Хирургическое лечение доброкачественных кист поджелудочной

_074-078_Propp (5).qxd
15.03.2010
12:00
Page 74
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2009, том 15, № 1
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Хирургическое лечение
доброкачественных кист
поджелудочной железы
А.Р. Пропп, В.Л. Полуэктов
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии (зав. – профессор В.Л. Полуэктов)
Омской государственной медицинской академии
Областная клиническая больница (главный врач – К.Л. Полежаев)
Анализу подвергнуты результаты диагностики и оперативного лечения 202 больных хроническим панкреати
том. Наружное дренирование кисты выполнено 127 больным, внутреннее дренирование протоков поджелу
дочной железы в изолированном варианте – 31 больному, с резекцией поджелудочной железы – 18, изолиро
ванная резекция железы – 19 больным, цистэктомия – 7. Пациенты, в зависимости от времени, прошедшего
после острого панкреатита и степени воспалительных изменений в поджелудочной железе, были разделены на
3 группы. Наиболее сложной в диагностическом и прогностическом плане была группа из 80 пациентов с кис
тами и рецидивом острого панкреатита на фоне хронической формы, у которых частота послеоперационных
осложнений и летальность (17,5 и 2,5% соответственно) были в 2 раза больше, чем у 73 пациентов с хрониче
ским панкреатитом вне обострения (6,8 и 1,4% соответственно). Благодаря индивидуальному подходу с тща
тельной оценкой факторов, влияющих на выбор метода оперативного вмешательства, при лечении пациентов
с рецидивом острого панкреатита на фоне хронической формы удалось выполнить продольную панкреатоеюно
стомию в сочетании с резекцией различных отделов ПЖ в 25% наблюдений, несмотря на осложнения хрони
ческого панкреатита.
Ключевые слова: панкреатит, проток поджелудочной железы, продольная панкреатоеюностомия.
Surgical Management of the Benign Pancreatic Cysts
A.R. Propp, V.L. Poluectov
Faculty Surgery Chair with Urology Course (Сhief – Prof. V.L Poluectov) of Omsk State Medical academy
Regional Clinical Hospital (Нead – K.L. Polezhaev)
Results of surgical management of 202 chronic pancreatitis patients are analyzed. External draining of the cyst was car
ried out in 127 patients, internal draining of pancreatic duct system in its isolated variant – in 31, accompanied with pan
creas section resection – in 18, pancreatic isolated resection – in 19 and cystectomy – in 7patients. The patients were
divided into 3 groups according to the term after acute pancreatitis attack and degree of inflammatory changes of pan
creas. From the point of view of diagnosis and prognosis the greatest difficulty presents the group of 80 chronic pancre
atitis patients with cysts in time of acute pancreatitis relapse. In this group per cent of complications after operation and
lethality(17.5 and 2.5%) is 2 times as much than in the group of patients with chronic pancreatitis without acute condi
tion (n = 73; 6.8 and 1.4%). Thanks to the individual approach, which took into account the factors determining the
choice of surgery treatment method, while treating patients in time of acute pancreatitis relaps accompanied by chron
ic pancreatitis, lateral pancreaticojejunostomy combined with resection of pancreas different sections took place in 25%
in spite of the chronic pancreatitis complications.
Key words: pancreatitis, pancreatic duct system, lateral pancreaticojejunostomy.
Полуэктов В.Л. – доктор мед. наук, профессор, зав. кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Омской
государственной медицинской академии. Пропп А.Р. – ординатор областной клинической больницы.
Для корреспонденции: Пропп Александр Робертович – 644033 Омск, ул. Волховстроя, д. 94, кв. 84.
Тел. (83812) 211447. Email: par1108@mail.ru.
74
_074-078_Propp (5).qxd
15.03.2010
12:00
Page 75
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КИСТ...
Введение
Число больных хроническим панкреатитом
(ХП), нуждающихся в хирургическом лечении,
постоянно увеличивается. Наибольший темп
роста заболеваемости отмечается в развитых ев
ропейских странах – 25,0–26,4 наблюдений при
распространенности в 70 на 100 000 населения
[1]. По последним данным [2] аналогичные по
казатели отмечаются и в России. На рост забо
леваемости ХП влияют нездоровый образ жиз
ни (курение, алкоголизм), экологические нару
шения в окружающей среде, увеличение
частоты травматических повреждений подже
лудочной железы (ПЖ) [3]. Согласно концеп
ции единства воспалительнодегенеративного
процесса в ПЖ при панкреатите доброкачест
венные кистозные образования могут присут
ствовать на любой стадии заболевания [4–10].
Рецидивный характер течения ХП в ряде ситуа
ций осложняет проведение своевременного
обследования и адекватного хирургического ле
чения. Частые рецидивы гнойных осложнений
приводят к развитию рубцоводегенеративных
изменений в ПЖ с замещением ее паренхимы
фиброзной тканью и развитием функциональ
ных нарушений: стеатореи, похудения, вторич
ного сахарного диабета (СД).
Цель исследования – обосновать индиви
дуальный подход к оперативному лечению
пациентов с доброкачественными кистозными
образованиями ПЖ на основе проведения срав
нительного анализа осложнений и непосредст
венных результатов хирургического лечения
в различные сроки течения ХП.
Материал и методы
C 1999 по 2009 гг. в клинике было проопери
ровано 202 пациента с доброкачественными ки
стозными образованиями ПЖ. Среди них муж
чин было 134 (66,3%), женщин – 68 (33,7%). Ло
кализация кист в головке была у 69 (34,1%),
в теле – у 44 (21,8), в хвосте – у 66 (32,7%) и мно
жественная – у 23 (11,4%) пациентов. Пациенты
разделены на 3 группы, отличающиеся между со
бой периодом времени, прошедшем после ост
рого панкреатита (ОП), и степенью воспали
тельных изменений со стороны ПЖ.
Критериями включения были: наличие доб
рокачественных кистозных образований ПЖ
с длительностью анамнеза у пациентов более 3 мес
А.Р. Пропп, В.Л. Полуэктов
(после перенесенного ОП или появления первых
жалоб), доказанных в дооперационном периоде
инструментальными методами или во время
оперативного вмешательства по поводу ХП.
Критериями исключения из групп были:
опухоли ПЖ, паразитарные кисты, врожденный
поликистоз ПЖ, постнекротические кисты с дав
ностью развития менее 3 мес, осложнения ОП
в виде секвестрации и абсцедирования ПЖ. Рас
пределение пациентов с кистозными образовани
ями ПЖ по длительности анамнеза представлено
в табл. 1. Анамнез длительностью до года после
перенесенного ОП имели 49 пациентов и анам
нез более года – 153 пациента.
Осложнения выявлены у 126 (62,4%) пациен
тов с кистами ПЖ, причем в 1й группе ослож
нения были у 65,3% (n = 32) пациентов, во 2й
группе – у 80% (n = 64), в 3й группе – у 41,1%
(n = 30). Распределение осложнений у пациентов
всех 3 групп представлено в табл. 2. Осложнения
ХП у пациентов были как воспалительного харак
тера (нагноение кисты, механическая желтуха
(МЖ) и стеноз на уровне ДПК за счет сдавления
ее кистой головки ПЖ или парапанкреатичес
ким воспалительным инфильтратом и др.), так
и рубцоводегенеративного (рубцовый стеноз на
уровне ДПК и МЖ за счет индурации головки
ПЖ, сегментарная портальная гипертензия,
панкреатические свищи как результат ранее пе
ренесенных неэффективных операций на фоне
внутрипротоковой гипертензии при ХП и др.).
Превышение осложнений у общего числа паци
ентов связано с наличием сочетания нескольких
осложнений у одного пациента одновременно,
которое в 1й группе было в 13 (26,4%), во 2й –
в 19 (23,4%) и в 3й – в 5 (6,8%) наблюдениях.
Среди осложнений у пациентов 1й группы
превалировало нагноение, выявленное у 28
(57,1%) больных. Наличие МЖ у 6 (12,2%) паци
ентов и дуоденального стеноза у 3 (6,1%) объяс
нялось сдавлением нагноившейся кистой ПЖ
желчных путей и двенадцатиперстной кишки
(ДПК), а также проявлениями осложненной
желчнокаменной болезни (ЖКБ) (n = 3). При
длительно существующих кистах на фоне ХП
(2 и 3 группы) определенную часть составили ос
ложнения рубцоводегенеративного характера
(стеноз на уровне ДПК, МЖ, панкреатические
свищи и др.). Наибольшее количество осложне
ний (за счет суммирования воспалительных
Таблица 1. Группы пациентов с кистозными образованиями ПЖ
Группа больных
Длительность анамнеза
после перенесенного ОП
Число пациентов
1я
2я
3я
Всего
От 3 мес до года
Более года
Более года
49
80
73
202
75
_074-078_Propp (5).qxd
15.03.2010
12:00
Page 76
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2009, том 15, № 1
Таблица 2. Осложнения у пациентов с доброкачественными кистозными образованиями ПЖ
Осложнение
1я группа
Нагноение кисты
Стеноз на уровне ДПК
Механическая желтуха
Сдавление желудка с нарушением эвакуации
Панкреатические свищи
Панкреатогенные асцит и плеврит
Варикозное расширение вен пищевода
Цистоартериальная фистула
Пенетрация кисты в толстую кишку
и перфорация в брюшную полость
Число больных, абс. (%)
2я группа
3я группа
28 (57,1)
3 (6,1)
6 (12,2)
3 (6,1)
1 (2)
–
1 (2)
–
–
35 (43,8)
13 (16,3)
9 (11,3)
8 (10)
9 (11,3)
12 (15)
2 (2,5)
–
5 (6,3)
–
7 (9,6)
6 (8,2)
9 (12,3)
4 (5,5)
9 (12,3)
2 (2,7)
2 (2,7)
–
Таблица 3. Виды оперативных вмешательств у пациентов с доброкачественными кистозными образованиями ПЖ
Вмешательство
Наружное дренирование
Внутреннее дренирование
(с/без резекции части ПЖ)
Изолированно резекционные операции
Изолированная цистэктомия
1я группа
всего
49 (100)
–
51 (63,7)
20 (25)
27 (37)
29 (39,7)
127 (62,9)
49 (24,2)
–
–
6 (7,5)
3 (3,8)
13 (17,8)
4 (5,5)
19 (9,4)
7 (3,5)
и рубцоводегенеративных) было у 64 (80%) па
циентов 2й группы.
Одним из решающих факторов в выборе ме
тода хирургического лечения ХП была внутри
протоковая гипертензия. В 85% наблюдениях
выполнена МСКТ с чувствительностью 96%.
По данным МСКТ рассчитывали ширину ППЖ.
Были выделены 3 степени дилатации ППЖ.
Отклонением от нормы считали ширину ППЖ
более 3 мм. За расширение I степени было при
нята ширина протока до 5 мм, II степени – до 1 см,
III степени – до 2 см и более. Показателем внут
рипротоковой гипертензии считали дилатацию
ППЖ более 5 мм, которая у пациентов 1, 2 и 3й
групп составила 0, 37,5 и 62% соответственно.
В табл. 3 представлены виды оперативных
вмешательств у пациентов 3 групп с доброка
чественными кистозными образованиями ПЖ.
Наружное дренирование кисты ПЖ было выпол
нено 127 пациентам. Миниинвазивный способ
наружного дренирования в окончательном вари
анте был применен у 61 пациента, “открытый” –
у 66, в 15 (11,8%) наблюдениях ввиду неэффек
тивности миниинвазивного способа 2м этапом
была выполнена лапаротомия.
Показаниями к наружному дренированию
считали отсутствие доказанной связи кисты
с протоковой системой ПЖ (n = 72), нагноение
кисты (n = 60), отсутствие резорбции неослож
ненной кисты в течение 3 мес после ОП (n = 16),
невозможность выполнения запланированного
внутреннего дренирования протоковой системы
ПЖ ввиду наличия технических сложностей при
76
Число больных, абс. (%)
2я группа
3я группа
разделении парапанкреатического инфильтрата
(n = 21), необходимость выполнения первого,
“разгрузочного” этапа хирургического лечения
(n = 9), тяжелое общее состояние пациента,
не позволяющее применить более травматичный
и продолжительный по времени метод хирурги
ческого лечения (n = 12).
Внутреннее дренирование протоковой систе
мы ПЖ в изолированном варианте выполнено
31 (15,3%) пациенту. Все больные имели внутри
протоковую гипертензию с доказанной дилата
цией ППЖ. Из них в объеме цистоеюностомии
оперировано 6 пациентов, когда выполнение
продольной панкреатоеюностомии (ППЕС) бы
ло невозможно: у 5 пациентов изза высокого
риска осложнений при разделении инфильтрата
в области ПЖ и у 1 – ввиду гнойного воспаления
во второй (нагноившейся) кисте ПЖ. Фистуло
панкреатоеюностомия была выполнена 1 паци
енту с наружным панкреатическим свищом ввиду
наличия выраженного парапанкреатического
инфильтрата, 24 пациентам произведена ППЕС
в изолированном варианте.
Внутреннее дренирование в объеме ППЕС
с резекцией части ПЖ (резекционнодрениру
ющие операции) было выполнено 18 (8,9%)
больным. Показанием к ППЕС с частичной ре
зекцией головки ПЖ было сочетание внутри
протоковой гипертензии при ХП с наличием
рубцововоспалительной опухоли головки ПЖ
(n = 13: у 4 из них с ундулирующей МЖ). Пока
заниями к выполнению ППЕС с иссечением
паренхимы передней поверхности ПЖ были: ХП
_074-078_Propp (5).qxd
15.03.2010
12:00
Page 77
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КИСТ...
с вирсунголитиазом при ширине ППЖ менее
5 мм и обтурацией его кальцинатами (n = 3).
ППЕС в модификации PuеstowI выполнена
2 пациентам в сочетании внутрипротоковой ги
пертензии с необратимым поражением хвосто
вых отделов ПЖ.
Наибольшая сложность при выполнении
ППЕС была у пациентов 2й группы, что было
связано с техническими трудностями: при выде
лении больших экстрапанкреатических кист
(7 из 12 кист более 10 см) в случаях невыражен
ности расширения ГПП при панкреатических
свищах после ранее выполненных неэффектив
ных (без учета наличия внутрипротоковой ги
пертензии) оперативных вмешательств по пово
ду ХП (n = 5), при нагноении кист (n = 3) и др.
Изолированно резекционные операции выпол
нены 19 пациентам в наиболее тяжелых наблю
дениях ХП (9,4%), когда дренирующие методы
были неэффективны. Показаниями к дисталь
ной резекции (n = 12) были необратимые из
менения в хвостовых отделах ПЖ: с наличием
осложнений, требующих неотложной операции
(перфорация и пенетрация кисты в толстую
кишку (4)), при неэффективности выполненных
ранее дренирующих операций (7) и невозмож
ности исключения рака (1). В объеме гемипан
креатэктомии оперировано 11 пациентов и субто
тальной резекции ПЖ – 1 пациентка, перенесшая
ранее 5 операций по поводу ОП, а затем ослож
нений ХП, имевшая несколько кист, почти пол
ную стриктуру ППЖ в двух местах и тотальный
склероз ПЖ. Медиальная резекция ПЖ с била
теральной панкреатоеюностомией была выпол
нена 1 пациенту по поводу цистоартериальной
фистулы. Показаниями к ПДР были: сочетание
нескольких осложнений одновременно (МЖ
и дуоденостеноз ((2), наличие грубых фиброз
ных изменений в головке ПЖ после неэффек
тивных ранее вмешательств с одним ведущим
осложнением (2), невозможность исключения
рака (2). Изолированная цистэктомия выполне
на 7 пациентам (3,5%) по поводу кист, не имев
ших связи с ГПП.
Результаты и их обсуждение
В табл. 4 представлены непосредственные ре
зультаты хирургического лечения пациентов
с доброкачественными кистозными образова
ниями ПЖ. Повторно оперированы по поводу
осложнений 6 (12,2%) пациентов 1й группы
А.Р. Пропп, В.Л. Полуэктов
с летальностью 6,1%. Показаниями к релапа
ротомии были: абсцессы брюшной полости (1),
перитонит (6), нагноение второй кисты ПЖ (1),
МЖ (1), желудочное кровотечение (2).
В 3й группе по поводу осложнений было
оперировано 5 (6,8%) пациентов: их них два с пан
креатогенным асцитом после наружного дрени
рования и дистальной резекции, один с абсцессом
брюшной полости и стенозированием дуодено
дуоденоанастомоза на 12е сутки после ПДР
с сохранением привратника, один с гемоперито
неумом после ППЕС и частичной резекции го
ловки ПЖ и один с профузным кровотечением
из язвы антрального отдела желудка и единст
венным летальным исходом (1,4%), связанным
с отказом от дальнейшего лечения после мини
инвазивного дренирования.
Большинство послеоперационных осложне
ний выявлено у пациентов 2й группы (17,5%):
1 – несостоятельность цистоеюностомы и 1 –
ППЕС, 8 – гнойные внутрибрюшные осложне
ния (абсцесс, перитонит) после наружного дре
нирования и 3 – после дистальной резекции
ПЖ. Летальных исходов было 2 (2,5%): один –
после наружного дренирования и один – после
ПДР, выполненной пациентке через 2,5 мес после
двух перенесенных дренирующих операций по
поводу МЖ. На 6й день после ПДР была выпол
нена релапаротомия по поводу несостоятель
ности панкреатоеюностомы с дальнейшим ста
бильным течением послеоперационного перио
да и внезапной смертью от тромбоэмболии
легочной артерии на 32й день после последней
операции.
Основной целью хирургического лечения па
циентов с доброкачественными кистозными
образованиями ПЖ являлось адекватное устра
нение внутрипротоковой гипертензии и имею
щихся осложнений ХП. На основе проведенного
сравнительного анализа осложнений ХП и непо
средственных результатов хирургического лече
ния был выработан индивидуальный подход
в выборе методов оперативного вмешательства
в зависимости от сроков течения ХП.
При кистах в относительно ранние сроки (от
3 мес до года) после перенесенного ОП (пациен
ты 1й группы) при отсутствии внутрипротоко
вой гипертензии и преобладании осложнений
воспалительного характера основным методом
хирургического лечения было наружное дрени
рование, которое применено у всех пациентов
Таблица 4. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов 3 групп с доброкачественными
кистозными образованиями ПЖ
Результат
Повторная операция по поводу осложнений
Послеоперационная летальность
1я группа
6 (12,2)
3 (6,1)
Число больных, абс. (%)
2я группа
3я группа
14 (17,5)
2 (2,5)
5 (6,8)
1 (1,4)
всего
25 (12,4)
6 (3)
77
_074-078_Propp (5).qxd
15.03.2010
12:00
Page 78
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2009, том 15, № 1
группы. Тем не менее более высокие показатели
послеоперационной летальности и осложнений,
потребовавших повторных оперативных вмеша
тельств, у пациентов 1й группы связаны с нали
чием частых гнойных осложнений ХП.
У пациентов 3й группы осложнения ХП были
связаны с развившимися рубцоводегенератив
ными процессами в ПЖ, где ведущее место
в хирургическом лечении занимали методы внут
реннего дренирования протоковой системы ПЖ
(39,7%). Доля резекционных методов и методов
внутреннего дренирования при ХП коррелиро
вала с частотой внутрипротоковой гипертензии
по данным МСКТ (62%).
Наиболее тяжелая ситуация складывалась
у пациентов 2й группы, где к рубцоводегене
ративным осложнениям в ПЖ присоединились
осложнения воспалительного характера. Диа
гностированная по данным МСКТ дилатация
ППЖ более 5 мм (37,5%) не всегда отражала ис
тинную частоту внутрипротоковой гипертензии
ввиду ряда объективных причин (экранирование
большой кистой ППЖ, наличие наружных пан
креатических свищей с разгрузкой протоковой
системы ПЖ после ранее выполненных неэф
фективных паллиативных вмешательств, нали
чие гнойных осложнений), которые затрудняли
диагностический и лечебный процессы. Преоб
ладание наружного дренирования у 51 (63,7%)
пациента в общей структуре методов хирургиче
ского лечения было связано с невозможностью
и риском для жизни выполнения оптимального
варианта вмешательства, “золотого стандарта”
при ХП с наличием внутрипротоковой гипер
тензии – ППЕС. У 22 пациентов запланирован
ное внутреннее дренирование протоковой сис
темы ПЖ выполнить не удалось ввиду наличия
гнойных осложнений (n = 13) и высокого риска
получения интраоперационного кровотечения
или повреждения окружающих органов (n = 15).
Результаты лечения пациентов 2й группы объ
ективно отражали исходы ХП при его рецидиви
рующем течении.
Индивидуальный подход при лечении паци
ентов с рецидивом ОП на фоне ХП (2я группа)
заключался в тщательной оценке факторов, влия
ющих на выбор метода оперативного вмешатель
ства, позволившей выполнить приоритетную
операцию – ППЕС в органосохраняющем вари
анте или, по показаниям, в сочетании с резекци
ей части ПЖ, несмотря на наличие осложнений
ХП. Основными факторами, влияющими на
выбор метода хирургического лечения, были:
длительность анамнеза и характер выполненных
ранее оперативных вмешательств, наличие и ха
рактер осложнений ХП (воспалительные или руб
цоводегенеративные), наличие внутрипротоко
вой гипертензии, общее состояние пациента.
78
Заключение
В лечении пациентов с доброкачественными
кистозными образованиями ПЖ большую роль
играет своевременность принятия решения, по
скольку временно отсроченные операции внут
реннего дренирования протоковой системы ПЖ
позже становятся трудновыполнимыми ввиду
присоединения различного рода осложнений на
фоне очередного обострения заболевания. Лю
бые варианты наружного дренирования при ХП
с дилатацией ППЖ следует признать паллиатив
ными и выполнимыми только в качестве перво
го – “разгрузочного” этапа, когда отсутствуют
условия для выполнения внутреннего дрени
рования. Применение резекционных методов
показано при наличии у пациентов необратимых
изменений в паренхиме ПЖ на фоне тяжелых
осложнений, когда выполнение дренирующих
операций уже неэффективно. Наиболее опти
мальным методом хирургического лечения ХП
при наличии внутрипротоковой гипертензии яв
ляется ППЕС в изолированном варианте или
в сочетании с резекцией части ПЖ.
Индивидуальный подход при выборе метода
оперативного вмешательства при доброкачест
венных кистозных образованиях ПЖ позволяет
избежать многоэтапности хирургического лече
ния пациентов, избавляя их от последующих
рецидивов и осложнений заболевания, и может
повысить эффективность оказания хирургичес
кого лечения данной нозологической группы
в целом.
Список литературы
1. Büchler M. W., Maltertheiner P. Acute pancreatitis: Novel con
cepts in biology and therapy. Berlin – Vienna: Blackwell Wissen
SchaftsVerlag, 1999.
2. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический
панкреатит. М.: Медицина, 2005.
3. Beger H. G., Matsuno S., Cameron J. L. еt al. Diseases of the
Pancreas// Current Surg. Ther. 2008.
4. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной желе
зы. М.: Медицина, 1995.
5. Montalto G., Garoccio A., Soresi M. Chronic pancreatitis in Sicily
preliminary reports // Ital. J. Gastroenterol 1990. V. 22. P. 33–35.
6. De Аngelis C., Valente G., Spaccapietra M. Histological study of
alcoholic, nonalcoholic, obstructive band chronic pancreatitis //
Pancreas. 1992. V. 7. P. 193–196.
7. Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д. и др. Хронический
панкреатит: Cовременные концепции патогенеза, диагнос
тика и лечение. Киев: Здоровье, 2000.
8. Montalto G., Garoccio A., Soresi M. Chronic pancreatitis in Sicily
preliminary reports // Ital. J. Gastroenterol. 1990. V. 22.
P. 33–35.
9. De Аngelis C., Valente G., Spaccapietra M. Histological study of
alcoholic, nonalcoholic, obstructive band chronic pancreatitis //
Pancreas. 1992. V. 7. P. 193–196.
10. Вилявин Т.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и сви
щи поджелудочной железы. М.: Медицина, 1977.