ИНДАРОКОВ Владимир Арсенович Комплексное лечение панкреонекроза с использованием нестероидных противовоспалительных средств.

На правах рукописи
ИНДАРОКОВ
Владимир Арсенович
Комплексное лечение панкреонекроза с использованием
нестероидных противовоспалительных средств.
14.00.27 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Горский Виктор Александрович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Петухов Виталий Анатольевич
Доктор медицинских наук, профессор
Глабай Владимир Петрович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический
университет
Защита состоится «14» декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «12» ноября 2009 г.
Учёный секретарь Диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
Цициашвили М.Ш.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Острый панкреатит по частоте возникновения стойко занимает третье
место в структуре острой абдоминальной патологии после острого
аппендицита и острого холецистита [А.С.Ермолов, 2000; 2007; B.C.Савельев,
2003; C.H.Jonson, 1999]. При этом заболеваемость из года в год неуклонно
растет, а у каждого четвертого больного развивается панкреонекроз (ПН)
[А.Л.Костюченко, 2000; [Б.С.Брискин, 2001; В.С.Савельев, 2001]. В
структуре смертности "ранние токсемические" (20-30%) и "поздние
септические" (50-80%) осложнения ПН по-прежнему остаются основными
причинами летальных исходов [А.Д. Толстой, 2002; P.G. Lankisch, 2000].
В основе патогенеза ПН лежит внутрипротоковое аутоактивирование
панкреатических ферментов, которые при недостаточности антиферментной
защиты приводят к разгерметизации протоков и кровеносных сосудов. В
организме происходит нейтрализация активных энзимов, однако при срыве
адаптивных
механизмов
развивается
эндотелиальная
дисфункция,
сопровождающаяся активированием свертывающей, противосвёртывающей
и калликреин-кининовой систем. Итогом последующего генерализованного
сладж-феномена является нарушение проходимости микроциркуляторного
русла, отёк и ишемия тканей, приводящие к активации процессов ПОЛ,
незавершённому фагоцитозу, выделению NO, активных форм кислорода,
острофазовых
белков
и
провоспалительных
цитокинов
(«вторичные
эндотоксины»). За счёт генерализованной ишемии тканей с разрушением
мембран клеток образуется большое количество фосфолипидов, из которых
под воздействием фосфолипаз выделяется арахидоновая кислота. В этой
связи актуальны данные Власова А.П. (2000г.), по которым каталитическая
активность фосфолипазы А2 при ПН возрастает на 55,5%. Из арахидоновой
кислоты
под
простагландины
воздействием
и
фермента
лейкотриены,
циклооксигеназы
потенцирующие
уже
образуются
развившиеся
патологические процессы в организме. В ходе развёртывания звеньев
3
патогенеза ПН развивается синдром системной воспалительной реакции
(SIRS), который изначально носит адаптивный, а в последующем явно
патологический характер. Конечным звеном патогенеза ПН является
инфицирование
очагов
некроза
в
поджелудочной
железе
и
парапанкреатической клетчатке. Летальность при инфицированном ПН
достигает 50-55% [И.И.Затевахин, 2007; А.С.Ермолов, 2007; В.С.Савельев,
2008; H.G.Beger, 1997]. Таким образом, неуклонный рост заболеваемости ПН,
сохраняющаяся высокая частота гнойных осложнений, неоднозначность
подходов к вопросам лечебной тактики и неудовлетворительные результаты
лечения больных служат обоснованием актуальности данной проблемы.
Цель исследования: обосновать необходимость применения в комплексной
терапии ПН нестероидных противовоспалительных средств.
Задачи исследования:
1. Разработать дифференциальный подход к применению НПВС в
зависимости от тяжести ПН.
2. Оценить анальгетический эффект НПВС при ПН.
3. Исследовать воздействие НПВС на синдром эндогенной интоксикации
и проявления системной воспалительной реакции при ПН.
4. Проанализировать влияние НПВС на частоту возникновения гнойных
осложнений ПН.
Научная новизна.
Обоснована необходимость включения НПВС в комплексную терапию
ПН. Впервые показано, что путь введения лорноксикама (внутривенный или
лимфотропный) зависит от тяжести течения ПН. Разработана методика
введения НПВС «Лорноксикама» в круглую связку печени. Показан
выраженный анальгетический эффект лорноксикама. Установлено, что
применение лорноксикама позволяет уменьшить выраженность проявлений
4
эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции, а также
способствуют более быстрой регрессии парапанкреатических инфильтратов.
Включение лорноксикама в комплексную терапию позволило снизить
количество гнойных осложнений при ПН средней тяжести в 4 раза, а при
тяжёлом ПН – в 2,8 раз. При этом послеоперационная летальность при
тяжёлом ПН снизилась на 12,5%.
Практическая значимость.
Показано,
что
НПВС
«Лорноксикам»
необходимо
применять
дифференцированно: при средней тяжести ПН – внутривенно, при тяжелом
течении – в круглую связку печени, предварительно катетеризированную по
методике Сельдингера под визуальным контролем во время лапароскопии.
Обезболивающие свойства лорноксикама позволяют использовать его
в
качестве монотерапии при ПН средней тяжести. При тяжелом течении ПН
лорноксикам дает возможность уменьшить длительность эпидуральной
аналгезии.
Противовоспалительный
эффект
лорноксикама
позволил
значительно снизить частоту местных постнекротических и гнойных
осложнений ПН.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Включение НПВС в комплексную терапию ПН патогенетически
обосновано.
2. НПВС необходимо применять дифференцированно в зависимости от
тяжести проявлений ПН. При средней степени тяжести препарат
следует вводить внутривенно, при тяжелом течении – в круглую
связку печени.
3. Катетеризацию круглой связки печени необходимо осуществлять под
визуальным контролем во время диагностической лапароскопии.
4. Включение
НПВС
в
комплексную
терапию
ПН
позволило
существенно улучшить результаты лечения больных. При этом
5
выявлены хороший обезболивающий эффект препарата, а также
показан его противовоспалительный эффект.
5. Использование
НПВС
привело
к
достоверному
уменьшению
количества потстнекротических и гнойных осложнений ПН.
Внедрение в практику.
Результаты выполненного исследования внедрены в практическую
работу врачей хирургических отделений городской клинической больницы
№55 г. Москвы, а также используются в преподавании факультетской
хирургии
студентам
4-5
курсов
медико-биологического
факультета
Российского Государственного Медицинского Университета.
Апробация материалов диссертации.
Основные
положения
работы
доложены
на
Всероссийской
конференции «Социальные аспекты хирургической помощи населению.
Пятые Успенские чтения» (г. Тверь, 22-23 ноября 2008 год), Научнопрактической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской
практике» (г. Москва, 16 октября 2008 год), XV международном Конгрессе
хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической
гепатологии» (г. Казань, 17-19 сентября 2008 год), Областной научнопрактической конференции хирургов (г. Иваново, 20-21 марта, 2009 год);
Научно-практической
административного
конференции
округа
(г.
хирургов
Северодвинск,
июль,
северо-западного
2009г.),
XVI
международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные
проблемы хирургической гепатологии» (г.Екатиренбург, 16-18 сентября,
2009г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры
экспериментальной
и
клинической
хирургии
медико-биологического
факультета Российского Государственного Медицинского Университета и
6
врачей хирургической клиники городской клинической больницы №55 10
апреля 2009, протокол № 7.
Публикации.
Основные положения диссертации опубликованы в 7 научных работах,
из них 2 статьи представлены в центральной печати.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста.
Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, анализа материала и
методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения,
выводов,
практических
рекомендаций
и
библиографии.
Диссертация
иллюстрирована 39 таблицами и 38 рисунками. Библиография содержит 329
наименования, из которых 177 отечественных и 152 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования
Работа выполнена на кафедре экспериментальной и клинической
хирургии
ГОУ
ВПО
Российского
Государственного
Медицинского
Университета на базе городской клинической больницы № 55 города Москвы
за период 2005- 2008г.г. За это время на лечении находилось 110 пациентов с
ПН. 65 пациентов получали только базисную терапию и составили группу
сравнения. 45 пациентов получали базисную + противовоспалительную
терапию лорноксикамом и составили основную группу. В основной группе
мужчин было 25 (55,5%), женщин – 20 (45,5%). В группе сравнения мужчин
было 47 (72,3%), женщин – 18 (27,7%) –табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу.
Группы больных
Мужчины
Женщины
Итого
Основная
25 (55,5%)
20 (45,5%)
45(100%)
Сравнения
47 (72,3%)
18(27,7%)
65(100%)
7
Таким образом, отмечено преобладание мужчин в обеих группах. ПН
диагностирован преимущественно у мужчин 30-60 лет и женщин 50-80 лет.
Средний возраст больных в основной группе составил 45+1,6 лет, в группе
сравнения - 46+1,2 лет. Таким образом, ПН преимущественно страдали
мужчины наиболее трудоспособного возраста. При анализе факторов,
предрасполагавших к развитию ПН, преобладающими в обеих группах
оказались токсические (алкоголь) и билиарные – таблица 2.
Таблица 2. Этиологического факторы ПН.
Группы
Этиологические факторы ПН
больных
Токсический
Билиарный
Не установлено
Основная
26 (57,8%)
8 (17,8%)
11 (24,4%)
45 (100%)
Сравнения
38 (58,3%)
11 (16,9%)
13 (20%)
65 (100%)
Итого
Так как тяжесть состояния больных с ПН на момент поступления во
многом определяет эффективность проводимого в последующем лечения и
прогнозируемую летальность, мы провели её оценку по шкалам Ranson и
APACHE II, а затем результаты бальной оценки соотнесли с классификацией
Атланты (1992) в модификации IX cъезда хирургов РФ (С-Пб, 2004). В итоге
пациенты в обеих исследуемых группах дополнительно разделены на:
1. «Среднетяжёлое» течение ПН (Ranson = 0-4 баллов; APACHE II = 7-14
баллов; прогнозируемая летальность ≤ 40%);
2. «Тяжёлое» течение ПН (Ranson ≥ 5 баллов; APACHE II ≥ 15 баллов;
прогнозируемая летальность 41-100%)- Таблица 3.
Таблица 3. Распределение больных по степени тяжести ПН.
Степень
тяжести ПН
Группы больных
Всего Критерий
Средняя
Основная
(n=45)
28 (62,2%)
Сравнения
(n=65)
41(63%)
Манна-Уитни
69
р=0,03
Тяжёлая
17 (37,8%)
24 (37%)
41
р=0,045
8
С целью обеспечения достоверности полученных нами данных
результаты лечения больных анализировались в соответствии со степенью
тяжести течения ПН.
Выявлено, что 82,6% больных со средней тяжестью ПН поступило в
стационар в срок до 48 часов от начала заболевания. В подгруппе тяжёлого
течения ПН до 48 часов поступило только 53,6%, а после – 46,4% больных.
Сопутствующая патология обнаружена у 21(46,6%) пациента основной
группы и у 32(49,3%) больных группы сравнения. При этом пациенты со
среднетяжёлым течением ПН, как правило страдали патологией одной
системы органов. Больные с тяжёлым ПН страдали комбинированной
общесоматической патологией.
Всем больным с момента поступления проводили комплексную
диагностику.
Лабораторное
стандартными
методами.
обследование
выполняли
Инструментальная
утвержденными
диагностика
включала:
обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости,
ЭГДС и динамическое УЗИ органов брюшной полости. При этом оказалось,
что у пациентов с тяжёлым ПН степень поражения поджелудочной железы и
парапанкреатической клетчатки достоверно больше, чем в подгруппе
среднетяжёлого ПН. По показаниям выполняли ЭРПХГ и компьютерную
томографию.
Лечение больных проводили по принятой в клинике и согласующейся с
приказом
№181
Росздрава
г.Москвы
схеме,
которая
включает:
анальгетическую терапию, физиологический покой для поджелудочной
железы,
блокаду
биосинтеза
ферментов
поджелудочной
железы,
антиферментную терапию, внутрипротоковую декомпрессию поджелудочной
железы,
инфузионную
терапию
в
режиме
форсированного
диуреза,
десенсебилизирующую, антиоксидантную и антибактериальную терапию, а
также эфферентную детоксикацию.
Больным основной группы базисную терапию дополняли НПВС
«Лорноксикам», путь введения которого зависел от тяжести ПН. 17(37,8%)
9
больным с тяжёлым ПН лорноксикам вводили в катетер, установленный в
круглую связку печени. Катетеризацию круглой связки печени проводили в
конце диагностической лапароскопии транскутанно по методике Сельдингера
под контролем видеолапароскопа с помощью стилет-катетера фирмы Cook.
Попытки катетеризации круглой связки печени под контролем УЗИ не
увенчались успехом вследствие плохой визуализации самой связки и
окружающих полых органов, вследствие чего возникала опасность ранения
последних. Инфузия препарата производилась капельно на физиологическом
растворе 0,9% NaCl 2 раза в сутки по схеме: 32мг в первые сутки, 24мг во
вторые сутки и 16мг на третьи сутки от момента поступления в стационар.
28(62,2%) больным со среднетяжёлым ПН лорноксикам вводили
внутривенно капельно по той же схеме в течение первых 3 суток.
Внутривенное введение препарата по своей эффективности оказалось
адекватно тяжести течения ПН при малой инвазивности процедуры.
В соответствии с поставленными задачами у больных были
выполнены следующие исследования:
1. Оценивалась интенсивность болевого синдрома в фазу токсемии ПН по
визуальной аналоговой шкале. В реактивном периоде болевой синдром нами
не анализировался в связи с постепенным самостоятельным купированием
боли независимо от применяемой анальгетической терапии.
2. Проводилась бальная оценка синдрома системной воспалительной
реакции.
3. Оценивалась степень эндогенной интоксикации в динамике по принятой
в клинике классификации. По степени выраженности эндотоксикоза
выделены 3 степени эндогенной интоксикации: лёгкая, средней тяжести и
тяжёлая. При выполнении анализа выявлено, что при среднетяжёлом ПН у
95,7% больных отмечена ЭИ лёгкой и средней тяжести, в то время как
тяжёлому течению ПН в 75,6% случаев соответствует ЭИ средней тяжести и
тяжёлая. Попытка выявить корреляционную связь между тяжестью ЭИ и
этиологическими факторами ПН оказалась безуспешной.
10
Результаты лечения больных в подгруппах среднетяжёлого течения ПН.
При сравнительном анализе больных со среднетяжёлым ПН выявлены
следующие данные:
Анальгетическая терапия в основной группе была представлена
лорноксикамом,
а
в
группе
сравнения
–
другими
неопиоидными
анальгетиками. Потребности потенцирования анальгетической терапии в
обеих группах не возникло. В конце периода ферментемии в основной группе
у 6(21,4%) больных отмечено отсутствие боли и у 20(71,4%) пациентов была
слабая - умеренная боль; сильная боль зафиксирована только у 2(7,2%)
больных. В группе сравнения отсутствие боли отмечено у 6(14,6%) больных,
слабая и умеренная боль - у 30(73,1%) пациентов, а сильная боль сохранялась
у 5(12,2%) больных - рисунок 1.
Рисунок 1. Характер болевого синдрома в конце периода токсемии.
60
50
Количество больных (%)
Основная группа
40
30
20
10
0
Нет боли
Слабая боль
Умеренная боль
Сильная боль
Группа сравнения
Таким образом, лорноксикам в форме монотерапии привёл к более
быстрому уменьшению боли у больных основной группы.
В основной группе синдром системной воспалительной реакции (SIRS)
купировался постепенно и непрерывно с пиком во II периоде ПН (14,3%
больных). В группе сравнения выявлена нестабильная динамика разрешения
SIRS с пиком воспалительной реакции в I-II периодах ПН (17,1% и 14,1%
больных соответственно) - рисунок 2.
Рисунок 2. Сравнительная динамика SIRS при среднетяжёлом течении ПН.
Количество больных
(%)
30
Основная
группа
20
Группа
сравнения
10
0
До начала лечения
I
II
III
Период ПН
11
Динамика
температурной
реакции, проанализированная
в ходе
проспективного анализа, выявила достоверную разницу только во II периоде
ПН, где средняя температура тела у больных основной группы оказалась на
1,0+0,2 С° меньше, чем в группе сравнения.
Количество
лейкоцитов
крови
у
больных
основной
группы
нормализовывалось достоверно быстрее. Данная тенденция также наиболее
отчётливо отмечена во II периоде ПН, а среднее количество лейкоцитов
крови у больных основной группы оказалось на 2,0+0,5х1012/л меньше, чем у
пациентов группы сравнения. При этом в основной группе пик лейкоцитоза
крови зафиксирован в период токсемии, а в группе сравнения -
в I-II
периодах ПН – рисунок 3.
Среднее количество
лейкоцитов
Рисунок 3. Сравнительная динамика лейкоцитов крови.
Основная
группа
17,9+3
16,5
17,6+3
15,8+2,5
Группа
сравнения
14,3+2
11,5
До начала лечения
I
II
III
Период ОДП
Достоверная разница значения ЛИИ зафиксирована в реактивном периоде
ПН: у больных основной группы средний ЛИИ был на 1,3+0,1 меньше, чем в
группе сравнения – рисунок 4.
Рисунок 4. Сравнительная динамика ЛИИ.
Средний ЛИИ
10
7,9+2,5
Основная
группа
7,1+2,3
7,7+2,5
5
6+2,1
Группа
сравнения
0
До начала лечения
I
II
III
Период ОДП
При оценке динамики ЭИ отдельно исследовались клинические
симптомы и данные инструментальной диагностики. До начала лечения
больных проявления СЭИ в обеих группах были равнозначными, а
12
наибольшую выраженность из них имело нарушение перистальтики
кишечника – у 18(64,3%) больных в основной группе и 27(65,8%) пациентов
группы сравнения. При этом в обеих группах в равной степени
фиксировалась ЭИ лёгкой и средней степени. Начиная с I периода ПН в
обеих группах больных выявлено нарастание клинической симптоматики
ЭИ, которая начала разрешаться на фоне проводимой терапии к концу II
периода ПН. Однако, несмотря на явную тенденцию к нормализации
показателей ЭИ, в группе сравнения отмечалось более выраженное
нарушение
функции
сердечно-сосудистой
и
дыхательной
систем,
а
количество больных со средней степенью ЭИ было на 8,2% достоверно
больше, чем в основной группе. В III периоде ПН явления ЭИ полностью
разрешились у 37(90,3%) пациентов группы сравнения и всех больных
основной группы. Однако, у 4(9,7%) больных в группе сравнения с
развившимися гнойными осложнениями ПН, отмечено повторное нарастание
клинико-лабораторных симптомов ЭИ.
При сравнительном анализе местных постнекротических осложнений
ПН в основной группе на момент выписки из стационара псевдокист
поджелудочной железы оказалось меньше на 18%, острых жидкостных
скоплений - на 18,4% и парапанкреатической инфильтрации – на 6,4%. При
анализе общесоматических осложнений ПН статистически достоверная
разница отмечена только в отношении вторичного сахарного диабета и
острых язв желудка, которых в основной группе зафиксировано на 5,4% и
5,0% соответственно меньше, чем в группе сравнения.
Гнойных осложнений ПН в основной группе не выявлено, а в группе
сравнения они диагностированы у 4(9,7%) больных.
Летальных исходов в обеих группах пациентов не было.
Средняя длительность госпитализации в основной группе составила
39,5+1,5 койко/дней, а в группе сравнения - 46,5+2 койко/дней. Таким
образом, длительность госпитализации больных в основной группе оказалось
на 7+0,5 койко/дней меньше, чем в группе сравнения.
13
Результаты лечения больных в подгруппах тяжёлого течения ПН.
В основной группе у 14(82,4%) больных полная анальгезия была
достигнута применением лорноксикама с трамадолом. 3(17,6%) пациентам
основной группы с связи с сохранением выраженного болевого синдрома в
первые сутки от момента поступления потребовалась эпидуральная
анальгезия. В группе сравнения комбинированная терапия неопиоидными
анальгетиками
с
трамадолом
позволила
добиться
референтного
анальгетического эффекта у 17(70,8%) больных. Остальным 7(29,2%)
пациентам в первые сутки от момента поступления выполнена эпидуральная
анальгезия.
На фоне проводимой терапии в конце периода ферментемии в
основной группе у 2(11,8%) больных отмечено отсутствие боли, у 12(71,4%)
больных была слабая - умеренная боль и только у 3(17,7%) пациентов
зафиксирована сильная боль. В то же время в группе сравнения отсутствие
боли отмечено у 2(8,3%) больных, слабая и умеренная боль - у 14(58,4%)
пациентов, сильная боль - у 7(29,2%) больных и у 1(4,2%) больного
сохранялась нестерпимая боль – рисунок 5.
Рисунок 5. Характер болевого синдрома в конце периода токсемии.
60
50
Количество больных (%)
Основная группа
40
30
20
10
0
Нет боли
Слабая боль
Умеренная боль
Сильная боль
Нестерпимая
боль
Группа сравнения
В основной группе больных в I-III периодах ПН SIRS был выражен
достоверно меньше, чем в группе сравнения. Так, в I-II периодах ПН в группе
сравнения количество пациентов с SIRS на 15,6% и 13,2% соответственно
превышало аналогичное число больных основной группы. В III периоде ПН
SIRS отмечен только у больных с инфицированным ПН: 3(17,6%) больных
основной группы и 9(37,5%) пациентов в группе сравнения - рисунок 6.
14
Рисунок 6. Сравнительная динамика SIRS при тяжёлом течении ПН.
Количество больных
(%)
80
Основная группа
60
40
Группа сравнения
20
0
Анализируя
До начала лечения
динамику
I
II
средней
III
температуры
Период ПН
тела,
количества
лейкоцитов крови и ЛИИ, достоверная разница выявлена только в
реактивном периоде ПН. Так, в основной группе средняя температура тела на
1,2+0,3 Сo, среднее количество лейкоцитов крови – на 2,2+0,2х1012/л и ЛИИ –
на 5,8 оказались меньше, чем в группе сравнения – рисунок 7 и 8.
Среднее количество
лейкоцитов
Рисунок 7. Сравнительная динамика лейкоцитов крови.
Основная
группа
15,8+2,5
16,5
17,9+3
Группа
сравнения
17,6+3
14,3+2
11,5
До начала лечения
I
II
III
Период ОДП
Рисунок 8. Сравнительная динамика ЛИИ.
Средний ЛИИ
14
7,9+2,5
9
7,1+2,3
Основная
группа
6+2,1
Группа
сравнения
7,7+2,5
4
До начала
лечения
I
II
III
Период ОДП
При сравнительной оценке динамики ЭИ отмечено, что до начала
лечения максимальную выраженность имело нарушение перистальтики
тонкой кишки – у 16(94,1%) больных в основной группе и 22(91,7%)
пациентов группы сравнения. На втором месте выявлялось генерализованное
нарушение микроциркулляции - у 5(29,4%) больных основной группы и у
6(25%) пациентов в группе сравнения. При этом у 14(82,4%) больных в
15
основной группе и 17(70,9%) пациентов группы сравнения ЭИ носила
характер средней и тяжёлой степени. В I периоде ПН в обеих группах резко
наросла клиническая симптоматика ЭИ. Так, в основной группе количество
больных с делирием увеличилось на 11,8% (2 больных), мраморностью
кожных покровов – на 23,5% (4 пациента) и парезом тонкой кишки – на
11,8% (2 больных). В группе сравнения число пациентов с аналогичными
симптомами возросло на 16,7% (4 больных); 37,5% (9 больных) и 12,5% (3
пациентов), что соответственно на 4,9%, 14% и 0,7% больше, чем в основной
группе. При этом в обеих группах отмечалось прогрессирование симптомов
поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем в виде нарастания
частоты пульса, снижения АДср. и усиления одышки. Так, в основной группе
зафиксировано учащение пульса на 2,2+0,8 уд. в мин., снижение АДср на
7,8+1,1 мм. рт. ст. и
нарастание одышки на 1,3+0,6 в мин. В группе
сравнения АДср. снизилось на 5,3+1,6 мм. рт. ст., частота пульса увеличилась
на 4,7+1,3 уд. в мин., а одышка усилилась на 3,2+0,3 в мин. Таким образом, в
период токсемии клинические проявление ЭИ в группе сравнения
превосходили аналогичные симптомы в основной группе.
Во II периоде ПН в обеих группах больных не отмечено делирия и
пареза тонкой кишки. При этом в основной группе количество больных с
мраморной окраской кожных покровов уменьшилось на 2(11,8%) и с
нарушением перистальтики тонкой кишки – на 1(5,9%) больного. В группе
сравнения аналогичные данные выявлены у 4(16,7%) и 1(4,2%) пациентов.
Одновременно в обеих группах нормализовалась функция сердечнососудистой и дыхательных систем. В конце II периода ПН в основной группе
у 3(17,6%) пациентов ЭИ носила лёгкий характер и у 14(82,4%) больных средней и тяжёлой степени. В группе сравнения лёгкая степень ЭИ выявлена
у 3(12,4%) больных, а средняя и тяжёлая степени - у 21(87,6%) пациента, что
на 5,2% больше, чем в основной группе.
16
В III периоде ПН проявления ЭИ зафиксированы только у больных с
развившимися гнойными осложнениями: 2(11,8%) больных основной группы
и 8(33,3%) пациентов в группе сравнения.
Таким образом, при сравнительном анализе динамики ЭИ выявлено, что
в основной группе СЭИ купируется достоверно быстрее, чем в группе
сравнения.
На момент выписки из стационара в основной группе
больных
выраженность местных постнекротических осложнений ПН оказалась
достоверно меньше, чем в группе сравнения: псевдокист поджелудочной
железы
-
на
13,3%,
острых
жидкостных
скоплений
-
на
1,4%,
парапанкреатических инфильтратов - на 4,6% и дигестивных свищей – на
16,7%. При анализе общесоматических осложнений ПН статистически
достоверная разница отмечена только в отношении вторичного сахарного
диабета и острых язв желудка, которые в группе сравнения превалировали на
5,7% и 2,4% по сравнению с основной группой.
Гнойные осложнения ПН в основной группе диагностированы у
2(11,8%), а в группе сравнения – у 8(33,3%) больных. Таким образом, в
группе сравнения гнойных осложнений ПН было на 21,5% больше, чем в
основной группе.
При оценке общей летальности выявлено, что в основной группе все
3(17,7%)
больных
погибли
исключительно
в
период
токсемии
от
некупируемой ранней полиорганной недостаточности и панкреатогенного
шока. В то же время, в группе сравнения летальные исходы в количестве
10(41,6%) больных отмечены примерно с равной частотой во всех периодах
ПН. Послеоперационной летальности в основной группе не было, а в группе
сравнения она составила 12,5% (3 пациентов).
Средняя длительность госпитализации в основной группе была
39,5+1,5 койко/дня, а в группе сравнения - 44,7+2 к/дн. Таким образом,
длительность госпитализации больных в основной группе оказалась на
5,2+0,5 койко-дней меньше, чем в группе сравнения.
17
Выводы
1. Применение НПВС в комплексной терапии ПН патогенетически
обоснованно. Предложенный дифференцированный подход применения
НПВС внутривенно при ПН средней тяжести и в круглую связку печени
при тяжёлом ПН позволил улучшить результаты лечения больных.
2. Установлено, что в целях обезболивания при среднетяжёлом ПН НПВС
достаточно
применять
в
виде
монотерапии.
Выраженный
анальгетический эффект НПВС позволил уменьшить длительность
пролонгированной эпидуральной анестезии у больных с тяжелым
течением ПН.
3. Введение лорноксикама в первые трое суток в дозах 32, 24 и 16 мг
соответственно
позволяют
уменьшить
выраженность
проявлений
эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции, а также
способствуют
более
быстрой
регрессии
парапанкрепатических
инфильтратов.
4. Включение НПВС в комплексную терапию ПН позволило снизить
количество гнойных осложнений в 4 раза при среднетяжёлом ПН, и в 2,8
раз при тяжёлом ПН, а также уменьшить послеоперационную
летальность на 12,5%.
Практические рекомендации
1. Путь введения препарата «Лорноксикам» зависит от тяжести ПН.
В случаях средней тяжести ПН препарат следует вводить внутривенно,
при тяжелом течении – в круглую связку печени через инфузомат.
2. Катетеризацию круглой связки печени необходимо выполнять под
визуальным контролем во время диагностической лапароскопии.
3. Введение катетера в круглую связку печени под контролем УЗ проводить
не следует из-за отсутствия адекватной визуализации и опасности
повреждения внутренних органов.
18
4. Препарат «Лорноксикам» следует вводить 2 раза в сутки со скоростью 45
капель в минуту, предварительно разведя его в 100 мл физиологического
раствора. Рекомендуемые дозы препарата – 32, 24, 16 мг в первые трое
суток от начала заболевания соответственно.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. В.А. Горский, В.А. Индароков. Применение препарата «Ксефокам» в
лечении острого деструктивного панкреатита // Материалы научнопрактической конференции «Успенские чтения», вып.5, Тверь, 2008г.,
стр. 124
2. В.А. Горский, В.А. Индароков, Г.В. Караханова, С.Н. Какурин.
Нестероидные противовоспалительные анальгетики в лечении острого
холецистита и панкреонекроза // Научно-практическая конференция
«Ненаркотические анальгетики в медицинской практике», Москва,
2008, стр. 7-8
3. В.А. Горский, В.А. Индароков. Применение препарата «Ксефокам» в
лечении острого деструктивного панкреатита // Научно-практическая
конференция «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике»,
Москва, 2008, стр. 45
4. В.А. Горский, В.А. Индароков. Первый опыт применения ксефокама
при остром деструктивном панкреатите // 15 Международный Конгресс
хирургов-гепатологов стран СНГ, Казань, 2008, стр. 46
5. В.А. Горский, В.А. Индароков, М.А. Агапов, М.В. Хорева,
Э.Р. Ованесян, А.С. Варивода. Роль цитокинов в развитии острого
панкреатита // Анналы хирургической гепатологии, Том 14, №3, 2009г.,
стр. 85-91
6. В.А. Горский, Э.Р. Ованесян, В.А. Индароков, М.А. Агапов,
П.А. Семенов. Обоснование включения нестероидных
противовоспалительных средств в комплексную терапию острого
деструктивного панкреатита // Consillium medicum, приложение
«Хирургия», №1, 2009г., стр. 47-51
19
Список сокращений
АДср.
ВАШ
ИБС
НПВС
ОП
ПН
ПОЛ
ХОБЛ
С(ЭИ)
ЭРПХГ
SIRS
Среднее артериальное давление
визуальная аналоговая шкала
ишемическая болезнь сердца
нестероидные противовоспалительные средства
острый панкреатит
панкреонекроз
перекисное окисление липидов
хроническая обструктивная болезнь лёгких
синдром (эндогенной интоксикации)
эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография
синдром системной воспалительной реакции
20