Автореферат диссертации - Российский научный центр

На правах рукописи
ФАЕЛЬ МУСТАФА МОХАМЕДОВИЧ
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БАЗАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ КЛЕТОК:
КЛИНИЧЕСКИЕ, ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ
И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
14.01.12 – Онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2015
1
Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»
Минздрава России (директор – член-корреспондент РАН, проф. Солодкий В.А.)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук Близнюков Олег Петрович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук Сарибекян Эрик Карлович, Московский научноисследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, отделение онкологии и реконструктивнопластической хирургии молочной железы и кожи, ведущий научный сотрудник;
- доктор медицинских наук Портной Сергей Михайлович, НИИКО ФГБУ «Российский
онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, хирургическое
отделение опухолей репродуктивной системы, ведущий научный сотрудник.
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России.
Защита состоится «28» декабря
2015 г. в
14.30 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная,
д.86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный
центр рентгенорадиологии» Минздрава России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная,
д.86.).
Автореферат разослан «___» ноября 2015г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Цаллагова З.С.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости
злокачественными опухолями женского населения России – 20,7% случаев [Каприн и др.,
Инфильтративный
2012].
рак
молочной
железы
–
это
гетерогенная
группа
злокачественных опухолей. Детальное изучение молекулярно-биологических свойств
конкретного типа рака молочной железы позволяет добиться наилучших результатов в
лечении.
Первые попытки молекулярно-биологической классификации рака молочной
железы были предприняты в 1982 г. при изучении экспрессии цитокератинов опухолевых
и нормальных эпителиальных клеток [Moll et al., 1982]. Авторы впервые предложили
разделить опухоли на «базальные» и «люминальные». Клетки «базального» рака
молочной железы характеризовались экспрессией высокомолекулярных цитокератинов, и,
по мнению авторов, могли происходить от клеток-предшедственников, расположенных на
базальной мембране в нормальной протоково-дольковой единице молочной железы.
В 1997 г. ученые связали базальный фенотип клеток рака молочной железы с
неблагоприятным клиническим прогнозом [Кулигина, 2010].
Группа ученых под руководством С. Perou в 2000 г. опубликовала молекулярнобиологическую классификацию рака молочной железы на основе изучения профиля
экспрессии 314 генов. Были выделены 4 молекулярно-биологических подтипа рака
молочной железы: люминальный А, люминальный В, Her 2 neu позитивный тип, тройной
негативный тип [Perou 2000].
Рак молочной железы с базальным фенотипом клеток составляет от 8 до 39% от
всех форм инфильтративного рака молочной железы. Среди опухолей с тройным
негативным фенотипом – 70% [Стенина, 2010].
В современной научной литературе отсутствует единый подход для диагностики
рака
молочной
железы
с
базальной
дифференцировкой
клеток
[Cheang et al.,
2008]. Указывается, что при иммуногистохимическом исследовании базальный фенотип
клеток может быть определен при помощи экспрессии одного или нескольких маркеров
базальной/миоэпителиальной дифференцировки – цитокератинов 5, 14, 7, P-кадхерина, ckit, EGFR,
при
отсутствии
экспрессии
рецепторов
эстрогенов,
прогестерона
и Her2/neu [Bertucci et al., 2012].
Исследователи отмечают, что РМЖ с базальной дифференцировкой клеток
отличает
агрессивное
течение,
раннее
появление
метастазов
в
регионарных лимфатических узлах и внутренних органах и, как следствие, высокая
3
смертность больных. Это справедливо для больных как с наличием, так и отсутствием
метастазов в регионарных лимфатических узлах (Rakha et al., 2009).
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения клинических,
морфологических и иммуногистохимических свойств рака молочной железы с базальной
дифференцировкой клеток.
Цель исследования:
Изучить клинические, гистологические и иммуногистохимические свойства рака
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.
Задачи исследования:
1. Определить гистологические и иммуногистохимические признаки, влияющие на
клинические
исходы
инфильтративного
рака
молочной
железы
с
базальной
дифференцировкой клеток. Изучить рецепторный статус, экспрессию рецепторов
факторов
роста
(Her2/neu,
EGFR),
виментина
и
цитокератинов
в
клетках
инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.
2. Изучить особенности локализации, размеров и внутриорганного анатомического
распространения
инфильтративного
рака
молочной
железы
с
базальной
дифференцировкой клеток, охарактеризовать их клиническое течение и исходы на основе
ретроспективного анализа данных истории болезни,
амбулаторных карт, данных
рентгенологических и ультразвуковых методов исследования.
3. Сравнить клиническое течение и исходы инфильтративного рака молочной железы с
базальной дифференцировкой клеток, инфильтративного рака молочной железы с
люминальной дифференцировкой клеток и инфильтративного рака молочной железы с
тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки клеток.
Научная новизна:
`Впервые
в
России
уточнены
и
дополнены
гистологические
и
иммуногистохимические критерии диагностики рака молочной железы с базальной
дифференцировкой клеток. Изучен рецепторный статус, экспрессия рецепторов факторов
роста в клетках инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток.
Установлены особенности локализации, структуры и внутриорганного анатомического
распространения инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток.
Определены особенности клинического течения и исходов инфильтративного РМЖ с
базальной дифференцировкой клеток
по сравнению с инфильтративным раком с
люминальной дифференцировкой клеток и инфильтративным РМЖ с тройным негативым
фенотипом без базальной дифференцировки клеток.
Выделены морфологические и
иммуногистохимические признаки, влияющие на клинические исходы инфильтративного
4
РМЖ с базальной дифференцировкой клеток.
Практическая значимость
1. Систематизированы
диагностики
критерии
инфильтративного
гистологической,
рака
молочной
иммуногистохимической
железы
с
базальной
дифференцировкой клеток.
2. Показано, что использование молекулярно-биологической классификация рака
молочной железы является более плодотворным в клинической практике. Эта
классификация позволяет выделить особые группы больных с неблагоприятными
клиническими исходами.
3. Определены возможности и ограничения клинических (физикальных, лучевых,
сонографических),
гистологических
и
иммуногистохимических
методов
в
диагностике рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.
4. Проведен сравнительный анализ клинического течения и исходов больных раком
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, с тройным негативным
фенотипом без базальной дифференцировки и с люминальным фенотипом.
5. Установлены факторы, которые влияют на клинические исходы и прогноз
инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.
Положения выносимые на защиту.
1. Инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток редко встречающаяся нозологическая форма рака молочной железы, имеющая
специфические
гистологические
признаки,
иммунофенотип,
молекулярно-
биологические свойства и клинические исходы, которые отличают его от рака с
люминальной дифференцировкой клеток. Клинические методы исследования не
имеют самостоятельного значения в диагностике этой формы инфильтративного рака
молочной
железы.
Гистологическое
и
иммуногистохимическое
исследование
материала опухоли – единственный метод, который позволяет диагностировать
инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.
2. Во всех случаях низкодифференцированного
инфильтративного рака молочной
железы помимо определения экспрессии рецепторов стероидных гормонов иHER2/neu
необходимо исследовать экспрессию цитокератина 5, EGFR и виментина для того
чтобы
выделить
группу
больных
раком
молочной
железы
с
базальной
дифференцировкой клеток.
3. Инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
обладает неблагоприятным клиническим исходом. Для него характерно раннее
5
гематогенное
метастазирование,
(безсобытийная)
5-летняя
низкая
общая
выживаемость
5-летняя
больных.
и
безрецидивная
Поэтому
диагноз
инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
должен быть установлен на этапе клинического обследования больного с
использованием всех доступных морфологических и молекулярно-генетических
методов исследования.
Внедрение работы
Результаты работы внедрены в практику ФГБУ РНЦРР Минздрава России, отражены
в научных и клинических протоколах по лечению рака молочной железы, учтены в
программах последипломного образования в ординатуре и аспирантуре по специальности
«онкология».
Апробация работы
Материалы диссертационной работы представлены на международной научнопрактической конференции «Фундаментальные и прикладные научные исследования», 17
мая 2015 года г. Москва.
Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-практической
конференции и совета по апробациям кандидатских диссертаций ФГБУ «РНЦРР»
Минздрава России 6 апреля 2015 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 3 - в журналах,
рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах печатного текста и состоит из введения,
четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 20
рисунков и 32 таблицы. Список литературы содержит 125 источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследований
Исследован биопсийный и операционный материал 119 больных раком молочной
железы. Материал включал пункционные биопсии и ткани опухолей, удаленных при
мастэктомиях и радикальных резекциях молочных желез в ФГБУ «Российский научный
центр рентгенорадиологии» МЗ РФ в 2001-2009 гг. После фиксации в растворе
нейтрального 10% буферного формалина и стандартной проводки, ткань опухоли
заключали в парафин. Срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали, окрашивали
растворами гематоксилина и эозина.
6
Гистологические заключения формулировали в соответствии с «Классификацией
опухолей молочной железы», предложенной экспертами ВОЗ в 2003 г. (Tavassoli, Devilee,
2003). Оценку гистологической степени злокачественности рака молочной железы
проводили в соответствие с классификацией Elston-Ellis (Tavassoli, Devilee, 2003).
Для проведения иммуногистохимического исследования использовали материал
ткани
опухоли,
заключенный
в
парафин. Срезы
окрашивали
на иммуногистостейнере «Bond-Max» (Leica Microsystems) (США).
Для
оценки
моноклональные
экспрессии
рецепторов
антитела
к
6F11, Leica Microsystems),
рецепторам
прогестерона
(PA0312,
Результаты иммуногистохимических реакций
прогестерона
оценивали
стероидных
эстрогена
клон
экспрессии
полуколичественным
гормонов
16,
(PA0151,
клон
Leica Microsystems).
рецепторов
способом
использовали
эстрогена
(Allred et al.,
и
1998).
Пролиферативную активность опухолевых клеток оценивали полуколичественным
способом по уровню экспрессии Ki-67 (PA0118, клон MM1, Leica Microsystems).
Для определения экспрессии белка HER2/neu использованы моноклональные
антитела c-erbB-2 (А0485, Dako, Дания). Оценку экспрессии белка HER2/neu выполняли
согласно рекомендациям А. С. Волфф и др. (Wolff et al., 2007).
Для подтверждения базальной дифференцировки клеток рака молочной железы
выполнены иммуногистохимические исследования с антителами к виментину (PA0033,
клон SRL33, LeicaMicrosystems), цитокератину 5 (A0468, клон XM2, Leica Microsystems),
EGFR (NCL-L-EGFR-384,клон EGFR.25, Leica Microsystems).
Морфологическими и иммуногистохимическими критериями включения случая
инфильтративного рака в группу рака молочной железы с базальной дифференцировкой
клеток являлись:
- солидное строение рака при гистологическом исследовании;
- гистологическая степень злокачественности рака G3;
- отсутствие экспрессии в клетках рака рецепторов эстрогенов, прогестерона и
белка Her2/neu;
- экспрессия в клетках рака цитокератинов 5 (не менее, чем в 10% клеток опухоли) и/или
экспрессия в клетках рака EGFR (не менее, чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в
клетках рака виментина (не менее чем в 10% клеток опухоли).
Случаи, не соответствующие приведенным критериям отнесены к инфильтративному раку
молочной железы с люминальной дифференцировкой клеток (типы А и В).
Клинический материал включал данные о возрасте больных, длительности
заболевания, локализации и размерах опухоли, наличии лимфагенных и гематогенных
7
метастазов, сведения о проведенном лечении и клинических исходах заболевания. Данные
об анамнезе, клиническом течении, лечении и исходах заболеваний были получены из
историй болезни и амбулаторных карт больных, выписок из карт и направлений на
гистологическое исследование материала.
По
результатам
гистологического
и иммуногистохимического исследований
выделены три группы больных: с инфильтративным раком молочной железы с базальной
дифференцировкой клеток (n=23), c тройным негативным фенотипом без базальной
дифференцировки клеток (n=37) и люминальным А+В фенотипом клеток (n=59).
В таблице 1 приведены данные о возрасте больных в трех группах исследований.
Таблица 1. Возраст больных РМЖ в зависимости от иммунофенотипа.
Базальный
Тройной негативный
Люминальный А+В
фенотип
фенотип
фенотип
Возраст (лет)
Медиана
возраста (лет)
На рисунке
36 - 75
54,5 ± 2,0
1
приведены
26 - 80
52,8±1,9
данные
о
28 - 80
52,8±1,3
проведенном
лечении больных
инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой
клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом.
Рисунок 1. Распределение больных РМЖ с различным иммунофенотипом опухоли
в зависимости от проведенного лечения.
Использовались методы статистического анализа данных при помощи программы
SPSS Statistics 20. Выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали
методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца.
Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных
оценивали посредством лог-рангового критерия. Для парного сравнения различия частоты
встречаемости использовался критерий χ2.
8
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Гистологические свойства.
В нашем исследовании выявлены три гистологические формы инфильтративного
рака
молочной
железы
с
базальной
дифференцировкой
клеток:
протоковый,
матапластический и медуллярный. Метапластический и медуллярный раки – особые
формы РМЖ, которые выделены в «Классификации опухолей молочной железы» в виде
отдельных нозологических форм. По частоте встречаемости среди гистологических форм
преобладал протоковый рак, он составлял 61% всех случаев инфильтративного рака
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Метапластический и
медуллярный рак составили соответственно 23,0% случаев и 13,0% случаев(рисунок 2).
а
б
в
Рисунок 2. Инфильтративный протоковый (а), метапластический (б), медулярный
(в) рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Увеличение х200.
Окраска гематоксилином и эозином.
Инфильтративный рак с базальной дифференцировкой клеток – всегда
низкодифференцированный рак, который, согласно классификации Elston-Ellis, имеет
высшую – третью гистологическую степень злокачественности (G3). Для этого типа рака
характерны полиморфизм ядер, высокая митотическая активность клеток и наличие
очагов комедо-некроза. Эти гистологические характеристики приведены в таблице 2.
Таблица 2. Гистологические свойства инфильтративного рака молочной железы с
базальной дифференцировкой клеток.
Признак
Рак in situ в опухоли
Инвазия сосудов
Некроз опухоли
Полиморфизм ядер
Пролиферативная активность
Присутствует
10%
3,3%
33,3%
Выраженный
56,7%
Ki-67 = 27,6%
Важной гистологической особенностью
Отсутствует
90%
96,7%
66,7%
Слабый и умеренный
43,3%
12,4%
рака молочной железы с базальной
дифференцировкой клеток является отсутствие очагов рака insitu на периферии
опухолевого узла. Это говорит о том, что распространение опухоли происходит путем
прямой инвазии стромы молочной железы, а не путем канцеризации протоков, как это
происходит в раках с люминальным фенотипом клеток.
9
Иммуногистохимические свойства.
В клетках рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
отсутствует экспрессия рецепторов эстрогенов, прогестерона и Her2/neu. Это свойство
является иммуногоистохимическим критерием диагностики этого типа рака.
Другим важным свойством является экспрессия в клетках рака молочной железы с
базальной
дифференцировкой
цитокератины
являются
клеток
высокомолекулярных
антигенами
стволовых
(или
цитокератинов.
базальных)
клеток.
Эти
Из
представленных данных в таблице 3 видно, что экспрессия цитокератина5 обнаружена во
всех случаях рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Экспрессия
высокомолекулярных
цитокератинов
является
одним
из
важнейших
критериев
диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (рисунок
3).Базальные клетки молочной железы могут дифференцироваться как в направлении
эпителиальных (люминальных) клеток, так и в направлении миоэпителия – в сторону
мезенхимальной
линии
клеток.
Маркером
мезенхимального
направления
дифференцировки клеток является виментин – его экспрессия была обнаружена нами в
13% случаев рака с базальной дифференцировкой клеток, что является убедительным
доказательством того, что этот рак действительно происходят из мультипотентных
(стволовых) клеток. То же самой можно сказать в отношении экспресси рецепторов
факторов роста EGFR и с-kit (CD117) – их экспрессия обнаружена в 39% и в 35%,
соответственно. Нужно отметить, что экспрессия виментина, EGFR, c-kit (CD117)
является,
наряду
иммуногистохимической
с
экспрессией
диагностики
цитокератинов,
рака
молочной
важным
железы
критерием
с
базальной
дифференцировокой клеток (таблица 3).
а.
б.
в.
Рисунок 3. Экспрессия цитокератина 5 в клетках рака молочной железы с базальной
дифференцировкой клеток(а). Экспрессия виментина в клетках рака молочной
железы с базальной дифференцировкой клеток(б). Экспрессия EGFR в клетках рака
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (в). Пероксидаза.
Увеличение х200.
10
Таблица 3. Иммуногистохимические свойства инфильтративного рака
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.
Гистологический
ЦК 5
Виментин
EGFR
c-Кit
тип опухоли
n=
n=
n=
n=
14 (61,0%)
0
6 (26,0%)
2 (8,7%)
Протоковый
2 (8,7%)
0
3 (13%)
Метапластический 6 (26,0%)
3(13,0%)
1(2,3%)
3 (13,0)
3 (13%)
Медулярный
23 (100%)
3 (11,0%)
9 (39,0%)
9 (39,0%)
Всего случаев
Характеристика анатомического распространения.
В группе больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
преобладали размеры опухоли более 2 см. Эта группа составляла 56,5%. Не выявлено
статистически значимых различий размеров опухолей во всех трех группах больных.
Выявлено врастание опухолевого узла в кожу молочной железы у 8,7% больных раком
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.
В таблице 4 приведены данные о врастании опухоли в кожу и в большую грудную
мышцу. В работе не проведено различия между группами больных с поражением
эпидермиса и сосочкового слоя (опухолевая язва) и поражением только ретикулярного
слоя дермы кожи (вид «апельсиновой корки»).
Таблица 4. Частота врастания опухоли в кожу и в большую грудную мышцу у
больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой
клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом.
Базальный
Тройной
Люминальный Уровень
фенотип
негативный
А+В
значимос
n=
фенотип
фенотип
ти
n=
n=
2 (8,7%)
2 (5,4%)
4 (6,8%)
Р > 0.05
Врастание в кожу
0
1 (2,9%)
0
Врастание в грудную
мышцу
23 (100%)
37 (100%)
59 (100%)
Всего
В таблице 5 приведены данные о частоте метастазов опухоли в регионарных
(подмышечных, подключичных и подлопаточных) лимфатических узлах. Учитывали
результаты морфологического (цитологического и гистологического) исследования
материала пункционных биопсий лимфатических узлов, которые были доступны для 117
из 119 больных (98,3%). Двум больным (5,4%) раком молочной железы с тройным
негативным фенотипом хирургическое лечение не проведено, таким образом статус
лимфатических узлов не известен.
Из представленных в таблице 5 данных следует, что метастазы в регионарных
лимфатических
узлах
были
обнаружены
менее,
чем
у
половины
больных
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток и
11
примерно у трети больных инфильтративным раком молочной железы с тройным
негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом (Р > 0,05).
Таблица 5. Частота метастазов в регионарных лимфатических узлах у больных
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток,
тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом.
Базальный
Тройной
Люминальный Уровень
фенотип
негативный
А+В
значимос
n=
фенотип
фенотип
ти
n=
n=
10 (43,5%)
10 (34,3%)
20 (30,5%)
Р > 0.05
Метастазы в
лимфатические узлы
23 (100%)
37 (100%)
59 (100%)
Всего
В таблице 6 представлены данные о частоте гематогенных метастазов у больных с
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток,
тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом.
Таблица 6. Частота гематогенных метастазов у больных инфильтративным раком
молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным
негативным и люминальным (А+В) фенотипом.
Базальный
Тройной
Люминальный А+В
Уровень
фенотип
негативный
фенотип
значимости
n=
фенотип
n=
n=
10 (29,4%)
Р < 0.05
Гематогенные
10 (43,5%)
11 (19,0%)
метастазы
23 (100%)
34*(100%)
58** (100%)
Всего
*Нет данных о трех больных из группы тройного негативного фенотипа
**Нет данных об одном больном из группы люминального А+В фенотипа
Значимые отличия выделены жирным шрифтом.
Наиболее часто гематогенные метастазы встречались у больных инфильтративным
раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток - 43,5% случаев, что на
14% больше, чем в группе больных РМЖ с тройным негативным фенотипом и на 24%
больше, чем в группе больных РМЖ с люминальным А+В фенотипом клеток. Различия
частоты встречаемости гематогенных метастазов у больных инфильтративным раком
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток статистически значимы при
парном
сравнении
частот
метастазов
в
группе
больных
РМЖ
с люминальным А+В фенjтипом (Р < 0,05).
В таблице 7 представлены данные об анатомической локализации гематогенных
метастазов у
больных
инфильтративным
раком
молочной
железы
с
базальной
дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В
фенотипом.
12
Таблица 7. Локализация гематогенных метастазов у больных инфильтративным
раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным
и люминальным (А+В) фенотипом.
Локализация
метастазов
Базальный
фенотип
n=
Печень
Легкие
Кости
Головной мозг
Из
6 (26,0%)
5 (21,7%)
6 (26,0%)
0
представленных
гематогенных
метастазов
данных
у
Тройной
негативный
фенотип
n=
3 (8,8%)
3 (8,8%)
5 (14,7%)
0
Люминальный А+В
фенотип
n=
Уровень
значимости
4 (6,9%)
3 (5,1%)
5 (8,6%)
1 (1,7%)
Р < 0,0 5
Р < 0,05
Р < 0,05
следует,
наиболее
больных
что
раком
молочной
частой
локализацией
железы
с
базальной
дифференцировкой клеток являлись печень и кости. Частота их метастатического
поражения была одинаковой, и составляла по 26%. На втором месте находятся легкие 21,7%. Следует отметить, что в этой группе больных не обнаружены метастазы в
головном мозге. В группах больных раком молочной железы с тройным негативным
фенотипом и люминальным А+В фенотипом также обнаружена
высокая частота
метастазов в костях – 14,7% и 8,6%, соответственно. Тем не менее, эта частота на 11
% меньше чем в группе больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой
клеток. Печень не является органом преимущественной локализации метастазов у
больных раком молочной железы с тройным негативным и люминальным А+В
фенотипом.
Различия
частоты локализации гематогенных
метастазов у
больных
с
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
статистически значимы при парном сравнении частот метастазов с группой больных РМЖ
с люминальным А+В фенотипом (Р < 0,05).
В
таблице
8
приведены
клинические
стадии
заболевания у
больных
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, с
тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом.
Таблица 8. Клинические стадии заболевания больных инфильтративным раком
молочной железы.
Стадия Базальный фенотип, Тройной негативный фенотип, Люминальный А+В
n=
n=
Фенотип,
n=
0
0
0
0
7 (30,4%)
12 (32,4%)
24 (40,7%)
I
11 (47,8%)
17 (46,0%)
21 (35,6%)
II
5 (21,8%)
6 (16,2%)
14 (23,7)
III
0
2 (5,4%)
0
IV
23 (100%)
37 (100%)
59 (100%)
Всего
Из представленных данных следует, что в группе больных инфильтративным раком
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток чаще всего встречаются больные
13
с клинической стадией заболевания II А-В. На их долю приходится чуть менее половины
всех случаев – 48%. То же справедливо для больных инфильтративным РМЖ с тройным
негативным фенотипом, больные с клинической стадией заболевания II А-В составляют
46%.
Клинические исходы инфильтративного рака молочной железы с базальной
дифференцировкой клеток.
При анализе рецидивов заболевания учитывали местные (локальные) рецидивы и
регионарные
рецидивы.
Местные
(локальные)
рецидивы
возникали
в
месте
операционного рубца кожи и подкожной жировой клетчатки железы. Регионарные
рецидивы возникали в клетчатке сектора железы, смежного с удаленным, а также в
большой грудной мышце, которая была сохранена при мастэктомии или резекции
сектора. Фактором, который определяет частоту рецидивов, является состояние краев
резекции молочной железы. В нашей работе объективно оценить значение этого фактора
оказалось невозможно – в части случаев края резекции препарата не были маркированы
хирургами,
в
других
случаях
не
проводилось
их
иссечение
и
исследование
патологоанатомами.
В
таблице
9
представлены
данные
о
частоте
рецидивов у
больных
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток,
тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом после комплексного и
комбинированного лечения.
Таблица 9. Частота местных и регионарных рецидивов у больных
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток,
тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом.
Базальный
Тройной негативный Люминальный А+В
фенотип
фенотип
фенотип
n=
n=
n=
0
2 (5,4%)
4 (6,8%)
Рецидив
23 (100%)
37(100%)
59 (100%)
Всего
Из представленных данных следует, что у больных инфильтративным раком
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток не выявлено случаев рецидива
после комбинированного и комплексного лечения опухолей. Наиболее часто местный
рецидив возникал у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальной
дифференцировкой клеток в 6,8% случаев. Это связано с тем, что в этой группе больных
сравнительно широко использовали органосохраняющие операции. Не выявлено
статистически значимых различий в частоте возникновения рецидивов в трех группах
больных.
14
На рисунке 4 приведены кривые общей 5-летней выживаемости у больных
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток,
тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом. Общая 5-летняя
выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной
дифференцировкой клеток меньше на 6 месяцев, чем у больных с инфильтративным
раком молочной железы с тройным негативным фенотипом, и меньше на 20 месяцев, чем
у больных с инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом
(рисунок 4). Использование лог-рангового критерия в парном сравнении кривых
выживаемости, показало, что различия в сроках общей 5-летней выживаемости в группах
больных статистически достоверны (Р < 0,05).
Рисунок 4. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и
люминальным (А+В) фенотипом.
На рисунке 5 приведены кривые безрецидивной (безсобытийной) 5-летней
выживаемости. Рецидивом (событием) считали появление у больного раком молочной
железы
локального
и
регионарного
рецидива
опухоли,
метастазов
в
регионарных лимфатических узлах и органах, если таковые отсутствовали до начала
лечения.
Безрецидивная
(безсобытийная) 5-летняя
выживаемость
больных
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
меньше на 14 месяцев, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с
тройным негативным
фенотипом и
на 28
месяцев
меньше,
чем
у больных
инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом. Различия в
сроках безрецидивной (безсобытийной) 5-летней
выживаемости
в
группах
больных
статистически достоверны (Р < 0,05).
15
Рисунок 5. Безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных
инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток,
тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом.
На рисунке 6 приведены кривые общей и безрецидивной 5-летней выживаемости
больных с размерами опухолевого узла более 2 см. Из представленных данных следует,
что общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с
базальной дифференцировкой клеток с размерами опухолевого узла более 2 см составила
44,0%. Это меньше на 39,3%, чем в группе больных с тройным негативным фенотипом без
базальной дифференцировки и меньше на 45,7%, чем в группе больных с люминальной
А+В
фенотипом.
Различия
Безрецидивная выживаемость
выживаемости
статистически
достоверны
(Р<0,05).
больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток
размером узла опухоли более 2 см составила 80,0%. Данный результат сопоставим с
группой больных РМЖ тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки
(73,3%) и с люминальным А и В фенотипом (89,1%) (р>0,05).
а.
б.
Рисунок 6. Общая (а) и безрецидивная (безсобытийная) (б) 5-летняя выживаемость
больных
инфильтративным
раком
молочной
железы
с
базальной
дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом
с размерами опухоли более 2 см.
16
На рисунке 7 представлены кривые общей и безрецидивной (безсобытийной) 5-летней
выживаемости больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах. Общая 5летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной
дифференцировкой клеток без метастазов в регионарных лимфатических узлах составила
83,9%, что меньше на 8,4%, чем в группе больных с тройным негативным фенотипом и
люминальным А+В фенотипом. Различия выживаемости статистически не достоверны
(Р>0,05). Безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных РМЖ с базальной
дифференцировкой клеток был меньше на 19,6% в сравнении с больными из группы
тройного негативного фенотипа (Р>0.05) и на 23,8%, меньше чем у больных с
люминальным А и В фенотипом клеток (Р>0,05).
а.
б
Рисунок 7. Общая (а) и безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость
больных
инфильтративным
раком
молочной
железы
с
базальной
дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом
без метастазов в лимфатических узлах.
На рисунке 8 представлены кривые общей 5-летней выживаемости с метастазами в
регионарных лимфатических узлах у больных с инфильтративным раком молочной
железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и
люминальном А+В фенотипом. Общая выживаемость больных с метастазами в
регионарных лимфатических узлах у больных РМЖ с базальной дифференцировкой
клеток, тройным негативным фенотипом была практически одинаковой, и составила
50,0% и 42,9%, соответственно. Данные показатели ниже выживаемости больных с
люминальной А+В группы на 23,9% и на 41,0% ниже, чем у больных с тройным
негативным фенотипом. Различия выживаемости статистически достоверны (р<0,05).
Безрецидивная 5-летняя выживаемость с метастазами в регионарных лимфатических
17
узлах
в
группе
больных
с
тройным
негативным
фенотипом
без
базальной
дифференцировки была на 21,0% ниже, чем у больных с базальной дифференцировкой
клеток (р>0.05). В то же время безрецидивная выживаемость
дифференцировкой
была
на
28.0%
ниже,
чем
у
больных с базальной
больных
с
люминальной
дифференцировкой клеток. Результат статистически не достоверен, однако имеет сильную
тенденцию к различию (Р=0,054).
а.
б.
Рисунок 8. Общая (а) и безрецидивная (безсобытийная) 5- летняя выживаемость
больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной
дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом
с метастазами в регионарных лимфатических узлах.
Таким образом, в нашей работе уточнены и дополнены гистологические и
иммуногистохимические критерии диагностики рака молочной железы с базальной
дифференцировкой клеток. Изучен рецепторный статус, экспрессия рецепторов факторов
роста в клетках инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток.
Установлены особенности локализации, структуры и внутриорганного анатомического
распространения инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток.
Определены особенности клинического течения и исходов инфильтративного РМЖ с
базальной дифференцировкой клеток по сравнению с инфильтративным раком с
люминальной дифференцировкой клеток и инфильтративным РМЖ с тройным негативым
фенотипом без базальной дифференцировки клеток.
Выделены морфологические и
иммуногистохимические признаки, влияющие на клинические исходы инфильтративного
РМЖ с базальной дифференцировкой клеток.
18
ВЫВОДЫ
1. Инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток самостоятельная
нозологическая
форма
РМЖ,
составляющая
1,15%
случаев
инфильтративного рака молочной железы. Для клинической диагностики данного
рака необходимо комплексное – гистологическое ииммуногистохимическое и
исследование материала опухоли.
2. Инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
представлен протоковым (61,0% случаев), метапластическим (23,0% случаев) и
медулярным(13,0% случаев) раком.
3. Для инфильтративных раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
характерны размеры узла опухоли более 2 см, которые встречались в 56,5% случаев
(р>0,05). Гематогенные метастазы выявлены у 43,5% больных, что значительно
больше, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальной
дифференцировкой клеток (19,0%) и тройным негативным фенотипом (29,4%)
(р<0,05).
Наиболее
часто
гематогенные
метастазы
РМЖ
с
базальной
дифференцировкой клеток обнаружены в печени (26,0%) и в костях (26,0%) (р<0,05).
4. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с
базальной дифференцировкой клеток составляет 73,7%, что достоверно меньше, чем у
больных инфильтративным раком
с люминальным (А+В) фенотипом (93,0%) и
тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (79,1%) (р<0,05).
5. Безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных инфильтративным
раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила 56,5%. Это
значительно меньше, чем в группе больных инфильтративным раком молочной
железы с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки клеток
(70,6%) и люминальным (А+В) фенотипом (84,3%) (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Инфильтративные раки молочной железы с базальной дифференцировкой клеток –
опухоли
с
неблагоприятными
клиническими
исходами.
Для
планирования
комбинированного (комплексного) лечения необходимо установить диагноз этого
типа рака на этапе клинического обследования больного с использования всех
доступных морфологических и молекулярно-генетических методов.
2. Физикальные, лучевые и сонографические методы исследования не имеют
самостоятельного
значения
в
диагностики
этой
группы
раков.
Иммуноморфологическое исследование материала пункционной биопсии – главный
19
метод, который позволяет диагностировать инфильтративный рак молочной железы с
базальной дифференцировкой клеток.
3. Необходимо
использовать
молекулярно-биологическую
классификацию
рака
молочной железы, которая, в отличии от гистологической классификации, позволяет
выделить новые группы рака молочной железы с неблагоприятными клиническими
исходами.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. Фаель М. М. Общая и безсобытийная (безрецидивная выживаемость больных раком
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток в зависимости от местного и
регионарного распространения опухоли / М.М. Фаель, О. П. Близнюков, Н. В.
Мельникова
//
Сборник
статей
международной
практической
конференции
«Фундаментальные и прикладные научные исследования», 17 мая 2015 г. – С. 203210.
2. Фаель М. М. Клинические свойства и исходы инфильтративного рака молочной
железы с базальной дифференцировкой клеток / М.М. Фаель, О. П. Близнюков,
Н. В. Мельникова // Вестник РНЦРР Минздрава России. – 2015, том 15 номер 2.
URL:http://vestnik-rncrr.ru/vestnik/v15/papers/fael_v15.htm
3. Фаель М. М. Рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток:
клиническое течение и 5 летние исходы. / М.М. Фаель, О. П. Близнюков, Н. В.
Мельникова // Технологии живых систем. – 2015, №2, том 12 – С. 27 – 35.
4. Фаель М. М. 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком
молочной железы с базальной дифференцировкой клеток с регионарными и
отдаленными метастазами. / М.М. Фаель, О. П. Близнюков, Н. В. Мельникова //
Хирургическая практика. – 2015, № 2 – С. 31 – 36.
20