тут - Медицинское училище

ГБОУ СПО МО
« Сергиево – Посадское медицинское училище (техникум)»
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
по специальности
060501 Сестринское дело
Тема:
«Решение проблем пациента при вакцинации от бешенства»
Выполнил
студент группы 31 – 10 СД
Иванов И.И.
Научный руководитель
Петров П.П.
Сергиев Посад
2014 год
2
Содержание
Введение …………………………………………………………..…..……...……..3
Глава 1.
Проблемы вакцинации от бешенства в современной медицине …...4
Глава 2.
Современные подходы к лечению и профилактике анафилактического шока ...6
Глава 3.
Организация деятельности по профилактике аллергических реакций
в инфекционном отделении МУЗ РБ ………......………………..………............10
Заключение ...…………………………………………………..……………….….11
Литература ...………………………………………………………………...……..12
Приложение 1.
Наличие отягощенного аллергологического анамнеза среди
пациентов, с осложнениями при вакцинации от бешенства ……...............…..13
Приложение 2.
Возраст пациентов с возникшими осложнениями после вакцинации .....13
Приложение 3.
Структура возникновений осложнений по типу……….....….14
Приложение 4.
Виды поствакцинальных осложнений в 2010-2012 г……...14
Приложение 5.
Инструкция по применению вакцины антирабической культуральной
концентрированной
очищенной
инактивированной
сухой
и
антирабического
иммуноглобулина …………………………………………………………………………...…15
Приложение 6.
Комплектация укладки для оказания экстренной медицинской
помощи при анафилактическом шоке …………………..…..……………………19
Приложение 7.
Алгоритм неотложных мероприятий при анафилактическом шоке ..20
3
Введение
Несмотря на современное развитие медицины, количество заболевших
бешенством в Москве и Московской области не уменьшается уже на
протяжении нескольких лет, что указывает на актуальность выбранной темы.
Заболевание бешенством представляет опасность в настоящее время не менее,
чем во время Пастера.
В последние годы, по данным Роспотребнадзора по Москве и Московской
области, количество укушенных людей составляет 150 на 100000 населения.
Сергиево-Посадский район занимает шестое место в Московской области по
заболевшим бешенством в 2013 году.
Предложенная Пастером вакцина против бешенства положила начало
новой эры в борьбе с этим инфекционным заболеванием. В настоящее время,
введение вакцины – это единственный способ спасти жизнь человека,
инфицированного возбудителем данной инфекции. Но, при проведении
вакцинации, у пациента существует риск возникновения существенных
проблем – от аллергических реакций немедленного и замедленного типа,
наиболее грозным из которых является анафилактический шок, до
постинъекционных осложнений. Профилактика этих осложнений обусловила
выбор темы - «Решение проблем пациента при вакцинации от бешенства».
Целью данной работы является изучение потенциальных проблем
пациента при вакцинации от бешенства. Для этого нами будут проведены:
1. Анализ данных специальной медицинской литературы по проблемам
пациента, возникающим при вакцинации от бешенства.
2. Исследование причин и факторов риска, способствующих возникновению
проблем у пациентов при введении вакцины от бешенства.
3. Анализ статистических данных по осложнениям, после проведения
вакцинации от бешенства, в Сергиево-Посадском районе.
Объектом исследования послужили пациенты, вакцинированные от
бешенства в Сергиево-Посадском районе, за период 2009-2013 г.г., предметом
исследования - статистические медицинские документы за период 2009-2013гг.
В рамках данной работы основными литературными источниками стали
научные работы А. Белова «Современные аспекты бешенства» и «Проблема
профилактики бешенства в России», сборник докладов XV научнопрактической конференции «Россия и бешенство – XXI век», а также веб-сайт
Роспотребнадзора Российской Федерации.
4
Глава 1. Проблемы вакцинации от бешенства в современной медицине
Бешенство - опасное вирусное инфекционное заболевание, передающееся
человеку при укусе или контакте со слюной больного животного. Одним из
основных признаков развивающегося заболевания является водобоязнь, когда у
больного затруднено глотание жидкости, появляются судороги при попытке
пить воду. Поэтому бешенство называют гидрофобией.
Ежегодно в мире погибает от бешенства более 55 тыс. человек и свыше 10
млн. человек получают специфическое антирабическое лечение, затраты на
которое в наиболее неблагополучных странах Азии и Африки составляют
свыше 560 млн. долларов США.
В 2012 году среди населения Российской Федерации было
зарегистрировано 17 случаев бешенства в 10-ти субъектах страны, что в 2,1
раза больше по сравнению с 2011 годом. Самыми неблагополучными являются
Южный и Центральный федеральные округа. За 11 месяцев 2013 г. в
Российской Федерации зарегистрировано 10 случаев бешенства, все
пострадавшие взрослые.
Ежегодно в России антирабическую помощь получают от 250 до 450
тысяч человек, пострадавших от укусов животных, из которых каждый
четвертый - ребенок. Показатель обращаемости за антирабической помощью в
2012 году составил в целом по стране 304 на 100 тысяч населения. Наиболее
неблагоприятная ситуация, где показатели существенно превышали
аналогичные уровни по Российской Федерации, складывалась в республиках
Северная Осетия-Алания и Хакасия, Астраханской области, Еврейской
автономной области, Чукотском автономном округе, Республике Тыва,
Кабардино-Балкарской Республике, Воронежской, Орловской, Калужской
областях.
Городские жители составили 77,3% пострадавших. В Московской
области в 2011-2012 гг. в 7-ми населенных пунктах были зарегистрированы
случаи нападений больных животных на группы людей с числом пострадавших
от 8-ми до 14-ти человек.
В многолетней динамике заболеваемости бешенством животных (лисица,
енотовидная собака, волк, собаки, кошки и крупный рогатый скот) отмечается
выраженная тенденция к росту со средним темпом 10% ежегодно. В последние
годы инфекцию регистрировали в 63-х субъектах страны. Наиболее
неблагополучными были регионы, входящие в Центральный и Приволжский
федеральные округа. От укусов именно диких животных в 2011 году
пострадало 7123 человека, что составило 1,6% от всех людей, обратившихся за
антирабической помощью.
До сих пор единственным средством помощи людям, подвергшимся риску
инфицирования, является своевременное введение антирабического
иммуноглобулина и назначение курса иммунизации. Применяемая в нашей
стране концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина
(КОКАВ) является высокоэффективным препаратом, соответствующим всем
5
требованиям ВОЗ. По научным источникам известно, что осложнения при
вакцинации появляются у 3% пациентов.
Несмотря на то, что при введении вакцины против бешенства в организм
попадают чужеродные антитела, нет абсолютных противопоказаний против
введения антирабической вакцины — ее вводят при условии постоянного
врачебного наблюдения в стационаре даже беременным и людям, страдающим
аллергическими или онкологическими заболеваниями.
Самыми частыми побочными эффектами специфической профилактики
бешенства становятся дерматологические аллергические реакции, для
устранения
которых
назначают
антигистаминные
препараты,
постинъекционные осложнения, встречаются гораздо реже.
Реакция на введение антирабических препаратов
Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией.
Местная реакция характеризуется незначительным отёком, краснотой, зудом в
месте инъекции, увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может
проявиться в виде головной боли, слабости, повышения температуры тела.
Рекомендуется
симптоматическая
терапия,
применение
гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств. В редких случаях могут
быть зарегистрированы неврологические симптомы. В этом случае
пострадавшего следует срочно госпитализировать.
После введения антирабической вакцины могут наблюдаться
осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция (на 1-2
сутки после введения) и сывороточная болезнь (на 6-8 сутки).
В 2012 году в Сергиево-Посадском районе наблюдалось 125 случаев
осложнений после введения антирабической вакцины. Из них наиболее часто
(в 80% случаев) они протекали по типу аллергических реакций, и 20% - по типу
постинъекционных осложнений.
6
Глава 2. Современные подходы к лечению и профилактике анафилактического шока.
Анафилактический шок – острая генерализованная аллергическая
реакция, возникающая, на повторное введение в организм аллергена и
характеризующаяся резким падением артериального давления, температуры
тела, расстройством функции ЦНС, нарушением свертываемости крови,
повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечной мускулатуры
в различных органах. Наиболее часто анафилактический шок развивается на
парентеральное введение антигена на фоне сенсибилизации.
В основе патогенеза анафилактического шока лежит аллергическая
реакция немедленного типа. В развитии анафилактического шока выделяют,
как и при других аллергических реакциях, три стадии: иммунологическую,
патохимическую и патофизиологическую.
В патогенезе анафилактического шока главная роль принадлежит
медиаторам – гистамину, ацетилхолину, гепарину, медленно реагирующей
субстанции анафилаксии, брадикининам и др., которые высвобождаются из
клеток-мишеней (базофилов, тучных клеток), при воздействии на них
комплекса антиген-антитело. Эффекты этих медиаторов проявляются в
усилении сосудистой проницаемости, спазме гладкомышечных органов,
интенсивной секреции слизи, гемодинамических расстройствах, нарушении
микроциркуляции.
Органами-мишенями при анафилактическом шоке являются: кожа,
органы с гладкой мускулатурой (бронхи, кишечник, матка), ЦНС, сердечнососудистая система.
Клиника анафилактического шока. Наиболее часто аллергическая реакция
приводит к развитию немедленных реакций в первые 30 минут, более редко —
к развитию, так называемой, поздней (или отсроченной) фазы аллергической
реакции, проявляющейся через 4—8 часов. Степень поздней реакции может
быть различной. Под влиянием медиаторов повышается проницаемость сосудов
и усиливается хемотаксис эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, что
приводит к различным воспалительным реакциям. Увеличение проницаемости
сосудов способствует выходу в ткани жидкости и появлению отека. Развивается
сердечно-сосудистый коллапс. В крупных и мелких бронхах возникает стойкий,
но обратимый бронхоспазм.
Характерно многообразие симптомов: зуд кожи, покраснение лица,
чувство жара, чихание, кашель, затрудненное дыхание, потливость, страх
смерти, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, боли в области
живота, беспокойство, общая слабость, непроизвольное мочеиспускание,
дефекация, потеря сознания, сужение зрачков, иногда наблюдаются тонические
и клонические судороги, пульс нитевидный, артериальное давление падает,
цвет лица меняется с цианотичного до бледно-серого.
Эти симптомы обусловлены сокращением гладкой мускулатуры,
повышением сосудистой проницаемости, гиперкоагуляцией, сердечнососудистыми и респираторными нарушениями.
Сердечно-сосудистые нарушения: острая сердечная недостаточность, паралич
7
сосудодвигательного центра, преколлаптоидное и коллаптоидное состояние,
гиповолемия. Нарушения в бронхолегочной системе: развитие острой
дыхательной недостаточности, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек
дыхательных путей, отек гортани, геморрагии и ателектазы в легочной ткани,
застой в малом круге кровообращения. Нарушения в других органах и
системах: острое нарушение мозгового кровообращения, расширение
(дилатация) вен, капилляров и артерий, с депонированием в них крови, спазм
гладкой мускулатуры мочевого пузыря, кишечника и матки, развитие ДВСсиндрома.
По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени
анафилактического шока.
Для легкой степени характерен продромальный период от нескольких
минут до 1 часа, когда появляются разнообразные предвестники шока:
уртикарная, эритематозно-папулезная сыпь, гиперемия кожи, зуд, першение в
горле, заложенность носа, чувство жара, спастический кашель, боли за
грудиной, в животе, пояснице, головокружение, затрудненное дыхание и др.
Объективно отмечается бледность кожи лица, цианоз губ, возбуждение
или вялость, депрессия, сопор, реже полная потеря сознания. Вследствие
спазма гладкой мускулатуры органов может возникать бронхоспазм, боли в
животе, рвота. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, тахикардия,
артериальное давление резко снижено до 80/40 - 60/20 мм.рт.ст.
Среднетяжелая степень анафилактического шока также может
проявляться перечисленными продромальными явлениями, но при этом
наступает: быстрая потеря сознания, артериальное давление резко снижено или
не определяется, пульс нитевидный аритмичный, тахикардия может сменяться
брадикардией, тоны сердца глухие, зрачки расширены и не реагируют на свет,
кожа бледная, черты лица заострены, акроцианоз, холодный липкий пот, могут
наблюдаться непроизвольное мочеиспускание и дефекация, носовые и
маточные кровотечения.
При тяжелой степени анафилактического шока молниеносно, в течение
нескольких секунд или минут, развивается нарушение деятельности ЦНС,
сосудистой и дыхательной систем, которые могут привести к летальному
исходу, если не оказать немедленную помощь.
По наличию ведущего клинического синдрома выделяют следующие
варианты
анафилактического
шока:
типичный,
гемодинамический,
асфиксический, церебральный, абдоминальный.
Анафилактический шок может давать рецидивы, если аллерген не
выведен, которые развиваются в течение 1-2 суток, особенно при применении
депонированных лекарств. Длительность противошоковых осложнений зависит
от тяжести шока и может сохраняться до 2-4 недель.
Клиника послешоковых осложнений разнообразна. Наиболее часто
развивается аллергический миокардит, острый нефрит, токсико-аллергический
гепатит, стойкая гипертензия, арахноидиты, полиневриты, гемолитическая
анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
8
Лечение анафилактического шока включает комплекс неотложных
мероприятий: ликвидация расстройств гемодинамики и дыхания, устранение
адренокортикальной
недостаточности,
нейтрализация
медиаторов
аллергической реакции, удаление и связывание аллергенов и синдромальная
терапия.
Основные лекарственные средства при лечении анафилактического шока.
Адреналин (0,3—0,5 мл 0,1% раствора) вводить лучше внутривенно (если
игла находится в вене), но можно его ввести внутримышечно или
сублингвально (0,5 мл), чтобы не терять время на поиск вены. Подкожно
вводить адреналин в данной ситуации не следует, так как местное сужение
сосудов на фоне низкого АД приводит к резкому замедлению всасывания. При
анафилактическом шоке адреналин является жизненно важным средством
(повышает АД, устраняет бронхоспазм и отек гортани). Важно отметить, что
повторное введение малых доз адреналина с интервалом 10—15 мин более
эффективно, чем однократное введение больших доз, поскольку при низких
дозах препарата наступает эффект стимуляции -адренорецепторов сосудистой
стенки (сосудосуживающих), а при более высоких дозах преобладает
стимуляция -адренорецепторов (сосудорасширяющих).
Глюкокортикостероиды. Внутривенно струйно вводят 90—120 мг
преднизолона или комбинацию 125 мг гидрокортизона с 8—16 мг
дексаметазона. Через 4 ч введение преднизолона или гидрокортизона можно
повторить. В дальнейшем для предотвращения аллергических осложнений
назначают глюкокортикостероиды внутрь на протяжении 4—6 сут с
постепенным снижением дозы.
Н1-антигистамииные препараты. Внутримышечно или внутривенно (в
зависимости от тяжести анафилактического шока) вводят антигистаминные
препараты (0,1% раствор тавегила, 1% раствор димедрола или 2,5% раствор
супрастина). Антигистаминные препараты применяют после стабилизации
показателей гемодинамики, на фоне начатой инфузионной терапии, поскольку
они могут усилить гипотензию. Использование дипразина (пипольфена)
недопустимо, поскольку из-за -адреноблокирующего действия он оказывает
гипотензивный эффект и препятствует действию адреналина и других
адреномиметиков (более того, введение адреномиметиков после дипразина
может усугубить гипотензию).
Антигистаминные препараты не являются средством спасения жизни, они не
могут устранить бронхоспазм и гипотензию, а скорее, способны несколько
снизить уровень АД (дипразин — благодаря -адреноблокирующему действию,
димедрол — вследствие ганглиоблокирующего эффекта), но их введение
целесообразно для устранения или предупреждения кожных проявлений
аллергии, в том числе кожного зуда.
Замещение жидкости необходимо проводить у пациентов со
значительной гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
Необходимы пункция 2 вен и максимально быстрое введение растворов для
поддержания АД выше 90 мм рт. ст. Следует обеспечить доступ к вене
9
(целесообразно установить в вену катетер, так как для восстановления
внутрисосудистого объема может потребоваться введение жидкости —
изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы,
низкомолекулярных декстранов). Внутривенно струйно вводят 0,3—0,5 мл
0,1% раствора адреналина в 10—40 мл раствора глюкозы. При сохранении
тяжелого состояния внутривенно капельно вводят 1 мл 0,2% раствора
норадреналина на 5% растворе глюкозы (в изотоническом растворе натрия
хлорида норадреналин нестабилен).
При рефрактерной гипотензии показана внутривенная инфузия допамина
(400 мг в 500 мл 5% декстрозы) до достижения систолического АД выше 90 мм
рт. ст. Поскольку эти мероприятия начинают в палате интенсивной терапии,
пациенты, которым необходима такая терапия, должны быть переведены в
реанимационное отделение для продолжения терапии и мониторирования.
Кислород показан пациентам с одышкой или стридором — через
назальную канюлю или маску. Ингаляционный сальбутамол (в дозе 2.5 мг через
небулайзер или 2 ингаляции через дозированный ингалятор) может быть
эффективным для купирования бронхоспазма. Интубация необходима при
обструкции верхних дыхательных путей, нарушающей нормальную
вентиляцию легких. Если интубация вследствие отека гортани невозможна,
показана незамедлительная трахеостомия.
После оказания неотложной помощи
пациента необходимо
госпитализировать на срок не менее 10 дней для продолжения наблюдения и
лечения (продолжают терапию глюкокортикостероидами и антигистаминными
средствами, симптоматическую терапию), так как у 2—5% пациентов,
перенесших анафилактический шок, наблюдаются поздние аллергические
реакции. В лечении пациентов с анафилактическим шоком выделяют три
группы мероприятий:
1.
Обязательная противошоковая терапия.
2.
Интенсивная противошоковая терапия, которая проводится в
специализированных (аллергологических) или других отделениях, куда
доставлен больной.
3.
Реанимация, осуществляемая в реанимационных отделениях.
10
Глава 3. Организация деятельности по профилактике аллергических реакций
в инфекционном отделении МУЗ РБ
Я проходил государственную практику, во взрослом инфекционном
отделении МУЗ РБ г. Сергиев Посад.
Работая над темой диплома, я провел исследование архивных
материалов по теме моей работы. Данные, полученные мной в архиве
МУЗ РБ, позволяют сделать следующие выводы:
1. Практически все пациенты (92%), с осложнениями после вакцинации
имели отягощенный аллергологический анамнез.
2. Чаще всего (31%) осложнения возникали у пациентов в возрасте 31-35 лет.
3. По виду осложнений преобладают зуд и покраснение кожных
покровов, причем видна чёткая тенденция роста, среди пациентов, этих форм
аллергических реакций, постинъекционные виды осложнений, также как и отек
Квинке, напротив, имеют тенденцию к снижению.
4. По типу осложнений преобладают аллергические реакции (80%).
За время практики мною была изучена схема проведения лечебнопрофилактических прививок и инструкция по применению вакцины
антирабической
культуральной
концентрированной
очищенной
инактивированной сухой (КОКАВ) и антирабического иммуноглобулина (АИГ).
Также я изучил состав и комплектацию укладки для оказания экстренной
медицинской помощи при анафилактическом шоке, находящейся в
процедурном кабинете отделения.
Старшая медицинская сестра отделения приняла у меня зачёт по знанию
алгоритма неотложных мероприятий, выполняемых при анафилактическом
шоке и по правилам введения иммунологических препаратов.
Под моим наблюдением, во время практики, находилось 10 человек с
осложнениями, возникшими после профилактической вакцинации от
бешенства. У 8 пациентов наблюдались осложнения по типу аллергического
дерматита на конечности, в которую вводили вакцину, у 2 пациентов
аллергический дерматит распространился на переднюю и заднюю поверхность
туловища, постинъекционные осложнения не наблюдались ни у одного из
пациентов.
Этим пациентам был назначен курс лечения антигистаминными
препаратами (супрастин по 1 таблетке - утром и в обед, димедрол 1% - 1,0
внутримышечно на ночь №5), адсорбирующие средства (активированный уголь
30,0 на стакан воды – 3 раза в день №3), после выписки из стационара, они
были направлены на консультацию к врачу-аллергологу по месту жительства
Из всего вышеуказанного можно сделать следующий вывод - основной вид
осложнений, в настоящее время - это аллергические формы дерматита, что связанно,
по-видимому, с возросшей аллергизацией населения (это подтверждается и
результатами ретроспективного анализа статистических данных), а небольшое
количество постинъекционных осложнений, зависит от формы введения
иммунологических препаратов, так как внутримышечное введение этих препаратов, в
отличии от внутривенного, вызывает гораздо меньше осложнений.
11
Заключение
В настоящее время одной из актуальных и сложных задач
здравоохранения Российской Федерации является охрана населения. Для
профилактики осложнений при вакцинировании, своевременного и
квалифицированного
оказания
медицинской
помощи,
необходимо
заблаговременное выявление пациентов с факторами риска их возникновения.
Сегодня, в условиях сложных демографических процессов, социальноэкономических преобразований, реформирования здравоохранения в стране,
охрана здоровья населения является одним из важных направлений
государственной социальной политики. Все
это
свидетельствует
о
необходимости
дальнейшего
совершенствования
организации
профилактических мероприятий по охране здоровья населения.
Статистка показывает, что на сегодняшний день, в нашей стране,
осложнениям при вакцинации, в большинстве случаев, способствует,
отягощенный аллергологический анамнез, преобладающий возраст пациентов,
с осложнениями после вакцинации - 31–35 лет, по типу осложнений после
вакцинации преобладают аллергические реакции.
Профилактика поствакцинальных осложнений у пациентов – одна из
основных задач современной медицины. Несмотря на высокие достижения в
сфере медицинского обслуживания, у пациентов все еще могут возникнуть
осложнения после вакцинации.
Поэтому для их профилактики каждый медицинский работник,
проводящий вакцинацию, должен знать состав и комплектацию укладки для
оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке.
Каждый медицинский работник, проводящий вакцинацию, должен
владеть алгоритмом неотложных мероприятий, выполняемых при
возникновении анафилактического шока.
Каждый медицинский работник, проводящий вакцинацию, должен знать
правила и схемы проведения лечебно-профилактических прививок и введения
иммунологических препаратов.
Также для решения этих задач, каждый процедурный и прививочный
кабинет должен быть оснащен укладкой для оказания экстренной помощи при
анафилактическом шоке.
12
Литература
1. Белов А. В. Современные аспекты бешенства / М.: Научный мир, 2010.
- 392 с. - ISBN 5-89176-210-2.
2. Зацелис С. Г. Вакцинация: количество, учет влияния среды / С. Г.
Зацелис, Р. II.Тигер. -М : Медицина, 1999.-416 с.
3. Бирюков Н. Я. Биохимия в вакцинации / Н. Я. Бирюков, А. Н.
Житомирский, 1О. Н. Тарасенко - Л. : Химия, Ленингр. отд-ние, 1993. - 376 с.
4. Flanaut J. Les elements des terres rares / J. Flanaut. - Paris : Masson, 1969.
- 165 p.
5. Комплексные соединения в биохимии : теория и практика применения /
Ф. Умланд [и др.]. - М.: Мир, 1995.-531 с.
6. Обеспечение качества результатов эпидемиологического анализа / П.
Гунташ [и др.] - М.: Наука, 1999. - 165 с.
7. Эпидемические процессы в современном обществе: сб. ст. / Отв. ред.
А. Т. Филиппенко, Б. И. Заливанец. – Киев. Наук. думка, 2010. - 119 с.
8. Белок животных в вакцинации : тез. докл. конф., Пермь, 24 - 27 июня
2010 г. - Пермь : ПГМУ, 2010. -118 с.
9. Experiments in materials science / E. С. Subbarac [et al]. -New York a.c. :
Me Graw-Hill, 2002. - 274 p.
10. Чалков Н. Я. Химико-спектральный анализ растворов вакцин
высокой чистоты / Н. Я. Чалков // Завод. лаб. 2000.- Т. 46, №9. -С. 813-814.
11. Козлов И. С. Синтез и свойства Вакцин и иммуноглобулинов /
Н.С. Козлов. Л. Ф. Гладченко//Изв. АН БССР. Сер. хим. наук.- 2001.-№ 1.-С.
86-89.
12. Маршак Т. В. Сорбционно-фотометрическое определение
микроколичеств белка / Т. В. Маршак, Г. Д. Зыкина, Т. А. Белявская // Журн.
аналит. химии - 2011. - Т. 56, № 3. - С. 513-5 1 7.
13. Определение белка в биологических жидкостях на установке С2532 /
Е. Д. Маликова [и др.] // Журн. физ. химии- 2010.-Т. 54, вып. 1 I.-С. 2846-2848.
14. Влияние аминов и анионного состава раствора на биовосстановление /
Л. И. Хромик [и др.] // Вопр. биохимии и хим. технологии — Харьков, 2010. № 59. — С. 42-45.
15.Иванов Н. Т. Стальной зажим : ЕС пытается ограничить поставки
металла из России / Николай Иванов //Коммерсантъ - 2001.-4 дек. - С. 8.
16. Mukai К. Determination of phosphorus in hypereutectic aluminium-silicon
alloys / K. Mukai // Talanta.1999. - Vol. 19, № 4. - P. 489-495.
17. Живописцев В. П. Комплексные соединения белка с
диантипирилметаном / В. П. Живописцев, Л. П. Пятосин //Ученые зап. / Перм.
ун-т. - 2010. -№207.-С. 184-191.
13
Приложение 1. Наличие отягощенного аллергологического анамнеза среди
пациентов, с осложнениями при вакцинации от бешенства
Отягощенный аллергологический анамнез
8
Имеется 92%
92
Вывод: практически все пациенты (92%) с осложнениям при вакцинации
имеют аллергические эпизоды в анамнезе, т.е. отягощенный аллергологический
анамнез,
Приложение 2. Возраст пациентов с возникшими осложнениями после
вакцинации
17лет
1
1%
старше 40
лет
1
1%
36-40лет
19
15%
16лет
1
1%
20лет
11
9%
21-25лет
27
21%
31-35лет
39
31%
16лет
26-30лет
старше 40 лет
26-30лет
26
21%
20лет
31-35лет
17лет
21-25лет
36-40лет
Вывод: Наиболее часто осложнения после вакцинации в 2012 году
наблюдались в возрасте 31-35 лет (31%), 21-25 лет (21%) и 26-30 лет (21%).
14
Приложение 3. Структура возникновений осложнений по типу.
20%
аллергические реакции
постинъекционные осложнения
80%
Вывод: По типу осложнений
аллергические реакции (80%).
после
вакцинации
преобладают
Приложение 4. Виды осложнений в 2010-2012 г.г.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2010
2011
2012
Вывод: По виду осложнений, после вакцинации, преобладают зуд и
покраснение, причем видна чёткая тенденция роста этой формы,
постинъекционные виды осложнений, напротив, имеют тенденцию к
снижению, также как и отек Квинке.
15
Приложение 5.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИНЫ АНТИРАБИЧЕСКОЙ
КУЛЬТУРАЛЬНОЙ КОНЦЕНТРИРОВАННОЙ ОЧИЩЕННОЙ
ИНАКТИВИРОВАННОЙ СУХОЙ И АНТИРАБИЧЕСКОГО
ИММУНОГЛОБУЛИНА
Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая
(КОКАВ) представляет собой вакцинный вирус бешенства штамм Внуково-32, 30-го - 38-го
пассажа, выращенный на первичной культуре клеток почек сирийских хомяков,
концентрированный и очищенный методами ультрафильтрации, или ультрацентрифугирования,
или
ионообменной
хроматографии,
инактивированный
ультрафиолетовыми
лучами.
Стабилизаторы - желатоза и сахароза. Пористая масса белого цвета, гигроскопична. После
растворения - слегка опалесцирующая бесцветная жидкость.
Одна доза (1,0 мл) содержит не менее 2,5 Международных Единиц (ME).
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Вакцина индуцирует выработку иммунитета против бешенства.
НАЗНАЧЕНИЕ
Лечебно - профилактическая или профилактическая иммунизация людей.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
Содержимое ампулы с вакциной должно раствориться в 1, 0 мл воды для инъекций в течение не
более 5 мин. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу
плеча, детям до 5 лет - в верхнюю часть переднее-боковой поверхности бедра. Введение вакцины
в ягодичную область не допускается. Не пригоден к применению препарат в ампулах с
нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении цвета и прозрачности, при
истекшем сроке годности или неправильном хранении. Вскрытие ампул и процедуру вакцинации
осуществляют при строгом выполнении правил асептики.
Хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается.
Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин. Места для
проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса
иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок,
поствакцинальных реакций.
Антирабическая помощь состоит из местной обработки ран, царапин и ссадин, введения
антирабической вакцины (КОКАВ) или одновременного применения антирабического
иммуноглобулина (АИГ) и антирабической вакцины (КОКАВ).
МЕСТНАЯ ОБРАБОТКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
Местная обработка ран, царапин и ссадин чрезвычайно важна, и ее необходимо про водить
немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения: раневую поверхность обильно
промывают водой с мылом (или детергентом), а края раны обрабатывают 70 % спиртом или 5 %
настойкой йода. При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина, его
используют непосредственно перед наложением швов (см. раздел «Доза антирабического
иммуноглобулина (АИГ) »).
По возможности следует избегать наложения швов на рану. Наложение швов показано
исключительно в следующих случаях:

при обширных ранах - несколько наводящих кожных швов после предварительной
обработки раны;

по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица);

прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.
После местной обработки повреждений немедленно начинают лечебно - профилактическую
иммунизацию.
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИММУНИЗАЦИЯ
Показания. Контакт и укусы людей бешеными, подозрительными на бешенство или
16
неизвестными животными.
Противопоказания. Отсутствуют.
Схема лечебно-профилактической иммунизации. Подробная схема лечебно- профилактической
иммунизации и примечания к схеме представлены в конце инструкции.
Если, согласно данной инструкции (пункт 3), будет проводиться комбинированное лечение
антирабическим иммуноглобулином (АИГ) и антирабической вакциной (КОКАВ), то оба
препарата вводятся одновременно (сначала вводится АИГ, затем КОКАВ; в разные места).
Антирабический иммуноглобулин (АИГ) назначают как можно раньше после контакта с
бешеным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (см. Схему лечебно профилактической иммунизации), но не позднее 3 суток после контакта. АИГ не применяется
после введения антирабической вакцины (КОКАВ).
Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ). Гетерологичный (лошадиный) антирабический
иммуноглобулин назначается в дозе 40 ME на 1 кг массы тела. Гомологичный (человеческий)
антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 20 ME на 1 кг массы тела.
Как можно большая часть рассчитанной дозы АИГ должна быть инфильтрирована в ткани вокруг
ран и в глубине ран. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не
позволяет ввести всю дозу АИГ в ткани вокруг ран, то остаток АИГ вводят внутримышечно
(мышцы ягодицы, верхняя часть бедра, плеча). Локализация введения иммуноглобулина должна
отличаться от места введения вакцины.
Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо проверить
индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку (см. «Инструкцию по
применению иммуноглобулина антирабического из сыворотки лошади, жидкого»).
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИММУНИЗАЦИЯ
Показания. С профилактической целью иммунизируют лиц, выполняющих работы по отлову и
содержанию безнадзорных животных; ветеринаров, охотников, лесников, работников боен,
таксидермистов; лиц, работающих с «уличным» вирусом бешенства.
Схема профилактической иммунизации
Первичная иммунизация
Три инъекции в 0, 7 и 30 день по 1, 0 мл
Первая ревакцинация через 1 год
Одна инъекция, 1, 0 мл
Последующие ревакцинации через каждые 3 года
Одна инъекция, 1, 0 мл
Противопоказания для профилактической иммунизации

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в
стадии обострения или декомпенсации - прививки проводят не ранее одного месяца после
выздоровления (ремиссии).

Системные аллергические реакции на предшествующее введение данного препарата
(генерализованная сыпь, отек Квинке и др.).

Аллергические реакции на антибиотики.

Беременность.
Реакция на введение антирабических препаратов
1. Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция
характеризуется незначительной припухлостью, краснотой, зудом, увеличением регионарных
лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости,
повышения температуры тела. Рекомендуется симптоматическая терапия, применение
гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств.
В редких случаях могут быть зарегистрированы неврологические симптомы. В этом случае
пострадавшего следует срочно госпитализировать.
2. После введения антирабического иммуноглобулина из сыворотки лошади могут наблюдаться
осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция, наступающая на 1-2 сутки
после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6-8 сутки. В случае
17
развития анафилактоидной реакции вводят в подкожную клетчатку, в зависимости от возраста
больного, от 0,3 до 1,0 мл адреналина (1:1000) или 0,2-1,0 мл 5% эфедрина. При появлении
симптомов сывороточной болезни рекомендуется парентеральное введение антигистаминных
лекарственных средств, кортикостероидов, препаратов кальция.
ФОРМА ВЫПУСКА
Вакцину выпускают в комплекте: 1 ампула вакцины по 1, 0 мл (1 доза) и 1 ампула растворителя
(вода для инъекций) по 1, 0 мл. В упаковке содержится 5 комплектов (5 ампул с вакциной и 5
ампул с растворителем).
Иммуноглобулин из лошадиной сыворотки выпускают в ампулах по 5, 0 или 10, 0 мл; раз
веденный 1: 100 - по 1, 0 мл в ампуле. Выпускают в комплекте: 1 ампула иммуноглобулина и 1
ампула иммуноглобулина, разведенного 1: 100. В упаковке содержится 5 комплектов.
Срок годности, условия хранения и транспортирования
Срок годности вакцины - 1,5 года; срок годности иммуноглобулина - 2 года. Вакцину хранят и
транспортируют при температуре от 2 до 8°С в соответствии с Санитарными правилами СП 3. 3. 2.
028-95. Допускается транспортирование вакцины при температуре до 25°С в течение не более 2- х
суток.
В случае осложнений или заболевания человека гидрофобией после полного курса прививок или
во время его проведения следует немедленно сообщить в местный орган управления
здравоохранением, в Государственный научно - исследовательский институт стандартизации и
контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича Минздрава России
(121002, Москва, Сивцев Вражек, 41, тел. (095) 241-39-22) и в организацию, изготовившую
вакцину или иммуноглобулин. Применение серии вакцины задерживают. Образцы вакцины и АИГ
направляют в ГИСК им. Л. А. Тарасевича.
В случае смерти прививавшегося человека обязательно провести патологоанатомическое вскрытие
и лабораторно - диагностическое исследование. Для этого кусочки мозга (аммонов рог, ствол
мозга, мозжечок, кора больших полушарий) умершего человека, извлеченные с соблюдением
правил асептики, помещают в стерильный герметически закрытый сосуд, заполненный 50 %
водным раствором глицерина, охлаждают до минус 20°С и затем в емкости со льдом срочно
направляют в соответствующую диагностическую лабораторию.
СХЕМА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК КОКАВ И
АНТИРАБИЧЕСКИМ ИММУНОГЛОБУЛИНОМ (АИГ)
Категория
Характер контакта *
Данные о животном
Лечение
повреждения
1.
Нет
повреждений
и
ослюнения
кожных
покровов. Нет прямого
контакта
2.
Ослюнения неповрежденных
кожных покровов, ссадины,
одиночные поверхностные
укусы
или
царапины
туловища, верхних и нижних
конечностей (кроме головы,
лица, шеи, кисти, пальцев
рук и ног, гениталий),
нанесенные домашними и
сельскохозяйственными
животными
Больное бешенством
Не назначается
Если в течение 10 суток
наблюдения
за
животным оно остается
здоровым, то лечение
прекращают (т. е. после
3-ей инъекции). Во всех
других случаях, когда
невозможно наблюдение
за животным (убито,
погибло,
убежало,
исчезло и пр.), лечение
продолжить
по
Начать лечение
немедленно:
КОКАВ по 1,0
мл в 0, 3, 7, 14,
30 и 90 день
18
указанной схеме
3.
Любые
ослюнения
слизистых оболочек, любые
укусы головы, лица, шеи,
кисти, пальцев рук и ног,
гениталий; множественные
укусы
и
глубокие
одиночные укусы любой
локализации, нанесенные
домашними
и
сельскохозяйственными
животными.
Любые
ослюнения и повреждения,
нанесенные
дикими
плотоядными животными,
летучими
мышами
и
грызунами
В случаях, когда имеется
возможность
наблюдения
за
животным, и оно в
течение
10
суток
остается
здоровым,
лечение
прекращают
(т.
е.
после
3-ей
инъекции).
Во
всех
остальных случаях, когда
невозможно наблюдение
за животным, лечение
продолжить
по
указанной схеме
Начать
комбинированное
лечение
немедленно
и
одновременно:
АИГ (см. Доза
антирабического
иммуноглобулина (АИГ), стр. 2)
в 0 день +
КОКАВ по 1,0
мл в 0, 3, 7, 14,
30 и 90 день
* Под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.
ПРИМЕЧАНИЯ

Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Курс лечения вакциной
назначают независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже через несколько
месяцев после контакта с больным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным
(кроме АИГ).

Для лиц, получивших ранее полный курс лечебно-профилактических или
профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три
инъекции вакцины по 1, 0 мл в 0, 3 и 7 день; если прошел год и более, или был проведен неполный
курс иммунизации, то - в соответствии с приведенной «Схемой лечебно - профилактических
прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ) ».

Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам вакцинотерапии.
Поэтому в случаях проведения вакцинации на фоне приема кортикостероидов и
иммунодепрессантов, определение уровня вируснейтрализующих антител является обязательным.
При отсутствии вируснейтрализующих антител проводится дополнительный курс лечения.

Прививающийся должен знать: ему запрещается употребление каких - либо спиртных
напитков в течение всего курса прививок и 6-ти месяцев после его окончания. Следует также
избегать переутомления, переохлаждения, перегревания.
19
Приложение 6.
КОМПЛЕКТАЦИЯ УКЛАДКИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Наименование препарата
Адреналина гидрохлорид 0,1% – 1,0
Атропина сульфат 0,1% - 1,0
Глюкоза 40% - 10,0
Дигоксин 0,025% - 1,0
Димедрол 1% — 1,0
Кальция хлорид 10% - 10,0
Кордиамин 2,0
Лазикс (фуросемид) 20 мг – 2,0
Мезатон 1% - 1,0
Натрия хлорид 0,9% — 10,0
Натрия хлорид 0,9% — 400,0 мл/или 250,0 мл
Полиглюкин 400,0
Преднизолон 25 или 30 мг — 1,0
Тавегил 2,0
Эуфиллин 2,4% — 10,0
Система для внутривенных капельных инфузий
Шприцы одноразовые 5,0; 10,0; 20,0
Спиртовые салфетки одноразовые
Жгут резиновый
Перчатки резиновые
Пузырь со льдом
Количество
10 ампул
10 ампул
10 ампул
10 ампул
10 ампул
10 ампул
10 ампул
10 ампул
10 ампул
10 ампул
1 флак./или 2 флак.
1 флакон
10 ампул
5 ампул
10 ампул
2 шт.
по 5 шт.
1 упак.
1 шт.
2 пары
1 шт.
Примечание
Холодильник
Список А, СЕЙФ
Список А, СЕЙФ
Холодильник
20
Приложение 7.
АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ
АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
1.Прекратить введение препарата, вызвавшего шок, если игла в вене, ее не вынимать и
терапию проводить через эту иглу; при укусе перепончатокрылых – удалить жало.
2.Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых
клинических проявлений аллергической реакции.
3.Уложить больного с приподнятыми нижними конечностями, повернуть голову в
сторону, выдвинуть вперед нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и
аспирации рвотных масс. Удалить имеющиеся зубные протезы.
4.Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление (АД),
температуру. Оценить характер одышки, распространенность цианоза. Провести осмотр
кожных покровов и слизистых. При снижении АД на 20% от возрастной нормы –
заподозрить развитие анафилактической реакции.
5.Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород.
6.Наложить жгут выше введения препарата, если это возможно (через каждые 10 мин.
ослаблять жгут на 1 мин, общее время наложения жгута не более 25 минут).
7. Положить пузырь со льдом на место инъекции.
8.Все инъекции необходимо производить шприцами и системами, не
употреблявшимися для введения других медикаментов, во избежание повторного
анафилактического шока.
9. При введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и
закапать 0,1% раствор адреналина 1 – 2 капли.
10. При подкожном введении препарата, вызвавшего шок обколоть крестообразно
место инъекции 0,3 – 0,5 мл 0,1% раствора адреналина (1 мл 0,1% раствора адреналина
развести в 3 – 5 мл физиологического раствора).
11. До прихода врача подготовить систему для внутривенных вливаний с 400 мл
физиологического раствора.
12. По команде врача ввести в/в медленно 1 мл 0,1% р-ра адреналина, разведенного в
10-20 мл физиологического раствора. При затруднении пункции периферической вены
допустимо введение адреналина в мягкие ткани подъязычной области.
13. Ввести внутривенно струйно, а затем капельно глюкокортикостероиды (90-120 мг
преднизолона).
14. Ввести раствор димедрола 1% в дозе 2,0 мл или раствор тавегила 2,0 мл
внутримышечно.
15. При бронхоспазме ввести в/в эуфиллин 2,4% - 5-10мл.
16. При ослаблении дыхания ввести п/к кордиамин 25% - 2,0 мл.
17. При брадикардии ввести п/к атропина сульфат 0,1% - 0,5 мл.