней рукой смещают голову и
верхний исследуемый позвонок кзади, одновременно фиксируя другой рукой нижний
позвонок. При блокаде отмечается твердое сопротивление пружинящим движением в
конечном положении.
Исследование латеро-латеральной подвижности в шейном отделе позвоночника
проводят в том же исходном положении. Но при этом смещают правой рукой позвонок к
себе и от себя. Большим пальцем левой руки оказывают сопротивление смещению в
исследуемом сегменте к себе и указательным — от себя.
Исследование С1—С2: становятся слева от больного, сидящего на топчане, и,
положив ладонь левой руки на темя больного, наклоняют его голову в стороны.
Кончиками большого и указательного пальцев правой руки, обхватив тело С2, следят за
ротацией поперечных отростков этого позвонка в противоположную от наклонов головы
сторону. При блокаде исследуемого сегмента ротация отсутствует. Поворот С2 можно
контролировать, захватив теми же пальцами его остистый отросток.
Исследование С2—С7: больной лежит на спине. Его голова свободно лежит на
предплечье правой руки врача, ладонь обхватывает подбородок. Большим пальцем левой
руки, которая также поддерживает голову больного, врач пальпирует край бокового
сочленения позвонка. Исследование подвижности двигательных сегментов проводят
постепенно, ротируя голову направо и сгибая шейный отдел позвоночника в области
пальпирующего пальца, оценивая им поочередно степень подвижности каждого
сочленения снизу вверх.
Лекция №27
Тема: Приемы исследования сегментов плечевого пояса и сегментов верхних
конечностей
Продолжительность лекции 0.5 часа
Особенно существенные диагностические затруднения вызывает диагностика
плечелопаточной периартропатии, преимущественно связанной с патологией мягких
периартикулярных тканей. Выделяют несколько вариантов плечелопаточной
периартропатии: 1) при тендините ротаторной манжетки боль бывает диффузной или
ограничивается латеральной поверхностью плеча; наиболее болезненно отведение плеча,
но бывают болезненны и другие движения, например, поднимание плеча.
При пальпации болезненность выявляется в субакромиальной области; 2) при
распространении воспаления с манжетки на субакромиальную сумку возникает
субакромиальный бурсит; 3) тендинит двуглавой мышцы проявляется болью в плече и
болезненностью сухожилия мышцы, которое пальпируется при наружной ротации плеча
по его передней поверхности. Болезненны также сгибание предплечья и супинация против
сопротивления; 4) артрит акромиальноключичного сустава проявляется диффузной
болью, которая усиливается при поднятии руки, а также болезненностью в области
сустава; 5) адгезивный капсулит - конечная стадия любой патологии плечелопаточных
тканей, а также неврологических заболеваний, ограничивающих движения в плечевом
суставе. Он проявляется диффузной болью в плече, ограничением как активных, так и
пассивных движений в плечевом суставе. Локальная боль в области локтя, как правило, не
имеет вертеброгенной природы и чаще вызвана миофасциальным синдромом, туннельной
невропатией (например, поражением поверхностной ветви лучевого нерва),
эпикондилитом, артрозом локтевого сустава или бурситом локтевого отростка.
В правильной диагностике могут помогать дополнительные методы исследования.
Вместе и тем их результаты нужно всегда оценивать с осторожностью, анализируя в
контексте клинических данных. У больных с хронической болью в шее рентгенография
шейного отдела чаще всего выявляет снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз
замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное
сужение позвоночного канала. На косых снимках может быть выявлено сужение
межпозвонковых отверстий. Тем не менее основная цель рентгенографии шейного отдела,
которую проводят большинству больных - исключить такие причины боли, как опухоль,
спондилит или остеопороз. Выявление рентгенологических признаков остеохондроза не
имеет важного клинического значения, так как их можно обнаружить у подавляющего
большинства лиц зрелого и пожилого возраста. С другой стороны, у молодых лиц с
грыжей диска рентгенологических изменений может и не быть. Для выявления
нестабильности позвоночника проводят функциональную рентгенографию, делая снимки
в положении крайнего сгибания и разгибания. Верифицировать грыжу диска можно с
помощью КТ, МРТ или миелог рафии КТ и МРТ особенно важны при появлении
признаков сдавления спинного мозга. Диагностическое значение миелографии за
последние годы резко снизилось, но тем не менее ее иногда проводят (в рамках
предоперационной диагностики). К методам функциональной диагностики относятся
ЭНМГ, метод исследования вызванных потенциалов
Лекция №28
Тема: Приемы исследования грудного отдела позвоночника, сегментов
грудины и ребер
Продолжительность лекции 0,5 часа
Исследование проводится в различных позициях. Ориентировочным, но весьма
информативным тестом является исследование так называемой "дыхательной волны".
Пациент при этой лежит на кушетке лицом вниз. Врач располагается рядом таким
образом, чтобы его глаза находились на одном уровне с туловищем исследуемого,
который делает несколько глубоких дыхательных движений. Врач при этом может
увидеть место ограничения движений в сегменте, которое возникает во время вдоха или
выдоха, что указывает на направление функциональной блокады (Рис. 47). Кроме того,
визуально можно определить нарушения движения в ребрах, что необходимо оценивать,
сравнивая движения в грудной клетке с двух сторон. Следует отметить, что блокады в
ребрах могут выявляться на вдохе или выдохе.
Изучение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника
производится преимущественно в положении исследуемого сидя верхом на кушетке. В
этом положении пациент проводит активные наклоны кпереди, кзади, вращательные
движения и боковые наклоны.Для исследования пассивных движений в сагиттальной
плоскости пациент закладывает свои руки в "замке" на шее, а врач, одной рукой
удерживая локти больного, поднимает их, исследуя движения в позвоночно-двигательных
сегментах в разгибании, или опускает, изучая пассивное сгибание , другой рукой
пальпирует межостистые промежутки сверху вниз, определяя наличие подвижности
между остистыми отростками.
Пассивные движения во вращении исследуются в том же положении пациента.
Врач плотно прижимает его туловище, захватив противоположное плечо рукой,
пропущенной под локтем ближней к нему руки пациента. Вращение туловища пациента
вокруг вертикальной оси производится движением туловища врача. Важным условием
является исключение боковых наклонов исследуемого, но допустим легкий наклон
кпереди, особенно у полных пациентов. Это улучшает доступ к остистым отросткам,
Пальцами другой руки врач пальпирует остистые или поперечные отростки смежных
позвонков. Уменьшение объема движения в блокированном сегменте при пальпации
остистых отростков врач отмечает в начале движения, а при пальпации поперечных
отростков (с противоположной стороны) в момент максимального вращения.
Для изучения боковых наклонов пациент скрещивает руки на груди,а врач
прижимает его туловище к себе, фиксируя противоположное плечо рукой, пропущенной
под руками пациента. Своим туловищем врач производит небольшие толчковые
движения, наклоняя туловище пациента в противоположную сторону другой рукой
производит пальпацию двух смежных остистых отростков, определяя подвижность между
ними.
Исследование подвижности в реберно-поперечных суставах производится в тех же
позициях врача и больного, что и при изучении вращения. Здесь врач пальпирует в
проекции реберно-поперечных суставов, находящихся примерно на 3 - 3.5 см. в стороне от
остистых отростков. Одновременно с пальпацией врач производит пассивное движение
туловища пациента. При этом вначале делается наклон кзади, затем вращение в
противоположную сторону от исследуемого сустава и, наконец, наклон кпереди. В
момент выполнения движения врач должен ощутить некоторую подвижность головки
ребра.
Определение подвижности ребер можно проводить в положении пациента сидя или
лежа. При этом исследуемый закладывает одну руку себе за голову, а врач, стоя сзади,
пропускает свою руку в отверстие, созданное рукой пациента, и удерживает его за локоть.
Больной совершает глубокие дыхательные движения, во время которых врач поднимает и
опускает его локоть. Причем локоть поднимается во время вдоха, а опускается во время
выдоха.
Другой рукой врач проводит пальпацию межреберных промежутков и
определяет наличие ограничения подвижности между ребрами, которое может возникать
на вдохе или выдохе.
Лекция №29
Тема:Исследование внутренних органов в мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
В развитии нарушений движения в позвоночнике ведомую роль играют
рефлекторные механизмы; обратимость нарушений, что позволяет считать их
многофункциональными, обусловленными реакцией как соматической, так и вегетативной
нервной системы. Повышенное внимание при всем этом обращается на сегментарные
нарушения, триггерные зоны, миогелозы — болезненные веретенообразные либо
узелковые уплотнения в мышцах либо на границе мускулы и сухожилия. Определенную
роль в патогенезе вертеброгенных нарушений играет состояние регионального
кровообращения. Ухудшения кровообращения в позвоночнике, также циркуляции крови в
позвоночном канале обоснованы патологическими процессами в этой области. Огромное
значение имеют не только лишь глобальное внутри- и внепозвоночное кровообращение,
да и микроциркуляция в данном секторе, которая рефлекторно связана снутри сектора с
соматическими и висцеральными структурами. Соматовисцеральные нарушения, либо
нефункциональности, издавна описаны в литературе. Неувязка боли и ее воздействия на
человеческий организм и животного рассматривалась в ботах С.М.Дионесова. В 70-х
годах академик Л.О.Бадалян обрисовал висцеросоматические нарушения как
висцеромоторные синдромы, либо рефлекторно-тонические расстройства. 1-ые
обобщенные данные об исследовании состояния локомоторного аппарата исходя из
убеждений мануального терапевта за рубежом приведены в монографии К.Е Левита
(1993) В ней показано наличие многофункциональных блокад на том либо ином уровне
зависимо от поражения органа грудной клеточки либо брюшной области. Дискуссируется
соответствие нарушений определенному двигательному сектору. Установлено, что
нарушения появляются в группе смежных частей и нередко относятся к нескольким
областям. Ток, при заболеваниях легких — это в главном Сщ—С|у, T|[|—Тх, при
заболеваниях сердца — Сщ—Сущ, 1^/— TV|] и в левой руке, при заболеваниях печени и
желчного пузыря — Сщ—С|у, Ту—TX, TX|—L|, больше справа, поджелудочной железы
— Туи—Tjx, почаще слева, желудок и двенадцатиперстная кишка — TIV—Тут (почаще
Т/—T/|) с блокированием суставов головы, толстый и узкий кишечный тракт — T[X—L| с
максимумом в TX|—Тх11 справа (сторона находится в зависимости от поражения
восходящей либо нисходящей части). При заболеваниях мочевыделительной системы —
это T|X— L|| с максимумом в Тх—Тх11, половая система — Сщ—С|у, Тх—Тх11.
Механизм работы с этими нездоровыми заключается в устранении многофункциональных
блокад но данном уровне, после этого проходит болевой синдром. В монографии
Ж.П.Бараля (1999) использован другой подход — диагностика и манипуляции на
внутренних органах. В ней описана методология обследования и исцеления и не
анализируется связь с соматическими структурами организма. Попытка исследования
связи патологии внутренних органов и соматической нефункциональности изготовлена
представителями российскей школы мануальной терапии, а именно Л.Ф Васильевой.
Используя диагностический способ прикладной кинезиологии, создатель показала
изменение двигательного стереотипа при многофункциональных расстройствах
внутренних органов. В базе представлений о соматовисцеральных нарушениях лежат
нейрометамерные связи, обеспечивающие взаимодейст-вие составляющих метамера. Так,
кожные покровы, позвоночнодвигательный сектор с его мышечными, фасциольными,
связочными структурами, определенные участки висцеры, сосуды имеют функционально
связанные механизмы иннервации. Соматические и вегетативные отделы нервной
системы взаимно определяют функцию данного метамера. Этим разъясняется и появление
зон Захарьина—Геда при нефункциональности того либо другого органа, напряжение
определенных мускул при раздражении участка брюшины, усиление перистальтики
полых органов либо ее торможение при нефункциональностях позвоночника. Анализируя
клинический материал, можно созидать, что имеются вроде бы соматические эквиваленты
висцеральных нарушений, либо соматическая маска заболевания того либо другого
органа.
Лекция №30
Тема: Приемы исследования поясничного и крестцового отделов
позвоночника
Продолжительность лекции 0,5 часа
Вначале производится изучение активных движений, которые выполняются
больным в положении стоя.При выполнении любого движения необходимо обращать
внимание не только на объем, но и на динамику его исполнения. Это позволяет наряду с
оценкой целостной функции поясничного отдела позвоночника визуально определять
некоторые признаки патобиомеханических нарушений в конкретных (отдельных) ПДС.
Наклон вперед при выпрямленных ногах без развода колен.Врач определяет
расстояние от опущенных рук до пола .При этом определяется не только увеличенное
положительное расстояние от пальцев до пола, но и "отрицательное% расстояние, если
пациент касается пола всей ладонью.
Это может указывать на признаки
гипермобильности в ПДС или на способность к перерастяжениюишиокруральной
мускулатуры.
Достаточно информативной является проба Шоберга. При этом измеряется
расстояние между остистыми отростками двух позвонков,чаще всего L5 и Th12. При
наклоне вперед это расстояние в норме должно увеличиваться.
При наличии
патологических изменений в этом регионе оно остается без изменений.
Наклон
кзади позволяет
предположить
наличие признаков артроза
дугоотростчатых суставов, в случае если это движение вызывает болевую реакцию.
Усиление лордоза в момент наклона кзади может свидетельствовать о наличии
локальнойгипермобильности.
Осмотр пациента спереди при наклоне его вперед
позволяет врачу более четко определить наличие асимметричности в движении туловища,
которая может быть связана с наличием патобиомеханических расстройств в поясничном
отделе позвоночника и тазовом поясе.
При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы пациент не
сгибал коленные суставы и не отклонялся кпереди и кзади.Следят также, до какого места
ноги пациент достанет кончиками пальцев(чаще всего - несколько ниже колена); плавно
ли происходит изгиб в динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы
"надлом%, что свидетельствует о наличии функциональной блокады. При нормальном
объеме бокового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной
складки, должна проходить через межъягодичную складку. Отклонение этой линии до
противоположного гребня подвздошной кости является признаком гипермобильности.
По
мнению
Ф.
Гайманса,
необходимо
обращать
внимание
на
вращательнуюсинкинезию таза, которая в нормальных условиях возникает при боковых
наклонах туловища. Таз при этом производит сложное движение: при наклоне до уровня
тораколюмбальногоперехода таз вращается в противоположную от наклона сторону, а при
достижении люмбосакрального перехода таз вновь вращается в противоположную
сторону. Отсутствие синкинезии указывает на наличие функциональной блокады в
каком-либо из этих отделов.
Наибольшую информацию о подвижности в различных ПДС дает изучение в них
пассивной подвижности. Имеются различные методики проведения этих исследований.
К. Левит рекомендует проводить исследование пассивной подвижности ПДС поясничного
отдела позвоночника в положении больного лежа на кушетке. Исследование пассивного
сгибания проводится в двух вариантах. Больной лежит на спине. Врач одной рукой
захватывает обе ноги пациента. При этом одна нога его заброшена на другую. Врач,
приподнимая ноги пациента и приближая их к брюшной стенке, другой рукой проводит
пальпацию межостистых промежутков, определяя наличие подвижности. Больной лежит
на боку, лицом к врачу, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач
бедрами прижимает колени пациента и, производя качающие движения, подтягивает их
кпереди, к брюшной стенке.
Лекция №31
Тема: Приемы исследования сегментов тазового пояса и нижних конечностей
Продолжительность лекции 0,5 часа
Внешний осмотр в определенной степени дает информацию о наличии дисфункций
в тазовом поясе. Об этом будут свидетельствовать: деформация ромба Михаэлиса,
различный уровень подъягодичных складок, отклонение от вертикальной оси
межъягодичной складки, смещение реберного края в сторону.
При наличии
функциональной блокады в крестцово-подвздошном сочленении отмечается
псевдоукорочениегомолатеральной ноги в положении больного лежа. Однако в сидячем
положении эта нога будет казаться длиннее.
Весьма информативным будет пальпаторное определение уровня расположения и
симметричности задних и передних верхних остей, а также гребней подвздошных костей.
Пальпацию гребней и подвздошных костей производят сверху. Это особенно важно при
наличии напряжения мышечных слоев, прикрепляющихся к подвздошной кости, так как
при этом может создаться впечатление о неравном уровне стояния гребней.Для
исключения этого нужно отодвинуть мягкие ткани и пальпировать костные структуры
сверху.Задние и передние ости подвздошных костей, как правило, пальпируются снизу.
Патологические изменения, возникающие в тазовом поясе, связаны прежде всего с
илиосакральным смещением или илиосакральной блокадой.Имеется ряд признаков,
позволяющих подтвердить наличие крестцово-подвздошного сдвига. Один из наиболее
адекватных и часто употребляемых - это феномен "опережения", или симптом Педалью.
Врач, стоя сзади больного,1 пальцем фиксирует задневерхние ости подвздошных костей.
Больной в это время проводит наклон вперед, во время которого ость, расположенная
ниже, опережает в движении противоположную. Это состояние сохраняется около 20
сек., после чего положение остей восстанавливается на одном уровне. Данный феномен
может быть выявлен и в случае,еслизадневерхние ости находятся - на одном уровне, но
изменена позиция передних, что указывает на наличие крестцово-подвздошного сдвига.
Дж. Меннелем разработано несколько тестов, позволяющих подтвердить наличие
заднего смещения. Один из них, напоминающий известный в неврологии симптом
Бассермана, проводится следующим образом:пациент лежит на животе, а врач производит
пассивное переразгибание ноги в тазобедренном суставе, отличие от приема Вассермана
здесь врач второй рукой фиксирует седалищный бугор с исследуемой стороны, что
ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника,а движения осуществляются в
тазобедренном и крестцово-подвздошном суставах. Ограничение движения и боль,
возникающая при проведении пробы, свидетельствуют о заинтересованности этих
образований.
Следующий симптом Меннеля выявляется в положении пациента на спине,на краю
кушетки. В этом случае пациент руками прижимает к своему туловищу ногу, лежащую
ближе к центру кушетки и согнутую в коленном и тазобедренном суставах. Таким
образом он производит фиксацию таза к кушетке и ограничивает его движения. Другая
нога свободно свисает с кушетки. При наличии крестцово-подвздошного смещения
пациент не сможет произвести дорзальное сгибание в ноге и она не опустится ниже
уровня кушетки.
Приём гиперабдукции, или симптом Патрика, также проводится в положении
пациента на спине. Одна нога его выпрямлена, а вторая согнута в коленном и
тазобедренном суставах таким образом, чтобы ее стопа располагалась рядом с коленным
суставом другой ноги. Из этого положения врач проводит пассивное отведение колена
согнутой ноги,несколько прижимая ее к кушетке. Другой рукой врач фиксирует бедро
ноги, лежащей прямо. В норме колено должно достичь кушетки. На стороне крестцово-
подвздошного смещения между коленом и кушеткой имеется значительное расстояние.
Это движение может быть ограничено также в случае заинтересованности тазобедренного
сустава.
Лекция №32
Тема:Исследование надсистемных биомеханических комплексов
распространения волн пассивных движений. Дополнительные диагностические
эффекты в мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Терапевтическая техника мануальной терапии подразделяется на два вида – это
«жесткие» и «мягкие» методы. Что касается жестких методов, то они включают в себя как
импульсные, так и ударные манипуляции. Следует отметить, что из года в год данного
рода техники используются мануальными терапевтами все реже и реже, так как
практически все они заменяются непосредственно мышечно-энергетическими приемами,
то есть мягкими приемами. Происходит это потому, что мягким приемам свойственно
оказывать на организм человека более благоприятное воздействие. В результате,
практически ни один мягкий прием не в состоянии вызвать развитие каких-либо
осложнений, который бы могли испортить жизнь пациенту. Более того, именно такая
техника намного легче переносится больным и не вызывает у него сильных болевых
ощущений, что также немаловажно. И еще, мягкие методы ни в чем не уступают жестким
методам, так что они также эффективно борются со всеми имеющимися нарушениями.
Мануальная терапия предусматривает также использование методики «длинных
рычагов». Под данными рычагами «скрываются» конечности и туловище больного.
Мануальный терапевт осуществляет ряд приемов, во время которых происходит своего
рода перекручивание тела. В результате, все смещенные суставы и позвонки
возвращаются на свою исходную позицию. Если больной до этого испытывал
напряжение, то после такой процедуры он сразу же расслабиться. Как только сустав
станет на свое место, врач сразу же зафиксирует его при помощи «мышечного каркаса».
То же самое касается и позвоночника.Мануальная терапия позвоночника
предусматривает выполнение целого ряда приемов в области позвоночника, которые
помогают не только избавиться от болевых ощущений, но еще и восстановить
подвижность самого позвоночника. Данный комплекс приемов очень сильно походит на
массаж, однако это далеко не то же самое. Дело в том, что в данном случае врачспециалист оказывает незначительное давление только на проблемные участки, но никак
не на все тело. Ни для кого не секрет, что проблемы с позвоночником могут быть разные.
У одних они наблюдаются с рождения, другие же получают их при травмах либо в
результате заболевания. В некоторых случаях отмечается нарушение всего лишь одного
позвоночного сегмента, в других же поврежден весь позвоночный столб. Очень часто у
больных наблюдается и межпозвоночная грыжа. Независимо от того, в каком именно
месте произошло повреждение позвоночника, в любом случае человек испытывает очень
сильные болевые ощущения. Что же делать? В таких случаях необходима помощь
мануального терапевта, то есть специалиста, который знает все о мануальной терапии.
При помощи специальных приемов он сможет вернуть позвоночнику былую гибкость,
при этом полностью избавив от боли. Такие приемы нельзя осуществлять ежедневно, так
что интервал между каждым сеансом будет составлять четыре – семь дней. В данном
случае все зависит от общего стояния больного, а также от имеющейся патологии. Очень
важно отметить, что после осуществления данных приемов больные довольно часто
испытывают боль в спине. Это нормально, так что пугаться не стоит.
Лекция №33
Тема: Принципы мобилизационных методов мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Мобилизация - это лечебное ручное воздействие, направленное на восстановление
нормального объема движений в суставах за счет устранения функциональных блокад или
спазматического укорочения мышц с помощью неоднократного проведения
разнообразных ритмических приемов пассивных перемещений частей тела.
Мобилизацию проводят в виде тракций, которые выполняют с различной степенью
нагрузки:
минимальной настолько, пока давление прижатых суставных поверхностей не
станет нулевым;
продолжающейся без нарушения эластичных структур;
с растяжением эластичных структур до физиологической границы растяжения.
Типы движений при мобилизации подразделяют на четыре степени:
I степень — движения с малой амплитудой вблизи начального положения
диапазона;
II степень — движения с большой амплитудой, не выходящей за пределы
диапазона;
III степень — движения с большой амплитудой, но доходящие до пределов
диапазона;
IV степень — движения с малой амплитудой у предела диапазона. Колебательное
движение проводят единовременно не более 20 секунд.
Мобилизация пассивными движениями заключается в воспроизведении
повторяющихся движений в сторону ограничения движения с постоянным увеличением
его объема. Мобилизация давлением проводится путем надавливания на
заинтересованные структуры подушечками пальцев, гороховидной костью, гипотенаромв
целях восстановления нормального объема движения или его увеличения.
Для корректного и успешного проведения мобилизационных приемов необходимо
установить психологический контакт с больным, добиться общего и регионарного
расслабления мускулатуры, хорошей фиксации проксимальных и дистальных костей,
образующих сустав. Выполнять приемы следует медленно в фазу выдоха 5 - 10 раз.
Мобилизация может носить как целенаправленный (воздействие на один
конкретный сустав в определенном направлении), так и нецеленаправленный характер
(воздействие на несколько суставов одновременно).
Лечение обычно начинают с приемов, нормализующих тонус двигательного
аппарата. Для этого с помощью рефлекторного массажа наиболее часто применяют
вибрации и разминания, пытаются ликвидировать выявленные в мышцах изменения.
Процедура продолжается обычно 2—4 мин, после чего проводят контроль, т. е.
определяют ее влияние на активные движения больного и связь с клинической
симптоматикой. Затем переходят к следующему этапу — воздействию непосредственно
на ПДС. Для этого осторожными приемами устанавливают, какие именно движения или
надавливания особенно болезненны, т. е. по возможности максимально точно
устанавливают источник боли и усиливающие ее движения. Особенная осторожность
необходима при обследовании и лечении больных с корешковыми синдромами. Первые
движения в начале лечения следует проводить в направлении, противоположном
движению, вызывающему боль. Например, если ротация налево более болезненна, чем
ротация направо, то для мобилизации выбирается последнее направление. После
процедуры повторно проверяют ротацию налево, если болезненность уменьшилась, то
силу проведения приема можно увеличить и в некоторых случаях даже провести
манипуляцию в ротации направо. К выбору того или иного приема подходят
индивидуально, но преимущество, особенно в острых случаях, следует все же отдавать
мобилизации как менее травматическому воздействию.
Лекция №34
Тема: Приемы мобилизации двигательных сегментов шейного отдела
позвоночника, шейно-затылочного перехода и черепа
Продолжительность лекции 0,5 часа
Исходное положение больного — сидя на кушетке, руки опущены и располагаются
параллельно туловищу.Врач должен стоять справа или слева от пациента.
Одной рукой следует обхватить голову больного, при этом подбородок пациента
нужно расположить на своем локтевом сгибе. Локтевой край ладони нужно плотно
прижать к верхнему позвонку мобилизируемого сегмента. Широко расставив большой и
указательный пальцы свободной руки, захватить арку позвонка, расположенного ниже.
Ладони должны плотно прилегать друг к другу.
После этого необходимо выполнить легкую тракцию головы больного в своем
локтевом сгибе, не производя при этом воздействия на трахею пациента. Затем, не теряя
тракционного давления, нужно произвести движения в мобилизуемом сегменте, сдвигая
нижележащие позвонки по отношению к вышележащим. Смещение следует проводить
последовательно, начиная с боковых, затем в переднезаднем и ротационных
направлениях. Оно должно выполняться в каждом направлении по несколько раз.
Смещения в боковых и переднезаднем направлениях может осуществляться только при
помощи врача, они носят название суставной игры. Невыполнение суставной игры
приводит к нарушению функционирования сустава.Мобилизация шейного отдела
позвоночника является подготовительным этапом для проведения манипуляции. Также
она может проводиться как самостоятельный прием для лечения больных, которым не
рекомендуется проведение манипуляций на шее. К их числу относятся пожилые люди и
те, кто страдает неврозами и вегетативно-сосудистыми кризами.
Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью бокового наклона.
Пациент должен занимать положение лежа на спине, руки следует расположить
параллельно туловищу, плечи должны располагаться на столе, а голова и шея — на бедре
врача.
Врач должен встать у головы пациента.Нагнувшись над головой больного, следует
обхватить одной рукой ее затылочную и теменную части, а свободную руку положить на
правую или левую стороны шеи (в зависимости от того, в какую сторону будет
производиться наклон). Основание указательного пальца должно прилегать к отростку
позвонка выбранного сегмента. Затем нужно выполнить наклон головы пациента в
сторону, одновременно с этим производя легкое воздействие в месте расположения
другой руки.
Процедура проводится на выдохе пациента, количество повторов от 4-6 до 8-10 раз.
Этот прием применяется в качестве подготовки к основной манипуляции или как
отдельный прием в том случае, если не может быть применен манипуляционный толчок.
Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью ротации.
Больной должен лежать на кушетке, руки располагаются параллельно туловищу,
плечи лежат на краю стола, а голова и шея — на бедре врача.
Приняв исходное положение, одной рукой выполнить ротацию головы и вместе с
этим оказать легкое, но энергичное воздействие в области расположения другой руки.
Прием можно выполнять на выдохе пациента от 4-6 до 8-10 раз. Данный прием
применяется для подготовки к последующей манипуляции. Он также может
использоваться в качестве самостоятельного лечебного приема в тех случаях, когда
выполнить манипуляционный толчок не представляется возможным.
Мобилизация
сочленения
“затылок-атлас”
с
использованием
кивательногодвижения по направлению вперед.
Лекция №35
Тема: Приемы мобилизации двигательных сегментов грудного отдела
позвоночника, грудины и ребер шейно-грудного, пояснично-грудного переходов
Продолжительность лекции 0,5 часа
Мобилизация ребер.Пациент занимает положение лежа на животе, руки должны
свободно висеть по краям кушетки. Чтобы получить легкий кифоз, под грудь необходимо
подложить небольшую подушку.Встать сбоку от пациента со стороны, противоположной
той, на которой будет оказываться воздействие, немного развернув корпус к стопам
пациента.
Выбрав ребро для проведения приема, положить основание ладони, отягощенное
другой рукой, на угол ребра.Пациент должен сделать глубокий вдох, во время которого (в
течение 4-5 секунд) следует удерживать ребро ладонью. Мобилизация происходит с
использованием прямого усилия межреберных мышц.
Для того чтобы при необходимости увеличить степень воздействия приема
мобилизации, следует за счет сгибания верхней части своего тела (на вдохе пациента)
оказать давление на ребро путем смещения его вниз.Прием можно повторять 5-10 раз.
Данный прием мобилизации применяется для II-XII ребер при уменьшении
экскурсии грудной клетки. Проводить прием пожилым людям нужно с большой
осторожностью, в противном случае ребро может треснуть.
Мобилизация области шейно-грудного перехода.
Исходное положение для пациента — сидя на кушетке, пальцы обеих рук,
соединенные в замок, лежат на затылке.Врач должен встать за спиной пациента.
Просунуть руки (со стороны груди) в пространство, образованное боковой
поверхностью шеи, плечом и предплечьем пациента, и положить кисти на заднюю
поверхность шеи больного. Указательный и средний пальцы обеих рук должны лежать на
поперечном отростке вышележащего позвонка того сегмента, на который будет
оказываться воздействие.
Затем нужно произвести вытягивание шейно-грудного отдела позвоночника в
передневерхнем направлении. Вытягивание производится не силой рук, а с помощью
всего тела, которое отклоняется назад (колени при этом выпрямляются). Грудная клетка
должна быть прижата к спине пациента.Повторять прием следует 6-7 раз.
Данный прием мобилизации применяется для определения функциональных
повреждений ПДС в месте шейно-грудного перехода.
Мобилизация верхнегрудного отдела позвоночника.
Пациент садится на кушетку, скрестив руки перед лбом. Левая его рука
обхватывает правое плечо под локтевым суставом, а правая - левое плечо.Следует встать
лицом к пациенту и провести кисти в промежуток между шеей и плечами пациента При
этом кисти должны опираться на область, выбранную для мобилизации.
Затем нужно притянуть руками пациента в свою сторону, сделав с этой целью шаг
назад и приподняв локти. Это приведет к разгибанию верхнегрудного отдела
позвоночника.
Далее следует опустить локти и сделать шаг по направлению к пациенту,
полностью ослабив давление на участок, подвергшийся мобилизации.
Повторять прием нужно 6-10 раз, очень важно, чтобы его ритм совпадал с ритмом
дыхания пациента.Данный прием выполняется как подготовка для манипуляций на
верхнегрудном отделе позвоночника или как самостоятельный прием при общей
гипомобильности этого участка.
Лекция №36
Тема:Приемы мобилизации двигательных сегментов плечевого пояса и
верхних конечностей
Продолжительность лекции 0,5 часа
Проводя обследование больного с болями в шее и руке, прежде всего нужно
исключить серьезные заболевания, требующие экстренного вмешательства: опухоль,
остеомиелит, эпидуральный абсцесс, менингит, заглоточный абсцесс, перелом или
подвывих в шейном отделе, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз либо расслоение
сонной или позвоночной артерии.
Исключив на основе данных анамнеза возможность так называемой "серьезной
патологии", следует дифференцировать радикулопатию и рефлекторый болевой синдром,
а также грыжу диска и шейный спондилез. Пытаясь выявить источник боли, нужно
пропальпировать мышцы, выявляя болезненные и триггерные точки, остистые отростки и
фасеточные суставы. Боль в руке, возникающая отдельно от боли в шее (брахиалгия),
сочетающаяся с нарушением чувствительности, парезом, амиотрофией и/или
вегетативнотрофическими нарушениями, может быть связана не с поражением
позвоночника, а с вовлечением плечевого сплетения, компрессионными невропатиями,
рефлекторной симпатической дистрофией. Боль в руке, не сопровождающаяся
неврологическими симптомами, чаще бывает обусловлена поражением мягких тканей
(артрозами, энтезопатиями, плечелопаточной периартропатией, миофасциальным
синдромом и др.), сосудов верхних конечностей, а также соматическими заболеваниями,
вызывающими отраженные боли (например, стенокардией).
Особенно существенные диагностические затруднения вызывает диагностика
плечелопаточной периартропатии, преимущественно связанной с патологией мягких
периартикулярных тканей. Выделяют несколько вариантов плечелопаточной
периартропатии: 1) при тендините ротаторной манжетки боль бывает диффузной или
ограничивается латеральной поверхностью плеча; наиболее болезненно отведение плеча,
но бывают болезненны и другие движения, например, поднимание плеча. При пальпации
болезненность выявляется в субакромиальной области; 2) при распространении
воспаления с манжетки на субакромиальную сумку возникает субакромиальный бурсит;
3) тендинит двуглавой мышцы проявляется болью в плече и болезненностью сухожилия
мышцы, которое пальпируется при наружной ротации плеча по его передней поверхности.
Болезненны также сгибание предплечья и супинация против сопротивления; 4) артрит
акромиальноключичного сустава проявляется диффузной болью, которая усиливается при
поднятии руки, а также болезненностью в области сустава; 5) адгезивный капсулит конечная стадия любой патологии плечелопаточных тканей, а также неврологических
заболеваний, ограничивающих движения в плечевом суставе. Он проявляется диффузной
болью в плече, ограничением как активных, так и пассивных движений в плечевом
суставе. Локальная боль в области локтя, как правило, не имеет вертеброгенной природы
и чаще вызвана миофасциальным синдромом, туннельной невропатией (например,
поражением поверхностной ветви лучевого нерва), эпикондилитом, артрозом локтевого
сустава или бурситом локтевого отростка.
В правильной диагностике могут помогать дополнительные методы исследования.
Вместе и тем их результаты нужно всегда оценивать с осторожностью, анализируя в
контексте клинических данных. У больных с хронической болью в шее рентгенография
шейного отдела чаще всего выявляет снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз
замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное
сужение позвоночного канала. На косых снимках может быть выявлено сужение
межпозвонковых отверстий. Тем не менее основная цель рентгенографии шейного отдела,
которую проводят большинству больных - исключить такие причины боли, как опухоль,
спондилит или остеопороз. Выявление рентгенологических признаков остеохондроза не
имеет важного клинического значения, так как их можно обнаружить у подавляющего
большинства лиц зрелого и пожилого возраста.
Лекция №37
Тема: Приемы мобилизации двигательных сегментов пояснично-крестцового
отдела
Продолжительность лекции 0,5 часа
Мобилизация ПДС пояснично-крестцового и поясничного отделов с выполнением
ротации.
Пациент занимает положение лежа на боку, подложив одну руку под голову.
Другую руку следует вытянуть в том направлении, в котором будет производиться
ротация. Вышележащую ногу нужно согнуть в коленном и тазобедренном суставах и
расположить ее носок в подколенной впадине нижней ноги.Врач должен встать на уровне
того места, на котором будет производиться мобилизация, лицом к пациенту.
Наклонившись, нужно положить кисти обеих рук на позвоночник пациента так,
чтобы кончики указательного и среднего пальцев правой руки зафиксировали остистый
отросток верхнего позвонка нужного сегмента со стороны, удаленной от поверхности
кушетки, а кончики указательного и среднего пальцев левой руки зафиксировали
остистый отросток нижнего позвонка того же сегмента со стороны, ближней к
поверхности кушетки.
С помощью кисти и предплечья левой руки повернуть таз пациента по
направлению к себе, нацелив усилие к пальцам кисти, фиксирующим нижележащий
позвонок. Затем с помощью правой кисти и правого предплечья повернуть от себя
верхнюю часть туловища пациента, при этом максимальное усилие должно
сконцентрироваться под пальцами этой кисти, фиксирующей вышележащий позвонок.
Локоть должен оказывать давление против верхнего плеча пациента.
В результате этих действий нужный сегмент позвоночника будет подведен к
границе диапазона свободного движения, и можно выполнять действия по его
мобилизации. Для этого нужно осуществить тягу за остистый отросток нижележащего
позвонка. Тяга производится на выдохе пациента посредством пальцев, приложенных к
нижележащему позвонку с постепенным увеличением ротации нижнего отдела
позвоночника и тазовой области. Ротацию следует производить по направлению к себе.
Повторить прием мобилизации можно 6-7 раз.
Мобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью переднего
сгибания.
Исходное положение пациента — лежа на боку. Рука, находящаяся внизу, лежит
под головой, а плечо выдвинуто вперед. Рука, расположенная вверху, отведена в сторону.
Ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах.Врач должен встать на
уровне того участка, на котором будет выполняться воздействие, лицом к пациенту.
Вращением от себя грудного и поясничного отделов позвоночника следует
натягивать связочный аппарат позвоночника, в результате чего позвоночные сегменты,
лежащие над областью воздействия, как бы закрываются.
Затем следует наклониться над пациентом и поставить руки на его позвоночник.
Подушечками указательного и среднего пальцев одной руки нужно зафиксировать
остистый отросток позвонка L5, расположив всю ладонь и предплечье этой же руки вдоль
позвоночника.Кисть и часть предплечья другой руки необходимо прижать к крестцовой
кости так, чтобы указательный и средний пальцы зафиксировали остистый отросток
позвонка S1. После этого следует попросить пациента установить против своего корпуса
голени ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах.
Далее нужно медленными движениями выполнить плавную мобилизацию за счет
сгибания в области расположения данного сегмента. Сгибание производится тягой (на
выдохе пациента) за остистый отросток позвонка S1 и крестцовую кость пациента кистью
и предплечьем мануального терапевта. Направлять движение следует к ногам и животу
больного, сделать это можно, если одновременно с проведением тяги прижать своими
бедрами согнутые колени пациента и направить их в сторону его живота. Ослаблять
прилагаемое усилие следует постепенно.Повторить прием можно 6-7 раз.
Лекция №38
Тема: Приемы мобилизации двигательных сегментов висцеральной сферы
Продолжительность лекции 0,5 часа
Техника работы с внутренними органами заключается в обдавливании около
органных пространств руками, за счет чего восстанавливается кровообращение и
лимфообращение, сдвижение в определенном направлении с целью постановки на место,
а затем выполняется специфический массаж живота или более правильно массаж около
органных пространств, после чего выполняются действия направленные на фиксацию
органов.
Существует особенность мануальных действий на животе и около органных
пространств, подразумевающее:силу надавливания, локальное разминание, сдвижение
органов, вибрацию, время давления на область(которое разное для каждого органа), а так
же последовательность работы на участках живота и тела.
Начинать оздоравливать свой организм необходимо с обдавливания живота, т.е
привести внутренние органы в нормальное состояние, после чего уже начинать работать с
патологией. И очень часто бывает так, что после того как внутренние органы приведены в
нормальное состояние, все патологии и боли уходят сами.
У кого имеются расстройство ЖКТ, упругий живот, запоры и т.п. – висцеральный
массаж первейшее спасение. В очень короткий срок можно наладить работу кишечника. А
если уделить внимание правильному питанию, то и восстановить нормальную работу
пищеварения.
На сегодняшний день нет секрета в том, что современная медицина не способна сделать
человека здоровым, помочь ему стать гармонически развитым и дать профилактическую
поддержку, т.к. медицинская наука потеряла его как единое целое, создав десятки
медицинских специальностей, изолированных друг от друга. Человек не представляется
целым для медицины. Каждый специалист лечит только свой орган, не обращая внимания
на весь организм.
Показаниями являются следующие заболевания:холецистит;панкреатит; застойные
явления в печени;бронхит;хронические запоры;застойные почечные явления;застойные
явления в малом тазу;головные боли;мочекаменная и желчекаменная болезнь; болезни
суставов и позвоночника;гипертония и гипотания;язва желудка и луковицы 12-ти
перстной кишки.
Противопоказаний значительно меньше:онкология;острый живот;бессознательное
состояние;тяжелые формы туберкулёза;психические расстройства;алкогольные и
наркотические отравления.
Висцеральная терапия (висцеральная мануальная терапия) является синтезом
многолетних работ врачей различных специальностей (хирургов, травматологов,
гастроэнтерологов и др.), которые объединились для разрешения одной задачи:
разработать алгоритм комплексного подхода к функциональным нарушениям в организме
человека на примере висцеральных дисфункций.
Современная жизнь отличается интенсивными нагрузками на все составляющие
человеческой личности. Эмоциональные перегрузки, стрессы, информационная
перегрузка сенсорных каналов, гиподинамия, преобладание статики над динамикой,
химическая агрессия против организма формируют нарушения работы внутренних
органов и опорно-двигательного аппарата, которые длительное время протекают в
скрытой латентной форме. Эти функциональные нарушения присутствуют у каждого
человека и в начале заявляют о себе только нарушениями подвижности различных тканей,
что, возможно, определить только мануальной (ручной) диагностикой у специалиста. Если
упущена коррекция на функциональном (первичном) этапе нарушений, то в дальнейшем
формируются органические расстройства, которые приведут к тяжелой патологии.
Поэтому любому человеку необходимо проходить мануальную коррекцию у специалиста
не менее 2-х раз в год.
Предметом висцеральной терапии является патология внутренних органов,
формирующая болевые синдромы в опорно-двигательном аппарате человека, то есть идет
восстановление нормального положения внутренних органов и нормализация их функции.
Лекция №39
Тема: Приемы мобилизации двигательных сегментов тазового пояса и
нижних конечностей
Продолжительность лекции 0,5 часа
Мануальными приемами устраняют разницу относительной длины нижних
конечностей, устраняют смещение костей тазового пояса и крестца в трех плоскостях,
устраняют смещение копчика, затем избыточную деформацию поясничного отдела. Перед
использованием приемов применяют мобилизационную технику. Последовательное
устранение смещений костей таза приводит к устранению разницы в относительной длине
конечностей, устранению смещения крестца, копчика, к устранению деформации в
поясничном отделе.
При левостороннем смещении левое крыло подвздошной кости опускается ниже
горизонтальной линии, соединяющей крылья подвздошных костей. Верхушка крестца
смещается от вертикальной срединной линии вправо, верхний левый край суставной
поверхности крестца смещается влево. В сагиттальной плоскости верхний край суставной
поверхности крестца, т.е. основание смещается вперед, т. е. вентрально, а верхушка назад, т.е. дорзально. В горизонтальной плоскости сочленяющаяся с подвздошной костью
поверхность с левой стороны смещается назад и вниз (дорзо-каудально), а с правой
стороны - вперед и вверх (вентро-краниально). В результате крестец в смещенном тазе
находится в скрученном или ротированном положении. Верхняя суставная поверхность
крестца (т. е. основание) с левой стороны находится ниже по отношению к правой. При
этом верхняя суставная поверхность крестца (т.е. основание) несколько наклонена вперед
(вентрально), передний край суставной поверхности (т.е. основание) находится ниже
заднего края. Количественные параметры смещений зависят от многих причин: давности
заболеваний - деформаций, стадии, конституции больного, профессии, т.е. являются
индивидуальными, но механизм смещений, направленность их всегда типична.
При правостороннем смещении таза правое крыло подвздошной кости ниже
левого. Верхушка крестца смещается от срединной вертикальной оси влево, верхний
правый край суставной поверхности (т.е. основание) крестца смещается вправо. Верхний
край суставной поверхности крестца смещается в сагиттальной плоскости вперед
(вентрально), верхушка крестца - назад (дорзально). Сочленяющаяся с подвздошной
костью поверхность крестца с правой стороны смещается назад и вниз (дорзо-каудально)
в горизонтальной плоскости, с левой стороны - вперед и вверх (вентро-краниально).
Верхняя суставная поверхность (т. е. основание) с правой стороны оказывается ниже по
отношению к верхней левой стороне суставной поверхности (т.е. основанию).
Мобилизация сегментов поясничного и пояснично-крестцового отделов
позвоночника с помощью ротации в положении больного лежа на боку.Мобилизация
пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью переднего сгибания в положении
больного лежа на боку. Мобилизация поясничного и пояснично-крестцового отделов
позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя. Полисегментная
мобилизация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью
ротации в положении больного сидя. Мобилизация поясничного отдела позвоночника с
помощью разгибания и сопровождения в положении больного лежа на животе.
Мобилизация поясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и коротких
рычагов в положении больного лежа на животе. Мобилизация крестцово-подвздошного
сочленения в положении больного лежа на животе, по В. Шнайдеру. Мобилизация
крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на спине. Мобилизация
крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе.
Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения с помощью крестообразной установки
ладоней в положении больного лежа на животе, по А. Стоддарту.
Лекция №40
Тема: Мягкотканые и мышечные техники мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Мышечно-энергетические техники (МЭТ)
МЭТ (мышечно-энергетические техники) – это комплекс техник, направленных на
преодоление ограничений в суставах, путем мягких и щадящих приемов. Мэт относится к
группе прямых низкоскоростных остеопатических техник, использующих эффект
постнагрузочного мышечного балансинга для преодоления барьера ограниченного
суставного движения.
Миофасциальныйрелизинг (МФР) представляет собой ручное воздействие, которое
направлено на расслабление мышечно-связочного аппарата. Воздействие происходит за
счет сдавливания и пассивного растяжения мышцы, которая нуждается в лечении.
Особенностью миофасциальногорелизинга является полное расслабление группы мышц,
находящихся в состоянии спазма. Именно возникновение напряжения и зажима в мышцах
является источником болезненных ощущений.
Миофасциальныйрелизинг применяется для лечения болезней костно-мышечной
системы, опорно-двигательного аппарата, артрита, артроза, остеохондроза, сколиоза и
других.
Лечение с помощью миофасциальногорелизинга требует большой усидчивости и
терпения, именно выполнение этих условий позволяет добиться качественного результата.
Миофасциальныйрелизинг активно применяется в двигательной реабилитации
больных
детскими
церебральными
параличами.
Сочетание
метода
миофасциальногорелизинга и других видов массажей (вакуумный, лезвенный массаж
мышц) позволяет получить максимальный эффект от лечения.
Методом
миофасциальногорелизинга
устраняют
возникший
мышечный
гипертонус. Через несколько сеансов миофасциальногорелизинга чувствуется
значительное улучшение, достигается стойкий лечебный эффект. Дополнительным
эффектом миофасциальногорелизинга является улучшение кровообращения, снижение
стрессовых симптомов, снятие отечности. Следствием этого служит улучшение общего
самочувствия больного и его выздоровление.
Постизометрическая релаксация (ПИР)
Сущность методики заключается в сочетании кратковременной изометрической
работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы с интервалом 5-10
сек. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз.
ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему регуляции
тонуса поперечно-полосатой мышцы. Она, во-первых, способствует нормализации
проприоцептивнойимпульсации, во-вторых устанавливает физиологическое соотношение
между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является
восстановление эффективности механизмов торможения, т.е. устранение активности
первого пункта генераторной системы. В результате в мышце возникает стойкаягипотония
и исчезает исходная болезненность.Следует подчеркнуть, что данные техники являются
совершенно безопасными в мануальной терапии. Они может быть использована как
альтернатива манипуляции на суставах. Релаксирующий эффект практически не
реализуется на клинически здоровых мышцах, что исключает побочное действие методик.
Лекция №41
Тема:Общие принципы манипуляционных методов мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
При проведении манипуляции обязательно необходимо учитывать массу тела врача
и пациента: чем больше масса тела врача и больного, тем медленнее должен быть ритм
движения, но больше сила; чем меньше масса, тем быстрее ритм, но меньше сила.
При проведении мануальной терапии необходимо учитывать изгибы позвоночного
столба. 90-96% людей противопоказаны приёмы заднепереднего пружинирования в
грудном отделе, так как у них сглажен грудной кифоз. Обязательно одномоментно
провести 5-8 дополнительных суставных манипуляций в других отделах позвоночника,
чтобы закрепить достигнутую после основной манипуляции кривизну позвоночника в
двигательном стереотипе.
В большинстве случаев необходимо ежедневное проведение мануальной терапии, и
только при плохой переносимости можно ограничиться 2-3 процедурами в неделю. В 56% случаев в результате травматизации тканей после процедуры отмечают обострение в
виде усиления болей, гиперемии кожи, которые, как правило, проходят самостоятельно в
течение суток. В этих случаях показаны покой, дегидратирующие, анальгетические и
уменьшающие проницаемость сосудистой стенки препараты. В этот период также
целесообразно про ведение мануальной мышечной релаксации.
Лечение должно быть комплексным: целесообразно дополнять мануальную
терапию лекарственной. В тяжёлых случаях широко применяют различные
медикаментозные
блокады
(эпидуральные,
перидуральные,
внутрисуставные),
иглорефлексотерапию и другие методы, позволяющие уменьшить болевой синдром.
Важно учитывать пространственное расположение грыж межпозвонкового диска:
при срединных грыжах основная манипуляция должна быть на сгибание,
противопоказаны манипуляции на разгибание; напротив, при заднелатеральных грыжах
основная манипуляция должна быть на разгибание, а манипуляции на сгибание
противопоказаны. Несоблюдение этих правил при проведении суставной мануальной
терапии может привести к усугублению грыжи межпозвонкового диска со всеми
вытекающими последствиями.
Метод направленного удара в мануальной терапии используют, чтобы изменить
положение позвонка (по отношению к смежному выше- или нижележащему позвонку)
или сустава конечности. В зависимости от телосложения человека, расстояние между
вершиной остистого отростка, на который наносят направленный удар, и
межпозвонковым диском составляет 6-9 см. Необходимо очень тщательно соблюдать
технику направленного удара (мануальный терапевт должен владеть ею в совершенстве),
чтобы избежать повреждения вершины остистого отростка.
Метод пассивного восстановления объёма движений применяют для растяжения
суставной капсулы, приращённой к суставной поверхности. Метод целесообразно при
менять при недавно возникших «свежих») сращениях.
Метод выравнивания в мануальной терапии применяют для восстановления объёма
движений в суставе. Обычно используют длинное плечо рычага.
Метод «взрывания» фиксации сустава заключается в отрыве суставной капсулы,
приращённой к суставной поверхности, с использованием коротких плеч рычага, мощной
амплитуды и высокой скорости движения, которое про водят вдоль плоскости
поверхности сустава или перпендикулярно к ней.
Сосудисто-компрессионные синдромы при патологии шейного отдела
позвоночника могут сопровождаться вынужденным положением головы, проведение
постизометрической релаксации в таких случаях может привести к усилению
клинической симптоматики.
Продолжительность курса мануальной терапии следует определять в
индивидуальном порядке в зависимости от характера поражения и стадии
заболевания.Обычно проводят 6-10, иногда до 15 процедур.
Лекция № 42
Тема: Приемы манипуляции на двигательных сегментах шейного отдела
позвоночника, шейно-затылочного перехода, сегментах черепа и головы
Продолжительность лекции 0,5 часа
Манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением прицельной
тракции. Захватить голову пациента одной рукой таким образом, чтобы она располагалась
на предплечье этой руки. Кистью этой же руки нужно обхватить подбородок больного.
Основание указательного пальца другой руки нужно положить за поперечным отростком
верхнего позвонка выбранного ПДС на том участке, где суставная площадка и задняя дуга
соединены между собой. Чтобы указательный палец не скользил, нужно слегка согнуть
голову в сторону этой же руки. Для выполнения защиты сочленения “атлас-аксис”
выполняется ротация головы, которая производится другой рукой в сторону от себя.
Наклон головы в сторону этой руки не должен быть большим. Такой прием манипуляции
можно произвести на сочленении “атлас-аксис”. Для разделения суставных поверхностей
и снятия блокировки в сегментах С1-С2, необходимо закрыть сочленение “затылок-атлас”,
что можно выполнить посредством незначительного наклона головы по направлению к
себе и слабой ротации в противоположном направлении. В данном случае основание
указательного пальца должно находиться на дуге атласа (С1) и его поперечном отростке.
Необходимо следить, чтобы не произошло разгибание головы. После выполнения приемов
мобилизации и создания преднапряжения в сегменте на выдохе больного следует
произвести манипуляционный толчок обеими руками в направлении тракции.
Манипуляция на шейном отделе позвоночника с использованием бокового наклона
и сопровождением. предплечье и локтевом сгибе этой же руки.
Указательный палец другой руки (его основание) прижать к поперечному отростку
верхнего позвонка ПДС (над его задней дугой). Запястье и предплечье этой руки должно
лежать по прямой линии, продолжающей контакт указательного пальца. Угол наклона
предплечья по отношению к поверхности шеи должен составлять 45 градусов. Произвести
ротацию, наклон головы вбок и наклон вперед, чтобы закрыть верхние сегменты. В тот
момент, когда указательный палец в месте контакта ощутит преднапряжение, необходимо
произвести манипуляционный толчок, направление которого должно совпадать с
плоскостью суставных поверхностей, при этом усилие должно выполняться не только
кистью, но и предплечьем и плечом. Одновременно по продольной оси шейного отдела
нужно выполнить тракцию головы. Данный прием манипуляции выполняется при
наличии блокировки шейных сегментов от С2, СЗ до С6, С 7 главным образом в
направлении границы бокового наклона.
Манипуляция на шейном отделе позвоночника с использованием ротации и
сопровождения. Необходимо произвести захват головы больного таким же способом, как
в предыдущем приеме, но в этом случае прием выполняется с ротацией, поэтому угол
наклона предплечья по отношению к поверхности шеи больного должен быть немного
увеличен. Произвести ротацию, наклон головы вбок и наклон вперед (это закроет
вышележащие сегменты) таким образом, чтобы усилие было направлено в место контакта
указательного пальца с верхним позвонком того сегмента, на котором будет
производиться мобилизация. В конце выдоха пациента, когда в месте контакта возникнет
преднапряжение, с помощью руки, выполняющей контакт, произвести мобилизационный
толчок в сторону ротации и одновременно с ним выполнить тракцию головы.
Манипуляция на шейном отделе позвоночника с выполнением ротации и
противоудержания. Захватить подбородок больного кистью одной руки (ладонная
поверхность располагается под подбородком), указательный и большой пальцы другой
руки должны произвести фиксацию нижнего позвонка того ПДС, в отношении которого
будет производиться мобилизация.
Лекция №43
Тема: Приемы манипуляции на двигательных сегментах плечевого пояса и
верхних конечностей
Продолжительность лекции 0,5 часа
Общая манипуляция на плечевом суставе. Исходное положение пациента: сидя,
руки опущены. Врач становится позади с правой стороны больного, чтобы выполнить
миосуставную дистракционную манипуляцию на его правой конечности. Левое
предплечье костоправа находится в подмышечной впадине пациента. Правой рукой
терапевт фиксирует локоть правой руки больного и сжатием кисти прижимает мышцы его
плеча. Воздействие на пораженный сустав производится легким надавливанием правой
руки с использованием плечевой кости больного, как рычага. Дистракция происходит
постепенно с поэтапным увеличением силы воздействия.Повтор движения 3–4 раза. При
манипуляциях врача больной делает выдох, что помогает ему расслабить мышцы и связки
плечевого сустава.
Дистракционная терапия на локтевом суставе.Исходное положение пациента: сидя,
руки вдоль туловища. Врач стоит или сидит с правой стороны. Воздействие на правую
конечность. Правая рука терапевта фиксирует плечо больного. Левая – предплечье.
Выполняется небольшой сгиб в локтевом суставе и разноименным движением
производится вытяжение в суставе до угла 180°. Миосуставная дистракционная
манипуляция выполняется с поэтапным воздействием от 3–4 раз с постепенным
увеличением силы воздействия. При этом больной делает выдох, а врач одновременно
прижимает мышцы его плеча и предплечья.
Ротационное воздействие на плечевой сустав. Пациент сидит. Сама манипуляция
тоже производится на правой конечности. Стоя позади и справа от больного, врач
фиксирует его плечевой сустав. Правой рукой костоправ вращает руку пациента, держа ее
за локтевой сустав, и прижимает кистью мышцы плеча. Ротация производится как по
часовой стрелке, так и против нее. Амплитудный угол отклонения 90°–120°. При этом
происходит дистракция суставов с незначительной силой воздействия за счет ротации
плеча. При движениях по часовой стрелке и против больной делает выдох в переднем
положении руки за счет миосуставной релаксации приводящих мышц. Манипуляции
повторяются 3–4 раза.
Ротационное воздействие на локтевой суставИсходное положение врача и пациента
прежнее. Манипуляция выполняется на правой руке. Правая рука доктора фиксирует
плечо больного. Левая – предплечье. Затем следует ротация в локтевом суставе по часовой
стрелке и против нее. При этом врач выполняет легкую дистракцию локтевого сустава. Во
время ротации в положении сгиба локтевого сустава до угла 90°–120° больной делает
выдох, а врач прижимает мышцы плеча и предплечья пациента для расслабления.
Манипуляции повторяются 3–4 раза. Сгиб и разгиб, супинация и пронация движения
вокруг продольной оси до угла 160° являются дополнительными воздействиями. При этом
больной делает выдох, и происходит дистракционная манипуляция.
Лучезапястный сустав. Пациент сидит на кушетке. Руки в свободном положении.
Врач стоит или сидит впереди справа. Воздействия производятся на правой верхней
конечности. Правой рукой остеопат фиксирует предплечье больного выше лучезапястного
сустава, а левой захватывает кисть. Так производится миосуставная дистракция. Этот
лечебный прием можно выполнять захватом большими пальцами в области
лучезапястного сустава, одновременными вращениями по часовой стрелке и против нее. А
так же посредством сгиба и разгиба лучезапястного сустава с дистракционной
манипуляцией. При этом больной делает выдох, а врач нажимает на лучезапястный сустав
большими пальцами и производит его вращательное движение. Тем самым происходит
вытяжение. Манипуляции повторяются 3–4 раза. При этом мышцы правой конечности
должны быть расслаблены.
Лекция №44
Тема: Приемы манипуляции на двигательных сегментах грудного отдела
позвоночника, грудины и ребер, шейно-грудного и пояснично-грудного переходов
Продолжительность лекции 0,5 часа
Манипуляция на грудном отделе позвоночника с применением ротации и коротких
рычагов. Основное в данном приеме – взаимная противоротация обеих позвонков ПДС.
Прием можно выполнять по часовой стрелке. Для этого следует перекрестить руки на
соседних позвонках таким образом, чтобы гороховидные косточки основания ладоней
плотно лежали на поперечных отростках с обеих сторон позвоночника. Можно выполнить
этот манипуляционный прием против часовой стрелки, для этого нужно поменять
положение рук на противоположное. Чтобы правильно расположить руки, следует
определить проекцию поперечных отростков на поверхность спины, для чего необходимо
сначала найти на выбранном участке три остистых отростка, расположенных рядом, и
провести воображаемую линию через них. Далее нужно провести перпендикулярно этой
линии две линии, разделяющие остистые отростки, и отложить на них отрезки в обе
стороны по 3 см. Именно в этом месте на поверхность спины и будут спроецированы
поперечные отростки выбранного позвонка. Установив основания ладоней на поперечных
отростках, следует разогнуть свои локтевые суставы и наклониться над пациентом.
Давление должно производиться весом верхней половины тела до тех пор, пока не
возникнет ощущение сопротивления. Далее следует 2-3 раза повторить надавливание на
выдохе пациента, заканчивая каждый прием после ощущения предела сопротивления.
После ощущения этого предела (на глубине выдоха пациента) можно выполнить толчок,
резко опустив вниз верхнюю часть тела. Одновременно должно выполняться
дистракционное усилие в сегменте с помощью кистей рук.
Манипуляция “тяни-толкай” (по А. Стоддарту). Большие пальцы обеих рук нужно
положить на боковые поверхности двух соседних остистых отростков позвонков, из
которых состоит данный сегмент. Надавить пальцами одной руки на остистый отросток
позвонка (например, позвонка D 6) и сместить его в правую сторону, а палец другой руки
в это время производит смещение остистого отростка (позвонка D 6) в левую сторону. В
тот момент, когда возникнет состояние преднапряжения (устойчивое ощущение
сопротивления
сегмента
оказанному
давлению),
необходимо
произвести
манипуляционный толчок, сделав резкое движение навстречу друг другу большими
пальцами обеих рук.
Манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с
проведением ротации и противоудержания. Наклонившись над пациентом, нужно
установить ногтевую фалангу большого пальца правой руки против боковой части
остистого отростка нижнего позвонка нужного сегмента с правой стороны. Кисть левой
руки следует расположить на левой стороне головы, на ее височно-теменной области.
Согнуть кистью левой руки шейный отдел позвоночника по направлению от себя, а затем
произвести этой же рукой вращательное движение головы и шеи пациента к себе. После
того как над большим пальцем правой руки возникнет максимальная концентрация
усилия, необходимо выполнить энергичный толчок с помощью большого пальца правой
руки. Толчок должен производиться в направлении вниз и поперек, на глубине выдоха
пациента. Одновременно с движением большого пальца правой руки левая рука, лежащая
на голове пациента, должна немного усилить сгибание шейного отдела позвоночника в
сторону.
Манипуляция на грудном отделе позвоночника с применением колена. Положение
врача – сзади пациента, правая нога согнута в колене и опирается на кушетку. Коленный
сустав должен плотно прижиматься к тому участку позвоночника, на котором будет
выполняться манипуляция, колено должно упираться в остистый отросток нижнего
позвонка выбранного ПДС.
Лекция №45
Тема: Приемы манипуляции на двигательных сегментах поясничнокрестцового отдела
Продолжительность лекции 0,5 часа
Манипуляция на поясничном отделе позвоночника с выполнением разгибания и
коротких рычагов. Положить ладонь на остистый отросток нужного позвонка так, чтобы
она захватывала нижерасположенное межостистое пространство. Пальцы кисти должны
быть направлены к голове пациента, а лучезапястный сустав разогнут под углом в 90
градусов. Вторую руку следует поместить сверху для отягощения первой руки таким
образом, чтобы ее пальцы охватывали запястье первой руки (большой палец направлен
вверх), а локтевой край давил на основание пястных костей руки, находящейся внизу.
Наклониться и, не сгибая локтей, перенести вес тела на кисти рук. Когда в месте контакта
возникнет ощущение пред напряжения, нужно выполнить мелкоамплитудный толчок, при
котором рука, лежащая внизу, выполняет движение вниз и в сторону головы пациента,
верхняя рука направляет усилие вниз и к ногам больного.
Манипуляция на пояснично-крестцовом отделе позвоночника с применением
разгибания и коротких рычагов. Положить руку ладонью на пояснично-крестцовый
сегмент так, чтобы локтевой край ладони проходил по межостистому пространству
позвонков L5-S1. Поверх этой руки нужно установить для отягощения кисть другой руки
так, чтобы основание ее ладони располагалось на основаниях пястных костей нижней
руки. Наклонившись к больному, следует перенести вес своего тела на руки,
выпрямленные в локтях, чтобы усилие через кисти передалось в место контакта. При
ощущении преднапряжения в выбранном ПДС (на выдохе больного) резким движением
опустить верхнюю часть тела вниз.
Манипуляция на сегментах L4-L5 и L5-S1 с применением разгибания и длинных
рычагов. Захватить одной рукой коленный сустав с наружной стороны, ладонь другой
руки положить на заднюю ость подвздошной кости. Разогнуть захваченную ногу пациента
в тазобедренном суставе и, приложив усилие, выполнить ее пассивное приведение . При
возникновении преднапряжения в месте контакта ладони с поясничными сегментами L4L5 и L5-S1, произвести манипуляционный толчок посредством короткого усиления
давления с помощью кисти, лежащей на подвздошной кости. Для произведения толчка
нужно на выдохе пациента резким движением наклонить корпус, при этом усилие должно
быть направлено в сторону головы больного. Синхронно с этим движением производится
усиление тяги вверх захваченной конечности пациента. В результате происходит
переразгибание и боковое сгибание поясничного отдела позвоночника в
противоположную от пораженной сторону.
Манипуляция на поясничном отделе позвоночника с выполнением разгибания и
латеральной дистракции. Необходимо наклониться и скрестно поставить кисти и
предплечья на пораженную сторону, локти при этом должны быть согнуты под углом 90
градусов. Нижележащая кисть должна упираться основанием в гребень подвздошной
кости, а основанием вышележащей оказывать давление на нижние ребра по направлению
к голове пациента. Перевести вес верхней половины тела на кисти рук. Когда возникнет
состояние преднапряжения, нужно резким толчком верхней части корпуса вниз
форсировать давление в вертикальном направлении (на выдохе пациента). Одновременно
производится дистракция пораженного сегмента поясничного отдела позвоночника.
Манипуляция на поясничном отделе позвоночника с выполнением ротации.
Положить основание одной руки на большой вертел ближе расположенного бедра, другую
кисть нужно расположить на передней поверхности плеча, расположенного вверху. Затем
следует наклониться над пациентом и перенести вес своего тела на кисти, в результате
чего ротация грудной клетки и таза в противоположных направлениях усилится,
произойдет разблокирование пораженных суставов поясничного отдела. Манипуляция на
поясничном отделе позвоночника с ротацией и противо-удержанием.Манипуляция на
поясничном отделе позвоночника с ротацией и противо-удержанием.
Лекция №46
Тема:Приемы манипуляции на двигательных сегментах тазового пояса и
нижних конечностей
Продолжительность лекции 0,5 часа
Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с ротацией в положении
больного лежа на боку. Используется при функциональных блокадах крестцовоподвздошного сочленения. Возникающие на этом фоне боли могут быть острыми и
хроническими, локализоваться в области суставной щели или распространяться на
ягодицу, пах, нижнюю конечность (вплоть до голеностопного сустава). При пальпации
можно выявить ирритационные зоны в области соответствующего крестцовоподвздошного сустава, а также прощупать напряженные мышцы. Например, часто
наблюдаются спазм и болезненное укорочение подвздошно-поясничной мышцы,
грушевидной мышцы, мышц задней поверхности бедра и др.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку на бок больной
стороной (с пораженным крестцово-подвздошным сочленением) вниз, к кушетке, а
здоровой — вверх. Под голову и шею больного подложена подушка. Нижележащая нога
пациента выпрямлена вдоль кушетки, а вышележащая согнута в коленном и
тазобедренном суставах, носок ее покоится на голени нижележащей ноги, чуть ниже ее
подколенной ямки. Нижележащие плечевой сустав и плечо больного выведены кпереди, а
вышележащая рука согнута в локтевом суставе, причем плечо лежит вдоль грудной
клетки, а предплечье — поперек, пальцы — на животе. Врач стоит сбоку от пациента,
лицом к нему, примерно возле таза. Одну свою руку он плотно прижимает ладонью к
крестцу больного так, чтобы край этой ладони располагался как раз вдоль суставной щели
пораженного крестцово-подвздошного сочленения. Пальцы этой ладони ориентированы в
краниальном направлении (к голове больного). Сама ладонь находится в положении
полного тыльного сгибания, а предплечье почти перпендикулярно поверхности таза
больного. Другой своей рукой врач опирается с помощью предплечья на переднюю
поверхность плечевого сустава пациента, а также на большую грудную мышцу, если
плечо болезненно. Допустимо в ряде случаев пользоваться для опоры не только своим
предплечьем, но и всей ладонью. Одну свою ногу (ближнюю к тазу пациента) он сгибает в
коленном суставе и осторожно устанавливает поверх согнутой в коленном суставе и
выступающей за пределы кушетки вышележащей ноги больного. Заняв исходное
положение, врач прежде всего проверяет устойчивость своего собственного положения и
убеждается в том, что в ходе приема больной не упадет с кушетки. Затем он как бы
“зависает” над больным и, используя вес своего тела, проводит пассивную ротацию
корпуса пациента в направлении от себя. Степень этой ротации должна быть такой, чтобы
обеспечить вовлечение и пояснично-крестцового перехода. При этом больной должен
повернуть голову в направлении ротации корпуса. Наращивая ротацию корпуса больного,
врач одновременно усиливает давление ладонью, помещенной плашмя на крестец, а также
увеличивает давление своим коленом на колено пациента, стабилизируя его таз. Ощутив
достижение состояния преднапряжения в крестцово-подвздошном сочленении, врач (в
конце выдоха больного) проводит манипуляционный толчок, который состоит в
энергичном коротком движении ладонью, лежащей поверх крестца больного, в
направлении к его передней брюшной стенке и несколько вверх. Одновременно он
форсирует давление своим коленом на колено больного, коротко ротируя его таз в
направлении на себя.
Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с разгибанием и ротацией в
положении больного лежа на животе. Используется при показаниях, совпадающих с
показаниями предыдущего приема. В то же время технически этот прием позволяет
восстановить подвижность в крестцово-подвздошном сочленении, ограниченную
преимущественно в противоположном направлении.
Лекция №47
Тема: Сочетание мануальной терапии с нелекарственными
реабилитационными методиками
Продолжительность лекции 0,5 часа
Механизм лечебного воздействия при использовании метода мануальной терапии.
Функция и трофика тесно связаны друг с другом. Причина лечебного эффекта при
применении манипуляции мануальным терапевтом кроется в следующем.
Межпозвоночные диски, как и все другие живые ткани целостного организма, снабжаются
кровью, которая приносит хрящу кислород и питательные вещества. Но специфика
кровоснабжения хрящевой ткани межпозвоночных дисков состоит в том, что хрящи не
содержат ни мелких кровеносных сосудов, ни капилляров. Распространение питательных
веществ по объему всей хрящевой ткани осуществляется диффузно, благодаря
осмотическому просачиванию веществ по всему объему хрящевой ткани. Кровоснабжение
межпозвоночных дисков происходит от тонких артерий, которые исходят из тел
позвонков. Мелкие артерии базального отдела тела позвонка на довольно большой
площади подходят к хрящевой пластине (к хрящевой ткани) и только касаются
поверхности хряща. Дальше питательные вещества крови и кислород распространяются
диффузно по объему всей хрящевой ткани межпозвоночного хряща. При выраженном
дегенеративно-дистрофическом процессе внутри хрящевой ткани межпозвоночного диска
медленно накапливаются продукты патологически измененных тканей, которые
препятствуют процессу диффузно – осмотического питания хрящевых тканей. Полностью
прекращается поступление внутрь хрящевого диска кислорода и питательных веществ.
Почему уничтожение препятствия движения в межпозвонковом диске
насильственным путем (при помощи манипуляции) приводит к “чудесному и
моментальному” излечению от остеохондроза? Чтобы возобновить осмотическое питание
хряща диска необходимо “растереть, растолочь, измельчить” крупные частички
“полуомертвевшей” ткани внутри диска. Это и делают мануальные терапевты при помощи
манипуляций.
Происходит
механизм
раздавливания
крупных
участков
“полуомертвевшей” хрящевой ткани, что сопровождается “треском и щелчком”. Иногда
врач даже осязает специфическое сотрясение тела пациента в момент раздавливания
“патологически измененного хрящевого кристалла”. Мелкие крупинки омертвевшей
хрящевой ткани раздавливаются бесшумно. После удачной манипуляции по устранению
“блокады в межпозвоночном суставе” процесс питания хрящевой ткани межпозвоночного
диска улучшается в сотни раз, а высота диска, до этого чрезмерно увеличенная или
уменьшенная, принимает нормальные физиологические размеры. Этим и объясняется
возникновение лечебного эффекта после проведенных манипуляций костоправами,
народными целителями, остеопатами, хиропрактиками и мануальными терапевтами.
Медикаментозная релаксация. Применяется при чрезмерно болезненных
мышечных судорог и спазмов. Мышечному расслаблению способствуют назначение
транквилизаторов и миорелаксаторов (седуксен, элениум, скутамил-Ц, мелликтин).
Общий массаж мышц. Для снятия спазмов у болезненных мышц часто применяют
точечный массаж и его японскую разновидность — метод шиацу. Очень болезненные
точки соответствуют чрезмерно сокращенным мышцам. На эти спазмированные мышцы
сильно надавливают и их массажируют. Очень часто сильное давление на
спазмированную мышцу снимает ее спазм. Втирание мазей в место спазмированной
мышцы (фастум - гель, апизатрон, випротокс, випросал, бом-бенге и другие)
способствуют ликвидации спазма. Иглотерапия. Непосредственно перед мануальной
терапией
можно
провести
процедуры
рефлексотерапии
(иглоукалывание,
электроакупунктура), используя седативный метод воздействия на точки акупунктуры,
расположенные в области спазмированных мышц.
Лекция №48
Тема:Медикаментозное лечение в мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
При болях в спине наиболее часто применяются НПВП, которые обладают
хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием.
Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы,
который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты
(простагландинов и других), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно
участвующих в формировании болевых ощущений. НПВП противопоказаны при язвенной
болезни желудка, их рекомендуют применять внутрь во время еды, а при риске
осложнений для защиты желудка используют антациды.
Среди НПВП золотым стандартом считается диклофенак (Вольтарен), обладающий
высокой эффективностью и достаточной безопасностью. В целом по выраженности
обезболивающего и противовоспалительного действия, а также безопасности диклофенак
имеет преимущество перед другими НПВП (индометацин, пироксикам, напроксен,
ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Препараты группы диклофенака не оказывают
отрицательного действия на метаболизм межпозвонкового диска, поражение которого
часто является причиной болей в спине. Средние терапевтические дозы диклофенака
составляют 75–150 мг/сут. за несколько приемов или в виде ректальных суппозиториев,
для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата.
В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы–2,
можно использовать мелоксикам, обычно по 15 мг/сут. в 1–2 приема или целекоксиб,
обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.
Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь
или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное
напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной
физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и
продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения
составляет несколько недель. Доказано, что при болезненном мышечном спазме
добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов
приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению
подвижности позвоночника.
В качестве миорелаксантов при болях в спине применяются Сирдалуд и
толперизон, реже – баклофен и диазепам в индивидульно подобранной дозе.
Миорелаксанты обычно не комбинируют.
Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист a2–
адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие
стимулирующего действия на моноаминергетические ядра ствола головного мозга. Это
приводит к торможению спинальных мотонейронов и, соответственно, к миорелаксации.
Также, селективно ингибируя a2–адренорецепторы, препарат уменьшает выброс
возбуждающих аминокислот (в частности аспартата) из вставочных спинальных
нейронов, что лежит в основе анальгезирующего действия Сирдалуда. Существует
мнение, что дополнительный антиспастический эффект препарата обусловлен его
влиянием на рецепторы норадренергических нейронов области голубого пятна,
воздействующих на спинальные структуры.
Хондропротекоры (Мукосат, Дона, терафлекс, Артрон комплекс), биостимуляторы
(плазмол, экстракт алоэ, афлутоп), витамины ( В1, В6, В12, нейровит, берлитион)
Лекция №49
Тема: Анализ новых и альтернативных направлений в мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Методика лечения доктора Бобыря - ДЕФАНОТЕРАПИЯ, основным элементом
которой является тракционно-импульсное воздействие на позвоночник (защищена
патентом РФ). Метод дефанотерапии включает в себя диагностику участка напряжения,
лечебное воздействие на все участки позвоночника, восстановление мышц с помощью
релаксации и массажа. Новое направление в мировой практике мануальной терапии комплексная энергосакроокципитальная терапия.
Хиромассаж –особенная методика, которая вобрала в себя различные приемы
классических и восточных массажных систем, хиропрактики и кинезиологии.
МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Предмет воздействия тонусно-силовой дисбаланс мышц, фасций.
Методы диагностики ограничение взаимоскольжения, пассивного растяжения.
Методы терапии техники расслабления.
ПРИКЛАДНАЯ КИНЕЗИОЛОГИЯ (НЕОПТИМАЛЬНЫЙ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ
СТЕРЕОТИП)
Предмет воздействия
неоптимальная статика и динамика, регионарный
постуральный дисбаланс мышц, атипичный моторный паттерн.
КРАНИО-САКРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Предмет воздействия нарушение подвижности костей черепа и таза и
растяжимости твердой мозговой оболочки.
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Предмет воздействия нарушение подвижности и спазм внутренних органов.
Мануальная терапия при атеросклеротическом поражении
сосудов нижних
конечностей
применяется для улучшения периферического кровообращения,
посредством воздействия на
суставносвязочно- мышечный
аппарат поясничнокрестцового отдела позвоночника и нижних конечностей.Воздействие обусловлено
связью вегетативной иннервации пояснично- крестцовой области с кровообращением
сосудов нижних конечностей.Начинают лечение с устранения функциональных блокад в
пояснично- крестцовом
отделе позвоночника посредством манипуляций с
использованием длинных рычагов. Далее, оказывают воздействие на заинтересованные
мышцы,
используя
"мягкие"
техники
мануальной
терапии
(мобилизация,
постизометрическая релаксация). К этим мышцам относятся: подвздошно- поясничные,
квадратные мышцы поясницы, большие и средние ягодичные мышцы, напрягатель
широкой фасции бедра, задние группы мышц бедра и голени. При последующих сеансах
устраняют функциональные блокады в поясничном отделе позвоночника, если они
возобновляются
и проводят постизометрическую релаксацию мышц, оставшихся
напряженными. Тракционное лечение: назначают в подострой стадии заболевания, в
период неполной ремиссии. Это лечение относится к разряду наиболее эффективных,
хорошо зарекомендовавших себя патогенетических методов лечебного воздействия на
позвоночник. Может проводиться в виде сухого или подводного вытяжения. Сухое
вытяжение позвоночника проще всего производится в положении больного на наклонной
плоскости за счет скольжения тела под силой тяжести. На кровать под матрац
подкладывают щит, под головной конец кровати подставляют стул или другую опору.
Туловище больного фиксируется через подмышечные впадины с помощью ватномарлевых колец, которые закрепляют к изголовью кровати. Этот тракционный способ
менее эффективен по сравнению с другими, но отличается доступностью, возможностью
использования даже в домашних условиях. Он дисциплинирует больного, заставляя его
большую часть дневного времени подвергаться лечебному воздействию.
Лекция №50
Тема: Рефлексотерапия в мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Рефлексотерапия - комплекс методических приемов, в основе которых лежит
применение с лечебной целью различных, главным образом нелекарственных, физических
факторов воздействия на определенные точечные участки поверхности тела (точки
акупунктуры). Точка акупунктуры — ограниченный (площадью от 1 до 10 мм2) участок
тела с большой плотностью нервных окончаний (рецепторов) находящихся в коже,
подкожной клетчатке, фасциях, сухожилиях, мышцах, надкостнице и др., обладающий
рядом существенных морфологических, биофизических и биохимических особенностей.
Выделяют несколько функциональных взаимосвязанных уровней нервной системы,
обеспечивающих эффект рефлексотерапии. На периферическом уровне осуществляются
нейродинамические и гуморальные процессы, происходящие в непосредственной
близости от места воздействия или распространяющиеся на более отдаленные участки
кожи и внутренние органы без вовлечения структур центральной нервной системы.
Второй уровень — сегментарный — обеспечивает включение рефлекторных процессов
главным образом в пределах тех сегментов спинного мозга (или зон иннервации черепных
нервов при воздействии в области лица и головы), в которых осуществляется стимуляция
точек акупунктуры. Третий уровень — церебральный, надсегментарный. На этом уровне
включаются регулирующие, интегративные образования головного мозга, реализующие
согласованные физиологические изменения в различных висцеральных органах и
системах.Считают, что рефлексотерапия наиболее эффективна при лечении заболеваний
преимущественно функционального характера, обусловленных нарушениями нервных
механизмов регуляции функции тех или иных органов или систем. Вместе с тем в
комплексе с другими методами лечения рефлексотерапия может быть эффективной и при
ряде других заболеваний и синдромов, таких, например, как неврологические синдромы,
обусловленные остеохондрозом позвоночника. Основными противопоказаниями к
рефлексотерапии являются инфекционные болезни, онкологические заболевания, грудной
и старческий возраст больных. Не рекомендуется сочетать рефлексотерапию с лучевой
терапией, большими дозами наркотических, психотропных гормональных препаратов.
После проведения лучевой терапии рефлексотерапию может быть назначена не ранее чем
через 4—6 мес.
Обычное изображение точек акупунктуры (ТА) основано на 361 классической точке,
которые лежат на известных меридианах. К ним добавляется 171 точка вне хода меридианов
(ТВМ) и еще 110 так называемых новых точек (НТ). Далее будут представлены и
топографически описаны лишь те точки, которые имеют отношение к лечению поражений
опорно-двигательного аппарата. В отношении самой точки можно заметить следующее:
детальное гистологическое исследование точек акупунктуры (Kellrier) показало в сущности
ту же картину, что и в нейтральных участках кожи. Лишь под некоторыми точками
встречалось большое скопление чувствительных нервных окончаний. Однако в противовес
морфологической
нейтральности, точки акупунктуры имеют особые биоэлектрические
свойства, касающиеся, прежде всего, кожного потенциала. Это обстоятельство может быть
использовано для поиска точек с помощью чувствительного электрического прибора. Из
этого поверхностного в истинном смысле этого слова описания точек можно понять, что
точка на коже может рассматриваться как входные ворота к более глубоким точкам,
лежащим в различных структурных слоях, и в этих случаях рефлекторный эффект
акупунктуры обеспечивается не кожными элементами, а соответствующими глубоко лежащими
рецепторами.
Лекция №51
Тема: Принципы формирования алгоритма комплексного лечения в
клинической практике мануальной терапии
Продолжительность лекции 0,5 часа
Кроме нозологического диагноза для успешного лечения большое значение имеют
данные мануального обследования. Связь болей с тем или иным движением определяется
вначале наблюдением за активными движениями. Затем проводится более точная
локализация источника болевых ощущений и блокады ПДС с помощью исследования
пассивных движений в том или ином отделе. После этого пальпаторным тестированием, т.
е. давлением на остистые и поперечные отростки позвонков блокированного ПДС,
определяют более тонкие характеристики боли: направление болезненного давления,
степень болезненности, связь давления с иррадиацией боли и мышечным спазмом.
Кинестезическим обследованием окружающих мышц определяется степень их изменений
— локальное повышение тонуса — гипертонус, величина которого изменяется при
давлении, относится к миотоническим изменениям. При хронических заболеваниях
пальпируются плотные узлы, величина которых не изменяется при давлении —
миогелозы, относящиеся к миодистрофическим изменениям. Лечение обычно начинают с
приемов, нормализующих тонус двигательного аппарата. Для этого с помощью
рефлекторного массажа наиболее часто применяют вибрации и разминания, пытаются
ликвидировать выявленные в мышцах изменения. Процедура продолжается обычно 2—4
мин, после чего проводят контроль, т. е. определяют ее влияние на активные движения
больного и связь с клинической симптоматикой. Затем переходят к следующему этапу —
воздействию непосредственно на ПДС. Для этого осторожными приемами устанавливают,
какие именно движения или надавливания особенно болезненны, т. е. по возможности
максимально точно устанавливают источник боли и усиливающие ее движения.
Особенная осторожность необходима при обследовании и лечении больных с
корешковыми синдромами. Первые движения в начале лечения следует проводить в
направлении, противоположном движению, вызывающему боль. Например, если ротация
налево более болезненна, чем ротация направо, то для мобилизации выбирается последнее
направление. После процедуры повторно проверяют ротацию налево, если болезненность
уменьшилась, то силу проведения приема можно увеличить и в некоторых случаях даже
провести манипуляцию в ротации направо. К выбору того или иного приема подходят
индивидуально, но преимущество, особенно в острых случаях, следует все же отдавать
мобилизации как менее травматическому воздействию. Основные приемы мануальной
терапии связаны с ротацией, давлением и тракцией. Выбор одного из них основывается
прежде всего на том, что его проведение должно способствовать «раскрыванию»
дугоотростчатых суставов с увеличением диаметра меж¬позвонкового отверстия на
стороне боли. Основным методом мануальной терапии для шейного и поясничного
отделов является ротация, для грудного — давление. Наибольшего внимания требуют
манипуляции, выполняемые на шейном отделе, что связано с его легкой ранимостью. В
этих случаях мануальной терапии должно предшествовать тщательное ознакомление с
рентгенограммами; особое внимание следует обращать на ширину спинномозгового
канала, наличие задних шипов и других изменений. При манипуляциях следует избегать
движений, связанных с ретрофлексией и ротацией головы в сторону боли при воздействии
на ПДС ниже С2, так как они приводят к уменьшению диаметра межпозвонковых
отверстий. Ротация поясничного отдела оказывает незначительное влияние на размер
межпозвонковых отверстий, однако начальные движения при мобилизации этого отдела
целесообразно осуществлять посредством ротации таза в противоположную от боли
сторону. При двусторонних симптомах вначале следует использовать мобилизацию с
помощью задне-переднего давления, при локализации боли только с одной стороны —
задне-переднее давление на поперечный или суставный отросток на стороне боли.
Лекция №52
Тема: Нозологические представления в мануальной терапии. Остеохондроз
позвоночника как полиэтиологическая дистрофическая системная спондилопатия
Продолжительность лекции 1 час
Спондилопатии – общее обозначение заболеваний позвоночника, проявляющееся в
виде дистрофических изменений позвоночника с ограничением подвижности и болевым
синдромом. При спондилопатиях обращает на себя внимание нарастание шиповоссификатов(разрастание соединительной ткани) на боковых поверхностях позвонков,
смещение соседних позвонков относительно друг друга и другие дегенеративнодистрофические изменения.
Различают следующие причины спондилопатий:
травматические
генетические
обменные
профессиональные
возрастные
В результате тех или иных причин происходят дегенеративно-дистрофические
изменения диска и смежных позвонков, нарушается питание костной и соединительной
ткани (дистрофия). Следствием этого является разрыхление фиброзного кольца, снижение
высоты диска, «расплющивание» его между позвонками, разрастание углов позвонков и
изменение целостности суставно-связочного аппарата.
Дорсопатии или спондилопатии позвоночника с поражением межпозвоночных
дисков - остеохондроз позвоночника. Клинически выражается в проявлении болевого
синдрома в области туловища, конечностей не висцеральной этиологии. Болевой синдром
связанный с дегенеративным заболеванием позвоночника. Проявления остеохондроза
могут быть компрессионные – сдавление корешков спинного мозга и их сосудов, и
рефлекторные – это напряжение и дистрофические изменения различных мышц и их
фасций. В эту группу входят и дистрофические изменения суставов и связок – плечелопаточный периартроз, а также многочисленные вегетативно-сосудистые нарушения,
которые проявляются спазмами сосудов конечностей, головного мозга и сердца –
кардиалгии. Обращает на себя внимание обызвествление передних продольных связок,
видных на рентгенограмме в виде разрастания у тел позвонков «усы», так называемый
деформирующий спондилёз. Нередко происходит прорыв фиброзного кольца и выпадение
пульпозного ядра, формирование межпозвонковой грыжи. В итоге идет сдавление и
поражение корешкового нерва и болевой синдром. Особо хочется остановиться на
поражении позвоночных артерий. Они проходят в каналах поперечных отростков шейных
позвонков и участвуют в кровоснабжении, питании задних отделов головного мозга. При
шейном остеохондрозе (при резких движениях головой, напряжении шейных мышц и
различных смещениях шейных позвонков и дисков), позвоночная артерия сдавливается,
что иногда в тяжелых случаях, приводит к острому нарушению мозгового
кровообращения - ишемическим транзиторным атакам или ишемическому инсульту. В
более легких случаях дело ограничивается обратимыми сосудистыми нарушениями в виде
головокружения, тошноты, нарушения глотания, зрительными нарушениями, двоение в
глазах, ограничения полей зрения.
Лекция №53
Тема: Дискогенная болезнь
Продолжительность лекции 2 часа
Характерны боли и скованность в соответствующем участке позвоночника,
быстрая утомляемость мышц спины. В зависимости от локализации патологического
процесса в позвоночнике в клинической картине преобладают шейный, грудной или
пояснично-крестцовый синдромы.
Шейный уровень поражения. Рефлекторные синдромы: цервикалогия, карниалогия,
цервикаобрахиалогия, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические проявления.
Корешковый синдром: шейный радикулит. Грудной уровень поражения. Рефлекторные
синдромы:
торакалгия
с
мышечно-тоническими,
вегетативно-висцеральными,
неиродистрофическими проявлениями. Корешковый синдром: грудной радикулит.
Пояснично-крестцовый уровень поражения. Рефлекторный синдром: люмбаго,
люмбалгия, люмбоишалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми,
неиродистрофическими проявлениями. Корешковый синдром: дискогенное поражение
(радикулит)
корешков
с
чувствительными
двигательными
нарушениями.
Рентгенологическое исследование позвоночника при радикулитах обнаруживает обычно
остеохондроз, но ввиду высокой частоты подобных находок в популяции их значение
невелико. Спондилограмма не может надежно верифицировать дискогенную природу
болезни, она необходима главным образом для исключения деструктивных процессов в
позвоночнике. При люмбальной пункции у больных пояснично-крестцовым радикулитом
часто обнаруживается умеренное повышение содержания белка. При многолетнем
анамнезе в виде повторных обострении радикулита диагноз дискогенной природы болезни
очевиден. Очень велика диагностическая роль анталгического сколиоза (сколиотический
ишиас), который при других формах радикулопатий не встречается. Дифференциальный
диагноз проводят прежде всего с туберкулезным спондилитом, болезнью Бехтерева,
опухолями позвоночника и спинного мозга, спондилолистезом. Иммобилизация
позвоночника (постель с жестким матрацем), тепло, анальгетики - основная триада
лечебных приемов, позволяющих во многих случаях купировать обострение болей.
Показаны местнораздражающие средства - растирания. Мануальная терапия. Широко
применяют вытяжение, массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические
процедуры, блокады. В случае продолжительных интенсивных болей, несмотря на
полноценную консервативную терапию (3-4 мес), больному следует предложить
оперативное вмешательство - удаление грыжи диска. Абсолютные показания к операции
возникают при парализующем ишиасе, обусловленном сдавлением конского хвоста
выпавшим диском.
При остеохондрозе вначале происходит дегенерация пульпозного ядра, оно
обезвоживается, разволокняется, тургор его постепенно уменьшается и наконец, исчезает.
Фиброзное кольцо становится хрупким, в нем возникают радиальные разрывы и
отслоения на различном протяжении, Если тургор ядра в какой-то степени сохранился, то
ослабленное фиброзное кольцо не в состоянии противодействовать тенденции ядра к
расширению. Наибольшая нагрузка приходится на задние отделы фиброзного кольца, что
является частой причиной разрывов в задних отделах кольца. В результате фиброзное
кольцо выдавливается и выпячивается за границы тела позвонка. Тела смежных позвонков
постепенно сближаются, высота диска уменьшается.
Лекция №54
Тема: Вертебробазилярная болезнь
Продолжительность лекции 2 часа
Вертебрально-базилярная недостаточность – это нарушение функции головного
мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения областей мозга, питаемых позвоночными
и базилярной артериями. С дисциркуляцией вертебробазилярной системы связано около
30% инсультов и до 70% преходящих нарушений кровообращения. Субьективные
проявления вертебрально-базилярной недостаточности:
приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой;
нарушение равновесия;
жгучие, тупые или пульсирующие боли в затылке;
снижение слуха;
зрительные нарушения;
обмороки;
быстрая утомляемость, общая слабость;
вегетативная и эмоциональная лабильность;
нарушение памяти, рассеянность и др.
Частота вертебро-базилярной недостаточности связана с нейроанатомическими
особенностями позвоночных артерий. Позвоночная артерия и окружающее ее
симпатическое сплетение проходит в канале поперечных отростков шейных позвонков
что создает условия для компрессии и раздражения сосудисто-нервных образований.
Такая компрессия может развиваться на разных уровнях:
до вхождения в канал поперечных отростков (за счет развития миофасциальной
дисфункции передней лестничной мышцы);
в канале поперечных отростков (при
дегенеративных изменениях костнохрящевых структур шейного отдела позвоночника - унковертебральные разрастания,
подвывих по Ковачу, наружной грыже диска, артрозах межпозвонковых суставов и др.);
в месте выхода из канала поперечных отростков (при аномалиях верхних шейных
позвонков, аномалии Киммерле, миофасциальной дисфункции нижней косой мышцы, а
также уплотнение фиброзной ткани, окружающей позвоночную артерию).
Кроме механического сдавления ПА, которое вызывает ухудшение
кровоснабжения головного мозга, вертебрально-базилярная недостаточность развивается
в результате рефлекторного ангиоспазма, который развивается вследствие общности
иннервации позвоночной артерии, межпозвонковых дисков и межпозвонковых суставов.
При дистрофических процессах в диске, нарушении капсульно-связочного аппарата
происходит раздражение симпатических и других рецепторных образований,
патологические импульсы достигают симпатического сплетения позвоночной артерии. В
ответ на раздражение симпатических образований позвоночная артерия реагирует
спазмом, что также приводит вертебрально-базилярной недостаточности. Если при этом
человек страдает еще и атеросклерозом или артериальной гипертензией, вероятность
развития нарушения мозгового кровообращения увеличивается.
Лекция№55
Тема:Сколиотическая болезнь
Продолжительность лекции 1 час
Под сколиозом понимается деформация позвоночника, характеризующаяся его
боковым искривлением. Вместе с тем чисто боковое искривление позвоночника —
деформация его во фронтальной плоскости — отмечается только на самых ранних стадиях
заболевания. По мере его прогрессирования и увеличения степени деформации
позвоночника во фронтальной плоскости происходит искривление его и в сагиттальной
плоскости (кифосколиоз, лордосколиоз), а также скручивание (торсия) вокруг
вертикальной оси. Такая сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно
приводит к изменению формы ребер и грудной клетки в целом (реберный горб) и
нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки, а также к весьма
тяжким функциональным нарушениям со стороны внутренних органов и систем
организма. В первую очередь страдает функция дыхательной системы, а затем и сердечнососудистой, что при выраженных формах заболевания почти всегда приводит к
хронической гипоксии. Длительная кислородная недостаточность неизбежно
отрицательно сказывается на развитии всего организма. Не менее серьезные анатомофункциональные нарушения возникают и в органах пищеварительной и мочевыводящей
систем. Не столь уж редко тяжелые формы кифосколиотической болезни сопровождаются
спинальными нарушениями вследствие вовлечения в патологический процесс спинного
мозга (от легких корешковых проявлений до крайне грозных, порой довольно быстро
развивающихся параличей).
Таким образом, сколиотическая болезнь — это не локальное искривление
позвоночника, а общее тяжелое заболевание, вовлекающее в патологический процесс все
наиболее важные системы и органы человеческого организма.
Процент заболеваемости сколиотической болезнью среди детей составляет в
среднем от 2 до 9. Чаще сколиотической болезнью страдают девочки (соотношение с
мальчиками примерно 6:1), что объясняется их менее совершенным физическим
развитием и слабостью мускулатуры (в связи с меньшей двигательной активностью).
Сколиоз наблюдается при многих заболеваниях (рахит, дистрофия, хронические
заболевания легких), являясь в подавляющем большинстве случаев одним из их
проявлений.
По
патогенетическому
признаку
выделяют
сколиозы:
дискогенный,
гравитационный, миотический.
Наиболее выраженная степень сколиоза наблюдается при поражениях дисков L4L5 и L5-S1. При сколиозе образуется кожная складка талии соответственно вогнутой
стороне верхней части поясничного сколиоза. Определяют также положение крыльев
подвздошных костей, так как на стороне боли крыло обычно опускается, а на
противоположной – поднимается. Затем оценивают положение таза. Если таз с одной
стороны расположен равномерно ниже, то часто у больного имеется разная длина ног.
Неврологические синдромы при этом возникают из-за неодинакового распределения
осевой нагрузки на обе ноги, свидетельствуя о нарушении статики больного (статика
нарушается при разнице в весе в 5 кг, что определяется с помощью напольных весов).
Отмечают установку и форму ступней (уплощение свода стопы бывает при плоскостопии,
которое выявляют во время ходьбы босиком), наличие наружного поворота стопы,
установку колена. Обращают внимание на оволосение в области крестца (косвенный
признак Spina bifida); на наличие венозной сетки в области крестца и люмбо-сакрального
ромба. В положении стоя можно видеть напряжение поверхностных мышц, а в положении
лежа
–
глубоких
(поверхностные
мышцы
выключаются).
Лекция №56
Тема: Ювенильная спондилопатия
Продолжительность лекции 1 час
Спондилопатии – общее обозначение заболеваний позвоночника, проявляющееся в
виде дистрофических изменений позвоночника с ограничением подвижности и болевым
синдромом.
Как показали исследования, БНС регистрируются в различных странах у 7-39%
подростков. Накопленные данные показали значение семейного анамнеза БНС в развитии
этого синдрома у 14-летних подростков. В то же время в подростковом возрасте, помимо
наследственных, имеются и другие факторы, отчетливее выраженные в группе
страдающих тяжелыми болями в нижней части спины. Речь идет о таких факторах,
как:курение (более 20 сигарет в день) недостаточная спортивная активность и вообще
низкая двигательная активность (за исключением подростков, которые регулярно
посещают занятия единоборствами, у которых также часто отмечались БНС, что,
возможно, связано с повышенным травматизмом, характерным для этих видов спорта),
длительное сидение у телевизора («телевизированная жизнь») выявлена определенная
взаимосвязь между высоким ростом (более 170 см), а также массой тела (более 63 кг)
различия в длине ног нарушение осанки роль физического и смешанного характера труда,
статических нагрузок на позвоночник и больших физических нагрузок вообщедлительное
сидячее и противоестественное положение тела (эти факторы следует учитывать, чтобы
иметь возможность своевременно их устранить) эмоционально-поведенческие проблемы
врожденные нарушения, такие, как Spina bifida, спондилолистез, болезнь Шауэрмана
гипермобильный синдром также может быть фактором риска развития БНС. Крайне
важно обратить внимание на связь БНС у подростков и курения, что подчеркивают
практически все исследователи, изучавшие факторы риска БНС как у подростков, так и у
взрослых.
Клиническая симптоматика БНС у подростков почти не отличается от хорошо
известной клиники у взрослых.При расспросе необходимо выявить влияние на
интенсивность БНС различных движений в позвоночном столбе — умывания и одевания,
ходьбы, сидения и стояния, подъема тяжести и др. Большое значение имеет осмотр, при
котором уточняются изменения осанки и вида позвоночного столба, наличие или
отсутствие физиологических изгибов, снижение размеров подвижности позвоночника при
наклонах вперед (тесты Томайера и Шобера), наличие мышечных напряжений,
физической характеристики прямых мышц спины (уплотнение, болезненность при
пальпации и др.). Естественно, должно быть проведено физическое исследование для
выявления гипермобильности суставов и самого позвоночника. Подросток с БНС
обязательно должен быть подвергнут рентгенологическому исследованию этого отдела
позвоночника, включая фиксацию возможных преходящих двигательных изменений, а
при необходимости показано проведение МРТ.
Методика лечения БНС у подростков практически не разработана, хотя некоторые
принципы терапии, получившие наибольшее распространение у взрослых, могут быть
рекомендованы. Необходимо избегать длительного постельного режима во время эпизода
острых болей и стремиться как можно раньше возвращаться к привычной физической
нагрузке с привычными двигательными приемами, которые следует чередовать с
коротким отдыхом. Но при этом не показаны резкие движения, чрезмерные нагрузки,
нельзя, чтобы туловище находилось в неестественном положении в течение длительного
времени.Постель, на которой спит подросток, должна быть ровной, умеренно жесткой, на
матрац целесообразно стелить шерстяное одеяло, покрывая его простыней, подушка
должна быть нежесткой, небольших размеров, т.е. в постели следует соблюдать
максимально физиологическое положение, избегая перегрузок отдельных частей тела.
Необходим контроль со стороны родителей за правильной осанкой подростка при сидении
и стоянии: и в том и в другом положении спина должна быть выпрямлена; высота стула
должна быть такой, чтобы при сидении ноги упирались в пол, а спина опиралась на
спинку стула.
Лекция №57
Тема: Туберкулезная спондилопатия
Продолжительность лекции 1 час
Это заболевание в последние десятилетия хотя и встречается реже, чем в прошлом,
но отнюдь не исчезло из поля деятельности врачей. Для вертеброневрологов оно представляет особый интерес как модель и вертебральных (в пределах одного ПДС), и
экстравертебральных синдромов.
Известно, что локализация самого туберкулезного процесса в поясничном отделе
среди больных с неврологическими осложнениями встречается лишь до 30%, еще реже
процесс поражает шейный отдел — в 5%. Наиболее часто, по данным нашей клиники в
64%, вовлекается грудной отдел. Осложнения со стороны спинного мозга и корешков, по
обобщенным данным, составляют 17%. Их патогенез связывают с первичным костным
очагом и его эволюцией.
Основными проявлениями туберкулезной спондилопатии являются боли в поясничнокрестцовом отделе позвоночника, нарушения мышечного тонуса и подвижности
позвонков,
обусловленные
патогенетическими
особенностями
формирования
патологического процесса и требующие активного восстановительного лечения.
Клинические проявления туберкулезного спондилита, когда он сопровождается
неврологическими осложнениями, сводятся, согласно классическим представлениям, в основном к триаде: горб, натечник, паралич мышц ног. Последний в выраженной форме
встречается, по разным авторам, от 6 до 20%, менее же броские спинальные и корешковые
расстройства учитывались недостаточно.
Заболеваниев 11-18% протекает без боли, пока специфический процесс остается в
теле позвонка. Болевой дебют, чаще всего развертывающийся исподволь, имеет место
более чем у трети больных. Появление этих локальных болей указывает на далеко
зашедший активный процесс, разрушивший кортикальный слой тела позвонка и
достигший окружающих мягких тканей. Боли при спондилите в 64% локализуются в
области пораженного сегмента. Они бывают тупыми, ноющими, сверлящими, обычно
усиливающимися при сгибательно-разгибательных движениях туловища, кашле, чихании,
при нагрузке по оси. Они часто сопровождаются ощущением покалывания, ползания
мурашек, жара, онемения, пульсации.
На рентгенограммах при туберкулезном спондилите, как и при остеохондрозе,
имеется сходный рентгенологический признак: уплощение межпозвонковой щели.
Коренное же различие состоит в изменениях замыкающей пластинки тел выше- и
нижележащих позвонков. Туберкулезному процессу соответствует разрушение
замыкающей пластинки. Это проявляется смазанностью ее рисунка, нечеткостью контуров. Остеохондрозу же как дистрофическому процессу соответствуют склеротические
изменения, сопровождающиеся резким уплотнением субхондрального слоя тела позвонка.
Важным признаком спондилита считают контрактуру паравертебральных мышц —
симптом вожжей.
Исследование спинномозговой жидкости показывает, что при туберкулезном
спондилите имеется довольно закономерный параллелизм между выраженностью
параличей и степенью нарушения проходимости подоболочечного пространства. Это
подтверждает тезис о ведущей роли компрессионного, а вовсе не токсического фактора. В
острой стадии при полном параличе определяются динамометрические показатели
ликворного блока и достаточно грубая белково-клеточная диссоциация. Ее отсутствие
указывает на наличие некомпрессионных механизмов заболевания. Все это немаловажно
при актуальной трудности дифференциального диагноза между туберкулезным
спондилитом, опухолью, миелитом, эпидуритом, спинальным инсультом и дископатией.
Лекция№58
Тема: Инволютивная спондилопатия
Продолжительность лекции 2 часа
Чаще наблюдается в пожилом и старческом возрасте при отсутствии дефекта в
межсуставном участке дуги позвонка. При этой форме спондилопатии нижние суставные
отростки сместившегося позвонка отклоняются кзади, а верхние суставные отростки
нижерасположенного позвонка — кпереди. Чаще этот вид спондилопатии отмечается при
увеличении грудного кифоза и поясничного лордоза.
Клинически проявляется умеренными или выраженными болями в поясничной,
крестцовой, копчиковой областях, нижних конечностях. Локализация болей зависит от
уровня смещения позвонка и возраста больного. Боли в поясничной области у больных
зрелого возраста нередко сочетаются с болями в грудном и шейном отделах
позвоночника, в области крестцово-подвздошных суставов. Детей и подростков чаще
беспокоят боли в нижних конечностях. При инволютивной спондилопатии обнаруживают
уступ-углубление над остистым отростком сместившегося позвонка, углубленный
поясничный Лордоз, усиленный грудной кифоз, наклоненный вперед таз (признак
выявляется главным образом в начальной стадии спондилолистеза у детей), повернутый
назад таз (определяется уже во II степени смещения позвонка). При выраженном
смещении позвонка обнаруживают укорочение туловища, относительное удлинение
верхних и нижних конечностей, контрактуру мышц, выпрямляющих позвоночник
(симптом «вожжей»), углубление спинной борозды, асимметрию ромба Михаэлиса,
симптом Шумахера (смещение кверху от пупка линии, проведенной от вершины
большого вертела через верхнюю переднюю подвздошную ость), гипотрофию ягодичных
мышц, контрактуру мышц-сгибателей голени и др. Как правило, при пальпации остистого
отростка сместившегося позвонка и межпозвоночного диска через брюшную стенку, а
также при продольной нагрузке на уровне смещения позвонка появляется боль.
У части больных отмечаются неврологические расстройства, многие из которых
обусловлены выраженными изменениями в позвоночном канале. В положении стоя или
при ходьбе наблюдаются парестезии — ощущение тяжести в ногах, ползания мурашек и
др. Выявляются парезы и гипотрофия мышц нижних конечностей, расстройства
чувствительности (в виде гипестезии, гиперестезии, дизестезии), понижение или
выпадение ахилловых, брюшных, анальных и кремастерных рефлексов, повышение
коленных рефлексов, симптомы Ласега, Нери, нижний симптом Брудзинского,
вегетативные расстройства. Может наблюдаться синдром конского хвоста: жестокие
корешковые боли в ногах, крестце ягодицах, промежности, вялый парез и анестезия
нижних конечностей, анестезия промежности, недержание мочи и др.
Распознать смещение позвонков и оценить его степень позволяет
рентгенологическое исследование. Наличие спондилолиза при С. можно выявить на
обычных снимках позвоночника в прямой и боковой проекциях или на рентгенограммах с
поворотом больного на 45°, а также на томограммах в боковой проекции.
Рентгенологическое исследование позволяет также распознать сопутствующую
патологию (спондилоартроз в пораженном сегменте, диспластичное сагитальное
расположение плоскостей дугоотростчатых суставов, недоразвитие суставных отростков,
удлинение дуги позвонка), степень деформации и сужения позвоночного канала и
межпозвоночных отверстий. Незначительное смещение тел позвонков определяется на
рентгенограмме в боковой проекции по ступенчатой деформации линии, соединяющей
задние контуры тел позвонков.
Лекция№59
Тема: Вертеброгенная кардиопатическая болезнь
Продолжительность лекции 2 часа
Боли, которые больной считает сердечными, могут быть обусловлены патологией
как самой сердечной мышцы, ее сосудов и оболочек, так и тканей грудной клетки и шеи, а
также патологией нервных структур, расположенных далеко от сердца.
Медико-санитарная значимость данной проблемы иллюстрируется следующим
фактом. Ненужные затраты в США, связанные с кардио- и пектальгиями и
гипердиагностикой или пропущенным диагнозом инфаркта миокарда, еще относительно
недавно составляли 1,5-3,5 млрд. долларов в год (Bahr R.D., 1983). Некардиальные
грудные боли в 30% являются рефлекторно-вертеброгенными, а в 45% — смешанными —
висцеро-вертеброгенными (Кайров В.Н. и соавт., 1993).
При дистрофических поражениях грудного отдела позвоночника боли в области
сердца встречаются в 9% по данным Е.П.Подрушняка и соавт. (1987). У пожилых людей
они наблюдаются реже, чем в молодом и зрелом возрасте. Среди больных шейным
остеохондрозом боли в области сердца выявлялись нами в 10%, причем у 4% больных это
была одна из основных жалоб. Среди больных же, предъявлявших жалобы на боли в
области сердца, их связь с патологией позвоночника подозревалась в 21%. В этих случаях
говорили о вертеброгенной кардиальгии. По наблюдениям H.Steinrucken (1984). у 98%
больных с вертеброгенными болями в области сердца выявлено ограничение объема
движения в ПДС в пределах Суп-Туп, особенно Тш-iv и Ty-vi- Т.к. не отработаны в достаточной мере диагностические критерии, мы ограничимся этими ориентировочными
данными.
В Большой медицинской энциклопедии (1979) кардиальгия определяется так:
«...боль любого происхождения, локализующаяся в прекардиальной области; термин
неудачен, т.к. им обозначают также боли, не связанные с заболеваниями сердца» (с. 367);
оценка абсолютно верная. В настоящее время незачем сохранять терминологическую
путаницу, т.к. боли, исходящие из несердечных тканей, обрели свое синдромоло-гическое
лицо и их уже нецелесообразно относить к кардиальгии. Таким образом, настала пора к
кардиальгиям относитъ только боли, источником которых являются рецепторы самого
сердца, его мышцы, сосудов и оболочек. Все боли, которые больной считает сердечными,
но являющиеся выражением ирритации тканей (включая нервные) вне сердца, — это
псевдокардиальгии. В этой связи и с учетом изложенных выше вегетативных
нейрососудистых, нейродистрофических и мышечно-тонических нарушений здесь и будет
paccмотрена проблема кардиальгии и псевдокардиальгий у больных с поражением
грудного и шейного отделов позвоночника.
К вертеброневрологии в первую очередь имеют отношение псевдокардиальгий, т.е.
рефлекторные и компрессионные синдромы со стороны экстракардиальных тканей. К
ним, естественно, относятся и более редко встречающиеся истинные вертеброгенные
кардиальгии, рефлекторные и компрессионные, оказывающие влияние на моторику,
трофику и коронаромоторику сердца. Среди псевдокардиальгий особенно часто
встречаются мышечно-тонические, нейродистрофические и нейроваскулярные нарушения
в передней грудной стенке. По договоренности с клиниками вертеброневрологии и
госпитальной терапии Казанского ГИДУВа мы условно определяем эти боли как
пектальгию, а боли в остальных отделах грудной клетки — как торакальгию, исключая
вертебральные боли — дорзальгию.
К пектальгиям или пектальгическим компонентам следовало бы отнести и боли,
обусловленные дистрофическими и другими поражениями и изменениями связочного ап-
парата сердца. Это связки: верхняя и нижняя грудино-перикардиальные, позвоночноперикардиальная и диафрагмально-перикардиальная.
Лекция №60
Тема: Вертеброгенная дистония
Продолжительность лекции 2 часа
Дистония с преобладанием вазоспазма. Помимо болей в области поясницы и ноги,
больные испытывают чувство зябкости в пораженной конечности и парестезии.
Состояние ухудшается при охлаждении и облегчается от тепла, от разминания мышц
конечностей. Зябкость не исчезает в стадии ремиссии. С возникновением обострения в
данной форме интенсивность боли в ноге становится больше, чем во время предыдущих
обострений, если они протекали как недифференцированная форма люмбоишиальгии.
Кожная гипотермия, более выраженная в дистальном отделе ноги, после физической
нагрузки не исчезает, а, наоборот, усиливается. О признаках вазоспастики свидетельствуют пальпация, термометрия, реовазография, допп-лерография и др. методы.
Кожная гипотермия при рефлекторных синдромах определяется и при тегатовизионном
исследовании (Стрелкова Н.И., Ашералиева А.Е., 1986). Внугрикожная «лимонная корка»
рассасывается замедленно. Этот вариант отмечен в нашей клинике среди больных с некорешковыми синдромами поясничного остеохондроза в 7%.
Дистония с преобладанием вазодилатации. Помимо болей в области поясницы и
ноги больные часто испытывают чувство тепла или жара в ноге, особенно при перемене
погоды. В начале обострения бывает и чувство зябкости. Это ощущение исчезает с
прекращением обострения. Кожная гипертермия определяется пальпаторно преимущественно в дистальных отделах ноги. О вазодилатации свидетельствуют показатели
термометрии, а также вазографии: увеличение амплитуды кривой, появление и углубление дополнительных волн, увеличение времени нисходящей кривой. Признаки
вазодилатации становятся более четкими после физической нагрузки, полярографии
(Крупаткж А.И., 1993, 1999). Внугрикожная «лимонная корка» рассасывается ускоренно.
Этот вариант встречается среди больных с некорешковыми синдромами нечасто — в 2%,
по данным О.П.Комарова (1993) — в 24%. Автор, видимо, учитывал не только «чистые»
вазодилатационные, но и смешанные формы.
Клиническая оценка факта вазодилатации требует дальнейших исследований.
Судить по одному потеплению кожи или изменению ее окраски недостаточно. Следует
учитывать фактор венозный, усиление проницаемости сосудистой стенки под влиянием
нейропептидов (субстанции Р и нейрокинина А), выделяемых вазодилататорными
немиелинизированными С и сенсорными волокнами.
В практических целях приведенное деление дистонии на спастические,
дилатационные и локальные внепозвоночные формы весьма удобно, однако не отражает
всего многообразия вертеброгенных ангио- и лимфовазомоторных нарушений. Так,
изучение лимфатической системы нижних конечностей позволило С.А. Волковой (1988)
вьделить три формы отеков. Первая форма — микроангионевротическая, наиболее
распространенная, имеет, видимо, отношение к вазоспастической дистонии. Вторая форма
— дилатационная, коллекторная, связывается автором с раздражением эфферентных
парасимпатических
волокон,
что
согласуется
с
нашими
наблюдениями:
вазодилатационная форма встречается при сочетании вертеброгенной и висцеральной
патологии. Третья форма — нейродистрофическая лимфоузловая, при которой вследствие
дистрофических и гладкомышечно-тонических поражений лимфоузлов нарушается их
транспортнодренажная функция.
Лимфатические отеки характеризуются плотностью, утолщением кожной складки,
отсутствием ямки от надавливания, усилением в тепле. Ангионевротические отеки
вследствие вазомоторной денервации микрососудов с повышением их проницаемости
обычно наблюдают в области паретичной стопы. Отек умеренно плотный, без утолщения
подвижной кожи, без ямок при надавливании. Гипергидрофильный отек сопутствует
симпатальгии и нейрогенной дистрофии (способность белков к набуханию). Это отек
«сочный», небольшой плотности, со стойкой ямкой при надавливании, с напряженной
цианотичной кожей.
Лекция №61
Тема:Основные патофизиологические нарушения при болезнях
периферической нервной вертеброгенной этиологии
Продолжительность лекции 1 час
Патогенез остеохондроза позвоночника можно представить следующим образом.
Ирритация рецепторов синувертебрального нерва в результате действия
компрессионного (грыжа диска, выпячивание диска), дисфиксационного (ослабление
фиксации пораженного ПДС), дисцир-куляторного (отек, нарушение микроциркуляции,
венозный стаз), воспалительного (реактивное воспаление, реакции клеточного
иммунитета) факторов. В ответ на раздражения рецепторов указанного нерва происходит
формирование вертебрального синдрома, что в последующем может привести к развитию
экстравертебральных симптомокомплексов.
Появление ноцицептивной импульсации в центральной нервной системе
формирует у пациента чувство боли. В ответ на боль возникает саногенетическая
биомеханическая реакция, которая проявляется изменениями двигательного стереотипа.
Раздражение рецепторов синувертебрального нерва местно определяется в виде
болезненности структур пораженного ПДС при пальпации.
У больных с синдромами остеохондроза позвоночника могут возникать поражения
центральной и периферической нервной системы. Рассмотрим вначале механизм
вовлечения в процесс периферической нервной системы.
Из образований периферической нервной системы у больных с синдромами
остеохондроза позвоночника чаще всего страдают корешки. Механизмы поражения
корешков различны. Патология корешка часто развивается в ответ на его
непосредственное сдавление грыжей диска. Корешки на шейном уровне могут
компремироваться в межпозвонковом отверстии. В грудном, и особенно поясничном,
отделах позвоночника сдавление корешков происходит как в межпозвонковом отверстии,
так и в зоне вышележащего диска в области манжетки, образуемой твердой мозговой
оболочкой вокруг корешка.
Патология корешков возникает под действием не только компрессионного фактора,
но и при дисфиксационных нарушениях. В этом случае тело позвонка или другие
структурные образования пораженного ПДС могут воздействовать на корешок и вызывать
в нем соответствующие изменения. Патология радикулярных структур развивается также
при реактивных воспалительных изменениях или реакциях клеточного иммунитета,
возникающих в зоне дистрофически измененного диска. Нарушение функции корешка
может наблюдаться при дисциркуляторных поражениях в области заинтересованного
ПДС. Отек в тканях, окружающих корешок, венозный стаз (особенно в области кольца
дуральных вен и в месте прохождения корешка через твердую мозговую оболочку),
явления ишемизации тканей корешка за счет спазма сосудов, питающих его, вызывают
ради-кулярную патологию.
Обычно патология корешков обусловлена одновременным действием нескольких
факторов. Так, например, при наличии большого грыжевого образования наблюдается не
только непосредственное сдавление определенного корешка, но и поражение рядом
лежащих за счет их ущемления в месте прохождения через твердую мозговую оболочку,
вследствие изменения положения (так называемый транслокационный механизм). При
поражении корешка возможны две стадии: первая — раздражение (стадия ирритации);
вторая — нарушение проводимости (стадия выпадения). Для стадии ирритации
характерно наличие явлений гиперестезии в зоне заинтересованных дерматомов и
гипертонуса в соответствующих миотомах. У больных в данной стадии могут
наблюдаться явления повышения соответствующих сухожильных рефлексов. При
выпадении определяются гипестезия и анестезия в пораженных дерматомах, и гипотония,
гипорефлексия или выпадение рефлексов в миотомах, иннервируемых компремируемым
корешком.
Лекция №62
Тема: Клинические формы болезней нервной системы вертеброгенной
этиологии в соответствии с уровнем поражения позвоночника
Продолжительность лекции 6 часов
Рефлекторные синдромы проявляются ограничением подвижности в области шеи,
болями в шее с иррадиацией в область руки (цервикальгии, брахиалгии). Основными
проявлениями вертеброгенных цервикалгии, брахиалгии является боль в зоне
пораженного позвоночно-двигательного сегмента, т. е. В зоне раздражения рецепторов,
деформированных тканей фиброзного кольца, диска, надкостницы, связок, капсул,
сухожилий и мышц. Простреливающая, распирающая боль в области шеи, рук
усиливается по утрам, после сна, при попытке повернуться в постели и при других
движениях, при кашле, чихании и др. С самого начала заболевание проявляется и
ограничением подвижности шеи, руки – защитным или порочным изменением позы. В
дальнейшем могут при соединяться двигательные нарушения (мышечно-тонические) и
рефлекторные
вегетативные
расстройства
(вазомоторные
и
нейродистрофические).Синдром передней лестничной мышцы. Эта мышца начинается от
поперечных отростков СIII-CVI и прикрепляется к бугорку I ребра. Плечевое сплетение
располагается, как в ущелье, между передней и средней лестничными мышцами.
Особенно неблагоприятны условия для нижнего первичного ствола сплетения,
образованного из корешков СVIII-ThI, который направляется горизонтально или несколько
вверх, где может подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и
костью. Острая люмбалгия (люмбаго, прострел). Приступ острой невралгии чаще
возникает внезапно, во время неловкого движения, при незначительной травме или
спонтанно. Боль распространяется по всей пояснице, чаще симметрично. В
горизонтальном положении боль уменьшается. Усиление болевых ощущений отмечается
при попытке повернуться в постели, подняв ногу, при кашле, чихании, а порой и при
волнении. Второе после боли клиническое проявление острой люмбалгии – тоническое
напряжение поясничных мышц. Этим напряжением мышц и определяются защитные позы
– фиксированные изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника
(сглаженность поясничного лордоза). Сгибание в пояснице почти невозможно (симптом
“доски” или “струны”). Уже в первые сутки обострения вызываются симптомы натяжения
(Ласега, Нери, Дежердина и др.). При вазодилаторном варианте, помимо боли в пояснице
и ноге, шее и руке, больные часто ощущают тепло или жар. Это ощущение исчезает с
прекращением
обострения.
Кожная
гипертермия
определяется
тактильно
преимущественно в дистальных отделах конечности. О вазодилатации свидетельствуют
результаты термометрии, а также вазографии. Определяется снижения силы разгибателя
первого пальца, гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы.
Корешок SI (диск LV-SI). Поражается весьма часто, т. к. грыжа диска не удерживается
долго узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболевание часто
начинается сразу с корешковой патологии. Боль иррадиирует от поясницы и ягодицы по
наружно заднему краю бедра, голени до наружного края стопы и до V пальца. В этой же
зоне определяется гипестезия. Отмечается снижение силы трехглавой мышцы голени и
сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя V пальца), гипотония и гипотрофия
икроножной мышцы, снижение ахиллова рефлекса. У больного возникает затруднение
при стоянии на носках.
Лекция №63
Тема: Мануальные лечебные техники при неврологических проявлениях
остеохондроза позвоночника
Продолжительность лекции 1 час
Шейный отдел позвоночника, являющийся наиболее подвижным и доступным
отделом, имеет некоторые особенности с точки зрения подхода к лечебным воздействиям
на нем. Характерные особенности верхнешейного отдела, его анатомических
образований,своеобразие
биодинамики
определяют
оригинальность
техники
манипуляционнных приемов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную
анатомическую и функциональную связь с верхнегрудным, определяет необходимость
воздействия на эти регионы с учетом этих особенностей. Высокая подвижность и
свободный доступ к различным поверхностям шейных позвоночно двигательных
сегментов (сзади, сбоку и даже спереди) позволили разработать значительное количество
разнообразных лечебных приемов,с пользуемых разными школами [Р. Мэнь, К. Левит, А.
Стоддарт и др.]. Однако следует отметить, что легкая доступность приводит и к
достаточно частой травматизации при не квалифицированном применении мануальной
терапии на этом отделе позвоночника. Кроме того, высокая степень опасности
раздражения и даже в некоторых случаях травмирование позвоночной артерии,
позвоночного нерва, других рефлексогенных структур должны заставить врача подходить
с высокой степенью ответственности к проведению манипуляций на шее. Одним из
необходимых условий для подготовки к проведению манипуляций является
предварительное мышечное расслабление, в частности верхней части трапециевидной
мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Лучше всего это происходит в положении
больного лежа. Релаксация мышц достигается использованием различных видов массажа
и сочетанием массажа с тракцией шейного отдела позвоночника. В этом случае больной
лежит на спине, со свободно свисающей головой, под которую врач подставляет бедро в
качестве опоры. Стоя у головного конца кушетки, врач руками охватывает шею в области
шейно-грудного перехода. Делая скользящие движения вдоль заднебоковых поверхностей
шеи, врач массирует мышцы и одновременно производит тракцию. В верхнешейном
отделе возможно создание небольшого разгибания в шее, что увеличивает возможность
фиксации пальцев врача на затылочном бугре для проведения тракции. Вся процедура
осуществляется с одновременным наклоном туловища врача кзади для
облегчениявыполнения приема.
В таком же положении можно проводить тракционный прием. При этом врач одной
рукой фиксирует затылочный бугор, а второй – подбородок больного. Отклоняясь кзади и
за счет этого создавая тягу, врач производит мягкую тракцию на выдохе больного.
Тракцию также можно выполнить в положении больного сидя на кушетке. При
этом врач, стоя сзади пациента, упирается кистями рук в голову больного таким образом,
чтобы большие пальцы лежали на затылке, основания их - на сосцевидных отростках, а
ладони - на боковых поверхностях лица. Предплечья врача оказывают давление сверху
нанадплечья больного. Тракция проводится в фазе выдоха пациента, при этом врач как бы
отжимает его голову вверх, надавливая на плечи. Это движение сопровождается
отклонением туловища врача кзади; кроме того, возможно одновременное вращение
головы больного в безболевую сторону. Изменяя уровень расположения рук, врач может
фиксировать поперечные отростки различных позвонков, что соответственно
определяетуровень проводимой тракции. Тракция одной рукой проводится в такой же
позиции больного.
Врач, стоя сзади, фиксирует голову пациента таким образом, чтобы подбородок
больного находился в ямке локтевого сгиба врача, а затылок удерживался пальцами этой
же руки. Выпрямляя туловище, врач за счет становой силы проводит тракцию, которая
может сочетаться с вращением головы. Подобная фиксация головы используется также и
для проведения
Лекция №64
Тема: Сочетание мануальной терапии с другими методами лечения
Продолжительность лекции 1 час
Патогенетическое лечение состоит из воздействий, направленных на очаг
поражения в ПДС, на факторы, способствующие появлению синдромов, а также на
факторы, реализующие их, то есть локализующие поражение в определенной зоне.
Лечение вертебрального синдрома, обусловленного действием асептиковоспалительного фактора, состоит из следующих мероприятий:
нестероидные противовоспалительные препараты;
десенсибилизирующие препараты;
дегидратирующие препараты;
препараты, стимулирующие репаративные процессы.
Ирритацию окончаний синувертебрального нерва можно купировать назначением
дифференцированных мероприятий, учитывающих патогенез.
Введение же местноанестезирующих препаратов в пораженный ПДС с целью
прекращения раздражения в нем афферентных окончаний не позволяет устранить такой
ирритации. После прекращения действия препарата боль возникает вновь. Так как
существует четыре основных механизма развития обострения в пораженном ПДС, то, в
зависимости от конкретного патогенетического фактора, назначают определенные
воздействия.
При наличии дисциркуляторных расстройств в зоне измененного
ПДС назначают препараты, нормализующие крово- и лимфообращение (эуфиллин,
компламин, андекалин, дигидроэрготамин и т.д.), аскорбиновую кислоту для уменьшения
тканевого ацидоза, возникающего вследствие образования у больных остеохондрозом
позвоночника в больших количествах глюкуроновой кислоты и вызывающего нарушение
микроциркуляторных процессов в межтканевом звене микроциркуляторного русла; при
нарушениях венозного кровообращения назначают соответствующие препараты
(гливенол, эскузан, троксевазин и т.д.).
При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппарата ПДС
назначают мероприяти, направленные на его стабилизацию. На этапе прогрессирования
заболевания применяют методы, направленные на создание «пассивной» стабилизации
(постельный режим, фиксирующие устройства и т.д.); средства, направленные на
выработку мышечной фиксации (раздражающие препараты на соответствующие области
кожи, физические методы воздействия, точечный стимулирующий массаж, акупунктура);
препараты, стимулирующие репаративные процессы (стекловидное тело, алоэ, фибс,
румалон, плазмол, полибиолин и т.д.); анаболические препараты (оротат калия,
метандростенолон, метиландростендиол, нероболил, ретаболил и т.д.); противоядия и
комплексоны (унитиол, тиосульфат натрия); препараты, содержащие яды пчел и змей
(венапиолин, таблетки Апифор, апизартрон, вирапин, випералгин, випросал, випратокс и
т.д.). На стационарном этапе на первом месте стоит задача создания локальной мышечной
миофиксации, на втором — органической, и по показаниям применяют средства,
иммобилизирующие пораженный отдел позвоночника. На этапе регрессирования
назначают препараты, создающие органическую фиксацию, и по показаниям назначают
средства, стимулирующие локальную миофиксацию.
Из корсетов лучше всего использовать такие, которые позволяют коррелировать
вертебральные деформации. Применение так называемых физиологических корсетов, то
есть учитывающих только кривизну позвоночника в сагиттальной плоскости, приводит
часто к формированию редуцированного типа эволюционирования миофиксации.