г. 2014 КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ЛАПИНО

КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ЛАПИНО
2014 г.
Расстройства мочеиспускания у
больных хроническим простатитом
Зав. отделением, д.м.н. К.Л. Локшин
Рекомендации по ведению
больных с инфекциями мочевых
путей и инфекциями мужского
генитального тракта, Европейская
Ассоциация Урологов, 2014
www.uroweb.org
Международный
консультативный совет по
урологическим
заболеваниям (IСUD), 2010
www.icud.info
Campbell-Walsh Urology,
10th Edition 2012
Диагностика простатита
Диагноз простатита/синдрома
хронической тазовой боли
устанавливается при наличии
соответствующих симптомов и
признаков воспаления и/или
инфекции в предстательной
железе
Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2014
Диагностика простатита
В зависимости от продолжительности
и степени выраженности симптомов:
острый или хронический (>3 месяцев)
 Основные симптомы: боль (в
промежности (46%), мошонке (39%),
мочевом пузыре (6%), пенисе (6%),
пояснице (2%)) и симптомы нижних
мочевых путей (СНМП)

Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2014
Диагностика простатита
Анкета CPSI (chroniс prostatitis
symptom index – индекс симптомов
хронического простатита)
• Боль и дискомфорт 0-21 балл
• Расстройства мочеиспускания (СНМП) 0-10
баллов
• Влияние на качество жизни 0-12 баллов
Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2014
Анкета CPSI
(chroniс
prostatitis
symptom index
– индекс
симптомов
хронического
простатита)
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
Аномалии шейки мочевого
пузыря, простаты и уретры
являются
предрасполагающими
факторами для
возникновения простатита
Blacklock NJ. Anatomical factors in prostatitis. Br J Urol 1974;46(1):47-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4406038?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed
Blacklock NJ. The anatomy of the prostate: relationship with prostatic infection. Infection 1991;19(Suppl 3):S111-S114.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2055644?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
При простатите
анатомически или/и
нейрофизиологически
обусловленная
обструкция
формирует
дисфункциональное
мочеиспускание
(high-pressure pattern)
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
По данным уродинамических
исследований, у многих
пациентов, в особенности с
простатодинией, снижена
максимальная скорость
мочиспускания и имеет место
обструктивный тип кривой1,2
•
При Qmax<15 мл/с у больных
хроническим бактериальным
простатитом симптомы
сохраняются дольше 2
1
Barbalias GA, Meares EM Jr, Sant GR. Prostatodynia: clinical and urodynamic characteristics. J Urol 1983;130:514-517
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6887365?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed
2
Ghobish A. Voiding dysfunction associated with chronic bacterial prostatitis. Eur Urol. 2002;42(2):159–62.
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
По данным видео-уродинамических исследований у многих
пациентов с симптомами простатита имеется сужение шейки 1
или признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии 2
•
Прием антибиотиков или альфа-АБ – без эффекта 1,2
•
Эффективность инцизии шейки у 30 из 31 больного 1
•
Эффективность поведенческой и БОС терапии у 35 из 43
пациентов 2
1
Kaplan SA, Te AE, Jacobs BZ. Urodynamic evidence of vesical neck obstruction in men with misdiagnosed chronic nonbacterial
prostatitis and the therapeutic role of endoscopic incision of the bladder neck. J Urol 1994;152(6 Pt 1):2063-2065.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7966675?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed
2 Kaplan SA, Santarosa RP, D'Alisera PM, Fay BJ, Ikeguchi EF, Hendricks J, Klein L, Te AE. Pseudodyssynergia (contraction of the
external sphincter during voiding) misdiagnosed as chronic nonbacterial prostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic
option. J Urol 1997;157(6):2234- 2237.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9146624?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
У больных хроническим простатитом
при ТРУЗИ регистрируются
изменения «препростатического
сфинктера»: увеличение объема
гипоэхогенной периуретральной
зоны, утолщение задней губы
простаты, утолщение шейки
мочевого пузыря, повышение
эхогенности передней
фибромускулярной стромы
•
Корреляция объема гипоэхогенной
периуретральной зоны с высоким
баллом NIH-CPSI
•
Корреляция толщины задней губы
простаты с высоким баллом IPSS
Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Correlation between ultrasoundalterations of the preprostatic sphincter and symptoms in
patients with chronicprostatitis-chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2006 Jul;176(1):112-8.
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
Гипертрофия шейки мочевого пузыря по эндоскопическим и
уродинамическим критериям имеется у 60% больных с рефрактерным к
терапии абактериальным невоспалительным хроническим простатитом
•
Высокое детрузорное давление открытия, сниженная Qmax, высокое
детрузорное давление при Qmax.
•
Высокий балл домена расстройств мочеиспускания анкеты NIH-CPSI
•
При отсутствии эффекта от антибактериальной и/или
противовоспалительной терапии целесообразно исключать гипертрофию
шейки мочевого пузыря.
•
Лечение альфа-адреноблокаторами? Избегать терапию антибиотиками.
Hruz P, Danuser H, Studer UE, Hochreiter WW. Non-inflammatory chronic pelvicpain syndrome can be caused by bladder neck
hypertrophy. Eur Urol. 2003Jul;44(1):106-10; discussion 110.
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
Интрапростатический рефлюкс – один из
ключевых механизмов в патогенезе
хронического бактериального и
небактериального воспаления в простате
•
Обусловлен турбулентностью и высоким
давлением потока мочи при анатомических
или дисфункциональных нарушениях
•
Протоки периферической зоны простаты
анатомически наиболее подвержены
интрапростатическому рефлюксу
Blacklock NJ. Anatomical factors in prostatitis. Br J Urol 1974;46(1):47-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4406038?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed
Blacklock NJ. The anatomy of the prostate: relationship with prostatic infection. Infection 1991;19(Suppl 3):S111-S114.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2055644?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
Kirby и соавт. вводили суспензию с
частицами угля в мочевой пузырь
пациентов с абактериальным
простатитом
•
У 70% пациентов частицы угля
выявлены в макрофагах секрета
простаты и протоках простаты
(после ТУР)
Kirby RS, Lowe D, Bultitude MI, Shuttleworth KE. Intra-prostatic urinaryreflux: an aetiological factor in abacterial prostatitis.
Br J Urol. 1982Dec;54(6):729-31.
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
Камни простаты
содержат вещества,
которые
присутствуют только
в моче и не
присутствуют в
секрете простаты
Sutor DJ, Wooley SE. The crystalline composition of prostatic calculi. Br JUrol. 1974 Oct;46(5):533-5
Torres Ramirez C, Aguilar Ruiz J, Zuluaga Gomez A, Espuela Orgaz R, Del RioSamper S. A crystallographic study of prostatic
calculi. J Urol. 1980Dec;124(6):840-3.
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
Persson и Ronquist
продемонстрировали
корреляцию высокой
концентрации уратов
и креатинина в
секрете простаты со
степенью
выраженности
симптоматики у
больных
хр.простатитом
Persson BE, Ronquist G. Evidence for a mechanistic association betweennonbacterial prostatitis and levels of urate and
creatinine in expressedprostatic secretion. J Urol. 1996 Mar;155(3):958-60.
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
•
Мета-анализ
•
Лечение абактериального простатита
аллопуринолом снижает степень
выраженности симптомов, по сравнению с
группой лечения плацебо
•
Требуются дальнейшие исследования
McNaughton CO, Wilt T. Allopurinol for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD001041. Review.
Лечение хронического простатита и
синдрома хронической тазовой боли:
систематический обзор и мета-анализ
•
•
•
Medline c 1949 г, EMBASE – с 1974 г. по 2010 г.
•
по сравнению с плацебо отмечено значимое уменьшение
степени выраженности симптомов при лечении:
23 из 262 рандомизированных контролированных
исследований признаны отвечающими требованиям (включая
исследования с фитотерапией, глюкозаминогликаноми,
финастеридом, нейромодуляторами)
•
•
•
альфа-адреноблокаторами (в среднем на 1,7 балла)
антибиотиками (в среднем на 9,8 балла)
комбинацией альфа-АБ и антибиотика (в среднем на 13,8 балла)
Anothaisintawee T, Attia J, Nickel JC, Thammakraisorn S, Numthavaj P, McEvoy M, Thakkinstian A.
Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network metaanalysis.JAMA. 2011 Jan 5;305(1):78-86. doi: 10.1001/jama.2010.1913.
В патогенезе хронического простатита
расстройства мочеиспускания играют
ключевую роль
Причины нарушений мочеиспускания
при хроническом простатите могут
быть разными – требуется проведение
исследований, разработка
диагностических и лечебных
алгоритмов
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!