Мониторинг в анестезиологии

Интраоперационный
мониторинг
Макаренко Е.П.
Непрерывное наблюдение
(мониторинг) –
основа безопасности во время
анестезии
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
2
Цели мониторинга
1. определение соответствия эффекта
принимаемых мер (обезболивание, гипноз,
миорелаксация, параметры вентиляции,
инфузионная терапия и др.) заданному
оптимальному уровню;
2. своевременная регистрация изменений
состояния, связанных с операцией,
анестезией или основными или
сопутствующими заболеваниями пациента.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
3
Стандартный мониторинг
• Впервые – ASA 1986
• Пересмотр – ASA октябрь 2010
• В ВС РФ – директива начальника ГВМУ МО РФ
№161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г.
«О мерах по обеспечению безопасности больных
во время анестезии, реанимации и интенсивной
терапии»
• Организация анестезиологической и
реаниматологической помощи. Методические
указания. Утверждены НГВМУ 2012 г.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
4
Стандартный мониторинг
1. Постоянное присутствие анестезиологического
персонала в операционной рядом с больным;
2. Контроль оксигенации
(пульсоксиметрия, анализ содержания кислорода во
вдыхаемой газовой смеси);
3. Мониторинг вентиляции
(капнометрия, волюметрия, тревожная сигнализация
разгерметизации дыхательного контура);
4. Контроль кровообращения
(постоянный мониторинг ЭКГ, неинвазивное измерение
АД и ЧСС не реже 1 раза в 5 минут);
5. Термометрия.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
5
Мониторинг
• Основное положение стандарта мониторинга –
постоянное присутствие анестезиолога в операционной.
• Внимательное наблюдение за пациентом
• За обстановкой в операционной
• Использование простых клинических признаков
- Осмотр
- Пальпация
- Аускультация
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
6
Мониторинг
• Не всегда мониторинг – применение
специфического и дорогого оборудования.
• Использование аппаратных методов контроля
исключает субъективность и облегчает оценку,
регистрируя несколько показателей
одновременно.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
7
Стандартный мониторинг
должен выполняться независимо от вида анестезии и
операции:
-общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ
-общая анестезия с сохранением спонтанного
дыхания
-регионарная анестезия
-седация
-наблюдение за пациентом во время выполнения
малоинвазивных вмешательств
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
8
Пульсоксиметрия
• Определение насыщения крови
кислородом (%) и частоты пульса
• Графически – определение формы
пульсовой волны (плетизмограмма)
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
9
Пульсоксиметрия
• Сочетание принципов спектрофотометрии
и плетизмографии.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
10
• В основе метода – изменение
абсорбции света при пульсации
артерий.
• Оксигемоглобин максимально
поглощает инфракрасный свет
(940 нм)
• Дезоксигемоглобин – красный
(660 нм).
• По соотношению поглощений
волн различной длины
определяется относительная
концентрация оксигемоглобина.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
11
Пульсоксиметрия
• Нормальными значениями является
диапазон 96-100%.
• Важно знать исходное состояние пациента
до анестезии.
• О гипоксемии свидетельствует снижение
SpO2 ниже 92%.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
12
Кривая диссоциации
оксигемоглобина
13
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
Пульсоксиметрия
Искажение результатов:
-нарушения микроциркуляции
(холод, гиповолемия),
-движения в области датчика,
-наличие лака на ногтях,
-яркий свет, попадающий на датчик
•Билирубинемия (желтуха) не влияет
•Метгемоглобин MtHb - занижает
•Карбоксигемоглобин COHb - завышает
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
14
Пульсоксиметрия
• Характер изменения плетизмограммы:
• Нарушения кровообращения (кровопотеря,
гиповолемия, вазоплегия и др.)
• Изменения тонуса сосудов (реакция на
боль)
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
15
Пульсоксиметрия
• Датчики
устанавливаются на:
- палец кисти,
- палец стопы,
- мочку уха,
- у новорожденных на
стопу или кисть
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
16
Перерыв!
10 минут
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
17
Капнометрия
• Капнометрия – определение CO2
• Содержание CO2 в конце выдоха:
в объемных процентах (FetCO2) (об%)
напряжения (PetCO2) (мм рт. ст.)
• При капнографии – дополнительно
отображается кривая изменения содержания
CO2 в ходе дыхательного цикла.
• Капнография обладает бóльшими
диагностическими возможностями.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
18
Капнометрия
Нормальные значения:
•PetCO2 35-45 мм рт. ст.
•FetCO2 4,9-6,4 об%
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
19
Капнометрия
Два основных типа определения CO2:
•прямого потока (main-stream)
•бокового потока (side-stream)
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
20
Основного потока
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
21
Бокового потока
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
22
Капнометрия
Метод прямого потока
•измерительная камера расположена прямо
по ходу газового потока непосредственно
около эндотрахеальной трубки.
•не позволяет определить концентрации
других газов (О2, N2O, анестетики).
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
23
Капнометрия
Метод бокового потока
•проба газа поступает из дыхательного
контура в камеру газоанализатора (обычно
постоянный поток со скоростью 50-200
мл/мин)
•Позволяет (опционально) определять
концентрации других газов
(О2, N2O, анестетики)
•Необходима установка влагосборника
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
24
Капнография
Норма
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
25
Капнография
Интубация пищевода
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
26
Капнография
Бронхиальная обструкция
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
27
Капнография
Шок. ТЭЛА.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
28
Капнография
Восстановление спонтанного дыхания
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
29
Перерыв!
10 минут
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
30
Кровообращение
К признакам сниженной перфузии органов
относятся:
•нарушения сознания,
•одышка или нарушения дыхания,
•слабый или нитевидный пульс,
• признаки нарушения микроциркуляции
(холодные конечности, симптом «белого пятна»,
мраморность),
•снижение темпа диуреза.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
31
Кровообращение
Дополнительные объективные методы
оценки кровообращения:
•ЭКГ
•измерение артериального давления,
•центрального венозного давления,
•измерение сердечного выброса.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
32
ЭКГ
• Мониторирование должно начинаться до
индукции анестезии и заканчиваться после
восстановления больного.
• Противопоказаний для применения этого
метода нет.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
33
ЭКГ
•
•
•
•
ЧСС
нарушения ритма и проводимости
оценка работы кардиостимулятора
диагностика ишемии миокарда
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
34
ЭКГ
Ишемия передней и боковой
стенки левого желудочка –
модифицированное V5
отведение.
Красный – на груди справа,
Желтый – в положение V5,
Зеленый – в любую позицию.
На мониторе – I отведение.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
35
ЭКГ
• Определение аритмии и ишемии нижней
стенки левого желудочка
• красный - II межреберье справа,
желтый - II межреберье слева,
зеленый – верхушка сердца.
• На мониторе - II отведение.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
36
ЭКГ
• Для улучшения сигнала используют фильтрацию.
• Фильтры могут искажать сегмент ST, что
затрудняет диагностику ишемии миокарда.
• Большинство современных мониторов имеют
возможность автоматического анализа сегмента
ST, анализа нарушений ритма.
• Рекомендуется использовать звуковую
сигнализацию ЧСС.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
37
Артериальное давление
• Основной метод – автоматическое
неинвазивное измерение.
• Позволяет измерить:
- систолическое,
- диастолическое и
- среднее артериальное давление
(в зависимости от метода)
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
38
Артериальное давление
• Ширина манжеты - половина окружности конечности или
2/3 длины плеча или бедра
• Частое измерение - венозный застой и ишемия
конечности.
• Аритмии – результаты могут быть ошибочными,
увеличивается время измерения.
• Метод менее точен при выраженной гипо- или
гипертензии.
• Ожоги, фистулы для гемодиализа.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
39
Мониторинг температуры тела
• Непрерывно или периодически
• Измерение наружной температуры может
не отражать изменений температуры ядра
(нарушение микроциркуляции и
применение вазоконстрикторов)
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
40
Мониторинг температуры тела
Показания
• Применение гипотермии и согревания.
• Операции у новорожденных и маленьких
детей.
• Операции, сопровождающиеся большими
потерями тепла и необходимостью массивной
инфузии и трансфузии (большие полостные
вмешательства, операции с массивной
кровопотерей, обожженные).
• Лихорадящие пациенты.
• Риск злокачественной гипертермии.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
41
Мониторинг температуры тела
Установка датчика
• Подмышечная впадина.
Температура обычно на 0,5 -1 градус ниже
температуры тела. Рука должна быть приведена к
телу.
• Ректальная температура.
Получаемые изменения температуры часто
отстают от изменений температуры ядра,
особенно во время согревания. Риск
повреждения прямой кишки небольшой.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
42
Мониторинг температуры тела
Установка датчика
• Назофарингеальная температура – температура
задней стенки носоглотки. Риск носового
кровотечения. Противопоказан при ЧМТ и
назоликворее.
• Пищеводный датчик температуры – отражает
температуру ядра. Датчик следует размещать в
нижней трети пищевода.
• Измерение температуры крови – термистор на
конце катетера в легочной артерии или катетера
для транспульмональной термодилюции.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
43
Дополнительный мониторинг
• Кровообращение: инвазивное (прямое)
измерение АД, катетеризация легочной
артерии, определение сердечного выброса,
ЭхоКГ и др.
• Нейромышечный мониторинг (TOF)
• Мониторинг ЦНС (ЭЭГ, BIS, AEP)
• Мониторинг тканевой (церебральной)
оксигенации
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
44
Выбор дополнительных методов
соотношение «риск/польза»
и/или
«стоимость/эффективность»
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
45
Мониторинг глубины анестезии
• Регистрация и анализ ЭЭГ.
• Не гарантируют отсутствие пробуждения
пациента во время анестезии
• Не являются обязательным методом
мониторинга.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
46
Мониторинг глубины анестезии
Показания
• Контроль глубины анестезии (избежание
поверхностной и чрезмерно глубокой
анестезии), особенно во время глубокой
миорелаксации.
• Управление анестезией (контроль фазы
пробуждения)
• Контроль расхода (экономия) анестетиков.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
47
Биспектральный индекс (BIS)
• Биспектральный анализ ЭЭГ.
• Индекс представлен в виде шкалы от 0 –
нет активности ЭЭГ до 100 (бодрствование).
• Изменение показателей BIS коррелирует с
глубиной анестезии и седации, вызванной
большинством анестетиков.
•
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
48
Биспектральный индекс (BIS)
•
-
Значения BIS:
80-100 – бодрствование, сохранение памяти
60-80 – седация
40-60 соответствует состоянию общей
анестезии
•
• При проведении анестезии без опиоидов и
анальгетиков рекомендуется поддерживать на
уровне 25-35.
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
49
Литература:
• Клиническая анестезиология. Э. Морган,
М.Михаил Книга 1.
• Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания:
пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия
• Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный
мониторинг гемодинамики в интенсивной
терапии и анестезиологии
• Базовый курс анестезиолога
http://far.org.ru/files/Update_in_Anaesthesia_base.pdf
21.08.2015
ВМедА Макаренко Е.П.
50