сочетанная реконструкция брахиоцефальных сосудов и дуги

Краткие сообщения
© Коллектив авторов, 2015
УДК [616.132.5+616.132.14]-089.844:616.132.13-089
В.А. Мироненко, С.В. Рычин, Н.А. Дарвиш, М.Б. Кокоев
СОЧЕТАННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ
СОСУДОВ И ДУГИ АОРТЫ ПОСЛЕ СУПРАКОРОНАРНОГО
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ ПО ПОВОДУ
ОСТРОГО РАССЛОЕНИЯ IIА ТИПА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 16, № 5, 2015
Мироненко Владимир Александрович, доктор мед. наук, зав. отделением;
Рычин Сергей Владимирович, канд. мед. наук, ст. науч. сотр.;
Дарвиш Нидал Ахмедович, доктор мед. наук, зав. отделением;
Кокоев Мурат Бексултанович, сердечно-сосудистый хирург; e-mail: mbkokoev@bakulev.ru
54
Сочетанные хирургические вмешательства при расслоении аорты I и IIА типов с реконструкцией
брахиоцефальных артерий выполняются все чаще. Однако повторные операции на восходящей
аорте и дуге с протезированием ее ветвей относятся к категории эксклюзивных. В данном сообщении представлен случай выполнения подобной операции. В ходе операции сначала выполнено протезирование брахиоцефального ствола, а затем в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК), которое осуществлялось через бедренную артерию и протез брахиоцефального
ствола, протезирована дистальная часть восходящей аорты. Висцеральная перфузия через бедренную артерию была остановлена, и выполнено протезирование «гемидуги» с наложением косого
«открытого» анастомоза с протезом восходящей аорты в условиях селективной антеградной билатеральной перфузии головного мозга и циркуляторного ареста. На завершающем этапе при возобновленном системном ИК протез брахиоцефального ствола имплантирован в протез аорты. Таким
образом, пациенты после супракоронарного протезирования восходящей аорты по поводу острого
расслоения I и IIА типов подлежат динамическому наблюдению с целью своевременного выявления дистального прогрессирования расслоения. Использование нестандартной, адаптивной перфузии позволило сократить время циркуляторного ареста, выполнить вмешательство в условиях
умеренной гипотермии.
К л ю ч е в ы е с л о в а: повторные операции на восходящей аорте и дуге; расслоение аорты I и IIА типов; сочетанные вмешательства на дуге аорты и брахиоцефальных сосудах; антеградная перфузия
головного мозга; адаптивная перфузия.
V.A. Mironenko, S.V. Rychin, N.A. Darvish, M.B. Kokoev
SIMULTANEOUS RECONSTRUCTION OF AORTIC ARCH
AND ITS BRANCHES AFTER ASCENDING AORTA REPLACEMENT
IN CASE OF TYPE IIA ACUTE DISSECTION
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Ministry of Health of the Russian Federation; Rublevskoe
shosse, 135, 121552, Moscow, Russian Federation
Mironenko Vladimir Aleksandrovich, MD, PhD, DSc, Chief of Department;
Rychin Sergey Vladimirovich, MD, PhD, Senior Research Associate;
Darvish Nidal Akhmedovich, MD, PhD, DSc, Chief of Department;
Kokoev Murat Beksultanovich, Cardiovascular Surgeon; e-mail: mbkokoev@bakulev.ru
The simultaneous surgical interventions in cases of type I and type IIA aortic dissection with reconstruction
of brachiocephalic arteries are carried out even more often. However, redo ascending aorta and aortic arch
surgery with prosthetic repair of its branches are exclusive. We present the case in which similar operation
was performed in this report. During the surgery, a prosthetic repair of the brachiocephalic trunk had been
executed at first, and then CPB with moderate hypothermia via common femoral artery and brachiocephalic prosthesis was established and the distal part of the ascending aorta was replaced with dacron graft.
Повторные вмешательства после операций на восходящей аорте по поводу ее
расслоения относятся к разряду сложнейших операций. Часть из них обусловлена
прогрессированием расширения и/или
расслоения дуги [1–3]. В некоторых случаях, когда при расслоении I и IIA типов
диссекция распространяется на ветви дуги
аорты со сдавлением истинного канала
тромбированным ложным просветом,
требуется сочетанное вмешательство на
брахиоцефальных сосудах и дуге. В мировой литературе описаны случаи выполненных подобных операций при первичной коррекции порока. Однако повторные хирургические вмешательства на
восходящей аорте и дуге с протезированием ее ветвей относятся к разряду эксклюзивных.
В связи с этим рассмотрим случай выполнения сочетанной операции на брахиоцефальных сосудах и аорте при повторном
вмешательстве по поводу расслоения ее
дуги.
П а ц и е н т, 47 лет, после выполненного пятью годами ранее супракоронарного
протезирования восходящей аорты дакроновым протезом № 28 по поводу острого
расслоения аорты IIА типа поступил в
клинику с жалобами на одышку, чувство
нехватки воздуха, ощущение «комка в горле», головокружения. Объективно при поступлении состояние средней тяжести.
При эхокардиографии размер левого
предсердия составлял 54 мм, конечный
диастолический объем (КДО) ЛЖ –
169 мл, фракция выброса (ФВ) 66%. Диаметр корня аорты был равен 46 мм, в позиции восходящей аорты протез 39 мм,
на уровне проксимального отдела дуги –
55 мм, дистального – 38 мм, перешеек –
23 мм. В просвете дуги отмечен линейный
эхо-сигнал, переходящий на брахиоцефальный ствол (БЦС). Аортальный кла-
пан трехстворчатый, краевой фиброз, систолическое раскрытие полное. Диаметр
фиброзного кольца составил 28 мм, пиковый градиент 6,8 мм рт. ст., регургитация
I–II степени (центральная).
По данным ультразвуковой допплерографии отмечались признаки распространения диссекции на БЦС до устья правой
позвоночной артерии с пристеночным
тромбозом.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (рис. 1, а–в) с ангиографией верифицировала размеры аорты
на уровне фиброзного кольца 26 мм, на
уровне синусов Вальсальвы – 45 мм, на
уровне проксимального анастомоза – 24 мм,
дистального – 31 мм, перед устьем БЦС –
58 мм. Диаметр дуги между устьями БЦС и
левой общей сонной артерией (ЛОСА) составил 30 мм, после устья левой подключичной артерии (ЛПкА) – 26 мм. От уровня дистального анастомоза определялась
диссекция интимы с переходом на дугу
до уровня перешейка с распространением
на БЦС (до устья правой позвоночной
артерии) и устья правой подключичной
артерии (ППкА), ЛОСА, левой позвоночной артерии. По краям ложного просвета выявлялись дефекты контрастирования максимальным поперечным размером 34 × 15 мм и 11 × 12 мм (тромбоз).
На уровне дуги определялась фенестрация. Большая часть БЦС отходила от ложного просвета, ЛОСА и ЛПкА отходили
от истинного просвета. БЦС был расширен до 24 × 20 мм.
Больному выполнено протезирование
дистальной части восходящей аорты и «гемидуги» сосудистым протезом № 30 с формированием брахиоцефального ствола сосудистым протезом № 8 в условиях ИК,
гипотермии, билатеральной антеградной
перфузии головного мозга, циркуляторного ареста, висцеральной перфузии.
Краткие сообщения
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 16, № 5, 2015
Further, visceral perfusion via femoral artery was stopped and a prosthetic repair of hemiarch with open distal anastomosis with the same graft under selective antegrade bilateral cerebral perfusion and circulatory
arrest was executed. At the final stage, the common CPB was restarted and brachiocephalic prosthesis
implanted into the aortic graft. Thus, patients after ascending aortic replacement in cases of acute type I and
type IIA aortic dissection need in regular observation to timely revealing of progressing of distal dissection.
Use of non-standard “adaptive” perfusion allowed to reduce circulatory arrest time and to execute intervention in moderate hypothermia.
K e y wo r d s: redo ascending aorta and aortic arch procedures; type I and type IIA aortic dissection; simultaneous surgical interventions on aortic arch and brachiocephalic arteries; antegrade cerebral perfusion;
adaptive perfusion.
55
Краткие сообщения
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 16, № 5, 2015
а
56
б
в
г
д
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная аортография до (а–в) и после операции (г, д):
а – аксиальный срез, аневризма дуги аорты с расслоением; б – аксиальный срез, расслоение брахиоцефального ствола;
в – 3D-реконструкция, в супракоронарной позиции восходящей аорты визуализируется протез от первичной операции,
дистальный отдел восходящей аорты и дуга аневризматически расширены с расслоением, распространяющимся на БЦС;
г – 3D-реконструкция, визуализируется протез дистального отдела восходящей аорты и проксимальной части дуги с реимплантированным нео-БЦС; д – 3D-реконструкция, хорошее равномерное контрастирование ПОСА, признаков расслоения нет (вид сзади)
Выделена общая бедренная артерия
(ОБА). Выполнена срединная рестернотомия
с продолжением разреза на шею в проекции
правой общей сонной артерии (ПОСА).
Проведен кардиолиз. При ревизии дуга
аорты расширена до 5,5 см, в позиции восходящей аорты дакроновый протез № 28,
окутанный стенкой нативной аорты.
Краткие сообщения
БЦС
ПКА
ПКА
ВСА
а
б
в
г
Рис. 2. Этапы операции, интраоперационные фото:
а – выделены и взяты на турникеты БЦС, правая подключичная артерия и ОСА; б – нео-БЦС с имплантированными в него ОСА и ППкА; в – протезирован дистальный отдел восходящей аорты, в условиях изолированной антеградной перфузии
головного мозга через протез БЦС и устье ЛОСА резецирована проксимальная часть дуги (до устья левой общей сонной
артерии); г – завершающий этап операции – неоаорта с имплантированным в нее нео-БЦС
Этап I. Мобилизована дуга, выделены
и пережаты БЦС, ППкА и правая общая
сонная артерия (рис. 2, а). От БЦС отсечены ППкА и ПОСА. При ревизии отмечена
диссекция интимы брахиоцефального
ствола и правой подключичной артерии.
Выполнено формирование БЦС сосудистым протезом № 8 с имплантацией в протез ППкА (конец в бок) и ПОСА (конец в
конец) (см. рис. 2, б).
Этап II. Начато ИК с гипотермией
26 °С с перфузией через ОБА и протез брахиоцефального ствола. Пережата аорта
между ЛОСА и культей БЦС. Проведена
кардиоплегия.
Аорта поперечно пересечена над ранее
имплантированным сосудистым протезом.
Большая фенестрация и расслоение на 2/3
окружности от линии дистального анастомоза и продолжается на дугу. Наложен
проксимальный анастомоз конец в конец
от ранее протезированной части аорты
к сосудистому протезу № 30 (см. рис. 2, в).
Остановлена висцеральная перфузия, начата изолированная антеградная перфузия
головного мозга через протез БЦС и устье
ЛОСА. При ревизии дуги фенестрация
аорты распространялась до проекции
устья левой общей сонной артерии, расслоение продолжалось до уровня левой
подключичной артерии с частичным тромбозом ложного просвета. Нижняя полуокружность дуги косо резецирована. Выполнено частичное протезирование дуги
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 16, № 5, 2015
ВСА
57
Краткие сообщения
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 16, № 5, 2015
58
с наложением косого открытого дистального анастомоза между протезом № 30 и
дистальной частью дуги проксимальнее
ЛОСА по типу «гемидуги».
Этап III. Возобновлено общее ИК через ОБА, протез брахиоцефального ствола
пережат. Нео-БЦС имплантирован в неоаорту (см. рис. 2, г). Основной этап на
этом окончен. Осуществлено завершение
операции. Продолжительность циркуляторного ареста составила 18 мин, ИК –
203 мин, пережатия аорты – 115 мин.
Послеоперационный период протекал
без осложнений. На 2-е сутки пациент
экстубирован и переведен в отделение.
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Неврологических
осложнений не было. Больной выписан
из стационара на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии. На контрольной
МСКТ-ангиографии определялись функционирующие протезы аорты и БЦС, равномерное заполнение контрастом ПОСА
без дефектов и сужений, признаков расслоения не было (см. рис. 1, г, д).
По мнению многих исследователей,
основной принцип хирургии острых расслоений аорты I и IIA типов заключается в
выполнении жизнеспасающей операции,
объем которой зачастую ограничивается
супракоронарным протезированием восходящей аорты [2–4]. У большинства пациентов этого бывает достаточно, так как
при отсутствии фенестраций в дистальных
отделах аорты ложный канал тромбируется и наступает полное выздоровление. Однако в ряде случаев у данной категории
пациентов могут возникать специфические осложнения, такие как расширение
и/или расслоение отделов аорты проксимальнее либо дистальнее протезированного участка [1, 2, 5]. При этом расслоение
может распространяться помимо непосредственно дуги аорты и на ее ветви, что
создает риск их сдавления и неврологических нарушений. В таких ситуациях не
всегда удается ограничиться протезированием дуги, например, при тромбозе ложного канала расслоенного брахиоцефального ствола, так как устранение расслоения в дуге не приведет к нормализации
кровотока по ее ветвям. Соответственно,
для обеспечения адекватного объема хирургического лечения у данной категории
пациентов показано выполнение одно-
моментного вмешательства на брахиоцефальных сосудах и аорте [6–9]. При таких
«нестандартных» вариантах расслоения
аорты, когда тромбированным ложным
просветом компримируются ветви дуги
аорты либо магистральные артерии конечностей с их мальперфузией, требуется
не только особый хирургический подход,
но и нестандартное проведение перфузиологического пособия для обеспечения
адекватного кровоснабжения ишемизированных органов. Подобный подход мы называем адаптивной перфузией [7, 9, 10].
В рассмотренном случае использование адаптивной перфузии позволило сократить время циркуляторного ареста, выполнить вмешательство в условиях умеренной гипотермии, что благоприятно
отразилось на гемостазе при повторном
вмешательстве.
Таким образом, пациенты после супракоронарного протезирования восходящей аорты по поводу острого расслоения
I и IIА типов подлежат динамическому наблюдению с целью своевременного выявления дистального прогрессирования расслоения. Повторные вмешательства на дуге аорты могут потребовать этапного или
сочетанного выполнения вмешательств на
БЦС и дуге аорты.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Малашенков А.И., Русанов Н.И., Кокоев М.Б.,
Умаров В.М., Рычин С.В., Терещенко В.И. и др.
Анализ повторных операций на восходящей
аорте после ранее выполненных вмешательств
на восходящей аорте и аортальном клапане. Анналы хирургии. 2010; 3: 40–3.
Estrera A.L., Miller C.C. III, Villa M.A., Lee T.-Y.,
Meada R., Irani A. et al. Proximal reoperations after
repaired acute type A aortic dissection. Ann. Thorac.
Surg. 2007; 83: 1603–9.
Dossche K.M., Tan M.E., Schepens M.A.A.M.,
Morshuis W.J., de la Riviére A. Twenty-four year
experience with reoperations after ascending aortic
or aortic root replacement. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1999; 16: 607–12.
Malvindi P.G., van Putte B.P., Sonker U.,
Heijmen R.H., Schepens M.A.A.M., Morshuis W.J.
Reoperation after acute type a aortic dissection
repair: A series of 104 patients. Ann. Thorac. Surg.
2013; 95: 922–8.
DeBakey M., McCollum C., Crawford E., Morris G.,
Noon G. Dissection and dissecting aneurysms of the
aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery. 1982;
92: 1118–34.
Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Комаров Р.Н.,
Ховрин В.В., Стогний Н.Ю., Чернявский С.В.
References
1.
2.
3.
Malashenkov A.I., Rusanov N.I., Kokoev M.B.,
Umarov V.M., Rychin S.V., Tereshchenko V.I. et al.
Analysis of reoperations on ascending aorta after
previous interventions on ascending aorta and aortic valve. Annaly Khirurgii. 2010; 3: 40–3 (in
Russian).
Estrera A.L., Miller C.C. III, Villa M.A., Lee T.-Y.,
Meada R., Irani A. et al. Proximal reoperations after
repaired acute type A aortic dissection. Ann. Thorac.
Surg. 2007; 83: 1603–9.
Dossche K.M., Tan M.E., Schepens M.A.A.M.,
Morshuis W.J., de la Riviére A. Twenty-four year
Краткие сообщения
experience with reoperations after ascending aortic
or aortic root replacement. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1999; 16: 607–12.
4. Malvindi P.G., van Putte B.P., Sonker U.,
Heijmen R.H., Schepens M.A.A.M., Morshuis W.J.
Reoperation after acute type a aortic dissection
repair: A series of 104 patients. Ann. Thorac. Surg.
2013; 95: 922–8.
5. DeBakey M., McCollum C., Crawford E., Morris G.,
Noon G. Dissection and dissecting aneurysms of the
aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery. 1982;
92: 1118–34.
6. Belov Yu.V., Stepanenko A.B., Komarov R.N.,
Khovrin V.V., Stogniy N.Yu., Chernyavskiy S.V.
Modification in reconstruction of thoracic aorta
and brachiocephalic arteries for «nonstandard» type
А aortic dissection. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2011; 2: 84–8 (in Russian).
7. Urbanski P.P., Irimie V., Wagner M. Cannulation
and perfusion strategy in acute aortic dissection
involving both common carotid arteries. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015; 21 (4): 1–3.
8. Bindea D., Papp S., Slabu L., Oprita S., Todoran A.,
Mihai T. et al. Replacement of the ascending aorta
and the aortic arch for acute type A aortic dissection. TMJ. 2011; 61 (3–4): 243–6.
9. Rylski B., Urbanski P.P., Siepe M., Beyersdorf F.,
Bachet J., Gleason T.G. et al. Operative techniques
in patients with type A dissection complicated by
cerebral malperfusion. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2014; 46: 156–66.
10. Mironenko V.A., Rychin S.V., Garmanov S.V.,
Sergeeva E.S. Options of managing cardiopulmonary bypass in acute type I aortic dissection,
complicated with critical ischemia of lower extremities. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya.
2013; 6: 58–60 (in Russian).
Поступила 21.10.2015
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 16, № 5, 2015
Вариант реконструкции грудной аорты и брахиоцефальных артерий при «нестандартном»
расслоении аорты А типа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 2: 84–8.
7. Urbanski P.P., Irimie V., Wagner M. Cannulation
and perfusion strategy in acute aortic dissection
involving both common carotid arteries. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015; 21 (4): 1–3.
8. Bindea D., Papp S., Slabu L., Oprita S., Todoran A.,
Mihai T. et al. Replacement of the ascending aorta
and the aortic arch for acute type A aortic dissection. TMJ. 2011; 61 (3–4): 243–6.
9. Rylski B., Urbanski P.P., Siepe M., Beyersdorf F.,
Bachet J., Gleason T.G. et al. Operative techniques
in patients with type A dissection complicated by
cerebral malperfusion. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2014; 46: 156–66.
10. Мироненко В.А., Рычин С.В., Гарманов С.В., Сергеева Е.С. Варианты проведения искусственного кровообращения при остром расслоении
I типа, осложненном критической ишемией
нижней конечности. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 6: 58–60.
59