Основные задачи и содержание диагностики в условиях работы

http://childrens-needs.com/
Дунаева, З.М. Основные задачи и содержание
диагностики в условиях работы ПМПК *Текст+ /
З.М. Дунаева, И.А. Коробейников //
Воспитание и обучение детей с нарушениями
в развитии. – 2007. – №4. – С. 60-63.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ ДИАГНОСТИКИ В УСЛОВИЯХ РАБОТЫ ПМПК
З.М. Дунаева, И.А. Коробейников
Институт коррекционной педагогики РАО, Москва
Отсутствие официально утвержденного Положения о работе психолого-медикопедагогических комиссий (ПМПК)1, связанное с отсутствием в нашей стране Закон о
специальном образовании, не является препятствием для их деятельности, но при этом
допускает разнообразное толкование ее задач, содержания и профессионального
обеспечения. В данном сообщении мы хотели бы коснуться диагностической деятельности
как основного направления работы ПМПК, на которое опираются все другие направления —
консультативное, терапевтическое, коррекционное.
Задача диагноста предельно ясна: распознавание, правильная квалификация
характера нарушения (в данном случае психической деятельности), послужившего
причиной обращения за консультацией, и определение его генезиса. Однако одно и то же
нарушение предстает в разных обличьях для разных специалистов, которые с ним
сталкиваются. Например, умственная отсталость предстает перед психоневрологом
(психиатром или невропатологом) как психопатологический феномен церебральноорганической природы, включающий в себя достаточно типичные интеллектуальные и
эмоционально-волевые нарушения, но, прежде всего, те из них, которые могут быть
скомпенсированы или смягчены с помощью медикаментозной терапии. Логопеда
интересуют наличествующие при этом особенности речевой деятельности и спектр
дополнительных признаков, необходимых для построения программы коррекции и оценки
ее временных и результативных перспектив. Педагог-дефектолог воспринимает и
1
Различные проекты Положения о ПМПК разрабатывались ведущими специалистами СССР. а позже
Российской Федерации, начиная с конца 70-х годов. Последний проект, подготовленный в 2000 г.,
преобразовался в Инструктивное письмо Минобразования от 14 июля 2003 г. Наиболее же полные,
методологически выверенные и тщательно продуманные методические рекомендации по организации
деятельности ПМПК были разработаны под руководством Г.В.Грибановой в 2002 г. С ними можно ознакомиться в
Интернете по адресу http://aluckij.narod.ru/PMPK.doc
1
http://childrens-needs.com/
оценивает особенности познавательной деятельности и поведения ребенка, его
актуальные и потенциальные возможности, прежде всего, в контексте решения
образовательных и воспитательных задач.
Психолог рассматривает проблемы такого ребенка, с одной стороны, в ракурсе
целостной его личности, испытывающей затруднения в обучении, поведении, контактах с
окружающими, с другой стороны, в ракурсе «внутренней структуры» выявляемых
нарушений, их причинно-следственных и иерархических связей.
Из сказанного следует, что, во-первых, каждый специалист рассматривает или,
вернее, должен рассматривать проблемного ребенка с точки зрения своих конкретных
профессиональных задач (и своей профессиональной компетентности). Во-вторых,
очевидно, что спектр этих задач является постоянным в отношении детей с любыми
вариантами нарушений развития (или нервно-психических расстройств любого генеза), а
следовательно, наличие всех перечисленных специалистов в составе ПМПК является
обязательным. И в-третьих, формирование полноценной, действенной программы
коррекционной
(терапевтической)
помощи ребенку возможно
лишь на основе
комплексной диагностической информации, раскрывающей как структуру, так и механизмы
нарушения его психосоциального развития.
Подобный
уровень
диагностики
требует
не
только
достаточно
высокого
профессионализма, но и ясного понимания ее цели. Если результатом диагностики является
рекомендация к обучению ребенка в образовательном коррекционном учреждении того или
иного вида, дополняемая иногда «рекомендациями» более частного характера (занятия с
логопедом или психологом), то мы имеем дело с рецидивом установок, характерных для
МПК 70—80-х годов прошлого века, решавших, главным образом, задачи образовательной
дифференциации детей. Если же целью является «определение специальных условий
развития, воспитания, обучения детей с отклонениями в развитии, содействие и
инициирование организации условий развития, обучения и воспитания, адекватных
индивидуальным
особенностям
ребенка»
(Инструктивное
письмо
о
ПМПК
Минобразования РФ от 14 июля 2003 г.), то уровень требований к диагностике и
оформлению ее результатов многократно повышается.
Во-первых, усилий перечисленных выше специалистов часто оказывается
недостаточно, и требуется включение в диагностический процесс сурдо- и тифлопедагога,
2
http://childrens-needs.com/
нейропсихолога,
нейрофизиолога,
окулиста,
аудиолога,
отоларинголога,
педиатра,
социального педагога. А поскольку в постоянном составе ПМПК их участие не
предусмотрено2, то от специалистов, реально в ней работающих, требуется выявить
проблемы ребенка, не относящиеся к их компетенции (например, неявные нарушения
зрения, слуха), и организовать участие консультантов соответствующего профиля. Для
этого необходимо соблюдение, как минимум, трех условий: помнить о вероятности
существования таких проблем; владеть простыми техниками специальной экспрессдиагностики; иметь простые и надежные схемы взаимодействия с нужными специалистами
из других учреждений.
То же самое касается и потребности психиатра или невропатолога3 в помощи
нейрофизиолога, способного на основании данных электроэнцефалографического
исследования внести существенные уточнения в клиническую картину выявляемых
нарушений психической деятельности, оптимизировать схему медикаментозной терапии,
контролировать ее эффективность. В ряде случаев, как, например, при нарушении
формирования так называемых школьных навыков (письма, чтения, счета), как для
логопеда, так и для педагога-дефектолога, крайне полезными могут оказаться данные
нейропсихологического
исследования,
отражающие
структуру
и
уровень
сформированности высших психических функций.
Анализ данных медицинского анамнеза развития ребенка, проводимый врачомпсихиатром, анализ сведений о психологической атмосфере семейного воспитания ребенка
на разных этапах его возрастного развития, осуществляемый психологом, являются
обязательными составляющими целостной диагностической процедуры. Не располагая
информацией такого рода, невозможно претендовать на объективную интерпретацию
проблем психического развития, выявляемых у ребенка, поскольку речь идет об оценке
реального вклада факторов органического и социального ряда в формирование этих
проблем. И здесь крайне важной представляется помощь и со стороны социального
педагога (или специалиста по социальной работе), проводящего обследование семьи
ребенка и беседы с его родителями непосредственно по месту проживания ребенка. Роль
2
В упомянутом выше Инструктивном письме вообще не оговаривается профессиональный состав комиссии, что
связано, по-видимому, с проблемами бюджетного финансирования образования и дефицитом необходимых
специалистов.
3
Одновременно они почти не встречаются в составе ПМПК, в связи с чем в прежние годы и была введена
должность врача-психоневролога, которую мог занимать и психиатр, и невропатолог.
3
http://childrens-needs.com/
такого специалиста сегодня трудно переоценить, однако чаще всего приходится
сталкиваться с ее недооценкой, игнорированием или даже абсолютным непониманием
необходимости его миссии.
Таким образом, успешное решение задачи «комплексной и всесторонней
диагностики отклонений в развитии ребенка», сформулированной в «Инструктивном
письме», в значительной мере зависит от кадрового и организационного обеспечения
работы ПМПК, являющегося заботой местных органов управления образованием и
здравоохранением.
Второй момент, на который хотелось бы обратить внимание, это неразрывная связь
содержания
диагностических
задач
и
оформления
результатов
диагностического
исследования ребенка. Заключение по данным комплексной диагностики является
результатом согласования достаточно независимых экспертных оценок, осуществляемых
каждым специалистом в рамках его профессиональной компетенции. Заключение должно
отражать, во-первых, характер, происхождение, структуру и выраженность выявленного
нарушения развития (клинический диагноз, развернутый на синдромологическом уровне с
указанием преимущественного генезиса нарушений). Во-вторых, описание наиболее
нарушенных (несформированных) и наиболее сформированных уровней и структур
психической деятельности. В-третьих, желательно описание наиболее вероятных связей
между диагностированными особенностями психической деятельности, факторами
(органическими, социальными), их определяющими, и реальными проблемами в обучении
и поведении ребенка.
По сути, речь идет об установлении функционального диагноза, разработка
концепции и структуры которого продолжается в настоящее время в Институте
коррекционной педагогики РАО. В сегодняшнем нашем понимании, функциональный
диагноз при состояниях психического недоразвития — это комплексная характеристика
индивидуальных особенностей психосоциального развития ребенка, включающая в себя
оценку
реального
вклада
и
конкретных
проявлений
церебрально-органических
расстройств, психологической структуры психической деятельности и качества
сформированности основных социальных навыков {поведенческих, коммуникативных,
учебно-познавательных). Таким образом, функциональный диагноз предписывает
необходимость выполнения оптимального объема аналитической деятельности каждым
4
http://childrens-needs.com/
специалистом в рамках его профессиональной компетенции. В этом определении, на
первый взгляд, просматривается разделение общего объекта анализа на три относительно
самостоятельных:
клинико-психопатологический,
педагогический.
В
действительности
же
психологический
следует
говорить
и
психолого-
лишь
о
«зонах
преимущественной ответственности» врача, психолога, логопеда, педагога, участвующих в
диагностическом процессе, так как каждый из перечисленных блоков информации всегда
должен являться продуктом их коллективных усилий, то есть бригадного сотрудничества,
вне зависимости от конкретных его форм. Сверхзадача функционального диагноза —
определение приоритетов в коррекционной работе, повышение точности и эффективности
тех или иных воздействий на основе максимальной индивидуализации конкретных
проблем ребенка и установления их иерархическои структуры в каждом отдельном случае.
Массив получаемых при этом данных, даже в минимальном объеме, более чем достаточен
и для надежной дифференциальной диагностики. Заключение по данным подобной
диагностики становится основой для составления аргументированных рекомендаций,
адресованных специалистам, которые курируют ребенка в образовательных или лечебных
учреждениях по его месту жительства. При этом особо следует обсудить язык формулировок
составляемых заключений и рекомендаций.
В их части, рекомендованной врачам любой из перечисленных специальностей,
проблем понимания заключений и рекомендаций, как правило, не возникает, так как язык
врачей
является
достаточно
унифицированным
и
не
требующим
каких-либо
дополнительных комментариев. Врач — это специалист с высшим медицинским
образованием, основанным на единой для его специальности системе знаний,
сконцентрированных в соответствующем категориальном аппарате. Другое дело —
специалисты, занятые в системе специального образования: из более чем 180 тысяч
учителей, воспитателей, психологов, социальных педагогов, работающих с детьми,
имеющими ограниченные возможности здоровья, только около 10% имеют специальное
дефектологическое
образование.
Разумеется,
большинство
из
них
получали
дополнительное образование на различных курсах и циклах повышения квалификации.
Однако далеко не во всех случаях можно рассчитывать на уровень профессиональной
компетентности,
обеспечивающий
точное,
правильное
понимание
специальной
терминологии, отражающей как содержание диагностического заключения, так и
рекомендации психокоррекционного или психопрофилактического характера.
5
http://childrens-needs.com/
Из этого следует, что текст психолого-педагогической части заключения и, особенно,
рекомендаций должен быть предельно ясным, информативным, не перегруженным
специальной терминологией. Кроме того, рекомендации должны носить характер
развернутого алгоритма действий, предписываемых каждому конкретному специалисту: в
нем должны быть отражены главные «мишени» коррекционного воздействия, его этапы,
наиболее эффективные способы организации и методы учебной и воспитательной работы,
режимные и иные ограничения «здоровьесберегающего» и профилактического характера.
С учетом высоких требований к профессиональной подготовке специалистов,
принимаемых на работу в ПМПК, описанный уровень диагностики и оформления
соответствующих заключений и рекомендаций представляется вполне достижимым.
Более того, как показывает наш собственный опыт сотрудничества со специалистами
ПМПК, приобретенный во время курсов повышения их квалификации на базе Института
коррекционной педагогики РАО, а также на выездных семинарах и конференциях в
регионах РФ, подобный стиль работы уже не является исключением. Вместе с тем понятно,
что в сложной и многоаспектной деятельности ПМПК неизбежно возникновение разного
рода проблем методического и организационного характера. Полагаем, что их обсуждение
на страницах журнала представляло бы интерес для нашего профессионального
сообщества, в связи с чем призываем специалистов к дискуссии и обмену опытом.
6