МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ К
ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО
ДИСЦИПЛИНЕ
Министерство образования и науки Украины
Сумский государственный университет
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С
ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ К
ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ДИСЦИПЛИНЕ
"
"
для студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений
ІІІ-ІV уровней аккредитации
СУМЫ
Сумский государственный университет
2013
Методические указания для доаудиторной подготовки к
практическим занятиям по дисциплине “Внутренняя медицина:
инфекционные болезни” / Составители: Н. Д. Чемич, Н. Г.
Малыш, Н. И. Ильина, В. В. Захлебаева. – Сумы: Сумский
государственный университет, 2013. – 165 с.
Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией
1
2
3
4
5
6
СОДЕРЖАНИЕ
Энтеротоксигенные и энтероинвазивные диареи
(сальмонеллёз, ПТИ, эшерихиозы, шигеллёзы,
кампилобактериозы). Дифференциальный диагноз
острых инфекционных и неинфекционных диарей.
Особенности
дифференциальной
диагностики
ботулизма. Неотложные состояния при остром
диарейном синдроме в инфекционной практике, их
лечение …………………………………………………
Дифференциальная
диагностика
хронического
диарейного
синдрома
(амебиаз,
балантидиаз,
лямблиоз, кишечные гельминтозы) с хроническими
заболеваниями
пищеварительной
системы.
Диагностика
гельминтозов.
Особенности
клинического
течения,
диагностика
и
дифференциальная
диагностика
резонансных
гельминтозов
(трихенеллез,
стронгилоидоз,
токсокароз, описторхоз, тениаринхоз, тениоз) ……..
Лабораторная
диагностика
острых
вирусных
гепатитов. Дифференциальный диагноз вирусных
гепатитов. Острая печеночная энцефалопатия.
Лечебная тактика, Особенности диагностики и
лечения фульминальных форм вирусных гепатитов.
Медицинская помощь больным на догоспитальном
этапе ……………………………………………………
Дифференциальная диагностика инфекционных и
неинфекционных желтух ..……………………………
Дифференциальная
диагностика
острого
респираторного синдрома (грипп, парагрипп, РСинфекция, аденовирусная инфекция, бактериальные
поражения).
Дифференциальная
диагностика
типичных и атипичных пневмоний (орнитоз,
хламидиоз, легионеллез, SARS). Респираторный
дистресс-синдром взрослых ..…………………………
Особенности диагностики, лечения и профилактики
инфекционных
болезней
с
трансмиссивным
6
20
41
76
99
7
механизмом
передачи
(тропическая
малярия,
арбовирусные инфекции, геморрагическая лихорадка
Денге, Паппатачи, Ласса, Марбурга, Эбола).
Дифференциальная
диагностика
риккетсиозов.
Дифференциальная диагностика болезни Лайма
…………………………………………
121
Дифференциальная диагностика раневых инфекций:
бешенство, столбняк ..…………………………………
143
1 ЭНТЕРОТОКСИГЕННЫЕ И ЭНТЕРОИНВАЗИВНЫЕ
ДИАРЕИ (САЛЬМОНЕЛЛЁЗ, ПТИ, ЭШЕРИХИОЗЫ,
ШИГЕЛЛЁЗЫ,
ИЕРСИНИОЗЫ,
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗЫ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
ОСТРЫХ
ИНФЕКЦИОННЫХ
И
НЕИНФЕКЦИОННЫХ
ДИАРЕЙ.
ОСОБЕННОСТИ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОТУЛИЗМА.
НЕОТЛОЖНЫЕ
СОСТОЯНИЯ
ПРИ
ОСТРОМ
ДИАРЕЙНОМ
СИНДРОМЕ
В
ИНФЕКЦИОННОЙ
ПРАКТИКЕ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Продолжительность - 2 часа.
1 Актуальность темы. Проблема острых кишечных
инфекций с диарейным синдромом сохраняет свою актуальность
и сегодня, так как для нее характерны широкая
распространенность, значительная частота развития тяжелых,
осложненных форм болезни и постинфекционных нарушений
пищеварения. Многообразие причин диареи и большой
удельный вес среди них различных микробных факторов
обусловливают практическую важность дифференциальной
диагностики в распознавании инфекционных болезней.
2 Учебные цели занятия (с указанием уровня усвоения,
который планируется)
2.1 Студент должен знать:
а-2

клинические
проявления
тяжелого
течения
сальмонеллеза, пищевых токсикоинфекции, эшерихиозов,
иерсиниозов, шигеллёза, кампилобактериоза;
 лабораторную диагностику;
 принципы лечения;
 неотложные состояния при диарейном синдроме;
 тактику в случае возникновения неотложных состояний;
 прогноз.
2.2 Студент должен уметь:
а-3
соблюдать основные правила роботы у постели больного;
собрать
анамнез
заболевания
и
оценить
эпидемиологические данные;
 обследовать больного и выявить основные симптомы и
синдромы, обосновать клинический диагноз для своевременного
направления больного в стационар;
 провести дифференциальную диагностику;
 на основании клинического обследования своевременно
распознать возможные осложнения, неотложные состояния;
 оформить
медицинскую документацию по факту
установления предварительного диагноза;
 составить
план лабораторного и дополнительного
обследования больного;
 интерпретировать
результаты
лабораторного
обследования;
 составить индивидуальный план лечения с учетом
эпидемиологических данных, степени тяжести, осложнений,
аллергологического анамнеза, что сопровождает патологию;
оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе;
 составить
план
противоэпидемических
и
профилактических мероприятий, дать рекомендации по режиму,
диете, обследовании, наблюдении в период реконвалесценции.


3 Материалы доаудиторной самостоятельной работы
3.1 Базовые знания, умения, навыки, необходимые для
изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Дисциплина
1
Пропедевтика
внутренних
1
Знать
Уметь
2
3
Основные дисциплины
Основные этапы и
Собрать анамнез,
методы
провести клиническое
2
3
болезней
клинического
обследования
больного
обследование
больного, выявить
патологические
симптомы и
синдромы.
Проанализировать
полученные данные
Эпидемиология
Эпидемический
процесс (источник,
механизм
заражения, пути
передачи);
распространенность
заболевания в
Украине и в мире
Фармакокинетику и
фармакодинамику,
побочные эффекты
средств
специфической и
патогенетической
терапии
Собрать
эпидемиологический
анамнез, провести
противоэпидемические
и профилактические
мероприятия в очаге
инфекции
Клиническая
фармакология
Семейная
медицина
1
Патогенез,
эпидемиологию,
динамику
клинических
проявлений,
возможные
осложнения
инфекционных
болезней
2
Назначить лечение в
зависимости от
степени тяжести
заболевания,
индивидуальных
особенностей
больного. Выписать
рецепты
Проводить
дифференциальную
диагностику болезней
разного генеза.
Распознать
инфекционное
заболевание, его
осложнения;
интерпретировать
3
Принципы
профилактики
лечения
Инфекционные
болезни
Особенности
инфекционных
болезней.
Принципы
диагностики,
лечения,
профилактики
инфекционных
болезней.
Патогенез,
эпидемиологию,
динамику
клинических
проявлений,
лабораторную
диагностику,
возможные
осложнения
инфекционных
болезней
данные лабораторного
и обследования.
Своевременно
госпитализировать
больного в
инфекционный
стационар.Оказать
неотложную помощь в
случае необходимости
Проводить
дифференциальную
диагностику болезней
разного генеза.
Распознать
инфекционное
заболевание, его
осложнение;
интерпретировать
данные лабораторного
обследования.
Назначить лечение.
Оказать неотложную
помощь на
догоспитальном этапе
3.2 Список рекомендованной литературы
Основной:
1. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни :
учеб. пособие: в 3 томах. / Ж. И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002.
–Т. 1. – 856 с.
2. Возианова Ж. И. Инфекционные болезни: учеб. пособие : В 3
томах. / Ж. И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002. – Т. 3. - 904 с.
Дополнительной:
1. Инфекционные болезни : учеб. пос. / Ю. В. Лобзин,
Ю.И. Буланьков, В. В. Васильев [и др.] ; под ред. Ю. В. Лобзина.
- Санкт-Петербург : Военно-медицинская академия, 2000. - 226
с.
2. Постовит В. А. Инфекционные болезни: руководство /
В. А. Постовит. - Санкт-Петербург : СОТИС, 1997. - 502 с.
3. Руководство по инфекционным болезням / под ред.
Ю.
В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перед.– СПб.: Фолиант, 2003. - 1040
с.
4. Инфекционные болезни: учебник / Е. П. Шувалова, М. М.
Антонов, А. Т. Антонова [и др.] - 4-е изд., перераб. и доп. - М.:
Медицина, 2001. – 959 с.
3.3 Материалы для самоконтроля
3.2.1 Вопросы для самоконтроля
1 Основные клинические синдромы сальмонеллеза,
эшерихиоза, ПТИ, иерсиниоза, шигеллёза, кампилобактериоза.
2 Основные клинические синдромы этих болезней.
3 Клинические проявления в зависимости от тяжести течения.
4 Специфические осложнения.
5 Дифференциальный диагноз.
6 План обследования больного.
7 Методы специфической диагностики.
8 Интерпретация результатов лабораторного исследования.
9 Этиотропная и патогенетическая терапия: дозы, пути
введения, длительность лечения.
10 Оценка степени дегидратации на догоспитальном этапе у
больного с диареей.
11 Неотложная помощь больному.
12 Правила выписки со стационара.
13 Профилактика и мероприятия в очаге.
3.2.2 Тесты для самоконтроля
Выбрать правильные ответы
Вариант 1
1 Для клинических признаков гастроинтестинальной формы
сальмонеллёза не характерно:
а) менингизм;
б) острое начало;
в) повышение температуры тела;
г) тошнота, рвота, частые испражнения;
д) водянистый, пенистый, зловонный кал со слизью.
2
Клинические
признаки
тифоподобной
формы
сальмонеллёза не включают:
а) укорочение перкуторного звука и влажные хрипы в лёгких;
б) длительную гипертермию;
в) апатию, адинамию, затуманенное сознание;
г) розеолёзные высыпания на туловище;
д) гепатоспленомегалию.
3 Для клинической картины септической формы
сальмонеллёза не характерно:
а) фотофобия, коньюнктивит;
б) интоксикация;
в) озноб, длительная гипертермия, проливной пот;
г) гепатолиенальный синдром;
д) бледность кожи, петехиальные высыпания, гипотония.
4 Чем промывается желудок при гастроинтестинальных
формах сальмонеллёза:
а) любым раствором, сифонное промывание;
б) не промывается;
в) только 2 % раствором соды;
г) только раствором калия перманганата;
д) только дистиллированной водой?
5 Для внутривенной регидратационной терапии при
сальмонеллёзе следует использовать следующие растворы,
кроме:
а) регидрона, глюкосонала;
б) квартасоля;
в) дисоля, трисоля;
г) хлосоля, лактосоля.
6 Течение легкой формы пищевой токсикоинфекции:
а) всё перечисленное верно;
б) температура нормальная или субфебрильная;
в) рвота однократная, стул 2-3 раза в сутки;
г) умеренная болезненность в эпигастральной области,
обезвоживание отсутствует.
7 Течение среднетяжелой формы ПТИ:
а) всё перечисленное верно;
б) температура нормальная или субфебрильная;
в) повторная рвота, стул 5-6 раз в сутки;
г) выраженное ухудшение общего состояния.
8 Течение тяжелой формы ПТИ:
а) всё перечисленное верно;
б)
резко
выражена
интоксикация,
выраженное
обезвоживание;
в) испражнения 10 раз и больше, неукротимая рвота;
г) значительный метеоризм.
9 Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:
а) все ответы верны;
б) сальмонеллёзом;
в) отравление солями тяжелых металлов;
г) холерой.
10 В каких случаях используют глюкокортикостероиды при
ПТИ:
а) ИТШ;
б) обезвоживание;
в) тромбоз магистральных сосудов;
г) гиповолемический шок?
Вариант 2
1 Какие методы используют для диагностики иерсиниозов:
а) все ответы верны;
б) бактериологический метод;
в) серологическое исследование;
г) иммуноферментный анализ;
д) биологическую пробу.
2
С
какими
заболеваниями
следует
проводить
дифференциальную диагностику кишечного иерсиниоза, кроме:
а) менингита;
б) скарлатины;
в) краснухи;
г) псевдотуберкулёза.
3 В качестве критериев степеней тяжести колитической
формы шигеллёза положено всё, кроме:
а) продолжительности периода выздоровления;
б) температурной реакции, продолжительности болезни;
в) ректоманоскопической картины, частоты испражнений;
г) наличия патологических примесей в кале.
4 Ректороманоскопическая картина шигеллёза:
а) катаральный, катарально-геморрагический, эрозивноязвенный проктосигмоидит;
б)катаральный, геморрагический проктит;
в) неспецифический язвенный колит;
г) гнойный проктит.
5 Изменения крови при шигеллёзе:
а) нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,
моноцитоз, увеличение СОЭ;
б)лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ;
в) эритроцитоз, лейкопения, тромбоцитопения;
г) лейкопения, наличие атипичных мононуклеаров.
6 С какими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальную диагностику при шигеллёзе:
а) ПТИ, сальмонеллёзом, амебиазом, отравлениями солями
тяжелых металлов;
б) брюшным тифом, сальмонеллёзом, амебиазом;
в) панкреатитом, ПТИ, амебиазом;
г) брюшным тифом, паратифом А и В, сальмонеллёзом.
7 Диспансерное наблюдение переболевших
шигеллёзом производится на протяжении:
а) 3 месяцев;
б) 1 месяца;
в) 6 месяцев;
г) 12 месяцев;
д) 3 лет.
острым
8 Сколько отрицательных бактериологических исследований
нужно для выписки больных хроническим шигеллёзом:
а) одно;
б) два;
в) три;
г) четыре.
9 Какие препараты назначают для лечения эшерихиозов:
а) бисептол, бактрим, фуразолидон, регидрон;
б) цефтриаксон, цефазолин;
в) эритромицин, кларитромицин, колибактерин;
г) сульфомицил.
10 Какая доза эритромицина при лечении кампилобактериоза:
а) 1-1,5 г;
б) 5-7 г;
в) 0,1-1 г;
г) 0,5-1 г?
Эталоны правильных ответов
Все правильные варианты ответа - «а».
3.4.3 Задачи для самоконтроля
Задача 1
Женщина съела кусок торта, который стоял на столе в
течении суток. Через 4 часа ухудшилось общее состояние.
Появилась тошнота, приступообразная боль в животе,
однократная рвота. Кожа бледная, язык покрыт белым налетом.
Температура тела не повысилась, поноса не было.
1 Установите диагноз?
2
С
какими
заболеваниями
нужно
провести
дифференциальную диагностику?
Задача 2
В больницу обратился больной А., 30 лет. Заболел остро.
Жалобы на озноб, повышение температуры до 38,50 С, тошноту,
рвоту, зловонный стул до 7 раз, без примесей, боль в эпигастрии
и по ходу толстого кишечника. За 10 часов до заболевания ел
мясо утки, которое хранилось 12 часов при комнатной
температуре.
1 Сформулируйте диагноз.
2 С какими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальный диагноз?
Задача 3
Больной Л., 26 лет, поступил в инфекционное отделение на
2-й день заболевания с жалобами на боли внизу живота
приступообразного характера, частый жидкий стул, ложные
позывы к дефекации, примеси слизи и крови в кале. Заболевание
началось остро, с повышения температуры до 38,5° С, боли в
животе, поноса. Из эпиданамнеза установлено, что за 4 дня до
заболевания ел немытые яблоки. При обследовании: общее
состояние средней тяжести, температура тела 38° С,
АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Язык покрыт белым
налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области
сигмовидной кишки. Сигма спазмирована. В кале - примеси
слизи и прожилки крови.
1 Каков предварительный диагноз?
2 План обследования.
3 Лечение.
Задача 4
Больной М., 29 лет, заболел внезапно: сильная головная боль,
озноб, многократная рвота, температура тела 39,4 °С. Через день
появились сухой кашель, насморк. Госпитализирован в тяжелом
состоянии. На коже туловища, рук, бедер многочисленная
пятнистая сыпь размером до 0,4 см, неяркая, кое-где выступает
над
поверхностью
кожи,
одиночные
кровоизлияния.
Конъюнктива гиперемирована. Периферические лимфоузлы
увеличены, тестоватые, безболезненные. Печень + 2–3 см,
пальпируется селезенка. Через 2 дня сыпь увеличилась и стала
более яркой вокруг локтевых и коленных суставов. Живот при
пальпации болезненный на всем протяжении. Испражнения до
8–10 раз в сутки, водянистые.
1 Установите диагноз.
2 Составьте план обследования.
3 Составьте план лечения.
Эталоны ответов к задачам
Задача 1
1 Пищевая токсикоинфекция (клинически), гастритическая
форма, легкая степень тяжести.
2
Дизентерия,
сальмонеллез,
холера,
эшерихиоз,
энтеровирусная диарея.
Задача 2
1
Сальмонеллез
(клинически,
эпидемиологически),
локализованная форма, гастроэнтерический вариант, средней
тяжести.
2 Холера, ПТИ, эшерихиоз, дизентерия.
Задача 3
1 Острая дизентерия, колитическая форма, среднетяжелое
течение.
2
Бактериологическое
исследование
кала,
РНГА,
копроцитоскопия.
3 Диета N 4; регидрон, глюкосолан per os; фуразолидон
0,1х4 раза в сутки на протяжении 5 суток; энтеросгель по 15,0
дважды в день.
Задача 4
1
Кишечный
иерсиниоз,
абдоминальная
форма,
гастроэнтероколитический вариант, тяжелое течение.
2 Общеклиническое, бактериологическое исследование
крови, кала, мочи, смывов из носа, задней стенки глотки,
миндалин. Серологическое исследование: РА, РНГА.
3 Режим постельный. Диета № 4. Антибактериальная терапия
(левомицетин, тетрациклин), дезинтоксикационная терапия
(энтеросорбенты, глюкоза, реополиглюкин, раствор Рингера),
десенсибилизирующие средства, глюкокортикостероиды.
4 Материалы для аудиторной самостоятельной работы
4.1 Перечень учебных практических заданий, которые
необходимо выполнить на практическом занятии:
 овладеть
методикой
обследования
больного
сальмонеллезом, ПТИ, эшерихиозом, иерсиниозом, шигеллёзом,
кампилобактериозом;
 провести курацию больного;
 провести дифференциальную диагностику;
 составить план лабораторного обследования;
 интерпретировать
результаты
специфического
обследования больного;
распознать осложнения;
составить план лечения больного;
определить врачебную тактику в случае возникновения
неотложных состояний;
 оформить медицинскую документацию.



4.2
Профессиональный
алгоритм
относительно
формирования навыков и умений диагностики диарейного
синдрома различной этиологии
Задание
1
Овладеть
методикой
клинического
обследования
больного
1
Последовательность
выполнения
2
Жалобы
Анамнез болезни
2
Анамнез жизни
Эпиданамнез
Замечания,
предупреждения
относительно самоконтроля
3
Выделить
жалобы
и
характерные синдромы.
Обратить внимание на
начало,
длительность,
последовательность
3
возникновения
симптомов,
их динамику.
Выявить
перенесенные
болезни.
Выявить
данные,
касающиеся
реализации
фекально-орального
механизма
передачи:
употребление
больным
некачественных
продуктов
животного происхождения:
уточнить, с кем употреблял
продукты,
вызвавшие
заболевание, где продукты
были приобретены и как
хранились.
Провести
курацию
больного
Провести
объективное
обследование
Общий
осмотр
Пищеварительная
система
1
Выраженность, динамика
симптомов обусловлены
длительностью и тяжестью
течения заболевания.
Обратить внимание на:
- цвет кожных покровов;
- тургор;
- состояние слизистых.
Обратить внимание на:
- слизистую оболочку
полости рта;
- метеоризм;
- диарею;
-отсутствие
перистальтических шумов.
2
3
СердечноОбратить внимание на:
сосудистая система - приглушенность тонов;
- тахикардию;
расширение
границ
относительной
тупости
сердца;
- систолический шум на
верхушке.
Дыхательная
система
Обратить внимание на:
- нарушение ритма дыхания
(апноэ);
- учащение дыхания
Назначить
Общий
анализ
лабораторные крови
и дополнительные
исследования
Копрограмма
Серологическое
исследование
Бактериологическое исследование
крови,
рвотных
масс, промывных
вод желудка,испражнений
Обратить внимание на:
нейтрофильный
лейкоцитоз
со
сдвигом
лейкоцитарной
формулы
влево; увеличение СОЭ;
- обратить внимание на
наличие в кале крови, слизи,
гноя.
Увеличение титра антител
при повторном исследовании.
ИФА, РА, РНГА, РА с
аутоштаммом,
нарастание
титра антител.
Выделение возбудителя
Материалы послеаудиторной самостоятельной работы
Тематика ИИРС и НИРС:
• особенности течения заболеваний с диарейным синдромом в
современных условиях;
• современные методы специфической
заболеваний с диарейным синдромом;
•
проблемы
лечения
диарейного
диагностики
синдрома.
2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ХРОНИЧЕСКОГО
ДИАРЕЙНОГО
СИНДРОМА
(АМЕБИАЗ, БАЛАНТИДИАЗ, ЛЯМБЛИОЗ, КИШЕЧНЫЕ
ГЕЛЬМИНТОЗЫ)
С
ХРОНИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
ДИАГНОСТИКА ГЕЛЬМИНТОЗОВ. ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ,
ДИАГНОСТИКА
И
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
РЕЗОНАНСНЫХ ГЕЛЬМИНТОЗОВ (ТРИХИНЕЛЛЕЗ,
СТРОНГИЛОИДОЗ,
ТОКСОКАРОЗ,
ОПИСТОРХОЗ,
ТЕНИАРИНХОЗ, ТЕНИОЗ)
Длительность – 6 часов.
Актуальность темы. Амебиаз - антропонозное протозойное
заболевание, вызываемое дизентерийной амебой. В Украине
спорадические случаи амебиаза наблюдаются преимущественно
на юге страны. В странах СНГ наиболее неблагополучными
являются страны Средней Азии и Закавказья, где носительство
выявлено у 15 – 35 % жителей. Особое значение проблема
амебиаза приобретает сейчас в связи с расширением контактов с
различными странами, увеличением количества туристических и
деловых поездок в регионы с тропическим климатом.
Балантидиаз - протозойное заболевание. Распространению
болезни способствуют отсутствие эффективных методов
санации носителей Balantidium coli - возбудителя балантидиаза
и устойчивость возбудителя в окружающей среде. Проблема
балантидиаза обусловлена отсутствием настороженности со
стороны врачей к этой патологии, риском развития тяжелых
осложнений, которые могут угрожать жизни больного, а также
достаточно высоким процентом летальности – 10–30 %, что
обусловлено
осложнениями
и
общим
истощением,
присоединением сепсиса. Распространению балантидиаза в
Украине способствуют низкий социальный и санитарногигиенический уровень населения, отсутствие должного
внимания врачей к этому заболеванию.
Комитет экспертов ВОЗ (1988 г.) считает лямблиоз
эндемичным заболеванием для многих стран мира, в которых
периодически
наблюдаются
«спорадические
эпидемии
болезни».
Подсчитано, что в Африке, Азии и Латинской Америке число
инвазированных достигает 200 млн человек. Хотя в
большинстве лиц инвазия протекает бессимптомно, однако
клинические проявления лямблиоза ежегодно проявляются в
500000 инвазированных. В развивающихся странах лямблиоз
является одной из основных причин острой или длительной
диареи. В Украине количество инвазированных лямблиями
взрослых составляет около 10 %, среди детей, особенно
младшего возраста, оно достигает 30–40 %, а в некоторых
закрытых детских коллективах – 70 % .
На сегодня в мире известны 342 вида гельминтов, которые
могут вызывать заболевание у человека. В Украине выявляют
около 30 видов гельминтов. Среди всех гельминтозов,
зарегистрированных в Украине,
по данным официальной
статистики, в 2009 году наиболее распространенными являются
нематодозы, а именно: энтеробиоз – 75 %, аскаридоз – 22 %,
также
большое
значение
имеют
анкилостомидоз,
дирофилляриоз, трихинеллез, стронгилоидоз.
2 Учебные цели занятия (с указанием уровня усвоения,
который планируется)
2.1 Студент должен знать:
а-2
 клинические
проявления
амебиаза,
лямблиоза,
балантидиаза;
 клинико-эпидемиологические особенности амебиаза,
лямблиоза, балантидиаза;
 патогенез, сроки возникновения и клинические
проявления осложнений амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;
 лабораторную
диагностику
амебиаза,
лямблиоза,
балантидиаза;
 принципы лечения амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

принципы
профилактики
амебиаза,
лямблиоза,
балантидиаза;

тактику в случае возникновения неотложных состояний;

прогноз амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

правила выписки реконвалесцентов из стационара;

правила диспансеризации;

клинические
проявления
тениаринхоза,
тениоза,
описторхоза, трихинеллеза, токсокароза, стронгилоидоз;

патогенез, срок возникновения и клинические
проявления осложнений амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

лабораторную диагностику амебиаза, лямблиоза,
балантидиаза;

принципы лечения амебиаза, лямблиоза, балантидиаза.
 2.2 Студент должен уметь:
а-3
 соблюдать основные правила работы у постели больного
амебиазом, лямблиозом, балантидиазом;
 собрать анамнез болезни с оценкой эпидемиологических
данных;
 обследовать больного и выявить основные симптомы
амебиаза,
лямблиоза,
балантидиаза,
трихинеллеза,
стронгилоидоза, токсокароза, описторхоза, тениаринхоза,
тениоза;
 провести дифференциальную диагностику амебиаза,
лямблиоза, балантидиаза, трихинеллеза, стронгилоидоза,
токсокароза, описторхоза, тениаринхоза, тениоза;
 составить индивидуальный план лечения с учетом
эпидемиологических данных, стадии болезни, тяжести
состояния, сопутствующей патологии;
 оформить медицинскую документацию в случае
установления диагноза амебиаза, лямблиоза, балантидиаза,
трихинеллеза, стронгилоидоза, токсокароза, описторхоза,
тениаринхоза, тениоза;
 составить план обследования больного;
 интерпретировать
результаты
лабораторного
обследования;
 составить индивидуальный план лечения с учетом
эпидемиологических данных, стадии болезни, тяжести
состояния, сопутствующей патологии;
 составить
план
противоэпидемических
и
профилактических мероприятий в очаге инфекции;
 дать рекомендации относительно режима, диеты,
обследования, наблюдения в период реконвалесценции.
3 Материалы для самостоятельной работи
3.1 Базовые знания, умения, навыки, необходимые для
изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Дисциплина
Знать
Уметь
Основные дисциплины
1
2
3
Микробиология, Свойства
амеб, Интерпретировать
биология
лямблий,
результаты
балантидий,
специфических
нематод
методов диагностики
амебиаза, лямблиоза,
балантидиаза,
трихинеллеза,
стронгилоидоза,
токсокароза,
описторхоза, тениоза,
тениаринхоза
1
2
3
Физиология
Параметры
Оценить
данные
физиологической
лабораторного
нормы органов и обследования
систем
человека;
показатели
лабораторного
обследования
в
норме (общ. анализ
крови,
мочи,
биохимия
крови,
параметры КЩС,
электролитов и т.д.)
Патофизиология Механизм
нарушения
функций органов и
систем
при
патологических
состояниях
различного генеза
Интерпретировать
патологические
изменения
по
результатам
лабораторного
обследования
при
нарушениях функции
органов
и
систем
различного генеза
Иммунология и Основные понятия Оценить
данные
аллергология
предмета,
роль иммунологических
системы
исследований
иммунитета
в
инфекционном
процессе, влияние
на
сроки
элиминации
возбудителя
из
организма человека
1
2
Иммунологические
3
Эпидемиология
Хирургия
Пропедевтика
внутренних
болезней
1
аспекты
хронического
носительства
Эпидемический
процесс (источник
инфекции,
механизм
заражения,
пути
передачи)
при
амебиазе,
лямблиозе,
балантидиазе;
распространенность
патологии
в
Украине и мире
Клиниколабораторные
признаки
перфорации язвы
тонкой
кишки,
кишечного
кровотечения,
тактику
неотложной
помощи, признаки
поражения толстой
кишки
Основные этапы и
методы
клинического
обследования
2
больного
Собрать
эпидемиологический
анамнез,
провести
противоэпидемические
и
профилактические
мероприятия в очаге
инфекции
Своевременно
поставить диагноз этих
осложнений, назначить
соответствующее
обследование, оказать
неотложную помощь
Собрать
анамнез,
провести клиническое
обследование больного,
выявить основные
3
симптомы и синдромы
Анализировать
Клиническая
фармакология
Реанимация
интенсивная
терапия
Фармакокинетику и
фармакодинамику,
побочные эффекты
атибактериальных и
антипротозойных
препаратов и средств
патогенетической
терапии
и Неотложные
состояния:
- кишечное
кровотечение;
- перфорация
кишечника с
развитием
перитонита
полученные данные
Назначить лечение в
зависимости от возраста,
индивидуальных
особенностей больного,
выбрать
оптимальный
режим приема и дозу
препарата,
выписать
рецепты
Своевременно
диагностировать и
оказать неотложную
помощь при неотложных
состояниях:
- кишечное
кровотечение;
- перфорация
кишечника с развитием
перитонита
3.2 Список рекомендованной литературы
Основной:
1. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные
болезни : учеб. пособие : в 3 томах. / Ж. И. Возианова. – К.:
Здоров'я, 2002. – Т. 1. – 856 с.
2. Возианова Ж. И. Инфекционные болезни : учеб.
пособие: в 3 томах / Ж. И. Возианова. – К.: Здоров'я, 2002. – Т. 3.
904 с.
Дополнительной:
1. Инфекционные болезни: учеб. пос. / Ю. В. Лобзин,
Ю. И. Буланьков, В. В. Васильев [и др.] ; под ред. Ю. В.
Лобзина. - Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия,
2000. – 226 с.
2. Постовит В. А. Инфекционные болезни: руководство /
В. А. Постовит. – Санкт-Петербург: СОТИС, 1997. – 502 с.
3. Руководство по инфекционным болезням / под ред.
Ю. В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перед. – СПб.: Фолиант, 2003. 1040 с.
4. Инфекционные болезни: учебник / Е. П. Шувалова,
М. М. Антонов, А. Т. Антонова [и др.] - 4-е изд., перераб. и доп.
- М.: Медицина, 2001. – 959 с.
3.3 Материалы для самоконтроля
3.2.1 Вопросы для самоконтроля
1 Основные клинические симптомы амебиаза, балантидиаза,
лямблиоза,
трихинеллеза,
стронгилоидоза,
токсокароза,
описторхоза, тениаринхоза, тениоза.
2 Клинические проявления в зависимости от тяжести течения.
3 Специфические осложнения амебиаза, балантидиаза,
лямблиоза,
трихинеллеза,
стронгилоидоза,
токсокароза,
описторхоза, тениаринхоза, тениоза.
4 Дифференциальный диагноз амебиаза, балантидиаза,
лямблиоза,
трихинеллеза,
стронгилоидоза,
токсокароза,
описторхоза, тениаринхоза, тениоза.
5 План обследования больного на амебиаз, балантидиаз,
лямблиоз, трихинеллез, стронгилоидоз, токсокароз, описторхоз,
тениаринхоз, тениоз.
6
Методы
специфической
диагностики
амебиаза,
балантидиаза, лямблиоза, трихинеллеза, стронгилоидоза,
токсокароза,
описторхоза,
тениаринхоза,
тениоза.
Интерпретация результатов лабораторных исследований.
7 Терапия амебиаза, балантидиаза, лямблиоза, трихинеллеза,
стронгилоидоза, токсокароза, описторхоза, тениаринхоза,
тениоза: дозы, продолжительность лечения.
8 Неотложная помощь больному на амебиаз, балантидиаз,
лямблиоз, трихинеллез, стронгилоидоз, токсокароз, описторхоз,
тениаринхоз, тениоз.
9 Правила выписывания реконвалесцентов со стационара.
10 Профилактика и противоэпидемические мероприятия в
очаге.
3.2.2 Тесты для самоконтроля
Выбрать правильные ответы
Вариант 1
1 Возбудителем описторхоза является:
а) кошачья двуустка;
б) китайская двуустка;
в) печеночная двуустка;
г) цепень невооруженный.
2 Конечный хозяин описторхоза все, кроме:
а) котов;
б) рыб;
в) собак;
г) человека;
д) лис.
3 Фактором передачи описторхоза является:
а) говядина;
б) мясоутки;
в) куриные яйца;
г) овощи;
д) свежая рыба.
4 Для ранней стадии описторхоза характерны все признаки,
кроме:
а) болей в левой подвздошной области, тенезм;
б) лихорадки, мышечных болей;
в) аллергической сыпи на коже;
г) увеличение печени и ее болезненности;
д) рвоты, поноса.
5 Для поздней хронической стадии описторхоза характерны
такие признаки, кроме:
а) болей в эпигастрии и правом подреберье;
б) диспепсических расстройств;
в) поражения почек;
г) увеличения и уплотнения печени;
д) субоктеричности склер и кожи.
6 Для гемограммы больного
характерно:
а) значительная эозинофилия;
б) гипохромная анемия;
в) гиперлейкоцитоз;
г) лимфоцитоз до 50–60 %;
д) тромбоцитопения.
описторхозом
наиболее
7 При описторхозе нарушаются такие функции печени:
а) белково-синтетическая;
б) желчеобразование;
в) пигментная;
г) антитоксическая;
д) нет правильного ответа.
8 При описторхозе развивается:
а) возможны все указанные поражения;
б) холангит;
в) дискинезия желчевыводящих путей;
г) холецистит, хронический гепатит;
д) хронический панкреатит.
9 Лабораторная диагностика описторхоза основывается на:
а) серологическом исследовании;
б) аллергической пробе;
в) овоскопии кала и дуоденального содержимого;
г) биологической пробе;
д) бактериологическом исследовании.
10 Этиотропное лечение описторхоза осуществляется:
а) бильтрицидом;
б) метронидазолом;
в) тетрациклином;
г) таривидом;
д) декарисом.
Вариант 2
1 К какому типу гельминтов
тениаринхоза:
а) плоские черви;
б) круглые черви;
в) ленточные;
г) сосальщики?
относится возбудитель
2 К какому классу гельминтов относится возбудитель
тениаринхоза:
а) ленточные;
б) сосальщики;
в) круглые черви?
3
По
биолого-эпидемиологическим
тениаринхоз относится к:
а) геогельминтозам;
б) контактным гельминтозам;
в) биогельминтозам.
особенностям
4 Возбудителем тениаринхоза являются:
а) кошачья двуустка;
б) печеночная двуустка;
в) цепень невооруженный;
г) цепень карликовый;
д) цепень вооруженный.
5 Источником инвазии при тениаринхозе являются:
а) человек;
б) моллюски;
в) крупный рогатый скот;
г) свиньи;
д) растительноядные животные.
6 Механизм передачи при тениаринхозе:
а) парентеральный;
б) фекально-оральный;
в) контактный;
г) трансмиссивний.
7 Факторами передачи при тениаринхозе являются:
а) сырое или недостаточно термически обработанное мясо
крупного рогатого скота;
б) сырая вода и загрязненные землей продукты;
в) вяленая и копченая рыба.
8 Инкубационный период при тениаринхозе составляет:
а) 10-20 дней;
б) 1 месяц;
в) 2-3 месяца;
г) 180 дней.
8 Инкубационный период при тениаринхозе составляет:
а) 10-20 дней;
б) 1 месяц;
в) 2-3 месяца;
г) 180 дней.
9 Основные клинические симптомы тениаринхоза:
а) все ответы верны;
б) снижение аппетита;
в) гиперсаливация;
г) тошнота;
д) метеоризм;
е) раздражительность.
10 Наиболее типичными симптомами тениаринхоза являются:
а) диспептические расстройства;
б) метеоризм;
в) активное отхождение члеников независимо от стула;
г) боль в мышцах;
д) отек лица;
е) снижение зрения.
Вариант 3
1 При тениаринхозе наблюдаются такие осложнения:
а) все перечисленное верно;
б) перфорация кишечной стенки;
в) кишечная непроходимость;
г) обтурационная желтуха;
д) холецистит;
е) панкреатит.
2 Профессиональные болезни чаще всего встречаются у
людей определенных профессий. Какие из предложенных
заболеваний можно отнести к профессиональным?
а) амебиаз;
б) лямблиоз;
в) балантидиаз;
г) малярия;
д) лейшманиоз?
3 У больного кровянистые испражнения 3-10 раз в сутки.
Какое протозойное заболевание можно предположить:
а) лейшманиоз;
б) трипаносомоз;
в) амебиаз;
г) малярию;
д) трихомониаз?
4 Диагностика тениаринхоза базируется на:
а) выходе из кишок подвижных члеников;
б) рентгенологическом исследовании пищеварительного
канала;
в) наличии обрывков гельминтов в кале;
г) нахождения яиц гельминтов в кале.
5 С целью лечения тениаринхоза используют:
а) фенасал;
б) дихлосал с фенасалом;
в) трихлосал с фенасалом;
г) все перечисленное верно;
д) фебисол;
е) филиксан.
6 При каком протозойном заболевании появляется дефицит
иммуноглобулинов А:
а) лямблиозе;
б) балантидиазе;
в) амебиазе дизентерийном;
г) трихомониазе урогенитальном;
д) малярии трехдневной?
7 Какие меры могут способствовать повышению частоты
выявления лямблиоза:
а) исследование свежевыделенных испражнений;
б) дуоденальное зондирование;
в) методы обогащения материала;
г) все перечисленное?
8 Продолжительность лечения тениаринхоза составляет:
а) пятидневный курс лечения фенасалом и слабительными;
б) десятидневный курс лечения фенасалом и дихлосалом;
в) однократный прием препарата после ужина или утром
натощак;
г) однодневный курс лечения фенасалом.
9 Лечение тениаринхоза считается эффективным в случае:
а) отхождения гельминта и его головки;
б) отсутствия клинических проявлений;
в) отсутствия яиц гельминта в кале;
г) отхождения гельминта;
д) все перечисленное верно?
10 Доза фенасала для лечения тениаринхоза:
а) 2-3 г;
б) 0,5-1 г;
в) 1-2 г;
г) 3-4 г;
д) 5-6 г.
Эталоны правильных ответов
Вариант 1:1-а, 2-б, 3-д, 4-а, 5-в, 6-а, 7-д, 8-а; 9-в, 10-а.
Вариант 2:1-а, 2-а, 3-в, 4-в, 5-а, 6-б, 7-а, 8-в, 9-а, 10-а, б, в.
Вариант 3:1-а, 2-в, 3-в, 4-а, б, 5-г; 6-а, 7-г, 8-в, 9-а, 10-а.
3.2.3 Задачи для самоконтроля
Задача 1
Больному 27 лет. Наблюдается острое кишечное заболевание,
сопровождающееся энтеритом, дуоденитом, общей слабостью,
плохим аппетитом, поносом, метеоризмом, болью в брюшной
области, тошнотой. При обследовании дуоденального
содержимого обнаружены простейшие грушевидной формы с 4
жгутиками и 2 ядрами.
1 Какое заболевание может быть у больного?
Задача 2
Больной, который работает на свиноферме, жалуется на боли
в животе приступообразного характера, жидкий стул со слизью
и примесью крови, головную боль, слабость, лихорадку. При
проведении ректороманоскопии выявлены язвы размером от
1 мм до нескольких сантиметров, в фекалиях – тельца овальной
формы.
1 Какое заболевание можно заподозрить у больного?
Задача 3
В хирургическое отделение попал больной с подозрением на
абсцесс печени. Выявлено, что больной длительное время
находился в командировке на Кубе, неоднократно болел
острыми желудочно-кишечными заболеваниями.
1 Какое заболевание можно предположить у больного, какие
методы исследования следует использовать для диагностики?
Задача 4
От больного хронической амебной дизентерией в
лабораторию доставлен жидкий стул с примесью крови.
1 Какие формы дизентерийной амебы можно обнаружить в
испражнениях?
Задача 5
Больной попал в больницу с жалобами на острую боль в
области живота, жидкий стул с кровью. Работает на
свиноферме.
1 Каким протозойным заболеванием пациент мог заболеть?
Эталоны ответов к задачам
Задача 1
1 Лямблиоз.
Задача 2
1 Балантидиаз.
Задача 3
1 Амебиаз, провести
фекалий.
микроскопическое
исследование
Задача 4
1 Тканевая форма.
Задача 5
1 Балантидиаз.
4 Материалы для аудиторной самостоятельной работи
4.1 Перечень учебных практических задач, которые
необходимо выполнить на практическом занятии:
• овладеть методикой обследования больного амебиазом,
лямблиозом, балантидиазом, трихинеллезом, стронгилоидозом,
токсокарозом, описторхозом, тениаринхозом, тениозом;
• провести курацию больного амебиазом, лямблиозом,
балантидиазом,
трихинеллезом,
стронгилоидозом,
токсокарозом, описторхозом, тениаринхозом, тениозом;
• провести дифференциальную диагностику;
• составить план лабораторного обследования;
• интерпретировать результаты специфического обследования
больного
амебиазом,
лямблиозом,
балантидиазом,
трихинеллезом, стронгилоидозом, токсокарозом, описторхозом,
тениаринхозом, тениозом;
• распознать осложнения амебиаза, лямблиоза, балантидиаза,
трихинеллеза, стронгилоидоа, токсокароза, описторхоза,
тениаринхоза, тениоза;
• составить план лечения больного амебиазом, лямблиозом,
балантидиазом,
трихинеллезом,
стронгилоидозом,
токсокарозом, описторхозом, тениаринхозом, тениозом;
• определить врачебную тактику в случае возникновения
неотложных состояний;
• оформить медицинскую документацию по факту
установления диагноза «амебиаз», «лямблиоз», «балантидиаз»,
«трихинеллез», «стронгилоидоз», «токсокароз», «описторхоз»,
«тениаринхоз», «тениоз».
4.2
Профессиональный
алгоритм
относительно
формирования навыков и умений диагностики амебиаза,
лямблиоза, балантидиаза, трихинеллеза, стронгилоидоза,
токсокароза, описторхоза, тениаринхоза, тениоза
Задания
1
Последовательность
исполнения
2
Замечания,
предупреждения в
отношении самоконтроля
3
Овладеть
методикой
клинического
обследования
больного
амебиазом,
лямблиозом,
балантиди-азом,
тениозом,
трихінеллезом,
cтронгилоидозом,
токсокарозом,
описторхозом,
тениаринхозом
I Выяснить
Отделить
жалобы,
жалобы
которые
характеризуют
больного
синдромы:
- общей интоксикации;
- органных поражений;
- дополнительных
поражений
II Выяснить
анамнез:
1 Анамнез
болезни
2 Анамнез
жизни
1
2
Выявить
болезни
перенесенные
3
3 Эпиданамнез
Выявить
эпидемиологические
данные, характерные для
шигеллеза,
амебиаза,
лямблиоза, балантидиаза
III
Провести Помнить:
наличие,
объективное
выраженность, динамика
обследование
симптомов
обусловлены
сроком и тяжестью течения
болезни,
зависят
от
возраста
больного,
сопутствующей патологии.
1
1 Общий
осмотр
Обратить внимание на:
- вялость, адинамию,
заторможенность больного;
- температуру тела;
- бледность кожи.
2 Сердечнососудистая
система
Обратить внимание на:
- значительную
тахикардию,
свидетельствующую об
осложнении;
- умеренное снижение АД;
- умеренную глухость тонов
сердца.
3 Нервная
система
При тяжелом течении
возможны головная боль,
головокружение
2
3
4
Пищевари- Обратить внимание на:
тельная
- сухой обложенный
система
язык;
- увеличение печени;
- метеоризм;
болезненность
в
области
слепой
и
восходящего
отдела
толстой кишки;
- колит, энтероколит;
- кал жидкой
консистенции, имеет
резкий запах, с примесями
гноя, крови, слизи
Назначить
1
Общий
Обратить внимание на
лабораторные и анализ крови
типичные изменения:
дополнительные
- умеренная анемия;
исследования,
- эозинофилия (7–10 %);
интерпретиро- повышение СОЭ.
вать их
результаты
2
Общий
Отсутствие
анализ мочи
значительных изменений в
случае типичного течения
3 УЗИ органов
Гепатолиенальный
брюшной
синдром
полости
1
4
Серологические методы:
РСК,
преципитация в
агаре, а также
2
3
исследования
крови, рвоты и
промывных
вод.
5 Микроско- Исследование
нативных
пия
свежих мазков,
окрашенных
испражнений.
раствором Люголя,
живые
балантидии,
которые быстро двигаются
6 ПаразитолоВыделение балантидий
гические
на среде Павловой
исследования.
7 РекторомаОчаговый
или
носкопия
диффузный
инфильтративно-эрозивноязвенный колит
Материалы послеаудиторной самостоятельной работы
Тематика УИРС и НИРС:
• современные методы диагностики амебиаза, лямблиоза,
балантидиаза, трихинеллеза, стронгилоидоза, токсокароза,
описторхоза, тениаринхоза, тениоза;
• проблемы этиотропной терапии протозоонозов,
нематодозов;
• современные взгляды на патогенез гельминтозов.
3
ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ОСТРЫХ
ВИРУСНЫХ
ГЕПАТИТОВ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
ВИРУСНЫХ
ГЕПАТИТОВ.
ОСТРАЯ
ПЕЧЕНОЧНАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ.
ЛЕЧЕБНАЯ
ТАКТИКА.
ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ
И
ЛЕЧЕНИЯ ФУЛЬМИНАНТНЫХ ФОРМ ВИРУСНЫХ
ГЕПАТИТОВ. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Продолжительность – 2 часа.
1 Актуальность темы. Вирусные гепатиты являются одними
из наиболее распространенных на сегодняшний день
инфекционных
заболеваний.
Кроме
значительного
распространения, проблема вирусных гепатитов обусловлена
поражением лиц наиболее трудоспособного возраста, а также
определенным
риском
возникновения
осложнений
и
неблагоприятных последствий. Считают, что около 1 миллиарда
человек на планете заражены по крайней мере одним из
вирусов, вызывающих ВГ. Хотя ВГ и занимают, по
официальным данным, второе место после гриппа и других
острых респираторных инфекций по количеству пораженных,
они значительно превосходят их по количеству тяжелых форм,
экономическими издержками, летальными последствиями.
Большой процент субклинических и безжелтушных случаев,
которые, как правило, не диагностируются; при этом в печени
развиваются необратимые изменения, которые в конечном итоге
приводят к злокачественным заболеваниям органа.
В последние годы довольно часто наблюдаются микстгепатиты, которые негативно влияют на течение и прогноз
заболевания. Главными факторами передачи, которые
обуславливают заболеваемость, являются инфицированная
кровь и ее препараты. Наибольший риск заражения составляют
лабораторные исследования, связанные с проникновением в
кровяное
русло,
стоматологические
и
хирургические
манипуляции. Поэтому главная роль в профилактике отводится
раннему выявлению и лечению вирусных гепатитов, поскольку
раннее выявление вирусного гепатита является залогом
благоприятного прогноза для больного в дальнейшем.
Лабораторная
диагностика
вирусных
гепатитов
предусматривает иммуноферментное исследование антигенных
структур и антител различных классов и молекулярногенетические исследования (УФА и ПЦР). При этом нельзя
оказывать предпочтение любому методу, потому что
исследуются различные структуры вируса, и, как правило, эти
методы органично дополняют друг друга. Проведение ДНКанализа позволяет выявить уровень виремии, который напрямую
зависит от активности репликативного процесса и может
свидетельствовать об эффективности лечения. Проведение ИФА
позволяет определить стадию процесса, периоды обострения.
2 Учебные цели занятия (с указанием уровня усвоения,
который планируется)
2.1 Студент должен знать:
а-2
 лабораторную диагностику вирусных гепатитов;
 специфические и биохимические маркеры вирусных
гепатитов;
 дифференциальную диагностику вирусных гепатитов;
 острую печеночную энцефалопатию;
 принципы лечения вирусных гепатитов;
 неотложную
помощь
при
острой
печеночной
энцефалопатии.
2.2 Студент должен уметь:
а-3
 придерживаться основных правил работы у постели
больного;
 собрать анамнез болезни с оценкой эпидемиологических
данных;
 обследовать больного и выявить основные симптомы и
синдромы вирусных гепатитов, обосновать клинический диагноз
для своевременной госпитализации больного в стационар;
 провести дифференциальную диагностику вирусных
гепатитов;
 оформить медицинскую документацию по факту
установления предварительного диагноза "вирусный гепатит"
(экстренное сообщение в СЭС);
 составить план лабораторного и дополнительного
обследования больного;
 интерпретировать
результаты
лабораторного
обследования;
 составить индивидуальный план лечения с учетом
эпидемиологических данных, тяжести состояния, наличия
осложнений, аллергологического анамнеза, сопутствующей
патологии; оказать неотложную помощь на догоспитальном
этапе;
 составить
план
противоэпидемических
и
профилактических мероприятий в очаге инфекции;
 дать рекомендации относительно режима, диеты,
обследования, надзора в периоде реконвалесценции.
3 Материалы доаудиторной самостоятельной работы
3.1 Базовые знания, умения, навыки, необходимые для
изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Дисциплина
1
Микробиология
1
Знать
Уметь
Основные дисциплины
2
3
Свойства
Интерпретировать
возбудителей,
результаты
методы
специфических
2
3
специфической
методов
диагностики
диагностики
вирусных гепатитов
Физиология
вирусных гепатитов
Параметры
Оценить
физиологической
лaбораторного
нормы органов и обследования
систем
человека;
показатели
лабораторного
обследования
в
норме
(общий
анализ крови, мочи,
биохимия
крови,
параметры
КЩС,
электролитов и т.д.)
данные
Патофизиология Механизм
нарушения функций
органов и систем
при патологических
состояниях
различного генеза
Иммунология,
аллергология
Эпидемиология
1
Интерпретировать
патологические
изменения
по
результатам
клинического
и
лабораторного
обследования
Основные понятия Оценить
данные
предмета,
роль иммунологических
системы иммунитета исследований
в
инфекционном
процессе, влияние на
срок
элиминации
возбудителя
из
организма человека
Эпидемический
Собрать
2
3
процесс (источник, эпидемиологический
механизм заражения, анамнез,
провести
пути передачи) при противоэпидемические
Пропедевтика
внутренних
болезней
Клиническая
фармакология
вирусных гепатитах;
распространенность
патологии в Украине
и мире
Основные этапы и
методы
клинического
обследования
больного
на
вирусный гепатит
и
профилактические
мероприятия в очаге
инфекции
Собрать
анамнез,
провести клиническое
обследование больного,
выявить патологические
симптомы и синдромы.
Проанализировать
полученные данные
Фармакокинетику и
Назначить лечение в
фармакодинамику,
зависимости от степени
побочные эффекты тяжести
течения,
средств
индивидуальных
патогенетической и особенностей больного.
симптоматической
Выписать рецепты
терапии
Лабораторная диагностика синдромов у больных с
ГС и других вирусных гепатитов
Синдром
Главные лабораторные
показатели
1
2
Цитолитический
Повышение АлАТ и АсАТ в
1
2
Холестатический
Воспалительномезенхимальный
сыворотке крови.
Стойкое повышение билирубина крови
со
значительным
преобладанием
прямой фракции, повышение уровня
желчных
кислот
и
щелочной
фосфатазы
(ЛФ),
гамма
глютаминтранспептидазы (γГТП) в
сыворотке крови.
Отсутствие стеркобилина в кале,
уробилина в моче (полный холестаз)
Повышение показателей тимоловой
пробы, глобулинов (преимущественно
ά2 -и γ - глобулинов) сыворотки крови.
Лабораторные критерии оценки тяжести течения
хронического гепатита:
 содержание альбумина в сыворотке крови;
 содержание мочевины в сыворотке крови;
 протромбиновый индекс (тромбиновое время).
Клиническая интерпретация результатов главных и
дополнительных методов биохимических исследований у
больных ВГ с парентеральным механизмом передачи
Показатель
1
Прямой
билирубин
Направление
изменений
2
↑
Клиническое
значение
3
Некрозы
гепатоцитов, холестаз
АлАТ, АсАТ
↑
Цитолиз,
гепатоцитов
АлАТ, АсАТ,
тимоловая
проба
N
N
Отсутствие
минимальная
активность
воспалительного
процесса
ЛФ,
γГТП,
холестерин,
тимоловая
проба
↑
N
Холестаз на уровне
внутренне
или
внепеченочных
желчных
протоков
(ПБЦ,
склерозирующий
холангит,
подпеченочная
желтуха)
↑
N або ↓
↑
Холестаз
в
сочетании
с
паренхиматозным
поражением
печени
(гепатит, ЦБ)
3
ЛФ, γГТП,
холестерин,
тимоловая
проба
1
2
некрозы
или
ЛФ,
γГТП,
γГТП > ЛФ
АсАТ ≥ АлАТ,
тимоловая
проба
ЛФ, холестерин,
γГТП
АсАТ ≥ АлАТ,
тимоловая
проба
↑↑
↑
↑↑
Алкогольная
болезнь
печени,
острый алкогольный
гепатит
N
↑↑
↑
↑
Токсические
поражения печени
(медикаменты,
в
том
числе
и
токсическое действие
АРТ, наркотики)
Протромбиновый
индекс,
альбумин,
мочевина↓
Диспротеинэмия,
гаммаглобулинэмия,
тимоловая проба
ANA, AMA
↓
↓
↓
Гепатоцелюлярная
недостаточность
↑
↑
↑
↑
Альфафетопротеин
↑
Аутоиммунные
нарушения
(аутоиммунный
гепатит,
узелковый
периартериит,
аутоиммунный
нефрит)
Гепатоцелюлярная
карцинома
Значение определения АлАТ у больных на ГС:
 повышенный более 3 месяцев уровень требует решения
целесообразности назначения противовирусной терапии ХВГ;
 уровень АлАТ может существенно колебаться при
длительном мониторинге;
 повышенный уровень АлАТ является признаком
воспаления в печени;
 высокий уровень АлАТ (более чем в 3 раза по сравнению
с верхней границей нормы, >3N) свидетельствует о повышенном
риске развития ЦБ;
 нормальный уровень АлАТ также может сопровождаться
прогрессирующими заболеваниями печени (в том числе и ЦБ),
особенно у пациентов, инфицированных Hbeag - негативным
штаммами HBV, а также у больных ХГС;
 печеночные ферменты должны исследоваться регулярно,
каждые 6 месяцев, при нормальном уровне АлАТ.
Значение определения других печеночных ферментов и
показателей
В случае необходимости проведения дифференциальной
диагностики,
анализа
причин
неудачного
лечения
дополнительно определяют: АсАТ, γГТП, ЩФ, белковые
фракции крови, γ–глобулины, тимолову пробу, ANA, AMA,
альфа - фетопротеин, холестерин.
Общий анализ крови у больных на хронические вирусные
гепатиты:
1 Нетяжелое, без ослонений, течение ХВГ:
- отсутствуют изменения красной крови;
- лейкопения или нормоцитоз;
- относительный или абсолютный лимфомоноцитоз (сдвиг
лейкоцитарной формулы влево);
- относительная или абсолютная нейтропения;
- нормальная или замедленная СОЭ.
2 В случае развития печеночной недостаточности,
декомпенсированного ЦБ:
- появление анемии (при геморрагическом синдроме);
- тромбоцитопения (ДВС - синдром);
- появление нейтрофильного лейкоцитоза;
- появление лимфопении;
- повышение СОЭ.
3 В случае бактериальных осложнений (пневмония,
холецистит):
- отсутствие лейкопении или появление нейтрофильного
лейкоцитоза;
- повышение СОЭ.
Главные методы специфической диагностики ХВГ:
 иммуноферментный анализ (ІФА, ЕLISA);
 полимеразная цепная реакция (ПЦР, PCR).
Специфические маркеры ВГ с парентеральным
механизмом передачи и их клиническое значение
ВГ
Маркеры и методы Значение маркеров
их определения
1
2
3
ГВ
АнтиHB cor IgM + Подтверждают HBeAg HBsAg +,
позитивным острым ГВ
HBeAg + , DNA HBV
+
Только антиHB cor Свидетельствуют о ранее
IgG + антиHBs Ig G + перенесенном остром ГВ с
HBsAg +, HBeAg + выздоровлением.
або Наличие хронической HBV антиHB cor IgG + , инфекции:
антиHB cor IgM - хронический
HBeAg
–
(ІФА), DNA HBV +
положительный или HBeAg Только антиHBs Ig негативный ГВ
G+
свидетельствуют о
состоянии иммунитета после
прививки от ВГВ
ГС
Только антиHCV cor Подтверждают ОГС.
IgM +
RNA HCV +
Подтверждают
АнтиHCV cor IgG + репликативный
ХГС
RNA HCV +
(хроническая НСV
1
2
3
ГD
ГG
АнтиHCV cor IgM (-), - инфекция).
RNA HCV (-),
только антиHCV Ig Свидетельствуют о ранее
G+
перенесенном остром ГС или
нерепликативной фазе ХГС
АнтиHDV Ig M+, Острый ГД (ВГD + ВГВ
RNA HDV+, HBsAg +, коинфекция)
антиHB cor IgM +
АнтиHDV Ig М+,
Острый
ГД
на
фоне
RNA HDV+, HBsAg +, хронического ГВ (ВГD +
антиHB cor Ig G +
ВГВ–суперинфекция)
Острый или хронический
ГG.
Перенесен ГG
(свидетельствуют о
выздоровлении)
RNA HGV +
антиHGV +
3.2 Список рекомендованной литературы
Основной
1. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни :
учеб. пособие: в 3 томах. / Ж. И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002.
– Т.1. – 856 с.
2. Возианова Ж. И. Инфекционные болезни : учеб. пособие: в 3
томах. / Ж. И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002. – Т.3. – 904 с.
Дополнительной:
1. Инфекционные болезни: учеб. пос. / Ю. В. Лобзин,
Ю. И. Буланьков, В. В. Васильев [и др.]; под ред. Ю. В. Лобзина.
- Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия, 2000. - 226 с.
2. Постовит В. А. Инфекционные болезни: руководство /
В.
А. Постовит. - Санкт-Петербург : СОТИС, 1997. - 502 с.
3. Руководство по инфекционным болезням / под ред.
Ю.
В. Лобзина. – 3-е изд., перераб. доп. и – СПб.: Фолиант, 2003. 1040 с.
4. Инфекционные болезни: учебник / Е. П. Шувалова,
М.
М. Антонов, А. Т. Антонова [и др.] - 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2001. – 959 с.
5. Чемич Н. Д. Инфекционные болезни: вирусные гепатиты,
токсоплазмоз: лекции для студ. 5-го курса высших мед.
учреждений образования 3-4-го уровней акредитации /
Н.
Д. Чемич, Н. И. Ильина. - Сумы : СумГУ, 2000. - 46 с.
6. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней:
рук-во для врачей / А. П. Казанцев, Т. М. Зубик, К. С. Иванов, В.
А. Казанцев. - М.: Медицинское информационное агентство,
1999. - 482 с.
3.3 Материалы для самоконтроля
3.2.1 Вопросы для самоконтроля
1 Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов.
2 План обследования больного на вирусные гепатиты.
3 Методы специфической диагностики. Интерпретация
результатов лабораторного исследования.
4 Специфические и биохимические маркеры вирусов
гепатита.
5 Помощь больным с вирусными гепатитами на
догоспитальном этапе.
6 Терапия вирусных гепатитов.
7 Правила выписывания реконвалесцентов из
стационара.
8 Профилактика и противоэпидемические меры в очаге.
3.2.2 Тесты для самоконтроля
Выбрать правильные ответы
1 Какова продолжительность инкубационного периода
при вирусном гепатите В:
а) 1,5–6 мес.;
б) 7–40 дней;
в) до 14 дней?
2 Какова продолжительность инкубационного периода
при вирусном гепатите С:
а) до 14 недель;
б) 7–40 дней;
в) до 10 недель?
3 Какова продолжительность преджелтушного периода
при вирусном гепатите В:
а) 3 дня–5 недель;
б) 2 дня–2 недели;
в) 7–8 дней?
4 Какова продолжительность преджелтушного периода
при вирусном гепатите С:
а) 7–8 дней;
б) 3 дня–3 недели;
в) 3–7 недель?
5 Какова продолжительность желтушного периода при
вирусном гепатите В:
а) 7–15 дней;
б) 3–5 недель;
в) 3–6 недель и больше?
6 Какова продолжительность желтушного периода при
вирусном гепатите С:
а) 3–5 недель;
б) 7–15 дней;
в) 3–6 недель?
7 Какова продолжительность
периода при вирусном гепатите В:
а) 3–6 мес. и больше;
б) 1–2 мес.;
в) 2–3 мес.?
восстановительного
8 Какова продолжительность
периода при вирусном гепатите С:
а) 3–6 мес. и более;
б) 1–2 мес.;
в) до 6 мес. и больше?
восстановительного
9 Какой гепатит может переходить в хроническую
форму:
а) вирусный гепатит В, С, Д;
б) вирусный гепатит Е;
в) вирусный гепатит Д?
10 Артралгический вариант течения преджелтушного
периода характерен для:
а) вирусного гепатита В, С, Д;
б) вирусного гепатита Е;
в) вирусного гепатита Д.
11 Аллергический вариант течения преджелтушного
периода характерен для:
а) вирусного гепатита В, С, Д;
б) вирусного гепатита Е;
в) вирусного гепатита А.
12 Диспептический вариант течения преджелтушного
периода характерен для:
а) всех гепатитов;
б) вирусного гепатита В, С, Д;
в) вирусного гепатита А, Е.
13 С каким синдромом чаще всего протекает вирусный
гепатит:
а) цитолитическим;
б) холестатическим;
в) мезенхимально-воспалительным?
14 Кто является возбудителем вирусных гепатитов:
а) вирусы;
б) прионы;
в) хламидии?
15 К какому семейству относится вирусный гепатит В:
а) семейству Hepadnaviridae;
б) семейству Picornaviridae;
в) семейству Flaviviridae?
16 Источником инфекции при вирусном гепатите В
являются:
а) больной, вирусоноситель;
б) больные животные;
в) бактерионоситель.
17 Механизм передачи при вирусном гепатите В:
а) парентеральный;
б) трансмиссивный;
в) фекально-оральный.
18 Факторами передачи при вирусном гепатите В
являются:
а) кровь;
б) пищевые продукты;
в) игрушки.
19 Какой антиген не выявляют при доброкачественном
течении вирусного гепатита В:
а) HbсAg;
б) HbeAg;
в) HbsAg?
20 Вирус гепатита В выдерживает температуру 200 С:
а) 10 лет;
б) 30 мин.;
в) 5 мин.
21 О затяжном течении гепатита В свидетельствует:
а) HbsAg в цитоплазме гепатоцитов и HbcAg в ядре;
б) HbeAg;
в) HbsAg в цитоплазме гепатоцитов и HbcAg в ядре.
22 Для выявления антигенов и антител при вирусном
гепатите В широко используют:
а) РИА, ИФА;
б) ПЦР;
в) РНГА.
23 Когда появляется HbsAg в крови:
а) через 1-2 недели после инфицирования;
б) через 3 месяца после инфицирования;
в) на 1-й неделе инфицирования?
24 Продолжительность Hbs-антигенемии составляет:
а) от 2 до 6–8 недель;
б) 4 недели;
в) 6–8 недель.
25 Когда появляется антиНВс:
а) с первыми клиническими проявлениями;
б) на 4–6-м месяцах болезни;
в) на 3-м месяце болезни?
26 HBeAg можно определить:
а) с первых дней болезни;
б) через неделю от начала болезни;
в) через 3 месяца от начала болезни.
27 Раннее появление Hbe Ag свидетельствует о:
а) благоприятном течении вирусного гепатита В;
б) фульминантной форме вирусного гепатита В;
в) неблагоприятном течении вирусного гепатита В.
28 Какой из методов позволяет определить вирусную
ДНК:
а) ПЦР;
б) ИФА;
в) РНГА?
29 Какая сезонность вирусного гепатита В:
а) не характерная;
б) зимне-весенняя;
в) осенне-зимняя?
30 Геном вирусного гепатита В содержит:
а) кольцевую двухцепочную ДНК +;
б) циркулярную равноцепочную РНК;
в) линейную равноцепочную РНК.
31 Геном вирусного гепатита С содержит:
а) линейную равноцепную РНК;
б) циркулярную равноцепную РНК;
в) кольцевая двухцепная ДНК.
32 Для вирусного гепатита С характерна сезонность:
а) не характерна;
б) осенне-зимняя сезонность;
в) зимне-весенняя сезонность.
33 Источником инфекции при вирусном гепатите С
являются:
а) больной человек–вирусоноситель;
б) бактерионосители;
в) больные животные.
34 Механизм передачи при вирусном гепатите С:
а) парентеральный;
б) трансмиссивный;
в) фекально-оральный.
35 Как протекает продромальный период при вирусном
гепатите В:
а) диспепсический, катаральный, смешанный вариант;
б) артралгический, аллергический;
в) диспепсический, астеновегетативный?
36 С появлением желтухи самочувствие улучшается
при:
а) вирусном гепатите В;
б) вирусном гепатите Е;
в) вирусном гепатите А.
37 Через какое время появляются антитела к HCV:
а) через 1 мес. после заражения;
б) через 1 неделю после заражения;
в) через 2 недели после заражения?
38 Какой метод используют для обнаружения антиHCV:
а) ИФА;
б) ПЦР;
в) РНГА?
39 К какому роду принадлежит вирус гепатита Д:
а) Deltavirus;
б) Enterovirus;
в) Hepatovirus?
40 Какой геном содержит вирус гепатита Д:
а) циркулярная равноцепочная РНК;
б) линейная равноцепочная РНК;
в) двухцепочная ДНК?
41 Какая сезонность вирусного гепатита Д:
а) не характерна;
б) зимне-весенняя?
42 Механизмом передачи при вирусном гепатите Д
являются:
а) парентеральный;
б) трансмиссивный;
в) фекально-оральный.
43 Факторы передачи при вирусном гепатите Д:
а) кровь;
б) вода;
в) загрязненные руки.
44 Какой из гепатитов является спутником вирусного
гепатита В:
а) вирусный гепатит Д;
б) вирусный гепатит А;
в) вирусный гепатит С?
45 При одновременном заражении вирусами гепатита В
и Д развивается:
а) конфекция;
б) реинфекция;
в) суперинфекция.
46 При инфицировании Д вирусом на одном из этапов
вирусного гепатита В развивается:
а) суперинфекция;
б) реинфекция;
в) коинфекция.
47 При вирусном гепатите В с появлением желтухи
состояние:
а) ухудшается;
б) не меняется;
в) улучшается.
48 При каком из гепатитов чаще всего выявляются
безжелтушные формы:
а) вирусном гепатите С;
б) вирусном гепатите В;
в) вирусном гепатите Д?
49 Для какого из гепатитов чаще всего характерен
переход в хроническую форму:
а) вирусного гепатита С;
б) вирусного гепатита А;
с) вирусного гепатита Д?
50 Когда можно обнаружить HDV в сыворотке крови:
а) в течение первой недели заболевания;
б) через 2 недели после начала заболевания;
в) через 1 мес. после начала заболевания?
51 АнтиHDV класса IgM появляются:
а) сразу после исчезновения HDV;
б) через 3 недели от начала заболевания;
в) через 6 месяцев от начала заболевания.
52 Для каких гепатитов характерен переход в
хроническую форму:
а) вирусный гепатит А, вирусный гепатит С
(суперинфекция), В, С;
б) вирусный гепатит С ( конфекция), вирусный гепатит
Е;
в) вирусный гепатит А?
53 Для тяжелой степени
билирубина составляет:
а) более 200 мкмоль/л;
б) до 200 мкмоль/л;
в) 100 мкмоль/л.
гепатита
концентрация
54 Для средней степени тяжести гепатита концентрация
билирубина составляет:
а) до 200 мкмоль/л;
б) больше 200 мкмоль/л;
в) 100 мкмоль/л.
55 Устойчивость вируса во время кипячения при
вирусном гепатите В:
а) 30-40 мин.;
б) 5 мин.;
в) 20-30 мин.
56 Устойчивость вируса во время кипячения при
вирусном гепатите С:
а) 20-30 мин.;
б) 5 мин.;
в) 10 мин.
57 Устойчивость во время кипячения при вирусном
гепатите Д:
а) 3-5 мин.;
б) 50 мин.;
в) 20-30 мин.
58 Место репликации HDV:
а) ядро гепатоцита;
б) цитоплазма гепатоцита;
в) цитоплазма (не только гепатоцита, но и лимфоцита).
59 Место репликации HСV:
а) цитоплазма (не только гепатоцита, но и лимфоцита);
б) цитоплазма гепатоцита;
в) ядро гепатоцита.
60 Место репликации HВV:
а) в ядре гепатоцита–ДНК и ДНК-полимераза, HbsAg–в
цитоплазме;
б) цитоплазма гепатоцита;
в) ядро гепатоцита?
61 Для какого гепатита характерен вертикальный
механизм передачи:
а) вирусного гепатита В;
б) вирусного гепатита А;
в) вирусного гепатита С?
62 Для какого вирусного гепатита основным фактором
передачи являются все биологические жидкости:
а) вирусного гепатита В;
б) вирусного гепатита Д;
в) вирусного гепатита С?
63 Основная группа риска при вирусном гепатите В:
а) дети - реципиенты крови, половые партнеры,
наркоманы, медицинские работники;
б) беременные женщины, лица в возрасте 18-20 лет;
в) дети.
64 Основная группа риска при вирусном гепатите С:
а) больные отделений гемодиализа, наркоманы,
медработники;
б) беременные женщины, лица в возрасте 18-20 лет;
в) дети.
65 Основная группа риска при вирусном гепатите Д:
а) больные вирусным гепатитом В, носители HbsAg,
медработники;
б) беременные женщины, лица в возрасте 18-20 лет;
в) реципиенты крови, половые партнеры, наркоманы,
медицинские работники.
66 Для какого
вирусоносительство:
а) В4;
б) А4;
в) Е?
вирусного
гепатита
характерно
67 Для какого вирусного
наибольшая хронизация:
а) С;
б) Д;
в) А.
гепатита
характерна
68 Для какого
хронизация 30 %:
а) В;
б) С;
в) А?
вирусного
гепатита
характерна
69 Для какого вирусного
хронизация 10-30 %:
а) суперинфекция HDV;
б) конфекция HDV;
в) Е?
гепатита
характерна
70 Период наибольшей заражаемости для вирусного
гепатита В:
а) через 6 недель после заражения, все время, пока в
крови HbsAg или вирусная ДНК;
б) при наличии HbsAg у реципиента;
в) преджелтушный и желтушный период.
71 Период наибольшей заражаемости для вирусного
гепатита С:
а) за неделю до начала болезни, до 10 недель после
начала болезни;
б) при наличии HbsAg у реципиента;
в) преджелтушный и желтушный период.
72 Период наибольшей заражаемости для вирусного
гепатита Д:
а) при наличии HbsAg у реципиента;
б) через 6 недель после заражения, все время, пока в
крови HbsAg или вирусная ДНК;
в) преджелтушный и желтушный период.
73 Течение, характерное для вирусного гепатита В:
а) средней тяжести, тяжелое;
б) легкое, средней тяжести;
в) легкое, но у беременных – тяжелое, с высокой
летальностью?
74 Течение, характерное для вирусного гепатита С:
а) легкое, средней тяжести;
б) средней тяжести, тяжелое;
в) легкое, но у беременных – тяжелое, с высокой
летальностью?
75 Течение, характерное для вирусного гепатита Д:
а) тяжелое, средней тяжести;
б) легкое, средней тяжести;
в) легкое, но у беременных – тяжелое, с высокой
летальностью?
76 Какие гепатиты имеют связь с онкологическими
заболеваниями:
а) С, В;
б) А, Д;
в) Е, F?
77 Для какого гепатита характерно носительство:
а) В;
б) А;
в) Е?
78 Для какого гепатита характерно носительство:
а) С;
б) А;
в) Е?
79 Для какого гепатита характерно носительство:
а) Д;
б) А;
в) Е?
80
При
каком
гепатите
гепатоцелюлярная карцинома:
а) В, С, Д;
б) F, G;
в) А, Е?
может
развиться
81 При каком гепатите может развиться цирроз печени:
а) В, С, Д;
б) F, G;
в) А, Е?
82 Какой метод является золотым стандартом
диагностики заболеваний печени:
а) биопсия печени;
б) ПЦР;
в) ИФА?
83 АлАТ при хроническом гепатите малой активности
составляет:
а) менее 3 норм;
б) больше 10 норм;
в) от 3 до 10 норм.
84 АлАТ при хроническом гепатите значительной
активности составляет:
а) более 10 норм;
б) от 3 до 10 норм;
в) до 10 норм.
85 АлАТ при хроническом
активности составляет:
а) от 3 до 10 норм;
б) более 10 норм;
в) менее 3 норм.
гепатите
умеренной
86 Увеличение печени при гепатите средней степени
тяжести составляет:
а) 3-4 см;
б) до 2 см;
в) более 5 см.
87 Увеличение печени при гепатите тяжелой степени
составляет:
а) более 5 см;
б) до 2 см;
в) 3-4 см.
88 Желтуха при гепатите тяжелой степени:
а) желтая кожа;
б) резко выраженная;
в) субиктеричность.
89 С чем связан кожный зуд при вирусных гепатитах:
а) высокий уровень в крови желчных кислот;
б) результат действия желчных кислот на n.vagus;
в) действие ИК?
90 Для какого синдрома характерно увеличение АлАТ:
а) цитолитического;
б) холестаза;
в) мезенхимально-воспалительного?
91 Какая норма АлАТ:
а) 0,1-0,7 ммоль/л;
б) 1-2 ммоль/л;
в) 10-15 ммоль/л.
92 Размеры HBV–вируса:
а) 40-42 нм;
б) 30-50 нм;
в) 20-27 нм.
93 Размеры HСV вируса:
а) 20-27 нм;
б) 30-50 нм;
в) 30-37 нм.
94 Размеры HСV вируса:
а) 35-37 нм;
б) 30-50 нм;
в) 20-27 нм.
95 К какому семейству относится вирус гепатита Д:
а) дефектный вирус, рибозид;
б) кацынвирус;
в) флавивирус?
96 При тяжелой степени вирусного гепатита связующая
функция сывороточного альбумина:
а) резко снижена;
б) резко повышена;
в) без изменений.
97 Какова продолжительность инкубационного периода
при вирусном гепатите Д:
а) 1,5-6 мес.;
б) 1-2 недели;
в) 12 мес.
Эталоны правильных ответов
Все правильные варианты ответов“а”.
3.2.3 Задачи для самоконтроля
Задача 1
Больной М., 28 лет, 4 декабря обратился к врачу на 7-й
день болезни с жалобами на потемнение мочи, пожелтение
слизистых оболочек, кожи, обесцвечивание кала. Из
анамнеза: считает, что заболел 7 дней назад, когда
повысилась температура тела до 37,90 С, ухудшился
аппетит, появились тошнота, рвота, чувство тяжести в
правом подреберье. На 5-й день болезни потемнела моча,
пожелтели кожа и слизистые оболочки, обесцветился кал.
Через один день общее состояние больного улучшилось,
нормализовался аппетит, исчезла тошнота. Больной
отмечает, что за 4 недели до того, как появились первые
проявления болезни, он общался с другом, у которого
были вышеупомянутые симптомы. Объективно: желтуха
склер и слизистых полости рта, в легких дыхание
везикулярное, тоны сердца ритмичные, живот мягкий, при
пальпации отмечается болезненность в правом подреберье,
нижний край печени на 3 см ниже правой реберной дуги. В
клиническом анализе крови: эр. - 4,1012/л; Нb - 126 г/л;
лейк. - 5,6х109/л; СОЭ - 10 мм/ч.; тр. - 300х109/л.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 94 мкмоль/л; прямой - 68 мкмоль/л; непрямой - 26
мкмоль/л; АлАТ - 340 ЕД/л, АсАТ - 300 ЕД/л; общий белок
- 80 г/л: α1 – 6 %; α2 – 12 %; β – 14 %; γ – 31 %, тимоловая
проба - 10 ЕД.
1 Сформулировать диагноз.
2 Составить план обследования больного.
3 Составить план лечения.
Задача 2
Больная М., 20 лет, обратилась к врачу на 7-й день
болезни с жалобами на потемнение мочи, пожелтение
слизистых оболочек, кожи, обесцвечивание кала. Из
анамнеза: считает, что заболела 4 дня назад, когда
повысилась температура тела до 37,50 С, ухудшился
аппетит, появились тошнота, рвота, чувство тяжести в
правом подреберье. На 3-й день болезни потемнела моча,
пожелтели кожа и слизистые оболочки, обесцветился кал.
Общее состояние осталось без изменений. Месяц назад
вернулась из командировки из Индии. Объективно:
состояние больной средней степени тяжести. В легких
дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот
мягкий, болезненный при пальпации, нижний край печени
на 5 см ниже правой реберной дуги. В клиническом
анализе крови: эр. - 4,1012/л; Нb -124 г/л; лейк. - 5,6х109/л;
тр. - 300х109/л; СОЭ - 10 мм/ч. Биохимический анализ
крови: билирубин общий - 94 мкмоль/л; прямой 68 мкмоль/л; непрямой - 26 мкмоль/л; АлАТ - 340 ЕД/л;
АсАТ - 220 ЕД/л; общий белок - 80 г/л: α1 – 6 %; α2 -12 %;
β – 14 %; γ – 31 %.
1 Сформулировать диагноз.
2 Составить план обследования больнй.
3 Составить план лечения.
Задача 3
В инфекционную больницу доставили больного С., 18
лет, в тяжелом состоянии, который обратился к врачу на
6-й день болезни с жалобами на потемнение мочи,
пожелтение слизистых оболочек, кожи, обесцвечивание
кала. Из анамнеза: считает, что заболел 6 дней назад, когда
повысилась температура тела до 38,50 С, ухудшился
аппетит, появились тошнота, рвота, чувство тяжести в
правом подреберье. На 4-й день болезни потемнела моча,
пожелтели кожа и слизистые оболочки, обесцветился кал.
Через один день общее состояние больного улучшилось,
нормализовался аппетит, исчезла тошнота. Больной
отмечает, что за 4 недели до того, как появились первые
проявления болезни, он общался с подругой, у которой
были
вышеупомянутые
симптомы.
Объективно:
желтушность склер, слизистых полости рта, в легких
дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, живот
мягкий, при пальпации отмечается болезненность в правом
подреберье, нижний край печени на 6 см ниже правой
реберной дуги. В клиническом анализе крови: эр. - 4,1012/л;
Нb - 120 г/л; лейк. - 5,6х109/л; СОЭ -10 мм/ч.; тр. 300х109/л. Биохимический анализ крови: билирубин общий
- 211 мкмоль/л; прямой - 168 мкмоль/л; непрямой 43 мкмоль/л; АлАТ - 370 ЕД/л, АсАТ - 386 ЕД/л; общий
белок -80 г/л: α1 – 6 %; α2 – 12 %; β – 14 %; γ – 31 %,
тимоловая проба -10 ЕД.
1 Сформулировать диагноз.
2 Составить план обследования больного.
3 Составить план лечения.
Эталоны ответов на задачи
Задача 1
1 Острый вирусный гепатит А, желтушная форма,
средней степени тяжести.
2 Клинические анализы крови, мочи, кала.
Биохимический анализ крови (билирубин, фракции, АлАТ,
АсАТ, СФ). ИФА сыворотки крови (IgM к ВГА).
3 Диета № 5, режим, витамины, полифепан, силибор.
Задача 2
1 Острый ВГЕ, желтушная форма, средняя степень
тяжести.
2 Клинические анализы крови, мочи, кала.
Биохимический анализ крови (общий билирубин, фракции,
АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ). ИФА сыворотки крови (IgM к
ВГЕ).
3 Диета № 5, дезинтоксикационная терапия,
энтеросорбенты,
гепатопротекторы,
антиоксиданты,
витамины.
Задача 3
1 Острый вирусный гепатит А, желтушная форма
тяжелой степени.
2 Клинические анализы крови, мочи, кала.
Биохимический анализ крови (билирубин, фракции, АлАТ,
АсАТ, СФ), ИФА сыворотки крови (IgM к ВГА).
2 Диета № 5, режим, витамины, полифепан, силибор,
инфузионная терапия.
4 Материалы для аудиторной самостоятельной
работы
4.1 Перечень учебных практических заданий,
которые необходимо выполнить на практическом
занятии:
 овладеть методикой обследования больного на вирусные
гепатиты;
 провести курацию больного вирусными гепатитами;
 провести дифференциальную диагностику вирусных
гепатитов;
 составить план лабораторного обследования;
 интерпретировать
результаты
специфического
обследования больного на вирусные гепатиты;
 составить план лечения больного вирусным гепатитом;
 оформить медицинскую документацию по факту
установления диагноза "вирусный гепатит".
4.2 Профессиональный алгоритм формирования
навыков и умений диагностики вирусных гепатитов
Задания
ПоследовательЗамечания,
ность
предупреждения в
выполнения
отношении
самоконтроля
1
2
3
Овладеть
І Жалобы
Отделить
жалобы,
методикой
больного
характеризующие
клинического
синдромы:
обследования
1
2
3
больного
вирусными
гепатитами
- диспептический;
- гриппоподобный;
- астеновегетативный;
-артралгический
ІІ Анамнез
болезни
ІІІ
жизни
Обратить внимание на
начало, срок,
последовательность
возникновения
симптомов, их динамику:
- желтуха;
- гипертермия;
- слабость;
- гепатомегалия.
Анамнез
Выявить
перенесенные болезни.
ІV Эпиданамнез
Провести
курацию
1
больного
Провести
объективное
2
обследование
Выявить
данные
относительно реализации
фекально-орального
механизма передачи.
Употребление
больным
недостаточно
обработанных пищевых
продуктов, сырой воды.
Помнить: выраженность,
динамика
симптомов
обусловлены сроком и
тяжестью
течения
болезни.
Обратить внимание на:
3
-
цвет,
состояние
Общий осмотр
кожи;
видимых
слизистых оболочек.
Пищеварительная Обратить внимание на:
система
слизистую
оболочку полости рта;
метеоризм;
цвет кала;
размеры печени.
Нервная система
Обратить внимание на:
- общую слабость.
Сердечнососудистая
система
Обратить внимание на:
- приглушонность тонов
сердца;
тахикардию.
Дыхательная
система
Обратить внимание на:
- увеличение частоты
дыхания
Назначить
1 Общий анализ
Обратить внимание на:
лабораторные и крови
лейкопению,
дополнительные
относительный
исследования
лимфоцитоз,
тромбоцитопению,
неизмененную СОЭ.
2 Общий анализ
Желчные пигменты.
мочи
3 Серологические Наличие антиHAV IgM,
1
2
3
исследования
крови



HbsAg, антиHCV
Материалы послеаудиторной самостоятельной работы
Тематика УИРС и НИРС:
особенности течения вирусных гепатитов в современных
условиях;
современные методы специфической диагностики и
профилактики вирусных гепатитов;
проблемы лечения вирусных.
4
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЖЕЛТУХ
Продолжительность - 6 часов.
1 Актуальность темы. Вопросы дифференциальной
диагностики желтух приобретают особое значение в связи с
ростом заболеваемости по всем нозологическим формам,
связанным с различными видами холестаза. Этот синдром
встречается у 32 % больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ),
у 53 % больных со злокачественными новообразованиями
гепатопанкреатобиллиарной системы (ГПБС), у 50 % больных с
циррозом печени (ЦП), у 67 % больных с острыми вирусными
гепатитами (ОВГ), у 16 % больных с хроническими гепатитами
(ХГ). Кроме того, желтуха может встречаться у больных и с
другими
инфекционными
заболеваниями, такими как
лептоспироз,
малярия,
псевдотуберкулез,
ерсиниозы.
Существует большая группа гемолитических желтух.
В последние годы широкое распространение приобрели
токсические гепатиты. Таким образом, в любом случае, когда
врач сталкивается с синдромом желтухи, для своевременной
диагностики болезни и назначения адекватной терапии
необходимо провести дифференциальный диагноз.
2 Учебные цели занятия (с указанием уровня усвоения,
которій планируется):
2.1 Студент должен знать:
а-2
• клинико-эпидемиологические особенности инфекционных и
неинфекционных желтух;
•
лабораторную
диагностику
инфекционных
и
неинфекционных желтух;
• специфические и биохимические маркеры вирусных
гепатитов;
• дифференциальную диагностику инфекционных и
неинфекционных желтух;
• принципы лечения инфекционных и неинфекционных
желтух;
• принципы профилактики инфекционных и неинфекционных
желтух.
2.2 Студент должен уметь:
а-3
• соблюдать основные правила работы у постели больного;
• собрать анамнез болезни с оценкой эпидемиологических
данных;
• обследовать больного и выявить основные симптомы и
синдромы заболевания, обосновать клинический диагноз для
своевременной госпитализации больного в стационар;
• провести дифференциальную диагностику инфекционных и
неинфекционных желтух;
• составить план лабораторного и дополнительного
обследования больного;
• интерпретировать результаты лабораторного обследования;
• составить индивидуальный план лечения с учетом
эпидемиологических данных, тяжести состояния, наличия
осложнений, аллергологического анамнеза, сопутствующей
патологии; оказать неотложную помощь на догоспитальном
этапе;
• дать рекомендации относительно режима, диеты,
обследования, наблюдения в периоде реконвалесценции.
3 Материалы аудиторной самостоятельной работы
3.1 Базовые знания, умения, навыки, необходимые для
изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Дисциплина
1
Микробиология
Физиология
Знать
Уметь
Основные дисциплины
2
3
Свойства
Интерпретировать
возбудителей,
результаты
методы
специфических
специфической
методов диагностики
диагностики
вирусных гепатитов
заболеваний с
синдромом желтухи
Параметры
Оценить
данные
физиологической
лабораторного
нормы органов и обследования
систем
человека;
показатели
лабораторного
обследования
в
норме
(общий
анализ крови, мочи,
биохимия
крови,
параметры
КЩС,
электролитов и т.д.)
Патофизиология Механизм
нарушения функций
органов и систем
при патологических
состояниях
различного генеза
1
2
Интерпретировать
патологические
изменения
по
результатам
клинического
и
лабораторного
обследования
3
Иммунология и Основные понятия
аллергология
предмета,
роль
системы иммунитета
в
инфекционном
процессе, влияние на
срок
элиминации
возбудителя
из
организма человека
Эпидемиология Эпидемический
процесс (источник,
механизм заражения,
пути передачи) при
вирусных гепатитах
и
других
заболеваниях
с
синдромом желтухи
Пропедевтика
внутренних
болезней
Основные этапы и
методы
клинического
обследования
больного
с
синдромом желтухи
Оценить
данные
иммунологических
исследований
Собрать
эпидемиологический
анамнез,
провести
противоэпидемические
и
профилактические
мероприятия в очаге
инфекции
Собрать
анамнез,
провести клиническое
обследование
больного,
выявить
патологические
симптомы
и
синдромы.
Проанализировать
полученные данные
Клиническая
Фармакокинетику и
Назначить лечение в
фармакология
фармакодинамику,
зависимости
от
побочные эффекты степени
тяжести
средств
течения,
патогенетической и индивидуальных
симптоматической
особенностей
терапии
больного. Выписать
рецепты
3.2 Список рекомендованной литературі
Основной
1. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни :
учеб. пособие : в 3 томах. / Ж. И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002.
– Т.1. – 856 с.
2. Возианова Ж. И. Инфекционные болезни : учеб. пособие : в 3
томах. / Ж. И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002. – Т.3. - 904 с.
Дополнительной:
1. Инфекционные болезни: учеб. пос. / Ю. В. Лобзин, Ю. И.
Буланьков, В. В. Васильев [и др.] ; под ред. Ю. В. Лобзина. Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия, 2000. - 226 с.
2. Постовит В. А. Инфекционные болезни: руководство /
В. А. Постовит. - Санкт-Петербург : СОТИС, 1997. - 502 с.
3. Руководство по инфекционным болезням / под ред.
Ю. В. Лобзина. - 3-е изд., доп. и перед. – СПб. : Фолиант, 2003. 1040 с.
4. Инфекционные болезни: учебник / Е. П. Шувалова, М. М.
Антонов, А. Т. Антонова [и др.]. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.:
Медицина, 2001. – 959 с.
5. Чемич Н. Д. Инфекционные болезни: вирусные гепатиты,
токсоплазмоз: лекции для студ. 5-го курса высших мед.
учреждений образования 3-4-го уровня акредитации / Н. Д.
Чемич, Н. И. Ильина. - Сумы : СумГУ, 2000. - 46 с.
6. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней:
рук-во для врачей / А. П. Казанцев, Т. М. Зубик, К. С. Иванов, В.
А. Казанцев. - М.: Медицинское информационное агентство,
1999. - 482 с.
3.3 Материалы для самоконтроля
3.2.1 Вопросы для самоконтроля
1
Дифференциальный
диагноз
инфекционных
и
неинфекционных желтух.
2 План обследования больного с инфекционными и
неинфекционными желтухами.
3 Методы специфической диагностики. Интерпретация
результатов лабораторного исследования.
4 Помощь больным с инфекционными и неинфекционными
желтухами на догоспитальном уровне.
5 Терапия инфекционных и неинфекционных желтух.
6 Правила выписывания реконвалесцентов из стационара.
7 Профилактика и противоэпидемические мероприятия в
очаге.
3.2.2 Тесты для самоконтроля
Выбрать правильные ответы
Вариант 1
1 С какими заболеваниями проводят дифференциальную
диагностику вирусных гепатитов при болевом синдроме:
а) с холециститом;
б) с острым панкреатитом;
в) с сахарным диабетом;
г) с циррозом печени;
д) с псевдотуберкулезом?
2 Назовите дифференциально-диагностические признаки
вирусного гепатита и механической желтухи при калькулезном
холецистите:
а) все перечисленные ответы верны;
б) болевой синдром;
в) повышение температуры;
г) лейкоцитоз;
д) отсутствие продромы.
3 Назовите основные клинические дифференциальнодиагностические признаки паренхиматозной и гемолитической
желтухи:
а) спленомегалия;
б) анемия;
в) все перечисленные ответы верны;
г) кал и моча не меняют свою окраску;
д) тахикардия.
4 Для какого заболевания характерны лихорадка,
интоксикация, желтуха, боли в мышцах; в моче - цилиндры,
белок; в крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ:
а) вирусного гепатита;
б) лептоспироза;
в) желтой лихорадки;
г) механической желтухи;
д) инфекционного мононуклеоза?
5 Желтуха при лептоспирозе появляется:
а) на 3-5-й день болезни;
б) в первые сутки;
в) на 8-10-й день болезни;
г) в конце 2-й недели;
д) в периоде реконвалесценции.
6 Больной В., моряк, госпитализирован в очень тяжелом
состоянии. Начало заболевания острое: Т-400 С, озноб, жар,
потливость. Объективно: адинамичен, склеры, кожа желтого
цвета, моча темная, диурез - 250 мл. Предварительный диагноз:
тропическая малярия. Назначьте лабораторное обследование
больному для подтверждения диагноза:
а) ЭКГ;
б) микроскопия мазка и толстой капли крови;
в) кожно-аллергическая проба;
г) бактериологическое исследование кала;
д) вирусологическое исследование крови.
7 Сантехник госпитализирован на 7-й день болезни в тяжелом
состоянии: заторможен, интенсивная желтуха, температура 39,50 С, боли в икроножных мышцах. При лабораторном
обследовании выявлены протеинурия, гематурия; в крови
повышенное
содержание
мочевины,
креатинина.
Предварительный диагноз: лептоспироз. Какой вероятный
прогноз заболевания:
а) развитие острой надпочечниковой недостаточности;
б) развитие острой сердечной недостаточности;
в) развитие гиповолемического шока;
г) развитие острой почечной недостаточности;
д) развитие миокардита?
8 Беременная женщина, 30 недель беременности, доставлена
в инфекционную больницу с диагнозом острый гепатит В с
жалобами на резкую слабость, повторную рвоту, выраженную
желтуху. При перкуссии - над печенью тимпанит. Какое
исследование необходимо срочно выполнить вместе с
печеночными пробами:
а) ПЦР HBV;
б) HBsAg, aHBc;
в) HBeAg, aHBe;
г) протромбиновый индекс?
9 Состояние больного лептоспирозом тяжелое (интенсивная
желтуха, острые боли в шее, мышцах голеней, спине, костях,
суставах), диурез снижен. Наиболее значимый показатель при
оценке тяжести состояния:
а) показатели электрокардиограммы;
б) показатели интенсивности желтухи;
в) показатели кровяного давления;
г) показатели электроэнцефалограммы;
д) показатели функции почек?
10 Больной, 20 лет, лечился в прошедшие ближайшие две
недели у невропатолога по поводу радикулита крестцовопоясничного отдела позвоночника, получал анальгетики,
новокаиновые блокады, но состояние не улучшалось, стали
появляться умеренные боли в других суставах, ухудшился
аппетит. Отмечено краевую субиктеричность склер. Печень
незначительно равномерно увеличена. Три месяца назад
больной лечился в хирургическом отделении, где ему проводили
переливание крови. Поставьте предварительный диагноз:
а) острый гепатит В;
б) токсический гепатит;
в) ревматоидный артрит;
г) крестцово-поясничный радикулит;
д) остеоартроз.
Вариант 2
1 Больной, 17 лет, жалуется на слабость, ухудшение аппетита,
тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, ломоту в теле,
темный цвет мочи, повышение t тела до 37,80 С. Установлено,
что младшая сестра больного 1,5 мес. назад перенесла желтуху.
Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки желтушные.
Нижний край печени пальпируется на 1,5 см. ниже реберной
дуги.
Нечетко
пальпируется
край
селезенки.
Ваш
предварительный диагноз:
а) псевдотуберкулез;
б) вирусный гепатит В;
в) инфекционный мононуклеоз;
г) лептоспироз;
д) вирусный гепатит А?
2 У больного 16 лет в течение 2 дней до появления желтухи,
наблюдалось повышение Т до 38,50 С, беспокоили головные
боли, ломота во всем теле, имела место гиперемия кожи.
Назовите вариант преджелтушного периода вирусного гепатита
у данного больного:
а) псевдогриппозный;
б) астеновегетативный;
в) артралгический;
г) диспепсический;
д) аллергический?
3 У больного 39 лет острое начало болезни, t 39,50 С, боли в
мышцах
(особенно
икроножных),
гепатоспленомегалия,
желтуха, геморрагическая сыпь, олигурия, ригидность мышц
затылка. Какой наиболее вероятный диагноз:
а) грипп;
б) лептоспироз;
в) инфекционный мононуклеоз;
г) вирусный гепатит;
д) геморрагическая лихорадка с почечным синдромом?
4 В крови больного повышен уровень прямого билирубина, в
моче - большое количество билирубина и есть уробилин, в кале следы стеркобилина. Какой тип желтухи у больного:
а) транспортная;
б) гемолитическая;
в) паренхиматозная;
г) шунтовая;
д) механическая?
5 Больная, 20 лет, лечилась по поводу острого
респираторного заболевания в течение 5 дней. Последние 2 дня
температура нормальная, однако пропал аппетит, появилась
боль в эпигастрии, усилилось общее недомогание, потемнела
моча. О какой болезни можно думать:
а) вирусный гепатит;
б) инфекционный мононуклеоз;
в) псевдотуберкулез;
г) лептоспироз;
д) грипп?
6 Больной, 28 лет, жалуется на тупую боль в правом
подреберье, слабость, снижение аппетита, боль в суставах,
которая беспокоит на протяжении 2 недель. Употребляет
наркотические вещества в виде инъекций. При осмотре: желтуха
кожи и склер, печень и селезенка увеличены, моча темная, кал
обесцвеченный. Предварительный диагноз:
а) лептоспироз;
б) ВИЧ-инфекция;
в) вирусный гепатит В;
г) токсический гепатит;
д) кишечный иерсиниоз?
7 У больного Л., 19 лет, вирусный гепатит В. После
нарушения диеты и нервного стресса состояние больного
ухудшилось: увеличилась интенсивность желтухи, PS 110 уд. в
мин., АД 80/50 мм рт. ст., была рвота кофейной гущей,
уменьшились размеры печени, при пальпации печень стала
болезненной. О каком осложнении надо думать:
а) острая печеночная недостаточность;
б) острая почечная недостаточность;
в) острая надпочечниковая недостаточность;
г) инфекционно-токсический шок;
д ) нет правильного ответа?
8 Больной поступил в инфекционное отделение стационара на
7-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела,
головную боль, боль в мышцах, особенно икроножных. Кожные
покровы и склеры желтушные, на коже геморрагическая сыпь.
Моча кровянистая. Две недели назад ездил на рыбалку. Диагноз:
а) бруцеллез;
б) трихинеллез;
в) лептоспироз;
г) сальмонеллез;
д) иерсиниоз?
9 Врач заподозрил у больного 18 лет гепатит А,
безжелтушную форму. Пациента беспокоят в течение недели
общая слабость, повышенная температура тела до 380 С,
тошнота, тяжесть в правом подреберье, сухость в полости рта. С
эпиданамнеза известно, что в школе были случаи данного
заболевания. Какой метод специфической диагностики
необходимо назначить:
а) ПЦР на RNA-HA;
б) ИФА (анти HAV IgG);
в) ИФА (анти HВsAg, HBeAg);
г) УЗИ органов брюшной полости;
д) ИФА (антиHAV IgM)?
10 У больного 36 лет с жалобами на боль в шее, мышцах
голеней, спине, суставах, костях, желтуху, снижение диуреза
заподозрен лептоспироз. Какие исследования подтверждают
диагноз:
а) копрологические;
б) биохимические методы;
в) вирусологические методы;
г) серологические методы;
д) электрокардиографические?
Вариант 3
1 Больная 23 лет, заболела 9 дней назад. Жалуется на
слабость, отсутствие аппетита, тошноту, повторную рвоту, боль
в правом подреберье, нарушение сна, желтуху кожи и склер,
носовое
кровотечение.
В
анамнезе
употребление
инъекционные наркотиков. Состояние тяжелое. Какое
лабораторное исследование характеризует тяжесть состояния
больной:
а) протромбиновый индекс;
б) показатели АлАТ;
в) уровень гемоглобина;
г) уровень сахара крови;
д) тимоловая проба?
2 Больной К., 40 лет, обратился к врачу с жалобами на озноб,
повышение температуры тела до 400 С, сильную головную боль,
головокружение, значительную слабость, выраженные миалгии,
наиболее интенсивные в икроножных мышцах. Заболел остро, с
эпидемиологического анамнеза известно, что 5 дней назад
купался в пруду, ловил рыбу. Ваш предварительный диагноз:
а) бруцеллез;
б) лептоспироз;
в) острый миозит;
г) системная склеродермия;
д) вирусный гепатит А?
3 У 30-летнего жителя Перу, доставленного в стационар на
4-й день болезни, отмечается кровавая рвота, носовое
кровотечение, желтушность кожи, на коже петехии. При
исследовании мочи обнаружено - эритроциты, белок.
Колличество мочи уменьшилось. Предварительный диагноз:
а) желтая лихорадка;
б) лихорадка Денге;
в) лихорадка Ласса;
г) малярия;
д) Ку-лихорадка?
4 У 33-х летнего мужчины 3 недели назад обнаружен острый
гепатит В. Увеличилась интенсивность желтухи. Сегодня
больной потерял сознание и его перевели в реанимационное
отделение с диагнозом: печеночная недостаточность. Какие
вирусные гепатиты чаще всего имеют такие осложнения:
а) вирусный гепатит С;
б) вирусный гепатит В;
в) вирусный гепатит Д;
г) вирусный гепатит;
д) инфекционный мононуклеоз?
5 У больного, поступившего в стационар, по клиникоэпидемиологическим показаниям подозревается лихорадка
Ласса. Какие из приведенных клинических показателей не
являются характерными для этого заболевания:
а) конъюнктивит;
б) генерализованная лимфаденопатия;
в) гемолитическая желтуха;
г) язвенный фарингит;
д) мочекаменная болезнь?
6 Девочка, 13 лет, находилась летом в Узбекистане у своих
родственников. Через несколько дней после возвращения
повысилась температура тела, ухудшилось самочувствие,
впоследствии появились признаки желтухи, анемия, моча
кирпично-красного цвета. Ваш диагноз:
а) вирусный гепатит Е;
б) железодефицитная анемия;
в) нефротический вариант острого гломерулонефрита;
г) синдром Жильбера;
д) вирусный гепатит А?
7 Для заболевания характерны лихорадка, интоксикация,
желтуха, боли в мышцах; в моче - цилиндры, белок, в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Что это за заболевание:
а) лептоспироз;
б) вирусный гепатит;
в) желтая лихорадка;
г) механическая желтуха;
д) инфекционный мононуклеоз?
8 У больного жалобы на боли в шее, мышцах голеней, спине,
суставах, костях, желтуху, снижение диуреза. Заподозрен
лептоспироз. Подтвердят диагноз методы:
а) биохимические;
б) серологические;
в) вирусологические;
г) копрологические;
д) электрокардиографические.
9 Больная Р., 45 лет, в течение последней недели испытывает
постоянную общую слабость, снижение аппетита, тошноту,
умеренные боли в правом подреберье. В хлебопекарне, где она
работает, за последние 3 недели зарегистрировано 3 случая
заболевания вирусным гепатитом А. Обнаружение какого
серологического маркера позволит подтвердить диагноз
вирусного гепатита А у данной больной:
а) антиHAV-Ig M;
б) HBs Ag, антиHAV-Ig G;
в) антиHAV-Ig G;
г) антиHBc-Ig M, HBs Ag;
д) антиHBc-Ig M?
10 Больная, 28 лет, жалуется на тупую боль в правом
подреберье, слабость, снижение аппетита, боль в суставах,
которая беспокоит на протяжении 2 недель. Употребляет
наркотические вещества в виде инъекций. При осмотре: желтуха
кожи и склер, печень и селезенка увеличены, моча темная, кал
обесцвеченный. Предварительный диагноз:
а) вирусный гепатит В;
б) ВИЧ-инфекция;
в) лептоспироз;
г) токсический гепатит?
Эталоны правильних ответов:
Вариант 1: 1-а; 2-а; 3-в; 4-б; 5-а; 6-б; 7-г; 8-г; 9-д; 10-а.
Вариант 2: 1-д; 2-а; 3-б; 4-в; 5-а; 6-в; 7-а; 8-в; 9-д; 10-г.
Вариант 3: 1-а; 2-б; 3-а; 4-б; 5-в; 6-а;7-а; 8-б; 9-а; 10-а.
3.2.3 Задачи для самоконтроля
Задача 1
Больной М., 28 лет, 4 декабря обратился к врачу на 7-й день
болезни с жалобами на потемнение мочи, пожелтение слизистых
оболочек, кожи, обесцвечивание кала. Из анамнеза: считает, что
заболел 7 дней назад, когда повысилась температура тела до
37,90 С, ухудшился аппетит, появились тошнота, рвота, чувство
тяжести в правом подреберье. На 5-й день болезни потемнела
моча, пожелтели кожа и слизистые оболочки, обесцветился кал.
Через один день общее состояние больного улучшилось,
аппетит нормализовался, исчезла тошнота. Больной отмечает,
что за 4 недели до того, как появились первые проявления
болезни, он общался с другом, у которого были
вышеупомянутые симптомы. Объективно: желтушность кожи,
склер и слизистых полости рта, в легких дыхание везикулярное,
тоны сердца ритмичные, живот мягкий, при пальпации
отмечается болезненность в правом подреберье, нижний край
печени на 3 см ниже правой реберной дуги. В клиническом
анализе крови: эр. - 4,5 х1012/л; Нb - 126 г/л; лейк. - 5,6 х109/л;
СОЭ - 10 мм/час.; тромб. - 300х109/л. Биохимический анализ
крови: билирубин общий - 94 мкмоль/л; прямой - 68 мкмоль/л;
непрямой - 26 мкмоль/л; АлАТ - 340 ЕД/л, АсАТ - 300 ЕД / л;
общий белок - 80 г /л: α1 – 6 %; α2 – 12 %; β – 14 %; γ – 31 %,
тимоловая проба - 10 ЕД.
1Сформулировать диагноз.
2 Составить план обследования больного.
3 Составить план лечения.
Задача 2
Больная М., 20 лет, обратилась к врачу на 7-й день болезни с
жалобами на потемнение мочи, пожелтение слизистых
оболочек, кожи, обесцвечивание кала. Из анамнеза: считает, что
заболела 4 дня назад, когда повысилась температура тела до
37,50 С, ухудшился аппетит, появились тошнота, рвота, чувство
тяжести в правом подреберье. На 3-й день болезни потемнела
моча, пожелтели кожа и слизистые оболочки, обесцветился кал.
Общее состояние не изменилось. Месяц назад вернулась из
командировки из Индии. Объективно: состояние больной
средней степени тяжести. В легких - везикулярное дыхание.
Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, болезненный при
пальпации, нижний край печени на 5 см ниже правой реберной
дуги. В клиническом анализе крови: эр.- 4,5 х1012/л; Нb -124 г/л;
лейк. - 5,6х109/л; тромб. - 300х109/л; СОЭ - 10 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 94 мкмоль/л;
прямой - 68 мкмол /л; непрямой - 26 мкмоль/л; АлАТ - 340 ЕД/л;
АсАТ - 220 ЕД/л; общий белок - 80 г/л: α1 – 6 %; α2 -12 %; β –
14 %; γ – 31 %.
1 Сформулировать диагноз.
2 Составить план обследования больного.
3 Составить план лечения.
Задача 3
В инфекционную больницу доставили больного С., 18 лет, в
тяжелом состоянии, который обратился к врачу на 6-й день
болезни с жалобами на потемнение мочи, пожелтение слизистых
оболочек, кожи, обесцвечивание кала. Из анамнеза: считает, что
заболел 6 дней назад, когда повысилась температура тела до
38,90 С, ухудшился аппетит, появились тошнота, рвота, чувство
тяжести в правом подреберье. На 4-й день болезни потемнела
моча, пожелтели кожа и слизистые оболочки, обесцветился кал.
Через один день общее состояние больного улучшилось,
аппетит нормализовался, исчезла тошнота. Больной отмечает,
что за 4 недели до того, как появились первые проявления
болезни, он общался с подругой, у которой были
вышеупомянутые симптомы. Объективно: желтушность кожи,
склер, слизистых полости рта, в легких дыхание везикулярное,
тоны сердца ритмичные, живот мягкий, при пальпации
отмечается болезненность в правом подреберье, нижний край
печени на 6 см ниже правой реберной дуги. В клиническом
анализе крови: эр. - 4,5 х1012/л; Нb - 120 г/л; лейк. 5,6 х109/л;
СОЭ - 10 мм/час.; тромб. - 300х109/л. Биохимический анализ
крови: билирубин общий - 211 мкмоль/л; прямой - 168 мкмоль/
л; непрямой - 43 мкмоль/л; АлАТ - 370 ЕД/л, АсАТ - 386 ЕД/л;
общий белок - 80 г/л: α1 – 6 %; α2 – 12 %; β – 14 %; γ – 31 %,
тимоловая проба - 10 ЕД.
1 Сформулировать диагноз.
2 Составить план обследования больного.
3 Составить план лечения.
Задача 4
Больная М., 29 лет, обратилась к врачу на 8-й день болезни с
жалобами на потемнение мочи, пожелтение слизистых
оболочек, кожи, обесцвечивание кала. Из анамнеза: считает, что
заболела 3 дня назад, когда повысилась температура тела до
38,50 С, ухудшился аппетит, появились тошнота, рвота, чувство
тяжести в правом подреберье. На 3-й день болезни потемнела
моча, пожелтели кожа и слизистые оболочки, обесцветился кал.
Общее состояние не изменилось. Месяц назад вернулась из
командировки из Индии. Объективно: состояние больной
средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное. Тоны
сердца ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации,
нижний край печени на 7 см ниже правой реберной дуги. В
клиническом анализе крови: эр. - 4,5 х1012/л; Нb - 124 г/л; лейк. 5,6 х109/л; тромб. - 300х109/л; СОЭ - 10 мм/час. Биохимический
анализ крови: билирубин общий - 294 мкмоль/л; прямой 268 мкмоль/л; непрямой - 26 мкмоль/л; АлАТ - 390 ЕД/л; АсАТ 290 ЕД/л; общий белок - 80 г/л: α1 – 6 %; α2 -12 %; β – 14 %; γ –
31 %.
1 Сформулировать диагноз.
2 Составить план обследования больной.
3 Составить план лечения.
Задача 5
Больную Б., 30 лет, беспокоят приступы лихорадки, озноба,
профузной потливости, повторяющиеся каждый третий день.
Болеет 2 недели. Склеры и кожа интенсивно желтушные. Печень
и селезенка увеличены. Год назад работала в Африке.
1 Поставить диагноз.
2 Какой механизм передачи заболевания?
3 Продолжительность инкубационного периода.
4 Какие препараты целесообразно назначить?
Эталоны ответов на задачи
Задача 1
1 Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней
тяжести.
2 Клинические анализы крови, мочи, кала. Биохимический
анализ крови (билирубин, фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ). ИФА
сыворотки крови (IgM к ВГА).
3 Диета № 5, режим, витамины, полифепан, силибор.
Задача 2
1 Острый ВГЕ, желтушная форма, средней степени тяжести.
2 Клинические анализы крови, мочи, кала. Биохимический
анализ крови (общий билирубин, фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ,
ГГТ). ИФА сыворотки крови (IgM к ВГЕ).
3 Диета № 5, дезинтоксикационная терапия, энтеросорбенты,
гепатопротекторы, антиоксиданты, витамины.
Задача 3
1 Острый вирусный гепатит А, желтушная форма тяжелой
степени.
2 Клинические анализы крови, мочи, кала. Биохимический
анализ крови (билирубин, фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ), ИФА
сыворотки крови (IgM к ВГА).
3 Диета № 5, режим, витамины, полифепан, силибор,
инфузионная терапия.
Задача 4
1 Острый ВГЕ, желтушная форма, тяжелой степени.
2 Клинические анализы крови, мочи, кала. Биохимический
анализ крови (общий билирубин, фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ,
ГГТ). ИФА сыворотки крови (IgM к ВГЕ).
3 Диета № 5, дезинтоксикационная терапия, энтеросорбенты,
гепатопротекторы, антиоксиданты, витамины.
Задача 5
1 Четырехдневная малярия.
2 Трансмиссивный, трансплацентарный, гемотрансфузионній.
3 40 суток.
4 Делагил, примахин.
4 Материалы для аудиторной самостоятельной работы
4.1 Перечень учебных практических задач, которые
необходимо выполнить на практическом занятии:
 овладеть методикой обследования больного с желтухой;
 провести курацию больного;
 провести дифференциальную диагностику заболеваний,
сопровождающихся желтухой;
 составить план лабораторного обследования;
 интерпретировать
результаты
специфического
обследования;
 составить план лечения больного;
 оформить медицинскую документацию.
4.2
Профессиональный
алгоритм
относительно
формирования навыков и умений диагностики вирусных
гепатитов
Задания
ПоследовательЗамечания,
ность выполнения
предупреждения в
отношении
самоконтроля
1
2
3
1
2
3
Овладеть
І Жалобы больного
Отделить
жалобы,
методикой
которые характеризуклинического
ют синдромы:
обследования
- диспептический;
больного
- гриппоподобный;
вирусными
- астеновегетативный;
гепатитами
- артралгический
Провести
ІІ Анамнез
Обратить внимание на
курацию
болезни
начало,
срок,
больного
последовательность
возникновения
симптомов,
их
динамику:
- желтуха;
- гипертермия;
- гепатомегалия
- слабость;
ІІІ Анамнез жизни
Выявить
перенесенные
болезни.
ІV Эпиданамнез
Выявить
данные
относительно
реализации фекальноорального механизма
передачи. Употребление
больным
недостаточно
обработанных
пищевых продуктов,
сырой воды
Помнить:
выраженность,
3
Общий осмотр
1
2
динамика симптомов
обусловлены сроком и
тяжестью
течения
болезни.
Обратить
внимание
на:
- цвет, состояние
кожи,
видимых
слизистых оболочек.
Пищеварительная
система
Нервная система
1
Обратить
внимание
на:
- слизистую оболочку
полости рта;
- размеры печени;
- метеоризм;
- цвет кала.
Обратить
внимание
на:
общую слабость.
Сердечнососудистая система
Обратить
внимание
на:
приглушение
тонов сердца;
- тахикардию.
Дихательная
система
Обратить
внимание
на:
- увеличение частоты
дыхания
2
3
Назначить
лабораторные и 1 Общий
дополнительные крови
исследования
Обратить
внимание
анализ на:
лейкопению,
относительный
лимфоцитоз,
тромбоцитопению,
неизмененную СОЭ.
анализ
2 Общий
мочи
3 Серологическое
Наличие антиHAV
исследование крови IgM
Материалы послеаудиторной самостоятельной работы
Тематика УИРС и НИРС:
• особенности течения вирусных гепатитов в современных
условиях;
• современные методы специфической диагностики и
профилактики вирусных гепатитов;
• проблемы лечения хронических вирусных гепатитов.
5 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО
РЕСПИРАТОРНОГО
СИНДРОМА
(ГРИПП,
ПАРАГРИПП,
РС-ИНФЕКЦИЯ,
АДЕНОВИРУСНАЯ
ИНФЕКЦИЯ,
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТИПИЧНЫХ И
АТИПИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ (ОРНИТОЗ, ХЛАМИДИОЗ,
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ, SARS). РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСССИНДРОМ У ВЗРОСЛЫХ
Продолжительность - 6 часов.
1 Актуальность темы. По данным многих специалистов,
грипп и другие респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)
являются наиболее массовыми заболеваниями, которые
занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней и
составляют 80-90 % от всех случаев инфекционной патологии.
Только одна пандемия гриппа «испанка» в 1918-1920 гг. унесла
больше человеческих жизней, чем все остальные эпидемии,
вместе взятые. Уникальная изменчивость поверхностных
антигенов вируса гриппа препятствует созданию эффективной
противовирусной вакцины. Кроме этого, в последние годы
постоянно поступают сведения о циркуляции животных
гриппозных вирусов - реасортантов, в группу которых входит и
вирус птичьего гриппа. Особую тревогу вызывают локальные
вспышки его течения со смертельным исходом в Гонконге и
других странах Азии, Европы, Америки, вызванные вирусами
птичьего гриппа А (H5N1). Вспышки высокопатогенного
птичьего гриппа H5N1, начавшиеся в Юго-Восточной Азии в
середине 2003 г. и распространившиеся в настоящее время на
некоторые регионы Европы, являются наиболее крупными
зарегистрированными эпидемиями в последнее время. В девяти
азиатских странах (перечисленных в порядке регистрации):
Республике Корея, Вьетнаме, Японии, Таиланде, Камбодже,
Лаосской Народно-Демократической Республике, Индонезии,
Китае и Малайзии. В трех из них - Японии, Республике Корея и
Малайзии - епидемии были ликвидированы, и сейчас эти страны
считаются "свободными" от болезни. В некоторых странах Азии
вирус стал эндемическим. В 2009 году человечество пережило
пандемию, вызванную вирусом свиного гриппа, который ВОЗ
переименовал на A (H1N1). Этот вирус распространился на 210
стран мира, несет антигены вируса гриппа свиней, птиц,
человека. Во время пандемии переболело больше 200 тыс.
человек, умерло около 6 тыс.
Респираторный микоплазмоз относится к инфекционным
заболеваниям, учет которых не предусмотрен официальной
медицинской документацией. M. Pneumoniae как основная
причина занимают 3-е место после пневмококков и Legionella
pneumophila респираторных инфекций у мальчиков и молодых
людей.
Легионеллезы наносят обществу ощутимые экономические
убытки,
что
обусловлено
длительной
потерей
трудоспособности, тяжелым течением, высокой (1-50 %)
летальностью.
Вспышки орнитоза регистрируются на всех континентах.
Кроме диких птиц, в процесс распространения инфекции могут
вовлекаться домашние животные и птицы. Несвоевременная
диагностика орнитоза влияет на эффективность лечения,
способствует возникновению рецидивов, переходу в затяжную и
хроническую форму.
В патологическом состоянии большую роль играют острые
заболевания дыхательных путей инфекционной природы. Они
составляют 50-70 % всех инфекционных заболеваний. Роль
вирусов особенно важна: 50-60 % респираторных заболеваний,
вызываемых ими. При большом количестве возбудителей,
полиморфизме вызванных ими клинических проявлений,
разнообразию клинических форм далеко не всегда, даже при
детальном обследовании больного, удается установить
этиологию возбудителя, вызвавшего респираторный синдром.
Именно
поэтому важно
знать
основные
принципы
дифференциальной диагностики ОРВИ, это способствует
назначению
соответствующего
лечения
и
быстрому
выздоровлению пациента.
2 Учебные цели занятия (с указанием уровня усвоения,
планируется).
2.1 Студент должен знать:
а-2
• клинические проявления гриппа, парагриппа, РС-инфекции,
риновирусной, аденовирусной инфекции с типичным течением;
• клинико-морфологические критерии диагноза туберкулеза
легких;
• клинико-эпидемиологические особенности ОРВИ;
• патогенез, сроки появления и клинические проявления
осложнений гриппа, парагриппа, РС-инфекции, риновирусной,
аденовирусной инфекции, лабораторную диагностику ОРВИ;
•
клинико-эпидемиологические
критерии
атипичных
пневмоний;
• клинические проявления микоплазмоза, орнитоза,
легионеллеза при типичном течении;
• клинико-эпидемиологические особенности микоплазмоза,
орнитоза, легионеллеза;
• патогенез, срок возникновения и клинические проявления
осложнений микоплазмоза, орнитоза, легионеллеза;
• лабораторную диагностику микоплазмоза, орнитоза,
легионеллеза;
• дифференциальная диагностика типичных и атипичных
пневмоний;
• особенности клиники, диагностики SARS;
• дифференциальную диагностику ОРВИ;
• принципы лабораторной диагностики ОРВИ;
2.2 Студент должен уметь:
а-3
• обследовать больного и выявлять основные симптомы и
синдромы ОРВИ, обосновать клинический диагноз для
своевременного направления больного в стационар;
• провести дифференциальную диагностику гриппа,
парагриппа, РС-инфекции, аденовирусной, риновирусной
инфекции;
• провести дифференциальную диагностику атипичных
пневмоний;
• на основании клинического обследования вовремя
распознать возможные осложнения ОРВИ, неотложные
состояния;
• составить план лабораторного и дополнительного
обследования больного туберкулезом легких;
• интерпретировать результаты лабораторного обследования;
• соблюдать основные правила работы у постели больного;
• собрать анамнез болезни с оценкой эпидемиологических
данных;
• обследовать больного и выявить основные симптомы и
синдромы микоплазмоза, орнитоза, легионеллеза, ОРВИ;
обосновать клинический диагноз для своевременного
направления больного в стационар;
• провести дифференциальную диагностику микоплазмоза,
орнитоза, легионеллеза;
• провести дифференциальную диагностику ОРВИ;
• на основе клинического обследования своевременно
распознать возможные осложнения микоплазмоза, орнитоза,
легионеллеза;
• на основе клинического обследования своевременно
распознать возможные осложнения ОРВИ;
• оформить медицинскую документацию по факту
установления предварительного диагноза "микоплазмоз,
орнитоз, легионеллез, ОРВИ" (экстренное сообщение в СЭС);
• составить план лабораторного и дополнительного
обследования больного;
• интерпретировать результаты лабораторного обследования.
3 Материалы доаудиторной самостоятельной работы
3.1 Базовые знания, умения, навыки, необходимые для
изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Дисциплина
1
Микробиология
Физиология
Патофизиология
1
Знать
Уметь
2
3
Основные дисциплины
Свойства
Интерпретировать
возбудителей ОРВИ, результаты
атипичных
специфических
пневмоний, Legionella методов
pneumophilia, семей диагностики
Adenoviridae,
Picornaviridae,
Orthomyxoviridae,
Paramyxoviridae.
Методы
специфической
диагностики
Параметры
Оценить
данные
физиологической
лабораторного
нормы
органов
и обследования
систем
человека;
показатели
лабораторного
обследования в норме
(клинический анализ
крови,
мочи,
биохимия
крови,
параметры
КЩС,
электролитов и др.)
Механизм нарушения Интерпретировать
функций органов и патологические
систем
изменения по
2
3
при патологических результатам
состояниях
клинического
различного генеза
лабораторного
обследования
и
Иммунология
аллергология
и Основные
понятия
предмета,
роль
системы иммунитета в
инфекционном
процессе, влияние на
срок
элиминации
возбудителя
из
организма человека
Эпидемиология
Эпидемический
процесс
(источник,
механизм заражения,
пути
передачи);
распространенность
заболевания
в
Украине и мире
Неврология
Пропедевтика
внутренних
болезней
1
Клиническая
Оценить
данные
иммунологическог
о исследования
Собрать
эпидемиологический
анамнез, провести
противоэпидемическ
ие и
профилактические
мероприятия в очаге
инфекции
Патогенез,
Провести
клинические
клиническое
синдромы
обследование
заболевания
больного с
поражением
нервной системы
Основные этапы и Собрать анамнез,
методы клинического провести
обследования
клиническое
больного
обследование
больного, выявить
патологические
симптомы и
2
Фармакокинетику и
3
синдромы.
Проанализировать
полученные
данные
Назначить лечение
фармакология
Семейная
медицина
1
фармакодинамику,
побочные
эффекты
средств
специфической
и
патогенетической
терапии
в зависимости от
степени
тяжести
заболевания,
индивидуальных
особенностей
больного.
Выписать рецепты
Вспомагательные дисциплины
Патогенез,
Проводить
эпидемиологию,
дифференциальную
динамику клинических диагностику
проявлений, возможные болезней
осложнения
различного генеза.
инфекционных
Распознать
заболеваний. Принципы инфекционное
профилактики и лечения заболевание,
его
осложнения;
интерпретировать
данные
лабораторного
обследования.
Своевременно
госпитализировать
больного
в
инфекционный
стационар. Оказать
неотложную
помощь в случае
необходимости
2
3
Внутрипредметная интеграция
Инфекционные Особенности
болезни
инфекционных
болезней.
Принципы диагностики,
лечения, профилактики
инфекционных болезней
Проводить
дифференциальную
диагностику
болезней
различного генеза.
Патогенез,
эпидемиологию,
динамику клинических
проявлений,
лабораторную
диагностику, возможные
осложнения
инфекционных
заболеваний
Распознать
инфекционное
заболевание,
его
осложнения;
интерпретировать
данные
лабораторного
обследования.
Назначить лечение.
Оказать
неотложную
помощь
на
догоспитальном
этапе
3.2 Список рекомендованной литературі
Основной:
1. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни :
учеб. пособие: в томах, / Ж. И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002. –
Т.1. – 856 с.
2. Возианова Ж. И. Инфекционные болезни : учеб. Пособие: в 3
томах / Ж. И. Возианова. - К. : Здоров'я, 2002. – Т.3. - 904 с.
Дополнительной:
1. Инфекционные болезни: учеб. пос. / Ю. В. Лобзин, Ю. И.
Буланьков, В. В. Васильев [и др.] ; под ред. Ю. В. Лобзина. Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия, 2000. - 226 с.
2. Постовит В. А. Инфекционные болезни : Руководство / В. А.
Постовит. - Санкт-Петербург: СОТИС, 1997. - 502 с.
3. Руководство по инфекционным болезням / под ред.
Ю. В. Лобзина. - 3-е изд., доп. и перераб.– СПб.: Фолиант, 2003.
- 1040 с.
4. Инфекционные болезни: учебник / Е. П. Шувалова,
М. М. Антонов, А. Т. Антонова и др. - 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2001. – 959 с.
5. Чемич Н. Д. Инфекционные болезни: вирусные гепатиты,
токсоплазмоз: лекции для студ. 5-го курса высших мед.
учреждений образования 3-4-го уровней акредитации /
Н.
Д. Чемич, Н. И. Ильина. - Сумы : СумГУ, 2000. - 46 с.
6. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней:
Рук-во для врачей / А. П. Казанцев, Т. М. Зубик, К. С. Иванов, В.
А. Казанцев. - М.: Медицинское информационное агентство,
1999. - 482 с.
3.3 Материалы для самоконтроля
3.2.1 Вопросы для самоконтроля
1 Основные клинические синдромы острого респираторного
синдрома.
2 Клинические проявления в зависимости от тяжести течения
острого респираторного синдрома.
3 Специфические осложнения острого респираторного
синдрома.
4 Дифференциальный диагноз острого респираторного
синдрома.
5 План обследования больного с острым респираторным
синдромом.
6 Методы специфической диагностики больного с острым
респираторным синдромом.
7
Основные
клинические
синдромы
легионеллеза,
микоплазмоза, орнитоза, SARS, ОРВИ.
8 Клинические проявления в зависимости от тяжести течения.
9 Специфические осложнения легионеллеза, микоплазмоза,
орнитоза, SARS, ОРВИ.
10 Дифференциальный диагноз.
11 План обследования больного орнитозом, микоплазмозом,
легионеллезом, ОРВИ.
12 Методы специфической диагностики легионеллеза,
микоплазмоза, орнитоза, SARS, ОРВИ. Интерпретация
результатов лабораторного исследования.
3.2.2 Тесты для самоконтроля
Выбрать правильные ответы
Вариант 1
1 Клинические формы гриппа следующие, за исключением:
а) менингоэнцефалитической;
б) типичной;
в) афебрильной;
г) акатаральной;
д) молниеносной.
2 В клинической картине гриппа преобладает синдром:
а) катаральный;
б) интоксикационный;
в) менингеальный;
г) геморрагический;
д) миалгический.
3 Дифференциальный диагноз гриппа проводят с:
а) ОРВИ;
б) тифопаратифозными заболеваниями;
в) менингококковой инфекцией;
г) всеми перечисленными болезнями;
д) продромом вирусного гепатита.
4 Если у больного гриппом высокая температура держится
более 5 дней, явления трахеобронхита, одышка, лейкоцитоз,
повышение СОЭ, надо думать о:
а) подостром течении болезни;
б) пневмонии;
в) течении по типу медленной инфекции;
г) затяжном течении;
д) трахеобронхите.
5 Наиболее тяжелое осложнение гриппа у новорожденных и
детей раннего возраста:
а) менингоэнцефалит;
б) вирусная пневмония;
в) миокардит;
г) пиелонефрит;
д) стенозирующий ларинготрахеит.
6 При парагриппе в случае стеноза IV степени характерны
следующие симптомы:
а) тотальный цианоз, дыхание Чейна-Стокса;
б) акроцианоз, дыхание Биота;
в) акроцианоз, дыхание Куссмауля;
г) интерстициальная одышка;
д) умеренная боль в горле.
7 Парагрипп клинически проявляется:
а) острым ринитом;
б) трахеобронхитом;
в) ларингитом;
г) назофарингитом;
д) ларингоконьюнктивитом.
8 В большинстве случаев парагрипп начинается с таких
симптомов:
а) субфебрильная температура, насморк, сухой кашель,
охриплость голоса;
б) фебрильной температуры, боли в суставах, мышцах;
в) субфебрильной температуры с одышкой;
г) озноба, боли в горле, конъюнктивита;
д) осиплого голоса, лающего кашля, инспираторной одышкы.
9 При парагриппе в отличие от гриппа не возникает:
а) стеноза гортани;
б) незначительной гиперемии мягкого неба;
в) в легких особых изменений не наблюдается;
г) осиплости голоса, степени тяжелой интоксикации и
тяжелых осложнений.
10 При парагриппе в случае стеноза II степени характерны
следующие симптомы:
а) стенотическое дыхание слышно на расстоянии;
б) тотальный цианоз;
в) дыхание Чейн-Стокса;
г) стенотическое дыхания в покое, одышка;
д) больной теряет сознание.
Вариант 2
1 Характерные клинические формы аденовирусной инфекции
все, кроме:
а) серозного менингита;
б) фарингоконъюнктивальной лихорадки;
в) абдоминальной формы;
г) пленчатого конъюнктивита.
2 Аденовирусная инфекция имеет следующие клинические
особенности, кроме:
а) умеренной интоксикации;
б) выраженного катарального синдрома;
в) долговременной лихорадки;
г) лимфаденопатии;
д) чаще болеют люди преклонного возраста.
3 В анализе крови при аденовирусной инфекции чаще
наблюдается:
а) лейкоцитоз;
б) анемия;
в) тромбоцитопения;
г) нормоцитоз и лимфопения;
д) протеинемия.
4 Какие серологические методы исследования используют
при аденовирусной инфекции:
а) РСК, РН, РТГА;
б) реакцию Пауля-Буннеля;
в) реакцию Гоффа-Бауэра;
г) иммуноферментный анализ;
д) метод встречного иммуноэлектрофореза.
5 С какими болезнями дифференцируют аденовирусную
болезнь:
а) менингитом;
б) холерой;
в) чумой;
г) инфекционным мононуклеозом, дифтерией, ОРВИ;
д) бруцеллезом.
6 Для риновирусной инфекции характерны следующие
клинические симптомы, кроме:
а) высокой лихорадки;
б) острого начала с общего недомогания;
в) катарального синдрома (сухость, першение в горле);
г) значительных серозных, впоследствии слизистых
выделений из носа;
д) слезотечения, заложенности ушей, головной боли.
7 Клинические проявления риновирусной инфекции:
а) лихорадка, выраженная интоксикация, значительные
выделения из носа;
б) слабая заложенность носа, температура нормальная;
в) лихорадка, заложенность носа;
г) лихорадка, интоксикация, незначительные выделения из
носа;
д) интоксикация незначительная, обильные выделения из
носа.
8 Первые клинические симптомы при риновирусной болезни,
кроме:
а) заложенного носа;
б) гепатоспленомегалии;
в) общей слабости;
г) повышения температуры тела;
д) боли в горле при глотании.
9 Какой материал используют для
диагностики при риновирусной болезни?
а) смывы из носоглотки;
б) кровь;
в) фекалии;
г) мочу;
д) СМЖ.
вирусологической
10 Дифференциальный диагноз риновирусной болезни
проводят с:
а)
ОРВИ,
аллергическим
ринитом,
бактериальным
гайморитом, фронтитом;
б) брюшным тифом;
в) дифтерией;
г) токсоплазмозом;
д) гепатитом А.
Вариант 3
1 Возбудитель орнитоза:
а) риккетсии;
б) хламидия;
в) вирус;
г) микоплазма.
2 Орнитозом преимущественно болеют:
а) рабочие птицефабрик;
б) лесники;
в) рыбалки;
в) медики.
3 После перенесенного орнитоза иммунитет:
а) пожизненный;
б) нестерильный;
в) неустойчивый;
г) антитоксический.
4 Какие виды птиц являются источником при орнитозе:
а) домашние птицы;
б) декоративные;
в) голуби;
г) все перечисленные.
5 Пути передачи при орнитозе:
а) воздушно-капельный;
б) воздушно-пылевой;
в) все перечисленные.
6 Насколько опасный
окружающих:
а) всегда;
б) не опасен;
в) при носительстве;
г) при тяжелых формах.
больной
микоплазмозом
7 Признаками микоплазменной пневмонии являются:
а) температура;
б) миалгии;
в) непродуктивный кашель;
г) все перечисленное.
8 Входные ворота при микоплазмозе:
а) слизистая верхних дыхательных путей;
б) слизистая тонкой кишки;
для
в) слизистая толстой кишки;
г) рана.
9 Возбудителем микоплазмоза являются:
а) хламидия;
б) микоплазма;
в) риккетсии;
г) спирохета.
10 Микоплазмоз - это:
а ) зооноз;
б ) антропоноз;
в ) антропозооноз;
г ) сапроноз.
Эталоны правильных ответов
Вариант 1: 1-а; 2-б; 3-г; 4-б; 5-д; 6-а; 7-в; 8-а; 9-д; 10-г.
Вариант 2: 1-а; 2-д; 3-г; 4-а; 5-г; 6-а; 7-д; 8-б; 9-а; 10-а.
Вариант 3: 1-б; 2-а; 3-в; 4-г; 5-в; 6-а; 7-г; 8-а; 9-а; 10-а.
3.2.3 Задачи для самоконтроля
Задача 1
Больная А., 9 лет, доставлена в инфекционное отделение со
стенозом гортани 2-й степени, температура 380 С, катаральные
явления.
1 Сформулируйте диагноз.
2 С какими заболеваниями проводят дифференциальную
диагностику?
Задача 2
В поликлинику обратилась девушка 19 лет с жалобами на
повышение температуры до 370 С, заложенность носа, першение
в горле, слизистые выделения из носа, отсутствие обоняния и
вкуса. Объективно: кожа вокруг носовых отверстий
мацерированная.
Гиперемия
ротоглотки,
подчелюстные
лимфоузлы увеличены. Клинический анализ крови в норме.
1 Сформулируйте диагноз.
2 Дополнительные методы диагностики.
Задача 3
В поликлинику обратился мужчина 29 лет с жалобами на
субфебрилитет, сухой кашель. Интоксикация умеренно
выраженная, проявления бронхита, ринофарингита, гиперемия и
отек задней стенки глотки. На рентгенограмме: усиление
легочного рисунка, мелкие кольцевидные тени. Анализ крови:
лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ 5 мм / ч.
1 Сформулируйте диагноз.
2 Какие серологические тесты можно провести?
Задача 4
У больного М., 19 лет, рецидив очаговой пневмонии.
Температура во время госпитализации 38,60 С, головная боль,
кашель с отхождением мокроты, боли в правой половине
грудной клетки, влажные средне -и мелкопузырчатые хрипы.
Одышки нет. Тоны сердца ослаблены. Печень увеличена на
2 см.
В анализе крови умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
При сравнении с первичным исследованием, титр антител к
микоплазмам в РСК увеличился в 4 раза.
1 Установить диагноз.
2 Составить план обследования и лечения.
Задача 5
Больная Г., 10 лет, обратилась на 2-й день заболевания.
Температура тела 390 С. Гиперемия слизистой оболочки
ротоглотки. Пульс 110 в минуту. Других изменений со стороны
внутренних органов не обнаружено. Известно,что в течение 6
дней держалась повышенная температура, появился кашель, в
легких жесткое дыхание. На рентгенограмме: левосторонняя
очаговая пневмония. РСК с микоплазменным антигеном 1:80.
1 Какой возможный диагноз?
2 Назначьте лечение.
Задача 6
Больная К., 52 года, госпитализирована в больницу на 2-й
день заболевания с жалобами на головную боль, сухой кашель,
общее недомогание, боль в мышцах. Установлено, что
одновременно с ней заболели 2 рабочих птицекомбината. Общее
состояние
больной
при
осмотре
удовлетворительное,
0
температура тела 37,8 С, лицо одутловатое, лимфатические
узлы увеличены, гепатоспленомегалия.
1 О каком заболевании можно думать?
2 Как подтвердить диагноз?
Эталоны ответов к заданиям
Задача 1
1 Парагрипп, стеноз гортани 2-й ст.
2 ОРВИ, дифтерийный круп, менингит.
Задача 2
1. Риновирусная инфекция.
2. РСК.
Задача 3
1 РС-инфекция.
2 РСК, РН, РТГА, ИФА.
Задача 4
1 Микоплазмоз, пневмоническая форма, тяжелое течение.
2 Рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты,
общие
анализы:
мочи,
крови,
печеночные
пробы.
Антибактериальная терапия (фторхинолоны, макролиды),
отхаркивающие, десенсибилизирующие, витаминотерапия и др.
Задача 5
1 Микоплазмоз, пневмонические форма, тяжелой степени.
2
Эритромицин,
смягчающие
ингаляции,
дезинтоксикационная терапия, поливитамины.
Задача 6
1 Орнитоз, средней степени тяжести.
2 Выделение возбудителя из крови, мокроты на куриных
эмбрионах, культурах клеток; РСК или РТГА, ИФА;
внутрикожная аллергическая проба Терских.
4 Материала для аудиторной самостоятельной работы
4.1 Перечень учебных практических задач, которые
необходимо выполнить на практическом занятии
 Освоить методику обследования больного гриппом,
парагриппом, РС-инфекцией, аденовирусной, риновирусной
инфекцией.
 Провести курацию больного.
 Провести дифференциальную диагностику.
 Составить план лабораторного обследования.
 Интерпретировать
результаты
специфического
обследования больного.
 Распознать осложнения.
4.2 Профессиональный алгоритм формирования навыков и
умений диагностики острых респираторных вирусных
инфекций
Задания
1
Овладеть
методикой
обследования
Последовательность выполнения
2
І Выяснить
жалобы
Замечания,
предупреждения в
отношении
самоконтроля
3
Выделить
жалобы,
характеризующие
синдромы:
больного
с
острым
респираторным
синдромом
- ринита;
- фарингита;
- ларингита;
- трахеита;
- бронхита.
ІІ Анамнез болезни
Обратить внимание на
начало,
последовательность и
сроки возникновения
симптомов
и
их
динамику.
ІІІ Анамнез жизни
Выяснить
перенесенные болезни.
ІV
Эпидемиоло- Выявить
данные,
гический анамнез
которые касаются
1
Провести
курацию
больного
2
Общий осмотр
3
реализации воздушнокапельного механизма
передачи с
инфекционными
больными
Выраженность,
динамика симптомов
обусловлены
длительностью
и
тяжестью течения.
Обратить внимание на:
- слизистую оболочку
полости рта;
- выделения из носа;
- кожные покровы;
-
1
конъюнктиву
Дыхательная система
Обратить внимание на:
- аускультативные
данные;
- нарушение ритма
дыхания
Сердечно-сосудистая
система
Обратить внимание на:
- приглушенность
сердечних тонов;
- тахикардию;
- гипотонию
Нервная система
Обратить внимание на:
- головную боль;
- головокружение
3
2
Провести
лабораторные
исследования
Общий анализ крови
Обратить внимание на:
- лейкопению;
- относительный
лимфоцитоз или
нейтрофильный
Лейкоцитоз;
- лейкоцитоз со
сдвигом
лейкоцитарной
формулы влево;
- увелечение СОЕ
Серологическое
исследование крови
Материалы послеаудиторной самостостоятельной работы
Тематика УИРС и НИРС:
• современные методы специфической диагностики ОРВИ;
• проблемы этиотропного лечения гриппа;
• респираторный дистресс-синдром взрослых.Этиопатогенез,
особенности терапии.
ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ,
ЛЕЧЕНИЯ
И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
6
(ТРОПИЧЕСКАЯ
МАЛЯРИЯ,
АРБОВИРУСНЫЕ
ИНФЕКЦИИ,
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
ЛИХОРАДКА
ДЕНГЕ,
ПАППАТАЧИ,
ЛАССА,
МАРБУРГА,
ЭБОЛА)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
РИККЕТСИОЗОВ.ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
БОЛЕЗНИ ЛАЙМА
Продолжительность - 6 часов.
1 Актуальность темы
Малярия регистрируется более чем в 100 странах. Наиболее
распространена трехдневная малярия, однако 98 % всех
летальных исходов обусловлено тропической малярией. Ареал
овале-малярии невелик, он занимает часть Западной и
Центральной Африки, также наблюдается спорадически в
странах западной части Тихого океана. Активные очаги малярии
имеются в Узбекистане, Таджикистане, Азербайджане.
Благодаря
проведению
широкого
комплекса
противоэпидемических мероприятий на территории Украины
после 1951 года малярия практически не регистрировалась.
Однако ситуация с этой инфекцией в мире остается
напряженной и в последние годы ухудшается. Учащаются
случаи завоза малярии в нашу страну, также зарегистрированы
случаи
возникновения
местной
малярии.
Арбовирусные инфекции значительно распространены в Южной
Европе, на Балканах, на Восточном Средиземноморье, в Ираке,
Иране, Пакистане, Афганистане и Индии. Значительной
проблемой становится завоз москитных лихорадок туристами и
военными, которые возвращаются из эндемичных регионов.
Сыпной тиф и сейчас наблюдается на всех континентах, но чаще
его регистрируют в странах, где продолжают оставаться
низкими социально-культурный и материальный уровень жизни
населения. За последние годы болезнь выявляют в странах
Африки (Марокко, Бурунди, Руанда, Тунис, Ливия, Алжир),
Латинской Америки (Колумбия, Мексика, Чили, Боливия,
Эквадор, Перу) и Азии (Малайзия и др.). Согласно материалам
ВОЗ, (1976-1986) во многих из этих стран наблюдались
эпидемические вспышки болезни. Паразитирование клещей на
одном из ближайших спутников человека – собаке - создает
возможность легкого инфицирования и человека марсельской и
Ку-лихорадками.
2 Учебные цели занятия (с указанием уровня усвоения
планируется):
2.1 Студент должен знать:
а-2
• этиологические факторы, вызывающие малярию,
распространенность малярийных плазмодиев в различных
регионах мира;
• клинические проявления тропической малярии;
• дифференциальную диагностику малярии;
• лабораторную диагностику малярии;
• принципы лечения малярии;
• правила выписывания больных малярией;
• клинико-эпидемиологические особенности арбовирусных
инфекций;
•
дифференциальную
диагностику
геморрагических
лихорадок;
• принципы лечения геморрагических лихорадок;
• дифференциальную диагностику риккетсиозов;
• клинико-эпидемиологические особенности Лайм боррелиоза;
• патогенез, сроки возникновения и клинические проявления
осложнений Лайм-боррелиоза;
• лабораторную диагностику Лайм-боррелиоза;
• принципы лечения Лайм-боррелиоза.
2.2 Студент должен уметь:
а-3
• соблюдать основные правила работы у постели больного;
•
собрать
анамнез
заболевания
с
оценкой
эпидемиологических данных;
• обследовать больного и выявить основные симптомы и
синдромы болезни, обосновать клинический диагноз;
• на основе клинического обследования своевременно
распознать возможные осложнения, неотложные состояния;
• оформить медицинскую документацию, провести
дифференциальный диагноз;
• составить план лабораторного и инструментального
обследования больного;
• интерпретировать результаты лабораторного обследования;
• правильно оценить результаты специфических методов
диагностики;
• составить индивидуальный план лечения с учетом
эпидемиологических данных, стадии болезни, наличия
осложнений, тяжести состояния, аллергологического анамнеза,
сопутствующей патологии; оказать неотложную помощь;
• дать рекомендации относительно режима, диеты,
обследования, надзора в периоде реконвалесценции.
3 Материалы доаудиторной самостоятельной работы
3.1 Базовые знания, умения, навыки, необходимые для
изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Дисциплина
1
Микробиология
1
Знать
Уметь
Основные дисциплины
2
3
Свойства различных Проводить
сбор
возбудителей
материала
для
трансмиссивных
паразитологического,
инфекций,
серологического
исследований,
2
3
особенности
интерпретировать
индикации,
результаты
серологические
полученных данных
ответы в зависимости
от сроков болезни,
правила и срок сбора
материала
для
специфической
диагностики
Биология
Структуру и цикл
развития
комаров,
клещей, вшей
Пропедевтика
внутренних
болезней
Основные этапы и
методы клинического
обследования
больного
Собрать
анамнез,
провести
клиническое
обследование
больного по органам
и системам, выявить
Эпидемиология
Эпидемический
процесс (источник,
механизм заражения,
пути
передачи)
малярии,
геморрагических
лихорадок,
риккетсиозов,
боррелиоз,
распространенность
патологии в Украине
и мире
Собрать
эпидемиологический
анамнез,
провести
анализ соответствия
эпидемиологических
и
клинических
данных
1
2
3
Иммунология и Основные
понятия Оценить
данные
аллергология
предмета,
роль иммунологических
системы иммунитета исследований
в
инфекционном
процессе, влияние на
срок
элиминации
Физиология
возбудителя
из
организма человека.
Иммунологические
аспекты осложнений
Параметры
Оценить
данные
физиологической
лабораторного
нормы органов и обследования
систем
человека;
показатели
лабораторного
обследования
в
норме
(общие
анализы крови, мочи,
спинно-мозговой
жидкости,
биохимическое
исследование крови,
параметры
КЩС,
электролитов и т.д.)
Неврология
Клинические
и
лабораторноинструментальные
признаки менингита,
энцефалита,
токсической
энцефалопатии
1
Клиническая
фармакология
2
Фамакокинетику
и
фармакодинамику,
побочные эффекты
противопаразитарных
препаратов, средств
патогенетической
терапии
Провести
клиническое
обследование
больного
с
поражением
ЦНС.
Осуществить
люмбальную
пункцию
3
Назначить лечение в
зависимости
от
возраста,
индивидуальных
особенностей
больного,
выбрать
оптимальный режим
приема
и
дозу
препарата, выписать
рецепты
Реанимация
интенсивная
терапия
Своевременно
диагностировать
и
оказать неотложную
помощь
при
неотложных
состояниях:
•
отек
мозга
(малярийная кома);
• острая дыхательная
недостаточность;
• острая почечная
недостаточность;
• гемоглобинурийная
лихорадка

Внутрипредметная интеграция
Инфекционные
Особенности
Проводить
болезни
инфекционных
дифференциальную
болезней. Принципы диагностику
диагностики,
малярии,
лечения,
геморрагических
профилактики
лихорадок,
инфекционных
риккетсиозов,
1
и Неотложные
состояния:
•
отек
мозга
(малярийная кома);
• острая дыхательная
недостаточность;
• острая почечная
недостаточность;
• гемоглобинурийная
лихорадка

2
3
болезней.
Патогенез,
эпидемиологию,
динамику
клинических
проявлений,
лабораторную
диагностику,
возможные
осложнения малярии,
геморрагических
лихорадок,
риккетсиозов,
боррелиоз,
Особенности
клинического
течения
малярии
зависимости
от
возбудителя.
Принципы
профилактики
и
лечения
боррелиоза
с
другими
инфекционными
болезнями.
Распознать малярию,
геморрагические
лихорадки,
риккетсиозы,
боррелиозы,
осложнения;
интерпретировать
данные
лабораторного
обследования.
Назначить лечение.
Оказать неотложную
помощь
на
догоспитальном
этапе
3.2 Список рекомендованной литературы
Основной
1. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни :
учеб. пособие : в 3 томах / Ж.И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002.
– Т.1. – 856 с.
2. Возианова Ж.И. Инфекционные болезни : учеб. пособие : в 3
томах / Ж.И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002. – Т.3. - 904 с.
Дополнительной:
1. Инфекционные болезни: учеб. пос. / Ю. В. Лобзин, Ю. И.
Буланьков, В. В. Васильев, Ю. А.Винакмен, В. М. Волжанин и
др.; под ред. Ю. В. Лобзина. - Санкт-Петербург: Военномедицинская академия, 2000. - 226 с.
2. Постовит В. А. Инфекционные болезни : Руководство / В. А.
Постовит. - Санкт-Петербург : СОТИС, 1997. - 502 с.
3. Руководство по инфекционным болезням / под ред.
Ю. В. Лобзина. - 3-е изд., доп. и перераб.– СПб.: Фолиант, 2003.
- 1040 с.
4. Инфекционные болезни: учебник / Е. П. Шувалова,
М. М. Антонов, А. Т. Антонова и др. - 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2001. – 959 с.
5. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней:
Рук-во для врачей / А. П. Казанцев, Т. М. Зубик, К. С. Иванов,
В. А. Казанцев. - М.: Медицинское информационное агентство,
1999. - 482 с.
6. Богадельников И. В. Дифференциальная диагностика
инфекционных болезней у детей / И. В. Богадельников. Симферополь, 2007. - С. 603-604.
3.3 Материалы для самоконтроля
3.2.1 Вопросы для самоконтроля
1 Понятие о ранних и поздних рецидивах при малярии.
2 Гемограмма больного малярией в разгаре болезни.
3 План обследования больного при подозрении на малярию.
4 Этиотропная терапия малярии. Дозы, пути введения,
длительность назначения.
5 Классификация арбовирусных инфекций.
6 Клиническая картина арбовирусных инфекций.
7 Методы диагностики арбовирусных инфекций.
8 Дифференциальный диагноз лихорадок.
9 Классификация риккетсиозов.
10 Клиническая картина сыпного тифа.
11 Дифференциальный диагноз риккетсиозов.
12 Специфическая терапия риккетсиозов: дозы, длительность
лечения.
13Основные клинические синдромы Лайм - боррелиоза.
14 Дифференциальный диагноз Лайм - боррелиоза.
15 Методы специфической диагностики. Интерпретация
результатов лабораторного обследования.
3.2.2 Тесты для самоконтроля
Выбрать правильные ответы:
1 Возбудитель малярии относится к:
а) простейшим;
б) вирусам;
в) риккетсиям;
г) бактериям.
2 Сколько видов плазмоидов паразитирует у человека?
а) три;
б) два;
в) четыре;
г) более четырех.
3 Через сколько времени пребывания в слюнных железах
самки комара спорозоиты приобретают инфекционность:
а) шесть недель;
б) несколько дней;
в) месяц;
г) две недели.
4 Вид малярийного плазмодия, вызывающий тропическую
малярию:
а) Pl. Falciparum;
б) Pl. Malariae;
в) Pl. Ovale;
г) Pl. Vivax.
5 Вид малярийных плазмодиев, в котором образуется
наибольшее количество тканевых шизонтов:
а) Pl. Malariae;
б) Pl. Falciparum;
в) Pl. Ovale;
г) Pl. Vivax.
6 У двух медицинских сестер, которые ухаживали за
больными с лихорадкой в стационаре на юге Судана, появились
лихорадка, головная боль, боль в мышцах, суставах, животе,
общая слабость и понос. На 4-й день болезни на теле появился
макулопапуллезная сыпь, на 5-й день - кровавая рвота,
гипотония, глухость сердечных тонов. Состояние крайне
тяжелое. Поставьте предварительный диагноз:
а) Ку-лихорадка;
б) сыпной тиф;
в) лихорадка Эбола;
г) лептоспироз.
7 Больной П., 27 лет, 3-й день болезни, заболел остро.
Жалуется на озноб, интенсивную головную боль, боль в
мышцах и пояснице, тошноту, рвоту. Объективно: гиперемия и
одутловатость лица, шеи, грудной клетки, петехии, “кроличьи
глаза”, иктеричность склер, фотофобия, слезотечение. PS 110 в
мин. Гепатомегалия. Больной приехал из Заира. Ваш диагноз:
а) вирусный гепатит;
б) грипп;
в) лептоспироз;
г) желтая лихорадка.
8 Симптомы начального периода лихорадки Ласса:
а) астения, боль в мышцах;
б) все ответы правильные;
в) гиперемия шеи и лица, одутловатость лица;
г) конъюнктивит, инъекция сосудов склер, тремор век.
9 Какие симптомы появляются на 4-6-ой день у больных
лихорадкой Марбурга, кроме:
а) гиперемии шеи и лица;
б) пятнисто-папуллезной сыпи, петехии;
в) возможной почечной недостаточности с олигурией;
г) геморрагического синдрома.
10 Характерный симптом при геморрагической лихорадке
Эбола:
а) относительная брадикардия;
б) боль в икроножных мышцах;
в) кал в виде рисового отвара;
г) кровоизлияния в конъюнктиву.
11 Больной К., 42 года, заболел остро: возникла лихорадка,
выраженная головная боль, бессонница. Объективно: отечность
и гиперемия лица, покраснение глаз, сыпь на переходной
складке конъюнктивы нижнего века, энантема на слизистой
оболочке мягкого неба и язычка, статический тремор. Диагноз сыпной тиф. Кто является переносчиком инфекции при этой
болезни:
а) головная вошь, реже платяная и лобковая;
б) платяная вошь, реже головная и лобковая;
в) лобковая вошь, реже платяная и головная;
г) комары, клещи.
12 Больной Н., 25 лет, заболел остро. Жалуется на разлитую
головную боль, бессонницу. Объективно: гиперемия лица и
конъюнктив, статический тремор, симптомы Розенберга, КиариАвцына, Говорова-Годелье, t-400 С. На коже туловища,
сгибательных
поверхностях
конечностей
розеолезнопетехиальная сыпь, напоминающая “звездное небо”. Каков
механизм заражения при данном заболевании:
а) трансмиссивный;
б) трансплацентарный;
в) вертикальный;
г) алиментарный.
13 Больная, 65 лет, цыганка, без постоянного места
жительства, обратилась к врачу на шестой день от начала
заболевания с жалобами на головную боль, слабость, лихорадку,
наличие высыпаний на коже. При осмотре t – 390 С,
возбужденная, обнаружены вши. Лицо гиперемировано,
отекшее. Выражены гепатоспленомегалия, кровоизлияния в
конъюнктивы. На коже грудной клетки и внутренней
поверхности плеч розеолезно-петехиальная сыпь. Язык сухой,
дрожит при выдвижении, обложен белым налетом. Одышка,
тахикардия,
гипотония.
Длительность
медицинского
наблюдения в очаге этого заболевания составляет:
а) 14 дней;
б) 20 дней;
в) 10 дней;
г) 71 день.
14 Больной Н., 25 лет, заболел остро. Жалуется на разлитую
головную боль, бессонницу. Объективно: гиперемия лица и
конъюнктив, статический тремор, положительные симптомы
Розенберга, Киари-Авцына, Говорова-Годелье, t=400 С. На коже
туловища, сгибательных поверхностях конечностей розеолезнопетехиальная сыпь, напоминающая звездное небо. Поставлен
диагноз - сыпной тиф. Какие методы специфической
диагностики данного заболевания:
а) РНГА, диагностический титр 1:1000;
б) РСК, диагностический титр 1:160;
в) все названное верно;
г) РАР, диагностический титр 1:40.
15 Больная А., 32 года, поступила в тяжелом состоянии возбужденная, говорливая, эйфоричная, t=390 С, гиперемия и
одутловатость лица, инъекция склер, энантема. На туловище и
конечностях розелезно-петехиальная сыпь. Печень + 2 см.
Заподозрен сыпной тиф. Назовите осложнения, которые могут
возникнуть при сыпном тифе:
а) тромбоз вен, тромбофлебит, тромбоэмболия, некроз
тканей;
б) тромбоз вен, тромбофлебит, делирий, грипп;
в) грипп, пневмония, инфекционный мононуклеоз;
г) некроз тканей, грипп, тромбоз вен, тромбоэмболия.
16 Больной В., 32 года, обратился к терапевту с жалобами на
общую слабость, недомогание, повышенную t тела (37,5-380 С),
боли в области проэкции крупных нервов, нарушение
чувствительности кожи ног, ассиметричность лица, головные
боли. Из анамнеза: заболел 4 недели назад, когда обнаружил
округлой формы покраснение кожи на левом боку, постепенно
нарастали слабость и головные боли, 2 недели назад
присоединились неврологические расстройства. Объективно:
больной бледен, на левом боку округлый участок атрофической
кожи, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены,
неритмичные, менингеальные симптомы слабо положительные,
периферический парез левого лицевого нерва, признаки
полирадикулонейропатии. Больной был госпитализирован в
инфекционную больницу с подозрением на клещевой боррелиоз.
Как проникают в организм боррелии?
а) вместе со слюной при укусе клеща;
б) вместе с фекалиями, которые втираются в кожу;
в) при укусе комарами рода Anopheles;
г) фекально-оральным путем.
17. Больной В., 32 года, обратился к терапевту с жалобами на
общую слабость, недомогание, повышенную t тела (37,5-380 С),
боли в области проэкции крупных нервов, нарушение
чувствительности кожи ног, ассиметричность лица, головные
боли. Из анамнеза: заболел 4 недели назад, когда обнаружил
покраснение кожи округлой формы на левом боку, постепенно
нарастали слабость и головные боли, 2 недели назад
присоединились неврологические расстройства. Объективно:
больной бледен, на левом боку округлый участок атрофической
кожи, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены,
неритмичные, менингеальные симптомы слабо положительные,
периферический парез левого лицевого нерва, признаки
полирадикулонейропатии. Больной был госпитализирован в
инфекционную больницу с подозрением на клещевой боррелиоз.
Сколько составляет инкубационный
заболевании?
а) несколько часов-сутки;
б) 5-6 недель;
в) 2-32 суток;
г) 12-55 дней.
период
при
этом
18 Больной В., 32 года, обратился к терапевту с жалобами на
общую слабость, недомогание, повышенную t тела (37,5-380 С),
боли в области проэкции крупных нервов, нарушение
чувствительности кожи ног, ассиметричность лица, головные
боли. Из анамнеза: заболел 4 недели назад, когда обнаружил
покраснение кожи округлой формы на левом боку, постепенно
нарастали слабость и головные боли, 2 недели назад
присоединились неврологические расстройства. Объективно:
больной бледен, на левом боку округлый участок атрофической
кожи, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены,
неритмичные, менингеальные симптомы слабо положительные,
периферический парез левого лицевого нерва, признаки
полирадикулонейропатии. Больной был госпитализирован в
инфекционную больницу с подозрением на клещевой боррелиоз.
Атрофическая кожа на боку - это следствие:
а) кольцевидной эритемы;
б) полирадикулонейропатии;
в) атопического дерматита;
г) нейродермита.
19 Больной С., 43 года, лесник, жалуется на общую слабость,
недомогание, боль в коленных, локтевых, тазобедренных
суставах, недостаточную силу в руках, периодические головные
боли, снижение памяти, внимания и интеллекта, перебои в
деятельности сердца. Также отмечает истонщение и появление
пигментации на коже шеи округлой формы. Считает себя
больным несколько месяцев. В начале заметил покраснение
округлой формы на шее диаметром около 15 см, слегка
возвышенное над поверхностью кожи, возникшее после укуса
клеща. Какое заболевание следует заподозрить:
а) менингококковая болезнь;
б) клещевой боррелиоз (болезнь Лайма);
в) комариный энцефалит;
г) полиомиелит.
20 Больной С,. 43 года, лесник, жалуется на общую слабость,
недомогание, боль в коленных, локтевых, тазобедренных
суставах, недостаточную силу в руках, периодические головные
боли, снижение памяти, внимания и интеллекта, перебои в
деятельности сердца. Также отмечает истонщение и появление
пигментации на коже шеи округлой формы. Считает себя
больным несколько месяцев. В начале заметил покраснение
округлой формы на шее диаметром около 15 см, слегка
возвышенное над поверхностью кожи, возникшее после укуса
клеща. Был заподозрен клещевой боррелиоз. Какой период
болезни у данного больного?
а) период остаточных явлений;
б) неврологических расстройств;
в) артритический.
Эталоны правильных ответов:
1 – а; 2 – б; 3 – г; 4 – а; 5 – б; 6 – в; 7 – г; 8 – б; 9 – а; 10 – г;
11 – б; 12 – а; 13 – в; 14 – в; 15 – а; 16 – а; 17 – в; 18 – а; 19 – б;
20 - в.
3.2.3 Задачи для самоконтроля
Задача 1
Больной Б., военный, прибыл в отпуск из Афганистана,
доставлен машиной скорой помощи на второй день болезни с
диагнозом вирусный гепатит. При осмотре: температура тела 40,50 С, которой предшествовали 30-минутный озноб, гиперемия
лица, склер. Пульс 90 уд. в минуту, ритмичный. В легких без
патологических изменений. Живот мягкий, печень у края
реберной дуги, селезенка увеличена на 2 см, болезненная при
пальпации. В крови эр. - 3х10/12л, Hb - 100 г/л, л - 3,4х10/9л;
общий билирубин - 70 мкмоль/л. Через день приступ
повторился. При исследовании мазка крови: амебовидные
шизонты с выраженными псевдоподиями.
1 Установите диагноз.
2 Назовите основные источники инфекции.
3 Каков механизм передачи инфекции при данном
заболевании?
4 Возможные факторы передачи инфекции.
5 Продолжительность инкубационного периода.
6 Характер иммунитета после перенесенного заболевания?
7 Возможные осложнения.
8 Составьте план обследования.
9 Составьте план лечения.
Задача 2
Больная С., 32 года, обратилась к врачу с жалобами на
головную боль, резкое повышение температуры тела до 390 С,
появление сыпи на коже туловища. Из анамнеза выяснено, что
больная 2 дня назад прибыла из Ирана. Объективно: общее
состояние средней тяжести, на коже лица следы от укусов,
вероятнее - москитов; отмечаются гиперемия слизистой
оболочки рта, уртикарная сыпь на фоне гиперемии,
положительные симптомы Тауссига и Пика.
1 Сформулировать диагноз.
2 Какие заболевания следует исключить при определении
диагноза?
Задача 3
У больной М., 50 лет, на 5-й день болезни установлен диагноз
левосторонняя пневмония. Начало болезни подострое.
Беспокоили общая слабость, головная боль. Сон и аппетит
сохранены. Температура 38,8–390 С, ночью бредила. На лице
румянец. Язык обложен, “спотыкается” при высовывании. На
боковых поверхностях туловища единичные розеолы.
Тахикардия. Явления пневмонии слева. Пальпируется мягкая
увеличенная селезенка В анамнезе - сыпной тиф.
1 Обосновать предварительный диагноз.
Задача 4
В инфекционное отделение доставлен больной Г., 32 года,
через неделю после посещения леса. Заболевание началось с
локализованной
эритемы
на
ноге.
Позднее
сыпь
распространилась по всему телу, повысилась температура до
390 С. Жалобы на сильную слабость, головную боль, боль в
сердце.
1 Сформулируйте диагноз.
2 Какой механизм передачи инфекции?
3 Какова продолжительность инкубационного периода?
Эталоны ответов на задачи
Задача I
1 Малярия, трехдневная, средней степени тяжести.
2 Больной человек и паразитоносители.
3
Трансмиссивный,
трансплацентарный
и
гемотрансфузийний.
4 Самки комара рода Anopheles, кровь, медицинские
инструменты.
5 14 дней.
6 Типоспецифический, неустойчивый (1-1,5 г).
7 Малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв
селезенки.
8
Общеклинические
исследования
(анализ
крови
клинический, биохимический, клинический анализ мочи).
Паразитоскопия (в период лихорадки): толстая капля и мазок
крови. Серологическое исследование: РНИФ, РИФ, РНГА.
9 Делагил (1,0 через 6 часов - 0,5 в следующие 2 дня по 0,5
1 раз в сутки), примахин (по 0,009 3 раза в день 14 дней).
Дезинтоксикация. Антигистаминные препараты.
Задача 2
1 Лихорадка паппатачи, среднетяжелое течение.
2 Следует исключить горячку Денге, грипп, малярию,
аллергическую реакцию на укусы насекомых.
Задача 3
1 Болезнь Брилла-Цинсера (лихорадка, бред, симптом
Говорова-Годелье, экзантема, эпиданамнез).
Задача 4
1 Болезнь Лайма, ранняя диссеминированная форма, тяжелое
течение.
2 Трансмиссивный, через укус клеща.
3 Три - тридцать два дня.
4 Материал для аудиторной самостоятельной работы
4.1 Перечень учебных практических задач, которые
необходимо выполнить на практическом занятии:
 овладеть методикой обследования больного малярией,
геморрагической
лихорадкой,
Лайм
боррелиозом,
риккетсиозом;
 провести курацию больного;
 провести дифференциальную диагностику малярии;
 составить план лабораторного обследования;
 интерпретировать
результаты
специфического
обследования больного;
 распознать осложнения малярии;
 составить план лечения больного малярией;
 определить врачебную тактику в случае возникновения
неотложных состояний;
 оформить медицинскую документацию:
4.2
Профессиональный
алгоритм
относительно
формирования навыков и умений диагностики малярии,
геморрагических лихорадок, риккетсиозов, болезни Лайма
Задание
1
Овладеть
методикой
обследования
больного
Последовательность
исполненияния
2
1 Выяснить
жалобы
Замечание,
предупреждение о
самоконтроле
3
Отделить
жалобы,
характеризующие
синдромы:
- общей интоксикации;
- органных поражений;
- дополнительных
поражений.
2 Анамнез
болезни
Последовательность и сроки
возникновения:
- лихорадки;
- озноба;
- потливости;
- дополнительных
симптомов (тошнота, рвота,
диарея и др.).
Выяснить
перенесенные
болезни
3 Анамнез жизни
1
2
3
4 Эпидемиоло- Выяснить:
гический
-пребывание в эндемианамнез
ческом
по
малярии,
геморрагическим
лихорадкам, арбовирусным
инфекциям, риккетсиозам,
боррелиозу региону
Провести
курацию
больного
1 Общий обзор
Оценить
состояние
больного,
положение,
состояние
сознания,
наличие или отсутствие
менингеальных знаков.
Кожные покровы Наличие желтухи, ее цвет
Глаза
Наличие
конъюнктивита.
склерита,
Ротоглотка
Наличие гиперемии, отека
слизистой
оболочки
ротоглотки.
2 Пальпация.
Лимфатическая
система
Размеры,
плотность
болезненность
лимфатических узлов;
Легкие
- голосовое дрожание;
Живот
- размеры и свойства печени
и селезенки;
- болезненность при
пальпации живота
1
2
3
и
3.Перкуссия.
Сердце
Легкие
4 Аускультация.
Сердце
Перкуторно границы
сердца;
- сравнительная
топографическая перкуссия
легких (наличие или
отсутствие перкуторных
признаков уплотнения
легочной ткани);
Ритм, громкость сердечных
тонов;
Легкие
Провести
лабораторные
исследования
характер
дыхания:
везикулярное,
жесткое,
бронхиальное; ослабленное,
усиленное;
- патологические
дыхательные феномены крепитация, хрипы и их
характер, локализация,
изменения во время фаз
дыхания, после кашля;
- бронхофония
1.Общий анализ уровень
лейкоцитов,
крови
палочкоядерных
нейтрофилов, лимфоцитов,
СОЭ;
2.Общий анализ наличие
лейкоцитов,
мочи
эритроцитов, белка;
3 ЭКГ
1
2
- признаки инфекционно3
токсического
(есть/нет);
миокардита
4
Рентгеноло- - диффузное или очаговое
гическое
поражение легочной ткани.
исследование
5
Биохимические
исследования
крови
- Уровень билирубина, его
фракций, АлАТ, АсАТ,
мочевина, креатинин;
- КЩС, электролиты;
- коагулограмма;
- глюкоза крови.
6
Паразитоло- - Мазок и толстая капля
гические
крови
(забор
лучше
исследования
выполнять
на
пике
лихорадки)
Материалы послеаудиторной самостоятельной работы
Тематика УИРС и НИРС:
• особенности течения малярии в современных условиях;
• современные методы специфической диагностики
риккетсиозов;
• проблемы этиотропного лечения системного клещевого
боррелиоза сегодня.
7 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАНЕВЫХ
ИНФЕКЦИЙ (БЕШЕНСТВО, СТОЛБНЯК, СИБИРСКАЯ
ЯЗВА,
ФЕЛЛИНОЗ,
СОДОКУ).
ЭКСТРЕННАЯ
ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА И СТОЛБНЯКА
Продолжительность - 2 часа.
Актуальность темы. Бешенство и столбняк после многих
лет их изучения и в дальнейшем остаются актуальными. По
оценке ВООЗ, бешенство входит в пятерку инфекционных
заболеваний людей и животных, которые наносят крупнейшие
социальные и экономические потери. Данное заболевание
зарегистрировано в 113 странах мира. Ежегодно в мире от
бешенства гибнет более 30 тыс. человек и около 1 млн
животных. В анамнезе у больных людей всегда имеется контакт
с больными бешенством животными - как дикими, так и
домашними.
Еще полвека назад в Украине ежегодно регистрировали более
150 случаев бешенства, и только благодаря вакцинации эта
смертельная болезнь начала отступать: в конце 90-х годов XX
века наблюдались лишь единичные случаи. В последнее время
вирус бешенства напомнил о себе снова: в 2006 году от
бешенства в Украине погибли четыре человека: в Одесской,
Черниговской, Кировоградской и Донецкой областях. Ежегодно
в Украине регистрируют около 100-108 тыс. лиц,
обращающихся в медицинские учреждения по поводу укусов
животными, среди них у 60 % существует угроза
инфицирования вирусом бешенства.
Актуальность столбняка обусловлена его особенностями:
повсеместное распространение, высокая восприимчивость,
отсутствие иммунитета даже после перенесенного заболевания,
крайне тяжелое течение с высокой летальностью (умирает
15-20 % заболевших). В 1974 году ВОЗ, формируя стратегию
борьбы с инфекциями, отнесла столбняк к числу приоритетных
заболеваний. В мире и сегодня ежегодно заболевают столбняком
около 500 тыс. человек. Несмотря на то, что основным
фактором, способствующим возникновению столбняка есть
травмы, все большее распространение получает столбняк у
наркоманов, которые нередко используют грязные шприцы,
проводят инъекции в антисанитарных условиях.
2 Учебные цели занятия (с указанием уровня усвоения,
который планируется)
2.1 Студент должен знать:
а-2
• этиологию бешенства, факторы патогенности возбудителя;
• этиологию столбняка, факторы патогенности возбудителя;
• эпидемиологию бешенства;
• эпидемиологию столбняка;
• патогенез бешенства;
• патогенез столбняка;
• клинические проявления бешенства;
• клинические проявления столбняка;
• патогенез, срок возникновения и клинические проявления
осложнений столбняка;
• лабораторную диагностику бешенства;
• лабораторную диагностику столбняка;
• принципы лечения бешенства;
• принципы лечения столбняка;
• прогноз бешенства;
• прогноз столбняка;
• принципы профилактики бешенства среди людей и
животных;
• врачебную тактику в отношении покусанного пациента;
• специфическую и неспецифическую профилактику
столбняка;
• тактику ведения больных бешенством после возникновения
неотложных состояний;
• тактику ведения больных столбняком после возникновения
неотложных состояний;
• правила выписки реконвалесцентов столбняка из
стационара;
• правила диспансеризации реконвалесцентов столбняка.
2.2 Студент должен уметь:
а-3
 собрать анамнез с оценкой эпидемиологических данных у
пациентов с подозрением на бешенство;
 собрать анамнез болезни с оценкой эпидемиологических
данных у пациентов с подозрением на столбняк;
 обследовать больного с подозрением на бешенство и
обосновать клинический диагноз для своевременного
направления его в стационар;
 обследовать больного с подозрением на столбняк и
обосновать клинический диагноз для своевременного
направления его в стационар;
 провести дифференциальную диагностику бешенства со
столбняком,
ботулизмом,
летаргическим
энцефалитом,
полиомиелитом, инфекционным полиневритом, белой горячкой,
отравлением атропином и стрихнином;
 провести дифференциальную диагностику столбняка с
паратонзилитом, трихинеллезом, бешенством, истерическими
судорогами, эклампсией, менингитами;
 на основе клинического обследования своевременно
распознать возможные осложнения столбняка, неотложные
состояния;
 составить план лабораторного и дополнительного
обследования подозрительного на бешенство животного;
 составить лист назначений больному столбняком с
учетом эпидемиологических данных, стадии болезни, наличия
осложнений, тяжести состояния, аллергологического анамнеза,
сопутствующей патологии;
 оказать неотложную помощь больному с подозрением на
бешенство на догоспитальном этапе;
 оказать неотложную помощь больному столбняком на
догоспитальном этапе;
 составить индивидуальный план активной и пассивной
иммунизации лиц, покусанных подозрительными на бешенство
животными;
 составить
план
противоэпидемических
и
профилактических
мероприятий
в
очаге
угрозы
распространения бешенства;
 составить индивидуальный план активной иммунизации
лиц, у которых существует угроза возникновения столбняка;
 дать рекомендации относительно режима, диеты,
обследования, надзора в периоде реконвалесценции столбняка.
3 Материалы доаудиторной самостоятельной работы
3.1 Базовые знания, умения, навыки, необходимые для
изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Дисциплина
Знать
Уметь
Основные дисциплины
1
2
3
Микробиология Свойства Clostridium
Рассчитать
tetani и Neuroryctes концентрацию
rabiei,
их дезинфицирующих
устойчивость
во растворов
для
внешней
среде
и проведения текущей и
особенности
заключительной
культивирования
дезинфекции в очагах
клеток
бешенства и столбняка
Гистология
Особенности включеНайти тельца Негри
ний в цитоплазме и (Negri
bodies)
в
отростках нервных у гистологическом
больных бешенством препарате умерших от
животных
бешенства животных
1
2
3
Физиология
Параметры
Оценить
данные
физиологической
лабораторного
нормы
органов
и обследования
систем
человека; здоровых лиц
показатели
лабораторного
обследования в норме
(гемограмма,
исследование
мочи,
биохимия крови и т.п.)
Патофизиологи
Механизм
я
нарушения функций
органов и систем у
больных бешенством
и
столбняком
и
интерпретация
этих
нарушений
Оценить
данные
лабораторного
обследования больных
бешенством и
столбняком
Иммунология Роль
системы
и аллергология иммунитета
в
инфекционном
процессе, влияние на
срок
элиминации
возбудителя или его
токсинов из организма
человека.
Иммунологические
аспекты
противостолбнячного
поствакцинального
иммунитета
Оценить данные
иммунологических
исследований (титр
специфических
антитоксинов в крови
больных столбняком и
здоровых лиц).
Оценить
иммунограмму у
больных столбняком
1
2
3
Эпидемиология
Неврология
Хирургия
1
Эпидемический
Собрать
процесс (источник,
эпидемиологический
механизм заражения, анамнез,
провести
пути передачи) при
противоэпидемические
бешенстве и
и профилактические
столбняке;
мероприятия в очаге
распространенность
инфекции
патологии в Украине и
в мире
Патогенез,
Выполнить
клинические признаки клиническое
поражения
обследование больных
центральной и
с поражением
периферической
центральной
нервной системы у
и периферической
больных бешенством нервной
системы.
и столбняком
Провести
дифференциальную
диагностику
бешенства и столбняка
с
менингитами
и
энцефалитами
различной этиологии
Клинические
признаки
разрывов
мышц и сухожилий,
переломов
костей,
вывихов, контрактур
мышц и суставов,
тактика
оказания
неотложной помощи
2
Своевременно
поставить
диагноз
этих осложнений у
больного столбняком,
назначить
соответствующее
обследование, оказать
неотложную помощь
3
Пропедевтика
внутренних
болезней
Методы и основные
Собрать
анамнез,
этапы клинического
провести клиническое
обследования
обследование
больного
больного бешенством
и столбняком, выявить
патологические
симптомы
и
синдромы. Провести
анализ
полученных
данных
Клиническая
фармакология
Фармакокинетика
и
фармакодинамика,
побочные
эффекты
левомицетина,
противосудорожных
средств,
наркотических
анальгетиков, других
средств
патогенетической
терапии
Составить
лист
назначений больному
бешенством
и
столбняком. Выписать
рецепты назначенных
препаратов
Реанимация и
Неотложные
интенсивная
состояния:
терапия
-острая
дыхательная
недостаточность;
- острая сердечнососудистая
недостаточность;
-судорожный
1
2
Своевременно
диагностировать
и
оказать неотложную
помощь
при
неотложных
состояний:
- острая
дыхательная
недостаточность
3
синдром;
- острая сердечноотек-набухание сосудистая
головного мозга
недостаточность;
- судорожный
синдром;
- отека-набухания
головного мозга
Семейная
медицина
Вспомогательные дисциплины
Патогенез,
Проводить
эпидемиология,
дифференциальную
клиника, возможные диагностику
осложнения,
заболеваний
принципы
различного генеза с
профилактики
и бешенством
и
лечения бешенства и столбняком.
столбняка
Своевременно
госпитализировать
больных
в
инфекционный
стационар. Заполнить
экстренное сообщение.
Оказать неотложную
помощь в случае
необходимости
Внутрипредметная интеграция
Инфекционные
Особенности
Проводить
болезни
эпидемиологии,
дифференциальную
патогенеза, динамики диагностику
клинических
бешенства и столбняка
проявлений,
с другими
диагностики, лечения инфекционными
1
2
3
и
профилактики
болезнями.
инфекционных
болезней
Назначить
лечение
больным бешенством
и столбняком. Оказать
неотложную помощь
на
догоспитальном
этапе
3.2 Список рекомендованная литературы
Основной
1. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни :
учеб. пособие : в 3 томах. / Ж. И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002.
– Т. 1. – 856 с.
2. Возианова Ж. И. Инфекционные болезни : учеб. пособие : В 3
томах. / Ж. И. Возианова. - К.: Здоров'я, 2002. – Т.3. - 904 с.
Дополнительной:
1. Инфекционные болезни: учеб. пос. / Ю. В. Лобзин, Ю. И.
Буланьков, В. В. Васильев [и др.] ; под ред. Ю. В. Лобзина. Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия, 2000. - 226 с.
2. Постовит В. А. Инфекционные болезни: Руководство /
В. А. Постовит. - Санкт-Петербург: СОТИС, 1997. - 502 с.
3. Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю. В.
Лобзина. - 3-е изд., доп. и перераб.– СПб.: Фолиант, 2003. - 1040
с.
4. Инфекционные болезн : учебник / Е. П. Шувалова,
М.
М. Антонов, А. Т. Антонова и др. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.:
Медицина, 2001. – 959 с.
5. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней :
рук-во для врачей / А. П. Казанцев, Т. М. Зубик, К. С. Иванов,
В. А. Казанцев. - М. : Медицинское информационное агентство,
1999. - 482 с.
6. Богадельников И. В. Дифференциальная диагностика
инфекционных болезней у детей / И. В. Богадельников. Симферополь, 2007. - С. 603-604.
7. Рахманова А. Г. Инфекционные болезни / А. Г. Рахманова, В.
А. Неверов, В. К. Пригожина. - М. : Равновесие, 2004. – С. 57-80.
3.3 Материалы для самоконтроля
3.4.1 Вопросы для самоконтроля
1 Клиника бешенства у животных (собак).
2 Симптоматика заболевания человека бешенством, основные
формы
бешенства:
паралитическая,
бульбарная,
менингоэнцефалитная, мозжечковая.
3 Дифференциальный диагноз бешенства со столбняком,
ботулизмом, летаргическим энцефалитом, полиомиелитом,
инфекционным полиневритом, белой гарячкой, отравлением
атропином и стрихнином.
4
Классификация
клинических
форм
столбняка:
генерализованный,
местный,
молниеносный,
острый,
подострый, хронический, рецидивный, "бульбарный" столбняк.
5 Критерии клинической диагностики столбняка.
6 Рефлекторные судороги при столбняке.
7 Клиника столбняка у новорожденных.
8 Дифференциальная диагностика столбняка с эпилепсией,
эклампсией, истерией, тетанией, отравлением стрихнином,
истерическими судорогами, переломом основания черепа,
острыми
энцефалитами,
менингитами,
бешенством,
паратонзилитом, кровоизлияниями в мозг, перитонитом.
9 Специфическая диагностика столбняка.
10 Принципы лечения столбняка.
11 Специфическая и неспецифическая профилактика
столбняка.
12 Первичная хирургическая обработка раны для
профилактики столбняка.
13 Схема активной иммунизации против столбняка.
14 Показания к пассивной иммунизации против столбняка и
техника ее осуществления.
15 Профилактика столбняка у новорожденных.
3.2.2 Тесты для самоконтроля
Выбрать правильные ответы
1 К какой группе инфекций принадлежит столбняк:
а) антропонозы;
б) зоонозы;
в) зооантропонозы;
г) медленные инфекции;
д) сапронозы?
2 Что из перечисленного характерно для бешенства:
а) гидрофобия;
б) нефрозонефрит, гипотермия;
в) гепатит, кожный зуд;
г) гипотония, миокардит;
д) гипертермия?
3 Что из перечисленного характерно для столбняка:
а) опистотонус;
б) фотофобия, гипотермия;
в) акустикофобия, кожный зуд, бульбарные расстройства;
г) тризм, судороги;
д) гипотония, гипотермия, рвота?
4 Каковы основные меры специфической профилактики
столбняка:
а) применение этиотропных препаратов;
б) вакцинация новорожденных;
в) вакцинация взрослых из групп риска;
г) введение специфического иммуноглобулина;
д)
изоляция
больных,
введение
специфического
иммуноглобулина?
5 Назовите клинические стадии бешенства:
а) предвестников;
б) начальная, разгара, реконвалесценции;
в) начальная, разгара, хронизации;
г) возбуждения;
д) параличей.
6 Что поражает возбудитель бешенства:
а) опорно-двигательный аппарат;
б) мочеполовую систему;
в) нервную систему;
г) печень, почки;
д) слизистые оболочки и кожу;
е) нет правильного ответа?
7 Какие методы применяют для диагностики бешенства у
животных:
а) бактериологический;
б) вирусологический;
в) гистологический;
г) диагностика базируется лишь на эпидемиологических
данных;
д) диагностика базируется только на клинических данных?
8 Что зачастую является резервуаром и источником вируса
бешенства в природных очагах:
а) лисы;
б) собаки, кошки;
в) больной человек;
г) волки;
д) предметы, зараженные слюной больных животных?
9 Как проникает токсин возбудителя столбняка в
центральную нервную систему:
а) только через периневральные и интраневральные
лимфатические щели;
б) через кровеносную и лимфатическую систему и по ходу
чувствительных нервных волокон;
в) через гематоэнцефалитический барьер;
г) только по ходу чувствительных нервных волокон;
д) только с током крови?
10 При столбняке:
а) возбудитель чувствителен к пенициллину;
б) диагноз подтверждается выделением возбудителя из крови;
в) токсин распространяется с места инокуляции только с
током крови;
г) основная причина смерти - сердечная недостаточность;
д) для профилактики используют противостолбнячный
иммуноглобулин?
Вариант 2
1 Больная Б., 43 года, госпитализирована в больницу через 2
недели после пореза стопы. Температура тела 37,80 С,
сардоническая улыбка, тризм, общие тетанические судороги,
которые повторяются каждые 20-25 минут и сопровождаются
задержкой дыхания на 10-12 секунд. Ваш диагноз:
а) эпилепсия;
б) бешенство;
в) столбняк;
г) ботулизм;
д) менингит?
2 Какая этиотропная терапия применяется при столбняке:
а) бисептол;
б) тетрациклин;
в) гентамицин;
г) нитрофураны;
д) рифампицин?
3 Механизм передачи при бешенстве:
а) воздушно-капельный;
б) алиментарный;
в) трансмиссивный;
г) раневой;
д) вертикальный.
4 Инкубационный период столбняка:
а) 5-7 суток;
б) 10-12 суток;
в) 1-30 суток;
г)5-14 суток;
д) 2-5 суток.
5 Какой основной метод диагностики при столбняке:
а) клинический анализ крови;
б) копрограмма;
в) бактериологический метод;
г) биологическая проба;
д) кожно-аллергическая проба?
6 Какие ранние осложнения возможны при столбняке:
а) абсцесс;
б) пиелонефрит;
в) пневмония;
г) отит;
д) переломы?
7 Используют ли для специфической терапии столбняка:
а) протиботулинистическую сыворотку;
б) сыворотку реконвалесцентов;
в) иммунотерапию токсоплазмином;
г) противостолбнячную сыворотку;
д) противолептоспирозный гамма-глобулин?
8 С какими заболеваниями
дифференциальный диагноз:
а) эпилепсией;
б) бешенством;
в) брюшным тифом;
г) лептоспирозом;
д) рожей?
необходимо
провести
9 Какое лечение необходимо назначить больному
столбняком:
а) витаминотерапию, антибиотикотерапию;
б)
специфическую
терапию,
противосудорожную,
атибиотикотерапию;
в) симптоматическую и противосудорожную терапию;
г)
антибиотикотерапию,
противосудорожную,
витаминотерапию;
д) дезинтоксикацию, симптоматическую терапию?
10 Выписку больных при столбняке следует проводить:
а) не ранее 7-го дня нормализации температуры;
б) после исчезновения клинической симптоматики;
в) после окончания курса лечения;
г) в случае отрицательного результата бактериологического
исследования;
д) после улучшения клинического состояния.
Эталоны правильных ответов
Вариант 1: 1-д; 2-а, д; 3-а, г; 4-б, в; 5-а, г, д; 6-в; 7-в; 8-а, г; 9б; 10-а.
Вариант 2: 1-в; 2-б; 3-в; 4-г; 5-г; 6-б; 7-г; 8-б; 9-б; 10-д.
3.2.3 Задачи для самоконтроля
Задача 1
Охотника во время охоты укусил барсук за пальцы левой
кисти. 10 лет назад потерпевший получил полный курс
антирабических прививок.
Какой курс иммунизации против бешенства нужно назначить
в этом случае?
Задача 2
Ребенка 5 лет кошка укусила за палец правой кисти. За
помощью обратились через три недели. Кошка погибла на 8-й
день после того, как укусила ребенка.
Целесообразно ли назначать
прививок против бешенства?
курс
профилактических
Эталоны правильных ответов
Задача 1
В данном случае повторный курс прививок может быть
сокращен на 20-50 % (по количеству инъекций).
Антирабический гамма-глобулин не вводить.
Задача 2
Прививки нецелесообразны.
4 Материалы для аудиторной самостоятельной работы
4.1 Перечень учебных практических задач, которые
необходимо выполнить на практическом занятии
 Овладеть методикой обследования больного бешенством.
 Провести курацию больного бешенством.
 Провести дифференциальную диагностику бешенства.
 Составить план лабораторного обследования.
 Интерпретировать
результаты
специфического
обследования больного бешенством.
 Составить план лечения больного бешенством.
 Определить врачебную тактику в случае возникновения
неотложных состояний.
 Оформить медицинскую документацию по факту
установления диагноза "бешенство ".
 Овладеть методикой обследования больного столбняком.
 Провести курацию больного столбняком.
 Провести дифференциальную диагностику столбняка.
 Составить план лабораторного обследования.
 Интерпретировать
результаты
специфического
обследования больного столбняком.
 Составить план лечения больного столбняком.
 Определить врачебную тактику в случае возникновения
неотложных состояний.

Оформить медицинскую документацию
установления диагноза "столбняк ".
по
факту
4.2.1 Профессиональный алгоритм формирования навыков
и умений диагностики бешенства
Задания
1
Овладеть
методикой
клинического
обследования
больного
бешенством
1
ПоследовательЗамечания,
ность
предупреждения в
выполнения
отношении самоконтроля
2
3
І Жалобы
Отделить
жалобы,
больного
характеризующие
синдромы:
- местных поражений
(появление
неприятных
ощущений
в
области
укуса - жжение, тянущая
боль с
иррадиацией в центре,
зуд, гиперестезия кожи);
- поражений ЦНС(ранние
симптомы
нарушения
психики:
2
3
головная боль, звон в
ушах, немотивированный
страх, тоска, тревога,
депрессия,
реже
повышенная
раздражительность).
Обратить внимание на:
- возникновение местных
II Анамнез
воспалительных явлений в
болезни
области укуса, хотя рана
уже
вполне
может
зарубцеваться;
- появление лихорадки;
- потерю аппетита;
- нарушение сна (сон у
больного сопровождается
ужасающими
сновидениями);
- другие симптомы (в
случае укуса в лицо
отмечаются обонятельные
и
зрительные
галлюцинации).
Выявить
перенесенные
болезни
и
анамнез
ІІІ
Анамнез привычек.
жизни
Выяснить, находился ли
ІV Эпидемиологи- больной в регионах с
ческий анамнез
повышенным
риском
заражения
бешенством
(антропургические или
1
2
3
природные очаги), факт
укуса
или
ослюнения
больным
или
подозрительным
на
бешенство животным.
Помнить: от момента
появления первых
симптомов и до смерти
больного проходит 4-8
дней.
Обратить внимание на:
- вялость, адинамию,
заторможенность
больного,
которые
меняются
периодами
возбуждения;
- повышение
температуры тела от
субфебрильной до
40-410 С.
Обратить внимание на:
Пищеварительная
- интенсивное
система
слюноотделение;
- появление рвоты;
- метеоризм.
Провести курацию Общий осмотр
больного
с
подозрением
на
бешенство
Сердечнососудистая
система
1
2
Обратить внимание на:
- значительную
тахикардию;
- нарушения сердечного
ритма;
- глухость тонов сердца
Обратить внимание на:
3
Дыхательная
система
Нервная
система
Назначить
лабораторне
и
дополнительные
исследования,
интерпретировать
их результаты
1
- частое дыхание;
- расстройства дыхания
(резкое затруднение вдоха,
поверхностный выдох).
Обратить внимание на:
- апатию и депрессию
начального
периода,
которые
меняются
беспокойством,
а
впоследствии
помрачением сознания;
- повышение
рефлекторной
возбудимости, которое
меняется выраженным
снижением двигательной и
чувствительной
функций;
- гидрофобию,
аэрофобию, фотофобию,
акустикофобию;
- появление судорог;
- слуховые и
зрительные галлюцинаци
1
Общий
анализ крови
2.Общий
анализ
3
Гистологический метод:
2
3
а) у погибших
животных;
б) у погибших
людей.
4 Биологическая
проба.
5 Серологические
методы:
а) у погибших
животных;
б) у погибших
людей
Материалы послеаудиторной самостоятельной работы
Тематика УИРС и НИРС:
 современные методы специфической диагностики
бешенства;
 проблемы лечения бешенства;
 особенности течения столбняка;
 современные методы специфической диагностики
столбняка;
 проблемы этиотропного лечения столбняка.
Учебное издание
Методические указания для доаудиторной подготовки
к практическим занятиям по дисциплине
“Внутренняя медицина: инфекционные болезни”
для студентов старших курсов высших медицинских
учреждений образования ІІІ-ІV уровней аккредитации
Ответственный за выпуск Н. Д. Чемич
Редактор Н. В. Лисогуб
Компьютерная верстка И. В. Павловской
Подписано в печать 20.02.2013 г., поз.
Формат 60х84/16. Усл. печ. л. 12,67. Уч.-изд. л. 11,19 Тираж экз. Заказ. №
Себестоимость издания
грн.
к.
Издатель и изготовитель
Сумской государственный университет
ул. Римського-Корсакова, 2, г. Сумы, 40007
Свидетельство субъекта издательского дела ДК № 3062 от 17.12.2007.