ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет
Л
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ
ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ)
Для иностранных студентов
V курса медицинского
и стоматологического факультетов
Рекомендовано
ученым советом ХНМУ.
Протокол № 3 от 18.03.2010.
Харьков
ХНМУ
2010
Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь).
для иностр. студ. V курса мед. и сгомат. фак-тов / сост. В.И. Лупальцов,
И.А. Дехтярук, А.И. Ягнюк и др. - Харьков : ХНМУ, 2010. - 1 6 с.
Составители
B.И. Лупальцов
И.А. Дехтярук
А.И. Ягнюк
Р.С. Ворощук
C.С. Мирошниченко
М.С. Котовщиков
К.А. Вандер
Актуальность темы
Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная бо­
лезнь - ВБ) представляет собой заболевание, при котором поражается
стенка и клапанный аппарат вены, что приводит, в конечном итоге, к хро­
нической венозной недостаточности.
По данным литературы, 10-17% населения земного шара страдают ВБ.
Соотношение мужчин и женщин составляет 2:4. Чаще поражается левая
нижняя конечность, а также большая подкожная вена, реже - малая.
Конкретные цели изучения темы
1. Изучить анатомо-физиологические особенности венозной систе­
мы, которые обеспечивают венозную гемодинамику в норме.
2. Усвоить причины развития, патогенез и классификацию ВБ.
3. Научиться проводить целенаправленно опрос и физикальное об­
следование больных ВБ.
4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, которые
характерны для ВБ. Уметь выявлять и устанавливать степень хронической
венозной недостаточности и осложнения варикозной болезни. Научиться
проводить и интерпретировать функциональные пробы для определения
состояния клапанов поверхностных, коммуникантных и глубоких вен
нижних конечностей.
5. Научиться различать клинические варианты, атипичные формы и
осложнения заболевания.
6. Уметь выделять основной клинический симптом или синдром
заболевания (по списку 1 ОКХ) и устанавливать наиболее вероятный или
синдромный диагноз заболевания у больного (по списку 2 ОКХ).
7. Выработать алгоритм составления плана лабораторного и инст­
рументального обследования больных с ВБ, используя стандартные схемы
(по списку 4 ОКХ), и проводить оценку результатов исследований. Знать
методы и уметь определять показания к проведению флебографии.
8. Проводить дифференциальную диагностику предполагаемого за-,
болевания и устанавливать предварительный диагноз (по списку 2 ОКХ).
9. На основании предварительного клинического диагноза по
имеющимся алгоритмам и стандартным схемам научиться определять
характер лечения больного ВБ (консервативное или оперативное) и прин­
ципы консервативного или оперативного лечения, необходимую диету,
режим труда и отдыха.
10. Уметь при показаниях к хирургическому лечению больных с ВБ
определять принципы послеоперационного ведения и реабилитации, знать
факторы риска послеоперационных осложнений и проводить их профи­
лактику и лечение.
3
11. При возникновении при ВБ неотложного состояния (по списку
ОКХ) уметь его диагностировать, определять тактику и оказывать неот­
ложную медицинскую помощь.
12. Применяя стандартные методики, уметь выполнять диагности­
ческие и лечебные врачебные манипуляции, которые необходимы при
данном заболевании (по списку 5 ОКХ).
13. При диспансерном наблюдении уметь определять тактику об­
следования и профилактики.
14. Овладеть умением определять прогноз для жизни и проводить
экспертизу нетрудоспособности у больных с ВБ.
15. Всегда демонстрировать владение морально-деонтологическими
принципами медицинского работника, профессиональной субординацией
и умение ведения медицинской документацией в хирургической клинике.
Учебные задания для самостоятельной подготовки сту­
дентов к практическому занятию
I. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для
усвоения темы.
1. Главные факторы, которые обеспечивают нормальную венозную
гемодинамику.
2. Этиология ВБ.
3. Патогенез нарушений гемодинамики при ВБ.
4. Алгоритм опроса и физикального обследования хирургического
больного.
II. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому заня­
тию по теме.
1.
Используя базовый уровень знаний, овладеть теоретическим
териалом по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:
- Классификация и этиопатогенез ВБ.
- Клинические симптомы и стадии течения ВБ. Функциональные про­
бы на состоятельность клапанного аппарата и проходимость глубоких вен.
- Клиническая характеристика хронической венозной недостаточ­
ности I, II и III степени.
- Вероятные осложнения ВБ и их клинические проявления.
- Современная лабораторная и инструментальная диагностика ВБ.
Виды флебографии и показания к ней.
- Перечень подобных заболеваний, с которыми необходимо прово­
дить дифференциальную диагностику (варикозный узел и бедренная гры­
жа, ВБ и врожденные дисплазии вен и др.).
- Методы лечения ВБ (консервативные, оперативные). Выбор ле­
чебной тактики. Показания и противопоказания к хирургическому лече­
нию ВБ..
4
- Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной
терапии заболевания. Лечение осложнений (экземы, дерматита, трофической
язвы), обусловленных хронической венозной недостаточностью.
- Виды оперативных вмешательств и показания к ним при данном
заболевании. Хирургические доступы. Современные операции, в т.ч. миниинвазивные. Обезболивание.
- Особенности ведения послеоперационного периода, возможные по­
слеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение.
- Диагностика и лечение осложнений ВБ.
- Причины развития рецидива варикозного расширения вен ниж­
них конечностей после венэктомии и его лечение.
- Профилактика варикозной болезни нижних конечностей.
- Экспертиза нетрудоспособности у больных ВБ, показания к дис­
пансерному наблюдению, принципы реабилитации.
2.
Используя теоретические знания по теме, знать технику выпол­
нения практических умений по теме занятия и быть готовым продемонст­
рировать их при курации больных или на фантоме:
- Проведение клинического обследования больных ВБ: опрос (жа­
лобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего
состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожного жирового слоя,
пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез); обсле­
дование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания,
брюшной полости, костно-мышечного аппарата.
- Выделение основного клинического симптома или синдрома и
"Locus morbi"; определение специфичных симптомов заболевания (гипер­
пигментация кожи, индуративный целлюлит мягких тканей и трофическая
язва голени).
- Установление наиболее вероятного синдромного диагноза забо­
левания у больного.
- Назначение плана дополнительного обследования больного (ла­
бораторного и инструментального) и оценка его результатов: Установле­
ние показаний к флебографии и ее оценка.
- Проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями,
имеющими похожие клинические проявления.
- Формулирование клинического диагноза больного с учетом клас­
сификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.
- Определение индивидуальной тактики лечения больного (кон­
сервативное или оперативное, последнее - по жизненным, срочным, экстрен­
ным, отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).
- Определение принципов лечения больного с ВБ - патогенетиче­
ски обоснованная консервативная терапия иЛи метод оперативного лече­
5
ния и показания к нему, мероприятия по профилактике и лечение воз­
можных послеоперационных осложнений.
- При возникновении неотложного состояния (острое кровотечение
из поврежденных варикозно расширенных вен) - умение диагностировать
его, определять тактику оказания экстренной медицинской помощи.
- Умение выполнять врачебные диагностические и лечебные меди­
цинские манипуляции, необходимые при данной патологии:
• проведение и оценка функциональных проб Броди-ТрояноваТренделенбурга, Гаккенбруха, Пратта, Шейниса;
• проведение и оценка дифференциальной "маршевой" пробы
Дельбе-Пертеса;
• определение показаний к проведению флебографии;
• умение выполнять эластическое бинтование нижней конечности.
- Умение проводить экспертизу нетрудоспособности у больных с
ВБ. При показанном диспансерном наблюдении - умение определять так­
тику обследования и вторичной профилактики.
Источники учебной информации
Основная литература
1. Хірургія: підручник / Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г. Мішалов, В.О. Шидловський. - Дніпропетровськ : Дніпро-VAL, 2006. - Т. L - 548 с.
2. Хірургія : підручник / Я.С. Березницький, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В.О. Шидловський. —Дніпропетровськ : Дніпро-VAL, 2007. - Т. П. - 628 с.
3. Лекції з госпітальної хірургії : в 3 т. / за ред. В.Г. Мішалова. - К . :
Асканія, 2008.
4. Захараш М.П. Хірургія : підручник / М.П. Захараш, О.І. Пойда,
М.Д. Кучер. - К . : Медицина, 2006. - 656 с.
5. Хірургічні хвороби : підручник / за ред. П.Г. Кондратенка. - X. :
Факт, 2006. - 816 с.
6. Шпитальна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
В.Ф. Саєнка та ін. - Тернопіль : Укрмедкнига, 1999. - 560 с.
7. Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука Ю.П. Спіженка,
Г.В. Книшова. - Тернопіль : Укрмедкнига, 2000. - Т. I. - 536 с.
8. Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука Ю.П. Спіженка,
Г.В. Книшова. - Тернопіль : Укрмедкнига, 2000. - Т. II. - 536 с.
Дополнительная литература
1. Косинец А.Н. Варикозное расширение вен нижних конечностей /
А.Н. Косинец, В.И. Петухов. - Витебск : ВГМУ, 2002. - 200с.
2. Измайлов С.Г. Технические аспекты хирургического лечения ва­
рикозной болезни нижних конечностей: моногр. / С.Г. Измайлов,
Г.А. Измайлов, М.Ю. Аверьянов, Ю.А. Аверьянрв. - Нижний Новгород :
Изд-во НГМА , 2005. - 218 с.
6
Информационный блок для самостоятельного внеауди­
торного изучения темы
Венозная система нижних конечностей состоит из двух относи­
тельно изолированных систем, границей которых является поверхностная
фасция: поверхностные или подкожные вены (надфасциальные) и глубо­
кие (субфасциальные), связь между которыми осуществляется коммуникантными или перфорирующими венами. Особенностью вен нижних ко­
нечностей является наличие в них венозных клапанов, которые препятст­
вуют обратному току крови и обеспечивают ее движение в направлении
сердца. В норме ток крови идет от периферии к центру, а по коммуникантным венам - из поверхностных в глубокие. К факторам, которые
обеспечивают нормальную венозную гемодинамику, относятся, прежде
всего, венозные клапаны. Продвижению крови в центральном направле­
нии способствуют также сокращения сердца, мышц голени (мышечно­
венозная помпа) и бедра, присасывающее действие грудной полости,
а также венозной стенки. Причины развития варикозного расширения вен
нижних конечностей точно неизвестны. Предложены следующие теории:
наследственно-генетическая, эндокринная, нейротрофическая, механиче­
ская, а также разные физиологические и патологические факторы, кото­
рые способствуют повышению внутрибрюшного давления. Выделяют
способствующие и производящие факторы. К первым относят анатомо­
физиологические условия кровотока в нижних конечностях, возрастные
изменения венозной стенки, врожденную слабость эластических и мы­
шечных волокон, ко вторым - механическое препятствие оттоку, сброс
крови из системы глубоких вен в поверхностную.
Перечисленные факторы приводят к клапанной недостаточности
поверхностных вен. В патологических условиях при поражении клапан­
ного аппарата начинается ретроградное заполнение вен нижних конечно­
стей сверху, а кровоток в перфорантных венах идет из глубоких вен в по­
верхностные ("извращенный кровоток").
Длительное существование не леченной варикозной болезни в ре­
зультате ее прогрессирования приводит к возникновению хронической
венозной недостаточности нижних конечностей.
Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности
I степени (стадии компенсации). Для нее свойственно практически полное
отсутствие жалоб. Больные отмечают чувство тяжести и полноты после
физической нагрузки. При осмотре больных в вертикальном положении
можно выявить незначительно выраженное расширение ветвей большой и
малой подкожных вен. При проведении функциональных проб клапанный
аппарат не поврежден.
7
Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности
ЦА степени (стадии субкомпенсации). Для нее свойственны жалобы на чув­
ство тяжести, распирания, отечности и пастозности пораженной конечности,
возникающие в конце дня и проходящие к утру, боль жгучего характера в
области расширенных вен. При осмотре больного в вертикальном положе­
нии можно отметить значительное варикозное расширение вен нижних ко­
нечностей. Отек стопы и голени. Функциональное исследование клапанного
аппарата выявляет недостаточность подкожных и коммуникантных вен.
При хронической венозной недостаточности ІШ степени нарастает
тяжесть субъективной симптоматики: постоянная тяжесть в ногах, быстрая
утомляемость, отек и судороги мышц голени. Также характерны трофиче­
ские изменения мягких тканей с явлениями индурации, гиперпигментации,
значительный отек, гемосидероз, дерматит, выпадение волос и уплотнение
подкожной клетчатки. Варикозно расширенные вены хорошо контурируются. При функциональном исследовании выявляется недостаточность
подкожных, коммуникантных и глубоких вен нижних конечностей.
Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности
III степени (стадия декомпенсации) - выраженный отек, формирование на
фоне описанных выше трофических изменений трофических язв, которые
локализуются преимущественно в нижней трети голени (наиболее часто
над медиальной косточкой).
Классификация ВБ
1. По этиологическому фактору, первичное и вторичное варикоз­
ное расширение вен нижних конечностей.
2. По анатомическому принципу выделяют расширение:
- большой подкожной вены;
- малой подкожной вены;
- подкожных вен.
3. По форме варикозного расширения выделяют следующие формы:
—цилиндрическая;
—извитая, рассыпная; —смешанная.
4. Стадии развития заболевания:
- компенсации;
- субкомпенсации;
- декомпенсации.
5. По выраженности нарушений венозного кровообращения выде­
ляют I, IIA, ІІБ и Ш степени.
6. По состоянию клапанного аппарата вен:
- без нарушения функций клапанного аппарата;
- с недостаточностью клапанов.
7. По характеру осложнений:
- дерматиты, рожистое воспаление;
- тромбофлебиты, флеботромб.озы;
- трофические язвы;
- малигнизация язвы;
- кровотечение из варикозно расширенного узла;
- постромбофлебитический синдром.
Особенности обследования больного с подозрением на варикоз­
ную болезнь конечности. (План практической подготовки студента на
практическом занятии.)
При опросе больного.
Больные жалуются на чувство тяжести, полноты и распирания, утом­
ляемости в пораженной конечности, ее пастозность или отечность, жгучую
боль в области расширения вен, ночные судороги икроножных мышц.
Клиническое физикальное обследование.
"Locus morbi". При осмотре выявляются расширенные извитые ве­
ны, варикозные узлы, их конгломераты, которые спадаются в горизон­
тальном положении больного. Существует ряд типичных локализаций
варикозных узлов, которые соответствуют локализации перфорантов: об­
ласть сафено-бедренного соустья, граница средней и нижней трети бедра,
верхняя треть голени по медиальной поверхности, надлодыжечная область.
При осмотре можно выявить осложнения ВБ, которые характерны для
стадии декомпенсации: острый варикотромбофлебит, кровотечение из вари­
козного узла при его повреждении, гиперпигментация кожи, индуративный
целлюлит, дерматит, варикозная трофическая язва, лимфангоит и др.
Определяется степень хронической венозной недостаточности
нижних конечностей.
В конце клинического обследования проводятся функциональные
пробы для определения состояния клапанного аппарата поверхностных,
коммуникантных и глубоких вен нижних конечностей.
План дополнительного обследования (лабораторного и инстру­
ментального) у больных с варикозной болезнью нижних конечностей со­
гласно стандартным схемам включает следующее.
Флебографию применяют для определения проходимости глубоких
и магистральных вен и состояния их клапанного аппарата, для выяснения
особенностей кровотока в венах и его направления в коммуникантных
венах. При заболеваниях глубоких вен нижних конечностей применяют
дистальную вертикальную функциональную флебографию. Для этого
пунктируют или обнажают и катетеризуют одну из вен тыла стопы или
большую подкожную вену впереди медиальной лодыжки. Чтобы предот­
вратить заполнение поверхностных вен, контрастный раствор вводят по­
сле наложения жгута на нижнюю треть голени. Рентгеновский стол уста­
навливают под углом 45—90 °С. Флебографию выполняют в несколько
этапов: голень, бедро в момент сокращения мышц при подъеме на пальцы
стопы. В н у т р и к о с т н у ю флебографию, чаще чбрез пяточную кость, выпол­
9
няют только при невозможности проведения внутривенной (отек стопы,
трофические язвы). Для выяснения состояния бедренной вены и ее кла­
панного аппарата флебографию проводят путем чрескожной пункции
бедренной вены. Контраст вводят в момент задержки дыхания (проба
Вальсальвы). При недостаточности клапанов обнаруживается ретроград­
ный кровоток - сброс контрастного вещества в дистальные отделы бед­
ренной вены, подколенную вену, вены голени.
Дифференциальная диагностика предполагаемого у больного ва­
рикозного расширения вен нижних конечностей проводится с заболевания­
ми, которые имеют похожую клиническую картину: врожденной дисплази­
ей и бедренной грыжей.
Дифференциальная диагностика ВБ и врожденной дисплазии вен.
Последняя представляет собой капиллярные, кавернозные или ветвистые
гемангиомы. Дифференциальная диагностика базируется на сборе анам­
нестических данных о сроках проявления заболевания, особенно если оно
появилось в молодом возрасте. Все же основным методом в распознава­
нии заболевания является флебография.
Дифференциальная диагностика варикозного узла, расположенного
в паховой области, и бедренной г р ы ж и проводится на основании данных
обследования больного. Для бедренной грыжи характерным является воз­
можность вправления в брюшную полость грыжевого выпячивания в вер­
тикальном положении больного, что невозможно сделать при наличии
варикозного узла паховой области. Также важным является сбор анамне­
стических данных (были или нет ущемления, после чего возникло опухо­
левидное образование паховой области). Можно применить флебографию.
Обоснование и формулирование клинического диагноза у боль­
ного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопут­
ствующей патологии):
1) основной - первичное варикозное расширение вен правых/левых
нижних конечностей (в области большой/малой подкожной вены); стадия
компенсации, суб-, декомпенсации; хроническая венозная недостаточ­
ность I/II АВ, III степени;
2) осложнения - острый варикотробофлебит/другие;
3) сопутствующий (если есть).
Лечение.
Выделяют следующие методы: консервативные, склерозирующие и
оперативные.
Выбор лечебной тактики.
Больным в любой стадии заболевания показано хирургическое лечение.
Консервативная и склерозирующая терапии проводятся при отказе боль­
ных от операции.
10
Консервативная терапия необходима в плане предоперационной под­
готовки у больных с выраженной степенью хронической венозной недоста­
точности, особенно при наличии инфицированной трофической язвы.
При осложнении ВБ острым варикотромбофлебитом с тенденцией
быстрого распространения в проксимальном направлении (с голени до
уровня верхней трети бедра) в связи с возникновением угрозы развития
грозного осложнения —тромбоэмболии легочной артерии показано сроч­
ное оперативное вмешательство, направленное на предотвращение ука­
занного осложнения. Минимальный объем операции - перевязка большой
подкожной вены у места впадения ее в глубокую.
Консервативное лечение варикозного расширения вен нижних ко­
нечностей направлено на предупреждение дальнейшего развития заболева­
ния или при наличии противопоказаний к применению других методов ле­
чения. Больным необходимо рекомендовать тугое бинтование пораженной
конечности, ношение удобной обуви. Во время сна - придавать ногам воз­
вышенное положение. Рекомендуется ограничить прием жидкости, соли,
нормализовать вес. Назначают препараты, которые улучшают микроцирку­
ляцию в тканях (троксевазин, эскузан и др.), венотоники (детралекс), моче­
гонные препараты, сердечные гликозиды, физиотерапию, ЛФК, при неос­
ложненных формах ВБ - водные процедуры, особенно плавание.
Склерозирующая терапия - введение в варикозные узлы склерозирующих растворов (варикоцид, вистарин, тромбовар и др.) Препараты
вызывают деструкцию интимы, стенки вены склерозируются, наступает
облитерация их просвета. Показания к склеротерапии:
1) облитерация отдельных узлов или участков расширенных вен
в начальной стадии заболевания или при отрицательной пробе Троянова;
2) облитерация отдельных узлов и небольших вен, которые оста­
лись после венэктомии;
3) комбинированное лечение (склерозирование боковых ветвей по­
верхностных вен перед операцией).
Противопоказания к проведению склерозирующей терапии: тром­
бофлебит, облитерирующие и гнойничковые заболевания.
Хирургическое лечение ВБ нижних конечностей. Хирургическое
лечение варикозного расширения вен нижних конечностей показано при
прогрессировании субъективных симптомов, декомпенсации варикозной
болезни с недостаточностью клапанов вен нижних конечностей, осложне­
ниях варикозной болезни (острый тромбофлебит, трофическая язва, кро­
вотечение из варикозного узла).
Противопоказания к хирургическому лечению:
1) непроходимость глубоких вен;
2) декОмпенсированные пороки сердца;
11
3) заболевания печени; почек с выраженным нарушением их функции;
4) ожирение III степени.
К относительным противопоказаниям относятся дерматиты, экземы и др.
Сегодня применяют комбинированные способы хирургического ле­
чения варикозной болезни, которые складываются из соединения несколь­
ких классических операций, предложенных ранее как самостоятельные.
Оперативное вмешательство начинают, как правило, с современной
модификации операции Троянова-Тренделенбурга. Из небольшого разре­
за кожи ниже паховой складки выделяют большую подкожную вену, пе­
ревязывают ее в месте впадения в бедренную вену и пересекают между
двумя лигатурами. Одновременно перевязывают все вены, которые впа­
дают в большую подкожную вену в зоне сафено-бедренного соустья.
На бедре большую подкожную вену удаляют по методу Бебкокка. Для
этого в дистальный конец пересеченной вены вводят специальный зонд Беб­
кокка с оливой на конце, который максимально продвигают в дистальном на­
правлении. Потом над оливой зонда делают небольшой разрез кожи, пересека­
ют вену, ее конец фиксируют лигатурой к зонду, после чего зонд вытягивают
вместе с веной. На голени магистральный ствол большой подкожной вены
также удаляют с помощью зонда Бебкокка, а боковые расширенные подкож­
ные вены удаляют из отдельных небольших разрезов кожи по Нарату.
При недостаточности клапанов глубоких вен бедра, подколенной
вены выполняют экстравазальные методы устранения клапанной недоста­
точности - операция Виденского, принцип которой состоит в создании
экстравазальной спирали, которая суживает вену в месте крупного клапа­
на, или подшивают атравматической нитью по Kisner.
После операции больным рекомендуется активный режим - ходить
разрешают на следующие сутки после операции, но только с эластиче­
ским бинтованным для профилактики послеоперационных осложнений
и улучшения венозного кровотока.
Эластическое бинтование рекомендовано на протяжении 1,5-3 мес
после операции.
Обязательным является перевязка несостоятельных коммуникант­
ных вен, которые наиболее часто локализируются на внешней поверхно­
сти голени. При отсутствии трофических нарушений оправданным явля­
ется надфасциальная перевязка коммуникантных вен.
При выраженных трофических нарушениях необходимо провести субфасциальную перевязку коммуникантных вен (операция Линтона). Операцию
проводят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 10-15 см. Рас­
секают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени. Находят,
перевязывают и пересекают коммуникантные вены. Целостность глубокой
фасции восстанавливают, сшивая ее край в виде дубликатуры.
12
При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутрен­
ней и внешней сторонах голени необходимо выполнять субфасциальную
перевязку коммуникантных вен из разреза по задней поверхности голени
(операция Фелдера).
Для профилактики варикозного расширения вен нижних конечно­
стей рекомендуется применение компрессионного трикотажа или эласти­
ческого бинтования конечностей, ношение удобной обуви на невысоком
каблуке, оптимизация веса, следует избегать длительного стояния, тяже­
лой физической загрузки, работы в горячих и влажных помещениях,.
Варикозная болезнь может осложняться неотложным состоянием острым венозным кровотечением из поврежденного варикозного узла или из
варикозно расширенной вены, которое требует неотложной медицинской по­
мощи на догоспитальном этапе: 1) наложение давящей асептической повязки
на область с кровоточащим варикозным узлом или веной; 2) поднятие нижней
конечности вверх; 3) срочная госпитализация в ургентный хирургический ста­
ционар или в специализированное хирургическое сосудистое отделение.
Техника диагностических и лечебных манипуляций.
Пробы для определения состояния клапанов поверхностных вен.
Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга выполняется в положении боль­
ного лежа на спине. Больную конечность поднимают для опорожнения вари­
козно расширенных вен. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резино­
вый жгут или прижимают пальцем место впадения большой подкожной вены в
бедренную. Больной встает на ноги. После декомпрессии большой подкожной
вены она на протяжении нескольких секунд заполняется ретроградным током
крови, что трактуется как положительная проба, свидетельствующая о недоста­
точности клапана устья и стволовых клапанов большой подкожной вены.
Пробы для определения состояния клапанов коммуникантных вен.
Проба Пратта выполняется в положении больного лежа на спине.
Больную конечность поднимают и опорожняют варикозно расширенные ве­
ны. После чего на конечность от пальцев до паха накладывают эластический
бинт. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут. Боль­
ной встает на ноги. Наложенный жгут сверху постепенно разматывают,
и одновременно от паховой области накладывают другой бинт таким обра­
зом, чтобы между ними было расстояние 5—6 см. При этом в местах недоста­
точности коммуникантных клапанов возникает набухание подкожных вен.
Проба Шейниса (трехжгутовая). Жгуты накладывают в горизон­
тальном положении больного на верхнюю треть бедра, над и под коленом.
Заполнение поверхностных вен между жгутами при переводе больного в
вертикальное положение свидетельствует о наличии в этих сегментах не­
состоятельных клапанов коммуникантных вен.
13
Пробы для определения состояния клапанов глубоких вен.
Проба Мейо-Пратта. На исследуемую конечность в положении боль­
ного лежа накладывают жгут в верхней трети бедра, конечность плотно
бинтуют от пальцев стопы до верхней трети бедра и предлагают больному
походить в течение 20-30 мин. Появление сильной распирающей боли в
конечности связано с нарушением проходимости глубоких вен. Отсутствие
неприятных ощущений свидетельствует о хорошей функции глубоких вен.
Проба Дельбе-Пертеса ("маршевая проба"). Больному в положении стоя
на верхнюю треть бедра накладывают жгут, после чего больной 10-15 мин хо­
дит. При проходимости глубоких вен, сохранности их клапанного аппарата и
состоятельности коммуникантных вен происходит спадение подкожных вен.
Самоконтроль самостоятельного внеаудиторного изуче­
ния темы
Контрольные тестовые задания
1. Больной 34 лет страдает варикозной болезнью. Трое суток назад воз­
никла боль по ходу расширенной поверхностной вены голени. Боль на­
растала. Кожа при осмотре над веной гиперемирована, инфильтрирована,
болезненность и уплотнение при пальпации. Какой диагноз у больного?
A. Острый артериальный тромбоз.
D. Рожа.
B. Дерматит.
Е. Острый варикотромбофлебит
C. Лимфангиит.
голени.
2. Больная 52 лет жалуется на чувство тяжести, распирания, отечности в
правой нижней конечности. На правой голени несколько варикозных уз­
лов. В этой области - жгучая боль. Какая степень хронической венозной
недостаточности у больного?
А. Нет.
В I.
С IIA.
D. ІІБ.
Е. III.
3. Больная 43 лет госпитализирована в стационар с кровотечением из ва­
рикозного узла. Кровотечение на догоспитальном этапе остановлено пу­
тем наложения давящей повязки. Какой должна быть дальнейшая тактика
лечения у данной больной?
A. Консервативная терапия варикозной болезни.
B. Прошивание кровоточащей вены.
C. Ампутация пораженной конечности.
D. Радикальная операция - венэктомия по Бебкокку-Нарату.
E. Наложение цинк-желатиновой повязки.
4. У больной 40 лет варикозное расширение вен левой нижней конечности,
хроническая венозная недостаточность IIБ степени. Какая тактика лечения?
A. Наблюдение.
D. Оперативное лечение.
B. Консервативная терапия.
Е. Ампутация конечности.
С Склерозирующая терапия.
5. Больная 47 лет с варикозной болезнью готовится к плановой операции.
14
Необходимо выяснить проходимость глубоких вен. Какие пробы необхо­
димо для этого провести?
A. Хеннельта.
D. Самюэльса, Голъдфлама.
B. Броди Троянова-Тренделенбурга.
Е. Оппеля, Шамова.
C. Мейо-Пратта, Дельбе-Пертеса.
6. У больного 47 лет с варикозным расширением вен правой нижней конечно­
сти - хроническая венозная недостаточность 1степени. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга отрицательная. Какое лечение показано больному'?
A. Наблюдение.
D. Радикальная венэктомия по
B. Склерозирующая терапия.
Бебкокку—Нарату.
C. Реконструктивная операция.
Е. Ампутация.
7. У больной 62 лет возникло кровотечение из варикозно измененного
узла левой голени. Какая первая неотложная медицинская помощь на до­
госпитальном этапе должна быть оказана?
A. Наложение жгута на бедро.
B. Назначение гемостатической терапии.
C. Ампутация конечности.
D. Начожение давящей повязки на область кровотечения, придание
конечности возвышенного положения, госпитализация в ургентное
хирургическое отделение.
E. Консервативное лечение варикозной болезни в стационаре.
8. Больной 57 лет страдает варикозным расширением вен нижних конеч­
ностей. Какие пробы необходимо провести для определения состояния
клапанов поверхностных вен?
A. Панченко, Мошковича.
D. Пратта, Шейниса.
B. Де Такатса, Ситенко.
Е. Броди-ТрояноваC. Мейо-Пратта, Дельбе-Пертеса.
Тренделенбурга, Гаккенбруха.
9. У больного 60 лет ниже паховой связки определяется опухолевидное
образование мягкой консистенции, исчезающее в горизонтальном поло­
жении больного, кожа над ним синюшного цвета. Какой наиболее вероят­
ный характер образования?
A.. Ущемленная бедренная грыжа. D. Липома.
B. Острый лимфаденит.
Е. Метастатический узел.
C. Варикозный узел.
10. Больная 40 лет жалуется на "тяжесть", полноту и утомляемость в правой
нижней конечности в конце дня на протяжении последних 5—7 лет. Эти явле­
ния проходят после отдыха. Работает продавцом. Ничем раньше не болела.
Имеет ребенка. На передневнутренней поверхности голени в вертикальном
положении определяются 3 опухолевидных образования мягкой консистен­
ции, которые спадаются при надавливании и исчезают при горизонтальном
положении больной. Какой Ваш предварительный диагноз?
A. Варикозное расширение вен.
D. Посттромбофлебитическии
B. Лимфедема.
синдром.
C. Сердечная недостаточность.
Е. Заболевание почек.
15
11. Больной 42 лет готовится к плановой операции по поводу варикозной
болезни нижних конечностей в стадии субкомпенсации. Какое инструмен­
тальное исследование необходимо провести больному по стандартной схеме?
A. Флебография.
D. Лішфография.
B. УЗИ венозных сосудов конечностей.
Е. Ирригоскопия.
C. Радиоизотопное исследование.
12. Больная 64 лет страдает варикозной болезнью. Жалобы на постоянную
тяжесть в ногах, быструю утомляемость, отек и судороги мышц голени.
При осмотре: трофические изменения мягких тканей с явлениями индурации кожи и дерматита, недостаточность подкожных, перфорантных, глубо­
ких вен. Хроническая венозная недостаточность какой степени у больной?
А. Нет.
В I.
С. НА.
D. II Б.
Е. III.
Эталоны правильных ответов на контрольные тестовые задачи (ТЗ)
№ ТЗ Дистрактор правильного ответа
1
Є
2
С
3
D
4
D
5
С
6
D
№ ТЗ
7
8
9
10
11
12
Дистрактор правильного ответа
D
Е
С
А
В
D
Контроль текущей учебной деятельности студентов (ТУД)
на практическом занятии
1. Определение исходного уровня теоретических знаний - устный опрос
каждого студента по контрольным вопросам по теме практического занятия,
которые он должен получить в результате внеаудиторной подготовки к занятию.
2. Проверка усвоенных практических знаний - умений по теме
практического занятия во время разбора с преподавателем курации тема­
тических больных по методике клинического обследования больного,
техники определения специальных симптомов, оценивания результатов
лабораторного и инструментального обследования, выбора лечебной так­
тики и заполнения листа назначений.
3. Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого
студента по теме занятия путем решения тестовых заданий по теме в
формате "Крок 2" в количестве 12 по теме практического занятия в устной
форме с участием всей группы, с обоснованием правильного ответа и ана­
лизом возможных ошибок.
Оценивание ТУД каждого студента по теме практического занятия
осуществляется: 1) оценкой по традиционной 4-балльной системе;
2) в баллах по шкале ECTS - как среднего арифметического оценок и бал­
лов по каждой из приведенных форм контроля.
16