загрузить полную версию
advertisement
Ярославская государственная медицинская академия Кафедра общей хирургии В.И. Костюченко МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Учебно-методическое пособие Ярославль 2002 УДК 616.833.25. Костюченко В.И. Местное обезболивание (учебно-методическое пособие), г. Ярославль 2002 г. – 23 с. Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело». В нём определены цель (пучения темы, представлены источники литературы, рекомендуемые для самостоятельной подготовки к занятиям, дан блок информации, в котором изложен обобщённый материал по теме, представлены ситуационные задачи, контрольные вопросы, тестовый программированный контроль, которые можно использовать при подготовке к занятию и для контроля уровня знаний. Данное учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3 курса и преподавателей при изучении темы «Местное обезболивание» по курсу обшей хирургии. Автор: Кандидат медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Ярославской государственной медицинской академии Костюченко Вячеслав Иванович. Редактор: Док-гор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Ярославской государственной медицинской академии. Ларичев Андрей Борисович . Рецензент: Кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации Ярославской государственной медицинской академии Забусов Алексей Викторович. Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию цикловой методической комиссией по хирургическим дисциплинам Ярославской государственной медицинской академии. I. ВВЕДЕНИЕ Местная анестезия относится к наиболее безопасным методам обезболивания. С развитием и широким внедрением в клиническую практику общей анестезии её роль несколько уменьшилась. Однако, в амбулаторной хирургии она широко применяется. Достойное место она занимает при проведении эндоскопических исследований. Местное обезболивание, прежде всего такие его виды, как спи-нальная, эпидуральная анестезия, анестезия плечевого сплетения, прочно утвердились среди основных методов современной анестезии. Если в 50 70 годах прошедшего века с развитием и широким внедрением в клиническую практику обшей анестезии, роль местного обезболивания заменю уменьшилась, то последнее десятилетие было отмечено небывалым к нему интересом как в нашей стране, так и во всем мире. Это объясняется и развитием новых хирургических технологий - восстановительные операции на конечностях и протезирование крупных суставов, эндоскопические операции в урологии и гинекологии, и новыми подходами к послеоперационной, акушерской, хронической боли, в т.ч. у онкологических больных. Во всех этих областях медицины местная анестезия является наиболее эффективной и физиологичной, отвечающей современным представлениям об упреждающей аналгезии. В то же время ее прогресс связан и с появлением новых эффективных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин и др.) одноразовых специальных малотравматичных игл для спинальной анестезии, термопластических эпиду-ральных катетеров и бактериальных фильтров, что повысило надежность и безопасность местного обезболивания, позволило применять его в детской практике и хирургии одного дня. Местная анестезия методом ползучего инфильтрата и новокаино-вые блокады имеют давнюю и заслуженную традицию в отечественной хирургии благодаря работам академика А.В.Вишневского. В Ярославле плодотворно работали над совершенствованием способов местной ане-стезии известные хирурги профессора Г.А. Дудкевич, А.К. Шипов. Отличаясь безопасностью, относительной простотой и эффективностью, эти виды занимают достойное место в амбулаторной хирургии, проведении эндоскопических исследований, в диагностике и лечении хирургических заболеваний и травм. Как компонент общей анестезии местная анестезия с успехом применяется для блокады рефлексогенных и шокогенных зон в области операции, снижая потребность организма в общих анестетиках и повышая защиту больного от операционной травмы. Это особенно важно при современных подходах хирургии в онкологии, при множественных травмах, когда выполняют оперативное вмешательство одновременно на нескольких органах. В связи с этим, овладение методикой проведения местного обезболивания, определение показаний и противопоказаний к местной анестезии для диагностики и лечения различных заболеваний в настоящее время является актуальным, 2. КОНЕЧНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ Ознакомить студентов с современным взглядом на местную анестезию, с сб ролью и значением в практической хирургии; изучить методы местной анестезии, показания и противопоказания к её проведению; познакомить студентов с основными видами новокаиновых блокад. 3. САМОПОДГОТОВКА А. ЦЕЛЬ ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ • Роль и значение местной анестезии в хирургической практике. • Виды местных анестетиков. • Методы поверхностной анестезии и показания к её применению. • Инфильтрационную анестезию, препараты, особенности метода и роль отечественных учёных в их разработке. • Проводниковую анестезию, её особенности. • Спинномозговую, перидуральную анестезию, техника её проведения. • Понятие о новокаиновых блокадах, виды новокаиновых блокад, показания к их применению. • Ошибки опасности и осложнения, возникающие при примене нии местной анестезии ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ •Собрать инструментарий для проведения местной инфильтрационной анестезии. •Уложить больного для проведения спинномозговой и периду-ральной анестезии, • Уложить больного для проведения шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому. Найти проекцию укола иглы для блокады. •Уложить больного для проведения поясничной новокаиновой блокады по А.В.Вишневскому. Найти проекцию укола иглы для блокады. Б. ЛИТЕРАТУРА Л.В.Вишневский. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. Медгиз. 1942. В.К.Гостищев. Общая хирургия. Москва. Медицина 2001. Г.А.Дудкевич. Местное обезболивание и новокаиновые блокады. Ярославль. 1986. А.К.Шипов. Блокада нервных узлов и сплетений. Ярославль,-; 1962. Руководство по анестезиологии. Под редакцией А.А.Бунатяна . М., «Медицина», 1996г. Дж. Морган, М.Михаил. Клиническая анестезиология, части 1,2. М-СПб. 1999-2000г.г. ' Регионарная анестезия. Возвращение в будущее. Сборник материалов. Ред. А.М.Овечкин. М. 2001г. В. БЛОК ИНФОРМАЦИИ Человечество с давних пор стремилось всеми средствами облегчить страдания. Древние египтяне, китайцы, римляне, греки для обезболивания пользовались спиртовой настойкой мандрагоры, отваром мака, опием. В Египте ещё до нашей эры для местного обезболивания применяли жир крокодила, смешанный с порошком его кожи, накладывали на кожу порошок мемфисского камня, смешанный с уксусом. В Греции применяли горький корень, накладывали жгут для сдавления тканей. В XVI веке Амбруаз Паре получал снижение болевой чувствительности путем сдавления нервов. Бартолиний в Италии и хирург Наполеоновской армии Ларрей пользовались холодом для снижения болезненности во время операции. В средние века использовались "сонные губки", пропитанные индийской коноплёй, беленой, болиголовом, мандрагорой. Местная анестезия при оперативных вмешательствах получила свое' развитие после работ нашего отечественного учёного В.К.Анрепа (1880). Он изучал фармакологические свойства кокаина на экспериментальных животных, указал на его способность вызывать анестезию и рекомендовал применять кокаин при операциях на людях. Проводникевую анестезию при операциях на пальце применяли Лукашевич и Оберет (1886). А.В.Орлов использовал 0,25-0,5% раствор кокаина для местной инфильтрационной анестезии (1887). В 1891 году Реклю и Шлейх сообщили о применении слабых растворов кокаина для инфильтрации тканей при операции. Браун (1887) предложил при местной анестезии добавлять к раствору кокаина адреналин, чтобы уменьшить кровотечение из раны и затруднить всасывание кокаина в кровь. Бир в 1898г. применил спинномозговую анестезию. Открытие ЭЙхгорном в 1905г. новокаина было встречено весьма положительно. В двадцатых годах значительный вклад в разработку и внедрение в хирургию метода спинальной анестезии внес крупнейший отечественный хирург С.С.Юдин, успешно применяя ее при сложных для того времени хирургических вмешательствах. А.В.Вишневский (1923-1928г.г.) разработал простой, доступный способ местного обезболивания по принципу ползучего инфильтрата. Метод с одинаковым успехом применялся при больших и малых операциях при чистых и гнойных заболеваниях. После опубликования его работ местное обезболивание стали применять почти при всех оперативных вмешательствах, как в нашей стране, так и за рубежом. А.В.Вишневский показал, что гидравлическая препаровка тканей позволяет лучше ориентироваться в сосудах и нервах, лучше разбираться в анатомических взаимоотношениях тканей в области операционного поля. Послойное пропитывание тканей раствором новокаина требует времени и выжидания до наступления обезболивания. Раствор новокаина вводится медленно, при разрезе тканей значительная часть раствора удаляется салфетками и тампонами. Практика показала, что при правильно выполненной анестезии выжидание бывает самое минимальное, чаще, сразу после обезболивания приступают к операции. Параллельно с разработкой методов местной анестезии шло интенсивное изучение физиологии и патологии боли, механизмов формирования болевого синдрома. В настоящее время установлена важная роль болевой импульсации из операционной раны, которая возникнув во вре мя операции, оставляет след в виде длительного возбуждения нейронов задних рогов спинного мозга, что является основой поддержания послеоперационной и возникновения хронической боли. Показано, что выполнение операций повышенной травматичности в условиях общей анестезии, применение после них сильных наркотических аналгетиков (морфин, дилидолор) не устраняет эту импульсацию. Она, как своеобразная «бомбардировка», атакует спинной мозг, выводя из строя физиологиче ские механизмы собственной противоболевой (антиноцицептивной) защиты организма. Применение в этих условиях местной анестезии перед операцией, поддержание ее в послеоперационном периоде позволяет надежно блокировать эту им пульсацию, сохранив механизмы антиноци-цепсии. Иллюстрацией указанных представлений является операция ампутации конечности с неизбежной травмой нервных нервных стволов при невротомии. Выполнение ее под наркозом без местной анестезии нервных стволов повышает после операции частоту возникновения такого тяжкого для больного и трудно излечиваемого осложнения как фантомные боли. Еще 1942 году выдающийся отечественный нейрохирург Н.Н.Бурденко в своей монографии «Ампутация как нейрохирургическая операция» указал на важность и обязательность блокады нервных стволов местными анестетиками перед их пересечением. Не обладая современными для нас представлениями о патофизиологии послеоперационной боли, он благодаря своему клиническому опыту и интуиции подошел к правильному решению сложной проблемы. При новом подходе к операционной боли сформировалось представление об упреждающей аналгезии. Оно предусматривает создание полноценной аналгезии до начала действия болевого раздражителя. Чем сильнее болевое воздействие, тем большую значимость приобретает блок болевой импульсации местными анестетиками до прихода ее к нейро нам спинного мозга. Наркотические аналгетики, введенные внутривенно, блокируют болевую импульсацию преимущественно на супраспи-нальном уровне и не могут рассматриваться как единственное и надеж ное средство защиты от боли оперируемого больного. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ К анестетикам или местнообезболивающим веществам относятся новокаин, тримекаин, лидокаин, меркокаин, рои ива каин, пиромекаин и др. Отличаются анестетики от других обезболивающих средств тем, что они действуют главным образом на периферический реиепторный аппарат: корешки спинномозговых нервов, чувствительные нервные волокна и окончания их. Выключение чувствительности при действии анестетиков происходит в известной последовательности. Сначала исчезает болевая чувствительность, затем обонятельная, вкусовая, температурная и тактильная. Способы введения анестезирующих веществ: кожный, подкожный, регионарный, инфильтрационный, перидуральный, эпиду-ральный, спинномозговой, проводниковый, ганглионарный, эндоневральный, параневральный,. паравертебральный, парасакральный, транссакральный, внутриартериальный, внутривенный и внутрикостный. Самым распространённым способом введения анестезирующего вещества является инфильтрационный. Местная анестезия применяется не только на операциях, но и в виде новокаиновых блокад. НОВОКАИН (Novocainum) р-Диэтиламиыоэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Новокаин является местиоанестезирующим препаратом. По способности вызывать поверхностную анестезию он менее активен, чем кокаин, но значительно менее токсичен, имеет большую широту терапевтического действия и не вызывает свойственных кокаину явлений наркомании. Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в кровь оказывает общее влияние на opi-анизм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтилами-ноэтанол. Новокаин широко применяют для местной анестезии, главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии. Для ин-фильтрацнонной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы; для анестезии по методу А.В.Вишневского применяют 0,125-0,25% раствор; для проводниковой анестезии - 1-2% растворы; для перидуральной анестезии - 2% раствор (20-25мл), для спинномозговой анестезии - 5% раствор (2-Змл). При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного. Необходимо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем более концентрированным является раствор. Для уменьшения всасывания в кровь и удлинения действия новокаина к нему обычно добавляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида по I калле на 25 мл раствора новокаина. ЛИ ДО К АИ Н ( Lid oc ainu m )а-Диэтиамино-2,6-и метил ацетанилида гидрохлорид. Белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде и в спирте. Анестетик амидного типа, В отличие от новокаина он не является сложным эфиром, медленнее метаболизируется в организме и оказывает более продолжительное действие. К этой же группе местных анестетиков относится тримека-ин. Лидокаин является сильным местноанестезирующим средством, вызывающим все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрацион-ную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и более продолжительно. Относительная токсичность л идо канна зависит от концентрации раствора. В мальк концентрациях (0,1%) его токсичность не отличеется от токсичности новокаина, но с увеличением концентрации до I -2% токсичность возрастает на 40-50%. ТРИМЕКАИН (Trimecainiim) а-Диэтиамино-2,4,6-триметилацетанилида гидрохлорид. Белый или белый со слабым жёлтым оттенком кристаллический порошок, который легко растворим в воде и спирте. По химической структуре и фармакологическим свойствам три-мекаин близок к лидокаину. Он является активным местноанестезирующим средством, вызывает быстро наступающую, глубокую и продолжительную инфильтрационную, проводниковую, перидуральную, спинномозговую анестезию; в более высоких концентрациях (2-5%) вызывает поверхностную анестезию. Тримекаин оказывает более сильное и более продолжительное действие, чем новокаин. Он относительно менее токсичен, не оказывает раздражающего действия. ПИРОМЕКАИН (Pyromecainum) 2,4,6 -Триметианилид - 1 - бутил - пиррол идинкарбоновой -2 -« кислоты гидрохлорид. Белый или белый со слабым кремовым оттенком кристаллический порошок. Легко растворим в воде и в спирте. Этот препарат применяют в офтальмологии в качестве 0,5-2% раствора, а также при исследовании бронхов. МАРКАИН (БУПИВАКАИН) Современный местный анестетик амидного типа, который способствовал широкому распространению местной анестезии. Характеризуется замедленным началом действия по сравнению с лидокаином, но длительным обезболивающим эффектом ( до 4 часов). Применяется для всех видов местной анестезии, наиболее часто для провдниковой, спи-налыюй и продленной эпидуральной анестезии, в т.ч. для послеоперационного обезболивания. В глазной хирургии используется для ретробуль-барной анестезии и анестезии крылонебного ганглия. Вызывает преимущественно блокаду чувствительных нервных волокон нежели двигательных. При случайном внутривенном введении оказывает кардиоток-сический эффект, чго проявляется замедлением проводимости и снижением сократимости миокарда. Выпускается в ампулах с 0,25%, 0,5% и 0,75% растворами. РОПИВАКАИН (наропнн) Новый местный анестетик, гомолог бупивакаина. Сохраняет его положительные свойства , однако кардиотоксичность его мегее выражена. Применяется в основном для проводниковой , эпидуральной, эпидурально-сакральной анестезии. Так, анестезия плечевого сплетения 0,75% раствором ропивакаина возникает через 10 - 25 минут и продолжается более 6 часов. Для эпидуральной анестезии используется 0,5 —1,0% раствор. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ МЕТОДОМ ПОЛЗУЧЕГО ИНФИЛЬТРАТА ПО А.В. ВИШНЕВСКОМУ Инфильтрируют раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку, а затем глубжележащие ткани. При инфильтрациоиной анестезии расслаиваются ткани (гидравлическая препаровка). Ползучий инфильтрат последовательно распространяется, захватывая все ткани, проникает к нервным окончаниям и стволам. Для инфильтрационной анестезии А.В.Вишневский предложил следующий раствор: Новокаин - 2,5 Хлористый натрий - 5,0 Хлористый калий - 0,075 Хлористый кальций - 0.125 Адреналин- 1:1000,0-X капель Дистиллированная вода- 1000,0 Раствор новокаина проявляет обезболивающее действие, хлористый натрий поддерживает изоионию, кальций оказывает стимулирующее влияние на организм, снижает отёк тканей, калий улучшает работу мышцы сердца, усиливает проницаемость оболочек нервных волокон, в связи с чем лучше проникает раствор новокаина. Простота метода обезболивания, безопасность и нетоксичность препарата способствовали широкому внедрению данного вида обезболивания. Кроме того, раствор новокаина способствует нормализации обмена веществ и улучшает нервную трофику. Преимущество метода инфильтративной анестезии заключается в следующем: безвредность для организма, простая техника и методика проведения, можно оперировать большинство больных с различными заболеваниями, обеспечивается гидравлическая препаровка тканей, что способствует более бережному обращению с ними во время операции, раствор новокаина улучшает трофику тканей, снижается процент послеоперационных осложнений. Техника проведения анестезии В стерильных условиях производится укол иглой шприца, вводится 0,25% раствор новокаина, туго инфильтрируется кожа до побеле-ния (признак сдавления капилляров) и до образования "гусиной кожи" ("лимонной корочки"). По краю этого инфильтрата производится второй укол и так инфильтрация продолжается по всему месту предполагаемой операции. Потом проводится тугая инфильтрация подкожной клетчатки и глубжележащих тканей. Во время операции инфильтрация тканей раствором новокаина продолжается по мере разрезания тканей. Течение местного обезболивания Первый период - производство анестезии. Второй период- выжидание 5-10 минут. Третий период - полная анестезия, продолжающаяся 1-2 часа (при условии повторной инфильтрации по мере разъединения тканей). Четвёртый период - восстановление чувствительности. При местной анестезии выключается болевая чувствительность, расслабляются мышцы на месте введения новокаина. Местная анестезия является противошоковым мероприятием. Все осложнения, связанные с инфильтрационной анестезией, можно разделить на три степени. Первая степень: бледность кожи, холодный пот, головокружение, общая слабость, расширение зрачков, учащение пульса, тошнота, ослабленное дыхание. Вторая степень: двигательное возбуждение, страх, галлюцинации, судороги, бред, рвота, учащение пульса, падение артериального давления и ослабление дыхания. Третья степень: частый пульс слабого наполнения, аритмия, прерывистое дыхание, расширение зрачков, потеря сознания, судороги. Профилактика осложнений состоит в наложении жгута на анестезируемую конечность с целью уменьшения всасывания раствора новокаина. При возбуждении назначают седативные препараты. В тяжелых случаях проводят искусственное дыхание, искусственую вентиляцию лёгких; при ухудшении сердечной деятельности можно вводить кофеин, водорастворимые сердечные глнкозиды. ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ Изоляционный способ анестезии по Р.Р.Вредену достигается путём введения обезболивающего раствора по линии разреза и несколько шире. Круговая анестезия: обезболивающее вещество вводится в виде ромба, окружающего место предполагаемого разреза. Метод разработан Гаккенбрухом в 1900 году. Футлярная анестезия по А.В.Вишневскому проводится путём введения раствора новокаина под кожу, подкожную клетчатку и последовательно в футляры мышц. При футлярной анестезии расходуется меньше новокаина, чем при анестезии поперечного сечения, что значительно уменьшает интоксикацию. Пресакральная анестезия по А.В.Вишневскому кожа и подкожная клетчатка обезболиваются посредине между копчиком и зад ни пзади. Нащупав концом иглы переднюю поверхность крестца, вводят по типу тугого инфильтрата 150-200 мл раствора новокаина, который "омоет" все корешки, выходящие из отверстий в крестце. Проводниковая (регионарная) анестезия осуществляется путём подведения к чувствительному нерву анестезирующего вещества периневралъно, эндоневрально или вблизи нерва. Чаще всего применяют периневральный способ. Нерв окружён оболочками, и слабые растворы новокаина на него недостаточно действуют. Поэтому часто применяют I-2% растворы новокаина в количестве 20-30 мл. Межрёберная анестезия проводится в точке, расположенной на средине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. Начиная с первого ребра производят укол иглой ив кожу вводят 0,25-0,5% раствор новокаина. Последовательно этот приём повторяют в каждом межреберье. Межрёберная анестезия применяется при переломе рёбер и других тяжёлых повреждениях грудной клетки. Спинальная анестезия (спинномозговая, субарахнондальная) настоящее время является одним из основных методов анестезии и широко применяется как при традиционных, так и при эндоскопических операциях на нижних конечностях, их суставах и сосудах, области таза, промежности, толстой кишке, в урологии, гинекологии, в оперативном акушерстве. С позиций упреждающей аналгезии ее целесообразно комбинировать с общей анестезией на фоне искусственной вентиляции легких при обширных и травматичных операииях.Впервые спинальную анестезию выполнил Бир в 1898 году, вводя в субанахноидальное пространство кокаин при помощи предложенной им для этого иглы. Механизм спинальной анестезии основывается на сегментарной блокаде задних (чувствительных) и передних (двигательных) корешков спинного мозга при поступлении местного анестетика в спинномозговую жидкость, смешивании с ней и омывании корешков. Блокада задних корешков вызывает полную аналгезию, выключение температурной, тактильной и проприоцептивной чувствительности. Поскольку в составе передних корешков идут как двигательные волокна к скелетным мышцам, так и симпатические прегангл ион арные волокна, подерживающие сосудистый тонус, то их блокада вызывает расслабление мышц и расширение сосудов. В случаях исходной гипово-лемии последнее может сопровождаться опасным снижением артериального давления, что требует внутривенного введения плазмозаменителей и сосудосуживающих веществ. Для спинальной анестезии применяют марками и, как исключение, новокаин. Время ее наступления и продолжительность зависят от вида местного анестетика. Так, 5 мл 2% раствора новокаина вызывают анестезию через 5 минут продолжительностью не более 45 минут, такое же количество лидокаина- чуть более 1 часа, при введении 5 мл 0,5% раствора маркаина анестезия наступает через 10 минут и продолжается около 3 часов. Выполняют спинальную анестезию в положении больного сидя или лежа на боку. Его голова и спина должны быть согнуты. Медсестра должна фиксировать положение больного. На уровне гребешковой линии расположен остистый отросток 1У поясничного позвонка. Укол делают после новокаинового обезболивания под его остистым отростком, иногда выше. Иглу ставят между остистыми отростками несколько косо, с учетом наклона остистых отростков. Продвигают иглу медленно. При проколе в межспинальной связке определяется сопротивление. Меньшее сопротивление определяется при проколе твердой мозговой оболочки. Мандрен следует удалить после прокола межостистой связки. Прокол твердой мозговой оболочки ощущается как прокол пергаментной бумаги. При появлении жидкости надо остановить продвижение иглы, присоединить к ней шприц с анестезирующим раствором. Спинномозговую жидкость насосать в шприц, затем все содержимое медленно ввести в спинномозговой канал. После этого извлекают иглу, обрабатывают зону укола, больного укладывают с поднятой головой для предотвращения затекания анестетика в выше расположенные отделы спинного мозга Стандарты современной спинальной анестезии предусматривают использование специальных одноразовых особо тонких игл (наружный диаметр около 0.5 мм)- Это вызывает меньшую травму твердой мозговой оболочки, способствует быстрому затягиванию постпункционального отверстия, препятствуя истечению спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство и появлению головных болей у больных. Среди других осложнений спинальной анестезии возможны значительное распространение анестезии вверх с падением артериального давления и нарушениями дыхания, расстройства мочеиспускания, боли в месте пункции. Эпндуральная анестезия Введение раствора, местного анестетика в пространство между желтыми связками .с. надкостницей позвонков и твердой мозговой оболочкой вызывает медленное подоболочечное проникновение его к корешкам спинного мозга, которые, выходя между позвонками, окружаются в виде муфт этой мозговой оболочкой. Поэтому развитие симптомов сегментарной блокады корешков при эпидуральной анестезии будет таким же, как при спинальной, но длительней и требует большего количества вводимого анестетика. Так, при эпидуральном введении 20мл 2% раствора лидокаина полное наступление анестезии наблюдается не ранее чем через 20 минут при ее продолжительности около полутора-двух часов. Требуемая продолжительность анестезии (вплоть до нескольких суток) может быть достигнута путем введения поддерживающих доз анестетика через катетер, установленный в эпидуральном пространстве. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства можно выполнять на разных уровнях грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от области операции. Для анестезии применяются 2% раствор лидокаина, 0.5-0.75% раствор маркаина или наропина, значительно реже используется тримекаин. Во избежание инфицирования катетера при многократном введении анестетиков их вводят через соединенный с катетером бактериальный фильтр. Такая методика продленной эпидуральной анестезии нашла широкое применение при разнообразных хирургических вмешательствах на органах грудной (в т.ч. на сердце) и брюшной полости, органах малого таза, мочевыводящих органах, крупных сосудах, как для проведения операций, так и после них с целью полноценного обезболивания без наркотических аналгетиков, раннего восстановления перистальтики кишечника, активизации больного. Она достаточно полно отражает требования к упреждающей аналгезии, может сочетаться как с общей, так и спинальной анестезией, проводиться без выключения сознания больного во время операции, так и с его выключением, при самостоятельном дыхании и ИВЛ. Вне связи с операцией продленная эпидуральная анестезия (блокада) эффективна при травмах грудной клетки с множественными переломами ребер, тяжелых панкреатитах, перитонитах с выраженным парезом кишечника. При этих состояниях она обеспечивает, в противоположность наркотическим аналгетйкам, не только полноценное обезболивание без угнетения дыхания и каш левого рефлекса, но и блокаду симпатических волокон, следствием чего является устранение сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции, что ведет к восстановлению нарушенной функции органов. Кроме того, продленная эпидуральная анестезия применяется для обезболивания родов, в лечении хронической боли при онкологических н других заболеваниях. Для эпидуральной анестезии применяются специальные иглы типа Туохи, катетеры с метками, шприцы, бактериальные иглы в стерильных одноразовых упаковках. Как и спинальная анестезия, она выполняется в условиях строгой асептики. Положение больного сидя или лежа. После анестезии кожи иглу вводят между остистыми отростками позвонков на глубину фиксированного положения, исключающего ее смещение из центра в бок. Такое положение указывает на близость стояния иглы у желтых связок. Из нее извлекают мандрен, присоединяют герметичный шприц с воздухом, на который постоянно надавливают при осторожном продвижении иглы вместе со шприцом вперед, ощущая сопротивление воздуха поршню. Как только игла пройдет всю толщу упругой желтой связки и попадет в эпидуральное пространство, отмечается потеря этого сопротивления, своеобразное чувство провала иглы. Это пространство имеет ширину всего 2-5 мм, частично заполнено рыхлой жировой клетчаткой и венами, образующими сплетения. Если игла случайно про скочит чуть выше и повредит твердую мозговую оболочку, то возможно как истечение спинномозговой жидкости из иглы при отсоединении от нее шприца, так и поступление вводимого в эпидуральное пространство ^анестетика в спинномозговую жидкость, что проявляется признаками спинальной анестезии. Поэтому для проверки пути поступления вводимого анестетика через иглу, если из нее не выделяется спинномозговая жидкость, вводят тест-дозу анестетика, например 5 мл 2% раствора лидо-каииа и в течение 5 минут наблюдают за ее эффектом. Если признаков наступления спинальной анестезии не отмечается, проводят через иглу катетер, удаляют иглу и фракционно (по 5 мл) вводят анестетик до расчетной дозы и клинического эффекта анестезии. Противопоказания такие же как и для спинальной анестезии. Эпндурально - сакральная анестезия вызывается введением анестезирующего раствора через крестцовое отверстие в крестцовый канал. Анестезирующий раствор омывает крестцовые корешки, расположенные в рыхлой клетчатке. При проведении эпидуральной анестезии положение больного коленнолоктевое. Нащупывают hiatus sacra!is, в это место вводят иглу, предварительно обезболив кожу и подкожную клетчатку. Иглу устанавливают под углом 20°, то есть в проекции прохождения крестцового канала. Попав в отверстие, иглу продвигают на 5 см и вводят 20 мл 2% раствора новокаина. НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ А.В.Вишневский рассматривает новокаиновую блокаду как сум му воздействия слабого раздражителя - раствора новокаина на периферическую и центральную нервную систему. На месте ннфилырацни раствора новокаина происходит торможение, блокирование нервных струк тур и слабое раздражение всей центральной нервной системы, которое сказывается на улучшении трофической функции, особенно в очаге патологического процесса. Применегше блокад слабым раствором (0,25%) новокаина при воспалительных заболеваниях оказалось весьма п олезным. В фазе отёка тканей после блокады воспалительный процесс может подвергаться обратному развитию. В тех наблюдениях, где уже развился некроз и нагноение, уменьшается инфильтрация тканей вокруг гнойного очага, раньше наступает отграничение гнойного очага. Новокаиновые блокады применяются для диагностических и лечебных целей, а также с целью профилактики нагноения. Патофизиологические изменения, вызываемые послеоперационной болью (по Bonica с иэм) Боль и дискомфорт психическая травма Рефлексы с рецепторов кожи мышц внутренних органов Повышение активности симпатической системы Спазм сосудов Нарушение функции внутренних opгонов Мышечный спазм Ишемия органов Гиповентиляция альвеол Угнетение моторики кишечника Олигурия Замыкание порочного круга Усиление боли и дискомфорта Снижение активности больного Осложнения Мнкроателектазы легких + инфекция -> пневмония Парез кишечника -> невозможность питания Истощение Повышение свертываемости крови -> тромбофлебиты Тромбоэмболии ЗАТЯГИВАНИЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому Шейная ваго-симпатическая блокада закрытым способом по А.В.Вишневскому применяется при плевропульмональном шоке, тяжёлых травмах грудной клетки и её органов, при операциях на органах брюшной полости и в послеоперационном периоде. Блокада производится на операционном столе. Больного кладут на спину, голову поворачивая в противоположную сторону. Под лопатки кладут валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу. Указательный палец левой руки хирург кладёт у края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и смещает её и органы шеи кнутри. Укол производят выше перекрёстка мышцы с наружной ярёмной веной. Сначала тонкой иглой вводят 0,25% раствор новокаина в кожу, затем через образовавшийся инфильтрат вводят длинную иглу, направляют её кнутри и кверху, на переднюю поверхность позвоночника. Иглу продвигают внутрь, прокалывают задний листок влагалища грудинно-ключичнососцевидной мышцы и вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина малыми порциями по 2 - 3 мл, часто снимают шприц с иглы с целью исключения травмы крупных сосудов. Поясничная (паранефральная) новоканновая блокада по А.В. Вишневскому Блокада проводится в клетчатку, окружающую почку путём введения новокаина с целью выключения большого количества нервных узлов, стволов и нервных окончаний и улучшения регуляторной функции нервной системы з зоне блокады. Больного укладывают на бок, с подложенным валиком под поясницу. Тонкой иглой инфильтрируют угол между длинными мышцами спины и 12 ребром. Через образовавшийся инфильтрат длинной иглой производят укол перпендикулярно, с предпосылкой впереди струи раствора вводится игла в ткани, прокалывается задний листок почечной фасции. Струя новокаина очень легко начинает идти, и после контрольного снятия шприца обратно жидкость через иглу не вытекает. Это является показателем правильного попадания иглы в парансфрий. Вводится от 60 до 120 мл 0,25% раствора новокаина. Среди осложнений, которые могут возникать при проведении па-рансфральной блокады нужно отметить попадание раствора в почку (в этом случае туго идёт поршень и через иглу поступает кровь); попадание в кровеносный сосуд (кровь в шприце); попадание в толстую кишку (из иглы поступает кишечное соде ржи мое, газы). Параперитонеальная новоканновая блокада по Г.А. Дудкевичу Все органы брюшной полости связаны с определёнными сегментами спинного мозга. После блокады 8-9-10-11 грудных узлов прекращаются или резко ослабевают боли при остром холецистите и панкреатите. Введенный раствор новокаина в предбрюшинную клетчатку омывает нервные окончания 6-7-8-9-10-11 межрёберных нервов. Блокада с успехом применяется при остром панкреатите, остром холецистите, язве желудка, при желчно-каменной болезни. Блокада производится в точке, которая на 3-5 см ниже мечевидного отростка грудины по средней линии. После введения новокаина в подкожную клетчатку производится прокол апоневроза по белой линии живоа. под который вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярная новоканновая блокада конечности Положение больного - на спине. Тонкой иглой укол кожи на передней поверхности бедра. Проводится инфильтрация кожи раствором новокаина. В месте анестезн прокалывают кожу и проводят иглу до кости и медленно вводят 60 мл 0,25% раствора новокаина. То же повторяют иа задней поверхности бедра. Раствор новокаина медленно проникает по всем разветвлениям фасциальных листков, блокируя нервные пути. Та ким же способом осуществляется футлярная блокада плеча. На голени и предплечье вводят новокаин под фасцию. На бедро идет в сумме до 200 мл 0,25% раствора новокаина, на голень и плечо - до 150 мл. Короткая новокаиновая блокада нервов Короткий новокаиновый блок - самый распространённый способ лечения фурункулов, карбункулов,маститов и других гнойных заболеваний. Вблизи очага воспаления производится укол тонкой иглой и в кожу вводят раствор новокаина. Тонкая игла меняется на более длинную и под воспалённый очаг вводится 60 - 120 мл 0,25% раствора новокаина. После блокады уменьшается боль, отёк. Если нет нагноения, то воспаление может регрессировать. Часто вместе с новокаином вводят пенициллин или другой антибиотик. Это лечение показано при гнойных заболеваниях небольшой распространённости (фурункул, карбункул, гидраденит, лимфаденит, лимфангит). Кроме перечисленных новокаиновых блокад существуют: блокада седалищного нерва по ВойноЯсенецкому, субпекторальная блокада по Л.В.Мараеву, блокада сердечно-аортальных рефлексогенных зон по А.К.Шилову и по Г.А.Дудкевичу; блокада звёздчатого и верхних груд ных паравертебральных симпатических узлов по А.К.Шипову и другие. Г. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ 1. Понятие о местной анестезии, её роль и значение в хирургиче ской практике 2. Виды местных анестетиков, их фармакодинамика и фар макоки нетика 3. Назовите препараты, удлиняющие действие новокаина. 4. Роль отечественных учёных в разработке методов местного обезболивания. 5. Анестезия смазыванием, орошением. Показания, противопоказания, техника выполнения. 6. Местная инфильтрационная анестезия. Показания, противопоказания, техника выполнения. 7. Проводниковая анестезия. Показания, противопоказания, техника выполнения. Препараты, используемые для её проведения. 8. Спинномозговая и перндуральная анестезия. Показания, про тивопоказания, техника выполнения. Препараты, используемые дпл ихвыполнения. 9. Понятие о новокаиновых блокадах, виды новокаиновых бло кад. 10. Техника выполнения шейной ваго-симпатической новокаиновой блокады. Показания и противопоказания к её применению. 11. Техника выполнения поясничной новокаиновой блокады. Показания и противопоказания к её выполнению. 12. Что такое проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту? 13. Техника выполнения межрёберной новокаиновой блокады. Показания и противопоказания к её применению. 14. Ошибки, опасности и осложнения, возникающие при проведении местной анестезии. Д. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1.У больного имеется подкожный панариций 111 пальца левой кисти. Ваш выбор местной анестезии. Техника его проведения. 2.У больного перелом рёбер, цианоз, боли, одышка, частый пульс. Какой вид новокаиновой блокады можно применить. З.Больному предстоит операция грыжесечение. Какой вид местной анестезии можно применит. Техника её выполнения. Е. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Больному необходимо выполнить проводниковую анестезию пальца 2% раствором новокаина по методике Лукашевича - Оберста. (см. текст) 2. При множественном переломе ребер и наличии клиники плев-ропульм опального шока необходимо выполнить шейную, ваго-симпатическую блокаду по методике А.В.Вишневского, (см. текст). 3. При операции грыжесечения под местной анестезией выполняют местную инфильтрационную анестезию 0,25% раствором новокаина по методике тугого ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому, (см. текст). 4.ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Указать правильные ответы на вопросы 1. К местным анестетикам относят: а) Закись азота б) Фторотан в) Гексенал г) Новокаин д) Барбамнл 2. Какой концентрации новокаин используют для проведения инфильтрационной анестезии? а) 0,25% б) 0,5% в) 1,0% г) 2,0% д) 5,0% 3. Какой раствор используют для приготовления новокаина? а) Раствор глюкозы 5%. б) Раствор хлористого кальция 10%. в) Электролитный раствор. г) Дистиллированную воду. 4. Шейная ваго-симпатическая блокада показана при: а) Травматическом шоке. б) Плевро-пульмональном шоке. в) Опухоли средостения. г) Бронхиальной астме. 5.Для проведения поясничной блокады используют: а) Новокаин 0,25% б)ЛидоканнО тЗ% в) Тримекаин 2% 6. Для удлинения действия новокаина используют: а) Атропин. б) Папаверин. в) Адреналин. г) Морфин. д) Кофеин. РАБОТА НА ЗАНЯТИИ А.ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Этапы 1. Установочный этап 2.Контроль исходного уровня знаний 3. Практическая часть: освоение методики проведения местной инфильтрационной анестезин и новокаиновых блокад 4. Заключительный контроль 5. Подведение итогов, задание на дом Время Место отработки этапа 5 мин. Учебная комната 20 Учебная комната мин. 100 Чистая мин. перевязочная Средства отработки Тестовое задание Больной, новокаин, шприц Учебная комната 15 мин. 10 мин. Учебная комната Ситуационные задачи Учебная комната ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ Проводится с использованием ситуационных задач. Заказ 2045. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, у.ч. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.