Облитерирующие заболевания - Тюменский Государственный
advertisement
Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии \ Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Тромбозы и эмболии Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии Специальность – хирургия. Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин Тюмень - 2014 г. 1 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Облитерирующие заболевания – это системные заболевания артерий конечностей, при которых поражается стенка артериального сосуда, в результате чего возникает частичная, а затем полная облитерация его просвета. Нарушение артериального кровотока приводит к болевому синдрому, изменениям, заканчивается Другое затем а в трофическим тяжелых гангреной название этой «Хроническая Рис. 1 случаях конечности. патологии – артериальная непроходимость». Облитерирующие заболевания нижних конечностей установлены у 3% населения России или у 10% лиц в возрасте старше 60 лет, на диспансерном учете находиться 5 млн. человек. В США такие заболевания становятся причиной выполнения 2 млн. различных оперативных вмешательств ежегодно. Помимо вмешательств направленных на восстановление кровотока (различные варианты протезирования и шунтирования сосудов) у значительной части пациентов выполняются высокие ампутации нижних конечностей. Часто ампутация выполняется у лиц трудоспособного и молодого возраста, что приводит к их инвалидности и полной потери социальной адаптации. Кроме того, на фоне хронических сосудистых заболеваний часто возникают тромбозы и эмболии крупных артерий конечностей, которые у 31% больных заканчиваются высокой ампутацией, 34% из прооперированных больных умирает. Основными облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей являются: 1. Облитерирующий атеросклероз (80-85% всех больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей). Чаще встречается диффузное поражение периферических артерий нижних конечностей, когда все сосуды постепенно заполняются атеросклеротическими бляшками. Но 2 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. выделяют локальное поражение, когда просвет крупной артерии в каком-то месте перекрывается одной крупной бляшкой. 2. Облитерирующий эндартериит. 3. Облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера). 4. Болезнь Рейно. 5. Диабетическая ангиопатия (микроангиопатия и макроангиопатия) Помимо хронических и медленно прогрессирующих заболеваний артерий выделяют острое нарушение артериального кровотока нижних конечностей, которое возникает вследствие острого тромбоза магистральных артерий, либо их тромбоэмболии т. е заноса тромба в магистральные артерии (подвздошную, бедренную, подколенную) из сердца или аорты. Облитерирующий атеросклероз (ОА) сосудов нижних конечностей. ОА является проявлением общего атеросклероза, поэтому поражение артерий нижних конечностей часто сочетается с ИБС, нарушениями мозгового кровообращения, гипертонической болезнью и прочими сторонами атеросклероза. Между тем в Рис.2 некоторых случаях у больных с атеросклерозом именно поражение артерий нижних конечностей выходит на первый план и даже может стать основной причиной их смерти. Термин «атеросклероз» происходит от греческих слов «athtre» - пшеничная каша и «sclerosis» - твердый. Его происхождение связано с нарушением липидного обмена, в результате чего в просвете сосуда образуются бляшки – основной субстрат атеросклероза. Выделяют несколько форм бляшек. Фиброзные бляшки овальные или округлые образования, содержащие липиды, возвышаются над поверхностью интимы, перекрывают просвет сосуда. Иногда такие бляшки сливаются в 3 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. сплошные бугристые поля. Фиброзные бляшки с различного рода осложнениями: изъязвлением, пристеночными тромбами, которые также подвергаются склерозу и фиброзу и еще сильнее перекрывают кровоток. Кальциноз бляшек – выраженный фиброз бляшек с отложением в них солей кальция. Помимо развития бляшек на фоне изъязвление и истончение стенки возникают мешотчатые аневризмы. В результате в пораженном сосуде участки сужения чередуются с участками мешковидных расширений, в которых образуются тромбы, способные отрываться и мигрировать в дистальные отделы артериального русла, вызывая в них тромбэмболию и полностью перекрывая кровоток. Все бляшки имеют достаточно плотное строение и органически прорастают в стенку сосуда. Единожды образовавшись, бляшки уже никогда не исчезнут и практические не могут быть растворены какими-либо лекарственными и иными средствами. Процесс начинается с крупных артерий, брюшной аорты и постепенно распространяется вниз, поражая подвздошную, бедренную артерии и так далее до стопы. Особенно бляшки «любят» возникать в области разветвления и отхождения крупных сосудов. Атеросклероз сосудов нижних конечностей протекает по двум типам. В первом случае атеросклеротические бляшки постепенно заполняют все периферические артерии и ишемия конечностей развивается медленно в течение нескольких лет. При втором варианте – крупная одиночная бляшка Р перекрывает артерию на высоком уровне и вся конечность быстро оказывается в состоянии тяжелой ишемии, в этом случае оперативное вмешательство (шунтирование, протезирование) может восстановить кровоснабжение конечности. Одним из распространенных вариантов высокой Рис.3 окклюзии сосудов нижних конечностей является болезнь Лериша, когда атеросклеротическая бляшка поражает бифуркацию брюшной аорты, перекрывая обе или одну из 4 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. двух общих подвздошные артерии. На Рис. 3 приведена рентгенография с контрастом (ангиография) нормальной бифуркации брюшной аорты. А вот на Рис.4 проходимость брюшной аорты в области деления ее на правую и левую Рис. 4 подвздошные артерии полностью отсутствует. Рис. Клиническая картина. За исключением некоторых деталей клиническая картина всех облитерирующих заболеваний очень похожа. Ведущим признаком всех облитерирующих, включая и ОА, является синдром перемежающейся хромоты. Обычно больные сами, без подсказки, хорошо рассказывают все характерные признаки этого синдрома. От врача требуется только их узнать и поставить диагноз. Признак может отличаться по расстоянию, который проходит больной до появления болей, но его понимание остается всегда одним и тем же. Синдром перемежающейся хромоты (в старых руководствах – синдром витрин) Рис.5. Больной проходит определенное расстояние и у него возникают сильные боли в икроножных мышцах. В начале заболевания это расстояние может составлять метров, 700-800 при прогрессировании заболевания оно сокращается до 200 и менее Рис.5. метров. Больные описывают очень сильные боли в «икрах», как будто «их грызут собаки». Далее человек должен остановиться и «замереть». После того, как он постоит 10-15 минут боли проходят и больной вновь начинает двигаться. После прохождения такого же расстояния (700-200 метров) опять возникают боли и больной вновь вынужден остановиться….. и так продолжается дальше. Постепенно расстояние сокращается и уже находясь в больнице пациенты иногда не могут дойти до туалета, что бы не остановиться 2-3 раза. 5 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Кульминацией клинической картины является «вынужденное положение больного». В запущенных случаях больной не может лежать, так как перевод ног в горизонтальное положение вызывает появление резких болей и он вынужден опустить ноги вниз, так ему делается легче. В итоге больной сидит в постели дни и ночи, и спит он тоже сидя. Такое вынужденное положение не только мучительно для больного, но и является плохим прогностическим признаком. Несмотря на то, что некротические изменения на конечности могут и отсутствовать, очень редко удается избавить больного от этого болевого синдрома и обычно все заканчивается ампутацией. Другие жалобы – это зябкость ног или плохая переносимость холода, которая появляется очень рано практически у всех больных. Парестезии, ползанье мурашек, жжение, онемение, по ночам могут возникать судорги. Иногда появляются боли по ходу нервов вследствие присоединения невритов. В анамнезе нужно обратить внимание на курение в течение длительного времени; работа на севере и иные условия хронического переохлаждения; а также наличие других проявлений атеросклероза (ИБС, гипертония и т.д.), заболевание сосудов у родителей. Объективная клиническая картина. При внешнем осмотре обращают внимание на бледность кожных покровов, особенно если одна конечность отличается по цвету от другой. Наличие трофических расстройств – обычно это гиперкератоз и трещины кожи, выпадение волос, сильное поражение ногтей грибком. Появление некрозов (язв) обычно знаменует крайнюю степень нарушения кровообращения, которая быстро прогрессирует в гангрену конечности. При пальпации конечность холодная, возможно разница температур на правой и левой конечности, так как атеросклероз часто поражает их неравномерно. 6 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Далее проводят изучение пульсации артерий стопы, которая может быть ослаблена или полностью отсутствует. Пульсацию определяют на артерии стопы между 1 и 2 плюсневыми костями, позади медиальной лодыжки, в подколенной ямке, а также на бедренной артерии - ниже паховой складки. У больных с ОА пульсация на магистральных артерий бывает ослабленной или вообще отсутствует. Аускультация артерий проводиться для определения сосудистых шумов, которые возникают вследствие завихрений крови в магистральных артериях вокруг крупных атеросклеротических бляшек. Обычно сосудистые шумы удается выслушать над крупными сосудами: брюшная аорта, подвздошные и бедренные артерии. Так одним из основным признаков синдрома Лериша является шум над бифуркацией брюшной аорты. Методы диагностики. В учебниках для студентов, даже самых современных, приводиться значительное заболеваний количество сосудов, методов инструментальной большинство которых диагностики утратило какое-либо практическое значение. В клинической практике уже не используется термография, реовазография, лсцилография и многие др. Ангиография (непосредственное введение контраста в крупные сосуды и выполнение Рснимков) используют специализированных до настоящего сосудистых времени, отделениях но для как правило решения в каких-то конкретных вопросов, например перед операцией для уточнения места сужения сосуда или аневризмы.. Основным методом диагностики заболеваний сосудов, включая артерии и вены, в настоящее время является УЗДГ или Ультразвуковая Допплерография. А так же, основанные на этом эффекте дуплексное и триплексное сканирование сосудов. 7 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. В основе работы УЗДГ лежит эффект открытый Кристианом Доплером (Австрия) еще в 1830 году. Суть его в том, что длина волны любого излучения (начиная от звукового и заканчивая электромагнитным), может меняться в зависимости от скорости движения источника излучения относительно фиксирующего устройства. Применительно к УЗДГ сосудов это выглядит следующим образом – УЗ сигнал посылается в сторону сосуда и отражается от потока двигающейся крови. В зависимости от скорости движения крови длина волны меняется - «допплеровский частотный сдвиг». Датчик фиксирует это измененное излучение, компьютер рассчитывает его параметры, на экране дается изображение кровотока. Наиболее наглядно изменения сосудов можно увидеть при более сложных и комбинированных методах УЗДГ, к которым относится дуплексное и триплексное сканирование, цветное картирование и др. Термин «дуплекс» означает комбинацию двух УЗ-режимов: В-режима и допплеровского. В В-режиме датчик прибора излучает УЗ-сигнал определенной частоты, который проникает через ткани. На границе тканей с различной плотностью (стенка сосуда) сигнал отражается и возвращается к датчику. Источник излучения работает в импульсном режиме испуская УЗ через различные промежутки времени, кроме того излучающий датчик посылает эти сигналы под разными углами. Рис.6 В конечном итоге современные системы позволяют практически мгновенно сканировать и реконструировать двумерное изображение исследуемого органа. Допплеровский режим, как было отмечено выше, основан на «эффекте Доплера» - при столкновении с движущимся объектом ультразвук не только отражается, но меняет также свою частоту, значение которого прямо пропорционально скорости объекта. В исследованиях кровеносных сосудов «движущимся объектом» являются эритроциты. Таким образом, 8 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. измеряется скорость и общая картина кровотока. В сочетании с Всканированием на экране возникает изображение сосуда, на котором в режиме реального времени можно увидеть сам сосуд и двигающейся через него поток крови. В результате можно визуально оценить анатомию сосудов – их просвет, состояние сосудистой стенки, наличие склеротических бляшек, сужений просвета и аневризмы. Одновременно оценивается влияние этих изменений на состояние кровотока, его замедление, наличие противотока (рефлюкса), завихрения крови вокруг атеросклеротических бляшек. Снижение кровотока органов, например мозга, в сравнении с нормальным может быть оцениваться математически точно и выражаться в процентах (30%, -40% и т д.) Современные системы (Рис.6,7) позволяют также выстраивать цветную картограмму потока в интересующем сосуде – где цветом кодируется направление и интенсивность кровотока. Этот метод называют цветным допплеровским картированием (ЦДК). Метод позволяет не только оценивать сам кровоток в целом, но и цветом отображать «послойное» Рис.7. его распределение, так как в одном сосуде различные «слои» крови могут иметь разную скорость движения. Дуплексное сканирование получило самое широкое распространение. В хирургии оно используется для изучения состояния артериального и венозного кровотока, наличия тромбозов и эмболий конечностей. Кроме того оно используется для изучения деятельности сердца, кровоснабжения мозга, щитовидной железы и других органов. УЗ-методы и сами аппараты непрерывно совершенствуются, растут их диагностические возможности, прогресс происходит настолько быстро, что за ним трудно уследить. В современных условиях методы УЗДГ стали 9 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. общедоступными (по крайне мере в областном центре) и относительно недорогими. Другим современным методом диагностики сосудов являются сложные (и весьма дорогостоящие) методы Компьютерной томографии (КТ). К ним можно отнести Мультисрезовую спиральную компьютерную томография (МСКТ) с контрастированием сосудов. Как известно при обычной КТ используется вращающийся источник Р-излучения и ряд датчиков (детекторов) неподвижно расположенных на кольце Генри. Точность исследования определяется скоростью вращения источника излучения и регистраци полученного результата, чем выше скорость тем меньше количество погрешностей, связанных с движением органов. Технический прогресс КТ начался с того, что вместо одного ряда датчиков – односрезовых аппаратов, появились устройства с двумя рядами (двусрезовые или двуспиральные аппараты), затем четырех срезовые и т.д. В 2007-2010 гг ведущие производители начали выпуск мультисрезовых (мультиспиральных) компьютерных томографов, число рядов датчиков в которых достигло 320! Одновременно появились другие технические усовершенствования, в частности в разы увеличилась скорость вращения источника излучения. Толщина среза или «шага» каждого следующего изображения в настоящее время сократилось до нескольких десятых доли мм. Кроме того, важным элементом явилось наращивание быстродействия процессоров и скорости математической обработки полученных данных, т.к. появление каждой точки в изображении на КТ есть не что иное, как непрерывное решение математических уравнений, количество таких уравнений в современном аппарате на одного больного составляет несколько сотен тысяч!. В итоге современный аппарат МСКТ способен с одной стороны получать целостное, практически 3-х мерное (3D) изображение любого человеческого органа, с другой стороны может отслеживать работу этого органа, например показывать работу сердца, в режиме реального времени. Мультиспиральная КТ ангиография. Для исследования крупных сосудов (артерий и вен) выполняется МСКТ с использованием контрастных йодосодержащих препаратов. При этом контраст может просто вводится в вену шприцем, либо используется более эффективное болюсное контрастирование. В последнем случае контраст вводится внутривенно шприцем-инжектором с установленными скоростью и временем подачи вещества. Цель болюсного контрастного усиления — разграничение фаз 10 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. контрастирования. Через 20-30 секунд введения препарата начинается артериальная фаза контрастирования, при этом визуализируется наполнение артерий. Через 40–60 секунд аппарат повторно сканирует эту же зону для выделения портально-венозной фазы, в которую визуализируются вены. Таким образом, Рис.8 получают отдельно 3-х мерное изображение артерий данного участка, а затем изображение вен. При этом становиться видимым не Рис.9 только внешняя форма сосуда, но и его внутреннее строение и его дефекты – бляшки, стриктуры и пр. На Рис.8. представлена МСКТ сердца и его коронарных артерий, на Рис.9 компьютер построил 3-х мерное изображение бедренных артерий, отчетливо видно их тяжелое атеросклеротическое поражение. Другим перспективным направлением диагностики заболеваний сосудов (хотя до настоящего времени с этой целью он используется редко) является определение напряжение кислорода крови (PaO2), это количественный показатель порционного давления кислорода, растворенного в крови, он измеряется в мм.рт.ст. и в норме равен 80-100 мм.рт.ст. Напряжение кислорода крови (PaO2) не надо путать с сатурацией крови (SpO2), или насыщением артериальной крови кислородом. Этот показатель (SpO2) отражает количество оксигемоглобина (т.е. гемоглобина соединившегося с кислородом), от общего количества гемоглобина крови. Сутурация выражается в % и в норме равна100%. Сутурация в первую очередь характеризует функцию дыхания и газообмена в легких. (PaO2) и (SpO2), связаны между собой, но зависимость их не линейная. В норме РаО2 артериальной крови равен 80-100 мм.рт.ст., что соответствует 95-100% SpO2; 60 мм.рт.ст PaO2 соответствует 90% SpO2; 40 мм.рт.ст. PaO2 соответствует 75% SpO2 и т. д. 11 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Измерение сутурация или насыщенность крови кислородом (SpO2) осуществляется с помощью специального прибора пульсоксиметра (показанного на рис.10), который надевается на палец и результат тут же транслируется на дисплей. Метод получил самое широкое распространение, но до настоящего времени в основном использовался в палатах Р.10. интенсивной терапии для контроля за функцией дыхания у тяжелых больных. Сейчас сфера его использования расширяется, он становиться аппаратом для повседневного использования других врачей (как например фонендоскоп). Теперь можно встретить пульмонолога или кардиолога, отправляющегося на осмотр больного, при этом помимо фонендоскопа, который висит у него на шее, на запястье на шнурке у него болтается одна из моделей портативный пульсоксиметр. Тем не менее, для исследования состояния артерий нижних конечностей этот метод не подходит. Метод измерения напряжения кислорода в крови (PaO2) используется не столько для выявления заболеваний, сколько для оценки тяжести ишемии конечности, что позволяет выбрать правильную тактику лечения, выбрать объем ампутации, оценить эффективность консервативной терапии. Если в норме этот показатель для артериальной крови равен 100-80 мм.рт.ст., то его снижение до 20-25 мм.рт.ст. и ниже может служить признаком критической ишемии конечности и быть показанием к радикальному оперативному лечению даже при отсутствии визуальных признаков гангрены конечности. Технически напряжение кислорода может быть измерено, как один из параметров анализа крови на Кислотно Щелочное Равновесие (КЩР), для этого специальным образом должна быть взята артериальная кровь и все показатели КЩР, газометрической включая РаО2, аппаратуре, определяются снабженной на специальной специальными газаанализирующими датчиками. Существуют методы непосредственного введения датчиков в артериальное русло, в результате мониторинг газов крови и КЩР осуществляется непрерывно. 12 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Данные методы широко используются в работе палат реанимации и интенсивной терапии десятки лет. Постоянно появляется новая аппаратура, что снижает стоимость исследования и одновременно увеличивает точность показателей. Тем не менее, все эти методы технически невозможно было использовать для определения напряжения кислорода если речь шла о тканях конечности. Положение изменилось с появлением приборов для неинвазивного, транскутанного (чрескожного) определения напряжения кислорода тканей, данный показатель стал называться tcpO2. На рис.11 представлен один из таких приборов. Датчики этого аппарата фиксируется прямо герметизируются. В на датчик коже и встроена специальная система, разогревающая ткани. После достижения температуры 440С монитор начинает выдавать показатели напряжения Рис.11 кислорода в тканях. Это позволяет не только определять степень ишемии конечности, но и отслеживать в режиме реального времени эффективность проводимой терапии. Хотя еще раз надо отметить, что этот метод остается мало распространенным и плохо известен основной массе практических хирургов. В соответствии с национальными рекомендациями по ведению больных с сосудистой патологией (академик РАМН Бокерия Л. А.2010) Для большинства заболеваний, сопровождающихся хронической артериальной недостаточностью, включая атеросклероз и облитерирующий эндоартериит, используют клиническую классификацию по Фонтейну-Покровскому , в которой выделяют 4 стадии. I стадия. Асимптомная или малосимптомная стадия, диагноз ставиться на основании инструментальных обследований. Боли в конечности могут возникает после длительной ходьбы (более 1 км) 13 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. II стадия, клинических проявлений артериальной недостаточности, проявляющихся перемежающей хромотой II А стадия- появление болей в ноге после прохождения менее 1 км, но более 200 м. (средним шагом со скоростью около 3-х км/час) II Б стадия – появление болей после прохождения 200 и менее метров. III стадия – артериальная недостаточность покоя, т.е. боль появляется через несколько шагов или в покое, когда больной хочет принять горизонтальном положении. Мучительные боли заставляют больного вновь опускать ногу вниз и занимать вынужденное положение – больной сидит в постели иногда всю ночь. IV стадия трофических нарушений, некрозы и гангрена пальцев стопы, обычно показание к ампутации конечности. Облитерирующий эндартериит (ОЭ) сосудов нижних конечностей ОЭ – это системное заболевание артерий сложной природы. Оно начинается со спазма артерий, а заканчивается полной облитерацией их просвета. Несмотря на сложный генез это заболевания, в первую очередь оно является аутоиммунным. В настоящее время этот факт является полностью доказанным, установлены и классифицированы антитела, которые вырабатываются организмом к собственной сосудистой стенке. В отличие от облитерирующего атеросклероза ОЭ начинается с мелких артерий и постепенно распространяется на более крупные. Патологические изменения поражают все слои сосудистой стенки, и даже окружающие ткани. Несмотря на то, что заболевание возникает в мелких сосудах, процесс начинается в сосудах имеющих vasa vasorum. В 98% случаев ОЭ болеют мужчины, чаще всего в молодом и среднем возрасте – 25-40 лет. Этиология. Имеются две основные причины приводящих к развитию ОЭ, это курение табака и переохлаждение нижних конечностей. 14 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Курение – чем раньше человек начал курить в своей жизни, и чем большее количество сигарет он выкуривает ежедневно, тем выше вероятность заболеть ОЭ. Кроме того среди нас есть люди с сенсибилизацией и гиперчувствительностью к никотину, в этом случае риск развития ОЭ для этих лиц максимальный, а заболевание протекает в наиболее тяжелой форме. Переохлаждение. Речь может идти о постоянном (хроническом) или однократном сильном переохлаждении (на гране отморожения). То и другое может в одинаковой степени стать причиной развития ОЭ. Особенно вредны повторные переохлаждения; а так же сочетание низких температур (включая даже плюсовые низкие температуры) и высокой влажности. В последнем случае развивается так называемая «траншейная стопа», хорошо известная в годы 1 и 2 мировой войны, когда гангрена стоп возникала у солдат после длительного их пребывания в сырых окопах в холодное и дождливое время года. Сочетание курения и постоянных переохлаждений является самым неблагоприятным фактором. С другой стороны в СССР и России громадное количество молодых мужчин были задействованы в освоении Севера, нефтяных разработках, отбывали наказания за совершенные преступления в северных лагерях, большинство из них курило. Пагубное воздействие курения и переохлаждения не только способствует развитию такого специфического заболевания, как облитерирующий эндартериит, но и резко подстегивает развитие и прогрессирование облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Это обстоятельство имеет очень большое значение, так как атеросклероз сосудов нижних конечностей встречается в 10 раз чаще, чем эндартериит. Об этом должны знать не только врачи, но и все люди, особенно это касается мужчин. Другие факторы также играют определенную, хотя и меньшую роль в развитии ОЭ, к ним относятся: конечностей. 15 интоксикация, инфекции, травмы Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Патогенез развития ОЭ выглядит следующим образом: в начале заболевания под воздействием постоянно действующих факторов в первую очередь переохлаждения и курения, возникает стойкий спазм сосудов и самой сосудистой стенки. Это приводит к сдавлению vasa vasorum, в результате нарушается питание сосудистой стенки особенно её интимы. В результате ишемии тканей стенки сосуда возникает их воспаление и отек. Ишемия стенки может оказаться такой сильной, что на некоторых участках интимы возникает фибринозный некроз и изъязвление. Продукты воспаления и разрушения сосудистой стенки всасываются в кровь. Организм идентифицирует поврежденные белки интимы, как чужеродные, вызывая иммунную перестройку организма и выработку антител против собственной сосудистой стенки, после чего заболевание приобретает хронический прогрессирующий характер. Под действием аутоантител явления некроза интимы усиливаются, в области язв образуются пристеночные тромбы, которые начинают перекрывать просвет сосуда. В последующем тромбы подвергаются склерозированию (фиброзу), при этом зоны поражения сосудистой стенки чем-то начинают напоминать атеросклеротические бляшки, перекрывающие просвет сосуда. В результате фиброза просвет сосудов сужается, а затем перекрывается полностью. На Рис.12 представлен срез сосуда больного с ОЭ, просвет его на 90% закрыт соединительной тканью. Рис.12 Заболевание распространяется от мелких к более крупным сосудам (вверх), вовлекает в просвет сосудистые коллатерали и окружающие ткани, иногда в процесс вовлекаются даже проходящие рядом вены и нервы (нейропатия). Чем сильнее выражен спазм сосудов в начале заболевания, тем резче аутоиммунный ответ и тем агрессивнее протекают само заболевание, быстрее 16 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. протекают изменения в сосудах, приводя к тяжелому болевому синдрому, лишая больного способности передвигаться и заканчиваясь ампутацией конечности. Наиболее тяжелым вариантом течения ОЭ является болезнь Бюргера, вплоть до того, что её иногда рассматривают, как самостоятельное заболевание (см. ниже). Клиническая картина очень похожа на облитерирующий атеросклероз. Обращают на себя внимание молодой возраст больных, мужской пол, наличие этиологических факторов в виде курения и переохлаждений. При проведении инструментальной диагностики могут возникнуть сложности, так как поражение мелких сосудов труднее обнаружить при Рентгенологических и УЗ методах обследования. Поражение артерий при сахарном диабете (Диабетическая ангиопатия) Сахарный диабет относиться к одному из самых распространенных заболеваний населения земли. В настоящее время количество больных этим тяжелым недугом во многих странах мира достигло 10%. Одной из «неприятных» особенностей диабета является системное поражение артериального русла организма – диабетическая ангиопатия. Изменения касаются артерий почек, сетчатки глаз и практически всех других органов и систем. Чем сильнее и длительней протекают периоды нарушения показателей «сахаров» в организме, тем быстрее прогрессируют сосудистые изменения. Именно поражение артерий в значительной степени определяет продолжительность жизни больных с сахарным диабетом, именно сосудистые поражения могут стать причиной их инвалидности и смерти. В этом плане поражение нижних конечностей является одним из самых тяжелых проявлений диабетической ангиопатии. В медицинской литературе эта патология иногда носит обозначение: «диабетическая стопа». Число таких больных чрезвычайно велико и лечением их уже занимаются не столько эндокринологи, сколько хирурги. Новым трендом времени является появление новой специализации 17 – хирург-педолог, специалист, Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. занимающийся лечением трофических и некротических поражений нижних конечностей у больных с сахарным диабетом. Между тем поражение сосудов нижних конечностей у больных диабетом носит сложный характер и эти изменения можно разбить на 3 группы: микроангиопатия, макроангиопатия и полиневропатия. У каждого конкретного больного могут быть преобладать признаки из той или иной группы. 1. Микроангиопатия – поражение артериол и капилляров, которое происходит за счет разбухание полисахаров, которые входят в состав базальной мембраны капилляра, в результате чего просвет капилляров закрывается. Помимо поражения нижних конечностей аналогичные изменения возникают в капиллярах почек и сетчатке глаза. 2. Макроангиопатия – это по сути дела тот же атеросклероз с поражением крупных артериальных сосудов: подвздошной, бедренной, подколенной артерии. На фоне сахарного диабета эти изменения прогрессируют гораздо быстрее, чем у людей, у которых диабета нет. Существует мнения, что по состоянию атеросклеротических бляшек больные с сахарным диабетом, как бы опережают лиц без сахарного диабета на 10 лет. 3. Полиневропатия. Расстройство микроциркуляции и поражение капилляров у больных с сахарным диабетом приводит к вторичному поражение нервов нижних конечностей, которое называется полиневропатия. Синдрому полиневропатии в диабетическом поражении конечности в настоящее время придается ведущее значение. Именно она является причиной расстройства чувствительности и болевого синдрома нижних конечностей. Клиническая картина «диабетической стопы» Для больных с диабетическим поражением сосудов нижних конечностей характерны большинство признаков, которые имеются у больных с иными облитерирующими 18 заболеваниями, включая Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. перемежающуюся хромоту, зябкость ног и прочее. С другой стороны имеется и ряд особенностей. У тех больных, у которых в первую очередь поражается капиллярное русло, а движение крови по крупным сосудам сохраняется, конечности остаются теплыми, а пульсация остается удовлетворительной. Для больных трофические язвы, с диабетической чем быстрое ангиопатией развитие более характерны гангрены конечности. Диабетические язвы могут поражать глубокие ткани – апоневроз стопы, мелкие кости стопы, но обычно это требует ограниченных вмешательств – некроэктомия, иссечение части апоневроза, удаление пальцев и т.п. В отличии от этого при облитерирующем атеросклерозе или эндартериите, когда появляется даже небольшой некроз стопы или пальца, он быстро превращается в гангрену, которая требует высокой ампутации. Другой особенностью является то, что болевой синдром в конечностях при диабете обусловлен не только ишемией тканей, но и поражением нервов (полиневропатия), при этом неврологический характер болей может носить ведущий характер, сопровождаться серьезным расстройством кожной чувствительности. Это требуется учитывать при лечении и не ограничиваться назначением сосудистых препаратов, а включать в терапию лекарства улучшающих нейротрофику: берлитион, мильгамма, комбилипен и пр. Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангит). Существует два мнения на природу этого заболевания, некоторые исследователи считают его самостоятельной нозологической единицей, но чаще болезнь Бюргера рассматривают как разновидность Действительно для этого облитерирующего заболевания характерно эндартериита. воспалительно- склеротическое поражение артерий, заболевание начинается с облитерации мелких сосудов и постепенно распространяется на более крупные артерии, которые. Между тем имеются две существенные особенности этого заболевания. Первая особенность – это «злокачественный» характер заболевания, т.е. все признаки, какие бывают при облитерирующем 19 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. эндартереиите, при б.Бюргера будут более выражены, быстрее нарастают и чаще заканчиваются гангреной конечности. Вторая особенность это то, что при б. Бюргера поражение артерий сочетается с одновременным развитием подкожного тромбофлебита – тромбоза и воспаления подкожных вен нижних конечностей. Это приводит к тому, что когда такой больной приходит к врачу тот в первую очередь обращает внимание на гиперемию по ходу подкожных вен и наличие в них тромбов. В результате назначают лечение от тромбофлебита, а диагноз поражения артерий если и ставят, то происходит это с опозданием. Болезнь Рейно. – относиться к группе т. н. ангиотрофоневрозов. Преимущественно поражаются мелкие артерии и артериолы. В этих сосудах периодически возникает сильный и стойкий спазм в результате которого нарушается кровообращение. Чаще всего поражаются концевые фаланги пальцев рук, характерно также поражение кончика носа, языка, выступающей части подбородка и мочек ушей. Поражение рук обычно симметричное. Чаще болеют женщины. Иногда её называют «болезнью мертвых пальцев». В этиологии заболевания выделяют длительное переохлаждение рук, хроническая травматизация пальцев, эндокринные заболевания щитовидной железы и половых желез. Но по большому счету природа этого заболевания до сих пор остается не разгаданной. Клиническая картина проста: у человека неожиданно возникает стойкий спазм сосудов пальцев кистей рук. Возможно появление этого Рис.13 спазма, что-то спровоцировало, например прикосновение рукой к холодному металлу зимой, а также стресс. Пальцы становятся резкого бледного цвета, возникают ишемические боли. Человек хочет отогреть руки, но это удаеться ему не всегда и не сразу. Дальше все зависит от того насколько долго сохранялась ишемия тканей. Выделяют 3 стадии заболевания: 20 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. 1. Ангиоспастическую, когда спазм носит не очень продолжительный характер и сменяется расширением сосудов с покраснением кожи и потеплением пальцев. 2. Ангиопаралитическую. Спазм сохраняется длительное время и если его все же удается разрешить пальцы рук остаются цианотичными и отечными. 3. Трофопаралитическую, рис 14, когда длительный спазм заканчивается, но остаются очаги некроза или длительно не заживающие язвы пальцев, кончика носа, ушей. В диагностике этого заболевания используют «холодовую пробу» - руки пациента погружают в воду с температурой 10°С на 2-3 минуты, а после оценивают состояние кисти, изменение цвета кожи, наличие отека. Истинная Рис 14 болезнь Рейно относиться к редким заболеваниям, но в этом случае она протекает тяжело и может приводить к инвалидности. Консервативное лечение – как и у других облитерирующих заболеваний, в первую очередь назначают спазмолитики (см.лечение ниже), а также физиолечение направлено на воротниковую зону: электрофорез с новокаином, ДДТ, и пр. Эффективным может оказаться оперативное лечение – грудная симпатэктомия, удаления 2-го (иногда 2 и 3-го,) грудного симпатического узла (ганглия). В настоящее время эта операция выполняется торокоскопически. Помимо того, что снижает вероятность возникновения ангиоспазмов она избавляет человека от болевого синдрома. При возникновении некроза пальцев дожидаются разграничение «мертвых» и «живых» тканей затем по этой границе выполняют ампутацию пальца. В последнее время среди облитерирующих заболеваний сосудов конечностей стал постоянно упоминться неспецифический аортоартериит или Болезнь Токаясу, хотя 21 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. надо сказать, что эта патология не входит в перечень заболеваний, которые обязаны знать студенты 4 курса. Но сегодня б.Такаясу регистрируется повсеместно, болеют ей преимущественно женщины, чаще азиатского происхождения. Иногда ее называют «болезнью без пульса» из-за частых случаев исчезновения пульса в верхних конечностях Заболевание относиться к васкулитам, происхождение его не известно, хотя предположительно оно имеет аутоиммунную природу. Заболевание начинается с острой фазы, которая сопровождается лихорадкой и другими признаками воспаления. Затем наступает хроническая фаза, во время которой возникает стенотическое поражение самых крупных сосудов (в отличии от эндартериита, где поражаются мелкие сосуды) – грудная и брюшная аорта, крупных аортальных ветвей, включая почечные. Склерозированию подвергаются все слои сосудистой стенки. Помимо участков стеноза возникают аневризмы. Лечение консервативное, гормоны (преднизолон). . ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Должно быть комплексным, пожизненным, практически все больные с этой патологией должны находиться на диспансерном учете. В первую очередь должны быть устранены факторы риска – переохлаждение и курение. В отношении курения вопрос должен быть решен радикально – «Куришь? Если Да, то нет смысла тратить деньги на лекарства, все равно – не поможет!». Раньше больные, которые проходили консервативное лечение в стационаре по поводу облитерирующего атеросклероза или эндартериита, будучи уличенными в курении немедленно выписывались из больницы. Консервативное лечение облитерирующих заболеваний включает назначение нескольких групп препаратов, некоторые из которых специально созданы для лечения этой патологии. 1. Спазмолитики: Препараты никотиновой кислоты (ксантинол никотинат) Вазопростан* (простагландин Еl, альпростадил) – данный препарат является ключевым в лечении «облитерантов». Обладает высокой эффективностью, но одновременно еще и самый дорогой. Энелбин-100, препарат с комбинированным в том числе вазодилятирующим действием 2. Антиагреганты и препараты влияющие на реологию крови. 22 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Таблетированные (Трентал он же Пентоксифилин; Плавикс*) В/В инфузии Реополиглюкина, переливание физиологических растворов с Пентоксифилином. 3. Антикоагулянты, как средства предотвращающие возникновения пристеночных тромбов в области бляшек и язв интмы сосудов, которые усугубляют явления артериальной недостаточности. Фраксипарин*, Клексан. Прямой антикоагулянт, из группы гепаринов с короткой церью. Вводиться П/К 1 раз в ден. Вессел-Дуэ* (Таб, инъекции) 4. Препараты улучшающие трофику тканей, повышающие устойчивость тканей к гипоксии: Солкосерил, Актовегин, Мексидол, Витамин В15 и др. витамины группы В, витамин Е _____________________________________________________________ *Обозначены препараты, которые сегодня, на 2014 г. являются «средствами выбора» больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий. 5. Физиолечение. Эффективным может оказаться использование барокамеры с высоким давлением кислорода. Кроме того используются местные методы (Диодинамический ток, электрофорез с новокаином и пр), но только на поясничную область, где расположены симпатические ганглии, на ранних стадиях заболевания воздействие на эти ганглии позволяет снять сосудистый спазм и стимулирует коллатеральное кровообращение. При этом надо учитывать, что эти же методы направленные на сами конечности (мышцы голени, бедра) будут стимулировать обмен веществ в мышечной ткани, что повлечет увеличение потребности в кислороде и наоборот усилит болевой синдром. Помимо общих принципов лечения, одинаковых для всех облитерирующих заболеваний, в каждом отдельном случае имеются особенности, так при атеросклерозе используются холистериноснижающие препараты, а при «диабетической стопе» противоопоказаны препараты 23 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. никотиновой кислоты, но используют миорелаксанты (мидокалм) и неврологические препараты (берлитион, мильгамму) для лечения полиневропатии. Оперативное лечение облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. Условно все методы оперативных вмешательств, имеющих целью избавить больных от ишемии нижних конечностей можно разделить на несколько групп. 1. Симпатэктомия. это операция резекции какого-либо симпатического нервной отдела системы, участка вегетативной чаще всего симпатических ганглиев (узлов), которые Рис.15 являются частью симпатического нервного ствола, идущего вдоль позвоночника. Лечебный эффект этих операций заключается в устранении патологических импульсов, идущих из очага поражения и вызывающих возникновение стойких очагов возбуждения в ЦНС. При симпатэктомии снимается патологический спазм сосудов и артерии в десимпатизированной области расширяются, одновременно улучшается коллатеральное кровообращение. Показанием к этой операции является облитерирующий эндартериит, а так же начальные стадии облитерирущего атеросклероза, где также имеется спастический компонент. В этих случаях выполняется поясничная симпатэктомия с удалением 2, 3 и 4 ганглиев поясничного отдела симпатического нервного ствола, с одной или обоих сторон. Чем раньше выполнена эта операция тем выше ее эффективность При болезни Рейно выполняется трокоскопическая симпатэктомия с удалением 2-го грудного ганглия. 2. Операции, направленные на восстановление проходимости крупной артерий на каком-то определенном и ограниченном участки 24 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. артерии, при том условии, что все ниже лежащие отделы артерии проходимы. Как правило, это бывает при атеросклерозе. Как известно атеросклероз поражает крупные артерии и постепенно «спускается вниз». Представьте себе, что крупная склеротическая бляшка перекрыла бифуркации брюшной аорты, при этом проходимость подвздошных и бедренных артерий вполне удовлетворительная, но так как кровь в них не поступает у человека возникают тяжелые ишемические нарушения в конечностях. Логично предположить, что если мы хирургическим путем восстановим проходимость в области бифуркации, то у больного все нормализуется. Тоже самое относиться к крупным одиночным бляшкам, неудачно возникшим в подвздошной, бедренной и подколенной артерии. Для восстановления проходимости в крупных сосудах используют 3 вида операций. 1. Баллонная дилатация суженного просвета артерии с последующим установки специального «стента» (названного в честь изобретателя английского врача Чарльза Стента). Существуют различные конструкции стентов, но все они выполняют роль своеобразного каркаса, который не дает сосуду в этом месте вновь сужаться и стенозироваться. Рис.16 Кроме того современные стенты покрыты оболочкой из антихолистериновых специальных препаратов. Как показано на рисунке в область сужения вводиться специальный пневмобаллон (1), который нагнетается воздухом, сосуд растягивается (2), одновременно в зону сужения операция устанавливается выполняется не стент. Такая только на сосудах конечностей, но и в коронарных артериях сердца, их выполнение стало 25 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. повседневной реальностью (в том числе и г.Тюмени), количество их в мире исчисляется десятками миллионов. 2. Шунтирующие операции, от слова шунт, англ – shunt – ответвление, иными словами «создание обходного пути» в обход пораженного участка Рис 17 какого-либо сосуда. Хорошо известна операция рис. АКШ – аортокоронарного шунтирования для лечения тяжелых форм Ишемической Болезни Сердца. В шунтирования нашем случае создаются с помощью окольные пути кровотока при поражении бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша), как это показано на рис. 17; при поражении других магистральных артерий конечности. Для целей шунтирования используют, как синтетические протезы (см. рис.), так и собственные ткани организма – vena saphena magna, которая для этих целей забирается с бедра пациента. 3. Протезирование сосудов – полная замена пораженного участка артерии, Рис. 18 является радикальной наиболее операцией для восстановления проходимости крупной артерии. целей магистральной Обычно для этих используют синтетический протез. На Рис. 18 представлена операция протезирования обширного участка брюшной аорты вместе с его бифуркацией. Показанием к этой операции помимо атеросклеротического сужения может быть другое осложнение атеросклероза – аневризма брюшной аорты. Тромбинтимэктомия – вскрытие просвета сосуда и удаление из него интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и пристеночными 26 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. тромбами в настоящее время является устаревшей операцией и практически не производится. Ампутация конечности. Показанием является гангрена конечности (4 ст. по Фонтейну-Покровскому), либо длительный и изнурительный болевой синдром (3 ст. с отсутствием какого-либо эффекта от консервативной терапии), как правило, он сопровождается вынужденным положением больного – сидя в кровати с невозможностью положить ногу горизонтально многие дни и недели. В большинстве случаев выбирают высокий уровень ампутации – верхняя и средняя трети бедра. Это объясняется тем, что дистальней этой области кровоснабжение тканей бывает настолько плохое, что они просто не срастаются, швы прорезаются и операционная рана разваливается. Исключение составляет диабетическая микроангиопатия, поражение только капилляров с сохранением магистрального кровотока позволяет ограничиться мелкими ампутациями – удаление некротических тканей, пальца, части стопы. 27 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕНОСТЕЙ Тромбозы и эмболии магистральных артерий нижних конечностей являются причиной внезапного прекращение кровотока или «острой артериальной непроходимости». Наиболее часто это осложнение встречается в наружной подвздошной, бедренной и подколенной артерии. Острый тромбоз – это быстрое развитие тромба в просвете артерии, полностью перекрывающей его просвет По мнению Вирхова* тромб в кровеносных сосудах формируется тогда, когда возникают 3 условия (триада Вирхова): замедляется кровоток, повреждается структура интимы, изменяются свойства крови (повышение свертываемости, сгущение, ухудшение её реологии). *Ру́дольф Ви́рхов (1821—1902) – немецкий ученый и политический деятель, врач, патологоанатом, гистолог, физиолог, основоположник клеточной теории в биологии, теории клеточной патологии в медицине, был, кроме того известен также, как археолог, антрополог и палеонтолог. Теория Вирхова, несмотря на свою простоту, остается вполне актуальной и в настоящее время. То есть, как артериальный, так и венозный тромбоз не возникает на пустом месте в здоровом сосуде. Чаще всего условия для артериального тромбоза возникают на фоне атеросклероза. Наличие атеросклеротических бляшек замедляет пристеночный кровоток, интима сосуда в области бляшек покрыта язвами, при атеросклерозе меняются состав и свойства крови, увеличивается свертываемость. При наличии предрасполагающих факторов к тромбозу может привести, какойлибо провоцирующий фактор – перенесенная операция, инфекционное заболевание и пр. Реже артериальные тромбозы развиваются на фоне другой патологии, хотя такое тоже бывает – травма сосудов, диабетическая ангиопатия, васкулиты и др. заболеваний сосудов. Эмболия (тромбоэмболия) – термин обозначающий отрыв тромба от места его первоначального образования. Чаще всего тромбы образуются в сердце, на сердечных клапанах, в аневризмах сердца и аорты, а также на 28 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. крупных атеросклеротических бляшках. Т.е. основная причина образования тромбов это тот же атеросклероз и заболевания сердца с ним связанные. Так одна из основных причин образования тромбов в сердце это мерцательная аритмия и несочетанная работа различных его отделов. В какой-то момент крупный тромб может оторваться и начать быстро мигрировать вниз по аорте в сторону сосудов нижних конечностей. Артериальное русло постепенно сужается и на каком-то участке эмбол застревает в просвете артерии и плотно перекрывает ее просвет. Чаще всего это бедренная артерия, хотя тромб может спуститься и ниже – до подколенной артерии. Кровоснабжение конечности мгновенно прекращается, со всеми вытекающими последствиями: прогрессирующими резким трофическими болевым нарушениями, синдромом, в быстро последующем развивается гангрена. После фиксации эмбола в сосуде может начаться его рост, чаще в дистальном направлении, это приводит к тому, что начинают перекрываться устья коллатералей, что еще больше усугубляет ишемию. В конечном итоге размер такого тромба (эмбола) может достигать 10-15 и более см. Клиническая картина образования артериального тромбоза хоть и происходит быстро, но так или иначе занимает определенное время. А вот картина тромбоэмболии возникает молниеносно и заслужила таких определений, как: «удар кинжала» или «укус змеи». В пораженной конечности возникает боль, такая сильная, что иногда заставляет больного кричать. Что происходит с конечностью дальше американские врачи называют – «5 нарушений». 1. Нарушение цвета пораженной конечности, нога становиться бледной, затем «мраморной» - т.е. покрыта белыми и синими разводами. Хорошо видно границу нормальной и ишемизированной кожи. Эта граница обычно расположена на 10 см ниже уровня эмболии, зная это можно приблизительно определить уровень эмболии. 29 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. 2. Нарушение температуры. Конечность становиться холодной, особенно это заметно по сравнению со здоровой конечностью. 3. Нарушение пульсации – то есть пульсация ниже уровня тромбоэмболии отсутствует. 4. Нарушение чувствительности. Несмотря на сильную боль, чувствительность конечности снижается. Это можно проверить, если попросить больного закрыть глаза и начать колоть конечность иглой. Вначале больной не может точно определить, где происходят уколы, а затем перестает их ощущать совсем. 5. Нарушение функции. Является неблагоприятным признаком. По мере нарастания ишемии больной утрачивает способность двигать ногой, затем формируется «контрактура» - нога фиксируется в согнутом в коленном суставе положении. Иногда ее не удается разогнуть даже под наркозом на операционном столе. Контрактура является показанием к ампутации. Еще одни болезненность признаком при острой пальпации ишемии мышц, чаще конечности мышц является голени. Это неблагоприятный признак, который указывает на тяжелую степень ишемии. Таким же неблагоприятным признаком является появление субфасциального отека мышц голени. Прогрессирующая ишемия приводит к развитию гангрены конечности сухого или влажного типа. Любая гангрена является источником интоксикации, но особенно это заметно при влажной изменением Рис. 19 гангрене, когда конечности вместе с возникает гектическая лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг Лформулы влево, токсическая анемия. Нога черного цвета, некрозы, покрыта пузырями из которых выделяется мутная зловонная жидкость. Любая интоксикация ведет к необратимым изменениям 30 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. в органах и системах организма, а если вовремя не выполнить ампутацию конечности, то становиться причиной гибели больного. Классификация острой ишемии конечности (B.C. Савельев 2008г.) 1 степень. Онемение, похолодание, парестезия, умеренная боль при физической нагрузке или в покое. 2 степень. Нарушение двигательной функции 2 А степень – парез конечности в виде снижения чувствительности и ограничение активных движений конечности в суставах 2 Б степень – паралич мышц. Выраженные боли и похолодание с отсутствием чувствительности в дистальных отделах конечности. Активные движения конечности отсутствуют, пассивные сохранены. Небольшая болезненность мышц голени 3 степень. – Контрактура конечности 3А степень - парциальная контрактура. Резкие боли и похолодание конечности, отсутствием любой чувствительности. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены. Субфасциальный отек, резкая болезненность мышц при пальпации. 3В степень - тотальная контрактура. Нога согнута в коленном суставе, ее не удается разогнуть даже с посторонней помощью. Лечение тромбозов и эмболий магистральных артерий конечности Самым эффективным методом лечения острого нарушения магистрального кровотока в конечности, обусловленного тромбозом или эмболией по-прежнему является экстренная операция – извлечение тромба. Несмотря на многочисленные упоминания (особенно в интернете) о использовании в лечении артериальных тромбозов различных антикоагулянтов и средств тромболизиса все попытки консервативной терапии чаще всего резко увеличивают риск развития гангрены конечности. Использование одного гепарина или фраксипарина не позволяет разрушить 31 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. крупный тромб в магистральной артерии. Эффективным может оказаться использование таких тромболитиков, как стрептокиназа, урокиназа, но и они не дают 100% гарантии, кроме того эти средства по-прежнему являются малодоступными в широкой больничной сети, а их использование может сопровождаться тяжелыми осложнениями. В результате все такие попытки приводят только к потере времени, в мышцах конечности возникают необратимые изменения и единственным шансом на спасения у такого больного может останется только высокая ампутация. Единственное, что к этому надо добавить, - не путайте тромбоз магистральных артерий с тромбозом магистральных глубоких вен, которые вы будете изучать в следующем разделе. Флеботромбозы – практически никогда не приводят к гангрене конечности и лечатся они, как правило, консервативно Таким образом, если у больного возникла картина острого нарушения магистрального кровообращения, а клинические признаки острого тромбоза или эмболии носят отчетливый характер, лучшим методом лечения будет – оперативный. Сама по себе операция по удалению тромба из бедренной артерии малотравматична и не очень сложна технически. Если ее не выполнили, то через 2-3 дня больного так или иначе приходиться оперировать, но уже выполнять крайне тяжелую для больного операцию – ампутацию конечности на уровне верхней/трети бедра. Поэтому противопоказаний для тромбоэктомии в первые часы заболевания почти нет, не принимают во внимание ни высокое АД, ни недостаточность кровообращения, ни любую другую соматическую патологию, кроме, пожалуй, агонирующего состояния пациента. Самым главным и почти единственным противопоказанием являются «упущенные сроки выполнения тромбоэктомии». Важно помнить, что эту операцию вы можете выполнить не более чем через 6 часов с момента нарушения кровотока. Если времени пройдет больше 6 часов, то вы 32 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. технически также сможете удалить тромб и кровоток восстановиться, но последствия будут плачевными. За это время ишемия мышц приведет к состоянию, которое напоминает «краш синдром», возникающий в тех случаях, когда конечности попадают в завалы при землетрясениях. После восстановления кровотока большое количество миоглобина всасывается в кровь, что приводит к почечной недостаточности и гибели больного. Алгоритм действия врача в г. Тюмени должен выглядеть следующим образом: при возникновении тромбэмболии магистральной артерии конечности больной должен быть немедленно бригадой скорой помощи доставлен в дежурный хирургический стационар. Дежурный хирург осматривает больного и вызывает на себя сосудистого хирурга из отделения сердечно-сосудистой хирургии ТОКБ № 1, которые в любое время суток дежурят «на дому» и приезжает в больницу вместе с набором сосудистого инструмента. Сосудистый хирург осматривает больного и при подтверждении диагноза немедленно берет его в операционную. Техника операции тромбоэктомии заключается в следующем. В проекции бедренной артерии делается разрез и бедренная артерия вскрывается в продольном направлении. В просвет артерии вводят так называемый зонд Рис.20 из жесткого пластика. Фогарти (Рис.20), который выполнен На конце Рис.21 зонда расположена манжета в сомкнутом состоянии, если в нее накачать шприцем воздух манжета раздувается. Зонд вводится дистальные отделы артерии вначале (Рис.21 в А), А Б манжета раздувается, зонд извлекается вместе с тромбом, Затем тоже самое повторяется в проксимальном направлении (Рис.21 Б.). 33 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Чаще всего выполняется тромбоэктомия из бедренной артерии, хотя иногда приходиться извлекать тромб из подколенной артерии. Обычно операция по удалению тромба заканчивается ушиванием сосудистой стенки, но могут возникнуть и варианты: шунтирование и протезирование артерий, удаление сосудистой аневризмы и пр. В тех случаях, когда тромб вовремя не был удален, а консервативное лечение оказалось не эффективным, возникает гангрена конечности. Единственным методом ее лечения является ампутация. При этом она носит экстренный характер и не может быть отложена на продолжительный период времени. В наибольшей степени это относиться к влажной гангрене, когда ампутация должна быть выполнена в кратчайшие сроки, иначе попадание токсинов кровь быстро приведет больного к гибели. Как правило, выполняется высокая ампутация конечности (средняя и верхняя треть бедра) даже если гангрена поражает только стопу или голень. При пересечении тканей конечности на более дистальном (низком) уровне, рана из-за плохого кровоснабжения обычно не заживает и требуется повторная ампутация, что для тяжелого больного в разы увеличивает риск неблагоприятного исхода. Консервативное лечение проводится, когда сроки удаления тромба были упущены или выполнение этой операции по каким-либо причинам невозможно. Эффект такого лечения может быть успешным не только наличием эффективных препаратов, но так же хорошо развитой коллатеральной сетью. При наличии последнего условия в некоторых случаях удается сохранить конечность и без операции по удалению тромба. В лечении используют прямые (гепарин, фраксипарин, клексан) и непрямы (варфарин) антикоагулянты; тромболитики (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа). Кроме того должны быть использованы те-же препараты, что используют для лечения облитерирующих заболеваний: препараты Никотиновой кислоты, Ксантинолникотинат; Вазопростан; антиагреганты (Трентал); препараты улучшающие 34 Бородин Н.А. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. реологию крови (Реополиглюкин) – (см. лечение облитерирующих заболеваний) Л Лучше не кури Литература: 1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ. Председатель: академик РАМН Бокерия Л. А. [Москва]. 2010, 384 с. Доступно в интернете. 2 Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией академика РАМН М. И. Кузина. 2000 г. 3. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией академика РАМН В. С. Савельев. Том 2. + СД., М.,«ГЭОТАР-Медиа» 2009 г., 398 с. 4. Хирургические болезни. Под редакцией Черноусова. 2010 г. 35 академика РАМН А. Ф.