4. секционный курс - Учебно

УДК 616-091.8(076) ББК
52.5 П14
Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М.
П14 Руководство по биопсийно-секционному курсу: Учебное
пособие. — М.: Медицина, 2002. — 256 с: ил. — (Учеб. лит. Для
студентов мед. вузов) ISBN 5-225-04350-Х
В руководстве представлены материалы, цель которых — оказать помощь в
освоении техники вскрытия, формулировании патологоанатоми-ческого
диагноза, использовании Международной статистической классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем, а также заполнении медицинских
свидетельств о смерти. В приложениях к руководству приведены основные
морфометрические данные, необходимые при оформлении протокола вскрытия,
образцы оформления патологоанатомичес-кого диагноза, а также тесты и
ситуационные задачи для самоконтроля.
Для студентов медицинских вузов.
ББК 52.5
Учебное пособие
МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ ПАЛЬЦЕВ,
ВЛАДИМИР ЛЕОНТЬЕВИЧ КОВАЛЕНКО,
НИКОЛАЙ МИЛЬЕВИЧ АНИЧКОВ
Руководство по биопсийносекционному курсу
Зав. редакцией Т.П. Осокина.
Научный редактор И.А. Павлова. Художественный редактор СМ. Лымина.
Технический редактор В.И. Табенская. Корректор Т. Г. Ганина
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 20.03.2002. Подписано к печати 20.04.2002.
Формат бумаги 60x90'/i6. Бумага офс. № 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная.
Усл.печ.л. 16,00. Усл.кр.-отт. 16,00. Уч.-изд.л. 16,38. Тираж 3000 экз. Заказ №
0204620.
Ордена
Трудового
Красного
Знамени
издательство
«Медицина».
101990,
Москва,
Петроверигский пер., 6/8.
ISBN £-аа5-0Ч350~Х
9785225043506
Отпечатано в полном соответствии с качеII IIIII I I I!II III
спттг
ством предоставленного оригинал-макета в
ОАО «Ярославский полиграфкомбинат»
150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.
ISBN 5-225-04350-Х
II I |||| II II
II НИШИ I Hill I I I I I I I
9 785225 '04350с
© М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко,
Н.М. Аничков, 2002
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в
память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Авторский коллектив
ПАЛЬЦЕВ Михаил Александрович — академик РАН и РАМН,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
патологической анатомии Московской медицинской академии
имени И.М.Сеченова. Автор более 300 научных работ, включая 7
монографий, 5 учебников. В 1991 г. удостоен Государственной
премии СССР, в 2000 г. — премии Правительства Российской
Федерации.
КОВАЛЕНКО Владимир Леонтьевич — член-корреспондент
РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
деятель науки РФ, заведующий кафедрой патологической
анатомии Челябинской государственной медицинской академии,
начальник Челябинского областного патологоанатомического
бюро. Автор около 300 научных работ, включая 10 монографий.
АНИЧКОВ Николай Мильевич — член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной
медицинской академии имени И.И.Мечникова. Автор 160 научных
работ, включая 5 монографий, 1 учебник.
Оглавление
Введение в биопсийно-секционный курс ................................................. 6
Г л а в а 1. Задачи, методы и организация патологоанатомической
службы в Российской Федерации ........................................ 9
Г л а в а 2. Учение о диагнозе. Построение диагноза .......................... 18
2.1. Методология клинической диагностики .................... 18
2.2. Диагноз в медицине, его виды, функции, принципы
формулирования ........................................................... 24
2.3. Нозологическая единица и нозологический принцип в
формулировании диагноза ........................................... 27
2.4. Международная классификация болезней и ее применение при
оформлении диагноза ................................................... 30
2.5. Структура диагноза и диагностические категории 33
2.6. Патология диагностических и лечебных процедур (ятрогения) и
ее отражение в Международной классификации болезней 36
Г л а в а 3. Исследование биопсийиого, операционного материалов
и последов ............................................................................. 40
Г л а в а 4. Порядок назначения и проведения патологоанатомических вскрытий трупов ...................................................... 54
4.1. Общие положения ........................................................ 54
4.2. Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умерших в
стационаре ..................................................................... 55
4.3. Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умерших вне
стационара ..................................................................... 57
4.4. Порядок проведения вскрытий трупов новорожденных и
мертворожденных, детских трупов ............................. 57
4.5. Ответственность медицинских работников ............... 59
Г л а в а 5. Техника патологоанатомнческого вскрытия ..................... 65
5.1. Материально-техническое обеспечение вскрытия. Общие
положения о технике вскрытия ................................... 65
5.2. Вскрытие трупов взрослых методом эвисцерации 70
5.3. Особенности патологоанатомнческого исследования трупов
плодов и новорожденных ..........................................115
5.4. Особенности патологоанатомнческого вскрытия трупов лиц,
умерших после хирургических вмешательств, а также
интенсивной терапии и реанимации .........................121
5.5. Особенности патологоанатомнческого исследования трупов
лиц, умерших от инфекционных заболеваний и особо опасных
инфекций .....................................................................125
Г л а в а 6. Порядок оформления протокола патологоаиатомического вскрытия трупа.......................................................... 132
Г л а в а 7. Порядок заполнения и выдачи медицинских докумен
тов, удостоверяющих случаи рождения и смерти........... 138
7.1. Медицинское свидетельство о рождении ................ 138
7.2. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти
7.3. Медицинское свидетельство о смерти ..................... 145
139
Г л а в а 8. Клииико-аиатомические сопоставления (патологоаиатомическая экспертиза) .................................................... 149
8.1. Дефекты оказания медицинской помощи — врачебные
(медицинские) ошибки ............................................... 149
8.2. Использование материалов патологоанатомичес-ких
исследований в качестве критериев оценки деятельности
лечебно-профилактических учреждений ................. 161
Г л а в а 9. Деоитологические аспекты патологоаиатомической
практики. Этические нормы клииико-аиатомического
анализа................................................................................ 172
Приложения
Основные морфометрические характеристики плодов,
новорожденных, детей и взрослых ........................... 176
II. Основные клинические и клинико-биохимичес-кие константы
некоторых тканей, крови, мочи, кала и костного мозга человека
...................................................................................... 184
III. Примеры оформления патологоанатомического диагноза, причин
смерти
в
медицинских
свидетельствах,
кодирования
первоначальной причины смерти по МКБ-10 .......... 193
IV. Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . 206
I.
Список рекомендуемой литературы ..................................................... 256
Введение в биопсийно-секционный курс
При написании руководства авторы преследовали несколько главных
целей: научить студентов медицинских вузов правильному построению
диагноза, охарактеризовать методологию прижизненного (главным
образом микроскопического) исследования, осветить технические
приемы аутопсии и порядок оформления патологоанатомической документации.
Руководство служит дополнением к учебнику по патологической
анатомии и к той программе, которая действует по этой дисциплине в
медицинских вузах РФ в настоящее время. Руководство может быть
полезным не только для студентов всех факультетов медицинских вузов,
но и для врачей, особенно патологоанатомов.
Основная цель биопсийно-секционного курса — формирование
клинического мышления, врачебного поведения, усвоение алгоритма
врачебной деятельности в решении профессиональных и лечебных задач
на основе клинико-анатомических сопоставлений.
С учетом государственного образовательного стандарта высшего
профессионального образования выпускник по специальностям
«лечебное дело», «педиатрия» и «медико-профилактическое дело»
должен:
ЗНАТЬ — основные задачи, методы, систему мероприятий
патологоанатомической службы, направленные на проведение
диагностической работы; логику, принципы формулирования
клинического и патологоанатомического диагнозов, систему оценки и
анализа качества медицинской помощи на основе клиникоморфологических
сопоставлений,
методы
прижизненной
морфологической
диагностики,
основы
деонтологии
патологоанатомической деятельности;
УМЕТЬ — провести клинико-морфологический анализ результатов
патологоанатомического вскрытия трупа, сформулировать посмертный
патологоанатомический диагноз и написать эпикриз, оценить качество
клинической диагностики и лечения, заполнить «Медицинское
свидетельство о смерти», «Медицинское свидетельство о перинатальной
смерти», оформить направление на морфологическое исследование
биопта-тов, операционного материала и последов, оценить результаты
исследования этих материалов.
6
Содержание биопсийно-секционного курса включает:
• задачи, методы и структуру патологоанатомической службы;
• положение о патологоанатомической вскрытии трупов;
• принципы формулирования клинического и патологоанатомического диагнозов;
• основные и дополнительные диагностические категории;
• правила оформления и выдачи медицинских свидетельств о смерти
и перинатальной смерти;
• принципы клинико-морфологических сопоставлений в аспекте
оценки качества прижизненной диагностики и лечения (основы
патологоанатомической экспертизы);
• положения о клинико-анатомических конференциях, комиссии по
изучению летальных исходов и лечебно-контрольной комиссии;
• правила составления протоколов вскрытий трупов;
• принципы и методы исследования биоптатов, операционного
материала, последов, правила направления этих материалов в
патогистологическую лабораторию.
Биопсийно-секционный курс включает также решение тестовых и
ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу аутопсийных
и биопсийных материалов.
Согласно примерному учебному плану Государственного стандарта
по подготовке врача по специальности 040100 «лечебное дело» и 040200
«педиатрия» в цикле «клинические дисциплины», на биопсийносекционный (секционный) курс отводится 31 ч, в том числе 21 ч
аудиторных занятий и 10 ч самостоятельной работы, а по специальности
040300 — «медико-профилактическое дело» — всего 29 ч, в том числе
19 ч — на аудиторные занятия и 10 ч — на самостоятельную работу.
Биопсийно-секционный курс проводится на клинической базе
кафедры
патологической
анатомии
(централизованное
патологоанатомическое
отделение
лечебно-профилактического
учреждения, патологоанатомическое бюро) по цикловой системе и
включает 7(6) трехчасовых аудиторных занятий:
Занятие 1
Лекция. Задачи, методы и организация патологоанатомической
службы, положение о порядке аутопсии (вскрытия) трупов; основные
положения теории диагноза. Демонстрация па-тологоанатомического
вскрытия, клинико-морфологический анализ материалов проведенной
аутопсии.
Занятие 2
Практическое занятие. Клинико-анатомические сопоставления в
аспекте оценки качества прижизненной диагностики
и лечения (патологоанатомическая экспертиза). Патологоанатомическое вскрытие трупа, клинико-анатомический анализ.
Занятие 3
Лекция. Принципы исследования биопсийного, операционного
материала и последов. Участие вместе с преподавателем в
макроскопическом изучении, вырезке, маркировке материалов для
прижизненной морфологической диагностики. Анализ и оценка
результатов морфологического исследования биопта-тов, операционных
материалов, последов.
Занятие 4—5(6)
Практическое занятие. Патологоанатомическое вскрытие трупа,
клинико-анатомический анализ. Оценка результатов прижизненного
морфологического исследования (биоптаты, операционный материал,
последы).
Занятие 6(7)
Деловая игра — учебная клинико-анатомическая конференция.
Самостоятельный
клинико-анатомический
анализ,
решение
ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу секционных и
биопсийных материалов.
Зачет.
Самостоятельная внеаудиторная работа студента включает изучение
методических рекомендаций по организации патоло-гоанатомической
службы и экспертизы, а также участие в деловой игре по разбору
конкретного аутопсийного наблюдения.
Оснащение курса
1. Таблицы по данным годового отчета патологоанатоми-ческого
отделения: перечень основных заболеваний, характер и причины
диагностических ошибок, характеристика биопсийного материала и т.д.
2. Таблицы с примерами оформления патологоанатомичес-кого
диагноза и причины смерти в медицинских свидетельствах.
3. Бланки медицинских свидетельств о смерти, перинатальной
смерти, протоколов вскрытия, направлений биоптатов, операционных
материалов и последов на патогистологическое исследование,
Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (МКБ-10).
4. Наборы контрольных тестов и ситуационных задач по клиникоанатомическому анализу биопсийных и аутопсийных материалов и
другим разделам курса.
5. Наборы макро- и микропрепаратов к ситуационным задачам.
6. Видеоматериалы по технике патологоанатомического вскрытия
трупа, исследованию биоптатов и операционного материала.
8
Глава 1
ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В современных социально-экономических условиях в России стало
неизбежным реформирование прежней системы охраны здоровья
населения, введение страховой медицины при сохранении и развитии
лучших традиций отечественного здравоохранения. В связи с этим
возросла роль патологоанатоми-ческой службы, деятельность которой
направлена на обеспечение качества диагностики, а также на улучшение
лечебно-диагностической работы. Патологоанатомическая служба выполняет ряд важных функций.
▲ Диагностическая и экспертная роль патологоанатомической службы состоит в:
• прижизненной диагностике заболеваний и патологических
процессов с помощью морфологических исследований биоптатов,
операционного материала и последов;
• динамическом контроле за эффективностью лечения путем
производства
повторных
прижизненных
морфологических
исследований;
• учете результатов окончательной (посмертной) диагностики
заболеваний и патологических процессов по материалам
патологоанатомических вскрытий с установлением причин и
механизмов смерти;
• экспертизе качества диагностики и лечения на основе клиникоморфологических сопоставлений.
▲ Информационно-статистическая
функция
патологоанатомической службы включает:
• анализ структуры заболеваемости и причин смерти населения по
материалам патологоанатомических исследований;
• обеспечение достоверной информацией органов управления
здравоохранением о структуре заболеваемости и причинах смерти
населения по материалам патологоанатомических исследований.
▲ Учебно-педагогические и научно-исследовательские задачи
решаются путем:
• представления материалов патологоанатомических исследований
для обучения врачей и средних медицинских работников;
• совершенствования профессионального мастерства и развития
клинического мышления врачей различных специ9
альностей на основе клинико-анатомических сопоставлений (в том
числе на клинико-анатомических конференциях, комиссиях по
изучению летальных исходов и др.);
• научной разработки материалов патологоанатомических
исследований.
А Лицензионно-аккредитационная деятельность патологоанатомической службы включает:
• разработку и коррекцию медицинских стандартов патологоанатомических исследований;
• участие в работе лицензионно-аккредитационных комиссий.
Основой деятельности патологоанатомической службы является
определение морфологического субстрата конкретных болезней
человека, т. е. нозологических форм (единиц) Благодаря сочетанию
традиционных
и
современных
(гистохимических,
иммуноморфологкческих, электронно-микроскопических и т.д.) методов
в ходе морфологических исследований познаются структурные основы
патологического процесса на всех его уровнях (организменном,
системном, органном, тканевом, клеточном, ультраструктурном,
молекулярном) и на различных стадиях болезни.
Для современного этапа развития клинической медицины характерен
все
возрастающий
объем
прижизненных
морфологических
исследований. До 75 % рабочего времени патологоанатома занимает в
настоящее время прижизненная диагностика заболеваний и
патологических процессов по биоптатам, операционному материалу и
путем изучения последов. В то же время сохраняется важное значение
аутопсии как единственного достоверного источника информации о
причинах смертности населения, о качестве диагностики и лечения в
лечебно-профилактических учреждениях. Не снижается роль патологоанатомических вскрытий трупов и в медицинском образовании.
В США, Великобритании и других промышленно развитых странах
процент вскрытий трупов (больничная и внебольнич-ная летальность)
колеблется от 15 до 45. Еще в 1987 г. Американской медицинской
ассоциацией было принято решение о необходимости использовать все
возможные меры для увеличения количества госпитальных аутопсий.
Перед правительством и парламентом США были поставлены задачи по
правовому и финансовому обеспечению патологоанатомических
вскрытий. Сходные проблемы требуют решения и в системе российского
здравоохранения. Так, в Москве, где процент аутопсий традиционно
выше, чем в большинстве регионов Российской Федерации, за 5 лет
(1995—1999) процент патологоанатомических вскрытий снизился с 29
до 26. При этом, если
10
удельный вес госпитальных аутопсий варьировал в эти годы в пределах
67—74 %, то процент вскрытий умерших вне стационаров снизился с 4
до 3. Между тем клинико-морфологичес-кие сопоставления показали,
что ошибочный диагноз по основному заболеванию был установлен при
жизни у каждого шестого умершего в стационаре и у каждого второго —
в амбулаторных условиях.
Анализ результатов патологоанатомических вскрытий трупов
показывает, что среди причин смерти в настоящее время превалируют
болезни системы кровообращения (IX класс МКБ-10) и новообразования
(II класс МКБ-10). Так, по данным патологоанатомической службы
Москвы, у 68 % умерших в 2000 г. основным заболеванием являлись
болезни системы кровообращения, особенно часто инфаркты и гематомы
головного мозга, а также инфаркты миокарда. Новообразования как
причина смерти выявлены в 11 % проведенных аутопсий: опухоли
легких и желудка — по 14 % от общего числа новообразований, опухоли
толстой кишки — около 10 %. В последние годы зафиксирован рост
смертности от рака молочной железы, кожи и др. Алкогольные органные
поражения (алкогольные энцефалопатии, цирроз печени и гепатоз,
панкреонекроз и панкреатиты, алкогольная кардиомиопатия), оцененные
как причина смерти, составили 9 % от общего числа вскрытий.
Среди биоптатов и операционных материалов, исследуемых в
учреждениях и подразделениях патологоанатомической службы,
преобладают объекты женской мочеполовой сферы. В структуре
неопухолевых
заболеваний
по
результатам
прижизненной
морфологической диагностики у пациентов многопрофильных больниц
ведущее место занимают болезни матки (29 %), затем червеобразного
отростка (20 %), желудка (8 %). Злокачественные опухоли определяются
почти в 60 % биоптатов от пациентов онкологических диспансеров, в то
же время они верифицируются в 32—42 % объектов из многопрофильных больниц. Среди злокачественных опухолей, выявляемых в
биоптатах и операционных материалах из онкологических учреждений,
превалируют новообразования кожи, мягких тканей, желудка, прямой
кишки, лимфатических узлов и почек, а в соответствующих материалах
больниц общего профиля — новообразования матки и тела матки,
яичника, молочной железы.
Основой патологоанатомической службы в Российской Федерации
являются следующие учреждения (подразделения) вне зависимости от их
подчиненности и характера финансирования.
1. Подразделения патологоанатомической службы в составе лечебнопрофилактических и научно-исследовательских учреждений:
• патологоанатомические отделения лечебно-профилактических
учреждений (ЛПУ);
11
• патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы)
диагностических центров и других медицинских учреждений;
• патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы)
научно-исследовательских учреждений.
2. Патологоанатомические учреждения с правами юридического
лица,
финансируемые
и
подотчетные
соответствующему
территориальному органу управления здравоохранением:
• республиканские, краевые, областные, городские, муниципальные
патологоанатомические бюро;
• региональные институты патологии.
Организационно-методическое руководство патологоанато-мической
службой Российской Федерации осуществляет главный внештатный
патологоанатом Минздрава РФ, а в субъектах Российской федерации —
главные патологоанатомы управлений (министерств, департаментов,
комитетов) здравоохранения республик, краев, областей. В перечне
видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию,
значатся клинико-морфологические (гистологические) исследования,
патологоанатомические диагностика и экспертиза.
Лицензионно-аккредитационные комиссии органов управления
здравоохранением субъектов федерации при выдаче лицензии на
перечисленные виды деятельности устанавливают три категории
учреждений (подразделений) патологоанатоми-ческой службы. При
разработке критериев (стандартов) аккредитации принимали во
внимание оценку не только структуры (материально-техническая база,
кадры), но и объема диагностической работы и ее характер
(диагностическая база), а также объемные и качественные показатели
деятельности; оценку контроля качества диагностики и экспертизы в
учреждении (подразделении).
▲ К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы
первой категории относят учреждения (подразделения),
удовлетворяющие следующим критериям:
1. Статус: региональные институты патологии, региональные
патологоанатомические
бюро,
централизованные
патологоанатомические
отделения
(отделы)
научно-исследовательских
учреждений, ЛПУ, диагностических центров категорий А, в том числе
являющихся базами медицинских училищ (колледжей) и кафедр
патологической анатомии медицинских вузов.
2. Кадры: врачи (с сертификатом врача-патологоанатома и врачаспециалиста), фельдшера-лаборанты и лаборанты (с сертификатом
лаборанта-специалиста по гистологическим/цитологическим методам
исследования), наличие квалификационных категорий и/или ученых
степеней не менее чем у 75 % специалистов.
12
3. Задачи: диагностика заболеваний и патологических процессов на
основе морфологических исследований биопсийных и операционных
материалов; динамический контроль за эффективностью лечения и
прогностическая оценка заболеваний и патологических процессов на
основе морфологических исследований биопсийных и операционных
материалов; диагностика заболеваний и патологических процессов на
материалах патолого-анатомических вскрытий с установлением причин
и механизмов смерти; экспертиза качества диагностики и лечения на
основе клинико-анатомических сопоставлений; межрегиональная патологоанатомическая экспертиза; разработка и внедрение новых
технологий патологоанатомических исследований; консультативнодиагностическая работа; обеспечение информации о структуре
заболеваний и причинах смерти населения по материалам
патологоанатомических исследований; анализ структуры заболеваний и
причин смерти населения по материалам патологоанатомических
исследований; научная и учебно-методическая работа; подготовка и
усовершенствование врачей и лаборантов по специальности; разработка
и корректировка медицинских, технологических и экономических
стандартов патологоанатомических исследований; участие в работе
аттестационных, ли-цензионно-аккредитационных и других комиссий,
медицинских (ученых) советов;
4. Материально-техническое оснащение и методический уровень:
комплекс оборудования и методических приемов, соответствующий
современным
требованиям
(гистоцитологичес-кие,
гистоцитохимические,
иммуноморфологические,
электронномикроскопические исследования, микрофотография и
ДР-)-
▲К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы
второй
категории
относят
централизованные
патологоанатомические
отделения
лечебно-профилактических
учреждений, городские и межрайонные патологоана-томические
бюро,
профильные
патологоанатомические
отделения
(фтизиопульмонологические, детские, инфекционные и др.)
лечебно-профилактических учреждений, патоморфологические
отделы (отделения, лаборатории) научно-исследовательских
институтов, диагностических центров категорий Б и В.
▲К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы
третьей
категории
относят
структурные
подразделения
непрофилированных лечебно-профилактических учреждений.
Штат патологоанатомических (прозекторских) отделений представлен
коллективом врачей-патологоанатомов во главе с заведующим
прозектурой, а также лаборантами-гистологами и санитарами или
служителями морга. Количество врачей-пато13
логоанатомов, лаборантов-гистологов и санитаров определяется
объемом выполняемой ими работы по прижизненной морфологической
диагностике и аутопсиям. Так, одна ставка врача-патологоанатома
выделяется для проведения 200 пато-логоанатомических вскрытий
трупов взрослых лиц (или 160 детей) или для исследования 4000
объектов биопсийного и операционного материала в течение года
(приказ Минздрава СССР от 23.10.81г. № 095). В штатное расписание
патолого-анатомического отделения вводятся на 1,0 ставку патологоанатома 1,5 ставки лаборанта-гистолога и 0,7 ставки санитара. В
настоящее время необходим пересмотр указанных нормативов с учетом
не только количества, но и сложности объектов прижизненной
морфологической диагностики и патологоана-томических вскрытий
трупов. В учреждениях патологоанато-мической службы (институты
патологии, патологоанатомичес-кие бюро), как правило, штатное
расписание расширяется за счет сотрудников организационнометодического отдела и лабораторий специальных методов
исследования (иммуномор-фологическая, электронно-микроскопическая
и т.д.).
В перечень обязательных форм медицинской документации в
патологоанатомическом учреждении (подразделении) включены:
1) книга поступления и выдачи трупов;
2) книга регистрации патологоанатомических вскрытий;
3) протокол патологоанатомического исследования трупа;
4) журнал регистрации исследований операционного, биопсийного и
цитологического материала, последов;
5) журнал по регистрации срочных/интраоперационных биопсий;
6) результаты исследований биоптатов, операционных материалов,
последов, отраженные в «направлениях на гистологическое
исследование» (заполненная форма № 014/у), сброшюрованных в книгу;
7) журнал регистрации исследований консультативного материала;
8) журнал
регистрации
протоколов
клинико-анатомических
конференций;
9)
журнал по охране труда и технике безопасности;
10—12) журналы учета спиртов, других реактивов и краси
телей, а также драгоценных металлов;
13) журнал контроля качества выполненной патологоанато-мической
работы;
14) акты проверки выполнения стандартов качества патологоанатомических исследований.
Ключевой фигурой в патологоанатомической службе является врачпатологоанатом.
Эффективность
работы
патологоанатома
(клинического
патолога,
врача-прозектора)
зависит
от
его
профессиональных и личных качеств: высокого профес14
сионализма,
исполнительской
дисциплины,
инициативы,
организаторских способностей и умения общаться с людьми, ответственности за порученное дело и соблюдения врачебной этики,
гуманности, воспитания, уровня культуры и др. Общие врачебные
действия и профессиональное умение патологоанатома могут быть
сведены к следующему [Автандилов Г.Г., 1994].
1. Оценка предварительной информации — получить и оценить
информацию в полном объеме (данные истории болезни, устное
сообщение лечащего врача, направление на исследование материала
биопсии и т.д.); оценить полученную информацию и запросить
(получить)
дополнительные
данные,
необходимые
для
целенаправленного исследования.
2. Подготовка к проведению морфологического исследования —
проконтролировать готовность помещения и оборудования; подготовить
к проведению исследований необходимые инструменты, аппараты,
приборы и т.д.; составить план целенаправленного морфологического
исследования и определить порядок его осуществления.
3. Проведение вскрытия — осмотреть труп; провести вскрытие трупа,
соблюдая порядок процедуры и выполняя общепринятые технические
приемы (вскрытие по Шору, Абрикосову, специальные методы вскрытия
сердца и других органов, вскрытие спинного мозга, околоНосовых пазух
и т.д.); произвести измерение и взвешивание органов; визуально оценить
изменения в органах и тканях трупа, определив локализацию наиболее
выраженных изменений; проанализировать результаты вскрытия
(соотнести выявленную патологию с симптомокомплексом сходных
заболеваний); вскрывая новорожденных, мертворожденных и плоды с
учетом особенностей процесса их исследования, выявить связь пре- и перинатальной патологии с течением беременности и родов у матерей;
умерших от карантинных и особо опасных инфекций вскрывать с учетом
особенностей этой процедуры и правил взятия материала; применять
специальные методы исследования для диагностики у секционного стола
(проба на воздушную эмболию, пробы на наличие воздуха в
плевральных полостях, особенности вскрытия при подозрении на
амилои-доз, пробы на ишемию миокарда, раздельное взвешивание
отделов сердца и т.д.); выбрать и вырезать нужные для гистологического
исследования участки органов и тканей; взять секционный материал для
проведения бактериологических, цитологических, вирусологических,
биохимических и других видов исследований.
4. Исследование
гистологических
препаратов
биопсийного,
операционного и секционного материала — составить макроскопическое
описание органов и тканей, при необходимости сфотографировать и
зарисовать; вырезать из присланного мате15
риала кусочки (участки) для последующего микроскопического
исследования; выбрать оптимальные методы фиксации, обработки,
окраски материала, определить число гистологических препаратов; дать
указания лаборанту по правильной укладке кусочков, применению
методов их фиксации и необходимой окраски срезов; выполнить
микроскопическое исследование препаратов, отобрать участки для
фотографирования; проанализировать результаты исследований;
использовать общепринятые методы морфометрии и системы единиц
измерения, а также методы статистической обработки полученных
данных.
5. Установление предварительного диагноза — соотнести выявленный комплекс морфологических изменений с группой
заболеваний, имеющих сходные морфологические признаки; на
основании клинических данных, результатов морфологического
исследования установить предварительный диагноз заболевания,
оценить ход лечебного процесса.
6. Привлечение консультантов — определить необходимость
консультации по материалам вскрытия, гистологическим препаратам,
методам исследования и т.д.; организовать консультацию (заведующего
отделением, специалиста иного профиля и т.д.); оценить результаты
консультации и использовать их при установлении диагноза.
7. Установление патологоанатомического (патогистологи-ческого)
диагноза — провести дифференциальную диагностику с рядом
заболеваний,
имеющих
сходные
клинико-морфо-логические
проявления; поставить диагноз основного заболевания (первоначальной
причины смерти) с учетом результатов дополнительных исследований и
мнения
консультанта,
в
соответствии
с
Международной
классификацией болезней и причин смерти; выявить наличие
осложнений
основного
заболевания;
установить
диагнозы
сопутствующих заболеваний; выявить непосредственную причину
смерти; при исследовании биоптатов и операционного материала
установить нозологическую единицу, диагностировать патологическое
состояние, процесс; оформить патологоанатомический диагноз с
выделением: а) основного заболевания; б) комбинированного основного
заболевания, двух конкурирующих, соче-танных, основного с фоновым;
в) осложнений основного заболевания; г) сопутствующих заболеваний.
8. Составление развернутого клинико-анатомического эпикриза с
обоснованием патолого анатомического диагноза — отметить совпадение
или расхождение с клиническим диагнозом, оценить качество
диагностики и лечения; сделать запись в протоколе (карте)
патологоанатомического исследования, если ткани или органы изъяты
для фотографирования, демонстрации или приготовления музейных
препаратов; внести в протокол (карту) патологоанатомического
исследования опи16
сание картины патологического процесса, анализ гистологических
препаратов
и
результатов
дополнительных
исследований
(бактериологического,
вирусологического
и
др.);
заполнить
свидетельство о смерти с учетом требований Международной
классификации болезней и причин смерти; произвести дополнительную
запись в протоколе патологоанато-мического исследования и
медицинской карте стационарного больного, указав окончательный
патологоанатомический диагноз, направить в органы статистического
учета новое свидетельство о смерти с отметкой «взамен
предварительного» или
«взамен окончательного»;
составить
аннотацию, вести картотеку макро- и микропрепаратов для музея;
вести документацию по вопросам техники безопасности.
9. Взаимодействие с другими специалистами и учреждения
ми — осуществлять взаимосвязь с администрацией больницы,
заведующими отделениями, лечащими врачами; использовать
контакты с другими специалистами и учреждениями для кон
сультаций, освоения новых методов исследования, проведе
ния
бактериологических,
вирусологических,
иммунофлюоресцентных и других видов исследования.
10. Планирование профессиональной деятельности — планировать
свою работу на день; рационально распределять рабочее время для
проведения различных видов исследований; составить план
самоподготовки по важнейшим разделам патологической анатомии;
определить сроки заочно-очного усовершенствования и стажировок;
готовиться и выступать на кли-нико-анатомических и научнопрактических
конференциях,
заседаниях
лечебно-контрольных
комиссий (ЛКК); реферировать важнейшие статьи и монографии по
специальности; планировать участие в организационно-методических
мероприятиях отделения, работе научного общества и т.д.
11. Руководство деятельностью медицинского персонала —
распределять нагрузку среди персонала; научить лаборантов
рациональным приемам труда, новым методам; контролировать
своевременность и качество выполнения работ лаборантами;
осуществлять контроль санитарного, противоэпидемического режима
(правильность и своевременность уборки трупов, операционного и
биопсийного материала, обеззараживание инструментов и т.д.); обучать
персонал правилам техники безопасности и контролировать их
выполнение.
12. Использование в работе принципов этики и деонтологии —
постоянно совершенствовать свой культурный уровень, расширять
медицинский кругозор, совершенствовать себя как личность и как
специалиста; соблюдать врачебный и гражданский долг; знать и
соблюдать российское законодательство и хранить врачебную тайну;
соблюдать этические нормы медицинского учреждения, уважительно
относиться к коллегам и медицинскому персоналу, больным и
родственникам умерших.
17
Глава 2
УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ.
ПОСТРОЕНИЕ ДИАГНОЗА
Знание основных положений теории диагноза, их практическое
применение в повседневной диагностической деятельности врача любой
специальности особенно важны в условиях страховой медицины, при
которой внутриведомственный контроль качества диагностики и
лечения в лечебно-профилактических учреждениях, как известно,
дополняется независимой экспертизой страховых медицинских компаний.
Успех диагностической деятельности врача любой специальности
невозможен без высокого профессионализма и способности к
логическому и аналитическому мышлению. Перечисленные качества
врача — необходимая основа его работы в клинической
(поликлинической) медицине и в патологии. Это особенно важно иметь
в виду, если учесть, что в настоящее время в нозологическую
номенклатуру входит примерно 20 тыс. болезней и около 100 тыс.
симптомов. К тому же трудности диагностического процесса
усугубляются в связи с изменчивостью болезней (их естественным и
индуцированным патоморфозом), возрастанием частоты ятрогений
(патологии, связанной с лечением) и множественностью заболеваний
(полипатиями) у индивидуума. В этих условиях формулирование
диагноза является зачастую сложнейшей задачей даже при раскрытии у
конкретного больного (умершего) причин и механизмов развития
заболевания,
его
предметно-содержательной
характеристики,
танатогенеза. Усложняет ситуацию и отсутствие единых представлений
даже у представителей одной специальности по ряду узловых вопросов
теории диагноза, в том числе и по принципам формулирования диагноза.
2.1. Методология клинической диагностики
Наиболее сложным разделом в работе клинициста любой
специальности является диагностика — раздел клинической медицины,
касающийся распознавания болезней и оценки состояния больного для
принятия соответствующих лечебных и профилактических мер.
Диагноз в клинической медицине — это краткое заключение о
сущности заболевания и состоянии больного. Диагноз должен быть
правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен
нозологический принцип, требующий дать название болезни,
выявленной у обследуемого в соответствии
18
с существующей номенклатурой (перечнем нозологических форм).
Вопрос о своевременности установления клинического диагноза не
прост. При плановой госпитализации и проведении первоначального
комплекса обследования клинический диагноз устанавливают, как
правило, через 2—3 сут после поступления больного; при срочной
(ургентной)
госпитализации,
обусловленной
кровотечением,
состоянием «острого живота» и др., — незамедлительно. В обеих
ситуациях он может быть предварительным и может быть изменен
после комплекса лечебно-диагностических мероприятий.
В работе патологоанатома время установления диагноза имеет особое
значение при исследовании биоптатов, полученных при срочных
интраоперационных
биопсиях.
Обычно
на
изготовление
гистологических срезов, их окраску, изучение препаратов уходит 20—
25 мин, и диагноз часто сообщается прямо в операционную по телефону
(через врача). Нередко патогис-тологическое заключение определяет
клинический диагноз и лечебную тактику. Наряду с этим, конечно,
нельзя задерживать морфологическую диагностику операционного
материала (на которую затрачивается около 5 дней) и посмертную диагностику по результатам аутопсий. Следует помнить, что задержка с
аутопсией может затормозить спланированный родственниками
умершего похоронный процесс.
Необходимо стремиться к максимальной информативности любого
диагноза. Упущения в этой части особенно наглядны в онкологии или
онкоморфологии. Например, вместо двух слов «рак желудка» следует
отражать подробно макроскопическую форму и диаметр опухоли,
степень и направление ее гистологической дифференцировки, стадию
инвазии и распространения (по системе TNM).
По способу построения и обоснования выделяют два вида диагноза
— прямой и дифференциальный. Суть прямого диагноза состоит в том,
что врач, собрав все типичные, характерные признаки, рассматривает
их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания.
Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из
ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после
установления различий исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной
клинической картины с рядом других клинических картин с целью
идентификации одной из них и исключения остальных.
Признаками в диагностике болезней могут быть «симптом»,
«синдром», «симптомокомплекс», «клиническая картина». Эти
признаки различаются по своей специфичности и степени общности.
Симптом — это единичный (специфический или неспецифический)
признак. Симптомы могут
19
быть разделены на явные и скрытые. Явные симптомы обнаруживаются
непосредственно органами чувств врача, а скрытые — с помощью
лабораторно-инструментальных
методов
исследования.
Симптомокомплекс — неспецифическая комбинация, простая сумма
симптомов. Синдром — специфическая комбинация нескольких
внутренне взаимосвязанных симптомов. Специфический симптом,
симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам.
Клиническая
картина
—
совокупность
симптомов
и
симптомокомплексов — является всеобщим (классическим) признаком
болезни. Однако признаки болезни в классическом общем виде, когда
имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встречаются в
действительности. Поэтому всеобщий признак обнаруживается через
единичные признаки и их особенные сочетания.
Лишь в сравнительно редких случаях при выявлении характерного или
высокоспецифического
симптома
(симптомоком-плекса)
можно
установить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще
врач имеет дело с совокупностью общих неспецифических симптомов и
должен затратить значительные усилия на их анализ. При этом в
диагностике симптомы не должны суммироваться механически, а
взаимоувязываться с учетом значимости каждого из них.
В схеме диагностического процесса принято выделять три фазы.
1. Выявление всех симптомов заболевания с помощью клинического и
лабораторного обследования, включая и отрицательные симптомы. Это
фаза сбора сведений о заболевании у конкретного больного.
2. Анализ обнаруженных симптомов, их сортировка, оценка по
степени важности и характерности и сопоставление с симптомами
известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации.
3. Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных
признаков и объединение их в логическое целое — фаза интеграции и
синтеза.
Однако разделение диагностического процесса на отдельные этапы
является условным, ибо в реальной диагностике невозможно провести
грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается
один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс
непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных
периодов и последовательных переходов в нем нет, поэтому врач
классифицирует симптомы непрерывно в ходе обследования больного.
Клиническое мышление — это специфическая мыслительная
сознательная и подсознательная деятельность врача, позволяющая
наиболее эффективно использовать данные науки,
20
логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач
в отношении конкретного больного. Основные формы клинического
мышления реализуются посредством анализа и синтеза. В
диагностической деятельности много догадок, так называемых гипотез,
поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не
только бесспорные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный
диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой.
Важная часть в диагностической деятельности врача — это знание
семиотики, умение логически мыслить, клинический опыт врача, а
также его интуитивное мышление. Диагностика — это творческий
процесс, в котором участвует не только сознательное, но и
подсознательное мышление. При этом интуиция играла и будет играть
определенную роль, требуя, однако, достаточно критичного отношения
к себе и проверки на практике.
Успехи профессиональной диагностической деятельности врача в
конечном
итоге
определяются
логико-методологическими
возможностями его мышления. Потребность в знании врачами логики
сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что
значительная часть диагностических ошибок — это не столько
результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти
неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных
законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе
врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают
объективную определенность, отличия и обусловленность явлений
материального мира.
Основные правила логически стройного врачебного мышления
раскрываются в четырех законах логики — законах выводного знания.
Закон
тождества
характеризует
определенность
мышления.
Последовательность мышления определяется законом противоречия и
законом
исключения
третьего.
Доказательность
мышления
характеризуется законом достаточного основания.
Требования логического закона тождества заключаются в том,
чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме,
нозологической единице и т.д.) было точно определено и сохраняло
свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса. Закон
тождества выражается формулой: «А есть А». При этом под «А» можно
подразумевать какой угодно динамичный или относительно
устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание представления об объекте оставалось
постоянным. В диагностической практике соблюдение закона
тождества требует прежде всего конкретности и определенности
понятий. Подмена понятия, тезиса, отража21
ющего обсуждаемое явление в его существенных признаках, служит
частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных
профилей. Значение в диагностической работе закона тождества
постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не
только названия многих болезней, открываются их разновидности,
появляются новые средства обследования больного и вместе с ними
дополнительные диагностические признаки. Нередко существенно
меняется содержание используемых в диагностике понятий (симптомов,
синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий,
темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не
встречались. Закон тождества требует постоянного обновления,
уточнения международной и национальной номенклатур нозологических
форм, классификаций болезней и использования их в повседневной
диагностической деятельности врачом любой специальности.
Закон противоречия требует последовательности в рассуждениях,
устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и
оценок. Этот закон выражается формулой: «А есть В» и «А не есть В»,
причем эти суждения не могут быть одновременно истинными.
Нарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная
утверждается одновременно и наравне с мыслью противоположной.
Чаще всего эта ситуация возникает в том случае, когда заключение о
сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов и врач не принял должных мер к выявлению патогно-моничных
признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в
случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части
клинической симптоматики, а другие признаки заболевания,
противоречащие высказанному суждению, не учитываются. Формальнологические противоречия нельзя смешивать с диалектическими
противоречиями в объективной реальности и познании.
Закон исключения третьего, вытекающий из закона противоречия,
выражается формулой: «А есть либо В, либо не В». Этот закон гласит,
что два противоречащих одно другому высказывания об одном и том же
предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть
параллельно истинными и ложными. В этом случае из двух суждений
выбирают одно — истинное, так как третьего промежуточного суждения,
которое также должно быть истинным, не существует. Например,
пневмония в определенных условиях может быть или основным
заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением
других заболеваний.
Логический закон достаточного основания выражается формулой:
«Если есть В, то есть как его основание А». Закон гласит, что всякое
суждение, чтобы быть истинным, должно
22
иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на
установление специфических для данной нозологической формы
симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть
обоснованными. Для обоснования диагноза используют проверенные
практикой истины современной медицинской науки. Наиболее
достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно применяет
новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться
источником противоречий в некоторых современных представлениях о
патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с
воспроизводимостью
одного
и
того
же
клинического
и
патологоанатомического
диагноза
разными
специалистами.
Практическая проверка истинности диагноза является в настоящее
время сложной проблемой. В этом плане суждение о правильности
диагноза на основании эффективности лечения больных имеет
относительное значение, поскольку лечение может быть и независимым
от диагноза в случаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат
или состояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же
патогенетическая терапия может оказаться эффективной на
определенных этапах течения большой группы заболеваний, имеющих
различную этиологию, но некоторые общие механизмы развития. Все
же в части наблюдений и сейчас этот метод проверки истинности
диагноза может иметь положительное значение.
Наиболее часто для выявления диагностических ошибок (истинности
клинического диагноза) используют следующие два метода:
• изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских
учреждений (поликлиник) с диагнозом других учреждений
(стационарных отделений больниц) — опосредованная проверка
истинности диагноза;
• сличение клинических и патологоанатомических диагнозов по ряду
параметров, определенных соответствующими методическими
разработками, — непосредственная проверка истинности диагноза.
Однако
следует
учесть,
что
эффективность
клиникопатологоанатомических сопоставлений (не только на аутопсиях и
последующих клини-ко-анатомических конференциях, но и на
операционных и биопсийных материалах) зависит от целого ряда
объективных и субъективных факторов, прежде всего определяется
материально-технической
оснащенностью
отделений
патологоанатомической
службы,
профессионализмом
патологоанатома и лечащего врача, их сотрудничеством в сложной
работе по выявлению сущности страдания, причины и механизма
смерти пациента.
23
2.2. Диагноз в медицине, его виды, функции, принципы
формулирования
Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен помнить,
что это не формальный акт, а заключенные в четкую словесную
формулу результаты анализа наблюдавшихся у больного клинических
симптомов, морфологических изменений в органах и тканях в динамике
и взаимосвязи. Диагноз формируется в результате сложного процесса
сопоставления и осмысливания многочисленных факторов, собираемых
врачом в ходе обследования больного (трупа), и процесса, в основе
которого лежат законы логики. В связи с этим следует подчеркнуть
близость медицинской диагностики к научному познанию, однако их
нельзя отождествлять. Хотя медицинская диагностика постоянно
раскрывает элементы нового, она обычно не нацелена на поиск
закономерного. Ее сущность заключается в выявлении признаков уже
известных нозологических форм, установлении особенностей их
проявления у конкретного больного или социальных групп различной
степени общности, основанных на сложившемся теоретическом знании,
специальных навыках и опыте.
Диагностику в самом общем виде можно понимать как распознавание:
особый вид познания, в ходе которого врач идет от явного к
«неизвестному». Однако это «неизвестное» — познанное в
человеческом организме, но еще не выявленное именно в данном
объекте. Явления богаче и разнообразнее сущности. Сходные
проявления могут быть детерминированы различными сущностями
подобно тому, как следствия могут быть обусловлены разными
причинами. Как указывалось, в клинической медицине в ходе
диагностирования необходимо установить нозологическую единицу с
учетом ее особенностей у данного больного. Однако известно, что
методы диагностики широко используются не только в разделах
медицины, имеющих дело с выраженными формами патологии, но и в
тех областях, которые связаны с профилактикой болезней, укреплением
здоровья
человека,
—
социальной
гигиене,
организации
здравоохранения и др.
Наиболее полным и приемлемым можно считать следующее
определение диагноза в медицине: «Диагноз — медицинское заключение
о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся
заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах,
предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой
болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые
физиологические состояния организма, например беременность,
климакс, а также заключение об эпидемическом очаге».
24
Д.С. Саркисов (1990) считал, что «... понятие "диагноз" может быть
определено как краткая формулировка врача о болезни пациента, ее
осложнениях и исходах, в основу которой положен принцип причинноследственных отношений». Причем подчеркивается, что именно
применение этого принципа позволяет «диагнозу» (в идеале) быть
нозологическим, этиологическим, патогенетическим и «историческим».
Принято выделять 4 основных вида диагноза в медицине:
клинический,
патологоанатомический,
судебно-медицинский,
эпидемиологический. Вряд ли целесообразно расширять представления
об основных видах диагноза в связи с углубленной разработкой тех или
иных разделов медицинской науки. В частности, так называемый
иммунологический диагноз (термин, используемый в некоторых
руководствах) представляет собой лишь вариант расширенного
клинического диагноза, в котором наряду с общепринятыми разделами
предлагается осветить тип, степень функциональных и органических изменений в иммунной системе, провести интегральную оценку болезни
(тенденцию компенсации и декомпенсации).
Полноценными клинический и патологоанатомический диагнозы
могут быть только в тех случаях, когда при их формулировании
учитывается вся многогранность их функциональной нагрузки.
В связи с этим полноценный клинический диагноз должен
способствовать:
• преемственному
комплексному
лечению
и
вторичной
профилактике;
• своевременному проведению противоэпидемических мероприятий;
• медицинской реабилитации;
• медицинскому прогнозированию;
• экспертизе трудоспособности, профессиональному отбору и
врачебному контролю в спорте;
• экспертизе годности к военной службе, юридической дееспособности;
• статистическому учету заболеваемости и смертности;
• обучению клиническому мышлению и его совершенствованию;
• научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и
патоморфоза болезней.
Не менее сложны и многогранны функции патологоанато-мического
диагноза, так как полноценное заключение патологоанатома
способствует:
А объективному установлению характера, сущности и происхождения
патологических процессов, состояний и заболеваний, определению
давности и последовательности
25
их возникновения и формы, а также степени развития и связи
между ними;
▲определению причины и механизма смерти больного;
▲уточнению статистики смертности населения в соответствии с
Международной классификацией болезней;
▲контролю за качеством клинической диагностики и лечебного
процесса;
▲своевременному проведению противоэпидемических мероприятий;
▲обучению и совершенствованию врачебного мышления;
▲научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, патологической
анатомии, патоморфоза заболеваний.
Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи целостной
системой, представляют ее на различных этапах и с несколько
различных позиций. Если клинический (прижизненный) диагноз
динамичен и по ходу наблюдения больного может меняться, то
заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический
диагнозы статичны, поддаются большему логическому осмысливанию, а
следовательно, и требования к ним иные. В этом плане важно понять,
что подход к определению основного заболевания в прижизненном и
посмертном диагнозах разный. Например, больной может длительно
лечиться от цирроза печени, а умереть от инфаркта миокарда. В таком
случае в посмертном клиническом диагнозе основным заболеванием
будет инфаркт миокарда. Вторым отличием клинического диагноза от
патологоанатомического является то, что первый отражает в основном
«функциональные изменения», хотя может использовать и
морфологические сведения (заключение по биопсии), второй же
базируется в основном на морфологических аспектах и использует
клинические только в случае необходимости (когда морфологические
изменения недостаточно четкие или не успели развиться, или
ликвидированы при лечении). При этом в скобках указывается, что эти
данные поставлены в патологоанатомический диагноз по материалам
истории болезни. Например, больному с почечной недостаточностью, с
зафиксированными в анализах повышенными цифрами остаточного
азота мочевины проводят гемодиализ на аппарате «искусственная
почка», вводят гормоны и т.д. При такой ситуации на вскрытии
морфологические признаки уремии могут отсутствовать, и уремия в диагнозе устанавливается по лабораторным данным. Третьим отличием
является то, что, будучи клинико-морфологическими, обладая
несравненно
большей
разрешающей
способностью,
патологоанатомический диагноз должен быть полным, т.е. отражать все
обнаруженные изменения.
Следовательно, при наличии некоторых специфических различий, не
имеющих принципиального значения, клиничес26
кий, заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы
в интересах полноценного клинико-анатомического сопоставления
должны быть основаны на идентичных принципах и схемах.
В отечественной медицине эти принципы сформулированы
следующим образом:
• нозологический;
• соответствие Международной классификации болезней;
• интранозологическая дополнительная характеристика клиникоанатомической формы (синдромы), тип течения, степень
активности, стадия, функциональные нарушения;
• патогенетический;
• структурность с унифицированными рубриками;
• фактическая, логическая обоснованность и достоверность;
• своевременность и динамизм.
При этом важно подчеркнуть, что несоблюдение при составлении
диагноза любого из вышеперечисленных принципов порождает
характерные ошибки и дефекты, не позволяющие в функциональном
плане медицинскому заключению выполнить свои задачи.
В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах
при их формулировании особое внимание должно быть акцентировано
на применении первых шести принципов. При этом, на наш взгляд,
многогранные функции патоло-гоанатомического диагноза, а также
содержание приведенных выше определений понятия «диагноз» не
позволяют согласиться с наметившимися тенденциями выделения в нем
танатологического аспекта — «танатологический диагноз» или
причинно-следственных
отношений
—
патогенетический,
«исторический» диагноз. Гносеологические корни этих тенденций,
ведущих к нарушению важнейшего принципа построения диагноза —
нозологического, обусловлены недоучетом значимости социального
фактора в диагностике и нозологии, тех огромных изменений, которым
подверглись человек и окружающий его мир, медицина, в частности
учение о нозологических единицах.
2.3. Нозологическая единица и нозологический принцип
в формулировании диагноза
Повседневное
клиническое
мышление
организуется
и
структурируется нозологическим принципом. Он является ведущим в
формировании клинического и патологоанатомичес-кого диагнозов, так
как позволяет учесть этиологию и патогенез заболеваний, понять и
логически обосновать все разнообразие наблюдаемых у больного
явлений. Выделяют нозологи27
ческие единицы или формы, т. е. ту или иную конкретную болезнь с
типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе
функционально-морфологическими изменениями, а также определенной
этиологией и патогенезом [Смо-льянников А. В., 1981].
Нозологическая форма — это не только вид (или форма) болезни, но и
его мыслительный эквивалент, воспроизведение объективного в форме
субъективной деятельности сознания. Нозологическая форма, имеющая
известное сходство с законами природы, как и любой закон,
представляет собой результат довольно сильных абстракций. Ясно, что
каждое страдание больного имеет некоторые особенности, оставшиеся
за пределами соответствующей нозологической формы, но ведь только
через общее, абстрактное
пролегает путь к
мысленному
воспроизведению конкретного, целостного. В этом плане формальноабстрактный нозологический диагноз выступает лишь в качестве
регуляторного
принципа,
требующего
уже
на
стадии
дифференциального диагноза многопланового обследования больного
для углубленной ин-транозологической характеристики процесса (для
установления «диагноза больного»).
Логика, методология клинической и патологоанатомичес-кой
диагностики на ее определенных этапах направлены на распознавание
типовой модели стандартизованного обобщения (нозологическое
наименование болезни). Однако следует отметить, что нозологическая
единица есть не просто типовое описание «картины» заболевания, это
понятие отражает последовательно развертывающуюся и закономерную
(патогенетическую) связь симптомов и симптомокомплексов, представляющую собой отнюдь не формально-логическую, а диалектически
содержательную общность.
Представление о нозологических формах не является стабильным, так
как оно отражает уровень развития медицинской науки, в первую
очередь — знаний о причинах и механизмах развития болезней. По мере
накопления этих знаний происходит объединение симптомов и
синдромов в нозологические формы, а также выделение синдромов и
симптомов, которые затем могут быть включены в другие
нозологические единицы. В связи с этим в последние десятилетия
появились «новые» болезни как неинфекционной (кардиомиопатии,
пневмониты, апудомы и др.), так и инфекционной (болезнь легионеров,
ВИЧ-инфекция и др.) природы. В современных условиях среди
критериев вьщеления нозологии все большее значение приобретает
социальный фактор. Именно социальные запросы обусловили во второй
половине XX в. необходимость оценки ряда патологических состояний,
традиционно считавшихся осложнениями (инфаркт миокарда при атеросклерозе венечных артерий, кровоизлияние в головной мозг
28
при гипертонической болезни и т.д.), отдаленных последствий ряда
болезней, например туберкулеза, как самостоятельных статистических
единиц. В условиях постоянного «распада и синтеза нозологических
единиц» [Авцын А.П., 1972], приводящих к закономерному пересмотру
номенклатуры и их классификаций, в диагностическом процессе врачу
следует использовать лишь современные классификационные схемы и
прежде всего Международную классификацию болезней. Терминологическое единство при формулировании диагноза в настоящее
время обеспечивает МКБ-10.
В отраслевом стандарте «Термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении» (ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001),
введенном в действие приказом Минздрава РФ от 22.01.01 г. № 12,
нозологическая форма определяется как «совокупность клинических,
лабораторных и инструментальных диагностических признаков,
позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму,
физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей
этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими
подходами к лечению и коррекции состояния». В этом же нормативном
документе синдром трактуется как «состояние, развивающееся как
следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических,
лабораторных,
инструментальных
диагностических
признаков,
позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с
различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими
проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и
от заболеваний, лежащих в основе синдрома».
Из представленных выше сведений вытекает ряд важных положений,
которые необходимо учитывать при оформлении диагноза с позиций
нозологического принципа.
Во-первых, во главу клинического и патологоанатомическо-го
диагнозов должна быть поставлена нозологическая форма с ее
номенклатурным терминологическим обозначением. Это обеспечивает
важное требование медицинской информации — однозначность языка.
Несоблюдение этого положения, особенно применение эпонимических
обозначений болезней и синдромов, не приведенных в МКБ, не
позволяют обеспечить единообразие оформления диагноза и адекватную
шифровку. Однако МКБ должна с большей осторожностью применяться
в качестве руководства при написании диагноза, так как в своих классах
она содержит не только перечень нозологических единиц, но и
состояний, синдромов и даже отдельных болезненных проявлений.
Во-вторых, при формулировании диагноза следует отказаться от
терминов, отражающих родовую (групповую) принадлежность
выявленной патологии — ревматические, аллергические болезни,
лекарственная болезнь, побочное действие
29
лекарственных средств, ятрогения, а также ишемическая болезнь сердца,
цереброваскулярная болезнь и т.д.
В-третьих, клинические, клинико-анатомические классификации
болезней должны иметь соподчиненный к МКБ характер и применяться
для внутринозологической характеристики, для перевода формальноабстрактного диагноза в «диагноз больного». Причем при оформлении
последнего должны четко соблюдаться причинно-следственные
отношения при отражении симптомов и синдромов, характеризующих
особенности болезни в каждом конкретном случае (патогенетический
принцип).
В-четвертых, прогрессирующее старение населения ведет к
появлению разнообразных комбинаций заболеваний, которые могут
включать в себя ятрогенную (особенно лекарственную) патологию. Это
позволяет трактовать многие заболевания, в том числе некоторые
ятрогенные, с позиций основных положений учения о «вторых
болезнях».
2.4. Международная классификация болезней и ее
применение при оформлении диагноза
В одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации
от 5.11.97 г. №1387 «Концепции развития здравоохранения и
медицинской науки в Российской Федерации» поставлена задача по
обеспечению постоянной интеграции в мировое сообщество на
равноправной основе сотрудничества прежде всего по адаптации
международных критериев классификации болезней и стандартов
медицинской помощи для Российской Федерации. Создание в нашей
стране на втором этапе реализации Концепции (2001—2005) единой
информационной системы мониторинга здоровья населения, естественно, возможно лишь при использовании единых унифицированных
критериев его оценки. В связи с этим 27.05.97 г. был издан приказ
Минздрава РФ № 170 «О переходе органов и учреждений
здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10». МКБ-10 была
одобрена Международной конференцией в 1989 г. и принята 43-й
сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения, утвердившей:
• подробный перечень трехзначных рубрик и дополнительных
четырехзначных подрубрик для кодирования диагнозов, краткие
табличные перечни причин смертности и заболеваемости;
• определения, стандарты и требования к отчетности, связанные с
материнской, фетальной, перинатальной, неона-тальной и
младенческой смертностью;
• правила и инструкции, касающиеся кодирования основных причин
смерти и кодирования основных состояний, обусловливающих
заболеваемость.
30
Если предыдущие пересмотры МКБ использовались только для
классификации причин смерти, то целью 10-го пересмотра
Международной классификации является создание при ее применении
условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации
данных не только о смертности, но и заболеваемости населения,
полученных в различных странах или регионах в разное время. МКБ
используется для преобразования словесной формулировки диагнозов
болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенноцифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и
анализа информации. При этом представляется важным, что в
медицинском диагнозе вычленяется, поименовывается и кодируется
«первоначальная причина смерти» (для учета причин смерти) или «основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или
обследование пациента во время обращения за медицинской помощью»
(для
унифицированного
анализа
заболеваемости)
с
учетом
рекомендации, принципов, классов и рубрик МКБ-10.
МКБ является практической, договорной, а не чисто теоретической
классификацией.
В
ней
допущены
компромиссы
между
классификациями, основанными на этиологии, анатомической
локализации, обстоятельствами возникновения болезни и т.д. Однако ее
применение обеспечивает в практической работе унификацию оценки
состояния здоровья, болезненных проявлений, причин смерти и на этой
основе создание стандартов диагностики и лечения.
Как указывалось выше, в классы, трех- и четырехзначные рубрики и
подрубрики МКБ-10 наряду с наименованием нозологических единиц
включены симптомы и синдромы. Это ведет при ее использовании и
отсутствии
национальной
номенклатуры
болезней
(перечня
нозологических единиц) к серьезным затруднениям при формулировании
диагноза с нозологических позиций, требует от врача постоянного
совершенствования его знаний в нозологии.
В МКБ-10 выделен 21 класс болезней, причем не на едином принципе,
а на основе нескольких признаков — этиологическом, анатомотопографическом, возрастно-половом и т.д. (классы и трехзначные
рубрики):
I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
(трехзначные рубрики (А00—В99).
II. Новообразования (COO—D48).
III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный механизм (D50— D89).
IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения
обмена веществ (Е00—Е90).
V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99).
VI. Болезни нервной системы (GOO—G99).
31
Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00— Н59).
Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60—Н95).
Болезни системы кровообращения (100—199).
Болезни органов дыхания (J00—J99).
Болезни органов пищеварения (К00—К93).
Болезни кожи и подкожной клетчатки (LOO—L99).
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
(MOO—M99).
XIV. Болезни мочеполовой системы (N00—N99).
XV.
Беременность, роды и послеродовой период (О00— 099).
XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном
периоде (POO—P96).
XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и
хромосомные нарушения (Q00—Q99).
XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные
при клинических и лабораторных исследованиях, не
классифицированные в других рубриках (R00-R99).
XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия
воздействия внешних причин (S00—Т98).
XX.
Внешние причины заболеваемости и смертности (V01Y99).
XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в
учреждения здравоохранения (ZOO—Z99).
При формулировании диагноза и кодировании установленной
нозологической единицы используют ее наименование в рубриках
первых девятнадцати классов; рубрики XX класса применяют в
качестве дополнительного кода при установлении внешних причин
травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия
внешних причин. В то же время при оформлении причин смерти во
врачебном свидетельстве приоритет отдается ситуациям, отраженным в
рубриках XX класса. Как правило, при классификации состояния
здоровья пациента или причины его смерти рекомендуется прежде
всего ориентироваться на рубрики I, IV, XV—XIX классов болезней.
При сомнении приоритетными будут выступать заболевания,
сгруппированные
по
«системам
организма» (анатомической
локализации) в V—XIV классах МКБ-10.
В новый пересмотр МКБ, естественно, внесены изменения и в
перечень нозологических единиц. Так, в рубрики В20—В27 включена
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекция). Значительно изменились принципы кодирования
туберкулеза, ишемической болезни сердца и т.д.
Важными представляются рекомендации МКБ-10 по формулированию клинического диагноза в тех случаях, когда к концу
эпизода оказания медицинской помощи точный нозологичесVII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
32
кий диагноз не установлен. В таких ситуациях в заключение врача о
сущности страдания у пациента следует вписать наименование
выявленных симптома, синдрома, отклонения от нормы, а не
формулировать диагноз как «возможный», «сомнительный»,
«предполагаемый», «диагноз со знаком вопроса». В полной мере это
правило следует применять и в патологоанатоми-ческой диагностике как
на биопсийных и операционных материалах, так и при исследовании тел
умерших при невозможности фактически обосновать на базе клиникоморфологических сопоставлений природу заболевания и причину
смерти.
Международная классификация болезней имеет иерархическую
структуру с подразделами: она обеспечивает идентификацию
конкретной болезни и представление статистических данных по
широким группам. На основе кодирования по трехзначным рубрикам
предложено использовать четыре перечня для статистической
обработки данных смертности:
• перечень 1 — общая смертность, краткий перечень — 103
причины;
• перечень 2 — общая смертность, отобранный перечень — 80
причин;
• перечень 3 — младенческая и детская смертность — 67 причин;
• перечень 4 — младенческая и детская смертность, отобранный
перечень — 51 причина.
В перечень для статистической обработки данных заболеваемости
включено 298 причин.
2.5. Структура диагноза и диагностические категории
Заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы, отличаясь некоторыми специфическими
чертами, составляются по сходным правилам и имеют сходную
структуру с унифицированными рубриками. При этом следует
учитывать, что особенности современной патологии человека,
изменение панорамы его болезней не могли не сказаться и на
танатогенезе. Так называемый монокаузальный (однопри-чинный)
вариант летальных исходов, обусловленный одной нозологической
единицей, регистрируется примерно в 45—50 % секционных
наблюдений, в 35—40 % случаев смерть является следствием сочетания
двух ведущих нозологических форм («бикаузальный» генез летального
исхода), а в 10—15 % наблюдений — сочетанием трех нозологических
единиц и более — «мультикаузальный» генез смерти [Коваленко В.Л.,
1995].
В зависимости от выявленного варианта генеза болезни и смерти
лечащий врач и патологоанатом используют следующие основные
схемы оформления диагноза (табл. 2.1).
33
Т а б л и ц а 2.1
Структура заключительного клинического и патологоанатомического
диагнозов (по Г.Г. Автандилову, 1994, с изменениями)
Вариант генеза
болезни и смерти
Раздел диагноза
I.
Основное заболевание
II. Осложнение(я), в том числе:
непосредственная причина смерти
A. Монокаузальный III. Сопутствующие заболевания
I.
Комбинированное основное заболевание:
а)
два конкурирующих основных заболе
вания
б)
основное и фоновое заболевания
Б. Бикаузальный
в)
два сочетанных заболевания
B.
II. Осложнения, в том числе:
непосредственная причина смерти
Мультикаузальны
III. Сопутствующие заболевания
й
I. Полипатии:
а)
этиологически и патогенетически свя
занные несколько болезней и состояний
(«семейство болезней»)
б)
случайное сочетание нескольких бо
лезней и состояний (ассоциация болез
ней)
II. Осложнения, в том числе:
непосредственная причина смерти
III. Сопутствующие заболевания
Основное заболевание — нозологическая единица, имеющая в
данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие
здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится
лечение.
В патологоанатомическом понимании основному заболеванию
(первоначальной причине смерти) соответствует страдание, которое
само по себе или через свои осложнения повлекло за собой смерть.
Осложнение основного заболевания — это такой патологический
процесс, который патогенетически и/или этиологически связан с
основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение,
становясь нередко причиной смертельного исхода.
Целесообразно выделять главное осложнение, которое зачастую
выступает в роли непосредственной причины смерти, и
второстепенные осложнения. В диагнозе осложнения должны
располагаться в патогенетической последовательности и таким
образом отражать динамику болезни.
34
В отраслевом стандарте «Термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении» (ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001)
осложнения определяются как:
«Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса.
Нарушение целостности органа или его стенки.
Кровотечение.
Развившаяся острая или хроническая недостаточность функции
органа или системы органов».
Непосредственная причина смерти (ведущий фактор танатогенеза) — это структурно-функциональные или метаболические
повреждения в организме, вызвавшие нарушения гомео-стаза,
которые привели к летальному исходу. Обычно это главное
осложнение основного заболевания. В качестве ведущего фактора
танатогенеза могут фигурировать также типовые расстройства:
коллапс, фибрилляция сердца, острая почечная недостаточность и т.д.
Необходимо отметить, что большинство исследователей считают
целесообразным выделять непосредственную причину смерти лишь в
структуре патологоанатоми-ческого диагноза.
Сопутствующим называется заболевание (нозологическая единица),
которое этиологически и патогенетически не связано с основным
заболеванием и его осложнениями, не оказывает на их течение и
развитие неблагоприятных влияний и не способствует
наступлению смерти.
Комбинированное основное заболевание отражает сочетание двух
ведущих страданий у больного. Эти болезни вызывают новое
патологическое состояние и, взаимодействуя между собой, приводят к
смерти (бикаузальный генез заболевания и смерти). При этом две
нозологические единицы
могут
находиться
в
различной
патогенетической и танатологической связи. Выделяют:
• конкурирующие заболевания — две одновременно имеющиеся у
больного нозологические единицы, каждая из которых в
отдельности могла бы привести к смерти; как правило, они не
поддаются
разделению
из-за
общности
клиникоморфологических проявлений и танатогенеза;
• сочетанные заболевания — две нозологические единицы,
случайно совпавшие во времени и топике, каждая из которых в
отдельности в данных условиях не могла привести к смерти, но в
совокупности они становятся причиной смерти;
• фоновое заболевание играет существенную роль в возникновении
и развитии основного заболевания, хотя этиология у него иная;
взаимодействие основной нозологической единицы с фоновым
заболеванием ускоряет и утяже35
ляет танатогенез. Следует отметить, что содержание понятия
«фоновое заболевание» в ряде ситуаций до настоящего времени не
является однозначным. Особенно это относится к диагностической
категории «атеросклероз венечных сосудов» при инфаркте
миокарда и «гипертонической болезни» при мозговом инсульте. В
таких ситуациях в целях унификации оформления, соблюдения
принципа структурности его составления целесообразно
«атеросклероз» и «гипертоническую болезнь» расценивать как
фоновые заболевания.
Из представленных схем структуры диагнозов вытекает, что при
мультикаузальном генезе болезни и смерти три нозологические
единицы и более из «семейства» или «ассоциации» болезней
оцениваются клиницистом и патологоанатомом как основное
заболевание. В то же время в качестве первоначальной причины смерти
во врачебном свидетельстве должна быть указана только одна
нозологическая единица. Всемирная ассамблея здравоохранения
определила первоначальную причину смерти как: «а) болезнь или
травму, вызвавшую цепь болезненных процессов, непосредственно
приведших к смерти, или б) обстоятельства несчастного случая или
акта насилия, которые вызвали смертельную травму» (МКБ-10).
При монокаузальном генезе болезни и смерти основное заболевание
и первоначальная причина смерти выступают как однозначные понятия.
В комбинированном основном заболевании и в полипатии (семействе,
ассоциации болезней) к первоначальной причине смерти относят
нозологическую единицу, записанную в первой строке 'диагноза. Эта
же болезнь шифруется в патологоанатомическом диагнозе с указанием
класса и рубрики МКБ-10.
2.6. Патология диагностических
и лечебных процедур (ятрогения) и ее отражение
в Международной классификации болезней
Термин «вторая болезнь» появился в литературе много лет назад,
причем разные исследователи вкладывали в него различное
содержание. Большинство исследователей изучали вторые болезни
преимущественно в рамках проблемы множественных болезней,
выясняя
взаимоотношения
одновременно
существующих
у
индивидуума заболеваний, как патогенетически связанных, так и
случайно сосуществующих. С этих позиций вторая болезнь
рассматривается как последовательно возникающее заболевание,
патогенетически связанное с первым или случайно на него
наслоившееся, а также как заболевание, развившееся при некоторых
условиях в связи с врачебным вмешательством
36
по поводу другой болезни и патогенетически с последним не связанное.
В обоих случаях вторая болезнь протекает в отрыве от первого
заболевания, по собственным патогенетическим закономерностям и
имеет характер самостоятельной нозологической единицы, требующей
особых лечебных воздействий. Среди вторых болезней следует
различать естественно возникающие, имеющие связь с первоначально
развившимся страданием (например, туберкулез, сепсис на фоне
сахарного диабета) и вторые болезни (ятрогении), являющиеся
следствием лечебно-диагностических мероприятий.
Трактовка понятия «ятрогенная патология», или «ятроге-ния», в
настоящее время не является однозначной и общепринятой. Часто
толкование этого термина подразумевает, что ят-рогения, ятрогенная
болезнь — это психогенное заболевание, или невроз, возникший на
почве неосмотрительного замечания врача по поводу диагноза. С другой
стороны, к истинным ятрогениям предлагают относить лишь осложнения
профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, развившиеся в результате ошибочных действий врача (передозировка
правильно назначенного препарата, прием ошибочно назначенного
лекарства и все непрофессионально выполненные и повлекшие смерть
пациента
диагностические,
терапевтические
и
хирургические
вмешательства). В 10-м пересмотре Международной классификации
болезней к ятрогениям отнесены все неблагоприятные последствия
медицинской деятельности.
Итак, с нозологических позиций «ятрогения» включает любое новое
побочное
заболевание,
связанное
с
действиями
(лечение,
диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или
другого медицинского работника независимо от того, правильными или
неправильными были эти действия.
Спорны и неоднозначны термины, которые используют для
обозначения неблагоприятных последствий лекарственной терапии в
силу отсутствия единого подхода к объяснению патогенеза
медикаментозных осложнений: «побочное действие лекарств»,
«лекарственная болезнь», «сверхчувствительность», «лекарственная
аллергия», «идиосинкразия» и т.д. Каждое из этих названий в
отдельности не охватывает всей полноты патогенеза медикаментозных
осложнений, указывая лишь на аллергическую природу ряда осложнений
или на повышенную чувствительность некоторых индивидуумов к
лекарственным препаратам.
В последние годы определено лишь понятие «побочное действие
лекарственных
средств»,
которое
включает
совокупность
неспецифических изменений, возникающих в организме некоторых
людей помимо или наряду с ожидаемым фармакологическим эффектом
при методически правильном их применении в терапевтических или
близких к ним дозах. К побочному действию лекарственных средств
относят крайне разнооб37
разные по своей природе состояния. В частности, по патогенезу они
могут быть обусловлены преимущественно предрасположенностью
организма,
различными
последствиями
собственно
фармакологического действия лекарств, своеобразием нервнопсихических реакций больного. В понятие «побочное действие
лекарственных средств» не включены патологические процессы,
возникающие в связи с передозировкой лекарственных препаратов,
выдачей или приемом по ошибке другого вещества.
Ятрогенные болезни отражены в разных классах МКБ-10, а с учетом
рубрик XX класса — «Внешние причины заболеваемости и смертности»
— классифицируются следующим образом:
Х40—Х44 — случайная передозировка лекарства, неправильное
назначение или прием лекарственного средства по ошибке;
Y40—Y59 — лекарственные средства, медикаменты и биологические субстанции, являющиеся причиной неблагоприятных реакций
при терапевтическом применении;
Y60—Y69 — случайное нанесение вреда больному в ходе
терапевтического и хирургического вмешательства;
Y70—Y82 — медицинские приборы и устройства, связанные с
несчастным случаем при их использовании для диагностики и лечения;
Y83—Y84 — хирургические и другие медицинские процедуры как
причина анормальной реакции пациента или позднего осложнения без
упоминания о случайном нанесении вреда больному во время их
выполнения;
Y88 — последствия терапевтического и хирургического вмешательств как внешних причин заболеваемости и смертности.
При формулировании диагноза приоритет в выборе наименования
отдан заболеваниям, включенным в первые девятнадцать классов МКБ10. Рубрики XX класса используют в качестве обязательного
дополнительного кода.
В отечественной медицине широкое распространение получила
классификация ятрогений, предложенная П.Ф.Калитеев-ским (1979),
выделившим следующие группы этих болезней:
I. Ятрогений, связанные с лечением:
A. Лекарственные.
B. Хирургические.
C.
Обусловленные физическими методами лечения.
II. Ятрогений, связанные с диагностическими исследова
ниями.
III. Ятрогений, связанные с профилактическими меро
приятиями (чаще с прививками).
IV. Информационные ятрогений.
V. Ятрогенные псевдоболезни.
VI. Прочие ятрогений.
38
Авторы выделяют также подгруппы заболеваний, связанных с
ошибочной, неадекватной или правильной (с учетом существующих
стандартов диагностики и лечения) медицинской деятельностью.
В.В.Серов (1999) считает, что осложнения врачебных манипуляций,
сыгравшие важную роль в танатогенезе, на ауто-псийном материале
регистрируются в 3 раза чаще лекарственных ятрогений. При этом среди
манипуляционных ятроген-ных вторых болезней преобладают
осложнения, обусловленные лечебными процедурами (72,2 %) и
диагностикой (16,4 %), реже регистрируются ятрогений как следствие
хирургических операций и наркоза (10,9 %).
Анализ секционных материалов, проведенный на принципах
выделения и градации ятрогений, рекомендуемых МКБ-10,
свидетельствует о том, что у пациентов, умерших в стационарах, они
регистрируются в среднем у каждого четвертого, а у 10 % — роль их в
танатогенезе оценивается как существенная.
Наличие у больного патологии, развившейся вследствие медицинских
вмешательств (профилактика, диагностика или лечение), может
описываться в диагнозе в различных вариантах. В клиническом диагнозе
место ятрогенной второй болезни определяется:
1) выраженностью структурно-функционального повреждения;
2) влиянием на трудоспособность;
3) необходимостью лечения в зависимости от активности процесса;
4) повышением вероятности летального исхода;
5) ролью в танатогенезе.
Патологоанатомический диагноз в случаях выявления патологии
диагностики и лечения строится прежде всего с учетом роли ятрогений в
механизме смерти.
При оформлении диагноза в описываемых ситуациях следует
опираться на следующее положение: «Конференция по девятому
пересмотру МКБ была информирована о трудностях, возникающих при
отборе основной или первоначальной причины смерти в тех случаях,
когда она обусловлена факторами, связанными с хирургическим или
другим лечением. Если смерть наступила в результате неблагоприятного
воздействия лечения, было предложено кодировать именно эту причину,
а не заболевание, по поводу которого проводилось лечение» (МКБ-9).
Ятрогенная патология, исходя из приведенного положения, может
выступать в роли основного или сопутствующего заболевания при
монокаузальной причине смерти и оценивается как первое или второе
конкурирующее, сочетанное или основное заболевание (при первом
курируемом) в комбинированном основном заболевании, наконец,
занимать первое, второе или третье место при полипатии.
39
Глава 3
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО,
ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРАЛОВ И
ПОСЛЕДОВ
Исследование биопсийного, операционного материалов и последов
— важнейший раздел деятельности учреждений и подразделений
патологоанатомической
службы
и
врачей-патологоанатомов,
обусловленный возрастающей ролью морфологических исследований в
обследовании и лечении больных. Прижизненные морфологические
исследования базируются на комплексном, с обязательным
применением микроскопических (гистологических) методов, изучении
биопсийного, операционного материалов, последов, а также
самопроизвольно отторгающихся у больных кусочков тканей (органов).
Биопсийный материал — материал, полученный путем биопсии.
Биопсия (biopsia; греч. bios — жизнь, opsis — зрение, зрительное
восприятие) — морфологическое исследование прижизненно
иссеченных или изъятых другим способом тканей и частей органов для
целей диагностики и/или оценки эффективности примененного
лечения.
Операционный материал — органы (или их части), ткани,
полученные при различных вариантах оперативного вмешательства.
Морфологическое исследование операционного материала проводят
для уточнения до- и интраоперационного клинического диагноза,
контроля качества и объема хирургической операции.
Послед — орган, связывающий плод с организмом матери. Он
состоит из плаценты, околоплодных оболочек и пуповины. При
морфологическом
исследовании
последа
диагностируются
патологические процессы, связанные с болезнями плода и матери.
Морфологическое исследование последа следует проводить в
большинстве случаев, так как удельный вес нормальных родов в России
составляет 31 %, а в ряде субъектов Российской Федерации — 25 %;
показатель же младенческой смертности в 2000 г. в 2,5—3 раза
превышал показатель развитых стран. Обязательно исследование
последа во всех случаях мертворождения, при тяжелом состоянии
новорожденных и их смерти.
Согласно действующим правилам, биоптаты и операционный
материал в полном объеме, спонтанно отторгшиеся у больных кусочки
тканей (органов), а также последы обязательно направляются на
патоморфологическое (гистологическое) исследование лечащим врачом
(врачом, взявшим материал для исследования, клиницистом,
проведшим оперативное вмешательство, акушером) в учреждение
(подразделение) патологоанатомической службы, обслуживающее
соответствую40
щее лечебно-профилактическое учреждение. Недопустимо деление
материала на части с направлением их в разные патоло-гоанатомические
учреждения (подразделения).
Цитологическому исследованию подлежат мазки, мокрота, различные
жидкости, а в части случаев — пунктаты, кусочки ткани и другой
материал, имеющий диагностическое значение. Эти материалы
направляются для исследования в цитологическую лабораторию
лечебно-профилактического учреждения или патологоанатомического
отделения либо муниципального патологоанатомического бюро.
Правильность и полнота морфологического (гистологического)
исследования во многом зависят от соблюдения правил забора,
маркировки, гистологической или иной фиксации материалов,
своевременной доставки их в лабораторию, полноты информации о
клинической картине заболевания в специальном бланке-направлении.
В зависимости от способа получения диагностического материала
биопсия может быть инцизионной, пункционной и ас-пирационной.
Выделяют также другие ее варианты — эндоскопическая биопсия,
трепанобиопсия, кюретаж-биопсия (со-скоб). В зависимости от сроков
ответа биопсия бывает плановой (заключение патологоанатома по
результатам исследования дается через 4—5 сут после поступления
биоптата) и срочной (ответ дается через 20—25 мин).
В практической медицине широко распространена инцизи-онная
(открытая) биопсия. Ткань для исследования иссекают хирургическим
путем. Если патологический очаг удален полностью, то говорят о
тотальной (эксцизионной) биопсии. При подозрении на опухолевый рост
удаляют кусочек новообразования на границе с неизмененной тканью,
чтобы определить характер роста. Не следует брать на исследование
участки некроза и кровоизлияний. Размеры кусочка должны быть достаточными для проведения гистологического исследования. При этом
биопсийный и операционный материал нельзя сдавливать, особенно
бережно следует обращаться с рыхлыми тканями, размягченными
лимфатическими узлами, нужно стараться сохранить их капсулу.
При пункционной биопсии материал получают с помощью
специальных игл, троакаров. Трепанобиопсию костей производят
специальными трепанами. В настоящее время широко используют
биопсию по ходу эндоскопического исследования при заболеваниях
желудка, кишечника, бронхов и других органов. Цапками эндоскопа
добывают столбик ткани из патологического очага, который подвергают
гистологическому и/или цитологическому исследованию.
Материал для аспирационной биопсии получают отсасыванием с
помощью иглы-шприца или специальных инструментов из полых
органов или полостей (из полости матки, из плев41
ральных полостей, брюшной полости и т.д.). а также из толщи
паренхиматозных органов. Аспирационную биопсию применяют как
для цитологического, так и гистологического анализа.
Материалы для прижизненной морфологической диагностики
должны быть доставлены в патологоанатомическое отделение
своевременно, в полном объеме, с соответствующей маркировкой и
заполненным направлением на патологоанатомическое исследование.
При этом должны быть полностью исключены причины, ведущие к
возможной путанице материалов от разных больных, представлена
полная информация о клинической картине заболевания, характере
проведенной манипуляции, виде и количестве объектов, направляемых
на исследование, обеспечены условия для получения полноценного
заключения патологоанатома о сущности болезни, ее прогнозе.
Важнейшим этапом подготовки материала к передаче в патологоанатомическое отделение является его маркировка и фиксация.
Оптимальной считают ситуацию, когда нефиксированные биоптаты и
операционный
материал
немедленно
передают
в
патологоанатомическое отделение, что обеспечивает патологоанатому
возможность
использовать
в
диагностике
весь
спектр
морфологических, иммуногистохимических, цито-генетических и
других методов. При отсутствии такой возможности, для
предотвращения аутолиза тканей объекты для прижизненной
морфологической диагностики должны быть подвергнуты фиксации в
емкости, обеспечивающей помещение в нее исследуемого материала и
фиксирующей жидкости в объеме, минимум в 10 раз превышающем
объем биоптата или операционного материала.
Из большого количества фиксирующих средств практическое
применение нашли несколько фиксаторов: 10 % раствор формалина,
этиловый спирт (80 %), спирт-формалин. Раствор формалина 10 %,
желательно нейтральный (рН 7,4), готовят следующим образом: к 100
мл 40 % раствора продажного формальдегида добавляют 900 мл
водопроводной воды. Для нейтрализации фиксирующего раствора в
него в избытке добавляют карбонат кальция/магния. Фиксирующая
жидкость спирт-формалин содержит 100 мл 40 % раствора
формальдегида и 900 мл этилового спирта, в нее добавляют 0,5 г
ацетата кальция.
На банку с помещенным в нее биоптатом/операционным материалом
(с фиксатором или без него) прикрепляют бирку из плотной бумаги, не
размокающей в жидкости. На бирке простым карандашом обозначают
фамилию, имя и отчество пациента, наименование стационара
(поликлиники) и дату операции. Материал от одного больного
желательно поместить в одну емкость. Однако при многоэтапных
оператив42
ных вмешательствах с последовательным иссечением различных тканей,
участков органа (органов) эти объекты следует помещать в отдельные
банки с соответствующими обозначениями как на бирках, так и в
направлении
на
патологоанато-мическое
исследование.
Врач
контролирует работу среднего медицинского персонала по маркировке
всех объектов, фиксации материала и соблюдению техники
безопасности.
Направление на гистологическое исследование (форма № 14/у)
заполняет лечащий врач или врач, взявший материал для исследования, в
двух экземплярах (под копирку). В карту стационарного больного
(амбулаторную карту) вносят запись о дате забора материала, его
характере, маркировке. В направлении четко обозначают:
• год, месяц, день, час взятия материала;
• наименование лечебного учреждения, отделение;
• фамилию, имя, отчество, возраст и пол больного;
• биопсию (ее вид), операционный материал, послед, самопроизвольно отторгшиеся ткани;
• первичную, повторную биопсию, операцию (при повторной
биопсии, операции необходимо указать дату, номер первичной
биопсии, операции, данные предшествующего гистологического
исследования);
• число и характер объектов, их маркировку;
• клинические данные: продолжительность заболевания, результаты
клинико-лабораторных, рентгенологических и других специальных
методов
исследования,
проведенное
лечение
(химиотерапевтическое, лучевое, оперативное). При наличии
опухоли указывают точную локализацию, темпы роста, размеры,
консистенцию, отношение к окружающим тканям, метастазы,
специальное лечение. При иссечении лимфатических узлов,
трепанобиопсии подвздошного гребня отмечают изменения в
периферической крови, миелограмме; кроме того, указывают:
• развернутый клинический диагноз;
• фамилию, имя, отчество врача, направившего материал на
исследование, его рабочий телефон, подпись1.
В направлении на патогистологическое исследование соско-бов
эндометрия должны быть дополнительно включены следующие
сведения:
• при нормальной менструации — начало и окончание последней;
• характер нарушения менструальной функции;
При наличии единой госпитальной компьютерной сети процесс
упрощается: все данные поступают по сети на компьютеры патологоанатомического отделения.
43
• дата начала кровотечения и другие важные для диагности
ки признаки.
В направлении для исследования последа должны быть отражены,
кроме наименования родильного дома, фамилии, имени, отчества,
возраста родильницы, даты родов, следующие сведения:
• возраст, профессии родителей новорожденного (мертворожденного);
• вредные привычки матери и отца;
• резус-принадлежность крови (матери, отца, плода);
• беременность по счету;
• предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть) родами —
нормальными,
преждевременными,
мертвым
плодом;
самопроизвольным
абортом;
искусственным
абортом;
внематочной беременностью;
• указать заболевания матери до и в течение беременности (I, II
половина);
• положение плода, предлежащая часть;
• продолжительность родов (II, III периоды), длительность
безводного периода, характер вод;
• живорожденный, мертворожденный;
• дата рождения ребенка, срок беременности в неделях, пол, масса,
длина плода, оценка по шкале Апгар;
• асфиксия (подчеркнуть): анте-, интра-, постнатальная;
• прикрепление пуповины (подчеркнуть): центральное, эксцентричное, краевое, оболочечное;
• преждевременная отслойка плаценты;
• обвитие пуповины: тугое, нетугое (подчеркнуть); вокруг шеи
(сколько раз), вокруг туловища (сколько раз);
• другая патология плаценты.
Материал, направление на патогистологическое исследование
доставляются в патологоанатомическое отделение сотрудниками
лечебного отделения и под расписку передаются дежурному
лаборанту-гистологу. Последний заносит в компьютер или
регистрационный журнал фамилию, имя и отчество, возраст больного,
наименование лечебного учреждения, отделения, направивших
материал, порядковый номер, присвоенный данному материалу. При
этом в бланк-направление вписывают время поступления материала.
Врач-патологоанатом проверяет соответствие объектов (кусочков) —
их количество и характер — маркировке и сведениям, отраженным в
направлении. Негодный для исследования объект (подсохший, загнивший, замороженный, нефиксированный при запоздалой доставке)
на
исследование
не
принимается.
Заведующий
патологоанатомическим отделением сообщает об этом клиницистам, а при
повторном нарушении — администрации соответст44
вующей больницы. Об отсутствии в бланке-направлении необходимых
данных ставят в известность заведующего клиническим отделением, при
повторных случаях — администрацию больницы.
Технологическая
цепочка
морфологических
диагностических
исследований включает в себя прием и регистрацию био-псийного и
операционного материалов, последов; макроскопическое описание и
вырезку; фиксацию доставленных нефиксированных материалов;
гистологическую (а в ряде случаев электронно-микроскопическую и др.)
обработку
объектов;
морфологическую
(патогистологическую,
ультраструктурную и др.) диагностику; выдачу заключений и
сохранение материалов в архиве.
Для проведения каждого этапа необходимы отдельное помещение,
стандартный набор аппаратов, приборов, инструментов, посуды,
реактивов и других средств. Все это должно обеспечивать не только
современный уровень исследований, но и выполнение требований
техники безопасности.
Исследование интраоперационных, срочных биоптатов целесообразно
проводить в небольшой патогистологической лаборатории, находящейся
вблизи операционного блока хирургического или иного отделения. В
этой лаборатории должен быть замораживающий микротом (криостатмикротом), набор реактивов и приспособлений для окраски
изготовленных на нем гистологических срезов, микроскоп, созданы
необходимые условия для работы патологоанатома и лаборанта-гистолога. Срочное гистологическое исследование выполняется в течение
20—25 мин после доставки кусочка иссеченной ткани из операционной.
Срочную биопсию проводят для установления природы заболевания,
определения объема оперативного вмешательства. Особенно часто этот
прием используют при злокачественных опухолях. Обычно исследуют и
ткани по линии резекции органа для исключения инвазивного роста
новообразования, наличия других патологических процессов. При
адекватной квалификации патологоанатома и хорошем качестве
гистологических препаратов в подавляющем большинстве случаев
имеется возможность отличить злокачественную опухоль от
доброкачественной, а также верифицировать воспалительные реакции.
Иногда характер поражения остается неясным и только после заливки
биоптатов в парафин и изготовления срезов, окрашенных обычными и
специальными
методами,
устанавливают
окончательный
гистологический диагноз.
На первом этапе исследования биоптатов, особенно операционного
материала и последов, производят их макроскопическое исследование,
вырезку кусочков для изготовления гистологических препаратов, их
фиксацию (дофиксация). При этом лаборант-гистолог в бланк
направления на патогистоло45
гическое исследование под диктовку врача вносит данные
макроскопического описания материала, сведения о количестве
кусочков (блоков), вырезанных для гистологического исследования.
Затем каждому кусочку присваивают собственный номер, указывают
также необходимые методы обработки и окраски. Каждый кусочек
(блок) материала вместе с присвоенным номером (написанным
несмываемыми чернилами) помещают в отдельный сосуд для
последующей гистологической обработки. Количество кусочков,
вырезаемых для исследования и необходимых для обеспечения
достоверности заключения, определяет врач. В целях предупреждения
заражения инфекционными заболеваниями (вирусными гепатитами,
ВИЧ-инфекцией и т.д.) вырезку производят в резиновых перчатках, в
очках (с защитным щитком) и повязке. Вырезку нужно выполнять, не
нарушая по возможности естественных топографических связей в
органах и тканях и делая разрезы параллельно анатомическим каналам
и полостям. Поперечный размер кусочков ткани, вырезаемых для
гистологического исследования, должен быть в пределах 1 см, а
кусочков для ультраструктурного изучения — в пределах 1 мм.
Всю последующую обработку материала осуществляет лаборантгистолог согласно действующим нормативам и стандартам с учетом
указаний врача, производившего вырезку. Следует отметить, что
материал, полученный при соскобе, в том числе при гинекологических
исследованиях, при аспира-ционных и других биопсиях, исследуют
целиком. Количество кусочков и последующих гистологических срезов,
необходимых для прижизненной морфологической диагностики, может
широко варьировать. Так, для верификации хронических гастритов
эндоскопист должен взять не менее 2—3 кусочков слизистой оболочки
из тела и антрального отдела желудка, применив щипковую
эндобиопсию. Для фиксации используют 10 % раствор формалина,
забуференный до рН 7,4, парафиновую заливку осуществляют по
стандартной прописи, из каждого кусочка изготавливают 4—5
серийных срезов. Обязательные методы окраски — гематоксилином и
эозином, по Гимзе для выявления Helicobacter pylori, дополнительные
— окраска пикрофуксином по Ван-Гизону (на коллаге-новые волокна).
Желательно также использовать иммуно-морфологическое выявление
фиксации Ig-содержащих комплексов при наличии указаний на
возможную иммунную природу заболевания.
Оперативно удаленный и невскрытый хирургами червеобразный
отросток слепой кишки после его осмотра и описания внешнего вида с
указанием размеров должен быть вскрыт с отражением в протоколе
состояния внутренней оболочки и его содержимого (устанавливают
наличие инородных тел, каловых камней, паразитов). Для обнаружения
мелких
46
дивертикулов отросток разрезают поперечно через каждые 1—3 мм. На
поперечных срезах оценивают состояние всех слоев стенки. В случаях
обнаружения сегментарности поражения нужно взять кусочки как из
внешне неизмененного, так и из пораженных отделов. При наличии
перфорации берут материал также и из зоны перфорации. Блоки вырезают острым ножом или бритвой вместе с брыжеечкой. Из червеобразного
отростка вырезают не менее двух поперечно срезанных кусочков, один
из которых следует взять из дисталь-ного края органа. Гистологические
срезы окрашивают гематоксилином и эозином, иногда по Ван-Гизону.
Полезно сделать реакцию на оксидазу по Гольдману (окраска сс-нафтолом и Суданом), выявляющую нейтрофилы. Используют также окраски
на бактерии, патогенные грибы, простейшие (по Граму—Вейгерту,
метиленовым синим Леффлера, карболовым фуксином Циля и т.д.).
Исследование последа начинают с осмотра его материнской
поверхности. Отмечают целостность органа (при наличии дефекта —
характер
и
величину
последнего),
измеряют
2
взаимно
перпендикулярных размера, проходящих через центр плаценты.
Описывают величину и количество плацентарных долек, глубину
междольковых борозд. Выделяют зоны различного цвета и плотности,
отмечают наличие свежих и старых сгустков крови. При осмотре
плодной поверхности определяют количество и тип ветвления основных
сосудов, цвет плацентарного амниона, наличие кист, опухолей,
указывают признаки травматического повреждения. При исследовании
плодных оболочек обращают внимание на их цвет, толщину, наличие
отека, очаговых уплотнений. После изучения оболочки отсекают,
измеряют длину и диаметр пупочного канатика (пуповина). Указывают
место прикрепления пупочного канатика (центральное, краевое,
парацентральное, оболочечное), наличие истинных и ложных узлов,
гематом. Затем пупочный канатик отсекают, оставляя культю длиной 1
см. Определяют массу плаценты без оболочек и пупочного канатика и
вычисляют плацентарно-плодный коэффициент — отношение массы
плаценты к массе новорожденного. Затем плаценту со стороны
материнской поверхности рассекают параллельными сечениями через
всю толщу на пластинки шириной 1 см. При осмотре каждой
поверхности разреза отмечают кровенаполнение ткани, ее цвет,
указывают
количество,
локализацию,
размеры
инфарктов,
межворсинчатых тромбов, описывают размеры и расположение
кавернозных образований.
Лабораторные исследования последа сводятся к иммунофлюоресцентному изучению мазков, сделанных из амниона,
ворсинчатого хориона и децидуальной оболочки, а также к
бактериологическому и вирусологическому исследованию наиболее
измененных участков плаценты.
47
Для микроскопического исследования из плаценты, оболочек,
пупочного канатика вырезают до 10 кусочков. Основной фиксатор —
10 % раствор нейтрального формалина; кусочки обычно заливают в
парафин. Производят окраску гистологических срезов гематоксилином
и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.
Итак, полноценный патогистологический диагноз должен быть
обоснован клиническими данными, стандартным исследованием
макроскопического и гистологического строения. При описании и
оценке структурных изменений последа принято использовать схему,
включающую учет признаков соответствия строения плаценты сроку
беременности; выявление степени выраженности инволютивнодистрофических и компенсаторно-приспособительных реакций;
установление характера неинфекционной и инфекционной патологии с
указанием этиологии процесса, его локализации, распространенности и
степени выраженности; определение наличия и характера
недостаточности плаценты. Для определения выраженности тех или
иных структурных изменений последа используют ранговые
показатели по балльной системе от (+) до (+++), означающие слабую,
умеренную и значительную степени выраженности конкретного
проявления. При поражении последа
инфекционного или
неинфекционного характера, оцененного (+++), данную патологию
выносят в диагноз с указанием на большую вероятность развития
заболевания у плода/ребенка. В случаях умеренной (++) выраженности
инфекционной или неинфекционной патологии последа значительный
риск для плода/ребенка возникает лишь при условии выраженных инволютивно-дистрофических изменений плаценты, сопровождающихся
недостаточностью органа с нарушением его барьерных функций. При
слабой выраженности инфекционного процесса (+) в последе
возможность развития аналогичного процесса у плода/ребенка
минимальна.
Примеры диагнозов на основе комплексного морфологического
исследования плаценты в сопоставлении с клиническими данными:
1. Поражение плаценты при восходящей бактериальной инфекции:
плацентит с диффузным гнойным воспалением экстраплацентарных
оболочек, краевым базальным децидуи-том, субхориальным
интервиллезитом, васкулитом, фуникули-том, при значительных
компенсаторных реакциях; компенсированное состояние плаценты.
2. Поражение плаценты при тяжелой форме гестоза с выраженными
распространенными инволютивно-дистрофически-ми изменениями,
распространенным поражением сосудов ворсин малого, среднего и
крупного калибра, слабовыражен-ными компенсаторными реакциями в
плаценте;
декомпенси-рованная
хроническая
недостаточность
плаценты.
48
После формулирования диагноза патологоанатом на основании
результатов исследования последа указывает в бланке ответа:
• риск матери по эндометриту (нет, +, ++, +++);
• риск для ребенка (нет, +, ++, +++): по внутриутробной инфекции,
сепсису, пневмонии, энтероколиту, гипоксии, гемолитической
болезни, нарушению адаптации.
Биопсийный и операционный материалы во всех случаях выявления
злокачественных опухолей и ряда других заболеваний, требующих
хирургического, химиотерапевтического, лучевого, гормонального
лечения, а также в случаях так называемого специфического воспаления,
редких болезней при повторных биопсиях подлежит обсуждению с
заведующим пато-логоанатомическим отделением или врачомконсультантом. Заключение (диагноз) формулируется коллегиально и
оформляется как минимум за двумя подписями врачей. При повторных
биопсиях (операциях) врач-патологоанатом не только знакомится с
описанием и заключением по первой биопсии (операционному
материалу), но и проводит сравнительное морфологическое изучение
материалов первого и повторного исследования, акцентируя внимание
на проявлениях терапевтического патоморфоза, прогрессии заболевания.
Патологоанатомическое заключение по биопсийно-опера-ционным
материалам может быть окончательным, предположительным и
описательным. При этом диагноз должен кодироваться с учетом
выявленных нозологических форм и патологических процессов,
отраженных в рубриках МКБ-10, а при новообразованиях используют
также буквенно-цифровой перечень топографии и морфологии опухолей
(МКБ-10 Международная классификация онкологических болезней).
Окончательный патогистологический диагноз — результат
морфоклинических сопоставлений, заключение о верификации у
пациента конкретной болезни (нозологической формы), с выделением ее
клинико-морфологического варианта, особенностей течения.
Ориентировочный диагноз — результат морфологического
исследования, который позволяет патологоанатому ограничить круг
заболеваний при проведении дифференциальной диагностики
(например, в срезах лимфатического узла эпите-лиоидно-клеточные
гранулемы без признаков некроза встречаются при туберкулезе,
саркоидозе и др.). В таких ситуациях требуется целенаправленное
углубленное клиническое обследование больного, расширение и
углубление методических приемов морфологического исследования
биопсий.
Описательный ответ патологоанатома позволяет сделать вывод
лишь о характере общепатологического процесса (экс-судативное
воспаление, гиперпластические процессы и т.д.).
49
Такой ответ часто дается при недостаточно полном заборе материала
для биопсийного исследования, недостаточном клиническом
обследовании пациента.
В связи со сложностью объектов морфологического исследования
ответ патологоанатома может быть ошибочным. Так, на ранних стадиях
развития патологических процессов, в условиях терапевтического
патоморфоза, при заборе материала из неточно выбранной зоны
возможен «неправильный» ответ. При несовпадении такого ответа с
клинико-лабораторными признаками болезни следует, с учетом
рекомендаций
патологоанатома,
повторить
биопсию.
Кроме
того,«неправильные» морфологические заключения изредка бывают в
тех случаях, когда возрастные или физиологические гормональные
колебания симулируют патологические процессы. В такой ситуации
клиницист может настоять на повторной экспертизе (изучении)
биоптата.
По завершении диагностического процесса морфологическое
заключение по компьютерной сети или на первом экземпляре
заполненного бланка-направления передается в соответствующее
отделение, направившее материал на исследование. Об этом в
компьютере патологоанатомического отделения или в специальном
журнале регистрации выдачи ответов делается соответствующая запись,
в которой указывается дата выдачи ответа, фамилия, отчество и подпись
медицинского работника, получившего ответ. Копия заключения
подлежит постоянному хранению в памяти компьютера (дискеты) или в
архиве патологоанатомического отделения.
Срок между поступлением материала, направленного в патологоанатомическое отделение, и выдачей готовых ответов
определяется следующим образом: а) для срочных биопсий — 20—25
мин; б) для диагностических биопсий и операционного материала — в
пределах 5 сут; в) для материала, содержащего костную ткань,
кальцификаты и требующего дополнительной обработки, а также
консультации, срок может быть продлен. При этом в бланке
патогистологического исследования делают соответствующую запись.
Исходя из изложенного, в патологоанатомическом отделении в
обязательном порядке ведется следующая медицинская документация
(в каждом астрономическом году) по прижизненной морфологической
диагностике:
1. Журнал (книга) регистрации исследований биоптатов, операционного материала, последов с указанием фамилии, имени,
отчества, возраста пациента, номер исследования. Целесообразно в
крупных учреждениях и подразделениях патологоанатоми-ческой
службы вести отдельные алфавитные журналы по регистрации
интраоперационных (срочных) биопсий и последов.
2. Бланки формы № 014/у «Направление на (пато)гистоло-гическое
исследование» с результатами патологоанатомичес50
кого исследования. Эти бланки ежегодно сброшюровываются
(переплетаются) в книги. Второй экземпляр бланка выдается под
расписку работнику стационара или поликлиники для передачи
лечащему врачу и хранится в медицинской документации пациента.
Нецелесообразно в связи с этим вести журнал регистрации результатов
исследования биоптатов, операционных материалов, последов.
3. Журнал регистрации выдачи патологоанатомических заключений
(2-го экземпляра бланка формы № 014/у) с отраженными результатами
исследования работнику стационара, поликлиники (под расписку с
указанием даты и часа получения документа).
4. Журнал ведомственного контроля качества патологоанатомической диагностики на биопсийных и операционных материалах,
последах.
Все материалы по регистрации результатов исследования постоянно
хранятся
на
компьютерных
дисках
или
в
архиве
патологоанатомического отделения. Постоянному хранению подлежат
также гистологические препараты, парафиновые и/или целлоидиновые
блоки. «Влажный архив» биопсийных и операционных материалов,
содержащихся в фиксаторах, сохраняется лишь в тех случаях, если речь
идет о верификации новообразований и так называемого
специфического воспаления.
По письменному запросу медицинских учреждений, правоохранительных органов и других уполномоченных организаций готовые
гистологические препараты, блоки, «влажный материал» (архив) могут
быть выданы для дополнительного изучения, консультаций и
экспертизы. Выдача этих материалов, а также заключений о результатах
патогистологического исследования на руки больным запрещается.
Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время сами пациенты,
их родственники и другие законные представители имеют право на
проведение независимой повторной патологоанатомической экспертизы
по биопсийным и операционным материалам. После проведения
консультаций и повторных экспертиз материалы прижизненной
морфологической диагностики должны быть возвращены в архив
патологоанатомического отделения.
Количественный учет исследованного биопсийного и операционного
материала ведут по общему числу исследованных номеров
биологических объектов (блоков и др.), где каждому объекту
присваивают отдельный номер. Такой отдельный номер, подлежащий
учету, присваивают также каждому готовому гистологическому
препарату, присланному в патолого-анатомическое отделение из другой
больницы для консультации или на повторную патологоанатомическую
экспертизу.
Изучение биоптатов, операционного материала и плацент делает
врача-патологоанатома непосредственным участником клинической
диагностики, ответственным за судьбу больного.
51
Необходимо еще раз подчеркнуть, что только совместная и согласованная работа клинициста и патологоанатома способствует точной
и своевременной диагностике многих заболеваний. Биопсия требует от
патологоанатома не только знания патогистологии, но и клинического
мышления, а от клинициста — знаний основ морфологии и понимания
возможностей микроскопии, умения правильно оценить ответы по биоптатам и операционному материалу.
На результаты прижизненной морфологической диагностики
распространяется положение о врачебной тайне (статья 61 «Врачебная
тайна» Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан). Не допускается разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны
при обучении, исполнении профессиональных служебных и иных
обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и
четвертой настоящей статьи.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается
передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам,
в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения
пациента, для проведения научных исследований, публикации в
научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе
и в иных целях.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без
согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за
своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний,
массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи
с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15
лет для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред
здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения,
составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и
фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину
ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную,
административную или уголовную ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации...
Согласно статье 31 «Право граждан на информацию о состоянии
здоровья» Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан, каждый гражданин имеет
52
право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о
состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах
обследования, его диагнозе... Информация о состоянии здоровья
гражданина предоставляется ему (его законным представителям)
лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического
учреждения... Информация о состоянии здоровья не может быть
предоставлена гражданину против его воли. Кроме того, гражданин
имеет право непосредственно знакомиться с медицинской
документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать
консультации по ней у других специалистов. По требованию
гражданина ему предоставляются копии медицинских документов,
отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются
интересы третьей стороны.
Глава 4
ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И
ПРОВЕДЕНИЯ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
ВСКРЫТИЙ ТРУПОВ
Патологоанатомические вскрытия (аутопсии, секции) проводят с
целью контроля за достоверностью и полнотой прижизненной
диагностики, за адекватностью проведенных профилактических,
диагностических и лечебных мероприятий, а также для получения
сведений о патоморфозе болезней под влиянием лечебных, социальных
и экологических факторов. Материалы вскрытий, отраженные в
медицинских свидетельствах о смерти, являются статистически
достоверной информацией о структуре заболеваемости и причинах
смерти населения. Информация, получаемая в результате клиникоморфо-логического анализа летальных исходов, может использоваться
при оценке качества лечебно-диагностического процесса на всех его
этапах, а также при аккредитации и лицензировании лечебных
учреждений, в целях медицинского образования, в том числе
последипломного.
Систематическое
участие
клиницистов,
патоморфологов и других врачей в анализе летальных исходов и
результатов сопоставления диагнозов (см. главу 8) необходимо для
успешного формирования и совершенствования клинического
мышления врачей.
При проведении аутопсий врач сталкивается со многими
медицинскими и юридическими проблемами. Порядок секционной
работы регламентируется законами, приказами и инструкциями.
Вскрытие может производить врач, имеющий соответствующую
последипломную подготовку и сертификат врача-патологоанатома,
который
можно
получить
в
учреждении
(подразделении)
патологоанатомической
службы,
лицензированном
по
соответствующему виду деятельности. Приводим в сокращении
основные положения приказа Минздрава РФ от 29.04.94 г. № 82 «О
порядке проведения патолого-ана-томических вскрытий».
4.1. Общие положения
Патологоанатомическое
вскрытие
производят
в
патологоанатомических отделениях лечебно-профилактических учреждений и в
патологоанатомических бюро в соответствии с законодательством
Российской Федерации. В случаях смерти от насильственных причин
или при подозрении на них, а также при гибели от механических
повреждений, отравлений, в том числе этиловым спиртом,
механической асфиксии, действия
54
крайних температур, электричества, после искусственного аборта,
произведенного вне лечебного учреждения, наконец, в случаях
неустановленной личности умершего труп подлежит судебномедицинскому исследованию. При вскрытии трупа не допускается
обезображивание открытых частей тела.
4.2. Порядок проведения вскрытий трупов лиц,
умерших в стационаре
Все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных
причин, подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных
статьей 48 «Проведение патологоанатомических вскрытий» Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а
именно по религиозным или иным мотивам при наличии письменного
заявления членов семьи, близких родственников или законного
представителя умершего либо волеизъявления самого умершего,
высказанного при его жизни. Разрешение на выдачу трупа без вскрытия
выдает главный врач или его заместитель по лечебной работе, а в период их отсутствия — дежурный врач больницы. Об отмене вскрытия
главный врач (заместитель, дежурный врач) дает письменное указание в
карте больного с обоснованием причины отмены вскрытия.
Отмена вскрытия не допускается: при невозможности установления
заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к
смерти, и/или непосредственной причины смерти, вне зависимости от
продолжительности пребывания больного в стационаре; при подозрении
на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических
препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением
профилактических,
диагностических,
инструментальных,
анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во
время или после операции или трансфузии; в случаях смерти от
инфекционного заболевания или при подозрении на него; при смерти от
онкологического
заболевания
и
отсутствии
гистологической
верификации опухоли; в случаях летальных исходов от заболеваний,
вызванных экологическими катастрофами; в отношении беременных,
рожениц и родильниц (включая последний день послеродового
периода); в случаях, требующих судебно-медицинского исследования.
Патологоанатомическое вскрытие разрешается производить в любые
сроки после констатации биологической смерти врачами лечебного
учреждения. Оно осуществляется только при представлении в морг
одновременно с трупом истории болезни или истории родов,
оформленной в установленном порядке. Такая история должна
содержать заключительный диагноз с датой его установления,
посмертный эпикриз, подлинники
55
материалов проведенных исследований (рентгенограммы, ЭКГ,
лабораторные анализы, карты анестезиологических и реанимационных
пособий и др.), визу главного врача или его заместителя с указанием
цели направления (на патологоанатомическое вскрытие, судебномедицинское исследование, сохранение и др.).
Истории болезни (карты стационарного больного) умерших за
предшествующие сутки передают в патологоанатомическое отделение
(бюро) не позднее 10 ч утра. Затем истории болезни с внесенными в них
патологоанатомическими диагнозами не позднее 10 дней после
вскрытий передают в медицинский архив больницы. История болезни
может быть задержана на более длительный срок только по
специальному разрешению главного врача или его заместителя.
При выявлении во время патологоанатомического вскрытия
признаков насильственной смерти или подозрений на нее патологоанатом обязан: прекратить вскрытие и незамедлительно
поставить об этом в известность главного врача или его заместителя;
принять меры к сохранению трупа, его органов и тканей для
дальнейшего судебно-медицинского исследования; оформить на
проведенную часть прерванного патологоанатомического вскрытия
протокол по общепринятой форме с обоснованием передачи трупа для
дальнейшего судебно-медицинского исследования.
В этой же ситуации главный врач (заместитель, дежурный врач)
обязан немедленно сообщить в прокуратуру или районное отделение
милиции о выявлении признаков насильственной смерти или
подозрении на нее и обеспечить дальнейшие действия, согласуясь с их
распоряжениями; обеспечить возможность своевременного и
полноценного проведения бактериологического или вирусологического
исследования.
При выявлении на вскрытии острого инфекционного заболевания
или подозрении на него патологоанатом обязан незамедлительно
поставить об этом в известность главного врача или его заместителя, а в
их отсутствие — ответственного дежурного больницы; оформить
экстренное извещение об инфекционном заболевании (форма № 058/у),
направить его, предварительно передав телефонограмму, в
территориальный Центр Госсанэпиднадзора; произвести забор
материала
для
бактериологического
или
вирусологического
исследования с оформлением необходимой документации; принять
меры к недопущению распространения инфекции, предусмотренные
соответствующими документами.
При патологоанатомическом вскрытии обязательно присутствие
лечащего врача. Каждый случай неисполнения этой обязанности
лечащим врачом рассматривается главным врачом или его
заместителем с принятием, при отсутствии уважительной причины,
соответствующих дисциплинарных и других мер.
56
4.3. Порядок проведения вскрытий трупов лиц,
умерших вне стационара
Амбулаторно-поликлиническое учреждение обязано констатировать
факт смерти человека, наступившей вне стационара, и выдать
медицинское свидетельство о смерти; в случаях смерти, определенных в
разделе 4.2, направить труп на патологоанатомическое исследование.
При направлении на патологоанатомическое исследование трупа
амбулаторно-поликлиническое учреждение прилагает следующую
сопроводительную документацию: бланк-направление на патологоанатомическое вскрытие, заполненный в соответствии с установленным
порядком; медицинскую карту амбулаторного больного с записью о
констатации смерти и заключительным клиническим диагнозом,
посмертным эпикризом; в предусмотренных случаях — протокол
осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных
органов.
Врач-патологоанатом, проводивший вскрытие трупа, обязан внести в
медицинскую карту амбулаторного больного патоло-гоанатомический
диагноз и клинико-анатомический эпикриз. По истечении месяца после
направления трупа на патологоанатомическое вскрытие амбулаторнополиклиническое учреждение должно возвратить себе медицинскую
карту и проанализировать результаты исследования. В случае доставки
трупа службой скорой медицинской помощи прилагается сопроводительный лист службы скорой помощи, протокол осмотра трупа
сотрудником милиции или представителем следственных органов. На
случай смерти взрослого человека в машине скорой помощи
распространяется порядок проведения вскрытия трупов лиц, умерших в
стационаре.
4.4. Порядок проведения вскрытий
трупов новорожденных и мертворожденных,
детских трупов
Обязательному вскрытию и регистрации в протоколе аутопсии
подлежат все новорожденные, умершие в лечебных учреждениях, а
также мертворожденные массой 500 г и более, длиной тела 25 см и
более, при сроке беременности 22 нед и более с оформлением протокола
вскрытия, включая случаи после прерывания беременности по медикогенетическим и социальным показаниям. Медицинское свидетельство
выдается на мертворожденных и умерших новорожденных детей с
массой тела 1 кг и более, длиной тела 35 см и более (срок беременности
28 нед и более). На новорожденных с массой тела от 500 до 999 г,
длиной тела 25—34 см (срок беременности 22—
57
27 нед) свидетельство выдается в случае, если они прожили полных 7
сут. Абортусы и мертворожденные в сроки беременности до 22 нед и
массой менее 500 г вскрываются выборочно в научно-практических
целях, без оформления медицинского свидетельства о перинатальной
смерти.
Трупы плодов и умерших новорожденных направляют на
патологоанатомическое исследование вместе с последом. О каждом
недоставленном последе необходимо сообщать главному врачу
родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения.
Одновременно в патологоанатомическое отделение доставляют
историю родов и историю болезни новорожденного, содержащие
посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз. Доставка
всех трупов мертворожденных и новорожденных и их последов
осуществляется не позднее 2 ч после родов мертворожденного или
смерти новорожденного. На вскрытии необходимо присутствие акушера и педиатра.
Свидетельство о перинатальной смерти оформляют в день вскрытия с
указанием, является ли этот диагноз предварительным или
окончательным. В первом случае после проведения всего комплекса
исследований секционного материала взамен предварительного должно
быть выдано новое окончательное медицинское свидетельство о
перинатальной смерти. Протокол вскрытия составляют в тот же день.
После
завершения
гистологического
исследования,
которое
расшифровывает, дополняет, уточняет или изменяет макроскопические
заключения, патологоанатомическии диагноз может быть изменен и
записывается как «Патологоанатомическии диагноз после гистологического исследования».
Патологоанатомическому исследованию подлежат все трупы детей,
умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 сут до 14 лет
включительно. При наличии соответствующих признаков или
подозрений на насильственную смерть производят судебномедицинское исследование. В случаях смерти детей вне стационара при
отсутствии признаков насильственной смерти вопрос о необходимости
патологоанатомического исследования решает главный врач лечебного
учреждения, наблюдавшего данного ребенка при жизни. Обязательному
патологоанатомическому исследованию подлежат трупы детей,
умерших вне стационара при следующих обстоятельствах: от
инфекционных заболеваний или при наличии подозрения на них; от
онкологических заболеваний при отсутствии гистологической
верификации опухоли; при заболеваниях, связанных с последствиями
экологических катастроф; при синдроме внезапной младенческой
смерти
с
адекватным
гистологическим
и
бактериальновирусологическим изучением органов.
58
4.5. Ответственность медицинских работников
Медицинские работники, допустившие нарушение порядка изъятия
органов и/или тканей у трупа, определенного статьями 8, 10, 15 Закона
Российской Федерации «О трансплантации органов и(или) тканей
человека» несут ответственность в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
С учетом практической значимости констатации биологической
смерти, транспортировки тела покойного, его сохранения до
патологоанатомического вскрытия и после вскрытия, выдачи тела
рассмотрим ряд положений, определяющих действия медицинских
работников при решении этих вопросов.
Констатация биологической смерти. Биологическая смерть человека
констатируется медицинским работником. Констатация смерти больных
на дому может осуществляться медицинским работником службы
скорой медицинской помощи либо участковым (семейным) врачом, а в
случае их отсутствия в условиях сельской местности — медицинским
сотрудником среднего звена. При скоропостижной (внезапной,
неожиданной) смерти, независимо от места ее наступления, констатация
факта смерти осуществляется медицинским работником службы скорой
медицинской помощи, а в случае его отсутствия в условиях сельской
местности — медицинским работником среднего звена. Факт
биологической смерти фиксируется в медицинской документации
умершего при наступлении смерти в учреждении здравоохранения; в
акте констатации смерти, составляемом медицинским работником,
устанавливающим смерть, при наступлении смерти вне учреждения
здравоохранения. Акт констатации смерти выдается медицинским
работником родственникам умершего или лицам, представляющим его
интересы.
В целях обеспечения права на уважительное отношение к телу
покойного медицинский работник, констатировавший смерть, обязан
принять меры, исключающие деформацию тканей, вызванную трупным
окоченением (закрыть глаза умершего, фиксировать нижнюю челюсть и
придать телу умершего горизонтальное положение на спине). В случае
наступления смерти вне учреждения здравоохранения указанные меры
осуществляются с разрешения работника органов внутренних дел после
осмотра им тела покойного на месте наступления смерти. Вызов
работника органов внутренних дел и службы транспортировки
(эвакуации) умерших осуществляется медицинским работником,
констатировавшим смерть.
При наступлении смерти в учреждениях здравоохранения,
социального обеспечения и в местах лишения свободы медицинский
работник, констатировавший смерть, при направлении тела покойного
в учреждение патологоанатомическои
59
экспертизы обязан указать в медицинской документации умершего
наличие ценностей (драгоценности, зубные протезы из драгоценных
металлов и т.д.), находящихся на покойном. В медицинскую
документацию умершего вносится также информация о документах,
деньгах и ценностях, сданных пациентом на хранение при поступлении
в учреждение. В случае наступления смерти вне дома медицинский
работник, констатировавший смерть, совместно с работником органов
внутренних дел обязан произвести осмотр тела покойного и составить
опись документов, денег и ценностей, находящихся при умершем.
Опись составляется в двух экземплярах за подписью медицинского
работника, констатировавшего смерть, и работника органов внутренних
дел. При этом документы, деньги и ценности, находящиеся при
умершем, с одним экземпляром описи доставляются работником
органов внутренних дел на хранение в отдел внутренних дел. Второй
экземпляр описи с телом покойного направляется в учреждение
патологоанато-мической экспертизы. При наступлении смерти человека
на дому и направлении тела покойного в учреждение патологоанатомической экспертизы медицинский работник, констатировавший
смерть, обязан внести в акт констатации смерти перечень ценностей,
находящихся на умершем.
Порядок сообщения о смерти пациента. В случае смерти пациента в
учреждении здравоохранения и стационарном учреждении социального
обслуживания информация об этом сообщается лечащим (дежурным)
врачом лицу, указанному пациентом при поступлении в учреждение.
При отсутствии таких лиц данная информация передается органам
внутренних дел по указанному в медицинской документации месту
жительства умершего, которые обязаны информировать родственников
умершего либо лиц, представляющих интересы покойного. При
наступлении смерти пациента в местах лишения свободы обязанность
по информированию родственников либо лиц, представляющих
интересы покойного, возлагается на администрацию учреждения по
месту наступления смерти.
Транспортировка (эвакуация) тела покойного. После констатации
смерти тело покойного должно быть помещено в холодильную камеру
либо
иные
условия,
обеспечивающие
его
сохранность.
Транспортировка тела покойного осуществляется во всех случаях, за
исключением ситуаций с отказом родственников умершего или лиц,
представляющих его интересы, помещать труп на сохранение в
соответствующее учреждение. Доставка тела покойного на
патологоанатомическую или судебно-медицинскую экспертизу, а также
на сохранение осуществляется службой эвакуации, образованной
органом местного самоуправления или службой скорой помощи.
Основаниями для транспортировки тела покойного служат следующие
документы: при наступлении смерти вне учреждения
60
здравоохранения — акт констатации смерти и протокол осмотра тела и
места смерти работником органов внутренних дел; при наступлении
смерти в учреждении здравоохранения — направление на
транспортировку,
а
при
необходимости
проведения
патологоанатомического вскрытия — вся медицинская документация
умершего (история болезни, амбулаторная карта, рентгеновские снимки
и т.д.) за подписью главного врача медицинского учреждения, а в его
отсутствие — иного уполномоченного на то должностного лица.
После констатации смерти пациента, наступившей в учреждениях
здравоохранения или социального обеспечения, а также в местах
лишения свободы, не имеющих холодильной камеры и адекватных
условий хранения, тело покойного вместе с сопроводительным
документом должно быть немедленно транспортировано в учреждение
патологоанатомической службы или судебно-медицинской экспертизы
для помещения в условия, обеспечивающие его сохранность.
Транспортировка тела покойного осуществляется в этом случае за счет
средств учреждения по месту наступления смерти. Условия и порядок
заполнения сопроводительного документа (направления) определяются
Минздравом РФ. За транспортировку тела покойного на
патологоанатомическую экспертизу плата с родственников или законных
представителей умершего не взимается. Она осуществляется за счет
средств соответствующего бюджета.
Тело покойного может транспортироваться любым видом транспорта с
соблюдением санитарных норм, установленных федеральным органом
здравоохранения. Доставка тела на хранение в учреждение
патологоанатомической экспертизы осуществляется при наличии
документа, подтверждающего факт смерти, и сопроводительного
документа (направления), выдаваемого медицинским работником
службы скорой медицинской помощи, врачом или работником
учреждения ритуальных услуг. Перевозка тела к месту захоронения или
перезахоронения осуществляется на основании свидетельства о смерти,
выданного
отделом
записи
актов
гражданского
состояния.
Транспортировку тела покойного из одного субъекта Российской
Федерации к месту захоронения или перезахоронения в другой субъект
Российской Федерации производят на основании свидетельства о
смерти, выданного отделом записи актов гражданского состояния, и
документа,
подтверждающего
инфекционную
безопасность
транспортировки.
Документ,
подтверждающий
инфекционную
безопасность, выдается учреждением санитарно-эпидемиологического
надзора по месту проведения патологоанатомического вскрытия либо по
месту предыдущего захоронения.
Порядок приема и хранения трупов. Учреждение (подразделение)
патологоанатомической службы обязано принимать
61
тела умерших, поступивших на хранение или патологоанато-мическое
вскрытие, только при наличии сопроводительных документов. При
поступлении тела умершего санитар морга обязан сверить наличие
ценностей на умершем с их перечнем в сопроводительных документах.
Далее он должен подтвердить прием тела и находящихся на нем
ценностей своей подписью в акте приема тела покойного, выдаваемом
лицу, доставившему труп.
Хранение тела покойного в холодильной камере прозекторских или
учреждений патологоанатомической экспертизы осуществляется
только при наличии сопроводительного документа, подтверждающего
факт смерти, в условиях, обеспечивающих сохранность и уважение к
телу покойного. За исключением случаев, требующих судебномедицинской экспертизы, оно осуществляется в течение 14 дней со
дня поступления, бесплатно для родственников покойного или иных
представителей умершего. Оплата хранения тела покойного
производится в соответствии с договором, заключаемым между
учреждениями патологоанатомической экспертизы и учреждением социального обеспечения, здравоохранения, учреждением, исполняющим наказание в виде лишения свободы, а также учреждением
по оказанию ритуальных услуг.
Выдача тела покойного. Выдача трупа производится учреждением
патологоанатомической службы родственнику умершего или иному
его представителю по предъявлению паспорта заявителя,
медицинского свидетельства о смерти и паспорта умершего или
документа, его заменяющего, либо свидетельства о смерти, выданного
отделом записи актов гражданского состояния. Тело покойного
выдается его родственнику или иному представителю умершего по
первому требованию, но обычно не ранее 2 ч после окончания
вскрытия. При выдаче трупа в случае наличия на нем ценностей факт
их сохранности проверяется в присутствии лица, получающего тело
умершего, о чем родственники расписываются в акте выдачи тела
покойного.
Указанный акт является отчетным документом, один экземпляр
которого хранится в учреждении патологоанатомической экспертизы,
другой — выдается получающему тело покойного. При наличии
претензий к сохранности ценностей, находящихся на умершем,
получающий тело делает соответствующую запись в акте выдачи тела
покойного и вызывает работника органов внутренних дел, который
обязан прибыть для дальнейшего разбирательства в течение 1 ч после
вызова.
Тело покойного не выдается родственникам покойного или иным
представителям умершего при обнаружении у него особо опасной
(карантинной) инфекции. В этом случае погребение осуществляется
органами местного самоуправления. Родст62
венники покойного или иные представители умершего имеют право
присутствовать при погребении.
Перечень заболеваний, препятствующих выдаче тела для погребения,
устанавливается федеральным органом здравоохранения.
Родители или иные родственники имеют право на получение
погибшего человеческого плода с целью погребения независимо от срока
внутриутробного развития. Погребение человеческих плодов с массой
500—999 г осуществляется на основе заключения, выданного
патологоанатомом.
Об уважении к телу умершего. Отношение к телу покойного должно
соответствовать прижизненному волеизъявлению умершего, исключая
случаи обязательного патологоанатоми-ческого вскрытия. Труп, его
органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи и
коммерческих сделок.
В случаях отсутствия письменного прижизненного волеизъявления
пациента и при отсутствии супруга, родственников, иных представителей
умершего или при невозможности осуществить ими погребение труп
после установления причины смерти может быть передан в
образовательные
учреждения
здравоохранения
или
научноисследовательские учреждения здравоохранения для использования в
учебных и научных целях. По окончании использования трупа в учебных
или научных целях образовательное или научно-исследовательское
учреждение обязано обеспечить захоронение трупа через специализированную службу. Оплата услуг по захоронению производится в
соответствии с законодательством Российской Федерации за счет средств
учреждения, использовавшего труп в учебных или научных целях. При
проведении патологоана-томического вскрытия допускается забор
органов и тканей трупа для диагностических, учебных и научных целей, о
чем делается запись в медицинской документации.
Право граждан на информацию о результатах патологоанатомической экспертизы. Пациент пользуется правом на получение полной
информации о проведении и результатах исследования биопсийного,
операционного материала и последа. При этом патологоанатом либо
лечащий врач обязан выдать пациенту или его законному представителю
по их требованию письменное заключение о результатах проведенной
экспертизы и разъяснить их значение. Информация о результатах патологоанатомического вскрытия трупа выдается в письменной форме
учреждением, где проводилось это исследование. Право на получение
заключения о патологоанатомическом вскрытии предоставляется
родственнику покойного, получившему свидетельство о смерти, или
другим законным представителям умершего.
Патологоанатомы, как и другие медицинские работники, несут
ответственность за сокрытие и/или умышленное иска63
жение информации о результатах патологоанатомического вскрытия в
соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласно
законодательству
Российской
Федерации,
установлена
ответственность в отношении должностных и иных лиц за
принуждение патологоанатома или других медицинских работников к
сокрытию и/или умышленному искажению информации о результатах
патологоанатомического исследования.
Порядок хранения и предоставления информации о результатах
аутопсий. Информация о результатах патологоанатомического
вскрытия представляет собой профессиональную медицинскую тайну
и хранится в условиях ограниченного доступа. Право на доступ к
указанной информации, кроме законных представителей умершего,
имеют лица, участвующие в проведении патологоанатомическои
экспертизы; должностные лица госсанэпидслужбы (по заболеваниям,
относящимся к их компетенции); медицинские работники при
проведении исследований, включенных в планы научноисследовательской работы образовательных медицинских и
государственных научно-исследовательских учреждений; лица,
осуществляющие
проверку
отчетности
в
учреждении
здравоохранения; органы дознания, прокуратуры и суда.
Лица, пользующиеся правом допуска к результатам патологоанатомическои экспертизы, обязаны соблюдать в тайне все
сведения медицинского и личного характера, ставшие им известными
при выполнении профессиональной деятельности. В научной и другой
информации по результатам патологоанатомического исследования не
допускается использование персонифицированных сведений о
пациенте.
Глава 5
ТЕХНИКА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ВСКРЫТИЯ
Вскрытие трупа (синонимы: секция, аутопсия) — исследование тела
умершего с целью выявления имеющихся в нем изменений и
установления причины смерти. Патологоанатоми-ческое вскрытие
трупов, умерших от различных заболеваний в стационарах или дома,
осуществляет врач, имеющий сертификат по специальности
«патологическая анатомия» и лицензию на право проведения
патологоанатомической диагностики
и
экспертизы.
Вскрытия
производят, как правило, в секционном блоке патологоанатомического
отделения
лечебно-профилактического
учреждения
или
патологоанатомического бюро, оборудованном и оснащенном согласно
существующим стандартам.
5.1. Материально-техническое обеспечение вскрытия. Общие
положения о технике вскрытия
В блоке функциональных помещений патологоанатомического
отделения, предназначенного для проведения вскрытия трупов,
предусмотрены секционная и предсекционная, трупо-хранилище с
холодильной установкой (морг), прощальная (траурный зал).
Устройство и эксплуатация здания и помещений патологоанатомического
отделения
регламентируются
специальными
санитарными правилами, нацеленными на создание оптимальных
условий для безопасности профессиональной деятельности медицинских
работников и предупреждение загрязнения окружающей среды (рис. 5.1).
В секционном зале рекомендуется устанавливать не более двух—трех
секционных столов. Причем в крупных прозектурах выделяется
специальная секционная для вскрытия трупов умерших от особо опасных
инфекционных болезней, с отдельным входом и выходом и
возможностью полной изоляции от остальных помещений.
Конструкция секционных столов может быть различной — от
стационарных гранитных до металлических. Длина стола 1,9—2,0 м,
ширина — 0,8—0,9 м, высота — 0,85—0,9 м. К столу подводятся
водопровод и канализация. Секционные столы должны отвечать ряду
требований: удобство для производства вскрытия (достаточная высота,
подводка воды гибким шлангом, сток жидкости), возможность
соблюдения во время вскрытия противоэпидемических мероприятий
(мойка, дезинфекция, прекращение оттока жидкостей в общую канализа65
Рис. 5.1. Патологоанатом в защитной (производственной) одежде в
секционном зале патологоанатомического отделения
цию),
наличие
дополнительных
приспособлений
(препаровочный
секционный
столик,
столик
для
инструментов, большая лупа и микрофон на стойке,
бестеневая лампа и др.) Секционные столы устанавливают в
центре помещения, обращая головной конец к окну
В секционной должны быть предусмотрены умывальникираковины желательно хирургического типа, медицинский
шкаф для хранения инструментов, небольшой столик с весами циферблатного типа и набором гирь, весы почтового типа
для взвешивания трупов В помещении секционной обычно
помещают небольшие медицинские окрашенные столики и
табуреты для лаборантов, фиксирующих данные вскрытия
трупов, шкаф для хранения дезинфицирующих растворов
(обязательно 5 % раствор хлорамина, 2,5 % осветленный раствор хлорной извести), небольшая аптечка для оказания
срочной помощи при травмах персонала В навесном шкафчике располагают реактивы для проведения реакций во время
вскрытия (на амилоид и др ), периодически обновляемые
стерильные материалы, чашки Петри, биксы, пипетки для
забора материала на бактериологическое и вирусологическое
исследования, спиртовка и тд Выделяется также отдельный
шкаф, где хранятся посуда и раствор формалина для
66
временного сохранения материала, взятого для гистологического
исследования.
В предсекционной расположены вешалки и шкафы для производственной (защитной) одежды медицинского персонала, здесь же
находится электрический стерилизатор для инструментов и перчаток,
хранится передвижная рентгенустановка и т п
Производственная одежда патологоанатома и его помощника —
санитара должна обеспечивать надежную защиту во время
производства вскрытия трупа. Поверх обычного халата надевают
передник из прорезиненного материала или пластика, на голову —
полотняную шапочку или марлевую косынку, на предплечья —
нарукавники из прорезиненного материала, на кисти рук — резиновые
перчатки (см. рис. 5 1) Ноги обувают в галоши или резиновые сапоги.
При вскрытии умерших от инфекционных заболеваний, в особенности
особо опасных инфекций, прозектор и присутствующие на вскрытии
должны быть одеты в специальную защитную одежду, предусмотренную
соответствующими инструкциями Защитная одежда, оборудование
секционной,
секционный
инструментарий
обмываются,
дезинфицируются
и
высушиваются
после
каждого
патологоанатомического исследования
Инструментарий для производства вскрытия хранится в
специальном шкафу, а перед вскрытием раскладывается на
препаровочном столике или секционном столе у ног трупа. При
вскрытии обычно используют ограниченное число инструментов —
секционные и хрящевой реберный ножи, анатомическую пилу, зубчатый
пинцет, кишечные и прямые ножницы, пуговчатый и желобоватый
зонды,
измерительную
линейку.
Однако
для
детального
патологоанатомического исследования необходим полный «секционный
набор» (рис. 5.2). Нож ампутационный большой (1) используют при разрезании печени, почек, легких, других органов, в том числе головного
мозга, однако в состав секционного набора входит и специальный
мозговой нож (5) Нож малый ампутационный (4) применяют при
разрезании кожи, при извлечении языка (рассечении диафрагмы полости
рта). Ножи реберные хрящевые (3) служат для рассечения хрящевых
частей ребер и пересечения I ребра Для тонкой препаровки служат брюшистые большие скальпели (2) Пилой анатомической (медицинской)
листовой (6) пользуются для распила костей, в том числе позвоночника и
черепа; для этих целей применяют также дуговую (рамочную) пилу (7).
Исследование костного скелета, вскрытие полостей черепа,
позвоночного канала производят с использованием молотка
анатомического с крючком (8), долота медицинского с граненой ручкой
(9), костных щипцов-кусачек различных типов (12—13). В состав набора
входят также зонды (10—11), в том числе трупный с делениями,
хирургические желобоватый и пуговчатый Тупую
67
Ч-
"у^гг*и«
-ц
Рис. 5.2. Инструменты для патологоанатомического вскрытия — секционный набор. Объяснение в тексте.
браншу с крючком анатомических кишечных ножниц (14) используют
при вскрытии пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок.
Кроме того, в секционный инструментарий входят другие виды
ножниц (15—17), которые применяются при вскрытии как полостных
органов и сосудов, так и различных протоков и каналов. В составе
набора — пинцеты зубчато-лапчатые и анатомические (18—20),
крючки трехзубчатые для разведения раны (21), ложка измерительная
для жидкости объемом 100 мл (22), линейка металлическая длиной 30—
35 см (23), рулетка металлическая (24), до 12 игл трупных кривых (25),
нитки льняные суровые 200 м для зашивания разрезов, тальк в коробочке (для надевания резиновых перчаток), брусок для заточки
инструментов (26), перчатки резиновые анатомические — 2 пары.
Соблюдение общего порядка вскрытия трупов — важное правило
секционного раздела патологоанатомической работы. При этом
недопустимо проведение неполного вскрытия. В описательной части
протокола проведенной аутопсии должна быть представлена
морфологическая характеристика всех органов и систем. Вместе с тем
выбор того или иного способа вскрытия в значительной мере зависит от
традиций конкретной патологоанатомической школы, однако при
любом методе вскрытия последовательность и характер действий
патологоанатома корректируются в зависимости от возраста, пола
68
умершего,
особенностей
клинической
картины
заболевания,
танатогенеза, результатов наружного осмотра трупа, осмотра органов in
situ при вскрытии полостей.
При вскрытии не должны производиться разрезы на открытых частях
тела; при правильно проведенной уборке трупа не должны быть
заметны признаки проведенного вскрытия.
Для проведения патологоанатомического вскрытия раздетый труп
кладут на секционный стол головой к свету и ногами к тому концу
стола, в котором устроен сток. Труп во время вскрытия лежит на спине,
лишь при вскрытии позвоночника его кладут ничком. При доставке
трупа умершего из дома одежда и обувь осматривается
патологоанатомом во время и после их снятия. Обращается внимание
на состояние и вид одежды, ее качество, изношенность, загрязнение,
наличие кровяных и других пятен, повреждений. Если на одежде есть
повреждения, следует обратить внимание на состояние соответствующих по топографии частей тела и исключить их повреждение.
Целесообразно полученные сведения об одежде и обуви занести в
протокол патологоанатомического исследования. Хирургические
повязки, компрессы оставляют на трупе до начала вскрытия. Введенные
катетеры, дренажные трубки, тампоны и т.д. не должны извлекаться
после смерти в отделении больницы. Их оставляют на месте при
наружном осмотре трупа, и патологоанатом в дальнейшем извлекает их
лишь после всестороннего исследования соответствующего органа или
области раны.
Предложенный Р.Вирховым (R.Virchow) во второй половине XIX в.
способ вскрытия трупов после их осмотра в XX в. был существенно
усовершенствован другими исследователями.
В России широкое распространение получили методы вскрытия,
предложенные А.И. Абрикосовым и Г.В. Шором и направленные на
изучение патологоанатомических изменений в соответствии с анатомофизиологическими особенностями организма, избегая расчленения
отдельных систем на части. Так, по методу Абрикосова обычно
извлекают и исследуют органы шеи и грудной клетки в виде общего
комплекса, затем отдельно кишечник, печень, желудок и
двенадцатиперстную кишку — одним комплексом; почки, мочевые
пути и половые органы — также комплексом. Способ вскрытия трупов
методом полной эвисцерации, разработанный Г.В. Шором, более, чем
другие методы, соответствует современным методологическим
представлениям о целостности организма. Согласно этому способу,
предусматривается извлечение органов шеи, грудной, брюшной
полостей и таза в виде одного сплошного комплекса, причем и в
дальнейшем органы не отделяют друг от друга, а изучают их во
взаимной связи.
69
5.2. Вскрытие трупов взрослых методом эвисцерации
При вскрытии трупов методом полной эвисцерации соблюдается
следующая последовательность:
• наружный осмотр трупа;
• разрезы покровов тела, вскрытие и осмотр брюшной полости;
• вскрытие и осмотр грудной полости;
• извлечение органов шеи, грудной и брюшной полостей в виде
единого комплекса;
• исследование органов извлеченного комплекса;
• вскрытие и осмотр полости черепа, извлечение и исследование
головного мозга;
• вскрытие и осмотр околоносовых пазух;
• вскрытие и осмотр позвоночного канала, извлечение и
исследование спинного мозга;
• вскрытие конечностей;
• уборка трупа.
Исследование конечностей и позвоночного канала с извлечением
спинного мозга, околоносовых пазух при вскрытии трупа производят по
особым показаниям (с учетом особенностей клинической картины
заболевания и выявленных патологоанатомом изменений в системах
организма).
Наружный осмотр трупа должен производиться всегда в одной и
той же последовательности. Он нацелен на получение данных (с
отражением в тексте протокола) по возрастно-поло-вой и
конституциональной характеристике организма, об особенностях,
обусловленных патологическим процессом и повреждениями, наконец,
о наличии и выраженности посмертных (трупных) изменений. При
общем осмотре определяют пол, внешний вид умершего и его
соответствие возрасту, отраженному в медицинской документации,
особенности телосложения. Телосложение может быть крепким или
слабым, правильным или неправильным (кифоз, лордоз, сколиоз,
куриная грудь и т.д.). Устанавливают, к какому конституциональному
типу относится труп — астеническому, нормостеническому или
гиперстеническому. Питание определяют по толщине подкожной
жировой клетчатки и по объему мышц, преимущественно конечностей.
Если не обнаружено истощения или общего ожирения, питание
оценивают как хорошее, удовлетворительное, пониженное. Важно
измерить рост и массу трупа.
Кожные покровы трупа обычно бледные, иной их цвет обусловлен
особенностями того или иного заболевания. Так, желтоватый цвет кожа
приобретает при желтухе, цвет бронзы — при аддисоновой болезни,
восковидный цвет — при анемии. Кожные сыпи на трупе изучать
трудно, они как бы гаснут. Проявления артериального полнокровия
также исчезают, ве70
нозное полнокровие, а также пигментации, напротив, более заметны.
Далее патологоанатом приступает к более подробному осмотру
трупа, начиная с головы и кончая нижними конечностями. Обращает
внимание, нет ли выделений из ушей, носа, рта, каков цвет видимых
слизистых оболочек. При этом осматривают естественные отверстия
мочеиспускательного канала, влагалища, заднего прохода (наличие
загрязнений, выделений, повреждений). Описывают также полость рта,
состояние зубов, слизистых оболочек, местонахождение языка, регистрируется наличие протезов. У женщин ощупывают молочные
железы, выясняя, имеются ли участки уплотнения, выделения из соска.
Нажимая пальцем на внутреннюю поверхность бедер и голеней,
определяют, есть ли отек подкожной жировой клетчатки. При осмотре
задней поверхности тела обращают внимание как на цвет и характер
трупных пятен, так и на пролежни, язвы, если они имеются, или какиелибо иные дефекты.
Тщательно описывают операционные раны и разрезы. При этом
необходимо указать их размер, локализацию, направление, форму,
наличие и характер швов, их количество, наличие в ране тампонов,
дренажей, катетеров, турунд. Необходимо отметить состояние краев и
дна раны, грануляций, выделений и т.д.
При патологоанатомическом исследовании трупов людей,
употреблявших героин, или при подозрении на такое употребление
тщательно изучают кожу и мягкие ткани в зонах, где чаще всего
производятся внутривенные введения растворов наркотических
веществ (особенно локтевых сгибов, паховых областей). В указанных
участках описывают следы от инъекций, рубцовые изменения, очаги
гиперпигментации, изъязвления кожи, а также тромбы в венах,
абсцессы, целлюлиты.
Завершают наружный осмотр трупа установлением посмертных
изменений, обращая внимание главным образом на степень
охлаждения тела умершего, распространенность и выраженность
трупного окоченения, локализацию и характеристику трупных пятен,
признаков разложения — появление трупной зелени и эмфиземы.
Разрезы покровов тела, вскрытие и осмотр брюшной полости.
Внутреннее исследование трупа начинают обычно со срединного
разреза кожи шеи, груди и живота. Для этого под лопатки лежащего на
спине трупа подкладывают деревянный брусок. Патологоанатом, стоя
справа от трупа, делает по средней линии разрез кожи и подкожной
жировой клетчатки малым ампутационным ножом, который держит
почти горизонтально. Наиболее распространен срединный (прямой)
разрез, его начинают на 3—4 см книзу от подбородка и ведут к
рукоятке грудины (рассекая только кожу), затем к мечевидному
отроет71
Рис. 5.3. Кожные разрезы при вскрытии трупа.
а — прямой срединный, б — по Лешке, в — по Фишеру, г — по Медведеву
ку, разрезая покровы до кости. По передней стенке живота разрез
продолжают по средней линии вниз до лобкового симфиза, обходя при
этом пупок слева (рис. 5.3, а).
Кроме описанного выше срединного разреза, в патологоанатомической практике применяют и другие (рис. 5.3, б, в, г). Разрез по
Лешке позволяет извлечь органы шеи без повреждения ее кожи: вначале
производят полукружное рассечение покровов от одного плеча к
другому плечу по второму межребе-рью. От уровня второго межреберья
нож ведут уже в обычном направлении — по средней линии до
лобкового симфиза, обходя пупок слева. От края полукружного разреза
отсепаровы-вают кожу вверх, до нижней челюсти, заворачивая
образовавшийся лоскут на лицо трупа. По методу Фишера на шее делают два разреза, начиная от сосцевидных отростков; оба разреза сходятся
под углом у рукоятки грудины. Далее нож ведут по средней линии, но,
обойдя пупок, снова делают два разреза по направлению к паховым
областям. При отсепаровке верхнего треугольного лоскута открывается
широкий доступ к органам шеи и полости рта, нижнего лоскута — к
сосудам паховых областей. По методу Медведева на шее делают два
разреза — от сосцевидных отростков до акромиона лопаток, затем оба
соединяют поперечным разрезом. Образовавшийся лоскут отсепаровывают до корня носа, после чего можно исследовать как органы
шеи, так и челюсти, и лицо, не обезображивая труп.
Вскрытие брюшной полости производят путем рассечения по линии
срединного разреза кожи и нижележащих слоев передней брюшной
стенки, применяя меры по предупреждению повреждения ножом
органов брюшной полости. Затем, для того чтобы достаточно широко
раскрыть края разреза и осмотреть брюшную полость, необходимо
отсепаровать мягкие ткани от
72
Рис. 5.4. Общий вид трупа после рассечения передней брюшной
стенки, отсепаровывания кожи шеи до ветвей нижней челюсти,
кожи и мягких тканей правой половины грудной клетки [Gresham
G.A., Turner A R, 1979].
I — нижняя челюсть, 2 — печень, 3 — желудок; 4 — грудная стенка; 5 —
малая грудная мышца, 6 — грудино-ключично-сосцевидная мышца.
грудной
клетки.
Отделяя
с
помощью
малого
ампутационного ножа до задней подмышечной линии
мышцы и жировую клетчатку, обнажают поверхность
грудины и ребер. На шее отсепа-ровывают только кожу до
ветвей нижней челюсти; мышцы шеи стараются не
повредить (рис. 5.4). При отделении покровов грудной
клетки исследуют состояние молочных желез. Их
ощупывают, определяют участки уплотнения или,
напротив, размягчения, затем изнутри, не повреждая кожи,
делают ряд параллельных разрезов. Осматривают
поверхности разрезов, обращая внимание на соотношение
долек и жировой ткани, наконец, сжимая рукой молочную
железу, устанавливают, не выделяется ли при этом какаялибо жидкость.
После отсепаровывания покровов грудной клетки и шеи
как на левой, так и на правой стороне трупа образуется
общий кожно-мышечный лоскут, состоящий из покровов
шеи, грудной клетки и живота. Оба лоскута широко
разводят в стороны и приступают к осмотру брюшной
полости.
Осмотр брюшной полости и расположенных в ней органов
начинают с нижележащих отделов, постепенно поднимаясь
к диафрагме. Большой сальник заворачивают на грудную
клет-
7
3
ку, одновременно определяя его толщину, количество жира, наличие
сращений. Держа тонкую кишку за брыжейку, отводят петли тонкой
кишки направо и кверху, что позволяет осмотреть левую половину
брюшной полости и полость малого таза, сигмовидную ободочную и
прямую кишку, а у женщин — матку с придатками. Таким же порядком
осматривают правую половину брюшной полости, в частности
определяют состояние червеобразного отростка. Возвратив большой
сальник на место, исследуют верхний этаж брюшной полости, печень с
желчным пузырем, желудок и селезенку, обращая внимание на их
величину, положение и отношение к окружающим органам и тканям.
Определяют высоту стояния диафрагмы, купол которой справа
находится на уровне IV ребра, слева — V ребра. Исследуя различные
отделы и органы брюшной полости, одновременно осматривают
брюшину. В норме она гладкая, влажная, блестящая, серовато-белого
цвета. Экссудат или транссудат вычерпывают из брюшной полости и
собирают в градуированный цилиндр, определяя цвет жидкости, ее прозрачность, запах. Место перфорации стенки желудка или кишки следует
разыскать до эвисцерации органокомплекса, надавливая на кишки
(желудок). Так же проверяется состоятельность швов анастомозов,
проходимость их исследуют после эвисцерации. Хирургические разрезы
кожи, свищевые отверстия следует вырезать вместе с окружающими
тканями и включать в состав органокомплекса.
Вскрытие и осмотр грудной полости. Для вскрытия грудной полости
необходимо отделить грудину, последовательно перерезая реберным
ножом хрящевые части ребер от II до X включительно, а затем, разрезая
хрящевую часть I ребра и разделяя грудино-ключичные суставы, малым
ампутационным ножом отделяют грудину от мягких тканей, в том числе
от диафрагмы. При этом нужно следить, чтобы нож не проник слишком
глубоко и не повредил расположенных в области грудино-ключичного
сустава крупных венозных стволов (рис. 5.5).
Отделенная грудина исследуется, при этом обращают внимание на
целостность кости, разрастания костной ткани. При необходимости
(заболевание системы крови) грудину распиливают по длиннику и
осматривают ее костный мозг. Нормальный костный мозг грудины
красноватого цвета, при лейкозе он иногда приобретает сероватый и
даже зеленоватый оттенок. Осматривают передние части ребер. У детей
в месте перехода хрящевой части ребер в костную при рахите могут
обнаруживаться рахитические четки, у стариков нередко наблюдаются
явления остеопороза. Обернув руку полотенцем, пробуют сломать
ребро, при остеопорозе это легко удается.
Осмотр грудной полости и органов шеи начинают с изучения
соотношения между легкими и перикардом. Легкие при вскрытии
грудной клетки спадаются. При старческой эмфизе74
Рис. 5.5. Отделение грудины от мягких тканей и откидывание ее
на структуры шеи после рассечения реберных хрящей и груди ноключичных суставов [Gresham G.A., Turner A.F., 1979].
1 — желудок, 2 — печень, 3 — малая грудная мышца, 4 — грудина; 5 —
легкое, 6, 7, 8 — реберные хрящи
ме они также спадаются, при хронической везикулярной эмфиземе, остром вздутии они, наоборот, заполняют плевральные полости и прикрывают спереди средостение. Отодвинув
края
легких
от
сердца,
устанавливают
наличие
плевроперикар-диальных
сращений.
При
осмотре
перикардиальной полости определяют ее форму, размеры,
положение, наличие или отсутствие смещения. Изучают
состояние вилочковой железы, она, как известно, выражена
лишь у детей. Начиная с 12— 15 лет, вилочковая железа
подвергается физиологической инволюции, у взрослых на ее
месте образуется жировое тело (рис 5.6).
Осмотр
плевральных
полостей
при
отсутствии
плевральных сращений не вызывает затруднений. Завернув за
края разрезанных хрящей отсепарованный ранее кожномышечный лоскут грудной клетки, вводят руку в
плевральную полость и вывихивают легкое наружу,
укладывая на переднее средостение. При этом открывается
плевральная полость, отчасти — заднее средостение.
Выясняют состояние висцеральной и париетальной плевры,
наличие или отсутствие экссудата, транссудата, крови.
Плевра, обычно влажная, блестящая, имеет характер75
Рис. 5.6. Общий вид переднего средостения, других органов грудной и
брюшной полостей после отделения грудины [Gresham G А , Turner A
F , 1979]
I — тонкая кишка, 2 — большой сальник, 3 — желудок, 4 — печень, 5 —
ви-лочковая железа, 6 — легкое, 7 — диафрагма
ный пятнистый рисунок, в задних отделах легких она
темнее, чем в передних (трупный гипостаз). Если в
плевральной полости обнаруживают скопление жидкости,
последнюю вычерпывают и собирают в измерительный
сосуд, определяя ее количество, цвет и запах.
При наличии плевральных сращений пытаются разделить
их рукой, одновременно устанавливают их расположение и
прочность. При массивных спайках и сращениях между
париетальной и висцеральной плеврой легкое извлекают
вместе с париетальной плеврой, причем нередко
приходится помогать ножом.
При необходимости, вывихнув наружу правое легкое,
вскрывают
грудной
лимфатический
проток,
располагающийся между аортой и непарной веной.
Затем изучают общее соотношение мышц и органов шеи
Пересекают лопаточно-подъязычные мышцы и отделяют
нижние концы грудино-ключично-сосцевидных мышц
Концы разрезанных мышц разводят в стороны и
осматривают сосудисто-нервные пучки. Отделяя передние
мышцы шеи, осматривают щитовидную железу,
поднижнечелюстные и подъязыч76
ные слюнные железы. Околощитовидные железы обнаруживают,
отсепаровав доли щитовидной железы выше и ниже впадения
щитовидных артерий. Для осмотра околоушной железы приходится
делать дополнительный разрез кожи в области угла нижней челюсти.
Этот разрез ведут за ухом, чтобы он соединился с полукружным
разрезом покровов черепа.
После осмотра грудной полости и органов шеи приступают к
эвисцерации органокомплекса.
Извлечение органов шеи, грудной и брюшной полости в виде единого
органокомплекса. Полная эвисцерация заключается в извлечении всех
внутренних органов, начиная с языка и кончая прямой кишкой, с
сохранением их естественных связей Порядок отделения органов может
быть изменен, но чаще всего вначале выделяют органы шеи, затем
грудной полости, живота и таза.
Для отделения шейной части органокомплекса малым ампутационным ножом прокалывают мышцы дна полости рта у левого угла
нижней челюсти, глубина погружения ножа не должна превышать 4—5
см. Короткими пилящими движениями продвигают нож в направлении
кпереди и кнутри, вдоль края ветви нижней челюсти, причем боковая
поверхность ножа непосредственно соприкасается с внутренней
поверхностью этой кости Такие разрезы проводят с обеих сторон до
средней линии, где они встречаются друг с другом. В образовавшееся в
дне полости рта отверстие вводят пальцы левой руки, которыми
захватывают язык и оттягивают его книзу. В это время, введя правой
рукой через отверстие дна полости рта малый ампутационный нож,
отделяют двумя разрезами мягкое небо от твердого на их границе. В
результате в состав органокомплекса входит мягкое небо с язычком,
дужками и миндалинами.
Органокомплекс оттягивают книзу и вбок, перерезая одновременно
заднюю стенку глотки, внутренние и наружные сонные артерии,
яремные вены и блуждающие нервы. Затем отделяют шейную часть
органокомплекса от позвоночника, вплоть до ключицы Грудную часть
органокомплекса сначала отделяют от ключицы, затем от грудного
отдела позвоночника. При этом перерезают подключичные артерии и
вены, а также стволы плечевых сплетений Отсепаровывая грудную
часть комплекса органов от позвоночника, перегибают весь комплекс
через диафрагму, укладывая его на органы брюшной полости, а по
завершении отделения возвращают его в грудную клетку.
Для отделения брюшной части органокомплекса необходимо
перерезать диафрагму у места прикрепления ее к ребрам, перерезать
ножки диафрагмы, отделить брюшину от забрю-шинной клетчатки,
отсепаровать брюшную часть органокомплекса от поясничного отдела
позвоночника. При этом по мере отделения брюшной части
органокомплекса последний
77
Рис. 5.7. Общий вид органов брюшной полости после рассечения
диафрагмы, отделения органокомплекса и помещения его на
свое место [Gresham G А , Turner A F , 1979]
1 — рассеченные реберные хрящи, 2 — желудок, 3 — большой сальник,
4 — головка поджелудочной железы, 5 — тонкая кишка, 6 — воротная
вена, 7 — желчный пузырь, 8 — печень, 9 — легкое
отодвигается все ниже и ниже, так что в конце концов он оказывается расположенным на бедрах трупа. Для облегчения
последующего отделения органов таза ладонь левой руки
вводят между крестцом и прямой кишкой и разрезают
парарек-тальную клетчатку позади и по бокам прямой
кишки. После этого уже отделенную шейную, грудную и
брюшную части комплекса поднимают с бедер трупа и
укладывают на свои места (рис. 5.7). Деревянный брусок,
подставленный под лопатки трупа, перемещают под шею,
чтобы отделенные части комплекса не соскальзывали вниз, в
область таза.
Для отделения тазовой части органокомплекса необходимо
перерезать с обеих сторон сосудистый пучок (подвздошные
артерии и вены) и прямую кишку; у женщин, кроме того, влагалище, у мужчин — мочеиспускательный канал впереди
предстательной железы
Описанный порядок эвисцерации — сверху вниз —
является основным, но не единственным. Иногда
предпочитают
отделить
сначала
тазовую
часть
органокомплекса, затем перерезать диафрагму и отделить
брюшную часть, а лишь затем шейную часть.
78
Органокомплекс можно извлечь вместе с наружными половыми
органами. Для этого основной разрез продолжают на промежность.
Перепиливают лобковый симфиз. Широко раздвигают ноги трупа
Делают овальный разрез кожи промежности. Этот разрез окружает
половой член, мошонку и задний проход (у женщин — половую щель и
задний проход). Отделяют ножом от костей органы малого таза как со
стороны промежности, углубляя овальный разрез, так и со стороны
входа в таз. Оттягивают прямую кишку кверху и проталкивают наружные половые органы в полость таза через образовавшееся в
промежности отверстие
Отделенный органокомплекс извлекают из трупа и укладывают на
секционный (препаровочный) столик.
Перед
исследованием
органокомплекса
следует
осмотреть
освобожденные от органов полости трупа. В ротовой полости обращают
внимание на зубы, десны, твердое небо, в области шеи — на глубокие
мышцы, симпатические стволы и узлы, в грудной полости — на
париетальную плевру, ребра; в брюшной полости и полости таза — на
клетчатку и мышцы. Доступным для осмотра и более глубокого
исследования становится также весь позвоночный столб.
Исследование органов извлеченного органокомплекса. Препаровочный (секционный) столик с лежащим на нем органо-комплексом
устанавливают в ногах трупа, поперек секционного стола При этом
органокомплекс во время его изучения приходится неоднократно
поворачивать головным концом к себе или от себя и переворачивать с
вентральной поверхности на дорсальную и наоборот. Процесс
переворачивания осуществляют в три приема: сначала переворачивают
печень, затем грудную часть комплекса органов, потом — брюшную.
Исследование сердечно-сосудистой системы. С учетом большой
распространенности и тяжести болезней системы кровообращения
следует проводить тщательное исследование сердца и сосудов. При этом
в ряде случаев при врожденных пороках развития сердца и сосудов, при
подозрении на эмболию (тромбоэмболию и особенно воздушную
эмболию) вскрытие и изучение сердца, легочного ствола и ветвей
легочных артерий, других сосудов проводится «на месте», до извлечения
органов.
Для вскрытия и осмотра перикарда органокомплекс укладывают
вентральной стороной кверху, головным концом к вскрывающему.
Захватив пинцетом переднюю стенку перикарда, в центре ее ножницами
делают небольшое отверстие, из которого производят три разреза: один
вверх, к месту отхожде-ния аорты, два — расходящихся книзу.
Осматривают серозный перикард, его пристеночную и висцеральную
пластинки. Если нет наложений, бугорков, узелков, кровоизлияний и
сращений пластинок, серозный перикард выглядит гладким, блестящим.
Приподняв сердце за верхушку, осматривают эпикард
79
Рис. 5.8. Разрезы для вскрытия полостей
сердца по току крови Черные линии со
стрелками и цифрами показывают
направление и последовательность разрезов полостей сердца и крупных сосудов.
задней поверхности сердца и задний
отдел перикарда Здесь находят от 10
до 50 мл прозрачной, соломенного
цвета
жидкости.
Увеличение
количества жидкости, изменение ее
качества
свидетельствуют
о
патологическом
процессе
(транссудат, экссудат, Кровоизлияние
в пери-кардиальную полость).
При осмотре сердца уделяют
внимание как состоянию эпикарда,
так и подэпикар-диальной жировой
ткани:
ее
количеству,
цвету,
консистенции. Определяют форму и
величину
сердца.
Для
этого
производят измерения в трех плоскостях: на уровне венечной борозды
(ширина), от места отхожде-ния аорты до верхушки сердца (длина), от
передней до задней поверхности (толщина). Отмечают, какой ход
имеют венечные артерии, правильный или извилистый. Проводят по
ним пальцем, отыскивают участки уплотнения (атеросклеротические
бляшки). Осматривают верхушку сердца: при артериальной
гипертензии она закруглена, при атрофии — заострена. Ощупывают
сердце, дряблое оно или нет. Дряблость свидетельствует о
дистрофических изменениях миокарда или о разрешении трупного
окоченения. При осмотре и ощупывании устанавливают, нет ли
западающих или выбухающих участков, образующихся при
аневризмах сердца.
Техника вскрытия сердца меняется в зависимости от задач,
стоящих перед прозектором. Обычно вскрытие проводят по ходу тока
крови. Для осуществления раздельного взвешивания сердца ход
вскрытия меняют. Для демонстрации гипертрофии стенок желудочков
делают поперечные срезы. Сердце вскрывают по направлению тока
крови в следующей последовательности: правое предсердие —
правый желудочек — легочный ствол; левое предсердие — левый
желудочек — аорта. Все производимые разрезы линейные (рис. 5.8).
Органокомплекс укладывают по средней линии столика, легкое
подвертывают под сердце. Захватив зубчатым пинцетом
80
Рис. 5.9. Правое предсердие и правый желудочек, вскрытые на месте
[Gresham G.A., Turner A.F., 1979].
1 — нижняя полая вена, 2 — овальная ямка, 3 — правое ушко, 4 —
трехстворчатый клапан, 5 — боковая стенка правого желудочка, 6 —
легочный конус, 7 — правая сторона межжелудочковой перегородки
правое ушко, оттягивают его кверху, ножницами делают
небольшое отверстие, вставляют в него браншу и делают
первый разрез — через стенку правого предсердия в
нижнюю полую вену. Начиная от середины проведенного
разреза, делают второй — по краю правой половины сердца
через боковую стенку правого желудочка к верхушке, при
этом разрезают трехстворчатый (правый предсердножелудочковый) клапан и вскрывают полость правого
желудочка (рис. 5.9). Затем органоком-плекс укладывают
по диагонали столика, сердцем влево от вскрывающего.
Начиная из середины последнего разреза, делают третий
разрез — через переднюю стенку правого желудочка в
легочный ствол. Чтобы не повредить переднюю сосочковую мышцу, браншу ножниц вставляют между ней и передней стенкой правого желудочка.
Легочный ствол разрезают в том месте, где он
соприкасается с левым ушком. Далее приступают к
вскрытию левых отде81
Рис. 5.10. Общий вид сердца после рассечения передней стенки левого
желудочка и восходящей части аорты [Gresham G.A., Turner A. R,
1979].
1 — левая полулунная заслонка клапана аорты; 2 — передняя створка
двустворчатого клапана; 3 — передняя сосочковая мышца; 4 — задняя
сосочковая мышца; 5 — левая сторона межжелудочковой перегородки.
лов сердца. Органокомплекс укладывают по диагонали сердцем вправо от вскрывающего. Оттягивая зубчатым пинцетом
левое ушко сердца кверху, верхушку сердца откидывают направо, ножницами делают четвертый разрез — через левое
предсердие, у места впадения левой пары легочных вен. Из
середины этого разреза делают пятый разрез — через
боковую стенку левого желудочка по наиболее выпуклой
части до верхушки. При этом пересекают двустворчатый
(левый предсерд-но-желудочковый, митральный) клапан и
вскрывают полость левого желудочка. После этого делают
шестой разрез — от конца предыдущего через переднюю
стенку левого желудочка до левого ушка и далее в аорту
(рис. 5.10). Стенку левого желудочка разрезают параллельно
передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии,
отступя от нее влево на 1,5— 2 см. При разрезе аорты
одновременно рассекают легочный ствол над его клапанами.
Вскрытие полостей сердца заканчивают разрезом стенки
левого и правого ушка.
С каждым новым разрезом производят осмотр
соответствующего участка сердца. Выявляют состояние
пристеночного
эндокарда,
описывают
содержимое
предсердий и желудочков
82
(красные и белые посмертные свертки, жидкая кровь, тромбы),
устанавливают, имеется ли расширение полостей, определяют степень
развития сосочковых мышц.
Особенно тщательно осматривают клапаны сердца. Нормальные
клапаны тонкие, полупрозрачные, эластичные. Периметр клапанных
отверстий у взрослых: аорты — 7 см, легочного ствола — 8 см,
двустворчатого клапана — 10 см, трехстворчатого клапана — 11,5 см.
При вскрытии сердца нельзя забывать об осмотре межжелудочковой
перегородки, овального отверстия, места впадения артериального
(боталлова) протока.
Исследование мышцы сердца начинают с определения толщины стенок
желудочков. Ее измеряют в наиболее массивном участке, т. е. выбирают
наибольший размер (не учитывая толщину сосочковых мышц и
эпикарда). При этом следует иметь в виду, что разрез через стенку должен
быть проведен строго под прямым углом. В повседневной
патологоанатомической практике для оценки степени гипертрофии
желудочков ограничиваются определением массы сердца и толщины
стенок правого и левого желудочков, межпредсердной перегородки.
Масса сердца у мужчин — 290—310 г, у женщин — 285 г, толщина стенки
левого желудочка — 0,7—1,2 см, правого желудочка — 0,2—0,4 см, межжелудочковой перегородки — 1,0—1,2 см. Далее разрезают мышцу
сердца большим ампутационным ножом: сначала задне-боковой отдел
стенки левого желудочка, затем передний отдел и перегородку. Все
разрезы необходимо делать так, чтобы не повредить ни эпикард, ни
перикард, разделяя каждый отдел на два более тонких ломтика. У детей
нормальная мышца сердца имеет цвет телятины, у взрослых — зрелого
мяса. При белковой дистрофии мышца сердца имеет сероватый оттенок,
при жировой дистрофии — полосатость («тигровое сердце»). В миокарде
можно обнаружить участки некроза, рубцы и другие патологические
изменения.
Вскрытие венечных артерий производят в определенной последовательности: главный ствол левой венечной артерии — ее передняя
межжелудочковая ветвь — огибающая ветвь — правая венечная артерия.
Левую венечную артерию и ее ветви вскрывают ножницами по току
крови, правую — против тока крови. Левую венечную артерию начинают
вскрывать из ее устья и разрезают до места деления на переднюю
межжелудочковую и огибающую ветви; в этом участке артерия
оказывается перерезанной при вскрытии полостей сердца. Перерезанный
ствол передней межжелудочковой ветви находят в верхнем отделе
передней межжелудочковой борозды, огибающей ветви — под левым
ушком. Правую венечную артерию начинают вскрывать от места ее
перерезки под правым ушком. В ряде случаев ее можно рассекать, как и
левую, из устья по току крови. Из опасения удалить свежий тромб иногда
делают ряд
83
поперечных срезов и лишь потом артерию вскрывают ножницами
продольно. Внутренняя оболочка венечных артерий должна быть
ровной и гладкой. Если обнаружены атероскле-ротические бляшки,
обращают внимание на их расположение, величину, цвет, состояние
поверхности, наличие извести, степень сужения просвета.
Исследование проводящей системы сердца осуществляют для
выяснения причин аритмии, сердечных блоков и в ряде случаев
внезапной сердечной смерти. В этом плане необходимо исследовать
как макроскопически, так и на гистологических срезах состояние
синусно-предсердного и предсердно-желу-дочкового узлов, левую и
правую ножку предсер дно-желудочкового пучка (пучок Гиса) по
методике,
изложенной в
специальных руководствах
для
патологоанатомов. В патологоанато-мической практике для
объективной оценки повреждения миокарда и компенсаторных
процессов применяют морфометри-ческие показатели. Так, при
использовании метода вскрытия сердца для раздельного взвешивания
его частей нередко выводится желудочковый индекс (ЖИ):
отношение массы правого желудочка к массе левого желудочка.
Величина ЖИ, равная 0,4—0,6, отражает физиологические пределы
работы сердца При показателе ЖИ, превышающем 0,6, имеется
гипертрофия правого желудочка, а менее 0,4 — гипертрофия левого
желудочка сердца.
Вскрытие аорты и ее ветвей. Восходящая часть аорты уже вскрыта
при последнем разрезе сердца. Поэтому продолжают начатый разрез и
вскрывают аорту на всем протяжении. Для этого органокомплекс
переворачивают с вентральной стороны на дорсальную. Левой рукой
захватывают корень левого легкого и отворачивают его на заднее
средостение. Во вскрытый при исследовании сердца участок
восходящей части аорты вставляют браншу ножниц. Удерживая
браншу в этом положении, возвращают легкое на место. Разрезают по
средней линии дугу аорты, затем грудную часть, брюшную часть
аорты и обе общие подвздошные артерии, а также находящиеся в составе органокомплекса части наружных и внутренних подвздошных
артерий. Из дуги аорты вскрывают плечеголовной ствол, левую
общую сонную и подключичную артерии, из брюшной части аорты —
чревный ствол, верхнюю и нижнюю брыжеечные, а также почечные
артерии. Для вскрытия ветвей брыжеечных артерий комплекс органов
необходимо перевернуть вентральной стороной кверху. Поперечную
ободочную кишку откидывают на печень. Браншами сомкнутых
остроконечных ножниц счищают жир брыжейки по ходу сосудистых
ветвей. После этого становятся видимыми как артериальные, так и
венозные стволы.
Нижнюю полую вену, как и артерии, вскрывают по току крови, для
чего комплекс укладывают дорсальной стороной
84
кверху, головным концом от себя. Ветви нижней полой вены (почечные
и яичковые вены), а также воротной вены (брыжеечные, селезеночную)
вскрывают против тока крови, отправляясь из устья.
При вскрытии сосудов проявляются преимущества метода полной
эвисцерации, при котором сохраняются естественные, в частности
сосудистые, связи между органами.
Внутренняя оболочка нормальных артерий и вен гладкая и блестящая,
беловатого (вены) и желтовато-белого (артерии) цвета. В венах можно
обнаружить тромботические массы, а в артериях, кроме того, —
липидные пятна и полосы, атероскле-ротические бляшки и язвы,
отложения извести, специфические изменения — морщинистость при
сифилитическом аортите.
Исследование органов шеи и дыхательной системы. Органо-комплекс
помещают на секционный столик дорсальной стороной кверху,
головным концом к вскрывающему. Сначала осматривают язык, при
этом делают несколько глубоких поперечных разрезов. Затем
ножницами перерезают левые дужки мягкого неба и отворачивают их
в сторону, чтобы осмотреть зев и небные миндалины. Нажав на
миндалину ножом, выдавливают содержимое из ее крипт; изучают
состояние небных миндалин на разрезах. Щитовидную железу разрезают
в продольном направлении, обращая внимание на количество коллоида,
однородность или узловатость строения. Далее вскрывают глотку и
пищевод, разрезая их заднюю стенку до входа в желудок. В пищеводе
могут быть обнаружены дивертикулы, рубцы, сужение, опухоль и т.д. В
нижнем отрезке пищевода возможно посмертное переваривание
слизистой оболочки желудочным соком, что может симулировать
прижизненные патологические изменения, вплоть до перфорации
стенки органа.
Для вскрытия органов дыхания верхнюю часть органоком-плекса
приподнимают за язык, взяв его в левую руку так, чтобы большой
палец находился над надгортанником. Гортань разрезают по средней
линии, а трахею сбоку, по краю только что разрезанного пищевода, не
повреждая его стенку. Из трахеи проходят ножницами сначала в правый
главный бронх и вскрывают по очереди его наиболее крупные
внутрилегочные ветви, а затем в левый главный бронх и вскрывают его
крупные внутрилегочные разветвления (рис. 5.11).
Разломав хрящи гортани, осматривают ее внутреннюю поверхность,
уделяя особое внимание голосовым складкам. Тщательно осматривают
трахеобронхиальное дерево: состояние просветов бронхов (сужение,
расширение), изучают их содержимое (в нормальных условиях
небольшое количество слизистых или жидких пенистых масс),
исследуют слизистую оболочку (набухшая, темно-красная при застое
и воспалении),
85
Рис. 5.11. Вскрытие гортани, трахеи, бронхов [Gresham G А ,
Turner AF, 1979]
определяют толщину стенок трахеи и бронхов, их вид на
разрезе Вслед за вскрытием дыхательных путей изучают
лимфатические узлы заднего и переднего средостения,
бронхолегоч-ные, нижние и верхние трахеобронхиальные,
околотрахеаль-ные, шейные Нередко у жителей крупных
промышленных
центров
лимфатические
узлы
приобретают черный цвет за счет значительного
накопления частиц угля
Перед вскрытием легкие осматривают и ощупывают
При этом оценивают состояние париетальной и
висцеральной плевры, нет ли в плевре кровоизлияний,
каких-либо наложений и других изменений Увеличение
объема легких наблюдается при эмфиземе, отеке,
крупозной пневмонии, спадение легочной ткани — при
компрессионных и обтурационных ателектазах, участки
западения встречаются вблизи каверн и других полостей,
выбухающие очаги обычно соответствуют опухолевым
узлам При ощупывании составляют общее впечатление о
консистенции, эластичности легких, выявляют участки
уплотнения
Обычно
легкое
при
надавливании
потрескивает, несколько пружинит При эмфиземе
крепитация усилена, ткань становится мягкой, пушистой,
при карнификации и
86
Рис. 5.12. Разрез легкого [Gresham G А , Turner A F , 1979]
бурой индурации в участках ателектаза легкие уплотнены, а
крепитация, напротив, ослаблена или отсутствует Признаком
отека или утраты эластичности служат оставшиеся от
надавливания пальцем ямки Очаговые уплотнения могут
оказаться
фокусами
пневмонии,
узлами
опухоли,
инфарктами и другими патологическими образованиями
Вначале вскрывают левое, затем правое легкое Для этого
прижимают легкое ладонью руки к поверхности столика и
одним движением большого ампутационною ножа разрезают
его от выпуклой боковой поверхности до корня При этом
крупные сосуды и бронхи оказываются вскрытыми
преимущественно вдоль (рис 5 12) Легкое режется с трудом
Если разрез не удаегся закончить сразу у корня, то
надрезанное легкое разворачивают и снова устанавливают
нож для повторного разреза При других способах вскрытия
рекомендуется разрезать каждую долю по очереди, а при
долевой фибринозной пневмонии рассечение доли проводить
не вдоль, а поперек
Поверхность разреза легкого обычно ровная, серо-красная,
при надавливании из ткани выделяется немного жидкости с
пузырьками воздуха, задненижние отделы обычно темнее и
богаче кровью Легкие могут оказаться суховатыми,
например, при эмболии легочного ствола и его ветвей, либо,
наоборот, избыточно влажными, отечными Очаги пневмонии
выступают над поверхностью разреза, при надавливании
выделяют бедную пузырьками воздуха мутную жидкость и
легко рвутся В подозрительных участках сдавливают
легочную ткань и снимают отделяемое ножом, тогда лучше
заметен цвет и рисунок легочной ткани и характер
отделяемой жидкости (пенистая, водянистая, гноевидная,
кровянистая)
Установив
локализацию
и
характер
патологических очагов (полость, узлы опухо8
7
Рис. 5.13. Топографические взаимоотношения надпочечника и почки после их отсепаровывания от окружающей жировой ткани [Gresham G A , Turner A F , 1979]
1 — надпочечник, 2 — нижняя полая вена, 3 — правая почка, 4 — диафрагма
ли, рубцы и т.д), выясняют их отношение к бронхам и сосудам. Дополнительные разрезы, если они необходимы, производят всегда в параллельных плоскостях.
Исследование мочеполовой системы (и надпочечников).
Орга-нокомплекс оставляют после вскрытия легких
дорсальной поверхностью кверху, головным концом к
вскрывающему. Надпочечники вскрывают при исследовании
мочеполовой системы из-за их топографической близости к
почкам.
Оттягивая
пинцетом
край
диафрагмы,
отсепаровывают надпочечники от окружающей жировой
клетчатки (рис. 5.13). Исследовав надпочечники снаружи, их
разрезают в продольном направлении. При осмотре
поверхности разреза обращают внимание на толщину, цвет,
соотношение коркового и мозгового вещества. У взрослых
корковое вещество благодаря наличию в нем липидов
желтоватого цвета, хорошо отграничено от сероватого
мозгового вещества У детей надпочечники бедны жировыми
веществами, поэтому серый цвет коркового вещества у них
является нормальным, У истощенных взрослых —
свидетельствует о резком снижении содержания липидов В
надпочечниках могут быть выявлены опухоли и другие
патологические процессы
88
, Почки обычно вылущиваются из окружающей клетчатки ру-ками. Так
как вокруг почки много жировой ткани, ее сначала НЙДрезают ножом. Взяв
почку в левую руку, ее разрезают по дддшнику одним движением большого
ампутационного ножа на две половины, соединенные лоханкой. В области
нижнего полюса разрез углубляют ножницами, подготавливая вскрытие
мочеточника. Затем с каждой половины почки снимают с помощью пинцета
фиброзную капсулу. Ее отделению помогают пальцем. Осматривают
поверхность почки — она должна быть ровной и гладкой, если не считать
следов эмбриональной дольчатости в виде неглубоких линейных борозд.
Поверхность почки может быть мелкозернистой (хронический гломерулонефрит, артериолосклеротический нефросклероз) или с крупными
западениями
(рубцы
после
инфарктов,
атеросклероти-ческий
нефросклероз). Красные точки на поверхности обнаруживают при
гломерулонефрите и злокачественном нефро-склерозе. Поверхность почек
обычно красноватого цвета, при венозном застое — синюшная, при
амилоидозе — беловато-сальная.
При осмотре поверхности разреза почки обращают внимание на рисунок,
цвет и толщину коркового вещества. Б нормальной почке рисунок
коркового вещества отчетлив, четко отграничен от мозгового вещества. При
выраженных дистрофических изменениях корковое вещество утолщено,
сероватого цвета, его рисунок как бы смазан. При атеросклерозе и гипертонической болезни корковое вещество истончено. iY взрослых серожелтые полоски в мозговом веществе находят Ври гнойном пиелонефрите
(отложение известковых и моче-КИслых солей), у новорожденных — при
мочекислом или би-ЛИрубиновом инфаркте.
После осмотра почечных лоханок (объем, вид слизистой оболочки,
содержимое) вскрывают мочеточники. Приподняв разрезанную почку,
находят отверстие мочеточника и ножницами по направлению к мочевому
пузырю рассекают мочеточ-*Щки на всем протяжении (рис. 5.14).
Осматривают слизистую оболочку и устанавливают, имеются ли сужения
или расширения просвета органа. Если проходимость мочеточника нарушена, его разрезают по зонду, выясняя, что вызвало сужение — рубец,
камень, узел опухоли или неудачно наложенный Хирургический шов.
Для вскрытия мочевого пузыря его укладывают вместе с половыми
органами на брюшную часть аорты передней поверхностью кверху, для
чего органокомплекс в его тазовой части Перегибают пополам.
Мочеиспускательный канал вскрывают, Начиная от места его перерезки,
затем по средней линии разрезают стенку мочевого пузыря, разделяя его на
две половины Определяют степень растянутости пузыря, состояние слизистой оболочки, выраженность трабекул, содержимое, наличие
89
Рис. 5.14. Вид почки на разрезе. Вскрыта полость лоханки,
подготовлен к вскрытию мочеточник [Gresham G.A., Turner A.F.,
1979].
камней,
опухолевых
образований,
наложений,
кровоизлияний и т.д.
У мужчин обязательному исследованию подлежит
предстательная железа. При вскрытии мочевого пузыря она
оказывается
уже
надрезанной.
Составляют
общее
представление
о
величине,
форме,
консистенции,
соотношении различных частей железы. Осматривают
выдающийся в просвет семенной холмик (бугорок) с
отверстиями
семявыносящих
протоков.
Разрез
предстательной железы обычно производят на уровне
семенного холмика в поперечном направлении (рис. 5.15).
Лучше, однако, его делать в плоскости, параллельной мочеиспускательному каналу. Предстательная железа на разрезе в
норме белого цвета, однородная с буроватыми точками
амилоидных тел. При гипертрофии железа имеет узловатое
строение, причем преимущественно увеличивается ее
средняя часть, которая начинает вдаваться в мочевой пузырь
в области шейки. В предстательной железе могут
обнаруживаться очаги казеозного некроза, опухолевые узлы
и другие патологические образования. Семенные пузырьки и
семявыносящие протоки изучают на плоскопараллельных
срезах параректальной клетчатки справа и слева от прямой
кишки.
Далее из трупа извлекают и исследуют яички. Рассекают
мягкие ткани в области глубокого пахового кольца, расширяя
его. Рукой проталкивают яичко из мошонки в канал и в полость таза, послойно рассекают его оболочки, включая влагалищную. Лишенное оболочек яичко легко выходит наружу.
Рассматривают влагалищную оболочку, она должна быть
бледной, гладкой и блестящей. Осматривают и ощупывают
90
Рис. 5.15. Вскрытие мочевого пузыря, разрез (указан стрелкой) предстательной
железы.
яичко и придаток, изучают их состояние на продольном разрезе. • У
женщин исследование половых органов начинают с разчреза влагалища. Переднюю стенку влагалища разрезают ножницами по
средней линии до матки. При этом рассекается и лрилежащая к влагалищу
неразрезанная часть мочевого пузыря, которая при исследовании этого
органа осталась неразрезанной. Мочевой пузырь теперь полностью
разделен на две
.доловины.
Вскрыв влагалище, изучают состояние его слизистой ободочки и других
слоев стенки. Затем приступают к осмотру и разрезу шейки и тела матки.
У нерожавших женщин зев шейки матки точечный, у рожавших —
щелевидный. В области влагалищной порции могут обнаруживаться
эрозии, вывороты слизистой оболочки, рубцы, опухолевые разрастания и
т.д. При осмотре тела матки оценивают ее величину, форму, серозный
покров. Вставив браншу ножниц в канал шейки, матку разрезают по
средней линии до дна. Два других разреза ведут по направлению к местам
отхождения маточных (фаллопиевых) труб (рис. 5.16). Осматривают
содержимое шейки и тела матки, наружное и внутреннее отверстия канала
шейки матки, слизистую оболочку, мышцу матки на разрезе, регистрируя
выявленные патологические процессы. Матку при бе91
Рис.
5.16.
Вскрытие
женских половых органов.
ременности вскрывают боковым разрезом. Определяют величину,
положение плода, состояние его кожных покровов, плаценты,
стенки матки. Извлеченный из матки плод вскрывают отдельно.
Вслед за исследованием матки осматривают и ощупывают
маточные трубы и широкие связки матки. Нормальные трубы
тонкие, эластичные, их серозный покров влажно-блестящий, серого
цвета. На поперечных разрезах осматривают просвет труб, их
содержимое, цвет слизистой оболочки, состояние стенки.
При изучении яичников обращают внимание на их форму, цвет,
величину, консистенцию. Затем, поместив яичник между браншами
большого зубчатого пинцета, разрезают его в продольном
направлении.
При исследовании органов таза как у женщин, так и у мужчин
необходимо обратить внимание на лимфатические узлы, клетчатку,
артерии и вены этой области. В венах малого таза нередко
образуются тромбы.
Если органокомплекс извлечен вместе с наружными половыми
органами, то у мужчин исследуют весь мочеиспускательный канал и
бульбоуретральные (куперовы) железы; а у женщин — большие и
малые половые губы, клитор, девственную плеву, большие железы
преддверия (бартолиновы железы)-Наружные половые органы
можно осмотреть и при широко раздвинутых бедрах трупа, но с
меньшей полнотой.
92
Исследование пищеварительной системы (и селезенки). По
ходу вскрытия многие органы пищеварительной системы уже
подвергались осмотру. Так, при вскрытии полости рта и органов шеи
были осмотрены зубы, слюнные железы, зев, глотка; при вскрытии
брюшной полости — тонкие и толстые кишки, печень, желчный пузырь.
Пищевод при исследовании органов шеи был не только осмотрен, но и
вскрыт. Однако после эвис-церации снова производят тщательный осмотр
пищеварительной системы и акцентируют внимание на расположении,
конфигурации органов, состоянии покрова, наличии сращений и следов
оперативного вмешательства и т.д. Проверяют целостность швов
желудочно-кишечного и межкишечных анастомозов: нажав на стенку
желудка, перегоняют содержимое в подшитую петлю, наблюдая, не
просачивается ли оно через разошедшиеся швы; при пустом желудке его
предварительно через пищевод наполняют водой.
Для вскрытия желудка органокомплекс укладывают головным концом к
себе. Печень поворачивают куполом к дну столика. Поперечную
ободочную кишку откидывают на тонкие кишки. Захватив пинцетом
переднюю стенку желудка, рассекают ее ножницами от кардиальной части
до привратника посредине между малой и большой кривизной.
Нормальный желудок пуст или содержит пищевую кашицу. Наиболее частым патологическим содержимым желудка является кровь, которая из-за
воздействия желудочного сока имеет вид кофейной гущи (рис. 5.17, 5.18).
Раздвинув края разреза, изучают
рельеф слизистой оболочки —
количество,
выраженность,
направление
складок.
Цвет
слизистой
оболочки
желудка
бледно-серый, изменение цвета
слизистой оболочки может быть
связано с венозным застоем и
воспалением.
Складчатое строение слизистой
оболочки желудка может быть
нарушено в связи с язвенными,
опухолевыми
и
Рубцовыми
процессами. При гипертрофии
складки
выглядят
грубыми,
толстыми, при атрофии
Рис. 5.17. Вскрытие желудка.
9
3
Рис. 5.18. Общий вид вскрытого желудка Содержимое его полости
собирают в измерительную ложку [Gresham G А , Turner A F ,
1979]
1 — желудок, 2 — брыжейка поперечной ободочной кишки, 3 —
толстая кишка
они как бы расправляются и сглаживаются Рассматривая
поверхность разреза стенки органа, выясняют состояние
подсли-зистой основы и мышечной оболочки слоев При
наличии гастроэнтероанастомоза пальцем проверяют его
проходимость
При воздействии желудочного сока на стенку желудка
иногда
происходит
самопереваривание
слизистой
оболочки, а также других слоев стенки, что может привести
к трупной перфорации Слизистая оболочка при
самопереваривании приобретает грязно-серый цвет и
легко отпадает в виде хлопьев
В конце исследования желудка целесообразно сильно
растянуть его стенки, чтобы лучше выявить мелкие
дефекты слизистой оболочки Кроме того, при таком
растягивании можно определить, являются ли складки
результатом сокращения мышечной оболочки или
гипертрофии слизистой оболочки, в последнем случае
складки не удается расправить
Для вскрытия двенадцатиперстной кишки поперечную
ободочную кишку отсепаровывают книзу, рассекая
ножницами
ее
брыжейку
Проверяют
пальцем
проходимость привратника, затем разрезают ножницами
стенку привратника и двенадцатиперстной кишки При
осмотре слизистой оболочки большое
94
Рис. 5.19. Вскрытие тонкой кишки
внимание уделяют большому
сосочку
двенадцатиперстной
кишки, который может быть
проращен опухолью, сдавлен
рубцовой тканью, находиться в
состоянии отека, атрофии
Для вскрытия тощей и подвздошной кишки поперечную
ободочную кишку откидывают
кверху на печень, лежащую на
своем куполе Зубчатым пинцетом
захватывают начальный отдел
кишки, кишечными ножницами
делают на ней отверстие, в
которое
вставляют
длинную,
снабженную утолщением браншу
и вскрывают тонкую кишку на
границе с брыжейкой (рис 5.19)
Уже вскрытые петли свисают за
край столика, не загрязняя органокомплекс своим содержимым Их
промывают струей воды Затем, захватив начальный отдел тощей кишки
между большими и указательными пальцами обеих рук, производят
осмотр слизистой оболочки, пропуская стенку кишки между пальцами
левой руки
Для вскрытия толстой кишки органокомплекс поворачивают головным
концом от себя, кишку вскрывают по свободной ленте ободочной кишки,
поворачивая ее против часовой стрелки При разрезе толстой кишки в ее
просвет вставляют не длинную, а короткую браншу кишечных ножниц
До вскрытия желчных путей проверяют их проходимость Если из
отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки вытекает желчь
при проведении пальцем по ходу общего желчного протока, то это
означает, что последний проходим Если желчь появляется при сдавлении
желчного пузыря, то это свидетельствует о проходимости также и
пузырного протока Затем в отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки вводят зонд и вскрывают общий желчный проток, а затем
так же по зонду — проток поджелудочной железы и пузырный проток
Пузырный проток удается вскрыть с трудом из-за спиралевидного хода его
складок
Если в общем желчном протоке или в печеночных протоках зонд
встречает препятствие, следует разрезать их ножницами до этого места и
выяснить причину (рубец, камень, опухоль)
95
В том случае, когда в отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки вставить зонд не удается, ножом делают поперечный надрез печеночно-дуоденальной связки, приподняв ее
пальцем, введенным в сальниковое (винслово) отверстие Обнаружив
надрезанную стенку желчного протока, далее его вскрывают
ножницами. Таким же способом исследуют печеночные артерии и
воротную вену. Если печеночно-дуоденаль-ная связка изменена
патологическим процессом, воротную вену можно найти, вскрывая
одну из брыжеечных вен по направлению к воротам печени.
Желчный пузырь разрезают по длиннику, от дна до шейки,
осматривая выделяющуюся при этом желчь. Если пузырь замурован
в спайках или опухолевой ткани, его вскрывают поперечными
разрезами. Слизистая оболочка желчного пузыря обычно
бархатистая. Обнаружив в просвете органа камни, определяют их
количество, форму, величину, цвет, плотность, состояние наружной
поверхности и поверхности разреза (или разлома).
После осмотра печени измеряют ее поперечник (ширину),
сагиттальный размер (длину от заднего тупого до переднего острого
края) правой и левой долей по отдельности, вертикальный размер
(толщину от нижней до верхней поверхности). Орган может быгь
увеличен (венозный застой, белковая и жировая дистрофия) или,
напротив, уменьшен (при атрофии, массивном некрозе, некоторых
вариантах цирроза). Одним движением большого ампутационного
ножа разрезают печень от передней поверхности к задней; разрез
проходит через обе доли. Отмечают, легко или с трудом режется
ткань. Обращают внимание, много или мало крови стекает с
поверхности. Сняв спинкой ножа кровь с поверхности разреза,
осматривают рисунок долек. В неизмененной печени он плохо
различим — на коричневом фоне видны лишь нечетко
контурируемые красноватые точки. При венозном застое центры
долек более заметны, еще лучше рисунок выявляется при
развившейся жировой дистрофии (мускатная печень). Обнаружив в
печени какой-либо патологический очаг, например опухолевый узел,
делают ряд дополнительных разрезов. При наличии абсцесса
ножницами вскрывают рядом лежащие желчные протоки и
разветвления воротной вены, чтобы установить, не является ли
гнойник результатом пилефлебита или холангита.
Для исследования поджелудочной железы ножницами разрезают
брыжейку поперечной ободочной кишки. Осмотрев и ощупав железу,
в области готовки ее разрезают сначала в поперечном, а затем
продольном направлении, приподняв за хвост. На поперечном
сечении находят проток железы, который при необходимости
вскрывают маленькими ножницами в обе стороны — по
направлению к большому сосочку двенадцатиперстной кишки и
хвосту Обращают внимание, хорошо
96
ли выражен на разрезе дольчатый рисунок железы. При раковой
инфильтрации, например, он как бы стерт. В поджелудочной железе, а
также в парапанкреатической клетчатке могут обнаруживаться
напоминающие воск очаги жирового некроза, выделяющиеся своим
цветом.
Исследовав селезенку и оценив состояние ее капсулы, серозного
покрова, орган разрезают по длиннику от выпуклой поверхности почти до
ворот. Осматривают пульпу и ее фолликулы. Цвет пульпы селезенки
обычно красный, его насыщенность зависит от степени кровенаполнения.
При сепсисе пульпа сероватая, дряблая, как бы выпирает из капсулы, при
амилоидозе цветом и плотностью напоминает сало, при малярии
принимает аспидно-серый цвет, при гемосидерозе цвет ржавого железа.
Фолликулы могут быть увеличенными, тогда они хорошо видны, либо
уменьшенными, малозаметными, при отложении в них амилоида
похожими на зерна саго.
Последним этапом исследования извлеченного органоком-плекса
является отделение от него органов и их взвешивание. Данные о массе и
размере органов приведены в приложении (приложение I, табл. 1).
Вскрытие и осмотр полости черепа. Извлечение и исследование
головного мозга. Вскрытие трупа обычно начинают с головы, за
исключением исследования трупов плодов, новорожденных (возможность
артифициальных кровоизлияний в связи с морфофункциональными
особенностями головного мозга), а также тех случаев, когда при
подозрении на воздушную эмболию необходимо провести «водную
пробу».
Разрез и отделение покровов черепа (рис. 5.20, а, б). Под шею трупа
помещают деревянный брусок. Хрящевым реберным ножом, рассекая
ткани до кости, производят полукружный разрез покровов черепа — от
одного сосцевидного отростка до другого через темя. У лысых разрез ведут
не через темя, а ближе к затылку. Если на голове трупа длинные волосы, их
заранее укладывают таким образом, чтобы по ходу полукружного разреза
образовался пробор.
Захватив зубчато-лапчатым пинцетом (или левой рукой) передний край
разреза и с силой оттягивая кожу вперед, одновременно отделяют ее
ножом от кости вместе с широкой апоневротической пластинкой
(сухожильным
шлемом).
Образовавшийся
передний
кожноапоневротический лоскут от-сепаровывают до лобных дуг, постепенно
заворачивая его на лицо трупа. Таким же порядком отделяют задний
кожно-апоневротический лоскут от наружного затылочного бугра (наружный затылочный выступ) и заворачивают его под затылок. С обеих
сторон разрезают височные мышцы и отсепаро-вывают их книзу. Черепная
крышка оказывается свободной от покровов.
97
Рис. 5.20. Отделение покровов черепа Снятие черепной крышки
[Головин Д.И., 1981]. Объяснение в тексте.
Осмотр, распил и снятие черепной крышки (рис. 5.20, в, г).
Осмотрев снаружи крышу черепа, ее отпиливают в плоскости,
проходящей на 2—3 см выше краев глазниц, сзади — через затылочный бугор, по бокам черепа — через чешуи височных костей.
Распиливают сначала лобную кость, затем боковые части черепа и
затылочную кость. При этом удерживают крышу черепа левой
рукой, обмотанной полотенцем, и поворачивают голову трупа. Не
следует допускать повреждения твердой мозговой оболочки.
Участки недопиленной кости рассекают долотом. Полностью
отпиленную крышу черепа (она становится подвижной) отделяют от
твердой мозговой оболочки с помощью крючка анатомического
молотка. Крючок молотка вводят в щель распила лобной кости и
рывком тянут на себя, при этом левой рукой придерживают в
области лба голову трупа. Снятую крышу черепа осматривают с
внутренней стороны (ямочки грануляций — пахионовы ямки,
борозды от сосудов, швы, роднички), изучают вид костей на распиле
— их
98
цвет, толщину, наличие истонченных мест, участков деструкции. При
сращении твердой мозговой оболочки (у маленьких детей, иногда у
стариков) с костями ее отделяют с крышей черепа. В таких случаях
твердую мозговую оболочку предварительно разрезают ножницами по
линии распила черепа и в месте ее прикрепления к петушиному гребню
решетчатой кости.
Осмотр, рассечение и отделение твердой мозговой оболочки (рис. 5.21, а,
б; 5.22). При осмотре наружной поверхности твердой мозговой оболочки
обращают внимание на ее цвет, Кровенаполнение, напряжение, на
грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции). Увеличение
напряжения твердой мозговой оболочки регистрируется при воспалении,
отеке, водянке, опухоли мозга, уменьшение напряжения — при атрофии
головного мозга. Ножом вскрывают верхний сагиттальный синус,
описывая его содержимое — белые или красные посмертные свертки
крови, жидкая кровь, тромбы. Твердую мозговую оболочку рассекают
ножницами по линии распила черепной крышки, при этом заворачивают ее
на противоположное полушарие большого мозга внутренней поверхностью
наружу, осматривая ее. В норме она гладкая, влажно-блестящая,
перламутровая. При наличии сращений между твердой и паутинной
оболочками нужно обойти ножницами приросший участок, оставив его на
месте.
Далее ножом отрезают серп большого мозга отросток от петушиного
гребня решетчатой кости. Пинцетом, держащим серп большого мозга, с
силой тянут твердую мозговую оболочку назад и вниз. Сползшую
оболочку оставляют висеть как передник по заднему краю распила черепа.
Осмотр полушарий большого мозга, паутинной и мягкой мозговых
оболочек (рис. 5.23). Нормальная паутинная оболочка тонкая, прозрачная,
влажная, блестящая. Она перекидывается с одной извилины на другую в
виде прозрачной пленки. Мягкая оболочка тесно прилежит к мозгу,
выстилая стенки борозд и щелей. При трупных гипостазах отмечается
полнокровие мягкой оболочки в области затылочных долей. При наличии
полнокровия и в передних отделах следует предполагать гиперемию
прижизненного происхождения. При отеке в подпаутин-ном пространстве
накапливается прозрачная жидкость, приподнимающая паутинную
оболочку над бороздами и извилинами. Мутной паутинная оболочка
становится при развитии фиброзной ткани, воспалительных процессах. В
подпаутин-ном пространстве может накапливаться серозный, гнойный,
геморрагический экссудат. При кровоизлияниях на поверхности мягкой
мозговой оболочки находят сгустки крови, описывают их цвет,
консистенцию, объем. Очаги кровоизлияния В саму оболочку
обнаруживают в виде не снимаемых ножом красных пятен. Мягкая
мозговая оболочка может быть сраще99
Рис.
5.21.
Рассечение
твердой
мозговой
оболочки.
Извлечение
головного мозга
[Головин Д И ,
19811
Объяснение в
тексте
Рис. 5.22. Вид
твердой
мозговой
оболочки после
отделения
отпиленной че
репной крышки
Верхним
сагиттальный
синус
вскрыт
[Gresham G А ,
Turner A F ,
1979]
Рис. 5.23. Общий вид полушарий
большого мозга и покрывающей
их мягкой мозговой оболочки
после снятия твердой мозговой
оболочки [Gre-sham G A , Turner
A F , 1979).
на с веществом мозга и с
паутинной
оболочкой,
а
последняя — с твердой
оболочкой.
Осматривая мягкую мозговую оболочку, одновременно оценивают состояние
полушарий большого мозга.
Полушария должны быть
одинаковыми по форме и
величине.
Асимметрия
полушарий всегда свидетельствует о патологическом
процессе в головном мозге.
При отеке и набухании
головного мозга извилины
уплощены, борозды сглажены. При атрофии мозга
регистрируется заострение извилин и углубление борозд.
Извлечение головного мозга (см. рис. 5.21, в, г).
Указательным и средним пальцами левой руки
приподнимают лобные доли головного мозга от основания
черепа. Вместе с лобными долями отходят обонятельные
тракты, становится виден зрительный перекрест.
Пересекают концом ампутационного ножа зрительные и
другие нервы, сосуды и воронку гипофиза. Нож при этом
держат отвесно, острием вниз (в положении «писчего
пера»). Затем перерезают намет мозжечка у места прикрепления его к височным костям. Эти разрезы ведут в
направлении от средней линии кнаружи. При рассечении
намета мозжечка и дальнейшем извлечении головного
мозга нужно левой рукой поддерживать полушария снизу.
Далее подрезают с обеих сторон остальные пары черепных
нервов и, проводя нож в затылочно-шейную дуральную
воронку как можно глубже, пересекают в поперечном
направлении спинной мозг на уровне позвонка Q.
Извлеченный головной мозг взвешивают и укладывают
основанием кверху на секционный столик. Перед
вскрытием головного мозга производят осмотр основания
черепа и в случаях необходимости — вскрытие и осмотр
околоносовых пазух.
Осмотр основания черепа. Извлечение гипофиза. Как и в
области полушарий, на основании мозга внутренняя
поверх101
Рис. 5.24. Вскрытие и
исследование
базальных
венозных синусов твердой
мозговой оболочки [Gre-sham
G.A., Turner A.F., 1979].
1 — пещеристый синус; 2 —
верхний каменистый синус; 3 —
синусный
сток
(венозное
расширение
—
соединение
поперечного,
верхнего
сагиттального,
прямого,
затылочного синусов); 4 —
сигмовидный синус.
ность твердой мозговой оболочки должна быть гладкой,
влажно-блестящей, сероватобелого цвета. Осматривают
корешки черепных нервов,
разрезают ножом венозные
синусы
(поперечный,
сигмовидные, пещеристые,
нижние
и
верхние
каменистые) с изучением их
стенок и содержимого (рис.
5.24).
Для извлечения гипофиза,
лежащего в турецком седле, рассекают вокруг гипофиза
прикрывающую его сверху твердую мозговую оболочку.
Спинку турецкого седла отбивают сзади долотом. Захватив
пинцетом твердую мозговую оболочку над гипофизом,
извлекают его из турецкого седла, помогая извлечению
кончиком ножа.
Отделив от костей с помощью зубчато-лапчатого
пинцета твердую мозговую оболочку, осматривают
переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки и кости
основания черепа. Для обнаружения трещин основания
черепа кости сдавливают руками с боков, а также спереди
и сзади. При этом кости несколько смещаются и трещины
становятся более заметными.
Вскрытые и осмотр барабанной полости и околоносовых
пазух (рис. 5.25). Барабанную полость желательно
исследовать во всех случаях, околоносовые пазухи
вскрывают по соответствующим показаниям. При этом
обращают внимание на наличие в полостях содержимого
(серозная жидкость, гной, кровь), на состояние стенок,
слизистой оболочки, окружающей костной ткани.
Чтобы осмотреть барабанную полость, отбивают долотом
ее верхнюю стенку с передней поверхности пирамиды.
Откалывая кусочки височной кости, можно произвести
осмотр слуховых косточек, сосцевидной пещеры, полости
лабиринта, внутреннего слухового прохода. Для
гистологического исследования височную кость следует
выпилить. Для этого, продолжив
102
Рис. 5.25. Места рассечения долотом основания черепа для вскрытия глазниц
(а, б, в), клиновидных пазух и пазух решетчатой кости (г, д, е), барабанных
полостей (ж, з) [Давыдовский И.В., 1976].
книзу полукружный разрез кожи, отсепаровывают мягкие ткани боковых
отделов головы. При этом отрезают от височной кости ушную раковину.
Височную кость выделяют двумя распилами: один производят впереди
пирамиды, другой (задний) — под углом к первому, позади сосцевидного
отростка. Оба распила соединяют впереди большого затылочного отверстия у середины ската. Сосцевидные ячейки вскрывают долотом
снаружи черепа после отсепаровывания мягких тканей.
Клиновидные пазухи осматривают после удаления турецкого седла.
Поставив долото отвесно на тело клиновидной кости выше зрительных
отверстий, вбивают его на глубину 1 — 1,5 см. Вынимают долото, ставят
его с правой стороны турецкого седла и справа налево отсекают
последнее.
Для вскрытия решетчатых ячеек долото вбивают на границе между
решетчатой пластинкой и внутренним краем глазницы, сначала с одной
стороны, потом — с другой. Затем решетчатую пластинку отсекают.
Лобные пазухи обычно оказываются вскрытыми при круговом распиле
черепа. В ряде случаев, в связи с непостоянной величиной этих пазух, для
их вскрытия лобную кость следует рассекать долотом во фронтальной
плоскости.
Для вскрытия полости глазницы и извлечения глазного яблока
отбивают долотом верхнюю стенку глазницы по границе с более
массивными костными образованиями. Удаляют участок кости над
зрительным отверстием, обнажая зрительный
103
нерв, отколотые кусочки кости снимают пинцетом. Глазное яблоко
извлекают вместе со зрительным нервом. Перерезают зрительный
нерв, захватив пинцетом его переднюю культю, с помощью ножниц
отделяют глазное яблоко от окружающей клетчатки. Вытянув за нерв
глазное яблоко, ножницами отрезают его от век. После удаления
глазного яблока полость глазницы заполняют ватой, а края век
сшивают тонкой нитью В ряде случаев, чтобы не повредить лицо
трупа, извлекают только заднюю половину глазного яблока Для
этого, вытянув глазное яблоко из глазницы за нерв, ножницами
делают разрез по его экватору.
Верхнечелюстную (гайморову) пазуху удается осмотреть через
дыру, проделанную в нижней стенке глазницы (предварительно
вскрывают полость глазницы и удаляют глазное яблоко). В пазуху
можно проникнуть и из носового хода. Для этого следует вскрыть
решетчатые ячейки, а затем удалить переднюю часть клиновидной
кости.
В полость носа можно проникнуть сверху, вскрыв решетчатые
ячейки и удалив верхнюю часть решетчатой и передний отдел
клиновидной кости. Исследовать полость носа и носоглотки можно
при применении доступа снизу — вычленив нижнюю челюсть, отведя
ее на лицо и проделав долотом отверстие в твердом небе.
Широкий и удобный доступ сразу к полости носа и носоглотки, а
также к околоносовым пазухам обеспечивает способ Харке —
вертикальный распил всего основания черепа по средней линии. Для
этого передний кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают до
корня носа, а задний лоскут —• дальше кзади от всей затылочной
кости. Вначале пилят до переносицы лобную кость, потом
затылочную (до большого затылочного отверстия). Затем
перепиливают основание черепа впереди большого затылочного
отверстия. Распиленный череп разъединяют на две половины обеими
руками. Недопи-ленные участки кости иногда приходится рассекать
долотом
Осмотр основания извлеченного головного мозга. Головной мозг
укладывают на секционный столик основанием кверху, затылочными
долями к вскрывающему. Прозектор исследует мягкую мозговую
оболочку основания, артерии, корешки черепных нервов. В мягкой
мозговой оболочке могут обнаруживаться бугорки, экссудат,
помутнения, утолщения, кровоизлияния. Чтобы увидеть оболочку,
выстилающую соприкасающиеся поверхности лобных долей, их
раздвигают, отодвигают височные доли от лобных, а затем
осматривают оболочку в области латеральных (сильвиевых) борозд.
Тщательно изучают артерии основания головного мозга и корешки
черепных нервов. После этого прозектор переворачивает головной
мозг основанием вниз, еще раз осматривает полушария большого
мозга, обращая внимание на симметрию одноименных отде104
лов мозга, ощупывает все доли, определяя консистенцию мозга.
Головной мозг обладает упругостью и при надавливании слегка
пружинит. При обширных очагах деструкции, а также у несвежих трупов
мозг становится дряблым. При ощупывании головного мозга могут
обнаруживаться участки уплотнения (опухоль, туберкулема, гумма) или
размягчения (абсцесс, инфаркт, кровоизлияние, киста). Если вещество
мозга размягчено вблизи от поверхности, то оно в этом месте западает.
Мозг взвешивают, а также измеряют в трех взаимно перпендикулярных
направлениях (сагиттальном, фронтальном, вертикальном).
Вскрытие головного мозга. Вскрытие можно осуществлять
несколькими методами. Наиболее часто применяют способы Флексига,
Вирхова и Фишера. По методу Флексига используют одно
горизонтальное сечение По методу Вирхова вскрываемый мозг
разворачивают как книгу, а по методу Фишера делают ряд вертикальных
разрезов. Два первых способа (по Флексигу и Вирхову) чаще используют
при вскрытии свежего {нефиксированного) головного мозга. Для
разрезов по Фишеру мозг обычно предварительно фиксируют. Фиксация
позволяет более точно производить разрез, сохраняя соотношение
разрезанных частей, точнее определить характер патологических
процессов и их топографию, прицельно вырезать кусочки мозга для
гистологического исследования. Для фиксации головной мозг погружают
на неделю в 10 % раствор формалина. Более быстрое проникновение
формалина
для
предупреждения
загнивания
обеспечивается
предварительным вскрытием боковых желудочков через мозолистое тело
на границе со сводчатой извилиной, образованной поясной извилиной,
перешейком поясной извилины и парагиппокампальной извилиной.
Разрезы головного мозга производят специальным мозговым (или
большим ампутационным) ножом. При вскрытии нефиксированного
мозга лезвие ножа смачивают водой. При разрезах головного мозга
одновременно производят его осмотр с изучением в каждом отделе мозга
рисунка серого и белого вещества. Определяют влажность головного
мозга, который может быть отечным или сухим. При разрезе из мелких
сосудов выступают капли крови, которые могут напоминать точечные
кровоизлияния, но в отличие от них легко снимаются ножом. В
подозрительных местах пальцами определяют Консистенцию мозга,
отмечая его размягчение или, напротив, уплотнение. При обнаружении
патологического очага сравнивают пораженную область с симметричной
неизмененной. Обращают внимание на размеры желудочков мозга, их
содержимое, состояние эпендимы. Желудочки мозга обычно содержат
небольшое количество прозрачной спинномозговой жидкости. При
водянке желудочки расширяются, а количество жидкости
105
Рис. 5.26. Вскрытие головного мозга по методу Флексига. а —
разрез, б — вскрытый головной мозг.
в них увеличивается. При воспалении жидкость в желудочках
становится мутной, а при кровоизлияниях обнаруживают жидкую
кровь или ее сгустки. Нормальная эпендима мягкая, гладкая, влажноблестящая. Ее утолщение, уплотнение и зернистость свидетельствуют
о патологическом процессе.
При вскрытии головного мозга по методу Флексига (рис. 5.26) мозг
одним разрезом разделяют на две половины — верхнюю и нижнюю.
Головной мозг укладывают основанием вниз на секционный столик и
при фиксации левой рукой полушарий большого мозга правой рукой,
в которой находится нож, проводят разрез через оба полушария
одновременно. Горизонтальный разрез начинают в области лобных
долей в плоскости, проходящей через полушария на высоте 3—4 см от
основания мозга. На этой высоте, держа лезвие ножа параллельно
поверхности столика, мозг разрезают до середины височной доли.
Отсюда разрез ведут уже под углом, направляя нож не только назад,
но и кверху, и выводят его в верхней части затылочных долей. Это
делают для того, чтобы не повредить мозжечок — лезвие проходит
над червем. Разрезы мозга проводят короткими пилящими
движениями, при этом кончик ножа должен на несколько сантиметров
выстоять наружу. Отрезанную верхнюю часть мозга укладывают
извилинами книзу и тщательно осматривают обе части головного
мозга. Для вскрытия IV желудочка приподнимают мозжечок левой
рукой червем кверху, чтобы он лежал на ладони, а соединенная с ним
часть мозга находилась на столе. Осторожно проводят разрез по
червю, не повреждая дна желудочка. Вскрыв ромбовидную ямку,
описывают ее вид, кровенаполнение, цвет, эпендиму, а также
кровоизлияния и другие патологичес106
Рис. 5.27. Вскрытие головного мозга по методу Вирхова. Объяснение в
тексте.
кие изменения. Затем соединяют IV желудочек с III, вскрывая
водопровод мозга (сильвиев водопровод). На фронтальных Срезах
тщательно исследуют полушария и серые узлы основания мозга
(таламус, полосатые тела, пластинка крыши среднего мозга —
четверохолмие). Разрезы ведут на расстоянии 0,5 см друг от друга,
разъединяя ножом образовавшиеся пласты и осматривая поверхность
срезов. После этого рассекают каждое полушарие мозжечка на две
половины горизонтальными разрезами, начинающимися у выпуклого и
наружного края и проходящими по его «экватору» через зубчатое ядро,
которое должно быть хорошо видно на разрезе. Затем поперечным разрезом рассекают и изучают (варолиев) мост и продолговатый мозг.
При вскрытии головного мозга по методу Вирхова (рис. 5.27) его
укладывают на секционный столик основанием вниз, затылочными
долями к вскрывающему. Раздвигают полушария большого мозга, чтобы
стало видно мозолистое тело. Кончиком большого ампутационного ножа
рассекают мозолистое тело с левой стороны в направлении спереди
назад. При этом вскрывается центральная часть левого бокового желудочка. Продолжают разрез вверх к верхушке левой лобной доли,
вскрывая передний рог бокового желудочка, и вниз к вершине
затылочной доли, вскрывая задний рог. Затем производят частичное
отделение левого полушария большого мозга
107
от базальных узлов. Для этого делают следующий разрез, уже более
глубокий, проникающий до мягкой мозговой оболочки левого
полушария. В лобной и затылочной долях этот разрез лишь углубляет
сделанные ранее разрезы, а в своей средней части проникает через
нижнюю поверхность желудочка кнаружи от базальных узлов. При
этом, чтобы миновать эти узлы, не повреждая их, нож держат не
отвесно, а наклонив рукоятку к средней линии. После глубокого
разреза, соединяющего лобную и височную доли, не полностью
отделенная часть левого полушария сама, в силу тяжести,
отваливается кнаружи. Через отвалившуюся часть по средней линии
образовавшейся поверхности опять делают глубокий разрез и снова
кнаружи отваливается отделившаяся меньшая часть полушария.
Подобные же разрезы производят на правом полушарии большого
мозга. Затем оттягивают кверху среднюю часть мозолистого тела и
разрезают его в передней части вместе с колоннами свода, вводя нож
в межжелудочковое (монроево) отверстие лезвием кверху из правого
бокового желудочка. Отводя кзади рассеченное мозолистое тело со
сводом, отрезают от стенок бокового желудочка сосудистое
сплетение и тоже откидывают его назад. Пересекают правую ножку
свода, спускающуюся в задний рог правого бокового желудочка.
Лоскут из мозолистого тела, свода и сосудистого сплетения,
держащийся на левой непересеченной ножке свода, отбрасывают
назад и влево. Становятся видны поверхность базальных узлов, III
желудочек, шишковидное тело, пластинка крышки среднего мозга.
Далее разрезают базальные узлы, вскрывают IV желудочек с мозжечком и рассекают стволовую часть мозга по схеме, изложенной при
описании способа Флексига.
Вскрытый по Вирхову мозг напоминает развернутую книгу
Применяя этот способ, удается исследовать мозг очень подробно,
однако из-за нежности мозгового вещества при разрезах оно как бы
расползается и соотношения частей оказываются несколько
измененными. Поэтому, если хотят сохранить головной мозг, способ
Вирхова малопригоден.
Предварительно фиксированный головной мозг целесообразно
вскрывать по методу Фишера (рис 5.28). Фиксированный мозг
укладывают на секционный столик основанием кверху, лобными
долями вправо от вскрывающего. Делают 7 следующих фронтальных
разрезов:
1 — непосредственно под обонятельными луковицами;
2 — впереди от зрительного перекреста;
3 — сразу сзади от зрительного перекреста через сосцевидные
тела;
4 — кпереди от моста через ножки мозга;
5 — через середину моста;
6 — позади моста в начале продолговатого мозга;
7 — через середину олив продолговатого мозга.
108
Рис. 5.28. Вскрытие головного мозга по методу Фишера. Объяснение в тексте
Первые три разреза ведут отвесно, остальные — с наклоном кзади.
Вскрытие и осмотр позвоночного канала, извлечение и исследование
спинного мозга. Для вскрытия позвоночного канала труп кладут лицом
вниз, а под грудную клетку помещают подпорку. Разрез ведут хрящевым
ножом по вершинам остистых отростков позвонков от наружного
затылочного бугра до середины крестца. Кожу и мышцы отделяют ножом
в стороны от позвоночника, отмечая, нет ли повреждений или изменений в
мышцах и костях. Листовидную пилу ставят поочередно на ножки дуги
ближе к суставным отросткам под углом, склоняя полотно пилы несколько
кнаружи. В вогнутых и искривленных отделах позвоночника, где распил
затруднен, помогают долотом и костными щипцами. Все дуги шейных,
грудных и поясничных позвонков должны быть разделены с обеих сторон.
Для удаления перепиленных дуг хрящевым ножом разделяют тела
позвонков Ьш и LIV, затем, захватив костными щипцами перепиленные
дуги, отрывают их от позвоночника сначала в поясничном, затем в
грудном и шейном отделах. Дуги отходят одним тяжем, так как они
соединены между собой связками. Этот тяж отделяют в области позвонка
С, (атланта). Костными щипцами перерезают ножки дуги позвонка Q и извлекают дуги. Осматривают лежащий в позвоночном канале
109
Рис. 5.29. Дуральныи мешок со спинным мозгом во вскрытом
позвоночном канале [Gresham G.A., Turner A.F., 1979].
дуральныи мешок, в котором находится спинной мозг
(рис. 5.29), обращая внимание на состояние наружной
поверхности твердой мозговой оболочки, корешки
спинномозговых нервов (цвет, толщина).
Из позвоночного канала спинной мозг извлекают вместе
с твердой мозговой оболочкой. Для этого сначала
перерезают корешки спинномозговых нервов. Начинают
перерезку в кау-дальной части, поднимаясь к шейному
отделу, попеременно то с правой, то с левой стороны.
Корешки отсекают у самых межпозвоночных отверстий,
оттягивая пинцетом твердую мозговую оболочку в
противоположную сторону. Желательно вместе с
корешками извлекать спинномозговые узлы. Захватив
пинцетом твердую мозговую оболочку в шейном отделе,
поднимают дуральныи мешок, отделенный от черепа, и
одновременно отсекают его ножом от задней поверхности
тел позвонков; дойдя до конского хвоста, последний
пересекают.
Спинной мозг очень чувствителен к повреждениям,
поэтому его отделяют бережно, не трогая руками или
пинцетом и не перегибая. После извлечения спинного
мозга осматривают заднюю поверхность тел позвонков, в
последних могут оказаться трещины, переломы, массы
казеозного некроза и т.д.
Извлеченный дуральныи мешок со спинным мозгом
укладывают на полотенце задней стороной кверху,
шейным отделом к вскрывающему. Разрезают (сзади по
средней линии) и разворачивают твердую мозговую
оболочку, изучая ее состояние. После этого отмечают,
какова прозрачность мягкой мозговой оболочки, ее цвет,
наличие кровоизлияний и сращений между оболочками
или между мягкой мозговой оболочкой и спинным мозгом.
Спинной мозг вначале осторожно ощупывают пальцем,
чтобы убедиться в достаточной плотности мозгового
вещества. Мозг исследуют поперечными разрезано
tip
\кУ
Рис. 5.30. Вскрытие спинного мозга [Головин Д.И., 1981].
ми, начиная с шейного отдела и кончая поясничным. Разрезы производят
одним сечением ножа на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Обращают
внимание на толщину и форму каждого отдела, на симметричность обеих
половин, четкость границ серого и белого вещества, наличие
выступающих или углубленных мест на поверхности разреза, степень
влажности, устанавливают наличие кровоизлияний и очагов размягчения
(рис. 5.30).
Позвоночный канал можно вскрыть спереди после эвисце-рации
органокомплекса. Для этого удаляют тела позвонков, начиная снизу с
позвонка Lm. Хрящевым ножом отделяют тело позвонка от выше- и
нижележащего, долотом пересекают ножки его дуги; отрывают тело
позвонка костными щипцами. Преимущество этого способа состоит в
возможности подробного осмотра и комплексного извлечения
спинномозговых узлов, участков спинномозговых нервов, симпатических
стволов; недостаток — технические трудности, нередкое повреждение
спинного мозга. При вскрытии трупов плодов и новорожденных тела
позвонков удалять проще — их дуги легко перерезать ножницами.
Вскрытие конечностей. Вскрытие конечностей производят лишь по
показаниям. В зависимости от локализации и характера патологического
очага делают соответствующие разрезы кожи с последующей
препаровкой жировой клетчатки, фасций, мышц и т.д. Эти разрезы могут
отличаться друг от друга по направлению, длине и глубине. Однако они
должны соот111
ветствовать общему правилу: обеспечить наибольшую демонстративность при наименьшем повреждении трупа.
Разрезы кожи и других тканей конечностей при исследовании
сосудов и нервов производят по направлению основных стволов от
проксимальных отделов к дистальным. При изучении сосудов и
нервов верхних конечностей продолжают разрез, который был
сделан для исследования полостей трупа до подмышечной ямки, над
ключицей. Ключицу перепиливают ближе к плечевому суставу и
удаляют. Становятся видны подключичные сосуды и нервное
сплетение. Находят ствол подключичной артерии, перерезанный при
эвисцерации органо-комплекса, отводят руку трупа в сторону и
вскрывают подключичную, а затем подмышечную артерии. Начиная
от подмышечной ямки, делают разрез кожи по внутренней поверхности двуглавой мышцы, обнажая плечевую артерию и сопровождающий ее срединный нерв, медиальнее его располагается
локтевой нерв. Лучевой нерв проходит сзади от плечевой артерии
вместе с глубокой артерией плеча на заднюю сторону плеча и
огибает спиралевидно плечевую кость. По направлению основных
сосудистых и нервных стволов разрезы кожи продолжают на
предплечье и кисть.
Бедренные сосуды вскрывают ножницами до паховой (пупартовой) связки, начиная от наружной подвздошной артерии и
наружной подвздошной вены, с их дистальных участков, не
попавших в состав органокомплекса. Затем отводят ногу трупа и,
согнув ее в коленном суставе, делают ножом линейный разрез кожи
и мягких тканей бедра от середины паховой связки до медиальной
поверхности коленного сустава. При этом обнажается сосудистый
пучок бедра. Бедренная вена уходит на заднюю поверхность
бедренной артерии, поэтому вначале вскрывают бедренную артерию,
а затем — вену. Сразу под паховой связкой от бедренной артерии
отходит глубокая артерия бедра, а в бедренную вену впадает
большая подкожная вена ноги. Для обнажения седалищного нерва
разрез проводят, начиная от середины расстояния между большим
вертелом и седалищным бугром до подколенной ямки, где в верхнем
ее углу или несколько выше он делится на болыиеберцовый и общий
малоберцовый нервы.
Для вскрытия суставов предложен ряд разрезов, показанных на
рис. 5.31. Для изучения коленного сустава делают по бокам два
продольных разреза, которые ниже надколенника соединяются
полукружным. Вскрыв сочленовую сумку, рассекают связку
надколенника и весь лоскут с надколенником отворачивают кверху.
Для обнажения суставных поверхностей сгибают ногу в суставе под
прямым углом. Суставную капсулу тазобедренного сустава
вскрывают спереди, под паховой связкой. При этом помощник
поворачивает ногу трупа по оси за голень (вывихивая кпереди
головку бедренной кости), а прозектор в
112
Рис. 5.31. Разрезы для вскрытия лучезапястного, коленного и голеностопного суставов.
это время пересекает связку головки бедренной кости. При вскрытии
плечевого сустава суставную сумку рассекают спереди.
На вскрытых суставах изучают состояние окружающих сустав
тканей, синовиальной мембраны, внутрисуставных связок. В полости
нормального сустава содержатся следы прозрачной, желтоватой, вязкой
синовиальной жидкости. Синовиальная мембрана выглядит гладкой,
блестящей, синевато-белого цвета. Некротизированные хрящи меняют
цвет — становятся желтоватыми, тусклыми. При обнаружении в
суставе патологических изменений (мутная жидкость, разрастания
грануляционной ткани, творожистый некроз и т.д.) делают распил через
синовиальную мембрану по длиннику кости. Осматривают поверхность
распила, выясняют отношение обнаруженных изменений к эпифизу и
диафизу.
Исследование костей и костного мозга: для изучения костей
конечностей ту или иную кость можно извлечь целиком, вычленив
суставные концы и отделив от мягких тканей. Извлеченную кость
распиливают по длиннику и рассматривают поверхность распила, смыв
струей воды костные опилки. Обычно ограничиваются частичным
распилом, не извлекая кость. Так, вскрыв полость коленного сустава,
распиливают нижний эпифиз и часть диафиза.
При исследовании костей обращают внимание на состояние
надкостницы, костной ткани, костного мозга. При остром воспалении
надкостница легко отделяется от кости, при хроническом воспалении
— сращена с окружающими тканями тяжами беловатого цвета.
Нормальная костная ткань как губчатого вещества, так и компактного
имеет серый цвет. Омертвевшие участки кости (секвестры) белого
цвета. Очаги де113
Рис. 5.32. Р1сследование костного мозга бедренной кости
[Gre-sham G A , Turner A F , 1979].
струкции костной ткани (туберкулез, гнойное воспаление,
узлы опухоли и т.д.) отличаются не только цветом, но и
меньшей плотностью, легко режутся ножом.
При каждом вскрытии прозектор изучает состояние
костного мозга грудины, тел позвонков, бедра; костный
мозг других костей исследуют по показаниям. Отделенную
грудину распиливают в продольном направлении. Тела
позвонков либо отпиливают, либо скалывают долотом
спереди после извлечения органокомплекса. От бедренной
кости отделяют в средней трети мягкие ткани, кость
подпиливают в двух местах под углом и отбивают долотом
подпиленный участок (рис. 5.32). Костный мозг грудины и
ребер — красный, диафиза бедра — желтый (жировой). У
детей все кости содержат красный костный мозг. У
взрослых красный костный мозг сохраняется в плоских,
коротких губчатых костях и в эпифизах трубчатых костей, а
в диафизах, если и обнаруживается, то в виде островков, в
основном он замещен жировой тканью. В растущих костях
на распиле изучают линию энхондрального окостенения
(между эпифизом и диафизом). В нормально растущих
костях это тонкая ровная полоска на границе между
хрящом эпифиза и трубчатой костью диафиза. При
сифилитическом остеохонд-рите линия энхондрального
окостенения
расширена,
желтоватого
цвета,
зигзагообразная. При тяжелом рахите граница между
эпифизом и диафизом также расширена, сероватого цвета
(развитие остеоидной ткани), имеет красные полосы
(мозговые полости), слой обызвествленного хряща
исчезает.
Уборку трупа после вскрытия производит санитар.
Прежде всего осушают полости тела с помощью губки или
тряпки.
114
Затем органокомплекс укладывают обратно в полость трупа так, чтобы
органы заняли свои места. Если в полостях остается свободное
пространство, то его заполняют каким-либо сухим и мягким
материалом — ватой, паклей, стружками, опилками, комками бумаги и
т.д. (для того чтобы кожные покровы в области разрезов не западали).
Затем основной разрез кожи зашивают непрерывным (скорняжным)
швом, пользуясь специальными иглами из секционного набора и
суровыми или льняными нитками. Иглу втыкают изнутри кнаружи,
крепко потягивая за нить через каждые 4—5 швов. Во избежание истекания жидкости рекомендуется зашить задний проход, а у женщин — и
половую щель. Отпиленную крышку черепа прикладывают к нему,
натягивают кожные покровы и зашивают места разреза. Вскрытый
позвоночный канал прикрывают лентой из выпиленных дуг, и разрез
кожи зашивают. Удаленные при вскрытии кости (в том числе части
позвоночника) заменяют деревянными протезами, затем труп
обмывают и одевают.
5.3. Особенности патологоанатомического
исследования трупов плодов и новорожденных
Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомического
исследования подлежат умершие в родовспомогательных и других
лечебных
учреждениях
живорожденные
(новорожденные)
и
мертворожденные с массой тела 500 г и длиной тела 25 см и более при
сроке беременности 22 нед и более.
Обязательному вскрытию подлежат также трупы мацериро-ванных
плодов, так как и в условиях мацерации могут быть установлены
пороки развития, гемолитическая болезнь, токсо-плазмоз, врожденный
сифилис и ряд других заболеваний. Вскрытие следует производить и во
всех случаях после плодо-разрушающих операций.
Вместе с трупом мертворожденного и умершим новорожденным на
патологоанатомическое исследование доставляется послед. Вскрытие
мертворожденных и умерших новорожденных, в том числе с малой
массой при рождении, т. е. менее 1000 г, осуществляется с учетом
методических рекомендаций Минздрава РФ.
Труп младенца в патологоанатомическом отделении взвешивают,
измеряют длину тела и окружность головы, взвешивают все внутренние
органы. Полученные данные сверяют с соответствующими таблицами
массы и размеров тела, массы органов ребенка (приложение I, табл. 1—
5). При наружном осмотре трупов младенцев и новорожденных, как и
при вскрытии трупов взрослых, отмечают окраску кожных покровов,
наличие и выраженность отека, кровоизлияний, сыпи, посмертных
изменений. Особое внимание уделяется признакам незре115
лости и недоношенности: подкожная жировая клетчатка развита слабо
или отсутствует, кожа на лице морщинистая, на плечах, спине и лице
обильно покрыта пушковыми волосами, хрящи ушных раковин не
развиты, яички не опущены в мошонку, большие половые губы не
прикрывают малые, пупочное кольцо расположено низко, задний
родничок открыт, ядро окостенения Беклара отсутствует. При осмотре
головы младенца отмечают наличие, величину и локализацию родовой
опухоли (она исчезает на 2—3-й сутки внеутробной жизни). Тщательно
осматривают культю пуповины (в норме в ней развивается сухая
гангрена, и она отпадает к концу 1-й нед, а при наложении скобы — на
3—4-й день). Ранка после отпадения пуповины полностью заживает к
концу 2-й нед внеутробной жизни.
Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать
позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Такой порядок обусловлен
тем, что если вскрытие трупов плодов и новорожденных начинать с
полости черепа, то могут возникнуть артифициальные кровоизлияния из
переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко
травмируемых посмертно.
Извлечение вилочковой железы после ее изучения на месте проводят
сразу после снятия грудины до выделения органо-комплекса. После
изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные сосуды
грудной полости для обнаружения частых в этой области пороков
развития.
При вскрытии передней стенки живота срединный разрез, начатый от
подбородка, не доводят до пупка на 2 см. На этой точке ведут два разреза
вниз наискось по направлению к каждой из паховых областей, рассекая
все ткани, включая брюшину. Если приподнять верхушку треугольного
лоскута кверху пинцетом, то хорошо видна пупочная вена, идущая в
круглой связке к воротам печени (рис. 5.33). На поперечных сечениях
изучают содержимое ее просвета, делают мазок для бактериоскопического исследования; иссеченная вена фиксируется в 10 %
растворе формалина для последующего гистологического изучения.
После этого треугольный лоскут отворачивают вниз. На внутренней
поверхности хорошо видны 2 пупочные артерии, а между ними —
средняя пузырно-пупочная связка с остатком мочевого протока —
урахуса (рис. 5.34). Вокруг артерий могут наблюдаться отек, гиперемия,
кровоизлияния, гнойные инфильтраты, характерные для пупочного
сепсиса. Производят параллельные сечения артерии и из их содержимого
(особенно при подозрении на сепсис) делают мазки. Для
гистологического исследования берут пупочные артерии с прилежащими
тканями и область пупочной ямки.
Исследуют также один из нижних эпифизов бедра. Для этого после
вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью
116
Рис. 5.33. Вскрытие брюшной полости трупа новорожденного с
крайне малой массой тела при рождении (менее 1000 г).
1 — пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени, 2 —
кожно-мягкотканный лоскут передней брюшной стенки.
Рис. 5.34. Вскрытая брюшная полость трупа новорожденного, внутренняя поверхность кожно-мягкотканного треугольного лоскута передней брюшной стенки,
i — пересеченная круглая связка с пупочной веной, 2, 3 — пупочные
артерии, 4 — пузырно-пупочная связка с остатками мочевого протока
117
вниз) коленного сустава мягкие ткани с надколенником оттягивают
кверху, а нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной
плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят
несколько параллельных разрезов, в результате чего эпифиз
распадается на ряд пластинок. При исследовании этих пластинок
определяют наличие и максимальный диаметр ядра окостенения
Беклара. До 37 нед внутриутробной жизни ядро отсутствует. У зрелого
плода его диаметр около 5 мм. Ядро Беклара четко выделяется своим
красным цветом на молочно-белой поверхности хряща.
Обращают также внимание на линии энхондрального окостенения. В
норме граница между хрящом и губчатой костью очерчена четко и в
ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная, белого цвета полоска
обызвествляющегося хряща. Практическое значение имеет также
выявление точки окостенения головки плечевой кости при подозрении
на переношенность плода.
После эвисцерации осматривают позвоночник. Растяжение
позвоночника документируется не только необычной подвижностью
позвонков шейного и грудного отделов по продольной оси, но и
наличием кровоизлияний в переднюю продольную связку
позвоночника соответственно межпозвоночным дискам.
Во всех случаях вскрывают позвоночный канал по всей длине,
спереди от основания черепа до крестца и копчика Для этого тело
позвонка Lm отделяют от позвонка LIV, затем брюшком скальпеля
перерезают дуги позвонков по направлению вверх с обеих сторон.
После удаления позвонков осматривают эпидуральное пространство
(кровоизлияния), спинномозговые корешки и спинномозговые узлы
(кровоизлияния, разрывы). Удаленный блок позвонков рассекают по
хрящам, внимательно осматривают твердую мозговую оболочку спинного мозга после рассечения ее с внутренней стороны (кровоизлияния,
разрывы). Спинной мозг осматривают снаружи, а также на
горизонтальных
сечениях.
Здесь
могут
быть
обнаружены
кровоизлияния, размягчения, кисты и разрывы.
При вскрытии черепа новорожденного и исследовании его мозговой
полости необходимо создать условия для тщательного изучения намета
мозжечка и серпа большого мозга, нередко повреждающихся в родах
при конфигурации головки плода; предохранить головной мозг,
имеющий у плода и новорожденных студневидную консистенцию, от
посмертных повреждений; тщательно изучить состояние вен мягкой
мозговой оболочки выпуклой поверхности мозга при их впадении в
верхний сагиттальный синус, а также большую мозговую вену (вена
Галена), нередко служащие источником субдуральных кровоизлияний.
Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для органов,
чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозектора,
118
свисала с края столика. Проводят обычный фронтальный разрез кожи с
апоневрозом от одного сосцевидного отростка до другого. После
отделения апоневроза рассекают родовую опухоль для определения
степени ее выраженности и тщательно осматривают кости черепа
(кефалогематомы, роднички и швы — их размеры, кровоизлияния).
В переднем родничке делают острием скальпеля небольшой разрез, в
который вводят браншу ножниц. Производят разрез с обеих сторон вдоль
сагиттального шва (отступя от него 0,5 см). Затем разрез идет вдоль
ламбдовидного шва и по венечному шву к основанию черепа. После этого
теменная кость и часть чешуи височной кости свободно отвертываются
кнаружи. Через образовавшиеся «окна» осматривают боковые поверхности полушарий большого мозга (рис. 5.35, 5.36), а путем наклона
головки в разные стороны — и намет мозжечка. При наклонах головки
полушария большого мозга придерживают рукой, так как они отстают в
силу тяжести от серпа большого мозга, что и позволяет его исследовать.
Затем на всем протяжении вскрывают верхний сагиттальный синус и
исследуют его содержимое. После осмотра намета мозжечка его отсекают
по верхнему краю пирамид височных костей, затем пересекают серп
большого мозга в зоне переднего родничка Головку трупа оттягивают
назад, в результате чего полушария мозга отходят от основания черепа,
что позволяет осмотреть черепные нервы, внутренние сонные артерии и
артерии основания черепа. Черепные нервы и сонные артерии перерезают
под контролем глаза, после чего пересекают верхнюю часть спинного
мозга.
Головной мозг извлекают целиком, осматривают и взвешивают. После
осмотра мозжечка его также взвешивают (может быть гипоплазия
мозжечка, аплазия червя). Желательно после извлечения фиксировать
головной мог в 10 % растворе нейтрального формалина в течение 3—4
дней. После фиксации головной мозг тщательно изучают, его вскрытие
обычно производят горизонтальным разрезом по методу Флексига, а
затем состояние его верхней и нижней половин исследуют на
фронтальных срезах по методу Фишера.
После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие
среднего мозга, что особенно важно при септических заболеваниях. Для
этого с передней поверхности пирамид височных костей срезают крышу
барабанной полости. При этом открывается барабанная полость.
Осматривают слуховые косточки и обращают внимание на наличие здесь
какого-либо содержимого. При обнаружении гноя необходимо бактериоскопическое и бактериологическое исследование.
Для гистологического исследования при вскрытии трупов плодов и
новорожденных из различных органов рекомендуется иссекать до 30
кусочков. При этом для изучения берутся в
119
Рис. 5.35. Разрез кожи и апоневроза для вскрытия полости черепа
трупа новорожденного
Рис 5.36. Боковая поверхность левого полушария большого мозга
трупа новорожденного после рассечения и отделения костей черепа
и твердой мозговой оболочки [Gresham G А , Turner A F , 1979]
120
обязательном порядке не только кусочки головного мозга, легких,
сердца, кишечника, печени, почек, надпочечников, селезенки, но и
фрагменты вилочковой железы, околоушных и поднижнечелюстных
слюнных желез, а также шейные, брон-холегочные и брыжеечные
лимфатические узлы
Для бактериоскопического исследования при вскрытии трупов плодов
и новорожденных мазки берут из всех воспалительно-измененных
участков, при подозрении на пупочный сепсис — из пупочных сосудов,
на гнойный отит — из полости среднего уха, на листериоз — мазки
мекония и т д при подозрении на сепсис берут для посева кровь из
сердца, а также кусочки селезенки и печени, при подозрении на кишечные инфекции — перевязанную петлю кишки, желчный пузырь с
содержимым и лимфатические узлы, при бактериальных пневмониях —
кусочки легких Для вирусологического исследования при подозрении на
острые респираторные инфекции направляется нижняя часть трахеи и
фрагменты легких Необходимо также проведение цитологического исследования мазков-отпечатков слизистой оболочки носа, трахеи,
поверхности срезов легких для выявления вирусных включений
Изучение плаценты проводят с учетом порядка, приведенного в главе,
посвященной прижизненной морфологической диагностике —
исследованию биоптатов, операционного материала, последов (см главу
3)
5.4. Особенности патологоанатомического вскрытия трупов
лиц, умерших после хирургических вмешательств, а также
интенсивной терапии и реанимации
При вскрытии тел умерших следует избегать нарушения
послеоперационной области, разрезы проводят в обход хирургических
ран В связи с этим целесообразно изменить обычный ход
патологоанатомического исследования В ходе наружного исследования
трупа тщательно изучают и описывают состояние хирургических
разрезов, ран, наложенных швов, при необходимости их распускают
Регистрируют все обнаруженные тампоны, катетеры, трубочки, спицы и
протезы, извлекать их может только патологоанатом, но не хирург После
ревизии полостей в обход последствий хирургических действий и
удаления из них жидкости проводят ревизию внутренних органов,
уточняя положение внешних дренажей и тампонов, их направление,
положение в надлежащих местах, применительно к дренажам —
состояние их функционирования Описывают объем резекции органов или
их отсутствие, состояние наложенных анастомозов, их проходимость,
состояние швов и
121
лигатур. Состоятельность швов и лигатур проверяют путем давления
на стенки полого органа, содержащего жидкость и газы. После этой
пробы производят вскрытие этого органа с выходом на анастомоз и
культю.
При подозрении на пневмоторакс производят водную пробу (после
операций со вскрытием диафрагмы или возможным ее повреждением,
в случаях после катетеризации подключичной вены, операций на
грудной клетке и шее). Источник пневмоторакса — места
повреждений грудной клетки, диафрагмы, купола париетальной и
висцеральной плевры, легкого. При легочном происхождении
пневмоторакса
производят водную
пробу с
извлеченным
бронхолегочным комплексом, погруженным в воду, путем
надавливания на легкое или накачивания. Пальпаторно определяют
эмфизему мягких тканей, при выделении грудины можно обнаружить
эмфизему средостения, повреждение дыхательных путей, глотки и
пищевода.
При подозрении на воздушную эмболию (чаще всего ее источником
являются крупные вены шеи и грудной полости) до вскрытия черепа
производят рассечение ребер только до II ребра, а грудину на этом
уровне перепиливают, сохраняя целостность крупных сосудов шеи.
Для проведения водной пробы на воздушную эмболию пинцетом
захватывают перикард спереди, приподнимают его и делают разрез
длиной 5— 6 см, вскрывая перикардиальную полость. В последнюю
наливают воду до тех пор, пока сердце не скроется под водой. Прокалывают и немного разрезают ножом стенку правого предсердия. При
наличии эмболии из зоны разреза в воду выделяются пузырьки
воздуха.
Патологоанатомическая диагностика воздушной артериальной
эмболии головного мозга (осложнение хирургических операций на
органах грудной клетки и малого таза, операций на открытом сердце)
базируется на выявлении признака Шуберта. При фиксации головного
мозга в течение 5—6 сут в подогретом 10 % растворе формалина в
сосуде, помещенном в вакуумный аппарат (давление в вакуумной
камере понижается до 0,45 атм), в веществе мозга пузырьки воздуха
как бы выдавливают полости величиной 1—8 мм округлой и чаще
овальной формы. При массивной эмболии невооруженным глазом или
под бинокулярной лупой в области базальных ядер могут быть
выявлены группы из 10 и более полостей даже в единичных срезах
мозга.
Важной и нередко сложной задачей для патологоанатома является
поиск источника послеоперационного или интраопе-рационного
кровотечения. В части случаев — это соскочившая лигатура, в других
ситуациях — патологические процессы в сосудистой стенке. Для
установления локализации повреждения сосудистой стенки может
быть использована наливка крупной
122
артерии, снабжающей кровью соответствующую зону. Источник
кровотечения может быть выделен тонкой препаровкой сосудов под
бинокулярной лупой.
Развитие перитонита в первые часы после операций на органах
брюшной полости базируется на выявлении изменений в брюшине: она
становится тусклой, полнокровной, с мелкими кровоизлияниями; в
брюшной полости появляется мутный, гноевидный с фибрином выпот. В
мазках-отпечатках брюшины определяются слущенный эпителий,
значительное количество бактериальной флоры, лейкоцитоз с явлениями
фагоцитоза.
Механическую непроходимость кишечника устанавливают благодаря
обнаружению
странгуляции,
обтурационную
—
внутреннего
препятствия, неразрешившуюся инвагинацию — по состоянию
кишечника. Разрешившаяся инвагинация определяется на основании
выявления двух кольцевидных странгу-ляционных нечетких борозд и
цилиндрического просвета кишки.
Следует также проверить возможность развития грыж — состояние
паховых, пупочных, запирательных отверстий, а также исключить
ущемление органов во внутренних грыжах брюшной полости, в том
числе в грыже малого сальника.
Осложнения интенсивной терапии и реанимации могут иметь
различную природу — травматическую и нетравматическую, а также
трактоваться как болезнь оживленного организма.
Для регистрации ионно-осмотических осложнений вскрытие трупа
следует производить в ранние сроки — в первые 2 ч после наступления
биологической смерти. При этом для определения осмолярности до
вскрытия берут спинномозговую жидкость путем субокципитальной
пункции и кровь из бедренной вены (в объеме до 2—5 мл) и сразу
направляют
их
в
лабораторию
на
исследование.
При
патологоанатомическом вскрытии обращают внимание на состояние
кожи, подкожной жировой клетчатки, средостения и забрюшинного
пространства, слизистых оболочек и серозных покровов (сухость, набухание, отек). Следует измерить объем транссудата в брюшной, плевральной
и перикардиальной полостях, отметить изменения объема правого
желудочка сердца и предсердия, оценить степень кровенаполнения
верхней и нижней полых вен, состояние крови, степень кровенаполнения
почек и выраженность дистрофических изменений, степень отека легких,
определить их массу, тщательно осмотреть надпочечники. При
исследовании головного мозга необходимо установить наличие отека,
набухания или других проявлений постаноксической энцефалопатии.
При вскрытии недоношенных умерших младенцев дифференциальная
диагностика осложнений терапии и реанимации
123
и проявлений начальной патологии нередко крайне сложна и требует
проведения
тщательных
клинико-патоморфологи-ческих
сопоставлений. В настоящее время расширились показания к
инвазивным манипуляциям в антенатальном периоде — проводятся
амниоцентез, фетоскопия, биопсия тканей хориона и плода,
внутриутробное обменное переливание крови и др. Возможны
различные осложнения этих вмешательств' повреждения плода иглой,
«кровотечение из плода в мать», местная или генерализованная
инфекция плода, прерывание беременности или внутриутробная
смерть плода. Используемые для лечения гестозов и профилактики
недонашивания препараты могут оказать тератогенное влияние на
плод.
В интранатальном периоде возможен ятрогенный родовой
травматизм. При ненарушенном плодно-плацентарном кровообращении в ответ на гипоксию у плода компенсаторно увеличивается
объем циркулирующей крови (ОЦК) вследствие ускорения кровотока и
расширения сосудов. В этом состоянии ведение родов с трансфузией
плацентарной крови (опускание новорожденного ниже уровня тела
матери перед пересечением пуповины) приводит к дополнительному
увеличению ОЦК и развитию гиперволемического шока. При
нарушенном кровообращении (отслойка плаценты, повреждение
пуповины) или при кровотечении «из плода в мать» задержка
родоразрешения обусловливает развитие у плода гиповолемии.
Трансплацентарное поступление наркотических и седативных
лекарственных веществ может вызывать у плода наркотическую
депрессию с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.
При интенсивной терапии и реанимации новорожденных в
родильном блоке возможно повреждение слизистой оболочки полости
рта, глотки, трахеи, пищевода, желудка при отсасывании слизи и
эвакуации желудочного содержимого. Искусственная вентиляция
легких (ИВЛ) может сопровождаться баротравмой органа с
последующим развитием пневмоторакса, эмфиземы средостения,
забрюшинной жировой клетчатки. В случаях бактериального
обсеменения аппаратов ИВЛ развивается тяжелая пневмония.
Инфузионная терапия, включая катетеризацию сосудов, опасна
перфорацией стенки сосуда, возможны тромбоз, тромбоэмболия,
инфекционные осложнения.
К отдаленным последствиям реанимации и интенсивной терапии
относят болезни оживленного новорожденного: пост-аноксическую
энцефалопатию, детский церебральный паралич, гидроцефалию,
глухоту, диэнцефальные нарушения, бронхолегочную дисплазию с
возможной гипертензией малого круга кровообращения, легочным
сердцем.
124
5.5. Особенности патологоанатомического исследования трупов
лиц, умерших от инфекционных заболеваний и особо опасных
инфекций
Вскрытие умерших от инфекционных заболеваний проводят с
соблюдением
требований,
направленных
на
предотвращение
распространения инфекции и предупреждение заражения медицинского
персонала во время вскрытия, забора материала и проведения
дополнительных лабораторных исследований. При большинстве
инфекций с учетом низкой патогенности возбудителя или сравнительно
быстрой гибели возбудителя в теле умершего аутопсию производят в
обычных условиях без применения особых защитных мероприятий. От
персонала патологоанатомического отделения требуется проведение
текущей дезинфекции и соблюдение правил личной гигиены.
При патологоанатомическом исследовании умерших от особо
опасных инфекций (ООИ) или при подозрении на эти заболевания
предусмотрены более строгие меры предохранения персонала от
возможного заражения, а также мероприятия по предупреждению
распространения возбудителя за пределы места, где производится
вскрытие, во время транспортировки и захоронения трупов. Результаты
микробиологических,
вирусологических
и
гистологических
исследований материала от трупов лиц, умерших от инфекций, в том
числе и особо опасных, приобретают решающее значение для уточнения
характера инфекционного заболевания и проведения противоэпидемических мероприятий.
Особо опасные инфекции составляют значительную группу
острозаразных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии. Из-за
высокой контагиозности многие из них способны к широкому
распространению среди населения, а высокая патогенность инфекта
приводит к тяжелым расстройствам здоровья и нередкому летальному
исходу. С этими заболеваниями связано наличие опасности передачи
инфекции в международном масштабе и риск значительного
социального и экономического ущерба.
Термин «особо опасные инфекции» получил широкое распространение в России. В медицинской литературе эту группу инфекционных заболеваний обозначают также как «карантинные» (итал.
quarantena, от quaranta giomi — 40 дней) с учетом рекомендуемой
системы
ограничительных
мероприятий
по
предупреждению
распространения инфекций из эпидемического очага и ликвидации
самого очага. Объем и характер ограничений регламентируется
международными конвенциями («конвенционные болезни» — прежнее
название этих инфекций). Международной ассамблеей здравоохранения
в 1981 г. определены следующие инфекционные болезни, на которые
распространяются Международные медико-санитарные правила:
холера, чума, желтая ли125
хорадка, оспа, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки
(лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, лихорадка Эбола), малярия и
другие опасные для человека инфекции, передаваемыми комарами (в
частности, лихорадки денге, долины Рифт, Западного Нила, Чикунгунья;
энцефаломиелиты лошадиные — западно-американский, восточноамериканский,
венесуэльский;
энцефалиты
—
японский,
калифорнийский, Сент-Луис, долины Муррея) С 1985 г. к болезням, на
которые распространяются Международные медико-санитарные
правила, отнесена ВИЧ-инфекция (СПИД). В системе российского
здравоохранения в группу опасных включают также и ряд инфекций, на
которые не распространяются Международные медико-санитарные
правила, но они протекают тяжело и вызывают высокую летальность.
Это прежде всего сибирская язва, а также сап, мелиоидоз, лептоспироз,
туляремия, бруцеллез, Ку-лихорадка, сыпной тиф, орнитоз, бешенство.
Противоэпидемические мероприятия следует предусматривать и при
вскрытии трупов лиц, умерших от туберкулеза, с целью предупреждения
профессионального заболевания у работников патологоанатомического
отделения и недопущения загрязнения окружающей среды.
Заподозрить особо опасные инфекции при вскрытии трупа можно на
основании обнаружения поражений кожи (сыпи, карбункулы, везикулы,
пустулы, гнойники, язвы); увеличенных лимфатических узлов, в том
числе наличие бубонов; геморрагии (мелких и крупных) в коже,
слизистых и серозных оболочках, клетчатке, в том числе в
лимфатических узлах, легких (геморрагический характер пневмонии,
отек); изъязвлений и наложений на миндалинах; жидкого (вида
«рисового отвара») содержимого кишечника, характерного для холеры;
характерного внешнего вида почек (увеличение в размерах, желтоватосерая окраска коркового вещества, темно-красная — мозгового
вещества); изменений в селезенке (ее значительное увеличение, очаги
некроза в пульпе, наличие инфарктов, бугорков); абсцессов, творожисто-некротических очагов во внутренних органах, а также других
признаков, характерных для ООИ.
Все умершие от ООИ подлежат обязательному патологоанатомическому,
микробиологическому
(бактериологическому,
вирусологическому), серологическому исследованиям, кроме случаев
желтой лихорадки и контагиозных вирусных геморрагических
лихорадок. При подозрении на смерть от последних вскрытие не
производят (в связи с большим риском заражения). Труп захоранивается
или сжигается. Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки
могут быть заподозрены по острому началу, наличию длительной —
около 1—2 нед — гипертермии, достигающей 39—40 °С.
Морфологически они могут быть заподозрены по наличию пятнистопапулезной сыпи на коже; гиперемии и отека кожи лица, груди;
множественных геморрагии — петехий, крупных кровоизлияний в коже
и
126
слизистых оболочках; кровотечений из десен; мест шприцевых уколов,
геморрагического характера содержимого кишечника Клиническая и
морфологическая диагностика контагиозных вирусных геморрагических
лихорадок, особенно в первые дни болезни, затруднена. В связи с этим
любой случай лихорадки с полиморфной тяжелой клинической картиной
в пределах 3 нед после убытия из эпидемической местности, общения с
больным особо опасной вирусной инфекцией или контакта с заразным
материалом должен рассматриваться как заболевание, подозрительное на
особо опасную вирусную инфекцию.
В работе патологоанатомического отделения всегда должна
учитываться необходимость вскрытия умерших от ООИ В отделении
необходимо иметь 2—3 полных комплекса спецодежды или несколько
готовых укладок, которые содержат защитные противочумные костюмы,
приборы для проведения дезинфекции, неприкосновенный запас
дезинфицирующих средств, стерильную посуду для забора материала.
Персонал должен владеть мерами личной профилактики при карантинных инфекциях.
Идеальным местом вскрытия умершего от карантинной инфекции
является специализированная прозектура или специально оборудованное
помещение на базе патологоанатомического отделения, где
предусмотрена
возможность
проведения
необходимых
противоэпидемических мероприятий Однако обстоятельства могут
вынуждать вскрывать умерших в обычных прозектурах, во временно
приспособленном помещении или даже на открытой местности на месте
погребения.
В любом случае прозектор решает первоначально три основные
задачи: 1) установить или подтвердить предполагаемое ООИ, используя
все доступные морфологические и иные методы исследования трупного
материала (макроскопическое, микроскопическое, бактериоскопическое,
гистобактериоско-пическое, бактериологическое, иммунологическое); 2)
предотвратить распространение инфекции; 3) не допустить заражения
медицинского персонала.
Лица, принимающие участие во вскрытии трупа человека, умершего
от чумы, должны быть одеты в противочумный костюм I типа. Вскрытие
и захоронение трупов лиц, умерших от холеры, сибирской язвы,
проводят в костюме II типа
Перед входом в помещение, где находится труп, медицинский
персонал одевается в специальные противочумные костюмы (в
предсекционной или в другом помещении, где хранится чистое белье и
спецодежда).
Вскрытие умерших от чумы, холеры, сибирской язвы и в подозрительных на них случаях проводят обычными методами в
присутствии консультантов-специалистов по карантинным инфекциям
(врача отдела особо опасных инфекций областного центра
Госсанэпиднадзора) Забор материала для лаборатор127
ного исследования обычно осуществляют специалисты по ООИ
опасным инфекциям или патологоанатомы.
Вскрытие трупов с подозрением на карантинную инфекцию
проводят без применения воды или с минимальным использованием ее,
при этом сток необеззараженной жидкости в канализацию
категорически запрещается.
Наиболее удобным для патологоанатомического исследования
является метод раздельной эвисцерации. При этом органы извлекают
отдельными комплексами и создают широкий доступ для осмотра
полостей и органов трупа.
Иногда можно прибегнуть к осмотру и вскрытию органов «на месте»
без извлечения их из трупа. Этот метод имеет некоторые
преимущества, так как при разрезе органов инфицированная жидкость
стекает в полости трупа и тем самым уменьшается загрязнение стола.
Основным недостатком является ограничение возможностей
макроскопического исследования. Метод полной эвисцерации (по
Шору) также можно использовать. Недостаток метода —
необходимость работать с большим комплексом органов, что может
способствовать загрязнению окружающей среды.
Во избежание разрыва перчаток и повреждения рук при
разъединении спаек между париетальной и висцеральной плеврой
концы ребер закрывают кожей грудной клетки или кусочком ветоши.
Вскрытие позвоночного канала производят только по необходимости
с научной целью. Позвоночный канал удобнее вскрывать спереди. Этот
способ имеет ряд преимуществ, особенно важных при работе с
инфицированными трупами: 1) нет надобности переворачивать труп; 2)
исключается растекание крови из разреза; 3) вскрытие канала спереди
открывает лучший доступ к спинномозговым узлам.
Особые предосторожности следует соблюдать при вскрытии
черепной коробки, которое необходимо производить во всех случаях
подозрения на сибирскую язву.
Взятие материала для гистологического и бактериологического
исследования, упаковка и пересылка его в лаборатории
осуществляются по четкой схеме. Из каждого органа трупа необходимо
брать материал стерильно, в отдельную банку. Особенное внимание
должно
быть
обращено
на
недопустимость
попадания
дезинфицирующего раствора (а при подозрении на холеру даже следов)
на инструменты, перчатки и в сосуд, в который помещают пробы
органов.
Чума. Для установления бактериологического диагноза у
подозрительных на чуму трупов берут увеличенные лимфатические
узлы, печень, легкие, селезенку, кишки, кровь (из сердца или крупных
вен), костный мозг из трубчатой кости и грудины. У разложившихся и
эксгумированных трупов берут кусок (4—5 см длиной) трубчатой
кости вместе с костным моз128
гом (технически удобнее брать большеберцовую или бедренную кость).
При взятии материала из органов выбирают наиболее измененные
участки. Кусочки помещают в заранее приготовленные стерильные
широкогорлые банки объемом 100— 300 мл. Лучше всего для каждого
кусочка выделять отдельную банку. Кусочки легкого и кишки во всех
случаях кладут в отдельные банки. Это особенно важно, если материал
берут из загнившего трупа.
Для микроскопических исследований лучше брать кусочки из всех
органов, а также кусочки тканей из места введения лекарственных
препаратов размером не более 1 см3. Для полного обеззараживания
материал необходимо фиксировать в 10— 30 % растворе формалина или
70 % спирте в течение 10 сут.
Холера. Для бактериологического исследования во время вскрытия
берут 3 отрезка тонкой кишки (верхняя, средняя и нижняя трети) длиной
около 10 см каждый. Берут невскрытую кишку (после наложения двойных
лигатур) и помещают ее в стерильную широкогорлую банку с притертой
пробкой. Желчный пузырь после перевязки пузырного протока извлекают
целиком и, не вскрывая, кладут в стерильную широкогорлую банку.
Учитывая, что холерный вибрион не стоек, материал для
бактериологического исследования необходимо доставить в лабораторию
как можно скорее.
Для гистологического исследования лучше брать кусочки из всех
органов. Если это не представляется возможным, забор ограничивают
кусочками тонкой и толстой кишок, брыжеечных лимфатических узлов,
печени, поджелудочной железы и почек.
Сибирская язва. При сибирской язве для бактериологического
исследования берут кровь из вены руки или ноги, кусочек селезенки,
легкого, головного мозга и его оболочек, отрезок тонкой кишки с очагами
поражения, лимфатические узлы. Кровь и кусочки органов помещают в
стерильную посуду, плотно закрывают и, согласно общим правилам,
направляют в соответствующую бактериологическую лабораторию.
Для гистологического исследования лучше брать кусочки из всех
органов. Если это не представляется возможным, забор ограничивают
лимфатическими узлами, кусочками ткани из легких, селезенки, тонкой
кишки, головного мозга. Фиксация в 10—30 % растворе нейтрального
формалина в течение 10 сут.
Посев материала на месте вскрытия трупа производится только
бактериологом, владеющим методами диагностики ООИ. При отсутствии
врача-бактериолога материал для бактериологического исследования
направляется патологоанатомом в лабораторию, включенную в план
противоэпидемических мероприятий по городу (району).
На каждую пробу материала должна быть заполнена этикетка с
указанием фамилии, имени, отчества умершего, наименова129
ния материала, времени взятия (месяц, день, час), даты смерти,
фамилии и должности медработника, забравшего материал.
Кроме этикетки, оформляется направление, в котором указывают
фамилию, имя, отчество, адрес умершего, наименование материала,
дату вскрытия, время взятия материала, клинический диагноз,
примененные при лечении антибиотики, патологоанатомический
диагноз, фамилию и должность врача, направившего материал.
Наружную поверхность посуды с материалом протирают тампоном,
смоченным в дезинфицирующем растворе и хорошо отжатым,
обертывают в марлю, смоченную и хорошо отжатую от
дезинфицирующего раствора, и помещают в бикс или ящик,
перекладывая объекты ватой. Пробирки, предварительно обернув их
ватой, помещают в металлические футляры. Бикс (ящик) с материалом
должен быть опечатан и как можно скорее направлен с нарочным в
лабораторию на специальном транспорте.
Для обеззараживания помещения секционной, защитной одежды, в
которой проводилось патологоанатомическое исследование трупа с
подозрением на чуму и холеру, применяют 5 % раствор лизола,
карболовой кислоты, 3 % раствор хлорамина при экспозиции 3—6 ч.
Если проводилось вскрытие трупов лиц, умерших от сибирской язвы,
для обеззараживания используют препараты хлора (5 % раствор
хлорамина, 1—2 % активированный раствор хлорамина и др.,
экспозиция — 24 ч). Обеззараженную защитную одежду
прополаскивают, сушат и используют вновь. Инструментарий
обеззараживают путем кипячения в 2 % солевом растворе в течение 30
мин с момента закипания, а после вскрытия трупов с подозрением на
сибирскую язву — в течение 2 ч.
Защитная одежда и инструментарий после вскрытия трупа с
подозрением на чуму и холеру могут быть обеззаражены путем
автоклавирования при давлении в 1 атм в течение 30 мин, а после
вскрытия трупа с подозрением на сибирскую язву — при 1,5 атм в
течение 2 ч (инструменты в течение 30 мин).
После вывоза трупа производят влажную дезинфекцию секционной с
помощью гидропульта и других разбрызгивателей.
Транспортировка и захоронение трупов. После вскрытия все
внутренние органы и головной мозг укладывают соответственно в
грудную и брюшную полости, а также в полость черепа, куда затем
закладывают ветошь, обильно смоченную 5 % раствором лизола.
Зашивать трупы умерших от ООИ, как это принято в обычных
условиях, необязательно. Труп, завернутый и завязанный в простыни,
смоченные 5—10 % раствором лизола, укладывают в плотный ящик
(гроб) из толстых досок, на дно которого насыпают хлорную известь
слоем не менее 10 см. Труп, уложенный в гроб, засыпают сверху
толстым слоем хлорной извести и закрывают крышкой.
130
Общее руководство и выдача заключения (разрешения) на
транспортировку, обеззараживание, порядок захоронения трупов с
заведомо особо опасными инфекциями или подозрением на них
возлагается на руководителя центра Госсанэпиднадзора города или
района. Перевозку трупов к месту захоронения или сожжения производят
на любом транспорте. При наличии специализированного стационара
используют прикрепленный к нему транспорт. Технический персонал,
принимающий участие в транспортировке трупа и его захоронении, должен быть проинструктирован об особенностях работы и техники
безопасности.
Захоронение трупа производят в гробу или без него в зависимости от
обычаев местного населения. При укладывании в гроб, в котором будет
захоронен труп, его выстилают клеенкой во избежание растекания
жидкости. При захоронении без гроба труп завертывают в простыню,
смоченную дезинфицирующим раствором, а затем в клеенку. Умерших от
сибирской язвы обязательно хоронят в гробу.
Погребение умерших от холеры можно производить на обычном
кладбище.
Для проведения всех работ по захоронению, кроме защитной одежды,
необходимо иметь лопаты, веревки, гидропульт, ведра, канистры с водой,
сухую хлорную известь, лизол, хлорамин, клеенчатые мешки для
перевозки замоченной в дезинфицирующем растворе защитной одежды.
При захоронении трупов роют яму длиной 2 м, шириной 1 м и глубиной
2 м. На ее дно насыпают слой хлорной извести толщиной 5—10 см.
Опущенный в могилу труп (гроб с трупом) также засыпают хлорной
известью. Могилу засыпают землей. Погребение умерших от холеры и
ВИЧ-инфекции производят на обычном кладбище.
Присутствие родственников при захоронении возможно при условии
отсутствия контакта с трупом.
По окончании погребения транспорт и ящик для перевозки трупов, а
также спецодежда и все, что было в соприкосновении с трупом,
подвергается дезинфекции на месте. Лица, принимавшие участие в
захоронении, находятся под медицинским наблюдением на срок
инкубации.
О погребении трупа составляют акт, в котором перечисляют все вещи,
уничтоженные при захоронении (простыни, клеенка, гроб и др.).
Тела умерших от особо опасных инфекционных заболеваний (чума,
желтая лихорадка, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки)
родственникам не выдаются. Погребение производят на общем кладбище
специальной командой под наблюдением врача-специалиста по ООИ или
эпидемиолога. В случае кремации трупа захоронение праха производят
обычным порядком. Допускается выдача родственникам урны с прахом.
131
Глава 6
ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ВСКРЫТИЯ ТРУПА
До настоящего времени в российских патологоанатомических
отделениях, кафедрах, институтах патологии и бюро нет единой и
общепринятой формы протоколирования аутопсий. В одних
учреждениях за основу взята форма, утвержденная еще Минздравом
СССР в 1980 г. (приказ № 1030), в других — действуют более поздние
разработки. Принципиальной разницы между ними нет, отличаются
только детали. Это объясняется традициями того или иного
профессионального коллектива.
Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей:
протокола-карты патологоанатомического исследования и собственно
текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра,
описание макроскопических изменений органов и систем организма,
результаты гистологических и других методов исследования.
Протокол-карта заполняется в двух экземплярах. Один из них вместе с
текстом
протокола
вскрытия
хранится
в
архиве
патологоанатомического отделения, второй — вместе с медицинской
документацией, представленной для изучения патологоанатому
(история болезни, амбулаторная карта), передается в то лечебнопрофилактическое учреждение, руководитель которого направил труп
на
патологоанатомическое
вскрытие.
Рассмотрим
наиболее
распространенный вариант протокола.
ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования № ______
« _ » ________ 200_г.
Наименование и адрес учреждения, составившего протокол
Республика (область, край) ________________________________
Район (город) ___________________________________________
Больница _________ отделение ______________________
№ карты больного ________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________
2. Пол _________ 3. Возраст ___________ (лет)
4. Место жительства ______________________________________
5. Профессия (до пенсии) __________________________________
6. Доставлен в больницу через ___ часов (дней) после начала заболевания
7. Проведено _________________________________ койко-дней
8. Дата смерти ________________________ (год, месяц, число, час)
9. Дата вскрытия ______ 10. Лечащий врач ___________________ .
132
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Присутствовали на вскрытии ________________________________
Диагноз направившего учреждения ___________________________
Диагноз при поступлении ___________________________________
Клинический диагноз и дата его установления __________________
Заключительный клинический диагноз ________________________
Патологоанатомический диагноз _____________________________
Причина смерти (в медицинском свидетельстве № ________ сделана
следующая запись):
I- а) ____________________________________________________
б) _____________________________________________________
в)___________________________________ . _________________
г) ________________________________ . ____________ . ________
II. _______________________________________________________
Выписка из медицинской документации, отражающая особенности
клинической картины заболевания, процесса умирания; результаты клиниколабораторных исследований _________________________________
Клинико-патологоанатомический эпикриз _____________________
Дефекты клинической диагностики и лечения. Расхождения диагнозов по
основному заболеванию, осложнениям (с установлением их категории),
сопутствующим заболеваниям. Другие дефекты диагностики и лечения с
указанием их причин _______________________________________
Количество кусочков для патогистологического исследования ____ ,
примененные методы окраски _______________________________
Другие методы исследования материалов аутопсии ______________
Протокольная часть на _________ страницах прилагается.
Ф.И.О. патологоанатома, его подпись ____________________________
Ф.И.О. заведующего патологоанатомическим отделением,
его подпись _______________________
Дата оформления протокола вскрытия ____________________________
В протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения патологоанатомом
после разбора случая на комиссии по изучению летальных исходов, контрольноэкспертной (лечебно-контрольной комиссии — ЛКК), клинико-анатомической
конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).
К
протоколу-карте
прилагается
протокол
патологоанатоми-ческого
исследования, который целесообразно диктовать в процессе вскрытия. Он
оформляется патологоанатомом сразу же после проведения аутопсии с учетом
записей о результатах морфометрических исследований.
Протоколирование результатов патологоанатомического исследования
должно отличаться краткостью изложения и точностью описания.
В начало текста протокола вносят следующие морфометри-ческие данные:
длину и массу тела, массу головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки,
почек (правой/левой), щитовидной железы, вилочковой железы и других
органов. К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топогра133
фии процесса, макро- и микрофотографии, рентгенограммы и
результаты бактериологического, биохимического и других исследований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать
следующий порядок протоколирования.
Наружный осмотр трупа. Пол. Телосложение. Состояние питания,
мышечной и костной систем. Данные наружного осмотра кожного
покрова головы, шеи, груди, туловища и конечностей. Характер
трупных
пятен
и
их
расположение.
Выраженность
и
распространенность трупного окоченения. Состояние естественных
отверстий. Наружные половые органы. После проведения операций
подробно описать: длину разреза, операционную рану (закрыта или
открыта), характер швов, выделения из области раны.
Брюшная полость. Характер париетальной и висцеральной
брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости: ее
количество, характер и место скопления. Состояние диафрагмы,
границы печени и селезенки, расположение большого сальника,
состояние желудка и кишечника до их вскрытия. Границы
расположения мочевого пузыря. Расположение червеобразного
отростка, его толщина (форма) и длина.
Грудная полость. Расположение органов грудной полости. Объем
легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или нет. Наличие
спаек и жидкости в плевральных полостях, ее количество и характер.
Наружный осмотр сердца: форма и место расположения. Вилочковая
железа (расположение и величина).
Полость черепа. Состояние мягких покровов головы при отделении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мягкой,
паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполнение сосудов.
Объем головного мозга, характер его извилин и борозд, консистенция.
Характер коры и белого вещества головного мозга, состояние
желудочков головного мозга, мозжечка и продолговатого мозга.
Сосудистые сплетения.
Органы кровообращения. Размеры сердца, цвет и характер
эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение
полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желудочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желудочков.
Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Состояние
венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стенки). Легочные
артерии. Крупные вены.
Органы дыхания. Состояние околоносовых пазух (при необходимости). Гортань — цвет и характер слизистой оболочки,
состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и бронхов,
содержимое просвета. Легкие — их воздушность, плотность,
состояние висцеральной плевры, характер ткани на разрезе и
жидкости (если таковая стекает при надавливании). Водная проба —
тонут кусочки в воде или нет. Состояние перерезанных сосудов и
бронхов. Прикорневые и паратрахе-альные лимфатические узлы.
134
Органы пищеварения. Характер слизистой оболочки языка и небных
миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое просвета.
Состояние слизистой оболочки желудка и кишечника по всем отделам,
их содержимое. Характер лимфоидного аппарата стенки кишки,
брыжейки. Печень — размеры, консистенция, окраска и характер
поверхности. Вид на разрезе. Желчный пузырь, его величина,
консистенция желчи, строение стенок желчного пузыря и протоков,
содержимое просветов. Поджелудочная железа — размеры,
консистенция, цвет, рисунок ткани на разрезе.
Органы мочевыводящей и половой системы. Почки — их размеры,
консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе. Толщина
коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок. Мочеточники.
Содержимое мочевого пузыря, его количество, состояние слизистой
оболочки. Строение предстательной железы: ее поверхность, размеры,
консистенция, цвет. Состояние матки (слизистая оболочка матки и
шейки), маточных труб, яичников и влагалища.
Органы кроветворения. Селезенка — ее размеры, консистенция, вид
снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние лимфатических узлов
брыжейки, средостения и шеи. Характер костного мозга (желтый,
красный).
Эндокринные железы. Щитовидная железа — ее размеры,
консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники — их форма,
цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и паращитовидных
желез.
Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей, суставов.
Далее в текст протокола вносятся результаты гистологических и
других видов исследования. Текст протокола
подписывает
патологоанатом с указанием даты его оформления.
Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанатомического исследования является патологоанатомический эпикриз.
Рассмотрим основные требования, предъявляемые к оформлению
посмертного клинического и патологоанатомичес-кого эпикриза.
Лечащий врач, оформляя посмертный клинический эпикриз, должен
ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? правильно ли его
лечили? отчего он умер? Несомненно, особенности заболевания
пациента, а также танато-генез не могут быть достоверно раскрыты при
жизни. Следовательно, в заключительный клинический эпикриз следует
включать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.
Заключение реаниматолога — часть посмертного клинического
эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий врач.
Посмертный клинический эпикриз — юридический документ.
Ответственность за него несет лечащий врач, поставивший под ним свою
подпись, скрепленную подписью заведующего отделением.
135
Посмертный клинический эпикриз должен включать в себя
обоснование диагноза основного заболевания, которое в некоторых
случаях может оказаться комбинированным, т.е. состоящим из
нескольких нозологических форм или эквивалентных им синдромов;
дифференциальный диагноз; особенности наблюдения в целом;
заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление
синдромов, наблюдавшихся в терминальном периоде болезни с
указанием ведущего синдрома; формулировку непосредственной и
ближайшей причины смерти.
Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем следует
обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно
оно, а не другое из обнаруженных заболеваний признано основным;
дать краткую характеристику основного заболевания: его давность,
клиническая форма, основная симптоматика, тип течения, стадия
развития, степень активности, функциональные нарушения; осветить
роль и особенности конкурирующих, сочетанных и фоновых
заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести
дифференциальный диагноз); представить морфологическое обоснование наиболее важных проявлений болезни; обосновать непосредственную причину смерти, т. е. те морфофункциональ-ные
изменения, которые вызвали расстройства, несовместимые с жизнью;
отметить особенности данного заболевания, включая патоморфоз; в
соответствующих
случаях
охарактеризовать
обоснованность,
своевременность и объем оперативного вмешательства; отметить
осложнения лечебных и диагностических мероприятий, включая
лекарственную, реанимационную патологию и др., их роль в
механизме наступления смерти (танатогенезе); дать сопоставление
заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующее
заболевание и др.); указать категорию и причину расхождения; в
соответствующих случаях отразить запоздалую диагностику или
госпитализацию и оценить влияние этих факторов на лечение и исход
болезни.
Многогранность современной патологии человека, сложность
причинно-следственных взаимоотношений патологических процессов,
выявленных у умершего при вскрытии, зачастую не позволяют
прозектору в полной мере отразить в диагнозе свое мнение о
механизме развития заболевания и танатогенезе. Такая ситуация, как,
впрочем, и другие важные аспекты клинико-анатомических
сопоставлений, дополняется и разъясняется в патологоанатомическом
эпикризе.
В случаях перинатальной смерти, например при родовой травме,
асфиксии или остром малокровии новорожденного, в эпикризе следует
указать те обстоятельства, которые могли способствовать наступлению
смерти. Так, при родовой травме
136
следует акцентировать внимание на следующих способствующих ей
факторах: первые роды, быстрые роды, несоответствие размеров таза
матери и головки плода, раннее отхождение вод, маловодие, аномалии
положения, прилежания, акушерские пособия, операции и т. д. При
асфиксии нужно указать болезни матери, текущие с аноксией, инфекции
и интоксикации у матери, преждевременную отслойку плаценты, ее
предлежа-ние, аномалии развития, обвитие пупочного канатика, его выпадение, узлообразование, гематому, разрывы и т. д. При пороках
развития обязательно указывают исходы предыдущих беременностей,
отсутствие или наличие подобных и других пороков развития среди
близких родственников и предков, наличие возможных тератогенных
влияний (инфекции, лихорадка, пребывание в барокамере, облучение) в
период беременности.
Глава 7
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И ВЫДАЧИ
МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ,
УДОСТОВЕРЯЮЩИХ СЛУЧАИ
РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
Достоверность государственного учета естественного движения
населения, прежде всего статистики рождений и причин смерти, во
многом зависит от точного соблюдения правил заполнения
соответствующих медицинских документов и унифицированной
оценки состояний, заболеваний человека, причин и механизмов
смерти. Приказом Минздрава РФ от 07.08.98 г. № 241 «О
совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей
случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-10»,
утверждены следующие учетные формы:
• «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/ У-98);
• «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (форма
№ 106-2/у-98);
«Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98).
Руководители органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации
организуют
изготовление
бланков
перечисленных учетных форм и обеспечение ими всех учреждений
здравоохранения, независимо от их организационно-правовой
формы, в том числе частнопрактикующих врачей. С учетом
юридической
и
статистической
значимости
медицинских
документов, удостоверяющих случаи рождения и смерти, при
изготовлении их бланков могут применяться различные степени
защиты, но обязательно впечатываются серия и номер. Серия
документа — это код административно-территориального объекта,
утвержденного постановлением Госстандарта России: например, код
Москвы — 45, Санкт-Петербурга — 80, Свердловской области — 65,
Челябинской области — 75 и т.д.
Корешки медицинских свидетельств о рождении, смерти,
перинатальной смерти хранятся в учреждении, выдавшем соответствующий документ, 5 лет после календарного года, в котором
выдано свидетельство.
7.1. Медицинское свидетельство о рождении
Медицинское свидетельство о рождении живого ребенка — форма
№ 103/у-98 выдается учреждением здравоохранения или
частнопрактикующим врачом. При этом в свидетельстве и
138
в его корешке указывается полное наименование учреждения, где
произошло рождение живого ребенка, или фамилия, имя и отчество
(Ф.И.О.) частнопрактикующего врача, принявшего роды. Свидетельство
заверяется печатью с указанием Ф.И.О. врача (фельдшера, акушерки),
его выдавшего, и подписью этого медицинского работника. Если роды
произошли в присутствии врача или фельдшера службы скорой
медицинской
помощи,
свидетельство
заполняется
лечебным
учреждением, в которое доставлены родильница и ребенок, на
основании подробного акта, составленного врачом (фельдшером)
службы скорой медицинской помощи с описанием медицинского статуса матери, течения родов, состояния новорожденного. Родители
ребенка в соответствии со статьей 16 Федерального Закона «Об актах
гражданского
состояния»
должны
провести
регистрацию
новорожденного в загсе на основании представления «Медицинского
свидетельства о рождении» не позднее чем через месяц после рождения
ребенка.
Врач (фельдшер, акушерка) тщательно заполняют все 12 пунктов
«Медицинского свидетельства о рождении», указывая Ф. И. О. матери,
место ее постоянного жительства, дату рождения, семейное положение,
образование, дату и место родов, пол ребенка, которым по счету он
родился у матери, родился ли новорожденный при одноплодных родах,
первым или вторым из двойни или других многоплодных родах. В
корешке свидетельства, который, как указывалось выше, хранится в
выдавшем его учреждении 5 лет, заполняется 23 пункта. Здесь
учитываются сведения, имеющие большое значение для медицинского
прогноза: срок беременности, масса и рост ребенка при рождении,
оценка по шкале Апгар, критерии живорождения, медицинские и
прочие факторы риска во время беременности, осложнения родов,
акушерские
процедуры,
осложнения
у
новорожденного.
Регистрируются также обнаруженные у него врожденные аномалии
(пороки развития, деформации и хромосомные нарушения).
7.2. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти
Статистика смертности является одним из основных источников
медицинской информации. Во многих странах она позволяет получить
наиболее надежные данные о здоровье населения. Соблюдение
принципов и правил заполнения «Медицинского свидетельства о
перинатальной смерти» — условие для получения достоверных данных
о причинах смерти населения.
На Международной конференции по 6-му пересмотру Международной классификации болезней (1948) была достигнута
139
договоренность об использовании в первичных статистических
разработках причин смерти термина «первоначальная причина
смерти». Для предотвращения смерти человека необходимо прервать
цепь болезненных процессов путем оказания ему на определенном
этапе медицинской помощи. Наиболее эффективная мера в рамках
общественного здравоохранения состоит в том, чтобы помешать
возможной причине проявить свое действие. С этой целью
первоначальная причина смерти была определена как:
а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов,
непосредственно приведших к смерти, или б) обстоятельства
несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную
травму.
Всемирная организация здравоохранения (в МКБ-10) определила,
что «перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го
дня) внутриутробной жизни плода (в это время масса плода составляет
500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения».
Однако в России постановлением Государственного комитета
Российской Федерации по статистике от 04.12.92 г. № 190
установлено, что «перинатальный период начинается с 28 нед
беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных
дней жизни новорожденного». Согласно рекомендациям ВОЗ,
учреждениями здравоохранения осуществляется регистрация в
медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми,
имеющих массу тела при рождении 500 г и более и длину тела 25 см,
независимо от наличия признаков жизни. Все эти случаи рождения
плода и новорожденного включаются в отраслевую статистику
перинатальной смерти. В отечественной же государственной
статистике при расчете показателя перинатальной смертности
учитываются плоды и новорожденные с массой тела 1000 г и более,
длиной тела 35 см и более (срок беременности 28 нед и более).
Включение случая в государственную статистику перинатальной
смертности производится на основании зарегистрированного в загсе
«Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» — форма №
10б-2/у-98, выданного врачом (фельдшером, акушеркой) учреждения
здравоохранения или частнопрактикующим врачом. При этом
регистрация рождения мертвого плода (массой 1000 г и более, длиной
тела 35 см и более, при сроке беременности 28 нед и более)
осуществляется на основе свидетельства о перинатальной смерти.
«Медицинское свидетельство о рождении» в такой ситуации не заполняется. Новорожденный с указанными выше биометрическими
параметрами, умерший в течение 168 ч после рождения (т.е. на 1-й
неделе жизни), должен быть зарегистрирован в загсе как родившийся
живым — на основании «Медицинского свидетельства о рождении»
(форма № 103/у-98), а затем как
140
умерший — на основании «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98).
Смерть новорожденных, родившихся с массой тела от 500 до 999 г,
также подлежит регистрации в загсе в тех случаях, если они прожили
более 168 ч после рождения (7 сут и более). Причем в этих случаях
основанием для регистрации является «Медицинское свидетельство о
рождении» (форма № 103/у-98) и «Медицинское свидетельство о смерти»
(форма № 106/у-98). Обязанность заявить в загс о рождении мертвого
ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на 1-й неделе
жизни, возлагается на руководителя медицинского учреждения, в
котором произошли роды или в котором умер ребенок; руководителя
медицинского учреждения, врач которого установил факт рождения
мертвого ребенка или факт смерти ребенка, умершего на 1-й неделе
жизни.
Письменное заявление в загс города или района о рождении мертвого
ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на 1-й неделе
жизни, должно быть сделано не позднее чем через 3 дня с момента
установления факта рождения мертвого ребенка или факта смерти
ребенка, умершего на 1-й неделе жизни. В больницах и других
медицинских учреждениях приказом главного врача назначается
ответственное лицо с медицинским образованием, которому выдается
постоянная (на календарный год) доверенность по регистрации случаев
перинатальной смерти. Указанное лицо после регистрации медицинских
свидетельств получает в загсе «Свидетельство о смерти ребенка»,
которое в дальнейшем выдается родителям с регистрацией выдачи в
журнале под расписку.
Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на 1-й неделе
жизни (патологоанатомическое вскрытие, а в ряде случаев судебномедицинская экспертиза в этой ситуации обязательны), производит
учреждение
здравоохранения. При настоятельном требовании
родственников произвести захоронение ребенка, умершего в
перинатальном периоде, труп может быть выдан после регистрации
учреждением здравоохранения смерти (мертворождения) в загсе. В
«Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти» (форма № 1062/у-98), заполняемом врачом (фельдшером, акушеркой), выдавшим этот
документ, с учетом рекомендаций ВОЗ записываются как сведения о
причинах смерти, так и идентифицирующие личность данные с
указанием даты и времени смерти, а также информация о том, родился
ребенок живым или мертвым, ряд медико-социальных сведений о
матери, а также результаты обследования ребенка и вскрытия трупа.
«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» выдается с
пометкой
«окончательное»,
«предварительное»,
«взамен
предварительного». Такие варианты приняты в целях обеспечения
большей достоверности причин смерти и для
141
того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в загсе. Свидетельство
с пометкой «предварительное» вьщается лишь в части случаев
вскрытия трупов патологоанатомом или судебно-медицинским
экспертом. Такие ситуации возникают, когда для установления или
уточнения причин смерти, вида смерти необходимо провести
дополнительные исследования, в том числе гистологические,
микробиологические, судебно-биохимические и т. д. После уточнения
причин и вида смерти вьщается новое свидетельство «взамен
предварительного», которое пересылается непосредственно в
статистическое управление города, области, края, республики в срок не
позднее месяца после вскрытия трупа.
Пункт 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти»
составлен в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включает запись
как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны
материнского организма, оказавшей неблагоприятное воздействие на
плод.
Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в
5 разделах пункта 33, обозначенных буквами от «а» до «д»:
а) основное заболевание или патологическое состояние ре
бенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается толь
ко одно заболевание);
б) другие заболевания или патологические состояния ребен
ка (плода);
в) основное заболевание или патологическое состояние ма
тери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод);
г) другие заболевания или патологические состояния мате
ри, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод);
д) другие обстоятельства, имеющие отношение к смерти.
Следует учесть, что в строки «а» и «в» вносится только одно
заболевание или состояние. Такие состояния, как сердечная
недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие механизмы
смерти, не следует записывать в разделе «а», если только они не были
единственным известным состоянием плода или новорожденного. Это
положение относится также и к недоношенности, однако нередко
«недоношенность» заносится в раздел «б» пункта 33. Раздел «д»
предусмотрен для констатации обстоятельств, которые оказали
влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы
как болезнь или патологическое состояние. В этой строчке могут быть
записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью
родоразрешения или, например, родоразрешение в отсутствие лица,
принимающего роды.
Кодирование причин перинатальной смерти в медицинском
свидетельстве (форма № 106-2/у-98) должно соответствовать
правилам, рекомендуемым ВОЗ. Так, каждое состояние, записанное в
разделах «а», «б», «в» и «г» пункта 33 «Медицинского
142
свидетельства», следует кодировать отдельно. Состояния матери,
оказавшие влияние на новорожденного или плод и записанные в разделах
«в» и «г», необходимо кодировать рубриками РОО— Р04; эти рубрики не
следует использовать для кодирования состояний, записанных в разделах
«а» и «б». Состояния плода или новорожденного, записанные в разделе
«а», можно кодировать любыми рубриками, кроме рубрик РОО. Однако в
большинстве случаев нужно использовать рубрики РОЗ (перинатальные
состояния) или 000—099 (врожденные аномалии). Для кодирования
состояний, записанных в разделах «а» и «в», используют только по
одному коду, а для кодирования состояний, записанных в разделах «б» и
«г», следует употреблять столько кодов, сколько указано состояний.
Раздел «д» предназначен для рассмотрения обстоятельств отдельных
случаев перинатальной смерти, поэтому запись в этом пункте обычно не
нуждается в кодировании.
Для статистики перинатальной смертности больше всего подходит
полномасштабный анализ по множественным причинам всех
зарегистрированных и, следовательно, закодированных по рубрикам
МКБ-10 состояний. Но как минимум следует провести анализ на основе
кодирования основного заболевания или состояния плода или
новорожденного (раздел «а») и основного состояния матери, оказавшего
влияние на плод или новорожденного (раздел «в»).
Приведем примеры заполнения пункта 33 («причины перинатальной
смерти») в «Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти» и
кодирования заболеваний и состояний, отраженных в рубриках этого
пункта.
П р и м е р 1. У женщины 30 лет, имеющей 4-летнего здорового мальчика,
беременность протекала нормально, если не считать многоводия. При
обследовании на сроке в 36 нед обнаружена анэнцефалия плода. Были вызваны
роды. Родился мертвый плод массой 1500 г с анэнцефалией.
Причина перинатальной смерти:
а) анэнцефалия. Код по МКБ-10 — Q00.0
б) —
в) —
г) —
д) многоводие. Код по МКБ-10 — Р01.3
П р и м е р 2. У женщины 22 лет беременность протекала без осложнений.
Размеры таза нормальные. Во втором периоде родов зарегистрирована
вторичная слабость родовой деятельности, произведена родостимуляция. В
связи с признаками гипоксии плода наложены полостные щипцы. Извлечен
мертвый плод мужского пола массой 3500 г, длиной 53 см. На вскрытии: разрыв
намета мозжечка, субду-ральное кровоизлияние.
Причина перинатальной смерти:
а) разрыв мозжечкового намета при родовой травме. Код по МКБ-10 - Р10.4
143
б) внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов
в) первичная слабость родовой деятельности. Код по МКБ-10 —
РОЗ.6
г) —
д) родостимуляция, полостные щипцы
П р и м е р 3. У женщины с диагностированным сахарным диабетом I
типа, который недостаточно контролировался на протяжении ее первой
беременности, на 32-й неделе беременности развилась ме-галобластная
анемия. В результате спонтанных родов (38-я неделя беременности) родился
мальчик с массой тела 3200 г. У ребенка развилась гипогликемия, и на 2-й
день он умер. На вскрытии обнаружен сохранившийся артериальный проток.
Причина перинатальной смерти:
а) гипогликемия — синдром новорожденного от матери, страдаю
щей диабетом. Код по МКБ-10 — Р70.1
б) открытый артериальный проток
в) сахарный диабет I типа. Код по МКБ-10 — О24.0
г) мегалобластная анемия
д) —
П р и м е р 4. Самопроизвольные роды на сроке беременности в 35 нед у
женщины 34 лет. Родился мертвый плод. Его сердцебиение перестало
прослушиваться с начала родовой деятельности.
Причина перинатальной смерти:
а) гемолитическая болезнь. Код по МКБ-10 — Р55.0
б) —
в) резус-отрицательная кровь у матери с высоким титром антител.
Код по МКБ-10- Р00.8
г) ревматический порок сердца с преобладанием недостаточности
митрального клапана
д) —
П р и м е р 5. Женщина 26 лет с первой беременностью, в анамнезе
регулярные менструальные циклы, получала стандартную дородовую
помощь, начиная с 10-й недели беременности. На 30—32-й неделе
беременности клинически была отмечена задержка развития плода. Выявлена
бессимптомная бактериурия. На 34-й неделе беременности сделано кесарево
сечение и извлечен живой мальчик массой 1600 г. Плацента весила 300 г и
имела множественные инфаркты. У ребенка развился респираторный
дистресс-синдром, он умер внезапно, на 3-й день. При изучении материала
вскрытия обнаружены гиалиновые мембраны в легких и внутрижелудочковое
кровоизлияние. Последнее отнесено к осложнениям респираторного дистресссиндрома.
Причина перинатальной смерти:
а) синдром дыхательного расстройства у новорожденного — бо
лезнь гиалиновых мембран. Код по МКБ-10 — Р22.0
б) задержка развития плода
в) недостаточность плаценты — множественные инфаркты. Код по
МКБ-10-Р02.2
г) бактериурия при беременности
д) кесарево сечение
144
7.3. Медицинское свидетельство о смерти
Использование «Медицинского свидетельства о смерти» (форма №
106/у-98), рекомендованного Всемирной ассамблеей здравоохранения,
обеспечивает применение изложенного выше принципа установления
причин смерти. Этот документ оформляется на всех умерших в возрасте
168 ч (после рождения) и старше.
«Медицинское свидетельство о смерти» содержит 19 пунктов. Оно
должно заполняться от руки, разборчивым почерком. Заполнение его
пунктов
производят
вписыванием
необходимых
сведений,
подчеркиванием соответствующих обозначений, обводкой цифр,
отражающих выбранные ситуации. При отсутствии тех или иных
сведений следует записать «известен», «не установлен» и т.д.
Свидетельство выдается с пометкой «окончательное», «предварительное»
или «взамен предварительного». «Предварительное» свидетельство
выдается в случаях, если для установления или уточнения причины
смерти необходимо произвести дополнительные исследования или если к
моменту выдачи свидетельства вид смерти не установлен, но в
дальнейшем может быть уточнен. После уточнения причины и вида
смерти патологоанатом или судебно-медицинский эксперт составляет
новое свидетельство и с отметкой «взамен предварительного» оно
пересылается в статистическое управление соответствующей территории
в срок не более месяца.
В пункте 16 свидетельства следует подчеркнуть, каким медицинским
работником установлена причина смерти:
1 — врачом, только установившим смерть;
2 — врачом, лечившим умершего;
3 — фельдшером;
4 — патологоанатомом;
5 — судебно-медицинским экспертом.
В пункте 17 отражено основание для определения патологических
процессов (состояний), приведших к смерти, и установления ее причины:
1 — осмотр трупа;
2 — записи в медицинской документации;
3 — предшествующее наблюдение за больным;
4 — вскрытие.
Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 свидетельства.
В первой (I) части этого пункта указывается цепь событий (болезнь или
состояние), непосредственно приведших к смерти, а во второй части (II)
— прочие важные состояния, способствующие смерти, но не связанные с
болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. При этом с
учетом рекомендаций Всемирной ассамблеи здравоохранения 1990 г. в
первой части пункта 18 свидетельства введена дополнительная строка, в
которой указываются внешние причины
145
при травмах и отравлениях. С учетом изложенного в первой части этого
пункта имеются 4 строки, в каждую из которых записывается только
одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и
общепринятых классификациях:
I. а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти;
б) патологические состояния, которые привели к возник
новению вышеуказанной причины;
в) основная причина смерти указывается последней;
г) внешние причины при травмах и отравлениях.
В строчки первой части пункта 18 не записывают симптомы и
явления, сопровождающие наступление смерти (механизм смерти),
такие, как сердечная недостаточность, нарушение дыхания и т.д., а
включают болезни (нозологические единицы), травмы и осложнения,
приведшие к смерти. Вместе с тем допустимо в необходимых случаях в
строчке «а» (непосредственная причина смерти) употребление таких
терминов, как «острая или хроническая сердечная недостаточность»,
«легоч-но-сердечная недостаточность», «нарушение ритма сердца» и др.
при четко выделенной нозологической форме, оцененной как
первоначальная причина смерти.
Согласно приказу Минздрава РФ, врач, выписывающий
«Медицинское свидетельство о смерти» (формы № 106/у-98 и № 1062/у-98), должен не только дать номенклатурные наименования
первоначальной причины смерти, но и кодировать ее с учетом рубрик
МКБ-10.
Если имело место только одно явление в цепи болезненных
процессов, приведших к смерти, достаточно записи на строке «а» в
части первой пункта 18. Например, на этой строке можно записать
«пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae» (рубрика ЛЗ МКБ10). В таком случае в строчках «б», «в», «г» делаются прочерки. Если
имело место более одного явления в цепи, непосредственная причина
смерти вписывается на строке «а», а первоначальная причина смерти
вписывается последней на строчках «б» или «в» (если имела место
«промежуточная причина»). Например, при смерти от уремии при
основном заболевании хроническом диффузном мезанги-окапиллярном
гломерулонефрите заполняется первая часть пункта 18 следующим
образом:
а) уремия
б) хронический нефритический синдром — диффузный мезангиокапиллярный
гломерулонефрит
(рубрика
МКБ-10
—
N03.5)
в) —
г) —
Рассмотрим примеры оформления причины смерти (пункт 18) в
случаях инфаркта миокарда как клинико-анатомической формы
ишемической болезни сердца.
146
П р и м е р 1.
I. а) гемотампонада перикарда
б) разрыв стенки левого желудочка
в) острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
левого желудочка (рубрика МКБ-10 — 121.0)
г) —
II.—
П р и м е р 2.
I. а) острая сердечно-сосудистая недостаточность
б) повторный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого
желудочка (рубрика МКБ-10 — 122.0, дополнительный код
ПО)
в) —
г) —
II. Гипертоническая болезнь
Пункт 19 «Свидетельства о смерти» нацеливает на регистрацию
материнской смерти и поздней материнской смерти:
I — смерть, обусловленная беременностью (независимо от ее
продолжительности и локализации), наступившая в период
беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо
причины, связанной с беременностью и отягощенной ею при ее ведении,
но не от несчастного случая или случайно возникшей причины;
II — смерть женщины в течение 43—365 дней после окончания
беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или
причины, косвенно связанной с ней).
Пример оформления пункта 19 (причины смерти) при материнской
смерти в связи с эклампсией, развившейся через 6 ч после
родоразрешения (женщина поступила в родильный дом для лечения
нефропатии III степени при сроке беременности 33 нед):
I. а) отек головного мозга
б) эклампсия в послеродовом периоде — срок беремен
ности 33 нед (рубрика МКБ-10 — 015.2)
в) —
г) —
II. Операция — кесарево сечение (дата). Послеродовой пе
риод — 1 день. Ожирение Пб степени.
В случаях смерти от травмы или отравления судебно-медицинский
эксперт в пункте 18 отражает не только нозологическую
принадлежность, но и внешние причины (строчка «г» первой части), а в
пункте 15 заполняет все строки с указанием даты травмы (отравления),
вида травмы, места и обстоятельств травмы (отравления). Кодирование в
таких ситуациях требует использования рубрик XIX и XX классов МКБ10.
Например, при смерти мужчины 55 лет от дорожно-транспортной
травмы:
147
I. а) кровотечение
б) разрыв правой бедренной артерии
в) открытые переломы бедренных костей в средней и
верхней трети (рубрика МКБ-10 — Т02.5)
г) водитель легкового автомобиля, пострадавший в ре
зультате опрокидывания автомобиля без столкновения
(рубрика МКБ-10 - V48)
II. Атеросклероз аорты, нестенозирующий атеросклероз ве
нечных артерий.
В пункте 14 «Свидетельства о смерти» врач подчеркивает
«несчастный случай, не связанный с производством» и округляет цифру
«2». В пункте 15 указывает: 2000 г., май, 10; подчеркивает вид травмы
«дорожно-транспортная» и округляет цифру «3». Наконец, в строке
«место и обстоятельства, при которых произошла травма», вписывает:
«загородная автострада, опрокидывание без столкновения легкового
автомобиля».
Медицинское свидетельство о смерти выдается под расписку на его
корешке (с указанием фамилии, имени и отчества получателя, его
домашнего адреса и документа, удостоверяющего личность)
родственникам, законным представителям умершего, а при их
отсутствии — работникам администрации ЛПУ. При этом регистрация
«Свидетельства о смерти» должна быть проведена в загсе не позднее 3
сут с момента наступления смерти или обнаружения трупа.
Глава 8
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
(ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА)
В перечне видов медицинской деятельности, подлежащих
лицензированию, наряду с гистологическими исследованиями
операционного и биопсийного материала, патологоанатомиче-ской
диагностикой
на
аутопсииных
материалах
значится
патологоанатомическая экспертиза. Согласно же статье 48 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,
понятие «патологоанатомическая экспертиза» сужено до независимой
медицинской
экспертизы
соответствующего
вида
—
патологоанатомическое вскрытие в целях получения данных о причине
смерти и диагнозе заболевания при несогласии родственников с
заключением медицинской экспертизы.
Наряду с независимостью эксперта не менее важны и другие
принципы патологоанатомической экспертизы: научная обоснованность
и объективность, опора на достоверную и полную медицинскую
информацию при подготовке к проведению экспертизы и т.д.
Патологоанатомическая экспертиза направлена на выявление дефектов
оказания медицинской помощи, установление их причин на основе:
клинико-анатомических сопоставлений при анализе летальных исходов;
клинико-морфоло-гических сопоставлений при анализе биопсиинооперационных материалов; анализа качества патологоанатомической
диагностики и экспертизы на аутопсииных и биопсиино-операционных
материалах (повторная патологоанатомическая экспертиза).
8.1. Дефекты оказания медицинской помощи —
врачебные (медицинские) ошибки
Под дефектами оказания медицинской помощи понимают ее
некачественное оказание, заключающееся в ошибках диагностики,
лечения больного или организации медицинской помощи, которые
привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья больного.
Эти дефекты могут быть причиной смерти, способствовать или влиять
на наступление смертельного исхода.
Верификация врачебных ошибок, их анализ у секционного стола, а
также на заседаниях лечебно-контрольных комиссий и клиникоанатомических конференций способствует разработке и внедрению
действенных мер по их недопущению. Среди врачебных ошибок
принято выделять диагностические, связанные с лечебными
мероприятиями; организационные, связанные с
149
проведением профилактических мероприятий; ошибки в ведении
медицинской документации; ошибки, связанные с поведением
медицинского персонала в лечебном учреждении.
Важное место в клинико-анатомическом анализе занимает
сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с
целью выявления ошибок клинической диагностики. Причем эти
сопоставления должны проводиться на многофакторной основе — по
всем рубрикам диагнозов с установлением причин и условий
формирования дефектов диагностики, их влияния на лечебную тактику и
исход заболевания. При сличении диагнозов используют следующие
категории оценок: совпадение клинического и патологоанатомического
диагнозов по основному заболеванию; расхождение клинического и
патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию;
расхождение диагнозов по важнейшим осложнениям, существенно
изменившим течение заболевания или имеющих характер причины
смерти (эта оценка вводится при совпадении диагнозов по основному
заболеванию); расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим
заболеваниям (эта оценка вводится при совпадении диагнозов по
основному заболеванию и его важнейшим осложнениям).
Среди ошибок клинической диагностики особое внимание обычно
акцентируется на расхождении диагнозов по основному заболеванию. В
крупных многопрофильных клинических больницах Москвы частота
расхождения диагнозов по основному заболеванию в 1995—1999 гг.
была равна 16,3—17,4 %.
К расхождению клинического и патологоанатомического диагнозов
по основному заболеванию относятся несовпадения диагнозов: по
нозологическому принципу; по этиологии патологического процесса; по
локализации поражения (в том числе при отсутствии в заключительном
клиническом диагнозе указаний на топику процесса). К категории
расхождения диагнозов по основному заболеванию относятся также
следующие случаи: ошибочная трактовка основного заболевания в
качестве сопутствующего, при этом главные лечебные мероприятия
направлены на заболевание, неправильно оцененное как основное;
нераспознавание одного из заболеваний, входящих в состав основного
комбинированного заболевания (фонового, сочетанного, конкурирующего, включая ятрогении). Такой же подход должен соблюдаться и при невыявлении одной из нозологических единиц,
включенных патологоанатомом в ассоциацию или семейство болезней
при мультикаузальном генезе смерти.
После установления факта расхождения диагнозов по основному
заболеванию необходимо выяснить причину и определить категорию
расхождения диагнозов. Источники и причины расхождения диагнозов
могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом
из их перечня выбирает для учета лишь одну причину. Объективные
причины:
150
кратковременность пребывания больного в стационаре (при ургентной
патологии
клинический
диагноз
должен
быть
установлен
незамедлительно, в остальных случаях — не позже первых 3 сут);
трудность или невозможность обследования больного из-за тяжести его
состояния; атипичность развития и течения процесса, недостаточная
изученность заболевания, а также его редкость; недостаточность
материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения.
Субъективные причины обусловлены неудовлетворительным уровнем
подготовки и квалификации лечащего врача. К ним следует отнести
неполноценное клиническое обследование (включая невнимание к
анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.д.);
неправильную интерпретацию клинических данных; недооценку или
переоценку
результатов
лабораторных,
рентгенологических,
цитологических и других лабораторно-инструментальных методов
исследования; переоценку заключения консультантов; неправильное
оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки);
прочие субъективные причины (предвзятное отношение к больному и
т.д.). По данным современной литературы, удельный вес случаев, при
которых регистрируют субъективные причины расхождения диагнозов
по основному заболеванию, составляет в группе дефектов диагностики
48—52 %.
Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию были
утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.83 г. № 375 и с тех пор
не менялись. К I категории следует отнести случаи, при которых
заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном
лечебно-профилактическом учреждении установление правильного
диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное
состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице,
смерть в приемном отделении и т.д.). Ко II категории следует отнести
случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном
учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствие
необходимых и доступных исследований); при этом следует учитывать,
что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее
влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен
был быть установлен. К III категории относят случаи, при которых
неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную
тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
Приводим следующее наблюдение.
Мальчик в возрасте 2 лет и 2 мес находился в стационаре в течение 28 дней
с симптомами вторичной экссудативной энтеропатии. С шестимесячного
возраста отставал в массе тела, периодически испытывал боли в животе, рвоту,
жидкий стул. В тяжелом состоянии госпитализирован для исключения
болезни Гиршспрунга. Живот вздут, венозная сеть передней брюшной
стенки расширена, отеки на
151
ногах. В последние дни жизни регистрировались напряжение передней
брюшной стенки, лейкоцитоз в периферической крови, симптомы острой
почечной недостаточности. При повторных консультациях хирурга
«острый живот» был исключен.
Заключительный клинический диагноз — основное заболевание:
синдром мальабсорбции, экссудативная энтеропатия, гипотрофия.
Осложнения: динамическая кишечная непроходимость. Острая почечная
недостаточность, преренальная, олигоанурическая фаза.
Сопутствующие заболевания: рахит II, остаточные явления. Дефицитная
анемия смешанной этиологии.
Патологоанатомический диагноз — основное заболевание II класс,
рубрика D18.1 (МКБ-10). Гигантская кистозная врожденная лимфангиома
корня брыжейки тонкой кишки, синдром вторичной экссудативной
энтеропатии — гипотрофия, жировая дистрофия печени, хроническая
необструктивная тубулопагия, акцидентная трансформация вилочковой
железы, IV—V фаза.
Осложнения: заворот тонкой кишки на 360° вокруг опухоли, гангрена
тощей кишки, разлитой фибринозно-геморрагический перитонит.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерт'и»:
I. а) разлитой фибринозно-геморрагический перитонит
б) заворот тонкой кишки вокруг опухоли
в) гигантская лимфангиома брыжейки тонкой кишки (МКБ-10 —
D18.1)
г) —
И. —
Результаты сличения диагнозов: расхождение диагнозов по основному
заболеванию III категории. Причина расхождения — переоценка
заключения консультанта-хирурга.
В секционных наблюдениях, где имело место совпадение диагнозов
по основному заболеванию, следует проводить также сличение
диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям. При этом
представляется целесообразным в случаях нераспознанных важнейших
осложнений трактовать данные наблюдения как расхождение
диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного
осложнения при совпадении диагнозов основного заболевания. Такой
подход представляется оправданным в связи с тем, что именно осложнения во многих случаях (при условии их нераспознавания и
непринятия соответствующих мер) обусловливают наступление
смертельного исхода. Целесообразно установить также категорию (I—
III) и причину расхождения диагнозов по осложнениям основного
заболевания.
Частота распознавания сопутствующих заболеваний в свою очередь
в значительной степени отражает тщательность обследования больного
и
диагностические
возможности
лечебно-профилактического
учреждения. В связи с этим термин «расхождение диагнозов по
важнейшим сопутствующим заболеваниям» представляется более
правомерным, чем обычно при152
нятое в практике «нераспознанное сопутствующее заболевание при
совпадении диагнозов по основному заболеванию».
Патологоанатом
при
клинико-анатомических
сопоставлениях
учитывает и другие дефекты диагностики и лечения: запоздалую
клиническую диагностику основного заболевания; запоздалую
клиническую
диагностику
тяжелого
осложнения;
позднюю
госпитализацию, повлиявшую на течение заболевания; при смерти дома
— отсутствие или дефекты диспансерного поликлинического
наблюдения.
Сличение всех рубрик клинического и патологоанатомичес-кого
диагнозов должно проводиться при участии лечащего врача или
заведующего отделением, как правило, тотчас после исследования трупа.
Однако окончательный вариант клинико-анатомического сопоставления
проводится
патологоанатомом
после
оформления
патологоанатомического
диагноза
с
учетом
результатов
микроскопического и других специальных методов исследования.
Особо следует остановиться на диагностике и клинико-морфологическом анализе ятрогенной патологии. Эти вопросы сложны,
требуют большой ответственности, что предопределяет необходимость
тщательного
совместного
обсуждения
клиницистами
и
патологоанатомами каждого случая ятроге-нии как у секционного стола,
так и в рамках комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ),
лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) и на клинико-анатомической
конференции. Нужно учесть, что в основе генеза ятрогений нередко (до
60 %), но не всегда лежит врачебная ошибка.
В последние годы при анализе профиля и танатологической оценке
ятрогений их принято делить на три группы — категории (Положение о
регистрации ятрогенных осложнений — инструктивное письмо Комитета
по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 2.03.99 г.):
• ятрогений I категории — патологические процессы, реакции, не
связанные патогенетически с основным заболеванием или его
осложнением и не играющие существенной роли в танатогенезе; они
занимают в диагнозе место сопутствующего заболевания;
• ятрогений II категории — патологические процессы и осложнения,
обусловленные медицинским воздействием, проведенным по
обоснованным и правильно выполненным показаниям; развитие их
связано с индивидуальными особенностями и состоянием
конкретного больного, они не находятся в прямой патогенетической
связи с основным заболеванием, но не всегда могут быть
отграничены от его осложнений. В патологоанатомическом диагнозе
ятрогений занимают второе место в комбинированном основном
заболевании;
153
• ятрогении III категории — патологические процессы, необычные реакции,
в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или
неправильными медицинскими действиями, явившиеся причиной
летального исхода; в диагнозе ятрогении III категории должны
выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина
смерти (основное заболевание).
Приводим примеры клинико-морфологического анализа ят-рогенных
заболеваний.
П р и м е р 1. Девочка в возрасте 11 мес поступила в стационар через
сутки после начала заболевания с симптомами нейротоксикоза. Заболела
остро — сухой кашель, одышка, высокая температура тела, частый жидкий
стул. В связи с утяжелением состояния 21.06.98 г. в 22 ч больной проведена
катетеризация правой подключичной вены и начата инфузионная терапия.
Однако состояние ребенка продолжало ухудшаться, нарастала сердечная и
дыхательная недостаточность. 22.06.98 г. в 1 ч 30 мин наступила смерть в
связи с остановкой сердца.
Заключительный клинический диагноз: острая респираторная вирусная
инфекция. Нейротоксикоз III степени. Отек головного мозга.
При патологоанатомическом исследовании трупа установлено, что
полихлорвиниловый катетер из правой подключичной вены проникал в
правое предсердие, перфорировал его стенку, а кончик катетера выступал в
перикардиальную полость. В ней обнаружено до 120 мл прозрачной, с легким
геморрагическим оттенком жидкости (переливали глюкозосолевые растворы).
Патологоанатомический диагноз: комбинированное основное заболевание.
Основное заболевание: XIX класс, рубрика Т81.2, дополнительный код Y60.1
(МК.Б-10). Перфорация стенки правого предсердия внутрисосудистым
концом катетера при пункции и катетеризации правой подключичной вены.
Фоновое заболевание: парагриппозная пневмония — парагрипп второго
серотипа
по
результатам
посмертного
иммунофлюоресцент-ного
исследования: катаральный трахеобронхит, двусторонняя межуточная
пневмония, преимущественно гигантоклеточная.
Осложнения: тампонада перикардиальной полости инфузионной
жидкостью. Гидромедиастинум, отек легких и головного мозга.
Непосредственная причина смерти: тампонада перикардиальной полости
инфузионной жидкостью с остановкой сердца.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерти».
I. а) тампонада перикардиальной полости инфузионной жидкостью
б) перфорация стенки правого желудочка сердца при катетериза
ции подключичной вены (Т81.2)
в) —
г) случайная перфорация стенки сердца при катетеризации под
ключичной вены и проведении инфузии (Y60.1).
II. Парагриппозная пневмония.
Заключение: развитие описанной ятрогении связано как с техническими
трудностями выполнения пункции и катетеризации под154
ключичной вены у детей до года, так и с недоучетом возрастных анатомических
особенностей. Небольшое расстояние от места пункции вены до правого
предсердия в указанной возрастной группе обусловливает высокую опасность
проникновения катетера в правое предсердие и перфорации его стенки при
отсутствии контроля за длиной внутренней части катетера. Клиникоанатомический анализ в приведенном наблюдении показал также, что наряду с
отмеченными выше моментами имели место недостаточный контроль за
состоянием ребенка при проведении инфузионной терапии и неправильная
оценка клинических проявлений нарастающей тампонады перикардиальной
полости переливаемыми растворами, что привело как к развитию ят-рогенной
патологии, так и нераспознаванию ее при жизни больной. Учитывая, что
ведущим звеном в формировании ятрогенной второй болезни в приведенном
наблюдении была перфорация стенки предсердия катетером, целесообразно
именно это осложнение катетеризации подключичной вены считать
первоначальной причиной смерти, т.е. основным заболеванием. При построении
патологоанатоми-ческого диагноза (использование структуры одного из
вариантов комбинированного основного заболевания) были приняты во внимание клинико-анатомические данные о фоновом заболевании острой стадии
вирусной инфекции.
В приведенном случае имеет место расхождение диагнозов по
основному заболеванию III категории, причина расхождения —
неправильная интерпретация клинических данных. Ят-рогению с учетом
ее характера и танатологической роли следует отнести к III группе
(категории).
П р и м е р 2. Девочке в возрасте 1 мес 10 дней произведена пилоромиотомия по поводу врожденного пилоростеноза. Через неделю после
операции состояние резко ухудшилось — появились резкая одышка и цианоз.
Проведены пункция и катетеризация подключичных вен с последующей
интенсивной инфузионной терапией. Однако состояние девочки продолжало
ухудшаться, развились синдром верхней полой вены и сепсис. Смерть
наступила в возрасте 1 мес 26 дней при явлениях дыхательной и сердечной
недостаточности.
Заключительный клинический диагноз: сепсис, септикопиемичес-кая форма.
Двусторонняя полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность III—
IV степени. Тромбофлебит подключичных вен. Состояние после операции
пилоротомии (дата).
Патологоанатомический диагноз: полипатия (ассоциация болезней и
состояний): XIX класс, рубрика Т80.2, или XX класс, дополнительный код Y84.8
(МК.Б-10). Прогрессирующий гнойный тромбофлебит подключичных и верхней
полой вен в связи с катетеризацией подключичных вен и последующими
инфузиями. Респираторно-син-цитиальная инфекция с гигантоклеточным
бронхиолитом. Врожденный пилоростеноз, операция пилоротомии (дата).
Осложнения: септикопиемия (бактериологически из легких и селезенки
высеяны стафилококк и кишечная палочка): множественные метастатические
абсцессы в легких. Синдром верхней полой вены: отек и полнокровие мягких
тканей головы и плечевого пояса. Отек головного мозга и мозговых оболочек.
155
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерти»:
I. а) отек головного мозга и мозговых оболочек;
б) сепсис;
в) гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен
(Т80.2);
г) катетеризация подключичных вен с последующей инфузией
(Y84.8).
II. Врожденный пилоростеноз, пилоротомия (дата). Респираторносинцитиальный бронхиолит.
Заключение: анализ клинических и патологоанатомических данных
позволил в приведенном наблюдении трактовать сепсис не как основное
заболевание, а как осложнение прогрессирующего гнойного тромбофлебита
катетеризированных подключичных вен, сыгравшего роль первичного
септического очага, т.е. первоначальной причины смерти. В связи с этим
шифровка наблюдения проведена по рубрике Т80.2, включающей инфекции,
связанные с инфузией. Дополнительный код Y84.8 использован для
установления причины ят-рогении. Состояния, обусловившие необходимость
проведения
интенсивной
терапии
(пилоростеноз,
респираторносинцитиальный бронхиолит), также включены нами в разряд основных
заболеваний (2-е и 3-е места в полипатии).
Результаты сличения диагнозов — расхождение диагнозов по основному
заболеванию II категории. Причина расхождения — неправильное
оформление заключительного клинического диагноза: нарушение ведущих
принципов его формулирования привело к хаотичности и аморфности
клинического заключения (логическая ошибка). Ятрогенная патология
отнесена по классификационной схеме, используемой патологоанатомами
Санкт-Петербурга, к III категории.
Особо следует остановиться на конструкции диагноза и клиникоморфологических сопоставлений в случаях смерти после хирургических
вмешательств. В связи с этим обращает на себя внимание часто
используемый в практике термин «состояние после такой-то операции».
Правомочность этого термина весьма сомнительна из-за отсутствия в
ней
какого-либо
смысла.
Без
достаточной
конкретизации
патологических процессов, по поводу которых проводилось
вмешательство, причин и осложнений, понятие «состояние после
операции» не поддается никакой шифровке и кодировке, следовательно,
лишено всякого смысла. Выше указывалось, что заключительный
клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть
максимально достоверными, информативными, полными. При
хирургической патологии, особенно ургентной, строго обязательно
указывается день и час любого оперативного пособия, его объем, при
необходимости технические особенности, вид анестезиологического
пособия, время и объем реанимационных мероприятий. В клиникопатологоанатомичес-ком эпикризе в этих случаях следует максимально
точно отразить срок от начала болезни (острого хирургического состоя156
ния) до поступления в стационар, время между поступлением и
производством
операции,
день
развития
послеоперационного
осложнения, своевременность принятия мер по его устранению, их
полноту и адекватность, индивидуальные особенности, создавшие
сложности при оперативном вмешательстве.
При аналитико-синтетическом подходе к многофакторным, сложным
явлениям, которыми, как правило, представляются случаи смерти после
хирургических вмешательств, целесообразно, прежде всего с учетом роли
операции в пато- и танато-генезе, выделять две группы наблюдений.
Конструкция диагнозов в каждой из этих групп существенно отличается.
I группа — смерть связана с прогрессированием заболевания или его
осложнения, а хирургическое вмешательство, выполненное по их поводу,
не имело собственных, патогенетически связанных с ним осложнений, а
лишь изменило «лицо», клини-ко-анатомическую характеристику
курируемой болезни, т.е. в таких случаях речь идет лишь о возможном
индуцированном па-томорфозе, точнее нозоморфозе, заболевания. В этой
группе диагноз строится по классическим образцам, наименование же
операции с указанием ее даты вводится в раздел основного заболевания
или его осложнения, соответственно во II раздел пункта 18 медицинского
свидетельства. Например:
Патологоанатомический диагноз — основное заболевание. X класс,
рубрика К81.0 (МКБ-10). Острый флегмонозно-яз-венный холецистит,
холецистэктомия — дата (см. описание операционного материала за № от
— дата).
Осложнения. Печеночно-почечная недостаточность: жиро-белковая
дистрофия, дискомплексация гепатоцитов, желтуха (билирубин крови...),
желчный нефроз, двусторонняя гипоста-тическая серозно-гнойная
мелкоочаговая пневмония.
Непосредственная
причина
смерти:
печеночно-почечная
недостаточность. В пункте 18 «Медицинского свидетельства о смерти»
записывается:
I. а) печеночно-почечная недостаточность
б) острый флегмонозно-язвенный холецистит (К81.0)
в) —
г) —
II. Операция — холецистэктомия (дата).
В заключительном клиническом и клинико-патологоанато-мическом
эпикризах указывается, что больная в возрасте (...), страдавшая острым
флегмонозно-язвенным бескаменным холециститом, поступила в
стационар
с
признаками
прогрессирующей
гепаторенальной
недостаточности. При этом отмечается, что поступление в стационар
произошло на такой-то день от начала болезни, а оперативное
вмешательство проведено через ... часов после поступления в приемное
отделение, документируется танатогенез, обсуждается возможное влияние оперативных пособий на течение болезни. В подобных
157
случаях эпикриз обычно завершается заключением: несмотря на
проводившееся лечение, смерть наступила от прогрессирующей
печеночно-почечной
недостаточности,
осложнившей
острый
бескаменный холецистит.
II группа — оперативное вмешательство как таковое или один из его
эпизодов повлекли за собой развитие осложнений, непосредственно не
связанных с заболеванием, по поводу которого оперирована больная. В
этих случаях развивается новая — ятро-генная — болезнь. Структура
диагноза становится более сложной, а место в диагнозе курируемой и
ятрогенной патологии определяется их тяжестью и значимостью в
танатогенезе.
В этом плане рассмотрим варианты структуры диагноза при
послеоперационном перитоните как одной из наиболее частых
ятрогений.
В МКБ-10 послеоперационный перитонит включен в XIX класс,
рубрика Т81.4 — «Инфекции, связанные с процедурой, не
классифицированные в других рубриках». Соответственно с учетом
причин перитонита он может быть зашифрован по рубрикам XX класса
Y60—69 — по характеру случайного нанесения вреда больному при
выполнении терапевтических и хирургических вмешательств или
рубриками — Y83—84, в которые включены хирургические и другие
медицинские процедуры как причины анормальной реакции или
позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении ему вреда
во время их выполнения.
Большинство исследователей считают, что послеоперационные
перитониты в значительной степени обусловлены тактическими
ошибками и техническими погрешностями, допускаемыми хирургами
во время оперативных вмешательств.
Приводим наши наблюдения.
П р и м е р 1. Больной 34 лет оперирован по поводу низкой кал-лезной
язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующеи в головку поджелудочной
железы и печеночно-дуоденальную связку. Произведены резекция Уг желудка
по Гофмейстеру—Финстереру и селективная ваготомия. Через 4 дня
проведена релапаротомия, во время которой обнаружены разлитой желчный
перитонит в связи с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной
кишки. Подпеченочное пространство после осушения брюшной полости
дренировано резиновой трубкой, произведена также отграничивающая
тампонада. Смерть через 2 мес от перитонита и истощения, двусторонней
сливной гипостатической пневмонии.
Патологоанатомический диагноз: комбинированное основное заболевание. Основное заболевание: XIX класс, рубрика Т81.2, или XX класс,
дополнительный код Y83.6 (МКБ-10). Послеоперационный разлитой
гнойный перитонит вследствие недостаточности швов
культи
двенадцатиперстной кишки (операция — лапаротомия, резекция х/г желудка
по Гофмейстеру—Финстереру, селективная ваготомия — дата).
158
Фоновое заболевание: язвенная болезнь, пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки.
Осложнения: истощение, двусторонняя сливная фибринозно-гной-ная
пневмония с преимущественным поражением VIII—X сегментов.
Непосредственная причина смерти: двусторонняя сливная пневмония.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве:
I. а) двусторонняя сливная пневмония
б) послеоперационный
разлитой
гнойный
перитонит
вследствие
недостаточности
швов
культи
двенадцатиперстной
кишки
(Т81.2-МКБ-10).
в) —
г) операция — резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру
(Y83.6-MKB-10).
II. Язвенная
болезнь,
пенетрирующая
язва
двенадцатиперстной
кишки.
Заключение: это наблюдение шифруется по рубрике Y83 — «Хирургическая
операция и другие хирургические процедуры как причина анормальной реакции
или позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда
больному при их выполнении». Используется также подрубрика «удаление
другого органа (частичное или полное)». Как указывалось выше, в статистике
смертности при определении первоначальной причины смерти предпочтение
отдается рубрике XX класса. Принимая во внимание характер развившейся
патологии лечения, приведенный случай может быть отнесен в рубрику Т81.4
XIX
класса
болезней
«Инфекция,
связанная
с
процедурой,
не
классифицированная в других рубриках, в том числе абсцесс внутрибрюшной и
т.д.».
В случаях, при которых в основе послеоперационного перитонита лежат
хирургические ошибки типа случайного пореза, прокола, прободения,
лигирования сосуда или случайного оставления инородного тела,
первоначальной причиной смерти необходимо считать эти действия, а
развивающийся в связи с ними перитонит оцениваться как осложнение.
П р и м е р 2. Больной 29 лет поступил в хирургическое отделение в
плановом порядке по поводу левосторонней скользящей паховой грыжи. Во
время грыжесечения была ранена стенка сигмовидной ободочной кишки со
вскрытием ее просвета. Рана кишки послойно ушита, проведена пластика
грыжевых ворот по Кимбаровскому. Через 7 дней выявлены несостоятельность
швов сигмовидной ободочной кишки в зоне ранения, каловый перитонит,
нагноение за-брюшинной гематомы слева. В последующем присоединились
правосторонняя абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит. Проводилось
оперативное
лечение
послеоперационных
осложнений
(лапаро-томия,
дренирование забрюшинной гематомы, брюшной полости; релапаротомия,
трансверзостомия, ревизия органов брюшной полости с ушиванием
тонкокишечных свищей; торакоцентез, дренирование правой плевральной
полости), массивная антибиотикотерапия. Смерть наступила через 2,5 мес после
первой операции при явлениях прогрессирующего истощения и сепсиса.
159
Патологоанатомический диагноз — основное заболевание: XIX класс,
рубрика Т88.8, или XX класс, дополнительный код Y60.0 (МКБ-10). Случайное
ранение сигмовидной ободочной кишки со вскрытием ее просвета при
грыжесечении, ушивание раны кишки (дата).
Осложнения: несостоятельность швов, наложенных в зоне повреждения
кишки, каловый перитонит, гнойное расплавление за-брюшинной клетчатки
(операции
—
релапаротомия,
дренирование
брюшной
полости),
множественные
межкишечные
абсцессы
с
формированием
трех
тонкокишечных свищей; эмпиема плевры справа. Септикопиемия —
септическая гиперплазия селезенки, метастатические гнойники в легких,
миокарде, почках. Истощение.
Непосредственная причина смерти: септикопиемия.
Сопутствующие заболевания: левосторонняя скользящая паховая грыжа.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве:
I. а) сепсис
б) послеоперационный разлитой каловый перитонит (XIX класс,
рубрика Т88.8 - МКБ-10).
в) —
г) случайное ранение сигмовидной ободочной кишки со вскры
тием ее просвета при грыжесечении (дата) — XX класс МКБ10, рубрика Y60.0.
II. Левосторонняя скользящая паховая грыжа.
Заключение: клинико-анатомический анализ показал, что в приведенном
наблюдении имело место случайное нанесение вреда больному в ходе
плановой
хирургической
операции,
что
привело
к
развитию
послеоперационного перитонита. Поэтому с учетом причины ятро-генной
патологии для шифровки использована рубрика Y60.0 — «Случайный разрез
при выполнении хирургической операции», а для шифровки характера
индуцированной патологии — рубрика XIX класса Т88.8 «Другие уточненные
осложнения хирургических операций».
В сложной диагностической и экспертной работе патологоанатома,
как и в деятельности врача любой специальности, возможны ошибки.
Они верифицируются при повторной па-тологоанатомической
экспертизе, при коллегиальном обсуждении конкретных случаев на
заседаниях КИЛИ, ЛКК, на клинико-анатомических конференциях.
Ошибки и дефекты работы патологоанатома могут быть
обусловлены также как объективными, так и субъективными
причинами. К объективным причинам следует отнести невозможность
произвести полное и детальное вскрытие трупа; отсутствие
возможности произвести микроскопические, бактериологические и
другие специальные методы исследования; отсутствие необходимых
данных для раскрытия сущности заболевания, танатогенеза данных
клинического и параклинического обследования больного.
К субъективным причинам ошибок прозектора относят невысокую
квалификацию производящего вскрытие прозектора
160
в вопросах своей специальности и смежных дисциплинах, а также
переоценку своих знаний; поспешность, недостаточное внимание и
бессистемность при вскрытии; отсутствие дополнительных исследований
(цитологических, микроскопических, бактериологических и др.), когда
они доступны для выполнения; недоучет клинических данных, а также их
некритическое восприятие, переоценка патологоанатомических данных и
стремление «подогнать» их к клиническому диагнозу.
8.2. Использование материалов
патологоанатомических исследований в качестве
критериев оценки деятельности лечебнопрофилактических учреждений
О таком использовании речь идет в приложении № 15 к приказу от
15.04.94 г. № 182 Главного медицинского управления Правительства
Москвы, при этом подчеркивается:
• необходимость и целесообразность применения материалов
патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки
деятельности лечебных учреждений базируются на статусе
патологоанатомической службы, на которую возложены функции
экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса, а
также на особенностях анализа патологоанатомических материалов;
• достоверность и объективность патологоанатомических материалов
и заключений, которые могут быть использованы в качестве
оценочных критериев, обеспечиваются коллегиальным анализом
летальных исходов на всех его этапах: непосредственно у
секционного стола, при обсуждении всех случаев летального исхода
на заседаниях КИЛИ, при углубленном изучении наиболее сложных
и спорных случаев на заседаниях ЛКК, клинико-анатоми-ческих
конференциях;
• разработанный коэффициент «объективизации анализа причин
ошибок диагностики» (соотношение суммы причин ошибок
прижизненной диагностики, порожденных объективными причинами
в данном лечебном учреждении, с суммой ошибок диагностики,
связанных с субъективными причинами дефектов лечебнодиагностического процесса в этом учреждении) не зависит ни от
профиля лечебного учреждения, ни от количества анализируемых
наблюдений. Это позволяет использовать данный коэффициент для
оценки качества работы не только любого лечебного учреждения, но
и отдельно взятого врача любой профессии, что особенно важно в
условиях перехода на новые принципы оплаты труда и страховой
медицины.
161
В связи с этим в качестве критериев оценки деятельности лечебных
учреждений рекомендуется учитывать следующее.
1. Оценка деятельности стационаров:
• соблюдение правил изъятия и направления на патоморфологическое исследование биопсийных и операционных
материалов, последов;
• соблюдение положений, изложенных в приказе Минздрава России
«О проведении патологоанатомических вскрытий»;
• дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной
диагностики основного заболевания: суммарный процент
расхождений клинического и патологоана-томического диагнозов,
их распределение по причинам и категориям ошибок, коэффициент
объективизации оценки ошибок прижизненной диагностики;
• своевременность диагностирования основного заболевания и
адекватность его лечения;
• частоту (в процентах) ошибок жизненно опасных осложнений
основного заболевания с учетом их причины и адекватности
лечения;
• частоту (в процентах) ошибок диагностики важнейших
сопутствующих заболеваний;
• частоту жизненно опасных осложнений диагностических и
лечебных процедур (ятрогений), выявленных при патологоанатомическом
исследовании,
своевременность
их
диагностирования, адекватность лечения;
• результаты анализа диагностики и лечения ургентных заболеваний
и патологических состояний;
• количество заседаний КИЛИ, ЛКК, посвященных анализу
летальных
исходов,
клинико-анатомических
конференций,
количество проанализированных на них случаев летального исхода,
качество и информативность их документации, меры, принятые на
основании материалов этих разборов.
2. Оценка деятельности поликлиник и других лечебных уч
реждений догоспитального этапа.
• соблюдение правил изъятия и направления на патоморфологическое исследование биопсийных и операционных
материалов;
• результаты патологоанатомического исследования больных,
умерших дома на территории, обслуживаемой данным лечебным
учреждением;
• результаты анализа ошибок прижизненной диагностики,
выявленных при патологоанатомическом исследовании в
стационарах в тех случаях, где ведущей причиной диагностической
ошибки послужили дефекты работы данного догоспитального
лечебного учреждения;
162
• случаи несвоевременной диагностики и госпитализации больных,
особенно с ургентными и онкологическими заболеваниями,
выявленные при патологоанатомическом исследовании умерших в
стационарах, если они связаны с недостатками деятельности данного
догоспитального лечебного учреждения;
• количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомичес-ких
конференций, количество проанализированных на них случаев
летального исхода, качество и информативность их документации,
меры, принятые в данном лечебном учреждении на основании
проведенного анализа разборов.
3. При лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических
учреждений необходимо участие представителя пато-логоанатомической
службы, назначаемого распоряжением Главного медицинского
управления. Его задачей является оценка возможностей лицензируемого
лечебно-профилактического учреждения обеспечить современный
уровень патоло-гоанатомических исследований.
По результатам анализа прижизненной морфологической диагностики
(патологоанатомическое исследование биопсий-ного и операционного
материала) целесообразно включать также следующие показатели
деятельности поликлинических и госпитальных отделений:
• процент диагностических эндоскопических исследований с
биопсией ко всем проведенным диагностическим эндо-скопиям (при
гастроскопии в активно функционирующих стационарах он
достигает 28—30);
• процент морфологического исследования операционных материалов
по отношению ко всем операциям с удалением тканей, частей
органов в целом по учреждению, а также отдельно — по стационару
и поликлинике. Как указывалось выше, все эти материалы должны
быть направлены на патогистологическое исследование.
Комиссии по изучению летальных исходов создаются во всех лечебнопрофилактических учреждениях и являются коллегиальным органом
контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе
материалов, полученных при анализе летальных исходов (приложение №
7 к приказу от 15.04.94 г. № 182 по Главному медицинскому управлению
Москвы). Перечислим основные положения, касающиеся указанных
комиссий:
1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи
летальных исходов как после патологоанатомичес-ких, так и судебномедицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по
распоряжению
администрации
больницы
не
производилось
патологоанатомическое исследо163
вание. В последних случаях анализируется не только качество лечебнодиагностического процесса, ведение медицинской документации, но и
оправданность отмены патологоанатоми-ческого вскрытия.
2. В
лечебно-профилактических
учреждениях
догоспиталь
ного
этапа
(поликлиники,
амбулатории,
медико-санитарные
части) на заседаниях КИЛИ анализируются все случаи леталь
ного исхода:
• на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебнопрофилактическим учреждением, вне зависимости от того,
производилось или нет патологоанатоми-ческое или судебномедицинское исследование трупа;
• в стационарах, если в данное догоспитальное лечебнопрофилактическое учреждение поступила информация о дефектах
лечебно-профилактического процесса.
Задача анализа случаев смерти больных дома:
• соответствие диагноза и непосредственной причины смерти,
выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о
смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной
карте умершего больного;
• соответствие
оформления
«Медицинского
врачебного
свидетельства о смерти», выданного данным лечебным учреждением, действующим положениям;
• качество поликлинической медицинской документации, в том
числе и качество оформления документов, направления умершего
больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское
исследование;
• дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные при
патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании:
своевременность и достоверность прижизненной диагностики,
адекватность лечения, проводившегося врачами данного
догоспитального учреждения (поликлиники и др.), своевременность
направления больного на госпитализацию.
3. В стационарах предметом анализа летальных исходов яв
ляются:
• соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу,
установленному
патологоанатомическим
или
судебномедицинским исследованием;
• при совпадении диагнозов анализ своевременности установления
диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений,
адекватность проводившегося лечения, качество ведения
медицинской документации;
• при расхождении клинического и патологоанатомическо-го
диагнозов выясняют причины диагностической ошибки и их
категорию.
164
4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные
КИЛИ
(терапевтические,
хирургические,
неврологические,
урологические и др.).
5. Председателем КИЛИ приказом главного врача назначается
наиболее авторитетный и квалифицированный врач-клиницист данного
лечебного учреждения или научный сотрудник клинической кафедры,
базирующейся в данном лечебном учреждении.
6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения
назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа врачейклиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение
участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение
специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале
регистрируют даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее
участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй
болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю
летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.
7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены — заведующие
отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе
КИЛИ обязательно.
8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и
докладывающих результаты анализа секционных наблюдений,
определяет состав работников параклинических служб, участие которых
в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ при
необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по
медицинской части могут приглашаться врачи-консультанты из других
лечебных учреждений, с кафедр медицинских вузов, сотрудники медицинских научно-исследовательских учреждений.
9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и
час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия
главного врача или его заместителя по медицинской части.
10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседание
врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.
11. Ответственность за своевременность и качество проведения
заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.
Порядок работы КИЛИ следующий.
1. Председатель КИЛИ не позднее чем за 10 дней до заседания
передает в соответствующие лечебные отделения истории болезни
больных, умерших в этих отделениях за установленный период времени.
2. Заведующий отделением обсуждает с врачами данного отделения
истории болезни умерших больных, переданных ему председателем
КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируют в специальных картах
разбора и вклеивают в соответствующие истории болезни.
165
3. Истории болезни с картами разбора передают внешнему для
данного отделения рецензенту не позднее чем за 7 дней до дня
заседания КИЛИ.
4. Рецензент в специально утвержденной «карте рецензента»
оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в
резюме отмечает свою точку зрения на особенности течения,
диагностики и лечения, вносит предложения, направленные на
устранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефектов
диагностики и лечения, допущенных на предшествующих этапах,
рецензент обязан принять возможные меры для установления
учреждения, в котором были допущены эти дефекты, и внести эти
данные в карту рецензента.
5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об
особенностях данного наблюдения, установленных им дефектах ведения
больного и медицинской документации.
6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности рецензент излагает свою точку зрения на причины
диагностической ошибки, ее категорию.
7. Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатоми-ческого
отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают и у
членов КИЛИ нет аргументированных возражений по этому вопросу,
обсуждение завершается принятием решения, которое заносится в
журнал КИЛИ и клинико-анато-мический эпикриз.
8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения, при наличии аргументированных
возражений членов КИЛИ возможны следующие варианты.
8.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение
клинических и патологоанатомических материалов и в случае
согласования точек зрения совместное решение фиксируется в
журнале КИЛИ и клинико-анато-мическом эпикризе.
8.2. Если согласия сторон достигнуть не удается, материалы
разбора данного наблюдения передаются для повторного
анализа в клиническое и патологоанатоми-ческое отделения и
вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.
8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на
заседаниях КИЛИ рассмотрение спорного случая летального
исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной
комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клиникоанатомическом эпикризе делается соответствующая запись,
9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесен
ные к III категории, все случаи жизненно опасных ятрогенных
осложнений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ пере
даются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и
клинико-анатомическом эпикризе.
166
10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального
исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем
КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале
КИЛИ.
11. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного
учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого
заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.
12. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует
членов комиссии о мерах, принятых администрацией лечебного
учреждения по материалам предшествующего заседания.
Далее остановимся на официально принятых положениях
относительно ЛКК.
1. Общие положения.
1.1. ЛКК создаются во всех лечебно-профилактических учреждениях и
являются органами оперативного контроля за состоянием лечебнодиагностического процесса, в том числе и на основании анализа
материалов патологоанатомического исследования (приложение № 8 к
приказу от 15.04.94 г. № 182 по Главному медицинскому управлению
Москвы).
1.2. Анализ летальных исходов, осуществляемый на заседаниях ЛКК,
существенно иной по сравнению с изучением летальных исходов на
заседаниях комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ). Если на
КИЛИ обязательному обсуждению подвергаются все случаи
смертельных исходов в данном лечебном учреждении, то на заседаниях
ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих
существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачейконсультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов. На основании такого анализа ЛКК
принимает решения, имеющие рекомендательный характер, но
позволяющие администрации данного лечебного учреждения оперативно
решать
важнейшие
проблемы
организационного
характера,
направленные на повышение качества лечебно-диагностического
процесса, на устранение условий для повторения грубых ошибок,
установленных на заседаниях ЛКК.
1.3. Существенно иной характер носит обсуждение случаев
летального исхода на заседаниях ЛКК и клинико-анатомичес-ких
конференциях. Заседания ЛКК в отличие от клинико-ана-томических
конференций могут проводиться незамедлительно, по мере появления
необходимости углубленного анализа секционного наблюдения, и не
требуют присутствия подавляющего числа врачей данного лечебного
учреждения.
1.4. Объектами анализа на ЛКК при летальном исходе являются:
167
• все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории;
• все случаи жизненно опасных осложнений диагностических,
хирургических,
терапевтических,
анестезиологических,
реанимационных пособий (ятрогенные болезни);
• все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной
патологии (хирургической, урологической, терапевтической,
акушерской и иной);
• все случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на
заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).
2. Порядок работы лечебно-контрольной комиссии.
2.1. День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка
заседания, выбор и назначение рецензентов по случаям, подлежащим
анализу, устанавливаются главным врачом данного медицинского
учреждения, являющимся председателем ЛКК. В отдельных случаях, по
специальному указанию главного врача, эти функции может выполнять
его заместитель по медицинской части.
2.2. Постоянный секретарь ЛКК заблаговременно оповещает
постоянных и приглашенных участников разбора о времени проведения
заседания ЛКК, повестке заседания, передает рецензентам всю
информацию и документацию, необходимую для проведения разбора.
2.3. Рецензент, назначенный для анализа конкретного случая, в
письменном виде представляет свое суждение об анализируемом случае.
2.4. Рецензентом на ЛКК может являться врач-клиницист данного
лечебного учреждения, сотрудник клинической кафедры или научного
медицинского учреждения, базирующегося в данном лечебном
учреждении.
2.5. Клиническую часть анализируемого наблюдения докладывает
лечащий врач, а патологоанатомическую — врач-патологоанатом.
2.6. При необходимости проводится обсуждение представленных
материалов. Основные положения, выдвигаемые докладчиками,
фиксируются секретарем ЛКК в специальном журнале ЛКК.
2.7. Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения каждого случая и
предлагает для утверждения проект решения.
2.8. В тех случаях, когда предметом обсуждения на ЛКК являлись
случаи летальных исходов, оставшиеся спорными после их обсуждения
на заседании КИЛИ, на заседании ЛКК проводится их обсуждение, и
если удается достичь согласия сторон, решение ЛКК по данному случаю
считается окончательным, фиксируется в журнале регистрации
заседаний ЛКК, вносится в журнал регистрации заседаний КИЛИ и в
клини168
ко-анатомический эпикриз. Если согласия сторон не достигнуто и на
заседании ЛКК, то данный случай передается для обсуждения на
клинико-анатомической конференции, что также фиксируется в журнале
регистрации работы ЛКК и кли-нико-анатомическом эпикризе.
2.9. Решения, принятые ЛКК, доводятся до сведения врачебного
персонала данного лечебного учреждения на врачебной конференции и
на ближайшем заседании КИЛИ.
Основные задачи, подготовка и проведение клинико-анато-мических
конференций получили отражение в приказах Минздрава СССР от
04.04.83 г. № 375, Главного управления здравоохранения Москвы от
15.04.94 г. № 182.
1. Общие положения.
1.1. Задачи клинико-анатомической конференции.
Задачей клинико-анатомической конференции является повышение
качества лечебно-диагностического процесса в данном лечебном
учреждении на основе коллективного анализа наблюдений и проблем,
наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.
1.2. Объекты
обсуждения
на
клинико-анатомических
кон
ференциях:
• обсуждение и анализ летальных исходов, представляющих научный
и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов
данного лечебного учреждения вне зависимости от того, насколько
правильно это заболевание было диагностировано при жизни;
• проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного
учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти при
определенных нозологических формах, иными словами, клиникоанатомические конференции должны носить преимущественно
тематический характер;
• случаи ошибочной прижизненной диагностики летальных исходов с
наиболее систематически повторяющимися (типовыми для данного
учреждения) дефектами диагностики, случаи, выходящие за рамки
возможности их полноценного анализа на заседаниях КИЛИ, ЛКК,
случаи ошибочной прижизненной диагностики, оставшиеся недостаточно ясными или спорными после их обсуждения на КИЛИ и ЛКК;
• обсуждение обобщенных за определенный период времени
материалов, касающихся актуальных для данного учреждения
проблем
ургентной
патологии,
установленных
патологоанатомическими исследованиями;
• анализ деятельности патологоанатомического отделения за
предшествовавший год.
169
1.3. Учитывая преимущественно дидактическую направленность
клинико-анатомических конференций, они в обязательном порядке
должны сопровождаться представлением данных литературы по
анализируемой проблеме, в том числе по типу рефератов и
информационных сообщений. К их работе целесообразно привлекать
ведущих специалистов по изучаемой проблеме, в том числе и из других
медицинских учреждений.
1.4. Участие в работе клинико-анатомических конференций входит в
обязанность врачебного персонала ЛПУ.
1.5. Ответственность за организацию и качество проведения клиникоанатомических конференций несет главный врач данного лечебного
учреждения.
2. Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций.
2.1. Подготовка
и
организация
клинико-анатомических
конференций возлагается на заместителя главного врача по
медицинской
части
и
заведующего
патологоанатомическим
отделением.
2.2. При наличии на базе данного лечебного учреждения клинических
кафедр, кафедры патологической анатомии медицинских вузов,
подразделений НИИ их руководство привлекается к подготовке и
проведению клинико-анатомических конференций.
2.3. Заместитель главного врача по медицинской части совместно с
заведующим патологоанатомическим отделением определяют повестку
очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится до
сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за 7
дней до дня проведения конференции.
2.4. Клинико-анатомическая конференция проводится в рабочее
время, участие в ней является функциональной обязанностью всех
врачей данного лечебного учреждения.
2.5. Непосредственное
руководство
заседанием
клиникоанатомической конференции осуществляется двумя председа
телями. Одним из них является главный врач или его замести
тель по медицинской части, другим — заведующий патолого
анатомическим отделением.
2.6. Приказом главного врача назначаются два постоянных секретаря
клинико-анатомических конференций, обязанностями которых являются
регистрация в специальном журнале заседаний клинико-анатомических
конференций, даты проведения конференции и их повестки,
персонального состава участников, фамилий и должностей
сопредседателей,
основных
положений
всех
выступлений,
заключительного резюме, принятого конференцией.
2.7. По завершении заседания конференции ее протокол визируется
сопредседателями; журнал регистрации клинико170
анатомических конференций хранится у главного врача или его
заместителя по медицинской части.
2.8. Клиническая
часть
обсуждаемого
материала
докладыва
ется лечащими врачами, и их доклад должен быть максималь
но четким, информативным, заранее подготовленным в пись
менном виде. Фрагменты из историй болезни могут зачиты
ваться по их тексту только в виде иллюстраций к докладу.
2.9. Патологоанатомические
данные
докладываются
врачомпатологоанатомом, производившим данное вскрытие.
2.10. Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных в
данной проблеме врачей-клиницистов, представляет свое суждение о
течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики,
адекватности лечения, качестве медицинской документации.
2.11. Каждая
клинико-анатомическая
конференция
должна
сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой
проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу, либо одному из
врачей-клиницистов данного лечебного учреждения. Обзор литературы
может быть представлен и сотрудником клинической кафедры или
подразделения медицинского НИИ, базирующегося в данном
учреждении.
2.12. В случае обсуждения на клинико-анатомической конференции
летальных исходов, оставшихся спорными или неясными после их
анализа на заседаниях КИЛИ и ЛКК, на данной конференции проводится
их углубленный анализ. Если удается достичь единства мнения сторон —
оно фиксируется в журнале клинико-анатомической конференции, КИЛИ,
ЛКК, клинико-анатомическом эпикризе. При отрицательном результате
обсуждение данного случая передается на ЛКК Главного медицинского
управления администрации субъекта федерации.
2.13. Клинико-анатомическая
конференция
завершается
обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из
них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения,
вносятся предложения, направленные на повышение качества
лечебно-диагностического
процесса
и
совершенствование
проведения последующих конференций.
2.14. Администрация больницы в недельный срок доводит
до сведения врачебного персонала принятые ею решения о
мероприятиях, основанных на предложениях конференции.
В целом успех клинико-анатомической конференции во многом
зависит от состава ее участников. Чем образованнее и опытнее врачи,
принимающие участие в конференции, тем содержательнее она проходит.
Успех конференции определяется также искусством подбора случаев и
выбора цели предполагаемого обсуждения. Наконец, успех клиникоанатомической конференции определяет способ ее проведения,
критический подход к разбираемому материалу.
171
Глава 9
ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ.
ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ КЛИНИКОАНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Возрастающий объем прижизненных морфологических исследований
(биоптаты, операционный материал, последы) делает патологоанатома
одной из ключевых фигур диагностического процесса, ответственным за
судьбу больного вместе с лечащим врачом. Профессиональные честь и
долг требуют от врача-патологоанатома обеспечить максимально точное
определение сущности заболевания, характера патологического
процесса на основе соблюдения стандартов, применения современных
методических приемов морфологического исследования и углубленных
клинико-анатомических сопоставлений. Коллегиальное обсуждение,
осмысливание клинической картины заболевания и его материального
субстрата в ряде случаев избавляют от диагностической ошибки.
В каждом патологоанатомическом отделении с учетом российских
законов, приказов Минздрава РФ и местных особенностей должны быть
выработаны специальные правила отправления умерших, направляемых
на патологоанатомическое вскрытие, из стационара, а также трупов
умерших из дома. Ясно написанное направление, аккуратно
прикрепленная лицевая карточка, правильная укладка на тележкукаталку или специальный санитарный транспорт — свидетельство
соблюдения деонтологических норм в обращении с умершим и в направлении тела на патологоанатомическое исследование. Необходимость последнего должна быть правильно представлена не
только персоналу лечебного учреждения, в котором наступила смерть
больного, но, что особенно важно, его родным и близким. Это
представление должно исходить прежде всего из принципа
окончательного и точного установления заболевания и причины смерти,
а также факторов сохранности тела умершего. При этом
деонтологические
просчеты
медицинского
персонала
и
патологоанатомической службы, в частности, становятся очевидными
при производстве вскрытия вопреки учету национальных, религиозных
и других особенностей (см. статью 48 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан). Вместе с тем
вопрос о выдаче умерших без вскрытия по настоятельной просьбе
родственников требует дифференцированного подхода.
Особое место занимают вопросы сохранности тела умершего на
определенный период времени, а также подготовка его при
необходимости к транспортировке. Сохранение останков с помощью
холодильных камер и временного бальзамирова172
ния является чрезвычайно важным. Эти мероприятия делают
деонтологически правильным отношение сотрудников патологоанатомического отделения к умершим как объекту этически
нравственных воздействий. Следует отметить, что оплата работы
санитаров патологоанатомического отделения на нерег-ламентированной
основе пока еще во многом дискредитирует этические принципы.
Настало время внедрения такой системы, которая бы соответствовала
нравственным нормам и исключила бы повышенный интерес к
деятельности санитаров прозекторской. Бережное отношение к умершему
при укладывании на секционный стол и распиле черепа, безупречное владение техникой эвисцерации, умение восстанавливать обезображенные
ткани, владение элементами бальзамирования, соблюдение гигиены тел
умерших и помещений прозекторских, тактичное отношение к
родственникам покойных — вот далеко не полный перечень требований
к работе санитаров.
Крайне важной и обязательной является встреча патологоанатома с
родственниками умершего, обусловленная прежде всего выдачей
«Свидетельства о смерти», которой запрещено заниматься санитарам
прозекторских. Патологоанатом, отвечая на вопросы родных и близких
умершего, выслушивая их пожелания, освещая четко и доступно
причины и механизмы смерти, должен проявлять такт и не терять
способность к сопереживанию. Ему следует всегда помнить о
произошедшей трагедии и чужом страдании.
Особого внимания заслуживают нравственно-этические аспекты
взаимоотношений патологоанатома и лечащего врача, патологоанатома и
родственников умершего при верификации ятрогений и существенной
роли ее в танатогенезе.
Развитие у больного ятрогенной патологии, а тем более неблагоприятный исход тяжелым моральным грузом ложатся на плечи
лечащего врача. Однако нередко ятрогений являются результатом либо
несчастных случаев — случайного нанесения вреда больному в ходе
диагностических или лечебных манипуляций, либо следствием
ненормальной реакции организма на правильно назначенные
лекарственные препараты.
В связи с изложенным не допускается отмена вскрытия трупов в
случаях смерти в лечебном учреждении после диагностических
инструментальных исследований, а также в связи с проведением
лечебных мероприятий — операции, переливания крови, передозировки
лекарственных препаратов, реакции индивидуальной непереносимости и
т.д.
В посмертном изучении патологических процессов патологоанатом
является последним исследователем, поэтому ему яснее, чем другим,
видны ошибки его предшественников, дефекты во врачебной работе
лечебного учреждения. Эти недочеты необходимо доводить до сведения
врачей при анализе результатов вскрытия трупа, на клиникоанатомических конфе173
ренциях, заседаниях ЛКК и КИЛИ (см. выше). Однако патологоанатом
не должен выступать как обвинитель своих коллег. Он должен не судить
клинициста, а обсуждать с ним обнаруженные ошибки. Отношение
клиницистов к вскрытиям и конференциям должно быть
исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может
принести пользу врачебному коллективу, и это является лучшей школой,
воспитывающей кадры врачей. Замазывание же ошибок, их утаивание
приносят вред.
В подавляющем большинстве случаев диагностика ятроге-нии,
установление ее причины, роли в танатогенезе — конечный этап
глубокого изучения истории болезни, результатов клинического и
параклинического обследования больного, анализа материалов
вскрытия, гистологического (в ряде ситуаций гистохимического и
электронно-микроскопического),
бактериологического,
вирусологического, биохимического исследований органов и тканей
умершего. Поэтому предварительный патологоанатомическии диагноз
при ятрогеннои патологии нередко носит гипотетический характер.
Оформление окончательного патологоанатомического диагноза, клинико-анатомического эпикриза при описываемой патологии также
возможно лишь при совместной работе прозектора и лечащего врача.
Патологоанатом обязан письменно информировать руководство
больницы о верифицированном неблагоприятном исходе патологии,
вызванной диагностическими и лечебными процедурами, а также о
предполагаемой причине ее развития и роли в механизме смерти
больного. Все такие наблюдения подлежат разбору на клиникоанатомических конференциях. В крупных многопрофильных больницах
подобные наблюдения подлежат разбору лишь на ЛКК и на
отделенческих клинико-анатомических конференциях.
В тех случаях, когда ятрогенное заболевание со смертельными
осложнениями впервые выявлено лишь во время патологоанатомического вскрытия, целесообразно оформлять предварительное
«Медицинское свидетельство о смерти», которое и выдается
родственникам умершего на руки, причем в пункте 8 свидетельства
прозектор в качестве причины смерти указывает заболевание,
трактуемое при жизни как основное. Эта нозологическая единица
обычно звучит в заключительном клиническом диагнозе, о ее
проявлениях, осложнениях близкие больного информируются лечащим
врачом. Патологоанатому не следует вводить родственников умершего в
курс своих гипотез о сущности выявленной ятрогеннои патологии и ее
роли в наступлении смерти. Это не касается, конечно, тех случаев, когда
родственники уже знали от клиницистов о развитии ят-рогении. После
установления окончательного патологоанатомического диагноза
прозектор выписывает новое врачебное
174
свидетельство о смерти — взамен предварительного (см. выше). В этом
свидетельстве оформление причины смерти производится с учетом
окончательного патологоанатомичес-кого диагноза, и далее оно
передается в органы медицинской статистики.
Инициатива контакта прозектора с родственниками умершего чаще
исходит
от
родственников,
интересующихся
подробностями,
обнаруженными при вскрытии, причиной смерти. Иногда они
обращаются за разъяснением непонятных для них медицинских
терминов в предварительном или окончательном врачебном
свидетельстве о смерти. Реже инициатором встречи бывает прозектор —
при необходимости уточнить анамнестические данные о жизни и болезни
покойного. В обоих случаях разговор с родственниками должен полностью удовлетворить заинтересованные стороны.
Учитывая тяжелое моральное состояние родственников покойного,
необходимо удовлетворять всякую обоснованную их просьбу.
Переговоры должны вестись не на ходу, а желательно в отдельной
комнате, без спешки и суеты. Все разъяснения должны быть сделаны
исчерпывающе подробно, доступным для родственников языком,
разговор должны закончить родственники. Абсолютная выдержка, такт и
максимальное терпение в разговоре с близкими умершего должны
неукоснительно соблюдаться.
Разъяснения прозектора родственникам умершего о причине и
механизмах смерти не должны расходиться с той трактовкой
первоначальной и непосредственной причины смерти, которая им дана в
«Медицинском свидетельстве о смерти», выданном на руки. Врачу,
оформляющему окончательное врачебное свидетельство о смерти,
следует помнить, что к числу профессиональных преступлений
медицинских работников относится выдача заведомо ложных
официальных документов, что рассматривается как должностной подлог.
Следует отметить, что на вопросы родственников, связанные с
процедурой оформления документов, похорон и т.д., должны отвечать
подготовленные санитары или лаборанты. Поэтому, закончив разговор с
родственниками по вопросам, касающимся компетенции врача,
прозектор за техническими разъяснениями адресует их к
обслуживающему персоналу. Естественно, внимательное и тактичное
отношение к родственникам покойного должно быть выработано у всего
персонала.
Приложения
I. Основные морфометрические характеристики плодов,
новорожденных, детей и взрослых
Т а б л и ц а 1. Основные морфометрические
характеристики внутренних органов человека
[Автандилов Г.Г., 2002]
Параметры по органам
Значения
1. Размеры головного мозга, см
Сагиттальный:
мужчины
женщины
Поперечный
Вертикальный
2. Параметры спинного мозга
взрослых
Масса, г
Отношение массы спинного
мозга к массе головного мозга
Длина, см
3. Размеры сердца взрослых, см
Длина (от основания аорты
до верхушки)
Поперечник (на уровне основания желудочков)
Толщина (на уровне основания
желудочков)
Окружность (на уровне основания желудочков)
4. Толщина стенок желудочков
сердца, см
Правый желудочек
Левый желудочек
Межжелудочковая перегородка
5. Ширина раскрытых
клапанных отверстий, см
Аорта
Легочный ствол
Двустворчатый клапан
Трехстворчатый клапан
176
16,0-17,0
15,0-16,0
13,0-14,0
10,5-12,5
27,0-28,0
1:48
45,0
Мужчины Женщины
8,5-9,0
8,0-8,5
9,2-10,5
8,5-9,2
3,5-4,5
3,2-4,0
25,8
0,2-0,3
0,7-1,2
1,0-1,2
7,0
8,0
10,0
11,5
Примечание
Продолжение
Параметры по органам
Значения
Примечание
6. Периметр крупных сосудов, см
Легочный ствол
Восходящая часть аорты
Грудная часть аорты
Брюшная часть аорты
7. Средняя масса обоих легких, г
Новорожденный
Ребенок 1 года
3 лет
5 лет
10 лет
15 лет
Взрослые:
правое легкое
левое легкое
8. Размеры легких, см
Длина
Ширина
Толщина
9. Размеры пищевода, см
Длина от уровня перстневидного
хряща гортани до входа в желудок
Расстояние от передних резцов до
перстневидного хряща
Ширина раскрытого пищевода
Толщина стенки
10. Размеры желудка
Расстояние между входом и выходом, см
Средняя вместимость, л
мужчины
женщины
11. Размеры кишечника
Длина двенадцатиперстной кишки, см
Длина тонкой кишки, м
Длина толстой кишки, м
Длина червеобразного отростка,
см
12. Слюнные железы
Масса околоушной железы, г
Масса поднижнечелюстной
железы, г
Масса подъязычной железы, г
13. Размеры печени взрослых, см
Ширина справа налево
Ширина правой доли
7,5-8,0
7,0
4,5-6,0
3,5-4,5
54
150
260
290
500
690
360-570
325-480
26
16-17
9-10
25
15,0
4,0-5,0
0,3-0,4
20,0
2,5
1,8
30,0
5,5-6,5
1,5-1,7
4,0-8,0
25-32
8
2-3
23-27
16-18
177
Продолжение
Параметры по органам
Ширина левой доли
Длина от заднего тупого
до переднего острого края
Длина правой доли
Длина левой доли
Толщина от нижней до верхней
поверхности
14. Размеры желчного пузыря
Длина, см
Поперечник у дна, см
Толщина стенок, мм
15. Параметры поджелудочной
железы у взрослых
Масса, г
Длина, см
Ширина, см
Толщина, см
16. Размеры почки взрослого, см
Длина
Ширина
Толщина
Толщина коркового слоя
17. Размеры мочеточников, см
Длина
Окружность
18. Длина мочеиспускательного
канала, см
Мужчины
Женщины
19. Масса предстательной
железы у взрослых, г
20—29 лет
30-39 »
40-49 »
50-59 »
60-69 »
70-80 »
20. Размеры предстательной
железы в возрасте до 50 лет, см
Ширина (поперечный размер)
Толщина (сагиттальный размер)
Длина от верхушки до основания
21. Размеры семенных пузырьков,
см
Длина
Ширина
Толщина
178
Значения
Примечание
6-8
10-21
16-20
12-14
6-8
3,0-17,0
3,0-3,5
1,0-2,0
80,0-100,0
20,0
3,5
2,0
11,0-12,0
5,0-6,0
3,0-4,0
0,5-0,8
27-30
1
15,0-17,0
3,5
15
16
17
18 (до 20)
16 (до 23)
15 (до 40)
3,2-4,7
1,4-2,3
2,3-3,4
4,1-4,5
1,6-1,8
0,9
Масса левой почки у
взрослых
на 5-7 г
больше, чем
правой
Продолжение
Параметры по органам
Значения
Примечание
22. Масса обоих яичек с придатками, г
Новорожденные
Подростки
Взрослые
Старше 60 лет
23. Размеры яичек без придатков,
см
Новорожденные:
длина
высота
ширина
Подростки:
длина
ширина
высота
Взрослые:
длина
ширина
высота
24. Параметры матки
Новорожденные:
масса, г
длина тела и шейки, см
ширина у дна, см
толщина, см
Рожавшие женщины:
масса, г
длина тела и шейки, см
ширина у дна, см
толщина, см
25. Размеры шейки матки, см
Новорожденные:
длина
ширина
толщина
Рожавшие женщины:
длина
ширина
толщина
26. Размеры полости матки
Длина, см:
нерожавшие
рожавшие
Толщина слизистой оболочки, мм:
тело матки
шейка матки
Толщина всей стенки, см:
тело матки
шейка матки
0,8
24,0
36,0—50,0
25,0—35,0
1,0
0,5
0,3—0,4
3,0
2
Л
1,6
4,0—5,0
2,5-3,5
2,0—2,7
33,0—41,0
7,8—8,1
3,4-4,5
1,8—2,7
102,0—117,0
8,7—9,4
5,4—6,1
3,2-3,6
2,9—3,4
2,5
1,6—2,0
2,5—3,0
3,0
2,5
5,2
5,7
0,5-1
1,0
1,0-1,5
0,7—0,8
У новорожденных девочек длина
тела и шейки 2,5-3,0
см, из них
на
шейку
приходится
2,0 см
В климактерическом
периоде на
0,4-0,5 см
больше
У рожавших
толщина
стенки на
0,2-0,5 см
больше
179
Продолжение
Параметры по органам
Значения
27. Маточные трубы
Длина, см
28. Масса яичника, г
Новорожденн ая
Девочка 10 лет
В период половой зрелости
Взрослая женщина
В климактерическом периоде
29. Размеры яичников, см
Женщина в возрасте до 25 лет:
длина
ширина
толщина
Рожавшие:
длина
ширина
толщина
30. Параметры последа
При 3 мес беременности:
масса, г
диаметр, см
толщина, см
При 4 мес беременности:
масса, г
диаметр, см
толщина, см
При 5 мес беременности:
масса, г
диаметр, см
толщина, см
При 10 мес беременности:
масса, г
диаметр, см
толщина, см
Длина пупочного канатика, см
Количество околоплодной жидкости, мл
31. Размеры селезенки взрослых,
см
Длина
Ширина
Толщина
32. Масса шишковидного тела
у взрослых, г
16—59 лет
60 лет и старше
33. Размеры шишковидного тела,
см
Длина
Ширина
Толщина
11-15
0,5-0,8
2,0-3,0
2,5-5,0
6,0-8,0
1,5-2,5
4,1-5,2
2,0-2,9
1,0-1,1
2,7-4,1
1,4-1,6
0,7-0,9
36,0
5,0-8,0
1,0
80,0
7,5-8,5
1,0-1,2
178,0
11,8
1,2-1,8
500,0
15,0-20,0
3,0
50,0
500,0-700,0
10-12
7-8
3-4
0,18
0,13
0,6-0,8
0,5
0,5
Примечание
Продолжение
Параметры по органам
Значения
Примечание
34. Гипофиз мозга у взрослых
Масса, г
Длина, см
Ширина, см
Толщина, см
35. Масса щитовидной железы, г
Новорожденные
Дети: до 1 года
3 лет
5 »
10 »
15 »
Взрослые
36. Параметры околощитовидиых
желез у взрослых
Масса одной железы, г
Длина, см
Толщина, см
37. Средняя масса вилочковой
железы, г
Новорожденные
Дети: 9 мес
1—5 лет
6—9 лет
10—15 лет
Взрослые: 16—19 лет
20-24 »
25-34 »
35-44 »
45-54 »
55-64 »
65 лет и старше
38. Размеры вилочковой железы,
см
От рождения до 9 мес, длина
9 мес — 2 года, длина
3—14 лет, длина
39. Масса обоих надпочечников, г
Новорожденные
Дети: 1 года
3 лет
Мальчики 15 лет
Девочки 15 лет
Взрослые
40. Размеры надпочечника взрослых, см
Длина
Ширина
Толщина
0,5-0,6
0,8
1,2
0,6
5
3
8
8
17
23
25-30
0,2-0,5
0,3-1,5
0,2-0,4
13
20
23
24
26
20
18
16
14
11
10
6
6,0
7,0
8,4
6
2
3
7
5
8-12
4,0-5,0
2,5-3,5
0,5
181
Т а б л и ц а 2 Возраст плода и его биометрические показатели [Кириллов
И.А., 1992]
Возраст,
Масса
Окружность
Длина
плода, г
Теменнокопчиковая
длина, мм
нед
головы, мм
стопы, мм
13
31±5
80±3
83±4
11,0+1,0
14
15
16
45±5
80±8
116±17
92±3
109+6
122+5
92±4
112±5
126±9
14,3+1,1
182+1,3
20,9+0,9
17
161+19
133±5
142+9
24,9+0,8
18
19
212±24
285±46
149±9
160±6
153±7
169±6
28,6+1,1
32,2±1,6
20
340+40
175±11
177+10
35,4+1,8
21
22
23
24
401±41
501+38
568±47
645+59
183+7
193+7
200+9
212+6
187±9
200±7
211+9
218±10
38,6±2,8
42,0±1,8
43,3+2,1
46,1 + 1,8
25
26
791+42
895+70
228±6
239+2
229+6
243±4
51,7+1,8
55,0+1,6
27
28
979±53
1058±80
245±7
258+4
245±7
258+4
56,5+2,2
58,5+1,0
Т а б л и ц а 3. Длина зародышей и плодов человека
в зависимости от возраста внутриутробиой жизни
[Фалин Л.И., 1967]
Возраст внутри-
Теменно-копчиковая
Теменно-пяточная
утробной жизни, мес
длина, мм
длина, мм
2
27,0
3
4
5
6
7
8
9
10
65,2
112,4
161,4
206,4
242,5
280,4
314,0
347,7
182
82,5
160,0
240,7
301,0
353,1
405,0
455,5
500,2
2,1
3,0
3,1
3,4
4,0
4,2
5,0
6,0
4,2
4,3
4,3
4,4
4,5
4,6
4,7
4,8
3,2
4,1
4,5
4,9
5,5
6,1
7,5
9,0
Головной
мозг
Печень
51
66
78
88
100
118
128
155
Почки
5
7
8
9
11
11
12
15
Вил очковая
железа
16
19
21
23
27
29
31
37
Надпочечники
23
27
29
30
33
37
40
44
Селезенка
4,5
5
6
7
8 11
12
16
левое
Сердце
31-35
35,5-39
39,1-41
41,1-44
44,1-47
47,1-49
49,1-52
52,1-55
правое
Длина
тела
плода
Легкие
Поджелудочная железа
Т а б л и ц а 4 Масса (в граммах) внутренних органов
плодов человека соответственно длине тела (в сантиметрах)
[Stowens D., 1966]
15
18
20
21
26
30
32
38
220
250
280
290
320
365
410
470
Т а б л и ц а 5. Размеры н масса доношенного новорожденного [Автандилов
Г.Г., 1994]
Параметр
Длина
Масса
Окружность головы
Ширина плечиков
Расстояние между большими вертелами
бедренных костей
Диаметр ядер окостенения в нижних
эпифизах бедренной кости
Длина плечевой кости
Длина бедренной кости
Окружность аорты над клапанами
Окружность легочного ствола
Числовое значение
50-54 см
2500-3500 г
32-34,5 см
11 — 12 см
9—10 см
5—6 мм
8—12 см
9,48 см
20 мм
26,5 мм
183
II. Основные клинические и клинико-биохимические
константы некоторых тканей, крови, мочи, кала и
костного мозга человека
Т а б л и ц а 1. Содержание воды в органах н
тканях у взрослых (в % от массы органа)
Ткань или орган
Содержание воды
Жировая ткань
10,0
Скелет
Печень
Кожа
Кишечник
Головной мозг
Мышцы
Селезенка
Легкие
Сердце
Почки
Кровь
22,0
68,3
72,0
74,5
74,8
75,6
75,8
79,0
79,2
82,7
83,0
Т а б л и ц а 2. Показатели крови у взрослых
Показатель
Обычно используемые
Единицы СИ
единицы
Гемоглобин:
мужчины
женщины
Эритроциты:
мужчины
женщины
Гематокрит:
мужчины
женщины
Цветовой
показатель
СОЭ:
мужчины
женщины
Тромбоциты
Тромбокрит
Лейкоциты
Нейтрофилы
палочкоядерные
сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
184
13,8-17,2 г/дл
12,1-15,1 г/дл
8,56—10,7 ммоль/л
7,50—9,36 ммоль/л
4,5—5,7 млн/1 мкл
3,9—5,0 млн/1 мкл
4,5-5,7.1012/л
3,9-5,01012/л
40,7-50,3 %
36,1-44,3%
0,85-1,1
0,407-0,503
0,361-0,443
2—10 мм/ч
2—15 мм/ч
190—405 тыс/1 мкл
100-500 %
3,8-9,8 тыс/1 мкл
2-5 % 0,1-0,45 тыс/1 мкл
51-67 % 2,75-5,96 тыс/1 мкл
2-4 % 0,1-0,36 тыс/1 мкл
0-1 % 0—0,09 тыс/1 мкл
20-35 % 1,0-3,15 тыс/1 мкл
4-8 % 0,2-0,72 тыс/1 мкл
190-405-109/л
3,8-9,8-10%
0,1—0,45109/л
2,75-5,96-109/л
0,1 -0,36- !09/л
0-0,09-109/л
1,0-3,15-109/л
0,2-0,72-109/л
Т а б л и ц а 3. Содержание белков и белковых фракций в кровн у
взрослых
Субстрат
Сыворотка
Компонент
Белок общий
Обычно используемые единицы
Единицы СИ
6,5-8,5 г/дл
65-85 г/л
Белковые фракции (солевое фракционирование)
Альбумины
3,5-5,5 г/дл
35-55 г/л
Глобулины.
он
2,3-3,5 г/дл
0,1-0,4 г/дл
0,4-1,2 г/дл
0,5-1,1 г/дл
0,5-1,6 г/дл
23-35 г/л
1-4 г/л
4-12 г/л
5-11 г/л
5—16 г/л
CQ
р
У
Белковые фракции (электрофорез)
52-65 %
Альбумины
Глобулины:
ai
2,5-5 %
СХ2
7-13 %
8-14%
Y
12-22%
Гемоглобин (Fe)
0,5-5,0 мг/дл
Гаптоглобин
100-200 мг/дл
(связывающий Но, Fe) (по способности
связывать Но)
Р
Плазма
сад- Макроглобулин
Иммуноглобулины:
G
А
М
Е
Плазминоген
Преальбумин
Фибриноген
0,08—0,78 мкмоль/л
15,5—31,0 мкмоль/л
(по способности
связывать Но)
150-350 мг/дл
1,83—4,27 мкмоль/л
800-1800 мг/дл
90-450 мг/дл
60—250 мг/дл
0,006-0,6 мг/дл
20-40 мг/дл
10-40 мг/дл
200-400 мг/дл
50—112,5 мкмоль/л
5,6—28,1 мкмоль/i
0,6—2,5 мкмоль/л
0,3—30,0 нмоль/л
1,4—2,8 мкмоль/л
1,64—6,56 мкмоль/л
5,9—11,7 мкмоль/л
Т а б л и ц а 4. Содержание общего белка и белковых фракций в сыворотке
кровн у детей (г/л)
Возраст
Общий
белок
Альбумины
Глобулины
«1
Новорожденные
1 мес
47-65 4156
«2
Р
У
23-46
0,9-3,2
2,4-7,2
2,4-8,5
6-16,2 4,1-
20,5-38,5
1,2-3,3
2,5-6,6
1,6-7,7
12,1
185
Продолжение
Общий
белок
Возраст
6 мес
12 » 1 —
4 года
54-68
57-78
59-79
Альбумины
28,6-49,6
28,5-58,1
37-52
Глобулины
«1
«2
Р
г
1,6-4,1
1,7-4,4 14
4,3-9,5
5,1-11
5-10
3,8-11,6
4,6-13,1
6-12
3,2-8,2 49,5 6-16
Т а б л и ц а 5. Соотношение гемоглобина взрослого н фетального типов у
детей (%)
Гемоглобин*
фетального типа
взрослого типа
А2
75
25
0
71
65,4
60
56,1
22,5
9,1
4,3
1,6
0,8
0,7
29
34,6
40
43,4
75,3
88,2
92,8
94,9
94,9
94,9
0
0
0
0,5
2,2
2,7
2,9
3,5
4,3
4,4
Новорожденные
1—7 дней
8—21 день
22—30 дней
1 —2 мес
3-5 »>
6-9 »
9-12»
1—3 года
3—7 лет
7-14»
* Молекула гемоглобина (НЬ) состоит из 4 субъединиц: взрослого типа НЬА — из 2 а-цепей и 2
р-цепей (агРг), HbAi — из 0282, фетального типа (HbF) — из агуг.
Т а б л и ц а 6. Основные параметры коагулограммы кровн у взрослых
Показатель
Продолжительность кровотечения
Время свертывания крови
Ретракция кровяного сгустка
Толерантность плазмы
к гепарину
Протромбиновый индекс
Гепариновое время
Тромбиновое
186
Норма
Авторы метода
2—3 мин
По Дюке
Начало 5—8 мин, окончание 15—18 мин
Всего 8—12 мин
Всего 5—9 мин
44—65 % (индекс ретракции 0,3—0,5)
7—11 мин
» Фонио
80-100 %
30-60 с
10+1 с
» Квику
» Абросимову
» Тодорову
» Мак-Магро
» Ли—Уайту
» Макфарлену
» Балуда
Т а б л и ц а 7. Уровень билнрубнна в сыворотке крови у лнц
разного возраста
Билирубин
У новорожденных (общий)
У взрослых: прямой
(связанный) непрямой
(свободный) общий
Обычно используемые
единицы, мл/дл
Единицы СИ, мкмоль/л
1-12
0,05-0,3
0,1-1
0,1-1,2
17,1-205,2
0,1-8,5 1,717,11 3,720,05
Т а б л и ц а 8. Концентрация общего холестерина (ХС),
холестерина а-лнпопротеидов (а-ХС) и триацилглицеринов (ТГ)
в сыворотке кровн у лнц разного пола н возраста
Пол,
возраст,
годы
Мужчины
20-29 4049 60-69
Женщины
20-29 40-49
60-69
ХС
а-ХС
ТГ
мг/дл*
моль/л**
мг/дл*
моль/л**
мг/дл*
моль/л**
178±2,2
207,8±2,8
209,6±2,6
170,4+2,6
211,3±2,4
235,0+3,0
4,64+0,05
5,40+0,07
5,45+0,06
4,43+0,06
5,49+0,06
6,11 ±0,07
50,7±1,0
49,8±1,0
49,4+0,8
56,2±1,4
56,5±1,0
51,6+0,9
1,32+0,02
1,29±0,02
1,28+0,02
1,46+0,03
1,46+0,02
1,34+0,02
84,8±3,1
100,0±3,8
113,0+4,3
71,6±3,3
97,2±3,6
113,0±4,0
0,93±0,03
1,10±0,04
1,24+0,04
0,78±0,03
1,07+0,03
1,44±0,04
* Обычно используемые единицы. ** Единицы
СИ.
Т а б л и ц а 9. Активность важнейших ферментов
сыворотки крови у взрослых
Ферменты
Аланинаминотрансфераза
Аспартатаминотрансфераза
а-Амилаза
Креатинкиназа:
мужчины
женщины
Лактатдегидрогеназа
Липаза
Трипсин
Фосфатаза:
кислая
щелочная
Холинэстераза
Обычно используемые единицы
7-53 МЕ/л
Единицы СИ
0,12—0,88 мккат/л
11-47 МЕ/л
35-118 МЕ/л
0,18—0,78 мккат/л
0,58-1,97 мккат/л
30-220 МЕ/л
20-170 МЕ/л
90-280 МЕ/л
2,3-20 МЕ/дл
10—60 мкг/л
0,5—3,67 мккат/л
0,33—2,86 мккат/л
1,50—4,67 мккат/л
0,38—3,33 мккат/л
0-0,7 МЕ/л
38-126 МЕ/л
0—11,6 мккат/л
0,63—2,10 мккат/л
59,96-98,36 мккат/л
187
Т а б л и ц а 10. Содержание основных гормонов в
сыворотке крови у взрослых
Показатель
Обычно используемые
единицы
Единицы СИ
АКТГ (натощак, в 8 ч утра, в
положении лежа)
<60 пг/мл
< 13,2 пмоль/л
Альдостерон:
женщины
мужчины
Глкжагон
Инсулин (натощак)
Катехоламины:
адреналин
норадреналин
дофамин
Кортизол
Тестостерон (общий):
мужчины
женщины
Тироксин:
общий (T<t)
свободный
Трийодтиронин (Тз)
Эстрогены:
мужчины
женщины:
1 —10-й день менструального цикла
10-20-й
21-30-й
0,14—0,83 нмоль/л
0,18—0,61 нмоль/л
30-210 нг/л
5-25 мМЕ/л
8—25 мкг/дл
300-1200 нг/дл
30-120 нг/дл
3—12 мкг/дл
1,0-2,3 нг/дл
80-200 нг/дл
36—180 пмоль/л
<0,480 нмоль/л
0,615—3,239 нмоль/л
<0,888 нмоль/л
0,22—0,68 мкмоль/л
10,4—41,5 нмоль/л
1—4 нмоль/л
39—155 нмоль/л
13—30 пмоль/л
1,2—3,1 нмоль/л
40-115 нг/л
61-394 нг/л
122-437 нг/л
156-350 нг/л
Т а б л и ц а 11. Содержание основных минеральных веществ в
сыворотке н плазме крови у лиц разного возраста
Материал
Минеральное
вещество
Обычно используемые
единицы
Единицы СИ
4,2—5,2 мг/дл
9,0-10,6 мг/дл
1! —13 мг/дл
1,5—2,5 мг-экв/л
—
3,8—4,6 мг-экв/л
13,4—21,7 мг-экв/л
1,0—1,2 ммоль/л
2,2—2,6 ммоль/л
2,7—3,9 ммоль/л
0,7—1,2 ммоль/л
6—29 мкмоль/л
3,8—4,6 ммоль/л
13,4—21,7 ммоль/л
Сыворотка Кальций:
Плазма
188
ионизированный
общий
у детей
Магний
Железо
Калий
Натрий
Т а б л и ц а 12. Содержание азотистых компонентов,
креатнннна, мочевой кислоты и мочевины в крови у взрослых
лиц разного возраста (в единицах СИ)
Продукт
Азот аминный
(сыворотки или плазмы)
Азот аминный (крови)
Креатинин
Возраст,
годы
Мужчины
Женщины
20-29 40-49
70 и более
20-29 40-49
70 и более
20-29 40-49
70 и более
14,3—25,0 ммоль/л
17,8—35,7 ммоль/л
60—120 мкмоль/л
60—120 мкмоль/л
60—135 мкмоль/л
240—510 мкмоль/л
255—530 мкмоль/л
180-580 мкмоль/л
3,3—7,5 мкмоль/л
3,7—7,5 мкмоль/л
3,5—8,5 мкмоль/л
14,3—25,0 ммоль/л
17,8—35,7 ммоль/л
40—100 мкмоль/л 45—
100 мкмоль/л 45—110
мкмоль/л 170—410
мкмоль/л 155—400
мкмоль/л 160—460
мкмоль/л 2,7—7,3
мкмоль/л 3,2—7,2
мкмоль/л 3,6—7,3
мкмоль/л
Мочевая кислота
Мочевина
Т а б л и ц а 13. Содержание компонентов спинномозговой
(цереброспинальной) жидкости (ликвора) у взрослых
Компонент
Белок общий
Альбумины
Глобулины
Глюкоза
Кальций
Фруктоза
Обычно используемые
единицы
Единицы СИ
15—45 мг/дл
150-450 мг/л
10-30 мг/дл
6—16 мг/дл
45—75 мг/дл
2,1—2,9 мэкв/л
2—4 мг/дл
1,5—4,6 мкмоль/л
60-160 мг/л
2,5—4,16 ммоль/л
1,05—1,45 ммоль/л
0,1—0,2 ммоль/л
Т а б л и ц а 14. Содержание небелковых азотсодержащих
компонентов в суточной моче у взрослых
Компонент
Обычно используемые
единицы
Единицы СИ
Азот:
общий
аминный
аммиака
Индикан
Креатинин:
мужчины
женщины
Мочевая кислота
Мочевина
6-17 г/24ч
0,1-0,42 г/24ч
0,5-1,0 г/24ч
10-12 мг/24ч
428,4—1213,7 ммоль/сут
7,139—29,99 ммоль/сут
35,7—71,4 ммоль/сут
46,99—56,39 мкмоль/сут
1,0-2,0 г/24 ч
0,8-1,8 г/24ч
270-600 мг/24 ч
20-35 г/24 ч
6,8—17,7 ммоль/сут
7,1 — 15,9 ммоль/сут
1,6—3,54 ммоль/сут
333—583 ммоль/сут
189
Т а б л и ц а 15. Концентрация азотистых компонентов в моче у детей (в
граммах на суточный объем)
Возраст
Новорожденные
1 мес 1 год 4—7
лет 9-14»
Компоненты
общий
азот
мочевина
мочевая
кислота
аммиак
аминоазот
креатинин
0,3
0,6
0,3
6,0
10,0
Следы
1,0 5,0
14,0 20,0
0,04
0,1 0,2
0,3 1,0
Следы
0,1 0,2
0,6 1,0
0,01
0,05
0,06
0,08
0,1
0,01
0,04
0,08
0,3 1,5
Т а б л и ц а 16. Содержание углеводов в моче у взрослых
Компонент
Обычно используемые единицы
(мг/24 ч)
Единицы СИ
Глюкоза
Около 130
Около 0,72 ммоль/сут
Кетоновые тела (ацетон)
Пировиноградная кислота
Сахар общий
Фруктоза
Цитраты
50,0
10,0-25,0
В среднем 250,0
30,0-65,0
150,0-300,0
861 мкмоль/сут
113,7—283,9 мкмоль/сут
В среднем 250 мг/сут
0,17—0,36 ммоль/сут
150,0-300,0 мг/сут
Т а б л и ц а 17. Содержание важнейших гормонов в суточной моче у лиц
разного возраста
Гормон
Обычно используемые
един ицы
Единицы СИ
Адреналин
3,0-15,0 мкг/24ч
16,3—81,8 нмоль/сут
Альдостерон
17- Кетостероиды:
мужчины
женщины
дети 13—15 лет
17-Оксикортикостероиды
суммарные
свободные
Прегнандиол:
мужчины
женщины
Тестостерон:
мужчины
женщины
2,0-26,0 мкг/24 ч
5,5—72,1 нмоль/сут
8,0-15,0 мг/24 ч
6,0-11,5 мг/24 ч
5,0-12,0 мг/24 ч
27,7—52,0 мкмоль/сут
20,8—39,8 мкмоль/сут
17,3—41,6 мкмоль/сут
1,31-7,39 мг/24 ч
0,04-0,28 мг/24 ч
3,6—20,0 мкмоль/сут
0,11 —0,77 мкмоль/сут
0—1,0 мг/24 ч
1,0-8,0 мг/24 ч
0—3,12 мкмоль/сут
3,1—24,9 мкмоль/сут
2,0-5,0 мг/24 ч
0,8-3,0 мг/24 ч
6,9—17,3 мкмоль/сут
2,7—10,4 мкмоль/л
190
Продолжение
Гормон
Обычно используемые
единицы
Единицы СИ
5,0-18,0 мкг/24ч
22,0-105,0 мкг/24ч
17,9—64,6 нмоль/сут
78,9—376,9 нмоль/сут
0—10,0 мкг/24ч
2,0-30,0 мкг/24 ч
2,0-25,0 мкг/24 ч
0—36,7 нмоль/сут
6,9—104,0 нмоль/сут
7,4—92,4 нмоль/сут
Эстрогены (общие):
мужчины
женщины
Эстрогены (фракции):
эстрадиол
эстриол
эстрон
Т а б л и ц а 18. Содержание бактерий в кале у взрослых
Семейства микроорганизмов
Количество (в 1 г кала)
Патогенные микробы семейства кишечных
Бифидобактерии
Лактобациллы
Общее количество кишечной палочки
Кишечная палочка:
типичная
со слабовыраженными ферментативными
свойствами
гемолизирующая
УПЭ (протей, клебсиеллы, энтеробактер, цитробактер и др.)
Стафилококк:
золотистый
гемолизирующий
Грибы рода Candida
Энтерококк
Клостридии
Нет
и выше
108 и выше
106—2-Ю8
108
Нет
До 10%
Нет
ДоЮ4
ДоЮ4
Нет
ДоЮ3
105 (не более 25 %
аэробной флоры)
105
Т а б л и ц а 19. Копрограмма взрослых
Компоненты кала
Слизь
Детрит
Растительная клетчатка:
непереваренная
переваренная
Соединительная ткань
Наличие (+) или отсутствие
после диеты Шмидта
Нет
+
++
+
Нет
191
Продолжение
Наличие (+) или отсутствие
после диеты Шмидта
Компоненты кала
Мышечные волокна:
неизмененые
измененные
Жиры:
+
+
нейтральные
кристаллы жирных кислот
мыла
Крахмал:
внеклеточный
внутриклеточный
Нет
»
+
Нет
»
Т а б л и ц а 20. Основные показатели эхокарднограммы взрослых
Показатель
Величина
Диаметр аорты
Толщина межжелудочковой перегородки
»
задней стенки левого желудочка Размер
полости правого желудочка
»
»
»
предсердия Диаметр
легочного ствола
»
нижней полой вены Фракция выброса
»
укорочения Время
изоволюметрического расслабления
» замедления митрального потока
До 3,7 см »
1,1 см » 1,1 см
» 3,0 см » 4,6
см » 2,2 см
1,1-2,5 см
>60% >28 %
70—100 мс
160-240 мс
Т а б л и ц а 21. Основные параметры мнелограммы взрослых (в %)
Клетки
Количество
Клетки
Миелобласты
0,8-2,0
Сегментоядерные:
Промиелоциты
Миелоциты:
нейтрофильные
эозинофильные
базофильные
Метамиелоциты:
нейтрофильные
эозинофильные
базофильные
Палочкоядерные:
нейтрофильные
эозинофильные
базофильные
0,8-3,0
нейтрофильные
эозинофильные
базофильные
Лимфоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Ретикулярные клетки
Мегакариоциты
Проэритробласты
Нормобласты
192
6,4-!0,0
0,6-2,0
0,2-0,6
8,0-14,0
0,8-3,0
—
12,0-20,0
—
—
Количество
16,0-24,0
0,8-4,0
0,2-1,0
6,0-10,2
2,0-3,0
0,2-1,0
1,0-6,0
0,4-1,4
0,8-3,0
14,2-25,0
III. Примеры оформления патологоанатомического
диагноза, причин смерти в медицинских
свидетельствах, кодирования первоначальной
причины смерти по МКБ-10
• ОФОРМИТЬ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
1. Мужчина 56 лет доставлен в стационар в состоянии средней степени
тяжести после 3 дней сильных болей в области сердца. После
интенсивного четырехдневного лечения по поводу острого инфаркта
миокарда умер при явлениях фибрилляции желудочков сердца.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. IX класс, рубрика 121.0 (МКБ-10). Острый
трансмуральный инфаркт передней стенки левого желудочка при
атеросклерозе венечных артерий IV стадии, 4-й степени (тяжелая степень
стеноза основных стволов), атеросклероз аорты IV стадии, 5-й степени:
очаг ишемического некроза (40 % массы миокарда желудочков) передней
стенки с переходом на межжелудочковую перегородку и верхушечную
область сердца с миомаляцией.
Осложнения. Острая аневризма левого желудочка сердца с
пристеночным
тромбом
в
области
верхушки,
фибринозным
перикардитом, венозное полнокровие внутренних органов, отек легких;
фибрилляция желудочков сердца.
Непосредственная причина смерти. Фибрилляция желудочков сердца.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве о смерти
(пункт 18):
1. а) фибрилляция желудочков сердца
б) аневризма левого желудочка
в) острый трансмуральный инфаркт передней стенки
левого желудочка (I 21.0)
г). — II. —
2. Мужчина 60 лет в течение 20 лет страдал гипертоничес
кой болезнью. Два года назад перенес обширный инфаркт ми
окарда. Доставлен в стационар после трех дней сильных болей
в области сердца. На 18-й день состояние ухудшилось. На 19-е
сутки
началась
фибрилляция
желудочков,
которая
закончи
лась остановкой сердца.
Патологоанатомический диагноз Комбинированное
основное заболевание
Основное заболевание. IX класс, рубрика 122.8 дополнительный код
ПО (МКБ-10). Повторный верхушечно-боковой
193
трансмуральный инфаркт миокарда: очаг некроза в переднебо-ковом
отделе левого желудочка в стадии организации, фокусы некроза в
перифокальнои зоне, рубцовые поля в боковой стенке левого
желудочка.
Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь III стадии:
гипертрофия стенки левого желудочка сердца; атеросклероз венечных
артерий IV стадии, 4-й степени, тяжелая степень сужения; атеросклероз
аорты IV стадии, 5-й степени.
Осложнения. Острая аневризма с пристеночными тромбами
верхушечной области левого желудочка сердца; венозное полнокровие
внутренних органов; отек легких. Фибрилляция сердца.
Непосредственная причина смерти. Фибрилляция сердца.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве о смерти:
I. а) фибрилляция сердца
б) повторный инфаркт миокарда переднебоковой стенки
левого желудочка (I 22.8, дополнительный код 110).
в) —
г) —
II. Гипертоническая болезнь.
3. Мужчина 60 лет перенес инфаркт миокарда. Из больницы выписан
на 30-й день. Через 2 мес вновь поступил в стационар с признаками
хронической сердечно-сосудистой недостаточности — расширение
границ сердца, асцит, одышка, увеличение печени. Смерть при
явлениях нарушения ритма сердца.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. IX класс, рубрика 125.2 (МКБ-10).
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда — постинфарктный
трансмуральный рубец передней стенки левого желудочка сердца с
переходом на межжелудочковую перегородку с мелкими очагами
некроза в толще рубца; атеросклероз венечных артерий IV стадии, 3-й
степени, с полной облитерацией передней межжелудочковой ветви
левой венечной артерии.
Осложнения. Хроническая дилатация полостей сердца; мускатная
печень; застойная индурация селезенки, почек, асцит.
Непосредственная причина смерти. Хроническая сердечнососудистая недостаточность.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
б) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (125.2)
в) —
г) —
II. —
194
4. Больной 36 лет со злокачественной формой гипертони
ческой болезни умер от хронической почечной недостаточно
сти.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. IX класс, рубрика 112.9 (МКБ-10). Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек — III
стадия: артериолосклеротическии нефросклероз, сегментарный и
тотальный фибриноидный некроз почечных клубочков; гипертрофия
сердца (масса 600 г, желудочковый индекс 0,4).
Осложнения. Хроническая почечная недостаточность — уремия:
гиперазотемия (остаточный азот плазмы крови — 90 ммоль/л),
фибринозная
двусторонняя
пневмония,
фибри-нозно-язвенный
гастроэнтероколит.
Непосредственная причина смерти. Уремия.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) уремия
б) атеросклеротический нефросклероз
в) гипертоническая болезнь с преимущественным пора
жением почек (112.9)
г) —
II. —
5. Женщина 58 лет, многие годы страдавшая гипертоничес
кой болезнью, умерла через 2 сут после развившегося кровоиз
лияния в мозг при нарастании явлений сосудисто-мозговой
недостаточ но сти.
Заключительный клинический диагноз. Гипертоническая болезнь, криз.
Мозговая кома. Патологоанатомический диагноз
Комбинированное заболевание
Основное заболевание. IX класс, рубрика 161.0, дополнительный код
ПО (МКБ-10). Крупноочаговое кровоизлияние (гематома) в теменновисочной области правого полушария большого мозга.
Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь III стадии:
артериолосклероз, свежие очаги плазморрагии и фибриноид-ного
некроза в стенках сосудов мозга, периваскулярные отложения
гемосидерина; артерио- и артериолосклеротическии нефросклероз;
концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 500 г);
атеросклероз аорты, венечных сосудов II стадии, 3-й степени.
Осложнения. Отек и набухание головного мозга. Очаги свежего
геморрагического пропитывания в мосту.
Непосредственная причина смерти. Отек головного мозга с
кровоизлиянием в ствол.
195
Оформление причины смерти во врачебном свидетельстве о смерти:
I. а) кровоизлияние в мост
б) отек головного мозга
в) внутримозговое кровоизлияние — гематома (161.0,
дополнительный код ПО)
г) —
II. Гипертоническая болезнь.
• ЗАПОЛНИТЬ «МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О
СМЕРТИ»
6. Мужчина 74 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XI класс, рубрика К55.0 (МКБ-10). Гангрена
кишечника в связи с тромбозом верхней брыжеечной артерии при
атеросклерозе аорты, брыжеечных артерий III стадии, 3-й степени.
Субтотальная резекция тонкой кишки (дата).
Осложнение. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Непосредственная причина смерти. Разлитой фибринозно-гнойный
перитонит.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) разлитой фибринозно-гнойный перитонит
б) острая сосудистая болезнь кишечника — инфаркт
кишечника (К55.0)
в)
—
IOII. Субтотальная резекция тонкой кишки (дата).
7. Ребенок женского пола 1 года 10 мес.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание
Основное заболевание. X класс, рубрика J 12.2 (МКБ-10). Пневмония,
вызванная
вирусом
парагриппа:
двусторонняя
тотальная,
интерстициальная,
гигантоклеточная
пневмония;
катаральный
ларинготрахеобронхит с гигантоклеточной метаплазией эпителия
слизистой оболочки и участками переходно-клеточной метаплазии (в
мазках-отпечатках слизистой оболочки трахеи и легких, в
эпителиальных клетках с помощью иммунофлюоресцентного метода
обнаружен антиген вируса парагриппа 3-го серотипа).
Фоновое заболевание. Грипп А2 — постгриппозная стадия.
Осложнения. Синдром диссеминированного внутрисосудис-того
свертывания крови (ДВС-синдром) с массивными суб-арахноидальными
и точечными кровоизлияниями в вещество головного мозга. Отек
головного мозга.
196
Непосредственная причина смерти. Кровоизлияние в головной мозг.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) кровоизлияние в головной мозг
б) ДВС-синдром
в) пневмония, вызванная вирусом парагриппа (J12.2)
г) —
II. Грипп А2 — постгриппозная стадия.
8. Мужчина 54 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XI класс, рубрика J44.8 (МКБ-10). Хронический
обструктивный бронхит, сетчатый пневмоскле-роз, центриацинозная
эмфизема легких с гипертрофией правого желудочка сердца (масса 380 г,
желудочковый индекс 0,76).
Осложнения. Двусторонняя полисегментарная (VI, VIII, IX, X
сегменты) абсцедирующая пневмония (бактериологическое исследование
кусочков легких — золотистый стафилокок); правосторонний
фибринозный плеврит.
Непосредственная причина смерти. Пневмония.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты III стадии, 2-й
степени, сосудов основания головного мозга II стадии, 2-й степени.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) пневмония, вызванная стафилококком
б) хронический бронхит с эмфиземой (J44.0)
в) —
г) —
II. Атеросклероз аорты, сосудов основания головного мозга.
9. Ребенок мужского пола 2 лет 1 мес.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XVII класс, рубрика Q33 (МКБ-10).
Врожденный поликистоз верхней доли левого легкого (врожденная
бронхоэктазия): множественные кисты диаметром до 1 см со структурой
стенки, сходной с субсегментарными бронхами; очаги гипоплазии
респираторной ткани и компенсаторной эмфиземы.
Осложнения. Двусторонняя верхне- и нижнедолевая фибринозная
пневмония (бактериологически — рост кишечной палочки) с
образованием острых абсцессов в верхней доле левого легкого,
регионарный
серозно-гнойный
лимфаденит.
Левосторонний
пиопневмоторакс.
Непосредственная причина смерти. Пневмония.
197
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) пневмония, вызванная кишечной палочкой
б) врожденные бронхоэктазы (Q33.4)
в) —
г) —
II. —
10. Мужчина 59 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. X класс, рубрика J44.8 (МКБ-10).
Хронический обструктивный диффузный бронхит в фазе обострения,
сетчатый пневмосклероз, центриацинозная и пана-цинозная эмфизема
легких; хроническое легочное сердце (масса сердца 500 г,
желудочковый индекс 0,89).
Осложнения. Хроническая прогрессирующая легочно-сер-дечная
недостаточность: дилатация полостей сердца, хроническое венозное
полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов —
мускатный фиброз печени, застойная индурация почек и селезенки,
наружные отеки. Кахексия.
Непосредственная причина смерти. Прогрессирующая легоч-носердечная недостаточность.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) хроническая легочно-сердечная недостаточность
б) хронический обструктивный бронхит (J44.8)
в) —
lO-II. —
В данном наблюдении смерть пациента обусловлена декомпенсацией
гипертрофированных правых отделов сердца. Формирование легочного
сердца связано с многолетним течением воспалительного процесса в
бронхиальном дереве, перестройкой бронхоангиоархитектоники
органов дыхания, легочной гипертензией. Для шифровки наблюдения
следует использовать рубрику J44 «Другая уточненная хроническая
обструктив-ная легочная болезнь», где выделен «хронический
обструктивный бронхит».
11. Ребенок мужского пола 3 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. I класс, рубрика А15.7 (МКБ-10).
Прогрессирующий первичный туберкулезный легочный комплекс
(бактериоскопически в тканевых срезах БК+): субплевральный
дольковый очаг казеозной пневмонии в сегменте Ст справа, казеозный
некроз левых бронхолегочных и нижних трахеобронхиальных
лимфатических узлов.
198
Осложнения. Экссудативно-некротический базальный туберкулезный
лептоменингит. Отек и набухание головного мозга. Паренхиматозная
дистрофия и полнокровие внутренних органов.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) туберкулезный лептоменингит
б) прогрессирующий первичный туберкулезный легочный
комплекс (бактериоскопически БК+) — рубрика А15.7
в) —
г) —
II. —
12. Мужчина 25 лет. В 20-летнем возрасте в исправитель
но-трудовом учреждении был впервые выявлен туберкулез
легких. Наркологом установлен диагноз — хронический ал
коголизм.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание
Основное заболевание. I класс, рубрика А15.0 (МКБ-10). Фибрознокавернозный туберкулез легких в фазе выраженной активности, с
преимущественным поражением верхних долей обоих легких:
множественные сливающиеся между собой трехслойные каверны
средних размеров и экссудативно-не-кротические очаги-отсевы в
нижних долях, казеозный пан-бронхит, продуктивно-некротические
бугорки в нижних тра-хеобронхиальных лимфатических узлах.
Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм: алкогольная
кардиомиопатия, хронический обструктивный бронхит, диффузный
фиброз поджелудочной железы, жировая дистрофия печени, катаральноэрозивный гастроэнтерит.
Осложнения. Истощение. Хроническое легочное сердце (масса 450 г,
ЖИ 1,1). Паренхиматозная дистрофия и неравномерное полнокровие
внутренних органов.
Непосредственная причина смерти. Прогрессирование фиб-рознокавернозного туберкулеза.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза прогрессирования (в мокроте — БК+) — рубрика А15.0
б) —
в) —
г) —
II. Хронический алкоголизм.
13. Женщина 68 лет. В 30-летнем возрасте лечилась по по
воду диссеминированного туберкулеза легких с распадом, бак
териологически в мокроте — БК+. Через 18 лет на фоне поли199
кистозных изменений легких выявлен инфильтративный туберкулез
верхних долей легких. Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. I класс, рубрика В90.9 (МКБ-10). Отдаленные
последствия туберкулеза легких — остаточные изменения в виде
цирротической деформации левого легкого с формированием мелких
фиброзных кист, мешотчатых бронхо-эктазов; цилиндрические и
мешотчатые бронхоэктазы в сегменте С, правого легкого; двусторонний
хронический катаральный бронхит; очаговый и сетчатый пневмосклероз,
бул-лезная эмфизема легких.
Осложнения. Декомпенсированное легочное сердце (масса сердца 410
г, ЖИ 1,1): расширение полостей сердца, венозное полнокровие и
дистрофические изменения внутренних органов, асцит, отек мягких
тканей туловища и нижних конечностей.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты III стадии, 4-й
степени, атеросклероз венечных артерий II стадии, несте-нозирующий.
Непосредственная причина смерти. Легочно-сердечная недостаточность.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) легочно-сердечная недостаточность
б) отдаленные последствия туберкулеза легких (В 90.9)
в) —
г) —
II. Атеросклероз аорты, венечных артерий.
14. Мужчина 59 лет злоупотреблял алкоголем более 10 лет.
Психиатром установлен диагноз — хронический алкоголизм III стадия,
запойная форма.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XI класс, рубрика К70.3, или XX класс,
рубрика Х65. Алкогольный мелкоузловой цирроз печени на фоне
хронического алкоголизма; фиброз мягких мозговых оболочек,
дистрофические изменения нейронов коры большого мозга, хронический
бронхит, диффузный пневмосклероз.
Осложнения. Печеночно-почечная недостаточность (билирубин 51,5
мкмоль/л, креатинин 670 ммоль/л).
Непосредственная причина смерти. Острая печеночно-почечная
недостаточность.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) острая печеночно-почечная недостаточность
б) хронический алкоголизм (F10.2)
в) алкогольный мелкоузловой постнекротический цирроз
печени (К 70.3)
200
г) преднамеренное воздействие алкоголем — хроническая алкогольная
интоксикация (Х65.0) II. —
15. Женщина 46 лет.
Патологоанатомический диагноз
Полипатия — ассоциация болезней
1. XII класс, рубрика L51.2, или XX класс, рубрика Y40.0 (МКБ-10).
Токсический эпидермальный некролиз в ответ на внутримышечное
введение пенициллина и стрептомицина: крупные очаги некроза и
акантолиза эпидермиса с формированием эрозированных зон,
воспалительных изменений кожи (до 90 % площади кожных покровов);
системный преимущественно альтеративно-продуктивный васкулит с
поражением сосудов кожи, миокарда, головного мозга.
2. Катаральный фарингит, гнойный поднижнечелюстной сиал аденит.
3. Очаговый туберкулез сегментов С,—С„ правого легкого в фазе
умеренной активности (бактериоскопически в фокусах некроза — БК+).
Осложнения.
Эксикоз.
Крупозный
ларинготрахеобронхит,
двусторонняя крупноочаговая гнойно-фибринозная пневмония. Фокусы
некроза в корковом веществе почек на фоне ишемии.
Непосредственная причина смерти. Двусторонняя крупноочаговая
гнойно-фибринозная пневмония.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) двусторонняя крупноочаговая пневмония
б) токсический эпидермальный некролиз (L51.2 — МКБ10)
в) —
г) пенициллин и стрептомицин как причина неблагопри
ятной
реакции
при
терапевтическом
применении
(Y40.0 - МКБ-10)
II. Катаральный
фарингит,
гнойный
поднижнечелюстной
сиаладенит. Очаговый туберкулез правого легкого в фазе уме
ренной активности.
Клинико-анатомический
анализ
показал,
что
токсический
эпидермальный некролиз развился у больной с третьей формой
поливалентной
лекарственной
аллергии
—
повышенная
чувствительность к различным лекарственным препаратам сочеталась с
аллергией к некоторым пищевым веществам. Причем данные истории
болезни позволяют считать непосредственным пусковым механизмом
тяжелой аллергической реакции именно назначение комбинации
пенициллина и стрептомицина (по поводу катарального фарингита) на
фоне массивного предшествующего применения противотуберкулезных
препаратов.
201
Шифровка данного наблюдения проведена по XII классу МКБ-10,
рубрике L51.2 — «Эритема многоформная», включающей также
«токсический
эпидермальный
некролиз».
Использован
также
дополнительный код Y40.0 для обозначения лекарственных препаратов,
обусловивших возникновение этого заболевания — «Антибиотики
системного действия как причина анормальной реакции».
16. Женщина 24 лет. Судебномедицинский диагноз
Основное заболевание. XV класс, рубрика О05.5, или XX класс,
рубрика Х69. Искусственный внебольничный аборт при сроке
беременности 14—15 нед (дата). Второй день постабортного периода.
Осложнения. Гнойно-некротический эндометрит. Стафилококковая
септикопиемия — метастатические гнойники в легких, септическая
гиперплазия селезенки (номер и дата бактериологического исследования
крови, фрагментов легкого, селезенки). Экстирпация матки без
придатков (дата). Острые эрозии и язвы желудка (свертки крови объемом
350 мл в полости желудка). Постгеморрагическая анемия.
Непосредственная причина смерти. Геморрагический шок.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) геморрагический шок
б)септикопиемия
в) искусственный внебольничный аборт при сроке бере
менности 14—15 нед, 2-й день постабортного периода
(О05.5)
г) преднамеренное самоповреждение — воздействие рас
твора мыла при внутриматочном введении (Х69).
II. Экстирпация матки без придатков (дата).
Приведенное выше наблюдение должно быть отнесено к
материнской смерти. Материнская смерть определяется (МКБ-10) как
смерть,
обусловленная
беременностью,
независимо
от
ее
продолжительности и локализации; смерть женщины, наступившая в
период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от
какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или
ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей
причины. В данном случае имеет место материнская смерть 1-й группы:
смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е.
смерть в результате акушерских осложнений беременности (т.е.
беременности, родов и послеродового периода). В эту группу
включается и смерть в результате вмешательств, упущений,
неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из
перечисленных причин.
202
17. Женщина 28 лет.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание
Основное заболевание. XV класс, рубрика 015.2 (МКБ-10). Эклампсия
при беременности сроком 33 нед, развившаяся в раннем послеродовом
периоде (кесарево сечение — дата): дистрофические изменения эпителия
почечных канальцев, эклампсическая печень. Первый день послеродового
периода.
Фоновое заболевание. Общее ожирение Пб степени.
Осложнения. Отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка
в большое затылочное отверстие. Кома.
Непосредственная причина смерти. Отек головного мозга.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) отек головного мозга
б) эклампсия в раннем послеродовом периоде при бере
менности сроком 33 нед (015.2)
в) —
г) —
II. Операция кесарева сечения (дата). Первый день послеро
дового периода. Ожирение Пб степени.
18. Женщина 22 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XV класс, рубрика 098.0 (МКБ-10).
Хронический милиарный туберкулез легких — множественные
рубцующиеся просовидные бугорки, гранулемы с некрозом в центре в
различных отделах легких; хроническая эмфизема легких; хроническое
легочное сердце (масса сердца 360 г, ЖИ 0,88) при беременности сроком
36 нед.
Осложнения.
Легочно-сердечная недостаточность:
миоген-ная
дилатация полостей сердца, венозное полнокровие и паренхиматозная
дистрофия внутренних органов. Родоразреше-ние путем кесарева сечения
(дата). Послеродовой период — 6 дней.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) легочно-сердечная недостаточность
б) хронический милиарный туберкулез легких при бере
менности сроком 36 нед (098.0)
в)
—
IOII. Операция кесарева сечения (дата). Послеродовой период
6 дней.
В приведенном наблюдении имело место взаимное отягощение
хронического милиарного туберкулеза и беременности, что послужило
поводом для досрочного родоразрешения.
203
С учетом принципа «единичной первоначальной причины смерти» для
ее шифровки используется рубрика 098.0 (МКБ-10) — «Туберкулез,
осложняющий беременность». Данное наблюдение относится ко 2-й
группе материнской смерти: «Смерть, косвенно связанная с
акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей
прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне
связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной
физиологическим воздействием беременности» (МКБ-10).
19. Доношенный мертворожденный ребенок мужского пола.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XVI класс, рубрика Р20.1 (МКБ-10).
Интранатальная асфиксия плода: жидкая темная кровь в полостях
сердца и крупных сосудах, точечные и сливные кровоизлияния в
серозных оболочках сердца и легких, венозное полнокровие вещества
головного мозга и внутренних органов.
Непосредственная причина смерти. Асфиксия во время родов.
Патология родов, обусловившая поражение плода. XVI класс, рубрика
РОЗ.6 (МКБ-10). Упорная слабость родовой деятельности (нарушение
сократительной деятельности матки).
Оформление причины смерти в пункте 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти»:
а) асфиксия плода интранатальная (Р20.1)
б) —
в) упорная слабость родовой деятельности (РОЗ.6)
г) —
д) —
20. Доношенный новорожденный на 2-е сутки жизни.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание
Основное заболевание. XVI класс, рубрика Р26.1 (МКБ-10). Отечногеморрагический синдром — легочное кровотечение, возникшее в
перинатальном периоде: резкое полнокровие, отек и очаги
кровоизлияния в ткани обоих легких.
Фоновое состояние. Незрелость: маловесный для срока плод, мягкие
кости черепа, низко расположенное пупочное кольцо, малое ядро
Беклара.
Осложнение. Асфиксия новорожденного — венозное полнокровие
головного мозга, его оболочек и внутренних органов.
Заболевания матери, обусловившие поражение новорожденного. XVI
класс, рубрика Р00.1 (МКБ-10). Хронический пиелонефрит. Острая
респираторная инфекция во 2-й половине беременности.
204
Оформление причины смерти в пункте 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти»:
а) отечно-геморрагический синдром (Р26.1)
б) незрелость — маловесный для срока плод
в) хронический пиелонефрит (Р00.1)
г) острая респираторная инфекция во 2-й половине бере
менности
д) —
21. Ребенок женского пола на 6-е сутки жизни.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XVI класс, рубрика Р37.8 (МКБ-10).
Внутриутробный хламидиоз (иммунофлюоресцентная микроскопия —
свечение альвеолоцитов при обработке гистологических срезов
противохламидийной сывороткой): гранулема-тозно-экссудативный
менингохориоидит, интерстициально-десквамативная пневмония с
оксифильными включениями в альвеолоцитах, интерстициальныи
панкреатит, продуктивный перифлебит пупочной вены.
Осложнения. Легочные гиалиновые мембраны. Левосторонняя
деструктивная пневмония (бактериоскопически: клебси-елла).
Непосредственная причина смерти. Пневмония.
Сопутствующее заболевание. Недоношенность I степени (масса 2250
г, рост 47 см, гестационный возраст 35 нед).
Патология последа. XVI класс, рубрика Р02.7 (МКБ-10).
Продуктивно-экссудативный виллезит, базальный лимфоци-тарный
децидуит.
Патология матери. Многократная угроза прерывания беременности.
Острая респираторная инфекция на сроке 27— 28 нед беременности.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
перинатальной смерти»:
а) внутриутробный хламидиоз (Р37.8)
б) легочные гиалиновые мембраны, пневмония
в) виллезит, лимфоцитарный децидуит (Р02.7)
г) острая респираторная инфекция на сроке 27—28 нед,
многократная угроза прерывания беременности
Д) —
IV. Контрольные вопросы и ситуационные задачи
• ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
Выбрать все правильные ответы
1. Самостоятельные («независимые») учреждения патолого
анатомической службы:
а. Патологоанатомические отделения (в том числе цент
рализованные) лечебно-профилактических учреждений.
б. Патологоанатомические
отделы
(отделения,
лаборато
рии) диагностических центров.
в. Патологоанатомические
отделы
(отделения,
лаборато
рии, группы в отделах) научно-исследовательских ин
ститутов.
г. Республиканские,
краевые,
городские,
муниципальные
патологоанатомические бюро.
д. Региональные институты патологии.
Выбрать все правильные ответы
2. Основные задачи патологоанатомической службы на сов
ременном этапе:
а. Диагностика заболеваний и патологических процессов
на
основе
морфологических
исследований
биопсийных, операционных материалов, последов.
б. Диагностика заболеваний и патологических процессов
на материалах патологоанатомических вскрытий умер
ших с установлением причин и механизмов смерти.
в. Экспертиза качества диагностики и лечения на основе
клинико-морфологических сопоставлений.
г. Обеспечение
информацией
органов
управления
здра
воохранения о структуре заболеваемости и причинах
смерти
населения
по
материалам
патологоанатомичес
ких исследований.
д. Предоставление
материалов
патологоанатомических
исследований для обучения врачей и средних меди
цинских работников.
е. Последипломная
подготовка
(специализация)
и
усо
вершенствование
врачей-патологоанатомов
и
лаборан
тов-гистологов.
Выбрать все правильные ответы
3. Одна ставка врача-патологоанатома выделяется для вы
полнения следующих объемов работы в течение года:
а. Вскрытие 200 трупов взрослых.
б. Вскрытие 100 трупов взрослых.
в. Вскрытие 160 трупов плодов, мертворожденных,
рожденных, детей.
206
ново
г. Вскрытие 80 трупов плодов, мертворожденных, ново
рожденных, детей.
д. Исследование 4000 объектов (кусочков тканей, орга
нов)
биопсийного,
операционного
материалов,
после
дов.
е. Исследование 2000 объектов (кусочков тканей, орга
нов)
биопсийного,
операционного
материалов,
после
дов.
Выбрать все правильные ответы
4. Функциональные обязанности врача-патологоанатома:
а. Патологоанатомические вскрытия трупов взрослых и
детей с оформлением установленной документации.
б. Проведение
первичной
судебно-медицинской
экспер
тизы трупов с оформлением акта экспертизы.
в. Оформление
«Медицинских
свидетельств
о
смерти/
перинатальной смерти».
г. Морфологическое
исследование
биоптатов,
операци
онного материала, последов по существующим стан
дартам и с учетом современных методических реко
мендаций.
д. Анализ качества клинической диагностики и лечения
на
основе
клинико-патологоанатомических
сопостав
лений.
е. Использование в работе принципов врачебной этики
и деонтологии.
Установить соответствие
5. МЕТОД ИССЛЕДО- ВЕДУЩИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
ВАНИЯ
а. Болезни нервной системы.
1. Патологоанатоми- б. Болезни системы крово-ческие
вскрытия.
обращения.
2. Анализ биоптатов в. Болезни органов дыхания.
и операционных
г. Болезни органов пищеварения,
материалов.
д. Болезни кожи и подкожной
жировой клетчатки, е. Болезни женской
мочеполовой
системы. Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
6. Понятие «диагноз в медицине» содержит заключение о:
а. Состоянии здоровья обследуемого.
б. Имеющемся у обследуемого заболевании (травме) или
о причине смерти.
в. Виновности врача, допустившего дефект оказания ме
дицинской помощи, приведшего к смерти.
г. Эпидемическом очаге инфекционной болезни.
207
Выбрать все правильные ответы
7. Основные виды диагноза:
а. Клинический.
б. Патологоанатомический.
в. Иммунологический.
г. Эпидемиологический.
д. Судебно-медицинский.
Установить соответствие
8. ВИД ДИАГНОЗА ФУНКЦИИ
1. Клинический. а. Определение причин и механизмов
2. Патологоанатосмерти.
мический.
б. Обучение клиническому мышлению.
в. Статистический учет заболеваемос
ти и смертности.
г. Научный анализ патоморфоза забо
леваний.
д. Медицинская реабилитация.
е. Медицинское прогнозирование.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
9. Принципы формулирования и оформления патологоанатомического диагноза:
а. Нозологический в соответствии с МКБ-10.
б. Индивидуальность.
в. Своевременность и динамизм.
г. Патогенетический.
д. Структурность с унифицированными рубриками.
е. Фактическая и логическая обоснованность.
Установить соответствие:
10. ПРАВИЛА ВРАЧЕБНОГО
МЫШЛЕНИЯ
1. Последовательность.
2. Доказательность.
3. Определенность.
ЗАКОНЫ ЛОГИКИ
а. Тождества.
б. Противоречия.
в. Исключенного третьего.
г. Достаточного основания.
Ответ: 1—..., 2—..., 3—....
Выбрать все правильные ответы
11. В Международной классификации и номенклатуре
патологические состояния выделены в нозологические
(формы) на основе совокупности следующих признаков:
а. Установленные этиология и патогенез.
б. Характерная клинико-морфологическая картина.
в. Социально-экономическая значимость.
г. Тяжесть процесса.
д. Участие в танатогенезе.
208
болезней
единицы
Установить соответствие
12. ВИД ДИАГНОЗА
1. Клинический.
2. Заключительный
клинический.
3. Патологоанатомический.
Установить соответствие
13. ГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ И
СМЕРТИ
1. Монокаузальный.
2. Бикаузальный.
3. Мультикаузальный.
СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
а. Нозологическая единица, по по
воду которой проводилось лече
ние.
б. Болезнь с наиболее выраженны
ми проявлениями.
в. Нозологическая форма, наиболее
угрожающая состоянию здоровья
и жизни.
г. Нозологическая форма, сама по
себе повлекшая смерть.
д. Нозологическая форма, привед
шая к смерти через свои ослож
нения.
Ответ: 1—..., 2—..., 3—....
СТРУКТУРА РУБРИКИ
«ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ»
а. Одно основное заболевание.
б. Сочетанные болезни.
в. Конкурирующие болезни.
г. Основное и фоновое заболева
ния.
д
е Ассоциация
Ответ: 1- болезней.
Семейство
болезней.
2-...,3-....
Выбрать все правильные ответы
это патологический
14. Осложнение основного заболевания
процесс:
а. Патогенетически
связанный
с
основным
заболевани
ем, но не входящий в типичную клинико-морфологическую характеристику этого заболевания.
б. Утяжеляющий
течение
основного
заболевания,
пато
генетически и этиологически связанный с ним.
в. Утяжеляющий
течение
основного
заболевания,
пато
генетически тесно с ним связанный, но иной этиоло
гии.
г. Приведший к смерти, находящийся в тесной причин
но-следственной связи с основным заболеванием и не
оцениваемый в МКБ-10 в качестве первоначальной
причины смерти.
д. Утяжеливший
течение
основного
заболевания,
имею
щий иную этиологию и патогенез.
209
Выбрать все правильные ответы
15. Характеристика понятия «конкурирующее заболевание»:
а. Вариант полипатии.
б. Вариант комбинированного основного заболевания.
в. Каждое из этих заболеваний могло привести к смерти.
г. Одновременно развившиеся у пациента 3 тяжелые бо
лезни.
д. Мультикаузальный генез.
Выбрать все правильные ответы
16. В качестве «непосредственной причины смерти»
выставлять в диагнозе:
а. Сердечную недостаточность.
б. Механизм смерти.
в. Травму.
г. Заболевание.
д. Главное осложнение основного заболевания (травмы).
е. Фибрилляцию желудочков сердца.
можно
Выбрать один правильный ответ
17. Больной 65 лет умер от фиброзно-кавернозного туберкуле
за легких, в течение 10 лет страдал инсулиннезависимым сахар
ным диабетом с проявлениями субкомпенсированной диабетичес
кой невропатии и ретинопатией. Определить основное заболева
ние в заключительном клиническом и патологоанатомическом
диагнозах:
а. Монокаузальное.
б. Бикаузальное.
в. Мультикаузальное.
Выбрать один правильный ответ
18. Причиной
смерти
35-летнего
наркомана,
страдавшего
ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, явился милиарный туберку
лез с развитием лептоменингита. В заключительном клиничес
ком и патологоанатомическом диагнозах туберкулез расценива
ется как:
а. Основное заболевание.
б. Сопутствующее заболевание.
в. Конкурирующее заболевание.
г. Сочетанное заболевание.
д. Осложнение ВИЧ-инфекции.
е. Проявление ВИЧ-инфекции.
Дополнить
19. Второе (новое) заболевание у пациента, обусловленное
действиями медицинских работников как адекватными, так
и ошибочными при оказании медицинской помощи называется
210
Установить соответствие
20. ВИД ВСКРЫТИЯ
1. Патологоанатомическое.
2. Судебно-медицинское.
СИТУАЦИЯ
а.
Смерть
беременных, рожениц,
родильниц, включая последний
день послеродового периода.
б.
Смерть
от
насильственных
при
чин или подозрение на нее.
в. Не
установлена
личность
умер
шего.
г. Смерть
от
искусственного
абор
та,
проведенного
вне
лечебного
заведения.
д. Смерть во время или после хи
рургической операции.
е. Смерть от онкологических за
болеваний при отсутствии гис
тологической верификации опу
холи.
Ответы: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
21. Возможное место ятрогении в заключительном клиничес
ком и патологоанатомическом диагнозах:
а. Основное заболевание.
б. Сопутствующее заболевание.
в. Осложнение основного заболевания.
г. Конкурирующее заболевание.
д. Сочетанное заболевание.
е. Заболевание в составе полипатии.
Выбрать все правильные ответы
22. Для полноценной морфологической диагностики заболева
ний лечащий врач должен обеспечить:
а. Маркировку объектов исследования.
б. Фиксацию объектов исследования.
в. Указание точного количества объектов.
г. Заполнение в двух экземплярах направления на гисто
логическое исследование (форма № 14/у).
д. Визу главного врача (или его заместителя по лечебной
части) на исследование.
е. Своевременную доставку объектов в патологоанатомическое отделение (бюро).
Выбрать один правильный ответ
23. Универсальная широко применяемая фиксирующая жидкость
а. Дистиллированная вода.
б. 10 % раствор нейтрального формалина.
211
в. 96—100 % этиловый спирт.
г. Жидкость Карнуа.
Выбрать один правильный ответ
24. Оптимальный для предотвращения аутолиза
исследования (биоптаты, кусочки ткани) объем
жидкости:
а. В 10—50 раз превышает объем объекта.
б. В 2 раза превышает объем объекта.
в. Равен объему объекта.
г. Жидкость покрывает поверхность объекта.
в объектах
фиксирующей
Выбрать все правильные ответы
25. В направлении на гистологическое исследование диагности
ческого соскоба эндометрия врач-гинеколог указывает:
а. Развернутый клинический диагноз.
б. Результаты и координаты предыдущих гистологичес
ких исследований.
в. Дату начала и окончания последней менструации или
кровотечения.
г. Характер нарушения менструальной функции.
д. Национальность женщины.
е. Число и исходы беременностей.
ж. Применяемые лекарственные препараты.
з. Результаты осмотра терапевта.
Установить соответствие
26. ВИД ГИСТОЛОГИЧЕС
КОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Интраоперационное
(срочное).
2. Диагностическое
(плановое).
НОРМАТИВЫ СРОКОВ
ОТВЕТА
а. До 20—25 мин.
б. До 1 ч.
в. В пределах 5 сут.
г. До 10 сут.
д. До 20-30 сут.
Выбрать все правильные ответы Ответ: 1—..., 2—....
27. Круг лиц, которым информация о результатах морфологического
исследования передается лишь с согласия пациента или его законного
представителя, включает:
а. Лечащего врача и заведующего отделением, где нахо
дится пациент.
б. Других должностных лиц — в интересах обследования
и лечения больного.
в. Сотрудников медицинских учреждений — для прове
дения научных исследований и публикаций в научной
литературе.
212
г. Должностных лиц для использования в учебном процессе.
Выбрать один правильный ответ
28. Без согласия пациента или его законного представителя
сведения, составляющие врачебную тайну, передаются долж
ностным лицам в следующих ситуациях, кроме:
а. В
целях
обследования
и
лечения
недееспособного
гражданина.
б. При
угрозе
распространения
инфекционных
заболева
ний, массовых поражений и отравлений.
в. В случаях оказания помощи несовершеннолетнему в
возрасте до 15 лет.
г. Для публикации в научной литературе, использования
в учебном процессе.
д. По запросу органов дознания и следствия, прокурора
и суда.
Установить правильную последовательность
29. Технологическая цепочка исследования материалов в патологоанатомическом отделении:
а. Микроскопическое
исследование
гистологических
ма
териалов.
б. Прием и регистрация материалов.
в. Обезвоживание и заливка кусочков тканей.
г. Оформление
патоморфологического
диагноза
(заклю
чение).
д. Хранение архивных материалов.
е. Макроскопическое описание и вырезка.
ж. Фиксация (дофиксация) доставленных материалов.
з. Выдача заключений по результатам исследования,
и. Изготовление гистологических срезов.
к. Окрашивание гистологических препаратов.
Выбрать все правильные ответы
30. Обязательные формы медицинской документации в патологоанатомическом отделении по исследованию биоптатов, опе
рационных материалов, последов:
а. Алфавитный журнал регистрации исследований.
б. Бланки формы 014/у «Направление на гистологичес
кое
исследование» с
результатами
морфологического
исследования, сброшюрованные в книгу.
в. Журнал
регистрации
результатов
прижизненных
мор
фологических исследований.
г. Журнал
регистрации
выдачи
патологоанатомических
заключений.
д. Журнал контроля качества
прижизненной морфологи
ческой диагностики.
213
Выбрать один правильный ответ в каждом пункте
31. У 40-летнего мужчины в области келоидного рубца голени
появилось изъязвление. Больной в течение 2 мес применял анти
септические мазевые повязки без эффекта. Хирургом для уста
новления природы заболевания направлен на гистологическое ис
следование иссеченный кусочек ткани из хронической язвы голе
ни. Заключение патологоанатома: в доставленном материале
мелкозернистые эозинофилъные массы детрита с небольшими
группами разрушенных нейтрофильных лейкоцитов:
1. Вид материала для морфологической диагностики:
а. Операционный.
б. Инцизионный.
в. Эксцизионный.
2. Характер патологоанатомического заключения:
а. Окончательный диагноз.
б. Ориентировочный диагноз.
в. Описательный ответ.
г. Предварительный диагноз.
Выбрать один правильный ответ в каждом пункте
32. Проведено
гистологическое
исследование
трех
кусочков
слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка (с полиповидного образования и других участков), взятых во время фиброгастроскопии.
Заключение
патологоанатома:
гиперпластичес
кий полип слизистой оболочки антрального отдела желудка
(рубрика КЗ 1.8) с высокой обсемененностъю Helicobacter pylori,
высокой активностью хронического воспаления, кистозной дилатацией ямок, кистами, хроническими эрозиями, очаговой непол
ной кишечной метаплазией. В других фрагментах слизистой обо
лочки антрального отдела и тела желудка проявления хроничес
кого гастрита (рубрика К39.4) с начальными признаками атрофического процесса, умеренной обсемененностъю Helicobacter py
lori, умеренной активностью воспаления, очаговой неполной ки
шечной метаплазией:
1. Вид материала для морфологической прижизненной
диагностики:
а. Операционный.
б. Кюретаж-биопсия.
в Эндоскопическая биопсия.
2. Характер патологоанатомического заключения:
а. Описательный ответ.
б. Ориентировочный диагноз.
в. Окончательный диагноз.
Выбрать все правильные ответы
33. Отмена патологоанатомического вскрытия трупов взрос
лых, умерших в стационаре, в машине скорой помощи, вне стаци
онара (дома) не допускается:
214
а. В случаях смерти беременных, рожениц, родильниц,
включая последний день послеродового периода.
б. При наступлении смерти от насильственных причин
или подозрении на них.
в. При неустановленное™ личности умершего.
г. В случаях смерти от искусственного аборта, проведен
ного вне лечебного учреждения.
д. В случаях смерти во время или после хирургической
операции, а также в наблюдениях, связанных с прове
дением
профилактических,
диагностических,
реани
мационных, лечебных мероприятий.
е. В случаях смерти от онкологических заболеваний при
отсутствии гистологической верификации опухоли.
Выбрать все правильные ответы
34. Разрешение на выдачу без вскрытия тела умершего в ста
ционаре может дать:
а. Главный
врач
лечебно-профилактического
учрежде
ния (ЛПУ).
б. Заместитель главного врача ЛПУ по лечебной работе.
в. Дежурный врач больницы при отсутствии заместителя
главного врача по лечебной работе.
г. Заведующий патологоанатомическим отделением ЛПУ.
д. Начальник
областного
(городского)
патологоанатомического бюро.
Выбрать все правильные ответы
35. Обязательному патологоанатомическому вскрытию под
лежат:
а. Новорожденные, умершие в стационаре, и мертворож
денные с массой тела 500 г и более, длиной тела 25 см
и более (при сроке 22 нед беременности и более).
б. Абортусы и мертворожденные с массой тела менее 500 г
(при сроке беременности до 22 нед).
в. Трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в воз
расте от 7 сут до 14 лет включительно.
г. Умершие дети вне стационара от инфекционного за
болевания или подозрении на него.
д. Умершие дети при синдроме внезапной смерти.
е. Умершие
дети
от
новообразования
при
отсутствии
гистологической верификации опухоли.
Установить соответствие
36. МЕСТО СМЕРТИ СОПРОВОЖДАЮЩАЯ
ДОКУМЕНТАЦИЯ
1. Стационар.
а. История болезни (история разви2. Вне стационара.
тия новорожденного, история
родов), оформленная в установ215
ленном порядке и не позже 10 ч утра
(при смерти в предыдущие сутки).
б. Медицинская
амбулаторная
карта
больного
с
записью
о
констатации
смерти,
заключи
тельным
клиническим
диагно
зом и посмертным эпикризом.
в. Бланк-направление
на
патологоанатомическое
исследование,
заполненное
в
соответствии
с
установленным порядком.
г. Протокол
осмотра
трупа
со
трудниками
милиции
или
пред
ставителями
следственных
ор
ганов при внезапной смерти.
д. Акт
констатации
смерти,
со
ставленный
медицинским
ра
ботником.
е. Послед
для
исследования
его
вместе с трупом плода или умер
шего новорожденного.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
37. На выбор способа и порядка проведения патологоанатомчческого вскрытия трупа влияют требования:
а. Эффективной и безопасной работы сотрудников патологоанатомического отделения.
б. Исключение загрязнения окружающей среды.
в. Полное исследование органов и систем умершего.
г. Просьбы родственников умершего.
д. Исключение действий, ведущих к обезображиванию
трупа.
Установить соответствие
38. МЕТОД
ХАРАКТЕРИСТИКА
ВСКРЫТИЯ
1. Вирхова.
а. Осмотр и исследование органов без
2. Абрикосова.
извлечения их из туловища.
3. Шора.
б. Извлечение органов той системы, где
локализуются наиболее выраженные
поражения.
в. Извлечение органов поодиночке после
их осмотра.
г. Извлечение органов тремя комплексами.
д. Извлечение органов шеи, грудной и
брюшной полостей единым комплексом.
216
Установить соответствие
39. ОБЪЕКТ ВСКРЫТИЯ
1. Трупы плодов и
новорожденных.
2. Трупы взрослых.
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ
а. Внутреннее исследование на
чинают со вскрытия полостей
тела и позвоночника, затем
производят вскрытие полос
тей тела.
б. Применяют прямой средин
ный разрез покровов тела от
подбородка до лобкового сим
физа, обходя зону пупка слева.
в. При вскрытии передней стен
ки живота срединный разрез
не доводят до пупка на 2 см,
из этой точки ведут 2 разреза
вниз, наискось по направле
нию к паховым областям.
г. При вскрытии полости черепа
применяют циркулярный рас
пил костей и отделяют крышу
черепа от твердой мозговой
оболочки.
д. При вскрытии полости черепа
браншами ножниц разрезают
теменную кость, чешую ви
сочной кости и твердую моз
говую оболочку, не повреждая
серп большого мозга и верх
ний сагиттальный синус, фор
мируя два «окна» для осмотра
и извлечения головного моз
га.
Ответ: 1—..., 2—....
Установить правильную последовательность
40. Проведение водной пробы на воздушную эмболию:
а. Разрезать перикард спереди.
б. Вскрыть грудную клетку.
в. Рассечь реберные хрящи до II ребра.
г. Налить воду в перикардиальную полость.
д. Удалить грудину, не повреждая крупные сосуды шеи.
е. Под водой проколоть ножом стенку правого предсер
дия.
ж. Перепилить грудину на уровне II ребра.
з. Появление пузырьков воздуха в воде подтверждает
воздушную эмболию.
217
Выбрать все правильные ответы
41. Задачи патологоанатома при вскрытии умерших от особо
опасных инфекций или при подозрении на них:
а. Предотвращение распространения инфекции.
б. Предотвращение заражения медицинского персонала.
в. Изоляция лиц, имевших контакт с инфицированными
материалами, и наблюдение за ними.
г. Установление или подтверждение предполагаемого за
болевания всеми доступными методами.
Установить соответствие
42. ДОКУМЕНТ
СВЕДЕНИЯ
1. Протокола. Патологоанатомический и заклю-карта.
чительный клинический диагнозы.
2. Протокол.
б. Результаты наружного осмотра и
макроскопического исследования органов
и систем трупа.
в. Клинико-патологоанатомический
эпикриз.
г. Результаты
гистологического,
бак
териологического,
биохимического
и
других
исследований
аутопсийного материала.
д. Выписка
из
истории
болезни
и
других медицинских документов.
е. Результаты
сличения
заключитель
ного
клинического
и
патологоанатомического диагнозов.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы.
43. В клинико-патологоанатомическом эпикризе отражаются:
а. Обоснование диагноза основного заболевания.
б. Углубленная
интранозологическая
характеристика
ос
новного заболевания, его особенности, включая патоморфоз.
в. Непосредственная причина смерти, ее механизм или
вид.
г. Обсуждение осложнений лечебных и диагностических
мероприятий, их роль в танатогенезе.
д. Причина и категория расхождения диагнозов, других
дефектов диагностики и лечения.
е. Суждение о виновности медицинского персонала в
неблагоприятном исходе заболевания.
218
Установить соответствие
44. МЕДИЦИНСКОЕ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О
СМЕРТИ
1. Форма № 106-2/у-98.
2. Форма № Юб/у-98.
3. Не оформляется.
ВОЗРАСТНЫЕ И ВЕСОВЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ
а.
Ро
ждение
мертвого
плода
с массой тела 570 г.
б.
Рождение
мертвого
плода
с массой тела 1200 г.
в. Смерть на 2-е сутки новорож
денного с массой тела 750 г.
г. Смерть на 2-е сутки ново
рожденного
с
массой
тела
2000 г.
д. Смерть на 8-е сутки ново
рожденного
с
массой
тела
при рождении 800 г.
е. Смерть
ребенка
в
возрасте
11 мес.
Ответ: 1—..., 2—..., 3—....
Выбрать все правильные ответы
45. Установить причину смерти и оформить
свидетельство о смерти» может:
а. Врач, лечивший больного.
б. Врач, только установивший смерть.
в. Фельдшер.
г. Медицинская сестра.
д. Патологоанатом.
е. Судебно-медицинский эксперт.
Выбрать все правильные ответы
46. При оформлении «Медицинского свидетельства
для определения причин смерти может использоваться:
а. Вскрытие трупа.
б. Осмотр трупа.
в. Записи в медицинской документации.
г. Предшествующее наблюдение за больным.
д. Информация родственников и близких.
«Медицинское
о
смерти»
Дополнить
47. Основное заболевание или патологическое состояние ребен
ка (плода), явившееся причиной смерти, может быть вписано
только в строку, обозначенную буквой « ___ » в пункте 33 Свиде
тельства о перинатальной смерти.
Дополнить
48. Внешние причины смерти при травмах и отравлениях мо
гут быть вписаны в строку, обозначенную буквой « ___» в первой
части пункта 18 «Медицинского свидетельства о смерти».
219
Дополнить
49. Несколько болезней и состояний, не связанных с
чальной причиной смерти, могут быть вписаны в ____________
часть пункта 18 «Медицинского свидетельства о смерти».
первона
Выбрать один правильный ответ
50. Нормативный срок регистрации «Медицинского свидетель
ства о смерти» в загсе (с момента обнаружения трупа или на
ступления смерти) — не позднее
а. Суток.
б. 3 сут.
в. 10 сут.
г. Месяца.
Выбрать все правильные ответы
51. При регистрации в загсе «Медицинского свидетельства о
смерти» наряду с ними представляются «Медицинские свиде
тельства о рождении» (форма №103/у-98) в случае:
а. Анте- и интранатальной смерти плода массой тела
1000 г и более и длиной тела 25 см и более.
б. Смерти на 1-й неделе жизни ребенка с массой тела
при рождении 1000 г и более и длиной тела 25 см и
более.
в. Смерти ребенка в возрасте 7 сут и более с массой тела
при рождении 500—999 г и длиной тела менее 25 см.
г. Смерти ребенка на 8—30-е сутки постнатальной жизни
вне зависимости от морфологических показателей при
рождении.
Установить соответствие
52. Новорожденный с массой тела 2450 г умер на 3-й сутки от
прогрессирующей дыхательной недостаточности в связи с болезнью
гиалиновых мембран. У матери — нефропатия средней тяжести:
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС СТРОКИ ПУНКТА 33
1. Болезнь гиалиновых мембран.
СВИДЕТЕЛЬСТВА
2. Недоношенность.
О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
3. Нефропатия средней тяжести.
СМЕРТИ
а, б, в, г, д.
Ответы: 1—..., 2—...,
3-....
Выбрать один правильный ответ
53. На
основе
клинико-морфологического
анализа
патолого
анатом заполнил строчки пункта 18 «Медицинского свидетель
ства о смерти» мужчины 55 лет:
а. Фибрилляция желудочков.
б. Острый
трансмуральный
инфаркт
переднебоковой
стенки левого желудочка (рубрика 121.2).
220
Где следует отразить выявленный стенозирующий атеросклероз
венечных артерий сердца?
а. Строчка «в» I части.
б. Строчка «г» I части.
в. Строчки II части.
г. Не вносить в разделы пункта.
Выбрать один правильный ответ
54. Понятие «врачебная ошибка» включает все перечисленные
ниже положения, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ:
а. Некачественное
оказание
медицинской
помощи
(де
фекты
диагностики,
лечения
и
т.д.),
приведшее
к
ухудшению состояния здоровья пациента, вне зависи
мости
от
причин
дефектов
профессиональной
дея
тельности.
б. Некачественное
оказание
медицинской
помощи,
ко
торое могло привести к ухудшению состояния здоро
вья больного, вне зависимости от причин дефектов
профессиональной деятельности.
в. Дефекты
оказания
медицинской
помощи,
возникшие
по
объективным
и
субъективным
причинам,
обусло
вившие наступление смертельного исхода.
г. Дефекты оказания медицинской помощи вне зависи
мости от их причины, которые могли повлиять на на
ступление смертельного исхода.
д. Некачественное
оказание
медицинской
помощи,
при
ведшее
к
ухудшению
состояния
здоровья
пациента,
при
исключении
в
действиях
медицинских
работни
ков элементов противоправности и виновности.
Выбрать все правильные ответы
55. Виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и харак
тера профессиональных действий врача:
а. Диагностические.
б. Связанные с врачебными мероприятиями.
в. Связанные с неадекватным поведением пациента.
г. Организационные.
д. Связанные
с
проведением
профилактических
меро
приятий.
е. Связанные
с
недостаточностью
материально-техни
ческой базы учреждения.
Выбрать все правильные ответы
56. К диагностическим ошибкам, выявляемым при сличении за
ключительного клинического и патологоанатомического диагно
зов, относят расхождение диагнозов по:
а. Основному заболеванию.
б. Важнейшим осложнениям.
221
в. Важнейшим сопутствующим заболеваниям.
г. Вторичным осложнениям.
д. Сочетанному заболеванию.
Выбрать все правильные ответы
57'. Диагностическая ошибка оценивается как расхождение диагнозов
по основному заболеванию в случае:
а. Трактовки основного заболевания в клиническом диа
гнозе в качестве сопутствующего.
б. Применения
синонима
для
обозначения
основного
заболевания, не указанного в международной номен
клатуре и классификации болезней.
в. Нераспознавания одного из заболеваний, входящих в
состав комбинированного основного заболевания.
г. Нераспознавания одного из заболеваний из семейства
или ассоциации болезней.
д. Несовпадения по локализации поражений и по этио
логии патологического процесса.
Выбрать все правильные ответы
58. Категория расхождения диагнозов устанавливается при
расхождении диагнозов по:
а. Основному заболеванию.
б. Опасному осложнению.
в. Сопутствующему заболеванию.
г. Нозологической
форме
в
составе
комбинированного
основного заболевания.
д. Нозологической форме в составе полипатии.
Выбрать все правильные ответы
59. III категория расхождения заключительного клинического
и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию
означает следующее:
а. Заболевание не распознано на предыдущем этапе ока. зания медицинской помощи, а в этом учреждении ус
тановление правильного диагноза было невозможно
из-за объективных трудностей (смерть в приемном
покое и т.д.).
б. Нераспознавание
заболевания
привело
к
ошибочной
лечебной тактике, что сыграло решающую роль в не
благоприятном исходе.
в. Заболевание не распознано в данном лечебном учреж
дении по субъективным причинам, однако диагности
ческая ошибка не оказала решающего влияния на
исход болезни.
г. Заболевание не распознано в данном учреждении по
объективным причинам, однако правильная диагности
ка не оказала бы решающего влияния на исход болезни.
222
Установить соответствие
60. ПРИЧИНА
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЧИНЫ
РАСХОЖДЕНИЯ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ
1. Субъективная.
а. Кратковременность пребывания
2. Объективная.
в стационаре.
б. Переоценка заключения консуль
танта.
в. Недостаточное клиническое
обследование.
г. Атипичность развития и течения,
редкость заболевания.
д. Неверная интерпретация клини
ческих данных.
е. Трудность обследования из-за
тяжести состояния.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
61. Этапы коллегиального анализа летальных исходов в лечеб
но-профилактическом учреждении:
а. Проведение
клинико-морфологических
сопоставле
ний, анализа качества оказания медицинской помощи
с участием лечащего врача у секционного стола.
б. Контроль
заведующего
патологоанатомическим
отде
лением
за
соблюдением
стандартов
патологоанатомической диагностики и экспертизы врачами отделения.
в. Обсуждение всех случаев летального исхода на заседа
ниях комиссии по изучению летальных исходов ЛПУ.
г. Углубленный анализ сложных и спорных случаев ЛКК
больницы.
д. Углубленный
разбор
наиболее
сложных
и
спорных
случаев на клинико-анатомических конференциях.
Выбрать все правильные ответы
62. Современные критерии оценки деятельности стационара
по результатам аутопсий:
а. Дифференцированный
показатель
частоты
ошибок
прижизненной
диагностики
основного
заболевания:
суммарный процент расхождений диагнозов, их рас
пределение по причинам и категориям.
б. Частота (в процентах) ошибок в выявлении витально
опасных осложнений основного заболевания с учетом
их причины и адекватности лечения.
в. Частота
выявления
при
патологоанатомических
иссле
дованиях
ятрогенных
заболеваний,
своевременность
их
клинического
диагностирования,
адекватность
ле
чения.
г. Процент вскрытий трупов умерших в стационаре.
223
д. Частота (в процентах) отмены руководством ЛПУ уч
реждения аутопсий с нарушением положений приказа
Минздрава
РФ
«О
проведении
патологоанатомических вскрытий».
е. Количество
заседаний
КИЛИ,
ЛКК,
клинико-анатомических
конференций
и
проанализированных
случа
ев летального исхода.
Выбрать все правильные ответы
63. При подготовке и проведении очередной клинико-анатомической конференции главный врач ЛПУ исходит из следующих ме
тодических рекомендаций:
а. Подготовка
и
организация
конференций
возлагается
на заместителя главного врача по медицинской части
и
заведующего
патологоанатомическим
отделением,
они же назначаются председателями конференции.
б. Сопредседатели
конференции
определяют
повестку
конференции и доводят ее в письменном виде до све
дения врачей учреждения не позднее чем за 7 дней до
начала конференции.
в. Основными
докладчиками
на
конференции
являются
лечащий врач, патологоанатом и рецензент, назначен
ный из числа наиболее квалифицированных врачейклиницистов.
г. Каждая конференция должна сопровождаться обзором
современной
литературы
по
анализируемой
проблеме
и проходить в атмосфере критического подхода к раз
бираемому материалу.
д. По итогам проведенного обсуждения в обобщающем
выступлении
сопредседателей
вносятся
предложения,
направленные
на
повышение
качества
лечебно-диа
гностического
процесса
и
совершенствование
прове
дения последующих конференций.
е. Клинико-анатомическая
конференция
проводится
в
нерабочее время, участие в ее работе не относится к
функциональным обязанностям врачей данного ЛПУ.
Установить соответствие
64. ТЕМА БЕСЕДЫ
КОНСУЛЬТАНТ
1. Причина смерти,а.
Патологоанатом,
осуществивпредполагаемыеший вскрытие и оформивший дефекты медицин«Медицинское
свидетельство
о
ской
помощи.
смерти».
2. Процедура оформб. Лечащий врач.
ления документов,
в. Любой врач учреждения/подпохорон,
разделения патологоанатомической службы.
224
г. Заведующий патологоанатомическим отделением.
д. Подготовленные санитары или
лаборанты.
Ответы: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
65. Права членов семьи, родственников, законного представи
теля умершего:
а. Оформить в письменном виде отказ на проведение патологоанатомического
вскрытия
по
религиозным
мо
тивам, в связи с национальными обычаями.
б. Присутствовать
на
патологоанатомическом
вскрытии
трупа.
в. Пригласить
специалиста
соответствующего
профиля
для
участия
в
проведении
патологоанатомического
вскрытия.
г. Требовать
проведения
независимой
медицинской
экс
пертизы.
Ситуационная задача
66. Женщина 29 лет поступила в роддом на 36-й неделе бере
менности. В анамнезе 3 медицинских аборта. Беременность 4-я,
роды первые. Предыдущие
беременности завершились
меди
цинскими абортами. В первой половине настоящей беремен
ности наблюдались тошнота, анемия легкой степени, на 11-й
неделе — угроза прерывания беременности, уреаплазмоз, по по
воду которого получала лечение. Родоразрешение на сроке 37—
38 нед путем кесарева сечения. Извлечена девочка массой 3050 г,
рост 50 см. Наблюдалась преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, тугое обвитие пуповины вокруг шеи
2 раза, острая гипоксия плода, оценка по шкале Апгар при рож
дении
1
балл.
Проводились
реанимационные
мероприятия.
Смерть новорожденной наступила через 1 сут 14 ч после родов.
Клинический диагноз. Внутриутробная инфекция неуточнен-ной
этиологии. Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты. Острая гипоксия плода. Анемия. Своевременные оперативные
роды.
Данные патологоанатомического исследования. Мягкие мозговые
оболочки отечные, мутные, полнокровные, с множественными
кровоизлияниями. В глубине латеральных борозд видны множественные
беловато-сероватые очажки, похожие на комочки ваты размером 0,2—0,3
см в диаметре. Мозговая ткань на разрезе синюшного цвета, влажная.
Легкие тестоватой консистенции, на разрезе темно-красного цвета. С
поверхности разреза отделяется кровянистая масса, под плеврой —
точечные кровоизлияния. Внутренние органы полнокровны. При
гистологическом исследовании в мягких мозговых оболочках
определяются
225
продуктивно-склеротические узелки на фоне диффузной про-дуктивноэкссудативной воспалительной реакции, среди клеточных элементов
которой преобладают макрофаги с PAS-поло-жительными включениями в
цитоплазме, а также лимфоциты и фибробласты. Аналогичная картина —
в сосудистых сплетениях. Лимфогистиоцитарные инфильтраты видны в
строме легких, поджелудочной железы и надпочечников; в альвеолярных
ходах и в полостях альвеол гомогенные белковые массы и эритроциты,
остатки околоплодных вод. В мазках-отпечатках с легких и мозговых
оболочек, обработанных меченой противохламидийной сывороткой,
регистрируется свечение хламидииного антигена в цитоплазме
альвеолоцитов, эндотелия и макрофагов. Плацента массой 560 г с
дополнительной долькой 5,0x4,0x1,5 см. В ворсинах хориона, базальной
пластинке,
париетальной
децидуальной
оболочке
выявляется
лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных
лейкоцитов.
Выбрать один правильный ответ
1. Основное заболевание в патологоанатомическом диагнозе:
а. Асфиксия новорожденного.
б. Врожденная хламидийная инфекция.
в. Преждевременная отслойка плаценты.
г. Отечно-геморрагический синдром.
д. Санированный уреаплазмоз.
е. Межуточный панкреатит и эпинефрит.
Выбрать все правильные ответы
2. Патология последа, обусловившая поражение новорожденного:
а. Наличие добавочной дольки.
б. Инфаркты.
в. Плацентит.
г. Преждевременная отслойка.
Выбрать один правильный ответ
3. Расхождение диагнозов по:
а. Осложнению.
б. Конкурирующему заболеванию.
в. Сопутствующему заболеванию.
г. Основному заболеванию.
Выбрать один правильный ответ.
4. Причина расхождения диагнозов:
а. Краткость пребывания.
б. Недоучет клинических данных.
в. Тяжесть состояния.
г. Недоучет анамнестических данных.
д. Переоценка заключения специалиста.
е. Недостаточное клиническое обследование.
226
Ситуационная задача
67. Женщина 23 лет, 2-я беременность на сроке 35—36 нед, первые
роды. В анамнезе медицинский аборт. С 23 нед настоящей беременности
диагностирован плацентит, с 28 нед — отеки, протеинурия, хроническая
фетоплацентарная недостаточность. За 4 сут до родов исчезло
сердцебиение плода. При родовспоможении использованы кожноголовные щипцы. Родился мертвый мацерированный плод массой 2300 г,
рост 46 см.
Клинический диагноз. Преждевременные роды мертвым плодом.
Нефропатия легкой степени на фоне нейроциркуляторной дистонии по
гипертоническому типу, кандидозный кольпит.
Данные патологоанатомического исследования. Мацерация кожных
покровов плода, прокрашивание их мекониевыми массами в зеленоватый
цвет, мекония в толстой кишке мало. Внутренние органы дряблые,
полнокровные. В мягких мозговых оболочках и эпикарде — точечные
кровоизлияния. Плацента массой 450 г, с плодной поверхности окрашена
в зеленоватый цвет. Околоплодные оболочки мутные, отечные, зеленоватого цвета, пупочный канатик длиной 60 см, по его ходу — ложные
узлы.
При гистологическом исследовании — в легких аспирирован-ные
мелкозернистые эозинофильные и мекониевые массы; в почках, печени,
миокарде — частичный аутолиз, венозное полнокровие. В плаценте —
флегмонозное воспаление, в плодных оболочках — отек, очаговая
лейкоцитарная инфильтрация.
Выбрать один правильный ответ
1. Основное заболевание в патологоанатомическом диагнозе:
а. Недоношенность.
б. Гнойный плацентит.
в. Нейроциркуляторная дистония.
г. Антенатальная гипоксия плода.
д. Внутриутробное опорожнение толстой кишки.
Выбрать один правильный ответ
2. Непосредственная причина смерти плода:
а. Наложение кожно-головных щипцов.
б. Мацерация кожных покровов.
в. Кровоизлияния в мозговых оболочках.
г. Гипоксия.
д. Аспирация околоплодных вод.
Выбрать один правильный ответ
3. Причина хронической фетоплацентарной недостаточности:
а. Флегмонозный плацентит.
б. Ложные узлы пуповины.
в. Преждевременная отслойка плаценты.
227
Выбрать один правильный ответ
4. Свидетельство, необходимое для регистрации этой смерти в загсе:
а. О рождении.
б. О браке.
в. О перинатальной смерти.
г. О смерти.
Ситуационная задача.
68. Женщина 78 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами
на задержку стула и газов, боли в животе, черный цвет кала, снижение
массы тела в течение 4 мес на 10 кг, отеки на ногах. При осмотре кожные
покровы бледные, пастоз-ность голеней, красноватые пятна и полосы на
передней поверхности голеней. При пальпации живота определяются болезненность и опухолевидное образование в левой подвздошной области.
В общем анализе крови: гемоглобин — 70 г/л, эритроциты — 3,8-1012/л;
лейкоциты — 10109/л. При ультразвуковом исследовании печени в левой
доле выявлены два узла 2,5 и 3,0 см в диаметре. Во время колоноскопии в
области левого изгиба ободочной кишки обнаружена бугристая изъязвленная опухоль, циркулярно суживающая просвет кишки. При
гистологическом исследовании тубулярная аденокарци-нома умеренной
степени дифференцировки. На 10-й день пребывания в стационаре была
обнаружена медицинской сестрой в туалете, без сознания, без признаков
сердечной деятельности и дыхания. Реанимационные мероприятия без эффекта. Констатирована смерть.
Заключительный клинический диагноз. Рак левого изгиба ободочной
кишки с метастазами в печень. Хроническая обтураци-онная
толстокишечная непроходимость. Тромбоэмболия легочного ствола и его
ветвей?
Данные патологоанатомического исследования. В области левого изгиба
ободочной кишки обнаружена опухоль размером 6,0x7,0 см в виде
плотных беловатых масс, прорастающая все слои стенки кишки,
циркулярно суживающая просвет. В зоне роста опухоли слизистая
оболочка с глубокими язвенными дефектами. При гистологическом
исследовании опухоль имеет структуру тубулярной, местами
слизеобразующей, умеренно дифференцированной аденокарциномы с
выраженным фиброзом стромы. Метастазы рака выявлены в трех
лимфатических узлах брыжейки, печени, обнаружен канцероматоз
брюшины. В глубоких венах голеней обнаружены плотные суховатые
червеобразные массы серо-красного цвета, обтурирующие просвет. В
легочном стволе и крупных его ветвях — свободно лежащие,
червеобразные массы, похожие на образования в венах голеней.
228
Выбрать все правильные ответы
1. Гематогенные метастазы аденокарциномы ободочной кишки:
а. Метастаз Вирхова.
б. Печень.
в. Легкие.
г. Лимфатические узлы брыжейки.
д. Почки.
Установить соответствие
2. ОБРАЗОВАНИЕ
1. Тромб.
2. Посмертный сгусток крови.
ХАРАКТЕРИСТИКА
а. Плотный.
б. Крошащийся.
в. Эластичный.
г. Гладкий.
д. Шероховатый.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
3. Источники тромбоэмболии легочного ствола и его ветвей:
а. Аорта.
б. Вены голени.
в. Печеночные вены.
г. Трехстворчатый клапан.
д. Вены бедра.
е. Аневризма левого желудочка.
ж. Вены малого таза.
з. Двустворчатый клапан.
Выбрать все правильные ответы
4. Развившиеся у больной осложнения основного заболевания:
а. Отек легких.
б. Кахексия.
в. Тромбоз глубоких вен голеней.
г. Толстокишечная непроходимость.
д. Карциноматоз брюшины.
Ситуационная задача
69. У женщины 46 лет год назад были диагностированы неспецифический аортоартериит и хронический бронхит, артериальная
гипертензия. Поступила в стационар с острым нарушением мозгового
кровообращения, моторной афазией и правосторонним гемипарезом.
Через 6 дней развилась кома и больная умерла.
Заключительный клинический диагноз. Острое нарушение мозгового
кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии.
Правосторонний гемипарез, моторная афазия. Неспецифический
аортоартериит. Хронический обструктив229
ный бронхит, пневмофиброз, двусторонняя нижнедолевая застойная
пневмония. Артериальная гипертензия III стадии.
Данные патологоанатомического исследования. В теменной доле левого
полушария большого мозга обнаружен округлый кашицеобразной
консистенции (диаметром 6,5 см) очаг серого цвета. Крупные артерии
основания головного мозга уплотнены, утолщены, с диффузным
сужением просвета; в просвете левой средней мозговой артерии —
обтурирующие
червеобразные
суховатые
серо-красные
массы.
Внутренняя оболочка дуги, брюшной части и крупных ветвей аорты
(плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий),
артерий каро-тидного и вертебробазилярного бассейнов, а также устьев
венечных артерий имела интенсивный желтый цвет; описанные отрезки
сосудистого русла стенотически сужены. В верхней части брюшной части
аорты престенотическое мешковидное расширение. В нем —
пристеночные, фиксированные к внутренней оболочке, плотноватые серокрасные массы, прикрывающие устье левой почечной артерии. Остальные
кровеносные сосуды без видимых изменений. В просвете крупных
бронхов незначительное количество пенистой светло-серой жидкости,
слизистая оболочка желто-серого цвета. Легкие синюшно-красного (в
нижних долях — интенсивно красного) цвета, поверхность разреза
зернистая, с чередованием участков плотной и эластической
консистенции; ткань нижних долей тонет в воде. Кровеносные сосуды
легких выступают над поверхностью разреза. Корковое вещество почек
бледно-серого цвета, пирамиды мозгового вещества темно-красные.
При бактериологическом исследовании легких выделен S.aureus (107
КОЕ).
Результаты гистологического исследования. В стенках дуги, брюшной
части аорты, ее крупных ветвей, артерий каротидно-го и
вертебробазилярного бассейнов, крупных мозговых артерий, а также в
области устьев венечных артерий диффузный склероз всех оболочек
сосудистой стенки, большое количество полнокровных vasa vasorum,
очаговая инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и
макрофагами с единичными гигантскими клетками Лангханса. В ткани
головного мозга обширные поля некроза с полиморфно-клеточной воспалительной реакцией по периметру, фиброз мягких мозговых оболочек.
Легкие: часть альвеол расширена, с разрывами межальвеолярных
перегородок; другие (в ткани из нижних долей) — заполнены
эозинофильными гомогенными и нитевидными массами с нейтрофилами;
межальвеолярные
перегородки
утолщены,
инфильтрированы
лимфоцитами и нейтрофилами; эпителий бронхов слущен, диффузная
лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенок бронхов, гиперплазия
слизистых желез крупных бронхов; перибронхиальный и периваскулярный склероз. Артериолосклеротический нефросклероз.
230
Выбрать один правильный ответ
1. Основное заболевание:
а. Вторичная артериальная гипертензия.
б. Двусторонняя очаговосливная пневмония.
в. Ишемический инфаркт головного мозга.
г. Хронический обструктивный бронхит.
д. Аневризма брюшной части аорты.
е. Синдром дуги аорты (Такаясу).
Выбрать все правильные ответы
2. Осложнения основного заболевания:
а. Отек головного мозга.
б. Двусторонняя пневмония.
в. Хронический обструктивный бронхит.
г. Аневризма брюшной части аорты.
д. Пристеночные тромбы в аневризме аорты.
е. Ишемический инфаркт головного мозга.
Выбрать один правильный ответ
3. Место хронического обструктивного
гоанатомическом диагнозе:
а. Основное заболевание.
б. Сочетанное заболевание.
в. Осложнение.
г. Фоновое заболевание.
д. Сопутствующее заболевание.
бронхита
в
патоло-
Выбрать один правильный ответ
4. Механизм танатогенеза:
а. Прорыв крови в боковые желудочки мозга.
б. Острая дыхательная недостаточность.
в. Отек головного мозга с дислокацией мозгового ствола.
г. Пульмонокоронарный рефлекс.
д. Разрыв стенки аневризмы аорты.
Ситуационная задача
70. У больного 45 лет туберкулез легких выявлен в исправительнотрудовом учреждении, где проведен курс химиотерапии. После
освобождения в течение 2 лет частые обострения, последнее проявилось
продуктивным кашлем со слизисто-гнойной мокротой, прогрессирующей
одышкой, повышением температуры тела, нарастающей слабостью. Не
лечился. В противотуберкулезном диспансере выполнена комбинированная резекция верхней доли и сегмента CVi правого легкого с
трехреберной торакопластикой. В послеоперационном периоде —
несостоятельность культи бронха и эмпиема плевры справа. Смерть
больного наступила через 2 нед после операции от массивного легочного
кровотечения.
231
Заключительный
клинический
диагноз.
Фиброзно-каверноз-ный
туберкулез верхней доли правого легкого. Операция: комбинированная
резекция верхней доли и сегмента CV| правого легкого с трехреберной
торакопластикой (дата). Бронхиальный свищ культи правого
верхнедолевого бронха. Острая эмпиема плевры справа. Аррозия ветви
легочных артерий. Массивное легочное кровотечение. Геморрагический
шок.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: фибрознокавернозный туберкулез правого легкого в фазе выраженной активности
воспалительного процесса (БК+): большие и гигантские каверны в верхней
доле и сегменте СУ! правого легкого (операционный материал №) с
гематогенной дис-семинацией, казеозный бронхит и бронхиолит,
продуктивно-некротический медиастинальный лимфаденит. Операция:
комбинированная резекция верхней доли и сегмента CV| правого легкого с
трехреберной торакопластикой (дата).
Осложнения: хроническое легочное сердце (масса сердца 430 г, ЖИ
0,8). Кахексия. Несостоятельность культи правого верхнедолевого бронха:
продуктивно-некротические гранулемы в стенке культи бронха. Острая
эмпиема плевры справа смешанной этиологии (микобактерии туберкулеза,
протей, золотистый стафилококк). Полисегментарная фибринозно-гнойная
пневмония нижней доли правого легкого (золотистый стафилококк).
Аррозия ветви бронхиальной артерии в культе правого верхнедолевого
бронха. Массивное кровотечение (2100 мл) в правую плевральную
полость. Острое малокровие внутренних органов.
Выбрать один правильный ответ
1. Причина смерти больного:
а. Острая эмпиема плевры справа.
б. Полисегментарная пневмония.
в. Массивное легочное кровотечение.
г. Острая легочно-сердечная недостаточность.
Выбрать один правильный ответ
2. Констатировано расхождение диагнозов по заболеванию:
а. Основному.
б. Сочетанному.
в. Конкурирующему.
г. Фоновому.
д. Сопутствующему.
Выбрать один правильный ответ
3. Данная форма туберкулеза:
а. Контагиозна.
б. Не контагиозна.
232
Выбрать все правильные ответы
4. Возможные осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:
а. Прорыв каверны в плевральную полость.
б. Рак легкого.
в. Вторичный амилоидоз.
г. Хроническое легочное сердце.
д. Гемосидероз легких.
е. Легочно-сердечная недостаточность.
ж. Спонтанный пневмоторакс.
з. Подкожная эмфизема.
Ситуационная задача
71. Больная 24 лет госпитализирована с жалобами на нарушение
менструального цикла по типу метроррагии, периодически возникающие
боли внизу живота, скудные бели, повышение температуры тела по
вечерам до субфебрильных цифр. На 17-й день менструального цикла
выполнено диагностическое выскабливание полости матки. Материал
направлен для гистологического исследования в централ изо ванное
патологоанатомическое отделение на следующий день.
Клинический диагноз. Хронический эндометрит в стадии обострения.
Данные гистологического исследования. Маточные железы овальноокруглой формы, местами извитые, в отдельных полях зрения имеют
штопорообразную форму, просветы их расширены, заполнены
эозинофильными
гомогенными
вакуо-лизированными
массами.
Цитоплазма клеток слабобазофиль-ная. В абсолютном большинстве
эпителиоцитов желез и покровных клетках видны субнуклеарно
расположенные оптически пустые вакуоли. Ядра (чаще овальноокруглые или палочковидные) оттеснены вакуолями в центральные
отделы клеток, расположены на разных уровнях. В некоторых эпителиоцитах вакуоли определяются в апикальной части. Строма эндометрия
разрыхлена, видны участки диапедезных кровоизлияний. Ядра
соединительнотканных клеток крупные, вытянутые, гиперхромные.
Спиральные артерии лежат группами по 2—3 вместе, умеренно извиты,
полнокровны. В строме эндометрия выраженная полиморфно-клеточная
инфильтрация
с
преобладанием
лимфоцитов,
наличием
немногочисленных
плазматических
клеток
и
нейтрофильных
лейкоцитов. В просветах некоторых желез видны элементы инфильтрата.
Наряду с этим определяются скопления фибробластов, преимущественно
вокруг сосудов (периваскулярный фиброз).
Заключение. Хронический неспецифический эндометрит в фазе
выраженной активности воспалительного процесса. Эндометрий
соответствует ранней стадии фазы секреции менструального цикла.
233
Выбрать один правильный ответ
1. Вид материала, направленного
вание:
а. Операционный.
б. Инцизионный биоптат.
в. Аспирационный биоптат.
на
гистологическое
исследо
Выбрать один правильный ответ
2. Метод фиксации материала:
а. Дистиллированная вода.
б. 96 % этиловый спирт.
в. 10 % раствор нейтрального формалина.
г. Глутаральдегид.
д. Сухой лед.
Выбрать один правильный ответ
3. Характер ответа патологоанатома:
а. Описательный.
б. Окончательный диагноз.
в. Ориентировочный диагноз.
Выбрать один правильный ответ
4. Нормативные сроки исследования материала:
а. До 20—25 мин.
б. До 1 ч.
в. В пределах 5 сут.
г. До 10 сут.
д. До 20-30 сут.
Ситуационная задача
72. Женщина 22 лет жаловалась на наличие плотного узла в
верхненаружном квадранте правой молочной железы. Уплотнение в
молочной железе замечено около 9 мес назад. Подмышечные
лимфатические узлы не увеличены. Произведена секторальная резекция
железы, ткань ее была послана для срочного гистологического
исследования. Обнаружен опухолевый узел диаметром 2,0 см, плотный,
четко отграниченный, на разрезе бело-розовый.
В гистологических срезах выявлена органоидной структуры опухоль,
паренхима которой представлена мелкими темными эпителиоцитами,
расположенными в один или несколько слоев, формирующими
железистые структуры овальной и ще-левидной формы. Строма
новообразования нежная, но колла-генизированная, резко преобладает над
паренхимой.
Выбрать один правильный ответ
1. Заболевание молочной железы: а. Фиброма.
234
б. Фиброаденома.
в. Аденокарцинома.
г. Фиброзный рак.
Выбрать один правильный ответ
2. Вид проведенного морфологического исследования:
а. Срочная интраоперационная инцизионная биопсия.
б. Плановая интраоперационная биопсия.
в. Срочная интраоперационная аспирационная биопсия.
г. Плановая интраоперационная инцизионная биопсия.
Выбрать один правильный ответ
3. Нормативные сроки исследования материала:
а. До 20—25 мин.
б. До 1 ч.
в. В пределах 5 сут.
г. До 10 сут.
Выбрать один правильный ответ
4. Для выявления соединительной ткани в опухоли используют:
а. Судан III.
б. Реакцию Перлса.
в. Толуидиновый синий.
г. Пикрофуксин.
д. Гематоксилин и эозин.
е. ШИК(РА5)-реакцию.
Ситуационная задача
73. Больной 60 лет поступил в стационар с жалобами на слабость,
ноющие боли в эпигастральной области, анорексию, снижение массы
тела на 15 кг за последний год, периодическое повышение температуры
тела до фебрильных цифр. При фиброгастроскопии в кардиальном отделе
желудка обнаружено опухолевидное образование округлой формы
диаметром 9,5 см, плотноэластическое, с бугристой серо-розовой поверхностью, кровоточащей при инструментальной пальпации. Из опухолевого
узла взяты на исследование кусочки ткани и направлены в
патологоанатомическое отделение.
Ответ патологоанатома: в микропрепаратах мелкие фрагменты
некротического детрита, свертки фибрина, группы клеток покровноямочного эпителия.
Выбрать все правильные ответы
1. Необходимые манипуляции перед
гистологическое исследование:
а. Взвешивание.
б. Фиксация.
в. Маркирование.
отправкой
материала
на
235
г. Упаковывание.
д. Окрашивание зеленкой.
е. Промывание под струей воды.
ж. Разъединение на фрагменты.
Выбрать все правильные ответы
2. Содержание графы «клинические данные» направления
гистологическое исследование:
а. Важные клинические данные.
б. Результаты лабораторно-инструментального исследо
вания.
в. Семейный анамнез.
г. Места забора материала.
д. Количество объектов исследования.
е. Фамилия лечащего врача.
на
Выбрать один правильный ответ
3. Характер ответа патологоанатома:
а. Ориентировочный диагноз.
б. Описательный.
в. Окончательный диагноз.
Выбрать все правильные ответы
4. Тактика лечащего врача:
а. Выписать больного.
б. Консультация онколога.
в. Повторная эндоскопия с биопсией.
г. Расширенный онкопоиск.
д. Выявление возможных метастазов.
Ситуационная задача
74. Больной 22 лет госпитализирован в хирургическое отделение с
жалобами на резкие боли в правой подвздошной и околопупочной
областях. При обследовании выявлен положительный симптом
Щеткина—Блюмберга, в общем анализе крови количество лейкоцитов
7,8-109/л, в лейкоцитарной формуле — сдвиг влево — 7 %
палочкоядерных лейкоцитов. Диагностирован острый аппендицит. По
экстренным показаниям произведена аппендэктомия. Удаленный
червеобразный отросток направлен на морфологическое исследование.
Ответ патологоанатома: червеобразный отросток длиной 7,0 см,
толщиной до 1,3 см. Серозная оболочка тусклая, утолщена, покрыта
желто-зелеными пленчатыми наложениями. Стенка дряблая, серокрасная. Просвет червеобразного отростка расширен, заполнен
зеленоватыми гноевидными массами. При гистологическом исследовании
серозная оболочка покрыта фибринозно-гнойным экссудатом. Стенка
червеобразного отростка диффузно инфильтрирована нейтрофильны236
ми лейкоцитами, выражен отек, сосуды полнокровны. Воспалительная
клеточная инфильтрация распространяется на жировую ткань брыжейки
отростка. Слизистая оболочка изъязвлена Просвет отростка заполнен
гнойным экссудатом.
Заключение.
Острый
флегмонозно-язвенный
аппендицит,
периаппендицит, мезентериолит.
Выбрать все правильные ответы
1. Компоненты ответа морфолога
материала:
а. Макроскопическое описание.
б. Описание способа фиксации.
в. Гистологическое описание.
г. Заключение (диагноз).
д. Рекомендации лечащему врачу.
е. Прогноз.
при
изучении
операционного
Выбрать один правильный ответ
2. Характер ответа патологоанатома:
а. Окончательный диагноз.
б. Описательный.
в. Ориентировочный диагноз.
Выбрать все правильные ответы
3. Обязательному
морфологическому
исследованию
органы и ткани:
а. Только в неясных случаях.
б. Для уточнения динамики болезни.
в. В научных целях.
г. Удаленные во время хирургических операций.
д. По просьбе больного, родственников.
е. Для уточнения характера и тяжести поражения.
Выбрать один правильный ответ
4. Отвечает за доставку материала
кое отделение:
а. Лаборант.
б. Санитар.
в. Лечащий врач.
г. Заведующий отделением.
д. Патологоанатом.
в
подлежат
патологоанатомичес-
Ситуационная задача
75. У мужчины 42 лет, страдающего шизофренией, появились
диспепсические симптомы и желтуха. При ультразвуковом исследовании
выявлено увеличение печени без очаговых изменений. При лапароскопии
установлено, что фиброзная капсула увеличенной печени тонкая и
гладкая, напряжена,
237
гкань органа желтовато-коричневая с зеленоватым крапом. В
направлении на гистологическое исследование в разделе «клинические
данные» отражены лишь вышеперечисленные сведения.
Клинический диагноз. Лекарственное поражение печени (реакция на
лечение аминазином)?
Ответ патологоанатома: при гистологическом исследовании
биоптата в гепатоцитах преимущественно центров долек обнаружены
крупные и мелкие оптически пустые вакуоли. Желчные капилляры
местами расширены, переполнены желчью, в цитоплазме гепатоцитов
видны скопления темно-зеленого и коричневатого пигмента. В этих
зонах
—
гиперплазия
звездчатых
ретикулоэндотелиоцитов
(купферовских клеток).
Заключение. При наличии соответствующих клинических данных
можно предполагать лекарственную природу поражения печени
Выбрать один правильный ответ
1. Уточнить природу включений в гепатоцитах
раска:
а. Толуидиновым синим.
б. Гематоксилином и эозином.
в. Суданом III.
г. ШИК(РА8)-реакция.
поможет ок
Выбрать один правильный ответ
2. Характер ответа патологоанатома:
а. Окончательный диагноз.
б. Описательный.
в. Ориентировочный диагноз.
Выбрать все правильные ответы
3. В направлении на гистологическое исследование
указывать:
а. Длительность заболевания.
б. Контагиозность.
в. Результаты печеночных проб.
г. Употребляемые лекарственные препараты.
д. Дозы и длительность применения препаратов.
е. Частоту заболевания в популяции.
Выбрать один правильный ответ
4. Обязательное исследование при появлении
симптомов и желтухи:
а. Ультразвуковое исследование печени.
б. Серологические маркеры гепатитов.
в. Биопсия печени.
г. Реакция Вассермана.
238
необходимо
диспепсических
ОТВЕТЫ
1. г, д. К самостоятельным учреждениям патологоанатоми-ческой
службы относятся патологоанатомические бюро и региональные
институты патологии. Они образуются для обслуживания ЛПУ
республики, края, области, города соответствующим органом управления
здравоохранением и им же финансируются. Начальник бюро (директор
института патологии), как правило, опытный врач-патологоанатом, несет
полную ответственность за обеспечение необходимых условий для работы патологоанатомических отделений и других подразделений бюро
(института патологии), в том числе укомплектование медицинскими
кадрами, материально-техническое оснащение, качество прижизненной и
посмертной патологоанатомичес-кой диагностики и экспертизы и т.д.
2. а, б, в, г, д. Деятельность учреждений и подразделений
патологоанатомической службы направлена на улучшение качества
профилактической и диагностической работы, создание рациональной
системы охраны здоровья населения на основе выполнения следующих
задач: диагностика заболеваний и патологических процессов на основе
морфологических исследований биопсийных, операционных материалов,
последов, а также на материалах патологоанатомических вскрытий
умерших с установлением причин и механизмов смерти; экспертиза
качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических
сопоставлений; обеспечение информацией органов управления
здравоохранением о структуре заболеваний и причинах смерти населения
по материалам патологоанатомических исследований; предоставление
материалов патологоанатомических исследований для обучения врачей и
средних медицинских работников.
3. а, в, д. Планируемый объем диагностических морфологических
исследований на ставку врача-патологоанатома в течение года — 200
патологоанатомических вскрытий трупов взрослых или 160 трупов
плодов, мертворожденных, новорожденных, детей или 4000 объектов
прижизненной морфологической диагностики (приказ Минздрава СССР
от 23.10.81 г. № 1095).
4. а, в, г, д, е. Многогранные функциональные обязанности врачапатологоанатома направлены на совершенствование морфологической
диагностики заболеваний, патологических процессов на аутопсийных,
биопсийных, операционных и акушерских материалах, проведение
клинико-патологоанато-мических сопоставлений, в том числе с целью
установления совместно с лечащими врачами дефектов клинической диагностики и лечения, их причин. Принципам врачебной этики и
деонтологии должны следовать врачи любой специализации.
239
5. 1 — б; 2 — е. По материалам аутопсий в настоящее время в качестве
основного заболевания (первоначальной причины смерти) наиболее часто
регистрируются болезни системы кровообращения. Чаще всего это
цереброваскулярные болезни — инфаркты и гематомы головного мозга, а
также ишемическая болезнь сердца, прежде всего инфаркты миокарда. По
материалам исследований биоптатов и операционных материалов
наиболее часто регистрируются опухолевые и неопухолевые заболевания
женской мочеполовой системы.
6. а, б, г. Диагноз в медицине — медицинское заключение о состоянии
здоровья, заболевании (травме) обследуемого или о причине смерти,
выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями
и номенклатурой болезней. Содержанием медицинского диагноза может
быть заключение об эпидемическом очаге инфекционной болезни.
7. а, б, г, д. Принято выделять 4 основных вида диагноза: клинический,
патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический
(заключение об эпидемическом очаге).
8. 1 — а, б, в, г, д, е; 2 — б, в, г. Функции полноценного клинического
и патологоанатомического диагнозов многообразны и по многим
параметрам совпадают, но в то же время каждый из этих видов диагноза
имеет и свои специфические функциональные черты. Все перечисленные
функции выполняет полноценный клинический диагноз, включая
научный анализ патоморфоза заболеваний. Патоморфоз — стойкие изменения клинических и морфологических проявлений болезней под
влиянием факторов окружающей среды. В заключительном клиническом
диагнозе отражаются также причины и механизмы смерти. В
патологоанатомическом диагнозе они уточняются, как и проявления
патоморфоза. К специфическим функциям клинического диагноза относят
его свойство способствовать преемственному комплексному лечению и
вторичной профилактике, а также медицинскому прогнозированию и
реабилитации.
9. а, б, г, д, е. Патологоанатомический диагноз формулируется на
основе нозологического и патогенетического принципов, соответствия
МКБ-10,
с
учетом
клинических,
клинико-анатомических
и
патологоанатомических классификаций выявленной нозологической
формы (для перевода «диагноза болезни» в «диагноз больного»,
индивидуализации), он должен быть фактологически и логически
обоснован, рубрифициро-ван по принятым схемам в зависимости от
генеза болезни и смерти.
10. 1 — б, в; 2 — г; 3 — а. Логические законы противоречия
и исключения третьего требуют последовательности в рассуж
дениях,
устранения
противоречивых,
взаимоисключающих
по
нятий и оценок. Закон достаточного основания нацеливает
врача в дифференциальной диагностике на выявление специ240
фических симптомов и синдромов болезни у пациента, которые нередко
имеют скрытый характер, а обнаружение их возможно лишь при
применении современных параклинических методов. Наконец,
определенность и конкретность мышления базируются на знаниях
врачом современных представлений об этиологии, патогенезе,
клинической картине заболеваний, использовании им в диагностике
международной и других классификаций болезней последнего
пересмотра.
11. а, б, в. Нозологические единицы выделяются в Международной
классификации и номенклатуре болезней прежде всего по канонам
классической патологии человека на основе триады признаков: болезнь
с установленной этиологией, патогенезом и/или характерной клиникоморфологической картиной. С другой стороны, с учетом социальноэкономического ущерба, обусловленного рядом патологических
состояний, ранее традиционно трактуемых как осложнения
определенных нозологических форм, они по рекомендации ВОЗ
включены в перечень нозологических единиц. Социальный запрос
нацеливает на создание государственной системы учета этих эквивалентов нозологических форм, эффективную профилактику и лечение. К
таким тяжелым, распространенным заболеваниям относят, в частности,
ишемическую болезнь сердца, церебро-васкулярные болезни,
являющиеся по своей сути проявлениями и осложнениями
атеросклероза и гипертонической болезни.
12. 1 — а, б, в; 2 — г, д; 3 — г, д. В клиническом диагнозе основное
заболевание — это нозологическая единица, имеющая в данный момент
наиболее выраженные клинические проявления, угрожающие здоровью
и жизни пациента, лечение этого страдания требует наибольших затрат.
Патологоана-томический и заключительный клинический диагнозы при
наличии специфических черт составляются по одинаковым принципам.
В этих диагнозах к основному заболеванию относят нозологическую
единицу (единицы), которая сама по себе или через свои осложнения
вызвала смерть.
13. 1 — а; 2 — б, в, г; 3 — д, е. При монокаузальном генезе болезни и
смерти одна болезнь является основной, создавая угрозу здоровью и
жизни, а также является причиной смерти пациента. В том случае, если
2 заболевания приводят к смерти, используется понятие
«комбинированное основное заболевание», которое реализуется в трех
вариантах: 2 конкурирующих, 2 сочетанных либо основное и фоновое
заболевания. Утяжелять состояние пациента и приводить к летальному
исходу могут 3 нозологические формы и более — основное заболевание
в форме «полипатии», имеющей мультикаузальныи генез. Последняя
может быть представлена в двух вариантах: сочетание этиологически
и/или патогенетически связанных нозологических форм (семейство
болезней) или случайное со241
четание нескольких болезней и состояний (ассоциация болезней).
14. а, б, в, г. Осложнение основного заболевания — это патологический
процесс, утяжеляющий течение основного заболевания и тесно связанный с
ним патогенетически, хотя он может иметь и иную этиологию. Этот
процесс может также выступать в качестве промежуточной или
непосредственной причины смерти. Однако в МКБ-10 эти состояния в
конкретных ситуациях не должны трактоваться как первоначальная
причина смерти (например, кровоизлияния в головной мозг при
артериальной гипертензии).
15. б, в. Конкурирующие заболевания — вариант комбинированного
основного заболевания, т. е. бикаузального генеза болезни и смерти.
Полипатия — термин, используемый для отражения мультикаузальной
природы болезни и смерти, т.е. у больного в качестве основного
заболевания выставляется 3 и более нозологических единиц.
16. а, в, г, д, е. В клинической практике в роли непосредственной
причины смерти (ведущего фактора танатогенеза; структурнофункционального повреждения, вызывающего нарушение гомеостаза и
летальный исход) чаще фигурирует главное осложнение основного
заболевания, травма, а также само заболевание или травма. Допустимо в
качестве непосредственной причины смерти выставлять в диагнозе
типовые расстройства — фибрилляцию сердца, шок, острую почечную недостаточность и т.д. Однако следует отличать непосредственную причину
смерти от тех симптомов и явлений, которые развиваются в атональном и
предагональном периоде, сопровождают смерть, т. е. от механизма смерти.
Механизм смерти (танатогенез) не следует, по рекомендациям ВОЗ,
отражать в строках соответствующего пункта «Медицинского свидетельства о смерти» и, следовательно, в диагнозе.
17. б. В данной ситуации прогрессирующий легочный туберкулез и
сахарный диабет образуют бикаузальное, или комбинированное, основное
заболевание.
18. е. Первоначальная причина смерти (основное заболевание) по
Международной классификации болезней (МКБ-10) формулируется в
данной ситуации как «Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
туберкулеза» — рубрика В 20.0 I класса болезней. В эту же
четырехзначную рубрику включается и ВИЧ-инфекция, проявляющаяся
другими микобактериозами, прежде всего оппортунистическими, в
частности вызванными птичьим типом микобактерий. Таким образом, при
иммунном дефиците туберкулез, несмотря на классические признаки,
свойственные нозологической форме, трактуется как проявление ВИЧинфекции. С другой стороны, с позиций классической нозологии
туберкулез и ВИЧ-инфекция — отдельные нозологические формы и в
описываемой ситуации их можно
242
рассматривать как комбинированное основное заболевание в форме
двух конкурирующих болезней или основного (туберкулез) и фонового
(ВИЧ-инфекция). Однако при оформлении диагноза и определении
первоначальной причины смерти нужно базироваться на принципах,
отраженных в современной Международной классификации болезней
(МКБ-10).
19. Ятрогения (синоним: осложнения, патология профилактики,
диагностики, лечения) — вторая (новая) болезнь (нозологическая
единица), обусловленная действиями медицинских работников как
адекватными, так и неадекватными (ошибочными) при оказании
медицинской помощи.
20. 1 — а, д, е; 2 — б, в, г. Патологоанатомические вскрытия
проводятся в случае смерти в стационаре, в том числе в родильном
доме, во время или после хирургической операции у онкологических
больных при отсутствии гистологической верификации опухоли.
Судебно-медицинское вскрытие (экспертиза) назначается работником
прокуратуры или районного отделения милиции в случаях
насильственной смерти или подозрении на нее, неустановленной
личности умершего, смерти от искусственного аборта, проведенного
вне лечебного учреждения.
21. а, б, г, д, е. Место ятрогении в структуре диагноза определяется
тяжестью и ролью в танатогенезе новой второй болезни и первой
нозологической единицы, по поводу которой оказывалась медицинская
помощь. В связи с этим ятрогения может располагаться в следующих
рубриках: основное, сопутствующее, конкурирующее или сочетанное
заболевание, а также быть одним из заболеваний в составе полипатии.
22. а, б, в, г, е. В функциональные обязанности лечащего врача при
проведении забора материала для прижизненной морфологической
диагностики входит обеспечение маркировки объектов исследования
(биоптатов, кусочков ткани) с указанием их точного количества, при
необходимости — фиксация материала; заполнение в 2 экземплярах
направления на гистологическое исследование (форма № 14/у);
контроль
за
своевременной
доставкой
материала
в
патологоанатомическое отделение (бюро).
23. б. При фиксации обеспечивается сохранность структуры ткани и
их уплотнение для предупреждения аутолиза. Для этой цели широко
применяется 10 % раствор нейтрального формалина.
24. а. Объем фиксирующей жидкости должен в 10—50 раз
превышать объем исследуемого материала
25. а, б, в, г, е, ж. В каждом направлении на патоморфоло-гическое
исследование в обязательном порядке указываются следующие
сведения: год, месяц, число, часы взятия материала, наименование
лечебного учреждения, отделения, фамилия, имя, отчество, возраст и
пол больного, а также вид био243
псии, число и характер объектов, их маркировка, первичная или вторичная
биопсия, развернутый клинический диагноз; описывается клиническая
картина заболевания и приводятся результаты лабораторных и
инструментальных исследований. В то же время полноценное заключение
патологоанатома по соскобу эндометрия базируется не только на анализе
его морфологических изменений, клинических сведениях, но и на учете
характера нарушений менструальной функции, данных акушерского
анамнеза, а также вида и длительности применения пациенткой
лекарственных препаратов и т.д.
26. 1 — а; 2 — в. Срочные интраоперационные биоптаты исследуются в
специальной лаборатории, находящейся вблизи операционного блока.
Нормативными документами определены сроки ответа в течение 20—25
мин после доставки биоптата из операционной. Исследование плановых
биоптатов, операционных материалов, последов, спонтанно отторгшихся
тканей с выдачей патологоанатомического заключения проводится в
течение 5 сут. При использовании современных технологических приемов
этот срок может быть сокращен до 2—3 сут. Однако при наличии в
исследуемом материале костной ткани, кальцинатов (необходимость
декальцинации) сроки исследования могут быть удлинены, но и в этих
случаях они не должны превышать 10 сут.
27. б, в, г. На результаты прижизненного патоморфологи-ческого
исследования распространяется положение о врачебной тайне (статья 61
«Врачебная тайна» Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан). Результаты изучения биоптатов и
операционного материала предоставляются лечащему врачу и
заведующему отделением. Другим должностным лицам допускается
передача сведений, составляющих врачебную тайну, лишь с согласия
пациента или его законного представителя.
28. г. Согласно положению о врачебной тайне (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан),
сведения, составляющие врачебную тайну, используются в научных
публикациях, учебном процессе лишь с разрешения пациента или его
законного представителя. В ситуациях, отраженных в других пунктах,
такого разрешения не требуется.
29. б — е — ж — в — и — к — а — г — з — д. Технологическая цепочка
исследования материалов, присланных в патоло-гоанатомическое
отделение для морфологического исследования, включает следующие
этапы: прием и регистрация материала, макроскопическое описание и
вырезка, фиксация (до-фиксация) в 10 % растворе нейтрального
формалина, обезвоживание и заливка кусочков ткани, изготовление
гистологических срезов, окрашивание гистологических препаратов и их
микроскопическое исследование, оформление патоморфоло244
гического диагноза (заключения), выдача заключений по результатам
исследования, хранение архивных материалов (парафиновых блоков,
гистологических препаратов).
30. а, б, г, д. По важнейшему разделу работы патологоанатомического
отделения — прижизненной морфологической диагностике —
обязательно в календарном году ведется следующая медицинская
документация: алфавитный журнал (Ф.И.О., возраст пациента, номера
объектов исследования) исследований биоптатов, операционных
материалов, последов; бланки формы № 014/у с отражением результатов
прижизненной патологоанатомической диагностики; журнал регистрации выдачи патологоанатомических заключений; журнал
контроля качества прижизненной морфологической диагностики.
Переплетенные (сброшюрованные) в книгу бланки формы № 014/у с
результатами патологоанатомического исследования заменяют журнал
регистрации результатов морфологических исследований биоптатов,
операционных материалов, последов.
31. 1 — б; 2 — в. С учетом цели исследования, способа получения
материала для прижизненной морфологической диагностики — это
инцизионный биоптат. Ответ патологоанатома — описательный. В связи
с недостаточно полным забором материала для биопсийного
исследования при его гистологическом исследовании выявлен лишь
общепатологический процесс (некроз).
32. 1 — в; 2 — в. С учетом способа получения материала для
морфологической диагностики и цели манипуляции — это эндоскопическая (щипковая) биопсия. Патологоанатомический диагноз в
данном случае является окончательным, так как установлена
нозологическая форма и представлена ее интрано-зологическая
характеристика.
33. а, д, е. Приказом Минздрава РФ от 09.04.98 г. № 82 не допускается
отмена патологоанатомического вскрытия трупов взрослых в
перечисленных ситуациях, а также при невозможности установления
первоначальной или непосредственной причины смерти, при подозрении
на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических
препаратов, при смерти от инфекций или подозрении на них, при
неблагоприятном исходе заболеваний, связанных с последствиями
экологических катастроф. Однако вскрытие проводится при согласии
членов семьи, близких родственников и законного представителя
умершего. Наличие волеизъявления самого умершего, сделанного при
жизни, письменное заявление членов семьи, законного представителя
умершего о несогласии на секцию трупа по религиозным, национальным
мотивам является основанием для отмены вскрытия (статья 48 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
245
34. а, б, в. Согласно приказу Минздрава РФ от 09.04.94 г. № 82 «О
порядке проведения патологоанатомических вскрытий», право на
разрешение на выдачу тела умершего в стационаре без вскрытия
принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в
период его отсутствия — дежурному врачу больницы. На титульном листе
истории болезни главный врач (его заместитель, дежурный врач) дает
письменное указание об отмене вскрытия с обоснованием причины.
35. а, в, г, д, е. С учетом положений приказа Минздрава РФ от 09.04.94
г. № 82 в перечисленных ситуациях (а, в, г, д, е) проводится обязательное
патологоанатомическое вскрытие с оформлением протокола аутопсии и
вьщачей «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» или
«Медицинского свидетельства о смерти». Абортусы и мертворожденные в
сроки беременности до 22 нед (их масса тела обычно менее 500 г)
вскрываются выборочно в научно-практических целях, в таких случаях не
проводится оформление «Медицинского свидетельства о перинатальной
смерти».
36. 1 — а, е; 2 — б, в, г, д, е. Для проведения патологоанато-мического
вскрытия трупа умершего в стационаре взрослого человека необходимо
представить в патологоанатомическое отделение, бюро (при смерти в
предыдущие сутки не позднее 10 ч утра) оформленную в установленном
порядке историю болезни. Обязательным является исследование
плаценты, доставляемой вместе с трупом мертворожденного или умершим
новорожденным. При смерти вне стационара (дома) патологоанатомическое
исследование
проводится
при
предоставлении
медицинской карты амбулаторного больного, заполненной по
установленному
порядку,
и
бланка-направления
на
патологоанатомическое вскрытие установленного образца, подписанного
руководителем поликлинической службы. При внезапной смерти вне дома
требуется также акт констатации смерти, протокол осмотра трупа и места
происшествия для исключения подозрения на насильственную смерть.
37. а, б, в, д. Порядок вскрытия, выбор способа аутопсии должен
определяться конечной целью — получением достоверных сведений о
сущности страдания пациента, причине его смерти при исключении
ситуаций, ведущих к нарушению техники безопасности, загрязнению
окружающей среды, обезображиванию трупа.
38. 1 — в; 2 — г; 3 — д. Методы Вирхова, Шора, Абрикосова
существенно различаются подходами к проведению внутреннего
исследования трупа. Так, при предложенном Р. Вирхо-вым способе
вскрытия органы трупа извлекаются после их осмотра на месте
поодиночке. Этот метод может быть применен с целью предотвращения
загрязнения окружающей среды при вскрытии трупов умерших от ООН.
Значительно чаще в настоящее время применяется метод полной
эвисцерации, разрабо246
танный В. Г. Шором, и способ вскрытия трупов по методу А.И.
Абрикосова (извлечение органов в виде трех комплексов). Эти методы
позволяют изучать патологические изменения в соответствии с анатомофизиологическими системами организма. С методологических позиций
способы Абрикосова и Шора, oi ^спечивающие исследование внутренних
органов в их взаимосвязи, являются наиболее предпочтительными.
39. 1 — а, в, г, д; 2 — б, г. Анатомо-физиологические особенности и
особенности патологических процессов у новорожденных требуют
изменения стандартной технологии пато-логоанатомических вскрытий.
Так, не рекомендуется начинать внутреннее исследование умерших в
перинатальном периоде с вскрытия полости черепа, так как в этой
ситуации возможны артифициальные кровоизлияния в рыхлое мозговое
вещество. При вскрытии полости черепа не следует повреждать серп
большого мозга, верхний сагиттальный синус твердой мозговой
оболочки, необходимо обеспечить возможность осмотра намета
мозжечка для исключения проявлений родовой травмы. С другой
стороны, при разрезах передней брюшной стенки для тщательного
исследования пупочных сосудов допустим лишь разрез ее с образованием
в нижней части стенки треугольного лоскута, на внутренней поверхности
которого хорошо видны пупочные артерии и вена. При вскрытии трупов
взрослых применяют прямой срединный разрез покровов тела от
подбородка до лобкового симфиза, обходя зону пупка слева, что
обеспечивает хороший осмотр внутренних органов. При вскрытии
полости черепа применяют циркулярный распил костей и отделяют
крышу черепа от твердой мозговой оболочки.
40. б — в — ж — д — а — г — е — з. При проведении пробы на
воздушную эмболию нельзя допускать попадания воздуха в венозные
сосуды трупа (артифициальная воздушная эмболия). В связи с этим
вскрытие начинают с грудной клетки (но не со вскрытия полости
черепа), в период подготовки к проведению пробы не допускают
повреждения крупных сосудов шеи.
41. а, б, г. Патологоанатом при вскрытии трупа умершего от ООН или
в случаях с подозрением на эти заболевания исходит из трех основных
задач. Во-первых, применяет все меры для предотвращения
распространения инфекции, во-вторых, выполняет мероприятия по
предотвращению заражения медицинского персонала, в-третьих,
использует весь арсенал морфологических и иных методов исследования,
включая микробиологические и иммунологические, для верификации
диагноза и установления причины смерти пациента.
42. 1 — а, в, д, е; 2 — б, г. Протокол патологоанатомическо-го
вскрытия состоит из двух частей: стандартной формы протокола-карты,
установленной Минздравом РФ, и собственно текста протокола.
Протокол-карта заполняется в двух экзем247
плярах. При этом один экземпляр вместе с текстом протокола вскрытия
хранится в архивах патологоанатомического отделения, а второй
экземпляр вкладывается в медицинскую документацию умершего вместе с
картой, возвращаемой в ЛПУ, по направлению которого проводилась
аутопсия. В разделах протокола-карты наряду со сведениями,
идентифицирующими личность пациента, вписываются клинический,
заключительный клинический, патологоанатомический диагнозы, клинико-патологоанатомический эпикриз, результаты сличения диагнозов,
выписка из истории болезни, карты амбулаторного наблюдения и т.д.
Текст протокола патологоанатомического вскрытия включает результаты
наружного осмотра трупа, макроскопического исследования органов и
систем организма. В этой части протокола отражают результаты
гистологического, микробиологического, биохимического и других видов
исследования аутопсийного материала.
43. а, б, в, г, д. Патологоанатом в клинико-патологоанато-мическом
эпикризе наряду с обоснованием диагноза по результатам проведенной
аутопсии дает оценку качества клинической диагностики, лечебной
помощи и устанавливает причины выявленных дефектов. Характер
последних, их роль в танатогенезе, причины развития в последующем
коллегиально обсуждаются с привлечением специалистов различных
профилей на комиссии по изучению летальных исходов, лечебноконтрольной комиссии. При патологоанатомической экспертизе даются
ответы на вопросы о причинах ятрогений и их танатологической
значимости.
44. 1 — б, г; 2 — д, е; 3 — а, в. При государственной регистрации
причин перинатальной смерти установлены следующие сроки
перинатального периода: с 28 нед беременности (по рекомендации ВОЗ он
исчисляется с 22 нед), включает период родов и заканчивается через 7
полных суток жизни новорожденного. В связи с этим «Медицинское
свидетельство о перинатальной смерти» (форма 106-2/у-98) оформляется
только в тех случаях, когда масса тела мертворожденных и умерших в
первые 7 дней (168 ч и менее) внеутробной жизни при рождении была
равна 1000 г и более, а длина тела — 25 см и более. При смерти взрослых
и всех детей в возрасте старше 7 сут (вне зависимости от их
морфометрических
показателей
при
рождении)
оформляется
«Медицинское свидетельство о смерти» — форма 106/у-98. Не
оформляется «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» в
случаях мертворож-дения плодов с массой 500—999 г и длиной тела менее
25 см, а также при смерти новорожденных с указанными морфометрическими параметрами в 1-ю неделю жизни.
45. а, б, в, д, е. Из перечисленных медицинских работников ЛПУ не
имеют права на установление причины смерти и оформление
«Медицинского свидетельства о смерти» меди248
цинские сестры. В системе сельского здравоохранения в определенной
ситуации, при отсутствии врача «Медицинское свидетельство о смерти»
может быть оформлено фельдшером.
46. а, б, в, г. Наиболее достоверно причина смерти выявляется в ходе
аутопсии или судебно-медицинской экспертизы трупа. Курация пациента
с применением современных диагностических приемов в большинстве
случаев при летальном исходе позволяет достаточно определенно
сформулировать суждение о причине смерти. В то же время в пункте 16
формы № 106/у-98 «Медицинское свидетельство о смерти» в числе
оснований для определения патологических состояний, приведших к
смерти, указывается и осмотр трупа.
47. а. Основное заболевание или патологическое состояние ребенка
(плода), явившееся причиной смерти, в пункте 33 «Свидетельства о
перинатальной смерти» может быть вписано только в строку (раздел),
обозначенную буквой «а».
48. г. Строчки первой части пункта 18 «Медицинского свидетельства о
смерти» предназначены для записи названия только одной
болезни/патологического состояния. В строчке «г» указывается внешняя
причина при травмах и отравлениях.
49. Вторая. Во вторую часть пункта 18 могут быть внесены несколько
болезней и состояний, не связанных с первоначальной причиной смерти и
танатогенезом.
50. б. Установленный нормативными документами срок регистрации
«Медицинских свидетельств о смерти» в загсе — не позднее 3 сут с
момента наступления смерти или обнаружения трупа.
51. б, в, г. Медицинское свидетельство о рождении не заполняется в
случаях мертворождения плодов с массой тела 1000 г и более и длиной
тела 25 см и более. Регистрация смерти проводится лишь на основании
заполненной формы № 10б-2/у-98 или 103у-98. В остальных
перечисленных ситуациях в загсе наряду со «Свидетельством о
перинатальной смерти» («б») или «Медицинским свидетельством о
смерти» («в», «г») представляется «Медицинское свидетельство о рождении».
52. 1 — а; 2 — б; 3 — в. В строке «а» «Медицинского свидетельства о
перинатальной смерти» указывается одно (основное) заболевание
ребенка, явившееся причиной смерти. В данном случае — болезнь
гиалиновых мембран. Малая масса тела при рождении (недоношенность)
заносится на строку «б» — «Другие заболевания или патологические
состояния у ребенка (плода)». Следует отметить, что недоношенность не
может фигурировать в качестве основного заболевания при смерти в
перинатальном периоде. Преждевременные роды с рождением плода с
малой массой тела были обусловлены развитием у матери гестоза второй
половины беременности. В связи с этим «нефропатия средней тяжести»
отражается в
249
строчке «в» свидетельства — «Основное заболевание матери, оказавшее
неблагоприятное влияние на ребенка (плод)».
53. г. Острый инфаркт миокарда в приведенной ситуации выступает
как нозологическая форма, входящая в группу заболеваний
«ишемическая болезнь сердца». Патологоанатом с этих позиций верно
оценил острый инфаркт миокарда как основное заболевание, а
фибрилляцию желудочков — как непосредственную причину смерти.
Атеросклероз переводится в рамки фонового заболевания и поэтому
отражается лишь в строчках II части пункта 18 «Медицинского
свидетельства». Коронарный атеросклероз при смерти от инфаркта
миокарда как формы ИБС можно не вносить в разделы пункта 18.
54. д. В понятие «врачебная ошибка» включаются дефекты оказания
медицинской помощи (диагностики, лечения, организации медицинской
помощи и др.), которые привели или могли привести к ухудшению
состояния пациента, явились причиной смерти или могли способствовать
смертельному исходу. Решение вопроса о наличии или отсутствии в
действиях врача (другого медицинского работника) элементов
противоправности и виновности являются прерогативой юристов.
Поэтому юридические аспекты не могут быть включены в содержание
медицинского термина «врачебная (медицинская) ошибка».
55. а, б, г, д. В зависимости от этапа и характера профессиональных
действий врача выделяют диагностические, лечебно-тактические,
организационные ошибки, а также ошибки в ведении медицинской
документации, поведении медицинских работников.
56. а, б, в, д. К диагностическим ошибкам относят расхождение
диагнозов по основному заболеванию, смертельным осложнениям,
сопутствующим заболеваниям, запоздалую диагностику основного
заболевания и его осложнений.
57. а, в, г, д. Расхождение диагнозов по основному заболеванию
устанавливается, когда нет совпадения по этиологии и локализации
процесса, лежащего в основе нозологической формы, приведшей к
смерти; если основное заболевание при жизни оценивалось в качестве
сопутствующего, при не распознавании одной из двух болезней в составе
комбинированного основного заболевания или одной из болезней в
составе поли-патии (ассоциации, семейства болезней).
58. а, б, г, д. Категория расхождения диагнозов устанавливается при
расхождении по основному заболеванию, опасному для жизни
осложнению, нозологической форме в составе комбинированного
основного заболевания или полипатии.
59. б. К III категории расхождения диагнозов по основному
заболеванию относят ситуации, когда диагностическая ошибка,
допущенная в данном лечебном учреждении, привела к ошибочной
лечебной тактике, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
250
60. 1 — б, в, д; 2 — а, г, е. Субъективные причины врачебных ошибок,
в том числе диагностических, обычно обусловлены недостаточной
квалификацией лечащего врача Эта группа ошибок по источникам и
причинам
весьма
многочисленна:
недостаточное
клиническое
обследование
пациента,
включая
невнимание
к
анамнезу,
неиспользование доступных параклинических приемов; неправильная
интерпретация клинических данных, результатов лабораторных и
инструментальных исследований; переоценка заключения консультанта;
неправильное оформление и построение клинического диагноза
(логические ошибки) и т.д. К объективным ошибкам относят те из них,
причины которых связаны с невозможностью обследования пациента в
связи с тяжестью его состояния или кратковременностью пребывания в
стационаре (менее 3 сут, однако в ур-гентных случаях диагноз должен
быть установлен незамедлительно). В части случаев объективными
факторами, приведшими к дефектам оказания медицинской помощи,
являются недостаточная изученность заболевания, его редкость, а также
недостаточность диагностической материально-технической базы
больницы.
61. а, в, г, д. Согласно существующим должностным инструкциям,
протокол-карта патологоанатомического вскрытия подписывается
врачом-патологоанатомом и заведующим пато-логоанатомическим
отделением, причем последним — после всесторонней проверки качества
патологоанатомического исследования и ведения медицинской
документации. Коллегиальный анализ летального исхода включает
проведение клини-ко-анатомических сопоставлений с участием врачей
различных специальностей (у секционного стола, на заседаниях КИЛИ,
ЛКК, клинико-анатомических конференциях) и на их основе — принятие
согласованного решения о характере и причинах выявленных дефектов
оказания медицинской помощи.
62. а, б, в, д, е. На современном этапе, согласно методическим
рекомендациям,
используются
показатели,
перечисленные
в
вышеуказанных пунктах, для оценки качества оказания медицинской
помощи в стационаре.
63. а, б, в, г, д. Количество клинико-анатомических конференций,
проведенных в ЛПУ, число разобранных на них случаев летального
исхода, качество и эффективность работы конференции — один из
важнейших критериев оценки деятельности стационара или
поликлиники. Поэтому конференции проводятся в рабочее время, а
участие в их работе является обязанностью всех врачей данного
лечебного учреждения.
64. 1 — а; 2 — д. С учетом положений медицинской этики и
деонтологии разъяснения родственникам умершего (по их требованию)
причин и механизмов смерти, предполагаемых де251
фектов диагностики и лечения дает только патологоанатом, проведший
аутопсию и оформивший «Медицинское свидетельство о смерти». На
вопросы, касающиеся процедуры оформления документов и похорон,
должны
отвечать
подготовленные
санитары
или
лаборанты
патологоанатомического отделения.
65. а, в, г. Статьями 48 и 53 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан предусмотрено, что члены семьи,
родственники, законный представитель умершего могут отказаться (в
письменном
заявлении
руководителю
ЛПУ)
от
проведения
патологоанатомического вскрытия трупа по религиозным мотивам, в
связи с национальными обычаями. Близкие умершего имеют также право
на приглашение для участия в проведении вскрытия выбранного ими
специалиста, а также на проведение независимой медицинской
экспертизы.
66. 1. б. Основное заболевание в патологоанатомическом диагнозе —
врожденная хламидийная инфекция, подтвержденная положительной
реакцией при иммунофлюоресценции: ватообразный узелковый
менингохориоидит на фоне экссуда-тивно-пролиферативного менингита,
межуточный панкреатит и эпинефрит. Непосредственная причина смерти
— асфиксия новорожденного.
2. в, г. Патология последа, обусловившая поражение новорожденного
— плацентит (экссудативный базальный и париетальный децидуит,
диссеминированный виллезит); преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты.
3. г. Расхождение диагнозов по основному заболеванию второй
категории (не выявлена нозологическая принадлежность врожденной
инфекции).
4. е. Причина расхождения диагнозов — недостаточное клиническое
обследование больного.
67. 1.
г.
Основное
заболевание
в
патологоанатомическом
диагнозе — антенатальная гипоксия плода: мацерация и про
крашивание меконием кожных покровов, частичный аутолиз
и венозное полнокровие внутренних органов, мелкие кровоиз
лияния в мозговых оболочках и в эпикарде, внутриутробное
опорожнение толстой кишки, аспирация околоплодных вод и
мекониальных масс.
2. г. Непосредственная причина смерти — антенатальная гипоксия.
3. а. Причина хронической фетоплацентарной недостаточности —
гнойный флегмонозный плацентит.
4. в. В данной ситуации регистрация смерти в загсе производится
только по «Медицинскому свидетельству о перинатальной смерти».
68. 1. б, в, д. Аденокарцинома ободочной кишки гематогенно метастазирует в печень, легкие, почки; возможны также
252
метастазы в надпочечники, головной мозг, кости, щитовидную железу.
2. 1 — а, б, д; 2 — в, г. Макроскопически тромбы и тромбо-эмболы
имеют червеобразную форму, плотную консистенцию, неровную
шероховатую поверхность, при изломе легко разламываются и крошатся.
Посмертные свертки крови, напротив, имеют эластическую
консистенцию и гладкую поверхность. Кроме того, тромб в месте
образования всегда прикреплен к стенке сосуда, тогда как посмертные
свертки крови всегда лежат свободно в просвете сосуда.
3. б, в, г, д, ж. Источником тромбоэмболии легочного ствола и его
ветвей являются тромбы, расположенные в венозном отрезке большого
круга кровообращения, откуда кровь собирается к правым отделам
сердца, а также пристеночные тромбы в камерах правого отдела сердца,
откуда они вместе с кровью поступают в легочный ствол.
4. б, в, г. В связи с механическим препятствием (опухоль) у больной
развилась толсто кишечная непроходимость. Кахексия связана с
выработкой опухолью особых биологически активных веществ —
катехинов, влияющих на метаболизм. Развитие тромбоза глубоких вен
голеней может быть связано как с выработкой опухолью тромбогенных
факторов, так и с возможным наличием у больной хронической
сердечно-сосудистой недостаточности или варикозного расширения вен
(общие и/или местные предрасполагающие к тромбообразова-нию
факторы).
69. 1. е. Основное заболевание в патологоанатомическом
диагнозе — синдром дуги аорты (Такаясу) — неспецифичес
кий
аортоартериит:
стенозирующе-аневризматический
вари
ант, склеротическая стадия, с поражением дуги и брюшной
части аорты и ее крупных ветвей, артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов и крупных мозговых артерий.
2. а, б, е. Осложнения основного заболевания: ишемичес-кий инфаркт
левой теменной доли головного мозга вследствие тромбоза левой
средней мозговой артерии; двусторонняя нижнедолевая, сливная,
фибринозно-гнойная пневмония, вызванная золотистым стафилококком;
отек головного мозга.
3. д. Хронический обструктивный диффузный бронхит является
сопутствующим заболеванием.
4. в. Развитие у больной комы связано с нарастающим отеком
головного мозга, приведшим к дислокации головного мозга и вклинению
миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением
дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга, что
обусловило летальный исход.
70. 1. в. Причина смерти больного — массивное легочное
кровотечение вследствие аррозии сосуда культи бронха.
2. д. Выявлено расхождение диагнозов по сопутствующему
заболеванию (хронический пиелонефрит). Причина расхожде253
ния — объективные трудности диагностики в связи с тяжестью состояния
больного.
3. а. Фиброзно-кавернозный (ВК+) туберкулез — высококонтагиозная
форма болезни.
4. а, В, Г? С9 Ж. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких возможно
развитие следующих осложнений: прорыв каверны в плевральную полость,
спонтанный пневмоторакс, хроническое легочное сердце, хроническая
легочно-сердечная недостаточность, вторичный амилоидоз.
71. 1. б. Биоптат инцизионный.
2. в. 10 % раствор нейтрального формалина в объеме, в 5— 10 раз
превышающем объем фиксируемого материала.
3. б. Окончательный диагноз.
4. в. Нормативные сроки ответа — в пределах 5 сут от момента
поступления материала в патологоанатомическое отделение.
72. 1. б. Фиброаденома молочной железы.
2. а. Срочная интраоперационная инцизионная биопсия.
3. а. Нормативный срок ответа — 20—25 мин от момента поступления
материала для исследования в гистологическую лабораторию.
4. г. Для выявления соединительной ткани в опухоли используют
пикрофуксин, при этом соединительная ткань окрашивается в кирпичнокрасный, а паренхима — в желтый цвет.
73. 1. б, в, г. Биоптат должен быть залит фиксирующим рас
твором; правильно упакован, для чего помещается во флакон
с герметической крышкой; тщательно промаркирован с указа
нием
фамилии,
инициалов
больного,
отделения
больницы.
Эти данные заносятся на бирку, наклеиваемую на флакон с
объектом исследования.
2. а, б. В бланке направления на гистологическое исследование должны
быть заполнены следующие графы: паспортные данные больного, в том
числе пол и возраст; название отделения, из которого доставлен материал;
дата и часы забора материала; характер материала (биоптат, операционный)
с указанием того, что конкретно посылается на исследование, и число
объектов. В графе «клинические данные» указывают важные клинические,
анамнестические данные и основные результаты лабораторноинструментального обследования.
3. б.
Ответ
патологоанатома
является
описательным.
Дать
утвердительный ответ ему не позволил недостаточный забор материала при
фиброгастроскопии.
4. в, д. С целью верификации опухоли лечащему врачу целесообразно
назначить повторную биопсию, а также провести ряд исследований
(ультразвуковое исследование печени, рентгенологическое исследование
легких и грудной клетки) для выявления возможных метастазов.
254
74. 1. а, в, г. Ответ патологоанатома при исследовании опе
рационного материала состоит из трех частей: макроскопичес
кого описания, описания микроскопических изменений и за
ключения (диагноза).
2. а. С учетом верификации нозологической единицы и ее клиникоморфологической формы дан окончательный диагноз.
3. б, г, е. Обязательному морфологическому исследованию подлежат
все органы и ткани, удаленные во время хирургических операций, а
также с целью уточнения характера и тяжести поражения и динамики
болезни.
4. в. Ответственность за доставку материала в патологоанатомическое отделение несет врач, назначивший данное исследование.
75. 1. в. Для уточнения характера включений в гепатоцитах
замороженные срезы окрашивают Суданом III. В случае жиро
вой дистрофии липиды окрашиваются в оранжевый цвет.
2. в. Ответ патологоанатома по результатам гистологического
исследования биоптата печени носит характер ориентировочного
диагноза.
3. а, в, г, д. В «Направлении на гистологическое исследование» не
отражены в необходимом объеме сведения о результатах клинического и
лабораторного обследования пациента. Всегда следует указывать
длительность заболевания, данные о биохимических показателях
функций печени, результаты серологических реакций по верификации
вирусных гепатитов, а также названия, длительность применения и дозы
лекарственных препаратов.
4. б. При появлении у больного диспепсических симптомов и желтухи
в первую очередь определяют серологические маркеры гепатитов в связи
с широкой распространенностью и контагиозностью этой патологии.
Список рекомендуемой литературы
Абрикосов А.И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. — М.:
Медгиз, 1948. - 167 с.
Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии.— М.:
Медицина, 2002. - 239 с.
Головин Д.И. Техника вскрытия трупов методом полной эвисцера-ции. -Л.,
1981. -70с.
Калитеевский П.Ф. Краткое пособие клинического патолога. — М.:
Медицина, 1979. — 184 с.
Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика
патологических процессов. — М.: Медицина, 1993. — 377 с.
Коваленко В.Л., Дрозд Т.Н., Степанов С.А. и др. Биопсийно-секцион-ный
курс. — М.: НПО «Медицинская энциклопедия», 1991. — 192 с.
Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). В трех томах. Женева: ВОЗ, 1995.
Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. — М.: Медицина,
2001. - 526 с. (т. I); 736 с. (т. II, ч. 1); 680 с. ( т. II, ч. 2).
Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. — М.:
Медицина, 1999. — 304 с.
Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. 3-е изд. —
М.: Медицина, 1984. — 176 с.
Gresham G.A., Turner A.F. Post-Mortem Procedures (an Illustrated Textbook).
— London: Wolfe Medical Publications, 1979. — 160 p.