Платонова Анастасия Александровна

На правах рукописи
ПЛАТОНОВА Анастасия Александровна
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ С
УЧЕТОМ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский
университет Росздрава
государственный
Шостак
Надежда Александровна
Глазунов
Александр Владимирович
Шальнова
Светлана Анатольевна
медико-стоматологический
Защита состоится «11» октября 2010 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан « 8» июня 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Потешкина Н.Г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ВАШ - визуально-аналоговая шкала
ВСС – внезапная сердечная смерть
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ГКС - глюкокортикостероиды
ДАД – диастолическое артериальное давление
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОБ- окружность бедер
ОТ- окружность талии
ОХС - общий холестерин
РА - ревматоидный артрит
РЗ – ревматическое заболевание
РФ - ревматоидный фактор
САД - систолическое артериальное давление
СИ – суточный индекс
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СРБ - С-реактивный белок
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ФНС – функциональная недостаточность суставов
ФР - фактор риска
ХМ - Холтеровское мониторирование ЭКГ
ЧБС – число болезненных суставов
ЧПС - число припухших суставов
DAS28, DAS4 –индексы активности ревматоидного артрита
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание
неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим
эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным
иммуновоспалительным поражением внутренних органов. (Насонов Е.Л., 2008).
Долгосрочный прогноз заболевания неблагоприятен: около 80% пациентов
становятся инвалидами в течение 5 лет от начала болезни, а продолжительность
жизни пациентов, страдающих РА, сокращается на срок от 3 до 18 лет (Goodson
N.J. et.al., 2002). Согласно данным проспективных исследований, риск смерти
от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ишемическую болезнь
сердца (ИБС), у больных РА в 2-3 раза выше, чем в общей популяции (Mutru O.
et. al., 1989; Myllykangas-Luosujärvi R. et.al., 1995; Gerli R. et. al., 2005; Mitchell
D.W. et.al., 1986). Риск ССЗ в группе больных РА в среднем, в 1,5-3 раза выше,
чем в общей популяции и сопоставим с таковым при сахарном диабете 2 типа
(van Halm V.P. et.al., 2008). В последнее время доказан факт ускоренного
развития атеросклероза и более частой встречаемости ИБС у больных
ревматическими заболеваниями, в том числе и РА (Насонов Е.Л., 1998; delRincon I.D. et.al., 2004; Bacon P.A. et.al., 2002; Szekanecz Z. et.al., 2007; Hannawi
S. et.al., 2007; Pareira I.A. et.al., 2008; Zinger H. et.al., 2008).
Трудность диагностики ИБС у больных РА связана с высокой частотой её
бессимптомных
форм
(Maradit-Kremers
H.
et.al.,
2005),
и,
нередко,
невозможностью проведения проб с физической нагрузкой. Cердечнососудистая заболеваемость и смертность повышается с возрастом у больных РА,
как и в общей популяции, однако наибольший риск ССЗ наблюдается в
молодом и среднем возрасте (Myllykangas- Luosujärvi R. et.al. 1995; Solomon
D.H. et.al., 2006) при этом прогноз хуже у лиц женского пола (Gabriel S.E. et.al.,
2003). В связи с чем, актуально проведение исследования среди лиц женского
пола молодого и среднего возраста.
Артериальная гипертензия (АГ) наряду с другими факторами риска
является одним из предикторов сердечно-сосудистой смертности у больных РА.
(Wallberg-Jonsson S. et.al., 1997, 1999). В настоящее время авторы сообщают о
высокой частоте артериальной гипертензии (АГ) у больных РА (McEntegart A.
et.al.,
2001;
Истомин
А.В.,
2000;
Красносельский
М.Я.,
2002).
Продемонстрирована связь развития АГ с активностью РА и выраженностью
болевого
синдрома.
(Красносельский
М.Я.,
2002),
с
приемом
глюкокортикостероидной терапии (ГКС) (Panoulas V.F. et.al., 2008). Частота
выявления «скрытой» АГ у больных РА не изучена, при этом «скрытая» АГ,
особенно ночная АГ, ассоциируется с повреждением органов мишеней у
больных сахарным диабетом. (Pierdomenico S.D. et.al., 2010; Hänninen M.R. et.al.,
2010; Rodrigues T.C. et.al., 2010). Таким образом, проведение суточного
мониторирования АД (СМАД) в данной группе больных - необходимая
диагностическая методика. Однако работы по изучению суточного профиля АД
у больных РА немногочисленны, что требует дальнейших исследований.
В ряде работ был показан вклад классических факторов риска в развитие и
прогрессирование ИБС у больных РА, однако увеличение риска смерти от ССЗ
у больных РА не удается полностью объяснить их влиянием (del Rincón I.D.
et.al., 2004; Gabriel S.E., 2005). Это дает основание предположить, что факторы,
связанные с самим заболеванием, могут играть ведущую роль в развитии ССЗ.
В связи с этим актуальным является комплексный подход к диагностике ССЗ,
включающий в себя выявление как классических, так и специфических для РА
факторов риска.
Хроническое воспаление, характерное для РА, с одной стороны, играет
ключевую роль в прогрессировании атеросклероза (Ross R., 1999), а с другой может приводить к дисбалансу вегетативной нервной системы и, как следствие,
- к повышенному риску фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти
(ВСС) (Antelmi I, 2004, Shehab A.M. et.al., 2004). По данным Maradit-Kremers H.
и соавт. (2005), у больных РА выявлена высокая частота ВСС, (относительный
риск
-
1,94).
Общепринятым
неинвазивным
методом
определения
вегетативного дисбаланса является анализ вариабельности сердечного ритма
(ВСР). Низкая ВСР, по данным суточного мониторирования, ЭКГ - доказанный
предиктор общей летальности в популяции (Goldberger J., 2008). У больных РА
изучение ВСР представлено немногочисленными работами (Evrengul H. et.al.,
2004; Dekkers J.C. et.al., 2000; Anichkov D.A. и соавт., 2007; Парнес Е.Я. и соавт.,
2005; Красносельский М.Я., 2002). Возможность применения 5-минутных
записей ЭКГ, как более простого для применения в реальной клинической
практике, при РА не изучена.
Таким образом, комплексная оценка у больных РА классических и
специфичных для РА факторов риска ССЗ с использованием современных
методов диагностики остается актуальной, что послужило основанием для
проведения настоящего исследования.
Цель работы
Совершенствование диагностики кардиоваскулярной патологии у больных
ревматоидным артритом c использованием комплекса современных методов
обследования.
Задачи исследования
1.
Уточнить
частоту
встречаемости
традиционных
факторов
риска
сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА и оценить суммарный риск
смерти от ССЗ в репрезентативной группе больных.
2.
Выявить характерные для РА факторы неблагоприятного прогноза ССЗ,
в том числе качество жизни (HAQ) у больных РА с низким суммарным риском
смерти по шкале SCORE.
3.
Провести сравнительный анализ суточного профиля АД у больных РА в
сопоставлении с контролем и оценить его взаимосвязь с классическими и
характерными для РА факторами кардиоваскулярного риска.
4.
Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у больных
ревматоидным артритом с учетом клинико-лабораторной активности процесса.
5.
Провести сопоставление данных ВСР, полученных при различной
длительности записей ЭКГ (5-минутных и 24-часовых).
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе проведена комплексная оценка как
классических, так и характерных для РА факторов риска ССЗ при низком риске
смерти по шкале SCORE. Использование рекомендаций EULAR (2009) по
стратификации кардиоваскулярного риска при РА позволило выявить у 30%
обследованных больных сочетание таких неблагоприятных признаков, как
серопозитивность по РФ, длительность заболевания более 10 лет, наличие
внесуставных проявлений, что в 1,5 раза повышает риск смерти от
кардиоваскулярных событий в данной группе больных.
Впервые была оценена «скрытая» АГ у больных РА. Было показано, что у
17,5% больных АГ определяется только при проведении СМАД.
Нарушения ВСР, проявляющиеся в преобладании симпатических влияний
и снижении парасимпатического вегетативного контроля, выявлены у 57,7 %
больных.
Впервые
были
проанализированы
циркадианные
изменения
показателей ВСР у больных РА в зависимости от активности процесса.
Показатели ВСР у больных РА с низкой и умеренной активностью заболевания
изменены только в ночной период времени, тогда как больные с высокой
активностью РА имеют существенно более низкие показатели ВСР на
протяжении всех суток. Эти результаты дают основание рассматривать
больных с высокой активностью РА и низкой ВСР как пациентов с высоким
риском ССЗ.
Практическая значимость
У больных РА нарушения суточного профиля АД выявлены у 53%
больных, что достоверно отличается от показателей контрольной группы.
Отмечена связь показателей СМАД с внесуставными проявлениями, высоким
индексом НАQ и интенсивностью боли, оцененной по шкале ВАШ, приемом
ГКС и НПВП. Выявлено существенное снижение всех показателей ВСР у
больных с высокой активностью заболевания (р<0,05). Полученные данные
позволяют рекомендовать больным РА с высокой активностью заболевания,
внесуставными проявлениями, длительно принимающим ГКС и НПВП,
проведение комплексного клинико-инструментального обследования больных
РА
с
использованием
суточного
мониторирования
АД,
суточного
мониторирования ЭКГ с анализом ВСР, что позволит оптимизировать оценку
кардиоваскулярного риска при РА.
Выявленная взаимосвязь параметров ВСР, полученных при 5-минутных и
24-часовых записях ЭКГ позволяет рекомендовать использование простого и
доступного метода 5-минутной записи ЭКГ с анализом ВСР в качестве
дополнительного показателя стратификации сердечно-сосудистого риска при
РА в широкой врачебной практике.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Низкий кардиоваскулярный риск по SCORE определен у 81,9% больных
РА, среди которых традиционные факторы риска ССЗ отмечены у 90% больных.
2.
У 86% больных РА с низким риском по SCORE выявлены специфичные
для РА факторы неблагоприятного прогноза и у 30% их сочетание, что в 1,5
раза повышает риск смерти от кардиоваскулярных событий, определенный
стандартными шкалами.
3.
Повышение АД и нарушения его суточного профиля значимо чаще (р<0,05)
встречались у больных РА по сравнению с контрольной группой. У 17,5%
выявлена
«скрытая»
АГ.
Выявлена
взаимосвязь
показателей
АД
с
внесуставными проявлениями (р<0,05), болью в суставах по ВАШ (р<0,05),
индексом HAQ (р<0,05), с приемом противовоспалительных средств (р<0,05).
4.
Показатели ВСР при РА были ниже в сравнении с контролем (p<0.05) и
зависели от клинико-лабораторной активности РА. Суточные показатели ВСР
наиболее изменены у больных с высокой активностью РА, что позволило
отнести больных РА с высокой активностью и низкой ВСР к группе высокого
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
5.
Выявленная
сопоставимость
и
идентичность
показателей
ВСР,
определенных двумя методами (традиционным 24-часовым и 5-минутным)
(r=0,65. p=<0,05) позволила рекомендовать использование метода 5-минутной
записи ЭКГ для стратификации риска развития фатальных ССЗ у больных РА.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе
терапевтического и ревматологического отделений городской клинической
больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н., профессор А.П.
Николаев), в Московском городском ревматологическом центре (зав. – к.м.н.
Е.И. Шмидт).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании Московского городского
научного общества терапевтов (март 2008), V Съезде ревматологов России
(Москва, март 2009), представлены на конгрессе EUROPACE 2009 (Берлин,
июнь 2009 г.).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции
кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром,
терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ №1 (Москва, сентябрь
2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в
журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки Российской
Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,
результатов работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и
библиографического
указателя,
содержащего
32
отечественных
и
259
зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, 19
таблицами, включает 6 клинических примеров.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования
Работа проводилась на клинической базе кафедры факультетской терапии
имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н. профессор Шостак Н.А.) в городской
клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н.,
профессор Николаев А.П).
Был проведен скрининг 342 пациентов с установленным диагнозом РА,
согласно критериям Американской Ревматологической Ассоциации (АРА 1987
г), в возрасте от 18 до 65 лет, находившихся на стационарном лечении в
ревматологическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. – к.м.н. Е.И.
Шмидт) в период с мая 2006 по сентябрь 2008 года. У всех пациентов был
оценен риск ССЗ. Отбор больных РА для дальнейшего обследования
проводился согласно критериям включения/ исключения из исследования.
Критериями включения в исследования были: женский пол, возраст от 18 до 65
лет, установленный диагноз РА согласно указанным выше критериям, низкий
риск смерти от ССЗ по шкале SCORE, наличие информированного согласия
пациента на участие в исследовании. Из исследования исключались больные с
сопутствующей ИБС, клапанными пороками сердца, АГ 3 степени, сахарным
диабетом, хронической почечной недостаточностью, другими тяжелыми
заболеваниями
(онкологическими,
эндокринными),
острыми
неврологическими,
инфекционными
и
психическими,
обострением
хронических
заболеваний, пациенты, постоянно принимающие препараты, влияющие на
показатели ВСР (ß-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.).
Обследовано 90 пациентов с РА в возрасте от 20 до 65 лет (средний
возраст больных - 48,5±9 лет) и 30 соответствующих по полу и возрасту
контрольных лиц. Медиана длительности заболевания составила 5 лет (от 2
месяцев до 48 лет). У 61 (68%) больного РА был серопозитивный вариант РА.
Внесуставные проявления обнаружены у 25 (28%) пациентов: амиотрофия – 10
(40%), ревматоидные узелки – 9 (36%), анемия – 7 (28%), снижение массы тела
7 (28%), лихорадка – 6 (24%), кожный васкулит – 2 (8%). 47 (52,2%) больных
РА имели умеренную активность по индексу Disease Activity Score (DAS28), 22
(24,5%) – низкую, 21 (23,3%) – высокую активность болезни. У 65 (72%)
диагностирована
Steinbrocker
II-IV
(1949).
рентгенологическая
Функциональная
стадия
по
недостаточность
классификации
суставов
I
функционального класса (ФК) отмечена у 21 (23%), II ФК– у 69 (77%) больных.
III-IV ФК – не было.
На момент обследования все пациенты получали НПВП. 21 пациентка
получала ГКС в дозе 5- 30 мг в пересчете на преднизолон. Доля пациентов,
получающих преднизолон в дозе более 7,5 мг/сут, составила 42,8%.
Длительность приема ГКС варьировала от 2 месяцев до 10 лет (в среднем - 4
года). Базисную терапию получали 60 больных, из них 47 - метотрексат в дозе
до 15 мг в неделю. Остальные пациенты получали сульфасалазин, плаквенил,
лефлуномид, биологические агенты (адалимумаб, тоцилизумаб).
Клиническое обследование больных РА и контрольных лиц включало:
сбор
жалоб
и
анамнеза
для
выявления
факторов
риска
ССЗ;
антропометрические измерения (рост, вес, расчет индекса массы тела (ИМТ),
окружности талии и бедер, их соотношение (ОТ/ОБ)); осмотр больного по
общепринятой методике с повторным измерением АД, ЧСС. У пациентов с РА
оценивали суставной статус: количество припухших, болезненных суставов с
определением
индекса
Ричи,
длительность
утренней
скованности,
выраженность функциональной недостаточности суставов. Пациентам с РА
проводилась оценка выраженности болей в суставах и общего состояния с
использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и опросника состояния
здоровья (HAQ). Активность РА оценивали с помощью суммарных индексов
активности (DAS28 и DAS4). Рентгенологическая стадия определялась по
классификации Steinbroker
путем рентгенографии кистей и стоп в прямой
проекции.
Расчет суммарного риска смерти от ССЗ проводили с помощью шкалы
SCORE, которая включает возраст, пол, уровень систолического АД, уровень
общего холестерина, курение. (Conroy R.M. et. al., 2003). За низкий риск
принимали значение менее 5%, за высокий риск - ≥5%.
Лабораторное исследование включало клинический анализ крови,
общий анализ мочи, биохимическое исследование крови. Для определения СРБ
и РФ применялись экспресс-тесты на основе метода латексной агглютинации
(HUMAN GmbH (Германия). Верхняя граница нормы для СРБ составила 5,0
мг/л.
Инструментальное исследование
5-минутная регистрация ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ с
анализом ВСР. Для анализа ВСР проводили запись ЭКГ прибором MT-100
(фирма Schiller, Швейцария) в течение 5 мин в положении пациента лежа при
произвольном дыхании, в тихой комнате. Последовательности RR-интервалов
(в виде файла ASCII) экспортировали в программу HRV Analysis Software
(Финляндия). При необходимости проводили ручную маркировку RRинтервалов. Для анализа выбирали участок между 100 и 400 с записи.
Оценивали следующие параметры: SDNN, (стандартное отклонение от средней
длительности всех синусовых интервалов R-R); rMSSD (среднеквадратичное
различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R),
pNN50 (доля соседних синусовых интервалов R-R, различающихся более чем
на 50 мс); определяли «размерность» графика Пуанкаре (график Пуанкаре
представляет собой график, на оси Х которого представлена длительность R-R
интервалов, на оси Y - длительность последующего R-R интервала. Для
спектрального (частотного) анализа ВСР использовали быстрое преобразование
Фурье. Оценивали высокочастотный компонент спектра (HF) в диапазоне 0,150,40 Гц; низкочастотный (LF) – 0,04-0,15 Гц, а также их отношение (LF/HF).
Затем проводили суточное мониторирование ЭКГ (прибор Schiller MT-100).
Пациентам рекомендовали соблюдать обычный режим активности и вести
дневник с указанием происходящих событий и времени ночного сна. Анализ
ВСР проводили с помощью программы MT-200 (Schiller, Швейцария),
входящей в комплект поставки Холтеровской системы. После автоматической
обработки проводили тщательную коррекцию маркировки RR- интервалов.
Время ночного сна устанавливали с учетом данных дневника пациента.
Суточное мониторирование АД СМАД проведено у 40 больных РА. С
этой целью использовались приборы ABPM-04 и ABPM-05 (Meditech Ltd.,
Венгрия), в которых применялся осциллометрический метод измерения АД.
Измерения проводились каждые 15 мин в период бодрствования (с 7:00 до
23:00) и каждые 30 мин - в ночной период (с 23:00 до 7:00). Время ночного сна
подвергалось
корректировке
в
соответствии
с
дневником
пациентки.
Регистрация АД проводилась на нерабочей руке при отсутствии ассиметрии и
на руке с более высокими показателями при разнице более 5 мм.рт.ст. В
зависимости от окружности плеча применялась манжета стандартного (normal
size) или большого (extra size) размера. Первичная статистическая обработка
данных
для
каждой
больной
с
вычислением
указанных
показателей
проводилась с помощью программы CardioVision (Meditech Ltd., Венгрия).
Методы статистической обработки данных
Статистическая обработка данных результатов проведена с помощью
пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc, США). Для описания данных
использовались методы описательной статистики. Данные представлены в виде
количества случаев (n),средних значений (М), стандартного отклонения (σ),
минимум, максимум или медианы (Ме) распределения, долей, квартилей
(25%;75%).
При
соответствии
закону
нормального
распределения
использовался критерий Стьюдента (t-тест). При характере распределения,
отличающегося от нормального, были использованы непараметрические
статистические методы (критерий Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса). Для
сравнения долей в подгруппах использовались проба хи² и точный критерий
Фишера. Для оценки взаимосвязи изучаемых признаков был проведен
корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции
Спирмена (непараметрический) и Пирсона (параметрический) Различия
считали статистически значимыми при уровне р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке суммарного риска смерти от ССЗ у всех пациентов с РА
(n=342), к группе высокого риска были отнесены 18,1% (62 пациента с РА). Из
них у 26 (7,6%) пациентов с РА выявлены сердечно-сосудистые заболевания
(стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, ОНМК (данные
анамнеза), 26 (7,6%) больных отнесены к группе высокого риска, так как имели
СД или высокие показатели общего холестерина или АД и 10 (2,9%) пациентов
без клинических признаков ССЗ имели высокий риск смерти по шкале SCORE.
У 81,9% (280 человек) выявлен низкий суммарный риск смерти от ССЗ по
шкале SCORE. Полученные нами данные согласуются с недавно проведенной
работой Никитиной Н.М. и соавт. (2009). Таким образом, большинство больных
РА имеют низкий сердечно-сосудистый риск, что не может объяснить высокую
смертность от ССЗ в данной популяции. В связи с этим в нашей работе была
проведена комплексная оценка факторов риска ССЗ как классических, так и
характерных для РА в группе больных РА с низким риском смерти от ССЗ.
Анализ распространенности классических факторов риска ССЗ у больных
РА с низким риском по SCORE. Избыточный вес наблюдался у 30% пациентов
с РА, общее ожирение выявлено у 15 (16,7%) больных РА, абдоминальное
ожирение выявлено у 28,9% пациентов, что сопоставимо с результатами,
полученными Корягиной Н.В. и соавт. (2008). Гиперхолестеринемия в нашей
работе выявлена у 43 (47,8%) больных РА и была ниже, чем в общей популяции
(62%). Полученные результаты могут быть объяснены снижением уровня
общего холестерина на фоне высокой активности РА. (Boers M, 2003).
АГ в анамнезе выявлена у 12 (13,3%) больных РА. АГ наряду с другими
факторами является предиктором сердечно-сосудистой смертности у больных
РА. (Wallberg-Jonsson S. et.al., 1997, 1999). В настоящее время, авторы
сообщают о повышенных показателях АД у больных РА в сравнении с
таковыми в группах здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту.
(Истомин
А.В.,
2000;
Красносельский
М.Я.,
2002).
По
данным
эпидемиологических исследований, АГ встречается у 41-42% населения России
(Шальнова С.А., 2005). Низкая доля АГ в нашей работе обусловлена
следующими методологическими причинами: во-первых, в исследование
включались
только
пациенты
с
низким
сердечно-сосудистым
риском,
рассчитанным по шкале SCORE, включающей уровень АД, во-вторых, из
нашего исследования исключались пациенты, постоянно принимающие
антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы и др.),
в-третьих, при расчете была использована частота выявленной АГ и не
учитывалась «скрытая» АГ, выявленная при СМАД.
Доля курильщиков среди больных РА составила 18,9% и была ниже, чем в
популяции (25-30%) (Камардина Т.В. и соавт.,.2002). Однако, по данным ряда
авторов, проатеросклеротический эффект курения более выражен у пациентов с
РА, чем в общей популяции, и ассоциируется с активностью и тяжестью
заболевания. (Masdottir B. et.al., 2000, Papadopoulos N.G. et.al., 2005).
Полученные нами данные наиболее близки к данным исследования Quest-RA, в
котором доля курящих женщин больных РА составила 15% (Naranjo A. et.al.,
2008).
Отягощенная наследственность по ССЗ выявлена у 51,1% пациентов с РА
и была значимо выше в группе больных РА в сравнении с контрольной группой.
В исследовании Björnаdal L и соавт. (2006) было выявлено, что риск фатального
ССЗ выше в группе больных, имеющих наследственную предрасположенность
к ССЗ, чем у больных без таковой (риск составил 2,9 и 1,7 соответственно).
Таким образом, у 90% больных РА с низким риском по SCORE
встречаются отдельные классические факторы риска. При этом, традиционные
шкалы
не
учитывают
дополнительные
факторы
риска,
такие
как,
ожирение/абдоминальное ожирение; отягощенная наследственность по ССЗ.
Как показано в нашей работе, абдоминальное ожирение выявлено у каждой
третьей пациентки с РА, а отягощенная наследственность по ССЗ - у каждой
второй больной РА. В связи с этим больным РА необходим тщательный сбор
анамнеза и антропометрические измерения для выявления дополнительных
факторов риска.
Оценка частоты встречаемости факторов неблагоприятного прогноза,
специфичных для больных РА. Факторы риска, специфичные для РА, выявлены
у 86% больных. Преобладали
имеющие
более
2-х
серопозитивные по РФ пациенты (67,8%),
припухших
суставов
(60%),
с
повышенными
лабораторными показателями активности заболевания (повышение СОЭ
выявлено в 47,7% случаев, СРБ - у 67% больных РА). У 30 (33,3%) больных РА
длительность заболевания составила более 10 лет (таблица 1).
Таблица 1
Факторы неблагоприятного прогноза, определяемые
у обследованных больных РА.
Показатель
Число больных (%)
Серопозитивность по РФ
61(67,8)
Более 2 припухших суставов
54(60)
Длительность РА более 10 лет
30(33,3)
Наличие более чем одного внесуставного
12 (13,3)
проявления
Индекс состояния здоровья по HAQ >1,5
20(22,2)
Высокая активность РА по DAS28
21(23,3)
9
31(34,4)
Уровень лейкоцитов≥ 6,7 x 10 /л
Высокий уровень СОЭ (>20мм/ч)
43(47,7)
Уровень СРБ≥ 5 мг/л
60(67 )
В исследованиях ряда авторов было показано, что риск ССЗ в 1,5-2 раза
выше у серопозитивных больных, в сравнении с серонегативными пациентами.
(Goodson N.J. et.al., 2002; Nicola P.J. et.al., 2005; Naz S.M. et.al., 2008). Риск
смерти больных РА с двумя и более припухшими суставами в 2 раза выше по
сравнению с пациентами, не имеющими припухших суставов (Jacobson et.al.,
2001). У больных РА высокий уровень СОЭ и исходный уровень СРБ более 5
мг/л ассоциируются с ускоренным развитием атеросклероза и являются
независимыми предикторами смерти от ССЗ. (Gonzales-Gay M.A. et.al., 2005;
Goodson N.J. et.al., 2005). Интересно, что высокая СОЭ предшествует началу
развития сердечной недостаточности у пациентов с РА (Maradit-Kremers H.
et.al., 2007). Согласно рекомендациям EULAR (2009), у больных РА наличие 2х из 3 перечисленных условий: серопозитивность по РФ, длительность РА
более 10 лет и наличие внесуставных проявлений – увеличивает риск,
определенный по шкале SCORE в 1,5 раза. В нашей работе сочетание двух и
более признаков выявлено у 30% пациентов с РА.
При оценке качества жизни у больных РА высокий индекс HAQ (более 1,5)
выявлен у 20 (22,2%) и был взаимосвязан с ожирением,
клинико-
лабораторными показателями активности РА, данными СМАД и показателями
ВСР. Согласно проведенным исследованиям, смертность от ССЗ у пациентов с
РА, имеющих HAQ > 1,5 была выше, чем у пациентов с HAQ < 1,5 (Goodson NJ
et.al., 2005; Pincus T. et.al., 2004). Взаимосвязь ожирения и индекса HAQ у
женщин с РА показана в работе Orsi и соавт.(2008). Взаимосвязь индекса HAQ
с показателями активности РА была оценена в работе Sokka и соавт. (2000).
Показано, что индекс HAQ оказался чувствительным к изменениям состояния
здоровья и был связан с активностью заболевания, что позволяет учитывать его
при оценке риска ССЗ при РА.
Таким образом, у 86% больных РА с низким риском смерти по шкале
SCORE выявлены отдельные дополнительные неблагоприятные факторы в
отношении развития ССЗ. При этом у 30% пациентов отмечено их сочетание. В
связи с тем, что у данных пациентов «реальный» риск смерти от ССЗ в 1,5 раза
выше, чем при определении стандартными шкалами, этот факт необходимо
учитывать при определении тактики лечения данной группы больных.
Суточный профиль артериального давления у больных РА и контрольных
лиц. СМАД проведено 40 больным РА и 30 лицам
контрольной группы.
Среднесуточные показатели АД были повышены у 28% больных РА (рис. 1).
Повышение ночных цифр АД наблюдалось у 35% больных РА (рис. 3). В
контрольной
группе
среднесуточные,
среднедневные
и
средненочные
показатели АД были повышены в 10 % случаев (рис. 2, 4).
59%
13%
65%
25%
28%
норма
пограничное значение АД
повышенное значение АД
Рисунок 1. Среднесуточные показатели АД
по данным СМАД у больных РА.
10%
норма
пограничное значение АД
повышенное значение АД
Рисунок 2. Среднесуточные показатели АД
по данным СМАД в контрольной группе.
65%
65%
25%
35%
норма
10%
норма
пограничное значение АД
повышенное значение АД
повышенное значение АД
Рисунок 3. Средненочные показатели АД
по данным СМАД у больных РА
Рисунок 4. Средненочные показатели АД
по данным СМАД в контрольной группе.
Нарушение суточного профиля выявлено у 53% больных РА (35%- nondipper, 18% - night-picker) (рис. 5). В контрольной группе суточный индекс был
снижен в 6(20%) случаях, отрицательный суточный индекс не выявлен (рис. 6).
Полученные нами данные согласуются с работой
Истомина А.В.(2000) и
других авторов (McEntegart A. et.al., 2001; Красносельский М.Я., 2002).
47%
80%
20%
35%
18%
dipper
non-dipper
night-picker
Рисунок 5. Суточный профиль АД у
больных РА
dipper
non-dipper
Рисунок 6. Суточный профиль АД в
контрольной группе
У больных РА оценивали также наличие «скрытой» АГ. При определении
«офисного» АД, его повышение было выявлено у 7 (17,5%) больных, что
соответствовало 1 степени АГ. При проведении СМАД АГ выявлена у 14 (35%)
больных (рис. 7).
доля больных РА в
процентах
35
35
30
25
20
15
10
5
0
17,5
АГ по данным
клинического
исследования АД
АГ по даннымСМАД
Рисунок 7. Частота выявления АГ по данным измерения АД.
По литературным данным, ночная «скрытая» АГ ассоциируется с
повреждением органов-мишеней в частности, у больных сахарным диабетом
(Pierdomenico S.D. et.al., 2010; Hänninen M.R. et.al.,2010; Rodrigues T.C. et.al.,
2010). Таким образом, более половины больных РА в нашем исследовании
имели такие предикторы будущих сердечно-сосудистых событий, как
недостаточное ночное снижение АД и повышение АД в ночное время.
В нашей работе была выявлена линейная зависимость показателей как
систолического, так и диастолического АД от индекса HAQ (р=<0,05).
Вариабельность диастолического АД линейно зависела от активности боли по
ВАШ, показатели систолического АД были выше в группе больных РА с
внесуставными проявлениями. (р=<0,05), что согласуется с результатами,
полученными в работе Красносельского М.Я. и соавт. (2002). Нами было
оценено влияние глюкокортикостероидной и базисной терапии (прием
метотрексата) на суточный профиль АД. Выявлена обратная зависимость
суточного
индекса
(систолического
и
диастолического
АД)
от
дозы
принимаемых ГКС. (R=-0,49, p=0,001). Подобная зависимость обнаружена и
для ночных показателей АД, что согласуется с работой Panoulas V.F. (2008) и
работами ряда авторов (Истомин А.В., 2000; Красносельский М.Я., 2002).
Влияние приема метотрексата на суточный профиль у больных РА нами не
выявлено.
В нашей работе был проведен также анализ влияния НПВП на суточный
профиль АД у больных РА. Для исключения влияния ГКС в анализ взяты
пациенты, не принимающие глюкокортикостероидной терапии. Все пациенты с
РА принимали НПВП. Был проведен сравнительный анализ с группой здоровых
лиц, не принимающих НПВП. Показатели систолического АД в дневной период
были выше в группе больных РА (р=0,03). Вариабельность систолического и
диастолического АД в ночной период была выше у больных РА (р=0,03 и 0,02
соответственно). Наблюдалось отсутствие ночного снижения систолического
АД в группе больных РА (р=0,003) (Рис.8). Полученные нами результаты
согласуются с литературными данными. (Johnson A.G. et.al., 1994; Nurmohamed
M.T. et.al., 2002).
30
Суточный индекс сАД
25
20
15
10
5
0
-5
-10
1
2
Median
25%-75%
Min-Max
1- контрольная группа
2-больные РА
Рисунок 8. Степень ночного снижения систолического АД у больных РА
и контрольных лиц.
Вариабельность сердечного ритма по данным 24-часовой и 5-мин записи
ЭКГ у больных РА. В нашей работе выявлено значимое снижение всех
показателей ВСР (по данным 5-минутных и 24-часовых записей ЭКГ) у
пациентов с РА по сравнению с контрольной группой (таблицы 2, 3). Снижение
ВСР – независимый предиктор внезапной сердечно-сосудистой смерти и
фатальных аритмий, что было показано в ряде работ у пациентов с ИБС и
сахарным диабетом 2 типа (Kataoka M. et.al., 2004; Dekker J.M. et.al., 1997; 2000,
Lanza G.A. et.al., 1998). В единственной работе по прогностическому значению
ВСР, выполненной в небольшой группе больных РА, продемонстрировано
ухудшение
долгосрочного
прогноза
в
отношении
сердечно-сосудистой
смертности у лиц с низкой ВСР (Парнес Е.Я. и соавт., 2005).
Таблица 2
Период
Показатели ВСР у пациентов РА и контрольных лиц
(24-часовая запись ЭКГ)
Показатель Больные РА Контрольная
записи ЭКГ
p
(n=90)
группа (n=30)
SDNN, мс
102,5(84;123)
116,8(101;127)
0,013
rMSSD, мс
27,5 (21;37)
38,5(27;45)
0,02
pNN50, %
4 (2,3;8,7)
13,9(3,9; 17,4)
0,003
Дневной
SDNN, мс
104,0(81;124)
115,6(96;129)
0,044
период
rMSSD, мс
25 (19;30)
30,8(22;35)
0,089
pNN50, %
3,1 (1,2;6,4)
6,8(2,8; 9,8)
0,027
Ночной
SDNN, мс
95,5(76;113)
117,6(100;137)
<0,001
период
rMSSD, мс
30 (24;45)
53,2(32;70)
0,0014
pNN50 , %
6,9 (2,9;15,3)
21,6(8,2; 27,3)
<0,001
Весь период
Таблица 3
Показатели ВСР у пациентов РА и контрольных лиц
(5-минутная запись ЭКГ)
Показатель
Больные РА
Контрольная
р
(n=90)
группа (n=30)
SDNN, мс
24 (18; 34)
36,0 (24,5;43,5)
0,001
rMSSD, мс
19,8 (16; 28,7)
30,5 (23,2; 47,5)
<0,001
pNN50, %
1,2 (0,3; 5,9)
7,4 (2,8; 29,4)
<0,001
LF, ms2
50 (23;94)
147,5 (64,5; 239)
0,008
HF, ms2
50 (25; 103)
124,5 (55,5; 303,5)
<0,001
LF/HF
1,35 (0,88; 2,45)
0,92 (0,61; 1,29)
0,049
SD1, мс
14,2 (11,6; 20,6)
21,8 (16,8;34,1)
<0,001
SD2, мс
37,7 (29; 54,5)
56,3 (43; 67,9)
<0,001
SD12
0,4(0,32;0,52)
1,7(0,62;2,5)
<0,001
Нами была проанализирована взаимосвязь показателей ВСР по данным 5минутных и 24-часовых записей ЭКГ, с классическими сердечно-сосудистыми
факторами риска. Было выявлено снижение частотных параметров ВСР (HF и
LF) с возрастом у больных РА и контрольных лиц,
что подтверждается
данными литературы (Antelmi I. et.al., 2004). В нашей работе отмечалось
снижение парасимпатической активности у больных с увеличением ИМТ. В
исследовании Piestrzeniewicz K. и соавт (2008), был проведен анализ влияния
ожирения на показатели ВСР у больных с инфарктом миокарда (n=81). Было
показано снижение парасимпатического влияния и активация симпатической
нервной системы у больных с ожирением. Сходные результаты получены в
работе Новиковой Д.С. и соавт (2009). Таким образом, показатели ВСР у
больных РА зависят от таких классических факторов риска ССЗ, как возраст и
ожирение.
Нами обнаружена четкая взаимосвязь ВСР (по данным 5-минутных и
суточных
записей
ЭКГ)
с
воспалительной
активностью
заболевания
(суммарными индексами активности DAS, СОЭ, СРБ) у обследованных
больных РА (таблицы 4, 5). По данным ряда исследований, проведенных у
клинически здоровых лиц и у больных ССЗ, повышение уровней маркеров
воспаления ассоциируется со снижением ВСР (Sajadieh A. et.al., 2004; Haensel A.
et.al., 2008; Madsen T. et.al., 2007.). Обратная корреляция временных
показателей ВСР и маркеров воспаления (СОЭ, СРБ, лейкоциты) у больных РА
показана в работе Новиковой Д.С. и соавт. (2009). Однако в данной работе
оценивались данные только 24-часовых записей, и не проводился анализ 5минутных записей ЭКГ. Используя краткосрочные записи ЭКГ (от 2 до 10 мин),
различные
группы
авторов
продемонстрировали
взаимосвязь
маркеров
воспаления (СРБ, интерлейкина-6) и параметров ВСР (временных и частотных)
у больных ССЗ и здоровых лиц (Sloan R.P. et.al., 2007; Kon H. et.al., 2006; Nolan
R.P. et.al., 2007). Таким образом, полученные нами данные можно использовать
при стратификации риска ССЗ у больных РА, в частности, внезапной сердечной
смерти.
Таблица 4
Взаимосвязь ВСР (24-часовая запись ЭКГ) и показателей активности РА
SDNN
Показатель
rMSSD
pNN50
R
p
R
p
R
p
Боль ВАШ
-0,25
0,017
-0,15
0,14
-0,14
0,18
Активность ВАШ
-0,23
0,02
-0,04
0,7
-0,01
0,85
HAQ/20
-0,28
0,006
-0,21
0,05
-0,16
0,12
DAS28
-0,3
0,003
-0,22
0,035
-0,23
0,029
DAS4
-0,29
0,004
-0,19
0,07
-0,18
0,08
ЧСС
-0,4
<0,001
-0,18
0,09
-0,24
0,023
СОЭ
-0,38
0,002
-0,28
0,006
-0,3
0,003
Лейкоциты
0,047
0,66
-0,07
0,46
-0,07
0,5
СРБ
-0,18
0,07
-0,21
0,042
-0,18
0,07
Таблица 5
Взаимосвязь ВСР (5-минутная запись ЭКГ) и показателей активности РА
Показатель
DAS28
СОЭ
DAS4
ЧСС
R
p
R
p
R
p
R
p
SDNN
-0,28
0,007
-0,23
0,029
-0,4
<0,001
-0,25
0,019
rMSSD
-0,28
0,007
-0,24
0,02
-0,38
<0,001
-0,25
0,019
pNN50
-0,18
0,08
-0,12
0,25
-0,3
0,003
-0,21
0,044
LF ms
-0,26
0,014
-0,2
0,05
-0,4
<0,001
-0,27
0,009
HFms
-0,21
0,04
-0,18
0,08
-0,35
<0,001
-0,26
0,01
SD1
-0,27
0,007
-0,24
0,02
-0,38
<0,001
-0,24
0,02
SD2
-0,28
0,008
-0,22
0,037
-0,43
<0,001
-0,28
0,008
Определение ВСР по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ
рекомендовано в качестве одного из неинвазивных тестов стратификации риска
внезапной
смерти
у
больных
ИБС
(Goldberger
J.,
2008).
Высокая
воспалительная активность РА увеличивает риск смерти от ССЗ (Book C. et.al.,
2005; Maradit-Kremers H. et.al., 2005), поэтому при выявлении сниженной ВСР у
больного РА с высокой активностью заболевания желательно рассмотреть
возможность
дальнейшего
обследования
(включая
методы
оценки
субклинического атеросклероза) и, при необходимости, терапии статинами,
эффективность
которых
при
РА
продемонстрирована
в
нескольких
исследованиях (Ширинский И.В. и соавт., 2007; Paraskevas K.I. et.al., 2008)
В нашем исследовании было изучено изменение ВСР в течение суток у
больных с различной активностью заболевания. Подобных работ ранее
проведено не было. В группе больных РА с низкой и умеренной активностью
показатели ВСР были ниже в ночной период (р<0,05) (таблица 6).
Таблица 6
Сравнение показателей ВСР в группе низкой и
умеренной активности РА и контрольной группе
Период записи Показатель Больные РА Контрольная
(n=69)
группа (n=30)
p
Весь период
SDNN, мс
108 (91;126)
116,8(101;127)
0,18
записи ЭКГ
rMSSD, мс
29 (23;37)
38,5(27;45)
0,06
pNN50, %
5,1 (2,8;8,3)
13,9(3,9; 17,4)
0,014
Дневной
SDNN, мс
108,0 (89;130)
115,6(96;129)
0,41
период записи
rMSSD, мс
25 (21;32)
30,8(22;35)
0,22
ЭКГ
pNN50, %
3,8 (2,1;6,7)
6,8(2,8; 9,8)
0,12
Ночной период
SDNN, мс
99 (78;115)
117,6(100;137)
0,006
записи ЭКГ
rMSSD, мс
32 (25;45)
53,2(32;70)
0,004
pNN50 , %
7,6 (3,2;15,8)
21,6(8,2; 27,3)
0,003
При сравнении показателей ВСР у больных с высокой активностью РА и
контрольных лиц было выявлено статистически значимое снижение всех
показателей ВСР в группе больных РА, как в ночной, так и в дневной период.
(р<0,05) (таблица 7), что может быть сравнимо с изменениями ВСР у больных
после инфаркта миокарда (Lanza G.A. et.al., 1998) или при диабетической
нейропатии (Gottsater A. et.al., 2006; Kudat H. et.al., 2006). Данные циркадные
изменения
могут
быть
объяснены
биологической
и
функциональной
общностью центральной нервной системы, нейроэндокринной системы и
иммунитета,
что
осуществляются
посредством
биологически
активных
пептидов (Baerwald С.G. et.al., 1997). Borovikova LV и соавт (2002) впервые
показали, что стимуляция блуждающего нерва подавляет высвобождение
фактора некроза опухолей – альфа (ФНО-). Этот эффект был подтвержден на
экспериментальных моделях сепсиса (Saeed R.W. et.al., 2005) и инфаркта
миокарда (Mioni C. et.al., 2005), что дало основание сформулировать гипотезу
«воспалительного рефлекса» (Tracey K.J., 2002). В исследовании A.L. Marsland
и соавт. (2007) гипотеза «воспалительного рефлекса» подтверждена у
клинически здоровых лиц.
Таблица 7
Сравнение показателей ВСР в группе высокой активности РА
и контрольной группе
Период записи
Показатель
Больные
Контрольная
p
РА (n=21)
группа (n=30)
Весь период
SDNN, мс
86 (73;100)
113,5 (101;127)
0,0001
записи ЭКГ
rMSSD, мс
23 (19;37)
33,0 (27;45)
0,009
pNN50, %
2,8 (1,2;6,7)
9,5 (3,9; 17,4)
0,002
Дневной период
SDNN, мс
89 (76;107)
110,5 (96;129)
0,001
записи
rMSSD, мс
19 (17;30)
29,0 (22;35)
0,012
ЭКГ
pNN50, %
1,8 (0,8;2,9)
5,95 (2,8; 9,8)
0,003
Ночной период
SDNN, мс
78 (65;98)
110,5 (100;137)
0,0001
записи ЭКГ
rMSSD, мс
25(21;43)
47,0 (32;70)
0,003
pNN50 , %
4,3 (2;11,7)
18,5 (8,2; 27,3)
0,002
Таким образом, больные с высокой активностью имеют выраженный
дисбаланс между симпатической и парасимпатической нервной системой на
протяжении всех суток, что является наиболее неблагоприятным предиктором в
отношении развития фатальных аритмий и сердечной смерти и должен быть
учтен при стратификации риска смерти от ССЗ в данной группе больных.
В нашей работе выявлена тесная взаимосвязь показателей ВСР,
полученных при 5-минутных записях и при суточном мониторировании ЭКГ
(таблица 8) .
Таблица 8
Взаимосвязь показателей ВСР при 5-минутной и 24-часовой записи ЭКГ
Показатель
SDNN
rMSSD
pNN50
R
p
R
p
R
p
SDNN (5мин)
0,46
<0,0001
0,53
<0,0001
0,55
<0,0001
rMSSD (5мин)
0,47
<0,0001
0,65
<0,0001
0,65
<0,0001
pNN50 (5мин)
0,45
<0,0001
0,6
<0,0001
0,63
<0,0001
Анализ взаимосвязи показателей ВСР при 5- и 24-часовых записей ЭКГ у
больных РА проведен впервые. Подобная корреляция была обнаружена у
больных СД 2 типа в работе Migliaro E.R. и соавт. (2003). Итак, для
дополнительной стратификации риска смерти от ССЗ у больных РА возможно
использование как 5-минутных, так и 24-часовых записей ЭКГ с анализом ВСР.
Таким образом, в результате проведенного исследования показано, что
86% больных РА с низким риском смерти по SCORE имеют специфичные для
РА факторы неблагоприятного прогноза и их сочетание. 53% больных имеют
неблагоприятный суточный профиль АД, при этом у 17,5% выявлена «скрытая»
АГ. Нарушения ВСР, проявляющиеся в преобладании симпатических влияний
и снижении парасимпатического вегетативного контроля, выявлены у 57,7 %
больных. Полученные результаты свидетельствуют о недооценке сердечнососудистого риска у больных РА, что диктует необходимость проведения
комплексного клинико-инструментального обследования больных РА с
использованием суточного мониторирования АД, суточного мониторирования
ЭКГ с анализом ВСР с оптимизацией оценки кардиоваскулярного риска при РА.
ВЫВОДЫ
1.
Низкий кардиоваскулярный риск выявлен у 81,9% больных РА, среди
которых традиционные факторы риска ССЗ в различных сочетаниях отмечены
у 90% больных РА.
2.
У 86% больных РА с низким риском по SCORE, выявлены характерные
для РА факторы неблагоприятного прогноза: серопозитивность по РФ (67,8%),
наличие 2 и более припухших суставов (60%), а также повышенные
лабораторные показатели активности заболевания (СОЭ>20мм/ч, СРБ≥ 5 мг/л).
30% больных имели сочетание 2-х и более неблагоприятных признаков, что,
согласно рекомендациям EULAR (2009), в 1,5 раза повышает риск смерти от
кардиоваскулярных событий.
3.
Нарушения суточного профиля АД и его повышение чаще встречались у
больных РА (non-dipper-35%, night-picker-18%), по сравнению с контролем
(non-dipper-20%, night-picker-0%), (p<0.05, р<0,001). У 17,5% выявлена
«скрытая» АГ. Выявлена взаимосвязь показателей АД с внесуставными
проявлениями (р<0,05), болью в суставах по ВАШ (р<0,05), индексом HAQ
(р<0,05), с приемом противовоспалительных средств (р<0,05).
4.
У 57,7% больных РА отмечено снижение показателя вариабельности
сердечного ритма SDNN. Временные, частотные и нелинейные показатели ВСР
при РА были ниже в сравнении с контролем (p<0.05). Выявлена значимая
корреляционная связь показателей ВСР с активностью РА (DAS28) ( r=-0,28,
р=0,006), а также индексом HAQ (r=-0,3, р=0,003). 6.
5.
При анализе циркадианных изменений показателей ВСР установлено, что
показатели ВСР у больных РА с низкой и умеренной активностью значимо
изменены только в ночной период (p<0.05), тогда как у больных с высокой
активностью - на протяжении суток (p<0.05). Полученные результаты дают
основание рассматривать больных с высокой активностью РА и низкой ВСР как
пациентов с высоким риском ССЗ.
6.
Выявленная
сопоставимость
и
идентичность
показателей
ВСР,
определенных двумя методами (традиционным 24-часовым и 5-минутным)
(r=0,65. p=<0,05) позволяет использовать метод 5-минутной записи ЭКГ для
дополнительной стратификации риска развития фатальных ССЗ у больных РА.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для оценки сердечно-сосудистого риска у больных РА необходимо
учитывать как основные факторы риска ИБС, так и клинико-лабораторную
активность основного заболевания (DAS28), наличие внесуставных проявлений
РА, прием противовоспалительных препаратов.
Больным РА с высокой активностью заболевания и внесуставными
проявлениями основного заболевания необходимо проведение СМАД для
выявления нарушений суточного профиля АД, обнаруженных у 53% больных, и
«скрытой» АГ.
У больных с высокой и умеренной активностью РА необходимо
проведения суточного мониторирования ЭКГ для оценки снижения показателей
ВСР как предиктора развития фатальных аритмий и внезапной сердечной
смерти.
У больных РА возможно использование 5-минутных записей ЭКГ для
анализа ВСР наравне с 24-часовыми записями ЭКГ, что значительно упрощает
обследование больных и позволяет рекомендовать данный метод в широкой
врачебной практике для стратификации риска развития фатальных ССЗ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Аничков Д.А., Платонова А.А. Клиническое значение показателей
вариабельности сердечного ритма (по данным 5-минутных и 24-часовых
записей
ЭКГ) у больных
ревматоидным артритом.
//
Рациональная
Фармакотерапия в Кардиологии – 2009. – №1. – С. 77–82.
2.
Платонова А.А., Аничков Д.А., Шостак Н.А. Структура кардиоваскулярной
патологии при ревматоидном артрите. // V съезд ревматологов России: сб.
матер. съезда. – М., 2009. – С. 336.
3.
Аничков Д.А., Платонова А.А., Шостак Н.А. Клиническое значение
показателей вариабельности сердечного ритма у больных ревматоидным
артритом. // V съезд ревматологов России: сб. матер. съезда. – М., 2009. – С. 27.
4.
Аничков Д.А., Тимофеев В.Т., Царева Е.В., Платонова А.А. Ревматоидный
артрит: связь высокой активности болезни с неблагоприятным профилем
сердечно-сосудистого риска. // Вестник Российского государственного
медицинского университета – 2009. – №7. – С. 41–44.
5.
Аничков Д.А., Шостак Н.А. Платонова А.А. Impaired heart rate variability in
patients with rheumatoid arthritis.// Europace – 2009. – V.11, №2. – P. 585.
6.
Аничков Д.А., Шостак Н.А., Тимофеев В.Т., Царева Е.В., Платонова А.А,
Правдюк Н.Г. Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматоидном
артрите: взаимосвязь с иммунными нарушениями. // Российские Медицинские
Вести – 2010. – Том XV – № 1. – С. 33–39.
7.
Аничков Д.А., Шостак Н.А., Порядин Г.В., Тимофеев В.Т., Царева Е.В.,
Платонова
А.А.,
ревматоидного
Правдюк
артрита
//
Н.Г.
Вестник
Кардиоиммунологические
Российского
медицинского университета – 2010. – №1. – С. 70–74.
аспекты
государственного