Проект рабочего протокола диагностики и

Материалы
ЮБИЛЕЙНОГО
XX Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и
стран СНГ
«Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»
Москва, 19-20 марта 2013 г.
МАТЕРИАЛЫ К ОБСУЖДЕНИЮ
"МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ОБСУЖДЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, ХРОНИЧЕСКИХ
ПАНКРЕАТИТОВ И ЛЯМБЛИОЗА У ДЕТЕЙ. ОТЗЫВЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ВЫСЫЛАЙТЕ ПО
АДРЕСУ: CONRESSPG@GMAIL.COM"
Проект рабочего протокола диагностики и лечения
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.
Проект подготовили: В.Ф.Приворотский, Н.Е.Луппова
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее
заболевание,
характеризующееся
определенными
пищеводными
и
внепищеводными
клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой
оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочнокишечного содержимого.
Код по МКБ 10 – К 21.0
Под классическое определение ГЭРБ не попадают:
1) Синдром функциональной рвоты и неосложненные срыгивания у детей раннего
возраста;
2) Функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).
Эпидемиология
Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей
с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до
17%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является ГЭР.
ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного
содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и
сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать
физико-химическое повреждение его слизистой оболочки.
Традиционно различают две формы рефлюкса.
1. Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение): а)
встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста, б) отмечается чаще после приема
пищи, в) характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной
длительностью (не более 20 сек), г) не имеет клинических эквивалентов, д) не приводит к
формированию рефлюкс-эзофагита.
2. Патологический ГЭР (основа формирования ГЭРБ как нозологической единицы): а)
встречается в любое время суток, б) нередко не зависит от приема пищи, в) характеризуется
высокой частотой (более 50 эпизодов в день), г) ведет к повреждению слизистой оболочки
пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и
внепищеводных проявлений.
Выделяют также:
Кислотный рефлюкс - снижение рН в пищеводе до уровня 4,0 и менее вследствие
попадания в его полость преимущественно кислого желудочного содержимого (с экспозицией
рефлюктата более 5 минут). Главные повреждающие агенты: пепсин и соляная кислота желудка.
Щелочной рефлюкс - повышение рН в пищеводе до уровня более 7,5 при попадании в его
полость преимущественно дуоденального содержимого. Главные повреждающие агенты:
компоненты желчи (желчные кислоты, лизолецитин) и панкреатического сока (панкреатические
ферменты).
Смешанный рефлюкс – комбинация двух представленных вариантов.
Основные факторы, объясняющие возникновение ГЭР: 1) недостаточность кардии; 2)
нарушение клиренса пищевода; 3) гастродуоденальная дисмоторика.
Недостаточность кардии может быть относительной и абсолютной.
Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальная дисмоторика обусловлены в
основном морфо-функциональной незрелостью вегетативной нервной системы (ВНС) различного
генеза, а также воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и 12перстной кишки.
Согласно 4-му Маастрихтскому консенсусу, инфицирование и эрадикация Helicobacter
pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ.
Вместе с тем, согласно некоторым данным, у детей с эрозивным эзофагитом достоверно
чаще встречается инфицирование НР, по сравнению с детьми без эзофагита и с катаральным
эзофагитом. По другим данным, у НР-позитивных пациентов, по сравнению с НР-негативными,
достоверно чаще обнаруживается метаплазия пищеводного эпителия по кишечному типу
(пищевод Барретта).
Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ: 1) преимущественно старший школьный
возраст, 2) мужской пол, 3) отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ, 4) органическая
патология гастродуоденальной зоны, 5) вегетативная дисрегуляция, 6) паразитарная инвазия, 7)
очаги хронической инфекции, 8) ожирение, 9) малая аномалия соединительной ткани, 10)
скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).
СГПОД оказывает негативное влияние на течение ГЭРБ и достижение положительной
динамики на фоне адекватного лечения. Сочетание СГПОД и дуодено-гастрального рефлюкса
(ДГР) является фактором риска формирования у детей с длительно существующим ГЭР пищевода
Барретта.
Провоцирующие факторы развития ГЭРБ: 1) нарушение режима и качества питания, 2)
состояния,
сопровождающиеся
повышением
интраабдоминального
давления
(запоры,
неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.), 3)
респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.),
4) некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, βадреноблокаторы, нитраты и т.д.), 5) курение, алкоголь, 6) СГПОД, 7) герпес – вирусная
инфекция, грибковые поражения пищевода.
Патогенез ГЭРБ может быть схематично проиллюстрирован с помощью «весов» (аналог
«весов» H.Shey), где рассматривается нарушение равновесия между факторами «агрессии» и
факторами «защиты» пищевода.
К факторам «агрессии» относятся: 1) ГЭР (кислотный, щелочной, смешанный); 2)
гиперсекреция соляной кислоты; 3) лекарственные препараты (см. выше); 4) некоторые продукты
питания (кофе, газированные напитки, кислые блюда, жирная пища и др.); 5) Helicobacter pylori?
К факторам «защиты» относятся: 1) антирефлюксная функция кардии; 2) резистентность
слизистой пищевода; 3) эффективный клиренс; 4) своевременная эвакуация желудочного
содержимого.
Превалирование агрессивных факторов над защитными создает условие для формирования
патологического ГЭР.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей следует выделять эзофагеальные и
экстраэзофагеальные симптомы.
Эзофагеальные симптомы: 1) изжога, 2) регургитация, 3) симптом «мокрого пятна», 4)
отрыжка воздухом, кислым, горьким, 5) одинофагия, 6) дисфагия.
Степень выраженности верхних диспепсических жалоб у детей обусловлена в основном
состоянием моторики в зоне пищеводно-желудочного перехода, а не морфологическим
состоянием слизистой оболочки пищевода.
Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о
вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы,
зубной эмали.
Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в
частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма).
По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в
диапазоне от 55% до 80% (в зависимости от критериев, которые использовали различные рабочие
группы). Имеются сведения о связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы:
хронической пневмонией, рецидивирующим и хроническим бронхитом, затяжным бронхитом,
муковисцидозом.
ГЭР может вызывать респираторные заболевания двумя путями:
1) прямым, когда аспирационный материал (рефлюксат), попадая в просвет бронхов,
приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма вплоть до механической окклюзии;
2) непрямым (неврогенным), когда дискриния, отек и бронхоспазм возникают вследствие
рефлекса из нижней трети пищевода, который по афферентным волокнам вагуса достигает
бронхов. Этот рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.
Следует
помнить
и
о
возможных
побочных
эффектах
теофиллинов
и
глюкокортикостероидов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты
снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера
ГЭР - зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у детей, имеющих:
1) приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильной еды.
2) доказанное сочетание респираторных и «верхних» диспептических признаков (отрыжка,
изжога, регургитация и т. д.);
3) положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии (диагностика ex
juvantibus);
4) затяжное течение бронхиальной астмы несмотря на адекватную базисную терапию.
К
оториноларингологическим
симптомам
относят:
постоянное
покашливание,
“застревание” пищи в глотке или чувство "комка" в горле, развивающиеся вследствие повышения
давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.
К ГЭР-ассоциированным кардиоваскулярным проявлениям принято относить аритмии
вследствие инициации эзофагокардиального рефлекса.
Имеются данные, указывающие на связь ГЭР с эрозиями эмали зубов и развитием кариеса.
Особенности течения ГЭРБ у детей младшего возраста.
Дети
младшего
возраста,
страдающие
ГЭРБ,
чаще
предъявляют
жалобы
на
рецидивирующие рвоты, срыгивания. У них нередко выявляются различные «симптомы тревоги»:
снижение массы тела, рвота фонтаном, рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные
нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.
Частота срыгиваний у детей первого года жизни варьирует в довольно широком диапазоне:
от 50-66% в первом полугодии до 5-10% - к концу первого года. При оценке степени тяжести
срыгиваний целесообразно пользоваться 5-ступенчатой шкалой J. Vandenplas et al. (1997).
Патологический ГЭР у детей первого года жизни, согласно литературным данным,
встречается с частотой 8-11%.
Среди основных причин развития этого состояния называют: натальную травму шейного
отдела позвоночника, аллергию к белкам коровьего молока, лактазную недостаточность,
аксиальную грыжу, нарушение вегетативной регуляции.
Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, не обнаружили связи
между выраженностью клинических, гистологических, эндоскопических и рН-метрических
изменений у детей раннего возраста с ГЭР. У детей этой возрастной группы невозможно судить о
наличии и выраженности эзофагита только на основании клинических проявлений. У
недоношенных детей поведенческие реакции при рефлюксе, как правило, отсутствуют.
Анкетирование, проведенное среди родителей детей от 1 до 17 лет, страдающих ГЭРБ,
показало, что более, чем у 2/3 из них нарушается формула сна и пищевые привычки, а почти у
каждого второго снижается социальная активность и школьные успехи.
ДИАГНОСТИКА
Рентгенологическая диагностика
Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в
положении
Тренделенбурга
с
небольшой
компрессией
брюшной
полости.
Оценивают
проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения,
ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.
С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР (I –IV
степеней), а также СГПОД. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических
процедур детям до 14 лет.
Эндоскопическое исследование
В ходе эндоскопического исследования есть возможность оценить состояние слизистой
оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводножелудочного перехода. Для наиболее объективной оценки мы предлагаем пользоваться
эндоскопическими критериями G.Tytgat (1990) в нашей модификации.
СИСТЕМА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ГЭР У ДЕТЕЙ
(по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского)
Морфологические изменения.
I степень
Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального
отдела пищевода.
II степень
То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным
налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы,
располагающихся на верхушках складок слизистой.
III степень
То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда
сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная
ранимость слизистой.
IV степень
Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
Моторные нарушения.
А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см),
кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту
1-2 см., снижение тонуса НПС.
В. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или
субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной
фиксацией в пищеводе.
С. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек
диафрагмы с возможной частичной фиксацией
Пример эндоскопического заключения: Рефлюкс-эзофагит II-В степени.
Гистологическое исследование
Прицельная биопсия слизистой пищевода у детей с последующим гистологическим
изучением
материала
проводится
по
следующим
показаниям:
1)
расхождение
между
рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях, 2) при атипичном течении
эрозивно-язвенного эзофагита, 3) при подозрении на метапластический процесс в пищеводе
(барреттовская трансформация), 4) папилломатоз пищевода, 5) подозрение на малигнизацию
опухоли пищевода. В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально.
Наиболее частыми вариантами гистологического заключения являются разные степени
воспаления, реже определяются воспалительно-дистрофические изменения, значительно реже –
метапластические изменения и дисплазия эпителия, и казуистически редко – признаки
злокачественного перерождения.
Дисплазия пищеводного эпителия достоверно чаще встречается у детей с кишечной
метаплазией по сравнению с пациентами, имеющими желудочную метаплазию; сочетание обоих
этих признаков характерно только для детей с пищеводом Барретта.
Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в
виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков. Также выявляется инфильтрация
лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровие сосудов подслизистого слоя.
Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг)
"Золотым стандартом" определения патологического ГЭР считается суточное рНмониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его
выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его
возникновение и подобрать адекватную терапию.
При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные
показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).
Таблица 1
Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода у детей (по T.R.
DeMeester, 1999)
Показатели рН-мониторинга
Верхняя граница
нормы
Общее время с рН менее 4,0, %
4,2
Время с рН менее 4,0 в вертикальном положении, %
6,3
Время с рН менее 4,0 в горизонтальном положении, %
1,2
Общее число рефлюксов
46
Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут
3
Время наиболее продолжительного эпизода рефлюкса, мин.
9,2
Обобщенный показатель De Meester
14,5
Определялся также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение
времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе
нормальные значения ИР составляют 4,45%. Обобщенный показатель De Meester в норме не
должен превышать значения 14,5.
Этими показателями можно пользоваться у взрослых и детей старше 12 лет. Согласно
приведенным данным, ГЭР у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим,
если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее
число рефлюксов превышает 50.
Интраэзофагеальная импедансометрия
Метод основан на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в
восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Он может быть использован
для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения
среднего объема рефлюктата, диагностики СГПОД, дискинезии пищевода, недостаточность
кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу
секреции.
Манометрия пищевода (в перспективе)
Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования
функции НПС. Методика не дает возможности непосредственно выявлять наличие рефлюкса,
однако благодаря данному исследованию устанавливаются границы НПС, оценивается его
состоятельность и способность к релаксации при глотании. В клинической педиатрической
практике
применяется
редко
вследствие
недостаточного
оснащения
соответствующей
аппаратурой.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения – 7-10 мм. Диаметр нижней
трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на выраженную
недостаточность кардии и возможное формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время
глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.
В ряде случаев при проведении двойного доплеровского контроля можно зафиксировать
обратное движение жидкости из желудка в пищевод.
Возможности методики в диагностике эзофагита ограничены.
Радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия)
Согласно литературным данным, задержка изотопа 99m Тс в пищеводе более чем на десять
минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, выявление нарушения
эвакуации желудочного содержимого указывает на одну из возможных причин развития ГЭР
(вследствие повышения интрагастрального давления). В ряде случаев метод позволяет
зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. По публикациям чувствительность
метода колеблется в широком диапазоне – от 10 до 80%
План проведения лабораторно-инструментальной диагностики ГЭРБ у детей.
Обязательные методы:
1. ФЭГДС с хромоэзофагоскопией и/или биопсией.
2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее
2-х).
3. Определение кислотообразующей функции желудка (рН-метрия, бичастотная
интрагастральная импедансометрия).
4. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка.
5. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ (при подозрении на СГПОД).
Дополнительные методы:
1. Импульсная осциллометрия дыхательных путей.
2. Определение функции внешнего дыхания.
3. ЭКГ (в т.ч. холтеровское мониторирование).
4. Радиоизотопное исследование пищевода.
5. УЗИ пищевода.
6. Манометрия пищевода.
При необходимости проводятся консультации следующих специалистов: кардиолога,
пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации ГЭРБ как нозологической формы не существует.
Мы предлагаем проект рабочей классификации ГЭРБ у детей.
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ У ДЕТЕЙ
(Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)
I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):
• ГЭР без эзофагита,
• ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),
• Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С);
II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):
• ГЭР (I-IV степени),
• СГПОД;
III. Степень выраженности клинических проявлений:
• Легкая,
• Средней степени тяжести,
• Тяжелая;
IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:
• Бронхолегочные,
• Оториноларингологические,
• Кардиологические,
• Стоматологические;
V. Осложнения ГЭРБ:
• Пищевод Барретта,
• Стриктура пищевода,
• Постгеморрагическая анемия.
Пример
диагноза.
Диагноз
основной:
Гастроэзофагеальная
рефлюксная
болезнь
(рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.
Осложнение: Постгеморрагическая анемия.
Диагноз сопутствующий: Бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма,
межприступный период;
Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, НР (), в стадии клинической субремиссии.
Диагноз ГЭРБ правомочен в следующих случаях:
1) синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»:

повторные рвоты фонтаном,

кровь в рвотных массах,

рвота с желчью,

потеря массы тела,

рецидивирующая респираторная патология,
2) доминирующая
над
другими
гастроэнтерологическими
жалобами
«пищеводная»
симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного,
3) пищевод Барретта,
4) наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.
ГЭРБ – гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы.
В таблице 2 приводятся пять основных форм заболевания.
Таблица 2
Клинико-морфологические варианты ГЭРБ у детей
ГЭРБ,
Внепище-
Гистология
СГПОД
ФЭГДС
Клиника
Клинический диагноз
водные
проявления
+
+
+/-
+
+/-
+
-
-
+/-
+
+/-
+
+/-
Метаплазия
+/-
типичная форма
ГЭРБ, эндоскопически
негативная форма
ГЭРБ,
пищевод Барретта
кишечная +,
дисплазия+/-
Рефлюкс-эзофагит,
-
+
+/-
+
-
+/-
+
+/-
Метаплазия
-
бессимптомная форма
Рефлюкс-эзофагит,
метапластическая форма
желудочная +
Комментарий к таблице.
Под словом «клиника» зашифрованы «верхние» диспепсические признаки (изжога,
регургитация, отрыжка и т.д.).
Под аббревиатурой ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень
выраженности эзофагита).
Под аббревиатурой СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические
признаки аксиальной грыжи.
В столбце «гистология» заложены как признаки воспаления слизистой оболочки
пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода.
В столбце «внепищеводные проявления» находят отражение ГЭР-ассоциированные
бронхолегочные
заболевания
(наиболее
частые
в
детской
практике),
ЛОР-патология,
кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.
ГЭРБ, типичная форма. Диагноз может быть поставлен в тех случаях, когда у больного
имеются доминирующие пищеводные жалобы в сочетании с эндоскопически и гистологически
подтвержденным эзофагитом. При этом наличие СГПОД и внепищеводных проявлений возможно,
но не обязательно. Наличие всех пяти признаков, приведенных в таблице, позволяет
рассматривать ГЭРБ как основной диагноз. При наличии, наряду с ГЭРБ, другого заболевания в
стадии обострения (ЯБДК, ХГД и др.) вопрос о ведущем диагнозе решается на основании
преобладающей клинической картины на момент обследования.
ГЭРБ, эндоскопически негативная форма. Относительно редкая форма в практике
педиатра.
Постановка
диагноза
определяется наличием
двух
кардинальных
признаков:
пищеводных жалоб и внепищеводных проявлений. При эндоскопическом исследовании
отсутствуют визуальные признаки эзофагита, однако гистологическое исследование не исключает
наличие маркеров воспаления в пищеводном биоптате.
ГЭРБ, пищевод Барретта. Кардинальным признаком выделения данной формы ГЭРБ
является обнаружение при эндоскопическом исследовании очагов метаплазии пищеводного
эпителия, которые при последующем гистологическом исследовании идентифицируются как
участки кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой. При этом
наличие клинических проявлений эзофагита, СГПОД, внепищеводных проявлений заболевания
возможно, но не обязательно.
Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма. В основе выделения этой формы ГЭРБ лежат
«ножницы» между отсутствием какой-либо специфической пищеводной симптоматики и
наличием эндоскопических признаков эзофагита разной степени выраженности. Нередко эти
признаки являются случайной находкой при проведении ФЭГДС по поводу болевого
абдоминального синдрома. При этой форме ГЭРБ крайне редко выявляются выраженные
моторные нарушения в области кардии, которые чаще всего являются индукторами пищеводных
жалоб. Внепищеводные проявления при этой форме отсутствуют.
Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма. По своей сути очень близка к варианту
«ГЭРБ, пищевод Барретта». Кардинальное различие заключается в наличии желудочной
метаплазии, которая не позволяет отнести данное состояние к пищеводу Барретта.
ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ
Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов: 1) комплекс
немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и
питания, 2) консервативная терапия, 3) хирургическая коррекция.
Лечение детей раннего возраста
У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный
механизм ее (ГЭР) уже сформировался и у части пациентов появляется разной степени
выраженности специфическая симптоматика. Поэтому необходимо начинать специфическую
антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента "созревания" защитного кардиального
механизма.
1. Постуральная терапия (терапия положением). У грудных детей она заключается в
кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. В
ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.
2. Диетическая коррекция. Рекомендуется использовать сгущенные или коагулированные
смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др. Наиболее
известными из таких смесей являются: "Энфамил АР", "Фрисовом", "Нутрилон АР", "СэмперЛемолак", «Нутрилак АР», «НАН АР» (см. таблицу 3).
Таблица 3
Адаптированные антирефлюксные смеси
Смеси
Компания-
Загуститель
производитель
Казеин/
Жиры
сывороточные
(г/100 мл)
белки
Нутрилак АР
Нутритек
Камедь
50/50
3,45
80/20
3,0
(0,34 г в 100 мл)
Нутрилон АР
Nutricia
Камедь
(0,42 г в 100 мл)
Сэмпер
Рисовый крахмал
Semper
Лемолак
40/60
3,5
40/60 и 50/50
3,4
(0,9 г в 100 мл; 80-90%
милопектина)
Фрисовом
Камедь (0,5 и 0,41 г в
Friesland
1и2
100 мл)
Хумана АР
Humana
Камедь (0,5 г в 100 мл)
40/60
3,8
Энфамил АР
Mead Jonson
Рисовый крахмал
80/20
3,5
(2,1г в 100 мл; 9799%амилопектина)
При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются непереваримые
полисахариды (камедь рожкового дерева) следует помнить, что:
1
смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;
2
требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка (1/2, 1/3 или 1/4);
3
назначаются на ограниченный срок;
4
не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;
5
являются только одним из компонентов лечебных программ.
Варианты назначения антирефлюксных смесей с непереваримыми полисахаридами:
1. В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается АР-смесь в
количестве 1/2 -1/4 от объема кормления;
2. АР-смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях
используется адаптированная смесь.
3. АР-смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель.
Альтернативой использования АР-смесей является возможность в домашних условиях
увеличивать плотность любой адаптированной молочной или соевой смеси с помощью
специализированных добавок-загустителей, таких как смесь «Био-Рисовый отвар» (Хипп,
Австрия), рисовые хлопья «Семолин» (Хипп, Австрия), молочный кисель «Ремедиа» (Израиль) и
т.д. Следует помнить, что они способны закреплять стул.
При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может
развиваться
дистрофия,
дегидратация,
а
также
селективная
недостаточность
ряда
микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами являются недостаточность K,
P, Mg, Fe, Vit B12, B6, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать
элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.
При энтеральном питании в зависимости от тяжести состояния и толерантности ЖКТ
могут применяться смеси на основе белковых гидролизатов (Алфаре, «Прегестимил»,
«Нутрамиген», «Фрисопеп АС», «Пепти-Юниор ТСЦ» и т.д.) как изолированно, так и в сочетании
с нормальными физиологическими формулами, а также формулами повышенной вязкости (АР
смеси). Достижение нормальных весовых прибавок обеспечивается при этом повышением
калорийности используемых смесей.
В практической педиатрии целесообразно пользоваться рекомендациями по лечению
срыгиваний у детей, разработанными ESPGHAN (1996). Согласно этим рекомендациям, на первом
этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной
терапии и назначить молочную смесь с загустителем.
При отсутствии эффекта в течение 1-2 недель, необходимо назначить прокинетик
домперидон в виде суспензии из расчета 2,5 мл на 10 кг массы тела ребенка в сутки.
В случае положительного эффекта лечение этим препаратом продолжается еще одну
неделю с последующим уменьшением суточной дозы (индивидуально). При отсутствии эффекта
назначается
обследование
ребенка
с
применением
ЭГДС
и/или
рентгенологического
обследования, УЗИ, биохимических тестов и др.
Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и
синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от
конкретного случая и не подлежит схематизации.
Лечение детей старшего возраста
Немедикаментозное лечение
Таблица 4
Рекомендации больным ГЭРБ по изменению стиля жизни
Рекомендации
Комментарии
1. Спать с поднятым головным концом кровати
Уменьшает продолжительность закисления
не менее, чем на 15 см
пищевода.
2. Диетические ограничения:-снизить содержание
жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба,
Жиры снижают давление НПС
свинина, гусь, утка, баранина, торты)
-повысить содержание белка
-снизить объем пищи
-избегать раздражающих продуктов (соки
Белки повышают давление НПС
цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята,
Уменьшается объем желудочного содержимого и
лук, чеснок, алкоголь и др.)
рефлюксы
Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай,
шоколад, мята, алкоголь также снижают
давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении
Избыточный вес - предполагаемая причина
рефлюкса
4. Не есть перед сном, не лежать после еды
Уменьшает объем желудочного содержимого в
горизонтальном положении
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов
Повышают внутрибрюшное давление, усиливают
рефлюкс
6. Избегать глубоких наклонов, длительного
Тот же механизм действия
пребывания в согнутом положении (поза
"огородника"), поднятия руками тяжестей более
8-10 кг на обе руки, физических упражнений
связанных с перенапряжением мышц брюшного
пресса
7. Избегать приема ряда лекарств: седативных,
Снижают давление НПС или замедляют
снотворных, транквилизаторов, антагонистов Са,
перистальтику пищевода.
теофиллина, холинолитиков
8. Прекратить курение
Курение значительно уменьшает давление НПС
Медикаментозное лечение
1. ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ:
а) антациды, преимущественно в виде геля или суспензии: фосфалюгель, маалокс,
альмагель и др.;
б) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон);
б) прокинетики: домперидон (мотилиум, мотилак, мотониум), метоклопрамид (церукал,
реглан – в основном парентерально);
в) симптоматическая терапия (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной
патологии).
Пример базисной лечебной программы:
* фосфалюгель, по 1 пак. (16 г) три раза в день, через 1 час после еды, две-три недели или
гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды – 2 недели;
* мотилиум (таблетки по 10 мг) - 0,25 мг/кг/сутки; при массе тела больше 35 кг – по 10 мг
три-четыре раза в день, за 15-20 минут до еды, две-три недели.
Вопрос о назначении антисекреторных препаратов - ингибиторов «протонной помпы»
(ИПП) или Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) - решается индивидуально с учетом преобладающего
клинического симптомокомплекса, результатов исследования кислотообразующей функции
желудка (гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторинга (выраженный «кислотный» ГЭР),
а также в случаях недостаточной эффективности базисной лечебной программы.
В настоящее время в России применение большинство ИПП и Н2-ГБ разрешено у детей
старше 12 лет.
Препарат эзомепразола нексиум в гранулах и пеллетах (10 мг) разрешен к
применению у детей с одного года. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у
детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную
доказательную базу.
Препарат рабепразола – париет может назначаться детям с 7-летного возраста.
2. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом I степени
а) антациды
ИЛИ
б) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон);
в) прокинетики;
г) симптоматическая терапия.
Пример базисной лечебной программы:
* фосфалюгель, три недели
ИЛИ
гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды – 2 недели;
* мотилиум, три-четыре недели,
Показано повторение курса прокинетиков через один месяц.
Показания к назначению антисекреторных препаратов те же, что и в случае
эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.
3. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом II степени
а) антисекреторные препараты: ИПП (эзомепразол – нексиум, омепразол – лосек, омез,
гастрозол, ультоп и др.; рабепразол – париет).
б) прокинетики,
в) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон);
Пример базисной лечебной программы:
* нексиум – 10 мг/сутки однократно – 4 недели с переходом на поддерживающий курс или
рабепразол (париет) – 10-20 мг/сутки однократно - три недели;
* мотилиум, три-четыре недели (повторить курс через две недели);
* гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды – 3 недели;
#
* фосфалюгель, две-три недели (после отмены антисекреторных препаратов).
4. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени
а) антисекреторные препараты: ИПП;
б) прокинетики,
в) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон).
Пример базисной лечебной программы:
* нексиум – 10 мг/сутки однократно – 4 недели с переходом на поддерживающий курс или
рабепразол (париет) – 10-20 мг/сутки однократно - три недели;
суммарный курс (основной плюс поддерживающий) - 4-8 недель;
* мотилиум, три-четыре недели (повторный курс через две недели);
* гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды – 3 недели;
#
* фосфалюгель, три-четыре недели (после отмены антисекреторных препаратов).
Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей во избежание
феномена "рикошета". Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется либо
пролонгированная терапия ИПП в половинной дозе, либо переход на Н2-ГБ (в поддерживающей
дозе). Длительность "базисной" и пролонгированной терапии устанавливается индивидуально.
Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи НР и ГЭРБ у детей, решение об
антихеликобактерной терапии у НР-позитивных пациентов принимается строго индивидуально.
Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в
генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексной терапии, учитывающей все
звенья патогенеза ГЭРБ, в том числе:
1. вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и др.);
2. ноотропы (пантогам, ноотропил и др.);
3. препараты комплексного действия (инстенон, фенибут, глицин и др.).
Необходимость подключения неврологической программы лечения, дозировки препаратов
и длительность курсов лечения решаются совместно с неврологами.
Программа лечения детей с пищеводом Барретта базируется на принципах, изложенных в
подразделе «Лечение рефлюкс-эзофагита III-IV ст.».
Третий
компонент
комплексной
программы
лечения
-
использование
физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет
стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия) и
вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на
воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и
бальнеотерапия.
Рекомендуется назначение следующих сборов:

трава чистотела - 10,0; трава тысячелистника – 20,0; цветки ромашки – 20,0; трава
зверобоя – 20,0. Принимать 1-2 стакана в день.

ромашка аптечная – 5,0; цветки календулы лекарственной – 20,0; листья мать и мачехи
– 20,0. Настой принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

ромашка аптечная – 5,0; трава зверобоя – 20,0; листья подорожника большого – 20,0.
Настой принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.
Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как
Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и
дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды
больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со
слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием
минеральной воды в положении лежа через трубочку.
Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в
санаториях
желудочно-кишечного
профиля.
Наиболее
показаны
для
таких
больных
специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске,
Пятигорске, Ессентуках и т. д.
Хирургическое лечение
Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены
следующим образом:
1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного,
несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
2. Рецидивирующая ГЭР-ассоциированная респираторная патология
3. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени
на фоне неоднократных курсов терапии.
4. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта),
5. Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю,
Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не отработаны.
Необходимо учитывать, что ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, что
предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей
до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог
поликлиники или районный гастроэнтеролог.
Частота осмотров – определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не
менее 2-х раз в год.
Инструментальное исследование:

Частота
проведения
ФЭГДС
определяется
индивидуально,
исходя
из
клинико-
анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и
длительности клинической ремиссии.
А) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 1 ст. ЭГДС показана
только при обострении заболевания или при переводе во взрослую сеть.
Б) при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II-III ст. ЭГДС показана 1 раз в год или при
обострении заболевания, а также при переводе во взрослую сеть.
В) при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV ст. (язва пищевода, пищевод Барретта) ЭГДС
показана 1 раз в год на первом году наблюдения и 1 раз в 2-3 года (при условии достижения
клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения.

Повторное исследование секреторной функции желудка (рН-метрия), как правило, не
показано, за исключением случаев исходно пониженного уровня кислотообразующей
функции желудка.

Необходимость и сроки проведения повторного суточного рН-мониторинга определяется
индивидуально.
Противорецидивное лечение.

Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т. д. в период
стойкой клинико-морфологической ремиссии, как правило, не показано.

Возможно назначение медикаментозной терапии (антациды, прокинетики, препараты для
лечения рефлюкс-эзофагита - гевискон) «по требованию».

При эзофагите III-IV ст. показано пролонгированное назначение антисекреторной терапии
(нексиум) курсом 1-3 мес. в поддерживающих дозах.

В качестве противорецидивной терапии могут рассматриваться осенне-весенние курсы
фито-, витаминотерапии и бальнеолечение.
С учетом того, что ГЭРБ (эзофагит) часто протекает на фоне хронического
гастродуоденита (ХГД), программа наблюдения за такими детьми должна учитывать основные
каноны диспансеризации детей с патологией желудка и 12-перстной кишки.
Физкультура: детям с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии
рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клиникоэндоскопической ремиссии – в основной группе.
Профилактические прививки. Вопрос о профилактических прививках в разные периоды
заболевания решается в соответствии с эпидобстановкой и по согласованию с врачомиммунологом.
Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей.
В обсуждении данного документа принимали участие:
К.м.н. Бехтерева М.К.
К.м.н. Луппова Н.Е.
Д.м.н., профессор Корниенко Е.А.
К.м.н. Минина С.Н.
Д.м.н., профессор Новикова В.П.
Осмаловская Е.А.
Д.м.н., профессор Приворотский В.Ф.
К.м.н. Староверов Ю.И.
К.м.н. Ткаченко М.А.
З.д.н.. д.м.н., профессор Шабалов Н.П.
Д.м.н. проф. Гончар Н.В.
Д.м.н. Панфилова В.Н.
Д.м.н. проф. Ямолдинов Р.Н.
ЛЯМБЛИОЗ
Лямблиоз – кишечная инвазия с преимущественным поражением тонкой кишки,
вызываемая у человека одноклеточным паразитом, лямблией кишечной Lamblia intestinalis
(синонимы: Giardia intestinalis, Giardia duodenalis, Giardia lamblia).
Определение ВОЗ (1988 г): под лямблиозом подразумевается любой случай инвазии
лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный.
Шифр по МКБ-10:
А00-А09 Кишечные инфекции,
А07 Другие протозойные кишечные болезни,
А07.1 Жиардиаз (лямблиоз).
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время международная классификация лямблиоза отсутствует, зарубежные
авторы опираются на варианты течения (острое, подострое, хроническое) и выделяют осложнения
лямблиоза (гастроинтестинальные расстройства, экстраинтестинальную манифестацию, артриты,
дерматологические проявления, глазные проявления). Основанием для лечения является
обнаружение лямблий любым способом. [4]. Диагноз формулируется по МКБ-10.
В России одной из наиболее часто используемых является классификация лямблиоза,
предложенная Н.П. Шабаловым и Ю.И. Староверовым (1998 г), идентичная классификации
клинических вариантов течения А.Л. Ланды и В.К. Илинича (1973 г). Кроме того, существует
классификация В.А. Хамцова (1996 г), основанная на клинических проявлениях и выделяющая
осложнения лямблиоза. Т.Л. Залипаева (2002 г.) выделяет 4 ведущих клинических синдрома у
детей на фоне инфицирования лямблиями. В классификации Н.И. Зрячкина, Ю.С. Цека и др. (2002
г) лямблиоз также представлен с позиции восьми клинических форм [2, 5]. Ни одна из
существующих классификаций не отражает взгляд ВОЗ на лямблиоз как на инфекционное
заболевание.
Основываясь на данных классификациях, опыте зарубежных и российских ученых, а также
личном
вкладе
в
изучение
лямблиоза,
предлагаем
к
рассмотрению
классификацию
В.П.Новиковой, Е.А.Осмаловской, М.К.Бехтеревой (2011 г):
По клиническим проявлениям:
I Типичные формы.
1. С поражением пищеварительной системы
1) интестинальная форма – в виде дуоденита и энтерита
2) экстраинтестинальная форма:
А) с билиарными дисфункциями (в том числе по панкреатическому типу)
Б) гастритическая форма;
3) сочетанная: интестинальная форма с поражением желудка и панкреатобилиарной
системы
2. С преимущественным поражением других органов и систем.
1) с интоксикационно-аллергическими и кожными проявлениями;
2) с астеноневротическим синдромом;
3) с анемическим синдромом.
3. Смешанный вариант.
II Атипичные формы.
1. Лямблионосительство:
А) транзиторное;
Б) реконвалесцентное.
2. Со стертыми клиническими проявлениями (субклинический, стертый лямблиоз)
По степени тяжести:
1) легкая; 2) среднетяжелая; 3) тяжелая.
По длительности заболевания:
1) острый (до 1 месяца); 2) подострый (от 1 до 3 месяцев) 3) хронический (более 3
месяцев)
По характеру течения:
1) гладкое;
2А) со специфическими осложнениями (крапивница, отек Квинке), в том числе редкими:
офтальмопатия, артриты, гипокалиемическая миопатия;
2В) с неспецифическими осложнениями (наслоение интеркуррентных заболеваний).
Периоды:
1) инкубационный; 2) клинических проявлений; 3) реконвалесценции; 4) хронизации.
По наличию коморбидной патологии
1) как основное заболевание; 2) как сопутствующее заболевание; 3) в составе смешанных
инфекций и инвазий
В случае преобладания в клинической картине лямблиозного дуоденита, классификация
его проводится с учетом известных классификаций и критериев: 1) преимущественная
локализация; 2) эндоскопические формы; 3) морфологическая активность течения и обострения; 4)
выраженность патологических изменений в слизистой дуоденума.
Примеры формулировки диагноза:
1. Лямблиоз острый, типичная интестинальная форма (эрозивный бульбит первой степени
выраженности, умеренной степени активности), средней степени тяжести (цисты в кале от
9.08.2011), период реконвалесценции.
2. Лямблиоз хронический, субклинический, смешанный вариант (интестинальный и астеноневротический) средней степени тяжести (цисты лямблий от 5.06.2011 и 22.10.2011).
Осложнения: Белково-энергетическая недостаточность 1 ст.
3. Лямблиоз, транзиторное носительство (цисты лямблий от 12.09.2011г.); криптоспоридиоз,
транзиторное носительство (ооцисты криптоспоридий от 12.09.2011).
4. Лямблиоз подострый, типичная форма с билиарными дисфункциями по панкреатическому
типу, средней степени тяжести (цисты в фекалиях от 9.08.2011).
5. Хронический гастродуоденит НР–ассоциированный (активный антральный гастрит без
атрофии и кишечной метаплазии. Дуоденит 1 степени выраженности, умеренной степени
активности) с повышенной кислотообразующей функцией желудка в стадии обострения.
Сопутствующее заболевание: Лямблиоз острый, типичная интестинальная форма, средней
степени тяжести (цисты в кале от 9.11.2012).
Данная классификация ставит своей целью облегчить совместное ведение ребенка
врачами, которым чаще всего приходится диагностировать и лечить лямблиоз: педиатру,
гастроэнтерологу и инфекционисту. Внедрение новой классификации облегчит составление
стандартов и протоколов диагностики и лечения лямблиоза у детей.
ДИАГНОСТИКА
Показания к обследованию на лямблиоз являются:
1) диарея неустановленной этиологии;
2) хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
3) упорная тошнота без других клинических симптомов;
4) дисбиоз кишечника;
5) нейроциркуляторная дисфункция, особенно, в сочетании с желудочно-кишечными
нарушениями;
6) нарушение нутритивного статуса, особенно гипотрофия;
7) угнетенное настроение, депрессия, особенно в сочетании с желудочно-кишечными
нарушениями;
8) дерматиты, крапивницы, экземы, нейродерматиты;
9) иммунодефицитные состояния;
10) обструктивные бронхиты, бронхиальная астма;
11) аллергии неустановленной этиологии;
12) стойкая эозинофилия крови;
13) длительный субфебрилитет неясной этиологии;
14) контакт с больным / носителем лямблиоза.
Обязательному обследованию на лямблиоз подлежат следующие контингенты
населения:
1) дети, посещающие дошкольные образовательные учреждения, школьники младших
классов – один раз в год при формировании коллектива или после летнего перерыва;
2) персонал дошкольных образовательных учреждений – при приеме на работу и один раз в
год;
3) дети и подростки – при оформлении в дошкольные и другие образовательные учреждения,
приюты, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение,
в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;
4) дети
всех
возрастов, находящиеся
в
детских
учреждениях
закрытого
типа
и
круглосуточного пребывания – при поступлении и один раз в год;
5) декретированные
и
приравненные
к
ним
контингенты
(работники
пищевой
промышленности, общепита, ассенизаторы и др.) – при поступлении на работу и
периодически один раз в год;
6) лица, контактные с больным или паразитоносителем;
7) стационарные и амбулаторные больные – по показаниям.
Основные методы диагностики лямблиоза:
1) «золотой стандарт» - обнаружение цист лямблий в кале (свежем или с консервантом) или
вегетативных форм в дуоденальном содержимом;
2) обнаружение нуклеиновых кислот лямблий в кале и биоптатах двенадцатиперстной кишки
методом ПЦР;
3) обнаружение антигенов лямблий в кале и биоптатах двенадцатиперстной кишки методом
ИФА
ЛЕЧЕНИЕ
Основой лечения является применение специфических препаратов с противолямблиозным
действием.
Таблица 2. Основные препараты, применяемые в лечении лямблиоза
Стартовая терапия
Альтернативная терапия
Препараты резерва
Нифуратель (Макмирор)
Ниморазол (Наксоджин)
Албендазол (Немозол)
Метронидазол (Трихопол)
Орнидазол (Гайро, Дазолик)
Тенонитрозол (Атрикан)
Фуразолидон
Тинидазол
Saccharomyces
boulardii
(Энтерол)
Таблица 3. Дозировки препаратов, применяемых в лечении лямблиоза
Действующее
Основные
Суточная
доза Суточная
вещество
препараты
для детей
доза
до 12 лет
детей
Стандартн
для ый курс
старше
Формы
выпуска
12
лет
и
взрослых
Нифуратель
Макмирор
20 мг/кг/сут
800-1200
(в 2-3 приема)
мг/сут
7-10 дней
Табл. п.о.
200 мг
(в 2-3 приема)
Албендазол
Немозол
10-15 мг/кг/сут
Менее 60 кг –
5-7 дней
Табл. п.о.
(однократно)
400 мг/сут,
200 мг и
Более 60 кг –
400 мг,
800 мг/сут
Табл. жеват.
(в 2 приема)
400 мг,
Суспензия
100 мг/5 мл
Метронидазол
Трихопол
15 мг/кг/сут
1000 мг/сут
(в 3 приема):
(в 2 приема)
До 1 года 125
мг/сут,
2-4 года – 250
мг/сут,
5-8
лет
–
375
5-7 дней
Табл.
250 мг
мг/сут,
С 8 лет – 500
мг/сут
(в 2 приема)
Ниморазол
Орнидазол
Наксоджин
15 мг/кг/сут
1000 мг/сут
(в 2 приема)
(в 2 приема)
Гайро
Менее 35 кг – 40 1,5 г/сут
Дазолик
мг/кг/сут,
5-7 дней
Табл.
500 мг
1-2 дня
(однократно)
Табл. п.о.
500 мг
Более 35 кг – 1.5
г/сут (однократно)
Saccharomyces
Энтерол
boulardii
Тенонитрозол
Атрикан
1-3 года –
1
капс
1 капс 2р/сут,
р/сут
1-2 До 3 лет – 5 Капс.
дней,
С 3 лет –
С 3 лет – 7- Пакетик
1-2 капс 2 р/сут
10 дней
250 мг
4 дня
Капс.
нельзя
500 мг/сут
(в 2 приема)
Тинидазол
Фуразолидон
Тинидазол
Фуразолидон
250 мг,
50-75 мг/кг/сут
2 г/сут
(в 2-3 приема)
(однократно)
10 мг/кг/сут
400-600
(в 3-4 приема)
мг/сут
250 мг
5-10 дней
Табл. п.о.
500 мг
7-10 дней
Табл.
50 мг
(в 4 приема)
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
Предлагаем разграничить алгоритмы ведения больных с лямблиозом в зависимости от
длительности инвазирования лямблиями и клинической формы заболевания.
ОБЩИЕ ПРИНЦПЫ
Диагностика
Обязательная
Дополнительная
1. Анамнез, в том числе эпидемический
1. Серологическое исследование – определение
2. Объективное обследование
специфических IgM и IgG к антигенам лямблий в
3. Общий анализ крови
сыворотке крови
4. Общий анализ мочи
2. Микроскопия дуоденального содержимого
5. Трехкратное копрологическое исследование
3. Выявление лямблий в биоптате
кала (с использованием консервантов Турдыева,
двенадцатиперстной кишки гистологическим
Сафаралиева или Барроу) в непоследовательные
методом
дни (с интервалом в 2–3 дня) или
4. Выявление лямблий в биоптате
6. Обнаружение нуклеиновых кислот лямблий в
двенадцатиперстной кишки методом ПЦР.
кале методом ПЦР или
5. Бактериологическое исследование
7. Обнаружение антигенов лямблий в кале при
испражнений на иерсиниоз – однократно.
использовании антител к цельным трофозоитам
6. Бактериологическое исследование рвотных
или моноспецифических антител к антигенам
масс
лямблий
7. Исследование кала на патогенную и условно-
8. Бактериологическое исследование
патогенную микрофлору однократно
испражнений
8. Серологическое исследование – определение
титра специфических антител в крови методом
РНГА с соответствующим антигенами
9. Исследование кала на ф.30 (по показаниям)
10. Ротатест, ИФА фекалий на выявление
вирусных антигенов, ПЦР фекалий для
выявления нуклеиновых кислот диареегенных
вирусов
11. УЗИ органов брюшной полости
По показаниям:
12. ЭКГ
13. Дыхательный тест на НР
14. ФГДС с взятием биоптатов из слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
15. Кал на дисбактериоз
16. Тесты на лактазную недостаточность
17. Консультация специалистов:
гастроэнтеролога, хирурга, инфекциониста
Контроль
В ходе лечения
Излеченности
1. Определение температурной реакции
1. Трехкратное копрологическое исследование
2. Осмотр кожных покровов
кала (с использованием консервантов Турдыева,
3. Определение ЧСС, ЧД, АД ежедневно
Сафаралиева или Барроу) в непоследовательные
4. Определение частоты, характера и объема
дни (с интервалом в 2–3 дня) через 2 недели
испражнений ежедневно
после антипротозойной терапии или
5. При наличии рвоты и диареи -определение
2. Определение нуклеиновых кислот лямблий в
динамики массы тела у детей первого года жизни
кале методом ПЦР через 3недели после
ежедневно, старше года - 1 раз в 3-5 дней
антипротозойной терапии или
6. При наличии рвоты и диареи -учет объема
3. Определение антигенов лямблий в кале при
введенной и выведенной жидкости за сутки
использовании антител к цельным трофозоитам
7. Общий анализ крови 1 раз в 10 при наличии
или моноспецифических антител к антигенам
первичного патологического анализа
лямблий через 2 недели после антипротозойной
8. При наличии изменений в биохимических
терапии
анализах крови-контроль 1 раз в 10 дней
4.Нормализация биохимических анализов крови
Стандарт лечения
1. Лечение проводится в амбулаторных условиях, возможна госпитализация в общесоматическое,
гастроэнтерологическое или инфекционное отделение.
2. Санитарно-эпидемический режим. Заключительная и текущая дезинфекция. Рекомендации по
обследованию всех членов семьи.
3. Диетотерапия: для детей 1 года жизни уменьшение объема пищи на 1/3, дозированное кормление,
грудное молоко или адаптированные смеси; модифицированный стол № 4 по Певзнеру с
ограничением углеводов и лактозосодержащих продуктов и обогащением белком и пищевыми
волокнами.
4.На первом этапе
- При дегидратации – оральная регидратация (хумана электролит, гидровит, глюкосолан,
цигроглюкосолан, регидрон и др.) из расчета 50 мл/кг массы на 4-6 часов, затем по 100 мл на кг
массы тела в сутки.
-При диарее – энтеросорбенты (смектит, эубикор, энтеросгель, полифепан, энтеродез, лактофильтрум
и др.) в течение 7–10 дней.
- пребиотики ( эубикор, лактулоза -дюфалак, нормазе и др.)
- ферменты с 3-4 дня на фоне снижения частоты стула: креон , вобензим, панзинорм, панкреофлат и
др.
- симптоматические средства: жаропонижающие (нурофен, панадол, парацетамол, цефекон Д и др.),
спазмолитики (папаверин, но-шпа, дюспаталин, тримедат, метеоспазмил, гиосцина бутилбромид и
др.) – по показаниям.
- после купирования диареи назначение на 2 недели комплексных препаратов с желчегонным и
гепатопротекторным действием: хофитол, галстена, и др.
-при наличии лактазной недостаточности-препараты лактазы (лактаза-беби, лактазар и др.).
5.На втором этапе
- При лечении острого лямблиоза: назначение противолямблиозных препаратов: стартовой или
альтернативной терапии.
- При лечении подострого или хронического лямблиоза:
- назначение гепатопротекторных и желчегонных препаратов.
- пребиотиков ( эубикор, лактулоза-дюфалак, нормазе и др.).
- десенсибилизирующих препаратов (зиртек, телфаст и др.).
6.На третьем этапе после антипротозойного лечения
- назначение пребиотиков и/ или пробиотиков (энтерол, аципол, линекс, бифиформ и др.) на 2-3
недели.
- поливитамины, микроэлементы.
- фитотерапия ( Настои и отвары березовых почек, цветков пижмы, цветков полыни, бессмертника,
настои тополя черного, эвкалипта, чеснока, кожуры грецкого ореха, кожуры и семян грейпфрута,
экстракт мужского папоротника, семена тыквы, порошок семян гвоздики ) на 10 дней.
ТИПИЧНАЯ ИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ФОРМА,
ОСТРЫЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
См. Общие принципы
Дополнительная
См. Общие принципы
Контроль
В ходе лечения
См. Общие принципы
Излеченности
См. Общие принципы
Стандарт лечения
См. Общие принципы
ТИПИЧНАЯ ИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ФОРМА,
ПОДОСТРЫЙ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
См. Общие принципы
Дополнительная
См. Общие принципы
18. Тиол-дисульфидный тест для подбора
индивидуализированной терапии
19. Определение содержания иммуноглобулинов
классов М, G и А в сыворотке крови (по
показаниям)
20. Определение мембранных маркёров тех или
иных субпопуляций лимфоцитов и лейкоцитов
(CD4,CD8, NK и др) (по показаниям)
21. Анализ на ВИЧ–инфекцию. (по показаниям)
Контроль
В ходе лечения
Излеченности
См. Общие принципы
См. Общие принципы
Стандарт лечения
См. Общие принципы
-Иммунотерапия: комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), КИПферон, полиоксидоний,
ликопид и др., препараты системной энзимотерапии - вобэнзим
- Обследование всех членов семьи, лечение больных
- Борьба с вредными привычками (обкусывание ногтей, ручек и т.п.).
ФОРМА С БИЛИАРНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ,
ОСТРЫЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
Дополнительная
См. Общие принципы
См. Общие принципы
9. Биохимические исследования крови (глюкоза,
18.Маркеры вирусных гепатитов методом ИФА
амилаза, билирубин и его фракции,
(по показаниям)
трансаминазы, щелочная фосфатаза)
19.Определение эластазы-1 в кале (по
10.Моча на амилазу
показаниям)
20. Консультация специалистов:
гастроэнтеролога, хирурга, инфекциониста (по
показаниям).
Контроль
В ходе лечения
См. Общие принципы
Излеченности
См. Общие принципы
Стандарт лечения
См. Общие принципы
На первом этапе лечения также:
- при гипотонии желчного пузыря без поражения поджелудочной железы назначают холекинетики:
магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3–4 недель,
лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени, тюбажи с 30–50 % раствором
сорбита, ксилита или с минеральной, физиотерапия (озокерит или парафин на область живота,
электрофорез с сульфатом магния на область правого подреберья), при дисфункции сфинктера Одди
– Одестон.
ФОРМА С БИЛИАРНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ,
ПОДОСТРЫЙ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
Дополнительная
См. Общие принципы
См. Общие принципы
9. Биохимические исследования крови (глюкоза,
18.Маркеры вирусных гепатитов методом ИФА
амилаза, билирубин и его фракции,
(по показаниям)
трансаминазы, щелочная фосфатаза)
19.Определение эластазы-1 в кале (по
10.Моча на амилазу
показаниям)
20.Тиол-дисульфидный тест для подбора
индивидуализированной терапии
21. Определение содержания иммуноглобулинов
классов М, G и А в сыворотке крови
22. Определение мембранных маркёров тех или
иных субпопуляций лимфоцитов и лейкоцитов
(CD4,CD8, NK и др)
23 Анализ на ВИЧ–инфекцию. (по показаниям)
24. Консультация специалистов:
гастроэнтеролога, хирурга, инфекциониста,
иммунолога, паразитолога (по показаниям).
Контроль
В ходе лечения
См. Общие принципы
Излеченности
См. Общие принципы
Стандарт лечения
См. Общие принципы
- при гипотонии желчного пузыря без поражения поджелудочной железы назначают холекинетики:
магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3–4 недель,
лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени, тюбажи с 30–50 % раствором
сорбита, ксилита или с минеральной водой, минеральные воды для курсового внутреннего приёма,
физиотерапия (озокерит или парафин на область живота, электрофорез с сульфатом магния на
область правого подреберья), при дисфункции сфинктера Одди – Одестон, при дисхолии- препараты
УДХК.
На третьем этапе после антипротозойного лечения также:
-Иммунотерапия: комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), кипферон, полиоксидоний,
ликопид и др., вобэнзим
- Гепатопротекторы: эссенциале-форте, легалон, карсил, расторопша, гепатофальк и др.
-Обследование всех членов семьи, лечение больных
-Борьба с вредными привычками (обкусывание ногтей, ручек и т.п.).
ВАРИАНТ С ИНТОКСИКАЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ И КОЖНЫМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ,
ОСТРЫЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
Дополнительная
См. Общие принципы
См. Общие принципы
9. Биохимические исследования крови (глюкоза,
18. Определение содержания в сыворотке крови
амилаза, билирубин и его фракции,
антител к различным аллергенам (по показаниям)
трансаминазы, щелочная фосфатаза)-по
показаниям
10 Определение содержания общего
иммуноглобулина класса Е в сыворотке крови
Контроль
В ходе лечения
См. Общие принципы
Излеченности
См. Общие принципы
5. Нормализация или улучшение состояния
кожных покровов
Стандарт лечения
См. Общие принципы
- при гипотонии желчного пузыря без поражения поджелудочной железы назначают холекинетики:
магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3–4 недель,
лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени, тюбажи с 30–50 % раствором
сорбита, ксилита или с минеральной водой, минеральные воды для курсового внутреннего приёма,
физиотерапия (озокерит или парафин на область живота, электрофорез с сульфатом магния на
область правого подреберья), при дисфункции сфинктера Одди – Одестон, при дисхолии- препараты
УДХК.
На всех этапах лечения также:
-десенсибилизирующие препараты (зиртек, телфаст и др.) и
-стабилизаторы клеточных мембран (кетотифен, задитен)
-местное лечение кожных покровов.
ВАРИАНТ С ИНТОКСИКАЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ И КОЖНЫМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ,
ПОДОСТРЫЙ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
Дополнительная
См. Общие принципы
См. Общие принципы
9. Биохимические исследования крови (глюкоза,
18. Определение содержания в сыворотке крови
амилаза, билирубин и его фракции,
антител к различным аллергенам (по показаниям)
трансаминазы, щелочная фосфатаза) - по
19. Тиол-дисульфидный тест для подбора
показаниям
индивидуализированной терапии
10. Определение содержания общего
20. Определение содержания иммуноглобулинов
иммуноглобулина класса Е в сыворотке крови
классов М, G и А в сыворотке крови
21. Определение мембранных маркёров тех или
иных субпопуляций лимфоцитов и лейкоцитов
(CD4,CD8, NK и др)
22 Обследование на ВИЧ–инфекцию
23. Консультация специалистов: дерматолога,
аллерголога, гастроэнтеролога, инфекциониста,
иммунолога, паразитолога (по показаниям).
Контроль
В ходе лечения
См. Общие принципы
Излеченности
См. Общие принципы
5. Нормализация или улучшение состояния
кожных покровов
Стандарт лечения
См. Общие принципы
На первом этапе лечения также:
- при гипотонии желчного пузыря без поражения поджелудочной железы назначают холекинетики:
магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3–4 недель,
лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени, тюбажи с 30–50 % раствором
сорбита, ксилита или с минеральной водой, минеральные воды для курсового внутреннего приёма,
физиотерапия (озокерит или парафин на область живота, электрофорез с сульфатом магния на
область правого подреберья), при дисфункции сфинктера Одди – Одестон, при дисхолии- препараты
УДХК.
На всех этапах лечения также:
-десенсибилизирующие препараты (зиртек, телфаст и др.) и
-стабилизаторы клеточных мембран (кетотифен, задитен)
-местное лечение кожных покровов
На третьем этапе лечения также:
-Обследование всех членов семьи, лечение больных
-Борьба с вредными привычками (обкусывание ногтей, ручек и т.п.).
-местное лечение кожных покровов
ВАРИАНТ С АСТЕНО-НЕВРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ,
ОСТРЫЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
См. Общие принципы
Дополнительная
См. Общие принципы
18. Диагностика ВЭБ-инфекции методом ИФА
19. ЭКГ с физической нагрузкой, КИГ
20. Суточный мониторинг ЭКГ и артериального
давления
21. Рентгенограмма шейного отдела
позвоночника в трех проекциях (по показаниям)
22. МРТ головного мозга, ЭЭГ, РЭГ,
допплерография сосудов головного мозга (по
показаниям)
23.К ал на дисбактериоз (по показаниям)
24. Биохимические исследования крови (белок и
его фракции, глюкоза, амилаза, билирубин и его
фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза) –
по показаниям
25. Эндокринологическое обследование (по
показаниям)
26. Обследование на туберкулез
27. Консультация специалистов: кардиолога,
психоневролога, гастроэнтеролога,
инфекциониста (по показаниям)
Контроль
В ходе лечения
См. Общие принципы
Излеченности
См. Общие принципы
Стандарт лечения
См. Общие принципы
На первом этапе лечения также
- при гипотонии желчного пузыря без поражения поджелудочной железы назначают холекинетики:
магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3–4 недель,
лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени, тюбажи с 30–50 % раствором
сорбита, ксилита или с минеральной водой, минеральные воды для курсового внутреннего приёма,
физиотерапия (озокерит или парафин на область живота, электрофорез с сульфатом магния на
область правого подреберья), при дисфункции сфинктера Одди – Одестон, при дисхолии- препараты
УДХК.
На третьем этапе после антипротозойного лечения также:
-назначение пребиотиков и/ или пробиотиков (Энтерол, Аципол, Линекс, Бифиформ, и др.) на 2-3
недели.
- Санация хронических очагов инфекции
Астено-вегетативная симптоматика, как правило, исчезает после эрадикации лямблий и
специального вегетотропного лечения не требуется.
ВАРИАНТ С АСТЕНО-НЕВРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ,
ПОДОСТРЫЙ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
См. Общие принципы
Дополнительная
См. Общие принципы
18. Диагностика ВЭБ-инфекции методом ИФА
19. ЭКГ с физической нагрузкой, КИГ
20. Суточный мониторинг ЭКГ и артериального
давления
21. Рентгенограмма шейного отдела
позвоночника в трех проекциях (по показаниям)
22. МРТ головного мозга, ЭЭГ, РЭГ,
допплерография сосудов головного мозга (по
показаниям)
23. Кал на дисбактериоз (по показаниям)
24 Эндокринологическое обследование (по
показаниям)
25. Обследование на туберкулез
26. Консультация специалистов: кардиолога,
психоневролога, гастроэнтеролога,
инфекциониста (по показаниям)
27. Обследование на гельминтов серологическим
тестом (токсокароз, трихинеллез)
28. Тиол-дисульфидный тест для подбора
индивидуализированной терапии
29. Определение содержания иммуноглобулинов
классов М, G и А в сыворотке крови
30. Определение мембранных маркёров тех или
иных субпопуляций лимфоцитов и лейкоцитов
(CD4,CD8, NK и др)
31. Анализ на ВИЧ–инфекцию (по показаниям)
32. Консультация ЛОР(по показаниям)
33. Консультация стоматолога (по показаниям)
34. Консультация специалистов:
кардиолога, психоневролога, гастроэнтеролога,
инфекциониста (по показаниям).
Контроль
В ходе лечения
Излеченности
См. Общие принципы
См. Общие принципы
Стандарт лечения
См. Общие принципы
На первом этапе лечения также
- при гипотонии желчного пузыря без поражения поджелудочной железы назначают холекинетики:
магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3–4 недель,
лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени, тюбажи с 30–50 % раствором
сорбита, ксилита или с минеральной водой, минеральные воды для курсового внутреннего приёма,
физиотерапия (озокерит или парафин на область живота, электрофорез с сульфатом магния на
область правого подреберья), при дисфункции сфинктера Одди – Одестон, при дисхолии- препараты
УДХК.
На третьем этапе после антипротозойного лечения также:
- назначение пребиотиков и/ или пробиотиков (энтерол, аципол, линекс, бифиформ, и др.) на 2-3
недели.
- Санация хронических очагов инфекции
- Борьба с вредными привычками (обкусывание ногтей, ручек и т.п.).
-Санация хронических очагов инфекции
Астено-вегетативная симптоматика, как правило, исчезает после эрадикации лямблий и
специального вегетотропного лечения не требуется.
СМЕШАННАЯ ФОРМА,
ОСТРЫЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
Дополнительная
См. Общие принципы
См. Общие принципы
18.Комплексное серологическое обследование на
гельминты
19. Исследование кала на ф.30 (по показаниям)
20. Ротатест, ИФА или ПЦР для диагностики
вирусных диарей.
21. Диагностика ВЭБ-инфекции методом ИФА
(при астено-вегетативном и интоксикационном
синдроме)
22. Рентгенограмма шейного отдела
позвоночника в трех проекциях, МРТ головного
мозга, ЭЭГ, РЭГ, допплерография сосудов
головного мозга (по показаниям)
23.Эхохолецистография
24. Биохимические исследования крови (белок и
его фракции, глюкоза, амилаза, билирубин и его
фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза)
25.Маркеры вирусных гепатитов методом ИФА
(по показаниям)
26.Моча на амилазу (по показаниям)
27 Эластаза-1 в кале (по показаниям)
28. Определение содержания общего
иммуноглобулина класса Е в сыворотке крови и
антител к различным аллергенам (по показаниям)
29.Консультация специалистов: гастроэнтеролога,
дерматолога, хирурга, аллерголога,
инфекциониста, кардиолога, психоневролога (по
показаниям).
Контроль
В ходе лечения
См. Общие принципы
Излеченности
См. Общие принципы
Стандарт лечения
См. Общие принципы
На первом этапе лечения также
- при гипотонии желчного пузыря без поражения поджелудочной железы назначают холекинетики:
магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3–4 недель,
лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени, тюбажи с 30–50 % раствором
сорбита, ксилита или с минеральной водой, минеральные воды для курсового внутреннего приёма,
физиотерапия (озокерит или парафин на область живота, электрофорез с сульфатом магния на область
правого подреберья), при дисфункции сфинктера Одди – одестон, при дисхолии- препараты УДХК.
На третьем этапе после антипротозойного лечения также:
- назначение пребиотиков и/ или пробиотиков (энтерол, аципол, линекс, бифиформ, и др.) на 2-3
недели.
- Санация хронических очагов инфекции
- Борьба с вредными привычками (обкусывание ногтей, ручек и т.п.).
- Санация хронических очагов инфекции.
СМЕШАННАЯ ФОРМА,
ПОДОСТРЫЙ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЯМБЛИОЗ
Диагностика
Обязательная
См. Общие принципы
Дополнительная
См. Общие принципы
18.Комплексное серологическое обследование на
гельминты
19. Исследование кала на ф.30 (по показаниям)
20. Ротатест, ИФА или ПЦР для диагностики
вирусных диарей.
21. Диагностика ВЭБ-инфекции методом ИФА
(при астено-вегетативном и интоксикационном
синдроме)
22. Рентгенограмма шейного отдела
позвоночника в трех проекциях, МРТ головного
мозга, ЭЭГ, РЭГ, допплерография сосудов
головного мозга (по показаниям)
23.Эхохолецистография
24. Биохимические исследования крови (белок и
его фракции, глюкоза, амилаза, билирубин и его
фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза)
25.Маркеры вирусных гепатитов методом ИФА
(по показаниям).
26.Моча на амилазу (по показаниям).
27 Эластаза-1 в кале (по показаниям).
28. Определение содержания общего
иммуноглобулина класса Е в сыворотке крови и
антител к различным аллергенам (по показаниям).
29.Обследование на туберкулез
30-Дисульфидный тест для подбора
индивидуализированной терапии
31. Определение содержания иммуноглобулинов
классов М, G и А в сыворотке крови
32. Определение мембранных маркёров тех или
иных субпопуляций лимфоцитов и лейкоцитов
(CD4,CD8, NK и др).
33. Анализ на ВИЧ–инфекцию (по показаниям).
34. Консультация специалистов:
кардиолога, психоневролога, гастроэнтеролога,
инфекциониста , дерматолога, хирурга,
аллерголога, паразитолога (по показаниям).
Контроль
В ходе лечения
См. Общие принципы
Излеченности
См. Общие принципы
Стандарт лечения
См. Общие принципы
На первом этапе лечения также
- при гипотонии желчного пузыря без поражения поджелудочной железы назначают холекинетики:
магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3–4 недель,
лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени, тюбажи с 30–50 % раствором
сорбита, ксилита или с минеральной водой, минеральные воды для курсового внутреннего приёма,
физиотерапия (озокерит или парафин на область живота, электрофорез с сульфатом магния на область
правого подреберья), при дисфункции сфинктера Одди – одестон, при дисхолии- препараты УДХК.
На третьем этапе после антипротозойного лечения также:
- назначение пребиотиков и/ или пробиотиков (энтерол, аципол, линекс, бифиформ, и др.) на 2-3
недели.
- Санация хронических очагов инфекции
- Борьба с вредными привычками (обкусывание ногтей, ручек и т.п.).
-Санация хронических очагов инфекции.
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ: ЛЯМБЛИОНОСИТЕЛЬСТВО ИЛИ ЛЯМБЛИОЗ СО
СТЕРТЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
Диагностика
Обязательная
См. Общие принципы
Дополнительная
1. Серологическое исследование – определение
Также
специфических IgM и IgG к антигенам лямблий в
1. Анамнез, в т. ч. эпидемический.
сыворотке крови.
2. Объективное обследование.
2. Трехкратное копрологическое исследование
кала (с использованием консервантов Турдыева,
Сафаралиева или Барроу) в непоследовательные
дни (с интервалом в 2–3 дня).
3.Обнаружение антигенов лямблий в кале
методом ПЦР.
4. Обнаружение антигенов лямблий в кале при
использовании антител к цельным трофозоитам
или моноспецифических антител к антигенам
лямблий.
5.Бактериологическое исследование
испражнений (по показаниям).
Контроль
В ходе лечения
Излеченности
Клинический осмотр на фоне приема препарата.
1. Трехкратное копрологическое исследование
кала (с использованием консервантов Турдыева,
Сафаралиева или Барроу) в непоследовательные
дни (с интервалом в 2–3 дня) через 2 недели
после антипротозойной терапии или
2. Определение антигенов лямблий в кале
методом
ПЦР
через
3
недели
после
антипротозойной терапии или
3. Определение антигенов лямблий в кале при
использовании антител к цельным трофозоитам
или моноспецифических антител к антигенам
лямблий через 3 недели после антипротозойной
терапии.
Стандарт лечения
1. Лечение проводится в амбулаторных условиях.
2. Санитарно-эпидемический режим. Рекомендации по обследованию всех членов семьи.
3. Диетотерапия: модифицированный стол № 5 по Певзнеру с ограничением углеводов и
лактозосодержащих продуктов и обогащением белком и пищевыми волокнами.
4. Подготовка к антипротозойной терапии не назначается.
5. На втором этапе:
– назначение противолямблиозных препаратов для стартовой или альтернативной терапии;
- на фоне комплексных препаратов с желчегонным и гепатопротекторным действием и -пребиотиков
( эубикор, лактулоза - дюфалак, нормазе и др).
6. На третьем этапе после антипротозойного лечения:
- назначение пребиотиков и/ или пробиотиков (энтерол, аципол, линекс, бифиформ, и др.) на 2-3
недели;
- фитотерапия (настои и отвары березовых почек, цветков пижмы, цветков полыни, бессмертника,
настои тополя черного, эвкалипта, чеснока, кожуры грецкого ореха, кожуры и семян грейпфрута,
экстракт мужского папоротника, семена тыквы, порошок семян гвоздики) на 10 дней.
Литература
1. Бандурина Т.Ю. Лямблиоз у детей / Т.Ю. Бандурина, В.Н. Самарина // Пособие для врачей.
– СПб., 2000. – 38 с.
2. Бельмер С.В. Лямблиоз у детей / С.В.Бельмер // Рус. мед. журн. – М., 2004. – Т.12, № 3. –
С. 141–144;
3. Инфекционные болезни у детей: Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. / Под
ред. Ивановой В.В. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. – 832 с.:
ил. С. 550.
4. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей / Е.А. Корниенко, С.Н.
Минина, С.A. Фaдинa, T.Б. Лo6oдa // Педиатр. Фармакология. – 2009. – Т.6, №4. – С. 2–7.
5. Лямблиоз: Учебное пособие для врачей / Новикова В.П., Калинина Е.Ю., Шабалов А.М.,
Осмаловская Е.А. – СПб.: ИнформМед, 2010 – 120 с.: ил. СС. 32-33.
6. Онищенко Г. Г. О мерах по усилению профилактики паразитарных болезней в России /
Г. Г. Онищенко // Медицинская паразитология. – 2003. – № 3. – С. 3–7.
7. Паразитарные инвазии в практике детского врача. Коллектив авторов. – СПб: «ЭЛБИСПб.», 2005. – 288с. С. 21.
8. Торопова Н. П. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков (аспекты
патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики): практическое пособие для
врачей. / Н. П. Торопова, Н. А. Сафронова, О. А. Синявская и др. — Екатеринбург, 2004. —
С. 18–32.
Перечень действующих нормативных документов по проблеме.
Санитарно-эпидемиологические правила «Санитарная охрана территории Российской
Федерации. СП 3.4.1328-03».
Санитарные правила "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных
болезней. СП 3.1./3.2.1379-03“.
СанПин 3.2.133-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской
Федерации».
МУ 3.2.1022-01 «Мероприятия по снижению риска заражения населения возбудителями
паразитозов».
Методические указания МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной
диагностики гельминтозов и протозоозов».
Методические
указания МУ
3.2.1882-04
«Профилактика
паразитарных
болезней.
Профилактика лямблиоза.
Классификация панкреатитов у детей: вопросы и предложения
Р.А.Файзуллина, С.В.Бельмер
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»,
Казань
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени
Н.И.Пирогова Минздрава РФ», Москва
Вопросы классификации панкреатитов у детей является предметом постоянных серьезных
дискуссий на протяжении последних десятилетий, что объясняется отчасти недостаточно
эффективными
методами
исследования
данного
органа,
особенно, применяющимися
в
повседневной практике.
Не вызывает сомнений существование острого и хронического панкреатита (ХП).
Классификация ХП может быть представлена следующим образом.
1. Происхождение: первичный и вторичный
2. Течение заболевания: рецидивирующее, латентное (хронический рецидивирующий и
хронический латентный панкреатит)
3. Тяжесть: легкая степень, средней тяжести, тяжелая степень
4. Период заболевания: обострение, стихание обострения, ремиссия
5. Функциональное состояние ПЖ:
-
Внешнесекреторная
функция
(гипосекреторный
тип,
гиперсекреторный,
обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции)
-
Внутрисекреторная функция (гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата)
6. Осложнения: ложная киста, панкреолитиаз, сахарный диабет, плеврит и др.
7. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь, гастродуоденит, холецистит, гепатит, энтерит
и др.
Терминология представлена в Приложении 1.
В
качестве
диагностических
критериев
ХП
возможно
использовать
критерии,
предложенные Е.А.Корниенко и соавт. (2006) (см. Приложение 2).
В представленной выше классификации особое внимание прилекает понятие хронического
латентного панкреатита, т.е. хронического панкреатита, при котором не было зафиксировано
обострений, однако есть ультрасонографические признаки заболевания. Определение четких
диагностических критериев данной формы имеет ключевое значение, т.к. с одной стороны,
позволяет выявить хронический панкреатит при отсутствии очевидных симптомов, а с другой
стороны, оценит реальную эпидемиологию заболевания. Ведь именно за счет «хронического
панкреатита», диагностированного исключительно по результатам проведенного ультразвукового
исследования (УЗИ), значительно прирастает частота панкреатита среди детского населения в
эпидемиологических сводках. Это обстоятельство послужило поводом и для полного отрицания
некоторыми специалистами понятия латентный панкреатит. Тем не менее, современные методы
обследования позволяют говорить о его реальности. Хронический латентный панкреатит обладает
морфологическими чертами, характерными для хронического панкреатита, но разрушение ткани
поджелудочной железы (ПЖ) происходит постепенно и не приводит к клинически явным
обострениям.
Другой вопрос к представленной классификации – каковы критерии тяжести хронического
панкреатита. Их предстоит разработать.
В отечественной педиатрии широко дискутируется вопрос о трактовке таких понятий как
диспанкреатизм и реактивный панкреатит.
М.М.Богер (1982), Ж.П.Гудзенко (1980)
м
О.П.Каменева (1986) определяли функциональные нарушения ПЖ или диспанкреатизм как
нарушение параллелизма ферментовыделения, диссоциация между выделением отдельных
ферментов. А.В.Мазурин и Р.А.Файзуллина (1991) показали, что при так называемом
диспанкреатизме отсутствуют признаки изменения ПЖ по результатам УЗИ (контуры, размеры и
эхогенность паренхимы ПЖ не изменены), но в дуоденальном содержимом имеется диссоциация
активности панкреатических ферментов, а уровень панкреатических ферментов в крови не
изменен.
Термин «Реактивный панкреатит / реактивная панкреатопатия» вошел в практику врача,
как поражение ПЖ на фоне каких-либо заболеваний, т.н. реактивные изменения ПЖ. Считалось,
что клинические симптомы при таком состоянии ПЖ кратковременны и купируются раньше
основного заболевания.
Сегодня представляется, что в этом термине произошло смешение двух понятий. С одной
стороны мы подразумеваем собственно «реактивный», т.е. вторичный, панкреатит, который
присутствует в представленной выше классификации. С другой стороны, речь идет о вторичном и
транзиторном состоянии, связанном с изменением микроциркуляции в ткани поджелудочной
железы, не сопровождающимся разрушением ткани органа, т.е по сути не являющимся
панкреатитом.
Т.В.Гасилина, С.В.Бельмер (2009) описывали, что реактивный панкреатит – это вторичный
состояние, предшествующее деструкции ткани ПЖ, в виде ее отека, которое, при благоприятных
обстоятельствах, может иметь обратное развитие. На УЗИ определялось увеличение размеров
одного или нескольких отделов органа и соответствующих изменений ее паренхимы. Авторы
отмечали, что данное состояние вторично. Собственно «панкреатитом» оно не является и является
обратимым при условии лечения основного заболевания.
А.В.Мазурин и Р.А.Файзуллина (1991)
при проведении комплексного клинико-
лабораторного и инструментального обследования показали, что можно выделить 2 варианта
реактивных изменений ПЖ. Первый вариант, имеющий острое течение, сопровождается
болезненностью в «панкреатических» точках (Мейо-Робсона, Дежардена, Кача и т.п.),
кратковременным незначительным повышением активности панкреатических ферментов крови и
дуоденальном содержимом, а при УЗИ – увеличением размеров ПЖ, иногда снижением
эхогенности паренхимы. Второй вариант обладает затяжным течением. При таком варианте
отмечается болезненность в «панкреатических» точках (Мейо-Робсона, Дежардена, Кача и т.п.),
повышается активность панкреатических ферментов крови и дуоденальньном содержимом, а
после стимуляции – снижение секреции ферментов в дуоденальном содержимом. По результатам
УЗИ – увеличение размеров ПЖ, иногда повышение эхогенности паренхимы или единичные очаги
уплотнения на фоне сниженной или не измененной эхогенности. Вполне возможно, что и первый
и второй вариант реактивных изменений ПЖ отражают единый патологический процесс.
Есть основания причислить реактивный панкреатит к функциональным состояниям.
Г.В.Римарчук и Л.А.Щеплягина (2002) на основании данных литературы полагают, что основой
функциональных нарушений ПЖ является изменение ее нейрогуморальной регуляции.
Морфологическим
субстратом
реактивного
панкреатита
по
их
мнению
является
интерстициальный отек, связанный с нарушением оттока лимфы и с возможным развитием
ферментативной недостаточности железы, имеющим обратимый характер.
Работами М.И.Пыкова и соавт.(2012) существование указанных нарушений можно считать
доказанным, но терминологический вопрос остается.
Однако в МКБ-Х термины «Диспанкреатизм» и «Реактивный панкреатит» отсутствуют, но
присутствуют «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (К82.8). Согласно Римским
критериям III (2006) выделяют:
Е. «Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди»
ЕЗ.
«Функциональное
панкреатическое
расстройство
сфинктера
Одди»
или
«Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа».
Основными
панкреатического
функциями
секрета
в
сфинктера
Одди
двенадцатиперстную
являются
кишку,
регуляция
тока
предотвращение
желчи
и
поступления
содержимого из двенадцатиперстной кишки в общий желчный и Вирсунгов протоки и
обеспечение наполнения желчью желчного пузыря.
С учетом Римских критериев III (2006) панкреатический вариант дисфункции сфинктера
Одди может сопровождаться болевым синдромом, свойственный функциональным расстройствам
желчного пузыря и сфинктера Одди. При лабораторной диагностике определяется незначительно
повышенный уровень амилазы и/или липазы, причем структурные изменения паренхимы железы и
снижение ее функции не характерны. Подобные клинико-лабораторные результаты отчасти
соответствуют клиническим описаниям реактивного панкреатита российскими детскими
гастроэнтерологами. В связи с этим необходимы единые подходы (терминология, клиника,
диагностика, возможности терапии), соответствующие общепринятым мировым (европейским)
стандартам.
В заключение, хотелось бы поставить вопрос, оставшийся с последнего симпозиума по
болезням поджелудочной железы на XIX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран
СНГ (2012). Представляется, что он во многом отражает суть дискуссии, требуя четкого для
клинической практики определения понятий. Когда следует выставлять диагноз «дисфункция
сфинктера Одди», а когда – сразу же ставить диагноз «хронический панкреатит (латентное
течение)».
Таким образом, на обсуждение выносятся следующие вопросы.
1. Принимается ли представленная выше классификация хронического панкреатита?
Каковы предложения по ее оптимизации?
2. Нужно ли сохранять термин «диспанкреатизм»? Если сохранять, каково его
клиническое значение?
3. Какова судьба термина «реактивный панкреатит»? Не целесообразно ли отнести его к
понятию «вторичный панкреатит», но предложить для реально существующего
состояния
с
нарушением
микроциркуляции
в
поджелудочной
железе
иное
наименование? Какое? Каковы клинические критерии этого состояния, применимые в
повседневной практике?
Приложение 1
Терминология
Хронический панкреатит представляет собой полиэтиологическое заболевание с фазовопрогрессирующим течением, очаговыми или диффузно-дегенеративными и деструктивными
изменениями ацинарной ткани и протоковой системы, с последующим снижением экзокринной
(мальабсорбция) и эндокринной (сахарный диабет) функции.
[Маев И.В. Заболевания поджелудочной железы // Гастроэнтерология: национальное
руководство. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 490-573.]
Для рецидивирующего течения хронического панкреатита характерно чередование
обострений и периодов ремиссии.
Для латентного течения характерно отсутствие документированных обострений, но
выявляются
иные
признаки
хронического
панкреатита
(изменения
при
проведении
визуализирующих методов исследования, экзокринная панкреатическая недостаточность).
Приложение 2
Диагностические критерии хронического панкреатита у детей (Е.А.Корниенко и
соавт., 2006)
Основные
1. Повторяющиеся на протяжении не менее 1 года эпизоды болей в животе с локализацией:

в верхнем левом квадранте

глубоко в эпигастрии

полосой от подреберья к подреберью.
2. Диагностированный ранее острый панкреатит.
3. Признаки снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы по данным
секретин–панкреозиминового теста или эластазы–1 в кале (ниже 200 мг/г)
4.
Изменение
структуры
поджелудочной
железы
по
данным
эндосонографии,
компьютерной или магнитно–резонансной томографии.
Дополнительные
1. Изменение размеров и структуры поджелудочной железы по данным УЗИ брюшной
полости.
2. Стеаторея нейтральным жиром.
3. Повышение уровня липазы и(или) панкреатической амилазы в крови и(или) моче.
4. Связь вышеописанных болей в животе с погрешностями в диете (жирной или обильной
пищей).
5. Связь вышеописанных болей в животе с тяжестью в эпигастрии и тошнотой (рвотой).
6. Эпизоды сильных болей в животе в анамнезе, ставших поводом к экстренной
госпитализацией с подозрением на хирургическую патологию.
7. Сахарный диабет.
8. Желчнокаменная болезнь.
9. Аномалии общего желчного протока.
10. Наследственные гиперлипидемии с ожирением.
11. Белково–калорийная недостаточность.
Для подтверждения диагноза хронического панкреатита достаточно 4 критериев (в том
числе 1 основного).